Traitement des tremblements de la main dans la maladie de Parkinson. Tremblement. Tremblement parkinsonien typique. Le principal ennemi de la maladie de Parkinson

introduction

Tout le monde a entendu parler d'une maladie telle que la maladie de Parkinson. Beaucoup de gens pensent qu'il n'est possible de tomber malade que dans la vieillesse. Dans cet article, nous examinerons cette question plus en détail, ainsi que les symptômes de la maladie, les méthodes de traitement et les premiers signes.

La maladie de Parkinson, c'est quoi ?

La maladie de Parkinson est un changement dégénératif qui se produit dans le système nerveux. Peu à peu, à un faible taux, ils progressent et les symptômes deviennent plus prononcés. La destruction des neurones responsables de la production du neurotransmetteur dopamine se produit. Cela entraîne une raideur musculaire, des tremblements des membres et une altération de la coordination des mouvements. Cette maladie est également appelée « paralysie des tremblements ». Les statistiques montrent qu'une personne âgée sur cent souffre de parkinsonisme. Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Les raisons de l'apparition ne sont pas entièrement connues.

Comment se manifeste le syndrome de Parkinson ?

Les premières manifestations ne sont pas associées à un trouble de la coordination des mouvements et peuvent apparaître plusieurs années avant le début du développement de la maladie elle-même. Ceux-ci inclus:

• Hyposmie.
  • Il s'agit d'une violation de l'odorat, un symptôme très courant chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.
• Dépression.
  • Peut être accompagné d'anxiété et d'apathie.
• Constipation.
• Divers troubles du sommeil.
  • Une personne se comporte de manière agitée dans un rêve, crie, secoue involontairement les membres.
• Violation de la miction.
• Fatiguabilité rapide.
• Changement d'écriture.
• Raideur musculaire du visage
  • Le patient cligne lentement des yeux, la parole devient illisible et le visage ressemble à un masque.

Les premiers signes de la maladie apparaissent dans diverses zones du cerveau. Cela peut s'expliquer par le fait que tandis que le processus pathologique "atteint" la substantia nigra, il détruit d'autres structures sur son chemin.

Pendant longtemps, une personne peut ne pas prêter attention aux premières manifestations et les attribuer à des processus naturels. Une longue période de temps doit s'écouler avant des symptômes graves. Ceux-ci inclus:

• Tremblement des membres.
  • Il se manifeste même lorsqu'une personne est au repos. Il peut y avoir un tremblement postural ou intentionnel.
• Contractions des paupières et de la mâchoire.
• Raideur musculaire.
  • Les muscles sont dans un état de tension. Le dos est voûté, les membres sont pliés au niveau des articulations. Le patient souffre d'un syndrome de douleur musculaire.
• Hypokinésie.
  • Il est caractéristique de toute forme de maladie. Le mouvement est lent, leur nombre est minime. La vitesse d'action est réduite.
• Troubles posturaux.
  • Une personne trébuche et tombe souvent, la démarche est perturbée. Il est difficile de garder le centre de gravité.
• Salivation.
  • Le volume de décharge des glandes salivaires augmente, cela rend la parole difficile, elle devient illisible. Des problèmes de déglutition apparaissent.
• Démence
  • Capacités intellectuelles, diminution de la mémoire, l'attention est dispersée. Une personne apprend de nouvelles choses avec difficulté. Un changement de personnalité peut survenir.
• Impuissance.

La manifestation de la maladie à un jeune âge

Le jugement selon lequel le syndrome de Parkinson n'est caractéristique que des personnes âgées est erroné. Il existe des cas où la maladie survient chez les jeunes âgés de 20 à 45 ans et est appelée parkinsonisme précoce. Le parkinsonisme précoce représente 10 % du nombre total de cas enregistrés. Les symptômes sont inhabituels, ce qui rend difficile le diagnostic de la maladie.

Les facteurs génétiques, associés à des facteurs externes, ont une grande influence sur la possibilité de manifestation. Non seulement les neurones responsables des mouvements sont touchés, mais également d'autres parties du cerveau. Par conséquent, à un jeune âge, la maladie ne se manifeste pas seulement par des troubles moteurs.

Chez les jeunes, la maladie a un développement lent et léger. Dans la vieillesse, le développement de la maladie est plus rapide. La présence de maladies chroniques et l'état de santé général affectent également le déroulement du processus.

Les symptômes atypiques comprennent :

• Dystonie - contractions douloureuses des muscles des membres. Le médecin peut confondre ces manifestations avec l'arthrite des articulations, ce qui complique considérablement le diagnostic.
• Dyskinésie - des contractions et des mouvements involontaires des membres peuvent survenir en raison de la prise de médicaments contenant de la dopamine.

La classification la plus courante des stades de la maladie est celle proposée par Hyun et Yar en 1967. Il y a cinq étapes au total. Chacun d'eux décrit la gravité de l'évolution de la maladie. Regarde plus attentivement.

Zéro étage

La maladie a déjà commencé à se développer, mais jusqu'à présent, elle ne se révèle en aucune façon, cependant, elle détruit déjà certaines parties du cerveau. Cela peut se manifester par des oublis mineurs ou des distractions. La perception des odeurs change légèrement.

Première étape

Les symptômes apparaissent sur un côté du corps. Les membres de gauche ou de droite sont touchés. Les mains et les pieds tremblent à peine, le tremblement s'intensifie avec le stress et la tension nerveuse. Vous pouvez remarquer certains changements dans les gestes, la parole, la posture d'une personne.

Deuxième étape

Une autre partie du corps est également touchée, l'instabilité posturale se manifeste légèrement. De tels symptômes se développent comme: une altération de la coordination des mouvements, un déséquilibre, il est difficile pour le patient de supporter un effort physique.

Troisième étape

Elle se caractérise par une instabilité posturale modérée, mais la personne est toujours capable de se passer d'une aide extérieure.

Quatrième étape

Le patient n'est plus capable de faire face seul à ses propres besoins. Des soins médicaux spéciaux ou l'assistance de la famille sont nécessaires. Activité motrice perdue, une personne ne peut pas marcher et se tenir debout sans soutien.

Cinquième étape

Le patient est alité.

A quelle vitesse évolue la maladie de Parkinson ?

Le taux de développement de la maladie dépend de l'âge auquel elle s'est manifestée, de l'écologie et du niveau de soins médicaux. En moyenne, les personnes qui tombent malades à un jeune âge développent la maladie dans les 30 à 40 ans. Chez les patients de quarante ans à 20 ans et chez les personnes âgées de 5 à 7 ans. Dans un quart des cas, au cours des cinq premières années de développement de la maladie, une invalidité peut survenir, puis le décès. Près de 100 % des personnes atteintes de la maladie depuis 15 ans ou plus présentent un degré de handicap sévère et une mort inévitable.

La maladie de Parkinson est-elle curable ?

Non, il n'est pas encore possible de guérir complètement la maladie. Cependant, il existe un grand nombre de médicaments visant à ralentir les processus de développement et à améliorer les fonctions motrices. Les gens peuvent être juridiquement capables pendant longtemps et ne pas être alités.

Comment réduire les tremblements dans la maladie de Parkinson ?

Le tremblement ne peut pas être complètement guéri, mais il existe des options pour réduire ses manifestations et restaurer les activités quotidiennes du patient. Les médicaments suivants sont utilisés :

Antagonistes des récepteurs adrénergiques

Ils sont très souvent utilisés et ont un effet fort du fait de leur action sur les récepteurs P2 des fuseaux musculaires périphériques. Déconseillé aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de diabète sucré. Ne provoque pas d'effets secondaires du système nerveux central.

Primidon

Anticonvulsivant spécial. Les effets secondaires incluent la somnolence. Prescrit à petites doses de 25 mg et augmenté progressivement jusqu'à 50 mg. Vous devez prendre la nuit.

Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Utilisé avec succès pour corriger les tremblements, provoquant parfois des effets secondaires tels que des paresthésies et des changements de goût.

Benzodiazépines

Ils sont utilisés lorsque d'autres médicaments ne donnent pas les résultats souhaités. Ils apportent un léger soulagement, mais n'éliminent pas complètement le tremblement. Les plus célèbres d'entre eux sont le clonazépam (à action prolongée) et le Xanax (à action brève).

Opération

Une mesure extrême lorsque le tremblement ne répond pas au traitement avec des méthodes conservatrices et interfère grandement avec l'existence du patient. Une méthode telle que la thalamotomie stéréotaxique est efficace. Elle est réalisée unilatéralement et réduit considérablement les symptômes dans les membres controlatéraux.

Troubles posturaux dans la maladie de Parkinson

La capacité de maintenir l'équilibre du corps dans diverses postures est l'une des caractéristiques les plus importantes du système locomoteur. Le maintien de l'état vertical d'une personne est un processus très complexe qui implique non seulement le système musculo-squelettique, mais aussi le système nerveux central, vestibulaire et visuel. Dans la MP, la destruction des neurones dopaminergiques se produit, ce qui entraîne une altération de la coordination, une perte d'équilibre et d'autres troubles posturaux. Les modifications des fonctions posturales ne sont pas entièrement comprises, mais elles sont actuellement considérées comme l'un des principaux symptômes de la MP, avec les tremblements, la rigidité et l'hypokinésie.

