Chirurgie endoscopique invasive du kyste sinusal. Chirurgie des sinus maxillaires. Complications après chirurgie endoscopique des sinus

L'athérome (alias kyste) est une vessie mince et bénigne contenant du liquide. La taille et l'emplacement peuvent être différents, respectivement, et les plaintes des patients peuvent différer entre eux.

Si, néanmoins, la suspicion de présence d'athérome était confirmée, son retrait n'est effectué que par chirurgie, c'est-à-dire par opération endoscopique des sinus.

Comment se forment les athéromes dans le sinus ?

La muqueuse à l'intérieur du nez a des glandes productrices de mucus tout au long de l'existence humaine. Il y a des moments où, en raison d'un processus inflammatoire, le conduit de fer ne fonctionne pas, mais malgré cela, toutes les glandes continuent à produire du mucus, qui par conséquent ne sort pas, mais s'accumule à l'intérieur sous pression et dilate les parois du glandes, qui, en conséquence, conduisent à l'apparition de l'athérome des sinus ci-dessus.

Il n'est pas si facile d'identifier un kyste des sinus. Pendant de nombreuses années, une personne peut ne pas savoir qu'il existe et seule la tomodensitométrie ou l'endoscopie diagnostique du sinus peuvent reconnaître l'athérome.

Le meilleur résultat d'un diagnostic de kyste est la tomodensitométrie. C'est elle qui permet de nommer avec précision la taille de l'athérome et sa localisation, et ce sont des facteurs très importants. Les connaissant, il est beaucoup plus facile de choisir une méthode pour enlever un tel kyste.

L'endoscopie diagnostique est obligatoire pour clarifier l'état et la fonctionnalité de toutes les structures nasales.

Plaintes.

Comme mentionné précédemment, une personne peut vivre toute sa vie sans connaître le kyste. Mais les symptômes peuvent toujours être :

1. Le premier et principal symptôme est la congestion nasale constante ou variable. Il n'y a pas de nez qui coule, mais les voies respiratoires nasales ne permettent pas à l'air de passer.
2. L'athérome, en croissance, nouvellement créé, peut provoquer des maux de tête fréquents, car il touche les points nerveux de la membrane muqueuse.
3. Au niveau de la mâchoire supérieure, il y a souvent une sensation d'inconfort, de douleur.
4. Les conducteurs, ou autres athlètes, dont les activités sont liées à l'eau, peuvent ressentir la suffocation, l'intensification et la douleur.
5. Maladies fréquentes du nasopharynx: maux de gorge, sinusites et autres peuvent survenir car l'athérome commence à changer de localisation, ce qui perturbe la fonction aérodynamique.
6. Dans la zone de l'arrière du pharynx, il est possible de drainer alternativement ou toujours du mucus, éventuellement du pus. Lorsque l'emplacement est modifié, le kyste déclenche une irritation de la membrane muqueuse, provoquant ainsi des processus inflammatoires.

Les symptômes ci-dessus ne sont pas seulement liés au kyste, il peut s'agir d'une simple sinusite. Mais pour confirmer l'absence de tumeur, des tests supplémentaires, tels que l'endoscopie diagnostique et la tomodensitométrie, doivent être effectués.

Le but de la chirurgie endoscopique des sinus est d'élargir le passage des sinus. En règle générale, les sinus paranasaux s'ouvrent dans la microcavité nasale avec un canal osseux recouvert d'une couche visqueuse. Ce qui précède simplifie grandement le traitement ultérieur de l'irritation des sinus paranasaux.
De plus, l'outil technique endoscopique permet d'éliminer tout simplement diverses substances dans la cavité sinusale, par exemple des polypes ou des athéromes.

Modernisation récente des interventions techniques endoscopiques en temps opportun pour un certain nombre de maladies du ventre paranasal - la théorie de la navigation informatique. L'emplacement permet de former une vue multidimensionnelle des sinus paranasaux sur l'écran de l'ordinateur, ce qui simplifie pleinement le diagnostic du médecin et la réalisation de la chirurgie.

Justification... La correction chirurgicale des structures intranasales et la chirurgie des sinus avec le développement de la technique endoscopique ont atteint un nouveau niveau par rapport aux travaux de rhinologie pré-endoscopique. Les fondateurs de la rhinochirurgie endoscopique, développant diverses techniques, basées sur le principe de la préservation maximale de la muqueuse saine de la cavité nasale et des sinus paranasaux.

Le concept de la pathogenèse de la sinusite de l'antichambre aux gros sinus élargit les possibilités du chirurgien-rhinologue pédiatrique dans le choix du type de chirurgie : du déplacement habituel du cornet moyen en dedans, suffisant chez le jeune enfant, à l'ethmoïdectomie prolongée, qui n'est nécessaire que pour la polypose sinusale totale, les maladies syndromiques sévères (syndrome de Kartagener, triade de l'aspirine, mucoviscidose).

Cible.

La chirurgie endoscopique nasale doit respecter quatre principes fondamentaux de la chirurgie des sinus :
après la chirurgie, le sinus doit conserver son mécanisme physiologique ;
intact, si possible, il est nécessaire de laisser la fistule sinusale naturelle;
l'opération doit être effectuée de manière à ce que le flux d'air à travers l'anastomose opérée ne tombe pas directement dans la cavité du sinus opéré;
les interventions sur les cornets ne doivent pas faciliter la circulation de l'air dans la zone des ouvertures naturelles.

Les indications... Maladies aiguës et chroniques des voies respiratoires supérieures, anomalies congénitales et acquises dans le développement de la cavité nasale, absence d'effet du traitement conservateur, interventions chirurgicales antérieures sur la cavité nasale et les sinus paranasaux.

Contre-indications... Les contre-indications aux opérations endoscopiques dans la cavité nasale et les sinus paranasaux correspondent aux critères généraux de préparation d'un enfant aux interventions chirurgicales (indicateurs de coagulation sanguine, maladies infectieuses antérieures, maladies héréditaires, maladies aiguës et chroniques des organes internes - selon l'avis d'un spécialiste).

Préparation... Le processus de préparation comprend l'étude des antécédents médicaux, l'examen, l'endoscopie diagnostique, le traitement thérapeutique d'essai, les méthodes d'imagerie et la recherche préopératoire (rayons X, tomodensitométrie, si indiqué, imagerie par résonance magnétique). Dans la période préopératoire, il est nécessaire de maximiser l'état de la membrane muqueuse en raison de l'utilisation de corticostéroïdes topiques en association avec des décongestionnants, des mucorégulateurs, des antibiotiques, des antihistaminiques topiques et des médicaments d'irrigation.

Méthodologie et soins de suivi... Les caractéristiques de l'enfance obligent le rhinochirurgien à se conformer à quatre conditions lors de la réalisation de l'opération :
les interventions chirurgicales ne doivent pas être effectuées dans les zones de croissance active de la cavité nasale et de développement de futurs sinus;
ce n'est qu'après avoir épuisé toutes les possibilités de la chirurgie fonctionnelle endoscopique qu'il est possible de réaliser une opération avec un abord externe avec un défaut esthétique ;
si le traitement conservateur classique est insuffisant ou inefficace dans la rhinosinusite chronique, alors l'opération fonctionnelle doit d'abord lever les obstacles au transport mucociliaire et au flux d'air dans le nasopharynx, la conque nasale, puis on peut recourir à des interventions chirurgicales ménageant le complexe ostio-méatal ;
lors d'interventions chirurgicales, il est nécessaire d'épargner la membrane muqueuse des surfaces en contact, en particulier dans la zone de l'entonnoir, les formations du complexe ostio-méatal.

La défaite des cellules du groupe ethmoïde antérieur et du sinus maxillaire due à des modifications anatomiques du complexe ostio-méatal prévaut chez les enfants sur les lésions des autres sinus dans tous les groupes d'âge. La sténose du complexe ostio-méatal implique à la fois les cornets (inférieur et moyen) et des éléments de la paroi nasale latérale (processus unciné, bulle en treillis, moins souvent cellule de Haller, cellules de la diaphyse nasale), par conséquent, les interventions chirurgicales pour la sinusite récurrente et chronique chez les enfants sont présenté comme suit les opérations :
élimination de l'occlusion postnasale (adénotomie);
intervention dans le domaine des cornets;
correction des éléments de la paroi latérale du nez impliqués dans la formation des anastomoses naturelles des sinus paranasaux;
élimination des déformations de la cloison nasale.

