Hyperparathyroïdie : Symptômes et traitement chez les femmes. Concepts modernes d'étiologie, de pathogenèse, de tableau clinique, de diagnostic et de traitement de l'hyperparathyroïdie primaire Directives cliniques sur l'hyperparathyroïdie primaire

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L'hyperparathyroïdie est une maladie causée par des troubles endocrinologiques qui provoquent une augmentation de la sécrétion d'hormones parathyroïdiennes. Il se caractérise par une violation significative des processus métaboliques du calcium et du phosphore. À la suite de cette violation, les os deviennent fragiles, augmentant le risque de dommages et de fractures.

Distinguer les formes primaires, secondaires et tertiaires de la maladie. L'hyperparathyroïdie nutritionnelle ne survient qu'en pratique vétérinaire.

Parlons sur le site www.de comment se manifeste l'hyperparathyroïdie, de quel traitement, quelles sont ses causes, quelles sont les recommandations des spécialistes de la maladie - tout cela sera notre conversation aujourd'hui :

Causes, symptômes de la maladie

Hyperparathyroïdie primaire (maladie de Recklinghausen) :

Causes

La cause la plus fréquente de cette forme est la présence d'un adénome solitaire de la glande parathyroïde ou, en d'autres termes, un parathyrome. Moins fréquemment, les adénomes multiples sont appelés la cause de la forme primaire. Le cancer de la glande parathyroïde est encore moins fréquent. Cette forme de la maladie est plus souvent diagnostiquée chez les adultes, mais elle peut parfois survenir chez les enfants et les personnes âgées.

Il convient de noter que l'hyperparathyroïdie primaire est observée dans les syndromes de néoplasie endocrinienne multiple.

Comment se manifeste l'hyperparathyroïdie primaire (symptômes)

La maladie peut ne pas se manifester pendant longtemps, car elle se développe de manière asymptomatique. Ceci est typique pour la phase initiale, lorsque le niveau de calcium est légèrement augmenté. Avec le développement de la maladie, des symptômes caractéristiques apparaissent. Des complications graves peuvent se développer, comme une crise hypercalcémique.

Cependant, le plus souvent cette forme se manifeste par les symptômes suivants:

Modifications du tissu osseux: la fragilité des os augmente, des fractures fréquentes se produisent. Parfois, il peut y avoir une diminution de la croissance du patient;

Urolithiase, néphrolithiase ;

Taux élevés de calcium ionisé, calciurie sévère, manifestations d'hypercalcémie sévère ;

Complications viscérales de la forme primaire d'hyperparathyroïdie : périostite fibreuse, néphrocalcinose ;

Hyperparathyroïdie secondaire et tertiaire

Hyperfonctionnement secondaire et hyperplasie des glandes parathyroïdes, survenant dans le contexte d'une hypocalcémie prolongée, l'hyperphosphatémie est appelée hyperparathyroïdie secondaire.

Le tertiaire est caractérisé par le développement d'un adénome des glandes parathyroïdes, qui se déroule dans le contexte d'une hyperparathyroïdie secondaire de longue durée.

Causes de l'hyperparathyroïdie secondaire

Les principales causes de la forme secondaire de pathologie sont appelées insuffisance rénale chronique, ainsi que certaines maladies du système digestif.

Comment se manifeste l'hyperparathyroïdie tertiaire et secondaire (symptômes) ?

Les signes cliniques des formes secondaire et tertiaire sont similaires à ceux de la maladie sous-jacente. L'insuffisance rénale chronique (IRC) est le plus souvent retrouvée.

Les caractéristiques spécifiques incluent :

Os douloureux;

Faiblesse musculaire, arthralgie ;

Blessures fréquentes, fractures, déformations osseuses;

La calcification des artères peut également être un symptôme caractéristique. Cette condition provoque des changements ischémiques. Elle se manifeste par la formation de calcifications périarticulaires sur les bras et les jambes.

Il est également possible de développer une calcification conjonctivale. Lorsque cette pathologie est associée à une conjonctivite récurrente, une affection survient, que les experts appellent le syndrome des yeux rouges.

Comment l'hyperparathyroïdie tertiaire et secondaire est-elle corrigée (traitement) ?

Le traitement des formes secondaires et tertiaires de l'hyperparathyroïdie est assez complexe. Dans les cas graves, une hémodialyse est prescrite, une transplantation rénale est réalisée, ce qui prolonge la vie du patient d'environ 10 à 15 ans.

Lors de la prescription d'un traitement médicamenteux, le médicament Rocaltrol est utilisé. Dans le même temps, le calcium excrété dans l'urine est étroitement surveillé. Les métabolites de la vitamine D sont prescrits, par exemple, le calcitriol, des préparations d'aluminium se liant au phosphate sont utilisées.

Avec un taux de calcium très élevé, ainsi qu'en présence de symptômes sévères, le patient est nécessairement hospitalisé, après quoi le traitement est effectué en milieu hospitalier. En présence d'une fragilité élevée du tissu osseux, on lui montre un alitement strict, une nutrition médicale.

Si le taux de calcium est légèrement augmenté, les symptômes caractéristiques sont absents ou légers, une intervention médicale urgente n'est pas nécessaire. Le patient peut mener une vie normale sans aucune restriction sur la capacité de travail. Sur recommandation d'un médecin, on peut montrer au patient une nutrition thérapeutique. Ses principes sont toujours développés individuellement.

Afin de prévenir l'hyperparathyroïdie, les maladies chroniques des reins et du système digestif doivent être traitées à temps. Visitez plus, faites du sport, pratiquez à l'aide de bains de soleil et d'air. Il est très important d'éviter les conditions stressantes. Être en bonne santé!

