Szerk .: B.E. Peterson, orvosdoktor.
"Medicine" kiadó, Moszkva, 1964
Néhány rövidítéssel ellátva
A daganatok tüneti kezelése válik az egyetlen és szükségessé, ha lehetetlen radikális műtétet végezni vagy bármilyen más daganatellenes kezelést végrehajtani. Előrehaladott betegségek esetén számos súlyos rendellenesség jelenik meg, amelyek kezelést igényelnek, minden egyes daganattípusra specifikusak. A rák későbbi szakaszaiban megjelennek az idegtörzsek összenyomásával járó fájdalmak, amelyek során különféle novokain blokkokhoz és fájdalomcsillapítókhoz kell folyamodni, kezdve a promedoltól a morfiumig, anélkül, hogy attól tartanának, hogy a beteg függőséget okoz.
Álmatlanság és étvágytalanság esetén a betegnek altatót és étvágynövelő szereket kell adni. A betegek, különösen a betegség végső szakaszában, szövődményeket okoznak a szív- és érrendszerből és a tüdőből. Ödéma, tüdőgyulladás jelenik meg, amely megfelelő kezelést igényel.
Egy jó fájdalomcsillapító és nyugtató gyógyszer a következő:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0,6-200,0 Natrii bromati 6,0 Finom. Valerianae 8,0 finom. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 evőkanál naponta 3 alkalommal
Súlyos daganatos betegeknél nem ritka a thrombophlebitis, amelyet a végtag felemelt helyzetével, Vishnevsky kenőcskötéssel kell kezelni. Antikoagulánsok alkalmazása onkológiailag működésképtelen betegeknél ellenjavallt.
Gyakori másodlagos gyulladásos jelenségekkel, amelyek csatlakoznak a daganat folyamatához (különösen tüdőrákban), a gyulladáscsökkentő gyógyszerek teljes arzenálját kell használni, elsősorban az antibiotikumokat: penicillin 100 000-200 000 egység, sztreptomicin, terramicin stb. csontban vagy működésképtelen csontdaganatok esetén a végtag megfelelő immobilizálását kell elvégezni. A máj vagy az áttétek kapuja által okozott sárgaság kialakulásával szükség van a májműködést támogató terápiára (glükóz, vitaminok stb. Intravénás infúziója).
A glükózt nem működő rákos betegnek kell beadni energia- és méregtelenítő szerként. A vérszegénység kialakulásával célszerű vaskészítményeket, hemostimuláló terápiát alkalmazni. Minden betegnek vitamin komplexet kell kapnia. A vérátömlesztést a vérveszteség okozta anémia fokozására jelzik. Az egyes szervekben a daganat eltérő lokalizációja specifikus tüneti terápiát igényel. Gyomorrák esetén székrekedéssel (proserin), nyálfolyással összefüggésben kell kezelést végezni, atropint, ascitist adni, paracentézist végezni és enyhe vízhajtókat (novurit, mercusel frakcionált adagjai stb.) Adni.
Tüdőrák esetén gyulladáscsökkentő terápiát kell végezni, mellhártyagyulladással - szúrással a váladék kiszivattyúzásával. A női nemi szervek előrehaladott daganatai esetén a gyakran előforduló rectovaginalis és cystovaginális fistulák gondos helyi ápolást igényelnek stb.
A rosszindulatú daganatok (neocid, chaga, crucine) kezelésére speciális tüneti gyógymódok léteznek. Ezek a gyógyszerek nincsenek hatással a daganatra, de bizonyos esetekben javítják a beteg általános állapotát, enyhítik a másodlagos gyulladást. A Chaga egy régi népi gyógyszer a rák ellen. A Neocide egy antibiotikum, amelyet naponta háromszor szájon át, étkezés előtt kell alkalmazni. A Crucine szintén antibiotikum. Intramuszkulárisan adják be (lásd Daganatellenes gyógyszerek).
Az onkológiai betegek kezelésében a pszichoterápiás befolyásnak fontos szerepet kell játszania. Sok beteg találgat egy súlyos betegségről, aggódik amiatt, hogy speciális onkológiai intézménybe küldi őket. Ezért a rákos beteget bízni kell a kezelés jó sikerében. A kezelésre váró betegeket olyan osztályokon kell elhelyezni, akiket jól műtöttek, vagy a korábbi kezelés után, hosszú távú eredményekkel vizsgálják. Nincs egyetlen nézőpont abban a kérdésben, hogy a betegség valódi diagnózisát elrejtsék -e a betegek elől, vagy nyilvánítsák ki nekik. De helyesebb lenne, ha nem közölnénk a betegekkel a valódi helyzetet, és nem jelentenénk egy rosszindulatú daganat diagnózisát. Ezt több okból is meg kell tenni.
1. Sajnos a rosszindulatú daganatok egyes típusaira még mindig nincs kellően hatékony orvosság, és a betegség ezen formájával rendelkező beteg természetesen kárhozatra fogja érezni magát.
2. Bizonyos típusú daganatok esetén a kezelés jó hosszú távú eredményei főként 2-5 éven belül figyelhetők meg. Ennek az időszaknak a lejárta után sok betegnek vannak visszaesései, és a beteg egészségének elkerülhetetlen romlása súlyos mentális depresszióval jár együtt.
3. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy minden egyes esetben a kezelés során az orvos nem tudja, mennyi ideig gyógyult meg a beteg. Ha a beteg állapota rosszabbodik, a betegnek hinnie kell a felépülésében, és meg kell győződnie arról, hogy a romlás átmeneti. Minél inkább biztosítja a beteg az orvost, hogy tud betegségéről, és készen áll az elkerülhetetlen halálra, annál inkább elvárja, hogy az orvos cáfolja komor gondolatait. A reménytelen beteg gyógyulásába vetett hit is fontos háttér a kezeléshez. Megkönnyíti a beteg életének utolsó napjait.
A tüneti terápia olyan terápiás szerek alkalmazásának módja, amelyek célja a betegség káros tüneteinek kiküszöbölése vagy gyengítése. Független módszerként nem használják, mivel bármely tünet megszüntetése még nem jelzi a gyógyulást vagy a betegség kedvező lefolyását, éppen ellenkezőleg, a kezelés abbahagyása után nemkívánatos következményeket okozhat. Ezt a módszert csak másokkal kombinálva alkalmazzák, főleg patogenetikai terápiával. A tüneti terápia például: lázcsillapító gyógyszerek alkalmazása nagyon magas láz esetén, amikor a láz életveszélyes lehet; köhögéscsillapítók használata, ha folyamatos és oxigén éhezést okozhat; összehúzó szerek használata bőséges hasmenés esetén, amikor életveszélyes kiszáradás alakul ki; irritáló légzőközpontot és szívgyógyszereket adva a légzőmozgások és a szívverések éles csökkenésével. Sok kutató a tüneti terápiát egyfajta patogenetikusnak tekinti, bizonyos esetekben az egyik meghatározó tényezővé válhat az állatok felépülésében a komplex kezelés hátterében.
Annak ellenére, hogy a terápiás szerek és farmakológiai gyógyszerek alkalmazása, figyelembe véve azok irányadó hatását (etiotróp, patogenetikus, neurotróf funkciók, helyettesítés és tüneti kezelés), feltételes, a terv kidolgozásakor a klinikai állatgyógyászati gyakorlatban indokolt. ésszerű bánásmódban. Példa lehet a legelterjedtebb betegségek: a gasztrointesztinális és a légzőszervi betegségek kezelési intézkedéseinek tervezése.
Tehát a gyomor és a belek nyálkahártyájának elváltozásainak (gastroenteritis) kezelésére a kezelési tervben mindig minden terápiás módszert fel kell tüntetni: etiotróp (antibiotikumok, szulfa gyógyszerek), patogenetikus (diéta, mosás, hashajtók) , fokozza vagy gyengíti a perisztaltikát, javítja a szekréciót), szabályozza a neurotróf funkciókat (novokain blokád), helyettesítő (izotóniás folyadékok beadása a kiszáradáshoz, gyomornedv, pepszin vagy bél enzimek), tüneti (összehúzó).
A bronchopneumonia esetén minden terápiás eszközt és módszert is alkalmaznak: antibiotikumok vagy szulfatikus gyógyszerek - antimikrobiális etiotrop szerekként; fizioterápiás és köptető - mint patogenetikus; csillagszimpatikus csomópontok novokain blokádja - mint neurotróf funkciók szabályozása; oxigén (szubkután vagy belégzéssel) - helyettesítő terápiaként; köhögéscsillapítók - tüneti terápiaként.
