Viimastel aastatel täheldatud vigastuste pideva kasvuga kaasnevad üha enam kannatanute organite ja süsteemide kombineeritud ja hulgivigastused, mistõttu ei ole võimalik ühes etapis teha suuri taastusoperatsioone. Selliste patsientide ravi edu ei määra suuresti mitte ainult kogenud spetsialistide kättesaadavus ja eriarstiabi osutamise tingimused, vaid ka mitmete uute lähenemisviiside kasutamine, mis on välja töötatud kirurgia, anestesioloogia ja kaasaegsete edusammude põhjal. elustamine. Polütraumaohvrite hoolduse parandamine on kaasaegse traumatoloogia kõige pakilisem ülesanne, kuna see on noorte ja keskealiste inimeste surmapõhjus. Pikkade luude tõsine kahjustus esineb 70% polütraumaga patsientidest, mis raskendab üldist seisundit ja raskendab ravi. Teisest küljest ei kujuta need luumurrud otsest ohtu elule ning nende ravi võib jagada kaheks või enamaks etapiks, kasutades esimeses etapis lihtsaid ja ohvrile ohutuid võtteid ning järgnevas etapis kompleksseid taastavaid võtteid. , täielikus või osalises seisundis teostatav kirurgiline ravi.patsiendi seisundi kompenseerimine minimaalse riskiga tema elule.

80ndatel pakuti välja kohese totaalse ravi kontseptsioon – ETC (early total care), mis võimaldas kõigi vigastuste, nii kõhu- kui ortopeediliste vigastuste, samaaegset kirurgilist ravi esimese 24 tunni jooksul pärast vigastust. ETSi kontseptsioonist on saanud polütraumaohvrite hoolduse kuldstandard. Seda rakendati universaalselt kõikides ohvrite rühmades, olenemata vigastuste raskusastmest. Pärast osteosünteesi muutusid patsiendid liikuvaks, mis vähendas kopsutüsistuste arvu, peatas valuimpulsid murdumispiirkonnast, peatus verejooks, mis vähendas šoki kestust. Sellel kontseptsioonil oli ka majanduslik mõju, kuna see lühendas raviaega. Kuid 1980. aastate lõpus, vigastuste ja vigastuskirurgia arenguga, osutus see kriitiliselt vigastatud patsientide puhul ebaefektiivseks.

Ebastabiilsete hemodünaamiliste parameetritega polütraumaga, eriti rindkere, kõhu ja kraniotserebraalsete vigastustega patsientide pikaajaline kirurgiline sekkumine viis surmani nii nende operatsioonide ajal kui ka 5.-7. päeval väljakujunenud raskete tüsistuste tõttu - täiskasvanud RDS, mitu elundipuudulikkus, kopsupõletik ja sepsis. Väliskirjanduses nimetatakse seda perioodi piiririikide ajastuks – piiriajastuks. Piiririikide hindamiseks 1990. a. Gonoveri polütraumakoolkond pakkus välja kahjutõrjesüsteemi, kahjutõrje. See põhimõte eeldab raskete vigastuste kirurgilise abi jagamist kaheks või enamaks etapiks, kui trauma ja erakorralise operatsiooni kestus ületavad keha funktsionaalseid võimeid ning kahjustatud struktuuride üheastmeline ja lõplik taastamine viib kas surmani. kannatanu või raskete operatsioonijärgsete tüsistuste korral. G. Taeger jt poolt läbi viidud ETC ja DCS taktika võrdlusomadused näitasid, et DCS-iga on kirurgiline verekaotus 10 korda väiksem, operatsiooni traumaatiline mõju ja operatsioonijärgsed tüsistused vähenevad oluliselt.

Kahjutõrjeprotokolli kasutamisel areneb P. Harwood jt andmetel täiskasvanutel RDS ja sepsis harvemini kui ETC põhimõttel abi osutades. Termini kahjustuste kontrolli operatsioon pakkusid 1993. aastal välja M. Rotondo jt. kõhuvigastuste operatsiooniks ja koosnes kolmest etapist. Esimene etapp on verejooksu ja kõhuõõne bakteriaalse saastumise peatamine. Teine on intensiivne šokivastane teraapia intensiivravi osakonnas, mis on suunatud organismi elutähtsate funktsioonide stabiliseerimisele (tsirkuleeriva veremahu täiendamine, koagulopaatia korrigeerimine, kannatanu soojendamine, hemodünaamika toetamine, ventilatsiooni toetamine, atsidoosi kõrvaldamine). Kolmas etapp on viimane kirurgiline ravi. 2001. aastal J. Johnson et al. laiendas kahjustuste kontrolli mõistet, tuues esile neljanda etapi - nulli, mis eeldab haiglaeelse arstiabi osutamist (kiireim transport haiglasse, lihtsamad meetmed verejooksu peatamiseks, hüpotermia ennetamine, ettevalmistus massiivseks vereülekanderaviks). Selline taktika parandas oluliselt raskete polütraumade tagajärgi ning võimaldas säilitada varem lootusetuks peetud ohvrite elu ja tervist. Eraldi protokollid on esile tõstetud kahju kontroll kõhu-, rindkere-, kolju-aju-, lülisamba- ja ortopeediliste vigastuste korral, mis said vastava tähistusega - DCS (kahjustuste kontrolli operatsioon) kahju kontroll luu- ja lihaskonna kahjustuste kontroll).

Kahjutõrjetaktika peamised patofüsioloogilised eeldused raske polütrauma korral on metaboolne atsidoos, pH alla 7,2, alajahtumine, kannatanu kehatemperatuur alla 340C, hüpotensioon, süstoolne vererõhk alla 90 mm Hg. Art., koagulopaatia, aktiveeritud osalise tromboplastiini aja indikaator on üle 60 s. See triaad määratleb organismi füsioloogilise piiri, mille saavutamisel on isegi tehniliselt kõige edukam operatsioon määratud läbikukkumisele. Kahjutõrje edukaks rakendamiseks praktikas on vaja hoolikalt hinnata kolme tegurit: 1) esmase vigastuse raskusaste, esimene tabamus, 2) patsiendi bioloogiline ülesehitus, vanus, kehakaal, kaasuvad haigused, 3) vigastuse raskusaste. vajalike operatsioonide arv, võttes arvesse nende kestust ja tõenäolist verekaotust (teine ​​tabamus). Oht teine ​​streik mis tahes tüüpi osteosünteesi stabiilne ja piiripealne rakendamine ei toonud kiiresti kaasa üldise seisundi halvenemist. Esimeses etapis ebastabiilsetes rühmades kasutatakse ainult vähese traumaga operatsioone ja konservatiivseid meetodeid. Kriitilises rühmas kasutatakse esimeses etapis ainult konservatiivseid fikseerimismeetodeid. Stabiilne-funktsionaalne osteosüntees nendes rühmades viiakse läbi teises etapis, pärast üldise seisundi stabiliseerumist, 4-14 päeval pärast vigastust.

Seega on traumatoloogi tegevus kahjustuste kontrolli taktika rakendamisel raske polütrauma korral järgmine: eelisjärjekorras on kõhuõõne, väikese vaagna, rindkere ja aju organite operatsioonid. Need toimingud jagunevad kaheks ja mõnikord kolmeks faasiks. Esiteks, pärast minimaalset stabiliseerimist (vererõhk 90 mm Hg, pulss 120 minutis) tehakse vastavalt näidustustele rindkere drenaaž, laparotoomia koos tamponeerimisega või veritsevate veresoonte või elundite klambriga. Kahjustatud sool eemaldatakse ja isoleeritakse vabast kõhuõõnest. Haav õmmeldakse pideva õmblusega, ainult nahk. Pärast stabiliseerumist, 24-36 tunni pärast, avatakse laparotoomia haav uuesti ja teostatakse kirurgilise ravi teine ​​faas koos haava lõpliku õmblemisega. Sõltuvalt haigusseisundi tõsidusest ebastabiilsetel ja kriitilistel patsientidel, kellel on esimeses faasis kahjustatud pikad luud, tehakse fikseerimine välise fikseerimisaparaadi (ANF), skeleti tõmbe ja kipslahasega. Lahtiste luumurdude korral pestakse kriitilises seisundis vigastatut ainult antiseptikumidega, eemaldatakse nähtavad võõrkehad, antiseptiline side. Kirurgiline töötlemine viiakse läbi ka 24-36 tunni pärast. Suletud luumurdude sukeldatav osteosüntees lükatakse 6-8 päeva edasi.

