Hypercalcémie dans les tumeurs malignes. Hypercalcémie dans les tumeurs malignes Traitement d'un stade sévère de la maladie

Hypercalcémie - ce terme en médecine fait référence à l'état d'une personne dans lequel le niveau de calcium libre dans le sang est augmenté. Il existe de nombreuses raisons à cet état pathologique, il existe même des symptômes caractéristiques de l'hypercalcémie.

Classification

En médecine, il est d'usage de distinguer trois degrés d'hypercalcémie :

facile- les lectures du taux de calcium libre dans le sang ne dépasseront pas 2 mmol / l et le calcium total - 3 mmol / l;
gravité modérée- le calcium total est compris entre 3 et 3,5 mmol / l, libre - 2 - 2,5 mmol / l;
lourd- le taux de calcium libre est de 2,5 mmol/l et plus, total - 3,5 mmol/l et plus.

Pourquoi le syndrome d'hypercalcémie survient-il?

Le plus souvent, à savoir dans 9 cas sur 10 de diagnostic de la pathologie en question, les raisons du développement du syndrome d'hypercalcémie sont soit un processus oncologique dans le corps, soit une pathologie des glandes parathyroïdes. Ces pathologies conduisent à la « résorption » du tissu osseux (résorption osseuse), qui s'accompagne de la libération d'ions calcium dans le sang. Le syndrome d'hypercalcémie peut être présent avec les maladies oncologiques suivantes :

tumeurs rénales;
néoplasmes dans les poumons;
maladies du sang (myélome);
cancer de la prostate;
cancer du colon.

Les médecins identifient plusieurs autres facteurs pouvant être considérés comme la cause du développement de la maladie en question :

hypervitaminose D;
la maladie de Paget;
hypercalcémie hypocalciurique familiale;
immobilisation prolongée;
thyrotoxicose;
la chondrodysplasie métaphysaire de Jansen ;
augmentation de l'absorption du calcium dans l'intestin grêle avec une diminution simultanée de son excrétion dans l'urine;
déficit congénital en lactase;
utilisation à long terme de préparations de lithium;
insuffisance surrénale aiguë ou chronique;
utilisation à long terme de la théophylline et des diurétiques thiazidiques.

Causes de l'hypercalcémie

Le taux de calcium dans le sang est une constante dans notre corps. Des taux élevés ont un effet négatif sur les tubules rénaux, ce qui entraîne une diminution de la capacité de ces organes à concentrer l'urine. Le résultat est la libération d'une grande quantité d'urine, et le résultat de tout ce complexe de problèmes est une forte augmentation du taux de calcium dans le sang.

L'hypercalcémie modérée provoque une augmentation de la contractilité du muscle cardiaque, et une quantité accrue de calcium dans le sang diminue la contractilité. L'excès de calcium entraîne le développement d'arythmies, une augmentation constante de la pression artérielle. La conséquence la plus grave d'un taux élevé de calcium dans le sang est la mort subite d'origine cardiaque ou l'arrêt cardiaque. Heureusement, cette condition est extrêmement rare.

Des niveaux élevés de calcium dans le sang affectent également négativement le fonctionnement du système nerveux central. Au début du processus pathologique, une personne ne ressentira qu'une fatigue accrue, une faiblesse, une irritabilité non motivée, une légère léthargie et une discrétion. Mais à mesure que le syndrome d'hypercalcémie progresse, les symptômes énumérés deviennent plus prononcés, ce qui peut entraîner une désorientation du patient dans le temps/l'espace et le coma.

Noter: il faut être capable de distinguer la pathologie considérée d'une pseudohypercalcémie. Cet état « faux » se caractérise par une augmentation du taux d'albumine dans le sang, ce qui provoque une augmentation du taux de calcium total. Souvent, une telle violation se produit avec la progression du myélome ou dans le contexte. Il est facile de distinguer ces deux conditions : avec une hypercalcémie réelle, le taux de calcium libre dans le sang sera significativement augmenté, mais dans le second cas, il reste dans la fourchette normale.

Symptômes du syndrome d'hypercalcémie

Si la maladie en question est bénigne, toute manifestation clinique prononcée sera absente. Si l'augmentation du taux de calcium dans le sang se produit à un degré modéré ou sévère, le patient remarquera les symptômes suivants:

faiblesse générale;
facile;
léthargie;
hallucinations;
violation de l'orientation dans l'espace et l'environnement;
violation de la conscience (jusqu'au coma).

Avec un taux élevé de calcium dans le sang, des symptômes clairs du système cardiovasculaire seront également déterminés :

sur de soi;
Arrêt cardiaque soudain.

Avec des dommages pathologiques aux organes du système urinaire, une augmentation du volume d'urine excrétée sera notée, et avec une pathologie avancée, au contraire, une diminution du volume.

Symptômes de lésions du système digestif dans le syndrome d'hypercalcémie :

troubles des selles (principalement présents);
diminution de l'appétit, jusqu'à un rejet complet de la nourriture;
douleur dans la région épigastrique, entourant la nature, survenant immédiatement après un repas.

En cas d'hypercalcémie prolongée, le patient peut présenter une calcification des structures rénales, le calcium se déposera dans les cellules des vaisseaux sanguins, de la peau, des poumons, du cœur et de l'estomac.

