2017. január 27 Megjelent a COPD diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére vonatkozó 2017-es globális stratégia (GOLD) munkacsoport jelentése, amely a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) területén 22 szakértő együttműködésének eredménye. Ez a jelentés a témában 2016 októbere előtt megjelent tudományos publikációkon alapul. Ezzel egyidejűleg megjelent online az American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine folyóiratban, és felkerült a GOLD weboldalra. A frissített iránymutatások foglalkoznak a diagnosztika, a deeszkalációs stratégiák, a nem gyógyszeres kezelési lehetőségek legújabb fejleményeivel és a társbetegségek szerepével a COPD-s betegek kezelésében.
Az új jelentés a korábbiakhoz hasonlóan a COPD-szűrést javasolja azoknál a betegeknél, akiknek a kórelőzményében szerepelnek a COPD kockázati tényezői, valamint légszomj, krónikus köhögés vagy köpettermelés. Ebben az esetben ajánlatos diagnosztikai kritériumként a hörgőtágító belélegzése utáni kényszerített kilégzési térfogat 1 másodpercben (FEV1) és a kényszerített vitálkapacitás (FVC) arányát használni, amely egyenlő< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Az új dokumentum egyik legfontosabb változása a tünetértékelés és a spirometriás értékelés elkülönítése. Bár a légzésfunkciós vizsgálat továbbra is szükséges a diagnózis felállításához, a vizsgálat fő célja a tünetek, az exacerbációk kockázatának, valamint a betegségnek a betegek általános egészségi állapotára gyakorolt hatásának felmérése. Ezen paraméterek alapján a betegek ezután A, B, C és D csoportokba sorolhatók, amelyek szerint a kezelést előírják. Így a spirometria továbbra is diagnosztikai eszköz és az obstrukció súlyosságának markere, de már nincs rá szükség a gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos döntések meghozatalához, kivéve a roflumilaszt alkalmazását. Ezenkívül a spirometriával meghatározott küszöbértékek továbbra is fontosak a nem gyógyszeres kezeléseknél, különösen a tüdőtérfogat csökkentésében és a tüdőtranszplantációban.
Egy másik változás az exacerbáció definícióját érinti, amely most egyszerűbben és gyakorlatiasabban fogalmazódik meg. Az exacerbációk kezelésének és megelőzésének bizonyítékai is bővültek.
A GOLD Report egy másik új aspektusa a kezelés intenzifikációs és deeszkalációs stratégiáinak részletes tárgyalása, míg a korábbi jelentések elsősorban a kezdeti kezelésre vonatkozó ajánlásokra összpontosítottak. A kezelés intenzifikációs és deintenzifikációs algoritmusainak bevonásával a szakemberek módosították a kezelési lehetőségek tárgyalását, és eltávolították az első vonalbeli kezelési alternatívákat. A dokumentum most további indoklást tartalmaz az ajánlott kezdeti terápiához és lehetséges alternatív lehetőségeket minden betegpopuláció számára (ABCD). Az irányelvek jelentős hangsúlyt fektetnek a kombinált hörgőtágítók első vonalbeli kezelésként történő alkalmazására is.
A frissített útmutató részletes elemzést ad a nem gyógyszeres kezelési lehetőségekről az influenza és a pneumococcus elleni védőoltásokon túl az alsó légúti fertőzések kockázatának csökkentése érdekében. A dohányzás abbahagyása továbbra is minden kezelési terv legfontosabb szempontja, és a tüdőrehabilitáció is rendkívül előnyös. Ez utóbbi a beteg állapotának alapos felmérésén alapuló, szükségleteihez igazodó átfogó beavatkozásra utal. Tartalmazhat olyan összetevőket, mint a testedzés, az oktatás (beleértve az önsegítést), a viselkedésbeli változások elérését célzó beavatkozások a fizikai és pszichológiai jólét javítása érdekében, valamint a kezeléshez való ragaszkodás fokozása. A tüdőrehabilitáció csökkentheti a betegek visszafogadási és halálozási kockázatát a közelmúltban bekövetkezett súlyosbodást követően, de bizonyíték van arra, hogy a beteg hazabocsátása előtti megkezdése a mortalitás növekedéséhez vezethet.
A belélegzett oxigén javíthatja a túlélést súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegeknél, de a hosszú távú oxigénterápia stabil COPD-ben és mérsékelt vagy csak testmozgást igénylő hipoxémiában szenvedő betegeknél nem hosszabbítja meg a várható élettartamot, és nem csökkenti a kórházi kezelés kockázatát. Az asszisztált lélegeztetés hasznossága továbbra sem tisztázott, bár a bizonyítottan obstruktív alvási apnoéban szenvedő betegeknek folyamatos pozitív légúti nyomású gépeket kell használniuk a túlélés javítása és a kórházi kezelés kockázatának csökkentése érdekében.
Mint fentebb említettük, az új dokumentum fontos részét a COPD-s betegek egyidejű patológiáinak diagnosztizálásának és kezelésének szentelték. A fentebb tárgyalt obstruktív alvási apnoe azonosításának és kezelésének fontossága mellett a GOLD jelentés foglalkozik az olyan társbetegségek tudatosításának és megfelelő kezelésének fontosságával, mint a szív- és érrendszeri betegségek, a csontritkulás, a szorongás és a depresszió, valamint a gastrooesophagealis reflux.
Az olyan bevált sebészeti technikákat, mint a tüdőtérfogat-csökkentési műtét, a bullectomia, a tüdőtranszplantáció és egyes bronchoszkópos eljárások részletesebben tárgyalják, mint a korábbi jelentések. A megfelelő indikációkkal rendelkező kiválasztott betegeknél mindezt figyelembe kell venni.
A palliatív ellátásról szóló rész is részletesebb lett. Megvitatják a hospice ellátást és más életvégi problémákat, valamint az olyan tünetek kezelésének optimális stratégiáit, mint a légszomj, fájdalom, szorongás, depresszió, fáradtság és étkezési zavarok.
Elvileg szükség esetén évente új GOLD jelentéseket tesznek közzé, de a szöveg csak néhány évente változik jelentős mértékben, mivel jelentős mennyiségű új információ halmozódik fel, amelyet figyelembe kell venni a klinikai gyakorlatban. Ez a frissítés egy újabb tervezett nagy átdolgozás eredménye, és a szerzők remélik, hogy munkájuk eredményeként az útmutató praktikusabb és könnyebben használható lesz a különböző klinikai helyzetekben.
1
Orosz Légzőgyógyászati Társaság
Szövetségi klinikai
ajánlások a diagnózishoz és
kezelés
krónikus obstruktív betegség
tüdő
2014
2
Szerzők csapata
Chuchalin Alexander Grigorievich, a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA igazgatója
Oroszország, az Orosz Légzőgyógyászati Társaság igazgatóságának elnöke, szabadúszó pulmonológus főorvos
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor, az orvostudományok doktora.