Eelnevast lähtuvalt pakume välja algoritmi pikkade torukujuliste luude luumurdude raviks polütrauma korral. kõhu- ja rindkereõõne), DCO (kahjustuste kontrolli ortopeedia- mida iseloomustab süsteemne põletik koos mikrovaskulaarsete kahjustustega, suurenev interstitsiaalne turse, peamiselt kopsudes, ja hulgiorgani puudulikkus. verekaotust täiendati doonori vereülekandega, happe-aluse ja elektrolüütide tasakaal taastus, kuid tõsised surmaga lõppevad tüsistused arenevad välja 1-2 päevaga. Kahjutõrje kontseptsiooni ortopeedias kasutatakse puusa-, vaagna- ja eesmise ja tagumise poolringi katkemise korral, toruluude mitmekordsete pikkade luumurdude korral. , reie ja sääre irdumised.Suur tähtsust omistatakse sellele, milliste piirkondade kahjustused on kombineeritud luu- ja lihaskonna traumaga Kinnine rindkere trauma ja traumaatiline ajukahjustus mõjutavad kõige enam ebasoodsat tulemust ja tüsistuste teket. ntrol, sõltuvalt vigastuse raskusest ja üldseisundist jaotati polütraumaga patsiendid nelja rühma: stabiilne, piiripealne, ebastabiilne, kriitiline. Saadud vigastuste raskusastme määramisel kasutati polütrauma raskuse skoori AIS ja ISS järgi, traumaatilise ajukahjustuse raskust Glasgow skaala (CGS) järgi, samuti süstoolse vererõhu, südame löögisageduse (HR) näitajaid. ), hingamissagedus (RR), hemoglobiini tase, hematokrit ...

Seega on kahjustuste kontroll ebastabiilses või kriitilises seisundis polütraumaga patsientide ravi taktika. Kahjustuste kontrolli ortopeedia kehtib patsientidele, kelle seisundi raskusaste ISS-i järgi on üle 20 punkti kombinatsioonis kolju-, rindkere- ja kõhuõõne traumaga. Ravi koosneb kahest etapist: I etapp - kriitilises seisundis kannatanutele tehakse esimese 24 tunni jooksul vigastuse hetkest minimaalselt traumahüvitist, pärast aju- ja kõhuorganite operatsioone; II etapp - 6-8 päeva pärast vigastuse hetkest, pärast täielikku stabiliseerumist, viiakse läbi lõplik osteosüntees.

Kirjandus

1. Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Kahjutõrje: mis on uut? Kirurgia. Nimetatud ajakiri N.I. Pirogova, 2007, 11, lk 59-62.
2. Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Kahjutõrje kirurgilise taktika tunnused raske kõhutrauma korral. Kirurgia. Nimetatud ajakiri N.I. Pirogov, 2007, 11, lk 55-58.
3. E.K. Humanenko Vigastuse raskuse objektiivne hindamine. SPb, 1999.
4. Humanenko E.K., Šapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Kaasaegsed lähenemisviisid vaagnarõnga ebastabiilsete vigastustega ohvrite raviks. Sõjaväe mesi. zhurn. 2003, 4, lk. 17-24.
5. Erjukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Keha äärmuslikud seisundid. SPb., 1999.
6. A. G. Kostšejev, A. A. Zavražnov Alisov P.G. Semenov A.V. Kahjutõrje kirurgiline taktika raskete lahinguhaavade ja vigastuste ravis. Sõjaväe mesi. ajakiri. 2001, 10, lk 27-31.
7. Sokolov V.A. Kahjutõrje on kriitilise polütraumaga ohvrite ravi kaasaegne kontseptsioon. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005.1, lk. 81-84.
8. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine jäsemete pikkade luude luumurdude ravis polütraumaga patsientidel. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään. 2005,1, lk 3-7.
9. Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Jäsemete pikkade luude luumurdude kirurgilise ravi taktika kombineeritud trauma varases staadiumis: meetod. soovitusi. M., 2000.
10. Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Kahjutõrje ortopeediast.
11. Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Mitmekordne ja kaasnev trauma, millega kaasneb šokk. Kishenev, 1993
12. Bachicchio G.V. Keeruliste maksakahjustuste ravi. Traumakvartal 2002; 15; 55-76.
13. Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg, 1997, 79A, lk 799-809.
14. Boss M., Tejwani N.C. Arenevad suundumused polütraumahaigete ravis. Vigastus 2004; 37; üks; 20-28.
15. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, kd. 8, lk 16-26.
16. Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. 28. kd, lk 1370–1375.
17. Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Kd 42, lk 895-903.
18. Karlbauer A., ​​​​Woidke R. Traumatoloogia ja ortopeedia bülletään, 2003, 3. kd, lk. 16-19.
19. Mclntyre T. M., Modur V., Prescott S. M., Zimmerman G. A. Thromb. Haemost., 1997, 77. kd. lk 302-309 /
20. Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma 2001, 50. kd, lk. 989-1000.
21. Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, 19. kd, lk. 299-304.
22. Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, 53. kd, lk. 765-769.
23. Rotondo M. F., Schwab C. W., Ibid., 1993, kd. 35, lk. 375-382.
24. Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, kd. 48, lk. 613-621.
    

• Madelungi tõbi (OW Madelung, saksa kirurg, 1846-1926; sünonüüm: Madelungi deformatsioon, käe krooniline subluksatsioon) on lokaalne fizari düsplaasia, mida iseloomustab küünarluu raadiuse lühenemine ja nihestus (subluksatsioon), mis väliselt väljendub L-i püsiv juht ...

Uudised teemal "Kahjutõrje" kontseptsiooni praktiline rakendamine jäsemete pikkade luude luumurdude ravis polütraumaga patsientidel

• Ananova agentuur teatab huvitavast uuringust, mille viis läbi Taani arstide rühm. Kopenhaageni Bispebjergi ülikooli haigla ekspertrühm, mida juhtis Ann Moller, leidis, et jalaoperatsiooni läbinud patsientide seas on mittesuitsetajad või hoidunud patsiendid.
• Iisraeli meedia teatel õnnestus 10. detsembril keerulise 24 tundi (!) kestnud operatsiooni käigus kirurgidel päästa Iisraeli sõduri elu, kes sai eelmisel nädalal juudiasunduse lähedal Palestiina terroristidega toimunud tulistamise tagajärjel raske peahaava. of Kadim. Vastavalt

Arutelu Kahjutõrje kontseptsiooni praktiline rakendamine pikkade jäsemete luumurdude ravis polütraumaga patsientidel

• Jaanuaris oli sääreluu lihase murd, operatsioon - 3 poldiga osteosüntees, põlveliigese staphylococcus aureus tüsistus. Aperelis alustasin taastusraviga, kõik läheb plaanipäraselt, aga hüppeliigeses paistetab õhtuks jalg, põlv pole veel mõõtu tagasi saanud. Kui teie arvates jalg on
• 2000. aasta aprillis tehti mulle osteosünteesi operatsioon õlakaela ja reie keskmise kolmandiku murdude tõttu. Siiani pole reie täielikku sulandumist. Kas see on splaissimise viivitus, kui jah, siis millised on võimalikud põhjused. Olen 38-aastane, õnnetuses vigastada.

Kahjustuste kontrollimise elustamisstrateegia eesmärk on võidelda "surmava triaadi" komponentidega - koagulopaatia, hüpotermia ja atsidoos, mis tekivad traumaatilise verekaotuse taustal ja aitavad kaasa selle jätkumisele. Arenev hüpoperfusioon põhjustab hapniku kohaletoimetamise vähenemist, üleminekut anaeroobsele metabolismile, laktaadi akumuleerumist ja metaboolset atsidoosi. Anaeroobne ainevahetus piirab endogeense soojuse tootmist, süvendades hüpotermiat. Tekib patogeneetiline nõiaring. Keha sisetemperatuur alla 35 °C on raske trauma korral surma sõltumatu ennustaja (R.S. Martin et al., 2005).

Kahjutõrje taaselustamise strateegia peamised komponendid on:

1) lubatud (tahtlik) hüpotensioon koos infusioonimahu piiramisega kuni usaldusväärse hemostaasi moodustumiseni;

2) hemostaatilise elustamise strateegia, sealhulgas verekomponentide võimalikult varane kasutamine esmase infusioonravina ja hemostaatiliste farmakoloogiliste ainete määramine;

3) vigastuste kirurgiline kontroll.

Hüpotensiivne elustamisstrateegia (võttes arvesse sihtorganite perfusiooni suboptimaalseid vajadusi) hõlmab kolloidide ja kristalloidide infusiooni mahu edasilükkamist või piiramist kuni usaldusväärse hemostaasi saavutamiseni ja selle eesmärk on vältida lahjenduslikku koagulopaatiat. Seega näidati uuringus, et keskmine arteriaalne rõhk (MAP) on 40 mm Hg. 2 tunni jooksul põhjustas surmaga lõppeva hüpoperfusiooni väljakujunemise ja vastupidi, hüpertensioon, kui SBP oli üle 80% normist kõrgem, viis fataalse taasverejooksu tekkeni (T. Li et al., 2011). Teises uuringus märgiti, et süstoolne vererõhk (BPsyst.) 80 mm Hg tasemel. võrreldes ADsyst'iga patsientide rühmaga. > 100 mm Hg andis tõhusa kontrolli verejooksu üle. Seetõttu on aktiivse verejooksuga patsientidel soovitatav säilitada siht-BPsyst. vähem kui 100 mm Hg Selle lähenemisviisi tõhusust on kinnitanud ka mitmed teised uuringud (R.P. Dutton et al., 2012), kuigi see on endiselt aruteluobjekt. Vastuvõetava hüpotensiooni juhised sisalduvad USA sõjalise meditsiini doktriinis (T.J. Hodgetts et al., 2007) ja Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008) 8. väljaandes. Lubatud hüpotensioon on TBI-s vastunäidustatud, kuna on vaja säilitada aju perfusioonirõhk.