Noter:le plus souvent, les patients se rendent chez le médecin pour se plaindre de douleurs aux articulations et aux os. C'est dans ce cas que les spécialistes effectuent des examens et identifient l'hypercalcémie.

La condition la plus dangereuse se développe avec une crise hypercalicémique. Elle se caractérise par des nausées et des vomissements persistants / incontrôlés, des douleurs abdominales intenses, des crampes et une élévation soudaine de la température corporelle. La conscience du patient dans ce cas sera confuse, ce qui se terminera par la stupeur et le coma. Malheureusement, dans la plupart des cas, il est impossible de sauver un patient avec le développement rapide d'une crise hypercalcémique.

Mesures diagnostiques

Le diagnostic consiste non seulement à identifier spécifiquement la maladie en question - il est important de rechercher la cause qui a conduit à une telle violation. Le médecin peut suspecter le syndrome d'hypercalcémie, en se basant sur les plaintes du patient et en les comparant à la présence d'un cancer dans l'anamnèse. Mais même ces données ne permettent pas un diagnostic, le patient doit subir un examen complet. En règle générale, les experts recommandent de faire des analyses de sang pour déterminer le niveau de calcium total (l'étude est réalisée deux fois) et pour déterminer le niveau de calcium libre.

Pour que les résultats de l'examen soient les plus fiables possible, le patient doit respecter certaines règles :

Ne pas consommer de boissons alcoolisées la veille de l'examen prévu.
Évitez toute activité physique intense 30 heures avant l'examen prévu.
Les aliments à forte teneur en calcium sont exclus du régime trois jours avant le test, car cela peut « salir » les résultats.
Pendant 8 heures, le patient doit refuser complètement de manger.

Si des tests sanguins pour le niveau de calcium total et libre ont révélé que les indicateurs sont surestimés, le médecin devra alors découvrir la véritable cause de cette pathologie. C'est pour cela que le patient se verra attribuer un examen complémentaire :

analyse d'urine pour déterminer la quantité de calcium excrétée avec elle;
un test sanguin pour la présence d'indicateurs du métabolisme osseux;
analyse d'urine pour identifier ou confirmer l'absence de protéine de Bence Jones dans celle-ci ;
un test sanguin pour le niveau de PTH et de peptides de type PTH ;
en mettant l'accent sur les tests rénaux.

Si le syndrome d'hypercalcémie est associé à une pathologie oncologique, le patient aura alors un faible taux de phosphate dans le sang, un taux accru de peptides de type PTH, mais dans les urines, un taux de calcium normal ou légèrement supérieur dans le l'urine sera détectée.

Si le syndrome en question est associé à un myélome, alors la protéine de Bens-Jones sera détectée dans l'urine, ainsi qu'un niveau élevé de VS et des niveaux de phosphate normaux dans le sang.

Lors de la réalisation de mesures de diagnostic, des méthodes instrumentales peuvent également être utilisées:

rein;
radiographie osseuse;
densitométrie (permet de diagnostiquer l'ostéoporose).

Traitement de l'hypercalcémie

L'hypercalcémie sévère nécessite une attention médicale qualifiée immédiate.

Soins d'urgence

Si le médecin "voit" un degré sévère de l'état en question, le patient est alors placé dans un hôpital et un certain nombre de mesures de soins intensifs sont prises:

Noter:le résultat de l'introduction de furosémide peut être une diminution du taux de potassium et de magnésium dans le sang, le médecin doit donc surveiller en permanence la teneur en ces oligo-éléments.

avec ou insuffisance rénale, le traitement par perfusion est catégoriquement contre-indiqué, par conséquent, les patients se voient prescrire une dialyse péritonéale ou une hémodialyse;
administration intraveineuse de bisphosphonates - médicaments qui abaissent le taux de calcium dans le sang;
l'introduction de la calcitonine par voie intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutanée.

Traitement de l'hypercalcémie légère à modérée

Lorsque l'état grave du patient est arrêté, les mesures thérapeutiques ne s'arrêtent pas - elles se poursuivent, mais dans un volume différent. Le patient se voit attribuer :

acide pamidronique par voie intraveineuse 1 fois par mois et demi pendant 2 à 5 ans;
calcitonine - quotidiennement, par injection sous-cutanée ou intramusculaire ;
glucocorticostéroïdes - par exemple, prednisolone;
la mitomycine est un médicament antinéoplasique qui n'est prescrit que si une hypercalcémie est présente dans le contexte d'une maladie oncologique;
nitrate de gallium - administré par voie intraveineuse, aide à réduire le taux de libération de calcium par les os.

Si le patient a reçu un diagnostic d'hypercalcémie asymptomatique ou légère, le traitement par perfusion n'est pas effectué, mais les bisphosphonates sont prescrits par voie orale.

Le syndrome d'hypercalcémie est une affection qui présente un certain danger pour la santé et même la vie humaine. Les médecins ne donnent aucune prédiction spécifique à ces patients - tout dépend de la maladie sous-jacente. Dans certains cas, pour normaliser le taux de calcium dans le sang, il suffit d'annuler les médicaments, dans de nombreux cas, la maladie en question nécessite des médicaments à vie pour corriger le taux de calcium dans le sang.

