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1 Société à responsabilité limitée "Stadi-Style", Moscou, rue Dubininskaya, 57, bâtiment 1, salle I, salle 7b, OKPO, OGRN, INN KPP GRADUATE QUALIFICATION (DIPLOMA) TRAVAIL sur le thème : "PNEUMONIE" 2

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION ... 4 Chapitre 1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA MALADIE 3. Le concept et l'essence de la pneumonie Classification de la pneumonie Épidémiologie de la pneumonie Chapitre 2. ANALYSE DES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE DE DIVERSES GRAVITÉS Diagnostic radiologique de la pneumonie traitement (sur l'exemple du poste SMP) Méthodes précliniques de diagnostic des pneumonies Organisation de l'étude Résultats et conclusions de l'étude CONCLUSION REFERENCES :

3 INTRODUCTION Pertinence du sujet. Confirmant et argumentant un aspect tel que la pertinence du sujet de cette CMR, il convient dans un premier temps d'examiner plusieurs aspects clés associés à la pneumonie, ses caractéristiques, sa gravité et sa fréquence d'apparition. Le premier d'entre eux, sans doute, est le fait que la fin du 20e siècle a connu des taux de croissance en burn-out du nombre de personnes exposées à cette maladie, ainsi que de la fréquence des décès. Cette situation s'est propagée non seulement sur le territoire de la Fédération de Russie, mais aussi dans le monde entier, comme le cancer et le sida. Parmi les maladies infectieuses - 1ère place (provoque un décès sur deux dans la population gériatrique et 90% des décès par infections respiratoires chez les personnes de plus de 64 ans) 2. Cela est dû au fait que la pathogenèse de la pneumonie affecte exclusivement le système respiratoire, qui est la clé pour le travail de tout l'organisme. Le deuxième facteur est, sans aucun doute, le fait que la pneumonie entraîne des complications graves, souvent de nature chronique, qui sont des pathologies dérivées de processus inflammatoires et purulents actifs dans les poumons. L'une des formes les plus difficiles et les plus importantes en termes de nombre d'issues de mortalité de la maladie est une forme de pneumonie d'origine communautaire. L'incidence de la pneumonie communautaire est en moyenne de 10 à 12%, variant selon l'âge, le sexe, la race et les conditions socio-économiques de la population étudiée. Selon 1 Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Lignes directrices actuelles pour la gestion de la pneumonie communautaire chez l'adulte : une voie vers une norme uniforme. // Microbiologie clinique et chimiothérapie antimicrobienne T.10, 4. - S Sinopalnikov, AI, Kozlov, R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins. - M. : Premier MT, Notre Ville, p. 4

4 Selon des spécialistes britanniques, 5 à 11 adultes sur 1000 souffrent de PAC en un an, ce qui représente 5 à 12 % de tous les cas d'infections des voies respiratoires inférieures 3. Chaque année aux États-Unis, 4 millions de pneumonies sont enregistrées chez les adultes , dont 1 million sont hospitalisés 4. L'incidence de la PAC chez les jeunes et les personnes d'âge moyen est de 1 à 11,6 %, passant à 25 à 51 % dans le groupe d'âge plus avancé. Selon les statistiques officielles, en 2014 en Russie chez les personnes de plus de 18 ans, le taux d'incidence était de 3,9%, et en 2015 dans tous les groupes d'âge - 4,1%. Cependant, selon les calculs, l'incidence réelle atteint 14-15%. La mortalité en PAC est en moyenne inférieure à 1 % chez les patients ambulatoires et de 5 à 14 % chez les patients hospitalisés.5 atteint 15 à 50 % et ne diffère pas significativement des indicateurs enregistrés à l'ère pré-antibiotique. Sur la base de ce qui précède, c'est précisément ce type de diagnostic de pneumonie en tant que préclinique et ses méthodes qui se caractérisent par des taux de pertinence élevés. Une connaissance détaillée et approfondie des protocoles et des caractéristiques de ce type de diagnostic est utile à la fois pour les patients et les professionnels de la santé à différents niveaux. Cela est dû au fait que plus le diagnostic est posé et confirmé tôt, plus les mesures thérapeutiques et médicamenteuses sont prises rapidement, ce qui améliore le pronostic global, facilite l'évolution de la maladie et prévient l'apparition de complications de toutes sortes. 3 Pneumologie. / éd. N. Buna [et autres]; par. de l'anglais éd. SI. Ovcharenko. - M. : OOO "Reed Elsiver", p. 4 Mandell, L.A. Lignes directrices consensuelles de l'Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society sur la prise en charge de la pneumonie communautaire chez l'adulte. // Maladies infectieuses cliniques Vol P.s27-s72. 5 Woodhead, M. Lignes directrices pour la gestion des infections des voies respiratoires inférieures chez l'adulte. // European Respiratory Journal Vol P

5 Du côté des chercheurs, au cours des 10 dernières années, de nombreux scientifiques ont amélioré, développé et facilité les méthodes précliniques de diagnostic de la pneumonie. Mais, malgré cela, le niveau de complexité de l'étude des aspects de cette technique n'est pas complet et laisse beaucoup à désirer. Cette circonstance, en fait, justifie l'opportunité de choisir un sujet de recherche dans ce travail de troisième cycle. Objet d'étude. Maladie de la pneumonie, ses caractéristiques et les techniques de diagnostic qui lui sont inhérentes. Sujet d'étude. Enquête sur l'efficacité de la méthode préclinique de diagnostic de pneumonie à partir de l'exemple des travailleurs du poste SMP. Buts et objectifs de l'étude : L'objectif clé de ce FQP est de prouver l'efficacité, l'importance et la faisabilité d'une telle méthode de diagnostic de la pneumonie en tant que préclinique. En vue de cet objectif, de manière similaire, une série de tâches a été formée qui nécessitent également une solution dans ce travail : - caractériser la maladie de la pneumonie, donner sa classification et sa fréquence d'apparition ; - étudier de manière approfondie toutes sortes de méthodes de diagnostic, de traitement et de prévention de la pneumonie ; - prouver que le diagnostic préclinique est le plus important et le plus efficace ; - mener une étude sur l'exemple de la fréquence et de la gravité de la survenue de pneumonies au poste NSR ; - d'analyser les techniques diagnostiques et thérapeutiques utilisées chez les patients du poste ambulancier ; - sur la base des résultats obtenus, confirmer pratiquement la rationalité et l'importance d'utiliser la méthode préclinique pour le diagnostic de la pneumonie (confirmer avec conclusions). 6

6 Hypothèse de recherche : Un diagnostic préclinique de haute qualité de la pneumonie est-il capable de prévenir ses complications et de réduire les risques de décès, ainsi que d'améliorer le pronostic et l'efficacité du traitement ? L'importance pratique de l'étude. La valeur pratique de ce travail réside dans le fait que le matériel théorique et pratique compilé et étudié est la preuve de l'importance et du caractère irremplaçable de l'utilisation de la méthode de diagnostic préclinique dans le processus d'identification et de traitement chirurgical de diverses pneumonies. Méthodologie de la recherche. Le travail combine des méthodes de recherche scientifique générale et scientifique spécifique. L'approche interdisciplinaire choisie par l'auteur pour résoudre les buts et objectifs fixés a permis de réaliser une analyse complète, que l'auteur a construite sur une combinaison de diverses méthodes de recherche. Le degré d'étude du sujet: Les problèmes de pneumonie, ainsi que l'amélioration des méthodes de diagnostic préclinique, ainsi que les problèmes de l'incidence de la pneumonie, en général, ont été traités par un très large éventail de médecins et chercheurs depuis de nombreuses années. Ce travail a été basé sur des manuels, des articles des auteurs suivants : Mishin V.V., Kuzmin A.P., Ryabukhin A.E., Stepanov S.A., Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. , Boone N., etc. sept

7 Chapitre 1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE LA MALADIE 1.1 Le concept et l'essence de la pneumonie La pneumonie (du grec ancien πνευµονία de πνεύµων), ou pneumonie est un processus pathologique qui se produit dans les tissus pulmonaires, souvent caractérisé par une nature inflammatoire, ainsi que affectant principalement des structures pulmonaires telles que les alvéoles et le tissu interstitiel 6. Il convient également de noter que cela développe activement une exsudation de nature pathogène similaire 7. Étiologie. Cette terminologie désigne une combinaison d'un large éventail de maladies. Dans le même temps, il est tout à fait logique que chacun d'eux soit caractérisé par une étiologie et une pathogenèse individuelles. À partir de là, pour chaque pathologie de pneumonie, une symptomatologie individuelle est caractéristique, une image lors de la mise en œuvre des diagnostics aux rayons X, des indicateurs et des résultats de divers laboratoires et percussions, ainsi que des manipulations anamnestiques. Il existe également un type de pneumonie, caractérisé par la nature non infectieuse du début de la pathogenèse et appelé alvéolite. Il en diffère en ce qu'il se manifeste principalement sous la forme d'une ablation des sections respiratoires du poumon. Ce type de pneumonie conduit souvent au développement et à l'émergence de formes plus sévères de pneumonie, telles que: mycosique ou pneumonie, causées par des champignons, des bactéries ou des bactéries virales, causées par des micro-organismes similaires à leurs noms. Pathogénèse. Souvent, le chemin par lequel les bactéries et les virus pénètrent dans le corps humain, et dans le tissu pulmonaire, en particulier, est appelé bronchogénique. Plusieurs 6 Leach, Richard E. Acute and Critical Care Medicine at a Glance prédisposent à cette tendance. 2. Wiley-Blackwell, ISBN McLuckie A. Maladie respiratoire et sa gestion. New York : Springer, P. 51. ISBN

8 aspects concomitants, dont : l'aspiration, la présence de micro-organismes dans l'air que nous respirons, le déplacement d'une infection localisée du nasopharynx vers les voies respiratoires inférieures, les actes médicaux invasifs. En plus de toutes les méthodes d'infection ci-dessus, il existe également un type d'infection hématogène, c'est-à-dire la propagation d'un agent pathogène par la circulation de masses sanguines dans le corps, mais il se produit un ordre de grandeur moins souvent que bronchogène. Cela devient possible en cas d'infection intra-utérine, de toxicomanie, d'abcès purulents. Le risque d'infection par la lymphe est extrêmement faible, même en comparaison avec la lymphe hématogène. Ensuite, une fois que l'agent pathogène est entré dans l'organisme, indépendamment de la forme et de la gravité de la pneumonie, le nombre d'agents infectieux ou de virus est fixé et augmenté. Cela se produit au niveau morphologique de l'épithélium bronchique, à savoir, l'activité pathogène de la bronchite et les symptômes concomitants commencent. Sa gravité varie en fonction de la durée de l'évolution de la maladie, de la forme catarrhale aux variétés nécrotiques de la bronchite et de la broncholite. Au moment où le processus inflammatoire se propage davantage, franchissant la frontière des bronchioles respiratoires, commence l'infection du tissu pulmonaire, appelée pneumonie. En raison du fait que la perméabilité des bronches est compliquée, des sites tissulaires affectés par l'atélectasie et l'emphysème commencent à apparaître. De plus, le corps, selon un réflexe physiologique naturel, qui se manifeste sous la forme d'éternuements ou de toux, active un mécanisme de défense visant à éliminer les agents pathogènes pathogènes du corps. Mais dans le cas de la pneumonie, cette tendance ne s'améliore pas, mais exactement le contraire, ne fait qu'aggraver la situation, contribuant à la propagation des infections dans les tissus pulmonaires et les structures respiratoires. De nouveaux foyers de pneumonie entraînent une augmentation de l'insuffisance respiratoire, 9

