Belélegzett glükokortikoidok. Inhalációs glükokortikoszteroidok. Az igks gyulladáscsökkentő hatása

A glükokortikoidok szteroid hormonok, amelyeket a mellékvesekéreg szintetizál. A természetes glükokortikoidokat és szintetikus analógjaikat használják a gyógyászatban a mellékvese-elégtelenség kezelésére. Ezenkívül egyes betegségekben ezeknek a gyógyszereknek gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív, antiallergiás, sokkellenes és egyéb tulajdonságait használják.

A glükokortikoidok gyógyszerként (gyógyszerként) történő alkalmazásának kezdete a 40-es évekre nyúlik vissza. XX század. Még a 30-as évek végén. A múlt században kimutatták, hogy a mellékvesekéregben szteroid jellegű hormonvegyületek képződnek. 1937-ben a 40-es években a dezoxikortikoszteron mineralokortikoidot izolálták a mellékvesekéregből. - glükokortikoidok kortizon és hidrokortizon. A hidrokortizon és a kortizon farmakológiai hatásainak széles skálája előre meghatározta gyógyszerként való alkalmazásuk lehetőségét. Szintézisüket hamarosan végrehajtották.

Az emberi szervezetben képződő fő és legaktívabb glükokortikoid a hidrokortizon (kortizol), a többit, kevésbé aktív, a kortizon, kortikoszteron, 11-dezoxikortizol, 11-dehidrokortikoszteron képviseli.

A mellékvese hormonok termelését a központi idegrendszer szabályozza, és szorosan összefügg az agyalapi mirigy működésével. Az agyalapi mirigy adrenokortikotrop hormonja (ACTH, kortikotropin) a mellékvesekéreg fiziológiás stimulánsa. A kortikotropin fokozza a glükokortikoidok képződését és felszabadulását. Ez utóbbiak viszont az agyalapi mirigyre hatnak, gátolják a kortikotropin termelődését, és így csökkentik a mellékvesék további stimulációját (a negatív visszacsatolás elve szerint). A glükokortikoidok (kortizon és analógjai) hosszú távú beadása a szervezetbe a mellékvesekéreg elnyomásához és sorvadásához, valamint nemcsak az ACTH, hanem az agyalapi mirigy gonadotrop és pajzsmirigy-stimuláló hormonjainak képződésének elnyomásához is vezethet. .

A kortizon és a hidrokortizon gyakorlati alkalmazást találtak a természetes glükokortikoidok gyógyszereiként. A kortizon azonban más glükokortikoidoknál gyakrabban okoz mellékhatásokat, és a hatékonyabb és biztonságosabb gyógyszerek megjelenése miatt jelenleg korlátozottan használható. Az orvosi gyakorlatban természetes hidrokortizont vagy észtereit (hidrokortizon-acetát és hidrokortizon-hemiszukcinát) használják.

Számos szintetikus glükokortikoidot szintetizáltak, köztük nem fluorozott (prednizon, prednizolon, metilprednizolon) és fluorozott (dexametazon, betametazon, triamcinolon, flumetazon stb.) glükokortikoidokat. Ezek a vegyületek általában aktívabbak, mint a természetes glükokortikoidok, alacsonyabb dózisokban hatnak. A szintetikus szteroidok hatása hasonló a természetes kortikoszteroidokéhoz, de a glükokortikoid és a mineralokortikoid aktivitás aránya eltérő. A fluorozott származékok kedvezőbb arányt mutatnak a glükokortikoid/gyulladáscsökkentő és a mineralokortikoid aktivitás között. Tehát a dexametazon gyulladásgátló hatása (a hidrokortizonéhoz képest) 30-szor nagyobb, a betametazoné - 25-40-szer, a triamcinoloné - 5-ször, míg a víz-só anyagcserére gyakorolt ​​​​hatás minimális. A fluorozott származékokat nemcsak nagy hatékonyság jellemzi, hanem helyi alkalmazás esetén alacsony felszívódásuk is, pl. kisebb valószínűséggel alakulnak ki szisztémás mellékhatások.

A glükokortikoidok hatásmechanizmusa molekuláris szinten nem teljesen ismert. Úgy gondolják, hogy a glükokortikoidok hatását a célsejtekre főként a géntranszkripció szabályozásának szintjén fejtik ki. Ezt a glükokortikoidok és specifikus intracelluláris glükokortikoid receptorok (alfa izoforma) kölcsönhatása közvetíti. Ezek a nukleáris receptorok képesek kötődni a DNS-hez, és a ligandum-érzékeny transzkripciós szabályozók családjába tartoznak. A glükokortikoid receptorok szinte minden sejtben megtalálhatók. A különböző sejtekben azonban a receptorok száma változó, és eltérő lehet molekulatömegükben, a hormon iránti affinitásukban és egyéb fizikai-kémiai jellemzőikben is. Hormon hiányában az intracelluláris receptorok, amelyek citoszolikus fehérjék, inaktívak és olyan heterokomplexek részét képezik, amelyek hősokk-fehérjéket (Hsp90 és Hsp70), 56 000 molekulatömegű immunofilint stb. is tartalmaznak. a receptor nagy affinitása a hormonhoz.

A membránon a sejtbe való behatolás után a glükokortikoidok receptorokhoz kötődnek, ami a komplex aktiválásához vezet. Ebben az esetben az oligomer fehérje komplex disszociál - a hősokk fehérjék (Hsp90 és Hsp70) és az immunofilin leválanak. Ennek eredményeként a komplexben monomer formájában lévő receptorfehérje dimerizálódási képességet nyer. Ezt követően a képződött glükokortikoid + receptor komplexek a sejtmagba kerülnek, ahol kölcsönhatásba lépnek a szteroidokra reagáló gén promoter fragmentumában elhelyezkedő DNS-régiókkal - az ún. glükokortikoid válaszelem (GRE) és szabályozza (aktiválja vagy elnyomja) bizonyos gének transzkripciós folyamatát (genomikus hatás). Ez az mRNS képződésének stimulálásához vagy elnyomásához, valamint a sejthatásokat közvetítő különféle szabályozó fehérjék és enzimek szintézisének megváltozásához vezet.

A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a GC receptorok a GRE mellett különböző transzkripciós faktorokkal is kölcsönhatásba lépnek, mint például az aktivátor transzkripciós fehérje (AP-1), a nukleáris faktor kappa B (NF-kB) stb. Kimutatták, hogy az AP- Az 1 és az NF-kB számos gén szabályozója, amelyek részt vesznek az immunválaszban és a gyulladásban, beleértve a citokineket, adhéziós molekulákat, proteinázokat stb.

Emellett a közelmúltban a glükokortikoidok egy másik hatásmechanizmusát is felfedezték, amely az NF-kB citoplazmatikus inhibitorának, az IkBa-nak a transzkripciós aktivációra gyakorolt ​​hatásával függ össze.

A glükokortikoidok számos hatása (például a glükokortikoidok ACTH-szekréciójának gyors gátlása) azonban nagyon gyorsan kialakul, és nem magyarázható génexpresszióval (a glükokortikoidok úgynevezett extragenomikus hatásai). Az ilyen tulajdonságokat nem transzkripciós mechanizmusok közvetíthetik, vagy a plazmamembrán egyes sejtjeiben található glükokortikoid receptorokkal való kölcsönhatás. Azt is tartják, hogy a glükokortikoidok hatása a dózistól függően különböző szinteken érvényesülhet. Például a glükokortikoidok alacsony koncentrációjában (> 10-12 mol / l) genomikus hatások jelennek meg (kifejlődésük több mint 30 percet vesz igénybe), magas koncentrációban - extragenomikus.

A glükokortikoidoknak számos hatása van, mert hatással van a szervezet legtöbb sejtjére.

Gyulladáscsökkentő, deszenzitizáló, antiallergiás és immunszuppresszív hatásúak, sokk- és antitoxikus tulajdonságokkal rendelkeznek.

A glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatása számos tényezőnek köszönhető, amelyek közül a vezető szerepet játszik a foszfolipáz A 2 aktivitásának elnyomása. Ebben az esetben a glükokortikoidok közvetetten hatnak: fokozzák a lipokortinok (annexinek) szintézisét kódoló gének expresszióját, indukálják e fehérjék termelődését, amelyek közül az egyik, a lipomodulin, gátolja a foszfolipáz A 2 aktivitását. Ennek az enzimnek a gátlása az arachidonsav felszabadulásának gátlásához és számos gyulladásos mediátor – prosztaglandinok, leukotriének, tromboxán, vérlemezke aktiváló faktor stb. – képződésének gátlásához vezet. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a szintézist kódoló gén expresszióját. a COX-2, emellett gátolja a gyulladást elősegítő prosztaglandinok képződését.

Ezen túlmenően a glükokortikoidok javítják a mikrocirkulációt a gyulladás fókuszában, a kapillárisok érszűkületét okozzák, és csökkentik a folyadékváladékot. A glükokortikoidok stabilizálják a sejtmembránokat, pl. a lizoszómák membránjait, megakadályozva a lizoszómális enzimek felszabadulását, és ezáltal csökkentve azok koncentrációját a gyulladás helyén.

Így a glükokortikoidok befolyásolják a gyulladás alteratív és exudatív fázisát, és megakadályozzák a gyulladásos folyamat terjedését.

A monociták gyulladásos fókuszba való migrációjának korlátozása és a fibroblasztok proliferációjának gátlása határozza meg az antiproliferatív hatást. A glükokortikoidok elnyomják a mukopoliszacharidok képződését, ezáltal korlátozzák a víz és a plazmafehérjék kötődését a reumás gyulladás fókuszában. Gátolják a kollagenáz aktivitását, megakadályozva a porcok és a csontok pusztulását rheumatoid arthritisben.

Antiallergén hatás az allergia mediátorok szintézisének és szekréciójának csökkenése, a hisztamin és más biológiailag aktív anyagok szenzitizált hízósejtekből és bazofilekből való felszabadulás gátlása, a keringő bazofilek számának csökkenése, a sejtek proliferációjának gátlása következtében alakul ki. limfoid és kötőszövet, a T- és B-limfociták számának csökkenése, hízósejtek , az effektor sejtek allergia mediátorokkal szembeni érzékenységének csökkenése, az antitest termelés gátlása, a szervezet immunválaszának megváltozása.

A glükokortikoidok jellemző tulajdonsága az immunszuppresszív aktivitás. A citosztatikumokkal ellentétben a glükokortikoidok immunszuppresszív tulajdonságai nem kapcsolódnak mitosztatikus hatáshoz, hanem az immunválasz különböző stádiumainak elnyomásának eredménye: a csontvelői őssejtek és B-limfociták migrációjának gátlása, a T aktivitásának elnyomása. - és B-limfociták, valamint a citokinek (IL-1, IL-2, interferon-gamma) leukocitákból és makrofágokból történő felszabadulásának gátlása. Ezenkívül a glükokortikoidok csökkentik a komplementrendszer komponenseinek képződését és fokozzák a lebomlását, blokkolják az immunglobulinok Fc receptorait, elnyomják a leukociták és makrofágok funkcióit.

A glükokortikoidok sokkellenes és antitoxikus hatása a vérnyomás emelkedésével (a keringő katekolaminok mennyiségének növekedésével, az adrenerg receptorok katekolaminokkal szembeni érzékenységének helyreállításával és érösszehúzódással), az anyagcserében részt vevő májenzimek aktiválódásával jár. endo- és xenobiotikumok.

A glükokortikoidok kifejezett hatást gyakorolnak az anyagcsere minden típusára: a szénhidrátokra, fehérjékre, zsírokra és ásványi anyagokra. A szénhidrát-anyagcsere részéről ez abban nyilvánul meg, hogy serkentik a glükoneogenezist a májban, növelik a vércukorszintet (esetleg glucosuria), elősegítik a glikogén felhalmozódását a májban. A fehérjeanyagcserére gyakorolt ​​hatás a szintézis gátlásában és a fehérjekatabolizmus felgyorsításában fejeződik ki, különösen a bőrben, az izom- és csontszövetben. Ez izomgyengeséggel, bőr- és izomsorvadással, valamint késleltetett sebgyógyulással nyilvánul meg. Ezek a gyógyszerek a zsír újraeloszlását okozzák: fokozzák a lipolízist a végtagok szöveteiben, elősegítik a zsír felhalmozódását elsősorban az arc (hold arc), a vállöv és a has területén.

A glükokortikoidok mineralokortikoid aktivitással rendelkeznek: a vesetubulusokban való reabszorpció fokozásával megtartják a nátriumot és a vizet a szervezetben, és serkentik a kálium kiválasztását. Ezek a hatások jellemzőbbek a természetes glükokortikoidokra (kortizon, hidrokortizon), kisebb mértékben a félszintetikusakra (prednizon, prednizolon, metilprednizolon). A fludrokortizonban a mineralokortikoid aktivitás dominál. A fluorozott glükokortikoidokban (triamcinolon, dexametazon, betametazon) a mineralokortikoid aktivitás gyakorlatilag hiányzik.

A glükokortikoidok csökkentik a kalcium felszívódását a bélben, elősegítik annak csontokból történő felszabadulását és fokozzák a kalcium vesék általi kiválasztását, ami hypocalcaemia, hypercalciuria, glükokortikoid csontritkulás kialakulásához vezet.

A glükokortikoidok egy adagjának bevétele után a vérben változások figyelhetők meg: a limfociták, monociták, eozinofilek, bazofilek számának csökkenése a perifériás vérben a neutrofil leukocitózis egyidejű kialakulásával, az eritrociták tartalmának növekedésével.

Hosszan tartó használat esetén a glükokortikoidok elnyomják a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működését.

A glükokortikoidok aktivitásában, farmakokinetikai paramétereiben (felszívódási fok, T 1/2 stb.), alkalmazási módjukban különböznek.

A szisztémás glükokortikoidok több csoportra oszthatók.