L'hypercalcémie se développe relativement fréquemment chez les patients cancéreux. Elle est plus souvent associée à des métastases osseuses, moins souvent en l'absence de toute lésion tumorale des os. Selon plusieurs auteurs, sur 433 patients cancéreux avec hypercalpémie, des métastases osseuses ont été identifiées chez 86 % des patients. Dans plus de la moitié des cas, le développement se produit avec des métastases du cancer du sein, moins souvent avec un cancer du poumon et du rein. Environ 15 % des patients ont reçu un diagnostic d'hémoblastose. Chez ces patients, l'hypercalcémie se produit généralement avec des lésions tumorales diffuses des os, bien que parfois il n'y ait aucun signe de lésions osseuses.

Dans environ 10 % des cas, l'hypercalcémie se développe en l'absence de signes radiographiques ou scintigraphiques d'atteinte osseuse. Dans de tels cas, la pathogenèse de l'hypercalcémie est associée à la production de médiateurs humoraux par la tumeur qui activent les ostéoclastes, dont le principal est une protéine liée à l'hormone parathyroïdienne. De nombreuses autres cytokines avec une activité de résorption osseuse possible ont été identifiées. Les prostaglandines sont de puissants stimulants de la résorption osseuse et peuvent également jouer un rôle dans l'hypercalcémie cancéreuse. Il est également possible une combinaison d'une tumeur avec une hyperparathyroïdie primaire ou d'autres causes d'hypercalcémie (par exemple, avec une intoxication à la vitamine D ou une sarcoïdose).

Manifestations cliniques et diagnostic

L'hypercalcémie chez les patients cancéreux s'accompagne souvent d'une grave altération du bien-être. En raison d'une diminution de la capacité de concentration des reins, une polyurie et une nycturie surviennent précocement. Les patients se plaignent souvent d'anorexie, de nausées, de constipation, de faiblesse musculaire et de fatigue. À mesure que l'hypercalcémie progresse, une déshydratation sévère, une azotémie, une stupeur et un coma surviennent. En plus de l'hypercalcémie, avec un test sanguin biochimique, une hypokaliémie, une augmentation du taux d'azote uréique du sang et de créatinine sont notées. Les patients atteints d'hypercalcémie développent souvent une alcalose métabolique hypochlorémique (alors que l'acidose métabolique est plus fréquente dans l'hyperparathyroïdie primaire). La concentration sérique de phosphore varie. Les taux d'hormone parathyroïdienne peuvent également être normaux, augmentés ou diminués. La meilleure méthode pour détecter les lésions osseuses est la numérisation, qui vous permet d'identifier les lésions dans les os qui sont invisibles à la radiographie.

Traitement

Les objectifs du traitement de l'hypercalcémie sont d'abaisser la concentration sérique de calcium et de traiter le trouble sous-jacent. En cas d'hypercalcémie modérée (concentration de calcium sérique corrigée pour la concentration d'albumine 12-13 mg/dl) ou d'évolution asymptomatique, une hydratation adéquate et un traitement de la tumeur elle-même peuvent être suffisants ( opération,chimiothérapieou radiothérapie). En revanche, une hypercalcémie sévère mettant en jeu le pronostic vital nécessite un traitement urgent, y compris la stimulation de l'excrétion rénale du calcium chez les patients ayant une fonction rénale normale et l'administration de médicaments qui réduisent la résorption osseuse.
Pour le traitement de l'hypercalcémie, des médicaments ayant une durée d'action et une efficacité différentes sont utilisés. Par conséquent, un traitement à part entière de l'hypercalcémie sévère nécessite une approche intégrée.

... Réhydratation avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%.
... L'utilisation de bisphosphonates (acide pamidronique ou zolédronique).
... Diurèse saline forcée (solution de chlorure de sodium à 0,9% et furosémide).

La réhydratation et la restauration du BCC est l'étape la plus importante dans le traitement de l'hypercalcémie. La réhydratation est effectuée à l'aide d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% (souvent au cours du premier jour, il est nécessaire de saisir 4 à 6 litres). La réhydratation sans mesures supplémentaires ne peut réduire que légèrement la concentration de calcium dans le sérum (jusqu'à 10 %). Cependant, la réhydratation stimule la fonction rénale, facilitant l'excrétion du calcium dans les urines.

Diurèse saline. Après la restauration du BCC, la diurèse peut être stimulée. Le sodium inhibe de manière compétitive la résorption tubulaire du calcium. Par conséquent, l'administration intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % augmente considérablement la clairance du calcium. Étant donné que la correction de l'hypercalcémie nécessite l'introduction de grands volumes de solution de chlorure de sodium à 0,9%, pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller en permanence la pression veineuse centrale. Le goutte-à-goutte intraveineux de solution de chlorure de sodium à 0,9% 250-500 ml / h avec l'administration intraveineuse de 20-80 mg de furosémide toutes les 2-4 heures entraîne une augmentation significative de l'excrétion des ions calcium dans l'urine et une légère diminution du calcium sérique concentration chez la plupart des patients. Cette méthode nécessite une surveillance stricte de l'état du cœur et des poumons pour éviter une surcharge liquidienne. De plus, le maintien de l'équilibre électrolytique nécessite une surveillance constante des paramètres biochimiques sanguins et une compensation de la perte d'ions sodium, potassium, magnésium et eau. Dans certains cas, une diminution du taux de calcium dans le sérum sanguin peut être obtenue par goutte-à-goutte intraveineux d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% 125-150 ml / h en association avec l'administration intraveineuse de furosémide à une dose de 40-80 mg 1- 2 fois par jour.