Hemostaatilise elustamise strateegia on suunatud ägeda posttraumaatilise koagulopaatia kiirele ja aktiivsele ravile ning seda peetakse oluliseks teguriks ravitulemuste parandamisel (E. Kirkman et al., 2008). See hõlmab värskelt külmutatud plasma, trombotsüütide, krüopretsipitaadi, fibrinogeeni, rekombinantse VIIa faktori, traneksaamhappe, protrombiinikompleksi kontsentraadi ja kaltsiumivaeguse kompenseerimise kasutamist. Hemostaasisüsteemi seisundi kontrollimiseks ei piisa ainult avalikult kättesaadavate diagnostiliste testide (protrombiiniaeg, aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg) kasutamisest nende madala tundlikkuse ja tulemuste saamise kestuse tõttu ning soovitatav on kasutada “voodiäärset” tromboelastograafia tehnikat.

Massiivse vereülekande vajaduse otsustamine põhineb kliinilisel hinnangul (visuaalselt ulatuslik verejooks; jäsemete kahepoolsed proksimaalsed traumaatilised amputatsioonid; verejooks kehatüve piirkonnas ja ühepoolne proksimaalne traumaatiline amputatsioon), samuti selliste kliiniliste tunnuste olemasolul nagu kehatemperatuuri langus alla 35 ° C, vererõhk ... vähem kui 90 mm Hg ja laboratoorsed nihked (INR> 1,5; baasi puudulikkus (BE> -6); hemoglobiin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine nõuab normaalse elundi perfusiooni taastamist ja ainult aeg-ajalt puhverlahuste kasutamist (Boyd J. H. et al., 2008).

Vigastuste kirurgiline kontroll on šokivastase ravi oluline komponent ja eeldab pigem normaalsete füsioloogiliste parameetrite esmast taastamist, mitte anatoomilist terviklikkust: verejooksu peatamine, haavade esmane kirurgiline ravi, kambrisündroomi ennetamine, primaarne (sagedamini ekstrafokaalne) osteosüntees. luumurrud. Taastavad ja rekonstrueerivad operatsioonid tehakse pärast seda, kui patsient on taastunud normaalsete füsioloogiliste parameetriteni (Shapiro M.B. et al., 2000).

Seega võimaldab polütraumahaigete intensiivravi käigus "kahjustuste kontrolli" strateegia kujundamine ja jätkuv arendamine mõjutada "letaalse triaadi" komponente ning on aluseks ravitulemuste parandamisele ja patsientide ellujäämise suurendamisele nii rahuajal kui ka sõjaliste operatsioonide ajal. (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

4. PEATÜKK VÕITLUS KIRURGILISE PATOLOOGIGA. KIRURGIALSE PROFIILI SANITAARKAADUSTE VÄÄRTUS JA STRUKTUUR. HAAVADE KIRURGILINE RAVI

5. PEATÜKK KIIRURGILISTE VIGASTUSTE VÕITLUSE OBJEKTIIVNE HINDAMINE

6. PEATÜKK ANALÜÜSIMEETODID JA -VAHENDID MEDITSIINILISTE EVAKUAATSIOONI ETAPPIDES. ANESTESIOOLOOGILINE JA RENIMATOLOOGILINE HOOLDUS HAVAATELE

7. PEATÜKK VERITUSED JA VEREKAOTUS. INFUSION-TRANSFUSION TERAAPIA. VERE VALMISTAMINE JA ÜLEKANDMINE SÕJAS

11. PEATÜKK KIIRURGILISTE VIGASTUSTE VÕITLUSE NAKKUSLIKUD TÜSISTUSED

20. PEATÜKK VÕITLEMINE RINNEVIGASTUSEGA. TORAKOAKÕHUVIGASUSED

10. PEATÜKK PROGRAMMEERITUD MITMEETAMISE KIIRURGILISE HAVADE JA VIGASTUSTE RAVI TAKTIKA (KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON)

10. PEATÜKK PROGRAMMEERITUD MITMEETAMISE KIIRURGILISE HAVADE JA VIGASTUSTE RAVI TAKTIKA (KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON)

Traditsiooniline lähenemine võitlushaavade ja vigastuste ravile on kõigi olemasolevate vigastuste üheastmeline ja püsiv kõrvaldamine. Paljude haavatute puhul võib trauma ja kiire kirurgilise sekkumise kestus aga ületada organismi funktsionaalsed võimed ning kahjustatud elundite ja struktuuride ammendav taastamine võib viia kas haavatu vältimatu surmani operatsioonilaual või raskete, mõnikord pöördumatute operatsioonijärgsete tüsistuste tekkeni.

Teine lähenemine raskete haavade ja vigastuste ravile, mille osakaal kaasaegsetes kohalikes sõdades ja relvakonfliktides pidevalt suureneb, on taktika kasutamine. programmeeritud mitmeastmeline kirurgiline ravi(ZMHL). Sellise kõhuhaavade taktika näiteks võib olla programmeeritava sanitaar-relaparotoomia meetod, aga ka teise pilguga operatsioonid. ("Teise vaatamise toimingud")... Kirurgiline taktika on programmeeritud sekkumiste hulgas laiemalt arendatud ja rakendatud. "Kahjude kontroll" *.

"Kahjutõrjekirurgia" on programmeeritud mitmeetapiline kirurgia taktika, mille eesmärk on vältida haavade ja vigastuste ebasoodsate tagajärgede teket, vähendades esimese kirurgilise sekkumise mahtu ning nihutades kahjustatud elundite ja struktuuride lõplikku taastumist kuni patsiendi elutähtsate funktsioonideni. keha on stabiliseerunud.

* Kahjutõrje – sõna-sõnalt tõlgitud inglise keelest. - "kahjustuste kontroll". See on mereväe termin, mis tähendab mis tahes võimalike vahendite kasutamist, et võidelda uppuva laeva päästmise nimel.

10.1. ARENGUAJALUGU

Enne kui hakati haavade ja vigastuste ravis iseseisva lähenemisviisina kasutama kirurgilist taktikat "kahjustuste kontroll", töötati välja selle üksikud elemendid. Need elemendid olid: maksahaava tamponaad selle kahjustuse korral marlitampooniga ( Pringle J., 1908), vähendas soolte kuulihaavade kirurgilist ravi, eemaldades kahjustatud ala kõhu eesseinale, peaarterite ajutist proteesimist, meditsiinilist ja transpordiimmobiliseerimist.

Kahjutõrjetaktika kujunes välja 20. sajandi teisel poolel. Põhjused, mis tingisid selle ilmumise, olid ühelt poolt haiglaeelse ravi kvaliteedi paranemine ja haiglaeelse etapi kestuse lühenemine, mis omakorda tõi kaasa vigastuste raskuse suurenemise haiglatesse toimetatud haavatutel. . Teisalt on anestesioloogia ja elustamise intensiivne areng ning uute meditsiinitehnoloogiate juurutamine vigastuskirurgiasse oluliselt avardanud haavade ja vigastuste kirurgilise ravi võimalusi.

Algselt kasutati kahjustuste kontrolli taktikat eranditult maksakahjustuse korral ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), seejärel mitme kõhuvigastusega ( Stone H., 1983). Seejärel ilmnes "kahjutõrje" taktika kasutamise kogemus raskete vigastuste ja muude anatoomiliste piirkondade vigastuste korral.

10.2. KAASAEGNE MÕISTMINE

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

VIGASTUSTE JA VIGASTUSTE KORRAL

Klassikalise stsenaariumi kohaselt viiakse kirurgilist taktikat "kahjustuste kontroll" läbi haavatutel, kes kirurgi vastuvõtul on oma füsioloogiliste võimete piiril või nende ebastabiilne seisund areneb operatsioonilaual... Ühe raviasutuse seinte vahel kolm etappi see

taktikad, milleks on: verejooksu ajutine või püsiv peatamine, kehaõõnte nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga ning õõnsuste ja haavade ajutine sulgemine. (esimene aste); intensiivravis kuni organismi põhiliste elutalituste stabiliseerumiseni (teine ​​faas); korduval operatsioonil kõigi vigastuste lõplikuks korrigeerimiseks (kolmas etapp).