9 puis un manque d'oxygène, lorsque la pneumonie se caractérise par une forme sévère, l'IC peut également survenir. Quant à la localisation de la pneumonie dans les lobes du poumon et ses segments, dans la plupart des cas, cette maladie affecte: à gauche - II, VI, X et VI, VIII, IX, X à droite. Un phénomène fréquent est également la propagation de l'infection et de la pathogénicité aux ganglions liés au système lymphatique. Les ganglions bronchopulmonaires, paratrachéaux et la bifurcation sont à risque. Suite de la section dans la version complète de l'ouvrage 1.2 Classification de la pneumonie L'expérience collective de ces dernières années a permis non seulement de clarifier la nature et les symptômes de la pneumonie, mais aussi d'identifier des variétés jusqu'alors inconnues de ces processus. L'utilisation généralisée de sulfamides, d'antibiotiques et d'autres médicaments modernes a contribué à un changement notable dans l'évolution et les résultats de divers types de pneumonie. Le diagnostic clinique des formes effacées de pneumonie est devenu beaucoup plus difficile. Les difficultés de diagnostic différentiel se sont également accrues, d'autant plus qu'un grand nombre de processus inflammatoires aigus des poumons se sont ajoutés aux formes nosologiques précédemment connues et bien étudiées, dont les générations précédentes de médecins ne soupçonnaient même pas la présence. L'examen aux rayons X a joué un rôle important dans l'étude détaillée de divers types de pneumonie. Si auparavant le tableau clinique typique des pneumonies croupous et focales permettait à un clinicien expérimenté de se passer d'examen radiographique, aujourd'hui, en raison de la prévalence des formes cliniques gommées, il est devenu 10

10 nécessaire à toutes les étapes du cours, y compris lors de l'évaluation des résultats du traitement et de la détermination des résultats de la maladie 8. Toutes les pneumonies actuellement connues ne présentent pas d'images caractéristiques et encore plus pathognomoniques. Au contraire, beaucoup d'entre eux présentent des symptômes similaires. Seules des connaissances solides concernant tous les aspects de ces processus, épidémiologiques, étiopathogénétiques, morphologiques, cliniques, radiologiques, peuvent contribuer à la réussite du diagnostic. Lors de l'examen de patients présentant des processus inflammatoires aigus, le radiologue se limite généralement à l'utilisation de méthodes classiques - transillumination d'images dans diverses projections, y compris couche par couche, certains tests fonctionnels. Des méthodes supplémentaires aussi précieuses que la bronchographie, l'angiographie, la bronchoscopie, la ponction pulmonaire ne sont utilisées dans ces processus que dans des cas exceptionnels, ce qui complique naturellement la tâche du chercheur. Pendant ce temps, le diagnostic dans un processus aigu doit être posé rapidement et de manière fiable, car la nomination du traitement et l'évolution de la maladie en dépendent. Actuellement, il n'existe pas de classification généralement acceptée de la pneumonie aiguë. Les groupements proposés souffrent d'un inconvénient commun : l'absence d'un principe unique. En effet, dans ces groupements on peut trouver à la fois des processus distingués selon le principe morphologique (par exemple, pneumonie parenchymateuse, interstitielle), étiologique (virale, pneumonie de Friedlander), pathogénique (pneumonie septique, métastatique, allergique), etc. correct de grouper les processus pulmonaires aigus selon le principe étiologique. Cela permet de comparer 8 Ivanovsky BV Diagnostic différentiel de la tuberculose et de la sarcoïdose pulmonaire (revue de la littérature). Problème tub., 2004, 8, p.

12 3. Embolie et infarctus pulmonaire. Pneumonie de crise cardiaque. II. Avec des changements dans les bronches. III. Pneumonie d'aspiration. IV. Pneumonie pour diverses maladies du corps. 1. Pneumonie métastatique septique. 2. Pneumonie dans les maladies infectieuses. 3. Pneumonie avec allergies. La classification ci-dessus n'est pas exempte de certains inconvénients. Le principe unifié de regroupement des formes nosologiques n'est pas toujours maintenu, tous les processus sélectionnés ne peuvent pas être entièrement attribués à la pneumonie aiguë. Bien que lourde, la classification n'est pas exhaustive et ne couvre pas tous les cas possibles de pneumonie. Suite de la section dans la version complète des travaux 1.3 Épidémiologie de la pneumonie La prévalence et l'incidence mondiales de la pneumonie sont extrêmement élevées. Pendant un an, sur la population totale de la planète, la pneumonie est transmise par environ 450 millions de personnes. Le pire dans ce chiffre est que 7 millions d'entre eux ne vivent pas pour récupérer 10. L'épidémiologie de la pneumonie au stade actuel est caractérisée par une tendance qui s'est manifestée depuis la fin des années 1980 vers une augmentation de la morbidité, des complications et des décès tout au long de la monde. Ceci est corroboré par les données obtenues à partir d'une analyse rétrospective de 8 cliniques pour enfants aux États-Unis. Le ratio du nombre de patients hospitalisés a augmenté au cours de la période d'étude de 22,6 % (2004) à 53 % (2009). De Sergueï Netesov. La pneumonie au Moyen-Orient est également devenue coréenne, mais ce n'est pas une pandémie. B-Science (). treize

Une pneumonie compliquée a été observée chez 13 enfants hospitalisés dans 42% des cas (dans le groupe des enfants de plus de 61 mois - 53%) 11. Les pertes économiques sont également importantes, ce qui entraîne une incidence si élevée de PAC. Les coûts annuels associés au traitement de cette maladie aux États-Unis sont de 8,4 à 10 milliards de dollars américains, dont 92 % sont des patients hospitalisés. Le traitement d'un patient en milieu hospitalier coûte en dollars américains et à domicile en dollars américains. Le coût du traitement de tous les enfants atteints de pneumonie dans le monde est d'environ 600 millions de dollars US 12. Un certain nombre d'études sur la pneumonie infantile en Europe et en Amérique du Nord indiquent le rôle important des virus en tant qu'agents responsables de la pneumonie chez les enfants d'âge préscolaire (virus respiratoire syncytial, adénovirus, rhinovirus, virus grippaux A et B, parainfluenza), chez les écoliers - M. pneumoniae et C. pneumoniae, chez les nouveau-nés - C. trachomatis 13. Selon les données obtenues en Nouvelle-Zélande, la pneumonie communautaire d'étiologie virale, ainsi que mixte L'étiologie (virale - bactérienne) se produit relativement souvent chez les patients adultes, et ces derniers ont tendance à être plus graves et accompagnés de symptômes cliniques graves. L'étiologie virale du processus a été confirmée dans 29 % des cas et les principaux agents pathogènes étaient les rhinovirus et le virus de la grippe de sérotype A, deux agents pathogènes ou plus ont été détectés dans 16 % des cas 14. L'analyse des résultats pour les différentes régions de la Fédération de Russie montre que le plus la mortalité par PAC est observée chez les hommes en âge de travailler. La mortalité dépend également de l'agent causal de la PAC (tableau 1). 11 Tan, T. Caractéristiques cliniques des enfants atteints de pneumonie compliquée causée par Streptococcus pneumoniae. // Pédiatrie Volume 110, 1. - P Pneumonie. / Fiche OMS p. 13 Somer, A. Chlamydia pneumoniae chez les enfants atteints de pneumonie communautaire à Istanbul, Turquie. // Journal de pédiatrie tropicale Volume 52, 3. - P Ribeiro, DD Pneumonie et risque de thrombose veineuse : résultats de l'étude MEGA / DD Ribeiro, WM Lijfering, A. Van Hylckama, FR Rosendaal, SC Cannegieter // J. Trombe. Haemost Vol. 10.P

14 Tableau 1. Mortalité dans la pneumonie communautaire, selon l'agent causal Agent causal Mortalité, % S. pneumoniae 12,3 H. influenzae 7,4 M. pneumoniae 1,4 Legionella spp. 14,7 S. aureus 31,8 K. pneumoniae 35,7 C. pneumoniae 9,8 Selon les auteurs russes, les principaux agents responsables de la PAC létale étaient K. Pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae et H. Influenza dans un rapport de pourcentage 31, 4% , 28,6 %, 12,9 % et 11,4 % respectivement. La pneumonie entraîne des coûts médicaux énormes. Selon certains auteurs, ils provoquent une incapacité temporaire en moyenne de 25,6 jours (12,8-45). Les coûts EaP atteignent 24 milliards de dollars par an aux États-Unis. Le coût annuel des médicaments antibactériens uniquement pour les patients atteints de pneumonie communautaire non hospitalisée est d'environ 100 millions de dollars aux États-Unis.15 Le coût du traitement des patients hospitalisés représente 87 % du coût annuel total du traitement des patients atteints de PAC. Suite de la section dans la version complète du travail 15 Singh, N. Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrats in the Intensive Care Unit A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription / N. Singh, P. Rogers, CW Atwood et Al. // Un m. J. Respir. Critique. Soins med vol p

15 Chapitre 2. ANALYSE DES MÉTHODES POUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE DE DIVERSES GRAVITÉS 2.1 Le diagnostic radiographique des racines de la pneumonie des poumons 16. Le syndrome de l'ombrage étendu du champ pulmonaire. Le processus pathologique affiché par ce syndrome est déterminé par la position du médiastin et la nature de l'ombrage. La position du médiastin et la nature de l'ombrage dans diverses maladies sont présentées dans le tableau. 2. Tableau 2. Position du médiastin et nature de l'ombrage dans diverses maladies Position du médiastin Ombrage uniforme Ombrage hétérogène Non déplacé Infiltration inflammatoire dème pulmonaire Déplacé vers l'ombrage Atélectasie Amarrages pleuraux Manque de poumon Cirrhose du poumon Déplacé en sens inverse Fluide dans le côté pleural du néoplasme Le grand néoplasme au diagnostic par rayons X des maladies respiratoires est assez fructueux. Une analyse détaillée des caractéristiques de l'image radiographique permet dans de nombreux cas une détermination correcte de la nature de la pathologie bronchopulmonaire. Les données obtenues lors de l'examen aux rayons X servent également de base à un examen ultérieur rationnel des patients à l'aide d'autres méthodes d'imagerie par rayonnement: TDM à rayons X, IRM, méthodes par ultrasons et radionucléides Zvorykin I. A. Kystes et formations kystiques des poumons. L. : Medgiz, p. 17 Mirganiev Sh. M. Diagnostic clinique et radiologique de la pneumonie, Tachkent : médecine, p. seize

16 Pneumonie primaire, pneumonie bactérienne, pneumonie à pneumocoques L'image radiographique d'une pneumonie lobaire avec distribution lobaire est assez typique. Son évolution correspond au changement de stades pathologiques. Au stade de la marée, il y a une augmentation du schéma pulmonaire dans le lobe affecté en raison de l'hyperémie qui en résulte. La transparence du champ pulmonaire reste normale ou diminue légèrement. La racine du poumon du côté malade se dilate quelque peu, sa structure devient moins distincte. Lorsque le processus est localisé dans le lobe inférieur, la mobilité du dôme correspondant du diaphragme est limitée. Au stade de l'hépatisation, qui survient le 2-3e jour après le début de la maladie, un noircissement intense apparaît, correspondant à la localisation du lobe affecté. L'assombrissement de l'atélectasie lobaire diffère de l'atélectasie lobaire en ce qu'il correspond à la taille habituelle du lobe ou même un peu plus, de plus, l'assombrissement de la pneumonie lobaire diffère par deux autres caractéristiques : d'une part, l'intensité de l'ombre vers la périphérie augmente , tandis que l'uniformité de l'ombre s'élève également ; deuxièmement, une étude minutieuse de la nature de l'assombrissement montre que sur son fond, dans les sections médiales, des rayures claires des bronches de la grande et moyenne Kashira sont visibles, dont les lacunes, dans la plupart des cas, restent libres dans la pneumonie lobaire. La plèvre adjacente devient plus dense, dans certains cas une fente se trouve dans la cavité pleurale, qui est mieux détectée dans la latéoposition sur le côté. Il n'y a pas de différences de rayons X entre le stade d'hépatisation rouge et gris 18. Le stade d'expansion se caractérise par une diminution progressive de l'intensité de l'ombre, de sa fragmentation et d'une diminution de la taille. L'ombre de la racine reste longtemps élargie et déstructurée. Les mêmes 18 Vinner MG, Sokolov VA diagnostics aux rayons X et diagnostics différentiels des lésions pulmonaires disséminées. Vestn. rentgenol., 1975, 6, p.