L'approche endonasale de l'assainissement des gros sinus en raison d'interventions limitées sur les structures intranasales de la paroi latérale dans la région de l'antichambre est optimale dans l'enfance, car le groupe d'âge de l'enfant opéré lui-même provoque le volume des opérations. Si chez les patients adultes avec un volume chirurgical raisonnable et suffisant, même avec une sinusite chronique purulente-polypeuse, une frontite, il peut y avoir une infundibulotomie avec ouverture partielle du groupe ethmoïdal antérieur sans sinusite, alors chez l'enfant le volume des opérations est dicté par le les capacités d'âge et la structure du labyrinthe ethmoïdal, le niveau et la position du sinus maxillaire. ...

De nombreuses opérations peuvent être réalisées depuis la résection du processus unciné jusqu'à l'ethmoïdectomie totale avec fenestration du sphénoïde et des sinus maxillaires. Cependant, dans l'écrasante majorité des cas, même avec des processus récurrents persistants, il suffit d'ouvrir les chambres antérieures dans le groupe du réseau antérieur pour obtenir des résultats positifs dans le traitement de la sinusite frontale chronique, de la sinusite, de l'ethmoïdite.

L'anesthésie locale pour les interventions endoscopiques dans la cavité nasale est une étape obligatoire, même si l'opération est réalisée sous anesthésie générale. Immédiatement avant le début de l'opération, il est recommandé de traiter la membrane muqueuse de la cavité nasale avec de l'oxymétazoline, procurant un effet anti-œdème à long terme. Des turundas humidifiés avec de l'oxymétazoline ou de la phényléphrine et un anesthésique topique sont administrés au bloc opératoire sous contrôle endoscopique. Immédiatement après la réalisation de l'anesthésie de surface, de la lidocaïne à 2% est injectée avec une solution d'épinéphrine à 1: 200 000 avec une aiguille spéciale pour les opérations endoscopiques des sinus, ou une aiguille et une seringue dentaires, et une seringue à insuline sont utilisées.

L'injection est réalisée dans les zones suivantes :
le long de la fixation du processus unciné (trois injections);
au lieu de fixation du cornet moyen;
dans la surface latérale et médiale du cornet moyen ;
en outre, en fonction du volume chirurgical (le fond de la cavité nasale, la cloison nasale, le cornet inférieur).

Le but de l'injection et du processus d'anesthésie topique est d'anesthésier les nerfs ethmoïdaux antérieur et postérieur irriguant les parties supérieures antérieure et postérieure de la paroi latérale du nez et du septum, ainsi que les branches du nerf palatin basal, en passant avec les vaisseaux principaux du foramen palatin et alimentant la paroi nasale latérale. Il est important que le processus d'injection de l'anesthésique soit effectué lentement et que l'opération ne commence pas tant que l'anesthésique n'a pas produit l'effet souhaité. L'action combinée d'un anesthésique topique, d'un anesthésique local injecté et d'une action superficielle d'une substance anti-stagnante, fournit dans la plupart des cas un champ sans sang fiable.

La chirurgie endoscopique est de plus en plus populaire auprès des chirurgiens en exercice. Les médecins de diverses spécialités sont formés aux techniques des opérations endoscopiques, car les avantages incontestables d'une telle intervention chirurgicale ont déjà été maintes fois prouvés. La chirurgie endoscopique est largement utilisée en oto-rhino-laryngologie comme l'une des méthodes d'intervention chirurgicale. La chirurgie endoscopique des sinus est l'une des méthodes les plus efficaces pour traiter les maladies inflammatoires des sinus, qui gagne l'amour d'un nombre croissant de médecins qui préfèrent ce type particulier de chirurgie.

Indications et contre-indications de la chirurgie endoscopique des sinus

Le concept même de chirurgie endoscopique fonctionnelle repose sur une intervention chirurgicale minimale sur les structures de la cavité nasale avec la restauration maximale de leurs fonctions physiologiques. Il existe certaines indications et contre-indications à la chirurgie endoscopique des sinus. Les indications pour l'opération sont les suivantes :

sinusite aiguë et chronique, séreuse et exsudative;
sinusite à polypose limitée;
inflammation fongique des sinus;
kystes sinusaux;
corps étrangers dans la cavité nasale et les sinus paranasaux;
bulles et hyperplasie de la muqueuse nasale;
Dacryocystorhinostomie.

La chirurgie endoscopique des sinus n'est pas recommandée dans les cas suivants :

complications rhinogènes intracrâniennes et orbitaires;
néoplasmes malins de la cavité nasale et des sinus;
ostéomyélite dans la région des sinus paranasaux;
oblitération cicatricielle et osseuse de l'anastomose après des opérations antérieures sur les sinus.

Technique de chirurgie endoscopique des sinus selon Messerklinger

Il existe deux techniques principales pour la chirurgie endoscopique des sinus. La plus répandue est la technique de Messerklinger. La technique de cette intervention chirurgicale consiste en l'ouverture pas à pas des structures du nez de l'avant vers l'arrière. Les sinus nasaux et les changements pathologiques détectés lors de l'intervention chirurgicale sont ouverts séquentiellement. Pas à pas, les structures se dévoilent dans l'ordre suivant :

processus accroché;
taureau en treillis;
Cellules antérieures du labyrinthe ethmoïdal ;
infundibulum et anastomose du sinus maxillaire;
baie frontale;
cellules moyennes des réseaux ;
cages arrière en treillis;
Sinus sphénoïde.

La méthode de réalisation de la chirurgie endoscopique selon Wiegand

La deuxième chirurgie endoscopique des sinus la plus courante est la technique de Wiegand. Selon cette technique, l'intervention chirurgicale débute dans les parties profondes de la cavité nasale et se déplace d'arrière en avant. Tout d'abord, le sinus sphénoïde est ouvert, puis les cellules postérieures et moyennes du labyrinthe ethmoïde, puis une infundibulotomie est réalisée et, à la fin de l'opération, les cellules antérieures du labyrinthe ethmoïde sont ouvertes. Une caractéristique de la méthode Wiegand de chirurgie endoscopique des sinus est sa grande radicalité, puisqu'une ouverture totale des cellules du labyrinthe ethmoïdal est réalisée et qu'une anastomose est appliquée au sinus maxillaire sous le cornet inférieur. Ceci est fait pour presque toutes les formes de sinusite.

Avantages de la chirurgie endoscopique des sinus

La chirurgie endoscopique des sinus présente des avantages particuliers par rapport aux autres types de chirurgie des sinus. Tout d'abord, seule une opération endoscopique garantit un contrôle visuel constant maximal tout au long de l'opération et garantit ainsi une précision et une fonctionnalité élevées de toutes les actions effectuées par le chirurgien opérateur. De plus, avec une intervention endoscopique, un saignement minimal est assuré et la préservation de la membrane muqueuse pathologiquement inchangée. La période postopératoire pour les patients est également beaucoup plus rapide et plus indolore. Ainsi, la chirurgie endoscopique des sinus est l'un des traitements les plus efficaces pour la sinusite.

L'opération sur le sinus maxillaire (sinus maxillaire) est une intervention rhinochirurgicale réalisée à des fins d'assainissement, d'élimination du contenu pathologique et des corps étrangers des sinus maxillaires. En plus d'éliminer le processus inflammatoire, cette opération vise à rétablir la respiration nasale à part entière. Avec une sinusite réalisée avec succès, une restauration complète de la fonction de drainage de l'anastomose du sinus maxillaire se produit.

Vues

Il existe différents types de chirurgie des sinus :

opération classique de Caldwell-Luke (réalisée par une incision sous la lèvre supérieure) ;
sinusite endoscopique (réalisée par accès endonasal, sans incisions) ;
manipulations chirurgicales mineures (ponction du sinus maxillaire et son alternative - sinusoplastie par ballonnet à l'aide du cathéter sinusal YAMIK).

