Útmutató az orosz antifoszfolipid szindrómában. Az antifoszfolipid szindróma klinikai irányelvei. Antifoszfolipid szindróma

Annak ellenére, hogy az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó klinikai irányelveket a reumatológusok dolgozták ki, ez közvetlenül kapcsolódik a szülészethez. Az antifoszfolipid szindróma a terhesség alatt ismétlődő vetéléshez vezet, ami a pár gyermektelenségét vonja maga után.

Az antifoszfolipid szindróma vagy APS olyan patológia, amelyet a vénás, artériás, mikrokeringési ágy ismétlődő trombózisa, magzatvesztéssel járó terhesség patológiája és antifoszfolipid antitestek (afla) szintézise jellemez: kardiolipin antitestek (aCL) és/vagy lupus antikoaguláns / vagy (VA), béta2-glikoprotein elleni antitestek Ⅰ. Az APS a gyakran szerzett thrombophilia egy változata.

ICD 10. változat kódja - D68.8.

Az antifoszfolipid szindróma patogenezisének alapja a sejtmembránok antitesteinek támadása. Leggyakrabban az antifoszfolipid szindróma nőknél alakul ki - 5-ször gyakrabban, mint a férfiaknál.

A szindróma megnyilvánulása trombózis, vetélés esetén fordul elő. Gyakran a terhesség kialakulása előtt a nők nem voltak tisztában ennek a patológiának a jelenlétével és az antitestek jelenlétével a vérben.

Osztályozás

Az antifoszfolipid szindróma számos változata létezik. Fő besorolásuk a következő:

Elsődleges - a hemosztázis örökletes hibáihoz kapcsolódik.
A másodlagos APS az autoimmun betegségek (rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus), vasculitis, szervspecifikus patológiák (diabetes mellitus, Crohn-betegség), onkológiai folyamatok, gyógyszerhatások, fertőzések (HIV, szifilisz, malária) hátterében alakult ki, a végén veseelégtelenség stádiumában.
Egyéb APS lehetőségek:

szeronegatív
végzetes
egyéb mikroangiopátiás szindrómák (disszeminált intravaszkuláris koaguláció, HELLP).

A vetélés okai

A szülészeti patológia kialakulásának patogenezise APS-ben.

Az APS hatása az ilyen terhességi szövődmények kialakulásában bizonyított:

ismeretlen eredetű meddőség;
korai preembrionális veszteség;
sikertelen IVF;
vetélések különböző időpontokban;
méhen belüli magzati halál;
szülés utáni magzati halál;
magzati növekedési retardáció szindróma;
preeclampsia és eclampsia;
trombózis terhesség alatt és szülés után;
magzati rendellenességek.

A szülés utáni időszakban a gyermeknek az antifoszfolipid szindróma következményei is vannak: trombózis, neurokeringési zavarok autizmus kialakulásával a jövőben. Az APS-ben szenvedő anyáktól született gyermekek 20%-ában tünetmentes antifoszfolipid antitestek vannak jelen a vérben, ami az APS méhen belüli átvitelére utal.

A terhesség alatti APS összes megnyilvánulása kialakulásának patogenetikai alapja a placenta decidualis vasculopathia, amelyet a prosztaglandin termelés hiánya, a placenta trombózisa és a beültetési mechanizmus károsodása okoz. Mindezek a mechanizmusok megakadályozzák a terhességet.

A diagnózis kritériumai

Adja meg azokat a kritériumokat, amelyek alapján az "antifoszfolipid szindróma" diagnózisa megállapítható. A klinikai kritériumok közül a következőket kell kiemelni:

Bármilyen lokalizációjú vaszkuláris trombózis: vénás és artériás, vizuális kutatási módszerekkel megerősítve. Szövettani vizsgálat során a biopsziás minták nem mutathatják az érfal gyulladásának jeleit.
Terhesség szövődményei:

normálisan fejlődő magzat egy vagy több halálozási epizódja 10 hetes terhesség után, vagy
egy vagy több koraszülési epizód 34 hét előtt jelentős preeclampsia, eclampsia, placenta elégtelenség miatt, vagy
három vagy több spontán vetélés egymás után 10 hétnél rövidebb időszakon belül, a méh anatómiájának patológiái, genetikai mutációk, genitális fertőzések hiányában.

A laboratóriumi kritériumok a következők:

A G és M osztályú immunglobulinok vérében közepes és magas titerű kardiolipin elleni antitesteket mutattak ki, 12 hónapon belül legalább 2 alkalommal.
B2-glikoprotein I. osztályú G és/vagy M osztályú antitestek közepes vagy magas titerben, évente legalább 2 alkalommal.
A plazma lupus antikoaguláns VA-t további 2 laboratóriumi vizsgálatban határozták meg, legalább 12 hónapos különbséggel. A VA jelenléte a vérben akkor gyanítható, ha az APTT a koagulogramban kétszeresére vagy többszörösére nő.

Az antitestteszt erősen pozitívnak tekinthető - 60 NE / ml, közepesen pozitív válasz - 20-60 NE / ml, alacsony pozitív - kevesebb, mint 20 NE / ml.

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásához egy klinikai és egy laboratóriumi kritériumnak kell szerepelnie.

Tünetek

Az antifoszfolipid szindróma fő tünete a trombózis. A nőknél ez a patológia vetélésben nyilvánul meg. Az ilyen nyilvánvaló tünetek mellett a nők további klinikai kritériumokat is mutathatnak:

nettós livedo;
migrén, chorea anamnézisében;
az alsó végtagok trofikus fekélyes hibái;
endocarditis és így tovább.

Az antifoszfolipid szindróma katasztrofális formája nagyon nehéz. Akut veseelégtelenség, légzési distressz szindróma, májelégtelenség, károsodott agyi véráramlás, nagy erek trombózisa, beleértve a tüdőartériát is, klinikai képe kíséri. Sürgős segítség nélkül lehetetlen hosszú ideig együtt élni ezzel a formával.

Kezelés

Számos szakember vesz részt az APS kezelésében: reumatológusok, hematológusok, szülész-nőgyógyászok, kardiológusok, szívsebészek és mások.

A betegek első csoportja

Azoknál a betegeknél, akiknél nincsenek laboratóriumi jelek vagy klinikai tünetek, nincs szükség állandó laboratóriumi ellenőrzésre és folyamatos véralvadásgátló kezelésre. Ebben a betegcsoportban a vénás trombózis standard profilaxisát végzik.

Második csoport

Azoknál a betegeknél, akiknél magas a lupus antikoaguláns és / vagy az antifoszfolipid antitestek titere, több mint 10 NE / ml trombózis nélkül, specifikus profilaxis szükséges - Aszpirin 75-100 mg dózisban naponta egyszer.

Harmadik csoport

Ezeknek az embereknek az antitesttesztje negatív, de vannak igazolt trombózisos esetek és magas a trombózis kockázata. Ezeket a betegeket alacsony molekulatömegű heparin antikoagulánsokkal kezelik terápiás dózisokban. Közvetlenül a diagnózis felállítása után használja:

Dalteparin 100 NE / kg naponta kétszer;
Nadroparin 86 NE / kg vagy 0,1 ml / 10 kg naponta kétszer szubkután;
Enoxaparin 1 mg / kg naponta kétszer szubkután;
A második naptól a warfarint napi 5 mg-mal írják fel.

Ennek a csoportnak a betegei legalább 3 hónapig heparin terápián esnek át. A terápia kezdetén az INR-t 4-5 naponta ellenőrizzük, hogy a célérték 2,0-3,0 maradjon.

Negyedik csoport

Ebbe a csoportba tartoznak azok az emberek, akiknél trombózis lép fel a lupus antikoaguláns és az antifoszfolipid antitest megnövekedett titerének hátterében. Ebben a betegcsoportban warfarint és alacsony dózisú (75-100 mg) acetilszalicilsavat írnak fel. A magas kockázatú betegeknek élethosszig tartó antikoaguláns kezelést kell kapniuk.

Pregravid készítmény

Az APS-sel történő terhességre való felkészülés két egymást követő szakaszban történik. Először a koagulogramot értékelik, meghatározzák a vér antigén komponenseit, eltávolítják és fertőtlenítik a fertőző gócokat.

A második szakasz a terhességre való közvetlen felkészülés és annak kezelése. Ehhez antikoaguláns terápia szükséges. Egyénileg 1-2 menstruációs cikluson keresztül történik. Ehhez hozzá kell rendelnie egy nőt a következő csoportok egyikéhez:

Szeronegatív APS a szindróma szülészeti megnyilvánulásaival az anamnézisben. A szérumban csak a béta2-glikoprotein I elleni antitestek mutathatók ki, ebben a csoportban a preparálást a következő gyógyszerek segítségével végzik:

a kis molekulatömegű heparin egyik gyógyszere 1 alkalommal / nap szubkután (dalteparin (Fragmin) 120 anti-Xa NE / kg vagy enoxaparin (Clexane) 100 anti-Xa NE / kg;
halolaj 1-2 kapszula 3-szor / nap;
folsav 4 mg / nap;

Ha a lupus antikoaguláns hiányzik, de az AFLA trombózis és szülészeti klinikai tünetek nélkül jelen van:

mérsékelt AFLA titer mellett 75-100 mg / nap aszpirint írnak elő, és a terhesség kialakulásával a dipiridomol 50-75 mg / nap helyettesítésével törlik;
magas és közepes titerű antifoszfolipid antigénnel naponta 75 mg acetilszalicilsavat és alacsony molekulatömegű heparint szubkután kombinálnak;
halolaj 1-2 kapszula naponta 3-szor;
folsav 4 mg / nap.

Ha nincs lupus antikoaguláns a vérben, de magas vagy mérsékelt mennyiségű antifoszfolipid antigén van, és van trombózis és szülészeti szövődmények klinikája:

LMWH (Clexane, Fragmin, Fraxiparin) egyike naponta 1 alkalommal szubkután;
Aszpirin 75 mg / nap, annak törlésével a terhesség kialakulása során és a Dipyridamol 50-75 mg / nap kijelölésével;
halolaj 1-2 kapszula naponta 3-szor;
folsav 4 mg / nap.

Egy nő plazmájában AFLA-t mutattak ki, és a lupus antikoaguláns VA-t 1,5-2 hagyományos egység között határozták meg. Amíg a VA normalizálódik, kerülni kell a terhességet. Az 1,2 hagyományos mértékegységnél kisebb VA normalizálásához alkalmazza:

Clexane 100 antiXa NE / kg vagy Fragmin 120 antiXa NE / kg naponta egyszer szubkután;
ajánlott humán immunglobulin intravénásan 25 ml minden második napon 3 adag, ismételje meg a gyógyszer beadását a terhesség 7-12 hetében, 24 hetében és a szülés előtti utolsó adagolást;
a VA normál határokon belüli megállapítása után 75 mg / nap acetilszalicilsavat írnak fel a terhességig;
Clexane vagy Fragmin szubkután naponta egyszer, azonos adagokban;
halolaj 1-2 csepp Naponta 3 -szor;
folsav 4 mg/kg.

Ha a vérben a VA több mint 2 hagyományos egység, akkor a fogantatást legalább 6-12 hónapra elhalasztják. Ezeknél a nőknél nagyon magas a trombózis kialakulásának kockázata. A VA célértéke 1,2 hagyományos egység. A terápiát legalább 6 hónapig végezzük.

A terhesség tervezésekor a laboratóriumi diagnosztika és vizsgálat szükségszerűen tartalmazza a véralvadás következő mutatóit:

vérlemezkék - 150-400 * 10 9 / l;
fibrinogén - 2-4 g / l;
INR - 0,7-1,1;
fibrinogén és fibrin bomlástermékei - kevesebb, mint 5 μg / ml;
d -dimerek - kevesebb, mint 0,5 μg / ml;
az oldható fibrin monomer komplexek hiányoznak;
protein C - 69,1-134,1%;
antitrombin Ⅲ - 80-120%;
a vérlemezkék aggregációs aktivitása adenozin -difoszfát -sóval - 50-80%, adrenalin -hidrokloriddal - 50-80%;
antikardiolipin antitestek - az immunglobulinok minden osztálya kevesebb, mint 10 NE / ml;
VA - negatív vagy kevesebb, mint 0,8-1,2 hagyományos egység;
hiperhomociszteinémia - negatív;
az V. faktor szintéziséért felelős gén FV (Leiden) mutációja vagy a II. faktor szintéziséért felelős gén G20210A mutációja - hiányzik;
általános vizeletelemzés a hematuria meghatározására;
a fertőző betegségek kialakulásának ellenőrzése: limfociták, ESR.

Terhességkezelés APS-sel

A trombózis és a magzat elvesztésének megelőzése a terhesség alatt megelőzésre van szükség - nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés.

Nem kábítószer:

a fizikai aktivitás serkenti a saját szöveti plazminogénjét;
rugalmas orvosi harisnya 1-2 osztályú kompressziós;
diéta sok növényi olajjal, céklával, aszalt szilvával, fügével, banánnal, mivel ezeknek a termékeknek hashajtó hatása van - fontos, hogy a székletürítés során ne hozzunk létre fokozott nyomást a vénák falára.

A trombózis gyógyszeres megelőzése a terhesség alatt

Az antifoszfolipid szindróma lefolyásától függően több lehetőség is van a megelőzésre.

A BA és az anticardiolipin antigén szerológiai markerei, trombózisos szövődmények hiányoznak, béta2-glikoprotein I elleni antitestek kimutathatók.