Les bisphosphonates sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse normale et pathologique par les ostéoclastes. Ils se lient au phosphate de calcium et inhibent la croissance et la dissolution des cristaux de phosphate. De plus, les médicaments de ce groupe peuvent inhiber directement l'activité de résorption des ostéoclastes.

Acides Pamidronique et Zolédronique- des inhibiteurs de la résorption osseuse et des médicaments hautement efficaces pour le traitement de l'hypercalcémie dans le cancer. Depuis plusieurs années, l'acide pamidronique est le médicament de choix pour le traitement de l'hypercalcémie chez les patients cancéreux. L'acide zolédronique est plus pratique (traitement plus court) et tout aussi efficace.
En cas d'hypercalcémie modérée (concentration de calcium sérique de 12 à 13,5 mg/dL), il est recommandé d'administrer 60 à 90 mg d'acide pamidronique par voie intraveineuse une fois pendant 4 heures par jour. La dose maximale recommandée d'acide zolédronique est de 4 mg. Le médicament est administré en une seule goutte intraveineuse, la durée de la perfusion est d'au moins 15 minutes. Si inefficace, l'introduction peut être répétée après 3-4 jours.

Effets secondaires... Les acides pamidronique et zolédronique sont généralement bien tolérés et aucun effet secondaire grave n'a été signalé. Dans de rares cas, après l'administration du médicament, une légère élévation (de 1 ° C) de la température est notée. On pense que la fièvre à court terme est associée à la libération de cytokines par les ostéoclastes. Environ 20 % des patients ressentent de la douleur, de la rougeur, de l'enflure et de l'induration au site d'injection. Chez 15 % des patients, une hypocalcémie, une hypophosphatémie ou une hypomagnésémie sont notées. Chez les patients dont l'excrétion rénale est altérée, les deux médicaments doivent être utilisés avec prudence. La nécrose de la mandibule peut être un effet secondaire indésirable des bisphosphonates lors d'interventions dentaires et de maladies bucco-dentaires.

Glucocorticoïdes... Le mécanisme de diminution de la concentration en calcium lors de l'administration de glucocorticoïdes est multiple et complexe. L'administration intraveineuse de fortes doses d'hydrocortisone (ou ses analogues) - 250-500 mg toutes les 8 heures peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie associée aux maladies lymphoprolifératives (telles que HXJ1 et le myélome multiple) et le cancer du sein avec métastases osseuses. Cependant, les glucocorticoïdes peuvent mettre plusieurs jours à abaisser les taux de calcium sérique. Le traitement d'entretien commence par la prednisolone 10-30 mg / jour par voie orale.

Additifs alimentaires phosphatés... Les phosphates sont pris en complément du traitement traditionnel de l'hypercalcémie dans le cancer. La prise de phosphates par voie orale rend difficile l'absorption des ions calcium dans l'intestin et stimule le dépôt de sels de calcium insolubles dans les os et les tissus. Prendre 1,5 à 3 g de phosphore élémentaire peut réduire légèrement le niveau de calcium, ainsi que réduire l'excrétion de calcium dans l'urine. La dose de phosphate prise par voie orale est généralement limitée par la diarrhée. La supplémentation en phosphate est contre-indiquée chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou d'hyperphosphatémie en raison du risque de calcification des tissus mous. Pour prévenir la calcification métastatique, il est nécessaire de contrôler la concentration de calcium et de phosphore, ainsi que la solubilité du calcium en présence d'ions phosphore.

Autres médicaments

La mitramycine pour l'hypercalcémie n'est maintenant ni utilisée ni recommandée. La calcitonine est rarement utilisée en raison de la nécessité de doses multiples et du développement rapide de la résistance aux médicaments. Cependant, il agit rapidement et peut être prescrit pour l'hypercalcémie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. La calcitonine est prescrite à la dose de 4 UI/kg par voie sous-cutanée ou intramusculaire toutes les 12 heures.La dose peut être augmentée à 8 UI/kg si aucun effet n'est observé dans les 24 à 48 heures.

HYPERCALCIÉMIE DANS LES TUMEURS MALIGNES mon chéri.
Les tumeurs malignes sont la cause la plus fréquente d'hypercalcémie. Fréquence : 5 à 10 % des patients atteints de tumeur maligne
tumeurs.

Facteurs de risque

Déshydratation
Immobilisation.
Tumeurs malignes avec métastases osseuses
(par exemple, myélome multiple, lymphome) peut conduire à une hypercalcémie résultant d'une résorption osseuse accrue, moins souvent due à l'action locale de substances humorales (par exemple, un facteur d'activation des ostéoclastes) sécrétées par une tumeur métastatique. La teneur en AMPc dans l'urine est réduite, ce qui reflète la suppression de la synthèse de PTH par l'hypercalcémie qui en résulte. Les tumeurs sans métastases osseuses (p. ex., hypernéphrome, cancer du pancréas, carcinome épidermoïde du poumon, du col de l'utérus et de l'œsophage, tumeurs de la tête et du cou) provoquent une hypercalcémie, dans 80 % des cas en sécrétant un peptide lié à la PTH (PTH-P), un facteur humoral qui agit comme la PTH et se lie aux récepteurs de la PTH, mais non détectable par dosage radio-immunologique PTH. La PTH-P peut provoquer des effets biochimiques similaires à la PTH, notamment une hypophosphatémie et une augmentation de l'AMPc urinaire. Détection de l'augmentation
Les taux de PTH-P et les taux de PTH normaux ou faibles différencient l'hypercalcémie dans les maladies malignes de l'hyperparathyroïdie primaire.