Les indications

Facteurs et maladies qui sont des indications directes pour la chirurgie :

absence d'effet des méthodes conservatrices de traitement de la sinusite chronique;
kystes du sinus maxillaire (formations sous forme de bulles remplies de liquide);
la présence de polypes à l'intérieur du sinus;
la présence de néoplasmes (si une tumeur maligne est suspectée, une biopsie est réalisée);
les corps étrangers du sinus maxillaire, qui sont une complication des interventions dentaires (fragments de racines dentaires, particules d'implants dentaires, particules de matériau d'obturation);
la présence de caillots sanguins et de granulations dans la cavité;
dommages aux parois du sinus maxillaire.

La raison la plus courante pour laquelle une opération des sinus maxillaires est prescrite est la sinusite - inflammation de la membrane muqueuse du sinus maxillaire, à la suite de laquelle il se produit une accumulation d'exsudat purulent et la formation de modifications hyperplasiques de la membrane muqueuse.

Les principaux symptômes

congestion nasale;
écoulement mucopurulent;
augmentation de la température corporelle;
symptômes d'intoxication générale du corps (faiblesse, somnolence, malaise, maux de tête);
douleur dans la projection des sinus maxillaires.

Préparation préopératoire

La préparation à la chirurgie des sinus maxillaires comprend un certain nombre d'études instrumentales et de laboratoire. Avant la chirurgie, vous aurez besoin de :

tomodensitométrie ou radiographie des sinus paranasaux;
rhinoscopie;
numération formule sanguine complète (y compris la numération leucocytaire et la numération plaquettaire);
étude de la fonction hémostatique du sang - coagulogramme;
analyse d'urine générale;
analyse de la présence du VIH, de la syphilis, des marqueurs de l'hépatite virale ;
détermination du groupe sanguin et du facteur Rh.

Si une opération est prévue sous anesthésie générale, il est en outre nécessaire de faire un électrocardiogramme et de consulter un anesthésiste. Il est très important de suivre strictement les instructions données par ce médecin, car leur violation entraîne de graves conséquences.

Contre-indications à la sinusite :

la présence d'une pathologie somatique grave;
troubles de la coagulation sanguine (diathèse hémorragique, hémoblastose);
maladies infectieuses aiguës;
exacerbation de maladies chroniques;
sinusite aiguë (contre-indication relative).

Comment se passe l'opération

Petites opérations : ponction et son alternative - sinusoplastie par ballonnet

L'intervention chirurgicale la plus simple dans le sinus maxillaire est une ponction (ponction), qui est réalisée à travers la paroi du passage nasal à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Une méthode plus progressive pour restaurer le drainage du sinus maxillaire est la sinusoplastie par ballonnet à l'aide d'un cathéter YAMIK. L'essence de cette méthode réside dans l'expansion atraumatique des anastomoses par introduction et gonflage d'un cathéter flexible. De plus, un vide est créé dans la cavité sinusale, cela permet d'éliminer efficacement l'exsudat purulent accumulé. La prochaine étape après le nettoyage est l'introduction d'une solution de médicaments dans la cavité des sinus. Cette manipulation est réalisée sous le contrôle vidéo d'un équipement endoscopique, mais elle peut être réalisée sans celui-ci, ce qui la rend accessible à la plupart des patients. Les avantages incontestables de cette méthode sont :

indolore;
pas de saignement;
maintenir l'intégrité des structures anatomiques;
risque minimal de complications;
pas besoin d'hospitalisation.

Sinusite endoscopique

Cette intervention chirurgicale est réalisée par voie endonasale, sans porter atteinte à l'intégrité de la paroi du sinus maxillaire. La technologie endoscopique moderne permet une performance très efficace des procédures rhinochirurgicales. Grâce à l'utilisation de microscopes à longue focale et à la technologie de fibre optique de haute qualité, une visualisation de haute qualité du champ opératoire est obtenue, ce qui minimise le risque de blessure des tissus sains.

La procédure de nettoyage des sinus est réalisée à l'aide d'un équipement rhinochirurgical moderne: un coagulateur (remplissant la fonction de cautérisation des tissus et des vaisseaux sanguins), un rasoir (un broyeur de tissus avec une fonction d'aspiration instantanée), des pinces et autres instruments chirurgicaux. Ceci est suivi d'un lavage avec des solutions antiseptiques avec l'ajout de médicaments antibactériens à large spectre, d'enzymes protéolytiques et d'hormones corticostéroïdes (en cas d'œdème sévère).

Méthode chirurgicale classique

L'opération classique de Caldwell-Luke est réalisée par accès intra-oral. L'anesthésie générale est le plus souvent utilisée avec cette méthode.

Principales étapes :

Formation de l'accès au sinus paranasal maxillaire par excision des tissus mous.
Réhabilitation du foyer pathologique (ablation de polypes, granulations, séquestres, corps étrangers).
Prélèvement de matériel pour examen histologique.
Formation d'une communication à part entière entre le sinus maxillaire et le passage nasal inférieur.
Installation d'un cathéter de drainage pour l'irrigation de la cavité avec des solutions médicinales.

Complications de la sinusite radicale :

la possibilité de développer des saignements intenses;
dommages au nerf trijumeau;
formation de fistules;
gonflement sévère de la muqueuse nasale;
perte de sensibilité de la dentition et des pommettes du côté de l'intervention chirurgicale;
diminution de l'odorat;
sensations de lourdeur et de douleur dans les sinus maxillaires.

Avec les interventions mini-invasives (sinusite endoscopique, ponction et sinusoplastie par ballonnet, les complications sont rares.

Période postopératoire

Il existe un certain nombre de mesures pour réduire le risque de récidive de la maladie et la survenue de complications diverses :

irrigation (irrigation) de la cavité nasale avec des solutions eau-sel;
thérapie désensibilisante (prise d'antihistaminiques);
application topique de corticostéroïdes topiques;
antibiothérapie;
prendre des médicaments qui renforcent les parois des vaisseaux sanguins.

En règle générale, la période de rééducation postopératoire dure environ un mois. À ce stade, il n'est pas souhaitable

l'utilisation d'aliments chauds, froids et épicés;
effectuer un travail physique difficile (notamment lié à l'haltérophilie);
visiter les bains et les saunas, nager dans la piscine.

Vous devez également éviter l'hypothermie et le contact avec des patients atteints d'infections virales respiratoires aiguës. Une bonne fin de la période de réhabilitation sera un traitement de sanatorium dans une station balnéaire ou une visite à une grotte de sel. Au cours de l'année qui suit l'opération, vous devez être observé par un oto-rhino-laryngologiste.

Actuellement, la chirurgie endoscopique des sinus se développe rapidement et a déjà acquis le statut de chirurgie mini-invasive, de chirurgie fonctionnelle, etc. en oto-rhino-laryngologie et en chirurgie cervico-faciale.

La plupart des travaux consacrés à la chirurgie endoscopique des pathologies de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux concernent son utilisation dans les maladies à caractère inflammatoire. D. Kennedy et B. Senior affirment que l'utilisation de technologies endoscopiques dans de telles conditions de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux est une méthode progressive qui permet de limiter la portée de l'intervention chirurgicale avec un accès suffisant.

Outre l'amélioration et le développement des méthodes de diagnostic, un rôle important dans les réalisations de la chirurgie endoscopique en général et des interventions chirurgicales dans la cavité nasale et les sinus paranasaux en particulier est joué par les progrès de la pensée scientifique et technique dans la création de nouveaux instruments.

Développement de méthodes pour le diagnostic et le traitement des sinus paranasaux

Article N. Krouse et al. contient des considérations générales sur l'instrumentation à force mécanique, qui a gagné en popularité en oto-rhino-laryngologie en raison de sa sécurité et de son efficacité dans la chirurgie des sinus. Comprendre les principes et les techniques de dissection par force mécanique dans les sinus paranasaux, l'exposition, l'installation et la gestion de l'instrumentation, les soins pré- et postopératoires est nécessaire pour les oto-rhino-laryngologistes traitant de tels patients. Des informations plus détaillées et importantes sur la question d'intérêt sont disponibles dans les travaux examinés ci-dessous.

Il est connu que lors des opérations endoscopiques, la vision stéréoscopique et les informations tactiles sur la consistance des tissus ne sont pas toujours à la disposition du chirurgien. Pour pallier cet inconvénient, P. Plinkert et H. Lowenheim proposent une technique de caractérisation de différents tissus avec un capteur électromécanique, qui détermine leurs fréquences de résonance. À l'avenir, un capteur électromécanique est censé être connecté à un instrument chirurgical, fournissant au chirurgien des informations sur les propriétés tactiles des tissus. Les auteurs ont ainsi étudié la densité des tissus prélevés lors de la chirurgie (polypes nasaux, ganglions lymphatiques, cartilage, os), ainsi que diverses structures osseuses du crâne.