Les troubles posturaux apparaissent dans les derniers stades de la maladie. Les réflexes sont altérés, affaiblis ou complètement absents. La gravité peut être évaluée par le nombre de chutes par jour, le syndrome de congélation et sa fréquence, la présence de propulsions, le déséquilibre et la stabilité, la capacité à surmonter une rétropulsion. La correction de la posture ne donne pas de résultats significatifs.

Changements de démarche

L'un des symptômes les plus frappants de la MP est le trouble de la marche. Au fur et à mesure qu'il change, vous pouvez déterminer la gravité de l'état du patient. La dégradation des fonctions motrices est une manifestation indépendante de la maladie. Initialement, la vitesse de marche diminue et la taille des pas diminue. La démarche prend un caractère traînant. La personne soulève à peine ses jambes du sol. L'étape est hachée. Si le patient est pressé, il augmente sa vitesse de marche, mais ne peut pas augmenter sa longueur de foulée. La colonne cervicale souffre, cela forme une posture voûtée et une cyphose supplémentaire. En se déplaçant, le corps se penche en avant. Il est difficile pour une personne de maintenir le centre de gravité, elle peut geler brusquement en marchant. La congélation peut être longue. On observe la propulsion, la létheropulsion et la rétropulsion. Dans les derniers stades, le patient est incapable d'équilibrer, ce qui entraîne des chutes fréquentes.

Comment améliorer l'état du patient ?

Si la maladie de Parkinson a été diagnostiquée, cela signifie que le médecin prescrira immédiatement des médicaments. Le taux de développement de la maladie, sa durée, sa gravité, son stade, les maladies chroniques de l'histoire du patient sont établis. Les médicaments les plus puissants ne sont pas prescrits - Selegilin et Pramipexole. Pour la phase initiale, ils suffiront amplement. De plus, la physiothérapie, un régime alimentaire spécial et une thérapie par l'exercice sont recommandés.

Ces dernières années, la grande efficacité du médicament Lévodopa a été notée. Ses substances actives sont transformées en dopamine dans le cerveau. Cela vous permet de réduire les tremblements, de détendre les muscles et d'améliorer l'activité physique. Avec l'administration rapide du médicament, même les patients partiellement immobilisés acquièrent la capacité de se déplacer normalement. Malheureusement, après 5 ans d'utilisation continue de ce médicament, il devient inefficace. Le patient peut perdre le contrôle de ses mouvements. L'administration de la dose ne rend pas l'activité précédente.

L'intervention chirurgicale est réalisée très rarement, dans les cas où le patient n'est pas aidé par un traitement médicamenteux.

Même avec le meilleur traitement, la maladie progressera inexorablement. Par conséquent, les parents et amis doivent se renseigner à l'avance pour savoir où ils peuvent acquérir des compétences spécialisées pour soigner les malades.

La maladie de Parkinson entraîne des conséquences graves, par exemple :

• Akinésie.
  • L'immobilité se produit dans les stades ultérieurs.
• Constipation fréquente.
  • En raison de l'impossibilité d'une consommation normale de nourriture et d'eau, cela entraîne des dysfonctionnements du tractus gastro-intestinal. Il y a eu des cas où la constipation a entraîné la mort.
• Inflammation des yeux.
  • En raison de la maladie de Parkinson, le nombre de clignements est réduit, ce qui entraîne une conjonctivite et une inflammation.
• Séborrhée.
  • Une augmentation de la production de sébum, à la suite de cela, diverses inflammations.
• Démence
  • Trouble de la mémoire, capacités intellectuelles, changement de personnalité. Le patient est sujet à la dépression et à l'apathie.

Troubles de la déglutition

L'un des symptômes désagréables du parkinsonisme est le dysfonctionnement des muscles pharyngés. La nourriture tombe de la bouche d'une personne, ou vice versa, tombe dans l'œsophage. Le patient ne contrôle pas le processus de déglutition et la salive reste dans la cavité buccale.

Les principaux inconvénients comprennent :

• prise de nourriture lente;
• la nourriture se coince dans la gorge;
• la nourriture s'accumule dans la bouche;
• toux en mangeant;
• pilules difficiles à avaler;
• bouche sèche.

Il est possible d'atténuer ces manifestations si :

• asseyez-vous bien droit en mangeant;
• manger en petites portions;
• répéter les mouvements de déglutition jusqu'à ce que toute la nourriture ait été avalée;
• ne vous précipitez pas;
• après avoir mangé, vous devez vous asseoir droit pendant une demi-heure;
• garder les lèvres fermées.

Traitement du syndrome de Parkinson avec de fortes doses de vitamine D

Tout le monde sait, et nous en avons déjà parlé plus haut, que la maladie de Parkinson ne peut pas être complètement guérie. Mais il peut et doit être traité, c'est-à-dire maintenir l'état normal du patient tout au long de sa vie. Il existe une telle méthode. Et aussi simple que cela puisse paraître, le traitement consiste à prendre de la vitamine D. Oui, c'est vrai, juste de la vitamine D. Mais en fait, pas seulement de la vitamine D.

Il y a un docteur si merveilleux au Brésil - Cicero Galli Coimbra. C'est un scientifique, un neurologue, un professeur. C'est lui qui, il y a de nombreuses années, a mis au point une méthode de traitement des maladies auto-immunes avec de fortes doses de vitamine D, appelée le protocole de Coimbra. La maladie de Parkinson est une maladie auto-immune qui peut également être traitée avec succès. L'essence du protocole est l'apport de fortes doses de vitamine D (à partir de 30 000 UI) par jour. En plus de la vitamine D, le médecin prescrit un certain nombre de suppléments après avoir examiné les résultats du test. Le patient doit suivre un régime (les produits laitiers sont interdits), ainsi qu'une hydratation abondante (au moins 2,5 litres de liquide par jour).

Attention!!! L'automédication n'est pas autorisée !!! Tout traitement doit être effectué UNIQUEMENT sous la direction d'un médecin officiellement formé par un professeur au Brésil et ayant reçu un certificat.

Conclusion

En conclusion, nous pouvons dire que la MP n'est pas seulement une maladie sénile, mais se manifeste également à un âge précoce. Il n'y a pas beaucoup de cas de ce genre, mais ils existent. Les principaux symptômes comprennent des tremblements, des changements de démarche et une raideur musculaire. Il ne peut pas être complètement guéri et au fil du temps, le patient cesse d'être capable de fonctionner. Il existe des médicaments et des chirurgies qui aideront à ralentir les processus destructeurs et à assurer une existence confortable le plus longtemps possible.

PERTINENCE DU PROBLÈME

Selon les études épidémiologiques :
dans 10-20% la maladie de Parkinson reste méconnue
dans 25% des cas, il y a une tendance inverse - faux diagnostic positif de la maladie de Parkinson

La situation se complique le fait qu'il existe parfois des cas où deux maladies (maladie de Parkinson et tremblement essentiel) se développent séquentiellement chez le même patient. Dans la plupart de ces observations, le diagnostic ne présente pas de difficultés particulières, bien que même ici des exceptions soient possibles, qui sont extrêmement difficiles à interpréter.

Ces erreurs de forme hypo et surdiagnostic La maladie de Parkinson est largement (mais pas exclusivement) associée aux difficultés de diagnostic de la forme tremblante de la maladie.

En règle générale, les erreurs de diagnostic de la maladie de Parkinson naissent stade du diagnostic syndromique parkinsonisme. Bien qu'aujourd'hui des critères de diagnostic non seulement de la maladie de Parkinson, mais aussi du syndrome de Parkinson en général aient été développés, ces derniers, contrairement aux premiers, ne sont pas aussi efficaces pour des raisons objectives et ne garantissent pas une reconnaissance adéquate de la maladie de Parkinson.

!!! Un diagnostic syndromique, s'il est erroné, annule tout effort diagnostique ultérieur et prédétermine donc un diagnostic erroné, c'est-à-dire la méconnaissance de la maladie de Parkinson ou, au contraire, son surdiagnostic.

Parkinsonisme, y compris carnet symptômes connus (hypokinésie, tremblements, raideur et troubles posturaux), est facilement reconnaissable en présence des quatre composantes de ses manifestations cliniques, ce qui est typique du stade avancé de la maladie de Parkinson.

!!! À un stade précoce de cette maladie, les quatre symptômes parkinsoniens peuvent ne pas être présents, puis la probabilité de reconnaître le parkinsonisme est considérablement réduite.

On pense qu'au moins deux symptômes sont suffisants pour diagnostiquer correctement un diagnostic syndromique :
selon les critères acceptés, l'hypokinésie devrait être le seul symptôme obligatoire, sans lequel le parkinsonisme n'existe pas
en plus de l'hypokinésie, pour le diagnostic du syndrome parkinsonien la présence dans le tableau clinique d'au moins un autre symptôme parkinsonien est suffisante, l'un des trois autres: raideur musculaire, tremblements au repos ou troubles posturaux

Cependant, ces trois composantes caractéristiques du syndrome parkinsonien ont des valeurs diagnostiques différentes :
rigidité musculaire généralement accompagnée d'hypokinésie (syndrome akinétique-rigide)
le tremblement est fréquent dans la maladie de Parkinson, mais il peut être absent dans environ 20 % des cas
troubles posturaux moins spécifique de la maladie de Parkinson et survient dans de nombreuses autres maladies

Dans la forme tremblante de la maladie de Parkinson, le tremblement est le premier symptôme remarqué par le patient et le médecin., une l'hypokinésie peut être exprimée si légèrement qu'elle reste "invisible" non seulement pour le patient, mais aussi pour le médecin visant à l'identifier. Dans de tels cas, le diagnostic clinique du syndrome de Parkinson devient formellement impossible, mais la suspicion de parkinsonisme doit toujours être présente, surtout lorsque le tremblement présente les caractéristiques qui seront énumérées ci-dessous. L'analyse de ces traits ou caractéristiques du tremblement est d'une importance fondamentale pour un diagnostic adéquat de l'étiologie du tremblement.

