Tase määramiseks silmade sellise kõrvalekaldega kahjustusedüldiselt on asjakohased järgmised kaalutlused. Suurem osa supranukleaarsetest frontopoitiini kiududest, mis lõpevad pilgu pontiinises keskmes, on ristunud ja tulevad aju vastaspoolkeralt. Ainult väike osa kiududest pärineb samalt poolkeralt.
Ristunud supranukleaarne rada horisontaalsete pilgusuundade puhul läbib keskjoont silla esiserva tasemel. Kui seda teed katkestab patoloogiline protsess, mis asub ristmiku lähedal, siis kui fookus asub paremal, muutub vasakule vaatamine võimatuks. Kui parempoolne fookus asub sillas, st ristmikust kaugemal, siis paremale suunatud pilk langeb välja. Pideva antagonistliku innervatsiooni ülekaalu tõttu on silmade kõrvalekalle: esimesel juhul paremale ja teisel vasakule.
Millal, sel viisil, kui välja lülitate supranukleaarne innervatsioon Tekib hälbe konjugue, mida kirjeldas esmalt Genfi füsioloog Provost, seejärel kui fookus asub silla kohal, vaatab patsient fookuse poole. Kui sillas on purunemine, vaatab patsient vastupidiselt fookusele vastupidises suunas.
Hälbe konjugue ei ole siiski püsiv sümptom. Külgsuunaliste pilgusuundade innervatsioonil on ülekaalus vastaskülje poolkera. Lisaks on olulised ka need suhted, mille oleme silmalihaste kahepoolse kortikaalse innervatsiooniga seoses välja toonud. Niisiis, ajuverejooksu korral (kõige levinum deviation conjuguee põhjus) vaatab patsient haiguse fookuse poole ainult esimese veerandtunni jooksul või esimestel tundidel pärast insulti. See on suurepärane kriteerium, et teha kindlaks, kummal küljel hemipleegia esineb isegi üldise lihaste lõdvestuse staadiumis.
Siis see nähtus, mida sageli kombineeritakse samanimelise pea pika pöördega, kaob. Viimane on tingitud sellest, et väljalülitatud juhtide asemel lülituvad sisse teise poolkera kortikonukleaarsed ühendused.
Seega ajutine Hälve konjugue näitab kahjustuse asukohta "kusagil" ajukoore ja silla vahel. Täpsema lokaliseerimise jaoks on vaja arvesse võtta muid, sealhulgas mitte-okulaarseid sümptomeid. Kliiniline kogemus näitab, et juhtudel, kui kõrvalekalde konjuguee muutub silmamunade lahknevuseks, toimub surm kiiresti. Harva täheldatakse silla enda supranukleaarse kahjustuse alusel konjugue kõrvalekallet.
Pea ja silmade "hälbe konjugue" koos vasaku näonärvi spasmiga Jackeoni krambi alguses parempoolses ajukasvajas (vastavalt Bingile)
Supranukleaarse (supranukleaarse) silma halvatuse diagnostilised reeglid
Supranukleaarsed häired silmaliigutusi iseloomustab nende kombineerimine (tuumadevaheline halvatus). Püsiv raske pilgu halvatus ajuhaiguste korral - isegi mõlema poolkera kahjustuste korral - on suhteliselt haruldane. Kõige sagedamini täheldatakse neid endiselt meningiidiga, mis levib kogu aju kumerale pinnale.
Kui patsient ikka veel vaatab otse ette, siis positiivne nukunähtus või silmade aeglane kõrvalekalle pärast külma vee viimist väliskuulmekäiku viitab ajutüve kahjustusele ehk supranukleaarsele kahjustusele (ajukoor – valgeaine või kortikobulbaarsed rajad).
Kui kell püsiv halvatus samal küljel on võimalik tuvastada abducens-närvi tõeline halvatus (selle tunneb ära asjaolu, et teise silma sisemine sirglihas toimib konvergentsi ajal normaalselt), see näitab kahjustuse lokaliseerumist kaudaalses otsas. sild. Tulenevalt asjaolust, et näonärvi põlv moodustab silmuse ümber abducensi närvi tuuma, kombineeritakse lonti pilgu halvatus tavaliselt samal küljel paikneva näohalvatusega (perifeerne tüüp). Vertikaalsete silmaliigutuste häired on peaaegu alati põhjustatud neljakordsest kahjustusest (kahepoolsed okulomotoorsed närvihalvatused võivad simuleerida pilguhalvatusi; vt ka Sylviani akvedukti sündroom).
Kui jackson sobib algab pilgukrampidega, siis see räägib fookusest vastaskülje otsmikusagara ajukoores. Patsient vaatab fookuse vastasküljele. Aeg-ajalt esinevad üksikud pilguhood ilma krambihoogude levimiseta teistele lihasrühmadele, ei ole vahet, kas silmad kalduvad vertikaal- või horisontaalsuunas, vastupidiselt sellele viitavad need entsefaliidist tingitud ajutüve kahjustusele. letargica. Erandina täheldatakse neid ka koljutrauma ja kasvajate korral.
Sama kehtib ka häired- nii halvatus kui ka spasmid - sümmeetrilised silmaliigutused, nimelt lähenemine lähedale ja vajalik kõrvalekalle üleminekul lähedalt seadmisel kaugusele vaatamisele. Samal ajal ei tohiks unustada võimalikke silma põhjuseid (nõrk lähenemine lühinägelikkuses, liigne lähenemine kuni spasmini hüperoopia korral, latentne strabismus või ebapiisav binokulaarne nägemine refraktsioonihäirete või ühepoolse amblüoopia tõttu), samuti krambid koos hüsteeria või ebapiisava nägemisega. patsientide tähelepanu. Mõnikord täheldatud nähtus nn domineerivad pilguliigutused näivad viitavat traumast tingitud ajutüve kahjustustele. Nii näiteks järgneb allavaatamise ettepanekule esmalt lühike pilk üles, seejärel alla vaatamine.
Ainult uurimistöö kogemus silmade liikumise häired mingil määral kaitseb vigade eest. Eelkõige tuleks olla ettevaatlik kiirustades pilgupuudulikkuse diagnoosimisel hägustunud teadvusega patsientidel ja patsientidel, kes pole piisavalt aru saanud, mida neilt nõutakse. Teisest küljest tuleb märkida, et patsientidel, kellel on mitu fokaalset arteriosklerootilist muutust (miliaarsed pehmenemiskolded ja hemorraagia kapsas, thalamus opticus ja corpus striatum), kellel on kahepoolselt innerveeritud kõnet ja neelamist tagavate lihaste halvatus. ja närimine näitavad ka pseudobulbaarse halvatuse kliinilist pilti, kuid ainult erandjuhtudel on võimalik tuvastada pilgu halvatus.
20-02-2012, 20:51
Kirjeldus
Ekstraokulaarsete lihaste talitlushäired
Teavet okulomotoorsete häirete esinemissageduse kohta ajukasvajate puhul on vähe. Arvatakse, et neid leidub 10-15% juhtudest [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Kõige sagedamini esinevad abducens-närvi innervatsiooni rikkumise tunnused, silmamotoorse närvi parees ja halvatus on haruldased ning trochleaarnärvi kahjustused on äärmiselt haruldased.
Tavaliselt tekib halvatus binokulaarse nägemise halvenemine, eriti kui kahjustatud on ülemised sirglihased ja tekib vertikaalne diploopia. Raske pareesiga, eriti horisontaalse pareesiga patsientidel puudub binokulaarne nägemine nägemisvälja kõigis osades.
Koljusisese rõhu tõusust tulenev III, IV, VI paari kraniaalnärvide parees ja halvatus ei oma aju kasvajate paiksel diagnoosimisel iseseisvat tähtsust.
Suurim Abducens närvi haavatavus suurenenud koljusisese rõhuga leiab see seletuse oma anatoomilistes ja topograafilistes seostes aju üksikute struktuuride, veresoonkonna ja kolju aluse luudega. Fakt on see, et silla väljapääsu juures asub abducensi närv kõvakesta ja basilaararteri harude vahel. Mõnikord asub see lühikese vahemaa jooksul basilaararteri harude ja silla vahel. Nendel juhtudel võib intrakraniaalse rõhu tõus põhjustada silla ja tagumise väikeajuarteri vahele jäävat närvi. Tekib abducens-närvi juhtivuse osaline rikkumine ja selle tulemusena välise sirglihase nõrgenemine samanimelisel küljel. Kui parees on ebaoluline, ilmneb väljendunud horisontaalne diploopia koos silma äärmusliku röövimisega nõrgestatud lihase suunas. Seega on diploopia horisontaalne ja homonüümne. Kirjanduses on teavet abducens-närvi kahepoolsete kahjustuste ülekaalu kohta pea-moegi kasvajatega patsientidel [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. et al., 1972].
Igapäevased raskusastme kõikumised pakuvad huvi. abducens närvi parees... Ajukasvajatega patsientidel täheldati intrakraniaalse rõhu ööpäevaseid muutusi ja selle languse ajal täheldati abducens närvi pareesi järsku nõrgenemist. Viimast täheldatakse ka degradatsiooniteraapia ajal.
Teine jagu abducens närvi vähim vastupanu suurenenud intrakraniaalsele rõhule on koht, kus see ületab ajalise luu püramiidi ülemise serva. Kasvav kasvaja ja suurenenud koljusisene rõhk võivad aju nihestada ning abducensi närvi tüvi surutakse vastu püramiidi teravat serva.
Kasvajatega patsientidel täheldatakse abducensi närvi pareesi subtentoriaalne lokaliseerimine ja nende supratentoriaalne paigutus. Kirjeldades abducens-närvi pareesi koos suurenenud koljusisese rõhuga, rõhutas N. Cusching, et seda sümptomit ajukasvajate puhul tuleks käsitleda vale lokaliseerimise märgina. Tema arvamus leidis kinnitust hilisemates töödes [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Neer A., 1976].
Okulomotoorne närv, mis ulatub ajutüvedest, läbib ka kahe anuma (tagumised aju- ja ülemised väikeajuarterid) vahel. Seetõttu suureneb intrakraniaalne rõhk võib viia närvi pigistamiseni laevade vahel. Lisaks saab närvi suruda vastu Blumenbachi silma. Kuna okulomotoorse närvi osaks olevad pupillikiud on haavatavamad, võib ühepoolne müdriaas koos täieliku arefleksiaga olla varajane sümptom.
Pareesi ja halvatuse korral on diagnoosi täpsustamiseks oluline välja selgitada, millisel tasemel kahjustus tekkis: 1) lihases, 2) närvitüves või 3) tuumade tasemel või juured.
Viimastel aastatel on paikset diagnoosimist hõlbustanud kasutamine elektromüograafia .
Kogemused on näidanud, et selle meetodi puhul oli võimalik eristada erinevat tüüpi müopaatiad (müosiit, endokriinsed oftalmopaatiad), myasthenia gravis, perifeersete ja tsentraalsete lihaste halvatus.
Abducensi närvikahjustus pagasiruumi tasandil iseloomustab horisontaalne diploopia, eriti kui silmad on maksimaalselt väljapoole. Kerge pareesi korral on võimalikud kerged koonduvad liigutused. Nagu eespool mainitud, on abducensi närv kõige haavatavam intrakraniaalse rõhu suurenemise korral. Ainult ühe ajutüve halvatuse hindamisel puudub sõltumatu diagnostiline väärtus. Oluline on selle kombinatsioon teiste neuroloogiliste sümptomitega (kraniaalnärvide III, IV, V, VII, VIII paari kahjustus).
