Introduction. Avec l'inefficacité du traitement conservateur, la préservation du syndrome douloureux radiculaire, les indications relatives au traitement chirurgical en raison de l'absence de conflit vertébro-radiculaire prononcé, l'introduction de glucocorticoïdes (GCS) et d'anesthésiques locaux dans péridurale, espace périradiculaire. La plus grande efficacité de ce type de traitement se manifeste dans le syndrome douloureux, qui dure de 1 à 6 mois.
Anatomie. Les racines antérieure et postérieure, situées intraduralement au niveau lombo-sacré, descendent, formant une queue de cheval, entourée de membranes et située dans l'espace sous-arachnoïdien du liquide céphalo-rachidien. À l'extérieur de l'espace sous-arachnoïdien se trouve la dure-mère, dont la plaque interne est la membrane réelle de la moelle épinière et de la queue de cheval, et la plaque externe forme le périoste dans tout le canal rachidien. L'espace entre les lamelles externes et internes de la dure-mère est rempli de tissu adipeux lâche et est appelé péridurale. Des deux côtés de la ligne médiane du tissu épidural se trouvent les racines de la moelle épinière qui, allant de l'espace sous-coque aux foramens intervertébraux, traversent les sections postérieures des disques intervertébraux sur leur chemin. Les sections extradurales (épidurales) des racines sont moins mobiles que les intradurales, ce qui crée des conditions favorables à leur compression lors de tout processus volumétrique dans le canal rachidien. Ils sont fixés dans les zones proximales par la coiffe de la dure-mère qui leur passe, et en périphérie par les ligaments entourant le nerf radiculaire à la sortie du canal rachidien. La compression de la racine et du nerf radiculaire peut se produire dans l'espace épidural (protrusion discale postérieure) et le foramen intervertébral (hernie discale foraminale, diminution du diamètre du trou due à la convergence des parois osseuses).
Indications pour l'administration péridurale de corticostéroïdes:
lumbodynie et lumboischialgie dans la période subaiguë (jusqu'à 6 mois) à la fois avec des signes de dommages aux racines et en leur absence;
absence d'effet d'autres types de thérapie (ou présence de contre-indications à leur utilisation).
Contre-indications à l'administration péridurale de corticoïdes:
signes de dysfonctionnement des organes pelviens;
hypersensibilité aux anesthésiques locaux ou aux corticostéroïdes ;
infections cutanées au site d'injection;
syndrome hémorragique;
instabilité émotionnelle du patient, manque de contact psychologique avec le médecin.
Connaître les facteurs prédictifs d'échec des corticostéroïdes périduraux:
aucun effet sur la douleur des changements de position du corps ;
test de Lassegue négatif ;
douleur aggravée par la toux;
Massivité de la thérapie précédente.
Trois accès à l'espace épidural sont connus:
accès interlaminaire (lombaire) - l'injection est effectuée entre les arcs des vertèbres lombaires;
accès transsacré - par l'une des ouvertures externes du sacrum;
accès sacré (caudal) - à travers l'ouverture sacrée située entre le sacrum et le coccyx.
Examinons plus en détail la technique consistant à effectuer un blocus péridural à travers accès sacré techniquement plus simple et présentant le moins de complications.
Le blocage péridural (ponction) est effectué dans la salle de traitement, correspondant aux propriétés aseptiques d'un dressing propre.
Pour effectuer un blocus péridural, vous avez besoin:
désinfectants pour la peau;
seringues d'un volume de 5 et 20 ml;
aiguilles de 40–50 mm de long et 0,8 mm de diamètre ;
solution de novocaïne à 0,5 % ;
une dose unique d'une préparation de GCS microcristalline à action prolongée : 5 mg de dipropionate de bétaméthasone, 40 mg d'acétonide de triamcinolone, 80 mg d'acétate de méthylprednisolone ;
kit antichoc : atropine, cordiamine, adrénaline, prednisolone.
Position du patient(options) : allongé sur le canapé sur le ventre, jambes allongées ou abaissées au sol, sur le côté, jambes fléchies et ramenées sur le ventre.
