Haruldane haigus, mida sageli diagnoositakse pärast patsiendi surma. Tuleb meeles pidada, et tervislik eluviis, positiivne suhtumine aitab tugevdada keha immuunsust - peamine sisearst, kes ei luba ebaõnnestumisi, mis põhjustavad südamevähi teket.
Kontseptsioon ja statistika
Südamevähk võib tähendada kasvajate moodustumist kambrite sees, see võib olla ka elundilihase kahjustus.
Müokardi onkoloogia võib pikka aega märkamatult mööduda, maskeerides end teistena.
Haiguse sümptomid hakkavad metastaaside tuvastamisel patsiendile muret valmistama.
Patoloogia on haruldane. See on tingitud aktiivsusest, mis on tingitud kambrite ja teiste südame struktuurikomponentide funktsionaalsest eesmärgist. Vereringe ja kudede ainevahetus on tavaliselt kõrged.
Südame kasvajate tüübid
Patoloogial on erinevad ilmingud, asukohad ja see põhineb erinevatel kudedel.
- Primaarsed kasvajad- südames moodustunud patoloogia; on mitmesuguseid vorme, olenevalt sellest, millised koerakud haigestusid atüüpilisusesse ja andsid alguse onkoloogilisele protsessile.
- Sekundaarsed kasvajad- vähikahjustus naaberorganitele või nendele, mis asuvad südamest kaugemal, on delegeerinud oma esinemise oma piirkonda.
Primaarsed moodustised moodustavad veerandi kõigist südamevähkidest. Neid on erinevates vormides:
- sarkoom - levinud kasvaja tüüp
- - südame piirkonnas on haruldane.
Sarkoom esineb sagedamini keskealistel inimestel. Parempoolsed lõigud alluvad kasvajaprotsessidele suuremal määral kui vasak pool.
Sarkoom on kasvaja keha kiire kasvuga ohtlik. Ebanormaalsed rakud on võimelised tungima südamekoesse ja nakatama naaberorganeid. Klapid, anumad, mis on leitud patoloogia teel, on erineval määral kahjustatud kasvava kasvaja poolt.
Sarkoomidel on ka mitu alamliiki:
- Liposarkoom - esineb täiskasvanueas ja on haruldane. Kasvaja keha koosneb lipoblastidest. Liposarkoom paikneb südameõõnes ja on väliselt sarnane müksoomiga.Moodustis on võimeline tekitama massiivse keha, mille värvus on tavaliselt kollakas. Kasvaja on pehme konsistentsiga. Seda tüüpi patoloogia reageerib meditsiinilistele protseduuridele.
- - pärineb lihaskoest. Kasvaja on valge mass, katsudes pehme. Kui vaatame sõlme mikroskoobi all, siis leidub selle koostises mitut tüüpi rakke:
- fusiform,
- ümmargune,
- ovaalne
- muud.
Seda tüüpi patoloogia on haruldane. Primaarsete kasvajate koguarvust esineb rabdomüosarkoomi igal viiendal patsiendil. Meestel esineb seda tüüpi südamekasvajaid sagedamini kui naistel.
- - moodustab kümnendiku primaarsetest kasvajatest. See on hallikasvalge värvi selgete piiridega moodustis. Sõlmes on kollageenkiud ja erineva diferentseerumisastmega fibroblastilaadsed rakud.
- Angiosarkoom - statistika kohaselt hõivab see tüüp kolmandiku kõigist esmastest südame kasvajatest. See mõjutab sagedamini mehi. Haridusel on tiheda põhiseaduse tükiline struktuur. Seda tüüpi kasvajat iseloomustab vaskulaarsete õõnsuste olemasolu moodustumise kehas, millel on erinev kuju ja suurus.
Südamevähi fotod
Sekundaarse päritoluga südamepiirkonna kasvajad on palju tavalisemad. Need võivad ilmneda järgmiste organite onkoloogiliste protsesside tagajärjel:
- kõht,
- piimanääre,
- neerud,
- kilpnääre,
- kopsud.
Vähirakkude levik toimub lümfi kaudu, samuti vereringesüsteemi kaudu. Vähi kuded sisenevad südamesse, kasvades elundisse.
Esinemise põhjused
Siiani ei tea teadus südame piirkonnas vähi ilmnemise täpseid põhjuseid.
Primaarsed moodustised võivad vallandada järgmised nähtused:
- müksoomi (healoomulise kasvaja) degeneratsioon, mis võib omakorda tekkida pärast elundi operatsiooni;
- toksiliste mõjude tagajärjel,
- olla nakkushaiguse tagajärg,
- põhjustatud kahjulike mõjude tõttu ja.
Sekundaarsed onkoloogilised kasvajad tekivad onkoloogia leviku tagajärjel, mis on arenenud teistes elundites väljaspool nende piire. Metastaasid võivad kasvada südame piirkonda lähedalasuvatest ja kaugematest organitest.
Südamevähi sümptomid
Võimalikule südamevähile viitavad järgmised märgid:
- valu ilmnemine rinnus,
- hingeldus,
- õõnesveeni rõhumise sümptomid,
- laienenud südamekambrid,
- kõrge temperatuur
- rütmide rikkumine südame töös,
- kiire väsivus,
- perikardis leitakse hemorraagilist efusiooni,
- näo lihaste turse,
- häired juhtivussüsteemi töös,
- tamponaad,
- märkimisväärne kaalulangus,
- äkksurm.
Arengu etapid
Prognoos ja ravi taktika sõltuvad sellest, kui suures ulatuses on vähkkasvaja arenenud.
On neli etappi:
- Muutunud rakkude ilmumine, mis olid tingitud rakkude DNA kahjustusest ja nende järgnevast kaootilisest jagunemisest. Sellist rikkumist nimetatakse esimeseks etapiks.
- Onkoloogiliste moodustiste moodustumine ebatüüpiliste rakkude ilmumise kohas on haiguse teine etapp.
- Haiguse levik teistesse organitesse lümfivooluga või vere kaudu. Vähikasvaja idanemine väljaspool südant – metastaase nimetatakse haiguse kolmandaks etapiks.
- Esmane fookus on ägenemise seisundis. Samal ajal täheldatakse uute patoloogiliste moodustiste tekkimist teistes kohtades. Onkoloogilise protsessi areng on sellisel määral määratletud kui haiguse neljas staadium.
