Az akut bélelzáródás gyanújával rendelkező betegek hasának vizsgálata során a hasfal gyakran lágynak bizonyul. Mély tapintással a duzzadt bélhurkok területén a fájdalom meghatározható. Egyes esetekben a has aszimmetriájának hátterében lehetséges a bélhurok tapintása (Valya tünete). Fölötte ütőhangszerrel fémes árnyalatú dobhang meghatározása lehetséges (Kivul-tünet) A betegség későbbi szakaszaiban a bél erős megnyúlásával a hasfal merevvé válhat. Ha megrázzuk, fröccsenő zaj észlelhető (Szklyarov-tünet). Ennek oka a bél lumenében lévő folyadék és gázok jelenléte.
A betegség első óráiban, a has hallgatózása során fokozott perisztaltikus zajok hallhatók. A hashártyagyulladás kialakulásával a perisztaltikus zörej nem állapítható meg, de hallhatóvá válik a légúti és szívzörej.
A végbél digitális vizsgálata nagy jelentőséggel bír az akut bélelzáródás diagnosztizálásában. Ebben az esetben nemcsak a kóros váladék jellegét (vér, nyálka, genny) értékelik, hanem az elzáródás okát is megállapítják: daganat, széklet „elzáródása”, idegen test stb. akut bélelzáródásban észlelt, tünetként ismert Obukhov kórházban. Az akut bélelzáródásban szenvedő betegek általános állapota a betegség előrehaladtával változik. A betegség kezdetén a testhőmérséklet normális marad, vagy csak a szubfebrilis számokat éri el. A peritonitis kialakulásával a hőmérséklet jelentősen emelkedik. A nyelv kiszárad és bevonatos lesz. A betegség végső szakaszában súlyos mérgezés és kiszáradás miatt repedések figyelhetők meg a nyelvben.
A szív- és érrendszer elsőként reagál az akut bélelzáródás okozta kóros folyamatra a hasüregben. A tachycardia gyakran meghaladja a hőmérsékleti reakciót. A fokozódó mérgezés légzési elégtelenséghez és neuropszichiátriai rendellenességekhez vezet. A kialakuló kiszáradás a vizeletkibocsátás csökkenésében, a bőr és a nyálkahártyák kiszáradásában, szomjúságérzetben, az arcvonások kiéleződésében nyilvánul meg. Az akut bélelzáródás későbbi szakaszaiban a máj- és veseelégtelenség jelenségei figyelhetők meg.
A test kiszáradásával és a vérvizsgálat hemokoncentrációjával kapcsolatban kiderül az eritrociták számának növekedése, a hemoglobinszint emelkedése és a magas hematokrit. A hasüregben a gyulladás kialakulásával összefüggésben a perifériás vér vizsgálatakor a leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódásával, az ESR növekedése figyelhető meg. Az anyagcsere súlyos változásai a BCC csökkenésével és a vér elektrolitszintjének csökkenésével járhatnak. A betegség időtartamának növekedésével hipoproteinémia, bilirubinémia, azotémia, vérszegénység és acidózis alakul ki.
Az akut bélelzáródás klinikai folyamatában három időszak van:
- kezdeti ("ileus sírás" periódusa), amelyben a szervezet megpróbálja helyreállítani az élelmiszer -bólus mozgását a belekben. Ebben az időben a fájdalom szindróma és a reflexzavarok érvényesülnek a betegség klinikai képében;
- kompenzációs kísérletek, amikor a szervezet megpróbálja kompenzálni az endotoxikózis növekvő jelenségeit;
- dekompenzáció vagy terminális, szövődmények és peritonitis kialakulásával jár.
A betegség poliétológiája miatt az akut bélelzáródás klinikai diagnózisa gyakran nehéz. A diagnózis tisztázása, az elzáródás szintjének és okának meghatározása érdekében speciális kutatási módszereket alkalmaznak.
A röntgenvizsgálat különösen fontos az akut bélelzáródás diagnosztizálásában. A mellkas és a hasi szervek sima röntgenfelvételével kezdődik.
A mellkas röntgenfelvételekor figyelmet fordítanak az akut bélelzáródás közvetett jeleire: a rekeszizom magasságára, mobilitására, a bazális mellhártyagyulladás jelenlétére vagy hiányára, a korongos atelektázisra.
Normális esetben a hasüreg sima röntgenfelvételein a vékonybélben lévő gázok nem észlelhetők. Az akut bélelzáródást bélpneumatózis kíséri. Leggyakrabban a bélben lévő gázok felhalmozódását figyelik meg a folyadékszint felett (Schwarz-Kloyber "tálak"). A bélnyálkahártya összehajtása miatt a Schwarz-Kloyber tálakban röntgenfelvétellel gyakran megfigyelhető egy hal csontvázához hasonló keresztirányú csíkozás. A Schwarz-Kloyber tálak mérete, alakja és elhelyezkedése alapján viszonylag pontosan meg lehet ítélni a bélelzáródás mértékét. A kis méretű Schwarz-Kloyber tál vékonybél-elzáródása esetén a vízszintes folyadékszint szélessége nagyobb bennük, mint a fölötte lévő gázcsík magassága. Vastagbélelzáródás esetén a vízszintes folyadékszintek gyakrabban helyezkednek el a has oldalain, és a szintek száma kisebb, mint vékonybél-elzáródás esetén. A vastagbél-elzáródású Schwarz-Kloyber tálak gázszalagjának magassága uralkodik a bennük lévő folyadékszint felett. Ellentétben a dinamikus formájú mechanikus akut bélelzáródással, mind a vékony-, mind a vastagbélben vízszintes szintek figyelhetők meg.
Az enterográfiát radiopakla vizsgálatként használják akut bélelzáródás esetén. Ebben az esetben kiderül a bél lumenének az akadályzóna feletti kitágulása, daganatok okozta szűkületi és telődési hibákat, valamint meghatározzák a kontrasztanyag bélen való áthaladásának idejét. A vizsgálati idő csökkentése érdekében néha szonda enterográfiát alkalmaznak, amely során konzervatív terápiás intézkedéseket is végeznek.
A vastagbél elzáródásának korai diagnosztizálására, okainak tisztázására (esetenként terápiás célokra), rekto- vagy kolonoszkópiát alkalmaznak. Röntgenvizsgálatok előtt nem végeznek endoszkópos manipulációt, beöntést, mivel ettől függ a röntgen és a fluoroszkópia adatok értelmezése.
