Types de pancréatite. Classification moderne de la pancréatite chronique Classification moderne de la pancréatite aiguë moyenne sévère

La pancréatite aiguë est caractérisée par une inflammation sévère du pancréas, l'organe est sensiblement agrandi. Des poches apparaissent, une infection se développe dans les zones de destruction et se propage davantage en dehors de la zone. La maladie s'accompagne de douleurs abdominales intenses et de la libération de substances nocives pour le corps. Un patient présentant une inflammation aiguë ressent généralement de la douleur après avoir mangé.

Les principales causes d'occurrence

La pancréatite aiguë est inextricablement liée au mode de vie du patient. Avec l'abus d'alcool, une personne est en grand danger. L'alcool, ainsi que les aliments gras nocifs, riches en protéines, les fast-foods provoquent la formation de processus inflammatoires. Les causes sont les calculs biliaires, les maladies endocriniennes, les traumatismes abdominaux et les médicaments qui affectent négativement le pancréas.

Processus de développement

Lorsque vous mangez des aliments gras contenant une abondance de protéines, le travail du pancréas est amélioré, des enzymes sont produites qui participent à la digestion des aliments. Pour pénétrer dans les intestins, les enzymes doivent traverser les canaux du pancréas.

Chez les personnes sensibles à la maladie, la glande fonctionne mal, les protéines restent dans les canaux, formant des bouchons protéiques. En conséquence, les enzymes ne peuvent pas continuer leur chemin le long des canaux, pénétrer dans le tissu pancréatique et commencer à digérer l'organe, pas la nourriture. Le résultat est une inflammation aiguë. En plus de la malbouffe, l'alcool, plus précisément l'acétaldéhyde, qui se forme lors de la décomposition, affecte négativement la glande.

Symptômes

Avec cette forme de la maladie, les patients ont un manque d'appétit, une faiblesse générale et de la fièvre. Il y a de fortes douleurs dans l'abdomen, irradiant vers le dos. Le processus s'accompagne de ballonnements, de vomissements et de nausées.

La classification de la pancréatite aiguë dépend de la forme, de l'étendue et de la nature de la lésion, de la période de la maladie et des complications. Il existe quatre types d'inflammation aiguë :

1. Diffuser. Avec cette forme, l'état du patient se détériore fortement et fortement. Elle s'accompagne de fièvre, de saignements d'estomac et d'oligurie.
2. - une forme bénigne de la gravité de la maladie, pouvant être traitée, n'implique pas de modifications significatives des tissus de la glande.
3. Le total. Elle se caractérise par une perte de sensibilité, un choc, une intoxication grave, une forte augmentation du niveau d'acidité dans le corps du patient.
4. Limité. Elle s'accompagne de douleurs abdominales, de vomissements, de tachycardie, d'ictère et de fièvre. Malheureusement, la médecine moderne n'a pas développé de méthodes efficaces pour traiter ce type de maladie, il est extrêmement difficile à traiter.

En plus de la classification décrite, on distingue les pancréatites légères, modérées et sévères. Avec une forme légère, les difficultés de travail et les changements dans la structure de l'organe ne sont pas observés. Avec une sévérité modérée, des complications systémiques et une défaillance d'organe transitoire apparaissent. Dans un degré sévère, la probabilité de décès est élevée. Ce type suggère des complications systémiques locales et une insuffisance organique persistante.

Dans la maladie récurrente aiguë, des attaques pancréatiques apparaissent. La maladie se termine par une réparation complète des tissus. Il y a des cas où le tissu n'a pas complètement récupéré, un foyer de fibrose se forme. Souvent alors l'aigu devient chronique.

Pancréatite chronique

Cette période de la maladie est caractérisée par la durée et la stabilité. Dans cette phase, il n'y a pas de menace particulière pour le corps du patient. Il existe un risque constant d'inflammation aiguë. La pancréatite aiguë vous oblige à suivre un régime et, en cas de rémission prolongée, vous ne devez pas abandonner le régime. Il est prescrit d'observer périodiquement un médecin pour surveiller l'évolution de la maladie.

Les modifications pathologiques de la glande persistent après l'élimination de l'action des facteurs provoquants. Les troubles morphologiques et fonctionnels du travail du pancréas continuent de progresser.

Il existe deux types de pancréatite chronique : primaire et secondaire. La première période est caractérisée par la durée et l'absence de manifestations fréquentes des symptômes. La deuxième période diffère en ce que les dommages à la glande et les troubles du fonctionnement de l'organe perturbent constamment la personne.

Causes de la maladie

La pancréatite chronique se forme dans le contexte d'autres maladies. Par exemple, entérite chronique, gastrite ou cholécystite. Consommation fréquente d'aliments épicés et gras, régime irrégulier, abus d'alcool, maladies infectieuses, manque de protéines et de vitamines dans l'alimentation - tout cela peut servir à la formation et au développement du processus inflammatoire. En outre, la maladie survient parfois lorsque de petites pierres se déplacent le long des voies biliaires. peut devenir chronique, mais cette option est rare.

La manifestation de la maladie

Un patient atteint d'une forme similaire de la maladie s'inquiète de la douleur dans les profondeurs de l'abdomen, se propageant vers le haut. Se produit plus souvent si les aliments non autorisés qui provoquent une inflammation sont autorisés dans les aliments. Les douleurs sont soit de courte durée (quelques minutes), soit de longue durée (jusqu'à quatre heures), parfois constantes. Des ballonnements, des nausées, une diminution de l'appétit, des brûlures d'estomac, des vomissements, un excès de gaz et des selles molles se manifestent.

La classification des pancréatites chroniques passe par l'identification des types de maladie : calcifiante, obstructive, fibro-inductive et fibrose du pancréas. Ce dernier type est basé sur la nécrose des tissus, l'incapacité du pancréas à remplir une fonction sécrétoire. L'inflammation fibreuse indurative s'accompagne d'une forte modification des tissus de l'organe.

La pancréatite chronique récurrente a une orientation similaire à la récurrence aiguë à un degré moindre.

Pancréatite calcifiante

La pancréatite chronique calcifiante est le type de maladie le plus courant. La classification adoptée à Marseille déterminait la forme de la maladie comme la plus sévère. 45% à 90% de tous les cas sont des pancréatites calcifiantes chroniques.

L'abus d'alcool en est souvent la cause. Il est réparti de manière inégale dans les zones touchées. La pathogenèse est associée à un manque de sécrétion de la protéine des calculs pancréatiques (lithostatine). À la suite de cette forme de la maladie, la structure du pancréas change et des canaux insignifiants avec des bouchons apparaissant s'enflamment. Cela conduit à la formation de pierres.

Pancréatite chronique obstructive

Ce type de maladie se forme en raison de la compression du canal par lequel le suc du pancréas pénètre dans le duodénum. Dans un cas grave, la maladie se propage aux branches les plus proches. La lésion du site d'obstruction se développe uniformément. Elle s'accompagne de douleurs abdominales récurrentes prolongées, de ballonnements, de nausées et de vomissements, de selles molles fréquentes, d'une perte de poids progressive, d'un ictère obstructif et d'autres symptômes.

Il se forme le plus souvent en raison d'une duodénite, d'une formation anatomique du duodénum, ​​d'une tumeur pancréatique, d'anomalies congénitales, d'un abus d'alcool ou après des opérations et des blessures. Un traitement chirurgical est généralement prescrit.

1) activation excessive des propres enzymes du pancréas (trypsinogène, chymotrypsinogène, proélastase, lipase)

2) une augmentation de la pression intracanalaire et une difficulté à l'écoulement du suc pancréatique avec des enzymes de la glande

En conséquence, une autolyse (auto-digestion) du tissu pancréatique se produit; les zones de nécrose sont progressivement remplacées par du tissu fibreux.

L'alcool est à la fois un bon stimulateur de la sécrétion d'acide chlorhydrique (et il active déjà les enzymes pancréatiques), et conduit à une duodénostase, augmentant la pression intracanalaire.

Pancréatite chronique : classification CIM 10

Cette classification est moderne et la plus utilisée aujourd'hui. Selon cette classification, l'Organisation mondiale de la santé ajoute de nouvelles maladies à la liste tous les dix ans, cela inclut également la pancréatite chronique. La classification moderne donne à chaque maladie son propre code, donc même si un médecin ne comprend pas une langue étrangère, en utilisant ce code, il pourra comprendre de quel type de maladie il s'agit.

Ainsi, selon cette classification, la pancréatite chronique a deux formes :

• forme d'origine alcoolique;
• d'autres formes de cette pathologie.

Classification

Dans la classification de l'inflammation aiguë, les phases de développement de l'inflammation et les changements destructeurs sont pris en compte. L'échelle et la nature de la lésion de la glande elle-même, ainsi que les organes situés dans la cavité abdominale et derrière le péritoine, sont évalués.

En termes de gravité, il existe les formes suivantes de la maladie:

• facile - œdémateux;
• sévère - une défaillance multiviscérale se développe, des complications locales et systémiques apparaissent.

Selon la nature et l'étendue de la lésion, la glande se distingue :

• forme œdémateuse ou pancréatite aiguë interstitielle ;
• nécrose pancréatique sans signes d'inflammation purulente (aseptique);
• nécrose pancréatique infectée;

L'état fonctionnel et morphologique de la glande peut être évalué par : prise de sang biochimique, coprocytogramme, examen échographique des organes de l'espace rétropéritonéal et de la cavité abdominale, laparoscopie, biopsie par aspiration à l'aiguille fine et scanner.

De plus, dans le diagnostic de pancréatite, les critères suivants sont pris en compte :

• la nature des changements nécrotiques: gras, hémorragique, mixte;
• la prévalence du processus : petite focale, grande focale, sous-total ;
• localisation : capité, caudale, avec des dommages à toutes les parties de la glande.

La pancréatite aiguë est un diagnostic grave. Le résultat dépend de la rapidité avec laquelle la maladie est détectée et les premiers soins sont prodigués.

Si la maladie est bénigne, des méthodes conservatrices sont généralement utilisées. À cette fin, un régime alimentaire et des médicaments sont utilisés. Dans les premiers jours de la maladie, la faim est prescrite.

Lorsque la maladie prend une évolution sévère, une nécrose étendue, des abcès, des kystes, une péritonite se développent, ce n'est pas sans intervention chirurgicale.

Pour minimiser la possibilité de développement ou d'exacerbation d'une pancréatite, il est nécessaire de limiter la consommation d'alcool, d'utiliser les médicaments correctement et conformément à la prescription du médecin et de traiter les maladies existantes en temps opportun.

Il existe plusieurs options pour la classification de la pancréatite aiguë. Ils sont importants pour leur définition correcte et la prescription ultérieure de la thérapie.

Par stade de progression et sévérité

Actuellement, il existe des caractéristiques pour trois degrés:

• lumière (n'implique pas de changements sérieux, le respect d'un régime et des recommandations peuvent rendre de nombreux processus négatifs réversibles);
• moyen (des complications sont possibles et un passage rapide à un stade d'évolution sévère en l'absence de traitement) ;
• sévère (suggère des complications graves, certaines d'entre elles peuvent entraîner une nécrose et la mort).

À quelque degré que ce soit, la pancréatite aiguë est dangereuse et nécessite une hospitalisation immédiate, car elle peut se développer rapidement et entraîner des complications.