Eredetük szerint a következőkre oszthatók:

Természetes (hidrokortizon, kortizon);

Szintetikus (prednizolon, metilprednizolon, prednizon, triamcinolon, dexametazon, betametazon).

A hatás időtartama szerint a szisztémás glükokortikoidok három csoportra oszthatók (zárójelben - biológiai (szövetekből) felezési idő (T 1/2 biol.):

Rövid hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 8-12 óra): hidrokortizon, kortizon;

Közepes hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 18-36 óra): prednizolon, prednizon, metilprednizolon;

Hosszú hatású glükokortikoidok (T 1/2 biol. - 36-54 óra): triamcinolon, dexametazon, betametazon.

A glükokortikoidok hatásának időtartama az adagolás módjától/helyétől, az adagolási forma oldhatóságától (a mazipredon a prednizolon vízben oldódó formája) és a beadott dózistól függ. Orális vagy intravénás beadás után a hatás időtartama T 1/2 biol., intramuszkuláris adagolás esetén - a gyógyszerforma oldhatóságától és T 1/2 biol., lokális injekciók után - a gyógyszerforma oldhatóságától függ. és konkrét útvonal/helyszín bemutatása.

Orálisan bevéve a glükokortikoidok gyorsan és szinte teljesen felszívódnak a gyomor-bél traktusból. Maximum a vérben 0,5-1,5 óra elteltével figyelhető meg A glükokortikoidok a transzkortinnal (kortikoszteroid-kötő alfa 1-globulin) és az albuminnal, a természetes glükokortikoidok pedig 90-97%-ban, a szintetikus 40-60%-ban kötődnek a fehérjékhez % ... A glükokortikoidok jól áthatolnak a hisztohematogén gáton, pl. a BBB-n keresztül, átjut a placentán. A fluortartalmú származékok (köztük a dexametazon, betametazon, triamcinolon) rosszabbul haladnak át a hisztohematogén gáton. A glükokortikoidok a májban biotranszformáción mennek keresztül inaktív metabolitok (glükuronidok vagy szulfátok) képződésével, amelyek főként a vesén keresztül választódnak ki. A természetes drogok gyorsabban metabolizálódnak, mint a szintetikus drogok, és rövidebb a felezési idejük.

A modern glükokortikoidok a klinikai gyakorlatban széles körben használt gyógyszercsoportot alkotnak, pl. reumatológián, pulmonológián, endokrinológián, bőrgyógyászaton, szemészeten, fül-orr-gégészeten.

A glükokortikoidok alkalmazásának fő indikációi a kollagenózisok, reuma, reumás ízületi gyulladás, bronchiális asztma, akut limfoblasztos és mieloid leukémia, fertőző mononukleózis, ekcéma és egyéb bőrbetegségek, különféle allergiás betegségek. Az atópiás, autoimmun betegségek kezelésében a glükokortikoidok az alapvető patogenetikai szerek. A glükokortikoidokat hemolitikus anémia, glomerulonephritis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, vírusos hepatitis és légúti betegségek (COPD akut fázisban, akut respirációs distressz szindróma stb.) kezelésére is használják. Az anti-sokk hatás kapcsán glükokortikoidokat írnak fel sokk (poszttraumás, műtéti, toxikus, anafilaxiás, égési, kardiogén stb.) megelőzésére és kezelésére.

A glükokortikoidok immunszuppresszív hatása lehetővé teszi a kilökődési reakció elnyomására szolgáló szerv- és szövettranszplantációban, valamint különböző autoimmun betegségekben történő alkalmazásukat.

A glükokortikoid terápia fő elve a maximális terápiás hatás elérése minimális dózisokkal. Az adagolási rendet szigorúan egyénileg választják ki, nagyobb mértékben a betegség természetétől, a beteg állapotától és a kezelésre adott válaszától, mint az életkortól vagy a testtömegtől.

A glükokortikoidok felírásakor figyelembe kell venni az egyenértékű dózisokat: gyulladáscsökkentő hatás szerint 5 mg prednizolon 25 mg kortizonnak, 20 mg hidrokortizonnak, 4 mg metilprednizolonnak, 4 mg triamcinolonnak, 0,75 mg-nak felel meg. mg dexametazon, 0,75 mg betametazon.

A glükokortikoid terápia három típusa létezik: szubsztitúciós, szuppresszív, farmakodinámiás.

Helyettesítő terápia glükokortikoidok szükségesek a mellékvese-elégtelenséghez. Az ilyen típusú terápia során a glükokortikoidok fiziológiás dózisait alkalmazzák, stresszes helyzetekben (például műtét, trauma, akut betegség) a dózisok 2-5-szörösére emelkednek. Felíráskor figyelembe kell venni a glükokortikoidok endogén szekréciójának cirkadián ritmusát: reggel 6-8 órakor az adag nagy részét (vagy az egészet) felírják. A mellékvesekéreg krónikus elégtelensége (Addison-kór) esetén a glükokortikoidok egész életen át alkalmazhatók.

Szupresszív terápia a glükokortikoidokat adrenogenitális szindrómára használják - a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója gyermekeknél. Ebben az esetben a glükokortikoidokat farmakológiai (szuprafiziológiai) dózisokban alkalmazzák, ami az ACTH-szekréció elnyomásához vezet az agyalapi mirigyben, és ezt követően csökken a mellékvesék fokozott androgének szekréciója. Az adag nagy részét (2/3) éjszaka írják fel, hogy a negatív visszacsatolás elvén megakadályozzák az ACTH felszabadulás csúcsát.

Farmakodinámiás terápia leggyakrabban használt, beleértve gyulladásos és allergiás betegségek kezelésében.

A farmakodinámiás terápia többféle típusa létezik: intenzív, limitáló, hosszú távú.

Intenzív farmakodinámiás terápia: akut, életveszélyes állapotokban alkalmazzák, a glükokortikoidokat intravénásan adják be, nagy dózisokkal kezdve (5 mg / kg - nap); miután a beteg elhagyja az akut állapotot (1-2 nap), a glükokortikoidokat azonnal, egyidejűleg töröljük.

A farmakodinámiás terápia korlátozása: szubakut és krónikus folyamatokra írják fel, beleértve. gyulladásos (szisztémás lupus erythematosus, szisztémás scleroderma, polymyalgia rheumatica, súlyos bronchiális asztma, hemolitikus anémia, akut leukémia stb.). A terápia időtartama általában több hónap, a glükokortikoidokat a fiziológiás dózist meghaladó dózisokban (2-5 mg / kg / nap) alkalmazzák, figyelembe véve a cirkadián ritmust.

A glükokortikoidok hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerre kifejtett gátló hatásának csökkentése érdekében a glükokortikoidok szakaszos adagolására különböző sémákat javasoltak:

- váltakozó terápia- rövid / közepes hatástartamú glükokortikoidokat (prednizolon, metilprednizolon) egyszer, reggel (körülbelül 8 óránként), 48 óránként alkalmazzon;

- szakaszos áramkör- a glükokortikoidokat rövid kurzusokban (3-4 nap) írják fel, a tanfolyamok között 4 napos szünetekkel;

-pulzusterápia- nagy dózisú gyógyszer (legalább 1 g) gyors intravénás beadása - sürgősségi terápia esetén. A pulzusterápia választott gyógyszere a metilprednizolon (jobban behatol a gyulladt szövetekbe, mint mások, és ritkábban okoz mellékhatásokat).

Hosszú távú farmakodinámiás terápia: krónikus lefolyású betegségek kezelésére használják. A glükokortikoidokat szájon át írják fel, a dózisok magasabbak a fiziológiásnál (2,5-10 mg / nap), a terápiát több évig írják elő, a glükokortikoidok megvonása ilyen típusú terápiával nagyon lassú.

A dexametazont és a betametazont nem alkalmazzák hosszú távú terápiára, mert a legerősebb és leghosszabb ideig tartó, más glükokortikoidokhoz képest gyulladáscsökkentő hatásuk mellett a legkifejezettebb mellékhatásokat is okozzák, pl. gátló hatás a limfoid szövetre és az agyalapi mirigy kortikotrop funkciójára.

A kezelés során lehetőség van az egyik terápiatípusról a másikra váltani.

A glükokortikoidokat szájon át, parenterálisan, intra- és periartikulárisan, inhaláción, intranazálisan, retro- és parabulbarisan alkalmazzák, szem- és fülcseppek formájában, külsőleg kenőcsök, krémek, testápolók stb.

Például reumás betegségekben a glükokortikoidokat szisztémás, lokális vagy lokális (intraartikuláris, periartikuláris, külső) terápiára alkalmazzák. Hörgő-obstruktív betegségek esetén különösen fontosak az inhalációs glükokortikoidok.

A glükokortikoidok sok esetben hatékony terápiás szerek. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy számos mellékhatást okozhatnak, beleértve az Itsenko-Cushing tünetegyüttest (nátrium- és vízvisszatartás a szervezetben ödéma esetleges megjelenésével, káliumvesztés, megnövekedett vérnyomás), hiperglikémia. cukorbetegségig (szteroid diabétesz), szöveti regenerációs folyamatok lassulása, gyomorfekély és nyombélfekély súlyosbodása, emésztőrendszer fekélyesedése, fel nem ismert fekély perforációja, vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás, a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenálló képességének csökkenése, hiperkoagulálhatóság trombózis kockázatával, akne megjelenésével, elhízott menstruációs ciklussal, elhízással és egyéb rendellenességekkel. glükokortikoidok szedése esetén fokozott a kalcium kiválasztódás és a csontritkulás (a glükokortikoidok hosszan tartó, napi 7,5 mg-ot meghaladó dózisaiban történő alkalmazása esetén) a prednizolon megfelelője – lehetséges a hosszú csontok csontritkulásának kialakulása). A szteroid csontritkulás megelőzése kalcium- és D-vitamin-készítményekkel történik attól a pillanattól kezdve, amikor elkezdi szedni a glükokortikoidokat. A mozgásszervi rendszerben a legkifejezettebb változások a kezelés első 6 hónapjában figyelhetők meg. Az egyik veszélyes szövődmény az aszeptikus csontelhalás, ezért figyelmeztetni kell a betegeket annak kialakulásának lehetőségére, és „új” fájdalmak jelentkezésekor, különösen a váll-, csípő- és térdízületekben, ki kell zárni az aszeptikus csontozatot. elhalás. A glükokortikoidok változást okoznak a vérben: lymphopenia, monocytopenia, eozinopenia, a perifériás vérben a bazofilek számának csökkenése, neutrofil leukocitózis kialakulása, az eritrociták tartalmának növekedése. Ideg- és mentális zavarok is előfordulhatnak: álmatlanság, izgatottság (egyes esetekben pszichózis kialakulásával), epilepsziás rohamok, eufória.

A glükokortikoidok hosszan tartó alkalmazása esetén figyelembe kell venni a mellékvesekéreg funkciójának lehetséges elnyomását (az atrófia nem kizárt) a hormonok bioszintézisének elnyomásával. A kortikotropin és a glükokortikoidok egyidejű alkalmazása megakadályozza a mellékvese atrófiáját.

A glükokortikoidok által okozott mellékhatások gyakorisága és súlyossága különböző mértékben kifejezhető. A mellékhatások általában e gyógyszerek tényleges glükokortikoid hatásának megnyilvánulásai, de olyan mértékben, amely meghaladja a fiziológiai normát. Az adag helyes megválasztásával, a szükséges óvintézkedések betartásával, a kezelés menetének folyamatos figyelemmel kísérésével a mellékhatások gyakorisága jelentősen csökkenthető.

A glükokortikoidok használatával összefüggő nemkívánatos hatások megelőzése érdekében, különösen hosszú távú kezelés esetén, gondosan figyelemmel kell kísérni a gyermekek növekedésének és fejlődésének dinamikáját, időszakonként szemészeti vizsgálatot kell végezni (glaukóma, szürkehályog stb. kimutatására), rendszeresen ellenőrizni kell a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működését, a glükózt a vérben és a vizeletben (különösen a diabetes mellitusban szenvedő betegeknél), ellenőrizni kell a vérnyomást, EKG-t, a vér elektrolit összetételét, monitorozni a gyomor-bél traktus állapotát, a mozgásszervi rendszert, ellenőrizni a fertőző szövődmények kialakulása stb.

A glükokortikoid-kezelés szövődményeinek többsége kezelhető, és a gyógyszer megvonása után megszűnik. A glükokortikoidok visszafordíthatatlan mellékhatásai közé tartozik a gyermekek növekedési visszamaradása (1,5 évnél hosszabb glükokortikoid kezelés esetén), subcapsuláris szürkehályog (családi hajlam jelenlétében alakul ki), szteroid cukorbetegség.

A glükokortikoidok hirtelen megvonása a folyamat súlyosbodását - elvonási szindrómát - okozhat, különösen, ha a hosszú távú kezelést leállítják. Ebben a tekintetben a kezelést az adag fokozatos csökkentésével kell befejezni. Az elvonási szindróma súlyossága a mellékvesekéreg funkcióinak megőrzésének mértékétől függ. Enyhe esetekben az elvonási szindróma a testhőmérséklet emelkedésével, izomfájdalmakkal, ízületi fájdalmakkal és rossz közérzettel nyilvánul meg. Súlyos esetekben, különösen súlyos stressz esetén addison krízis (hányással, összeomlással, görcsökkel kísérve) alakulhat ki.

A mellékhatások miatt a glükokortikoidokat csak egyértelmű indikációk esetén és szoros orvosi felügyelet mellett alkalmazzák. A glükokortikoidok alkalmazásának ellenjavallatai viszonylagosak. Vészhelyzetben a glükokortikoidok rövid távú szisztémás alkalmazásának egyetlen ellenjavallata a túlérzékenység. Más esetekben a hosszú távú terápia tervezésekor figyelembe kell venni az ellenjavallatokat.

