Hystéroscopie flexible. Hystéroscopie de bureau de l'utérus. Indications pour l'hystéroscopie

Y a-t-il une suspicion de fibromes utérins ou d'adénomyose ? Le médecin exclut-il la présence de polypes de l'endomètre? Avez-vous fait plusieurs fausses couches ? Vous voulez influencer l'efficacité de votre programme de FIV ?

Tous ces problèmes peuvent être résolus à l'aide de l'hystéroscopie - une procédure qui permet non seulement d'étudier en détail l'état de la cavité utérine, mais également de corriger immédiatement les violations détectées.

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Prix ​​de l'hystéroscopie de l'utérus

Consultation avec un obstétricien-gynécologue opérant avant la chirurgie: 2 700 roubles

Hystéroscopie : 15 500 roubles

Hystéroscopie avec WFD: 22 500 roubles

Indemnité d'anesthésie: 9 000 - 19 000 roubles

Qu'est-ce que l'hystéroscopie ?

L'hystéroscopie est une procédure mini-invasive (c'est-à-dire offrant le moins d'intervention possible dans le corps en raison de l'absence d'incisions) dont le but est une étude détaillée de la cavité utérine, ainsi que l'élimination des pathologies identifiées.

Pour l'opération, les médecins utilisent un hystéroscope - un appareil endoscopique équipé d'un système optique haute résolution et d'un grand angle de vision.

L'hystéroscope est inséré dans le canal cervical de la patiente et permet au médecin d'examiner en détail la cavité utérine, ainsi que d'évaluer l'état de sa membrane muqueuse. Une image très agrandie s'affiche sur l'écran du moniteur.

Ainsi, l'hystéroscopie est une procédure très informative qui vous permet de détecter même les plus petites pathologies de la cavité utérine et, si nécessaire, de les corriger immédiatement.

Types d'hystéroscopie

L'hystéroscopie diagnostique est généralement réalisée pour identifier les causes d'échec de la FIV et de fausse couche. En outre, la procédure peut être prescrite aux patients pour surveiller l'efficacité de l'hormonothérapie.

Les principaux avantages de l'hystéroscopie en cabinet dans notre centre de reproduction :

• aucune douleur, puisque l'utilisation des derniers hystéroscopes flexibles de petit diamètre ne nécessite pas l'expansion du canal cervical ;
• l'absence de complications diverses associées à l'utilisation de l'anesthésie;
• la durée de la procédure ne dépasse pas une demi-heure;
• étude détaillée de la cavité utérine et de la possibilité d'une biopsie ciblée de la membrane muqueuse en raison de la haute qualité du système optique;
• une femme peut observer le déroulement de la procédure sur l'écran du moniteur et recevoir les commentaires nécessaires du médecin.

Cette opération donne au médecin la possibilité non seulement de détecter les violations et d'évaluer l'étendue de la propagation des processus pathologiques, mais également de les éliminer. Par exemple, il est possible de retirer les polypes de l'endomètre et de disséquer les cloisons intra-utérines.

Indications pour l'hystéroscopie

• Irrégularités menstruelles;
• écoulement sanglant du tractus génital après la ménopause;
• suspicion de présence d'anomalies dans le développement de l'utérus;
• suspicion de présence de pathologies telles que endométriose interne de l'utérus (adénomyose), myome sous-muqueux, hyperplasie diffuse ou focale de l'endomètre, adhérences, perforation des parois utérines lors d'une intervention chirurgicale, tumeurs malignes du col de l'utérus ou de l'endomètre ;
• traitement de l'infertilité par fécondation in vitro (au stade de la préparation) ;
• une histoire de plusieurs fausses couches;
• contrôle de l'état de l'organe après chirurgie et hormonothérapie;
• la présence d'un corps étranger dans la cavité utérine.

Ainsi, cette opération peut être prescrite à la fois dans le but de diagnostiquer et de contrôler l'efficacité d'un traitement antérieur, et pour corriger diverses pathologies intra-utérines congénitales ou acquises.

Contre-indications

Il convient de garder à l'esprit que dans certains cas, la procédure est contre-indiquée. Parmi les restrictions figurent :

• maladies inflammatoires des organes génitaux (vaginite, cervicite, endométrite, colpite, etc.);
• toute maladie infectieuse aiguë (amygdalite, grippe, thrombophlébite, etc.);
• exacerbation de maladies chroniques;
• grossesse;
• période de menstruation;
• saignements utérins anormaux;
• un processus malin commun dans le col de l'utérus;
• rétrécissement pathologique (sténose) du col de l'utérus;
• III ou IV degré de propreté du vagin selon les résultats des frottis;
• état grave du patient en raison de pathologies du système cardiovasculaire ou des organes parenchymateux (reins ou foie).

Les contre-indications à l'hystéroscopie peuvent être absolues ou relatives. La grossesse peut être considérée comme une contre-indication absolue à l'opération, car la procédure peut provoquer une fausse couche. Mais la menstruation est une contre-indication relative du fait que la présence de sang dans la cavité utérine réduit le contenu informatif de l'opération, mais n'entraîne pas de conséquences graves.

Analyses et recherches

Bien que l'hystéroscopie soit une procédure peu invasive, elle nécessite une préparation minutieuse. En particulier, le spécialiste prescrira définitivement les études suivantes qui évalueront l'état de santé de la femme:

• un test sanguin pour déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh (n'a pas de délai de prescription);
• test sanguin clinique (valable 15 jours);
• test sanguin biochimique (valable 15 jours);
• un test sanguin pour détecter la syphilis (valable 1 mois) ;
• un test sanguin pour détecter le VIH, les hépatites B et C (valable 2 mois) ;
• coagulogramme (valable 15 jours);
• analyse d'urine générale (valable 15 jours);
• un frottis pour déterminer le degré de propreté du vagin (valable 10 jours) ;
• examen cytologique de la surface du col et du canal cervical (valable six mois);
• Échographie des organes pelviens (valable 1 mois);
• ECG de repos (valable 2 semaines);
• radiographie pulmonaire (valable 1 an);
• conclusion du thérapeute sur l'absence de contre-indications à la chirurgie (il est possible d'examiner le thérapeute à la "Clinique Nova", le certificat est valable 2 semaines).

Veuillez noter que seuls les documents originaux sont acceptés à la Clinique Nova!

Préparation à l'hystéroscopie

A la veille de la procédure, aucune préparation particulière n'est requise.

L'opération est réalisée à jeun (au moins 6 heures après le dernier repas et la prise d'eau).

En règle générale, l'hystéroscopie peut être effectuée en ambulatoire, l'hospitalisation n'est pas nécessaire.

Habituellement, la procédure est effectuée entre le 5e et le 10e jour du cycle, car pendant cette période, l'épaisseur de l'endomètre et l'état de la cavité utérine sont optimaux.

Si l'indication est une suspicion d'hyperplasie muqueuse ou de fibromes, l'étude peut être réalisée n'importe quel jour du cycle.

En présence d'adhérences dans la cavité utérine, l'opération est réalisée environ le 20-24e jour du cycle (au milieu de la phase lutéale).

Ainsi, les indications déterminent le choix de l'intervalle optimal du cycle menstruel pour la procédure.

Vous pouvez faire une hystéroscopie :

• sans anesthésie (hystéroscopie en cabinet à l'aide d'un hystéroscope flexible) ;
• avec anesthésie locale, lorsque le médecin engourdit le col de l'utérus;
• sous anesthésie générale (hystéroscopie opératoire).

Avancement de la procédure

Tout d'abord, le médecin évalue la perméabilité du canal cervical du col de l'utérus, sa direction et la longueur de la cavité utérine, puis introduit une hystérocopie.

Une solution saline est introduite dans la cavité utérine, grâce à laquelle les parois s'écartent, contribuant à une bonne visualisation.

Le médecin examine attentivement l'état du canal cervical et de la cavité utérine (parois, coins des trompes, orifices des trompes de Fallope).

Il est nécessaire d'évaluer soigneusement l'état de la membrane muqueuse: son épaisseur, son relief, sa couleur, son schéma vasculaire et d'autres paramètres importants.

Si une pathologie est détectée au cours de la procédure, elle peut être éliminée :

• en grattant la cavité utérine ;
• à l'aide d'outils spéciaux. En particulier, ils sont utilisés pour éliminer les gros polypes de l'endomètre et des ganglions myomateux, la coagulation des foyers actifs d'adénomyose, la dissection des adhérences et des cloisons intra-utérines.

Lors du diagnostic, en l'absence de modifications visibles, une biopsie de l'endomètre est réalisée.

L'examen histologique d'un site tissulaire vous permet de diagnostiquer avec précision la pathologie et de développer des tactiques de traitement optimales.

La durée de la procédure peut varier de 5 à 40 minutes.

Pendant un certain temps après la procédure (2 à 5 jours), les femmes peuvent présenter des pertes sanglantes. De plus, des crampes mineures dans le bas-ventre (comme pendant les règles) sont possibles.

Pour minimiser le risque d'inflammation et d'infection, les écouvillons hygiéniques ne doivent pas être utilisés après l'hystéroscopie (tant opératoire qu'au bureau).

Les femmes devraient renoncer aux contacts intimes :

• 2 jours après l'hystéroscopie diagnostique ;
• pendant 2 semaines après l'hystéroscopie chirurgicale.

Le strict respect de toutes les prescriptions du médecin vous permettra de récupérer le plus rapidement possible et d'éviter le développement de complications. Pour connaître le coût de l'hystéroscopie, connaître le prix des tests, prendre rendez-vous et faire une hystéroscopie opératoire ou en cabinet à Moscou, utilisez le formulaire de contact sur le site.

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Il existe 2 types d'hystéroscopie : Bureau(mini-hystéroscopie sans anesthésie) et classique... L'une et l'autre procédure vous permettent d'examiner le canal cervical et la cavité utérine "de l'intérieur", pour déterminer la localisation des néoplasmes (polypes, ganglions myomateux, adhérences), qui ne sont pas toujours visibles à l'échographie, pour prendre un biopsie. Un hystéroscope de bureau, comme un hystéroscope opératoire, est équipé d'une caméra et d'un ensemble de micro-instruments pour effectuer des interventions chirurgicales.

