Chirurgie du cancer du côlon. Le volume de la chirurgie radicale des tumeurs du côlon Préparation préalable à la chirurgie

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Il existe un certain nombre de méthodes de chirurgie pour le cancer du côlon.

Leur choix est dicté par la localisation de la tumeur, la prévalence du processus tumoral, les caractéristiques de l'évolution clinique et l'état général du patient.

UN M. Ganichkin (1970) a divisé toutes les principales méthodes d'opérations en 5 groupes :

1. Résections en un temps avec restauration primaire de la continuité intestinale par anastomose.

2. Résections en un temps avec restauration primaire de la continuité intestinale par anastomose avec imposition simultanée d'une fistule de décharge.

3. Résections en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal.

4. Résections en deux temps avec dérivation interne préalable du contenu intestinal par anastomose.

5. Opérations en trois étapes avec dérivation externe préalable du contenu intestinal.

Résections coliques en un temps avec restauration primaire de la continuité intestinale

Les résections coliques en un temps avec restauration primaire de la continuité intestinale sont la méthode de choix pour le cancer du côlon non compliqué, et peuvent également être acceptables pour certaines complications : saignement, infiltrat inflammatoire. En fonction de la localisation de la tumeur, des opérations de différents volumes sont réalisées.

En cas de cancer du côlon ascendant aveugle, une hémicolectomie droite est réalisée (Fig. 18.1). Cette opération consiste à retirer toute la moitié droite du côlon, y compris le tiers proximal du côlon transverse.

Riz. 18.1. Schéma d'hémicolectomie droite

Les branches iléo-colique, colique droite et droite des vaisseaux coliques moyens sont intersectées. La section distale de l'iléon, longue de 25 à 30 cm, doit également être retirée.En même temps que l'intestin, la feuille postérieure du péritoine pariétal avec les vaisseaux, les ganglions lymphatiques et le tissu adipeux rétropéritonéal est retiré en un seul bloc. Une anastomose termino-latérale ou latéro-latérale est réalisée entre l'iléon et le côlon transverse.

Pour le cancer de l'angle droit (hépatique) du côlon et du tiers proximal (droit) du côlon transverse, une hémicolectomie droite étendue doit être réalisée (Fig. 18.2).

Riz. 18.2. Schéma d'hémicolectomie droite étendue

Les limites de résection sont étendues au tiers moyen du côlon transverse. Dans ce cas, les vaisseaux coliques moyens sont croisés. L'anastomose se forme entre l'iléon et le côlon transverse.

Dans les cas où l'apport sanguin aux sections restantes du côlon est insuffisant, il peut être nécessaire de retirer le côlon jusqu'à la partie proximale du sigmoïde (Fig. 18.3). L'anastomose est appliquée entre l'iléon et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.3. Schéma d'une hémicolectomie droite étendue à la partie proximale du côlon sigmoïde

Avec le cancer du tiers moyen du côlon transverse, il est possible d'effectuer deux variantes d'opérations radicales. Avec une faible prévalence locale de la tumeur, sans germination de la membrane séreuse et en l'absence de métastases aux ganglions lymphatiques régionaux, ainsi que dans l'état grave des patients âgés, la résection du côlon transverse est autorisée (Fig. 18.4).

Riz. 18.4. Résection transversale du côlon

Le volume de résection doit être de 5 à 6 cm de section de l'intestin des deux côtés du bord de la tumeur. Dans ce cas, les vaisseaux coliques moyens sont coupés à la base et le mésentère avec les vaisseaux lymphatiques est enlevé. La continuité intestinale est rétablie par anastomose termino-terminale ou latéro-latérale.

Lors de l'utilisation de ce dernier, il est nécessaire de mobiliser en plus les courbures hépatiques et spléniques du côlon. Avec une petite longueur du côlon transverse et son mésentère court, des difficultés techniques sont possibles lors de l'application d'une telle anastomose, et il existe un réel danger d'incohérence des sutures.

À cet égard, la question peut se poser sur l'utilisation d'une opération en plusieurs étapes ou l'imposition d'une fistule de décharge, ainsi que sur l'élargissement de la portée de l'opération, qui applique la nature de la colectomie subtotale (Fig. 18.5) .

Riz. 18.5. Colectomie subtotale

La colectomie subtotale est considérée par beaucoup comme l'intervention optimale pour le cancer du côlon et du point de vue de la radicalité cancéreuse. Il est connu que les tumeurs cancéreuses du tiers moyen du côlon transverse peuvent métastaser non seulement aux ganglions lymphatiques le long des vaisseaux coliques moyens, mais aussi aux ganglions lymphatiques situés le long des vaisseaux coliques droit et gauche et même au groupe cleocecal de lymphe nœuds.

Avec la colectomie subtotale, les vaisseaux coliques droit, moyen et gauche sont intersectés à la base. L'iléon distal, le côlon aveugle, ascendant, le côlon transverse et le côlon descendant sont retirés.

Dans ce cas, l'anastomose est appliquée entre l'iléon et le côlon sigmoïde. Une autre variante de cette opération est acceptable, dans laquelle le caecum est conservé (Fig. 18.6). Les conditions de sa mise en œuvre sont la présence du mésentère du caecum et l'absence de métastases aux ganglions lymphatiques le long de l'aileocolica et de ses branches. L'anastomose dans ce cas est superposée entre le caecum conservé et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.6. Coloproctectomie subtotale avec préservation du caecum

La colectomie subtotale est reconnue par certains comme une intervention adéquate pour le cancer du gauche (tiers distal du côlon transverse, flexion splénique (gauche) du côlon et côlon descendant). Cependant, la plupart des chirurgiens pratiquent une hémicolectomie gauche dans ces cas.

Si le cancer est localisé dans le tiers gauche du côlon transverse et dans la zone de l'angle splénique, la résection est réalisée dans la plage allant du tiers moyen du côlon transverse à la partie mobile du tiers supérieur du côlon sigmoïde ( Fig. 18.7), avec l'intersection des vaisseaux moyens du côlon et de la partie inférieure de l'artère mésentérique.

