Ha a tüdőgyulladás korai etiológiai diagnózisa lehetetlen (az esetek felében a legbonyolultabb technikákkal nem lehet azonosítani a kiváltó kórokozót), akkor tüdőgyulladás empirikus terápiája... Széles spektrumú antibiotikumot (lehetőleg makrolidokat) írnak fel, amelyek mind az extracelluláris, mind az intracelluláris kórokozókra hatnak. Az antibiotikum napi adagja a mérgezés mértékétől függ.
Az anamnézis, a klinikai kép (a szövődmények kialakulásának kockázati tényezőinek figyelembevételével) és a mellkasröntgen adatai alapján döntenek kórházi kezelés szükségességeés empirikus kezelés végzése. A béta-laktám antibiotikumokat általában járóbetegeknek írják fel, mivel a tüdőgyulladást leggyakrabban pneumococcus okozza. Ha a tüdőgyulladás nem súlyos és atipikus (intracelluláris kórokozó), akkor a fiatal betegek és a korábban egészségesek makrolidokat kapnak.
A tüdőgyulladás súlyosságától függően a kezelést differenciáltan és szakaszosan végzik... Tehát enyhe esetekben az antibiotikumot orálisan (vagy intramuszkulárisan), mérsékelt tüdőgyulladás esetén parenterálisan írják fel. Súlyos esetekben a kezelést 2 szakaszban végzik: először intravénásan adják be a baktericid antibiotikumokat (például cefalosporinokat), majd az utókezelési szakaszban bakteriosztatikus antibiotikumokat (tetraciklinek, eritromicin) írnak elő. A következő lépésenkénti antibiotikum-monoterápiát is alkalmazzák: fokozatos átállás (3 nappal a hatás beadása után) az injekcióktól az antibiotikumok orális adagolására. E rendszer szerint amoxiclav, klindamicin, ciprofloxacin és eritromicin írható fel.
Ha a beteg nem tolerálja az antibiotikumokat és a szulfonamidokat, akkor a kezelésre összpontosít fizioterápia és NSAID-ok... A járóbeteg tüdőgyulladásban szenvedő betegek kockázati tényezőinek jelenléte esetén előnyös, ha kombinált gyógyszereket (laktamáz-gátlóval) írnak fel - amoxiclav, unazin vagy 2. generációs cefalosporin.
Az antibiotikumok elégtelen dózisai, a bevezetésük közötti időközök be nem tartása hozzájárul a kórokozó rezisztens törzseinek megjelenéséhez és a beteg allergizálásához. A kis, szubterápiás dózisú antibiotikumok alkalmazása (különösen drága, a tévesen értelmezett "gazdaságosság" érdekében importált) vagy az antibiotikumok ambuláns beadása közötti időközök be nem tartása eredménytelen kezeléshez, betegallergiához, rezisztensek kiválasztásához vezet. mikrobák formái.
Tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelésében etiotróp gyógyszereket (antibiotikumok, intolerancia esetén szulfonamidok), patogenetikai és tüneti szereket (NSAID-ok, nyálkahártya- és köptetőszerek, fizioterápiás kezelés) alkalmazzon, szükség esetén infúziós és méregtelenítő terápiát végezzen.
Tüdőgyulladás antibiotikumos kezelése nem mindig hatékony, mivel gyakran nem etiotróp módon, "vakon", szubterápiás vagy túlzottan nagy dózisok alkalmazásával történik. A fizioterápiás kezelést és az NSAID-okat nem írják elő időben. Ha a helyreállítás késik, annak több oka lehet (9. táblázat).
Ha a kezelés során a beteg állapota javult (a testhőmérséklet normalizálódott, az intoxikáció és a leukocitózis csökkent, a köhögés és a mellkasi fájdalom megszűnt), ugyanakkor az ESR mérsékelt növekedése és a röntgenfelvételeken enyhe beszűrődés továbbra is fennáll, akkor az antibiotikumot meg kell szakítani és a fizioterápiás kezelést folytatni kell, hát hogy ez már nem beteg, hanem egészségesnek érzi magát lábadozó... Ez mind a tüdőgyulladás gyakori kialakulása, és pozitív klinikai eredmények esetén nem a gyenge infiltráció megőrzése az alapja annak, hogy megítéljük az antibiotikum hatástalanságát. Bármely antibiotikum, amint már említettük, csak a kórokozóra hat, de nem befolyásolja közvetlenül a gyulladás morfológiáját (a tüdőbe való beszivárgás felbontását) és a gyulladás nem specifikus mutatóit - fokozott ESR, C-reaktív fehérje kimutatása.
Általában a tüdőgyulladás antibiotikus terápiája komplikációmentes, ha a kórokozót azonosítják(lásd a 10. táblázatot). Ebben az esetben megfelelő antibiotikumot írnak fel, amelyre a mikroba in vitro érzékeny. De a kezelés bonyolult, ha nincs bakteriológiai elemzés vagy nem végezhető el, vagy a köpetvizsgálat nem teszi lehetővé a tüdőgyulladás kórokozójának azonosítását. Ezért a tüdőgyulladást az esetek felében empirikusan kezelik.
Általában az eredetileg alkalmazott antibiotikum hatékonyságának újraértékelése csak klinikai hatékonyságának elemzése után (2-3 nap múlva) végezhető el. Tehát, ha a tüdőgyulladás kezelésének kezdetén (amíg a kórokozója ismeretlen) gyakran alkalmaznak antibiotikumok kombinációját (hatásspektrumuk bővítésére), akkor az antibiotikumok hatásspektrumát szűkíteni kell, különösen, ha mérgezőek. Ha tüdőgyulladás szövődményei vannak (például empyéma), akkor az antibiotikumokat agresszívebb módon adják be. Ha a szűk spektrumú antibiotikumokkal (benzilpenicillin) végzett kezelésre megfelelő választ kapunk, a kezelést nem szabad megváltoztatni.
A dermatovenerológiában a lokalizációjukban és klinikai megnyilvánulásaiban hasonló szindrómák gyakran okoznak nehézséget a differenciáldiagnózisban. A tanulmány tárgya a nagy bőrredők elváltozásainak tünetegyüttese, amely magában foglalja: változó intenzitású viszketést, hiperémiát, beszivárgást, duzzanatot, hámlást, repedéseket, eróziót és néhány egyéb megnyilvánulást, amelyek sajátossága lehetővé teszi a tapasztalt szakember számára konkrét betegségként azonosítani őket. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak az ilyen elváltozások etiológiájával kapcsolatos kutatások, az elváltozások klinikai képe hasonló tüneteket mutat különböző betegségekben, ami lehetővé teszi a diagnosztikai hibákat, többek között az észlelt elváltozások elsődleges vagy másodlagos jellegének meghatározásának kétértelműsége miatt. A cikk a szindrómás megközelítés és az empirikus terápia alkalmazásának szempontjait tárgyalja egy olyan nagy redős bőrelváltozásokkal járó betegségcsoport esetében, amelyek klinikai képe megnehezíti a vizuális differenciáldiagnózist. Értékelték a glükokortikoszteroid, az antibiotikum és az antimikotikum fix helyi kombinációinak alkalmazási lehetőségeit a kezelés ilyen megközelítéséhez. Bemutatják a kutatási adatokat, és következtetéseket vonnak le a Triderm alkalmazásának lehetőségéről a nagy bőrredők elváltozásainak szindrómáinak empirikus terápiájában.
Kulcsszavak: empirikus terápia, szindróma túra, nagy bőrredők, bőrredő betegségek, Triderm.
Az idézethez: M. V. Usztinov A nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // BC. 2016. No. 14. P. 945–948.
Az idézethez: Ustinov MVMV .. A nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // BC. 2016. 14. sz. S. 945-948
Nagy bőrredők gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája
Ustinov M.V.
