Ischaemiás szívbetegség műtétei. Az iszkémiás szívbetegség sebészeti kezelésére szolgáló eljárás, mely esetekben javasolt a sebészeti beavatkozás? Egy szívkoszorúér-betegségben szenvedő beteget műtöttek

Az ischaemiás szívbetegség meghatározása.

Az ischaemiás szívbetegség a WHO Bizottság meghatározása szerint akut vagy krónikus diszfunkció, amely a szívizom artériás vérellátásának abszolút vagy relatív csökkenéséből ered. Ez a diszfunkció leggyakrabban a koszorúér-rendszer kóros folyamatával jár.

A szívkoszorúér-elégtelenség szindrómáját először Angliában írta le 1768-ban Heberden, aki „angina pectorisnak” nevezte; 20 évvel később honfitársai, Jenner end Parry az angina pectorisban jelentkező mellkasi fájdalmat „a koszorúerek csontosodásával” magyarázta. . Oroszországban V.P. Obrazcov és N.D. Strazhesko \ 1909 \ leírta az akut miokardiális infarktus klinikai képét. A későbbi megfigyelések kimutatták, hogy az angina pectoris és a szívinfarktus ugyanannak a betegségnek – az ischaemiás szívbetegségnek – különböző stádiumai, amely a koszorúerek elégtelenségén alapul, leggyakrabban az érelmeszesedés miatt.

Az IHD mára annyira elterjedt és olyan sok halálesetet okoz, hogy járványos betegségnek nevezik. A koszorúerek atherosclerosisa a vezető halálok a felnőtt lakosság körében, különösen a fejlett országokban. Figyelembe véve az ateroszklerózis „fiatalodására” irányuló tendenciát, az IHD kezelésének társadalmi jelentősége van, mivel ez a betegség a lakosság azon szegmensét érinti, amely a legtöbb országban tudományos, technikai és pénzügyi fejlődést biztosít.

Sokáig terápiás problémának számított az ischaemiás szívbetegség kezelése, sőt az ischaemiás szívbetegség konzervatív kezelési taktikájának alapját képező új gyógyszerek kifejlesztése, amelyek jelentősen javítják a szívkoszorúér véráramlását és csökkentik a szívizom oxigénigényét. sok beteg életminőségét javította. Tudni kell, hogy a szívkoszorúér-betegség terápiás kezelésének sikere az alkalmazott gyógyszerek körétől függ, de ezek többnyire drágák, és a betegnek hosszú évekig folyamatosan szednie kell őket, ami gazdasági problémát is jelent. Szűkület, és különösen a koszorúerek elzáródása esetén azonban a konzervatív kezelés hatástalan. A jól ismert angol újraélesztő, McIntosh \ 1976 \ szerint a koszorúér-betegség konzervatív kezelésével az 1 koszorúér szűkületében szenvedő betegek hétéves túlélési aránya 78%, 2 koszorúér szűkülete - 51,5%, ha 2 koszorúér szűkület van az interventricularis vagy circumflex ágak szűkületével, a túlélési arány csak 37,0%.

A Heart Institute \ Cleveland, USA \ 1985-ben statisztikát közölt az Egyesült Államok Egészségügyi Minisztériumának a koszorúér-betegség konzervatív kezelésére fordított kiadásairól, összehasonlítva a rákra fordított kiadásokkal. A gyógyszerköltségek, a kórházi szükségletek, az ipari veszteségek, a rokkantsági költségek és a temetési költségek szerepeltek benne. Kiderült, hogy a koszorúér-betegség kezelésének költsége háromszorosa a rák költségeinek.

Így ezeknél a betegeknél egyértelmű a műtéti ellátás szükségessége.

Az ischaemiás szívbetegség etiopatogenezise.

A koszorúér -betegség oka a legtöbb betegnél a koszorúerek progresszív ateroszklerózisa, ezt megerősítik azok a patomorfológusok vizsgálatai, akik a szívkoszorúér -infarktusban elhunyt betegek 92 - 96,8% -ában észlelik a koszorúerek szűkületes érelmeszesedését.

A károsodott koszorúér atherosclerosis szerepe azonban a koszorúér-betegség patogenezisében nem egyértelmű, és olyan háttérfolyamatnak kell tekinteni, amely megzavarhatja a koszorúér-rendszer funkcionális képességeit a változó szív-/MOS nyugalmi üzemmódokhoz való alkalmazkodásában. 4 - 5 l / perc 40 l / perc A funkcionális tényezők szívizominfarktus patogenezisében betöltött szerepéről szólva általában a szívkoszorúér görcsöt értik, amely megváltoztatja a szívizom véráramlás szabályozásának lehetőségeit, és kifejezett metabolikus rendellenességek, katecholaminok termelése, amelyek növelik a szívizom oxigénigényét. Így a koszorúerek változatlan véráramlása esetén is előfordulhat akut szívizom hipoxia.

Az ischaemiás szívbetegség kialakulásának kockázati tényezői:

életkor és nem \ 40 év feletti férfiak \;
terhelt öröklődés;
korlátozott fizikai aktivitás;
hipertóniás betegség;
elhízottság;
dohányzó;
krónikus fertőzések;

A terápiás profil osztályain részletesen megvizsgáltuk az angina pectoris és az akut infarktus klinikai képét, érdeklődni fogunk a szívkoszorúér-betegségek anatómiai, diagnosztikai és sebészeti irányvonalai iránt.

A szív vérellátó rendszere.

1. A szívkoszorúerek rendszere

jobb koszorúér - 3 ága vagy szegmense van;
bal koszorúér - 7 ága vagy szegmense van;

2. A vérellátás típusa

bal \ optimális \;
jobb \ legveszélyesebb \;
kiegyensúlyozott \ közepesen veszélyes \;

A Higher Air Force Academy - West Point (USA) Carrier-Based Aviation Department of Carrier-Based Aviation osztályára történő felvételkor a tisztek koszorúér-angiográfián esnek át, hogy meghatározzák a koszorúerek állapotát és a vérellátás típusát. A pilóták csak a bal vérkeringéssel fogadhatók, amely stresszhelyzetekben a legjobb véráramlást biztosítja a szívizomban.

3. A szív kollaterális vérellátása

kis ágakból, amelyek vérrel látják el az aorta falát,

tüdőszövet, hörgőágak;

a szívburok artériáiból;
közvetlenül a szívkamrákból;

Így a szív vérellátása csak a koszorúerek közvetlen revaszkularizációjával vagy a kollaterális véráramlás fokozásával javítható.

Az iszkémiás szívbetegség diagnosztizálása sebészeti klinikán elsősorban műszeres kutatási módszerek és az általános klinikai adatok elemzésén alapul.

Instrumentális kutatási módszerek

A szívburok és a szívkamrák ultrahangja \ akinézia, aneurizma megnagyobbodás zónái \

A szívkamrák MRI-je az érrendszeri programmal kombinálva;
Ventriculography \ myocardialis kontraktilitás értékelése, akinesia zónák \
Szelektív angiográfia \ konzervatív konzisztenciára való refrakter

kezelési módszerek a véráramlási rendellenességek felmérésére; ritmuszavarok, amelyek nem kapcsolódnak a szelep patológiájához; a söntök átjárhatóságának meghatározása közvetlen revaszkularizációt követően; akut szívinfarktus \

A lézió lokalizációjának, a szűkület mértékének és a koszorúerek perifériás ágyának állapotának világos megértése lehetővé teszi a szívizom revaszkularizációs műtéteinek tervezését.

Ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelése.

A koszorúér-szklerózis konzervatív kezelésének kellően hatékony módszereinek hiánya szükségessé teszi e betegség sebészeti kezelésének különféle módszereinek kidolgozását. A revaszkularizáció különféle módszereinek kidolgozásában fontos szerepet játszott a mesterséges keringés és a koszorúér angiográfia megjelenése. Jelenleg kétségtelen, hogy a konzervatív terápia hatástalan az artériák éles szűkülete és elzáródása esetén. A sebészeti kezelést a myocardialis revaszkularizáció új forrásainak létrehozása érdekében mutatják be. Minden sebészeti módszer fel van osztva indirekt és direkt myocardialis revaszkularizációra.

A revaszkularizáció közvetett módszerei.

A koszorúér -műtét hajnalán keltek fel, és összefüggésbe hozták a mesterséges keringés hiányával, amely megvédheti a testet és a szívizomot az iszkémiától. Ugyanakkor számos technikát még mindig alkalmaznak, amikor bármilyen okból lehetetlen a közvetlen revascularisatio, vagy a tervezett koszorúér bypass graftozásra való felkészülés érdekében. Az első műtétek a fájdalomimpulzusok megszüntetésére, a bazális anyagcsere csökkentésére, illetve a vérerekben és kollaterálisokban gazdag szervek és szövetek szívizomhoz való rögzítésére irányultak.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) és mások - cervicothoracic sympathectomia

Blumgart, Levine (1933) és mások - pajzsmirigyeltávolítás

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) és mások a szívhez varrták az omentumot, a rectus abdominis izmot, a nagy mellizomot, a jejunális hurkot, a gyomrot, a rekeszizom lebenyét, a lépet és a tüdőszövetet, hogy fokozzák a körkörös vérkeringést.

Hudson (1932).

Fieschi 1939-ben javasolta a belső mellkasi artéria lekötését mindkét oldalon, hogy növelje a véráramlást az aa mentén. pericardiophrenica, amely ellátja a szívburkot és a szívizomot.

Weinberg 1946-ban javasolta a bal és, ha lehetséges, a jobb kamra falának vastagságában történő "alagút" beültetést mindkét belső mellkasi artéria alagútjába. Ezt a műtétet sokáig alkalmazzák Európában és az USA-ban az első koszorúér bypass graftozási kísérletek alternatívájaként \ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 műtétet végeztek 8,5%-os mortalitással \.

Mouse \ Tomsk, 1980 \ - mesterséges exoendopericarditis létrehozása thoracotomia és pericardiotomia nélkül, a mellkas fenestrációja és a mediastinum külső kezelése talkummal, a szerző akkor használja, ha a koszorúér bypass átültetés lehetetlen a koszorúerek diffúz károsodása miatt.

A szívizom lézeres fenestrációjának módszere (1982-1985, Izrael) - hatalmas számú mikrolyuk létrehozása \ átmérőjű 18-24 mmk \ a szívizom vastagságában a bal kamra falának régiójában a katéterezés után a bal kamra az interventricularis septumon keresztül, majd a szál vezetése és a lézer összekapcsolása - a vér közvetlenül a szívizomba áramlik, a módszert önállóan és a koszorúér bypass graftolás előkészítésére használják.

A revascularisatio közvetlen módszerei.

