A farmakoterápia a klinikai orvoslás gyorsan fejlődő területe. A modern farmakoterápia területén dolgozó szakemberek tudományos rendszert dolgoznak ki a gyógyszerek alkalmazására. A farmakoterápia a szintetikus tudományágak közé tartozik, elsősorban a klinikai diagnosztika modern módszereire, a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszertanára és a klinikai farmakológiára épül.
10.1. A GYÓGYSZERTERÁPIA TÍPUSAI
A farmakoterápia többféle típusa létezik:
Etiotrop (a betegség okának felszámolására);
Patogenetikai (befolyásolja a betegség kialakulását);
Szubsztitúciós (az injektált gyógyszerek kompenzálják a létfontosságú szubsztrátokat, amelyek szintézise nehéz vagy hiányzik a szervezetben);
Tüneti (blokkol bizonyos szindrómákat vagy tüneteket, amelyek súlyosbítják a beteg életét);
Általános erősítés (a szervezet adaptív rendszerének megzavart kapcsolatainak helyreállítása);
Megelőző (az akut folyamat kialakulásának megakadályozására vagy a remisszió meghosszabbítására).
Ha a betegség kialakulása akut volt, etiológiai vagy patogenetikai farmakoterápiát végeznek. A krónikus betegségek súlyosbodásával a gyógyszeres terápia megválasztása a folyamat súlyosságától és lokalizációjától, az életkortól és nemtől, a kompenzációs rendszerek állapotától függ, és a legtöbb esetben magában foglalja a farmakoterápia minden típusát.
A kezelés minden típusa felhasználhatja a klinikai farmakológia által különböző pozíciókból bemutatott gyógyászati technológiákat.
Az elmúlt évtized farmakoterápia sikerei szorosan összefüggenek a „bizonyítékon alapuló medicina” elveinek és technológiáinak fejlődésével, amelyek alapján szabályozzák az indokolt farmakoterápiát. A vizsgálatok eredményei hozzájárulnak a betegség kialakulásának lassítását, valamint a súlyos és végzetes szövődmények késleltetését célzó új technológiák klinikai gyakorlatba történő bevezetéséhez (β-blokkolók és spironolakton a CHF kezelésében, inhaláció alkalmazása
glükokortikoidok bronchiális asztmában, ACE-gátlók diabetes mellitusban stb.). Bővültek a bizonyítékokon alapuló orvosláson alapuló, hosszú távú, sőt élethosszig tartó gyógyszerhasználat indikációi.
A klinikai farmakológia és a farmakoterápia között olyan szoros a kapcsolat, hogy néha nehéz határvonalat húzni közöttük, hiszen általános elvekre épülnek, közös célokat és célokat tűznek ki maguk elé - hatékony, kompetens, biztonságos, racionális, egyénre szabott és gazdaságos terápia. . A farmakoterápia területén szakember határozza meg a kezelés stratégiáját és alakítja ki a kezelés célját, a klinikai farmakológia területén pedig - taktikát és technológiát biztosít e cél eléréséhez.
10.2. A RACIONÁLIS GYÓGYSZERTERÁPIA CÉLJAI ÉS CÉLKITŰZÉSEI
A racionális farmakoterápia taktikájának és technológiájának fő elemei egy adott betegnél a következő feladatok megoldása:
A farmakoterápia indikációinak meghatározása;
A gyógyszer vagy a gyógyszerek kombinációjának kiválasztása;
Az adagolási módok és módszerek, adagolási formák megválasztása;
A gyógyszerek egyéni dózisának és adagolási rendjének meghatározása;
A gyógyszeradagolás korrekciója a farmakoterápia során;
A farmakoterápiás kontroll kritériumainak, módszereinek, eszközeinek és időzítésének kiválasztása;
A farmakoterápia időzítésének és időtartamának indoklása;
A gyógyszerelvonás indikációinak és technológiáinak meghatározása. A kezelés felírásakor felmerülő elsődleges kérdés az
a gyógyszerek alkalmazásának szükségessége egy adott betegnél. Az ilyen szükséglet megállapítása után a gyógyszer felírása akkor lehetséges, ha a terápiás hatás valószínűsége meghaladja a használatával kapcsolatos nemkívánatos következmények valószínűségét.
A konkrét klinikai helyzetben a farmakoterápiás taktika felépítésének alapja a racionalitás elve, amelynek elemzése lehetővé teszi a legmegfelelőbb gyógyszerek, adagolási formák, dózisok és gyógyszerbeadási módok megválasztását, valamint a kezelés várható időtartamát. farmakoterápia. A gyógyszeres kezelés időtartamát nemcsak a betegség várható dinamikájának, hanem a farmakológiai hatás várható dinamikájának és a különböző típusú gyógyszerfüggőség kialakulásának lehetőségének figyelembevételével is meghatározzák.
A gyógyszeres terápia nem javallt, ha a betegség nem fájdalmas a beteg számára, és a betegség várható kimenetele nem függ a gyógyszerhasználattól, valamint ha a nem gyógyszeres kezelések sikeresebbek, biztonságosabbak, előnyökkel járnak, vagy elkerülhetetlenek. (például sürgősségi műtét szükségessége).
A farmakoterápia céljait és célkitűzéseit nagymértékben meghatározza a farmakoterápia típusa, és ezek eltérőek lehetnek. Például a gyógyszeres kezelés célja és feladata a tüneti kezelés akut helyzetben általában ugyanaz - fájdalmas tünetek, érzések, lelki diszkomfort megszüntetése, fájdalomcsillapítás, lázcsökkentés stb. A patogenetikai terápiában a betegség természetétől függően. A betegség lefolyása (akut vagy krónikus) lefolyása, a farmakoterápia feladatai jelentősen eltérhetnek, és a gyógyszerhasználat különböző technológiáit határozzák meg.
Tehát hipertóniás krízis esetén meg kell oldani a hipertóniás krízis tüneteinek gyors megszüntetését, a vérnyomásesés következményeinek és szövődményeinek a kívánt szintre csökkentését. Ebben a helyzetben egy gyógyszert vagy gyógyszerek kombinációját alkalmazzák a farmakológiai teszt technológiájában. Hosszan tartó magas és tartós artériás hipertónia esetén a vérnyomás fokozatos csökkentését hajtják végre. Ebben az esetben a patogenetikai terápia mind a közvetlen célokat (a betegség tüneteinek megszüntetése), mind a stratégiai célt, az élethosszabbítást, az életminőség biztosítását, az artériás hipertónia szövődményeinek (stroke, myocardialis infarktus) kockázatának csökkentését egyaránt megoldja. A patogenetikai terápia során különféle technológiákat alkalmaznak az egyénre szabott farmakoterápia biztosítására.
10.3. A RACIONÁLIS GYÓGYSZERTERÁPIA SZAKASZAI
A farmakoterápia feladatait szakaszosan oldják meg.
Diagnózis és a beteg állapotának súlyosságának meghatározása.
A farmakokinetikai és farmakodinámiás folyamatokban részt vevő szervek és rendszerek funkcionális állapotának felmérése
A gyógyszeres terápia típusának megválasztása egy adott beteg számára.
A gyógyszercsoport kiválasztása. Ezeket a vezető vagy alapbetegség (szindróma) szerint végzik, meghatározzák az adott beteg kezelésének céljait és célkitűzéseit, a nosológia vagy szindrómák, a betegség lefolyásának és súlyosságának súlyossága, az általános ismeretek alapján. e patológia kezelésének elvei, lehetséges szövődmények, korábbi gyógyszeres és nem gyógyszeres terápia. ben elfogadva
A figyelem a betegség prognózisa, különösen a betegség megnyilvánulása egy adott betegben. A gyógyszerek kiválasztása a farmakokinetikai és farmakodinamikai egyéni jellemzőknek megfelelően, a következő elvek betartásával:
A farmakokinetikai folyamatokban részt vevő biotranszformációs enzimek és transzporterek ismerete szükséges
Információkat kell tudni a gyógyszerek biotranszformációs enzimekre és transzporterekre gyakorolt hatásáról (indukció / gátlás);
Ha a beteg olyan gyógyszereket szedett, amelyek a biotranszformációs enzimek és transzporterek induktorai / gátlói, fel kell mérni azok aktivitását;
Ha a beteget irányító populációban a biotranszformációs enzimeket és transzportereket kódoló gének polimorfizmusa több mint 5%-ban fordul elő, akkor farmakogenetikai vizsgálatra van szükség.
A kezelés megkezdésekor az orvosnak meg kell jósolnia a stratégiai eredményt, meg kell határoznia a funkcionális rendellenességek helyreállításának szükséges szintjét a kezelés különböző szakaszaiban: akut állapotból való eltávolítás, az állapot stabilizálása stb. a kívánt hatást. Például hipertóniás krízisben egy olyan betegnél, akinek a vérnyomása először emelkedett, a kívánt hatás a vérnyomás 30-60 percen belüli normalizálása. Stabil artériás hipertóniában szenvedő betegek hipertóniás krízisében a kívánt hatás mértéke a vérnyomás csökkenése ahhoz a számhoz, amelyhez a beteg alkalmazkodott, mivel egy ilyen beteg vérnyomásának éles csökkenése szövődményekhez vezethet. ischaemiás stroke). Az akut tüdőödéma eltávolításához a betegnek körülbelül 1 liter / óra diurézist kell elérnie diuretikumok alkalmazásakor. A szubakut és krónikus lefolyású betegségek kezelésében a kívánt eredmény a kezelés különböző szakaszaiban eltérő lehet.
A metabolikus típusú gyógyszerekkel végzett terápia során nehezebb meghatározni és kiválasztani a kontroll paramétereket. Ezekben az esetekben a gyógyszerek hatásának felmérése közvetetten, a bizonyítékokon alapuló medicina vagy a metaanalízis módszereivel végezhető el. A trimetazidin koszorúér-betegség kezelésében történő alkalmazásának hatékonyságának bizonyítása érdekében többközpontú prospektív vizsgálatot kellett végezni, és értékelni kellett a gyógyszer alkalmazásának megvalósíthatóságát (a szívkoszorúér-betegség szövődményeinek előfordulási gyakoriságának csökkenése a vizsgálatban). csoport a kontrollcsoporthoz képest).
Az 1., 2. és 3. szakaszban kialakult kezelés céljai és célkitűzései nagymértékben függenek a páciens pszichológiai jellemzőitől, az orvosba vetett bizalom mértékétől, a kezeléshez való ragaszkodástól. A betegség (szindróma) lefolyásának sajátosságai, a beteg működési zavarának mértéke, a betegség kialakulásának fő patofiziológiai összefüggései, a gyógyszerhatás feltételezett célpontjai és mechanizmusai alapján is meghatározásra kerül. Más szóval, a beteg számára szükséges gyógyszerek farmakodinámiás hatásainak spektruma megkülönböztethető. Meghatározzuk a gyógyszer kívánt (vagy szükséges) farmakokinetikai jellemzőit és a szükséges adagolási formát. Így megkapjuk az adott beteg számára optimális gyógyszer modelljét.
A 4. szakaszban az orvos kiválasztja azt a farmakológiai csoportot vagy gyógyszercsoportokat, amelyek rendelkeznek a szükséges farmakodinámiás hatáskészlettel (spektrummal). Az 5. szakaszban a csoporton belüli gyógyszereket a farmakokinetikai és farmakodinamikai adatok figyelembevételével választják ki. Az 5. szakaszban meghatározzák a kiválasztott gyógyszer dózisait, az adagolás gyakoriságát és a hatékonyság és a biztonságosság ellenőrzésének módszereit egy adott beteggel kapcsolatban. A kiválasztott gyógyszernek meg kell egyeznie (vagy meg kell közelítenie) az optimális gyógyszerrel.
10.4. FARMAKOLÓGIAI ANAMNÉZIS
A gyógyszeres terápia 2. és 3. szakaszában a gondosan és célirányosan gyűjtött gyógyszeres anamnézis elengedhetetlen a döntéshozatalhoz. Értéke a gyógyszer kiválasztásakor összevethető a kórelőzmény értékével a diagnózis szempontjából. Ez az információ lehetővé teszi a hibák elkerülését a gyógyszer intolerancia (allergiás, toxikus reakciók) jelenlétében, hogy képet kapjon a korábban használt gyógyszerek hatékonyságáról vagy hatásának hiányáról. Egyes esetekben azonosítható az alkalmazott gyógyszerek alacsony hatékonyságának vagy mellékhatásainak oka - alacsony dózis, a kábítószerek szedésére vonatkozó szabályok megsértése stb.
Egy klinikai megfigyelés szerint a nemkívánatos gyógyszerreakciókat (hányinger, hányás, szédülés, szorongás) 300 mg-os teofillin-készítmény alkalmazásakor az okozta, hogy a beteg, aki nem tudta lenyelni a tablettákat, alaposan megrágta. és lemosta őket vízzel. Ez megváltoztatta a gyógyszer elnyújtott formájának kinetikáját, a gyógyszerek magas csúcskoncentrációjához vezetett a vérszérumban, és a teofillinre jellemző nemkívánatos gyógyszerreakciók kialakulásához vezetett. Miután a betegtől ta-
minden információ, nem kell lemondani erről a gyógyszerről. Kisebb adagban és más adagolási formában kell alkalmazni.
A gyógyszeres anamnézis gyűjtése során szerzett információk jelentősen befolyásolhatják az elsődleges gyógyszer vagy annak kezdő dózisának megválasztását, megváltoztathatják a gyógyszeres terápia taktikáját. Például az enalapril 5 mg-os dózisú artériás hipertónia kezelésére II-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél történő alkalmazásakor a hatás hiányának kórtörténetében szereplő jelzés lehetővé teheti a hatás hiányának a gyógyszer alacsony dózisával való összekapcsolását. A vizelethajtó hatás elkerülésének kórtörténetében szereplő jelzés a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, hosszan tartó furoszemid alkalmazásával, megváltoztatja a kezelés taktikáját és meghatározza a kombinált terápia javallatát: spironolakton, egyéb kálium-megtakarító diuretikumok vagy káliumkészítmények hozzáadása. a furoszemiddel szembeni tolerancia okaitól függően). Az inhalációs glükokortikoid hormonokkal végzett kezelés hatástalansága bronchiális asztmában szenvedő betegeknél valójában az inhalációs technika megsértésének az eredménye.
10.5. A GYÓGYSZERKÉSZÍTMÉNY ÉS AZ ADAGOLÁSI MÓD VÁLASZTÁSA
Az utóbbi években a kezelést gyakran szabályozott gyógyszerekkel kezdik. A szabályozott első vonalbeli gyógyszerek számos gyakori betegség kezelésére jól ismertek. Az elsőként választott gyógyszerek szerepelnek a létfontosságú gyógyszerek állami listáján, feltüntetik az egészségügyi intézmény képletében, és a vizsgált betegek kategóriájának jóváhagyott standard kezelési rendjében javasolják.
Ha egy bizonyos optimális gyógyszer farmakodinámiás hatásaiban és farmakokinetikai paramétereiben megközelíti a szabályozott gyógyszert, akkor ez utóbbi válhat az első számú gyógyszerré.
A farmakoterápia 3. szakasza meglehetősen nehéz, és különböző lehetőségek állnak rendelkezésre a problémák megoldására. Tehát, ha az anamnézisben szereplő intolerancia vagy a hatás jelentős hiánya jelzi a szabályozott gyógyszer alkalmazásakor, akkor egy másik gyógyszert választanak ki, amely megfelel az optimális gyógyszernek. Kiderülhet az is, hogy szabályozott gyógyszerről van szó, vagy egy konkrét klinikai helyzetben szükség lehet nem szabványos döntésre a gyógyszerek felírásával kapcsolatban.
A gyógyszer kiválasztása után tisztázni kell az információkat a kezdetekről, a maximális hatás időtartamáról, a farmakodinámiás hatásokról, mind a fő, mind a nemkívánatos hatásokról, feltétlenül össze kell kapcsolni a nemkívánatos gyógyszerhatások kialakulásának kockázatát az egyidejű betegségekkel és szindrómákkal egy adott betegben. és néha, elismerve hibáját, már ebben a szakaszban megtagadja az ilyen gyógyszerek használatát. Például, ha minden javallat megvan a nitrátok alkalmazására egy betegnél, akkor a glaukómában szenvedő betegeknél vagy a koponyán belüli magas vérnyomásban szenvedő betegeknél fel kell hagyni a nitrátok alkalmazásával.
Figyelembe véve a célt és a beadott gyógyszer hatásának időtartamát, napi egyszeri adagot, és néha egy tanfolyami adagot határoznak meg.
