Hypercalcémie dans les tumeurs malignes. Hypercalcémie chez les patients cancéreux - diagnostic, traitement Causes et pathogenèse de la maladie

L'hypercalcémie se développe relativement fréquemment chez les patients cancéreux. Elle est plus souvent associée à des métastases osseuses, moins souvent en l'absence de toute lésion tumorale des os. Selon plusieurs auteurs, sur 433 patients cancéreux avec hypercalpémie, des métastases osseuses ont été identifiées chez 86 % des patients. Dans plus de la moitié des cas, le développement se produit avec des métastases du cancer du sein, moins souvent avec un cancer du poumon et du rein. Environ 15 % des patients ont reçu un diagnostic d'hémoblastose. Chez ces patients, l'hypercalcémie se produit généralement avec des lésions tumorales diffuses des os, bien que parfois il n'y ait aucun signe de lésions osseuses.

Dans environ 10 % des cas, l'hypercalcémie se développe en l'absence de signes radiographiques ou scintigraphiques d'atteinte osseuse. Dans de tels cas, la pathogenèse de l'hypercalcémie est associée à la production de médiateurs humoraux par la tumeur qui activent les ostéoclastes, dont le principal est une protéine liée à l'hormone parathyroïdienne. De nombreuses autres cytokines avec une activité de résorption osseuse possible ont été identifiées. Les prostaglandines sont de puissants stimulants de la résorption osseuse et peuvent également jouer un rôle dans l'hypercalcémie cancéreuse. Il est également possible une combinaison d'une tumeur avec une hyperparathyroïdie primaire ou d'autres causes d'hypercalcémie (par exemple, avec une intoxication à la vitamine D ou une sarcoïdose).

Manifestations cliniques et diagnostic

L'hypercalcémie chez les patients cancéreux s'accompagne souvent d'une grave altération du bien-être. En raison d'une diminution de la capacité de concentration des reins, une polyurie et une nycturie surviennent précocement. Les patients se plaignent souvent d'anorexie, de nausées, de constipation, de faiblesse musculaire et de fatigue. À mesure que l'hypercalcémie progresse, une déshydratation sévère, une azotémie, une stupeur et un coma surviennent. En plus de l'hypercalcémie, avec un test sanguin biochimique, une hypokaliémie, une augmentation du taux d'azote uréique du sang et de créatinine sont notées. Les patients atteints d'hypercalcémie développent souvent une alcalose métabolique hypochlorémique (alors que l'acidose métabolique est plus fréquente dans l'hyperparathyroïdie primaire). La concentration sérique de phosphore varie. Les taux d'hormone parathyroïdienne peuvent également être normaux, augmentés ou diminués. La meilleure méthode pour détecter les lésions osseuses est la numérisation, qui vous permet d'identifier les lésions dans les os qui sont invisibles à la radiographie.

Traitement

Les objectifs du traitement de l'hypercalcémie sont d'abaisser la concentration sérique de calcium et de traiter le trouble sous-jacent. En cas d'hypercalcémie modérée (concentration de calcium sérique corrigée pour la concentration d'albumine 12-13 mg/dl) ou d'évolution asymptomatique, une hydratation adéquate et un traitement de la tumeur elle-même peuvent être suffisants ( opération,chimiothérapieou radiothérapie). En revanche, une hypercalcémie sévère mettant en jeu le pronostic vital nécessite un traitement urgent, y compris la stimulation de l'excrétion rénale du calcium chez les patients ayant une fonction rénale normale et l'administration de médicaments qui réduisent la résorption osseuse.
Pour le traitement de l'hypercalcémie, des médicaments ayant une durée d'action et une efficacité différentes sont utilisés. Par conséquent, un traitement à part entière de l'hypercalcémie sévère nécessite une approche intégrée.

• ... Réhydratation avec une solution de chlorure de sodium à 0,9%.
• ... L'utilisation de bisphosphonates (acide pamidronique ou zolédronique).
• ... Diurèse saline forcée (solution de chlorure de sodium à 0,9% et furosémide).

La réhydratation et la restauration du BCC est l'étape la plus importante dans le traitement de l'hypercalcémie. La réhydratation est effectuée à l'aide d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% (souvent au cours du premier jour, il est nécessaire de saisir 4 à 6 litres). La réhydratation sans mesures supplémentaires ne peut réduire que légèrement la concentration de calcium dans le sérum (jusqu'à 10 %). Cependant, la réhydratation stimule la fonction rénale, facilitant l'excrétion du calcium dans les urines.

Diurèse saline. Après restauration du BCC, la diurèse peut être stimulée. Le sodium inhibe de manière compétitive la résorption du calcium dans les tubules. Par conséquent, l'administration intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium à 0,9 % augmente considérablement la clairance du calcium. Étant donné que la correction de l'hypercalcémie nécessite l'introduction de grands volumes de solution de chlorure de sodium à 0,9%, pendant le traitement, il est nécessaire de surveiller en permanence la pression veineuse centrale. Le goutte-à-goutte intraveineux de solution de chlorure de sodium à 0,9% 250-500 ml / h avec l'administration intraveineuse de 20-80 mg de furosémide toutes les 2-4 heures entraîne une augmentation significative de l'excrétion des ions calcium dans l'urine et une légère diminution du calcium sérique concentration chez la plupart des patients. Cette méthode nécessite une surveillance stricte de l'état du cœur et des poumons pour éviter une surcharge liquidienne. De plus, le maintien de l'équilibre électrolytique nécessite une surveillance constante des paramètres biochimiques sanguins et une compensation de la perte d'ions sodium, potassium, magnésium et eau. Dans certains cas, une diminution des taux de calcium sérique peut être obtenue par goutte-à-goutte intraveineux d'une solution de chlorure de sodium à 0,9% 125-150 ml / h en association avec l'administration intraveineuse de furosémide à une dose de 40-80 mg 1 à 2 fois par jour.

Les bisphosphonates sont de puissants inhibiteurs de la résorption osseuse normale et pathologique par les ostéoclastes. Ils se lient au phosphate de calcium et inhibent la croissance et la dissolution des cristaux de phosphate. De plus, les médicaments de ce groupe peuvent inhiber directement l'activité de résorption des ostéoclastes.

Acides Pamidronique et Zolédronique- des inhibiteurs de la résorption osseuse et des médicaments hautement efficaces pour le traitement de l'hypercalcémie dans le cancer. Depuis plusieurs années, l'acide pamidronique est le médicament de choix pour le traitement de l'hypercalcémie chez les patients cancéreux. L'acide zolédronique est plus pratique (traitement plus court) et tout aussi efficace.
En cas d'hypercalcémie modérée (concentration de calcium sérique de 12 à 13,5 mg/dL), il est recommandé d'administrer 60 à 90 mg d'acide pamidronique par voie intraveineuse une fois pendant 4 heures par jour. La dose maximale recommandée d'acide zolédronique est de 4 mg. Le médicament est administré en une seule goutte intraveineuse, la durée de la perfusion est d'au moins 15 minutes. En cas d'inefficacité, l'introduction peut être répétée après 3-4 jours.

Effets secondaires... Les acides pamidronique et zolédronique sont généralement bien tolérés et aucun effet secondaire grave n'a été signalé. Dans de rares cas, après l'administration du médicament, une légère élévation (de 1 ° C) de la température est notée. On pense que la fièvre à court terme est associée à la libération de cytokines par les ostéoclastes. Environ 20 % des patients ressentent de la douleur, de la rougeur, de l'enflure et de l'induration au site d'injection. Chez 15 % des patients, une hypocalcémie, une hypophosphatémie ou une hypomagnésémie sont notées. Chez les patients dont l'excrétion rénale est altérée, les deux médicaments doivent être utilisés avec prudence. La nécrose de la mandibule peut être un effet secondaire indésirable des bisphosphonates lors d'interventions dentaires et de maladies bucco-dentaires.

Glucocorticoïdes... Le mécanisme de diminution de la concentration en calcium lors de l'administration de glucocorticoïdes est multiple et complexe. L'administration intraveineuse de fortes doses d'hydrocortisone (ou ses analogues) - 250-500 mg toutes les 8 heures peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie associée aux maladies lymphoprolifératives (telles que HXJ1 et le myélome multiple) et le cancer du sein avec métastases osseuses. Cependant, les glucocorticoïdes peuvent mettre plusieurs jours à abaisser les taux de calcium sérique. Le traitement d'entretien commence par la prednisolone 10-30 mg / jour par voie orale.

Additifs alimentaires phosphatés... Les phosphates sont pris en complément du traitement traditionnel de l'hypercalcémie dans le cancer. La prise de phosphates par voie orale rend difficile l'absorption des ions calcium dans l'intestin et stimule le dépôt de sels de calcium insolubles dans les os et les tissus. Prendre 1,5 à 3 g de phosphore élémentaire peut réduire légèrement le niveau de calcium, ainsi que réduire l'excrétion de calcium dans l'urine. La dose de phosphate prise par voie orale est généralement limitée par la diarrhée. La supplémentation en phosphate est contre-indiquée chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou d'hyperphosphatémie en raison du risque de calcification des tissus mous. Pour prévenir la calcification métastatique, il est nécessaire de contrôler la concentration de calcium et de phosphore, ainsi que la solubilité du calcium en présence d'ions phosphore.

Autres médicaments

La mitramycine pour l'hypercalcémie n'est maintenant ni utilisée ni recommandée. La calcitonine est rarement utilisée en raison de la nécessité de doses multiples et du développement rapide de la résistance aux médicaments. Cependant, il agit rapidement et peut être prescrit pour l'hypercalcémie chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. La calcitonine est prescrite à la dose de 4 UI/kg par voie sous-cutanée ou intramusculaire toutes les 12 heures.La dose peut être augmentée à 8 UI/kg si aucun effet n'est observé dans les 24 à 48 heures.

La plupart des unités de soins intensifs ont maintenant la capacité de mesurer le calcium ionisé.

L'hypercalcémie est définie par une concentration sérique de Ca total > 10,4 mg % ou une concentration sérique de Ca ionisé > 5,2 mg %. Les principales causes d'hypercalcémie comprennent l'hyperparathyroïdie, la toxicité de la vitamine D et les tumeurs malignes. Les manifestations cliniques comprennent la polyurie, la constipation, la faiblesse musculaire, la confusion et le coma. Le diagnostic est posé sur la base des résultats de la détermination des concentrations de Ca ionisé et d'hormone parathyroïdienne dans le sérum.

L'hypercalcémie survient chez 5 % des patients hospitalisés et chez 0,5 % de la population.

Une hypercalcémie légère à modérée survient entre 2,7 et 3,4 mmol/L.

Avec des valeurs > 3,5 mmol/L, on parle d'hypercalcémie critique. En cas de crise hypercalcémique, les valeurs calciques sont généralement supérieures à 4 mmol/L.