17 doit également être dit sur le schéma pulmonaire au site de l'hépatisation antérieure : il reste renforcé pendant encore 2-3 semaines. après récupération clinique, et la plèvre bordant le lobe affecté est durcie encore plus longtemps. Dans certains cas, les changements dans les poumons peuvent être bilatéraux; en même temps, en règle générale, ils ne se développent pas de manière synchrone, mais séquentiellement 19. L'expérience de ces dernières années indique que dans la plupart des cas, la pneumonie lobaire ne se déroule pas selon le type lobaire, mais commence par une lésion segmentaire. Si le traitement actif commence dans les 1-2 premiers jours de la maladie, ce qui est maintenant courant, le processus lobaire peut ne pas se produire. Bronchopneumonie (pneumonie lobaire, catarrhale, focale) Les manifestations radiographiques de la bronchopneumonie diffèrent significativement de l'image de la pneumonie lobaire. Caractérisé par des ombres focales bilatérales (moins souvent unilatérales) jusqu'à une taille de 1 à 1,5 cm, correspondant à la taille des lobules pulmonaires. Dans une direction descendante, le nombre de foyers augmente généralement. Les contours des ombres des foyers sont indistincts, leur intensité est faible. Les sommets ne sont généralement pas affectés. Le schéma pulmonaire est amélioré dans tous les champs pulmonaires en raison de l'hyperémie. Les ombres des racines des poumons sont élargies, leur structure devient homogène. En règle générale, une réaction pleurale est détectée, une pleurésie exsudative est souvent détectée. La mobilité du diaphragme est limitée dans la plupart des cas. Pour la bronchopneumonie, la dynamique rapide de l'image radiographique est caractéristique: dans les 4 à 6 jours, elle change de manière significative et après 8 à 10 jours, les foyers se dissolvent généralement. Parallèlement à la bronchopneumonie, dans laquelle la taille des foyers ne dépasse pas 1-1,5 cm, il existe parfois des processus accompagnés de la fusion des foyers et des foyers de foyers beaucoup plus grands se forment. Mon chéri. zhurn. Ouzbékistan, 1975, 12, p.

18 tailles. Les foyers confluents se forment plus souvent chez les patients affaiblis ou insuffisamment traités vigoureusement. Une autre variante de l'image radiographique de la bronchopneumonie est caractérisée par des foyers plus petits. Dans certains cas, une bronchopneumonie miliaire est détectée, caractérisée par un grand nombre de petits foyers d'un diamètre de 1,5 à 2 mm, chevauchant le schéma pulmonaire. En conséquence, les ombres des racines des poumons semblent être coupées. Distinguer la bronchopneumonie miliaire des autres disséminations pulmonaires, notamment tuberculeuses et cancéreuses, est parfois extrêmement difficile, voire impossible avec une seule étude. Une dynamique rapide, des tests tuberculiniques négatifs, l'absence de dommages aux autres organes sont quelques-uns des signes qui plaident en faveur de la bronchopneumonie. Les pneumonies confluentes à foyer large peuvent ressembler à de multiples métastases de tumeurs malignes aux poumons dans leur image radiographique. La principale caractéristique distinctive qui plaide en faveur de la bronchopneumonie est le développement inverse rapide du processus. Pneumonie staphylococcique et streptococcique L'image radiographique de la pneumonie strepto- et staphylococcique est caractérisée par la présence de multiples foyers inflammatoires bilatéraux de moyennes et grandes tailles. Les contours des foyers sont indistincts, l'intensité des ombres dépend de leur taille ; il y a une tendance prononcée vers leur fusion et leur désintégration ultérieure. Dans ces cas, sur le fond des ombres des foyers inflammatoires, des éclaircissements apparaissent, délimités par le bas par le niveau horizontal du liquide. Un changement relativement rapide de l'image radiographique est caractéristique. Dans les 1-2 semaines. (parfois plus longtemps) on peut observer l'apparition d'infiltrats, leur désintégration, la transformation des cavités de désintégration en kystes à parois minces, suivi de leur réduction. Tous les stades de développement des infiltrats pulmonaires peuvent être détectés sur une seule image radiographique, ce qui donne à l'image radiographique un aspect particulier. La pleurésie exsudative se joint souvent, souvent 19

19 purulente. Schinz (1968) considère une triade de symptômes caractéristiques de ces pneumonies : infiltrats, caries arrondies, exsudat pleural 20. Pneumonie de Friedlander Les manifestations radiographiques de la pneumonie de Friedlander sont dans certains cas assez typiques. Les infiltrats inflammatoires qui apparaissent se fondent rapidement en une lésion lobaire étendue, rappelant une hépatisation avec pneumonie croupeuse ; parfois le lobe affecté augmente de façon marquée. Avec une localisation fréquente dans le lobe supérieur droit sur le radiogramme, le déplacement de la petite fissure interlobaire vers le bas par tout l'espace intercostal est déterminé; la trachée et la partie supérieure de l'ombre médiane peuvent se déplacer en sens inverse. Déjà dans les premiers jours de la maladie, dans le contexte des pannes d'électricité, des éclaircissements causés par la fonte du tissu pulmonaire peuvent être détectés. Ils sont souvent multiples ; leurs contours peuvent être assez clairs en raison du drainage rapide du contenu des cavités à travers les bronches. Un autre type d'image radiographique est l'obscurcissement lobaire avec des foyers dans d'autres parties du même poumon ou dans le poumon controlatéral. Des éclaircissements apparaissent également dans ces foyers, parfois limités par le bas par le niveau horizontal du liquide. Certaines de ces cavités se développent rapidement en formations kystiques à parois minces sans inflammation périfocale visible. La réaction des racines et de la plèvre s'exprime dans la plupart des cas. Pneumonie à tularémie L'image radiographique de la pneumonie à tularémie est caractérisée par une hyperplasie des ganglions lymphatiques des racines, dont les contours deviennent indistincts. Dans les parties supraphréniques des poumons, des infiltrats se trouvent d'un ou des deux côtés. L'épanchement pleural est souvent retrouvé en même temps que l'infiltrat. Le développement inverse des infiltrats se produit en quelques jours, mais parfois le processus est retardé de 5 à 6 semaines. 20 Rabinova A. Ya. Radiographie thoracique latérale. M. : Medgiz, p. vingt

20 Dans une partie importante des observations dans la forme pulmonaire de la tularémie, des ganglions lymphatiques axillaires hypertrophiés peuvent être palpés. L'épanchement pleural est observé depuis longtemps ; avec la ponction, on obtient un liquide jaune transparent ou trouble dont la densité relative est toujours plus élevée.La bronchite tularémique accompagnant la pneumonie se manifeste par une augmentation durable du schéma pulmonaire. Des abcès pulmonaires, un empyème pleural et un pneumothorax spontané sont observés comme complications tardives. Pneumonie grippale Le symptôme radiographique le plus caractéristique de la maladie est le renforcement et la déformation du schéma pulmonaire dans un type sévère ou cellulaire. Le plus souvent, ces changements sont limités aux parties médianes ou inférieures d'un ou des deux poumons. Avec les lésions bilatérales, l'image est généralement asymétrique. 21

22 10. Pneumonie communautaire chez l'adulte : recommandations pratiques pour le diagnostic, le traitement et la prévention : Un manuel pour les médecins / Edité par A. G. Chuchalin. - M., p. 11. Vovk, E. I. Pneumonie communautaire au début du XXIe siècle: paiement à vie dans une grande ville / E. I. Vovk, A. L. Vertkin // Médecin traitant S. Gerasimov, V. B. Pratique de pharmacoéconomie et de pharmacoépidémiologie de solutions acceptables / VB Gerasimov, AL Khokhlov, OI Karpov. M. : Médecine, p. 13. Guchev, I.A., Sinopalnikov, A.I. Lignes directrices actuelles pour la gestion de la pneumonie communautaire chez l'adulte : une voie vers une norme uniforme. // Microbiologie clinique et chimiothérapie antimicrobienne T.10, 4. - S Davydovsky IV Anatomie pathologique et pathogenèse des maladies humaines. M. : Medgiz, p. 15. Dvizhkov P. P. Pneumoconiose. M. : Médecine, p. 16. Esipova Ya. K. Poumon en pathologie. Novossibirsk : Science, p. 17. Zhestkov, A. V. Caractéristiques cliniques et immunologiques de la bronchite professionnelle / A. V. Zhestkov, V. V. Kosarev, S. A. Babanov et al. // Pneumologie S. Zvorykin I. A. Kystes et formations pulmonaires ressemblant à des kystes. L. : Medgiz, p. 19. Ivanovskiy BV Diagnostic différentiel de la tuberculose et de la sarcoïdose pulmonaire (revue de la littérature). Problème tub., 2004, 8, S. Kazakov A.F. Possibilités modernes de diagnostic différentiel des formations arrondies dans les poumons. Problème tub., 2003, 12, avec Karzilov A.I. Homéostasie biomécanique de l'appareil respiratoire externe et mécanismes de sa fourniture dans des conditions normales et à 23 ans

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Plan de cours

• Définition, pertinence de la pneumonie

• Pathogenèse de la pneumonie

• Classification de la pneumonie

• Critères de diagnostic de pneumonie

• Principes du traitement : organisation du régime, aérothérapie, antibiothérapie, immunothérapie et physiothérapie méthodes de traitement, prévention

• La pneumonie est une inflammation non spécifique du tissu pulmonaire, qui est basée sur une toxicose infectieuse, une insuffisance respiratoire, des troubles hydroélectrolytiques et d'autres troubles métaboliques avec des changements pathologiques dans tous les organes et systèmes du corps de l'enfant.

Pertinence:

• L'incidence de la pneumonie varie de 4 à 20 cas pour 1000 enfants âgés de 1 mois à 15 ans.

• En Ukraine, la prévalence de la pneumonie chez les enfants a augmenté au cours des trois dernières années (de 8,66 à 10,34).

• La mortalité par pneumonie chez les enfants au cours de la première année de vie est de 1,5 à 6 cas pour 10 000 enfants, soit 3 à 5 % dans la structure générale de la mortalité chez les enfants de moins d'un an.

• Chaque année, environ 5 millions d'enfants meurent de pneumonie dans le monde.

Étiologie

• Nosocomial (nosocomial) la pneumonie est dans la plupart des cas causée par Ps. aeruginosa, peje - Kl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. Ces agents pathogènes sont résistants aux antibiotiques, ce qui entraîne des maladies graves et la mortalité.

• Pneumonie communautaire(domicile, non hospitalier). Le spectre des agents pathogènes dépend de l'âge des patients.

• Nouveau née: dépend du spectre des infections urogénitales chez la femme.

• Pneumonie postnatale sont plus souvent causées par des streptocoques du groupe B, moins souvent E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. épiderme.

• Prénatal- les streptocoques des groupes G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Enfants du premier semestre: staphylocoques, flore intestinale à Gram négatif, rarement -Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

6 mois à 5 ans la première place est prise par Str. Pneumoniae (70-88% de toutes les pneumonies) et H. influenzae de type b (infection à Hib) - jusqu'à 10%. Le virus respiratoire syncytial, la grippe, le parainfluenza, les rhino- et adénovirus sont également souvent isolés chez ces enfants, mais la plupart des auteurs les considèrent comme des facteurs contribuant à l'infection des voies respiratoires inférieures par la flore bactérienne.

• Chez les enfants de 6 à 15 ans : les pneumonies bactériennes représentent 35 à 40 % de toutes les pneumonies et sont causées par les pneumocoques Str. pyogènes; M. pneumoniae (23-44 %), Ch. Pneumonies (15-30%). Le rôle de l'infection à Hіb diminue.

• En cas d'insuffisance du lien humoral de l'immunité, on observe des pneumonies à pneumocoques, staphylocoques, cytomégalovirus.

• Avec immunodéficiences cellulaires primaires, avec corticothérapie prolongée - P. carinii, M. avium, champignons du genre Candida, Aspergilus. Associations souvent virales-bactériennes et bactériennes-fongiques (65-80%).