A hasüreg ultrahangvizsgálata akut bélelzáródásban kevésbé fontos, mint a röntgen-módszerek. Az akut bélelzáródás ultrahangvizsgálatának segítségével folyadékot határoznak meg mind a szabad hasüregben, mind az egyes bélhurokban.
Mivel a mechanikai és dinamikus akut bélelzáródás kezelésének taktikája és módszerei eltérőek, a bélelzáródás ezen formáinak differenciáldiagnózisa különleges jelentőséggel bír.
A dinamikus formájú akut mechanikus bélelzáródással ellentétben a hasi fájdalom kevésbé intenzív, és gyakran nem vesz fel görcsös jelleget. Dinamikus paralitikus obstrukció esetén általában az ileust okozó betegség tünetei érvényesülnek. Ez a fajta akut bélelzáródás a has egyenletes puffadásával nyilvánul meg, amely tapintáskor lágy marad. A dinamikus bénító bélelzáródással járó hasi auskuláció során a perisztaltikus zajok gyengülnek vagy egyáltalán nem hallhatók. Az akut bélelzáródás spasztikus formája görcsös fájdalmakban nyilvánulhat meg, és nem jár puffadással.
Az akut bélelzáródás formáinak differenciáldiagnózisa gyakran igényli a betegek dinamikus monitorozását, ugyanakkor nagy jelentősége van a hasi szervek ismételt röntgenvizsgálatának.
H. Maisterenko, K. Movchan, V. Volkov
"Az akut bélelzáródás diagnózisa" és más cikkek a szakaszból
12. SZEZON
Exudatív mellhártyagyulladás
Ez egy olyan betegség, amelyet a mellhártya károsodása jellemez, majd különböző típusú folyadékok képződnek az üregében. Leggyakrabban ez a betegség másodlagos tényezőként működik minden kóros elváltozásban.
Etiológia:
A fertőző exudatív mellhártyagyulladás nagy része a kóros tüdőfolyamatok szövődménye. Ezenkívül a hidrothorax eseteinek körülbelül 80% -át tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél észlelik.
-Nem fertőző exudatív a mellhártyagyulladás a pulmonalis és extrapulmonalis kóros állapotok széles skálájának hátterében alakul ki.
Krónikus veseelégtelenség;
Mellkasi sérülés, amelyben vérzés kezdődött a pleurális üregben;
Főleg rosszindulatú vértumorok;
Krónikus keringési elégtelenség;
Tüdőinfarktus;
Májcirrózis (a jobb oldali hidrothorax gyakori oka);
A kötőszövet autoimmun jellegű betegségei. Ide tartoznak a kollagenózisok, a reuma stb.
Karcinomatózis, mesothelioma és más rosszindulatú daganatszerű képződmények a tüdőben;
A hasnyálmirigy gyulladása esetén a bal oldali hidrothorax kialakulása lehetséges.
Osztályozás:
Az exudatív mellhártyagyulladás etiológiájuk szerint a következőkre oszlik fertőző és aszeptikus.
Tekintettel a váladék jellegére, a mellhártyagyulladás lehet savós, savós-fibrines, vérzéses, eozinofil, koleszterin, chyle (chylothorax), gennyes (pleurális empyema), rothadó, vegyes.
Megkülönböztetni az áramlással akut, szubakut és krónikus exudatív mellhártyagyulladás.
A váladék lokalizációjától függően a mellhártyagyulladás lehet diffúz vagy kapszulázott (határozott)... A kapszulázott exudatív mellhártyagyulladás viszont apikális (apikális), parietális (parakosztális), osteo-diafragmatikus, diafragmatikus (bazális), interlobar (interlobar), paramediasztinális.
Röntgen szemitika:
Az exudatív mellhártyagyulladással járó röntgenfelvétel attól függ, hogy mennyi váladék képződött, és a pleurális lapok nem szívták fel (reabszorbálták). Minimális effúzió gyanítható a közvetett megnyilvánulások jelenlétében. Ezek tartalmazzák:
- Magas rekeszhelyzet.
- Mobilitásának korlátozása vagy károsodása.
- A pulmonalis mező és a gázbuborék közötti távolság éles növekedése (több mint 1,5 cm, míg a normál érték nem haladja meg a 0,5 cm-t).
Kétoldalas szuprafrenikus mellhártyagyulladás
Az első dolog, amit észre kell venni, a szinuszok. Ezek egyfajta zsebek, amelyeket a mellhártya képez a phrenic-bostális régióban. Patológia hiányában az orrmelléküregek szabadok, és lefelé irányuló sarkokat képviselnek (a bordák szélei között és a rekeszizom között mediálisan). Vagy van egy másik betegség, amelyet fokozott folyadékszintézis kísér.
A következő lehetséges röntgenjel a folyadék pleurahasadékokban való megjelenésére az esőkabát sötétedése. Ez a kifejezés egy árnyék megjelenését tükrözi, amely a teljes tüdőfelületet, mint egy köpeny borítja. Ugyanakkor a mellkas oldalsó oldaláról, valamint az interlobar pleuralis sulcus mentén sötétedés látható (lebenyekre osztja a tüdőt). A felhalmozódó folyadék térfogatának növekedésével a röntgendiffrakciós képen a sötétített terület felső határa kisimul. Ennek a szegélynek a bordák mentén mért szintje szerint határozzák meg a hidrothorax mértékét - ezt az állapotot a különböző etiológiájú és patogenezisű pleurális hasadékba történő hatalmas effúzió jellemzi. De az exudatív mellhártyagyulladás ritkán ér el ilyen arányokat, és csak a melléküregekre korlátozódik.
A hátsó bordás-frenikus sinus nincs nyomon követve
A nagy mennyiségű mellhártya -folyadék felhalmozódása, az okától függetlenül, olyan jelenséghez vezet, mint a mediastinum (középső árnyék) elmozdulása az érintett ellenkező irányba (ez az egyoldalú mellhártyagyulladásra vonatkozik). Ennek az elfogultságnak a mértéke számos tényezőtől függ:
- A váladék mennyisége.
- Rekesznyílás álló szint.