Az első trimeszterben a Clexane-t vagy a Fragmin-t olyan dózisban írják fel, hogy optimálisan fenntartsák a d-dimereket és a 4 mg / kg folsavat.
Második és harmadik trimeszter-Frigmin vagy Clexane a normál d-dimerekhez, halolaj, 75-100 mg / kg aszpirin fokozott vérlemezke-aggregációval, FFP 10 ml / kg vagy antitrombin-koncentrátum az antitrombin 3 kevesebb mint 80%-os csökkenésével.
A szülés előtt az aszpirint 3-5 nappal azelőtt lemondják, az LMWH esti adagját 10 mg/kg FFP-re változtatják 1-2 E heparinnal minden ml FFP-re.
Szüléskor a d-dimerek normál szintje FFP 10 mg/kg, műtét előtt magas szinten - FFP 5 ml/kg plusz heparin 1 E/1 ml FFP vagy antitrombin 3 koncentrátum, műtét alatt FFP 5 ml/kg .

Ha AFLA van a vérben és trombózis nélkül, nincs lupus antikoaguláns.

1 trimeszter - Klesan vagy Fragmin a d-dimerek normál szintjének fenntartásához + folsav 4 mg / nap.
2. és 3. trimeszter - Clexane vagy Fragmin egyedi adagokban + Aspirin 75 mg / nap + halolaj 1-2 csepp naponta 3 alkalommal, az antitrombin 3 csökkenésével 80% -nál kisebb aktivitással - FFP 10 ml / kg vagy antitrombin koncentrátum Ⅲ - 10-50 NE / kg, a d-dimerek több mint 0,5 μg / ml növekedésével - az LMWH adagjának növelése.
Szülés előtt - az aszpirin 3-5 napos abbahagyása, az LMWH-t FFP 10 ml / kg + UFH 1-2 U minden ml FFP-re cserélik, az antifoszfolipid antitestek növekedésével, prednizolon (Methylpred) 1-1,5 mg / kg intravénásan elő van írva.
Szállításkor, ha normál D-dimerek - FFP 10 ml / kg; ha a d-dimerek emelkedtek, akkor műtét előtt FFP 5 ml / kg + UFH 1 egység minden ml CPG vagy antitrombin 3 koncentrátumhoz, műtét során - FFP 5 ml / kg, jelentős antitest növekedéssel - Prednizolon 1,5-2 ml / kg intravénásan.

A VA 1,5-ről 2 hagyományos egységre történő növelésével.

1 trimeszter - Fragmin vagy Clexane alap bevitele adagban, mint az előző verzióban + folsav + humán immunglobulin 25 ml minden második nap 3 adag 7-12 héten. Ha az első trimeszterben a VA több mint 1,5 hagyományos egységgel növekszik, a terhességet meg kell szakítani.
2. és 3. trimeszter - Fragmin és Clexane dózisban a d-dimerek normál fenntartásához + Aspirin 75 mg + halolaj 1-2 csepp naponta 3-szor, csökkentett antitrombin tartalommal - FFP 10 ml / kg vagy antitrombin koncentrátum Ⅲ 10- 50 NE / kg iv, a D-dimerek növekedésével - növelje az LMWH, immunglobulin 25 ml adagját 1 nap után 24 hetente 3 alkalommal, ha a VA 1,2-ről 2 hagyományos egységre emelkedik - Prednizolon 30-60 mg / iv. nap, 13-34 hét között, az INR felügyelete mellett át lehet vinni a warfarinra.
Szülés előtt, ha volt warfarin, akkor 2-3 hétre megszakítják, áthelyezik az LMWH-ba, az aszpirint 3-5 nappal a szülés előtt töröljük, FFP 10 ml / kg + UFH 2 egység minden ml plazmára, Prednizolon - 1,5 -2 ml / kg IV, csökkentett antitrombinnal Ⅲ - antitrombin koncentrátum Ⅲ 10-30 NE / kg.
Szülés alatt - műtét előtt, FFP 500 ml + UFH 1000 U, műtét során - FFP 10 ml / kg, prednizolon 1,5-2 mg / kg IV.

Ha a VA értéke több mint 2 hagyományos egységgel növekszik, a terhességet meg kell szakítani.

Ha egy nőnél katasztrofális antifoszfolipid vagy HELLP szindróma alakult ki, akkor plazmaferézist vagy plazma szűrést lehet előírni.

Szülés utáni időszak

Szülés után a tromboembólia profilaxisát 8-12 óra elteltével újra kell kezdeni Fraxiparin (Nadroparin) - 0,1 ml / 10 kg, Clexane (Enoxaparin) 100 NE / kg, Fragmin (Dalteparin) 120 NE / kg, ha nincs vérzés.

Ha egy nő anamnézisében trombózis szerepel, akkor ezeknek a gyógyszereknek a terápiás dózisait írják fel Fraxiparin - 0,1 ml / 10 kg naponta kétszer, Clexane - 100 NE / kg naponta kétszer, Fragmin - 120 NE / kg naponta kétszer. ...

Az LMWH alkalmazását legalább 10 napig folytatni kell. És ha volt egy bizonyított thromboembolia epizód, akkor az antikoagulánsokat legalább 3-6 hónapig használják.

Az antigének koncentrációjának növekedése a vérben hematológus vagy reumatológus konzultációját igényli a hormonterápia kérdésének megoldásához.

Elemzési ár

Az APS azonosításához fizetett alapon végezhet diagnosztikát. Számos magánlaboratórium kínál antifoszfolipid antitest-panelt. A moszkvai Invitro laboratóriumban az árak 2018 végén a következők:

a G és M immunglobulinok kardiolipinre történő kimutatása 1990 rubelbe kerül;
másodlagos APS diagnosztikája - az ár 3170 rubel;
részletes szerológiai vizsgálat az APS-hez - 4200 rubel;
laboratóriumi kritériumok APS - 3950 rubel.

A moszkvai Synevo laboratóriumban ennek a panelnek az árai némileg változnak:

G és M immunglobulinok kardiolipinre - 960 rubel;
béta2-glikoprotein I elleni antitestek - 720 rubel;
G osztályú antitestek foszfolipidek ellen - 720 rubel;
M osztályú antitestek a foszfolipidekkel szemben - 720 rubel.

Az orosz városok többi magánlaboratóriuma megközelítőleg azonos árakat kínálhat.

27.03.2015

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy klinikai és laboratóriumi tünetegyüttes, amelyet vénás és artériás trombózis, terhesség patológiája és néhány más kevésbé gyakori klinikai megnyilvánulás és laboratóriumi rendellenesség jellemez, amelyek patogenetikailag kapcsolódnak az antifoszfolipid antitestek (aPL) szintéziséhez. Az APS megelőzése és kezelése összetett és fejletlen probléma. Ennek oka az APS alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmusok heterogenitása, a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek hiánya, amelyek lehetővé teszik az ismétlődő trombózis kockázatának előrejelzését. Jelenleg nincsenek általánosan elfogadott nemzetközi szabványok az APS különböző formáiban szenvedő betegek kezelésére, és a javasolt ajánlások főként a "nyílt" vizsgálatok eredményein vagy a betegség kimenetelének visszamenőleges elemzésén alapulnak. Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran kialakuló atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások megelőzésének és kezelésének módszereit nem vizsgálták kellőképpen. Mivel az APS hátterében álló immunpatológiai rendellenességek „specifikus” kezelési módszereit nem fejlesztették ki, az APS-ben szenvedő (és más thrombophiliás) betegek kezelése véralvadásgátló (K-vitamin antagonisták, heparin) és thrombocyta-aggregáció-gátló (acetilszalicilsav) alkalmazásán alapul. , ASA) gyógyszerek. Az APS jellemző vonása a visszatérő trombózis magas kockázata. Ezért a legtöbb beteg kénytelen hosszú ideig, és néha egész életen át vérlemezke- és/vagy véralvadásgátló szereket szedni.

Úgy gondolják, hogy az APS-ben kialakuló (és ismétlődő) trombózis kockázata csökkenthető a potenciálisan kontrollálható „kockázati tényezők” kiiktatásával, de ezen ajánlások valódi hatékonysága nem ismert. Bemutatjuk azokat a kockázati tényezőket, amelyeket figyelembe kell venni a betegkezelési taktika kidolgozásakor.

A trombózis megelőzése

Acetilszalicilsav

Figyelembe véve az aPL-titerek emelkedése és az általános populációban fennálló trombózis kockázata közötti határozott kapcsolatot, úgy vélik, hogy az aPL-szint tartós emelkedése (még az aPS klinikai tüneteinek hiányában is) az alapja az alacsony plazmaszint profilaktikus beadásának. ASA adagokat. A közelmúltban megjelentek az ASA hatékonyságát értékelő két retrospektív tanulmány adatai. Egy tanulmányban 65 nőt vizsgáltak, akiknek APS-hez kapcsolódó szülészeti patológiája volt. A 8 éves követés során trombózisos rendellenességek csak az ASA-t kapott 31 nőből 3 (10%) és 34 ASA-t nem kapó nő közül 20-ban (59%) alakultak ki. Egy másik vizsgálatban, amelyben 77 APS -ben szenvedő vagy trombózis nélküli beteg vett részt, de az aPL meghatározása pozitív eredménnyel zárult, kimutatták, hogy az ASA -használat egyértelműen összefüggésben áll a trombózis alacsonyabb előfordulási gyakoriságával.

Hidroxiklorokin

Az aminokinolin (maláriaellenes) gyógyszerek (hidroxiklorokin) jelentős megelőző hatást fejthetnek ki, legalábbis a szisztémás lupus erythematosus (SLE) másodlagos APS-ben. A gyulladáscsökkentő mellett a hidroxiklorokin bizonyos antitrombotikus (gátolja a thrombocyta aggregációt és adhéziót, csökkenti a thrombus méretét) és hipolipidémiás hatásait. A hidroxiklorokin alkalmazása kétségtelenül minden aPL-pozitív SLE-s betegnél javallott.

Warfarin

A K-vitamin antagonistákkal (warfarin) végzett kezelés kétségtelenül hatékonyabb, de (az ASA-hoz képest) kevésbé biztonságos módszer a vénás és artériás trombózis megelőzésére APS-ben. Emlékezzünk vissza, hogy a K-vitamin antagonisták - antikoagulánsok - alkalmazása gondos klinikai (vérzéses szövődmények) és laboratóriumi (protrombin idő meghatározása) ellenőrzést igényel. A teszt eredményeinek standardizálása érdekében értékelni kell az International Normalized Ratio (INR) paramétert, amely figyelembe veszi a tesztben használt tromboplasztin protrombin időre gyakorolt hatását.

Az APS warfarinnal történő kezelési rendje ugyanaz, mint más trombofíliák esetében, és az első 2 napban "telítő" adag (5 mg / nap) kinevezéséből áll, majd a gyógyszer optimális adagjának kiválasztásából , a cél INR-re összpontosítva. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az idősebb embereknél az alvadásgátlás azonos szintjének elérése érdekében alacsonyabb dózisú warfarint kell alkalmazni, mint fiatalabbakban.

Különösen fontos az antikoaguláció intenzitásának és időtartamának kérdése. Ismeretes, hogy az INR 2-3-ról 3,1-4,0-ra történő növekedése a súlyos vérzéses szövődmények (intrakraniális vagy halálhoz vezető, vérátömlesztést vagy kórházi kezelést igénylő vérzések) előfordulási gyakoriságának növekedésével jár. Emlékezzünk vissza, hogy a warfarin-kezelés során a vérzéses szövődmények kockázati tényezői a következők:

Előrehaladott életkor (40 év után 10 évente 32%-kal nő a vérzések gyakorisága, és 46%-kal nő a súlyos vérzések gyakorisága);

Nem kontrollált artériás hipertónia (szisztolés vérnyomás> 180 Hgmm, diasztolés vérnyomás> 100 Hgmm);

Gyomorfekély;

Alkoholt inni;

NSAID-ok (beleértve az alacsony dózisú ASA-t) és paracetamol szedése;

A stroke története

Számos gyógyszer szedése;

Azatioprin bevétele;

nagy dózisú metilprednizolon bevétele;

A heparin anyagcseréért felelős citokróm P450CY2C2 polimorfizmusa;

Az agy fehérállományának sűrű diffúz csökkenése (MRI vagy CT).

A vénás trombózisban szenvedő betegek általános populációjában a warfarin megvonása a trombózis kiújulásának azonos (5-10%) arányával jár, függetlenül a korábbi warfarin-kezelés időtartamától (6, 12 és 24 hónap). Amint azonban már említettük, az APS-t a visszatérő trombózis magas kockázata jellemzi. Ezért az APS-ben és vénás trombózisban szenvedő betegeket hosszabb ideig (> 12 hónapig) warfarinnal kell kezelni, mint az APS-ben nem szenvedő betegeket (3-6 hónap).

A szerzők egy csoportja, akiknél fennáll az APS-ben szenvedő betegek visszatérő trombózisának (beleértve az ischaemiás stroke-ot is) kockázata, intenzív warfarinnal végzett antikoagulációt javasol, amely lehetővé teszi az INR 3,1 feletti szinten tartását. Ugyanakkor más szerzők rámutatnak az antikoaguláció átlagos szintjének hatékonyságára (különösen vénás trombózis esetén), amely lehetővé teszi az INR 2,0-3,0 szinten tartását. M.A. Cronwther és mtsai. randomizált, kettős-vak, kontrollált vizsgálatot végzett, amelyben összehasonlította a közepesen intenzív (INR 2-3) és a nagy intenzitású (INR 3,1-4) warfarinnal végzett antikoaguláns kezelés hatékonyságát és biztonságosságát APS-ben. A vizsgálatban 114 olyan beteg vett részt, akiknek magas vagy közepes aPL szintje volt, és legalább egy trombózis (vénás és artériás) epizód volt a történelemben; a kezelés időtartama 2,7 év volt. A követési időszakban ismétlődő trombózis jelentkezett 56 betegből (10,7%) 6-ban, akik nagy intenzitású terápiát kaptak, és 58 betegből 2-ben (3,4%) 2-ben közepesen intenzív warfarint kaptak. Érdekes módon a súlyos vérzések gyakorisága az összehasonlított csoportokban megközelítőleg azonos volt (3 intenzív antikoaguláción átesett betegnél és 4 - közepes).

