Les principales réalisations de la chirurgie moderne. Problèmes modernes de la science et de l'éducation Chirurgie générale et abdominale

introduction

Chapitre 1. Résoudre les principaux problèmes de la chirurgie avant la période des grandes découvertes

1 Les principales étapes de développement de la chirurgie

2 Asepsie et antiseptiques de l'antiquité

3 Anesthésiologie dans l'Antiquité

4 Transfusion sanguine (périodes empiriques et anatomiques et physiologiques du développement)

Chapitre 2. Résoudre les principaux problèmes de la chirurgie à partir de la période des grandes découvertes (XIX-XX siècles)

1 Asepsie et antiseptiques du XIXe siècle. Asepsie moderne

2 Anesthésiologie

2.1 La naissance de l'anesthésiologie

3 Transfusion sanguine

Conclusion

Bibliographie

introduction

La pertinence de la recherche.

La pertinence du thème choisi réside dans le fait que l'histoire de la chirurgie ne se limite pas à l'étude de son seul passé. Le développement de la chirurgie en tant que science se poursuit à ce jour, mais

l'histoire des principaux problèmes de la chirurgie en est une section distincte des plus intéressantes, qui mérite beaucoup d'attention. L'histoire de la chirurgie peut être écrite en de nombreux volumes sous la forme d'un thriller intrigant, où parfois des situations cocasses coexistent avec des événements pleins de tragédie, et il y avait certainement des faits plus tristes et tragiques dans le développement de la chirurgie. L'histoire de la médecine est une spécialité distincte enseignée dans les universités. Mais il est tout simplement impossible de se familiariser avec la chirurgie et ses principaux problèmes, tels que l'asepsie et les antiseptiques, l'anesthésie et la transfusion sanguine, sans mentionner leur histoire et leur développement. Par conséquent, ce travail de cours se concentre sur les découvertes et les événements fondamentaux les plus importants qui ont considérablement influencé le développement ultérieur de la chirurgie et de toute la médecine.

L'émergence de la chirurgie appartient aux origines mêmes de la société humaine. Ayant commencé à chasser, à travailler, une personne était confrontée à la nécessité de soigner des plaies, d'anesthésier, d'éliminer les corps étrangers, d'arrêter les saignements et d'autres interventions chirurgicales. La chirurgie est la spécialité médicale la plus ancienne. En même temps, elle est éternellement jeune, car cela est inconcevable sans l'utilisation des dernières réalisations de la pensée humaine, les progrès de la science et de la technologie.

But du travail.

Le but du travail était de considérer les principales problématiques en chirurgie : asepsie et antiseptiques, anesthésiologie, transfusion sanguine. Pour atteindre cet objectif, nous avons dû résoudre les tâches suivantes :

se familiariser avec l'histoire séculaire des principaux problèmes de la chirurgie

analyser les principaux enjeux de l'asepsie et des antiseptiques, depuis l'Antiquité

prendre en compte des questions aussi importantes en chirurgie que l'anesthésiologie et l'anesthésie, ainsi que leur histoire

s'assurer qu'un processus tel que la transfusion sanguine a joué un rôle majeur dans la chirurgie de ces derniers temps à nos jours.

Chapitre 1. Résoudre les principaux problèmes de la chirurgie avant la période des grandes découvertes

.1 Les principales étapes de développement de la chirurgie

Le développement de la chirurgie peut être représenté sous la forme d'une spirale classique, dont chaque spirale est associée à certaines réalisations majeures des grands penseurs et praticiens de la médecine. L'histoire de la chirurgie se compose de 4 périodes principales :

■ Une période empirique couvrant la période allant du 6-7 millénaire avant JC à la fin du XVIe siècle après JC.

■ Période anatomique - de la fin du XVIe à la fin du XIXe siècle.

■ La période des grandes découvertes à la fin du 19e - début du 20e siècle.

■ Période physiologique - chirurgie du 20e siècle.

1.2 Asepsie et antiseptiques de l'Antiquité

L'importance de l'antisepsie et de l'asepsie dans le développement de la chirurgie ne peut être surestimée. Ce sont eux qui ont permis d'élargir le champ des interventions chirurgicales et de pénétrer la chirurgie dans toutes les zones du corps humain. Avant l'introduction des méthodes aseptiques et antiseptiques, la mortalité postopératoire atteignait 80%: les patients décédaient de processus purulents, putréfiants et gangrenés

Dans l'émergence et le développement de l'asepsie et des antiseptiques, cinq étapes peuvent être distinguées :

■ la période empirique (la période d'application de certaines méthodes scientifiquement non fondées),

■ dolister antiseptiques du 19ème siècle,

■ Antiseptique de Lister,

■ survenue d'asepsie,

■ asepsie et antiseptiques modernes.

PÉRIODE EMPIRIQUE

Le premier, comme nous l'appelons maintenant "Méthodes antiseptiques",peut être trouvé dans de nombreuses descriptions du travail des médecins dans les temps anciens. Voici quelques exemples.

■ Les anciens chirurgiens considéraient qu'il était obligatoire de retirer un corps étranger d'une plaie.

■ Histoire hébraïque : Moïse a interdit de toucher une blessure avec les mains.

■ Hippocrate prêchait le principe de la propreté des mains du médecin, parlait de la nécessité de couper les ongles courts ; eau de pluie utilisée, vin pour soigner les blessures; rasé la racine des cheveux du champ d'opération; parlé de la nécessité de la propreté du matériel de pansement.

Cependant, les actions délibérées et significatives des chirurgiens pour prévenir les complications purulentes ont commencé beaucoup plus tard - seulement au milieu du 19ème siècle.

1.3 Anesthésiologie dans l'Antiquité

La chirurgie et la douleur des premiers pas dans le développement de la médecine progressaient constamment "cote à cote".Selon le célèbre chirurgien A. Velpo, il était impossible de réaliser une opération chirurgicale sans douleur, l'anesthésie générale était considérée comme impossible. Au Moyen Âge, l'Église catholique rejetait complètement l'idée même d'éliminer la douleur comme anti-Dieu, présentant la douleur comme une punition envoyée par Dieu pour expier les péchés. Jusqu'au milieu du 19ème siècle, les chirurgiens ne pouvaient pas faire face à la douleur pendant la chirurgie, ce qui a considérablement entravé le développement de la chirurgie.

Les historiens modernes de la médecine pensent que les premières méthodes d'anesthésie sont nées à l'aube du développement humain. Bien sûr, il était alors d'usage d'agir simplement et grossièrement: par exemple, jusqu'au XVIIIe siècle, le patient recevait une anesthésie générale sous la forme d'un coup violent à la tête avec une matraque; après avoir perdu connaissance, le médecin a pu procéder à l'opération.

Pendant longtemps, l'opium était inconnu en Chine et en Inde, mais les propriétés miraculeuses de la marijuana y ont été découvertes assez tôt. Au IIe siècle après J. le célèbre médecin chinois Hua Tuo pendant les opérations a donné aux patients comme anesthésie un mélange de vin et de chanvre broyé en poudre qu'il a inventée comme anesthésie.

La civilisation de l'Égypte ancienne a laissé les plus anciennes preuves écrites de tentatives d'utilisation du soulagement de la douleur dans les interventions chirurgicales. Dans le papyrus d'Ebers (Ve siècle av. J.-C.), il est rapporté l'usage de médicaments qui diminuent la sensation de douleur avant la chirurgie : mandragore, belladone, opium, alcool. Avec de petites variations, ces mêmes médicaments étaient utilisés seuls ou en diverses combinaisons dans la Grèce antique, à Rome, en Chine, en Inde.

En Egypte et en Syrie, ils savaient étourdir en serrant les vaisseaux du cou et s'en servaient dans les opérations de circoncision. Une méthode audacieuse de soulagement général de la douleur a été testée par des saignements avant qu'un évanouissement profond dû à une anémie cérébrale ne se produise. Aurelio Saverino de Naples (1580-1639), purement empirique, a recommandé de frotter avec de la neige pendant 15 minutes pour réaliser une anesthésie locale. avant la chirurgie.

Pendant ce temps, sur le territoire de l'Amérique, non encore découvert par Colomb, les Indiens locaux utilisaient activement la cocaïne extraite des feuilles de la plante de coca comme anesthésie. Il est bien connu que les Incas des hautes Andes utilisaient la coca pour l'anesthésie locale : un guérisseur local mâchait les feuilles, puis faisait couler de la salive saturée de jus sur la plaie du patient pour soulager sa douleur.

Au fur et à mesure que les humains ont appris à produire des alcools forts, l'anesthésie est devenue plus facilement accessible. De nombreuses armées ont commencé à emporter de l'alcool avec elles pendant la campagne pour en donner comme analgésique aux soldats blessés. Ce n'est un secret pour personne que cette méthode d'anesthésie est encore utilisée dans des situations critiques (lors de randonnées, lors de catastrophes), lorsqu'il n'est pas possible d'utiliser des médicaments modernes.

À de rares occasions, les médecins ont essayé d'utiliser le pouvoir de la suggestion comme anesthésie, par exemple en mettant les patients dans un sommeil hypnotique.

Larrey, chirurgien en chef de l'armée napoléonienne, (1766-1842) a amputé les membres de soldats sur le champ de bataille sans douleur, à une température de -29 degrés Celsius. Au début du XIXe siècle, le médecin japonais Hanaoka utilisait un médicament pour soulager la douleur, composé d'un mélange d'herbes contenant de la belladone, de l'hyoscyamine et de l'aconitine. Sous une telle anesthésie, il a été possible d'amputer avec succès les membres, la glande mammaire et d'effectuer des opérations sur le visage. Le XIXe siècle a été le siècle de la révolution industrielle et de la transformation de la formation féodale en une formation capitaliste. C'était l'époque des grandes découvertes scientifiques. L'idée de soulager la douleur appartient à plus d'une personne. Davy, alors qu'il étudiait le protoxyde d'azote, a découvert qu'il avait une sorte d'effet de rire, il l'a donc appelé "gaz hilarant" et a suggéré qu'il pourrait être utilisé pour soulager la douleur pendant la chirurgie. Cependant, il était chimiste et les médecins n'étaient pas encore prêts pour une telle découverte. L'Anglais Henry Hickman (1800-1830) fut le premier à comprendre que la tâche de l'anesthésie n'est pas seulement de soulager la douleur, mais aussi de prévenir d'autres effets néfastes de l'opération. Dans ses expériences, Hickman a étudié à la fois les propriétés analgésiques de diverses substances et l'effet sur la respiration, la circulation sanguine et la cicatrisation des plaies. Il a utilisé la ventilation artificielle des poumons (IVL) avec des soufflets spéciaux pour restaurer la respiration et le courant électrique pour restaurer le travail du cœur. Cependant, ses propositions ont été rejetées par ses contemporains. Dans un état de profonde dépression, Hickman est décédé à l'âge de 30 ans.

Tout aussi tragique est le sort d'Horace Wells, qui, en 1844, a subi sur lui-même les effets du protoxyde d'azote. Il a effectué 15 anesthésies d'extraction dentaire réussies. Cependant, le manque de connaissances sur la clinique et les mécanismes d'action de l'anesthésie, ainsi que la malchance habituelle ont conduit au fait que la démonstration officielle de cette méthode a échoué. L'anesthésie au protoxyde d'azote a été discréditée pendant de nombreuses années - un exemple typique de la façon dont l'utilisation illettrée et inepte d'une méthode précieuse fait du tort plutôt que des avantages. Wells se suicida en 1848.

2 ans plus tôt que Wells, Long appliqua une anesthésie pour enlever la tumeur à la tête, cependant, il n'apprécia pas l'importance de sa découverte et ne la rapporta que 10 ans plus tard. Par conséquent, il est juste de considérer le 16 octobre 1846, jour de la découverte de l'anesthésie, lorsqu'un autre dentiste de Philadelphie, Thomas Morton, démontra publiquement l'anesthésie à l'éther lors de l'ablation d'une tumeur de la mâchoire et convainquit les personnes présentes qu'une chirurgie indolore était possible. Ce jour est considéré comme le jour de l'anesthésiste.

1.4 Transfusion sanguine

L'histoire de la transfusion sanguine remonte à des siècles. Les gens ont depuis longtemps apprécié l'importance du sang pour l'activité vitale du corps, et les premières réflexions sur l'utilisation du sang à des fins thérapeutiques sont apparues bien avant notre ère. Dans les temps anciens, le sang était considéré comme une source de force vitale et avec son aide, ils cherchaient à guérir de maladies graves. Une perte de sang importante était la cause de la mort, ce qui a été confirmé à plusieurs reprises pendant les guerres et les catastrophes naturelles. Tout cela a contribué à l'émergence de l'idée de déplacer le sang d'un organisme à un autre.

Toute l'histoire de la transfusion sanguine est caractérisée par un développement ondulatoire avec des hauts et des bas rapides. Elle peut être divisée en trois périodes principales :

■ empirique,

■ anatomique et physiologique,

■ scientifique.

