L'angine de poitrine est l'une des formes de maladie coronarienne (CHD), qui se caractérise par une douleur paroxystique dans la poitrine avec une augmentation de la charge sur le système cardiovasculaire dans un contexte de stress émotionnel et physique. La cause de la maladie est une violation de l'apport sanguin au muscle cardiaque. L'angine instable est une maladie dangereuse qui menace le développement d'un infarctus du myocarde et des complications associées.

Les raisons du développement de l'angine instable

La perturbation de l'apport sanguin au muscle cardiaque (myocarde) peut être causée par diverses raisons. Il existe certains facteurs de risque, notamment :

• âge - les chances de développer la maladie augmentent chez les patients de plus de 45 ans;
• hérédité;
• la présence de maladies prédisposantes telles que le diabète, l'hypertension;
• en surpoids;
• mode de vie - tabagisme, abus d'alcool, stress, sédentarité.

Chez les hommes, la maladie est diagnostiquée plus souvent. Chez les femmes avant la ménopause, le risque d'angine de poitrine instable est extrêmement faible en raison de la production d'hormones sexuelles (œstrogènes) qui préservent les vaisseaux sanguins. Mais après 50-55 ans, le risque de développer la maladie chez les femmes augmente.

L'athérosclérose comme cause de cardiopathie ischémique

Les maladies cardiovasculaires, dont plus des 2/3 sont des maladies coronariennes, des accidents vasculaires cérébraux et des lésions artérielles périphériques, sont associées à l'athérosclérose et restent la principale cause de décès dans le monde. La maladie ischémique et l'angine de poitrine surviennent le plus souvent en raison d'une violation de l'apport sanguin au myocarde due à l'athérosclérose des vaisseaux coronaires (alimentant le cœur). Des plaques se déposent sur leur surface interne. Dans le même temps, les vaisseaux perdent leur élasticité, leurs parois s'ulcèrent, ce qui entraîne la formation de caillots sanguins. La plaque athérosclérotique peut se développer, déformer et rétrécir la lumière de l'artère, ce qui provoque une perturbation chronique de l'apport sanguin à l'organe. Une diminution locale du diamètre du vaisseau de plus de 50 % peut provoquer une crise d'angor instable. La plaque peut s'effondrer en raison d'une inflammation, de troubles hémodynamiques, d'un excès de graisse corporelle et d'un manque de collagène. Une forme instable d'angine de poitrine survient lorsqu'une plaque se rompt avec la formation d'un caillot sanguin qui interfère avec l'apport sanguin normal au muscle cardiaque.

Outre l'athérosclérose, il existe d'autres causes d'angine de poitrine instable :

• malformations congénitales;
• rupture des capillaires avec hémorragie ultérieure dans la plaque;
• processus inflammatoire dans les vaisseaux;
• capacité accrue des plaquettes à se coller les unes aux autres;
• spasme des vaisseaux cardiaques dans les maladies infectieuses et rhumatoïdes, un certain nombre de pathologies du tractus gastro-intestinal;
• la libération de sérotonine ou d'un autre agent biologiquement actif dans le sang, dans lequel se produit un rétrécissement brutal de la lumière des vaisseaux coronaires;
• diminution des propriétés antithrombotiques de l'endothélium (cellules de la surface interne des vaisseaux sanguins).

Types de maladies

La gravité du syndrome douloureux dépend du degré d'endommagement des artères, du nombre et de l'emplacement des dommages. Selon les caractéristiques des troubles circulatoires dans les vaisseaux coronaires, l'angine de poitrine est :

1. Première apparition. Les premières crises peuvent survenir avec un effort physique intense et varient en intensité. Ils durent de quelques minutes à une demi-heure. Peut s'accumuler ou se dérouler au repos. Le pronostic est moins favorable lorsque dès les premières crises la douleur est croissante, prolongée et associée à des modifications de l'ECG (électrocardiogramme).
2. Progressive. Il se produit déjà avec le diagnostic existant d'angine de poitrine stable. Elle se distingue de ses manifestations habituelles par une attaque beaucoup plus prolongée et intense. Habituellement, les doses habituelles de nitroglycérine ne suffisent pas. De plus, l'angine de poitrine progressive comprend des crises avec divers types d'arythmies au repos.
3. Post-infarctus (récidivant). Commence 24 heures ou jusqu'à 8 semaines après l'infarctus du myocarde. Selon les statistiques, les attaques répétées sont associées à l'activité du patient ou à des lésions cardiaques massives. Dans 20-40% peut entraîner la mort ou un infarctus du myocarde répété.
4. Variante, ou angine de Prinzmetal. La cause est le rétrécissement des vaisseaux coronaires sous forme de spasme. Il se produit généralement en même temps et provoque des modifications ECG caractéristiques qui disparaissent après une attaque.
5. Avec une issue dans l'infarctus du myocarde à petite focale. Il se déroule sans troubles du rythme visibles et sans douleur intense. Elle diffère des autres types d'angine de poitrine par des modifications prononcées de l'ECG. Le pronostic est souvent bon.

Classification de Braunwald pour déterminer la gravité de l'attaque - tableau

	A - angine instable secondaire. Les crises sont provoquées par des causes externes (anémie, thyréotoxicose, infection aiguë, etc.)	B - angine de poitrine instable primaire. Associé à une maladie cardiaque	C - angine post-infarctus. Survient dans les 2 semaines suivant l'infarctus du myocarde
I - angine de poitrine progressive d'apparition récente, sans angine de repos	AI	IB	CI
II - angine de poitrine au repos dans un mois, mais pas dans les prochaines 48 heures	IIA	IIB	IIC
III - angine de repos dans les prochaines 48 heures	IIIA	IIIB	IIIC

Cette technique permet d'évaluer le risque d'infarctus du myocarde par la clinique et les raisons de la crise douloureuse.

Diagnostique

Tout d'abord, le médecin prend en compte les plaintes du patient, procède à un examen général du patient, écoute les bruits cardiaques et recueille l'anamnèse (histoire de la maladie). Pour poser un diagnostic, des diagnostics instrumentaux sont également utilisés, qui comprennent principalement un ECG. Lorsqu'une crise d'angine de poitrine survient, vous pouvez remarquer un certain nombre de changements caractéristiques sur le cardiogramme.

De plus, un test sanguin et urinaire est prescrit. En cas d'angine de poitrine instable, les paramètres biochimiques (taux de glucose, cholestérol, triglycérides, créatine kinase, etc.) peuvent être modifiés.

Les marqueurs cardiaques - les troponines - ont un rôle diagnostique particulier. Ils montrent la présence de cellules myocardiques endommagées.

À l'avenir, pendant le traitement en milieu hospitalier, le patient subit une échographie cardiaque approfondie - échocardiographie, vélo ergométrie, coronarographie, surveillance Holter. L'échographie peut détecter une violation de la contractilité du cœur et des malformations congénitales.

La velgoergométrie est un test dans lequel le patient reçoit la charge sur le vélo stationnaire au maximum possible pour lui. Dans le même temps, les modifications de l'ECG sont constamment enregistrées.

La coronarographie est peut-être la méthode la plus informative. Elle consiste en l'introduction d'un agent de contraste dans les vaisseaux du cœur, ce qui permet de déterminer la zone ischémique à l'aide d'une radiographie.

La surveillance Holter est davantage réalisée pour diagnostiquer les troubles du rythme lors d'une crise d'angine. Les résultats sont enregistrés dans les 24 heures.

Symptômes et diagnostic différentiel - tableau

Signe	Une angine instable	Angine stable	Névralgie intercostale
La nature de la douleur	L'attaque douloureuse a un caractère brûlant, parfois insupportable.	A un caractère brûlant typique de douleur thoracique.	Douleurs, aggravées par la palpation le long du nerf, paroxystiques, pouvant parfois se manifester par des brûlures ou des picotements.
Localisation de la douleur	Il est localisé derrière le sternum et est répandu.	Localisé derrière le sternum.	Localisé dans les espaces intercostaux.
Irradiation (propagation) de la douleur	La douleur irradie au bras droit ou gauche, aux épaules, sous l'omoplate, à l'abdomen, au cou, à la mâchoire inférieure.	La douleur est généralement localisée uniquement derrière le sternum, elle peut rarement irradier vers le bras gauche.	La douleur irradie vers le bas du dos, le dos, sous l'omoplate, localisée dans les espaces intercostaux.
Durée de l'attaque douloureuse	Plus de 30 minutes.	Jusqu'à 30 minutes après l'arrêt de toute activité physique.	L'apparition de douleur à tout mouvement, au repos est complètement absente.
Le début de l'attaque		Pendant l'activité physique, au repos, pendant le sommeil, pendant le stress.	En tournant le corps, en respirant profondément, après avoir fait des virages serrés ou une flexion, en toussant ou en éternuant.
La raison de l'attaque	Athérosclérose; maladies systémiques; infarctus du myocarde; angine de poitrine; fumeur; prendre de l'alcool; obésité; haute pression; stress; activité physique intense.	Activité physique intense, stress, athérosclérose, maladies systémiques.	Surmenage physique la veille, étant dans un courant d'air.
Soulagement de la douleur	Ne s'arrête pas avec les mêmes dosages de nitroglycérine	Il est arrêté avec trois comprimés de nitroglycérine.	La douleur n'est pas soulagée par la nitroglycérine, mais est rapidement soulagée par des analgésiques systémiques (Analgin, Ketorolac, Diclofenac, Diclober, etc.).
Autres symptômes	La nausée; vomir; pâleur de la peau; transpiration; mal de tête; douleur épigastrique; augmentation ou diminution de la pression; état excité; augmentation de la température corporelle.	Peut s'accompagner d'une augmentation de la pression artérielle.	Une augmentation de la pression artérielle est possible.

Traitement de l'angine instable

Dans le traitement de l'angine de poitrine instable, plusieurs objectifs doivent être atteints :

• restaurer la perméabilité vasculaire;
• soulager une crise douloureuse;
• prévenir l'infarctus du myocarde;
• éliminer les complications associées.

Médicaments que le patient peut prendre avant d'aller chez le médecin

Le traitement peut être divisé en premiers soins et assistance médicale. Indépendamment lors d'une crise, le patient peut prendre un comprimé d'aspirine et jusqu'à 3 comprimés de nitroglycérine avec une différence de 5 minutes. Si l'attaque ne s'est pas arrêtée, vous devez consulter un médecin ou appeler une ambulance.

Rappelons que la nitroglycérine doit être prise en position horizontale ou assise sous le contrôle de la pression artérielle. Si vous êtes allergique à l'aspirine, vous devez limiter votre consommation.

Des traitements qui réduisent l'incidence des complications

Au stade préhospitalier médical, des médicaments sont injectés par voie intraveineuse pour soulager une crise d'anxiété (nitroglycérine, Isomik, dinitrite d'isosorbide, etc.), qui aident à prévenir la thrombose (héparine, streptokinase, métaliza, alteplase). En cas de syndrome douloureux sévère, il est possible d'administrer des analgésiques narcotiques (Morphine, Fentanyl).