Riz. 18.7. Hémicolectomie gauche

L'intestin est réséqué de manière proximale dans la zone d'irrigation sanguine de l'artère colique droite et distalement dans le tiers moyen du côlon sigmoïde (Fig. 18.8), cela correspond à une hémicolectomie gauche étendue. L'anastomose est placée entre le côlon transverse proximal mobilisé et le reste du côlon sigmoïde.

Riz. 18.8. Hémicolectomie gauche étendue

Le cancer du côlon descendant au tiers supérieur et moyen permet une hémicolectomie gauche (Fig. 18.9) avec imposition d'une anastomose entre le côlon transverse et le côlon sigmoïde.

Riz. 18.9. Hémicolectomie gauche

Dans le cancer de la partie inférieure du côlon descendant et de toute partie du côlon sigmoïde, le volume nécessaire de la chirurgie radicale est l'hémicolectomie gauche. La résection est réalisée au niveau du bord du tiers moyen et gauche du côlon transverse en proximal et au niveau de la région sigmoïdo-rectale - en distal.

Les vaisseaux mésentériques inférieurs sont intersectés. La restauration de l'irrégularité intestinale est obtenue par anastomose du côlon transverse avec le rectum. Dans ce cas, il est nécessaire de disséquer toute la longueur du ligament gastro-intestinal et de mobiliser l'angle hépatique.

Dans de rares cas, avec cancer du tiers moyen et inférieur du côlon sigmoïde de petite taille et en l'absence de métastases dans les ganglions lymphatiques situés au niveau de l'artère mésentérique inférieure, résection du côlon sigmoïde avec l'intersection du sigmoïde et du rectum supérieur artères est possible, mais avec la préservation de la branche ascendante de l'artère et de la veine mésentériques inférieures.

La continuité de l'intestin est rétablie par anastomose entre la descente et le rectum. Dans tous les autres cas, une hémicolectomie gauche complète avec ablation obligatoire des ganglions lymphatiques à la racine de l'artère mésentérique inférieure doit être préférable.

Dans le cancer du tiers distal du côlon sigmoïde, la variante de sa résection, dans laquelle les artères rectales sigmoïdes sont coupées à l'origine de l'artère mésentérique inférieure et l'artère rectale supérieure est préservée, ne doit pas être utilisée, car il ne répond pas aux exigences de l'ablasty.

Dans ces cas, la résection du côlon sigmoïde doit être réalisée selon la méthode de S.A. Holdin (1977). Dans ce cas, l'artère mésentérique inférieure est traversée à l'endroit où l'artère colique gauche la quitte. L'ensemble du mésentère du côlon sigmoïde avec les vaisseaux et les ganglions lymphatiques est retiré.

L'intestin est réséqué dans la direction distale à une distance d'au moins 5 cm du bord de la tumeur et dans la direction proximale - au moins à une distance de 8 à 10 cm de la tumeur. L'anastomose se forme dans le petit bassin. Chez les patients âgés et affaiblis, avec les difficultés techniques d'imposer une anastomose, l'opération doit être réalisée selon la méthode de Hartmann, lorsque le segment proximal de l'intestin est amené à la paroi abdominale antérieure sous la forme d'une colostomie, et le le segment distal est suturé fermement.

Si le tiers inférieur du côlon sigmoïde est touché dans une large mesure avec la transition vers le rectum, une résection abdomino-anale du sigmoïde et du rectum doit être appliquée en abaissant la partie restante du côlon sigmoïde, le sphincter crânien (Fig. 18.10).

Riz. 18.10. Le volume de chirurgie du cancer de la partie distale du côlon sigmoïde

En cas de cancer du colon syneronique primaire multiple, le choix de la méthode et du volume de la chirurgie radicale est une tâche difficile. Diverses opérations sont effectuées en fonction de la localisation de la tumeur. En cas de tumeurs synchrones multiples dans la moitié droite du côlon, une hémicolectomie droite étendue en un temps doit être réalisée. Avec la localisation gauche de plusieurs tumeurs, l'hémicolectomie gauche est également réalisée dans un volume plus étendu qu'avec un cancer solitaire.

Le cancer primitif multiple du côlon avec localisation dans les moitiés droite et gauche, ainsi que le cancer sur fond de polypose totale sont des indications pour une colectomie totale avec ablation du rectum et descente à travers le sphincter anal du caecum et une partie du côlon ascendant, ou, comme option extrême, une colectomie totale avec imposition d'une iléostomie.

Si le cancer de l'une ou l'autre partie du côlon se propage aux organes et tissus voisins en l'absence de métastases à distance, une opération combinée est alors indiquée. L'ablation complète ou partielle des organes et tissus affectés est effectuée, ainsi que la résection de l'une ou l'autre section du côlon. Une partie de l'intestin grêle, la rate peut être enlevée, résection du foie, de l'estomac, excision de la paroi abdominale antérieure, etc. Plus soigneusement, vous devez décider de l'ablation du rein.

Avec un état affaibli du patient, la vieillesse, les opérations combinées doivent être abandonnées. Il est également nécessaire de s'abstenir de toute intervention chirurgicale lorsque la tumeur se développe en gros vaisseaux : veine cave porte ou inférieure, aorte, artères et veines iliaques communes.

Opérations en un temps avec restauration primaire de la continuité intestinale avec imposition d'une fistule intestinale de décharge

La différence entre ces opérations du groupe précédent est que simultanément à la résection de l'intestin, une fistule de décharge est imposée. Ainsi, après hémicolectomie droite, il est possible d'imposer une fistule sur l'iléon selon Witzel ou de réaliser une iléostomie suspendue selon la méthode de S.S. Yudin.

Il y avait des suggestions d'imposition de fistule le long de la ligne de l'anastomose ou sur le moignon de l'iléon anastomosé. Actuellement, ces opérations ont perdu de leur importance et ne sont pratiquement pas utilisées dans le cancer de la moitié droite du côlon.

L'anastomose iléotransversale correctement appliquée commence rapidement à remplir une fonction d'évacuation. De plus, il existe une méthode éprouvée de drainage naso-intestinal selon Wangensteen. La vidange du côlon peut également être considérablement améliorée en étirant excessivement le sphincter anal.