PÉRIODE EMPIRIQUE

La période empirique de l'histoire de la transfusion sanguine est la plus longue en durée et la plus pauvre en faits couvrant l'histoire de l'utilisation du sang à des fins thérapeutiques. Il existe des informations selon lesquelles même pendant les anciennes guerres égyptiennes, des troupeaux de moutons étaient chassés après les troupes pour utiliser leur sang dans le traitement des soldats blessés. Dans les écrits des anciens poètes grecs, il y a des informations sur l'utilisation du sang pour le traitement des patients. Hippocrate a écrit sur l'utilité de mélanger le jus de personnes malades avec le sang de personnes en bonne santé. Il recommandait de boire le sang de personnes en bonne santé aux patients épileptiques, aux malades mentaux. Les patriciens romains buvaient le sang frais des gladiateurs morts dans les arènes du cirque romain pour se ressourcer.

La première mention de la transfusion sanguine se trouve dans les écrits de Libavius, publiés en 1615, où il décrit la procédure de transfusion sanguine de personne à personne en connectant leurs vaisseaux avec des tubes d'argent, mais il n'y a aucune preuve qu'une telle transfusion sanguine ait été donnée à n'importe qui.

PÉRIODE ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

Le début de la période anatomique et physiologique de l'histoire de la transfusion sanguine est associé à la découverte par William Harvey en 1628 des lois de la circulation sanguine. A partir de ce moment, grâce à la bonne compréhension des principes de la circulation sanguine dans un organisme vivant, l'infusion de solutions médicinales et la transfusion sanguine ont reçu une justification anatomique et physiologique.

En 1666, l'éminent anatomiste et physiologiste anglais R. Lower transfusa avec succès du sang d'un chien à un autre à l'aide de tubes d'argent, ce qui incita l'utilisation de cette manipulation chez l'homme. R. Lower appartient à la priorité des premières expériences sur l'infusion intraveineuse des solutions médicinales. Dans les veines des chiens, il injectait du vin, de la bière et du lait. Les bons résultats obtenus par les transfusions sanguines et l'introduction de certains fluides ont permis à Lower de recommander leur utilisation chez l'homme.

Les tentatives pour produire des transfusions sanguines ne reprirent qu'à la fin du XVIIIe siècle. Et en 1819, le physiologiste et obstétricien anglais J. Blendel a fait la première transfusion sanguine de personne à personne et a proposé un dispositif de transfusion sanguine, qu'il utilisait pour traiter les femmes exsangues en travail. Au total, lui et ses étudiants ont effectué 11 transfusions sanguines, et le sang pour la transfusion a été prélevé sur les proches des patients. Déjà à cette époque, Blendel avait remarqué que dans certains cas, lors d'une transfusion sanguine, les patients développent des réactions et en est venu à la conclusion que lorsqu'elles se produisent, la transfusion doit être arrêtée immédiatement. Lors de la perfusion de sang, Blendel a utilisé un semblant d'échantillon biologique moderne.

Matvey Peken et S.F.Khotovitsky sont considérés comme les pionniers de la science médicale russe dans le domaine de la transfusiologie. À la fin du XVIIIe - début du XIXe siècle, ils ont décrit en détail la technique de la transfusion sanguine, l'effet du sang transfusé sur le corps du patient.

En 1830, le chimiste allemand de Moscou proposa d'injecter de l'eau acidifiée par voie intraveineuse pour traiter le choléra. En Angleterre, le docteur Latta en 1832, lors d'une épidémie de choléra, fit une infusion intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium. Ces événements ont marqué le début de l'utilisation des solutions de remplacement du sang.

chirurgie asepsie anesthésie transfusion sanguine

Chapitre 2. Résoudre les principaux problèmes de la chirurgie à partir de la période des grandes découvertes (XIX-XX siècles)

.1 Asepsie et antiseptiques

.1.1 Antiseptique Dolister. L'antiseptique de Lister. L'émergence de l'asepsie

DOLISTER ANTISEPTIQUE DU XIX SIECLE

Au milieu du 19ème siècle, avant même les travaux de J. Lister, un certain nombre de chirurgiens ont commencé à utiliser des méthodes pour détruire l'infection dans leur travail. Un rôle particulier dans le développement des antiseptiques au cours de cette période a été joué par I. Semmelweis et N.I. Pirogov.

a) I. Semmelweis

L'obstétricien hongrois Ignaz Semmelweis en 1847 a suggéré la possibilité de développer une fièvre post-partum chez les femmes (endométrite avec complications septiques) en raison de l'introduction de venin cadavérique par des étudiants et des médecins lors d'un examen vaginal (les étudiants et les médecins étaient également engagés dans le théâtre anatomique).

Semmelweis a proposé de traiter les mains avec de l'eau de Javel avant une étude interne et a obtenu des résultats phénoménaux : au début de 1847, la mortalité post-partum due au développement de la septicémie était de 18,3%, au second semestre, elle est tombée à 3%, et la suivante année - à 1,3%. Cependant, Semmelweis n'a pas été pris en charge, et la persécution et l'humiliation qu'il a subies ont conduit au fait que l'obstétricien a été placé dans un hôpital psychiatrique, puis, par une triste ironie du sort, est décédé en 1865 d'une septicémie, due au panaritium qui s'est développé. après qu'un doigt a été blessé au moment de l'exécution d'une des opérations.

b) N.I. Pirogov

N.I. Pirogov n'a pas créé d'œuvres intégrales sur la lutte contre l'infection. Mais il était à un demi-pas de la création de la doctrine des antiseptiques. En 1844, Pirogov écrivait : "Nous ne sommes pas loin du moment où une étude attentive des miasmes traumatiques et hospitaliers donnera à la chirurgie une autre direction" (miasme- la pollution, Grec.).N.I. Pirogov traitait avec respect les œuvres d'I. Semmelweis et, même avant Lister, utilisait des substances antiseptiques (nitrate d'argent, eau de javel, alcool de vin et de camphre, sulfate de zinc) pour soigner les plaies.

Oeuvres de I. Semmelveis, N.I. Pirogov et d'autres ne pouvaient pas faire une révolution dans la science. Une telle révolution ne pouvait être accomplie que par une méthode basée sur la bactériologie. L'apparition des antiseptiques listériens a sans doute été favorisée par les travaux de Louis Pasteur sur le rôle des microorganismes dans les processus de fermentation et de décomposition (1863).

ANTISEPTIQUES LYSTERES

Dans les années 60. Au XIXe siècle à Glasgow, le chirurgien anglais Joseph Lister, familier des travaux de Louis Pasteur, est arrivé à la conclusion que les micro-organismes pénètrent dans la plaie par l'air et par les mains du chirurgien. En 1865, convaincu de l'effet antiseptique de l'acide phénique, que le pharmacien parisien Lemaire commence à utiliser en 1860, il applique un pansement avec sa solution pour traiter une fracture ouverte et pulvérise de l'acide phénique dans l'air du bloc opératoire. En 1867 dans la revue "Lancette"Lister a publié un article "Sur une nouvelle méthode de traitement des fractures et des abcès avec des commentaires sur les causes de suppuration",qui exposait les bases de la méthode antiseptique qu'il proposait. Plus tard, Lister a amélioré la méthodologie et, dans sa forme complète, elle a inclus toute une gamme d'activités.

Mesures antiseptiques selon Lister :

■ pulvérisation d'acide phénique dans l'air du bloc opératoire ;

■ traitement des instruments, sutures et pansements, ainsi que des mains du chirurgien avec une solution à 2-3% d'acide phénique ;

■ traitement avec la même solution du champ opératoire ;

■ utilisation d'un pansement spécial : après l'opération, la plaie a été fermée avec un pansement multicouche dont les couches étaient imprégnées d'acide phénique en association avec d'autres substances.

Ainsi, le mérite de J. Lister réside principalement dans le fait qu'il n'a pas seulement utilisé les propriétés antiseptiques de l'acide phénique, mais qu'il a créé un moyen intégral de lutter contre l'infection. C'est donc Lister qui est entré dans l'histoire de la chirurgie comme le fondateur des antiseptiques.

La méthode de Lister a été soutenue par un certain nombre de chirurgiens majeurs de l'époque. Un rôle particulier dans la propagation des antiseptiques Lister en Russie a été joué par N.I. Pirogov, P.P. Pelekhine et I.I. Burtsev.

N.I. Pirogov a utilisé les propriétés cicatrisantes de l'acide phénique dans le traitement des plaies, soutenu, comme il l'a écrit "Antiseptica sous forme d'injections".

Pavel Petrovich Pelekhin, après un stage en Europe, où il s'est familiarisé avec les travaux de Lister, a commencé à prêcher ardemment les antiseptiques en Russie. Il est devenu l'auteur du premier article sur les antiseptiques en Russie. Il faut dire que de tels ouvrages ont existé auparavant, mais ils n'ont pas paru pendant longtemps en raison du conservatisme des éditeurs de revues chirurgicales.

Ivan Ivanovich Burtsev a été le premier chirurgien en Russie à publier les résultats de sa propre utilisation de la méthode antiseptique en Russie en 1870 et à tirer des conclusions prudentes mais positives. II Burtsev travaillait à cette époque à l'hôpital d'Orenbourg et devint plus tard professeur à l'Académie de médecine militaire de Saint-Pétersbourg.

Il convient de noter que l'antiseptique de Lister, avec d'ardents partisans, avait de nombreux adversaires irréconciliables. Cela était dû au fait que J. Lister "Infructueux"choisi une substance antiseptique. La toxicité de l'acide phénique, l'effet irritant sur la peau à la fois du patient et des mains du chirurgien obligent parfois les chirurgiens à douter de l'intérêt de la méthode elle-même.

Le célèbre chirurgien Theodore Billroth a ironiquement appelé la méthode antiseptique "Liste".Les chirurgiens ont commencé à abandonner cette méthode de travail, car lors de son utilisation, ce ne sont pas tant les microbes qui sont morts que les tissus vivants. J. Lister lui-même écrivait en 1876 : "Un antiseptique est en soi un poison, il a donc un effet nocif sur les tissus."Les antiseptiques listériens ont été progressivement remplacés par l'asepsie.

LA MONTÉE DES ASEPTIQUES

Les succès de la microbiologie, les travaux de L. Pasteur et R. Koch ont mis en avant un certain nombre de principes nouveaux comme base de la prévention de l'infection chirurgicale. Le principal était d'éviter la contamination des mains du chirurgien par des bactéries et des objets en contact avec la plaie. Ainsi, la chirurgie comprenait le traitement des mains du chirurgien, la stérilisation des instruments, des pansements, du linge, etc.

Le développement de la méthode aseptique est principalement associé aux noms de deux scientifiques : E. Bergman et son élève K. Schimmelbusch. Le nom de ce dernier est immortalisé par le nom du bix - une boîte encore utilisée pour la stérilisation - Schimmelbusch bix.

Au Xe Congrès international des chirurgiens à Berlin en 1890, les principes d'asepsie dans le traitement des plaies ont été universellement reconnus. Lors de ce congrès, E. Bergman a démontré des patients opérés en conditions aseptiques, sans utilisation d'antiseptiques de Lister. Ici, le postulat de base de l'asepsie a été officiellement adopté : "Tout ce qui entre en contact avec la plaie doit être stérile."

Pour stériliser le pansement, une température élevée a surtout été utilisée. R. Koch (1881) et E. Esmarch ont proposé une méthode de stérilisation à la vapeur d'eau. Au même moment en Russie L.L. Heidenreich a prouvé pour la première fois au monde que la stérilisation la plus parfaite à la vapeur sous haute pression, et en 1884 a proposé d'utiliser un autoclave pour la stérilisation.

Dans le même 1884 A.P. Dobroslavin, professeur à l'Académie de médecine militaire de Saint-Pétersbourg, a proposé un four au sel pour la stérilisation, dans lequel l'agent actif était la vapeur d'une solution saline bouillant à 108°C. Le matériel stérile nécessitait des conditions de stockage particulières et un environnement propre. C'est ainsi que s'est progressivement constituée la structure des blocs opératoires et des vestiaires. Une grande partie du mérite revient ici aux chirurgiens russes M.S.Subbotin et L.L. Levshin, qui ont essentiellement créé le prototype des salles d'opération modernes. N.V. Sklifosovsky a été le premier à proposer de distinguer les blocs opératoires pour les opérations avec différentes contaminations infectieuses.

Après ce qui précède, et connaissant l'état actuel des choses, la déclaration du célèbre chirurgien Volkmann (1887) semble très étrange : "Armé de la méthode antiseptique, je suis prêt à effectuer l'opération dans les toilettes du chemin de fer",mais cela souligne une fois de plus l'énorme importance historique des antiseptiques de Lister.

Les résultats de l'asepsie étaient si satisfaisants que l'utilisation d'antiseptiques était considérée comme inutile, non conforme au niveau des connaissances scientifiques. Mais cette illusion fut bientôt surmontée.

ASEPTIQUE ET ANTISEPTIQUE MODERNES

La haute température, qui est la principale méthode d'asepsie, ne pouvait pas être utilisée pour traiter les tissus vivants, pour cicatriser les plaies infectées.

