1 GBUZ de la République de Mordovie "Hôpital Clinique Républicain n°4"
2 FSBEI HE Saratov State Medical University nommé d'après DANS ET. Razumovsky Ministère de la Santé de la Russie "
L'article discute les résultats du diagnostic échographique de phlébothrombose des membres inférieurs chez 334 patients. Les principaux facteurs de développement de la thrombose chez l'homme étaient les polytraumatismes, les interventions chirurgicales combinées et les maladies cardiovasculaires ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et tumeurs de l'utérus et des ovaires. L'écho-doppler couleur des veines permet de révéler la présence et le niveau de phlébothrombose, la flottation des masses thrombotiques, d'évaluer l'efficacité du traitement anticoagulant et la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Les problèmes tactiques de la thrombose flottante du système de la veine cave inférieure doivent être résolus individuellement, en tenant compte à la fois de la localisation et de la longueur de la partie proximale du thrombus, ainsi que de l'âge du patient et de la présence de facteurs de phlébothrombose. En présence de thrombose embolique dans le contexte d'une pathologie concomitante sévère et de contre-indications à la chirurgie ouverte, l'installation d'un filtre cave est une mesure de prévention de l'EP. Chez les jeunes patients, la pose à ciel ouvert ou endovasculaire de filtres caves temporaires est conseillée. Chez 32,0% des patients sur le filtre cave après son implantation, une thrombose massive a été révélée, et dans 17,0% - une flottation du thrombus en dessous du niveau de plicature, ce qui confirme l'importance et l'efficacité de la prévention chirurgicale urgente de l'EP.
échographie
dopplerographie
thrombose veineuse
filtre de kava
veines des membres inférieurs
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DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA THROMBOSE FLOTTANTE DANS LE SYSTÈME DE LA VEINE CAVA INFÉRIEURE
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Chirokov I.I. 21 Institution budgétaire de l'Etat de santé de la République de Mordovie « Hôpital clinique républicain n° 4 »
2 Université médicale d'État de Saratov. V. I. Razoumovsky
Résumé:
L'article contient les résultats du diagnostic par ultrasons de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. Les principaux facteurs de risque de thrombose veineuse chez l'homme sont les traumatismes, la chirurgie combinée et les maladies cardiovasculaires sévères ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et tumeurs des organes génitaux féminins. L'échographie duplex couleur des veines permet d'établir la présence et le niveau du processus thrombotique, la flottation d'un caillot sanguin, d'évaluer l'efficacité du traitement et la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Les problèmes tactiques avec le thrombus flottant dans la veine cave inférieure doivent être décidés individuellement, en tenant compte à la fois de la localisation de la partie proximale du thrombus et de son étendue et de l'âge du patient et des facteurs de la phlébothrombose. En présence de cette conclusion était la thrombose sur fond de comorbidité sévère, et les contre-indications à la chirurgie ouverte pour installer un filtre de veine cave est une mesure pour la prévention de l'embolie pulmonaire. Chez les patients jeunes, il convient d'installer des filtres de veine cave amovibles ou d'effectuer une chirurgie ouverte avec un filtre de veine cave temporaire. Sur 32,0 % de patients ont présenté une thrombose du filtre de la veine cave après implantation, 17,0 % de patients ont présenté un thrombus flottant en dessous du niveau de la plicature, ce qui confirme l'importance et l'efficacité d'une prévention chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire.
Mots clés:
thrombose veineuse
veines des membres inférieurs
La phlébothrombose des membres inférieurs est l'un des principaux problèmes de la phlébologie pratique en termes de signification clinique et scientifique. Ils sont répandus dans la population adulte et le traitement médicamenteux n'est pas assez efficace. Dans le même temps, un niveau élevé d'incapacité de travail et d'invalidité demeure. La phlébothrombose se distingue par le flou du tableau clinique dans les premières heures et les premiers jours de la maladie, et le premier symptôme est la thromboembolie pulmonaire (EP), qui est la principale cause de mortalité générale et chirurgicale. À cet égard, un diagnostic rapide et précis de la thrombose veineuse embolique à l'aide de méthodes informatives, accessibles et non invasives est extrêmement important. L'échographie Doppler (USDS) est devenue la principale méthode de diagnostic de ces phlébothromboses, source potentielle de thromboembolie pulmonaire.
Il existe peu de publications dans la littérature qui détaillent les caractéristiques échographiques de l'embolie du thrombus veineux. Les principaux critères d'embolisation du thrombus sont considérés comme le degré de mobilité et la longueur et l'échogénicité de la partie flottante, les caractéristiques du contour externe du thrombus (uni, irrégulier, indistinct), la présence d'un flux sanguin circulaire autour le thrombus dans le mode de cartographie duplex couleur, à la fois en balayage longitudinal et transversal.
La prévention de l'EP fait partie intégrante du traitement des patients atteints de thrombose veineuse aiguë. Malheureusement, l'utilisation d'anticoagulants indirects ne contribue pas à la prévention de la séparation et de la migration des caillots sanguins formés dans les artères pulmonaires. Par conséquent, lorsqu'une thrombose flottante et embolique prolongée est détectée, une intervention chirurgicale est indiquée pour prévenir la migration thromboembolique (thromectomie, plicature ou implantation endovasculaire d'un filtre cave).
La question des tactiques chirurgicales pour la thrombose veineuse profonde flottante des extrémités doit être résolue individuellement, en tenant compte de la localisation de la partie proximale du thrombus, de sa longueur, de la flottation, de la présence d'une pathologie comorbide et intercurrente.
En présence de pathologie intercurrente sévère et de contre-indications à la chirurgie ouverte chez les patients présentant une thrombose veineuse principale à tendance embolique, la pose d'un filtre cave est indiquée dans les indications absolues (contre-indications au traitement anticoagulant, thrombose embolique si thrombectomie chirurgicale est impossible, récidive PE). Dans ce cas, il est important de prendre en compte le fait de la fixation de thrombus flottants (la longueur du thrombus ne dépasse pas 2 cm) et la possibilité de tactiques de traitement conservatrices.
L'imprévisibilité de l'évolution de la thrombose veineuse dans le système de la veine cave inférieure est prouvée par le diagnostic de thrombose flottante chez les patients sans aucun signe clinique de pathologie veineuse, la détection de la thrombose embolique chez les patients atteints de maladies veineuses chroniques, les faits d'embolie pulmonaire en occlusion formes de thrombose veineuse profonde.
But de l'étude: amélioration des diagnostics échographiques et des résultats des interventions urgentes chez les patients atteints de phlébothrombose aiguë.
Matériaux et méthodes de recherche
Nous avons analysé les résultats des diagnostics physiques et échographiques de la phlébothrombose des membres inférieurs chez 334 patients hospitalisés dans l'établissement de santé budgétaire de l'État de la République de Mordovie « Hôpital clinique républicain n° 4 ». L'âge des patients était de 20 à 81 ans ; 52,4% étaient des femmes, 47,6% étaient des hommes ; 57,0 % d'entre eux étaient valides et 19,4 % étaient jeunes (tableau 1).
Tableau 1
Sexe et âge des patients examinés
Tableau 2
Distribution de caillots sanguins flottants dans le système veineux profond des membres inférieurs
Le plus grand était le groupe de patients âgés de 61 ans et plus (143 personnes); parmi les hommes, les personnes âgées de 46 à 60 ans prévalaient - 66 (52,3 %) personnes, parmi les femmes âgées de 61 ans et plus - 89 (62, 3 %) personnes.
La phlébothrombose chez les hommes de moins de 45 ans était plus fréquente chez les personnes qui abusent de substances psychoactives par voie intraveineuse. A 60 ans et plus, le nombre de patientes commence à l'emporter sur celui des hommes, ce qui s'explique par la prédominance d'autres facteurs de risque chez la femme : maladies gynécologiques (fibromes utérins volumineux, tumeurs ovariennes), cardiopathie ischémique, obésité, traumatisme, varices et autres. La diminution de la morbidité dans la population générale chez les hommes âgés de 60 ans ou plus s'explique par une diminution de leur proportion dans les tranches d'âge correspondantes, une mortalité élevée par EP, le développement d'une insuffisance veineuse chronique et d'un syndrome post-thrombophlébitique.
Le diagnostic échographique et le suivi échoscopique ont été réalisés sur des appareils à ultrasons Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japon), fonctionnant en temps réel à l'aide de transducteurs convexes 2-5, 4-6 MHz et de transducteurs linéaires de fréquence de 5 -12 MHz. L'étude a débuté par une projection de l'artère fémorale (au niveau de l'aine) avec une évaluation du flux sanguin dans les coupes transversales et longitudinales par rapport à l'axe longitudinal de la veine. Dans ce cas, le débit sanguin de l'artère fémorale a été évalué. Lors du balayage, le diamètre de la veine, sa compressibilité (en comprimant la veine avec un capteur jusqu'à ce que le flux sanguin s'arrête tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), l'état de la lumière, la sécurité de l'appareil valvulaire, la présence de changements sur les parois, l'état des tissus paravasaux a été évalué. L'état de l'hémodynamique des veines a été évalué à l'aide de tests fonctionnels : un test respiratoire et toux ou un test d'effort. Dans le même temps, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines des jambes, ainsi que des veines grande et petite saphène a été évalué. L'hémodynamique de la veine cave inférieure, ainsi que les veines iliaque, grande saphène, fémorale et de jambe dans la partie distale, ont été évaluées en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée en décubitus ventral avec un roller placé sous l'articulation de la cheville. Pour étudier les grandes veines et en cas de difficultés dans l'étude, une convexe a été utilisée, sinon - des capteurs linéaires.