P.V.-ről elnevezett Központi Katonai Klinikai Kórház. Mandryka, Moszkva
A hasonló lokalizációjú és klinikai megjelenésű dermatológiai szindrómák gyakran nehézségeket okoznak a differenciáldiagnózisban. Jelen tanulmány a nagy bőrredők elváltozásának problémájával foglalkozik, amely a következőket foglalja magában: változó intenzitású viszketés, hiperémia, beszivárgás, ödéma, hámlás, repedések, erózió és egyéb tünetek. A jó gyakorlattal rendelkező orvos sajátossága alapján tudja felállítani a diagnózist. Az elváltozások klinikai képe különböző betegségekben meglehetősen hasonló, ami diagnosztikai hibákhoz vezet. A kimutatható változások elsődleges vagy másodlagos jellege nem mindig nyilvánvaló. A cikk a szindrómás megközelítés alkalmazásának és a nagy bőrredők károsodásával járó betegségek empirikus kezelésének szempontjait tárgyalja, ami megnehezíti a vizuális differenciáldiagnózist. Felülvizsgálják a helyi glükokortikoszteroidok, antibiotikumok és gombaellenes szerek fix kombinációit. Bemutatjuk a vizsgálati eredményeket, valamint következtetéseket a Triderm alkalmazásának lehetőségéről a nagy bőrredős lézióval járó szindróma empirikus terápiájában.
Kulcsszavak: empirikus terápia, szindróma megközelítés, nagy bőrredők, bőrredők betegségei, Triderm.
Az idézethez: Ustinov M.V. A nagy bőrredők gyulladásos elváltozásainak empirikus terápiája // RMJ. 2016. No. 14. P. 945-948.
A cikk a nagy redők bőrének gyulladásos elváltozásainak empirikus kezelésével foglalkozik.
Az empirikus terápia a leggyakrabban alkalmazott módszer olyan bakteriális elváltozások esetén, ahol az etiológiai kórokozó ismeretlen, fajmeghatározása nehézkes vagy hosszadalmas, és a kezelés megkezdése nem halogatható, gyakran egészségügyi okokból. Tág értelemben azonban az empirikus terápia több is lehet, mint pusztán antibakteriális. Az orvostudomány különböző ágaiban léteznek olyan betegségek, amelyek nemcsak tünetekben, hanem terápiaszemléletben is rendkívül hasonlóak, miközben különálló nozológiai egységeket alkotnak. Az empirikus terápia általában megelőzi az etiotróp kezelést (ha lehetséges), átfedő hatásspektrumú etiológiai ágensekből áll, és gyakran tartalmaz patogenetikai és/vagy tüneti komponenseket. Gyakran az empirikusként megkezdett terápia gyógyuláshoz vezet, és még a végső diagnózist is megnehezíti.
Az egyes tünetegyüttesekhez – szindrómákhoz – való tájékozódás a terápiában az úgynevezett szindrómás megközelítés kialakulásához vezetett, amely tulajdonképpen egyfajta empirikus terápia. A szindróma szubjektív és objektív tünetek csoportja, vagyis a beteg panaszai, tünetei, amelyeket az orvos a beteg vizsgálata során figyel meg. A szindrómás megközelítés különböző betegségek egy-egy tünetegyüttesének kezelését biztosítja egy adott betegségcsoport esetében a maximális terápiás szélességű gyógyszerrel. Általában nem alkalmaznak szindrómás megközelítést, és néha elfogadhatatlan, ha van laboratóriumi-műszeres vagy más gyors módja az etiológiai diagnózis felállításának. De még a WHO szakértői is olyan esetekben, amikor az etiológiai diagnózis egy adott időpontban nem lehetséges, megengedik a szindrómás megközelítés alkalmazását a kezelésben, különösen a szexuális úton terjedő fertőzések kezelésében a szindrómás megközelítés széles körben ismert folyamatábrákban. Ezenkívül további érvek szólnak e megközelítés mellett:
a kezelés sürgőssége, mivel az egészségügyi ellátás az alapfokú egészségügyi intézményekben biztosítható; ezért a betegek már az egészségügyi intézményben tett első látogatásukkor megkezdhetik a kezelést;
az ellátás szélesebb körű elérhetősége a több intézményben történő ellátás lehetősége miatt.
Vannak helyzetek, amikor a szindrómás megközelítés különösen igényes, például: amikor a szakorvosi ellátás nem érhető el, szabadságon, vészhelyzetben vagy katonai helyzetben stb.
A dermatovenerológiában a lokalizációjukban és klinikai megnyilvánulásaiban hasonló szindrómák gyakran okoznak nehézséget a differenciáldiagnózisban. A tanulmány tárgya a nagy bőrredők elváltozásainak tünetegyüttese, amely magában foglalja a különböző intenzitású viszketést, hiperémiát, beszivárgást, duzzanatot, hámlást, repedéseket, eróziót és néhány egyéb rendellenességet, amelyek sajátossága lehetővé teszi egy tapasztalt szakember számára, hogy konkrét betegségként azonosítani őket. A nagy bőrredők elváltozásai nem ritkák, és bizonyos szezonalitást mutatnak, gyakrabban a meleg évszakban. Annak ellenére, hogy rendelkezésre állnak az ilyen elváltozások etiológiájával kapcsolatos kutatások, az elváltozások klinikai képe hasonló tüneteket mutat különböző betegségek esetén, ami lehetővé teszi a diagnosztikai hibákat, többek között az észlelt elváltozások elsődleges vagy másodlagos jellegének meghatározásának kétértelműsége miatt.
A nagy bőrredők hagyományosan a következőket foglalják magukban: hónalj, könyök, lágyéki területek (férfiaknál inguinális-combcsont, inguinális-scrotális), férfiaknál az intergluteális, femorális-scrotális, a femorális-gluteális, maga a perineum, a popliteális és az emlőmirigyek alatti redők nőknél. .. Emellett az elhízottaknak a jelzett anatómiai zónákon kívüli bőr alatti zsírszövet redőiből kialakuló nagy bőrredői vannak, miközben maga a túlsúly is kockázati tényezőként szolgál a nagy redőkben kialakuló bőrbetegségek kialakulásában.
A szindróma lehet gyulladásos, gombás vagy bakteriális eredetű, krónikus dermatózis, súrlódás vagy irritáció. A leggyakoribb elváltozások (az ICD-10 szerinti osztályozás):
1) a bőr és a bőr alatti szövet fertőzései: erythrasma, bakteriális intertrigo;
2) egyéb bakteriális betegségek: aktinomikózis, nocardiosis;
3) mycosisok: nagy redők dermatofitózisa, nagy redők candidiasisa, malasseziosis;
4) dermatitis és ekcéma: bőrpír pelenkakiütés, irritáló dermatitis, fertőző bőrgyulladás, atópiás dermatitis, ritkábban - seborrheás dermatitis (a fül mögötti bőrredőkben);
5) papulosquamous rendellenességek: inverz pikkelysömör;
6) bullous betegségek: családi jóindulatú krónikus pemphigus (Haley-Haley-kór);
7) a bőr függelékeinek betegségei: inverz akne, hidradenitis.
A bőrredőkben más betegségek is diagnosztizálhatók: vitiligo, bőrdaganatok, bőr hemoblastosis stb. De ezek a felsorolt bakteriális betegségekhez és a bőrfüggelékek betegségeihez hasonlóan a klinikai tünetek hasonlósága és a szindróma miatt nem felelnek meg az izolálási kritériumnak. Az alábbiakban javasolt megközelítés nem alkalmazható rájuk.
A nagy redők bőrének anatómiai és élettani sajátosságai érzékenyebbé teszik a külső hatásokra, és feltételeket teremtenek egy speciális mikrobiocenózis kialakulásához a felszínen. Amint az emberi bőr mikroflóra térképén (1. ábra) látható, a nagy redők flórája általában változatosabb, mint a sima bőrön, és gyakran tartalmaz opportunista baktérium- és gombatörzseket hordozó formájában. A mikroorganizmusok kórokozó törzsei gyakran átmenetileg csatlakoznak az uralkodó baktérium- és gombafajokhoz (2. ábra).
Ennek eredményeként a gyakorlatban gyakran látjuk, hogy a gyulladásos, nem fertőző dermatózisok nagy redőkben hajlamosak a másodlagos fertőzésre, és a fertőző etiológiájú dermatózisok gyakran kifejezett gócos gyulladásos reakcióhoz vezetnek. Emellett a bőrredőkben a gyulladásos és fertőző folyamatok dinamikus kölcsönhatásban állnak, egymást támogatva, ördögi kört alkotva a betegségek patogenezisében.