Így a bizonyítékokon alapuló terápia lefolytatásának fő feltétele a komplexitás és a terápiás módszerek helyes alkalmazása.
Az idézethez: Isakova M.E. A rákos betegek tüneti kezelése a betegség késői szakaszában // Kr. E. 2003. 11. sz. P. 653
Orosz Rákkutató Központ. N.N. Blokhin RAMS
V Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az Egyesült Nemzetek Szervezete, amelynek fő feladata a nemzetközi egészségügyi problémák megoldása és a közegészség védelme. Ezen a szervezeten keresztül 165 ország egészségügyi dolgozói megosztják egymással tudásukat és tapasztalataikat annak érdekében, hogy a Földön élő emberek egészségi szintje elérhető legyen, ami lehetővé teszi számukra, hogy társadalmilag és gazdaságilag teljes életet éljenek.
A rákos betegek száma világszerte növekszik. A WHO becslése szerint évente bekövetkező 9 millió új eset több mint fele a fejlődő országokban van. A diagnózis idején a legtöbb eset gyógyíthatatlan - a rákos halálesetek várhatóan növekedni fognak a világ nagy részén, nagyrészt a népesség elöregedése miatt.
A fájdalom és más rákos tünetek elleni küzdelem a WHO rákellenőrzési programjának prioritása.
Mivel nem állnak rendelkezésre elég hatékony megelőző intézkedések, a rák korai felismerése és radikális terápiája, valamint kielégítő orvosi bázis és képzett személyzet az elkövetkező években aktív támogató terápia lesz az egyetlen igazi segítség és megnyilvánulása a humanizmusnak sok rákos beteggel szemben. E tekintetben a fájdalom és a betegség egyéb tüneteinek kezelésére vonatkozó, már meglévő ismeretek terjesztése és alkalmazása a lehető legnagyobb mértékben megkönnyíti a betegek életét.
A rosszindulatú daganatos betegségekben szenvedők között van olyan betegek köre, akik a daganatos folyamatok elterjedtsége vagy súlyos egyidejű betegségek jelenléte miatt nincsenek kitéve sebészeti, sugárkezelési és kemoterápiás kezelési módszereknek. Eközben a betegség előrehaladása számos fájdalmas tünet kialakulásához vezet, amelyek palliatív ellátást igényelnek.
Azt is meg kell jegyezni, hogy egyes betegeknél, akiknél a rák miatt radikális műtéten estek át, valamint korábban sugárkezelést vagy kemoterápiás kezelést kaptak, a betegség egy bizonyos szakaszában visszaesések, daganatáttétek különböző szervekben és szövetekben, súlyos klinikai megnyilvánulások kíséretében , előfordul. Tüneti kezelésre is szükségük van a betegség legfájdalmasabb tüneteinek enyhítésére.
Az elmúlt években némi előrelépés történt ezen betegek szenvedésének enyhítésében. Ez nem annyira az új érzéstelenítési módszerek megjelenésének köszönhető, mint a meglévők minőségi jellemzőinek javulásának.
Az ilyen betegek segítésével kapcsolatos probléma etikai vonatkozásai az életminőség javítását célozzák. A tüneti terápia lebonyolításakor nehézségek merülnek fel, amikor a betegnek otthoni segítségre van szüksége.
Tüneti kezelés - ez egy általános általános segítség egy onkológiai betegnek a betegség azon szakaszában, amikor a rákellenes kezelés hatástalan. Ebben a helyzetben a fájdalom és más szomatikus megnyilvánulások elleni küzdelem, valamint a páciens pszichológiai, szociális vagy lelki problémáinak megoldása kiemelkedő fontosságúvá válik.
A tüneti kezelés célja, hogy a legmegfelelőbb életkörülményeket biztosítsa, minimális kedvező prognózissal.
A palliatív ellátás a hospice mozgalomból ered. Az elmúlt években a palliatív ellátás számos országban, köztük Oroszországban is hivatalos elismerést kapott. Mára orvosi specialitássá vált az Egyesült Királyságban.
És bár a palliatív ellátás az egyetlen valódi segítség a legtöbb rákos beteg számára, a rákellenes szereknek csak kis töredékét használják a palliatív ellátásra. Ezenkívül kevés vagy semmilyen finanszírozást nem fordítanak az egészségügyi dolgozók képzésére az ilyen típusú ellátás biztosítására. A halálra ítélt betegek életének utolsó korszaka minőségileg javítható a palliatív ellátás területén szerzett modern ismeretek alkalmazásával, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak vagy figyelembe vesznek, amikor a kezelési módot figyelemre méltó alternatívaként választják.
A palliatív ellátás fejlesztési programja a következőket tartalmazza: házi segítségnyújtás, tanácsadás, nappali ellátás, fekvőbeteg ellátás, halál utáni támogatás.
A járóbeteg -ellátás alapja az állandó szakmai felügyelet. A palliatív ellátás különböző egészségügyi szakemberek bevonását igényli, akik képesek felmérni a betegek szükségleteit és képességeit, akik tanácsot tudnak adni mind a betegnek, mind családtagjainak, akik ismerik a fájdalomcsillapításhoz használt gyógyszerek alapelveit és tüneti kezelés, és akik képesek pszichológiai támogatást nyújtani mind a betegeknek, mind családjuknak.
Az ideális otthoni ápolás a kórház és az otthon közötti folyamatos folyamatos ellátást igényli. A progresszív betegségben szenvedő betegek otthoni ellátásának teljes terhe a családot terheli. A családtagokat ezért képzésben kell részesíteni az ételek kiválasztásában és előkészítésében, a fájdalomcsillapítók és más szükséges gyógyszerek beadásában, valamint néhány speciális egészségügyi problémában.
A tudatlanság vagy a félelem a beteg otthonában lehet a fő oka annak, hogy még egy meglehetősen jól megszervezett palliatív ellátási rendszer is kudarcot vall.
A palliatív terápia célja a beteg életminőségének javítása, de hatékonysága csak "kritériumokkal" értékelhető, inkább feltételesen.
Nem véletlen, hogy az életminőségre vonatkozó legtöbb értékelés szubjektivitását gyakran az alkalmazását korlátozó tényezőnek tekintik. Általában a fizikai tünetek, a testfunkciók biztonsága, valamint a beteg pszichológiai állapota és a szociális jólét az állapot felmérésének összetevői. Az életminőséget felmérő teszteknek ideális esetben egyetemes emberi értékeken kell alapulniuk.
A kezelés sikerességének értékeléséhez gyakran a "túlélés" időtartamát használják. A gyógyíthatatlan daganatos betegek kemoterápiás tanulmányainak áttekintése nem mutatott bizonyítékot a betegek általános állapotának javulására. És mégis, hogyan lehet értékelni azt a néhány extra hónapot, amely a költséges kezelésből és a súlyos mellékhatásokból ered, fájdalmas és kétségbeesett? Ennek ellenére az orvosok nem mernek lemondani a rákellenes kezelés alkalmazásáról, ami sikertelennek bizonyul.
Más szerzők szerint ma az onkológusok hatalmas ismeretekkel és technológiai képességekkel rendelkeznek. Fél évszázada a rák már nem halálos diagnózis. Élettartam - 5 év a 60 -as évek 40% -áról a 90 -es években 50% -ra nőtt, gyermekeknél pedig a 67% -ot is elérte 28% helyett, beleértve az összes daganatot és minden stádiumot. Számos daganat gyógyulási aránya felnőtteknél és gyermekeknél elérte a 80% -ot .
Azoknál a betegeknél, akiket korábban gyógyíthatatlannak tartottak, ma már van egy speciális kezelés, amely rutinszerűvé vált, például a tumor térfogatának csökkentése, amelyet sugárzás vagy kemoterápia követ, sebészeti beavatkozások a tumor lebomlására - nekrektómia, nephrectomia a veserák áttétei ellenére, kemoembólia máj áttétek ... A szarkóma magányos áttétei a tüdőben, a májban, a melanoma kiesése, amikor az elzáródás súlyos tünetei (tüdőkompresszió, májfájdalom, csonttörés veszélye) alakulnak ki, sebészeti beavatkozást is jeleznek, biztosítva a legtöbb tünetmentes túlélést.