Praegu on "kahjutõrje" taktika eesmärgid ja ulatus laienenud. Niisiis, USA armee sõjaväekirurgid Iraagi sõja keerulistes tingimustes kasutati seda taktikat raskelt haavatud inimeste puhul. kompenseeritud füsioloogiliste parameetritega... Sarnast lähenemist kasutasid V.I. sõjaväelise välikirurgia osakonna spetsialistid. CM. Kirov vaenutegevuse ajal Põhja-Kaukaasias, kui meditsiiniteenistuse jõudude ja vahendite piiramisega sunniti KHP osutamise etapis kasutama mitmeetapilise ravi taktikat.

Teisisõnu, näidustused ZMHL-i taktika kasutamiseks määratakse kindlaks mitte ainult haavatute üldise seisundi raskuse põhjal, vaid ka siis, kui muutuvad kirurgilise abi osutamise meditsiinilised ja taktikalised tingimused (haavatute massilise vastuvõtmisega, meditsiinipersonali, operatsioonilaudade, veretoodete jms puudus) ... See lähenemine eeldab ZMHL-i peamise taktika rakendamist meditsiinilise evakueerimise ühes etapis (CSP andmise etapp) koos lõpliku kirurgilise raviga meditsiinilise evakueerimise järgmises etapis (SCS-i pakkumise etapp).

Seega ei kasutata tänapäeval kirurgilist taktikat "kahjustuste tõrje" mitte ainult viimase päästva meetmena raskelt haavatute kirurgilises ravis. Selles aspektis on vaja eristada ZMHL-i taktika kasutamist elutähtsate näidustuste ja meditsiinilis-taktikaliste näidustuste järgi. Kuigi vähendatud operatsioonide tehnika nendes haavatute rühmades on praktiliselt sama, erinevad taktika eesmärgid ja elluviimise meetodid märgatavalt.

10.3. TAOTLEMISE KRITEERIUMID

KIRURGILINE TAKTIKA "KAHJUKONTROLL"

ELU MÄRKUSTE JÄRGI

1. Seotud kahjustuse suuruse ja kirurgilise sekkumise keerukusega.

A. Suutmatus verejooksu otsesel viisil peatada:

Raskesti ligipääsetava lokaliseerimisega kaela suurte veresoonte kahjustus (sisemine unearter ja sisemine kägiveen koljupõhjas, selgrooarter);

Mediastiinumi suurte veresoonte kahjustus ja rindkere seina veresoonte mitmed haavad;

Retroperitoneaalse ruumi maksa ja veresoonte tõsine kahjustus (alumise õõnesveeni tagumine maksaosa, kõhuaort ja selle vistseraalsed oksad);

Väikese vaagna veresoonte kahjustus (sealhulgas rebenenud intravaagna hematoomid) ja tuharapiirkonna veresoonte kahjustus;

Vaagnaluude tagumise poolrõnga ebastabiilsed luumurrud. B. Kombineeritud ja hulgivigastuste olemasolu:

Kaela, rindkere, kõhu, vaagna mitmeorgani vigastused koos suurte veresoonte kahjustusega;

Seotud kahjustused konkureerivate verejooksuallikatega;

Kompleksseid rekonstrueerivaid sekkumisi nõudvad kahjustused (hingetoru ja kõri plastik, pankreatoduodenaalne resektsioon, kompleksne veresoonte plastik).

2. Seotud haigusseisundi tõsiduse ja tekkinud tüsistustega.

A. Füsioloogilised näidustused:

Ebastabiilne hemodünaamika, mis vajab inotroopset tuge (SBP< 70 мм рт.ст.);

Raske metaboolne atsidoos (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol / l) ja baasi puudus (<-15 ммоль/л);

Hüpotermia (kehatemperatuur< 35 ?C);

Müokardi elektriline ebastabiilsus.

B. Suurenenud paranemisvajadused:

Massilised vereülekanded (rohkem kui 15 standardset täisvere ühikut) 21;

Pikaajaline kirurgiline sekkumine (üle 90 minuti).

B. Intraoperatiivsete tüsistuste esinemine:

Koagulopaatia;

Suutmatus sulgeda laparotoomilist haava peritoniidi ja soole pareesi tõttu.

10.4. MEDITSIINILISTE JA TAKTILISTE NÄIDUSTUSTE SUHTES KIRURGILISTE TAKTIKA "KAHJUSTUSTE KONTROLL" KASUTAMISE KRITEERIUMID

A. Haavatute massiline saabumine. B. Kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon kompleksi läbiviimiseks

rekonstruktiivne kirurgia.

B. Meditsiiniteenistuse tööjõud ja ressursid on piiratud.

Täiendavad spetsiifilisemad kriteeriumid "kahjustuste kontrolli" kirurgilise taktika rakendamisel on Sõjaväemeditsiini Akadeemia sõjaväe välikirurgia osakonnas välja töötatud surmava tulemuse prognoosimise skaalad (skaala VPH-CT - kael ja skaala VPH -CT – kõht). Nendel skaaladel olid kõige informatiivsemad ja hõlpsamini tuvastatavad tunnused (nagu süstoolse vererõhu väärtus vastuvõtul, mitme organi kahjustuse olemasolu, ligikaudne verekaotus, ebastabiilne hemodünaamika operatsiooni ajal jne). määratud punktide gradatsioon. Surma tõenäosuse indeksi arvutamiseks määratakse järjestikku iga märgi väärtus ja nende liitmine. Selle indeksi teatud väärtuste korral võib haavatute surma tõenäosus ületada 95%, mis on näidustus programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise taktika kasutamiseks.

21 1 standardühik täisverd võrdub 400 ml hemoglobiini kontsentratsiooniga 150 g / l.

10.5. KIRURGILISTE TAKTIKA ETAPID JA ELEMENDID "KAHJUKONTROLL"

Kirurgiline taktika "kahjustuste kontroll" viiakse läbi 3 etapis. 1. etapp - esmane avariirežiim vähendatud mahus. 2. etapp - intensiivravi kuni keha elutähtsate funktsioonide stabiliseerumiseni (või "kahjustuste kontrolli" taktika kasutamisel meditsiiniliste ja taktikaliste näidustuste korral - pluss - haavatute kiire evakueerimine eesmise MVG-s).

3. etapp – korduv plaaniline operatsioon kõigi vigastuste korrigeerimiseks.

1. etapi ülesanded kahjutõrjetaktikad on: verejooksu ajutine või püsiv peatamine; õõnsuste ja kehakudede edasise nakatumise vältimine õõnesorganite sisuga (soolesisu, sapp, uriin, sülg); õõnsuste ajutine tihendamine, haavade sulgemine ja luumurdude immobiliseerimine. Verejooksu ajutine või püsiv kontroll teostatakse: väiksemate kahjustatud veresoonte sidumisega või taastamisega (joon. 10.1, 10.2, veerg ill.); pehmete klambrite paigaldamine parenhüümiorganite (kopsud, neerud, põrn) veresoonte jalgadele või nende eemaldamine hävitamise ajal (joon. 10.3, värv ill.); peaarterite ajutine veresoonte proteesimine (joon. 10.4, värv ill.); hemostaatilise žguti paigaldamine (koos jäsemete eraldamise ja hävitamisega); kahjustatud piirkonna tihe tamponaad, näiteks ninaõõs, roide hulgimurru kohad, maksahaavad, retroperitoneaalne ruum ja vaagnaõõs, tuhara- ja nimmepiirkonna lihasmass (joon. 10.5, värv ill.); balloonkateetrite kasutamine (südame, maksa, suurte õõnsussoonte vigastuse korral), mida saab kasutada nii endovaskulaarselt (joon. 10.6, värv ill.) kui ka ballooni viimisel ja pumbamisel haavakanalisse (joon. 10,7);

Riis. 10.7. Maksa parema sagara läbiva kanali õhupalli oklusioon

Gantzi raami paigaldamine (vaagna luude tagumise poolrõnga ebastabiilsete luumurdudega koos pideva vaagnasisese verejooksuga). Nende meetodite rakendamise tehnikal on oma omadused. Näiteks enne maksa tamponaadi tuleb kahjustatud sagara mobiliseerida ja kokku suruda, tampoonid tuleb sisestada kahjustatud sagara kohale ja alla (või ette ja taha), samal ajal kui tampoonide rõhuvektorid peavad taas looma kudede tasapinnad. Niude- ja reieluuarterite ajutise proteesimisega peaks kaasnema sääre nelja lihaskesta fasciotoomia. Parenhüümi organite hävitatud osad on parem eemaldada klammerdaja abil.

