Problèmes modernes de la science et de l'éducation. L'adénomyose - une maladie latente et dangereuse Articles scientifiques sur l'adénomyose

INTRODUCTION

Pertinence. L'endométriose continue d'être l'un des problèmes urgents de la gynécologie moderne. Il y a plus d'un siècle, les premiers rapports d'endométriose sont apparus, mais certains aspects de l'étiologie, de la pathogenèse, des variantes cliniques, morphofonctionnelles, immunologiques, biochimiques et génétiques de cette maladie continuent d'attirer les chercheurs scientifiques. De nombreuses questions ont été étudiées, mais l'urgence de ce problème ne diminue pas.

Selon les statistiques mondiales, l'endométriose génitale est diagnostiquée chez 7 à 50 % des femmes en âge de procréer.

La localisation la plus courante de l'endométriose génitale est la défaite de l'utérus - l'adénomyose, dont la fréquence spécifique atteint 70 -80%. Chez 55 à 85% des patientes, l'endométriose interne est associée à un myome utérin, environ la moitié souffre d'infertilité. Le développement rapide des technologies médicales au cours des dernières décennies a permis d'améliorer la précision du diagnostic de l'endométriose, mais elle reste insuffisante, notamment dans le cas du degré I-II de prévalence de la maladie.

L'endométriose est une maladie chronique œstrogène-dépendante caractérisée par la localisation de l'endomètre en dehors de sa localisation normale, avec des signes d'inflammation, la présence du phénomène de sensibilisation périphérique et centrale. L'endométriose présente de nombreux signes d'un processus néoplasique bénin et un potentiel de transformation maligne.

Plus d'une dizaine de théories sur son origine ont été proposées, mais aucune d'entre elles ne peut expliquer tout le mystère des formes et des manifestations de cette maladie. Tout cela rend difficile l'élaboration de mesures préventives et

diagnostic précoce, méthodes de traitement efficaces et prévention des complications graves de l'endométriose.

Selon les concepts modernes, l'endométriose est une unité nosologique indépendante (maladie endométrioïde) - une maladie chronique avec une localisation différente des foyers endométrioïdes, caractérisée par une croissance autonome et invasive, des modifications des propriétés biologiques moléculaires des cellules de l'endomètre ectopique et eutopique. Dans la littérature moderne, il y a des discussions sur la validité de l'utilisation de cette terminologie en relation avec l'endométriose.

Les hétérotopies de l'endométriose génitale interne sont considérées comme des dérivés de la couche basale de l'endomètre et ne fonctionnent pas, comme dans la théorie de la translocation de la "vraie endométriose". Récemment, des données ont commencé à apparaître sur la similitude de l'endométriose et de l'adénomyose, leur origine, l'uniformité des mécanismes qui soutiennent l'existence des hétérotopies et leur capacité à progresser.

Dans la pathogenèse de l'endométriose, le concept génétique d'origine est de plus en plus étudié, qui repose sur la présence de formes familiales de la maladie, une combinaison fréquente avec des malformations du tractus urogénital et d'autres organes, ainsi que des caractéristiques de l'évolution de endométriose (apparition précoce, évolution sévère, rechutes, résistance au traitement) avec des formes héréditaires de la maladie. La vérification de marqueurs génétiques spécifiques permettra d'identifier une prédisposition génétique à cette maladie, de réaliser un diagnostic précoce et une prévention au stade préclinique de la maladie. Tout cela rend prometteur l'étude des caractéristiques de biologie moléculaire de l'endomètre eutopique et ectopique : l'expression des récepteurs des œstrogènes et de la progestérone, marqueurs de la prolifération, de l'apoptose, de l'adhésion, de l'angiogenèse et de l'invasion cellulaire.

Le degré d'élaboration du sujet de recherche

A étudié les gènes candidats au développement de l'endométriose : gènes du système cytokinase et réponse inflammatoire : CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 et bien d'autres ; détoxification : AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1, etc., apoptose et angiogenèse ; CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2, etc.