Így jelenleg a warfarin közepes dózisú (2,0-3,0 INR) alkalmazása a legmegfelelőbb azoknál a betegeknél, akiknél a vénás trombózis első epizódja volt, a visszatérő thromboemboliás szövődmények egyéb kockázati tényezői hiányában, míg azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében visszatérő trombózis szerepel. intenzív antikoaguláció (INR> 3,0) valószínűleg indokoltabb.

Külön szót érdemel a warfarin APS-ben és ischaemiás stroke-ban szenvedő betegeknél történő alkalmazásának kérdése. Ennek oka az a tény, hogy számos ellenőrzött vizsgálat adatai szerint a warfarinnak nincs előnye az ASA-val szemben az agyi stroke-os betegek általános populációjában a stroke kiújulásának megelőzésében, és gyakran súlyos koponyaűri vérzést okoz. Számos szerző szerint azonban az APS esetén az ismétlődő agyi trombózis kockázata magasabb, mint a vérzés kockázata. Ugyanakkor az APS-sel végzett intenzív antikoaguláns kezelés hátterében a vérzés kockázatát bizonyos mértékig kompenzálni tudja az a tény, hogy az ilyen szindrómában szenvedő betegek általában fiatalok. G. Ruiz-Irastorza et al. A warfarinnal kezelt APS-ben szenvedő betegeknél a súlyos vérzés gyakorisága 100 betegévenként 6 eset volt, halálos kimenetelű vérzés egyetlen esetben sem fordult elő, koponyán belüli vérzés csak 1 betegnél fordult elő. Ezzel egyidejűleg a trombózis visszaesése főként azoknál a betegeknél alakult ki, akik nem kaptak megfelelő véralvadásgátlót (INR).<3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Hangsúlyozni kell, hogy sok APS-ben szenvedő betegnél spontán ingadozások figyelhetők meg az INR-ben, ami megnehezíti a warfarin hatékony és biztonságos dózisának kiválasztását. Ugyanakkor az INR ingadozása összefügg a warfarin anyagcseréjét befolyásoló gyógyszerek bevitelével, amelyek közül sokat széles körben használnak a reumatológiában (például citosztatikumok, GC, allopurinol, NSAID -ok, cefalosporinok stb.). Ezenkívül az INR ingadozása a protrombin idő meghatározására használt tromboplasztin különböző tulajdonságaival is összefüggésbe hozható. Az indirekt antikoagulánsok dózisát nehéz kiválasztani a vérben lévő VA jelenlétében, amelynek jelenléte esetenként hamis pozitív eredményekhez vezet - a protrombin idő és az INR növekedéséhez in vitro, hatékony in vivo antikoaguláns hiányában. Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a warfarinnal szembeni rezisztencia, amely genetikai természetű (az V. és II. véralvadási faktor mutációja).

T.M. Reshetnyak et al. tanulmányozta a warfarin hatékonyságát 20 APS -ben szenvedő betegben (5 férfi és 15 nő), akik közül 8 -ban volt elsődleges APS, 12 -ben pedig SLE -ben. Tizennyolc beteg kapott warfarint egy évig, kettő pedig 4 évig. Azok a betegek, akiknek anamnézisében artériás trombózis szerepel, pentoxifillint vagy alacsony dózisú ASA-t (50-100 mg/nap) kaptak.

Az APS-ben szenvedő betegeket három csoportra osztották. Az első csoportba 8 olyan beteg tartozott, akiknek INR-értéke 2,0, a másodikba 7, 3,0-es INR-értékkel, a harmadikba pedig 7 olyan beteg került, akiknek INR-értéke 2,0 volt, és akik ASA-t (100 mg/nap) és pentoxifillint (600-1200 mg) kaptak. / nap). Két INR-ben szenvedő betegnél ismétlődő vénás trombózis fordult elő<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2 пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота малых геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

A warfarinnal végzett monoterápia elégtelen hatékonysága esetén kombinált terápia végezhető indirekt antikoagulánsokkal és alacsony dózisú ASA-val (és/vagy dipiridomollal), ami leginkább olyan fiataloknál indokolt, akiknél nincs vérzési kockázati tényező (másodlagos APS, thrombocytopenia). , VA jelenlétével összefüggő trombocita diszfunkció, protrombin hibái).

Túlzott véralvadásgátló (INR> 4,0) esetén, vérzés hiányában javasolt a warfarin kezelés átmeneti felfüggesztése, amíg az INR érték vissza nem tér a kívánt szintre. Az INR gyorsabb normalizálása kis dózisú K-vitamin adagolásával érhető el: 1 mg szájon át (csökkenti a „kisebb” vérzés kockázatát) vagy 0,5 mg intravénásan. A K-vitamin nagy dózisait kerülni kell, mert ez hosszú távú (több napon át tartó) rezisztenciához vezethet a K-vitamin antagonistákkal szemben.. A K-vitamin szubkután injekciója a felszívódás jelentős eltérései miatt nem javasolt. Hipokoaguláció esetén, amelyet nagy vérzés kísér, a K-vitamin bevitele önmagában nem elegendő, mivel a teljes hatás csak 12-24 órával az alkalmazás után alakul ki. Ebben az esetben ajánlott frissen fagyasztott plazma vagy előnyösebben protrombin komplex koncentrátum beadása.

Akut trombózis

Az APS akut trombotikus szövődményeinek kezelésében a központi helyet a közvetlen anticovulánsok - a heparin és különösen az alacsony molekulatömegű heparin készítmények - foglalják el. A közvetlen antikoagulánsok alkalmazásának taktikája APS-ben szenvedő betegeknél nem különbözik az általánosan elfogadotttól.

1. Határozza meg a bazális APTT szintet, a protrombin időt és a teljes vérképet.

2. Erősítse meg, hogy a heparinkezelésnek nincs ellenjavallata.

3. Adjon be intravénásan 5000 NE heparint.

4. Döntse el a heparinterápia taktikáját.

A frakcionálatlan heparin folyamatos intravénás infúziójának megkezdése - 18 NE / kg / óra (átlagosan 30 000 /24 óra 70 kg testtömegű férfi esetében):

Határozza meg az APTT -t 6 óránként az első 24 órában, majd naponta;

Tartsa az APTT-t 1,5-2,5 szinten;

Folytassa az infúziót 5-7 napig.

Szubkután heparin: Kezdje 17 500 NE-vel 12 óránként (vagy 250 NE / kg 12 óránként).

5. Minden nap a vérlemezkék szintjének meghatározása a thrombocytopenia lehetősége miatt.

6. Ha a betegek korábban nem kaptak warfarint, akkor azt a heparinterápia kezdetétől számított első 24-48 órán belül kell felírni.

7. A warfarin beadása után legalább 4-5 napig folytassa a heparin kezelést. A masszív ileofemoralis trombózisban vagy tüdőthromboemboliában szenvedő betegeket legalább 10 napig heparinnal kezelik.

8. Hagyja abba a heparint, ha az INR > 2 48 órán belül.

Azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a visszatérő trombózis kockázati tényezője, hosszú ideig intenzív profilaxist kell végezni alacsony molekulatömegű heparin alkalmazásával.

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma

A katasztrofális APS prognózisa nagymértékben függ attól, hogy milyen korai diagnózist állítanak fel, és hogyan kezdik meg az agresszív terápiát. A "katasztrofális" APS kezelésére az intenzív és gyulladásgátló terápia módszereinek teljes arzenálját használják, amelyet a reumás betegségek kritikus állapotának kezelésére használnak ().

A terápia hatékonysága bizonyos mértékig attól függ, hogy képesek-e kiküszöbölni a kialakulását kiváltó tényezőket (például a fertőzés visszaszorítása és / vagy az alapbetegség aktivitása). Fertőzés gyanúja esetén azonnal antibiotikus kezelést kell előírni, végtag gangréna kialakulása esetén amputációt kell végezni. Fontos a nem specifikus intenzív ellátás, például a gyorsan fejlődő veseelégtelenségben szenvedő betegek hemodialízise, a tüdő lélegeztetése, inotróp gyógyszerek alkalmazása stb.

Az intenzív glükokortikoid terápia nem maguknak a trombózisos betegségeknek a kezelésére irányul, hanem a szisztémás gyulladásos válasz szindróma felügyeletének szükségessége határozza meg. Emlékezzünk vissza, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát a vaszkuláris endothelium diffúz gyulladása jellemzi, amely a TNF-a és az IL-1 túltermelésével jár. Az APS számos klinikai megnyilvánulása, amely mind a kisér-trombózissal, mind a széles körben elterjedt nekrózissal (például légzési distressz szindróma felnőtteknél stb.) társul, nagy dózisú glükokortikoidok felírására utal. Általában ajánlott az impulzusterápia a standard séma szerint (1000 mg metilprednizolon naponta 3-5 napig), majd nagy dózisú glükokortikoidok (1-2 mg / kg / nap) orális kijelölése. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a glükokortikoidok önmagukban nem befolyásolják a visszatérő trombózis kockázatát.

Az intravénás immunglobulint 0,4 g / kg dózisban adják be 4-5 napig, és különösen hatékony thrombocytopenia esetén. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az intravénás immunglobulin vesekárosodást okozhat, különösen a nefrotoxikus gyógyszerekkel kezelt időseknél.

A katasztrofális APS az egyetlen abszolút indikációja a plazmaferézis kezelésének (2-3 liter plazma eltávolítása 3-5 napig javasolt) APS-ben szenvedő betegeknél, amelyet a legintenzívebb véralvadásgátló kezeléssel kell kombinálni, frissen fagyasztott pótlására. plazma, és ha indokolt, pulzusterápia végzésével GC-vel és ciklofoszfamiddal. A plazmaferezis a választott módszer trombózisos thrombocytopeniás purpura és trombotikus mikroangiopátiás hemolitikus anaemia esetén, amely gyakran bonyolítja a CAFS -t.

A ciklofoszfamid (0,5-1,0 g naponta) bizonyos mértékig javallt katasztrofális APS kialakulásában az SLE súlyosbodásának hátterében és a plazmaferézis utáni rebound szindróma megelőzésére.

Nincs adat az anticitokinek (például TNF-a inhibitor) alkalmazásának lehetőségére vonatkozóan. Használatuk elméleti alapja az APS-ben a TNF-a szintjének jelentős növekedésére vonatkozó adatok, beleértve a katasztrofális APS-t is. Valószínű, hogy az infliximab alkalmazása potenciálisan javallott olyan betegeknél, akiknek APS-hez társuló szisztémás gyulladásos válasz szindrómája van.

A terhesség patológiája

A visszatérő magzati veszteség (valamint a szülés utáni vénás és artériás trombózis) megelőzésének standardja az APS kis dózisú (81 mg/nap) alkalmazása frakcionálatlan heparinnal vagy kis molekulatömegű heparinnal kombinálva a szülés alatt. a terhesség teljes időtartama alatt és a szülés után legalább 6 hónapig ().

A heparin fő hátránya a szubkután beadás utáni eltérő biohasznosulás, valamint a plazmafehérjékhez (AT III és véralvadási faktorok), a vérlemezkefehérjékhez (például 4-es thrombocyta faktor) és az EC-hez való nem specifikus kötődése. Ugyanakkor néhány heparinkötő fehérje a gyulladás akut fázisának fehérjéihez tartozik, amelyek koncentrációja jelentősen megnő a gyulladás hátterében. Végül a heparinterápia másik korlátja a heparin trombint inaktiváló képességének csökkenése, amely a fibrinnel és a Xa faktorral komplexben van, és a kialakuló trombusban aktivált vérlemezkékhez kapcsolódik. Ezért a heparinnak nincs hatása a thrombus növekedésére, és a heparinterápia befejezése után a koaguláció "rebound" növekedése figyelhető meg.

Az alacsony molekulatömegű heparinkészítmények előnyökkel rendelkeznek a frakcionálatlan heparinnal szemben az APS-ben szenvedő betegek vénás trombózisának és szülészeti patológiájának kezelésében, és ez utóbbit szinte teljesen felváltották ().

A közelmúltban egy randomizált vizsgálatot végeztek, amelyben összehasonlították az alacsony molekulatömegű heparin hatékonyságát ASA-val és intravénás immunglobulinnal kombinálva. A tanulmányban 30 nő vett részt, akiknek története során 3 vagy több spontán abortusz történt. Azoknál a nőknél, akik heparint és ASA-t kaptak, a sikeres szülések száma (84%) magasabb volt, mint az intravénás immunglobulint kapó nőknél (57%).

Császármetszéssel történő szülés esetén a kis molekulatömegű heparinok bevezetését 2-3 napon belül megszakítják, és a szülés utáni időszakban folytatják, majd áttérnek indirekt antikoagulánsokra. Az ASA-val és heparinnal végzett kezelés csökkenti a vénás és artériás trombózis kockázatát, amelyek gyakran alakulnak ki APS-ben szenvedő betegeknél a terhesség alatt és után.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a terhes nők hosszú távú heparinterápiája csontritkulás kialakulásához vezethet, amelyet csontváztörések bonyolítanak. A csontvesztés csökkentése érdekében kalcium-karbonát (1500 mg) D-vitaminnal kombinálva javasolt.Az alacsony molekulatömegű heparinnal végzett kezelés kisebb valószínűséggel okoz csontritkulást, mint a frakcionálatlan heparinnal. Az alacsony molekulatömegű heparin használatának egyik korlátja az epidurális hematóma kialakulásának kockázata a regionális érzéstelenítés során. Ezért, ha koraszülés várható, az alacsony molekulatömegű heparin kezelést legkésőbb a terhesség 36. hetében fel kell függeszteni.