Õõnesorganite sisuga õõnsuste ja kudede edasise nakatumise vältimine saavutatud:

Õõnesorganite (söögitoru, peensoole, käärsoole, põie) väikeste haavade õmblemine pideva üherealise õmblusega;

Õõnesorganite hävinud piirkondade obstruktiivne resektsioon ilma nende terviklikkust taastamata otste kinnikiilumisega (joonis 10.8) (õmblemine rahakoti või üherealise õmblusega, sidumine jämeda niidiga, klambri paigaldamine) või fistulite paigaldamisega. ;

Riis. 10.8. Obstruktiivne peensoole resektsioon

Ajutiste peatatud stoomide paigaldamine ühise sapijuha, pankrease kanali, sapipõie, kusejuha, söögitoru kahjustuse korral (joon. 10.9, värv ill.) Või kahjustuse ala piiritlemine salvi tampoonidega koos drenaažiga otse nende struktuuride haavad. Lisaks saab hingetoru ulatuslikke kahjustusi ajutiselt kõrvaldada endotrahheaalse toru (või trahheostoomi kanüüli) sisseviimisega läbi haava (millega kaasneb ebatüüpiline trahheostoomia) ja suurte bronhide abil - lobe või kogu kopsu riistvara resektsiooniga.

Õõnsuste ajutine tihendamine ja haavade sulgemine toodetud: torakotoomia haavade jaoks - ühe pideva õmblusega läbi kõigi kihtide

Rindkere sein; laparotoomilise haava korral - asetades nahale ajutised katkendlikud õmblused või pingutades nahka linasest nööpnõeltega ja haava servi nahaaluste Kirschneri nõeltega või õmmeldes haava servadele steriilse kilekoti (joon. 10.10, veerg ill.). Laparotoomilise haava tihendamisel on väga oluline hemostaasi kontrollimiseks paigaldada vaagnaõõnde paks drenaaž, mitte õmmelda aponeuroosi, et vältida kõhuõõne sektsiooni sündroomi;

Pehmete kudede veritsevate haavade korral - haruldaste nahaõmbluste paigaldamine haavakanalisse sisestatud tampoonidele (A. Beeri järgi). Jäsemete vigastuste korral lõpeb “kahjustuste kontrolli” kirurgilise taktika esimene etapp luumurdude immobiliseerimisega varraste või traatseadmetega fikseerimisrežiimis. Esimese etapi kestus ei tohiks ületada 90 minutit. Lõpetamisel viiakse haavatud intensiivravi osakonda.

2. etapi ülesanded"kahjustuste kontrollimise" taktika: BCC täiendamine; koagulopaatia korrigeerimine; atsidoosi kõrvaldamine; pikaajaline hingamisteede tugi; ennetav antibiootikumravi; haavatute soojendamine.

BCC täiendamine peab toimuma suuremahuliste infusioonide ja vereülekannetega, eelistatavalt süsteemse vereringe (aordisisese) kaudu. Vere reinfusioon peaks olema eriti oluline neile, kes on vigastatud rinnus ja kõhus. Koagulopaatia korrigeerimine viiakse läbi värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi, trombotsüütide massi ülekandmise, proteaasi inhibiitorite ja glükokortikoidide suurte annuste sisseviimisega. Massiivsete reinfusioonide korral on vaja õigeaegselt inaktiveerida liigne hepariin protamiinsulfaadi sisseviimisega.

Kõiki haavatuid tuleb soojendada ligipääsetavate meetoditega (tekiga mähkimine, soojenduspadjad, infusioonikeskkonna soojendamine). Tsentraalset hemodünaamikat toetavad inotroopsed ravimid (dopamiin, adrenaliin). Ennetav antibiootikumravi viiakse läbi II-III põlvkonna tsefalosporiinidega kombinatsioonis aminoglükosiidide ja metrogiiliga.

Intensiivravi ajal tuleb jälgida elutegevuse põhinäitajaid (pulss, vererõhk, erütrotsüütide arv, hemoglobiin, uriin, hingamis- ja koagulogrammi näitajad, vere biokeemilised näitajad). "Kahjutõrje" taktika teise etapi kestus (äärmiselt raskes ebastabiilses seisundis haavatute ravimisel) on 25–4 tundi.

Kriteeriumid haavatute seisundi stabiliseerimiseks loetakse: SBP ≥100 mm Hg, südame löögisagedus ≤100 1 minuti kohta, hematokrit ≥30%, raskusastme indeks

haavatud skaalal ВПХ-СГ≤40 punkti, skaalal ВПХ-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Nende näitajate saavutamisel 3. etapp kirurgilise taktika "kahjustuste kontroll", mille eesmärk on kõigi vigastuste lõplik kirurgiline korrigeerimine .

Esmatähtsad kirurgilised sekkumised on: kaela suurte veresoonte lõplik taastamine, õõnsused,

Vaagnaluu ja jäsemed; tampoonipiirkondade korduv ülevaatus, asendades tampoonid hemostaatiliste ravimitega (hemostaatilised käsnad või kiled) või parenhüümi organite rekonstrueerivate hemostaatiliste operatsioonidega; õõnesorganite rekonstruktiivsed sekkumised (õmblemine, resektsioon, järjepidevuse taastamine, stoomi paigaldamine, sondi dekompressioon); õõnsuste ja rakuliste ruumide kanalisatsioon ja drenaaž (rindkere- ja kõhuõõnsused, ulatuslike pehmete kudede haavade paravesikaalsed ja pararektaalsed ruumid); laskehaavade hilinenud (või hilinenud) PHO. Programmeeritud mitmeastmelise kirurgilise ravi taktika kasutamisel meditsiiniliste ja taktikaliste näidustuste korral tehakse meditsiinilise evakueerimise järgmises etapis teine ​​kirurgiline sekkumine. Sel juhul saab korduvate operatsioonide aja määrata haavatu transportimise aja, üldise seisundi stabiilsuse või muude kiireloomuliste olukordade (korduv verejooks, kõhupiirkonna sündroom, peritoniit, jäsemelihaste kompenseerimata isheemia, jne.).

Kõhupiirkonna haavatute "kahjustuste kontrolli" kirurgilise taktika 3. etapi tunnuseks ei ole mitte ainult rekonstruktiivsete operatsioonide sooritamine, vaid ka järgnevad programmeeritud sanitaar-relaparotoomia... Vaagna- ja jäseme luumurdude lõpliku vähendamise ja fikseerimise võib teha 3-7 päeva pärast esmast erakorralist sekkumist ( ortopeediliste kahjustuste kontrolli taktika) ning lülisamba stabiliseerivaid operatsioone tehakse plaanipäraselt – haavatute seisundi hüvitamise taustal.

Viimaste aastate kogemused programmeeritud mitmeastmelise raskete haavade ja vigastuste kirurgilise ravi taktika kasutamisest kohalikes sõdades ja relvakonfliktides on näidanud selle olulisi eeliseid traditsioonilise lähenemise ees. Võimalus

KAHJUSTUSTE KONTROLLIMISE OPERATSIOON

"Kaasaegne kirurgia on patsiendile ohutu. Kaasaegne kirurg peab muutma patsiendi kaasaegse kirurgia jaoks ohutuks." - Lord Moynihan

SISSEJUHATUS Kirurgiline taktika on üks suuremaid edusamme kirurgias viimase 20 aasta jooksul. Põhimõtted aktsepteerivad kirurgid üle kogu maailma aeglaselt, sest nad rikuvad standardset kirurgilist praktikat – et patsiendi jaoks on parim üks lõplik operatsioon. Nüüdseks on aga hästi teada, et hulgitraumaga patsient sureb tõenäolisemalt intraoperatiivsetesse ainevahetushäiretesse kui vigastuse täieliku parandamise ebaõnnestumisse. Patsiendid, kellel on suured kahjustused, millega kaasneb suur verekaotus, ei talu suuri keerulisi operatsioone, nagu anatoomiline maksa resektsioon või pankreatoduodenaalne resektsioon. Operatsioonimeeskond peab oma mõtlemise täielikult ümber mõtlema, et patsient elaks üle suure laastava trauma.

Tavaline kirurgiline lähenemine: elustamine – operatsioon – surm

Kahjutõrje: Elustamine - Operatsioon - IT - Operatsioon - IT

Taktika keskne põhimõte on see, et patsient sureb triaadi<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Kui metaboolne ebaõnnestumine on juba tuvastatud, on verejooksu peatamine ja häire korrigeerimine äärmiselt raske. Patsiendi ellujäämiseks on vaja operatsioon planeerida selliselt, et patsient saaks üle viia intensiivraviosakonda, kus teda soojendada ja korrigeerida alajahtumise ja atsidoosi suhtes. Alles pärast seda korrektsiooni saab teha vajaliku lõpliku operatsiooni, s.o.<этапная операция>.

LAPAROTOOMIA STAADIUM.

Esimese operatsiooni põhimõtted on: 1) verejooksu peatamine, 2) nakkuse ennetamine ja 3) edasiste kahjustuste eest kaitsmine.

Kirurgia on tehniliselt kõige nõudlikum ja pingelisem operatsioon, millega traumakirurg silmitsi seisab. Eksimiseks ja kergemeelseteks operatsioonideks pole ruumi. METABOOLNE PUUDUS.