Diagnostika
Südamevähki on raske tuvastada. Seda seetõttu, et selle ilmingud on sarnased teiste südamehaigustega. Seetõttu kasutatakse probleemi diagnoosimiseks mitmeid meetodeid.
- EKG - informatiivne kontroll, mis näitab, kas südamerütmides on häireid. Samuti saate teavet juhtivusfunktsiooni oleku kohta.
- MRI - näitab südamekambrite ja ümbritsevate kudede ja elundite seisundit. CT lisab ka üksikasjalikku teavet, sealhulgas kõvakudede kõrvalekaldeid. Need meetodid on vajalikud, kui on ilmnenud vastuoluline probleem.
- EchoCG - üks peamisi selgitamise meetodeid:
- vähi asukoht,
- kasvaja suuruse määramine,
- vedeliku olemasolu küsimuse selgitamine perikardi tsoonis.
- Laboratoorsed uuringud:
- diagnoosi selgitamiseks tehakse biopsiauuring,
- võtta vereproove kliiniliseks analüüsiks ja biokeemilisteks uuringuteks,
- kasvaja markerid.
Südamevähi ravi
Algstaadiumis südamevähki enamasti ei tuvastata. Raviprotsessi alguseks võib kasvajal olla palju metastaase teistele organitele. Seetõttu enamikul juhtudel operatsiooni ei tehta.
Peamised ravimeetodid:
- keemiaravi,
- kiiritamine,
- toetav teraapia.
Protseduurid võimaldavad:
- aeglustada patoloogia arengut,
- vähendada metastaase,
- parandada patsiendi elukvaliteeti.
Kui kaua nad temaga koos elavad?
Kui südamevähk avastatakse enne metastaaside tekkimist, on võimalik patsiendi eluiga pikendada kuni viie täisaastani. Kaugelearenenud juhtudel sureb patsient patoloogia diagnoosimise hetkest hoolimata käimasolevast ravist aastaringselt.
Kui kasvaja eemaldatakse operatsiooniga, võib kahe aasta jooksul tekkida uus kasvaja.
Onkoloogilised moodustised mõjutavad südant väga harva. Selle põhjuseks on elundi lihaseline olemus ja perikardi kaitse - vedelikuga täidetud perikardi kott.
Südame moodustisi võivad esindada nii healoomulised kui ka pahaloomulised protsessid. Südame kasvaja see on ka primaarne (tekib esmakordselt südame kudedest) ja sekundaarne (tuntud teistest elunditest vähirakkude ringluse tõttu).
Esmased kahjustused on haruldased. Enamik neist ei ole agressiivsed. Kuid isegi asukohast tingitud rakuline healoomulisus ei saa rääkida ohutusest inimeste elule ja tervisele.
Hariduse põhjused
Väikesel protsendil südametükkidega inimestest on perekonna ajalugu. Mõnikord tekivad südamekasvajad terviseprobleemide, näiteks Lamb või Carney sündroomi korral.
Mõnel juhul tekivad südame kasvajad kopsu- või perifeersete arterite emboolia tagajärjel. Põhjus võib peituda ka tingimuste domineerimises:
- teatud tööstuskemikaalide, nagu kaadmium, nikkel, benseen ja vinüülkloriid, mõju;
- liigne suitsetamine;
- bakteri- või viirusinfektsioonid.
Kuid enamasti areneb selline haridus ilma tingimusteta.
Healoomuline südamekasvaja: tüübid ja kirjeldus
- Mixoma- kõige levinum südame moodustumine, mis moodustab 24-37% juhtudest. Sellised koosseisud 75–80% asuvad vasakpoolses aatriumis. 10-20% -l asuvad need aatriumi paremas osas ja 5-10% - mõlemas korraga või vatsakeses.
- Rabdomüoom- valitseb lapsepõlves. 60-80% korral kaob see iseenesest.
- Papillaarne fibroelastoom- mitraal- või aordiklapil paiknev väike muhk pedicle'il.
- Lipomatoos- interatriaalse vaheseina healoomuline kasv rasvade ladestumise tõttu.
- Teratoom Kas kasvaja südame piirkonnas, nimelt perikardi õõnes. Paraganglioomidel on sama lokaliseerimine. mõnikord ka intrakardiaalne. Kuigi üldiselt peetakse seda healoomuliseks, on ravijärgsed retsidiivid ja pahaloomulised kasvajad võimalikud.
Haruldased mittevähktõve südamekahjustused on:
- : ilmuvad imikueas. Võib põhjustada verevoolu takistamist, klapi talitlushäireid, arütmiaid.
- Hemangioomid: kalduvus spontaansele taandarengule, kuid mõnikord on neil halb prognoos südamepuudulikkuse, kahjustatud veresoonte hemorraagia, trombotsütopeenia, ventrikulaarse tahhükardia tõttu.
- : paikneb sageli vasakus vatsakeses või paremas aatriumis.
Südame pahaloomulised kasvajad: tüübid ja kirjeldus
Ainult 25% esmastest südamekahjustustest on vähkkasvajad. Neist 75% on. Levimuse järgi eristatakse järgmist:
- Angiosarkoomid(33%) – pärinevad veresoonte endoteelist. Need koosnevad peamiselt vaskulaarseid kanaleid moodustavate pahaloomuliste rakkude proliferatsioonist.
- Rabdomüosarkoom(20%) - vöötlihaste neoplasmid. esineb igas vanuses ja võib mõjutada südamekambreid. Protsess laieneb müokardist perikardini.
- Mesotelioom(15%) - onkotüüp, mis pärineb mesoteelist - elundit ja sisemisi struktuure ümbritsev õhuke sein. perikardi esineb südame limaskestas.
- Fibrosarkoomid(10%) - pehmed polüpoidsed "želatiinsed" kasvajad, mis täidavad aatriumi ja tungivad läbi vatsakeste või perikardi.
Sümptomid
Märgid sõltuvad neoplastiliste rakkude suurusest, kvaliteedist, histoloogilistest omadustest ja hõlmavad järgmist:
- intrakardiaalse verevoolu halvenemine, mille tagajärjeks on minestamine, õhupuudus, pikaajaline südamepuudulikkus;
- kodade virvendusarütmia;
- arteriaalne hüpotensioon, väsimus;
- väikesed tükkide osakesed võivad eralduda ja liikuda läbi vereringe teistesse organitesse (emboolia), blokeerides seega nende funktsiooni. Seisund mõjutab aju, kopse jne;
- emboliseerimine põhjustab insuldi ja krampe;
- südamehäälte vaibumine;
- hemorraagiline efusioon;
- pidev valu südame piirkonnas.