Az egyszeri dózis meghatározásakor annak megfelelőségének kritériuma a szükséges terápiás hatás az egyszeri használat után a gyógyszerhatás várható időtartamaiban.
A kezelés egy szabályozott átlagos dózissal kezdődik, amely biztosítja a gyógyszerek terápiás koncentrációját a szervezetben a kiválasztott beadási módhoz, és a gyógyszerek ajánlott adagolási rendjét. Az egyéni dózis az adott esetben szükséges átlagos dózistól való eltérés. Az adag csökkentésének szükségessége az életkorral összefüggő jellemzőkkel, a gyógyszerkiürítési rendszerek megsértésével, a homeosztázis megsértésével, fokozott érzékenységgel vagy korlátozott számú receptorral kapcsolatban merül fel a szervekben, célpontokban (például szívglikozidokra szívizomgyulladásban), Ha a beteg túlérzékeny a gyógyszerre, fennáll a keresztallergiás reakciók előfordulásának veszélye.
Nagyobb dózisra van szükség, ha a gyógyszer biohasznosulása csökken, a beteg alacsony érzékenységgel rendelkezik rá, valamint ha olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyek kompetitív tulajdonságokkal rendelkeznek, és amelyek gyorsítják e gyógyszer metabolizmusát vagy kiválasztódását.
Egy egyedi gyógyszeradag jelentősen eltérhet a referenciakönyvekben és kézikönyvekben feltüntetett átlagos dózistól. A gyógyszerek alkalmazása során a dózist a megfigyelt hatásnak megfelelően módosítják, a beteg állapotától és a gyógyszeres kezelés teljes mennyiségétől függően változtatható.
Az anyagi és funkcionális kumulációs képességgel rendelkező gyógyszerek dózisai a kezelés kezdetén (kezdő dózis, telítődózis) és időtartama alatt (fenntartó dózis) eltérőek lehetnek. Az ilyen gyógyszerekhez olyan kezdeti adagolási sémákat dolgoznak ki, amelyek a telítés mértékétől függően eltérő hatást biztosítanak (szívglikozidok stb.).
Szükség esetén a gyógyszerek egyéni adagja módosítható, figyelembe véve a fő- vagy kísérőbetegségek lefolyásának sajátosságait, a farmakológiai anamnézist, a diszfunkció mértékét, a farmakokinetikai előrejelzett egyéni sajátosságokat.
A kronofarmakológiának megfelelően egyéni gyógyszeradagolási rend alakítható ki, ami növeli a farmakoterápia hatékonyságát és biztonságosságát. A kronofarmakológiai technológia egy megelőző kronoterápia, amely figyelembe veszi az adott funkció normától való maximális eltérésének kezdeti időpontját és a gyógyszerek farmakokinetikáját. Például, ha az enalaprilt artériás hipertóniában szenvedő betegeknél 3-4 órával a maximális vérnyomás-emelkedés (akrofázisos vérnyomás) előtt adják be, az növeli a vérnyomáscsökkentő terápia hatékonyságát. A biológiai ritmusokat figyelembe vevő kronofarmakológiai megközelítés alapozza meg a szisztémás glükokortikoidok teljes napi adagjának reggelente történő felírását a másodlagos mellékvese-elégtelenség kockázatának csökkentése érdekében.
10.6. FARMAKOLÓGIAI TESZT
A páciens első gyógyszerhasználatra adott egyéni reakciójának felmérését gyógyszertesztnek vagy farmakológiai tesztnek nevezzük. Az akut farmakológiai teszt (teszt) egy fontos technológiai technika, amelyet a farmakoterápiában alkalmaznak a kezelés egyénre szabására. Megvalósítása lehetővé teszi a funkcionális rendellenességek mértékének és reverzibilitásának, a kiválasztott gyógyszer toleranciájának megállapítását, valamint számos gyógyszer klinikai hatékonyságának előrejelzését és az egyéni adagolási rend meghatározását, különösen akkor, ha teljes összefüggés van az első hatás között. ezt a gyógyszert és az azt követő hatást.
A tesztelés magában foglalja a kiválasztott gyógyszer által érintett rendszer funkcionális állapotát tükröző indikátorcsoport dinamikus megfigyelését. A klasszikus változatban a vizsgálatot étkezés előtti nyugalomban, esetleg fizikai vagy egyéb megterheléssel végezzük, majd a gyógyszer bevétele után megismétlik. A vizsgálat időtartama a gyógyszer farmakodinamikai, farmakokinetikai tulajdonságaitól, valamint a beteg állapotától függ.
A diagnosztikai gyógyszermintákat régóta használják a klinikai gyógyászatban a vizsgált szervek vagy rendszerek diszfunkciójának mechanizmusának és mértékének tisztázására. Például a nitroglicerinnel végzett tesztet széles körben alkalmazzák a reovasográfiás vizsgálatokban.
tesztek, stresszteszt káliummal - a szívizom anyagcserezavarainak felmérésére.
A farmakológiai teszteket gyakran használják a modern funkcionális diagnosztikában:
Dobutamin stressz echokardiográfia (a koszorúér-betegség diagnózisának igazolására, valamint az életképes szívizom azonosítására CHF-ben szenvedő betegeknél);
Echokardiográfia nitroglicerin teszttel (információt adhat a bal kamra restrikciós diasztolés diszfunkciójának visszafordíthatóságáról);
EKG atropin teszttel (a vagus ideg befolyásával összefüggő bradycardia és a szívizom szerves károsodása által okozott bradycardia megkülönböztetésére szolgál);
A külső légzés funkciójának vizsgálata β 2 -adrenomimetikumok (reverzibilis hörgőelzáródás kimutatására használt) teszttel.
A farmakológiai tesztet olyan gyógyszerekkel végezzük, amelyek az „első adag” hatását vagy egyértelmű összefüggést mutatnak a koncentráció és a farmakológiai hatás között. Ez a technológia nem praktikus, és nem hajtják végre hosszú farmakológiai hatású kemoterápiás gyógyszerek (gyógyszerek) alkalmazásakor.
A farmakológiai teszt felépítése feltételezi a gyógyszerek előre jelzett farmakodinámiás hatásainak, mind a közvetlen, mind a nemkívánatos gyógyszerreakciók célzott átmeneti szabályozását a rendelkezésre álló kontrollmódszerekkel. A gyógyszerhasználat akut klinikai helyzetben tulajdonképpen farmakológiai vizsgálat: az orvos értékeli a gyógyszerek hatékonyságát és biztonságosságát. Például a furoszemid intravénás beadása a diurézis szabályozásával együtt a vérnyomás dinamikus monitorozását teszi szükségessé annak túlzott csökkenésének veszélye miatt, különösen abban az esetben, ha rövid időn belül nagy mennyiségű vizelet érkezik. A vérnyomásmérés gyakoriságát a kezdeti vérnyomásadatok, a gyógyszeres kórtörténet határozza meg, és az orvos tapasztalatától függ. A β 2 -adrenomimetikumokkal végzett farmakológiai vizsgálat bronchiális asztmában szenvedő betegeknél diagnosztikai problémákat oldhat meg, így a hiperreaktivitás vagy az obstrukció irreverzibilitásának kimutatása befolyásolja a további farmakoterápia - gyulladáscsökkentő szerek hozzáadását vagy dózisuk emelését - taktikáját.
A farmakológiai teszt eredménye segít meghatározni a gyógyszer hatékony és biztonságos kezdő adagját. A farmakológiai vizsgálat során az ellenőrzési módszereket meg kell választani
megfelelnek a vizsgálat céljainak és a választott módszereknek - rendelkeznek a szükséges felbontással.
A gyógyszeres kezelés objektív kontrollálási módszereinek összehasonlító értéke attól függ, hogy az általuk észlelt változások milyen specifikusak az adott gyógyszer hatására. A kontrollált változások mennyiségi jellemzését lehetővé tevő módszereknek vannak előnyei, de csak akkor, ha nem kevésbé specifikusak.
10.7. GYÓGYADAGOK CÍMEZÉSE
A gyógyszeradagolási rend megválasztása szabványos lehet, amelyet a gyógyszer alkotói javasolnak. A gyógyszer adagolási rendjét a betegség lefolyásának jellemzői befolyásolhatják. Az adagolási rend korrekciója elvégezhető a farmakológiai teszt eredményei alapján, figyelembe véve a gyógyszerre adott egyéni választ.
A kezelés során a gyógyszer dózisa a kóros folyamat dinamikájától függően változtatható a farmakoterápia hatására. Az elmúlt években a titrálás vagy a dózistitrálás technológiáját alkalmazták - a gyógyszer egyéni tolerálható dózisának lassú, fokozatos emelését a várható mellékhatások és a közvetlen farmakodinámiás hatások szigorú objektív ellenőrzésével (például β-blokkoló kiválasztása). adag CHF-ben).
10.8. HATÉKONYSÁG ÉS BIZTONSÁG ELLENŐRZÉSE
GYÓGYSZERTERÁPIA VÉGZÉSE ESETÉN
A hosszú távú vagy állandó gyógyszeres terápia során a kezelést egyéni program szerint monitorozzák, amely hatékony és biztonságos, egyénre szabott gyógyszeres terápiát biztosít.
A természetesen farmakoterápia problémáinak megoldásához tudnia kell:
A beteg állapotának stabilizálódását jellemző kritériumok;
A kiválasztott gyógyszer hatékonyságát és biztonságosságát tükröző paraméterek dinamikája;
Az az időtartam, amely után a figyelt paraméterek kezdeti változásait megfigyelni kell;
A maximális terápiás hatás kezdetének várható ideje;
A klinikai paraméterek stabilizálódásának kezdete;
Az elért klinikai hatás miatti dóziscsökkentés vagy gyógyszer-megvonás kritériumai;
Indikátorok, amelyek változása a terápia hatásának csúszását jelezheti;
A gyógyszermellékhatások lehetséges megnyilvánulásának ideje és kockázati tényezői;
A gyógyszermellékhatások előfordulását tükröző paraméterek dinamikája.
A feltett kérdésekre adott válaszok egy programot alkotnak a páciens gyógyszeres kezelésének monitorozására. A programnak tartalmaznia kell a kötelező és választható kutatási módszereket, meg kell határoznia azok gyakoriságát, sorrendjét és alkalmazási algoritmusát. Egyes esetekben a szükséges ellenőrzési módszer hiánya a gyógyszerek alkalmazásának ellenjavallatává válik, például antiaritmiás szerek alkalmazása az EKG-monitorozási módszerek hiányában komplex ritmuszavarok esetén.
Fel kell hagyni a súlyos mellékhatások kialakulásának kockázatával járó gyógyszerek alkalmazását azoknál a betegeknél, akik megsértik a gyógyszerbeviteli rendet, memóriazavarban szenvednek, ha a gyógyszerfelvétel ellenőrzése nem biztosítható, ha az orvos nem biztos benne hogy a beteg a használat során betartja az ajánlásokat
Krónikus betegségekben szenvedő betegek gyógyszeres terápiája során, még akkor is, ha a beteg csak megelőző kezelésben részesül és remisszióban van, a vizsgálatot legalább 3 havonta egyszer elvégzik.
Különös figyelmet kell fordítani az adagolási rendre a hosszú távú gyógyszeres terápia kis terápiás szélességével. Ilyen esetekben csak a gyógyszeres ellenőrzéssel lehet elkerülni a súlyos mellékhatásokat.
Tekintettel a paraklinikai vizsgálati módszerek nagy szerepére a folyamatban lévő gyógyszeres terápia ellenőrzésében és alkalmazásuk szükségességében, elsődleges az orvosi felügyelet.
Klinikai kritériumként kiválasztható a beteg szubjektív érzeteinek dinamikája (például fájdalom, viszketés, szomjúság, alvásminőség, légszomj vagy fulladás érzése, fokozott terhelési tolerancia) és a betegség objektív jeleinek dinamikája. Az objektív kritériumok nagyon fontosak, ezek keresése minden esetben kívánatos, így olyan gyógyszerek alkalmazásakor is, amelyek hatását főként szubjektív módon értékelik (például fájdalomcsillapítók, antidepresszánsok). Meg kell jegyezni, hogy a betegség bármely tünetének eltűnése a tartomány bővülésével járhat.
a beteg funkcionális képességei. Ez bizonyos objektív tesztekkel kimutatható (például fájdalomcsillapító bevétele után az érintett ízület mozgási tartományának növekedése, antidepresszánsok alkalmazása utáni viselkedésbeli változások és értelmi fogyatékosság).
A gyógyszer hatékonyságának vagy nemkívánatos hatásának kritériumai a beteg állapotában bekövetkezett változások, amelyeket a gyógyszer alkalmazása okoz. Így például a heparin véralvadásgátló hatásának meggyőző mutatója a véralvadási idő megnyúlása. Nem hagyható figyelmen kívül a betegek véleménye a gyógyszerek hatásáról sem. Egyes szindrómákban vezető szerepet tölthet be a gyógyszer hatékonyságának értékelésében (például fájdalom szindróma és annak enyhítése).
10.9. A BETEG BETEGSÉGE A KEZELÉSHOZ
A páciens kezeléshez való ragaszkodása vagy betartása (az angol szóból megfelelés), magában foglalja a páciens tudatos részvételét a gyógyszerek kiválasztásában és a farmakoterápia önellenőrzését. A főbb tényezők, amelyek hátrányosan befolyásolják a beteg kezelésének betartását, a következők:
Az orvosba vetett bizalom hiánya vagy hiánya;
A betegek nem értik meg valódi egészségi állapotukat és a gyógyszeres terápia szükségességét;
Az orvostól kapott gyógyszerhasználati utasítások be nem tartása a beteg alacsony iskolai végzettsége, csökkent memória, kognitív funkciók miatt időseknél és mentális zavarokban;
Bonyolult gyógyszerbeviteli rendszer;
Nagyszámú egyidejűleg felírt gyógyszer, beleértve azokat is, amelyeket különböző szakterületek orvosai írnak fel;
a jólét javítása (a beteg idő előtt abbahagyhatja a kezelést vagy megváltoztathatja a kábítószer-használat rendjét);
Nem kívánt gyógyszerreakciók kialakulása;
A gyógyszertárban, rokonoktól vagy barátoktól kapott torz, negatív információk a gyógyszerekkel kapcsolatban;
A gyógyszer költsége és a beteg anyagi helyzete. A betegek nem kielégítő betartása a gyógyszerek felírásában
(például jogosulatlan gyógyszer-megvonás) nemkívánatos gyógyszerreakciókhoz, akár súlyos, életveszélyes szövődményekhez vezethet. Veszélyes és az adagolási rend jogosulatlan megváltoztatása
Gyógyszerek, valamint önbevonás más gyógyszerek kezelési rendjébe.
A betegek adherenciája a következő pontok tisztázásával javítható:
Világosan tüntesse fel a gyógyszer nevét;
Könnyű megmagyarázni a drogfogyasztás céljait;
Adja meg a várható hatás becsült idejét;
Adjon útmutatást a gyógyszer elmulasztása esetén;
Adja meg a kezelés időtartamát;
Magyarázatot ad a gyógyszermellékhatások azonosításához;
Magyarázza el, hogy a kábítószerek hogyan befolyásolják a beteg életét (például autóvezetés);
Jelezze a kábítószerek lehetséges kölcsönhatását alkohollal, étellel, dohányzással.
Az időseknek és a csökkent emlékezetű betegeknek írásos utasításokat kell kapniuk a teljes gyógyszeres kezelési rendre vonatkozóan. Ugyanazon betegcsoportnak javasolható a gyógyszerek előzetes tartályokba (tégelybe, dobozba, papír- vagy műanyagzacskóba) történő elhelyezése, a felvétel időpontjának megjelölésével.
Ígéretes irány a betegek kezeléshez való ragaszkodásának növelésére a betegek oktatási programjainak kidolgozása (iskolák létrehozása bronchiális asztmában, diabetes mellitusban, peptikus fekélyben és más betegségekben szenvedők számára). Szükséges a betegek oktatása oktatási programok keretében az önkontroll módszerekre, beleértve az egyéni vezérlőeszközök (csúcsáramlásmérők, glükométerek, vérnyomás- és pulzusmérő készülékek stb.), a kezelés önkorrekcióját és az időben történő hozzáférést. orvoshoz. A beteg kezelési kontrollnaplójának elemzése hozzájárul az egyénre szabott terápia minőségének javításához.