Le plus souvent, les fistules de décharge sont utilisées après des résections en un temps pour le cancer de la moitié gauche du côlon. Au moindre doute sur la fiabilité de l'approvisionnement en sang et des sutures d'anastomose, il est recommandé de terminer l'opération par l'imposition d'une fistule de décharge. Cette fistule peut être appliquée à n'importe quelle partie du côlon transverse proximale à l'anastomose, ainsi qu'au caecum. Actuellement, la plupart des chirurgiens utilisent rarement ces fistules. Cela s'applique en particulier à l'imposition d'une cécostomie, qui, de l'avis de beaucoup, n'est pas en mesure de soulager adéquatement les intestins.

Des résections coliques en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal ont été proposées pour la prévention de la péritonite postopératoire. Son danger est particulièrement grand si l'opération est entreprise pour des formes compliquées de cancer du côlon. Pour la première fois, la justification du principe des opérations à deux moments a été formulée par J. Mikulicz. Plus tard, diverses modifications de ces opérations ont été proposées (Grekov I.I., 1928 ; Hartmann N., 1922 ; Rankin F.W., 1930 ; Lahey, 1939, 1946).

Opération I.I. Grekov (1928) combine les principes de dérivation externe et interne du contenu intestinal. Après mobilisation de la section de l'intestin touchée par la tumeur et suture du feuillet péritonéal et du mésentère, une anastomose latérale est appliquée entre les sections d'adducteur et de décharge de l'intestin. En cas de symptômes d'obstruction intestinale proximale à la tumeur, l'intestin est ouvert et décharge l'anastomose imposée.

En l'absence d'obstruction, après 2 à 4 jours, une résection de la section de l'intestin avec une tumeur peut être réalisée. Après l'avoir coupé, les extrémités de l'intestin sont suturées et progressivement, au fur et à mesure que la plaie guérit, elles sont progressivement attirées dans la paroi abdominale. Cette opération est désormais rarement utilisée pour les tumeurs du côlon sigmoïde, compliquées d'obstruction, de nécrose, de perforation.

Pour le cancer de la moitié droite de l'intestin, Lahey (1946) a proposé sa propre modification de l'opération. Le côlon transverse et une partie de l'iléon sont sortis dans la plaie et suturés avec une suture de catgut. La ligne de suture est enveloppée dans un épiploon et suturée dans la paroi abdominale. Un tube de drainage est inséré dans l'iléon pour être vidé. Après 4-5 jours, une section spécialement gauche de l'iléon est coupée. Le septum entre l'iléon et le côlon est sectionné à l'aide d'une entérotribe. Après quelques mois, la fistule est éliminée par excision et suture des bords de l'intestin.

Une autre amélioration du fonctionnement en deux étapes a été proposée en 1942 par F.W. Rankin. Tout d'abord, le segment de l'intestin affecté par la tumeur est retiré de la cavité abdominale et une pince est appliquée à la fois sur les segments proximaux et distaux de l'intestin situés parallèlement à la tumeur. La boucle retirée est coupée. La pince est laissée en place pendant quelques jours. Ensuite, l'éperon est écrasé avec une pince. La fistule est fermée au deuxième stade.

L'opération de H. Hartmann (1922) est plus répandue que celles décrites. Il occupe une position intermédiaire entre les interventions en un temps et en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal. L'opération est proposée pour le traitement du cancer du côlon sigmoïde et de la région rectosigmoïde. Son avantage est que la résection de la zone touchée par la tumeur de l'intestin est réalisée conformément aux principes oncologiques décrits ci-dessus.

L'opération se termine non par l'imposition d'une anastomose, mais par la suture serrée de la section distale et sa mise en évidence sous la forme d'une colostomie proximale. La restauration de la continuité intestinale peut ne pas être réalisée du tout ou est réalisée après un certain temps, lorsque l'état du patient s'améliore et qu'il existe une confiance en l'absence de récidive tumorale ou de métastases.

L'utilisation de l'opération de Hartmann est justifiée chez les patients âgés et séniles affaiblis, avec des complications telles qu'une occlusion intestinale, une perforation ou une inflammation avec développement d'une péritonite. Dans le même temps, la tumeur est radicalement enlevée, les conditions sont créées pour le détournement externe du contenu intestinal et les dangers associés à l'imposition d'une anastomose sont nivelés.

Un inconvénient sérieux de cette opération est une diminution de la qualité de vie et des complications possibles dues à l'existence d'une colostomie. La restauration de la continuité intestinale nécessite des laparotomies répétées et, souvent, est associée à certaines difficultés techniques dans la mobilisation des sections de l'intestin pour l'anastomose et son imposition.

Cependant, les opérations reconstructives et restauratrices chez les patients ayant subi une colostomie après des opérations en deux temps sont démontrées et efficaces chez la plupart des patients. Ils vous permettent de restaurer la fonction intestinale, d'améliorer la qualité de vie et de restaurer la capacité de travail, et de fournir une réadaptation physique et sociale.

Il est conseillé de restaurer la continuité intestinale avec la longueur de la section constituée de plus de 10 cm à l'aide d'anastomoses colorectales intrapéritonéales. Si la longueur est inférieure à 10 cm et que le sphincter anal est préservé, des anastomoses extrapéritonéales colorectales et coloanales doivent être préconisées avec abaissement du côlon le long de la paroi latérale du bassin sans mobiliser le reste du rectum.

Les résections en deux temps avec dérivation externe du contenu intestinal dans le traitement des patients atteints de formes non compliquées de cancer du côlon sont maintenant rarement utilisées. Leur faisabilité et leur efficacité sous des formes complexes seront évaluées dans la section suivante.

Résections du côlon en deux temps avec dérivation interne du contenu intestinal

La résection colique en deux temps avec dérivation interne du contenu intestinal peut être utilisée pour toute localisation de cancer compliquée d'une occlusion intestinale ou d'une inflammation paracancrotique. La première étape de ces opérations consiste à réaliser une anastomose inter-intestinale en contournant la zone touchée par la tumeur. La deuxième étape consiste à enlever la tumeur. Pour la première fois, cette idée a été réalisée par H. Hochenegg (1895).

La résection en deux temps pour cancer de la moitié droite consiste en une anastomose iléotransverse préliminaire avec exclusion unilatérale ou bilatérale (Fig. 18.11).

