Cél: a diagnózis megbízhatóságának növelése a traumás agysérülés akut időszakában. A módszer abból áll, hogy laboratóriumi vizsgálatokat végeznek az orrüregből vagy a hallójáratokból származó váladékkal és a kapilláris vérrel a cukor- és eritrociták tartalmára, majd a cukor mennyiségének és a vörösvértestek számának arányára. váladékot és kapilláris vért határoznak meg. Ha ezek az arányok egyenlőek, akkor azt a következtetést vonjuk le, hogy nincs liquorrhoea, de ha a váladékban az arány nagyobb, akkor azt a következtetést vonjuk le, hogy liquorrhoea van. 1 lap.
A találmány sebészetre vonatkozik, nevezetesen idegsebészetre és kombinált fejsérülések sebészetére. Eddig a legtöbb klinikus a traumás agysérülések korai liquorrhoea diagnosztizálására a "kettős folt" módszert alkalmazta (A. A. Shlykov A klinika jellemzői és a parabasalis craniocerebralis sebek kezelésének műtéti módszerei // Craniocerebralis trauma. M. 1962, 172 179. ). A módszer az orrüregből vagy a hallójáratokból kiáramló véres folyadék által hagyott vérfolt körüli ágyneműn vagy szalvétán – a koponyaalap sérülésének lokalizációjától függően – azonosításából, a cerebrospinális folyadék által alkotott világosabb peremből áll. kisebb fajsúlyának köszönhetően nagyobb áthatoló képessége miatt. Ez a módszer azonban nem kellően megbízható: kettős festés csak akkor jön létre, ha a vér és a gerincvelői folyadék aránya a tesztfolyadékban 1 1, 1 1,5 és magasabb, amit saját laboratóriumi vizsgálataink is alátámasztanak. Ez korlátozza alkalmazását a liquorrhoea diagnosztizálására olyan betegeknél, akiknél az arc középső zónájának és a koponyaalapnak a csontjainak kombinált törései vannak, amikor meglehetősen kifejezett vérzés van, és ennek megfelelően a vér mennyisége a kiáramló folyadékban. növeli. A javasolthoz legközelebb áll a késői liquorrhoea diagnosztizálására szolgáló módszer, amely a tiszta, átlátszó orrfolyás és a cukortartalom elemzésén alapul. Ellentétben a nyálkahártya váladékával, rhinitis jelenlétében a cerebrospinális folyadék cukrot tartalmaz (2,5-4,16 mmol / l). Az orrnyálkahártya titka nem tartalmaz cukrot. Ha azonban a titok vérkeveréket tartalmaz, ez a teszt is pozitív eredményt ad, mivel a vérben meglehetősen nagy mennyiségű cukor van (3,33 5,55 mmol). Ez lehetetlenné teszi a liquorrhoea ezzel a módszerrel történő diagnosztizálását a sérülés akut periódusában, mivel általában változó súlyosságú vérzés van jelen. A találmány célja a diagnózis megbízhatóságának növelése a traumás agysérülés akut periódusában. A traumás agysérülések liquorrhoea diagnosztizálására javasolt módszer a prototípushoz hasonlóan az orrüregből vagy a hallójáratokból kifolyó váladék vizsgálatából áll, a koponyaalap sérülésének lokalizációjától függően a cukortartalom szempontjából. . A prototípussal ellentétben azonban ebben az esetben a váladékban a vörösvértest-tartalom, valamint a kapilláris vér cukor- és eritrocitatartalma határozható meg. A vizsgált orrváladék általában az agy-gerincvelői folyadékon és a véren kívül egyéb összetevőket is tartalmaz, például nyálkahártya-váladékot. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a váladékban lévő agy-gerincvelői folyadék és a vér felhígul, és a váladékban lévő cukor és a kapilláris vér abszolút értékeinek összehasonlítása megbízhatatlan eredményekhez vezet. Ezért a javasolt módszerben összehasonlításként vegyük figyelembe a váladékban és a kapilláris vérben lévő cukor és a vörösvértestek számának arányát. Ha nincs liquorrhoea, akkor a kiáramló folyadékban és a kapilláris vérben a cukor mennyiségének a vörösvértestek számához viszonyított arányának azonosnak kell lennie, még akkor is, ha az orrból kifolyó folyadékhoz nyálkahártya-váladékot adnak, amely egyiket sem tartalmazza. cukor vagy eritrociták. Ha a cukor mennyiségének és az orrüregből vagy hallójáratból származó folyadék eritrociták számához viszonyított aránya nagyobb, mint a kapilláris vérben, akkor liquorrhoea jelenlétéről beszélhetünk. A módszer egyszerű, a kutatáshoz nincs szükség ritka és drága berendezésekre. A vizsgálat bármely egészségügyi intézmény klinikai laboratóriumában elvégezhető. A módszer meglehetősen megbízható. A kísérleti vizsgálatok során, nagy pontosságú dózismérők és számlálók használata nélkül, a módszer lehetővé tette a cerebrospinális folyadék szennyeződésének kimutatását a vérben 1-20 arányban. A laboratóriumi vizsgálatok során az ortotoluidin módszert alkalmazták a glükóz meghatározására és az eritrociták számának megszámlálására a Goryaev-kamrában. Klinikai példa. I. beteg 1975, és / b 5998, 91.09.18., autó elütötte. Súlyos állapotban, eszméletlen állapotban, intenzív osztályra helyezve szállították a sérülés helyéről a cseboksári Sürgősségi Segélynyújtó Egyesületbe. Az első vizsgálat során a diagnózis felállítására került sor: egyidejű sérülés, súlyos agyi zúzódás, a középső csontok többszörös törése töredékek elmozdulásával, a törzs és a végtagok zúzódása. A koponyáról több röntgenfelvétel is készült. A sértett súlyos állapota megakadályozta a röntgenvizsgálat elvégzését a szükséges körülmények között, a készült fényképek pedig informatívnak bizonyultak. Az áldozat közepesen erős orrvérzést szenvedett. A kettős folt tünet negatív. De tekintettel a középső zóna csontjainak többszörös törésére, azt feltételezték, hogy a koponyaalap törése van az elülső koponyaüregben. Az orrból kiáramló folyadék és a kapilláris vér összehasonlító vizsgálatát a javasolt módszer szerint végeztük (eredmények a táblázatban). Ez a módszer lehetővé tette a nasoliquorrhea jelenlétének azonosítását már a sérülés utáni első órákban, hogy megerősítse a koponyaalap törés jelenlétének feltételezését. Ez lehetővé tette, hogy racionálisabb taktikát válasszanak az áldozat kezelésére, és elkerüljék az olyan szövődmények előfordulását, mint az agyhártyagyulladás. A beteget 32 nap után kielégítő állapotban hazaengedték a kórházból ambuláns kezelésre. A táblázat példákat mutat be azoknak a betegeknek a vizsgálati eredményeire, akik 1991-1992 között a Cseboksári Sürgősségi Ellátó Egyesületnél fekvőbeteg-kezelésben részesültek, a javasolt és ismert módszerekkel. A táblázat azt mutatja, hogy a javasolt módszer lehetővé teszi a liquorrhoea diagnosztizálását a traumás betegség kialakulásának korai szakaszában. Tehát az 1. példában (esettörténet N 4605) a cukor mennyiségének és az orrváladékban lévő vörösvértestek számának aránya nem egyenlő, ami arra enged következtetni, hogy a liquorrhoea már a beteg felvételének első óráiban jelen volt. kórházba, amit a későbbi röntgen vizsgálatok is megerősítettek, míg az idő, mint a "kettős folt" módszer téves eredményt adott. A javasolt módszer szerinti diagnosztika minden esetben megbízható diagnózist állítottak fel, amelyet a későbbi vizsgálatok is megerősítettek, és lehetővé tette a szükséges kezelés időben történő megkezdését (1-6. példa), analóg módszerek alkalmazása mellett, viszonylag megbízható eredmények csak 2-10 napon belül érhetők el, ami növeli a szövődmények kockázatát az idő előtti intézkedések miatt.
Követelés
1. Eljárás traumás agysérülés esetén a liquorrhoea diagnosztizálására az orrüregből vagy a hallójáratokból származó váladék elemzésével és azok cukortartalmának meghatározásával, azzal jellemezve, hogy emellett meghatározza a kapilláris vér cukor- és vörösvérsejt-tartalmát, valamint a vérben lévő vörösvértest-tartalmat. az orrüregből és a hallójáratokból származó váladék, valamint a váladékban és a kapilláris vérben a cukor mennyisége és a vörösvértestek számának arányának egyenlőtlensége miatt liquorrhoeát diagnosztizálnak.
Hasonló szabadalmak:
A találmány az orvostudományra, nevezetesen a belgyógyászati betegségek területére, különösen a pulmonológiára, allergológiára vonatkozik, és alkalmazható bronchiális asztmában szenvedő betegek klinikai és ambuláns vizsgálatára, beleértve a rendelői megfigyelést is.