Image clinique

déterminé par l'hypercalcémie et le processus tumoral
Le diagnostic vise à identifier la localisation de la tumeur (échographie, CG ou IRM)
Le traitement est étiotrope (ablation de la tumeur), pathogénique et symptomatique
Diurèse forcée (1 à 2 litres de solution de NaCl à 0,9% IV en association avec du furosémide 80-100 mg IV toutes les 2 à 12 heures pendant la journée). Si nécessaire, une thérapie de réhydratation est préalablement effectuée. Pour reconstituer la perte hydrique et prévenir l'hypokaliémie, une solution contenant 0,9% de NaCl et 5% de glucose dans un rapport 4: 1 avec l'ajout de KC1 (20 mEq / l) est injectée par voie intraveineuse.
S'il est nécessaire de réduire davantage la teneur en calcium, on utilise de la calcitonine (4-8 UI/kg i/c ou i/m toutes les 8-12 heures), de l'étidronate, de l'étidronate disodique 7,5 mg/kg i/v par jour pendant 3- 7 jours ou pamidronate (60-90 mg i.v. une fois), plikamycine 25 g/kg dans 50 ml de solution de glucose à 5% i.v. goutte à goutte pendant 3-6 heures.
Les glucocorticoïdes (par exemple, la prednisolone 40-60 mg / jour) ne réduisent pas la concentration de calcium dans les tumeurs solides.
L'hémodialyse est indiquée en cas d'insuffisance rénale concomitante.

Cours et pronostic

En règle générale, l'hypercalcémie chez les patients atteints de tumeurs malignes laisse présager un décès précoce. L'espérance de vie moyenne après diagnostic d'hypercalcémie tumorale ne dépasse généralement pas 30 jours.
voir également
Réduction. PTH-P - peptide PTH

CIM

E83.5 Trouble du métabolisme du calcium

Noter

Une véritable production ectopique de PTH est observée
extrêmement rare.

Manuel des maladies. 2012 .

Voyez ce que "HYPERCALCIEMIA IN MALIGNANT TUMORS" est dans d'autres dictionnaires:

Mon chéri. L'hyperparathyroïdie est une maladie du système endocrinien causée par une sécrétion excessive de PTH et caractérisée par un trouble prononcé du métabolisme du calcium et du phosphore. Distinguer l'hyperparathyroïdie primaire, secondaire et tertiaire. Primaire. Hyperfonction... Manuel des maladies

Mon chéri. Le cancer du poumon est la principale cause de mortalité par cancer chez les hommes, et chez les femmes, cette maladie est la deuxième derrière le cancer du sein. Fréquence de 175 000 nouveaux cas par an 70 cas pour 100 000 habitants Âge actuel 50 70 ... Manuel des maladies

Mon chéri. Les métastases osseuses de diverses tumeurs surviennent beaucoup plus souvent que les tumeurs osseuses primitives. Le plus souvent, les carcinomes du sein, du poumon, de la prostate, de la vessie, de la glande thyroïde et des reins métastasent dans l'os. 80% ... ... Manuel des maladies

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Hypercalcémie est le plus courant des troubles métaboliques potentiellement mortels dans les tumeurs malignes. Le plus souvent, l'hypercalcémie se complique d'un myélome et d'un cancer du sein métastatique (jusqu'à 40 % des patientes), mais elle peut également se développer chez les patientes atteintes de lymphogranulomatose, lymphomes, leucémies, etc. Malgré le fait que de nombreuses maladies peuvent conduire à une hypercalcémie, le plus souvent son développement est dû à l'hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes ou à diverses tumeurs malignes.

Les autres causes représentent moins de 10 % des cas hypercalcémie... Des taux normaux d'hormone parathyroïdienne sont très susceptibles d'exclure une hyperparathyroïdie.

Hypercalcémie due à tumeur maligne, a le plus souvent un début brutal et des symptômes cliniques sévères nécessitant une hospitalisation et des soins d'urgence. A l'inverse, l'hypercalcémie chronique asymptomatique est plus souvent due à un hyperfonctionnement des glandes parathyroïdes.

Dans les tumeurs malignes, deux mécanismes principaux sont responsables du développement. Dans l'un d'eux (humoraux), les cellules tumorales libèrent des substances biologiquement actives dans la circulation systémique, provoquant une ostéolyse accrue à la fois dans les zones de lésions osseuses métastatiques et au-delà. Le développement d'une hypercalcémie humorale peut également être observé en l'absence de lésions osseuses métastatiques. Le plus souvent, une substance parathyroïdienne (protéine) et une forme active de vitamine D3 sont responsables du développement de ce type d'hypercalcémie chez les patients cancéreux.