L'ouverture sacrée (hiatus sacralis) est une « fenêtre » naturelle dans l'espace épidural de forme triangulaire d'un diamètre moyen d'environ 6 mm et limitée sur les côtés par les cornes du sacrum (cornu sacralis). On le retrouve à la palpation selon les repères, qui sont les apophyses épineuses des vertèbres sacrées inférieures, les cornes du sacrum et le coccyx lui-même. Le diamètre et la forme du foramen sacré présentent des variations anatomiques, en particulier chez 4% des personnes, il n'y a pas de foramen sacré, ce qui peut être la raison de tentatives infructueuses de perforation de l'espace épidural à travers le foramen sacré.
Technique de blocus. Au site d'injection proposé, la peau est traitée avec une solution désinfectante comme pour une petite opération (iode-alcool). L'anesthésie par infiltration est réalisée sur le site de la future injection de 2 à 4 ml d'une solution de lidocaïne à 2%, de la surface de la peau jusqu'à la "panne" de l'aiguille dans l'espace épidural. Une aiguille de 40 à 50 mm de long est insérée dans l'espace épidural. Après l'introduction de l'aiguille, une aspiration test est effectuée - lorsque du sang ou du liquide céphalo-rachidien apparaît dans la seringue, la procédure est arrêtée. Avec un test de pression sur le piston de la seringue, ils sont convaincus de la libre circulation du fluide, ce qui indique que l'extrémité de l'aiguille se trouve dans l'espace épidural. Ensuite, la solution principale est injectée: une dose unique de GCS microcristallin, diluée dans 20 à 60 ml de novocaïne à 0,5%. L'introduction d'un volume important de solution (10 à 60 ml) vise à « irriguer » le médicament avec la plus grande surface possible dans l'espace péridural.
Après la procédure le patient se lève tout seul et est sous observation pendant encore 20 minutes. Un signe de l'exactitude de la procédure est la disparition ou une diminution significative de la douleur quelques minutes après l'injection, un engourdissement modéré et une "légèreté" dans les membres inférieurs, dus à l'action de l'anesthésique.
Avec un effet positif, la procédure peut être répétée à des intervalles de 3 à 4 semaines, en gardant à l'esprit la possibilité d'une action systémique de GCS.
L'absence d'effet indique les causes mécaniques de la compression de la racine (ou de la queue de cheval) et constitue une indication supplémentaire pour une intervention chirurgicale.
(Il est évident qu'avec la prédominance des causes mécaniques de compression du GCS, il n'y a pas d'applications).
(! ) Compte tenu de la sécurité relative des corticostéroïdes périduraux, du maintien de l'efficacité chez la plupart des patients jusqu'à 3 mois après l'injection et de la possibilité d'obtenir un très bon résultat (« spectaculaire ») chez certains patients, il est recommandé pour le traitement des cas de lumboischialgie prolongée. Un résultat négatif est une indication supplémentaire pour la chirurgie.
Un examen séparé nécessite une technique de blocage épidural telle que " TDM - bloc péridural périradiculaire périganglionnaire contrôlé”, c'est-à-dire l'introduction de corticostéroïdes et d'anesthésiques locaux sous le contrôle de la tomodensitométrie au niveau du segment de mouvement de la colonne vertébrale. Cette procédure est utilisée comme méthode de traitement peu invasive en l'absence de compression radiculaire sévère.
Indications pour la réalisation Les blocs épiduraux périradiculaires périganglionnaires contrôlés par TDM sont :
protrusion du disque intervertébral;
extrusion foraminale, postérolatérale et paramédiane des disques intervertébraux, sans signe de séquestration ;
sténose foraminale;
fibrose postopératoire, sans signe de récidive herniaire ;
spondylolisthésis I degré.
Contre-indications: les mêmes que les contre-indications pour l'administration péridurale de corticostéroïdes discutées ci-dessus.
Technique du bloc CT consiste en l'introduction de l'aiguille Tuohi au niveau de l'ouverture foraminale avec contrôle ultérieur de sa position, effectué à l'aide d'une image tomodensitométrique (
29.07.2014
Les injections péridurales de glucocorticoïdes en association avec l'anesthésique local lidocaïne n'apportent pas plus de bénéfices aux patients que les injections de lidocaïne seule. Ces conclusions ont été tirées par des scientifiques qui ont publié les résultats de leur étude dans le New England Journal of Medicine.