Alors, quelle est la différence ?

Le tube de l'hystéroscope de cabinet utilisé dans MedicaMent est flexible et si fin que son introduction dans la cavité utérine est possible sans dilater le canal cervical, donc l'hystéroscopie de cabinet est presque indolore et ne nécessite pas d'anesthésie générale. L'intervention est réalisée à l'accueil, dans le cabinet du gynécologue. Cela prend 20-30 minutes, selon le nombre de manipulations requises. Grâce à l'expérience de nos médecins et aux derniers équipements de fabrication allemande, les problèmes tels que les petites adhérences, les polypes cervicaux peuvent être éliminés pendant la procédure grâce à un hystéroscope de bureau. Immédiatement après l'hystéroscopie, le patient peut reprendre une vie normale.

Cependant, un hystéroscope flexible n'est pas adapté à un grand volume de manipulations ou à l'élimination de néoplasmes volumineux qui sont techniquement impossibles à extraire via un hystéroscope de bureau. Dans ce cas, l'intervention est réalisée en milieu hospitalier sous anesthésie générale à l'aide d'un hystéroscope chirurgical de plus grand diamètre (hystéroscopie classique).

Les gynécologues de MedicaMente à Korolev pratiquent à la fois l'hystéroscopie en cabinet et l'hystéroscopie classique (opératoire).

Chacun d'eux a ses propres indications et contre-indications... hystéroscopie en cabinet ou classique ? L'hystéroscopie en cabinet peut être pertinente pour les patientes nullipares (puisqu'elle ne s'accompagne pas d'une expansion du canal cervical), les patientes souffrant d'infertilité et de fausses couches à répétition. Le diagnostic est justifié et souvent nécessaire. hystéroscopie avant FIV.

Le gynécologue sera en mesure de déterminer quelle procédure vous convient après examen et évaluation des essais cliniques ... nos gynécologues

* Inscrivez-vous à la procédure sans consulter un gynécologue. Il est nécessaire de se présenter au rendez-vous les 6 à 10 jours du cycle menstruel (sauf avis contraire du médecin) avec les résultats des examens (échographie des organes pelviens ; frottis pour la flore (degré de pureté) et l'infection ; analyses sanguines pour VIH, syphilis, hépatites B et C). Dans ce cas, par décision du médecin traitant, une hystéroscopie en cabinet peut être réalisée le jour de votre visite.

Tous les matériaux sur le site ont été préparés par des spécialistes dans le domaine de la chirurgie, de l'anatomie et des disciplines spécialisées.
Toutes les recommandations sont indicatives et ne peuvent être appliquées sans l'avis de votre médecin.

L'hystéroscopie est l'une des méthodes modernes de diagnostic et de traitement, utilisée avec succès en gynécologie depuis la fin du siècle dernier. Pour la première fois, l'intervention hystéroscopique a été réalisée au XIXe siècle, mais les capacités techniques ne permettaient que de pénétrer dans la cavité utérine, tandis que l'examen avec grossissement, l'introduction d'un guide de lumière et d'une caméra vidéo, et, de plus, des manipulations thérapeutiques étaient impossibles en raison du manque d'équipement endoscopique nécessaire. Le médecin ne pouvait se fier qu'aux données obtenues lors de l'examen de l'endomètre à travers le système de lentilles avec son propre œil.

Aujourd'hui, l'arsenal des spécialistes comprend des équipements de haute précision, des systèmes optiques, des caméras vidéo, des instruments pour les manipulations microchirurgicales. L'hystéroscopie de l'endomètre remplace activement les procédures invasives et le curetage de l'utérus - des interventions traumatisantes et dangereuses, qui sont cependant toujours pratiquées, en particulier dans les pays où le niveau de soins est insuffisant.

Les procédures endoscopiques nécessitent la disponibilité d'un équipement approprié, qui coûte beaucoup d'argent, ainsi que du personnel formé et qualifié. Tous les hôpitaux, même de niveau moyen, ne peuvent pas remplir ces conditions, et dans l'outback, on ne peut qu'en rêver.

hystéroscopie

Les conditions économiques empêchent l'introduction généralisée de l'hystéroscopie dans la pratique des obstétriciens et gynécologues ordinaires, mais la technique est déjà disponible pour un large éventail de patients, en particulier dans les grandes institutions médicales. C'est l'un des examens endoscopiques les plus courants en gynécologie.

Grâce à l'hystéroscopie, il est possible d'examiner la cavité utérine de l'intérieur, de diagnostiquer divers processus pathologiques et d'effectuer leur traitement. Dans ce dernier cas, la démarche passe du diagnostic au thérapeutique. Les manipulations endoscopiques sont très précises, mais ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale ouverte, ce qui minimise la probabilité de conséquences indésirables, ce qui rend ces diagnostics et traitements très attrayants.

Avec l'intervention hystéroscopique, le diagnostic des processus hyperplasiques dans l'endomètre, les tumeurs utérines, des anomalies du développement se produisent, les causes de l'infertilité sont établies, les formations pathologiques et les corps étrangers sont éliminés. Une biopsie ciblée est un autre avantage incontestable de la procédure, car le médecin peut prélever exactement la partie de la membrane muqueuse ou du foyer pathologique qui est le plus préoccupant.

Indications et contre-indications d'intervention

L'hystéroscopie de l'utérus est indiquée pour une grande variété de pathologies :

• Modifications hyperplasiques de l'endomètre (hyperplasie diffuse, polypose); endométriose des organes génitaux internes;
• Défauts et anomalies de l'utérus et des trompes, adhérences intra-utérines, septa ;
• En obstétrique - suspicion de restes de fragments embryonnaires, chorion, placenta après une grossesse non développée, avortement médicamenteux, fausse couche, inflammation après l'accouchement, césarienne;
• Ganglions myomateux sous-muqueux ;
• Détermination de la position du dispositif intra-utérin et exclusion de la perforation utérine ;
• Infertilité et troubles du cycle menstruel, tentatives infructueuses de fécondation in vitro ;
• Tumeurs malignes suspectées ;
• Avec saignement postménopausique (indication absolue);
• Contrôle de révision de l'utérus après chirurgie ou traitement hormonal.

L'hystéroscopie en cabinet est réalisée en ambulatoire et l'opération thérapeutique devient lorsque, lors de sa mise en œuvre, le médecin enlève le myome sous-muqueux, le polype endométrial, le septum ou les adhérences, foyers d'hyperplasie endométriale. La manipulation s'accompagne d'une résection des formations pathologiquement altérées et est appelée hystéroresectoscopie.

Les spécialistes de la reproduction ont souvent recours à l'hystéroscopie avant la FIV pour diagnostiquer avec précision les causes de l'infertilité et traiter avec parcimonie la pathologie détectée. L'endoscopie implique une attitude prudente envers les parois de l'utérus, de sorte que le risque d'adhérences ultérieures et d'inflammation chronique est extrêmement faible, ce qui est très important pour les femmes qui envisagent de devenir enceintes bientôt.

Il existe également des obstacles à l'hystéroscopie de l'utérus. Ceux-ci inclus:

L'endoscopie en gynécologie a un certain nombre d'avantages par rapport au curetage « à l'aveugle » et aux interventions invasives :

• Faible taux de traumatisme et de complications minimes ;
• Précision diagnostique atteignant 100 % ;
• La possibilité d'un traitement ambulatoire, dans un hôpital - un séjour maximum de deux jours;
• Période de rééducation courte, récupération rapide et indolore après manipulation ;
• La possibilité de réaliser une biopsie ciblée, le contrôle de la vision et l'optique grossissante de toutes les manipulations, la possibilité de traiter la pathologie immédiatement après son diagnostic endoscopique.

Préparation de la procédure

La préparation à l'hystéroscopie comprend un certain nombre d'examens standard que vous pouvez subir dans votre clinique avant l'intervention prévue :

1. Analyses sanguines générales et biochimiques, analyses d'urine, études de coagulation - pas plus de deux semaines avant la date prévue de l'opération ;
2. Recherche pour la syphilis, le VIH, l'hépatite, la détermination du groupe sanguin, l'affiliation Rh ;
3. Un frottis sur la flore du tractus génital, oncocytologie ;
4. ECG (valable pas plus d'un mois);
5. Échographie des organes pelviens, coloscopie ;
6. Fluorographie ou une vue d'ensemble des poumons ;
7. Consultation d'un thérapeute.

La liste d'examens spécifiée est obligatoire avant l'hystéroscopie. Sur la base des données obtenues, le thérapeute donne son consentement à l'intervention, qui sera considérée comme sûre pour le patient.

Si vous prenez des médicaments, vous devez en informer les spécialistes, les anticoagulants, les anticoagulants, les anti-inflammatoires non stéroïdiens pouvant provoquer des saignements sont sujets à annulation. S'il existe des indications, les organes internes sont examinés, la pathologie concomitante doit être amenée à un état tel que les risques de complications d'autres systèmes soient exclus.

Les interventions intra-utérines endoscopiques sont effectuées dans la première phase du cycle, 6 à 9 jours après le début de la dernière menstruation. Dans l'infertilité, pour évaluer l'état fonctionnel de la muqueuse, l'hystéroscopie de l'endomètre est indiquée dans la phase sécrétoire du cycle.

S'il existe un risque de complications infectieuses, des médicaments antibactériens et antifongiques sont indiqués à des fins prophylactiques. Le groupe à risque de complications infectieuses comprend les femmes atteintes de diabète sucré, de foyers d'infection chronique et d'obésité. Les expériences émotionnelles excessives liées à la procédure à venir sont éliminées en prenant des sédatifs.

Types d'hystéroscopie

L'hystéroscopie de l'utérus consiste toujours à examiner la paroi interne de l'organe avec des instruments optiques et à évaluer visuellement les modifications existantes. Selon l'objectif poursuivi, il peut s'agir de :

• Diagnostique;
• Thérapeutique;
• Contrôler.

La durée de l'opération ne dépasse généralement pas une demi-heure et la procédure de diagnostic peut être limitée à 10-15 minutes. En cas de polypose ou de gros ganglions de fibromes, l'hystéroscopie devient chirurgicale et prend jusqu'à une heure ou plus, tandis qu'une antibiothérapie prophylactique est nécessaire et que l'intervention implique une anesthésie générale.