Az ortopédiai műtéthez mind a tumor eltávolítása, mind a terápiás osteosynthesis kapcsolódik, amelyet sugárzás követ (csigolyák összenyomódása, a kismedencei csontok instabilitása, hosszú vagy lapos csontok törésének veszélye).
Sugárterápia Külső sugárterápia A helyi besugárzás hatékony módszer a csontfájdalom enyhítésére a betegek 85% -ában, a fájdalom teljes eltűnését az esetek 50% -ában észlelik. A fájdalom általában gyorsan eltűnik, 50% vagy több, a hatás 1-2 héten belül megfigyelhető. Ha a kezelés után 6 héttel nincs javulás, a fájdalomcsillapító hatás valószínűsége kicsi.
A szakértők eddig nem jutottak konszenzusra a frakcionált besugárzás leghatékonyabb dózisait és módjait illetően. A különböző besugárzási módok hatékonysága függ az intézmény technikai felszereltségétől, valamint a daganat alakjától, helyétől, méretétől és a betegség stádiumától. Egyes szerzők hajlamosak arra, hogy egyetlen besugárzást végezzenek súlyos fájdalom szindrómás betegek súlyos csoportjában, megjegyezve, hogy nem kevésbé hatékony, mint a frakcionált kurzusok, és nem zárja ki annak lehetőségét, hogy ugyanazon a területen ismételt besugárzás történjen a fájdalom visszaesése esetén.
A fájdalom többszörös lokalizációja esetén kiterjesztett sugártérrel vagy a test felének besugárzásával sugárkezelést alkalmaznak.
A fájdalomcsillapító hatást a betegek 75% -ánál észlelték, azonban 10% -uk toxicitást mutatott a csontvelő működésének elnyomásával, a gyomor -bél traktus szövődményeivel, tüdőgyulladással.
Célzott radioizotóp terápia
Pontos adagolást biztosít a daganathoz a maximális terápiás hatás elérése és a toxicitás csökkentése érdekében.
Radioizotóp stroncium-89 , b-sugarakat bocsát ki, általában a csont több mts-jére használják. A fájdalomcsillapító hatás a betegek 80% -ában érhető el, ebből 10-20% megjegyzi a fájdalom teljes eltűnését.
Szamárium-153 b - és g - sugarakat bocsát ki, és diagnosztikai és terápiás célokra használják. Az izotópot EDTMR (etilén -diaminetetra - metilén -foszfonát) jelzi, és így farmakológiai készítményt kapunk, amely szelektíven felhalmozódik a csontáttétekben. Külön jelentések vannak arról, hogy a gyógyszer egyetlen, 1,9 mCl / kg dózisban gyors fájdalomcsillapítást biztosított a betegek csaknem 60% -ában. A fájdalomcsillapító hatás körülbelül 16 hétig tartott.
Az agy, a koponyaidegek és a gerincvelő sérüléseiből eredő fájdalom esetén a sugárzás a választott terápia, mind az elsődleges elváltozások, mind az áttétek esetén.
A kemoterápiát a legtöbb országban önálló tudományágként ismerik el. A kemoterápiás gyógyszerekkel történő kezelés hatékonysága magas, de a mellékhatások kialakulása élesen rontja a betegek életminőségét. A specifikus kezelés nemkívánatos hatásai lehetnek akut (azonnali reakciók), korai (polineuritis, nyálkahártyák) és késleltetett (másodlagos daganatok, neuropátiák, mentális zavarok).
Biszfoszfonátok Annak ellenére, hogy a biszfoszfonátok hatásmechanizmusa nincs pontosan megállapítva, ezeket a gyógyszereket sikeresen alkalmazták az onkológiában, és a fájdalom intenzitásának enyhítésére választott gyógyszerek. Még nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy alátámasztanák az orális biszfoszfonátok csontfájdalomcsökkentő alkalmazását.
A pamidronát intravénás adagolásának ismételt kúrái 120 mg -os dózisban a betegek 50% -ánál enyhítették a fájdalmat. A pamidronát nagyobb dózisokban (napi 600 mg -ig) történő alkalmazása kifejezettebb hatást fejtett ki, azonban a gyógyszer gyomor -bélrendszeri toxicitása megakadályozza széles körű alkalmazását.
Az előzetes adatok szerint a legmegfelelőbb kontingens a biszfoszfonátok befogadására azok a betegek, akiknél áttétek vannak az emlőrák csontvázában. Ebben a betegcsoportban az átlagos túlélés 2 év.
Az életminőséget és a specifikus kezelés időtartamát azonban kevéssé tanulmányozták, valamint a palliatív terápia leállításának hatását az élet többi részének minőségére. A III-IV stádiumú betegek vezető tünete a mérsékelt vagy erős fájdalom.
A beteg nem annyira szenved, mert ismeri a diagnózisát és rossz prognózisát az életre, hanem attól a tudattól, hogy milyen pokoli fájdalmakat fog átélni. Bár a szenvedés tágabb fogalom, mint a fájdalom, ezt a kifejezést úgy kell érteni, mint amely minden beteg mentális, fizikai és társadalmi integritását veszélyezteti.
A fájdalom az egyik súlyos következménye a rákos betegeknek. A klinikusok számára ez az onkológia egyik legnehezebb diagnosztikai és kezelési problémája.
Fájdalom ritkán jelentkezik a betegség kezdetén (10-20%). A közzétett adatok azt mutatják, hogy jelenleg körülbelül 4 millió ember szenved minden nap különböző intenzitású fájdalomtól, ebből a betegek körülbelül 40% -a a folyamat közbülső szakaszában, és 60-87% -a - a betegség általánosításával.
Erős fájdalom szindróma esetén a fájdalom elveszíti fiziológiai védő funkcióját, és értelmetlen, életet súlyosbító tényezővé válik, így összetett orvosi és társadalmi problémává fejlődik. A tumoros folyamat általánosításának stádiumában lévő betegek rendkívüli kényelmetlenségben töltik az élet utolsó heteit és hónapjait. Ezért a fájdalom kezelése rendkívül fontossá válik, még akkor is, ha az alapbetegséghez képest palliatív intézkedés.
A harmadik évezred elején a rák kezelése egyre összetettebbé válik, ami lehetővé teszi, hogy egyre több beteg gyógyuljon meg vagy hosszabbítsa meg életét, miközben megtartja az elfogadható életkörülményeket.
Hazánk számos onkológiai klinikája képzett tüneti terápiás szakembereket képzett a fájdalom diagnosztizálásában és kezelésében. Onkológusokkal együtt koordinálják a speciális fájdalomcsillapítást más kezelésekkel.
A fájdalom egyes esetekben közvetlenül kapcsolódik a daganathoz, vagy annak következménye. A fájdalom állandó vagy erősödhet, eltűnhet vagy idővel megjelenhet, megváltoztathatja a lokalizációt.
Tekintettel a krónikus fájdalom sokrétű megnyilvánulására és a kezelési intézkedések hatékonyságának felmérésére szolgáló diagnosztikai módszerek sokféleségére, integrált megközelítést kell alkalmazni, amely három fő irányban vehető figyelembe: a fájdalom jellegének értékelése, a terápiás taktika és a folyamatos gondoskodás. A krónikus fájdalom szindróma felépítésében különböző típusú fájdalmak lehetnek jelen vagy dominálhatnak: szomatikus, zsigeri, deafferentáció. Minden fájdalomtípust a fájdalom szöveteinek és szerveinek különböző mértékű károsodása okoz, mind a daganat, mind annak áttétei.
A rákos betegeknél, különösen a betegség későbbi szakaszában, többféle fájdalom is megfigyelhető egyszerre, ami megnehezíti differenciáldiagnózisukat. Tehát a rákos betegek fájdalom -szindrómájának átfogó és megfelelő kezelésének elvei mindenekelőtt a fájdalom megjelenésének és kialakulásának okainak és mechanizmusainak figyelembevételén alapulnak.
Fájdalom kezelés A fájdalomkezelés célja a daganatos betegek fájdalmának enyhítése, hogy élete hátralévő utolsó hónapjaiban és napjaiban ne szenvedjen túlzott szenvedést. A legegyszerűbb és leginkább hozzáférhető módszer a betegek és az összes szakterület orvosai számára a farmakoterápia. A fájdalomcsillapítók farmakológiájának ismerete hatékonnyá teheti a rákos fájdalomterápiát. A kezelést a beteg egyéni jellemzőinek figyelembevételével, valamint gyógyszeres terápia, fájdalomcsillapítók, idegsebészeti, pszichológiai és viselkedési módszerek alkalmazásával kell elvégezni - szükségleteinek megfelelően. Bebizonyosodott, hogy A gyógyszerek a betegek 80% -ában hatékonyak, ha helyesen használják:
minden beteg megfelelő adagban, megfelelő időközönként kapja meg a szükséges gyógyszert.