Les experts ont étudié la réponse des patients atteints de sténose spinale aux injections combinées (glucocorticoïde + lidocaïne) et aux injections de l'anesthésique local lidocaïne.
Référence : Les glucocorticoïdes (corticostéroïdes) sont souvent utilisés dans la pratique médicale pour traiter l'inflammation.
Les chercheurs ont évalué les résultats de deux manières : réduction de la douleur et réduction des limitations physiques. Les résultats ont montré que les injections combinées n'amélioraient pas les résultats des patients de ces manières, ou apportaient un bénéfice minimal par rapport aux injections de lidocaïne seule, a déclaré l'auteur principal de l'étude, le Dr Jeanne L. Jarenot, professeure adjointe de médecine réparatrice à l'Université de Washington.
Cette étude est le plus grand essai clinique randomisé en double aveugle pour étudier l'efficacité putative de ce traitement populaire (injections péridurales de corticostéroïdes et de lidocaïne).
Les patients atteints de sténose spinale reçoivent souvent des injections lombaires épidurales d'anesthésiques locaux en association avec des corticostéroïdes. Les experts estiment que plus de 2,2 millions d'Américains reçoivent ce type de Medicare chaque année.
Le bénéfice de ces injections était considéré dans la communauté médicale comme étant dû aux corticostéroïdes. Les partisans de ce traitement ont émis l'hypothèse que les corticostéroïdes soulageaient la douleur, l'enflure et l'inflammation autour des nerfs rachidiens pincés. Cependant, l'efficacité de cette méthode de traitement était mise en doute, car aucune grande étude multicentrique, randomisée, en double aveugle n'avait été menée auparavant sur ce sujet.
Cette étude a inclus 400 patients souffrant de douleurs au dos et aux jambes causées par une sténose lombaire. La sténose spinale est une cause fréquente de douleur chez les personnes âgées. Il se produit en raison de changements liés à l'âge dans la colonne vertébrale. Le canal rachidien se rétrécit, entraînant une compression des nerfs, entraînant des douleurs dans le dos et les jambes. Les patients se plaignent également d'une sensation d'engourdissement, de faiblesse et de picotements dans les membres inférieurs.
Les patients de cette étude ont été divisés en groupes. Les participants du premier groupe ont reçu des injections péridurales contenant de la lidocaïne, et les patients du second groupe ont reçu des injections péridurales de lidocaïne + corticostéroïde.
L'objectif principal de cette étude était d'identifier les différences dans l'état des patients de différents groupes 6 semaines après l'injection. En outre, les chercheurs ont examiné certains résultats secondaires du traitement (satisfaction des patients à l'égard du traitement, niveaux de dépression) et ont également évalué les différences dans l'état des patients après 3 semaines. Les principaux paramètres d'évaluation de l'efficacité étaient la réduction de la douleur et la réduction des limitations fonctionnelles.
L'intensité de la douleur et le degré d'incapacité ont été évalués par des spécialistes sur une échelle de 0 à 10 en interrogeant des patients qui ont rempli un questionnaire spécial. Les limitations physiques causées par les douleurs au dos et aux jambes ont été évaluées à l'aide du questionnaire RMDQ. Les patients ont rempli des questionnaires avant le cours des injections et à nouveau 3 et 6 semaines après le traitement.
L'étude a été menée dans 16 centres médicaux à travers les États-Unis. Ni les patients ni les médecins qui ont administré le traitement ne savaient quelles injections les sujets recevaient (c'est-à-dire s'ils recevaient de la lidocaïne seule ou de la lidocaïne en association avec un corticostéroïde). L'étude a été financée par l'Agence américaine pour la recherche et la qualité des soins de santé.
Après trois semaines, les chercheurs ont constaté que les patients des deux groupes s'étaient améliorés. Ceux qui ont reçu des corticostéroïdes + lidocaïne ont rapporté de meilleurs résultats de traitement (réduction de la douleur dans les jambes, diminution de l'incapacité fonctionnelle) que ceux qui ont reçu de la lidocaïne seule. Cependant, les améliorations n'étaient pas spectaculaires.