Hystéroscopie diagnostique vise à examiner l'endomètre et à identifier les changements visibles à l'œil. Avec les endoscopes flexibles, il n'y a pas besoin d'anesthésie. À endoscopie thérapeutique le médecin excise les tissus altérés, violant leur intégrité à l'aide d'un résectoscope. L'hystéroscopie de contrôle permet d'apprécier le résultat d'un traitement chirurgical ou d'un traitement hormonal.

hystéroscope

Les hystéroscopes modernes équipés d'une optique grossissante permettent d'avoir une vue d'ensemble de l'utérus de l'intérieur, ainsi que d'examiner la structure des cellules épithéliales, des formations glandulaires à fort grossissement - microhystéroscopie.

Fibrohystéroscopes flexibles ont une haute résolution, grâce à laquelle le médecin évalue l'état du cytoplasme et des noyaux cellulaires, et donne également une image très claire avec un traumatisme minime de la membrane muqueuse, ils sont donc les plus prometteurs pour une utilisation généralisée.

Aujourd'hui, l'hystéroscopie à l'aide d'endoscopes souples très fins peut être réalisée en ambulatoire, en consultation prénatale ou en centre médical - hystéroscopie en cabinet. Une telle recherche ne prend pas plus d'un quart d'heure, ne nécessite pas de préparation, est sûre et très informative.

Au moment de l'exécution, l'hystéroscopie est :

1. prévu - avec polype, myome, adénomyose;
2. urgence - avec saignement;
3. préopératoire - généralement diagnostique;
4. postopératoire - pour contrôler le résultat de l'opération.

Souvent, les gynécologues ont recours à l'hystéroscopie après avoir gratté le corps de l'utérus et du canal cervical. Si une grossesse non en développement, un processus hyperplasique ou une polypose est diagnostiqué à la suite d'un examen échographique, le médecin peut immédiatement orienter la femme vers un curetage.

Étant donné que l'élimination mécanique de la pathologie se fait en fait à l'aveugle, le risque d'y laisser des tissus altérés, des polypes, des fragments fœtaux retardés, une élimination non radicale de la muqueuse hyperplasique est assez élevé. L'endoscopie dans ces cas aidera à identifier et à éliminer efficacement les complications.

Pour effectuer un examen endoscopique ou un traitement en gynécologie, vous avez besoin d'un hystéroscope (dur ou mou), d'une caméra vidéo, d'une source lumineuse (la plus moderne - lampes au xénon d'une puissance d'au moins 150 W), d'appareils d'alimentation en liquide ou en gaz à l'utérus. L'hystéroscope lui-même peut être équipé d'une pince à biopsie, de ciseaux, d'électrodes de coagulation des tissus, d'un laser et d'outils électriques. Le laser est généralement utilisé pour la dissection tissulaire (adhérence, septum), la destruction du foyer pathologiquement altéré.

Un aperçu de la couche interne de l'utérus n'est possible qu'avec l'introduction d'un moyen qui l'étend. Il peut être gazeux (dioxyde de carbone) ou liquide. Dans le premier cas, ils parlent d'hystéroscopie gazeuse, dans le second, de liquide. Milieu liquide pour dilater la cavité utérine - dextranes, glycine, solution saline, sorbitol, le choix dépend du cas clinique spécifique et du but de la procédure, mais la stérilité est une condition préalable.

Technique d'hystéroscopie

Immédiatement avant l'intervention, le chirurgien lubrifie les organes génitaux et les cuisses de l'examiné de l'intérieur avec des solutions antiseptiques, le col de l'utérus est fixé dans des miroirs et traité à l'éthanol. Ensuite, une sonde est insérée dans la cavité de l'organe et sa longueur est mesurée, puis le canal cervical se dilate et le lavage et l'écoulement de la décharge sont établis. La fibrohystéroscopie n'implique pas d'expansion du canal cervical en raison du petit diamètre de l'endoscope.

Un hystéroscope, relié à une source lumineuse et à un dispositif d'alimentation en gaz ou en liquide, est placé dans l'utérus, après quoi commence un examen de la membrane muqueuse, une évaluation de la forme de la cavité, du relief de la membrane, de son épaisseur, couleur, l'état des orifices des trompes de Fallope. Le sens de déplacement de l'hystéroscope est le sens des aiguilles d'une montre.

La cavité utérine normale ressemble à un ovale, l'épaisseur et le schéma vasculaire de la membrane muqueuse dépendent du jour du cycle au cours duquel l'étude est réalisée. L'endomètre est bas avec une abondance de vaisseaux sanguins avant l'ovulation, s'épaissit progressivement et se replie après l'ovulation, à la veille des règles - avec des hémorragies, épaissies, veloutées.

Qu'est-ce que l'hystéroscopie « montre » ?

Les problèmes les plus courants qui font l'objet d'un diagnostic endoscopique sont les fibromes utérins, l'hyperplasie, la polyproduction, le cancer de l'endomètre glandulaire, l'endométriose.

ganglions myomateux

Détection ganglions myomateux sous-muqueux ce n'est pas difficile. Ces tumeurs sont rondes, rose pâle, ont des limites claires et font saillie dans la cavité utérine. Les nœuds situés dans l'épaisseur du myomètre sont visibles sous la forme d'un épaississement ou d'une saillie de la couche musculaire.

Lors du diagnostic de fibromes dans la couche sous-muqueuse en cours d'hystéroscopie, la question de la possibilité de son élimination par résection est résolue, ce qui dépend de la taille de la tumeur, de la présence d'un pédicule vasculaire et de la localisation du néoplasme. . L'ablation d'une tumeur par résection endoscopique est appelée myomectomie hystérosectoscopique.

Hystéroscopie polype de l'utéruset hyperplasie diffuse montre une augmentation de l'épaisseur de la membrane muqueuse du corps de l'utérus, la présence d'excroissances de l'endomètre, la formation de plis. Les polypes sont uniques ou nombreux, ils sont rose pâle, pendent à l'intérieur de l'utérus, avec une augmentation, on peut voir les vaisseaux qui les nourrissent. Avec l'hystéroscopie liquide, les excroissances de la membrane muqueuse se déplacent avec l'écoulement d'un milieu liquide.

Hystéroscopie du polype utérin avec résection

Si un polype a été détecté par endoscopie, son élimination ciblée est requise - résection... Le pédicule vasculaire est obligatoirement excisé et le fragment obtenu est envoyé pour examen histologique. Avec l'hyperplasie diffuse, la microhystéroscopie permet de suspecter une malignité dans des fragments individuels d'un endomètre envahi par la végétation, de collecter des zones suspectes pour un examen histologique et d'enlever toute la couche pathologiquement altérée de la membrane muqueuse.

endométriose interne (adénomyose)

Les difficultés diagnostiques ne sont pas rares chez les endométriose interne (adénomyose). L'hystéroscopie chez de tels patients nécessite une expérience considérable de la part d'un spécialiste, le résultat est souvent erroné. Les passages de l'endométrioïde pendant l'endoscopie sont considérés comme des taches blanches à partir desquelles le sang est libéré.

En plus des changements pathologiques énumérés, l'endoscopie vous permet de voir et d'éliminer les restes de tissu fœtal ou de placenta à l'intérieur de l'utérus, de disséquer les cloisons ou les adhérences et de retirer les contraceptifs intra-utérins.

L'opération endoscopique chirurgicale vise à éliminer la pathologie du corps de l'utérus:

• Hystéroscopie de l'utérus avec ablation du polype - polypectomie endoscopique ;
• Myomectomie pour myome utérin avec croissance ganglionnaire sous-muqueuse ;
• Enlèvement du contenu pathologique avec un retard dans l'utérus de fragments du fœtus ou des membranes fœtales;
• Dissection des adhérences, septa dans le corps de l'utérus;
• Extraction de corps étrangers intra-utérins, y compris les spirales ;
• Destruction de l'endomètre avec hyperplasie récurrente, modifications atypiques de la membrane muqueuse;
• Stérilisation par hystéroscopie.

Période postopératoire et rééducation

L'absence d'incisions tissulaires rend la chirurgie endoscopique moins traumatisante, par conséquent, la rééducation et la récupération sont faciles et les complications sont rares. L'hystéroscopie diagnostique (au cabinet) n'implique pas d'hospitalisation et est réalisée en ambulatoire, les patients n'ont pas besoin d'une observation particulière et le lendemain, une femme peut reprendre sa vie et son travail habituels.

L'antibioprophylaxie en période postopératoire est indiquée pour les femmes à risque de complications infectieuses, qui peuvent se voir proposer une observation pendant les 1 à 2 premiers jours en milieu hospitalier. L'hystéroscopie chirurgicale est réalisée avec prescription obligatoire d'antibiotiques à large spectre, de métronidazole et d'agents antifongiques.

Quelques jours après l'hystéroscopie, un écoulement sanglant du tractus génital est possible et des sensations de spasmes douloureux dans le petit bassin. Le premier jour, la décharge est modérée, puis leur intensité diminue. Pendant la période postopératoire, vous ne pouvez pas utiliser de tampons et faire des douches vaginales, car cela peut provoquer une infection. Vous devez également exclure les rapports sexuels.

Si nécessaire, des utérotoniques sont utilisés pour accélérer la contraction du corps de l'utérus - ocytocine, agents hémostatiques - dicinone, étamsylate. En cas de douleur intense immédiatement après l'intervention, des analgésiques (baralgine, kétorol) sont indiqués. Après hystéroscopie chirurgicale, la restriction de l'activité sexuelle peut durer plusieurs semaines, selon la nature de l'opération, et le médecin peut également interdire la visite de la piscine et du bain.

Les résultats de l'hystéroscopie dépendent du processus pathologique initial et des possibilités techniques de son élimination. Avec les polypes, l'hyperplasie, les adhérences, les fibromes, il est possible d'éliminer complètement les tissus pathologiquement altérés sans chirurgie traumatique, incisions cutanées et cicatrices ultérieures. Dans l'infertilité, la recherche de la cause de la pathologie peut nécessiter des endoscopies répétées, mais, malheureusement, il n'est pas toujours possible de savoir pourquoi la grossesse ne se produit pas ou les fausses couches se produisent.