Jelenleg két fő műtéti típust alkalmaznak - ez a koszorúér bypass graft beültetése autovénával vagy az érintett területet megkerülő protézis extracorporalis keringés körülményei között \ IC \ cardioplegia és emlő-koszorúér bypass esetén, IC nélkül kell végrehajtani.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - direkt endarterectomia a szívkoszorúerek nyílásából, majd autovénás plasztikával - nem terjedt el széles körben az intraoperatív szívinfarktus miatti magas mortalitás miatt, a magas hiánya miatt. - minőségi koszorúér angiográfia.

Sabiston (1962) - Koszorúér bypass oltás autoveinnel - sikertelen, halál 2 nappal a műtét után stroke miatt

Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Koszorúér bypass beültetés protézissel és autovénával, sikeres eredménnyel kardiopulmonális bypass alatt.

M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - az első sikeres kimenetelű koszorúér bypass graftok Oroszországban, amelyeket az I.S. A.N.Bakuleva az IR körülményei között.

V.I.Kolesov (1964) - emlő-koszorúér bypass graft műtét endotracheális érzéstelenítésben a V.I.-ről elnevezett 1. LMI-ben. akad. I. P. Pavlova

A műtét utáni mortalitás a CABG után az összefoglaló statisztikák szerint (USA, Németország, a balti országok, Oroszország) 2 és 11,2% között mozog, és függ a műtét időtartamától, a szívizom állapotától és az alkalmazott shuntok számától.

A magas kockázatú csoportban - az akut miokardiális infarktus hátterében végzett műtétek - a mortalitás 32-52% -ra emelkedik.

Angioplasztika.

Az IHD-ben leírt revaszkularizációs módszerek mellett a koszorúér lumenének angioplasztikáját vagy ballonos dilatációját alkalmazzák vaszkuláris trombolízissel vagy stenteléssel / fémvázas protézis beépítésével az ér lumenébe (Grunzig, 1977). ). Ezt a módszert önálló kezelési módszerként és a CABG előkészítésére használják. A pozitív hatás az esetek 65%-ában érhető el.

A szív koszorúereinek károsodása az általános érelmeszesedés egyik megnyilvánulása, és a szívizom (szívizom) elégtelen vérellátásához vezet. Jelenleg a szívkoszorúér -betegségben (IHD) szenvedő betegek száma folyamatosan növekszik, és ez, jogosan a "huszadik század pestisének" tekintve, évente emberek millióinak életét követeli meg.

Évtizedek óta orvosok és kardiológusok próbáltak megoldást találni a betegség leküzdésére, keresték a gyógyszereket, olyan módszereket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik a koszorúerek tágulását (angioplasztika). És csak a koszorúér-betegség kezelésére szolgáló sebészeti módszer bevezetésével jelent meg valós lehetőség a betegség radikális és adekvát kezelésére. A szívkoszorúér bypass graft módszere (a szívizom direkt revaszkularizációjának módszere) 40 éves fennállása során többször is megerősítette csúcsértékét. És ha néhány évvel ezelőtt a műtét kockázata meglehetősen magas maradt, akkor a szívsebészet legújabb fejleményeinek köszönhetően sikerült minimalizálni. Ez a nyilvánvaló előrelépés elsősorban a minimálisan invazív direkt szívizom revaszkularizációs módszer megjelenésével függ össze a sebészek fegyvertárában.

A szívsebészet, a kardiológia, az aneszteziológia és az újraélesztés vitathatatlan eredményei lehetővé tették, hogy optimistán tekintsünk az IHD-kezelés jövőjére.

A szív és a koszorúerek.

A szív fő funkciója a pumpálás, a vér kilökése az üregeiből, a szív biztosítja az oxigénnel dúsított vér eljuttatását szervezetünk minden szervébe és szövetébe.

A szív egy izmos üreges szerv, amely fiziológiailag két részre oszlik - jobbra és balra. A jobb oldali szakasz, a jobb pitvar és a jobb kamra a pulmonalis keringésbe, míg a bal oldali szakasz, amely szintén a bal pitvarból és a bal kamrából áll, a szisztémás keringésbe tartozik.

Annak ellenére, hogy a szívrészek ilyen „komolytalan” felosztása „nagy” és „kicsi”, ez nem befolyásolja ezen szakaszok jelentőségét - mindkettő létfontosságú. A szív jobb oldali részei, nevezetesen a jobb pitvar a szervekből áramló, azaz már elhasznált és oxigénben szegény vért kapnak, majd ez a vér a jobb kamrába jut, onnan pedig a tüdőtörzsön keresztül a tüdőbe, ahol a gázok. csere történik, melynek eredményeként a vér oxigénnel gazdagodik ... Ez a vér bejut a bal pitvarba, majd a bal kamrába, és onnan az aortán keresztül „kidobódik” a szisztémás keringésbe, szállítva a szervezetünk minden sejtjének szükséges oxigént.

De ehhez a „titáni” munkához a szívnek oxigénben gazdag vérre is szüksége van. És ez a szív koszorúerei, amelyek átmérője nem haladja meg a 2,5 mm-t, és ez az egyetlen módja annak, hogy vért szállítsanak a szívizomba. Ebben a tekintetben nem kell beszélni a koszorúerek fontosságáról.

Az ischaemiás szívbetegség kialakulásának okai.

E fontosság ellenére a koszorúerek nem kerülték el testünk összes többi struktúrájának időnkénti meghibásodását. De az igazság nem igazságos, hogy minden darab szalonna, minden elfogyasztott eklér vagy minden darab "pekingi kacsa" nyomot hagy a koszorúérben, amely azt sem tudja, miről van szó! Mindezek a magas zsírtartalmú „finomságok” emelik a vér koleszterinszintjét, ami az esetek túlnyomó többségében az érelmeszesedés oka – az egyik legszörnyűbb és legnehezebben kezelhető (ha egyáltalán gyógyítható) betegség, amely minden artériánkat érintheti. . A szív koszorúerei pedig itt vannak sajnos az első sorban. Az artériák belső felületén lerakódó koleszterin fokozatosan, de biztosan érelmeszesedést okozó plakkká alakul, amely a koleszterin mellett kalciumot is tartalmaz, ami egyenetlenné, merevvé teszi a plakkot. Ezek a plakkok jelentik a koszorúér-betegség kialakulásának anatómiai szubsztrátját. Ateroszklerotikus plakkok képződhetnek egy érben, akkor egyéres elváltozásról beszélnek, és több koszorúér is kialakulhat, amit többeres léziónak nevezünk abban az esetben, ha a plakkok több érben helyezkednek el. mindegyiket, akkor ezt a koszorúerek multifokális (gyakori) atherosclerosisának nevezik. A plakk kialakulásától függően a koszorúér lumenje az enyhe szűkülettől (szűkület) a teljes elzáródásig (elzáródásig) szűkül. Ez az oka a szívizom vérellátásának megsértésének, ami ischaemiát vagy nekrózist (infarktus) okoz. A szívizom sejtjei rendkívül érzékenyek a beérkező vér oxigénszintjére, ezért annak bármilyen csökkenése negatívan befolyásolja az egész szív munkáját.

Az ischaemiás szívbetegség tünetei.

A mellkasi fájdalom szokásos panaszai mellett a koszorúér -betegség megnyilvánulhat szívritmuszavarokkal, légszomjjal, vagy egyszerűen általános gyengeséggel, gyors fáradtsággal és teljesítménycsökkenéssel. Mindezek a középkorban, azaz 30 év után jelentkező tünetek a szívkoszorúér-betegség gyanúja javára értelmezendők, és alapos kivizsgálásra adnak okot.

A kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt ischaemiás szívbetegség logikus következtetése a szívinfarktus vagy az élettel összeegyeztethetetlen szívritmuszavar - kamrafibrilláció, amelyet általában „szívmegállásnak” neveznek.

Ischaemiás szívbetegség diagnosztikai módszerei

Nagyon elkeserítő, hogy minden "fent megijedt" a legtöbb esetben elkerülhető, csak érdemes időben szakemberhez fordulni. A modern orvostudomány számos eszközzel rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a szív- és érrendszer állapotának feltárását a legapróbb részletekig, időben diagnosztizálást és a további kezelés taktikájának meghatározását. Az egyik legegyszerűbb és legszélesebb körben elérhető szívvizsgálati módszer az EKG elektrokardiográfia. Ez az évtizedeken át bizonyított „barát” regisztrálhatja a szívizom ischaemiára jellemző változásokat, és mélyebb gondolkodásra adhat okot. Ebben az esetben a stressztesztek módszerei, a szív ultrahangvizsgálata, valamint a radioizotópos kutatási módszerek rendkívül informatívak. De először a dolgok. Az edzéstesztek (közülük a legnépszerűbb a "kerékpár-ergometriai teszt") lehetővé teszik az edzés során fellépő szívizom-ischaemia területeinek azonosítását, valamint a "tolerancia" küszöbének meghatározását, amely jelzi a szív- és érrendszerének tartalékkapacitását. A szív ultrahangvizsgálata, az ECHO-kardiográfia lehetővé teszi a szív általános kontraktilitásának felmérését, méretének, a szívbillentyű-készülék állapotának felmérését (aki elfelejtette az anatómiát, hadd emlékeztessem Önöket - a pitvarokat és a kamrákat egymástól elválasztják billentyűk, jobb oldalon tricuspidális és bal oldalon mitrális, valamint további két szelep, amelyek blokkolják a kamrák kimeneteit, jobbról - a tüdőartéria törzsének szelepe, balról pedig az aortabillentyű), valamint azonosítja a szívizom ischaemia által érintett vagy korábbi szívroham által érintett területeit. E tanulmány eredményei nagymértékben meghatározzák a jövőbeni kezelési stratégia választását. Ezeket a módszereket ambulánsan, azaz kórházi kezelés nélkül is el lehet végezni, ami nem mondható el a szív perfúziójának (vérellátásának) tanulmányozására szolgáló radioizotóp módszerről. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy pontosan regisztrálja a szívizom azon területeit, amelyek vér "éhezést" - iszkémiát tapasztalnak. Mindezek a módszerek a koszorúér-betegség gyanújával rendelkező beteg vizsgálatának alapját képezik. A koszorúér-angiográfia azonban az arany standard a koszorúér-betegség diagnosztizálásában. Ez az egyetlen módszer, amely lehetővé teszi a szív koszorúereinek károsodásának mértékének és lokalizációjának abszolút pontos meghatározását, és döntő a további kezelési taktika megválasztásában. A módszer a koszorúerek röntgenvizsgálatán alapul, amelyek lumenébe röntgenkontrasztanyagot fecskendeznek be. Ez a kutatás meglehetősen összetett, és csak erre szakosodott intézményekben végzik. Technikailag ezt az eljárást a következőképpen hajtják végre: helyi érzéstelenítésben katétert helyeznek a combcsont lumenébe (esetleg a felső végtagok artériáin keresztül is), amelyet ezután felfelé vezetnek és a koszorúerek lumenébe helyeznek. A kontrasztanyagot a katéter lumenén keresztül szállítják, amelynek eloszlását egy speciális röntgen egység segítségével rögzítik. Ennek az eljárásnak a riasztó összetettsége ellenére a szövődmények kockázata minimális, és a felmérés során szerzett tapasztalatokat milliókra becsülik.