L'hyperparathyroïdie primaire (PHPT) est une maladie dont le développement est associé à une sécrétion excessive d'hormone parathyroïdienne (PTH) et, par conséquent, à une augmentation du calcium sérique. La PGPT est l'une des causes de l'hypercalcémie - troubles métaboliques se manifestant par une augmentation du taux de calcium dans le sérum sanguin et accompagnés de divers degrés de sévérité du tableau clinique. En plus de la PGPT, l'hypercalcémie s'accompagne de néoplasmes malins (métastases ostéolytiques de tumeurs malignes de l'os); pseudohyperparathyroïdie; hyperparathyroïdie familiale isolée; hyperparathyroïdie tertiaire; thyrotoxicose; insuffisance surrénale chronique; phéochromocytome; VIPome ; maladies du système sanguin (leucémie, lymphome, myélome multiple, lymphogranulomatose); hypercalcémie d'origine médicamenteuse; fractures osseuses; immobilité prolongée; insuffisance rénale aiguë et hypercalcémie hypocalciurique familiale.

Épidémiologie de l'HGPT

La PGPT est la cause la plus fréquente d'hypercalcémie. L'incidence de l'HHPT est d'environ 25 à 28 cas pour 100 000 habitants. La prévalence de la PGPT est de 0,05 à 0,1%, alors que chez les femmes, elle survient 4 fois plus souvent que chez les hommes. Environ la moitié de tous les cas de la maladie surviennent dans le groupe d'âge de 40 à 60 ans, l'incidence maximale se situe à 60-70 ans. Ainsi, dans le groupe des femmes de plus de 50 ans, la prévalence de l'hyperparathyroïdie est de 1 à 2 %. Au cours des 50 dernières années, le tableau clinique de cette maladie a subi des changements importants. Dans les pays d'Europe occidentale et d'Amérique du Nord, en 1965, les formes manifestes de PGPT prévalaient: 60% - pathologie rénale, 25% - du système squelettique et seulement 2% - forme asymptomatique de PGPT. En 1975, environ 50 % des formes rénales, 15 % des formes osseuses et 20 % des formes asymptomatiques ou peu symptomatiques étaient détectées ; en 1990, la pathologie rénale représentait 18 %, les manifestations osseuses diminuaient à 2 % et la proportion de formes asymptomatiques et légères de PGPT augmentait à 80 %. En Russie, jusqu'en 2000, les formes asymptomatiques et bénignes de HHPT n'étaient pratiquement pas détectées et traitées, alors que des formes manifestes et souvent sévères de HHPT étaient diagnostiquées dans 85 à 90 % des cas. Selon les données préliminaires obtenues au Département de Neuroendocrinologie et d'Ostéopathie de l'Institution Fédérale d'État ORL de Rosmedtechnologies, parmi 340 patients observés pour PHPT, la proportion de formes manifestes est comparable à la proportion de formes asymptomatiques. Ainsi, il existe également une tendance à l'augmentation de la proportion de formes légères et asymptomatiques de PGPT en Russie.

Étiologie et pathogenèse de la PGPT

La PGPT est causée par un adénome ou une hyperplasie et, moins fréquemment, par un carcinome des glandes parathyroïdes (PTG). Dans la plupart des cas, un parathyrome solitaire (80-89%) est détecté, moins souvent - des adénomes multiples (2-3%), une hyperplasie (2-6%) et un cancer PTG (0,5-3%). L'hyperparathyroïdie accompagnée d'une hyperplasie PTG ou d'adénomes multiples est généralement associée à des syndromes héréditaires : néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM-1), syndrome d'hyperparathyroïdie avec tumeur de la mâchoire inférieure, syndrome d'hyperparathyroïdie familiale isolée et hypercalciurie familiale. Pour les formes sporadiques, outre l'âge et le sexe, l'irradiation cervicale à visée diagnostique ou thérapeutique est un facteur de risque important.

Les adénomes PTG sont généralement bénins. Conformément aux données modernes, le développement de l'adénome PTG est associé à deux types de mutations : le type I - une mutation dans le contrôle mitotique et le type II - une mutation dans le mécanisme du contrôle final de la sécrétion de PTH par le calcium. Les tumeurs monoclonales du PTG comprennent également les adénomes observés dans la MEN-1, l'hyperplasie sporadique (non familiale) et l'hyperplasie secondaire ou tertiaire du PTG dans l'insuffisance rénale chronique (IRC) et l'urémie.

Dans d'autres cas, sous l'influence de divers facteurs (faibles taux de calcium ou de calcitriol), une population de cellules PTG à prolifération rapide se développe, pouvant provoquer une hyperplasie ou un adénome hyperplasique. Dans de tels cas, un adénome polyclonal se développe.

Un rôle spécifique dans la mutation du gène codant pour la PTH appartient à un gène PRAD1 spécifique appartenant aux proto-oncogènes et situé sur l'épaule du chromosome 11q13, sur lequel est également localisé le gène codant pour la PTH, 11p15. Par la suite, il a été prouvé que l'oncogène PRAD1 appartient aux cyclines - régulateurs du cycle cellulaire. La cycline A est impliquée dans la régulation de la phase S, tandis que la cycline B est impliquée dans la régulation de la phase C2-M du cycle cellulaire. Le gène de la protéine PRAD1, ou cycline D1, est surexprimé dans les adénomes PTG.

Ces dernières années, il a été établi qu'en plus des facteurs ci-dessus dans la formation de tumeurs PTG, celle-ci est facilitée par l'instabilité des microsatellites. Les microsatellites sont de courtes répétitions en tandem dans des régions d'ADN polymorphes (généralement des répétitions CA). Les variations du nombre de nucléotides répétés en tandem dans les tumeurs mais pas dans les tissus normaux sont appelées instabilité des microsatellites. L. A. Loeb a défini l'instabilité des microsatellites comme un marqueur du phénotype mutagène dans le cancer. Ce concept est confirmé par une étude menée par M. Sarquis et al., dans laquelle il a été montré pour la première fois qu'un gros adénome PTG sporadique, prélevé sur une fille à l'âge de 8,5 ans, contenait une instabilité de 4 marqueurs dinucléotidiques à trois loci différents 1, 10 e et 11 e chromosomes.