- A mediastinalis struktúrák mozgékonyságának mértéke.
- A tüdőképződmények funkcionális állapota
Ha a pácienst vízszintes helyzetben vizsgáljuk, már a mellkas oldalsó részein intenzívebb árnyék jelenik meg. Ez a tünet a szerző nevét viseli - a Lenka -jelenséget. Vízszintes helyzetben vagy Trendelenburg helyzetben játsszák. Szintén jellemző erre a helyzetre az olyan mutató csökkenése, mint a tüdőszövet átlátszósága. Homogén és diffúz.
A mellkas falán 3,2 cm-es réteggel eloszlatott szabad folyadék
A mediastinalis (mediastinalis) mellhártyagyulladás kevésbé gyakori. Jellemzői:
- További sötétedés a középső árnyék területén.
- E formációk körvonalainak tisztasága.
- Különféle árnyékformák: háromszögletű, orsó alakú vagy csíkos (szalagszerű).
Amikor az effúzió az interlobar pleura-ban található, a röntgenfelvételnek megvan a maga sajátossága. Ez abban rejlik, hogy az áramszünetek a tüdő lebenyei közötti határ mentén helyezkednek el. Ugyanakkor az árnyékok hasonlítanak a lencsékhez: szimmetrikus képződmények, bikonkáv vagy bikonvex körvonalakkal. A mediastinum általában nem mozdul épen ezzel a mellhártyagyulladással.
. 
interlobar mellhártyagyulladás
A váladék idő előtti felszívódásával nő az ilyen következmények kockázata, mint a mellhártya -tapadások, kikötési vonalak, amelyek korlátozzák a tüdő légúti kirándulását.
A kis interlobar-repedés kapszulázott mellhártyagyulladása.
A bélelzáródás röntgensugaras tünetei
A bélelzáródás diagnosztizálása általában annak meghatározására, tisztázására szolgál, hogy megkülönböztesse a mechanikai elzáródást a bénultól, megállapítsa az elzáródás szintjét, az érintett terület vérellátásának állapotát.
Különbséget kell tenni a mechanikus és a dinamikus bélelzáródás között.
Dinamikus (funkcionális vagy bénító) elzáródás reflexszerűen fejlődik különböző kritikus körülmények között: hashártyagyulladás, hasnyálmirigy -gyulladás, a hasüreg és a retroperitoneális tér tályogjai, üreges szervek perforációi, urolithiasis támadások, mesenterikus keringés zavara, mérgezés különböző gyógyszerekkel, műtéti trauma után.
A paralitikus elzáródás vezető jele a tónus csökkenése, a vékonybél és a vastagbél duzzanata. Kloyber poharai általában hiányoznak bénító elzáródás esetén.
Bénult bélelzáródás esetén vízben oldódó kontrasztanyagok használhatók, mivel hashajtó tulajdonságuk miatt felgyorsíthatják a béltartalom mozgását, ezáltal terápiás hatást biztosítva.
Mechanikus vékonybél elzáródás. A mechanikai vékonybélelzáródás oka leggyakrabban fulladás (volvulus, göbösség), megsértés, intussuscepció, ritkábban - elzáródás.
A mechanikai vékonybél-elzáródás klasszikus radiológiai jelei, amelyeket a hasüreg sima röntgenfelvételével észlelnek, a következők:
1) a vékonybél túlfeszített hurkai az elzáródási hely felett, keresztirányú csíkozás jelenlétében a gyűrődések miatt;
2) folyadék- és gázszintek jelenléte a vékonybél lumenében (Kloyber-tál);
3) légívek;
4) gázhiány a vastagbélben.
Normális esetben a vékonybél, a vastagbéltől eltérően, nem tartalmaz gázt. Magas bélelzáródás esetén azonban a vastagbélből származó gáz természetes módon jön ki, ezért a röntgenfelvételeken nem észlelhető. A gáz hiánya a vastagbélben a vékonybél teljes elzáródását jelzi. Magas vékonybél-elzáródás esetén kis mennyiségű gáz észlelhető a jejunumban, mivel a jejunum tartalma, amely az elzáródási hely közelében található, a gyomorba kerül.
A vékonybél -elzáródás viszonylag korai jele a vékonybél elszigetelt húzódása folyadékszint nélkül (az "elszigetelt hurok" tünete). A páciens függőleges helyzetében a vékonybél íves, ívelt gázzal felfújt hurka ív alakú. Ekkor megjelennek a folyadékszintek, amelyek kezdetben "J" betű alakúak, és két különböző magasságban lévő folyadékszint felett gázbuborék van. Néha láthatja a folyadék átvitelét egyik hurokból a másikba. A folyadék felhalmozódásával mindkét szint összekapcsolódik, aminek eredményeként egy fordított tál (Kloyber tál) képe keletkezik.
A Kloyber -tálak a vékonybél -elzáródás legjellemzőbb radiológiai jelei. Folyadékszintet képviselnek, felettük félig ovális gázfelhalmozódásokkal.
Az akadályok növekedésével és a folyadék mennyiségének növekedésével az ívek tálká válhatnak, és a folyadék mennyiségének csökkenésével az ellenkező kép alakul ki - a tálak ívekké alakulnak.
Tipikus esetekben a Kloyber vékonybél tálai annyiban különböznek a vastagbél tálcáitól, hogy a folyadékszint szélessége ebben a tálban nagyobb, mint a fölötte lévő gázbuborék magassága. A vastagbél elzáródása esetén az arány fordított - a gázbuborék magassága nagyobb, mint a folyadékszint szélessége.
A vékonybél elzáródását több tál jelenléte jellemzi a hasüreg közepén, ahol a vékonybél hurkai találhatók. Az elzáródás előrehaladtával a folyadékszint szélessége nő, és a légoszlop magassága csökken.
Amikor a vékonybél távolabbi részein elzáródnak, kibővített hurkai egymással párhuzamosan helyezkednek el, és jellegzetes képet alkotnak a "létráról" a röntgenfelvételeken. A vékonybél kifeszített hurkai általában ferde irányúak a jobb alsó saroktól a has bal felső negyedéig. Ebben az esetben az elzáródási terület általában a legalacsonyabb folyadékszint alatt található. A röntgenfelvételeken mérsékelten kinyújtott vékonybél hurkok könnyen megkülönböztethetők a gázt tartalmazó vastagbél hurkoktól.