Tuumahalvatus tavaliselt koos samasuunalise pilgu halvatusega, kuna horisontaalsete liigutuste pilk asub silmamotoorse närvi tuuma lähedal.
Faskulaarne halvatus mida iseloomustavad kaks sündroomi. Millard-Gubleri sündroom koosneb järgmistest sümptomitest: külgmise lihase parees, homolateraalne perifeerne näohalvatus, rist-hemipleegia. Kõik VI ja V paari kraniaalnärvide näo kimpude kahjustuse tunnused võivad ilmneda mitte ainult siis, kui patoloogiline protsess on lokaliseeritud sillas, vaid ka nihestuse märgina, kui kahjustatud on neli või väikeaju.
Fauville'i sündroom mida iseloomustab külgmise sirglihase parees, homolateraalne perifeerne näohalvatus, homolateraalne horisontaalse pilgu halvatus. Võimalik on kombinatsioon Horneri sündroomiga.
Tüve halvatus okulomotoorset närvi iseloomustab kõigi selle närviga innerveeritud silmalihaste talitlushäired. E. Zh. Tron (1966) märgib, et ptoosi esialgne ilmnemine koos kõigi teiste lihaste kahjustusega on iseloomulik okulomotoorse närvi progresseeruvale ajutüve halvatusele.
Tuumahalvatuse kliiniline pilt sõltub tuumade topograafiast okulomotoorne närv (joonis 80).
Riis. 80. Silmalihaseid innerveerivate tuumade asukoha skeem (vastavalt Hubar A.) I - väikerakuline mediaalne tuum (ripslihase innervatsioonikeskus); II - väikerakulised külgmised tuumad (pupilli sulgurlihase innervatsiooni keskus); III- suurerakulised külgmised tuumad: 1 - levatortuum, 2 - ülemise sirglihase tuum; 3 - mediaalse sirge lihase tuum; 4 - ülemise sirglihase tuum, 5 - alumise sirglihase tuum; IV - plokknärvi tuum; V - röövnärvi tuum; 6 - kortikaalne pilgukeskus.
Neid esindavad paaritud suurrakulised külgmised tuumad, mis innerveerivad silma sirglihaseid ja levaatorit, Yakubovich-Westphal-Edingeri paaris väikerakulised tuumad, mis innerveerivad pupilli sulgurlihast, ja üks Perlia tuum, mis saadab kiud tsiliaarsesse lihasesse. Suurrakulised tuumad on Sylvi akvedukti all pika pikkusega, kuna neid esindab viis rakulist moodustist, mis saadavad esituse igale lihasele. Sel juhul saavad ülemine sirglihas ja levator sama külje rakuliste moodustiste kiud, alumine sirglihas vastaskülje rakumoodustistest ning sisemist sirglihast ja alumisi kaldus lihaseid innerveerivad kiud on kahepoolsed. esindatud. Sellega seoses iseloomustab tuumahalvatus mõlema silma ühe või mitme lihase düsfunktsioon. Võib esineda pupillide häireid (müdriaas, pupillireaktsioonide nõrgenemine, akommodatsiooni parees).
Faskulaarne halvatus mida iseloomustab kahe sündroomi ilmnemise võimalus.
Weberi sündroom- võimalik on okulomotoorse närvi ühepoolne täielik halvatus koos risthemipleegiaga, näo ja keele risthalvatus.
Benedicti sündroom- okulomotoorse närvi ühepoolne parees koos risthemitremoriga. Mõnikord kombineeritakse seda rist-hemianesteesiaga.
Blokeeriva närvi pagasiruumi halvatus puudub sõltumatu diagnostiline väärtus ajukasvajate puhul. Eraldatud halvatus ja parees on äärmiselt haruldased.
Tuumahalvatus kombinatsioonis okulomotoorse närvi pareesi ja vertikaalse pilgu halvatusega, konvergentsi spasm või selle halvatus on iseloomulikud käbinäärme kasvajad.
Pilgu parees ja halvatus ajukasvajatega on kirjanduse andmetel äärmiselt haruldased (umbes 1,5%). Erinevalt silmaväliste lihaste pareesist ja halvatusest iseloomustab pareesi ja pilgu halvatust mõlema silma liikuvuse võrdne piiratus. Nendega pole strabismust ega diploopiat. Asjaomaste lihaste funktsioonid on ainult osaliselt piiratud. Need arenevad patoloogilise protsessi lokaliseerimise tulemusena supranukleaarsetes või tuumakeskustes. Pilgu halvatus võib olla vertikaalne ja horisontaalne.
Pilgu vertikaalne halvatus vaadeldakse, kui pilgu keskpunkt on neljakohalises välja lülitatud. Sagedasem on ülespoole suunatud pilgu halvatus. Kui pilk parees ülespoole, ei ole silmade liikumine selles suunas piiratud, kuid ülespoole vaatamisel tekib vertikaalne nüstagm. E. Zh Tron (1966) rõhutab, et neljakordsete haiguste korral võib vertikaalne nüstagm eelneda ülespoole suunatud pilgu halvatuse ilmnemisele.
Horisontaalse pilgu halvatus tekkida kas siis, kui lülitatakse pilgu kortikaalne keskosa otsmikusse või silmas oleva pilgu keskpunkt välja. Külgedele suunatud pilgu halvatuse olemus on kindel sõltuvus kahjustuse tasemest.
Eesmise keskpunkti ja frontaal-pontilise tee rikkumine viib tahtlike silmade liigutuste väljalülitamine, säilivad silmade vestibulaarsed ja optilised liigutused.
Lüüa saada keskvööndis Varolievi sillas viib liikumiste puudumiseni, nii tahteliste, vestibulaarsete kui ka optiliste pilgu halvatuse suunas. Pilgu halvatus on teravalt väljendunud, stabiilne. Samaaegsed silmade kõrvalekalded on haruldased ja kerged. R. Bing ja R. Brueckner (1959) usuvad, et silmaväliste lihaste vestibulaarse erutatavuse kaotus koos pilgu halvatusega iseloomustab pagasiruumi lüüasaamist. Vabatahtliku liikumise puudumine säilitades samal ajal optilise ja vestibulaarse, näitab see otsmikukeskuse või frontaal-pontilise tee kahjustust. A. Huber (1976) sõnastab diferentseerumise võimaluse järgmiselt: esipontilise tee kahepoolsed kahjustused põhjustavad täieliku kahepoolse halvatuse, sageli kahepoolse vertikaalse halvatuse ilmnemisega. Kahepoolse silla kahjustusega kaasneb tavaliselt ainult halvatus, horisontaalne mõlemas suunas. Samal ajal säilivad vertikaalsed liikumised.
Nüstagm- ühe või mõlema silma tahtmatud rütmilised liigutused teatud või mis tahes pilgu suunas. Nüstagm võib olla pendlilaadne, kui silmaliigutused mõlemas suunas sooritatakse sama kiirusega ja sama mahuga ja tõmblemisega, milles on kaks rütmifaasi: ühes suunas liigub silm kiiresti (nüstagmi kiire faas), vastupidises suunas. suund - aeglaselt (nüstagmi aeglane faas). Nüstagmi liikumissuuna määrab selle kiire faasi liikumissuund. Liikumissuunas eristatakse ka horisontaalset, vertikaalset, pöörlevat ja segatud nüstagmi. Viimast iseloomustab mitme komponendi olemasolu.
Vastavalt liigutuste intensiivsusele on nüstagmi kolm etappi:
I etapp - nüstagm ilmneb ainult siis, kui silm on pööratud kiire faasi poole, II etapp on aktiivne nüstagm, kui silm on pööratud kiire faasi poole ja kui pilk on suunatud otse, ja lõpuks, III etapp väljendub otse vaadates nüstagmina, väljendub siis, kui pilk on suunatud külje kiirele faasile ja nõrk nüstagm silma liigutamisel aeglase faasi poole.
Liikumisvahemiku järgi eraldab väikest nüstagmi, mille puhul silmade liigutuste amplituud ei ületa 3 °; keskmine nüstagm, mille liikumisulatus on vahemikus 5 kuni 10 °, ja karm nüstagm, silmade kõikumine sellega on üle 15 °.
Nüstagm võib olla füsioloogiline ja patoloogiline... Viimane esineb labürindihaiguste korral või siis, kui patoloogiline protsess mõjutab vestibulaarnärvi tuumasid või sellest väljuvaid radu silmamotoorse aparatuuri närvide tuumadesse. Vestibulaarne nüstagm on peaaegu alati tõmblev ja liikumissuunas - horisontaalne, vertikaalne või pöörlev. Labürindil ehk perifeersel nüstagmil on alati üks suund igas pilgu suunas ja see ei sõltu keha asendist. Lisaks ei erine see konkreetse kestuse poolest ja kipub kestuse kasvades vähenema. Sageli kaasneb see pearingluse ja kurtusega.
Tuuma- ehk keskne, võib nüstagm muuta oma suunda koos pilgu muutumisega, mida perifeerse nüstagmi puhul kunagi ei täheldata. See eksisteerib pikka aega, kuid ja isegi aastaid, kui selle põhjustanud põhjust ei kõrvaldata. Tavaliselt ei kaasne tsentraalse nüstagmiga kuulmise vähenemine ja selle eksisteerimisperioodi pikenedes kipub see suurenema. Erinevalt perifeersest nüstagmist kaob see, kui patsienti pimedas uuritakse (pimedas elektronstagmograafia).
Tavaliselt tekib tsentraalne nüstagm subtentoriaalse lokaliseerimisega kasvajate puhul, eriti väikeaju pontinurga piirkonnas. Pagasiruumi kasvajate korral on tsentraalne patoloogiline nüstagm peaaegu alati pidev sümptom. Vestibulaarne tsentraalne nüstagm on võimalik ka supratentoriaalsete kasvajate korral (otsmiku-, oimusagara kasvajad), kuid nendel juhtudel on selle põhjuseks aju nihkumine kasvava kasvaja poolt.
Viimastel aastatel on teadlaste tähelepanu köitnud sakkaadsete silmade liigutuste seisund erinevate haiguste korral kesknärvisüsteem. Silmade mikroliigutused ehk füsioloogiline nüstagm on silmade tahtmatud mikroliigutused, mis tekivad fikseeritud punkti fikseerimisel. Sakaadiliste silmade liigutuste ülesanne on objektide kujutise liigutamine võrkkesta fovea piirkonda. Tekkivate liikumiste olemuse järgi eristada triivi, värinat ja hüppeid.
Triiviks nimetatakse silmade sujuvat, aeglast nihkumist 5-6 nurga ulatuses. min. Võnkuvad liigutused amplituudiga 20-40 nurka. min ja kõrge sagedusega nimetatakse treemoriks. Mikrohüpped ehk mikrosakkaadid on kiired silmaliigutused, mis ulatuvad 1 kaaresekundist. min kuni 50 ang. min. Mõlema silma hüpped on tavaliselt alati sünkroonsed, neil on sama suund ja amplituud.