Les études ont été réalisées dans des conditions de modélisation expérimentale puis avec un prototype de capteur tactile. Les auteurs ont conclu que les fréquences de résonance augmentent avec l'augmentation de la densité tissulaire. Les mesures sur le modèle expérimental ont montré que les fréquences de résonance pour les tissus mous sont de l'ordre de 15-30 Hz, pour le septum osseux du labyrinthe ethmoïde - 240-320 Hz, et pour les structures osseuses plus denses de la base du crâne - 780-930 Hz. Les caractéristiques du tissu tumoral des voies respiratoires supérieures et des sections initiales du tube digestif indiquent la possibilité de distinguer une muqueuse saine, une muqueuse infiltrée de tumeur et des tissus infiltrés de tumeur sous la muqueuse. Dans ces derniers cas, les fréquences de résonance de la tumeur étaient 1/3 plus élevées que celles de la muqueuse saine. Les résultats obtenus dans l'expérience ont été reproduits à l'aide d'un prototype de capteur. Les auteurs soulignent que l'utilisation d'informations sur les caractéristiques tactiles des tissus en chirurgie oto-rhino-laryngologique endoscopique peut améliorer la différenciation des structures tissulaires pendant la chirurgie à l'avenir. De plus, il améliorera la sécurité de la chirurgie mini-invasive de la tête et du cou.

Les instruments pour l'ablation des tissus pathologiques en chirurgie des sinus se sont également améliorés.

Ainsi, G. McGarry et al. ont rapporté l'invention pour la chirurgie endonasale d'un microdébrideur (micro forceps), qui permet de retirer avec précision et précision les tissus sans endommager la membrane muqueuse environnante. Cependant, il convient de souligner qu'un instrument conventionnel peut rendre le tissu prélevé impropre à l'examen histologique. Ce problème est rendu encore plus apparent par le fait que le microdébrideur Hummer n'a pas de mécanisme pour collecter les morceaux de tissus à retirer. À l'aide du microdébrideur, 21 personnes ont été opérées d'une polypose des sinus paranasaux. Lors de l'intervention, les médicaments à retirer ont été collectés dans un piège spécial. Dans le même temps, des biopsies tissulaires des zones environnantes ont été réalisées à des fins de comparaison. Le diagnostic anatomopathologique a été établi chez tous les patients. Dans un cas, un papillome à cellules transitionnelles a été révélé, dans les 20 autres - polypose inflammatoire et dans 2 d'entre eux - granulome. Les traces de traumatisme étaient limitées à l'épithélium respiratoire. Les tissus sous-épithéliaux n'étaient pas affectés, l'épithélium métaplasique était intact.

L'utilisation du microdébrideur rend l'examen histologique impossible. Les tissus prélevés comportent des « artefacts » mineurs et sont conservés pour le diagnostic pathologique.

D. Becker discute des aspects techniques et d'ingénierie du problème des dispositifs de coupe - « rasoirs » pour les tissus mous et forets pour les os. Une compréhension approfondie de leurs principes de travail permettra au chirurgien d'optimiser l'efficacité des instruments utilisés. Ces instruments mécaniques peuvent être utilisés non seulement dans les limites des sinus, mais aussi pour la lipectomie du menton ("rasoir" pour les tissus mous), le remodelage de la paroi nasale (foret pour le tissu osseux). Les auteurs abordent les problèmes de modification de la conception des outils à ces fins et à d'autres.

Certains aspects de ces questions concernant la pratique des enfants sont élucidés par M. Mendelsohn et S. Gross. Ils ont présenté les dernières nouveautés en matière d'instrumentation mécanique pour divers domaines de la chirurgie nasale et des sinus, en particulier chez les enfants. Les espaces anatomiques chez les enfants sont plus petits et beaucoup plus proches des structures vitales. L'avantage du rasoir pour tissus mous est la possibilité d'aspiration simultanée, ce qui augmente la précision de la manipulation.

J. Chow et J. Stankiewicz ont utilisé des instruments mécaniques similaires pour décompresser l'orbite et le nerf optique. Cette boîte à outils permet d'effectuer des opérations de manière aussi sûre, fonctionnelle et complète que possible. L'utilisation d'un microdébraseur et d'une perceuse dans les conditions de l'imagerie endoscopique permet de réaliser le drainage et la décompression nécessaires en cas d'abcès orbitaire, d'ophtalmopathie et de lésion du nerf optique.

J. Bernstein et al. ont étudié l'effet du microdébrideur sur la cicatrisation des tissus après utilisation en chirurgie endoscopique des sinus. La formation de synéchies, souvent observée après des opérations endoscopiques sur les sinus paranasaux, peut provoquer des manifestations exsudatives dans la région des sinus. Pour réduire l'incidence de cette complication, différentes approches sont utilisées : technique chirurgicale prudente et précise, résection partielle du cornet moyen, insertion de tampons ou de stents dans le passage médio-nasal, débridement postopératoire. Le microdébrideur est un dispositif de cisaillement à rotation mécanique pour un retrait précis des tissus, minimisant les traumatismes et l'écrasement des muqueuses. Les auteurs ont présenté l'expérience de 40 opérations endoscopiques sur les sinus paranasaux, réalisées à l'aide d'un microdébraseur. Les patients ont été suivis pendant 5 mois. Une cicatrisation rapide de la membrane muqueuse, une formation minimale de croûtes et de croûtes, ainsi qu'une faible fréquence d'adhérences - synéchies - ont été notées. Ces premiers résultats suggèrent un avantage certain des microdébrideurs dans la chirurgie des sinusites chroniques.

W. Richtsmeier et R. Scher ont utilisé des endoscopes Hopkins coudés, en particulier dans le larynx et l'hypopharynx, pour étendre les capacités chirurgicales lors de la chirurgie endoscopique. Habituellement, les interventions chirurgicales dans ces zones sont effectuées directement, à l'œil nu ou sous un microscope opératoire. 48 observations ont été analysées, dans lesquelles des endoscopes solides ont été utilisés. Les auteurs ont trouvé des avantages significatifs des systèmes endoscopiques lors d'opérations sur des surfaces qui ne sont pas dans le champ de vision du chirurgien, telles que les parois du laryngopharynx, la base de l'épiglotte, les ventricules et la commissure postérieure. Les endoscopes avec des angles de vue de 30 ° et 70 ° ont été reconnus comme pratiques à utiliser, mais dans ces cas, les outils appropriés étaient nécessaires. Pour enlever les lésions sur les surfaces verticales, l'avantage est l'utilisation d'un laser (oxyde de phosphate de titane) à travers un conducteur fibre optique souple. Les endoscopes permettent également l'utilisation d'instruments de grande taille, proposés pour la chirurgie intra-abdominale et intrathoracique, bloquant la vue à travers le microscope opératoire. L'imagerie télescopique du larynx et du laryngopharynx fait des interventions chirurgicales des formes plus traditionnelles de chirurgie endoscopique.

Anesthésie en chirurgie nasale endoscopique

Une certaine place dans l'organisation des interventions en chirurgie endoscopique de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux, en plus de fournir une instrumentation, est occupée par les questions d'anesthésie adéquate. Sa forme - locale ou générale - est déterminée par la localisation et la prévalence de l'objet de l'intervention chirurgicale et le type de foyer pathologique.

L'anesthésie locale est souvent utilisée pour la cavité nasale et les sinus. M. Jorissen et al. étudié les possibilités d'une telle anesthésie et les contre-indications à son utilisation. Lors d'interventions chirurgicales endoscopiques dans les sinus paranasaux, les auteurs réalisent une injection intramusculaire en prémédication systémique (péthidine et prométhazine) et réalisent un traitement local par anesthésique (quelques gouttes dans le nez, lubrification à la cocaïne, infiltration à la lidocaïne). Une telle anesthésie est bien tolérée par 95% des patients. La perte de sang est minime avec une anesthésie adéquate.