Après 6 semaines, aucune différence n'a été observée dans les deux groupes de patients sur les principaux paramètres évalués (douleur et fonctionnalité).
Les patients traités avec des glucocorticoïdes ont rapporté une plus grande satisfaction avec le traitement. Parmi ceux qui ont reçu des injections péridurales combinées, 67 % des patients ont déclaré être « très » satisfaits ou « généralement satisfaits » du traitement. Alors que parmi ceux qui n'ont reçu que des injections de lidocaïne, il y avait 54% de ces patients. Ceux qui ont reçu les injections combinées ont eu une plus grande amélioration de leurs symptômes dépressifs.
Les chercheurs pensent qu'une plus grande satisfaction à l'égard du traitement combiné peut être due au fait qu'au cours des premières semaines de traitement, les patients ont ressenti le plus d'effet des injections. De plus, les glucocorticoïdes sont connus pour améliorer l'humeur et réduire les sensations de fatigue. Ces effets peuvent également contribuer à la satisfaction globale du traitement, rapportent les chercheurs.
Cependant, les patients traités avec des corticostéroïdes ont également signalé plus d'effets secondaires. Des tests sanguins effectués 3 et 6 semaines après les injections ont montré de faibles niveaux de l'hormone cortisol le matin. Cela suggère que les corticostéroïdes épiduraux sont entrés dans la circulation générale et peuvent avoir eu des effets systémiques étendus. Les effets systémiques des corticostéroïdes comprennent une diminution de la densité minérale osseuse, un risque accru de fractures osseuses et une immunité réduite.
Les résultats remettent en question l'utilisation clinique courante des injections épidurales pour la sténose spinale, explique le Dr Jareno. "Si les patients envisagent un traitement par injections péridurales, ils doivent consulter leur médecin pour savoir quels médicaments sont les meilleurs à utiliser : la lidocaïne seule ou des injections combinées avec des corticostéroïdes, mais étant donné que les corticostéroïdes ont des effets secondaires graves et n'apportent pas non plus aux patients un plus grand bénéfice que l'anesthésie. injections 6 semaines après la fin du traitement.
Les données obtenues remettent en cause l'utilisation systématique des injections péridurales pour les sténoses rachidiennes, résument les chercheurs. En outre, les scientifiques notent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment l'anesthésique local lidocaïne aide les patients atteints de sténose vertébrale à soulager la douleur et à améliorer la mobilité.
Notre expert en chirurgie du rachis :
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MARYLAND.
Dr. Hanns Harzmann, médecin-chef de l'équipe olympique allemande de football, Basketball Club Bayern Munich. Massothérapeute certifié, physiothérapeute, ostéopathe et chirurgien - spécialiste du traitement conservateur et mini-invasif de la colonne vertébrale et des lésions du système musculo-squelettique. Ancien chef du département de chirurgie de la colonne vertébrale à l'hôpital universitaire de Munich.Caractéristiques : une combinaison unique de connaissances et d'expériences particulières avec le système musculo-squelettique en tant que massothérapeute et ostéopathe en exercice, ainsi que de nombreuses années d'expérience en chirurgie de la colonne vertébrale en tant que chirurgien.
Méthodes conservatrices de traitement de la colonne vertébrale:
Injections péridurales de stéroïdes (ESIS)
Les injections péridurales de stéroïdes (ESIS) sont une option de traitement courante pour de nombreuses formes de maux de dos. Ils sont utilisés depuis 1952 et font toujours partie intégrante du traitement conservateur. Le but d'une injection de stéroïdes est de soulager la douleur. En règle générale, une injection suffit pour obtenir un soulagement, mais elles sont généralement utilisées en combinaison avec un programme de rééducation complet pour obtenir un effet durable.
Le but d'une injection péridurale de stéroïdes est de délivrer le médicament directement (ou très près) de la source de la douleur. En revanche, les stéroïdes oraux (COMPRIMÉS, POUDRES, CAPSULES ORALES) et les analgésiques sont moins ciblés et peuvent avoir des effets secondaires.
En règle générale, une solution contenant de la cortisone ou un autre médicament stéroïdien est utilisée avec un anesthésique local tel que la lidocaïne et/ou une solution saline.