A találmány az orvostudományra, főként a kardiológiára vonatkozik, és alkalmazható lesz az artériás hipertónia kezelési taktikájának megválasztásában és másodlagos megelőzésében, teljes glikogenolitikus aktivitása egy specifikus béta-adrenoagonista alupenta beadása előtt és után, valamint a cukrok 200%-os növekedésével. vagy több, a cAMP legalább 10%-kal, a teljes glikogenolitikus aktivitás 100%-kal és magasabb az egyéni érzékenység és a béta-adrenerg blokkolók előrejelzése a C arteriális hipertóniában szenvedő betegeknél: Page 1 Absztrakt: Page 1 Képlet: 1. oldal 2. oldal 3. oldal Leírás: 3. oldal 4. oldal PA4A / PA4F - A Szovjetunió feltalálói tanúsítványának megszüntetése egy találmányra az Orosz Föderáció területén és az orosz szabadalom megadása Találmányi szövetség a hátralévő időszakra A közlöny száma és kiadásának éve: 39-1992 (73) Szabadalmaztatott: V. N. CHERNYSHOV
Gyermekeknél a felső állkapocs törése ritka és súlyos károsodás (148. ábra). Súlyos többszörös trauma következtében keletkeznek, ezért gyakran az alsó állkapocs töréseivel kombinálódnak. A koponyaalap törése és az agyrázkódás szinte mindig a felső állkapocs törésével jár. A sérülés súlyossága határozza meg a gyermek jelenlétét az azt követő első napokban az intenzív osztályon. Ez késleltetheti a speciális ellátást, amely hozzájárul a szövődmények kialakulásához, amelyek közül a legfontosabb a fertőzés behatolása a koponyaüregbe és a traumás osteomyelitis kialakulása.
Gyengeség vonala a felső állkapocsban. a - I. típusú formanyomtatvány; b - II. típusú forma; c - típusú forma III.
Az ilyen károk magasból történő leesés, szállítási sérülés következtében keletkeznek. A gyermekek ilyen típusú traumái sokkal gyakoribbá váltak. Az arc középső zónájának sérülései nemcsak a koponya-agyi traumával, a koponyaalap töréseivel, hanem az alsó állkapocs, a külső orr, a szemüreg, a járomcsont és a boltív töréseivel is kombinálhatók.
A felső állkapocs törései nyitottak, mivel a száj, az orr, az orrmelléküregek nyálkahártyájának törései vannak. Minél kifejezettebb a töredékek elmozdulása, annál nagyobbak a törések.
§ Le Fort I (alsó szintű törés) - a felső állkapocs törésvonala vízszintesen halad át az állkapocs alveoláris nyúlványán a piriform foramen tövétől a fő csont pterygoid nyúlványáig. Ilyenkor rendszerint letörik a sinus maxilláris alja és az orrsövény alapja.
§ Le Fort II (törés a középső szinten) - a törésvonal keresztirányban áthalad az orrháton, a középső falon, az alsó és az alsó orbitális szélen, majd a járomcsont-maxilláris varrat mentén folytatódik a fő csont pterygoid nyúlványáig. Ezt a törést gyakran nevezik szuborbitálisnak vagy piramisnak, mert maxillofacialis elválasztást okoz, amikor a felső állkapocs az orrcsontokkal együtt leválik az arccsontokról és a koponya alapjáról.
§ Le Fort III (felső szintű törés) - a törésvonal keresztirányban áthalad az orrháton, a középső falon, az orbita alsó és külső falán, a szemüreg felső-külső szélén, majd a járomíven és a pterigoidán keresztül. a fő csont folyamata. Ezt a törést gyakran subbazális törésnek is nevezik, mivel teljes craniofacialis elválasztást eredményez, pl. a felső állkapocs elválasztása az orr csontjaival és a járomcsontokkal együtt a koponya alapjától. A Le Fort I I I szerinti törések általában craniocerebrális traumával és gyakran a koponyaalap törésével járnak, pl. nyílt traumás agysérülés.
A felső állkapocs törésére jellemző fő tünetek:
1. A fej és az arc lágyrészeinek károsodása (zúzódások, zúzódások, sebek).
2. Mindkét szem szemhéjának erős duzzanata, vérzés a szem körüli szövetekben és a kötőhártyában (szemüveg tünete).
3. Orr-, száj- és fülvérzés. Liquorrhoea (kettős folt tünet).
4. Az arc középső részének megnyúlása, ellaposodása.
5. Érzéstelenítés vagy paresztézia a felső ajakban, az orrszárnyban és az infraorbitális régióban. Diplopia vagy kettős látás.
6. Fájdalom, crepitus és "lépéstünet" tapintáskor az orrnyereg régiójában, a szemüreg alsó és felső külső széle mentén, valamint a járomív mentén és a járomcsont régiójában -alveoláris gerinc.
7. A szájüreg vizsgálata során feltárt harapás megsértése, nyálkahártya repedések (általában a szájpad középvonala mentén), nyálkahártya alatti vérzések az átmeneti redő mentén.
8. A felső állkapocs mobilitása (mint a törés megbízható jele) tapintással meghatározott, és a felső állkapocs fogainak ütésével a "repedt edény" tünete. Azonban a felső állkapocs ütődött törése esetén előfordulhat, hogy a mobilitás nem határozható meg.
9. A / h-ban lévő törések klinikai képe az egyidejű patológia (egyidejű sérülés) jelenlététől függ. Felső állkapocs törése esetén (különösen a Le Fort II-III szerinti törések esetén) meghatározzák a nyílt vagy zárt traumás agysérülés klinikáját: koponyaboltozat csontjainak károsodása; a koponyaalap csontjainak törése az orron vagy a külső hallójáratokból származó liquorrhoeával; hányinger, hányás, szédülés; retrográd amnézia; a koponyaidegek diszfunkciója; bradycardia; egyéb neurológiai tünetek stb.
A koponyaalapi törés jelei:
1. Fokozott folyadékkibocsátás az orrból, ha a fejet előre döntik.
2. A tiszta, vérrel megnedvesített zsebkendő puha marad, agy-gerincvelői folyadékkal megnedvesített - merevebb, mintha keményített volna.
3. Ha van a vérben liquor, akkor a szalvétán a cerebrospinális folyadék perifériáján világos glóriával rendelkező vörös vérfolt képződik ("kettős folt" tünet).
4. Vér a cerebrospinális folyadékban lumbálpunkció során.
A gyorsan kialakuló masszív ödéma miatt nehéz lehet a diagnózis. Ezekben az esetekben a röntgenvizsgálat a döntő. Traumatikus sérülések esetén a katonai egység Ro-grammokat állít elő a következő előrejelzésekben:
1) áll-orr;
2) féltengelyes vagy axiális;
3) oldalsó (áttekintés) a koponya Ro-gramja;
Ortopantomogramot is használnak az állkapocs elülső részének vizsgálatára - panoráma Ro-grafika; az alveoláris gerinc és a fogak állapotának felmérésére a törési zónában - intraorális kontakt Rogramok vagy harapás, Ro-gramok kemény szájpadlás harapással.
A korai diagnózis és a töredékek időben történő áthelyezése fontos tényező a bronchopulmonalis elégtelenség megelőzésében, megakadályozza a traumás agysérülés, sokk lefolyásának súlyosbodását, segít a vérzés megállításában és a fertőzés terjedésében.
Mandibuláris törések 7 évesnél idősebb fiúknál jellemző, és főként a háztartási traumák és a szervezetlen sportolás okozza. A törést elősegíti az alsó állkapocs helyzete és anatómiai alakja. A lokalizációt tekintve az alsó állkapocs testének egyszeri törései vannak az első helyen (2. ábra), a második helyen - a condylar vagy condylar folyamatok törése (visszaverődik), majd kettős és többszörös. Hosszanti ágtörések és törések
Ha a törések zöldág típusúak, szubperiosteálisak vagy hiányosak, akkor nincsenek tipikus jelei a törésnek. Az intenzíven növekvő ödéma, hematómák, különösen a száj alján, megzavarják az artikulációt, nyálfolyást, fájdalmat okoznak. Nehéz megállapítani az alsó állkapocs törésének tipikus jeleit (rossz záródás, funkció, töredékek mozgékonysága). A gyermek vizsgálatakor gondosan meg kell választania és végre kell hajtania a fájdalomcsillapítást.
Az alsó állkapocstest egyszeri teljes törésekor a töredékek elmozdulása annak irányából, a rágóizmok működéséből és a töredékek méretéből adódik. Az elmozdulás súlyossága a törésvonalnak a központi metszőfogaktól való távolságával nő. Szinte minden esetben megfigyelhető a nyálkahártya integritásának megsértése, a fogak mozgékonysága vagy teljes elmozdulása a törésvonalban.
2. ábra Traumás lineáris törés n/h 22 és 23 fog közötti elmozdulás nélkül
2. ábra-a busz Weber buszkikötő Bus Vankevich
Rizs. 2 - b szabvány Vasziljev busza Vasziljev busza rögzíti a törést n / h.
Az állkapocs szögének területén előforduló törések kevésbé gyakoriak, előfordulhat, hogy nem sértik a nyálkahártya integritását és a töredékek elmozdulását. Az ilyen gyermekeknél a hematóma és az ödéma kevésbé kifejezett, de az alsó állkapocs funkciója károsodott. Elzáródás figyelhető meg az őrlőfogak területén a sérülés oldalán. A töredékek elmozdulása akkor lehetséges, ha a törésvonal a rágóizom mögött található.
Az alsó állkapocs kettős törését a töredékek elmozdulása kíséri. Ez feltételeket teremthet a külső légzés zavarához, diszlokációs asphyxiához (a nyelv gyökere lesüllyed) vezethet, ami különösen kisgyermekeknél veszélyes, amikor a nyugtalan viselkedés, a sírás, a sírás egyidejűleg gégegörcsöt vagy fokozott nyálkahártyát és légcsőelzáródást okoz. . A harapás zavart, a nyálkahártya hosszan tartó traumás, masszív vérzés.