Aisanov Zaurbek Ramazanovics
Az oroszországi FMBA "Pulmonológiai Kutatóintézet" szövetségi állami költségvetési intézmény Klinikai Élettani és Klinikai Kutatási Osztályának vezetője, professzor, az orvostudományok doktora.
Avdeev Szergej Nyikolajevics
Tudományos munkáért felelős igazgatóhelyettes, az oroszországi "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA szövetségi állami költségvetési intézmény Klinikai Osztályának vezetője, professzor, az orvostudományok doktora.
Belevszkij Andrej
Sztanyiszlavovics
Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény Pulmonológiai Tanszékének tanára
Az N.I.-ről elnevezett RNRMU Pirogova, a rehabilitációs laboratórium vezetője
FSBI "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA Oroszországban
, professzor, az orvostudományok doktora
Lescsenko Igor Viktorovics
az USMU Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézménye Phthisiology és Pulmonology Tanszékének professzora, az Egészségügyi Minisztérium szabadúszó tüdőgyógyász főorvosa
Szverdlovszk régió és Jekatyerinburg Egészségügyi Osztálya, az „Új Kórház Orvosi Egyesület” klinika tudományos igazgatója, professzor, az orvostudományok doktora, Oroszország tiszteletbeli doktora,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna
Az N. I. nevét viselő Orosz Nemzeti Kutató Orvosi Egyetem Pulmonológiai Tanszékének docense, Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény. Pirogova, a rehabilitációs laboratórium vezető kutatója
FSBI "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA Oroszország, Ph.D.
Ovcsarenko Szvetlana Ivanovna
egyetemi tanár, Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény 1. sz. Kari Terápiás Tanszék Orvostudományi Kar
MSMU im. ŐKET. Sechenova professzor, az orvostudományok doktora,
Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora
Shmelev Jevgenyij Ivanovics
Az Orosz Orvostudományi Akadémia Központi Fertőző Betegségek Kutatóintézetének Tuberkulózis DifferenciálDiagnosztikai Osztályának vezetője, az orvostudományok doktora. Tudományok, professzor, az orvostudományok doktora, az Orosz Föderáció tiszteletbeli tudósa.
3
TARTALOMJEGYZÉK
1.
Módszertan
4
2.
A COPD meghatározása és epidemiológiája
6
3.
A COPD klinikai képe
8
4.
Diagnosztikai alapelvek
11
5.
Funkcionális tesztek a diagnosztikában és a monitorozásban
14
COPD tanfolyam
6.
A COPD differenciáldiagnózisa
18
7.
A COPD modern osztályozása. Átfogó
20
súlyosságának értékelése.
8.
A stabil COPD terápiája
24
9.
A COPD súlyosbodása
29
10.
A COPD súlyosbodásának kezelése
31
11.
COPD és kapcsolódó betegségek
34
12.
Rehabilitáció és betegoktatás
36
4
1. Módszertan
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
keresés elektronikus adatbázisokban.
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása: az ajánlások bizonyítékalapját a benne foglalt publikációk képezik
Cochrane Library, EMBASE és MEDLINE adatbázisok. A keresés mélysége 5 év volt.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
Szakértői konszenzus;
A szignifikancia értékelése a minősítési rendszer szerint (lásd 1. táblázat).
1. táblázat: Értékelési séma az ajánlások erősségének értékeléséhez.
Szintek
bizonyíték
Leírás
1++
Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintése ill
RCT nagyon alacsony torzítási kockázattal
1+
Minőségileg elvégzett metaanalízisek, szisztematikus, ill
RCT-k alacsony torzítási kockázattal
1-
Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával
2++
Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése.
Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2+
Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok a zavaró hatások vagy torzítások mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
2-
Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítás kockázata, és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűsége
3
Nem analitikus vizsgálatok (pl. esetleírások, esetsorozatok)
4
Szakértői vélemény
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
A közzétett metaanalízisek áttekintése;
Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek leírása:
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat megvizsgáljuk annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja a kapott ajánlások erősségét.
5
A módszertani vizsgálat több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati terv azon sajátosságaira fókuszálnak, amelyek jelentősen befolyásolják az eredmények és a következtetések érvényességét. Ezek a kulcskérdések a publikáció értékelési folyamatának szabványosítására használt tanulmányok és kérdőívek típusától függően változhatnak. Az ajánlások elkészítéséhez a MERGE kérdőívet használták
Új-Dél-Wales Egészségügyi Minisztériuma. Ez a kérdőív részletes értékelésre és igény szerinti adaptációra készült
Orosz Légzőgyógyászati Társaság (RRO) a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazás lehetősége közötti optimális egyensúly fenntartása érdekében.
Az értékelési folyamatot természetesen szubjektív tényező is befolyásolhatja.
A lehetséges torzítás minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek, azaz. a munkacsoport legalább két független tagja.
Az értékelési különbségeket az egész csoport megvitatta.
Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok:
A bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.
Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:
Szakértői konszenzus.
2. táblázat: Értékelési séma az ajánlások erősségének értékeléséhez
Kényszerítés
Leírás
A
Legalább egy 1++ besorolású metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bizonyítja az eredmények robusztusságát, vagy bizonyítékok halmaza, beleértve az 1+ besorolású vizsgálatok eredményeit is, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bizonyítja általános robusztussági eredményeket
BAN BEN
Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra és az eredmények általános megbízhatóságát mutatják, vagy az 1++ vagy 1+ besorolású vizsgálatokból extrapolált bizonyítékokat
VAL VEL
Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású tanulmányok megállapításait, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és igazolják az eredmények általános megbízhatóságát; vagy a 2++ minősítésű vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat
D
3. vagy 4. szintű bizonyíték; vagy a 2+ minősítésű vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat
Jó gyakorlati pontok (GPP):
Az ajánlott jó gyakorlat az útmutató munkacsoport tagjainak klinikai tapasztalatain alapul.
Gazdasági elemzés:
6
Nem végeztek költségelemzést, és nem vizsgálták át a farmakoökonómiai publikációkat.
Ajánlott érvényesítési módszer:
Külső szakértői értékelés;
Belső szakértői értékelés.
Az ajánlások érvényesítésének módszerének leírása:
Ezeket az ajánlástervezeteket független szakértők tekintették át, akiket elsősorban arra kértek fel, hogy nyilatkozzanak, mennyire érthető az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése.
Az alapellátó orvosoktól és a helyi terapeutáktól érkeztek észrevételek az ajánlások egyértelműségére és az ajánlások, mint a napi gyakorlatban alkalmazott munkaeszköz fontosságára vonatkozó értékelésükre.
Az előzetes verziót egy nem orvosi bírálónak is elküldtük, hogy a betegek szemszögéből észrevételeket tegyen.
A szakértőktől kapott észrevételeket a munkacsoport elnöke és tagjai gondosan rendszerezték és megvitatták. Minden pontot megvitattak, és az ajánlások ebből adódó változásait rögzítették. Ha nem történt változtatás, akkor a változtatás megtagadásának okait rögzítettük.