L'hystéroscopie est considérée comme une mesure sûre, des complications ne surviennent que dans 1% des cas. Saignements possibles, infection, traumatisme des organes génitaux internes avec des endoscopes rigides.

La plupart des jeunes femmes craignent de tomber enceintes après une procédure d'hystéroscopie.Étant donné que la manipulation est peu invasive, ne blesse pas la couche interne de l'utérus et traite souvent la pathologie existante, une grossesse est tout à fait possible. En cas d'infertilité, une hystéroscopie est réalisée afin de l'atteindre.

Le moment où vous pouvez planifier la conception dépend du but et du résultat de l'hystéroscopie de l'utérus. Ainsi, si la procédure a été effectuée pour le diagnostic (hystéroscopie en cabinet) et qu'il n'y avait aucun obstacle à la grossesse, il n'y aurait aucune contre-indication à avoir des enfants dans un avenir proche.

La grossesse après hystéroscopie peut survenir dès le cycle suivant, s'il n'y a pas de pathologie qui l'empêche, néanmoins, les médecins conseillent d'attendre un mois ou deux. Lors du traitement de maladies du corps de l'utérus avec une méthode endoscopique, cela peut prendre jusqu'à six mois pour restaurer l'endomètre et le cycle menstruel correct, et il sera possible de tomber enceinte lorsque le médecin sera convaincu de la sécurité de cet événement. tant pour la femme que pour le futur embryon.

Ainsi, l'hystéroscopie fournit une énorme quantité d'informations qui ne peuvent pas être obtenues avec des ultrasons, un curetage séparé de la cavité utérine et du canal cervical, et même avec leur combinaison. De plus, l'hystéroscopie thérapeutique est l'une des méthodes les plus efficaces et, en même temps, très sûres de la gynécologie chirurgicale, lorsque le risque pour la patiente est minime. Ces avantages incontestables font de l'hystéroscopie l'étalon-or dans le diagnostic et le traitement de diverses pathologies obstétricales et gynécologiques.

Vidéo : Hystéroscopie - Animation médicale

Vidéo: hystéroscopie - indications, préparation, conduite

L'utilisation d'équipements endoscopiques, ainsi que de méthodes du même nom dans de nombreux domaines de la médecine pratique, y compris l'hystéroscopie en gynécologie, a considérablement augmenté la qualité des études de diagnostic et l'efficacité du traitement. L'hystéroscopie est une méthode peu invasive d'examen visuel de la cavité utérine et de l'état de sa surface interne à l'aide d'un système optique - un hystéroscope.

Qu'est-ce qu'un hystéroscope et comment ça marche

De brèves informations à ce sujet aident à comprendre l'essence et les opportunités obtenues grâce à l'utilisation de la méthode. L'hystéroscope est un petit corps rectangulaire avec deux robinets reliés à des tuyaux pour fournir un liquide ou un gaz sous pression et leur sortie. Ces environnements permettent de résoudre certains problèmes : améliorer la visibilité, augmenter les possibilités de manipulation en augmentant la cavité utérine, laver le mucus et les caillots sanguins.

Le corps est relié à un tube extérieur (tube creux), qui accueille un tube intérieur avec un oculaire, des systèmes d'éclairage et télescopiques qui permettent d'examiner la cavité utérine avec « l'œil ». Certains modèles disposent d'un canal pour l'introduction d'instruments (ciseaux, pinces à biopsie et préhension rigides et flexibles, électrodes, guide de lumière laser) conçus pour les petites manipulations - retrait de petits polypes, prélèvement de matériel pour biopsie.

Selon les systèmes optiques utilisés de l'appareil, il est possible de réaliser une vue générale (sans grossissement) ou panoramique avec un grossissement de 20 fois. À l'aide du premier, le médecin peut se faire une idée générale de l'état interne de l'utérus et déterminer les zones à examiner plus en détail à l'aide d'un grossissement. Il existe des tubes avec un système optique de grossissement 60 et 150 fois (microhystéroscopes), qui permettent de voir les changements dans la structure de la membrane muqueuse et de ses cellules, de clarifier le degré de développement et la nature des zones pathologiques, d'effectuer diagnostic différentiel des cellules suspectes de dégénérescence cancéreuse.

Types d'hystéroscopes et leur application

Selon le degré de fonctionnalité, il existe deux principaux types d'hystéroscopes conçus à la fois pour les études diagnostiques et les opérations chirurgicales de petit volume - élastiques ou flexibles (hystérofibroscope) et rigides. L'hystérofiberscope est plus pratique à manipuler, mais fragile et relativement coûteux.

Les appareils à tube rigide sont le plus souvent utilisés dans le diagnostic. Selon les caractéristiques techniques, des télescopes d'un diamètre extérieur de 4 mm et d'angles de vision de 30 0 et 0 0, 12 0 et 70 0 sont proposés. Pour les nullipares et les jeunes femmes, il existe des dispositifs d'un diamètre de 3 mm et des angles de vision de 30 0 et 0 0. Des appareils d'un diamètre de 1 et 2 mm sont également produits.

Un groupe spécial d'hystéroscopes est composé d'hystéroscopes à électrodes unipolaires en forme de L et sphériques connectés à un générateur électrique. Les hystérosectoscopes d'un diamètre extérieur de 7 mm sont destinés à l'examen et à la mise en œuvre sous contrôle visuel d'interventions chirurgicales mineures ne nécessitant pas d'expansion importante du canal cervical (canal cervical). Les hystérosectoscopes d'un diamètre de 9 mm sont utilisés pour retirer les fibromes sous-muqueux, plusieurs gros polypes, cautériser les grands foyers d'endométriose interne, séparer les grossiers (adhérences), pour le cathétérisme des trompes de Fallope, etc.

Pour faciliter les manipulations intra-utérines et la documentation détaillée de la procédure, la plupart des modèles d'hystéroscopes sont équipés d'une caméra vidéo, avec laquelle une image de haute qualité des parties examinées de l'utérus et la position des instruments sont transmises à l'écran du moniteur.

En raison de la présence d'un nombre important de patients infertiles, l'hystéroscopie avant FIV avec biopsie de la membrane muqueuse est devenue d'une grande importance. La FIV (fécondation in vitro) est l'introduction d'un ovule préfécondé dans l'utérus. Pour assurer son introduction efficace dans l'endomètre et sa fixation à la paroi de l'utérus, il est nécessaire d'exclure ou d'éliminer les obstacles disponibles à cet effet sous forme de polypes, d'endométriose, de synéchies, de cloison intra-utérine, de ligatures subsistant après une césarienne et libérées dans la cavité utérine, les processus inflammatoires de l'endomètre et des trompes, les ganglions sous-muqueux, etc.

Ainsi, selon le but d'utilisation, l'hystéroscopie est classiquement divisée en:

• diagnostique;
• chirurgical;
• contrôle, effectué pour vérifier les résultats du traitement;
• comme l'un des éléments des programmes de préparation à la FIV.

Comment se déroule l'hystéroscopie ?

La procédure est réalisée sur une chaise gynécologique dans une position standard. Une fois que l'anesthésiste a mis en place un système de goutte-à-goutte pour les solutions et les médicaments nécessaires à l'introduction du patient sous anesthésie, le gynécologue traite les organes génitaux externes, le vagin et le col de l'utérus avec une solution désinfectante. Ensuite, il procède à une expansion progressive du canal cervical en y introduisant des dilatateurs métalliques de différents diamètres. Cette étape est la plus douloureuse et peut entraîner des réactions réflexes défavorables de l'organisme. Par conséquent, la procédure est réalisée sous anesthésie générale.

Type d'anesthésie

Sous quelle anesthésie l'hystéroscopie est effectuée dépend uniquement de la décision de l'anesthésiste. Ceci est influencé par de nombreux facteurs :

• le volume et la durée estimés de la procédure, en tenant compte de l'expérience du gynécologue ;
• l'état général du patient ;
• la présence de maladies concomitantes;
• la possibilité de développer des réactions allergiques et anaphylactiques aux narcotiques et autres médicaments;
• complications attendues au cours de l'hystéroscopie et de l'anesthésie, notamment des saignements, des troubles électrolytiques et des déséquilibres dans l'équilibre des fluides corporels, dus à un rinçage prolongé de la cavité utérine avec des solutions.

Le plus souvent, l'hystéroscopie est réalisée sous anesthésie générale par voie intraveineuse avec une sélection individuelle de médicaments narcotiques et analgésiques, et s'il y a des contre-indications, sous anesthésie au masque. Mais dans de rares cas, avec le potentiel de complications graves liées à l'intervention ou à l'anesthésie, ou l'hypothèse de manipulations gynécologiques prolongées, la décision de l'anesthésiste de réaliser une anesthésie endotrachéale, rachidienne ou péridurale n'est pas exclue. Quel que soit le type d'anesthésie ou d'anesthésie, la respiration, l'activité cardiaque et la saturation en oxygène du sang sont surveillées en permanence à l'aide de moniteurs spéciaux.

La séquence de la manipulation

Après traitement avec une solution désinfectante, un hystéroscope, sous le contrôle de la vision ou d'une image sur un moniteur, est introduit dans la cavité utérine dilatée avec un liquide ou un gaz, son contenu et la taille, la forme et le relief des parois, l'état de l'entrée (orifice) dans les trompes de Fallope sont examinés. Dans le même temps, l'attention est attirée sur le relief, la couleur et l'épaisseur de la membrane muqueuse de l'utérus (endomètre), sa correspondance avec la période du cycle menstruel-ovarien, la présence de tout changement et formation pathologiques.

Si des corps étrangers sont trouvés (restes d'ovule, fragments incarnés du dispositif intra-utérin), ils sont retirés à l'aide d'une pince insérée dans le canal de l'hystéroscope. La zone « suspecte » de dégénérescence atypique des sites est soumise à une biopsie ciblée avec une pince à biopsie pour un examen histologique ultérieur.