Jelenleg a nem-narkotikus és narkotikus fájdalomcsillapítókat használják a fájdalomterápiában a WHO háromlépcsős sémája szerint, amely a fájdalomcsillapítók egymás utáni használatából áll, amelyek fokozzák a hatékonyságot, adjuváns terápiával kombinálva a fájdalom intenzitásának növekedésével. Az érzéstelenítés kinevezésével egyidejűleg meg kell kezdeni a daganatos folyamat terápiáját.
A megfelelő fájdalomcsillapítás elérését 3 alapvető szabály szabályozza:
1. Válasszon olyan gyógyszert, amely 2-3 nap alatt megszünteti vagy jelentősen csökkenti a fájdalmat.
2. Fájdalomcsillapítót szigorúan az óramutató járásával megegyező irányban írjon fel, pl. a betegnek meg kell kapnia a gyógyszer következő adagját, amíg az előző adagot be nem fejezik.
3. A fájdalomcsillapítók elfogadásának "növekvőnek" kell lennie - a maximális gyengén ható dózistól a minimális hatásúig. A fájdalomcsillapító és a kezdő adag kiválasztásakor figyelembe kell venni az általános állapotot, életkort, kimerültség mértékét, a fájdalom intenzitását, a korábban használt fájdalomcsillapítókat és azok hatékonyságát, a máj- és vesefunkció állapotát, a felszívódás mértékét. gyógyszer, különösen a szájon át történő beadással.
A beteg várható élettartamának értékelése nem befolyásolhatja a fájdalomcsillapító választását. Függetlenül a betegség stádiumától és a prognózistól erős fájdalom esetén erős fájdalomcsillapítót kell kapni ... A kábító fájdalomcsillapítók használata továbbra is a leggyakoribb, legegyszerűbb és leghatékonyabb kezelés a súlyos fájdalmakra. A helyes adag az a dózis, amely jó hatással bír. Az opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása a fizikai függőség és a velük szembeni tolerancia kialakulásával jár. Ezek normális farmakológiai reakciók ezen gyógyszerek folyamatos alkalmazására. Az állandó fájdalom szindrómában szenvedő betegek ugyanazt a hatékony adagot hetekig vagy akár hónapokig is szedhetik. Az biztos, hogy a lelki függőség problémájával való túlzott aggodalom azt eredményezi, hogy az orvosok és a betegek nem használnak elég nagy dózisban opioidokat, ami sajnos nem vezet fájdalomcsillapításhoz. Szükséges 24 óránként értékelni a kezelés hatékonyságát, és az adagot a beteg állapotának, a fájdalomcsillapítás hatékonyságának és a mellékhatások súlyosságának megfelelően kiigazítani.
A morfium-készítmények rögzített injekciói között, ha szükséges (a fájdalom „lövése”), rövid hatású fájdalomcsillapítót használnak, például proszidolt, amelyet a tervezett fájdalom megelőzésére használnak (fájdalmas eljárás, endoszkópos vizsgálat) és egyéb fájdalmas rövidzárlatot. hosszú távú manipulációk, valamint az új fájdalom szabályozása.
Az opioidok konverziós tényezőjét nehéz meghatározni, ezért ésszerű írjon fel kábító fájdalomcsillapítót a "felszálló létrán" - promedol, omnopon, morfin.
A gyógyszer túladagolásának kockázata alacsony, ha a beteg állandó orvosi felügyelet alatt áll.
Sokéves tapasztalatunk szerint azoknál a betegeknél, akik hosszú ideig megfelelő dózisú kábító fájdalomcsillapítót kapnak, nem alakul ki mentális függőség. Az opioidok használatát abba lehet hagyni, ha a fájdalom problémáját sugárkezeléssel vagy kemoterápiás terápiával sikeresen megoldották, és az adagot fokozatosan csökkenteni kell, amíg a megvonás befejeződik az elvonási tünetek megelőzése érdekében.
A rákos fájdalom kezelésére vonatkozó tudományos kutatások új információkat szolgáltattak a fájdalom okairól és jellemzőiről, és ami a legfontosabb - az opioidok hatásmechanizmusának tanulmányozása a rákos megbetegedésekben. Bebizonyosodott, hogy azoknál a betegeknél, akik hosszú ideje kábítószereket szednek, ritkán alakul ki tolerancia, fizikai és mentális függőség.
Következésképpen az ilyen függőség kialakulásának kockázatát nem szabad figyelembe venni az opioidok súlyos fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél történő alkalmazásának eldöntésekor.
A morfin készítmények biztonságosan adhatók növekvő mennyiségben, amíg megfelelő fájdalomcsillapítást nem érnek el. A „helyes adag” az a morfium -dózis, amely hatékonyan enyhíti a fájdalmat, amíg az általa okozott mellékhatásokat a beteg tolerálja. Nincs szabványos morfium adag (WHO, 1996)
Összességében a rákos betegeknél az opioidok alkalmazásával kapcsolatos tanulmányok eredményei azt mutatják, hogy mind a lakosságnak, mind az egészségügyi szakembereknek a mostaninál sokkal nagyobb reményt kell adniuk a rendelkezésre álló rákfájdalomcsillapítási módszerek lehetőségeire. Ma azonban számos oka van annak, hogy miért nem hajtják végre a rákos betegek fájdalom teljes körű kezelését:
1. Egységes, célzott politika hiánya a fájdalomcsillapítás és a palliatív ellátás területén.
2. Az egészségügyi szervezők rossz tájékozottsága a fájdalomcsillapítási módszerek lehetőségeiről.
3. Az opioidok alkalmazása rákos betegek fájdalmához mentális függőség kialakulásához és bántalmazásukhoz vezet.
4. Az opioid fájdalomcsillapítók használatára és kínálatára vonatkozó jogi korlátozások.
A kezelés minden szakaszában, mielőtt egy fájdalomcsillapító dózisát növelnék, szükség van társfájdalomcsillapítók alkalmazására (olyan gyógyszercsoport, amely a fő hatás mellett a fájdalomcsillapító hatásokkal is rendelkezik): triciklinikus antidepresszánsok, kortikoszteroidok, altatók, antipszichotikumok.
Fájdalmas jellegű tartós fájdalom esetén az úgynevezett neuropátiás, opioidok nem túl hatékonyak. A fájdalom kezelésében ebben a betegcsoportban, Tramal -50 mg kezdő adag 6 óránként, az adagot 100-150 mg-ra emelve és az adagolási időközöket 4 óránként csökkentve, a maximális napi adag 900-1200 mg. Ugyanakkor az amitriptilint reggel 10-25 mg kezdő dózisban alkalmazták, jó toleranciával, az adagot 150-200 mg-ra emelték. Napi 10 mg x 2 r karbamazepin, az adagot is fokozatosan emelték, amíg fájdalomcsillapító hatást nem értek el. A fájdalom enyhítése általában 7-10 nap múlva következik be. A mellékhatások korrelálnak az egyes gyógyszerek dózisával.
A tramadol -hidrokloridot (Tramal) a legszélesebb körben használják a fájdalom szindrómák konzervatív kezelésére. , amely a WHO ajánlásai szerint a fájdalomterápia második szakaszához tartozik, és közbenső helyet foglal el a nem szteroid gyulladáscsökkentő és a narkotikus fájdalomcsillapítók közötti terápia között. A gyógyszer egyedülálló kettős hatásmechanizmussal rendelkezik, amely az m-opioid receptorokhoz való kötődésen és a szerotonin és a norepinefrin újrafelvételének egyidejű gátlásán keresztül valósul meg. Mindkét hatásmechanizmus szinergizmusa határozza meg a Tramal fájdalomcsillapító hatékonyságát a fájdalom szindrómák kezelésében. Ezenkívül klinikailag fontos, hogy ne legyen szinergizmus a mellékhatások között, ami megmagyarázza a gyógyszer nagyobb biztonságát a klasszikus opioid fájdalomcsillapítókhoz képest. A morfinnal ellentétben a Tramal nem vezet légzőszervi és keringési rendellenességekhez, a gyomor -bélrendszer és a húgyutak motilitásához, és hosszan tartó alkalmazásakor nem vezet gyógyszerfüggőség kialakulásához. A Tramal alkalmazását a nem-opioid gyógyszerekkel végzett korábbi terápia hatásosságának hiányában javallott közepes intenzitású onkológiai fájdalom kezelésére.