Pathogénèse

• Dans la pathogenèse du développement de la pneumonie aiguë, V.G. Maidannik distingue six phases.

• Le premier est la contamination par des micro-organismes et la destruction œdémateuse-inflammatoire des voies respiratoires supérieures, le dysfonctionnement de l'épithélium cilié, la propagation de l'agent pathogène le long de l'arbre trachéobronchique.

• Le second est l'altération primaire du tissu pulmonaire, l'activation des processus LPO et le développement de l'inflammation.

• Troisièmement : dommages par les prooxydants non seulement aux structures de l'agent pathogène, mais aussi au macroorganisme (tensioactif), déstabilisation des membranes cellulaires → la phase d'auto-agression toxique secondaire. La zone de lésion du tissu pulmonaire augmente.

• Quatrièmement: violation de la respiration tissulaire, régulation centrale de la respiration, de la ventilation, des échanges gazeux et de la perfusion pulmonaire.

• Cinquièmement: le développement de la DN et une altération de la fonction non respiratoire des poumons (purification, immunitaire, excrétrice, métabolique, etc.).

• Sixièmement : troubles métaboliques et fonctionnels d'autres organes et systèmes du corps. Les troubles métaboliques les plus sévères sont observés chez les nouveau-nés et les jeunes enfants.

• Il existe 4 voies de contamination des poumons par la flore pathogène :

• l'aspiration du contenu de l'oropharynx (microaspiration pendant le sommeil) est la voie principale ;

• aéroporté;

• propagation hématogène de l'agent pathogène à partir du foyer extrapulmonaire de l'infection;

• Propagation de l'infection à partir des tissus adjacents des organes voisins.

Classification

• Pneumonie

• primaire (simple)

• secondaire (compliqué)

• Formes:

• focal

• segmentaire

• croupous

• interstitiel

Localisation

• unilatéral

• bilatéral

• segment pulmonaire

• lobe pulmonaire

• poumon

Couler

• aiguë (jusqu'à 6 semaines)

• persistance (de 6 semaines à 6 mois)

• rechute

Arrêt respiratoire

• 0 cuillère à soupe.

• J'Art.

• II Art.

• III Art.

Pneumonie compliquée :

• Infractions générales

• état septique toxique

• choc toxique infectieux

• syndrome cardiovasculaire

• syndrome DVZ

• modifications du système nerveux central - neurotoxicose, encéphalopathie hypoxique

• Processus pulmonaire purulent

• destruction

• abcès

• pleurésie

• pneumothorax

• Inflammation de divers organes

• sinusite

• pyélonéphrite

• méningite

• ostéomyélite

Code de pneumonie selon MKH-10 :

• J11-J18 - pneumonie

• P23 - pneumonie congénitale

Critères cliniques pour la pneumonie chez un nouveau-né

• antécédent anténatal et intranatal chargé;

• pâleur, péribuccale et acrocyanose;

• souffle gémissant;

• tension et gonflement des ailes du nez; rétraction des endroits pliables de la poitrine;

• arythmie respiratoire;

• une augmentation rapide de l'insuffisance cardiaque pulmonaire et de la toxicose;

• hypotension musculaire, inhibition des réflexes du nouveau-né;

• syndrome hépatolien;

• perte de poids corporel;

• tousser; toux moins souvent;

• augmentation de la température corporelle; peut être normal chez les nouveau-nés immatures ;

• Radiographie : infiltrats de tissu pulmonaire, souvent des deux côtés ; renforcement du schéma pulmonaire dans les zones périfocales.

Critères cliniques pour le diagnostic de pneumonie chez les jeunes enfants :

• toux humide ou improductive;

• essoufflement, respiration avec la participation de muscles auxiliaires;

• respiration sifflante distante avec syndrome broncho-obstructif ;

• faiblesse générale, refus de manger, prise de poids retardée;

• pâleur de la peau, cyanose péribuccale, aggravée par l'effort ;

• violation de la thermorégulation (hyper- ou hypothermie, toxicose);

• respiration bronchique difficile ou affaiblie, après 3 à 5 jours, des râles humides se joignent;

• raccourcissement du son de percussion dans la projection de l'infiltrat;

• hémogramme : leucocytose neutrophile, décalage de la formule vers la gauche ;

• Radiographie : infiltrats de tissu pulmonaire, augmentation du schéma pulmonaire dans les zones périfocales.

Critères du diplôme DN

Traitement de la pneumonie

• Les enfants atteints de pneumonie aiguë peuvent être traités à domicile et à l'hôpital. Les indications d'hospitalisation sont les suivantes :

• 1) indications vitales - thérapie intensive, des mesures de réanimation sont nécessaires;

• 2) une diminution de la réactivité du corps de l'enfant, la menace de complications;

• 3) conditions de vie défavorables de la famille, il n'y a pas de possibilité d'organiser un « hôpital à domicile ».

• A l'hôpital, l'enfant doit être dans une salle séparée (box) pour éviter les infections croisées. Une mère doit être avec l'enfant jusqu'à l'âge de 6 ans.

• Le nettoyage humide, le quartzage, l'aération (4 à 6 fois par jour) doivent être effectués dans le service.

• La tête du lit doit être relevée.

Nutrition

• Dépend de l'âge de l'enfant. Dans l'état grave d'un patient de 1 an, le nombre de tétées peut être augmenté de 1 à 2, tout en excluant les aliments complémentaires pendant plusieurs jours. L'aliment principal est le lait maternel ou le lait maternisé adapté. Avec la réhydratation orale nécessaire, réhydron, gastrolite, SRO 200, tisane, sont prescrits de manière fractionnée.

Traitement de l'insuffisance respiratoire

• Fournissez des voies respiratoires dégagées.

• Microclimat de la salle : air assez frais et humide, tº dans la salle doit être de 18-19ºС.

• En cas d'insuffisance respiratoire de degré II, une oxygénothérapie est ajoutée: via une sonde nasale - 20-30% d'utilisation de l'oxygène; à travers un masque - 20-50%, dans un incubateur - 20-50%, dans une tente à oxygène - 30-70%.

• Avec degré DN III - ventilation artificielle des poumons.

Thérapie antibactérienne

• Principes de base de l'antibiothérapie rationnelle chez l'enfant.

• Le traitement commence après le diagnostic. Il est conseillé d'inoculer la flore avec des tests de sensibilité aux antibiotiques. Les résultats seront dans 3-5 jours. Nous sélectionnons le traitement de départ de manière empirique, en tenant compte de l'âge du patient, de la pneumonie à domicile ou à l'hôpital, des caractéristiques régionales.

• Première année - Prescrire des antibiotiques à large spectre (principalement des β-lactamines).

• Plat principal - (remplacement d'un antibiotique choisi empiriquement) dépend du résultat de la culture ou du tableau clinique.

• Sélection des doses - dépend de la gravité, de l'âge, du poids corporel.

• Choix de la voie d'administration : dans les cas graves, il est principalement administré par voie parentérale.

• Choix de la fréquence d'administration : il est nécessaire de créer une concentration constante de l'antibiotique dans le corps.

• Choisir une combinaison rationnelle : une synergie est requise, uniquement bactéricide ou uniquement bactériostatique. Les médicaments ne devraient pas augmenter l'effet toxique les uns des autres.

• Conditions d'arrêt du traitement : pas plus tôt que 3 jours de température normale, l'état général de l'enfant.

• La précision de la thérapie empirique peut être de 80 à 90 %.

En hiver, avec l'arrivée du froid, le risque de maladies des voies respiratoires supérieures et inférieures augmente : pneumonie, amygdalite, trachéite.

La pneumonie est maintenant l'une des maladies les plus courantes. Malgré le succès de la pharmacothérapie, la pneumonie est toujours considérée comme une maladie dangereuse et parfois même mortelle. Les patients atteints de pneumonie représentent un pourcentage important de ceux qui recherchent une aide médicale dans les polycliniques, les services thérapeutiques et pulmonaires des hôpitaux, ce qui est associé à une morbidité élevée, en particulier lors d'une épidémie de grippe et d'épidémies de maladies respiratoires aiguës.

Il s'agit d'une maladie infectieuse aiguë, principalement d'étiologie bactérienne (virale), caractérisée par des lésions focales des parties respiratoires des poumons, la présence d'exsudation intraalvéolaire, détectée par un examen physique et instrumental, exprimée à divers degrés de réaction fébrile et d'intoxication.

Une maladie pulmonaire inflammatoire peut être suspectée si les symptômes suivants sont présents :

• Fièvre (élévation de la température au-dessus de 38 degrés);
• Intoxication, malaise général, diminution de l'appétit ;
• Douleur lors de la respiration du côté du poumon affecté, aggravée par la toux (avec implication de la plèvre dans le processus d'inflammation);
• Toux sèche ou mucosités;
• Dyspnée.

Le diagnostic est posé par un médecin. Il est important de consulter un médecin le premier jour de la maladie. La radiographie pulmonaire, la tomodensitométrie, les données auscultatoires aident à diagnostiquer le médecin. Le choix du traitement médicamenteux est strictement individuel, en fonction de l'agent causal présumé de la maladie. Le traitement de la pneumonie est effectué en ambulatoire ou en hospitalisation, selon la gravité de la maladie. Les indications d'hospitalisation sont déterminées par le médecin.

L'urgence du problème de la pneumonie

Le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie est l'un des plus urgents dans la pratique thérapeutique moderne. Au cours des 5 dernières années seulement, le taux d'incidence a augmenté de 61 % en Biélorussie. La mortalité par pneumonie, selon différents auteurs, varie de 1 à 50 %. Dans notre république, le taux de mortalité a augmenté de 52% en 5 ans. Malgré le succès impressionnant de la pharmacothérapie, le développement de nouvelles générations de médicaments antibactériens, la proportion de pneumonie dans la structure de morbidité est assez élevée. Ainsi, en Russie, chaque année, plus de 1,5 million de personnes sont observées par des médecins pour cette maladie, dont 20% sont hospitalisées en raison de la gravité de l'état. Parmi tous les patients hospitalisés atteints d'inflammation bronchopulmonaire, hors infections virales respiratoires aiguës, le nombre de patients atteints de pneumonie dépasse 60 %.

Dans les conditions modernes d'une approche "économique" du financement des soins de santé, la dépense la plus opportune des fonds budgétaires alloués est une priorité, ce qui prédétermine le développement de critères et d'indications clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, l'optimisation du traitement afin d'obtenir un bon résultat final à moindre coût. Sur la base des principes de la médecine factuelle, il nous paraît important d'évoquer ce problème en lien avec l'urgente nécessité d'introduire dans la pratique quotidienne des critères clairs d'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, ce qui faciliterait le travail d'un thérapeute de district, sauf des fonds budgétaires et prédire les résultats possibles de la maladie en temps opportun.

La mortalité due à la pneumonie est aujourd'hui l'un des principaux indicateurs des activités des institutions médicales. Une baisse constante de cet indicateur est exigée des organisateurs de soins et des médecins, malheureusement, sans prendre en compte les facteurs objectifs conduisant au décès des différentes catégories de patients. Chaque décès par pneumonie est discuté lors de conférences cliniques et anatomiques.

Pendant ce temps, les statistiques mondiales indiquent une augmentation de la mortalité due à la pneumonie, malgré le succès de son diagnostic et de son traitement. Aux États-Unis, cette pathologie occupe le sixième rang dans la structure de la mortalité et est la cause la plus fréquente de décès par maladies infectieuses. Plus de 60 000 issues fatales de la pneumonie et de ses complications sont enregistrées chaque année.

Il faut supposer que dans la plupart des cas, la pneumonie est une maladie grave et grave. La tuberculose et le cancer du poumon sont souvent cachés sous son masque. Une étude des protocoles d'autopsie pour ceux qui sont décédés de pneumonie sur 5 ans à Moscou et à Saint-Pétersbourg a montré que le diagnostic correct dans le premier jour après l'admission à l'hôpital a été établi chez moins d'un tiers des patients, au cours de la première semaine - dans 40%. Au premier jour d'hospitalisation, 27 % des patients sont décédés. La coïncidence des diagnostics cliniques et anatomopathologiques a été notée dans 63 % des cas, et le sous-diagnostic de pneumonie était de 37 %, et le surdiagnostic était de 55 % (!). On peut supposer que le taux de détection de la pneumonie en Biélorussie est comparable à celui des plus grandes villes russes.