Riz. 18.11. Opérations en deux temps pour le cancer de la moitié droite du côlon. Stade I : l'imposition d'une anastomose iléotransverse préalable dans différentes options (a) avec extinction unilatérale (b) ou bilatérale (c)

Après l'élimination de l'obstruction intestinale en deux à trois semaines, une hémicolectomie droite est réalisée (Fig. 18.12). Les plus courantes sont l'anastomose iléotransverse conventionnelle ou l'exclusion unilatérale. L'exclusion bilatérale en raison de la complexité et de la présence d'une fistule externe n'est presque jamais utilisée.

Riz. 18.12. Options d'hémicolectomie droite

Opérations en trois étapes avec dérivation externe préalable du contenu intestinal

Le type le plus courant de ces interventions est l'opération Zeidler-Schlofer. Dans le même temps, il convient de préciser que les auteurs, dont l'opération porte le nom, ont proposé deux options différentes, bien que similaires dans leur concept.

Schloffer (1903) a proposé de réaliser une laparotomie au premier stade du cancer de la moitié gauche du côlon, dans laquelle la possibilité d'une opération radicale à l'avenir est clarifiée et une fistule externe est appliquée au côlon sigmoïde ou transverse.

Au deuxième stade, la zone affectée est réséquée avec restauration de la continuité intestinale à l'aide d'une anastomose, et au troisième stade, la colostomie est éliminée. G.F. Zeidler (1897) a proposé la première étape pour imposer une fistule de déchargement sur le caecum (cécostomie), la seconde - pour réséquer le côlon et la troisième - pour fermer la fistule.

Récemment, la plupart des chirurgiens ont contesté la possibilité d'une bonne selle en utilisant une cécotomie. De plus, l'inconvénient est l'opération très en plusieurs étapes.Cependant, chez un certain nombre de patients atteints d'un cancer de la moitié gauche du côlon, procédant à des complications, cette opération peut être utile.

Dans le cancer de l'angle iléo-caecal compliqué d'une occlusion intestinale, A.M. Ganichkin a proposé une opération originale en trois étapes. La première étape est l'imposition d'une iléostomie à double canon à une distance de 20-25 cm de l'angle iléo-caecal. La deuxième étape consiste en une hémicolectomie droite, et la troisième étape consiste en la mise en place d'une anastomose cleotransverse.

Yaitskiy N.A., Sedov V.M.

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Dans le cancer du côlon, le volume de résection, en fonction de la localisation de la tumeur, va de la résection distale du côlon sigmoïde à la colectomie, c'est-à-dire ablation de tout le côlon. Le plus souvent, une résection distale du côlon sigmoïde, une résection segmentaire du côlon sigmoïde, une hémicolectomie gauche, une résection du côlon transverse, une hémicolectomie droite (Fig. 1), une résection subtotale du côlon sont réalisées. Ces opérations diffèrent les unes des autres par le volume de résection du côlon, par l'anatomie des vaisseaux traversés et, conformément à cela, par la zone de métastase lymphogène retirée.

Riz. 1. Schéma de résection du gros intestin dans les cancers de diverses localisations : a - résection du côlon sigmoïde ; b - hémicolectomie gauche; c - hémicolectomie droite ; d - résection du côlon transverse.

Résection distale du sigmoïde consiste en une résection des deux tiers distaux du côlon sigmoïde et du tiers supérieur du rectum avec ligature des vaisseaux sigmoïde et rectal supérieur. La restauration du gros intestin est réalisée par la formation d'une anastomose sigmoïdorectale.

Résection segmentaire du côlon sigmoïde- résection de la partie médiane du côlon sigmoïde avec ligature des vaisseaux sigmoïdes et formation d'une anastomose.

Hémicolectomie gauche implique l'ablation de la moitié gauche du côlon (sigmoïde, moitié descendante et distale du côlon transverse) avec ligature et intersection des vaisseaux mésentériques inférieurs et formation d'une anastomose transversorectale.

Résection transversale du côlon implique la ligature et la section de l'artère du côlon moyen à sa base et la formation d'une anastomose.

Hémicolectomie droite consiste à enlever le caecum avec la partie distale de l'iléon (10-15 cm), le côlon ascendant et le tiers proximal du côlon transverse avec ligature et section des vaisseaux iléo-coliques, de l'artère colique droite et de la branche droite du artère du côlon moyen. La restauration de la continuité intestinale est réalisée par la formation d'une anastomose iléotransverse.

Résection sous-totale du côlon- ablation de la totalité du côlon, à l'exception de la partie la plus distale du côlon sigmoïde, avec formation d'une anastomose iléosigmoïde. Dans ce cas, tous les vaisseaux principaux alimentant le côlon sont croisés.

Si les ganglions lymphatiques sont touchés, des volumes de résection étendus doivent être effectués. Ainsi, pour le cancer du côlon sigmoïde de toute localisation dans ces cas, une hémicolectomie gauche avec ligature des artères et veines mésentériques inférieures et la formation d'une anastomose transversorectale est indiquée. Dans le cancer de la partie descendante ou du coude gauche, une résection distale subtotale du côlon avec ligature du tronc non seulement des vaisseaux mésentériques inférieurs, mais aussi de l'artère colique moyenne avec formation supplémentaire de l'anastomose ascendorectale est montrée.

Dans la même situation, mais avec localisation tumorale du côté droit, une résection sous-totale proximale du côlon avec ligature des artères iléo-côlon, côlon droit et côlon moyen et formation d'une anastomose iléosigmoïde est indiquée. Lorsque la tumeur est localisée dans le tiers moyen du côlon transverse et que des métastases lymphogènes sont présentes, le volume de résection doit aller de la résection subtotale à la colectomie avec anastomose iléo-rectale. Si la tumeur est située dans l'angle droit ou gauche du côlon, une hémicolectomie droite ou gauche typique est réalisée, respectivement. Si les ganglions lymphatiques sont touchés, une résection sous-totale proximale ou distale du côlon est indiquée, respectivement.

Lorsqu'une tumeur du côlon se développe dans les organes adjacents (vessie, intestin grêle, estomac, etc.), des opérations combinées doivent être utilisées. La technique moderne de l'opération, les particularités de l'anesthésie et des soins intensifs permettent la résection simultanée de n'importe quel organe de la cavité abdominale et de l'espace rétropéritonéal. L'utilisation de l'échographie peropératoire permet de mieux différencier la croissance tumorale réelle de l'inflammation périfocale des organes adjacents.