A Tramal fájdalomcsillapító potenciálja a különböző szerzők szerint 0,1-0,2 között van a morfin potenciáljában, egyenlő vagy kissé meghaladja a kodein potenciálját; hatékonyságát tekintve 50 mg Tramal 1000 mg metamizollal egyenértékű. A Tramal különösen a szomatikus és zsigeri daganatképződések fájdalmának enyhítésére javallt. A gyógyszert különböző injekciós formákban alkalmazzák: oldatos injekciók (1 és 2 ml -es ampullák), 50 mg 1 ml -ben, 50 mg -os kapszulák, 100 mg rektális kúpok és 100 és 150 mg -os tablettaformák, ami optimális a módszer kiválasztásakor. a daganatok különböző lokalizációinak kezelésére ... A maximális napi adag 400 mg naponta. Ha a maximális dózis hatástalan, akkor az opioid fájdalomcsillapítókra (morfin-hidroklorid, promedol stb.) Való áttérést jelzik a nem opioid terápia megőrzésével vagy egy másik, nem opioid fájdalomcsillapító kinevezésével.
A tramális kezelést a betegek jól tolerálják: az életminőség javul (az alvás és az étvágy normalizálódik), ami megkülönbözteti a gyógyszert a kábító fájdalomcsillapítóktól, amelyek gátolják a betegek fizikai és szellemi aktivitását. Ezenkívül nem lehet figyelmen kívül hagyni a súlyos rákos betegeknél a gyógyszer felírásának pszichoszociális aspektusát, amely javítja életminőségüket, megkönnyíti az egészségügyi személyzet munkáját a beteggel való kommunikáció tekintetében.
Azokban az esetekben, amikor a gyógyszeres terápia lehetősége kimerült, speciális, úgynevezett invazív érzéstelenítési módszereket (epidurális, subarachnoidális blokád) kell alkalmazni.
Szomatikus tünetek Az előrehaladott rákos betegeknél a leggyakoribb gyakori tünet az aszténia (gyengülés), amelyet általában étvágytalanság és alultápláltság kísér. Azonban egyes tünetek, például a cachexia - anorexia - asthenia mögöttes mechanizmusa jelenleg nem elég világos. Az ilyen betegeknek kórházban kell lenniük parenterális táplálásra (zsíremulziók, aminosavak, szénhidrátok, vitaminok stb.) Orvosi felügyelet mellett.
A racionális terápia kifejlesztése érdekében sürgősen támogatni kell a kutatást ezen a területen.
A terápiás erőfeszítések során figyelembe kell venni a tünetek kölcsönhatásait, az okozati tényező szerepét e tünetkomplexek megnyilvánulásának csökkentésében. Ezt a feladatot akkor lehet a legjobban teljesíteni, ha a palliatív ellátást az erre a területre szakosodott orvosok végzik.
A rákellátás más területein a hangsúlyt a nemkívánatos tünetek megelőzésére és korai felismerésére kell helyezni, a beteg rendszeres vizsgálatával.
Ha tartósan fennálló tüneteket mutató beteget kezelnek, rendszeresen gyógyszereket kell szedni az émelygés, hányás és székrekedés megelőzésére. A gyógyszeres kezelés „szükség szerinti” alapú szedése a rendszeres szedés helyett gyakran sok kezelhetetlen szenvedés oka.
A több gyógyszerrel történő egyidejű kezelés, bár erre gyakran szükség van, további nehézségeket okozhat a beteg számára, mert legyengült állapota megzavarta a normális kiválasztási anyagcserét.
A rézkő terápia mellett különféle fizikai és mentális kezelések is hozzájárulhatnak a betegek kényelméhez. A nem gyógyszeres terápia ügyes alkalmazása kiegészítheti a gyógyszerek hatását, ami néha lehetővé teszi a gyógyszer adagjának és a mellékhatások kockázatának csökkentését.
Mentális megnyilvánulások: reaktív szorongás (fitneszzavar) az esetek 20-32% -ában figyelhető meg. A depressziót - 50-65%-ban - azoknál a betegeknél figyelik meg, akik akkor értesültek a diagnózisról, amikor először kerültek szembe az elkerülhetetlenséggel és a halállal. Gyakran ez zsibbadtsággal, teljes leválással, majd mentális zavarral jár együtt. Ebben az időszakban, mint valaha, a betegnek szüksége van támogatásra (érzelmi, szociális, lelki).
A kóros állapot kiváltó okának megszüntetése nélkül egyetlen betegség sem gyógyítható. Meg kell keresni a tünetekben - a betegség külső jeleinek komplexében. A tüneti terápia magában foglalja a megnyilvánulásokra gyakorolt hatást. Az ilyen kezelés legszembetűnőbb példái a fájdalomcsillapítók, lázcsillapító, mukolitikus gyógyszerek. Ezenkívül a tüneti terápia rendszerint szerepel a kezelési kurzusban, ha bonyolultabb klinikai esetekkel dolgozik - például amikor onkológiai patológiákról van szó. Célja lehet a betegség nemkívánatos megnyilvánulásának megszüntetése a műtét előtt vagy után, valamint a palliatív kezelés szakaszában.
Tüneti terápia az onkológiában
Az onkológiai gyakorlatban a tüneti terápiát általában olyan intézkedések összességeként értik, amelyek célja a daganatos folyamatok legsúlyosabb és legveszélyesebb következményeinek kiküszöbölése és a posztoperatív szövődmények korrigálása. Ezenkívül bizonyos esetekben a tüneti terápia palliatív jellegű lehet, vagyis a beteg állapotának enyhítésére és életminőségének javítására szolgál, amikor a teljes gyógyulás nem lehetséges.
A rákos kórházakban a tüneti terápia szükségessége a betegség stádiumától függetlenül merül fel. Tehát, amikor egy daganatot csak felfedeznek, és semmilyen módon nem nyilvánul meg, a beteg pánikrohamokat és akár depressziót is tapasztalhat. Természetesen ez az állapot (tünet) orvosi korrekciót igényel. A rosszindulatú daganatok radikális eltávolítását tüneti terápia is kíséri, mivel a szervezet mindig "reagál" minden külső beavatkozásra. És végül, a tüneti terápia szükségszerűen szerepel az orvosi protokollban a rákos betegek rehabilitációjának szakaszában. A radikális kezelés után az immunrendszer legyengül, szükség van a szervezet alapvető létfontosságú funkcióinak helyreállítására. És a nemkívánatos tünetek kiküszöbölésére szolgáló modern gyógyszereknek megvan a szükséges korrekciós hatása.
1. A fájdalom útvonalainak megszakítása: a) konzervatív módszerek (perifériás idegek helyi érzéstelenítése és neurolitikus blokádja, para-vertebralis szimpatikus, peri- és epidurális, caudalis és intratekális blokkok); b) idegsebészeti módszerek (szomatikus, zsigeri és koponya neurotomia és neuroectomia, sympathectomia, chordotomia és traktotomia).
2. A fájdalomérzékelés módosítása: a) idegsebészeti módszerek (prefrontális leukotomia stb.); b) farmakoterápia narkotikus és nem narkotikus fájdalomcsillapítókkal, nyugtató neuroleptikumokkal és különféle egyéb eszközökkel (nyugtatók, pszichotróp gyógyszerek további felírása); c) akupunktúra és elektroakupunktúra.
A bemutatott működési sémát követve, amikor megpróbáljuk megszüntetni a fájdalom okát, először is fel kell mérni a palliatív vagy tüneti műtét lehetőségét és megvalósíthatóságát - az egyik legnagyobb daganat góc eltávolítását, részleges tumorreszekciót, kirakodási műveleteket. hosszú ideig mentesítheti a beteget a súlyos kellemetlenségektől.
A nagyméretű, lokalizált primer neoplazma (szarkóma) okozta tartós és intenzív fájdalom, fekélyesedéssel a palliatív végtag -amputációra utalhat (még akkor is, ha disszemináció van). A sebészet és az aneszteziológia modern szintje lehetővé teszi palliatív műtétek elvégzését a felső és alsó végtagok övének csontjainak elváltozásainál, az interscapularis-thoracalis és interspiralis amputációkig, amelyek még a fájdalom szindróma kiküszöbölésére szolgáló intézkedésként is indokoltak. . Egy másik példa a műtét nélküli fekélyes emlőrák mastectomiája, megszüntetve a fájdalom, gyulladás, vérzés és fertőzés forrását.