La raison de ces chiffres déprimants est peut-être le changement au stade actuel du « gold standard » dans le diagnostic de la pneumonie, y compris un début aigu de la maladie avec fièvre, toux avec expectoration, douleur thoracique, leucocytose, moins souvent une leucopénie avec une déplacement des neutrophiles dans le sang, infiltrat radiographiquement détectable dans le tissu pulmonaire qui n'était pas défini auparavant. De nombreux chercheurs notent également l'attitude formelle et superficielle des médecins vis-à-vis du diagnostic et du traitement d'une maladie "connue de longue date et bien étudiée" comme la pneumonie.

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Sur le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie

Pneumonie communautaire chez l'enfant : caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques

Académie de médecine d'État d'Orenbourg

Pertinence. Les maladies respiratoires occupent une des premières places dans la structure de la morbidité et de la mortalité chez les enfants. La pneumonie joue un rôle important parmi eux. Cela est dû à la fois à la fréquence élevée des lésions des voies respiratoires chez les enfants et à la gravité du pronostic de nombreuses pneumonies diagnostiquées tardivement et non traitées. En Fédération de Russie, l'incidence de la pneumonie chez les enfants est de l'ordre de 6,3 à 11,9 %. L'une des principales raisons de l'augmentation du nombre de pneumonies est un niveau élevé d'erreurs de diagnostic et un diagnostic tardif. La proportion de pneumonies, dans lesquelles le tableau clinique ne correspond pas aux données radiologiques, a considérablement augmenté et le nombre de formes à faibles symptômes de la maladie a augmenté. Il existe également des difficultés dans le diagnostic étiologique de la pneumonie, car au fil du temps, la liste des agents pathogènes s'allonge et se modifie. Plus récemment, la pneumonie communautaire était principalement associée à Streptococcus pneumoniae. Actuellement, l'étiologie de la maladie s'est considérablement étendue et, outre les bactéries, elle peut également être représentée par des agents pathogènes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), des champignons, ainsi que des virus (grippe, parainfluenza, métapneumovirus, etc.), le rôle de ce dernier est particulièrement important chez les enfants de moins de 5 ans 4. Tout cela conduit à une correction intempestive du traitement, à une aggravation de l'état du patient, à la prescription de médicaments supplémentaires, ce qui affecte finalement le pronostic de la maladie. Ainsi, malgré une étude assez détaillée du problème de la pneumonie infantile, il est nécessaire de clarifier les caractéristiques cliniques actuelles de la pneumonie, d'étudier l'importance de divers agents pathogènes, y compris les virus pneumotropes, dans cette maladie.

But de l'étude: identification des caractéristiques cliniques, de laboratoire et étiologiques modernes de l'évolution de la pneumonie chez les enfants. Matériels et méthodes. Un examen complet a été effectué sur 166 enfants atteints de pneumonie communautaire âgés de 1 à 15 ans, qui ont été traités dans le service pulmonaire de l'hôpital pour enfants GAUZ "Children's City Clinical Hospital" à Orenbourg. Parmi les enfants enquêtés, il y avait 85 garçons (51,2%) et 81 filles (48,8%). Tous les patients ont été divisés en 2 groupes selon les formes morphologiques de pneumonie (patients atteints de pneumonie focale et de pneumonie segmentaire) et en 4 groupes par âge - jeunes enfants (1 - 2 ans), enfants d'âge préscolaire (3 - 6 ans), écoliers plus jeunes (7 - 10 ans) et étudiants plus âgés (11 - 15 ans). Tous les patients ont subi l'examen suivant : test sanguin clinique, analyse d'urine générale, test sanguin biochimique pour déterminer le niveau de protéine C-réactive (CRP), radiographie pulmonaire, examen microscopique et bactériologique des expectorations pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques. Pour identifier les virus respiratoires et S. pneumoniae, 40 patients ont subi une étude des aspirations trachéobronchiques par la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel afin de détecter l'acide ribonucléique (ARN) du virus respiratoire syncytial, rhinovirus, métapneumovirus, virus parainfluenza 1 , 2, 3, 4 types, adénovirus à acide désoxyribonucléique (ADN) et pneumocoque. Les données obtenues au cours de l'étude ont été traitées à l'aide du logiciel STATISTICA 6.1. Au cours de l'analyse, le calcul des statistiques élémentaires, la construction et l'analyse visuelle des champs de corrélation de la connexion entre les paramètres analysés ont été effectués, la comparaison des caractéristiques fréquentielles a été réalisée à l'aide des méthodes non paramétriques chi carré, chi -carré avec correction de Yates, méthode exacte de Fisher. La comparaison des indicateurs quantitatifs dans les groupes d'étude a été réalisée en utilisant le test t de Student avec une distribution normale de l'échantillon et le test U de Wilcoxon-Mann-Whitney avec une distribution non normale. La relation entre les traits quantitatifs individuels a été déterminée par la méthode de corrélation des rangs de Spearman. Les différences dans les valeurs moyennes, les coefficients de corrélation ont été considérés comme statistiquement significatifs à un niveau de signification de p 9 / l, segmentaire - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.

Dans le groupe des pneumonies segmentaires, la valeur ESR était plus élevée que dans les pneumonies focales - 19,11 ± 17,36 mm/h versus 12,67 ± 13,1 mm/h, respectivement (p 9 / l à 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p

Liste des sources utilisées :

1. Pneumonie communautaire chez l'enfant : prévalence, diagnostic, traitement et prévention. - M. : Mise en page originale, 2012 .-- 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins - M. : Premier MT, Notre ville, 2007. - 352 p.

Pneumonie hospitalière

Onglets principaux

INTRODUCTION

La pneumonie est actuellement un problème très urgent, car malgré le nombre sans cesse croissant de nouveaux médicaments antibactériens, un taux de mortalité élevé de cette maladie demeure. Actuellement, à des fins pratiques, la pneumonie est divisée en pneumonie communautaire et nosocomiale. Dans ces deux grands groupes, on distingue également l'aspiration et la pneumonie atypique (causées par des agents intracellulaires - mycoplasmes, chlamydia, légionelles), ainsi que la pneumonie chez les patients atteints de neutropénie et / ou dans le contexte de diverses immunodéficiences.

La Classification statistique internationale des maladies prévoit la définition de la pneumonie uniquement sur la base de l'étiologie. Plus de 90 % des cas d'HP sont d'origine bactérienne. Les virus, champignons et protozoaires se caractérisent par une « contribution » minimale à l'étiologie de la maladie. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu des changements importants dans l'épidémiologie de la HAP. Ceci est caractérisé par l'importance étiologique accrue des agents pathogènes tels que les mycoplasmes, les légionelles, les chlamydia, les mycobactéries, les pneumocystis et une augmentation significative de la résistance des staphylocoques, des pneumocoques, des streptocoques et de l'haemophilus influenzae aux antibiotiques les plus largement utilisés. La résistance acquise des micro-organismes est en grande partie due à la capacité des bactéries à produire des bêta-lactamases qui détruisent la structure des antibiotiques bêta-lactames. Les souches nosocomiales de bactéries sont généralement très résistantes. En partie, ces changements sont associés à une pression sélective sur les micro-organismes des nouveaux antibiotiques à large spectre omniprésents. D'autres facteurs sont l'augmentation du nombre de souches multirésistantes et l'augmentation du nombre de procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives dans un hôpital moderne. Au début de l'ère des antibiotiques, lorsque seule la pénicilline était disponible pour le médecin, environ 65% de toutes les infections nosocomiales, y compris HP, étaient dues à des staphylocoques. L'introduction des bêtalactamines résistantes à la pénicillinase dans la pratique clinique a réduit l'urgence de l'infection nosocomiale à staphylocoques, mais en même temps l'importance des bactéries aérobies à Gram négatif a augmenté (60 %), qui ont supplanté les pathogènes à Gram positif (30 %) et les anaérobies ( 3 %). Depuis lors, les micro-organismes gram-négatifs multirésistants (aérobies du groupe intestinal et Pseudomonas aeruginosa) sont devenus l'un des pathogènes nosocomiaux les plus importants. Actuellement, il y a une renaissance des micro-organismes à Gram positif sous forme d'infections nosocomiales topiques avec une augmentation du nombre de souches résistantes de staphylocoques et d'entérocoques.

En moyenne, l'incidence de la pneumonie nosocomiale (HP) est de 5 à 10 cas de la maladie pour 1000 patients hospitalisés, cependant, chez les patients sous ventilation mécanique, cet indicateur augmente de 20 fois ou plus. La mortalité dans les HAP, malgré les avancées objectives de la chimiothérapie antimicrobienne, est désormais de 33 à 71 %. En général, la pneumonie nosocomiale (NP) représente environ 20 % de toutes les infections nosocomiales et se classe au troisième rang après les infections des plaies et les infections des voies urinaires. La fréquence des NP augmente chez les patients hospitalisés depuis longtemps ; lors de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs; chez les personnes souffrant de maladies graves; chez les patients âgés.

ETIOLOGIE ET ​​PATHOGENESE de la pneumonie nosocomiale

Pneumonie hospitalière (nosocomiale, nosocomiale) (interprétée comme l'apparition après 48 heures ou plus du moment de l'hospitalisation d'un nouvel infiltrat pulmonaire en association avec des données cliniques confirmant son caractère infectieux (nouvelle vague de fièvre, crachats purulents, leucocytose, etc.) et à l'exclusion des infections, qui étaient dans la période d'incubation lorsque le patient a été admis à l'hôpital) est la deuxième cause de décès la plus fréquente et la plus importante dans la structure des infections nosocomiales.

Des études menées à Moscou ont montré que les agents pathogènes bactériens les plus courants (jusqu'à 60%) de la pneumonie communautaire sont les pneumocoques, les streptocoques et l'hémophilus influenzae. Moins fréquemment - staphylocoque, klebsiella, enterobacter, Legionella. Chez les jeunes, la pneumonie est plus souvent causée par une monoculture de l'agent pathogène (généralement un pneumocoque) et chez les personnes âgées - par une association de bactéries. Il est important de noter que ces associations sont représentées par une combinaison de micro-organismes à Gram positif et à Gram négatif. La fréquence des pneumonies à mycoplasmes et à chlamydia varie en fonction de la situation épidémiologique. Les jeunes sont plus susceptibles de souffrir de cette infection.

Les infections des voies respiratoires surviennent en présence d'au moins l'une des trois conditions suivantes: violation des défenses de l'organisme, ingestion de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures du patient en quantité dépassant les défenses de l'organisme, présence d'un micro-organisme très virulent.
La pénétration de micro-organismes dans les poumons peut se faire de diverses manières, notamment par microaspiration d'une sécrétion oropharyngée colonisée par des bactéries pathogènes, aspiration du contenu de l'œsophage/estomac, inhalation d'un aérosol infecté, pénétration depuis une zone infectée distante par voie hématogène, pénétration exogène à partir d'une zone infectée (par exemple, la cavité pleurale), infection directe des voies aériennes chez les patients intubés par le personnel de réanimation ou, ce qui reste douteux, par transfert depuis le tractus gastro-intestinal.
Toutes ces voies ne sont pas également dangereuses en termes de pénétration de l'agent pathogène. Parmi les voies possibles de pénétration de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures, la plus courante est la microaspiration de petits volumes de sécrétions oropharyngées préalablement infectées par des bactéries pathogènes. La microaspiration étant assez fréquente (par exemple, la microaspiration pendant le sommeil est notée chez au moins 45 % des volontaires sains), c'est la présence de bactéries pathogènes pouvant venir à bout des mécanismes de défense des voies respiratoires inférieures qui joue un rôle important dans le développement de pneumonie. Dans une étude, la contamination de l'oropharynx par des bactéries intestinales à Gram négatif (CGOB) a été rapportée relativement rarement (

Étude des facteurs contribuant au développement de la pneumonie communautaire et analyse d'un traitement efficace

Description : Ces dernières années, le nombre de patients présentant une évolution sévère et compliquée de pneumonie communautaire a augmenté. L'une des principales raisons de l'évolution sévère de la pneumonie est une sous-estimation de la gravité de l'affection lors de l'admission à l'hôpital en raison de la maigre image clinique, biologique et radiographique au cours de la période initiale de développement de la maladie. En Russie, le personnel médical participe activement à des conférences sur la prévention de la pneumonie.