Az alsó állkapocs törését a gyermekek több mint felénél különböző súlyosságú craniocerebralis trauma kíséri. Az alsó állkapocs töréseinél a craniocerebralis trauma diagnosztizálatlan marad, következményei pubertás korban jelentkeznek, okuk ismeretlen.
A gyermekeknél gyakran előforduló nyúlcsont sérülések közé tartozik a nyúlvány egyetlen törése, amikor az erőt az ellenkező oldalról fejtik ki, vagy a sérülés az áll területén történik.
Az ilyen lokalizációjú subperiostealis törések nagyon gyakoriak, nincs kifejezett klinikai képük, és ha nem diagnosztizálják őket időben, akkor az első hét végén a gyermek súlyos fájdalmat és duzzanatot okoz a fül tragus alatti bőrében, néha beszivárgás, az alsó állkapocs mozgásának korlátozása, eltérés.
Ennek a lokalizációnak a kétoldali teljes törése esetén az alsó állkapocs hátsó elmozdulása következtében elzáródás figyelhető meg, és a felső és az alsó állkapocs fogai csak az utolsó fogakon érintkeznek; klinikailag kifejezett sagittalis repedés (nyitott harapás). Gyermekeknél az ilyen típusú törések esetén az alsó állkapocs fejének elmozdulása fordulhat elő, és elmozdulhat előre, hátra, befelé és kifelé. A condylaris folyamat törésének típusai változatosak. A condylaris folyamat töréseit gyakran kombinálják a temporomandibularis ízület lágyszöveti struktúráinak károsodásával.
Az egyik condylaris folyamat sérülésének klinikai képe fájdalom, korlátozott szájnyílás, károsodott okklúzió jellemzi; az alsó állkapocs oldalirányú eltolódása, a temporomandibularis ízület mozgásának hiánya. A tapintás egyértelműen kifejezte a korlátozást és a fájdalmat az állkapocs oldalirányú mozgása során a sérülttel ellentétes irányban. A kétoldali károsodást a nyitott harapás elzáródása jellemzi, az állkapocs hátsó elmozdulásával és mozgásának korlátozásával. Az ág hátsó szélének lehetséges deformációja (tapintással meghatározva). A fejek mobilitása (tapintással) nem kifejezett.
A temporomandibularis ízület diszlokációja. Az ilyen diszlokáció közvetlen oka lehet sérülés vagy túlságosan széles szájnyílás sikoltozás, hányás, foghúzás vagy más orvosi beavatkozás során. A szalagok és az ízületi tok veleszületett vagy szerzett tökéletlensége hozzájárul a diszlokációhoz.
Tegyen különbséget a traumás és a megszokott diszlokációk között, bár szigorú különbségtétel nem mindig lehetséges közöttük. A diszlokáció lehet teljes vagy hiányos (szubluxáció), egy- vagy kétoldali. Attól függően, hogy az alsó állkapocs feje milyen irányban elmozdult, megkülönböztetik az elülső, oldalsó és hátsó diszlokációkat. Gyermekeknél leggyakrabban elülső diszlokáció figyelhető meg. A legnehezebb a hátsó diszlokáció, amely a koponyaalapi töréssel járó gyermekeknél fordulhat elő.
Elülső diszlokációval a száj tátva van, a gyerek nem tudja magától becsukni. A tapintással kiderül, hogy az alsó állkapocs fejei kilépnek a mélyedésből, és előre elmozdulnak. Az alsó állkapocs elmozdulása abban nyilvánul meg, hogy a fej elmozdul a glenoid üregből, anélkül, hogy önállóan kimozdulna abba.
A diszlokációk esetén a szalagos készülék megnyúlik és a porckorong elmozdul. Ez a gyermek aszténiás általános fejlődésével történik, és TMJ diszfunkciónak minősül; Az ízületi elemek (lágy szövetek és csontok) növekedésének egyensúlyhiányainál is megfigyelhető.
Kétoldali diszlokáció esetén a betegek panaszkodnak arról, hogy nem tudják bezárni a szájukat, rágni, lenyelni, beszélni. Kifelé az alsó állkapocs lefelé tolódik, az orcák megnyúlnak, nyáladzás figyelhető meg; a glenoid fossa területén - visszahúzódás.
A temporomandibularis ízület diszlokációira a legjellemzőbb a nyitott harapás típusának diszoklúciója, az alsó állkapocs mozgásterjedelem nélküli elmozdulása; a fájdalom enyhe.
Patológiás törések. A traumás töréstől eltérően ez a csont integritásának megsértése, amelyet valamilyen korábbi kóros folyamat megváltoztatott. Az ilyen állkapocstörések leggyakoribb oka a csontdaganatok, ritkábban a krónikus osteomyelitis.
A temporomandibularis ízület képe a Schüller-piramisok képeihez a páciens fejének lefektetésekor nyerhető.
Zygomatikus csonttörések nem elszigeteltek. Az erős járomcsont általában nem törik meg, hanem behatol a maxilláris sinusba, tönkretéve annak elülső falát. Ezt a fajta sérülést kombinált vagy többszörös járomcsonttörésnek tekintik. A törés nyitottnak tekinthető, mivel a csontdarabok szabadon kommunikálnak a külső környezettel a sinus maxillárison keresztül. A járomív törései leggyakrabban zártak. Az ilyen károsodás abszolút jele az alsó állkapocs mozgásának megsértése, amely az ív töredékei által a koronoid folyamat mozgásaihoz létrehozott mechanikai akadály miatt keletkezik.
A maxilláris törések mindig nyitottak , mivel ebben az esetben a szájnyálkahártya integritásának megsértése áll fenn.Manapság gyakran használják a definíciót: az arc középső zónájának törése, felülről a pályák felső szélein keresztül húzott vonallal, alulról pedig a fogazat záródási vonalával korlátozva. Az arc középső zónájának csontjai íves szerkezetűek, amelyet a támpillérek váltakozása (a tömör anyag megvastagodása) jellemez a gyenge ellenállású helyekkel.A felső állkapocs törésének osztályozása: ... Le Fort I (alsó szintű törés) - a felső állkapocs törésvonala vízszintesen halad át az állkapocs alveoláris nyúlványán a piriform nyílás tövétől a fő csont pterygoid nyúlványáig. Ilyenkor rendszerint letörik a sinus maxilláris alja és az orrsövény alapja.... Le Fort II (törés a középső szinten) - a törésvonal keresztirányban áthalad az orrháton, a mediális falon, az alsó és az alsó orbitális szélen, majd a járomcsont-maxilláris varrat mentén folytatódik a fő csont pterygoid nyúlványáig. Ezt a törést gyakran nevezik szuborbitálisnak vagy piramisnak, mert maxillofacialis elválasztást okoz, amikor a felső állkapocs az orrcsontokkal együtt leválik az arccsontokról és a koponya alapjáról.... Le Fort III (felső szintű törés) - a törésvonal keresztirányban áthalad az orrháton, a középső falon, a szemüreg alsó és külső falán, a szemüreg felső-külső szélén, majd a járomíven és a pterygoid nyúlványon a fő csontról. Ezt a törést gyakran subbazális törésnek is nevezik, mivel teljes craniofacialis elválasztást eredményez, pl. a felső állkapocs elválasztása az orr csontjaival és a járomcsontokkal együtt a koponya alapjától. A Le Fort I I I szerinti törések általában craniocerebrális traumával és gyakran a koponyaalap törésével járnak, pl. nyílt traumás agysérülés.A felső állkapocs törései lehetnek egy- és kétoldalasak. A kétoldali törések szimmetrikusak és aszimmetrikusak. A felső állkapocs egyoldali törése esetén a törésvonal ráadásul sagitálisan, a palatinus varrat mentén halad.