Megfontolásra kerülnek a fő és további forgatókönyvek, amelyek szerint ez az interakció főleg megtörténik, nevezetesen:
a) fő forgatókönyvek:
a másodlagos fertőzés megnehezíti a meglévő primer, nem fertőző dermatosis lefolyását,
az elsődleges petyhüdt bőrfertőzés nem megfelelő és hiányos immunválaszt okoz, amely szenzibilizációban és klinikailag - ekcéma miatt nyilvánul meg;
b) további forgatókönyvek:
a fertőzés a krónikus immundermatosis kiváltó tényezője lehet,
a kezdetben petyhüdt, hosszan fennálló, petyhüdt gyulladásos válaszreakcióval járó bőrfertőzésen egy agresszívabb fertőzés rétegződik, amely kifejezett gyulladásos reakciót, ekcémát vált ki.
A leírt forgatókönyvek a kombinált etiológiájú dermatózisok egy csoportjának klasszikus koncepciója, amely lehetővé teszi a legtöbb betegség osztályozását a nagy ráncok szindrómájával. Mint ismeretes, kombinált etiológiájú dermatózisok esetén a maximális terápiás szélesség egy gyógyszer-komplexum vagy egy komplex gyógyszer birtokában van, amely egyidejűleg a fő általános etiopatogenetikai mechanizmusokra irányul. A gyógyszerkölcsönhatások és a mellékhatások elkerülése érdekében a bőrelváltozások empirikus kezelésében csak helyi kezelést szabad előírni. Tekintettel a bőr nagy redőiben előforduló lehetséges betegségekre, az empirikus terápia szindrómás megközelítésében előnyben részesítik a következő hatású gyógyszerkombinációkat:
gyulladáscsökkentő;
antiallergén;
antipruritikus;
antiproliferatív;
dekongesztáns;
membránstabilizáló;
antibakteriális;
gombaellenes.
Ezeket a hatásokat csak helyileg alkalmazott glükokortikoszteroidok helyi antibiotikum- és gombaellenes formáival kombinálva érik el. Az empirikus terápia szindrómás megközelítésének alkalmazott jelentősége abban rejlik, hogy a betegségek mechanizmusait megkülönböztetik (esetünkben egyetlen lokalizációval), és a lehetséges végső diagnózisok spektrumát figyelembe véve gyógyszert írnak fel. Előnyben kell részesíteni a fix, hivatalos helyileg háromkomponensű kombinációkat, amelyeket a betegnek egyetlen csomagban kell megkapnia - ez jelentősen növeli a megfelelőséget és ennek megfelelően a terápia végső hatékonyságát.
Az előírt kezelés betartását elősegítő helyi gyógyszernek meg kell felelnie a következő kritériumoknak:
erős, meglehetősen gyors terápiás hatás;
elhúzódó hatás (az alkalmazás gyakorisága - legfeljebb napi 2 alkalommal);
jó kozmetikai tolerancia;
minimális a szisztémás mellékhatások kialakulásának kockázata.
A fentiek mindegyikét kielégítő, és ebből következően a piacon való megjelenése pillanatától a legkeresettebb, tehát a legtöbbet vizsgált, továbbra is a lokális eredeti kombináció, amely magában foglalja: a glükokortikoszteroid betametazon-dipropionátot, a gentamicin antibiotikumot és az antimikotikumot. klotrimazol (Triderm®, Bayer). Ennek a lokális szernek a népszerűsége olyan nagy, hogy a neve a kortikoszteroidot és antimikrobiális komponenseket tartalmazó külső kombinált szerek széles körének köztudatává vált. Ez lett a mérce a többi háromkomponensű gyógyszer értékelésénél. A használati utasítás szigorú betartásával a gyógyszer nemcsak nagyon hatékony, hanem biztonságos is. A bőrgyógyászok gyakran alkalmazzák ezt a kombinációt próba- vagy kezdeti kezelésre, amikor nehézségek merülnek fel a gyulladásos és fertőzött dermatózisok differenciáldiagnózisában, a lokalizációtól függetlenül, ami valójában egy empirikus terápia. De pont a nagy bőrredők legyőzése, véleményünk szerint az egyik olyan lokalizáció, ahol ez a taktika valóban igazolható.
Annak érdekében, hogy ambuláns rendelésen rövid időn belül bemutassuk az empirikus terápia lehetőségét, 20 nagy bőrredő elváltozással rendelkező beteget választottunk ki egymás után, az alábbi kritériumoknak megfelelően:
a betegség akut megjelenése vagy a betegség súlyosbodása a teljes remisszió hátterében;
szubjektív szindrómák jelenléte: helyi viszketés, fájdalom, égő érzés, kellemetlen érzés, amely befolyásolja a betegek életminőségét;
klinikai megnyilvánulások formájában: hiperémia, infiltráció, ödéma, hámlás, repedések, erózió;
életkor 2 év felett;
az akut betegség kezdete óta nincs korábbi terápia, és legalább 1 hónapig. krónikus súlyosbodással;
az időpontok szigorú teljesítése.
Ez a minta nem nevezhető finomítottnak, a redők elváltozásos betegek toborzása során a vizsgálati időszakban azonosított 2 beteg nem felelt meg a kritériumainak. A mintában szereplő életkor 18 és 64 év között volt. A betegek nem szerinti megoszlását és a léziók domináns lokalizációját az 1. táblázat mutatja.
Az anamnesztikusan és klinikailag nyilvánvaló diagnózisok ellenére egyes betegeknél egyikük sem kapott további gyógyszert, és a szisztémás terápia teljesen kizárt. A betegeknek racionális higiénés kezelést és az érintett területek bőrápolását javasolták, a gyógyszer valamelyik formájának monoterápiáját (krém vagy kenőcs, az uralkodó tünetektől függően) a betametazon-dipropionát, gentamicin és klotrimazol eredeti fix kombinációja, alkalmazva 2 naponta többször, amíg a klinikai kép teljesen megszűnik, plusz 1-3 nap, de legfeljebb 14 nap.
A beérkező előzetes diagnózisok figyelembevétele nélkül a kezelés eredményeként 20 betegből 18 beteg ért el remissziót a jelzett időn belül, 2 betegnél szignifikáns javulás mutatkozott. A remisszió elérésének átlagos ideje 8-10 nap, a szubjektív tünetek enyhülése a kezelés kezdetétől számított 1-3 nap. A betegek terápiához való magas adherenciáját állapították meg, ami a már az elején jelentkező, kifejezett hatással magyarázható. A betametazon-dipropionát, gentamicin és klotrimazol eredeti fix kombinációjának kenőcs és krém formájában való tolerálhatósága a betegeknél nem okozott megjegyzést, nem észleltek nemkívánatos hatásokat.
A kapott eredmények arra engednek következtetni, hogy a nagy bőrredőkben lokalizált kombinált etiológiájú dermatózisok kezelésében a Triderm krém/kenőcs hatékony gyógyszer az empirikus terápia számára. Hosszú távú pozitív használati tapasztalat, magas fokú biztonság, jó kozmetikai és érzékszervi tulajdonságok, a gyártóba vetett bizalom növeli a megfelelőséget, ami a stabil hatás eléréséhez és a stabil remisszió eléréséhez szükséges különböző etiopatogenetikai mechanizmusú, de hasonló klinikai tünetekkel járó betegségekben és a lokalizáció. Ezzel a demonstrációval nem szorgalmazzuk a szindrómás megközelítés és az empirikus háromkomponensű helyi gyógyszeres terápia széles körű bevezetését a dermatovenerológusok gyakorlatába, ugyanakkor minden szakorvosnak tudnia kell ennek lehetőségéről abban az esetben. nagy redők bőrelváltozásai (és nem csak).
Irodalom
1. Gladko V.V., Shegai M.M. Szindróma megközelítés a szexuális úton terjedő fertőzésekben szenvedő betegek kezelésében (kézikönyv orvosoknak). M .: GIUV MO RF, 2005.32 p. ...
2. Bijal Trivedi. Mikrobióma: A felszíni brigád // Nature 492. 2012. S60 – S61.
3. Rudaev VI, Kuprieenko OA, Égési sebek mikrobiális tájképe: a purulens-szeptikus szövődmények kezelésének és megelőzésének elvei égett betegeknél az ellátás szakaszaiban // Bemutató. 4. diaszám. 2015..
4. Kotrekhova L. P. A kombinált etiológiájú dermatózisok diagnosztikája és racionális terápiája // Consilium medicum ("Bőrgyógyászat" kiegészítés). 2010. 4. szám P. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritmus a kombinált etiológiájú dermatózisok külső kezelésére // Bulletin of Dermatol. 2011. 5. szám P. 138–144.
