RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervishoiu Arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2013
Emaka leiomüoom, täpsustamata (D25.9)
Sünnitusabi ja günekoloogia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Kinnitatud ekspertkomisjoni koosoleku protokolliga
Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise kohta
12.12.2013 nr 23
Emaka müoom(leiomüoom – histoloogiline diagnoos) on healoomuline kasvaja emaka silelihaskiududest (1).
I. SISSEJUHATAVA OSA
Protokolli nimi: Emaka fibroidid (emaka leiomüoom)
Protokolli kood: O
Kood (koodid) vastavalt RHK-10-le:
D25 Emaka leiomüoom
D25.0 Emaka submukoosne leiomüoom
D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom
D25.2 Emaka subseroosne leiomüoom
D25.9 Emaka leiomüoom, täpsustamata
Protokolli väljatöötamise kuupäev: 20.04.2013
Protokollis kasutatud lühendid:
MRI - magnetresonantstomograafia,
MC - menstruaaltsükkel,
Hüpertensioon - kõhu hüsterektoomia,
VH - vaginaalne hüstektoomia,
LAVH - vaginaalne hüsterektoomia laparoskoopilise abiga,
SIA – munasarjade kurnatuse sündroom.
Protokolli kasutajad: sünnitusarst-günekoloog, günekoloogiline onkoloog
Klassifikatsioon
Kliiniline klassifikatsioon (1,2):
1. Lokaliseerimise ja kasvusuuna järgi:
- Subperitoneaalne (subseroosne) - müomatoosse sõlme kasv emaka seroosmembraani all kõhuõõne suunas (intraabdominaalne asukoht, intra-ligamentaalne asukoht).
- Submukoosne (submukoosne) - müomatoosse sõlme kasv emaka limaskesta all elundiõõne suunas (emakaõõnes, sündides, sündides).
- Intra-wall (interstitsiaalne) - sõlme kasv emaka lihaskihi paksuses (emaka kehas, emakakaelas).
2. Kliiniliste ilmingute järgi:
- Asümptomaatiline emaka müoom (70-80% juhtudest).
- Sümptomaatiline emaka müoom (20-30% juhtudest) - sümptomaatiliste emaka fibroidide kliinilised ilmingud (menstruaaltsükli häired, nagu menometrorraagia, düsmenorröa; erineva raskusastme ja iseloomuga valusündroom (tõmbumine, krambid); kompressiooni ja/või vaagna düsfunktsiooni nähud elundid, viljatus, korduv raseduse katkemine, sekundaarne aneemia).
Diagnostika
II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA PROTSEDUURID
Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
1. Kaebused: menorraagia (hüperpolümenorröa, metrorraagia, valu, aneemia (III, 3,4).
2. Füüsiline läbivaatus:
- bimanuaalne uuring: emakas on suurendatud, sõlmed määratakse, emakas ja sõlmed on tihedad (III, 3,4).
3. Laboratoorsed uuringud: hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.
4. Instrumentaaluuringud:
- Vaagnaelundite ultraheliuuring tupe- ja kõhuanduritega: suurus, arv, lokaliseerimine, ehhogeensus, sõlmede struktuur, kaasuva endomeetriumi hüperplaasia olemasolu, munasarjade patoloogia (III, 5).
Kahtlastel juhtudel tehakse munasarjakasvajate diferentsiaaldiagnostika eesmärgil väikese vaagna MRT (III, 5).
Hüsteroskoopia tehakse submukoossete müomatoossete sõlmede ja endomeetriumi patoloogia tuvastamiseks (III, 6).
Diagnostiline laparoskoopia tehakse siis, kui on vaja diferentsiaaldiagnostikat (leiomüoom või munasarjakasvaja) (III).
Doppleri ultraheliuuring müomeetriumi sekundaarsete muutuste tuvastamiseks, sõlmede vaskularisatsiooni tunnused (5).
Haiglaeelsel tasemel viiakse läbi järgmised uurimismeetodid:
- kaebuste läbivaatamine,
- vaginaalne läbivaatus,
- hemoglobiini määramine,
- vaagnaelundite ultraheli,
- väikese vaagna MRI,
- Väikese vaagna (emaka) sõlmede ja organite Doppleri ultraheliuuring.
Diagnostilised kriteeriumid
Kaebused ja anamnees
Enamikul naistel on emaka fibroidid asümptomaatilised, kuid 20–30% patsientidest ilmnevad kaebused, mis on fibroidi tüsistuste kliinilised ilmingud:
- vaagnavalu, raskustunne alakõhus;
- selliste tüsistuste korral nagu sõlme nekroos, südameatakk, sõlme jala torsioon võib tekkida "ägeda kõhu" pilt. Võib esineda teravaid valusid alakõhus ja alaseljas, kõhukelme ärritusnähud (oksendamine, põie ja pärasoole talitlushäired), leukotsütoos, kiirenenud ESR, kehatemperatuuri tõus;
- urineerimise sageduse suurenemine;
- muud naaberorganite kokkusurumise sümptomid: ümbritsevate kudede kokkusurumine kasvava müoomisõlme poolt, mis aitab kaasa veenilaienditega vereringehäirete, kasvaja veresoonte tromboosi, turse, hemorraagiliste infarktide, kasvaja nekroosi tekkele, mis avalduvad pidevalt väljendunud valu sündroom, mõnikord kõrge kehatemperatuur;
- müoomide subseroosse lokaliseerimisega, sõltuvalt nende asukohast, võivad tekkida külgnevate elundite (põie, kusejuhad, pärasool) talitlushäired;
- kasvaja suuruse suurenemisega üle 14 rasedusnädala jooksul on võimalik müelopaatiliste ja radikulalgiliste sündroomide areng: seljaajuisheemia tagajärjel tekkinud müelopaatilise variandi korral kurdavad patsiendid nõrkust ja raskustunnet. jalgades - paresteesiad, mis algavad 10-15 minutit pärast kõndimise algust ja kaovad pärast lühikest puhkust; radikulalgilise sündroomiga, mis areneb väikese vaagna põimiku või üksikute närvide kokkusurumisel emaka poolt, mures valu nimme-ristluu piirkonnas ja alajäsemetel, tundlikkuse häire paresteesiate näol.
- Emakaverejooks on üks levinumaid tüsistusi.Emakaverejooks aitab kaasa aneemia tekkele.
Füüsiline läbivaatus
Vaginaalne uuring:
- emakas on suurenenud,
- sõlmed määratakse,
- emakas ja sõlmed on tihedad (III, 3,4).
Laboratoorsed uuringud:
- hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.
Instrumentaalne uuring:
- Ultraheli kõhu ja tupe anduritega.
- Kilpnäärme ultraheliuuring.
-
Väikese vaagna MRT, laparoskoopia, hüsteroskoopia, emaka doppleromeetria.
MRI-d võib soovitada naistele, kellel on pärast transvaginaalset ultraheli ja transvaginaalset sonohüsterograafiat ebakindel fibroidide diagnoos, või neile, kes keelduvad transvaginaalsest ultraheliuuringust võimaliku ebamugavustunde tõttu (C).
Naistel, kellel on diagnoositud emaka müoom, on soovitatav määrata kilpnäärme seisund, kuna 74% patsientidest areneb emaka müoom kilpnäärme patoloogia (C) taustal.
Kui leiomüoom on pikem kui 12 nädalat, on eelistatav teha transabdominaalne ultraheliuuring (C).
Transvaginaalse ehhograafia meetod on endomeetriumi hüperplaasia diagnoosimisel väga informatiivne, kuid selle uurimismeetodiga ei ole sageli võimalik määrata submukoosset emaka müoomi ja endomeetriumi polüüpi (A).
Transvaginaalsel ehhograafial ja transvaginaalsel sonohüsterograafial on suur diagnostiline väärtus submukoossete sõlmede lokaliseerimise määramisel võrreldes hüsteroskoopiaga (A). Emakasisese patoloogiaga naiste esialgne transvaginaalne sonohüsterograafia väldib 40% juhtudest hüsteroskoopiat (A).
Hüsteroskoopia läbiviimisel tuleks järgida järgmisi soovitusi:
- sobivam on kasutada soolalahust (A);
- protseduur viiakse läbi anesteesia all (A).
Naised, kellel on kuni 12 nädala pikkune kuni 12-nädalane fibroidide asümptomaatiline kulg ilma vaagnaelundite muude patoloogiliste moodustiste puudumisel, vajavad täiendavat põhjalikku uurimist, et tuvastada mõni muu patoloogia, millega võib olla seotud emaka fibroidide teke, ja vastavalt sellele. on vajalik selle ravi läbiviimiseks. Arsti juurde tuleks minna kord aastas või haigusnähtude korral sagedamini (C).
Naised, kellel on asümptomaatiline müoom üle 12 nädala, peaksid konsulteerima spetsialistidega individuaalselt kokkulepitud vaatlusrežiimis, kuid vähemalt kord aastas ning saama konservatiivset ravi (C) operatsioonist keeldumise või vastunäidustuste olemasolul. Isegi haiguse kliiniliste ilmingute puudumisel, üle 12 nädala pikkuste fibroidide ebasoodsa kulgemise prognoosi tõttu, hoolimata suurte fibroidide hormoonravi inhibeerivast toimest, on reproduktiivfunktsiooni säilitamisest huvitatud naistele soovitatav konservatiivne müomektoomia (C ).
Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:
- Konsultatsioon günekoloogilise onkoloogiga, kui kahtlustate endomeetriumi hüperplastilisi protsesse või emaka sarkoomi.
- Aneemia terapeudi konsultatsioon, konservatiivse ravi määramiseks.
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnoos: läbi adenomüoosi, munasarjakasvajate.
Kasutatakse instrumentaalseid uurimismeetodeid (MRI, hüsteroskoopia, laparoskoopia).
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravi eesmärgid:
- haiguse sümptomite kõrvaldamine,
- sõlmede suuruse vähendamine.
Ravi taktika
Mitteravimite ravi: ei eksisteeri
Narkootikumide ravi
Näidustused emaka fibroidide konservatiivseks raviks:
1. Patsiendi soov säilitada reproduktiivfunktsioon.
2. Kliiniliselt oligosümptomaatiline haiguse kulg.
3. Emaka müoom, mis ei ületa 12. rasedusnädala suurust.
4. Sõlme interstitsiaalne või subseroosne (laiapõhjaline) paigutus.
5. Müoom, millega kaasnevad ekstragenitaalsed haigused, millel on kõrge anesteesia ja kirurgiline risk.
6. Konservatiivne ravi operatsiooni ettevalmistava etapina või taastusravina operatsioonijärgsel perioodil pärast konservatiivset müomektoomiat.
Narkootikumide ravi on valikravi naistele, kes ei sobi operatsioonile või keelduvad sellest. Tuleb märkida, et fibroidide suurus taastub 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist (C).
Narkootikumide ravi hõlmab mittehormonaalseid aineid ja hormoonravi ravimeid.
Mittehormonaalsed ravimid - valdavalt sümptomaatiline ravi: hemostaatikumid (verejooksu korral) ja spasmolüütikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (valu sündroomi korral), samuti meetmed, mille eesmärk on ravida patoloogilisi seisundeid, mis võivad kaasa aidata emaka fibroidide kasvule (kilpnäärme patoloogia, põletikulised protsessid). suguelundid) ja ainevahetusainete (antioksüdandid, trombotsüütide agregatsiooni tõkestavad ained, multivitamiinid, taimne ravim) normaliseerimine (C).
Hormoonravi- fibroidide medikamentoosse ravi aluseks on korrigeeriv hormonaalne ravi, mille eesmärk on vähendada nii süsteemset kui ka lokaalset düshormoneemiat (C).
Suukaudsed rasestumisvastased vahendid põhjustavad fibroidide suuruse vähenemist, võivad vähendada menstruaalverekaotust koos hematokriti ja muude hemogrammi parameetrite olulise suurenemisega ning neid saab kasutada hemostaasi korral (B).
Progestogeene kasutatakse fibroidide ravimravi kompleksis, millega kaasnevad endomeetriumi hüperplastilised protsessid, et vähendada lokaalset hüperöstrogeneemiat. Kasutatakse ravimeid, annuseid ja raviskeeme, mis tagavad endomeetriumi stromaalse supressiooni (düdrogesteroon 20–30 mg menstruaaltsükli 5–25 päeva jooksul), noretisterooni (10 mg 5–25 MC päeva jooksul) ja linestrooli (20 mg). 5 kuni 25 MC päeva) (V).
Ravi Gn-RH agonistidega vähendab tõhusalt sõlmede ja emaka suurust, kuid seda kasutatakse pikaajalisel kasutamisel mitte rohkem kui 6 kuud seoses ravimi menopausi sündroomi tekkega (A). Fibroididega naistel, kellel on endomeetriumi hüperplastilised protsessid, soovitatakse kasutada Gn-RG-d (gosereliini) koos 20 mg düdrogesterooni määramisega 5–25 päeva jooksul (esimese tsükli jooksul) (C).
Ravi Gn-RH agonistidega (gosereliiniga) kombinatsioonis HAR-ga ("lisaravi" östrogeenide ja progestiinidega) viib fibroidide suuruse vähenemiseni, ei põhjusta ravimite menopausi ilminguid ja on alternatiivne ravimeetod naised, kellel on vastunäidustused kirurgilisele ravile või teadlik operatsioonist keeldumine (B).
Naistel, kellel on diagnoositud fibroidid ja kellel esineb HARi kasutamisel määrimist, soovitatakse vähendada östrogeeni annust või suurendada progesterooni (C) annust.
Tähelepanekutest fibroidide suuruse vähenemise kinnitamise kohta progestageeni vabastavate IUD-de kasutamisel ei piisa, kuid kliiniliste ilmingute positiivne dünaamika võimaldab soovitada seda meetodit emaka fibroidide (C) ravis.
| Usalduse ja tõhususe tase | Sümptomite lakkamine | Sõlmede suuruse vähendamine | Maksimaalne kasutusaeg | Võimalikud kõrvaltoimed | |
| COC (emakaverejooksu jaoks) | V | Positiivne mõju | Efekti puudumine | Ei ole piiratud ekstragenitaalsete haiguste vastunäidustuste puudumisel | Iiveldus, peavalu, mastalgia |
| Gn-Rg analoogid (triptoreliin 3,75 mg 1 kord 28 päeva jooksul) | A | Positiivne mõju | Positiivne mõju | 6 kuud | Narkootikumide menopausi sümptomid |
| IUD levonorgestreeliga | V | Positiivne mõju | Mõju pole tõestatud | 5 aastat | Ebaregulaarne määrimine, väljutamine |
| Progestogeenid, millel on tugev toime endomeetriumile (kaasnev endomeetriumi hüperplaasia) | V | Positiivne mõju | Mõju pole tõestatud | 6 kuud | Iiveldus, peavalu, mastalgia |
| Danasool | A | Vähe uurimistööd | Positiivne mõju | 6 kuud | Androgeenne kõrvalmõju |
Muud ravimeetodid: ei eksisteeri.