Un balayage transversal a été effectué pour révéler la mobilité de la tête du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses avec une légère compression par le transducteur. Lors de l'examen, la nature de la phlébothrombose a été établie : pariétale, occlusive ou flottante.
La liste des méthodes de diagnostic de laboratoire comprenait la détermination du taux de D-dimères, le coagulogramme et l'étude des marqueurs de la thrombophilie. Si une embolie pulmonaire était suspectée, le complexe d'examen comprenait également une tomodensitométrie selon le mode d'angiopulmonographie et un examen de la cavité abdominale et du petit bassin.
Dans le but de la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire dans la phlébothrombose aiguë, 3 méthodes chirurgicales ont été utilisées : implantation d'un filtre cave, plicature d'un segment veineux, et crossectomie et/ou phlébectomie. Dans la période postopératoire, les diagnostics échographiques visaient à évaluer l'état de l'hémodynamique veineuse, le degré de recanalisation ou d'intensification du processus thrombotique dans le système veineux, la présence ou l'absence de fragmentation du thrombus, la présence de flottation, la thrombose des veines controlatérales des membres , la thrombose de la zone de plicature ou du filtre cave, et les vitesses linéaires et volumétriques du flux sanguin ont été déterminées et le flux sanguin collatéral.
L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel Statistica. L'évaluation des différences de résultats entre les groupes a été réalisée selon les critères de Pearson (réalisé selon les critères de Pearson) et de Student (t). Les différences étaient considérées comme statistiquement significatives si le niveau de signification était supérieur à 95 % (p< 0,05).
Résultats de la recherche et leur discussion
Le signe principal de la phlébothrombose était la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité augmentait avec la durée du thrombus. Dans le même temps, les valves des valves ont cessé de se différencier, la pulsation de transmission de l'artère n'a pas été déterminée, le diamètre de la veine thrombosée a augmenté de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral, lorsqu'il est comprimé par le capteur, il est non compressé. Au début de la maladie, lorsque les caillots sanguins ne peuvent être distingués visuellement de la lumière normale de la veine, nous considérons qu'il est particulièrement important d'effectuer une échographie de compression. Le 3-4ème jour de la maladie, il y avait un épaississement et un épaississement de la paroi veineuse dus à une phlébite, et les tissus périvasaux sont devenus « flous ».
La thrombose pariétale a été réalisée en présence d'un thrombus, d'un flux sanguin libre en l'absence de contact total des parois lors d'un test de compression, de la présence d'un défaut de remplissage en écho-Doppler et d'un flux sanguin spontané en échographie Doppler spectrale.
Les critères de la thrombose flottante étaient la visualisation d'un thrombus dans la lumière d'une veine avec la présence d'espace libre et de circulation sanguine autour de la tête, le mouvement de la tête du thrombus dans le temps avec l'activité cardiaque, lors d'un test par contrainte ou compression avec un capteur veineux , pas de contact des parois veineuses lors d'un test de compression, flexion autour du type de flux sanguin, présence de flux sanguin spontané avec doppler spectral. Pour l'élucidation finale de la nature du thrombus, le test de Valsalva a été utilisé, qui présente cependant un danger en raison de la flottation supplémentaire du thrombus.
Ainsi, selon les données de la numérisation couleur recto verso, des thrombus flottants ont été trouvés dans 118 (35,3 %) cas. Le plus souvent, ils ont été détectés dans le système veineux profond du bassin et de la cuisse (dans 45,3% - dans les veines profondes de la cuisse, dans 66,2% - dans les veines iliaques), moins souvent dans le système des veines profondes de la jambe et grande veine saphène de la cuisse. Il n'y avait pas de différence dans la fréquence de flottation du thrombus chez les hommes et les femmes.
La fréquence des phlébothromboses flottantes a augmenté ces dernières années, ce qui est associé à un écho-Doppler couleur chez tous les patients avant chirurgie, qui sont en immobilisation prolongée, ainsi qu'obligatoire chez les patients présentant des lésions des membres et après des opérations sur le système ostéo-articulaire. Nous pensons que, malgré le tableau clinique évident de la présence d'une varicothrombophlébite superficielle, il est toujours nécessaire que le CDS exclue la thrombose flottante subclinique dans les veines superficielles et profondes.
Comme vous le savez, les processus de coagulation s'accompagnent d'une activation du système fibrinolytique, et ces processus se déroulent en parallèle. Pour la pratique clinique, il est très important d'établir à la fois la flottation du thrombus, la nature de la propagation du thrombus dans la veine et la probabilité de sa fragmentation au cours du processus de recanalisation.
Dans les CDS des membres inférieurs, c'est important : des thrombus non flottants ont été trouvés chez 216 (64,7%) patients, dont une thrombose occlusive chez 181 (83,8 %) patients, une thrombose pariétale non occlusive - chez 35 (16,2%) ) les patients.
Les thrombus pariétaux ont été détectés sous forme de masses fixées aux parois veineuses sur une étendue considérable. Dans le même temps, la lumière de la veine entre les masses thrombotiques et la paroi elle-même était préservée. Au cours du traitement anticoagulant, les thrombus pariétaux sont capables de se fragmenter, de provoquer un état dangereux d'embolie et une embolie récurrente de petites branches de l'artère pulmonaire. Avec des thrombus mobiles et flottants, soudés à la paroi veineuse uniquement dans sa partie distale, un risque réel et élevé de rupture du thrombus et d'embolie pulmonaire est créé.
Parmi les formes de thrombose non occlusives, on distingue un thrombus en forme de dôme, dont les signes échographiques sont une base large égale au diamètre de la veine, l'absence de mouvements oscillatoires dans le flux sanguin et la longueur de la thrombus jusqu'à 4 cm.Le risque d'embolie pulmonaire dans cette variante de la thrombose est faible.
Des scans duplex couleur répétés ont été réalisés chez tous les patients jusqu'au moment de la fixation de la queue flottante du thrombus à la paroi veineuse, puis dans les 4 à 7 jours suivant le traitement, et toujours avant la sortie du patient.
Les patients présentant des caillots sanguins flottants ont subi une angioscanner échographique des veines des membres inférieurs le jour de l'intervention, ainsi que 48 heures après l'implantation du filtre cave ou de la plicature veineuse (figure). Dans le balayage longitudinal normal de la veine cave inférieure, le filtre cave est visualisé comme une structure hyperéchogène, dont la forme dépend du modèle de filtre. La position du filtre cave dans la veine au niveau ou légèrement en aval des orifices des veines rénales ou au niveau de 1-2 vertèbres lombaires a été considérée comme typique. Avec le CDS au site du filtre, une expansion de la lumière de la veine est généralement notée.
D'après les données du balayage duplex couleur après implantation de filtres caves, chez 8 (32,0 %) des 25 patients, des thrombus massifs ont été fixés sur le filtre. Le segment veineux dans la zone de plicature était praticable chez 29 (82,9%) des 35 patients, chez 4 (11,4%) une thrombose continue sous le site de la plicature a été révélée, chez 2 (5,7%) le flux sanguin dans la zone de plicature était pas du tout possible à déterminer, et le flux sanguin a été effectué uniquement le long des voies collatérales.
La veine cave inférieure avec le capteur installé. Un flux sanguin coloré est visible (bleu - s'écoulant vers le capteur, rouge - s'écoulant du capteur). À la frontière entre eux, un filtre à cava fonctionnant normalement
Il a été constaté que l'implantation du filtre cave favorise la progression du processus thrombotique et augmente le taux de récidive de la thrombose, ce qui peut s'expliquer, entre autres, non seulement par la progression du processus, mais aussi par la présence de un corps étranger dans la lumière de la veine et un ralentissement du flux sanguin principal dans ce segment. L'incidence de la progression de la thrombose chez les patients qui ont subi une plicature et ont été traités uniquement avec des médicaments est presque la même, mais elle est significativement plus faible par rapport au même indicateur après des interventions endovasculaires.
conclusions
1. Les principaux facteurs de risque de phlébothrombose chez l'homme sont les traumatismes concomitants, les interventions chirurgicales combinées et la présence de maladies cardiovasculaires sévères ; chez les femmes - maladies graves du système cardiovasculaire et des organes génitaux.
2. Les avantages de l'imagerie duplex couleur comprennent la possibilité de surveiller objectivement la présence et le niveau de processus thrombotique, la flottation du thrombus, d'évaluer l'efficacité du traitement médicamenteux, de surveiller l'évolution de la phlébothrombose après la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. L'échographie vous permet de résoudre individuellement les problèmes tactiques liés aux thrombus flottants, en tenant compte à la fois de la localisation de la partie proximale du thrombus, de sa longueur, de la nature du processus thrombotique et des facteurs de phlébothrombose.
3. En présence d'une thrombose embolique dans le contexte d'une pathologie concomitante sévère et de contre-indications à la chirurgie ouverte, l'installation d'un filtre cave est une mesure de prévention de l'EP. Chez les jeunes patients, il est conseillé d'installer des filtres cava amovibles ou d'effectuer des opérations à ciel ouvert avec l'installation d'un filtre cava temporaire.