A vékonybél -elzáródást a bél keresztirányú csíkozása jellemzi, mivel a bél teljes átmérőjén átnyúló, körkörösen elhelyezkedő kerkring redők jelennek meg. Ez olyan képet hoz létre, amely egy kifeszített rugóra hasonlít. A keresztirányú csíkozás csak a jejunumban látható, az ileumban hiányzik, mivel ott a kercring redők kevésbé hangsúlyosak. Ahogy a vékonybél nyúlik, a redőmintázat elmosódik, és nehéz lehet megkülönböztetni a vékonybél hurkát a vastagbéltől.
A vastagbél megkönnyebbülését duzzadt állapotban a gaustrát elválasztó vastagabb és ritkább félhold alakú redők jelentik, amelyek nem lépik át a bél teljes átmérőjét.
Fojtási akadály esetén az "ujjlenyomatok" tünete azonosítható.
Mechanikus vastagbélelzáródásáltalában a lumen daganat által történő elzáródása miatt fordul elő; A vastagbélrák a vastagbélelzáródás leggyakoribb oka. A vastagbélelzáródás vezető klinikai tünetei a székletvisszatartás, a puffadás és a puffadás. A klinikai tünetek később jelentkeznek, mint vékonybélelzáródás esetén.
A vastagbél elzáródásával ritkábban figyelhetők meg Kloyber tálai; gyakrabban van éles szuprastenotikus bélelvonás.
A víz-bárium felfüggesztés vagy a levegő retrográd bevezetésével lehetséges az akadály szintjének megállapítása, valamint az akadályozó daganat jellegének meghatározása, gyakran töltési hiba egyenetlen kontúrral vagy árnyéka a háttérben feltárul a befecskendezett levegő.
Intussusception a bél proximális részének a disztálisba történő bevezetését nevezték. Különbséget kell tenni a bél, a vékonybél-vastagbél (ileocecal) és a vastagbél intussuscepció között. A leggyakoribb az ileocecalis intussuscepció.
A has sima röntgenfelvételein a proximalis vagy distalis vékonybél -elzáródás akut stádiumában duzzadt hurkok találhatók folyadékszinttel. Az ileocecal intussuscepcióval nincs gáz a vakbélben és a felszálló vastagbélben. A vastagbél intussuscepciójának diagnosztizálásának értékes módszere a kontrasztos beöntés, amely terápiás eljárás is lehet, kontrasztanyag bevezetése után az intussuscepció szétterjedhet. Az irrigoszkópiával a következő jelek észlelhetők: félkör alakú kitöltési hiba, amelynek morfológiai megjelenése invaginált bél, bident és trident tünete, tünet 
kokárdákat.
Volvulus.
A volvulus során a bélszakasz (kicsi, vak vagy szigmabél) forog saját tengelye körül, ezáltal megzavarja a bél vérkeringését. A bél vérellátásának teljes leállítása gyorsan gangréna kialakulásához vezet, amelyet perforáció és peritonitis kialakulása követ. A puffadás leggyakoribb oka a böjt utáni nagy mennyiségű, nehezen emészthető ételek fogyasztása. A volvulushoz vezető hajlamosító tényező egy keskeny gyökérű hosszú mesenteria. A puffadás korai diagnózisa kulcsfontosságú a prognózis szempontjából. Az összkép a volvulus szintjétől függ: a vékonybél volvulusát magas kép, az ileocecal volvulus pedig az alacsony elzáródás képe mutatja.
A sima röntgenfelvételen magas volvulus esetén a gyomor és a nyombél duzzanata látható. A vékonybél sok folyadékot és kevés gázt tartalmaz. A páciens függőleges helyzetében és lateropozícióban készült felvételeken folyadékszint látható. Az elzáródás szubakut kialakulásához vízben oldódó kontrasztanyagot használnak az elzáródás mértékének meghatározására. A kontrasztanyag megáll a bélelzáródás szintjén. Egy kontrasztvizsgálat adatai szerint azonban az elzáródás mértéke az esetek legfeljebb 50% -ában határozható meg.
A vakbél volvulusa esetén a torzió feletti szegmens jelentős kitágulása következik be. Ebben az esetben a feszített szegmens a bal mezogasztrikus és epigasztrikus régiókba tolódik.
A szigmoid vastagbél volvulusára jellemző az "autógumi" tünete. A torzió feletti bélhurkok jelentős kiterjedésével jelenik meg. Ugyanakkor a bél élesen megduzzad, felveszi a duzzadt kamra megjelenését, amelyet egy központi szeptum oszt el. Egyes kutatók ezt a képet egy kávébab alakjával hasonlítják össze, amelyet egy válaszfal két lebenyre oszt. A bél retrográd feltöltésével kontrasztos beöntés segítségével az elzáródás alatti bélszakasz madárcsőrnek tűnik. Az óramutató járásával megegyező irányba forgatva a csőr jobbra, a belek balra forgatásakor balra irányul.
MOSZKVA ÁLLAMI ORVOS- ÉS FOGORVOSI EGYETEM
Kórházi Sebészeti Osztály
Fej elnök, levelező tag. RAMS, tisztelt tudós,
Yarema professzor I.V.
MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS A TÉMÁBAN:
"Akut bélelzáródás"
(tanároknak)
Összeállította: M.I. Filchev asszisztens
A lecke célja:
Az akut bélelzáródás anatómiájának, etiológiájának, patogenezisének, a betegség klinikai megnyilvánulásainak sajátosságaira vonatkozó ismeretek alapján az osztályteremben a tanulókat meg kell tanítani a klinikai adatok célzott gyűjtésének módszerére, meg kell tanítani a betegek vizsgálatának módszereit, tanítani képesség vizsgaterv és információgyűjtési módszer kidolgozására, valamint a kapott adatok megfejtésére,
A lecke során figyelni kell a differenciáldiagnosztikára, az orvosi taktika sajátosságaira, a konzervatív és sebészeti kezelés módszereinek megválasztására. Ügyeljen a preoperatív előkészítés és kezelés sajátosságaira, a posztoperatív időszakra.
AZ ÓRA HELYE: Tanulószoba, sebészeti osztályok, diagnosztikai szobák, műtők, öltözők, intenzív osztály,
A TANULMÁNY IDŐPONTJA: 4 akadémiai óra.