Kirurgia
Hüsterektoomia või müomektoomia tegemise otsus tehakse sõltuvalt: naise vanusest, haiguse kulgemisest, soovist säilitada reproduktiivpotentsiaal, sõlmede asukohast ja arvust (C):
Naistele, kellel on suur emakas (üle 18 nädala) või aneemia enne kirurgilist ravi, on günekoloogilise onkoloogilise anamneesi puudumisel soovitatav määrata Gn-RH agonistid (gosereliin, triptoreliin) 2 kuuks (B).
- Naistele, kellel on diagnoositud submukoosne müoom ja märkimisväärne verejooks, tehakse alternatiivina hüsterektoomiale ka hüsteroskoopiline müomektoomia, ablatsioon või endomeetriumi resektsioon (B).
- Alla 45-aastastele naistele, kellel on subseroossed või intramuraalsed sümptomaatilised müoomid ja kes on huvitatud emaka säilitamisest, soovitatakse alternatiivina hüsterektoomiale müomektoomia (C) koos kohustusliku operatsioonisisese kaugsõlme histoloogilise ekspressuuringuga.
Laparoskoopiline müomektoomia ei ole rakendatav rasedust planeerivatele naistele, kuna on olemas andmed suurenenud emakarebendi riski kohta (C).
Oksütotsiini ja vasopressiini kasutamise efektiivsuse kohta operatsiooni ajal verekaotuse vähendamiseks pole piisavalt andmeid (B).
Laserinduktiivse interstitsiaalse termoteraapia, müolüüsi või krüomüolüüsi (C) efektiivsuse hindamiseks pole piisavalt andmeid.
Fibroidide emboliseerimine võib olla tõhus alternatiiv müomektoomiale või hüsterektoomiale (C).
Juhuslikult avastatud asümptomaatilise müoomi kirurgiline ravi selle pahaloomulisuse ennetamiseks ei ole soovitatav (C).
Fibroidide kombineeritud ravi
See seisneb kirurgilise ravi kasutamises konservatiivse müomektoomia mahus ravimteraapia taustal (Gn-RG analoogide kasutamine operatsioonieelsel ja -järgsel perioodil).
Kombineeritud ravi näidustused(agonistide ja leiomüomektoomia kasutamine):
1. Naise huvi emaka ja reproduktiivfunktsiooni säilimise vastu.
2. Fibroidid, millel on palju sõlme.
3. Fibroidid, mille sõlm on suurem kui 5 cm.
Kombineeritud ravi etapid:
I etapp - 2 AGN-RG süsti 28-päevase intervalliga.
II etapp - konservatiivne müomektoomia.
III etapp - AGN-RG kolmas süst.
Müomektoomia kui kombineeritud ravi II etapi näidustused:
1. Müomatoosse sõlme suuruse vähenemise dünaamika puudumine pärast 2 Gn-RG analoogide süstimist. Arvestades kirjanduse andmeid AGN-RH-resistentsete sõlmede pahaloomuliste kasvajate suure riski kohta, peetakse soovitavaks teha kiireloomuline kirurgiline sekkumine.
2. Kliiniliste sümptomite (valu, külgnevate elundite talitlushäired jne) säilimine isegi sõlme suuruse positiivse dünaamika korral.
Kirurgiliste sekkumiste eelised AGN-RG väljakirjutamisel:
- sõlmede suuruse vähenemine, vaskularisatsioon ja verekaotus;
- tööaja lühendamine;
- emaka funktsionaalse massi ja suuruse normaliseerumise aja vähenemine pärast konservatiivset müomektoomiat.
Näidustused fibroidide kirurgiliseks raviks:
1. Sümptomaatilised fibroidid (koos hemorraagilise ja valuliku sündroomiga, aneemia esinemine, külgnevate elundite kokkusurumise sümptomid).
2. Fibroidide suurus on 13-14 nädalat või rohkem.
3. Submukoosse sõlme olemasolu.
4. Sõlme toiteallika rikke kahtlus.
5. Müoomi subseroosse sõlme olemasolu pedikule (sõlme väändumise võimaluse tõttu).
6. Kiire kasv (4-5 nädalat aastas või kauem) või resistentsus Gn-RH analoogidega ravile.
7. Müoom kombinatsioonis endomeetriumi või munasarjade vähieelse patoloogiaga.
8. Emakafibroididest tingitud viljatus.
9. Vaagnaelundite kaasuva patoloogia olemasolu.
Hüsterektoomia juurdepääsu valimise põhimõtted:
1. Nii kõhuõõne (AH) kui ka vaginaalse hüsterektoomia (VH) puhul on selged näidustused ja vastunäidustused.
2. Mõnel juhul on näidustatud GV laparoskoopilise abiga (LAVH).
3. Kui hüsterektoomiat saab teha mis tahes lähenemisega, siis patsiendi huvides määratakse eelis järgmises järjekorras: GH> LAVH> AH.
VH teostamise näidustused ja tingimused:
- Rakenduste kaasuva patoloogia puudumine;
- emaka piisav liikuvus;
- piisav kirurgiline juurdepääs;
- Emaka suurus kuni 12 nädalat;
- Kogenud kirurg.
VH vastunäidustused:
- emaka suurus on üle 12 nädala;
- emaka piiratud liikuvus;
- munasarjade ja munajuhade samaaegne patoloogia;
- ebapiisav kirurgiline juurdepääs;
- emakakaela hüpertroofia;
- Emakakaela ligipääsmatus;
- vesikovaginaalse fistuli operatsioon anamneesis;
- Invasiivne emakakaelavähk.
Tingimused, mille korral antakse AG kasutamise eelis:
- VH-le on vastunäidustusi, LAVH on raske või riskantne;
- kohustuslik oophorektoomia, mida ei saa teha muul viisil;
- Adhesiooniprotsess samaaegse endometrioosi ja vaagnaelundite põletikuliste haiguste tõttu;
- Kasvaja kiire kasv (kahtlustatakse pahaloomulist kasvajat);
- kaasuva munasarjakasvaja kahtlus;
- laia sideme müoom;
- kahtlused endomeetriumi heas kvaliteedis;
- Kaasnev ekstragenitaalne patoloogia.
Näidustused subtotaalseks hüsterektoomiaks (emaka supravaginaalne amputatsioon):
1. Juhtudel, kui patsient nõuab emakakaela säilitamist, selle vaginaalse osa epiteeli ja endotservikaali patoloogia puudumisel.
2. Raske ekstragenitaalne patoloogia, mis nõuab operatsiooni kestuse lühendamist.
3. Rasked adhesioonid või vaagnapiirkonna endometrioos, mis on tingitud sigmakäärsoole või kusejuha vigastuse või muude tüsistuste suurenenud riskist.
4. Kiireloomulise hüsterektoomia vajadus erandjuhtudel (emakakaela eemaldamise staadiumi puudumine vähendab operatsiooni kestust, on hädavajalik kiireloomulise operatsiooni tegemisel).
Kirurgiline maht emaka lisandite osas põhineb põhimõtetel:
Profülaktilise ooforektoomia kasuks räägivad järgmised argumendid:
- Esimene - 1-5% juhtudest on vajadus healoomuliste munasarjakasvajate kordusoperatsiooni järele.
- Teiseks, munasarjade funktsioon pärast hüsterektoomiat halveneb mõnevõrra ja kahe aasta pärast tekib enamikul naistel munasarjade kurnatuse sündroom.
Järgmised argumendid on profülaktilise ooforektoomia vastu:
- Esimene on kõrge risk haigestuda kirurgilise menopausi sündroomi pärast munasarjade eemaldamist, suremuse suurenemist osteoporoosi ja südame-veresoonkonna haigustesse, mis nõuavad enamikul juhtudel pikaajalist HAR kasutamist.
- Teine on munasarjade eemaldamisega seotud psühholoogilised aspektid.
Emboliseerimine on paljulubav meetod sümptomaatiliste emakafibroidide raviks – nii iseseisva meetodina kui ka operatsioonieelse ettevalmistusena järgnevaks müomektoomiaks, mis vähendab operatsioonisisese verekaotuse mahtu.
Veresoonte emboliseerimise eelised:
- Vähem verekaotust;
- Nakkuslike tüsistuste väike esinemissagedus;
- Madal suremus;
- Taastumisaja lühendamine;
- Viljakuse säilitamine.
Emboliseerimise võimalikud tüsistused:
- Trombemboolilised tüsistused;
- Põletikulised protsessid;
- Subseroosse sõlme nekroos;
- Amenorröa.
Erinevat tüüpi hüsterektoomia näidustused olenevalt kliinilisest olukorrast
Näidustused / olukorradMa olen |
Juurdepääs |
|||
| vaginaalne | kohtuprotsess | LAVG | kõhuõõne | |
| Emaka verejooks | A | |||
| Adenomüoos | A | |||
| Leiomüoom: emakas kuni 12 nädalat | A | |||
| Leiomüoom: emakas 13-16 nädalat | IN 1 | A | ||
| Leiomüoom: emakas 17-24 nädalat | IN 1 | A | ||
| Leiomüoom: emakas> 22-24 nädalat | A | |||
| Endomeetriumi hüperplaasia | A | |||
| Emakakaela kanali või endomeetriumi korduv polüüp | A | |||
| Kaasnevad vaimsed häired | A | IN 1 | ||
| Emakakaela intraepiteliaalne neoplaasia | A | |||
| Pahaloomuline protsess | 2 | IN 1 | A | |
| Hea liikuvusega emaka lisandite healoomuline patoloogia | A | IN 1 | ||
| Emaka lisandite healoomuline patoloogia koos väljendunud adhesioonidega | IN 1 | A | ||
Märkused: A on esimese valiku meetod, B1 on esimene alternatiivmeetod, B2 on teine alternatiivne meetod.
Ennetavad tegevused: koos spetsiifilist profülaktikat ei ole.
Edasine juhtimine
Pärast hüsterektoomiat, sõltuvalt operatsiooni ulatusest:
- Pärast subtotaalset hüsterektoomiat - koos lisanditega on soovitatavad ühefaasilised östrogeeni-progestatsiooni ravimid; ilma lisanditeta - SIA ennetamine.
- Pärast täielikku hüsterektoomiat - koos lisanditega on soovitatav HAR östrogeenidega, ilma lisanditeta - SIA ennetamine.
Ravi efektiivsuse näitajad:
- remissiooni esilekutsumine,
- tüsistuste leevendamine.
Hospitaliseerimine
Näidustused haiglaraviks:
Planeeritud haiglaravi kirurgiliseks raviks.
Erakorraline haiglaravi aadressil:
- emakaverejooks,
- ägeda kõhu kliinik (sõlme nekroos, sõlme jalgade torsioon),
- tugev valusündroom (kramplikud valud alakõhus koos tekkiva emaka müoomiga).
Teave
Allikad ja kirjandus
- Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise ekspertkomisjoni koosolekute protokollid, 2013
- 1. Sünnitusabi ja günekoloogia kliinilised loengud, toimetanud Kayupova N.A., II köide 2000 2. Günekoloogia. Rahvuslik juhtkond / toim. E.K. Ailamazjan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveljeva. - M .: GEOTAR-Media, 2007. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Hüsterektoomia kirurgilised alternatiivid leiomüoomide ravis. Washington (DC): Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž (ACOG); 2000 mai. 10 p. (ACOG praktikabülletään; nr 16). 4. Günekoloogilised kasvajad EBM-i juhised. 12.8.2005 5. Tõenduspõhisel meditsiinil põhinevad kliinilised juhised: Per. inglise keelest / Toim. Yu.L. Ševtšenko, I.N. Denisov, V.I. Kulakova, R.M. Khaitova. - 2. väljaanne, Rev. - M .: GEOTAR-MED, 2002.-1248 lk.: ill. 6. Tõenduspõhine meditsiin. Iga-aastane kiirjuhend. Kirjastus "MediaSfera", väljaanne nr 3.- 2004.
Teave
III. PROTOKOLLI RAKENDAMISE ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID
Protokolli rakendamise tulemuslikkuse seire ja auditeerimise hindamiskriteeriumid.
1. Emaka fibroidide kirurgiliste sekkumiste arv
2. Tüsistuste arv
3. Operatsiooni liigid
Protokolli arendajate loend:
Doschanova A.M. - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kategooria arst, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja JSC "MUA" praktikal.
Arvustajad:
kõrgeima kategooria arst, MD, professor Ryzhkova S.N.
Avaldus huvide konflikti puudumise kohta: ei.
Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: kui ilmuvad uued tõestatud andmed.
IV. Rakendus
1. Diagnostiline järelkontroll
| № | Põhilised diagnostilised testid | Rakenduse paljusus | Kasutamise tõenäosus |
| 1 | Bimanuaalne uurimine | 1 kord | 100% |
| 2 | Üldine vereanalüüs | 1 kord | 100% |
| 3 | Ultraheli kõhuõõne, tupe sondiga | 1 kord | 100% |
| № | Täiendavad diagnostilised testid | Rakenduse paljusus | Kasutamise tõenäosus |
| 1 | Kilpnäärme ultraheli | 1 kord | 33% |
| 2 | Vaagna MRI | 1 kord | 33% |
| 3 | Laparoskoopia | 1 kord | 10% |
| 4 | Hüsteroskoopia | 1 kord | 10% |
| 5 | Emaka Doppleri ultraheliuuring | 1 kord | 70% |
| № | Peamine | Kogus päevas | Kasutusaeg | Kasutamise tõenäosus |
| 1 |
Hormoonravi: Östrogeeni-progestatsiooni ravimid |
1 tablett päevas |
6 kuud |
33% |
| 2 | Analoogid Gn-Rg (triptoreliin) | 3,75 mg üks kord iga 28 päeva järel | 6 kuud | 33% |
| 3 | Danasool | 400 mg päevas | 6 kuud | 33% |
| № | Lisaks | Kogus päevas | Kasutusaeg | Kasutamise tõenäosus |
|
Merevägi koos levonorgestreel |
1 kord | 5 aastat | 33% | |
| 2 |
Gestageenid (COC-düdrogesteroon, noretisteroon, |
20-30 mg 5.-25. päeval MC 10 mg 5. kuni 25. päeva MC |
6 kuud | 33% |
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
- MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikult arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
Emaka fibroidide riskifaktorid
(eelsoodumus) Teadmised teguritest
eelsoodumus võimaldab teil saada ettekujutuse fibroidide etioloogiast
emakas ja töötada välja ennetusmeetmed. Vaatamata sellele, et meie
riskitegureid käsitleme eraldiseisvana, enamasti on need nii
kombinatsioon (tabel 1). Varem on omistatud paljude tegurite mõju
nende mõju östrogeeni ja progesterooni tasemele või metabolismile, kuid
see suhe on osutunud äärmiselt keeruliseks ja kõige tõenäolisemalt
haridusprotsessis on ka teisi mehhanisme
kasvajad.
Tuleb märkida, et emaka fibroidide riskitegurite analüüs
on suhteliselt väikese tõttu endiselt väljakutseks
läbiviidud epidemioloogiliste uuringute arv ja nende kohta
tulemusi võib mõjutada asjaolu, et levimus
asümptomaatilised emakafibroidide juhtumid on üsna kõrged.
Kõige olulisem aspekt
Emaka fibroidide etioloogia - kasvaja kasvu algataja - jääb alles
teadmata, kuigi selle tuumorigeneesi algatamise teooriad on olemas.