Ischaemiás szívbetegség kezelésének módszerei.

A modern orvoslás minden szükséges módszerrel rendelkezik a koszorúér-betegség kezelésére, és ami különösen fontos, az összes javasolt módszer rendkívül tapasztalt. A koszorúér-betegség kezelésének messze a legrégebbi és leginkább bevált módszere a gyógyszeres kezelés. A koszorúér-betegség kezelésének modern koncepciója azonban egyértelműen a betegség agresszívabb kezelési módszerei felé hajlik. A gyógyszeres terápia alkalmazását korlátozza vagy a betegség kezdeti stádiuma, vagy olyan helyzetek, amikor a további taktika megválasztása még nem teljesen meghatározott, vagy a betegség azon szakaszaiban, amikor a sebészeti korrekció vagy angioplasztika lehetetlen a súlyos, széles körben elterjedt atherosclerosis miatt. a szív koszorúerei. Így a gyógyszeres terápia nem képes megfelelően és radikálisan megoldani a helyzetet, és számos tudományos adat szerint jelentősen alulmúlja a sebészi kezelési módszert vagy az angioplasztikát.

A koszorúér-betegség kezelésének másik módja az intervenciós kardiológia módszere - angioplasztika és a koszorúerek stentelése. A módszer vitathatatlan előnye a trauma és a hatékonyság aránya. Az eljárást a koszorúér angiográfiával megegyező módon végezzük, azzal a különbséggel, hogy ennek során egy speciális ballont helyezünk az artéria lumenébe, amelynek felfújásával lehetőség nyílik a beszűkült koszorúér lumenének kiterjesztésére, bizonyos esetekben. , az újbóli szűkület (resztenózis) megelőzésére fém stentet helyeznek az artéria lumenébe ... Ennek a módszernek az alkalmazása azonban erősen korlátozott. Ez annak köszönhető, hogy jó hatás csak szigorúan meghatározott atherosclerosisos elváltozások esetén várható tőle, más, súlyosabb helyzetekben nemcsak hogy nem hozza meg a várt eredményt, hanem károkat is okozhat. Ezenkívül az angioplasztika és a stentelés eredményeinek és hatásának időtartama számos tanulmány szerint jelentősen alacsonyabb, mint a koszorúér-betegség kezelésének sebészeti módszere. Ezért a szívizom közvetlen revaszkularizációjának működése ma általánosan elfogadott, mint a koszorúér -betegség kezelésének legmegfelelőbb módja.

Ma a koszorúér bypass műtétnek két alapvetően eltérő módszere létezik - a hagyományos koszorúér bypass és a minimálisan invazív koszorúér bypass graft, amely nem több mint 10 éve került be a széles körű klinikai gyakorlatba, és igazi forradalmat hozott a koszorúérsebészetben.

A hagyományos koszorúér bypass beültetést nagy bejáraton keresztül (a szegycsont sternotomiás meghosszabbított disszekciója), leállt szíven és ennek eredményeként szív-tüdő géppel hajtják végre.

A koszorúér bypass graft minimálisan invazív technikája magában foglalja a szív-tüdő gép használata nélkül végzett műtétet a dobogó szíven. Ez lehetővé tette a műtéti megközelítések radikális megváltoztatását, lehetővé téve az esetek nagy százalékában azt, hogy ne folyamodjanak nagy szternotómiás hozzáféréshez, hanem a szükséges volumenű műtétet az ún. mini-access révén: minithoracotomia, ill. minithoracotomia. Mindez lehetővé tette ezen műtétek kevésbé traumatikussá tételét, a mesterséges keringés alkalmazásában rejlő számos szövődmény elkerülését (a véralvadási rendszer komplex rendellenességeinek kialakulása a posztoperatív időszakban, a központi idegrendszer, a tüdő szövődményeinek kialakulása). vese és máj), valamint ami rendkívül fontos, hogy jelentősen kibővítsük a koszorúér bypass műtét indikációit, lehetővé téve olyan betegek nagy csoportjának műtéti kezelését, akik állapotuk súlyosságából adódóan a szívműködés és más krónikus betegségek tekintetében, akik számára a kardiopulmonális bypass alatti műtét ellenjavallt. Ebbe a betegcsoportba tartoznak a krónikus veseelégtelenségben szenvedők, onkológiai betegségekben szenvedők, akik korábban agyi érkatasztrófát szenvedtek el, és még sokan mások.

Mindazonáltal a műtéti kezelés módjától függetlenül a műtét lényege ugyanaz, és a koszorúér stenotikus részét megkerülő véráramlási útvonal (shunt) létrehozásából áll. A hagyományos változatban a művelet technikailag a következőképpen történik. Általános érzéstelenítésben medián sternotomiát végeznek, ugyanakkor egy másik sebészcsapat kiválasztja a láb úgynevezett nagy saphena vénáját, amelyből később shunt lesz. A vénák egyik lábáról, vagy szükség esetén mindkét lábról vehetők. A mesterséges keringés körülményei között végzett műtét során a következő szakasz a mesterséges keringési készülék csatlakoztatása és a szívmegállás. Ebben az esetben az egész szervezet létfontosságú tevékenységének fenntartása kizárólag ennek a készüléknek a költségére történik. Új technikával, azaz dobogó szíven végzett műtét esetén ez a szakasz hiányzik, a szív nem áll le, és ennek megfelelően minden testrendszer a megszokott módon működik tovább. A műtét fő szakasza az úgynevezett anasztomózisok megvalósítása, a shunt (korábbi véna) és egyrészt az aortával, másrészt a szívkoszorúérrel való kapcsolatok. A shuntok száma megegyezik az érintett koszorúerek számával.

A közelmúltban egyre inkább elterjedt a minimálisan invazív szívizom revaszkularizáció technikája - a mini-megközelítésekkel végzett műtét, amelyek hossza nem haladja meg az 5-6 cm-t. Ugyanakkor többféle lehetőség is lehetséges, ez lehet mininotómia (hosszirányú részleges). a szegycsont boncolása, amely lehetővé teszi, hogy ne sértse meg stabilitását), és minithoracotomia (a bordák közötti hozzáférés, azaz a csontok keresztezése nélkül). Ebben az esetben számos posztoperatív szövődmény, például a szegycsont instabilitása, gennyes szövődmények kialakulásának kockázata minimálisra csökken. A posztoperatív időszakban sokkal kisebb a fájdalom.

A vénák mellett használható az úgynevezett belső mellkasi artéria, amely az elülső mellkasfal belső felülete mentén halad, valamint a radiális artéria (az az artéria, amelyen időnként érezzük a pulzusunkat). söntök. Ugyanakkor általánosan elfogadott, hogy a belső mellkasi és radiális artériák minőségileg jobbak a vénás sönteknél. Az egyik vagy másik típusú sönt használatáról azonban minden esetben egyedileg döntenek.

Posztoperatív időszak

A műtét utáni első órától kezdve megkezdődik a műtét során feldarabolt szövetek gyógyulási folyamata. Az integritás teljes helyreállításához szükséges idő a különböző szövetekben eltérő: a bőr és a bőr alatti zsír viszonylag gyorsan gyógyul - körülbelül 10 napig, a szegycsont összeolvadásának folyamata pedig két hónapig tart. És ebben a két hónapban meg kell teremtenie a legkedvezőbb feltételeket ennek a folyamatnak a lefolytatásához, ami az ezen a területen jelentkező terhelés maximális csökkentésére irányul. Ehhez egy hónapig csak a hátadon kell aludnia, egy kézzel köhögéskor tartsa a mellkasát, tartózkodjon a nehéz súlyok emelésétől, az éles hajlításoktól, a kezek fej fölé dobásától, és kívánatos az is, hogy folyamatosan viseljen mellkasi fűzőt körülbelül két hónapig. Csak fel kell kelni az ágyból, és le kell feküdni rá: vagy egy másik személy segítségével, aki a nyakánál fogva emeli és engedi le, teljesen átvállalva a test súlyát, vagy egy előre megkötött kötél mentén, a az ágy oldalára, hogy a karok ereje miatt emelkedjen fel és zuhanjon, és ne a prés- és mellizmok miatt. Emlékeztetni kell arra is, hogy még két hónap elteltével is el kell kerülni a vállöv erős fizikai megterhelését, és meg kell akadályozni a szegycsont sérüléseit.

Ha mini-hozzáférésen keresztül végzett műveletet, akkor ezek a figyelmeztetések feleslegesek.

Vízkezelést csak az öltések eltávolítása után, azaz a bőr integritásának helyreállítása után végezhet a posztoperatív metszés területén, azonban az öltések területét nem szabad intenzíven dörzsölni törlőkendővel, és A varratok eltávolítása után két hétig jobb tartózkodni a forró fürdőktől.

Mint fentebb említettük, az alsó lábszárból vett nagy saphena véna söntként szolgálhat, és az ilyenkor fellépő vérkiáramlás újraelosztása miatt 1-1,5 hónapon belül alsó végtagi ödéma és fájdalom jelentkezhet, amely elv, a norma egyik változata. És bár ezzel nincs semmi baj, mégis jobb ezt elkerülni, amihez a lábat rugalmas kötéssel kell bekötni és pontosan úgy, ahogy az orvosa mutatta. A kötést reggel fel kell helyezni, mielőtt felkel az ágyból, és este eltávolítja. Aludj, lehetőleg emelvényen tartva a lábad.

A CABG utáni rehabilitáció során nagy figyelmet fordítanak a fizikai aktivitás helyreállítására. A fizikai aktivitás fokozatos, napról napra történő növelése elengedhetetlen tényező a teljes élethez való gyors visszatéréshez. És itt a séta különleges helyet foglal el, mivel az edzés legismertebb és legfiziológiásabb módja, jelentősen javítja a szívizom funkcionális állapotát, növeli annak tartalék képességeit és erősíti a szívizmot. A kórterembe való áthelyezés után azonnal elkezdheti a sétát, de az edzés folyamata szigorú szabályokon alapul, amelyek segítenek elkerülni a szövődményeket.

1) Séta előtt pihennie kell 5-7 percet, meg kell számolnia a pulzust.

2) A gyaloglás üteme 70-90 lépés percenként (4,0-5,0 km/h) legyen.

3) Ebben az esetben a pulzusszám nem haladhatja meg az úgynevezett edzési szintet, amelyet a következő képlet alapján számítanak ki: A kezdeti pulzusszám plusz az edzés közbeni növekedés 60%-a. A pulzus edzés közben viszont 190 - az Ön életkora. Például: Ön 50 éves, ezért a pulzusa edzés közben 190-50 = 140 lesz. Nyugalomban pulzusa 70 ütés percenként. A növekedés 140 - 70 = 70, ennek a számnak a 60%-a - 42. Így a képzési pulzusszámnak 70 + 42 = 112 ütés percenként kell lennie.