Les gènes du cytochrome P450 : CYP1A1 (A2455G (Ile462Val)), CYP2E1 (C9896G), CYP19 (TTTA) et del (TST) - dans l'endométriose n'ont été étudiés que dans des études uniques [Shved N.Yu., 2006, Montgomery et al, 2008], il n'y a pas de travaux qui permettraient d'évaluer la signification pronostique de ces polymorphismes.

Actuellement, un grand nombre d'études ont été menées pour déterminer les facteurs de risque des processus prolifératifs, cependant, il n'existe pas de programmes informatiques informatifs adaptés aux soins de santé pratiques pour prédire ces maladies parmi la population de femmes de différents groupes d'âge; les possibilités pronostiques des méthodes de recherche génétique et hormonale n'ont pas été suffisamment étudiées.

Ainsi, l'étude des caractéristiques du métabolisme des œstrogènes et de leurs déterminants génétiques, une évaluation comparative du caractère informatif de diverses méthodes de prédiction de l'adénomyose génitale interne chez les femmes de différents groupes d'âge permettront une approche plus différenciée de la formation des groupes à risque pour une prévention appropriée. .

L'objectif de l'étude est de développer un système complet pour prédire le développement de l'adénomyose basé sur l'évaluation des données cliniques et anamnestiques et la détermination de marqueurs génétiques moléculaires.

Objectifs de recherche:

1. Déterminer la fréquence de l'adénomyose chez les patientes gynécologiques ayant subi une hystérectomie, analyser les caractéristiques cliniques et anamnestiques des femmes atteintes d'adénomyose.

2. Estimer les fréquences des allèles des variantes des gènes codant pour les enzymes du métabolisme des œstrogènes : CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 chez les patientes atteintes d'adénomyose et les femmes sans maladies prolifératives de l'utérus.

3. Évaluer le niveau d'expression des gènes des récepteurs des œstrogènes, de la progestérone et des androgènes : ERa, ERft, PgR, AR et CYP19 dans les tissus de l'endomètre ectopique et eutopique chez les femmes atteintes d'adénomyose et chez les patientes sans maladies prolifératives de l'utérus.

4. Établir les facteurs de risque de développement de l'adénomyose, développer et mettre en œuvre un programme informatique de prédiction de l'adénomyose, basé sur l'analyse des données cliniques et anamnestiques.

5. Évaluer le contenu informationnel d'un programme informatique et des marqueurs génétiques moléculaires pour prédire l'adénomyose.

Nouveauté scientifique

La fréquence de l'adénomyose vérifiée morphologiquement chez les patientes gynécologiques a été établie, qui était de 33,4%. Il a été révélé que l'adénomyose n'était enregistrée de manière isolée que dans 17,9%. Le plus souvent, il est associé à un léiomyome utérin et à des processus hyperplasiques de l'endomètre - dans 40,4%, avec un léiomyome utérin - dans 31,4%, une hyperplasie endométriale simple sans atypie - dans 10,4%.

La compréhension de la pathogenèse de l'adénomyose a été élargie. Il a été révélé que les patients atteints d'adénomyose vérifiée histologiquement présentent certaines caractéristiques du polymorphisme du métabolisme des œstrogènes. Les femmes atteintes d'adénomyose sont caractérisées par la présence d'un allèle mutant C du gène CYP1A1 et des génotypes T/C et C/C, allèle A du gène CYP1A2, génotypes A/A, C/A et C/C, allèle T de le gène CYP19 et les génotypes C/T et T/T et, au contraire, une diminution de la fréquence d'apparition de l'allèle mutant et du génotype hétérozygote et homozygote mutant du gène CYP1A2. Il a également été noté que parmi les patients

avec l'adénomyose, la proportion d'homozygotes T/T du gène CYP1A1 est moindre que dans le groupe de comparaison, la fréquence d'apparition des génotypes A/A du gène CYP1A2 est statistiquement plus faible par rapport au groupe de comparaison.