A csontdarabok elmozdulása a felső állkapocs törésekor a következőktől függ: ... az ütés erősségéről és irányáról;... maguk a töredékek tömegéből;... a rágóizmok (pterygoid) húzóerejétől.Általában a felső állkapocs alul és hátul elmozdul, így nyílt harapás (csak a rágófogak területén történő záródás miatt), ferde harapás vagy hamis utódok képződnek.Felső állkapocstörések klinikája. Helyileg a következő fő tünetek a felső állkapocs törésére jellemzőek:1. A fej és az arc lágyrészeinek károsodása (zúzódások, zúzódások, sebek).2. Mindkét szem szemhéjának erős duzzanata, vérzés a szem körüli szövetben és a kötőhártyában (szemüveg tünete).3. Orr-, száj- és fülvérzés. Liquorrhoea (kettős folt tünet).4. Az arc középső részének megnyúlása, ellaposodása.5. Érzéstelenítés vagy paresztézia a felső ajakban, az orrszárnyban és az infraorbitális régióban. Diplopia vagy kettős látás.6. Fájdalom, crepitus és "lépéstünet" tapintáskor az orrnyereg régiójában, a szemüreg alsó és felső külső széle mentén, valamint a járomív mentén és a járomcsont régiójában -alveoláris gerinc.7. A szájüreg vizsgálata során feltárt harapás megsértése, nyálkahártya repedések (általában a szájpad középvonala mentén), nyálkahártya alatti vérzések az átmeneti redő mentén.8. A felső állkapocs mobilitása (mint a törés megbízható jele) tapintással meghatározott, és a felső állkapocs fogainak ütésével a "repedt edény" tünete. Azonban a felső állkapocs ütődött törése esetén előfordulhat, hogy a mobilitás nem határozható meg.9. A felső törések klinikai képe az egyidejű patológia (egyidejű sérülés) jelenlététől is függ. Felső állkapocs törése esetén (különösen a Le Fort II-III szerinti törések esetén) meghatározzák a nyílt vagy zárt traumás agysérülés klinikáját: koponyaboltozat csontjainak károsodása; a koponyaalap csontjainak törése az orron vagy a külső hallójáratokból származó liquorrhoeával; hányinger, hányás, szédülés; retrográd amnézia; a koponyaidegek diszfunkciója; bradycardia; egyéb neurológiai tünetek stb.Jelek, amelyek megerősítik a koponyaalap törésének jelenlétét: 1. Fokozott folyadékkibocsátás az orrból, ha a fejet előre döntik.2. A cerebrospinális folyadékkal megnedvesített tiszta zsebkendő puha marad, az orrváladékkal megnedvesített - merevebb, mintha keményített volna.3. Ha van a vérben liquor, akkor a szalvétán a cerebrospinális folyadék perifériáján világos glóriával rendelkező vörös vérfolt képződik ("kettős folt" tünet).4. Vér a cerebrospinális folyadékban lumbálpunkció során.Röntgen vizsgálat. A röntgenfelvételeket leggyakrabban az orrmelléküregekről és a járomcsontokról egyenes orr-áll (félaxiális) vetületben, nyitott szájjal készítik. A középső arc röntgenfelvétele axiális vetítésben, az arc csontvázának röntgenfelvétele frontális orrvetítésben és az ortopantomogram meglehetősen informatív. A felső állkapocs törésével a csontszövet integritásának megsértése a felső állkapocs és az arcváz más csontjainak találkozásánál, valamint a felső állkapocs elsötétedése a hemosinus miatt. A fej számítógépes tomográfiája különösen nehéz esetekben lehetővé teszi mind az arc, mind az agykoponya szövetkárosodásának diagnosztizálását.
A maxillofacialis régió sérült betegek vizsgálatakor klinikai és műszeres diagnosztikai módszereket alkalmaznak. Ez utóbbiak a diagnózis megerősítésére vagy tisztázására szolgálnak.
1. Általános klinikai vizsgálati módszerek.
Ide tartoznak a panaszok, az anamnézis, a vizsgálat és a tapintás.
1.1. Panaszok.
A panaszok specifikusak lehetnek, jellemzőek az egyik vagy másik állkapocstörést szenvedő betegekre, és gyakoriak lehetnek az arcváz és a lágyrészek különböző csontjainak traumáira is.
Jellemző panaszok: az arc konfigurációjának változása a lágyrészek duzzanata következtében, a bőr színének megváltozása ezen a területen, száj-, orr- vagy fülvérzés, spontán fájdalom az egyik vagy másik állkapocsban, amelyet a kinyitási kísérlet súlyosbít. a száj, a fogak zárása és az étel rágása, a fogak elvesztése...
Néha a betegek látásromlásra, a bőr érzékenységének megváltozására (csökkenés vagy perverzió) panaszkodnak, különösen az infraorbitális, zigomatikus régiókban, az alsó ajakban és az állban. A betegek gyakran fejfájásról, szédülésről, hányingerről és hányásról, lázról és általános rossz közérzetről számolnak be.
A száj kinyitásakor és az étel rágásakor jelentkező fájdalom panaszai a csontszövet integritásának megsértése (törése) esetén fordulnak elő. Ebben az esetben a töredékek elmozdulása, egymáshoz való súrlódása, a periosteumban és a környező szövetekben lévő idegvégződések irritációja következik be. Ezenkívül fájdalom fordulhat elő, ha traumás ízületi gyulladás alakul ki, és a mandibula törése nélkül.
A lágyrészek duzzanata aggasztja a pácienst a traumás ödéma, a sérült edények lágy szöveteinek véráztatása a hematóma kialakulása miatt. A páciens késői orvoslátogatása esetén (három vagy több nap elteltével) a szövetek duzzanata a kialakult akut gennyes gyulladásos folyamat eredménye lehet (gennyes hematóma, traumás osteomyelitis stb.).
Az arcbőr elszíneződése az erek megrepedése és a laza szövetek és bőr véráztatása, illetve a bőr alatti vagy mélyebb vérömleny kialakulása miatt következik be. Száj- vagy orrvérzés törött állkapocs esetén a törött csontot borító nyálkahártya elszakadása esetén jelentkezik. A fülből származó vérzést általában dobhártya-repedéssel figyelik meg a külső hallójárat alsó falának sérülése esetén, a nyúlvány törésével, a halántékcsont piramis törésével stb. Ez törés jele lehet. a koponyaalapról.
A fogak megfelelő zárásának képtelenségével kapcsolatos panaszok (malocclusion) akkor fordulnak elő, ha a töredékek az alsó (gyakrabban) vagy a felső állkapocs törése során elmozdulnak. A töredékek elmozdulásának okai: az állkapocstöredékekhez tapadó rágóizmok vontatása, a töredék és a hozzátapadt izmok súlya, valamint a csontot érő ütközés mozgási energiája.
Gyakran trauma következtében a fog elmozdulása vagy törése következik be, ekkor a páciens aggasztja a fog hiányát (teljes diszlokáció) vagy annak egy részét (korona, gyökér törés), valamint fájdalom ennek a fognak a területe.
Látáskárosodás (kettős látás, strabismus, csökkent látásélesség) lehetséges azoknál a betegeknél, akiknél a felső állkapocs törése a felső, vagy ritkábban a középső típusú. Ezek a tünetek olyan betegeknél jelentkezhetnek, akiknél a maxillofacialis régió és a traumás agysérülés együttes sérülése van.
Az áldozatok gyakran észlelik a bőr érzékenységének megsértését az infraorbitális, zygomatikus régiókban, az alsó ajak és az áll bőrének zsibbadását, amely a trigeminus ideg ágainak megsértésével vagy szakadásával jár.
A fejfájás, szédülés, hányinger, alvászavar, letargia, amnézia jelei lehetnek az agyrázkódásnak vagy zúzódásoknak, koponyán belüli hematómák kialakulásának.
1.2. Anamnézis.
A maxillofacialis régió szöveteinek károsodásában szenvedő betegek anamnézise nagy jelentőséggel bír. Az orvos által kitöltött anamnézis gyakran az alapvető és meghatározó jogi dokumentum konfliktushelyzetek és igazságügyi orvosszakértői vizsgálat szükségessége esetén.
A klinikai gyakorlatban az alaptörténeti adatoknak a következő kérdések közül legalább háromra kell választ adniuk:
Hol történt a sérülés (helyszín)?
A kár okai (ki a hibás)?
Mikor történt a sérülés (mikor történt)?
A sérülés helye szerepet játszik az adott entitás jogi felelősségének meghatározásában. Tehát, ha a sérülés munkahelyen, vagy a munka megkezdése előtt és befejezése után egy órával történt, a betegszabadság a keresőképtelenség első napjától jár. Az ilyen sérülést munkahelyi sérülésnek nevezik. Ezen túlmenően, a gyártás során bekövetkezett sérülés esetén a szervezet köteles fizetni az áldozat összes költségét a szükséges egészségügyi és rehabilitációs szolgáltatásokért. Rokkantság esetén annak a szervezetnek a munkavállalója, akinek hibájából és amelynek területén a sérülés munkaidőben történt, jogosult a meglévő nyugdíjfedezeti rátákhoz képest kiegészítő kifizetésekre (sérülés esetén pótlék).
Nem munkahelyi (háztartási) sérülés az áldozat munkaidején kívül történik. Jelenleg olyan törvény született, amely szerint a munkaképtelenségi napok kifizetése otthoni sérülés esetén, akárcsak az üzemi sérülés esetén, a sérülés első napjától történik. A gyógyszerek és a rehabilitációs intézkedések kifizetése azonban a beteg költségére történik. Megjegyzendő, hogy a betegellátás költségeit költségvetési forrásból, valamint kötelező és önkéntes egészségbiztosításból fedezik. Az ittas állapotban szerzett sérülés miatti rokkantságot nem fedezi az állam.
A sérülés okát (ki a hibás?) Leggyakrabban a beteg szavaiból, esetenként tanúvallomások és összeállított aktus alapján állapítják meg. A maxillofacialis régió traumás betegek között gyakran előfordulnak olyan személyek, akik valamilyen okból eltitkolják a sérülés okát (bűnösét). Az orvos nem nyomozó. Ugyanakkor el kell magyaráznia a betegnek, hogy a dokumentumban rögzítésre kerül a betegség kialakulásához vezető okokról szóló története - a betegség előzménye, és ha szükséges a konfliktus jogi kivizsgálása. a jövőben ez lesz a fő tanúvallomás. Néha a betegek a kezelés ideje alatt megváltoztathatják a sérülés okára vonatkozó anamnesztikus adatokat. Ebben az esetben a kórelőzmény első bejegyzése döntő szerepet játszhat a jogi vélemény kialakításában, amelyre az orvosnak figyelmeztetnie kell a beteget. Ezenkívül a kezelési, diagnosztikai és rehabilitációs intézkedések kifizetése, amely néha meglehetősen hosszadalmas (egy hónap vagy több), a vétkes fél költségére történik.
A sérülés óta eltelt idő (mikor történt?) Meghatározó szerepe lehet a kezelési mód megválasztásában vagy a betegkezelés későbbi taktikájának meghatározásában. Így például, ha az áldozat a sérülést követő első órákban vagy napokban egészségügyi intézménybe megy, a seb első sebészeti kezelését a legkedvezőbb időpontban végzik, és vakvarratokkal zárul, miközben bármilyen módszer osteosynthesis választható stb.