Ainsi, la classification de la pancréatite aiguë peut différer selon les facteurs de son origine, les formes de pathologie et la gravité. Examinons plus en détail la description de chaque catégorie.

Catégorie d'origine

Chaque type a ses propres symptômes, indicateurs et principes de traitement.

La classification de la pancréatite aiguë a plusieurs variétés. Les cliniciens classent la maladie selon des caractéristiques spécifiques.

Selon l'ampleur et la nature de la lésion de la glande, 5 types de pancréatite ont été identifiés :

• hydropique;
• nécrose pancréatique stérile;
• infecté;
• abcès pancréatogène;
• pseudokyste.

De plus, pour déterminer la maladie exacte, les médecins ont établi une classification causale. Dans le même temps, la pancréatite aiguë est divisée en aliments, biliaire, gastrogénique, ischémique, infectieuse, toxique-allergique, congénitale et traumatique.

Pour déterminer rapidement la gravité d'un type de pathologie aiguë, les médecins distinguent les formes cliniques de la maladie:

• interstitiel - œdème du pancréas et des tissus;
• nécrotique - inflammation grave avec complications.

La maladie chronique est divisée en 2 étapes - exacerbation et rémission. Sur la base de la fréquence de l'inflammation récurrente, les cliniciens ont identifié les types de pancréatite chronique :

• rechutes rares;
• rechutes fréquentes;
• persistant (symptômes persistants).

La pancréatite chronique se caractérise en pratique par différents symptômes, sous l'influence desquels une autre systématisation des espèces a été créée. Selon le trait dominant, on distingue les affections suivantes :

• douloureux;
• hyposécrétoire;
• hypocondriaque;
• latent;
• combiné.

La pancréatite aiguë et la pancréatite chronique ont des causes spécifiques qui forment la maladie. Par conséquent, selon le facteur étiologique, la classification de ces deux types d'affection est légèrement similaire :

• biliaire dépendante;
• alcoolique;
• dysmétabolique;
• infectieux;
• drogue;
• idiopathique.

La classification de la pancréatite chronique est également établie selon la forme des complications. Selon ce principe, les médecins distinguent 5 formes de la maladie :

• infectieux - un abcès, une cholangite se développe;
• inflammatoire - insuffisance rénale, kyste, saignement gastro-intestinal progresse;
• hypertension portale - compression de la veine porte;
• endocrinien - diabète sucré, une hypoglycémie se forme;
• échec dans l'écoulement de la bile.

En raison du développement de la maladie et de la manifestation de nouvelles causes de la maladie, les types de pancréatite identifiés par le scientifique Ivashkin sont considérés comme obsolètes sur la base de l'étiologie. Le médecin a proposé une classification complète de la maladie, qui a été divisée en fonction de nombreux facteurs et a permis aux médecins de poser un diagnostic précis.

La forme de développement de la maladie est différente. À cet égard, le médecin a identifié une section distincte de la classification des types de pancréatite par structure:

• interstitiel-œdémateux;
• parenchymateux;
• inductif;
• hyperplasique;
• cystique.

Sur la base des symptômes de la maladie, ils ont identifié :

• option douloureuse;
• hyposécrétoire;
• asthéno-névrotique ou hypocondriaque;
• latent;
• combiné.

Par la force de l'évolution de la maladie:

• rares répétitions d'inflammation;
• répétitions fréquentes;
• persistant.

Variétés de pathologies associées à des complications :

• violations de l'écoulement de la bile;
• hypertension portale;
• maladies infectieuses;
• troubles inflammatoires;
• affections endocriniennes.

Causes principales :

• de l'alcool;
• hérédité;
• médicaments;
• ischémique;
• idiopathique;

Causes secondaires :

Option douloureuse :

• avec douleur temporaire;
• avec une douleur constante;

Par indicateur morphologique :

• calcifiant;
• obstructif;
• fibreux infiltrant;
• inductif.

La fonctionnalité de l'organe a également influencé la classification. On distingue donc les types suivants :

• type hypersécrétoire;
• type hyposécrétoire;
• type obstructif;
• type canalaire;
• hyperinsulinisme;
• hypofonctionnement de l'appareil insulaire.

La maladie peut survenir en trois stades différents :

• poids léger;
• gravité modérée;
• lourd.

I. Par caractères morphologiques : interstitiel-œdémateux, parenchymateux, fibro-scléreux (induratif), hyperplasique (pseudotumoral), kystique

II. Par manifestations cliniques : variante douloureuse, hyposécrétoire, asthénoneurotique (hypocondriaque), latente, combinée, pseudotumorale

III. Par la nature de l'évolution clinique : rarement récurrente (une exacerbation en 1 à 2 ans), souvent récurrente (2 à 3 exacerbations ou plus par an), persistante

IV. Par étiologie : biliaire-dépendante, alcoolique, dysmétabolique, infectieuse, médicinale

Il existe plusieurs classifications de l'inflammation aiguë du pancréas. Ils fournissent une division de la maladie en types, en tenant compte de la nature, de la prévalence et du degré de lésion du pancréas. De plus, les complications causées par une inflammation aiguë de l'organe digestif sont prises en compte.

La classification utilisée en médecine aujourd'hui est basée sur la disposition sur la division de la pathologie en espèces, qui a été adoptée lors du Symposium international d'Atlanta en 1992.

Selon cette disposition, les formes suivantes de la maladie ont été distinguées:

1. Pancréatite aiguë (légère, sévère).
2. Nécrose pancréatique (stérile, infectée).
3. Accumulation infectée de liquide dans les tissus du pancréas et du tissu péri-pancréatique.
4. Faux kyste pancréatique.
5. Abcès pancréatique.

Par la suite, cette classification a été révisée et complétée à plusieurs reprises.

D'après Saveliev

Le médecin a suggéré de distinguer les types de violations suivants :

• pancréatite œdémateuse (interstitielle);
• nécrose pancréatique stérile;
• nécrose pancréatique infectée.

La nécrose pancréatique stérile a également les formes suivantes:

• par la prévalence du processus inflammatoire - petite focale, grande focale, sous-total;
• par le type de changements dans les tissus de la glande - gras, hémorragique, mixte;
• par localisation - caudale, capitate, affectant toutes les parties du pancréas.

La pancréatite chronique est une inflammation du pancréas, souvent diagnostiquée chez les patients plus âgés et d'âge moyen. La pathologie se forme souvent chez les femmes, certains scientifiques la comparent à la production excessive d'hormones spécifiques.

Les cliniciens font la distinction entre la pancréatite chronique, secondaire et concomitante (qui se développe dans le contexte d'autres maladies gastro-intestinales). La pathologie aiguë en l'absence d'un traitement adéquat peut devenir chronique. La pancréatite chronique se développe souvent dans le contexte d'une cholécystite, une maladie des calculs biliaires. Ce phénomène peut être provoqué par une alimentation excessive, une consommation systémique d'alcool et le tabagisme.

Il convient de garder à l'esprit qu'il n'existe pas de classification unique moderne de la pancréatite chronique.

Étiologie

- des modifications destructrices destructrices, segmentaires ou diffuses en phase progressive de sa partie exocrine ;

- atrophie des éléments glandulaires (pancréatocytes) et leur remplacement par du tissu conjonctif (fibreux);

- modifications du système canalaire du pancréas avec formation de kystes et de calculs;

- des degrés divers de violations des fonctions exocrines et endocrines du pancréas.

L'importance médicale et sociale du problème de la PC est due à sa large répartition parmi la population en âge de travailler (la PC se développe généralement à l'âge de 35-50 ans).

La fréquence de la PC dans le monde est en nette augmentation : au cours des 30 dernières années, on a noté plus du double de l'incidence.

Selon de nombreux auteurs, la prévalence de la PC parmi la population de différents pays varie de 0,2 à 0,68%, et chez les patients avec un profil gastro-entérologique atteint 6-9%. Le CP est enregistré chaque année chez 8,2 à 10 personnes pour 100 000 habitants.

La prévalence de la maladie en Europe est de 25 à 26,4 cas pour 100 000 adultes. Une augmentation significative de la prévalence de la PC a été enregistrée en Russie ; le taux d'incidence de la PC chez les jeunes et les adolescents a quadruplé au cours des 10 dernières années.

L'incidence de la PC en Russie est de 27,4 à 50 cas pour 100 000 adultes et de 9 à 25 cas pour 100 000 enfants. Dans la pratique d'un gastro-entérologue dans le réseau de consultations externes, les patients CP représentent environ 35 à 45 %, dans le service de gastro-entérologie de l'hôpital - jusqu'à 20 à 45 %.

Apparemment, cette tendance est due, d'une part, à une augmentation de la consommation d'alcool et, par conséquent, à une augmentation du nombre de patients atteints de PC alcoolique ; deuxièmement, une alimentation déséquilibrée irrationnelle et, par conséquent, une fréquence élevée de lithiase biliaire (GSD).

L'insuffisance pancréatique exocrine est difficile à corriger, persiste et progresse souvent (malgré un traitement enzymatique substitutif) et entraîne inévitablement une altération de l'état nutritionnel des patients et des modifications dystrophiques des organes internes.

La maladie se caractérise par une évolution longue, chronique et progressive, qui a un effet extrêmement négatif sur la qualité de vie des patients et conduit à une invalidité partielle ou totale. L'invalidité avec CP atteint 15 %.

Le pronostic de la maladie est déterminé par la nature de l'évolution de la pancréatite: les exacerbations fréquentes de la forme douloureuse de la PC s'accompagnent d'un risque élevé de complications, dont le taux de mortalité atteint 5,5%.

Dans le même temps, un surdiagnostic de CP a lieu. Une grande variété de troubles digestifs, souvent non associés au pancréas, en particulier « l'hétérogénéité échogène » du pancréas détectée par échographie, sont souvent considérés comme des critères déraisonnables pour le diagnostic de PC.

À cet égard, les problèmes de classification CP sont très importants, car ils reflètent les vues modernes sur l'étiologie et la pathogenèse de cette pathologie, déterminent les variantes cliniques de la maladie, les approches diagnostiques et thérapeutiques modernes.

Longtemps, les recommandations des experts du I Symposium international sur la pancréatite (Marseille, 1962) ont dominé en pancréatologie. Dans la classification adoptée, la pancréatite aiguë (OP) et la CP ont été distinguées, qui ont été divisées en formes - récurrentes indolores avec insuffisance exo- et endocrinienne et douleur.

Cette classification se rapprochait de la classification proposée par N.I. Leporsky en 1951 et adopté lors de l'assemblée plénière de la All-Union Scientific Society of Gastroenterologists (Tchernivtsi, 1971). Au même endroit, il a été recommandé de mettre en évidence en plus la forme pseudotumorale de CP.

D'autres développeurs de la classification CP, principalement des chirurgiens, ont proposé d'isoler la CP parenchymateuse sans endommager les canaux et la CP canalaire, en procédant à l'expansion et à la déformation du canal pancréatique principal.

a) calcifications ;

b) expansion et déformation du système canalaire de la glande;

c) infiltration inflammatoire, formation de kystes.