Compte tenu de ce qui précède, posez-vous les questions suivantes :
(1) principes d'évaluation clinique du tremblement
(2) diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson et du tremblement essentiel
(3) les possibilités de correction médicamenteuse des tremblements dans le cadre d'une thérapie complexe de ces maladies

PRINCIPES POUR L'ÉVALUATION CLINIQUE DES TREMBLEMENTS (1)

L'évaluation clinique des caractéristiques des tremblements commence par la détermination de son type, qui peut être représenté sous la forme de l'une des trois variantes connues :
Tremblement de repos
remora postural
tremblement intentionnel

!!! Pour la maladie de Parkinson, le premier type de tremblement est typique - le tremblement de repos.

Ce n'est pas un hasard si le tremblement au repos, contrairement à d'autres types de tremblements, est appelé parkinsonien. Mais en pratique clinique, il existe parfois des cas de la forme tremblante de la maladie de Parkinson, dans laquelle le tremblement ne présente pas de caractéristiques parkinsoniennes typiques, ce qui ne permet pas de reconnaître facilement sa nature parkinsonienne.

De tels cas incluent :
les premiers stades de la maladie de Parkinson, lorsque le tremblement est épisodique et qu'il peut ne pas y avoir de tremblement lors de la visite du patient chez le médecin (le tremblement dit prodromique)
la forme parfois tremblante du parkinsonisme, dans laquelle le tremblement est représenté par un tremblement postural isolé
tremblement sous la forme d'un tremblement postural également prononcé et d'un tremblement au repos sans prédominance notable de l'un ou l'autre des composants
tremblement de repos monosymptomatique lorsqu'il n'y a pas d'autres manifestations de parkinsonisme
hypokinésie, rigidité et troubles posturaux

Les difficultés diagnostiques sont aggravées si ces caractéristiques du tremblement sont détectées à un âge avancé.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA MALADIE DE PARKINSON ET DES TREMBLEMENTS ESSENTIELS (2)

Il est connu que les conditions les plus courantes dans lesquelles les tremblements sont observés sont la maladie de Parkinson et le tremblement essentiel. Leur diagnostic différentiel peut être difficile et semé d'erreurs de diagnostic.

Les méthodes de diagnostic différentiel du tremblement essentiel et des tremblements de la maladie de Parkinson comprennent :
évaluation clinique approfondie
parfois des tests pharmacologiques
examen électromyographique
accélérométrie
la neuroimagerie, en particulier la méthode DaTSCAN

Pour identifier les différences cliniques entre les tremblements dans la maladie de Parkinson et le tremblement essentiel, il convient de prendre en compte :
type de tremblement
rapport des différents types de tremblements
prêter attention à certaines caractéristiques importantes de la gigue posturale et cinétique
évaluer l'environnement syndromique
fonctionnalités de début
cours de la maladie
effet possible de l'alcool

« Antinomies diagnostiques » :
Pour la maladie de Parkinson le tremblement au repos est typique, car tremblement essentiel- tremblement postural ou postural-cinétique.
À la maladie de Parkinson au fur et à mesure que la maladie progresse, il y a une tendance à la généralisation des tremblements avec une distribution asymétrique "hémityp", avec tremblement essentiel les coordonnées spatiales du tremblement bilatéral dans des cas typiques sont différentes : le tremblement est distribué principalement dans le haut du corps (bras-tête ou tête-bras).
À la maladie de Parkinson si tous les types de tremblements sont détectés en même temps, le rapport suivant est typique : tremblement de repos alors tremblement postural alors tremblement intentionnel. Avec un typique tremblement essentiel autres ratios : tremblement postural alors tremblement intentionnel alors Tremblement de repos.
Tremblement postural avec tremblement essentiel se manifeste immédiatement dès le début de la charge posturale, avec la maladie de Parkinson il peut apparaître après un délai initial (appelé tremblement ré-émergent).
Tremblement cinétique avec la maladie de Parkinson lors du test doigt-nez, il diminue significativement en amplitude par rapport à la position initiale (bras tendus vers l'avant), tandis qu'au cours tremblement essentiel les secousses augmentent considérablement pendant le mouvement et diminuent dans la position de départ.

Les principales difficultés diagnostiques surviennent chez les patients âgés avec un tremblement postural prononcé et un tremblement au repos de plus faible amplitude, qui survient à la fois dans le tremblement essentiel et dans la maladie de Parkinson.

L'indice du rapport de l'amplitude du tremblement postural à l'amplitude du tremblement cinétique acquiert ici une certaine valeur diagnostique : il diffère significativement dans ces groupes :
0,1 avec tremblement essentiel
1.5 pour la maladie de Parkinson

Environnement syndromique
lorsque tremblement essentiel généralement plutôt maigre, parfois il se manifeste par une diminution uniforme du tonus musculaire - syndrome de spasme d'écriture
à la maladie de Parkinson l'environnement syndromique se manifeste par une constipation, une tendance à augmenter le tonus musculaire - principalement dans les muscles du cou, une altération de l'odorat, une hypokinésie nocturne ou sélective
Tremblement essentiel se développe généralement à un plus jeune âge, progresse beaucoup plus lentement et se caractérise par une adaptation plus intacte des activités quotidiennes et des soins personnels à la maison par rapport à la maladie de Parkinson.
De l'alcool a un effet anti-tremblement plus prononcé dans tremblement essentiel qu'avec la maladie de Parkinson.

Charges pharmacologiques
Charges pharmacologiques ont une valeur diagnostique limitée(lévodopa, agonistes dopaminergiques pronoran, pramipexole et rasagiline). L'effet de la lévodopa devient cliniquement perceptible dans le cas du tremblement parkinsonien et est absent si le tremblement est de nature essentielle - alors cette charge pharmacologique acquiert un certain poids diagnostique.
b-bloquants montrent un effet thérapeutique dans le cas des tremblements cinétiques et posturaux dans les deux maladies et sont moins efficaces dans les tremblements de repos, ils ne sont donc pas utilisés pour le diagnostic différentiel.
Généralement b-bloquants sont plus efficaces chez les patients atteints de tremblement essentiel que chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.

Électromyographie de surface
L'EMG superficiel permet parfois d'objectiver la nature parkinsonienne du tremblement, révélant la basse fréquence caractéristique de ce type de tremblement.

Accélérométrie
Cette méthode est d'une grande valeur diagnostique.
Évaluez la forme d'onde :
avec tremblement essentiel a la forme sinusoïde correcte
avec la maladie de Parkinson, il moins correct
Le nombre de pics dans le spectre de fréquences est estimé :
avec le tremblement essentiel, il y en a 1-2
avec la maladie de Parkinson il y a 3-4
L'indice du rapport des amplitudes A1/A2 est estimé :
avec le tremblement essentiel, il est de 0,1
avec la maladie de Parkinson, il est de 0,7

Neuroimagerie
Les capacités de diagnostic différentiel les plus fiables sont possédées par DaTSCAN- une sorte d'étude des radio-isotopes par tomodensitométrie.
Cette (la seule) méthode vous permet de :
évaluer l'activité dopaminergique dans le striatum humain in vivo
permet un contrôle dynamique à mesure que la maladie progresse

Lorsque la maladie de Parkinson l'activité dopaminergique est réduite et au fil du temps a tendance à diminuer encore plus, avec tremblement essentiel elle reste normale à tous les stades de la maladie.

POSSIBILITÉS DE CORRECTION MÉDICAMENTEUSE DES TREMBLEMENTS (3)

Selon ce dernier Méta-revue Cochrane(2008), les tremblements dans la maladie de Parkinson peuvent être réduits à la fois avec la nomination de médicaments antiparkinsoniens et avec l'utilisation de b-bloquants.

Il est important de savoir quel type de tremblement prévaut chez un patient donné atteint de la maladie de Parkinson :
le tremblement au repos répond mieux aux médicaments antiparkinsoniens - lévodopa, certains agonistes des récepteurs de la dopamine, amantadines
le tremblement d'action (tremblement postural et cinétique) répond mieux aux b-bloquants et est plus efficace que les médicaments antiparkinsoniens

Souvent une combinaison des deux classes de médicaments est justifiée, qui est déterminé par le rapport des différents types de tremblements chez chaque patient.

D'autres médicaments ayant une activité anti-tremblement sont également utilisés - ils ont cet effet:
obsidane (propranolol)
hexamidine (primidone)
l'aténolol, l'alprazolam, les anticonvulsivants gabapentine et le topiramate sont considérés comme efficaces
certains auteurs soulignent l'effet du clonazépam, de la clozapine, de la nimodipine, de la flunarizine, de la toxine botulique

En règle générale, diverses combinaisons des remèdes susmentionnés peuvent réduire les tremblements dans la plupart des cas.