S.A. Okhotsimskaja ja V.A.Filin (1976, 1977) näitasid, et sakadilised silmade liigutused basaalparesis ja halvatus on otseses proportsioonis okulomotoorse närvi kahjustuse astmega. Niisiis, kerge pareesi korral ei erine mikrokingad normist praktiliselt. Halvatuse raskuse kasvades suureneb hüpete vaheline intervall, hüpete arv väheneb. Halvatuse astme suurenemine viib lõpuks igat tüüpi silmade mikroliikumiste amplituudi järsu vähenemiseni kuni nende täieliku kadumiseni. Need muutused vastavad kahjustuse küljele ega sõltu sellest, milline silm on fikseeritud. Autorid leidsid, et pareesi korral suureneb triivi amplituud ja halvatuse korral see väheneb.
Ajutüve kaasamine millega kaasneb fikseerimisliigutuste kontrolli kesksete mehhanismide rikkumine. Muutub mikroliikumiste sagedus, suund ja amplituud, tekib patoloogiline spontaanne nüstagm. Nagu varem märgitud, eelneb spontaanne nüstagm sageli silmamotoorsete närvide pareesile ja halvatusele. Tuumade ja ajutüves olevate supranukleaarsete varre pilgukeskuste tihe topograafiline seos põhjustab reeglina segakahjustusi. Uurides 15 tüve halvatusega patsienti, S.A. Seega võib neid muudatusi pidada varajane sümptom silma parees koos varresiseste kahjustustega. Ühepoolse tuumahalvatuse iseloomulikuks märgiks võib SA Okhotsimskaja sõnul pidada asümmeetriat "hüpete, igat tüüpi hüpete kaotamise mõlema silma vigastuse suunas" jaotuses. Seda sümptomit täheldati selgemalt ühepoolse pontine kasvajaga patsientidel. Tüve kahepoolse kahjustuse korral ei esinenud hüppeid isegi mittetäieliku oftalmopleegia korral.
Pupillide reaktsioonide häired
Kirjanduses kirjeldatakse paljusid sündroome, mis on seotud kesknärvisüsteemi haiguste pupillireaktsioonide häirega. Praktilise tähtsusega on need pupillide häired, mis tekivad ajukasvajatega. Kõige olulisem neist on õpilase reaktsioon valgusele.
Enne ajukasvajaga patsientide pupillide kuju muutuste ja nende reaktsioonide kirjeldamist on soovitatav peatuda anatoomilistel tunnustel. pupillide refleksiteed(joon. 81).
Joonis 81. Nägemisraja ja pupilli refleksi skeem. 1 - tsiliaarne sõlm; 2 - optiline tee; 3 - külgmine geniculate keha; 4 chiasma; 5 - optiline kiirgus (Graziole kiir); 6 - visuaalne ajukoor, Yakubovich-Westphal-Edingeri tuumad; 8 - eesmine neljakordne.
Pupillirefleksi aferentsed kiud optiliste nööride väljapääsu juures moodustavad sünapsi eesmises neljakordses (regio pretectalis), kust nad lähevad silmamotoorse närvi tuumadesse (Yakubovich-Westphal-Edingeri tuum) ja osa kiude läheb homolateraalse külje tuuma, osa kiude moodustavad risti. tagumises kommissuuris, misjärel nad jõuavad Yakubovich-Westphal-Edingeri kontralateraalsesse tuuma. Seega on igal Yakubovich-Westphal-Edingeri tuumal, mis innerveerib iirise sulgurlihast, nii samanimelise kui ka vastaskülje aferentse pupillikaare kiud. See seletab otsese ja sõbraliku mehhanismi õpilaste reaktsioonid valgusele T.
Tavalise nägemisega, pupilli sünkineetiline ahenemine koos silmamunade koondumisega või tsiliaarse lihase kokkutõmbumine majutuse ajal. Kirjanduses puudub selge arusaam mioosi mehhanism seoses lähenemise ja majutusega. ON Sokolova (1963), viidates S. Duke Elderile, kirjeldab seda mehhanismi järgmiselt: propriotseptiivsed impulsid, mis tulenevad sisemiste sirglihaste kokkutõmbumisest, läbi silmamotoorse närvi ja võib-olla ka kolmiknärvi, jõuavad V-närvi tuumadeni. ja Jakubovitši tuumad -Westfall-Edinger. Nende tuumade ergastamine viib ka õpilase sfinkeri kokkutõmbumiseni. Akommodatsiooni stimuleerivad nägemisimpulsid, mis tekivad võrkkestas ja suunduvad kuklakooresse ja sealt edasi Yakubovich-Westphal-Edingeri tuumadesse. Konvergentsi ja akommodatsiooni eferentne rada on tavaline ja kulgeb silmamotoorse närvi osana ripslihasesse ja õpilase sulgurlihasesse.
Pupillide reaktsioonide kõige peenemad ja delikaatsemad rikkumised oli võimalik tuvastada ainult abiga lokaalne pupillograafia meetod või uuritava kohalik valgustus.
E. Zh Troni (1966) sõnul on pupillireaktsioonide rikkumine ajukasvajate puhul väga haruldane sümptom (see esineb mitte rohkem kui 1% juhtudest). Pupillide häirete sümptom ilmneb reeglina käbinääre neljakordse, III vatsakese ja Sylvia akvedukti kasvajatega. Oklusioon viimasega kaasneb pupillireaktsioonide varajane sümptom vastuseks kollatähni piirkonna kohalikule valgustusele, säilitades samal ajal reaktsiooni akomodatsioonile ja konvergentsile [Sokolova ON, 1963]. Pupillide häirete kombinatsioon majutus- ja lähenemistoimingute rikkumisega on hilisem märk, mis näitab kasvajaprotsessi, sealhulgas neljakordse piirkonna märkimisväärset levikut. Nelik- ja käbinäärme kasvajatega võib lisaks kaasneda ka parees ja ülespoole suunatud pilgu halvatus.
Pupillide kuju ja suurus Samuti tuleks tähelepanu pöörata sellele, et pupillide suuruse muutus võib mõnikord olla üks pimedaksjäämise sümptomeid, millest patsient ei tea.
Tavaline pupilli laius varieerub üsna laias vahemikus - 3 kuni 8 mm. Tuleb meeles pidada, et tavaliselt on õpilaste läbimõõdu kõikumine lubatud: anisokoria võib ulatuda. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. Et al., 1963]. Lastel on pupillid alati laiemad kui täiskasvanutel. Õpilaste suuruse järgi mõjutab ka iirise värvi. On märgatud, et sinisilmsed ja hallisilmsed pupillid on laiemad kui pruunisilmsed. Silmaarstid on teadlikud tõsiasjast, et lühinägelikul inimesel on pupillid laienenud, mistõttu tuleks pupillide hindamisel arvesse võtta refraktsiooni olemust. Ühepoolne lühinägelikkus võib olla anisokeria põhjus. Viimast täheldatakse sapipõie haiguste, kopsude ülaosa kahjustuste korral.
Ajukasvajatega anisokoria esineb ligikaudu 11% patsientidest [Tron E. Zh., 1966]. Paralüütiline müdriaas eriti kombineerituna majutuse parees- tüüpiline märk okulomotoorse tuuma kahjustusest keskajus. A. Huber (1966) kirjeldab ühepoolset müdriaasi oimusagara kasvajates. Samal ajal kombineeriti anisokoriaat kerge homolateraalse ptoosiga, mis ilmnes enne müdriaasi ja mille põhjustas okulomotoorse närvi perifeerse osa kokkusurumine lõhestatud ajus või kasvav kasvaja. Kasvaja arenedes võib liituda silma väliste sirglihaste halvatus.
Orbitaalsed kasvajad lokaliseeritud perineuraalselt ja tsiliaarse sõlme kokkusurumine, mõnikord põhjus müdriaas kahjustuse küljel nõrgalt väljendunud eksoftalmusega või isegi enne selle ilmnemist [Brovkina AF, 1974]. Samuti tuleb meeles pidada, et pärast orbitotoomiat ja kasvaja eemaldamist ühepoolne müdriaasõpilase õige kuju, valgusreaktsiooni puudumine ja lähenemine eferentse pupillide duši rikkumise tagajärjel. Sellistel patsientidel täheldasime majutuse pareesi ja sarvkesta tundlikkuse kerget rikkumist. Arvestades, et operatsioonijärgne müdriaas püsib 8-12 kuud, tuleks seda sümptomit ajukasvajate diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta.
Ühepoolne müdriaas kombinatsioonis silma sirglihaste pareesiga tekib siis, kui patoloogiline protsess paikneb orbiidi tipus, ülemise orbitaallõhe piirkonnas. Hüpofüüsi kasvajad koos nende ekstrasellaarse levikuga ajalise poole, põhjustades okulomotoorse närvi pareesi, võivad põhjustada ka ühepoolse müdriaasi ja ptoosi ilmnemist.
1909. aastal kirjeldas S. Baer ühepoolset müdriaasi patsientidel trakti hemianopsia... Hemianopsia poolelt leiti lai pupill ja märgatav palpebraallõhe laienemine. S. Baeri kirjeldatud sündroom näib hõlbustavat hemianopsiaga kaasneva kasvaja paikset diagnoosimist. Kuid E. Zh. Tron, analüüsides kuklasagara vigastusjuhtumeid, leidis 1/3 juhtudest hemianopsia koos anisokooriaga. I.I.Merkulovi (1971) sõnul ei vähenda see Beeri sündroomi eeliseid tractus hemianopsia paiksel diagnoosimisel.
Nägemisvälja muutused
Peaaegu pooltel juhtudel on ajukasvajad kombineeritud muutused nägemisväljas... Sageli võimaldavad need muutused teha kasvajakahjustuse paikse diagnoosi.
Optimaalne rakendus peaks olema kineetiline ja staatiline perimeetria, nii üle läve kui ka kvantitatiivne. Sel juhul uuritakse vaatevälja piire 1 kuni 3 isopterini. Siiski tuleb märkida, et enamikul juhtudel on neuroloogiliste patsientide puhul seda äärmiselt raske uurida isopterid samuti profiili staatilise perimeetria läbiviimiseks. Põhjuseks on patsiendi kiire väsimine, ebapiisav tähelepanu, sageli ka piisava kontakti puudumine patsiendi ja arsti vahel. Sellistel juhtudel võib olla kasulik uurida keskse vaatevälja (kuni 25° fikseerimispunktist) mitme objektiga nn vaatevälja analüsaatoritel [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. Nägemisvälja analüsaatori uurimisel esitatakse patsiendile korraga 2–4 läveülest objekti, kokku 50–100 objekti. Ühe silma uurimine võtab aega 2-3 minutit.
Patsientidel, kellel on madal nägemisteravus või korraliku tähelepanu puudumisel on soovitav kasutada lihtsat nn kontrollmeetodit (konfrontatsioonitest), mille käigus võrreldakse uuritava vaatevälja uurija vaateväljaga. Nägemisvälja juhtimise tehnikat kirjeldatakse kõigis juhendites. Vähem tuntud on A. Kestenbaumi (1947) pakutud test. Seda kasutatakse neuroloogiliste patsientide kontrolluuringus põhjendamatult vähe.