2. CP obstructive, caractérisée par une expansion et (ou) une déformation du système canalaire, une atrophie du parenchyme et une fibrose diffuse proximale au site d'occlusion canalaire.

a) CP latente ou subclinique, dans laquelle des changements morphologiques sont trouvés dans le pancréas, des dysfonctionnements d'organes en l'absence de symptômes cliniques clairs de la maladie ;

b) PC douloureuse, caractérisée par la présence de douleurs abdominales périodiques ou persistantes ;

c) CP indolore, survenant avec une insuffisance pancréatique exo- et (ou) endocrinienne avec ou sans complications.

Avec des progrès et des mérites incontestables

II de la classification de Marseille, il n'est pas pertinent pour la pratique clinique générale, car son utilisation nécessite une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et une biopsie pancréatique suivie d'un examen histologique qui se heurte à de grandes difficultés.

Accueil Ι Pancréatite

La pancréatite est une maladie courante, dont la cause est les mauvaises habitudes de la personne elle-même, une mauvaise alimentation ou le développement de maladies latentes des organes internes. La défaite du pancréas se transforme en une détérioration progressive de la santé et du risque de décès.

Les médecins distinguent plusieurs formes d'une telle maladie, et ce sont les caractéristiques de sa classification qui seront discutées ci-dessous.

Version simplifiée du classement

En plus des formes chroniques et aiguës, les médecins distinguent souvent le stade initial. On pense que c'est au niveau initial que la maladie est la plus facile à vaincre. Cependant, la pancréatite se manifeste rarement dès les premiers jours de développement, et c'est pourquoi les patients commencent le problème.

La plus douloureuse est la forme aiguë de pancréatite. Un patient qui en souffre se plaint régulièrement de douleurs, sa température monte, des nausées et de la fatigue apparaissent.

La forme chronique est beaucoup plus facile à contrôler, mais le développement d'une pancréatite à une telle limite se transforme en troubles réguliers.

Classification détaillée de la maladie

Les kystes pancréatiques et les abcès dans certains cas sont classés comme des formes chroniques et parfois comme des complications de la pancréatite. À leur tour, les kystes de la glande sont également divisés en plusieurs types:

Afin de classer correctement la pancréatite aiguë ou chronique, un examen visuel du patient, une prise d'anamnèse, une palpation (sondage des points douloureux de la projection du pancréas sur la paroi abdominale antérieure), des études de laboratoire et des méthodes de diagnostic supplémentaires - échographie, IRM ou MSCT sont nécessaires.

Parfois, il est possible de poser un diagnostic précis et d'attribuer la pancréatite à un groupe ou à un autre uniquement après une intervention chirurgicale - chirurgie endoscopique ou ouverte.

La classification de la pancréatite aiguë est basée sur les caractéristiques suivantes : les causes de la maladie (formes étiologiques) et la gravité de l'évolution de la maladie.

Formes étiologiques

• alimentaire (nourriture) et alcoolique;
• biliaire (associé à l'état du système biliaire);
• traumatique;
• autres.

Selon cette classification, les causes suivantes de pancréatite aiguë peuvent être distinguées:

• La suralimentation et l'abus d'alcool (y compris ponctuel) sont à l'origine des formes alimentaires et alcooliques de la maladie.
• L'inflammation ou l'absence de la vésicule biliaire et des canaux situés à l'extérieur du foie, ainsi que les calculs des canaux communs, provoquent le développement de la forme biliaire.
• Les traumatismes du pancréas, y compris iatrogènes, provoqués par une intervention médicale (chirurgie ou procédure diagnostique) conduisent à une forme traumatique.

Raisons du développement d'autres formes :

Classement selon la sévérité du cours

Distinguer les formes légères (œdémateuses) des formes modérées et sévères (destructrices).

La forme légère se caractérise par les caractéristiques suivantes :

• œdème uniforme de l'organe sans signes d'inflammation ni dans celui-ci ni dans les tissus adjacents;
• foyers microscopiques de nécrose qui ne sont pas visualisés par les diagnostics matériels ;

• dysfonctionnements mineurs de l'organe;
• pas de complications graves ;
• réponse rapide et adéquate au traitement conservateur ;
• régression complète des changements pathologiques.

Les formes sévères de pancréatite s'accompagnent de :

• complications locales de nature destructive (destructrice des tissus), affectant uniquement le pancréas et les tissus adjacents ;
• complications systémiques d'organes distants;
• défauts anatomiques irréversibles et défaillance fonctionnelle persistante du pancréas et d'autres organes.

La prévalence du processus nécrotique (mort cellulaire) dans le pancréas en rapport avec la pancréatite aiguë destructrice est classée comme suit :

1. petite nécrose pancréatique focale - dommages à moins de 30% de l'organe;
2. nécrose pancréatique à grande focale - lésion de 30 à 50%;
3. nécrose pancréatique subtotale - lésion 50-75%;
4. nécrose pancréatique totale - plus de 75% de lésion.

Cette classification est très populaire et largement utilisée dans le monde entier. Selon elle, il existe quatre formes de cette maladie :

• Obstructif. Cette forme est caractérisée par la présence de processus inflammatoires dans le pancréas. Dans ce cas, il y a un blocage des canaux principaux avec des tumeurs, des adhérences ou le déroulement des réactions inflammatoires elles-mêmes.

• La pancréatite calcifiante est la plus courante aujourd'hui. Dans ce cas, les tissus focaux sont détruits, tout en formant des calculs intracanalaires. Ce type de cette maladie se rencontre le plus souvent chez les personnes qui consomment une énorme quantité de boissons alcoolisées.
• La forme inductive est extrêmement rare, car elle se caractérise par une atrophie tissulaire.
• Formation de kystes et pneumocystes.

La classification de Cambridge de la pancréatite chronique est particulièrement appréciée des médecins occidentaux. Elle est basée sur la gradation des modifications du pancréas à différents stades de l'évolution de la maladie. Selon cette classification, on distingue les stades suivants de la maladie:

• Le pancréas est normal. Dans ce cas, l'organe a une structure normale et fonctionne correctement.
• Modifications pathologiques de nature chronique. Dans ce cas, seuls des changements mineurs dans le pancréas sont observés.

• Les modifications pathologiques légères sont caractérisées par des modifications des canaux latéraux.
• Modifications pathologiques modérées. Dans ce cas, il est déjà possible de remarquer des changements non seulement dans les conduits latéraux, mais également dans le conduit principal. Habituellement, de petits kystes et du tissu nécrotique se forment à ce stade.
• Changements pathologiques importants. Dans ce cas, en plus de tous les changements décrits ci-dessus, de gros kystes et calculs peuvent également se former.

En conséquence, une pancréatite chronique se développe

En fait, cette maladie peut commencer à se développer pour plusieurs raisons, ainsi que pour leur combinaison. Faites attention aux raisons qui, selon les médecins, sont le plus souvent à l'origine de cette pathologie :

• abus excessif de boissons alcoolisées;
• l'utilisation de certains médicaments;
• taux élevé de calcium dans le sang;

• mauvais métabolisme des graisses;
• le développement de la maladie n'est pas exclu en raison d'une mauvaise hérédité;
• aussi, la maladie peut se faire sentir avec un apport insuffisant de nutriments.

Signes de pathologie

Afin de mieux comprendre quelle est la classification de la pancréatite chronique, vous devez comprendre quels sont les symptômes de cette pathologie. Et donc, à quels signes devez-vous faire attention :

• douleur dans l'abdomen;
• une mauvaise digestion, qui aura des symptômes tels que des selles grasses abondantes, des ballonnements, une perte de poids importante, une intolérance alimentaire et une faiblesse de tout le corps ;
• dans certains cas en courant stades de la maladie pancréatite chronique, le diabète sucré peut commencer à se développer;
• dans les voies biliaires, la pression augmente et le syndrome de dyspepsie gastrique est retrouvé.

Méthodes de diagnostic

Il existe plusieurs méthodes pour diagnostiquer la maladie. Mais le plus souvent, les meilleurs résultats sont obtenus avec une combinaison des deux.

Inspection

L'examen initial du patient est la méthode de diagnostic la plus importante. Avec son aide, la pâleur et la cyanose possibles de la peau et des membres, ainsi que la jaunisse dans les cas graves, sont déterminées. Des taches sanglantes et le nombril, sur le visage et sur les côtés de l'abdomen, peuvent également être identifiés. Ils parlent généralement de troubles de l'apport sanguin aux tissus.

Se sentir dans de tels cas peut révéler les symptômes suivants :

• tension dans l'abdomen (symptôme de nécrose pancréatique);
• douleur dans l'hypochondre gauche.

Un facteur important est également une enquête et une étude des antécédents médicaux du patient.

Procédures de laboratoire

Les tests suivants aideront à déterminer la pancréatite aiguë et la forme de la maladie:

• formule sanguine complète (détecte les signes d'inflammation et de déshydratation);
• analyse biochimique de l'urine (détermine le niveau d'électrolytes et une augmentation du niveau d'amylases et de protéine C-active en tant que signe d'inflammation);
• un test de glycémie (avec la pancréatite, son niveau est souvent augmenté).

Application d'appareils et d'outils

Les entretiens, les examens et les tests ne suffisent souvent pas à un diagnostic précis pour identifier la cause de la maladie. Il est également important d'utiliser les méthodes suivantes dans le diagnostic :

• échographie;
• radiographie;
• cholécystopancréographie;
• tomographie (imagerie par résonance magnétique et informatique);
• laparoscopie.

Ces techniques permettent de visualiser le pancréas, les canaux et la vésicule biliaire, de déterminer leur taille et leurs écarts par rapport à la norme, ainsi que d'identifier la densité et la présence de néoplasmes. Sur la base de ces études, il est possible de déterminer le diagnostic de manière assez précise. Par conséquent, avant de commencer un examen médical, le patient doit suivre certaines recommandations concernant le régime quotidien et le régime alimentaire.

1. Échographie du pancréas : détermination de sa taille, échogénicité de la structure

2. EGD (normalement, le duodénum, ​​comme une "couronne", se plie autour du pancréas ; avec l'inflammation, cette "couronne" commence à se redresser - un signe indirect de pancréatite chronique)

3. Radiographie du tractus gastro-intestinal avec passage de baryum: les contours du duodénum sont modifiés, symptôme "d'ailes" (le duodénum se redresse et se dilate, comme les ailes sur une scène, avec une augmentation significative du pancréas)

4. CT - principalement utilisé pour le diagnostic différentiel de la PC et du cancer du pancréas, car leurs symptômes sont similaires

5. Cholangioduodénopancréatographie endoscopique rétrograde - à travers l'endoscope avec une canule spéciale, ils pénètrent dans la papille de Vater et injectent du contraste, puis effectuent une série de radiographies (permet de diagnostiquer les causes de l'hypertension intracanalaire)

a) KLA : avec exacerbation - leucocytose, accélération de la VS

b) OAM: avec exacerbation - une augmentation de la diastase

c) LHC : lors d'une exacerbation - une augmentation du taux d'amylase, lipase, trypsine

c) coprogramme : graisse neutre, acides gras, muscles non digérés et fibres de collagène

Méthodes de traitement

Les méthodes thérapeutiques de traitement consistent à effectuer les manipulations suivantes:

1. Pour soulager la douleur et soulager les spasmes, un blocage de la novocaïne est mis en scène en association avec l'administration de médicaments à spectre d'action antispasmodique.
2. Pendant 2-3 jours à compter de la première attaque, la consommation de tout aliment est exclue, car le repos, la faim et l'application d'une compresse froide sur la zone de plus grande manifestation de la douleur.
3. Le troisième jour, une nutrition parentérale, une aspiration du contenu de l'estomac, des antiacides et des inhibiteurs de la pompe à protons sont prescrits.
4. En outre, la prise d'inhibiteurs de protéolyse est prescrite pour désactiver les enzymes pancréatiques et les préparations du spectre d'influence de la désinfection.
5. Pour prévenir le développement de processus infectieux, des médicaments antibiotiques sont prescrits.