4) Bármilyen időben sétálhat, de nem alacsonyabb, mint a levegő hőmérséklete - 20 vagy -15 széllel.

5) A legjobb sétaidő 11 és 13 óra, valamint 17 és 19 óra között van.

6) Tilos beszélgetni és dohányozni járás közben.

7) Kórházi tartózkodása végére naponta körülbelül 300-400 métert kell gyalogolnia, a következő 6 hónapban fokozatosan növelve a séták számát napi kétszer 3-3,5 km-re, azaz napi 6-7 km-re.

8) Ha fájdalmat érez a szív régiójában, gyengeséget, szédülést stb. A terhelést le kell állítani és orvoshoz kell fordulni.

9) Séta közben célszerű figyelni a testtartását.

A gyaloglás mellett a mászó lépéseknek nagyon jó edző hatása van. Ebben az esetben a következő szabályokat is be kell tartani:

1) Az első két hétben legfeljebb egy vagy két emeletet mássz fel.

3) A belégzés nyugalomban történik, kilégzéskor 3-4 lépés leküzdése, pihenő szünet.

4) A felkészültség értékelését a pulzusszám határozza meg, és normál tempóban (60 lépés percenként) 4-5 emelet megmászásakor az eredmény akkor jó, ha a pulzus nem haladja meg a 100 ütést, a 120 ütés jó, a 140 kielégítő és rossz, ha a pulzusszám több mint 140 ütés.

Természetesen a testmozgás semmiképpen sem helyettesíti a gyógyszereket vagy más orvosi eljárásokat, de ezek nélkülözhetetlen kiegészítője. Jelentősen csökkenthetik a rehabilitációs időszak hosszát, és segíthetnek a normális életbe való visszatérésben. És bár a kórházból való kibocsátás és az orvosok állandó felügyelete elhagyása, végrehajtásuk teljes mértékben Öntől függ, erősen javasoljuk a fizikai edzés folytatását, a javasolt rendszer betartásával. Meg kell jegyezni, hogy a teljes rehabilitációs folyamat körülbelül a műtétet követő hatodik hónapban fejeződik be.

Annak ellenére, hogy a modern orvostudományban a műtétből származó pszichés trauma minimálisra csökken, ennek ellenére a rehabilitáció ezen aspektusa nem az utolsó helyet foglalja el a helyreállító intézkedések általános komplexumában, és szinte teljesen magától a pácienstől függ . Itt nagy jelentősége van az önhipnózisnak (autogén tréning), amely jelentősen optimistán felállíthat a közelgő rehabilitációs folyamatra, a későbbi életre, önbizalmat és erőt ébreszt. De ha a műtét után aggódik a "lelki kényelmetlenség" és a kapcsolódó szorongás, félelem, álmatlanság miatt, ingerlékeny lesz, akkor orvosi korrekcióhoz folyamodhat. Ilyen körülmények között jó hatást fejtenek ki a nyugtatók: anyafűfű, macskagyökér, corvalol stb. Néha teljesen ellentétes a helyzet és gyengeséget, levertséget, apátiát, levertséget érez, ilyenkor célszerű úgynevezett antidepresszánsokat használni. , természetesen a kezelőorvosával történt egyeztetés után. Sok esetben azonban el lehet menni kábítószer-használat nélkül is és ez nagyrészt a fent leírt testedzési módszernek köszönhető; jó hatást értek el az általános masszázs során. A szülés és a szociális alkalmazkodás folyamata nagymértékben függ attól, hogy mennyire lesz stabil pszichológiai állapota.

A szeretett munka nagy helyet foglal el minden ember életében, és a műtét után való visszatérés óriási társadalmi és személyes jelentőséggel bír. Annak ellenére, hogy a CABG -t a koszorúér -betegség kezelésének rendkívül hatékony módszereként tartják számon, amely szinte teljesen képes megszüntetni ennek a betegségnek a tüneteit, és visszatérhet a teljes élethez, még mindig vannak korlátok mind az alapbetegséggel, mind magával a műtéttel kapcsolatban . Sok közülük az Ön munkaterületére is vonatkozik. Az ilyen nehéz és koncentrált szakmák, amelyek a magas fizikai költségek mellett magas idegi feszültséggel járnak, ellenjavalltok Önnek. Rendkívül nem kívánatos a jelentős fizikai igénybevétellel járó munkavégzés, meteorológiailag kedvezőtlen, alacsony hőmérsékletű és erős szélű, mérgező anyagok hatásának kitett területeken, valamint éjszakai műszakban történő munkavégzés. Természetesen nagyon nehéz feladni kedvenc szakmáját. Visszatérve azonban, meg kell teremtenie magának a lehető legszelídebb és legkényelmesebb feltételeket. Próbálja elkerülni az ideges stresszt, a túlterhelést, a fizikai erőfeszítést, szigorúan tartsa be a rendszert, megadva magának a lehetőséget a pihenésre és a teljes gyógyulásra.

A posztoperatív alkalmazkodás mértékét meghatározó tényezők között kiemelt helyet foglal el a szexuális rehabilitáció folyamata. És elfogadhatatlannak tűnik egy ilyen fontos kérdés figyelmen kívül hagyása. Tisztában vagyunk vele, hogy minden ember intim élete el van zárva a tanácsoktól, sőt a korlátozásoktól. Bizonyos bátorsággal azonban szeretnénk figyelmeztetni Önt a veszélyekre, amelyek a műtét után visszatérhetnek a szexuális tevékenységhez. A közösülés során tapasztalt feszültség egyenértékű a nagy fizikai aktivitás teljesítésével, és nem szabad elfelejteni. Az első két-három hétben teljesen fel kell hagynia az aktív szexszel, a következő két hónapban pedig a passzív partner szerepe kívánatos, ami segít minimálisra csökkenteni az energiaköltségeket, és ezáltal minimalizálni az esetleges szövődmények kockázatát. a szív- és érrendszer. Bátran kijelenthetjük azonban, hogy a rehabilitációs folyamat végén teljes mértékben visszatérhet megszokott magánéletéhez.

Javaslatainkban külön helyet szeretnénk adni az étrenddel és étrenddel kapcsolatos tanácsoknak. Biztosan tudja, hogy a koszorúér-betegség fő oka a koszorúerek atheroscleroticus elváltozása. És a sebészeti kezelés csak részben oldja meg ezt a problémát, ágyakat biztosítva, megkerülve a szív artéria koleszterin plakk által szűkített területét. De sajnos a sebészet teljesen tehetetlen a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozásainak a jövőbeni progressziójával és ennek következtében a szívizom elégtelen vérellátásának tüneteivel szemben. Az események ilyen szomorú lefolyásának megelőzése érdekében csak szigorú diétát követhet, amelynek célja a koleszterin és a zsírok csökkentése, valamint a diéta teljes kalóriabevitelének napi 2500 Kcal-ra csökkentése. Az Egészségügyi Világszervezet kifejlesztett és tesztelt egy diétás táplálkozási rendszert, amelyet határozottan ajánlunk Önnek.

A különböző termékekből nyert kalóriatartalom a következőképpen oszlik meg:

1. A teljes zsírtartalom nem haladja meg az összes kalória 30%-át.

telített zsírok kevesebb, mint a teljes kalória 10%-a.

többszörösen telítetlen zsírok az összes kalória kevesebb mint 10%-a.

egyszeresen telítetlen zsírok a teljes kalória 10-15% -a

2. Az összes kalória 50-60%-a szénhidrát.

3. A fehérjék az összes kalória 10-20%-a.

4. Koleszterin kevesebb, mint 300 mg naponta.

De a kívánt eredmény elérése érdekében csak azokat a termékeket kell használni, amelyek fogyasztása biztosítja mind a szükséges tápanyagok szervezetbe juttatását, mind az étrend betartását. Ezért étrendjének kiegyensúlyozottnak és átgondoltnak kell lennie. Az alábbi termékek használatát javasoljuk:

1. Hús. Használjon sovány marha-, bárány- vagy sertéshúst. Főzés előtt távolítsunk el róluk minden zsírt, és jobb, ha a húst sütéskor növényi olajok felhasználásával sütjük, vagy még előnyösebben főzzük. Korlátozni kell a melléktermékek használatát: máj, vese, agy magas koleszterintartalmuk miatt.

2. Madár. Egyértelműen előnyben részesítik a sovány fehér (mell) csirkehúst. Érdemes növényi olajban vagy forrásban is főzni. Főzés előtt célszerű eltávolítani a koleszterinben gazdag bőrt.

4 tojás. A tojássárgája fogyasztását, magas koleszterintartalma miatt, heti 2 darabra kell csökkenteni. Ugyanakkor a fehérjebevitel nincs korlátozva.

5. Hal és tenger gyümölcsei. A hal kevés zsírt és sok hasznos és nélkülözhetetlen ásványi anyagot tartalmaz. Előnyben részesítik a sovány halat és a főzést állati zsírok használata nélkül. Rendkívül nem kívánatos garnélarák, tintahal és rákok, valamint kaviár fogyasztása a bennük lévő nagy mennyiségű koleszterin miatt.

6. Zsírok és olajok. Annak ellenére, hogy az érelmeszesedés és az elhízás kialakulásában abszolút bűnösök, nem lehet őket teljesen kizárni a napi étrendből. Élesen korlátozni kell a telített zsírokban gazdag élelmiszerek fogyasztását - disznózsír, sertés- és bárányzsír, kemény margarin, vaj. Előnyben részesítik a folyékony növényi zsírokat - napraforgó, kukorica, olíva, valamint lágy margarin. Számuk nem haladhatja meg a napi 30-40 grammot.

7. Zöldségek és gyümölcsök. Szeretnénk megjegyezni, hogy a zöldségek és gyümölcsök a napi étrend szerves részét kell, hogy képezzék. Feltétlen előnyben részesítik a friss és fagyasztott zöldségeket és gyümölcsöket. Tartózkodni kell az édes kompótok, lekvárok, befőttek, valamint a kandírozott gyümölcsök használatától. A zöldségek felhasználására nincs különösebb korlátozás. Mindegyik vitamin és ásványi anyag forrás. Előkészítésük során azonban csökkenteni kell az állati zsírok használatát, helyettesítve azokat növényi zsírokkal. A diófogyasztást korlátozni kell, és bár főleg növényi zsírokat tartalmaznak, kalóriatartalmuk rendkívül magas.