Au stade ambulatoire ou à l'hôpital, différents groupes de médicaments s'ajoutent au traitement ci-dessus, quel que soit le type d'angine de poitrine instable :

• nitrates à libération prolongée (utilisés comme nitroglycérine, mais à action plus longue) - Molsidomin, Monocaps ;
• bêta-bloquants (médicaments pour ralentir le rythme cardiaque) Bisoprolol, Metoprolol, Bikard, Propanolol;
• alpha-bloquants (nécessaires pour normaliser la pression artérielle) - Lisinopril, Ramipril, Captopril ;
• diurétiques (utilisés en présence d'œdème et d'insuffisance cardiaque) - Torasémide, Veroshpiron, Indap, Furosémide, Spironolactone;
• statines (utilisées pour abaisser le cholestérol sanguin) - Zokor, Atorvastatin, Rosuvastatin.

Vous ne pouvez pas prendre ces médicaments sans prescription médicale !

Médicaments appliqués sur la photo

L'atorvastatine est prescrite par un médecin pour abaisser le taux de cholestérol sanguin Bisoprolol - un médicament qui normalise la fréquence cardiaque Lisinopril, un médicament utilisé pour abaisser la tension artérielle Le médicament Molsidomin-LF affecte les muscles lisses vasculaires, réduisant leur tonus Monocaps - un remède pour la normalisation du tonus des vaisseaux coronaires Veroshpiron est un médicament efficace pour éliminer l'œdème Le ramipril est prescrit pour abaisser la tension artérielle Furosémide - un remède pour le traitement du syndrome de l'œdème
La streptokinase est un médicament efficace pour le traitement des caillots sanguins
L'aspirine est un anticoagulant

L'alimentation est importante. Le patient doit limiter la quantité d'aliments gras, vous ne pouvez pas manger salé, épicé, frit, fumé. Il vaut la peine d'arrêter de fumer et d'alcool. L'activité physique, être au grand air, limiter les situations de stress ont un effet positif sur l'état du corps.

De plus, vous ne pouvez pas sauter la prise des médicaments prescrits par votre médecin, vous devez respecter les posologies prescrites.

Mais n'oubliez pas que les médicaments ne sont qu'une partie de la prévention de l'angine de poitrine instable, il est tout aussi important d'adhérer à un mode de vie sain.

Pronostic du traitement

L'angine de poitrine instable est une étape intermédiaire entre l'évolution stable de la maladie coronarienne et les complications. En l'absence de soins adéquats, le pourcentage d'infarctus du myocarde est élevé. Cependant, avec une hospitalisation rapide et un traitement qualifié initié, le pronostic peut être favorable.

Comment protéger votre cœur - vidéo

Le respect des recommandations du médecin, un diagnostic rapide et l'utilisation prolongée de nitrates peuvent retarder les crises récurrentes et, dans la plupart des cas, prévenir une crise cardiaque. Le rôle de la prévention de cette maladie est également croissant : lutte contre les facteurs de risque d'athérosclérose, bonne nutrition, sport à tout âge.

Version : Manuel de la maladie MedElement

Angine instable (I20.0)

informations générales

Brève description

I20.0 Angine instable
Angine de poitrine:
... croissance
... stress, premier émergeant
... stress progressif
Syndrome coronarien intermédiaire

Une angine instable- une période d'exacerbation prononcée de la cardiopathie ischémique (une variante du syndrome coronarien aigu), caractérisée par la progression et le changement qualitatif des crises d'angine de poitrine et une probabilité significativement accrue (par rapport à l'angine de poitrine stable) de développer un myocarde à large foyer infarctus.

L'angine de poitrine instable signifie la transition d'une période chronique à une période aiguë de cardiopathie ischémique et d'un état stable à un état instable en raison de "l'activation" d'une plaque d'athérosclérose, initiant l'agrégation plaquettaire locale et la formation de thrombus. Si ces processus progressent et conduisent à une occlusion coronaire thrombotique complète et prolongée, l'angine de poitrine instable se transforme en infarctus du myocarde.

Classification

L'angine de poitrine instable comprend les formes cliniques d'angine de poitrine suivantes :

- angine progressive et croissante (sténocardie crescendo) stress, caractérisé par une augmentation de la fréquence, de l'intensité et de la durée des crises de douleur rétrosternale ou autre équivalant à l'angine de poitrine, une diminution de la tolérance au stress physique ou émotionnel habituel, normal, une augmentation du nombre de comprimés de nitroglycérine consommés pour soulager la douleur

- angine de poitrine d'effort et de repos d'apparition récente (sténocardie de novo) avec une histoire de la maladie ne dépassant pas 1 mois, avec une tendance à la progression ; avec des manifestations croissantes;

- angor post-infarctus précoce, détecté dans la période de 24 heures à 1 mois après l'infarctus du myocarde ; certains cardiologues attribuent l'angine de poitrine à un post-infarctus précoce, qui survient dans les 10 à 14 jours suivant l'infarctus du myocarde, en particulier s'il s'agit d'une angine au repos ;

- angine de poitrine après angioplastie, se développant dans les 2 semaines - 6 mois après l'intervention ;

- l'angine de poitrine qui survient à la fin de la période après un pontage aorto-coronarien(souvent causé par des dommages au shunt lui-même) ;

- Angine de Prinzmetal (variante angine de poitrine), caractérisé, comme indiqué dans la section concernée, par des crises de douleur spontanées sévères dans la région du cœur, qui diffèrent par leur cyclicité, leur fréquence (à un certain moment de la journée 2-6 crises de douleur avec un intervalle entre elles de 3 à 10 minutes) et une élévation prononcée de l'intervalle ST sur l'ECG ainsi que (souvent) des arythmies cardiaques.

Classification de Braunwald de l'angor instable

Classification de Braunwald de l'angor instable *

Classer	La description
je	Angine d'effort
	Angine d'effort d'apparition récente, sévère ou progressive au cours des 2 derniers mois
	Augmentation de la fréquence des crises d'angine de poitrine
	Réduire le niveau de stress auquel l'angine de poitrine survient
	Absence d'angine de repos au cours des 2 derniers mois
II	Angine de poitrine de repos, subaiguë
	Angine de poitrine au repos au cours du dernier mois, mais pas au cours des dernières 48 heures
III	Angine de repos, aiguë
	Angine de poitrine de repos au cours des dernières 48 heures
Circonstances d'occurrence
UNE	Secondaire
	Provoqué par une pathologie non coronaire, telle que l'anémie, l'infection, la thyréotoxicose, l'hypoxie
V	Primaire
AVEC	Post-infarctus
	Dans les 2 semaines après l'infarctus du myocarde

* Cette classification est utilisée pour évaluer le risque. Elle prend en compte la gravité de l'angine de poitrine et les circonstances de sa survenue.

Cette classification est basée sur les caractéristiques de la douleur thoracique et de ses causes. Plus la classe de Braunwald d'angor instable est élevée, plus le risque d'ischémie récurrente et de décès dans les 6 mois est élevé. Cette classification, cependant, ne prend pas en compte des signes aussi importants que l'âge, les comorbidités (par exemple, diabète sucré, insuffisance rénale chronique), les modifications de l'ECG et l'augmentation des marqueurs de la nécrose myocardique.

La classe I comprend les patients souffrant d'angor d'effort progressif (sans angine de repos), et cette progression (c'est-à-dire essentiellement une angine de poitrine sévère) s'est produite pour la première fois. En termes pronostiques, la classe I est la plus favorable, puisque le risque de décès ou de développement d'un infarctus du myocarde au cours de la 1ère année est de 7,3 %.

La classe II comprend les patients souffrant d'angine de repos, qui ne s'est pas développée dans les 48 heures suivantes ; des crises d'angine de repos ont perturbé le patient au cours du mois précédent (angine de poitrine subaiguë au repos). Le risque de décès ou d'infarctus du myocarde est d'environ 10,3 %.

L'angine de poitrine instable de classe III est la plus sévère en termes pronostiques. La classe III comprend les patients atteints d'angine de poitrine au repos, qui s'est développée dans les 48 heures (angine de poitrine aiguë au repos). Le risque de mort cardiaque ou d'infarctus du myocarde dans l'année est de 10,8 %.

Ainsi, le risque de mort cardiaque et d'infarctus du myocarde augmente à mesure que la gravité de l'angor instable augmente.

Selon les circonstances précédant le développement de l'angine de poitrine instable, on distingue les formes A, B, C.

Forme A - angine de poitrine instable secondaire; se développe sous l'influence de facteurs extracardiaques qui provoquent une augmentation de la demande en oxygène du myocarde et, par conséquent, le degré d'ischémie. Ces facteurs extracardiaques peuvent être l'anémie, les processus infectieux et inflammatoires, l'hyper- ou l'hypotension artérielle, une situation de stress émotionnel, la thyréotoxicose, l'insuffisance respiratoire.

L'angine de poitrine instable secondaire, selon la classe de gravité, est désignée par I A, II A, III A.

Forme B - angine instable primaire, qui se développe sans l'influence de facteurs extracardiaques. L'angine de poitrine instable primaire, selon la classe de gravité, est désignée I B, II B, III B.

La forme C de l'angor instable est l'angine post-infarctus, elle survient dans les 2 semaines suivant l'infarctus du myocarde. L'angine de poitrine instable post-infarctus, selon la classe de gravité, est désignée par I C, II C, III C.

Classement Rizik

La classification de Rizik prend en compte les caractéristiques de la douleur thoracique et des modifications de l'ECG.

Étiologie et pathogenèse

Si un patient présente soudainement des changements dans son complexe symptomatique habituel d'angine de poitrine : une augmentation de l'intensité et/ou de la durée des crises, leur apparition avec une charge beaucoup plus faible ou au repos, un manque d'air se joint, etc. - l'angine de poitrine devient instable.

La raison du changement de la nature de l'angine de poitrine peut être une augmentation significative de la demande en oxygène du myocarde: une augmentation de la pression artérielle, le développement de tachyarythmies, etc.

Un rôle important dans la pathogenèse de la SN est joué par la formation de thrombus pariétal dans les artères coronaires et le vasospasme.

Ainsi, la base physiopathologique du développement de l'angine de poitrine instable est :

1) rupture de plaque, provoquée par une augmentation soudaine de l'activité du système nerveux sympathique (augmentation brutale de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, inotropisme du muscle cardiaque, augmentation du débit sanguin coronaire);

2) thrombose au site d'une plaque rompue ou même intacte à la suite d'une augmentation de la capacité de coagulation du sang (en raison d'une agrégation plaquettaire accrue, d'une activation du système de coagulation et/ou d'une inhibition de la fibrinolyse) ;

3) vasoconstriction locale (zones de l'artère coronaire où se trouve la plaque) ou générale.

4) une augmentation significative de la demande en oxygène du myocarde (hypertension artérielle, tachycardie).