Lorsqu'une forme bénigne de pathologie pancréatique est diagnostiquée, les méthodes thérapeutiques de traitement commencent à donner des résultats positifs dès le 5-6ème jour.

1. En cas d'exacerbation - tableau numéro 0 pendant 1-3 jours, puis tableau numéro 5p (pancréatique: restriction des aliments gras, épicés, frits, épicés, poivrés, salés, fumés); toute la nourriture est bouillie; repas 4-5 fois / jour en petites portions; éviter l'alcool

2. Antidouleur : antispasmodiques (myolytiques : papavérine 2% - 2 ml 3 fois/jour i/m ou 2% - 4 ml en sérum physiologique i/v, drotavérine/no-shpa 40 mg 3 fois/jour, M-anticholinergiques : platifilline, atropine), analgésiques (non narcotiques : analgine 50 % - 2 ml/m, dans les cas graves - narcotique : tramadol à l'intérieur de 800 mg/jour).

3. Médicaments antisécrétoires : antiacides, bloqueurs de la pompe à protons (oméprazole 20 mg le matin et le soir), bloqueurs des récepteurs H2 (famotidine 20 mg 2 fois/jour, ranitidine) - réduisent la sécrétion du suc gastrique, qui est un produit naturel stimulateur de sécrétion pancréatique

4. Inhibiteurs de protéase (surtout en cas de syndrome douloureux intense) : gordox, contrikal, trasilol, acide aminocaproïque par voie intraveineuse, lentement, en solution saline ou glucosée à 5%, octréotide/sandostatine 100 mcg 3 fois/jour s/c

5. Thérapie de substitution (en cas d'insuffisance de la fonction exocrine) : pancréatine 0,5 g 3 fois/jour pendant ou après les repas, créon, pancitrate, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminothérapie - pour prévenir les troubles trophiques dus au syndrome de malabsorption

7. Physiothérapie : ultrasons, courants sinusoïdaux de différentes fréquences, laser, magnétothérapie (avec exacerbation), procédures thermiques : ozokérite, paraffine, applications de boue (en rémission)

Une fois le diagnostic de pancréatite aiguë établi, le traitement doit être instauré immédiatement, en milieu hospitalier.

Premiers secours

Appelez un médecin immédiatement. La paix doit être assurée avant son arrivée.

Cela est dû aux raisons suivantes :

• dans les formes sévères, les antalgiques classiques d'une trousse de secours à domicile sont peu susceptibles de soulager la douleur ;
• dans les formes bénignes, l'utilisation de l'anesthésie peut brouiller le tableau, ce qui rend le diagnostic difficile ;
• les médicaments oraux (comme les aliments, les boissons) peuvent aggraver la gravité de l'affection en raison d'une augmentation de la sécrétion de suc pancréatique.

L'automédication à domicile est inacceptable. La pancréatite aiguë doit être traitée par un professionnel qualifié. Seule une telle condition minimise la probabilité de complications possibles avec une issue défavorable.

Traitement de la pancréatite aiguë légère

La pancréatite aiguë œdémateuse peut être traitée avec des méthodes conservatrices dans le service de chirurgie de l'hôpital. Dans de tels cas, il est important de réduire la sécrétion de suc pancréatique et de neutraliser les enzymes pancréatiques. Les patients sont généralement affectés :

• faim complète pendant deux à trois jours;
• élimination du contenu de l'estomac;
• perfusion intraveineuse;
• médicaments antienzymatiques;
• antihistaminiques (bloquants H 2 );
• antispasmodiques;
• soulagement de la douleur (anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Il est également strictement interdit de fumer dans les premiers jours. Dans certains cas, les médecins interdisent de fumer simplement parce que c'est une mauvaise habitude. Cependant, dans ce cas, l'interdiction est tout à fait justifiée, même une seule cigarette fumée peut nuire à l'évolution de la pancréatite aiguë : toute irritation des récepteurs de la cavité buccale entraîne la séparation du suc pancréatique, particulièrement riche en enzymes.

À partir du troisième ou du quatrième jour, vous pouvez prendre de petites quantités de nourriture - décoctions de céréales râpées, thé faible sucré, pain rassis. Plus tard, la table numéro 5p est désignée.

Traitement des formes sévères de pancréatite

Compte tenu du développement de l'endotoxicose enzymatique chez ces patients, qui entraîne une défaillance de plusieurs organes, ils doivent être traités en unité de soins intensifs.

La pancréatite chronique, dont l'étiologie peut avoir un caractère varié, est très importante pour commencer à traiter à temps, sinon cette pathologie peut entraîner la formation d'autres maladies. Habituellement, la forme chronique de la pathologie est très difficile à guérir avec des méthodes conservatrices. Par conséquent, les experts suggèrent de recourir à une intervention chirurgicale.

Ne tirez pas de conclusions hâtives, consultez plusieurs médecins et, sur la base des recommandations générales reçues, décidez d'un autre schéma thérapeutique.

N'oubliez pas que le processus de traitement doit viser à éliminer la douleur, à soulager les processus inflammatoires et à éliminer la bile du corps.

Postopératoire

La maladie de ce type se développe à la suite d'un traitement chirurgical de pathologies des organes abdominaux (estomac, vésicule biliaire, duodénum 12). La réaction inflammatoire est provoquée par une action mécanique directe ou indirecte sur les tissus du pancréas. L'état du patient est caractérisé comme extrêmement difficile. Une intoxication, des douleurs abdominales sévères, des ballonnements, des vomissements et une rétention des selles sont observés.

Complications possibles de la maladie

Si la maladie est grave, le risque de développer de telles complications est élevé :

1. Abcès pancréatogène, phlegmon derrière l'espace abdominal.
2. Saignement arrosif des vaisseaux endommagés.
3. Péritonite enzymatique. Le développement d'une inflammation bactérienne du péritoine est possible.
4. Ictère mécanique ou obstructif (à la suite d'une compression et d'un œdème de la papille de Vater, à travers lequel il y a un écoulement normal de la bile).
5. Les pseudokystes sont stériles ou infectés.
6. Fistules digestives internes ou externes.

Pancréatite œdémateuse

C'est la forme la plus favorable de la maladie, dans laquelle il existe un œdème prononcé du parenchyme de la glande, de petites zones de nécrose. Le syndrome douloureux est caractérisé par une intensité modérée et est localisé dans la partie supérieure de l'abdomen. Le patient peut se plaindre de nausées persistantes, de vomissements intermittents et de selles bouleversées.

Nécrose pancréatique

Avec la nécrose pancréatique, une partie importante de l'organe meurt, y compris les îlots de Langerhans, qui sont responsables de la production d'insuline. Dans les cas plus graves, le tissu parapancréatique est impliqué dans le processus pathologique.

La maladie a le plus souvent un caractère fulminant avec le développement d'une défaillance multiviscérale. Aux stades initiaux, le patient éprouve des douleurs abdominales insupportables, des vomissements répétés. Une élévation de température, l'apparition de signes de déshydratation est caractéristique. Au fur et à mesure que la nécrose progresse, la douleur s'atténue (un grand nombre de terminaisons nerveuses meurent), la conscience est altérée et des symptômes de choc sont enregistrés.

Initialement, le processus se développe sans la participation de la flore microbienne, c'est pourquoi une telle nécrose pancréatique est appelée stérile. Dans le cas d'une infection bactérienne ou fongique, l'apparition de pus évoque une nécrose pancréatique infectée.

Abcès pancréatique

La forme sévère de toute pancréatite peut être compliquée par la formation d'un foyer purulent local, limité des tissus environnants par une fine capsule. Le foyer pathologique est bien visualisé à l'échographie ou au scanner.

Puisque l'abcès est du pus "encapsulé", le patient est dans un état grave, a une forte fièvre. La douleur acquiert une localisation plus distincte, les vomissements se répètent. Dans l'analyse clinique du sang, on trouve une leucocytose élevée, un déplacement des neutrophiles et une VS accélérée. De plus, les indicateurs de phase aiguë de l'inflammation (procalcitonine, protéine C réactive, orzomucoïde) augmentent.

Kyste pancréatique infecté

Un kyste est une cavité remplie de liquide. Il est limité par une paroi constituée de tissu aminci de la glande. Le kyste peut communiquer avec les canaux du pancréas, comprimer les organes environnants et s'infecter. Dans de rares cas, cette complication est asymptomatique et est constatée lors de l'échographie.

Dans le tableau clinique, les kystes distinguent la présence d'un syndrome douloureux local, la sensibilité à la palpation de cette zone. Lorsque la flore bactérienne est attachée, la température corporelle s'élève rapidement, une faiblesse, une pâleur de la peau, des frissons apparaissent et la douleur s'intensifie.

La pancréatite aiguë peut être compliquée par des changements pathologiques locaux et systémiques. Les complications locales affectent à la fois le pancréas lui-même et le tissu rétropéritonéal. Ils sont divisés en aseptique et purulent.

Prévention de la pancréatite aiguë

Il est souvent plus facile d'éviter la maladie que de guérir. Cela est particulièrement vrai pour la forme la plus courante de pancréatite aiguë - alcoolique (alimentaire). Les mesures préventives comprennent :

• l'abus d'alcool et la suralimentation (en particulier les aliments gras) doivent être évités;
• traitement rapide de la maladie des calculs biliaires;
• prévention et traitement rapide des maladies infectieuses courantes.

La pancréatite aiguë est une maladie dangereuse dont les complications peuvent entraîner une invalidité et la mort. Il doit être traité par des spécialistes qualifiés. Dans le cas de soins médicaux opportuns et adéquats, 90 % des patients sont complètement guéris.

Actuellement, un grand nombre de classifications de la pancréatite ont été développées. Nous allons considérer les plus utilisés. Il convient de garder à l'esprit que la pancréatite aiguë et chronique sont des maladies complètement différentes. Chacun d'eux a son propre ensemble de classifications.

Classification de la pancréatite aiguë

Selon la gravité, il existe deux formes de pancréatite aiguë :

• Facile
• Sévère (accompagné d'une destruction du pancréas, d'une défaillance multiviscérale, de complications systémiques)

Selon l'ampleur et la nature de la lésion du pancréas, la pancréatite aiguë se divise en cinq types :

• Hydropique. Il se déroule sans destruction du pancréas. Elle se caractérise par la réversibilité du processus pathologique. La chirurgie n'est généralement pas nécessaire.
• Nécrose pancréatique stérile. Certaines parties du pancréas sont détruites par leurs propres enzymes. Il n'y a pas de complications infectieuses.
• Nécrose pancréatique infectée. La destruction du pancréas s'accompagne de l'ajout d'une infection.
• Abcès pancréatogène. Une cavité remplie de pus se forme dans le pancréas. Il se produit en raison de l'ajout d'une infection.
• Pseudokyste. Une cavité se forme dans le pancréas, qui est remplie de liquide (sang, suc pancréatique, exsudat).