Causes de l'hypercalcémie

• Hyperthyroïdie (présente chez 15 à 20 % des patients atteints d'hypercalcémie).
• Maladies granulomateuses.
• Effets médicinaux.
• Intoxication à la vitamine D.
• Effet toxique de la théophylline.
• Immobilité.
• Insuffisance surrénale.
• Rhabdomyolyse.
• Déficit congénital en lactase.
• hypercalcémie d'origine tumorale (cause la plus fréquente ! Généralement dans les carcinomes des bronches, du sein et de la prostate, moins souvent dans les myélomes multiples et les lymphomes)
• Hyperparathyroïdie primaire (pHRT), généralement causée par un adénome (moins souvent un carcinome) de la glande parathyroïde
• Insuffisance rénale avancée (due à une hyperparathyroïdie tertiaire, chélateurs de phosphate contenant du potassium, remplacement de la vitamine D)
• Apport de calcium exogène (« syndrome lactique-alcalin »): remplacement du calcium (p. ex., postménopausique, avec corticothérapie à long terme), compléments alimentaires, antiacides
• Hémoconcentration (p. ex., déshydratation, déplacement de liquide de l'espace intravasal vers l'interstitium, changement de position du corps) -> augmentation du calcium total
• Carence en protéines / albumine
• Médicaments : surdosage en vitamine D ou en vitamine A, tamoxifène, préparations de lithium, diurétiques thiazidiques, échangeurs de cations contenant du calcium, surdosage en théophylline, œstrogènes
• Acidose : la proportion de calcium ionisé augmente (environ 0,2 mg/dL soit 0,05 mmol/L pour 0,1 unité de pH)
• Insuffisance du cortex surrénalien
• Hyperthyroïdie
• Sarcoïdose, tuberculose, granulomatose de Wegener (augmentation de la sécrétion de vitamine D)
• Hypercalcémie hypocalciurétique familiale.
• Hyperparathyroïdie
• Néoplasmes malins
• Thyrotoxicose
• Immobilisation
• la maladie de Paget
• La maladie d'Adzison
• Phéochromocytome
• Insuffisance rénale
• Condition après une greffe de rein

Trois voies physiopathologiques principales peuvent conduire au développement de l'hypercalcémie. Il s'agit d'une absorption excessive de calcium dans le tractus gastro-intestinal, d'une excrétion réduite de calcium par les reins et d'une résorption accrue du tissu osseux avec libération de calcium.

Absorption excessive de calcium dans le tractus gastro-intestinal

L'absorption excessive de calcium dans le tractus gastro-intestinal joue un rôle important dans la pathogenèse d'anomalies telles que le syndrome lactique-alcalin, l'intoxication à la vitamine D, les maladies granulomateuses.

Syndrome du lait alcalin se produit en raison d'un apport excessif de calcium et d'alcalis. Auparavant, les principales sources de cette consommation étaient les produits laitiers et le bicarbonate de sodium. Plus récemment, cependant, ce syndrome a été le plus souvent observé chez les femmes âgées qui utilisent du carbonate de calcium ou du citrate pour traiter ou prévenir l'ostéoporose. Les patients présentent une triade typique de signes d'hypercalcémie, d'alcalose métabolique et d'insuffisance rénale. Le traitement de l'hypercalcémie chez ces patients est souvent assez compliqué, car l'hypocalcémie se développe très facilement en raison du blocage persistant de la libération de PTH.

Hypercalcémie dans l'insuffisance rénale généralement rares. Elle ne peut se développer que chez les patients utilisant des compléments alimentaires spéciaux contenant du calcium et de la vitamine D. Cette pathologie, comme le syndrome lactique-alcalin, montre que même avec un apport excessif de calcium dans l'organisme, l'hypercalcémie ne peut survenir en l'absence d'insuffisance rénale.

Intoxication à la vitamine D généralement accompagnée d'une hypercalcémie. On pense que la raison en est la stimulation directe de l'absorption du calcium dans l'intestin grêle par le calcitriol.

Pour certains maladies granulomateuses(par exemple, la sarcoïdose) est caractérisée par le développement d'une hypercalcémie secondaire. La raison en est la production accrue de calcitriol par les macrophages activés, conduisant à la stimulation de l'absorption du calcium dans l'intestin grêle. Le plus souvent, cependant, les maladies de ce groupe s'accompagnent d'une hypercalcinurie. Les lymphomes peuvent parfois être à l'origine d'une hypercalcémie (due également à une surproduction de calcitriol).

Libération accrue de calcium du tissu osseux

La libération accrue de calcium du tissu osseux est la principale cause d'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdie primaire et secondaire, les néoplasmes malins, l'hyperthyroïdie, l'immobilisation prolongée, la maladie de Paget et l'intoxication à la vitamine A.

Hyperparathyroïdie primaire... L'hyperparathyroïdie est généralement (dans 80 % des cas) associée à un seul adénome des glandes parathyroïdes. Chez d'autres patients, une hyperplasie diffuse est révélée, et chez la moitié de ces patients cette hyperplasie est associée à un syndrome héréditaire d'hyperplasie endocrinienne multiple de type I (qui se caractérise également par des adénomes de l'hypophyse et des îlots pancréatiques) ou de type II. Les adénomes parathyroïdiens multiples sont rares, et les carcinomes sont encore plus rares. L'hypercalcémie dans l'hyperparathyroïdie est due à l'activation de la libération de calcium du tissu osseux, à son absorption accrue dans l'intestin grêle (sous l'action du calcitriol) et à la stimulation de la réabsorption de cet électrolyte dans les tubules rénaux distaux. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, l'hypercalcémie est souvent légère et asymptomatique. Par conséquent, il est souvent détecté lors de tests sanguins biochimiques de routine lors d'examens de dispensaire de la population. Le plus souvent, l'hyperparathyroïdie primaire est d'abord détectée dans les rues des 50-60 ans, les femmes souffrent de cette pathologie 2 à 3 fois plus souvent que les hommes, et dans 2/3 des cas, les femmes malades sont ménopausées.

Hyperparathyroïdie secondaire provoque souvent une hypercalcémie après transplantation rénale, lorsque le métabolisme de la vitamine D et la fonction rénale sont restaurés, et la libération de PTH due à une augmentation préexistante de la masse glandulaire des glandes parathyroïdes reste augmentée. Typiquement, l'hypercalcémie chez ces patients se résout spontanément dans la première année après la greffe de rein.

Néoplasmes malins- la deuxième cause d'hypercalcémie. Une augmentation de n en présence de tumeurs malignes est associée à plusieurs mécanismes physiopathologiques. Premièrement, les tumeurs produisent des quantités excessives de ce que l'on appelle des dérivés peptidiques de la PTH (pPTHp). Deuxièmement, les tumeurs provoquent une résorption active du tissu osseux autour de son site pendant la germination (la résorption est médiée par la production d'un certain nombre de cytokines et de prostaglandines activant la lyse osseuse par les cellules tumorales). Enfin, troisièmement, de nombreuses tumeurs (par exemple les lymphomes) produisent du calcitriol. L'hypercalcémie due à la production tumorale de rPTHr est parfois appelée hypercalcémie tumorale humorale. Dans 70 % des cas, la chaîne d'acides aminés de la pPTHp correspond aux 13 premiers résidus d'acides aminés de la PTH. Par conséquent, la rPTHp a la capacité de se lier aux récepteurs de la PTH et d'induire une réponse correspondante dans les tissus cibles (bien que pas toujours identique à la réponse à la PTH). L'hypercalcémie tumorale humorale est souvent détectée chez les patients présentant des tumeurs préalablement identifiées ou présentant des signes de tumeur au moment de consulter un médecin. La concentration de Ca2+ dans leur sang peut être élevée. Immunologiquement, pPTHp diffère de la PTH elle-même, par conséquent, en utilisant des méthodes conventionnelles pour détecter la PTH, la pPTHp n'est pas détectée. Cependant, des kits spéciaux sont disponibles pour déterminer spécifiquement le cPTGp. Il est à noter que les kits, dont la détermination est basée sur l'évaluation de l'extrémité C-terminale de ces peptides, peuvent donner des résultats faussement positifs pendant la grossesse et chez les patientes souffrant d'insuffisance rénale chronique. L'espérance de vie moyenne des patients atteints d'hypercalcémie tumorale humorale dépasse rarement 3 mois à partir du moment du diagnostic de cette déviation. Les cancers épidermoïdes, les carcinomes rénaux et la plupart des types de cancer du sein produisent toujours de la rPTH. Lors du diagnostic, il ne faut pas exclure la présence simultanée d'hyperparathyroïdie primaire et de néoplasme. Il a été démontré que de nombreuses tumeurs malignes peuvent prédisposer au développement d'une hyperparathyroïdie primaire.

Une hypercalcémie et une lyse locale du tissu osseux sont souvent observées dans les myélomes multiples. Environ 80 % des patients atteints de myélomes développent une hypercalcémie à plusieurs reprises au cours de cette pathologie. La destruction du tissu osseux est associée à la production d'interleukines 1 et 6 par les cellules tumorales, ainsi qu'au facteur de nécrose tumorale β. Les lésions osseuses morphologiquement causées par les myélomes indiquent l'activation des ostéoclastes sans signes d'augmentation de la formation de nouveau tissu osseux. Parallèlement, lors de la résorption osseuse par métastases de cancer du sein ou de cancer de la prostate, des signes d'activation de l'ostéogenèse sont généralement perceptibles. Ceci est également mis en évidence par l'absorption accrue de radionucléides par les ostéoblastes aux endroits de tels dommages.

Hyperthyroïdie accompagnée d'hypercalcémie chez environ 10 à 20 % des patients. On pense que l'accélération du renouvellement du tissu osseux est la cause de l'hypercalcémie.

Immobilisation prolongée et maladie de Paget peut également provoquer une hypercalcémie. Il est plus susceptible de se produire chez les enfants. Chez l'adulte, dans de telles situations, une hypercalcinurie est plus souvent observée.

Causes rares d'hypercalcémie... Une hypercalcémie peut également survenir en raison de l'utilisation de préparations de lithium (les ions lithium peuvent interagir avec les récepteurs sensoriels du calcium), de diurétiques thiazidiques (une hyperparathyroïdie primaire cachée doit être suspectée) et en présence d'une maladie héréditaire rare - l'hypercalcémie hypocalcinurique familiale (CHH).

SGG. Il se manifeste généralement par une légère hypercalcémie à un âge précoce, une hypocalcinurie et un taux sanguin de PTH normal ou légèrement élevé dans le contexte de l'absence de symptômes cliniques d'augmentation de p. En raison de la mutation, les récepteurs sensoriels du calcium des patients sont moins sensibles à p. Par conséquent, pour supprimer la libération de PTH, des valeurs plus élevées de cet indicateur sont nécessaires ... La possibilité de CHG doit toujours être gardée à l'esprit, car souvent les patients atteints de cette pathologie sont diagnostiqués avec une "hyperparathyroïdie primaire" et envoyés à l'étude des glandes parathyroïdes, ce qui n'est pas nécessaire dans ce cas. C'est le SHG qui, apparemment, devrait être diagnostiqué chez une petite partie des patients qui ont subi une intervention chirurgicale afin d'enlever l'adénome des glandes parathyroïdes, mais chez qui cet adénome n'a pas pu être trouvé.

Symptômes et signes d'hypercalcémie

• Dépistage biochimique de routine chez les patients asymptomatiques présentant une hypercalcémie.
• Symptômes courants : dépression (30-40 %), faiblesse (30 %), fatigue et malaise.
• Symptômes gastro-intestinaux : constipation, manque d'appétit ; symptômes abdominaux vagues (nausées, vomissements), perte de poids.
• Symptômes rénaux : calculs rénaux (avec évolution prolongée de l'hypercalcémie); diabète insipide néphrogénique (20 %) ; acidose tubulaire rénale de type 1; insuffisance rénale prérénale; néphropathie hypercalcémique chronique, polydipsie policière ou déshydratation.
• Symptômes neuropsychiatriques : agitation, dépression, troubles cognitifs ; coma ou stupeur.
• Symptômes cardiologiques : hypertension, arythmie.
• Symptômes gastro-intestinaux : douleurs abdominales, nausées/vomissements, constipation, pancréatite
• Symptômes rénaux : polyurie (due à l'effet diurétique de l'hypercalcémie et de la résistance à l'ADH des reins) et polydipsie associée, insuffisance rénale, néphrolithiase
• Symptômes neurologiques : confusion, faiblesse musculaire proximale et fatigue musculaire rapide, réflexes affaiblis, fatigue, maux de tête, rarement ataxie, dysarthrie et dysphagie, troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma sont possibles
• Symptômes psychiatriques : dépression, peur, stupeur, psychose
• Symptômes cardiovasculaires : dans la phase précoce, l'hypertension est plus probable, dans la dynamique de l'hypotension (due à la déshydratation), les arythmies cardiaques, l'arrêt circulatoire
• Autres : douleurs osseuses, ostéopénie avec risque accru de fractures, perte de poids, démangeaisons

Avec une augmentation rapide de la concentration en calcium, une crise hypercalcémique avec exsicose, confusion et troubles de la conscience et un dysfonctionnement rénal sévère peuvent se développer.