Tanterv:
A tanár bevezető beszéde (5 perc);
Alapvonal -ellenőrzés. Írásbeli személyes válaszok a feltett kérdésekre (15 perc);
A freestyle önvezetési képességének kialakítása: anamnézis felvétele, objektív vizsgálat, részletes diagnózis felállítása. Gyógyszeres kezelés felírása (20 perc);
A betegek klinikai vizsgálati módszereinek alkalmazási képességének kialakítása, a kapott információk konszolidálása, differenciáldiagnosztika, a klinikai gondolkodás fejlesztése (60 perc);
A betegek vizsgálatának fő módszereinek bemutatása, a betegség tanult tüneteinek megszilárdítása (ha szükséges);
A sebészeti kezelési módszerek indikációi. Az alkalmazott műveletek végrehajtásának alapelveinek elsajátítása. Kezelési taktika elemzése (20 perc);
Végső ellenőrzés (20 perc);
Következtetés. A következő lecke témájának beállítása.
MÓDSZERTANI KOMMENTÁR
A tanár bevezető szava
Az akut bélelzáródás alatt olyan (AIO) szindrómát értünk, amely a béltartalomnak a gasztrointesztinális traktuson (GIT) való áthaladásának megsértése következtében alakul ki.
Az AIO -s betegek 1,2% -át teszik ki a sebészeti osztályokra felvett személyek számának, és 9,4% -át a hasi szervek akut sebészeti betegségeiben szenvedő betegek körében.
A bélelzáródás klinikai megnyilvánulásának hasonlósága más szervek számos betegségével - a hasi szervek egyes akut gyulladásos betegségeinek következményeként, a diagnózis összetettségével, nagyobb valószínűséggel, hogy a betegségben szenvedő beteg bármilyen orvoshoz fordul. különlegessége, a beteg állapotának súlyossága és a sürgősségi ellátás néhány speciális esete - ez az oka annak, hogy tanulmányozzák ezt a patológiát a sebészeti betegségek során.
A bélelzáródás elsődleges károsító tényezői a bél anyagcseréjét, működését és szerkezetét érintő lokális változások. Ezek a rendellenességek a béltartalom stagnálásán, a megnövekedett nyomáson és a bél elzáródása során elhúzódásán, valamint a mesenterikus erek megsértésén és kisebb mértékben a tartalom pangásán alapulnak a bél fojtogatása során. A bélelzáródás kialakulásával az intesztinális nyomás elérheti az 5-18 Hgmm-t, a bél aktív izomösszehúzódásakor pedig 20-45 Hgmm-re nő.
A bél regionális vérkeringésének megsértését és a bélflóra jelentős növekedését (az aerobok 105, illetve 106 -szoros növekedését a vékonybél és a vastagbél elzáródása esetén) tekintik a bélelzáródás patogenezisének fő helyi tényezőinek. Ebben az esetben a növekedés főként gram-negatív mikroorganizmusok miatt következik be.
A progresszív hiperozmolaritás, amelyet egyrészt az emésztőenzimek, másrészt az emésztett élelmiszer-összetevők hasznosulásának csökkenése határoz meg, a vízvisszaszívás csökkenéséhez vezet, amikor a nyálkahártya abszorpciós képessége csökken. rendkívül csökkent. Az ozmolaritási faktor fontos szerepet játszik a bélben lévő folyadék lekötésében és bélelzáródásban is.
A bélben bekövetkezett változások csúcsa a hipoxia miatti elzáródás, a bélfal hipoxiás károsodása és a bakteriális faktor hatása az integritásának megsértése és a hashártyagyulladás kialakulása.
A bélelzáródásban a többszörös szervi elégtelenség gyors és gyakori kialakulása elsősorban a volémiás zavarok, a vérkeringés centralizációja, a mikrokeringés depressziója és a szöveti hipoxia következménye.
M. F. Otterson
A bélelzáródás a béltartalom áthaladásának megsértése.
I. Etiológia
Tegyen különbséget a bélelzáródás mechanikai és funkcionális okai között (1. táblázat). A mechanikai elzáródás gyakoribb, és általában műtétet igényel. 70-80/6 esetben a vékonybél, 20-3096-ban a vastagbél elzáródása miatt. Idős korban a daganatos megbetegedések és a vastagbél divertikulózisának növekedésével a vastagbélelzáródás előfordulása is megnő.
A. A hashártya, a hasi szervek és a hasfalak patológiája.
A vékonybél -elzáródás leggyakoribb oka a sérvjavítás és a hasi szervek műtétei után kialakuló tapadások. A ragasztási elzáródás gyakran bonyolítja az alsó hasfenék sebészeti beavatkozását. A fejlődő országokban az elzáródás okai között első helyen a has külső sérvének megsértése áll. A Volvulus a bélhurok kóros elcsavarodása. A szigmabél (az esetek 70-80%-a) és a vakbél (10-20%) leggyakoribb volvulusa. A szigmabél volvulusa túl hosszú mesenteriummal (dolichosigma) figyelhető meg; a székrekedés gyakran provokáló tényező. A vakbél térfogata rögzítésének veleszületett megsértésével lehetséges (mobil vakbél). A mentális zavarok, az öregség és az ülő életmód hajlamosít a vastagbél volvulusára. A vékonybél hurokja a peritoneális tapadás vagy veleszületett zsinór körül csavarodhat. Amikor a vékonybélt egyszerre két ponton csípik (adhéziók vagy sérvnyílások), „ki” bélhurok képződik. Néha az elzáródás oka egy nagy tömeg, amely kívülről szorítja a vastag- vagy vékonybelet.
B. Bélrendszeri patológia.
A bélelzáródást okozó betegségek közül a leggyakoribbak a daganatok. A vastagbél daganatok gyakoribbak, mint a vékonybél daganatok. Az esetek 50-70% -ában a vastagbél elzáródása rák miatt következik be; a vastagbélrákos betegek 20% -ában először akut bélelzáródás jelentkezik. A bélelzáródás jellemző a daganat lokalizációjára a vastagbél bal felében. A volvulus és a diverticulitis szintén nagyobb valószínűséggel érinti a bal vastagbelet, és a vastagbélelzáródás második leggyakoribb oka.