A glükokortikoidok terápiás és toxikus hatása csökkenti - a mikroszomális májenzimek induktorait, növeli - az ösztrogéneket és az orális fogamzásgátlókat. Digitális glikozidok, diuretikumok (káliumhiányt okozó), amfotericin B, karboanhidráz-gátlók növelik az aritmiák és a hypokalaemia valószínűségét. Az alkohol és az NSAID-ok növelik a fekélyes elváltozások vagy a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatát. Az immunszuppresszánsok növelik a fertőzések kialakulásának valószínűségét. A glükokortikoidok gyengítik az antidiabetikumok és az inzulin hipoglikémiás aktivitását, a nátriuretikumok és vizelethajtók - vízhajtók, véralvadásgátlók és fibrinolitikus szerek - kumarin- és indandionszármazékok, heparin, sztreptokináz és urokináz, vakcinaaktivitás (az antitestek termelésének csökkenése miatt), csökkentik az antitestek koncentrációját. szaliciletin a vérben. A prednizolon és a paracetamol alkalmazásával nő a hepatotoxicitás kockázata.

Öt olyan gyógyszer ismert, amelyek elnyomják a kortikoszteroidok mellékvesekéreg szekrécióját. (kortikoszteroidok szintézisének és hatásának gátlói): mitotán, metirapon, aminoglutetimid, ketokonazol, trilosztán. Az aminoglutetimid, a metirapon és a ketokonazol a bioszintézisben részt vevő hidroxilázok (citokróm P450 izoenzimek) gátlása miatt elnyomják a szteroid hormonok szintézisét. Mindhárom gyógyszer specifikus, mert különböző hidroxilázokra hatnak. Ezek a gyógyszerek akut mellékvese-elégtelenséget okozhatnak, ezért szigorúan meghatározott adagokban és a beteg hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerének gondos ellenőrzése mellett kell őket alkalmazni.

Az aminoglutetimid gátolja a 20,22-dezmolázt, amely katalizálja a szteroidogenezis kezdeti (limitáló) szakaszát - a koleszterin pregnenolonná történő átalakulását. Ennek eredményeként az összes szteroid hormon termelése megszakad. Ezenkívül az aminoglutetimid gátolja a 11-béta-hidroxilázt, valamint az aromatázt. Az aminoglutetimidet Cushing-szindrómában alkalmazzák, amelyet a mellékvesekéreg-daganatok vagy az ektopiás ACTH-termelés okozta szabályozatlan túlzott kortizolszekréció okoz. Az aminoglutetimid aromatáz-gátló képességét hormonfüggő daganatok, például prosztatarák és mellrák kezelésére használják.

A ketokonazolt elsősorban gombaellenes szerként használják. Nagyobb dózisokban azonban gátolja a szteroidogenezisben részt vevő számos citokróm P450 enzimet, pl. 17-alfa-hidroxiláz, valamint 20,22-dezmoláz, és így blokkolja a szteroidogenezist minden szövetben. Egyes jelentések szerint a ketokonazol a szteroidogenezis leghatékonyabb gátlója Cushing-kórban. A ketokonazol alkalmazásának megvalósíthatósága azonban a szteroid hormonok túlzott termelése esetén további kutatásokat igényel.

Az aminoglutetimidet, a ketokonazolt és a metirapont a mellékvese hiperplázia diagnosztizálására és kezelésére használják.

NAK NEK a glükokortikoid receptorok antagonistái mifepristonra utal. A mifepriston a progeszteron receptorok antagonistája, nagy dózisban blokkolja a glükokortikoid receptorokat, megakadályozza a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer elnyomását (a negatív visszacsatolás mechanizmusán keresztül), és az ACTH és a kortizol szekréciójának másodlagos növekedéséhez vezet.

A glükokortikoidok klinikai felhasználásának egyik legfontosabb területe a légutak különböző részeinek patológiája.

Előjegyzési jelzések szisztémás glükokortikoidok a légzőrendszer betegségeinél a bronchiális asztma, a COPD akut fázisában, a súlyos tüdőgyulladás, az intersticiális tüdőbetegség, az akut respirációs distressz szindróma.

Miután a XX. század 40-es éveinek végén a szisztémás glükokortikoidokat (orális és injekciós formák) szintetizálták, azonnal elkezdték alkalmazni a súlyos bronchiális asztma kezelésére. A jó terápiás hatás ellenére a glükokortikoidok alkalmazása bronchiális asztmában a szövődmények - szteroid vasculitis, szisztémás osteoporosis, diabetes mellitus (szteroid diabétesz) - kialakulására korlátozódott. A glükokortikoidok helyi formáit csak egy idő után - a 70-es években - kezdték használni a klinikai gyakorlatban. XX század. Az első lokális glükokortikoid, a beklometazon (beklometazon-dipropionát) allergiás rhinitis kezelésére való sikeres alkalmazásáról szóló publikáció 1971-re nyúlik vissza. 1972-ben jelent meg egy jelentés a beklometazon lokális formájának bronchiális asztma kezelésére történő alkalmazásáról. .

Belélegzett glükokortikoidok alapvető gyógyszerek a perzisztáló bronchiális asztma összes patogenetikai változatának kezelésében, mérsékelt és súlyos COPD esetén (spirográfiailag megerősített kezelési válasz mellett).

Az inhalációs glükokortikoidok közé tartozik a beklometazon, budezonid, flutikazon, mometazon, triamcinolon. Az inhalációs glükokortikoidok farmakológiai tulajdonságaikban különböznek a szisztémás glükokortikoidoktól: nagy affinitás a HA receptorokhoz (minimális dózisban hatnak), erős helyi gyulladáscsökkentő hatás, alacsony szisztémás biohasznosulás (orális, pulmonális), gyors inaktiválódás, rövid T 1/2 a vérből. Az inhalációs glükokortikoidok gátolják a hörgők gyulladásának minden fázisát, és csökkentik azok fokozott reakcióképességét. Nagyon fontos, hogy csökkentik a hörgőszekréciót (csökkentik a tracheobronchialis szekréció mennyiségét) és fokozzák a béta 2 -adrenomimetikumok hatását. A glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása csökkenti a tablettázott glükokortikoidok szükségességét. Az inhalációs glükokortikoidok fontos jellemzője a terápiás index - a helyi gyulladásgátló aktivitás és a szisztémás hatás aránya. Az inhalációs glükokortikoidok közül a budezonidnak van a legkedvezőbb terápiás indexe.

Az inhalációs glükokortikoidok hatékonyságát és biztonságosságát meghatározó egyik tényező a légutakba való bejuttatásukra szolgáló rendszerek. Jelenleg erre a célra adagolt és porinhalátorokat (turbuhaler stb.), porlasztókat használnak.

A rendszer és az inhalációs technika helyes megválasztása mellett az inhalációs glükokortikoidok szisztémás mellékhatásai jelentéktelenek, mivel ezeknek a gyógyszereknek a májban alacsony a biohasznosulása és gyors metabolikus aktiválódása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy minden létező inhalációs glükokortikoid valamilyen mértékben felszívódik a tüdőben. Az inhalációs glükokortikoidok helyi mellékhatásai, különösen hosszan tartó használat esetén, az oropharyngealis candidiasis előfordulása (a betegek 5-25% -ánál), ritkábban - nyelőcső candidiasis, dysphonia (a betegek 30-58% -ánál), köhögés.

Kimutatták, hogy az inhalációs glükokortikoidok és a hosszú hatású béta-adrenerg agonisták (szalmeterol, formoterol) szinergikus hatást fejtenek ki. Ennek oka a béta-2-adrenerg receptorok bioszintézisének stimulálása és a glükokortikoidok hatására megnövekedett érzékenységük az agonistákra. Ebben a tekintetben a bronchiális asztma kezelésében a kombinált gyógyszerek hatásosak a hosszú távú terápiában, de nem a rohamok enyhítésére - például a szalmeterol / flutikazon vagy formoterol / budezonid fix kombinációja.

A glükokortikoidokkal történő belélegzés ellenjavallt légúti gombás fertőzések, tuberkulózis, terhesség esetén.

Jelenleg a intranazális A klinikai alkalmazások beklometazon-dipropionátot, budezonidot, flutikazont, mometazon-furoátot használnak. Ezenkívül léteznek nazális aeroszolok formájában lévő adagolási formák a flunisolidhoz és a triamcinolonhoz, de Oroszországban jelenleg nem használják őket.

A glükokortikoidok nazális formái hatékonyak az orrüregben fellépő nem fertőző gyulladásos folyamatok, rhinitis, beleértve a kezelésben. gyógyszeres, professzionális, szezonális (szakaszos) és egész éves (perzisztens) allergiás nátha, eltávolításuk után az orrüregben kialakuló polipok kiújulásának megelőzésére. A helyi glükokortikoidokra jellemző a viszonylag késői hatáskezdet (12-24 óra), a hatás lassú kifejlődése - a 3. napon jelentkezik, maximumát az 5-7. napon éri el, esetenként több hét után. A mometazon a leggyorsabban (12 óra) kezd hatni.

A modern intranazális glükokortikoidok jól tolerálhatók, ajánlott adagokban, szisztémás adagokban alkalmazva (a dózis egy része felszívódik az orrnyálkahártyából és bejut a szisztémás keringésbe), a hatások minimálisak. A helyi mellékhatások közül a betegek 2-10% -ánál a kezelés kezdetén orrvérzés, szárazság és égő érzés az orrban, tüsszögés és viszketés figyelhető meg. Lehetséges, hogy ezek a mellékhatások a hajtóanyag irritáló hatásának tulajdoníthatók. Leírják az orrsövény perforációjának izolált eseteit intranazális glükokortikoidok alkalmazásával.

A glükokortikoidok intranazális alkalmazása ellenjavallt hemorrhagiás diathesis esetén, valamint ismételt orrvérzés esetén.

Így a glükokortikoidokat (szisztémás, inhalációs, nazális) széles körben alkalmazzák a pulmonológiában és a fül-orr-gégészetben. Ez annak köszönhető, hogy a glükokortikoidok képesek megállítani az ENT szervek és a légzőszervek betegségeinek fő tüneteit, és a folyamat tartós lefolyásával jelentősen meghosszabbítják az interiktális időszakot. A glükokortikoidok helyi adagolási formáinak alkalmazásának nyilvánvaló előnye a szisztémás mellékhatások minimalizálása, ezáltal növelve a terápia hatékonyságát és biztonságosságát.

1952-ben Sulzberger és Witten számolt be először a 2,5%-os hidrokortizon kenőcs sikeres alkalmazásáról a bőr dermatózisának helyi kezelésére. A természetes hidrokortizon történelmileg az első glükokortikoid, amelyet a bőrgyógyászati ​​gyakorlatban alkalmaztak, később ez lett a standard a különböző glükokortikoidok erősségének összehasonlítására. A hidrokortizon azonban nem elég hatékony, különösen súlyos dermatózisokban, mivel a bőrsejtek viszonylag gyengén kötődnek a szteroid receptorokhoz, és lassú az epidermiszbe való behatolásuk.

Később a glükokortikoidokat széles körben alkalmazták bőrgyógyászat különböző nem fertőző jellegű bőrbetegségek kezelésére: atópiás dermatitisz, pikkelysömör, ekcéma, lichen planus és egyéb dermatózisok. Helyi gyulladáscsökkentő, allergiaellenes hatásuk van, megszüntetik a viszketést (viszketésre csak akkor indokolt, ha gyulladásos folyamat okozza).

A helyi glükokortikoidok kémiai szerkezetükben, valamint helyi gyulladáscsökkentő hatásuk erősségében különböznek egymástól.

A halogénezett vegyületek létrehozása (fluor vagy klór beillesztése a halogén molekulába) lehetővé tette a gyulladáscsökkentő hatás fokozását és a szisztémás mellékhatások csökkentését helyi alkalmazás esetén a gyógyszerek gyengébb felszívódása miatt. A szerkezetükben két fluoratomot tartalmazó vegyületeket - flumetazont, fluocinolon-acetonidot stb. - a bőrre alkalmazva a legalacsonyabb abszorpció jellemzi.

Az európai osztályozás (Niedner, Schopf, 1993) szerint a helyi szteroidok potenciális aktivitása alapján 4 osztályt különböztetnek meg:

Gyenge (I. osztály) - hidrokortizon 0,1-1%, prednizolon 0,5%, fluocinolon-acetonid 0,0025%;

Közepes erősségű (II. osztály) - alklometazon 0,05%, betametazon-valerát 0,025%, triamcinolon-acetonid 0,02%, 0,05%, fluocinolon-acetonid 0,00625% stb.;

Erős (III. osztály) - betametazon-valerát 0,1%, betametazon-dipropionát 0,025%, 0,05%, hidrokortizon-butirát 0,1%, metilprednizolon-aceponát 0,1%, mometazon-furoát 0,1%, triamcinolon-acetonid, acetonid 0,0,5%, fluolon-0,5%, 0,02,5%. 0,025% stb.

Nagyon erős (III. osztály) - klobetazol-propionát 0,05% stb.

A fluorozott glükokortikoidok terápiás hatásának növekedésével együtt a mellékhatások előfordulása is nő. Erős glükokortikoidok alkalmazásakor a leggyakoribb helyi mellékhatások a bőr atrófia, telangiectasia, szteroid akne, striák és bőrfertőzések. A helyi és szisztémás mellékhatások kialakulásának valószínűsége nő a nagy felületeken történő alkalmazás és a glükokortikoidok hosszan tartó alkalmazása esetén. A mellékhatások kialakulása miatt a fluortartalmú glükokortikoidok alkalmazása korlátozott, ha hosszú távú alkalmazásra van szükség, valamint a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban.

Az elmúlt években a szteroid molekula módosításával olyan új generációs lokális glükokortikoidokat kaptak, amelyek nem tartalmaznak fluoratomot, ugyanakkor nagy hatékonysággal és jó biztonsági profillal jellemezhetők (pl. mometazon furoát formájában, egy szintetikus szteroid, amelyet 1987 óta gyártanak az USA-ban, a metilprednizolon-aceponátot, amelyet 1994 óta használnak a gyakorlatban).