6. Ustinov M.V. Helyi gyógyszer kiválasztása a túlnyomórészt gombás etiológiájú kombinált dermatózisok kezelésére // Az orvosi mikológia fejlődése. T. XIV: mater. III Int. mikológiai fórum. M .: Nemzeti Mikológiai Akadémia, 2015.
7. Dikovitskaya NG, Korsunskaya IM, Dordzhieva OV, Nevozinskaya Z. A másodlagos bőrfertőzések terápiája krónikus dermatózisokban // Hatékony gyógyszeres terápia. Bőrgyógyászat. 2014. 2. szám P. 10-11.
8. Koljadenko V.G., Csernisov P.V. A betametazon csoport kombinált készítményei az allergiás dermatózisok kezelésében // Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2007. 1. szám P. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Kombinált helyi kortikoszteroidok a gyermekgyógyászati gyakorlatban: a külső terápia használati javallatai és hibái // Consilium medicum (kiegészítő bőrgyógyászat). 2013. 4. sz.
Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot
Azok a hallgatók, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik tanulmányaikban és munkájuk során használják fel a tudásbázist, nagyon hálásak lesznek Önnek.
közzétett http://www.allbest.ru/
MEZŐGAZDASÁGI MINISZTÉRIUM
Az Ivanovo Akadémia D.K. akadémikusról nevezték el. Beljajeva
virológiáról és biotechnológiáról
Empirikus és etiotróp antibiotikum felírás
Elkészült:
Kolcsanov Nyikolaj Alekszandrovics
Ivanovo, 2015
Az antibiotikumok (más görögből? NfYa - ellen + vYapt - élet) természetes vagy félszintetikus eredetű anyagok, amelyek elnyomják az élő, leggyakrabban prokarióta vagy protozoon sejtek növekedését. Egyes antibiotikumok erősen elnyomják a baktériumok növekedését és szaporodását, ugyanakkor viszonylag kis mértékben vagy egyáltalán nem károsítják a makroorganizmus sejtjeit, ezért gyógyszerként használják őket. Néhány antibiotikumot citosztatikus gyógyszerként használnak a rák kezelésében. Az antibiotikumok általában nem hatnak a vírusokra, ezért nem használhatók vírusok által okozott betegségek (pl. influenza, hepatitis A, B, C, bárányhimlő, herpesz, rubeola, kanyaró) kezelésében. Számos antibiotikum, elsősorban a tetraciklinek azonban a nagy vírusokra is hatnak. Jelenleg a klinikai gyakorlatban az antibakteriális gyógyszerek felírásának három alapelve van:
1. Etiotrop terápia;
2. Empirikus terápia;
3. Az AMP megelőző alkalmazása.
Az etiotróp terápia az antimikrobiális gyógyszerek célzott alkalmazása, amely a kórokozónak a fertőzés fókuszától való elkülönítésén és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásán alapul. Pontos adatok beszerzése csak a bakteriológiai kutatás valamennyi láncszemének hozzáértő megvalósításával lehetséges: a klinikai anyag felvételétől a bakteriológiai laboratóriumba szállításon, a kórokozó azonosításán át az antibiotikum-érzékenység megállapításáig és az eredmények értelmezéséig.
A mikroorganizmusok antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásának második oka a fertőző ágensek szerkezetére és rezisztenciájára vonatkozó epidemiológiai / járványügyi adatok beszerzése. A gyakorlatban ezeket az adatokat az antibiotikumok empirikus felírására, valamint a kórházi nyilvántartások kialakítására használják fel. Az empirikus terápia az antimikrobiális gyógyszerek alkalmazása mindaddig, amíg a kórokozóról és e gyógyszerekkel szembeni érzékenységéről ismereteink nem állnak rendelkezésre. Az antibiotikumok empirikus felírása a baktériumok természetes érzékenységének ismeretén, a régióban vagy kórházban előforduló mikroorganizmusok rezisztenciájának epidemiológiai adatain, valamint ellenőrzött klinikai vizsgálatok eredményein alapul. Az empirikus antibiotikum-felírás kétségtelen előnye a terápia gyors megkezdésének lehetősége. Ezenkívül ez a megközelítés kiküszöböli a további kutatások költségeit. Azonban az antibiotikum terápia eredménytelensége, fertőzések esetén, amikor nehéz feltételezni a kórokozót és annak antibiotikum-érzékenységét, etiotróp terápiát kívánnak végezni. Leggyakrabban az orvosi ellátás ambuláns szakaszában a bakteriológiai laboratóriumok hiánya miatt empirikus antibiotikum-terápiát alkalmaznak, amelyhez az orvosnak egy egész sor intézkedést kell megtennie, és minden döntése meghatározza az előírt kezelés hatékonyságát.
A racionális empirikus antibiotikum-terápia klasszikus elvei vannak:
1. A kórokozónak érzékenynek kell lennie az antibiotikumra;
2. Az antibiotikumnak terápiás koncentrációt kell létrehoznia a fertőzés helyén;
3. A baktericid és bakteriosztatikus hatású antibiotikumok kombinálása lehetetlen;
4. Ne oszd meg a hasonló mellékhatásokkal járó antibiotikumokat.
Az antibiotikumok felírásának algoritmusa olyan lépésekből áll, amelyek lehetővé teszik, hogy a több ezer regisztrált antimikrobiális szer közül válasszon ki egyet vagy kettőt, amely megfelel a hatékonyság kritériumainak:
Az első lépés a legvalószínűbb kórokozók listájának összeállítása.
Ebben a szakaszban csak egy hipotézist állítanak fel, mely baktériumok okozhatják a betegséget egy adott betegben. Az "ideális" kórokozó azonosítási módszer általános követelményei a gyorsaság és a könnyű használat, a nagy érzékenység és specifitás, valamint az alacsony költség. Azonban még nem sikerült olyan módszert kidolgozni, amely mindezen feltételeknek megfelel. Jelenleg a 19. század végén kifejlesztett Gram festés nagyobb mértékben megfelel a fenti követelményeknek, és széles körben használják gyors módszerként a baktériumok és egyes gombák előzetes azonosítására. A Gram-festés lehetővé teszi a mikroorganizmusok színezési tulajdonságainak (azaz a festék észlelésének képességének) meghatározását és morfológiájuk (alakjának) meghatározását.
A második lépés az első szakaszban feltételezett kórokozók ellen hatásos antibiotikumok listájának összeállítása. Ehhez a keletkezett rezisztenciaútlevélből kiválasztják azokat a mikroorganizmusokat, amelyek az első lépésben bemutatott jellemzőknek leginkább megfelelnek.
A harmadik lépés - a valószínű kórokozók ellen aktív antibiotikumok esetében felmérik a fertőzés helyén terápiás koncentrációk létrehozásának képességét. A fertőzés lokalizációja rendkívül fontos szempont nem csak egy adott AMP kiválasztásában. A terápia hatékonyságának biztosításához a fertőzés fókuszában az AMP koncentrációjának el kell érnie a megfelelő szintet (a legtöbb esetben legalább a kórokozóhoz viszonyítva a MIC-t (minimális gátló koncentráció). A MIC-nél többszörösen magasabb antibiotikum-koncentrációk általában magasabb klinikai hatékonyságot biztosítanak, de ezeket gyakran nehéz elérni számos gócban. Ugyanakkor a minimális gátló koncentrációval egyenlő koncentrációk létrehozásának lehetetlensége nem mindig vezet klinikai hatástalansághoz, mivel a szubgátló AMP-koncentrációk morfológiai változásokat, rezisztenciát okozhatnak a mikroorganizmusok opszonizációjával szemben, valamint a baktériumok fokozott fagocitózisához és intracelluláris líziséhez vezethetnek. polimorfonukleáris leukocitákban. Mindazonáltal a legtöbb fertőző patológia szakembere úgy véli, hogy az optimális antimikrobiális terápia a fertőzési gócokban AMP-koncentrációk kialakulásához kell, hogy vezessen, meghaladva a kórokozó MIC-értékét. Például nem minden gyógyszer hatol be a hisztohematogén gátak által védett szervekbe (agy, intraokuláris terület, herék).