Konzultáció és szakértői értékelés:
Az előzetes változat széles körű vitára került a honlapon
Az RPO biztosítja, hogy a kongresszuson részt nem vevő személyeknek lehetőségük legyen részt venni az ajánlások megvitatásában és javításában.
Az iránymutatás-tervezetet független szakértők is lektorálták, akiket elsősorban az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezésének egyértelműségéről és pontosságáról kértek fel.
Munkacsoport:
A végső felülvizsgálat és a minőségellenőrzés érdekében az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy minden észrevételt és szakértői észrevételt figyelembe vettek, és minimálisra csökkentették az ajánlások kidolgozása során előforduló szisztematikus hibák kockázatát.
Alapvető ajánlások:
Az ajánlások erőssége (A – D), a bizonyítékok szintje (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) és a bevált gyakorlati pontok (GPP-k) szerepelnek a szövegben. ajánlásokat.
2. A COPD meghatározása és epidemiológia
Meghatározás
A COPD megelőzhető és kezelhető betegség
tartós légsebesség-korlátozás jellemzi
áramlás, amely általában progresszív és súlyos krónikus
a tüdő gyulladásos reakciója patogén részecskék vagy gázok hatására.
Egyes betegeknél súlyosbodások és kísérő betegségek befolyásolhatják
a COPD általános súlyossága (GOLD 2014).
Hagyományosan a COPD kombinálja a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot
A krónikus bronchitist klinikailag általában úgy határozzák meg, hogy a következő 2 év során legalább 3 hónapig köhögés termelődik.
7
Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a légutak tartós tágulását a terminális hörgőktől távolabb, az alveoláris falak pusztulásával, és nem jár együtt fibrózissal.
COPD-ben szenvedő betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és egyes esetekben meglehetősen nehéz klinikailag megkülönböztetni őket a betegség korai szakaszában.
A COPD fogalma nem foglalja magában a bronchiális asztmát és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródáshoz kapcsolódó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).
Járványtan
Prevalencia
A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes országaiban a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), máshol alacsonyabb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsító anyagoknak való kitettségben mutatkozó különbségek.
Az egyik Globális Tanulmány (BOLD Project) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának becslésére szabványosított kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőttek populációiban a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt. Prevalencia
A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1±4,8% volt; ezen belül a férfiaknál – 11,8±7,9%, a nőknél – 8,5±5,8%. Egy epidemiológiai tanulmány szerint a COPD prevalenciájáról a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája a teljes mintában 14,5% volt (férfiak - 18,7%, nők - 11,2%). Egy másik, az irkutszki régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettieknél a városi lakosság körében 3,1% volt a vidékiek körében.
6,6 %.
A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50 év közötti korcsoportban
69 éves, a városban élő férfiak 10,1%-a és 22,6%-a szenvedett ebben a betegségben
vidéken. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.
Halálozás
A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben
Az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD okozta mortalitás jelentősen eltér, a
100 000 lakosra 0,20 Görögországban, Svédországban, Izlandon és Norvégiában, Ukrajnában és Romániában akár 80/100 000.
Az 1990 és 2000 közötti időszakban. a szív- és érrendszeri betegségekből eredő mortalitás általában 19,9%-kal, a stroke-ból eredő halálozás 6,9%-kal csökkent, míg a COPD-halálozás 25,5%-kal nőtt. A halálozás különösen kifejezett növekedése a
A COPD nők körében fordul elő.
A COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzői olyan tényezők, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömegindex), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt szerint és a légszomj súlyossága, az exacerbációk gyakorisága és súlyossága, a pulmonális hipertónia .
A COPD-s betegek fő halálozási okai a légzési elégtelenség (RF), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek és más lokalizációjú daganatok.
A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége
A fejlett országokban a COPD-vel kapcsolatos összes gazdasági költség a tüdőbetegségek szerkezetében a tüdőrák után a 2. helyet és az 1. helyet foglalja el.
8 a közvetlen költségek tekintetében, 1,9-szeresével haladva meg a bronchiális asztma közvetlen költségeit.
A COPD-vel kapcsolatos egy betegre jutó gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint a bronchiális asztmában szenvedő betegek esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt mutatja, hogy a költségek több mint 80%-át fekvőbeteg-ellátásra, kevesebb mint 20%-át járóbeteg-ellátásra fordítják. Kiderült, hogy a költségek 73%-a a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-át terheli. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munka), 24,1 milliárd rubelt tesz ki.
3. A COPD klinikai képe
A kockázati tényezőknek való kitettség (dohányzás, aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyag stb.) körülményei között a COPD általában lassan fejlődik ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).
Az első jelek, amelyekkel a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpet termeléssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban „gyakori megfázás” fordul elő.
Ez a betegség kezdetének klinikai képe,
amelyet az orvos a dohányos hörghurut megnyilvánulásának tekint, és a COPD diagnózisa ebben a szakaszban gyakorlatilag nem történik meg.
A krónikus köhögést, amely általában a COPD első tünete, a betegek gyakran alábecsülik, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegek kis mennyiségű viszkózus köpet termelnek. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőzéses exacerbációk idején fordul elő.
A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Gyakran ez az oka az orvosi segítség igénybevételének és a fő ok, ami korlátozza a beteg munkatevékenységét. A légszomj egészségre gyakorolt hatását a British Medical Council kérdőív segítségével értékelik.
(MRC). Kezdetben a légszomj viszonylag magas szintű fizikai aktivitás esetén jelentkezik, például sík terepen futva vagy lépcsőn felfelé sétálva. A betegség előrehaladtával a légszomj felerősödik, és még a napi tevékenységet is korlátozhatja, később pedig nyugalomban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés MRC skála segítségével történő értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélésének előrejelzésére.
3. táblázat: A nehézlégzés besorolása az Orvosi Kutatási Tanács skála (MRC) szerint
Légzési skála.
Súlyossági fokozat
Leírás
0 nem
Csak intenzív fizikai tevékenység közben érzek légszomjat
1 lámpa
Elakad a lélegzetem, amikor gyorsan sétálok sík terepen vagy egy enyhe dombon mászok fel
2 közepes
A légszomj miatt lassabban sétálok sík terepen, mint az azonos korú emberek, vagy leáll a légzésem, amikor a normál tempómban sétálok sík terepen
9 3 nehéz
Körülbelül 100 m séta után vagy pár percnyi séta után kifulladok
4 nagyon nehéz
Túl nehéz a levegőm ahhoz, hogy elhagyjam a házat, vagy kifulladok, amikor felöltözöm vagy levetkőzök
A COPD klinikai képének leírásánál figyelembe kell venni az adott betegségre jellemző sajátosságokat: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes progresszióját.