A közvetett antikoagulánsok terhesség alatti alkalmazása elvileg ellenjavallt, mivel warfarin embriopátiához vezet, amelyet az epifízis növekedésének károsodása és az orrsövény hypoplasiája, valamint neurológiai rendellenességek jellemeznek. Egy friss tanulmány szerint azonban a warfarin felírása a terhesség 15. és 34. hete között APS-ben szenvedő betegeknél (n = 14) nem járt teratogén hatással, és a sikeres szülés aránya (86%) megegyezett a nőkével. kis dózisú ASA és alacsony molekulatömegű heparin (87%) szedése. Ezek az adatok arra utalnak, hogy bizonyos esetekben aktív véralvadásgátló kezelést igénylő (de a heparinkezelést nem toleráló) vagy súlyos szisztémás trombózisban (sztrók stb.) szenvedő betegeknél a warfarin a terhesség 14. és 34. hete között írható fel. Mesterséges fogantatáson vagy ovulációindukáláson átesett betegeknél a warfarint heparinra kell cserélni. A heparin adását 12-24 órával a műtét előtt abba kell hagyni, a kezelést 6-8 órával később kell folytatni.

Az 1980-as években népszerű közepes/nagy dózisú glükokortikoid (GC) kezelés jelenleg nagyrészt elhagyott mind az anyában, mind a magzatban jelentkező mellékhatások, valamint a hatékonyságára vonatkozó bizonyítékok hiánya miatt. Ezenkívül a glükokortikoid terápia súlyos mellékhatásokhoz vezet, beleértve a membrán korai szakadását, a koraszülést, a magzati növekedés lelassulását, fertőzéseket, preeklampsziát, cukorbetegséget, osteopeniát és osteonecrosist. A szülés előtt azonban a GC-t nem szabad lemondani azoknál a nőknél, akik terhesség alatt kapták, és szülés közben a mellékvese-elégtelenség elkerülése érdekében további GC-t kell beadniuk. A HA alkalmazása másodlagos APS-ben (SLE-vel kombinálva) indokolt, és az alapbetegség kezelésére irányul. Csak bizonyos esetekben lehet prednizolont (20-40 mg / nap) felírni olyan betegeknél, akiknél a vetélést nem lehet leküzdeni az alacsony dózisú ASA és heparin (valamint intravénás immunglobulin) szokásos terápia hátterében.

Az intravénás immunglobulin (0,4 g / kg, minden hónap 5 napján) alkalmazása nem előnyös az ASA -val és heparinnal végzett standard kezeléssel szemben, és csak akkor javallott, ha az ASA -val és heparinnal végzett standard kezelés hatástalan. A plazmaferezis bizonyos hatékonyságáról számos előzetes jelentés létezik, azonban ezt a módszert jelenleg rendkívül ritkán alkalmazzák.

Hangsúlyozni kell, hogy az aPL kimutatása nem befolyásolja a terhesség kimenetelét a mesterséges megtermékenyítésen átesett nőknél.

Ezen ajánlások betartása esetén a sikeres szülés gyakorisága 70-80%-ra növelhető azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében két vagy több magzatvesztési epizód van. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az APS-ben szenvedő betegek sikeres szülése esetén is nő a preexlampsia, a magzati növekedési retardáció, a koraszülés és a szülészeti patológia egyéb formái. Az APS-ben szenvedő nők gyermekei rendszerint egészségesen születnek, a fizikai és neuropszichés fejlődési zavarok, trombózis stb. jelei nélkül, legalább 5 éves utánkövetésig.

Az oszteoporózis a csontváz szisztémás hanyatlása, amelyet a cisztaszövet tömegének és szerkezetének károsodása jellemez, ami a törések kockázatának csökkenéséhez vezethet. A magas törési kockázatú betegek korai felismeréséhez, valamint a csontritkulás megelőzésének és kezelésének hatékony módszereinek kialakításához fontos ismerni a régebbi szakterületek problémáit, az első alkalommal jelentkező problémát. A legfontosabb élelmiszert a „A cystkovo-myazovoy rendszer és a vik fejlesztése” című nemzetközi tudományos-gyakorlati konferencián tisztelték, amelyre 2019. június 21-22-én került sor Kijevben. ...

24.01.2020 Kardiológia Prikhovani és a túlérzékenységi vérszegénység nyilvánvaló megnyilvánulása

A fényszegénység leggyakoribb oka a hajhullás hiánya. A Zalizodeficitna anaemia (ZDA) a gyermekek rózsás és mozgásos fejlődésének megfigyelésében, valamint az idősebb felnőtteknél a prefertilitás csökkenésében nyilvánul meg. A terhesség minden órája okozhat perinatális halálozást, koraszülést és alacsony vaginózist a populációk során (Kasperet al., 2015). A probléma fontos aspektusa a komorbiditás, némi vérszegénység, a betegtábor is, legyen szó patológiáról. ...

23.01.2020 Ideggyógyászat A progresszív rohamok diagnózisának és kezelésének meghatározása

A progresszív ataxia gyermeki és összecsukható neurológiai problémák csoportja, amelyekről az orvosok nem gyakran házasodnak össze. Tisztelettel: a tábor diagnosztikájára és kezelésére vonatkozó ajánlások áttekintése, a De Silva és társai betegcsoportjainak válaszai alapján. Nagy-Britanniában (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Az ataxia a széles körben elterjedt stagnálás tünete lehet, azonban a Nastanov-dinasztia a Fridreich-féle ataxiák, az idiopátiás sporadikus agyi ataxiák és a specifikus neurodegeneratív betegségek progresszív, bukására összpontosított. ...

Az idézethez: E. L. Nasonov Az antifoszfolipid szindróma megelőzése és kezelése: jelenlegi ajánlások és kilátások // BC. 2004. 6. sz. P. 377

Állami Intézmény Reumatológiai Intézet, Orosz Orvostudományi Akadémia, Moszkva

Állami Intézmény Reumatológiai Intézet, Orosz Orvostudományi Akadémia, Moszkva

A Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy klinikai és laboratóriumi tünetegyüttes, amelyet vénás és artériás trombózis, terhességi patológia és néhány más kevésbé gyakori klinikai megnyilvánulás és laboratóriumi rendellenesség jellemez, amelyek patogenetikailag kapcsolódnak az antifoszfolipid antitestek (aPL) szintéziséhez.

Az APS megelőzése és kezelése összetett és fejletlen probléma ... Ennek oka az APS alapjául szolgáló patogenetikai mechanizmusok heterogenitása, a megbízható klinikai és laboratóriumi paraméterek hiánya, amelyek lehetővé teszik az ismétlődő trombózis kockázatának előrejelzését. Jelenleg nincsenek általánosan elfogadott nemzetközi szabványok az APS különböző formáiban szenvedő betegek kezelésére, és a javasolt ajánlások főként a "nyílt" vizsgálatok eredményein vagy a betegség kimenetelének visszamenőleges elemzésén alapulnak. Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran kialakuló atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások megelőzésének és kezelésének módszereit nem vizsgálták kellőképpen. Mivel az APS hátterében álló immunpatológiai rendellenességek „specifikus” kezelési módszereit nem fejlesztették ki, az APS-ben szenvedő (és más thrombophiliás) betegek kezelése véralvadásgátlók (K-vitamin antagonisták, heparin) és thrombocyta-aggregációt gátló szerek – acetilszalicilsav – alkalmazásán alapul. sav (ASA). Az APS jellemző vonása a visszatérő trombózis magas kockázata ... Ezért a legtöbb beteg kénytelen hosszú ideig, és néha egész életen át vérlemezke- és/vagy véralvadásgátló szereket szedni.

Úgy gondolják, hogy az APS-ben a trombózis kialakulásának (és kiújulásának) kockázata csökkenthető a potenciálisan kontrollálható „kockázati tényezők” kiiktatásával, de ezen ajánlások valódi hatékonysága nem ismert. A betegkezelési taktika kidolgozásakor figyelembe veendő kockázati tényezőket az 1. táblázat mutatja be.

A trombózis megelőzése
Acetilszalicilsav
Figyelembe véve az aPL-titerek növekedése és a trombózis kockázata közötti bizonyos kapcsolatot az általános populációban, úgy vélik, hogy az aPL-szint tartós emelkedése (még az APS klinikai tüneteinek hiányában is) az alacsony dózisok profilaktikus alkalmazásának alapja. az ASA-tól. A közelmúltban megjelentek az ASA hatékonyságát értékelő két retrospektív tanulmány adatai. Egy tanulmányban 65 nőt vizsgáltak, akiknek APS-hez kapcsolódó szülészeti patológiája volt. A 8 éves követés során trombózisos rendellenességek csak az ASA-t kapott 31 nőből 3 (10%) és 34 ASA-t nem kapó nő közül 20-ban (59%) alakultak ki. Egy másik vizsgálatban, amelyben 77 APS -ben szenvedő vagy trombózis nélküli beteg vett részt, de az aPL meghatározása pozitív eredménnyel zárult, kimutatták, hogy az ASA -használat egyértelműen összefüggésben áll a trombózis alacsonyabb előfordulási gyakoriságával.
Figyelembe véve egy bizonyos összefüggést az aPL -titerek növekedése és a trombózis kockázata között a lakosság körében, úgy vélik, hogy az aPL -szint tartós növekedése (még az APS klinikai tüneteinek hiányában is) az alapja az alacsony dózisok profilaktikus alkalmazásának az ASA-tól. A közelmúltban megjelentek az ASA hatékonyságát értékelő két retrospektív tanulmány adatai. Egy tanulmányban 65 nőt vizsgáltak, akiknek APS-hez kapcsolódó szülészeti patológiája volt. A 8 éves követés során trombózisos rendellenességek csak az ASA-t kapott 31 nőből 3 (10%) és 34 ASA-t nem kapó nő közül 20-ban (59%) alakultak ki. Egy másik vizsgálatban, amelyben 77 APS -ben szenvedő vagy trombózis nélküli beteg vett részt, de az aPL meghatározása pozitív eredménnyel zárult, kimutatták, hogy az ASA -használat egyértelműen összefüggésben áll a trombózis alacsonyabb előfordulási gyakoriságával.

Hidroxiklorokin

Warfarin

A K-vitamin antagonistákkal (warfarin) végzett kezelés kétségtelenül hatékonyabb, de (az ASA-hoz képest) kevésbé biztonságos módszer a vénás és artériás trombózis megelőzésére APS-ben. Emlékezzünk vissza, hogy a K-vitamin-antikoagulánsok antagonistáinak alkalmazása gondos klinikai (vérzéses szövődmények) és laboratóriumi (protrombin idő meghatározása) ellenőrzést igényel. A teszt eredményeinek standardizálása érdekében értékelni kell az International Normalized Ratio (INR) paramétert, amely figyelembe veszi a tesztben használt tromboplasztin protrombin időre gyakorolt hatását.

Az APS warfarinnal történő kezelési rendje ugyanaz, mint más trombofíliák esetében, és az első 2 napban "telítő" adag (5 mg / nap) kinevezéséből áll, majd a gyógyszer optimális adagjának kiválasztásából , a "cél" INR-re összpontosítva ... Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az idősebb embereknél az alvadásgátlás azonos szintjének elérése érdekében alacsonyabb dózisú warfarint kell alkalmazni, mint fiatalabbakban.

Különösen fontos az antikoaguláció intenzitásának és időtartamának kérdése. Ismeretes, hogy az INR 2-3-ról 3,1-4,0-ra történő növekedése a súlyos vérzéses szövődmények (intrakraniális vagy halálhoz vezető, vérátömlesztést vagy kórházi kezelést igénylő vérzések) előfordulási gyakoriságának növekedésével jár. Emlékezzünk arra, hogy k A warfarin-kezelés során a vérzéses szövődmények kockázati tényezői a következők:

előrehaladott életkor (bármilyen vérzés előfordulásának 32%-os növekedése és a "nagy" vérzések gyakoriságának 46%-os növekedése 40 év után 10 évente)
kontrollálatlan artériás hipertónia (szisztolés vérnyomás > 180 Hgmm, diasztolés vérnyomás > 100 Hgmm)
gyomorfekély
alkoholfogyasztás
NSAID-ok (beleértve az alacsony dózisú ASA-t) és paracetamol szedése
stroke története
több gyógyszer szedése
azatioprin szedése
nagy dózisú metilprednizolon szedése
a heparin metabolizmusáért felelős citokróm P450CY2C2 polimorfizmusa
az agy fehérállományának sűrűségének diffúz csökkenése (MRI-vel vagy CT-vel kimutatva).

A szerzők egy csoportja, akiknél fennáll az APS-ben szenvedő betegek visszatérő trombózisának (beleértve az ischaemiás stroke-ot is) kockázata, intenzív warfarinnal végzett antikoagulációt javasol, amely lehetővé teszi az INR 3,1 feletti szinten tartását. Ugyanakkor más szerzők rámutatnak az antikoaguláció átlagos szintjének hatékonyságára (különösen vénás trombózis esetén), amely lehetővé teszi az INR 2,0-3,0 szinten tartását. M.A. Cronwther és mtsai. randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálatot végzett, amelyben összehasonlították a mérsékelten intenzív (INR 2-3) és a nagy intenzitású (INR 3.1-4) antikoaguláció hatékonyságát és biztonságosságát warfarinnal az APS-ben. A vizsgálatban 114 olyan beteg vett részt, akiknek magas vagy közepes aPL szintje volt, és legalább egy trombózis (vénás és artériás) epizód volt a történelemben; a kezelés időtartama 2,7 év volt. A követési időszakban ismétlődő trombózis jelentkezett 56 betegből (10,7%) 6-ban, akik nagy intenzitású terápiát kaptak, és 58 betegből 2-ben (3,4%) 2-ben közepesen intenzív warfarint kaptak. Érdekes módon a súlyos vérzések gyakorisága az összehasonlított csoportokban megközelítőleg azonos volt (3 intenzív antikoaguláción átesett betegnél és 4 - közepes).