10.10. A SÜRGŐS ÁLLAPOTOK GYÓGYSZERTERÁPIÁJÁNAK JELLEMZŐI
Az orvosnak nagy nehézségekbe ütközik a farmakoterápia végrehajtása olyan sürgős helyzetekben, amikor a beteg funkcionális rendszerei kimerülnek, és paradox reakciók léphetnek fel az injektált gyógyszerekkel szemben, ami növeli az NDL kialakulásának kockázatát. Ilyen helyzetben a farmakoterápia megköveteli, hogy az orvos mélyreható orvosi ismeretekkel rendelkezzen, és gyors legyen a megfelelő gyógyszeradagok kiválasztásában és alkalmazásában.
Rendkívül nehéz ilyen helyzetben megjósolni a gyógyszeradagolás egyéni megválasztását és jellegét, mivel ez az adott klinikai helyzettől és a fő funkcionális indikációk dinamikájától függ. Ugyanakkor bizonyos követelményeket támasztanak a gyógyszerek farmakokinetikai tulajdonságaival és a szükséges gyógyszerek felszabadulási formájával kapcsolatban. A kiválasztott gyógyszernek olyan farmakokinetikai tulajdonságokkal és olyan adagolási formával kell rendelkeznie, amely lehetővé teszi a farmakológiai hatások megfelelő szabályozását. Vízben oldódó készítménynek kell lennie, rövid felezési idejű ampulla formájában.
Például az akut tüdőödéma gyógyszeres kezelésének célja a bal kamra túlterhelésének sürgős megszüntetése. Ebben az esetben, figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát, a betegség kialakulásának patofiziológiáját, a központi és perifériás hemodinamika állapotát, különböző farmakodinámiás hatású gyógyszerek választhatók ki - pozitív inotróp hatású gyógyszerek vagy értágítók, amelyek enyhítik. előterhelés (nitrátok, enalapril), antiaritmiás szerek vagy diuretikumok, amelyek csökkentik a keringő vér mennyiségét, valamint ezek kombinációi.
10.11. A HOSSZÚ TÁVÚ GYÓGYSZERTERÁPIA JELLEMZŐI
A hosszú távú gyógyszeres kezelés során az orvos állandó figyelme szükséges, mivel a beteg állapotában bekövetkezett változás mind a betegség lefolyásának természetével, mind az elvégzett farmakoterápiával összefüggésbe hozható.
Tekintsünk néhány olyan helyzetet, amelyek a végrehajtás során felmerültek.
A gyógyszer vagy aktív metabolitjai koncentrációjának a terápiás szint fölé emelkedése a betegben a gyógyszerkinetikájának egyéni jellemzői miatt. Ez túlzott közvetlen farmakológiai hatás kialakulásához vezethet, és növeli a gyógyszermellékhatások kialakulásának kockázatát.
A különböző szervezeti funkciók szabályozási zavarainak helyreállítása, a kompenzációs reakciók fokozása, azonos gyógyszerkoncentráció mellett fokozhatja a farmakológiai hatást. Mindkét esetben csökkenteni kell a gyógyszerek adagját, és bizonyos esetekben a gyógyszereket törölni kell.
Bonyolultabb helyzet figyelhető meg a gyógyszer klinikai hatékonyságának csökkenésével, amely nemcsak alacsony, hanem magas gyógyszerkoncentrációknál is megfigyelhető, amikor a receptorok érzékenysége és száma csökken, a sejtszintű szabályozó rendszer zavart (β-stimulánsok bronchiális asztmában, szív
glikozidok stb.). A legtöbb esetben csak a vérplazmában lévő gyógyszerek egyensúlyi koncentrációjának meghatározásával lehet megkülönböztetni a hatás kiszökésének okát. Ha a gyógyszer koncentrációja csökken, ami a beteg kinetikai paramétereinek megváltozása miatt következhet be, az adagot növelik. Ha a gyógyszerek koncentrációja a vérplazmában terápiás szinten marad, akkor az alkalmazott gyógyszert más hatásmechanizmusú gyógyszerrel kell helyettesíteni.
Egyes betegségek, valamint veleszületett és szerzett kóros állapotok esetén hosszú ideig, esetenként élethosszig tartó szupportív gyógyszeres kezelésre van szükség. Ez a helyzet a következő esetekben:
Ha a gyógyszereket helyettesítő terápiaként alkalmazzák (például inzulin 1-es típusú diabetes mellitusban);
Amikor a betegség lefolyásának olyan változatát alakítják ki, amely kábítószer-függőséggel és a kábítószer-megvonás miatti halálozás veszélyével jár (például glükokortikoidok hormonfüggő bronchiális asztmában);
Olyan tartós funkcionális zavarok korrigálásakor, amelyek jelentősen befolyásolják a beteg környezethez való alkalmazkodását és a betegség prognózisát (például ACE-gátlók, β-blokkolók egész életen át tartó alkalmazása CHF-betegeknél).
A 4. szakaszban a gyógyszeres kezelést korrigálják, ha annak hatékonysága nem kielégítő, vagy ha a betegség újabb szövődményei jelentkeznek.
Ebben az esetben meg kell változtatni a gyógyszerek kiválasztásának megközelítését, vagy el kell dönteni, hogy alkalmazzuk-e a gyógyszerek kombinációját. Számos gyógyszer esetében meg kell tudni előre jelezni és azonosítani a hatás csökkenését, mivel ezeket alkalmazzák a tachyphylaxia, a májenzimek indukciója következtében felgyorsult anyagcsere, a gyógyszer elleni antitestek képződése következtében, és egyéb okokból. A megfigyelési folyamat során többféle megoldás lehetséges:
A gyógyszer rövid távú megszakítása (nitrátok terheléses anginában szenvedő betegeknél);
A gyógyszer dózisának növelése (klonidin);
A gyógyszer cseréje új gyógyszerrel;
Áttérés a kombinált terápiára.
A gyógyszeres kezelés korrekciójának szükségessége akkor merülhet fel, ha a klinikai állapot stabilizálódik. Ebben az esetben vagy törölni kell a gyógyszert, vagy át kell váltani támogató terápiára. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy egyes gyógyszerek adagjának fokozatos csökkentését igénylik, ilyenek például: amfetamin, antidepresszánsok, protivo-
utazási gyógyszerek, számos szív- és érrendszeri betegségek kezelésére használt gyógyszer (klonidin, metildopa, β-blokkolók, lassú kalciumcsatornák blokkolók), szisztémás glükokortikoidok tartós használatukkal, opiátok stb.
10.12. HIBÁK A CSELEKVÉS ÉRTÉKELÉSÉBEN
DROG
A gyógyszer hatásvizsgálatának hibái leggyakrabban azzal járnak, hogy nem veszik kellőképpen figyelembe azt, hogy a hatásától várható változások azonosítása önmagában nem bizonyítja a változások és az adott gyógyszer farmakológiai hatásával való ok-okozati összefüggést. A megfigyelt tulajdonság dinamikáját olyan okok is okozhatják, mint:
A placebóhoz hasonló pszichoterápiás hatás;
Egy másik, egyidejűleg alkalmazott gyógyszer szomszédos hatása (például a kamrai extraszisztolák eltűnése antianginás gyógyszer hatására, és nem egyidejűleg alkalmazott antiaritmiás gyógyszer);
A kezeléssel nem összefüggő károsodott funkció helyreállítása - a kóros folyamat regressziója, a betegség remissziója, a patogén tényezőknek való kitettség megszűnése és a kompenzációs mechanizmusok aktiválásának feltételei.
A beteg állapotának javulásának jelei és a gyógyszerek hatása közötti kapcsolat helyes értékelése lehetővé teszi a szükségtelen gyógyszerek időben történő törlését, megfelelő hatás mellett, vagy hatékonyabb gyógyszerekkel való helyettesítését.
10.13. GYÓGYSZEREK TÖRLÉSE
A gyógyszerelvonás és -lemondás indoklása a gyógyszeres terápia utolsó szakasza. A gyógyszeres kezelés folytatása a betegség gyógyulása után ellenjavallt. A komplex farmakoterápia folyamatában egy bizonyos gyógyszer vagy kombinációjuk megszüntetésének szükségességét a farmakoterápia céljának elérése indokolja, amely általában vagy a kóros folyamat befejezéséhez kapcsolódik (etiotrop és patogenetikai kezelések esetén), vagy bármely olyan funkció helyreállításával vagy kompenzálásával, amelynek megsértése meghatározta a gyógyszer kinevezésének indikációit. Ezen túlmenően a gyógyszerek terápia során történő visszavonásának indoklása a következő lehet:
A terápiás hatás csökkenése vagy eltűnése a gyógyszer farmakológiai hatásának sajátosságai miatt
vagy visszafordíthatatlan elváltozások kialakulása a célszervekben a betegség lefolyása során;
A kóros folyamat dinamikája vagy a gyógyszerhasználat veszélyes következményei kockázatának időbeli növekedése miatt az ellenjavallatok bármely szakaszában túlsúlyban vannak a gyógyszerek indikációival szemben, a törlés ilyen indokának speciális esete a a tanfolyam elvégzése szabályozott adaggal vagy alkalmazási időtartammal rendelkező gyógyszerek esetében;
A gyógyszerek toxikus vagy mellékhatásainak megnyilvánulása, kizárva a gyógyszer helyettesítésének lehetőségét (digitális mérgezés szívglikozidok alkalmazásakor).
A gyógyszerek törlése ellenjavallt, ha ez az egyetlen módja a létfontosságú funkciók - légzés, vérkeringés, anyagcsere - fenntartásának. A gyógyszer abbahagyásának ellenjavallata lehet azoknak a funkcióknak a feltételezett dekompenzációja is, amelyek biztosítják a betegnek a környezethez való alkalmazkodását annak megszüntetése miatt.
Ha vannak jelzések a lemondásra, és nincs ellenjavallat, az orvos meghatározza a szükséges törlési arányt, figyelembe véve a szervezetben a gyógyszer okozta változásokat. Ez a legnagyobb mértékben a szabályozórendszer szintjén ható, visszacsatolásos struktúrájú gyógyszerekre vonatkozik, elsősorban a hormonokra és a közvetítő szerekre. Így például a klonidin hirtelen megvonása artériás hipertóniában szenvedő betegeknél súlyos hipertóniás kríziseket okozhat.
A gyógyszerek visszavonásának lehetséges lehetőségei:
A gyógyszeradagolás megszüntetése, amely a gyógyszerek túlnyomó többségénél rövid távú használat esetén lehetséges;
Lemondás a napi adag fokozatos csökkentésével a funkcionális változások visszafejléséhez (például szimpatolitikumok alkalmazása miatti adrenerg receptorok túlérzékenysége) vagy az elnyomott gyógyszerfunkció helyreállításához szükséges időben;
Lemondás egy másik gyógyszer leple alatt, amely megakadályozza az elvonás nemkívánatos következményeinek kialakulását (például a klonidin törlése β-blokkolók vagy más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hozzáadásával).
A felsorolt lehetőségek mindegyikét az elvonási szindróma prognózisának figyelembevételével választják ki a gyógyszer farmakodinámiájára és a farmakológiai hatás megnyilvánulásaiban részt vevő rendszerek funkcionális állapotára vonatkozó konkrét adatok alapján.
10.14. KOMBINÁLT ALKALMAZÁS
GYÓGYSZEREK
A szükséges gyógyszeres terápia mennyisége határozza meg a komplex gyógyszeres kezelés indikációit, pl. a kábítószerek különféle célú használatára.
A komplex gyógyszeres terápia indikációja lehet két vagy több különböző kóros folyamat jelenléte a betegben szövődmények vagy kísérő betegségek következtében, amelyek mindegyike gyógyszeres kezelést igényel, vagy a betegség lefolyásának olyan sajátosságai, amelyek egyidejűleg etiotrop és patogenetikai vagy tüneti farmakoterápia.
A gyógyszerkombinációk célja a terápiás hatás fokozása (egy gyógyszer elégtelen hatékonysága esetén), a mérgező vagy nemkívánatos hatású gyógyszer dózisának csökkentése, valamint a fő gyógyszer nemkívánatos hatásának semlegesítése.
A gyógyszerkombináció megválasztása a farmakoterápia egyik legnehezebb eleme. A gyógyszerek kombinált alkalmazása a farmakoterápia általános elveinek megfelelően történik, ugyanazokat a technikákat alkalmazva a gyógyszerek alkalmazására, amelyeket fent tárgyaltunk. Jelenleg a kompetens kombinált farmakoterápia lehetetlen anélkül, hogy figyelembe vennénk a klinikai farmakológia eredményeit a gyógyszerkölcsönhatás mechanizmusainak vizsgálata során.
Az egyénre szabott kombinált terápia lehetetlen anélkül, hogy figyelembe vennénk a betegség patogenezisének sajátosságait és megnyilvánulásait egy adott betegnél, felmérnénk a funkcionális zavarok mértékét, az egyidejű betegségek jelenlétét, a betegség lefolyásának jellegét, a betegség sürgősségét. a helyzet, a beteg személyiségjellemzői, valamint a gyógyszerek összeférhetősége, ha szükséges kombinálni őket, és egyéb adatok a gyógyszerekről és a betegről.
27.03.2015
Mennyire fontos az angina pectoris problémája?
Az angina pectoris a szívkoszorúér-betegség (CHD) leggyakoribb megnyilvánulása hazánkban. A 2003-as statisztikák szerint Ukrajna 2 720 000 lakosánál észleltek angina pectorist, ami az összes diagnosztizált koszorúér-betegség (7 272 619) és az újonnan diagnosztizált ischaemiás szívbetegség 40%-a (258 337).
Ez összhangban van az Egyesült Királyságból származó adatokkal, ahol 295 584 újonnan diagnosztizált koszorúér-betegség esetének elemzése azt találta, hogy a megerőltetéses angina az ischaemiás szívbetegség leggyakoribb első megnyilvánulása - 46%, MI - 27%, hirtelen halál - 14 % és instabil angina - 13% (Sutcliffe S. et al., 2003). Ugyanakkor az angina pectoris éves átlagos incidenciája 213/100 000 30 év feletti népesség (Elveback L. et al., 1986).
Az angina pectoris prevalenciája Ukrajnában 1999-hez képest 64%-kal nőtt, és kb.
2-szer magasabb (a lakosság 5,7%-a), mint az Egyesült Államokban (a lakosság 3,8%-a). Ugyanakkor Ukrajnában az ischaemiás szívbetegség okozta halálozás is az összes halálozási ok szerkezetében
2-szer magasabb, mint az átlagos európai mutatók és amerikai statisztikák (41%, 22%, illetve 20%; British Heart Foundation. European Cardiovascular Disease Statistics 2000).
Az angina pectoris következményei. Az angina pectoris előfordulása nemcsak az életminőség romlásához (a fizikai és pszicho-érzelmi stressz toleranciájának csökkenéséhez) vezet, hanem háromszorosára növeli az instabil angina pectoris és az MI kialakulásának kockázatát, ami azt jelenti, hogy a halálozási kockázat növekedéséhez vezet. Az angina pectoris megjelenését követő első év során a betegek 10%-ánál alakul ki szívinfarktus vagy hal meg, további 20%-uk pedig revascularisatiót igényel (Gandhi M. et al., 1995). Különböző források szerint az angina pectoris az összes szívinfarktus 20-50%-át megelőzi (Rouleau J., 1996; Hurst W., 2002).
Az angina pectoris nemcsak a járó- és fekvőbeteg-vizsgálatok közvetlen költségeit, a kezelés költségeit jelenti, hanem a beteg átmeneti és maradandó rokkantságával járó közvetett költségeket is, amelyek súlyos terhet jelentenek a társadalomra, az egészségügyre, a betegekre és családjaikra. Például 2000-ben az Egyesült Királyságban 635 000 angina pectorisban szenvedő betegnél 2,35 millió orvosi látogatás, 16 millió felírás, 149 000 kórházi kezelés, 117 000 angiográfia, 21 400 CABG és 17 700 Heart20 S., EurStewartCA (S. , 4, 720).
Ha az angina pectorist nem diagnosztizálják időben, ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a beteg nem kap megfelelő kezelést, amely javíthatja élete minőségét és időtartamát. Ennek következménye a tünetek előrehaladása és szövődmények (MI vagy halál) kialakulása lesz a magas kockázatú egyéneknél. Hazánk megközelítőleg minden második lakosának az IHD a halálozási oka.
Az angina pectoris gyógyszeres kezelésének problémái. Az angina pectoris következő hagyományos és egymással összefüggő problémái különböztethetők meg: rossz minőségű diagnózis és nem megfelelő kezelés. A rossz diagnosztika az angina pectoris címkézéséhez és ennek következtében szükségtelen kezelés kijelöléséhez, a neurotizáció mértékének növekedéséhez, szükségtelen kiegészítő vizsgálatokhoz és kórházi kezeléshez, valamint a kezelés hatástalanságához vezethet.