Actuellement rarement utilisé anticholinergiques, isoniazide et vérapamil.

De plus en plus utilisé traitement neurochirurgical des tremblements ... Un traitement efficace pour les tremblements essentiels et les tremblements parkinsoniens est intervention stéréotaxique, surtout stimulation électrique cérébrale profonde.

La maladie de Parkinson est un trouble du système nerveux central qui se traduit par une perte progressive du contrôle musculaire. Les symptômes sont bénins au début et souvent négligés. Les principaux signes de la maladie sont des tremblements, une raideur, des mouvements corporels lents et un mauvais équilibre. Au début, la maladie de Parkinson était appelée « paralysie tremblante », mais tous les patients atteints de cette maladie n'ont pas de tremblements.

Développement de la maladie

Bien que ce diagnostic puisse être effrayant, l'espérance de vie est à peu près la même que celle des personnes sans condition. Certaines personnes développent des symptômes lentement sur 20 ans. Un traitement précoce peut entraîner des années de vie sans symptômes. 5 à 10 pour cent des cas surviennent chez des personnes de moins de 50 ans. Deux personnes célèbres et partisans de l'étude de la maladie ont développé précocement la maladie de Parkinson, le boxeur Muhammad Ali à 42 ans et l'acteur Michael J. Fox à 30 ans.

Symptômes précoces

Les premiers signes peuvent être légers et facilement confondus avec d'autres conditions médicales. Ceux-ci incluent les symptômes suivants :

• Légères tremblements dans les doigts, les mains, les pieds et les lèvres
• Raideur lors de la marche
• Sévérité lors du levage depuis une position assise
• Écriture petite et dense
• Posture affalée
• Un visage avec un « masque » figé dans une expression sérieuse.

Parlons plus des symptômes

Le tremblement est un symptôme précoce chez environ 70 % des personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Il se produit généralement dans les doigts ou les paumes lorsque les mains sont au repos. Mais quand ses mains sont occupées à quelque chose, il est absent. Dans ce cas, la secousse se produit de manière rythmique, généralement de quatre à six battements par seconde, ou de type « boule roulante », comme si le patient faisait rouler la balle entre le pouce et l'index. Cependant, le tremblement peut être un symptôme d'autres maladies, en soi il n'indique aucun diagnostic.

Naturellement, à mesure que les gens vieillissent, leurs mouvements ralentissent. Mais lorsque la bradykinésie se manifeste, un tel ralenti peut affecter la vie quotidienne. Lorsqu'une personne veut commencer à bouger, son corps peut ne pas réagir immédiatement, s'arrêter soudainement ou "se figer". La démarche traînante et le masque facial parfois observés chez les patients atteints de la maladie de Parkinson peuvent également être causés par la bradykinésie.

Déséquilibre

Les personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont tendance à se baisser, leurs épaules s'affaissent et leur tête dépasse vers l'avant. En plus d'autres problèmes de mouvement, ces patients peuvent avoir des problèmes de maintien de l'équilibre et un risque accru de chute.

Avec la rigidité, la musculature reste tendue et ne se détend pas. Par exemple, lors de la marche, les bras peuvent ne pas bouger. Les muscles peuvent ressentir des crampes ou des douleurs. La plupart des patients présentent un certain degré de rigidité.

Autres symptômes

D'autres symptômes sont courants (bien que tous les patients ne les présentent pas). Ce:

• Sommeil agité ou fatigue diurne
• Troubles de l'élocution, perte d'intonation
• Difficulté à avaler
• Problèmes de mémoire, confusion ou démence
• Peau grasse et pellicules
• Constipation

Les scintigraphies cérébrales ne sont généralement pas utilisées pour diagnostiquer la maladie de Parkinson, bien qu'elles puissent être utilisées pour écarter d'autres maladies possibles. Dans le cadre du diagnostic, les médecins demandent généralement :

• Serrez votre pouce et votre index ensemble ou touchez votre pied pour tester votre vitesse
• Détendez votre bras pour regarder le tremblement
• Mouvement détendu du cou, des bras et des jambes pour tester la rigidité
• Debout avec un léger balancement pour vérifier l'équilibre général

Maladie de Parkinson ou tremblements idiopathiques ?

Si des tremblements sont présents et qu'aucun autre symptôme tel qu'une raideur musculaire ou un mouvement lent n'est présent, des tremblements idiopathiques peuvent être diagnostiqués. Ce type de tremblement est héréditaire et plus fréquent que la maladie de Parkinson et affecte également les deux mains. Contrairement à la maladie de Parkinson, ce tremblement est plus fort lorsque le bras est en mouvement. Les tremblements idiopathiques ne répondent pas à la lévodopa, mais peuvent être traités avec d'autres médicaments.

Qui est à risque ?

L'âge moyen d'apparition de la maladie est de 55 ans ; au-delà de 60 ans, la probabilité de développer la maladie varie de 2% à 4%. Dans le cas où un membre de la famille a été diagnostiqué avec la maladie de Parkinson, le risque de la maladie augmente légèrement. Les hommes sont 1,5 fois plus touchés par la maladie que les femmes.

Quelles sont les causes de la maladie de Parkinson ?

Le mouvement est contrôlé par une petite zone du tronc cérébral appelée substantia nigra. Dans le cas de cette maladie, les cellules de la substance noire cessent de produire de la dopamine (dopamine), un produit chimique qui facilite l'interaction des cellules nerveuses. Étant donné que dans ce cas, ces cellules meurent, le cerveau ne reçoit pas les informations nécessaires sur comment et quand se déplacer.

La maladie de Parkinson évolue avec le temps. En même temps, certains changements se produisent à l'intérieur du cerveau. Les médecins déterminent les stades d'une maladie en évaluant soigneusement les symptômes. L'échelle d'évaluation de Hoehn et Yahr est l'un des outils les plus couramment utilisés pour évaluer la gravité des symptômes. Une échelle d'évaluation unifiée est également utilisée, selon laquelle la clarté d'esprit, l'humeur générale, l'activité dans le comportement quotidien et l'efficacité des fonctions motrices sont déterminées. La détermination précise du stade de la maladie aide à choisir le meilleur traitement.

Traitement à la lévadopa

La lévadopa (L-dopa) est un acide aminé que le cerveau convertit en dopamine. Ce médicament est utilisé depuis 1970 et reste l'un des traitements les plus efficaces. Le médicament réduit la bradykinésie et la raideur, améliorant la motricité. Au fil du temps, l'efficacité de l'utilisation de la lévadopa diminue. Le médicament ne doit pas être utilisé avec un régime riche en aliments protéinés. Les nausées, les vomissements et la somnolence sont des effets secondaires courants. L'utilisation à long terme du médicament peut provoquer des hallucinations, de la paranoïa et des mouvements involontaires (dyskinésies).

Traitement par agoniste dopaminergique

Pour traiter les troubles de la motilité, des médicaments imitant la dopamine, appelés agonistes de la dopamine, peuvent être prescrits. Ce sont des médicaments comme Apocine, Mirapex, Parlodel et Requip. Apokine sous forme d'injections peut être utilisé lorsque l'efficacité de la lévadopa est réduite. Les effets secondaires de ce médicament peuvent inclure des nausées, des vomissements, de la somnolence, une rétention d'eau et une psychose.

Traitement avec d'autres médicaments

Les médicaments Comtan et Tasmar peuvent augmenter l'efficacité de la lévadopa, mais la diarrhée peut être un effet secondaire. Les patients prenant du tasmar nécessitent une surveillance régulière de la fonction hépatique. Le médicament stalevo est une combinaison de lévadopa, carbidopa, entacapone (comtan).

Les médicaments azilect, eldepril et zelapar, qui ralentissent la dégradation de la dopamine, peuvent être prescrits soit dans les premiers stades de la maladie, soit en association avec la lévadopa. Ces médicaments ne peuvent pas être utilisés avec certains antidépresseurs.

Opération. Stimulation cérébrale profonde

Les électrodes peuvent être implantées dans l'une des trois zones du cerveau - le pallidus (globus pallidus), le thalamus et le noyau sous-thalamique (d'un côté ou des deux). Dans ce cas, le générateur d'impulsions est situé dans la poitrine, près de la clavicule. Les impulsions électriques qu'il produit stimulent le cerveau, aidant à réduire la raideur, les tremblements et la bradykinésie du patient. Cependant, la chirurgie n'affecte pas les autres symptômes ou la progression de la maladie. En général, cette méthode de traitement peut ne pas convenir à tous les patients.

Opération. Pallidotomie (destruction du globus pallidus du cerveau) et thalamotomie (destruction de certains noyaux du thalamus)

Ces chirurgies utilisent l'énergie radiofréquence pour détruire le noyau lenticulaire pallidum ou thalamus. Ces zones sont associées à des tremblements, une raideur et une bradykinésie, donc après la chirurgie, la motricité globale s'améliore et le besoin de lévadopa diminue. Parce que ces chirurgies sont irréversibles, elles sont moins courantes que la stimulation cérébrale profonde.

Régime alimentaire pour la maladie de Parkinson

Une alimentation bien équilibrée riche en calcium et en vitamine D est importante pour maintenir la solidité des os. Bien que les protéines en général puissent réduire l'efficacité de la lévadopa, cela peut être évité en prenant le médicament environ une demi-heure avant les repas. Pour les nausées, le médicament peut être pris avec des craquelins ou du soda au gingembre. Une alimentation riche en liquides et en fibres peut prévenir la constipation.