A kérdés a warfarin alkalmazása APS -ben és ischaemiás stroke -ban szenvedő betegeknél ... Ennek oka az a tény, hogy számos ellenőrzött vizsgálat adatai szerint a warfarinnak nincs előnye az ASA-val szemben az agyi stroke-os betegek általános populációjában a stroke kiújulásának megelőzésében, és gyakran súlyos koponyaűri vérzést okoz. Számos szerző szerint azonban az APS esetén az ismétlődő agyi trombózis kockázata magasabb, mint a vérzés kockázata. Ugyanakkor az APS-sel végzett intenzív antikoaguláns kezelés hátterében a vérzés kockázatát bizonyos mértékig kompenzálni tudja az a tény, hogy az ilyen szindrómában szenvedő betegek általában fiatalok. G. Ruiz-Irastorza et al. , a warfarinnal kezelt APS-ben szenvedő betegeknél a "nagy" vérzés gyakorisága 6 eset/100 beteg/év volt, halálos kimenetelű vérzés egyetlen esetben sem fordult elő, koponyán belüli vérzés csak 1 betegnél fordult elő. Ezzel egyidejűleg a trombózis visszaesése főként azoknál a betegeknél alakult ki, akik nem kaptak megfelelő véralvadásgátlót (INR).< 3,0). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС и с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально как с учетом тяжести и факторов риска рецидивов тромбоза, так и риска кровотечений .

Hangsúlyozni kell, hogy sok APS-ben szenvedő betegnél spontán ingadozások figyelhetők meg az INR-ben, ami megnehezíti a warfarin hatékony és biztonságos dózisának kiválasztását. Ugyanakkor az INR ingadozása összefügg a warfarin anyagcseréjét befolyásoló gyógyszerek bevitelével, amelyek közül sokat széles körben használnak a reumatológiában (például citosztatikumok, GC, allopurinol, NSAID -ok, cefalosporinok stb.). Ezenkívül az INR ingadozása a protrombin idő meghatározására használt tromboplasztin különböző tulajdonságaival is összefüggésbe hozható. Az indirekt antikoagulánsok dózisát nehéz beállítani a vérben lévő VA jelenlétében, amelynek jelenléte néha "hamis pozitív" eredményekhez vezet - a protrombin idő és az INR növekedéséhez. in vitro, hatékony véralvadásgátló hiányában in vivo... Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a warfarinnal szembeni rezisztencia, amely genetikai természetű (az V. és II. véralvadási faktor mutációja).

T.M. Reshetnyak et al. a warfarin hatásosságát 20 APS-ben szenvedő betegen (5 férfi és 15 nő) vizsgálták, akik közül 8 főnél elsődleges APS és 12 SLE-s APS volt. Tizennyolc beteg kapott warfarint egy évig, kettő pedig 4 évig. Azok a betegek, akiknek anamnézisében artériás trombózis szerepel, pentoxifillint vagy alacsony dózisú ASA-t (50-100 mg/nap) kaptak.

Az APS-ben szenvedő betegeket három csoportra osztották. Az első csoportba 8 olyan beteg tartozott, akiknek INRЈ2.0 volt a célértéke, a másodikba – 7 – INR3.0-val, a harmadikba pedig 7 INR2.0-s betegből állt, akik ASA-t (100 mg/nap) és pentoxifillint (600-1200) kaptak. mg / nap. ). Két INR-ben szenvedő betegnél ismétlődő vénás trombózis fordult elő<2,0. В других группах рецидивов не отмечено. Однако у 2-х пациентов 2 и 3 групп имели место «большие» кровотечения. Частота «малых» геморрагий в сравниваемых группах не различалась.

Túlzott véralvadásgátló (INR> 4,0) esetén, vérzés hiányában javasolt a warfarin kezelés átmeneti felfüggesztése, amíg az INR érték vissza nem tér a kívánt szintre. Az INR gyorsabb normalizálása kis dózisú K-vitamin adagolásával érhető el: 1 mg szájon át (csökkenti a „kisebb” vérzés kockázatát) vagy 0,5 mg intravénásan. A K-vitamin nagy dózisait kerülni kell, mert ez hosszú távú (több napon át tartó) rezisztenciához vezethet a K-vitamin antagonistákkal szemben.. A K-vitamin szubkután injekciója a felszívódás jelentős eltérései miatt nem javasolt. A "nagy" vérzéssel járó hiperkoaguláció esetén a K-vitamin bevitele önmagában nem elegendő, hiszen a teljes hatás csak a beadás után 12-24 órával alakul ki. Ebben az esetben ajánlott frissen fagyasztott plazma vagy előnyösebben protrombin komplex koncentrátum beadása.

Akut trombózis
Az APS akut trombotikus szövődményeinek kezelésében a központi helyet a közvetlen antikovulánsok - a heparin és különösen az alacsony molekulatömegű heparin gyógyszerek - foglalják el. A közvetlen antikoagulánsok alkalmazásának taktikája APS-ben szenvedő betegeknél nem különbözik az általánosan elfogadotttól:
Az APS akut trombotikus szövődményeinek kezelésében a központi helyet a közvetlen anticovulánsok - a heparin és különösen az alacsony molekulatömegű heparin készítmények - foglalják el. A közvetlen antikoagulánsok alkalmazásának taktikája APS -ben szenvedő betegeknél nem különbözik az általánosan elfogadottól:

1. Határozza meg a bazális APTT szintet, a protrombin időt és a teljes vérképet.

2. Erősítse meg, hogy a heparinkezelésnek nincs ellenjavallata.

3. Adjon be intravénásan 5000 NE heparint.

4. Döntse el a heparinterápia taktikáját.

Indítsa el a nem frakcionált heparin folyamatos intravénás infúzióját - 18 NE / kg / óra (átlagosan 30 000 /24 óra 70 kg súlyú férfi esetében):

Határozza meg az APTT -t 6 óránként az első 24 órában, majd naponta;

Tartsa az APTT-t 1,5-2,5 szinten;

Folytassa az infúziót 5-7 napig.

A heparin szubkután alkalmazása: kezdje 17 500 NE 12 óránkénti adaggal (vagy 250 NE/ttkg 12 óránként).

5. Minden nap a vérlemezkék szintjének meghatározása a thrombocytopenia lehetősége miatt.

6. Ha a betegek korábban nem kaptak warfarint, akkor azt a heparinterápia kezdetétől számított első 24-48 órán belül kell felírni.

8. Hagyja abba a heparint, ha az INR > 2 48 órán belül.

Azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a visszatérő trombózis kockázati tényezője, hosszú ideig intenzív profilaxist kell végezni alacsony molekulatömegű heparin alkalmazásával.

Katasztrofális antifoszfolipid szindróma

A katasztrofális APS prognózisa nagymértékben függ attól, hogy milyen korai diagnózist állítanak fel, és hogyan kezdik meg az agresszív terápiát. A kezelésre "Katasztrofális" APS Az intenzív és gyulladáscsökkentő terápia módszereinek teljes arzenálját használják, reumás betegségek kritikus állapotainak kezelésére használják (1. ábra).

Rizs. 1. A kezelés algoritmusa<катастрофического>APS

A terápia hatékonysága bizonyos mértékig attól függ, hogy képesek-e kiküszöbölni a kialakulását kiváltó tényezőket (például a fertőzés visszaszorítása és / vagy az alapbetegség aktivitása). Fertőzés gyanúja esetén azonnal antibiotikus kezelést kell előírni, végtag gangréna kialakulása esetén amputációt kell végezni. Nagy jelentőséggel bír a "nem specifikus" intenzív terápia, például a gyorsan fejlődő veseelégtelenségben szenvedő betegek hemodialízise, a tüdő szellőztetése, inotróp gyógyszerek alkalmazása stb.

Intenzív osztály glükokortikoidok nem a "trombotikus" rendellenességek kezelésére irányul, hanem a "szisztémás gyulladásos válasz" szindróma felügyeletének szükségessége határozza meg. Emlékezzünk vissza, hogy a szisztémás gyulladásos válasz szindrómát a vaszkuláris endothelium diffúz gyulladása jellemzi, amely a TNF-a és az IL-1 túltermelésével jár. Az APS számos klinikai megnyilvánulása, amely mind a kisér-trombózissal, mind a széles körben elterjedt nekrózissal (például légzési distressz szindróma felnőtteknél stb.) társul, nagy dózisú glükokortikoidok felírására utal. Általában ajánlott az impulzusterápia a standard séma szerint (1000 mg metilprednizolon naponta 3-5 napig), majd nagy dózisú glükokortikoidok (1-2 mg / kg / nap) orális kijelölése. Ismételten hangsúlyozni kell, hogy a glükokortikoidok önmagukban nem befolyásolják a visszatérő trombózis kockázatát.

Intravénás immunglobulin 0,4 g/ttkg dózisban adják be 4-5 napig, és különösen hatékony thrombocytopenia esetén. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy az intravénás immunglobulin vesekárosodást okozhat, különösen a nefrotoxikus gyógyszerekkel kezelt időseknél.

A "katasztrofális" APS az egyetlen abszolút indikáció a munkamenetekre plazmaferézis (3-5 napon belül 2-3 liter plazma eltávolítása javasolt) APS-ben szenvedő betegeknél, melyet a legintenzívebb véralvadásgátló kezeléssel, frissen fagyasztott plazma pótlására, illetve indokolt esetben pulzusterápiával kell kombinálni. GC és ciklofoszfamid. A plazmaferezis a választott módszer trombózisos thrombocytopeniás purpura és trombotikus mikroangiopátiás hemolitikus anaemia esetén, amely gyakran bonyolítja a CAFS -t.

Ciklofoszfamid (0,5-1,0 g/nap) bizonyos mértékig katasztrofális APS kialakulásában javallott az SLE súlyosbodásának hátterében, valamint a plazmaferézisek utáni "rebound" szindróma megelőzésére.

A terhesség patológiája

A közvetett antikoagulánsok terhesség alatti alkalmazása elvileg ellenjavallt, mivel warfarin embriopátiához vezet, amelyet az epifízis növekedésének károsodása és az orrsövény hypoplasiája, valamint neurológiai rendellenességek jellemeznek. Egy friss tanulmány szerint azonban a warfarin felírása a terhesség 15. és 34. hete között APS-ben szenvedő betegeknél (n = 14) nem járt teratogén hatással, és a sikeres szülés aránya (86%) megegyezett a nőkével. kis dózisú ASA és alacsony molekulatömegű heparin (87%) szedése. Ezek az adatok arra utalnak, hogy bizonyos esetekben aktív véralvadásgátló kezelést igénylő (de a heparin kezelést nem toleráló) vagy súlyos szisztémás trombózisban (sztrók stb.) szenvedő betegeknél a warfarin a terhesség 14. és 34. hete között írható fel. Mesterséges fogantatáson vagy ovulációindukáláson átesett betegeknél a warfarint heparinra kell cserélni. A heparin adását 12-24 órával a műtét előtt abba kell hagyni, a kezelést 6-8 órával később kell folytatni.

Az 1980-as években népszerű, közepes/nagy dózisú glükokortikoid (GC) kezelés jelenleg nagyrészt elhagyott mind az anyában, mind a magzatban jelentkező mellékhatások, valamint a hatékonyságukra vonatkozó bizonyítékok hiánya miatt. Ezenkívül a glükokortikoid terápia súlyos mellékhatásokhoz vezet, beleértve a membrán korai szakadását, a koraszülést, a magzati növekedés lelassulását, fertőzéseket, preeklampsziát, cukorbetegséget, osteopeniát és osteonecrosist. A szülés előtt azonban a GC-t nem szabad lemondani azoknál a nőknél, akik terhesség alatt kapták, és szülés közben a mellékvese-elégtelenség elkerülése érdekében további GC-t kell beadniuk. A HA alkalmazása másodlagos APS-ben (SLE-vel kombinálva) indokolt, és az alapbetegség kezelésére irányul. Csak bizonyos esetekben lehet prednizolont (20-40 mg / nap) felírni olyan betegeknél, akiknél a vetélést nem lehet leküzdeni az alacsony dózisú ASA és heparin (valamint intravénás immunglobulin) szokásos terápia hátterében.

Az intravénás immunglobulin (0,4 g/ttkg 5 napon keresztül havonta) nincs előnye a standard ASA-val és heparinnal végzett kezeléssel szemben, és csak akkor javasolt, ha az ASA-val és heparinnal végzett „standard” terápia hatástalan. A plazmaferezis bizonyos hatékonyságáról számos előzetes jelentés létezik, azonban ezt a módszert jelenleg rendkívül ritkán alkalmazzák.

Hangsúlyozni kell, hogy az aPL kimutatása nem befolyásolja a terhesség kimenetelét a mesterséges megtermékenyítésen átesett nőknél.

Hematológiai rendellenességek

Az APS-ben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető mérsékelt thrombocytopenia nem igényel különleges kezelést. Az SLE-n belüli másodlagos APS-ben a thrombocytopenia általában jól kontrollálható HA-val, aminokinolin-gyógyszerekkel, rezisztens esetekben pedig alacsony dózisú ASA-val.