8. Liszt és pékáruk. Fogyasztásuk növelhető a zsíros ételek pótlásával, de magas kalóriatartalmuk miatt ez nem lehet túlzó. Előnyben részesítik a rozsos, korpás kenyeret. A vízben főzött zabpehely kifejezett antikoleszterinémiás hatással rendelkezik. A hajdina és a rizs gabonafélék nem mentesek a gyógyító tulajdonságoktól. A cukrászsütemények, muffinok, csokoládé, fagylalt, lekvár, mályvacukor a lehető legkorlátozottabb legyen. A tésztákra ez kevésbé igaz, gyakorlatilag nem tartalmaznak zsírt, és csak a magas kalóriatartalmuk miatt korlátozott a felhasználásuk.

Ha a koleszterinszintet nem lehet diétával csökkenteni, akkor ezt gyógyszeres kezeléssel kell elvégezni, lehetőleg orvosi felügyelet mellett. A hiperkoleszterinémia időben történő diagnosztizálása érdekében rendszeresen ellenőrizni kell annak szintjét a vérben.

Szeretném felhívni a figyelmét arra a tényre, hogy ha bármilyen kérdése van, különösen a nyomás növekedésével, vagy bármilyen kellemetlen érzés megjelenésével a szív területén, azonnal lépjen kapcsolatba az Önnel operált orvosokkal, mivel csak ők rendelkeznek a legteljesebb információ a szív állapotáról - az érrendszerről és a művelet bonyolultságáról. Kívánatos továbbá, hogy fél év elteltével, majd egy évvel később végezzen egy második vizsgálatot, amelynek szükségszerűen meg kell ismételnie a koszorúér -angiográfiát.

A III-IV FC azt jelenti, hogy a farmakoterápia nem elég hatékony. A műtéti kezelés indikációit és jellegét a koszorúér angiográfia eredményei alapján határozzák meg, a koszorúér-betegség mértékétől, prevalenciájától és jellemzőitől függően.
A koszorúér -betegség két fő sebészeti módszere létezik: ballonkoszorúér -angioplasztika (CAP) és koszorúér -bypass grafting (CABG).
A CABG abszolút indikációja a koszorúér bal törzsének szűkülete vagy hároméres lézió, különösen, ha az ejekciós frakció csökken. E két indikáción túlmenően, a CABG ajánlott kétérű elváltozásban szenvedő betegeknél, ha a bal elülső leszálló ág proximális szűkülete van. A bal koszorúér törzs szűkületében szenvedő betegek CABG-je megnöveli a betegek várható élettartamát a gyógyszeres kezeléshez képest (a CABG után 5 éven belüli túlélési arány 90%, gyógyszeres kezelés esetén - 60%). A CABG valamivel kevésbé hatékony a bal kamrai diszfunkcióval kombinált hároméres léziókban.
A CAP az úgynevezett invazív (vagy intervenciós) kardiológia módszere. A CAP hosszú távú eredményeit még nem vizsgálták kellőképpen. Mindenesetre a legtöbb betegnél megfigyelhető a tüneti hatás - az angina pectoris eltűnése.

Coronaroangioplasztika

A CAP-eljárás lényege az ateroszklerotikus plakk zúzása egy felfújható ballonos katéter segítségével (65. ábra).

Rizs. 65. Ballonos koszorúér angioplasztika:

A - a koszorúér kritikus szűkülete; B - ballon bevezetése ballonnal a koszorúérbe; B - léggömb felfújása és lepedék zúzás; D - a véráramlás szinte teljes helyreállítása az érintett artériában

A CAP mellett az ateroszklerotikus plakkok lézeres vagy ultrahangos megsemmisítésének különféle egyéb módszereit, közvetlen és rotációs atherectomiát alkalmaznak.
A CAP "ideális" koszorúér-betegsége a rövid (1 cm-nél kisebb), proximális, koncentrikus, egyenes és sima, nem meszesedő szűkület. Ezzel az opcióval (A típusú – diszkrét szűkület) a CAP a betegek több mint 85%-ánál hatásos. Számos kis kiterjedésű koncentrikus szűkület könnyen kiküszöbölhető. Kiterjedtebb (akár diffúz) szűkület, meszesedés, kifejezett hajlítások, excentrikus szűkület vagy teljes elzáródás (B és C típusok) esetén a CAP kockázata nagyobb, a hatékonyság pedig alacsonyabb: körülbelül 60-85% a B típusnál és kevesebb mint 60% a C típusnál.
A KAP indikációi folyamatosan bővülnek a végrehajtási technika fejlesztésével. Napjainkban a CAP-t háromérű elváltozásokkal, többszörös szűkületekkel is végzik egy koszorúérben, szűkülettel a koszorúér-bypass graftokban, sőt a koszorúér bal törzsének elváltozásaival is. A fő szövődmény az intima leválása trombózissal és elzáródással. A CAP kockázata viszonylag kicsi, a halálozási arány kevesebb, mint 1%. A sürgősségi CABG szükségessége kevesebb, mint 3%, a szívinfarktus valószínűsége a CAP során kevesebb, mint 5%. A sikeres CAP kritériuma a szűkületi terület átmérőjének legalább 20%-os növelése a koszorúér lumenének több mint 50%-ának helyreállításával és az angina pectoris megszüntetésével. Sikeres CAP a betegek 90% -ánál figyelhető meg.
A KAP fő problémája a restenosis gyakori előfordulása. Az első hetekben vagy hónapokban a betegek 20-30%-ánál, 30-45%-ánál az első 6-9 hónapban és akár 70%-ánál egy év alatt figyelhető meg korai reokklúzió. Az ismételt KAP szinte mindig hatékony. De ismételt CAP után a resztenózis kockázata még jobban megnő ("a beteg gyakran a szívsebész rendszeres kliense lesz"). A resztenózis megelőzése érdekében állandó aszpirin bevitelt írnak elő (gyakran klopidogrellel kombinálva). Ezenkívül a szívkoszorúerekbe stenteket helyeznek - fém vagy műanyag endovaszkuláris protéziseket (66., 67. ábra).

A stentek használatával 20-30% -kal csökkent a koszorúerek reokkulációinak és restenosisának előfordulása. Ha a CAP után egy éven belül nincs restenosis, akkor a következő 3-4 év prognózisa nagyon jó.

Rizs. 66. Szenteléssel járó koszorúér angioplasztika eljárása:
A - stenttel ellátott ballon tartása a szűkület helyén; B - koszorúér-angioplasztika stent elhelyezéssel; B - a szonda eltávolítása után a stent a koszorúérben marad

Az aorta és a szűkületektől távolabb eső koszorúerek szegmensei közötti sönt létrehozására leggyakrabban a láb saphena vénáiból származó autograftokat alkalmaznak (68. ábra).

Rizs. 67. Koronaroangioplasztika stent elhelyezéssel:
A - kezdeti koszorúér angiogram; B - diagram a stent helyzetéről a koszorúérben a szűkület megszüntetése után; B - koszorúér angiográfia stentelés után

Rizs. 68. Koszorúér bypass graft
Az aorta és az elülső leszálló artéria közé saphena shunt helyeztünk el.
láb vénák

Ha lehetséges, a belső mellkasi artériát használják bypass grafthoz ("MKSh" - emlőkoszorúér bypass graft). A belső mellkasi artéria kapcsolódik a koszorúérhez - a módszer előnye a shuntok átjárhatóságának jóval hosszabb ideig tartó megőrzése - a betegek mintegy 95%-ánál 10 évig. A saphena vénák használatakor 10 év elteltével a shuntok átjárhatósága a betegek körülbelül 50% -ánál megmarad (míg a shuntok elzáródása az első hetekben 10%, egy éven belül - 15-20% -ban figyelhető meg , 5-7 éven belül - a betegek 25-30%-ánál).
Minél hangsúlyosabb az angina pectoris, annál kevésbé hatékony a gyógyszeres kezelés, mivel az angina pectoris súlyossága tükrözi a koszorúér -tartalék csökkenésének mértékét. A CABG megszünteti ezt az okot (revascularisatio). Ezért nem meglepő, hogy a CABG maximális hatása súlyosabb koszorúér-betegségben és károsodott bal kamrafunkcióban szenvedő betegeknél figyelhető meg. Minél erősebb a bal kamrai funkció károsodása, annál nagyobb a szövődmények kockázata a műtét során és a posztoperatív időszakban. De annál nagyobb a műtét előnyei.
Biztonsági szempontból „ideális” a CABG-t normál vagy enyhén károsodott bal kamrafunkciójú betegeknél végezni, de akkor a műtét haszna is elhanyagolható lesz. A CABG-t általában olyan betegeknél végzik, akiknél az EF 50% -nál kisebb, míg a maximális hatást a bal kamra kifejezettebb diszfunkciója esetén észlelik - az EF 40% alatti csökkenésével. Rendkívül súlyos szívizomkárosodás esetén (EF kevesebb, mint 15-20%), általában szinte nincs életképes szívizom, ezért ezekben az esetekben a műtét haszontalan (ilyen betegeknél általában nincs angina pectoris, nincs reverzibilis ischaemia területei, kivéve az "alvó" szívizom területeinek lehetséges jelenlétét).
A CABG ellenjavallata az, hogy nincsenek nyitott artériák, amelyek lumenje legalább 1 mm -es, a szűkülethez képest távolabbi, vagy nincs életképes szívizom az érintett artéria vérellátásának területén. Mindkét állapot ritka.
A kórházi mortalitás 1 és 4% között van (normál EF mellett - kevesebb, mint 1%), az MI előfordulását a CABG-ben az esetek 2,5-5% -ában észlelik.

Nagyon fontos leszokni a dohányzásról! Lehetőleg még a műtét előtt. A műtét után minden betegnek aszpirint vagy aszpirint írnak fel dipiridamollal kombinálva. A koszorúér-betegség kockázati tényezőinek ellenőrzése hozzájárul a söntök átjárhatóságának hosszabb ideig tartó megőrzéséhez.
Az utóbbi években elterjedt az "akut koszorúér -szindróma (ACS)" kifejezés. Az ACS magában foglalja a koszorúér -betegség akut változatait: instabil angina pectoris (NS) és myocardialis infarctus (MI). Mivel az NA és az MI klinikailag nem különböztethető meg, a beteg felvételekor, EKG-regisztráció után a két diagnózis egyikét állapítják meg: "akut koszorúér-szindróma szegmens elevációval UTCA» vagy "akut koszorúér-szindróma szegmensemelkedés nélkül UTCA». Az ACS egy adott változatának végső diagnózisa mindig retrospektív. Az első esetben nagyon valószínű a szívinfarktus kialakulása. K, a másodikban instabil angina pectoris vagy fog nélküli szívinfarktus kialakulása valószínűbb K. Az ACS két lehetőségre való felosztása elsősorban a terápiás intézkedések korai megkezdéséhez szükséges: ST-elevációval járó ACS-ben trombolitikumok, ST-eleváció nélküli ACS-ben trombolitikumok nem javasoltak. Megjegyzendő, hogy a betegek vizsgálata során „nem ischaemiás” diagnózis is feltárulhat, például tüdőembólia, szívizomgyulladás, aorta disszekció, neurocirkulációs dystonia, vagy akár extracardialis patológia, például akut hasi betegségek. üreg.