Südamekasvaja - foto:
Diagnostika
Teisi sarnaste sümptomitega südamehaigusi jäljendades on südamekasvajad diagnoosimisel tõsiseks probleemiks. Peamised meetodid esindavad:
Ehhokardiogramm
Kõige tõhusam diagnostikavahend, mis võimaldab näha kahjustuse täpset suurust ja asukohta. See on mitteinvasiivne protseduur, mis kasutab helilaineid. Nad loovad ultrahelianduri abil monitoril pilte.
Elektrokardiogramm
Test, mis registreerib südame elektrilist aktiivsust, kujutab ebanormaalseid rütme ja tuvastab südamelihase kahjustusi. Kuid EKG võib näidata ka muid probleeme.
Arvuti- ja magnetresonantstomograafia
Diagnostilised pildistamisprotseduurid, mida kasutatakse elundi seisundi kujutamiseks ja moodustumise põhiomaduste väljaselgitamiseks.
Südame kateteriseerimine
Röntgenikiirguse abil süstitakse arterisse kontrastainet, mis täidab ahenemised, oklusioonid ja muud kõrvalekalded.
Ravi ja eemaldamine
Terapeutilised meetmed näevad ennekõike ette kirurgilised meetodid südamekasvajate raviks:
Lihtne resektsioon
Tavaliselt kasutatakse healoomuliste kasvajate korral. Ohutuse huvides on ühendatud südame-kopsu masin. Protseduuri käigus avatakse mõlemad kodad paremast ülemisest kopsuveenist ilma moodustist kahjustamata, mis eemaldatakse täielikult. Samuti kontrollib see kõiki südamekambreid, et välistada täiendavate kasvajate esinemine.
Kompleksne resektsioon
See näeb ette südamekasvaja eemaldamise, mis ei ole tunginud külgnevatesse kudedesse. Seda kasutatakse peamiselt parempoolseks moodustamiseks, mis tavaliselt eemaldatakse täielikult elundi paremalt poolelt.
Ekstsisioon paigas
Seda tehakse juhul, kui kasvaja hõivab vasaku aatriumi tagumise seina või suured seljasooned. Töö hõlbustamiseks ja kõigi struktuuride optimaalseks visualiseerimiseks eemaldatakse süda mõnikord rinnast täielikult.
Südame kunstlik implantatsioon
Võimalik ainult noortel patsientidel metastaaside puudumisel. Tüsistused: tromboos, infektsioon, verejooks.
Südame siirdamine
Äärmuslik ravivõimalus, kui kaugmetastaase pole.
Prognoos
Südamevähi puhul ei ole prognostilised andmed julgustavad. Kokku on 5-aastane elulemus:
- 83% mittevähiliste moodustiste puhul;
- 30% igat tüüpi vähkkasvajate puhul. Sarkoomide puhul on prognoos halvem – 17% keskmise elueaga 9 kuud;
- 26% metastaseerunud patsientidel.
Südamekasvaja: kui kaua nad elavad?
Elulemus alates diagnoosimise hetkest on 7 kuud kuni maksimaalselt 2 aastat. Surma põhjuseks on enamikul juhtudel kauged metastaasid.
Lihtne resektsioon pikendab eluiga vaid mõne kuu võrra.
Elundite siirdamine koos operatsioonieelse või -järgse raviga võib pikendada patsiendi eluiga kuni 18 kuuni ja isegi kuni 37 kuuni.
Konservatiivselt keemia- või kiiritusravi saanud patsientide keskmine elulemus on 1 aasta.
Südame kasvaja- keeruline haigus, mida on raske tuvastada ja adekvaatselt ravida ning mis on seetõttu halva tulemuse ja ellujäämistulemustega.
Südamekasvajad on mõiste, mis hõlmab teatud elundis mitmeid patoloogilisi moodustisi. Need on struktuuri ja päritolu poolest erinevad.
Neoplasmid moodustuvad elundi kudedest ja membraanidest ning mõjutavad inimest sõltumata vanusest ja soost. Seda patoloogiat diagnoositakse ka kuueteistkümnendal nädalal lootel emakas.
Südame kasvajad on:
- esmane;
- sekundaarne (metastaatiline).
Primaarseid esineb mitte sagedamini kui 0,2%, kuid metastaaside leviku tagajärjel kasvanud kasvajad mõjutavad südant kolmkümmend korda aktiivsemalt.
Sellised südamehaigused kujutavad endast tõsist ohtu inimeste elule. Need võivad vallandada mitmeid terviseprobleeme.
Südame patoloogiliste tihendite klassifikatsioon
Nagu juba märgitud, jagunevad südame kasvajad primaarseteks ja sekundaarseteks. Primaarsete kasvajate ilmnemist provotseerivat tõelist esmast allikat on üsna raske nimetada, kuid metastaatiliste kasvajate ilmnemise põhjuseks on teiste elundite vähi progresseeruv staadium.
Oma olemuselt eristatakse hea- ja pahaloomulisi südamekasvajaid. Nende patoloogiate diagnoosimise protsent on vastavalt 75 ja 25.
Vähi kasvajad jagunevad ka:
Meditsiiniline klassifikatsioon eristab kasvajaid ja nende päritolu.
Healoomulisi südamekasvajaid on järgmist tüüpi:
- südame müksoom (diagnoositud 8 juhul 10-st);
- teratoom;
- rabdomüoom;
- fibroom;
- hemangioom;
- paranglioom ja teised.
Südame pahaloomulist kasvajat esindavad sarkoomid, perikardi masotelioom, lümfoomid.
Eristatakse ka pseudotumoreid südames, mis on trombide moodustumine koos põletikuliste protsessidega.
Samuti diagnoositakse mediastiinumi ja perikardi südamevälised kasvajad, mis suruvad südant kokku ja häirivad selle vasaku ja parema vatsakese normaalset talitlust.
Healoomulise iseloomuga primaarsetel südamekasvajatel on järgmine etümoloogia. Kõigi kasvajate hulgast leitakse valdavalt müksoomi. Seda tüüpi kasvaja mõjutab peamiselt naise keha. Müksoom lokaliseerub peamiselt vasakpoolses aatriumis. Neil on mitmekesine morfoloogiline struktuur. Lahtised kasvajad on kõige ohtlikumad.