A tünetek súlyossága a betegség fázisától (stabil lefolyás vagy súlyosbodás) függően változik. Stabilnak kell tekinteni azt az állapotot, amelyben a tünetek súlyossága nem változik jelentősen hetek vagy akár hónapok alatt, és ebben az esetben a betegség progressziója csak a beteg hosszú távú (6-12 hónapos) utánkövetésével mutatható ki.
A betegség súlyosbodása jelentős hatással van a klinikai képre - az állapot időszakosan előforduló (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Egy exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció súlyossága és az ún. légcsapdák a csökkent kilégzési áramlással kombinálva, ami fokozott légszomjhoz vezet, ami általában távoli sípoló légzés megjelenésével vagy felerősödésével, mellkasi összehúzódás érzésével és az edzéstűrő képesség csökkenésével jár.
Ezenkívül a köhögés intenzitása nő, megváltozik
(növeli vagy élesen csökkenti) a köpet mennyiségét, szétválásának jellegét, színét és viszkozitását. Ugyanakkor a külső légzésfunkció és a vérgázok mutatói romlanak: a sebességjelzők (FEV) csökkennek
1
stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat.
A COPD lefolyása a betegség stabil fázisának és súlyosbodásának váltakozása, de személyenként változó. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak.
A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a klinikai megnyilvánulások jellemzőit.
COPD Hosszú évek óta a betegek emphysematous és bronchitis fenotípusokra oszthatók.
A bronchitises típust a bronchitis jeleinek túlsúlya jellemzi
(köhögés, köpettermelés). Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. A tüdőtágulásos típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehet megkülönböztetni a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusát az ún. „tiszta” forma (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt hörghurutról vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni).
A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.
Orosz Légzőgyógyászati Társaság
krónikus obstruktív légúti betegség
Csucsalin Alekszandr Grigorjevics |
A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA igazgatója |
Oroszország, az orosz igazgatótanács elnöke |
|
Légzőgyógyászati Társaság, főnök |
|
szabadúszó pulmonológus szakorvos |
|
Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor, |
|
Aisanov Zaurbek Ramazanovics |
Klinikai Élettani Tanszék vezetője |
és a Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény "Kutatóintézet" klinikai tanulmányai |
|
Avdeev Szergej Nyikolajevics |
kutatási igazgatóhelyettes, |
A Szövetségi Állami Költségvetési Intézet Klinikai Osztályának vezetője "Kutatóintézet |
|
pulmonology" oroszországi FMBA, professzor, az orvostudományok doktora. |
|
Belevszkij Andrej |
Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény Pulmonológiai Tanszékének tanára |
Sztanyiszlavovics |
Az N.I.-ről elnevezett RNRMU Pirogova, fej |
A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény rehabilitációs laboratóriuma "Kutatóintézet |
|
Pulmonológia" FMBA, Oroszország , professzor, az orvostudományok doktora |
|
Lescsenko Igor Viktorovics |
A Phthisiology Tanszék professzora és |
pulmonológia GBOU VPO USMU, főnök |
|
az Egészségügyi Minisztérium szabadúszó pulmonológus szakorvosa |
|
Sverdlovsk régió és közigazgatás |
|
jekatyerinburgi egészségügyi ellátás, tudományos |
|
Orvosi Klinika vezetője |
|
"Új Kórház" egyesület, professzor, |
|
az orvostudományok doktora, Oroszország tiszteletbeli doktora, |
|
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna |
Docens, Pulmonológiai Tanszék, Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény, Orosz Nemzeti Kutatóorvosi Egyetem |
N.I.-ről nevezték el. Pirogova, vezető kutató |
|
A Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény rehabilitációs laboratóriuma "Kutatóintézet |
|
Pulmonológia" Orosz FMBA, Ph.D. |
|
Ovcsarenko Szvetlana Ivanovna |
számú Kari Terápiás Tanszék professzora. |
1. Orvostudományi Kar Állami Költségvetési Szakmai Felsőoktatási Intézmény Első |
|
MSMU im. ŐKET. Sechenova professzor, az orvostudományok doktora, |
|
Az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora |
|
Shmelev Jevgenyij Ivanovics |
Differenciál Tanszék vezetője |
a tuberkulózis diagnosztikája az Orosz Orvostudományi Akadémia Központi Kutatóintézete, orvos |
|
édesem. Tudományok, professzor, az orvostudományok doktora, kitüntetéssel |
|
az Orosz Föderáció tudósa. |
Módszertan |
||
A COPD meghatározása és epidemiológiája |
||
A COPD klinikai képe |
||
Diagnosztikai alapelvek |
||
Funkcionális tesztek a diagnosztikában és a monitorozásban |
||
COPD tanfolyam |
||
A COPD differenciáldiagnózisa |
||
A COPD modern osztályozása. Átfogó |
||
súlyosságának értékelése. |
||
A stabil COPD terápiája |
||
A COPD súlyosbodása |
||
A COPD súlyosbodásának kezelése |
||
COPD és kapcsolódó betegségek |
||
Rehabilitáció és betegoktatás |
||
1. Módszertan
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek:
keresés elektronikus adatbázisokban.
A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása:
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
Szakértői konszenzus;
Leírás |
||||||
bizonyíték |
||||||
Kiváló minőségű metaanalízisek, szisztematikus áttekintések |
||||||
randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) vagy |
||||||
RCT nagyon alacsony torzítási kockázattal |
||||||
Minőségileg elvégzett metaanalízisek, szisztematikus, ill |
||||||
RCT-k alacsony torzítási kockázattal |
||||||
Metaanalízisek, szisztematikus vagy magas kockázatú RCT-k |
||||||
szisztematikus hibák |
||||||
Jó minőség |
szisztematikus felülvizsgálatok |
kutatás |
||||
ügy-ellenőrzés |
kohorsz |
kutatás. |
||||
Az eset-kontroll tanulmányok magas színvonalú áttekintése ill |
||||||
kohorsz vizsgálatok nagyon alacsony hatáskockázattal |
||||||
zavaró vagy szisztematikus hibák és átlagos valószínűség |
||||||
ok-okozati összefüggés |
||||||
Jól lefolytatott eset-kontroll vizsgálatok ill |
||||||
kohorsz tanulmányok, amelyek a zavaró hatások mérsékelt kockázatával járnak |
||||||
vagy szisztematikus hibák és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége |
||||||
kapcsolatok |
||||||
Eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok |
||||||
nagy a keveredési hatások kockázata vagy szisztematikus |
||||||
hibák és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége |
||||||
Nem analitikus vizsgálatok (pl. esetleírások, |
||||||
esetsorozat) |
||||||
Szakértői vélemény |
||||||
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
Szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek leírása:
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor az egyes tanulmányokban alkalmazott módszertanokat megvizsgáljuk annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja a kapott ajánlások erősségét.