A helyi glükokortikoidok terápiás hatása az alkalmazott adagolási formától is függ. A bőrgyógyászatban helyi használatra szánt glükokortikoidokat kenőcsök, krémek, gélek, emulziók, lotionok stb. formájában állítják elő. A bőrön való behatolás képessége (behatolási mélység) a következő sorrendben csökken: olajos kenőcs> kenőcs> krém> lotion (emulzió) ). Krónikus száraz bőr esetén a glükokortikoidok behatolása az epidermiszbe és a dermisbe nehézkes, ezért a bőr fokozott kiszáradásával és hámlásával járó dermatózisok esetén a lichenizációt célszerűbb kenőcsök használni, mert az epidermisz stratum corneumának hidratálása kenőcsbázissal többszörösen növeli a gyógyszerek bőrbe jutását. A kifejezett sírással járó akut folyamatokban tanácsosabb lotionokat, emulziókat felírni.

Mivel a helyi használatra szánt glükokortikoidok csökkentik a bőr és a nyálkahártyák rezisztenciáját, ami szuperinfekció kialakulásához vezethet, másodlagos fertőzés esetén tanácsos a glükokortikoidot antibiotikummal kombinálni egy adagolási formában, például Diprogen krémmel. és kenőcs (betametazon + gentamicin), Oxycort aeroszolok (hidrokortizon + oxitetraciklin) és Polcortolone TS (triamcinolon + tetraciklin) stb., vagy antibakteriális és gombaellenes szerrel, például Akriderm GK-val (betametazon + klotrimazol + amicin).

A helyi glükokortikoidokat a krónikus vénás elégtelenség (CVI) szövődményeinek, például trofikus bőrbetegségek, varikózus ekcéma, hemosiderosis, kontakt dermatitisz stb. kezelésére használják. Alkalmazásuk a lágyrészek gyulladásos és toxikus-allergiás reakcióinak visszaszorítására vezethető vissza. súlyos CVI-ben fordulnak elő. Egyes esetekben helyi glükokortikoidokat alkalmaznak a phlebosclerosisos kezelés során fellépő vaszkuláris reakciók elnyomására. Leggyakrabban hidrokortizont, prednizolont, betametazont, triamcinolont, fluocinolon-acetonidot, mometazon-furoátot stb. tartalmazó kenőcsöket és géleket használnak.

A glükokortikoidok alkalmazása a szemészet helyi gyulladáscsökkentő, antiallergiás, viszketésgátló hatásuk alapján. A glükokortikoidok kinevezésére utaló jelek a nem fertőző etiológiájú gyulladásos szembetegségek, beleértve. sérülések és műtétek után - iritis, iridocyclitis, scleritis, keratitis, uveitis stb. Erre a célra a következőket használják: hidrokortizon, betametazon, dezonid, triamcinolon stb. A legelőnyösebb helyi formák (szemcseppek vagy szuszpenziók, kenőcsök), súlyos esetekben - subconjunctival injekciók. Szemészetben a glükokortikoidok szisztémás (parenterális, orális) alkalmazásakor emlékezni kell arra, hogy nagy a valószínűsége (75%) a szteroid szürkehályog kialakulásának, ha napi több hónapos prednizolont alkalmaznak 15 mg-nál nagyobb dózisban (valamint más gyógyszerek egyenértékű dózisaiként), míg a kockázat a kezelés időtartamának növelésével nő.

A glükokortikoidok ellenjavallt akut fertőző szembetegségekben. Szükség esetén például bakteriális fertőzések esetén antibiotikumot tartalmazó kombinált készítményeket használnak, mint például a Garazon (betametazon + gentamicin) vagy a Sofradex (dexametazon + framicetin + gramicidin) szem-/fülcseppek stb., valamint az antibiotikumokat széles körben alkalmazzák a szemészeti ill. fül-orr-gégészeti gyakorlat. Szemészetben - gyulladásos és allergiás szembetegségek kezelésére egyidejű vagy feltételezett bakteriális fertőzés jelenlétében, például bizonyos típusú kötőhártya-gyulladás esetén, a posztoperatív időszakban. Fül-orr-gégészetben - külső fülgyulladással; másodlagos fertőzéssel szövődött nátha stb. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a fertőzés terjedésének elkerülése érdekében nem ajánlott ugyanazt a gyógyszert tartalmazó injekciós üveget használni középfülgyulladás, nátha és szembetegségek kezelésére.

Kábítószer

Előkészületek - 2564 ; Kereskedelmi nevek - 209 ; Aktív összetevők - 27

Hatóanyag	Kereskedelmi nevek
Az információ hiányzik

Az ICS a bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja. A következő az inhalációs glükokortikoszteroidok osztályozása kémiai szerkezetüktől függően:

Nem halogénezett: budezonid (Pulmicort, Benacort), ciklezonid (Alvesco)

Klórozott: beklometazon-dipropionát (Becotide, Beklodget, Klenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath), mometazon-furoát (Asmonex)

Fluorozott: flunisolid (Ingacort) triamcenolon acetonidazmokort, flutikazon-propionát (Flixotide)

Szisztémás glükokortikoszteroidok

A szisztémás glükokortikoszteroidok vagy a szisztémás prednizolon glükokortikoszteroidok (SGCS) intravénásan, kis adagokban alkalmazhatók az asztma súlyosbodása esetén, orálisan rövid kezelési ciklusokban vagy hosszú ideig. Nagy dózisú CGS (impulzusterápia) intravénás beadását sokkal ritkábban alkalmazzák.

Antileukotrién gyógyszerek

Jelenleg a következő leukotrién antagonisták ismertek: zafirlukast (Akolat) montelukast (Singular) pranlukast

Ennek a csoportnak a gyógyszerei gyorsan megszüntetik az 5-lipoxigenáz enzimrendszer krónikus aktiválása következtében a leukotriének által létrehozott bazális légúti tónust. Ennek köszönhetően ezt a gyógyszercsoportot széles körben alkalmazzák az aszpirin bronchiális asztmában, amelynek patogenezisében az 5-lipoxigenáz rendszer fokozott aktiválódása és a receptorok leukotriénekre való fokozott érzékenysége áll fenn. A leukotrién antagonisták különösen hatékonyak az asztma ezen formájában, amelyet gyakran nehéz kezelni.

A zafirlukast jelentős javulást jelent a placebóhoz képest a FEV1, a PSV és a tünetek megszüntetésében, ha ICS-hez adják.

A montelukaszt ICS-sel és elhúzódó β2-agonistákkal kombinációban történő alkalmazása, különösen allergiás rhinitis esetén, lehetővé teszi a betegség gyors kontrolljának javítását, az ICS adagjának csökkentését.

hosszú hatású β2-adrenerg agonisták

A hosszan ható β2-adrenerg agonisták jelenleg a következők: formoterol (Oxis, Foradil) szalmeterol (Serevent) indakaterol

hosszú hatású metil-xantinok - teofillin (teopec, theotard)

A rohamok enyhítése

rövid hatású β2-adrenerg agonisták

A rövid hatású β2-adrenerg agonisták körét a következő gyógyszerek képviselik: fenoterol (berotek) szalbutamol (ventolin)

terbutalin (brikanil)

Antikolinerg gyógyszerek

- ipratropium-bromid (atrovent)

Rövid hatású metilxantinok

Eufillin IV

Szisztémás GCS

Jegy 29

9. Gastrooesophagealis reflux betegség. Meghatározás. Osztályozás. Extraesophagealis és oesophagealis megnyilvánulások. Diagnosztika.

A GERD (gasztrooesophagealis reflux betegség) a felső emésztőrendszer egyik leggyakoribb krónikus betegsége, amely a gastrooesophagealis reflux betegségből ered. A reflux a gyomor és a nyombél tartalmának a nyelőcsőbe történő retrográd visszafolyása. A gyomornedv, az enzimek károsítják a nyálkahártyáját, esetenként a fedőszerveket (légcső, hörgők, garat, gége).

A GERD leggyakoribb okai: az alsó nyelőcső-záróizom csökkent tónusa; fokozott nyomás a hasüregben (terhesség alatt, elhízás, ascites); rekeszizom sérv; túlevés vagy kapkodó étkezés, aminek következtében nagy mennyiségű levegőt nyelnek le; gyomor- és nyombélfekély; olyan ételek fogyasztása, amelyek emésztése hosszabb ideig tart, és ennek következtében a gyomorban maradnak.

A GERD lefolyásának két lehetősége van: nem eróziós reflux betegség és erozív nyelőcsőgyulladás.

A nem eróziós reflux betegség egy olyan betegség, amelyet a gyomortartalom nyelőcsőbe történő gyakori visszafolyása okoz, de a gasztroszkópia (FGDS) során a nyelőcső nyálkahártyájában nincs változás. Vagyis 3 hónapja csak gyomorégés formájában jelentkezik a beteg, de a nyelőcső falában jelentős változás még nem történt.

Eróziós nyelőcsőgyulladás - ezzel a lehetőséggel a gyomortartalom is a nyelőcsőbe kerül, de itt már az FGDS-nél a nyelőcső nyálkahártyájának eróziós vagy fekélyes károsodása van, nyálkahártya-defektusokat találnak, képletesen horzsolásként ábrázolhatók.

Az eróziós oesophagitis viszont a következő szakaszokra oszlik:

A stádium: a nyelőcső nyálkahártyájának egy vagy több elváltozása, amelyek mérete nem haladja meg az 5 mm-t, és a nyálkahártya legfeljebb egy redőjét érinti.

B stádium: a nyelőcső nyálkahártyájának egy vagy több, 5 mm-t meghaladó elváltozása, amelyek legfeljebb egy redőt érintenek.

C stádium: a nyelőcső nyálkahártyájának egy vagy több elváltozása, amely egynél több redőt érint, de legfeljebb a nyelőcső kerületének 75%-át érinti.

D szakasz: a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásai, amelyek a nyelőcső kerületének több mint 75%-át érintik.

GERD tünetek

A gyomorégés a szegycsont mögötti égő érzés, amely étkezés után 1-1,5 órával vagy éjszaka jelentkezik. Az égő érzés az epigasztrikus régióba emelkedhet, a nyakban és az interscapularis régióban jelentkezhet. A kényelmetlenség fokozódhat edzés, túlevés, szénsavas italok, erős kávé fogyasztása után. A böfögés egy olyan jelenség, amelyet a gyomortartalom a nyelőcső alsó záróizmán keresztül közvetlenül a nyelőcsőbe, majd a szájüregbe jutása okoz. A böfögés hatására savanyú íz jelenik meg a szájban. A böfögés leggyakrabban vízszintes helyzetben, a törzs megdől. Fájdalom és étkezési nehézség. Ezek a tünetek gyakrabban jelentkeznek a betegség szövődményeinek (nyelőcsőszűkület vagy daganat) kialakulásával, és a nyelőcső sérült nyálkahártyájának tartós gyulladása okozza. A nyelőcsőhányás a GERD jele, amely a szövődmények kialakulásával is megjelenik. A hányás az az emésztetlen étel, amelyet röviddel a hányás kezdete előtt fogyasztanak el. A csuklás olyan betegség jele, amelynek kialakulását a phrenicus ideg irritációja okozza, ami a rekeszizom gyakori összehúzódását okozza.

A GERD-t a fent leírt nyelőcsőtünetek fokozódása jellemzi vízszintes testhelyzetben, előrehajlítással és fizikai megterheléssel. Ezek a megnyilvánulások csökkenthetők lúgos ásványvizek vagy tej fogyasztásával. Egyes betegeknél a betegség extraesophagealis tünetei is megfigyelhetők. A betegek aggódhatnak a mellkasi fájdalom miatt, amely a szívbetegség (akut koszorúér-szindróma) jelének tekinthető. Amikor a gyomor tartalma belép a gégébe, különösen éjszaka, a betegeket száraz köhögés, torokfájás, rekedtség kezdi zavarni. A gyomortartalom a légcsőbe és a hörgőkbe kerülhet, ami obstruktív bronchitis és aspirációs tüdőgyulladás kialakulásához vezethet. A gastrooesophagealis reflux jelei abszolút egészséges embereknél is megfigyelhetők, ebben az esetben a reflux nem okoz kóros elváltozásokat a nyelőcső és más szervek nyálkahártyájában.

GERD diagnosztizálása

A diagnózis tisztázása érdekében a következő vizsgálatokat végezzük: Napi intraoesophagealis pH monitorozás a fő kutatási módszer, amely megerősíti a GERD-t egy betegben. Ez a vizsgálat meghatározza a napközbeni refluxok számát és időtartamát, valamint azt az időtartamot, ameddig a pH-szint 4 alá esik. Teszteljen protonpumpa-gátlóval. A páciensnek a protonpumpa-gátlók (omez, nexium) csoportjából származó gyógyszert írnak fel standard dózisban 2 hétig. A terápia hatékonysága a betegség megerősítése. Ezeken a diagnosztikai módszereken kívül a páciens más vizsgálatokat is előírhat. Általában szükségesek a nyelőcső és az emésztőrendszer egyéb szerveinek állapotának felméréséhez, az egyidejű betegségek azonosításához, valamint a hasonló klinikai képű betegségek kizárásához: FEGDS (fibroesophagogastroduodenoscopy) ureáz teszttel; a nyelőcső kromendoszkópiája; A nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálata kontraszt alkalmazásával; EKG és 24 órás EKG monitorozás, a hasi szervek ultrahangos vizsgálata.