Az angina pectoris gyógyszeres kezelésének sajátos problémái a következők.
1. Atípusos fájdalom szindróma, mint klasszikus angina pectoris kezelése (a diagnózis nem igazolt).
2. Elégtelen kezelés:
- alacsony dózisú antianginás gyógyszerek;
- a pulzusszám szabályozásának hiánya a β-blokkolóval végzett kezelés során.
3. Polipatika (sok felesleges gyógyszer).
4. A kockázati tényezőket nem azonosítják és korrigálják.
A stabil angina pectoris kezelésének célja. A stabil angina pectorisban szenvedő betegek kezelésének megkezdésekor világosan meg kell érteni, hogy az ilyen diagnózisú betegek kezelésének csak két célja van. Az első az MI és a halál megelőzése, ami az élet meghosszabbítását jelenti. A második az angina pectoris tüneteinek csökkenése, ami az életminőség javulásához vezet. Természetesen az élethosszabbítást célzó kezelés prioritást élvez. Abban az esetben, ha az angina pectoris tüneteit két különböző kezelési mód (gyógyszer) egyaránt hatékonyan megszünteti, az élethosszabbító kezelést részesítjük előnyben.
Az életminőség és a betegség prognózisának javítása feltételezi egyrészt a stabil angina pectoris pontos diagnosztizálását, másrészt a szövődmények kockázati fokának meghatározását. A megfelelő kezelés kiválasztása ettől függ, mivel a céltól függően eltérő.
A hatékony kezelés szükséges feltétele az is, hogy a beteg jól ismerje betegsége lényegét és megértse a kezelés értelmét. A legtöbb beteg esetében a kezelés célja az anginás fájdalom teljes vagy csaknem teljes megszüntetése, valamint az angina pectoris I. funkcionális osztályának megfelelő normális élethez és funkcionális képességekhez való visszatérés. A stabil erőkifejtéssel járó anginás betegek 82%-a korlátozza a napi tevékenységet, hogy elkerülje az anginás rohamokat, és igyekszik növelni az alvási és pihenési időt. (Chestnut L. G. et al., Measuring Heart Patients' Willingness to Pay for Changes in Angina Symptoms: Some Methodologocal Impplications // Journal of Medical Decision Making, 1996, 16. 65-77. kötet).
Súlyos anginában és többszörös társbetegségben szenvedő idős betegeknél azonban a tünetek enyhítése elegendő lehet ahhoz, hogy csak korlátozott testmozgást tegyen lehetővé.
Néha meglehetősen nehéz értékelni egy ilyen szubjektív mutatót, mint az életminőség, és gyakran eltérés van az orvos és a beteg véleménye között. Az orvos azt hiheti, hogy az előírt kezelés szabályozza az angina pectoris rohamát, míg a beteg az ellenkezőjében bízik. Egy 5125 anginás beteg részvételével végzett brit vizsgálatban a betegek fele heti két vagy több anginás rohamról számolt be, de a betegek 62%-a „nem kielégítőnek” vagy „rossznak” írta le egészségi állapotát (Pepine CJ et al. Characteristics of a Contemporary Population angina pectiorisszal // American Journal of Cardiology, 1994, 74. kötet, 226-231).
Mik a jelenlegi kezelési javaslatok a stabil angina kezelésére? Használnunk kell az Európai Kardiológiai Társaság (ESC, 1997) a stabil anginára vonatkozó irányelveit, az újabb American Heart Association (ACC / AHA, 2002) és az újabb, American College of Physicians (ACP, 2004) irányelveit. 2005 tavaszán bejelentették az Európai Kardiológiai Társaság új ajánlásainak megjelenését a stabil angina pectoris kezelésére, mivel nyilvánvaló, hogy a jelenlegi ESC ajánlások már jelentősen elavultak.
A 2004-es év új ajánlásokat is hozott az Európai Kardiológiai Társaságtól a stabil angina pectoris kezelésében használt főbb farmakológiai gyógyszercsoportok alkalmazására vonatkozóan.
Angina pectoris kezelésére szolgáló gyógyszer az MI és a halál megelőzésére
Thrombocyta-aggregáció gátló gyógyszerek. Az antitrombotikus szerek növekvő jelentősége az Európai Kardiológiai Társaság külön kidolgozott ajánlásainak közzétételéhez vezetett a használatukra vonatkozóan (Patrono C. et al., 2004). Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszereket rutinszerűen és hosszú ideig kell felírni minden olyan betegnek, akinek ischaemiás szívbetegsége van, még akkor is, ha nincsenek angina pectoris tünetei. Ezen ajánlások szerint a választott gyógyszerek az aszpirin napi 75-150 mg-os dózisban és a napi 75 mg-os klopidogrél.
A clopidogrel növekvő jelentősége – az egyetlen thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszer, amely az aszpirinnél jobbnak bizonyult az MI, a stroke és az érrendszeri halálozás megelőzésében. Az aszpirin és a klopidogrél kombinációja a kezelés hatékonyságának még nagyobb növekedéséhez vezet. Erre akkor van szükség, ha a beteg már átesett az atherothrombosis bármely szövődményén - akut koszorúér-szindróma vagy stroke, valamint koszorúér-angioplasztika után. A dipiridamolt a továbbiakban nem szabad koszorúér-betegségben alkalmazni, sem monoterápiában, sem kombinációban, mivel szívizom-ischaemiát válthat ki (Patrono C. et al., 2004).
β-blokkolók... Minden koszorúér-betegségben szenvedő betegnél, ellenjavallatok hiányában, hosszú távú alkalmazásra javallt, mivel bizonyítottan javítja a túlélést, a kiújuló szívinfarktusok gyakoriságát és az ischaemia tüneteit. A diabetes mellitus már nem ellenjavallat a β-blokkolók felírásának – ezeknél a betegeknél ezek hatékonysága még magasabb. Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlása szerint a β-blokkolók kezdeti kezelésként javasoltak ellenjavallatok hiányában, különösen MI-s betegeknél, mivel bizonyítottan csökkentik a mortalitást (Swedberg K. et al., 2004).
Bradycardia, sinuscsomó-diszfunkció vagy AV-blokk jelenlétében a β-blokkolók tüneti bradycardiához vagy magasabb fokú blokádhoz vezethetnek. Ezenkívül a β-blokkolók ellenjavallt bronchiális asztmában szenvedő betegeknél. Obstruktív tüdőbetegségben, inzulinfüggő diabetes mellitusban és az alsó végtagok súlyos vaszkuláris patológiájában szenvedő betegeknél a kezelést nagyon alacsony dózisokkal kell kezdeni.
Minél magasabb a beteg szívverése nyugalomban, annál nagyobb a β-blokkolók hatékonysága. A szívfrekvencia csökkenése a kezelés alatt elérheti az 55/perc értéket, a jó tolerancia és a tüneti hipotenzió hiánya esetén. Előnyben részesítik azokat a készítményeket, amelyek nem tartalmaznak szimpatomimetikus hatást. A β-blokkolók használatának fő elve az, hogy olyan dózisban írják fel őket, amely egyértelműen blokkolja a β-adrenerg receptorokat. Ehhez el kell érni a nyugalmi pulzusszám 55-60 percenkénti csökkenést, ami nem mindig érhető el a valós klinikai gyakorlatban, és nem kellően kifejezett.
hatás.
Lipidcsökkentő gyógyszerek... A sztatinokat minden koszorúér-betegségben szenvedő betegnek fel kell írni. A kérdés továbbra is fennáll, mi legyen az LDL-csökkentés célszintje? Eddig ez a szint 100 mg/dl alatt volt.
2004-ben azonban forradalmi változások következtek be a lipidcsökkentő terápia területén. A HPS és a PROVE IT legújabb tanulmányainak eredményei alapján, az NCEP ATP III általánosan elismert ajánlásainak speciálisan publikált kiegészítésében a magas kockázatú betegek csoportjában (diabetes mellitus, metabolikus szindróma, dohányosok, akiknek akut koszorúér-betegsége volt). szindróma), az LDL-koleszterin csökkentésének új célszintje javasolt – kevesebb, mint 70 mg/dl (Grundy S. et al., 2004).
Jelenleg az összes rendelkezésünkre álló sztatin randomizált vizsgálatokkal rendelkezik „kemény végpontokkal”, és angina pectorisban szenvedő betegeknél alkalmazható. A szimvasztatin, a pravasztatin és az atorvasztatin rendelkezik a legnagyobb bizonyítékkal a kezelés hatékonyságáról és biztonságosságáról.
ACE-gátlók. Az Európai Kardiológiai Társaság szakértőinek a közelmúltban közzétett konszenzusa az ACE-gátlók szív- és érrendszeri betegségekben történő alkalmazásáról (2004) azt jelzi, hogy ennek a gyógyszercsoportnak a használata kötelező bal kamrai diszfunkció és/vagy szívelégtelenség esetén. Szívelégtelenség és bal kamrai diszfunkció nélküli koszorúér-betegségben csak a szöveti ACE-gátlók ramipril és perindopril esetében igazolták a mortalitás csökkentésének hatékonyságát. Csak ezekre a gyógyszerekre vonatkozóan erősítették meg az elméleti előfeltételeket és a kísérleti adatokat a HOPE és az EUROPA nagy randomizált, kontrollált vizsgálataiban. A kutatási eredmények annyira meggyőzőek, hogy ezek alapján került bele az ACE-gátlók felírásának új javallata - a szív- és érrendszeri betegségek szívelégtelenség vagy bal kamrai diszfunkció nélküli másodlagos megelőzése (ESC, 2004). 2004 októberében pedig az American College of Physicians (ACP) e tanulmányok alapján ACE-gátlók alkalmazását javasolta minden stabil angina pectorisban, tünetmentesen gyanított vagy megállapított koszorúér-betegségben szenvedő betegnek.
A koszorúér-betegségben szenvedő betegek halálozási kockázatának csökkenése az alkalmazott gyógyszercsoportok számától függ. A halálozás kockázata akkor a legalacsonyabb, ha mind a négy gyógyszercsoportot egyidejűleg alkalmazzák. Egy ilyen komplex kezeléssel jelenleg a lehető legnagyobb mértékben csökkenthető az IHD szövődményei és a halálozás kockázata.
Az angina pectoris orvosi kezelése, melynek célja a tünetek megszüntetése. Az angina pectoris kezelésében az antianginás gyógyszerek három csoportját alkalmazzák: β-blokkolók, elhúzódó Ca antagonisták és nitrátok, elhúzódó és rövid hatású (az angina pectoris rohamának megállítására). Mindezen gyógyszercsoportok hatékonynak bizonyultak az angina pectoris előfordulásának csökkentésében, mind monoterápiában, mind kombinált terápiában. A gyógyszer kiválasztása azonban továbbra is nehéz feladat, mivel egyik osztály sem bizonyult meggyőzően jobbnak a másiknál, miközben az egyes betegek reakciója eltérő lehet.
Az ezen osztályok mindegyikébe tartozó gyógyszerek csökkentik a szív elő- és utóterhelését, és javíthatják a koszorúér véráramlását, ami korrigálja a szívizom oxigénellátása és -igénye közötti egyensúlyhiányt. Bár egyes esetekben a monoterápia hatásos lehet, a legtöbb betegnél két vagy több antianginás gyógyszerre van szükség a tünetek megszüntetésére.
Nitrátok. A nitrátok nem igényelnek különleges ajánlásokat, és jól tanulmányozhatók. ACC / AHA 2002. Útmutató frissítése a krónikus stabil anginában szenvedő betegek kezeléséhez Stabil angina pectoris kezelése Az Európai Kardiológiai Társaság Munkacsoportjának ajánlásai, 1997) A retard nitrátok I. osztályú gyógyszerek.
Bár a nitrátok nem csökkentik a koszorúér-betegségben szenvedő betegek szövődményeinek előfordulását és mortalitását, rendkívül hatékonyak mind az angina pectoris (nitroglicerin szublingvális vagy permet formájában) megállításában, mind annak megelőzésében. Ha az elmúlt években keveset beszéltek és írtak róluk, ez nem jelenti azt, hogy ezeket a gyógyszereket ritkán használják a klinikai gyakorlatban - az angina pectoris megelőzésében való alkalmazásuk gyakorisága különböző randomizált és epidemiológiai vizsgálatokban 40-60% között mozog. . A tartós nitrátbevitel gyakorisága az EUROPA (2003) vizsgálatban 12 218 betegnél 42,8% volt, az Euro Heart Survey ACS (2002) során 10 484 betegből 64,8% szívizominfarktus után rendszeresen nitrátot szedett.
A nitrátok angina pectoris elleni profilaktikus alkalmazásának fő problémái a következők: a gyógyszer kiválasztása, a tolerancia kialakulása és a fejfájás előfordulása. Az angina pectoris hosszú távú kezelésére általában mononitrátokat alkalmaznak. Ezek a gyógyszerek az izoszorbid-dinitrát aktív metabolitjai, azonban azzal ellentétben sokkal jobban felszívódnak szájon át bevéve, nem mennek át biotranszformáción a májban, és 100%-os biohasznosulásuk van, ami kiszámítható izoszorbid-mononitrát koncentrációt biztosít a vérplazmában, és kiszámítható terápiás hatás, mivel károsodott májműködés esetén nincs szükség az adagolás módosítására. Jelenleg az ajánlott adagok 40 mg és 60 mg, a mononitrátok retard formáinál az adag 240 mg-ra emelhető. A hatás eléréséhez rendkívül fontos a nitrátok hatékony dózisban történő alkalmazása, a mononitrát retard formája esetében a napi 40 mg-os dózis klinikailag hatásos egyszeri alkalmazásban. Az egyszeri dózisú mononitrátok hatékonyabbak, elegendő gyógyszermentes időszakot biztosítanak a tolerancia kialakulásának megelőzésére, és jelentősen kisebb valószínűséggel okoznak fejfájást (SONDA, 1995).
Hogy ez mennyire fontos, azt a legújabb COMPASS tanulmány (2004) mutatja, amelyben a napi 60 mg-os mononitrát-kezelés lényegesen hatékonyabb volt, és a betegek jobban tolerálták, mint a napi kétszeri nitrát. Ezen adatok miatt a napi 3-szori nitrát kijelölése kérdésesnek tűnik.
Az ebbe az osztályba tartozó egyéb gyógyszereket a gyakorlati gyógyászatban nem alkalmazzák teljes hatástalanság (depot nitroglicerin készítmények) vagy alacsony hatékonyság miatt (izoszorbid-dinitrát). A transzdermális gyógyszerek állandó bevitele korlátozott a hemodinamikai és anginás hatásukkal szembeni tolerancia kialakulása miatt.
Ca antagonisták. Az antianginás gyógyszerek ezen osztályának értéke csökken. Kezdetben a velük kapcsolatos gyanú a koszorúér-betegség kezelésében a rövid hatású gyógyszerek monoterápiás alkalmazásához kapcsolódott, mivel ezek növelik a koszorúér-szövődmények előfordulását és a mortalitást.
Az elhúzódó formák alkalmazása, a nagyszámú tanulmány és metaanalízis ellenére azonban a Ca-antagonistákkal kapcsolatos álláspont változatlan marad – ezek a második vagy harmadik tervbe tartozó gyógyszerek az angina pectorisban szenvedő betegek kezelésében, akik nem reagálnak a kezelésre. β-blokkolókkal és nitrátokkal, a harmadik vagy a negyedik terv szerint - a vizelethajtókra, β-blokkolókra, ACE-gátlókra vagy angiotenzinreceptor-blokkolókra nem reagáló magas vérnyomás kezelésében (Psaty B., Furberg C. 2004).
A kommentár szerzői azt is megjegyzik, hogy ha bebizonyosodott, hogy a nyújtott hatóanyag-leadású dihidropiridinek ugyanolyan biztonságosak, mint a placebo, nincs bizonyíték arra, hogy a placebónál hatékonyabban csökkentik a szövődmények és a halálozás előfordulását, mivel nem tesznek hozzá semmit. stabil angina pectorisban szenvedő betegek kezelésére, akik már szokásos béta-blokkolók, aszpirin, nitrátok és sztatinok kezelésében részesülnek (ACTION, 2004).
Ezért jelenleg a nem-dihidropiridin Ca antagonisták helye az angina pectoris kezelésében a β-blokkolók pótlása, ha a kinevezésük ellenjavallat vagy mellékhatások jelentkeznek a használat során, a dihidropiridin a második gyógyszer, ha a β-blokkolóval végzett monoterápia hatástalan.