Avec type ostéolytique hypercalcémie la destruction du tissu osseux ne se produit que dans la zone des lésions métastatiques. Dans ce cas, la résorption osseuse est due à une stimulation paracrine (locale) des ostéoclastes par diverses cytokines sécrétées par les cellules tumorales. Une combinaison des deux mécanismes est également possible.

Substance parathyroïdienne(une protéine partiellement homologue à l'hormone parathyroïdienne normale, mais différente de celle-ci lorsqu'elle est déterminée immunologiquement) est responsable du développement de l'hypercalcémie dans de nombreuses tumeurs solides, mais en pratique oncohématologique, elle n'a d'importance clinique que chez les patients atteints de lymphome/leucémie à cellules T. Dans la lymphogranulomatose, les lymphomes non hodgkiniens, le myélome, le développement d'une hypercalcémie humorale est plus souvent associé à une formation excessive de la forme active de vitamine D3 (1,25 OH2-vitamine D3) sous l'influence d'enzymes spécifiques contenues dans les cellules tumorales.

Identification des cytokines responsables du type ostéolytique hypercalcémie, c'est difficile en raison de l'impossibilité de leur détermination dans la circulation systémique. On pense que l'IL-1, l'IL-6, le facteur de nécrose tumorale, la PgE, etc. sont impliqués dans le développement de l'hypercalcémie ostéolytique dans diverses tumeurs malignes. Cependant, il est très probable que dans la plupart des cas, le développement de l'hypercalcémie chez les patients atteints de tumeurs malignes est due à un complexe de substances biologiquement actives ... De plus, il faut rappeler que la présence d'une tumeur maligne chez un patient n'exclut pas la présence d'autres causes d'hypercalcémie (insuffisance rénale chronique, surdosage en vitamines D et A, hyperthyroïdie, etc.).

Manifestations cliniques hypercalcémie sont diverses et affectent de nombreux organes et systèmes, et sont également capables de se "déguiser" en d'autres maladies. Le développement d'une hypercalcémie peut s'accompagner des symptômes suivants : soif, perte de poids, polyurie, déshydratation, faiblesse musculaire, léthargie, convulsions, psychose, nausées, vomissements, constipation, occlusion intestinale, insuffisance rénale, bradycardie et arythmies ventriculaires. La gravité des manifestations varie considérablement en fonction de la gravité de l'hypercalcémie, du taux d'augmentation des taux de calcium et de l'état général du patient. Chez les patients présentant une hypercalcémie aiguë, les symptômes initiaux les plus courants sont les nausées, les vomissements, la soif et la polyurie.

Sans assistance qualifiée une stupeur ou un coma se développent, qui peuvent être pris (compte tenu de la soif, des antécédents de polyurie, etc.) pour des manifestations de diabète sucré. Dans cette situation, le diagnostic correct et la mise en place d'un traitement spécifique sont essentiels, car la déshydratation se développant à la suite de vomissements et de polyurie peut aggraver considérablement l'évolution de l'hypercalcémie, fermant ainsi le cercle "vicieux".

Taux de calcium total sérique(déterminé de manière routinière dans la plupart des laboratoires) reflète généralement de manière adéquate la gravité de l'hypercalcémie.
Cependant, seulement 40% lactosérum calcium est présente sous une forme ionisée physiologiquement active, tandis que 50 % est associée aux protéines sanguines (principalement l'albumine) et jusqu'à 10 % forme des complexes avec des anions (bicarbonate, phosphate, citrate, etc.). Les effets biologiques (et pathologiques) de l'augmentation des taux de calcium dépendent précisément de la taille de la fraction ionisée. La proportion de calcium ionisé augmente avec l'hypoalbuminémie et, par conséquent, diminue avec l'hyperprotéinémie (par exemple, avec le myélome multiple). Lorsque les changements n'affectent que le taux d'albumine, la formule suivante peut être utilisée pour caractériser plus précisément la gravité de l'hypercalcémie :

calcium corrigé (mmol/l) = calcium total (mol/l) + 0,8 x.

Si le patient a de graves hyperprotéinémie, la détermination directe du calcium ionisé en laboratoire est nécessaire.

Bien sûr le meilleur traitement hypercalcémie causée par la croissance tumorale est le traitement de la maladie sous-jacente, mais cette complication est le plus souvent observée chez les patients atteints de tumeurs avancées résistantes au traitement anticancéreux. À cet égard, et étant donné également que l'hypercalcémie constitue une menace immédiate pour la vie du patient, la principale méthode de traitement d'urgence consiste à prendre des mesures symptomatiques visant à réduire le taux de calcium dans le sang (en augmentant l'excrétion urinaire de calcium et en réduisant la résorption osseuse).

Tentatives réduire l'apport de calcium dans le corps(régime pauvre en calcium) sont inefficaces pour l'hypercalcémie d'origine tumorale.
La réception doit être suspendue médicaments qui réduisent l'excrétion du calcium (diurétiques thiazidiques), réduisent le débit sanguin rénal (anti-inflammatoires non stéroïdiens, anti-H2) et, bien sûr, les médicaments qui provoquent directement l'hypercalcémie (suppléments calciques, vitamine D, rétinoïdes).