Facteurs et groupes à risque

Évaluation des risques d'angine instable *

Risque élevé	Risque moyen	Faible risque
Au moins un des signes suivants	Non-respect des critères de risque élevé et au moins un des signes suivants	Non-respect des critères de risque élevé et moyen
Attaque prolongée d'angine de poitrine (> 20 min), en cours jusqu'à présent	Crise d'angine prolongée (> 20 min) mais actuellement résolue	Augmentation ou aggravation de l'angine de poitrine
dème pulmonaire, probablement causé par une ischémie myocardique	Angine de poitrine au repos (> 20 min ou arrêtée au repos ou après nitroglycérine sublinguale)	Réduire le niveau de stress qui cause l'angine de poitrine
Angor de repos avec élévation ou dépression du segment ST > 1 mm	Crises nocturnes d'angine de poitrine	Angine de poitrine d'apparition récente (2 semaines à 2 mois)
Angine de poitrine avec apparition ou intensification d'une respiration sifflante humide, tonus III ou souffle de régurgitation mitrale	Angine de poitrine avec modifications transitoires de l'onde T	Aucun nouveau changement d'ECG ou ECG normal
Angine de poitrine avec hypotension artérielle	Angine de poitrine sévère, première apparition au cours des 2 dernières semaines
Augmentation du niveau de marqueurs de la nécrose myocardique	Ondes Q anormales ou dépression du segment ST dans plusieurs dérivations au repos
	Plus de 65 ans

* Cette classification tient compte du tableau clinique et des modifications de l'ECG.

Un ECG à l'admission permet d'évaluer le risque d'angor instable. Une déviation du segment ST (dépression ou élévation transitoire) d'au moins 0,5 mm ou un bloc de branche gauche antérieur indiquent un risque accru de décès dans l'année. Les ondes T négatives n'ont pas de valeur pronostique indépendante.

Échelle de risque TIMI

L'échelle TIMI est basée sur les études TIMI IIB et ESSENCE. Elle prend en compte l'âge, la présentation clinique, les modifications de l'ECG et une augmentation du niveau des marqueurs de la nécrose myocardique.

Échelle de risque TIMI

Points (chaque facteur de risque ajoute un point, maximum 7 points)
Âge> 65 ans
Avoir au moins trois facteurs de risque d'athérosclérose
Sténose de l'artère coronaire précédemment diagnostiquée supérieure à 50 % du diamètre
Élévation ou dépression du segment ST à l'ECG à l'admission
Deux crises d'angine de poitrine ou plus au cours des dernières 24 heures
Prise d'aspirine au cours des 7 derniers jours
Augmentation des marqueurs de la nécrose myocardique
Nombre de points	Le risque de décès ou d'infarctus du myocarde dans les 2 semaines suivantes, %
0-1	4,7
2	8,3
3	13,2
4	19,9
5	26,2
6-7	40,9

Un score TIMI élevé indique un risque élevé de décès, d'infarctus du myocarde et de ré-ischémie nécessitant une revascularisation.

Échelle de risque GUSTO

Échelle de risque GUSTO

	Points
Âge
50-59	2
60-69	4
70-79	6
80 ans et plus	8
Anamnèse
Arrêt cardiaque	2
AVC, ischémie cérébrale transitoire	2
Infarctus du myocarde, revascularisation, angor stable	1
Symptômes et paramètres de laboratoire
Fréquence cardiaque supérieure à 90 min-1	3
Augmentation du niveau de troponine ou de fraction CF de CPK	3
Créatinine> 1,4 mg%	2
Protéine C-réactive > 20 mg/l	2
Protéine C-réactive 10-20 mg/l	1
Anémie	1
Total de points	Mortalité à 30 jours
0-5	0,4
6-10	2,8
11-15	8,7
16-19	25,0
20-22	41,7

Image clinique

Critères de diagnostic clinique

Critères diagnostiques de la NA : Modifications du stéréotype habituel de la douleur angorienne : augmentation de la fréquence, de l'intensité et de la durée des épisodes d'angine de poitrine d'effort et de repos sans surcharge physique et mentale préalable évidente ou augmentation de la pression artérielle. L'apparition d'attaques soudaines (surtout la nuit) de faiblesse sévère, d'étouffement, de troubles du rythme. Attachement de l'angine de repos aux crises d'angine d'effort. Diminution rapide de la tolérance à l'effort. Réduction ou absence totale de l'effet analgésique de l'administration sublinguale de nitroglycérine. L'apparition de l'angine de repos au début de l'infarctus du myocarde (après 10-14 jours). Angine de poitrine de première apparition qui ne dure pas plus d'un mois, surtout s'il s'agit d'une angine de repos. L'apparition pendant ou après les crises de modifications de l'ECG : signes d'ischémie myocardique sous forme de déplacement du segment ST vers le bas ou vers le haut de l'isoligne et modifications de l'onde T (symétrique négative, positive haute, pointue ou biphasique avec segment ST élévation), arythmies transitoires (extrasystole supraventriculaire ou ventriculaire) ), troubles de la conduction (blocage auriculo-ventriculaire et intraventriculaire), tachycardie paroxystique ou fibrillation auriculaire. Absence d'ECG et de signes enzymatiques d'infarctus du myocarde au cours des 24 heures suivantes d'observation. Dans certains cas, une légère augmentation (pas plus de 50% de la limite supérieure de la norme) du niveau de CPK et d'AST dans le sang.

Symptômes, cours

Variantes cliniques de l'angor instable.

Angine de poitrine d'apparition récente caractérisée par l'apparition de crises d'angine pour la première fois de la vie (durée de l'anamnèse des crises d'angor pendant 1 mois), surtout si elles augmentent en fréquence, en durée, en intensité et si l'effet de la nitroglycérine diminue. Le début de la maladie coronarienne peut avoir plusieurs options : les premières crises de douleur coronarienne peuvent survenir à l'effort et restent relativement stéréotypées ; dans d'autres cas, les crises d'angine augmentent rapidement en fréquence et en intensité, associées à des douleurs au repos ; la troisième option est caractérisée par l'apparition d'attaques spontanées de douleur coronarienne, d'une durée de 5 à 15 minutes; les crises angineuses prolongées ne sont pas exclues.

Les résultats suivants de l'angine de poitrine nouvellement apparue sont possibles (Gasilin V.S., Sidorenko B.A., 1987) :

Infarctus du myocarde;

Mort subite d'origine coronarienne ;

angine de poitrine progressive ;

Angine de poitrine spontanée;

Angine d'effort stable;

Régression des symptômes.

Pour la première fois, l'angine de poitrine nécessite un diagnostic différentiel avec les maladies suivantes : infarctus du myocarde, variante douloureuse de la myocardite infectieuse, péricardite fibrineuse aiguë, embolie pulmonaire, dystonie neurocirculatoire cardiaque, pleurésie fibrineuse.

Angine d'effort progressive- une augmentation du nombre et de la gravité des crises d'angine d'effort et de repos présentes depuis longtemps. Habituellement, les patients indiquent la date (jour) de l'augmentation de la fréquence, de la durée, de l'intensité des crises d'angine; notez une diminution de l'effet de la nitroglycérine et une augmentation de son besoin. Il existe une certaine difficulté à évaluer l'intervalle de temps où il est nécessaire de différencier l'angor progressif instable de l'angor d'effort stable, qui survient avec une augmentation de la classe fonctionnelle. En pratique clinique, lors de l'établissement d'un diagnostic d'angor d'effort progressif, il est évidemment conseillé de privilégier un intervalle de temps n'excédant pas un mois à partir du moment de l'apparition de l'exacerbation des symptômes de l'IHD.

Variante d'angine (angine de Prinzmetal) référence à I20.1

Angine instable post-infarctus précoce- le début des crises d'angine après 24 heures et jusqu'à 2 semaines (selon les critères de la New York Heart Association, NYHA) à compter du début de l'infarctus du myocarde. Selon les concepts russes traditionnels, le SN post-infarctus précoce est dit dans les cas où la récidive du syndrome d'angine de poitrine correspond à un intervalle de temps de 3 jours à la fin de la 4e semaine à compter du début de l'infarctus du myocarde. Le NS post-infarctus précoce doit être différencié du syndrome de Dresler, mais il est particulièrement important - avec la récurrence de l'infarctus du myocarde, en faveur de laquelle se manifeste une augmentation répétée du niveau d'enzymes cardiospécifiques dans le sang; l'apparition de signes ECG de nécrose myocardique fraîche dans le contexte de modifications causées par des dommages antérieurs; une dynamique ECG faussement positive.

Diagnostique

Le diagnostic d'angine de poitrine instable repose principalement sur le tableau clinique. Des méthodes de recherche complémentaires permettent de confirmer ou d'infirmer le diagnostic préliminaire : ECG, marqueurs de nécrose myocardique, échocardiographie, coronarographie. Les patients à faible risque de complications sont généralement limités aux études non invasives. Certaines personnes recommandent une coronarographie précoce pour tous les patients, quel que soit le risque, les avantages de cette approche sont discutés ci-dessous. Dans tous les cas, avec un risque élevé de complications, il est indiqué.

En cas d'angine de poitrine instable et d'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST, l'ECG montre souvent une dépression ou une élévation transitoire du segment ST et une inversion de l'onde T. Cependant, chez environ 20 % des patients présentant des marqueurs accrus de nécrose du myocarde, il n'y a pas de modifications de l'ECG. Un ECG normal n'exclut pas la SN chez les patients souffrant de douleurs thoraciques.

Lorsque le segment ST est surélevé de plus de 1 mm dans deux ou plusieurs dérivations adjacentes ou un bloc de branche gauche nouvellement diagnostiqué, une reperfusion d'urgence est nécessaire. Les ondes T négatives sont le signe ECG le moins spécifique de NS et ACS.

ECG d'exercice.

L'épreuve d'effort est la méthode non invasive la plus populaire pour documenter l'angine de poitrine. L'ischémie, absente au repos, est détectée par l'induction d'une douleur angineuse typique ou d'une dépression du segment ST (ou, occasionnellement, de sa remontée).
L'épreuve d'effort est réalisée sur tapis roulant motorisé ou par vélo ergométrie. Bien que diverses approches soient acceptables, la plus populaire est le protocole de Bruce, dans lequel la vitesse et l'inclinaison du tapis roulant sont augmentées toutes les 3 minutes jusqu'à l'apparition des symptômes. L'enregistrement continu d'au moins deux dérivations est requis.

L'épreuve d'effort nécessite certaines précautions, car (selon des données étrangères) il y a un infarctus du myocarde ou une mort subite pour mille tests de charge.

Les contre-indications au test sont la persistance de douleurs angineuses avec peu d'effort physique (accompagnées d'un risque élevé de complications), ainsi que la sténose aortique. L'infarctus du myocarde récemment transféré ou l'insuffisance cardiaque congestive ne sont actuellement pas considérés comme des contre-indications à l'épreuve d'effort chez les patients dans un état stable.

En l'absence de symptômes cliniques, les tests d'effort sont indiqués principalement pour les personnes appartenant à un groupe à haut risque (généralement des antécédents familiaux d'hyperlipoprotéinémie primaire ou de maladie coronarienne) ou pour celles dont la profession (pilotes, etc.) les expose particulièrement à un risque. La signification informationnelle de ces tests dans le cadre d'un mini-suivi de population (détection d'ischémie « muette ») reste controversée.

Le critère standard pour un test d'effort positif sera une dépression horizontale ou oblique du ST de plus de 1 mm (0,1 mV) par rapport à la ligne isoélectrique dans les 0,08 secondes après le point J. Selon ce critère, dans 60 à 80 % des cas, anatomiquement un test de maladie coronarienne significatif est positif ; chez 10 à 20 % des individus, ce symptôme sur l'ECG n'est pas corroboré par des modifications correspondantes du lit coronaire. S'il y a plus de 2 mm de dépression, une réponse pseudo-positive est peu probable.