Attention : la déshydratation entraîne une diminution du taux de filtration glomérulaire avec une diminution de l'excrétion rénale de calcium, ce qui augmente encore l'hypercalcémie.

L'hypercalcémie légère est asymptomatique dans de nombreux cas. À des taux sériques de Ca> 12 mg%, une instabilité émotionnelle, une confusion, un coma sont possibles. L'hypercalcémie peut s'accompagner de symptômes neuromusculaires, notamment une faiblesse des muscles squelettiques. L'hypercalciurie et la néphrolithiase sont fréquentes.

Indications pour le traitement d'urgence

• Concentration en calcium > 3,5 mmol/L.
• Nuageux ou étourdissant.
• Hypotension.
• Déshydratation sévère conduisant à une insuffisance rénale prérénale.

Diagnostic de l'hypercalcémie

• Antécédents médicaux : conditions médicales sous-jacentes (p. ex., malignome) ? Médicaments ? Les niveaux de calcium ont-ils augmenté dans le passé?
• Données de laboratoire :
• détermination de la concentration en calcium total et de la concentration en albumine ou en protéines totales avec correction appropriée de la concentration en calcium total ou détermination du calcium ionisé
• détermination du taux de phosphate et de magnésium dans le sérum
• paramètres fonctionnels des reins (créatinine, GFR)
• analyse des gaz du sang : valeur du pH (acidose ?)
• parfois des taux d'hormone parathyroïdienne et de vitamine D
• exclusion de l'hyperthyroïdie (voir la rubrique "Troubles de la glande thyroïde")
• détermination du calcium excrété dans les urines.

Attention : La pseudohypercalcémie (augmentation du calcium total avec du calcium ionisé normal) peut être causée par la libération de calcium par les plaquettes activées (par exemple, avec une thrombocytose essentielle) ou par une hyperalbuminémie.

En cas d'hypercalcémie associée à un malinome, le taux d'hormone parathyroïdienne est abaissé. Dans l'hyperparathyroïdie primaire, les taux de phosphate sérique sont généralement bas.

• Diagnostic de la maladie sous-jacente : radiographie du squelette, ostéolyse, recherche de métastases par scintigraphie squelettique, IRM du cou en cas de suspicion d'hyperpartyroïdie primaire (adénome parathyroïdien)
• ECG : arythmies cardiaques, intervalle QT raccourci
• L'échographie des reins : une indication de néphrocalcinose.

L'hypercalcémie est diagnostiquée lorsque la concentration sérique de Ca> 10,4 mg% ou le sérum ionisé Ca> 5,2 mg%. On le trouve souvent dans les analyses sanguines de routine en laboratoire. Les niveaux de Ca sérique sont artificiellement élevés. Un faible taux de protéines sériques peut masquer une hypercalcémie. Si les données cliniques (p. ex., symptômes caractéristiques) suggèrent une hypercalcémie, alors à des concentrations modifiées de protéines totales et d'albumine, le niveau de Ca ionisé dans le sérum doit être déterminé.

Recherche initiale... Tout d'abord, les antécédents du patient doivent être analysés, en accordant une attention particulière aux taux sériques récents de Ca, à un examen physique et à une radiographie pulmonaire, et au sang envoyé à un laboratoire pour déterminer les électrolytes, l'azote uréique, la créatinine, le Ca ionisé, le PO 4 et les alcalins. phosphatase, et conduire l'immunoélectrophorèse.protéines de lactosérum. Dans> 95% des cas, ces études fournissent un indice sur la cause de l'hypercalcémie. Dans d'autres cas, il est nécessaire de mesurer la teneur en PTH intacte.

Une hypercalcémie asymptomatique, persistant pendant des années ou retrouvée chez plusieurs membres de la famille du patient, suggère une CHG. En l'absence de pathologie manifeste, la concentration sérique de Ca<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - pour le cancer.
La détermination de la concentration de PTH intacte permet de distinguer l'hypercalcémie médiée par la PTH (hyperparathyroïdie ou SHH) de la plupart des causes indépendantes de la PTH.

Les radiographies du thorax, du crâne et des extrémités aident également à détecter les lésions osseuses dans l'hyperparathyroïdie secondaire. Dans l'ostéite fibrokystique (généralement due à une hyperparathyroïdie primaire), l'hyperstimulation des ostéoclastes provoque une perte osseuse avec dégénérescence fibreuse et la formation de kystes et de nodules fibreux. Étant donné que les lésions osseuses caractéristiques ne se trouvent que dans les stades relativement tardifs de la maladie, les radiographies osseuses ne sont recommandées que si des symptômes d'hypercalcémie sont présents. Dans des cas typiques, des formations kystiques dans les os, une hétérogénéité de la structure des os du crâne et une résorption sous-périostée des phalanges et des parties distales des clavicules sont détectées.

Hyperparathyroïdie... Dans l'hyperparathyroïdie, les taux sériques de Ca dépassent rarement 2 mg%, mais les concentrations de Ca ionisé sont presque toujours élevées. L'hyperparathyroïdie est indiquée par un faible taux de PO 4 dans le sérum, en particulier dans le contexte de son excrétion accrue par les reins. L'hyperparathyroïdie primaire est indiquée par l'absence de tumeurs endocrines dans les antécédents familiaux, d'irradiation de la région du cou pendant l'enfance ou d'autres raisons évidentes. L'insuffisance rénale chronique évoque une hyperparathyroïdie secondaire, mais n'exclut pas une hyperparathyroïdie primaire. L'hyperparathyroïdie primaire dans de tels cas est mise en évidence par un taux sérique élevé de Ca à des taux normaux de PO 4 , tandis que l'hyperparathyroïdie secondaire est caractérisée par une augmentation de la concentration de PO 4 .

La nécessité de clarifier la localisation de l'adénome parathyroïdien avant la chirurgie est ambiguë. Pour cela, un scanner haute résolution (avec ou sans biopsie guidée par scanner) et un immunodosage de la veine thyroïdienne, IRM ont été utilisés. Échographie haute résolution, angiographie numérique par soustraction. Toutes ces méthodes sont assez précises, mais leur utilisation n'améliore pas l'efficacité déjà élevée de la parathyroïdectomie réalisée par un chirurgien expérimenté. L'imagerie des glandes parathyroïdes au technétium-99 sestamibi est une méthode plus sensible et spécifique pour détecter un adénome unique.

Si l'hyperparathyroïdie persiste après la chirurgie ou si elle récidive, l'imagerie est nécessaire car elle permet de détecter le tissu parathyroïdien fonctionnel dans des endroits inhabituels du cou et du médiastin. La plus sensible est probablement la méthode au technétium-99 sestamibi. Parfois avant la deuxième parathyroïdectomie, en plus de cette méthode, il est nécessaire d'en utiliser d'autres (IRM, TDM ou échographie haute résolution).

Tumeurs malignes... Dans le cancer, l'excrétion urinaire de Ca est généralement normale ou augmentée. Une diminution des taux de PTH distingue l'hypercalcémie paranéoplasique humorale de l'hyperparathyroïdie. Il peut également être diagnostiqué en détectant un peptide lié à la PTH dans le sérum.

Le myélome se manifeste par la présence simultanée d'anémie, d'azotémie et d'hypercalcémie, ou de gammapathie monoclonale. Le diagnostic est confirmé par un examen de la moelle osseuse.

CHG... En cas d'hypercalcémie et de taux de PTH intacte élevés ou très normaux, une CHG doit être envisagée.

Syndrome du lait alcalin... En plus de la consommation d'antiacides contenant du Ca dans l'histoire, le syndrome lactique-alcalin est indiqué par l'association d'une hypercalcémie avec une alcalose métabolique et parfois avec une azotémie et une hypocalciurie. Le diagnostic est confirmé par une normalisation rapide du taux sérique de Ca après le retrait du Ca et des alcalis, bien qu'une insuffisance rénale en présence de néphrocalcinose puisse persister.

Méthodes de recherche en laboratoire et instrumentales pour l'hypercalcémie

• Le niveau de calcium, de magnésium et de phosphate dans le sang.
• Concentration d'urée et d'électrolytes.
• Concentration plasmatique d'hormone parathyroïdienne.
• Teneur en calcium dans le volume d'urine quotidien.
• La teneur en AMPc dans l'urine.

Traitement de l'hypercalcémie

• Niveaux de Ca sérique<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Niveaux de Ca sérique<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Niveaux de Ca sérique<18, но >11,5 mg% ou symptômes légers - bisphosphonates ou autres agents abaissant le calcium.
• Taux sériques de Ca> 18 mg% - hémodialyse.
• En cas d'hyperparathyroïdie primaire progressive modérée, chirurgie.
• Dans l'hyperparathyroïdie secondaire - restriction de PO 4, agents qui lient le Ca dans l'intestin, parfois le calcitriol.

Le traitement de l'hypercalcémie dépend du degré d'augmentation de P. Les principaux objectifs du traitement sont l'activation de l'excrétion du Ca 2+ dans l'urine, l'inhibition de la résorption osseuse et l'affaiblissement de l'absorption du calcium dans l'intestin.