Egyéb gyógyszerek. A metabolikus gyógyszerek nem I. osztályú gyógyszerek. Az Európai Kardiológiai Társaság ajánlásai szerint az angina pectoris kezelésében segéd szerepet töltenek be, mivel a fő antianginás gyógyszerekhez adják őket.
Angina pectorisban szenvedő beteg hosszú távú megfigyelése. Az IHD egy krónikus, gyógyíthatatlan betegség, amely folyamatos monitorozást igényel. Ennek az ellenőrzésnek a minőségétől függ a beteg sorsa. Az ACC/ANA ajánlások szerint az angina pectoris diagnózisát követő első évben 4-6 havonta meg kell vizsgálni a beteget. Ezt követően évente egyszer kell vizsgálatot végezni, amikor a beteg állapota stabil, vagy sürgősen, amikor az angina pectoris tünetei súlyosbodnak, vagy más patológia jelei jelentkeznek.
Az angina pectorisban szenvedő betegnek minden találkozás alkalmával választ kell kapnia a következő 5 kérdésre.
1. Csökkent a fizikai aktivitása a legutóbbi látogatása óta?
2. Nőtt-e az angina pectoris gyakorisága vagy súlyossága? Ha ez megtörténik, vagy a beteg csökkentette a fizikai aktivitását annak érdekében, hogy ne provokálja ki az angina pectorist, a kezelésnek összhangban kell lennie az instabil angina kezelési elveivel.
3. Hogyan viseli a beteg a kezelést?
4. Vannak-e sikerek a rizikófaktorok (különösen az artériás magas vérnyomás, diabetes mellitus és hiperlipidémia) megszüntetésében?
5. Kialakult-e a betegnél új betegség az elmúlt időszakban, és az egyidejű patológia érinti-e az angina pectorist?
Milyen vizsgálatokat kell végezni angina pectorisban szenvedő beteg megfigyelésekor?
1. Ismételt EKG olyan gyógyszerek alkalmazásakor, amelyek befolyásolhatják a vezetést, amikor megváltozik a fájdalom szindróma természete, szívdobogásérzés vagy a szívműködés megszakadása.
2. Röntgenfelvétel a szívelégtelenség klinikájának kezdetével vagy annak súlyosbodásával.
3. Echokardiográfia az EF és a szegmentális összehúzódás meghatározásával szívelégtelenség klinika vagy annak súlyosbodása esetén.
4. EKG - stresszteszt megváltozott fájdalom szindrómában szenvedő betegeknél EKG-eltérések hiányában (WPW szindróma, 1 mm-nél nagyobb ST depresszió nyugalmi állapotban vagy teljes LDBH blokád).
5. A (4) bekezdésben meghatározott EKG-eltérések jelenlétében - radionuklid vizsgálat. Revascularisatio kórelőzményével, valamint megkérdőjelezhető EKG-vizsgálati adatokkal.
6. Coronaria angiográfia angina pectoris 3 FC betegeknél a maximális gyógyszeres kezelés ellenére.
Az oszteoporózis a csontváz szisztémás előfordulása, amelyet a cisztaszövet tömegének és szerkezetének károsodása jellemez, ami a törések kockázatának csökkenéséhez vezethet. A magas csonttörési kockázatú betegek korai felismeréséhez, valamint a csontritkulás megelőzésének és kezelésének hatékony módszereinek kialakításához a régióban fontos ismerni a régi szakterületek betegségeinek történetét, a tél telét. első alkalommal probléma. A „Cisztkovo-myazovoy rendszer és a vik fejlesztése” nemzetközi tudományos és gyakorlati konferencia tiszteletét a legfontosabb élelmiszer kapta, amelyre 2019. június 21-22-én került sor Kijevben. ...
24.01.2020 Kardiológia Prikhovani és a túlérzékenységi vérszegénység nyilvánvaló megnyilvánulása
A fényszegénység leggyakoribb oka a hajhullás hiánya. A Zalizodeficitna anaemia (ZDA) a gyermekek rózsaszín és motoros fejlődésének megfigyelésében, valamint az idősebb felnőtteknél a származás csökkenésében nyilvánul meg. A terhesség minden órája oka lehet a csecsemők perinatális halálának, koraszülöttségének és alacsony vaginosisának a populációk során (Kasperet al., 2015). A probléma fontos aspektusa a komorbiditás, némi vérszegénység, a betegtábor is, legyen szó patológiáról. ...
23.01.2020 Ideggyógyászat A progresszív támadások diagnosztizálása és kezelése
A progresszív ataxia olyan gyermeki és összecsukható neurológiai problémák csoportja, amelyekről az orvosok nem gyakran házasodnak össze. Tisztelettel, áttekintést adunk a tábor diagnosztikájára és kezelésére vonatkozó ajánlásokról, De Silva et al. betegek válaszai alapján. Nagy-Britanniában (Orphanet Journal of Rare Diseases, 2019; 14 (1): 51). Az ataxia a széles körben elterjedt stagnálás tünete lehet, azonban Nastanov ezért a Frederick-féle ataxiák, az idiopátiás sporadikus agyi ataxiák és a specifikus neurodegeneratív betegségek progresszív, leesésére összpontosított. ...
Az idézethez: E. L. Nasonov A rheumatoid arthritis farmakoterápiája a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből: új ajánlások // RMJ. 2002. 6. sz. 294. o
Reumatológiai Intézet, Orosz Orvostudományi Akadémia, Moszkva
R A reumás ízületi gyulladás (RA) egy ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség, amelyet szimmetrikus erozív ízületi gyulladás (synovitis) és sokféle extraartikuláris (szisztémás) megnyilvánulás jellemez. Az RA egy rendkívül gyakori betegség, amely a világ népességének körülbelül 1%-át érinti. Az RA fő tünete a folyamatosan progresszív ízületi károsodás (krónikus fájdalom, deformitás, diszfunkció), ami rokkantsághoz, sőt a betegek várható élettartamának csökkenéséhez vezet (1. ábra).
Rizs. 1. Rheumatoid arthritis: tanfolyami lehetőségek
Az RA kialakulását és progresszióját a normális (immun) szabályozó mechanizmusok genetikailag meghatározott és szerzett hibáinak ("kiegyensúlyozatlanságának") összetett kombinációja határozza meg, amelyek korlátozzák az immunrendszer kóros aktivációját, válaszul a potenciálisan patogén és gyakran fiziológiás ingerekre. Ez a fiziológiás (protektív) akut gyulladásos válasz gyors átalakulásához vezet krónikus progresszív gyulladássá, ami az RA velejárója. RA-ban a Th1 típusú immunválasz dominál, amelyet a „proinflammatorikus” citokinek túltermelése jellemez, mint például az interleukin (IL) -1, tumor nekrózis faktor (TNF) -a (2. ábra). Hangsúlyozni kell, hogy az RA progressziója dinamikusan fejlődő folyamat, amely (mind a patogenetikai mechanizmusok, mind a klinikai, műszeres és laboratóriumi megnyilvánulások szempontjából) feltételesen több szakaszra bontható:
Rizs. 2. A citokinek szerepe a rheumatoid arthritis kialakulásában
- korai (tünetmentes) stádium, amelyet vaszkuláris és sejtaktiváció jellemez;
- kibontott (gyors kronizációs gyulladás) stádium, ami károsodott angiogenezisben, endothel aktivációban, sejtmigrációban, aktivált CD4 + T-limfociták általi szinoviális szövetek infiltrációjában, reumás faktorok és immunkomplexek képződésében, "pro-inflammatorikus" citokinek, prosztaglandinok szintézisében nyilvánul meg , kollagenáz, metalloproteinázok;
- késői stádium, amelyet szomatikus mutáció és az ízületi sejtek apoptózisának hibái jellemeznek.
Az RA etiológiája ismeretlen , ami lehetetlenné teszi a hatékony etiotróp terápia lefolytatását. Ezért az RA kezelése továbbra is a modern klinikai orvoslás és farmakológia egyik legnehezebb problémája. A reumás gyulladás hátterében álló patogenetikai mechanizmusok megfejtése azonban a koncepció kidolgozásának alapjául szolgált. "Patogenetikai (alap) terápia" , amely több mint 10 éve alakult. Az "alap" gyógyszerek száma nagyszámú különféle kémiai szerkezetű és farmakológiai tulajdonságú gyógyszert tartalmaz. Egyesíti őket az a képesség, hogy kisebb-nagyobb mértékben és különféle mechanizmusokon keresztül elnyomják a gyulladást és/vagy az immunrendszer kóros aktiválódását. Az RA kezelésében az elmúlt években elért haladás jól látható, ha összehasonlítjuk az 1996-ban és 2002-ben kiadott, az RA farmakoterápiájáról szóló nemzetközi ajánlásokat (American College of Rheumatology). Ez idő alatt új „tüneti” (COX-2 gátlók) és bázikus (leflunomid, „anti-citokinek”) gyógyszereket fejlesztettek ki (3. ábra), ami a legfontosabb, hogy a „korai” agresszív RA terápia koncepciója egyre inkább elterjedt. világosan megfogalmazva.
Rizs. 3. A rheumatoid arthritis modern gyógyszeres terápiája
A rheumatoid arthritis kezelése Az RA farmakoterápia fő feladatait a 4. ábra mutatja be. Az elmúlt években különösen nyilvánvalóvá vált, hogy az ízületekben bekövetkező röntgenváltozások növekedésének legnagyobb üteme pontosan az RA korai szakaszában figyelhető meg
, ami rossz prognózissal korrelál. Mivel az "alap" gyógyszerek alkalmazása a "korai" RA-ban lehetővé teszi a betegség lefolyásának módosítását, az RA kezelését (mint sok más krónikus emberi betegség, mint a diabetes mellitus, az artériás magas vérnyomás, az IHD stb.) már korán el kell kezdeni. lehetséges, lehetőleg az RA megbízható diagnózisát követő első 3 hónapban (5. ábra). Ez különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél a kedvezőtlen prognózis kockázati tényezői közé tartozik a magas rheumatoid faktor titer, az ESR kifejezett növekedése, több mint 20 ízület károsodása, extraartikuláris megnyilvánulások (rheumatoid csomók, Sjogren-szindróma, episcleritis) és scleritis, intersticiális tüdőkárosodás, szívburokgyulladás, szisztémás vasculitis, Felty-szindróma). Például a betegség kezdetén polyarthritisben szenvedő szeropozitív betegeknél az ízületek súlyos eróziós károsodásának valószínűsége a betegség első két évében rendkívül magas (70%).
Rizs. 4. A rheumatoid arthritis terápiájának céljai
Rizs. 5. A rheumatoid arthritis korai agresszív terápiájának jelentősége
Ugyanakkor figyelmet kell fordítani a „korai” RA differenciáldiagnózisának nehézségeire (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.
Rizs. 6. Rheumatoid arthritisre utaló klinikai tünetek
Rizs. 7. A rheumatoid arthritis diagnózisának kritériumai
Rizs. 8. Rheumatoid arthritises betegek klinikai vizsgálata
Rizs. 9. Rheumatoid arthritises betegek laboratóriumi és műszeres vizsgálata
A reumatológusnak minden beteglátogatás alkalmával fel kell mérnie a betegség aktivitását (10. ábra). Kidolgozták a terápia hatékonyságának és a klinikai remissziónak nemzetközi kritériumait. Az American College of Rheumatology (ACR) kritériumai, a terápia hatékonyságának bizonyítéka a duzzadt és fájdalmas ízületek számának 20%-os javulása (ACR20) 20%-os javulással együtt az alábbi paraméterek közül 5-ből 3-ban: a kezelés hatékonyságának átfogó értékelése az orvos és a beteg véleménye szerint, a fájdalom intenzitásának felmérése a beteg véleménye szerint, a fájdalom mértékének felmérése a rokkantság és az "akut fázis" mutatói (11. ábra). A radiográfiás progresszió értékelése a Sharp-módszerrel lehetővé teszi, hogy felmérjük a terápia hatását a betegség kimenetelére (12. ábra).
Rizs. 10. A rheumatoid arthritis aktivitásának felmérése
Rizs. 11. A kezelés hatékonyságának kritériumai (ACR20 / ACR50 / ACR70)
Rizs. 12. Módosított Sharp módszer
Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
Az RA-s betegek kezelésének általános terve a 13. ábrán látható. Az RA tüneti kezelésének fő módszere a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek kinevezése. (NSAID-ok) az ízületek fájdalmának és gyulladásának csökkentésére ... A nem szteroid gyulladáscsökkentőket hagyományosan rövid életűekre osztják (diklofenak, ketoprofen, lornoxikám (Ksefokam) satöbbi.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 óra). Azonban nincs egyértelmű kapcsolat egy NSAID plazma felezési ideje és klinikai hatékonysága között. A "rövid életű" gyógyszerek hosszú ideig és nagy koncentrációban felhalmozódhatnak a gyulladás területén, például az ízületi üregben. Ezért a "rövid életű" gyógyszerek egy vagy két adagja gyakran ugyanolyan hatásos, mint a többszöri adagolás. Az NSAID-ok kiválasztásakor számos tényezőt kell figyelembe venni: a gyógyszerek hatékonyságát, tolerálhatóságát, biztonságosságát és költségét. A gyomor-bélrendszeri szövődmények kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél a választott gyógyszerek az úgynevezett szelektív ciklooxigenáz (COX) -2 inhibitorok. Az NSAID monoterápia korlátja, hogy ezek a gyógyszerek ritkán teljesen elnyomják az ízületi gyulladás klinikai megnyilvánulásait, nem befolyásolják az ízületi károsodás progresszióját, és mellékhatásokat okoznak, különösen időseknél. A gasztrointesztinális mellékhatások kockázati tényezői közé tartozik az előrehaladott életkor (75 év felett), a "fekélyes" anamnézis, a glükokortikoszteroidok egyidejű alkalmazása, a súlyos kísérő betegségek, az NSAID-ok nagy dózisa vagy több gyógyszer egyidejű alkalmazása. Az NSAID-ok által kiváltott gyomor-bélrendszeri elváltozások megelőzésére és kezelésére hisztamin H 2 -blokkolók (csak nagy dózisban), protonpumpa-gátlók és misoprostol alkalmazhatók. Hangsúlyozni kell: bár a nem szteroid gyulladáscsökkentők szedésének hátterében igen gyakran fellépő dyspepsia tüneteit a H2-hisztamin receptor blokkolók alacsony dózisa gyakran megállítja, ezek bevitele nemcsak nem csökkenti, de akár növelheti is a súlyos betegségek kockázatát. gyomor-bélrendszeri szövődmények (perforációk, perforált fekélyek és gyomorvérzés). Bár a szelektív COX-2-gátlók lényegesen kisebb valószínűséggel okoznak gyomor-bélrendszeri károsodást, mint a "szokványos" NSAID-ok, bevitelük nemkívánatos hatásokat is okozhat, beleértve a dyspepsia tüneteit, a gyomor- és nyombélfekély késleltetett gyógyulását, a folyadékretenciót és a vérnyomás emelkedését. Ezenkívül egy tanulmány kimutatta, hogy a szelektív COX-2-gátlót (rofekoxib) szedő RA-s betegeknél nagyobb volt a trombózisos szövődmények (miokardiális infarktus) előfordulási gyakorisága, mint a naproxent szedő betegeknél. Más vizsgálatokból származó adatok azonban azt mutatják, hogy más szelektív COX-2-gátlók - meloxicam és celekoxib - alkalmazása nem növeli a szív- és érrendszeri trombózis előfordulási gyakoriságát, összehasonlítva a "szokványos" NSAID-okat szedő betegekkel. Mind a "standard" NSAID-ok, mind a szelektív COX-2 gátlók alkalmazását rendkívüli óvatossággal kell végezni olyan betegeknél, akiknél csökkent intravaszkuláris térfogat vagy pangásos szívelégtelenséggel, nephrosis szindrómával, májcirrhosissal összefüggő ödéma és a kreatininszint 2,5-nél nagyobb mértékben emelkedett. mg%.
Rizs. 13. Rheumatoid arthritises betegek kezelése
GlükokortikoidokKezelés alacsony (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко lehetővé teszi a reumás gyulladás megfelelő szabályozását , amely ebben a tekintetben nem engedett az elfogadható toxicitási profilú "alap" antireumatikus gyógyszereknek, csökkenti a röntgensugaras progresszió sebességét "korai" aktív RA-ban szenvedő betegeknél (különösen metotrexáttal kombinálva). A GCS kijelölése különösen indokolt olyan betegeknél, akik nem reagálnak a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekre, vagy ellenjavallatok vannak a megfelelő dózisban történő kinevezésükhöz. Sajnos sok betegnél a GCS megszüntetésének kísérlete a synovitis súlyosbodásához vezet, még az "alap" gyógyszerek alkalmazása ellenére is, azaz funkcionális glükokortikoid-függőség alakul ki.