A rezisztens, súlyos thrombocytopenia kezelésének taktikája (<50000/ мм 3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген) или дапсон.

A nagy dózisú GC hatástalansága esetén a splenectomia a „választás” módszere, és a betegek túlnyomó többsége a vérlemezkeszint stabil normalizálódását mutatta.

Az APS -ben szenvedő betegek perioperatív kezelése

Az APS-ben szenvedő betegeknél jelentősen megnő a trombózis kockázata (különösen az ér- és szívbillentyűműtétek után), és gyakran katasztrofális APS alakul ki. Általában az APS-ben szenvedő betegeknél nagyon nagy a kockázata a vénás thromboemboliás szövődmények kialakulásának a posztoperatív időszakban.

A trombózis kialakulása a műtét előtti és posztoperatív időszakban a következő tényezőkkel járhat:<

Az indirekt antikoagulánsok megvonása
A véralvadás spontán növekedése a warfarinnal vagy heparinnal végzett kezelés ellenére
Egy katasztrofális APS kialakulása.

Ezenkívül egyes betegeknél nagyon magas az ellenőrizetlen vérzés kockázata, amelynek kialakulása a következő okokkal járhat:<

Nem megfelelő véralvadásgátló terápia
Thrombocytopenia
A véralvadási faktorok hiányának jelenléte (például a protrombin elleni nagy affinitású antitestek szintézise).

Által kifejlesztett az antikoaguláns terápia standardjai a "magas kockázatú" csoport számára , amely magában foglalja az APS-ben szenvedő betegeket (6. táblázat). Hangsúlyozni kell azonban, hogy ezeket az ajánlásokat nem tesztelték kifejezetten az APS -ben.

D. Erkan et al. , az APS-ben szenvedő betegeknek intenzívebb véralvadásgátló kezelést kell kapniuk, és minimálisra kell csökkenteni az antikoaguláns kezelés felfüggesztésének időtartamát. Azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig alkalmaztak warfarint, a gyógyszert közvetlenül a műtét után kell felírni, műtéti ellenjavallatok hiányában. A heparin kezelést addig kell folytatni, amíg az INR terápiás szinten stabilizálódik.

Ha warfarint kapó APS-ben szenvedő betegeknél sürgős műtétre van szükség, frissen fagyasztott plazmát kell transzfundálni (minden véralvadási faktort tartalmaz, beleértve a K-vitamint is, amelynek hiánya warfarin szedése közben alakul ki). Thrombocytopeniában szenvedő betegek (<50х10 9 /Л) или кровоточивостью следует назначать ГК и/или внутривенный иммуноглобулин. Переливание тромбоцитарной массы, как правило, не эффективно и может увеличивать риск развития тромбозов.

1. Műtét előtt

Az APTT megnyúlása (vagy a protrombin idő mérsékelt meghosszabbítása) nem ellenjavallat a műtétnek
Ha a vérlemezkeszám > 10x10 9 / l, nincs szükség specifikus terápiára
A thrombocytopenia nem csökkenti a trombózis kockázatát

2 . A művelet során

Minimalizálja az intravaszkuláris manipulációt
Kötözés végtagok
Ne feledje, hogy a beteg állapotában bekövetkezett bármilyen megmagyarázhatatlan változás trombózissal járhat

3 ... Antikoagulánsok felírása

Az antikoaguláns terápia nélküli időt minimálisra kell csökkenteni
Szem előtt kell tartani, hogy az APS-ben szenvedő betegeknél az antikoaguláns kezelés ellenére trombózisos szövődmények léphetnek fel.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a "szokványos" antikoaguláns terápia nem biztos, hogy elég hatékony az APS számára.
Az APS-ben szenvedő betegek gyakran agresszívabb antikoaguláns kezelést igényelnek
Az APS-ben és szülészeti patológiában szenvedő betegeket úgy kell kezelni, mintha vaszkuláris trombózisuk lenne

4 ... Vesetranszplantált betegek

Agresszív antikoaguláns terápiát kell alkalmazni a műtét során minden APS-ben szenvedő (a kórelőzményben trombózisos) betegnél.
Gondosan mérlegelje az antikoaguláns terápia szükségességét "tünetmentes" betegeknél, akiknek pozitív AFL eredménye.
Az ASA alkalmazása csökkentheti a ciklosporin A által kiváltott trombózis kockázatát, legalábbis a veseátültetés utáni betegeknél.

Érelmeszesedés és artériás magas vérnyomás

Tekintettel az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások magas kockázatára SLE-ben, és különösen APS-ben, az atherothromboticus rendellenességek megelőzése (mint a diabetes mellitusban) szinte minden betegnél javasolt (7. táblázat).

Az egyidejű artériás hipertónia és szívelégtelenség kezelésére APS-ben valószínűleg az ACE-gátlók alkalmazása a leginkább indokolt. Bebizonyosodott, hogy ezekkel a gyógyszerekkel végzett terápia javítja a magas vérnyomásban, pangásos szívelégtelenségben és koszorúér-betegségben szenvedő betegek kimenetelét.

Az APS-farmakoterápia kilátásai

Nyilvánvaló, hogy az APS-sel járó szívkoszorúér-betegség kialakulásának magas kockázata önmagában is jó ok a széles körű használathoz. sztatinok e betegségekben szenvedő betegeknél. Tekintettel azonban az SLE és APS atherothrombosis patogenezisének immunmechanizmusaival kapcsolatos adatokra, a statinok ilyen kóros állapotokban történő felhasználása nagyon fontos további patogenetikai és klinikai okokkal jár. Az is ismert, hogy a sztatinok nem csak a szívinfarktus ellen fejtenek ki profilaktikus hatást, hanem más érrendszeri szövődmények – szélütés, sőt a láb mélyvénás trombózisa – ellen is, amelyek az APS legjellemzőbb klinikai megnyilvánulásai.

Bár az antikoagulánsok és a thrombocyta aggregációt gátló szerek hatékonysága APS-ben kétségtelen, e gyógyszerek gyakorlati alkalmazásának megvannak a korlátai a nem kellően magas hatékonyság, toxicitás (vagy mindkettő) miatt. A "standard" véralvadásgátlókat szűk "terápiás ablak" (nehézség a megfelelő véralvadásgátlás elérése vérzésveszély nélkül), valamint a terápiás válasz kifejezett változékonysága jellemzi az egyes betegeknél, ami a gondos laboratóriumi ellenőrzés szükségességét diktálja. Mindezek együttesen erőteljes ösztönzőként szolgáltak új antitrombotikus szerek kifejlesztéséhez. Ide tartozik a tioperidin, amelyet a klinikai gyakorlatban már széles körben alkalmaznak. AFD receptorok inhibitorai ( tiklopedin és klopidogrél) és vérlemezke (GPIIb / IIIa) receptor inhibitorok és új antikoagulánsok - direkt trombin inhibitorok, X faktor inhibitorok, szöveti faktor (TF) inhibitorok, rekombináns aktivált protein C stb. (8. táblázat és 2. ábra).

Rizs. 2. Új antikoagulánsok hatásmechanizmusai

Az elmúlt években az aPL célpontjainak számító antigének szerkezetének megfejtésének köszönhetően valódi előfeltételek teremtődtek a betegség „patogenetikai” terápiájának kidolgozásához. Az APS farmakoterápiájának egyik ilyen alapvetően új területe, például az autoimmun thrombophilia, összefüggésben áll a specifikus B-sejtes tolerancia indukálása potenciális autoantigénekre, amelyek indukálják a "patogén" aPL szintézisét. A b 2 -glikoprotein (GP) -I elleni antitestek ilyen "patogén" típusú autoantitestek lehetnek APS-ben.

A b 2 -HP-I "toleragén" tulajdonságait a gyógyszer birtokolja LJP 1082 ... Ez egy rekombináns négyértékű molekula, amely az 1 b 2 -HP-I humán domén 4 másolatából áll (polietilénglikol hidakkal összekapcsolva), amelyről úgy gondolják, hogy ez az antigén fő B-sejt "autoepitópja". Úgy gondolják, hogy az LJP 1082 képes kötődni β2-GPI-specifikus B-limfocitákhoz, és T-sejtes jel hiányában a β2-GPI elleni antitesteket szintetizáló B-sejtek anergiáját vagy apoptózisát indukálja. A közelmúltban számos klinikai vizsgálatot végeztek (az I / II fázisok keretében), amelyek során bebizonyosodott a gyógyszer biztonságos és tolerálható kezelése.

Irodalom:

1. Levine J, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002; 346, 752-763

2. Alekberova ZS, Nasonov EL., Reshetnyak TM., Radenska-Lopovok SG. Antifoszfolipid szindróma: 15 éves tanulmányok Oroszországban A könyvben: Válogatott előadások a klinikai reumatológiáról. Moszkva, orvostudomány. Szerk.: V. A. Nasonova, N. V. Bunchuk 2001, 132-148.

3. Cuadrado, MJ. Antifoszfolipid antitestekkel és trombózisban szenvedő betegek kezelése és monitorozása (Hughes -szindróma). Curr Rheumatol Rep 2002; 4:392

4. Roubeu RAS. Az antifoszfolipid szindróma kezelése. Curr Opin Rheumatol 2002; 14, 238-242

5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Hughes GRV. Antiagregáns és antikoaguláns terápia szisztémás lupus erythematosusban és Hughes-dindrómában. Lupus 2001, 10: 241-245.

6. Derksen R. H, M., De Groot Ph G., Nieuwenhuis H, K, M Christiaens G, C. M. L. Hogyan kell kezelni az antifoszfolipid antitestekkel rendelkező nőket a terhesség alatt. Ann. Nyálka. Dis. 2001; 60:1-3

7. Lockwood C.J., Schur P.H. Az antifoszfolipid antitest szindrómában szenvedő terhes nők monitorozása és kezelése. UpToDate 2002; 10, nem, 2

8. Berman BL, Schur PH, Kaplan AA. Az antifoszfolipid antitest szindróma előrejelzése és terápiája. UpToDate 2004; 11.3

9. Roubey RAS. Új megközelítések a trombózis megelőzésére az antifoszfolipid szindrómában: remények, próbák és megpróbáltatások. Arthritis Rheum 2003; 48, 3004-3008.

10. Nasonov E.L. Modern módszerek az antifoszfolipid szindróma megelőzésére és kezelésére. Therapist Archives 2003; 5: 83-88.

11. Petri M. A trombózis bizonyítékokon alapuló kezelése antifoszfolipid antitest szindrómában. Curr Rheumatol jelentés 2003; 5, 370-373.

12. Lazac JE, Roman MJ. Felgyorsult atherosclerosis szisztémás lupus erythematosusban: következménye a betegek kezelésében. Curr Opin Rheumatol 2001; 13: 341-344

13. Wajed J, Ahmad Y, Durrington PN, Bruce IN. A szív- és érrendszeri betegségek megelőzése szisztémás lupus erythematosusban – javasolt irányelvek a kockázati tényezők kezelésére. Reumatológia 2004; 43, 7-12

14. Alarcon-Segovia D, Boffa MC, Branch W, et al. Az antifoszfolipid szindróma megelőzése: konszenzusos jelentés. Lupus 2003; 12, 499-503.

15. Erkan D, Merrill JT, Yazici Y et al. Magas trombózisarány a magzati veszteség után antifoszfolipid szindrómában: hatékony megelőzés aszpirinnel. Arthr Rheum 2001; 44, 1466-1469 (1999)].

16. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG et al. Az antifoszfolipid szindróma klinikai thromboticus kockázati tényezőinek és megelőző kezelésének keresztmetszeti vizsgálata. Reumatológia (Oxford) 2002; 41, 924-929.

17. Nasonov E.L., Ivanova M.M. Maláriaellenes (aminoquinolin) gyógyszerek: új farmakológiai tulajdonságok és kilátások a klinikai használatra Klin. pharmacol. terápia 1998, 3: 65-68.

18. Yoon KH. Elegendő bizonyíték ahhoz, hogy a hidroxiklorokint kiegészítő terápiaként tekintsük az antifoszfolipid antitest (Hughes`) szindróma kezelésére. J. Rheumatol., 2002; 29; 1574-1575.

19. Meroni PL, Moia M, Derksen RHWM és munkatársai. Vénás thromboembolia az antifoszfolipid szindrómában: kezelési irányelvek a második profilaxishoz. Lupus 2003; 12, 504-507.

20. Brey RL, Chapman J, Levine SR et al. Stroke és az antifoszfolipid szindróma: konszenzustalálkozó, Taormina 2002. Lupus 2003; 12, 508-513.

21. Valentini KA, Hull RD. A warfarin klinikai alkalmazása. UpToDate 2003; 12.1

22. Hirsh J, Fuster V, Ansell J, Halperin JL. American Heart Association / American College of Cardiology Foundation Útmutató a warfarinterápiához. 2003-as példányszám; 107.; 1692-1711.

23. van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA Buller HR, Prins MH. A visszatérő vénás thromboembolia előfordulása K-vitamin-antagonistákkal végzett kezelés után az első események óta eltelt idő függvényében. Metaelemzés. Arch Intern Med 2003; 163, 1285-1293.

24. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Caetellino G, Hughes GRV. Szisztémás lupus erythematosus. Lancet 2001; 357, 1027-1032.

25. Crowther MA, Ginsberg JS, Julian J és mtsai. Két intenzitású warfarin összehasonlítása a visszatérő trombózis megelőzésére antifoszfolipid antitest szindrómában szenvedő betegeknél. New Engl J Med 2003; 349, 1133-1138.