Kestenbaumi testi olemus või "kontuuri" perimeetria on see, et vaateväli näo tasapinnal langeb ligikaudu kokku subjekti näo piirjoontega. Seetõttu võivad patsiendi näo kontuurid olla võrdluspunktiks. Test viiakse läbi järgmiselt. Patsient vaatab otse ette. Uurija liigutab tagantpoolt objekti (sõrme või pliiatsi) perifeeriast keskele mööda 12 meridiaani patsiendi näo tasapinnas, kuid mitte kaugemal kui 2 cm (!) sellest. Patsient peab teatama, kui ta hakkab objekti eristama. Tavaliselt peaks vaateväli kattuma näo piirjoontega: ninapiir kulgeb piki nina joont, ajaline piir - piki orbiidi välisseina luust serva. A. Kestenbaum usub, et meetodi viga kogenud teadlase käes ei ületa 10 °.
Nägemisvälja uurimise lihtsustatud meetodid hõlmavad testi palpebraalse lõhe refleksne sulgemine... Patsiendi silma ees hoitakse kätt neljast küljest, reflektoorselt sulguvad silmalaud. Hemianopsiaga nägemise puudumise piirkonnas ei sulgu silmalaud. Seda testi võib soovitada, kui uuritakse patsiente, kellel on stuupor, afaasia või nägemisteravuse langus kuni käe liikumise suhtes näos.
Kontroll-uuring suhtelise hemianopsia korral viiakse läbi patsiendi mõlema silmaga. Arst liigutab mõlemad käed (või kaks sõrme) sümmeetriliselt templist keskele piki nelja meridiaani. Arvesse tuleks võtta peamist tingimust hea valgustus... Patsient peaks ütlema, kui ta näeb ühte või kahte kätt või tunneb ära nende kontuurid (halva nägemisteravusega). Kui mõlema poole tajumisel on erinevusi, võime rääkida suhtelisest hemianopsiast, mitte absoluutsest hemianopsiast, mida saab tuvastada ainult iga silma isoleeritud uuringuga. Varajane lokaalne diagnoosimine nägemisnärvi raja kahjustuse korral nõuab aga kvalifitseeritud uuringut, kasutades piisava hulga objektide ja kampimeetria kineetilist perimeetriat.
A. Huber (1976) usub, et praegu pole mõtet värvide jaoks perimeetriat toota. Skotoomi tuvastamiseks punase jaoks, mis on üks esimesi märke nägemisnärvi või -trakti atroofia tekkest, piisab, kui teha perimeetria punase objektiga 5 mm kauguselt 33 cm kauguselt (5/330).
Keskmes paikne diagnoos ajukasvajate nägemisnärvi raja kahjustus on selge ettekujutus selle kiudude käigust. Visuaalse raja skemaatiline esitus on näidatud joonisel fig. 82.
Riis. 82. Närvikiudude paigutuse skeem kiasmis. 1 - võrkkest; 2 - nägemisnärv; 3 - chiasm; 4 - optiline tee; 5 on kiasmi ristlõike diagramm; 6 - hüpofüüsi; 7 - papilloomikulaarse kimbu läbipääsu ja ristumisala.
Peame soovitavaks peatada mõnel ristikujulisel tunnusel närvikiud kiasmis. Mitteristuvad närvikiud, mis algavad võrkkesta välimistest pooltest, läbivad nägemisnärvi välimises osas. Kiasmis ja optilistes traktides on neil ka külgmine positsioon. Kiasmi võrkkesta nasaalsete poolte kiududel on rist. Ristumise tase sõltub võrkkesta ja nägemisnärvi närvikiudude tasemest. Nina võrkkesta alumisest osast pärinevad kiud asuvad alumises nägemisnärvis. Chiasmis liiguvad need vastasküljele selle esiservas, mis on alumisele pinnale lähemal. Pärast kiasmi ületamist sisenevad need kiud teatud määral vastupidisesse nägemisnärvi, kus nad moodustavad kiasmi eesmise põlve. Alles pärast seda lähevad nad mediaalselt paiknevasse nägemistrakti. Võrkkesta ülemistest ninaosadest liiguvad nägemisnärvi ülemises pooles asuvad närvikiud teisele poole kiasmi tagumises servas selle ülemisele pinnale lähemale. Enne ristmikku sisenevad nad samanimelise külje optilisse trakti, kus nad moodustavad chiasmi tagumise põlve. Suurem osa ristatud kiududest paikneb kiasmi mediaalsetes osades. Tuleb meeles pidada, et risti teostab ka papillo-makulaarne kimp.
Peamised muutuste tüübid nägemisväljas, leitud ajukasvajatest, on järgmised: 1) nägemisvälja kontsentriline ahenemine (sümmeetriline või ekstsentriline); 2) nägemisvälja ühepoolsed sektorikujulised defektid; 3) absoluutsed või suhtelised skotoomid (tsentraalsed, paratsentraalsed, tsekotsentraalsed); 4) heteronüümsed bitemporaalsed ja binasaalsed hemianopsiad; 5) homonüümne hemianopsia. Nägemisvälja loetletud defektid, sõltuvalt nägemisnärvi raja kahjustuse tasemest, on näidatud joonisel fig. 83.
Riis. 83. Nägemisväljade tüüpiliste muutuste skeem sõltuvalt patoloogilise fookuse lokaliseerimise tasemest (vastavalt Duke-Elder S.-le).
1 - ühepoolne amauroos koos nägemisnärvi ühepoolse kahjustusega; 2- ühepoolne amauroos ja kontralateraalne ajaline hemianopsia koos nägemisnärvi koljusisese osa kahjustusega kiasmi lähedal; 3 - bitemporalnad hemianopsia koos kiasmi mediaalse osa kahjustusega; 4 - ebaühtlane homonüümne hemianopsia nägemistrakti kahjustusega; 5 - homonüümne hemianopsia ilma makulaarse tsooni säilitamiseta koos optilise trakti tagumise osa või optilise kiirguse esiosa kahjustusega; 6 - ebaühtlane ülemine homonüümne kvadrantopsia koos optilise kiirguse esiosa kahjustusega (oimusagara); 7 - kerge ebakongruentne homonüümne alumine kvadrantopsia koos optilise kiirguse sisemise osa (parietaalsagara) kahjustusega; 8 - ebaühtlane homonüümne hemianopsia ilma makulaarse tsooni säilitamiseta koos optilise kiirguse keskosa kahjustusega; 9 - kongruentne homonüümne hemianopsia koos makulaarse tsooni säilimisega optilise kiirguse tagumise osa kahjustuse korral; 10 - kongruentne homonüümne hemianopsiline keskskotoom koos kuklasagara kahjustustega.
Nägemisnärvi raja kahjustuste paikseks diagnoosimiseks on esmatähtis hemianoopilised nägemisvälja defektid[Troy E. Zh., 1968]. Need võivad olla ühe- või kahepoolsed, täielikud, osalised, kvadrantilised (kvadrantoopiad) ja lõpuks võib neid esitada hemianoopiliste skotoomidena (tsentraalsed või paratsentraalsed).
Kahjustusega arenevad ühepoolsed hemianoopilised muutused intrakraniaalne nägemisnärv... Kahepoolsed hemianoopilised defektid tekivad siis, kui närvikiud on kahjustatud kiasmis, optilistes traktides või tsentraalses optilises neuronis. Need võivad olla heteronüümsed, kui nägemisväljade vastasküljed kukuvad välja (binasaalne või bitemporaalne, joonis 84)
Riis. 87. Mittetäielik homonüümne mittekongruentne vasakpoolne hemianopsia (kahjustus parempoolse optilise kiirguse eesmiste osade tasemel).
Närviline hemianopsia esineb kahjustustega optilise kiirguse tagumises piirkonnas või ajukoores. Teist tüüpi hemianopsia tuvastatakse nägemisnärvi kahjustustega patsientidel.
Ajukasvajaga patsientide nägemisvälja kontsentriline kitsenemine on tavaliselt tingitud arenevast sekundaarne kongestiivse optilise atroofia... Vaatevälja kahepoolne torukujuline ahenemine on mõnikord kahepoolse homonüümse hemianopsia tagajärg koos makulaarse piirkonna säilimisega patsientidel, kellel on soones paiknev kasvaja. Ühepoolne kontsentriline koonus nägemisvälja täheldatakse nägemisnärvi intrakraniaalse osa patoloogilises protsessis osalemise korral optilise avause ja kiasma vahel. Seda võib täheldada nägemisnärvi enda kasvajate, sella turcica meningioomide, pealuu kammkarbi või haistmisaugu puhul. Kirjeldatud nägemisvälja muutusi täheldati ka kraniofarüngioomide, ekstrasellaarse levikuga hüpofüüsi adenoomide puhul.
Rääkimata muudel põhjustel, mis põhjustavad ühepoolset kontsentrilist nägemisvälja ahenemist (võrkkesta haigused, nägemisnärvi orbitaalala), peame vajalikuks rõhutada Raskused diferentsiaaldiagnostikas selle põhjused. Mõnel juhul on nägemisnärvi atroofia ja perimeetriliste sümptomite tõeline genees võimalik kindlaks teha, analüüsides tervet hulka täiendavaid uurimismeetodeid ja võib -olla dünaamilist vaatlust teatud aja jooksul.
Sagedasemad on ühepoolsed nägemisvälja defektid koos kariloomadega... A. Huber (1976) täheldas kvadrandi ühepoolsed defektid vaateväljad, mis ühinevad pimeala piirkonnaga, kui nägemisnärv on kasvaja poolt kokku surutud. Sarnaseid muutusi [Brovkina AF, 1974] täheldasime ka nägemisnärvi orbitaalse osa meningioomi ekstsentrilise kasvu korral. Piisavalt kõrge nägemisteravusega (0,5 kahjustuse küljel) määrati vaateväljas nägemisvälja alumine ajaline defekt, mis ühines pimeala piirkonnaga (joonis 88).
Riis. 88.Ühepoolne alumine temporaalne kvadrantopsia parempoolse nägemisnärvi kasvajaga patsiendil.
Identifitseerimine absoluutne või suhteline kariloom... Haiguse alguses saab neid määrata ainult värviliste esemete uurimisel või väikeste esemete valgel (mitte rohkem kui 1 mm Försteri perimeetril või 0,25 mm poolkera ümbermõõdul) uurimisel. Asukoha järgi liigitatakse need skotoomid tsentraalseteks, paratsentraalseteks, tsekotsentraalseteks ja perifeerseteks.
Ühepoolne tsentraalne või paratsentraalne veis y tekivad siis, kui nägemisnärv osaleb patoloogilises protsessis oma orbitaalis (Brovkina AF, 1974] või intrakraniaalses osas [Tron E. Zh., 1968; Huber A., 1976].
Chiasmi kasvajate skotoomid võivad olla ühe- või kahepoolsed, moodustades tüüpilised ajalised hemianoopilised defektid.
Homonüümsed hemianoopsed tsentraalsed skotoomid areneda ainult kiasmi kohal paikneva papillo-makulaarse kimbu kahjustuse korral. Nende sümptomite ilmnemise anatoomiline põhjus on papillo-makulaarse kimbu isoleeritud asend ja selle osaline ristumiskoht kiasmis. Kuid homonüümsed hemianoopilised skotoomid esinevad harva kasvajatega, mis hõlmavad protsessi optilist trakti. Sagedamini on need seotud radiatio optica kahjustusega ja neil on negatiivne iseloom, see tähendab, et patsient ei tunne neid. Neid skotoome tuleks pidada nägemisnärvi raja aeglaselt progresseeruva kahjustuse märgiks postchiasmaalses piirkonnas.