1. L'excrétion urinaire de calcium peut être stimulée en augmentant le volume d'ECF en combinaison avec l'utilisation de diurétiques de l'anse. Avec une augmentation du volume d'ECF, la réabsorption de Na + dans les tubules proximaux augmentera et la réabsorption de Ca 2+ s'affaiblira. Les patients atteints d'hypercalcémie présentent souvent également une hypovolémie. Ceci est dû au fait que la réabsorption accrue de Ca 2+ affaiblit la réabsorption de Na +. De plus, avec l'hypercalcémie, l'effet de l'hormone antidiurétique est affaibli. En raison de l'hypovolémie, le GRF chute. Dans de telles circonstances, des doses suffisamment élevées de diurétiques de l'anse peuvent être nécessaires pour activer l'excrétion du Ca 2+. En cas d'insuffisance rénale sévère ou d'absence totale de fonction rénale, une HD est nécessaire pour éliminer l'hypercalcémie. Cependant, généralement avec une hypercalcémie modérée, des mesures pour augmenter le volume d'ECF, complétées par l'utilisation de diurétiques de l'anse, sont suffisantes.
2. Le blocage de la résorption osseuse est souvent vital dans les hypercalcémies sévères ou modérées. En cas d'urgence, vous pouvez utiliser du calcitriol, qui agit rapidement, en 2 à 4 heures.L'hormone calcitonine a la capacité de bloquer l'activité des ostéoclastes et d'augmenter l'excrétion de Ca 2+ par les reins. Malheureusement, cette hormone n'est capable de réduire n que de 1 à 2 mg/100 ml, et son administration répétée est souvent compliquée par la tachyphylaxie. Par conséquent, la calcitonine elle-même n'est généralement pas utilisée pour bloquer la résorption osseuse.
   • Les bisphosphonates ont montré une grande efficacité dans le traitement de l'hypercalcémie résultant d'une résorption osseuse active. Ces analogues des pyrophosphates inorganiques s'accumulent sélectivement dans le tissu osseux, où ils inhibent l'adhésion et l'activité fonctionnelle des ostéoclastes. L'effet de l'utilisation des bisphosphonates apparaît lentement (le 2-3ème jour après le début de la prise), mais il dure longtemps (plusieurs semaines). L'acide étidronique est le premier bisphosphonate utilisé pour traiter l'hypercalcémie. Avec sa nomination, | Ca 2+] n commence à diminuer le deuxième jour après le début du médicament et l'effet maximal est atteint au 7e jour d'utilisation. L'effet hypocalcémiant de l'acide étidronique peut persister plusieurs semaines. Cependant, si déjà dans les 48 premières heures cet agent provoque une chute brutale de n, son utilisation doit être interrompue, car le risque de développer une hypocalcémie est élevé. L'acide étidronique peut être administré par voie intraveineuse (7,5 mg/kg pendant 4 heures pendant 3 jours consécutifs). Il est cependant plus efficace d'utiliser une seule administration intraveineuse de cet agent. L'acide pamidronique est significativement plus efficace que l'acide étidronique et est donc utilisé beaucoup plus souvent pour le traitement de l'hypercalcémie. Il est généralement utilisé par voie intraveineuse, en injectant de 60 à 90 mg de médicament en heures 4. La dose de pamidronate dépend de la valeur initiale du patient. Lorsque n n'est pas supérieur à 13,5 mg/100 ml, 60 mg de l'agent sont administrés ; à p plus de 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. La chute de n dure 2 à 4 jours et l'effet d'une seule perfusion d'acide pamidronique dure 1 à 2 semaines. Chez la plupart des patients, |Ca 2+] p revient à la normale dans les 7 jours suivant l'utilisation de ce médicament. En cas d'insuffisance rénale avancée, la posologie des médicaments doit être modifiée en fonction de la fonction rénale préservée.
   • La résorption osseuse est bloquée par la plikamycine (mithramycine). Mais cet agent ne doit pas être prescrit aux patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, ainsi qu'à ceux atteints de maladies de la moelle osseuse. Malheureusement, un nombre important d'effets secondaires (nausées, toxicité hépatique, protéinurie, thrombocytopénie) a considérablement réduit l'intérêt pour l'utilisation de ce médicament, c. Assez efficacement (malgré le fait que le mécanisme de ce processus soit encore inconnu) bloque la résorption du tissu osseux nitrate de gallium Ce composé est utilisé en complément dans le traitement de l'hypercalcémie due à la croissance de néoplasmes malins. Il est administré en perfusion continue à la dose de 100 à 200 mg par 1 m 2 de surface corporelle pendant 5 jours. Le nitrate de gallium ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de SCC à plus de 2,5 mg/100 ml.
3. Mesures pour affaiblir l'absorption intestinale du calcium. De telles mesures sont utilisées chez les patients atteints d'hypercalcémie légère. Pour certains types de néoplasmes (lymphome, myélome), intoxication à la vitamine D et granulomatose, l'utilisation de corticoïdes est efficace. Alternativement, le kétoconazole et l'hydroxychloroquine peuvent être utilisés. Après s'être assuré que le patient n'a pas d'hyperphosphatémie et d'insuffisance rénale, une supplémentation en phosphate peut être appliquée. Certes, un tel enrichissement peut provoquer des diarrhées et ne s'accompagne pas d'une diminution de n de plus de 1 mg/100 ml.
4. La décision sur la nécessité d'une ablation chirurgicale de l'adénome parathyroïdien continue d'être difficile. En 1991, les National Institutes of Health des États-Unis ont adopté les critères suivants pour la nécessité d'une telle intervention : n le patient dépasse la limite supérieure de la norme de plus de 1 mg/100 ml ; il existe des signes de résorption osseuse ; la densité de la partie minérale corticale des os est tombée en dessous de la normale de plus de 2 écarts-types, ajustés en fonction de l'âge, du sexe et de la race du patient ; la fonction rénale est affaiblie de plus de 30 % ; le patient présente des signes de lithiase urinaire ou de néphrocalcinose ; l'excrétion totale de calcium dans les urines est supérieure à 400 mg/jour, il existe des crises d'hypercalciurie aiguë. Des études montrent qu'environ 50 % des patients atteints d'hypercalcémie répondent à ces critères.

Après le développement d'une méthode d'ablation chirurgicale peu traumatisante des adénomes des glandes parathyroïdes, les critères de prescription d'une intervention chirurgicale ont été considérablement assouplis. La localisation de l'adénome est précisée à l'aide de scans » ! Après avoir identifié le foyer, il est éliminé sous anesthésie locale. La concentration de PTH dans le sang du patient est surveillée directement pendant la chirurgie. Compte tenu de la demi-vie relativement courte de la PTH (environ 4 minutes), sa concentration dans le sang après une ablation réussie de la tumeur diminue généralement en quelques minutes. Si une telle diminution ne se produit pas, le patient est soumis à une anesthésie générale et l'autre glande parathyroïde est examinée. L'utilisation combinée de la méthode sestaMIBI-scanning et de la détermination de la concentration de PTH lors de l'ablation de la tumeur permet de traiter avec succès les adénomes parathyroïdiens dans l'écrasante majorité des cas.

Il existe 4 approches principales pour abaisser les taux sériques de Ca :

• diminution de l'absorption de Ca dans l'intestin;
• stimulation de l'excrétion urinaire de Ca;
• inhibition de la résorption osseuse;
• élimination de l'excès de Ca par dialyse.

Le traitement dépend à la fois du degré et de la cause de l'hypercalcémie.

La déshydratation étant un cercle vicieux, il est nécessaire de reconstituer de toute urgence le liquide avec une solution de NaCl à 9% (environ 200-300 ml / h). L'objectif est une diurèse de 4 à 6 litres par jour. Le furosémide peut être utilisé pour prévenir l'hypervolémie. La libération de calcium par les os peut être bloquée par les bisphosphonates (tels que le zolédronate, le pamidronate, l'ibandronate, le clodronate). Cependant, leur effet ne commence qu'après 48 heures et atteint un maximum après environ 4 à 7 jours.

La calcitonine peut entraîner une diminution des taux de calcium en quelques heures, mais la diminution ne sera que modérée.

Attention : tachyphylaxie après environ 48 heures, donc toujours en association avec les bisphosphonates ; symptômes de bouffées de chaleur et réactions allergiques

Les glucocorticoïdes sont efficaces principalement dans le myélome multiple, les lymphomes et les maladies granulomateuses.

En cas de fonction rénale limitée ou d'insuffisance rénale et d'intolérance à un apport hydrique accru, un traitement par dialyse est indiqué.

Le cinacalcet (Mimpara) est un mimétique du calcium approuvé pour le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire et secondaire.

Pour le traitement étiotrope ou le traitement de la maladie sous-jacente, les mesures suivantes sont utilisées :

• Parathyroïdectomie d'urgence pour hyperparathyroïdie primaire (si les mesures conservatrices sont inefficaces)
• Thérapie anticancéreuse spécifique
• Réduction de dose ou arrêt des médicaments provocateurs.

Dans l'hypercalcémie néoplasique sévère, les stratégies thérapeutiques sont adaptées au stade de la tumeur (par exemple, thérapie discrète en situation palliative).

Hypercalcémie légère... En cas d'hypercalcémie légère et de symptômes légers, le traitement est reporté jusqu'à ce qu'un diagnostic final soit établi. Lorsque la cause est établie, des mesures sont prises pour éliminer la maladie sous-jacente. Avec des symptômes sévères, un besoin urgent de réduire le niveau de Ca dans le sérum. Pour ce faire, vous pouvez affecter le PO 4 vers l'intérieur. Lorsqu'il est ingéré avec de la nourriture, il se lie au Ca, empêchant son absorption. Étant donné que l'hypovolémie est observée dans presque tous les cas d'hypercalcémie sévère, en l'absence d'insuffisance cardiaque sévère, 1 à 2 litres de solution saline sont d'abord injectés en 2 à 4 heures.h/in injecté 20 à 40 mg de furosémide. Le patient doit être étroitement surveillé pour éviter le développement d'une hypovolémie. Toutes les 4 heures, il est nécessaire de déterminer la teneur en K et Mg du sérum, et, si nécessaire, de compenser leur carence par l'administration intraveineuse de solutions appropriées. La concentration de Ca dans le sérum commence à diminuer après 2 à 4 heures et tombe à un niveau presque normal au cours d'une journée.

Hypercalcémie modérée... Pour l'hypercalcémie modérée, une solution isotonique et un diurétique de l'anse sont utilisés (comme dans l'hypercalcémie légère) ou, selon la cause, des agents inhibant la résorption osseuse (bisphosphonates, calcitonine), des corticoïdes ou de la chloroquine.

Les bisphosphonates inhibent l'activité des ostéoclastes. Ces substances sont généralement l'agent de choix pour l'hypercalcémie, les tumeurs malignes. Dans ces cas, le pamidronate peut être administré par voie intraveineuse. Le Ca sérique diminue pendant<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 jours, ou ibandronate, qui abaisse les taux sériques de Ca pendant 14 jours. Pour la maladie de Paget et l'hypercalcémie accompagnant le cancer, l'étidronate est administré par voie intraveineuse. L'administration intraveineuse répétée de bisphosphonates avec une hypercalcémie associée à des métastases osseuses ou à un myélome peut provoquer une ostéonécrose de la mâchoire. Certains auteurs notent que cette complication est plus fréquente avec l'utilisation de zolédronate. L'effet toxique du zolédronate sur les reins a également été décrit. Les bisphosphonates oraux (p. ex., alendronate ou risédronate) peuvent également être utilisés pour maintenir des concentrations normales de Ca, mais ils ne sont pas couramment utilisés dans le traitement de l'hypercalcémie aiguë.

La calcitonine (thyrocalcitonine) est une hormone peptidique à action rapide. L'action de la calcitonine est médiée par l'inhibition de l'activité des ostéoclastes. Son utilisation dans l'hypercalcémie cancéreuse limite la courte durée de l'effet et le développement de la tachyphylaxie. De plus, environ 40 % des patients n'ont aucun effet. Cependant, l'association de calcitonine de saumon et de prednisone chez certains patients cancéreux peut arrêter l'hypercalcémie pendant plusieurs mois. Si la calcitonine cesse de fonctionner, elle est annulée pendant 2 jours (pendant que la prednisolone est administrée), puis les injections sont reprises.

Certains patients atteints de myélome multiple, de lymphome, de leucémie ou de métastases cancéreuses peuvent nécessiter une prescription de 40 à 60 mg de prednisolone par jour. Cependant, > 50 % de ces patients ne répondent pas aux corticoïdes, et l'effet, s'il apparaît, n'est pas antérieur à quelques jours. Par conséquent, vous devez généralement utiliser d'autres moyens.

La chloroquine inhibe la synthèse de 1,25 (OH) 2 D et réduit la concentration de Ca dans le sérum dans la caarcoïdose. Les lésions de la rétine causées par ce médicament dépendent de la dose et nécessitent un examen du fond d'œil tous les 6 à 12 mois.

La plikamycine 25 est efficace pour l'hypercalcémie cancéreuse, mais pour l'hypercalcémie avec d'autres causes, elle est rarement utilisée, car il existe des médicaments plus sûrs.

Dans l'hypercalcémie cancéreuse, le nitrate de gallium est également efficace, mais il est aussi rarement utilisé, car il a un effet toxique sur les reins ; l'expérience de son utilisation est limitée.

Hypercalcémie sévère... Une hypercalcémie sévère peut nécessiter une hémodialyse avec de faibles taux de Ca de dialysat en plus d'autres traitements.

L'administration IV de PO 4 ne peut être utilisée qu'en cas d'hypercalcémie menaçant le pronostic vital qui ne peut être corrigée par d'autres moyens et lorsque l'hémodialyse est impossible.

Hyperparathyroïdie... Le traitement de l'hyperparathyroïdie dépend de sa gravité.

Dans l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique en l'absence d'indications chirurgicales, des méthodes conservatrices peuvent être utilisées pour maintenir une faible concentration sérique de Ca. Les patients doivent être actifs (c. Les taux sériques de Ca et la fonction rénale doivent être vérifiés tous les 6 mois. Mais même dans ces cas, il existe un risque de lésions osseuses infracliniques, d'hypertension artérielle et d'augmentation de la mortalité. Pour l'ostéoporose, les bisphosphonates sont utilisés.

La chirurgie est indiquée chez les patients présentant une hyperparathyroïdie symptomatique ou progressive. Les avis sont partagés sur les indications chirurgicales de l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique. La parathyroïdectomie augmente la densité osseuse et améliore quelque peu la qualité de vie des patients, mais chez la plupart d'entre eux, des modifications biochimiques ou une diminution de la densité osseuse subsistent, bien qu'elles ne progressent pas. L'opération n'élimine pas les inquiétudes concernant le développement d'une hypertension artérielle et une diminution de l'espérance de vie. De nombreux experts recommandent la chirurgie.