Kezelés alacsony (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.
Pulzusterápiás kortikoszteroidok (metilprednizolon, dexametazon) lehetővé teszi a gyulladásos folyamat aktivitásának gyors (24 órán belüli), de rövid távú (3-12 hét) visszaszorítását, még a korábbi terápiára rezisztens betegeknél is. Az impulzusterápia hatása az ízületi károsodás röntgensugaras progressziójára azonban nem bizonyított.
Helyi kortikoszteroid terápia segédjelentése van. Célja egy vagy több ízületben a betegség kezdetén kialakuló aktív ízületi gyulladás és annak súlyosbodásának visszaszorítása, az ízületek működésének javítása. A glükokortikoidok azonban csak a helyi folyamatokra hatnak (és az RA egy szisztémás betegség), és csak átmeneti javulást okoz. A leghatékonyabbak az elhúzódó glükokortikoidok (triamcinolon, metilprednizolon) és különösen a betametazon. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az RA monoarthritisének nem minden exacerbációja kapcsolódik magának a betegségnek az aktivitásához, hanem fertőző vagy mikrokristályos ízületi gyulladás megnyilvánulása lehet. Nem ajánlott ismételt GCS injekciót végezni ugyanabban az ízületben háromhavonta gyakrabban. A gyakoribb injekciók szükségessége az „alap” terápia elégtelenségét tükrözheti.
Bár az RA-s betegek hajlamosak a glükokortikoid-kezeléstől függetlenül kialakulni az oszteoporózis, a még kis dózisú orális kortikoszteroidokat is kapó betegeknél megnövekszik az oszteoporózisos törések kockázata. Ez megköveteli a csontsűrűség (BMD) időszakos meghatározását csontdenzitometriával (kb. 12 havonta egyszer), valamint a kalcium (1500 mg) és kolekalciferol (400-800 NE/nap) kötelező felírását a GCS beadásától kezdve. . Nem megfelelő hatékonyság esetén tanácsos más csontritkulás elleni szerek, például biszfoszfonátok és kalcitonin alkalmazása.
Alap terápia
A mono- (1. táblázat) vagy kombinált (2. táblázat) terápia formájában alkalmazott "alap" gyógyszerek hatékonysága az ízületi károsodás tüneteinek szabályozásában, pozitív hatás a röntgen-progresszióra, a funkcionális állapotra és az életminőségre. placebo-kontrollos vizsgálatokban szigorúan igazolták. Úgy gondolják, hogy használatuk csökkentheti a betegek orvosi ellátásának összköltségét, és a korai megfelelő „alap” terápia segíthet megnövelni az RA-ban szenvedő betegek várható élettartamát. Az "alap" gyógyszerek azonnali (3 hónapon belüli) felírásának javallata megbízható RA, amelyben a nem szteroid gyulladáscsökkentők megfelelő dózisú alkalmazása ellenére továbbra is fennáll az ízületi fájdalom, a reggeli merevség (vagy általános rossz közérzet), az aktív ízületi gyulladás, az ESR vagy a CRP tartós növekedése és/vagy az eróziós ízületi károsodás jelei.
Az RA kezelésére használt "alap" gyógyszerek jellemzőit a 3. és 4. táblázat mutatja be. Az "alap" terápia csökkenti az NSAID-ok és a glükokortikoidok iránti igényt (és ennek következtében az ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés során fellépő mellékhatások valószínűségét). , javítja az életminőséget és a hosszú távú előrejelzést. Az alapterápia „hátrányai” között szerepel a mellékhatások kialakulásának gondos nyomon követése (5-7. táblázat).
Ennek vagy annak az "alap" gyógyszernek a megválasztása számos szubjektív és objektív tényezőtől függ, és a lehető legegyénibbnek kell lennie. Sajnos viszonylag kevés tanulmányt szenteltek a különféle „alap” gyógyszerek és a kombinált terápia hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására több „alap” gyógyszerrel. Fogamzóképes korú nőknél a legtöbb "alap" gyógyszer szedése során hatékony fogamzásgátlás szükséges, terhesség vagy szoptatás esetén pedig módosítani kell az "alap" gyógyszerek szedésének rendjét.
A nagy biztonság miatt sok reumatológus szívesebben kezdi az "alap" terápiát felírattal. hidroxiklorokin vagy szulfaszalazin , melynek hatékonyságát (főleg "korai" RA-ban szenvedő betegeknél) mérsékelt aktivitással számos tanulmány igazolta. Bár a hidroxiklorokin monoterápia nem lassítja le az ízületi károsodás röntgensugaras előrehaladását, általában véve meglehetősen hatékonyan javítja a betegség hosszú távú prognózisát. A szulfaszalazin gyorsabban elnyomja a gyulladást, mint a hidroxiklorokin a kezelés kezdetétől számított első hónapban. Ezenkívül a kezelés során lelassul a betegség röntgensugaras progressziója. Az olyan mellékhatások, mint a hányinger és a hasi fájdalom enyhék, és általában a kezelés első néhány hónapjában alakulnak ki. A mellékhatások gyakorisága csökken a gyógyszer adagjának lassú emelésével. Leukopénia és más súlyosabb mellékhatások azonban a kezelés bármely időszakában kialakulhatnak, ami megköveteli az időszakos laboratóriumi vizsgálatok szükségességét. Ha nincs klinikai hatás 4 hónapon belül, egy másik "alap" gyógyszer felírása szükséges.
Az „aktív” RA-ban szenvedő betegeknél vagy a kedvezőtlen prognózis kockázati tényezőinél a választott gyógyszer az metotrexát amely a legkedvezőbb hatásosság/toxicitás aránnyal rendelkezik. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy úgy tekintsük Az RA farmakoterápia "arany standardja". a hatékonyság és a biztonságos új "alap" gyógyszerek tesztelésekor. Bizonyíték van arra, hogy az RA-s betegek több mint 50%-a több mint 3 évig szedheti a metotrexátot, ami lényegesen több, mint más „alap” gyógyszereknél. Általánosságban elmondható, hogy a metotrexát-kezelés abbahagyása nagyobb valószínűséggel jár mellékhatásokkal, mint a kezelés sikertelenségével. Számos mellékhatás (sztomatitisz, hányinger, hasmenés, alopecia) gyakorisága folsav adásával csökkenthető, a hatékonyság csökkenése nélkül. A metotrexát kinevezésének relatív ellenjavallata a májbetegség, a jelentős vesekárosodás, a tüdőbetegség és az alkoholfogyasztás. Bár a leggyakoribb mellékhatás a májenzimek emelkedése, a súlyos májkárosodás kockázata alacsony. A májbiopszia csak olyan betegeknél javasolt, akiknél a májenzimek szintje tartósan emelkedett a gyógyszer abbahagyása után.
Azoknál a betegeknél, akiknek a metotrexát-kezelés ellenjavallt, akiknél a metotrexát-kezelés (legfeljebb 25 mg/hét) hátterében nem lehetséges tartós klinikai javulás vagy mellékhatások kialakulása, új "alap" kijelölése gyógyszert jeleznek leflunomid , "Biológiai" szerek , vagy más "alap" gyógyszerek mono- vagy kombinációs terápia formájában (14. ábra). Az RA-aktivitás csökkenése és a röntgen-progresszió lassulása a leflunomid-kezelés hátterében ugyanolyan mértékben kifejeződik, mint a metotrexát alkalmazásakor. Ezenkívül a leflunomid sikeresen alkalmazható metotrexáttal kombinálva olyan betegeknél, akiknél a metotrexát monoterápia nem elég hatékony. A metotrexáttal és leflunomiddal kombinált terápiában részesülő betegeknél azonban sokkal gyakrabban figyelhető meg a májenzimek koncentrációjának növekedése, mint a leflunomid monoterápia hátterében. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy mivel a leflunomid metabolizmusa a máj enterocirkulációjától függ, ennek a gyógyszernek nagyon hosszú a felezési ideje, és több mint 2 évig maradhat a szervezetben. Eltávolítására kolesztiramin alkalmazása javasolt. A leflunomid alkalmazásának ellenjavallata a májbetegség, az immunhiány, a rimfapicin alkalmazása, amely a leflunomid koncentrációjának növekedését okozza.
Rizs. 14. Rheumatoid arthritises betegek kezelése metotrexát hatástalansága esetén
Az aranysók az RA kezelésének hatékony gyógyszerei közé tartoznak. A D-penicillamint és a ciklosporin A-t ma már ritkábban alkalmazzák, elsősorban mellékhatások miatt. Például a D-penicillamin hátterében autoimmun szindrómák (myasthenia gravis, Goodpasture-szindróma, polymyositis) kialakulását írták le. A ciklosporin A hosszú távú alkalmazását az artériás magas vérnyomás és a dózisfüggő veseműködési zavar kialakulása korlátozza, amely néha a gyógyszer abbahagyása után is fennmarad. Ezenkívül számos gyógyszer növelheti a ciklosporin A szérumszintjét, és így hozzájárulhat az utóbbi nefrotoxicitásához. Ezért a ciklosoporin A-t főleg olyan RA-s betegeknél ajánlják, akik „refrakterek” más „alap” gyógyszerekkel szemben.
"Anticitokin" terápia
Az RA-farmakoterápia egyik legszembetűnőbb eredménye egy alapvetően új gyógyszercsoport kifejlesztéséhez kapcsolódik, amelyeket "biológiai" ágenseknek neveznek, és amelyek hatásmechanizmusa a "gyulladáskeltő" szintézisének elnyomásával függ össze. citokinek - TNF-a és IL-1, amelyek, mint már említettük, alapvető szerepet játszanak az RA immunpatogenezisében. Jelenleg az RA kezelésében 3 gyógyszercsoportot használnak, amelyek közül 2 a TNF-a elleni monoklonális antitest (mAb). infliximab (Remicade) és egy rekombináns oldható TNF-a receptor, amely az IgG Fc fragmentumához kapcsolódik (Etanercept) - gátolja a TNF-a és egy rekombináns oldható IL-1 antagonista (Anakinra) szintézisét és biológiai hatásait, amely elnyomja az IL-1 funkcionális aktivitását . Adatok gyűjtötték, hogy a TNF-a és IL-1 biológiai gátlóinak alkalmazása csökkentheti az immunpatológiai folyamat aktivitását és klinikai hatást érhet el, javíthatja az életminőséget és lassíthatja az ízületi károsodás röntgensugaras előrehaladását még olyan betegek, akik rezisztensek a standard "alap" gyógyszerekkel végzett korábbi terápiára. Valamennyi gyógyszer hatásos metotrexáttal kombinálva olyan aktív RA-ban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak a metotrexát monoterápiára. Az infliximab metotrexáttal, valamint Etanercepttel és Anakinrával - monoterápiaként vagy más "alap" gyógyszerekkel kombinálva, a "biológiai" TNF-a gátlók kivételével - engedélyezett.
Extrakorporális eljárások
Súlyos, a standard "alap" terápiával szemben rezisztens RA komplex kezelésében célszerű különféle extracorporalis eljárások előírása, pl. plazmaferézis és immunadszorpció staphylococcus protein A-val .
Kombinált terápia
Mivel az "alap" gyógyszerekkel végzett monoterápia sok esetben nem teszi lehetővé az RA progressziójának szabályozását, az alkalmazás lehetőségének kérdése kombinált terápia több "alap" gyógyszerrel (2. táblázat). A legjobban tanulmányozott kombinációk a ciklosporin és a metotrexát, valamint a hármas terápia metotrexáttal, szulfaszalazinnal és hidroxiklorokinnal. Hangsúlyozni kell azonban, hogy bár a ciklosporin és a metotrexát kombinációja hatékonyabb, mint a metotrexát monoterápia, egyes betegeknél hosszú távú alkalmazása mellett artériás magas vérnyomás kialakulását és a kreatininszint emelkedését figyelték meg.
Az RA kezelésének ígéretesebb területe a kombinált terápia „alap” (metotrexát, leflunomid) és „biológiai” (infliximab stb.) gyógyszerekkel.
Nem gyógyszeres kezelések
Az ízületi deformitás progressziójának megelőzése érdekében meg kell változtatni a fizikai aktivitás sztereotípiáját. Például az ulnaris eltérés kialakulásának megelőzése érdekében a kéznek nem ulnáris, hanem radiális hajlítást kell végrehajtania: nyissa ki a csapot és fordítsa el a kulcsot a zárban, ne jobb, hanem bal kézzel stb. Az RA fontos összetevője kezelés az fizikoterápia ... Különféle módszerek javasoltak az alacsony vagy közepes aktivitáshoz. fizikoterápia , különösen az érintett ízületek lézeres besugárzása. A fürdőkezelés csak minimális RA aktivitású vagy remisszióban lévő betegek számára javasolt. Mint ortopédiai segédeszköz használjon ortézist - hőre lágyuló műanyagból készült speciális eszközöket, amelyeket alvás közben kell felvenni és az ízületet a megfelelő helyzetben tartani. Széles körben alkalmazzák a csípő- és térdízületek protézisét, valamint a kéz- és lábfej deformitásainak műtéti kezelését.
Így az elmúlt 5 évben jelentős előrelépés történt az RA kezelésében, ami lényegesen nagyobb, mint az összes korábbi évben. Reméljük, hogy a bemutatott, az RA kezelésében szerzett nemzetközi tapasztalatok és a "bizonyítékokon alapuló medicina" gyakorlati felhasználása jelentősen javítja e súlyos betegség prognózisát.
Irodalom:1. Nasonov E.L. Gyulladáscsökkentő terápia reumás testbetegségek kezelésére. Moszkva, "M-CITY" kiadó, 1996, 345 oldal.
2. Nasonov E.L. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (Alkalmazási lehetőségek az orvostudományban) Moszkva, "Anko", 2000 Moszkva,
3. Nasonov E.L. Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek reumás betegségekre: mellrák kezelési standardok, 2001; 9, 7-8, 265-270.
4. Nasonov E.L. A gyulladásos reumás betegségek farmakoterápiájának kilátásai: monoklonális antitestek a tumor nekrózis faktor ellen. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284
5. Nasonov E. D., Szkripnyikova I. A., Nasonova V. A. A csontritkulás problémája a reumatológiában. Moszkva. STIN, 1997; 429 pp.
6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Rheumatoid arthritis.Moszkva, "ANKO", 2001, 328 oldal.
7. Harris E, D. ifj. Rheumatoid arthritis: patofiziológia és a terápia következményei. N. Engl. J. Med. 322, 1277-1289 (1990)]
8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Útmutató a rheumatoid arthritis kezelésére. Arthritis Rheum, 39, 713-722 (1996).
9. American College of Rheumatology Ad Hoc Commiitee on Clinical Guidelines. Irányelvek a rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelésének monitorozására. Arthritis Rheum, 39, 723-731 (1996).
10. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Útmutató a rheumatoid arthritis kezelésére. 2002-es frissítés. Arthritis Rheumatism, 2002, 46: 328-346.
Mindig fel kell mérni a kockázat és az előny egyensúlyát, mivel bármely gyógyszer felírása bizonyos kockázattal jár.
A gyógyszeres terápiára adott válasz függ mind az adott beteg sajátosságaitól, mind viselkedésétől, szokásaitól (bizonyos élelmiszerek és élelmiszer-adalékanyagok fogyasztása, a gyógyszer előírt adagolási rendjének betartása), vese- vagy májelégtelenség jelenlététől, egyéb kísérő betegségektől. és más kábítószerek használata. A felírási hibák (rossz gyógyszer megválasztása, recept rossz felolvasása, rossz gyógyszer szedése) szintén befolyásolják a kezelés hatékonyságát.
Az előírt gyógyszeres kezelés betartása
A betartás (compliance) annak mértéke, hogy a beteg milyen szigorúan követi az előírt kezelési tervet. Gyógyszeres terápia esetén az előírt kezelési rend betartása a gyógyszer időben történő beérkezését és bevételét jelenti, szigorúan az előírt adaggal, az adagolás gyakoriságával és a kezelés időtartamával. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy ha abbahagyják a gyógyszer szedését vagy eltérnek az előírt adagolási rendtől, erről tájékoztatni kell a kezelőorvost, ami a gyakorlatban ritkán fordul elő.