GERD kezelés

Mindenekelőtt a betegnek meg kell változtatnia életmódját, nevezetesen fel kell hagynia egy olyan rossz szokással, mint a dohányzás és az alkoholos italok fogyasztása. Ezek a tényezők hozzájárulnak a reflux kialakulásához. Az elhízott embereknek normalizálniuk kell testsúlyukat egy speciálisan kiválasztott diétával és edzésprogrammal. Az étrend és a diéta betartása. Az ételt kis adagokban, napi 5-6 alkalommal kell bevenni, kerülje a túlevést. Étkezés után több órán keresztül ajánlott kerülni a fizikai aktivitást és a vízszintes testhelyzetet. Az erős kávét és teát, szénsavas italokat, csokoládét, citrusféléket, fűszeres ételeket és fűszereket, valamint a gázképződést elősegítő élelmiszereket (hüvelyesek, káposzta, friss fekete kenyér) ki kell zárni az étrendből. A gyógyszeres terápia a betegség tüneteinek enyhítésére és a szövődmények megelőzésére irányul. A betegek protonpumpa-gátlókat (omez, nexium), H2-hisztamin receptor blokkolókat (ranitidin, famotidin) írnak fel. Epe reflux esetén ursodeoxycholic savat (ursofalk) és prokinetikát (trimedat) írnak fel. Esetenként savkötők (almagel, foszfalugel, gaviscon) használhatók a gyomorégés megszüntetésére.

A cikk tárgyalja a hatékonyságot és biztonságosságot befolyásoló tényezőket, a modern inhalációs glükokortikoszteroidok, köztük az új inhalációs glükokortikoszteroid ciklezonid farmakodinámiájának és farmakokinetikájának jellemzőit, amely újdonság az orosz piacon.

A bronchiális asztma (BA) a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amelyet reverzibilis hörgőelzáródás és bronchiális hiperreaktivitás jellemez. A gyulladással együtt, esetleg a légutakban fellépő helyreállító folyamatok eredményeként strukturális változások jönnek létre, melyeket a hörgők átalakulásának (irreverzibilis átalakulás) folyamatának tekintünk, amely magában foglalja a nyálkahártya alatti kehelysejtek és kehelymirigyek hiperpláziáját, hiperpláziát. és a simaizmok hipertrófiája, a nyálkahártya alatti réteg vaszkularizációjának fokozódása, a kollagén felhalmozódása az alapmembrán alatti területeken és a subepiteliális fibrózis.

A nemzetközi (Global Initiative for Asthma – „Global Strategy for the Treatment and Prevention of bronchial asthma”, 2011-es felülvizsgálat) és a nemzeti konszenzusos dokumentumok szerint a gyulladáscsökkentő hatású inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) az első vonalbeli szerek. közepesen súlyos és súlyos bronchiális asztma kezelésében.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok hosszú távú használatukkal javítják vagy normalizálják a tüdőfunkciót, csökkentik a kilégzési csúcsáramlási sebesség napi ingadozásait, és csökkentik a szisztémás glükokortikoszteroidok (GCS) iránti igényét is, amíg teljesen meg nem szűnnek. A gyógyszerek hosszú távú alkalmazásával megelőzhető az antigén által kiváltott hörgőgörcs és az irreverzibilis légúti obstrukció kialakulása, csökken a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a kórházi kezelések száma és a betegek mortalitása.
Az inhalációs glükokortikoszteroidok hatásmechanizmusa antiallergén és gyulladáscsökkentő hatásra irányul, ez a hatás a GCS hatás kétlépcsős modelljének (genomikus és extragenomikus hatások) molekuláris mechanizmusain alapul. A glükokortikoszteroidok (GCS) terápiás hatása összefügg azzal a képességükkel, hogy gátolják a gyulladást elősegítő fehérjék (citokinek, nitrogén-monoxid, foszfolipáz A2, leukocita adhéziós molekulák stb.) képződését a sejtekben, és aktiválják a fehérjék képződését anti- gyulladásos hatás (lipocortin-1, semleges endopeptidáz stb.).

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) helyi hatása a béta-2-adrenerg receptorok számának növekedésében nyilvánul meg a hörgők simaizomsejtjein; a vaszkuláris permeabilitás csökkenése, az ödéma és a nyálkakiválasztás csökkenése a hörgőkben, a hízósejtek számának csökkenése a hörgők nyálkahártyájában és az eozinofil apoptózis növekedése; a gyulladásos citokinek felszabadulása a T-limfociták, makrofágok és hámsejtek által; a subepiteliális membrán hipertrófiájának csökkenése és a szövetspecifikus és nem specifikus hiperreaktivitás elnyomása. Az inhalációs kortikoszteroidok gátolják a fibroblasztok szaporodását és csökkentik a kollagén szintézist, ami lassítja a hörgők falában a szklerotikus folyamat fejlődési ütemét.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) a szisztémásokkal ellentétben nagy szelektivitással, kifejezett gyulladáscsökkentő hatással és minimális mineralokortikoid aktivitással rendelkeznek. A gyógyszerek inhalációs adagolásával a névleges dózis körülbelül 10-50%-a rakódik le a tüdőben. A lerakódás százalékos aránya az ICS-molekula tulajdonságaitól, a gyógyszer légúti rendszerbe való bejuttatási rendszerétől (az inhalátor típusától) és az inhalációs technikától függ. Az ICS adagjának nagy részét lenyelik, felszívódik a gyomor-bél traktusból (GIT), és gyorsan metabolizálódik a májban, ami az ICS magas terápiás indexét biztosítja.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) eltérő aktivitást és biológiai hozzáférhetőséget mutatnak, ami némi eltérést biztosít a klinikai hatékonyság és a mellékhatások súlyossága tekintetében az ebbe a csoportba tartozó különböző gyógyszerek esetében. A modern inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) magas lipofilitásúak (a sejtmembránon való jobb behatolás érdekében), magas fokú affinitással rendelkeznek a glükokortikoid receptorhoz (GCR), amely optimális helyi gyulladáscsökkentő hatást biztosít, és alacsony a szisztémás biohasznosulásuk, ezért alacsony. szisztémás hatások kialakulásának valószínűsége.

Különböző típusú inhalátorok használatakor egyes gyógyszerek hatékonysága megváltozik. Az ICS dózisának növelésével a gyulladáscsökkentő hatás növekszik, azonban egy bizonyos dózistól kezdve a dózis-hatás görbe plató formát ölt, pl. a kezelés hatása nem növekszik, és nő a szisztémás glükokortikoszteroidokra (GCS) jellemző mellékhatások kialakulásának valószínűsége. A GCS fő nemkívánatos metabolikus hatásai a következők:

1. stimuláló hatás a glükoneogenezisre (hiperglikémiát és glucosuriát eredményezve);
2. a fehérjeszintézis csökkenése és lebontásának fokozódása, ami negatív nitrogénegyensúlyban nyilvánul meg (fogyás, izomgyengeség, bőr- és izomsorvadás, striák, vérzések, növekedési retardáció gyermekeknél);
3. a zsír újraeloszlása, a zsírsavak és trigliceridek fokozott szintézise (hiperkoleszterinémia);
4. mineralokortikoid aktivitás (a keringő vér térfogatának növekedéséhez és a vérnyomás emelkedéséhez vezet);
5. negatív kalcium-egyensúly (oszteoporózis);
6. a hypothalamus-hipofízis rendszer elnyomása, aminek következtében csökken az adrenokortikotrop hormon és a kortizol termelése (mellékvese-elégtelenség).

Tekintettel arra, hogy az inhalációs glükokortikoszteroidokkal (ICS) végzett kezelés általában hosszú távú (és bizonyos esetekben állandó), természetesen fokozódik az orvosok és a betegek aggodalma az inhalációs glükokortikoszteroidok szisztémás mellékhatásokat okozó képességével kapcsolatban.

Inhalációs glükokortikoszteroidokat tartalmazó készítmények

Az Orosz Föderáció területén a következő inhalációs glükokortikoszteroidok vannak bejegyezve és felhasználásra engedélyezett: budezonid gyógyszer (porlasztó szuszpenziót 6 hónapos kortól, por inhalátor formájában - 6 éves kortól), flutikazon-propionát (1 éves kortól használható), beklometazon-dipropionát (6 éves kortól), mometazon-furoát (az Orosz Föderáció területén 12 éves kortól megengedett) és ciklezonid (6 éves kortól megengedett). Valamennyi gyógyszer bizonyítottan hatásos, azonban a kémiai szerkezetbeli különbségek az ICS farmakodinámiás és farmakokinetikai tulajdonságaiban, és ebből következően a gyógyszer hatékonyságában és biztonságosságában is megmutatkoznak.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) hatékonysága elsősorban a helyi aktivitástól függ, amit a nagy affinitás (affinitás a glükokortikoid receptorhoz (GCR), a nagy szelektivitás és a szövetekben való perzisztencia időtartama) határoz meg. Valamennyi ismert modern ICS magas lokális glükokortikoid aktivitással rendelkezik, amely Az ICS HCR-hez való affinitása (általában a dexametazonhoz képest, amelynek aktivitását 100-nak tekintik) és a módosított farmakokinetikai tulajdonságok határozzák meg.

A ciklezonid (affinitás 12) és a beklometazon-dipropionát (affinitás 53) nem rendelkeznek a kezdeti farmakológiai aktivitással, és csak belélegzés után, a célszervekbe jutva és észterázoknak kitéve alakulnak aktív metabolitjaikká - decilezonid és beklometazon 17-monopropionát -. farmakológiailag aktívvá válnak. A glükokortikoid receptor (GCR) iránti affinitás nagyobb az aktív metabolitokban (1200, illetve 1345).

A magas lipofilitás és a légúti epitéliumhoz való aktív kötődés, valamint az SCR-rel való kapcsolat időtartama meghatározza a gyógyszer hatásának időtartamát. A lipofilitás növeli az inhalált glükokortikoszteroidok (ICS) koncentrációját a légutakban, lelassítja a szövetekből való felszabadulásukat, növeli az affinitást és meghosszabbítja az SCR-rel való kapcsolatot, bár az ICS optimális lipofilitási vonala még nem tisztázott.

A lipofilitás a legkifejezettebb a ciklezonidban, a mometazon-furoátban és a flutikazon-propionátban. A ciklezonid és a budezonid esetében az észterezés intracellulárisan megy végbe a tüdőszövetekben, és a decilezonid és a budezonid reverzibilis konjugátumai képződnek zsírsavakkal. A konjugátumok lipofilitása több tízszer magasabb, mint az intakt decillezonid és budezonid lipofilitása, ami meghatározza a légúti szövetekben való tartózkodásuk időtartamát.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok légutakra gyakorolt ​​hatása és szisztémás hatása nagymértékben függ az alkalmazott inhalációs eszköztől. Tekintettel arra, hogy a gyulladásos és átépülési folyamatok a légutak minden részében, így a distalis és perifériás hörgőkben is előfordulnak, felvetődik a kérdés a gyógyszer tüdőbe jutásának optimális módja, függetlenül a hörgők átjárhatósági állapotától és a légzőrendszer betartásától. inhalációs technika. Az inhalációs készítmény előnyös szemcsemérete, amely biztosítja egyenletes eloszlását a nagy és disztális hörgőkben, felnőtteknél 1,0-5,0 mikron, gyermekeknél 1,1-3,0 mikron.

Az inhalációs technikával kapcsolatos hibák számának csökkentése érdekében, amelyek a kezelés hatékonyságának csökkenésével, valamint a mellékhatások gyakoriságának és súlyosságának növekedésével járnak, a gyógyszerbejuttatási módszereket folyamatosan fejlesztik. A mért dózisú inhalátor (MDI) távtartóval együtt használható. A porlasztó alkalmazása lehetővé teszi a bronchiális asztma (BA) exacerbációjának ambuláns hatékony megállítását, csökkentve vagy kiküszöbölve az infúziós terápia szükségességét.

A Föld ózonrétegének megőrzéséről szóló nemzetközi egyezmény (Montreal, 1987) értelmében minden inhalációs gyógyszergyártó átállt a mért dózisú inhalátorok (MDI) CFC-mentes formáira. Az új hajtóanyag, a norflurán (hidrofluoralkán, HFA 134a) jelentősen befolyásolta egyes inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS), különösen a ciklezonid szemcseméretét: a gyógyszer részecskéinek jelentős része 1,1-2,1 mikron méretű (extrafinom részecskék). Ebben a tekintetben a HFA 134a-t tartalmazó MDI-k formájában lévő ICS-knél a legmagasabb százalékos a pulmonális lerakódás, például a ciklezonid esetében 52%, és a tüdő perifériás részein történő lerakódása 55%.
Az inhalációs glükokortikoszteroidok biztonságosságát és a szisztémás hatások kialakulásának valószínűségét a szisztémás biohasznosulásuk (az emésztőrendszeri nyálkahártyából való felszívódás és a tüdőből való felszívódás), a gyógyszer szabad frakciójának szintje a vérplazmában (plazmafehérjékhez kötődése) és a GCS inaktiváció szintje a májon való elsődleges áthaladás során (aktív metabolitok jelenléte/hiánya).

Az inhalált glükokortikoszteroidok gyorsan felszívódnak a gyomor-bélrendszerben és a légzőrendszerben. A glükokortikoszteroidok (GCS) tüdőből való felszívódását befolyásolhatja a belélegzett részecskék mérete, mivel a 0,3 μm-nél kisebb részecskék lerakódnak az alveolusokban és felszívódnak a tüdő véráramba.