Résultats à long terme des interventions endoscopiques

L'analyse des résultats à long terme et des complications des interventions mini-endoscopiques dans tous les sinus paranasaux dans la sinusite polypeuse chronique a été réalisée par R. Weber et al.L'étude a inclus 170 patients ayant subi une mini-chirurgie endonasale bilatérale des sinus endonasaux ou une ethmoïdectomie. La période d'observation variait de 20 mois. jusqu'à 10 ans. Une étude réalisée en notant les résultats, c'est-à-dire la comparaison des résultats cliniques et du matériel chirurgical à évaluer, a montré l'efficacité de l'intervention dans 92% des cas. Lors de l'analyse des complications, la fréquence des lésions de la dure-mère variait de 2,3 à 2,55%, les formations périorbitaires - de 1,4 à 3,4%. Dans 2 cas, il y avait un saignement de l'artère carotide interne. Selon les auteurs, le problème des complications vasculaires doit être soigneusement étudié et discuté. En conclusion, le travail souligne que chez plus de 90 % des patients atteints de sinusite polypose chronique, des résultats satisfaisants à long terme peuvent être obtenus après ethmoïdectomie endonasale à l'aide d'un microscope et d'un endoscope. Pour minimiser le risque de lésion du nerf optique ou de l'artère carotide interne, une tomodensitométrie doit être réalisée en période préopératoire. Un programme spécial de formation et d'éducation est également recommandé.

D. Ingrams et ses collaborateurs ont étudié la cicatrisation de la membrane muqueuse des sinus paranasaux après une intervention endoscopique dans l'expérience. Ils ont étudié l'effet de la mitomidine C sur le processus de cicatrisation et ont conclu qu'elle avait un effet antiprolifératif sur les fibroblastes.

Y. Guo et al. ont étudié l'effet du traitement chirurgical endoscopique fonctionnel des sinus sur la couverture épithéliale de la muqueuse du sinus maxillaire. Nous avons étudié des biopsies de la muqueuse de la paroi supralatérale et de la zone du foramen osseux, qui ont été réalisées pendant l'opération et après 6 et 12 mois. après cela (en moyenne, après 7,6 mois). L'étude de l'épithélium tégumentaire a été réalisée avec un microscope électronique à balayage et un analyseur d'images, qui a été amélioré dans la zone de l'épithélium tégumentaire, où la surface de la membrane muqueuse était recouverte d'épithélium cilié (tégumentaire). Dans 20 cas de sinusite maxillaire chronique (16 patients), des opérations endoscopiques fonctionnelles ont été réalisées. La saturation de l'épithélium cilié sur les côtés droit et gauche avant la chirurgie était de 60,7 + 28,8 et 39,9 + 21,5 %, respectivement, dans la zone de la paroi supralatérale du sinus maxillaire et dans la zone de l'ouverture. La saturation de l'épithélium cilié de la paroi supralatérale était significativement plus élevée que dans la zone de l'ouverture du sinus maxillaire (p<0,01). После операции основная насыщенность эпителиального покрова составила 74,3+22,6% в области супралатеральной стенки и 51,3+16,1% в области отверстия верхнечелюстной пазухи, т.е. значительно превышала предоперационную (р<0,01). Исследование показало, что слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи при хронических синуситах способна регенерировать, а разрушенный реснитчатый эпителий может восстановиться до нормы с улучшением условий вентиляции и дренирования верхнечелюстной пазухи после эндоскопического хирургического вмешательства.

Le manque de traitement opportun et adéquat des processus inflammatoires dans la cavité nasale et ses sinus paranasaux est souvent la cause du développement de la polypose de ces structures. L'efficacité des technologies endoscopiques est ici évidente.

R. Jankowski et al. ont mené une étude comparative des résultats fonctionnels de l'ethmoïdectomie et de la nasalisation (imposition d'une large fistule pour rétablir le passage des masses d'air) chez des patients atteints de polypose diffuse. Par « nasalisation », les auteurs entendent une ethmoïdectomie radicale avec ablation systématique de toutes les cellules-cellules osseuses et de la muqueuse du labyrinthe ethmoïdal avec anthrostomie étendue, sphénoïdectomie, frontotomie et ablation du cornet moyen (R. Jankowski a opéré 39 patients entre mars et septembre 1991) ... L'émoidectomie était moins systématiquement utilisée, mais était adéquate à la prévalence du processus pathologique (le deuxième auteur, D. Pigret, a réalisé 37 opérations entre octobre et novembre 1994). En mai 1994, le troisième auteur, F. Decroocq, a adressé un questionnaire par courrier aux patients ayant participé à l'étude : 34 sur 39 groupe nasalisation (âge 28-71, dont 20 asthmatiques, période de suivi 32-36 mois. ) et 29 sur 37 du groupe « ethmoïdectomie » (âge 26-55 ans, dont 9 « asthmatiques », période de suivi 18-31 mois). Le nombre total de cas d'amélioration respiratoire était de 8,8 ± 0,2 après nasalisation et de 5,9 ± 0,6 après ethmoïdectomie. L'amélioration de l'odorat était similaire dans les groupes après 6 mois. après la chirurgie et est resté au même niveau pendant 36 mois. après nasalisation (6,9 + 0,7 patients), alors qu'après ethmoïdectomie, l'odorat s'est dégradé à 4,2 + 1 après 24 mois.

L'amélioration de l'état des patients asthmatiques était beaucoup plus prononcée dans le groupe nasalisation, la nécessité de la nomination d'hormones stéroïdes était plus faible. Les résultats de cette étude montrent que dans le traitement de la polypose de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux, plus l'intervention chirurgicale est radicale, meilleurs sont les résultats fonctionnels.

L'étude de J. Klossek et al est également consacrée au traitement de la polypose de la fosse nasale et de ses sinus paranasaux.Les auteurs notent que, malgré les succès récents en chirurgie endonasale, la polypose diffuse de la fosse nasale et de ses sinus paranasaux reste un problème urgent. Le but de ce travail était d'évaluer les résultats du traitement de la polypose diffuse par sphénoethmoïdectomie radicale à part entière avec irrigation pré- et postopératoire du sinus frontal. Les auteurs ont examiné 50 patients atteints de polypose diffuse se manifestant par une obstruction nasale, une anosmie et d'autres symptômes de sinusite chronique. Tous les patients ont subi une sphénoethmoïdectomie endoscopique, qui comprenait l'ouverture totale et l'assainissement des cellules du labyrinthe ethmoïde et de sa membrane muqueuse pathologiquement altérée. Une irrigation préopératoire et postopératoire du sinus frontal a été réalisée. Aucune complication n'a été notée. Chez 39 patients sur 50, un odorat satisfaisant a été atteint. Une obstruction nasale partielle était présente chez 4 patients. A l'examen endoscopique, une récidive de polypose a été notée dans 3 % des cas dans la région postérieure, dans 23 % dans les cellules du labyrinthe ethmoïdal antérieur et dans 50 % dans la région du sinus frontal. Les auteurs concluent qu'en cas de polypose commune de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux, une sphénoethmoïdectomie totale avec périopératoire (avant et après l'intervention), ainsi qu'avec un traitement postopératoire ultérieur avec les hormones stéroïdes les plus efficaces, est indiquée, ce qui aide à améliorer l'état général et le statut local ou assurer une récupération durable.

R. Bolt et al. (1995) ont rapporté les résultats du traitement chirurgical endoscopique des polypes de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux chez les enfants. Opéré endoscopiquement sur 21 enfants atteints de polypes nasaux, qui ont subi 34 opérations au total et 65 unilatérales. Les symptômes de la période préopératoire, les données de l'examen, ainsi que les résultats du traitement endoscopique fonctionnel de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux ont été analysés. Le diagnostic a été posé sur la base des données de la rhinoscopie antérieure et de la tomodensitométrie. Une composante allergique a été identifiée dans 24% des cas. La moitié des enfants (52 %) ont déjà été opérés de polypes nasaux. Ils ont eu un taux de rechute plus élevé et des résultats de traitement plus médiocres par rapport aux enfants ayant subi une chirurgie endoscopique primaire. Les résultats subjectifs du traitement étaient bons chez 77 % des patients avec un suivi de plus de 2 ans. Cependant, il y avait une faible corrélation entre les résultats subjectifs et objectifs. Des complications mineures ont été observées chez 9,2 % des 65 patients opérés d'un côté. Les avantages des opérations endoscopiques chez les enfants sont notés.