1. táblázat A bélelzáródás okai
|
Mechanikai
A peritoneum, a hasi szervek és a hasfalak patológiája |
Funkcionális Spasztikus elzáródás Hirschsprung -betegség A bél pszeudo-elzáródása |
Az újszülötteknél a bélelzáródás a legtöbb esetben atresia miatt következik be. A nyelőcső, a végbélnyílás és a végbél atresia gyakoribb, mint a vékonybél. Az újszülöttek elzáródásának egyéb okai csökkenő gyakorisági sorrendben a következők: Hirschsprung -betegség, hiányos bélfordulás (Ladd -szindróma) és mekónium -elzáródás.
B. A bélelzáródás.
A bélelzáródást lenyelt vagy a végbélnyílásba helyezett idegen test okozhatja. Kevésbé gyakori a vastagbél elzáródása székletkövekkel és bárium -szuszpenzióval; még ritkábban - epekő elzáródás. Az epekő, amely átjutott a bél lumenébe, általában elakad az ileocecal szelep területén.
D. Bénuló bélelzáródás szinte minden hasi műtéten átesett betegnél kialakul. Egyéb okok közé tartozik a hasnyálmirigy -gyulladás, vakbélgyulladás, pyelonephritis, tüdőgyulladás, a mellkasi és ágyéki gerinc törései, valamint az elektrolit -zavarok. A bénító bélelzáródás okainak listáját a 2. táblázat tartalmazza.
D. A spasztikus elzáródás rendkívül ritka - nehézfémek sóival, urémiával, porfíriával való mérgezéssel.
Az E. Hirschsprung-kór (a vastagbél veleszületett agangliózisa) újszülötteknél és gyermekeknél az élet első hónapjaiban bonyolíthatja a bélelzáródást.
G. A bélelzáródás egy krónikus betegség, amelyet a gyomor-bél traktus (általában a vékonybél, ritkábban a vastagbél és a nyelőcső) motilitási zavarai jellemeznek. A betegség rohamai a mechanikus elzáródás fényes klinikájával fordulnak elő, amelyet sem röntgen, sem a műtét során nem erősítenek meg. Néha a betegség családi, néha autonóm neuropátiával vagy myopathiával kombinálódik. A legtöbb esetben azonban az okot nem lehet megállapítani. A diagnózis felállításakor röntgenadatokra kell támaszkodnia, néha diagnosztikai laparotomia szükséges. Az időben történő differenciáldiagnózis csökkentheti a mortalitást és a mechanikai bélelzáródás szövődményeinek súlyosságát.
2. táblázat. A bénító bélelzáródás okai
|
A peritoneum és a hasi szervek betegségei: Gyulladás, fertőzés (vakbélgyulladás, epehólyag -gyulladás, hasnyálmirigy -gyulladás) Peritonitis: bakteriális (bélperforáció), aszeptikus (epe, hasnyálmirigylé, gyomornedv) A műtéti seb eltérése Mesenterialis artéria embólia Mesenterialis véna * vagy artéria trombózis Bél ischaemia: sokk *, szívelégtelenség, érszűkítő szerek alkalmazása Tompa hasi trauma * Akut gyomor tágulat Hirschsprung -betegség Aortoarteritis (Takayasu -kór), amely a mesenterialis artériákat érinti A retroperitoneális tér és a kismedence betegségei Fertőzések: pyelonephritis, paranephritis Ureteralus calculus, húgycső elzáródás Retroperitoneális hematoma: trauma, hemophilia, antikoaguláns terápia Daganat: elsődleges (szarkóma, limfóma) vagy metasztázis A vizelet visszatartása A spermatikus zsinór megsértése, a here csavarása A medence törése A központi idegrendszer betegségei A gerinc törése: ágyéki vagy mellkasi Trauma, az agy vagy a gerincvelő daganata Agyhártyagyulladás A tüdő és a szív- és érrendszer betegségei Tüdőembólia Tüdőgyulladás, különösen az alsó lebeny A mellhártya empírája A tüdő emfizémája Mérgezés és anyagcserezavarok
Káliumhiány Nátriumhiány Gyógyszerek: ganglionblokkolók, antikolinerg szerek Megjegyzés: * Lehetséges bélnekrózis. |
H. A mesenterialis keringés akut rendellenességei.
A mesenteriális artéria elzáródása embólia vagy progresszív ateroszklerózis következménye lehet; az akut keringési rendellenességek miatti elzáródások 75% -át teszi ki. A mesenterikus véna trombózis aránya a fennmaradó 25%-ot teszi ki. A mesenterialis vénás trombózis gyakran a csökkent perfúzió hátterében alakul ki. Az akut keringési rendellenességek minden típusa bélnekrózishoz vezethet, és magas halálozással jár, különösen az idősek körében.
II. Patogenezis
A. A bélben a gáz felhalmozódása a bélelzáródás vezető tünete. A béltartalom áthaladásának megsértését a metánt és hidrogént képező aerob és anaerob baktériumok intenzív növekedése kíséri. A bélgázok nagy része azonban lenyelt levegő, amelynek a belekben való mozgása is károsodik.
Általában a gyomor -bél traktus mirigyei körülbelül 6 liter folyadékot választanak ki a nap folyamán, amelynek nagy része felszívódik a vékonybélben és a vastagbélben. A bélhurkok elzáródásos nyújtása tovább serkenti a szekréciót, de gátolja a felszívódást. Az eredmény hányás, ami folyadékok és elektrolitvesztéshez vezet. Hipokalémia és metabolikus alkalózis alakul ki.
B. A bél mechanikai elzáródását, amelyben a bélfal vérkeringése zavart szenved, fojtogatásnak nevezzük. Ez akkor fordulhat elő, amikor a bél vagy a mesentery meg van csípve, valamint akkor, ha a bél lumenében a nyomás meghaladja az intravaszkuláris nyomást. Ennek eredményeként ischaemia, nekrózis és bélperforáció alakul ki. Az elfojtott elzáródás korai diagnózisa és a sürgős sebészeti beavatkozás megakadályozhatja a bélperforációt, csökkentheti a betegség súlyosságát és csökkentheti a halálozást. A műtét előtti előkészítésnek gyorsnak kell lennie, és magában kell foglalnia a víz-elektrolit zavarok korrekcióját.