Des informations supplémentaires sont fournies par la durée des modifications de l'ECG, la fréquence cardiaque et la pression artérielle pendant le test, la durée de l'exercice et la présence d'autres symptômes concomitants.

Scintigraphie de perfusion myocardique (informative dans 75-90% des cas).

La méthode permet d'évaluer l'adéquation de l'absorption du radionucléide en proportion du niveau/volume du débit sanguin lors de l'administration du médicament. La zone d'absorption diminuée reflète une violation de la perfusion de cette partie du myocarde (par rapport à ses autres régions). Si un radionucléide est injecté au cours d'une activité physique ou en raison d'une dilatation des artères coronaires par le dipyridamole ou l'adénosine, un défaut de contraste sur le scintigramme indique une zone d'ischémie et d'hypoperfusion. Après un certain temps, le flux sanguin dans cette zone peut être normalisé, et un tel défaut "transitoire" a tendance à "se remplir", ce qui indique le caractère réversible de l'ischémie

Les indications de la scintigraphie de perfusion myocardique sont les suivantes :

L'ECG au repos rend difficile l'interprétation de l'ECG « d'effort » : en présence d'évolutions du segment ST, ECG basse tension… ;

Il est nécessaire de confirmer les résultats positifs de l'ECG « d'effort » chez les patients sans symptômes cliniques (ischémie indolore) ;

Il est nécessaire de localiser la zone d'ischémie;

Il est nécessaire de différencier l'ischémie de l'infarctus du myocarde;

Il est nécessaire d'évaluer les résultats des mesures de revascularisation - chirurgie ou agnioplastie ;

Il est difficile d'évaluer le pronostic chez les personnes ayant une maladie coronarienne confirmée.

L'angiographie aux radionucléides.

La méthode permet de visualiser le ventricule gauche du cœur, d'évaluer sa fraction d'éjection/éjection et le mouvement de la paroi. La survenue de troubles après l'effort confirme la présence d'ischémie induite par le stress ; une angiographie au repos anormale suggère généralement un infarctus du myocarde. Chez les individus sains, la fraction d'éjection pendant l'exercice augmente ou reste inchangée ; avec une cardiopathie ischémique dans de telles conditions, l'indicateur diminue.

L'angiographie radionucléide « en charge » a approximativement la même sensibilité que la scintigraphie ; les principales indications pour sa mise en œuvre sont les mêmes.

Surveillance ECG en ambulatoire.

La méthode est principalement destinée à la documentation de l'ischémie indolore chez les personnes atteintes de maladie coronarienne.

L'angiographie coronaire.

La coronarographie sélective est essentielle pour diagnostiquer la maladie coronarienne. La coronarographie s'accompagne aujourd'hui d'un faible taux de mortalité (jusqu'à 0,1%).

Une coronarographie est nécessaire chez les patients des catégories suivantes :

Prévu pour la revascularisation de l'angine de poitrine stable, ne se prêtant pas à un traitement pharmacologique standard ;

En présence d'angine de poitrine instable, d'angine de poitrine post-infarctus ou appartenant à un groupe à risque selon les résultats d'autres techniques - non invasives - et, par conséquent, nécessitant une revascularisation ;

Avoir une sténose ou une insuffisance aortique, accompagnée d'une angine de poitrine, pour déterminer la nature de la douleur angineuse (maladie cardiaque ou coronarienne);

Ceux qui ont subi une revascularisation et ont noté le retour des symptômes - pour savoir exactement où la perméabilité du shunt ou de l'artère coronaire native est altérée ;

Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque congestive et devant subir une correction chirurgicale de ses causes : anévrisme ventriculaire gauche, insuffisance mitrale, etc. ;

Ceux qui ont subi une mort subite ou qui présentent des symptômes d'arythmie potentiellement mortelle, dans lesquels la maladie coronarienne peut être corrigée ;

Avec une cause non identifiée de douleur thoracique basée sur les résultats de techniques non invasives ou la présence d'une cardiomyopathie.

La coronarographie permet de visualiser l'étendue et la localisation d'une sténose d'une branche de l'artère coronaire. Le rétrécissement du diamètre de l'artère de plus de 50 % est considéré comme cliniquement significatif, bien que la plupart des sténoses associées aux épisodes cliniques d'ischémie s'étendent à plus de 70 % du diamètre du vaisseau. Le procédé est également utilisé pour clarifier la nature et la localisation de l'obstruction soumise à un traitement chirurgical ou à une angioplastie coronarienne transluminale percutanée.

Angiographie ventriculaire gauche.

L'angiographie ventriculaire gauche est généralement réalisée en parallèle de la coronarographie. La fonction locale du ventricule gauche et son activité en général sont visualisées ; la régurgitation mitrale est documentée. La fonction ventriculaire gauche est le critère pronostique déterminant pour la chirurgie reconstructive.

Diagnostic de laboratoire

En cas d'angine de poitrine instable, une leucocytose est possible (pas plus de 10,109 / l). Le niveau d'activité des enzymes cardiospécifiques (CPK, MV-CPK, LDH, ACT) ne change pas ou ne dépasse pas la limite supérieure de la plage physiologique de plus de 50%. Un marqueur de laboratoire des lésions myocardiques chez les patients atteints d'angine de poitrine instable est la troponine T, dont une augmentation de la concentration est généralement enregistrée dans les 48 heures suivant la dernière crise ou en présence de modifications de la partie terminale de le complexe ventriculaire ECG, en particulier la dynamique du segment ST.

Une augmentation du taux de troponine T chez les patients atteints d'angine de poitrine instable en termes de pronostic équivaut à la détection de modifications de la partie terminale du complexe ventriculaire sur l'ECG. En l'absence de dynamique ECG, une augmentation des taux de troponine T est considérée comme un prédicteur indépendant d'une issue défavorable.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est effectué avec les maladies suivantes:

- NDC pour type cardiaque ou mixte
Chez les patients atteints de dystonie neurocirculatoire de type cardiaque (ou mixte), la douleur est localisée à droite du sternum, est douloureuse ou lancinante, n'irradie pas, n'est pas associée à une activité physique, n'est pas stoppée par la nitroglycérine, les bords du cœur sont normal, les tons sont clairs, sonores, la pression artérielle est normale (pas supérieure à 140 \ 90), ECG - aucun changement.

-Myocardite infectieuse
Chez les patients atteints de myocardite infectieuse, des douleurs sourdes, douloureuses, parfois pressantes de nature constante sans irradiation sont localisées à gauche du sternum; il existe un lien entre la maladie et l'infection (le plus souvent IRA, grippe, pharyngite, amygdalite). Il peut y avoir des troubles du rythme et de la conduction ; les bords du cœur sont souvent modérément élargis, les tons sont étouffés, souvent - un souffle systolique au sommet du cœur. A l'ECG, le plus souvent des modifications diffuses (rarement focales) du myocarde (modifications de l'onde T, du segment ST, augmentation du QT, etc.).

-Péricardite aiguë
Dans la péricardite aiguë sèche (fibrineuse), la douleur est localisée derrière le sternum, associée à l'acte de respirer, peut irradier vers la région épigastrique (moins souvent vers d'autres zones); il existe un lien avec une infection (le plus souvent - respiratoire, virale). La température corporelle est augmentée. En règle générale, les limites du cœur ne sont pas modifiées, les tons sont d'une sonorité suffisante (s'il ne s'agit pas d'une myopéricardite), un bruit de friction péricardique se fait entendre (généralement assez sonore et persistant). Sur l'ECG, dans des cas typiques, une élévation concordante du segment ST dans la phase aiguë de la maladie est enregistrée, suivie de son passage au niveau isoélectrique et de la formation d'une onde T négative (la normalisation de l'ECG se produit après 3-4 semaines ou plus).

- TELA
L'embolie pulmonaire (EP) est également associée à la douleur. La douleur est localisée dans la partie supérieure du sternum, associée à l'acte de respirer, ne irradie pas, accompagnée d'un essoufflement, d'une cyanose pâle, d'une hémoptysie (facultatif), chez certains patients - d'un évanouissement. Lors de l'examen, on retrouve souvent des signes de thrombophlébite ou de phlébothrombose, un accent du 2e ton sur l'artère pulmonaire, un souffle de friction pleural, sur l'ECG - surcharge du cœur droit (déplacement du segment ST en 3, V1-2 sans onde Q pathologique, etc.).

-Infarctus du myocarde
Le syndrome douloureux dans l'infarctus du myocarde se caractérise par une intensité et une durée prononcées (plus de 30 minutes), une douleur compressive, une pression, une sensation de brûlure, une localisation rétrosternale, une irradiation assez large (généralement du côté gauche), n'est pas arrêtée par la nitroglycérine. Au début, la pression artérielle augmente pendant une courte période (pas toujours), puis diminue; 1 tonus est affaibli, il peut y avoir un rythme de galop, un souffle systolique apparaît au sommet (en raison d'un dysfonctionnement des muscles papillaires). La température monte au 2ème jour de maladie. Sur un ECG enregistré au cours de la première heure de la maladie, des modifications de l'onde T ou d'une courbe monophasique sont notées ; l'onde Q (un signe fiable de nécrose) n'apparaît pas immédiatement (après 3 heures ou plus).

Parmi les maladies nécessitant un diagnostic différentiel, il faut garder à l'esprit névralgie intercostale et ostéochondrose. Cependant, la douleur est localisée non pas derrière le sternum, mais dans la moitié gauche du thorax, dépend de la position du corps (augmente avec les virages, l'effort physique, en décubitus dorsal), est stoppée par les antalgiques (mais pas la nitroglycérine) : un examen objectif révèle une douleur à la palpation au niveau du rachis cervical - le rachis thoracique, le long des nerfs intercostaux. Les modifications de l'ECG sont atypiques.

La forme progressive de l'angine de poitrine doit être distinguée de l'évolution sévère de l'angine de poitrine stable angine de poitrine de la 4e classe fonctionnelle... Une analyse approfondie des données anamnestiques reflétant le développement de la maladie coronarienne chez ce patient aide ici.

L'angine post-infarctus doit être différenciée de infarctus du myocarde à répétition. Ce problème n'est pas toujours facile à résoudre. En cas de récidive d'infarctus du myocarde, les modifications de l'ECG peuvent être les suivantes :

1) l'apparition de signes de nécrose fraîche dans le contexte de modifications causées par un infarctus du myocarde antérieur;

2) l'apparition de nouveaux changements associés à la disparition des signes d'infarctus du myocarde précédemment existants ;

3) une dynamique ECG faussement positive ;

4) troubles du rythme et de la conduction sans indication de nécrose myocardique fraîche.

Le diagnostic correct n'est souvent possible que par une analyse minutieuse d'une série d'ECG répétés.