Amikor az áldozat a sérülés pillanatától később (két vagy több nap) fordul a beteghez, az osteosynthesis módszerek választéka beszűkül, az antimikrobiális és gyulladáscsökkentő szerek komplexe megnő, a törésben a foghúzás indikációi. rés bővül.
A késői kezelés, és ennek következtében az immobilizálás késői időpontja potenciálisan különféle szövődmények kialakulásához vezethet, mint például: traumás osteomyelitis és arcüreggyulladás, késleltetett konszolidáció, pseudarthrosis stb. a sérülés kimenetele.
Az anamnézis segíthet azonosítani azokat a jeleket, amelyek agyrázkódást vagy zúzódást vagy más traumás agysérülést jeleznek. Az olyan tüneteket, mint a hányinger, hányás, közvetlenül a sérülést követő eszméletvesztés, az orvosnak agyrázkódás vagy agysérülés objektív jeleként kell értékelnie.
Megjegyzendő, hogy ez a tünet olyan betegeknél is jelentkezhet, akiknél súlyos alkoholmérgezés idején a maxillofacialis régió traumája van, de agyrázkódás nélkül. Ebben az esetben a neuropatológus vizsgálati adatai segíthetnek a differenciáldiagnózis felállításában.
Ha traumás agysérülés gyanúja merül fel egy olyan betegnél, aki az arc lágy- és csontszövetében sérült, a fogorvosnak konzultálnia kell vele egy neurológussal, hogy megerősítse feltételezését. Mielőtt az áldozattal konzultálna egy szakemberrel, ajánlatos a töredékek ideiglenes immobilizálását elvégezni, mivel a traumás agysérülés jeleinek késői megnyilvánulása az összes következménnyel (hányinger, hányás stb.), akár a halálig is előfordulhat. lehetséges. Az orvosnak nincs joga hazaengedni az egyidejű agyagy-sérüléssel gyanúsított szabad személyt. Szakorvost kell hívni a beteghez, vagy mentővel egy másik klinikára kell küldeni az egészségügyi személyzet kíséretében, mert minden traumás agysérülést szenvedett beteget, annak súlyosságától függetlenül, azonnali kórházi kezelésnek kell alávetni.
Gyakran előfordul, hogy a maxillofacialis régió egyidejű traumájával (eszméletlen vagy erős alkoholos intoxikációban lévő beteg megtalálása) nem lehetséges a panaszok feltárása és anamnézis gyűjtése. Ebben a helyzetben a sérülés körülményeiről részleges vagy teljes információ kérhető a kísérő egészségügyi személyzettől vagy hozzátartozóitól.
1.3. Vizsgálat és tapintás.
A traumás áldozat arcának vizsgálatakor általában felhívják a figyelmet a lágyrészek duzzadására a maxillofacialis régió egyik vagy másik szakaszán traumás ödéma és haematoma kialakulása miatt. Ezek a jelenségek az elpusztult szövetekből biológiailag aktív anyagok (hisztamin, szerotonin, bradikinin) felszabadulását követően alakulnak ki, amelyek növelik a kapillárisfalak permeabilitását és hozzájárulnak az ödéma gyors növekedéséhez. Maximum a sérülés pillanatától számított harmadik nap végén éri el, és súlyossága a sérült szövetek térfogatától és a szövetkárosodás lokalizációjától függ (például a felső állkapocs törésével az ödéma a legkifejezettebb) .
Az ödémás szövetek feletti bőr az első órákban normális színű. Karcolások, horzsolások vagy sebek jelenhetnek meg rajta. A sérülés pillanatától számított későbbi időpontban a bőr fokozatosan kékes vagy lilás színűvé válik, ami azt jelzi
egy nagy edény károsodása és vérzés a bőr alatti szövetben - hematoma kialakulása (1. ábra). 3-4 nap elteltével a kiáramló vér a hemoglobin hemosziderinné alakulása miatt zöld, sárgászöld és sárga színűre festi a szöveteket. Általában a sérülés pillanatától számított 3-5 napon belül, megfelelő kezelés hiányában gyulladásos infiltrátum képződhet, majd szöveti fertőzés esetén tályog vagy flegmon alakulhat ki, miközben a duzzanat feletti bőr rózsaszínűvé, ill. piros és ragyog.
Az állkapocs középvonaltól való elmozdulása figyelhető meg az alsó állkapocs törésével.
A felső állkapocs törésére jellemző az arc középső zónájának szöveteinek holdszerű formáját okozó duzzanata, valamint a "szemüveg tünete" (vérzés a felső és alsó szemhéjban, valamint a kötőhártyában), valamint a koponya alapja.
Az orrvérzés a törés után 1-2 nappal elfedheti az agy-gerincvelői folyadék (agy-gerincvelői folyadék) kiáramlását a koponyaüregből annak tövének törésével, a dura mater és az orrnyálkahártya megrepedésével. Az ital rosszul koagulálódik, ezért liquorrhoea esetén felszálló fertőzés és gyulladásos folyamat kialakulása lehetséges az agyban. A liquorrhoeát meglehetősen nehéz azonosítani, ezért számos technikát alkalmaznak annak meghatározására. A sérülés utáni korai időszakban a beteg fejét előre (le) billentjük, az orrához szalvétát vagy szűrőpapírt visznek, amelyre néhány csepp vér esik. Néhány perc múlva a vér megalvad, foltot képezve, amelyet vérrel kevert agy-gerincvelői folyadék jelenlétében világossárga gyűrű vesz körül. Ez az úgynevezett orvosi szalvéta vagy kettős foltos tünet. A sérülés utáni késői időszakban (5 vagy több nap), amikor a beteg feje előre van döntve, amikor a nyak nagy vénáit ujjal megfeszítjük vagy összenyomjuk, megfigyelhető az átlátszó agy-gerincvelői folyadék felszabadulása az orrból. cseppek vagy vékony patak. Ezt a titkot egy zsebkendőre alkalmazzák, és ha a zsebkendő megszáradása után puha marad, ez a folyadék lúgos, és ha a zsebkendő megkeményít (kemény), akkor nyákos váladék lesz az orrból (a zsebkendő tünete) ).
Rizs. 1. Hematómák az infraorbitális és az áll területén, horzsolások a felső és alsó ajak területén.
A látens cerebrospinális folyadék meghatározása biokémiai folyadékanalízissel is történik. Ismeretes, hogy az agy-gerincvelői folyadék 10-50 mg/% cukrot és 20-33 mg/% fehérjét tartalmaz, és az orrnyálkahártya titka nem tartalmaz cukrot és fehérje nem több, mint 1%. A biokémiai elemzéshez az orrból származó nyálkás váladékot összegyűjtik, és megvizsgálják a cukor- és fehérjetartalmat. Ez a teszt nem elfogadható, ha a CSF vérrel keveredik.
A látens agy-gerincvelői folyadék tesztelése indifferens színezékekkel végezhető: 1 ml 1%-os urnin oldatot fecskendezünk be endolumbalálisan, majd a külső hallójáratokba és mindkét orrlyukba vattapamacsot helyezünk, és ha egy óra elteltével rózsaszínűvé válnak, akkor látens agy-gerincvelői folyadékról beszélhetünk.
A páciens füléből vérzés figyelhető meg az állkapcsok törésével, valamint a koponyaalap törésével.
A lágy szövetek tapintása során traumás ödémát vagy gyulladásos beszűrődést határoznak meg a törés lokalizációjának területén, általában traumás osteomyelitis kialakulása esetén.
Néha az infraorbitális régió lágy szöveteiben, amikor a bőrt egy redőben próbálják összegyűjteni, crepitus érezhető, amelyet a légtágulat okoz, amely akkor fordul elő, amikor a légúti sinus fala eltörik.
A bőr érzékenysége a felső és alsó ajak, áll, infraorbitális, járom és temporális régiókban károsodhat. Ez általában az infraorbitális és zygomatikus idegek traumája miatt következik be - a felső állkapocs vagy a mandibula törésével - az alsó állkapocs károsodásával. A bőr érzékenysége az injekciós tű éles és tompa végeinek váltakozó megérintésével határozható meg.
Az arc csontjainak tapintásakor egy bizonyos sorrendet be kell tartani. Tehát a glabella régióban a felső állkapocs tapintása történik, majd a szemüreg belső, felső, külső és alsó széle (a törési rés áthaladási helye), a járomív és a csont. Ha ezeken a területeken a csont anatómiai integritásának megsértése lép fel, vagy mélyedések és fájdalom formájában, akkor feltételezhető a felső állkapocs vagy a járomcsont és az ív törése.
Az alsó állkapocs az alapja mentén tapintható, ahol a csont folytonossági zavarát leggyakrabban észlelik. Továbbá az ág hátsó szélét és a condylaris nyúlványt kitapintják. Fontos meghatározni a condylaris folyamat fejének mobilitási fokát (amplitúdóját), amelyhez mindkét kéz mutatóujját a bőrre helyezzük a fejek régiójában, vagy behelyezzük a külső hallójáratokba, és a fülhöz nyomjuk. elülső fal. Ezután a pácienst arra kérik, hogy mozgassa az alsó állkapcsát fel és le, valamint balra és jobbra. Ebben az esetben a fej mozgásának amplitúdója a törés oldalán csökken (néha jelentősen).