Üks neist kinnitab, et östrogeeni tõus ja
progesteroon põhjustab mitootilise aktiivsuse suurenemist, mis
võib soodustada fibroidsete sõlmede teket, suurendades
somaatiliste mutatsioonide tõenäosus.
Teine hüpotees viitab sellele
kaasasündinud geneetiliselt määratud patoloogia olemasolu
müomeetrium emaka müoomiga naistel, mis väljendub suurenemises
ER arv müomeetriumis. Geneetilise eelsoodumuse olemasolu
emaka müoom näitab kaudselt etnilist ja perekondlikku
haiguse olemus.
Lisaks risk
Emaka fibroidide esinemissagedus on suurem sünnitamata naistel, kelle puhul
võimalik, et suur hulk anovulatoorseid tsükleid ja
ka ülekaalulisus koos androgeenide väljendunud aromatiseerimisega östroonis
rasvkude. Ühe hüpoteesi kohaselt on fundamentaalne roll
emaka fibroidide patogeneesi mängivad östrogeenid.
See hüpotees leiab kinnitust
kliinilised uuringud, mis hindavad fibroidide ravi efektiivsust
emaka agonistid gonadotropiini vabastav hormoon (aHn-RH), taustal
ravi käigus täheldati hüpoöstrogeneemiat, millega kaasneb regressioon
müomatoossed sõlmed. Rääkige siiski põhilisest
östrogeenide tähtsus, sõltumata progesteroonist, on võimatu, kuna
progesterooni sisaldus veres, nagu östrogeenid, tsükliliselt
muutused reproduktiivses eas ja ka oluliselt
suurenenud raseduse ajal ja vähenenud pärast menopausi.
laud
1
Fibroidide tekkega seotud riskitegurid
|
Varajane menarhe |
Suureneb |
Marshalletal. |
|
Sünnituse puudumine aastal |
Parazzinietaal. |
|
|
Vanus (hiline |
Marshalletal. |
|
|
Rasvumine |
Rosetal. |
|
|
Aafrika-Ameerika rass |
Bairdetal. |
|
|
Tamoksifeeni võtmine |
Deligdisch, |
|
|
Kõrge pariteet |
Lumbiganonetal, 1996 |
|
|
Menopaus |
samadieetlik, |
|
|
Parazzinietaal, |
||
|
COC võtmine |
Marshalletal, |
|
|
Hormoonravi |
Schwartzetal, |
|
|
Toitumistegurid |
Chiaffarinoetal, 1999 |
|
|
Võõrad östrogeenid |
Saxenaetal, |
|
|
Geograafiline tegur |
EzemandOtubu, |
Klassifikatsioon (ICD-10)
|
Umbes 00.0 |
Kõhuõõne |
|
UMBES 00.1 |
Toru (1) Rasedus munajuhas. (2) Rasedusest tingitud munajuha rebend. (3) Munajuhade abort. |
|
O 00.2 |
Munasarja |
|
O 00.8 |
Muud vormid (1) Emakakael. (2) Emakasarves. (3) Intraligamentaarne. (4) Sein. |
|
Umbes 00.9 |
Emakaväline |
|
О 08.0 |
Infektsioon |
|
О 08.1 |
Pikaajaline või |
|
O 08.2 |
emboolia, |
|
O 08.3 |
Šokk, mille põhjustas |
|
O 08.4 |
Neerud |
|
O 08.5 |
Rikkumised |
|
О 08.6 |
Kahju |
|
О 08.7 |
muud |
|
O 08.8 |
muud |
|
O 08.9 |
Tüsistus, |
RCHD (Kasahstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariiklik Tervishoiu Arenduskeskus)
Versioon: Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi kliinilised protokollid - 2016
Emaka leiomüoom (D25)
Sünnitusabi ja günekoloogia
Üldine informatsioon
Lühike kirjeldus
Kinnitatud
Meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjon
Tervise- ja sotsiaalarengu ministeerium
kuupäevaga 9. juuni 2016
Emaka müoom (leiomüoom)- monoklonaalne healoomuline kasvaja emaka silelihaskiududest.
RHK-10 ja RHK-9 koodide suhe
| ICD-10 koodid | ICD-9 koodid |
|
D25 Emaka leiomüoom D25.0 Emaka submukoosne leiomüoom D25.1 Intramuraalne emaka leiomüoom D25.2 Emaka subseroosne leiomüoom D25.9 Emaka leiomüoom, täpsustamata |
39.7944 Vaagnaelundite veresoonte endovaskulaarne emboliseerimine, emakaarterid. 68.4110 Laparoskoopiline konservatiivne müomektoomia või submukoossete sõlmede hüsteroresektsioon. 68.51 Laparoskoopiline vaginaalne hüsterektoomia. 68.411 Laparoskoopiline täielik hüsterektoomia. 67.30 Muud tüüpi emakakaela kahjustatud piirkonna või kudede ekstsisioon või hävitamine. 67.39 Muud meetodid kahjustatud piirkonna või emakakaela koe eemaldamiseks või hävitamiseks. 68.31 Laparoskoopiline emaka supravaginaalne ekstirpatsioon. 68.41 Laparoskoopiline täielik kõhu hüsterektoomia. 68.29 Muud tüüpi emaka kahjustatud piirkonna ekstsisioon või hävitamine. 68.30 Emaka supravaginaalne abdominaalne amputatsioon. 68.39 Muud ja täpsustamata kõhu hüsterektoomiad. 68.40 Emaka täielik kõhu eemaldamine. 68.49 Muud ja täpsustamata täielikud kõhu hüsterektoomiad. 68.50 Emaka väljapressimine tupest. 68.59 Muud vaginaalsed hüsterektoomiad. 68.81 Emaka ekstirpatsioon sisemiste niudearterite ligeerimisega. 68.90 Muu ja täpsustamata emaka ekstirpatsioon. 69.09 Muud tüüpi emaka laienemine ja kuretaaž. |
Protokolli väljatöötamise kuupäev: 2013 (muudetud 2016).
Protokolli kasutajad: perearst, sünnitusabi-günekoloogid, onkoloogid.
Tõendite taseme skaala:
Tõendite tugevuse ja uurimistöö liigi vaheline seos.
| Tõendite tase | Soovituste klassifikatsioon | ||
| ma | Tõendid vähemalt ühest hästi randomiseeritud kontrollitud uuringust | A | Kõrgetasemeline tõendusmaterjal kliinilise ennetustegevuse kohta. |
| II-1 | Tõendid hästi kavandatud kontrollitud uuringutest ilma randomiseerimiseta | V | Hea tõendusmaterjal kliinilise ennetustegevuse kohta |
| II-2 | Andmed, mis on saadud hästi kavandatud kohortuuringutest (prospektiivsed või retrospektiivsed) või juhtumikontrolli uuringutest, eelistatavalt mitmest meditsiinikeskusest või mitmest uurimisrühmast | KOOS | Need tõendid on vastuolus kliiniliste ennetavate meetmetega ega võimalda anda konkreetseid soovitusi kliiniliste ennetavate meetmete kasutamise poolt või vastu. |
| II-3 | Tõendid, mis on saadud lokaliseerimise arvu või asukoha võrdlemisel sekkumisega või ilma. Sellesse kategooriasse võib lisada ka ilmsed kontrollimata uuringute tulemused (näiteks penitsilliiniravi tulemused 1940. aastatel). | D | Hea tõendite tase, mis heidutab kliinilist ennetavat tegevust |
| III | Mainekad arvamused, mis põhinevad kliinilistel kogemustel, juhtumiuuringutel või ekspertkomisjonide aruannetel | E | Kõrgetasemelised tõendid kliiniliste ennetavate meetmete kasutamise vastu |
| L | Ebapiisav tõendusmaterjal (kvaliteedi või kvantiteedi osas) soovituse tegemiseks, kuid otsuse tegemist võivad mõjutada muud tegurid |
Klassifikatsioon
Lokaliseerimise ja kasvusuuna järgi:
Subperitoneaalne (subseroosne) - müomatoosse sõlme kasv kõhuõõne suunas emaka seroosmembraani all;
Submucous (submucous) - müomatoosse sõlme kasv elundiõõne külje poole emaka limaskesta all;
Intramuraalne (interstitsiaalne) - sõlme kasv emaka lihaskihi paksuses.
Vastavalt FIGO(2011).
Kliiniliste ilmingute järgi:
Asümptomaatiline emaka müoom (50-80% juhtudest) - ilma kliiniliste ilminguteta;
Sümptomaatiline emaka müoom (20-50% juhtudest) - kliiniliste ilmingutega.
Diagnostika (polikliinik)
DIAGNOSTIKA AMBULATOONILISEL TASANDIL
Diagnostilised kriteeriumid (LE - III)
Kaebused:
· Ebanormaalne emakaverejooks;
• vaagnavalu;
· Raskustunne alakõhus;
· kõhupiirkonna suurenemine;
põie düsfunktsioon (düsuuria);
Soole düsfunktsioon (düsheesia)
· Viljatus.
Anamnees:
Olulised punktid ajaloos on:
· Raseduse ja sünnituse puudumine;
Varajane menarhe,
· Menstruatsiooni sageduse suurenemine;
· Düsmenorröa kestus;
· Koormatud pärilikkus;
· Suurenenud kehakaal;
· arteriaalne hüpertensioon;
· diabeet;
· Vanus (esinemissageduse tipp on 40-50 aastat).
Füüsiline läbivaatus:
Bimanuaalne vaginaalne uuring:
· Emakas on suurenenud, tihedate sõlmede tõttu ebaühtlaste kontuuridega.
Laboratoorsed uuringud:
· KLA - hemoglobiinisisalduse langus (erineva raskusastmega aneemia) ekstragenitaalse patoloogia puudumisel.
Instrumentaalne uurimine:
Ultraheli (transvaginaalne, transabdominaalne, transvaginaalne sonohüsterograafia kontrastiga):
- tundlikkus ja spetsiifilisus 98-100%. (UD - A);
- väikesed heterogeensed kajad müomeetriumi piirides;
- ebaühtlaste kontuuridega emaka hüpoehoiline ja heterogeenne kajastruktuur;
- müomatoosse sõlme alatoitumise märk on tsüstiliste piirkondade olemasolu fibroidide sees.
NB! kui emaka fibroidide suurus on üle 12 nädala, on eelistatav teha transabdominaalne ultraheli (UD - C).
NB! kontrastainega transvaginaalne sonohüsterograafia (soolalahuse sisestamine emakaõõnde), on submukoossetes sõlmedes kõrge diagnostilise väärtusega ja võimaldab endomeetriumi polüüpidest eristada.
NB! Submukoosne emaka müoom on vähem ehhogeenne kui polüübid ja ümbritsev endomeetrium ning hoolikas uurimine võimaldab visualiseerida selle "jätkumist" ümbritsevas müomeetriumis.
· MRI - väikese vaagna ja kõhuõõne moodustiste ebatüüpiliste vormide esinemisel. (UD - S).
Diagnostiline algoritm:
Diagnostika (kiirabi)
DIAGNOSTIKA HÄDAABI STAAPIS
Diagnostilised meetmed:
Kaebused:
Verine eritis suguelunditest, valu alakõhus.
Füüsiline läbivaatus:
Naha kahvatus ja nähtavad limaskestad;
· Vererõhu langus, tahhükardia.
Kõhuõõne uurimine ja palpatsioon:
• naiste säästev positsioon;
· valu alakõhu palpeerimisel;
· Kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid sõlme jalgade väändel ja sõlme nekroosil.
Diagnostika (haigla)
DIAGNOSTIKA STAATSIOONILISEL TASANDIL
Diagnostilised kriteeriumid statsionaarsel tasemel: vt diagnostilisi kriteeriume ambulatoorsel tasemel.
Diagnostiline algoritm:
Peamiste diagnostiliste meetmete loend:
· UAC.
Täiendavate diagnostiliste meetmete loend:
Väikese vaagna ultraheli transvaginaalselt ja/või kõhuõõnes,
· Väikese vaagna hüsterosonograafia;
· Hüsteroskoopia;
· Väikese vaagna MRT.
NB! Haiglatingimustes saab kehtivate kliiniliste protokollide raames läbi viia igat tüüpi diagnostilisi ja ravimeetmeid koos kehtivuse ja näidustustega, võttes arvesse olemasolevaid põhi- ja kaasuvaid haigusi.
Diferentsiaaldiagnoos
Diferentsiaaldiagnostika ja täiendavate uuringute põhjendus
| Diagnoos | Diferentsiaaldiagnostika põhjendus | Küsitlus | Diagnoosi välistamise kriteeriumid |
| Adenomüoos | Sama kliiniline pilt, |
Ultraheli, MRI Histoloogiline uuring |
Iseloomustab verevoolu puudumine CDC režiimis adenomüoosiga, endomeetriumi üleminekutsooni paksenemine; |
| Emakavähk / Emaka sarkoom | Spetsiifiliste sümptomite puudumine | Haiguslugu, ultraheli, MRI | Kasvaja kiire kasv, ebatüüpiline sonograafiline pilt ja MRI, kui ebaselged piirid ja külgnevate elundite invasioon |
| Endomeetriumi polüüp | Spetsiifiliste sümptomite puudumine | Ultraheli, MRI | Täpselt määratletud polüpoidne moodustis, mille struktuur sarnaneb endomeetriumi struktuuriga. |
Ravi välismaal
Saate ravi Koreas, Iisraelis, Saksamaal ja USA-s
Hankige nõu meditsiiniturismi kohta
Ravi
Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained).
| Askorbiinhape |
| Gestodeen |
| Danasool (danasool) |
| Desogestreel (desogestreel) |
| Dekstroos |
| Dienogest |
| Raud(III)sulfaat |
| Ibuprofeen |
| Kaaliumkloriid |
| Kaltsiumkloriid |
| Naprokseen |
| Naatriumatsetaati |
| Naatriumatsetaattrihüdraat |
| Naatriumvesinikkarbonaat |
| Naatriumkloriid |
| Traneksaamhape |
| Ulipristal |
| Etünüülöstradiool |
Ravi (polikliinik)
RAVI AMBULAATORIL
Ravi taktika
Fibroid-/leiomüoomiga naiste ravi tuleb individuaalselt määrata, võttes aluseks sümptomite, fibroidi suuruse ja asukoha, vanuse, patsiendi soovide, viljakuse või emaka säilitamise vajaduse, ravi kättesaadavuse ja arsti kogemuse (LEO-IIIB).
Mitteravimite ravi: ei.
Narkootikumide ravi:
Näidustused emaka fibroidide medikamentoosseks raviks:
• patsiendi soov säilitada reproduktiivfunktsioon;
Emaka müoom, mis ei ületa 12 rasedusnädala suurust;
Fibroidid, millega kaasnevad ekstragenitaalsed haigused, millel on kõrge anesteesia ja kirurgiline risk;
· Narkoteraapia operatsiooni ettevalmistava etapina või taastusravina operatsioonijärgsel perioodil pärast konservatiivset müomektoomiat.