Des injections de stéroïdes sont administrées dans l'espace péridural autour des racines nerveuses de la moelle épinière pour soulager la douleur causée par l'irritation des nerfs rachidiens. Le stéroïde est utilisé pour réduire l'inflammation de ces nerfs, qui est souvent la source de la douleur.
Souvent, des injections de stéroïdes sont administrées dans les facettes articulaires qui relient les arcs vertébraux les uns aux autres. L'inflammation des facettes articulaires est responsable de plus de 40 % des douleurs de la colonne cervicale.
Il est important de comprendre que les injections de stéroïdes ne doivent pas être considérées uniquement comme un médicament pour soulager les douleurs au dos et au cou, mais plutôt comme un moyen d'aider les patients à mener à bien leur programme de réadaptation.
Neurotomie par radiofréquence (ablation)
La neurotomie par radiofréquence est basée sur la conduction de la chaleur vers un conducteur nerveux spécifique, qui est la source de la douleur, afin d'arrêter la transmission des signaux de douleur au cerveau et d'obtenir ainsi un effet analgésique stable tout en maintenant la sensibilité et l'activité motrice dans le segment endommagé de la colonne vertébrale.
La neurotomie par radiofréquence fait référence à une chirurgie mini-invasive et est réalisée sous contrôle fluoroscopique pour guider clairement l'aiguille afin d'obtenir un effet maximal et de prévenir les complications.
La neurotomie par radiofréquence est généralement réalisée si le traitement conservateur n'a pas été efficace. Les avantages de cette procédure sont - une longue période d'absence de douleur, en moyenne environ 2 ans, une période de récupération rapide, une augmentation de l'activité physique et un pourcentage assez faible de complications.
L'ensemble de la procédure prend généralement de 30 à 90 minutes et les patients rentrent chez eux le jour même.
Prolothérapie ("Thérapie par injection proliférative")
La prolothérapie est une procédure d'injections de substances médicinales pour le traitement du tissu conjonctif, y compris la genèse post-traumatique, qui n'a pas été guérie par le repos ou d'autres méthodes de traitement conservatrices. Des injections d'une substance médicinale sont injectées dans les lieux de fixation des ligaments et des tendons au tissu osseux, ce qui favorise la guérison des tissus œdémateux et affaiblis afin de soulager les maux de dos et d'améliorer la fonction. La prolothérapie est également appelée thérapie sclérosante, sclérothérapie, thérapie régénérative, thérapie par injection "proliférative" et réparation ligamentaire non chirurgicale.
De bons taux ont été notés dans la plage de 80 % à 90 %, lorsqu'un effet positif persistant s'est produit après l'exécution de ces procédures, telles que :
- Réduire ou éliminer les maux de dos
- Augmentation de la force d'un ligament, d'un tendon ou d'une capsule articulaire
- Pas de récidive de blessure dans la zone traitée
- Amélioration ou restauration complète de la fonction du segment endommagé.
La prolothérapie implique un certain nombre d'injections, allant de 3 à 30 (moyenne de 4 à 10), selon l'état de la personne traitée. Une série d'injections de prolothérapie peut durer de 3 à 6 mois, avec des pauses de 2 à 3 semaines.
Il est important de noter qu'environ 90 % des personnes souffrant de maux de dos aigus bénéficient de traitements conservateurs dans les 6 à 8 semaines et ne nécessitent pas de traitement chirurgical supplémentaire.
Les injections péridurales de stéroïdes sont une combinaison de corticostéroïdes et d'un anesthésique local utilisé pour soulager la douleur causée par la sténose lombaire. Les injections de stéroïdes sont un puissant agent anti-inflammatoire. La réduction de l'enflure et de l'inflammation soulagera la pression sur les nerfs et les autres tissus mous, ce qui réduira la douleur.
Des injections de corticostéroïdes sont administrées dans le canal rachidien. Pour donner une injection épidurale de stéroïdes, une IRM ou un scanner est utilisé juste avant la procédure pour déterminer l'emplacement exact du rétrécissement du canal rachidien. Pour une injection de stéroïdes, une radiographie est utilisée pour suivre la progression de l'aiguille.