Kolm häiret – hüpotermia, atsidoos ja koagulopaatia – arenevad tohutu traumaatilise verekaotusega patsiendil kiiresti välja ja loovad nõiaringi, mida mõnikord ei saa katkestada. 1. HÜPTERMIA

Enamikul intensiivravisse sattumisel raske traumaga patsientidel on sündmuskoha ilmastikutingimuste tõttu alajahtumine. Ebapiisav kaitse, intravenoosne vedelikravi ja pidev verekaotus süvendavad hüpotermiat. Hemorraagiline šokk põhjustab rakkude perfusiooni ja hapnikuga varustamise vähenemist ning ebapiisavat soojuse tootmist. Hüpotermial on muljetavaldav süsteemne mõju keha funktsioonidele, kuid mis meie kontekstis kõige olulisem, see suurendab koagulopaatiat ja toimib hemostaatilisi mehhanisme.

Korrigeerimata hemorraagiline šokk põhjustab rakkude ebapiisavat perfusiooni, anaeroobset metabolismi ja piimhappe tootmist. See põhjustab sügavat metaboolset atsidoosi, mis mõjutab vere hüübimismehhanisme ja suurendab koagulopaatiat ja verekaotust. 3. KOAGULOPAATIA

Hüpotermia, atsidoos ja massilise vereülekande tagajärjed põhjustavad koagulopaatia arengut. Isegi kui verejooksu mehaaniline kontroll saavutatakse, võib patsient jätkata verejooksu kõigilt sisselõikepindadelt. See toob kaasa suurenenud hemorraagilise šoki, suurenenud hüpotermia ja atsidoosi, tugevdades nõiaringi.

Mõnes töös on püütud kindlaks teha<пороговые уровни>parameetrid üleminekuks operatsioonile "kahjustuste kontroll". Mainitakse selliseid kriteeriume nagu pH<7.2, температура <ядра>alla 32C, patsiendi vereülekanne mahuga, mis ületab BCC. Kui need tasemed on aga saavutatud, siis on juba hilja. Taktikale ülemineku peab otsustama traumakirurg 5 minuti jooksul alates operatsiooni algusest. See otsus põhineb patsiendi esmasel füsioloogilisel seisundil ja sisemiste vigastuste esmasel kiirel hinnangul. Te ei saa oodata, millal ainevahetushäired algavad. See varajane otsus on patsiendi ellujäämiseks hädavajalik. LAPAROTOOMIA .

Niisiis, esmase toimimise põhimõtted on:

1. Verejooksu peatamine

2. Nakkuse ennetamine

3. Kaitse edasiste kahjustuste eest

ETTEVALMISTUS. Selliste patsientide haiglasse toimetamise ja intensiivravi osakonnas viibimise aeg peaks olema minimaalne. Kõik ebavajalikud ja mittevajalikud uuringud, mis ei muuda koheselt patsiendi ravitaktikat, tuleks edasi lükata. Tsükliline vedelikravi enne operatsiooni on kasutu ja ainult süvendab hüpotermiat ja koagulopaatiat. Kolloidlahused mõjutavad ka verehüübe kvaliteeti. Patsient tuleb viivitamatult toimetada operatsioonituppa, püüdmata BCC-d taastada. Vajalik on verejooksu operatiivne kontroll ja samaaegne jõuline ravi vere ja hüübimisfaktoritega. Anesteesia esilekutsumine toimub operatsioonilaual, kui patsienti ravitakse ja drapeeritakse ning kirurgid pestakse. Šokipatsient vajab tavaliselt minimaalset valuvaigistust ja tuleks kasutada õrna, hemodünaamiliselt neutraalset induktsioonimeetodit. Arterikateeteri kasutamine operatsioonisiseseks jälgimiseks on väärtuslik ja väikese avaga tsentraalveenikateetrist on vähe kasu. Veri, värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaat ja trombotsüüdid peaksid olema kättesaadavad, kuid hüübimisfaktoreid tuleks manustada kohe pärast verejooksu peatumist. Kõik lahused peavad olema soojad, patsient peab olema kaetud ja võimalusel intensiivselt kuumutatud. ÜLDKÜSIMUSED JA FILOSOOFIA.

Patsient pühitakse kiiresti kaelast põlvedeni suurte tampoonidega, mis on niisutatud naha raviks antiseptilise lahusega. Lõige peaks olema xiphoid protsessist kuni häbemeeni. See sisselõige võib olenevalt kahjustusest vajada laiendamist kas parema rindkere või keskmise sternotoomiani. Lihaste halvatusest ja kõhuõõne avanemisest tingitud intraabdominaalse rõhu langus võib põhjustada tõsist verejooksu ja hüpotensiooni. Vajalik on verejooksu kohene kontroll. Esialgu tehakse 4 kvadrandi tampooniga pügamine suurte tampoonidega. Selles etapis võib olla vajalik aordi kinnitamine. Tavaliselt on seda kõige parem teha diafragma aordiava tasemel nüri digitaalse dissektsiooni, sõrmevajutuse ja klambriga (dc1). Raske hüpovoleemia korral on mõnikord raske aordi asukohta tuvastada ja pärast õige koore katkestamist võib osutuda vajalikuks otsene pildistamine. Mõned kirurgid otsustavad teha vasakpoolse anterolateraalse torakotoomia, et kinnitada laskuv rindkere aordi pleura ruumi. See nõuab aga teise kehaõõnsuse avamist, sellega kaasneb täiendav soojuskadu ja see on harva vajalik. Järgmine samm on leida peamine verejooksu allikas. Kõhu 4 kvadrandi põhjalik läbivaatamine viiakse läbi. Hetke vaikus võib aidata teil verejooksu kuulda. Verejooksu erakorraline kontroll toimub otsese nüri survega, kasutades kirurgi kätt, tampooni või tampooni. Proksimaalseid ja distaalseid juhtimismeetodeid kasutatakse kiireloomulistes olukordades harva. Maksa-, põrna- ja neeruverejooksu saab tavaliselt peatada mõne suure tampooniga pigistades. Kõhuõõne uurimine peab olema täielik. Vajadusel hõlmab see retroperitoneaalsete struktuuride mobiliseerimist, kasutades mõnda siseorganite rotatsiooni tehnikat (joonis Dc2 - parempoolne mediaalne rotatsioon, dc3 - vasakpoolne mediaalne rotatsioon vastavalt Mattoxile). Kõik intraabdominaalsed ja enamik retroperitoneaalseid hematoomid nõuavad uurimist ja evakueerimist. Isegi väike parakooliline või parapankreaatiline hematoom võib varjata veresoonte või sooletraumat. Revisjon tuleb läbi viia sõltumata sellest, kas hematoom pulseerib, suureneb või mitte nüri trauma või vigastuse tõttu. Mittekasvavaid perirenaalseid ja retrohepaatilisi hematoome, samuti nüri trauma korral vaagnapiirkonna hematoome ei tohiks üle vaadata ja neid võib tampoonida. Mõnikord võib olla vajalik samaaegne angiograafiline emboliseerimine. Nakkuse ennetamine saavutatakse õõnesorganite kahjustuste kiire õmblemisega. See võib olla lõplik sekkumine, kui on vaid mõned peensoole haavad, mis vajavad esmast sulgemist. Keerulisemad protseduurid, nagu resektsioon primaarse anastomoosiga, tuleks edasi lükata ja soolestiku otsad klammerdada, õmmelda või siduda (dc4). Teises operatsioonis viiakse läbi otste ja anastomoosi hindamine.

KÕHU SULGEMINE.

Tehakse kiire ajutine kõhu sulgemine. Võimalusel õmmeldakse kiire pidevõmbluse või isegi lõikega ainult nahk. Kõhupiirkonna sündroom on nendel patsientidel tavaline ja iga kahtluse korral tuleb kõht lahti jätta nagu laparostoomia puhul. või tehnikat.

ERIOMADUSED SISEELUNDITE KAHJUSTUSEL.

MAKS. Peamine maksaverejooksu peatamise meetod on perihepaatiline ummistus. See meetod peatab õige kasutamise korral enamiku verejooksudest, välja arvatud suurte arterite verejooks. Massiivset maksaverejooksu saab ajutiselt peatada, rakendades portaaltriaadile pehme vaskulaarse klambri (Pringle'i tehnika). Veresoonte edasine isoleerimine (alumine õõnesveen maksa kohal ja all) võib olla riskantne ja tavaliselt ebavajalik. ... See võib nõuda maksa täielikku mobiliseerimist ja rindkere sisselõike suurendamist keskmise sternotoomiaga või vasakpoolse torakotoomiaga. Maksa parenhüüm surutakse esmalt käsitsi kokku ja seejärel tamponeeritakse korrapäraselt. Maksa piisavaks ummistumiseks on vajalik anteroposteriorne kompressioon. Seda on võimalik saavutada ainult parema maksasideme mobiliseerimisega ja selle tagumise ja eesmise vahelduva tamponeerimisega, samuti hepatorenaalse ruumi tamponeerimisega. Selle tehnika abil saab peatada isegi retrohepaatilist venoosset verejooksu ja verejooksu alumisest õõnesveenist. Ainult intensiivne arteriaalne verejooks maksa parenhüümist nõuab edasisi meetmeid. Sel juhul tuleb maksakahjustust pikendada kasutades<пальцевую>tehnika veritseva veresoone tuvastamise, selle ligeerimise või lõikamisega. Mõnel juhul on madala trauma korral võimalik servade kiire resektsioon, rakendades haava servi suuri klambreid, õmmeldes kogu haavapinna klambri alla. Patsient pärast maksa ummistumist tuleb kohe pärast operatsiooni lasta angiograafiale, et tuvastada käimasolevad arteriaalsed verejooksud, mis peatatakse selektiivse angiograafilise emboliseerimisega.