Peut-on prévenir les symptômes ?

Les chercheurs étudient actuellement divers suppléments nutritionnels et autres substances susceptibles de prévenir les dommages neuronaux, mais il est trop tôt pour parler de leur efficacité. Les buveurs de café et les fumeurs peuvent avoir un risque plus faible de développer la maladie, bien qu'il soit clair que le tabagisme a d'autres conséquences graves pour la santé.

L'influence des toxines environnementales

De nouvelles recherches montrent que l'exposition aux pesticides et aux herbicides peut augmenter le risque de développer cette maladie. Certaines personnes peuvent être génétiquement plus sensibles aux influences environnementales. En général, la recherche dans ce domaine important est toujours en cours.

La maladie de Parkinson et l'exercice

L'exercice peut en fait avoir des effets positifs et permettre au cerveau d'utiliser la dopamine plus efficacement. Il aide également à améliorer la coordination, l'équilibre et les tremblements. Pour des résultats optimaux, l'exercice doit être fait régulièrement et aussi intensément que possible, de préférence trois à quatre fois par semaine pendant une heure. Marcher sur un tapis roulant ou faire du vélo a un effet positif. Le Tai Chi et le yoga peuvent aider à améliorer l'équilibre et la flexibilité.

Vivre avec la maladie de Parkinson

La maladie affecte de nombreux aspects de la vie quotidienne, mais avec l'aide de médicaments et d'aides supplémentaires, la personne peut rester active. Les médicaments peuvent aider à gérer les troubles de l'humeur tels que la dépression et l'anxiété. Un ergothérapeute peut évaluer l'adéquation du patient à la maison. Dans la maison, il sera nécessaire d'éliminer toutes les sources de danger possibles, telles que les tapis et les câbles de couchage, ainsi que d'installer des mains courantes spéciales dans la salle de bain. Les orthophonistes pour la maladie de Parkinson mènent des consultations spéciales sur la déglutition et la parole.

Aide des proches

Prendre soin d'une telle personne peut être une tâche ardue. Lorsque les habiletés motrices se détériorent, des tâches simples peuvent devenir difficiles, mais les patients avec ce diagnostic peuvent avoir du mal à maintenir leur indépendance. Les médicaments et la maladie elle-même peuvent entraîner des changements d'humeur. Pour les personnes atteintes de la maladie de Parkinson, divers groupes d'entraide et forums en ligne généraux peuvent être utiles.

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Le parkinsonisme est un groupe de symptômes que peuvent provoquer diverses maladies, dont les plus importants sont la maladie de Parkinson primitive et le parkinsonisme post-encéphalique. La paralysie par tremblement, ou maladie de Parkinson, survient généralement vers l'âge de 50 ans, mais peut survenir aussi bien chez les jeunes que chez les personnes âgées. Il s'agit d'une maladie multisystémique caractérisée par des modifications histologiques de la substance noire. La maladie survient principalement chez les hommes et commence dans la plupart des cas d'un côté, mais devient rapidement bilatérale, progresse très lentement. Le symptôme le plus important de la maladie est le tremblement, qui est cependant absent chez 20% des patients (paralysie des tremblements sans tremblements).

Caractéristiques de la maladie

Le parkinsonisme s'accompagne de mouvements rythmiques, rugueux, involontaires de grande amplitude, qui se produisent lorsque le pallidum et la matière noire du cerveau sont touchés. Ces mouvements ressemblent à ceux du comptage de l'argent. Dans ce cas, les doigts de la main en position de flexion s'opposent au pouce : l'avant-bras, plié au niveau de l'articulation du coude, est capable d'effectuer des mouvements de rotation vers l'extérieur et vers l'intérieur, et le poignet - flexion et extension.

Les membres inférieurs bougent de la même manière, s'ils ne sont pas fixés, des tremblements de la tête et des lèvres peuvent être observés à un stade avancé de la maladie. La tête effectue des mouvements de hochement de tête et des mouvements de balancement négatifs. Les mouvements involontaires du membre penché s'arrêtent si le patient cherche quelque chose ou prend quelque chose. Outre les tremblements, il existe de nombreux symptômes de ce type grâce auxquels il est facile de reconnaître la maladie. La rigidité des muscles du patient est frappante.

Les réflexes sont dans la plupart des cas renforcés. Avec cette maladie, il existe une contraction prédominante des fléchisseurs et de leur rigidité. Par conséquent, en position debout et en marchant, le tronc se penche en avant, les membres, en particulier les supérieurs, sont pliés à toutes les articulations. Visage caractéristiquement tendu et sans expression ressemblant à un masque avec un manque d'expressions faciales. Le regard est errant, le clignement normal des yeux est absent.

La raideur du visage, accompagnée dans la plupart des cas d'un sourire forcé, peut être le résultat d'une paralysie bilatérale du nerf facial, mais dans ce cas, il n'y a aucun symptôme de la maladie de Parkinson et la paralysie du nerf facial est facilement reconnaissable.

La démarche avec parkinsonisme est traînante, le corps est incliné vers l'avant, aucun mouvement normal de la main n'est observé lors de la marche. Si le patient est légèrement poussé, alors il fait quelques pas rapides en avant, sinon il tomberait en avant (propulsion). Il en est de même si le patient est repoussé : il recule de quelques pas pour ne pas retomber sur le dos (rétropulsion).

Les mouvements chez ces patients sont généralement lents et difficiles (bradykinésie). Si le bras ou la jambe du patient est tenté de se plier ou de se déplier, une résistance musculaire apparaîtra, qui est surmontée étape par étape, en partie ("le symptôme d'une roue dentée"). Les muscles rigides sont douloureux dans la plupart des cas. Une écriture angulaire avec des lettres progressivement décroissantes (micrographie) est caractéristique.

Tremblements et autres symptômes

Non seulement le mouvement, mais aussi le discours du patient peuvent être difficiles. , qui empêche souvent le patient d'effectuer les actions les plus élémentaires, et les troubles de la parole sont les raisons pour lesquelles le patient cesse progressivement de contacter le monde extérieur, tombe dans la dépression. Cependant, les capacités mentales dans le parkinsonisme ne diminuent pas, même dans un état grave, si l'athérosclérose ou une autre maladie ne la rejoint pas, les patients sont capables d'une activité mentale importante. Dans la plupart des cas, la maladie s'accompagne de symptômes végétatifs (augmentation de la salivation et de la transpiration, bouffées de chaleur).

Hypokinésie

Chez les jeunes, dans la plupart des cas, un parkinsonisme post-encéphalitique d'origine inflammatoire est noté. Le tableau clinique de cette maladie peut ne pas différer de celui de la paralysie du tremblement, mais au lieu du tremblement, l'hypokinésie et l'augmentation du tonus musculaire sont en premier lieu, en plus, il y a plus de symptômes végétatifs; l'augmentation de la sécrétion de salive et de sueur est particulièrement caractéristique. Cette maladie progresse plus rapidement que la paralysie des tremblements, avec elle un changement plus prononcé de la personnalité du patient, une amimie plus complète, des changements dans les pupilles, une vision double, des symptômes de dommages au système pyramidal sont observés. Tous ces symptômes permettent de reconnaître la maladie. Cependant, les données décisives dans le diagnostic sont les données de l'anamnèse :

• Chauffer;
• paralysie des muscles oculaires;
• somnolence.

Le développement rapide des symptômes cliniques est observé dans le parkinsonisme athéroscléreux. Le symptôme le plus important est une augmentation du tonus musculaire. Les symptômes sont souvent unilatéraux, asymétriques. Des signes pyramidaux, des phénomènes, des symptômes focaux qui se développent à la suite d'un blocage vasculaire ou d'un ramollissement du cerveau accompagnent les manifestations du parkinsonisme. Avec le parkinsonisme sénile, des tremblements de la tête sont observés, ainsi que d'autres symptômes liés à l'âge.

Maladie de Parkinson et empoisonnement

Le parkinsonisme peut s'associer à divers empoisonnements, par exemple le monoxyde de carbone, le manganèse, les intoxications chroniques. Dans ces cas, la maladie est transitoire. Le diagnostic d'intoxication n'est posé que lorsqu'une substance toxique est identifiée. Parmi les médicaments, les symptômes transitoires du parkinsonisme peuvent être causés par les dérivés de la chlorpromazine et les alcaloïdes de la rauwolfia. Parfois, le parkinsonisme est observé avec les tumeurs cérébrales. Dans cette condition, des symptômes unilatéraux de parkinsonisme se développent rapidement, des symptômes caractéristiques d'une tumeur et des lésions focales apparaissent. Les symptômes du parkinsonisme se développant rapidement, principalement unilatéraux, suggèrent la possibilité d'une tumeur cérébrale.

TREMBLEMENT DANS LA MALADIE DE PARKINSON : CARACTÉRISTIQUES DE LA PHÉNOMÉNOLOGIE ET ​​DU TRAITEMENT

OS Levin, V.K. Département de neurologie Datieva, RMAPO

La nature et la spécificité du tremblement en général et dans la maladie de Parkinson (MP) en particulier sont prises en compte. Les possibilités de pharmacothérapie pour le tremblement et la justification du choix d'un médicament pour la MP sont examinées. Les résultats d'une étude ouverte de 6 mois évaluant l'effet du pramipexole sur divers types de tremblements, menée dans les bureaux de parkinson des services neurologiques du district de Moscou, sont présentés.