Ces dernières années, parallèlement à la résection de l'intestin, l'élimination des métastases à distance est de plus en plus utilisée, en particulier les résections hépatiques de différents volumes et techniques (ce qu'on appelle la cytoréduction complète). Les résections palliatives (cytoréduction incomplète) doivent également être utilisées en l'absence de contre-indications, en essayant si possible d'éviter une chirurgie symptomatique (colostomie ou pontage anastomose).

Les résections du côlon doivent être complétées par la formation d'une anastomose avec restauration du passage intestinal naturel. Ceci est possible si les conditions suivantes sont réunies : bonne préparation de l'intestin, bon apport sanguin aux sections anastomosées, absence de tension dans l'intestin au niveau de l'anastomose envisagée.

Lors de la formation d'une anastomose, la plus répandue était une suture interrompue à deux rangs avec une aiguille atraumatique. Il est également possible d'utiliser d'autres options : suture mécanique par agrafe, suture mécanique en matériau résorbable ou en métal à mémoire de forme, suture manuelle à un rang, etc. Si la fiabilité de l'anastomose colique n'est pas fiable, une colostomie proximale doit être formé.

En cas de complications de la tumeur lors d'opérations urgentes sur l'intestin non préparé, la préférence doit être donnée au traitement en plusieurs étapes. Au premier stade, il est conseillé non seulement d'éliminer les complications survenues, mais également d'enlever la tumeur elle-même, au second - de restaurer le passage intestinal naturel. Ces méthodes de traitement chirurgical comprennent l'opération de von Mikulich-Radetzky avec la formation d'une colostomie à double canon et l'opération de Hartmann - la formation d'une colostomie à un canon et la suture serrée de la section distale du côlon. La restauration de la suie intestinale naturelle est effectuée après 2 à 6 mois pour normaliser l'état du patient.

Saveliev V.S.

Maladies chirurgicales

Souvent, les maladies intestinales s'accompagnent de complications qui nécessitent un traitement chirurgical. Le terme « résection » fait référence à l'excision de la zone touchée de l'intestin, en l'occurrence le côlon transverse. De telles opérations dans la clinique GMS sont effectuées par des chirurgiens expérimentés possédant de nombreuses années d'expérience dans le domaine de la chirurgie abdominale.

La résection du côlon transverse peut être réalisée à la fois par laparotomie (à ciel ouvert) et par laparoscopie. Dans notre clinique, la plupart de ces interventions sont réalisées à l'aide d'équipements endoscopiques et laparoscopiques, qui offrent les avantages suivants :

précision maximale de l'intervention;
faible traumatisme aux organes et tissus;
syndrome de douleur faible;
risque minimal de complications postopératoires;
restauration rapide de la pleine fonctionnalité du tube digestif;
réduction de la période de réadaptation;
durée minimale d'hospitalisation.

En cas de lésions multiples, de traumatisme intestinal étendu, de péritonite, de processus tumoral étendu, l'opération est réalisée en accès libre, dans le mode le plus économe.

Pourquoi vous devez vous faire opérer

Toute condition pathologique du côlon transverse, accompagnée de lésions tissulaires ou de modifications de la structure des cellules organiques, nécessite un traitement chirurgical. Obstruction intestinale, diverticules, tumeurs - de telles pathologies ne disparaissent pas d'elles-mêmes et une thérapie conservatrice ou des remèdes populaires ne sont pas utiles dans ces cas. Sans intervention chirurgicale, ces conditions sont lourdes de complications dangereuses, pouvant aller jusqu'à la mort.

Lors de la réalisation de telles opérations, nos chirurgiens utilisent un équipement laparoscopique moderne, les derniers électrocoagulateurs, agrafeuses, consommables de haute qualité et matériel de suture. L'algorithme de fonctionnement est développé individuellement dans chaque cas clinique.

Coût de résection du côlon transverse

Les prix indiqués dans la liste de prix peuvent différer des prix réels. Veuillez vérifier le coût réel par téléphone au +7 495 104 8605 (24 heures sur 24) ou à la clinique de l'hôpital GMS à l'adresse : Moscou, st. Kalanchevskaya, 45 ans.

Nom	Prix commun	Prix réduit 30%
	600 000 roubles	420 000 RUB

La liste des prix n'est pas une offre publique. Les services sont fournis uniquement sur la base d'un contrat conclu.

Notre clinique accepte les cartes plastifiées MasterCard, VISA, Maestro, MIR.

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des questions Coordinateur Oksana

Quelles indications traiter

La chirurgie de résection du côlon transverse est indiquée pour :

la présence d'une formation tumorale;
obstruction intestinale mécanique de toute étiologie;
germination d'une tumeur de l'estomac dans l'intestin;

invagination (entrée d'une partie de l'intestin dans une autre);
diverses blessures du côlon;
nécrose intestinale et autres processus pathologiques localisés dans le côlon transverse (colite, diverticules).

Le montant de l'intervention chirurgicale dépend du stade de la maladie, de la prévalence du processus pathologique et d'autres facteurs.

Préparation, diagnostic

L'examen diagnostique préopératoire complet comprend :

des tests de laboratoire, y compris des tests sanguins pour les marqueurs tumoraux, pour évaluer l'état de santé général et l'absence de contre-indications à la chirurgie ;
études instrumentales pour déterminer la localisation de la zone pathologique de l'intestin et évaluer l'état des organes voisins (coloscopie avec biopsie, échographie de la cavité abdominale, irrigoscopie, scanner, IRM, etc.);
consultation avec un chirurgien et des spécialistes connexes - anesthésiste, cardiologue, proctologue, gastro-entérologue, thérapeute.

Vous pouvez passer un examen préopératoire à la clinique GMS en une journée seulement.