A módszertani vizsgálat több kulcskérdésre épül, amelyek a vizsgálati terv azon sajátosságaira fókuszálnak, amelyek jelentősen befolyásolják az eredmények és a következtetések érvényességét. Ezek a kulcskérdések a publikáció értékelési folyamatának szabványosítására használt tanulmányok és kérdőívek típusától függően változhatnak. Az ajánlások az Új-Dél-Wales Egészségügyi Minisztériuma által kidolgozott MERGE kérdőívet használták. Ezt a kérdőívet úgy alakítottuk ki, hogy részletesen kiértékelhető legyen, és az Orosz Légzőgyógyászati Társaság (RRS) követelményeinek való megfeleléshez igazodjon a módszertani szigor és a gyakorlati alkalmazhatóság közötti optimális egyensúly fenntartása érdekében.
Az értékelési folyamatot természetesen szubjektív tényező is befolyásolhatja. A lehetséges torzítás minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek, azaz. a munkacsoport legalább két független tagja. Az értékelési különbségeket az egész csoport megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok:
A bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.
Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek:
Leírás |
|
Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy RCT, |
|
az eredmények fenntarthatóságának bizonyítása |
|
Bizonyítékok halmaza, beleértve az értékelt tanulmányok eredményeit |
|
az eredmények általános fenntarthatósága |
|
1++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyíték |
|
Bizonyítékok halmaza, beleértve az értékelt tanulmányok eredményeit |
|
az eredmények általános fenntarthatósága; |
|
2++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok |
|
3. vagy 4. szintű bizonyíték; |
|
extrapolált bizonyítékok a 2+ minősítésű vizsgálatokból |
Jó gyakorlati pontok (GPP):
Gazdasági elemzés:
Nem végeztek költségelemzést, és nem vizsgálták át a farmakoökonómiai publikációkat.
Külső szakértői értékelés;
Belső szakértői értékelés.
Ezeket az ajánlástervezeteket független szakértők tekintették át, akiket elsősorban arra kértek fel, hogy nyilatkozzanak, mennyire érthető az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése.
Az alapellátó orvosoktól és a helyi terapeutáktól érkeztek észrevételek az ajánlások egyértelműségére és az ajánlások, mint a napi gyakorlatban alkalmazott munkaeszköz fontosságára vonatkozó értékelésükre.
Az előzetes verziót egy nem orvosi bírálónak is elküldtük, hogy a betegek szemszögéből észrevételeket tegyen.
A szakértőktől kapott észrevételeket a munkacsoport elnöke és tagjai gondosan rendszerezték és megvitatták. Minden pontot megvitattak, és az ajánlások ebből adódó változásait rögzítették. Ha nem történt változtatás, akkor a változtatás megtagadásának okait rögzítettük.
Konzultáció és szakértői értékelés:
Az előzetes változat széles körű megvitatásra került fel az RPO honlapján, hogy a kongresszuson részt nem vevő személyek is részt vegyenek az ajánlások megvitatásában és javításában.
Munkacsoport:
A végső felülvizsgálat és a minőségellenőrzés érdekében az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy minden észrevételt és szakértői észrevételt figyelembe vettek, és minimálisra csökkentették az ajánlások kidolgozása során előforduló szisztematikus hibák kockázatát.
2. A COPD meghatározása és epidemiológia
Meghatározás
A COPD egy megelőzhető és kezelhető betegség, amelyet tartós légáramlás-korlátozás jellemez, amely rendszerint progresszív, és a tüdő jelentős krónikus gyulladásos válaszával társul a patogén részecskékre vagy gázokra. Egyes betegeknél az exacerbációk és társbetegségek befolyásolhatják a COPD általános súlyosságát (GOLD 2014).
Hagyományosan a COPD a krónikus bronchitist és a tüdőtágulatot kombinálja. A krónikus bronchitist klinikailag általában köhögés jelenléteként határozzák meg
köpettermelés legalább 3 hónapig a következő 2 évben.
Az emfizémát morfológiailag úgy határozzák meg, mint a légutak tartós tágulását a terminális hörgőktől távolabb, az alveoláris falak pusztulásával, és nem jár együtt fibrózissal.
COPD-ben szenvedő betegeknél mindkét állapot leggyakrabban jelen van, és egyes esetekben meglehetősen nehéz klinikailag megkülönböztetni őket a betegség korai szakaszában.
A COPD fogalma nem foglalja magában a bronchiális asztmát és más, rosszul reverzibilis hörgőelzáródáshoz kapcsolódó betegségeket (cisztás fibrózis, bronchiectasia, bronchiolitis obliterans).
Járványtan
Prevalencia
A COPD jelenleg globális probléma. A világ egyes országaiban a COPD prevalenciája nagyon magas (Chilében több mint 20%), máshol alacsonyabb (Mexikóban kb. 6%). Ennek az eltérésnek az okai az emberek életmódjában, viselkedésében és a különféle károsító anyagoknak való kitettségben mutatkozó különbségek.
Az egyik Globális Tanulmány (BOLD Project) egyedülálló lehetőséget kínált a COPD prevalenciájának becslésére szabványosított kérdőívek és tüdőfunkciós tesztek segítségével 40 év feletti felnőttek populációiban a fejlett és a fejlődő országokban egyaránt. A COPD II. és magasabb stádiumú (GOLD 2008) prevalenciája a BOLD vizsgálat szerint a 40 év felettiek körében 10,1 ± 4,8% volt; ezen belül a férfiaknál – 11,8±7,9%, a nőknél – 8,5±5,8%. Egy epidemiológiai tanulmány szerint a COPD prevalenciájáról a szamarai régióban (30 éves és idősebb lakosok) a COPD prevalenciája a teljes mintában 14,5% volt (férfiak - 18,7%, nők - 11,2%). Egy másik, az irkutszki régióban végzett orosz tanulmány eredményei szerint a COPD prevalenciája a 18 év felettieknél a városi lakosság körében 3,1%, a vidéki lakosság körében 6,6%. A COPD prevalenciája az életkor előrehaladtával nőtt: az 50-69 éves korcsoportban a városban a férfiak 10,1%-a, a vidéki területeken pedig 22,6%-a szenvedett a betegségben. Szinte minden második vidéki 70 év feletti férfinél diagnosztizáltak COPD-t.
Halálozás
A WHO szerint a COPD jelenleg a 4. vezető halálok a világon. Évente körülbelül 2,75 millió ember hal meg COPD-ben, ami az összes halálozási ok 4,8%-a. Európában a COPD okozta halálozás jelentősen eltér: Görögországban, Svédországban, Izlandon és Norvégiában 0,20/100 000 lakos, 80/100 000
V Ukrajna és Románia.
BAN BEN 1990 és 2000 közötti időszak től származó halandóság szív-és érrendszeri betegségek
V összességében 19,9%-kal, illetve 6,9%-kal csökkent a stroke okozta halálozás, míg a COPD okozta halálozás 25,5%-kal nőtt. A COPD okozta halálozás különösen kifejezett növekedése a nők körében figyelhető meg.