Akut koszorúér-szindrómák a "sérülékeny" plakk gyulladásával és szakadásával kezdődik. Gyulladás esetén a makrofágok, monociták és T-limfociták aktivációja, gyulladásos citokinek termelődése és proteolitikus enzimek szekréciója figyelhető meg. Ennek a folyamatnak a tükröződése az ACS növekedése a gyulladás akut fázisának markereiben (akut fázisú reagensek), például C-reaktív fehérjében, amiloid A-ban, interleukin-6-ban. Az eredmény a plakkkapszula károsodása, majd szakadása. Az ACS patogenezise a következő változások sorozataként ábrázolható:
♦ a "sebezhető" plakk gyulladása;
♦ plakk szakadás;
♦ vérlemezkék aktiválása;
♦ érszűkület;
♦ trombózis.
E tényezők kölcsönhatása, fokozatosan fokozódva szívinfarktus kialakulásához vagy halálhoz vezethet.
Az ST-szakasz eleváció nélküli ACS-ben nem okkluzív „fehér” trombus képződik, amely főként vérlemezkékből áll. A "fehér" thrombus mikroembólia forrása lehet a szívizom kisebb ereiben kis nekrózisgócok ("mikroinfarktus") kialakulásával. Az ST-szegmens elevációval járó ACS-ben egy okkluzív „vörös” trombus képződik egy „fehér” trombusból, amely főleg fibrinből áll.
A koszorúér thromboticus elzáródása következtében transzmurális szívinfarktus alakul ki.
Az ACS egy adott változatának egyetlen diagnosztikai módszere az EKG-regisztráció. ST-eleváció észlelése esetén az esetek 90%-ában Q-hullámú myocardialis infarctus alakul ki, tartós ST-eleváció nélküli ACS mellett tranziens ST-eleváció epizódjai figyelhetők meg). Az ST-szegmens depresszióban szenvedő betegeknél a Q-hullámmal járó MI vagy a 30 napon belüli halálozás valószínűsége átlagosan körülbelül 12%, negatív T-hullámok regisztrálása mellett - körülbelül 5%, EKG-elváltozások hiányában - 1-től 5%. A Q-hullámú MI-t EKG-val (Q-hullám megjelenése) diagnosztizálják. A Q-hullám nélküli MI kimutatásához meg kell határozni a szívizom nekrózis markereit a vérben. A választott módszer a szív T vagy I troponinszintjének meghatározása. A második helyen a kreatin-foszfokináz (MB CPK) MB-frakció tömegének vagy aktivitásának meghatározása áll. A szívinfarktus jele a troponin T szintje magasabb, mint
0,1 μg / l (troponin I - több mint 0,4 μg / l), vagy az MB CPK 2-szeres vagy nagyobb növekedése. Az emelkedett troponinszintű betegek ("troponin-pozitív" betegek) körülbelül 30%-ánál az MB CPK a normál határokon belül van. Ezért a troponinok definíciójának alkalmazásakor az MI diagnózisa több betegben történik, mint az MB CPK alkalmazásakor (a troponinok növekedése nem ischaemiás szívizom károsodás esetén is megfigyelhető, például PE, szívizomgyulladás esetén , HF és krónikus veseelégtelenség).

A szívkoszorúér-betegség sebészeti kezelése több fejlődési szakaszon ment keresztül. Ezek közül az első az idegrendszer szimpatikus részén található, melynek célja a fájdalom terjedésének megszakítása és a koszorúerek görcsének megszüntetése. Ez a gyógyszeres kezelés műtéti folytatása.

Is használt retrosternal novokain blokád, eltávolítása a csillag ganglion (C8 és T1) - stelectomy.

Az ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelésének fejlesztésének következő szakaszát a szívizom revaszkularizációjának közvetett módszerei jelentik a szívburok (Thompson), a csontváz egerek (Beck), az omentum (O'Shaughnessy) varrásával. Ezek a műtétek szintén hatástalanok, mivel a vaszkuláris stádiumot követően a szervek közötti kagylós tapadás (vörös heg) érvé válik (fehér heg).

A sebészeti kezelés azután került előtérbe a koszorúér-betegség elleni küzdelemben, hogy Favalloro 1958-ban elvégezte az első műtéteket koszorúér bypass oltás (CABG), ezzel megkezdve a koszorúereken a közvetlen rekonstrukciós műtétek szakaszát. Ennek a módszernek a kidolgozását egy komplex kutatási módszer – a szelektív koszorúér angiográfia – gyakorlatba történő bevezetése előzte meg, amely lehetővé teszi a koszorúerek szűkületi helyeinek meghatározását. A koszorúér angiográfiának köszönhetően kiderült, hogy ezen erek elváltozásai nem diffúz, hanem szegmentális jellegűek, így elkerülhetők.

A CABG elve egyszerű: egy sönt van elhelyezve a felszálló aorta és a szűkülettől távolabbi koszorúér közé. A sönt lehet automatikus, automatikus. xenograft, implantátum. A szívkoszorúér bypass graftot jelenleg sürgősségi műtétnek tekintik akut miokardiális infarktus esetén. Az időben történő műtét megelőzheti vagy jelentősen csökkentheti a szívizom nekrózisának területét. Igény szerint több sönt is alkalmazható.

Koszorúér bypass beültetés... A Szentpétervári Katonai Orvosi Akadémia professzora Kolesov alternatív CABG-műtétet javasolt - egy end-to-side anasztomózist, amelyet a belső mellkasi artéria és a koszorúér közé helyeznek. A művelet kevésbé hatékony, de megvannak az előnyei. Először is egy anasztomózist alkalmaznak kettő helyett. Másodszor, elkerülhető a műtét veszélyes szakasza az aorta reflexogén részén. Harmadszor, a művelet megakadályozza, hogy a sönt hegesedjen, mivel a testhez kapcsolódik.

Szívritmuszavarok sebészeti kezelése... A szív vezetési rendszerének részeként az impulzusokat továbbító rostok száma az életkorral csökken. és nő a kötőszövet százalékos aránya. Ha a szívvezetési rendszer elemei kedvezőtlen körülmények közé kerülnek (koszorúér-betegség, szívinfarktus), akkor ez a folyamat felgyorsul, és szívritmuszavarokhoz vezet. Különbséget kell tenni a keresztirányú és longitudinális atrioventrikuláris blokád között. Keresztirányú blokád esetén a vezető rendszer szinusz-pitvari és atrioventrikuláris része közötti kapcsolat megszakad. Hiányos blokád lehetséges, amikor a kamrai összehúzódások (Adams-Stokes-szindróma) és a teljes (keresztirányú blokk) bizonyos gyakorisággal kiesnek. Transzverzális pitvari blokád esetén a pitvarok normál ritmusban - 65-80 ütés / perc (sinusritmus) -, a kamrák pedig 40-50 / perc gyakorisággal húzódnak össze a másodrendű pacemakereknek köszönhetően.

A szív és koszorúerei

A szív egy elképesztően összetett és egyben megbízható szerv. Születésünk pillanatától életünk utolsó pillanatáig szüntelenül, pihenés és alvásszünet nélkül működik. 70 éves élete során a szív körülbelül 2207 520 000 összehúzódást végez, amelyek biztosítják ezt az életet, és 1 324 512 000 liter vért pumpál.
A szív fő funkciója a pumpálás, a vér kilökése az üregeiből, a szív biztosítja az oxigénnel dúsított vér eljuttatását szervezetünk minden szervébe és szövetébe.
A szív egy izmos üreges szerv, amely fiziológiailag két részre oszlik - jobbra és balra. A jobb oldali szakasz, a jobb pitvar és a jobb kamra a pulmonalis keringésbe, míg a bal oldali szakasz, amely szintén a bal pitvarból és a bal kamrából áll, a szisztémás keringésbe tartozik.
Annak ellenére, hogy a szívrészek ilyen „komolytalan” felosztása „nagy” és „kicsi”, ez nem befolyásolja ezen szakaszok jelentőségét - mindkettő létfontosságú. A szív jobb oldali részei, nevezetesen a jobb pitvar a szervekből áramló, azaz már elhasznált és oxigénben szegény vért kapnak, majd ez a vér a jobb kamrába jut, onnan pedig a tüdőtörzsön keresztül a tüdőbe, ahol a gázok. csere történik, melynek eredményeként a vér oxigénnel gazdagodik ... Ez a vér bejut a bal pitvarba, majd a bal kamrába, és onnan az aortán keresztül „kidobódik” a szisztémás keringésbe, szállítva a szervezetünk minden sejtjének szükséges oxigént.
De ehhez a „titáni” munkához a szívnek oxigénben gazdag vérre is szüksége van. És ez a szív koszorúerei, amelyek átmérője nem haladja meg a 2,5 mm-t, és ez az egyetlen módja annak, hogy vért szállítsanak a szívizomba. Ebben a tekintetben nem kell beszélni a koszorúerek fontosságáról.

Az ischaemiás szívbetegség kialakulásának okai

CHD tünetek

A betegség első jele a mellkasi fájdalom (angina pectoris) rohama, amely fizikai megterhelés, pszicho-érzelmi stressz, vérnyomás-emelkedés vagy egyszerűen nyugalom során jelentkezik. Ugyanakkor nincs közvetlen függés a koszorúerek károsodásának mértékétől és a klinikai tünetek súlyosságától. Vannak esetek, amikor a koszorúerek kritikus elváltozásában szenvedő betegek egészen jól érezték magukat, és nem panaszkodtak, és csak orvosaik tapasztalatai engedték meg nekik, hogy gyanakodjanak egy lappangó betegségre, és megmentsék a betegeket a közvetlen katasztrófától. Ezek a ritka esetek az úgynevezett "csendes" vagy fájdalommentes ischaemiák kategóriájába tartoznak, és rendkívül veszélyes állapotok.
A mellkasi fájdalom szokásos panaszai mellett a koszorúér -betegség megnyilvánulhat szívritmuszavarokkal, légszomjjal, vagy egyszerűen általános gyengeséggel, gyors fáradtsággal és teljesítménycsökkenéssel. Mindezek a középkorban, azaz 30 év után jelentkező tünetek a szívkoszorúér-betegség gyanúja javára értelmezendők, és alapos kivizsgálásra adnak okot.
A kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt ischaemiás szívbetegség logikus következtetése a szívinfarktus vagy az élettel összeegyeztethetetlen szívritmuszavar - kamrafibrilláció, amelyet általában „szívmegállásnak” neveznek.