Formes cliniques de la pancréatite aiguë :

• Interstitiel. Elle se caractérise par un œdème du pancréas et des tissus environnants. Il n'y a pas de complications. L'intégrité de l'organe est préservée.
• Nécrotique. Inflammation aiguë du pancréas, accompagnée de complications.

À son tour, la pancréatite nécrosante se divise en deux formes:

Local. Le processus pathologique ne va pas au-delà du pancréas.

Commun. Des complications systémiques peuvent survenir :

• défaillance de plusieurs organes
• saignement (pancréatique ou gastrique)
• troubles métaboliques et électrolytiques
• syndrome CIVD

La pancréatite nécrosante est également divisée en formes, en fonction de l'échelle de destruction du pancréas. Elle peut être focale et généralisée.

La nécrose pancréatique focale peut avoir des foyers petits, moyens ou grands.

La nécrose pancréatique étendue peut être subtotale ou totale. Ces formes cliniques de la maladie se terminent le plus souvent par la mort.

Classification de la pancréatite chronique

Selon les caractéristiques morphologiques, on distingue cinq types de pancréatite chronique :

• interstitiel
• inductif
• parenchymateux
• cystique
• pseudotumoral

Comme vous le savez, au cours de la pancréatite chronique, il existe des stades d'exacerbation, lorsque les symptômes de l'inflammation pancréatique sont aggravés, et des stades de rémission, lorsqu'il n'y a presque aucune manifestation de la maladie. Selon la fréquence des exacerbations, la classification de la pancréatite chronique suppose sa division en trois types;

• rarement récurrent
• souvent récurrent
• persistant (symptômes persistants)

La pancréatite chronique se manifeste par divers symptômes. Selon le syndrome dominant, on distingue cinq types de maladie :

• Douloureux
• Hyposécrétoire (caractérisé par une insuffisance sévère de la fonction excrétrice du pancréas)
• Hypocondriaque (les symptômes de troubles neuropsychiatriques prédominent)
• Latent (presque aucun symptôme)
• Combiné (pas de syndrome dominant)

Selon les causes de la pancréatite chronique, il peut s'agir de :

• biliaire-dépendant (la cause était la pathologie des voies biliaires)
• alcoolique
• dysmétabolique (la cause de la pancréatite est l'hémochromatose, le diabète sucré, l'hyperparathyroïdie et d'autres maladies accompagnées de troubles métaboliques)
• infectieux
• drogue
• idiopathique (la cause de la pancréatite est inconnue)

La classification de la pancréatite chronique comprend également ses complications. Ils sont répartis en 5 groupes :

• Infectieux (abcès, angiocholite)
• Inflammatoire (insuffisance rénale, kyste, saignement gastro-intestinal)
• Hypertension portale (compression de la veine porte)
• Endocrinien (diabète sucré, hypoglycémie)
• Violation de l'écoulement de la bile.

Il existe de nombreuses classifications de la pancréatite aiguë et chronique. Seuls sont donnés ceux d'entre eux qui sont le plus souvent utilisés par les médecins lors de la mise en place.

Pour aider le praticien

© S. F. Bagnenko, V. R. Goltsov, V. E. Savello, R. V. Vashetko, 2015 UDC 616.37-002.005

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION DE LA PANCRÉATITE AIGU : ÉTAT ACTUEL DU PROBLÈME

1 Établissement d'enseignement budgétaire d'État d'enseignement professionnel supérieur "Première université de médecine d'État de Saint-Pétersbourg

eux. acad. IP Pavlova "du ministère de la Santé de la Fédération de Russie (recteur - Académicien de l'Académie des sciences de Russie S. F. Bagnenko); 2 GBU "Saint-Pétersbourg

Institut de recherche en médecine d'urgence. I. I. Dzhanelidze "(directeur - prof. V. E. Parfyonov)

Mots clés:

mésange, phases

classification, pancréatique aiguë

Introduction. Au début du XXe siècle. la pancréatite aiguë (PA) était une maladie plutôt exotique. Les études consacrées à l'étude de son diagnostic et de son traitement reposaient souvent sur un petit échantillon statistique, ne dépassant pas plusieurs dizaines de patients. Au cours des dernières décennies, l'OP est devenue l'une des trois maladies chirurgicales aiguës les plus courantes des organes de la cavité abdominale dans les mégalopoles domestiques et représente 28 à 45 % dans la structure de « l'abdomen aigu ». La mortalité due aux formes sévères de PO, à savoir par nécrose pancréatique, est restée approximativement au même niveau au cours des 30 dernières années et est de 18 à 25 %. Les résultats décevants des traitements obligent les chercheurs à ne pas arrêter la recherche scientifique, à rechercher de nouvelles méthodes plus informatives pour diagnostiquer l'OP, des méthodes plus efficaces pour traiter cette maladie redoutable. À notre avis, toutes les difficultés commencent par une confusion dans la terminologie. La question de la classification OP est l'une des plus controversées et problématiques en chirurgie d'urgence.

Le but de ce travail est d'analyser les classifications internationales généralement acceptées de l'EP et d'offrir une

de la classification modifiée des EP, compte tenu de l'expérience internationale.

Classement "Atlanta-92". À la suite d'un accord entre les principaux chirurgiens pancréatiques de 15 pays du monde en 1992 lors du Symposium international d'Atlanta (États-Unis), une classification de l'OP a été recommandée, basée sur l'isolement des complications intra-abdominales et systémiques de l'OP. , en tenant compte des particularités du développement de processus inflammatoires et destructeurs, ainsi que de la gravité de la maladie. La définition de l'OP a été donnée comme un processus inflammatoire aigu dans le pancréas (RV) avec une implication variable d'autres tissus régionaux ou de systèmes et organes distants dans le processus pathologique.

Conformément à cette classification, une distinction est faite entre :

1. Pancréatite aiguë :

a) léger ;

b) lourd.

2. Accumulation aiguë de liquide.

3. Nécrose pancréatique :

a) stérile ;

b) infecté.

4. Pseudokyste aigu.

5. Abcès pancréatique.

Selon cette classification, la PO se divise en 2 formes cliniques : légère et sévère, mais chacune de ses formes correspond à certaines

Bagnenko Sergey Fedorovich, Goltsov Valery Remirovich (courriel : [email protégé]), Première université médicale d'État de Saint-Pétersbourg nommée d'après I.I. acad. I.P. Pavlova, 197022, Saint-Pétersbourg, st. L. Tolstoï, 6-8 ;

Savello Victor Evgenievich (courriel : [email protégé]), Vashetko Rostislav Vadimovich, St. I. I. Dzhanelidze, 192242, Saint-Pétersbourg, st. Budapest, 3/5

manifestations cliniques ("générales") et pathomorphologiques ("locales"). La PA légère est caractérisée par un dysfonctionnement organique minime et un œdème pancréatique interstitiel. Dans la PA sévère, l'apparition de signes cliniques « généraux » et/ou « locaux » est impliquée. Les manifestations cliniques « générales » désignent l'apparition de signes de sévérité selon des échelles multiparamétriques (Ran-son > 2 ou APACHE-P > 8) ou la manifestation d'un dysfonctionnement d'un organe - au nombre de quatre : choc (pression artérielle systolique<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol/L après enregistrement), saignements gastro-intestinaux (plus de 500 ml/h). Par manifestations "locales", on entend une nécrose pancréatique, un abcès ou un pseudokyste. La nécrose pancréatique est considérée comme des zones diffuses ou focales de parenchyme pancréatique non viable, qui, en règle générale, sont associées à une nécrose du tissu adipeux péripancréatique (foyers de nécrose de plus de 3 cm ou de plus de 30 % du tissu pancréatique, identifiés par calcul tomographie). La nécrose pancréatique infectée désigne une nécrose ensemencée par des bactéries du tissu pancréatique et du tissu rétropéritonéal subissant une colliquation ou une suppuration. Un abcès pancréatique est une accumulation intra-abdominale limitée de pus, généralement dans le pancréas, résultant d'une PO (avec ou sans nécrose pancréatique) ou d'une lésion pancréatique. L'accumulation aiguë de liquide fait référence à des accumulations de liquide survenant aux premiers stades du développement de l'OP, situées dans et autour du pancréas et sans parois de granulation ou de tissu fibreux. Les accumulations de liquide confiné au tissu fibreux ou de granulation qui se produisent après une attaque de PA sont définies comme des pseudokystes aigus.

L'avantage de cette classification est l'isolement de la pancréatite sévère du massif clinique - une maladie qui nécessite une approche fondamentalement différente des cas de PA légère. Un autre avantage de la classification est l'identification de formes morphologiques telles que la nécrose pancréatique (stérile et infectée), l'abcès pancréatique, le pseudokyste aigu. En cas de nécrose pancréatique stérile (les 2 premières semaines de la maladie), un traitement conservateur est indiqué, tandis qu'en cas de nécrose pancréatique infectée, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Les inconvénients de la classification Atlant-ta-92 sont : la gradation floue

évolution de la phase de nécrose pancréatique et l'absence de formes intermédiaires de la maladie (pancréatite aiguë modérée). Dans cette classification, une caractéristique trop généralisée de la pancréatonécrose infectée est donnée, qui ne prend pas en compte la prévalence d'un processus purulent-nécrotique dans le tissu rétropéritonéal. Il n'y a pas d'intitulé clair : la classification est une liste de situations cliniques nécessitant une approche différenciée, les protocoles pour ces situations n'ont pas été formulés, etc.

Modifications de la classification Atlant-ta-92. La classification "Atlanta-92" a été proposée pour 10 ans, après l'expiration de cette période, elle devait être révisée. 22 ans se sont écoulés, pendant ce temps, de nouvelles données ont été obtenues concernant la pathogenèse, la physiopathologie, les caractéristiques de l'évolution clinique de la maladie, considérablement améliorées et de nouvelles méthodes de diagnostic ont commencé à être utilisées activement, en particulier une grande percée s'est produite dans le domaine des rayonnements diagnostic : l'angiographie tomodensitométrique multispirale (MSCTA) est devenue une méthode de recherche de routine en OP. Cela a permis d'identifier beaucoup plus souvent les signes morphologiques locaux, de différencier plus clairement les différents types de modifications destructrices du pancréas et du tissu rétropéritonéal, de prédire les variantes possibles de l'évolution des processus physiopathologiques et, bien sûr, de former des groupes représentatifs pour la recherche. sur la base des nouvelles données scientifiques. De nouvelles méthodes de traitement chirurgical sont apparues, l'expérience s'est accumulée dans l'utilisation de technologies mini-invasives sous le contrôle de la navigation par faisceau. L'acquisition de nouvelles connaissances en pancréatologie d'urgence a nécessité la correction de la classification utilisée "Atlanta-92". Ces dernières années, 2 options ont été proposées pour modifier cette classification, chacune d'elles ayant été travaillée par un grand nombre d'experts de différents pays. En 2007, un groupe de travail international pour la classification des PO ("Acute Pancreatitis Classification Working Group", APCWG) a été créé, qui comprenait des membres de 11 communautés pancréatologiques nationales et internationales. Ce groupe a travaillé pendant 5 ans et a proposé en 2012 sa propre version de la modification de la classification de l'OP "Atlanta-92". Presque simultanément à ces travaux, en parallèle, les travaux de l'Association internationale de pancréatologie (IAP) ont été menés, qui comprenait 240 experts de 49 pays représentant toutes les populations.

continents à plumes. Ainsi, lors du prochain congrès de l'IAP, qui s'est tenu en 2011 à Cochin (Inde), une autre version de la classification OP a été proposée. Il convient de noter que les deux classifications proposées présentaient des similitudes sur des questions fondamentales, mais présentaient cependant quelques différences.