A COPD-ben szenvedő betegek mortalitásának előrejelzői olyan tényezők, mint a hörgőelzáródás súlyossága, a tápláltsági állapot (testtömegindex), a fizikai állóképesség a 6 perces séta teszt szerint és a légszomj súlyossága, az exacerbációk gyakorisága és súlyossága, a pulmonális hipertónia .
A COPD-s betegek fő halálozási okai a légzési elégtelenség (RF), a tüdőrák, a szív- és érrendszeri betegségek és más lokalizációjú daganatok.
A COPD társadalmi-gazdasági jelentősége
BAN BEN A fejlett országokban a tüdőbetegségek szerkezetében a COPD-vel kapcsolatos összes gazdasági költség megterheli 2. hely a tüdőrák után és 1. hely
a közvetlen költségeket tekintve 1,9-szeresével haladja meg a bronchiális asztma közvetlen költségeit. A COPD-vel kapcsolatos egy betegre jutó gazdasági költségek háromszor magasabbak, mint a bronchiális asztmában szenvedő betegek esetében. A COPD közvetlen orvosi költségeiről szóló néhány jelentés azt mutatja, hogy a költségek több mint 80%-át fekvőbeteg-ellátásra, kevesebb mint 20%-át járóbeteg-ellátásra fordítják. Kiderült, hogy a költségek 73%-a a súlyos betegségben szenvedő betegek 10%-át terheli. A legnagyobb gazdasági kárt a COPD exacerbációinak kezelése okozza. Oroszországban a COPD gazdasági terhe, figyelembe véve a közvetett költségeket, beleértve a hiányzást (hiányzás) és a prezentációt (rossz egészségi állapot miatt kevésbé hatékony munka), 24,1 milliárd rubelt tesz ki.
3. A COPD klinikai képe
A kockázati tényezőknek való kitettség (dohányzás, aktív és passzív dohányzás, exogén szennyező anyagok, bioorganikus tüzelőanyag stb.) körülményei között a COPD általában lassan fejlődik ki és fokozatosan halad előre. A klinikai kép sajátossága, hogy a betegség hosszú ideig kifejezett klinikai megnyilvánulások nélkül halad (3, 4; D).
Az első jelek, amelyekkel a betegek orvoshoz fordulnak, a köhögés, gyakran köpet termeléssel és/vagy légszomj. Ezek a tünetek a legkifejezettebbek reggel. A hideg évszakokban „gyakori megfázás” fordul elő. Ez a betegség kialakulásának klinikai képe, amelyet az orvos a dohányos hörghurut megnyilvánulásának tekint, és a COPD diagnózisa ebben a szakaszban gyakorlatilag nem történik meg.
A krónikus köhögést, amely általában a COPD első tünete, a betegek gyakran alábecsülik, mivel azt a dohányzás és/vagy a káros környezeti tényezőknek való kitettség várható következményének tekintik. Általában a betegek kis mennyiségű viszkózus köpet termelnek. A köhögés és a köpettermelés fokozódása leggyakrabban a téli hónapokban, a fertőzéses exacerbációk idején fordul elő.
A légszomj a COPD legfontosabb tünete (4; D). Gyakran ez az oka az orvosi segítség igénybevételének és a fő ok, ami korlátozza a beteg munkatevékenységét. A légszomj egészségre gyakorolt hatását a British Medical Council (MRC) kérdőíve segítségével értékelik. Kezdetben a légszomj viszonylag magas szintű fizikai aktivitás esetén jelentkezik, például sík terepen futva vagy lépcsőn felfelé sétálva. A betegség előrehaladtával a légszomj felerősödik, és még a napi tevékenységet is korlátozhatja, később pedig nyugalomban jelentkezik, így a beteg otthon marad (3. táblázat). Ezenkívül a nehézlégzés MRC skála segítségével történő értékelése érzékeny eszköz a COPD-s betegek túlélésének előrejelzésére.
3. táblázat: Légszomj pontszám a Medical Research Council Skála (MRC) Dyspnea Scale segítségével.
Leírás |
|||
Csak intenzív fizikai tevékenység közben érzek légszomjat. |
|||
Betöltés |
|||
Kifulladok, ha gyorsan sétálok sík terepen ill |
|||
egy szelíd dombra felsétálva |
|||
A légszomj miatt lassabban járok sík terepen, |
|||
mint az egykorúak, vagy megáll nálam |
|||
légzés, amikor a szokásos módon sík terepen járok |
|||
tempó nekem |
A COPD klinikai képének leírásánál figyelembe kell venni az adott betegségre jellemző sajátosságokat: szubklinikai megjelenését, specifikus tünetek hiányát és a betegség egyenletes progresszióját.
A tünetek súlyossága a betegség fázisától (stabil lefolyás vagy súlyosbodás) függően változik. Stabilnak kell tekinteni azt az állapotot, amelyben a tünetek súlyossága nem változik jelentősen hetek vagy akár hónapok alatt, és ebben az esetben a betegség progressziója csak a beteg hosszú távú (6-12 hónapos) utánkövetésével mutatható ki.
A betegség súlyosbodása jelentős hatással van a klinikai képre - az állapot időszakosan előforduló (legalább 2-3 napig tartó) romlása, amelyet a tünetek és a funkcionális zavarok intenzitásának növekedése kísér. Egy exacerbáció során fokozódik a hiperinfláció súlyossága és az ún. légcsapdák a csökkent kilégzési áramlással kombinálva, ami fokozott légszomjhoz vezet, ami általában távoli sípoló légzés megjelenésével vagy felerősödésével, mellkasi összehúzódás érzésével és az edzéstűrő képesség csökkenésével jár. Ezenkívül a köhögés intenzitása növekszik, a köpet mennyisége, elválasztásának jellege, színe és viszkozitása megváltozik (növekszik vagy élesen csökken). Ugyanakkor romlanak a külső légzés és a vérgázok működésének mutatói: csökkennek a sebességindikátorok (FEV1 stb.), hipoxémia, sőt hypercapnia is előfordulhat.
A COPD lefolyása a betegség stabil fázisának és súlyosbodásának váltakozása, de személyenként változó. A COPD progressziója azonban gyakori, különösen akkor, ha a beteg továbbra is ki van téve a belélegzett patogén részecskéknek vagy gázoknak.
A betegség klinikai képe is komolyan függ a betegség fenotípusától, és fordítva, a fenotípus határozza meg a COPD klinikai megnyilvánulásainak jellemzőit. Hosszú évek óta a betegek emphysematous és bronchitis fenotípusokra oszthatók.
A bronchitis típusát a hörghurut jeleinek túlsúlya (köhögés, köpettermelés) jellemzi. Az emfizéma ebben az esetben kevésbé kifejezett. A tüdőtágulásos típusban éppen ellenkezőleg, a tüdőtágulás a vezető kóros megnyilvánulás, a légszomj uralkodik a köhögés felett. A klinikai gyakorlatban azonban nagyon ritkán lehet megkülönböztetni a COPD emphysematous vagy bronchitis fenotípusát az ún. „tiszta” forma (helyesebb lenne a betegség túlnyomórészt hörghurutról vagy túlnyomóan emphysemás fenotípusáról beszélni). A fenotípusok jellemzőit részletesebben a 4. táblázat mutatja be.