Kimért dózisú aeroszolos inhalátor (MDI) használatakor a belélegzett dózisnak csak 10-20%-a jut a légutakba, míg a dózis akár 90%-a lerakódik az oropharyngealis régióban és lenyeli. Továbbá az inhalált glükokortikoszteroidoknak (ICS) ez a része a gyomor-bél traktusból felszívódva a máj véráramba kerül, ahol a gyógyszer nagy része (akár 80%-a vagy több) inaktiválódik. Az ICS főként inaktív metabolitok formájában kerül be a szisztémás keringésbe. Ezért a legtöbb inhalációs glükokortikoszteroid (cikllezonid, mometazon-furoát, flutikazon-propionát) szisztémás orális biohasznosulása nagyon alacsony, gyakorlatilag nulla.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ICS dózisának egy része (a névlegesen elfogadott mennyiség körülbelül 20%-a, beklometazon-dipropionát (beklometazon 17-monopropionát) esetén - akár 36%), bejutva a légutakba és gyorsan felszívódik, bekerül a szisztémás keringésbe. Ezenkívül az adagnak ez a része extrapulmonális szisztémás nemkívánatos hatásokat okozhat, különösen, ha nagy dózisú ICS-t írnak fel. Ebben a vonatkozásban nem kis jelentősége van az alkalmazott ICS-vel ellátott inhalátor típusának, mivel a budezonid száraz porának Turbuhaleren keresztül történő belélegzése esetén a gyógyszer pulmonális lerakódása kétszeresére vagy többszörösére nő az AIM-ből történő belélegzés indikátorához képest.

A magas inhalációs biohasznosulási frakciójú inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) esetében (budezonid, flutikazon-propionát, beklometazon-17-monopropionát) a szisztémás biohasznosulás fokozódhat a hörgőfa nyálkahártyájának gyulladásos folyamatainak jelenlétében. Ezt a szisztémás hatások összehasonlító vizsgálata során állapították meg a vérplazma kortizolszintjének csökkenésében a budezonid és a beklometazon-propionát egyszeri 2 mg-os dózisának 22 órán belüli alkalmazása után egészséges dohányzókban és nemdohányzókban. Meg kell jegyezni, hogy a budezonid belélegzése után a dohányosok kortizolszintje 28%-kal alacsonyabb volt, mint a nemdohányzókéban.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) meglehetősen erős kapcsolatban állnak a vérplazmafehérjékkel; a ciklezonidban és a mometazon-furoátban ez az összefüggés valamivel magasabb (98-99%), mint a flutikazon-propionátban, a budezonidban és a beklometazon-dipropionátban (90, 88 és 87%). Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) gyors kiürüléssel rendelkeznek, értéke megközelítőleg megegyezik a máj véráramlásával, és ez az egyik oka a szisztémás mellékhatások minimális megnyilvánulásának. Másrészt a gyors kiürülés magas terápiás indexet biztosít az ICS-nek. A leggyorsabb, a máj véráramlási sebességét meghaladó clearance-t a decilezonidban találtuk, ami meghatározza a gyógyszer magas biztonsági profilját.

Így kiemelhetjük az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) főbb tulajdonságait, amelyektől hatékonyságuk és biztonságuk főként függ, különösen hosszan tartó terápia mellett:

1. a finom részecskék nagy aránya, amely a gyógyszer magas lerakódását biztosítja a tüdő távoli részeiben;
2. magas helyi aktivitás;
3. magas lipofilitás vagy zsírkonjugátumok képzésének képessége;
4. alacsony fokú felszívódás a szisztémás keringésbe, erős kötődés a plazmafehérjékhez és magas hepatikus clearance a GCS és a HCR kölcsönhatásának megakadályozása érdekében;
5. alacsony mineralokortikoid aktivitás;
6. magas megfelelőség és könnyű adagolás.

Ciklezonid (Alvesco)

A ciklezonid (Alvesco) egy nem halogénezett inhalált glükokortikoszteroid (ICS), egy prodrug, és a tüdőszövetben lévő észterázok hatására farmakológiailag aktív formává - dezciklezoniddá - alakul. A dezciklozonid 100-szor nagyobb affinitást mutat a glükokortikoid receptorhoz (GCR), mint a ciklezonid.

A dezciklezonidnak erősen lipofil zsírsavakkal való reverzibilis konjugációja biztosítja a gyógyszer depójának kialakulását a tüdőszövetben, és 24 órán át hatékony koncentrációt tart fenn, ami lehetővé teszi az Alvesco napi egyszeri alkalmazását. Az aktív metabolit molekuláját nagy affinitás, gyors asszociáció és lassú disszociáció jellemzi a glükokortikoid receptorral (GCR).

A norflurán (HFA 134a) hajtógázként való jelenléte biztosítja a gyógyszer extrafinom részecskéinek jelentős részét (1,1-2,1 mikron méretű) és a hatóanyag nagymértékű lerakódását a kis légutakban. Tekintettel arra, hogy a gyulladásos és átépülési folyamatok a légutak minden részében, így a distalis részeken és a perifériás hörgőkön is előfordulnak, felvetődik a kérdés, hogy a tüdőbe jutás optimális módja legyen, függetlenül a hörgők átjárhatósági állapotától.

Egy tanulmányban T.W. de Vries et al. lézerdiffrakciós analízissel és a különböző belégzési áramlások módszerével összehasonlítottuk a különböző inhalációs glükokortikoszteroidok ICS: flutikazon-propionát 125 μg, budezonid 200 μg, beklometazon (HFA) 100 μg és 160 clesonid 160 μg és 160.

A budezonid átlagos aerodinamikai részecskemérete 3,5 mikron, a flutikazon-propionáté 2,8 mikron, a beklometazoné és a ciklezonidé 1,9 mikron volt. A környezeti levegő páratartalma és a belégzési áramlási sebesség nem befolyásolta jelentősen a részecskeméretet. A ciklezonidban és a beklometazonban (HFA) volt a legnagyobb finom részecskék frakciója 1,1-3,1 μm között.

Tekintettel arra, hogy a ciklezonid inaktív metabolit, orális biohasznosulása általában nulla, és ez lehetővé teszi az olyan helyi nemkívánatos hatások elkerülését is, mint az oropharyngealis candidiasis és a dysphonia, amit számos tanulmány igazolt.

A ciklezonid és aktív metabolitja, a decillezonid, amikor a szisztémás keringésbe kerül, szinte teljesen (98-99%) kötődik a vérplazmafehérjékhez. A májban a decillezonidot a citokróm P450 rendszer CYP3A4 enzimje inaktiválja hidroxilált inaktív metabolitokká. Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) közül a ciklezonid és a deszilezonid clearance-e a leggyorsabb (152, illetve 228 l/h), értékük jelentősen meghaladja a máj véráramlási sebességét és magas biztonsági profilt biztosít.

Az inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) biztonsági kérdései leginkább a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban relevánsak. Számos nemzetközi tanulmány igazolta a ciklezonid magas klinikai hatékonyságát és jó biztonsági profilját. Az Alvesco (cikllezonid) biztonságosságát és hatásosságát vizsgáló két azonos multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban 1031, 4-11 éves gyermek vett részt. A ciklezonid 40, 80 vagy 160 mikrogramm napi egyszeri alkalmazása 12 héten keresztül nem eredményezte a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer működésének elnyomását és a napi vizelet kortizolszintjének változását (a placebóhoz képest). Egy másik vizsgálatban a ciklezoniddal végzett hat hónapos kezelés nem vezetett statisztikailag szignifikáns különbségekhez a lineáris növekedés ütemében az aktív kezelést és a placebocsoportot kapó gyermekeknél.

Az extradiszperz részecskeméret, a ciklezonid magas pulmonális lerakódása és a hatékony koncentráció 24 órán át tartó fenntartása, másrészt az alacsony orális biohasznosulás, a gyógyszer szabad frakciójának alacsony szintje a vérplazmában és a gyors kiürülés, másrészt magas terápiás indexet és jó biztonsági profilt biztosítanak az Alvesco számára. A ciklezonid szövetekben való fennmaradásának időtartama meghatározza annak hosszú hatástartamát és a napi egyszeri használat lehetőségét, ami jelentősen növeli a beteg megfelelőségét ezzel a gyógyszerrel.

© Oksana Kurbacheva, Ksenia Pavlova

Jelenleg a bronchiális asztmát a hörgők krónikus gyulladásos folyamatának tekintik, amely a hörgők hiperreaktivitásához és elzáródásához vezet. Ebben a tekintetben a bronchiális asztma kezelésének fő iránya a gyulladáscsökkentő (alap) terápia. A bronchiális asztma kezelésében használt gyulladáscsökkentő gyógyszerek közé tartoznak a glükokortikoidok (inhalációs formák) és a hízósejt-stabilizátorok (intal, lomudal, nedokromil, csempe, ditek).

A közepesen súlyos és súlyos bronchiális asztma kezelésének elsődleges szakaszaként inhalációs glükokortikoidokat alkalmazó gyulladáscsökkentő terápia javasolt, szükség esetén R3-adrenomimetikumok hozzáadásával.

Enyhe perzisztáló bronchiális asztmában szenvedő betegek kezelésében, ha a β-adrenerg agonisták epizodikus alkalmazása nem okoz hatást, javasolt a glükokortikoidok rendszeres inhalálása.

Súlyos kortikoszteroid asztmában, miután szájon át szedett glükokortikoidokkal remissziót értek el, javasolt áttérni a glükokortikoidok nagy dózisú inhalációjára (Salmeron, 1989).

A glükokortikoidok inhalációban történő bevitele a bronchiális asztma kezelésének legfontosabb lépése, mivel az inhalációs glükokortikoidok aktív helyi gyulladáscsökkentő hatással bírnak, míg a szisztémás mellékhatások gyakorlatilag nem alakulnak ki (Utigev, 1993).

Gépezet Az inhalációs glükokortikoidok gyulladásgátló hatása:

A gyógyszerek nagy affinitást mutatnak a gyulladásban érintett sejtek glükokortikoid receptoraihoz, és kölcsönhatásba lépnek ezekkel a receptorokkal;

A létrejövő komplex közvetlenül befolyásolja a géntranszkripciót egy DNS-molekulával való kölcsönhatáson keresztül. Ezzel egyidejűleg a gyulladásos fehérjék szintéziséért felelős mRNS működése gátolt, új mRNS-molekula képződik, amely a gyulladásgátló fehérjék (lipokortin vagy lipomodulin, semleges) szintéziséért felelős.
peptidáz stb.). Az újonnan szintetizált peptidek közvetlenül gátolják a foszfolipáz Ar-t, amely felelős a gyulladásgátló prosztaglandinok, leukotriének és a vérlemezke-aggregációs faktor termeléséért.

Az inhalációs glükokortikoidoknak két generációja létezik:

1. generációs gyógyszerek: becotide, beclomet, bekodisk;

II generációs gyógyszerek: budezonid, flunisolid, flutikazon-dipropionát.

1. generációs inhalációs glükokortikoidok

Beklometazon-dipropionát(beclomet, bekotid) a 9<х-хлор-16-р-метилпреднизолон-17,21-дипропионат. Препарат выпускается в следующих лекарственных формах:

Egy adagban 50-100 mcg-ot tartalmazó adagolt mikroaeroszol;

Szuszpenzió porlasztóban való használatra (1 ml-ben 50 μg);

Korongos formák (100 és 200 mcg bekodisk), belélegezve től ig
a "Discheiler" tárcsás inhalátor erejével.

A beklometazon-dipropionát egy "prodrug". Számos szövetben a beklometazon-monopropionát aktívabb metabolitjává metabolizálódik, pl. a tüdőben és a májban.

A beklometazon-dipropionát belélegzése esetén mennyiségének 30%-a a tüdőbe jut és ott metabolizálódik, körülbelül 70%-a lerakódik a szájüregben, a garatban, lenyeli és a májban aktiválódik beklometazon-monopropionáttá. Nagy dózisú beklometazon alkalmazása esetén szisztémás mellékhatások lehetségesek.

Az inhalációs aeroszolok formájában lévő Becotide (beclomet) hosszú távú rendszeres használatra szolgál. A gyógyszert nem használják a bronchiális asztma rohamainak enyhítésére, terápiás hatása csak néhány nappal a kezelés megkezdése után jelentkezik. Azoknak a betegeknek, akiknek korábban szisztémás kortikoszteroid terápiát írtak fel, a bekotid alkalmazásának megkezdése után még 1 hétig folytatniuk kell, majd megpróbálhatják fokozatosan csökkenteni az adagot.

A bekotid szokásos terápiás adagja napi 400 mikrogramm, és 2-4 egyszeri adagra kell osztani (2-4 befújás). Súlyos bronchiális asztmában a napi adag 1000-1500 mcg-ra, sőt 2000 mcg-ra is emelhető. Ez az adag hatékony és nem okoz szisztémás mellékhatásokat, nem gátolja a mellékvesekéreget. Ha nagy dózisú bekotid alkalmazására van szükség, tanácsos a bekotid-250 gyógyszert használni (napi 2-3 alkalommal 1-2 légzés).

A gyógyszer fenntartó adagja napi 200-400 mcg, két adaggal (reggel és este). Az adagot fokozatosan fenntartó adagra csökkentik (3-7 naponként 1 inhaláció).

A bekotiddal (beklomet) történő kezelés során a gyógyszer lerakódhat a szájnyálkahártyán, ami hozzájárul a candidomycosis és a pharyngitis kialakulásához. A szájüreg candidomycosisának megelőzése érdekében a bekotid belélegzését egy speciális adagoló-távtartó segítségével végezzük, amelyet az inhalátorra helyeznek, amelynek eredményeként a szájüregben megtelepedett gyógyszerrészecskék a kamrában maradnak. távtartó. A bekotid belélegzése után tanácsos kiöblíteni a száját. Távtartó-adagoló használatakor megnő a tüdőbe jutó gyógyszer mennyisége.

A bekotid belélegzése részben helyettesítheti az orális glükokortikoidok adagját, és csökkentheti a kortikoszteroid-függőséget (400 mcg bekotid 6 mg prednizolonnak felel meg).

Bekodisk- egy adagban 100 és 200 mcg bekotidot tartalmaz, szárazanyag formájában 800-1200 mcg-os napi adagban (azaz napi 4 alkalommal 1-2 légvétellel) speciális inhalátorral inhalálják.