L'opération se réduit à l'ablation de la glande adénomateuse altérée. Avant et après l'ablation de la glande supposée altérée, la concentration de PTH dans le sang peut être déterminée en peropératoire. Une diminution de son niveau 10 minutes après l'ablation de l'adénome de 50% ou plus indique le succès de l'opération. Si plus d'une glande parathyroïde est touchée, toutes les glandes sont retirées. Parfois, la cryoconservation du tissu parathyroïdien est utilisée pour une transplantation autologue ultérieure en cas d'hypoparathyroïdie permanente.

Dans l'ostéite fibrokystique sévère, si 10 à 20 g de Ca élémentaire ne sont pas administrés la veille de l'opération, une hypocalcémie prolongée avec des symptômes cliniques peut se développer après l'opération. Cependant, même avec l'administration préopératoire de Ca, de fortes doses de Ca et de vitamine D peuvent être nécessaires pour restaurer le Ca osseux.

L'hyperparathyroïdie associée à une insuffisance rénale est généralement secondaire. Les mesures thérapeutiques sont en même temps préventives. L'un des objectifs est de prévenir l'hyperphosphatémie. La restriction alimentaire de PO 4 est combinée avec des agents liants PO 4 tels que le carbonate de Ca ou le sevelamer. L'utilisation de ces fonds n'exclut pas la nécessité de limiter la PO 4 dans l'alimentation. Auparavant, pour réduire la concentration de PO 4, des substances contenant de l'aluminium étaient utilisées, mais (afin d'éviter l'accumulation d'aluminium dans les os avec le développement d'ostéomalacie sévère), l'utilisation de ces substances devrait être abandonnée, en particulier chez les patients qui sont en dialyse depuis longtemps. En cas d'insuffisance rénale, la vitamine D est également dangereuse à utiliser, car elle favorise l'absorption du PO 4 et contribue au développement de l'hypercalcémie. La vitamine D ne doit être utilisée à des fins médicinales que dans les cas suivants :

• ostéomalacie symptomatique,
• hyperparathyroïdie secondaire,
• hypocalcémie après parathyroïdectomie.

Bien que pour le soulagement de l'hyperparathyroïdie secondaire, le calcitriol est prescrit avec des préparations de Ca. Dans de tels cas, le calcitriol parentéral ou les analogues de la vitamine D (p. ex., le paricalcitol) sont mieux utilisés pour prévenir l'hyperparathyroïdie secondaire, car des concentrations plus élevées de 1,25 (OH) 2 D inhibent directement la sécrétion de PTH. Pour l'ostéomalacie simple, le calcitriol est généralement suffisant, tandis que la correction de l'hypocalcémie après l'ablation des glandes parathyroïdes peut nécessiter une administration prolongée de même 2 g de calcitriol et > 2 g de Ca élémentaire par jour. Le cinacalcet calcimimétique modifie le « point d'accord » du récepteur sensible au Ca des cellules parathyroïdiennes et diminue la concentration de PTH chez les patients dialysés sans augmenter le taux de Ca sérique. Dans l'ostéomalacie causée par l'ingestion de grandes quantités de liants PO4 contenant de l'aluminium, l'aluminium doit être éliminé avec de la déféroxamine avant l'administration de calcitriol.

CHG... Bien que le tissu parathyroïdien soit altéré dans la FHH, la parathyroïdectomie subtotale ne donne pas le résultat souhaité. Cette condition se présente rarement avec des symptômes cliniques et, par conséquent, un traitement médicamenteux n'est généralement pas nécessaire.

La réhydratation est réalisée par administration intraveineuse d'une solution de chlorure de sodium. Il est nécessaire de remplacer environ 3 à 6 litres de liquide dans les 24 heures, en fonction de l'état d'hydratation du patient (un contrôle CVP est requis), de la diurèse et de l'activité cardiaque.

S'il n'y a pas de production d'urine dans les 4 heures, la vessie et la veine centrale doivent être cathétérisées pour surveiller la CVP.

Diurétiques : après avoir reconstitué le déficit hydrique, le furosémide doit être prescrit, dans le cadre d'une perfusion continue de solution de chlorure de sodium. La CVP doit être étroitement surveillée pour éviter une surcharge liquidienne ou une déshydratation.

Contrôlez la teneur en électrolytes, en particulier en potassium et en magnésium, dont la concentration plasmatique peut diminuer rapidement dans le contexte d'une thérapie de réhydratation et de la nomination de furosémide. Le potassium et le magnésium sont remplacés par voie intraveineuse.

Si les mesures ci-dessus ne suffisent pas à abaisser les taux de calcium dans le sang, les médicaments suivants peuvent être nécessaires.

• Calcitonine 400 ME. L'action du médicament commence rapidement, mais l'effet ne dure pas plus de 2-3 jours (puis une tachyphylaxie se développe). L'acide pamidronique est administré par voie intraveineuse. Le zolendronate est administré en 15 minutes, il est plus efficace et a une durée d'action plus longue.
• Glucocorticoïdes. Prednisolone: ​​​​le plus efficace pour l'hypercalcémie associée à la caarcoïdose, au myélome multiple et à l'empoisonnement à la vitamine D.

L'hypercalcémie hypocalciurique bénigne familiale se présente avec des symptômes bénins (fatigue modérée ou somnolence).

14. HYPERCALCIEMIE DANS LES NOUVELLES Formations MALIGNANTES

1. Quelles sont les deux principales catégories d'hypercalcémie dans les tumeurs malignes ?

• Hypercalcémie humorale dans les tumeurs malignes
  
• Hypercalcémie ostéolytique locale

2. Quels types de néoplasmes malins sont associés à l'hypercalcémie ?
Le cancer du poumon le plus fréquemment associé, en particulier le carcinome épidermoïde. D'autres tumeurs associées à l'hypercalcémie sont les carcinomes épidermoïdes de la tête, du cou, de l'œsophage et les adénocarcinomes des reins, de la vessie, du pancréas, des glandes mammaires et des ovaires.

3. Quelle est la cause de l'hypercalcémie humorale dans les tumeurs malignes ?
L'hypercalcémie humorale dans les néoplasmes malins est le résultat de la sécrétion par la tumeur (primitive et métastatique) dans la circulation sanguine de produits qui provoquent l'hypercalcémie. Dans plus de 90 % des cas, le médiateur humoral est la protéine liée à l'hormone parathyroïdienne (PTHrP). D'autres produits humoraux qui sont rarement sécrétés et contribuent au développement de l'hypercalcémie sont le facteur de croissance transformant alpha (TGF-α), le facteur de nécrose tumorale (TNF), diverses interleukines et cytokines.

4. Qu'est-ce que l'OTHRP ?
La PTHrP est une protéine qui a une séquence d'acides aminés similaire aux 13 premiers acides aminés de l'hormone parathyroïdienne (PTH). La PTH et la PTHrP se lient à un récepteur commun (récepteur PTH/PTHrP), entraînant une stimulation de la résorption osseuse et une inhibition de l'excrétion rénale du calcium. L'OTHrP se trouve à des concentrations élevées dans le lait maternel et le liquide amniotique, mais est produit par presque tous les tissus corporels ; pendant la grossesse, sa concentration dans le sang augmente. Sa fonction endocrinienne physiologique est de réguler le transfert de calcium du squelette et de la circulation sanguine de la mère vers le fœtus en développement et le lait maternel. En tant que facteur paracrine, il régule la croissance et le développement de nombreux tissus, principalement le squelette et les glandes mammaires.

5. Comment la PTHrP favorise-t-elle le développement de l'hypercalcémie chez les patients atteints de tumeurs malignes ?
Lorsque la différenciation est réduite, certaines tumeurs malignes produisent de grandes quantités de protéines inhabituelles telles que la PTHrP. Des concentrations accrues de PTHrP stimulent la résorption osseuse en général, remplissant la circulation sanguine d'un excès de calcium; La PTHrP agit également sur le rein pour empêcher une augmentation de l'excrétion de calcium en réponse à une augmentation de la calcémie. En raison de l'action combinée de ces facteurs, la concentration de calcium dans le plasma augmente. L'hypercalcémie induit une polyurie, entraînant une déshydratation avec altération de la fonction rénale, qui à son tour entraîne une diminution de l'excrétion de calcium, refermant le cercle pathologique et, finalement, conduisant à une hypercalcémie potentiellement mortelle.

6. Comment diagnostiquer l'hypercalcémie humorale dans les tumeurs malignes ?
L'hypercalcémie chez les patients présentant une tumeur établie en elle-même fait suspecter un diagnostic de malignité. Parfois, cependant, des taux élevés de calcium dans le sang sont le premier lien dans le diagnostic de l'hypercalcémie tumorale sous-jacente. Les tests de routine en laboratoire montrent généralement une hypercalcémie, souvent associée à de faibles taux d'albumine. L'indice du diagnostic est une diminution du niveau de PTH intacte ; cette découverte exclut de manière fiable l'hyperparathyroïdie et d'autres causes d'hypercalcémie dans lesquelles la PTH intacte est élevée, normale ou apparemment élevée. Les niveaux d'OTHrP sont presque toujours élevés, mais ce test coûteux n'est pas nécessaire dans la plupart des cas. Si un patient avec ce critère diagnostique n'a pas été préalablement identifié comme ayant une tumeur, il est nécessaire de procéder à une recherche approfondie de pathologie oncologique latente.

7. Quels types de tumeurs malignes sont associés à une hypercalcémie ostéolytique locale ?
Cancer du sein avec métastases osseuses, myélome multiple, lymphome et, rarement, leucémie.

8. Quelle est la cause de l'hypercalcémie ostéolytique locale ?
L'hypercalcémie ostéolytique localisée survient généralement lorsque des cellules cancéreuses sont présentes dans de nombreuses zones du squelette. La pathogenèse implique la production de facteurs stimulant les ostéoclastes par des cellules malignes directement à la surface de l'os. Ces facteurs comprennent la PTHrP, la lymphotoxine, les inteleukines, les facteurs de croissance transformants, les prostaglandines et la prochepsine D.

9. Comment diagnostiquer une hypercalcémie ostéolytique locale ?
Le diagnostic est assez simple lorsqu'un patient atteint de l'un des cancers décrits ci-dessus développe une hypercalcémie. En plus de l'hypercalcémie, les patients ont souvent des taux de phosphore normaux, une faible albumine plasmatique et des taux de phosphatase alcaline élevés. Encore une fois, l'indice du diagnostic est de détecter une diminution du niveau de PTH intacte, indiquant qu'il n'y a pas d'hyperparathyroïdie. Les patients atteints de tumeurs non détectées auparavant ont besoin d'une numération globulaire complète, d'une électrophorèse des protéines plasmatiques et urinaires, d'une scintigraphie osseuse ; si ces études ne sont pas informatives, une biopsie de la moelle osseuse doit être effectuée.

10. Les lymphomes peuvent-ils provoquer une hypercalcémie par d'autres mécanismes ?
Un mécanisme unique identifié dans certains lymphomes est l'expression de l'activité de la 1-alpha hydroxylase par les cellules malignes, entraînant une conversion massive de la 25-hydroxyvitamine D en 1,25-di-hydroxyvitamine D. Cela provoque une augmentation de l'absorption intestinale du calcium et, finalement, conduit à une hypercalcémie, en particulier en présence d'une excrétion rénale réduite de calcium, qui peut survenir en cas de déshydratation ou d'altération de la fonction rénale correspondante.

11. Quel est le pronostic des patients atteints d'hypercalcémie dans les tumeurs malignes ?
L'hypercalcémie étant généralement associée à des stades avancés de la maladie, le pronostic global est plutôt pessimiste. Dans une étude, l'espérance de vie médiane des patients présentant une hypercalcémie développée n'était que de 30 jours. Le pronostic pour éliminer l'hypercalcémie est meilleur car un traitement efficace est disponible.