Mots clés : tremblements, maladie de Parkinson, démence, lévodopa, pramipexole.

Le tremblement est l'une des manifestations les plus mystérieuses de la maladie de Parkinson (MP). Bien connu de tous les médecins depuis leurs années d'étudiants, le tremblement au repos de type "comptage de pièces" ou "roulage de pilules" est le symptôme le plus important de la maladie, souvent le principal pour son diagnostic. D'autre part, dans une proportion significative de cas de MP, le tremblement au repos est absent, ce qui prédétermine généralement une évolution plus sévère de la maladie, au moins à un stade précoce de la maladie, avec une progression plus rapide et un déclin cognitif plus précoce. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le tremblement peut diminuer, et avec l'instauration d'un traitement dopaminergique, il peut augmenter, tandis que les deux autres signes cardinaux de la MP (hypokinésie et rigidité) diminuent sous l'influence du traitement. De plus, aucun autre symptôme ne conduit à un surdiagnostic de MP aussi fréquent que le tremblement.

"LE MONDE DES TREMBLEMENTS" POUR BP

La MP est traditionnellement associée au tremblement de repos, cependant, avec la MP, tout type de tremblement d'action (tremblement d'action) est possible, à l'exception du tremblement intentionnel. Le tremblement au repos se manifeste dans un membre au repos (le plus souvent dans la partie distale du bras ou de la jambe), diminue avec son mouvement, mais s'intensifie avec les mouvements actifs des autres membres. Le tremblement prononcé au repos dans la main a une composante rotatoire et ressemble à des « pilules à rouler » ou à « compter des pièces ». Il peut être observé dans les mains en marchant ou

en position assise. La fréquence des tremblements est de 4 à 7 Hz, les tremblements d'une fréquence de 6 Hz sont particulièrement caractéristique des premiers stades de la MP. Le tremblement de repos est un symptôme initial chez environ la moitié des patients, et au cours de la maladie, il se développe chez 85 % des patients atteints de MP.

Chez certains patients parkinsoniens, avec ou sans tremblement au repos, tremblement postural survenant lors de la tenue de la posture (par exemple, en tenant les bras tendus) ou tremblement cinétique survenant pendant le mouvement (par exemple, tremblement dans le bras lors de la réalisation d'un test doigt-nez) . Un tremblement intentionnel qui se produit à l'approche d'une cible et se caractérise par des oscillations dans le plan horizontal exclut la MP. Cependant, chez certains patients atteints de MP, une augmentation terminale du tremblement postural est possible (immédiatement au moment de toucher la cible), ce qui, contrairement au vrai tremblement intentionnel (avec lésions du cervelet) se produit dans un plan vertical et non horizontal. Chez certains patients atteints de MP, le tremblement peut être brièvement exacerbé par le bâillement et l'effort. En général, avec le parkinsonisme, il existe 4 principaux types de tremblements :

1) tremblement au repos 3-6 Hz en combinaison avec un tremblement postural/cinétique de même fréquence (type I);

2) tremblement au repos associé à un tremblement postural/cinétique d'une fréquence plus élevée jusqu'à 9 Hz (type II) ;

3) tremblement postural / cinétique isolé avec une fréquence de 4-9 Hz (type III);

4) tremblement de repos monosymptomatique (isolé) (type IV).

Il faut souligner qu'en l'absence de signes d'hypokinésie, le tremblement au repos ne permet pas de diagnostiquer ni le parkinsonisme ni la MP. Un tremblement de repos prononcé dans la MP peut persister même lorsque la posture est maintenue ; dans ce cas, le phénomène de tremblement « ré-émergent » est souvent observé, qui s'observe au repos, disparaît au cours du mouvement, et lorsque les bras sont tendus, il n'apparaît pas immédiatement, mais après un certain intervalle de latence, généralement quelques secondes. Le mécanisme physiopathologique de ce type de tremblement est vraisemblablement identique au tremblement de repos. Les tremblements unilatéraux du bras et/ou de la jambe sont fréquents. Ces types de tremblements

peuvent être considérés comme des variantes typiques du tremblement de type I. Le tremblement postural peut être non seulement une "continuation" du tremblement au repos, mais aussi une hyperkinésie indépendante de celui-ci. Dans ce dernier cas, il a une fréquence plus élevée (généralement plus de 1,5 Hz). Parfois, un tremblement au repos apparaît initialement, puis un tremblement postural, mais le plus souvent, un tremblement postural apparaît en premier, puis un tremblement au repos est "superposé" dessus. Le tremblement cinétique postural est détecté chez au moins la moitié des patients parkinsoniens, et bien qu'il ne soit pas spécifique de cette maladie, il est associé à des limitations fonctionnelles plus importantes que le tremblement au repos.

« PROPRE PARMI LES AUTRES » : COMMENT LES TREMBLEMENTS ENTRAÎNENT UN HYPERDIAGNOSTIC DE LA TA

Malheureusement, de nombreux médecins, voyant des tremblements de toute nature, fréquence et localisation chez leur patient, lui diagnostiquent immédiatement une MP. Pendant ce temps, le tremblement essentiel (TE), qui est la maladie extrapyramidale la plus courante, est une cause beaucoup plus fréquente d'hyperkinésie tremblante.

Il est facile de distinguer les formes classiques de la MP et de la TE, cependant, le diagnostic différentiel de la MP tremblante avec bradykinésie et rigidité minimes et de la TE avec tremblement au repos (qui dans ce cas est une « continuation » du tremblement postural) et de l'instabilité pendant la marche peut être difficile. Dans les deux cas, l'examen révèle un symptôme de "roue dentée". La "roue dentée" est le résultat de la superposition de tremblements sur un ton normal ou augmenté, une sorte de "tremblement palpable". Dans la MP, le tonus musculaire est amélioré en raison de la rigidité ; dans la TE, c'est possible avec un tonus musculaire normal.

ET affecte presque toujours les mains (95-100%), moins souvent - la tête (34%), le visage (5%), la voix (12%), le tronc (5%), les membres inférieurs (10%). Dans la plupart des cas, le tremblement n'est détecté que dans les membres supérieurs. La MP provoque extrêmement rarement des tremblements de la tête et des cordes vocales. Un tremblement au repos peut survenir avec la TE, mais généralement en raison d'une relaxation incomplète des bras, beaucoup moins souvent avec une MP concomitante. ET ne provoque pas de tremblements d'enroulement de pilule ou de tremblements au repos dans les membres inférieurs.

BP et ET peuvent être combinés chez un seul patient. La TE affecte des personnes de tous âges, mais sa prévalence augmente avec l'âge - elle affecte plus de 5 % des personnes âgées de 65 ans et plus. Par conséquent, il devrait être présent dans le même pourcentage de patients parkinsoniens de cet âge. Inversement, environ 2 % des patients atteints de TE de plus de 65 ans souffrent également de la MP.

"ALIEN PARMI LES PROPRES": PARTICULARITÉS DE LA PATHOGÉNÈSE DES TREMBLEMENTS DANS LA MP

Le tremblement parkinsonien est basé sur des oscillations dans le réseau - "cortex moteur, thalamus ventrolatéral, BShv, noyau sous-thalamique", et les dommages ou le dysfonctionnement de tout maillon de cette chaîne suppriment le tremblement, mais où la source principale (pacemaker) des oscillations reste inconnue. Le cervelet est également activé, avec un tremblement d'action - dans une plus grande mesure qu'avec un tremblement de repos. En revanche, selon les données de Heytyu et R. et al. , la voie cérébello-thalamique sert de lien final unique pour la génération de tout tremblement. Dans ce cas, le tremblement au repos se produit en raison de l'action modificatrice de la part du pallidum. Certains chercheurs suggèrent que le tremblement peut être le résultat d'une compensation pour le principal processus pathologique de la MP. Mais il est plus probable que la présence ou l'absence de tremblement dans la MP dépende de la localisation de la lésion.

L'un des mystères de la MP est le fait que le tremblement classique de type I est un symptôme très spécifique de la MP, mais la corrélation entre la sévérité du tremblement et la progression de la maladie et la sévérité de la dégénérescence dopaminergique, évaluée par tomographie par émission de positons ( PET) ou tomodensitométrie par émission monophotonique (SPECT) avec des radioligands tropiques à terminaisons nigrostriatales, no.

De plus, l'examen pathomorphologique des patients parkinsoniens présentant des tremblements révèle des changements pathomorphologiques classiques, tandis que la majorité des patients présentant une forme akinétique-rigide révèlent des lésions cérébrales plus courantes avec une pathologie supplémentaire. Cette dernière hypothèse est étayée par une diminution des tremblements avec la progression de la maladie, à mesure que l'étendue de la lésion augmente.

Une diminution de la liaison de la sérotonine (5-HT1A) dans la suture du mésencéphale est en corrélation avec la sévérité du tremblement, mais pas avec la rigidité ou la bradykinésie. Ainsi, la dégénérescence des systèmes neurotransmetteurs autres que dopaminergiques peut être à l'origine d'un « comportement atypique » du tremblement en tant que symptôme de la MP. Néanmoins, la lévodopa et les agonistes des récepteurs de la dopamine (ADR) restent des moyens efficaces de corriger les tremblements de la MP.