Date de publication : 2015-07-25

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Chapitre 1 Qu'est-ce que la pneumonie communautaire ?

1.6. Diagnostic différentiel

1.8. Thérapie antibactérienne

1.9. Traitement complexe de la pneumonie communautaire

1.10. Aspects socio-économiques

1.11. Mesures préventives

CHAPITRE 2. Analyse des données statistiques sur la pneumonie dans la ville de Salavat

Résultats des travaux effectués

Les maladies respiratoires sont l'une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde. Au stade actuel, l'évolution clinique évolue et la gravité de ces maladies s'aggrave, ce qui entraîne une augmentation des complications diverses, des incapacités et une mortalité croissante. La pneumonie communautaire est toujours l'une des principales pathologies du groupe des maladies respiratoires. L'incidence de la pneumonie communautaire dans la plupart des pays est de 10 à 12 %, variant selon l'âge, le sexe et les conditions socio-économiques.

Ces dernières années, le nombre de patients présentant une évolution sévère et compliquée de pneumonie communautaire a augmenté. L'une des principales raisons de l'évolution sévère de la pneumonie est une sous-estimation de la gravité de l'affection lors de l'admission à l'hôpital, en raison de la maigre image clinique, biologique et radiographique au cours de la période initiale de développement de la maladie. Cependant, dans un certain nombre de travaux, il existe une sous-estimation des données des études cliniques et de laboratoire, des méthodes de pronostic complexes sont proposées et une approche intégrée de l'examen des patients est souvent ignorée. À cet égard, l'urgence du problème d'une évaluation quantitative complète de la gravité de l'état d'un patient atteint de pneumonie communautaire et de la prédiction de l'évolution de la maladie aux premiers stades de l'hospitalisation augmente.

En Russie, le personnel médical participe activement à des conférences sur la prévention de la pneumonie. Dans les établissements médicaux, des examens sont effectués chaque année. Mais, malheureusement, malgré ce travail, le nombre de personnes atteintes de pneumonie reste l'un des principaux problèmes dans notre pays.

L'urgence du problème. Ce travail porte sur la gravité de la maladie en raison du grand nombre de cas de séquelles graves. La situation est surveillée en permanence, les statistiques de morbidité, notamment de pneumonie, sont étudiées.

Compte tenu de cette situation de pneumonie, j'ai décidé de m'attaquer à ce problème.

But de l'étude. Étude des facteurs contribuant au développement de la pneumonie communautaire et analyse d'un traitement efficace.

Objet d'étude. Patients atteints de pneumonie communautaire en milieu hospitalier.

Sujet d'étude. Le rôle d'un ambulancier dans la détection rapide de la pneumonie communautaire et un traitement adéquat.

1) Identifier et étudier les causes contribuant à la maladie de la pneumonie communautaire.

2) Déterminer les facteurs de risque d'incidence de la pneumonie communautaire.

3) Évaluer l'efficacité et l'innocuité cliniques et bactériologiques comparatives de divers régimes d'antibiothérapie dans le traitement des patients hospitalisés atteints de pneumonie communautaire.

4) Familiarisation avec le rôle d'un ambulancier paramédical dans la prévention et le traitement de la pneumonie communautaire.

Hypothèse. La pneumonie communautaire est définie comme un problème médical et social.

L'importance pratique de mon travail réside dans le fait que la population est bien consciente des symptômes de la pneumonie, comprend les facteurs de risque d'apparition de la maladie, la prévention et l'importance d'un traitement rapide et efficace de cette maladie.

La pneumonie communautaire est l'une des infections respiratoires les plus courantes. Le plus souvent, cette maladie est la cause de la mort de diverses infections. Cela se produit à la suite d'une diminution de l'immunité des personnes et de la dépendance rapide des agents pathogènes aux antibiotiques.

La pneumonie communautaire est une maladie infectieuse des voies respiratoires inférieures. La pneumonie communautaire chez les enfants et les adultes se développe dans la plupart des cas comme une complication d'une infection virale antérieure. Le nom de pneumonie caractérise les conditions de sa survenue. Une personne tombe malade à la maison, sans aucun contact avec un établissement médical.

Qu'est-ce que la pneumonie ? Cette maladie est classiquement divisée en trois types:

La pneumonie légère est le groupe le plus important. Elle est soignée en ambulatoire à domicile.

La maladie est de gravité modérée. Une telle pneumonie est traitée dans un hôpital.

Forme sévère de pneumonie. Elle n'est soignée qu'à l'hôpital, en unité de soins intensifs.

Qu'est-ce que la pneumonie communautaire?

La pneumonie communautaire est une maladie inflammatoire infectieuse aiguë d'étiologie principalement bactérienne qui est survenue en dehors de l'hôpital (en dehors de l'hôpital ou plus tard 4 semaines après la sortie de l'hôpital, ou diagnostiquée dans les 48 heures suivant l'hospitalisation, ou développée dans un patient n'ayant pas été en EHPAD/services en observation médicale prolongée pendant 14 jours), avec atteinte des parties respiratoires des poumons (alvéoles, bronches et bronchioles de petit calibre), présence fréquente de symptômes caractéristiques (fièvre aiguë, sécheresse toux suivie de production d'expectorations, douleur thoracique, essoufflement) et cliniques auparavant absentes - Signes radiographiques de lésions locales non associées à d'autres causes connues.

La pneumonie communautaire est l'une des maladies respiratoires les plus courantes. Son incidence est de 8 à 15 pour 1000 habitants. Sa fréquence augmente significativement chez les personnes âgées et séniles. La liste des principaux facteurs de risque de développement de la maladie et de décès comprend:

Habitude de fumer

Bronchopneumopathie chronique obstructive

Insuffisance cardiaque congestive

États d'immunodéficience, surpopulation, etc.

Plus d'une centaine de micro-organismes (bactéries, virus, champignons, protozoaires) ont été décrits, qui, dans certaines conditions, peuvent être les agents responsables de pneumonies communautaires. Cependant, la plupart des cas de la maladie sont associés à une gamme relativement restreinte d'agents pathogènes.

Dans certaines catégories de patients - utilisation récente de médicaments antimicrobiens systémiques, thérapie à long terme avec des glucocorticoïdes systémiques à des doses pharmacodynamiques, mucoviscidose, bronchectasie secondaire - dans l'étiologie de la pneumonie communautaire, la pertinence de Pseudomonas aeruginosa augmente de manière significative.

L'importance des anaérobies colonisant la cavité buccale et les voies respiratoires supérieures dans l'étiologie de la pneumonie communautaire n'a pas encore été définitivement déterminée, ce qui est principalement dû aux limites des méthodes culturelles traditionnelles pour l'étude des échantillons respiratoires. La probabilité d'infection anaérobie peut augmenter chez les personnes présentant une aspiration avérée ou suspectée en raison d'épisodes d'altération de la conscience lors de crises, de certaines maladies neurologiques (par exemple, un accident vasculaire cérébral), de dysphagie, de maladies accompagnées d'une altération de la motilité œsophagienne.

La fréquence d'apparition d'autres agents pathogènes bactériens - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, etc. ne dépasse généralement pas 2 à 3%, et les lésions pulmonaires causées par des micromycètes endémiques (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, etc.) sont extrêmement rares.

La pneumonie communautaire peut être causée par des virus respiratoires, le plus souvent des virus grippaux, des coronavirus, un virus rhinosyncytial, un métapneumovirus humain et un bocavirus humain. Dans la plupart des cas, les infections causées par un groupe de virus respiratoires se caractérisent par une évolution bénigne et sont spontanément résolutives, cependant, chez les personnes âgées et séniles, en présence de maladies bronchopulmonaires, cardiovasculaires ou d'immunodéficience secondaire, elles peuvent être associées à le développement de complications graves mettant la vie en danger.

L'importance croissante de la pneumonie virale ces dernières années est due à l'émergence et à la propagation du virus de la grippe pandémique A / H1N1pdm2009 dans la population, qui peut causer des dommages primaires au tissu pulmonaire et le développement d'une insuffisance respiratoire rapidement progressive.

Faites la distinction entre la pneumonie virale primaire (elle se développe à la suite d'une atteinte virale directe des poumons, se caractérise par une évolution rapidement progressive avec le développement d'une insuffisance respiratoire sévère) et la pneumonie bactérienne secondaire, qui peut être associée à une lésion pulmonaire virale primaire ou être une complication tardive indépendante de la grippe. Les agents responsables les plus courants de la pneumonie bactérienne secondaire chez les patients atteints de grippe sont Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae. La fréquence de détection des virus respiratoires chez les patients atteints de pneumonie communautaire est très saisonnière et augmente pendant la saison froide.

Avec la pneumonie communautaire, une co-infection avec deux agents pathogènes ou plus peut être détectée, elle peut être causée à la fois par l'association de divers agents pathogènes bactériens et par leur combinaison avec des virus respiratoires. L'incidence des pneumonies communautaires causées par l'association d'agents pathogènes varie de 3 à 40 %. Selon un certain nombre d'études, la pneumonie communautaire causée par l'association d'agents pathogènes a tendance à être plus grave et de plus mauvais pronostic.

La voie la plus courante de pénétration des micro-organismes dans le tissu pulmonaire est :

1) Bronchogène - et cela est facilité par :

Inhalation de microbes de l'environnement,

Réinstallation de la flore pathogène des parties supérieures de l'appareil respiratoire (nez, pharynx) vers les parties inférieures,

Manipulations médicales (bronchoscopie, intubation trachéale, ventilation artificielle des poumons, inhalation de substances médicamenteuses à partir d'inhalateurs à graines), etc.

2) La voie hématogène de propagation de l'infection (avec circulation sanguine) est moins fréquente - avec infection intra-utérine, processus septiques et toxicomanie avec administration de médicaments par voie intraveineuse.

3) La voie d'entrée lymphogène est très rare.

De plus, avec la pneumonie de toute étiologie, il y a une fixation et une multiplication d'un agent infectieux dans l'épithélium des bronchioles respiratoires - une bronchite aiguë ou une bronchiolite de divers types se développe - de catarrhale légère à nécrotique. La propagation de micro-organismes en dehors des bronchioles respiratoires provoque une inflammation du tissu pulmonaire - une pneumonie. En raison de la violation de la perméabilité bronchique, des foyers d'atélectasie et d'emphysème apparaissent. Par réflexe, à l'aide de la toux et des éternuements, le corps essaie de restaurer la perméabilité des bronches, mais en conséquence, l'infection se propage aux tissus sains et de nouveaux foyers de pneumonie se forment. Une carence en oxygène, une insuffisance respiratoire se développe et, dans les cas graves, une insuffisance cardiaque. Les segments II, VI, X du poumon droit et les segments VI, VIII, IX, X du poumon gauche sont les plus touchés.

La pneumonie par aspiration est fréquente chez les malades mentaux; chez les personnes atteintes de maladies du système nerveux central; chez les personnes souffrant d'alcoolisme.

La pneumonie dans les états d'immunodéficience est caractéristique des patients cancéreux recevant un traitement immunosuppresseur, ainsi que des toxicomanes et des infectés par le VIH.

Une grande importance est attachée à la classification de la pneumonie dans le diagnostic de la gravité de la pneumonie, la localisation et la durée des lésions pulmonaires, le diagnostic des complications de la pneumonie, ce qui permet de boucler plus objectivement le pronostic de la maladie, de choisir un programme rationnel de traitement complexe et d'identifier un groupe de patients nécessitant une thérapie intensive. Il ne fait aucun doute que toutes ces rubriques, ainsi que des informations empiriques ou objectivement confirmées sur l'agent causal le plus probable de la maladie, devraient être présentées dans la classification moderne de la pneumonie.