4. Des thrombus massifs sur le filtre cave après son implantation endovasculaire ont été trouvés chez 32,0 % des patients, des thrombus flottants ont été trouvés sous le site de plicature veineuse dans 17,0 % des cas. Ces données indiquent l'efficacité de la prévention de l'EP par le traitement chirurgical de la thrombose embologène flottante dans le système de la veine cave inférieure.
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E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, professeur, A.K. DEMIDOVA
Université médicale de recherche scientifique russe. N.I. Pirogov, Moscou
Méthodologie de l'examen échographique de la thrombose veineuse
L'article présente une expérience de quatre ans dans la réalisation d'études échographiques du débit sanguin veineux (12 394 patients ambulatoires et hospitalisés atteints de pathologie veineuse aiguë de l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie). La méthodologie d'exécution des examens échographiques primaires et dynamiques chez les patients avec un traitement conservateur de la thrombose veineuse et diverses méthodes de prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire est décrite sur un vaste matériel clinique. Une attention particulière est portée à l'interprétation des résultats des échographies en termes de probabilité d'embolie pulmonaire. Les résultats de l'application de la méthodologie proposée de l'examen échographique dans la pratique d'un hôpital ambulancier multidisciplinaire et d'un centre de diagnostic et de traitement sont analysés.
Mots clés : angioscanner échographique, veine, thrombose veineuse aiguë, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire
À propos de l'introduction
L'épidémiologie de la thrombose veineuse aiguë (TVA) se caractérise par des données décevantes: l'incidence de cette pathologie dans le monde atteint 160 personnes pour 100 000 personnes par an, et dans la Fédération de Russie - au moins 250 000 personnes. Selon M.T. Severinsen (2010) et L.M. Lapie1 (2012), l'incidence de la phlébothrombose (FT) en Europe est de 1 : 1000 par an et atteint 5 : 1000 chez les patients présentant un traumatisme squelettique. Une analyse à grande échelle de l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) réalisée aux États-Unis en 2012 a montré que 300 à 600 000 Américains sont diagnostiqués avec cette pathologie chaque année, et 60 à 100 000 d'entre eux meurent d'une embolie pulmonaire (PE ). Ces indicateurs sont dus au fait que les OBT surviennent chez des patients présentant une grande variété de pathologies et sont souvent secondaires, compliquant toute maladie ou intervention chirurgicale.
Par exemple, l'incidence des complications thromboemboliques veineuses (VTEC) chez les patients hospitalisés (y compris chirurgicaux) atteint 10 à 40 %. V.E. Barinov et al. citent des données sur la fréquence de l'EP chez les voyageurs aériens, égale à 0,5-4,8 cas pour 1 million de passagers, et l'EP mortelle est la cause de 18% des décès dans les avions et les aéroports. L'EP est la cause de décès chez 5 à 10 % des patients hospitalisés, et ce chiffre est en constante augmentation. L'EP massive et, par conséquent, mortelle chez certains patients est la seule, la première et la dernière manifestation de l'OBT. Dans une étude de L.A. Laberco et al., Dédié à l'étude de l'EP chez les patients chirurgicaux, fournit des données sur la mortalité par VTEC en Europe : leur nombre dépasse la mortalité totale par cancer du sein, syndrome d'immunodéficience acquise et accidents de voiture et est plus de 25 fois supérieur à la mortalité par infections causées par Staphylococcus aureus ...
Fait intéressant, 27 à 68% de tous les décès dus à l'EP sont potentiellement évitables. La valeur élevée de la méthode par ultrasons (US) dans le diagnostic de l'OBT est due à son caractère non invasif et à sa sensibilité et spécificité approchant les 100 %. Les méthodes physiques d'examen des patients suspects d'OBT permettent de poser un diagnostic correct uniquement dans les cas typiques de la maladie, tandis que la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50%. Ainsi, un diagnostiqueur échographique a 50/50 chances de vérifier ou d'exclure la TVO.
Le diagnostic instrumental de l'OBT est l'une des tâches urgentes en termes d'évaluation visuelle du substrat de la maladie, car la détermination de la tactique angiochirurgicale dépend des données obtenues et, si nécessaire, de la prophylaxie chirurgicale de l'embolie pulmonaire, du choix de sa méthode. Exécution de dynamique
L'échographie est nécessaire à la fois lors du traitement conservateur de l'OVT afin d'évaluer les changements émergents dans le lit veineux affecté, et dans la période postopératoire.
Les échographistes sont à la pointe de l'évaluation visuelle de l'OBT. C'est l'échographie qui est la méthode de choix pour cette catégorie de patients, ce qui dicte la nécessité non seulement de détecter l'OBT, mais aussi de décrire et d'interpréter correctement toutes les caractéristiques possibles de cette pathologie. L'objectif de ce travail était de standardiser la méthodologie de réalisation de l'examen échographique en OVT, visant à minimiser les erreurs diagnostiques probables et à maximiser l'adaptation aux besoins des cliniciens qui déterminent les tactiques de traitement.
À propos des matériaux
Entre octobre 2011 et octobre 2015, 12 068 échographies primaires de la veine cave inférieure et 326 du système de la veine cave supérieure ont été réalisées à l'Hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie (CDB RAS, Moscou) (12 394 échographies). Il est important de souligner que l'hôpital clinique central de l'Académie des sciences de Russie n'accepte délibérément pas la pathologie veineuse aiguë par le canal de l'ambulance. Sur 12 394 études, 3 181 ont été réalisées en ambulatoire pour des patients d'un centre de diagnostic médical, 9 213 - pour des patients hospitalisés avec suspicion de pathologie veineuse aiguë ou à des fins prophylactiques chez des patients à risque de complications thromboemboliques veineuses, ainsi que pour des indications comme préparation préopératoire . Les OBT ont été diagnostiqués chez 652 patients hospitalisés (7 %) et chez 86 patients ambulatoires (2,7 %)
(738 personnes au total, soit 6%). Parmi ceux-ci, la localisation de la TVO dans le lit de la veine cave inférieure a été détectée chez 706 (95 %), dans le lit de la veine cave supérieure - chez 32 patients (5 %). Une échographie vasculaire a été réalisée sur les appareils suivants : Voluson E8 Expert (GE HC, USA) en utilisant des transducteurs multifréquences convexes (2,0-5,5 MHz) et linéaires (5-13 MHz) dans les modes suivants : mode B, cartographie Doppler couleur, énergie Cartographie Doppler, mode d'onde de pouls et mode d'imagerie du flux sanguin non Doppler (B-flow) ; Logiq E9 Expert (GE HC, USA) avec un ensemble similaire de transducteurs et de programmes ainsi qu'une élastographie ultrasonore de haute qualité.
À propos de la méthodologie
La première tâche lors de l'échographie consiste à détecter le substrat de la maladie - la thrombose veineuse elle-même. Les OVT se caractérisent par une localisation anatomique individuelle et souvent en mosaïque dans le lit de la veine cave. C'est pourquoi il est nécessaire d'étudier en détail et polypositionnellement non seulement le lit superficiel et profond des deux membres inférieurs (ou supérieurs), mais aussi le segment iléo-cave, y compris ceux à veines rénales. Avant de réaliser une échographie, il est nécessaire de se familiariser avec les données disponibles de l'histoire médicale du patient, ce qui dans certains cas permettra d'affiner la recherche et de proposer des sources atypiques de formation d'OBT. Vous devez toujours vous souvenir de la probabilité existante d'un processus thrombotique bilatéral et / ou multifocal le long du lit veineux. Le caractère informatif et l'intérêt de l'échographie pour les angiochirurgiens n'est pas tant lié au fait de la vérification de l'OBT qu'à l'interprétation des résultats obtenus et à leur dé-
talisation. Ainsi, sur la base de la conclusion de l'échographie, présentée comme une "thrombose non occlusive de la veine fémorale commune", l'angiochirurgien, en plus de confirmer le fait de l'OBT, ne reçoit aucune autre information et, par conséquent, ne peut pas déterminer en détail d'autres tactiques. Ainsi, dans le protocole échographique, l'OBT identifié doit être accompagné de toutes ses caractéristiques (bordure, nature, source, longueur, longueur de flottaison, attitude par rapport aux repères anatomiques, etc.). Dans la conclusion de l'échographie, il devrait y avoir une interprétation des résultats visant à déterminer davantage la tactique par le clinicien. Les termes ilio-cave, ilio-fémoral sont également cliniques et non échographiques.
À propos de l'échographie primaire
La principale technique de vérification de l'OBT au cours de l'échographie est la compression de la zone d'intérêt (un fragment du vaisseau visualisé) par le capteur. Il est à noter que la force de compression doit être suffisante, notamment lors de l'examen d'un lit profond, afin d'éviter de recevoir des informations faussement positives sur la présence de masses thrombotiques là où elles sont absentes. Un vaisseau propre qui n'a pas d'inclusions intraveineuses pathologiques, contenant uniquement du sang liquide, subit une compression complète lorsqu'il est comprimé, sa lumière «disparaît». En présence de masses thrombotiques dans la lumière (ces dernières peuvent être de structure et de densité différentes), il ne sera pas possible de comprimer complètement la lumière, ce qui peut être confirmé par la compression de la veine controlatérale inchangée à un niveau similaire. Le vaisseau thrombosé a un diamètre plus grand que le vaisseau controlatéral libre, et sa coloration en mode couleur
L'imagerie Doppler (CDM) sera au moins inégale ou totalement absente.