26. Ádám HP. Az antikoagulánsok újszerű alkalmazása ischaemiás stroke-ban szenvedő betegek kezelésére. Stroke 2002; 33, 856-861.

27. Sandercock P, Gubitz G, Foley P, Counsell C. trombocita-ellenes terápia akut ischaemiás stroke esetén. Cochrane Database Syst Rev 2003; CD00029

28. Ruiz-Irastorza G, Khamashta M, Hunt B et al. Vérzés és visszatérő trombózis határozott antifoszfolipid szindrómában. 66, orális antikoaguláns kezelésben részesülő betegből álló sorozat elemzése 3,5-ös nemzetközi normalizációs célértékre. Arch Untern Med, 2002; 162, 1164-1169 (1999)].

29. Moll, S, Ortel, TL. A warfarin-terápia ellenőrzése lupus antikoagulánsokban szenvedő betegeknél. Ann Intern Med 1997; 127:177.

30. Robert, A, Le Querrec, A, Delahousse, B, et al. Az orális antikoaguláns kezelés szabályozása antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél - A lupus antikoaguláns hatása a nemzetközi normalizált arányra. Thromb Haemost 1998; 80:99.

31. Tripodi, A., Chantarangkul, V., Clerici, M. és társai. Az orális antikoaguláns kezelés laboratóriumi ellenőrzése az INR rendszerrel antifoszfolipid szindrómában és lupus antikoagulánsban szenvedő betegeknél. Kilenc kereskedelmi forgalomban kapható tromboplasztint tartalmazó kollaboratív vizsgálat eredményei. Br J Haematol 2001; 115:672.

32. Reshetnyak TM, Shirokova IE, Kondratyeva DVYu et al. Warfarin az antifoszfolipid szindróma komplex terápiájában: előzetes eredmények. Tudományos és Gyakorlati Reumatológia 2003; 3, 37-41.

33. Shulman S. Hosszú távú véralvadásgátló kezelésben részesülő betegek gondozása. New Engl J Med 2003; 349, 675-683.

34. Weitz J.I. Kis molekulatömegű heparinok. New Engl J Med 1997; 337, 688-698.

35. Aherson RA, Cervera R, de Groot P, Erkan D, et al. Katasztrofális antifoszfolipid szindróma (CAPS): Nemzetközi konszenzusos nyilatkozat a besorolási kritériumokról és a kezelési útmutatókról. Lupus 2003; 12, 530-544.

36. Erkan D, Cervra R, Asherson RA. Katasztrofális antifoszfolipid szindróma; hol állunk. Arthritis Rheum 2003; 48, 3320-327.

37. Lockwood CJ, Schur PH. Monitorozása és kezelése

Mai bejegyzés - tömör rövidítések :)))
A kérdések mellett gyakran kapok felkéréseket privát üzenetben, hogy írjak bejegyzéseket egy adott témában. A kérések gyakran túl egyéniek, ezért ne sértődjön meg, ha nem teljesítem a kéréseit.

Ennek ellenére az oldalam széles körű vita platformja, és a túl szűk témákat a többség egyszerűen figyelmen kívül hagyja. Tehát jobb, ha az ilyen kérdéseket egyénileg oldja meg. Például biológiai gyógyszerek kombinációja antiepileptikumokkal, vagy a reumás ízületi gyulladás lefolyása egy drogfüggőnél. Nos, érted az ötletet. Néha nekem magamnak kell irodalmat keresnem ilyen "szűk" témákban. Vagy itt van egy másik: az in vitro megtermékenyítés (IVF) lehetősége a és/vagy betegeknél.

Hosszú ideig nem rendelkeztünk orvosi feljegyzésekkel, és úgy tűnt, hogy egyáltalán nem volt összefüggésben az antifoszfolipid szindrómával. És ez nem jelenti azt, hogy nincsenek ilyen történetek, sajnos léteznek, és sok van belőlük ...

Egyébként az AFS-ről részletesebben.

És ez az eset egy járóbeteg -találkozón történt a "száműzetésem" során egy poliklinikán))) Link jó értelemben, közvetlenül azelőtt, minden fekvőbeteg orvosnak egy ideig a klinikán kellett ülnie. 100 500 arthrosisban szenvedő nagymama és egy egész küldöttség a börtönökről (általában szerencsém volt velük) bejön egy fiatalember. Finoman szólva is nagyon magányosnak tűnik. Sántikál, alig vándorol az asztalomhoz. Már feltételezem, hogy most egy újabb történetet fogok hallani a „Fájnak az ízületek, ittam tablettákat, semmi sem segített” sorozatból. És elvileg az eleje tényleg ez: fáj a lába, nehéz járni, fejfájás, fülzúgás... Minden más mellett azt mondja, mintha "vattával" a szájában, nem igazán emlékszik semmire, lóg. ugyanazokon a pillanatokon. Mint kezelték, hol és hogyan - általában 10 perc alatt igyekeztek kideríteni!!! És ez annak ellenére, hogy a srác még csak 32 éves !!! Nem működik, nem szolgált a hadseregben, azt jelzi, hogy az ok az epilepszia !!! Ezek az idők!!!

Néha a "mi" reumás betegségeink tüneteinek leírásában a következőket találhatjuk - retikuláris liveso ... Mi ez és mennyire veszélyes ??? Találjuk ki 🙂

Livedo(lat. livedo - zúzódás) - bőrbetegség, amelyet az áttetsző erek retikuláris vagy faszerű mintázata miatt egyenetlen cianotikus szín jellemez. Szinonimák: szőlő alakú livedo, gyűrű alakú livedo, márványbőr.

Ez mindig patológia?

A bőr sajátos márványos színe egészséges embereknél is előfordulhat.

A megbízható APS-ben és trombózisban szenvedő betegeknek hosszú ideig (néha egész életen át) antitrombotikus kezelést kell kapniuk !!! Határozott APS-ben és első vénás trombózisban szenvedő betegeknél K-vitamin antagonisták (például warfarin) felírása javasolt, a nemzetközi normalizált arány (INR) célértéke 2,0-3,0 között van.

A meghatározott APS-ben és artériás trombózisban szenvedő betegeknek warfarint kell kapniuk (cél INR> 3,0), vagy alacsony dózisú aszpirinnel (INR 2,0-3,0) kell kombinálni.

Az ismételten és nagy koncentrációban kimutatott antifoszfolipid antitestekkel rendelkező, de SLE-vel és korábbi trombózissal nem rendelkező betegeknek javasolt a hosszú távú, alacsony dózisú aszpirin szedése, különösen a trombózis egyéb kockázati tényezőinek jelenlétében.

Az APS diagnózisának kritériumait a leírás pillanatától kezdve alakítják ki. A legújabb nemzetközi diagnosztikai kritériumok klinikai és laboratóriumi leleteket egyaránt tartalmaznak. A klinikai megnyilvánulások közé tartozik bármely kaliberű és lokalizációjú (vénás és/vagy artériás vagy a legkisebb erek) ér trombózisa és szülészeti patológia.

Klinikai kritériumok

Vaszkuláris trombózis

Egy vagy több artériás, vénás vagy kisér trombózis esete
bármely szerv.
Terhesség patológiája:
a) normál magzat méhen belüli elhalásának egy vagy több esete (patológia nélkül) 10 hetes terhesség után (a patológia hiányát ultrahanggal vagy a magzat közvetlen vizsgálatával kell kimutatni), vagy
b) normál magzat 34 hét előtti koraszülése egy vagy több esete súlyos preeclampsia vagy eclampsia, vagy súlyos placenta elégtelenség miatt, vagy
c) három vagy több egymást követő spontán vetélés a 10. hétig (a méh anatómiai rendellenességei, hormonális zavarok, kromoszóma-rendellenességek kizárása feltétlenül szükséges).

Gyakorlatilag minden szervet vagy szervrendszert érinthet az APS. Az APS leggyakoribb és legjellemzőbb megnyilvánulása a vénás trombózis (az esetek 59%-ában), az artériás trombózis (kb. 30%-ban), a betegek 13%-ánál pedig artériás és vénás trombózis is kimutatható.

Az antifoszfolipid szindróma klinikai megnyilvánulásai alább bemutatva:

Nagy erek trombózisa(például aortaív, aortatörzs).
Neurológiai: cerebrovascularis balesetek (CVI), ischaemiás stroke, epilepszia, demencia, encephalopathia, migrén, a központi idegrendszer pszeudotumor elváltozásai stb.
Szemészeti: retina artéria és/vagy véna trombózis, vakság.
Bőr: felszíni vénák tromboflebitise, lábszárfekély, lila lábujj -szindróma.
Kardiológiai: szívinfarktus, szívbillentyűk károsodása, növényzet a billentyűkön, intrakardiális trombusok.
Tüdő: tüdőembólia, pulmonalis hypertonia, tüdőtrombózis.
Artériás: az aortatörzs trombózisa, a nagy és kis fő artériák trombózisa.
Vese: vese artéria/véna trombózisa, veseinfarktus, akut veseelégtelenség, proteinuria, hematuria, nefrotikus szindróma.
Emésztőrendszer: Budd-Chiari szindróma, májinfarktus, epehólyag-infarktus, bélinfarktus, lépinfarktus, hasnyálmirigy-gyulladás, ascites, nyelőcső-perforáció, ischaemiás vastagbélgyulladás.
Endokrin: mellékvese-infarktus vagy mellékvese-elégtelenség, here-infarktus, prosztata-infarktus, hipofízis-infarktus vagy hypothalamo-hipofízis-elégtelenség.

Oldalam új szakaszát indítjuk az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásával és kezelésével. Ez a téma nagyon összetett, de fontos, és sok tapasztalatot és figyelmet igényel a betegtől az orvostól. Feltételezem, hogy az antifoszfolipid -szindróma érdekesebb lesz azoknak a nőknek, akik több kimaradt terhességet, vetélést vagy akár méhen belüli magzati halált tapasztaltak. Számukra külön cikket tervezek, ahol csak a terhesség patológiájáról lesz "szorítás".

Az antifoszfolipid szindróma (APS) egy tünetegyüttes, amely magában foglalja a visszatérő (vagyis ismételt) trombózist (artériás és/vagy vénás), szülészeti patológiát (leggyakrabban magzati veszteség szindrómát, visszatérő vetélést), és az antifoszfolipid antitestek (aPL) szintéziséhez kapcsolódik. ): antikardiolipin antitestek (aCL) és/vagy lupus antikoaguláns (VA), és/vagy b2-glikoprotein I elleni antitestek (anti-b2-GP I). Az APS az autoimmun trombózis modellje, és szerzett thrombophiliára utal (thrombophilia – trombózisra való hajlam).

Kedves Olvasóink! Igyekszem a lehető legteljesebb mértékben kihasználni a közösségi kommunikációt, hogy könnyebb legyen olvasni és megismerkedni a reumatológiával. Tehát elolvashatja cikkeimet és megjegyzéseimet a közösségi hálózatokon, a LiveJournal (LJ) webhelyen. És természetesen követve a divatot a népszerű Instagram -hálózaton. Engem megtalálsz a @revmadoctor és @ dr.voynova fiókokban (személyes fiókom). Ha érdekel néhány téma, valamint egy adott téma élő adása, szívesen levezénylem. Iratkozzon fel és kövesse a híreket: már május 12-én és 13-án az Instagramon népszerű nőgyógyász-reproduktológussal együtt közös konzultációt tartunk egy nagyon fontos és szükséges témáról: "Vetélés reumatológus pozícióból". Kérdéseire szívesen válaszolok! Csatlakozz hozzánk!

Az antifoszfolipid szindróma (szinonimája: antifoszfolipid antitest szindróma; APS) egy autoimmun állapot, amelyet a sejtmembránok foszfolipidjei elleni antitestek okoznak. A szindrómát először 1983-ban írta le Graham Hughes brit reumatológus. Az antifoszfolipid szindróma növeli a vérrögök (vérrögök) kockázatát mind az artériákban, mind a vénákban. A cikkben elemezzük: APS - mi ez, az okok és a tünetek.

Egyes betegségekben a szervezet olyan antitesteket termel, amelyek megtámadhatják a foszfolipideket - a sejtmembránok összetevőit, ami trombózis kialakulásához vezet.

Az antifoszfolipid szindrómát a saját sejtmembránjainak (foszfolipidek) alkotóelemei elleni antitestek képződése jellemzi. A foszfolipidek a sejtmembránok fontos építőkövei az emberi szervezetben: megtalálhatók a vérlemezkékben, az idegsejtekben és az érsejtekben. Mivel sok kórokozó nagyon hasonlít a szervezet felépítéséhez, előfordulhat, hogy az immunrendszer elveszíti a „barátok” és az „ellenségek” megkülönböztetésének képességét.

A tanulmányok azt mutatják, hogy az emberi populáció akár 5%-ánál is találhatók foszfolipidek elleni antitestek a vérben. A nőknél lényegesen nagyobb valószínűséggel alakul ki antifoszfolipid szindróma, mint a férfiaknál. A szindróma átlagos életkora 25 és 45 év között van.

A betegségek 10. revíziójának nemzetközi osztályozásában (ICD-10) az antifoszfolipid antitestek szindrómáját a D68.6 kóddal jelöljük.

Okoz

Az APS okai nem teljesen ismertek. Az orvostudományban az antifoszfolipid szindrómának (APS) két formája van: elsődleges és másodlagos. Az antifoszfolipid szindróma elsődleges formája nem egy specifikus szervi betegség következménye.