Le diagnostic le plus complet de pneumonie doit inclure les rubriques suivantes :

La forme de pneumonie (communautaire, nosocomiale, pneumonie dans le contexte d'états d'immunodéficience, etc.);

La présence de conditions cliniques et épidémiologiques supplémentaires pour la survenue d'une pneumonie ;

Étiologie de la pneumonie (agent infectieux vérifié ou suspecté) ;

Localisation et étendue ;

Variante clinique et morphologique de l'évolution de la pneumonie ;

La gravité de la pneumonie ;

Le degré de détresse respiratoire ;

La présence de complications.

Tableau 1. Comorbidités/facteurs de risque associés à des agents pathogènes spécifiques de la pneumonie communautaire.

Le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie est l'un des plus urgents dans la pratique thérapeutique moderne. Au cours des 5 dernières années seulement, le taux d'incidence a augmenté de 61 % en Biélorussie. La mortalité par pneumonie, selon différents auteurs, varie de 1 à 50 %. Dans notre république, le taux de mortalité a augmenté de 52% en 5 ans. Malgré le succès impressionnant de la pharmacothérapie, le développement de nouvelles générations de médicaments antibactériens, la proportion de pneumonie dans la structure de morbidité est assez élevée. Ainsi, en Russie, chaque année, plus de 1,5 million de personnes sont observées par des médecins pour cette maladie, dont 20% sont hospitalisées en raison de la gravité de l'état. Parmi tous les patients hospitalisés atteints d'inflammation bronchopulmonaire, hors infections virales respiratoires aiguës, le nombre de patients atteints de pneumonie dépasse 60 %.

Dans les conditions modernes d'une approche "économique" du financement des soins de santé, la dépense la plus opportune des fonds budgétaires alloués est une priorité, ce qui prédétermine le développement de critères et d'indications clairs pour l'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, l'optimisation du traitement afin d'obtenir un bon résultat final à moindre coût. Sur la base des principes de la médecine factuelle, il nous paraît important d'évoquer ce problème en lien avec l'urgente nécessité d'introduire dans la pratique quotidienne des critères clairs d'hospitalisation des patients atteints de pneumonie, ce qui faciliterait le travail d'un thérapeute de district, sauf des fonds budgétaires et prédire les résultats possibles de la maladie en temps opportun.

La mortalité due à la pneumonie est aujourd'hui l'un des principaux indicateurs des activités des institutions médicales. Une baisse constante de cet indicateur est exigée des organisateurs de soins et des médecins, malheureusement, sans prendre en compte les facteurs objectifs conduisant au décès des différentes catégories de patients. Chaque décès par pneumonie est discuté lors de conférences cliniques et anatomiques.

Pendant ce temps, les statistiques mondiales indiquent une augmentation de la mortalité due à la pneumonie, malgré le succès de son diagnostic et de son traitement. Aux États-Unis, cette pathologie occupe le sixième rang dans la structure de la mortalité et est la cause la plus fréquente de décès par maladies infectieuses. Plus de 60 000 issues fatales de la pneumonie et de ses complications sont enregistrées chaque année.

Il faut supposer que dans la plupart des cas, la pneumonie est une maladie grave et grave. La tuberculose et le cancer du poumon sont souvent cachés sous son masque. Une étude des protocoles d'autopsie pour ceux qui sont décédés de pneumonie sur 5 ans à Moscou et à Saint-Pétersbourg a montré que le diagnostic correct dans le premier jour après l'admission à l'hôpital a été établi chez moins d'un tiers des patients, au cours de la première semaine - dans 40%. Au premier jour d'hospitalisation, 27 % des patients sont décédés. La coïncidence des diagnostics cliniques et anatomopathologiques a été notée dans 63 % des cas, et le sous-diagnostic de pneumonie était de 37 %, et le surdiagnostic était de 55 % (!). On peut supposer que le taux de détection de la pneumonie en Biélorussie est comparable à celui des plus grandes villes russes.

La raison de ces chiffres déprimants est peut-être le changement au stade actuel du « gold standard » dans le diagnostic de la pneumonie, y compris un début aigu de la maladie avec fièvre, toux avec expectoration, douleur thoracique, leucocytose, moins souvent une leucopénie avec une déplacement des neutrophiles dans le sang, infiltrat radiographiquement détectable dans le tissu pulmonaire qui n'était pas défini auparavant. De nombreux chercheurs notent également l'attitude formelle et superficielle des médecins vis-à-vis du diagnostic et du traitement d'une maladie "connue de longue date et bien étudiée" comme la pneumonie.

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Sur le problème du diagnostic et du traitement de la pneumonie

Pneumonie communautaire chez l'enfant : caractéristiques cliniques, biologiques et étiologiques

Académie de médecine d'État d'Orenbourg

Pertinence. Les maladies respiratoires occupent une des premières places dans la structure de la morbidité et de la mortalité chez les enfants. La pneumonie joue un rôle important parmi eux. Cela est dû à la fois à la fréquence élevée des lésions des voies respiratoires chez les enfants et à la gravité du pronostic de nombreuses pneumonies diagnostiquées tardivement et non traitées. En Fédération de Russie, l'incidence de la pneumonie chez les enfants est de l'ordre de 6,3 à 11,9 %. L'une des principales raisons de l'augmentation du nombre de pneumonies est un niveau élevé d'erreurs de diagnostic et un diagnostic tardif. La proportion de pneumonies, dans lesquelles le tableau clinique ne correspond pas aux données radiologiques, a considérablement augmenté et le nombre de formes à faibles symptômes de la maladie a augmenté. Il existe également des difficultés dans le diagnostic étiologique de la pneumonie, car au fil du temps, la liste des agents pathogènes s'allonge et se modifie. Plus récemment, la pneumonie communautaire était principalement associée à Streptococcus pneumoniae. Actuellement, l'étiologie de la maladie s'est considérablement étendue et, outre les bactéries, elle peut également être représentée par des agents pathogènes atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), des champignons, ainsi que des virus (grippe, parainfluenza, métapneumovirus, etc.), le rôle de ce dernier est particulièrement important chez les enfants de moins de 5 ans 4. Tout cela conduit à une correction intempestive du traitement, à une aggravation de l'état du patient, à la prescription de médicaments supplémentaires, ce qui affecte finalement le pronostic de la maladie. Ainsi, malgré une étude assez détaillée du problème de la pneumonie infantile, il est nécessaire de clarifier les caractéristiques cliniques actuelles de la pneumonie, d'étudier l'importance de divers agents pathogènes, y compris les virus pneumotropes, dans cette maladie.

But de l'étude: identification des caractéristiques cliniques, de laboratoire et étiologiques modernes de l'évolution de la pneumonie chez les enfants. Matériels et méthodes. Un examen complet a été effectué sur 166 enfants atteints de pneumonie communautaire âgés de 1 à 15 ans, qui ont été traités dans le service pulmonaire de l'hôpital pour enfants GAUZ "Children's City Clinical Hospital" à Orenbourg. Parmi les enfants enquêtés, il y avait 85 garçons (51,2%) et 81 filles (48,8%). Tous les patients ont été divisés en 2 groupes selon les formes morphologiques de pneumonie (patients atteints de pneumonie focale et de pneumonie segmentaire) et en 4 groupes par âge - jeunes enfants (1 - 2 ans), enfants d'âge préscolaire (3 - 6 ans), écoliers plus jeunes (7 - 10 ans) et étudiants plus âgés (11 - 15 ans). Tous les patients ont subi l'examen suivant : test sanguin clinique, analyse d'urine générale, test sanguin biochimique pour déterminer le niveau de protéine C-réactive (CRP), radiographie pulmonaire, examen microscopique et bactériologique des expectorations pour la flore et la sensibilité aux antibiotiques. Pour identifier les virus respiratoires et S. pneumoniae, 40 patients ont subi une étude des aspirations trachéobronchiques par la méthode de réaction en chaîne par polymérase (PCR) en temps réel afin de détecter l'acide ribonucléique (ARN) du virus respiratoire syncytial, rhinovirus, métapneumovirus, virus parainfluenza 1 , 2, 3, 4 types, adénovirus à acide désoxyribonucléique (ADN) et pneumocoque. Les données obtenues au cours de l'étude ont été traitées à l'aide du logiciel STATISTICA 6.1. Au cours de l'analyse, le calcul des statistiques élémentaires, la construction et l'analyse visuelle des champs de corrélation de la connexion entre les paramètres analysés ont été effectués, la comparaison des caractéristiques fréquentielles a été réalisée à l'aide des méthodes non paramétriques chi carré, chi -carré avec correction de Yates, méthode exacte de Fisher. La comparaison des indicateurs quantitatifs dans les groupes d'étude a été réalisée en utilisant le test t de Student avec une distribution normale de l'échantillon et le test U de Wilcoxon-Mann-Whitney avec une distribution non normale. La relation entre les traits quantitatifs individuels a été déterminée par la méthode de corrélation des rangs de Spearman. Les différences dans les valeurs moyennes, les coefficients de corrélation ont été considérés comme statistiquement significatifs à un niveau de signification de p 9 / l, segmentaire - 10,4 ± 8,2 x10 9 / l.

Dans le groupe des pneumonies segmentaires, la valeur ESR était plus élevée que dans les pneumonies focales - 19,11 ± 17,36 mm/h versus 12,67 ± 13,1 mm/h, respectivement (p 9 / l à 7,65 ± 2,1x 10 9 / l (p

Liste des sources utilisées :

1. Pneumonie communautaire chez l'enfant : prévalence, diagnostic, traitement et prévention. - M. : Mise en page originale, 2012 .-- 64 p.

2. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Infections des voies respiratoires acquises dans la communauté. Un guide pour les médecins - M. : Premier MT, Notre ville, 2007. - 352 p.

Pneumonie hospitalière

Onglets principaux

INTRODUCTION

La pneumonie est actuellement un problème très urgent, car malgré le nombre sans cesse croissant de nouveaux médicaments antibactériens, un taux de mortalité élevé de cette maladie demeure. Actuellement, à des fins pratiques, la pneumonie est divisée en pneumonie communautaire et nosocomiale. Dans ces deux grands groupes, on distingue également l'aspiration et la pneumonie atypique (causées par des agents intracellulaires - mycoplasmes, chlamydia, légionelles), ainsi que la pneumonie chez les patients atteints de neutropénie et / ou dans le contexte de diverses immunodéficiences.

La Classification statistique internationale des maladies prévoit la définition de la pneumonie uniquement sur la base de l'étiologie. Plus de 90 % des cas d'HP sont d'origine bactérienne. Les virus, champignons et protozoaires se caractérisent par une « contribution » minimale à l'étiologie de la maladie. Au cours des deux dernières décennies, il y a eu des changements importants dans l'épidémiologie de la HAP. Ceci est caractérisé par l'importance étiologique accrue des agents pathogènes tels que les mycoplasmes, les légionelles, les chlamydia, les mycobactéries, les pneumocystis et une augmentation significative de la résistance des staphylocoques, des pneumocoques, des streptocoques et de l'haemophilus influenzae aux antibiotiques les plus largement utilisés. La résistance acquise des micro-organismes est en grande partie due à la capacité des bactéries à produire des bêta-lactamases qui détruisent la structure des antibiotiques bêta-lactames. Les souches nosocomiales de bactéries sont généralement très résistantes. En partie, ces changements sont associés à une pression sélective sur les micro-organismes des nouveaux antibiotiques à large spectre omniprésents. D'autres facteurs sont l'augmentation du nombre de souches multirésistantes et l'augmentation du nombre de procédures diagnostiques et thérapeutiques invasives dans un hôpital moderne. Au début de l'ère des antibiotiques, lorsque seule la pénicilline était disponible pour le médecin, environ 65% de toutes les infections nosocomiales, y compris HP, étaient dues à des staphylocoques. L'introduction des bêtalactamines résistantes à la pénicillinase dans la pratique clinique a réduit l'urgence de l'infection nosocomiale à staphylocoques, mais en même temps l'importance des bactéries aérobies à Gram négatif a augmenté (60 %), qui ont supplanté les pathogènes à Gram positif (30 %) et les anaérobies ( 3 %). Depuis lors, les micro-organismes gram-négatifs multirésistants (aérobies du groupe intestinal et Pseudomonas aeruginosa) sont devenus l'un des pathogènes nosocomiaux les plus importants. Actuellement, il y a une renaissance des micro-organismes à Gram positif sous forme d'infections nosocomiales topiques avec une augmentation du nombre de souches résistantes de staphylocoques et d'entérocoques.