Az állkapocstörés fontos diagnosztikai jele pozitív stressz tünet, amelyet a fájdalom előfordulása jellemez a törés területén, amikor az állkapocs távoli részeit megnyomják. Általában az alsó állkapocs területén a terhelés tünetét az állra, az alsó állkapocs sarkainak külső felületére (egymás felé) és az alsó állkapocs sarkának alsó felületére történő nyomással határozzák meg. felfelé (2. ábra).
A töredékek elmozdulása és a periosteum traumája ebben az esetben fájdalmas reakcióhoz vezet a törés lokalizációjának helyén. A páciens ujjával akarati pontot mutat az arcán.
Meg kell jegyezni, hogy a stressz tünete néha pozitív lehet a temporomandibularis ízület traumás ízületi gyulladásában, amelyet figyelembe kell venni a differenciáldiagnosztika során.
A felső állkapocs terhelési tünetének végrehajtásához a jobb kéz második és harmadik ujját a pterygoid folyamatok kampóira vagy az utolsó őrlőfogakra nyomják. Ugyanakkor a páciens fájdalmat észlel a felső állkapocs területén.
Rizs. 2. A stressz tünete. Az alsó állkapocsra gyakorolt nyomásváltozatok ujjal a törés helyének meghatározásához.
M.V. Shvyrkov azt javasolta, hogy a radiográfia előtt végezzék el a mandibula pontos tapintását, hogy meghatározzák az alsó állkapocs törésvonalának irányát. Ehhez a kéz mutatóujjával 0,5 cm-enként enyhe nyomást gyakorolunk az alsó állkapocs tövére, egy fájdalommentes pontról a fájdalmas felé mozgatva, amelyet festékkel megjelölünk a bőrön. Ezután az ujjat 1 cm-rel feljebb mozgatjuk, a fájdalmas pont keresését megismételjük és festékkel megjelöljük. A harmadik pont 1 cm-rel magasabban található, mint a második. Ezt a három pontot egy vonal köti össze, és ezáltal megtalálja a törésvonal vetületét a bőrre.
Állkapocstöréses betegeknél a regionális nyirokcsomókat az általánosan elfogadott technika szerint vizsgálják.
Ezután elkezdik megvizsgálni a száj előcsarnokát. Az ajkakat és az arcokat lehetőleg széttárjuk, és zárt állkapcsokkal határozzuk meg a fogazat arányát, vagyis a harapást. Állkapocstörés esetén a keletkező töredékek elmozdulása miatt megszakad.
Az alsó állkapocs egyoldali törése esetén a töredékek elmozdulása a következő szabálynak megfelel: egy nagyobb töredék lefelé halad és a törés felé mozog, egy kisebb töredék - felfelé és befelé (3. ábra). Ez elsősorban a rágóizmok vontatásától, a töredék saját súlyától és a törési rés síkjának helyzetétől függ.
Fogsérülés (diszlokáció, törés) esetén koronájuk helyzete az okklúziós síkhoz képest elmozdul, hiányozhat egy korona vagy annak egy része, vagy a fog teljes elmozdulása következik be.
A törési rés melletti fogak ütése fájdalmas a traumás parodontitis kialakulása miatt. Néha azonban a törésvonal előtt elhelyezkedő fog ütése fájdalommentes, ami a károsodás diagnosztikai jele n. alveolaris inferior.
Az ínyen a törés területén a nyálkahártya duzzanata és hematóma lehetséges, amely a száj előcsarnokának ívéig terjed. Néha szakadások fordulnak elő, az ajkak és az íny nyálkahártyájának érzékenységének megsértése.
A száj teljes kinyitása általában nehéz, mivel a töredékek elmozdulnak, és fájdalom jelentkezik a törés területén. A szájüregben esetenként az alsó állkapocs hátsó töredékének alveoláris részének szivacsos csontja látható a töredékek jelentős elmozdulása esetén.
Vérzés a nyelv alatti régió szöveteiben, amely csak a csont integritásának megsértése esetén figyelhető meg, értékes diagnosztikai jele az alsó állkapocs törésének.
Rizs. 3. A töredékek elmozdulása egyoldalú töréssel az alsó állkapocs testének területén.
A kemény szájpad nyálkahártyájába történő bevérzés, a lágyszájpad visszatolódása és a lágyszájpad nyelvének a nyelv gyökeréhez való érintése, valamint a torok szűkülete a felső állkapocs törése mellett tanúskodik.
Az állkapocstörés közvetlen bizonyítéka a töredékek mobilitásának kimutatása. Ehhez az állítólagos töredékeket a jobb és a bal kéz ujjaival rögzítik, és több irányba óvatosan elmozdítják (mozgatják) (4. ábra). Törés esetén a törési résben elhelyezkedő fogak közötti rés nagysága megváltozik.
A felső állkapocs alveoláris nyúlványának törésével járó töredékek mobilitásának meghatározásához a töredékeket két ujjal megingatják a vestibularis és a palatális felületén.
Rizs. 4. Az alsó állkapocs töredékeinek mozgékonyságának meghatározása két kéz ujjával (a töredékek mozgékonyságának tünete).
2. Műszeres vizsgálati módszerek.
Használják a betegség klinikai diagnózisának, prognózisának tisztázására vagy ellenőrzésére, a kezelés és a rehabilitáció hatékonyságának felmérésére, valamint kutatások végzésére.
Ide tartoznak: röntgen, ortopantomográfia, számítógépes tomográfia, maszticiográfia, gnatodinamometria, miográfia, termoviziográfia, reográfia.
2.1. Radiográfia.
Ez a leginformatívabb és legszélesebb körben alkalmazott kutatási módszer a maxillofacialis régió károsodására. Egyes esetekben a radiográfia domináns lehet a diagnózisban. Leggyakrabban az extraorális felvételeket fogászati vagy univerzális röntgenkészülékekkel készítik.
A fej radiográfiai lefektetésekor szokás a feltételes síkokra összpontosítani (5. ábra), amelyek közül a következők a főbbek: sagittalis (elölről hátrafelé halad a sagittalis varrat mentén, és a fejet két szimmetrikus felére osztja), elülső (a szagittális síkra merőlegesen helyezkedik el, függőlegesen áthalad a külső hallónyílásokon, és a fejet elülső és hátsó részekre osztja) és vízszintes (a sagittalis és frontális síkra merőlegesen áthalad a külső hallónyílásokon és a pálya bejáratának alsó szélein, felosztja a fejet felső és alsó részre).
Az alsó állkapocs radiográfiájához különféle elrendezéseket használnak. A fogászati készülék (I.A.Shekhter, Yu.I. Vorobiev, M.V. Kotelnikov, 1968) használatakor leggyakrabban a következőket használják:
1). Az alsó állkapocs szögének és ramusának radiográfiája: a roentgenogramon jól körülhatárolható az alsó állkapocs ága annak elemeivel: a condylaris és coronarianyúlványok, az állkapocs szöge, őrlőfogak és premolárisok.
2) Az alsó állkapocs testének röntgenfelvétele: a röntgenfelvételen az alsó állkapocs teste jól körülhatárolható a szemfogakon belül.
3) Állröntgen: a roentgenogramon az alsó állkapocs állának csontszövetét a szemfogtól a szemfogig terjedő tartományban határozzák meg.
4) Temporomandibularis ízületi röntgenfelvétel: A röntgenfelvételen a temporomandibularis ízület metszete látható.
Rizs. 5. A koponya síkjai: 1 - a középső sagittalis sík; 2 - a fiziológiai vízszintes síkja; 3 - elülső sík (a fül függőleges síkja).
Univerzális röntgenkészülék használatakor (V. M. Szokolov, 1971; A. N. Kishkovsky et al., 1987) ezek a stílusok a következők: Az alsó állkapocs vizsgálatához
1) A koponya röntgenfelvétele az orrvetületben: a képen jól látható a teljes alsó állkapocs frontális vetületben, amelyen a nyaki gerinc képe rétegezve, ezen kívül jól láthatóak a koponyaboltozat csontjai, a halántékcsontok piramisai, a felső állkapocs, a bejárat jól látható a szemüreg, az orrüreg falai és a maxilláris sinusok alsó részei.
2) Röntgen az alsó állkapocsról ferde vetületben: a képen jól látható az alsó állkapocs szöge és ága, alsó őrlőfogak. Néha a szomszédos oldal járomíve az alsó állkapocs bevágásába vetül. Ez a vetület ajánlott az alsó állkapocs törése esetén az ágak és a test területén, néha - a megfelelő oldal járomívének törése esetén.
A felső állkapocs, a járomcsontok és az orr vizsgálatára.
1) A koponya röntgenfelvétele az elülső féltengelyes (áll) vetületben: a képen az arc váza jól körülhatárolható (orbita, járomcsontok és ívek, orrüreg, arcüreg határai, az alsó állcsont körvonalai kielégítően meghatározottak). Ez a vetület a felső állkapocs, a járomcsont és a boltozat törésének diagnosztizálására ajánlott.
2) A járomcsont röntgenfelvétele érintőleges vetületben: a képen jól látható a járomcsont teste, a járomív, a sinus maxilláris elülső fala. Ez a vetítés a járomcsont és a járomív törésének diagnosztizálása során javasolt.
3) Röntgenfelvétel a török nyeregről(pillanatfelvétel a koponyáról oldalsó vetületben): a képen jól kirajzolódnak a boltozat és a koponyaalap csontjai, a török nyereg, az agyalapi mirigy, az arcváz (oldalsó vetületben a felső és alsó állkapocs). . A vetítés felső állkapocstörés diagnosztizálása során javasolt.