Müksoomi järel on papillaarfibroelastoom diagnoosimisel teine. See kasvab aordi- ja mitraalklappides. Oma struktuurilt meenutavad nad okste ja jalaga avaskulaarseid papilloome.
Rabdomüoomid, healoomulised kasvajad, mis mõjutavad lapse keha. Südameelund on läbi imbunud mitmetest moodustistest – rabdomüoomidest, mis kahjustavad vasaku vatsakese vaheseina või seina ning häirivad südame juhtivussüsteemi tööd. Provokeerib tahhükardiat, arütmiat, südamepuudulikkust.
Samuti nimetatakse fibroide ka laste kasvajateks. Need kasvavad valdavalt klappideks ja juhtivaks süsteemiks. Fibroidid kutsuvad esile mehaanilise obstruktsiooni, mis põhjustab valeklapi stenoosi ja südamepuudulikkust.
Vähem levinud on hemangioomid ja feokromotsütoomid. Seda tüüpi südame patoloogilisi moodustisi leitakse kümnel juhul sajast. Sümptomid nende ilmnemisel puuduvad, seetõttu diagnoositakse need kõige sagedamini erialase läbivaatuse käigus. Harvadel juhtudel võib hemangioomide kasv põhjustada atrioventrikulaarset juhtivust. Kui kasvaja on kasvanud vatsakese aatriumisse, võib see lõppeda kohe surmaga.
Feokromotsütoomid on südame healoomulised kasvajad, mis paiknevad perikardis ja müokardis. Haiguse sümptomid ei ole peaaegu väljendunud, kuid teatud tingimustel aitavad need kaasa rindkere organite kokkusurumisele.
Südame pahaloomuliste kasvajate hulka kuuluvad sarkoomid ja lümfoomid, millel on oma alamliik.
Kõige tavalisemad on sarkoomid. Need mõjutavad enamikku inimesi noores eas. Sarkoomid paiknevad vasakpoolses aatriumis ja põhjustavad mitmeid tüsistusi.
Lümfoomid on primaarsed kasvajad, see tüüp areneb eriti kiiresti.
Südame pahaloomulised kasvajad põhjustavad tõsiseid tagajärgi.
Südamekasvajate sümptomid
Südameorgani neoplasmid, olenevalt nende tüübist, olemusest, struktuurist ja arenguastmest, põhjustavad kehas teatud sümptomeid.
Kasvaja lokaliseerimine väljaspool südant kutsub esile:
- kehatemperatuuri tõus;
- külmavärinad;
- kaalukaotus;
- artralgia;
- lööve.
Kui neoplasm surub südamekambri ja koronaararterid kokku, ilmneb:
- hingamisprobleemid;
- valu rinnus;
- verejooks;
Need sümptomid põhjustavad südame tamponaadi.
Juhtsüsteemis olevad neoplasmid põhjustavad paroksüsmaalse tahhükardia ja ummistusi.
Südame sees paiknevad kasvajad häirivad klappide normaalset talitlust ja takistavad vere väljavoolu südamekambritest. Selle patoloogiaga täheldatakse südamepuudulikkuse sümptomeid.
Esimeste kelladena patoloogiliste tihendite olemasolust südames, olenemata selle olemusest, on tavaks kaaluda:
- veresoonte trombemboolia;
- kopsuemboolia;
- peaaju eheemia;
- insult;
- müokardiinfarkt.
Südame diagnostika kasvajate esinemise suhtes (ultraheli, MRI, MCT ja teised)
Südameeksam ei ole lihtne ülesanne. Täpse diagnoosi kindlakstegemiseks ja haigusest ulatusliku pildi saamiseks on kasvaja lisandite sortide tohutut arvu ja nende lokaliseerimise kohti silmas pidades vaja elundi ulatuslikku diagnoosimist erinevate tehnikate abil.
Kui kahtlustatakse kasvajat, on esimene samm südame ultraheliuuring. See protseduur tuvastab suure tõenäosusega pitseri. Ultraheli diagnostikat on kahte tüüpi: transösofageaalne ultraheli - aatriumi uurimiseks ja transtoraalne ultraheli - vasaku ja parema vatsakese uurimine.
Kui ultraheliandmed osutuvad puudulikeks, siis määratakse MRI ja MSCT meetoditega uuring, lisaks tehakse radioisotoopide skaneerimine ja südame sondeerimine. Mõnikord kasutatakse ka ventrikulograafiat.
Kasvaja olemuse uurimiseks, isegi kui ultraheli on selle olemasolu ja päritolu täpselt kindlaks määranud, tehakse biopsia. Selleks tehakse kateteriseerimine või proovitorakotoomia. Samuti võib histoloogia jaoks kasutada punktsiooni tulemusena saadud perikardi vedelikku.
Põhjused, miks kasvajad südames moodustuvad, pole täielikult mõistetavad, seega ei saa täna neist rääkida. Kuid mõningaid mustreid uuritakse endiselt ja on võimalik kindlaks teha need tegurid, mis võivad põhjustada rakkudes geenitasemel patoloogilisi muutusi, mis põhjustavad nende ebakorrapärast jagunemist ja kasvajate ilmnemist. Nende hulgas:
- suur kehakaal;
- kahjulike ainete kahjulik mõju;
- vale elustiil;
- halvad harjumused (suitsetamine, alkoholism);
- nakkushaigused;
- vähi metastaasid teistest elundite muudest esmastest kohtadest.
Südame neoplasmide ravi
Alles pärast täielikku uurimist ja täpse diagnoosi seadmist määratakse ravi, millel on maksimaalne toime ja minimaalne tüsistuste oht. Peab ütlema, et pahaloomulistel kasvajatel on hoopis teistsugune taktika ja meetodid kui pahaloomulisel kasvajal. Ravi põhineb:
- kirurgiline sekkumine (primaarse kasvaja eemaldamine);
- kiiritusravi ja selle uusimad tehnikad: brahhüteraapia ja gamma nuga;
- keemiaravi.
Olgu ka öeldud, et kui südame kasvaja sisaldab vähirakke, siis ainult operatsioonist ei piisa. Onkoloogia vajab kompleksset ravi. Vaatleme südame onkoloogiliste patoloogiate küsimusi laiemalt.
Südamevähk on haruldane haigus. Enamasti ei kahjusta see südamelihast, kuna see on aktiivselt verega varustatud. Vähki on liiga raske määratleda, sest see on kestnud pikka aega ilma eriliste sümptomiteta. Seetõttu avastatakse suurem osa sellest hiljem või pärast surmaga lõppenud tulemust.