Les travaux de J. Triglia et R. Nicollas sont consacrés au même thème. Les auteurs précisent que la polypose de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux chez l'enfant est encore peu connue et son étiologie n'est pas assez claire. A partir des données d'une étude de 11 ans, les auteurs mettent en évidence des facteurs étiologiques et évaluent l'efficacité de la chirurgie endoscopique des fosses nasales et des sinus paranasaux chez 46 enfants. Il n'y a pas eu de complications chirurgicales. La plupart des patients ont signalé une amélioration de leur qualité de vie, une réduction de la congestion nasale (83 %) et de l'écoulement nasal (61 %). De petites rechutes asymptomatiques (plusieurs micropolypes) ont été notées dans 24% des cas, des rechutes importantes avec les mêmes symptômes qu'avant la chirurgie - dans 12%. Cependant, le nombre de rechutes était plus élevé dans le groupe de patients présentant une formation de kyste fibreux. Dans le même temps, de petites rechutes sans aucune manifestation clinique ont été observées dans 32% de ces cas, et de grandes rechutes (avec des symptômes cliniques évidents) - dans 16%. Les problèmes de chirurgie endoscopique des sinus doivent être traités en collaboration avec un pédiatre et un pneumologue, et des solutions doivent être soigneusement élaborées. Les résultats à long terme du traitement de ces patients avec un suivi de 3,7 ans sont encourageants.

Opérations endoscopiques dans le traitement des tumeurs bénignes et en oncologie

De nombreux travaux sont consacrés au traitement chirurgical transnasal endoscopique des processus tumoraux bénins, en particulier des angiofibromes.

M. Mitskavich et al. un angiofibrome juvénile a été retiré par endoscopie intranasale chez une fille de 13 ans. Dans les 24 mois. il n'y avait aucun signe de rechute après la chirurgie. Selon les auteurs, la technique chirurgicale endoscopique a été utilisée pour traiter certaines tumeurs nasales bénignes, telles que le papillome inversé, alors qu'il n'y a eu aucun rapport d'ablation endoscopique d'angiofibrome juvénile vérifié auparavant. Cette technique convient aux tumeurs limitées par la taille de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux avec une propagation minimale à la fosse ptérygopalatine.

Dès 1996, R. Kamel rapportait un cas d'angiofibrome des parties postérieures de la cavité nasale droite, du nasopharynx et de la fosse ptérygopalatine, qui a été retiré sans complications par voie transnasale sous contrôle endoscopique. Pendant 2 ans, les examens endoscopiques et la tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste n'ont révélé aucun signe de croissance tumorale continue ou de récidive. L'auteur a noté les avantages, les limites et les complications possibles de cette approche. Il a été indiqué que les angiofibromes de taille limitée disponibles pour l'approche endoscopique transnasale peuvent être retirés par un chirurgien expérimenté.

J. Klossek et al. ont publié des données sur l'ablation de 109 mycètes des sinus paranasaux par chirurgie endoscopique fonctionnelle. Ces tumeurs sont le plus souvent diagnostiquées avec une utilisation intensive de l'endoscopie nasale et de la tomodensitométrie. Des tumeurs de toutes localisations étaient visibles, 7 d'entre elles étaient localisées à plusieurs endroits (croissance multicentrique). Plusieurs localisations cliniques ont été notées avec l'implication de tous les sinus paranasaux. Les inclusions hétérogènes avec microcalcification, détectées par scanner, permettent de poser un diagnostic avec une confiance suffisante, tandis que les inclusions homogènes peuvent même être considérées comme des lésions osseuses. Pour une large ouverture et une visualisation des sinus paranasaux affectés, une chirurgie endoscopique endoscopique fonctionnelle des sinus a été utilisée dans tous les cas, ce qui permet d'enlever avec précision et en profondeur les zones affectées par la tumeur. Dans la période postopératoire, aucun traitement médicamenteux n'a été prescrit. Les résultats à long terme ont été suivis pendant 29 mois : seules 4 rechutes ont été notées. Cette étude, selon les auteurs, a intensifié l'intérêt pour l'utilisation de la chirurgie endoscopique endonasale pour les mycétomes des sinus paranasaux.

Après avoir caractérisé divers aspects du problème multiforme de l'utilisation de la chirurgie endoscopique fonctionnelle de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux dans le traitement des processus inflammatoires chroniques de nature bénigne, on ne peut ignorer la question de l'utilisation de la méthode endoscopique dans d'autres domaines de la médecine, en particulier en oncologie.

Dans les travaux susmentionnés de R. Kamel, l'étude comprenait 17 observations de papillome inversé de la mâchoire supérieure et de la cavité nasale, que l'auteur a divisés en deux groupes.

Le premier groupe comprenait 8 cas avec des lésions du sinus maxillaire, ces patients ont subi une résection endoscopique dans les tissus sains.

Le deuxième groupe comprenait 9 cas de lésions du sinus maxillaire avec ou sans extension dans la cavité nasale ; les patients ont été opérés dans le volume de la maxillectomie médiale endoscopique transnasale.

Observation de contrôle - en moyenne 43 mois. dans le premier groupe et 28 mois. dans le second, à l'exception de 5 cas avec moins de 2 ans d'étude des résultats à long terme, aucune récidive de la maladie n'a été détectée.

L'auteur est arrivé à la conclusion que le papillome inversé peut être divisé en deux groupes du point de vue anatomique et comportemental, et qu'en conséquence, il doit être traité différemment. Pour les cas sans atteinte des sinus, la résection endoscopique intranasale est efficace. Dans les cas où le sinus maxillaire est affecté, une maxillectomie transnasale est recommandée, qui peut être réalisée en toute sécurité sous guidage endoscopique.

M. Tutino a élargi la gamme des interventions endoscopiques, incluant, en plus de l'endoscopie, également des craniotomies minimales, combinant ostéotomies et ablation de fragments osseux pour améliorer la précision des manipulations et réduire le nombre de complications en chirurgie craniofaciale. Lorsqu'il est introduit dans les structures intracrâniennes, l'auteur s'oppose à l'utilisation généralisée des techniques endoscopiques pour réduire l'incidence des complications et de la mortalité lors des chirurgies neurochirurgicales intracrâniennes et plastiques.

L'endochirurgie transnasale fonctionnelle des sinus paranasaux s'est rapidement introduite en oto-rhino-laryngologie et en chirurgie maxillo-faciale, évoluant à bien des égards en tant que composante. Naturellement, il existe des différences dans la description des complications qui surviennent, qui varient en fréquence et en gravité.

Complications de l'endochirurgie transnasale

R. Gross et al. notons que les complications étaient significativement plus graves lorsque les interventions étaient réalisées sous anesthésie générale par rapport à celles réalisées sous anesthésie locale. La perte de sang estimée était également significativement plus élevée avec les opérations effectuées sous anesthésie générale.

Une étude plus large et plus détaillée du problème de la chirurgie endoscopique des sinus a été réalisée par H. Rudert et al. Une analyse des caractéristiques cliniques des patients a été entreprise pour déterminer et développer des domaines de technique chirurgicale sûre. Nous avons étudié les données de 1172 patients (opérations 2010) des services de la tête et du cou de l'Université de Cologne qui ont été opérés d'une sinusite chronique de 1986 à 1990. Les complications postopératoires suivantes ont été observées :

dommages à la dure-mère - chez 0,8% des patients (0,5% y compris les opérations secondaires);

hématomes rétrobulbaires - dans 0,25% (0,15% y compris les opérations secondaires);

saignement nécessitant une transfusion sanguine - dans 0,8% des cas (0,5% en tenant compte des opérations sur les côtés).

Il n'y a eu aucun cas de lésions des muscles de l'orbite, du nerf optique ou de l'artère carotide. Une dacryocystorhinostomie a été réalisée chez 195 patients (15 % d'entre eux avaient déjà été opérés au niveau du nez et de ses sinus paranasaux).

Les partisans de la technique endonasale doivent reconnaître la variabilité des résultats, en particulier dans les cas où les formations osseuses (parois osseuses épaissies des sinus) deviennent l'objet d'une activité chirurgicale et le médecin fait face à de grandes difficultés techniques.

La complication la plus redoutable pendant et après l'application de cette méthode d'interventions endoscopiques est le saignement de divers types, degrés, durée et volume.