Heteronüümsed bitemporaalsed defektid nägemisväljad on kiasmi keskosa kahjustuse korral peaaegu patognomoonilised.
On teada, et chiasmaülalt piirneb see kolmanda vatsakese põhjaga, altpoolt - sella turcica diafragmaga, chiasmi taga külgneb infundibulum, laskudes hallist tuberkuloosist hüpofüüsi. Ees külgneb kiasm mõnikord pealuuga kiasmaalse soone piirkonnas. Külgedelt ümbritsevad kiasmi Willise ringi arterid. Seega on kiasmi piirkonnas kasvavad kasvajad võimelised põhjustada kiudude kahjustusi kiasmi mis tahes osas, kuid peamiselt selle keskosas. Näiteks tekivad sella turcica kasvajad tüüpilise bitemporaalse hemianopsia või hemiapoopiliste bitemporaalsete defektide ilmnemiseni nägemisväljas. Sümmeetriline bitemporaalne kvadrantopsia või hemianopsia on kõige sagedasem hüpofüüsi kasvajate korral, asümmeetrilised bitemporaalsed hemianopsiad või kvadrantopsiad aga parasellaarsete või supraselaarsete kasvajate korral (joonis 89).
Riis. 89. Nägemisvälja hemüanoopilised bitemporaalsed defektid, kui kiasm on ülalt kokku surutud.
Sageli on kasvajatel asümmeetriline kasvumuster... Sellistel juhtudel võib kasvajaprotsessis otseselt osaleda üks nägemisnärve (kasvaja kasvuga ees) või nägemisnärv (kasvaja kasvuga tagantpoolt). Selle tulemusena areneb tüüpiline sümptomatoloogia, mis on näidatud joonisel fig. 82.
Homonüümne hemianoopiline nägemisvälja defektid viitavad optilise trakti või vastaskülje optilise raja kesknärvi kahjustusele. Homonüümsed hemianoopsed defektid kvadrantopsia kujul näitavad optilise tee või optilise kiirguse mittetäielikku katkemist. Klassikalise homonüümse hemianopsia korral pole kahtlust nägemisnärvi raja kahjustuse suhtes mõnes piirkonnas kogu läbimõõdu ulatuses. On võimalik eristada tractus hemianopsiat hemianopsiast, mis on põhjustatud radiatio optica kahjustustest ja kõrgemast kongruentsi märkide järgi. Ebaühtlane algus koos fikseerimispunkti läbivate nägemisväljade järkjärgulise muutumisega (ilma kollatähni piirkonda säilitamata), nägemisnärvi pea temporaalse poole pleekimine on iseloomulik nägemistrakti kahjustustele (oimusagara kasvajad, keskmine lohk , talamus, neljakordne). Temporaalsagara kasvajad sageli kaasneb ülemise kvadrandi hemianopsia ilmnemine; vastupidi, alumise kvadrandi hemianopsia esineb parietaalse piirkonna kasvajatega patsientidel. Kuklasagara kasvajatega tekib täielik homonüümne hemianopsia. Kongruentsed homonüümsed hemianopsiad ilma kollatähni piirkonda säilitamata viitavad A. Huberi sõnul kõige sagedamini radiatio optica täielikule lüüasaamisele.
Jätkub järgmises artiklis: Muutused nägemisorganis kesknärvisüsteemi haiguste korral | 3. osa.
Artikkel raamatust:.
23376 0
Anatoomia
Silma välislihaste tegevused on näidatud joonisel fig. 1. Silma ülemist kaldus lihast kontrollib trohhee kraniaalnärv, välist sirglihast - röövija. Kõiki teisi lihaseid innerveerib okulomotoorne närv, mis kannab ka parasümpaatilised kiud pupilli sulgurlihasesse ja läheneb ülemist silmalaugu tõstvale lihasele.
Riis. 1. Motoorsed efektid ja silma välislihaste innervatsioon (vasak silmamuna)
Uuring
Teadvusel oleva patsiendi läbivaatus hõlmab vertikaal- ja horisontaalsuunas liikuva objekti (arsti sõrm, vasar, pastakas) jälgimise hindamist. Katsealune peaks liikuma mööda H-kujulist rada (mitte ristikujulist), et silmamunade liikumist täpsemalt hinnata. See võimaldab uurida silma välislihaste funktsioone üksteisest suhteliselt sõltumatult (joon. 1).
Silmade jälgimine objekt on parim viis olemasolevate rikkumiste tuvastamiseks, kuna normaalse jälgimise tagab kõigi silmamunade sõbraliku liikumisega seotud radade terviklikkus. Selle keeruka süsteemi elemente saab eraldi uurida teiste kliiniliste meetodite abil:
- Sakaadid- pilgu kiire liikumine; saavutatakse siis, kui arst palub patsiendil kiiresti paremale, vasakule, üles või alla vaadata
- Lähenemine- silmamunade võime sõbraliku ülevaate abil kohaneda lähinägemisega, jälgimisel ja sakkaadidel aga kasutatakse liikumist silmadest püsival kaugusel
- Optokineetilised liigutused täheldatud, kui silinder pöörleb vahelduvate valgete ja mustade triipudega patsiendi silmade ees. Normaalses olekus märgatavalt aeglane jälgimine, vaheldumisi kiirete korrigeerivate sakkaadidega ( optokineetiline nüstagm). Patsiendil need liigutused puuduvad, teadvuse depressiooniga. Optokineetilise nüstagmi uurimine on väärtuslik teadvuse simuleeritud häirete tuvastamiseks.
- Vestibulo-okulaarne refleks... Erinevalt kõigist ülaltoodud meetoditest, mis nõuavad ärkveloleku säilitamist, saab seda testi kasutada teadvuse depressiooniga patsiendil. Ajutüve radasid, eriti neid, mis ühendavad vestibulaarseid tuumasid (saavad signaali sisekõrva vestibulaaraparaadilt; vt allpool) III, IV ja VI närvi tuumadega, saab uurida järgmistel viisidel. :
Riis. 2. Vestibulo -okulaarse refleksi uurimine ja terve puutüvi - pea pööramine põhjustab silmamunade mööduvat liikumist vastassuunas - okultsefaalset refleksi või nuku pea sümptomit. See refleks on rakendatav ka silmamunade vertikaalsete liikumiste korral tagasiviskamisel ja pea langetamisel. Kalorite test - 50 ml külma vee sisestamine väliskuulmekäiku põhjustab silmamunade sõbraliku röövimise ärrituse suunas; b - ajutüve surm: okulotsefaalsete ja kalorireaktsioonide puudumine
Need testid on olulised ajutüve kahjustuse diagnoosimiseks teadvuseta patsiendil.
Silmamunade ja silmalaugude liikumishäired
Sümptomid
Patsient võib kaevata ülemise silmalau allavajumise üle (osaline või täielik ptoos).
Diploopia, ehk topeltnägemine, tekib neuroloogilises praktikas silmamunade vale asetuse tõttu, mille tagajärjel langeb valgus kahe võrkkesta erinevatele osadele ja aju ei saa kahte pilti ühendada. See on nii binokkel diploopia, mis tekib mõlema silmaga lahti, tuleks sellest eristada monokulaarne diploopia, mis tekib ühe silmaga vaadates. Häire ei ole neuroloogilise haiguse sümptom ja võib olla tingitud oftalmilisest häirest (nt läätse läbipaistmatus) või sagedamini funktsionaalsest defektist.
Binokulaarse diploopia põhjuseks on silma väliste lihaste töö tasakaalustamatus ja nende innervatsiooni rikkumine. Diploopia on alati selgelt tuvastatav (kas on kahekordne nägemine või mitte), kuid selle raskusaste võib varieeruda. Patsient saab öelda, millises suunas pilt hargneb - horisontaalselt, vertikaalselt või kaldu.
Lüüasaamise sündroomid
Peamised okulomotoorse innervatsiooni häired on teadvusel patsiendil üsna kergesti tuvastatavad, tuvastades klassikalisi sündroome jälgimistesti abil.
Okulomotoorse närvi halvatus (III närv)
Ptoos selle täiskujul on põhjustatud ülemist silmalaugu tõstva lihase halvatusest. Kui arst tõstab patsiendi silmalaugu, on silm asendis, mis on langetatud ja pööratud väljapoole – see on tegevuse tulemus, mis ei vasta ülemiste kald- ja välimiste sirglihaste takistusele. Okulomotoorse närvi halvatusega võib kaasneda ka parasümpaatiliste kiudude talitlushäire, mille tagajärjel pupill ei reageeri valguse muutustele ja on laienenud ( "kirurgiline" III närvi halvatus) või pupillirefleksid on nõrgenenud ( "Ravim" halvatus). Põhjused on toodud tabelis. 1.
Tabel 1. Okulomotoorse närvi kahjustuse põhjused
Plokknärvi halvatus (IV närv)
Isoleeritud ühepoolne eesmine kaldus halvatus võib tuleneda kergest peatraumast. Patsient kogeb tavaliselt kahekordset nägemust trepist alla kõndides ja püüab kahelinägemise kompenseerimiseks pead langetada. Ülemise kaldus lihase halvatus tuvastatakse vastava testiga (vt allpool).
Abducensi närvi halvatus (VI närv)
Patsient ei saa kahjustatud silmamuna väljapoole nihutada, kuna see on mediaalse pärasoole lihase kontrollimatu toime, äärmuslikel juhtudel viib see läheneva straibismi ilmumiseni. Diploopia ilmneb kahjustatud poole vaadates koos pildi horisontaalse hargnemisega. VI närvi isoleeritud halvatus on tavaliselt seotud närvi verevarustuse halvenemisega (kahjustus vasa nervorum) diabeedi või hüpertensiooni tõttu. Närvifunktsioonide taastamine pärast sellist mikrovaskulaarne haigused tekivad mitme kuu jooksul. VI närvihalvatus võib olla ka vale lokaliseerimise märk suurenenud koljusisese rõhuga, kuna närvil on suur pikkus ja keeruline läbipääsutee kolju luude kaudu. Selle tulemusena on suurenenud koljusisese rõhu või mahulise löögi tõttu suur kahjustuste oht.
Horneri sündroom
Mõned ülemise silmalau tõstmise eest vastutavad lihased on sümpaatiliste närvikiudude poolt innerveeritud. Selle tulemusena võib sümpaatilise närvisüsteemi suuosa kahjustus avalduda osalise ptoosina koos mioos(pupillide ahenemine pupilli laiendavat lihast innerveerivate sümpaatiliste kiudude halvatuse tagajärjel). Muud Horneri sündroomi nähud – silmamuna sügav seis orbiidil (enoftalmos), vähenenud või puuduv higistamine kahjustatud näopoolel (anhidroos) – on vähem levinud. Pupilli sümpaatilise innervatsiooni allikas on hüpotalamus. Horneri sündroomi võib põhjustada sümpaatiliste kiudude kahjustus erinevatel tasanditel (joonis 3).