Grâce aux progrès de la chimie pour le traitement des plaies purulentes et des processus infectieux, un certain nombre de nouveaux agents antiseptiques ont été proposés, beaucoup moins toxiques pour les tissus et le corps du patient que l'acide phénique. Des substances similaires ont commencé à être utilisées pour traiter les instruments chirurgicaux et les objets entourant le patient. Ainsi, progressivement, l'asepsie s'est étroitement mêlée aux antiseptiques, et maintenant, sans l'unité de ces deux disciplines, la chirurgie est tout simplement impensable.

À la suite de la propagation des méthodes aseptiques et antiseptiques, le même Theodore Billroth, qui s'est récemment moqué de l'antiseptique de Lister, en 1891. mentionné: "Maintenant, avec des mains propres et une conscience tranquille, un chirurgien inexpérimenté peut obtenir de meilleurs résultats que le plus célèbre professeur de chirurgie avant."Et ce n'est pas loin de la vérité. Maintenant, le chirurgien le plus ordinaire peut aider un patient bien plus que Pirogov, Billroth et d'autres, précisément parce qu'il possède les méthodes d'asepsie et d'antiseptiques. Les chiffres suivants sont indicatifs: avant l'introduction de l'asepsie et des antiseptiques, la mortalité postopératoire en Russie en 1857 était de 25% et en 1895 de 2,1%.

Dans l'asepsie et les antiseptiques modernes, les méthodes de stérilisation thermique, les ultrasons, les ultraviolets et les rayons X sont largement utilisés, il existe tout un arsenal de divers antiseptiques chimiques, des antibiotiques de plusieurs générations, ainsi qu'un grand nombre d'autres méthodes de lutte contre les infections.

Asepsie - c'est une méthode de travail chirurgical qui empêche les germes de pénétrer dans la plaie en les détruisant sur tous les objets qui entrent en contact avec elle.La loi fondamentale de l'asepsie est que « tout ce qui entre en contact avec la plaie doit être exempt de bactéries, c'est-à-dire stérile ».

Antiseptique - Il s'agit d'un complexe thérapeutique et prophylactique unifié de mesures visant à réduire le nombre de microbes dans la plaie, à réduire leur viabilité, le danger de pénétration dans les tissus environnants et d'autres environnements du corps, ainsi qu'à éliminer l'intoxication, à augmenter le système immunitaire. l'activité biologique de l'organisme malade et sa réactivité.

Les antiseptiques chirurgicaux modernes sont inextricablement liés à l'asepsie et sont combinés avec elle dans un système commun. Selon le principe d'action, on distingue les antiseptiques mécaniques, physiques, chimiques, biologiques et mixtes.

2.2 Anesthésiologie

L'anesthésie et la prévention des effets indésirables de l'intervention chirurgicale sont réalisées à l'aide d'une anesthésie locale (anesthésie avec préservation de la conscience) ou d'une anesthésie (anesthésie avec arrêt temporaire de la conscience et des réflexes).

Anesthésiologie - Il s'agit de la science du soulagement de la douleur et des méthodes de protection du corps du patient contre les effets extrêmes d'un traumatisme chirurgical (douleur).

Anesthésie générale ou anesthésie , - une condition caractérisée par un arrêt temporaire de la conscience, tous les types de sensibilité (y compris la douleur), certains réflexes et un relâchement des muscles squelettiques en raison de l'effet des médicaments sur le système nerveux central.

Selon les voies d'administration des substances narcotiques dans le corps, l'anesthésie par inhalation et sans inhalation est sécrétée.

Théories de l'anesthésie. Actuellement, il n'existe aucune théorie de l'anesthésie qui définit clairement le mécanisme de l'action narcotique des anesthésiques. Parmi les théories existantes, les suivantes sont de la plus haute importance.

Lipidela théorie a été proposée par G. Meyer (1899) et C. Overton (1901), qui ont lié l'action des stupéfiants à leur capacité à dissoudre les substances grasses des membranes des cellules nerveuses et ainsi à perturber leur activité, ce qui conduit à un narcotique. effet. La force narcotique des anesthésiques est directement proportionnelle à leur capacité à dissoudre les graisses.

Selon adsorptionla théorie de Traube (1904) et O. Warburg (1914), le stupéfiant s'accumule à la surface des membranes cellulaires du système nerveux central, modifiant ainsi les propriétés physico-chimiques des cellules, et la vapeur fait fondre leur fonction, ce qui provoque un état d'anesthésie,

Selon la théorie inhibition des processus oxydatifsVervorn (1912), le médicament bloque les enzymes qui régulent les processus redox dans les cellules du tissu cérébral.

Selon coagulationla théorie de Bernard (1875), Bancroft et Richter (1931), les stupéfiants provoquent une coagulation réversible du protoplasme des cellules nerveuses, qui perdent leur capacité d'excitation, ce qui conduit à l'apparition d'un sommeil narcotique.

L'essence physiologiquethéorie de l'anesthésie B.C. Galkin (1953), basé sur les enseignements de I.M. Sechenov, I.P. Pavlova, N.E. Vvedensky, se résume à expliquer le sommeil narcotique du point de vue de l'inhibition du système nerveux central qui se produit sous l'influence de substances narcotiques. La formation réticulaire du cerveau (PA Anokhin) est la plus sensible à l'action de l'anesthésique.

Tâches de l'anesthésiologie

Au fil des années de son existence, l'anesthésie a parcouru un long chemin depuis les compétences appliquées pour assurer des opérations indolores à une science qui contrôle et régule les fonctions vitales du corps pendant les périodes opératoires et postopératoires.

Dans les conditions modernes, l'anesthésiste est à la fois un médecin consultant et un médecin de premier recours. Le travail d'un anesthésiste peut être considéré comme consultatif car très peu de temps (minutes ou heures) est généralement alloué pour atteindre l'objectif principal de l'anesthésie - assurer la sécurité du confort du patient pendant l'opération. Étant donné que l'anesthésiste est responsable de tous les aspects « non chirurgicaux » de l'état du patient pendant la période périopératoire, il est également le médecin de premier recours. Le concept de « capitaine de navire », selon lequel le chirurgien est responsable de tout aspect de la prise en charge du patient en période périopératoire, y compris l'anesthésie, n'est plus d'actualité. Le chirurgien et l'anesthésiste doivent agir de manière coopérative et efficace, et tous deux sont responsables envers le patient plutôt que l'un envers l'autre. Les patients peuvent choisir leurs propres anesthésistes, mais leur choix est généralement limité par le personnel médical de l'établissement, les préférences du chirurgien (le cas échéant) ou des anesthésistes de service un jour précis selon un horaire.

2.2.1 La naissance de l'anesthésiologie

a) Date de naissance de l'anesthésiologie

En 1846, le chimiste américain Jackson et le dentiste Morton ont montré que l'inhalation de vapeurs d'éther éteint la conscience et entraîne une perte de sensibilité à la douleur, et ils ont proposé d'utiliser de l'éther pour l'extraction dentaire.

Octobre 1846 à l'hôpital de Boston au patient de 20 ans Gilbert Abbott, le professeur de l'Université Harvard John Warren a enlevé une tumeur de la région sous-maxillaire sous anesthésie (!). Le patient a été anesthésié à l'éther par le dentiste William Morton. Ce jour est considéré comme la date de naissance de l'anesthésiologie moderne, et le 16 octobre est célébré chaque année comme le jour de l'anesthésiste.

b) La première anesthésie en Russie

Février 1847, la première opération en Russie sous anesthésie à l'éther a été réalisée par le professeur de l'Université de Moscou F.I. Inozemtsev. UN M. Filamofitsky et N.I. Pirogov.

N.I. Pirogov a utilisé l'anesthésie sur le champ de bataille, a étudié diverses méthodes d'introduction d'éther (dans la trachée, dans le sang, dans le tractus gastro-intestinal) et est devenu l'auteur de l'anesthésie rectale. Il possède les mots : "La vapeur éthérique est un outil vraiment formidable qui, à un certain égard, peut donner une direction complètement nouvelle pour le développement de toute chirurgie."(1847).

DÉVELOPPEMENT DE L'ANESTHÉSIE

a) L'introduction de nouvelles substances pour l'anesthésie par inhalation

En 1947, J. Simpson, professeur à l'Université d'Édimbourg, a appliqué l'anesthésie au chloroforme.

En 1895, l'anesthésie au chloroéthyle a commencé à être utilisée. En 1922 apparaissent l'éthylène et l'acétylène.

En 1956, le fluorothane est entré dans la pratique anesthésique, en 1959 - le méthoxyflurane.

Actuellement, l'halothane, l'isoflurane, l'enflurane sont largement utilisés pour l'anesthésie par inhalation.

b) Découverte de médicaments pour l'anesthésie intraveineuse

En 1902, V.K.Kravkov a été le premier à utiliser l'anesthésie intraveineuse avec hédonal. En 1926, l'hédonal est remplacé par l'avertin.

En 1927, pour la première fois pour l'anesthésie intraveineuse, le pernoc-tone a été utilisé - le premier stupéfiant de la série barbiturique.

En 1934, le thiopental sodique a été découvert - le barbiturique, qui est encore largement utilisé en anesthésiologie.

Dans les années 60. l'oxybutyrate de sodium et la kétamine sont apparus, qui sont également encore utilisés aujourd'hui.

Ces dernières années, un grand nombre de nouveaux médicaments pour l'anesthésie intraveineuse sont apparus (brietal, propanidide, diprivan).

c) L'émergence de l'anesthésie endotrachéale

Une réalisation importante en anesthésiologie a été l'utilisation de substances curariformes pour la relaxation (relaxation) des muscles, qui est associée au nom de G. Griffiths (1942). Pendant les opérations, la respiration artificielle contrôlée a commencé à être utilisée, dont le principal mérite appartient à R. Mackintosh. Il est également devenu l'organisateur du premier département d'anesthésiologie à l'Université d'Oxford en 1937. La création de ventilateurs et l'introduction de relaxants musculaires dans la pratique ont contribué à l'utilisation généralisée de l'anesthésie endotrachéale, la principale méthode moderne de soulagement de la douleur dans les opérations traumatiques étendues.

Depuis 1946, l'anesthésie endotrachéale a commencé à être appliquée avec succès en Russie, et déjà en 1948, M.S. Grigorieva et M.N. Anitchkova « Anesthésie intratrachéale en chirurgie thoracique ».

HISTORIQUE DE L'ANESTHÉSIE LOCALE

La découverte du scientifique russe V.K. Anrep en 1879, les propriétés anesthésiques locales de la cocaïne et l'introduction dans la pratique de la novocaïne moins toxique (A. Eingorn, 1905) ont marqué le début du développement de l'anesthésie locale.

Une énorme contribution à la théorie de l'anesthésie locale a été apportée par le chirurgien russe A.V. Vishnevski (1874-1948).

L'anesthésiologie a connu un développement si rapide depuis un peu plus de cent ans.

2.3 Transfusion sanguine

Don

Toute l'histoire de la transfusion sanguine est inextricablement liée au développement du don. Le sang donné est la principale source de production de composants et de produits sanguins.Un donneur (du lat. Dono-donate) peut être toute personne en bonne santé âgée de 18 à 60 ans qui a volontairement accepté de donner du sang.

La dose physiologique de sang est considérée comme étant de 400 ml, cependant, chez les patients de 18 à 20 ans, ainsi que chez ceux qui donnent du sang pour la première fois, en règle générale, la moitié de cette dose est prise. Le terme « dose physiologique » est expliqué : sans préjudice de la santé. Ce volume de sang est restauré dans le corps en 30 à 35 jours.

L'état de santé des donneurs est établi lors de l'examen La sécurité totale du donneur est la loi première de la transfusiologie. Avant de donner du sang, la teneur en hémoglobine est déterminée. Un taux d'hémoglobine inférieur à 130 g/l chez l'homme et 120 g/l chez la femme est une contre-indication au prélèvement sanguin.

Les prélèvements sanguins sont effectués dans les stations de transfusion sanguine (CTB) et dans les services de transfusion sanguine (BPK) des établissements médicaux.

La période scientifique de l'histoire de la transfusion sanguine et des médicaments de substitution du sang est associée au développement ultérieur de la science médicale, à l'émergence de la doctrine de l'immunité, à l'émergence de l'immunohématologie, dont le sujet était la structure antigénique du sang humain, et son importance en physiologie et en pratique clinique.

Les événements les plus importants de cette période :

■ 1901 - découverte par le bactériologiste viennois Karl Landsteiner de trois groupes sanguins humains (A, B, C). Il a divisé toutes les personnes en trois groupes selon la capacité du sérum et des érythrocytes de leur sang à donner le phénomène d'isohémagglutination (adhérence des érythrocytes).

■ 1902 - Les employés de Landsteiner A. Decastello et A. Sturli ont trouvé des personnes dont le groupe sanguin différait des érythrocytes et sérums des trois groupes mentionnés. Ils considéraient ce groupe comme une déviation du schéma de Landsteiner.

G. - Le scientifique tchèque J. Jansky a prouvé que le nouveau groupe sanguin est indépendant et que toutes les personnes sont divisées en quatre groupes, et non en trois, par les propriétés immunologiques du sang, et les a désignées par des chiffres romains (I, II, III et IV) .