Il n'y avait pas de controverse concernant le PO facile, tous les répondants étaient d'accord avec son interprétation dans la classification d'Atlanta-92. Tout d'abord, les dispositions sur les PO sévères ont été révisées. Pour évaluer les manifestations générales de la PA sévère, il a été décidé d'abandonner les échelles multiparamétriques, telles que APACHE-II et Ranson, en raison de la forte intensité du travail de ces dernières et de leur faible contenu informatif dans les premiers stades de la maladie. Les commissions de consensus ont proposé d'évaluer les dysfonctionnements organiques dans trois systèmes : cardiovasculaire, respiratoire et rénal, à l'exclusion des saignements gastro-intestinaux (plus de 500 ml/jour), comme étant rares et peu informatifs. Il a été proposé de vérifier le dysfonctionnement de chacun des systèmes lorsque 2 points et plus étaient détectés selon les critères correspondants des échelles SOFA ou MODS. Lors de l'analyse de la PA sévère, les deux groupes de travail sont arrivés à la conclusion qu'il est nécessaire d'isoler une forme de sévérité intermédiaire entre la PA sévère et légère - la PA modérée. Par exemple, la défaillance organique (OH), qui peut être arrêtée en 2 jours, est fondamentalement différente de l'OH persistante à long terme. À notre avis, il serait erroné de regrouper ces deux groupes de patients présentant des périodes différentes de manifestation d'OH en un seul groupe, par exemple une PA sévère, car ils seraient inégaux. Ainsi, la première conclusion, qui s'impose logiquement ici, implique l'attribution d'au moins deux groupes de patients du groupe des PA sévères : la PA sévère elle-même, qui se caractérise par une OH persistante (plus de 48 heures), et une OP modérée, qui s'accompagne d'un OH transitoire (moins de 48 heures).

Par la suite, les manifestations locales de PO sévère selon les critères Atlant-92 ont été critiquées. Les deux commissions de conciliation sont arrivées à la même conclusion sur la définition du croz pancréatique. Il a été décidé d'abandonner l'utilisation en pratique clinique de l'évaluation quantitative de la nécrose pancréatique selon les données du MSCTA pour plusieurs raisons. Tout d'abord, l'évaluation du volume de la crosis pancréatique par les méthodes de radiodiagnostic est assez relative, alors qu'il est loin d'être toujours possible de déterminer avec précision le volume des tissus nécrotiques : 30, 50, 70 % de l'ensemble du pancréas ou

3,0 cm, car le volume initial du tissu pancréatique et du tissu rétropéritonéal est inconnu, et le contenu informationnel du MSCTA a ses limites, par exemple en raison des propriétés physiques de l'agent de contraste (viscosité, degré de solubilité dans les milieux biologiques et possibilité de perfusion tissulaire), etc. - deuxièmement, l'identification des tissus dévitalisés selon les données du MSCTA suffit amplement pour le diagnostic de la pancréatonécrose elle-même, c'est-à-dire la nécrose non seulement du pancréas, mais aussi du tissu rétropéritonéal - le groupe de travail IAP a même a proposé un terme modifié « nécrose (péri)pancréatique ». Il est à noter que notre avis rejoint totalement l'avis de confrères étrangers, d'autant plus que nous avons participé à l'élaboration du classement de la commission de conciliation IAP. Nous pensons qu'il est beaucoup plus important ici d'utiliser le principe d'une approche interdisciplinaire pour le diagnostic de la nécrose pancréatique, pour cela il devrait y avoir une interaction étroite entre le radiodiagnosticien et le chirurgien traitant. Ces deux spécialistes doivent analyser ensemble les résultats du gramme MSCT. Dans ce cas, le radiodiagnosticien pourra transpoler les images obtenues sur le tableau clinique de la maladie et donner des conseils importants au clinicien sur les tactiques de traitement, et le clinicien, à son tour, verra de ses propres yeux l'étendue de la lésion pancréatique, l'étendue de la destruction de ses tissus et, si nécessaire, en collaboration avec le radiodiagnosticien, esquisser une planification virtuelle de l'intervention chirurgicale.

Dans la définition de la nécrose pancréatique stérile et infectée, les avis du groupe de travail IAP et de l'APCWG coïncident. Mais à l'avenir, ils commencent à être en désaccord. Le groupe de travail IAP estime qu'il n'est pas nécessaire de différencier d'autres manifestations locales de la PO, telles que kyste, abcès, accumulation aiguë de liquide. Dans le même temps, l'APCWG propose tout le contraire - de diviser les manifestations locales de l'OP (les complications dites locales) en quatre types : accumulation aiguë de liquide péripancréatique (APFC), accumulation nécrotique aiguë (ANC), pseudokyste pancréatique (MS ), nécrose délimitée (WON) ... À notre avis, APFC et ANC, par signes pathomorphologiques et données de diagnostic radiologique, correspondent au terme « infiltrat péripancréatique » (IP) largement utilisé en pratique clinique domestique, qui peut contenir ou non, selon la TDM, des tissus nécrotiques et ( ou) des accumulations de liquide. Du point de vue de l'évolution physiopathologique de la maladie, cela "s'inscrit" également dans le calendrier de l'évolution

PI - jusqu'à 4 semaines après le début de la maladie. D'autre part, la SEP et le WON peuvent évidemment être combinés dans le concept de pseudokyste pancréatique : il a une paroi qui commence à se former après la 4ème semaine du début de la maladie et peut contenir ou non des tissus nécrotiques dans la cavité, en plus du composant fluide.

Sur la base des définitions des manifestations locales du PO selon la classification d'Atlanta-92 et en tenant compte des commentaires et suggestions des dernières commissions internationales, les conclusions suivantes peuvent être tirées :

1. Les termes « nécrose pancréatique », « pseudokyste », « abcès » ne peuvent pas être appliqués à un groupe de patients, à savoir à la PA sévère, car le groupe n'est pas homogène en gravité. Car "pseudokystes" et "abcès" se caractérisent par une évolution modérée de la maladie. La "nécrose pancréatique stérile" sans dysfonctionnement d'organes se déroule également, en règle générale, de manière non sévère. La "nécrose pancréatique infectée", qui n'a pas de délimitation par rapport aux tissus environnants et est un phlegmon purulent-séquestre (parapancréatite purulente-nécrosante, GNPP), a assez souvent tendance à généraliser le processus purulent et est difficile.

2. Le terme « accumulation aiguë de liquide » (AIC) a un sens plus physiopathologique que diagnostique : l'AIC peut être réduite avec une résolution complète de l'infiltrat péri-pancréatique, mais elle peut se transformer en kyste lorsque les parois sont formées, et peut également devenir infectés par le développement du PNB. Pour l'OP léger, OZhS n'est pas typique.

Ainsi, tous les chercheurs arrivent naturellement à la conclusion que l'OP doit être subdivisée en plusieurs formes cliniques - au moins trois : légère, modérée et sévère.

L'une des dispositions importantes qui ont été déclarées par l'APCWG était la reconnaissance de l'évolution de la phase du PO et l'isolement de deux phases de la maladie.

La phase I (précoce), qui dure 1 à 2 semaines de la maladie, est caractérisée par l'apparition de complications locales (signes) de PA, qui n'affectent pas la gravité de la maladie. La gravité de la maladie détermine la durée de l'OH. Dans les 2-3 premiers jours de la maladie, la nécrose pancréatique peut ne pas être détectée selon les résultats des diagnostics radiologiques. Ce fait est une confirmation indirecte de la thèse de notre "école pancréatologique" selon laquelle le temps maximum pour la formation de la crosis pancréatique est les 3 premiers jours de la maladie : alors que la nécrose du pancréas ne s'est pas formée, elle

il n'est pas possible de visualiser selon les données MSCTA (IRM). Une conclusion tactique importante découle de ces dispositions : si les manifestations locales n'affectent pas la gravité de la PA, elles ne doivent pas faire l'objet d'une intervention chirurgicale dans les premiers stades de la maladie. Au cours de la première phase de la maladie, le traitement doit être conservateur et, chez les patients gravement malades, le médecin traitant doit disposer d'un réanimateur afin d'effectuer un traitement par perfusion-transfusion à plusieurs composants visant à corriger la défaillance d'un organe (plusieurs organes).

La phase II (tardive) dure de quelques semaines à plusieurs mois. Elle n'est typique que pour les patients avec une PA modérée et sévère ; avec une PA légère, la phase II ne se développe pas. Les manifestations locales (en particulier les lésions infectées généralisées du pancréas et du tissu rétropéritonéal) peuvent dans ce cas avoir un impact sur l'évolution de la maladie, bien que l'OH persistante soit le principal indicateur de la gravité de la maladie.

Depuis 30 ans, notre "école pancréatologique" promeut la théorie du cours phasique de l'OP. La reconnaissance de cette théorie par des collègues étrangers confirme la justesse de nos scientifiques, ceux qui, il y a 30 ans, étaient à l'origine de la justification théorique de la physiopathologie de l'OP.

Classification de la pancréatite aiguë de la Société russe des chirurgiens - 30 octobre 2014 au First St. acad. IP Pavlova a organisé une réunion conjointe de la Société russe des chirurgiens et de l'Association des chirurgiens hépatopancréatobiliaires des pays de la CEI, une réunion des chirurgiens en chef du District fédéral du Nord-Ouest pour examiner la question des directives cliniques nationales pour le diagnostic et le traitement de l'OP.

Les principaux experts de la Russie ont participé à la table ronde : chirurgien en chef indépendant du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, directeur de l'Institut de chirurgie du nom A.V. Vishnevsky, académicien de l'Académie russe des sciences prof. V.A. Kubyshkin ; Président de la Société Russe des Chirurgiens, Chef du Département des Maladies Chirurgicales de la Faculté de Pédiatrie de l'Université Médicale d'Etat de Russie, Académicien de l'Académie des Sciences de Russie prof. I. I. Zatevakhin; Chirurgien en chef du ministère de la Santé de la Fédération de Russie pour le district fédéral du Nord-Ouest, recteur de la St. acad. I.P. Pavlova, académicien de l'Académie russe des sciences prof. S.F. Bagnenko ; Chef du Département de Chirurgie de la Faculté de la V.I. S. M. Kirov, académicien N. A. Maistrenko; principale

chirurgien du district fédéral de l'Oural, prof. M. I. Prudkov ; Professeur du Département de chirurgie facultaire n°1 de l'Université nationale de recherche de Russie. N. I. Piro-gova M. I. Filimonov; Professeur du département de chirurgie de la première université médicale d'État de Moscou. I. M. Sechenova M. V. Danilov; Président de l'Association des Chirurgiens Hépatologues, prof. V.A. Vishnevsky ; Président d'Honneur de l'Association des Chirurgiens Hépatologues, prof. E. I. Galperin ; chirurgien-expert en chef du Comité de la santé du gouvernement de Saint-Pétersbourg, le prof. P.K. Yablonsky ; Président de l'Association des chirurgiens de Saint-Pétersbourg, prof. M.P. Korolev ; Secrétaire général de l'Association des chirurgiens hépatologues, prof. T.G. Dyuzheva; Chef du service de pancréatologie du centre pancréatologique de la ville de St. I.I.Dzhanelidze V.R. Goltsov. La réunion a également réuni plus de 70 enseignants de départements chirurgicaux, chercheurs et chirurgiens, gastro-entérologues, pancréatologues, hépatologues de Saint-Pétersbourg, du District fédéral du Nord-Ouest et d'autres régions de la Russie.