Choix de l'intervention chirurgicale dépend de nombreux facteurs dont les plus importants sont l'état général du patient, la localisation de la tumeur, sa taille et la présence de complications (occlusion intestinale, inflammation, perforation, etc.). Les opérations du cancer du côlon sont divisées en radical et palliatif. La première consiste à retirer le segment de l'intestin portant la tumeur au sein des tissus sains ainsi que le mésentère et les ganglions lymphatiques. Ces dernières sont réalisées avec des cancers du côlon non amovibles et consistent en un pontage anastomose ou la création d'une fistule fécale et d'un anus artificiel. L'accès rationnel est un élément important de la procédure chirurgicale.

Médian (ligne médiane inférieure) laparotomie le plus souvent elle est réalisée pour le cancer du côlon transverse, sigmoïde et rectosigmoïde, ainsi que dans les cas où la localisation de la tumeur n'est pas précisément établie ou il y a des complications (péritonite, occlusion intestinale). Les tumeurs du côlon droit et gauche sont exposées avec une paire d'incisions rectales ou transrectales. Le jugement définitif sur la nature de l'opération ne peut être porté qu'après une révision approfondie des organes abdominaux.

Au moment de choisir le personnage opérations partent généralement des principes suivants. Dans les cancers non compliqués des intestins aveugles et ascendants, de l'angle hépatique et de la moitié droite du côlon transverse, une hémicolectomie droite est réalisée avec imposition d'une anastomose iléotransverse termino-latérale ou latéro-latérale. Dans ce cas, l'angle hépatique ascendant aveugle, la moitié droite du côlon transverse et un petit segment de l'iléon doivent être réséqués en un seul bloc avec le mésentère, a. iléocolique, a. colica, dextra, branche droite a. colica media et un grand joint d'huile. Dans le cancer du tiers moyen du côlon transverse, la résection segmentaire est réalisée avec anastomose des chevaux à l'extrémité ou côte à côte avec le grand épiploon et a. colique médias.

Avec cancer de la moitié gauche colique transverse, angle splénique. les parties descendante et proximale du côlon sigmoïde présentent une hémoncolectomie gauche. La moitié gauche du côlon transverse, la partie descendante et la plus grande partie du sigmoïde avec l'inclusion du mésentère dans la préparation est sujette à la mobilisation et à l'ablation. colica sinistra. L'opération se termine par l'imposition d'une transversosigmo- ou transvsrzorectoanastomosis de bout en bout. Dans le cancer du tiers moyen du côlon sigmoïde, une section est réséquée avec une anastomose termino-terminale. Tumeur cancéreuse de la région lombaire sigmoïde distale. L'angle rectosigmoïde et le rectum ampullaire supérieur sont réséqués avec l'imposition d'une sigmoïdorectoanastomose de bout en bout (résection antérieure inférieure).

La tactique du chirurgien avec un cancer du côlon compliqué a ses propres caractéristiques. Avec une tumeur affectant les aveugles, les intestins ascendants et l'angle hépatique, en raison de la présence de contenus liquides, de la nature exophytique plus fréquente de la tumeur et du grand diamètre de l'intestin, une occlusion intestinale complète se développe rarement. Pour cette raison, la majorité des patients présentant une obstruction partielle et une tumeur amovible subissent une hémoncolectomie droite. La situation est quelque peu différente avec le cancer de la moitié gauche du côlon, compliqué d'une occlusion intestinale.

Dans ces conditions résection tumorale simultanée est associée à un risque très élevé en raison de l'insuffisance fréquente des sutures anastomotiques et de la péritonite, qui se développe à la suite de modifications pathologiques sévères de l'anse adducteur du gros intestin (au-dessus de la tumeur) et de son débordement de contenu intestinal avec une bactérie extrêmement virulente flore. Dans de tels cas, il est plus avantageux d'utiliser deux ou beaucoup moins fréquemment des opérations tridimensionnelles. Dans un premier temps, après examen de la tumeur et établissement de l'opérabilité, elle est réséquée avec suture de l'extrémité distale et ablation de l'extrémité proximale sous la forme d'un anus à un seul canon ou l'imposition d'un anus artificiel à double canon. La deuxième EGAP - restauration de la continuité intestinale - est réalisée après amélioration de l'état du patient (après 2 à 6 mois).

Avec perforation d'une tumeur cancéreuse le côlon, si l'état du patient le permet, il est réséqué avec imposition d'un anus simple ou double. Le traitement de la péritonite est effectué selon la méthode généralement acceptée. Chez les patients sévères et affaiblis, ils se limitent à suturer le trou perforé avec un large drainage de la cavité abdominale et à créer une colostomie de décharge proximale.

Si pendant laparotomie une tumeur négligée du côlon se développe dans d'autres organes, ou une tumeur avec des métastases à distance, des opérations palliatives sont effectuées. Dans la plupart des cas, ils sont fusionnés pour éliminer ou prévenir l'obstruction intestinale. Si le patient est dans un état satisfaisant, si la tumeur est amovible, mais qu'il existe des métastases à distance, dans certains cas, une résection palliative peut être réalisée. Se débarrasser du patient de la tumeur, qui constitue le principal foyer d'intoxication et d'infection, a souvent un effet positif sur l'évolution de la maladie, bien que cela n'affecte pas sensiblement l'espérance de vie.

Avec des tumeurs inamovibles de la moitié droite colon privilégier l'imposition d'un pontage iléotransversal anastomose. En cas de tumeurs inopérables de l'angle splénique et de l'intestin descendant, la création d'un pontage transversosigmoanastomose est justifiée. L'atteinte tumorale du côlon distal peut nécessiter une colostomie proximale, un anus non naturel à un ou deux canons.

Pronostic du cancer du côlon sérieuse. Le taux de survie à cinq ans pour une tumeur qui n'envahit pas toutes les couches de la paroi intestinale en l'absence de métastases est de 81%, en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques - 32%.

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Hémicolectomie- Il s'agit d'une opération pour enlever la moitié droite ou gauche du gros intestin. Il s'agit de la chirurgie du cancer du côlon la plus courante. En plus des indications oncologiques, l'hémicolectomie peut être réalisée pour d'autres pathologies : rectocolite hémorragique hémorragique, maladie de Crohn, polypose étendue, diverticulose avec complications, occlusion intestinale.

Lorsque le foyer pathologique est localisé dans l'iléon terminal, dans le caecum, dans le côlon ascendant, dans la moitié droite du côlon transverse, hémicolectomie droite.