■ 1910-1915 - la découverte d'un moyen de stabiliser le sang. Dans les travaux de V.A. Yurevich et N.K. Rosengart (1910), Yusten (1914), Levison (1915), Agote (1915) ont développé une méthode de stabilisation du sang avec du citrate de sodium, qui lie les ions calcium et empêche ainsi la coagulation du sang. Ce fut l'événement le plus important dans l'histoire de la transfusion sanguine, car il a rendu possible la conservation et le stockage du sang donné.

■ 1919 - V.N. Shamov, N.N. Elansky et I.R. Petrov a reçu les premiers sérums standard pour déterminer le groupe sanguin et a effectué la première transfusion sanguine en tenant compte des propriétés isohémagglutinantes du donneur et du receveur.

■ 1926 - le premier institut de transfusion sanguine au monde (aujourd'hui l'Institut central d'hématologie et de transfusion sanguine) a été créé à Moscou. Suite à cela, des institutions similaires ont commencé à ouvrir dans de nombreuses villes, des stations de transfusion sanguine sont apparues, et un système harmonieux de services de sang et un système de don ont été créés, assurant la création d'une banque (stock) de sang, son examen médical approfondi et une garantie de sécurité tant pour le donneur que pour le receveur.

■ 1940 - la découverte par K. Landsteiner et A. Wiener du facteur Rh, le deuxième système antigénique le plus important, qui joue un rôle important en immunohématologie. Presque à partir de ce moment, tous les pays ont commencé à étudier de manière intensive la composition antigénique du sang humain. En plus des antigènes érythrocytaires déjà connus, des antigènes plaquettaires ont été découverts en 1953, des antigènes leucocytaires en 1954 et des différences antigéniques dans les globulines sanguines ont été révélées en 1956.

Dans la seconde moitié du 20e siècle, des méthodes de conservation du sang ont commencé à être développées, des médicaments ciblés obtenus par la méthode de fractionnement du sang et du plasma ont été introduits dans la pratique.

Dans le même temps, un travail intensif a commencé sur la création de substituts sanguins. Les médicaments obtenus sont très efficaces dans leurs fonctions de substitution et manquent de propriétés antigéniques. Grâce aux succès de la science chimique, il est devenu possible de synthétiser des composés qui simulent des composants individuels du plasma et des cellules sanguines, la question s'est posée de créer du sang et du plasma artificiels. Avec le développement de la transfusiologie, la clinique développe et applique de nouvelles méthodes de régulation des fonctions corporelles lors d'une intervention chirurgicale, d'un choc, d'une perte de sang, en période postopératoire.

La transfusiologie moderne dispose de nombreuses méthodes efficaces pour corriger la composition et la fonction du sang, et est capable d'influencer les fonctions de divers organes et systèmes du patient.

Conclusion

Après avoir soigneusement examiné les principaux problèmes de la chirurgie, nous nous sommes familiarisés avec:

) L'histoire de l'asepsie et des antiseptiques, de l'anesthésie et de la transfusion sanguine, de l'Antiquité au XXe siècle

) Par des termes tels que « aseptique » et « antiseptique ». En effet, sans connaître le sens de ces mots, il est extrêmement difficile d'envisager l'histoire.

Nous avons également considéré :

) Résoudre les principaux problèmes d'anesthésiologie et d'anesthésie à différents moments

Et aussi appris :

) Que toute l'histoire de la transfusion sanguine est inextricablement liée au développement du don, et que le sang donné est la principale source de production de composants et de produits sanguins

Et nous avons analysé quoi :

) L'histoire du don de sang et de la transfusion a commencé avec des découvertes aussi importantes que

groupes sanguins

sang facteur rhésus

moyens de prévenir la coagulation du sang

En conclusion, nous pouvons conclure que :

L'asepsie et les antiseptiques, l'anesthésiologie et la doctrine de la transfusion sanguine sont devenus les trois piliers sur lesquels la chirurgie s'est déjà développée dans une nouvelle qualité. Connaissant l'essence des processus pathologiques, les chirurgiens ont commencé à corriger les fonctions altérées de divers organes. Dans le même temps, le risque de développer des complications mortelles a considérablement diminué, mais surtout, la mortalité.

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6. Magazine "Bourgeon Zdorova". Article "Histoire de l'anesthésie: opium, vodka, cocaïne." (16.10.2008) Auteur - Alexei Mikhailovsky

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Les statistiques mondiales montrent que le nombre de chirurgies plastiques effectuées chaque année augmente d'environ 15. Ainsi, sur la base de l'exemple des années précédentes, il a été révélé qu'environ 20 millions de personnes se tournent vers la chirurgie esthétique par an, c'est-à-dire qu'environ 55 000 chirurgies sont effectuées chaque jour à travers le monde. Aujourd'hui, les gens corrigent une variété de "défauts": ils aplatissent leur nez, réduisent et agrandissent leurs oreilles, pompent de la graisse avec des lasers et l'utilisent comme matériau de rajeunissement. Ils s'injectent divers cocktails vitaminés pour un rajeunissement rapide et sûr. La chirurgie esthétique aide les femmes à retrouver de beaux seins, à les faire grossir, certaines même à les rétrécir lorsque, sur fond de poids, elles ont de nombreux problèmes de santé.

La vérité sur la chirurgie plastique à l'étranger

Et, contrairement à l'espace post-soviétique, la chirurgie plastique à l'étranger est depuis longtemps devenue absolument banale. Par exemple, aux États-Unis, de telles interventions sont couvertes par une assurance, car presque toutes les secondes à l'âge de trente ans, elles sont déjà passées sous le couteau au moins une fois. Et au Brésil, en général, un « bon cadeau » pour une correction esthétique est le meilleur cadeau des parents pour la majorité de leur fille.

La vérité sur la chirurgie plastique - il n'est généralement pas accepté d'en parler à voix haute

Et seulement dans notre pays, même la discussion de telles interventions est encore de mauvaises manières, et s'il y a des soupçons à ce sujet, il est admis qu'il y a de l'urine à nier. En confirmation : nos patients, contrairement aux européens, choisissant les voies de "pénétration", préfèrent celles qui, certes plus dangereuses et traumatisantes, mais moins perceptibles. Parallèlement, en Occident, le patient choisira une option d'intervention « plus simple », sans même se soucier des traces futures. Il pensera à la sécurité et à la santé plutôt qu'à l'esthétique. Ainsi, par exemple, si notre patiente, décidant du type d'accès pour installer une prothèse mammaire, choisit l'aisselle (là la cicatrice sera complètement invisible), même malgré le grand nombre de complications possibles et de traumatismes importants, alors la femme européenne n'hésitera même pas à privilégier l'incision sous l'aréole, car une telle opération est réalisée beaucoup plus rapidement et comporte moins de risques.

Les problèmes de chirurgie plastique sont exagérés

Dans le contexte d'un tel mystère, d'innombrables stéréotypes, mythes et spéculations ont commencé à se former parmi les gens, qui pour la plupart n'ont rien à voir avec la réalité. Et nos médias, peut-être sans s'en rendre compte eux-mêmes, n'ont fait qu'attiser le feu pendant tout ce temps, ne couvrant que des cas malheureux. En fait, il n'y en a pas plus qu'en chirurgie conventionnelle - quelque part autour de 9. Et le problème vient le plus souvent du manque de professionnalisme du chirurgien plasticien, et il y en a malheureusement pas mal ici.

Incompétence des spécialistes - le problème de la chirurgie plastique

Par conséquent, si vous avez renforcé votre intention d'effectuer ce type d'opération, vous devez alors choisir une clinique et un chirurgien avec toute votre responsabilité inhérente.

Pour vous aider à éviter les problèmes de chirurgie plastique liés à l'incompétence du chirurgien, voici une liste de questions qui vous permettront d'évaluer votre interlocuteur lors de votre première consultation :

• si le spécialiste a la formation appropriée et la catégorie la plus élevée (demander à présenter des certificats, diplômes, diplômes, etc.);
• préciser l'expérience en chirurgie plastique (un chirurgien professionnel doit l'avoir depuis plus de 10 ans, mais attention : il est peu probable que pendant cette période il ait physiquement le temps de réaliser 10 à 30 000 interventions) ;
• demandez un portfolio (vous pouvez même prendre des numéros d'anciens patients);
• renseignez-vous sur tous les risques possibles, les complications après l'opération, laissez le chirurgien faire des prédictions préliminaires (il peut faire de telles prédictions) afin que vous sachiez si son approche vous convient ;
• assurez-vous de savoir, d'une part, comment est rédigé l'accord juridique des parties, et d'autre part, qui est responsable en cas d'effets secondaires.

Si ni le ton, ni le comportement, ni les documents présentés n'éveillent de suspicion en vous, alors le risque de problèmes de chirurgie plastique est sensiblement réduit. Il ne reste que les risques caractéristiques de toute chirurgie, et ils sont principalement liés à une connaissance insuffisante du corps humain à ce stade du développement de la médecine.

Chirurgie plastique moderne : le problème de la sécurité a été résolu avec le passage aux hautes technologies

En général, la chirurgie esthétique moderne s'est déjà éloignée de ces techniques conservatrices antérieures avec leurs incisions profondes, leur longue rééducation, leurs résultats imprévisibles et leurs cicatrices visibles. Aujourd'hui, la chirurgie plastique est peu invasive. Pour effectuer une manipulation dans l'espace sous-cutané, le chirurgien ne regardera même plus vers le scalpel maintenant. S'il s'agit d'un professionnel, il aura dans son arsenal des instruments ultra-fins, flexibles et équipés de caméras microscopiques qui pénètrent les tissus supérieurs presque sans laisser de trace, et diffuseront des images ultra-précises au personnel sur des écrans haute résolution en ligne. . Ainsi, ils peuvent observer le comportement des tissus pendant l'opération. De plus, comme le montre la pratique, avec l'introduction de telles techniques, un autre problème courant de la chirurgie plastique a considérablement diminué - le risque de lésion tissulaire pendant l'opération.

La rééducation à long terme n'est pas non plus nécessaire aujourd'hui - après la plupart des interventions, le patient rentre chez lui au bout de 2 jours et peut apparaître en public 5 jours après sa sortie. Et encore un point important : les interventions d'aujourd'hui ne nécessitent même pas d'anesthésie générale, elles se limitent uniquement à l'anesthésie locale, ce qui réduit également les risques de problèmes antérieurs de chirurgie plastique.

En général, ce sont la fabricabilité et le caractère mini-invasif qui distinguent la chirurgie plastique moderne, et les problèmes rencontrés ici lors des interventions classiques ont pour la plupart perdu leur pertinence avec la transition vers les hautes technologies.

Problème non résolu de la chirurgie plastique - la présence de nombreuses contre-indications

La seule chose, aujourd'hui comme avant, la chirurgie esthétique est encore contre-indiquée pour :

• diabète sucré;
• pendant la grossesse et l'allaitement;
• lors d'une exacerbation de maladies chroniques;
• en violation de la coagulation du sang;
• avec des maladies infectieuses;
• avec des maladies du système cardiovasculaire;
• maladies oncologiques.

Tous ces facteurs, d'ailleurs, sont révélés bien avant l'opération elle-même. Lors de la première consultation, le chirurgien doit envoyer le patient pour un examen, qui comprend les tests suivants :

• analyse sanguine générale;
• analyse biochimique;
• sang pour coagulogramme;
• tests de dépistage du VIH et d'autres infections ;
• la conclusion du cardiologue sur la base de l'ECG;
• la conclusion du gynécologue.

Et uniquement sur la base des résultats de ces analyses, le chirurgien décide de procéder ou de refuser l'opération.

V.V. Klyuchevsky, K.A. Goral

PROBLÈMES MODERNES DE LA CHIRURGIE DES BLESSURES

Académie de médecine d'État de Yaroslavl (Iaroslavl) Université de médecine de Tomsk (Tomsk)

Les crises sociopolitiques dues à l'aggravation des conditions sociales, à la récession économique et aux migrations de population s'accompagnent généralement d'une augmentation du nombre de victimes. Les guerres et conflits locaux en cours dans diverses régions de l'ex-CEI ont entraîné des mouvements de population incontrôlés pour des raisons politiques, nationales et autres. De plus, les catastrophes naturelles à grande échelle, les catastrophes d'origine humaine, l'urbanisation et l'augmentation du nombre de véhicules aggravent ce problème. Yaroslavl connaît intensément tous les facteurs sociaux ci-dessus, car il occupe une position géographique favorable. Yaroslavl, étant une région attrayante pour les investissements, un grand centre touristique et industriel, un carrefour des transports ferroviaires, maritimes, automobiles et aériens, reflète en miroir l'ensemble des problèmes qui se sont posés au cours des dernières décennies.

La ville de Yaroslavl avec une population de 680 000 habitants compte 470 lits orthopédiques et traumatologiques, dont 400 sont déployés dans le MUZ KB SMP eux.