Néha az elsődleges tumor fókuszának eltávolítása a fájdalom megszüntetése érdekében a távoli áttétek csökkenéséhez vezet. Az onkológiai gyakorlat ezt megbízhatóan megállapította, legalábbis a tiszta sejtes veserák és a gyermekek neuroblastoma esetében. A metasztázisok regressziójának mechanizmusa nem világos, de feltételezhető, hogy nagy valószínűséggel összefüggésben áll a szervezet immunológiai átrendeződéseivel.
A fájdalom szindróma ok -okozati terápiája gyakran felmerül annak szükségességében, hogy sebészeti úton megszüntessék a gasztrointesztinális traktus, húgyúti, epeutak, artériás és vénás erek daganat -elzáródását. A palliatív gasztrosztómiát, a gasztroenteroanasztomózist, a kolecisztosztómiát, az enterosztómiát, a természetellenes végbélnyílás felhelyezését, a kolosztómiát, egyes esetekben az ureterális transzplantációt és más kiürítési beavatkozásokat naponta végeznek nemcsak az onkológiában, hanem az általános sebészeti klinikán is.
Ez messze nem gyakran technikailag megvalósítható, és műveleteket végeznek az erek elzáródására. Talán csak akkor, ha a nyaki artériát elzárja egy gyorsan növekvő kemodektóma (paraganglioma) vagy annak áttétei, akkor az ér egy részének reszekcióját teflon protézissel helyettesítik.
Gyakorlatilag nincs sebészeti lehetőség a fájdalom szindróma csökkentésére a kompressziós lymphostasis miatt. A széles körben elterjedt daganatos folyamatban szenvedő betegek általában nem élik meg a többlépcsős és összetett rekonstrukciós műveletek hatásának megvalósulását csökkentett reparatív funkciók esetén.
Sürgős laminektómiát kell végezni a gerincvelő kompressziójának daganat epidurális növekedése (főként rosszindulatú limfómák) által a paraplegia megelőzésére, nem pedig fájdalom miatt.
Az obstruktív fájdalom szindróma konzervatív dekompressziós intézkedései nem specifikusak. Ezek magukban foglalhatják a gyomortartalom szívását csövön keresztül (pylorus stenosis), egy hosszú gumicső meghatározott időre történő behelyezését (a vékonybél elzáródása), a piometra kiürítését (a méhnyak és a méhnyakrák rákja) és hasonló eljárásokat.
Csökkentse a fájdalmat a végtagok limfosztázisában (emlőrák mastectomia és sugárterápia utáni állapot, méhnyakrák paraméteres relapszusai és áttétei, a retroperitoneális különböző metasztatikus és limfóma elváltozások, főleg inguinalis-iliac nyirokcsomók) emelkedett helyzetben és rugalmas (kötött) kötéssel , könnyű masszázs az ujjhegyektől a proximális szakaszokig, esetenként vízhajtók és speciális gyakorlatok (kézlengetések, felemelt karok, lábak elforgatása stb.) használata, amelyek jelentése az izomfeszítések miatti külső nyomatékkifolyás kényszerítése.
Nincs komoly ellenvetése annak a véleménynek, hogy ahol a daganat jellege és lokalizációja lehetővé teszi, a fájdalomcsillapító sugárkezelés (beleértve a palliatív sugárkezelés szakaszát is). A fájdalomcsillapító sugárterápia elvégzésére vonatkozó döntést nem a széles körben elterjedt daganatfolyamat tényének kell uralnia. Az indikációk végső értékelése és az ilyen kezelésre vonatkozó terv kidolgozása természetesen a radiológus előjoga, de a sugárkezelés fájdalomcsillapításra vonatkozó lehetőségeit jól ismerni kell a sebészt és a terapeutát, aki ebben a fázisban felügyeli a beteget. a betegségről. A fájdalomcsillapító (palliatív) sugárterápia kérdésének megvitatása mindig jogos az elsődleges működésképtelen rák, a rosszindulatú daganat nyirokcsomókba, csontokba és lágyrészekbe történő áttétei, a műtét utáni visszaesések és bizonyos esetekben az előbbi helyén sugárzás. A daganat sugárérzékenysége tekinthető a fájdalomcsillapító sugárkezelés hatásának meghatározó tényezőjének.
Ismeretes, hogy a rosszindulatú daganatokat sugárérzékenyekre (seminoma, thymoma, lymphosarcoma és más rosszindulatú limfómák, Ewing -szarkóma, myeloma, minden bazális sejtrák és néhány epithelioma), mérsékelten sugárérzékenyekre (laphámsejtes karcinómák), mérsékelten rezisztensekre (adenokarcinómák) osztják. radioreceptikus szarkómák, fibrosarcomák, teratomák, melanómák, chondrosarcomák). A daganat ionizáló sugárzással szembeni érzékenysége a tumorsejtek differenciálódásának mértékében, a sztróma és a parenchima arányában is megmutatkozik. A rosszul differenciált rákváltozatok kis stromakomponenssel, kis mérettel, jó vérellátással és exofita típusú növekedéssel sugárérzékenyebbek [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
A fájdalomcsillapító sugárkezelés korlátozott feladatai lehetővé teszik a tüneti hatásokkal való számolást még akkor is, ha viszonylag radiorezisztens daganatok fordulnak elő nyilvánvaló kompressziós szindrómával és daganatok beszűrődésével, valamint idegszerkezetek perkfokális aszeptikus gyulladásával, bár figyelembe kell venni, hogy a metasztázisok szabály szerint sokkal kevésbé érzékenyek az ionizáló sugárzásra, mint az elsődleges daganatok.
Különösen tüneti vagy palliatív daganatellenes hatás érhető el 10-30 Gy fokális dózissal (azaz a szokásos terápiás dózis 1 / 4-2 / 3-ával), az emlőrák működésképtelen fekélyes formáival és daganatok áttéteivel. ennek lokalizációját a csontokban, nyirokcsomókban (a brachialis plexus összenyomódása), metasztatikus csontelváltozásokat prosztatarákban, a nyelőcső elsődleges és áttétes daganatát, a bőrt, a papilláris pajzsmirigyrákot, a méhnyakrák parametrikus kiújulását és áttéteit, sőt a végbélrákot is a sacralis plexus kompressziójáról, nem beszélve a sugárérzékenyebb daganatokról. A legrosszabb eredményeket a tiszta sejtes veserák áttéteiben, a fent felsorolt csontok és lágyrészek radiorezisztens szarkómáiban figyelik meg. A fájdalomcsillapító sugárkezelés lehetőségei gyomor- (szív-), vastagbél- és hasnyálmirigy-primer és áttétes rák esetén rendkívül korlátozottak.
A több tumoros góc jelenléte önmagában nem lehet pszichológiai akadálya a fájdalomcsillapító sugárkezelésnek, amely elsősorban egy vagy több, erős fájdalom szindrómát okozó gócra irányul.
A fájdalom sugárzásnak való kitettségéhez egyáltalán nem szükséges megavolt forrásokat használni (távoli gamma -terápia). Metasztázisokkal a csontban és a perifériás nyirokcsomókban, felületes daganatokkal, kielégítő tüneti hatás érhető el mély röntgen terápia alkalmazásával (200-250 kV feszültségnél). A besugárzás kontakt módszereinek alkalmazása a fájdalom enyhítésére (intracavitary, interstitialis) csak kivételes esetekben és speciális intézményekben valós [Pavlov A. S, 1967].
Azon rákos betegeknél, akik csak tüneti kezelésnek vannak kitéve, szinte szabályszerűen a citosztatikus terápia lehetőségei kimerültek az előző szakaszokban. Sok lokalizációjú daganatok esetén a citosztatikus kezelés általában lehetetlen. Ezenkívül a nyirokcsomókra, a májra, a tüdőre és a csontokra távoli áttétek számos primer daganatban, amelyek viszonylag érzékenyek az ismert citosztatikumokra, egyértelműen jobban ellenállnak ugyanazoknak a kemoterápiás szereknek. A jelenlegi helyzetben meglehetősen nehéz reményeket fűzni a kemoterápia hatékonyságához, de mindazonáltal nem hagyható figyelmen kívül a citosztatikumok vagy azok kombinációinak felhasználására tett kísérletek szubjektív fájdalomcsillapító hatás elérése érdekében, a tumor néha jelentéktelen regressziója miatt. nem gátolja ezt jelentősen (súlyos cachexia, májelégtelenség és vesék hiánya, a daganatból származó vérzés veszélye a vérlemezkék számának csökkenésével stb.).