12. Quel est le traitement de l'hypercalcémie dans les tumeurs malignes ?
Les résultats les plus efficaces à long terme sont obtenus dans la mesure du possible par un traitement réussi de la tumeur sous-jacente à l'origine de l'hypercalcémie. Pour les patients présentant des symptômes sévères d'hypercalcémie, cependant, une diminution rapide des taux de calcium est observée. La mesure initiale chez presque tous les patients doit être une solution saline intraveineuse, avec ou sans diurétiques de l'anse, pour augmenter l'excrétion rénale du calcium. Dans le même temps, un traitement est effectué pour réduire la résorption osseuse. Les plus efficaces sont le pamidronate (60-90 mg par voie intraveineuse (IV) sur plusieurs heures - le premier jour et répété toutes les deux semaines comme traitement d'entretien) et l'étidronate (7,5 mg/kg/jour IV par jour pendant 4 à 7 jours, suivi par voie orale administration de 20 mg/kg/jour en traitement d'entretien). Alternativement, une calcitonine moins efficace mais d'action plus rapide (100-200 U par voie sous-cutanée deux fois par jour) est proposée en association avec la prednisolone (30-60 mg/jour). En cas d'hypercalcémie réfractaire, un traitement par plikamycine (25 mcg/kg IV avec répétition si nécessaire après 48 heures), nitrate de gallium (200 mg/m2/jour IV pendant 5 jours) ou une hémodialyse peut être nécessaire.

... Inquiétude au sujet des effets secondaires incontrôlables (tels que constipation, nausées ou trouble de la conscience. Inquiétude au sujet de la dépendance aux analgésiques. Manque d'adhésion au régime prescrit d'analgésiques. Obstacles financiers. Problèmes du système de santé : gestion de la douleur cancéreuse à faible priorité) Le traitement le plus approprié peut être trop cher pour les patients et leurs familles Réglementation stricte des substances contrôlées Problèmes d'accès ou d'accès au traitement Opiacés non disponibles pour les patients en pharmacie Médicaments inaccessibles La flexibilité est la clé de la gestion de la douleur cancéreuse Parce que les patients diffèrent par le diagnostic, le stade de la maladie, la réaction à douleur et préférences personnelles, alors il faut se laisser guider par ces particularités. Plus de détails dans les articles suivants : " > Douleur dans le cancer 6

pour guérir ou au moins stabiliser le développement du cancer. Comme d'autres thérapies, le choix d'utiliser ou non la radiothérapie pour traiter un cancer particulier dépend d'un certain nombre de facteurs. Ceux-ci comprennent, sans s'y limiter, le type de cancer, l'état physique du patient, le stade du cancer et l'emplacement de la tumeur. La radiothérapie (ou radiothérapie est une technologie importante pour réduire les tumeurs. Les ondes à haute énergie sont dirigées vers une tumeur cancéreuse. Les ondes endommagent les cellules, perturbent les processus cellulaires, interfèrent avec la division cellulaire et conduisent finalement à la mort des cellules malignes. La la mort même de certaines des cellules malignes entraîne un inconvénient important de la radiothérapie : le rayonnement n'est pas spécifique (c'est-à-dire qu'il n'est pas dirigé exclusivement sur les cellules cancéreuses pour les cellules cancéreuses et qu'il peut également nuire aux cellules saines. tissu cancéreux au traitement) La réponse de la tumeur et des tissus normaux au rayonnement dépend de leurs schémas de croissance avant et pendant le traitement. Le rayonnement tue les cellules par interaction avec l'ADN et d'autres molécules cibles. La mort ne survient pas instantanément, mais survient lorsque les cellules tentent de se diviser, mais à la suite d'une exposition aux rayonnements, un dysfonctionnement se produit dans le processus de division, ce qu'on appelle la mitose abortive. Pour cette raison, les dommages causés par les radiations se manifestent plus rapidement dans les tissus contenant des cellules qui se divisent rapidement, et les cellules cancéreuses se divisent rapidement. Les tissus normaux compensent les cellules perdues pendant la radiothérapie en accélérant la division du reste des cellules. En revanche, les cellules tumorales commencent à se diviser plus lentement après la radiothérapie et la taille de la tumeur peut diminuer. Le degré de rétrécissement de la tumeur dépend de l'équilibre entre la production cellulaire et la mort cellulaire. Le carcinome est un exemple d'un type de cancer qui a souvent un taux de division élevé. Ces types de cancer ont tendance à bien répondre à la radiothérapie. Selon la dose de rayonnement utilisée et la tumeur individuelle, la tumeur peut recommencer à croître après l'arrêt du traitement, mais souvent plus lentement qu'avant. Pour prévenir la repousse tumorale, la radiothérapie est souvent administrée en association avec la chirurgie et/ou la chimiothérapie. Objectifs de la radiothérapie curative : A des fins médicinales, l'exposition aux rayonnements est généralement augmentée. La réponse aux radiations varie de légère à sévère. Soulagement des symptômes : cette procédure vise à soulager les symptômes du cancer et à prolonger la survie, en créant un environnement de vie plus confortable. Ce type de traitement n'est pas nécessairement fait dans l'intention de guérir le patient. Souvent, ce type de traitement est prescrit pour prévenir ou traiter la douleur causée par un cancer qui a des métastases osseuses. La radiothérapie au lieu de la chirurgie : La radiothérapie au lieu de la chirurgie est un outil efficace contre un nombre limité de cancers. Le traitement est plus efficace si le cancer est détecté tôt, alors qu'il est encore petit et non métastatique. La radiothérapie peut être utilisée à la place de la chirurgie si la localisation du cancer rend la chirurgie difficile ou impossible à réaliser sans risque grave pour le patient. La chirurgie est le traitement de choix pour les lésions situées dans une zone où la radiothérapie peut faire plus de mal que la chirurgie. Le temps qu'il faut pour les deux traitements est également très différent. L'opération peut être réalisée rapidement une fois le diagnostic posé ; la radiothérapie peut prendre des semaines pour être pleinement efficace. Il y a des avantages et des inconvénients pour les deux procédures. La radiothérapie peut être utilisée pour préserver les organes et/ou éviter la chirurgie et ses risques. Le rayonnement détruit les cellules en division rapide dans la tumeur, tandis que les interventions chirurgicales peuvent manquer certaines des cellules cancéreuses. Cependant, les grandes masses tumorales contiennent souvent des cellules pauvres en oxygène au centre qui ne se divisent pas aussi rapidement que les cellules proches de la surface de la tumeur. Comme ces cellules ne se divisent pas rapidement, elles ne sont pas aussi sensibles à la radiothérapie. Pour cette raison, les grosses tumeurs ne peuvent pas être détruites par le rayonnement seul. La radiothérapie et la chirurgie sont souvent combinées pendant le traitement. Articles utiles pour mieux comprendre la radiothérapie : "> Radiothérapie 5

Réactions cutanées avec un traitement ciblé Problèmes cutanés Essoufflement Neutropénie Troubles du système nerveux Nausées et vomissements Mucite Symptômes de la ménopause Infections Hypercalcémie Hormone sexuelle masculine Maux de tête Syndrome palmo-plantaire Chute de cheveux (alopécie Lymphœdème Ascite Pleurésie Eddème Dépression Perte d'appétit Problèmes d'appétit Saignement Délire Difficulté à avaler Délire Bouche sèche Xérostomie Neuropathie Lisez les articles suivants pour connaître les effets secondaires spécifiques : "> Effets secondaires36

provoquer la mort cellulaire dans diverses directions. Certains médicaments sont des composés naturels qui ont été identifiés dans diverses plantes, tandis que d'autres sont des produits chimiques créés en laboratoire. Plusieurs types différents de médicaments de chimiothérapie sont résumés ci-dessous. Antimétabolites : médicaments qui peuvent influencer la formation de biomolécules clés à l'intérieur de la cellule, y compris les nucléotides, les éléments constitutifs de l'ADN. Ces agents chimiothérapeutiques interfèrent finalement avec le processus de réplication (la production d'une molécule d'ADN fille et donc la division cellulaire. Les médicaments suivants peuvent être cités comme exemples d'antimétabolites : Fludarabine, 5-Fluorouracil, 6-Thioguanine, Ftorafur, Cytarabin. Médicaments génotoxiques : Médicaments pouvant endommager l'ADN En causant de tels dommages, ces agents interfèrent avec la réplication de l'ADN et la division cellulaire Exemples de médicaments : Busulfan, Carmustin, Epirubicin, Idarubicin Inhibiteurs du fuseau (ou inhibiteurs de la mitose : ces agents chimiothérapeutiques visent à empêcher les composants du cytosquelette, qui permettent à une cellule de se diviser en deux parties, par exemple, le médicament paclitaxel, qui est obtenu à partir de l'écorce de l'if du Pacifique et semi-synthétiquement de l'if anglais (If, Taxus baccata. Les deux médicaments sont administré en une série d'injections intraveineuses. Autres chimiothérapeutes agents tic : Ces agents inhibent (ralentissent la division cellulaire par des mécanismes qui ne sont pas couverts dans les trois catégories ci-dessus. Les cellules normales sont plus résistantes (résistantes aux médicaments car elles cessent souvent de se diviser dans des conditions qui ne sont pas favorables. Cependant, toutes les cellules en division normales n'évitent pas l'exposition aux médicaments de chimiothérapie, ce qui confirme la toxicité de ces médicaments. Types cellulaires qui ont tendance à se diviser rapidement, par exemple, dans la moelle osseuse et dans la muqueuse de l'intestin, en règle générale, sont les plus touchés.La mort des cellules normales est l'un des effets secondaires courants de la chimiothérapie.Pour plus d'informations sur les nuances de la chimiothérapie dans les articles suivants : "> Chimiothérapie 6