Il est suggéré que la violation de l'action physiologique de la vitamine D est l'un des facteurs prédisposant au développement de l'adénome PTG. Cette hypothèse a été confirmée par l'étude de T. Carling et al., qui pensent que le niveau d'ARNm du récepteur de la vitamine D était significativement réduit dans les adénomes ou l'hyperplasie du PTG (42 ± 2,8 et 44,0 ± 4,0%, respectivement) par rapport à son contenu en PTG normal. L'expression réduite du gène du récepteur de la vitamine D est susceptible d'altérer le contrôle médié par le 1,25 (OH) 2D3 des fonctions parathyroïdiennes, ce qui est important dans la pathogenèse non seulement de l'hyperparathyroïdie secondaire dans le CRF, mais aussi dans le PHPT.

Tableau clinique de la PGPT

Cliniquement, la PGPT peut se manifester sous la forme d'une forme asymptomatique, d'une forme bénigne, d'une forme cliniquement manifeste sans complications et d'une forme cliniquement manifeste avec développement de complications.

Le développement des manifestations cliniques de la PGPT est dû à l'hypercalcémie, qui est une conséquence de l'hypersécrétion de PTH. Dans la forme asymptomatique, l'hypercalcémie est généralement bénigne et les manifestations cliniques sont non spécifiques.

L'hypercalcémie se manifeste par de nombreux symptômes et signes de la maladie, qui peuvent être représentés par les groupes suivants :

1) manifestations de nature systémique (faiblesse générale, déshydratation, calcification de la cornée, des tissus mous et autres);
2) perturbations de l'activité du système nerveux central (diminution de la concentration, dépression, psychose, changements de conscience - de la conscience crépusculaire au coma);
3) pathologie du système musculo-squelettique (ostéoporose, ostéodystrophie hyperparathyroïdienne, fractures, myopathie proximale);
4) troubles de la fonction du tractus gastro-intestinal (nausées, vomissements, anorexie, constipation, douleurs abdominales avec pancréatite et ulcère gastroduodénal);
5) insuffisance rénale (polyurie, polydipsie, isosténurie, diminution de la filtration glomérulaire, calculs rénaux, néphrocalcinose);
6) dysfonctionnement du système cardiovasculaire (hypertension, raccourcissement de l'intervalle QT, sensibilité accrue aux médicaments digitaliques).

Il existe plusieurs formes cliniques (manifestes) de PGPT :

• os - ostéite ostéoporotique, fibrokystique, podzhetoidny;
• viscéropathique - avec des dommages prédominants aux reins, au tractus gastro-intestinal, au système cardiovasculaire;
• mixte.

Les dommages au système squelettique sont l'un des symptômes persistants de l'hyperparathyroïdie. La perte osseuse dans le squelette périphérique est d'abord détectée dans les sections d'extrémité des os tubulaires en raison de la prédominance de l'os spongieux ici. La résorption endo-osseuse joue un rôle dominant dans l'HGPT. Le résultat de ce processus est l'expansion du canal médullaire avec un amincissement de la couche corticale. Auparavant, on pensait que l'une des lésions les plus fréquentes du système squelettique dans l'hyperparathyroïdie était l'ostéite fibrokystique généralisée, qui était observée chez plus de 50% des patients. Ces dernières années, en raison du diagnostic plus précoce de la maladie, ces lésions osseuses sont détectées moins souvent (10-15%). Les kystes et les tumeurs à cellules géantes sont généralement situés dans les os longs et sont détectés aux rayons X. On trouve également des kystes dans les os du poignet, des côtes et des os du bassin. Les tumeurs à cellules géantes sur les radiographies ont une structure réticulaire et un aspect caractéristique en nid d'abeille. L'examen histologique des lésions osseuses révèle une diminution du nombre de trabécules, une augmentation des ostéoclastes multinucléés et le remplacement des éléments cellulaires et médullaires par du tissu fibrovasculaire. La variante ostéoporotique se caractérise par une diminution progressive de la masse osseuse par unité de volume osseux par rapport à la valeur normale chez les personnes du sexe et de l'âge correspondants, une violation de la microarchitectonique du tissu osseux, entraînant une fragilité accrue des os et une augmentation dans le risque de fractures dues à un traumatisme minime et même sans celui-ci. Avec la PGPT, une diminution diffuse de la densité minérale osseuse (DMO) est souvent enregistrée, ce qui peut être difficile à distinguer de l'ostéoporose liée à l'âge ou postménopausique. On pense que la détection plus fréquente de l'ostéoporose est associée à un diagnostic plus précoce d'hyperparathyroïdie, lorsque les processus caractéristiques de l'ostéite fibrokystique ne sont pas encore complètement formés. Ces données reflètent l'effet d'une faible concentration de PTH induisant une ostéolyse diffuse plutôt qu'une prolifération ostéoclastique localisée. Parallèlement à cela, chez certains patients, une résorption sous-périostée caractéristique du tissu osseux, le plus souvent localisée dans les phalanges des doigts de la main, est révélée. Dans ce cas, la résorption l'emporte sur l'ostéogenèse, ce qui se traduit par l'évolution des niveaux de marqueurs de la résorption osseuse.

Dans la plupart des cas, les patients atteints de PGPT présentent des modifications des os de la colonne vertébrale, caractérisées par des degrés divers d'ostéoporose, allant d'une déformation mineure des vertèbres à la caractéristique «vertèbre de poisson», parfois avec des fractures des corps vertébraux. Dans ces cas, les patients indiquent une diminution de la croissance au cours de la maladie. De nombreux patients se plaignent de maux de dos, aggravés après un effort physique, avec un séjour prolongé dans une position (debout ou assis). Souvent, avec la PGPT, des lésions articulaires sont observées - chondrocalcinose (dépôt de cristaux d'hydrate de phosphate de calcium).

La forme viscérale avec des lésions rénales prédominantes survient dans plus de 60% des cas d'hyperparatyrose manifeste primaire, parfois des lésions rénales peuvent être sa seule manifestation et se présentent plus souvent sous la forme d'une lithiase urinaire. Dans 13-15% des cas, des calculs isolés sont détectés, dans 25-30% - multiples et dans 30-32% des cas - des calculs dans les deux reins. En cas de manifestations viscérales d'hyperparathyroïdie, par exemple sous forme de lithiase urinaire, l'ablation chirurgicale de la pierre ne conduit pas à la guérison, des calculs peuvent se former dans l'autre rein, et souvent dans celui opéré. Cependant, le pronostic de la lithiase urinaire après ablation de l'adénome PTG est favorable si la CRF ne s'est pas développée. Les calculs rénaux dans l'hyperparathyroïdie sont composés d'oxalate de calcium ou de phosphate de calcium.