En moyenne, l'incidence de la pneumonie nosocomiale (HP) est de 5 à 10 cas de la maladie pour 1000 patients hospitalisés, cependant, chez les patients sous ventilation mécanique, cet indicateur augmente de 20 fois ou plus. La mortalité dans les HAP, malgré les avancées objectives de la chimiothérapie antimicrobienne, est désormais de 33 à 71 %. En général, la pneumonie nosocomiale (NP) représente environ 20 % de toutes les infections nosocomiales et se classe au troisième rang après les infections des plaies et les infections des voies urinaires. La fréquence des NP augmente chez les patients hospitalisés depuis longtemps ; lors de l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs; chez les personnes souffrant de maladies graves; chez les patients âgés.

ETIOLOGIE ET ​​PATHOGENESE de la pneumonie nosocomiale

Pneumonie hospitalière (nosocomiale, nosocomiale) (interprétée comme l'apparition après 48 heures ou plus du moment de l'hospitalisation d'un nouvel infiltrat pulmonaire en association avec des données cliniques confirmant son caractère infectieux (nouvelle vague de fièvre, crachats purulents, leucocytose, etc.) et à l'exclusion des infections, qui étaient dans la période d'incubation lorsque le patient a été admis à l'hôpital) est la deuxième cause de décès la plus fréquente et la plus importante dans la structure des infections nosocomiales.

Des études menées à Moscou ont montré que les agents pathogènes bactériens les plus courants (jusqu'à 60%) de la pneumonie communautaire sont les pneumocoques, les streptocoques et l'hémophilus influenzae. Moins fréquemment - staphylocoque, klebsiella, enterobacter, Legionella. Chez les jeunes, la pneumonie est plus souvent causée par une monoculture de l'agent pathogène (généralement un pneumocoque) et chez les personnes âgées - par une association de bactéries. Il est important de noter que ces associations sont représentées par une combinaison de micro-organismes à Gram positif et à Gram négatif. La fréquence des pneumonies à mycoplasmes et à chlamydia varie en fonction de la situation épidémiologique. Les jeunes sont plus susceptibles de souffrir de cette infection.

Les infections des voies respiratoires surviennent en présence d'au moins l'une des trois conditions suivantes: violation des défenses de l'organisme, ingestion de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures du patient en quantité dépassant les défenses de l'organisme, présence d'un micro-organisme très virulent.
La pénétration de micro-organismes dans les poumons peut se faire de diverses manières, notamment par microaspiration d'une sécrétion oropharyngée colonisée par des bactéries pathogènes, aspiration du contenu de l'œsophage/estomac, inhalation d'un aérosol infecté, pénétration depuis une zone infectée distante par voie hématogène, pénétration exogène à partir d'une zone infectée (par exemple, la cavité pleurale), infection directe des voies aériennes chez les patients intubés par le personnel de réanimation ou, ce qui reste douteux, par transfert depuis le tractus gastro-intestinal.
Toutes ces voies ne sont pas également dangereuses en termes de pénétration de l'agent pathogène. Parmi les voies possibles de pénétration de micro-organismes pathogènes dans les voies respiratoires inférieures, la plus courante est la microaspiration de petits volumes de sécrétions oropharyngées préalablement infectées par des bactéries pathogènes. La microaspiration étant assez fréquente (par exemple, la microaspiration pendant le sommeil est notée chez au moins 45 % des volontaires sains), c'est la présence de bactéries pathogènes pouvant venir à bout des mécanismes de défense des voies respiratoires inférieures qui joue un rôle important dans le développement de pneumonie. Dans une étude, la contamination de l'oropharynx par des bactéries intestinales à Gram négatif (CGOB) a été rapportée relativement rarement (

Z.K. Zeynulina

GKP sur REM City polyclinique n°4, pédiatre

L'apparition généralisée de pneumonie aiguë représente un grand danger pour les enfants. Diagnostic correct en temps opportun de la pneumonie aiguë chez les enfants, évaluation de la gravité de l'évolution de la maladie en tenant compte des maladies concomitantes, le choix correct de l'antibiothérapie permet aux enfants de se remettre complètement de la pneumonie, de réduire les complications et la mortalité par pneumonie.

Bibliographie : 5.

Mots clés: enfants, pneumonie, étiologie, antibiotiques.

La pneumonie est un groupe de maladies infectieuses aiguës (processus infectieux), différentes par leur étiologie, leur pathogenèse et leur morphologie, caractérisées par des lésions des parties respiratoires des poumons avec la présence obligatoire d'une exsudation intraalvéolaire.

Chaque année en Russie, 1,5 million de personnes contractent une pneumonie et le bon diagnostic est posé chez 1/3 des patients (3).

La pneumonie aiguë (PA) est une maladie respiratoire aiguë avec des manifestations locales dans les poumons, confirmées par radiographie.

Tendances actuelles de la pneumonie aiguë (5) :

Augmentation de la fréquence des micro-organismes intracellulaires ;

Hyper-(56 %) et sous-diagnostic (33 %) ;

Préférence pour la prise de médicaments antibactériens à l'intérieur;

Des cures plus courtes d'antibiothérapie;

Refus des fluides intraveineux et de la gamma globuline ;

Inconvenance de la physiothérapie.

La classification de la pneumonie aujourd'hui (2) :

Dans la forme - focale, focale-confluente, croupale, segmentaire, interstitielle;

Par le lieu d'origine et l'étiologie - acquis communautaire, nosocomial, périnatal, avec immunodéficience, atypique, dans le contexte de la grippe, aspiration;

En aval - aiguë jusqu'à 6 semaines, prolongée en l'absence d'autorisation dans la période de 6 semaines à 8 mois ;

Par la présence de complications - simples, compliquées.

Critères de diagnostic de pneumonie: violation de l'état général, fièvre, toux, essoufflement de gravité variable, modifications physiques caractéristiques des poumons. La confirmation radiologique est basée sur l'identification des modifications infiltrantes sur le radiogramme. Dans la pathogenèse du développement de la pneumonie, les facteurs suivants sont d'une grande importance:

la microaspiration des sécrétions nasopharyngées se produit chez 70% des individus sains (autonettoyage altéré);

inhalation d'aérosol avec des micro-organismes : 60 % des enfants d'âge préscolaire et 30 % des écoliers et des adultes sont porteurs du pneumocoque ;

20 à 40 % des enfants d'âge préscolaire sont porteurs de l'hémophilus influenzae ;

il peut y avoir une propagation hématogène de l'infection et une propagation directe de l'infection à partir des organes voisins.

L'étalon-or pour les diagnostics cliniques (4) :

Augmentation de la température corporelle ;

Essoufflement (jusqu'à 2 mois - 60 ; 2 - 12 mois - 50 ; 1 - 5 ans - 40 );

Symptômes locaux d'auscultation et de percussion ;

Leucocytose dans l'analyse du sang périphérique;

Modifications aux rayons X ;

Toxicose.

Une fois le diagnostic posé, le choix de l'antibiotique initial est important (1).

Le choix de l'antibiotique initial dépend de la situation clinique, du spectre antimicrobien de l'antibiotique sélectionné, des résultats de la bactérioscopie des frottis d'expectoration, de la pharmacocinétique du médicament antimicrobien, de la gravité de l'évolution de la pneumonie, de l'innocuité et du coût du médicament, le spectre d'action antibactérien, y compris les agents pathogènes potentiels, l'efficacité clinique et microbiologique prouvée, la facilité d'utilisation, l'accumulation au centre de l'inflammation, une bonne tolérance et sécurité, un prix abordable.

Âge de 1 à 6 mois. L'hospitalisation est obligatoire !

Pneumonie "typique" : amoxicilline, amoxicilline/clavulanate, ampicilline/sulbactam, céphalosporines de 3ème génération.
Pneumonie "atypique" - macrolides.

Pneumonie légère chez les enfants de 6 mois à 6 ans

médicaments de choix : amoxicilline, macrolides, médicaments alternatifs amoxicilline/clavulanate, céfuroxime axétil Plus de 7 ans amoxicilline, macrolides.

Il est possible de passer aux antibiotiques oraux si

normalisation stable de la température, réduction de l'essoufflement et de la toux, réduction de la leucocytose et de la neutrophilie sanguine (5 à 10 jours de traitement).

Avec une dynamique clinique positive claire, une radiographie de contrôle à la sortie n'est pas nécessaire, mais il est nécessaire d'effectuer un contrôle radiologique en ambulatoire à 4-5 semaines.

Les indications de la poursuite de l'antibiothérapie ne sont pas : fièvre légère, toux sèche, persistance d'une respiration sifflante dans les poumons,

accélération de l'ESR, faiblesse gardée, sudation, préservation des modifications résiduelles sur la radiographie (infiltration, renforcement du motif)

Le traitement est considéré comme inefficace si aucune amélioration n'est notée dans les 24 à 48 heures : il y a une augmentation des signes d'insuffisance respiratoire ; baisse de la pression systolique, ce qui indique le développement d'un choc infectieux; une augmentation de la taille de l'infiltration pulmonaire de plus de 50 % par rapport aux données initiales ; l'apparition d'autres manifestations d'insuffisance organique. Dans ces cas, il est nécessaire de passer à l'alternative AB et de renforcer le soutien fonctionnel des organes et des systèmes.

Erreurs d'antibiothérapie : prise de gentamicine, cotrimoxazole, ampicilline par voie orale et antibiotiques en association avec la nystatine, changement fréquent d'antibiotiques en cours de traitement,

poursuite de l'antibiothérapie jusqu'à disparition complète de tous les paramètres cliniques et biologiques (2,3).

Conditions d'hospitalisation (3) :

L'âge de l'enfant est inférieur à 2 mois. indépendamment de la gravité et de l'étendue du processus

Âge jusqu'à 3 ans avec une nature lobaire des lésions pulmonaires

Âge jusqu'à 5 ans avec des dommages à plus d'un lobe du poumon

Leucopénie< 6 тыс., лейкоцитоз >20 mille

Atélectasie

Localisation défavorable (C4-5)

Enfants atteints d'encéphalopathie sévère de toute genèse

Enfants dans la première année de vie atteints d'infections intra-utérines

Enfants atteints de malformations congénitales, en particulier cardiaques

Enfants avec asthme bronchique concomitant, diabète sucré, CVS, maladies rénales, hématologie oncologie

Enfants issus de conditions sociales défavorisées

Absence de traitement à domicile garanti

Une indication directe d'hospitalisation est l'évolution toxique de la pneumonie : essoufflement supérieur à 60 par minute pour les enfants dans la première année de vie et supérieur à 50 par minute pour les enfants de plus d'un an ; rétraction de l'espace intercostal et surtout de la fosse jugulaire lors de la respiration ; respiration gémissante, rythme respiratoire perturbé; signes d'insuffisance cardiaque aiguë; hyperthermie intraitable; troubles de la conscience, convulsions.

Pneumonie compliquée : toxicose pneumonique de gravité variable ; pleurésie; destruction pulmonaire, abcès pulmonaire; pneumothorax; pyopneumothorax.

Conclusions : Au cours des 3 dernières années, les pédiatres ont effectué une détection précoce de la pneumonie aiguë et une hospitalisation en temps opportun sur les sites pédiatriques. Après la sortie de l'hôpital, des mesures de réadaptation et un examen médical sont effectués. Il n'y a pas eu une seule issue fatale depuis ils ont été diagnostiqués précocement et un traitement adéquat leur a été prescrit.