Parc et al. ont publié un protocole des complications de la chirurgie endoscopique des sinus transnasaux : lésion de l'artère carotide interne. L'endommager dans la région du sinus caverneux est une complication terrible bien connue de la chirurgie endoscopique des sinus endonasaux. Cependant, dans la littérature, les informations sur la prévention et le traitement de cette complication sont très rares. Les auteurs des travaux susmentionnés discutent des questions d'anatomie topographique, de mesures préventives et d'approches thérapeutiques.

Les saignements aux conséquences moins tragiques ont été analysés par D. Barlow et al. Ils ont analysé rétrospectivement 44 cas de saignements de nez ayant nécessité une hospitalisation au Newborn Care Center. La recherche s'est fixé les objectifs suivants :

déterminer les indications d'un traitement chirurgical dans de telles situations ;

comparer l'efficacité de différents types d'interventions chirurgicales. De plus, la durée du séjour à l'hôpital, les complications et le coût des services fournis ont été évalués.

Chez 18 patients, les méthodes conservatrices pour arrêter les saignements de nez ont réussi, chez 26 patients ont dû recourir à des méthodes chirurgicales. Il a été constaté que les saignements de nez tardifs (p<0,05) и величина гематокрита менее 38% (p<0,05) являются важными показателями для реализации необходимого хирургического лечения. Повторные кровотечения после первого хирургического вмешательства отмечены в 33% случаев после эмболизации, в 33% после эндоскопической гальванокаустики, в 20% после лигирования сосудов. В то время как эмболизация, перевязка и эндоскопическая гальванокаустика приблизительно схожи по проценту неудач, такие факторы анализа, как стоимость услуг, а также экспертиза в институте, могут оказаться решающими доводами в пользу хирургического метода лечения.

Les méthodes conservatrices pour arrêter les saignements de nez sont très diverses et consistent en l'utilisation de médicaments hémostatiques jusqu'à de nombreux types de tamponnade des fosses nasales et du nasopharynx. L'une des dernières méthodes proposées est l'introduction d'éponges hémostatiques.

A. Shikani a tenté de caractériser la flore bactérienne des sinus atteints d'infection chronique et d'évaluer la possibilité d'une administration directe d'antibiotiques dans le tissu spongieux afin de prévenir le développement de l'infection.

En cours d'intervention chirurgicale sur les sinus, la flore bactérienne est semée dans 89% des cas. La même flore est déterminée dans 67% des cas avec des rognages de la cavité nasale et de ses sinus paranasaux après 1 semaine. après l'opération. En saturant les structures spongieuses de type « Merocel » insérées dans les sinus avec de la polymyxine, de la néomycine et de l'hydrocortisone, ce pourcentage peut être réduit de 36. Parallèlement, la douleur est réduite lorsque l'éponge est retirée des sinus lors des pansements. Cela confirme l'opportunité d'utiliser des antibiotiques lors de l'utilisation d'éponges expansibles lors d'opérations endoscopiques dans la cavité nasale et ses sinus paranasaux.

Les mesures de prévention et d'élimination des complications de la chirurgie endoscopique de cette zone du côté de l'orbite se distinguent par une certaine originalité. Cela est dû à la grande sensibilité des structures anatomiques de l'orbite à tout changement de leur état physiologique causé par des manipulations chirurgicales dans les zones environnantes, à la fois directement et indirectement. Les relations topographiques des structures anatomiques de cette partie de la tête, très proches les unes des autres, jouent un rôle non négligeable.

Bien que les complications ophtalmiques lors d'interventions endoscopiques dans la cavité nasale et ses sinus paranasaux soient bien connues, elles sont rares en pratique clinique. Par conséquent, tout message sur ce sujet présente un intérêt certain pour les spécialistes.

Ainsi, I. Dunya et al. Pour étudier l'incidence des complications orbitaires après interventions intranasales sur le labyrinthe ethmoïdal, 372 observations ont été analysées. La plupart d'entre eux effectuaient des opérations bilatérales. Les auteurs ont retrouvé 5 complications ophtalmiques. À leur avis, les recommandations pratiques suivantes peuvent aider les chirurgiens à éviter les complications :

en cas de suspicion de violation de l'intégrité de la paroi de l'orbite (à la fois selon les données de la tomodensitométrie et pendant l'opération, en particulier lors d'interventions chirurgicales répétées), un soin extrême doit être pris pour ne pas pénétrer dans les tissus périorbitaires;

si le tissu adipeux de l'orbite tombe dans le champ opératoire, il ne doit pas être blessé (pressé, tordu) en essayant de le retirer;

pendant le traitement du patient, le chirurgien et l'anesthésiste doivent travailler en étroite collaboration;

une bonne connaissance des variantes anatomiques évite les complications iatrogènes ;

le chirurgien est en mesure de prévenir une complication grave s'il est capable de la reconnaître à un stade précoce et de prendre les mesures nécessaires.

On sait à quel point les complications inflammatoires de l'orbite (jusqu'à la méningite et la thrombose du sinus caverneux par v. Ophthalmica) peuvent être redoutables si des contre-mesures opportunes ne sont pas prises. De ce point de vue, les cellulites périorbitaires nécessitent une sérieuse réflexion, bien qu'elles soient souvent limitées par leur localisation dans la zone préseptale. En l'absence de mesures thérapeutiques adéquates, elles peuvent s'accompagner d'une inflammation post-septale et d'abcès orbitaires sous-périostés (SPA). Le traitement chirurgical de la SPA consiste en un large drainage - l'élimination des cellules du labyrinthe en treillis avec une approche externe. Récemment, il y a eu un rapport sur l'utilisation de techniques endoscopiques à cette fin.

E. Page et B. Wiatrak ont étudié l'incidence et les manifestations cliniques des cellulites post-septales et des spas orbitaires chez des patients atteints de cellulite périorbitaire, ainsi que l'efficacité de l'utilisation des techniques endoscopiques dans les spas orbitaires. Dans la période 1989-1994. ont observé 154 patients avec un diagnostic de cellulite périorbitaire. Une inflammation post-septale a été révélée chez 19 d'entre eux. 14 patients ont subi un traitement chirurgical - utilisant une approche externe, une intervention endoscopique ou une combinaison des deux. Les auteurs ont pu établir ce qui suit :

le rôle de la pathologie des sinus paranasaux comme cause de cellulite périorbitaire ;

le rôle de la tomodensitométrie comme test de diagnostic ;

l'efficacité d'un traitement médicamenteux agressif actif et opportun;

les résultats du drainage endoscopique des spas orbitaires en comparaison avec ceux après avoir utilisé la voie externe.

À cet égard, il est impossible de ne pas mentionner les saignements dans cette zone comme l'une des raisons du développement de l'inflammation, ainsi qu'en raison de leur danger indépendant et de la gravité des conséquences, pouvant aller jusqu'à la perte de vision, etc.

S. Saussez et al. rencontré dans leur pratique 2 cas similaires de complications orbitaires après chirurgie endoscopique intranasale. Une complication est survenue dans la période postopératoire immédiate - un hématome orbitaire, qui a nécessité une décompression urgente par canthotomie latérale. La deuxième complication était une hémorragie aiguë dans la région orbitaire, qui a également nécessité une canthotomie latérale urgente. Les deux observations démontrent la capacité de réduire la pression intra-orbitaire (intraoculaire) d'une manière chirurgicale rapide et sûre (canthotomie latérale).

Parmi les raisons de l'augmentation de la pression intra-orbitaire, il peut y avoir non seulement des saignements, mais également un œdème des tissus rétrobulbaires et périorbitaires d'origines diverses. La compression peut être appliquée à toutes les structures anatomiques de l'orbite, en particulier le tissu nerveux. Sa compression, conduisant à une neuropathie optique, peut également survenir chez les patients atteints d'une pathologie thyroïdienne - la thyréotoxicose, la maladie dite de Graves. En d'autres termes, cette condition peut être appelée « orbitopathie d'origine thyroïdienne ».

Pour le traitement de cette complication, dangereuse en termes de conséquences, de nombreuses approches chirurgicales ont été proposées, grâce auxquelles il est possible de réaliser une décompression intra-orbitaire.