Le point clé de la prise en charge en urgence des patients atteints de hypercalcémie C'est l'hydratation qui, en plus d'augmenter l'excrétion du calcium, évite les conséquences de la déshydratation due aux vomissements et à la polyurie. Dans le même temps, même une hydratation massive (4 litres par jour ou plus) ne permet pas d'arrêter l'hypercalcémie chez la plupart des patients atteints de tumeurs malignes. Avec ce traitement, une normalisation temporaire du taux de calcium n'est observée que chez un tiers des patients. Selon les recherches, la méthode auparavant largement utilisée pour créer une "diurèse forcée" à l'aide de furosémide n'augmente malheureusement pas l'efficacité de la thérapie d'hydratation.

De plus, furosémide potentiellement capable d'augmenter les phénomènes d'hypovolémie et de réabsorption du calcium dans les reins. L'hydratation, cependant, reste une composante initiale nécessaire du traitement pour les patients atteints d'hypercalcémie, car elle est nécessaire pour corriger l'hypovolémie (qui est la plus dangereuse pour la vie) et permet de maintenir une fonction rénale adéquate en empêchant la cristallisation des sels de calcium dans les tubules. .

La première ligne de traitement visant à réduire la résorption osseuse, bisphosphonates actuellement reconnus (analogues synthétiques du pyrophosphate résistant à la pyrophosphatase). Ces médicaments, en se liant à des molécules de la matrice osseuse (hydroxyapatites cristallines), inhibent l'activité métabolique des ostéoclastes, ce qui entraîne une diminution de la résorption osseuse et, par conséquent, une diminution de l'extraction du calcium de celui-ci. Les avantages des bisphosphonates, qui déterminent leur utilisation généralisée, sont une efficacité élevée (l'hypercalcémie est arrêtée chez 80-100 % des patients) avec une faible toxicité (20 % des patients peuvent développer une augmentation de la température corporelle, un syndrome grippal ou modéré réactions locales dans le domaine de l'administration). L'effet des bisphosphonates se développe assez rapidement (en quelques jours) et persiste longtemps.

Actuellement, les médicaments suivants sont disponibles pour l'utilisation, qui ont montré leur efficacité clinique: Aredia (pamidronate), bondronate (ibandronate), zometa (zolendronate). La calcitonine (miacalcique) a également la capacité d'abaisser les taux de calcium en augmentant l'excrétion rénale et en diminuant la résorption osseuse. Ce médicament est le plus rapide (début d'action en 2 à 4 heures). Le principal inconvénient de la calcitonine est sa courte durée d'action. Le pic de l'effet thérapeutique tombe sur 24-48 heures de traitement, suivi d'une diminution rapide de l'effet. Les corticostéroïdes peuvent également inhiber la résorption osseuse par les ostéoclastes, mais en raison de leur activité plus faible et de leurs effets secondaires plus nombreux, ils ne sont utilisés que chez les patients atteints de tumeurs sensibles à ce type de traitement. La plikamycine (mithramycine) et le nitrate de gallium utilisés en pratique étrangère pour la résistance au traitement par bisphosphanate ne sont pas disponibles en Russie.

Au moment de choisir les tactiques de prise en charge d'un patient atteint de hypercalcémie il est nécessaire d'évaluer la gravité de l'état du patient et le taux de calcium dans le sang. Un taux de calcium total supérieur à 3 mmol/L et/ou la présence de symptômes d'hypercalcémie (notamment déshydratation, troubles du SNC) est une indication absolue d'hospitalisation. En cas d'hypercalcémie, le patient doit être hydraté immédiatement. Le taux de réhydratation dépend de la gravité de la carence en eau et de la présence de maladies cardiovasculaires et rénales concomitantes chez le patient. En cas de déshydratation sévère et d'absence de pathologie concomitante, il est optimal d'envisager l'introduction d'une solution saline à raison de 300-400 ml/h pendant 3-4 heures.Une hydratation plus lente est nécessaire en présence de pathologie cardiaque, notamment d'insuffisance cardiaque congestive .

Un contrôle strict sur diurèse(ajusté pour la déshydratation de base), les niveaux d'électrolyte (potassium, magnésium, sodium, chlore) et de créatinine sont nécessaires dans cette thérapie. L'utilisation de furosémide n'est autorisée qu'en cas de rétention d'eau après une réhydratation adéquate. Immédiatement après qu'une diurèse adéquate a été établie (habituellement 2-3 heures après le début de l'hydratation, la diurèse horaire devient égale au volume de liquide injecté), il est nécessaire de commencer l'administration de bisphosphonates à la dose recommandée (aredia 90 mg , bondronate 2-6 mg ou zometa 4 mg ). En raison du risque de néphrotoxicité, il est nécessaire de respecter scrupuleusement la vitesse d'administration recommandée (durée de perfusion : aredia et bondronate - au moins 2 heures, zometa au moins 15 minutes). Pour les patients dans un état critique et/ou ayant un taux de calcium supérieur à 3,8 mmol/L, il est recommandé d'utiliser une association de bisphosphonate avec la calcitonine (8 UI toutes les 6 heures, par voie intramusculaire pendant 2 à 3 jours), qui permet une effet plus rapide.

Chez les patients gravement malades, les tumeurs malignes sont la cause la plus fréquente d'hypercalcémie. Elle est généralement causée par une résorption osseuse accrue.