L'étude du segment iléo-cave est réalisée avec un transducteur convexe à basse fréquence, cependant, dans certains cas, des transducteurs linéaires à haute fréquence peuvent être utilisés chez les patients de faible poids corporel. Chez les patients obèses présentant des flatulences sévères, ainsi qu'en présence d'une maladie adhésive après chirurgie, la visualisation du segment iléo-cave sera très difficile. L'utilisation de médicaments qui suppriment et réduisent les manifestations de formation de gaz, ainsi que des lavements nettoyants, n'améliore que légèrement les conditions d'imagerie et, en outre, nécessite un temps supplémentaire ou peut même être contre-indiqué chez les patients suspectés d'être non occlusifs. L'utilisation de modes auxiliaires, tels que CDC, dans ces cas ne réduit pas le risque d'erreurs de diagnostic. Par exemple, en cas de thrombose locale non occlusive de la veine iliaque externe chez un patient obèse, la lumière du vaisseau en mode CDC peut être complètement colorée, et il n'est pas possible de comprimer la veine. Pour étudier les veines pelviennes et certains fragments des veines iliaques en cas de mauvaise visualisation par voie transabdominale, il est possible d'utiliser des capteurs intracavitaires (échographie transvaginale ou transrectale). Lors de l'examen du lit veineux profond des membres inférieurs chez les patients obèses, ainsi qu'en présence de lymphostase, lorsque la profondeur de pénétration du faisceau d'ultrasons du transducteur linéaire haute fréquence est insuffisante, il est nécessaire d'utiliser le bas- fréquence convexe. Dans ce cas, vous pouvez définir
frontière de la thrombose, mais la qualité de la visualisation de l'apex réel du thrombus en mode B sera sans importance. Avec une mauvaise visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose ou du segment veineux en tant que tel, il n'est pas nécessaire de donner ces caractéristiques en conclusion, en rappelant la règle principale du médecin diagnostiqueur échographique : ne pas décrire ce que vous n'avez pas vu ou vu mal. Dans ce cas, il convient de noter que l'obtention de ces informations par la méthode échographique au moment de l'examen n'est pas possible pour des raisons techniques. Il faut comprendre que l'échographie en tant que technique a ses limites et que le manque de visualisation claire de la limite supérieure et de la nature de la thrombose est une raison pour utiliser d'autres méthodes de recherche.
Dans un certain nombre de cas, la visualisation du bord supérieur et de la nature de la thrombose est facilitée par le test de Val-salvi (forcer le patient à créer un flux sanguin rétrograde dans le vaisseau étudié, dans lequel le diamètre de la veine augmentera et, éventuellement , la flottation du thrombus sera visible) et un test de compression distale (compression de la lumière veineuse au-dessus du niveau de la thrombose, à laquelle le diamètre du vaisseau augmentera également, ce qui améliorera l'évaluation visuelle). La figure 1 montre le moment du flux sanguin rétrograde dans l'OBV pendant le test de Valsalvi, à la suite duquel le thrombus flottant, lavé de tous les côtés par le flux sanguin, a pris une position centrale par rapport à l'axe du vaisseau. Le test de Valsalvi, comme le test avec compression distale, doit être utilisé avec prudence, car en cas de thrombose embolique, ils peuvent provoquer une EP. Par rapport à l'OVT, c'est le mode B qui a la plus grande valeur diagnostique. Avec une bonne visualisation, un se-
pour une description détaillée de toutes les caractéristiques OVT. Le reste des modes (CDM, cartographie énergétique (EC), B-A^, élastographie) sont auxiliaires. De plus, les modes supplémentaires ont des artefacts inhérents qui peuvent induire le médecin en erreur. Ces artefacts comprennent le phénomène de « noyage » de la lumière en mode CDC avec thrombose non occlusive, ou, à l'inverse, l'absence totale de coloration de la lumière d'un vaisseau passable connu. Il y a peu de chance de diagnostiquer une thrombose qui n'est pas reconnue en mode B en utilisant uniquement des auxiliaires. De plus, lors de l'élaboration d'une conclusion échographique, vous ne devez pas vous fier entièrement aux données obtenues uniquement par des modes supplémentaires.
Il a été mentionné ci-dessus que pour une construction compétente d'une conclusion échographique, un seul fait de détecter des masses thrombotiques dans la lumière d'une veine ne suffit pas. La conclusion doit contenir des informations sur la nature de la thrombose, sa source, sa limite par rapport aux repères échographiques et anatomiques et, dans le cas d'une thrombose flottante, une caractéristique individuelle de son embolie potentielle. Une évaluation détaillée des paramètres ci-dessus permet de déterminer les indications d'un traitement conservateur ou d'une prophylaxie chirurgicale de l'EP, y compris avec le choix de son type.
L'OBT occlusif et l'OBT non occlusif de nature pariétale, étant fixés aux parois des vaisseaux complètement ou d'un côté, respectivement, ont un faible degré d'embolie et, en règle générale, sont traités de manière conservatrice. Un thrombus flottant est un thrombus qui a un seul point de fixation et est rationalisé par le flux sanguin de tous les côtés. ce
FIGURE 1. Application du test de Valsalvi pour améliorer la visualisation de la tête de thrombus flottante en mode B (veine fémorale commune dans la projection de la jonction saphéno-fémorale)
1 - flux sanguin rétrograde dans la veine fémorale commune lors de l'effort avec effet de "contraste spontané" ; 2 - la lumière de la veine fémorale commune; 3 - thrombus flottant; 4 - anastomose saphéno-fémorale
FIGURE 2. Thrombus flottants avec divers degrés d'embolie (en haut - thrombus avec une faible menace d'EP, en bas - thrombus avec une forte menace d'EP)
définition classique du FT. Cependant, chez différents patients présentant une thrombose flottante, même avec une longueur de flottaison égale, le degré d'embolie sera différent et doit donc être déterminé individuellement en temps réel. Ainsi, dans un thrombus flottant avec une longueur corporelle courte et une localisation dans la veine fémorale superficielle, l'embolie sera plutôt faible. Dans un long thrombus flottant, qui ressemble à un « ver » et se situe dans la lumière de la veine fémorale commune et au-dessus, l'embolie est plus importante (Fig. 2). Ci-dessous, nous examinerons plus en détail les caractéristiques de la tête flottante d'un thrombus du point de vue de la détermination de son embolie.
La nécessité de mesurer la longueur de flottation, en règle générale, ne fait pas de doute, ainsi que le fait que plus la valeur obtenue est élevée, plus le pronostic est mauvais en termes de fragmentation possible du thrombus. L'épaisseur du col du thrombus et son rapport à la longueur de la tête flottante, ainsi que l'amplitude et le type de mouvements vibrationnels (en fait flottant) de la tête dans la lumière de la veine caractérisent les forces de déformation élastique agissant sur le thrombus, menant à la séparation. Écho-
la génicité et la structure d'un thrombus renseignent également sur la probabilité de fragmentation : plus l'échogénicité est faible et moins la structure du thrombus est homogène, plus la probabilité de sa fragmentation est élevée. Outre les caractéristiques de l'apex d'un thrombus flottant, le bord supérieur du thrombus (zone où le vaisseau commence à se comprimer complètement et ne contient plus de masses thrombotiques) et sa source sont importants pour déterminer le degré d'embolie potentielle. Plus la limite de thrombose est élevée, plus la vitesse du flux sanguin y est élevée. Plus le segment veineux présente une anastomose, plus il y a des flux turbulents « d'entraînement ». Plus la localisation de la tête du thrombus est proche des courbures naturelles du membre (aine, genou), plus la probabilité d'une compression permanente de la lumière contenant le thrombus est élevée. Lors de la caractérisation de l'origine de la thrombose, il faut se rappeler qu'un OBT typique « prend naissance » dans de petites branches musculaires donnant naissance au groupe médial des veines surales, et progresse de bas en haut, s'étendant au poplité (PT), puis au fémorale superficielle (PBV), veine fémorale commune (OBV) et plus. Typique
la thrombophlébite se forme dans les veines dilatées de la grande saphène (GSV) et de la petite saphène (SSV).
La définition et la description d'un OBT typique en échographie est simple. Un thrombus avec une source atypique dans un certain nombre de cas reste non diagnostiqué du tout, à savoir, la thrombose atypique est la plus embolologique. Les sources d'OBT atypiques peuvent être : les veines fémorales profondes (VHD), les veines pelviennes, les sites d'injection de stupéfiants (fistule cutanée-vasculaire), la zone d'insertion du cathéter veineux et le cathéter lui-même, les veines rénales, l'envahissement tumoral, les veines gonadiques, veines hépatiques , ainsi que la transition de la thrombose aux veines profondes à travers les fistules et les communicants des veines saphènes affectées (Fig. 3). Le plus souvent, la thrombose atypique est de nature flottante avec une faible fixation au niveau du cou et se situe dans les segments fémoral et ilio-cave. Les OBT interventionnels (post-injection et post-cathéter) se forment au point d'endommagement (altération) du vaisseau, c'est aussi le seul point de fixation du thrombus. La thrombose interventionnelle est souvent localisée
nye, ou segmentaires, c'est-à-dire qu'ils ne sont déterminés que dans un seul segment veineux (généralement OBV), tandis que les veines profondes au-dessus et au-dessous du thrombus sont praticables. Un autre groupe d'OBT atypiques est la thrombose veineuse profonde et superficielle combinée. Parmi eux, selon l'image échographique, 3 options peuvent être distinguées: 1. Thrombophlébite ascendante dans le pool GSV et thrombose du groupe médial (le plus souvent) des veines surales (se produit par le passage d'un thrombus des veines superficielles à travers veines perforantes thrombosées).