À la fin de l'intervention, le gynécologue procède généralement à un grattage "séparé" de la cavité et du col de l'utérus, après quoi l'anesthésiste sort la patiente de l'état d'anesthésie et la surveille en l'absence de complications anesthésiques pendant 2 heures.

Quand est-il préférable de faire une hystéroscopie et certaines de ses conséquences

Le moment de la procédure de diagnostic dépend de l'objectif. Pour les femmes en âge de procréer, la période la plus optimale est la période du sixième au neuvième jour après la menstruation. C'est le moment où la muqueuse est la plus fine, ce qui facilite grandement son examen et son diagnostic. Chez les femmes ménopausées, pendant la ménopause, ainsi qu'en présence d'indications d'urgence, l'hystéroscopie peut être réalisée à tout moment en l'absence d'hémorragie sévère.

Si vous prévoyez une grossesse

Lors de la planification d'une grossesse, le jour de l'hystéroscopie correspond à peu près au premier jour de la dernière menstruation. Par conséquent, une grossesse après hystéroscopie peut survenir dès le mois suivant l'intervention, en particulier si elle a été réalisée simplement à des fins de diagnostic ou s'est accompagnée de l'élimination de modifications pathologiques mineures. Cependant, si des manipulations sérieuses ont été effectuées, il est préférable de s'abstenir de grossesse pendant six mois.

Qu'indique l'augmentation de la température après manipulation ?

S'il y a une augmentation de la température après l'hystéroscopie le 3ème - 4ème jour, et parfois immédiatement le lendemain, qui se produit dans 0,2% de tous les cas, cela peut être le signe d'une exacerbation d'un processus inflammatoire chronique. Le plus souvent, il se produit avec une exacerbation du sactosalpinx - une inflammation chronique des trompes de Fallope, accompagnée de l'accumulation de contenu séreux liquide dans celles-ci.

La température peut également augmenter après l'ablation hystéroscopique de plusieurs polypes ou ganglions myomateux sous-muqueux, ainsi que le curetage de l'utérus. Cela se produit à la suite de la formation d'une inflammation aseptique naturelle. Les restes retirés de l'ovule laissés après un avortement spontané ou médicamenteux, les corps étrangers sous la forme d'un dispositif intra-utérin incarné ou ses fragments pendant longtemps dans la cavité utérine peuvent également provoquer une augmentation de la température après leur retrait lors de l'hystéroscopie.

Décharge - quand sonner l'alarme ?

Après la procédure, des frottis sanglants puis des écoulements muqueux pendant 2-3 jours sont considérés comme normaux si la procédure était diagnostique ou s'accompagnait de l'ablation d'un polype et même d'un nœud sous-muqueux.

Des saignements pendant 4 à 6 jours, comparables aux saignements menstruels, sont possibles si un curetage diagnostique a été réalisé en même temps. Des saignements plus longs et plus abondants, ainsi que des écoulements mucopurulents après hystéroscopie, notamment accompagnés d'une augmentation de la température, sont un signe de complications. Dans ces cas, vous devez immédiatement contacter votre médecin.

Préparation à l'hystéroscopie

Le plan de base pour la préparation du patient, quel que soit le but de l'hystéroscopie, comprend:

1. Examen gynécologique de routine, y compris examen vaginal bimanuel.
2. Mener des recherches instrumentales et de laboratoire.
3. Consultation d'un thérapeute.
4. Examen par un anesthésiste et consultation supplémentaire avec d'autres spécialistes (à la discrétion de l'anesthésiste) pour clarifier la présence de maladies concomitantes et leur nature.
5. Préparation directe du patient à l'intervention.

Recherche instrumentale :

1. Électrocardiographie.
2. Fluorographie thoracique.
3. Colposcopie.

Les tests obligatoires avant l'hystéroscopie sont les suivants :

1. Analyses cliniques générales du sang et de l'urine.
2. Tests pour RW, VIH, pour la présence d'antigènes de l'hépatite B, anticorps de l'hépatite C.
3. Tests sanguins biochimiques pour le glucose, la bilirubine, les transaminases hépatiques.
4. Le contenu des plaquettes dans le sang, le temps de prothrombine et le temps de coagulation du sang.
5. Un frottis du canal cervical pour la cytologie.
6. Frottis vaginal pour déterminer le degré de pureté et la nature de la microflore.

L'hystéroscopie équivaut à une opération et nécessite une préparation appropriée de la patiente elle-même. À cette fin, il est recommandé de ne prendre, à la veille de l'intervention, à l'heure du déjeuner, que des aliments facilement digestibles qui ne provoquent pas de formation de gaz. Vous ne pouvez pas manger de nourriture pour le dîner, mais il est possible et même nécessaire de boire du liquide en cas de besoin - ne buvez que du thé faiblement infusé et de l'eau plate. La nuit, vous devez effectuer un lavement nettoyant. Le matin le jour de l'intervention : vous ne pouvez pas prendre de nourriture ni de liquide, il n'est pas souhaitable de fumer, il est nécessaire de répéter le lavement nettoyant.

Le respect de toutes les règles de préparation réduit considérablement les risques de complications pendant l'hystéroscopie et l'anesthésie, ainsi que dans la période post-anesthésique.

Actuellement, l'hystéroscopie permet non seulement d'examiner la surface interne de l'utérus, mais également d'effectuer de nombreuses opérations avec accès transcervical. L'amélioration continue du support technologique est d'une grande importance dans le développement de l'hystéroscopie. La création de moniteurs vidéo, d'hystérosectoscope a permis, en substance, de créer une nouvelle direction en chirurgie gynécologique.

L'hystérosectoscopie comprend toute une gamme d'opérations hystéroscopiques, qui sont effectuées à l'aide d'un instrument électrochirurgical spécial - un hystérosectoscope ou un résectoscope. Pendant de nombreuses années, un hystérosectoscope monopolaire a été utilisé pour effectuer des opérations électrochirurgicales dans la cavité utérine (Fig. 11-4). Ces dernières années, un résectoscope bipolaire a été utilisé. Cet instrument est considéré comme plus sûr que le monopolaire (Fig. 11-5).

Riz. 11-4. Résectoscope monopolaire.

Riz. 11-5. Résectoscope bipolaire.

Un hystérosectoscope est un instrument complexe composé de deux parties principales : un système optique qui permet de visualiser l'objet d'étude et de suivre le déroulement de l'opération, ainsi qu'une partie travaillante avec un jeu d'électrodes différentes, avec lesquelles des opérations hystéroscopiques sont effectuées ( 11-6).

Riz. 11-6. Électrodes de résectoscope (a, b).

Après avoir déterminé par inspection visuelle la nature de la pathologie intra-utérine, l'hystéroscopie diagnostique peut passer en opération. Tout dépend du type de pathologie identifiée et de la nature de l'opération envisagée. Le niveau de l'équipement endoscopique moderne et les possibilités de l'hystéroscopie permettent aujourd'hui de parler d'une section spéciale de la gynécologie opératoire - la chirurgie intra-utérine. Certains types d'opérations hystéroscopiques remplacent la laparotomie, et parfois l'hystérectomie, ce qui est d'une grande importance pour les femmes en âge de procréer ou les patients âgés atteints de pathologie somatique sévère, pour lesquels un volume important d'interventions chirurgicales présente un risque vital.

Les opérations hystérosectoscopiques comprennent : l'ablation des polypes de l'endomètre, la dissection des synéchies intra-utérines denses, la dissection de la cloison intra-utérine, la myomectomie, l'ablation de l'endomètre. Toutes les opérations hystéroscopiques sont mieux effectuées dans la phase précoce de la prolifération, s'il n'y a pas besoin de préparation préalable avec des médicaments hormonaux. Si un traitement hormonal a été effectué afin de préparer une intervention chirurgicale, l'opération doit être effectuée 4 à 6 semaines après la dernière injection avec l'utilisation d'agonistes de la GnRH et immédiatement après la fin du traitement avec des médicaments antigonadotropes.

Pour élargir la cavité utérine lorsque vous travaillez avec un résectoscope monopolaire, il est nécessaire d'utiliser des liquides non électrolytiques qui ne conduisent pas le courant électrique: solution de glucose à 5%, solution de glycine à 1,5%, rhéopolyglucine, polyglucine. Lorsqu'on travaille avec un résectoscope bipolaire, des solutions simples sont utilisées pour dilater la cavité utérine : solution de chlorure de sodium à 0,9%, solution de lactatringer selon Hartman©.

Résection des fibromes utérins. En 1978, Neuwirth et al ont signalé la première utilisation d'un hystéroresectoscope pour retirer un nœud sous-muqueux. Depuis, divers chercheurs ont démontré l'efficacité et l'innocuité de cette opération endoscopique. L'approche transhystéroscopique est actuellement considérée comme optimale pour l'ablation des ganglions myomateux sous-muqueux, ce qui est important pour les femmes en période de reproduction, en particulier celles qui n'ont pas encore accouché. Le myome utérin sous-muqueux (Fig. 11-7), en plus des saignements utérins, est souvent à l'origine de troubles de la reproduction (infertilité, fausse couche). La chirurgie conservatrice, sans formation de cicatrice sur l'utérus, est d'une grande importance pour les patientes qui envisagent une grossesse. Cette opération, avec un caractère invasif minimal et de meilleurs résultats, est considérée comme une alternative à la laparotomie. En présence de fibromes sous-muqueux à composante interstitielle (types 1, 2), il est conseillé de procéder à une embolisation préopératoire des branches des artères utérines.

Riz. 11-7. Myome utérin sous-muqueux.

Les synéchies intra-utérines (adhérences), ou syndrome d'Asherman, qui consiste en une prolifération partielle ou complète de la cavité utérine, est considérée comme l'une des causes des troubles menstruels et reproductifs (Fig. 11-8).

Riz. 11-8. Synéchies intra-utérines (a, b).

Actuellement, la seule méthode de traitement des synéchies intra-utérines est leur dissection sous le contrôle visuel direct d'un hystéroscope, sans léser l'endomètre restant.