PÕRN. Põrna suurte kahjustuste korral on valikmeetodiks splenektoomia, välja arvatud väiksemad kahjustused, mida saab õmmelda. Põrna säilitamise katsed on tavaliselt aeganõudvad ja neid ei soovitata .

KÕHUÕÕNE SOONID.

Juurdepääs kõhuaordile saavutatakse kõige paremini täieliku mediaalse vasaku vistseraalse rotatsiooniga vastavalt Mattoxile (joonis dc5). Vasak käärsool, põrn ja neer mobiliseeritakse ja pööratakse mediaalselt, paljastades kogu kõhuaordi pikkuse. Kogenud veresoontekirurgi kätes tuleks aort kiiresti õmmelda või PTFE-ga pookida. Kuid äärmuslikel juhtudel või sellise kogemuse puudumisel võib kaaluda intravaskulaarse šuntimise võimalust. Kõhuaordi jaoks kasutatakse suurt tükki pleura drenaaži. Samuti saab šunte kasutada niudeveresoonte, ülemise mesenteriaalarteri trauma korral. Õmmeldakse ligipääsetavates kohtades õõnesveeni alumine kahjustus, retrohepaatilise ruumi trauma korral tehakse tamponeerimine. Verejooksu ajutine kontrolli all hoidmine on kõige paremini saavutatav otsese survega tampooniga vigastuse kohal ja all. Kõik muud veenivigastused tingimustes tuleb siduda. Vaagnapiirkonna retroperitoneaalse hematoomi avamine vaagnaluumurru korral on peaaegu alati surmav, isegi kui sisemised niudearterid on edukalt seotud. Sel juhul retroperitoneaalne ruum ei avane, vaagnat tamponeeritakse suurte tampoonidega. Enne seda tuleb vaagen stabiliseerida (piisab tihedalt ümber suurte trohhanterite ja emaka seotud linast), et vältida vaagnamurru avanemist õmblemise teel suurenenud verejooksuga. SEEDETRAKTI.

Pärast verejooksu peatamist lülitub tähelepanu edasise infektsiooni ennetamisele, peatades soole sisu väljavoolu. Väikesed mao- ja soolevähi haavad saab kiiresti õmmelda üherealise pidevõmblusega. Ulatuslike kahjustuste korral on vajalik soole resektsioon esmase anastomoosiga. See võib võtta aega ja anastomoosi järjepidevust kahjustab üldine hüpoperfusioon. Lisaks on nendes tingimustes sageli raske määrata resektsiooni piire. Sel juhul, eriti jämesoole trauma või hulgi peensoole vigastuse korral, on targem eluvõimetu sool resekteerida ja selle otsad sulgeda, jättes need teise operatsiooni ajaks anastomoosiks kõhtu. Selleks kasutatakse lineaarset klammerdajat või pidevat õmblust või isegi nabanööri. Ileostoomi ja kolostoomi ei tohiks teha taktikaga eriti kui kõht lahti jääb.

KANNREAS.

RV vigastus nõuab harva või võimaldab harva lõplikku sekkumist ... Väiksemad kahjustused, mis ei mõjuta kanalit (AAST I, II, IV), ei vaja ravi. Võimalusel võib vigastuskohale asetada aspiratsioonidrenaaži, kuid seda ei tohiks teha, kui kõht tampoonitakse ja jäetakse lahti. Distaalse pankrease trauma korral (distaalne mesenteriaalveeni ülemisest veenist - AAST III) koos ulatusliku kudede, sealhulgas pankrease kanali hävimisega, on võimalik kiiresti teostada distaalne pankrease resektsioon. Pankreatoduodenaalse kompleksi (AAST V) tohutu traumaga kaasneb peaaegu alati ümbritsevate struktuuride trauma. Patsiendid ei talu suuri operatsioone, nagu PDR. Teha tuleks ainult nekrektoomia. Kaksteistsõrmiksoole väikesed kahjustused õmmeldakse üherealise õmblusega, kuid suured kahjustused tuleb eemaldada ja servad suletakse ajutiselt õmbluste või teibiga ja taastatakse teisel operatsioonil. KOPSU. Kopsude resektsioon võib olla vajalik verejooksu kontrollimiseks või massiliseks deflatsiooniks ja eluvõimetu koe eemaldamiseks. Tüüpiline lobektoomia või segmentektoomia on mitme traumaga patsiendil keeruline ja mittevajalik. Kasutada tuleks võimalikult lihtsat meetodit. Tavaliselt on selleks lineaarse klammerdaja kasutamine nii veresoonte kui ka bronhide traumade korral. See mitteanatoomiline lähenemine säilitab ka maksimaalselt toimiva kopsukoe. Vajadusel saab virnastajaliini tugevdada pideva õmblusega. Pindmiste vigastuste õmblemisel lihtõmblusega tuleb olla ettevaatlik. Sageli peatab see ainult välise verejooksu ja verejooks jätkub sügavatesse kudedesse. Kopsujuure vigastuse korral saab verejooksu peatada eelkõige sõrmedega vajutades. Enamikul juhtudel paiknevad kahjustused juurest kaugemal ja neid saab vastavalt parandada. Kopsujuure kinnitamiseks võite hädaolukorras kasutada Satinsky veresoonte klambrit või nabanööri. Kuni 50% patsientidest sureb pärast juureklambri rakendamist parema vatsakese ägedasse puudulikkusesse, seega peaks see otsus põhinema absoluutsel vajadusel. Kopsutraktotoomia võib olla kasulik sügavate kopsuvigastuste korral. Kaks pikka klambrit lastakse läbi haavatee. Kanali sein avaneb, avaneb sisepinna katvus, kõik veritsevad veresooned ja bronhid seotakse, klambrite all olevad servad kaetakse.

INTENSIIVNE TERAAPIA.

Intensiivravi faasi mõte on ainevahetushäirete kiire ja täielik korrigeerimine. Operatsioon võitleb ainult eluohtliku traumaga ja seejärel vajab patsient järeloperatsiooni tampoonide eemaldamiseks ja/või operatsiooni lõpetamiseks. Järgmised 24-48 tundi on patsiendi jaoks määravad teiseks operatsiooniks valmistumise seisukohalt. Pärast seda aega võib mitme organi puudulikkus, eriti ARDS ja kardiovaskulaarne puudulikkus, muuta teise operatsiooni ebapiisavaks. ICU peab metaboolsete puuduste parandamiseks agressiivselt tegutsema. Patsienti tuleb intensiivselt soojendada tekkide, õhusoojendite või isegi arteriovenoosse tehnikaga. See on vajalik koagulopaatia ja atsidoosi korrigeerimise tagamiseks. Atsidoos on hapniku transpordi ja kasutamise halvenemise peegeldus. Kudede perfusioon tuleb taastada sooja kristalloidide ja vajaduse korral vere intravenoosse infusiooniga. Põletikuliste vahendajate aktiveerumise ja vabanemise tõttu võib tekkida kudede ja soolte massiivne turse ning vajalik on suurtes kogustes infusioon. Südame täitumisrõhu jälgimiseks ja hapniku kohaletoimetamise määramiseks tuleb vajadusel kasutada parema südame kateteriseerimist. Vasodilataatorid, nagu dobutamiin või fosfodiesteraasi inhibiitorid, võivad olla vajalikud veresoonte sängi avamiseks. Lihaste ja soolte perfusiooni jälgimiseks vajalike instrumentide puudumisel tuleks intensiivravi juhisena kasutada baaspuudust ja laktaadisisaldust. Koagulopaatiat ravitakse värskelt külmutatud plasma, krüopretsipitaadi ja vajadusel trombotsüütidega ning hüpotermia ja atsidoosi korrigeerimine. Ainevahetuse ebaõnnestumise edukaks korrigeerimiseks tuleb kõiki kolme häiret korrigeerida samaaegselt ja agressiivselt. Patsienti, kellel on taas aktiivne veritsus alanud, ei tohi vahele jätta. Suured pleura äravoolukadud, kõhu laienemine, kontrolli kaotus avatud kõhu üle ja korduvad hüpotensiooni episoodid viitavad verejooksu retsidiivile, mis nõuab kirurgilist peatamist. KÕHUOSA SÜNDROOM.