Riis. 3. Horneri sündroomi põhjused, mis on klassifitseeritud sümpaatilise närvisüsteemi kahjustuse taseme järgi - hüpotalamusest silmamunani
Nüstagm
Nüstagm on silmamunade tahtmatu rütmiline õõtsuv liikumine, mis tekib siis, kui püütakse pilku fikseerida äärmises vertikaalses või horisontaalses suunas, harvemini vaadeldes enda ette. Nüstagm võib tekkida silmamunade sama kiirusega mõlemas suunas ( pendli nüstagm, aga sagedamini vaheldub aeglane faas (vaatamise suunast algasendisse naasmine) korrigeeriva kiire faasiga – vastupidises suunas liikumine ( tõmblev nüstagm). Sellist nüstagmi defineeritakse kui kiiret faasi suunatud tõuget, kuigi need on peaaegu normaalsed sakkaadid, mille eesmärk on kompenseerida aeglase komponendi poolt esindatud patoloogilist protsessi.
Tõmbunud nüstagmi klassifikatsioon:
- See ilmub ainult kiire komponendi poole vaadates.
- See ilmub pilgu normaalses suunas (pilk on suunatud otse ette).
- See ilmneb aeglase komponendi poole vaadates.
Nüstagm võib olla kaasasündinud, sel juhul on see tavaliselt pendlikujuline. Omandatud nüstagm võib olla märk sisekõrva (labürindi) (vt allpool), ajutüve või väikeaju häirest ning see võib tuleneda ka ravimite (nt krambivastaste ainete) kõrvaltoimetest. Pöörlevat (pöörlevat) nüstagmi täheldatakse vestibulaarse analüsaatori perifeersete (labürindi) või keskmiste (ajutüve) osade kahjustusega. Vertikaalne nüstagm, mis ei ole seotud narkootikumide kasutamisega, viitab tavaliselt ajutüve kahjustusele ja omab teatud tähtsust kahjustuse paikseks diagnoosimiseks (suurte avade piirkonnas) juhul, kui nüstagmi kiire faas on suunatud. alla vaadates. Patsientidel tavaliselt nüstagmi ei teki, kuigi see võib olla seotud peapööritusega (peapööritus) (vt allpool). Mõnikord tajutakse nüstagmiga silmamunade rütmilisi liigutusi subjektiivselt ( ostsillopsia), eriti sageli vertikaalse nüstagmiga. Samal ajal saab patsient aru, et maailm tema ümber liigub ebameeldivalt üles-alla.
Tuumadevaheline oftalmopleegia
Normaalne sõbralik pilk mõlema silmaga paremale või vasakule on tingitud ühe silmamuna välise pärasoole lihase koordineeritud toimest koos teise sisemise sirglihase vastupidise tegevusega. Silmamunade sõbralike liigutuste anatoomiline alus on mediaalne pikisuunaline fasciculus- kiirelt juhtivate müeliniseerunud närvikiudude riba, mis ühendab silla abducens närvide tuumasid kontralateraalsete tuumadega, mis tagavad sisemiste sirglihaste innervatsiooni. Selle raja katkemise tagajärjel kaob võimalus silmamunade sõbralikeks liigutusteks - säilivad tingimused ühe silma normaalseks röövimiseks väljapoole, kui teist silma pole võimalik sissepoole liigutada. Võimalik on ka nüstagmi ilmumine külgedele vaadates, mis on rohkem väljendunud väliselt lahknevas silmas. Seda sümptomite kombinatsiooni nimetatakse tuumadevaheliseks oftalmopleegiaks ja seda leidub tavaliselt hulgiskleroosi korral. Samuti võib põhjustada mediaalse pikisuunalise kimbu kahjustus erinev vertikaalne seis silmamunad, mille puhul üks silmamuna on kõigis asendites teisest kõrgemal.
Mõlema silmamuna teatud suunas liikumise võime täielik või osaline kaotus on põhjustatud supranukleaarne kahjustus silmamunade liikumise eest vastutavad rajad ( supranukleaarne pilgu halvatus). Sel juhul kannatavad III, IV ja VI närvide tuumade ühendused katvate struktuuridega. Tavaliselt diploopiat ei esine, kuna optilised teljed võivad jääda üksteisega joondatud.
Lüüasaamist võib põhjustada nii vastavate struktuuride kokkusurumine kui ka hävitamine (näiteks hemorraagia või südameatakk). Supranukleaarne pilgu halvatus võib olla krooniline ja progresseeruv, näiteks ekstrapüramidaalsete häirete korral. Kui pilgu halvatusega patsiendil on okultsefaalse refleksi uurimisel silmamuna liikumine säilinud, on suure tõenäosusega tegemist tuumadeülese kahjustusega. Ajutüve või ajupoolkerade ulatuslik kahjustus mõjutab oluliselt teadvuse taset, aga ka silmamunade liikumise eest vastutavate süsteemide seisundit ning võib olla põhjuseks pilgu koonduv parees(joon. 4). Silmade liikumist horisontaalsuunas kontrolliv keskus asub pons varolis (kõrgemad keskused ajupoolkerades); vertikaalse nägemise keskused pole hästi mõistetavad, kuid arvatavasti asuvad need keskaju ülaosas.
Riis. 4. Sõbraliku pilgu halvatus. Hälbe suund on diagnostiliselt väärtuslik kahjustuse fookuse määramisel hemipareesi ja teadvusehäiretega patsientidel ning - osaline epilepsia patoloogilise aktiivsuse fookusega ühes otsmikusagaras; silmamunad kalduvad kahjustatud jäsemete poole, mis ei vasta poolkerale, kus epileptiline fookus asub; b - ühe otsmikusagara hävitamine; silmamunad kalduvad halvatud jäsemetest kõrvale, kuna mõjutamata poolkera silmade liikumist kontrollivad keskused (eesmine pilgukeskus) ei saada signaale vastupanu osutamiseks; c - ajutüve ühepoolne kahjustus (parooliasilla piirkonnas); silmamunad kalduvad kahjustatud poolele. Kahjustus paikneb püramiidide ristumiskoha kohal, seetõttu tuvastatakse hemiparees kahjustuskolde vastasküljel. Fookus asub aga pilgu kortikaalsest keskpunktist kiudude ristumiskohast allpool, suundudes pons varoli tuumade poole ja kontrollides silmamunade horisontaalseid liikumisi. Sellises olukorras põhjustab toiming, mis ei vasta silla mõjutamata poole okulomotoorse keskpunkti takistusele, silmamunade kõrvalekaldumise samanimelises suunas.
Komplekssed okulomotoorsed häired
Mitmete silmamunadele innervatsiooni pakkuvate närvide halvatuse kombinatsioonid võivad olla erinevad (näiteks III, IV ja VI närvi kahjustused, mis on põhjustatud kavernoosse siinuse patoloogilisest protsessist või silmaorbiidi ülemise serva murrust), põhjused ei ole kindlaks tehtud (näiteks kahjustus, ajutüvi on ebaselge iseloomuga). Tuleb meeles pidada haiguse ravitavat põhjust - myasthenia gravis või silmamuna lihaste kahjustus kilpnäärmehaiguse tõttu.
Diploopia
Paljudel binokulaarse diploopiaga patsientidel ilmneb selle mehhanism silmaliigutuste jälgimisel, kui teatud lihased on nõrgad. Mõnel juhul ei ole defekt nii väljendunud ja silmamunade liigutused tunduvad uurimisel normaalsed, kuigi patsient märgib endiselt topeltnägemist. Sellistel juhtudel on vaja kindlaks määrata suund, milles diploopia on kõige enam väljendunud, ja ka kindlaks teha, millises suunas pilt kahekordistub - horisontaalne, kaldus või vertikaalne. Silmad suletakse kordamööda ja märgitakse, milline piltidest kaob. Tavaliselt vale pilt(kahjustatud silma jaoks) keskusest kaugemal. Seega, kui hinnata ühe suletud silmamunaga diploopiat parema välise sirglihase kerge halvatusega patsiendil, on diploopia maksimaalne paremale poole vaadates, samal ajal kui kujutis on kaheharuline horisontaalselt. Kui parem silm on suletud, kaob keskpunktist kaugel olev kujutis, vasaku silma sulgemisel aga lähedal olev.
Neuroloogia üldarstidele. L. Ginsberg
Paralüütiline strabismus on põhjustatud ühe või mitme okulomotoorse lihase halvatusest või pareesist, mis on põhjustatud erinevatest põhjustest: trauma, infektsioonid, neoplasmid jne. Seda iseloomustab peamiselt silmi kissitava liikumise piiramine või puudumine halvatud lihase tegevuse suunas. Selles suunas vaadates tekib kahekordne nägemine või diploopia.
Kui sõbraliku kõõrdsilmsuse korral vabastab funktsionaalne skotoom topeltnägemise, siis paralüütilise kõõrdsilmsusega tekib veel üks adaptiivne mehhanism: patsient pöörab pea kahjustatud lihase tegevuse poole, mis kompenseerib selle funktsionaalset puudulikkust. Seega tekib kolmas paralüütilisele kõõrdsilmsusele iseloomulik sümptom - pea sunnitud pööre. Niisiis, näiteks parema silma abducens-närvi halvatuse (välise sirglihase düsfunktsioon) korral pööratakse pea paremale. Pea sunniviisilist pööramist ja kallutamist paremale või vasakule õlale tsüklotroopia ajal (silma nihutamine vertikaalsest meridiaanist paremale või vasakule) nimetatakse tortikolliks.
Silma tortikollis tuleks eristada neurogeensest, ortopeedilisest (torticollis), labürindilisest (otogeense patoloogiaga). Pea sunnitud pööramine võimaldab passiivselt kanda fikseeritava objekti kujutist võrkkesta kesksesse lohku, mis välistab topeltnägemise ja tagab binokulaarse nägemise, kuigi mitte päris täiusliku.
Kõrvalekalde tagajärjel, nagu ka samaaegse straibismi korral, esineb binokulaarse nägemise häire. Siiski tuleb märkida, et lastel on paralüütilise strabismuse lokaalne diagnoosimine ja mõnikord ka diferentsiaaldiagnostika samaaegse strabismusega väga raske.
Põhjused
Paralüütiline strabismus võib olla põhjustatud vastavate närvide kahjustusest või lihaste endi düsfunktsioonist ja morfoloogiast. Halvatus võib olla tsentraalne ja perifeerne. Esimesed tekivad aju mahuliste, põletikuliste, vaskulaarsete või düstroofsete häirete ja vigastuste tagajärjel ning teised - sarnaste protsesside ja vigastuste tagajärgede korral orbiidil ja närviharudes.
Muutused lihastes ja närvides võivad olla kaasasündinud või tekkida nakkushaiguste (difteeria), mürgistuse (botulism), orbiidi flegmoni ja sageli ka lihase enda otsese vigastuse (rebendi) tagajärjel. Kaasasündinud halvatus on aeg-ajalt ja on tavaliselt kombineeritud. Kõigi nägemisnärvide samaaegse halvatuse korral tekib täielik oftalmopleegia, mida iseloomustab silma liikumatus, ptoos ja laienenud pupill.
Okulomotoorse (III kraniaalse) närvi täielik kahjustus põhjustab silma ülemiste, keskmiste ja alumise sirglihaste, ülemist silmalaugu tõstva lihase halvatust või pareesi ning reeglina õpilase valgusreaktsiooni ja majutuse kaotust. Täieliku kahjustuse korral tuvastatakse ka ptoos (ülemise silmalau rippumine), silma kõrvalekalle väljapoole ja veidi allapoole (abducens-närvi ja ülemise kaldus lihase aktiivsuse ülekaalu tõttu) ja pupilli laienemine.