Lorsque la pathologie est localisée dans le segment gauche du côlon transverse, dans la partie descendante du côlon, dans la partie supérieure du côlon sigmoïde, hémicolectomie gauche.

Pourquoi exactement la moitié de l'intestin est-elle retirée ?

Pourquoi, même avec une petite tumeur maligne située loin de la ligne médiane du côlon, est-il d'usage d'enlever toute la moitié de l'intestin ? Pourquoi ne suffit-il pas de réséquer uniquement le site tumoral ?

Il y a plusieurs raisons à cela:

Préparation préalable à la chirurgie

L'hémicolectomie pour cancer de l'intestin désigne les opérations radicales réalisées pour des raisons de santé. Il n'est pas recommandé chez les patients présentant plusieurs métastases à distance. Les contre-indications absolues sont également:

État général grave.
Décompensation de l'insuffisance cardiaque.
Forme sévère de diabète sucré avec de multiples complications.
Insuffisance rénale et hépatique.
Maladie infectieuse aiguë.

En prévision de l'opération, un certain portée de l'examen Je suis:

Analyses sanguines générales et biochimiques.
Analyse d'urine.
Étude du système de coagulation.
Etude du bilan électrolytique.
Marqueurs de maladies infectieuses (VIH, hépatite, syphilis).
Radiographie pulmonaire.
Échographie ou tomodensitométrie des organes abdominaux.
Examen par un thérapeute et des spécialistes du domaine en présence d'une maladie chronique.

L'anémie, l'épuisement, une altération du métabolisme eau-sel accompagnent souvent l'oncopathologie. Cependant, ces conditions ne sont pas une contre-indication à l'hémicolectomie. Ils peuvent être corrigés lors de la préparation préopératoire. Cela retardera quelque peu l'opération, mais vous permettra de l'aborder avec un risque minimal de complications postopératoires.

Ces patients peuvent recevoir une transfusion de sang ou de masse érythrocytaire en cas d'anémie, une transfusion de solutions salines en cas de déséquilibre électrolytique, des solutions de plasma et d'acides aminés en cas de déplétion et d'hypoalbuminémie. Les médicaments métaboliques sont également prescrits pour améliorer les processus métaboliques dans les tissus.

S'il y a des signes d'une violation de l'activité cardiaque, un traitement est effectué pour améliorer l'hémodynamique (des glycosides cardiaques sont prescrits pour l'insuffisance cardiaque, des antiarythmiques pour corriger les arythmies, des antihypertenseurs pour normaliser la pression artérielle).

Les patients atteints de diabète sucré sont examinés par un endocrinologue, les schémas d'insulinothérapie sélectionnés sont les plus pratiques pour corriger les niveaux de sucre dans la période postopératoire.

La compensation maximale possible de l'insuffisance respiratoire chez les patients atteints de BPCO est également requise. L'arrêt du tabac est fortement recommandé.

Les hommes atteints d'adénome de la prostate sont examinés par un urologue.

Si vous avez des antécédents de varices ou de thrombophlébite, un bandage élastique des membres est nécessaire avant la chirurgie.

La nutrition des patients avant hémicolectomie doit être complète et consister en des aliments contenant des protéines et des vitamines facilement digestibles (viande bouillie, soupes en purée, fromage cottage, œufs, purées de fruits et légumes, jus). Les aliments riches en fibres (fruits et légumes crus, légumineuses, pain complet, noix) ne sont pas autorisés.

Une préparation psychologique est également requise, l'essence de l'opération, les complications possibles, les règles de comportement en période postopératoire sont expliquées au patient. Le patient doit également s'exercer à envoyer ses besoins physiologiques en décubitus dorsal.

A la veille de l'opération

Un point très important dans la préparation de toute opération sur les intestins est de le nettoyer de son contenu la veille de l'opération, ainsi que de supprimer les microbes pathogènes.

Différentes cliniques utilisent différents schémas de préparation intestinale préopératoire. Habituellement, deux jours avant l'opération prévue, un laxatif salin (solution de sulfate de magnésium) est prescrit plusieurs fois par jour, uniquement de la nourriture liquide, le soir - un lavement nettoyant.

La veille de l'opération, seul un petit-déjeuner léger, un laxatif salin 2 fois ou un lavage intestinal est autorisé. Le lavage est une méthode plus moderne de nettoyage intestinal, assez efficace et pratique. Son essence réside dans la prise de 3 à 4 litres d'une solution osmotique équilibrée spéciale la veille de l'opération. La base de la solution est constituée de médicaments tels que Macrogol, Fortrans, Kolite, Golitel. Ils sont disponibles en sachets reconstitués à l'eau.

De plus, à la veille de l'opération, le patient reçoit une ou plusieurs fois par jour un antibiotique non résorbable pour supprimer la microflore intestinale - néomycine, kanamycine, érythromycine.

Certaines cliniques pratiquent l'administration intraveineuse d'un antibiotique 1 heure avant la chirurgie (céfoxitine ou métronidazole).

Ne pas manger ni boire le jour de la chirurgie.

Progression de l'opération

L'hémicolectomie est réalisée sous anesthésie générale. Il s'agit généralement d'une anesthésie par intubation avec l'utilisation de relaxants musculaires.

1. Rubrique. Une incision médiane ou une incision pararectale latérale droite ou gauche est réalisée. L'incision doit permettre un accès maximal au site chirurgical et, si possible, ne pas interférer avec la fonction de la presse abdominale.

2. Révision de la cavité abdominale. L'opérabilité, la présence d'autres pathologies dans la cavité abdominale, la présence de métastases, le volume de résection sont déterminés.

3. Mobilisation des intestins.

Avec hémicolectomie droite une partie de l'iléon (10-15 cm de long), le côlon aveugle ascendant et le côlon transverse (sa moitié droite) sont mobilisés. Mobiliser l'intestin signifie le couper de l'irrigation sanguine en ligaturant les vaisseaux et lui donner de la mobilité en coupant le mésentère et en le séparant carrément du tissu rétropéritonéal aux endroits non couverts par le péritoine.

sur la photo de gauche : hémicolectomie droite, sur la photo de droite : hémicolectomie gauche

Avec hémicolectomie gauche une opération similaire est réalisée avec le côlon transverse, le côlon descendant et le côlon sigmoïde. Le ligament intestin-phrénique droit est également sectionné pour un abaissement sans entrave de la moitié droite du gros intestin et la création d'une anastomose.