N.V. Soloviev. En fait, il s'agit d'un centre clinique orthopédique et traumatologique unique pour la ville et la région, fournissant toute l'assistance nécessaire aux victimes 24 heures sur 24 et tous les jours. La population des autres villes et districts de la région (700 000) est desservie dans 5 services de traumatologie interdistricts et 9 services de chirurgie générale des hôpitaux régionaux, dont deux disposent de 20 lits de traumatologie. À Yaroslavl, sur la base de la recherche théorique et de l'expérience pratique du département de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de campagne de l'Académie de médecine d'État de Yaroslavl (chef du département, docteur en sciences médicales, professeur V.V. Le département de soins de santé de la ville de Yaroslavl a développé et exploite un système de voie médicale - la fourniture de soins centralisés en plusieurs étapes pour les patients traumatisés. Le parcours médical d'un patient traumatisé est une évaluation dynamique de l'état de la victime et de l'efficacité des soins médicaux qui lui sont prodigués aux étapes de l'évacuation en référence aux institutions et services médicaux avec une liste de mesures diagnostiques et thérapeutiques.

Décrivant le système de soins pour les patients traumatisés, il convient de noter les étapes suivantes :

1. L'étape de l'auto-assistance et de l'entraide. A ce stade, les soins médicaux sont fournis par l'auto

la victime et/ou par les forces d'autres personnes sur les lieux. La portée de l'assistance comprend la garantie du repos de la victime et/ou du membre, la réalisation de l'immobilisation avec des moyens improvisés ; prendre des analgésiques; l'imposition d'un pansement aseptique, compressif, de contention ou d'un garrot ; appeler une brigade d'ambulances. En règle générale, il n'est pas possible de prendre en compte le nombre de victimes, mais un certain nombre de victimes viennent au centre en relation avec le développement de complications tardives après "l'intervalle léger". Habituellement, cette situation se développe dans le cas d'une dynamique positive initiale. Les caractéristiques des dommages se manifestent après un certain temps par les complications développées, le plus souvent de nature inflammatoire. Ces victimes sont envoyées au centre de traumatologie dès le stade de la réadaptation pour leur fournir une assistance spécialisée. Les résultats du traitement sont pris en compte et analysés par les maillons de l'étape de contrôle.

Exemple. Patiente G., 42 ans. I.B. N° 12970.

12.07.2001, il s'est adressé au centre de traumatologie à propos d'une plaie purulente de la face antérieure du thorax dans la projection de la côte VI le long de la ligne sternale à gauche. A l'admission, l'état est satisfaisant. La peau de la couleur habituelle, les muqueuses, pâle, rose. Ps - 92 bpm BP - 140 / 75mm Hg. Art., VAN - 20 en 1 min., T - 37,3 ° C. Sur la face antérieure de la poitrine dans la projection de la côte VI le long de la ligne du sternum à gauche, une plaie coupante de 2,5 x 0,8 cm avec une hyperémie cutanée autour, une plaque de fibrine et un écoulement séreux-fibrineux de la plaie elle-même. Auscultatoire : la respiration s'effectue symétriquement des deux côtés, dure. Les bruits cardiaques sont étouffés, le rythme est préservé. L'impulsion apicale n'est pas détectée. Il y a une augmentation du volume des veines superficielles du cou. Une tomodensitométrie des organes mammaires a été réalisée - du sang liquide et des caillots ont été déterminés dans la cavité péricardique. Une thoracotomie gauche et une révision péricardique ont été réalisées. Après élimination des caillots - saignement de la plaie du ventricule droit. La plaie cardiaque a été suturée et la cavité pleurale a été drainée. Les sutures ont été appliquées en couches. La période postopératoire est compliquée par une pneumonie gauche et une pleurésie. 22 jours après l'opération, il est sorti pour un traitement ambulatoire dans un état satisfaisant.

2. Étape des premiers secours. A ce stade (sans aborder les questions de diagnostic, qui doivent être aussi rapides et précis que possible et visant à mettre en évidence les blessures dominantes), la victime est examinée, en règle générale, par un médecin ou un ambulancier de la brigade linéaire arrivé à la scène

ambulance ou spécialisée - réanimation, moins souvent par des ambulanciers paramédicaux des FAP ou des centres de santé d'usines, un médecin d'une polyclinique ou d'une salle d'urgence, et dans les CRH - par un chirurgien ou un traumatologue de garde.

Au stade des premiers secours, les mesures thérapeutiques disponibles sont appliquées - l'application correcte d'un pansement, si possible, un arrêt temporaire du saignement; l'imposition ou le déplacement du garrot (en indiquant l'heure de l'application du garrot dans la note d'accompagnement) ; donner une position physiologiquement favorable et effectuer une immobilisation de transport du segment endommagé avec des pneus de service ; l'introduction d'antalgiques, d'analeptiques, de glucocorticoïdes, la ponction ou le cathétérisme de la veine et la mise en place de l'administration par perfusion de substituts sanguins et le transport jusqu'au stade des soins médicaux qualifiés ou spécialisés.

3. L'étape d'assistance qualifiée est réalisée dans la région par les forces de 5 services de traumatologie interdistricts et 9 services de chirurgie générale des hôpitaux régionaux. Dans la ville - le service de garde du MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, qui, si nécessaire, fournit une assistance spécialisée. Par aide qualifiée, on entend l'ensemble du périmètre des mesures de réanimation et anti-choc. La portée de l'aide à ce stade comprend les techniques conservatrices et chirurgicales (arrêt définitif des hémorragies externes et internes ; élimination de la tamponnade cardiaque, de l'hémo- et du pneumothorax ; imposition de shunts vasculaires temporaires pour sauver le membre s'il est impossible d'effectuer une suture ; stabilisation primaire des fractures des os longs et des os du bassin avec des dispositifs à tige, chirurgie cérébrale de décompression).

Un élément distinctif important dans les conditions de la ville de Yaroslavl et de la région est le soutien des employés du MUZ KB SMP nommé d'après N.V. Soloviev du personnel médical du stade des premiers secours et de l'assistance qualifiée dans les établissements médicaux de la ville et de la région. Cet accompagnement se fait sous forme de consultations, d'échanges téléphoniques ou radiotéléphoniques du cas clinique entre l'aidant et les traumatologues ou réanimateurs du centre de traumatologie. En plus de la discussion de consultation, dans les cas difficiles, une visite de consultation médicale est ajoutée. La ponctualité des visites médicales consultatives est assurée par le service d'ambulance aérienne. L'essence de cet événement est la suivante: à la suite d'une discussion consultative par un médecin du stade des soins qualifiés et un traumatologue du MUZ KB SMP nommé d'après N.V. Soloviev, une décision est prise sur la nécessité d'un examen sur place de la victime et de mesures médicales et diagnostiques par le médecin du centre de traumatologie pour déterminer le programme d'action ultérieur.

Un spécialiste du centre de traumatologie (en règle générale, un traumatologue), qui est de service à domicile dans le système d'ambulance aérienne, passe au stade de l'assistance qualifiée dans l'établissement médical où se trouve la victime. Après avoir examiné le patient et clarifié le diagnostic, les tactiques thérapeutiques et chirurgicales ultérieures sont développées. En présence d'indications urgentes, le traitement chirurgical du patient est effectué sur place. Dans les cas cliniques complexes (fractures trochantériennes, fractures de la colonne vertébrale, du cotyle, des articulations, du pied), des mesures de traitement sont convenues et le calendrier et l'accompagnement médico-technique pour le transfert de la victime vers l'un des services du MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, où il recevra une assistance spécialisée. L'amélioration de la qualité des interventions réalisées par les chirurgiens et traumatologues au stade de la prise en charge qualifiée est facilitée par la formation régulière et systématique des spécialistes de toutes les formations sanitaires de la région assurant la prise en charge traumatologique d'urgence dans les cycles PDO FUV conduits au Département de Traumatologie, Orthopédie et Chirurgie Militaire de Terrain de l'YSMA.

4. Étape de l'assistance spécialisée. Dans les conditions de la ville de Yaroslavl, l'assistance au stade de l'assistance qualifiée et spécialisée est effectuée par le service de garde et les employés de neuf services de traumatologie du MUZ KB SMP nommé d'après N.V. Soloviev (ci-après dénommé le centre de traumatologie). Pour dispenser des soins spécialisés, l'établissement médical dispose de toutes les unités fonctionnelles nécessaires (3 blocs opératoires pour les interventions urgentes, planifiées et microchirurgicales ; service de radiologie ; service de laboratoire, dont un laboratoire de diagnostic express ; service de diagnostic fonctionnel ; salles d'échographie, endoscopie, tomodensitométrie), permettant de déterminer rapidement la blessure principale, de formuler un diagnostic, d'élaborer des tactiques et d'effectuer l'ensemble des soins chirurgicaux d'urgence aux victimes, quelle que soit la présence et la nature des blessures. Au centre de traumatologie, une assistance d'urgence est assurée quotidiennement par l'équipe de garde, composée du chef d'équipe, 2 traumatologues, 1 neurochirurgien, 1 anesthésiste, 1 réanimateur, 1 thérapeute et 1 cardiologue. L'assistance microchirurgicale est réalisée quotidiennement de 8h à 15h par le personnel du service. Puis, de 15h à 21h, un agent de garde est nommé, qui se trouve dans le service de microchirurgie, et de 21h à 8h le lendemain, un autre médecin du service est de garde à domicile (le délai d'accouchement est de 20 minutes ). Une particularité est que le chef de l'équipe de traumatologie est un chirurgien « polyvalent ». Il est nommé parmi les médecins les plus expérimentés du centre de traumatologie. En règle générale, il s'agit d'un chirurgien généraliste qui a terminé une spécialisation en chirurgie traumatologique et qui possède une expérience suffisante dans la prise en charge des patients.

avec polytraumatologie, ou un traumatologue spécialisé et expérimenté en tant que chirurgien général. De plus, le chef de l'équipe de traumatologie doit être capable d'effectuer des opérations de décompression sur le cerveau et la moelle épinière et maîtriser la technique de la suture vasculaire. En cas d'admission simultanée de plusieurs victimes, tous les traumatologues de garde et chirurgiens des autres services interviennent sous la supervision du chef de l'équipe de traumatologie sous la supervision du chef de l'équipe de traumatologie. De plus, pour renforcer l'équipe, en cas de besoin, il a la possibilité d'impliquer des employés de l'hôpital, du service de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de campagne de l'YSMA et des hôpitaux de la ville.

5. Phase de rééducation. Les patients traités au MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, ainsi que dans d'autres établissements de santé de la ville et de la région, ne reste pas sans le soutien de traumatologues au stade de la rééducation. La thérapie de rééducation et les cours de rééducation sont organisés sur la base du centre de rééducation de la ville et du sanatorium "Big Salts". Cependant, la plupart des patients traumatisés suivent un traitement de réadaptation dans les polycliniques de leur lieu de résidence. Malgré cela, tout patient peut se faire conseiller par un traumatologue, l'un des médecins du centre de traumatologie, qui effectue quotidiennement un rendez-vous ambulatoire. De plus, tout patient peut bénéficier des conseils du personnel du service de traumatologie, d'orthopédie et de chirurgie militaire de campagne de l'YSMA et des principaux spécialistes du centre de traumatologie tous les jours de la semaine, sauf le dimanche.

6. Étape de contrôle. Le contrôle de la qualité des soins et de l'exactitude des dossiers médicaux s'effectue de la manière suivante : dans un premier temps, le chef de service procède au premier contrôle interne des dossiers médicaux après la fin du traitement. Ensuite, la documentation médicale est vérifiée par le médecin-chef adjoint pour les travaux chirurgicaux et l'examen. De plus, lors des conférences médicales quotidiennes du matin, une discussion est organisée sur le volume et l'efficacité de l'assistance apportée aux victimes admises au cours de la journée écoulée, et une discussion sur les patients en réanimation. Une discussion et une planification hebdomadaires des aides opératoires sont effectuées, qui doivent être effectuées par les patients nécessiteux de l'hôpital. Une discussion hebdomadaire des patients sortis est réalisée avec une analyse obligatoire des interventions chirurgicales réalisées et en cas de complications. En cas d'inefficacité du traitement et de décès, il est obligatoire que les traumatologues ayant porté assistance au patient soient présents à l'examen médico-légal du cadavre. A la table sectionnelle, ils participent à l'évaluation du volume et de la nature des blessures, au diagnostic post mortem et à la détermination des causes de décès, à la détermination de l'efficacité de la

aider. Des conférences cliniques et anatomiques sont organisées sur la base de la documentation médicale des étapes précédentes et sur les matériaux de la recherche médico-légale, dont le but est de réévaluer les faits accompagnant le cas à analyser. Une réévaluation du mécanisme de la lésion, de la présentation clinique, du volume et de la nature des mesures diagnostiques et thérapeutiques réalisées à chaque étape est effectuée ; analyse des difficultés rencontrées, des erreurs et complications possibles ; et après avoir divulgué les raisons du mauvais résultat, des propositions pour améliorer la qualité des soins aux victimes sont discutées. Deuxièmement, les départements experts des compagnies d'assurance (après la transition de notre pays vers une économie de marché) vérifient les dossiers médicaux une fois que le patient a terminé un traitement hospitalier, font des commentaires et parfois des pénalités sont appliquées si des défauts sont constatés. Troisièmement, le contrôle est effectué par le service des principaux spécialistes de la ville et de la région. Quatrièmement, par le service d'examen médico-légal. Toutes les victimes décédées se présentent au bureau régional de l'examen médico-légal. Sur la base des matériaux de la recherche médicale légale, les problèmes cliniques, anatomiques et procéduraux sont résolus.