Massiivset sooleturset täheldatakse sageli pärast laparotoomiat suurte traumade korral, eriti kui on olnud pikaajaline šokk. See koeödeem on põhjustatud kristalloidide kasutamisest, põletikuliste vahendajate aktiveerumisest tingitud kapillaaride häiretest ja reperfusioonikahjustusest. Kui seda kombineeritakse kõhupiirkonna tihendamise või retroperitoneaalse hematoomiga, võib kõhu sulgemine olla keeruline või võimatu. Kui kõht on suletud, võib kõhusisene rõhk ületada 25 cm veesamba taset, mis põhjustab olulisi südame-veresoonkonna, hingamisteede, neerude ja aju häireid.

SÜDAME-VERESKONNA HÄIRED

IAP suurenemine toob kaasa südame väljundi vähenemise, mis on peamiselt tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest ja venoosse tagasivoolu südamesse vähenemisest. Südame väljund väheneb hoolimata CVP, kopsuarteri oklusioonirõhu ja süsteemse vaskulaarse resistentsuse ilmsest suurenemisest. See standardsete seirenäitajate moonutamine muudab piisava intensiivravi keeruliseks.

HINGAMISHÄIRED.

IAP suurenemine fikseerib tõhusalt diafragma, mis põhjustab hingamisteede tipprõhu ja intrapleuraalse rõhu tõusu, mis vähendab ka venoosset tagasivoolu südamesse. Hingamisteede rõhu tõus võib samuti esile kutsuda barotrauma ja viia ägeda ARDS-i tekkeni.

Neeruhäired

IAP äge tõus põhjustab oliguuriat ja anuuriat, mis on tõenäoliselt tingitud neeruveeni ja neeru parenhüümi kokkusurumisest. Neerude verevoolu vähenemine, glomerulaarfiltratsioon, neerude veresoonte resistentsuse suurenemine.

AJUHÄIRED.

IAP ja rindkeresisese rõhu tõus põhjustab CVP tõusu, mis häirib piisavat venoosset väljavoolu ajust, põhjustab ICP tõusu ja ajuturse suurenemist. DIAGNOSTIKA AKC

ACS-i tuleks kahtlustada ja otsida igal hulgitraumaga patsiendil, kes on läbinud sügava šokiperioodi. Kliiniliselt iseloomustab ACS-i uriinierituse vähenemine koos CVP suurenemisega. Diagnoosi kinnitab IAP mõõtmine. Seda tehakse kas Foley kateetriga põies või nasogastraalsondiga maos. Lihtsat veesamba manomeetriat kasutatakse 2-4-tunniste intervallidega, kuigi kateetriga on võimalik ühendada rõhuandur. Tavaline IAP on 0 või alla atmosfääri. Rõhk on kõrgem kui 25 cm veesammas. kahtlane ja üle 30 vt vesi Art. räägib ühemõtteliselt AKC-st.

ACS-I RAVI.

Parem on ennetada ACS-i teket ja kasutada kõhu sulgemiseks alternatiivset tehnikat. Kui kõhtu on raske sulgeda, tuleks kasutada alternatiivset tehnikat. Hea rusikareegel on see, et vaadeldes kõhtu horisontaalselt ja soolestikku haava tasapinnast kõrgemal näha, tuleb kõht alati lahti jätta ja kasutada ajutist sulgurit. Lihtsaim viis kõhu avamiseks on sulgeda ... 3-liitrine plastikust kastmiskott avatakse ja lõigatakse lahti. Servad trimmitakse ja palitakse naha külge, naha servast eemal, kasutades pidevat silk-1 õmblust. Kasulik on panna kõhtu steriilset imavat kudet, et osa vedelikust imada ja laparostoomia paremini kontrolli all hoida. Alternatiivne tehnika on meetod. Sel juhul lõigatakse kolmeliitrine kott ja asetatakse kõhupiirkonna aponeuroosi alla, kaitstes soolestikku. Selle peale asetatakse kaks suure läbimõõduga aspiratsioonitoru ja üle kogu kõhu suur kleepuv steridrape. Vedelikukao kontrollimiseks ja loomiseks on äravoolud ühendatud aspiratsioonisüsteemiga mõju. Materjali pole vaja aponeuroosi külge õmmelda. Korduvad aponeuroosi õmblused kahjustavad seda ja muudavad lõpliku sulgemise võimatuks. Kui aponeuroosi ei saa järgneval operatsioonil sulgeda, saab defekti sulgeda imenduva võrguga. Äkiline ACS-i taandumine võib põhjustada isheemia-reperfusioonikahjustust, mis põhjustab atsidoosi, vasodilatatsiooni, südametegevuse häireid kuni südameseiskumiseni (kaasa arvatud). Patsient tuleb enne ACC heakskiitu valmistada kristalloidlahustega. Vajalikuks võib osutuda mannitool, vasodilataatorid (dobutamiin) või fosfodiesteraasi inhibiitorid.

KORDUV TOIMING.

Kordusoperatsiooni põhimõteteks on tampoonide ja trombide eemaldamine, kõhu täielik ülevaatus vahelejäänud vigastuste tuvastamiseks, hemostaas, soolestiku järjepidevuse taastamine ja kõhu sulgemine. Operatsiooni ajastus on määrav. Tavaliselt on olemas mugav<окно>metaboolse puudulikkuse korrigeerimise ja süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (SIRS) ja hulgiorgani puudulikkuse (MOF) alguse vahel. Seda akent täheldatakse tavaliselt 24–48 tunni jooksul pärast esimest operatsiooni. Valida on vaja varajase kordusoperatsiooni vahel, kui patsient võib olla vähem stabiilne ja sooleseina turse on endiselt väljendunud, ja hilise kordusoperatsiooni vahel, kui südame-veresoonkonna, hingamis- ja neerupuudulikkus muudab operatsiooni riskantseks. Vaskulaarsed transplantaadid tuleks eemaldada ja proteesida võimalikult kiiresti. koagulopaatia korrigeerimisel võivad need nihkuda või tromboosida. Kui tampoonid on kõhtu jäänud, soovitatakse need tavaliselt eemaldada 48-72 tunni jooksul, kuigi puuduvad tõendid, et pikemalt seismine oleks kahjulik. Tampoonid, eriti maksast ja põrnast, tuleb ettevaatlikult eemaldada, kuna need võivad parenhüümi külge kinni jääda ja nende eemaldamine võib põhjustada verejooksu. Tampoonide niisutamine võib selle vastu aidata. Verejooks on aga harva tõsine ja selle peatab argoondiatermia või fibriinliim. Uuesti tampimine on harva vajalik. Kõiki esimese operatsiooni käigus tehtud sooleõmblusi tuleks kontrollida, et määrata nende konsistents. Klammerdajaga või sidemega töödeldud sooleotsad uuritakse, vajadusel resekteeritakse ja asetatakse esmane otsast-otsani anastomoos. Hemodünaamiliselt stabiilsel patsiendil, kellel ei ole hüpotermiat, on kolostoomia harva vajalik. Kõhuõõnde pestakse ohtralt ja kõht suletakse standardse õmblusega läbi kõigi kihtide, nahk õmmeldakse. Kui aponeuroosi ei saa sobitada, kasutage või resorbeeruv PDS või vikrüülvõrk, millele saab hiljem teha naha siirdamise. Lõikussonga saab hiljem sulgeda.

KIRJANDUS. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control – meetod ellujäämise parandamiseks läbitungivate kõhuvigastuste korral J Trauma 1993, 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planeeritud kordusoperatsioon raske trauma korral Ann Surg 1995, 222: 3-8 3. Moore EE. Etapiline laparotoomia hüpotermia, atsidoosi ja koagulopaatia sündroomi jaoks Am J Surg 1996, 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Maksa ja retroperitoneaalse hemorraagia pakkimine ja kavandatud taasuuring – kasuliku tehnika kriitilised täiustused J Trauma 1990; 30: 1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Delayed gastrointestinal reconstruction after masssive abdominal trauma" J Trauma 1993, 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini™; Hispaania DA et al. "Kõhuaordi laskehaavade operatsioonistrateegiad" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Ajutine veresoonte järjepidevus kahjustuse kontrolli ajal – intraluminaalne šunteerimine proksimaalse ülemise mesenteriaalse arteri vigastuse korral" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC; pagar C; Demetriades D et al. "Kopsu säästev operatsioon pärast läbitungivat traumat, kasutades traktotoomiat, osalist lobektoomiat ja pneumonorraafiat" Arch Surg 1999; 134: 86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Pulmonaarne traktotoomia kui lühendatud torakotoomia tehnika" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Kõhupiirkonna sündroom – suurenenud kõhusisese rõhu füsioloogilised ja kliinilised tagajärjed J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Trauma lavastatud tseliotoomia – lahtipakkimise ja rekonstrueerimise probleemid" Ann Surg 1993; 217: 576-586