A negyedik lépés a beteggel összefüggő tényezők – életkor, máj- és vesefunkció, élettani állapot – figyelembevétele. Az AMP kiválasztásánál az egyik lényeges szempont a beteg életkora, az állat fajtája. Ez például azoknál a betegeknél, akiknél magas a gyomornedv koncentrációja, különösen az orális penicillinek felszívódását okozza. Egy másik példa a csökkent veseműködés. Ebből kifolyólag a vesén keresztül történő kiválasztódás fő útja (aminoglikozidok stb.) a gyógyszerek adagját megfelelő korrekciónak kell alávetni. Ezenkívül számos gyógyszer nem engedélyezett bizonyos korcsoportokban (például tetraciklinek 8 év alatti gyermekeknél stb.). A genetikai és metabolikus tulajdonságok szintén jelentős hatással lehetnek egyes AMP-k használatára vagy toxicitására. Például az izoniazid konjugációjának és biológiai inaktiválódásának sebessége genetikailag meghatározott. Az úgynevezett "gyors acetilátorok" leginkább az ázsiai lakosság körében, a "lassúak" az Egyesült Államokban és Észak-Európában a leggyakoribbak.
A szulfonamidok, a kloramfenikol és néhány más gyógyszer hemolízist okozhat glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegeknél. A vemhes és szoptató állatok gyógyszereinek kiválasztása szintén nehézségeket okoz. Úgy gondolják, hogy az összes AMP képes átjutni a placentán, de a penetráció mértéke közöttük jelentősen eltér. Ennek eredményeként az AMP terhes nőknél történő alkalmazása közvetlen hatást gyakorol a magzatra. Annak ellenére, hogy szinte teljesen hiányoznak klinikailag megerősített adatok az antibiotikumok emberi teratogén potenciáljáról, a tapasztalat azt mutatja, hogy a legtöbb penicillin, cefalosporin és eritromicin biztonságosan alkalmazható terhes nőknél. Ugyanakkor például a metronidazol teratogén hatást fejtett ki rágcsálókban.
Szinte az összes AMP átjut az anyatejbe. A tejbe jutó gyógyszer mennyisége az ionizáció mértékétől, molekulatömegétől, vízben és lipidekben való oldhatóságától függ. A legtöbb esetben az AMP koncentrációja az anyatejben meglehetősen alacsony. Azonban bizonyos gyógyszerek alacsony koncentrációja is káros hatással lehet a babára. Így például a tejben lévő szulfonamidok kis koncentrációja is a nem kötött bilirubin szintjének emelkedéséhez vezethet a vérben (kiszoríthatja az albuminnal való kapcsolatából. A beteg májának és veséjének azon képessége, hogy metabolizálják és eliminálják a használt AMP-t az egyik legfontosabb tényező a kinevezésük megválasztásában, különösen akkor, ha a gyógyszer magas szérum- vagy szöveti koncentrációja potenciálisan toxikus. Vesekárosodás esetén a legtöbb gyógyszer dózismódosítást igényel. Más gyógyszerek (pl. eritromicin) esetében az adag módosítása Károsodott májműködés esetén szükségesek A fenti szabályok alól kivételt képeznek azok a gyógyszerek, amelyeknek kettős kiválasztási útvonala van (pl. cefoperazon), amelyek dózismódosítása csak a máj- és vesefunkció együttes károsodása esetén szükséges.
Az ötödik lépés az AMP kiválasztása a fertőző folyamat lefolyásának súlyossága alapján. Az antimikrobiális szerek baktériumölő vagy bakteriosztatikus hatást fejtenek ki a mikroorganizmusra gyakorolt hatásuk mélysége szempontjából. A baktericid hatás a mikroorganizmus halálához vezet, például béta-laktám antibiotikumok, aminoglikozidok hatnak. A bakteriosztatikus hatás a mikroorganizmusok (tetraciklinek, szulfonamidok) növekedésének és szaporodásának átmeneti elnyomása. A bakteriosztatikus szerek klinikai hatékonysága attól függ, hogy a gazdaszervezet saját védekező mechanizmusa révén aktívan részt vesz-e a mikroorganizmusok elpusztításában.
Ezenkívül a bakteriosztatikus hatás reverzibilis lehet: a gyógyszer visszavonásakor a mikroorganizmusok újra szaporodnak, a fertőzés ismét klinikai megnyilvánulásokat ad. Ezért a bakteriosztatikus szereket hosszabb ideig kell használni, hogy biztosítsák a vérben a gyógyszerkoncentráció állandó terápiás szintjét. A bakteriosztatikus gyógyszereket nem szabad baktericid gyógyszerekkel kombinálni. Ennek oka az a tény, hogy a baktericid szerek hatásosak az aktívan fejlődő mikroorganizmusokkal szemben, és növekedésük és szaporodásuk statikus szerek általi lelassulása a mikroorganizmusok baktériumölő szerekkel szembeni rezisztenciáját hozza létre. Másrészt két baktériumölő szer kombinációja általában nagyon hatásos. A fentiek alapján súlyos fertőző folyamatokban előnyben részesítik azokat a gyógyszereket, amelyek baktericid hatásmechanizmussal rendelkeznek, és ennek megfelelően gyorsabb farmakológiai hatásúak. Enyhébb formákban bakteriosztatikus AMP-k alkalmazhatók, amelyeknél a farmakológiai hatás késik, ami a klinikai hatékonyság későbbi értékelését és hosszabb gyógyszeres kezelési ciklusokat igényel.
Hatodik lépés - a második, harmadik, negyedik és ötödik lépésben összeállított antibiotikumok listájából válassza ki a biztonsági követelményeknek megfelelő gyógyszereket. Nemkívánatos mellékhatások (ADR-ek) átlagosan az antibiotikumokkal kezelt betegek 5%-ánál alakulnak ki, ami egyes esetekben a kezelési időszak meghosszabbodásához, a kezelés költségeinek növekedéséhez és akár halálhoz is vezet. Például az eritromicin alkalmazása terhes nőknél a harmadik trimeszterben pylorus görcsöt okoz egy újszülöttben, ami további invazív vizsgálati módszereket és a kialakuló NRD korrekcióját igényli. Ha az AMP-k kombinációja során NCD-k alakulnak ki, rendkívül nehéz meghatározni, hogy melyik gyógyszer okozza ezeket.
Hetedik lépés - a hatékonyság és biztonságosság szempontjából megfelelő gyógyszerek közül előnyben részesítik a szűkebb antimikrobiális spektrumú gyógyszereket. Ez csökkenti a kórokozó rezisztencia kockázatát.
Nyolcadik lépés - A fennmaradó antibiotikumok közül a legoptimálisabb beadási móddal rendelkező AMP-t választják ki. Mérsékelt fertőzések esetén a gyógyszer orális beadása megengedett. A parenterális adagolás gyakran szükséges sürgősségi kezelést igénylő akut fertőző állapotok esetén. Egyes szervek veresége speciális adagolási módokat igényel, például meningitis esetén a gerinccsatornába. Ennek megfelelően egy adott fertőzés kezelésére az orvosnak meg kell határoznia a legoptimálisabb adagolási módot egy adott beteg számára. Konkrét alkalmazási mód kiválasztása esetén az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy az AMP-t szigorúan az előírásoknak megfelelően szedik. Így például egyes gyógyszerek (például az ampicillin) felszívódása jelentősen csökken, ha étkezés közben veszik be, míg a fenoximetilpenicillin esetében ilyen függőséget nem figyeltek meg. Ezenkívül az antacidok vagy vastartalmú gyógyszerek egyidejű alkalmazása jelentősen csökkenti a fluorokinolonok és tetraciklinek felszívódását az oldhatatlan vegyületek - kelátok - képződése miatt. Azonban nem minden AMP alkalmazható orálisan (pl. ceftriaxon). Ezenkívül a súlyos fertőzésben szenvedő betegek kezelésére gyakrabban alkalmazzák a gyógyszerek parenterális adagolását, ami lehetővé teszi magasabb koncentráció elérését. Tehát a cefotaxim-nátriumsó hatékonyan alkalmazható intramuszkulárisan, mivel ez az adagolási mód eléri terápiás koncentrációját a vérben. Rendkívül ritka esetekben lehetséges bizonyos AMP-k (például aminoglikozidok, polimixinek) intratekális vagy intraventrikuláris beadása, amelyek rosszul hatolnak át a vér-agy gáton, a multirezisztens törzsek által okozott meningitis kezelésében. Ugyanakkor az antibiotikumok intramuszkuláris és intravénás beadása lehetővé teszi a terápiás koncentráció elérését a pleurális, perikardiális, peritoneális vagy szinoviális üregekben. Következésképpen a gyógyszerek közvetlenül a fenti területekre történő beadása nem javasolt.