Pour la première fois, il a été montré que les patients atteints d'adénomyose sont caractérisés par une augmentation de l'expression du gène NRR de 1,5 à 4,5 fois, une diminution de l'expression de NRa de 1,4 à 13,3 fois et de PgR de 2,2 à 7,7 fois dans le tissu de l'endomètre ectopique par rapport au tissu endométrial eutopique chez les femmes sans maladies prolifératives.

Importance pratique

Les principales caractéristiques cliniques et anamnestiques des patients atteints d'adénomyose ont été déterminées. Il a été constaté que les femmes souffrant d'adénomyose se plaignent de règles abondantes (94,8%) et douloureuses (48,5%) en moyenne à partir de 38,5 ± 0,7 ans, l'intervalle de temps entre l'apparition des symptômes de la maladie et la visite chez le médecin est de 5,3 ± 0,4 ans, alors que seulement 10 % des femmes se voient prescrire un traitement pour l'adénomyose, et le traitement chirurgical est réalisé 7,2 ± 0,3 ans après le traitement et 12,5 ans après l'apparition des premiers symptômes de la maladie. Les caractéristiques anamnestiques des patientes atteintes d'adénomyose sont une fréquence élevée de maladies extragénitales : obésité (66 %) et hypertension (58,5 %), ainsi que des maladies gynécologiques : fibromes utérins (35,6 %) et hyperplasie de l'endomètre (48,3 %) ; une fréquence élevée d'interruptions de grossesse par avortement artificiel (72,5%) et un antécédent héréditaire accablant de cancer de l'appareil reproducteur (4,9%).

Des facteurs de risque pour le développement de l'adénomyose ont été établis: obésité, antécédents héréditaires chargés de maladies malignes de l'appareil reproducteur de la lignée féminine, présence de menstruations, utilisation de contraception intra-utérine, antécédents d'avortement et de curetage de la cavité utérine ; leur valeur prédictive a été déterminée.

Il a été révélé que l'indicateur clinique et anamnestique avec la plus grande sensibilité pour prédire l'adénomyose est la présence d'antécédents de curetage diagnostique de la cavité utérine (90,7%) et la spécificité la plus élevée est la présence d'un avortement provoqué (92,2%).

Un système complet pour prédire le développement de l'adénomyose a été développé, y compris un programme informatique basé sur l'évaluation des données cliniques et anamnestiques et l'évaluation des marqueurs génétiques moléculaires. Le programme informatique « Prédire le développement de l'adénomyose » a été développé en utilisant la méthode de régression logistique, il permet de prédire le développement de la maladie avec une probabilité de 99%. La sensibilité du programme est de 85,8%, la spécificité est de 89,9%. Le contenu informationnel des méthodes de recherche en génétique moléculaire a été établi. Il a été démontré qu'une détermination complète des marqueurs génétiques du métabolisme des œstrogènes : CUR1A1, StA2, CUR 19, BSTY ! - a une sensibilité de 86,7% et une spécificité de 90,6% et peut être utilisé pour prédire le développement de l'adénomyose chez les adolescentes et les jeunes femmes afin de former des groupes à risque accru de développement de la maladie pour des mesures préventives.

Mettre les résultats en pratique

Sur la base de l'étude, les recommandations méthodologiques « Adénomyose : caractéristiques génétiques moléculaires, facteurs de risque et pronostic » ont été élaborées ; le DOZN de la région de Kemerovo a été approuvé (l'acte d'exécution du 11 mars 2013), introduit dans la pratique des institutions médicales (l'acte d'exécution du 12 mars 2013) et le processus éducatif des départements d'obstétrique et de gynécologie Non 12 mars 2013).