4) A sphenoid csont szárnyainak és a felső orbitális repedések röntgenfelvétele: a képen jól kirajzolódnak a főcsont szárnyai, a felső orbitális repedések. Ez a vetítés felső állkapocstörés diagnosztizálására ajánlott.
5) A szemüregek röntgenfelvétele az orr-álla vetületében: a képen jól látható a szemüreg falainak felépítése, a sphenoid csont kis és nagy szárnya, a felső orbitális repedések. Ez a vetítés ajánlott a felső állkapocs törésének diagnosztizálására a felső és a középső típusban.
2.2. Pantomográfia.
Ezzel a módszerrel az alsó állkapocs két fele egyszerre jeleníthető meg egy röntgenfelvételen. A felső állkapocs csontszerkezetei kevésbé láthatóak (6. ábra). Ez a kutatási módszer lehetővé teszi az alsó állkapocs törésének meglehetősen pontos diagnosztizálását a kondiláris folyamat, az ágak, a test és az áll területén.
2.3. Az arc csontjainak számítógépes tomográfiája (CT).
A CT meglehetősen ígéretes módszer a maxillofacialis régió csontszerkezeteinek károsodásának diagnosztizálásában. A CT különösen értékes információkkal szolgálhat a felső állkapocs, a sphenoid és az ethmoid csontok, az orbitális falak, a járomcsont törése esetén, vagyis olyan területeken, amelyek a hagyományos röntgenfelvételeken nem mindig jól kimutathatók. Ezen túlmenően a CT diagnosztika segítségével azonosíthatóak a hagyományos radiográfiával nem meghatározható lágyrész-sérülések, mint például izomrepedés, hematóma jelenléte és lokalizációja, a sebcsatorna elhelyezkedése.
2.4. Elektroodontodiagnosztika (EDI).
A módszer lehetővé teszi a fogpép életképességének megítélését. Az egészséges fogak pulpájának EDI értéke 2-6 μA. A teljes pulpa nekrózisával megnövekednek (100 vagy több μA).
Rizs. 6. Ortopantomogram
Különösen fontos tudni a törési résben elhelyezkedő fog pulpának életképességéről. Ha a pulpa a károsodás következtében elhalt, és a fogat meg kell őrizni, akkor a közeljövőben a pulpát eltávolítják és a csatornát feltöltik, hogy megakadályozzák a gyulladásos szövődmények kialakulását. Meg kell jegyezni, hogy a kezdeti vizsgálat során a törési résben lévő fogak pulpának érzékenysége csökken. Az EDI dinamikus vizsgálatának (sérülés után 2-3 héttel) eredményei azonban az életképesség helyreállítása mellett tanúskodhatnak, ami lehetővé teszi a fogüreg megnyitásának megtagadását a sérülés után.
2.5. Elektromiográfia.
A módszer lehetővé teszi a vázizmok elektromos potenciáljának regisztrálását, bioelektromos aktivitásának és funkcionális képességeinek megítélését, a károsodás mértékének objektív felmérését és a rágóizmok működésének helyreállítását. Az állkapcsok károsodása esetén a rágóizmok potenciáljának amplitúdója a normához képest 50% -kal vagy annál nagyobb mértékben csökken, ami a kiegészítő terápia alapja.
2.6. Mechanikus artrográfia.
A módszer lehetővé teszi, hogy rögzítse a temporomandibularis ízületek izületi fejeinek forgó-csúszó mozgásainak teljes hatását rágás közben. A készüléket használják. Persin (1980), melynek segítségével egyszerre rögzítik a temporomandibularis ízületek mechano-artrográfiai görbéit nyugalomban és az alsó állkapocs különböző mozgásai során. Így a vizsgálat dinamikájában meg lehet ítélni az alsó állkapocs funkcionális képességének helyreállítását a temporomandibularis ízületi törés után.
2.7. Gnatodinamometria.
A gnatodinamometriás vizsgálat lehetővé teszi a rágóizmok erejének, a töredékek összeolvadásának erejét és közvetve a regenerációs folyamatok intenzitásának mértékét. A gnatodinamométert olyan területeken használják, amelyek érzékelik a fogak nyomását, amelyeket a páciens szájába helyeznek, és lehetővé teszik a fogak lehető legszorosabb zárását. A gnatodinamométer edzőeszközként is használható.
2.8. Masticatiography.
Ez egy módszer az alsó állkapocs rágómozgásának kimográfján történő grafikus ábrázolására az étkezés során a szájüregbe való bejuttatástól a lenyelés pillanatáig (rágási időszak).
A rágási periódus 5 fázisból áll: nyugalmi állapot, táplálék szájba juttatása, rágási funkció (adaptáció) kezdete, fő rágási funkció, ételcsomó kialakulása és nyelés. Mindezeket a fázisokat a rögzítő görbe formájában rögzíti (7. ábra). Az alsó állkapocstörést szenvedő beteg a törés időtartamától vagy az elvégzett kezelési módtól függően azonos méretű, növekvő sűrűségű ételdarabokat kap. A rágás addig tart, amíg az ételt le nem nyeli, vagy egy bizonyos ideig korlátozódik. A kapott görbe jellege alapján ítéljük meg a rágási funkció fázisainak helyreállítását a dinamikában.
2.9. Rágóteszt Gelman szerint a rágóerő meghatározására.
Módszertan: a vizsgázó 5 g mandulát kap 50 másodpercig rágni. A mandula nem oldódik fel a nyálban, hanem összeragad vele. A lerágott mandulát tálcára gyűjtjük, megmossuk, megszárítjuk és 2,4 mm-es lyukú szitán átszitáljuk. Ha az összes mandulát átszitáljuk, akkor a rágókészülék hatékonysága 100%-os. A szűrés utáni maradék mennyisége a rágási hatékonyság csökkenésének százalékos arányát mutatja.
A Rubinov rágástesztet az különbözteti meg, hogy a páciensnek 800 mg-os mandulát kínálnak, amelyet az egyik oldalon rág, amíg a nyelési reflex meg nem jelenik.
Késleltetett konszolidációs periódus esetén a részecskeméret növekedése és a lenyelés előtti rágási idő növekedése figyelhető meg.
2.10. Ultrahangos osteometria.
Ez a csontszövet vizsgálati módszere, amely a mineralizált csontmátrix állapotának meghatározásán alapul, a rajta áthaladó ultrahang sebességének regisztrálásával. Minél nagyobb sebességgel halad át az ultrahang a csontszöveten, annál nagyobb a sűrűsége, amely az ásványi összetételétől függ. Az ultrahang terjedési sebessége a csontszövetben 1600-4750 m/s tartományban ingadozik, és a csont helyének típusától és a beteg egyéni jellemzőitől függ. Az ultrahang áthaladási sebességének növekedésének pozitív dinamikája a csontszövet szerkezetének és mineralizációjának aktív helyreállítását jelzi. A helyreállítási folyamat megsértése esetén ezek a mutatók nem változnak.
Rizs. 7. A rágási periódus masticiogramja normális: nyugalmi fázis (1), táplálék szájba juttatásának fázisa (2), kezdeti rágási funkció fázisa (3), fő rágási funkció fázisa (4) , a táplálékcsomóképződés és a lenyelés fázisa (5).
A liquorrhoeát a basalis dura mater és az arachnoidea szakadása okozza, valamint a koponya alapjának törése az elülső vagy középső koponyaüregben. Az összes fejsérülés 2-3%-ában és az összes koponyaalapi törések 10%-ában fordul elő. 80%-a trauma, a fennmaradó 20% nagy része beavatkozások (pl. endonazális beavatkozások) következménye. Az elsődleges fejsérülés súlyossága nem függ össze a CSF-fisztulák képződésével, amely eszméletvesztés vagy fokális neurológiai tünetek nélkül is előfordulhat.
Bár a legtöbb sipoly konzervatív terápiával záródik, néhány továbbra is fennáll, és sebészeti kezelést igényel.
a) A cerebrospinális folyadék sipoly tünetei és klinikája... Az összes fisztula körülbelül 98%-a a sérülést követő első három hónapban, a legtöbb az első 24-48 órában fordul elő. A jelentések szerint azonban a rhinorrhoea még évtizedekkel a sérülés után is kialakul. A késleltetett otorrhoea ritka.
Meningitis az összes CSF-sipoly 10-85%-ában alakul ki. A fő kórokozók az orrüregből származó baktériumtörzsek (pneumococcus, Haemophilus influenzae). Egyes esetekben a meningitis ismétlődő epizódjai az egyetlen klinikai tünet.
Pneumocephalus az esetek körülbelül egyharmadában fordul elő. Általában a koponyaűri levegő mennyisége kicsi, és nem okoz gondot. A tenziós pneumocephalus azonban életveszélyes, és azonnali műtétet igényel. Ez egy "szelep" mechanizmusnak köszönhető, amely a koponyaűri levegő térfogatának növekedéséhez és az agyi kompresszió gyors előrehaladásához vezet.
A liquorrhoea klinikai megnyilvánulása: tiszta folyadék ürítése az orrból (nyíl).b) Fizikális vizsgálat... CSF-sipolyra kell gyanakodni, ha a beteg traumás agysérülést követően tiszta orrfolyásra panaszkodik. A vizsgálatot alapos anamnézis felvétellel kell kezdeni. Különös figyelmet kell fordítani bármilyen traumára, endonasalis fül-orr-gégészeti beavatkozásra és lázas epizódokra, amelyek tudatzavarral vagy nyaki izommerevséggel kombinálódnak.