Csak a betegek körülbelül fele szedi gyógyszereit az orvos által előírt módon. A gyógyszeres kezelés hiányának leggyakoribb okai a következők:
- a gyakori befogadás szükségessége;
- a betegség jelenlétének tagadása;
- a gyógyszeres terápia előnyeinek megértésének hiánya;
- kezelés költsége.
Vannak más okok is. A gyermekek kevésbé valószínű, hogy betartják az előírt kezelési rendet. A legalacsonyabb a megfelelőség a komplex, hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségekben. Előfordulhat, hogy a szülők nem értik teljesen a gyógyszerek használati utasítását, és 15 perc elteltével elfelejtik az orvostól kapott információ felét.
Az idős betegek ugyanolyan mértékben alkalmazzák a terápiát, mint a többi felnőtt beteg. Az együttműködést csökkentő tényezők (például anyagi nehézségek, több vagy napi többszöri adagolást igénylő gyógyszer szedése) azonban gyakrabban fordulnak elő az idősebb betegek körében. A kognitív zavarok tovább csökkenthetik a megfelelést. Néha a gyógyszert felíró orvos kénytelen kreatívnak lenni a gyógyszer kiválasztásakor, és a legkönnyebben használható analógot írja fel. Például azoknál a hipertóniás betegeknél, akiknek nehézségei vannak az orális gyógyszerek szedésével, a klonidin transzdermális terápiás rendszerként írható fel, amelyet hetente ápolónőnek vagy családtagjának kell lecserélnie.
Az előírt terápiás rend be nem tartása legnyilvánvalóbb eredménye az, hogy a beteg állapotát nem lehet enyhíteni vagy gyógyulást elérni. Úgy gondolják, hogy ez a körülmény évente 125 000 halálesethez vezet a szív- és érrendszeri betegségekben szenvedők körében. Ha a betegek betartják az előírt terápiát, az idősotthoni helyiségek akár 23%-át, a kórházi kezelések akár 10%-át, sok orvoslátogatást, diagnosztikai vizsgálatot és sok szükségtelen kezelést is megelőzhet. Egyes esetekben a csökkent együttműködési képesség a betegség súlyosságának növekedéséhez vezethet. Például a felvétel kihagyása vagy az antibakteriális vagy antivirális terápia korai visszavonása hozzájárul a kórokozó rezisztencia növekedéséhez.
A gyógyszerészek és a gyógyszertárak gyógyszerészei, valamint a nővérek segíthetnek azonosítani és megoldani a megfelelőségi problémákat. Például a gyógyszertár alkalmazottja észreveheti, hogy a beteg nem, vagy idő előtt érkezik vissza, hogy megkapja a felírt gyógyszert. Az orvos által felírt időpontok megbeszélése a pácienssel, a gyógyszerész vagy a nővér azonosíthatja és segíthet kiküszöbölni a beteg félreértéseit vagy aggályait. Az orvos megváltoztathatja a beteg számára nehéz vagy gyakori gyógyszer szedésének rendjét, vagy helyettesítheti biztonságos, hatékony, de olcsóbb gyógyszerrel.
Előírási hibák
A felírási hibák a farmakoterápiás szövődmények gyakoriságának növekedéséhez vezetnek.
Fő okaik a következők:
- A gyógyszer helytelen kiválasztása, nem megfelelő adagban történő felírása, rossz adagolási rend és / vagy a terápia időtartama.
- A gyógyszertári alkalmazott félreolvassa a receptet, aminek következtében nem megfelelő gyógyszert vagy annak adagolását adják ki.
- A gyógyszertár munkatársa a csomagolást félreolvasva, aminek következtében nem megfelelő gyógyszert vagy annak adagolását adják ki.
- Helytelen utasítások a betegnek.
- A gyógyszer nem megfelelő beadása egészségügyi szakember vagy beteg által.
- A gyógyszer nem megfelelő tárolása a gyógyszertár alkalmazottja vagy páciense által, ami aktivitásának csökkenéséhez vezet.
- Lejárt eltarthatósági idejű gyógyszerek alkalmazása, ami aktivitásuk csökkenéséhez vezet.
- A beteg helytelenül szedi a gyógyszert.
Gyakoriak a felírási hibák, különösen a betegek bizonyos kategóriáinál. A kockázati csoportba tartoznak az idősek, a fogamzóképes korú nők és a gyermekek. A gyógyszerkölcsönhatások különösen gyakoriak azoknál a betegeknél, akik több gyógyszert is kapnak. A kockázat csökkentése érdekében ismernie kell a beteg által szedett összes gyógyszert (beleértve a más orvosok által felírt és vény nélkül kapható gyógyszereket is), és a listát naprakészen kell tartania. A betegeket meg kell győzni a szedett gyógyszerek teljes listájának összeállításának szükségességéről, amelyet szükség esetén a kezelőorvos vagy más egészségügyi szakember rendelkezésére kell bocsátani. A receptet a lehető legvilágosabban kell megírni.
Egyes gyógyszereknek hasonló a neve, ami zavart okozhat, ha olvashatatlan. Néhány hagyományos, félreolvasható megnevezés megfejtése segít elkerülni a hibákat. Például az „1 r / d” könnyen összetéveszthető a „4 r / d”-vel, ezért jobb, ha „naponta egyszer” ír. A nyomtató receptjeinek használata segít elkerülni az olvashatatlan kézírással vagy a hibás rövidítésekkel kapcsolatos problémákat.
A kórházakban is előfordulhatnak hibák a gyógyszerek felírása során. Különösen előfordulhat, hogy a gyógyszert nem a megfelelő betegnek adják be rossz időben, vagy tévesen a beadási módot írják elő. Egyes gyógyszereket lassan intravénásan kell beadni; néhányat nem lehet párhuzamosan beírni. Ha ilyen hibákat észlel, haladéktalanul értesíteni kell az orvost, és konzultálnia kell gyógyszerészével. Az elektronikus adagolórendszerek csökkentik az ilyen hibák valószínűségét.
A gyógyszereket úgy kell tárolni, hogy azok hatásosak maradjanak. A gyógyszereket postai úton feladó gyógyszertárak is kötelesek betartani a szükséges szállítási előírásokat. Gyakran előfordul, hogy a gyógyszereket nem megfelelően tárolják a betegek, és ebben az esetben megnő annak a valószínűsége, hogy jóval a lejárati idő előtt elveszítik hatékonyságukat. A csomagoláson egyértelműen fel kell tüntetni, hogy a gyógyszert hűtőszekrényben vagy hűvös helyen, magas hőmérséklettől és napfénytől védve, illetve különleges tárolási feltételek betartásával kell-e tárolni. Másrészt a szükségtelen óvintézkedések csökkentik az előírt terápiás rend betartásának valószínűségét, és szükségtelen betegidőveszteséget eredményeznek. Például a felbontatlan inzulint hűtőszekrényben kell tárolni; a nyitott palack azonban hosszú ideig tárolható a hűtőszekrényen kívül, olyan helyen, ahol nincs kitéve túlzott hőhatásnak vagy közvetlen napfénynek.
A lejárt szavatosságú gyógyszerek használata meglehetősen gyakori. Az ilyen gyógyszerek általában inaktívvá válnak, és bizonyos esetekben (például acetilszalicilsav vagy tetraciklin) veszélyesek.
Leggyakrabban akkor fordulnak elő hibák, ha a betegek nem rendelkeznek információval a gyógyszer helyes szedésének módjáról. Ennek eredményeként előfordulhat, hogy tévedésből rossz gyógyszert vagy rossz adagot szednek be. Ezért a betegeknek tájékoztatást kell kapniuk arról, hogy milyen adagot kell bevenni a gyógyszerből, és miért írták fel ezt a gyógyszert. Kívánatos, hogy ezeket az információkat a beteg írásban megőrizze. Javasoljuk továbbá, hogy konzultáljon gyógyszerészsel a gyógyszer alkalmazásával kapcsolatban. A csomagolásnak kényelmesnek, de biztonságosnak kell lennie. Ha nem valószínű, hogy a gyermekek hozzáférhetnek a gyógyszerekhez, és a beteg nehezen tudja kinyitni a gyógyszert tartalmazó tartályt, sima csomagolást kell használni gyermekvédelmi mechanizmusok nélkül.
Gyógyszerkölcsönhatások
A gyógyszerkölcsönhatás egy gyógyszer hatásában bekövetkező változás, amely két vagy több gyógyszer közelmúltbeli vagy egyidejű bevétele (gyógyszer-kölcsönhatás), vagy a gyógyszer étellel történő bevétele miatt következik be.
A gyógyszerkölcsönhatások a kombinációban lévő egy vagy több gyógyszer hatásának növekedéséhez vagy csökkenéséhez vezethetnek. A klinikailag jelentős kölcsönhatások gyakran előre láthatóak és általában nem kívánatosak. mellékhatásokhoz vagy a terápiás hatás hiányához vezethet. Ritkábban a klinikusok kiszámítható gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokat alkalmazhatnak a kívánt terápiás hatás elérése érdekében. Például a lopinavir és a ritonavir egyidejű alkalmazása HIV-fertőzött betegnek a lopinavir metabolizmusának lelassulásához és plazmakoncentrációjának növekedéséhez vezet, ami növeli a terápia hatékonyságát.
Két hasonló tulajdonságú gyógyszer egyidejű adásával hatásuk összegzése lehetséges. Például, ha a beteg egy benzodiazepint nyugtatóként, egy másikat altatóként vesz be, ezek kumulatív hatásuk toxicitáshoz vezethet.
A gyógyszerkölcsönhatások a következőkre oszthatók:
- a farmakodinámiáról,
- farmakokinetikai.
Farmakodinámiás kölcsönhatásban az egyik gyógyszer megváltoztatja a szervezet érzékenységét vagy reakcióját a másikra, hasonló (agonista) vagy ellentétes (antagonista) hatást fejt ki. Ezek a hatások általában receptor szinten jelentkeznek, de előfordulhatnak az intracelluláris rendszerekre gyakorolt hatás eredményeként is.
Farmakokinetikai kölcsönhatásban a kombinációs gyógyszerek egyike általában megváltoztatja a másik felszívódását, eloszlását, fehérjekötődését, metabolizmusát vagy eliminációját. Ennek megfelelően változik az első gyógyszer receptorra gyakorolt hatásának mennyisége és időtartama. A farmakokinetikai kölcsönhatás megváltoztatja a hatás súlyosságát és időtartamát, de a típusát nem. Gyakran előre jelezhető az egyes gyógyszerek jellemzői alapján, vagy kimutatható koncentrációjuk vagy klinikai tüneteik monitorozásával.
A gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások minimalizálása. A kezelőorvosnak tisztában kell lennie a beteg által szedett összes gyógyszerrel, beleértve a más szakemberek által felírt, vény nélkül kapható és étrend-kiegészítők. Célszerű megkérdezni a beteget az étrend és az alkoholfogyasztás jellegéről. A gyógyszer minimális mennyiségét a minimális hatásos dózisban kell felírni a legrövidebb ideig. Minden szedett gyógyszer hatását (kívánt és mellékhatásait) meg kell határozni, mivel ezek általában egy sor lehetséges gyógyszerkölcsönhatást tartalmaznak. Az előre nem látható gyógyszerkölcsönhatások miatti toxicitás elkerülése érdekében szélesebb terápiás tartományú gyógyszereket kell alkalmazni.
A betegeket figyelni kell a mellékhatások kialakulására, különösen a kezelési rend megváltoztatása után; egyes kölcsönhatások (például enzimindukció eredményeként) egy hét múlva vagy később jelentkezhetnek. A gyógyszerkölcsönhatásokat minden váratlan szövődmény lehetséges okának kell tekinteni. Ha váratlan klinikai reakció alakul ki, az orvosnak meg kell határoznia az egyes szedett gyógyszerek szérumkoncentrációját. Ezen információk alapján, valamint az irodalomból vagy szakértőtől - klinikai farmakológustól kapott releváns információk alapján lehetőség van az adag módosítására a kívánt hatás eléréséig. Ha a dózismódosítás nem hatásos, a gyógyszert egy másik gyógyszerrel kell helyettesíteni, amely nem lép kölcsönhatásba a beteg által kapott gyógyszerekkel.
Farmakogenetika
A farmakogenetika a farmakológiai válaszok különbségeit vizsgálja a szervezet genetikai szerkezetétől függően.
A gyógyszereket metabolizáló enzimek aktivitása egészséges emberekben gyakran nagyon eltérő. Ennek eredményeként ennek vagy annak a gyógyszernek a kiürülésének sebessége több tízszer változhat. Ezeknek a különbségeknek a többsége genetikai tényezőkre és öregedésre vezethető vissza.
A gyógyszeranyagcsere genetikailag meghatározott változásai (például az acetilezést, hidrolízist, oxidációt vagy egyéb átalakulásokat végző enzimek eltérő aktivitása miatt) klinikai következményekkel járhatnak. Például azoknak a betegeknek, akik bizonyos gyógyszereket gyorsan metabolizálnak, nagyobb vagy gyakrabban kell adagolniuk a terápiás gyógyszerkoncentráció eléréséhez a vérben. Ugyanakkor azoknak a betegeknek, akik bizonyos gyógyszereket lassan metabolizálnak, a mérgezés elkerülése érdekében előfordulhat, hogy a gyógyszert kisebb adagokban, alacsonyabb adagolási gyakorisággal kell felírni, különösen ez vonatkozik a kis terápiás hatású gyógyszerekre. Például gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek azatioprinre van szükségük, a tiopurin-metiltranszferáz (TPMT) genotipizálását végzik el, hogy meghatározzák a gyógyszer optimális kezdődózisát. A legtöbb genetikai különbséget nem lehet megjósolni a gyógyszer beadása előtt, de egyre több gyógyszer (pl. karbamazepin, klopidogrel, warfarin) esetében a variabilitás, a hatékonyság és a toxicitás kockázata bizonyos genetikai eltérésekkel hozható összefüggésbe. Ezenkívül lehetséges a környezeti tényezők és a páciens testének kölcsönhatása, amely a gyógyszeres terápiára adott válasz megváltozásához vezet.
Placebo
A placebo egy inaktív anyag vagy beavatkozás, amelyet gyakran használnak ellenőrzött vizsgálatokban, hogy összehasonlítsák a potenciálisan aktív gyógyszerekkel.
A placebo kifejezés (lat. "szeretni fogom") eredetileg inaktív, ártalmatlan anyagokat jelentett, amelyeket a szuggesztió erejének hatására a betegek közérzetük javítása érdekében adtak. Később a színlelt beavatkozások (például hamis elektromos stimuláció, szimulált sebészeti eljárások) is bekerültek a placebóba. A kifejezést néha olyan aktív gyógyszerekre is használják, amelyeket kizárólag placebóként adnak olyan állapotok esetén, amelyek kezelésében valójában nem hatékonyak (például vírusfertőzésben szenvedő betegek antibiotikum). A placebo-hatás megnyilvánulásai gyakrabban szubjektívek (például fejfájás, hányinger), mint objektívek (sebgyógyulás üteme, égési sérülések fertőzési foka).
Hatások... Bár a placebók fiziológiailag inaktívak, valódi hatásuk lehet – pozitív vagy negatív. Ezek a hatások általában azzal a várakozással járnak, hogy a gyógyszer hatni fog; A mellékhatások megjelenésére való várakozást néha nocebo-effektusnak nevezik. A placebo-hatás általában szubjektív válaszokkal (pl. fájdalom, hányinger), nem pedig objektív (pl. fekélygyógyulás, égési sebek fertőzési aránya) esetén jelentkezik.
A placebóra adott válasz nagysága számos tényezőtől függ, mint például:
- az orvos pozitív hatásába vetett bizalom megnyilvánulása ("ez a gyógyszer sokkal jobban érzi magát" versus "van esély arra, hogy segít");
- a páciens elvárásai (a hatás nagyobb, ha a beteg biztos abban, hogy hatóanyagot kap, mint amikor tudja, hogy esetleg placebót kap);
- típusú placebo (az intravénás beadásra szánt anyagok nagyobb hatást fejtenek ki, mint a szájon át szedett anyagok).
A placebo-hatást nem minden betegnél figyelik meg, és lehetetlen előre megjósolni, hogy ki fog megjelenni. A személyiségjegyek és a placebo-válasz közötti kapcsolatról már sokszor szó volt, de a valóságban ez nem teljesen megalapozott. Azok a betegek azonban, akik úgy érzik, nagymértékben függnek az orvostól, vagy igyekeznek a kedvében járni, nagyobb valószínűséggel tapasztalnak pozitív hatásokat; Az expresszív egyének gyakrabban nyilvánítják ki a pozitív és negatív hatások megjelenését.