Fájdalomcsillapító citosztatikus és hormonterápiát természetesen csak kórházban vagy járóbeteg -ellátásban lehet végezni, csak kemoterápia vagy onkológus folyamatos konzultációja mellett, akik felelősek az eljárás kilátásainak felméréséért, a citosztatikumok specifikus megválasztásáért. , sémák és kezelési programok.
Az orvos ezen irányú általános tájékozódása érdekében hasznos szem előtt tartani az egyes hormonális gyógyszerek, citosztatikumok vagy ezek kombinációi daganatellenes spektrumával kapcsolatos információkat, amelyeket a VII. a közös tumor folyamat. Ezek a módszerek a megfelelő lokalizációjú daganatok kezelésére lehetővé teszik a fájdalomcsillapító hatás elérését.
A fájdalom megszakítása nem öncél a daganatos folyamat szövődményeinek kezelésében, vagy bakteriális, vírusos és gombás fertőzésekhez, gyulladásokhoz és nekrózisokhoz kapcsolódó specifikus rákellenes terápia (fertőzött daganatos fekélyek, szájgyulladás, toxikus neuritis, phlebitis, szteroid gyomorfekély, "kémiai" cystitis, sugárzó fekélyek a bőrön és a nyálkahártyákon). A fájdalomcsillapítás ezekben az esetekben a komplex tüneti terápia eredményeként érhető el, amelynek önálló jelentése van, ami lehetővé teszi, hogy azt külön fejezetekben vegyük figyelembe (lásd a VII., VIII. És IX. Fejezetet).
A leggyakoribb és megfizethető módszer a fájdalom szindróma kezelésére előrehaladott tumoros betegeknél, amikor további specifikus daganatellenes vagy "okozati" tüneti kezelés hiábavaló, a gyógyszeres terápia. A fájdalomcsillapítók arzenálja jelenleg meglehetősen változatos, és lehetővé teszi a fájdalomcsillapítók optimális megválasztását, kombinációikat egymással és bizonyos gyógyszerekkel, amelyek fokozzák a fájdalomcsillapító hatást.
A tapasztalatok eközben meggyőznek arról, hogy gyakorlati célokra jóval jövedelmezőbb egy viszonylag korlátozott számú gyógyszerkészítményt használni, amelyek hatásának jellemzői az orvos számára részletesen ismertek, és lehetővé teszik a fájdalomterápia megkülönböztetését a súlyosságtól függően. és az utóbbi okai.
A fájdalomcsillapító hatású gyógyszerekhez, amelyeket gyakran más hatásokkal (gyulladáscsökkentő, lázcsillapító stb.) Kombinálnak, az úgynevezett kis (nem narkotikus) és nagy (narkotikus) fájdalomcsillapítók tartoznak. Néhány kombinált (kész) gyógyszer számos nem narkotikus fájdalomcsillapítót vagy a kábítószer-csoportba tartozó gyógyszereket tartalmaz.
Az alkalmazott eszközök jellemzőitől függetlenül a rosszindulatú daganatok fájdalomcsillapító terápiájának alapvető, de sajnos nem mindig betartott szabályai működnek. Ezek közül az első a fájdalom vezető okának megfelelő gyógyszer kiválasztása, a kezdeti dózis kiválasztása, az optimális adagolási mód és az alkalmazás módja, a fájdalom szindróma mértékétől függően. Ez figyelembe veszi az életkorral kapcsolatos reakciók jellemzőit, a fájdalomcsillapítóra való egyéni érzékenységet, toleranciáját és ismert mellékhatásait.
A fájdalomcsillapítók gyakran gyakorolt, úgynevezett feltételes felírása "fájdalomra" teljesen indokolatlan etikai és legfőképpen patofiziológiai szempontból. A fájdalom elvárása mindenekelőtt erkölcsi lehangoló és stresszes tényező a beteg számára, nem okoz függőséget számukra, hanem éppen ellenkezőleg, csökkenti a fájdalomérzékelési küszöböt, és ennek következtében szükségessé teszi a fájdalomcsillapító korai növelését. dózis.
Az érzéstelenítő terápia sokkal hatékonyabb, ha kizárólag a gyógyszerek "óránkénti" felírásának határozott rendje alapján hajtják végre (általában mérsékelt fájdalom esetén 3-6 óránként, mivel a legtöbb gyógyszer nem működik tovább, mint ez az időszak). E nélkül lehetetlen "törölni a memóriát és a fájdalomtól való félelmet", a szabályozás - az adag csökkentése vagy indokolt növelése és a fájdalomcsillapítás módszerének ésszerű fokozása. A fájdalom "megelőzésének" szabálya annyira fontos, hogy még azt is javasoljuk, hogy ébressze fel a beteget a fájdalomcsillapító következő bevételére vagy injekciójára, annak ellenére, hogy jelenleg nem lehet fájdalom.
Egy másik szabály a fájdalomcsillapítók fokozatos alkalmazása a kevésbé hatékony (és ennek megfelelően alacsony toxicitású, nem függőséget okozó) szerektől az erős hatásúakig, valamint az orális adagolású gyógyszerekből a rektális és injekciós adagolási formákba, a napi egyszeri adag fokozatos növelésével. gyógyszer, a fájdalom szindróma intenzitásával párhuzamosan és ritmusának növekedése.bevezetés.
A fájdalmas farmakoterápia, nyugtatók és neurotróp szerek intenzitásának növelése érdekében kis dózisú kábító fájdalomcsillapítók, például szájon át kodein és promedol, ezek és más gyógyszerek keverékei, végül opiátok és főleg gyógyszerekből és központi antikolinerg szerekből (szkopolamin orálisan vagy rektálisan) álló keverékek ) hozzáadják az egyes nem-narkotikus fájdalomcsillapítókhoz), és csak a fájdalom újbóli megnyilvánulásával használnak injekciós formákat.
Az injekcióra való áttéréskor az adag helyes megválasztását elősegítik a fájdalomcsillapítók orális, rektális és parenterális beadási módjára vonatkozó egyenértékű hatás farmakológiai adatai. Különösen a nem narkotikus gyógyszerek esetében az említett beadási módszerek aránya általában 1: 1: 1. Kivételt képeznek a reopirin és az indometacin, amelyeket intramuszkulárisan injektálnak (reopirin), függetlenül attól, hogy kúpokban (indometacin) írják -e fel őket nagyobb dózisban, mint belül: a butadion tartalma az első gyógyszer tablettájában 0,125 g, és az adagban injekciós forma (ampulla 5 ml oldattal) 0,75 g, indometacin esetén - 0,025 g kapszulában vagy drazséban és 50 mg egy kúpban. A gyakorlatban leggyakrabban előforduló kábító fájdalomcsillapítók - kodein, etil -morfin (dionin), promedol, omnopon (pantopon) és morfin - esetében az orálisan és rektálisan alkalmazott egyszeri adagok megközelítőleg megegyeznek, míg az orális adagolásról a parenterálisra történő átállás esetén azonos hatásúak. a promedol beadását (szubkután, intramuszkulárisan) 20%-os dóziscsökkentéssel, omnopon (szubkután)-1/3, morfint 1 / 2-2 / 3-mal (intramuszkulárisan) vagy akár 4-5-ször (intravénásan) kell elérni.
Amikor a glükokortikoidok bármelyikét fájdalomcsillapítás céljából írják fel (azonban, mint más indikációk esetén) a kúpokban, az egyszeri és napi dózisok körülbelül négyszeresére nőnek az orális adagoláshoz képest, mivel a gyógyszer csak körülbelül 25% -a szívódik fel a végbélből. Ekvivalens a glükokortikoidok orális dózisának szubkután, intramuszkuláris vagy intravénás beadása, 1,5-2-szeresére növelve az adagolási formájuk aktivitásának sajátosságai miatt. Az egyes glükokortikoidok - prednizolon, triamcinolon, metilprednizolon, dexametazon stb. Dózisai, amelyeket orális adagolási formákban tartalmaznak, néha 10 -szeres eltérést mutatnak, de úgy vannak kiegyensúlyozva, hogy a különböző gyógyszerek tablettái általában hasonló hatékonyságúak. . A glükokortikoidok kivételével a rosszindulatú daganatok gyógyszeres fájdalomcsillapító gyógyszerei közül egyik sem vezet ugyanolyan vagy kifejezettebb fájdalomcsillapító hatáshoz szájon át, mint a parenterális alkalmazás.