Dans la forme viscérale avec une lésion prédominante du système cardiovasculaire, l'HTP s'accompagne d'hypertension, de calcification des artères coronaires et des valves cardiaques, d'hypertrophie ventriculaire gauche et de dépôt de sels de calcium dans le muscle cardiaque, etc. Le dépôt de sels de calcium dans le muscle cardiaque peut provoquer une nécrose du myocarde avec la clinique de l'infarctus aigu du myocarde. Dans une étude prospective, T. Stefenelli et al. ont découvert que la PTH en soi joue un rôle important dans le maintien de l'hypertrophie myocardique. Après parathyroïdectomie et normalisation des taux de calcium sérique pendant 41 mois, les auteurs ont observé une régression de l'hypertrophie du septum, de la paroi postérieure et du ventricule gauche de 6 à 21 %.

Des symptômes gastro-intestinaux sont détectés chez la moitié des patients atteints de PGPT. Les patients se plaignent d'anorexie, de constipation, de nausées, de flatulences, de perte de poids. Des ulcères peptiques de l'estomac et / ou du duodénum surviennent dans 10 à 15% des cas, une pancréatite - dans 7 à 12%, moins souvent une pancréaticalculose et une pancréaticalcinose. Le développement d'ulcères gastriques avec hypercalcémie est associé à une augmentation de la sécrétion de gastrine et d'acide chlorhydrique sous l'influence de l'hyperparathyroïdie, qui revient à la normale après ablation de l'adénome PTG. L'évolution de l'ulcère gastrique avec PGPT est caractérisée par un tableau clinique plus prononcé (exacerbations fréquentes avec syndrome douloureux sévère, perforations possibles) qu'avec l'ulcère gastrique causé par d'autres facteurs.

En plus des symptômes décrits ci-dessus, avec PHPT, il existe, dans de rares cas, une nécrose cutanée due au dépôt de sels de calcium, une calcification des oreillettes, une kératite du bord (kératopathie linéaire), qui se développe à la suite du dépôt de calcium. sels dans la capsule de la cornée de l'œil.

L'une des complications graves de l'HGPT est une crise hypercalcémique. Une augmentation de la teneur en calcium supérieure à 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) entraîne le développement de signes d'intoxication caractéristiques de l'hypercalcémie.

La crise hypercalcémique est une complication grave de l'HHPT, qui survient dans le contexte de fractures, de maladies infectieuses, de grossesse, d'immobilisation et de prise d'antiacides absorbés (carbonate de calcium). Elle se développe brutalement, avec nausées, vomissements indomptables, soif, douleurs abdominales aiguës, douleurs musculaires et articulaires, forte fièvre, convulsions, confusion, stupeur, coma. La mortalité dans les crises hypercalcémiques atteint 60 %. Dans le contexte de l'anurie, une insuffisance cardiovasculaire apparaît. Si l'hypercalcémie atteint 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), l'activité du système nerveux central est inhibée avec inhibition de la fonction des centres respiratoires et vasomoteurs et un choc irréversible se développe.

Diagnostic et différentiel PGPT

Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est basé sur les données de l'anamnèse, les plaintes des patients, le tableau clinique (ulcère gastroduodénal, lithiase urinaire, pancréatite, chondrocalcinose, modifications osseuses - ostéoporose, kystes osseux) et les résultats de laboratoire.

Recherche en laboratoire

Au cours des recherches en laboratoire, une augmentation des taux de PTH, qui s'accompagne dans la plupart des cas d'une hypercalcémie, est un signe cardinal de suspicion de PGPT. L'hyperparathyroïdie est un symptôme persistant de l'hypercalcémie; l'hypophosphatémie est moins persistante qu'une augmentation de la calcémie. La phosphatase alcaline sérique est augmentée. L'hypomagnésémie est moins fréquente. Parallèlement à cela, l'excrétion de calcium et de phosphore dans l'urine est augmentée.

Chez certains patients présentant des taux élevés de PTH, les taux sériques de calcium total sont normaux. Cette condition est communément appelée la variante normocalcémique de HGPT.

Les raisons de la variante normocalcémique de PGPT :

• insuffisance rénale (réabsorption tubulaire du calcium altérée);
• altération de l'absorption du calcium dans l'intestin;
• carence en vitamines D.

Pour distinguer l'hyperparathyroïdie avec carence en vitamine D d'une carence isolée en vitamine D, un traitement d'essai avec de la vitamine D est effectué. Une normocalcémie transitoire peut survenir au début du développement de la PGPT. Pour confirmer le diagnostic d'hyperparathyroïdie chez les patients atteints de lithiase urinaire récurrente et de normocalcémie, un test de provocation avec des diurétiques thiazidiques est effectué.

Les formes osseuses et mixtes de PHPT se caractérisent par une augmentation significative du métabolisme osseux avec une augmentation de la fréquence des activations et la prédominance des processus de résorption. Avec la forme manifeste de la PHPT, le niveau moyen d'ostéocalcine dépassait de 2,6 à 20 fois les valeurs normatives et une corrélation significative a été trouvée entre l'activité de la phosphatase alcaline et de la PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

L'effet de la PTH sur la production d'ostéoprotogérine (OPG) et du ligand activateur du récepteur NF-kappaB (RANKL) chez l'homme n'a pas été entièrement établi. Il a été démontré que la PTH réduit la production d'OPG et augmente la production de RANKL. Il a été noté qu'avant le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie, le RANKL et l'ostéoprotogérine étaient corrélés avec l'ostéocalcine sérique. Le rapport RANKL/ostéoprotogérine a diminué après traitement chirurgical, ce qui indique la possibilité de leur utilisation comme marqueurs de l'état du tissu osseux en PGPT.

Parlant du rôle du télopeptide N-terminal, il convient de noter que, selon les chercheurs, un niveau élevé de ce marqueur est un facteur indiquant la plus grande efficacité du traitement chirurgical.