Okulomotoorse närvi kokkusurutud kahjustus (aneurüsm, turse, kiilumine) põhjustab tavaliselt pupilli laienemist kahjustatud poolel; isheemiline kahjustus (näiteks suhkurtõve korral) katab närvi keskosa ja sellega tavaliselt ei kaasne pupillide laienemist.
Abducens (VI kraniaal) närvi kahjustus põhjustab külgmise sirglihase halvatust koos silma röövimisega sissepoole; mõjutatud lihase poole vaadates tekib ristumata diploopia (röövitud silmas tekkiv kujutis projitseeritakse röövitud silma kujutisega külgsuunas).
Lüüasaamine Varolijevi silla tasemel sageli kaasneb horisontaalne pilgu parees või tuumadevaheline oftalmopleegia.
Plokknärvi (IV kraniaalnärvi) kahjustus põhjustab silma ülemise kaldus lihase halvatust ja väljendub silmamuna allapoole liikumise rikkumises; diploopia on kõige tugevam alla ja sissepoole vaadates ning kaob pea pööramisel "terve" poole.
Diagnostika
Paralüütilise kõõrdsilmsuse tunnuseks on ka kõõrdsilm primaarse nurga ebavõrdsus sekundaarse kõrvalekaldenurgaga (terve silm). Kui palute patsiendil punkt fikseerida (näiteks vaadata oftalmoskoobi keskosa) kissitava silmaga, kaldub terve silm palju suurema nurga alla.
Paralüütilise kõõrdsilmsusega on vaja tuvastada mõjutatud okulomotoorsed lihased. Eelkooliealiste laste puhul hinnatakse seda silmade liikuvuse astme järgi erinevates suundades (vaatevälja määramine). Vanemas eas kasutatakse spetsiaalseid meetodeid - koordinomeetria ja provotseeris diploopiat .
Vaatevälja määramise lihtsustatud viis on järgmine. Patsient istub arsti vastas 50-60 cm kaugusel, arst fikseerib vasaku käega uuritava pea ja kutsub teda vaheldumisi jälgima igat silma (teine silm on sel ajal kaetud), et jälgida objekti liikumist ( pliiats, manuaalne oftalmoskoop jne) 8 suunas. Lihaspuudulikkust hinnatakse silmade liikuvuse piiratuse järgi ühes või teises suunas. Sel juhul kasutatakse spetsiaalseid tabeleid. Selle meetodi abil saab tuvastada ainult silmade liikuvuse väljendunud piiranguid.
Ühe silma nähtava vertikaalse kõrvalekaldega pareetilise lihase tuvastamiseks võite kasutada lihtsat adduktsioonimeetodit - röövimist. Patsiendile pakutakse vaadata mis tahes objekti, liigutada seda paremale ja vasakule ning jälgida, kas vertikaalne kõrvalekalle suureneb või väheneb äärmusliku pilgu röövimise korral. Mõjutatud lihase määratlemine sel viisil viiakse läbi ka spetsiaalsete tabelite järgi.
Malekoordinaatide mõõtmine põhineb parema ja vasaku silma nägemisväljade eraldamisel punaste ja roheliste filtrite abil.
Uuringu jaoks kasutatakse koordinomeetrilist komplekti, mis sisaldab astmelist ekraani, punaseid ja rohelisi taskulampe, punakasrohelisi prille. Uuring viiakse läbi poolpimedas ruumis, mille ühele seinale on kinnitatud ekraan, mis on jagatud väikesteks ruutudeks. Iga ruudu külg on võrdne kolme nurgakraadiga. Ekraani keskosas on esile tõstetud üheksa märki, mis on paigutatud ruudu kujul, mille asukoht vastab okulomotoorsete hiirte isoleeritud füsioloogilisele toimele.
Punakasrohelisi prille kandev patsient istub ekraanist 1 m kaugusel. Parema silma uurimiseks antakse tema kätte punane taskulamp (parema silma ees punane klaas). Uurija hoiab käes rohelist taskulampi, mille valgusvihk suunab ta vaheldumisi kõigisse üheksasse punkti ja kutsub patsienti ühendama punase taskulambi valguspunkti rohelise valguspunktiga. Kui proovite mõlemat valguslaiku kombineerida, eksib objekt tavaliselt mõne võrra. Arst registreerib fikseeritud roheliste ja kärbitud punaste täppide asukoha diagrammil (graafikapaberi lehel), mis on ekraani vähendatud koopia. Uurimise ajal peab patsiendi pea olema liikumatu.
Ühe silma koordinatsiooniuuringu tulemuste põhjal ei ole võimalik hinnata okulomotoorse aparaadi seisundit, vaja on võrrelda mõlema silma koordinatsiooni tulemusi.
Uuringu tulemuste järgi koostatud diagrammil on pilguväli lühenenud nõrgenenud lihase suunas, samal ajal toimub terve silma pilguvälja kompenseeriv tõus sünergisti suunas. kissitava silma kahjustatud lihasest.
Haab-Lancasteri järgi okulomotoorse aparatuuri uurimise meetod provotseeritud diploopia tingimustes põhineb fikseeriva ja kõrvalekalduva silma juurde kuuluvate kujutiste asukoha hindamisel ruumis. Diploopia tekib punase klaasi panemisest kissitavale silmale, mis võimaldab üheaegselt määrata, milline topeltkujutistest kuulub paremale ja milline vasakusse silma.
Üheksapunktiline uuringu ülesehitus on sarnane koordinomeetria jaoks kasutatavale, kuid see on üks (mitte kaks). Uuring viiakse läbi poolpimedas ruumis. Patsiendist 1–2 m kaugusel on valgusallikas. Patsiendi pea peaks olema liikumatu.
Nagu ka koordimeetria puhul, registreeritakse punaste ja valgete piltide vaheline kaugus üheksas pilguasendis. Tulemuste tõlgendamisel on vaja kasutada reeglit, mille kohaselt kahekordsete kujutiste vaheline kaugus suureneb, kui vaadata mõjutatud lihase tegevuse poole. Kui koordineomeetria käigus registreeritakse pilguväli (väheneb pareesiga), siis "provotseeritud diploopiaga" - topeltkujutiste vaheline kaugus, mis pareesiga väheneb.
Diploopia koos silmalihaste halvatusega
- Halvatus külgne sirge lihas parem silm – suutmatus paremat silma paremale suunata. Vaateväljad: horisontaalne homonüümne diploopia, mis süveneb paremale vaadates;
- Halvatus mediaalne pärasoole lihas parem silm - suutmatus liigutada paremat silma vasakule. Vaateväljad: horisontaalne ristlõike diploopia, mis süveneb vasakule vaadates;
- Halvatus alumine sirglihas parem silm - võimetus liigutada paremat silma allapoole, kui pöörate silmamuna paremale. Vaateväljad: vertikaalne diploopia (parema silma kujutis asub allpool), mis suureneb paremale ja alla vaadates;
- Halvatus ülemine sirglihas parem silm - suutmatus liigutada paremat silma üles, kui pöörate silmamuna paremale. Vaateväljad: vertikaalne diploopia (parema silma kujutis asub kõrgemal), mis suureneb paremale ja üles vaadates;
- Halvatus ülemine kaldus lihas parem silm - suutmatus liigutada paremat silma allapoole, kui pöörate silmamuna vasakule. Vaateväljad: vertikaalne diploopia (parema silma kujutis asub allpool), mis suureneb vasakule ja alla vaadates;
- Halvatus alumine kaldus lihas parem silm - suutmatus liigutada paremat silma üles, kui pöörate silmamuna vasakule. Vaateväljad: vertikaalne diploopia (parema silma kujutis asub ülal), intensiivistub vasakule ja üles vaadates.
Ravi
Paralüütilise straibismi ravi seisneb peamiselt põhihaiguse kõrvaldamises, mille tagajärg see oli (infektsioonid, kasvajad, traumad jne). Kui üldiste võetud meetmete tulemusena paralüütiline strabismus ei kao, võib tekkida küsimus kirurgilise sekkumise kohta.
Operatsiooni näidustuste ja aja küsimuse saab positiivselt lahendada ainult koostöös vastavate spetsialistidega (neuropatoloogid, onkoloogid, nakkushaiguste spetsialistid jne).
Traumajärgne straibism korrigeeritakse reeglina operatsiooniga vähemalt 6 kuu pärast. kahjustuse hetkest, kuna sel juhul on võimalik nii lihaste kui ka närvide taastumine ja sellest tulenevalt funktsiooni osaline või täielik taastamine.
Halvatusel on mitu klassifikatsiooni, igal tüübil on oma omadused.
Haiguse põhjused on peamiselt seotud närvikoe patoloogiatega, sellised patoloogiad võivad olla kaasasündinud ja võivad tekkida närvikahjustuse tagajärjel kraniaalnärvi tuumade piirkonnas, suurte närvitüvede piirkonnas. , juured ja oksad.
Omandatud oftalmopleegia põhjused;
Klassifikatsioon
Sellisel juhul nihutatakse silm terve või vähem mõjutatud lihase toimimispiirkonda. Patsiendil on raskusi silmade liigutamisega halvatud lihaste suunas, mis viib topeltnägemiseni.
Täieliku välise oftalmopleegia korral on silmamuna pidevalt staatilises asendis, mis viib ptoosi tekkeni. Osaline sisemine oftalmopleegia tekib õpilase laienemise tõttu, mis ei reageeri valgusele.
Haiguse sümptomid on järgmised:
Kui ilmnevad esimesed haigusnähud, on soovitatav viivitamatult pöörduda silmaarsti poole.
Diagnostika
Vaatamata väljendunud välismärkide olemasolule on ette nähtud järgmised instrumentaalsed uuringud;
Teraapia seisneb haiguse põhjuste kõrvaldamises, valu leevendamises ning võimalusel närvi- ja lihasaktiivsuse taastamises.
Füsioteraapia meetodid
Kirurgiline sekkumine
Kirurgiline ravi on ette nähtud, kui on vaja kõrvaldada haigust põhjustanud kasvaja, protseduur võimaldab taastada närvi terviklikkuse ja taastada lihaste funktsiooni.
Oftalmopleegia
Oftalmopleegiat nimetatakse silma lihaste halvatuseks, mis tekib siis, kui okulomotoorsed närvid on kahjustatud.
Oftalmopleegia peamised põhjused
Oftalmopleegia võib tekkida kaasasündinud või omandatud närvisüsteemi kahjustustega närvijuurte või tüvede piirkonnas, kraniaalnärvide tuumade piirkonnas. Näiteks tekib kaasasündinud oftalmopleegia silmamotoorsete närvide tuumade aplaasia tagajärjel ning mõnel juhul võib see kaasneda silmalihaste muutuste ja närvitüvede aplaasiaga. Seda patoloogiat kombineeritakse sageli silmamuna väärarengutega, seda võib täheldada sama perekonna mitmel liikmel.
Omandatud oftalmopleegia võib põhjustada:
Oftalmopleegia võib olla ka harvaesineva haiguse, näiteks oftalmopleegilise migreeni sümptom. See väljendub tugevate peavalude rünnakutes, millega kaasneb ühepoolne oftalmopleegia (täielik või osaline). Peavalud võivad kesta pikka aega, samal ajal kui okulomotoorsete närvide funktsioon järk -järgult taastatakse.