2 Thrombophlébite ascendante dans le bassin GSV et/ou SSV avec transition vers le système veineux profond au site de l'anastomose des troncs (phlébothrombose saphéno-fémorale, saphéno-poplitée).
3 Diverses combinaisons des options ci-dessus, jusqu'à la thrombose de l'OBV avec plusieurs têtes flottantes. Par exemple, thrombophlébite ascendante dans le bassin de la GSV avec transition vers OBV au site de l'anastomose saphénofémorale (SPS) plus thrombose OBV au cours de la progression de la thrombose des veines profondes de la jambe à travers le passage d'un thrombus des veines superficielles à perforantes thrombosées (Fig. 4). La probabilité de développer combiné
la thrombose des systèmes veineux superficiel et profond et la PT bilatérale confirment une fois de plus la nécessité d'effectuer une échographie complète du flux sanguin veineux du système de la veine cave inférieure sur toute la durée des études primaires et dynamiques.
La thrombose atypique comprend également la TVO compliquant l'évolution des maladies oncologiques (la thrombose des veines rénales avec le passage à la veine cave inférieure n'est pas rare). Une autre source atypique sont les veines fémorales profondes, qui sont le plus souvent touchées lors d'opérations sur l'articulation de la hanche, ainsi que les veines pelviennes, dans lesquelles la thrombose se produit avec un certain nombre de maladies des organes de cette région. La variante la plus insidieuse de la thrombose atypique est la thrombose in situ. Il s'agit d'une variante de la thrombose segmentaire locale sans source apparente. En règle générale, le lieu de formation du thrombus dans ces cas est les sinus valvulaires avec une faible vitesse d'écoulement sanguin dans cette zone. Les thrombus in situ surviennent souvent dans les veines iliaques ou OBV, et dans la plupart des cas, ils sont diagnostiqués après EP, en utilisant des techniques d'imagerie de second ordre (tomodensitométrie).
phlébographie, angiographie) ou ne sont pas du tout diagnostiqués, étant ainsi à l'origine d'une « EP sans source », se détachant complètement de la paroi vasculaire, ne laissant aucun substrat dans la lumière de la veine.
La description de la mosaïque ou de l'OBT bilatérale doit contenir des informations détaillées sur les deux membres inférieurs et sur tous les segments de la lésion séparément. L'évaluation du risque potentiel d'embolie d'un thrombus flottant est réalisée au moyen d'une analyse cumulative de ses caractéristiques. Pour faciliter ce processus, chacun des critères pour une tête de thrombus flottante se voit attribuer 1 ou 0 point conditionnel selon le schéma décrit ci-dessous (tableau 1). Le score total qui en résulte donne une image plus précise de l'EP potentiel. Travailler selon ce schéma permet d'éviter une lacune dans l'évaluation d'un ou plusieurs critères et, ainsi, non seulement de standardiser la technique échographique, mais également d'améliorer son efficacité. Lors du diagnostic d'un OBT avec une menace élevée d'EP, il est nécessaire de comprendre que, probablement, il sera montré qu'il effectuera l'un ou l'autre type de prophylaxie chirurgicale de cette complication. L'opération principale dans OVT sur
FIGURE 3. Différentes sources de thrombose atypique (projection de la jonction saphéno-fémorale de la veine fémorale commune)
1 - source - cathéter fémoral; 2 - source - fistule cutanée-vasculaire (toxicomanes); 3 - source - grande veine saphène; 4 - source - veine fémorale profonde; 5 - source - veine fémorale superficielle
TABLEAU 1. Détermination du degré potentiel d'embolie de la phlébothrombose flottante
Critères échographiques Interprétation des critères échographiques Points
Phlébohémodynamique dans la zone de localisation de la tête flottante Active 1
Zone de « sortie » du thrombus Thrombose atypique 1
Thrombose typique 0
Rapport largeur de col/longueur de flottaison (mm, facteur) Moins de 1,0 1
Supérieur ou égal à 1,0 0
Respiration calme flottaison Oui 1
Effet ressort avec test Valsalva Oui 1
Longueur de flottaison Plus de 30 mm 1
Moins de 30 mm 0
Structure de la tête flottante Hétérogène, échogénicité réduite, avec défauts de contour ou apex déchiré 1
Échogénicité homogène et augmentée 0
Dynamique de croissance de la thrombose Négatif 1
Absent ou minime 0
Noter. Évaluation des données reçues. 0-1 point - un faible degré d'embolie potentielle. 2 points - le degré moyen d'embolie potentielle. 3-4 points - un degré élevé d'embolie potentielle. Plus de 4 points - un degré extrêmement élevé d'embolie potentielle.
le niveau des membres inférieurs proprement dits est la ligature du PMB. Une condition préalable à cette intervention est l'énoncé du fait de la perméabilité de la VBG, ainsi que la limite supérieure de la thrombose. Ainsi, si la tête flottante quitte le PBV dans l'OBV, il sera alors nécessaire d'effectuer une thromboectomie à partir de l'OBV. Dans ce cas, les informations sur la durée de flottaison et le repère anatomique de la localisation de l'apex du thrombus (par exemple, par rapport au pli inguinal, SPS, anastomose du PBV avec VBG distale) seront très importantes. En cas de transition de thrombose significativement au-dessus du niveau du pli inguinal, une ligature de la veine iliaque externe (NarPV) est susceptible d'être réalisée, pour laquelle il est également nécessaire d'obtenir des informations sur le repère anatomique du bord supérieur
thrombose (par exemple, sa relation avec l'anastomose avec la veine iliaque interne (SVC) ou sa distance par rapport au pli inguinal) et sur la perméabilité de la SVC. Toutes ces informations doivent être contenues dans la partie descriptive du protocole échographique.
En cas de localisation d'un OBT embolique dans le segment ilio-cave, l'implantation d'un filtre cave ou d'une plicature de la veine cave inférieure (VCI) est le plus souvent réalisée. Le filtre à kava ou la zone de plicature doit être situé sous les orifices rénaux
FIGURE 5. Limite supérieure de la thrombophlébite ascendante de la grande veine saphène
1 - lumière du fémur commun
2 - thrombus dans la lumière de la grande veine saphène; flèche - distance jusqu'à l'anastomose fémorale sans danger
veines pour exclure les troubles de l'écoulement veineux par les veines rénales en cas de fermeture de la lumière de la VCI distale à ce site. De plus, il est nécessaire d'évaluer la perméabilité des veines rénales proprement dites, ainsi que le lit profond du côté controlatéral et les veines de la veine cave supérieure, car à travers ces veines, si elles sont brevetées, l'accès pour l'intervention sera fournir. Il est également nécessaire d'indiquer la distance entre l'apex du thrombus et la veine rénale la plus proche, car les filtres caves sont de types différents et diffèrent les uns des autres au moins par leur taille. Aux mêmes fins, il est nécessaire d'indiquer le diamètre de la VCI lors de l'inspiration et de l'expiration. Lorsque la tête flottante d'un thrombus est située au-dessus de l'embouchure des veines rénales, il est nécessaire d'indiquer où exactement par rapport à l'embouchure des veines rénales la thrombose change de caractère d'occlusif ou pariétal à réellement flottant, et de mesurer la durée de flottaison. Si la flottation commence en dessous des orifices des veines rénales, il est possible de réaliser une thrombectomie endovasculaire à partir d'une VCI. Dans la thrombophlébite ascendante, il est nécessaire d'indiquer la limite supérieure de la thrombose par rapport aux repères anatomiques (par exemple, la distance au SPS, Fig. 5), ainsi que la présence et le diamètre des affluents supérieurs de la GSV (en certains cas, avec une transformation variqueuse prononcée des affluents supérieurs, leur diamètre est supérieur au diamètre du tronc GSV, ce qui peut conduire à une ligature du mauvais vaisseau). Il est également important d'indiquer le fait de l'intégrité de la lumière des vaisseaux du lit profond (OBV, HBV, PBV), à l'exclusion de la variante de la thrombose combinée. En règle générale, les indications d'une intervention chirurgicale sont présentées lorsque la thrombose passe à la cuisse. Il faut se rappeler qu'avec la thrombophlébite ascendante, la véritable frontière de la thrombose est pratiquement
toujours au-dessus de la zone clinique d'hyperémie ! En cas de thrombophlébite à GSV avec transition d'un thrombus dans la lumière de l'OBV (phlébothrombose saphéno-fémorale combinée), il convient de rappeler la nécessité d'une veinotomie et d'une thrombectomie à partir de l'OBV, ce qui nécessitera des informations sur la longueur de la tête de thrombus flottante dans le Lumen OBV et le repère anatomique de la localisation de son apex dans le lit profond... Dans un certain nombre de cas, en présence d'une thrombose concomitante, il sera nécessaire de réaliser simultanément une ligature du PBV et une ligature du GSV, éventuellement en association avec une thrombectomie. Dans ces cas, des informations détaillées doivent être données séparément sur le lit profond et le lit superficiel : pour la thrombophlébite (thrombose des veines superficielles avec ou sans transition vers un lit profond et en relation avec des repères anatomiques) et la phlébothrombose (thrombose veineuse profonde, également en relation aux repères anatomiques) selon les algorithmes décrits ci-dessus.