La discussion la plus animée a été menée autour des questions de terminologie et de classification des PO. À la suite de la discussion dans le cadre des directives cliniques, la terminologie et la classification de l'OP ont été adoptées, qui sont indiquées ci-dessous.

Phases de pancréatite aiguë. La pancréatite œdémateuse (interstitielle) en fréquence occupe 80 à 85 % dans la structure de la maladie, se caractérise par une gravité légère de la maladie et le développement rare de complications locales ou de troubles systémiques, n'a pas d'évolution de phase.

La pancréatite nécrosante (nécrose pancréatique) survient chez 15 à 20% des patients, cliniquement elle se manifeste toujours comme une maladie modérée ou sévère, a une évolution phasique de la maladie avec deux pics de mortalité - précoce et tardif. La phase précoce, qui dure généralement les 2 premières semaines, est suivie de la phase II ou plus tardive, qui peut durer des semaines à plusieurs mois. Il est conseillé de considérer ces deux phases séparément, car chaque phase correspond à une forme clinique spécifique et donc à un algorithme de traitement et de diagnostic spécifique.

Phase I - précoce, à son tour divisée en deux périodes :

La phase 1A, en règle générale, correspond à la 1ère semaine de la maladie. Au cours de cette période, des foyers de nécrose se forment dans le parenchyme pancréatique ou les tissus environnants de divers volumes et le développement d'une endotoxicose. L'endotoxicose se manifeste par des troubles systémiques légers ou profonds sous la forme d'une défaillance d'un organe (plusieurs organes). La période maximale pour la formation d'une nécrose dans le pancréas est généralement de 3 jours, après cette période, elle ne progresse plus. Cependant, dans la pancréatite sévère, la période de sa formation est beaucoup plus courte (généralement 24 à 36 heures). Dans la cavité abdominale, il existe une accumulation d'épanchement enzymatique (péritonite enzymatique et parapan-créatite), qui est une des sources d'endotoxicose. La gravité moyenne de l'évolution de la maladie se manifeste par un dysfonctionnement transitoire d'organes ou de systèmes individuels. Dans les formes sévères de la maladie, le tableau clinique peut être dominé par les phénomènes de défaillance d'organes (multi-organes) : cardiovasculaire, respiratoire, rénale, hépatique, etc.

La phase 1B, en règle générale, correspond à la 2e semaine de la maladie. Elle se caractérise par la réaction du corps aux foyers de nécrose formés (à la fois dans le pancréas et dans le tissu parapancréatique). Cliniquement, les phénomènes de fièvre résorbable prévalent et une infiltration péripancréatique se forme.

Phase II - phase tardive de séquestration (débute généralement à partir de la 3ème semaine de la maladie, elle peut durer plusieurs mois). Des séquestres dans le pancréas et le tissu rétropéritonéal commencent généralement à se former à partir du 14e jour suivant le début de la maladie. Lorsque de gros fragments de tissu nécrotique du pancréas sont rejetés, une dépressurisation de son système de canaux et la formation d'une fistule pancréatique interne peuvent se produire. La configuration de la nécrose pancréatique (localisation, profondeur, relation avec le canal pancréatique principal, etc.) et le volume du parenchyme pancréatique viable restant dépendent : du nombre, de l'étendue et du taux de prévalence de la formation de liquide dans l'espace rétropéritonéal, du risque d'infection et le développement d'autres complications. Il y a 2 options pour cette phase :

Séquestration aseptique - la nécrose pancréatique stérile est caractérisée par la formation d'une accumulation isolée de liquide dans le pancréas et de pseudokystes pancréatiques postnécrotiques ;

La séquestration septique se produit lorsque la nécrose du parenchyme pancréatique et du tissu parapancréatique est infectée avec le développement ultérieur de complications purulentes. La forme clinique de cette phase de la maladie est inf

nécrose pancréatique guérie, qui peut être délimitée (abcès) ou non délimitée (parapancréatite purulente-nécrosante). Avec la progression des complications purulentes, la nécrose pancréatique infectée peut avoir ses propres complications (fuites purulentes-nécrotiques, abcès de l'espace rétropéritonéal et de la cavité abdominale, péritonite purulente, saignements arrosifs et gastro-intestinaux, fistules digestives, sepsis, etc.) avec le développement de endotoxicose de la genèse infectieuse, défaillance d'un organe (plusieurs organes).

Terminologie. La pancréatite œdémateuse (« pancréatite œdémateuse interstitielle ») se caractérise par une hypertrophie diffuse (ou parfois locale) du pancréas due à un œdème inflammatoire.

Pancréatite nécrosante (nécrose pancréatique, "nécrose pancréatique") - zones diffuses ou focales de parenchyme pancréatique non viable, qui, en règle générale, sont associées à une nécrose du tissu adipeux rétropéritonéal.

La nécrose pancréatique stérile est une nécrose pancréatique qui ne contient pas de microflore pathogène et ne s'accompagne pas du développement de complications purulentes.

La nécrose pancréatique infectée ("nécrose pancréatique infectée") est une nécrose ensemencée par des bactéries du tissu pancréatique et du tissu rétropéritonéal avec leur fusion purulente et leur séquestration. La nécrose pancréatique infectée, qui n'a pas de délimitation avec les tissus sains, est appelée parapancréatite purulente-nécrotique. La nécrose pancréatique infectée, qui est délimitée des tissus sains, doit être considérée comme un abcès pancréatique.

L'infiltrat péripancréatique (« collection liquidienne aiguë », « collection nécrotique aiguë ») est un processus inflammatoire exsudatif-prolifératif dans le pancréas et les tissus environnants, qui s'accompagne d'une accumulation aiguë de liquide (avec nécrose pancréatique ou sans nécrose pancréatique) située à l'intérieur ou près du pancréas et n'a pas de parois de granulation ou de tissu fibreux. Il survient en phase 1B OP, a les résultats suivants: résolution complète et résorption (généralement vers la 4ème semaine de la maladie), formation d'un pseudokyste pancréatique, développement de complications purulentes.

Un pseudokyste pancréatique ("pseudokyste aigu") est une accumulation de liquide (avec ou sans séquestration), délimitée par du tissu fibreux ou de granulation, qui survient après une attaque de PA. Elle survient dans les 4 semaines suivant le début de la maladie, dans la phase de séquestration aseptique de la pancréatite nécrosante. En règle générale, c'est le résultat de l'infiltration.

Le contenu du kyste peut être aseptique et infectieux. La contamination bactérienne du contenu du kyste n'a souvent aucune manifestation clinique, mais la probabilité de son infection est toujours plus élevée en présence de séquestres. Un kyste infecté est plus correctement appelé un abcès pancréatique.

Les complications purulentes (abcès pancréatique ou parapancréatite purulente nécrosante) sont déterminées si au moins l'un des signes suivants est présent :

Bulles d'air dans la zone de nécrose pancréatique, identifiées par tomodensitométrie;

Culture bactérienne positive de l'aspirat obtenue par ponction à l'aiguille fine ;

Culture positive du rejet obtenu lors de l'opération de désinfection.

L'insuffisance organique est définie comme le pire score pour l'un des 3 systèmes organiques (cardiovasculaire, rénal et respiratoire) sur une période de 24 heures sans dysfonctionnement organique antérieur. La détermination se fait selon les indicateurs correspondants de l'échelle SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) : le dépassement du seuil de 2 points est à la base du diagnostic de la défaillance d'un organe :

Insuffisance cardiovasculaire : le besoin de médicaments inotropes ;

Insuffisance rénale : créatinine > 171 mmol/L (> 2,0 mg/dL) ;

Insuffisance respiratoire : Pa0 ^ Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Défaillance d'organe persistante - défaillance d'un système organique pendant 48 heures ou plus.

Défaillance d'organe transitoire - défaillance d'un système organique pendant moins de 48 heures.

Défaillance d'organes multiples - défaillance de deux ou plusieurs systèmes organiques.

Classification de la pancréatite aiguë

1. Pancréatite aiguë légère. La pancréatonécrose avec cette forme d'OP ne se forme pas (pancréatite œdémateuse) et aucune défaillance d'organe ne se développe.

2. Pancréatite aiguë modérée. Elle se caractérise par la présence de l'une ou l'autre des manifestations locales de la maladie : infiltrat péripancréatique, pseudokyste, NP infectée isolée (abcès) et (ou) le développement de manifestations générales sous forme de défaillance organique transitoire (pas plus de 48 les heures).

3. Pancréatite aiguë sévère. Elle se caractérise par la présence soit d'une NP infectée non limitée (parapancréatite purulente-nécrotique), et (ou) le développement d'une défaillance organique persistante (plus de 48 heures).

Le diagnostic d'OP de degré léger, modéré ou sévère est établi par le fait d'un cas complet de la maladie.

LISTE BIBLIOGRAPHIQUE

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Pancréatologie chirurgicale. SPb. : Rech, 2009. 608 p.

2. Bagnenko S.F., Savello V.E., Goltsov V.R. ... M. : GEOTAR-Media, 2014. S. 349365.

3. Bagnenko SF, Tolstoï AD, Krasnorogov VB et autres.Pancréatite aiguë (Protocoles de diagnostic et de traitement) // Annals of chir. hépatol. 2006. N° 1. S. 60-66.

4. Vashetko RV, Tolstoï AD, Kurygin AA et autres Pancréatite aiguë et traumatisme pancréatique. SPb. : Pierre, 2000.320 p.

5. Tolstoï AD, Panov VP, Krasnorogov VB et autres Parapan-créatite (étiologie, pathogenèse, diagnostic, traitement). SPb. : Rech, 2003, 256 p.

6. Tolstoï AD, Sopia RA, Krasnogorov VB et autres Pancréatite et parapancréatite destructives. Saint-Pétersbourg : Hippocrate, 1999.128 p.

7. Filin V. I. Maladies aiguës et blessures du pancréas. L. : Médecine, 1982.248 p.

8. Filin VI, Vashetko RV, Kovalchuk VI, Tolstoï AD À propos des phases et des périodes de développement de la pancréatite aiguë dans la couverture clinique et morphologique // Questions de la cholécystite aiguë: Sat. Actes du SPbNII SP eux. I. I. Djanelidze. L., 1982.S. 63-72.

9. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et. Al. Groupe de travail sur la classification de la pancréatite aiguë. Classification des pancréatites aiguës 2012 : révision de la classification d'Atlanta et définitions par consensus international // Gut. 2013. Vol. 62, n° 1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Lignes directrices de pratique dans la pancréatite aiguë // Am. J. Gastroentérol. 2006. Vol. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3e. Un système de classification clinique pour la pancréatite aiguë. Résumé du symposium international sur la pancréatite aiguë, Atlanta, 1992 // Arch. Surg. 1993. Vol. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P. et al. Classification basée sur les déterminants de la sévérité de la pancréatite aiguë: une consultation internationale multidisciplinaire // ann. Surg. 2012. Vol. 254, n° 6. P. 875-880.

13. Lignes directrices fondées sur des données probantes de l'IAP/APA pour la prise en charge de la pancréatite aiguë. Groupe de travail IAP / APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Lignes directrices sur la pancréatite aiguë // Pancreatology. 2013. N° 13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. Lignes directrices de l'IAP pour la prise en charge chirurgicale de la pancréatite aiguë // Pancréatologie. 2002. Vol. 2.P. 565-567.

Reçu le 08 avril 2015

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1, V. E. Savello2, R. V. Vashetko2

CLASSIFICATION DE LA PANCRÉATITE AIGU : ÉTAT ACTUEL DE LA PROBLÈME

1 I. P. Pavlov Première université médicale d'État de Saint-Pétersbourg;

2 I. I. Dzhanelidze Institut de recherche en médecine d'urgence, Saint-Pétersbourg

L'article analysait les inconvénients de la classification "Atlanta-92" de la pancréatite aiguë et ses deux modifications : APCWG-2012 et IAP-2011. L'école des pancréatologues de Saint-Pétersbourg a suggéré la classification AP de la Société chirurgicale russe (2014), qui représentait le concept de stadification de la maladie.

Mots clés : classification, pancréatite aiguë, stadification

20494 0

La classification la plus raisonnable et la plus populaire parmi les cliniciens était la classification de Cambridge des modifications structurelles du pancréas dans CP (1983), basée sur la gradation des modifications structurelles de la gravité sur la base des données des méthodes de recherche sur les rayonnements - CPRE, CT, échographie (tableaux 4 -5).

La classification est pratique pour une utilisation clinique, mais présente des inconvénients : elle ne couvre pas les stades précoces de la PC, qui ne sont pas caractérisés par des modifications structurelles du pancréas visibles à l'œil nu ; les données des méthodes d'irradiation peuvent ne pas fournir d'informations sur l'irréversibilité des modifications structurelles du pancréas (la principale différence entre OP et CP).

De plus, il ne reflète que partiellement les caractéristiques cliniques de la PC - les symptômes de la maladie qui conduisent le patient à consulter un médecin.

Tableau 4-5. Classification de Cambridge des changements structurels du pancréas dans la pancréatite chronique

Un pas en avant dans la pancréatologie a été la classification internationale de Marseille (1984), basée sur la division de la pancréatite en formes pathogéniques, chacune ayant sa propre pathomorphologie et les caractéristiques du tableau clinique.

Conformément à cette classification, la « pancréatite » est un terme désignant tout un spectre de modifications inflammatoires du pancréas et des tissus qui l'entourent (de l'œdème à la nécrose graisseuse et hémorragique), et dans l'écrasante majorité des cas, avec une évolution favorable, la les changements sont réversibles.

En cas d'évolution défavorable, un épanchement paralcréatique et des zones de nécrose peuvent s'infecter, disparaître spontanément, ou être délimités par la bourse omentale ou par des pseudo-kystes en développement. Pancréatite aiguë récurrente - OP, récurrente deux fois ou plus sous l'influence de tout facteur causal. Auparavant, on pensait que les deux options OP finissaient souvent bien, c'est-à-dire restauration complète du pancréas tant sur le plan morphologique que fonctionnel.

Selon cette classification, la CP récurrente ne diffère pas cliniquement de la PA récurrente, c'est-à-dire se manifeste par de vives attaques. Parallèlement, des modifications morphologiques et fonctionnelles persistent et progressent dans le temps (destruction des acini, leur infiltration inflammatoire, gonflement et œdème des parois des vaisseaux, prolifération du tissu conjonctif). La différence fondamentale entre la CP proprement dite et les formes décrites ci-dessus est l'atrophie des acini et des îlots de Langerhans, une prolifération prononcée du tissu conjonctif, qui s'accompagne cliniquement d'une diminution de la sévérité des attaques de CP sur fond de progression des lésions endo- et exocrines. défaillance d'organe.

Dans la classification marseillaise des pancréatites (1984), en plus des principales formes de la maladie (pancréatite aiguë et chronique), le terme « pancréatite obstructive, évoluant en amont de l'obstruction du GLP » a été introduit.

En effet, si la nécrose recouvre une partie de ces dernières, alors une sténose des BPL peut évoluer dans le futur avec l'apparition de CP obstructives, caractérisées par des particularités morphologiques spécifiques : atrophie diffuse du parenchyme acinaire et fibrose du pancréas. La sévérité des changements structurels et fonctionnels du pancréas dans la CP obstructive peut diminuer après l'élimination de l'obstruction.

La classification Marseille-Romaine des maladies pancréatiques (1988) a systématisé les caractéristiques cliniques, morphologiques et étiologiques, ainsi que les options pour l'évolution de la PA et de la PC.

Selon la classification marseillaise-romaine, OP et trois formes morphologiques de CP ont été distinguées :
... PC calcifiante, qui survient le plus souvent (50-95% des cas). Ses caractéristiques morphologiques comprennent une fibrose irrégulière, une distribution inhomogène de zones de divers degrés de dommages dans les lobules de la glande ou des zones de densité différente entre les lobules adjacents. Des précipités ou des bouchons de protéines intracanalaires sont toujours présents et, à des stades ultérieurs, des précipités calcifiés (calculs); une atrophie et une sténose des canaux sont possibles. Les changements structurels et fonctionnels peuvent progresser même après l'élimination du facteur étiologique ;

La CP obstructive est caractérisée par une dilatation du système canalaire proximal à l'occlusion du canal, provoquée, par exemple, par une tumeur ou une cicatrice. Les signes morphologiques comprennent une atrophie des cellules acineuses et une fibrose diffuse uniforme du parenchyme pancréatique. La présence de précipités de protéines et de calculs n'est pas typique. Les changements structurels et fonctionnels peuvent être réversibles après élimination du facteur causal de l'obstruction ;

La PC inflammatoire se caractérise par une perte progressive du parenchyme exocrine due au développement d'une fibrose dense du pancréas et dans le contexte d'un processus inflammatoire chronique. Lors de l'examen histologique, une infiltration de cellules mononucléées est notée.

Selon la classification marseillaise-romaine de CP, on distingue un parcours compliqué de CP. Les complications les plus courantes de la PC comprennent les kystes de rétention, les pseudokystes et les pseudokystes nécrotiques. Dans les cas graves, une infection de kystes ou de pseudokiet est observée, conduisant à la survenue d'abcès pancréatiques.

Il existe une opinion selon laquelle la division de la CP en formes cliniques et morphologiques distinctes est insuffisamment étayée, car lors de l'étude de gros fragments du pancréas enlevé de manière chirurgicale dans ses différentes parties, une image morphologique différente peut être trouvée. Dans une partie de la glande, des foyers de nécrose avec infiltration inflammatoire prédominent, tandis que dans une autre le processus inflammatoire est déjà résolu et la glande est représentée par des excroissances de tissu fibreux avec des canaux dilatés et des îlots de Langerhans murés. Au fur et à mesure que la maladie progresse, la gravité des changements sclérosés augmente.

Compte tenu du fait que les classifications cliniques et morphologiques adoptées dans le passé ne répondent pas aux exigences modernes à la lumière des idées modernes sur la physiopathologie de la maladie, ce qui complique leur application en clinique, les plus pratiques en termes pratiques sont les classifications qui combiner les causes étiologiques de la maladie et ses particularités cliniques et morphologiques.

Les classifications les plus acceptables qui répondent aux exigences ci-dessus sont les classifications proposées par V.T. Ivashkin et al. (1990) et Ya.S. Zimmerman (1995), mais les deux classifications peuvent être considérées comme quelque peu dépassées en ce qui concerne l'étiologie de la pancréatite à la lumière des récentes découvertes en pancréatologie.

Classement B, T. Ivashkina et al. (1990)

... Par caractéristiques morphologiques :
- interstitiel-œdémateux ;
- parenchymateux ;
- fibroscléreux (induratif) ;
- hyperplasique (pseudotumorale) ;
- kystique.

Par manifestations cliniques :
- option douloureuse;
- hyposécrétoire ;
- asthénoneurotique (hypocondriaque) ;
- latent;
- combiné.

Par la nature du cours clinique :
- rarement récurrente ;
- souvent récurrents ;
- persistant.

Par étiologie :
- biliaire dépendante ;
- alcoolique ;
- dysmétabolique (diabète sucré, hyperparathyroïdie, hypercholestérolémie, hémochromatose) ;
- infectieux ;
- médicinales ;
- idiopathique.

Complications:
- violations de l'écoulement de la bile;
- hypertension portale (forme sous-hépatique) ;
- infectieux (cholangite, abcès) ;
- modifications inflammatoires (abcès, kyste, parapancréatite, cholécystite enzymatique, œsophagite érosive, saignement gastroduodénal, y compris syndrome de Mallory-Weiss, pneumonie, pleurésie par épanchement, syndrome de détresse respiratoire aiguë, paranéphrite, insuffisance rénale aiguë) ;
- troubles endocriniens (diabète sucré pancréatogène, états hypoglycémiques).

Classification Ya.S. Zimmermann (1995)

Par étiologie :
- primaire :
... alcoolique;
... avec le kwashiorkor ;
... héréditaire ("famille");
... drogue;
... ischémique;
... idiopathique;

Par manifestations cliniques :
- option douloureuse :
... avec douleur récurrente;
... avec une douleur modérée constante (monotone);

- pseudotumoral :
... avec cholestase;
... avec obstruction duodénale;

- latent (indolore) ;
- combiné.

Par caractéristiques morphologiques :
- calcifiant ;
- obstructif ;
- infiltrant fibreux (inflammatoire) ;
- inductif (fibrosclérotique).

Par caractéristiques fonctionnelles :
- avec altération de la sécrétion externe du pancréas :
... type hypersécrétoire;
... type hyposécrétoire (compensé, décompensé);
... type obstructif;
... type canalaire;

- avec altération de la fonction endocrinienne du pancréas :
... hyperinsulinisme;
... hypofonction de l'appareil insulaire (diabète sucré pancréatique).

Selon la sévérité du cours :
- lumière;
- gravité moyenne ;
- lourd.

Complications:
- précoces : ictère obstructif, hypertension portale (forme sous-hépatique), hémorragie intestinale, kystes et pseudokystes de rétention ;
- tardivement : stéatorrhée et autres signes de maldigestion et de malabsorption ; sténose duodénale; encéphalopathie; anémie; infections locales (abcès, parapancréatite, pleurésie réactive, pneumonite, paranéphrite); artériopathie des membres inférieurs, ostéomalacie.