L'angine post-infarctus qui survient au cours de la deuxième semaine et plus tard doit être différenciée de syndrome de Dressler... Dans des cas typiques, ce syndrome se manifeste par une triade : péricardite, pleurésie, pneumonite. En pratique, cette triade n'est pas toujours respectée. La péricardite la plus courante (généralement sèche, rarement exsudative). Elle se manifeste par une douleur dans la région du cœur et derrière le sternum qui survient lors de la respiration, dans laquelle il y a un bruit de frottement péricardique et des modifications électrocardiographiques (élévation concordante du segment ST suivie de la formation de T négatif), ainsi que une augmentation de la température corporelle, une leucocytose et une VS accélérée. Avec l'accumulation d'exsudat par péricardite, les limites de la matité cardiaque se dilatent, l'impulsion cardiaque se déplace vers la ligne médiane et vers le haut, les tons deviennent moins sonores, un gonflement des veines cervicales est noté. La tension des dents de l'ECG diminue. La pleurésie dans le syndrome de Dressler est souvent sèche (rarement - exsudative). Dans ce cas, il y a une douleur dans la poitrine associée à l'acte de respirer, un bruit de frottement pleural. Avec un épanchement dans la cavité pleurale, une matité est détectée avec percussion, affaiblissement ou absence de respiration lors de l'auscultation sur celle-ci. La pneumonite est moins fréquente que la péricardite et la pleurésie. Elle se manifeste par une matité du son des percussions, l'apparition d'une respiration sifflante humide et une toux avec mucosités.

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Traitement

L'objectif principal du traitement est de prévenir le développement d'un infarctus du myocarde à large foyer.

Tous les patients souffrant d'angor instable doivent être hospitalisés dans des unités de soins intensifs (blocs). Si nécessaire, une oxygénothérapie est effectuée. Il est souhaitable de maintenir la pression artérielle systolique à un niveau de 100 à 120 mm Hg. (à l'exclusion des personnes souffrant d'hypertension préexistante) et des fréquences cardiaques inférieures à 60 par minute.

Pour déterminer les tactiques de prise en charge d'un patient présentant une variante quelconque de la SN, la présence ou l'absence d'élévation/dépression du segment ST lors de l'examen initial est essentielle.

L'élévation du segment ST (ou le développement d'un bloc de branche gauche aigu (frais)) reflète les stades terminaux de la thrombose coronarienne - la formation d'un thrombus de fibrine avec lésion myocardique transmurale - qui est considérée comme une indication pour l'administration immédiate de thrombolytiques ou une angioplastie coronarienne d'urgence. Les personnes souffrant d'angine de poitrine instable/syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST (sans élévation du segment ST) n'ont pas besoin de thrombolyse en raison de sa faible efficacité.

Dans le traitement de la SN, les groupes de médicaments suivants sont utilisés :

Nitrates

Dans l'angine de poitrine instable, les nitrates sont considérés comme des médicaments anti-angineux de première intention. L'administration sublinguale ou transdermique de préparations de nitroglycérine est recommandée.
En parallèle, une perfusion intraveineuse de nitrates est assurée (solution de nitroglycérine à 0,01 % - perlinganite, solution de dinitrate d'isosorbitol à 0,01 % - isoket, etc. ; la dose initiale correspond à 5-10-15 µg/minute ; puis toutes les 5-10 minutes la dose est augmentée de 10-15 mcg / minute jusqu'au maximum tolérable, ne permettant pas à la pression artérielle systolique de descendre en dessous de 90 mm Hg à un pouls ne dépassant pas 100 battements par minute) et de l'héparine.

Anticoagulants, agents antiplaquettaires.

L'aspirine est prescrite, et si les symptômes persistent pendant plus de 24 heures ou ont tendance à réapparaître, l'héparine est utilisée pendant au moins deux jours.

La dose unique initiale d'aspirine est de 325 mg sous forme de suspension pour la réalisation la plus précoce possible de l'effet antiplaquettaire, qui se développera après 10-15 minutes ; à partir du lendemain, l'aspirine est prise à raison de 75 à 100 mg une fois après les repas. L'utilisation précoce du médicament réduit le risque d'infarctus du myocarde. L'utilisation d'aspirine pour l'angine de poitrine instable est associée à une diminution presque du double de la mortalité (mort subite) et de l'incidence de l'infarctus du myocarde.

L'effet antiplaquettaire de l'aspirine est renforcé par un groupe de thiénopyridines (clopidogrel, ticlopidine). L'aspirine et le clopidogrel sont inclus dans la bithérapie antiplaquettaire du syndrome coronarien aigu et améliorent significativement le pronostic.

S'il est impossible de prescrire de l'aspirine (présence d'un ulcère gastroduodénal), utiliser du clopidogrel (Plavix, Zilt) à 75 mg 1 fois par jour ou de la ticlopidine (ticlid) à 500 mg par jour.

Clopidogrel (Plavix, Zilt) - au début, une dose de charge de 300 mg (4 comprimés) est prescrite, puis - 75 mg une fois par jour.

Ticlopidine (tiklid) - posologie - 0,25 g 1 à 2 fois par jour, ce qui en termes d'effet antiplaquettaire est comparable à l'activité des doses standard d'aspirine. Il convient de garder à l'esprit que l'effet de la ticlopidine se développe beaucoup plus tard (après 1 à 2 jours, ce qui nécessite l'utilisation obligatoire d'héparine aux premiers stades du traitement de l'angine de poitrine instable) et que le coût est disproportionnément plus élevé que l'aspirine.

L'héparine est indiquée pour les personnes à risque élevé et intermédiaire ; le début de la thérapie - à partir de l'injection du médicament par jet (calcul - 80 U (UI) pour 1 kg de poids corporel - environ 5000 U (1 ml) pour 70 kg de poids corporel), puis - 1000-1300 U / heure sous le contrôle du temps de thromboplastine partielle activée ( toutes les 6 heures), atteignant une augmentation de l'indicateur de 1,5 à 2,5 fois par rapport à l'analyse initiale dans deux analyses consécutives (en outre, l'indicateur est surveillé une fois par jour). L'infusion continue d'héparine prend 48-72 heures ; la durée totale de la perfusion est de 3 à 6 jours; annulation - progressivement.

S'il est impossible de perfuser de l'héparine en continu, elle est administrée sous la peau de l'abdomen 4 fois par jour, ce qui est un peu moins efficace.

Pour réduire le risque de complications possibles, le traitement à l'héparine doit être effectué sous surveillance de laboratoire. Déterminer : le temps de céphaline activée (toutes les 6 heures), le taux de plaquettes, le taux d'antithrombine III, le taux d'héparine (par activité anti-Xa), le taux d'hémoglobine/hématocrite. L'évaluation classique du temps de coagulation (ou de saignement) n'est pas assez informative et est souvent « en retard » par rapport à la manifestation des complications.

Les héparines de bas poids moléculaire - produits de la dépolymérisation enzymatique ou chimique de l'héparine habituelle - sont considérées comme une classe prometteuse dans le traitement de l'angine de poitrine instable :

Nadroparin (Fraxiparin) - 1 ml de solution injectable contient 25 000 UI de nadroparine calcique; chaque seringue contient une dose unique du médicament - 0,3 ml; appliqué 1 - 2 fois par jour; en cas de surdosage, se manifestant par une augmentation des saignements, il est recommandé d'utiliser du sulfate ou du chlorhydrate de protamine, dont 0,6 ml est neutralisé par 0,1 ml de fraxiparine ; la durée recommandée du traitement par la fraxiparine chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu est de 6 jours ; calcul de la dose - 0,1 ml pour 10 kg de poids corporel; le contrôle des paramètres hémostatiques n'est pas requis ; les écoles de cardiologie recommandent un traitement sous contrôle des plaquettes) ;

Enoxaparine (clexane) - 1 ml de solution injectable contient 0,1 mg d'énoxaparinate de sodium ; dans l'emballage - 2 seringues avec 0,2, 0,4 ou 0,8 ml de solution; en cas de surdosage de 1 mg de protamine, il neutralise 1 mg de clexane) ;

Daltéparine (Fragmin), Adriparine (Normiflo), Reviparine (Clévarine), Tinzaparine (Logiparine).

Comme méthode supplémentaire chez les personnes souffrant d'angine de poitrine instable, la nomination d'une nouvelle classe d'agents antiplaquettaires est utilisée - Anticorps monoclonaux dirigés contre les récepteurs des glycoprotéines plaquettaires IIbeta/IIIα :

Pour administration intraveineuse : Reo-Pro, lamifiban, tirofiban, intégréline. Ces médicaments interfèrent avec les étapes finales de l'agrégation plaquettaire, quelle que soit la cause qui l'induit. Les bloqueurs des récepteurs des glycoprotéines plaquettaires IIbeta / IIIalpha sont administrés par voie intraveineuse, procurant un effet antiplaquettaire immédiat qui disparaît rapidement après la fin de la perfusion, cependant, l'opportunité de leur utilisation n'a pas encore été reflétée dans les protocoles internationaux de prise en charge des patients.

Pour administration orale : xsemilofiban, lefradafiban, orbofiban.

Bêta-bloquants.

Les bêta-bloquants pour l'angine de poitrine instable sont également référés au groupe des médicaments de base (considérez les contre-indications !).

L'objectif du traitement d'urgence par bêta-bloquants est de réduire le nombre de battements cardiaques à 60 - 70 par minute. Chez la plupart des patients, les formes orales sont efficaces, bien que l'utilisation de métoprolol (trois doses de 5 mg chacune) ou d'esmolol (500 mg/kg, puis une dose d'entretien de 50-200 mg/kg/minute soit administrée) soit également acceptable chez patients avec des paramètres hémodynamiques instables. Les doses orales de bêta-bloquants contrôlées par la pression artérielle doivent être progressivement augmentées.

Contre-indications à la saturation des bêtabloquants : durée de l'intervalle PQ > 0,24 seconde ; bradycardie avec fréquence cardiaque< 60 в минуту; уровень систолического давления ниже 90 мм.рт.ст.; левожелудочковая или застойная сердечная недостаточность; наличие бронхиальной обструкции.

Antagonistes des canaux calciques.

Les antagonistes des canaux calciques peuvent être prescrits pour l'angor instable chez les patients dont les symptômes persistent après la nomination de doses adéquates de nitrates et de bêta-bloquants, ou chez ceux à qui ces deux groupes de médicaments ne peuvent être recommandés (en raison de contre-indications). En l'absence de bêta-bloquants dans le programme de traitement et en présence de nitrates, la préférence est donnée au diltiazem ou au vérapamil, car la nifédipine et d'autres dihydropyridines peuvent provoquer une tachycardie réflexe ou une hypotension.

Initialement, la dose minimale d'antagonistes des canaux calciques est prescrite, puis la dose est augmentée.

Opération

Plus de 90 % des patients parviennent à soulager la douleur angineuse grâce aux rendez-vous ci-dessus. La persistance d'épisodes d'ischémie dans le contexte d'un traitement médicamenteux adéquat est une indication pour une coronarographie et une revascularisation précoces. La mise en œuvre de ces procédures ne conduit pas à une diminution de la mortalité ou au développement d'un infarctus du myocarde par rapport aux patients recevant uniquement des médicaments, cependant, la plupart de ces derniers nécessitent encore une revascularisation à l'avenir en raison du retour des symptômes angineux.

angiographie coronaire

Avec angine de poitrine instable, artères coronaires inchangées ou sténoses insignifiantes (< 50% диаметра), у 30—35% — поражение одного сосуда, у 25—30% — двух сосудов, у 20—25% — трех сосудов, у 5—10% — поражение ствола левой коронарной артерии.