2. Quand est-il appliqué ?
Les injections épidurales de stéroïdes ne sont utilisées que dans les cas où une sténose spinale se produit dans la région lombaire. Les injections de stéroïdes sont utilisées lorsque tous les traitements non chirurgicaux ont été essayés et ont échoué. Les injections de corticostéroïdes peuvent aider à soulager la douleur dans les jambes en réduisant l'enflure et l'inflammation. La lidocaïne aide à obtenir un effet rapide et les corticostéroïdes - à le prolonger. Les injections péridurales de stéroïdes sont idéales pour gérer la douleur, mais elles ne font rien pour traiter la sténose lombaire.
3. Quels sont les effets secondaires possibles ?
Les injections péridurales de stéroïdes n'ont généralement pas d'effets secondaires. Cependant, appelez immédiatement votre médecin si vous avez :
- problèmes respiratoires;
- Gonflement du visage, des lèvres, de la gorge, de la langue ;
- Urticaire;
- La douleur ou l'enflure au site de ponction dure plus de 2 jours.
4. Qu'est-ce qu'il faut savoir ?
Si une injection épidurale de stéroïdes soulage les symptômes mais qu'ils réapparaissent, le médecin peut décider d'en administrer une autre. Les injections de corticostéroïdes peuvent endommager les tissus mous, elles ne doivent donc pas être administrées plus de 3 à 4 fois par an au même endroit.
Une injection péridurale de stéroïdes ne dure qu'environ 30 minutes, puis vous êtes surveillé pendant 15 à 20 minutes. Si vous êtes enceinte, allaitez ou envisagez de devenir enceinte, ne consultez pas votre médecin avant votre intervention.
- Sécurité des anesthésiques locaux dans le cadre de la pharmacothérapie injectable pour les maux de dos chroniques
- Innocuité des glucocorticoïdes dans le cadre de la pharmacothérapie injectable des maux de dos chroniques
La première utilisation des injections épidurales remonte à 1901, lorsque la cocaïne (anesthésique local) était administrée par voie épidurale pour traiter un patient atteint de sciatique (Fishman S.M., 2009). En 1952, afin de traiter les patients souffrant de douleurs radiculaires lombaires, une corticothérapie aux glucocorticoïdes a été proposée dans les conditions de leur administration péridurale (Robecchi A., Capra R., 1652). Les injections péridurales sont l'une des méthodes traditionnelles de pharmacothérapie invasive pour les maux de dos chroniques, basées sur l'injection directe de solutions anesthésiques locales avec / sans glucocorticostéroïde à travers la membrane de la moelle épinière dans l'espace intervertébral (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986 ).
La thérapie par injection péridurale est recommandée pour les patients présentant des signes et des symptômes de douleur radiculaire avec ou sans irradiation vers l'extrémité. Dans le même temps, les anesthésiques locaux, réalisant leur mécanisme d'action pharmacologique, ont un effet direct sur les fibres nerveuses / racines nerveuses endommagées, entraînant la suppression de leur excitabilité et de leur conduction, et donc leur exclusion en tant que lien pathogénique de la nociception. L'élimination de la douleur dans le contexte de l'utilisation de glucocorticostéroïdes repose principalement sur leur effet anti-inflammatoire.
Dans le même temps, les patients atteints de radiculopathies aiguës présentent une réponse plus prononcée à la corticothérapie par rapport aux symptômes chroniques. Dans ce dernier cas, le soulagement symptomatique de la douleur peut ne pas être observé jusqu'à 6 jours après l'injection. L'administration intrathécale de stéroïdes n'est pas recommandée, car le polyéthylène glycol, qui fait partie des solutions d'injection de préparations de stéroïdes, utilisé pour créer un dépôt au site d'injection, peut provoquer une arachnoïdite (Benzon H.T., 1986).
La technique d'exécution des injections péridurales peut comprendre : l'injection péridurale interlaminaire, transforaminale ou caudale (Bush K., Hillier S., 1996) (Rowlingson J.C., Kirschenbaum L.P., 1986) (Slipman C.W., 2000).