Ischaemiás szívbetegség diagnosztikai módszerei

Nagyon elkeserítő, hogy minden "fent megijedt" a legtöbb esetben elkerülhető, csak érdemes időben szakemberhez fordulni. A modern orvoslás számos eszközzel rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a szív- és érrendszer állapotának a legapróbb részletekig történő vizsgálatát, időben történő diagnosztizálást és a további kezelés taktikájának meghatározását. Az egyik legegyszerűbb és legszélesebb körben elérhető szívvizsgálati módszer az EKG elektrokardiográfia. Ez az évtizedek óta bevált „barát” képes a szívizom ischaemiára jellemző változásokat regisztrálni, és elmélyültebb gondolkodásra késztet. Ebben az esetben a stressztesztek módszerei, a szív ultrahangvizsgálata, valamint a radioizotópos kutatási módszerek rendkívül informatívak. De először a dolgok. Az edzéstesztek (közülük a legnépszerűbb a "kerékpár-ergometriai teszt") lehetővé teszik az edzés során fellépő szívizom-ischaemia területeinek azonosítását, valamint a "tolerancia" küszöbének meghatározását, amely jelzi a szív- és érrendszerének tartalékkapacitását. A szív ultrahangvizsgálata, az ECHO-kardiográfia lehetővé teszi a szív általános kontraktilitásának felmérését, méretének, a szívbillentyű-készülék állapotának felmérését (aki elfelejtette az anatómiát, hadd emlékeztessem Önöket - a pitvarokat és a kamrákat egymástól elválasztják billentyűk, jobb oldalon tricuspidális és bal oldalon mitrális, valamint további két szelep, amelyek blokkolják a kamrák kimeneteit, jobbról - a tüdőartéria törzsének szelepe, balról pedig az aortabillentyű), valamint azonosítja a szívizom ischaemia által érintett vagy korábbi szívroham által érintett területeit. E tanulmány eredményei nagymértékben meghatározzák a jövőbeni kezelési stratégia választását. Ezek a módszerek ambulánsan, tehát kórházi kezelés nélkül is elvégezhetők, ami a szív perfúzióját (vérellátását) vizsgáló radioizotópos módszerről nem mondható el. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy pontosan regisztrálja a szívizom azon területeit, amelyek vér "éhezést" - iszkémiát tapasztalnak. Mindezek a módszerek a koszorúér-betegség gyanújával rendelkező beteg vizsgálatának alapját képezik. A koszorúér-angiográfia azonban az arany standard a koszorúér-betegség diagnosztizálásában. Ez az egyetlen módszer, amely lehetővé teszi a szív koszorúereinek károsodásának mértékének és lokalizációjának abszolút pontos meghatározását, és döntő a további kezelési taktika megválasztásában. A módszer azon koszorúerek röntgenvizsgálatán alapul, amelyek lumenjében röntgen-kontrasztanyagot fecskendeznek. Ez a kutatás meglehetősen összetett, és csak erre szakosodott intézményekben végzik. Technikailag ezt az eljárást a következőképpen hajtják végre: helyi érzéstelenítésben katétert vezetnek be a combcsont lumenébe (esetleg a felső végtag artériáin keresztül is), amelyet ezután felvezetve a koszorúér lumenébe helyezik. A kontrasztanyagot a katéter lumenén keresztül juttatják be, amelynek eloszlását speciális röntgenkészülékkel rögzítik. Ennek az eljárásnak a riasztó bonyolultsága ellenére a szövődmények kockázata minimális, és a felmérés során szerzett tapasztalatokat milliókra becsülik.

Az ischaemiás szívbetegség kezelésének módszerei

A modern orvoslás minden szükséges módszerrel rendelkezik a koszorúér-betegség kezelésére, és ami különösen fontos, az összes javasolt módszer rendkívül tapasztalt. Minden bizonnyal a koszorúér-betegség kezelésének legrégebbi és leginkább bevált módszere a gyógyszeres kezelés. A koszorúér-betegség kezelésének modern koncepciója azonban egyértelműen a betegség agresszívabb kezelési módszerei felé hajlik. A gyógyszeres terápia alkalmazását korlátozza vagy a betegség kezdeti stádiuma, vagy olyan helyzetek, amikor a további taktika megválasztása még nem teljesen meghatározott, vagy a betegség azon szakaszaiban, amikor a sebészeti korrekció vagy angioplasztika lehetetlen a súlyos, széles körben elterjedt atherosclerosis miatt. a szív koszorúerei. Így a gyógyszeres terápia nem képes megfelelően és radikálisan megoldani a helyzetet, és számos tudományos adat szerint jelentősen alulmúlja a sebészi kezelési módszert vagy az angioplasztikát.
A koszorúér-betegség kezelésének másik módja az intervenciós kardiológia módszere - angioplasztika és a koszorúerek stentelése. A módszer vitathatatlan előnye a trauma és a hatékonyság aránya. Az eljárást a koszorúér angiográfiával megegyező módon végezzük, azzal a különbséggel, hogy ennek során egy speciális ballont helyezünk az artéria lumenébe, amelynek felfújásával lehetőség nyílik a beszűkült koszorúér lumenének kiterjesztésére, bizonyos esetekben. , az újbóli szűkület (resztenózis) megelőzésére fém stentet helyeznek az artéria lumenébe ... Ennek a módszernek az alkalmazása azonban erősen korlátozott. Ez annak köszönhető, hogy jó hatás csak szigorúan meghatározott atherosclerosisos elváltozások esetén várható tőle, más, súlyosabb helyzetekben nemcsak hogy nem hozza meg a várt eredményt, hanem károkat is okozhat. Ezenkívül az angioplasztika és a stentelés eredményeinek és hatásának időtartama számos tanulmány szerint jelentősen alacsonyabb, mint a koszorúér-betegség kezelésének sebészeti módszere. Ezért a szívizom közvetlen revaszkularizációjának működése ma általánosan elfogadott, mint a koszorúér -betegség kezelésének legmegfelelőbb módja.
Ma a koszorúér bypass műtétnek két alapvetően eltérő módszere létezik - a hagyományos koszorúér bypass és a minimálisan invazív koszorúér bypass graft, amely nem több mint 10 éve került be a széles körű klinikai gyakorlatba, és igazi forradalmat hozott a koszorúérsebészetben.
A hagyományos koszorúér bypass beültetést nagy bejáraton keresztül (a szegycsont sternotomiás meghosszabbított disszekciója), leállt szíven és ennek eredményeként szív-tüdő géppel hajtják végre.
A koszorúér bypass graft minimálisan invazív technikája magában foglalja a szív-tüdő gép használata nélkül végzett műtétet a dobogó szíven. Ez lehetővé tette a műtéti megközelítések radikális megváltoztatását, lehetővé téve az esetek nagy százalékában azt, hogy ne folyamodjanak nagy szternotómiás hozzáféréshez, hanem a szükséges volumenű műtétet az ún. mini-access révén: minithoracotomia, ill. minithoracotomia. Mindez lehetővé tette ezen műtétek kevésbé traumatikussá tételét, a mesterséges keringés alkalmazásában rejlő számos szövődmény elkerülését (a véralvadási rendszer komplex rendellenességeinek kialakulása a posztoperatív időszakban, a központi idegrendszer, a tüdő szövődményeinek kialakulása). vese és máj), valamint ami rendkívül fontos, hogy jelentősen kibővítsük a koszorúér bypass műtét indikációit, lehetővé téve olyan betegek nagy csoportjának műtéti kezelését, akik állapotuk súlyosságából adódóan a szívműködés és más krónikus betegségek tekintetében, akik számára a kardiopulmonális bypass alatti műtét ellenjavallt. Ebbe a betegcsoportba tartoznak a krónikus veseelégtelenségben szenvedők, onkológiai betegségekben szenvedők, akik korábban agyi érkatasztrófát szenvedtek el, és még sokan mások.
Mindazonáltal a műtéti kezelés módjától függetlenül a műtét lényege ugyanaz, és a koszorúér stenotikus részét megkerülő véráramlási útvonal (shunt) létrehozásából áll. A hagyományos változatban a művelet technikailag a következőképpen történik. Általános érzéstelenítésben medián sternotomiát végeznek, ugyanakkor egy másik sebészcsapat kiválasztja a láb úgynevezett nagy saphena vénáját, amelyből később shunt lesz. A vénák egyik lábáról, vagy szükség esetén mindkét lábról vehetők. A mesterséges keringés körülményei között végzett műtét során a következő szakasz a mesterséges keringési készülék csatlakoztatása és a szívmegállás. Ebben az esetben az egész szervezet létfontosságú tevékenységének fenntartása kizárólag ennek a készüléknek a költségére történik. Új technikával, azaz dobogó szíven végzett műtét esetén ez a szakasz hiányzik, a szív nem áll le, és ennek megfelelően minden testrendszer a megszokott módon működik tovább. A műtét fő szakasza az úgynevezett anasztomózisok megvalósítása, a shunt (korábbi véna) és egyrészt az aortával, másrészt a szívkoszorúérrel való kapcsolatok. A shuntok száma megegyezik az érintett koszorúerek számával.
A közelmúltban egyre inkább elterjedt a minimálisan invazív szívizom revaszkularizáció technikája - a mini-megközelítésekkel végzett műtét, amelyek hossza nem haladja meg az 5-6 cm-t. Ugyanakkor többféle lehetőség is lehetséges, ez lehet mininotómia (hosszirányú részleges). a szegycsont boncolása, amely lehetővé teszi, hogy ne sértse meg stabilitását), és minithoracotomia (a bordák közötti hozzáférés, azaz a csontok keresztezése nélkül). Ebben az esetben számos posztoperatív szövődmény, például a szegycsont instabilitása, gennyes szövődmények kialakulásának kockázata minimálisra csökken. A posztoperatív időszakban sokkal kisebb a fájdalom.
A vénák mellett használható az úgynevezett belső mellkasi artéria, amely az elülső mellkasfal belső felülete mentén halad, valamint a radiális artéria (az az artéria, amelyen időnként érezzük a pulzusunkat). söntök. Ugyanakkor általánosan elfogadott, hogy a belső mellkasi és radiális artériák minőségileg jobbak a vénás sönteknél. Az egyik vagy másik típusú sönt használatáról azonban minden esetben egyedileg döntenek.