Si la coronarographie n'a pas été réalisée, une épreuve d'effort est obligatoire. La coronarographie est indiquée lorsque des défauts d'accumulation réversibles ou des troubles de la contractilité locale apparaissent lors des épreuves d'effort.

La coronarographie est justifiée pour tous les patients souffrant d'angine de poitrine instable, mais seuls les patients à haut risque en ont besoin.

Indications de la coronarographie dans l'angine de poitrine instable

En présence de ces indications, une coronarographie précoce est recommandée quelle que soit l'efficacité du traitement médical.

Le reste des patients peut être traité exclusivement avec des médicaments.

Revascularisation myocardique

Indications du PAC

1. Rétrécissement de la lumière de l'artère coronaire principale gauche de plus de 50 % ou dommages importants (> 70 %) à trois artères coronaires avec fonction réduite du ventricule gauche (fraction d'éjection inférieure à 0,50) ;

2. Défaite de deux artères coronaires avec sténose subtotale (> 90 %) de l'artère interventriculaire antérieure proximale et diminution de la fonction du ventricule gauche.

- une stabilisation insuffisante sur le traitement médicamenteux ;
- récidive d'angor/ischémie au repos ou avec un faible niveau d'activité ;
- ischémie, accompagnée de symptômes d'insuffisance cardiaque congestive, d'apparition d'un rythme de galop ou d'une augmentation de la régurgitation mitrale.

Contrepulsation intra-aortique par ballonnet (IABP)

Pour l'angine de poitrine instable qui ne répond pas au traitement médicamenteux, une contre-pulsation intra-aortique par ballonnet peut être utilisée. Il réduit la demande en oxygène du myocarde et augmente la pression de perfusion dans les artères coronaires, et de ce fait, il arrête parfois instantanément l'angine de poitrine et élimine les modifications ischémiques de l'ECG. Cependant, la contrepulsation par ballon intra-aortique chez ces patients ne doit être utilisée que comme étape de transition vers la revascularisation.

Prévoir

Résultats possibles de l'angine de poitrine instable I sont:
1) la disparition des crises d'angine de poitrine ;
2) le passage à l'angine de poitrine stable, souvent d'une classe fonctionnelle supérieure, mais pas nécessairement ;
3) infarctus du myocarde ;
4) troubles du rythme et de la conduction cardiaque;
5) insuffisance ventriculaire gauche aiguë (œdème pulmonaire, asthme cardiaque);
6) mort subite coronarienne.

Pronostic de l'angor instable et.
1. En l'absence de lésions athéroscléreuses des artères coronaires (forme vasospastique), la maladie évolue favorablement - l'état des patients se stabilise rapidement avec un traitement médicamenteux, l'incidence de l'infarctus du myocarde et de la mort subite dans les périodes immédiates et tardives est minime.
2. Le pronostic est pire en cas de lésion critique étendue des artères coronaires (rétrécissement de deux ou trois vaisseaux en même temps) - l'incidence de l'infarctus du myocarde, à court et à long terme, est plus importante, le traitement médicamenteux est moins efficace.
3. En présence d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche - une diminution significative de la fraction d'éjection et une augmentation de la pression télédiastolique dans le ventricule gauche, le pronostic est également évalué comme mauvais. Dans ces cas, en règle générale, des cicatrices dans le myocarde associées à un infarctus du myocarde antérieur sont détectées.
4. En cas de lésion du tronc principal de l'artère coronaire gauche, isolée ou associée à d'autres lésions, le pronostic de l'angine de poitrine instable est des plus défavorables et le traitement médicamenteux est le moins prometteur.

Hospitalisation

Tous les patients sont hospitalisés

Prophylaxie

L'affaiblissement de l'influence des facteurs de risque de maladie coronarienne est une condition préalable à la prévention secondaire de l'angine de poitrine.
La prévention secondaire de l'angine de poitrine comprend une action active sur les facteurs de risque d'athérosclérose et de maladie coronarienne et un traitement complexe visant à améliorer l'apport d'oxygène au myocarde, à réduire la charge sur le cœur et à augmenter la tolérance du myocarde à l'hypoxie. Les patients doivent adopter un mode de vie sain, éviter les influences stressantes, arrêter de fumer, suivre un régime qui limite les graisses animales et les aliments riches en cholestérol. Un entraînement physique régulier est recommandé avec une sélection individuelle d'intensité et de durée. Si le taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité dépasse 3,4 mM/L, il est recommandé de prendre des médicaments hypolipémiants. L'hypertension artérielle est corrigée par un traitement antihypertenseur approprié avec une pression artérielle cible ne dépassant pas 130/85 mm Hg. Art. La normalisation du poids corporel est nécessaire et l'indice de masse corporelle ne doit pas dépasser 24,9 kg / m2. Dans le cas du diabète sucré, le taux d'hémoglobine glyquée doit être inférieur à 7 %.

Information

Information

1. B. Griffin, E. Topol "Cardiologie" Moscou, 2008

2. V.N. Kovalenko "Guide de cardiologie" Kiev, 2008

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Traitement de l'angine instable

Les causes de l'angine instable

Selon les concepts modernes, l'angine de poitrine instable est appelée syndrome coronarien aigu. est d'une importance clinique particulière en tant qu'affection réversible. A ce stade, d'autres troubles de la circulation coronarienne (infarctus du myocarde et mort subite d'origine coronarienne) peuvent être évités. Environ 10 % des patients atteints de maladie coronarienne présentent des signes d'angor instable.

Le concept d'angine de poitrine instable comprend aujourd'hui les conditions cliniques suivantes :

• angine de repos (douleur > 20 minutes) - diagnostiquée dans la semaine suivant son apparition ;
• angine de poitrine de novo (les crises de douleur angineuse ont commencé il y a 28 jours) et angine de poitrine de classe fonctionnelle III-IV (selon la classification de l'Association canadienne de cardiologie) dans les 2 mois suivant le début ;
• angine de poitrine progressive - augmentation de la fréquence et de la durée des crises d'angine, de leur gravité, augmentation de la nécessité de prescrire des doses supplémentaires de nitroglycérine ou diminution ou absence totale de l'efficacité des nitrates;
• variante de l'angine de poitrine;
• angine post-infarctus (plus de 72 heures - jusqu'à 28 jours après le développement de l'infarctus du myocarde).

Classification de l'angine de poitrine instable par gravité :

• I - démarrage récent (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - angine de poitrine au repos, subaiguë (> 48 heures, il n'y a pas eu de crises d'angine de poitrine);
• III - angine de poitrine au repos, aiguë (au cours des dernières 48 heures, il y a des accès de douleur angineuse).

L'angine de poitrine instable se développe à la suite de changements physiopathologiques tels que la rupture de plaques d'athérosclérose, la thrombose, la vasoconstriction et l'infiltration inflammatoire. L'ischémie myocardique dans l'angine de poitrine instable est la conséquence d'une diminution de l'apport sanguin et non d'une augmentation de la demande en oxygène. Il s'agit d'une occlusion partielle de l'artère coronaire associée à une thrombolyse spontanée avec des collatérales distales bien développées ou à un syndrome d'alternance thrombose-thrombolyse (ischémie-reperfusion).

La thrombose est causée par des plaques excentriques actives ou instables qui ont un noyau riche en lipides qui occupe plus de 50 % du volume total de la plaque, ou qui ont donc une fine capsule de tissu conjonctif avec peu de cellules musculaires lisses et un grand nombre de macrophages (cellules inflammatoires). La rupture de la muqueuse de la plaque favorise les fluctuations du tonus de l'artère coronaire, qui se produisent en réponse à une augmentation soudaine de l'activité de la partie sympathique du système nerveux autonome (une forte augmentation de la pression artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque) .

La rupture d'une plaque d'athérosclérose instable se produit généralement le matin (en particulier pendant la première heure après le réveil) ; le lundi, pendant les mois d'hiver, ainsi que les jours les plus froids de l'année ; avec une forte excitation (ou immédiatement après); avec un effort physique intense (ou immédiatement après). Les principaux facteurs cellulaires de rupture précoce de la plaque athéroscléreuse sont les macrophages et les cellules musculaires lisses.

Le signe le plus important de l'angor instable est l'instabilité du syndrome douloureux, qui se manifeste par la progression de l'angor d'effort, l'apparition d'un angor de repos, l'ajout de nouveaux symptômes accompagnant la douleur (faiblesse générale sévère, sueurs froides, essoufflement, toux , ballonnements thoraciques, crises d'arythmie au pic).

Avec l'angine de novo, des crises de douleur angineuse sont observées pendant 28 jours dans le contexte d'une santé complète. Il s'agit généralement d'une angine d'effort.

L'angine de repos subaigu est diagnostiquée si des crises d'angine douloureuse se sont produites il y a plus de 48 heures.

Dans l'angine de poitrine aiguë au repos, les crises de douleur angineuse se répètent au contraire dans les dernières 48 heures.

Cependant, l'angine progressive est de la plus grande importance dans la structure de l'angine de poitrine instable. La douleur compressive derrière le sternum, qui diminue ou augmente, ne disparaît pas après l'utilisation de nitrates, s'accompagne de sueurs froides, d'essoufflement, d'arythmie et de peur de la mort. Les épisodes de crises de douleur angineuse deviennent plus fréquents et les périodes intercritiques sont raccourcies. Chaque attaque suivante est un peu plus sévère que la précédente.

La douleur peut survenir non pas nécessairement en lien avec le stress psycho-émotionnel et physique, mais aussi au repos. Parfois, seuls les médicaments l'éliminent.

Comment traite-t-on l'angine instable?

Et l'angine de novo nécessite l'hospitalisation du patient. Les patients présentant un syndrome douloureux, une dynamique négative du segment 5T, une instabilité hémodynamique, des états pré- ou syncope, un risque élevé de décès ou de développement d'un infarctus aigu du myocarde nécessitent une hospitalisation immédiate en unité de soins intensifs.

S'il n'y a pas d'attaques sévères et prolongées d'angine de repos au cours des 2 dernières semaines, l'ECG est sans modifications pathologiques, l'hémodynamique est stable, les patients peuvent alors être traités en ambulatoire. Les patients souffrant d'angine de poitrine instable et à risque modéré nécessitent un suivi médical.

L'objectif du traitement des patients atteints d'angine de poitrine instable est :

• restauration précoce de la perméabilité coronaire,
• l'élimination ou la restauration du syndrome douloureux,
• prévenir la mort subite d'origine coronarienne et l'infarctus aigu du myocarde,
• assurer une qualité de vie satisfaisante après la rééducation.

Le traitement moderne de l'angine de poitrine instable comprend des approches médicales et chirurgicales.

Des médicaments traitement de l'angine instable réalisé à l'aide de :

• traitement antithrombotique (anticoagulant et antiplaquettaire);
• agents anti-angineux (D-bloquants ; nitrates ; antagonistes Ca2+) ;
• thérapie métabolique (corvaton, préductale);
• médicaments hypolipémiants (statines, maxepa).