À propos des échographies répétées
La dynamique ultrasonore de l'OBT en traitement conservateur est interprétée comme positive avec une diminution de la durée de flottation et/ou du niveau de thrombose, ainsi qu'avec l'apparition de signes de recanalisation. Aussi, un point positif est une augmentation de l'échogénicité et de l'homogénéité des masses thrombotiques, l'absence de mouvements flottants. L'enregistrement des processus inverses est une tendance négative. La dynamique échographique de l'OBT en période postopératoire est interprétée comme positive en l'absence de présence de masses thrombotiques au-dessus du niveau de la ligature veineuse profonde et en présence de signes de recanalisation des masses thrombotiques sous le site de ligature ; avec du sang intact
couler dans les veines au-dessus du niveau du pansement. La dynamique échographique est interprétée comme négative en présence de masses thrombotiques au-dessus du site de ligature veineuse profonde, en cas de lésion du VHB ou d'apparition d'une phlébo-thrombose bilatérale.
Selon l'échographie dynamique, y compris le degré de recanalisation des masses thrombotiques dans la période postopératoire (ainsi que dans le traitement conservateur), l'efficacité du traitement anticoagulant est évaluée et la dose de médicaments est ajustée. Lors de la réalisation d'une échographie après une intervention chirurgicale, il faut se rappeler la possibilité de progression de la thrombose. Le plus grand risque de cette complication survient dans une situation où, en plus de la ligature du PMV, une thrombectomie de l'OBV a été réalisée. Avec la progression de la thrombose, des masses thrombotiques "fraîches" sont situées au-dessus du site de ligature veineuse. La source peut être la VBG, le site de pansement réel ou le site de thrombectomie. La raison de la progression de la thrombose peut être un traitement anticoagulant inadéquat et/ou des erreurs techniques d'intervention chirurgicale (par exemple, lors de la ligature d'une veine au-dessus de l'anastomose avec VBG - cette situation est interprétée non pas comme une ligature du PBV, mais comme une ligature de l'OBV).
En cas de thrombophlébite ascendante de la GSV, la ligature de la GSV au niveau de l'anastomose avec OBV ou la résection du périostium de la GSV peut être réalisée. Une découverte possible en cas d'erreurs techniques dans l'exécution de l'opération peut être un moignon de GSV résiduel, souvent avec des affluents supérieurs s'ouvrant sur celui-ci ou la présence d'une thrombose du moignon. En présence d'un moignon résiduel, le soi-disant. "La deuxième oreille de Mickey Mouse", c'est-à-dire que lors du balayage transversal dans la projection de l'aine, 3 lumens sont déterminés
TABLEAU 2. Réduction de la mortalité par embolie pulmonaire
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Traités 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Décédé 119 132 110 128 143 105 61
Mort de PE b 12 11 0 4 3 3
vaisseaux : artère fémorale commune, OBV et moignon GSV débouchant dans celle-ci. Le moignon GSV, surtout si les affluents supérieurs s'y jettent, peut servir de source de progression de la thrombose avec le passage à l'OBV. Une autre constatation peut être la déclaration de l'échec réel d'effectuer l'opération. Ceci est possible dans le cas d'une ligature ou d'une résection non pas du tronc du GSV lui-même, mais de l'un de ses grands affluents transformés en varices. Cette image échographique doit être différenciée de l'affluent supérieur s'écoulant séparément dans l'OBV ou du doublement du tronc BPV. Avec la réalisation simultanée de la résection périorale de la GSV et de la ligature de la PMV (avec ou sans thrombectomie de l'OBV) pour thrombose concomitante lors de l'échographie postopératoire, le flux sanguin à travers l'OBV provenant uniquement de la GBV est localisé. La présence de flux supplémentaires dans ce cas peut indiquer des erreurs techniques dans l'opération.
Le filtre à kava se présente sous la forme de signaux hyperéchogènes clairs, de forme différente selon le type de filtre : comme un parapluie ou une spirale. La présence d'un flux sanguin clair dans la projection du filtre cave, qui occupe toute la lumière de la veine dans le CDC, indique sa perméabilité complète. En mode B, la perméabilité totale du filtre est caractérisée par l'absence de masses thrombotiques, qui ressemblent à des fragments écho-positifs.
Il existe 3 types de lésions thrombotiques du filtre cave. 1. Embolie du filtre due à la séparation de la tête flottante du thrombus (selon la taille de la tête l'obstruant, elle peut être complète ou incomplète, avec chevauchement complet de la lumière ou avec présence de flux sanguin pariétal) .
2. Germination du filtre due à la progression de la thrombose ilio-fémorale. Dans ce cas, il est également nécessaire d'évaluer la sécurité ou l'absence de flux sanguin dans la veine cave inférieure.
3. Filtrer la thrombose en tant que nouvelle source de formation de thrombus (le filtre cave est un corps étranger et peut lui-même servir de matrice intraveineuse pour la formation de thrombus).
Extrêmement rares, des observations isolées sont des cas de migration du filtre cave au-dessus de la position établie et la progression de la thrombose au-dessus du niveau des veines rénales à travers le filtre (ce dernier empêche le flux sanguin des veines rénales). Dans ce dernier cas, il est nécessaire d'établir les repères anatomiques de la limite supérieure de la thrombose déjà au-dessus du niveau du filtre, d'établir sa nature, la présence ou l'absence de flottation et de mesurer sa longueur, c'est-à-dire de décrire toutes les caractéristiques qui sont décrit au cours de l'étude initiale.
Chez les patients porteurs d'un filtre cave ou d'une plicature de la VCI implantés, une attention particulière doit être portée à la présence ou à l'absence d'hématome rétropéritonéal et de liquide libre dans la cavité abdominale.
Si un patient a été implanté avec un filtre cave amovible, alors une condition nécessaire pour son retrait sera une combinaison de deux facteurs déterminés par échographie : l'absence de fragments de masses thrombotiques dans le filtre et l'absence de thrombus emboliques dangereux dans le lit de la veine cave inférieure. Peut m'avoir-
cent variante du déroulement du FT flottant, lorsque l'embolie ne se produit pas dans le filtre : la tête ne se détache pas, mais reste pendant plusieurs jours à son niveau, maintenant la menace de séparation ; en même temps, au fil du temps, sous l'influence d'un traitement anticoagulant, sa lyse se produit "en place". C'est le cas même lorsque le filtre à kava est retiré sans remplir son objectif.
0 Échographie pour OBT du système supérieur de la veine cave
Dans la plupart des cas, les OBT des membres supérieurs sont de nature occlusive et ne sont pas embolistiques. Les auteurs n'ont retrouvé le caractère flottant de la FT du lit de la veine cave supérieure chez aucun patient. Le lit de la veine cave supérieure est bien accessible à l'échographie, des difficultés ne peuvent survenir que lors de la visualisation de certains fragments des veines sous-clavières. Ici, comme dans l'étude du segment iléo-cave, il est possible d'utiliser un capteur basse fréquence convexe, ainsi que l'utilisation de modes auxiliaires. Les principales informations qui sont demandées au médecin spécialiste du diagnostic échographique sont de vérifier l'OBT du lit superficiel ou profond, ou de leur lésion combinée, ainsi que de décrire le caractère occlusif ou pariétal de la thrombose, puisque la thrombose du lit superficiel et profond a traitement conservateur différent. L'échographie devient particulièrement importante
en cas de suspicion d'OBT du lit de la veine cave supérieure chez les patients porteurs de cathéters intraveineux (cubital, sous-clavier). En cas de thrombose occlusive du segment veineux portant le cathéter, son retrait est indiqué, et en cas de thrombose atypique de cathéter non occlusif, lorsque des masses thrombotiques, localisées sur le cathéter, flottent dans la lumière, une veinotomie avec thrombectomie et retrait du cathéter est probable. Le fait même de diagnostiquer une thrombose du cathéter comme une source probable d'angiosepsie peut fournir des informations supplémentaires par rapport à
portant la gravité de l'état du patient et d'autres tactiques de sa gestion.
À propos de la conclusion
L'échographie du flux sanguin veineux est une étude obligatoire à la fois pour le diagnostic primaire de l'OBT et tout au long de la phase hospitalière du traitement du patient. Une mise en œuvre plus large de l'échographie à visée préventive, prenant en compte les risques de complications thrombo-emboliques veineuses dans les catégories de patients correspondantes, minimise l'apparition à la fois d'auto-
ma TELA, et, par conséquent, la mort d'elle. La méthodologie présentée dans l'article pour effectuer une échographie du flux sanguin veineux en combinaison avec une fréquence élevée de prescription de l'étude elle-même, ainsi qu'avec l'introduction active de méthodes endovasculaires de prévention chirurgicale de l'EP (utilisée à l'hôpital clinique central de la Russie Academy of Sciences depuis 2012) a conduit à une diminution significative de la mortalité par EP, ce qui est reflété dans le tableau 2. (2015 - données au moment de la soumission de l'article aux éditeurs à partir de début octobre).
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La lésion thrombotique du lit veineux des membres inférieurs, en particulier des veines profondes, est une affection aiguë qui se développe sous l'action complexe d'un certain nombre de facteurs. Selon les rapports statistiques du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, 80 000 nouveaux cas de cette maladie sont enregistrés dans notre pays chaque année. Dans la vieillesse et l'âge sénile, la fréquence de la thrombose veineuse profonde augmente plusieurs fois. En Europe occidentale, cette pathologie survient chez 3,13 % de la population. La thrombose veineuse est la principale cause de thromboembolie pulmonaire. Une thromboembolie massive des artères pulmonaires se développe chez 32 à 45 % des patients atteints de thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs et se classe au troisième rang dans la structure globale de la mortalité soudaine.