Akut esetekben a kétoldali paraorbitális hematómák az elülső koponyaalap (mosómedveszem) lehetséges törésére utalnak. A halántékcsont törésével retroauricularis hematoma (csata tünet) alakulhat ki.
A koponyaidegek hiánya is koponyaalap-törésre utal. Különös figyelmet kell fordítani a szagló és a vestibularis-cochlearis rendszerre. Az egy- vagy kétoldali anozmia a szaglóideg károsodását jelzi, általában frontális-bazális törésekben, és gyakran liquorrhoea kíséri, de ez nem szükséges tünet. Másrészt a normális szaglás nem zárja ki a CSF fisztulákat. A vesztibuláris vagy cochlearis funkció elvesztését okozhatja a halántékcsont törése, ami viszont ipsilateralis arcidegbénulást okozhat.
A fisztula jelenlétének bizonyítása azonban nehéz lehet. Ha a váladékozás bőséges és átlátszó, a diagnózis egyszerű. A kisebb és időszakos liquorrhoea azonban komoly diagnosztikai nehézségekhez vezethet. Ha az ital vérrel keveredik, ellenőrizhető a kettős folt tünet. A liquorrhoea és az "egyszerű" rhinitis megkülönböztetésére glükóztesztet használhat. Negatív eredménnyel a liquorrhoea kizárt, mivel a cerebrospinális folyadék általában a vér glükózkoncentrációjának 30% -át tartalmazza. Specifikusabb (és drágább) a B 2 -transzferrin vizsgálata, amely anyag hiányzik a hallójáratból és az orrüregből származó normál váladékban.
c) Fistula észlelése. Az elülső sipoly klinikai lokalizációja az esetek 10% -ában nem egyértelmű, ha az ellenkező oldalon rhinorrhoea figyelhető meg. A koponya hagyományos röntgenfelvétele csonthibát, törést, koponyán belüli levegőt és idegen testeket tárhat fel, amelyek további vizsgálatok alapjául szolgálhatnak, de a sipoly jelenlétére és elhelyezkedésére vonatkozó adatok általában nem elegendőek. Az axiális és/vagy coronalis síkban vékony szeletekkel (1,5 mm) végzett CT jobb, mint az MRI, és ez a választott módszer a koponyaalapi törések kimutatására.
A differenciáldiagnózis a traumák mellett a koponyatövet elpusztító daganatokat és a látens encephalocelet is magában foglalja, mint a liquorrhoea fő okait.
Kontrasztanyagok intratekális beadásával (CT ciszternográfia) csak az aktív fistulák lokalizálhatók. Egyéb módszerek közé tartozik a radionuklid-ciszternográfia és az ágyéki festékinjektálás (fluoreszcein, metilénkék). Intézményünkben intratekális fluoreszceint alkalmazunk orr endoszkópiával kombinálva a fül-orr-gégészeti osztályon.
Diagnosztikai algoritmus feltételezett CSF-sipoly esetén.
G) . Nincsenek prospektív randomizált vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák a traumás liquorrhoea sebészeti és nem sebészeti kezelését. Különböző vizsgálatokban az ilyen esetek 10-85%-ában írnak le felszálló meningitist, főként a megfigyelés időtartamától függően. Ennek figyelembevételével minden konkrét esetben alapos elemzést kell végezni a konzervatív és sebészi kezelés hatékonyságáról. Több mint 200 eset megfigyelése során szerzett személyes tapasztalatok alapján diagnosztikai intézkedéseket és műtéti indikációkat határoztunk meg.
1. Konzervatív kezelés... A konzervatív kezelés magában foglalja az ágynyugalom félig ülő helyzetben, az ismételt lumbálpunkciót vagy a hosszan tartó ágyéki vízelvezetést. Rendelőnkben 24 óránál tovább fennálló orrfolyás esetén csak hosszú távú (100-200 ml/nap) ágyéki drenázst végeznek hét napig. Ha ezt követően a sipoly nem szűnik meg, általában műtétet javasolnak. Otorrhoea esetén a megfigyelést hét napig végzik speciális kezelés nélkül, mivel az ilyen fisztulák általában néhány napon belül eltűnnek.
2. CSF fisztula műtét... A műtét fő célja a fisztula lezárása, lezárása és a felszálló agyhártyagyulladás megelőzése. Meg kell előzni az egyéb szövődményeket, mint a mucocele vagy piocele, a krónikus arcüreggyulladás, a szubdurális empyema és az agytályog. A kozmetikai szempontok is szerepet játszanak abban az esetben, ha a trauma a koponya külső deformációját okozta.
Még folynak az egyeztetések a műtét időpontjáról, a legjobb műtéti elérhetőségről, valamint a liquorrhoea lezárására szolgáló anyagokról és az esetleges csonthibákról.
Feltételek és hozzáférés... A fent említett műtéti célok mindegyike csak világos diagnózissal és pontos műtéti tervezéssel érhető el, ami általában időbe telik. Ezenkívül a koponyaűri beavatkozások késleltetett beavatkozása eredményesebbnek bizonyult, mint az azonnali műtét.
A koponyaalap elülső részének traumás elváltozásai által okozott CSF-fisztulákat kezdettől fogva tanácsos szakemberek bevonásával lefolytatni. Idegsebész, állcsont-, fül-orr-gégész és esetenként szemész is részt vesz a diagnózis felállításában, a szükséges beavatkozás időzítésében és a műtéti megközelítés eldöntésében.
Az extracranialis hozzáférés előnyei az alacsonyabb mortalitás és morbiditás. A fő hátrány az, hogy nem tudják kezelni a szomszédos agykárosodást. Extrakraniális megközelítést csak a mediális elülső koponyaalap (endoszkópos megközelítés) és a sella turcica (paranasalis megközelítés) kis elváltozásai esetén alkalmazunk (általában 1 cm-nél kisebb átmérőjű). A műtéteket általában fül-orr-gégész sebész végzi idegsebészeti segítséggel.
A koponyán keresztüli megközelítéssel az agy visszahúzásának szükségessége a teljes elülső koponyaalap teljes megjelenítéséhez jelentős kockázatot jelent a szaglóidegek és a homloklebenyek károsodásához. Azonban az elülső koponyaalap összetett vagy nagy törései és a kapcsolódó liquorrhoea továbbra is a legjobban kezelhető hagyományos koponyán keresztüli intradurális megközelítésekkel, amelyek lehetővé teszik a sérülés területének teljes megjelenítését.
Nyomatékosan javasoljuk a műtét elhalasztását addig, amíg a beteg valamelyest felépül (legalább 5 pont alatt, nincs fertőzés és hemodinamikai stabilitás), és a preoperatív CT-n nem mutatkozik agyödéma jele (a kamrák, bazális ciszternák állapota).
Az agy visszahúzódásának minimalizálása érdekében preoperatív CSF-elvezetés vagy az oldalkamra intraoperatív punkciója végezhető. Ha a műtét ezen okok miatt késik, az arc-állcsont-sebész egyidejűleg biztonságosan tudja javítani az arccsontok egyidejű töréseit.
Általában először az intradurális megközelítést alkalmazzuk. A dura mater szakadásait lehetőleg varrni kell. Ha ez nem lehetséges, többféle módszert alkalmaznak a dura mater defektus lezárására (periostealis lebeny, a halántékizom alapján elforgatott lebeny, a halántékizomból szabad lebeny, a comb fascia lata stb.). A 34 ismételt műtét során szerzett tapasztalataink alapján nem hisszük, hogy a lábszárszárnyak jobbak, mint a szabad szárnyak. Véleményünk szerint az ismétlődő sipolyok elkerülése érdekében fontosabb, hogy a lebeny akkora legyen, hogy a szélétől több mint 2 cm-re fedje le a hibát.
A nagy csonthibákat (> 2 cm) kemény anyaggal kell lefedni, hogy elkerüljük a liquorrhoea kiújulását. Erre a célra különféle anyagok használhatók (fordított halántékizom + csont, koponyaboltozat szabad hasított csontlebeny, titánháló). Osztályunk elsősorban titán mikrorácsokat használ.
Antibiotikus profilaxis... Eddig nem volt egyértelmű bizonyíték a profilaktikus antibiotikum-használat hatékonyságára CSF-sipolyokban szenvedő betegeknél. Általában a második generációs cefalosporinokat a felvételtől a liquorrhoea megszűnését követő harmadik napig használjuk.
A kétoldali paraorbitális hematómák frontális-bazális koponyatörést jeleznek.
Buttle-tünet a halántékcsont piramis törésében szenvedő betegnél.
A-B koponya röntgen és axiális CT enyhe fejsérülést követően súlyos pneumocephalusban szenvedő betegről, vegye figyelembe a szinte teljesen levegővel töltött kamrákat (nyíl).
A-G. Extrakraniális endoszkópos CSF fisztula záródás (51 évvel a sérülés után) egy 59 éves nőnél. A. A Sagittalis MRI az agy kiemelkedését (nyíl) mutatja a koponyatövön keresztül az orrüregbe, és a sphenoid csont törését.
B. Az agysérv endoszkópos képe (nyíl).
B. A liquorrhea lezárását szabad izomlebeny és fibrin ragasztó (nyíl) segítségével végezzük.
D. Az agysérv kimetszett töredéke.
Transzkraniális hozzáférés egy nagy defektushoz (nyíl) és egy fisztulához, amely az elülső koponyaüreg jobb oldalán található.
Betöltés ...