4. Résection directe. Deux pinces sont appliquées sur le côlon transverse, entre lesquels l'intestin est sectionné. La partie réséquée du côlon est retirée dans la plaie et retirée en un seul bloc avec le mésentère, une partie du grand épiploon, le tissu rétropéritonéal et les ganglions lymphatiques régionaux. Les extrémités croisées de l'intestin sont traitées avec un antiseptique.

5. Création d'une anastomose. Dans une hémicolectomie droite, une anastomose latéro-latérale ou termino-latérale est appliquée entre l'iléon et le côlon transverse. Lorsque la moitié gauche de l'intestin est retirée, une anastomose termino-terminale est réalisée entre le côlon transverse et le côlon sigmoïde. Dans ce cas, les parois de l'intestin sont cousues avec une suture à deux ou trois rangées ou avec un appareil d'agrafage spécial.

6. Le drainage est installé sur le site de l'anastomose. La plaie est suturée.

Il n'est pas toujours possible d'effectuer l'opération en une seule fois. Chez les patients sévères et affaiblis, en particulier lors d'une hémicolectomie gauche, une cécotomie de décharge (fistule artificielle du côlon sigmoïde) ou une colostomie est souvent appliquée. Ceci est nécessaire pour détourner le contenu intestinal vers l'extérieur afin de réduire la charge sur l'anastomose. Une fois l'anastomose cicatrisée, la colostomie est suturée.

Pour les cancers compliqués d'occlusion intestinale, une opération en trois temps est réalisée : stade 1 - l'imposition d'une colostomie de décharge, stade 2 - hémicolectomie après préparation, stade 3 - suture de la colostomie.

Période postopératoire

Après l'opération, le patient est dans l'unité de soins intensifs sous surveillance constante pendant plusieurs jours. La nutrition pendant cette période est uniquement parentérale. Une sonde est placée par le nez dans l'intestin au-dessus de l'anastomose, à travers laquelle le contenu intestinal est aspiré.

Le 2ème jour, le patient est autorisé à se lever et à marcher pour éviter les adhérences. Boire est autorisé en même temps.

La nourriture liquide est autorisée à partir de 3 jours sans toxines - bouillons de légumes, bouillons, soupes en purée, semoule liquide. Le patient reste sur ce régime pendant 6-7 jours. Pour liquéfier les matières fécales, on utilise du duphalac, de l'huile de ricin en capsules et de la paraffine liquide.

Le régime s'élargit progressivement. Le patient avec une évolution favorable sort le 14-16ème jour. Cependant, les restrictions alimentaires restent longtemps. La période d'adaptation précoce et de troubles fonctionnels prononcés de l'intestin après l'opération dure jusqu'à 2 mois, la période d'adaptation complète - jusqu'à 4-6 mois, parfois jusqu'à un an.

Hémicolectomie laparoscopique

Hémicolectomie laparoscopique- Il s'agit d'un analogue de la chirurgie ouverte, mais réalisée à l'aide d'un équipement endoscopique moderne, sans grandes incisions dans la paroi abdominale.

L'avantage de la chirurgie laparoscopique est qu'elle se déroule avec moins de traumatismes tissulaires, après quoi la période de récupération passe plus rapidement. Cette méthode est préférée chez les patients affaiblis.

Après 4 à 5 ponctions, un laparoscope et des trocarts avec instruments sont insérés dans la cavité abdominale. Les principales étapes de l'opération ne diffèrent pas de celles de la méthode ouverte. Avec la méthode laparoscopique, les sutures sont plus courantes à l'aide d'agrafeuses spéciales, qui sont également insérées à travers des ponctions dans la paroi abdominale.

En cas d'hémicolectomie gauche pour créer une anastomose termino-terminale, une partie de l'appareil est insérée dans la lumière du moignon du côlon, la deuxième partie est insérée par l'anus dans le moignon du côlon sigmoïde. Une suture circulaire est créée, après quoi le dispositif est retiré par voie périanale.

Le segment de l'intestin retiré est retiré de la cavité abdominale par une incision de 3 à 4 cm de long.

Parfois, une opération purement laparoscopique échoue. En cas de grosses tumeurs ou d'impossibilité pour une raison quelconque d'effectuer une anastomose à l'intérieur de la cavité abdominale, les chirurgiens élargissent l'incision laparoscopique, l'intestin est retiré dans la plaie et l'anastomose est réalisée de manière ouverte. Ce mode d'intervention est considéré comme combiné.

Complications postopératoires

Complications précoces :

Saignement.
Fuite anastomotique.
Péritonite.
Parésie intestinale avec développement d'une occlusion intestinale paralytique.
Complications thromboemboliques.

Complications tardives:

Maladie adhésive.
Hernie postopératoire.
Ulcères anastomotiques.
Rétrécissement cicatriciel de l'intestin.
Dysfonctionnements de la vidange intestinale.

Étant donné que les patients atteints de cancer entrent souvent dans l'opération déjà affaiblis, la période de récupération est assez difficile pour eux. Elle est souvent encore compliquée par la nécessité d'une chimiothérapie. Par conséquent, les soins et le soutien psychologique des parents et amis sont très importants ici.

Au début de la période d'adaptation, il y a généralement une perte de poids corporel, une anémie, un dysfonctionnement des intestins (constipation, diarrhée ou leur alternance), des troubles dyspeptiques, des manifestations de carence en vitamines, des troubles asthéno-névrotiques. Cependant, toutes ces violations peuvent être corrigées par des méthodes non médicamenteuses et médicamenteuses. Une surveillance médicale régulière est importante ici.

Habituellement, six mois plus tard, une période d'adaptation stable commence: le corps s'adapte aux nouvelles conditions digestives, le patient se calme psychologiquement, s'habitue complètement au nouveau régime et au nouveau régime. Il y a une augmentation du poids corporel, les indicateurs physiologiques sont normalisés.

En l'absence de métastases à distance dans les cinq ans, le patient est considéré comme radicalement guéri.