Le diagnostic d'hyperparathyroïdie est confirmé par la détermination de la teneur en PTH dans le sérum sanguin. Des méthodes sensibles de dosage de la PTH dans le sang ont été développées : immunoradiométrique (IRMA) et immunochimiluminométrique (ICMA). Ainsi, la base du diagnostic de HGPT est une hypercalcémie persistante et des taux sériques élevés de PTH.

Recherche instrumentale

Pour détecter les modifications osseuses, une radiographie des os tubulaires, des os pelviens, de la colonne vertébrale thoracique et lombaire, une ostéodensitométrie des vertèbres lombaires, du fémur proximal et du radius est effectuée.

La clarification de la nature de l'hypercalcémie et le diagnostic de l'hyperparathyroïdie doivent être effectués de manière globale, y compris des études pour déterminer la localisation d'un adénome ou d'une hyperplasie de la glande thyroïde : examen échographique (échographie), artériographie, scintigraphie, cathétérisme veineux sélectif et détermination de le contenu de PTH dans le sang s'écoulant de la glande, la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Échographie de la glande thyroïde. La sensibilité de la méthode varie de 34 % à 95 %, la spécificité atteint 99 %. Les résultats de l'étude dépendent de l'expérience d'un spécialiste du diagnostic par ultrasons, de la masse de la glande thyroïde (lorsque la masse de la glande est inférieure à 500 mg, la sensibilité est considérablement réduite à 30%). La méthode n'est pas informative pour la localisation atypique du PTG - derrière le sternum, dans l'espace post-œsophagien.

Scintigraphie. En règle générale, elle est réalisée avec du thallium 201Tl, du pertechnate de technétium 99 mTc, qui s'accumulent dans la glande thyroïde et dans la glande thyroïde hypertrophiée. L'une des dernières méthodes est la scintigraphie utilisant le Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigraphie) - un complexe de technétium 99m et de méthoxyisobutylnitrile. Par rapport au 201Tl, la scintigraphie au Technetril-99Tc se caractérise par une exposition aux rayonnements significativement plus faible et une plus grande accessibilité, la sensibilité de la méthode atteint 91%. Il est à noter qu'en présence de tumeurs à cellules géantes dans les os, qui surviennent dans les formes sévères de PGPT et sont détectées radiographiquement, l'accumulation de 99mTc dans les lésions de ces os peut donner un résultat faussement positif de diagnostic topique, ce qui doit être pris en compte lors de l'évaluation des données de la scintigraphie PTG, qui doivent être comparées aux résultats de l'examen aux rayons X de la section correspondante du squelette.

La tomodensitométrie permet de détecter des adénomes PTG de 0,2-0,3 cm.La sensibilité de la méthode varie de 34 % à 87 %. Les inconvénients de cette méthode sont la charge sous forme de rayonnement ionisant.

Certains auteurs considèrent l'IRM comme l'une des méthodes les plus efficaces d'imagerie PTG, mais en raison du coût élevé et du temps nécessaire pour obtenir une image, elle n'est pas largement utilisée. Il existe une opinion selon laquelle les PTG situés dans les tissus de la glande thyroïde sont beaucoup plus difficiles à différencier avec l'IRM qu'avec l'échographie, mais, sur la base des dernières données, nous pouvons supposer que l'IRM est une méthode assez sensible (50-90%) .

Les méthodes de recherche invasives comprennent une ponction du PTG sous contrôle échographique, une artériographie sélective, un cathétérisme veineux et une prise de sang s'écoulant de la glande pour y déterminer la PTH. Les méthodes invasives sont utilisées en cas de récidive de PGPT ou après une révision infructueuse du PTG, alors que les signes de PGPT persistent.

Cependant, parfois, malgré l'utilisation de toutes les méthodes de recherche, il n'est pas possible de confirmer la présence d'un adénome et l'évolution de la maladie ne permet pas de poursuivre le traitement conservateur. Dans ces cas, une opération est recommandée, au cours de laquelle tous les PTG sont révisés. Le plus souvent (60-75%) l'adénome est situé dans le PTG inférieur, et la détection d'une tumeur dans l'un d'eux exclut en règle générale l'adénome dans le reste du PTG. Cependant, une révision des glandes restantes est nécessaire.

Traitement de l'hyperparathyroïdie primaire. Choix de la thérapie

Le choix de la méthode de traitement dépend de la présence ou de l'absence d'adénome PTG, de la sévérité de l'hypercalcémie et de la présence de complications telles que néphrocalcinose, ulcère gastrique, etc. S'il y a une tumeur confirmée, une hypercalcémie et des complications, la chirurgie est recommandée. Selon le consensus sur le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de PGPT, la chirurgie est indiquée dans les cas suivants :

1) la concentration de calcium total dans le sérum sanguin est de 0,25 mmol/l (1 mg%) supérieure à la norme établie dans ce laboratoire pour cette tranche d'âge;
2) une diminution du taux de filtration glomérulaire de plus de 30 % par rapport à la norme établie dans ce laboratoire pour une tranche d'âge donnée ;
3) manifestations viscérales de PGPT;
4) l'excrétion quotidienne de calcium est supérieure à 400 mg;
5) diminution de la DMO des os corticaux de plus de 2,5 SD selon le critère T ;
6) âge inférieur à 50 ans.

Traitements chirurgicaux

En règle générale, lors des opérations sur le PTG pour PGPT, les quatre PTG sont révisés, car le diagnostic topique préopératoire ne révèle pas toujours de multiples adénomes et hyperplasies, adénomes des glandes accessoires.

D'après J. N. Attie, sur 1196 patients opérés d'une hyperparathyroïdie, 1079 patients ont été opérés d'un seul adénome (dont un patient atteint du syndrome MEN-2) ; 41 patients avaient deux adénomes ; 4 ont trois adénomes ; 23 - hyperplasie primaire; dans 30 - hyperplasie secondaire; 6 - hyperplasie tertiaire; 12 - cancer PTG et 1 patient - dans un cancer PTG et dans le deuxième - un adénome. Fait intéressant, sur 1158 patients opérés par l'auteur spécifié pour PGPT, 274 (23,7%) ont été diagnostiqués simultanément avec des maladies de la thyroïde : chez 236 patients, les modifications des tissus thyroïdiens étaient bénignes, et chez 38 patients, un cancer papillaire ou folliculaire de la thyroïde a été trouvé. .glandes. Sur 38 patients atteints de tumeurs malignes de la glande thyroïde, 26 tumeurs ont été palpées avant la chirurgie ; chez 2 patients, ils ont été trouvés à l'échographie et chez 10 - ils ont été révélés par hasard lors d'une intervention chirurgicale pour l'ablation de l'adénome PTG.