A kilencedik lépés az AMP-k kiválasztása, amelyeknél megengedhető a fokozatos antibiotikum terápia alkalmazása. A legegyszerűbb módja annak, hogy a kívánt antibiotikumot a páciensnek garantáltan beadja, a lelkiismeretes orvos által végzett parenterális adagolás. Jobb, ha olyan gyógyszereket használunk, amelyek egyszer vagy kétszer beadva hatásosak. A parenterális adagolás azonban drágább, mint az orális adagolás, tele van injekció utáni szövődményekkel, és kényelmetlen a betegek számára. Az ilyen problémák megkerülhetők, ha rendelkezésre állnak a korábbi követelményeknek megfelelő orális antibiotikumok. Ebben a tekintetben különösen fontos a lépcsőzetes terápia alkalmazása - a fertőzés elleni szerek kétlépcsős alkalmazása, a lehető leghamarabbi átállással a parenterálisról általában az orálisra, figyelembe véve a beteg klinikai állapotát. a páciens. A lépcsőzetes terápia fő gondolata egy fertőzésgátló gyógyszer parenterális beadásának időtartamának lerövidítése, ami a kezelés költségeinek jelentős csökkenéséhez, a kórházi tartózkodás hosszának csökkenéséhez vezethet, miközben a magas klinikai szintet fenntartja. a terápia hatékonysága. A lépcsőzetes terápia 4 lehetősége van:
I - lehetőség. Ugyanazon antibiotikum parenterális és orális adagolása, az orális antibiotikum biológiai hasznosulása jó;
II - Ugyanazon antibiotikum parenterális és orális adagolása - orális gyógyszer alacsony biohasznosulású;
III - Különböző antibiotikumokat írnak fel parenterális és orális adagolásra - az orális antibiotikum jó biohasznosulású;
IV - Különféle antibiotikumokat írnak fel parenterális és orális adagolásra - az orális gyógyszer alacsony biológiai hozzáférhetőséggel rendelkezik.
Elméleti szempontból az első lehetőség az ideális. A lépcsőzetes terápia második lehetősége enyhe és közepes súlyosságú fertőzések esetén elfogadható, amikor a kórokozó nagyon érzékeny az orálisan alkalmazott antibiotikumra, és a betegnek nincs immunhiánya. A gyakorlatban a harmadik lehetőséget használják leggyakrabban, mivel nem minden parenterális antibiotikum orális. A lépcsőzetes terápia második szakaszában a parenterális gyógyszerrel legalább azonos osztályú orális antibiotikum alkalmazása indokolt, mivel az eltérő osztályú antibiotikum alkalmazása a kórokozó rezisztenciája miatt klinikai hatástalanságot okozhat, egyenértékű dózis vagy új mellékhatások. A lépcsőzetes terápia fontos tényezője az az időtartam, amikor a beteg átkerül az antibiotikum orális adagolási módjára, a fertőzés stádiuma referenciapontként szolgálhat. A kezelés során a fertőzési folyamat három szakasza van:
Az I. stádium 2-3 napig tart, instabil klinikai kép jellemzi, általában nem ismert a kórokozó és annak antibiotikum-érzékenysége, az antibiotikum terápia empirikus, leggyakrabban széles spektrumú gyógyszert írnak fel;
A II. stádiumban a klinikai kép stabilizálódik vagy javul, a kórokozó és érzékenysége megállapítható, ami lehetővé teszi a terápia korrekcióját;
A III. szakaszban a gyógyulás megtörténik, és az antibiotikum-terápia befejezhető.
Vannak klinikai, mikrobiológiai és farmakológiai kritériumok a betegnek a lépcsőzetes terápia második szakaszába való áthelyezésére.
A lépcsőzetes terápia optimális antibiotikumának kiválasztása nem könnyű feladat. A fokozatos terápia második szakaszában az "ideális" orális antibiotikumnak vannak bizonyos jellemzői:
Az orális antibiotikum ugyanaz, mint a parenterális antibiotikum;
Bizonyított klinikai hatékonyság e betegség kezelésében;
Különféle orális formák (tabletták, oldatok stb.) jelenléte;
Magas biológiai hozzáférhetőség;
A gyógyszerkölcsönhatások hiánya a felszívódás szintjén;
Jó orális tolerancia;
Hosszú adagolási intervallum;
Alacsony költségű.
Az orális antibiotikum kiválasztásakor figyelembe kell venni annak aktivitási spektrumát, farmakokinetikai jellemzőit, más gyógyszerekkel való interakcióját, toleranciáját, valamint megbízható adatokat egy adott betegség kezelésében való klinikai hatékonyságáról. Az egyik antibiotikum a biohasznosulás.
Előnyben kell részesíteni a legmagasabb biohasznosulású gyógyszert, ezt figyelembe kell venni a dózis meghatározásakor. Az antibiotikum felírásakor az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy annak koncentrációja a fertőzés helyén meghaladja a kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentrációt (MIC). Ezzel együtt olyan farmakodinamikai paramétereket kell figyelembe venni, mint a koncentráció MIC feletti tartási ideje, a farmakokinetikai görbe alatti terület, a MIC feletti farmakokinetikai görbe alatti terület és mások. Az orális antibiotikum kiválasztása és a betegnek a lépcsőzetes terápia második szakaszába történő áthelyezése után folytatni kell klinikai állapotának, antibiotikum-toleranciájának és a terápia betartásának dinamikus monitorozását. A lépésről lépésre történő terápia klinikai és gazdasági előnyökkel jár mind a páciens, mind a kórház számára. A beteg számára az előnyök az injekciók számának csökkenésével járnak, ami kényelmesebbé teszi a kezelést és csökkenti az injekció beadását követő szövődmények kockázatát - phlebitis, injekció utáni tályogok, katéterrel összefüggő fertőzések. A lépcsőzetes terápia tehát bármely egészségügyi intézményben alkalmazható, nem jár többletbefektetéssel és költséggel, csupán az orvosok antibiotikum-kezeléssel kapcsolatos szokásos szemléletének megváltoztatását igényli.
A tizedik lépés az, hogy a fennmaradó antibiotikumok közül a legolcsóbbat válasszuk. A benzilpenicillin, a szulfonamidok és a tetraciklinek kivételével az AMP-k drága gyógyszerek. Következésképpen a kombinációk nem megfelelő alkalmazása a betegek kezelési költségeinek jelentős és indokolatlan növekedéséhez vezethet.
A tizenegyedik lépés annak biztosítása, hogy a megfelelő gyógyszer rendelkezésre álljon. Ha az előző és a következő lépések egészségügyi kérdésekre vonatkoznak, akkor gyakran szervezési problémák merülnek fel. Ezért, ha az orvos nem tesz erőfeszítéseket, hogy meggyőzze azokat az embereket, akiktől a szükséges gyógyszerek elérhetősége függ, akkor minden korábban leírt lépés szükségtelen.
A tizenkettedik lépés az antibiotikum-terápia hatékonyságának meghatározása. Az antimikrobiális terápia hatékonyságának értékelésének fő módszere egy adott betegnél a betegség klinikai tüneteinek és jeleinek megfigyelése a 3. napon (a „3. nap szabálya”). Lényege, hogy a második-harmadik napon felmérjük, van-e pozitív tendencia a betegnél. Például kiértékelheti, hogyan viselkedik egy hőmérsékleti görbe. Egyes antibiotikumok (például aminoglikozidok) esetében javasolt a szérumkoncentráció monitorozása a toxikus hatások kialakulásának megelőzése érdekében, különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél.
A tizenharmadik lépés a kombinált antimikrobiális terápia szükségessége. Annak ellenére, hogy a legtöbb fertőző betegség sikeresen kezelhető egyetlen gyógyszerrel, vannak bizonyos indikációk a kombinált terápia felírására.
Több AMP kombinálásával in vitro különféle hatások érhetők el egy adott mikroorganizmussal kapcsolatban:
Additív (közömbös) hatás;
Szinergizmus;
Ellentét.