Müoomist põhjustatud ebanormaalse emakaverejooksuga naiste tõhus ravi hõlmab: levonorgestreeli sisaldavaid emakasiseseid süsteeme (UD-I) gonadoliberiini analooge, (UD-I) selektiivseid progesterooni retseptori modulaatoreid, (UD-I) suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid (UD-II-). 2) progestiinid (EL - II-2) ja danasool (EL - II2).
NB! Selektiivsed progestiini retseptori modulaatorid ja gonadotropiini vabastava hormooni analoogid on efektiivsed sümptomaatiliste emaka fibroidide ravimeetodid. (UD - I).
NB! A-GnRH ravi vähendab tõhusalt sõlmede suurust ja emaka verejooksu, kuid seda kasutatakse mitte rohkem kui 6 kuud seoses pikaajalisel kasutamisel ravimite menopausi sündroomi (LE - A) tekkega.
NB! Ulipristaalatsetaat peatab tõhusalt emaka verejooksu, vähendab emaka fibroidide mahtu ja pikendab patsientide operatsioonieelse ettevalmistuse aega, mis on oluline aneemia ja/või kaasuva ekstragenitaalse patoloogia (UD - A) esinemise korral.
NB! OC ja IUD-LNG on tõhusad emakaverejooksude ravis, kuid ebaefektiivsed müomatoossete sõlmede mahu vähendamisel.
NB! Danasool - vähendab sõlmede mahtu 20-25%, vähendab tõhusalt raske menstruaalverejooksu mahtu, kuid fibroidide pikaajalise ravi efektiivsuse kohta pole piisavalt andmeid.
NB! Narkootikumide ravi on valikravi naistele, kes ei sobi operatsioonile või keelduvad sellest. Tuleb märkida, et fibroidide suurus taastub 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist (LE - C).
Oluliste ravimite loetelu:
Ulipristaalatsetaat - 5 mg;
A-GnRg - 11,25 mg;
IUD levonorgestreeliga - 52 mg;
danasool;
Etünüülöstradiooldienogest 2 mg;
etinüülöstradioolgestodeen 75 mg;
Etünüülöstradiooldesogestreel 150 mcg.
MSPVA-d;
· rauapreparaadid;
· Trenax.
Hädaolukordade toimingute algoritm ambulatoorsel tasemel:
Muu ambulatoorne ravi: puudub
Tabel 1. Ravimite võrdlustabel:
| Ravimi nimi | UD |
Lõpetamine Sümptomid |
Sõlme suuruse vähendamine | Ravi maksimaalne kestus | Võimalikud kõrvaltoimed |
| Ulipristaalatsetaat | A | + | + | 4 kursust 3 kuud | Peavalu, iiveldus, meeleolu muutused, PAEC |
| A-GnRg | A | + | + | 6 kuud | Narkootikumide menopausi sümptomid |
| IUD veeldatud maagaasiga | V | + | - | 5 aastat | Ebaregulaarne määrimine, väljaheide |
| KÜPETA | V | + | - | Piiramatu, kui EGZ-l pole vastunäidustusi | |
| Danasool | A | Vähe uurimistööd | + | 6 kuud | Androgeenne kõrvalmõju |
| Progestogeenid, millel on tugev mõju endomeetriumile | V | + | Mõju pole tõestatud | 6 kuud | Iiveldus, peavalu, mastalgia |
· Günekoloogilise onkoloogi konsultatsioon – endomeetriumi hüperplastiliste protsesside või emaka sarkoomi kahtluse korral.
· Terapeudi konsultatsioon - aneemia korral konservatiivse ravi määramiseks.
· Seotud spetsialistide konsultatsioonid ekstragenitaalsete haiguste esinemisel.
Ennetavad tegevused: ei.
Patsiendi jälgimine:
Naised, kellel on kuni 12 nädala pikkune kuni 12-nädalane fibroidide asümptomaatiline kulg teiste vaagnaelundite patoloogiliste moodustiste puudumisel, vajavad täiendavat põhjalikku uurimist, et tuvastada mõni muu patoloogia, mis võib olla seotud emaka fibroidide tekkega, ja vastavalt selle ravi on vaja läbi viia;
· Nad peaksid käima arsti juures kord aastas või haigusnähtude (LE - C) korral sagedamini;
· Üle 12 nädala kestnud asümptomaatilise müoomiga naised peaksid konsulteerima spetsialistidega individuaalselt kokkulepitud vaatlusrežiimis, kuid vähemalt kord aastas ning saama konservatiivset ravi (UD-S) operatsioonist keeldumise või vastunäidustuste olemasolul. seda.
· Emaka fibroidide suuruse vähenemine või sõlmede vähenemine;
· Haiguse kordumise ennetamine.
Ravi (kiirabi)
ERAKORRALDUSESTAADI RAVI
Erakorralise abi staadiumis osutatav arstiabi:
Kristalloid-infusioonravi massilise verejooksu korral:
· Naatriumkloriidi lahus;
· Naatriumatsetaati;
naatriumvesinikkarbonaat;
Kaaliumkloriid;
naatriumatsetaattrihüdraat,
Kaaliumkloriid;
· Ringer Locke’i lahendus;
· Glükoosilahus.
Tugeva valu sündroomiga anesteesia:
Ibuprofeen 5 mg / 2 ml ampullid; tablett, 5 mg.
Antifibrinolüütiline ravi - verekaotuse vähendamiseks:
Trenaxi tabletid 250 mg, 500 mg; 5 ml ampull.
Ravi (haigla)
STATSIAARNE RAVI
Ravi taktika
Mitteravimite ravi: ei.
Narkootikumide ravi:
· Postoperatiivsete nakkuslike tüsistuste antibakteriaalne profülaktika;
Antibiootikumravi erakorraliseks haiglaraviks sõlme jala nekroosi või torsiooni korral;
· Adekvaatne valuvaigisti ravi;
· Infusioonravi kristalloidide ja kolloididega vastavalt näidustustele;
· Aneemia korrigeerimine;
· Trombembooliliste tüsistuste ennetamine operatsioonijärgsel perioodil.
Oluliste ravimite loetelu
Antifibrinolüütilised ravimid:
Traneksaamhappe tabletid 250 mg, 500 mg; 5 ml ampull.
Raua preparaadid:
Kuiv raud(II)sulfaat + askorbiinhape tablett 320 mg / 60 mg;
Raud (II) sulfaat heptahüdraat + askorbiinhappe siirup, 100 ml, raudsulfaadi tilgad, 25 ml, viaalid.
Kolloidsed ja kristalloidsed lahused(kogumahus kuni 1500-2000 ml):
· Naatriumkloriidi lahus;
naatriumvesinikkarbonaat;
Kaaliumkloriid;
· Naatriumatsetaattrihüdraat;
Kaaliumkloriid;
· Glükoosilahus.
Valuvaigistid:
Naprokseeni tabletid 0,25 mg ja 0,5 mg;
Ibuprofeen 5 mg / 2 ml ampullid; tablett, 5 mg.
Täiendavate ravimite loetelu:
SMPR (ulipristaalatsetaat 5 mg);
· Vereülekanne (vastavalt näidustustele).
NB! Aneemia tuleb enne plaanilist operatsiooni korrigeerida (LE - II-2A). Selektiivsed progesterooni retseptori modulaatorid ja gonadotropiini vabastava hormooni agonistid on tõhusad aneemia korrigeerimisel ja neid tuleks kasutada enne operatsiooni (LEO-IA).
NB! Vasopressiini, bupivakaiini ja epinefriini, misoprostooli, perikardi žguti või trombiini maatriksite kasutamine vähendab verekaotust müomektoomia ajal ja seda tuleks kaaluda (LEO-IA).
Kirurgiline sekkumine
Kirurgiline planeerimine peaks põhinema müomatoossete sõlmede täpsel asukohal, suurusel ja arvul [LEO-III-A]. Juhtudel, kui kõhuõõnest müoomisõlme eemaldamiseks on vaja kasutada morcellatsiooni, tuleb patsienti teavitada võimalikest riskidest ja tüsistustest, sealhulgas asjaolust, et harvadel juhtudel võivad fibroidid sisaldada pahaloomulisi kasvajaid ja et laparoskoopiline mortsellatsioon võib levib vähk, mis võib neid veelgi süvendada.prognoos [LE - III-B].
Emakaõõne kuretaaž:
Näidustused:
Emaka veritsusega /
Hüsterektoomia
Näidustused:
· Naised, kes on oma lapse kandmise funktsiooni lõpetanud;
· Fibroidide kiire kasv menopausi ajal naistel, kes ei kasuta hormoonasendusravi (isegi sümptomite puudumisel);
· Leiomüosarkoomi esinemise kahtlus.
NB! Naistele, kellel on asümptomaatiline emaka müoom ja kellel on väike pahaloomulise protsessi kahtlus, ei ole emaka eemaldamine näidustatud.
NB! Hüsterektoomiat ei tohiks soovitada võimaliku tulevase fibroidi kasvu profülaktikaks.
Hüsterektoomia tüübid:
· Vaginaalne hüsterektoomia;
· Kõhuõõne hüsterektoomia;
· On selged näidustused ja vastunäidustused;
· VH laparoskoopilise abiga.
NB! Hüsterektoomia tüübi valik, olenemata juurdepääsust (vaginaalne, laparoskoopiline või laparotoomiline), peaks põhinema kogemusel, kirurgi eelistustel ja patsiendi objektiivsel seisundil (müomatoossete sõlmede suurus ja arv, varasemad kirurgilised sekkumised, ekstragenitaalne patoloogia, jne.). Võimaluse korral eelistatakse kõige vähem invasiivset ravimeetodit.
Müomektoomia
Näidustused: raseduse katkemise või viljatuse all kannatavatel naistel, kellel on üks või mitu emakaõõnde deformeerivat müomatoosset sõlme (enamasti submukoossed fibroidid), müomektoomia võib suurendada viljakust ja edukat rasedust.
NB! Kirurgilise ravina säilitab müomektoomia viljakust, ravides tõhusalt emaka fibroididega seotud sümptomeid. [UD -C].
See on ravivõimalus naistele, kes soovivad säilitada elundit või viljakust, kuid sellega kaasneb võimaliku edasise sekkumise oht (LEO-II2). Puuduvad tõendid selle kohta, et müomektoomia laparoskoopiline meetod on tõhusam kui laparotoomia [LEO-C]. Müomektoomia on alternatiiv hüsterektoomiale naistele, kes soovivad elundit säilitada, olenemata lapse kandmise plaanidest. Naisi tuleb teavitada operatsiooni võimaliku laienemise riskist enne hüsterektoomiat plaanilise müomektoomia ajal. See sõltub intraoperatiivsetest leidudest ja operatsiooni käigust.
Hüsteroskoopiline müomektoomia
Näidustused: sümptomaatiline intrakavitaarne emaka müoom, submukoossed fibroidid (tüüp 0, I ja II), läbimõõduga kuni 4–5 cm.
NB! Seda tuleb teha ettevaatusega juhtudel, kui emaka fibroidide ja seroosmembraani vaheline paksus on alla 5 mm.
Laparoskoopiline müomektoomia:
Näidustused: fibroidid keeruka lokaliseerimisega (alumine segment või emakakael), mitu sõlme ja/või suured sõlmed (> 10 cm).
Laparoskoopilisel müomektoomial on eelised laparotoomilise müomektoomiaga võrreldes väiksema verekaotuse, operatsioonijärgse valu, väiksemate üldiste tüsistuste, kiirema taastumise ja olulise kosmeetilise kasu osas [LEO - B]
Emaka rebendid raseduse ja sünnituse ajal pärast laparoskoopilist müomektoomiat on seotud intramuraalsete fibroidide sügavate defektide ebapiisava õmblusega või liigse elektrokirurgilise energia kasutamisega [LEO - S]. 6-kuulise intervalli järgimine müomektoomiast raseduseni aitab kaasa müomeetriumi paremale taastumisele.
Muud ravimeetodid:
Emaka arterite emboliseerimine:
Näidustused: sümptomaatiline emaka müoom, soovi korral patsientidel, kes soovivad elundit säilitada, kuid ei planeeri edasist rasedust.
NB! Naised, kes valivad fibroidide raviks AÜE-d, peaksid saama nõu võimaliku riski, vähenenud viljakuse ja raseduse tulemuste osas [LEO-II-3A].
Kõrge intensiivsusega fokuseeritud ultraheli MRI-ga (FUS-ablatsioon)
Näidustus: emaka fibroidide suurus on väiksem või võrdne 10 cm ja emaka kogusuurus on väiksem või võrdne 24 nädalaga .
Näidustused spetsialisti konsultatsiooniks:
Näidustused intensiivravi osakonda ja intensiivravi osakonda üleviimiseks:
· Äge kardiovaskulaarne ja hingamispuudulikkus;
· Äge dissemineerunud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom;
• teadvusehäired, krambid;
· Varajane operatsioonijärgne periood.
Ravi efektiivsuse näitajad:
· Emaka fibroidide suuruse vähendamine (koos AÜE, FUS ablatsiooniga);
· Haigussümptomite vähenemine või kadumine;
· Emaka fibroidide ja/või emaka eemaldamine.
Edasine juhtimine
Spetsiifilist profülaktikat ei ole. Patsientidel soovitatakse konsulteerida arstiga, kui pärast ravi ilmnevad ebanormaalsed emakaverejooksud, patoloogiline eritis suguelunditest ja muud korduva emaka fibroidi sümptomid.
Hospitaliseerimine
Näidustused planeeritud haiglaraviks:
Sümptomaatiline müoom (koos hemorraagilise ja valuliku sündroomiga, aneemia esinemine, külgnevate elundite kokkusurumise sümptomid) naistel, kes on lõpetanud reproduktiivfunktsiooni;
· fibroidide suurus 13-14 nädalat või rohkem;
· Submukoosse sõlme olemasolu;
· Sõlme toiteallika rikke kahtlus;
· Müoomi subseroosse sõlme olemasolu pedikulil (sõlme väändumise võimaluse tõttu);
· Kiire kasv (4-5 nädalat aastas või kauem) või resistentsus a-GnRH-ravi suhtes;
Fibroidid kombinatsioonis endomeetriumi hüperplastilise protsessi ja/või munasarja kasvajaga;
Viljatus ja/või raseduse katkemine emakafibroididest, mis deformeerivad emakaõõnde.
Näidustused erakorraliseks haiglaraviks:
· emakaverejooks;
Ägeda kõhu kliinik (sõlme nekroos, sõlme jalgade torsioon);
Tugevad valusündroomid (kramplikud valud alakõhus koos tekkiva emaka müoomiga).
Teave
Allikad ja kirjandus
- Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2016
- 1. SOGC KLIINILISE PRAKTIKA JUHEND. Emaka leiomüoomide ravi. J Obstet Gynaecol Can 2015, 37 (2): 157-178 2. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO klassifikatsioonisüsteem ("PALM-COEIN") ebanormaalse emakaverejooksu põhjuste kindlakstegemiseks fertiilses eas naistel, kellel ei ole rasket haigust, sealhulgas kliiniliste uuringute juhised. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113: 3-13 3.http: //bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/567/diagnosis/differential.html 4. SOGC suunis emaka fibroidide ravi kohta naistel, kellel on muul viisil seletamatu viljatus 2015 5. Emaka fibroidid: elundite säilitamise kursus. Teabebülletään / V.E. Radzinsky, G.F. Totchev. - M .: ajakirja StatusPraesens toimetus, 2014.