Oftalmopleegia tüübid
Oftalmopleegia võib olla ühe- või kahepoolne. Väline oftalmopleegia tekib väljaspool silmamuna olevate lihaste halvatusega ja silmasiseste lihaste halvatusega tekib sisemine oftalmopleegia. Erineva astme lihaste nõrgenemisega koos halvatusega areneb osaline sisemine või väline oftalmopleegia. Kui silma välis- ja siselihased on korraga halvatud, tekib täielik oftalmopleegia. Samuti võib tekkida täielik välimine ja täielik sisemine oftalmopleegia.
Välise osalise oftalmopleegia korral kaldub silmamuna terve või vähem halvatud lihase poole ning selle liigutused halvatud lihaste tegevuse suunas puuduvad või on oluliselt piiratud. Sel juhul kuvatakse objektide kahekordistumine. Välise täieliku oftalmopleegiaga silmamuna omandab liikumatuse ja areneb ptoos. Sisemist osalist oftalmopleegiat iseloomustab ainult õpilase laienemine valgusreaktsiooni puudumisel, konvergentsi ja majutuse vähenemine.
Oftalmopleegia on paljude neuroloogiliste haiguste sümptomi nimetus, mille puhul silmamunade motoorne funktsioon on silmade lihastoonuse vähenemise tõttu piiratud. Lihtsalt - silmalihaste halvatus nägemisnärvihaiguse tõttu.
Põhjused
Oftalmopleegia on kaasasündinud (närvisüsteemi kaasasündinud patoloogiate tõttu) või omandatud. Haiguse alguse põhjused võivad olla:
Lisaks võib oftalmopleegia olla haruldase oftalmoplegilise migreeni sümptom. Pärast rünnaku lõppu taastuvad silmad aeglaselt normaalseks.
Sümptomid
Haigus muudab silmamuna liikumatuks ja tahtlikud silmaliigutused muutuvad võimatuks. Mõnikord on silm kaldu küljele. Inimene hakkab nägema topelt. võib ilmneda ülemise silmalau rippumine (ptoos), peavalu ja silmamuna valulikkus. Või säilib silmamuna liikuvus, kuid pupill eredas valguses ei kitsene. Konvergents ja akommodatsioon on häiritud - silmade vale asendi ja nende sünkroonse töö võimatuse tõttu ei saa patsient oma pilku objektile fokusseerida, olenemata selle kaugusest või lähenemisest. Välisteks tunnusteks on ka silmamuna pundumine, silma punetus ja silmaümbruse paistetus.
Oftalmopleegia erineb olenevalt sellest, millised silma lihased ja närvid on mõjutatud, mil määral ja milline on kahjustuse olemus.
Diagnostika
Oftalmoplegial on väljendunud välised tunnused. Kuid selle põhjuste väljaselgitamiseks määratakse patsiendile lisaks konsultatsioonile silmaarsti ja neuropatoloogiga ka riistvarauuringud:
Lisateavet sellise sümptomi kohta nagu loor silmade ees.
Ravi
Oftalmopleegia ravi seisneb haiguse põhjuste kõrvaldamises, valu leevendamises ning lihas- ja närvitegevuse võimalikult suures taastamises.
- põletikuvastased ravimid;
- ravimid, mis hoiavad ära keha dehüdratsiooni mürgistuse ja mürgistuse korral;
- vitamiinid B6, B12, C, üldtugevdava vahendina;
- vasodilataatorid ajuveresoonkonnahaiguste korral;
- nootroopne närvitegevuse parandamiseks;
- antikoliinesteraasi ravimid, mis kõrvaldavad lihasnõrkuse;
- kortikosteroidhormoonid ainevahetuse normaliseerimiseks ja lihaste funktsiooni taastamiseks.
Mida varem haigus avastatakse, seda suurem on tõenäosus sellest edukalt vabaneda. Ärge ignoreerige arstivisiite ja proovige ennast ravida.
Oftalmopleegia on haigus, millega kaasneb osade või kõigi silmalihaste halvatus, mis panevad liikuma abducens, plokk- ja okulomotoorsed närvid.
Kaasasündinud oftalmopleegia on silma närvituumade aplaasia, lapse emakasisese arengu kõrvalekallete tagajärg ilma lihaste või närvide struktuuri kõrvalekalleteta.
Kõige sagedamini kaasnevad kaasasündinud patoloogiaga muud silma struktuuri defektid.
Muud kaasasündinud patoloogia põhjused:
Oftalmopleegia on ühepoolne ja kahepoolne, väline ja sisemine. Väline areneb väljaspool silma paiknevate lihaste halvatuse tagajärjel. Sisemine tekib silmasiseste lihaste halvatuse tõttu, erineva raskusastmega lihaskahjustusega, võime rääkida osalisest oftalmopleegiast.
Meditsiinis eristatakse ka täielikku välist ja sisemist oftalmopleegiat, antud juhul räägime sise- ja välislihaste samaaegsest halvatusest.
Täieliku sisemise ooftalmopleegia tagajärjel pupill laieneb, ta lakkab reageerimast valgusele ja lähenemisele ning väheneb võime eristada silmast erineval kaugusel asuvaid objekte.
Sümptomid
Narkootikumide ravi
Sõltuvalt haiguse põhjustest võib välja kirjutada järgmised ravimid:
Valu vähendamiseks, spasmide leevendamiseks ja lihaste tugevdamiseks on ette nähtud nõelravi, elektroforees ja fonoforees koos ravimitega.
Mis on oftalmopleegia, selle liigid ja ravimeetodid
Oftalmopleegia on haigus, mis tekib nägemisnärvide kahjustuse tagajärjel ja millega kaasneb silmalihaste halvatus. See on neuroloogiline patoloogia, mis piirab silmamunade motoorset funktsiooni.
See võib olla tingitud paljudest põhjustest: nakkushaigused. pea- või silmavigastused ja mürgistus.
Patoloogiate provotseerimine
Oftalmopleegia arengu peamised põhjused on närvikudede patoloogiad. Haigus võib olla kaasasündinud või omandatud.
Kaasasündinud vorm esineb enamikul juhtudel koos teiste silma struktuuri patoloogiatega, kuulub erinevate geneetiliste kõrvalekallete sümptomite kompleksi. Haigusel on pärilik seisund.
Omandatud oftalmopleegia areneb järgmistel põhjustel:
Haigus võib areneda teiste nakkushaiguste - tuberkuloosi või süüfilise, aga ka teetanuse, botulismi ja difteeria taustal.
Oftalmopleegia võib olla samaaegne oftalmoplegilise migreeni sümptom, mis on haruldane seisund, mis põhjustab tõsiseid peavaluhooge.
Kliiniline pilt
Haiguse sümptomid avalduvad erineval viisil, nende raskusaste sõltub oftalmopleegia tüübist. Patoloogia diagnoosimise peamised sümptomid on järgmised:
Raskete haigusvormide korral võib esineda silmamuna aktiivsuse ja liikuvuse vähenemist, õpilase valgusreaktsiooni halvenemist ja liikumatust. Kui oftalmopleegia areneb teiste haiguste taustal, hõlmab kliiniline pilt ka täiendavaid sümptomeid.
Haiguse tüübid
Oftalmopleegia tüübid eristatakse järgmiste kriteeriumide alusel:
Sõltuvalt kahjustatud lihaste asukohast on oftalmopleegia kahte tüüpi:
Nägemisnärvide kahjustuse astme järgi eristatakse osalist ja täielikku oftalmopleegiat. Osaline võib olla väline, mille puhul on häiritud silmalau silma- ja siselihase töö, kui ainult närvisambad on halvatud.
Häire täisvormiga kaasneb silmamuna liikumatus ja ülemise silmalau rippumine, õpilase võimetus valgusele reageerida.
Kahjustuste olemuse tõttu on oftalmopleegia järgmine:
Diagnostika ja ravi
Ravimeetodi valimiseks on vajalik haiguse tüübi ja seda põhjustavate põhjuste diagnoosimine.
Haigus diagnoositakse esmase läbivaatusega. Sellel on väljendunud välised ilmingud. Haiguse olemuse ja põhjuste väljaselgitamiseks on vaja konsulteerida neuroloogi ja silmaarstiga.
Võib määrata järgmised täiendavad uuringud:
Kui avastatakse kasvajaid, võib osutuda vajalikuks täiendav konsultatsioon onkoloogiga.
Pärast kõigi vajalike andmete saamist haiguse kohta ja põhjuste väljaselgitamist määratakse ravi. Selle eesmärk on kõrvaldada tegurid, mis põhjustasid oftalmopleegiat, valu leevendamist ning närvi- ja lihaste aktiivsuse maksimaalset taastamist.
On kolm peamist ravitüüpi, mis määratakse sõltuvalt haiguse tõsidusest ja kahjustuse olemusest:
- Narkootikumide ravi määratud taustahaigusi arvesse võttes. Võib välja kirjutada põletikuvastaseid, vasodilataatoreid, nootroopseid ravimeid. Teraapia osa on tugevdavate ainete tarbimine: vitamiinid ja mineraalid. Ainevahetuse normaliseerimiseks ja lihaste funktsiooni taastamiseks on ette nähtud kortikosteroidhormoonid.
- Füsioteraapia ravi seisneb mitmete protseduuride läbiviimises, mis tugevdavad lihaseid, leevendavad spasme ja vähendavad valu. Sel eesmärgil määratakse patsiendile elektroforees, fonoforees ja nõelravi.
- Kui haiguse põhjuseks on erinevat tüüpi neoplasmid, siis on see ette nähtud kirurgia nende eemaldamiseks. Seda tüüpi ravi kasutatakse ka kahjustatud lihaste parandamiseks ja aneurüsmide eemaldamiseks.
- vältida pea ja silmade vigastusi;
- toetada keha immuunjõude, võttes perioodiliselt vitamiinikomplekse;
- kui perekonnas esineb oftalmopleegia juhtumeid, on vaja sagedamini läbida rutiinne läbivaatus silmaarsti juures;
- ravida nakkushaigusi õigeaegselt, vältida tüsistuste teket;
- ärge kuritarvitage alkoholi, minimeerige kokkupuudet ainetega, mis võivad põhjustada keha mürgistust: plii, barbituraadid;
- mis tahes murettekitavate sümptomite korral peate nägema arsti, et õigeaegselt tuvastada kõrvalekalded normist;
- ärge ise ravige.
Esimesed kaks tüüpi ravi on vastuvõetavad haiguse algstaadiumis tõsiste kaasuvate diagnooside puudumisel. Nende abiga saate oftalmopleegiast vabaneda, kui haigus avastatakse õigeaegselt ja välditakse tüsistuste tekkimist.
Ennetavad meetmed
Oftalmopleegia vältimiseks puuduvad spetsiifilised ennetusmeetmed. Soovitused on oma olemuselt üldised ja nende järgimine aitab silmi kaitsta mitte ainult selle häire tekkimise eest, vaid ka teiste silmahaiguste eest. Patoloogia tekkimise riski vähendamiseks on vajalik:
Oftalmopleegia võib areneda teiste neuroloogiliste haiguste taustal. Täielik ennetav läbivaatus tuleb läbi viia 2 korda aastas, et need õigeaegselt tuvastada ja ravi alustada.
Laadimine ...