Si un diagnostic de PGPT est posé pendant la grossesse, la parathyroïdectomie est acceptable au cours du deuxième trimestre de la grossesse.

Les tactiques opérationnelles concernant le cancer PTG sont caractérisées par certaines caractéristiques. Le cancer PTG se développe généralement lentement et métastase rarement. Avec une ablation complète de la glande sans endommager la capsule, le pronostic est favorable. Dans certains cas, le cancer du PTG est plus agressif et dès la première opération, des métastases aux poumons, au foie et aux os sont détectées. Il n'est pas toujours possible de déterminer immédiatement que la tumeur primitive est précisément un cancer ; à l'examen histologique d'une tumeur non invasive, une augmentation du nombre de figures mitotiques et une fibrose du stroma glandulaire peuvent être détectées. Le cancer PTG est souvent diagnostiqué rétrospectivement. L'hyperparathyroïdie due au cancer de la thyroïde est souvent indiscernable des autres formes de PGPT. Parallèlement, on sait que le cancer PTG s'accompagne souvent d'une hypercalcémie sévère. Par conséquent, lorsque le taux de calcium dans le sang est supérieur à 3,5-3,7 mmol / l, le chirurgien doit être particulièrement prudent pour éviter d'endommager la capsule lors du retrait de la glande affectée.

L'incidence des complications et de la mortalité dans le traitement chirurgical de la PGPT n'est pas élevée et la guérison survient dans plus de 90 % des cas. Avec une intervention réussie, la période postopératoire se déroule généralement sans complications. Il est nécessaire de déterminer la teneur en calcium dans le sang 2 fois par jour ; avec sa diminution rapide, il est recommandé de prendre des suppléments de calcium. Une surveillance continue de l'ECG est effectuée.

Les complications postopératoires les plus fréquentes sont : atteinte du nerf laryngé récurrent, hypocalcémie transitoire ou persistante, très rarement hypomagnésémie, les patients ayant souffert d'hypercalcémie sévère avant la chirurgie peuvent développer un « syndrome de la faim ».

Traitement de l'hypocalcémie postopératoire ("syndrome osseux affamé")

La plupart des symptômes cliniques de l'HGPT après une chirurgie réussie subissent une régression. Après traitement chirurgical de la PGPT, c'est-à-dire après élimination de la surproduction de PTH, il y a un développement inverse assez rapide des symptômes cliniques et des paramètres biochimiques. Après un traitement chirurgical correctement effectué, une hypocalcémie survient dans certains cas, nécessitant l'utilisation de vitamine D ou de ses métabolites actifs et de préparations de calcium. Pour éliminer le syndrome des "os affamés" dans la forme osseuse de l'hyperparathyroïdie dans la période postopératoire, des préparations de calcium sont prescrites à une dose de 1500-3000 mg (pour l'élément calcium) en association avec l'alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva) à 1,5-3,0 mcg par jour et/ou dihydrotachystérol (Dihydrotachysterol, AT 10), 20-60 gouttes par jour. En cas de normocalcémie persistante, les doses sont progressivement réduites jusqu'à l'entretien : 1000 mg de calcium et 1-1,5 g d'alfacalcidol pendant 0,5-2 ans. Dans notre pratique, Calcium-D3 Nycomed Forte est plus souvent prescrit (dans 1 comprimé à croquer 500 mg de calcium et 400 UI de vitamine D3) en association avec l'alfacalcidol. Ces médicaments sont bien tolérés, faciles à utiliser et sûrs.

Traitement des patients atteints de formes légères de PGPT

Les patients de plus de 50 ans présentant une hypercalcémie légère, une masse osseuse normale ou légèrement réduite et une fonction rénale normale ou légèrement altérée peuvent être traités de manière conservatrice. Dans ces cas, il est recommandé :

• augmenter l'apport hydrique;
• limiter les apports en sodium, protéines et calcium ;
• prendre des diurétiques;
• prendre des médicaments qui réduisent le taux de résorption osseuse.

D'après les données d'une étude prospective sur 10 ans portant sur 120 patients atteints d'HTP, ayant subi ou non un traitement chirurgical, les auteurs ont conclu qu'il n'y avait pas de différences significatives dans les paramètres biochimiques et les indicateurs de densité minérale osseuse chez les patients non opérés avec hyperparathyroïdie asymptomatique et asymptomatique. Cependant, un certain nombre de patients ont été identifiés qui, au cours du processus d'observation, avaient des indications pour un traitement chirurgical (apparition ou progression d'une lithiase urinaire, dynamique négative de la densité minérale osseuse, fractures peu traumatiques). Dans le même temps, si les symptômes de la maladie ne s'aggravent pas chez les patients atteints de PGPT, le traitement chirurgical peut être évité.

Dans les formes légères de PGPT avec une diminution modérée de la DMO chez les femmes pendant la ménopause, il est recommandé de prescrire des médicaments à base d'œstrogènes ou de bisphosphonates pour prévenir la progression de l'ostéoporose. Ces dernières années, les bisphosphonates ont été prescrits plus souvent. Le but de l'administration de bisphosphonates à long terme est de corriger l'ostéoporose, et non de réduire le taux de PTH, mais il est possible de réduire l'hypercalcémie. Pour le traitement par bisphosphonates, l'acide pamidronique (Pamidronate medac), le risédronate et l'alendronate sont utilisés. S.A. Reasner et al. utilisé pour le traitement des patients atteints d'ostéoporose et de risédronate PGPT, qui, en 7 jours, a normalisé le taux de calcium dans le sérum sanguin tout en réduisant non seulement la teneur en phosphatase alcaline dans le sang, mais également l'excrétion d'hydroxyproline, ainsi qu'une augmentation dans la réabsorption tubulaire rénale du calcium. De bons résultats ont également été notés avec l'alendronate.