CHOIX DU MÉDICAMENT POUR LE TRAITEMENT DES TREMBLEMENTS DANS LA MP

La lévodopa est le traitement le plus efficace pour la plupart des symptômes de la MP, mais les tremblements réagissent moins

dopaminomimétiques que l'hypokinésie ou la rigidité. De tous les tremblements, le tremblement au repos est celui qui répond le mieux aux médicaments, mais d'autres types de tremblements répondent également dans une certaine mesure au traitement. En règle générale, l'effet des médicaments dopaminergiques sur le tremblement est variable et moins prévisible que la réponse de l'hypokinésie et de la rigidité. Le tremblement peut même s'aggraver, c'est le plus caractéristique d'un tremblement d'action à plus haute fréquence. Tous les médicaments dopaminergiques réduisent les tremblements au repos, tandis que l'effet de la lévodopa est approximativement comparable à celui de l'ADR : les deux groupes de médicaments à dose thérapeutique moyenne réduisent les tremblements de 30 à 50 %. Les effets indésirables sont particulièrement utiles chez les patients présentant des tremblements et un état neuropsychologique normal. Ils permettent d'éviter une escalade prématurée de la dose de lévodopa et de retarder ainsi le développement des fluctuations et des dyskinésies.

L'ajout d'ADR à une dose thérapeutique moyenne à la lévodopa entraîne une diminution du tremblement au repos de 32 à 60 %, cependant, l'effet de l'ADR sur le tremblement d'action reste un problème non résolu. Le pramipexole semble être l'un des médicaments les plus efficaces dans le traitement des tremblements. Dans les tremblements, l'administration de pramipexole a réduit le tremblement de 61 %.

Le propranolol à la dose de 60-160 mg/jour réduit les tremblements au repos de 70 %, et les tremblements posturaux de 50 %, la primidone et la clonase-pam sont moins efficaces. L'amantadine est moins efficace que la lévodopa et les anticholinergiques, mais ce médicament est inclus lorsque des fluctuations et des dyskinésies apparaissent. En tant qu'antagoniste glutamatergique, il affecte la voie du noyau sous-thalamique au BS et du cortex aux neurones cholinergiques striataux. L'effet antiparkinsonien de la sélégiline et de la rasagiline est généralement minime, mais chez certains patients présentant un stade relativement précoce de la maladie, les inhibiteurs de la MAO-B ont un effet bénéfique, y compris sur les tremblements.

L'opinion largement répandue sur l'efficacité relativement élevée des anticholinergiques contre les tremblements de repos est insuffisamment étayée ; néanmoins, ils peuvent être ajoutés à une dose relativement faible aux ADR, aux médicaments à base de lévodopa, à l'amantadine, s'ils ne permettent pas un contrôle suffisant des tremblements de repos ou des tremblements dystoniques. Les effets secondaires potentiels incluent la bouche sèche, les hallucinations visuelles, la constipation, le glaucome, les troubles urinaires et les troubles de la mémoire. L'arrêt du traitement peut entraîner de graves symptômes de sevrage. En raison de l'effet indésirable des anticholinergiques sur les fonctions cognitives, la nomination des ADR et, si possible, le fait de porter leur dose au niveau supérieur de la fourchette thérapeutique doit toujours précéder la nomination des anticholinergiques.

La clozapine (dose moyenne d'environ 40 mg/jour) peut être efficace dans les cas résistants. Plusieurs études contrôlées ont confirmé l'efficacité de la clozapine pour les tremblements de repos, même lorsque d'autres médicaments ont échoué. Le médicament n'a pas développé de résistance aux médicaments dans les 6 mois suivant son utilisation. Certains patients ressentent des effets dramatiques lorsqu'ils prennent 1 / 4-1 / 2 comprimés de clozapine au coucher. La possibilité de leucopénie et d'agranulocytose, complication grave et potentiellement mortelle, limite son utilisation et nécessite une numération leucocytaire hebdomadaire.

Les patients parkinsoniens atteints de démence sont sujets aux hallucinations. On ne leur prescrit que des doses modérées de lévodopa. Des doses élevées de lévodopa sont nécessaires pour traiter les tremblements, mais le risque d'effets secondaires oblige à limiter la dose. L'utilisation d'inhibiteurs de la cholinestérase chez les patients atteints de démence peut augmenter les tremblements, mais le degré d'augmentation des tremblements nécessite rarement une modification du schéma thérapeutique dans ce cas. Néanmoins, l'administration de mémantine, qui a un faible effet anti-tremblement, ou de petites doses de clozapine peut être rationnelle.

Les tremblements de la mâchoire dans la MP ne répondent souvent pas aux médicaments. Il a été constaté que les injections de préparations de toxine botulique dans les muscles masticateurs réduisaient la gravité de ces tremblements en l'absence d'effets secondaires significatifs.

Pour les tremblements invalidants résistants à la pharmacothérapie, la chirurgie doit être envisagée, mais tous les médicaments disponibles doivent être essayés en premier. Actuellement, la stimulation la plus efficace du noyau Vim du thalamus ou du noyau sous-thalamique. La stimulation du noyau sous-thalamique (STN) a un effet thérapeutique sur les tremblements, ainsi que sur l'akinésie, la rigidité. Récemment, ce type d'intervention a été préféré. Il est conseillé d'envisager la possibilité d'une stimulation profonde Vim comme intervention possible chez les patients âgés, dans le tableau clinique desquels prédomine le tremblement, avec une évolution lentement progressive de la maladie, chez qui le tremblement est le principal facteur invalidant. La stimulation du noyau Vim est une intervention neurochirurgicale plus courte, elle se caractérise par une période postopératoire plus rapide de sélection des médicaments, une telle manipulation peut être effectuée unilatéralement. Parfois, pour supprimer les tremblements, l'utilisation de doses plus élevées de médicaments à base de lévodopa est nécessaire, avec le risque de psychose. L'une des possibilités thérapeutiques dans une telle situation est la stimulation de la subthalamique

le noyau, car une telle intervention peut réduire la dose de médicaments à base de lévodopa de 50 % en moyenne.

QUELLE A ÉTÉ L'ÉTUDE MIRAGE?

Malgré la mention fréquente dans la littérature de la capacité des ADR, et en particulier du landau-pexol, à affaiblir les tremblements, cet effet reste mal connu. Le but d'une étude ouverte de 6 mois, menée dans les bureaux de parkinsonologie des services neurologiques du district de Moscou, était d'évaluer l'effet du pramipexole sur divers types de tremblements (tremblement au repos, postural, cinétique), ainsi que l'état de fonctions cognitives et qualité de vie liée à la santé chez les patients atteints de la MP. Le nom "MIRAGE" était une abréviation de la désignation formelle (Influence de MIrapex sur les tremblements, Troubles affectifs et qualité de vie chez les patients parkinsoniens). L'étude a inclus 98 patients (52 hommes et 46 femmes) atteints de MP qui n'avaient pas pris auparavant de lévodopa et d'agonistes des récepteurs de la dopamine, mais qui avaient besoin d'un traitement antiparkinsonien accru. L'âge des patients variait de 42 à 75 ans (la moyenne était de 63,2 ± 10,2 ans), alors que 20 % de la population étudiée étaient des patients de plus de 70 ans. Le score sur l'échelle Hen and Yar variait de 1 à 4 et était en moyenne de 2,5 ± 0,8. Une condition préalable à l'inclusion des patients dans l'étude était la présence de tremblements au repos, accompagnés ou non de tremblements posturaux.

70% des patients ont pris des préparations le-voda (à une dose moyenne de 351,2 ± 279,4 mg). 62 % des patients présentaient des fluctuations motrices et 43 % des patients présentaient des dyskinésies. Chez 23 % des patients, le pra-mipexole a été prescrit à la place du piribédil précédemment utilisé. 30% des patients ont également pris de l'amantadine à la dose de 100 à 400 mg/jour. Le pramipexole a été prescrit à doses croissantes en monothérapie et en association avec d'autres antiparkinsoniens. La période d'ajustement posologique variait de 3 à 5 semaines. La période d'administration de la dose d'entretien choisie (0,5 ou 1 mg 3 fois par jour) était de 20 semaines.

L'évaluation de la sévérité de diverses variantes de l'hyperkinésie tremblante a été réalisée selon les points correspondants de la partie III de l'échelle d'évaluation unifiée de la maladie de Parkinson (UPDRS). La sévérité du tremblement au repos a été évaluée selon l'item 20 de la partie III de l'UPDRS, la sévérité du tremblement postural - selon l'item 21.

Pour évaluer le tremblement cinétique, la méthode de la spilographie a été utilisée : les patients ont été invités à dessiner avec chaque main séparément la spirale d'Archimède, en l' « incrustant » dans la

un cercle de 10 cm de diamètre avec un centre partant du centre indiqué par un point. L'évaluation a été réalisée selon un principe de notation visuelle. La spirale dessinée par chaque main a été notée séparément, mais ensuite le score a été moyenné. L'évaluation a été réalisée lors de l'inclusion dans l'étude (avant le début de la prise du médicament), après la fin de la titration de la dose, ainsi qu'après 1, 2 et 6 mois.