S. Graham et K. Carter ont décrit la technique de l'orbitotomie antérieure sous-cillaire - une approche du fond de l'orbite avec résection endoscopique de sa paroi médiale. Cela vous permet de retirer le tissu osseux du fond de l'orbite médial et latéral par rapport au canal sous-orbitaire (le canal du nerf orbitaire inférieur). Le fond orbitaire antérieur est retenu pour soutenir le globe oculaire.

Cette approche combinée a un faible taux de complications. Dans le même temps, il est possible d'obtenir une augmentation de la hauteur (apex) de la paroi médiale de l'orbite et une décompression dans la zone de son fond. Les auteurs citent à titre d'illustration 2 observations cliniques, où cette approche a permis d'obtenir une amélioration durable de la vision. Les interventions chirurgicales avec une telle approche combinée présentent des avantages techniques par rapport aux autres opérations pour les neuropathies optiques par compression d'origine thyroïdienne.

Les complications pouvant aller jusqu'à la cécité, développées pour diverses raisons, en particulier un traumatisme, peuvent dans certains cas être éliminées chirurgicalement. Parfois, dans la cécité traumatique, l'effet est fourni par l'utilisation de techniques endoscopiques de décompression du nerf optique.

L'une des complications les plus graves de la chirurgie des sinus paranasaux sont les complications après des opérations dans des zones proches des structures osseuses du crâne ou de son contenu - le cerveau. Les interventions chirurgicales dans ces zones, qu'elles soient assistées par endoscopie ou réalisées entièrement par endoscopie, nécessitent à la fois une connaissance approfondie de l'anatomie et une technique chirurgicale exceptionnelle. Compte tenu de la complexité et de l'importance de cet objet d'intervention chirurgicale, même une connaissance et une technologie parfaites ne peuvent garantir contre la survenue de complications de nature et de conséquences différentes. L'un des plus redoutables est l'endommagement des méninges et la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR). La question de la technique pour éliminer cette complication est à bien des égards controversée. La plupart des chercheurs préfèrent une approche endoscopique ou externe - extracrânienne, selon la préférence, l'expérience et les capacités du chirurgien.

T. Kelley et al. a proposé au jugement des lecteurs un travail dont la tâche principale était de créer une technique alternative pour traiter l'écoulement du LCR dans la zone des défauts de la fosse crânienne antérieure. L'étude vise également à refléter la propre expérience des auteurs et à présenter leurs techniques, qui ont été au maximum élaborées par la pratique. L'analyse des histoires de cas a été effectuée. L'élimination des zones d'écoulement du LCR apparues après l'opération a été nécessaire pour 8 patients. Parmi ceux-ci, 7 patients ont réussi à la première tentative, 1 patient à la seconde. Au cours de la période de suivi de 1,5 à 4 ans, il n'y a eu aucune complication. Aucun des patients n'avait de méningite aiguë ou retardée (tardive). Les auteurs concluent que la technique de fermeture endoscopique des défauts postopératoires - les fistules dans la fosse crânienne antérieure - est sûre et efficace si elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté.

M. Wax et al. ont étudié les méthodes modernes de traitement de la rhinorrhée spinale depuis 1990. Sur 18 observations, 7 complications sont survenues au cours d'une chirurgie endoscopique, dans 3 - avec rhinotomie latérale (latérale) avec excision d'une tumeur bénigne de la cavité nasale, dans 1 - avec chirurgie plastique secondaire après ethmoïdectomie intranasale, dans 7 cas elle s'est développée spontanément. Chez 11 patients, un flux de LCR a été détecté pendant la chirurgie. Dans 10 d'entre eux, un défaut plastique a été réalisé immédiatement pendant l'intervention, 1 patient a nécessité une plastique secondaire après un traitement conservateur infructueux. Une rupture de la moelle épinière avec fuite spontanée de LCR est survenue chez 7 patients. Chez 4 patients, le défaut a été détecté au scanner, chez 2 - à la cisternographie. Un patient a eu une cisternographie par résonance magnétique. La présence d'un défaut identifié cisternographiquement a été confirmée dans les deux cas au cours de l'opération. Pour la réparation des défauts chez 4 patients, un lambeau pédiculaire de la muqueuse de la cloison nasale a été utilisé, chez 7 patients - un greffon libre de la muqueuse de la cloison nasale, chez 5 - le cornet moyen. Chez 2 patients, l'oblitération des sinus a été obtenue en utilisant une éponge musculo-fasciale et de fibrine. 8 patients ont été opérés par endoscopie, les autres par voie externe. Chez 17 patients (période de suivi d'au moins 1 an), il n'y avait pas de fuite de LCR de la cavité nasale - rhinorrhée, un a nécessité une chirurgie plastique répétée après 8 mois. après l'opération.

Les lésions iatrogènes restent la cause la plus fréquente de rhinorrhée du LCR. Un diagnostic instantané de cette complication et l'utilisation de l'approche la plus douce sont nécessaires. Cela garantit le succès 95% du temps. La préférence pour une approche endoscopique ou externe est déterminée par les connaissances, l'expérience et les capacités du chirurgien.

H. Valtonen et al. ont étudié les méthodes de prévention des fuites de LCR lors de l'ablation d'un neurinome acoustique sous-occipital. Le but de l'étude était de déterminer la possibilité d'un examen direct des cellules aériennes de l'os temporal en utilisant des techniques endoscopiques. Ceci, à son tour, peut créer des conditions préalables pour réduire la fréquence de sortie du LCR pendant les opérations pour le neurinome acoustique sous-occipital, dans lequel une telle complication se produit le plus souvent. Avec l'introduction de la résonance magnétique nucléaire en clinique, qui a permis d'améliorer le diagnostic des plus petites tumeurs - les neurinomes acoustiques, l'approche sous-occipitale est de plus en plus utilisée. Avec son utilisation, la fréquence moyenne de la liquorrhée est de 12%, atteignant parfois 27%, et la complication la plus fréquente se présente sous forme de rhinorrhée.

Idéalement, cette complication peut être évitée en fermant soigneusement toutes les alvéoles ouvertes lors de l'incision avec cet accès. Ils sont surtout souvent révélés dans la région de la paroi postérieure du conduit auditif interne, ainsi que dans la région rétrosigmoïde. Habituellement, ces cellules sont tamponnées avec divers matériaux, le plus souvent indirectement, car leur visualisation au microscope opératoire est impossible. L'incapacité à reconnaître les cellules potentiellement dangereuses peut être une raison importante pour le développement de la liquorrhée après la chirurgie. Cette étude a examiné 38 cas de rhinorrhée cérébro-spinale lors d'opérations pour névromes acoustiques sous-occipitaux, au cours desquelles une technique conventionnelle (adaptée à ces conditions) a été utilisée. Dans ce cas, une tamponnade de l'os temporal a été réalisée autour du conduit auditif interne. A titre de comparaison, l'analyse de 24 opérations correspondantes a été réalisée à l'aide d'un endoscope pour une visualisation directe et directe de toutes les cellules exposées. Après avoir évalué l'emplacement de toutes les cellules potentiellement dangereuses à l'aide d'un endoscope, elles ont été remplies de cire osseuse. Ensuite, des greffons de graisse prélevés sur les bords de la plaie ont été utilisés pour combler le défaut restant. Une rhinorrhée cérébro-spinale postopératoire a été observée dans 7 (18,4 %) des 38 cas dans lesquels la technique endoscopique n'a pas été utilisée. Il n'y a eu aucun cas de fuite de LCR sur 28 opérations utilisant un endoscope. Les auteurs concluent que l'utilisation d'endoscopes pour la visualisation des cellules d'air de l'os temporal, qui ne sont pas directement accessibles par d'autres méthodes, peut réduire la fréquence des sorties de LCR postopératoires lors d'opérations pour neurinomes acoustiques réalisées par accès sous-occipital.

Malgré la standardisation atteinte de la technique d'intervention, ce type de chirurgie est associé à un certain risque. La plupart des rapports de complications indiquent qu'elles sont minimes. Cependant, les complications graves nécessitent un traitement médical et chirurgical complexe immédiat afin de réduire les conséquences dangereuses. Un examen préopératoire complet et une évaluation précise de ses résultats, une bonne préparation du patient, une technique « douce », adaptée et l'expérience acquise par une pratique régulière dans ce domaine de la chirurgie jouent un rôle important dans la réduction du risque de complications.