Les injections interlaminaires visent à délivrer une solution anesthésique locale avec ou sans glucocorticostéroïde à proximité immédiate de la source suspectée de douleur pathologique. Contrairement aux injections épidurales caudales, l'administration interlaminaire nécessite de plus petits volumes de solutions (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha AK, 1999) (Eastwood D., 1998)
La méthode caudale d'administration des injections péridurales est la plus simple à réaliser et est associée à un risque minimal de ponction durale accidentelle (ponction). Dans le même temps, le médicament peut atteindre l'espace péridural ventrolatéral chez un nombre important de patients et peut également être considéré comme une méthode relativement sûre d'administration de solutions anesthésiques locales avec / sans glucocorticostéroïdes en cas de syndromes ostéochirurgicaux dans le contexte de l'utilisation. d'équipements divers (Manchikanti L., 2009) (Conn A. , 2009) (Bogduk N., 1994), (Manchikanti L., 2013) (Manchikanti L., 2010) (Saha A.K., 1999) (Eastwood D., 1998). Par rapport à d'autres méthodes, les injections péridurales caudales sont considérées comme la pharmacothérapie invasive la plus sûre et la plus facile à réaliser. Dans le même temps, la méthode caudale nécessite des volumes de préparations nettement plus importants (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009).
Ces dernières années, les injections épidurales caudales sont considérées comme la méthode la plus sûre par rapport aux injections intralaminaires ((Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 2004) (Parr A.T., 2009 ) (Buenaventura R.M., 2009) (Manchikanti L., 1999) Dans le même temps, il est prouvé que les injections caudales de médicaments ont une efficacité équivalente à celle de l'administration interlaminaire ou transforaminale (Manchikanti L., 2009) (Conn A., 2009) (Bogduk N., 1994) (Manchikanti L., 2010) (Manchikanti L., 1999) (Abdulla S., 2011) (Sangheli M., 2011).
Le but de l'injection péridurale transforaminale, contrairement à la méthode interlaminaire, n'est pas d'atteindre l'approximation maximale, mais de délivrer directement un anesthésique local avec/sans glucocorticostéroïde directement sur la cible, c'est-à-dire sur le site primaire de la pathologie (Boswell M.V., 2005) (Boswell MV, 2007). Ainsi, cette méthode est spécifique à la cible et nécessite les plus petits volumes de solutions médicamenteuses. Dans le même temps, la méthode transforaminale est associée à un grand nombre de complications (Joshi G.P., 2008) (Glaser S.E., Falco F., 2005) (Glaser S.E., 2010). En particulier, la localisation exacte de l'artère d'Adamkevich chez un patient particulier est inconnue. Par conséquent, ses dommages lors de l'injection transforaminale peuvent entraîner une paraplégie, quelle que soit la compétence du spécialiste ou l'utilisation adjuvante d'anesthésiques locaux à la dose test et à l'angiographie. De plus, la littérature décrit un cas de lésion vasculaire avec développement ultérieur d'un infarctus de la moelle épinière.
Cluff R. et al. a analysé l'expérience de 68 centres d'anesthésie universitaires et de 28 cliniques privées aux États-Unis et a constaté que, selon la pratique en vigueur, il existe de grandes variations dans les aspects techniques de la réalisation des injections péridurales, ce qui, tout d'abord, indique l'absence d'un méthode idéale. Ainsi, en pratique privée, contrairement aux cliniques universitaires, l'administration péridurale de glucocorticostéroïdes est beaucoup plus souvent réalisée sous contrôle fluoroscopique. De plus, en pratique privée, l'administration transforaminale est le plus souvent utilisée (Cluff R., 2002).
Il est généralement admis qu'en plus des effets anti-inflammatoires (dans le cas des glucocorticoïdes) et antalgiques (dans le cas des glucocorticoïdes et des anesthésiques locaux), le matériau injecté (solution) provoque en quelque sorte un étirement (redressement) du racines nerveuses, ce qui provoque indirectement une sorte de lyse (dissolution) des adhérences neuronales (adhérences). Ainsi, Rabinovitch D.L et al. ont mené une revue systématique des résultats d'essais cliniques publiés de 1966 à janvier 2009. et établi une corrélation positive entre l'introduction de grands volumes de solutions anesthésiques locales avec/sans glucocorticostéroïdes dans l'espace épidural et l'élimination efficace des douleurs radiculaires à la fois dans la jambe et dans le bas du dos (Rabinovitch D.L., 2009).