Thrombose veineuse profonde - C'est la formation d'un caillot sanguin à l'intérieur du vaisseau. Lorsque des caillots sanguins se forment, il y a un obstacle à l'écoulement du sang. Une thrombose veineuse peut survenir lorsque la circulation sanguine est altérée (stase sanguine), des dommages à la paroi interne du vaisseau, une capacité accrue du sang à former un caillot sanguin ou une combinaison de ces raisons. La formation de thrombus peut commencer n'importe où dans le système veineux, mais le plus souvent dans les veines profondes de la jambe.
L'angioscanner duplex par compression ultrasonore est la principale méthode d'examen en cas de suspicion de thrombose veineuse. Les tâches principales sont l'identification d'un thrombus, une description de sa densité (ce signe est important pour diagnostiquer le moment de la thrombose), la fixation aux parois veineuses, la longueur, la présence de zones flottantes (capables de se détacher de la paroi vasculaire et mouvement avec le flux sanguin), le degré d'obstruction.
De plus, l'examen échographique permet un suivi dynamique de l'état du thrombus au cours du traitement. Une recherche active de thrombose veineuse profonde par écho-Doppler semble appropriée en période préopératoire, ainsi que chez les patients cancéreux. L'importance des méthodes échographiques dans le diagnostic de la thrombose est considérée comme assez élevée: la sensibilité varie de 64 à 93 % et la spécificité de 83 à 95 %.
L'examen échographique des veines des membres inférieurs est réalisé à l'aide de transducteurs linéaires 7 et 3,5 MHz. L'étude commence par l'aine dans les coupes transversales et longitudinales par rapport au faisceau vasculaire. La portée obligatoire de l'étude comprend l'examen des veines saphènes et profondes des deux membres inférieurs. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants sont évalués : diamètre, compressibilité (compression par le capteur jusqu'à ce que le flux sanguin dans la veine s'arrête tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), caractéristiques du trajet du vaisseau, état de la la lumière, la sécurité de l'appareil à valve, les modifications des parois, l'état des tissus environnants. Le débit sanguin dans l'artère adjacente est nécessairement évalué. L'état de l'hémodynamique veineuse est également évalué à l'aide de tests fonctionnels particuliers : test respiratoire et toux ou test d'effort (test de Valsalva). Ils sont principalement utilisés pour évaluer l'état des valves des veines profondes et saphènes. De plus, l'utilisation de tests fonctionnels facilite la visualisation et l'évaluation de la perméabilité veineuse dans les zones à faible débit sanguin. Certains des tests fonctionnels peuvent être utiles pour clarifier le bord proximal de la thrombose veineuse. Les principaux signes de thrombose comprennent la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmente avec l'âge du thrombus. Dans le même temps, les valves des valves cessent de se différencier, la pulsation artérielle émettrice disparaît, le diamètre de la veine thrombosée augmente de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral, lorsqu'il est comprimé par le capteur, il n'est pas comprimé.
Il existe 3 types de thrombose veineuse : la thrombose flottante, la thrombose occlusive, la thrombose pariétale (non occlusive).
La thrombose occlusive est caractérisée par une fixation complète des masses de thrombus à l'empilement veineux, ce qui empêche le thrombus de se transformer en embole. Les signes de thrombose pariétale incluent la présence d'un caillot sanguin avec un flux sanguin libre en l'absence d'effondrement complet des parois veineuses lors d'un test de compression. Les critères pour un thrombus flottant sont la visualisation d'un thrombus dans la lumière d'une veine avec un espace libre, des mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, l'absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec un capteur et la présence d'un espace libre lors de la réalisation de tests respiratoires. Pour la clarification finale de la nature du thrombus, un test spécial de Valsalva est utilisé, qui doit être effectué avec prudence en raison de la flottation supplémentaire du thrombus.
L'échographie est une méthode de diagnostic de première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Ceci est facilité par le coût relativement bas, la disponibilité et la sécurité de la technique. Dans GBUZ "Hôpital clinique régional de Tambov nommé d'après V.D. Babenko "l'angioscanner duplex échographique des veines périphériques est réalisé depuis 2010. Environ 2000 études sont réalisées chaque année. Des diagnostics de haute qualité peuvent sauver la vie d'un grand nombre de personnes. Notre établissement est le seul de la région à disposer d'un service de chirurgie vasculaire, ce qui permet de déterminer les tactiques de traitement immédiatement après le diagnostic. Des médecins hautement qualifiés utilisent avec succès des méthodes modernes de traitement de la thrombose veineuse.
M. I. PARKINA, V. V. Makhrov, V. V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
DIAGNOSTIC ULTRASONIQUE DES THROMBOSES VEINEUSES AIGUS
MEMBRES INFÉRIEURS Résumé. L'article discute les résultats du diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. Chez 32% des patients, des thrombus massifs sur le filtre cave après son implantation ont été révélés, chez 17% des patients, des thrombus flottants ont été trouvés sous le site de la plicature veineuse, ce qui confirme la nécessité d'une prophylaxie chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire et sa grande efficacité.
Mots clés : échographie, échographie Doppler, thrombose veineuse, thrombus, filtre cave, veines des membres inférieurs.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE DE LA THROMBOSE VEINEUSE AIGU DES MEMBRES INFÉRIEURS
Résumé. L'article examine les résultats du diagnostic ultrasonore de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. 32% des patients ont montré des caillots sanguins massifs sur le filtre cave après l'implantation. 17 % des patients présentaient des caillots flottants sous la plicature veineuse. Le diagnostic échographique confirme la nécessité d'une prophylaxie chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire, et sa grande efficacité.
Mots clés : échographie, Doppler, caillot sanguin, thrombose veineuse, cava-filtre, veines des membres inférieurs.
Introduction. La thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs est l'un des problèmes les plus importants de la phlébologie clinique en termes de signification pratique et scientifique. La phlébothrombose est extrêmement fréquente dans la population, le traitement conservateur n'est pas assez efficace, le niveau d'incapacité temporaire et permanente est élevé. Souvent, la clinique est effacée et le premier symptôme de la thrombose veineuse est l'embolie pulmonaire (EP), qui est l'une des principales causes de mortalité postopératoire. À cet égard, il est très important de diagnostiquer en temps opportun les affections embologènes à l'aide de méthodes accessibles et non invasives. Ces critères sont remplis par les CDS des membres inférieurs, bien qu'il existe peu de travaux consacrés à l'étude de l'échosémiotique des thrombus flottants. Jusqu'à présent, il n'y a pas de point de vue unifié pour déterminer les critères échographiques des thrombus embologènes. L'insuffisance d'informations sur les propriétés embologènes des thrombus flottants explique l'absence de ces
L'objectif de l'étude est d'améliorer le diagnostic et les résultats du traitement chez les patients atteints de thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs.
Matériaux et méthodes de recherche. Analyse des résultats des diagnostics cliniques et échographiques de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients en 2011-2012 qui ont été hospitalisés dans le service de chirurgie vasculaire de l'institution budgétaire de l'État des soins de santé de la République de Mordovie "Hôpital Clinique Républicain No . 4".
L'âge des patients variait de 20 à 81 ans; 52,4% étaient des femmes, 47,6% étaient des hommes ; 57 % d'entre eux étaient valides et 19,5 % étaient jeunes. Des informations de base sur la répartition des patients selon le sexe et l'âge sont présentées dans le tableau 1.
Tableau 1
Répartition des patients par sexe et âge_
Jusqu'à 45 ans 45-60 ans 60 ans et plus
Abdos. nombre% Abs. nombre% Abs. nombre% Abs. numéro %
Hommes 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Femmes 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Total 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
La cohorte de patients la plus nombreuse était le groupe des 60 ans et plus (143 personnes), chez les hommes, les personnes âgées de 45 à 60 ans prédominaient - 66 personnes (52,3 %), chez les femmes - à l'âge de 60 ans et plus - 89 ( 62 , 3 %) personnes.
La thrombose veineuse aiguë survient plus souvent avant l'âge de 45 ans chez les hommes, ce qui est associé à l'abus d'administration intraveineuse de substances psychoactives, et à l'âge de 60 ans ou plus, le nombre de patientes commence à l'emporter sur les hommes. Ceci peut s'expliquer par le fait que d'autres facteurs de risque commencent à prévaloir chez la femme : maladies gynécologiques, coronaropathie, obésité, traumatisme, varices, etc. Une diminution de l'incidence dans la population générale des hommes de 60 ans et plus est expliquée par une diminution de leur proportion dans les tranches d'âge correspondantes, une espérance de vie courte, une mortalité élevée par EP, le développement d'une insuffisance veineuse chronique et d'un syndrome post-trophlébite.
Un diagnostic échographique et une échoscopie dynamique ont été réalisés sur
appareils à ultrasons SonoAce Pico (Corée), Vivid 7 (General Electric, États-Unis), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japon) fonctionnant en temps réel à l'aide de capteurs 7 et 3,5 MHz. L'étude a commencé par l'aine en coupes transversale et longitudinale par rapport au faisceau vasculaire. Le débit sanguin de l'artère adjacente a été évalué. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants ont été évalués : diamètre, compressibilité (compression par le capteur jusqu'à l'arrêt du flux sanguin dans la veine tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), caractéristiques du parcours, état de la la lumière, la sécurité de l'appareil valvulaire, les modifications des parois, l'état des tissus environnants et le flux sanguin de l'artère adjacente ont été évalués. L'état de l'hémodynamique veineuse a également été évalué à l'aide de tests fonctionnels : test respiratoire et toux ou test d'effort. Dans le même temps, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines des jambes, ainsi que des veines grande et petite saphène a été évalué. Lors de l'examen de la VCI, des veines iliaques, de la grande veine saphène, des veines fémorales et des veines du bas de la jambe dans la partie distale des membres inférieurs, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée en décubitus ventral avec un roller placé sous l'articulation de la cheville. Pour étudier les grosses veines et en cas de difficultés d'étude, des capteurs convexes, sinon linéaires, ont été utilisés.