Teave
Protokollis kasutatud lühendid
| ESR | - | erütrotsüütide settimise kiirus |
| Ultraheli | - | ultraheli protseduur |
| MRI | - | Magnetresonantstomograafia |
| HRT | - | hormoonasendusravi |
| a- GnRH | - | gonadotropiini vabastava hormooni agonistid |
| KÜPETA | - | kombineeritud suukaudsed rasestumisvastased vahendid |
| Okei | - | suukaudsed rasestumisvastased vahendid |
| Merevägi | - | emakasisene süsteem |
| JÄÄ | - | sündroom - intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom |
| VG | - | vaginaalne hüsterektoomia |
| AG | - | kõhu hüsterektoomia |
| MSPVA-d | - | mittesteroidsed põletikuvastased ravimid |
| EMA | - | emakaarteri emboliseerimine |
| PÕRGUS | - | vererõhk |
| APTT | - | aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg |
| PV | - | protrombiini aeg |
| ALT | - | alaniini aminotransferaas |
| AST | - | aspartaataminotransferaas |
| SMRP | - | selektiivne progesterooni retseptori modulaator |
| EGZ | - | ekstragenitaalne patoloogia |
| PAEC | - | Progesterooni retseptori modulaatoriga seotud endomeetriumi muutused |
Protokolli arendajate nimekiri koos kvalifikatsiooniandmetega:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - meditsiiniteaduste doktor, professor, kõrgeima kategooria arst, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja JSC "Astana Medical University" praktikal.
2) Toktarbekov Galymzhan Kabdulmanovich - kõrgeima kategooria sünnitusarst-günekoloog, KF "UMC" NSCMD filiaal.
3) Tuletova Ainur Serikbaevna - PhD, esimese kategooria arst, JSC "Astana Medical University" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna assistent.
4) Mazhitov Talgat Mansurovitš - meditsiiniteaduste doktor, JSC "Astana Medical University" professor, kõrgeima kategooria kliiniline farmakoloog.
Huvide konflikt: ei.
Arvustajate nimekiri: Kalieva Lira Kabbasovna - meditsiiniteaduste doktor, REM-i vabariikliku riigiettevõtte sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja nr 2 "Kasahstani riiklik meditsiiniülikool, mille nimi on S.D. Asfendijarov".
Protokolli läbivaatamise tingimuste märge: Protokolli läbivaatamine 3 aastat pärast selle avaldamist ja selle jõustumise kuupäevast või kui on olemas uued tõendustasemega meetodid.
Lisatud failid
Tähelepanu!
- Eneseravim võib teie tervist korvamatult kahjustada.
- MedElementi veebilehel ja mobiilirakendustes "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" postitatud teave ei saa ega tohiks asendada isiklikult arstiga konsulteerimist. Võtke kindlasti ühendust tervishoiuteenuse osutajaga, kui teil on mõni haigusseisund või sümptom, mis teid häirib.
- Ravimite valikut ja nende annust tuleks arutada spetsialistiga. Vajaliku ravimi ja selle annuse saab määrata ainult arst, võttes arvesse haigust ja patsiendi keha seisundit.
- MedElementi veebisait ja mobiilirakendused "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Haigused: terapeudi juhend" on ainult teabe- ja teatmeallikad. Sellel saidil postitatud teavet ei tohiks kasutada arsti ettekirjutuste volitamata muutmiseks.
- MedElementi toimetajad ei vastuta selle saidi kasutamisest tuleneva tervise- ega materiaalse kahju eest.
EMAKAKIUD: DIAGNOSTIKA, RAVI JA REHABILITATSIOON
NÕUSTUD
Venemaa tervishoiuministeeriumi vabakutseline peaspetsialist sünnitusabi ja günekoloogia alal, Venemaa Teaduste Akadeemia akadeemik L. V. Adamjan
21.09.2015
KINNITUD
Venemaa Sünnitusarstide ja Günekoloogide Seltsi president V. N. Serov
21.09.2015
Autorite meeskond:
|
Adamyan |
Föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" asedirektor |
|
Andreeva |
Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse eelarveasutuse "endokrinoloogilise uurimiskeskuse" endokriinse günekoloogia osakonna juhataja, AI Evdokimovi nimelise Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja -kirurgia osakonna professor, ministeerium Venemaa terviseteaduse doktor, Ph.D. |
|
Artymuk |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kemerovo Riikliku Meditsiiniakadeemia sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Belotserkovtseva |
Surguti Riikliku Ülikooli sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia osakonna juhataja, Surguti kliinilise perinataalkeskuse peaarst, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
pagulane |
Riigieelarvelise teadusasutuse "D.O. Ott Sünnitusabi ja günekoloogia uurimisinstituut" operatiivgünekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Gevorkjan |
|
|
Gluhhov |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Uurali Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna dotsent, sünnitusabi ja günekoloogia peaarsti asetäitja MBU Kesklinna haigla N 7, Jekaterinburg, Ph.D. |
|
Hani |
Venemaa tervishoiuministeeriumi sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskuse funktsionaalse diagnostika osakonna juhataja, akadeemik V.I.Kulakov, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Dobrokhotova
|
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Pirogovi Riikliku Teadusliku Meditsiiniülikooli üldarstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja N 2, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Jordaania
|
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Venemaa Vähiuuringute Keskus Blokhin, Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja kirurgia osakonna professor, A.I. Sci. |
|
Zayratyants
|
Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli patoloogilise anatoomia osakonna juhataja AI Evdokimovi järgi, Venemaa tervishoiuministeerium, Roszdravnadzori peapatoloog Vene Föderatsiooni keskföderaalringkonnas, Vene Föderatsiooni asepresident ja kliinikumi esimees. Moskva Patoloogide Selts, A. Strukova laureaat, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Kozachenko |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Akadeemik VIKulakovi Sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskuse operatiivgünekoloogia ja üldkirurgia osakonna günekoloogiaosakonna juhtivteadur, Moskva Riikliku Ülikooli reproduktiivmeditsiini ja -kirurgia osakonna dotsent A. I. Evdokimova nimeline meditsiini- ja hambaravi "Venemaa tervishoiuministeerium, MD |
|
Kiselev |
A.I. Evdokimovi nimelise Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini ja -kirurgia osakonna professor, Venemaa tervishoiuministeerium, Vene Föderatsiooni valitsuse laureaat teaduse ja tehnoloogia alal, meditsiiniteaduste doktor |
|
Kogan |
FSBI 1. patoloogilise osakonna juhataja Akadeemik V. I. Sci. nimega sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus, professor |
|
Kuznetsova |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Sechenovi esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli naiste tervise uurimisosakonna teadus- ja hariduskliinilise keskuse peateadur, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Kurašvili
|
Riikliku tuumauuringute tuumaülikooli "MEPhI" meditsiinifüüsika osakonna professor, MD |
|
Levakov |
Venemaa tervishoiuministeeriumi akadeemik V. I. Kulakovi nimelise sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus günekoloogiliste haiguste kompleks- ja kombineeritud ravimeetodite osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Malõškina
|
VN Gorodkovi nimelise Ivanovo Raseduse ja Lapsepõlve uurimisinstituudi direktor, Venemaa Tervishoiuministeerium, Ph.D. |
|
Maltseva
|
Kaasani Riikliku Meditsiiniakadeemia sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Volga föderaalringkonna vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Martšenko
|
Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" günekoloogilise endokrinoloogia osakonna juhtivteadur, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Murvatov |
Venemaa Siseministeeriumi Kliinilise Peasõjaväehaigla günekoloogiaosakonna juhataja, meditsiiniteenistuse kolonel, tervishoiuministeeriumi AI Evdokimovi nimelise Moskva Riikliku Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikooli reproduktiivmeditsiini osakonna dotsent Venemaa, Ph.D. |
|
Pestrikova
|
Venemaa Tervishoiuministeeriumi (Habarovski) Riikliku Kutsekõrgkooli "Kaug-Ida Riikliku Meditsiiniülikooli" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Kaug-Ida föderaalringkonna vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiinidoktor Teadused, professor |
|
Popov |
Moskva Regionaalse sünnitusabi ja günekoloogia uurimisinstituudi endoskoopia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Protopopova
|
Irkutski Riikliku Meditsiiniakadeemia magistriõppe perinataal- ja reproduktiivmeditsiini osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Samoilov |
Tšuvaši Vabariigi ministrite kabineti aseesimees - Tšuvaši Vabariigi tervishoiu- ja sotsiaalarenguminister, FGOU HPE "IN Uljanovi nimeline Tšuvaši Riiklik Meditsiiniülikool" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, Professor |
|
Sonova |
Venemaa tervishoiuministeeriumi riigieelarvelise õppeasutuse "A.I. Evdokimovi nimeline Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" reproduktiivmeditsiini osakonna günekoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Tihhomirov
|
Venemaa Tervishoiuministeeriumi riikliku eelarvelise kutsekõrgkooli "A.I. Evdokimovi nimeline Moskva Riiklik Meditsiini- ja Stomatoloogiaülikool" üldarstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, meditsiiniteaduste doktor |
|
Tkatšenko |
Venemaa tervishoiuministeeriumi FUV GBOU VPO "Volgogradi Riiklik Meditsiiniülikool" sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Volgogradi oblasti vabakutseline sünnitusarst-günekoloog, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Urumova |
Venemaa FGBUZ "Föderaalse Meditsiini- ja Bioloogiaameti kliiniline haigla N 123" günekoloogilise osakonna juhataja, Ph.D. |
|
Filippov
|
Venemaa Tervishoiuministeeriumi lastearstiabi osakonna ja sünnitusabi talituse direktori asetäitja, IPO sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, Sechenovi Moskva Riiklik Meditsiiniülikool, Venemaa Tervishoiuministeerium, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Khashukoeva |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Riikliku Kutsekõrgkooli "Pirogovi Vene Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool" üldarstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, MD |
|
Tšernuhha |
Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" günekoloogilise endokrinoloogia osakonna juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Jarmolinskaja
|
D.O.Oti sünnitusabi ja günekoloogia uurimisinstituudi reproduktsiooniendokrinoloogia osakonna juhtivteadur, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor N 2, Mechnikov North-Western State Medical University, Venemaa Tervishoiuministeerium, .m.s. |
|
Jarotskaja
|
Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "akadeemik VI Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" rahvusvahelise koostöö osakonna juhataja, MD |
Autorid osalesid töös:
Baranov B.C. (Peterburi), T.E.Ivaschenko (Peterburi), Osinovskaja N.S. (Peterburi), Obeltšak I.S. (Moskva), Panov V.O. (Moskva), Pankratov V.V. (Surgut), Grishin I.I. (Moskva), Ibragimova D.M. (Moskva), Khachatryan A.S. (Moskva)
Arvustajad:
|
Pasman |
NSU arstiteaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Siberi filiaali (Novosibirsk) Kliinilise Immunoloogia Instituudi reproduktsiooniimmunoloogia labori juhataja, meditsiiniteaduste doktor, professor |
|
Štõrov |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Riikliku Kutsekõrgkooli "Pirogovi Vene Riiklik Teaduslik Meditsiiniülikool" Pediaatriateaduskonna sünnitusabi ja günekoloogia osakonna professor, meditsiiniteaduste doktor |
|
Faizullin |
Venemaa Tervishoiuministeeriumi Kaasani Riikliku Meditsiiniülikooli sünnitusabi ja günekoloogia osakonna juhataja, Tatarstani Vabariigi Sünnitusarstide ja Günekoloogide Seltsi esimees, Tatarstani Vabariigi austatud teadlane, meditsiiniteaduste doktor, professor |
MÄRKUS
MÄRKUS
Emaka müoom
- emakakaela või emakakeha silelihasrakkudest pärinev healoomuline, monoklonaalne, hästi piiritletud kapseldunud kasvaja on üks levinumaid naiste suguelundite piirkonna healoomulisi kasvajaid, mida esineb 20-40% reproduktiivses eas naistest. Emaka fibroidide lokaliseerimine on väga mitmekesine. Kõige sagedamini diagnoositud müomatoossete sõlmede subseroosne ja intermuskulaarne (intramuskulaarne) paigutus, mille arv võib ulatuda 25-ni või rohkem ja suurus võib oluliselt suureneda. Submukoosset (submukoosset) sõlmede paigutust täheldatakse harvemini, kuid sellega kaasneb erksam kliiniline pilt.
Need soovitused esitavad kaasaegseid andmeid emaka fibroidide etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise, aga ka uute kirurgilise ravi võimaluste ja hormoonravi rolli kohta emakafibroidide kompleksravis.
1. EPIDEMIOLOOGIA, ETIOLOOGIA, PATOGENEES JA RISKITEGURID
Emaka fibroidid on enamikus maailma riikides naiste kõige levinum healoomuline kasvaja. Arvatakse, et emaka fibroidid diagnoositakse 30-35% fertiilses eas naistest, sagedamini hilises reproduktiivses eas ja 1/3 patsientidest muutub see sümptomaatiliseks.
Selle tulemusena muutub emakafibroidid paljudes riikides peamiseks hüsterektoomia põhjuseks, näiteks USA-s on see aluseks umbes 1/3 kõigist hüsterektoomiatest, mis on umbes 200 tuhat hüsterektoomiat aastas. Venemaal on erinevate allikate kohaselt emaka fibroidid emaka eemaldamise põhjuseks 50–70% juhtudest emakahaigustega.
Vaatamata haiguse suurele levimusele on kuni viimaste aastateni suhteliselt vähe fundamentaalseid uuringuid suunatud emaka fibroidide põhjuslike põhjuste ja patogeneesi tuvastamisele, kuna selle pahaloomuline transformatsioon on haruldane. Kuid vaatamata healoomulisele kulgemisele on emaka fibroidid olulise osa naissoost elanikkonna elukvaliteedi olulise languse põhjuseks. Kasvaja kliinilised ilmingud on seotud emakaverejooksu, valu, naaberorganite kokkusurumise, mitte ainult nende funktsiooni, vaid ka viljakuse, sealhulgas viljatuse ja raseduse katkemisega.
Emaka fibroidide tekke põhjused pole teada, kuid teaduskirjandus sisaldab suurel hulgal teavet selle kasvaja epidemioloogia, geneetika, hormonaalsete aspektide ja molekulaarbioloogia kohta.
Kasvaja tekkega potentsiaalselt seotud tegurid võib laias laastus jagada nelja kategooriasse:
|
Eelsoodumus- või riskitegurid; |
||||
|
Algatajad; |
||||
|
Promootorid; |
||||
|
Efektorid. |
||||
Emaka fibroidide riskifaktorid (soodumus)
Eelsoodumustegurite tundmine võimaldab teil saada ettekujutuse emaka fibroidide etioloogiast ja töötada välja ennetusmeetmed. Vaatamata sellele, et käsitleme riskitegureid eraldiseisvana, esineb enamasti nende kombinatsioon (tabel 1). Varem on paljude tegurite mõju omistatud nende mõjule östrogeeni ja progesterooni tasemele või metabolismile, kuid on tõestatud, et see seos on äärmiselt keeruline ja tõenäoliselt on kasvaja moodustumise protsessis ka teisi mehhanisme. Tuleb märkida, et emakafibroidide riskitegurite analüüs jääb suhteliselt väikese läbiviidud epidemioloogiliste uuringute tõttu keeruliseks ülesandeks ning nende tulemusi võib mõjutada asjaolu, et emaka fibroidide asümptomaatiliste juhtude esinemissagedus on üsna kõrge.