A beklometazon-dipropionát gyógyszerként kapható hátsó pálya 2 formában: atka és forte. A Beklokortmit ugyanabban az adagban alkalmazzák, mint a Becotide. A Beklokort-forte, melynek 1 adagja 250 mcg beklometazon-dipropionátot tartalmaz, hosszabb hatású, mint a beklokortmit, napi 2-3 alkalommal 1-2 inhalációt kell alkalmazni.

A beklometazon-dipropionát gyógyszerként is kapható aldecin. Olyan betegek kezelésére javallt, akiknél a bronchiális asztmát vazomotoros allergiás rhinitissel, orrpolipózissal kombinálják. A csomag tartalmaz egy cserélhető fúvókát a belometazon orron keresztül történő inhalálásához, valamint egy fúvókát a szájon keresztül történő inhaláláshoz. Az Aldecint naponta 4 alkalommal 1 inhalációban (50 μg) kell alkalmazni minden orrjáratban, vagy szájon keresztüli fúvókán keresztül kell belélegezni. száj (napi 4-szer 1-2 levegővétel)

Ventid- glükokortikoidot és p 2 -adrenomimetikumot (ventolint) tartalmazó kombinált, mért dózisú aeroszol, naponta 3-4 alkalommal belélegezve.

2. generációs inhalációs glükokortikoidok

A 2. generációs inhalációs glükokortikoidok nagyobb affinitást mutatnak a glükokortikoid receptorokhoz a bronchopulmonalis rendszerben. A gyógyszereknek ez a generációja úgy gondolja, hogy hatékonyabb, mint a bekotid, és hosszabb ideig tart.

Budezonid(gorakort) - aeroszol (200 adag 160 mcg) - hosszú hatású gyógyszer kapszulákban, körülbelül 12 órán át hat, kétszer 200 mcg belélegezve, súlyos bronchiális asztmában a napi adag 1600 mcg-ra emelkedik

Flunisolid(ingacort) inhalációs aeroszol formájában állítják elő Egy aeroszol adag 250 mcg flunisolidot tartalmaz A gyógyszer kezdő adagja 2 befújás reggel és este, ami 1000 mcg flunisolidnak felel meg. napi 2 alkalommal 4 inhalációra növelhető (2000 mcg naponta)

A flunisolid belélegzése után a beadott dózisnak csak 39% -a kerül be az általános véráramba. Ezzel egyidejűleg a tüdőben felszívódó gyógyszer több mint 90% -a a májban szinte inaktív metabolittá - 6p-hidroxifluniszoliddá - alakul. Tevékenysége 100-szor alacsonyabb, mint az eredeti gyógyszeré

A beklometazon-dipropionáttal ellentétben a flunisolid kezdetben biológiailag aktív, nem metabolizálódik a tüdőben, napi 2000 mcg adagban nem gátolja a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyt és nincs szisztémás mellékhatása. elősegíti a hatékonyabb és mélyebb áramlást a gyógyszer hörgőkbe jutása, csökkenti annak lerakódását a szájüregben, és ezáltal a szájból, garatból származó szövődmények gyakoriságát (candidiasis, rekedtség, keserűség a szájban, köhögés)

Flutjazone propionát(flixomid) - kimért aeroszol formájában állítják elő, amely 25, 50, 125 vagy 250 mcg gyógyszert tartalmaz 1 adagban. Az inhalációt naponta kétszer 100-1000 mcg dózisban alkalmazzák, a beteg állapotának súlyosságától függően. állapot Fenntartó adag - 100-500 mcg 2 naponta egyszer A gyógyszer gyakorlatilag nem okoz szisztémás mellékhatásokat, a leghatékonyabb és legbiztonságosabb inhalációs glükokortikoid

A flutikazon erős lokális aktivitással rendelkezik, glükokortikoid receptorokhoz való affinitása 18-szor nagyobb, mint a dexametazoné és háromszorosa a budezonidé

A flutikazon belélegzése esetén a gyógyszer 70-80% -a lenyelődik, de legfeljebb 1% szívódik fel. A májon való első áthaladáskor a gyógyszer szinte teljes biotranszformációja következik be, inaktív metabolit - egy származéka - képződésével. 17-karbonsav

Mindhárom gyógyszer (beklometazon-dipropionát, flunizolid, flutikazon-propionát) csökkenti a bronchiális asztmás rohamok számát nappal és éjszaka, a szimpatomimetikumok szükségességét és a visszaesések gyakoriságát. Ezek a pozitív hatások azonban kifejezettebbek és gyorsabban jelentkeznek flutikazon alkalmazásakor. , miközben gyakorlatilag nincs veszélye a szisztémás mellékhatásoknak.a glükokortikoidok hatásai

A bronchiális asztma enyhe és közepes formái esetén bármilyen inhalációs glükokortikoidot használhat 400-800 mcg / nap dózisban. A betegség súlyosabb lefolyása esetén, amely nagy dózisú inhalációs glükokortikoidot igényel (1500-2000 mcg / nap és (yule) ), előnyben kell részesíteni a flutikazon-propionátot)

Az inhalációs glükokortikoid terápia mellékhatásai

1 Garatgyulladás, gégeizmok sorvadása miatti dysphonia, szájnyálkahártya candidomycosis kialakulása Az inhaláció során a szájnyálkahártyán lévő glükokortikoid részecskék lerakódásának e mellékhatás megelőzése érdekében belélegzés után öblítse ki a száját, és használjon távtartó (lásd fent)

2 Szisztémás mellékhatások A szisztémás mellékhatások kialakulása annak köszönhető, hogy a belélegzett glükokortikoidok a bronchopulmonalis rendszer, a gyomor-bél traktus nyálkahártyájából részlegesen felszívódnak (a gyógyszer egy részét a beteg lenyeli) és a véráramba kerülése.

Az inhalált glükokortikoid felszívódása a bronchopulmonáris rendszeren keresztül függ a hörgőgyulladás mértékétől, a glükokortikoid metabolizmus intenzitásától a légutakban és az inhaláció során a légutakba jutó gyógyszer mennyiségétől.

Szisztémás mellékhatások nagy dózisú inhalációs glükokortikoidok (napi több mint 2000 μg bekotid) alkalmazásakor lépnek fel, és cushingoid szindróma kialakulásában, az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer gátlásában, a csontképződési folyamatok intenzitásának csökkenésében nyilvánulhatnak meg. , csontritkulás kialakulása Az inhalációs glükokortikoidok hagyományos terápiás dózisai nem okoznak szisztémás mellékhatásokat

A flunisolid (ingocort) és a flukazon-dipropionát nagyon ritkán mutat szisztémás mellékhatásokat a bekotidhoz képest

Így a glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása korszerű és aktív módszer a bronchiális asztma kezelésében, amely lehetővé teszi az orális glükokortikoidok, valamint a β-adrenerg agonisták (Woolcock) iránti igény csökkentését.

Célszerű kombinálni a glükokortikoidok és a hörgőtágítók belélegzését a séma szerint, először egy szimpatomimetikum (beroteca, salbutamol) belélegzését, majd 15-20 perc elteltével - a glükokortikoid belélegzését. Inhalációs glükokortikoid kombinált alkalmazása más inhalációs gyulladáscsökkentő szerrel ( intal, csempézett) sok betegnél lehetővé teszi a glükokortikoid terápiás dózisának csökkentését

Orális vagy parenterális glükokortikoidok alkalmazása (szisztémás glükokortikoid terápia)

A szisztémás glükokortikoid terápiát csak szigorú szabályok szerint végezzük bizonyság

A bronchiális asztma nagyon súlyos lefolyása az összes többi kezelési módszer hatásának hiányában,

Kortikoszteroid bronchiális asztma (azaz amikor a beteget már hosszú ideje kezelték glükokortikoidokkal, és pillanatnyilag lehetetlen lemondani őket);

Status asthmatikus (a glükokortikoidokat parenterálisan adják be);

Kóma bronchiális asztmában (a glükokortikoidokat parenterálisan alkalmazzák);

A szisztémás glükokortikoid terápia a következő hatásmechanizmusokkal rendelkezik:

Stabilizálja a hízósejteket, megakadályozza degranulációjukat és az allergia és gyulladás mediátorainak felszabadulását;

Megakadályozza az IgE képződését (reagin);

Elnyomják a késői asztmás reakciót, amely a limfociták és monociták újraeloszlása ​​következtében a sejtes gyulladásos reakció elnyomása, a neutrofilek érrendszerből való migrációs képességének elnyomása, valamint az eozinofilek újraeloszlása ​​miatt következik be. A késői asztmás reakció 3-4 órával az allergénnek való kitettség után kezdődik, maximumát 12 óra elteltével figyeljük meg, több mint 12 óráig tart; a bronchiális asztma progressziójának mechanizmusait tükrözi. Hosszú távú bronchiális hiperreaktivitás
(hetek és hónapok alatt), késői asztmás reakcióhoz társul;

Stabilizálja a lizoszómális membránokat és csökkenti a lizoszómális enzimek felszabadulását, amelyek károsítják a bronchopulmonáris rendszert;

Elnyomja a hisztamin értágító hatását;

Növelje a hörgők β-adrenerg receptorainak számát és érzékenységét az adrenerg agonisták hörgőtágító hatásaira;

Csökkentse a hörgők nyálkahártyájának duzzadását; növeli az endogén katekolaminok aktivitását;

A sejtbe jutás után a glükokortikoidok specifikus citoplazma receptorokhoz kötődnek, hormon-receptor komplexet képezve, amely kölcsönhatásba lép a sejtmagban lévő kromatinnal. Ennek eredményeként aktiválódik a glükokortikoidok hatását közvetítő fehérjék szintézise. Az egész folyamat körülbelül 6 órát vesz igénybe, így a glükokortikoidok nem szüntetik meg az asztmás rohamokat a bronchiális asztma súlyosbodása során, legkorábban 6 órával a beadásuk után fejtik ki hatásukat.

A glükokortikoidoknak 3 csoportját használják:

Prednizolon csoport: prednizolon (0,005 g tabletta; 1 ml-es ampullák, amelyek 30 mg hatóanyagot tartalmaznak); metilprednizolon (metipred, urbazon - 0,004 g tabletta);

Triamcinolon csoport: triamcinolon, kenacort, polcortolon, berlikort (0,004 g-os tabletták);

Dexametazon csoport: dexametazon, dexon, dexazon (tabletták a szerint

0,0005 g; ampullák intravénás és intramuszkuláris beadásra

1, illetve 2 ml 0,4%-os oldat 4, illetve 8 mg gyógyszertartalommal).

A bronchiális asztmában szenvedő betegek kezelésére a prednizolon és triamcinolon csoportok gyógyszerei a leginkább elfogadhatók.

Nagyon súlyos bronchiális asztmávalés egyéb kezelési módszerek hatásának hiányában rövid hatású gyógyszerek (prednizolon, prednizolon, metilprednizolon) alkalmazása javasolt.

Kezelési módszer M.E. Gershwin (1984) szerint:

Fellángolások esetén kezdje nagy adagokkal (pl. napi 40-80 mg prednizon);

A tünetek csökkenése után - lassan (5-7 napon belül) csökkentse az adagot egy fenntartó adagra, például minden nap 50%-kal;

Krónikus (hosszú távú) kezelés esetén napi adagot használjon
10 mg alatti prednizolon;

Vegye be a gyógyszert reggel;

A kezelés kezdetén a napi adagot 2-3 adagra kell osztani;

Ha napi 7,5 mg-nál több prednizolonra van szükség, próbálja meg az időszakos kezelést (pl. 15 mg prednizolont minden második napon a napi 7,5 mg helyett);

A prednizolon napi orális adagjának csökkentése érdekében a szájon át szedett gyógyszer egy részét bekotid inhalálásával helyettesítheti, mivel 6 mg prednizolon aktivitása megegyezik 400 mg bekotiddal.

V. I. Trofimov (1996) azt javasolja, hogy a tablettázott glükokortikoidokkal kezdjék a terápiát napi 20-40 mg prednizolon vagy 16-32 mg metipred triamcinolon adagolásával. A betegnek a napi adag 2/3-3/4-ét reggel, reggeli után, a többit ebéd után (15.00 óráig) kell bevennie a glükokortikoid termelés cirkadián ritmusának, valamint a szervezet szöveteinek és sejtjeinek érzékenységének megfelelően. őket. A beteg állapotának jelentős javulását követően (7-10 napig nem volt asztmás roham) a glükokortikoid adagja 3 napon belül 2 tablettával csökkenthető, ha pedig 10 mg/nap prednizolon vagy azzal egyenértékű adag. más gyógyszer szedését, a fenntartó adag teljes megszüntetése vagy fenntartása előtt 3 naponként 4 tablettával érik el (általában 2 tabletta "/ g"). Ha a beteg hosszú ideig (több mint 6 hónapig) kapott glükokortikoidokat, az adagot lassabban kell csökkenteni: "/ V" A tablettával 7-14 vagy több napig.

Ha a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása szükséges a súlyos asztma leküzdésére, akkor célszerű váltakozó sémát alkalmazni (a napi adag kétszeresét minden második napon, naponta 1 alkalommal reggel), ami csökkenti a mellékvese-szuppresszió és a kialakulásának kockázatát. szisztémás mellékhatások. A prednizolon és triamcinolon csoportba tartozó orális glükokortikoidok rövid felezési ideje váltakozó kezelést tesz lehetővé. Hangsúlyozni kell, hogy a glükokortikoidok váltakozó adagolása általában elfogadható, ha napi bevitelük segítségével már sikerült javítani az asztma lefolyásán és a prednizolon napi adagját napi 5-7,5 mg-ra csökkenteni; az állapot romlása esetén azonban vissza kell térni a napi gyógyszerbevitelhez. Nagyon súlyos asztmában a váltakozó kezelés hatástalan, naponta, sőt 2-szer is kell glükokortikoidokat szedni.