En Corée du Sud, une étude randomisée, contrôlée (contrôle actif) en double aveugle a évalué l'efficacité de transforamaminal thérapie par injection à base de solution saline hypertonique dans le traitement des patients atteints de sténose rachidienne lombaire. Ainsi, 68 patients ont été randomisés en deux groupes à l'aide d'un programme informatique spécifique : les patients (n=27) ayant reçu une injection de triamcinolone à base de solution hypertonique de NaCl (10%), et les patients (n=26) ayant reçu des injections de glucocorticoïde à base sur une solution saline normale. Les résultats du traitement ont été évalués à 2, 3, 4 et 5 mois. après injection. Ainsi, dans les deux groupes, quelle que soit la concentration de solution saline, il y a eu une amélioration significative de l'image de la douleur de l'état fonctionnel pendant 4 mois. après injection.
De plus, dans le groupe recevant une solution hypertonique de glucocorticoïdes, l'efficacité du soulagement de la douleur et de l'amélioration de l'état fonctionnel était plus élevée au 3ème mois. thérapie. Aucune différence entre les scores absolus de douleur n'a été trouvée dans les deux groupes. Une diminution de l'intensité de la douleur par rapport à la valeur basale, ainsi qu'une satisfaction significative vis-à-vis du traitement, ont été notées plus souvent dans le groupe salin hypertonique. L'utilisation de solution saline hypertonique, qui provoque une libération plus longue de triamcinolone, a entraîné un soulagement de la douleur plus long (6 mois). Ainsi, une solution saline hypertonique conduit à une période "sans douleur" significativement plus rapide et plus longue (Koh W.U., 2013). Cependant, ce ne sont que des données préliminaires qui nécessitent une validation dans des essais cliniques contrôlés bien conçus.
Chacune des méthodes d'injection péridurale a ses propres avantages et inconvénients, une méthodologie d'exécution spécifique, ainsi que l'efficacité et les résultats de la thérapie (Boswell M.V., 2005). Parallèlement, selon la littérature, les aspects techniques de la réalisation d'une injection péridurale peuvent affecter significativement le résultat de la pharmacothérapie, en particulier avec les glucocorticoïdes (Cluff R., 2002) (Benzon H.T., 1986).
Malgré leur utilisation généralisée, les discussions concernant l'efficacité des injections péridurales se poursuivent, ce qui est principalement dû au manque d'études bien conçues, randomisées et contrôlées sur leur efficacité et leur innocuité (Parr A.T., 2012). Les indications pour la nomination d'un traitement par injection épidurale restent également ambiguës (Mashari A., 2012).
La plupart des directives nationales ne traitent pas de l'utilisation systématique de la corticothérapie péridurale pour les douleurs rachidiennes chroniques. Selon certaines études, cette méthode thérapeutique n'apporte qu'un soulagement de la douleur à court terme, mais pas à long terme, et une amélioration de l'état fonctionnel des patients, en particulier des douleurs lombo-sacrées radiculaires. De plus, les injections de glucocorticostéroïdes ne démontrent pas une efficacité significativement supérieure par rapport aux injections d'anesthésiques locaux (Shamliyan T.A., 2014).
Bien que les complications post-injection des injections péridurales surviennent peu fréquemment, il existe néanmoins un risque important de contamination et de développement d'infections graves (Shamliyan T.A., 2014). Les principales complications des injections épidurales comprennent la ponction durale, les lésions de la moelle épinière, les injections sous-durales, les injections d'air intracrâniennes, la lipomatose épidurale, les hématomes, les abcès, les injections sous-durales, le pneumothorax, les lésions nerveuses, les maux de tête, la mort, les lésions cérébrales, l'augmentation de la pression intracrânienne, les injections intravasculaires, embolie cérébrale et pulmonaire, effets indésirables liés à l'utilisation de glucocorticoïdes et/ou d'anesthésiques locaux (Lee H.I., 2012). Les lésions de la moelle épinière et l'hématome de la moelle épinière et/ou l'hématome épidural sont des complications catastrophiques des injections épidurales, bien qu'elles surviennent rarement (Boswell M.V., 2005) (Boswell M.V., 2007).
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