Emaka fibroidide etioloogia kõige olulisem aspekt - kasvaja kasvu initsiaator - jääb teadmata, kuigi on olemas teooriad selle kasvaja tekke alguse kohta. Üks neist kinnitab, et östrogeeni ja progesterooni taseme tõus toob kaasa mitootilise aktiivsuse suurenemise, mis võib kaasa aidata fibroidsete sõlmede tekkele, suurendades somaatiliste mutatsioonide tõenäosust. Teine hüpotees eeldab kaasasündinud geneetiliselt määratud müomeetriumi patoloogia esinemist emaka müoomiga naistel, mis väljendub ER-i arvu suurenemises müomeetriumis. Emaka müoomi geneetilise eelsoodumuse olemasolu näitab kaudselt haiguse etnilist ja perekondlikku olemust.
Lisaks on emakafibroidide risk suurem sünnitamata naistel, kellel võib esineda palju anovulatoorseid tsükleid, samuti ülekaalulisus koos androgeenide väljendunud aromatiseerimisega rasvkoes östrooniks. Ühe hüpoteesi kohaselt mängivad östrogeenid emaka fibroidide patogeneesis olulist rolli.
Seda hüpoteesi kinnitasid kliinilised uuringud, milles hinnati emaka fibroidide ravi efektiivsust gonadotropiini vabastava hormooni (aHn-RH) agonistidega; ravi ajal täheldati hüpoöstrogeneemiat, millega kaasnes müoomisõlmede regressioon. Östrogeenide fundamentaalsest tähtsusest ei saa aga rääkida progesteroonist sõltumatult, kuna progesterooni sisaldus veres muutub sarnaselt östrogeenidega sigimises tsükliliselt, samuti suureneb oluliselt raseduse ajal ja väheneb pärast menopausi. Seega näitavad kliinilised ja laboratoorsed uuringud, et nii östrogeenid kui ka progesteroon võivad olla olulised fibroidide kasvu stimulaatorid.
Tabel 1
Fibroidide tekkega seotud riskitegurid
|
Faktor |
||
|
Varajane menarhe |
Suureneb |
Marshalletal. 1988a |
|
Tööjõu puudumise ajalugu |
Parazzinietaal. 1996a |
|
|
Vanus (hiline paljunemisperiood) |
Marshalletal. 1997. aastal |
|
|
Rasvumine |
Rosetal. 1986 |
|
|
Aafrika-Ameerika rass |
Bairdetal. 1998 |
|
|
Tamoksifeeni võtmine |
Deligdisch, 2000 |
|
|
Kõrge pariteet |
Vähendab |
Lumbiganonetal, 1996 |
|
Menopaus |
Samadietal, 1996 |
|
|
Suitsetamine |
Parazzinietal, 1996b |
|
|
COC võtmine |
Marshalletal, 1998a |
|
|
Hormoonravi |
Schwartzetal, 1996 |
|
|
Toitumistegurid |
Chiaffarinoetal, 1999 |
|
|
Võõrad östrogeenid |
Saxenaetal, 1987 |
|
|
Geograafiline tegur |
EzemandOtubu, 1981 |
3. TERMINOLOOGIA JA KLASSIFIKATSIOON
________________
* Nummerdamine vastab originaalile, edaspidi tekstis. - Andmebaasi tootja märkus.
Terminoloogia
... Iidsetel arstidel oli teavet emaka fibroidide kohta. Vana-Egiptuse muumiate jäänuste uurimisel tuvastati lubjastunud emakafibroidide juhtumeid. Hippokrates nimetas neid "emakakivideks".
0. submukoossed sõlmed pedikulil ilma intramuraalse komponendita.
I. Submukoossed sõlmed laial alusel, mille intramuraalne komponent on alla 50%.
II. Müomatoossed sõlmed, mille intramuraalne komponent on 50% või rohkem.
Euroopa Inimreproduktsiooniühingu (ESHRE) soovituste kohaselt tuleks kuni 5 cm fibroidid pidada väikeseks ja üle 5 cm suuremad fibroidid suureks.
Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon, kümnes redaktsioon (ICD 10):
D25 emaka leiomüoom,
D25.0 Emaka submukoosne leiomüoom
D25.1 Intramuraalne leiomüoom
D25.2 Subseroosne leiomüoom
D25.9 Täpsustamata leiomüoom
D26 Muud emaka healoomulised kasvajad
D26.0 Emakakaela healoomuline kasvaja
D26.1 Emaka keha healoomuline kasvaja
D26.7 Emaka teiste osade healoomuline kasvaja
D26.9 Emaka healoomuline kasvaja, täpsustamata
O34.1 Emakakasvaja (raseduse ajal), mis vajab ema arstiabi.
4. KLIINILINE PILT
5. DIAGNOSTIKA
Emaka ultraheli diagnostika
Günekoloogia sõeluuringu ja esmase diagnostika peamine meetod, instrumentaaldiagnostika "kuldstandard" selles valdkonnas, on kahtlemata olnud ja jääb ultraheli. Samas ei sõltu ultraheli tulemuste usaldusväärsus mitte ainult diagnostiku kogemustest ja teadmistest, vaid ka käelistest oskustest ultrahelianduri kasutamisel, s.o. Ultraheli on üsna subjektiivne või "operaatorist sõltuv" meetod. Ei saa jätta märkimata meetodi objektiivseid piiranguid - vajadust omada uuringualal vajaliku suurusega akustilised aknad, mis ei ole alati võimalik.
Ultraheliuuring transabdominaalsete ja transvaginaalsete andurite abil on aga meetod emaka fibroidide esmaseks diagnoosimiseks ning seda kasutatakse laialdaselt ka kasvajaprotsessi arengu dünaamilisel jälgimisel, patsientide valikul ja erinevate tüüpide efektiivsuse hindamisel. konservatiivsed ja/või kirurgilised) terapeutilised toimed. Prognoosiliste akustiliste tunnuste põhjal annab ehhograafia võimaluse mitte ainult müomatoossete sõlmede paikseks diagnoosimiseks, vaid ka nende struktuuri, hemodünaamika ja vastavalt proliferatiivsete protsesside raskusastmele, diferentseerumisele teiste müomeetriumi patoloogiatega (adenomüoos, sarkoom jne).
Kaasaegne 3/4D tehnoloogia võimaldab saada koronaarskaneerimise tasapinnal lisateavet ruumilise lokaliseerimise kohta seoses tsentripetaalse kasvuga lihastevahelise emakaõõne ja submukoossete sõlmedega.
Ehhohüsterograafia paigaldatud vedeliku ja emakaõõne seinte lahjendamise taustal avardab see oluliselt sõlme kontuurimise võimalusi, täpsustades seeläbi selle lokaliseerimist emakaõõnes. Niisiis ilmneb sõlme intermuskulaarse-submukoosse asukohaga endomeetriumi selge struktuur ja selle submukoosse lokaliseerimisega asub viimane täielikult emakaõõnes. Ehhohüsterograafia käigus saadud lisateave hõlbustab ravimeetmete valikut.
Koos ehhograafilise pildiga müomatoosse sõlme struktuurist koos Color Doppleri kaardistamine (CDC) hinnata selle verevoolu kvalitatiivseid ja kvantitatiivseid parameetreid. Valdav enamikul juhtudel registreeritakse mitte-mosaiikne verevool piki perifeeriat ja ainult 1/3 - selle sees. Nn prolifereeruvate sõlmede puhul on verevoolu tüüp hajus või segatud. Verevoolu kvantitatiivsete parameetrite hindamine CDC-s viitab kasvaja histotüübile. Seega on lihtsa ja prolifereeruva müoomi verevoolu kiirus () madal ja jääb vahemikku 0,12–0,25 cm/s ning resistentsuse indeks (RI) on vastavalt 0,58–0,69 ja 0,50–0,56. Arteriaalse mosaiikverevoolu suur kiirus (0,40 cm/sek) koos madalate resistentsusindeksi väärtustega (RI0,40) võimaldab kahtlustada emaka sarkoomi.
Röntgenuuring, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia emaka fibroidide diagnoosimisel
Praegu on röntgenuuringud, mida varem kasutati emaka ja selle lisandite patoloogia visualiseerimiseks (gaasi- ja bikontrastne röntgenopelviograafia, emakasisene vaagna flebograafia jne), ajaloolise iseloomuga ja neid ei ole välja töötatud emaka ja selle lisandite ilmnemise tõttu. muud kaasaegsed kiirgusuuringute meetodid. Traditsioonilisi röntgenuuringuid kasutatakse piiratud juhtudel ja enamasti ainult munajuhade viljatuse diagnoosimiseks - hüsterosalpingograafia.
Kaasaegse multislice kompuutertomograafia (MSCT või CT) kasutamine, eriti kunstliku kontrastiga, võimaldab suure eraldusvõimega mitte ainult määrata vaagnaelundite, luustruktuuride ja vaagna veresoonte seisundit ja suhet, vaid ka diagnoosida nende olemasolu. verejooksu akuutses perioodis, samuti selle juurutamine günekoloogias.sekkumisradioloogia meetodid. Vaagnaelundite CT-skannimist tehakse sagedamini, kui patsient on lamavas asendis.
Ioniseerivat kiirgust kasutavad kiirgusdiagnostika meetodid günekoloogidel ja eriti tüdrukute, tüdrukute ja reproduktiivses eas naiste uurimisel on aga arusaadavatel põhjustel kiirgusega kokkupuute tõttu ebasoovitavad, mis tähendab, et enamikul kliinilistest juhtudest tuleks kasutada ainult rangete kliiniliste näidustuste korral, kui neid ei ole võimalik asendada ohutumate meetoditega või kui viiakse läbi vähetraumaatilised ravimeetmed, nagu selektiivne salpingograafia ja proksimaalsete munajuhade röntgen-kirurgiline rekanalisatsioon obstruktsiooni, emaka emboliseerimise korral. arterid emaka fibroidide ravis jne.
Spiraal- / multislice kompuutertomograafia
Kontrastse intravenoosse võimendusega SCT puhul määratletakse müoom pehmete kudede moodustumisena, mis põhjustab deformatsiooni ja/või eendumist emaka väliskontuurist kaugemale või deformeerib emakaõõnde. Emaka fibroididel on täpselt määratletud kapsel ja homogeenne struktuur pehmete kudede tihedusega 40-60 HU.
Müoomide mitmelõikelise spiraalse CT-ga koos röntgenkontrastainete kasutuselevõtuga on võimalik saada andmeid väikese vaagna veresoonte seisundi kohta, mis on röntgenkirurgilise ravi planeerimisel väga oluline peamise toitumissoone tuvastamisel. fibroidid koos emakaarteri emboliseerimisega.
Mitut fibroidi defineeritakse kui ühtset pehmete kudede tiheduse konglomeraati, millel on siledad, selged kontuurid, ovaalne kuju ja homogeenne sisemine struktuur. Suurte fibroidide korral võib täheldada põie ja kusejuha kokkusurumist ja deformatsiooni. Degeneratiivsete-nekrootiliste muutuste tekkega muutub fibroidi struktuur heterogeenseks, verevarustuse häirete tõttu on vähenenud tihedusega tsoonid. Submukoossete müoomide korral määratakse emaka keskosas pehmete kudede moodustumine, mis kordab emakaõõne konfiguratsiooni. Selle kontuurid on ühtlased, selged, ümbritsetud endomeetriumi hüpotiheda servaga, represseeritud sõlmega. Kontrastsuse parenhüümi faasis paistab müomatoosne sõlm selgelt silma ümbritseva müomeetriumi taustal. Sageli moodustuvad müomatoossetes sõlmedes kaltsifikatsioonid üksikute lisandite ja massiivsete alade kujul.
Magnetresonantstomograafia
MP-tomogrammidel on müomatoossed sõlmed kujutatud selgete piiridega, siledate või kergelt konarlike kontuuridega moodustistega. Reeglina on MRI müomatoossete sõlmede iseloomulik tunnus menstruaaltsükli I faasis T2WI MP signaali madal intensiivsus, mis on lähedane skeletilihaste MP signaalile. Harvemini tuvastatakse müomatoossed sõlmed MP-signaali keskmise intensiivsusega, isointensiivse müomeetriumi kujul, mis on tingitud kollageeni tugevast sisaldusest ja verevarustuse omadustest. Väikeste sõlmede jaoks on nende homogeenne struktuur iseloomulikum. Avastatud sõlmede minimaalne läbimõõt on ca 0,3-0,4 cm Väiksemate moodustiste puhul, mis MP-omadustelt on sarnased müomatoossetele sõlmedele, võib võtta tomograafi ristlõikesse langenud emaka veresooned. Müomatoossete sõlmede tunnused võivad muutuda mitte ainult verevoolu järsu muutuse tõttu menstruatsiooni ajal, vaid ka sõlme degeneratiivsete protsesside tõttu. Harvemini määratakse tsüstiline transformatsioon, samuti hemorraagiad müomatoosses sõlmes, mis on iseloomulikumad suurtele sõlmedele, millel on reeglina heterogeenne struktuur.
Üldiselt võib vaagnaelundite MRI, olenemata tsükli faasist, paljastada 5 tüüpi müomatoosseid sõlme:
1 - homogeense hüpointensiivse MP-signaaliga, mis sarnaneb skeletilihastega;
2 - heterogeense, valdavalt hüpointensiivse struktuuriga, kuid hüperintensiivsete lisandite piirkondadega, mis on tingitud degeneratsioonist koos turse ja hüalinoosi tekkega;
3 - madala kollageenisisalduse tõttu isointensiivse MP-signaaliga, mis sarnaneb müomeetriumi koega;
4 - kõrge MP-signaaliga tsüstilise degeneratsiooni tõttu;
5 - erineva MP-signaaliga T2VI-l ja kõrge, erineva intensiivsusega, T1VI-l degeneratiivsete muutuste korral hemorraagiaga.
Degeneratiivsete muutustega (hüaliinne, tsüstiline) fibroididel on iseloomulik täpiline või homogeenne välimus, mille signaal ei ole intensiivsusega ühtlane. Lupjumisel näeb müoom välja ühtlaselt kõrge signaaliintensiivsusega massina, mis on selgelt piiritletud ümbritsevast müomeetriumist madala intensiivsusega rõngaga.
6. RAVI
Emaka fibroididega patsientide ravi hõlmab vaatlust ja jälgimist, medikamentoosset ravi, erinevaid kirurgilise sekkumise meetodeid ja uute minimaalselt invasiivsete lähenemisviiside kasutamist. Iga patsiendi jaoks töötatakse välja individuaalne juhtimistaktika, s.t. lähenemine peab olema rangelt personaliseeritud.