Métastases, -a ; m. Le foyer secondaire de la maladie, apparu en raison du transfert de cellules tumorales ou de micro-organismes avec le flux sanguin ou lymphatique du foyer principal. Du grec. métastase - en mouvement.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip22 "id =" jqeasytooltip22 "title =" (! LANG : Métastases">Метастазы в кости. Гиперкальциемию могут вызывать большинство опухолей, метастазирующих в кости (гл. 33, п. I). Опухолевые клетки секретируют ряд паракринных факторов, стимулирующих резорбцию костной Ткани, -ей; мн. Биол. Системы преимущественно однородных клеток и продуктов их жизнедеятельности, сходных по происхождению и строению, выполняющие в животном или растительном организме одни и те же функции (напр, покровную, опорную и т. п.), к к-рым относятся мышечная ткань, соединительная ткань, эпителий, нервная ткань, проводящие ткани растений и др.!}
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip36 "id =" jqeasytooltip36 "title =" (! LANG : Tissus">ткани остеокластами.!}
La production ectopique de PTH est rare.L'hypercalcémie paranéoplasique humorale est causée par la production de peptides de type PTH par divers types de tumeurs (carcinome épidermoïde de localisation diverse, cancer du rein, tumeurs des glandes salivaires parotides). Les peptides de type PTH stimulent la résorption osseuse et, en se liant aux récepteurs de la PTH dans les reins, augmentent la réabsorption tubulaire. Les peptides de type PTH ne sont pas détectés par les tests PTH.
Métabolites, th; PL. Produits métaboliques intermédiaires dans - dans les cellules humaines, dont beaucoup ont un effet régulateur sur la biochimie. et fiziol. processus dans le corps.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip21 "id =" jqeasytooltip21 "title =" (! LANG : métabolites">Метаболиты , например кальцитриол, вырабатываются некоторыми видами лимфом; эти вещества усиливают Всасывание. Биол. Активный физиологический процесс суть которого в проникновении веществ через клеточную мембрану организма в клетки, а из клетки — в кровь и лимфу (напр., всасывание питательных веществ в тонкой кишке).!}
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip14 "id =" jqeasytooltip14 "title =" (! LANG : Aspiration">всасывание кальция в кишечнике.!}
Les prostaglandines sont une famille de composés à courte durée de vie synthétisés dans les cellules à partir d'acides polyénoïques à 20 carbones (le plus souvent à partir d'arachidoniques) avec la participation de la prostaglandine synthétase ; selon la structure de l'anneau, les prostaglandines sont divisées en 9 classes, dont les représentants ont une activité spécifique dans différents types de cellules. Pour la première fois isolé de la sécrétion de la prostate.
"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip8 "id =" jqeasytooltip8 "title =" (! LANG : Prostaglandines">Простагландины и ИЛ-1 вырабатываются различными опухолями и в некоторых случаях вызывают гиперкальциемию, усиливая резорбцию кости.!}
Tumeurs dans lesquelles l'hypercalcémie se développe rarement ou jamais malgré une incidence élevée de métastases osseuses.

v. Cancer du colon.

Diagnostique

1. Les manifestations de l'hypercalcémie dépendent à la fois du taux sérique de calcium libre et de la vitesse de son augmentation. Si le taux de calcium augmente rapidement, surdité et coma, s; F. Une condition mortelle causée par un dysfonctionnement du tronc cérébral; caractérisé par une perte complète de conscience humaine, la disparition des réflexes musculaires, une altération de la circulation sanguine, de la respiration et du métabolisme; K. profond s'accompagne de l'absence de réponses même primitives (par exemple, à la douleur) et fait référence à des états terminaux

"data-tipmaxwidth =" 500 "data-tiptheme =" tipthemeflatdarklight "data-tipdelayclose =" 1000 "data-tipeventout =" mouseout "data-tipmouseleave =" false "class =" jqeasytooltip jqeasytooltip18 "id =" jqeasytooltip18 "title =" (! LANG : Coma">кома могут развиться даже при умеренной гиперкальциемии (например, при уровне кальция 13 мг%). Если уровень кальция повышается медленно, то Симптоматика, -и; ж. Совокупность определенных симптомов, присущих какому-либо заболеванию.!}

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1) Polyurie, nycturie, polydipsie.

2) Perte d'appétit.

4) Faiblesse

Symptômes tardifs

1) Apathie, irritabilité, Dépression - un état d'humeur pathologiquement réduite avec une évaluation négative et pessimiste de son présent, passé et futur.

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2) Faiblesse musculaire sévère.

5) Déficience visuelle.

v. Traitement par diurétiques thiazidiques.

d. Une surdose de vitamine D ou A.

e. Le syndrome de Burnett.

e. Hypercalcémie bénigne familiale (hypercalcémie hypocalciurique familiale).

F. Autres raisons:

1) immobilité avec métabolisme osseux accru (par exemple, avec la maladie de Paget, le myélome multiple);

2) tuberculose, sarcoïdose, a; M. Maladie d'origine inconnue, accompagnée de la formation de spécifique. granulomes dans les poumons, lymphatique. nœuds sur la peau.

6) OPN dans la phase de récupération de la diurèse ;

7) maladie hépatique grave ;

8) empoisonnement à la théophylline.