Exemple. Patiente T., 43 ans. I.B. N° 11162. A été admis au centre de traumatologie pour échec d'arthrodèse de l'articulation du genou gauche un an après résection de l'articulation du genou pour arthrite purulente et arthrodèse réalisée selon Ilizarov. Lors de la clarification des motifs de non-union, il n'a été constaté qu'au bout de 2 mois. après arthrodèse, le KDA a été retiré par un médecin polyclinique (retrait précoce). Le cas a été analysé lors d'une conférence médicale.

L'utilisation du système pour fournir des soins centralisés en plusieurs étapes aux patients traumatisés nous permet de fournir des soins spécialisés à tous les patients traumatisés ayant besoin de Yaroslavl. L'expérience d'une telle organisation de la traumatologie qui existe depuis 36 ans a confirmé sa faisabilité et révélé ses lacunes.

PROBLÈMES NON RÉSOLU

L'évolution des formations économiques, l'évolution des conditions de vie et de travail, la stratification de la société ont révélé des groupes de population socialement non protégés et des éléments déclassés. La faible adaptation sociale de la population a conduit à une cruauté non motivée et à une clarification des relations avec l'infligation du traumatisme (souvent en état d'intoxication alcoolique). Dans un état d'intoxication alcoolique dans le MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, Yaroslavl, en 2001, 14704 personnes ont été livrées à partir de 19589, en 2002 - 12862 sur 19772 et en 2003 - 13102 sur 19679 (tableau 1).

La croissance de l'hospitalisation en urgence des patients traumatisés se poursuit, avec une légère diminution du nombre de visites à l'hôpital pour des soins d'urgence.

Il convient de noter les actions des médecins et paramédicaux du stade de premiers secours, notamment le centre de traumatologie du MUZ KB SMP du nom de N.V. Soloviev, qui, sans formation spécialisée appropriée en traumatologie ou expérience, envoie des patients qui ne nécessitent pas d'hospitalisation au centre de traumatologie, ce qui est reflété dans le tableau 2.

Comme le montrent les données présentées, une grande partie des soins ambulatoires reste au stade des soins qualifiés et spécialisés, ce qui est un luxe inacceptable dans les nouvelles conditions économiques.

La principale raison des refus de soins hospitaliers est selon nous l'impossibilité aux premiers stades des voies médicales d'établir un diagnostic clair en raison d'une formation insuffisante du personnel médical aux situations extrêmes et d'une intoxication alcoolique sévère des victimes, qui les oblige à être examinés et suivis dynamiquement aux étapes d'une aide qualifiée et spécialisée. Deuxièmement, l'insuffisance de l'état des patients associée à une intoxication conduit au fait qu'un grand nombre de victimes refusent l'hospitalisation et reçoivent une assistance supplémentaire sur le lieu de résidence ou arbitrairement

partir et aller à l'hôpital qu'en cas de complications.

Le problème suivant dans la fourniture de premiers soins aux victimes de traumatismes dans la ville et la région est que le diagnostic de choc léger n'est souvent pas diagnostiqué avec une pression systolique normale ou légèrement augmentée avec des fractures de la zone trochantérienne chez les personnes âgées et âgées ; avec des fractures de la jambe, avec un polytraumatisme, en particulier en association avec un TBI; avec des blessures et des blessures à la poitrine, ainsi que des fractures des os du bassin.

Exemple. Patiente E., 54 ans. I.B. N°12480. A été admise au centre de traumatologie le 26 décembre 2001, 40 minutes après l'accident (elle a été renversée par un camion). Diagnostic : Traumatisme de la route. CCMT. Commotion cérébrale. Fracture ouverte de la hanche droite. Lacération de la cuisse droite. Rupture de l'articulation acromio-claviculaire. Intoxication alcoolique (Aucun diagnostic de choc n'a été posé !). A l'admission, la conscience était préservée, l'état général était évalué comme modéré à sévère. Dans le même temps, la pression artérielle est restée à 130/80 mm Hg. Art., Ps-88 bpm A l'admission, dans le cadre d'une réanimation sous rachianesthésie, la plaie a été réalisée au PCO, et une tige CDA a été appliquée sur la cuisse. Le 10.01.02, après cicatrisation de la plaie dans un état satisfaisant, l'ostéosynthèse osseuse de la cuisse droite avec autoplastie osseuse a été réalisée.

Tableau 1

Appelabilité dans le MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, Iaroslavl

2001 2002 2003

Nombre total de patients hospitalisés 19205 19772 19744

Hospitalisé sous l'emprise de l'alcool (total) 14704 (76,6%) 12862 (80,2%) 13102 (66,4%)

Hospitalisé pour indications d'urgence en traumatologie (total) 15729 15609 15499

Hospitalisé en urgence en traumatologie 5118 5143 5372

A visité des services de traumatologie, mais n'ont pas été hospitalisés (soins ambulatoires) 10611 10464 10127

Tableau 2

Quelques résultats des actions des médecins et paramédicaux de la phase de premiers secours

2001 2002 2003

Non hospitalisé 10611 10464 10127

Parmi ceux-ci, envoyés par ambulance 5725 5750 5745

Parmi ceux-ci, ils ont été envoyés au centre de traumatologie 2098 1851 1876

Parmi ceux-ci, envoyés à d'autres établissements de santé 1703 1679 1698

Sans sens 1085 1184 878

Tableau 3

Les principaux motifs de refus d'hospitalisation

2001 2002 2003

Soins ambulatoires 10611 10464 10127

Aucune indication 6581 6396 6122

Hospitalisation refusée ou laissée sans autorisation 3754 3690 3764

Référé à d'autres établissements de santé 276 378 241

Elle a obtenu son congé dans un état satisfaisant pour un traitement de suivi le 23 janvier 2002.

Exemple. Patiente E., 18 ans. I.B. N° 13944. A été admis au centre de traumatologie le 18.12.01, avec un diagnostic de Traumatisme combiné (polytraumatisme). TBI. Commotion cérébrale. Blessure contuse à la tête. Coups de couteau des deux côtés de la poitrine. Pneumothorax droit. Couper les plaies aux épaules et aux cuisses. Brûlures par flamme du visage, du cou, de la poitrine de I-III un degré, avec une superficie totale de 7%. (Aucun diagnostic de choc n'a été fait !) A l'admission, l'état général a été jugé sévère. Dans le même temps, la pression artérielle est restée au niveau de 150/100 mm Hg. Art., Ps -98 bpm Le 18.12.02, dans le cadre d'une thérapie intensive, une PHO a été réalisée pour des plaies de la tête, du thorax, des deux hanches, des épaules, une thoracocentèse à droite dans le 2ème espace intercostal, un drainage de la cavité pleurale. Après le traitement, elle est sortie dans un état satisfaisant le 30/12/2002.

Malheureusement, l'immobilisation de transport est encore mal réalisée en cas de fracture de la hanche, ce qui aggrave incontestablement l'état des patients pendant le transport. Sur les 675 de ces patients livrés au MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, Yaroslavl au cours des 12 dernières années, le bus Dieterichs n'a été utilisé que dans 3,5% des cas. Tant au stade des premiers secours médicaux et qualifiés qu'au stade des soins spécialisés, aucune attention particulière n'est accordée au diagnostic et au traitement du "choc léger" et des pertes de sang importantes dans les polytraumatismes, les fractures ouvertes et fermées. Tous les patients polytraumatisés doivent être exposés à un choc léger ; avec des fractures du fémur, et chez les personnes âgées et âgées et des fractures trochantériennes; avec des fractures des os de la jambe, s'il n'y a pas d'immobilisation de transport adéquate; avec des fractures du bassin et de la colonne vertébrale; avec une perte de sang possible de plus de 1 litre. Tous ces patients doivent bénéficier d'une stabilisation précoce des fractures et d'un traitement antichoc pendant 2 à 4 jours. Dans les hôpitaux de traumatologie, la CRH n'a pas encore trouvé d'utilisation appropriée pour la période de récupération du choc, l'immobilisation thérapeutique primaire (dispositifs à tige) et l'ostéosynthèse submersible mini-invasive dans les fractures de la hanche, du bassin et surtout dans les polytraumatismes. Nous pensons que l'utilisation de la traction squelettique traditionnelle à ces fins n'est pas justifiée, car elle n'immobilise pas les fragments d'os, contribuant au développement de complications de la période aiguë.

Exemple. Patiente B., I. B. N° 13408. A été admis au centre de traumatologie par transfert de l'hôpital régional central de Pereslavl

04.12.2002, à 20 heures avec un diagnostic : Polytraumatisme de la route. CCMT. Commotion cérébrale. Fracture du tiers moyen de la cuisse droite. Condition après traction squelettique. De l'anamnèse: traumatisme routier le 03.12.02, environ 8 heures 30 minutes, ne se souvient pas des circonstances - s'est endormi au volant. Livré à l'hôpital régional central de Pereslavl environ 2 heures après la blessure (sa jambe était coincée dans une voiture mutilée). A l'admission, l'état a été évalué comme satisfaisant, en conscience, adéquat. TA 140/90 mmHg. Art., Ps - 96 bpm À l'admission, un blocage de la novocaïne du foyer de fracture a été réalisé,

Une traction squelettique d'amortisseur a été appliquée, une thérapie par perfusion a été réalisée dans un volume de 800 ml. 12 heures après l'admission, un essoufflement est apparu jusqu'à 30 en 1 min., La température est montée à 38,5°C, le pouls a augmenté à 130 battements / min., TA - 100/70 mm Hg. Art., miction par le cathéter en fonction du volume de perfusion. La laparoscopie du sang a été réalisée, le contenu intestinal n'a pas été révélé. Aucun changement traumatique n'a été trouvé sur les radiographies des os du crâne et des organes thoraciques. Il n'y a pas de données sur l'ECG pour une contusion du cœur. Malgré la thérapie intensive initiée et en cours, l'état du patient a continué à se détériorer. Confusion de conscience, léthargie est apparue. Après consultation par téléphone, les spécialistes du centre de traumatologie du réanimobile se sont rendus sur place. Lors de l'évaluation de la situation après avoir examiné la victime et en l'absence de la base matérielle nécessaire à une thérapie ultérieure, le patient a été transféré au centre de traumatologie de Yaroslavl dans le cadre d'une thérapie intensive et d'une immobilisation de transport adéquate (bus Dieterichs). Le temps de trajet est de 2 heures.

Lors de l'admission à la MUZ KB SMP eux. N.V. Soloviev, 36 heures après la blessure, l'état du patient est grave, Ps - 108 battements / min., TA - 110/70 mm Hg. Art., essoufflement jusqu'à 28 en 1 min. La réinstallation de DSV a été effectuée. Réalisé dans le cadre d'une réanimation et d'une assistance respiratoire (en mode BiPAP, appareil de Dreiger) TDM du cerveau (œdème cérébral diffus modéré), des organes thoraciques (une expansion modérée des gros vaisseaux pulmonaires a été notée, des zones d'hypoventilation n'ont pas été détectées). Formule sanguine complète : Er - 2,49 x 106 ; Hb-64; Hauteur 0,2 ; L-18,0 x 103 ; H-2; P-14 ; C-68 ; L-16 ; RSE - 57 ; temps de coagulation du sang selon Sukharev - 5 "25"; pH

7,352 ; PCO2 - 50 mmHg; PO2 - 29,2 I mmHg ; HCO3a

27,7 mm/L ; HCO3s - 24,7 mm / L; tCO2 - 29,2 mm/L ; BE (vt) - 1,6 mm / L; BE (vv) - 0,6 mm / L; PO2 -

29,2 mmHgi ; O2SAT - 51,6 % ; Na - 161,6T mm/L ; K

4,2 mm/L ; Ca - 1,09 mm/L.

Le 05.12.02, une agitation psychomotrice est survenue. Après une consultation dirigée par le prof. V.V. Klyuchevsky, 05.12.02, l'opération a été réalisée : ostéosynthèse intra-osseuse rétrograde à ciel ouvert de la cuisse droite avec une tige de section rectangulaire. ECG -

05.12.02, normes EOS. Tachycardie sinusale -109 bpm La charge sur le ventricule gauche est augmentée (son hypertrophie est probable). Dénutrition du myocarde ventriculaire gauche. Syndrome de repolarisation précoce. Rotation du cœur dans le sens antihoraire autour de l'axe longitudinal. 06.12.02 par rapport à

05.12.02, les signes de malnutrition myocardique des sections antérieures du ventricule gauche sont un peu plus prononcés. Sinon, l'état est le même ;

06.12.02, une trachéotomie a été réalisée. À l'avenir, dans le contexte d'une thérapie intensive, l'état du patient s'est progressivement amélioré, le 21.12.02, il a été complètement transféré à la respiration spontanée. Le 30.12.02, le patient est sorti dans un état satisfaisant pour un suivi ambulatoire.

Cet exemple montre l'inefficacité de la traction squelettique dans les polytraumatismes et

la possibilité d'une ostéosynthèse précoce dans le contexte du syndrome d'embolie graisseuse développé. Mais uniquement dans un hôpital spécialisé ! Nous pensons que l'ostéosynthèse intra-osseuse précoce chez les patients en choc léger (tout en maintenant des paramètres hémodynamiques élevés et stables) est une voie prometteuse pour la prévention des complications précoces.