Használata klinikai vizsgálatokban. Számos klinikai tanulmány hasonlítja össze az aktív kezelés hatását a placebóval. A becsült placebo-hatást ezután le kell vonni a teljes megfigyelt hatásból a valódi terápiás hatás meghatározásához. Más szóval, fel kell mérni a klinikai és statisztikailag szignifikáns különbségeket. Egyes vizsgálatokban a placebók a betegek nagy részénél enyhítik a betegség tüneteit, megnehezítve az aktív kezelés hatásának meghatározását.
Használata a klinikai gyakorlatban. Ritka esetekben placebo írható fel, ha az orvos úgy ítéli meg, hogy a beteg betegsége enyhe, és nem igényel aktív gyógyszereket, vagy ha egyáltalán nincs hatékony kezelés (például nem specifikus rossz közérzet, fáradtság esetén) . Ezt gyakran azzal indokolják, hogy kielégíti a beteg kezelés iránti vágyát anélkül, hogy a mellékhatások kockázata lenne, és bizonyos esetekben a beteg jobban érzi magát (a placebo-hatás vagy a spontán javulás miatt).
Etikai szempontok... A klinikai vizsgálatok során a placebo-használat elfogadhatóságának kérdése etikai vita tárgyává válik. Ha létezik hatékony kezelés (például opioid fájdalomcsillapítók súlyos fájdalomra), általában etikátlannak tartják a vizsgálat résztvevőinek megfosztását a placebo-kezeléstől. Ilyen esetekben a betegek kontrollcsoportjai standard aktív kezelést kapnak. Mivel a vizsgálatban résztvevők előre tudatában vannak annak, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy placebót kapnak, nem kell aggódni a szándékos megtévesztés miatt.
Ugyanakkor, amikor egy páciensnek placebót írnak fel a valódi klinikai gyakorlatban, nem mondják neki, hogy inaktív kezelésben részesül. Ebben az esetben a beteg félrevezetésének etikája ellentmondásossá válik. Egyes klinikusok úgy vélik, hogy ez a megközelítés eredendően etikátlan, és ha ismert, káros az orvos-beteg kapcsolatra. Mások azzal érvelnek, hogy sokkal etikátlanabb, ha a beteget nem kezelik, megfosztva ezzel attól a lehetőségtől, hogy jobban érezze magát. A bioetikai alapelvekkel ellentétesnek tekinthető az is, ha egy farmakológiailag aktív gyógyszert kizárólag placebóként írnak fel a betegnek, mivel ebben az esetben a beteget valódi mellékhatások fenyegetik (szemben a nocebo-hatással).
Új gyógyszerek kutatása
A potenciális gyógyszereket több száz vagy több ezer molekula biológiai aktivitásának teljes körű szűrésével lehet megtalálni. Más esetekben egy adott betegség patogenezisének specifikus molekuláris vonatkozásainak ismerete lehetővé teszi új gyógyszerek létrehozásának racionális megközelítését a meglévő farmakológiailag aktív molekulák számítógépes modellezése vagy módosítása révén.
A korai preklinikai vizsgálatok során a potenciálisan aktív vegyületeket állatokon tanulmányozták a kívánt hatások és toxicitás felmérése érdekében. Azok az anyagok, amelyekről bebizonyosodott, hogy hatékonyak és biztonságosak, további embereken végzett vizsgálatok jelöltjei lehetnek. Az Egyesült Államokban a klinikai vizsgálatot leíró protokollt jóvá kell hagynia az illetékes intézmény felülvizsgálati bizottságának és az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóságának (FDA), amely azután engedélyezi egy új gyógyszer kutatását. Ettől a pillanattól kezdődik a gyógyszer szabadalmának érvényességi ideje, amely általában kizárólagos jogokat biztosít a tulajdonosnak a következő 20 évre; egy gyógyszer azonban nem hozható forgalomba az FDA jóváhagyása nélkül.
Egy 1. fázisú klinikai vizsgálat értékeli a gyógyszer biztonságosságát és toxicitását emberekben. Ehhez a vizsgált anyag különböző dózisait kis számú (általában 20-80) egészséges önkéntes (általában fiatal férfiak) veszi be, hogy meghatározza azt a dózist, amelynél a toxicitás első jelei megjelennek.
A 2. fázis célja annak megerősítése, hogy egy gyógyszer aktív egy adott patológiában. A vizsgált gyógyszert legfeljebb 100 betegből álló csoporthoz rendelik e patológia kezelésére vagy megelőzésére. Ennek a fázisnak további feladata az optimális adagolási rend meghatározása.
A 3. fázisú vizsgálatok egy gyógyszer hatását értékelik nagyobb (100-tól több ezerig terjedő) és heterogén betegpopulációkra, hogy igazolják a vizsgált gyógyszer klinikai használhatóságát. Ez a fázis összehasonlítja a gyógyszert a meglévő standard terápiával és/vagy placebóval. A kutatásban gyakorló orvosok és számos kórház is részt vehet. Ennek a fázisnak a fő célja a gyógyszer hatékonyságának és lehetséges (pozitív és negatív) hatásainak megerősítése, amelyek az 1. és 2. fázisú vizsgálatokban nem feltétlenül mutathatók ki.
Ha a gyógyszer törzskönyvezéséhez elegendő adat gyűlik össze, az anyagokat benyújtják az ellenőrző szervezethez, amely engedélyezi a gyógyszer forgalomba hozatalát. A gyógyszerfejlesztés korai szakaszától a regisztrációig gyakran körülbelül 10 év telik el.
A 4. fázisú vizsgálatokat a gyógyszer jóváhagyása és forgalomba hozatala után végzik. Az ilyen vizsgálatok általában folyamatosak, és nagy betegpopulációkat vonnak be. Az ilyen vizsgálatok gyakran a betegek meghatározott alcsoportjait foglalják magukban (pl. terhes nők, gyermekek, idős betegek). A 4. fázisú vizsgálatok a gyógyszerrel együtt kialakuló nemkívánatos események rendszeres jelentését is javasolják. Néhány, az FDA által a 3. fázis után jóváhagyott gyógyszert ezt követően abbahagyták, miután a 4. fázisban új, súlyos mellékhatásokat azonosítottak.
Az osteoartikuláris apparátus kóros elváltozásai még távoli őseinknél is jelentkeztek. A modern orvostudomány pedig kiábrándító tényeket közöl: hazánk lakosságának több mint fele (65 év feletti) szenved ízületi betegségekben; egyikük - az arthrosis - nem csak az idős emberek 3% -át érinti, a többiek szembesülnek a megnyilvánulásaival. A rheumatoid arthritis a fejlődés kezdetétől számított 5 év elteltével rokkantsághoz vezet. A jelenség fő oka a megfelelő kezelés hiánya, ezért került kidolgozásra egy nemzetközi protokoll a krónikus ízületi betegségek kezelésére.
A fájdalom, mint az élet állandó kísérője
Szinte minden sokízületi gyulladással diagnosztizált személy számára a fájdalom állandó kísérővé válik az életben. A fájdalom leggyakrabban az ízületi tok belső rétegének gyulladásának kialakulásához kapcsolódik, amely az ízületet alkotó összes elem (beleértve az inakat is) felületét lefedi, kivéve a porcos területeket. Ennek a rétegnek a fő funkciói a porctáplálás, a lengéscsillapítás és az ízületi üreg fertőzés elleni védelme.
A kutatás szomorú képet mutat:
- a polyarthritisben szenvedő betegek 1/5-ében az állandó fájdalomérzet intenzitása meghaladja az átlagos küszöböt;
- a fájdalom intenzitása jobban befolyásolja az idős emberek várható élettartamát, mint az életveszélyes állapotok kialakulásának kockázata.
Az akut fájdalom már a betegség korai szakaszában az ízület funkcionális károsodásának kialakulásának oka. Ez az embert állandó érzelmi stressz, szorongás, sőt depresszió állapotába sodorja, ami viszont szív- és érrendszeri rendellenességekhez vezet. Ezért bármilyen eredetű polyarthritis kezelésének elsődleges feladata a fájdalom megszüntetése.
Hivatalos farmakoterápiás szabványok
Az első probléma, amelyet a helyesen kiválasztott terápia láncszemei oldanak meg, a fájdalomcsillapítás. A hagyományos farmakológiai gyakorlatban erre a célra fájdalomcsillapítókat és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket használnak.
Az első link: gyulladáscsökkentő terápia
Az ízületi gyulladás specifikus fehérjék (gyulladás mediátorok) felszabadulásával jön létre, amelyek az ízületi szövetek lebomlását és általános tünetek megjelenését okozzák: emelkedett testhőmérséklet, fáradtság, gyengeség. Az NSAID-ok gátolják ezeknek a fehérjéknek a szintézisét, és javítják az általános közérzetet. Általában a következő gyógyszereket írják fel:
- diklofenak;
- indometacin;
- piroxicam;
- ibuprofen.
De ennek a gyógyszercsoportnak a képviselőinek sok mellékhatása van, amelyek másodlagos patológiák kialakulását okozzák a fő kezelés hátterében. Tehát ezeknek a gyógyszereknek a következő típusú negatív hatásait állapították meg a páciens testére:
- a gasztrointesztinális traktus károsodása, az eróziók kialakulását és a vérzést provokáló képesség;
- a veseszövet károsodása, ami intersticiális nephritis kialakulását okozza;
- kifejezett negatív hatás a sejtekre és a májfunkcióra;
- a használat veszélye egyidejű tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a hörgőgörcsrohamok kiváltásának képessége miatt;
- lelassítja az ízület porcos rétegének helyreállítási folyamatait;
- megnövekedett vérnyomás.
Ezek a mellékhatások jelentősen csökkentik a polyarthritisben szenvedő betegek életminőségét. Ezért a farmakológusok erőfeszítéseiket a gyulladáscsökkentő gyógyszerek új generációjának létrehozására irányították, és jó eredményeket értek el.
Az új generációs gyógyszerek (az úgynevezett szelektív COX2-gátlók) képesek elnyomni a fehérjék szintézisét, amelyek nemcsak az ízületekben, hanem más szervekben és szövetekben, különösen az erekben is gyulladást váltanak ki. Ezenkívül számos előnnyel rendelkeznek elődeikkel szemben:
- sokkal ritkábban okoz másodlagos patológia kialakulását az emésztőrendszer szerveiből;
- nem gyakorolnak negatív hatást az új sejtek szintézisére az ízület porcszövetében;
- ne pusztítsa el a veseszövetet;
- gátolják a csontszövetet elpusztító sejtek képződését, ezért különösen hatékonyak egyidejű csontritkulás esetén;
- artériás hipertóniában szenvedő betegeknél alkalmazható, mivel nincs jelentős hatással a vérnyomás számának növekedésére;
- hosszú ideig használható fő gyógyszerként olyan betegeknél, akik deformáló osteoarthritisben szenvednek súlyos tartós fájdalom szindrómával.
Sok kezelőorvos azonban makacsul folytatja a polyarthritis kezelését az NSAID-ok egy másik csoportjába tartozó gyógyszerekkel, betartva az elavult kezelési szabványokat. Emellett megalapozatlan feltételezések vannak a szelektív COX 2-gátlók szív- és érrendszeri állapotra gyakorolt negatív hatásáról és májműködési zavart okozó képességéről. A legújabb tanulmányok azt bizonyítják, hogy az ilyen állítások érvénytelenek.
Ennek a gyógyszercsoportnak a fő képviselői:
- nimesulid;
- meloxicam;
- celebrex (celekoxib);
- rofekoxib;
- ez egy dolac;
- cimikoxib és más coxibok;
- lornoxikám.
Azonban még a leghatékonyabb ilyen alapok szedésekor is meg kell találni az optimális adagot, mivel kis mennyiségek a hatás hiányához vezetnek, és a túl nagy adagok mérgezőek. A nimesulid (Nise) a leghatékonyabb napi 200 mg-os adagban; meloxicam - 15 mg, celebrex - 100-400, átlagosan 200 mg.
Második link: fájdalomcsillapítók
Az európai és hazai reumatológusok ragaszkodnak ahhoz az állásponthoz, hogy a polyarthritis kezelésének fő gyógyszere pontosan az érzéstelenítő legyen, az NSAID-ok szedésének lefolyása pedig háttérbe szoruljon, és a lehető legrövidebb legyen. De figyelembe véve azt a tényt, hogy a polyarthritis egy hosszú távú, aktuális betegség, amely az ízületi elemek állandó gyulladásával jár együtt, sok szakember továbbra is a nem szteroid gyulladáscsökkentőket veszi az első helyre.
A fájdalomcsillapítók közül a leghíresebb gyógyszerek: katadolon, reopirin és butadion. Ez utóbbi gyógyszer kenőcs formájában is kapható, ami lehetővé teszi az elváltozás helyileg történő alkalmazását.
Harmadik link: chondroprotectors
A kondroprotektorok lassú hatású gyógyszerek, amelyek lehetővé teszik az ízületen belüli folyamatok szabályozását a polyarthritisben. A porcszövet 2 fő alkotóelemének egyikén alapulnak: a glükózamin és a kondroitin. Vannak olyan gyógyszerek, amelyek mindkét összetevőt tartalmazzák.
Nincs alapvető különbség a fenti komponensek valamelyikének szedésének hatásaiban, mivel ezek szorosan összefüggenek a szervezetben: a glükózamin serkenti a kondroitin termelődését, a kondroitin pedig lebomlik, glükózamint képez. Mindkét alap lehetővé teszi, hogy ne csak lelassítsa az ízület porcos rétegeinek bomlását, hanem részben helyreállítsa azokat. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatása is bebizonyosodott. A kondroitin gyulladáscsökkentő tulajdonságai lehetővé teszik, hogy ígéretes gyógyszernek tekintsék olyan betegségek kezelésére, amelyek nem kapcsolódnak a mozgásszervi rendszerhez.
A csoport főbb gyógyszerei:
- teraflex (komplex készítmény);
- kondroitin-szulfát;
- don (glükózamin alapú monopreparátum);
- arthra.
Mindegyiket hosszú ideig kell szedni, mivel az első hatás csak a felvétel kezdetétől számított egy hónap múlva jelenik meg.
Negyedik láncszem: izomrelaxánsok
Ezek a gyógyszerek megszüntetik a reflex izomgörcsöket, mint a fájdalom kialakulását kiváltó tényezők egyikét. Körülbelül 1/4-ével növelik a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek terápiás aktivitását.
Az izomrelaxánsok használata segít a következő hatás elérésében:
- csökkenti a fájdalom szindrómát;
- megakadályozza a kontraktúrák kialakulását;
- javítja a mozgásszervi rendszer működését.
Főleg a központi hatású relaxánsokat alkalmazzák: sirdalud, midocalm, baklofen, tranxen, diazepam. Mindegyiknek sokféle mellékhatása van: álmosságot, izomgyengeséget, szájszárazságot, vérnyomást okoznak. A legenyhébb gyógyszerek a sirdalud és a midocalm.
Népi jogorvoslatok a fő kezelés kiegészítéseként
A hagyományos orvoslás az ízületi gyulladás kezelésének széles választékát kínálja. Közülük a leghatékonyabbak az api- és fitoterápia eszközei.
A borogatással vagy a különféle alkoholos tinktúrákkal való dörzsöléssel történő kezelés népszerű a polyarthritisben szenvedő betegek körében. Ez egy igazán jó módszer a fájdalom enyhítésére és némileg csökkenti a gyulladást, de nem szabad elfelejteni, hogy a hagyományos orvoslás még mindig nem kínál hatékony patogenetikai kezelést a polyarthritisre. Ezért módszerei csak a hagyományos kezelési renddel együtt alkalmazhatók.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hagyományos orvoslás gyakran növényi eredetű termékeket használ. A modern környezeti feltételek pedig mélyen kétségbe vonják a hatóanyagok minőségét és biztonságosságát.
A betegségek kezelése előtt feltétlenül konzultáljon orvosával. Ez segít az egyéni tolerancia figyelembe vételében, a diagnózis megerősítésében, a kezelés helyességének biztosításában és a negatív gyógyszerkölcsönhatások kizárásában. Ha vényköteleseket használ anélkül, hogy orvosával konzultálna, akkor azt teljes mértékben a saját felelősségére teszi. Az oldalon található összes információ csak tájékoztató jellegű, és nem minősül gyógyászati segédeszköznek. Az alkalmazásért minden felelősség Önt terheli.
Betöltés ...