A Nemzeti Szív-, Tüdő- és Vérintézet (USA) és a WHO „Bronchial Asthma Global Strategy” közös jelentése szerint egy rövid, orális glükokortikoidos kezelés (5-7 nap) használható „maximális terápiaként” az eléréséhez. asztma kontrollja a betegben. Ez a kúra alkalmazható a kezeletlen asztmában szenvedő betegek kezelésének kezdetén vagy abban az időszakban, amikor a beteg állapotának fokozatos romlását észleli. A rövid (10 napnál rövidebb) kezelések mellékhatásai általában nem figyelhetők meg. , a glükokortikoidok rövid kúrák után azonnal lemondhatók

Ha ellenjavallatok vannak a glükokortikoid gyógyszerek belső szedésére (eróziós gyomorhurut, gyomorfekély és nyombélfekély), akkor jelentkezhet kenalog-40(hosszú hatású triamcinolon gyógyszer) intramuszkulárisan 1-2 ml (40-80 mg) adagban 1 alkalommal 4 héten belül.

A kúránkénti injekciók számát és az injekciók közötti intervallumokat egyénileg határozzuk meg, azonban sajnos hosszabb kezelés esetén a hatás időtartama csökken, és gyakoribb injekciózásra van szükség.3-4 héten belül

Kifejezett exacerbációk, súlyos bronchiális asztmarohamok esetén, amelyek fenyegetik az asztmás állapot kialakulását, gyakran nagy dózisú glükokortikoidok intravénás alkalmazására van szükség, rövid időközönként 1-2 mg / kg 4-6 órás időközönként. Intravénás csepegtetés a glükokortikoidok hatásosabb, ami a beteg állapotától függően napi 1-4 alkalommal is elvégezhető. Általában a glükokortikoidok intravénás csepegtető infúziójával történő kezelés az optimális hatás eléréséig 3-7 nap, ezt követően a glükokortikoidokat megszakítják, fokozatosan csökkentve az adagot a kezdeti napi adag "D"-ével, inhalációs glükokortikoidok hozzáadásával.

Glükokortikoid-függő bronchiális asztmával lehetetlen teljesen megszüntetni a glükokortikoidokat, az 5-10 mg-os prednizolon napi adagja meglehetősen aktív.

Mellékhatások szisztémás glükokortikoid kezelés:

Elhízás, főleg a mellkasban, a hasban, a nyaki gerincben, a holdbéli hiperémiás arc megjelenése;

Pszichózisok, érzelmi labilitás;

Vékony, száraz bőr, lila csíkok;

Akne, hirsutizmus;

amiotrófia;

Osteoporosis, beleértve gerinc (lehetséges gerinctörés);

A gyomornedv hiperszekréciója és fokozott savassága, fejlődése
gyomor- és nyombélfekélyek;

Hiperglikémia (szteroid diabetes mellitus);

artériás magas vérnyomás;

Nátrium-visszatartás, ödéma;

Posterior subcapsuláris szürkehályog;

A tuberkulózis folyamat aktiválása;

A mellékvese működésének elnyomása.

A glükokortikoidok hirtelen megvonása hosszan tartó használat után, különösen nagy dózisok esetén, gyors fellépéshez vezet. elvonási szindróma ami megnyilvánul:

A bronchiális asztma lefolyásának súlyosbodása, a rohamok kiújulása
fulladás, status asthmatikus állapot kialakulása;

Jelentős vérnyomásesés;

Éles gyengeség;

Hányinger, hányás;

Artralgia, izomfájdalom;

Hasi fájdalom;

Fejfájás.

A glükokortikoid-terápia mellékhatásainak kialakulásának csökkentése és a kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében javasolt:

Próbáljon meg boldogulni a gyógyszer kisebb adagjaival;

Kombinálja a kezelést Intal inhalációval;

Írjon fel rövid hatású gyógyszereket (prednizolon, urbazon, polkortolon), és ne használjon hosszú hatású glükokortikoidokat (kenalog, dexazon stb.);

Glükokortikoidot írjon fel a nap első felében, a napi adag legnagyobb részét reggel adja be, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérben egybeessen az endogén kortizol legnagyobb felszabadulásával;

Célszerű a gyógyszer fenntartó adagját (1,5-2 tabletta) szakaszosan beadni (azaz kétszer dupla fenntartó adagot kell bevenni reggel egyszer, de minden második napon). Ezzel a technikával csökken a mellékvesék elnyomásának lehetősége és a mellékhatások kialakulása;

A kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében a prednizolon adagjának csökkentése és a fenntartó adagokra való átállás idején etimizol 0,1 g naponta háromszor (a vérnyomás szabályozása alatt), glicirram 0,05 g naponta 2-3 alkalommal belül. Ezek a gyógyszerek stimulálják a mellékveséket. A kortikoszteroid-függőség csökkentésére is használhatja kaukázusi dioscorea tinktúrája 30 csepp naponta háromszor;

Alkalmazza az RDT-t akupunktúrával kombinálva;

· Az orális glükokortikoid terápia mellékhatásainak megelőzése vagy csökkentése érdekében az adag egy részét glükokortikoidok inhalálásával célszerű helyettesíteni;

· Alkalmazzon plazmaferézist, hemoszorpciót.

A szisztémás glükokortikoid terápia egyik legsúlyosabb szövődménye a csontritkulás. Megelőzésére és kezelésére a pajzsmirigy C-sejt hormonját, a kalcitonint tartalmazó gyógyszereket alkalmazzák - kalcitrin, miacalcik. A kalcitrint naponta 1 E szubkután vagy intramuszkulárisan írják fel egy hónapig, megszakításokkal minden 7. napon (25 injekcióból álló tanfolyam) vagy 3 E minden második napon (15 injekcióból álló tanfolyam). A Miacalcic-ot (lazac kalcitonint) szubkután vagy intramuszkulárisan adják be, 50 egységben (4 hetes kezelés). A miacalcic-ot intranazálisan is alkalmazhatja spray formájában, 50 egység minden második napon 2 hónapig, majd két hónap szünetet tart. A kalcitonin-készítményekkel történő kezelést 3-4 g / nap kalcium-glükonát szájon át történő bevételével kombinálva kell végezni. A kalcitonin készítmények elősegítik a kalcium beáramlását a csontszövetbe, csökkentik a csontritkulás jelenségeit, gyulladáscsökkentő hatásúak, csökkentik a hízósejtek degranulációját és a kortikoid függőséget.

Hörgő asztmában szenvedő terhes nők glükokortikoidos kezelése

A legtöbb pulmonológus a szisztémás orális glükokortikoid terápiát ellenjavalltnak tartja a terhesség első trimeszterében a magzati rendellenességek magas kockázata miatt. Az inhalációs glükokortikoidok bronchiális asztma kezelésére alkalmazhatók (napi 1000 mcg-ot meg nem haladó dózisban) a terhesség teljes időtartama alatt, mert szisztémás mellékhatásaik elenyészőek, az asztmás rohamokban fellépő hipoxia miatti magzati halálozás kockázata magas.

A P-III trimeszterben szükség esetén a glükokortikoidok kis dózisai orálisan adhatók inhalációs glükokortikoidokkal kombinálva. Súlyos asztmás rohamok és asztmás állapot esetén intravénás glükokortikoidok alkalmazása javasolt.

Kezelés citosztatikumokkal (immunszuppresszánsok)

A citosztatikumokkal való kezelést jelenleg ritkán alkalmazzák.

A citosztatikumok hatásmechanizmusa a reagin-termelés és a gyulladáscsökkentő hatás gátlása. A glükokortikoidokkal ellentétben nem gátolják a mellékveséket.

Javallatok

Az atópiás bronchiális asztma súlyos formája, nem kezelhető
kezelés hagyományos eszközökkel, beleértve. glükokortikoidok;

Kortikoszteroid kortikoszteroid bronchiális asztma - a kortikoszteroid-függőség csökkentése érdekében;

Autoimmun bronchiális asztma.

A citosztatikumokkal történő kezelés módját az "Autoimmun bronchiális asztma kezelése" című fejezet írja le.

Immunmoduláló terápia

Immunmoduláló terápia normalizálja az immunrendszert. A bronchiális asztma elhúzódó lefolyására írják fel, amely ellenáll a hagyományos terápiának, különösen akkor, ha az atópiás formát a bronchopulmonalis rendszer fertőzésével kombinálják.

Asztma esetén inhalációs glükokortikoszteroidokat alkalmaznak, amelyekre nem jellemző a szisztémás szteroidok legtöbb mellékhatása. Ha az inhalációs kortikoszteroidok hatástalanok, szisztémás alkalmazás céljából glükokortikoszteroidokat adnak hozzá. Az ICS a bronchiális asztma kezelésére szolgáló gyógyszerek fő csoportja.

Osztályozás inhalációs glükokortikoszteroidok, a kémiai szerkezettől függően:

Nem halogénezett

Budezonid (Pulmicort, Benacort)

Ciklezonid (Alvesco)

Klórozott

Beklometazon-dipropionát (Becotide, Beklojet, Clenil, Beklazon Eco, Beklazon Eco Light Breath)

Mometazon-furoát (Asmonex)

Fluorozott

Flunisolid (Ingacort)

Triamcenolon-acetonid

Azmokort

Flutikazon-propionát (Flixotide)

Az ICS gyulladáscsökkentő hatása összefügg a gyulladásos sejtek aktivitásának elnyomásával, a citokinek termelésének csökkenésével, az arachidonsav metabolizmusának és a prosztaglandinok és leukotriének szintézisének zavarásával, a mikrovaszkulatúra vaszkuláris permeabilitásának csökkenésével, a gyulladásos sejtek közvetlen migrációjának és aktiválásának megakadályozása, a simaizmok β-receptorainak érzékenységének növekedése. Az ICS fokozza a lipocortin-1 gyulladásgátló fehérje szintézisét is, az interleukin-5 gátlásával fokozzák az eozinofilek apoptózisát, ezáltal csökkentik számukat, és a sejtmembránok stabilizálásához vezetnek. A szisztémás glükokortikoszteroidokkal ellentétben az ICS lipofil, rövid felezési idővel rendelkezik, gyorsan inaktiválódik, helyi (topikus) hatást fejtenek ki, aminek köszönhetően minimális szisztémás megnyilvánulásaik vannak. A legfontosabb tulajdonság a lipofilitás, melynek köszönhetően az ICS felhalmozódik a légutakban, lelassul a szövetekből való felszabadulásuk és nő a glükokortikoid receptor iránti affinitásuk. Az ICS pulmonális biológiai hozzáférhetősége a tüdőbe jutó gyógyszer százalékos arányától függ (amelyet az alkalmazott inhalátor típusa és a helyes inhalációs technika határoz meg), a hordozó jelenlététől vagy hiányától (a legjobb indikátorok a freonmentes inhalátorok) és a a gyógyszer felszívódása a légutakban.

Egészen a közelmúltig az ICS felírásának domináns koncepciója a lépcsőzetes megközelítés volt, ami azt jelenti, hogy a betegség súlyosabb formáira nagyobb dózisú ICS-t írnak fel. Az ICS egyenértékű dózisai (μg):

Nemzetközi név Alacsony dózisok Közepes dózisok Magas dózisok

Beklometazon-dipropionát 200-500 500-1000 1000

Budezonid 200-400 400-800 800

Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000

Flutikazon-propionát 100-250 250-500 500

Triamsinolon-acetonid 400-1000 1000-2000 2000

A gyulladásos folyamatok hosszú távú szabályozására szolgáló terápia alapja az ICS, amelyet bármilyen súlyosságú perzisztáló bronchiális asztma esetén alkalmaznak, és a mai napig a bronchiális asztma első vonalbeli terápiája. A lépcsőzetes megközelítés koncepciója szerint: "Minél súlyosabb az asztma, annál nagyobb dózisú inhalációs szteroidokat kell alkalmazni." Számos tanulmány kimutatta, hogy azok a betegek, akik az ICS-kezelést legkésőbb a betegség kezdetétől számított 2 év elteltével kezdték meg, jelentős előnyöket mutattak az asztmás tünetek kontrollálásának javításában, összehasonlítva azokkal, akik 5 év vagy több év elteltével kezdték meg az ICS-kezelést.

ICS és elhúzódó β2-adrenerg agonisták kombinációi

Symbicort Turbuhaler

Az ICS és az elhúzódó β2-adrenerg agonisták fix kombinációi léteznek, amelyek egy alapterápiát és egy tüneti szert kombinálnak. A GINA globális stratégiája szerint a fix kombinációk a bronchiális asztma alapterápiájának leghatékonyabb eszközei, mivel lehetővé teszik a rohamok enyhítését és egyúttal terápiás szerek is. A legnépszerűbb két ilyen rögzített kombináció:

szalmeterol + flutikazon (Seretide 25/50, 25/125 és 25/250 mcg / adag, Seretide Multidisk 50/100, 50/250 és 50/500 mcg / adag)

formoterol + budezonid (Symbicort Turbuhaler 4,5 / 80 és 4,5 / 160 mcg / adag)

Seretid. "Multidisk"

A Seretide 25 μg/adag szalmeterolt tartalmaz kimért aeroszolos inhalátorban és 50 mg/dózis Multidisk készülékben. A szalmeterol maximális megengedett napi adagja 100 mcg, azaz a Seretide alkalmazásának maximális gyakorisága 2 lélegzetvétel 2-szer egy mért dózisú inhalátor és 1 lélegzet 2-szer a Multidisk készülék esetében. Ez előnyt jelent a Symbicort számára, ha növelni kell az ICS adagját. A Symbicort formoterolt tartalmaz, amelynek maximálisan megengedhető napi adagja 24 μg, ami lehetővé teszi a Symbicort napi 8-szori belélegzését. A SMART vizsgálat a szalmeterollal összefüggő kockázatot azonosított a placebóval szemben. Ezenkívül a formoterol vitathatatlan előnye, hogy azonnal belélegzés után kezd hatni, és nem 2 óra múlva, mint a szalmeterol.