Exemple. Patiente M., 32 ans. I.B. N° 2920. A été admis au centre de traumatologie le 13.03.03, 25 minutes plus tard. après un accident du travail avec un diagnostic : Fracture fermée non compliquée de la hanche droite à la frontière du tiers supérieur et moyen. Abrasion de la peau du front à droite. Plaie contuse du bas de la jambe droite au tiers moyen. Choc. A l'admission, l'état est satisfaisant. Ps - 72 battements / min., TA - 140/90 mm Hg. De l'art. Dans le cadre d'une thérapie antichoc, le patient a subi une ostéosynthèse intra-osseuse avec une barre rectangulaire 2 heures après son admission. Dans un état satisfaisant, il est sorti le 24.03.03 pour un traitement ambulatoire.

Exemple. Patiente E., 19 ans. I.B. N°6516. Livré au centre de traumatologie le 12.06.02, après 1h30. après une blessure dans un état satisfaisant. A l'admission : Ps - 81 bpm ; TA - 120/80 mmHg. De l'art. Diagnostiqué avec une fracture fermée des os du bassin. Fracture des os pubiens et ischiatiques du bassin des deux côtés. Fracture des masses latérales du sacrum à droite. Rupture de la muqueuse vaginale. Choc. Traumatisme domestique. À l'admission, dans le cadre d'une thérapie antichoc intensive, un CDA a été appliqué sur les os du bassin, la colposcopia. 18/06/02, après stabilisation de l'état du patient, l'opération a été réalisée : Démontage du KDA. Ostéosynthèse externe des os pubiens. 03.07.02, dans un état satisfaisant, le patient est sorti pour un suivi ambulatoire.

Comme le montrent les exemples ci-dessus, la stabilisation précoce des fractures permet d'éviter les complications de la période aiguë de la maladie traumatique. A pression normale, un choc a été diagnostiqué. Nous pensons que la période de stabilisation primaire des paramètres hémodynamiques après une blessure est une manifestation de choc au stade de décompensation latente.

MOYENS DE RÉSOUDRE LES PROBLÈMES

Nous pensons que pour lutter efficacement contre les phénomènes négatifs en chirurgie d'urgence, une étude plus approfondie de la problématique du choc léger en chirurgie d'urgence est nécessaire, ce qui inclut sans doute la traumatologie. Pour mettre en place une continuité dans la prise en charge des patients traumatisés et notamment polytraumatisés, les chirurgiens de CRH doivent être formés au travers d'un stage de deux ans, et un an doit être consacré à la formation en chirurgie hospitalière et générale, et alors seulement la seconde - en traumatologie et neurochirurgie. Un tel système de formation de spécialistes permettra de construire une chaîne logique de soins en traumatologie aiguë.

Nous considérons le choc traumatique comme un processus par étapes et phasique caractérisé par un dysfonctionnement de tous les organes et systèmes du corps en réponse à un traumatisme grave. Sur la base de cette définition, afin d'optimiser la prise en charge d'urgence des victimes dans un hôpital multidisciplinaire, nous utilisons la classification suivante de la période aiguë de la maladie traumatique - choc traumatique lors du triage. Selon la classification, avec un certain degré de conventionnalité, on distingue 4 degrés et une phase de décompensation latente de la phase torpide de choc traumatique.

Gravité du choc traumatique :

A) Stade de compensation des fonctions vitales (condition extrême). États extrêmes - « états du corps qui surviennent sous l'influence de fortes influences (extraordinaires) pathogènes et se caractérisent par la tension ultime des réactions de défense du corps".

Choc léger

a) TSh 0 - la phase de décompensation latente - (probablement - la période de stabilisation primaire ou de choc latent ou de pré-choc) - lorsqu'il existe des troubles primaires locaux, il n'y a pas de manifestations cliniques, mais il y a déjà eu un développement partiel de l'organe en dehors de la zone du foyer primaire du syndrome d'hypocirculation et d'hypoperfusion

La TA est supérieure à 100 mm Hg. Art., pouls inférieur à 100 battements/min., état général satisfaisant ; après élimination du foyer primaire (stabilisation de la fracture) et traitement adéquat, l'approfondissement de l'HS ne se produit pas.

b) HS du 1er degré - la période de choc réversible compensé - en fait un choc léger - lorsqu'il y a une tendance à la suppression de l'hémodynamique centrale, il n'y a pas de manifestations cliniques prononcées - la pression artérielle systolique est inférieure ou égale à 100, mais plus plus de 90 mm Hg. Art., le pouls est inférieur à 100, mais le développement d'un organe, en dehors de la zone touchée, un syndrome d'hypocirculation et d'hypoperfusion s'est déjà produit et un syndrome général d'hypocirculation et d'hypoperfusion se développe; après l'élimination du foyer primaire (stabilisation de la fracture) et un traitement par perfusion adéquat, l'approfondissement de l'HS ne se produit pas. La nomination d'un traitement adéquat dans la phase de décompensation latente et la période de choc réversible compensé est la prévention du développement d'éventuelles complications précoces de la maladie traumatique. Toute la gamme des chirurgies osseuses peut être réalisée.

c) Stade de décompensation des fonctions vitales (état critique) - degré extrême - violation de "l'autorégulation des fonctions et des mécanismes de compensation, qui nécessite un remplacement artificiel ou un soutien des fonctions vitales".

Choc modéré

HS du deuxième degré - une période de choc réversible décompensé - lorsque les troubles cliniques de l'hémodynamique centrale sont aggravés (troubles locaux primaires non éliminés, et /

ou l'inefficacité du traitement a contribué au développement d'un syndrome général d'hypocirculation et d'hypoperfusion, mais le développement d'un syndrome local d'acirculation et d'aperfusion avec le développement d'une nécrose tissulaire ne s'est pas produit) - la TA est inférieure à 90, mais supérieure à 70 mm Hg. Art., le pouls est supérieur à 100, avec l'élimination du foyer primaire et un traitement adéquat, l'approfondissement de l'HS ne se produit pas. Il est possible d'effectuer toute la gamme des opérations de stabilisation osseuse avec une thérapie adéquate.

choc sévère

Degré HS III - une période de choc conditionnellement réversible décompensé, il existe des troubles cliniques plus prononcés (troubles primaires locaux non résolus et / ou l'inefficacité du traitement a permis le développement d'un syndrome général d'hypocirculation et d'hypoperfusion, il y a eu le développement d'un syndrome acirculatoire chez un organe avec le développement de processus nécrobiotiques dans le contexte du syndrome d'hypocirculation et d'hypoperfusion des organes et du corps), lorsque la pression artérielle est inférieure à 70, mais supérieure à 50 mm Hg. Art, le pouls est supérieur à 120 battements / min., dans le contexte de la thérapie par perfusion, l'hémodynamique peut être stabilisée dans les 12 heures. A partir de cette période, une défaillance multiviscérale se développe. La stabilisation des fractures est réalisée comme aide à la réanimation - méthodes peu invasives (stabilisation des os du bassin, gros os avec des dispositifs à tige), dans le contexte d'un traitement adéquat.

d) Le stade de perte des fonctions vitales (état terminal), qui est défini comme un état qui occupe une position intermédiaire entre la vie et la mort.

Choc terminal

Degré HS IV - choc irréversible décompensé. Il existe des troubles cliniques plus prononcés. Les troubles primaires locaux non résolus et / ou l'inefficacité du traitement (aux stades avancés de la maladie traumatique - complications) ont permis le développement d'un syndrome général d'hypocirculation et d'hypoperfusion, il y avait le développement d'un syndrome local acirculatoire et de perfusion dans plus d'un organe), lorsque la pression artérielle est inférieure à 50, le pouls est supérieur à 120 dans les artères carotides, la respiration est superficielle ou intermittente, la conscience est absente ou somnolente. Dans le contexte de la thérapie par perfusion, l'hémodynamique ne peut pas être stabilisée. La stabilisation des fractures est réalisée à l'aide de méthodes mini-invasives, ou la victime reste dans des conditions d'immobilisation de transport.

Exemple. Patiente A., 19 ans. I.B. N° 3226. A été admis en état terminal le 07.07.01, avec un diagnostic de polytraumatisme routier. TBI. Fracture de la base du crâne à travers la fosse crânienne antérieure. Contusion cérébrale. Fracture de la mâchoire inférieure. Fracture comminutive du fémur gauche au tiers moyen. Degré de choc IV. Un patient sur une civière de la brigade ambulancière a été transporté en salle préopératoire. La PA n'est pas déterminée. Ps - 130 en 1 min sur les artères carotides.

La respiration est périodique. Dans le cadre de mesures de réanimation et de ventilation mécanique, stabilisation de la fracture de la hanche avec un appareil à tige (10 minutes après l'hospitalisation), après quoi la victime a été transférée dans la civière de l'hôpital. Après 15 jours

Ostéosynthèse du fémur avec une plaque, après 23 jours - ostéosynthèse de la mâchoire inférieure. 07.09.01 (62 jours après la blessure) a été libéré dans un état satisfaisant.

HS du degré V - agonie - le pouls et la pression artérielle ne sont pas déterminés, la respiration est agonale, hypocirculation générale prononcée, circulation des organes ou hypoperfusion, mais le métabolisme cellulaire est préservé.

Grade VI HS - mort clinique - le métabolisme cellulaire persiste à un moment ou à un autre.

Nous pensons que la mise en œuvre plus large de la classification ci-dessus permettra l'utilisation plus précoce d'une thérapie antichoc avec un ensemble de mesures de réanimation, ce qui réduira le nombre de complications de la période aiguë de la maladie traumatique.

Tout ce qui précède indique la nécessité de créer un système d'algorithmes pour traiter les patients traumatisés à toutes les étapes des soins avec leur justification économique. Pour lutter efficacement contre les chocs, il est nécessaire d'équiper les ambulances de combinaisons sous vide et de pneus Dieterichs. Introduire plus largement dans la pratique clinique des systèmes intégratifs pour le diagnostic des conditions extrêmes. Il est nécessaire de délimiter le volume d'assistance en fonction de l'étape, en fonction des qualifications du personnel, et d'effectuer des financements en fonction du volume d'assistance apporté. Pour contrôler le fonctionnement de ce système, des normes de qualité pour la prestation de services médicaux sont requises, sur la base desquelles le chirurgien pourrait être guidé par l'étape de traitement à laquelle correspond une victime particulière.

LITTÉRATURE

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2. VV Klyuchevsky Problèmes modernes de la traumatologie russe / V.V. Klyuchevsky, K.A. Gural, Yu.A. Filimendikov // Problèmes modernes de traumatologie et d'orthopédie russes: Sat. scientifique. tr. - Voronej, 2004 .-- S. 26-28.

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Aujourd'hui, le monde, et avec elle la chirurgie, est entré dans le IIIe millénaire, où seuls les écrivains de science-fiction osaient regarder tout récemment. Une énorme réserve de connaissances, d'expérience, de compétences et de compétences a été accumulée. Les perspectives qui s'ouvrent sont vraiment infinies. Mais ils ne deviendront réalité que lorsque nous pourrons non seulement évaluer les victoires et les réalisations des chirurgiens, mais aussi comprendre les problèmes, les difficultés et les obstacles, à la fois hérités du millénaire passé, et ceux qui sont créés par le temps qui passe rapidement. La détermination des principaux moyens de les surmonter, la solution opportune de problèmes nouveaux, parfois inattendus et très complexes, qui se posent aux chirurgiens, en raison du développement non linéaire de la société et de la science, sont les conditions sans lesquelles le progrès de notre spécialité est impossible.

La chirurgie moderne a atteint des sommets sans précédent et, à bien des égards, cela a été facilité par une spécialisation rapide. Ce n'est pas un hasard si les meilleurs résultats des opérations les plus complexes sur le cœur, les vaisseaux sanguins, les poumons et le foie ont été obtenus dans de grands centres hautement spécialisés. Pendant ce temps, le niveau général de la chirurgie n'est pas déterminé par les réalisations individuelles les plus importantes des institutions universitaires spécialisées, mais par la qualité du travail dans les hôpitaux de district et régionaux des chirurgiens praticiens, qui étaient et restent des chirurgiens universels.

Une autre raison de la percée réalisée dans le traitement des maladies complexes est l'introduction active et généralisée de technologies modernes qui changent rapidement le visage de la chirurgie. Cela s'applique à la fois au diagnostic et au traitement des patients. La révolution de la technologie informatique et la conception des systèmes vidéo qui ont eu lieu au cours des 20 dernières années du siècle précédent ont permis de créer des méthodes de diagnostic hautement informatives et d'améliorer fondamentalement la technologie pour effectuer de nombreuses opérations. La radiographie standard, les examens endoscopiques et l'échographie ont été inclus dans la catégorie des techniques de routine. Ils ont été remplacés par des technologies informatiques qui permettent d'obtenir des images volumétriques, tridimensionnelles, dites 3D, d'organes et de tissus. Il est devenu possible d'effectuer une biopsie optique peropératoire des tissus avec une résolution proche de celle histologique. L'émergence de nouvelles techniques de diagnostic va de pair avec l'intégration de celles existantes, augmentant leur contenu informationnel d'un ordre de grandeur.