Le traitement antithrombotique est utilisé chez tous les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu. Parmi les anticoagulants, l'héparine non fractionnée est préférée - c'est le médicament antithrombotique le plus courant pour le traitement des patients souffrant d'angine de poitrine instable. Il doit être utilisé dans les 20 premières minutes après l'hospitalisation du patient. L'introduction d'héparine ne permet pas de maintenir longtemps l'état anticoagulant à un niveau élevé. Pour les patients souffrant d'angine de poitrine instable, cela est très important, car les conditions de déstabilisation d'une plaque d'athérosclérose peuvent persister pendant des semaines ou des mois, et l'héparine n'est utilisée que pendant 1 à 2 semaines.

Le mécanisme d'action de l'aspirine repose sur la capacité à inhiber de manière irréversible la COX-1, qui est contenue dans les plaquettes et favorise la conversion de l'acide arachidonique en endoleroxydes de prostaglandines, puis en thromboxane dans la paroi. L'aspirine est rapidement absorbée dans l'estomac et les intestins supérieurs. Le niveau plasmatique maximal est atteint en 15-20 minutes.

Le clopidogrel est un puissant bloqueur sélectif de l'agrégation plaquettaire induite par l'ADP. L'effet antithrombotique du clopidogrel consiste en une liaison irréversible aux récepteurs de l'ADP sur la membrane plaquettaire, ce qui a pour effet de supprimer l'agrégation plaquettaire stimulée par l'ADP. Après administration orale, le clopidogrel est rapidement absorbé et, après avoir traversé le foie, se transforme en un métabolite actif, qui s'interrompt dans le plasma sanguin à l'état lié aux protéines. Le médicament est excrété du corps par les reins, l'estomac et les intestins.

Parmi les nitrates, les patients souffrant d'angine de poitrine instable avec syndrome douloureux se voient prescrire de la nitroglycérine - 5 mg toutes les 5 minutes. Si, après avoir pris 3 comprimés de nitroglycérine, la douleur ne s'atténue pas, les nitrates doivent être injectés par voie intraveineuse 24 heures sur 24 sous forme de solution. Contre-indications à l'utilisation des nitrates : intolérance à ces médicaments ; hypotension artérielle; accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique (dans l'histoire); glaucome; augmentation de la pression intracrânienne.

Les antagonistes du calcium sont efficaces chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus en présence d'angine de poitrine variante, de déstabilisation de l'angine de poitrine d'effort des classes fonctionnelles sévères, ainsi que lorsque le patient souffre d'hypertension artérielle, de bradycardie, de syndrome d'obstruction bronchique, de diabète sucré décompensé, de dyslipidémie sévère . La signification thérapeutique des antagonistes du calcium dans l'angine de poitrine instable est de réduire la consommation d'énergie et la demande en oxygène du myocarde, d'améliorer le transport d'oxygène vers le myocarde en raison de l'action vasodilatatrice, de réduire la résistance des artérioles, de protéger le myocarde de la surcharge en Ca2 + et d'éliminer le dysfonctionnement myocardique diastolique.

La stabilisation de l'état des patients atteints d'angine de poitrine instable signifie l'absence de signes d'ischémie myocardique et de troubles hémodynamiques au cours des dernières 24 heures. Dans de telles conditions, il faut passer à un traitement non intensif. Dans le même temps, l'administration de nitrates est annulée et leurs formes orales prolongées sont prescrites. Après 6 à 8 jours, l'utilisation de doses thérapeutiques d'héparine non fractionnée et d'héparines de bas poids moléculaire est interrompue, mais le traitement par agents antiplaquettaires, IEC et hypolipémiants est poursuivi pendant au moins 9 mois.

Pour les patients "stabilisés" "pendant 2-3 jours à compter du début du traitement, deux stratégies alternatives peuvent être appliquées - invasive précoce et conservatrice précoce. La question est résolue sur la base des données de la coronarographie. Le but du test non invasif de un patient « stabilisé » est : pour déterminer le pronostic pour les 6 à 9 prochains mois et le choix de la tactique de traitement.

Un patient présentant un faible risque de complications, 48 ​​heures après stabilisation, est réalisé un test d'effort physique ou pharmacologique électro-, échocardiographique, surveillance ECG 24 heures.

Après la sortie, il est recommandé au patient "stabilisé" d'arrêter de fumer, de boire de l'alcool, de prendre des mesures pour normaliser le taux de cholestérol total (pas plus de 2,9 à 3,0 mmol / l), de procéder à un entraînement physique régulier 2 fois par semaine, au cours duquel il est nécessaire pour contrôler la fréquence cardiaque (jusqu'à 70 % de la fréquence cardiaque obtenue lors de tests non invasifs), prendre de l'aspirine (125 mg par jour) ou, mieux, du clopidogrel (75 mg par jour), des -bloquants (dans un dose suffisante pour atteindre une fréquence cardiaque de 56-60 par 1 min).

Le patient est suivi par un cardiologue pendant 4 semaines, puis il est transféré sous la supervision d'un thérapeute local ou d'un médecin de famille pour une prise en charge ultérieure.

A quelles maladies peut-il être associé

Dans le contexte de l'angine de poitrine, une crise peut survenir, une toux sèche, des bulles dans la poitrine.

L'angine de poitrine non traitée est lourde de développement, de progression, etc.

Traiter l'angine instable à la maison

Les patients qui n'ont pas de crises sévères et prolongées d'angine de poitrine dans les 2 semaines suivant la stabilisation de l'état suivent un traitement ambulatoire. Un ECG sans modifications pathologiques et une hémodynamique stable constituent la base de l'observation ambulatoire du patient.

Les patients atteints d'angine de poitrine instable et à risque modéré nécessitent une surveillance médicale, y compris une surveillance ECG, un enregistrement en série d'échocardiographies et la détermination des niveaux de marqueurs cardiaques de lésions myocardiques et de stress physique ou psycho-émotionnel.

Vous devriez demander à votre médecin des recommandations concernant la nutrition et le mode de vie en général. Les médicaments prescrits doivent être pris en stricte conformité avec le régime prescrit.

Quels médicaments pour traiter l'angine instable?

• - la première dose est de 5000 UI, elle est administrée en bolus, puis ils passent en perfusion à un débit moyen de 1000 UI par heure sous contrôle du temps de thromboplastine partiellement activée (APTT).
• - 1 mg/kg par voie sous-cutanée après 12 heures, dans les 6 ± 2 jours, puis - 0,4 ml une fois par jour pendant 8 à 12 jours.
• Lovenox - 1 mg / kg par voie sous-cutanée après 12 heures, dans les 6 ± 2 jours, puis - 0,4 ml une fois par jour pendant 8 à 12 jours.
• - 2,5 mg par voie sous-cutanée 1 fois par jour pendant 8 à 12 jours.
• (Aterocard) - à une dose de 75-150 mg par jour pendant 3-7 jours.
• - par voie intraveineuse à des doses de 1-5 ml de solution, suivie (après 1-2 heures) d'une ingestion de 40-80 mg par jour après 6-8 heures pendant les 8-12 premiers jours.
• - par voie intraveineuse à la dose de 5 mg (administrée dans les 1-2 minutes), l'introduction est répétée à 5 mg toutes les 3-5 minutes jusqu'à atteindre une dose totale de 15 mg, puis (après 1-2 heures) ce médicament est administré par voie orale à raison de 25 à 50 mg toutes les 6 heures (jusqu'à 200 mg par jour) pendant les 8 à 12 premiers jours.
• - 20 mg une fois par jour.
• - 2,5 à 5 mg une fois par jour.
• - 2,5 à 5 mg ou 10 mg une fois par jour.
• - 80-240 mg par jour.
• - 6-8 mg par jour.

Traitement de l'angine de poitrine instable avec des méthodes alternatives

L'utilisation de remèdes populaires dans traitement de l'angine instable interdit. Le médecin traitant ne peut recommander des infusions à base de plantes qu'au stade de la récupération, lorsque l'état est stabilisé.

Traitement de l'angor instable pendant la grossesse

Traitement de l'angine instable pendant la grossesse, il est recommandé de le confier à un spécialiste spécialisé qui, lors de la détermination de la stratégie, prendra en compte la position de la femme, les résultats de son diagnostic et la cause du développement de l'angine de poitrine. Heureusement, l'angine instable n'est pas courante chez les femmes enceintes, car elle est considérée comme une maladie plus ancienne.

Quel médecin devriez-vous contacter si vous souffrez d'angine instable ?

Les principaux signes d'angor instable sur l'ECG sont l'élévation/la dépression du segment 5T, l'inversion de l'onde T, qui peut être conservée un jour ou plus (2-3 jours, jusqu'à 10-14 jours). A l'échocardiographie, on retrouve des zones d'hypo-, akinésie, dyskinésie des parois du cœur, qui disparaissent au bout de quelques jours. Lorsque les cardiomyocytes sont endommagés, la myoglobine, une protéine de bas poids moléculaire, pénètre plus rapidement dans le sang (après 2 heures) à partir des marqueurs cardiaques sérologiques. Il peut également être trouvé dans l'urine (myoglobinurie). Cependant, ce test n'est pas spécifique car la myoglobinémie et la myoglobinurie sont possibles lorsque le muscle squelettique est endommagé. Au cours des 6 premières heures suivant l'apparition du syndrome coronarien aigu, le taux de créatine phosphokinase totale et de sa fraction MB dans le sang augmente. Cet indicateur se normalise après 24 à 36 heures, mais il n'est pas non plus suffisamment spécifique et sensible.

Les informations sont uniquement à des fins éducatives. Ne vous soignez pas vous-même ; pour toutes questions concernant la définition de la maladie et les modalités de traitement, contactez votre médecin traitant. EUROLAB n'est pas responsable des conséquences causées par l'utilisation des informations publiées sur le portail.

Si, après une excitation ou un effort physique, le cœur "se saisit", cela vaut la peine de consulter un cardiologue. Vous pouvez avoir une angine instable. C'est une maladie assez dangereuse qui ne doit pas être démarrée.

Causes et dangers de l'angine instable

L'angine instable (NS) est un syndrome résultant d'un apport sanguin insuffisant au tissu musculaire du cœur (myocarde). Habituellement, son paroxysme est précédé d'un stress physique ou émotionnel aigu. Ils nécessitent un apport plus actif d'oxygène au cœur. Il le fait en augmentant le flux sanguin coronaire.

Mais si les vaisseaux sont spasmodiques ou si leur lumière est rétrécie par des plaques coronaires, une quantité suffisante de sang ne circule pas vers le cœur et le myocarde ne reçoit pas l'oxygène nécessaire. Ceci est indiqué par une douleur intense qui disparaît après la prise de médicaments ou le repos.

Ce syndrome est assez dangereux - il se termine souvent par un infarctus du myocarde. En cela, il diffère de la forme de l'angine de poitrine.