Objectif du traitement : rétablir un cycle menstruel et une fertilité normaux. La nature de l'opération, son efficacité et ses résultats à long terme dépendent du type de synéchies intra-utérines et du degré d'occlusion de la cavité utérine. La dissection trancervicale des synéchies intra-utérines sous le contrôle d'un hystéroscope est considérée comme une opération très efficace. Selon divers auteurs, il est possible de restaurer la fonction menstruelle et de créer une cavité utérine normale dans 79 à 90 % des cas. La grossesse survient dans 60 à 75 % des cas, tandis que la pathologie d'attachement placentaire est observée dans 5 à 31 % des cas.

Malgré la grande efficacité de l'adhésiolyse hystéroscopique des synéchies intra-utérines, il existe encore une certaine probabilité de récidive de la maladie. Le risque est particulièrement élevé en cas de synéchies étendues et denses (jusqu'à 60 % des rechutes) et chez les patientes présentant des lésions tuberculeuses de l'utérus.

Pour prévenir la récidive des adhérences intra-utérines, presque tous les chirurgiens suggèrent d'introduire divers dispositifs (cathéter de Foley, stérilet) dans la cavité utérine, suivis d'une hormonothérapie (fortes doses d'œstrogènes-gestagènes) afin de restaurer l'endomètre pendant plusieurs mois. Il est préférable de saisir le stérilet pour une durée d'au moins 1 mois.

Le septum intra-utérin est un défaut de développement dans lequel la cavité utérine est divisée en deux moitiés (hémicavités) par un septum de différentes longueurs (Fig. 11-9). Les patientes ayant une cloison intra-utérine représentent 48 à 55 % du nombre total de patientes présentant des malformations génitales. Dans la population générale, un septum dans l'utérus est présent chez environ 2 à 3 % des femmes.

Riz. 11-9. Septum intra-utérin.

Actuellement, la méthode de choix pour le traitement de la cloison intra-utérine est de la disséquer sous contrôle visuel par voie transcervicale à l'aide d'un hystéroscope. Ablation de l'endomètre. Toutes les opérations visant à détruire l'endomètre sont appelées dans la littérature « ablation de l'endomètre ». Pour la première fois, l'ablation de l'endomètre a été proposée par Badenheuer en 1937. Le terme « ablation de l'endomètre » combine diverses techniques chirurgicales pour influencer l'endomètre.

La destruction directe (destruction) de toute l'épaisseur de l'endomètre est réalisée à l'aide de différentes méthodes d'exposition : électrochirurgie mono et bipolaire, énergie laser, micro-ondes et cryochirurgie, etc. Dans ce cas, il est impossible de prélever des tissus pour examen histologique.

La résection de l'endomètre - l'excision de toute l'épaisseur de l'endomètre, ne peut être réalisée que par voie électrochirurgicale, lorsque toute la membrane muqueuse est excisée avec une boucle coupante en forme de copeaux. Avec ce type d'opération, il est possible de procéder à un examen histologique du tissu excisé.

LES INDICATIONS

Indications de la myomectomie hystéroscopique :

• la nécessité de maintenir la fertilité ;
• troubles de la reproduction causés par le développement d'un nœud myomateux sous-muqueux;
• saignements utérins.

Indications pour l'ablation de l'endomètre :

• ménorragie avec inefficacité de l'hormonothérapie chez les patientes de plus de 35 ans qui ne prévoient pas de grossesse ;
• mener comme opération concomitante avec polypectomie et myomectomie chez les femmes péri et postménopausées ;
• impossibilité d'hormonothérapie en présence de processus hyperplasiques dans l'endomètre chez les femmes pré- et postménopausées;
• processus hyperplasiques récurrents de l'endomètre chez les femmes pré et postménopausées.

Lors de la sélection des patientes pour l'ablation (résection) de l'endomètre, il faut également prendre en compte les facteurs suivants : la réticence de la femme à devenir enceinte à l'avenir, le refus de l'hystérectomie, le désir de préserver l'utérus, le risque de maladie cœliaque . La taille de l'utérus ne doit pas dépasser (selon différents auteurs) la taille de 10-12 semaines de grossesse. La présence de fibromes n'est pas considérée comme une contre-indication à l'ablation (résection) de l'endomètre, mais à condition qu'aucun des ganglions ne dépasse 4 à 5 cm.

CONTRE-INDICATIONS

Contre-indications générales à toute hystéroscopie :

• la taille de la cavité utérine est supérieure à 10 cm;
• suspicion de cancer de l'endomètre et de léiosarcome ;
• tumeur de type II (la croissance dite centripète des fibromes intermusculaires). Contre-indications relatives à l'hystérorezkoscopie dans le MM sous-muqueux :
• le diamètre moyen du nœud tumoral sous-muqueux est supérieur à 60 mm (selon l'échographie transvaginale) ;
• tumeur de type I (classification ESGE) provenant du fond de l'utérus ou de son isthme.

Contre-indications à l'ablation de l'endomètre :

• néoplasmes malins des organes génitaux;
• GGE atypique ;
• la présence d'un syndrome douloureux;
• la taille de l'utérus est supérieure à 9-10 semaines de grossesse;
• prolapsus de l'utérus.

CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT

Quelles que soient la complexité et la durée de l'opération, même pour les procédures les plus courtes, il est nécessaire de disposer d'un bloc opératoire entièrement équipé afin de reconnaître et de commencer à traiter à temps les complications chirurgicales et anesthésiques.

PRÉPARATION À L'OPÉRATION

La préparation préopératoire de l'hystéroscopie opératoire ne diffère pas de celle de l'hystéroscopie diagnostique. Lors de l'examen d'un patient et de la préparation d'une opération hystéroscopique électrochirurgicale, il est nécessaire de se rappeler que toute opération peut se terminer par une laparoscopie ou une laparotomie.

Une étape obligatoire avant de procéder à l'ablation de l'endomètre : exclusion des processus malins et précancéreux dans les organes gynécologiques. Pour ce faire, un examen cytologique approfondi des frottis, un examen morphologique de l'endomètre, une hystéroscopie préliminaire, une échographie des organes pelviens avec un capteur transvaginal sont également souhaitables.

Il a été prouvé que le faisceau laser NdYAG et l'énergie électrique à travers la boucle électrochirurgicale et l'électrode à bille pénètrent et détruisent les tissus jusqu'à une profondeur de 4 à 6 mm. Dans le même temps, même avec un cycle menstruel normal, l'épaisseur de l'endomètre passe de 1 mm dans la phase précoce de prolifération à 10-18 mm dans la phase de sécrétion. Par conséquent, pour des résultats optimaux dans l'ablation de l'endomètre (résection), l'épaisseur de l'endomètre doit être inférieure à 4 mm. Pour cela, l'opération doit être réalisée en phase précoce de prolifération. Cependant, cela n'est pas toujours pratique pour le patient et le médecin.

Certains auteurs proposent de réaliser un curetage mécanique ou sous vide de la cavité utérine juste avant l'ablation de l'endomètre, le présentant comme une alternative efficace à la suppression médicamenteuse de l'endomètre. Dans le même temps, la procédure devient moins chère et plus accessible, évitant de nombreux effets indésirables de l'hormonothérapie. De plus, l'opération peut être réalisée quel que soit le jour du cycle menstruel, et permet également de procéder à un examen histologique de l'endomètre juste avant l'ablation de l'endomètre.

Cependant, de nombreux chirurgiens pensent que le curetage n'amincit pas suffisamment l'endomètre et préfèrent donc préparer l'endomètre pour l'ablation avec des hormones. Avec la suppression hormonale de l'endomètre, l'ablation (résection) de l'endomètre peut être effectuée avec l'endomètre le plus mince. De plus, la préparation hormonale réduit l'apport sanguin à l'utérus et réduit la taille de la cavité utérine. Une telle préparation raccourcit la durée de l'opération, réduit le risque de surcharge liquidienne importante du lit vasculaire et augmente le taux de réussite. Aux fins de la préparation hormonale, divers médicaments sont utilisés: agonistes de la GnRH (goséréline, triptoréline, 1-2 injections, selon la taille de l'utérus), hormones antigonadotropes (danazol, 400-600 mg par jour pendant 4-8 semaines) ou gestagènes (noréthistérone, médroxyprogestérone 10 mg par jour pendant 6 à 8 semaines), etc.

MÉTHODES D'ANALYSE

Dans le but de soulager la douleur des opérations hystéroscopiques, il est préférable d'utiliser une anesthésie intraveineuse, si une opération longue (plus de 30 minutes) n'est pas prévue. Pour les opérations plus longues, une anesthésie endotrachéale ou péridurale peut être utilisée, mais si l'hystéroscopie est associée à une laparoscopie, une anesthésie endotrachéale générale est indiquée.

Les anesthésistes considèrent l'ablation (résection) de l'endomètre et la myomectomie comme un problème particulier en raison des difficultés anesthésiques possibles et des difficultés à évaluer la perte de sang et l'équilibre hydrique. Après de telles opérations, l'absorption du fluide introduit dans la cavité utérine dans le lit vasculaire est inévitable. L'anesthésiste doit surveiller l'équilibre des fluides injectés et sortants et informer le chirurgien du manque de fluides. Avec un déficit liquidien d'environ 1000 ml, il faut accélérer la fin de l'opération. Un déficit liquidien d'environ 1 500 à 2 000 ml est considéré comme une indication d'interruption urgente de l'opération. Sous anesthésie générale, il est difficile de remarquer des signes d'absorption excessive de liquide dans le lit vasculaire et la réponse du patient si un œdème pulmonaire ne s'est pas développé. Au réveil, des signes d'irritabilité cérébrale (anxiété, confusion, maux de tête conduisant à des convulsions) peuvent être observés. À cet égard, afin de détecter ces signes à temps et de prendre les mesures nécessaires le plus tôt possible, de nombreux anesthésistes suggèrent de réaliser des opérations d'hystéroscopie sous anesthésie péridurale ou rachidienne.

Cependant, il existe des patients qui refusent ce type d'anesthésie ou qui ont des contre-indications à une telle anesthésie. Dans ce cas, on leur montre une anesthésie endotrachéale. Pendant la chirurgie et l'anesthésie, ces patients doivent déterminer la concentration d'électrolytes dans le sang et il est souhaitable de déterminer la CVP. Si des signes de syndrome d'absorption de liquide sont détectés, des diurétiques sont administrés et un traitement par perfusion est effectué sous le contrôle des niveaux d'électrolytes dans le sang.