La tendance générale vers des méthodes de recherche non invasives est extrêmement précieuse. Tout d'abord, cela s'applique au diagnostic par ultrasons, à l'aide duquel il est possible d'examiner presque tous les organes du patient en ambulatoire. Si auparavant l'étalon «or» dans le diagnostic des lésions vasculaires était considéré comme l'angiographie, cette place est désormais fermement prise par l'angioscanner échographique.

Les méthodes modernes de diagnostic par ultrasons, endoscopiques, angiographiques, radionucléides, la tomodensitométrie (TDM) et la tomographie par résonance magnétique (IRM) et d'autres technologies de diagnostic de pointe fournissent souvent des informations inestimables. Cependant, le recours à la technologie informatique, aux chiffres et aux graphiques ne devrait pas évincer la pensée clinique. Il est difficile d'argumenter avec l'inoubliable Kozma Prutkov, qui affirmait que tout spécialiste étroit, même le plus brillant, devient "comme un gumboil". Seul un clinicien à l'esprit large qui connaît les forces et les faiblesses de toutes les techniques de diagnostic existantes peut évaluer et intégrer correctement les résultats.

Conjuguer les atouts de la spécialisation et de l'intégration en médecine en général et en chirurgie en particulier est l'un des principaux défis de notre époque, et son importance ne fera qu'augmenter avec l'avènement des nouvelles technologies de diagnostic.

De plus, de nombreuses méthodes de recherche, du moins à l'heure actuelle, reposent sur l'utilisation de Traditions très coûteuses et les perspectives de développement d'appareils et d'équipements pour la chirurgie, et seront pendant longtemps l'apanage d'un petit nombre de grands centres chirurgicaux. Par conséquent, à la fois dans un avenir proche et dans un avenir lointain, un système clair de priorités est nécessaire dans la formation et les activités pratiques des chirurgiens et des médecins d'autres spécialités: en premier lieu, le tableau clinique, une personne, un patient, avec toutes ses caractéristiques physiques et mentales, et seulement alors - même les données les plus précieuses des méthodes instrumentales et de laboratoire. Sinon, le médecin sera inévitablement enseveli sous le Mont Blanc de chiffres et d'indicateurs qui fermeront l'essence du processus pathologique et les perspectives de traitement.

Il est important de diagnostiquer correctement et rapidement le patient, mais ce n'est encore que la première étape du travail du chirurgien. L'essentiel, bien sûr, est de sauver une personne de cette souffrance. La dernière décennie a été une période d'introduction rapide de nouvelles technologies dans le traitement des patients. Il s'agit d'abord de la chirurgie mini-invasive, qui a permis d'allier ce dont de nombreuses générations de chirurgiens ont rêvé : radicalisme, cosmétologie, faible traumatologie et rééducation rapide. Dans de nombreux cas, c'est l'accès, et non le volume d'intervention, qui détermine la tolérance globale de l'opération, le taux de récupération et la période de récupération. La chirurgie mini-invasive est un concept large. Il combine des interventions endoscopiques réalisées par des ouvertures anatomiques naturelles, des interventions endochirurgicales par des ponctions dans la poitrine ou la paroi abdominale et des opérations ouvertes par de petites approches chirurgicales. Des interventions mini-invasives pour les tumeurs des poumons, du médiastin, de l'œsophage, des intestins, des voies biliaires, de l'estomac et des hernies sont pratiquées aujourd'hui dans des centaines de cliniques.

Les avantages de telles interventions par rapport aux interventions traditionnelles sont évidents dans de nombreux cas. Cependant, la question la plus importante reste l'énoncé des indications pour les opérations endochirurgicales. Il est dangereux lorsque l'accès endochirurgical devient une fin en soi. Le chirurgien n'a pas à procéder par adhésion à des méthodes et à suivre les tendances de la mode. Le choix de la méthode de traitement, et c'est fondamentalement important, doit toujours être adapté à la situation clinique existante.

La chirurgie endovasculaire aux rayons X a de grandes perspectives. Déjà, elle est capable de restaurer la perméabilité des artères et des veines, de traiter les malformations cardiaques, l'hypertension portale et les anévrismes, d'arrêter les saignements, de prévenir l'embolie pulmonaire et bien plus encore. Les lasers sont venus à la chirurgie endovasculaire aux rayons X et sont activement utilisés. Les possibilités et la proportion d'interventions endovasales réalisées « sans incision et anesthésie » augmenteront considérablement à l'avenir.

Qu'est-ce qui est attendu dans un avenir proche? La chirurgie dite intelligente, qui repose sur l'utilisation de robots, de micro-robots et de systèmes téléopératoires, est déjà passée du domaine de la science-fiction au domaine de l'exécution expérimentale. Cela permet d'effectuer à distance une grande variété d'opérations avec un accès en ligne minimal. La chirurgie est réalisée avec précision par un micro-robot contrôlé par un chirurgien à l'aide d'un système téléopératoire qui génère une image informatique en 3D qui permet au médecin de sentir l'intérieur de la poitrine ou de la cavité abdominale. De nombreuses opérations utilisant la robotique ont déjà été réalisées avec succès en chirurgie cardiaque, orthopédie et urologie. Dans le même temps, l'expansion la plus large des capacités technologiques augmente tout aussi significativement la valeur de l'intelligence, des connaissances et de l'expérience du chirurgien.

Dans un avenir plus lointain, apparemment, le visage de la chirurgie et de nombreuses opérations chirurgicales changera complètement, et il sera nécessaire d'équiper les salles d'opération pour l'ingénierie tissulaire, les interventions génétiques et biochimiques. Déjà maintenant, ils utilisent expérimentalement la transplantation de cellules souches, de myoblastes squelettiques autologues dans la zone cicatricielle post-infarctus pour améliorer l'état fonctionnel de cette zone.

En règle générale, les technologies de diagnostic et de traitement les plus avancées et les plus révolutionnaires sont utilisées dans les soins chirurgicaux de routine. Cependant, cela ne signifie pas que le rôle de la chirurgie d'urgence diminue. La chirurgie d'urgence a été et reste la partie la plus difficile de notre profession. Les chirurgiens devront faire face à une appendicite aiguë, une occlusion intestinale, des hernies étranglées, des blessures à tous les niveaux de développement de la société, de la science et de la technologie. En chirurgie urgente, on a rarement le temps pour des études diagnostiques complexes, et les décisions tactiques les plus responsables doivent être prises dans des conditions de manque d'information et de temps. Dans le même temps, la complexité des interventions chirurgicales "ordinaires" dans les processus destructeurs, la péritonite, les saignements peut dépasser de manière significative les problèmes techniques des opérations de reconstruction planifiées. Il est souvent beaucoup plus difficile de laisser un patient atteint d'une péritonite diffuse que de réaliser des prothèses de l'aorte ou une chirurgie plastique de l'œsophage.

Qu'est-ce qui peut améliorer les résultats du traitement pour cette catégorie de patients ? Le sort d'un grand nombre de patients est entre les mains des médecins des polycliniques. Avec la détection rapide et le traitement adéquat des patients atteints de tumeurs, de calculs biliaires et d'ulcères gastroduodénaux, de hernies non compliquées, le nombre de formes avancées et de complications graves de ces maladies diminuera considérablement. Pour utiliser pleinement cette réserve d'amélioration des résultats thérapeutiques, il faut revenir à la prévention, maintes fois ridiculisée par formalisme, à des examens médicaux de masse planifiés, à promouvoir activement les connaissances médicales et les possibilités de la chirurgie dans les médias à un nouveau niveau de connaissances, d'organisation et de soutien matériel.

Au tournant du millénaire, il est devenu nécessaire de porter un regard neuf sur des problèmes chirurgicaux généraux tels que les saignements, les infections, les complications thromboemboliques veineuses et les maladies oncologiques. Quelle est la raison pour ça? Le développement de l'humanité ne va pas strictement dans une direction positive et progressive. Les épidémies de maladies infectieuses qui menacent l'existence même de la vie sur Terre ne sont malheureusement pas restées dans un passé lointain. De plus, de plus en plus de nouvelles maladies virales, jusqu'alors inconnues et mortelles apparaissent. Leur particularité est la possibilité d'infection par le sang. À cet égard, la lutte contre un problème aussi fondamental et générique pour la chirurgie que le saignement prend une direction complètement différente.

Aujourd'hui, la transfusion de sang et de ses composants représente un grand danger pour le patient, car le sang peut être infecté par les virus de l'hépatite et de l'immunodéficience humaine. Les systèmes de test existants ne permettent pas de détecter la présence d'un virus aux premiers stades de la maladie. Aujourd'hui, nous savons qu'il n'y a pas de transfusion absolument sûre. La transfusion sanguine se transforme en « roulette russe », lorsque chaque dose de plasma ou de masse érythrocytaire peut coûter la vie à une personne. Même la transfusion de solutions de gélatine, traditionnellement largement utilisées comme substitut colloïdal du sang, se heurte à la menace croissante de la propagation du pathogène de l'encéphalopathie spongioforme transmissible, appelée dans les médias « maladie de la vache folle », qui n'est pas éradiquée par les régimes de stérilisation.

Dans ces conditions, le besoin de créer des substituts sanguins efficaces et sûrs ayant une fonction de transport de gaz et capables de remplir d'autres fonctions du sang augmente fortement. Parallèlement, plusieurs voies alternatives se développent, associées notamment à l'utilisation du sang du patient, à la création de banques de sang individuelles. Et, bien sûr, des méthodes physiques efficaces pour arrêter les saignements (à l'aide d'un couteau à micro-ondes et à ultrasons, d'un coagulateur laser à argon), ainsi que d'agents hémostatiques locaux et systémiques modernes joueront un rôle énorme dans les programmes de chirurgie sans effusion de sang.

La reconsidération et les régularités de la relation micro-organisme-humain nécessitent de repenser, tout d'abord, la solution des problèmes conceptuels liés à un problème tel que la septicémie. Le grand N.I. Pirogov a fait de grands efforts pour résoudre les problèmes d'infection des plaies et d'"empoisonnement du sang". Malgré toutes les réalisations des cliniciens et des pharmacologues, même maintenant, au début du 21e siècle, avec une diminution significative du nombre total de complications infectieuses des plaies, la mortalité par sepsis est d'environ 40%. La raison en est la sélection de micro-organismes extrêmement résistants, qui se sont produits sous l'influence de la prescription incontrôlée d'antibiotiques, l'utilisation généralisée de méthodes invasives de diagnostic et de traitement, l'influence de divers facteurs provoquant une diminution de l'immunité. La fréquence d'isolement des micro-organismes, dont les noms n'étaient pas du tout connus des cliniciens, a augmenté.

Un autre problème grave, tout aussi inquiétant avec les chirurgiens, traumatologues, orthopédistes, gynécologues, urologues, est celui des complications veineuses thromboemboliques postopératoires. Or, lorsque l'habileté des chirurgiens s'est accrue, dans le contexte d'une diminution générale de la mortalité postopératoire, on assiste à une augmentation alarmante de la proportion d'embolies pulmonaires mortelles. La prévalence croissante des thromboses veineuses aiguës, qui en est la source, est due à une augmentation générale de l'âge de la population, à la sédentarité, à l'obésité, à la prévalence d'antécédents de maladies veineuses chroniques, de troubles congénitaux et acquis du système de coagulation sanguine, maladies et la fréquence croissante des interventions chirurgicales complexes.

La solution à ce problème devrait suivre la voie de la prévention primaire, la prévention des lésions thrombotiques des veines. Pour cela, parallèlement à l'utilisation prophylactique d'agents pharmacologiques modernes, dont les plus efficaces sont les héparines de bas poids moléculaire, il est impératif d'appliquer de manière persistante des méthodes non spécifiques, principalement la compression élastique et l'activation précoce des patients.

La croissance des pathologies oncologiques causées par des problèmes environnementaux et démographiques est très alarmante. Le traitement du processus tumoral a ses propres principes, de nombreuses caractéristiques et détails. Pendant ce temps, un nombre important de ces patients sont admis en urgence dans des établissements non centraux avec des complications graves, aux derniers stades de la maladie. La connaissance des principes de base de l'oncologie, la capacité à naviguer correctement dans une situation clinique est désormais nécessaire pour un chirurgien de tout profil.

Le processus de spécialisation en médecine ne peut être arrêté. Cependant, la plupart des futurs médecins ne viendront pas travailler dans les grands centres spécialisés, mais dans les hôpitaux d'urgence et régionaux, où ils devront maîtriser un large éventail d'interventions et devenir des chirurgiens universels. Par conséquent, avec une spécialisation étroite, le rôle de la formation médicale de base, une large perspective clinique ne fera qu'augmenter. Pour aider le patient, il ne suffit pas que le désir et la compassion la plus sincère. Le flair et l'intuition, la compétence et le professionnalisme reposent toujours sur des connaissances, qui ne peuvent être obtenues que par un travail acharné.

La chirurgie entre dans le nouveau millénaire avec une réserve précieuse de connaissances, d'expérience, de compétences et a un énorme potentiel de développement. La réalisation de ce potentiel dépend de vous et de moi.

Saveliev V.S.
Maladies chirurgicales