4. táblázat A COPD két fő fenotípusának klinikai és laboratóriumi jellemzői.
Sajátosságok |
külső |
Csökkentett táplálkozás |
Fokozott táplálkozás |
|||
Rózsaszín arcszín |
Diffúz cianózis |
|||||
A végtagok hidegek |
A végtagok melegek |
|||||
Túlnyomó tünet |
||||||
Kevés – gyakran nyálkás |
Bőséges – gyakran nyálkás- |
|||||
Hörgő fertőzés |
||||||
Pulmonalis szív |
||||||
terminál szakasz |
||||||
Radiográfia |
Hiperinfláció, |
Nyereség |
tüdő |
|||
mellkas |
bullous |
változtatások, |
növekedés |
|||
"függőleges" szív |
szív mérete |
|||||
Hematokrit, % |
||||||
PaO2 |
||||||
PaCO2 |
||||||
Diffúzió |
kicsi |
|||||
képesség |
hanyatlás |
|||||
Ha lehetetlen megkülönböztetni egyik vagy másik fenotípus túlsúlyát, vegyes fenotípusról kell beszélni. Klinikai körülmények között gyakoribbak a vegyes típusú betegségben szenvedő betegek.
A fentieken kívül jelenleg a betegség más fenotípusait is azonosítják. Ez mindenekelőtt az úgynevezett átfedési fenotípusra (COPD és asztma kombinációja) vonatkozik. Jóllehet gondosan meg kell különböztetni a COPD-s és az asztmás betegeket, valamint a krónikus gyulladások jelentős különbségét ezekben a betegségekben, egyes betegeknél a COPD és az asztma egyidejűleg is jelen lehet. Ez a fenotípus bronchiális asztmában szenvedő dohányzó betegeknél alakulhat ki. Ezzel együtt nagyszabású vizsgálatok eredményeként kimutatták, hogy a COPD-s betegek mintegy 20-30%-ánál fordulhat elő reverzibilis hörgőelzáródás, és gyulladás során eozinofilek jelennek meg a sejtösszetételben. Ezen betegek egy része a „COPD + BA” fenotípusnak is tulajdonítható. Az ilyen betegek jól reagálnak a kortikoszteroid-kezelésre.
Egy másik fenotípus, amelyről a közelmúltban számoltak be, a gyakori exacerbációban szenvedő betegek esetében (évente 2 vagy több exacerbáció, vagy 1 vagy több exacerbáció, amely kórházi kezeléshez vezet). Ennek a fenotípusnak a jelentőségét az határozza meg, hogy a beteg az exacerbációból a tüdő csökkent funkcionális mutatóival kerül ki, és az exacerbációk gyakorisága közvetlenül befolyásolja a betegek várható élettartamát, és egyéni kezelést igényel. Számos további fenotípus azonosítása további tisztázást igényel. A közelmúltban számos tanulmány hívta fel a figyelmet a COPD klinikai megjelenésében a férfiak és nők közötti különbségekre. Mint kiderült, a nőket a légutak kifejezettebb hiperreaktivitása jellemzi, kifejezettebb légszomjról számolnak be ugyanolyan szintű hörgőelzáródás mellett, mint a férfiaknál stb. Ugyanazon funkcionális mutatókkal az oxigénellátás jobb a nőknél, mint a férfiaknál. A nőknél azonban nagyobb valószínűséggel alakulnak ki exacerbációk, a rehabilitációs programokban kevésbé mutatják ki a fizikai edzés hatását, és a standard kérdőívek alapján alacsonyabbra értékelik életminőségüket.
Köztudott, hogy a COPD-ben szenvedő betegeknél a betegség számos extrapulmonális megnyilvánulása van a krónikus betegségek szisztémás hatása miatt.
A kezelés fő célja a betegség progressziójának megakadályozása. A kezelési célok a következők (12. táblázat)
12. táblázat A kezelés fő céljai
A kezelés fő területei:
I. Nem farmakológiai hatások
- · A kockázati tényezők hatásának csökkentése.
- · Oktatási programok.
II. Gyógyszeres kezelés
Az expozíció nem gyógyszeres módszereit a 13. táblázat mutatja be.
13. táblázat: Nem gyógyszeres befolyásolási módszerek
Súlyos betegségben (GOLD 2-4) szenvedő betegeknél szükséges intézkedésként tüdőrehabilitációt kell alkalmazni.
II. Gyógyszeres kezelés
A gyógyszeres terápia mennyiségének megválasztása a klinikai tünetek súlyosságán, a hörgőtágító FEV1 utáni értékén és a betegség súlyosbodásának gyakoriságán alapul.