• et le cancer du poumon non à petites cellules. Ces types sont diagnostiqués en fonction de l'apparence des cellules au microscope. Sur la base du type établi, les options de traitement sont sélectionnées. Pour comprendre le pronostic de la maladie et la survie, je présente des statistiques des sources ouvertes américaines pour 2014 pour les deux types de cancer du poumon ensemble : 4
• 2014 États-Unis : Nouveaux cas : 232 670 Décès : 40 000 232 670 nouveaux cas de maladie invasive et 40 000 décès. Ainsi, moins d'une femme sur six diagnostiquée avec un cancer du sein mourra de la maladie. En comparaison, on estime qu'environ 72 330 femmes américaines mourra du cancer du poumon en 2014. Glandes du cancer du sein chez les hommes (oui, oui, il y a 1% de tous les cas de cancer du sein et de décès dus à cette maladie. Le dépistage généralisé a augmenté l'incidence du cancer du sein et modifié les caractéristiques du cancer détecté Pourquoi a-t-il augmenté ?Oui, car l'utilisation de méthodes modernes a permis de détecter l'incidence des cancers à faible risque, des lésions précancéreuses et du cancer canalaire in situ (DCIS. Etudes de population menées aux USA et B La Grande-Bretagne a montré une augmentation du CCIS et de l'incidence du cancer du sein invasif depuis 1970, ce qui est associé à l'adoption généralisée de l'hormonothérapie postménopausique et de la mammographie. Au cours de la dernière décennie, les femmes se sont abstenues d'utiliser des hormones chez les femmes ménopausées et l'incidence du cancer du sein a diminué, mais pas au niveau qui peut être atteint avec l'utilisation généralisée de la mammographie. Facteurs de risque et de protection L'âge est le facteur de risque le plus important du cancer du sein. Les autres facteurs de risque de cancer du sein sont les suivants : Antécédents familiaux de la maladie début des menstruations / ménopause tardive o Antécédents d'accouchement o Âge âgé à la première naissance Antécédents d'hormonothérapie : o Association d'œstrogènes et de progestatifs (THS Contraception orale Obésité Manque d'exercice Antécédents personnels de cancer du sein Antécédents personnels de formes prolifératives de seins bénins exposition aux rayonnements du sein De toutes les femmes atteintes d'un cancer du sein, 5 à 10 % peuvent avoir des mutations germinales dans les gènes BRCA1 et BRCA2 Des études ont montré que les mutations spécifiques de BRCA1 et BRCA2 sont plus fréquentes chez les femmes d'origine juive. Les hommes porteurs de la mutation BRCA2 ont également un risque accru de développer un cancer du sein. Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 présentent également un risque accru de cancer de l'ovaire ou d'autres cancers primaires. Une fois que les mutations BRCA1 ou BRCA2 ont été identifiées, il est conseillé que les autres membres de la famille soient référés pour un conseil et un test génétique. Les facteurs de protection et les mesures visant à réduire le risque de cancer du sein sont les suivants : Utilisation d'œstrogènes (surtout après une hystérectomie) Établissement d'habitudes en matière d'exercice Début de la grossesse Allaitement Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERM Inhibiteurs ou inactivateurs de l'aromatase) Réduction du risque de mastectomie Réduction ou suppression de l'ovariectomie Dépistage ovarien Clinique Des essais cliniques ont montré que le dépistage des femmes asymptomatiques par mammographie, avec ou sans examen clinique des seins, réduit la mortalité par cancer du sein Diagnostic Lorsqu'un cancer du sein est suspecté, la patiente doit généralement suivre les étapes suivantes : Confirmation du diagnostic Évaluation du stade de la maladie Choix de thérapie Les tests et procédures suivants sont utilisés pour diagnostiquer le cancer du sein : Mammographie Échographie Imagerie par résonance magnétique du sein (IRM, si cliniquement indiquée. Biopsie. Cancer controlatéral Cancer du sein Pathologiquement, le cancer du sein peut être multicentrique et bilatéral. La maladie bilatérale est un peu plus fréquente chez les patients présentant une invasion de carcinome focal. Pendant 10 ans après le diagnostic, le risque de cancer du sein primitif dans le sein controlatéral varie de 3 % à 10 %, bien que l'hormonothérapie puisse réduire ce risque. Le développement du cancer du deuxième sein est associé à un risque accru de récidive à long terme. Dans le cas où la mutation du gène BRCA1 / BRCA2 a été diagnostiquée avant l'âge de 40 ans, le risque de second cancer du sein dans les 25 prochaines années atteint près de 50 %. Les patientes diagnostiquées avec un cancer du sein doivent subir une mammographie bilatérale au moment du diagnostic pour exclure une maladie synchrone. Le rôle de l'IRM dans le dépistage du cancer du sein controlatéral et le suivi des femmes recevant un traitement de conservation du sein continue d'évoluer. Étant donné qu'un taux de détection accru d'une maladie possible à la mammographie a été démontré, l'utilisation sélective de l'IRM pour un dépistage supplémentaire est plus fréquente, malgré le manque de données contrôlées randomisées. Étant donné que seulement 25 % des résultats positifs à l'IRM sont malins, une confirmation pathologique est recommandée avant le début du traitement. On ne sait pas si cette augmentation des taux de détection de la maladie conduira à de meilleurs résultats thérapeutiques. Facteurs pronostiques Le cancer du sein est habituellement traité par diverses combinaisons de chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et hormonothérapie. Les conclusions et le choix du traitement peuvent être influencés par les caractéristiques cliniques et pathologiques suivantes (basées sur l'histologie et l'immunohistochimie conventionnelles : Statut climatérique du patient. Stade de la maladie. Grade de la tumeur primitive. Statut tumoral en fonction de l'état des récepteurs aux œstrogènes (RE et récepteurs de la progestérone (PR. Types histologiques Le cancer du sein est classé en divers types histologiques, dont certains ont une valeur pronostique. Par exemple, les types histologiques favorables comprennent les cancers colloïde, médullaire et tubulaire. L'utilisation du profilage moléculaire dans le cancer du sein comprend les éléments suivants : Test du statut ER et PR Test des récepteurs Statut HER2 / Neu Sur la base de ces résultats, le cancer du sein est classé comme : Récepteur hormonal positif HER2 positif Triple négatif (ER, PR et HER2 / Neu négatif Bien que certaines mutations héréditaires rares telles que BRCA1 et BRCA2 , sont propices au développement du cancer du sein chez les porteuses de la mutation, cependant, les données pronostiques sur les porteuses de la mutation BRCA1/BRCA2 sont contradictoires ; ces femmes sont simplement plus à risque de développer un deuxième cancer du sein. Mais ce n'est pas un fait que cela puisse arriver. Traitement hormonal substitutif Après un examen attentif, les patients présentant des symptômes graves peuvent être traités par un traitement hormonal substitutif. Suivi La fréquence du suivi et la pertinence du dépistage après la fin du traitement primaire du cancer du sein de stade I, II ou III restent controversées. Les preuves issues d'essais randomisés suggèrent qu'un suivi périodique avec des scintigraphies osseuses, des échographies hépatiques, des radiographies pulmonaires et des tests sanguins pour la fonction hépatique n'améliorent pas du tout la survie ou la qualité de vie par rapport aux examens de routine. Même lorsque ces tests permettent une détection précoce de la récidive de la maladie, cela n'affecte pas la survie des patients. Sur la base de ces résultats, des bilans de santé limités et une mammographie annuelle peuvent constituer un suivi acceptable pour les patientes asymptomatiques qui ont été traitées pour un cancer du sein de stade I à III. Plus d'informations dans les articles : "> Cancer du sein5
• , les uretères et l'urètre proche sont tapissés d'une muqueuse spécialisée appelée épithélium transitionnel (également appelé urothélium. La plupart des cancers qui se forment dans la vessie, le bassinet, les uretères et l'urètre proche sont des carcinomes à cellules transitionnelles épithélium Le cancer de la vessie à cellules transitionnelles peut être de bas grade ou de haut grade : Le cancer de la vessie de bas grade récidive souvent dans la vessie après le traitement, mais envahit rarement les parois musculaires de la vessie ou se propage à d'autres parties du corps Les patients meurent rarement d'un cancer de la vessie Faible tumeur maligne Le cancer complet de la vessie récidive généralement dans la vessie et a également une forte tendance à envahir les parois musculaires de la vessie et à se propager à d'autres parties du corps. est plus grave que le cancer de la vessie de bas grade et est beaucoup plus susceptible d'être fatal. Presque tous les décès par cancer de la vessie sont dus à des cancers de haut grade. Le cancer de la vessie est également divisé en une maladie invasive et non invasive basée sur l'invasion de la muqueuse musculaire (également appelée détrusor, qui est située profondément dans la paroi musculaire de la vessie. La maladie invasive musculaire est beaucoup plus probable se propager à d'autres parties du corps) et est généralement traité soit par ablation de la vessie, soit par traitement de la vessie par radiothérapie et chimiothérapie. Comme indiqué ci-dessus, les cancers de haut grade sont beaucoup plus susceptibles d'être invasifs sur le plan musculaire que les cancers de bas grade. Les cancers invasifs sur le plan musculaire sont généralement considérés comme plus agressifs que les cancers non invasifs sur le plan musculaire Les maladies non invasives sur le plan musculaire peuvent souvent être traitées en retirant la tumeur par voie transurétrale et parfois par chimiothérapie ou par d'autres procédures au cours desquelles le médicament est injecté dans la cavité urinaire. vessie avec un cathéter pour aider à combattre avec le cancer. Le cancer peut survenir dans la vessie dans le cadre d'une inflammation chronique, telle qu'une infection de la vessie par le parasite haematobium Schistosoma, ou à la suite d'une métaplasie épidermoïde ; L'incidence du cancer de la vessie à cellules squameuses est plus élevée dans le cadre d'une inflammation chronique qu'autrement. En plus du carcinome transitoire et du carcinome épidermoïde, un adénocarcinome, un carcinome à petites cellules et un sarcome peuvent se former dans la vessie. Aux États-Unis, les carcinomes à cellules transitionnelles sont la grande majorité (plus de 90 % des cancers de la vessie. Cependant, un nombre important de carcinomes transitionnels ont des zones de différenciation squameuse ou autre. Carcinogenèse et facteurs de risque Il existe des preuves convaincantes des effets des cancérogènes sur l'apparition et le développement du cancer de la vessie. Le tabagisme est le facteur de risque le plus courant de cancer de la vessie en. On estime que jusqu'à la moitié de tous les cancers de la vessie sont causés par le tabagisme et que le tabagisme augmente le risque de cancer de la vessie de deux à quatre fois Les fumeurs avec moins de polymorphisme fonctionnel N-acétyltransférase-2 (connue comme un acétylateur lent ont un risque plus élevé de cancer de la vessie par rapport aux autres fumeurs, probablement en raison d'une capacité réduite à détoxifier les agents cancérigènes. Certains risques professionnels ont également été associés à cancer des urines vessie, et des taux plus élevés de cancer de la vessie ont été signalés en raison des teintures textiles et du caoutchouc dans l'industrie des pneus; parmi les artistes ; travailleurs des industries de transformation du cuir; chez les cordonniers ; et les fabricants d'aluminium, de fer et d'acier. Les produits chimiques spécifiques associés à la cancérogenèse de la vessie comprennent la bêta-naphtylamine, le 4-aminobiphényle et la benzidine. Bien que ces produits chimiques soient désormais généralement interdits dans les pays occidentaux, de nombreux autres produits chimiques encore utilisés sont également suspectés de déclencher le cancer de la vessie. Il a également été démontré que l'exposition à l'agent chimiothérapeutique cyclophosphamide est associée à un risque accru de cancer de la vessie. Les infections chroniques des voies urinaires et les infections causées par le parasite S. haematobium sont également associées à un risque accru de cancer de la vessie, et souvent de carcinome épidermoïde. On pense que l'inflammation chronique joue un rôle clé dans le processus de cancérogenèse dans ces conditions. Caractéristiques cliniques Le cancer de la vessie se présente généralement par une hématurie simple ou microscopique. Moins fréquemment, les patients peuvent se plaindre de pollakiurie, de nycturie et de dysurie, symptômes qui sont plus fréquents chez les patients atteints de carcinome. Les patients atteints d'un cancer urothélial des voies urinaires supérieures peuvent ressentir des douleurs dues à une obstruction tumorale. Il est important de noter que le carcinome urothélial est souvent multifocal, ce qui nécessite un examen de l'ensemble de l'urothélium si une tumeur est trouvée. Chez les patients atteints d'un cancer de la vessie, l'imagerie des voies urinaires supérieures est essentielle pour le diagnostic et le suivi. Ceci peut être réalisé par urétroscopie, pyélogramme rétrograde en cystoscopie, pyélogramme intraveineux ou tomodensitométrie (TDM). De plus, les patients atteints d'un carcinome à cellules transitionnelles des voies urinaires supérieures ont un risque élevé de développer un cancer de la vessie ; ces patients nécessitent Observation des voies urinaires supérieures opposées Diagnostic Lorsqu'un cancer de la vessie est suspecté, la cystoscopie est le test diagnostique le plus utile. Les examens radiologiques tels que la tomodensitométrie ou l'échographie n'ont pas une sensibilité suffisante pour être utiles dans la détection du cancer de la vessie. est détectée lors de la cystoscopie, le patient est généralement programmé pour un examen bimanuel sous anesthésie générale et une répétition de la cystoscopie au bloc opératoire afin de pouvoir réaliser une résection tumorale transurétrale et/ou une biopsie. chez ceux qui meurent d'un cancer de la vessie, il y a presque toujours des métastases de la vessie vers d'autres organes. Le cancer de la vessie de bas grade se développe rarement dans la paroi musculaire de la vessie et se métastase rarement, de sorte que les patients atteints d'un cancer de la vessie de bas grade (le cancer de la vessie de stade I meurent très rarement d'un cancer. Cependant, ils peuvent subir de multiples rechutes qui doivent être traitées) Résection Presque tous les décès par cancer de la vessie surviennent chez des patients présentant un grade élevé de malignité qui a un potentiel beaucoup plus grand d'envahir profondément la paroi musculaire de la vessie et de se propager à d'autres organes. les tumeurs de la vessie ont des tumeurs superficielles de la vessie (c'est-à-dire stade Ta, TIS ou T1 Le pronostic de ces patients dépend en grande partie du grade de la tumeur. Les patients atteints de tumeurs de haut grade ont un risque important de mourir d'un cancer, même s'il ne s'agit pas d'un cancer invasif sur le muscle. diagnostic le cancer de la vessie superficiel et non invasif sur le plan musculaire a dans la plupart des cas de grandes chances de guérison, et même en présence d'une maladie invasive sur le plan musculaire, le patient peut parfois être guéri. Des études ont montré que chez certains patients présentant des métastases à distance, les oncologues ont obtenu une réponse complète à long terme après un traitement par chimiothérapie combinée, bien que la plupart de ces patients aient des métastases limitées à leurs ganglions lymphatiques. Cancer de la vessie secondaire Le cancer de la vessie a tendance à récidiver, même s'il est non invasif au moment du diagnostic. Par conséquent, il est de pratique courante de surveiller les voies urinaires après un diagnostic de cancer de la vessie. Cependant, aucune étude n'a encore été menée pour évaluer si l'observation affecte le taux de progression, la survie ou la qualité de vie ; bien qu'il existe des essais cliniques pour déterminer le calendrier de suivi optimal. On pense que le carcinome urothélial reflète un soi-disant défaut de champ dans lequel le cancer survient en raison de mutations génétiques largement présentes dans la vessie du patient ou dans tout l'urothélium. Ainsi, les personnes qui ont subi une résection d'une tumeur de la vessie ont souvent par la suite des tumeurs récurrentes dans la vessie, souvent à d'autres endroits que la tumeur primitive. De même, mais moins fréquemment, ils peuvent développer des tumeurs dans les voies urinaires supérieures (c'est-à-dire le bassinet ou les uretères). l'urothélium Soutenez cette deuxième théorie selon laquelle les tumeurs sont plus susceptibles de récidiver plus bas que dans la direction opposée du cancer d'origine Le cancer des voies urinaires supérieures est plus susceptible de récidiver dans la vessie que le cancer de la vessie dans les voies urinaires supérieures. : "> Cancer de la vessie4
• ainsi qu'un risque accru de lésions métastatiques. Le degré de différenciation (la détermination du stade de développement tumoral a une influence importante sur l'histoire naturelle de la maladie et sur le choix du traitement. La progestérone prévient le risque accru de cancer de l'endomètre lié à un manque de résistance aux œstrogènes notamment. le diagnostic n'est pas le bon moment. Cependant, sachez que le cancer de l'endomètre est une maladie curable. Surveillez les symptômes et tout ira bien ! Chez certaines patientes, il peut jouer un rôle Un « activateur » du cancer de l'endomètre ; des antécédents de hyperplasie complexe avec atypie. Une augmentation de l'incidence du cancer de l'endomètre a également été observée en association avec le traitement du cancer du sein par le tamoxifène. Selon les chercheurs, cela est dû à l'effet œstrogénique du tamoxifène sur l'endomètre. En raison de cette augmentation, Les patientes auxquelles un traitement par tamoxifène est prescrit doivent subir des examens pelviens réguliers et doivent être attentives à tout saignement utérin pathologique. Histopathologie La propagation des cellules malignes du cancer de l'endomètre dépend en partie du degré de différenciation cellulaire. Les tumeurs bien différenciées, en règle générale, limitent leur propagation à la surface de la muqueuse utérine; l'expansion du myomètre se produit moins souvent. Chez les patients présentant des tumeurs peu différenciées, l'invasion du myomètre est beaucoup plus fréquente. L'invasion du myomètre est souvent un signe avant-coureur d'une atteinte ganglionnaire et de métastases à distance, et dépend souvent du degré de différenciation. La métastase se produit de la manière habituelle. La propagation aux ganglions pelviens et para-aortiques est fréquente. Lorsque des métastases à distance surviennent, elles surviennent le plus souvent dans : Les poumons. Ganglions inguinaux et supraclaviculaires. Foie. OS. Cerveau. Vagin. Facteurs pronostiques Un autre facteur associé à la propagation tumorale ectopique et nodulaire est la participation de l'espace capillaire-lymphatique à l'examen histologique. Les trois groupes prédictifs de stade clinique I ont été rendus possibles par une stadification opératoire minutieuse. Les patientes présentant une tumeur de stade 1, comprenant uniquement l'endomètre et aucun signe de maladie intrapéritonéale (c. 4