6.1 Kirurgiline ravi
Näidustused kirurgiliseks raviks
Enamik emaka fibroididega patsiente vajab kirurgilist ravi. Operatsiooni näidustused avastatakse umbes 15% patsientidest. Kirurgilise ravi tavalised näidustused on: tugev menstruaalverejooks, mis põhjustab aneemiat; krooniline vaagnavalu, mis vähendab oluliselt elukvaliteeti; emakaga külgnevate siseorganite (pärasool, põis, kusejuhad) normaalse töö rikkumine; kasvaja suur suurus (rohkem kui 12 rasedusnädalat); kasvaja kiire kasv (raseduse suurenemine rohkem kui 4 nädala võrra 1 aasta jooksul); kasvaja kasv menopausijärgses eas naistel; fibroidi sõlme submukoosne asukoht; müoomisõlmede omavaheline seotus ja madal (emakakaela ja istmuse) asukoht; reproduktiivse funktsiooni rikkumine; viljatus muude põhjuste puudumisel.
Kirurgiline ravi toimub reeglina rutiinselt menstruaaltsükli esimeses faasis (5-14. päev). Erakorraline operatsioon on vajalik submukoosse müomatoosse sõlme spontaanse väljutamise ("sünni") korral koos vereringehäiretest tingitud degeneratiivsete muutustega kasvajas, millega kaasnevad infektsiooni tunnused ja "ägeda kõhu" sümptomite ilmnemine, samuti antibakteriaalse ja põletikuvastase ravi ebaefektiivsusega. Müomatoossete sõlmede degeneratiivsed muutused, mis tekivad loomulikult kasvaja tekkimise ajal, tuvastatakse sageli mitmesuguste täiendavate uurimismeetodite (ultraheli, MPT, CT) visualiseerimise abil ja neil ei ole ülaltoodud sümptomeid, need ei ole kirurgilise ravi näidustused. . Ka väikese suurusega mitmekordne emaka müoom, mis ei põhjusta sümptomeid, ei ole operatsiooni näidustus. Mõned riiklikud juhised (ACOG Pract. Bull. N 96, 2008) vaidlustavad kirurgilise ravi vajaduse ainult kliiniliselt diagnoositud kasvaja kiire kasvu alusel väljaspool menopausijärgset perioodi (B).
Kirurgilise ravi ulatus
Emaka fibroididega patsiendil, kellel on näidustatud operatsioon, peaks olema täielik teave radikaalse ja organeid säilitava kirurgilise ravi eeliste ja puuduste kohta. Lõpliku otsuse operatsiooni ulatuse ja juurdepääsu kohta peaks tegema patsient ise koos kirurgi (raviarstiga), allkirjastades informeeritud nõusoleku operatsiooniks ja teatades tüsistuste võimalusest.
Hüsterektoomia.
Ainus (radikaalne) kirurgilise ravi meetod, mis viib täieliku paranemiseni, on operatsioon täieliku hüsterektoomia mahus - emaka ekstirpatsioon (tõendite tase IA)... Subtotaalne hüsterektoomia (emaka supravaginaalne amputatsioon) ei ole täiesti radikaalne sekkumine, kuid seda saab teha pärast emakakaela seisundi kinnitamist (kolposkoopia, vajadusel biopsia) (tõendite tase IA)... Adenomüoosiga kombineerimisel, arvestades haiguse selge piiri puudumist, ei ole supravaginaalne amputatsioon soovitatav, kuna ülaltoodud patoloogiliste protsesside mittetäielik eemaldamine on võimalik, mis võib tulevikus olla mõne muu operatsiooni (emakakaela kännu eemaldamine) põhjuseks. ja muud vaagnaelundid - distaalne kusejuha), kuna see on keerulisem sekkumine, mis on tingitud adhesioonide ja põiega seotud protsesside tekkest. Ja kuigi fibroidide kordumine emakakaela kännus esineb harva, täheldatakse 15–20% patsientidest pärast selle mahuga operatsiooni tsüklilist määrimist suguelunditest, mis viitab müomeetriumi ja endomeetriumi kudede mittetäielikule eemaldamisele. Hüsterektoomia kogumaht ei võimalda mitte ainult emaka fibroidide radikaalset ravi, vaid ka tulevaste emakakaelahaiguste ennetamist. Riikides, kus ei toimu pidevat tsütoloogilist sõeluuringut, tuleks täielikku hüsterektoomiat pidada üheks emakakaelavähi ennetamise meetmeks. Hüpoteetilisi oletusi vahesumma ja täieliku hüsterektoomia eeliste kohta seoses negatiivse mõjuga kuseteede funktsioonile, seksuaalfunktsioonile ja elukvaliteedile üldiselt ei ole paljudes mitmekeskuselistes randomiseeritud uuringutes kinnitatud. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kongressi (ACOG Comm.Opin. N 388, 2007) andmetel ei tohiks emaka eemaldamise vahesummat soovitada healoomuliste haiguste korral parima emaka eemaldamiseks. Patsienti tuleb teavitada teaduslikult tõestatud erinevuste puudumisest täieliku ja subtotaalse hüsterektoomia vahel nende mõjus seksuaalfunktsioonile, samuti fibroidide võimalikust kordumisest ning teiste hea- ja pahaloomuliste haiguste esinemisest emakakaela kännus, et ravida millist kirurgilist ravi on tulevikus vaja.
Juurdepääs operatsioonile
Kaasaegse tõenduspõhise meditsiini andmed näitavad, et parim kirurgiline meetod emaka eemaldamiseks on vaginaalne lähenemine. Vaginaalset hüsterektoomiat iseloomustab lühem kestus, verekaotus ning operatsiooni- ja postoperatiivsete tüsistuste sagedus. Selle juurdepääsu kasutamiseks emaka müoomi korral on aga vajalikud mitmed tingimused: piisav tupe maht ja emaka liikuvus, kasvaja väiksus ja mass (alla 16 nädala ja 700 g), tugeva liimimisprotsessi puudumine. vaagnaõõnes ja vajadus kombineeritud operatsioonide järele emaka lisandite ja / või kõhuõõne organite jaoks. Vaginaalse hüsterektoomia läbiviimise tingimuste puudumisel tuleb teha laparoskoopiline hüsterektoomia. Laparotoomiline hüsterektoomia, millel ei ole eeliseid laparoskoopiliste ja vaginaalsete kolleegidega võrreldes, on vajalik ainult vähesel arvul patsientidel, kellel on väga suured kasvajad (üle 24 nädala ja 1500 g) või kellel on anesteesia vastunäidustused. Laparotoomilist hüsterektoomiat võib teha ka endoskoopilise operatsiooni tehniliste võimaluste ja tingimuste puudumisel (seadmed, kirurgiline meeskond). Ülaltoodud emaka suuruse ja kaalu piirid, kui see eemaldatakse vaginaalse või laparoskoopilise juurdepääsu teel, on tingimuslikud ja sõltuvad iga konkreetse kirurgi kogemusest. Olenemata juurdepääsust tuleks täieliku hüsterektoomia puhul kasutada intrafastsiaalset tehnikat, mis maksimeerib vaagna fastsia ja emaka toetava sidemeaparaadi vahelise integratsiooni.
Müomektoomia
Hoolimata asjaolust, et täielik hüsterektoomia on radikaalne operatsioon, ei tohiks seda soovitada noortele naistele, samuti neile, kes soovivad säilitada emaka ja/või reproduktiivfunktsiooni. Kirurgilise ravi näidustuste olemasolul teostavad need patsientide kategooriad elundeid säilitavaid operatsioone - müomektoomiat. Müomektoomia näidustuseks on ka viljatus või nurisünnitus, kui puuduvad muud põhjused peale emaka fibroidide. Emaka fibroidide ja viljatuse vaheline seos on ebakindel. Mitmete kõrgete tõenditega uuringute tulemused on aga näidanud, et emakaõõnde kokkupuutuvad müomatoossed sõlmed võivad põhjustada viljatust. On tõendeid ART tulemuste paranemise kohta pärast müomektoomiat täpsustamata viljatusega naistel. Seni ei suuda ükski olemasolevatest diagnostikameetoditest tuvastada kõiki patoloogilisi koldeid ei enne operatsiooni ega selle käigus. Kordumise oht (enamikul juhtudel võib see püsida) on suurem mitme fibroidi olemasolul. Ühe sõlmega on see 27%, retsidiiviga seotud kordusoperatsiooni risk on 11% ja mitme sõlmega - vastavalt 59 ja 26%.
Juurdepääs operatsioonile
Müomektoomia juurdepääsu valik on üsna keeruline ülesanne, mis sõltub mitte ainult objektiivsetest teguritest, nagu kasvaja suurus, selle lokaliseerimine, patoloogiliste muutuste paljusus, vaid ka konkreetse kirurgi kogemustest.
Submukoossed müomatoossed sõlmed (0-II tüüpi ESGE), mille läbimõõt ei ületa 5-6 cm, eemaldatakse hüsteroskoopiliselt mono- või bipolaarse resektoskoobi või emakasisese mortsellaatori abil. Kui II tüüpi sõlme on tehniliselt võimatu täielikult eemaldada, kuvatakse kaheetapiline toiming. Etappidevahelisel 3-kuulisel pausil määratakse patsiendile aHN-RH teraapia, mis aitab vähendada emakat ja sõlme eemaldamata jäänuste migratsiooni emakaõõnde. Hüsteroskoopiline müomektoomia võib olla alternatiiviks hüsterektoomiale postmenopausis naistel, kellele emaka kokkutõmbumise tõttu rändavad sellesse õõnsuse kõrval asuvad müomatoossed sõlmed. Premenopausis naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivse funktsiooni säilitamisest, on soovitatav kombineerida hüsteroskoopiline müomektoomia endomeetriumi resektsiooniga.
Patsientidel, kellel on üksikud subseroosse ja interstitsiaalse lokaliseerimisega müomatoossed sõlmed, isegi nende märkimisväärse suurusega (kuni 20 cm), on soovitatav läbi viia laparoskoopiline müomektoomia. Määratud maksimaalne sõlme läbimõõt on tingimuslik piirang, eriti kui see on subserous. Sama lähenemisviisi tuleks järgida juurdepääsu valikul ka mitme subseroosse müoomi esinemise korral. Kõikidel juhtudel tuleb emakal olev haav õmmelda kihtidena, nagu vaginaalse või laparotoomilise müomektoomia puhul. Kasutada tuleks kehavälist sõlme sidumise tehnikat, mis tagab piisava niidi pinge ja haava servade õige joondamise. Laparoskoopilist müomektoomiat saab kombineerida hüsteroskoopilisega patsientidel, kellel on subseroossete ja submukoossete sõlmede seos.
Laparoskoopilise lähenemise miinusteks on suutmatus palpeerida lihastevahelisi sõlmesid ja nende enukleatsioon, kasutades peamise sõlme voodisse täiendavaid müomeetrilisi sisselõikeid. Mitme interstitsiaalse müoomi või mitme erineva lokalisatsiooniga sõlmede seoste korral on soovitatav teha laparotoomiline müomektoomia.
Kõigil sündinud või sündinud submukoossete kasvajate korral tehakse müomektoomia tupe kaudu. Emaka tagumises seinas või selle põhjas paiknevate üksikute subseroossete ja intermuskulaarsete sõlmede olemasolul on võimalik müomektoomiat teostada tupe kaudu tagumise kolpotoomiaava kaudu. Nii saab sõlmede killustamise tehnikat kasutades eemaldada kuni 8-12 cm läbimõõduga fibroidid. Vaginaalne juurdepääs on kõige sobivam fibroidide puhul, mis paiknevad osaliselt või täielikult emakakaela tupeosas.
Abistavad kirurgilised tehnoloogiad
Müomektoomia üks peamisi probleeme on võitlus intraoperatiivse verejooksu vastu. Verekaotuse vähendamiseks kasutatakse nii vasokonstriktoreid (vasopressiini) kui ka erinevaid emakat varustavate veresoonte mehaanilise oklusiooni meetodeid (žgutid, klambrid, emakaarterite ligeerimine, koagulatsioon või emboliseerimine). Mõnes riigis on vasokonstriktoriravimid keelatud, kuna on olemas teave surmaga lõppevate kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste kohta pärast nende ravimite paikset kasutamist. Igal juhul tuleb nende ravimite kasutamisel hoiatada anestesioloogi, arvestades vererõhu tõusu vaskulaarset toimet.
Teine oluline müomektoomia probleem on operatsioonijärgse liimimisprotsessi tekkimine. Siiani peetakse kõige edukamateks adhesioonide vältimise meetoditeks barjäärimeetodeid (võrgud, geelid, lahused), mis tagavad haava ajutise eraldamise külgnevatest anatoomilistest struktuuridest.
Uued on endoskoopiliste operatsioonide ajal kontrollitud temperatuuri, niiskuse ja täiendava hapniku kasutamisega tõestatud kõhuõõne konditsioneerimise kasutamine.
Postoperatiivne juhtimine
Pärast täielikku hüsterektoomiat on patsiendi ainus piirang seksist keeldumine 1,5-2 kuud. Patsiendid pärast subtotaalset hüsterektoomiat peavad regulaarselt läbima emakakaela epiteeli tsütoloogilist uuringut.
Müomektoomiajärgseid patsiente tuleb kaitsta raseduse eest 6-12 kuud, olenevalt emaka seina kahjustuse sügavusest operatsiooni ajal. Suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid tuleks pidada kõige sobivamaks rasestumisvastaseks meetodiks. Rasedus on lubatud 1 aasta pärast.
Operatsioonijärgne retsidiivivastane ravi aHN-RH-ga ei ole näidustatud, kuna see vähendab emaka verevarustust ja seetõttu haavade paranemist.
Kaasaegses kodumaises kirjanduses tõstatatud küsimus emaka armi ebaühtluse kohta pärast endoskoopilist müomektoomiat nõuab hoolikat analüüsi. Väliskirjanduses on ainult üks töö, milles analüüsiti 19 emakarebendi juhtumit perioodil 17-40 rasedusnädalal pärast müomektoomiat aastatel 1992-2004. Ainult 3 juhul (18%) olid müoomisõlmed üle 5 cm läbimõõduga ja 12 juhul (63%) ei ületanud läbimõõt 4 cm. Ainult 2 juhul (10%) tehti haava hemostaas ilma koagulatsioonita. 7 korral (37%) haav ei õmmeldud. Ükski naistest ei surnud, 3 loodet (18%) suri 17., 28. ja 33. rasedusnädalal. On ainult 2 teadet emaka rebenemise juhtudest raseduse ajal pärast hüsteroskoopilist müomektoomiat.
Lisaks võivad operatsioonijärgse verejooksu põhjuseks olla vere hüübimissüsteemi probleemid, näiteks von Willebrandi tõbi. Neid saab peatada emakaarterite emboliseerimisega. Esmakordselt kasutati emaka arterite ja vaskulaarsete kollateraatide emboliseerimist sünnitusabi ja günekoloogilises praktikas ENSV Tervishoiuministeeriumi Ülevenemaalises Uurimiskeskuses 1984. aastal (L.V. Adamjan).