Classification de l'angor instable

Il existe une classification des variétés d'angor instable reconnue en cardiologie, la relation est clairement présentée sous la forme d'un tableau de Braunwald :

Symptômes

Quels sont les signes caractéristiques de l'angor instable ? Un schéma de crise typique ressemble à ceci :

• La douleur surgit d'un coup, d'un coup. Elle se fait sentir derrière le sternum, peut être donnée à l'épaule, à d'autres zones.
• En prenant de la nitroglycérine, le repos aide à soulager la douleur.
• La durée habituelle d'une attaque est inférieure à 10 minutes. Vous pouvez clairement nommer l'heure de son début et de sa fin.
• De plus, il y a généralement une raison à cela (activité physique, stress émotionnel).

Souvent, l'angine de poitrine dépasse ceux qui sont accros à l'alcool ou à la nourriture épicée, car ils nécessitent également un travail cardiaque plus actif.

Le caractère insidieux du syndrome réside dans le fait que parfois ces symptômes sont retardés d'un jour ou même de deux. La personne pense qu'il n'y a pas lieu de s'inquiéter, alors qu'elle développe déjà un infarctus du myocarde.

Vidéo sur la façon dont l'angine de poitrine se manifeste et ce que vous devez faire dans ces cas :

Diagnostique

Le diagnostic de l'angine de poitrine instable peut être divisé en deux étapes - avant et après l'hospitalisation :

• Au premier stade, ils écoutent les plaintes du patient, analysent les symptômes d'une crise, vérifient la fréquence et le rythme du pouls.
• La pression artérielle est également mesurée.
• Pour une image plus précise, il est nécessaire de faire un électrocardiogramme. Si les conditions le permettent, cette procédure est effectuée sur place. Dans d'autres cas, le patient est emmené aux urgences. Sur la base des résultats de l'ECG, une décision est prise quant à son hospitalisation.

ECG

Pour le diagnostic d'angine de poitrine instable, le changement de forme du segment ST (le plus souvent - sa dépression), la direction inverse de l'onde T est indicative. L'ECG le plus indicatif sera lorsqu'il est enregistré pendant la période de douleur . La dynamique des changements dans l'horaire de travail du cœur permet même de déterminer la localisation d'un thrombus coronaire.

Dans le même temps, le cardiogramme Holter quotidien est beaucoup plus informatif - il permet de voir la dynamique de l'activité cardiaque, d'établir sa relation avec les charges, d'évaluer l'efficacité du traitement et de faire un pronostic de la maladie.

Tests sanguins

L'étude de la composition biochimique du sang permet de clarifier les données ECG. Le fait est que la présence d'enzymes spécifiques dans le sang indique divers dommages au cœur et aux vaisseaux sanguins. Par exemple, la troponine T signale des dommages myocardiques. Ceci est également indiqué par un niveau accru de créatine phosphokinase (CPK), d'aspartate aminotransférase (AST) et de lactate déshydrogénase (LDH).

En cas d'hospitalisation, d'autres gestes diagnostiques sont prescrits :

• un test sanguin général - vous permet de détecter une teneur accrue en leucocytes;
• angiographie coronaire (introduction d'un cathéter spécial dans une artère) - permet d'établir le lieu et le degré d'obstruction vasculaire;
• à l'aide de l'échographie du cœur, ils ont une idée du fonctionnement du myocarde, du ventricule gauche, du volume systolique, etc.;
• scintigraphie - administration intraveineuse de radionucléides qui pénètrent dans le cœur et y sont distribués avec le sang; cela vous permet d'observer visuellement l'image du travail du cœur.

Premiers secours et traitement

Les premiers secours en cas de crise d'angine de poitrine comportent des gestes simples mais efficaces :

• La victime doit être allongée ou assise dans une position confortable et 1-2 comprimés de nitroglycérine (1-2 doses de Nitrospray) doivent être administrés sous la langue.
• De plus, afin d'éviter la formation de caillots sanguins, vous avez besoin de trois comprimés d'acide acétylsalicylique (à dissoudre).

Habituellement, ces activités vous permettent d'arrêter l'attaque. Cependant, vous ne devriez pas vous calmer - il serait correct de consulter un cardiologue et de subir un examen. Il est important d'éviter les épisodes répétés de SN, car ils ne se terminent pas toujours bien.

Le SN est traité en permanence dans le service thérapeutique ou cardiologique (dans les cas graves, en réanimation). Le patient se voit prescrire une limitation de l'activité physique, épargnante.

En règle générale, les médicaments sont pris de cette manière:

• Nitroglycérine, dinitrate d'isosorbide - par voie intraveineuse à l'aide d'un compte-gouttes pendant deux jours;
• Héparine - d'abord par voie intraveineuse puis par voie sous-cutanée ;
• pour éclaircir le sang - acide acétylsalicylique (Aspecard et autres);
• réduire la force des contractions cardiaques et leur fréquence - bêta-bloquants (le choix est déterminé par la présence ou l'absence de contre-indications);
• pour abaisser la tension artérielle - Perindopril, Noliprel, autres inhibiteurs de l'ECA;
• tout en maintenant la douleur - antipsychotiques (Dropéridol) et analgésiques (Promedol).

D'autres médicaments, tels que les diurétiques, peuvent également être utilisés. Ils aident à soulager la congestion dans l'insuffisance cardiaque.

Mesures opérationnelles

Si le traitement conservateur n'aide pas dans les trois jours, ils ont recours à une intervention chirurgicale. Elle implique soit un pontage aorto-coronarien, soit un stenting des vaisseaux coronaires (angioplastie) :

• La mise en place de shunts (prothèses vasculaires) permet au flux sanguin de contourner les vaisseaux obstrués. Le cœur est accessible en disséquant le sternum. Pendant l'opération, le système circulatoire est connecté à un "cœur artificiel", bien que parfois des manipulations soient effectuées sur un organe fonctionnel.
• Le stenting est l'installation d'une sorte de renfort (stents) à l'intérieur des vaisseaux rétrécis. Il comprime la plaque de cholestérol, l'empêchant de bloquer le flux sanguin, maintient un diamètre constant de leur lumière, empêchant les spasmes. Cette chirurgie est moins traumatisante car elle est réalisée par les artères situées dans les bras ou l'aine.

Pour les deux types d'intervention chirurgicale, le pronostic positif (disparition complète des symptômes de l'angine de poitrine) est approximativement le même - 63 et 60%, ainsi que le risque de provoquer une crise cardiaque - 7 et 6%, respectivement. En cas d'échec de la pose d'un stent, un shunt est utilisé.

Remèdes populaires

Pour le traitement à long terme et la prévention des crises d'angine de poitrine instable, la phytothérapie est utilisée avec succès. Les plantes de la première rangée, qui sont les plus efficaces dans le traitement à long terme de l'angine de poitrine, comprennent les baies d'aubépine et l'agripaume. Pour améliorer le goût d'une décoction ou d'une teinture à partir de ces composants, des cynorrhodons leur sont ajoutés:

1. Pour 1,5 litre d'eau bouillante, prenez 7 c. cuillères d'aubépine, d'agripaume et d'églantier.
2. Le mélange est versé, bien fermé avec un couvercle, enveloppé et laissé infuser pendant une journée.
3. Prendre une cuillère à soupe avant les repas.

Les principaux sédatifs et vasodilatateurs comprennent l'herbe de menthe, la mélisse, les rhizomes de valériane.

De plus, vous pouvez utiliser des frais qui incluent les plantes de deuxième rangée. Il y a beaucoup plus à la liste :

• fleurs de calendula;
• pétales de rose;
• mélilot;
• fruits de sorbier;
• herbe à bourse à berger;
• racine;
• thym;
• fleurs de sarrasin;
• fruits à l'aneth;
• huile de sapin;
• feuille de gui.

Si les crises sont indolores, mais seulement avec une sensation d'oppression dans la poitrine, il est recommandé de prendre une cuillère à soupe d'un mélange de miel avec du raifort râpé en prévention.

S'il n'y a pas de nitroglycérine à portée de main, pour arrêter une crise d'angine de poitrine, utilisez le remède suivant : vous devez mordre et avaler 1 tête d'ail.

Prévention des crises d'angine instable

Pour réduire le risque d'attaques répétées d'angine de poitrine et se passer de chirurgie, le patient doit adhérer à un régime spécial. Des recommandations détaillées sont données par un cardiologue :

• Tout d'abord, il est nécessaire d'abandonner les mauvaises habitudes - tabagisme, dépendance à l'alcool, drogues. Leur effet néfaste sur l'activité cardiaque est évident et n'est plus à démontrer.
• Il est également important de planifier soigneusement votre alimentation. Vous devrez renoncer à certaines addictions culinaires.

Les aliments « interdits » comprennent tous les aliments riches en cholestérol, en excès de sel et d'épices, les pâtisseries et les sucreries :

• le beurre;
• Salo ;
• viande grasse;
• saucisses;
• viandes fumées.

Les aliments frits sont également interdits. Il en va de même pour les boissons gazeuses. Compte tenu de tous ces points, visiter les fast-foods devient très indésirable.

Quel genre de nourriture devrez-vous aimer? Les produits autorisés comprennent :

• toutes les céréales à l'exception de la semoule ;
• viande maigre et poisson;
• les produits laitiers;
• presque tous les légumes et fruits.

Les plats sont choisis par ceux qui sont cuits à l'ébullition, ainsi que cuits à la vapeur. Les besoins du corps en graisses sont satisfaits à l'aide d'huiles végétales - tournesol, olive et autres.

Charges modérées

Étant donné que les crises d'angine de poitrine instable sont provoquées par des charges corporelles élevées, il est préférable de les éviter de toutes les manières possibles. Le travail physique n'est pas pour le noyau. Les heures supplémentaires deviennent également inacceptables - surtout lorsqu'elles vous obligent à sacrifier le sommeil. Le coût du stress est maintenant également à la hausse.

Les experts conseillent : si votre travail demande des efforts importants, cela vaut la peine d'en chercher un autre, voire de prendre sa retraite. La poursuite de gros revenus ne vaut pas les coûts qui devront être engagés dans le traitement de l'angine de poitrine - en particulier lorsqu'il s'agit d'opérations sur le cœur et les vaisseaux sanguins. De plus, les attaques sont parfois mortelles.

Le sport devra aussi dire au revoir. L'exercice de force, l'haltérophilie, la musculation après une crise d'angine de poitrine instable deviennent inappropriés. D'autre part, l'élimination complète de l'activité physique, un mode de vie sédentaire sont également indésirables. , la marche est bénéfique, et si vous n'avez pas suffisamment bougé jusqu'à présent, alors il est logique d'intensifier.

Prévoir

Le pronostic de l'angor instable est généralement assez optimiste. Bien sûr, une condition pour cela est une hospitalisation en temps opportun avec un traitement administré avec compétence. Cela dépend beaucoup du patient lui-même. Il doit faire preuve de conscience - suivre les recommandations du médecin, notamment en ce qui concerne l'abandon des mauvaises habitudes, les régimes amaigrissants, la réduction du stress physique et émotionnel.

Cependant, l'absence de complications ne peut être totalement exclue. Environ 20% de ceux qui ont eu une attaque de SN au cours des 2-3 premiers mois ont un infarctus du myocarde, et dans 11% il survient au cours de la première année.

Ainsi, l'angine instable est un problème qui peut avoir les conséquences les plus graves, et le traitement du syndrome est difficile et coûteux. Il est beaucoup plus correct de prendre soin de la santé de votre cœur à l'avance que de le traiter plus tard.