14. táblázat: Stabil COPD-s betegek gyógyszeres kezelésének elvei a bizonyítékok szintje szerint
|
Drogosztály |
Kábítószer-használat (bizonyítékok szintjével) |
|
Hörgőtágítók |
A bronchodilatátorok a COPD kezelésének alappillérei. (A, 1+) Inhalációs terápia előnyösebb. A gyógyszereket vagy „szükség szerint”, vagy szisztematikusan írják fel. (A,1++) Előnyben részesítik a hosszú hatású hörgőtágítókat. (A, 1+) tiotropium-bromid, 24 órás hatású, csökkenti az exacerbációk és kórházi kezelések gyakoriságát, javítja a tüneteket és az életminőséget (A, 1++), javítja a tüdőrehabilitáció hatékonyságát (B, 2++) Formoterol és szalmeterol jelentősen javítja a FEV1 és más tüdőtérfogatokat, az életminőséget, csökkenti a tünetek súlyosságát és az exacerbációk gyakoriságát anélkül, hogy befolyásolná a mortalitást és a tüdőfunkció romlását. (A, 1+) Ultra hosszú hatású hörgőtágító indakaterol lehetővé teszi a FEV1 jelentős növelését, a légszomj súlyosságának csökkentését, az exacerbációk gyakoriságának csökkentését és az életminőség javítását. (A, 1+) |
|
Hörgőtágítók kombinációi |
A hosszú hatású hörgőtágítók kombinációi növelik a kezelés hatékonyságát, csökkentik a mellékhatások kockázatát, és nagyobb hatást fejtenek ki a FEV1-re, mint bármelyik gyógyszer önmagában. (B, 2++) |
|
Inhalációs glükokortikoszteroidok (ICS) |
Pozitívan hatnak a betegség tüneteire, a tüdőműködésre, az életminőségre, csökkentik az exacerbációk gyakoriságát anélkül, hogy befolyásolnák a FEV1 fokozatos csökkenését, és nem csökkentik az általános mortalitást. (A, 1+) |
|
Inhalációs kortikoszteroidok kombinációja hosszú hatású hörgőtágítókkal |
Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia csökkentheti a COPD-s betegek mortalitását. (B, 2++) Az ICS-sel és hosszan ható β2-agonistákkal kombinált terápia növeli a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, de nincs más mellékhatása. (A, 1+) Hosszú hatású β2-agonista hozzáadása az inhalációs kortikoszteroiddal való kombinációhoz tiotropium-bromid javítja a tüdő működését, az életminőséget és megelőzheti az ismétlődő exacerbációkat. (B, 2++) |
|
4-es típusú foszfodiészteráz inhibitorok |
Roflumilast csökkenti a mérsékelt és súlyos exacerbációk gyakoriságát a súlyos és rendkívül súlyos COPD bronchitis változatában szenvedő betegeknél, akiknek a kórtörténetében exacerbáció szerepel. (A, 1++) |
|
Metilxantinok |
COPD-re teofillin mérsékelt hörgőtágító hatása van a placebóhoz képest. (A, 1+) Teofillin alacsony dózisban csökkenti a COPD-s betegek exacerbációinak számát, de nem növeli a hörgőtágító utáni tüdőfunkciót. (B, 2++) |
15. táblázat Az Oroszországban bejegyzett és a COPD-s betegek alapterápiájában használt alapvető gyógyszerek listája
|
Kábítószer |
Egyszeri adagok |
A cselekvés időtartama |
||
|
Belégzésre (eszköz, mcg) |
Porlasztó terápia esetén mg/ml |
szájon át, mg |
||
|
b2-agonisták |
||||
|
Szelíd színészi játék |
||||
|
Fenoterol |
100-200 (DAI1) |
|||
|
Salbutamol |
||||
|
Hosszú hatású |
||||
|
Formoterol |
4,5–12 (DAI, DPI2) |
|||
|
Indakaterol |
150-300 (DPI) |
|||
|
Antikolinerg gyógyszerek |
||||
|
Szelíd színészi játék |
||||
|
Ipratropium-bromid |
||||
|
Hosszú hatású |
||||
|
Tiotropium-bromid |
|
|||
|
Glikopirrónium-bromid |
||||
|
Rövid hatású β2-agonisták + antikolinerg gyógyszerek kombinációja |
||||
|
fenoterol/ Ipratropium |
100/40-200/80 (DAI) |
|||
|
szalbutamol/ Ipratropium |
||||
|
Metilxantinok |
||||
|
teofillin (SR)*** |
Különféle, 24-ig |
|||
|
Inhalációs glükokortikoszteroidok |
||||
|
Beklometazon |
||||
|
Budezonid |
100, 200, 400 (DPI) |
|||
|
Flutikazon-propionát |
||||
|
Hosszú hatású β2-agonisták + glükokortikoszteroidok kombinációja egy inhalátorban |
||||
|
formoterol/ Budezonid |
|
|||
|
szalmeterol/ Flutikazon |
|
|||
|
4-foszfodiészteráz inhibitorok |
||||
|
Roflumilast |
1DAI - mért dózisú aeroszolos inhalátor; 2DPI - mért dózisú por inhalátor
táblázat tartalmazza a COPD-s betegek gyógyszeres kezelésének sémáját, amelyet a COPD súlyosságának átfogó értékelése (a betegség súlyosbodásának gyakorisága, a klinikai tünetek súlyossága, a COPD stádiuma, a bronchiális obstrukció mértéke alapján meghatározott stádiuma) figyelembevételével állítanak össze. 16.
16. táblázat: A COPD gyógyszeres kezelési rendjei (GOLD 2013)
|
COPD-s betegek |
Választható gyógyszerek |
Alternatív gyógyszerek |
Egyéb gyógyszerek |
|
COPD, enyhe (hörgőtágító utáni FEV1 ≤ 50% előrejelzett), a súlyosbodás és a ritka tünetek alacsony kockázatával (A csoport) |
1. séma: KDAKH "igény szerint" 2. séma: CDBA „igény szerint” |
1. séma: 2. séma: 3. séma: kombinálva valamivel KDAH |
1) Teofillin |
|
COPD, nem súlyos (hörgőtágító utáni FEV1 ≤ 50% előrejelzett), az exacerbációk és gyakori tünetek alacsony kockázatával (B csoport) |
1. séma: 2. séma: |
1. séma: kombinálva valamivel DDBA |
és/vagy 2) Teofillin |
|
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (C csoport) |
1. séma: DDBA/ICS 2. séma: |
1. séma: kombinálva valamivel DDBA 2. séma: kombinálva valamivel PDE-4 inhibitor 3. séma: kombinálva valamivel PDE-4 inhibitor |
és/vagy 2) Teofillin |
|
COPD, súlyos (hörgőtágító FEV1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (D csoport) |
1. séma: DDBA/ICS 2. séma: Az 1. rendszer gyógyszerei mellett: 3. séma: |
1. séma: DDBA/ICS kombinálva valamivel DDAH 2. séma: DDBA/ICS kombinálva valamivel PDE-4 inhibitor 3. séma: kombinálva valamivel DDBA 4. séma : kombinálva valamivel PDE-4 inhibitor |
és/vagy 3) Teofillin |
*- KDAH - rövid hatású antikolinerg szerek; CDBA - rövid hatású β2-agonisták; A LABA-k hosszan ható β2-agonisták; DDAC - hosszú hatású antikolinerg szerek; ICS - inhalációs glükokortikoszteroidok; PDE-4 – foszfodiészteráz inhibitorok – 4.
Egyéb kezelések: oxigénterápia, lélegeztetés támogatása és műtéti kezelés.
Oxigénterápia
Megállapították, hogy a hosszú távú (napi 15 óra feletti) oxigénbevitel növeli a krónikus légzési elégtelenségben és súlyos nyugalmi hipoxémiában szenvedő betegek túlélését (B, 2++).
Szellőzés támogatás
A nem invazív lélegeztetést széles körben alkalmazzák rendkívül súlyos és stabil COPD-ben szenvedő betegeknél.
A NIV és a hosszú távú oxigénterápia kombinációja hatékony lehet kiválasztott betegeknél, különösen nyilvánvaló nappali hypercapnia esetén.
Sebészet:
Tüdőtérfogat-csökkentő műtét (LVR) és tüdőtranszplantáció.
Az OPUL műveletet a tüdő egy részének eltávolításával hajtják végre a hiperinfláció csökkentése és a légzőizmok hatékonyabb pumpálása érdekében. Alkalmazását felső lebeny emfizémában és alacsony terheléstűrő betegeknél végzik.
A tüdőtranszplantáció javíthatja az életminőséget és a funkcionális eredményeket a gondosan kiválasztott, nagyon súlyos COPD-s betegeknél. A kiválasztási kritériumok a FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 Hgmm szobalevegő belégzéskor és pulmonalis hypertonia (Ppa > 40 Hgmm).
Betöltés...