Chez 4% des patients inclus dans l'étude, le tremblement au repos était initialement insignifiant, chez 40% des patients il était modéré, chez 32% il était prononcé, chez 24% des patients il était prononcé. Le tremblement postural chez 29% des patients était insignifiant ou absent, chez 44% il était modéré, chez 27% des patients il était prononcé. À la fin de l'étude, la sévérité du tremblement au repos a diminué en moyenne de 53%, la sévérité du tremblement postural - de 37% (p< 0,05). Степень уменьшения кинетического тремора, оцениваемого с помощью спиралографии, снизилась на 38 % (р < 0,05).

L'amélioration obtenue au cours des 3 premiers mois de l'étude a persisté à la fin du 6e mois. À la fin de l'étude, la sévérité du tremblement de repos a diminué par rapport au niveau initial d'une moyenne de 54%, la sévérité du tremblement postural - de 50% (p< 0,01). Степень уменьшения кинетического тремора, оцениваемого с помощью спиралографии, к концу исследования несколько снизилась (до 15 %), но тем не менее различие с исходным уровнем осталось статистически достоверным (р < 0,01). Динамика выраженности тремора не зависела от изменений дозы леводопы в течение всего исследования.

Parallèlement, la sévérité des fluctuations et des dyskinésies a significativement diminué. Aucune corrélation n'a été trouvée entre les changements dans la sévérité des tremblements, les fluctuations et les dyskinésies. La réduction des symptômes dépressifs n'était pas corrélée avec la modification de la dose de lévodopa, la réduction des tremblements, des fluctuations motrices et des dyskinésies.

Sur l'échelle de l'impression clinique générale, une amélioration significative a été enregistrée chez 30 (33 %) patients, une amélioration modérée chez 48 (53 %) patients, peu ou pas d'amélioration chez 13 (14 %) patients. Dynamique positive sur l'échelle de l'impression clinique générale corrélée à une amélioration de la qualité de vie (r = 0,46, p< 0,05), уменьшением кинетического тремора (г = -0,42, р < 0,05), симптомов депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (г = -0,41, 0,38, р < 0,05), моторных флуктуаций (г = -0,37, р < 0,05).

Le prédicteur de l'efficacité du pramipexole était la sévérité initiale du tremblement de repos (r = 0,32, p< 0,01) и кинетического тремора (г=0,33, р < 0,01). Не влияли на эффективность прамипексола: возраст, длительность заболевания, тяжесть двигательного дефекта, выраженность аффективных и когнитивных нарушений, доза

lévodopa, avant piribedi-la, amantadine concomitante. Il convient de noter en particulier que chez les personnes âgées de 70 ans et plus, les indicateurs de performance du pramipec-sol ne différaient pas de ceux des patients plus jeunes.

Le principal résultat de l'étude est d'établir un effet positif du médicament sur les tremblements d'hyperkinésie et les troubles affectifs chez les patients parkinsoniens.

Plus tôt dans une étude contrôlée par placebo, Rodage et O. et al. ont montré que l'ajout de pramipexole à la lévodopa (à une dose moyenne d'environ 4 mg/jour) entraîne une diminution de la sévérité du tremblement parkinsonien d'un tiers en moyenne.

Cependant, les types de tremblements affectés par le pramipexole n'étaient toujours pas clairs.

Nos recherches ont montré que le pramipexole agit non seulement sur les tremblements au repos, mais également sur les types de tremblements posturaux et cinétiques, considérés comme résistants aux médicaments à base de lévodopa. Ceci est indirectement mis en évidence par les données obtenues dans l'étude.

sur une corrélation positive entre la sévérité des tremblements et la dose de lévodopa, ce qui, apparemment, reflète les tentatives infructueuses des médecins pour obtenir une diminution des tremblements en augmentant la dose de lévodopa. Ainsi, l'utilisation du pramipexole chez les patients souffrant de tremblements sévères permet non seulement d'affaiblir l'hyperkinésie, mais également d'éviter une escalade inutile de la dose de lévodopa. De plus, nous avons montré que la sévérité des tremblements peut être un prédicteur de l'efficacité du pramipexole, ce qui nous permet de recommander une utilisation plus large du médicament chez les patients parkinsoniens présentant une hyperkinésie tremblante.

POSSIBILITÉS DE FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRAMIPEXOL À LONGUE LIBÉRATION (MIRAPEKSA PD)

La nouvelle forme posologique du pramipexole est utilisée dans les pays européens et aux États-Unis depuis 2009. Il s'agit d'un comprimé matriciel dans lequel la substance active est uniformément répartie dans la matrice polymère. Dans le tractus gastro-intestinal, la matrice absorbe le liquide et se transforme en un gel qui libère le pramipexole uniformément sur 24 heures. Comme le pramipexole se dissout bien dans un milieu liquide, quel que soit son pH, la substance active est libérée de la matrice et absorbée dans tout l'intestin.

Lors du développement d'une nouvelle forme posologique, la possibilité d'une transition simple et en une seule étape de la forme traditionnelle du médicament à la nouvelle a été prise en compte. La condition pour cela est que des doses quotidiennes égales du médicament à libération immédiate (pris 3 fois par jour)

et à libération prolongée (prise

1 fois par jour) ont le même effet anti-parkinsonien.

La différence entre les formes galéniques nouvelles et traditionnelles du pramipexole réside uniquement dans la vitesse de libération de la substance active. Puisque la substance active est la même, a le même profil de récepteur, on ne peut guère s'attendre à des différences significatives d'efficacité entre les deux formes galéniques. La demi-vie du pramipexole lui-même lors de l'utilisation des deux formes est la même, mais grâce à la libération contrôlée, un maintien plus long de la concentration thérapeutique du médicament dans le sang est assuré.

L'équivalence de l'action de doses quotidiennes égales de préparations de pramipexole à libération immédiate et prolongée a été confirmée dans un certain nombre d'essais cliniques. De plus, lors du passage à une formulation à libération prolongée, il y avait une tendance à une diminution du score UPDRS, un score plus élevé sur l'échelle d'impression globale, une augmentation du nombre de répondeurs, bien que ces différences n'atteignent pas le niveau de statistique importance. Il n'y avait pas de différences significatives dans l'incidence des effets secondaires. Dans le même temps, chez 13,8% des patients, lors du passage à un médicament à libération prolongée, une augmentation de la dose était nécessaire, et chez 3,8%, une diminution de la dose.

Un résultat similaire a été obtenu par M12ipo U et al. au Japon, qui est passé avec succès à la formulation à libération prolongée pram-pexol chez 83 % des patients à la fois. De plus, il a également montré une tendance à un effet plus élevé tout en maintenant la même dose quotidienne.

L'efficacité du pramipexole à libération prolongée chez les patients atteints de MP précoce et avancée a été confirmée dans plusieurs études contrôlées contre placebo. Il a été démontré que les deux formes galéniques réduisent également la gravité des symptômes du parkinsonisme, évaluée par l'indice combiné des parties II et III de l'UPDRS, ainsi que par l'échelle d'impression générale. Il n'y avait pas de différences significatives dans la fréquence des effets secondaires.

Bien que les scores des cliniciens (en utilisant l'UPDRS ou l'échelle d'impression clinique globale) aient donné des résultats similaires avec les deux formulations de pramipexole, l'expérience globale du patient était plus élevée avec la formulation à libération prolongée. Cela peut refléter un effet plus bénéfique de cette forme posologique sur les symptômes non moteurs.

Dans une étude contrôlée par placebo du médicament à libération immédiate et à long terme chez 259 patients atteints de MP avec prescription

maladie pendant environ un an, l'équivalence de l'effet de doses quotidiennes égales des deux formes galéniques a également été montrée (le score pour les parties II et III de l'UPDRS a diminué de 7,5 et 7,4 points, respectivement), tandis que le profil et la fréquence des effets secondaires les effets étaient comparables.

La commodité particulière de la nouvelle forme posologique du pramipexole, qui est suffisante pour être prise une fois par jour, doit être soulignée, en particulier pour les patients à un stade précoce de la MP qui continuent à travailler.

À l'heure actuelle, on ne sait pas si le médicament à libération prolongée, lorsqu'il est utilisé tôt, réduira davantage le risque de fluctuations et de dyskinésies qui surviennent avec la lévodopa.

Des études expérimentales et cliniques montrent que le maintien d'une concentration relativement stable du médicament dans le sang, assurant une stimulation dopaminerique plus constante, permet de réduire le risque de dyskinésies et leur affaiblissement, si elles ont eu le temps de se développer. De plus, une plus grande adhésion au traitement, obtenue en réduisant la fréquence d'administration, peut permettre un meilleur contrôle des symptômes de la maladie. Des preuves empiriques suggèrent que l'utilisation précoce de Mirapex PD peut inhiber la formation d'hyperkinésie tremblante persistante.

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Tremblement dans la maladie de parkinson: caractéristiques de la phénoménologie et du traitement

OS Levin, V.K. Département de neurologie Darieva, RMAPO

Considéré la nature et la spécificité du tremblement en général et dans la maladie de Parkinson en particulier. Possibilités de pharmacothérapie du tremblement et justification du choix du médicament dans la maladie de Parkinson. Compte tenu des résultats de l'étude ouverte de 6 mois évaluant l'impact du pramipexole sur les différents types de tremblements, tenue dans les bureaux de la maladie de Parkinson du département neurologique de district, Moscou.

Mots clés : tremblements, maladie de Parkinson, démence, lévodopa, pramipexol.