B. A vastagbél obstruktív elzáródását rák és divertikulitisz esetén ritkán kísérik keringési zavarok. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor az ileocecal szelep funkciója megmarad. Ebben az esetben a vastagbél folyamatosan nyúlik, amíg a perforáció meg nem történik. A Laplace-törvény szerint a csőfal feszültsége egyenesen arányos annak sugarával és belső nyomásával. A perforáció gyakran a vakbélben fordul elő, amely a legnagyobb sugarú, és ezért erősebben megfeszül, mint a vastagbél más részei. Ha a vakbél átmérője meghaladja a 10-12 cm-t, akkor különösen nagy a perforáció valószínűsége.
III. Klinikai kép
A klinikai kép a bélelzáródás típusától és az akadály szintjétől függ (3. táblázat). A fő tünetek a hányinger, hányás, hasi fájdalom, puffadás, széklet és gázvisszatartás. A peritoneális irritáció tünetei a bélnekrózis vagy perforáció jelei. A leukocitózis (vagy leukopenia), láz, tachycardia, a has tapintása során jelentkező lokalizált érzékenység a beteg rendkívül súlyos állapotára utal (különösen, ha mind a négy tünet jelen van).
A fizikális vizsgálat során figyelmet fordítanak a posztoperatív hegekre és fojtott sérvekre, esetenként ez azonnali diagnózist tesz lehetővé. Feltétlenül végezzen rektális vizsgálatot (székletkövek) és a széklet elemzését az okkult vér tekintetében. A véres széklet oka lehet Crohn-betegség, rák, bélelhalás vagy divertikulitisz. Ha tapintható a megnagyobbodott, göröngyös felületű máj, áttétes daganat feltételezhető. A tüdő auskultációja tüdőgyulladást tár fel - ez az egyik oka a bénító bélelzáródásnak.
IV. Röntgen vizsgálat
Bélelzáródás gyanúja esetén mindenekelőtt a hasüreg (álló helyzetben és háton fekve) és a mellkas (hátsó, nem elülső és oldalsó vetületekben) áttekintő röntgenfelvétele történik. A mellkasröntgen kizárhatja a tüdőgyulladást. A has CT-vizsgálata meghatározhatja a bélelzáródás mértékét és okát.
3. táblázat Klinikai kép különböző típusú bélelzáródásokról
|
Az akadály típusa |
Puffadás, hányás |
Bélzajok |
Tapintásra való érzékenység |
||
|
Keringési zavarok nélkül Magas vékonybél |
Görcsös, a has középső és felső harmadában |
Korai kezdetű, epével kevert, makacs |
Gyenge, kiömlött |
||
|
Alacsony vékonybél |
Görcs, a has középső harmadában |
Korai stádiumban jelenik meg |
A későbbi szakaszokban széklet szaggal jelenik meg |
Megerősítve, hullámokban emelkedik és esik |
Gyenge, kiömlött |
|
Vastagbél |
Görcsös, a has középső és alsó harmadában |
A későbbi szakaszokban jelenik meg |
Nagyon későn jelenik meg székletszaggal |
Általában megerősített |
Gyenge, kiömlött |
|
Megfojtás |
Állandó, erős, néha lokalizált |
Makacs |
Általában legyengült, de nincs egyértelmű minta |
Erős, lokalizált |
|
|
Paralitikus |
Könnyű, kiömlött |
Nagyon korán megjelenik |
Meggyengült |
Gyenge, kiömlött |
|
|
Elzáródás a mesenterialis keringés akut rendellenességei miatt |
Tartós, a has középső harmadában vagy a hátban, nagyon súlyos lehet |
A korai szakaszban jelenik meg |
Legyengült vagy hiányzik |
Erős, kiömlött vagy lokalizált |
|
|
A keresztek száma a tünetek súlyosságát tükrözi |
|||||
4. táblázat: A bélelzáródás röntgen jelei
|
Paralitikus obstrukció |
Mechanikai akadály |
|
|
Gáz a gyomorban |
||
|
Gáz a bél lumenében |
A vastagbélben és a vékonybélben szétszórva |
Csak proximális az akadályhoz |
|
Folyadék a bél lumenében |
||
|
Kloyber-tálak (röntgen fekvő helyzetben) |
||
|
Kloyber-tálak (röntgenfelvétel álló helyzetben) |
||
|
Folyadékszintek a hurok szomszédos térdeiben (álló röntgen) |
Körülbelül azonos magasságúak - az ívek, hasonlóan a fordított U -hoz, elsősorban a has középső harmadát foglalják el |
Különböző magasságúak - ívek, amelyek fordított J -nek tűnnek A keresztek száma a tünetek súlyosságát tükrözi |
|
A keresztek száma a tünetek súlyosságát tükrözi |
||
A. A hasüreg röntgenfelvételei azt mutatják, hogy nagy mennyiségű gáz halmozódik fel a bél lumenében (1. ábra). Általában a képek alapján meg lehet állapítani, hogy melyik bélben - kicsiben, nagyban vagy mindkettőben - nyúlik meg a gáz. Gáz jelenlétében a vékonybélben jól láthatóak a nyálkahártya spirális redői, amelyek a bél teljes átmérőjét foglalják el (2. ábra). Amikor a gáz felhalmozódik a vastagbélben, gaustra látható, amelyek a bélátmérőnek csak egy részét foglalják el (3. ábra).
B. A vékonybél mechanikus elzáródásával a vastagbélben, kevés vagy nincs gáz. A vastagbél -elzáródás és az ileocecal szelep sértetlen működése esetén a vastagbél jelentős duzzanata figyelhető meg; gáz hiányozhat a vékonybélben. Az ileocecalis billentyű elégtelensége a vékony- és a vastagbél megnyúlásához vezet.
C. Az állva vagy oldalt fekvő röntgenfelvételek általában vízszintes folyadék- és gázszinteket mutatnak. A gázzal töltött bélhurkok kifordított tálaknak (Kloyber-tálak) vagy íveknek tűnnek, hasonlóan a J és U fordított betűkhöz. A bénító bélelzáródás megkülönböztetése a mechanikus vékonybél-elzáródástól sima fluoroszkópiával meglehetősen nehéz lehet (4. táblázat). Ehhez a bélrendszer radiopaque vizsgálatára van szükség (bárium vagy vízoldható kontraszt gyors bevezetésével a jejunumba egy pazogasztrikus szondán keresztül). Ha vastagbél-elzáródásra gyanakszik, a röntgen-kontrasztvizsgálatok ellenjavalltak.