Vähk on esmane ja sekundaarne. Pahaloomuline primaarne kasvaja (sarkoom, angiosarkoom, rabdomüosarkoom, fibrosarkoom ja teised) areneb kiiresti ja migreerub lümfisõlmedesse, kopsudesse ja ajju.
Südame sekundaarsed kasvajad tekivad teiste elundite pahaloomuliste moodustiste metastaaside tagajärjel. Seda tüüpi onkoloogia on palju levinum kui esmased neoplasmid. Sajast vähihaigest kümnel leitakse metastaase südames. Metastaasidega kasvaja esimene lokaliseerimine toimub südame perikardis.
Vähi sümptomid ilmnevad sõltuvalt selle asukohast ja arenguastmest. Kui see ei tungi müokardisse, jääb patogeenne neoplasm pikka aega avastamata ja suureneb jätkuvalt. Hilisemates etappides täheldatakse temperatuuri tõusu, liigesed hakkavad valutama, ilmnevad nõrkus, jäsemete tuimus, lööve kogu kehas ja kehakaalu langus. Laboratoorsed uuringud näitavad patoloogilisi muutusi vere koostises.
Pahaloomuline kasvaja, mitte ainult müokardis, vaid ka väljaspool seda, kasvab kiiresti. See põhjustab arütmiat, häirib juhtivust, valulikud aistingud rinnus on peaaegu pidevalt tunda, süda suureneb. Äge südamepuudulikkus võib põhjustada äkksurma.
Järgmiste sümptomite ilmnemine peaks hoiatama ja kutsuma läbima täieliku läbivaatuse:
- valu rindkere piirkonnas;
- näo ja käte turse;
- hingeldus;
- vedeliku kogunemine kopsudesse;
- arütmia;
- sõrmede kaalulangus ja nende paksenemine otstes;
- pearinglus, teadvusekaotus.
Südamevähk on piisavalt keeruline. Esimene samm on diagnoosimine, teine kiire areng ja kolmandaks ravi.
Esialgsel etapil ei avaldu pahaloomuline kasvaja pikka aega, seetõttu avastatakse see enamasti ultraheli abil hilisemates staadiumides, kui vähk hakkas metastaase aktiivselt levima. Südamevähi diagnoosimise prognoos sõltub haiguse staadiumist, milles ravi viidi läbi.
Pahaloomulise kasvaja diagnoosimine toimub ultraheli, magnetresonantstomograafia, kompuutertomograafia, radioisotoopide ventrikulograafia, angiokardiograafia, ehhokardiograafia abil.
Ultraheli abil saate uurida südamelihase, aatriumi ning vasaku ja parema vatsakese seisundit. See meetod annab täielikku teavet kasvaja moodustumise olemasolu kohta elundis. Lisaks ultrahelile kasutatakse ka muid uurimismeetodeid.
Hilise avastamise tõttu on südamevähi ravi oma olemuselt rohkem leevendav. Enamikul juhtudel on operatsioon juba üsna hilja, mistõttu võetakse meetmeid sümptomite vähendamiseks ja patsiendi üldise seisundi parandamiseks.
Kirurgilist ravi kasutatakse ainult algstaadiumis. Sel juhul kasvaja eemaldatakse, kuid ainult siis, kui sellel on esmane päritolu. Selline radikaalne ravi ei anna siiski garantiid. Neljal inimesel kümnest taastub vähk esimese kahe aasta jooksul pärast operatsiooni.
Südame onkoloogia ravi hõlmab integreeritud lähenemisviisi. See hõlmab keemiaravi ja kiirituse kasutamist. Kasvaja arengu tagajärjel tekkinud patoloogiate kõrvaldamiseks kasutatakse sümptomaatilist ravi. Toetava ja taastava ravi kuur on kohustuslik. Ravimite kasutamine valitakse, võttes arvesse organismi individuaalseid omadusi.
Hoolimata asjaolust, et onkoloogiliste kasvajate prognoos on väga ebasoodne, võib kompleksravi pikendada patsiendi eluiga viie või enama aasta võrra.
Kui te ei alusta õigeaegset ravi, siis vähk "sööb" inimese kiiresti ära. Haiguse arengu prognoos pärast onkoloogia sümptomite ilmnemist on ebasoodne. Vähem kui aasta pärast saabub surm.
4290 0
Definitsioon
Südamekasvajad on hea- või pahaloomulised kasvajad, mis mõjutavad südame seina, perikardit või millel on õõnesisene kasv. Südame pahaloomulised kasvajad võivad olla nii primaarsed kui ka sekundaarsed, põhjustatud kasvaja invasioonist või metastaasidest. Sagedamini tuvastatakse selline üldistatud pahaloomuline kasvajaprotsess kopsu-, söögitoru- ja lümfogranulomatoosi vähi korral.
Epidemioloogia
Ei arendatud.
Profülaktika
Ei arendatud.
Klassifikatsioon
Primaarsete südamekasvajate klassifikatsioonid on valdavalt töötava iseloomuga ja põhinevad peamiselt kasvaja patomorfoloogilisel pildil.
Selle kriteeriumi kohaselt on tavaks ennekõike eraldada hea- ja pahaloomulised kasvajad. Südames lokaliseerimisega eraldatakse intrakavitaarsed, müokardi ja epikardi kasvajad, samuti südameklappide kahjustusega kasvajad.
Healoomulised kasvajad moodustavad vähemalt 2/3 kõigist südame kasvajatest; in vivo diagnoositud kasvajate hulgas on see näitaja veelgi suurem.Primaarsed pahaloomulised kasvajad on haruldased ja esinevad peamiselt lastel.
- Healoomulised südamekasvajad: müksoom, papillaarne fibroelastoom, rabdomüoom, fibroom, lipoom, hemantioom, neurinoom, feokromotsütoom.
- Südame pahaloomulised kasvajad: angiosarkoom, müosarkoom, fibrosarkoom, liposarkoom.
Etioloogia
Enamiku südamekasvajate etioloogiat ei ole kindlaks tehtud. Paljudel südame healoomulistel kasvajatel on perekondlik pärilik iseloom (müksoomid, papillaarsed fibroelastoomid).