Alates 70. aastate lõpust on emaka arterite röntgen-endovaskulaarset emboliseerimist kasutatud sünnitusabis ja günekoloogilises praktikas:
- verejooksu peatamiseks sünnitusjärgsel perioodil;
- tsüstilise triiviga;
- pärast keisrilõiget;
- konservatiivse müomektoomia ja hüsterektoomia korral;
- verejooksu peatamiseks opereerimata pahaloomuliste kasvajate korral;
- vaskulaarsete kasvajate ja arteriovenoossete anomaaliate operatsioonieelseks devaskulariseerimiseks, et hõlbustada nende eemaldamist ja vähendada verekaotust.
Emaka arterite emboliseerimine emaka fibroidide ravis
Praegu on emaka arterite endovaskulaarne emboliseerimine paljulubav röntgenikirurgiline sekkumine fibroidide ravis.
Paljud patsiendid keelduvad kategooriliselt kirurgilisest või hormonaalsest ravist, mis on tingitud patsiendi psühho-emotsionaalsest seisundist või soovist säilitada oma reproduktiivfunktsioon.
Viimase kümnendi jooksul on erilist huvi äratanud emakaarterite emboliseerimine kui sõltumatu meetod emaka fibroidide ravis. Kohaliku tuimestuse all tehtava endovaskulaarse sekkumise minimaalselt invasiivsus, emakafibroidide sümptomite vähenemist või kadumist tingiva meetodi efektiivsus, naise reproduktiivfunktsiooni säilimine, lühike haiglaravi on patsientide endi jaoks olulised ja määravad tegurid. .
Näidustused emakaarteri emboliseerimiseks: sümptomaatiline emaka müoom.
Emakaarteri emboliseerimine (AÜE) on alternatiiv kirurgilisele ravile (tõendite tase B).
Emakaarteri emboliseerimise vastunäidustused: rasedus, vaagnaelundite põletikulised haigused ägedas staadiumis, allergilised reaktsioonid kontrastainele, arteriovenoossed väärarengud, diferentseerumata kasvaja moodustumine väikeses vaagnas, leiomüosarkoomi kahtlus.
Instrumentaalsed ja laboratoorsed uuringud Enne protseduuri hõlmavad kõik need, mis on lubatud plaaniliseks kirurgiliseks raviks, sealhulgas:
tupe mikrofloora bakterioskoopiline uurimine (põletikuliste muutuste tuvastamisel on vajalik antibakteriaalne ravi - võimalik lokaalne manustamine, et vähendada AÜE põletikulisi tüsistusi) ( tõendite tase B);
endo- ja eksokerviksi onkotsütoloogiline uuring;
väikese vaagna organite ja veresoonte ultraheliuuring koos verevoolu kiiruse määramisega emakas, munasarjaarterites ja nende harudes. Emaka veresoonte verevoolu parameetrite hindamiseks kasutatakse ultraheli triplex angioskannimist (USAS), mis hõlmab veresoonte skaneerimist B-režiimis, Doppleri sonograafiat ja värvilist Doppleri verevoolu kaardistamist;
hüsteroskoopia ja eraldi diagnostiline kuretaaž, millele järgneb patoloogiline uuring - munasarjade düsfunktsiooniga, keskmise m-kaja suurenemisega, mis ei vasta menstruaaltsükli päevale;
günekoloogi, sekkumisradioloogi konsultatsioon. AÜE peaksid läbi viima kogenud sekkumisradioloogid, kes tunnevad nii protseduuri tehnikat kui ka müomatoossete sõlmede verevarustuse iseärasusi ( tõendite tase C);
kui avastatakse munasarja või ühe sõlme kasvaja koos subseroosset tüüpi hulgikasvuga õhukesel alusel, tehakse operatiivne laparoskoopia - munasarjade moodustumise eemaldamine enne AÜE-d, millele järgneb patoloogiline uuring ja müomatoosse sõlme eemaldamine - pärast AÜE-d, et vähendada verekaotust ja sõlme kõhuõõnde "rebimise" ohtu.
Erijuhtumid
, see ei võta tavaliselt rohkem kui paar minutit. [e-postiga kaitstud], mõtleme selle välja.
3.1 Konservatiivne ravi.
Ei ole soovitatav välja kirjutada ravimeid asümptomaatilise fibroidi korral, välja arvatud suured kasvajad.
Soovituse A tugevus (tõendite tase 1a).
Ebanormaalse emakaverejooksu, aneemia, valu vaagnapiirkonnas ja sellega seotud endomeetriumi hüperplastiliste protsesside korral on soovitatav määrata ravimeid või kirurgilist ravi.
Soovituse C tugevus (tõendite tase 4).
Kommentaarid. Tuleb mõista, et uimastiravi ainus eesmärk on leevendada või kõrvaldada sümptomeid, mis on seotud emaka fibroididega, müomatoossete sõlmede taandarenguga.
Emaka fibroididega patsientidel on düsmenorröa korral soovitatav kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d).
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2a).
Kommentaarid. Emaka fibroidide puhul võivad need ravimid vähendada märkimisväärset menstruaalverekaotust, kuid on vähem tõhusad kui traneksaamhape**, danasool või levonorgestreeli emakasisene seade (LNG-IUS).
Ebanormaalse emakaverejooksu korral on soovitatav kasutada antifibrinolüütikume, eriti traneksaamhapet**, kui 1. rea mittehormonaalseid ravimeid.
Emaka ebanormaalse verejooksu mahu vähendamiseks ja hemoglobiinitaseme tõstmiseks, samuti emaka müoomiga seotud endomeetriumi hüperplastiliste protsesside vältimiseks on soovitatav kasutada gestageene.
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2b).
Kommentaarid. Progestogeenid ei mõjuta müomatoossete sõlmede kasvu stabiliseerumist ega vähenemist, kuid neid kasutatakse lühiajaliselt. Progestageenide otsene emakasisene manustamine on laialdaselt kasutatav mugav meetod, mis tagab kõrge vastavuse ja väldib steroidi esmase läbimise maksa kaudu. LNG-IUD vähendab verekaotust ja taastab hemoglobiinitaseme emaka fibroidides, mõjutamata seejuures müomatoossete sõlmede dünaamikat. Suukaudselt manustatavate gestageenidega ravi efektiivsus sõltub nende manustamisrežiimist. Tsüklilises režiimis (tsükli 14. kuni 26. päevani) on efektiivsus 0-20%, 21-päevase režiimi korral (tsükli 5. kuni 26. päevani) - 30-50%. Progestageenide kasutamine väikeses annuses KSK-des vähendab sümptomeid 40-50%.
Emaka submukoosse fibroidi esinemise korral ei ole soovitatav kasutada progestageeniravi.
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2b).
Emaka fibroidide ja aneemiaga (hemoglobiin) põdevate patsientide operatsioonieelse ravina on soovitatav kasutada gonadotropiini vabastava hormooni (Gn-RH) agoniste.< 80 г/л), а также для уменьшения размеров миомы для облегчения выполнения оперативного вмешательства или при невозможности выполнения операции эндоскопически или трансвагинально. Длительность предоперационного лечения ограничивается 3 мес .
Soovituse A tugevus (tõendite tase 1a).
Kommentaarid. AGn-RG on üks tõhusamaid ravimeid, mis mitte ainult ei vähenda emaka fibroidide põhjustatud sümptomeid, vaid mõjutavad ajutiselt ka müoomisõlmede mahtu, kuid kahjuks on kõrvaltoimete (hüpoöstrogeensuse) tõttu ravi kestus piiratud 6 kuuga. , mineraalse tihedusega luukoe kadu) ja neid kasutatakse peamiselt operatsioonieelse ettevalmistuse meetodina. Adekvaatsetes annustes östrogeenidega lisateraapia (toetusteraapia) ei mõjuta oluliselt fibroididega seotud sümptomeid ja selle mahtu anti-HN-RH ravi ajal.
Emaka fibroidide konservatiivseks raviks ei ole soovitatav kasutada progesterooni antagoniste (mifepristooni).
Soovituse C tugevus (tõendite tase 4).
Kommentaarid. Mifepristoonil on antiproliferatiivne ja proapoptootiline toime leiomüoomide vastu ning pärast ravi lõpetamist on müomatoossete sõlmede kasvu taastumine vähem väljendunud kui pärast ravi aHn-RH-ga. Emaka fibroidide puhul on registreeritud 50,0 mg mifepristooni annus. Kuid see annus, mida vastavalt ravimi kasutusjuhendile tuleb võtta iga päev, pikka aega, põhjustab sageli endomeetriumi hüperplaasiat ja põhjustab menometrorraagiat. Lisaks on ebaoluline emaka fibroidide sõlmede suuruse vähenemine, mis koos hüperplastilise protsessi ja verejooksuga piirab praegu selle ravimi kasutamist.
Ulipristaalatsetaati (selektiivne progesterooni retseptori modulaator) on soovitatav kasutada emaka fibroidide ravimteraapiana emaka leiomüoomi mõõdukate kuni raskete sümptomite (peamiselt emakaverejooksu) operatsioonieelseks raviks ja monoteraapiana 3 kuu jooksul. , vajadusel hoidmisega 2 kuu pärast. Korduv kursus 3 kuu jooksul. Üle 18-aastastel reproduktiivses eas naistel. Ulipristaalatsetaadi monoteraapia võib vältida operatsiooni vajadust.
Kommentaarid. Ulipristaalatsetaat mõjutab müomatoosse sõlme suurust (vähendab), ilma et sellel oleks hüpoöstrogeense toime kõrvalmõju. Suure positiivse tähtsusega on verejooksu peatamine, mis on eriti oluline menometriorraagiast tingitud aneemia korral. Ulipristaalatsetaat kutsub esile healoomulisi histoloogilisi muutusi endomeetriumis, mis kaovad pärast ravi lõppu. Võtke 1 tablett 5 mg päevas 12 nädala jooksul. Ravi ulipristaalatsetaadiga viib menometriraagia vähenemiseni esimese 7-10 ravipäeva jooksul ja sageli amenorröa tekkeni. Normaalse menstruaaltsükli taastumine toimub reeglina 4 nädala jooksul. Pärast ravikuuri lõppu. 2-kuulise vaheajaga on võimalik läbi viia mitu kursust. kümme%%.
3.2 Kirurgiline ravi.
Emaka fibroidide kirurgiline ravi on soovitatav aneemiat põhjustava tugeva menstruaalverejooksu korral; krooniline vaagnavalu, mis vähendab oluliselt elukvaliteeti; emakaga külgnevate siseorganite (pärasool, põis, kusejuhad) normaalse töö rikkumine; kasvaja suur suurus (rohkem kui 12 rasedusnädalat); kasvaja kiire kasv (raseduse suurenemine üle 4 nädala 1 aasta jooksul); kasvaja kasv menopausijärgses eas naistel; müoomisõlme submukoosne asukoht; müoomisõlmede interligamentne ja madal (emakakaela ja isthmus) paiknemine; reproduktiivse funktsiooni rikkumine; viljatus muude põhjuste puudumisel.
Soovituse A tugevus (tõendite tase 1a).
Kommentaarid. Enamik emaka fibroididega patsiente vajab kirurgilist ravi. Kirurgiline ravi toimub rutiinselt menstruaaltsükli esimeses faasis (5-14. päev). Kui on vaja läbi viia hemostaas, tuleb kasutada fibrinogeeni-trombiini lokaalseid hemostaatikume. Kõige edukamateks meetoditeks adhesioonide ennetamiseks peetakse barjäärimeetodeid (võrgud, geelid, lahused), mis tagavad haava ajutise piiritlemise külgnevatest anatoomilistest struktuuridest.
Soovitatav on teha erakorraline operatsioon submukoosse müomatoosse sõlme spontaanse väljutamisega ("sünniga") koos vereringehäiretest tingitud degeneratiivsete muutustega kasvajas, millega kaasnevad infektsiooni tunnused ja "ägeda kõhu" sümptomite ilmnemine. ", antibakteriaalse ja põletikuvastase ravi ebaefektiivsusega.
Kommentaarid. Väikese suurusega mitmekordne emaka müoom, mis ei põhjusta sümptomite ilmnemist, ei ole operatsiooni näidustus.
Elundeid säilitav operatsioon - müomektoomia - on soovitatav teha noortel naistel, samuti neil, kes soovivad säilitada emaka ja/või reproduktiivfunktsiooni. Müomektoomia näidustuseks on ka viljatus või nurisünnitus, kui puuduvad muud põhjused peale emaka fibroidide. ...
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2a).
Kommentaarid. Ainus (radikaalne) kirurgilise ravi meetod, mis viib täieliku paranemiseni, on täieliku hüsterektoomia mahus operatsioon - emaka ekstirpatsioon. Subtotaalne hüsterektoomia (emaka supravaginaalne amputatsioon) ei ole täiesti radikaalne sekkumine, kuid seda saab teha pärast emakakaela seisundi kinnitamist (kolposkoopia, vajadusel biopsia). Adenomüoosiga kombineerimisel, arvestades haiguse selge piiri puudumist, ei ole supravaginaalne amputatsioon soovitatav, kuna ülaltoodud patoloogiliste protsesside mittetäielik eemaldamine on võimalik, mis võib tulevikus olla mõne muu operatsiooni (emakakaela kännu eemaldamine) põhjuseks. ja muud vaagnaelundid - distaalne kusejuha), kuna see on keerulisem sekkumine, mis on tingitud adhesioonide ja põiega seotud protsesside tekkest. Ja kuigi fibroidide kordumine emakakaela kännus esineb harva, täheldatakse 15–20% patsientidest pärast selle mahuga operatsiooni tsüklilist määrimist suguelunditest, mis viitab müomeetriumi ja endomeetriumi kudede mittetäielikule eemaldamisele.
Submukoossed müomatoossed sõlmed, mille läbimõõt ei ületa 5-6 cm, on soovitatav eemaldada hüsteroskoopiliselt, kasutades mono- või bipolaarset resektoskoopi või emakasisese mortsellaatorit.
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2b).
Kommentaarid. Kui sõlme on tehniliselt võimatu täielikult eemaldada, kuvatakse kaheetapiline toiming. Etappidevahelisel 3-kuulisel pausil määratakse patsiendile aHN-RH teraapia, mis aitab vähendada emakat ja sõlme eemaldamata jäänuste migratsiooni emakaõõnde. Hüsteroskoopiline müomektoomia võib olla alternatiiviks hüsterektoomiale postmenopausis naistel, kellele emaka kokkutõmbumise tõttu rändavad sellesse õõnsuse kõrval asuvad müomatoossed sõlmed. Premenopausis naistel, kes ei ole huvitatud reproduktiivse funktsiooni säilitamisest, tuleks hüsteroskoopiline müomektoomia kombineerida endomeetriumi resektsiooniga.
Patsientidel, kellel on üksikud subseroosse ja interstitsiaalse lokaliseerimisega müomatoossed sõlmed, on soovitatav teha laparoskoopiline müomektoomia isegi nende märkimisväärse suurusega (kuni 20 cm).
Soovituse A tugevus (tõendite tase 1b).
Kommentaarid. Määratud maksimaalne sõlme läbimõõt on tingimuslik piirang, eriti kui see on subserous. Sama lähenemisviisi tuleks järgida juurdepääsu valikul ka mitme subseroosse müoomi esinemise korral.
Vaginaalne müomektoomia on soovitatav kõigil submukoossete kasvajate sünnil või sündimisel.
Soovituse B tugevus (tõendite tase 2a).
Laadimine ...