V. Kezelés
A. A mechanikus bélelzáródás általában sürgős sebészeti beavatkozást igényel. A műtét időtartamát az anyagcserezavarok súlyossága, a kialakulás időtartama és az obstrukció típusa határozza meg (fojtási elzáródás gyanúja esetén a műtét nem halasztható). A preoperatív időszakban infúziós terápiát és víz-elektrolit zavarok korrekcióját végzik, és megkezdődik a bél dekompressziója egy nasogastricus vagy hosszú bélcső segítségével. Antibiotikumokat írnak fel, különösen fojtogatási akadály gyanúja esetén.
B. A művelet a következő esetekben késhet:
1. Ha a korai posztoperatív időszakban bélelzáródás alakul ki, a bél dekompresszióját nasogasztrikus vagy hosszú bélszondával végezzük. Egy idő után az összenövések feloldódhatnak, és a bél permeabilitása helyreáll.
2. Peritoneális carcinomatosis esetén igyekeznek elkerülni a műtétet, és nasogastricus szondán keresztül végezni a bél dekompresszióját. Általában a bél átjárhatósága három napon belül helyreáll. Ha az ilyen betegek bélelzáródása nem daganat, hanem más ok miatt következik be, a műtét jelentősen javíthatja az állapotot.
3. A Crohn -betegség súlyosbodása során fellépő bélelzáródás gyógyszeres kezeléssel és bél -dekompresszióval oldható meg nasogasztrikus vagy hosszú bélcsövön keresztül.
4. Gyermekeknél a bél intussuscepciója esetén konzervatív kezelés lehetséges: megfigyelés és gondos kísérletek az intussuscepció hidrosztatikus nyomással történő kiegyenesítésére (bárium beöntés). Felnőtteknél ez a módszer nem alkalmazható, mivel nem szünteti meg az intussuscepciót okozó alapbetegséget; sürgős műtéti beavatkozás javasolt.
5. Krónikus részleges bélelzáródás és sugárbélgyulladás esetén a műveletet csak akkor lehet elhalasztani, ha nincs gyanú fojtogatási akadályra.
B. A műtét típusát az elzáródás oka, a bél állapota és egyéb műveleti eredmények határozzák meg. Az adhéziók boncolását, a sérv javítását műanyag sérvnyílással (belső és külső hasi sérv esetén) alkalmazzák. A bél lumenét lezáró tömegekkel szükség lehet bypass interistalis anastomosis létrehozására, az akadályhoz közeli kolosztómia bevezetésére, vagy a bél reszekciójára a bélfolytonosság későbbi helyreállításával.
Még mindig nincs konszenzus a visszatérő vékonybél-mechanikai elzáródás kezelésének optimális taktikáját illetően. Két módszert javasoltak: a vékonybél „sínezését” hosszú bélszondával és enteroplikációt.
A szerkesztőségből
Rizs. 1. Diagram a gáz felhalmozódásáról a bél lumenében, különböző típusú bélelzáródással.
A bélelzáródás jelei a röntgenfelvételen lehetővé teszik a patológia diagnosztizálását a legelső szakaszban. Ebben az esetben a radiológus képet készít a hasüregről, mind áttekintő vetület formátumában, mind pedig oldalsó, szükségszerűen utólagos vetületeiben is. Erről az alábbiakban lesz szó.
A bélelzáródás jelei
Ha arról beszélünk, hogy a röntgenfelvételen milyen orvosi jelei vannak a bélelzáródásnak, amelyek a kapott röntgenfelvételen nyilvánulnak meg, minden attól függ, hogy milyen besorolású és típusú-mechanikus vagy bénító:
1. A hashártya és üregének röntgenfelvételén a radiológusok feltárják a gázok bizonyos felhalmozódását. Általában a kép lehetővé teszi, hogy pontosan megmutassa, hogy a vastag- vagy vékonybél hurka, vagy mindkettő egyidejűleg megnyúlik -e a felhalmozódott gázok hatására. Tehát a vékonybélben lévő gázok diagnosztizálásakor a röntgenfelvételen jól láthatóak lesznek a nyálkahártyán spirál alakjában kialakuló redők, amelyek a bélátmérő teljes területét elfoglalják. Ha a felhalmozódás a vastagbélben történik, a képen jól láthatók a gaustra, amelyek a vizsgált bél átmérőjének csak egy részét foglalják el.2. Mechanikus típusú bélelzáródás diagnosztizálása esetén magában a vastagbélben kevés vagy egyáltalán nem halmozódik fel gáz. Amikor az ileocecal szelep meghibásodik, a képen egyértelműen puffadás látható, a vastagbél és a vékonybél felhalmozódott gázainak természetellenes nyújtása.
3. Ha a röntgenfelvételt fekvő helyzetben, a beteg oldalán vagy állva végzik, akkor a patológia diagnosztizálásakor a röntgenfelvételen a bélelzáródás jelei vízszintes gáz- és folyékony. Ebben az esetben a gázzal töltött bélhurkok fordított tálaknak tűnnek - az orvostudományban ezt Kloyber -tálnak hívják, íveket, amelyek az angol ábécé fordított betűire hasonlítanak. Ez lehet fordított angol J vagy U, és a has középső részét, a terület körülbelül egyharmadát foglalja el.
Ennek eredményeképpen össze lehet foglalni, hogy mit kell megkülönböztetni egymástól, hogy pontosan diagnosztizálják a bél paralitikus elzáródását a mechanikai elzáródástól egy felmérési fluoroszkópia segítségével. Ebben az esetben az orvosok röntgenvizsgálatot írnak elő kontrasztanyag alkalmazásával-ilyen megoldás az injektált bárium vagy vízben oldódó kontrasztanyagok, amelyeket szondával injektálnak a vizsgált bélbe. De mindez csak a székrekedés és a vékonybél elzáródásának tanulmányozásának módszerére vonatkozik, mivel a vastagbél vizsgálatakor és az elzáródás kialakulásának diagnosztizálásakor az ilyen vizsgálat ellenjavallt.
Betöltés ...