Il convient de souligner que l'efficacité des méthodes de traitement énumérées varie considérablement en fonction de la variété pathogénique de l'hypercalcémie et de la sensibilité individuelle du patient à l'un ou l'autre médicament. Dans les tactiques de traitement, la dynamique des paramètres de laboratoire et la possibilité de réduire l'hypercalcémie doivent être prises en compte.

Conclusion

Ainsi, cette revue de la littérature sur l'étiologie, la pathogenèse, le diagnostic et le traitement de la PGPT indique à la fois des réalisations importantes et un certain nombre de problèmes non résolus dans ce domaine. En raison de la présence de difficultés dans le diagnostic précoce de l'HGPT, des varantines normocalcémiques de l'HGPT dans le contexte d'une carence en vitamine D et de l'absence d'une détermination généralisée du calcium dans le sang et l'urine dans la pratique clinique de routine, les patients présentant des formes légères ou asymptomatiques sont mal identifié. La question des indications pour le traitement chirurgical, le traitement conservateur des patients atteints d'une forme légère de PGPT continue d'être discutée. Tout cela nécessite une étude plus approfondie des manifestations cliniques de la maladie et l'amélioration des méthodes de diagnostic différentiel et l'optimisation du traitement des patients atteints de PGPT.

Pour toute question relative à la littérature, veuillez contacter la rédaction.

L. Ya. Rojinskaïa, Docteur en Sciences Médicales
ORL Rosmedtechnologii, Moscou

L'hyperparathyroïdie est une maladie à laquelle les femmes sont plus sensibles que les hommes, et elle survient 2 à 3 fois plus souvent. Cette maladie fait référence à des troubles du système endocrinien et est causée par une production excessive d'hormone parathyroïdienne (PTH) par les glandes parathyroïdes. Cette hormone entraîne une accumulation de calcium dans le sang, ce qui provoque des lésions du tissu osseux et des reins. Lorsqu'ils sont diagnostiqués avec une hyperparathyroïdie, les symptômes et le traitement chez les femmes sont des informations nécessaires à toute personne souffrant de troubles de la glande thyroïde, en particulier si la fille est à risque - entre 25 et 50 ans.

Causes

Une glande thyroïde saine produit une quantité normale d'hormone parathyroïdienne, mais lorsque des troubles surviennent, la quantité peut diminuer ou augmenter de manière significative. Le travail de la glande est affecté par:

1. Tumeurs apparaissant dans les tissus de la glande thyroïde ou des ganglions lymphatiques du cou. Dans ce cas, les violations sont causées par des néoplasmes malins et bénins.
2. Insuffisance rénale, est passé à un stade chronique.
3. Syndrome héréditaire autosomique dominant, qui provoque des tumeurs dans une ou plusieurs glandes endocrines. Parfois, les maladies provoquent une hyperplasie au lieu d'une tumeur.
4. Les maladies associées à tube digestif.
5. Hyperparathyroïdie secondaire dans le contexte d'une carence en vitamine D - l'un des rares cas de la maladie, a généralement une forme chronique, ce qui entraîne des modifications des tissus des organes internes. Le plus souvent, un dysfonctionnement de la glande thyroïde n'est pas son seul symptôme.
6. Hyperparathyroïdie alimentaire- une maladie causée par une mauvaise alimentation. Il peut être présent même avec une alimentation variée et équilibrée, si le corps n'absorbe pas une partie des nutriments.

Selon les causes de la maladie, il existe:

1. Hyperparathyroïdie primaire - la cause du trouble est une maladie de la thyroïde. Il s'agit le plus souvent de troubles héréditaires diagnostiqués à un âge précoce.
2. Secondaire - apparaît comme une réponse du corps à un manque de calcium à long terme causé par une pénurie de nourriture ou un manque de vitamine D. Une autre cause d'hyperparathyroïdie secondaire est les maladies du tissu osseux ou des organes digestifs, ainsi que lorsque le les reins éliminent trop rapidement le calcium du corps.
3. Tertiaire - n'apparaît qu'avec une évolution prolongée de l'hyperparathyroïdie secondaire qui, sans traitement approprié, provoque l'apparition d'un adénome dans les glandes parathyroïdes.

En plus de la maladie actuelle causée par des troubles de la glande thyroïde, il existe une pseudohyperparathyroïdie causée par la production d'une substance ayant une fonction similaire à l'hormone parathyroïdienne. Une telle maladie apparaît en raison de tumeurs malignes qui produisent cette substance. Dans ce cas, les néoplasmes affectent d'autres glandes du corps et n'affectent pas directement la sécrétion de l'hormone parathyroïdienne.

Symptômes

Hyperparathyroïdie, dont les symptômes ne sont pas spécifiques aux premiers stades, et dans certains cas, la maladie disparaît sans manifestations significatives. Par conséquent, une violation est rarement diagnostiquée sous une forme légère, s'il n'y a pas de changements significatifs dans les tissus de la glande thyroïde.

Au début, il y a :

• Maux de tête et déclin cognitif.
• Fatigue accrue.
• Diminution du tonus musculaire, qui entraîne des difficultés de mouvement, il est particulièrement difficile pour le patient de monter des escaliers, même à une petite hauteur.
• Détérioration de la sphère émotionnelle, apparition de signes de neurasthénie, et parfois de dépression. Les personnes dont l'immunité est réduite, ainsi que les enfants et les personnes âgées, peuvent développer des troubles mentaux qui ne peuvent être expliqués par une prédisposition génétique ou des influences externes.
• La couleur de la peau devient pâle et, avec une violation prolongée, elle acquiert une teinte terreuse.
• Modification de la démarche, qui devient un "canard" dandinant, en raison d'une diminution du tonus des muscles pelviens ou de modifications de la structure osseuse des hanches.

À un stade ultérieur, il existe des troubles dans le tissu osseux:

1. Ostéoporose- une diminution croissante de la masse osseuse, ainsi que des violations de sa structure.
2. Ostéite fibrokystique- inflammation des os, conduisant à l'apparition de tumeurs kystiques.