Dispositions pour la défense :

1. La fréquence de l'adénomyose chez les patientes gynécologiques ayant subi une hystérectomie est de 33,4%. Les principaux symptômes cliniques de la maladie sont des règles abondantes et douloureuses. Les patientes atteintes d'adénomyose présentent certaines caractéristiques anamnestiques: une fréquence élevée de maladies extragénitales et gynécologiques, des avortements, une contraception intra-utérine, une hérédité accablée pour les maladies oncologiques de l'appareil reproducteur. Les patients atteints d'adénomyose se caractérisent par un diagnostic tardif de la maladie, seulement 10% des femmes se voient prescrire un traitement conservateur, la durée de la maladie depuis l'apparition des premières plaintes jusqu'à la chirurgie est de 12,5 ± 0,4 ans en moyenne.

2. Les caractéristiques génétiques moléculaires des patients atteints d'adénomyose sont la présence d'un allèle C mutant du gène SURA 1 (OR = 3,69 ; P<0,001) генотипа Т/С (0111=3,43; Р<0,001) и С/С (ОШ=36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена СУР1А2 (0ш=0,41; Р<0,001) генотипов А/А (0111=0,12; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р<0,001), мутантного аллеля Т гена СУР19 (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (ОШ=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); а также повышение экспрессии гена ЕВ.р в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ЕЯа в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.

3. Le système complexe développé pour prédire l'adénomyose comprend un programme informatique basé sur l'évaluation de 6 facteurs de risque cliniques et anamnestiques (obésité, hérédité accablée pour les maladies malignes de l'appareil reproducteur, présence de menstruation, contraception intra-utérine, avortement et curetage du cavité utérine) et la détermination de marqueurs génétiques moléculaires. Le programme informatique est très informatif, a

sensibilité 85,8 %, spécificité 89,9 %. Une évaluation complète des polymorphismes des gènes CYP1A1, CYP1A2, CYP19 et SULT1A1 dans la prédiction du développement de l'adénomyose a une sensibilité de 86,7% et une spécificité de 90,6%.

Approbation du matériel de thèse. Les principaux points du travail ont été rapportés lors du XI Congrès international sur l'endométriose (Montpellier, France, 2011), du XII Forum scientifique panrusse "Mère et enfant" (Moscou, Russie, 2011), de la Journée régionale de Kemerovo du spécialiste Obstétricien-gynécologue (Kemerovo, 2011), XVIe Conférence scientifique et pratique internationale « De l'hypothèse à l'établissement de la vérité » (Russie, Kemerovo, 2012), XVe Congrès mondial sur la reproduction humaine (Italie, Venise, 2013), XVIIe Congrès international scientifique et pratique Conférence "Approches conceptuelles pour résoudre les problèmes de reproduction" ( Russie, Kemerovo, 2013), discutée lors de la réunion interdépartementale des départements d'obstétrique et de gynécologie n ° 1, n ° 2 GBOU VPO KemSMA du ministère de la Santé.

Volume et structure de la thèse

La thèse est présentée sur 145 feuilles de texte dactylographié et se compose de 5 chapitres, des discussions, des conclusions, des recommandations pratiques et une liste de références. L'ouvrage est illustré de 39 figures et de 22 tableaux. La liste bibliographique comprend 238 sources (101 nationales et 137 étrangères).

1. La fréquence de l'adénomyose chez les patientes ayant subi une hystérectomie est de 33,4%, une adénomyose isolée survient dans 17,9% des cas, en association avec un myome utérin - dans 31,4%, une hyperplasie de l'endomètre - dans 10,4%. Ces patientes se caractérisent par des règles abondantes (94,8%) et douloureuses (48,5%) en moyenne à partir de 38,5 ± 0,7 ans, seulement 10% des femmes reçoivent un traitement pour adénomyose, et le délai entre l'apparition des symptômes et le traitement chirurgical est de 12 ans. en moyenne. Les caractéristiques anamnestiques des patients atteints d'adénomyose sont une incidence élevée d'obésité (66 %), d'hypertension (58,5 %), d'avortements médicamenteux dans l'histoire (72,5 %), d'utilisation de DIU (45,8 %), d'hérédité surchargée pour les maladies oncologiques de l'appareil reproducteur (4,9 %).