Sokkal gyakoribb a másodlagos foszfolipid szindróma, amely bizonyos betegségeket és állapotokat kísér. Ebben az esetben az APS annak köszönhető, hogy a kórokozók felületén olyan képződmények vannak, amelyek hasonlóak az emberi sejtek szerkezetéhez. Ennek eredményeként az immunrendszer olyan antitesteket termel, amelyek megkötik és eliminálják a kórokozót és a szervezet saját lipidjeit is. Ezt a folyamatot "molekuláris mimikrinek" nevezik.

A másodlagos APS-t a következők okozhatják:

autoimmun betegségek (szisztémás lupus erythematosus, krónikus polyarthritis, scleroderma, psoriaticus ízületi gyulladás stb.);
számos vírusos vagy bakteriális fertőzés: HIV, gonorrhoea, szifilisz, mumpsz és Lyme-kór;
rheumatoid arthritis;
a D-vitamin, az E-vitamin és a cisztein hiánya növelheti az autoimmun betegségek kialakulásának kockázatát;
ritka esetekben az APS a terhesség alatt myeloma multiplex vagy hepatitis miatt jelentkezik;
nagyon ritka ok az antiepileptikumok, a kinin és az interferon hosszú távú alkalmazása.

Rizikó faktorok

Az alkoholtartalmú italokat visszaélő embereknél fennáll az antifoszfolipid szindróma kialakulásának kockázata

Főbb kockázati tényezők:

dohányzó;
túlsúly;
kiszáradás;
fogamzásgátlók (tabletták) hosszú távú alkalmazása;
a fizikai aktivitás hiánya;
alkohollal való visszaélés;
K-vitaminban gazdag élelmiszerek túlzott fogyasztása - káposzta, spenót és sajt;
az arachidonsavval és a növényi omega-6 zsírsavakkal való visszaélés, amelyek az étkezési olajokban találhatók.

Osztályozás

Az APS-nek négy klinikai és laboratóriumi formája van:

Elsődleges.
Másodlagos.
Katasztrofális (rövid idő alatt a belső szervek többszörös trombózisa alakul ki, ami több szervi elégtelenséghez vezet).
AFL-negatív (a betegség szerológiai markerei nincsenek meghatározva).

Tünetek

Az antifoszfolipid szindrómához kapcsolódó két fő tünet:

artériás és vénás trombózis;
thrombocytopenia.

A vénás trombózis leggyakrabban az alsó végtagokban fordul elő, de előfordulhat a vénás rendszer más részein is. Az artériás trombózis főként az agy edényeiben fordul elő, de más szervek artériáiban is megjelenhet.

A trombózis helyétől függően a foszfolipid szindróma különféle szövődményekhez vezet: tüdőembólia, szívroham, veseinfarktus és szélütés. A vérrögképződés pontos mechanizmusai nem teljesen ismertek.

Egy másik gyakori tünet, különösen az elsődleges antifoszfolipid szindróma esetén, a thrombocytopenia - a vérlemezkeszám csökkenése, amelyet fokozott vérzési hajlam jellemez. A betegek paradox vérzést tapasztalhatnak a bőrben. A foszfolipid szindrómában szenvedő nőknél fokozott a korai vetélés kockázata.

Az AFL vizuális jelei közé tartozik a végtagok kékes elszíneződése és a bőr fekélyei, amelyek a test különböző részein előfordulhatnak.

Az antifoszfolipid szindróma gyakori oka a stroke kialakulásának fiatal betegeknél. Ha egy 45 év alatti betegnél rizikófaktorok (artériás magas vérnyomás, lipidanyagcsere-zavarok) hiányában van stroke, az antifoszfolipid szindrómát ki kell zárni.

Fontos megérteni, hogy nem minden antifoszfolipid antitesttel rendelkező beteg szenved trombózisos szövődményekben. Egy nagy vizsgálatban, amelyben 360 foszfolipid antitestekkel rendelkező beteget követtek 4 év alatt, csak 9% -uknál volt vénás trombózis. Más tanulmányok a vénás és artériás trombózis magasabb előfordulási gyakoriságáról számoltak be.

Diagnosztika

Az antifoszfolipid szindróma diagnosztizálásának fő módja az antitestek kimutatása a vérplazmában.

Az antifoszfolipid szindróma tünetei nem teszik lehetővé a pontos diagnózis felállítását, mivel más betegségekhez is társulhatnak. Az antifoszfolipid szindróma kimutatásához további laboratóriumi vizsgálatok szükségesek.

2006-ban egy szakértői testület felsorolta azokat a kritériumokat, amelyek még mindig relevánsak, és amelyeket az antifoszfolipid szindróma végleges diagnózisához kell használni:

egy vagy több artériás és vénás trombózis egy szövetben vagy szervben. A vérrögképződést képalkotó vagy szövettani vizsgálattal kell megerősíteni;
egy vagy több megmagyarázhatatlan méhen belüli magzati halálozás a terhesség 10. hetét követően;
morfológiailag normális újszülöttek többszörös koraszülése a terhesség 34. hetében vagy később;
három vagy több megmagyarázhatatlan spontán abortusz egy nőnél a terhesség 10. hete előtt.

Az antifoszfolipid szindróma laboratóriumi vizsgálatai és indikátorai:

az antikardiolipin antitestek fokozott koncentrációja a vérben legalább két, legalább 12 hetes intervallumú elemzésben;
pozitív teszt lupus antikoagulánsra (a nemzetközi orvosi közösség ajánlásaival összhangban) a vérplazmában;
a béta-2-glikoprotein-1 elleni antitestek koncentrációjának növekedése két dimenzióban, 3 hónapos időközönként.

A betegek 30-50% -ában a vérlemezkék száma mérsékelten csökken (70 000-120 000 / μl); csak az esetek 5-10%-ában a vérlemezkék száma 50 000/μl alatti. A betegek 1%-ánál alakul ki hemolitikus anémia és thrombocytopeniás purpura.

Az "antifoszfolipid szindróma" végső diagnózisa csak akkor állítható fel, ha legalább egy klinikai és laboratóriumi kritériumot betartanak.

Antifoszfolipid szindróma kezelése

Az aszpirin megakadályozza a vérlemezkék alvadását, és megakadályozza a trombózis és az embólia kialakulását

A betegségek okairól, a trombózis kockázatáról és a terápiáról szóló kiterjedt és ennek megfelelően jelentős klinikai vizsgálatok hiánya miatt még szakértői körökben sem egyértelmű a helyes kezelési stratégia.

Az APS terápiájának fő irányai az akut trombózis kezelése és az erek újbóli trombózisának megelőzése. A betegeket azonnal kezelni kell, mert paradox vérzés léphet fel. A késői kezelés megnehezítheti a betegség lefolyását.

Abszolút ellenjavallatok hiányában alacsony dózisú acetilszalicilsav kezelés javasolt. Az aszpirin megakadályozza a vérlemezkék alvadását, és így ellensúlyozhatja a trombózis és az embólia kialakulását. Egyértelmű kutatási eredmények azonban még mindig nincsenek.

Az aszpirint heparinnal egészítik ki, amely megakadályozza a véralvadást. Erre a célra Marcumar (közvetett antikoaguláns) is használatos.

Hosszú távú antikoaguláns terápiát kell alkalmazni a további trombózis és embólia megelőzésére. A leghatékonyabb gyógymódok a kumarinok, amelyek a szövődmények fokozott kockázatával járnak. A kumarinokkal végzett élethosszig tartó véralvadásgátló kezelés csak foszfolipid szindrómában és súlyos thromboemboliás szövődményekben szenvedő betegeknél javasolt.

Minden antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegnél fontos a trombózis kockázatát növelő lehetséges tényezők kiküszöbölése: javasolt a dohányzás teljes abbahagyása.

A másodlagos formák az alapbetegség hatékony kezelését igénylik.

Az igazolt foszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél sajnos magas a visszatérő trombózis és elzáródás kockázata. Ezért hosszú távon (néha egész életen át) véralvadásgátlót kell szedniük K -vitamin antagonistával.

A sztatinok mérsékelt antitrombotikus hatással rendelkeznek. Foszfolipid szindrómában szenvedő betegeknek sztatinok alkalmazása javasolt, ha emelkedett vérzsírszintjük van.

Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő nőknek tartózkodniuk kell az ösztrogén tartalmú gyógyszerek alkalmazásától, amelyek a nem kívánt terhesség megelőzésére és a menopauza okozta problémák kezelésére szolgálnak. Az ösztrogén használata jelentősen növeli az erek elzáródásának kockázatát.

AFL-ben szenvedő terhes nők kezelése

A terhességi szövődményekben szenvedő lányok számára az alacsony molekulatömegű heparint naponta egyszer adják be

A terhes nők nagy kockázatú betegek, akikkel rendkívül óvatosan kell bánni. Ha az antifoszfolipid szindrómában szenvedő nőnél nem volt trombózis vagy szövődmény a korábbi terhességekből, acetilszalicilsav-kezelés javasolt.

A kutatások azt mutatják, hogy a kombinált terápia (aszpirin + heparin) csökkentheti a további spontán vetélés kockázatát. Egyes nemzetközi kutatócsoportok alacsony molekulatömegű heparin használatát javasolják.

Néha alacsony dózisú heparin és aszpirin (100 mg naponta) szükséges. Bár a heparin sokkal rövidebb hatástartamú, mint a Marcumar, és a bőr alá kell beadni, sokkal hatékonyabb.

A szülés után két-három nappal a heparin terápia folytatódik, és 6 hétig folytatódik, ha korábban tromboembóliás szövődmények fordultak elő. Ha amniocentézist vagy császármetszést végeznek, a heparin kezelést a beavatkozás előtti estén meg kell szakítani.

A nőgyógyász a heparinterápia mellett gyakran ír elő progesztineket a sárgatest hiányának kompenzálására. Ezenkívül a 2. fokozatú kompressziós harisnya állandó viselése javíthatja a nők állapotát.

A terhességi szövődményekben szenvedő betegeknek alacsony molekulatömegű heparint is adnak naponta egyszer. Az alacsony molekulatömegű heparin a Marcumarral ellentétben nem jut át a placentán, ezért nincs hatással a magzatra.

Komplikációk

Az antifoszfolipid szindróma az egyik viszonylag gyakori autoimmun betegség. Az APL szövődményei főként a terhesség alatt alakulnak ki a placenta érrendszeri trombózisának kialakulása miatt. Ezek a szövődmények a következők:

vetélések és koraszülések;
a magzat lefagyása és méhen belüli halála;
korai placenta-leválás;
magzati fejlődési rendellenességek;
női meddőség;
rángógörcs;
gesztózis.

Kezelés hiányában az esetek 80% -ában a terhesség szövődményei az AFL hátterében fordulnak elő.

Antifoszfolipid szindrómában szenvedőknél a dohányzás ellenjavallt

Az antifoszfolipid szindróma formájától függetlenül minden ilyen diagnózisban szenvedő betegnek olyan életmódot kell folytatnia, amely csökkenti a thromboemboliás szövődmények kockázatát: javasolt a dohányzás abbahagyása és más pszichotróp gyógyszerek alkalmazása.

Többet kell mozogni a friss levegőn, igyon elegendő folyadékot és ne éljen vissza alkohollal. A klinikai ajánlások nagymértékben függenek a beteg állapotától.

A foszfolipid szindrómában szenvedő betegeknek tartózkodniuk kell az ösztrogént tartalmazó fogamzásgátlók használatától, mivel ezek hozzájárulhatnak a trombózis kialakulásához.

A terhességet alaposan meg kell tervezni a vetélés fokozott kockázata miatt. A szindróma kezelését a terhesség alatt úgy kell módosítani, hogy elkerüljük a spontán vetélést és ne veszélyeztsük a magzatot. A teherbe esni kívánó nőknek tisztában kell lenniük a terhesség alatti lehetséges kockázatokkal és kezelési lehetőségekkel.

Előrejelzés és megelőzés

Az antifoszfolipid szindróma korrelál az idősek demenciájával. A betegség emellett növeli a vesebetegség (veseelégtelenség, veseinfarktus), a stroke és a szívizom ischaemia kialakulásának kockázatát.

Az APL-ben szenvedő betegek 10 éven belüli halálozási aránya 10%, ami azt jelenti, hogy a következő 10 éven belül a betegek 10%-a fog meghalni az antifoszfolipid antitest szindróma szövődményei következtében.

A prognózis kevésbé kedvező azoknál a nőknél, akik nem sokkal a szülés után többszörös vaszkuláris trombózisban szenvednek. Fennáll a veszélye a nagy és kisebb erek többszörös összehúzódásának. A masszív érszűkület ronthatja a létfontosságú szervek vérellátását. Ha a szerv meghibásodik az erek lumenének szűkítése következtében, a beteg meghalhat. Minél gyakrabban tapasztal egy beteg élete során trombózist, annál rosszabb a prognózis.

Nincsenek módszerek az antifoszfolipid szindróma megelőzésére. Csak a szövődmények kialakulása akadályozható meg közvetve. Ha véralvadásgátlót használ, kerülje a versenysportot, használjon puha fogkefét vagy elektromos borotvát. Az új gyógyszerek alkalmazását előre jelezni kell az orvosnak, mert ezek egy része befolyásolhatja a véralvadást.

Agyvérzés, szívroham vagy tüdővérzés esetén hívjon mentőt. A fehérneműben hirtelen megjelenő vizelet veseinfarktusra utal, amelyet szintén azonnal kezelni kell.

Tanács! Ha kétségei vannak, kérje ki szakképzett szakember tanácsát. Minél korábban kezdődik a kezelés, annál jobb a prognózis, mivel minden egyes újabb trombózissal nő a halálozás kockázata.

A szakorvoshoz való időben történő utalás segít megelőzni a szövődményeket, és bizonyos esetekben (másodlagos antifoszfolipid szindróma) teljesen megszabadulni a betegségtől.