En raison de la violation de la structure osseuse, les patients ont souvent des fractures lors de mouvements normaux qui ne sont pas traumatisants. Ainsi, une personne peut se casser un bras ou une jambe au lit. À ce stade de la maladie, la douleur survient sans localisation claire et se caractérise le plus souvent par des "os douloureux". Les fractures qui apparaissent à ce stade sont moins douloureuses que chez une personne en bonne santé, mais en même temps elles guérissent moins bien et s'accompagnent plus souvent de complications. Les os cassés ne guérissent souvent pas correctement, ce qui entraîne une déformation des membres.

Les problèmes de structure osseuse provoquent non seulement des fractures, mais également des modifications de la colonne vertébrale, ce qui peut amener une personne à devenir plus courte ou à avoir une forte détérioration de la posture. Un cas courant est une violation de l'intégrité des dents, dans laquelle elles commencent à chanceler, en raison de violations de l'os alvéolaire et du tissu gingival. Souvent, dans de tels cas, même les molaires saines commencent à tomber.

L'hyperparathyroïdie, dont les symptômes sont non spécifiques, est appelée viscéropathique. C'est très rare. Ce cas de la maladie se développe progressivement, ce qui rend le diagnostic difficile. Initialement, une personne développe des signes d'intoxication, des vomissements ou de la diarrhée souvent répétés, une augmentation des flatulences, ainsi qu'une diminution de l'appétit et une perte de poids rapide.

Des ulcères peuvent apparaître dans le tractus gastro-intestinal, qui s'accompagnent de saignements, tandis que le traitement de la membrane muqueuse est inefficace, ce qui provoque des exacerbations et des rechutes fréquentes. Le pancréas, le foie ou la vésicule biliaire peuvent être touchés. Et aussi, une augmentation de la quantité d'urine excrétée au-delà de la norme quotidienne est souvent enregistrée, c'est pourquoi les patients ont une soif constante qui ne peut être étanchée. Avec le développement de la maladie, des sels de calcium se déposent dans les tissus rénaux, ce qui provoque leur modification et, avec le temps, une insuffisance rénale.

Diagnostique

Initialement, la maladie ne présente aucun symptôme spécifique, ce qui rend son diagnostic difficile. Mais il existe un certain nombre de tests courants qui peuvent montrer une augmentation du calcium dans le corps :

1. Analyse générale de l'urine - le liquide devient plus alcalin, on y trouve des sels de calcium et la quantité de phosphore augmente également. Parfois, des protéines se trouvent dans l'urine, ce qui indique une inflammation des reins. Dans le même temps, la densité des sécrétions diminue, mais leur nombre augmente.
2. Test sanguin biochimique - vous permet de connaître la composition du sang, de déterminer avec précision la violation des proportions. Dans l'hyperparathyroïdie, la quantité de calcium total et ionisé dans le sang est augmentée et le phosphore est réduit.

Analyses spécifiques :

1. Immunoessai par chimiluminescence- prélèvement de sang veineux pour déterminer la quantité d'hormone parathyroïdienne.
2. Échographie de la glande thyroïde- vous permet de déterminer les changements dans les tissus, ainsi que de détecter des anomalies dans les ganglions lymphatiques.
3. Radiographie, TDM ou IRM- réalisée à la fois au niveau du cou et des membres si le patient se plaint de douleurs, de fractures inattendues ou de modifications de la mobilité.
4. Scintigraphie de la glande- permet de déterminer à quel point les glandes parathyroïdes sont normalement situées, ainsi que les tissus qui en font partie, s'il y a des changements pathologiques et comment fonctionne l'organe.

En plus des tests généraux et spécifiques, le médecin peut prescrire des études supplémentaires pour identifier la cause de la maladie. Ceci est particulièrement important si la maladie est secondaire.

Traitement

Lorsque l'hyperparathyroïdie est détectée, le traitement doit être complet, cela dépendra de la cause sous-jacente de la maladie. En raison du fait que des tumeurs ou d'autres anomalies dans la structure de la glande thyroïde sont souvent présentes, une combinaison de chirurgie et de thérapie médicamenteuse est considérée comme optimale.

Au diagnostic initial d'hyperparathyroïdie, les recommandations cliniques des médecins incluent le plus souvent l'ablation de la tumeur ou de la dysplasie des glandes parathyroïdes. Si la taille des tissus altérés est petite, un équipement endoscopique spécial est utilisé, ce qui réduit les interférences avec le corps, ce qui a un effet bénéfique sur la vitesse de récupération.

De plus, les médecins prescrivent diverses mesures pour aider à réduire la calcémie. Pour cela, une solution de chlorure de sodium peut être administrée par voie intraveineuse et une solution de furosémide, de chlorure de potassium et de glucose à 5% peut être prescrite. Mais de telles mesures ne sont nécessaires que si la teneur en calcium est trop élevée, ce qui peut provoquer une crise. Dans le même temps, la charge sur les reins augmente, de sorte que tous les médicaments ne doivent être pris que sous la supervision d'un médecin afin de réduire le risque de changements pathologiques.

Si la maladie est causée par des tumeurs malignes, après leur élimination, une radiothérapie ou une chimiothérapie est effectuée, sélectionnée individuellement, en fonction de l'évolution de la maladie.

Si la maladie est diagnostiquée à un stade précoce et qu'il n'y a pas de maladies chroniques graves dans le corps, le pronostic du traitement est alors assez favorable. Lorsque la maladie commence à affecter le tissu osseux, mais ne va pas trop loin, le traitement prend de 4 à 24 mois. Un cas plus grave est considéré comme une lésion rénale, en raison de changements pathologiques dans les organes.

Dans la maladie, l'hyperparathyroïdie, les symptômes et le traitement chez les femmes ne diffèrent pas de ceux qui sont typiques chez les hommes, mais en raison du contexte hormonal instable, les glandes endocrines sont plus sensibles aux changements. Par conséquent, il est important que les femmes sexuellement matures surveillent la santé de la glande thyroïde et vérifient régulièrement la quantité de calcium dans le sang.