2. Les patients atteints d'adénomyose ont une fréquence plus élevée de l'allèle mutant CYP1A1 (30 %) (OR = 3,69 ; P<0,001) генотипа Т/С (42,4 %) (ОШ = 3,43; Р<0,001) и С/С (8,8 %) (ОШ = 36,8; Р<0,001), мутантного аллеля А гена CYP1A2 (51,2%) (ОШ = 0,41; Р<0,001) генотипов А/А (27,1 %) (ОШ=ОД2; Р<0,001) и С/А (0ш=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Г гена CYP19 (20%) (ОШ = 4,14; Р<0,001) и генотипов С/Т (31,8%) (0111=4,14; Р<0,001) и Т/Т (ОШ= 15,31; Р<0,001); более низкую частоту гомозигот Т/Т гена CYP1A1 (48,8 %), генотипов А/А (27,1%) гена CYP1A2 и С/А (ОШ=0,34; Р<0,001) относительно группы сравнения.

3. Les patientes atteintes d'adénomyose sont caractérisées par une augmentation de l'expression du gène ERß de 1,5 à 4,5 fois, une diminution de l'expression de ERa de 1,4 à 13,3 fois et PgR de 2,2 à 7,7 fois dans les hétérotopies endométrioïdes par rapport aux tissus endométriaux chez les femmes du groupe de comparaison .

4. Les facteurs dont la combinaison détermine la possibilité de développement d'une adénomyose sont la présence d'antécédents de curetage de la cavité utérine (0111 = 106,7), d'obésité (OR = 11,0), d'antécédents d'avortement (OR = 7,8) , l'utilisation de la contraception intra-utérine (OR = 6,1), un antécédent héréditaire chargé de maladies malignes de l'appareil reproducteur (0111 = 3,9), la présence de menstruations (OR = 2,2). L'indicateur le plus sensible pour prédire l'adénomyose est la présence d'antécédents de curetage diagnostique de la cavité utérine (90,7%) et la spécificité la plus élevée est l'avortement provoqué (92,2%).

5. Le programme informatique "Prédiction de l'adénomyose" développé en utilisant la méthode de régression logistique permet de prédire le développement de l'adénomyose dans 99% des cas. La sensibilité du programme sur un échantillon indépendant est de 85,8%, la spécificité est de 93,3%. Une évaluation isolée des polymorphismes des gènes individuels CYP1A1, CYP1A2, CYP 19, SubT1A1 a une sensibilité de 68,6 à 79,8 % et une faible spécificité de 6,9 ​​à 23,4 %. Une évaluation complète des polymorphismes de ces gènes a une sensibilité élevée - 86,7% et une spécificité - 90,6% pour prédire l'adénomyose.

1. Si la patiente se plaint de règles abondantes et / ou prolongées, l'adénomyose doit être incluse dans le complexe du diagnostic différentiel.

2. Pour prévenir l'adénomyose, les facteurs de risque contrôlables doivent être évités : les interventions intra-utérines (avortement chirurgical et curetage de la cavité utérine), ainsi que l'utilisation de la contraception intra-utérine.

3. Pour mettre en œuvre des mesures préventives et une approche différenciée de la formation d'un groupe à risque pour le développement de l'adénomyose, il est conseillé d'utiliser le programme informatique développé "Prévision de l'endométriose génitale interne (adénomyose)" chez les femmes de plus de 33 ans.

4. Évaluation complète des variantes alléliques des gènes CYP1A1 (allèle C et génotype T/C, C/C), CYP1A2 (allèle A, génotypes A/A, C/A, C/C), CYP19 (allèle T, génotypes C /T et T/T), SULT1A1 (allèle A, génotypes A/G et A/A) chez les adolescentes et les jeunes femmes à risque peuvent être utiles pour prédire le développement de l'adénomyose pour des mesures préventives.

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