Additív hatásról beszélünk, ha az AMP-k aktivitása kombinációban megegyezik a teljes aktivitásukkal. A megerősített szinergia azt jelenti, hogy a gyógyszerek kombinációs aktivitása magasabb, mint összaktivitásuk. Ha két gyógyszer antagonista, akkor hatásuk kombinációban alacsonyabb, mint külön-külön. A farmakológiai hatás lehetséges változatai antimikrobiális szerek kombinált alkalmazásával. A hatásmechanizmustól függően az összes AMP három csoportra osztható:
I. csoport - antibiotikumok, amelyek megzavarják a mikrobiális fal szintézisét a mitózis során. (Penicillinek, cefalosporinok, karbapenemek (tienam, meropenem), monobaktámok (aztreonam), risztomicin, glikopeptid gyógyszerek (vankomicin, teikoplanin));
II. csoport - antibiotikumok, amelyek megzavarják a citoplazma membrán működését (polimixinek, polién gyógyszerek (nystatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidok (kanamicin, gentamin, netilmicin), glikopeptidek);
III. csoport - antibiotikumok, amelyek megzavarják a fehérjék és nukleinsavak szintézisét (klóramfenikol, tetraciklin, linkozamidok, makrolidok, rifampicin, fuzidin, grizeofulvin, aminoglikozidok).
Az I. csoportba tartozó antibiotikumok együttes kijelölésével szinergizmus lép fel az összegzés típusa szerint (1 + 1 = 2).
Az I. csoportba tartozó antibiotikumok kombinálhatók a II. csoportba tartozó gyógyszerekkel, miközben hatásuk felerősödik (1 + 1 = 3), de nem kombinálhatók a III. csoportba tartozó, a mikrobasejtek osztódását megzavaró gyógyszerekkel. A II. csoportba tartozó antibiotikumok kombinálhatók egymással, valamint az I. és III. csoportba tartozó gyógyszerekkel. Mindezek a kombinációk azonban potenciálisan toxikusak, és a terápiás hatás összegzése okozza a toxikus hatás összegzését. A III. csoportba tartozó antibiotikumok kombinálhatók egymással, ha különböző riboszóma alegységekre hatnak, és a hatásokat összegezzük.
Riboszóma alegységei:
Levomycetin - 50 S alegység;
Linkomicin - 50 S alegység;
Eritromicin - 50 S alegység;
Azitromicin - 50 S alegység;
Roxithromycin - 50 S alegység;
Fusidin - 50 S alegység;
Gentamicin - 30 S alegység;
Tetraciklin - 30 S alegység.
Ellenkező esetben, ha két AMP ugyanarra a riboszóma alegységre hat, akkor közömbös (1 + 1 = 1), vagy antagonizmus (1 + 1 = 0,75) lép fel.
A tizennegyedik lépés a terápia folytatása, vagy ha szükséges, annak módosítása. Ha az előző lépésben pozitív dinamika derül ki, akkor a kezelés folytatódik. Ha nem, akkor az antibiotikumot le kell cserélni.
Az egyik AMP cseréje egy másikkal indokolt a következő esetekben:
Ha a kezelés hatástalan;
Olyan mellékhatások kialakulásával, amelyeket egy antibiotikum okoz, és amelyek veszélyeztetik a beteg egészségét vagy életét;
Olyan gyógyszerek alkalmazásakor, amelyeknek a használat időtartama korlátozott, például aminoglikozidok esetében.
Bizonyos esetekben szükség van a betegek kezelésének teljes taktikájának felülvizsgálatára, beleértve a diagnózis tisztázását is. Ha új gyógyszert kell kiválasztani, térjen vissza az első lépéshez, és sorolja újra a gyanús mikrobákat. Ekkorra már időben megérkezhetnek a mikrobiológiai eredmények. Segítenek abban, ha a laboratóriumnak sikerült azonosítania a kórokozókat, és bíznak az elemzések minőségében. Azonban még egy jó laboratórium sem tudja mindig elkülöníteni a kórokozókat, így a valószínűsíthető kórokozók listájának összeállítása megint csak spekuláció. Ezután minden további lépést meg kell ismételni, az elsőtől a tizenkettedikig. Azaz az antibiotikum szelekciós algoritmus zárt körben működik, mindaddig, amíg szükség van antimikrobiális szerek felírására. Szeretném emlékeztetni, hogy az AMP megváltoztatásakor a legegyszerűbb az AMP megváltoztatása, a legnehezebb pedig az, hogy megértsük, miért merült fel az AMP megváltoztatásának szükségessége (az AMP jelentős kölcsönhatásai más gyógyszerekkel, nem megfelelő választás, a betegek alacsony együttműködése, alacsony koncentráció a sérült szervekben stb.).
Következtetés
Papíron nagyon nehézkesnek tűnik az algoritmus, de valójában egy kis gyakorlással gyorsan és szinte automatikusan átmegy az agyon ez az egész gondolatlánc. bakteriális terápiás antibiotikum
Természetesen az antibiotikumok felírásának egyes lépései nem gondolatban történnek, hanem több ember valódi interakcióját igénylik, például orvos és házigazda között.
Ám egy időben elkészített, helyes kezelési terv segít csökkenteni az anyagköltségeket és felgyorsítja a beteg felépülését e gyógyszerek használatának minimális mellékhatásával.
Közzétéve az Allbest.ru oldalon
...Hasonló dokumentumok
Antibiotikumok, mint természetes, félszintetikus eredetű anyagok, amelyek gátolják az élő sejtek növekedését. Széles spektrumú actiosztatikus gyógyszerek hatásmechanizmusa és toxikus hatásai. Gombaellenes szerek és vírusellenes szerek alkalmazása.
bemutató hozzáadva 2014.09.16
Antimikrobiális kemoterápia. Antimikrobiális gyógyszerek csoportjai és osztályai. Etiotróp, empirikus terápia. Az antibakteriális gyógyszerek megelőző alkalmazása. Az antibiotikumok felírásának algoritmusa. Az antibiotikum érzékenység meghatározása.
előadás hozzáadva 2015.11.23
Az antibakteriális gyógyszerek farmakodinamikájának optimalizálása. Félszintetikus penicillinek, 3. és 4. generációs cefalosporinok, aminoglikozid antibiotikumok farmakokinetikája. Antibiotikumok meghatározása vérszérumban és kevert, nem stimulált nyálban.
szakdolgozat, hozzáadva 2011.01.28
Az antibiotikumok azonosítására szolgáló kromatográfiás módszerek jellemzése és az antibakteriális gyógyszerek egyik vagy másik csoportjához való hozzárendelésük. A világ tudósai által végzett kutatások elemzése az antibiotikumok kimutatása és osztályozása terén különféle gyógyszerkészítményekben.
szakdolgozat hozzáadva 2010.03.20
Az antimikrobiális szerek hatásspektruma. Az antibakteriális, gombaellenes és antiprotozoális gyógyszerek hatásának elve. Az antibiotikumok beszerzésének módszerei. Az antibakteriális kemoterápiás gyógyszerek célpontjaként szolgáló sejtstruktúrák.
bemutató hozzáadva 2014.09.27
Az antibiotikumok fogalma - biológiai eredetű vegyszerek, amelyek elnyomják a mikroorganizmusok aktivitását. A citoplazmatikus membránok funkciói és az antibiotikumok hatása rájuk. A CPM szerkezetét és működését megzavaró antibiotikumok csoportjainak jellemzése.
absztrakt, hozzáadva: 2011.12.05
Az antibiotikumok felfedezői. Az antibiotikumok elterjedése a természetben. Az antibiotikumok szerepe a természetes mikrobiocenózisokban. A bakteriosztatikus antibiotikumok hatása. A baktériumok antibiotikum rezisztenciája. Az antibiotikumok fizikai tulajdonságai, osztályozásuk.
bemutató hozzáadva 2012.03.18
Az antibakteriális gyógyszercsoportok jellemzői az urogenitális fertőzések fő kórokozóival kapcsolatban: béta-laktám antibiotikumok, aminoglikozidok, makrolidok és kinolonok. Antibakteriális gyógyszerek felírása cystitis, pyelonephritis és urethritis esetén.
absztrakt, hozzáadva: 2009.10.06
Az antibakteriális szerek használatának jellemzői a baktériumok által okozott fertőző betegségek kezelésére és megelőzésére. Az antibiotikumok osztályozása az antimikrobiális hatás spektruma szerint. Az antibiotikum-használat negatív hatásainak leírása.
bemutató hozzáadva 2013.02.24
Az antibiotikumok felfedezésének története. Szelektív és nem szelektív hatású antibakteriális szerek, mint gyógyszerformák farmakológiai leírása. A racionális kemoterápia elvei és az antimikrobiális kemoterápiás szerek tulajdonságai.