A tüneti fájdalomterápia taktikája minden szakaszban, amely biztosítja a fájdalomcsillapítás intenzitásának helyes és szisztematikus növelését, a fenti szabályokból következik, és az adag (vagy kombinált gyógyszerek adagja) kezdeti kinevezéséből áll, amelynek fájdalomcsillapító hatása teljesen számolj. A jövőben megpróbálják megállapítani az azonos hatású dózisok minimális szintjét. A fent említett okokból eredő fájdalomcsillapítás hátterében ez sokkal könnyebben elvégezhető, mint az adag fokozatos, minimális hatásos növelésével. Ez a taktika mindenkire alkalmazható, de kivételt igényel az ópiát és idős korban, valamint súlyos cachexia esetén. Tekintettel a betegek ebbe a kategóriájára kiszámíthatatlan mellékhatásokra, a kábító fájdalomcsillapítók - promedol, omnopon és különösen a morfin (legfeljebb 5 mg) minimális egyszeri adagjait először írják fel, majd - jelentős szövődmények hiányában - 24 óránként növelik óra 50-100% -kal a kívánt szintre. A nagy dózisok (20-30 mg morfin) elérésekor az ópiát fájdalomcsillapítás fokozását óvatosan kell elvégezni, minden alkalommal 10-50%-kal növelve.
A kifejezett nyugtató hatású barbiturátok és antihisztaminok hozzáadása a fájdalomcsillapító szerekhez fokozza a fájdalomcsillapító hatást, de elkábított, passzív állapotba vezeti a beteget, ami nem mindig kívánatos.
Gyakori hiba a szintetikus, félszintetikus és természetes opiátok korai felírása olyan fájdalom kezelésére, amelyet egyértelműen enyhítenek a nem narkotikus fájdalomcsillapítók. Minden érzéstelenítésre szoruló beteg esetében az orvosnak indikatív farmakoterápiás tervet kell kidolgoznia, figyelembe véve a fájdalom szindróma eredetét, súlyosságát, a folyamatban lévő terápiára adott választ és a beteg várható élettartamát. A fájdalomcsillapítás hatása általában nő.
Nincs egyetlen fájdalomcsillapítási módszer a tumoros folyamat számos változatára és minden rákos betegre. Ezért a rosszindulatú daganatok fájdalmának eredetének és súlyosságának megfelelő differenciált gyógyszeres terápia a fájdalomcsillapítók használatának általános elvei mellett a meglévő fájdalomcsillapítók összehasonlító változatosságán alapul, figyelembe véve farmakológiai hatásuk sajátosságait és a cselekvés mechanizmusa.
A nem narkotikus ("kicsi") fájdalomcsillapítók jelentős kémiai és heterogén szerkezetűek és hatóanyagcsoportú gyógyszerek - a szalicilsav származékai (nátrium -szalicilát, acetilszalicilsav, szalicilamid), pirazolon (antipirin, amidopirin, analgin, butadion) (paracetenacetaminophenol) és az úgynevezett nem szteroid gyulladásgátlók: indometacin (methindol), mefenaminsav, ibuprofen (brufen), naprosyn, probon stb. Az onkológiai gyakorlatban acetilszalicilsav (aszpirin), amidopirin (piramidon), fenacetin, paracetamol , indometacin, lebontás, vagy egyes gyógyszerek görcsoldókkal (baralgin) kombinálva.
A nem narkotikus fájdalomcsillapítók fájdalomcsillapító hatásának mechanizmusa még nem teljesen ismert. Feltételezzük, hogy központi és perifériás hatásuk van: a központi idegrendszerben (hipotalamusz) gátolják a fájdalom szinpsziseket a szinapszisokban, ugyanakkor gátolják a prosztaglandinok képződését a gyulladásos fókuszban, és megakadályozzák a fájdalomreceptorok mechanikai érzékenységét vagy kémiai (bradikinin) irritáció. Nyilvánvaló, hogy a felsorolt szerek fájdalomcsillapító hatásának közvetítése a gyulladásgátló hatás révén [Salyamon L. S, 1961] bizonyos jelentőséggel bír. Ezért egyértelmű, hogy a nem narkotikus fájdalomcsillapítók különösen akkor hatásosak, ha a daganat folyamatát bonyolítja egyidejű gyulladás, ami fokozza a fájdalom szindróma súlyosságát, valamint a kismedencei szervekből származó fájdalom vagy a neuralgia és az artralgia típusa.
A nem narkotikus fájdalomcsillapítóktól eltérően a kábítószerek (kodein, hidrokodon, tecodin, etil-morfin vagy dionin, promedol, fentanil, esztocin, pentazocin vagy lexir, omnopon, morfin) hatékonyabbak rákos betegek zsigeri fájdalmaira. A klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a nem narkotikus fájdalomcsillapítók megfelelő dózisokban történő alkalmazásukkor kezdetben kifejezett fájdalomcsillapító hatással bírhatnak, enyhíthetik a fájdalmat, beleértve a belső szervekből származó fájdalmat is. K. Batz és mtsai. (1976) úgy vélik, hogy ehhez az acetilszalicilsav napi adagja 4-6 g, az analgin legfeljebb 3 g, a fenacetin vagy a paracetamol 1,5 g, az indometacin 100-150 mg. Úgy tűnik, hogy a szkepticizmus a nem narkotikus fájdalomcsillapítók szerepével kapcsolatban a rosszindulatú daganatos betegek tüneti kezelésében közvetlenül kapcsolódik a hagyományos gyógyszerek adagolásához, amelyek elegendőek a kívánt hatás eléréséhez sok más esetben (különösen a posztoperatív gyakorlatban) általános sebészeti klinikákon), de nem daganatos betegségekben. ... A kezelés mellett szóló érveket a táblázat tartalmazza. 7 N. N. Herbershagen adatai (1979), amelyek az említett csoport különböző ágenseinek dózisszintjét mutatják, és biztosítják a rákos betegek fájdalmának ellenőrzését. Fontos figyelni a gyógyszer beadásának ritmusára.
asztal A 8. ábra egyes nem narkotikus fájdalomcsillapítók terápiás aktivitásának összehasonlító jellegzetességét mutatja be egymás között és kábító fájdalomcsillapítókkal S. Moertel et al. (1974), akik gyógyszereket használtak műtét nélküli daganatos betegeknél.
7. táblázat.
A nem narkotikus fájdalomcsillapítók hatékony dózisa és felhasználási módja rosszindulatú daganatok esetén
Amint a táblázatból látható. A 8. ábra szerint az acetilszalicilsav, még viszonylag kis dózisban is (0,3-0,6 g 4 óránként), meglehetősen versenyképes fájdalomcsillapító hatásában működésképtelen rosszindulatú daganatokban, ugyanazon csoport más gyógyszereivel és kellően nagy adag kodeinnel. Mindazonáltal az acetilszalicilsav egyáltalán nem egyetemes fájdalomcsillapító a rosszindulatú daganatok gyakori formáihoz. Az acetilszalicilsav napi 3 g -os adagolásakor fájdalomcsillapító hatás figyelhető meg először a női nemi szervek daganatainak relapszusai és áttétei esetén a nyirokcsomókban és a medence egyéb struktúráiban, valamint az emlőrák áttéteiben. csontok és lágyrészek (különösen a mellhártyában).
Nyilvánvaló, hogy nincs jelentős mennyiségi különbség a nem narkotikus fájdalomcsillapítók fájdalomcsillapító aktivitásában, és az acetilszalicilsav standard gyógyszernek tekinthető a rákos betegek fájdalmának kezelésében. Ugyanakkor nem szabad figyelmen kívül hagyni bizonyos más nem narkotikus fájdalomcsillapítók terápiás és mellékhatásainak minőségi jellemzőinek felhasználásának előnyeit.
8. táblázat.
Egyes fájdalomcsillapítók hatékonyságának összehasonlító jellemzői
| Fájdalomcsillapító szer | Egyszeri adag, g | Fájdalomcsillapító hatás,% | jegyzet |
| Nem narkotikus fájdalomcsillapítók: | |||
| acetilszalicilsav | 0,65 | 62 | Statisztikailag szignifikánsan magasabb, mint a placebo (P. |
Betöltés ...