Pour la réussite des opérations hystéroscopiques électrochirurgicales, il est nécessaire d'utiliser un moniteur vidéo, une source lumineuse à haute intensité et un endomat, car la précision et l'exactitude de l'opération sont associées à la clarté et à la pureté de la vue. Ces opérations doivent être effectuées par un endoscopiste expérimenté. Lors de la réalisation d'un certain nombre d'opérations hystéroscopiques, telles que : ablation de ganglions sous-muqueux de type II, dissection d'une cloison intra-utérine épaisse, dissection de synéchies intra-utérines communes, lorsqu'il existe un risque de perforation utérine, il est permis d'effectuer un contrôle laparoscopique de la cours de chirurgie hystéroscopique.

TECHNIQUE DE FONCTIONNEMENT

Myomectomie. Pour la résection électrochirurgicale du nœud sous-muqueux, vous avez besoin : d'un hystéroresectoscope avec des boucles coupantes d'un diamètre de 6 à 9 mm et d'une électrode sphérique ou cylindrique pour la coagulation des vaisseaux hémorragiques.

Après l'expansion du canal cervical avec les dilatateurs de Gegar aux n ° 9-9.5, un résectoscope avec un corps de diagnostic est inséré dans la cavité utérine, le nœud est identifié. Ensuite, le boîtier de diagnostic est remplacé par un boîtier d'exploitation avec une électrode. Le tissu du nœud est progressivement découpé sous forme de copeaux, tandis que la boucle doit être constamment déplacée vers vous (Fig. 11-10). Les morceaux accumulés du nœud sont périodiquement retirés de l'utérus avec une pince ou une petite curette douce (Fig. 11-11). La profondeur de résection de la partie interstitielle du nœud ne doit pas dépasser 8 à 10 mm du niveau de la membrane muqueuse.

La partie interstitielle du nœud lui-même est comprimée dans la cavité utérine lorsque le nœud est retiré. Si cela ne se produit pas, l'opération doit être terminée. Dans ce cas, une résection de la partie restante du ganglion est recommandée dans 2 à 3 mois.

Riz. 11-10. Résection du ganglion myomateux (a, b).

Habituellement, l'opération ne s'accompagne pas d'une perte de sang importante, mais si les couches profondes du myomètre sont endommagées, des saignements peuvent survenir, vous devez donc faire attention. La puissance du courant électrique est régulée pendant le fonctionnement sous le contrôle de la vision ; la puissance du courant est généralement de 80-110 W en mode "coupé". À la fin de l'opération, l'électrode à boucle est remplacée par une électrode à bille, la pression intra-utérine est réduite et les vaisseaux saignants sont coagulés en mode coagulation à une puissance de courant de 40 à 80 W.

Selon la nature du nœud (nœud sous-muqueux sur une base étroite ou nœud interstitiel sous-muqueux), l'opération peut être réalisée simultanément ou en deux temps. Le retrait unique est considéré comme plus risqué. Lors du retrait de la partie interstitielle du nœud, il faut toujours se souvenir de la profondeur des dommages à la paroi utérine, ce qui augmente le risque de saignement et une éventuelle surcharge liquidienne du lit vasculaire. Si l'opération est réalisée simultanément, notamment lors de l'ablation d'un ganglion avec une composante interstitielle, il est recommandé de réaliser une hystéroscopie de contrôle après 2-3 mois afin de savoir s'il reste des fragments de myome. Il est également possible d'effectuer une hydrosonographie.

Une chirurgie en deux temps est recommandée pour retirer les ganglions dont la plupart sont situés dans la paroi de l'utérus (type II). Au premier stade, une hystéroscopie et une myomectomie partielle (myolyse de la partie restante du nœud lors de l'utilisation d'un laser) sont effectuées. Ensuite, vous pouvez prescrire des médicaments hormonaux à des fins de préparation préopératoire pendant 8 semaines. Une deuxième hystéroscopie peut être réalisée sans préparation préalable (généralement après 2-3 mois). Pendant ce temps, la partie restante du nœud est pressée dans la cavité utérine et le nœud peut être facilement excisé complètement. Lors de l'ablation des ganglions sous-muqueux de type II, un contrôle de l'opération est nécessaire, ce qui peut être effectué à l'aide d'une échographie transabdominale ou d'une laparoscopie.

Dissection des synéchies intra-utérines. Pour la dissection des synéchies situées au centre, le corps d'un hystéroscope peut être utilisé pour séparer carrément les synéchies.

Pour la dissection des synéchies intra-utérines, des instruments mécaniques sont utilisés avec succès : ciseaux et pinces endoscopiques, un hystérosectoscope avec une électrode « électro-couteau », ainsi qu'un laser NdYAG utilisant une technique de contact. Les synéchies fragiles et faibles (endomètre) peuvent être facilement disséquées avec un corps d'hystéroscope ou des instruments mécaniques : ciseaux et pinces. Les synéchies plus denses sont disséquées avec des ciseaux progressivement, étape par étape, jusqu'à ce que la forme normale de la cavité utérine soit restaurée.

Lors de la dissection de synéchies denses et fibreuses, il est préférable d'utiliser un hystérosectoscope avec une électrode "électro-couteau". Chaque adhérence est progressivement disséquée à une faible profondeur, contrôlant soigneusement la cavité libérée, et ainsi, étape par étape, toute l'opération est progressivement réalisée. Il est nécessaire de commencer la dissection des synéchies par les parties inférieures et de se diriger vers le fond de l'utérus et les orifices des trompes de Fallope (Fig. 11-12). Les opérations visant à disséquer les synéchies intra-utérines, en particulier les plus courantes, appartiennent à la catégorie de complexité la plus élevée. Ils doivent être effectués par un endoscopiste expérimenté.

Riz. 11-12. Dissection des synéchies intra-utérines.

Pour éviter une éventuelle perforation de l'utérus, les opérations sont effectuées sous contrôle échographique avec une petite occlusion de la cavité utérine et sous contrôle laparoscopique - avec une occlusion importante de la cavité utérine.

Dissection de la cloison intra-utérine (métroplastie). Pour effectuer l'opération, une électrode "électro-couteau" ou une boucle droite est utilisée. Le septum est disséqué progressivement le long de la ligne médiane, lorsque le bas de l'utérus est atteint, un saignement se produit, ce qui est considéré comme un signal pour terminer l'opération (Fig. 11-13).

Riz. 11-13. Dissection de la cloison intra-utérine (a, b).

En présence d'un septum utérin complet, il est recommandé de préserver la partie cervicale du septum pour prévenir l'insuffisance isthmicocervicale secondaire. Dans ce cas, la dissection du septum débute au niveau du pharynx interne. Pour la mise en œuvre réussie de cette opération, un cathéter de Foley est inséré dans une cavité et gonflé, et un hystéroscope opératoire dans la seconde. Ensuite, la dissection du septum commence au niveau de l'orifice interne et se déplace progressivement vers le fond de l'utérus. L'opération est considérée comme terminée s'il a été possible de former une cavité normale.

La plupart des auteurs recommandent après dissection de la cloison intra-utérine large afin de réduire le risque de développer des synéchies au site de la dissection septale et pour une épithélialisation rapide de prescrire des oestrogènes (estrohem© 2 mg par jour ou en phase I du cycle menstruel pendant 2- 3 mois).

Ablation de l'endomètre. Les chirurgies d'ablation hystéroscopique de l'endomètre peuvent être laser et électrochirurgicales.

Ablation hystéroscopique au laser de l'endomètre. Le patient et le chirurgien doivent porter des lunettes spéciales pendant l'opération. Le fil de guidage laser est passé à travers le canal opératoire de l'hystéroscope. Comme milieu qui dilate la cavité utérine, des liquides simples sont utilisés : solution de chlorure de sodium à 0,9%, solution de lactatringer selon Hartman©, etc. La puissance laser NdYAG recommandée est de 30 à 80 W.

Il existe deux méthodes d'exposition au laser de l'endomètre : par contact et sans contact. Dans la technique de contact, une fibre laser est appliquée à la surface de l'endomètre au niveau des orifices des trompes de Fallope, le laser est activé en appuyant sur la pédale et le conducteur est tiré le long de la surface de l'endomètre en la direction du col de l'utérus. Dans ce cas, la main droite appuie constamment sur le guide laser et le boit, et la main gauche tient l'hystéroscope. Il est important de se rappeler que la pointe du fil-guide doit être constamment au centre de la vue et en contact avec la paroi de l'utérus. La pointe du conducteur est illuminée en rouge et est clairement visible. Dans ce cas, des rainures parallèles sont formées d'une couleur brun jaunâtre. Habituellement, de telles rainures sont d'abord pratiquées autour de l'embouchure des trompes de Fallope, puis le long des parties antérieure, latérale et enfin le long de la paroi postérieure de l'utérus jusqu'à ce que toute la cavité utérine se transforme en une surface sillonnée jaunâtre-brunâtre. Le traitement de la surface interne de l'utérus est effectué au niveau du pharynx interne, si une aménorrhée est prévue, et sinon, l'exposition au faisceau laser est arrêtée à une distance de 8-10 mm du pharynx interne . Pendant la vaporisation, de nombreuses bulles de gaz et de petits morceaux d'endomètre se forment, altérant la vue. Dans une telle situation, il faut attendre que le flux de liquide les rince et la vue deviendra meilleure. Avec cette technique, du fait de la petite taille de la pointe du guide laser, l'opération est chronophage, ce qui est considéré comme un inconvénient.

Dans la technique sans contact, la pointe du guide laser est passée sur la surface de la paroi utérine aussi près que possible sans se toucher. Dans ce cas, le conducteur doit être dirigé perpendiculairement à la surface de l'utérus. L'ordre de traitement des parois de l'utérus est le même qu'avec la technique de contact. Lorsqu'il est exposé à l'énergie laser, l'endomètre devient blanc et gonfle comme une coagulation. Les modifications de l'endomètre sont moins prononcées qu'avec la technique de contact.