Az empirikus terápiát addig végezzük, amíg a mikrobiológiai vizsgálat eredményét meg nem kapjuk egy gennyes fókuszból, és ez az egyik fő szerepet tölti be a diabetes mellitusban szenvedő, gennyes-nekrotikus lábelváltozásokban szenvedő betegek komplex terápiájában.
A megfelelő empirikus terápia a következő elveken alapul:
A gyógyszer antimikrobiális spektrumának le kell fednie az ebben a patológiában előforduló összes lehetséges kórokozót;
Az antibiotikum-terápiás rend figyelembe veszi az antibiotikum-rezisztencia jelenlegi tendenciáit és a multirezisztens kórokozók jelenlétének valószínűségét;
Az antibiotikum terápia nem járulhat hozzá a kórokozók rezisztens törzseinek kiválasztásához.
Választható gyógyszerként a III-IV generációs fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin), a III-IV generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim, cefoperazon, cefetim), glikopeptidek (vancomycin), inhibitorral védett (pencoiciloxilavlin) alkalmazása javasolt. ). Számos empirikus terápiás gyógyszert írnak fel, amelyek nem rendelkeznek az anaerob mikroflóra hatásspektrumával, metronidazollal kombinálva. Különösen súlyos esetekben (szeptikus állapot esetén) a karbapenemek csoportjának (imipenem, meropenem) empirikus terápiaként történő kijelölése indokolt. Ezeknek a csoportoknak a gyógyszereit alacsony toxicitás jellemzi, a betegek jó toleranciája, hosszú távú magas koncentráció megőrzése a vérben és a gennyes fókusz szöveteiben, ami megakadályozza a mikroorganizmusok rezisztenciájának kialakulását velük szemben. Főleg az antibakteriális gyógyszerek kombinációit használják: levofloxacin + metronidazol; levofloxacin + linkomicin (klindamicin); generációs cefalosporinok (cefotaxim, ceftazidim, cefepim) + amikacin (gentamicin) + metronidazol. Az antibakteriális gyógyszerek kiválasztási sémája az ábrán látható. 1.
A bakteriológiai kutatás eredményeinek kézhezvétele után az antibiotikum-terápiát korrigálják, figyelembe véve az izolált mikroorganizmusokat és azok érzékenységét az antimikrobiális gyógyszerekkel szemben. Így az időben megkezdett és adekvát empirikus antibiotikum terápia lehetővé teszi a gennyes-nekrotikus folyamat előrehaladásának megállítását az érintett lábon, időt adva különösen a lábelváltozások neuroischaemiás formáinál az alsó végtagi megzavart makro- és mikrohemodinamika helyreállítására, ill. a gennyes góc korai műtéti eltávolítása után a gennyes góc és a neuropátiás elváltozás megfelelő műtéti kezelésének elvégzése a fertőzés terjedésének megakadályozása és ezáltal az ismételt sebészeti beavatkozások elkerülése, valamint a láb támasztó funkciójának megőrzése érdekében.
Nozokomiális fertőzések empirikus terápiája: vágyak és lehetőségek
S.V. Sidorenko
Állami Antibiotikum Tudományos Központ
A nozokomiális fertőzések etiotróp terápia racionális politikájának kialakításának szükségességét meghatározza előfordulásuk nagy gyakorisága és a kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának széles körű elterjedése. A kórházi fertőzéseknek az intenzív osztályokon és az újraélesztési osztályokon van a legnagyobb jelentősége, ahol jelentősen megnehezítik az alapbetegség lefolyását, esetenként közvetlen veszélyt jelentenek a betegek életére. Meglehetősen nehéz megítélni a nozokomiális fertőzések gyakoriságát az Orosz Föderációban, mivel nincs egységes nyilvántartási rendszer, valamint a diagnosztikai kritériumok bizonyos feltételessége. A legmegbízhatóbban az intenzív osztályokon és az újraélesztési osztályokon előforduló nozokomiális fertőzések gyakorisága egy Nyugat-Európában végzett multicentrikus vizsgálat (EPIC) eredményeit tükrözi. Körülbelül 10 000 beteg közül, akik több mint 1400 intenzív osztályon voltak (a vizsgálatot egy napon belül végezték), az esetek 20%-ában jelentettek kórházi fertőzéseket. A lokalizált fertőzések leggyakrabban az alsó légutakat és a húgyutakat érintették; az esetek jelentős részében generalizált fertőzést is regisztráltak.
A modern orvoslás minden területén jól látható általános tendencia a kezelési folyamat szabványosításának vágya, amely különféle szabványok, protokollok, ajánlások kidolgozásában fejeződik ki. A nozokomiális fertőzések empirikus terápiájának szabványosítására tett kísérletek is egészen természetesnek tűnnek. Ám ahhoz, hogy egy ésszerű elképzelés ne kerüljön az abszurditásig, egyértelműen meg kell határozni a szabványosítás lehetőségeit és újraelosztásait.
Az empirikus terápiás séma fő követelménye a legvalószínűbb kórokozókkal szembeni aktivitás megléte, beleértve a rezisztencia-determinánsokat is. Milyen adatok alapján lehet megjósolni a folyamatfertőzés valószínű etiológiáját és a kórokozó antibiotikum-érzékenységének mértékét? Bizonyos fokú valószínűséggel még nosocomiális fertőzés esetén is a folyamat lokalizációjára vonatkozó adatok legalább egy gram-pozitív vagy gram-negatív mikroorganizmus szintjén feltételezik a lehetséges etiológiát. A fertőzés etiológiájának előrejelzésének kérdéskörének részletesebb tárgyalása meghaladja a téma körét. A fenntarthatóság szintjét jóval nehezebb megjósolni. A kórházi környezetben előforduló rezisztencia terjedésére és mechanizmusaira vonatkozó általános és helyi adatok iránymutatásul szolgálhatnak.
Mit tudunk ma az antibiotikum-rezisztenciáról? Először is elég pontosan bebizonyosodott, hogy használatukhoz antibiotikum-rezisztencia társul. Az új rezisztencia-determinánsok megjelenésének és elterjedésének az antibiotikum-terápia taktikájától való függőségét, valamint a rezisztencia leküzdésének lehetőségét azonos osztályú vagy alternatív gyógyszerek alkalmazásakor a táblázat tartalmazza. 12.
1. TÁBLÁZAT A főként plazmidok által kódolt rezisztencia-determinánsok megoszlása
|
Kábítószer |
Választható ellenállás-determinánsok |
Az azonos osztályba tartozó gyógyszerek, amelyek legyőzik a rezisztenciát, vagy alternatív gyógyszerek |
|
Természetes penicillinek |
Staphylococcus béta-laktamáz |
Védett penicillinek, cefalosporinok, alternatív gyógyszerek lehetségesek |
|
Félszintetikus penicillinek, 1. generációs cefalosporinok |
Gram (-) baktériumok széles spektrumú béta-laktamázai TEM-1,2, SHV-1 |
II-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, védett penicillinek, alternatív gyógyszerek lehetségesek |
|
A cefalosporinok II-III generációja |
Gram (-) baktériumok kiterjesztett spektrumú béta-laktamázai TEM-3-29, SHV-2-5 |
Karbapenemek, részben védett penicillinek, alternatív gyógyszerek lehetségesek |
|
Aminoglikozidok |
Különböző szubsztrátspecifitású enzimek módosítása |
Más aminoglikozidok alkalmazása nem megjósolható, alternatív gyógyszerek is lehetségesek |
|
Glikopeptidek |
Vankomicin-rezisztens enterococcusok |
Nem, "új" kinolonok, szinercidek, kísérleti gyógyszerek lehetségesek |
2. TÁBLÁZAT A rezisztens klónok megoszlása
|
Kábítószer |
Választható mikroorganizmusok |
Hatékony antibiotikumok |
|
Béta-laktámok |
Meticillin-rezisztens staphylococcusok |
Glikopeptidek |
|
I-III generációs cefalosporinok |
Enterococcusok |
Glikopeptidek |
|
A cefalosporinok II-III generációja |
Gram (-) baktériumok, amelyek kromoszómális C osztályú béta-laktamázokat termelnek |
IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, más osztályok gyógyszerei |
|
Fluorokinolonok |
Gram (+) és (-) baktériumok (topoizomeráz mutációk) |
Más osztályokba tartozó gyógyszerek |
|
karbapenemek |
Természetben rezisztens baktériumok (Stenotrophomonas, Flavobacterium, F. faecium) |
Korlátozott alternatívák, néha ko-trimoxazol |
Betöltés ...