Patogenees
Patogenees ei sõltu mitte ainult histoloogiast, vaid ka kasvaja makrostruktuurist ja esmasest lokalisatsioonist. Potentsiaalselt on mis tahes lokalisatsiooniga südamekasvajatel "pahaloomuline" kulg. Isegi healoomulise iseloomuga võib intrakardiaalne, intraperikardiaalne või intramuraalne kasvaja kasv põhjustada südame ja selle klappide olulisi talitlushäireid.
Kõige sagedamini (umbes 90% südame kasvajate vaatlustest) on kliinilises praktikas vaja tegeleda müksoomidega, millest enamik on mesenhümaalse koe derivaadid. Müksoomid moodustuvad patsiendi paljude aastate jooksul. Patogeneetilisest vaatepunktist nimetatakse neid kasvajaid intrakardiaalseks endodermaalseks heterotoopiaks. Naistel tuvastatakse müksoomid 2-3 korda sagedamini kui meestel.
Riis. 1. Mixoma LP. a - ehhokardiograafia, müksoom fikseeritakse pedikule interatriaalse vaheseina külge, vasaku AV-augu kinnikiilumine; b - MRI, sama patsient enne operatsiooni
Lokaliseerimise järgi on enamikul müksoomidel intraatrialine kasv (LA vähemalt 75%, PP - 20%). Kahe kodade kasv on palju vähem levinud ja mitmekordne - kasuistikana.
Kliiniline pilt
Sõltub kasvaja asukohast ja suurusest. Vasaku aatriumi asukohaga on peamine sümptomatoloogia seotud kas "mitraalstenoosi" kliinikuga või süsteemse emboolia tagajärgedega. Mitraalklapi stenoosi sümptomid ilmnevad kõige rohkem, kui vasak AV-ava on kinni (joon. 1, 2). Kuid enamasti avastatakse müksoomid ja muud primaarsed südamekasvajad ehhokardiograafia käigus juhuslikult, ilma spetsiifiliste kliiniliste sümptomiteta. Kasvaja arenenud staadiumis on kongestiivne südamepuudulikkus ja südame rütmihäired võimalikud. Müokardi ja perikardi kahjustuste korral ilmnevad vatsakese kontraktiilse funktsiooni kahjustuse tunnused või perikardiidi sümptomid (sagedamini primaarsetes pahaloomulistes moodustistes).
Riis. 2. Operatsiooni käigus eemaldatud kasvaja ettevalmistamine
Läbilõikeuuringute kohaselt avastatakse südamekasvajaid 0,0017 - 0,28% kõigist lahangutest. Metastaatilised (sekundaarsed) kasvajad esinevad 10-40 korda sagedamini.
Kaasaegsete pildistamismeetodite võimalused, südamekirurgia areng on muutnud probleemi kliiniliseks. Suurimat südamekasvajate rühma esindavad healoomulised rabdomüoomid, fibroomid, teratoomid ja müksoomid. Pahaloomulised kasvajad on 3 korda vähem levinud. Tavaliselt on need sarkoomid, millest sagedamini registreeritakse angiosarkoom, mis mõjutab peamiselt poisse, metastaase kiiresti ja massiliselt läbi veresoonte.
Vaatamata märkimisväärsetele edusammudele südamekasvajate avastamisel, magnetresonantstomograafia kasutuselevõtul igapäevapraktikas, on selle patoloogia intravitaalse diagnoosimise kogemus lapsepõlves tähtsusetu. Meil on oma andmed südamekasvajate eduka diagnoosimise kohta, mis on käesolevas töös ära toodud.
Healoomulised kasvajad esinevad 75% kõigist esmastest südamekasvajatest.
Rabdomüoomid on laste kõige levinumad südamekasvajad. 50-80% juhtudest on need kombineeritud tuberoosskleroosiga. Histoloogiliselt esindavad neid suured spindlikujulised vakuoleeritud rakud, millel on suured glükogeenivarud, perifeeriasse nihkunud tuum ja granuleeritud tsütoplasma. Makroskoopiliselt on rabdomüoomid sageli mitmekordsed, hallikaskollase värvusega, ulatudes väikesest hernest kuni hiiglasliku sõlmeni südame suhtes, mõjutavad südamekambrite ja vaheseinte seinu ning võivad levida mõlemad vatsakese õõnsusse ( joon. 1) ja ekstrakardiaalselt (joonis 2).
Riis. üks. Südamekasvaja (näidatud markeritega), mis pärineb interventrikulaarsest vaheseinast vasaku vatsakese õõnsusse.
Riis. 2. Vasaku vatsakese kasvaja, mis levib peamiselt ekstrakardiaalselt ja väljub vasaku vatsakese seinast koos üleminekuga interventrikulaarsele vaheseinale.
Südame teratoomid on harva pahaloomulised. Kasvaja on ehitatud kõigist kolmest embrüonaalsest koest ja kasvab tavaliselt eesmisesse mediastiinumi, lähtudes tavaliselt perikardist. Teratoomid võivad tekkida südame, parema aatriumi ja vatsakese kambritevahelistes vaheseintes. Vastsündinutel võib kasvaja maht ületada südame mahtu.
Fibroidid näevad välja üksikud moodustised vasaku vatsakese vabas seinas (harvem - interventrikulaarne vahesein), 40% -l leidub neid 1-aastastel lastel.
Müksoomid on ehitatud lipiididega koormatud mitmetuumalistest rakkudest, mis on sukeldatud glükoosaminoglükaanide rikkasse müksoid-stroomasse. Rakud on paigutatud anumate ümber rühmadesse. 10% juhtudest leitakse kasvajas kaltsiumi ladestumist. Müksoomid on tüüpilised noorukitele (joon. 3), lastel esineb neid harva. Rohkem kui 80% kõigist mixoomidest pärinevad kodade vaheseinast ja mitraalklapist. Müksoom võib olla kas sporaadiline (90% juhtudest) või perekondlik kasvaja (10%), mis pärineb Carney sündroomi raames autosomaalselt domineerivalt (müksoomi sündroom). Perekondliku variandi puhul on müksoom tavaliselt mitmekordne ja kalduvus korduda.
Riis. 3. Vasaku koja müksoom.
a) 1 ja 2 - aordi sein, 3 - müksoom.
b) Eemaldatud müksoomi makroproov.