Il se développe chez 10 à 20 % des patients cancéreux. Il se développe aussi bien dans les tumeurs solides que dans les leucémies. Pas typique pour l'apparition du cancer. Particulièrement complique souvent l'évolution du cancer du sein, du myélome et du cancer du poumon à cellules squameuses.

Lorsque la concentration de calcium libre ou ionisé (Ca 2+) dans le sérum sanguin est de 3,0 mmol/l ou plus, le fonctionnement de nombreux systèmes est perturbé.

Il est à noter que la teneur en calcium libre du sérum sanguin dépend de la concentration en albumine et du pH du sang artériel.

Concentration de Ca 2+ = concentration réelle de Ca 2+ + (x 0,02).

Physiopathologie de l'hypercalcémie maligne

L'augmentation locale de la résorption osseuse (ostéolyse) causée par les lésions métastatiques est associée à la synthèse de cytokines par les cellules tumorales, en particulier les interleukines et le facteur de nécrose tumorale, qui activent les ostéoclastes. Ce mécanisme semble être dominant dans un certain nombre de tumeurs telles que le lymphome et le NSCLC. La concentration de PO 4 3- dans le sérum sanguin est habituellement normale.

Libération systémique de médiateurs humoraux qui activent les ostéoclastes, tels que les protéines de type parathyroïde. Dans certaines tumeurs malignes, en particulier lorsqu'il n'y a pas de métastases osseuses, par exemple dans le cancer du poumon à cellules squameuses, le mécanisme humoral de l'hypercalcémie semble être prédominant. L'hypercalcémie s'accompagne souvent d'une diminution de la quantité de PO 4 3- associée à la suppression de la réabsorption de PO 4 3-.

La déshydratation aggrave également l'hypercalcémie. Ca 2+ a un effet diurétique prononcé, provoquant la perte de sel et d'eau. À mesure que l'excrétion urinaire augmente, la teneur en Ca 2+ augmente, ce qui, à son tour, contribue à une diminution supplémentaire du volume de plasma circulant.

Mécanismes spécifiques à la tumeur.

• Myélome - la sécrétion d'un facteur activant les ostéclastes et, éventuellement, le dépôt de protéine de Bens-Jones dans les tubules entraîne une altération de la fonction rénale et une diminution de l'excrétion de Ca 2+.
• Dans certains types de lymphomes (généralement les lymphomes à cellules T), des métabolites actifs de la vitamine D se forment, ce qui augmente l'absorption du calcium dans l'intestin.

Dans de nombreux cas de tumeurs malignes, il est probable que plusieurs mécanismes soient à l'œuvre qui provoquent une hypercalcémie. Par exemple, dans le cancer du sein, il semble être dû à l'ostéolyse et à des facteurs humoraux.

Symptômes et signes d'hypercalcémie maligne

Les symptômes apparaissent de manière aiguë ou subtile.

Manifestations neurologiques : malaise, fatigue accrue, faiblesse, dépression, altération de la fonction cognitive, coma.

Troubles gastro-intestinaux : nausées, vomissements, anorexie, douleurs abdominales, constipation, pancréatite.

Dysfonctionnement rénal : polydipsie, polyurie, déshydratation, symptômes d'urémie. la formation de pierres.

Troubles cardiovasculaires : troubles du rythme, pression artérielle élevée ou basse.

Recherche sur l'hypercalcémie maligne

Détermination de la teneur en urée et électrolytes du sérum sanguin : Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Test sanguin clinique - la concentration d'hémoglobine correspondant à la norme en cas d'hypercalcémie sévère peut diminuer après réhydratation.

Traitement de l'hypercalcémie maligne

L'accès intraveineux et le contrôle de la diurèse sont établis.

Pour augmenter le volume de plasma circulant, restaurer les fonctions des glomérules et augmenter l'excrétion de Ca 2+, des fluides sont administrés (réhydratation). La carence en liquide peut atteindre plusieurs litres. Avec un fonctionnement normal du cœur et une diurèse adéquate, environ 3 à 6 l / jour sont administrés sous surveillance régulière des indicateurs de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Surveillance de la teneur en urée et en électrolytes du sérum sanguin. Les fonctions rénales s'améliorent à mesure que le volume de liquide se reconstitue, la concentration de potassium et de magnésium dans le sérum sanguin peut diminuer, ce qui nécessite leur remplacement [20-40 mmol/L de potassium (K 2+) et jusqu'à 2 mmol/L de magnésium ( Mg 2+ ) dans une solution de chlorure de sodium à 0,9%]. Les taux sériques de Ca 2+ et d'albumine sont surveillés quotidiennement.

Les diurétiques de l'anse sont prescrits, par exemple le furosémide par voie orale ou intraveineuse, qui réduit la concentration de Ca 2+, supprime sa réabsorption au niveau de l'anse de Henle et maintient le niveau requis de diurèse avec une réhydratation adéquate.

Si la concentration de Ca 2+, malgré la reconstitution du volume liquidien, reste au niveau de 3 mmol/L ou plus, il est conseillé de prescrire des bisphosphonates. Ces médicaments inhibent l'activité des ostéoclastes et réduisent ainsi la teneur en Ca 2+.

Dans le schéma standard, si la fonction rénale est restaurée dans les 24 heures suivant le remplacement du volume liquidien, 60 à 90 mg d'acide pamidronique (pamidronate medac) sont injectés par voie intraveineuse dans 1 litre de solution de chlorure de sodium à 0,9% pendant 2 à 4 heures. la perfusion de liquide est poursuivie. La ré-administration du médicament n'est possible qu'après 7 jours, c'est-à-dire le traitement de l'hypercalcémie dans la période aiguë est la réhydratation. L'intervalle optimal entre les injections d'acide pamidronique est d'au moins 3 semaines. Les effets secondaires comprennent une augmentation transitoire de la température corporelle, une hypocalcémie. Actuellement, l'acide zolédronique remplace l'acide pamidronate (pamidronate medac) dans le traitement de l'hypercalcémie chez les patients cancéreux, ce qui est dû à sa plus grande efficacité et à une durée d'administration plus courte (il est administré à la dose de 4 mg par voie intraveineuse pendant 15 minutes).

Les glucocorticoïdes jouent un rôle mineur dans le traitement de l'hypercalcémie. Leur rendez-vous est conseillé pour le myélome.

Il est souhaitable d'activer le patient, car l'absence de charge gravitationnelle sur les os active les ostéoclastes et ralentit la formation osseuse, ce qui contribue à l'hypercalcémie.

L'utilisation limitée d'aliments à forte teneur en calcium dans la plupart des cas n'est pas justifiée, car l'absorption du calcium dans l'intestin chez cette catégorie de patients est généralement altérée. Un régime sans calcium n'est conseillé que pour certains types de lymphome dans lesquels le niveau de métabolites vitaminiques est élevé

Parallèlement à la correction de la teneur en calcium dans le sérum sanguin, si possible, un traitement antitumoral est effectué. Parce que l'hypercalcémie se développe dans les derniers stades de la tumeur, le traitement du cancer est généralement palliatif.

La calcitonine (salmonides) augmente l'excrétion de Ca 2+ et réduit son absorption par le tissu osseux. Le médicament est administré par voie intramusculaire ou sous-cutanée. Il agit rapidement, mais n'est efficace que dans les 46 premières heures de traitement en raison du développement de la tachyphylaxie.