Le balayage a été commencé en coupe transversale pour exclure la présence d'un apex flottant du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors d'une légère compression avec le transducteur. Lors de l'examen, la nature du thrombus veineux a été établie : thrombus pariétal, occlusif et flottant.
Dans le but de la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire dans la phlébothrombose aiguë, 3 modes opératoires ont été utilisés : pose d'un filtre cave, plicature d'un segment veineux, et crossectomie et/ou phlébectomie. Dans la période postopératoire, les diagnostics échographiques visaient à évaluer l'état de l'hémodynamique veineuse, le degré de recanalisation ou d'intensification du processus thrombotique dans le système veineux, la présence ou l'absence de fragmentation du thrombus, la présence de flottation, la thrombose des veines controlatérales des membres , la thrombose de la zone de plicature ou du filtre cave, et les vitesses linéaires et volumétriques du flux sanguin ont été déterminées et le flux sanguin collatéral. Le traitement statistique des données numériques obtenues a été effectué à l'aide du progiciel Microsoft Office 2007.
Résultats de recherche. Les principaux signes de thrombose comprenaient la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmentait avec la durée du thrombus. Dans le même temps, les feuillets valvulaires ont cessé de se différencier, la pulsation artérielle de transmission a disparu et le diamètre a augmenté.
une veine thrombosée est 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral ; lorsqu'elle est comprimée par un capteur, elle n'est pas comprimée. Dans les premiers jours de la maladie, nous considérons qu'il est particulièrement important de comprimer l'échographie, lorsque le thrombus est visuellement impossible à distinguer de la lumière normale de la veine. Au 3-4ème jour de la maladie, il y avait un épaississement et un épaississement des parois des veines dues à une phlébite, les structures périvasales sont devenues "floues".
Les signes de thrombose pariétale étaient considérés comme la présence d'un thrombus avec circulation sanguine libre en l'absence d'effondrement complet des parois lors de l'échographie de compression, la présence d'un défaut de remplissage en écho-Doppler et un flux sanguin spontané en échographie Doppler spectrale.
Les critères pour un thrombus flottant étaient la visualisation d'un thrombus dans la lumière d'une veine avec la présence d'espace libre, les mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, l'absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec un capteur, la présence d'espace libre lors de effectuer des tests respiratoires, le type de flexion du flux sanguin, la présence d'un flux sanguin spontané en échographie Doppler spectrale. Pour l'élucidation finale de la nature du thrombus, le test de Valsalva a été utilisé, qui est dangereux en raison de la flottation supplémentaire du thrombus.
Ainsi, selon les données du diagnostic échographique, des thrombus flottants ont été retrouvés chez 118 (35,3 %) patients (Fig. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Fig 1. Fréquence des caillots sanguins flottants dans le système des veines superficielles et profondes des extrémités
Il a été constaté que selon l'imagerie duplex couleur, les thrombus flottants sont le plus souvent détectés dans le système veineux profond (en particulier dans le segment iléo-fémoral - 42,0%), moins souvent dans le système veineux profond de la jambe et
segment iléo-fémoral
veines profondes de la cuisse
veine poplitée et veines des jambes
veine saphène de la cuisse
veine saphène de la cuisse. Il n'y avait aucune différence dans la fréquence des caillots sanguins flottants dans le système profond chez les hommes et les femmes.
En 2011, la fréquence des thromboses flottantes était de 29,1 % de l'ensemble des patients examinés, soit 1,5 fois moins qu'en 2012 (Tableau 2). Cela est dû au diagnostic par ultrasons chez tous les patients admis à la clinique, ainsi qu'en présence de suspicion de pathologie aiguë du système veineux. Ce fait est confirmé par le fait qu'en 2012, il y a eu une augmentation significative de la proportion de patients chez lesquels des caillots sanguins flottants dans le système superficiel ont été détectés uniquement selon les données du CDS. À cet égard, la présence de varicothrombophlébite superficielle, malgré un tableau clinique clair, dicte la nécessité pour le CDS de détecter la thrombose flottante subclinique des veines superficielles et profondes.
Tableau 2
Distribution de caillots sanguins flottants dans le système veineux profond des membres inférieurs
Localisation 2011 2012 Total
Si je flotte, je flotte, je flotte,
thrombus thrombus thrombus thrombus
Iléo-fémoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)
Veines profondes de la cuisse 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Veine poplitée et 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
veines des jambes
Veines sous-cutanées de la cuisse 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Total 175 51 (29,2 %) 159 67 (42,2 %) 334 118 (35,3 %)
Comme vous le savez, les processus de coagulation s'accompagnent de l'activation du système fibrinolytique, ces processus se déroulent en parallèle. Pour la pratique clinique, il est très important d'établir non seulement la flottation du thrombus, mais également la nature de la propagation d'un thrombus dans une veine, la possibilité de sa fragmentation au cours du processus de recanalisation.
Avec le CDS des membres inférieurs, des thrombus non flottants ont été retrouvés chez 216 patients (64,7 %) : une thrombose occlusive a été retrouvée chez 183 patients (54,8 %), une thrombose pariétale non occlusive - chez 33 (9,9 %).
Les thrombus pariétaux étaient le plus souvent fixés à la paroi veineuse et se caractérisaient par la préservation de l'espace entre les masses thrombotiques et la paroi veineuse. Cependant, ils peuvent se fragmenter et migrer dans la circulation pulmonaire. Avec des thrombus flottants, collés à la paroi vasculaire uniquement dans la partie distale de la veine affectée, un risque réel élevé d'embolie pulmonaire est créé.
Parmi les formes non occlusives de thrombose, on distingue une forme en forme de dôme
thrombus, dont les caractéristiques morphologiques sont une base large, égale à
le diamètre de la veine, l'absence de mouvements oscillatoires dans le flux sanguin et la longueur jusqu'à 4 cm.
Un balayage duplex couleur de contrôle a été réalisé chez tous les patients jusqu'au moment de la fixation de la queue flottante du thrombus à la paroi veineuse, puis dans les 4 à 7 jours suivant le traitement et avant la sortie du patient.
Chez les patients porteurs de thrombus flottants, une angioscanner échographique des veines des membres inférieurs a été réalisée sans faute avant l'intervention, ainsi que 48 heures après l'implantation du filtre cave ou de la plicature veineuse (Fig. 2). Normalement, avec le balayage longitudinal, le filtre cave est visualisé dans la lumière de la veine cave inférieure comme une structure hyperéchogène, dont la forme dépend de la modification du filtre. La position la plus typique du filtre cave dans une veine est au niveau ou immédiatement en aval des orifices des veines rénales ou au niveau de 1-2 vertèbres lombaires. L'expansion de la lumière de la veine dans la zone du filtre est généralement notée.
Fig 2. Veine cave inférieure avec le capteur installé. Un flux sanguin coloré est visible (bleu s'écoulant vers le capteur, rouge - s'écoulant du capteur). Il y a un filtre cava fonctionnant normalement à la frontière entre eux.
Selon les données de la numérisation couleur duplex, après l'installation de filtres caves, chez 8 (32%) des 25 patients, une fixation massive de thrombus sur le filtre a été observée. Le segment veineux après plicature était praticable chez 29 (82,9%) des 35 patients, chez 4 (11,4%) - une thrombose ascendante sous le site de la plicature a été détectée, chez 2 (5,7%) - le flux sanguin dans la zone de plicature n'était pas du tout visualiser possible.
Il convient de noter que le taux de progression du processus thrombotique et de récidive de la thrombose est le plus élevé chez les patients ayant subi une implantation de KAV.
filtre, ce qui peut s'expliquer par la présence d'un corps étranger dans la lumière de la VCI, ce qui modifie la nature du flux sanguin dans le segment. La fréquence des récidives de thrombose chez les patients qui ont subi une plicature ou qui n'ont été traités que de manière conservatrice est pratiquement la même et, en même temps, est significativement plus faible par rapport au même indicateur après des interventions endovasculaires.
Conclusion. Les principaux facteurs de risque de formation de thrombus chez les hommes comprennent les traumatismes et les interventions chirurgicales combinées, les maladies cardiovasculaires graves ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et maladies des organes génitaux féminins. L'imagerie duplex couleur permet d'établir la présence et le niveau d'un processus thrombotique dans une veine, la flottation du thrombus, d'évaluer l'efficacité d'un traitement médicamenteux, de surveiller l'évolution de la phlébothrombose après prophylaxie chirurgicale de l'EP. Après implantation endovasculaire, des thrombus massifs sur le filtre cave ont été retrouvés chez 32 % des patients ; après plicature veineuse, des thrombus flottants sous le site de la chirurgie ont été trouvés chez 17 % des patients, ce qui confirme la faisabilité et la grande efficacité de la prévention chirurgicale urgente des décès embolie pulmonaire.
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