Erinevalt müksoomi sporaadilistest variantidest registreeritakse perekondlikke juhtumeid sagedamini lastel ja naistel. 70–75% kõigist Carney sündroomi juhtudest on põhjustatud PRKAR1A onkosupressiivse geeni mutatsioonist kromosoomil 17q23-q24, mis toimib proteiinkinaasi A regulatoorse alaühiku valgu 1A kaudu. Harvemini põhjustab Carney sündroomi mutatsioon. kromosoomil 2p16. Sündroomi kahe geneetilise variandi vahel ei ole fenotüüpilisi erinevusi. Carney sündroomi ja müksoomiga patsientidel leitakse proteiinkinaas A geeni mutatsioon. Sündroom avaldub mitmekordse lentigeneesiga, mille ülekaalus on vanuselaikude paiknemine näol, silmalaugudel, sidekesel ja suu limaskestal. Iseloomulik on endokriinne hüperaktiivsus. Tegelikult võib müksoom lisaks südamepuudulikkusele avalduda palaviku, liigesevalu, õhupuuduse, jämeda diastoolse kahina ja "kasvaja klõpsuga": kasvaja mõju klapilehtedele. Müksomatoosse koe lõtvus põhjustab sageli emboolia.
Angioomid (hemangioomid või väga harva lümfangioomid) pärinevad vohavatest endoteelirakkudest. Interventrikulaarse vaheseina infiltratsioon võib viia juhtiva süsteemi täieliku ummistumiseni. Hemangioomi tüsistus on hemorraagiline südame tamponaad.
Lipoomid, leiomüoomid, mesotelioomid, fibroelastoomid on äärmiselt haruldased.
Pahaloomulised kasvajad moodustavad 25% primaarsetest südamekasvajatest. Sarkoomid tekivad mesenhümaalrakkudest, sagedamini paremas aatriumis, harva esinevad lastel. Neid iseloomustab histoloogiline mitmekesisus, agressiivne kasv ja metastaaside intensiivsus. Rabdomüosarkoomid, mida iseloomustab invasiivne kasv ja metastaasid, on väga haruldased. Valdav enamus kõigist rabdomüosarkoomi juhtudest leitakse lastel, mis on seletatav nende päritoluga embrüonaalsetest rakkudest. Fibrosarkoomid on üles ehitatud piklike tuumade ja arvukate mitoosidega fusiformsete rakkude põimuvatest ahelatest, mõjutavad mitut südamekambrit, kasvaja sõlmedes on hemorraagia ja nekroosi kolded selgelt määratletud. Angiosarkoomid, kõige levinumad südame pahaloomulised kasvajad, koosnevad paljudest erineva läbimõõduga vaskulaarsetest tuubulitest, mille moodustavad ebatüüpilised endoteelirakud.
Üksikjuhtudel on kirjeldatud lümfoome, histiotsütoome, leiomüosarkoomi, liposarkoomi ja osteosarkoome.
Südame kasvajate kliiniline pilt mittespetsiifiline ja seda ei määra mitte niivõrd histoloogiline tüüp, kuivõrd lokaliseerimine ja paraneoplastilised reaktsioonid, mis jäljendavad süsteemseid haigusi. Meie vaatlustes olid esialgu ekslikud diagnoosid hemorraagiline vaskuliit, epilepsia, kopsupõletik. Välisteede piirkonnas või sissevoolu piirkonnas paiknevad healoomulised kasvajad, mis muudavad loomulikku verevoolu, võivad anda erksamaid sümptomeid kui pahaloomulised. Kasvajad paremas südames avalduvad kiiresti üldise nõrkuse, õhupuuduse, jugulaarse pulsi, õõnesveeni madalama sündroomi, turse ja astsiidina. Vasaku südame kasvajad ilmnevad ebaproduktiivse köha, palaviku, külmavärinate, õhupuuduse, pearingluse, külma higiga pingutusel või öösel. Kasvaja, mis asub vasaku vatsakese või aatriumi õõnes, võib olla emboolia allikas koos ootamatute ajuisheemia episoodidega koos krampide või perifeersete veresoonte vereringe halvenemisega. Ärevus, isutus ja arengupeetus võivad olla esimesed levinud sümptomid imikutel ja väikelastel. Igas vanuses on tüüpilised kahvatuse, tahhükardia, õhupuuduse, hemoptüüsi, minestamise perioodid. Invasiivne kasvaja kasv võib põhjustada rütmi-, juhtivuse- ja koronaarverevoolu häireid. Meie 4-kuusel patsiendil näitas EKG infarktitaolisi muutusi müokardis vasaku vatsakese anterolateraalses seinas ja tipus.
Kliinilise läbivaatuse tulemused sõltuvad kasvaja asukohast. Südamekasvajate sagedased ilmingud võivad olla palavik, südamepuudulikkus, uue kamina tekkimine südames, juba olemasoleva kahina suurenemine või uue tämbri tekkimine, rütmihäired ja südamepauna efusioon. Parempoolsed kasvajad avalduvad kiiresti südamepuudulikkuse, turse, jugulaarse pulsi, perikardi efusiooni, astsiidi, hepatomegaalia, madalama õõnesveeni sündroomi, kopsuembooliaga. Vasakpoolsed kasvajad võivad ilmneda minestuse, tserebrovaskulaarse õnnetuse, perifeersete veresoonte embolisatsiooniga. Noorukitel on võimalik ebaproduktiivne köha ja hemoptüüs. Vasaku aatriumi müksoomile on iseloomulik diastoolne plaksutamine (mis on tingitud müksoomi löögist klapilehtede vastu) või diastoolne müks, kui müksoom sisestatakse vasakusse atrioventrikulaarsesse avasse. Meie vaatluste kohaselt esines 45% kõigist südamekasvajate juhtudest lastel esimesel 3 elukuul ja kõiki esimese 7 eluaasta laste südamekasvajaid esindasid rabdomüoomid. Müksoomid leiti 10-aastastel ja vanematel lastel.
Elektrokardiograafia paljastavad mittespetsiifilised muutused: muutused ST-T segmendis (sageli registreeritakse rabdomüoomide või fibroidide obstruktiivsete variantide korral), QRS pinge langus (eriti perikardi efusiooni korral), rütmihäired (kasvajate korral alluvad rütmihäired väga halvasti ravile) ja juhtivus.
Laboratoorsed uuringud informatiivne ainult diferentsiaaldiagnostika jaoks. Südamekasvajate korral on võimalik ESR-i suurenemine, paraspetsiifilised muutused verepildis. Süsteemse vereringe stagnatsiooniga suureneb maksa transaminaaside aktiivsus. Kreatiinkinaasi müokardi fraktsiooni aktiivsus peegeldab peamiselt müokardi düsfunktsiooni, kuid mitte kasvaja pahaloomulist või healoomulist kasvajat.
Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi südamedefektide, kardiidi, kardiomüopaatiate, müokardi fibroelastoosi, idiopaatilise pulmonaalse hüpertensiooni ja muude seisundite korral, mille ilminguid saab simuleerida südamekasvaja abil.
Rindkere röntgen võimaldab tuvastada südame suuruse suurenemist, kopsuvereringe stagnatsiooni, kaltsifikatsioone.
ehhokardiograafia (EchoCG)- esimene ja juhtiv meetod südamekasvajate diagnoosimiseks. Uuringu minimaalse maksumuse ja ajakuluga on võimalik saada täielikku teavet südame mahulise kahjustuse esinemise, selle leviku kohta südameõõnes, ekstrakardiaalselt või invasiivselt intramüokardiliselt, kahjustuse suuruse, kahjustuse seisundi kohta. südame membraanid, klapiaparaat, müokardi düsfunktsiooni aste. Ehograafiliselt näeb kasvaja välja nagu südameseina deformatsioon või intrakavitaarse müksuse korral massimoodustisena. Pedikli olemasolul võib müksoom verevoolu toimel prolapseerida külgnevasse kambrisse. Sellistel juhtudel, varem M-režiimis, kirjeldasid diastooliperioodi pildid mitut lineaarset kaja ("mündiribade" nähtus) mitraalklapi voldikute vahel. Raskused on võimalikud väikeste kasvajatega, eriti intramüokardiliste kasvajatega, mida iseloomustavad püsivad rütmihäired. Kuid ehhograafiline järeldus iseenesest ei võimalda meil mahulise moodustumise tüübist absoluutselt usaldusväärselt rääkida. Näiteks müksoomi kasuks annab tunnistust suure usaldusväärsusega ümara moodustumise tuvastamine vasakpoolses aatriumis, kuid võimalik on ka kerakujuline tromb.
Magnetresonantstomograafia (MRI) kõige informatiivsem pildistamistehnika südamekasvajate diagnoosimiseks, mis võimaldab ehhokardiograafiast täpsemalt määrata kasvaja suurust ja ulatust, esitada mahulise rekonstruktsiooni ning eristada kasvajat trombist.
Järeldus
Seega iseloomustab laste ja noorukite esmaseid südamekasvajaid mittespetsiifiline polümorfne kliiniline pilt. Esimene diagnostiline meetod on südame ultraheliuuring, mille abil on võimalik tuvastada ruumi hõivav mass, hinnata selle suurust ja seost südame struktuuridega. EchoCG andmete kohaselt on võimatu teha tingimusteta järeldusi massi moodustumise tüübi kohta ilma kliinilise tõlgenduse, muude pildistamistehnikate ja histoloogilise uuringuta. Saadud andmete kliiniline tõlgendamine võimaldab teha diferentsiaaldiagnostikat ja valida kõige õigustatud ravimeetodi.
Kirjandus
- Lam K., Dickens P., Chan A. Südame kasvajad. 20-aastane kogemus 12 485 järjestikuse lahkamise läbivaatamisega // Patholi arhiiv. Lab. Ravim. 1993. V. 117. Lk 1027-1031.
- Rodriguez-Cruz E. Laste südamekasvajad // http://emedicine.medscape. Viimati värskendatud 1. detsembril 2011.
- Basson C., MacRae C., Korf B., Merliss A. Perekondlike kodade müksoomi sündroomide geneetiline heterogeensus (Carney kompleks) // American Journal of Cardiology. 1997. V. 79. Lk 994-995.
- Leiber B., Olbrich G. Die kliinischeni sündroom. Urban & Schwarzenberg, Muenchen, 1993. Bd. 12.
- M. A. Nechaenko Primaarsed südamekasvajad: M., Diss. ... Dr med. Teadused, 1993.
- Casey M., Vaughan C., He J. et al. Mutatsioonid proteiinkinaasi A R1alpha regulatoorses allüksuses põhjustavad perekondlikke südame müksoome ja Carney kompleksi // Journal Clinical Invest. 2000. V. 106. Lk 31-38.
- Goldstein M., Casey M., Carney J., Basson C. Perekondliku müksoomi sündroomi (Carney kompleksi) molekulaargeneetiline diagnoos // American Journal of Med. Genet., 1999, V. 86. P. 62-65.
- Reynen K. Südame müksoomid // New England Journal of Medicine. 1995. V. 333. Lk 1610-1617.
- Veugelers M., Bressan M., McDermott D. et al. Carney kompleksi variandiga seotud perinataalse müosiini raske ahela mutatsioon // New England Journal of Medicine. 2004. V. 351. Lk 460-469.
- Yamomoto T., Nejima J., Ino T. jt. Juhtum vasaku koja massilise lipoomiga, mis hõivab perikardi ruumi // Jpn. Südame ajakiri. 2004. V. 45. Lk 715-721.
- Girrbach F., Mohr F., Misfeld M. Epikardi lipoom - haruldane diferentsiaaldiagnoos kardiovaskulaarmeditsiinis // European J. of Cardiothorac. Surg. 2012. V. 41. Lk 699-701.
- Beckwith C., Butera J., Sadaniantz A. et al. Mitte-Hodghini lümfoom, mis hõlmab südant // Journal of Clinical Onkology. 2000. V. 18. P. 1996-1999.
- Terada T. Primaarne südame lümfoom // Tokai eksperimentaalse ja kliinilise meditsiini ajakiri. 2007. V. 32. Lk 14-16.
- Yalimiz H., Salik O., Tokcan A. Südame pahaloomuline kiuline histiotsütoom // Texas Heart Institute Journal. 2008. V. 35. Lk 84-85.
- Miyake C., Del Nido P., Alexander M. jt. Südamekasvajad ja nendega seotud arütmiad lastel koos tähelepanekutega ventrikulaarse tahhükardia kirurgilise ravi kohta // Journal of American College Cardiology. 2011. V. 58. P. 1903-1909.
- Beroukhim R, Prakash A, Buechel E jt. Südamekasvajate iseloomustamine lastel kardiovaskulaarse magnetresonantstomograafia abil: mitmekeskuseline kogemus // Journal of American College Cardiology. 2011. V. 58. Lk 1044-1054.
Laadimine ...