Il convient de noter que la cavité utérine est petite et qu'il peut donc être difficile d'amener le fil de guidage laser perpendiculairement à la surface de l'utérus, en particulier dans la région du segment inférieur de l'utérus. Par conséquent, il est souvent nécessaire d'utiliser une combinaison de deux méthodes : avec contact et sans contact.

Ablation électrochirurgicale (résection) de l'endomètre. Pendant de nombreuses années, les opérations d'électrochirurgie en hystéroscopie ont été réalisées en utilisant uniquement le courant monopolaire. Ces dernières années, des instruments et des dispositifs pour la résection hystéroscopique bipolaire et l'ablation de l'endomètre sont apparus, ce qui est considéré comme une technologie plus sûre. Lors de l'utilisation d'un courant monopolaire, des liquides non conducteurs (solution de glycine à 1,5 %, solution de dextrose à 5 %, solution de glucose à 5 %, rhéopolyglucine, polyglucine, etc.) sont utilisés comme milieu qui dilate la cavité utérine. Lors de l'utilisation du courant bipolaire, des liquides simples sont utilisés pour dilater la cavité utérine (solution de chlorure de sodium à 0,9%, solution de lactatringer selon Hartman©, etc.).

La patiente est placée sur une chaise gynécologique. Une étude bimanuelle est réalisée au préalable pour déterminer la position de l'utérus et sa taille. Après avoir traité les organes génitaux externes, le col de l'utérus est fixé avec une pince à balles, le canal cervical est élargi avec les dilatateurs de Gegar aux n ° 9-10, selon le modèle de résectoscope, la taille de son corps externe. La table d'opération est partiellement placée dans la position de Trendelenburg pour maintenir les intestins à l'écart de l'utérus afin d'éviter des complications graves. Avant de commencer les travaux, il est important de s'assurer qu'il n'y a pas d'air dans le système d'irrigation, que les fils électriques sont en bon état, intacts et correctement connectés.

Lorsque tout est prêt, le résectoscope est inséré dans la cavité utérine. Chaque côté de l'utérus est examiné en détail, surtout s'il n'y a pas eu d'hystéroscopie diagnostique avant l'opération. L'identification de polypes endométriaux ou de petits ganglions sous-muqueux n'est pas considérée comme une contre-indication à la chirurgie. La présence d'un septum dans l'utérus ou d'un utérus bicorne n'est pas non plus une raison pour refuser la chirurgie. Cependant, dans certaines situations, il faut être extrêmement prudent et modifier légèrement la technique de l'opération. Lors de l'identification des zones de l'endomètre suspectes de malignité, il est nécessaire de réaliser une biopsie ciblée de ces foyers et d'abandonner l'opération jusqu'à l'obtention des résultats de l'examen histologique.

Initialement, les polypes ou les ganglions myomateux doivent être excisés avec une électrode en boucle. Ces tissus prélevés doivent être envoyés séparément pour examen histologique. Ce n'est qu'après cela que l'ablation proprement dite (résection) de l'endomètre commence.

Dans la technique électrochirurgicale, l'une des techniques suivantes est utilisée: 1. Ablation de l'endomètre avec une électrode sphérique ou cylindrique par des mouvements de va-et-vient à une puissance de courant de 75 W en mode "coagulation" (Fig. 11-14 ).

Riz. 11-14. Ablation de l'endomètre (a, b).

2. La résection de l'endomètre avec une électrode en boucle, dans laquelle l'endomètre est coupé sous forme de copeaux sur toute la surface de haut en bas, est réalisée à une puissance de 80-120 W en mode "coupé" ( 11-15).

Riz. 11-15. Résection de l'endomètre (a, b).

3. Méthode combinée : résection de l'endomètre des parois postérieure, antérieure et du fond de l'utérus avec une anse sur une profondeur de 3 à 4 mm. Dans les zones de l'utérus les plus minces (zone des coins des trompes de l'utérus et des parois latérales), la résection de l'endomètre n'est pas effectuée et, si c'est le cas, une petite boucle est utilisée pour cela. Les morceaux de tissu réséqués sont retirés de la cavité utérine. Ensuite, en changeant l'électrode en boule ou en cylindrique et en réduisant la puissance du courant en mode "coagulation", en fonction de la taille de l'électrode (plus l'électrode est petite, plus la puissance du courant est faible), l'endomètre est coagulé dans les coins utérins et les parois latérales, ainsi que les vaisseaux saignants sont coagulés.

À la fin de l'opération, la pression intra-utérine est lentement réduite et, si des vaisseaux saignants sont détectés, ils sont coagulés. Avec n'importe laquelle de ces techniques, il est préférable de commencer par le fond de l'utérus et la zone des coins des trompes, car ce sont les zones les plus gênantes pour la chirurgie, et il est préférable de les réséquer avant les morceaux de tissu retirés. ne sont pas obstrués. Faites des mouvements de creusement le long du fond de l'utérus et de petits mouvements de « dénudage » autour des orifices des trompes de Fallope jusqu'au myomètre. Il faut constamment se souvenir de l'épaisseur différente du myomètre dans les différentes parties de l'utérus afin d'éviter une coupure profonde avec le risque de perforation ou de saignement. Les manipulations dans l'utérus doivent être effectuées de manière à ce que l'électrode soit constamment dans le champ de vision. Il est préférable pour les chirurgiens novices de travailler avec une électrode à bille pour éviter les complications au niveau du fond de l'utérus et des orifices des trompes de Fallope.

Après avoir traité le fond de l'utérus et la zone des orifices des trompes de Fallope, l'opération est réalisée sur la paroi postérieure de l'utérus, car les morceaux de tissu réséqués descendent vers le canal cervical et la paroi postérieure et nuisent à sa visibilité. . Par conséquent, il est nécessaire de traiter la paroi arrière avant que la visibilité ne se détériore. En déplaçant l'électrode boucle vers elle-même, toute la paroi postérieure est progressivement réséquée, puis la paroi antérieure. La résection de l'endomètre est considérée comme suffisante lorsque des fibres musculaires circulaires apparaissent. Avec un endomètre aminci, la profondeur de résection est de 2 à 3 mm. Une coupe plus profonde est dangereuse en raison du traumatisme des gros vaisseaux avec un risque de saignement et de surcharge liquidienne du lit vasculaire. Lorsque vous travaillez sur les parois latérales, vous devez faire attention, la coupe ne doit pas être profonde en raison du risque d'endommager les gros faisceaux vasculaires. Ces zones sont plus sûres à traiter avec une électrode à bille. Pendant l'opération et à la fin, les morceaux de tissus prélevés sont retirés de l'utérus avec une pince ou une petite curette très soigneusement pour éviter la perforation de l'utérus.

Vous pouvez également utiliser une autre technique, dans laquelle une résection complète, sur toute la longueur, de l'endomètre du bas au col de l'utérus est effectuée, sans déplacer la boucle de coupe à l'intérieur du corps du résectoscope, mais en retirant lentement le résectoscope lui-même de la cavité utérine. Cette technique crée de longs morceaux de tissu qui interfèrent avec la vision et doivent être retirés de l'utérus après chaque incision. L'avantage de cette technique est que la cavité utérine est toujours exempte de tissus réséqués. L'inconvénient est que le résectoscope doit être retiré à chaque fois. Cela allonge l'opération et maintient le saignement.

Quelle que soit la technique, la résection endométriale doit être arrêtée 1 cm avant d'atteindre le pharynx interne afin d'éviter une atrésie du canal cervical.

Les patientes présentant des cicatrices dans le segment inférieur de l'utérus après une césarienne méritent une attention particulière lors de la résection de l'endomètre. La paroi à cet endroit peut être amincie, la résection doit donc être extrêmement peu profonde. Mieux vaut effectuer une coagulation de surface avec une électrode à bille. Pendant l'opération, avec une augmentation des saignements vasculaires, afin de ne pas augmenter la pression excessive dans la cavité utérine, il est conseillé d'injecter périodiquement de faibles doses de médicaments qui affectent la contractilité du myomètre dans le col de l'utérus. À cette fin, 2,0 ml d'ocytocine sont dilués dans 10,0 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, et cette solution est injectée dans le col de 1 à 2 ml selon les besoins.

CARACTÉRISTIQUES DE LA GESTION DE LA PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Les caractéristiques de la prise en charge postopératoire des patientes après hystéroscopie dépendent de nombreux facteurs : la nature de la pathologie de l'utérus, l'état initial de la patiente et des organes génitaux, le volume de la manipulation endoscopique et de la chirurgie. Après hystéroscopie associée à un curetage diagnostique séparé de la muqueuse utérine ou à de simples opérations hystéroscopiques (ablation des polypes de l'endomètre, destruction des synéchies intra-utérines sensibles, dissection de petites cloisons, ablation des ganglions myomatiques sous-muqueux sur une base étroite), il n'est pas nécessaire recommandations. Le patient peut sortir de l'hôpital le jour de la chirurgie ou le lendemain.

Des saignements sacrés ou non intenses du tractus génital sont observés presque toujours après une hystéroscopie chirurgicale pendant 2 à 4 semaines. Parfois, des morceaux de tissu réséqué sortent et restent dans la cavité utérine. Dans de tels cas, il n'est pas nécessaire de prendre des mesures spéciales, le patient doit simplement être averti de l'apparition possible d'une telle décharge.

Après dissection des synéchies intra-utérines, presque tous les endoscopistes suggèrent d'insérer le DIU dans la cavité utérine pendant 2 mois, car le risque de synéchies récidivantes est supérieur à 50 %. S'il n'est pas possible d'insérer le DIU, il est permis d'insérer un cathéter de Foley ou un ballonnet en silicone spécial dans l'utérus, qui est laissé pendant une semaine. Dans ce cas, il est nécessaire de prescrire des antibiotiques à large spectre. Pour améliorer les processus d'épithélialisation de la surface de la plaie, le THS est recommandé pendant 2-3 mois.

Dans la période postopératoire, les patientes après dissection de la cloison intra-utérine avec des fausses couches spontanées répétées et après dissection des synéchies intra-utérines communes subissent une antibiothérapie prophylactique. Les autres patients peuvent ne pas se voir prescrire d'antibiotiques.