Posztoperatív időszak

Az első napon a beteg az intenzív osztályon van folyamatos megfigyelés és orvosi felügyelet mellett, szigorú ágynyugalom mellett, amely az osztályra való áthelyezéstől számítva - körülbelül a második vagy harmadik napon - megszűnik.
A műtét utáni első órától kezdve megkezdődik a műtét során feldarabolt szövetek gyógyulási folyamata. Az integritás teljes helyreállításához szükséges idő a különböző szövetekben eltérő: a bőr és a bőr alatti zsír viszonylag gyorsan gyógyul - körülbelül 10 napig, a szegycsont összeolvadásának folyamata pedig két hónapig tart. És ebben a két hónapban meg kell teremtenie a legkedvezőbb feltételeket ennek a folyamatnak a lefolytatásához, ami az ezen a területen jelentkező terhelés maximális csökkentésére irányul. Ehhez egy hónapig csak a hátadon kell aludnia, egy kézzel köhögéskor tartsa a mellkasát, tartózkodjon a nehéz súlyok emelésétől, az éles hajlításoktól, a kezek fej fölé dobásától, és kívánatos az is, hogy folyamatosan viseljen mellkasi fűzőt körülbelül két hónapig. Csak fel kell kelni az ágyból, és le kell feküdni rá: vagy egy másik személy segítségével, aki a nyakánál fogva emeli és engedi le, teljesen átvállalva a test súlyát, vagy egy előre megkötött kötél mentén, a az ágy oldalára, hogy a karok ereje miatt emelkedjen fel és zuhanjon, és ne a prés- és mellizmok miatt. Emlékeztetni kell arra is, hogy még két hónap elteltével is el kell kerülni a vállöv erős fizikai megterhelését, és meg kell akadályozni a szegycsont sérüléseit.
Ha mini-hozzáférésen keresztül végzett műveletet, akkor ezek a figyelmeztetések feleslegesek.
Vízkezelést csak az öltések eltávolítása után, azaz a bőr integritásának helyreállítása után végezhet a posztoperatív metszés területén, azonban az öltések területét nem szabad intenzíven dörzsölni törlőkendővel, és A varratok eltávolítása után két hétig jobb tartózkodni a forró fürdőktől.
Mint fentebb említettük, az alsó lábszárból vett nagy saphena véna söntként szolgálhat, és az ilyenkor fellépő vérkiáramlás újraelosztása miatt 1-1,5 hónapon belül alsó végtagi ödéma és fájdalom jelentkezhet, amely elv, a norma egyik változata. És bár ezzel nincs semmi baj, mégis jobb ezt elkerülni, amihez a lábat rugalmas kötéssel kell bekötni és pontosan úgy, ahogy az orvosa mutatta. A kötést reggel fel kell helyezni, mielőtt felkel az ágyból, és este eltávolítja. Aludj, lehetőleg emelvényen tartva a lábad.
A CABG utáni rehabilitáció során nagy figyelmet fordítanak a fizikai aktivitás helyreállítására. A fizikai aktivitás fokozatos, napról napra történő növelése elengedhetetlen tényező a teljes élethez való gyors visszatéréshez. És itt a séta különleges helyet foglal el, mivel az edzés legismertebb és legfiziológiásabb módja, jelentősen javítja a szívizom funkcionális állapotát, növeli annak tartalék képességeit és erősíti a szívizmot. A kórterembe való áthelyezés után azonnal elkezdheti a sétát, de az edzés folyamata szigorú szabályokon alapul, amelyek segítenek elkerülni a szövődményeket.
- Séta előtt 5-7 percet kell pihenni, számolni a pulzust.
- A gyaloglás üteme 70-90 lépés percenként (4,0-5,0 km/h) legyen.
- Ebben az esetben a pulzusszám nem haladhatja meg az úgynevezett edzési szintet, amelyet a következő képlet alapján számítanak ki: Kezdő pulzusszám plusz edzés közbeni növekedésének 60%-a. A pulzus edzés közben viszont 190 - az Ön életkora. Például: Ön 50 éves, ezért a pulzusa edzés közben 190-50 = 140 lesz. Nyugalomban pulzusa 70 ütés percenként. A növekedés 140 - 70 = 70, ennek a számnak a 60%-a - 42. Így a képzési pulzusszámnak 70 + 42 = 112 ütés percenként kell lennie.
- Bármilyen időjárásban járhat, de nem alacsonyabb, mint a levegő hőmérséklete - 20 vagy - 15 a széllel.
- A legjobb sétaidő délelőtt 11-13, illetve 17-19 óra.
- Séta közben ne beszéljen és ne dohányozzon.
- Kórházi tartózkodása végére naponta körülbelül 300-400 métert kell gyalogolnia, a következő 6 hónapban fokozatosan növelve a sétákat naponta kétszer 3-3,5 km-re, azaz 6-7 km-re naponta. nap.
- Ha fájdalmat érez a szív területén, gyengeség, szédülés stb. Hagyja abba a gyakorlást és forduljon orvoshoz.
- Séta közben célszerű figyelni a testtartását.
A gyaloglás mellett a mászó lépéseknek nagyon jó edző hatása van. Ebben az esetben a következő szabályokat is be kell tartani:
- Az első két hétben legfeljebb egy -két emeletet mássz meg.
- Az ajánlott ütem 3-4 emelet megmászása, hogy 1 perc alatt 60 lépést leküzdjünk.
- A belégzés nyugalomban történik, kilégzéskor 3-4 lépés leküzdése, pihenő szünet.
- Felkészültséged értékelését a pulzusszám határozza meg, és normál tempóban (60 lépés/perc) 4-5 emelet megmászásakor az eredmény kiváló, ha a pulzus nem haladja meg a 100 ütést, 120 ütés jó, 140 kielégítő és rossz, ha a pulzusszám több mint 140 ütés.
Természetesen a testmozgás semmiképpen sem helyettesíti a gyógyszereket vagy más orvosi eljárásokat, de ezek nélkülözhetetlen kiegészítője. Jelentősen csökkenthetik a rehabilitációs időszak hosszát, és segíthetnek a normális életbe való visszatérésben. És bár a kórházból való kibocsátás és az orvosok állandó felügyelete elhagyása, végrehajtásuk teljes mértékben Öntől függ, erősen javasoljuk a fizikai edzés folytatását, a javasolt rendszer betartásával. Meg kell jegyezni, hogy a teljes rehabilitációs folyamat körülbelül a műtétet követő hatodik hónapban fejeződik be.
Annak ellenére, hogy a modern orvostudományban a műtétből származó pszichés trauma minimálisra csökken, ennek ellenére a rehabilitáció ezen aspektusa nem az utolsó helyet foglalja el a helyreállító intézkedések általános komplexumában, és szinte teljesen magától a pácienstől függ . Itt nagy jelentősége van az önhipnózisnak (autogén tréning), amely jelentősen optimistán felállíthat a közelgő rehabilitációs folyamatra, a későbbi életre, önbizalmat és erőt ébreszt. De ha a műtét után aggódik a "lelki kényelmetlenség" és a kapcsolódó szorongás, félelem, álmatlanság miatt, ingerlékeny lesz, akkor orvosi korrekcióhoz folyamodhat. Ilyen körülmények között jó hatást fejtenek ki a nyugtatók: anyafűfű, macskagyökér, corvalol stb. Néha teljesen ellentétes a helyzet és gyengeséget, levertséget, apátiát, levertséget érez, ilyenkor célszerű úgynevezett antidepresszánsokat használni. , természetesen a kezelőorvosával történt egyeztetés után. Sok esetben azonban el lehet menni kábítószer-használat nélkül is és ez nagyrészt a fent leírt testedzési módszernek köszönhető; jó hatást értek el az általános masszázs során. A szülés és a szociális alkalmazkodás folyamata nagymértékben függ attól, hogy mennyire lesz stabil pszichológiai állapota.
A szeretett munka nagy helyet foglal el minden ember életében, és a műtét után való visszatérés óriási társadalmi és személyes jelentőséggel bír. Annak ellenére, hogy a CABG -t a koszorúér -betegség kezelésének rendkívül hatékony módszereként tartják számon, amely szinte teljesen képes megszüntetni ennek a betegségnek a tüneteit, és visszatérhet a teljes élethez, még mindig vannak korlátok mind az alapbetegséggel, mind magával a műtéttel kapcsolatban . Sok közülük az Ön munkaterületére is vonatkozik. Az ilyen nehéz és koncentrált szakmák, amelyek a magas fizikai költségek mellett magas idegi feszültséggel járnak, ellenjavalltok Önnek. Rendkívül nem kívánatos a jelentős fizikai igénybevétellel járó munkavégzés, meteorológiailag kedvezőtlen, alacsony hőmérsékletű és erős szélű, mérgező anyagok hatásának kitett területeken, valamint éjszakai műszakban történő munkavégzés. Természetesen nagyon nehéz feladni kedvenc szakmáját. Visszatérve azonban, meg kell teremtenie magának a lehető legszelídebb és legkényelmesebb feltételeket. Próbálja elkerülni az ideges stresszt, a túlterhelést, a fizikai erőfeszítést, szigorúan tartsa be a rendszert, megadva magának a lehetőséget a pihenésre és a teljes gyógyulásra.
A posztoperatív alkalmazkodás mértékét meghatározó tényezők között kiemelt helyet foglal el a szexuális rehabilitáció folyamata. És elfogadhatatlannak tűnik egy ilyen fontos kérdés figyelmen kívül hagyása. Tisztában vagyunk vele, hogy minden ember intim élete el van zárva a tanácsoktól, sőt a korlátozásoktól. Ám némi bátorság vállalása mellett szeretnénk figyelmeztetni azokra a veszélyekre, amelyek
lesben állhat a műtét utáni szexuális tevékenységhez való visszatérés korai szakaszában. A közösülés során tapasztalt feszültség egyenértékű a nagy fizikai aktivitás teljesítésével, és nem szabad elfelejteni. Az első két-három hétben teljesen fel kell hagynia az aktív szexszel, a következő két hónapban pedig a passzív partner szerepe kívánatos, ami segít minimálisra csökkenteni az energiaköltségeket, és ezáltal minimalizálni az esetleges szövődmények kockázatát. a szív- és érrendszer. Bátran kijelenthetjük azonban, hogy a rehabilitációs folyamat végén teljes mértékben visszatérhet megszokott magánéletéhez.

Javaslatainkban külön helyet szeretnénk adni az étrenddel és étrenddel kapcsolatos tanácsoknak. Biztosan tudja, hogy a koszorúér-betegség fő oka a koszorúerek atheroscleroticus elváltozása. A sebészeti kezelés pedig csak részben oldja meg ezt a problémát, biztosítva a véráramlást, amely megkerüli a szívartéria koleszterin plakk által szűkített területét. Sajnos azonban a műtét teljesen tehetetlen a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozásainak a jövőbeni progressziójával, és ennek következtében a szívizom elégtelen vérellátásának tüneteivel szemben. Az események ilyen szomorú lefolyását csak szigorú diéta betartásával lehet megelőzni, amelynek célja a koleszterin és a zsírok csökkentése, valamint a diéta teljes kalóriabevitelének napi 2500 Kcal-ra csökkentése. Az Egészségügyi Világszervezet kifejlesztett és tesztelt egy diétás táplálkozási rendszert, amelyet határozottan ajánlunk Önnek.

A különböző termékekből nyert kalóriatartalom a következőképpen oszlik meg:

1. A teljes zsírtartalom nem haladja meg az összes kalória 30%-át.
telített zsírok kevesebb, mint a teljes kalória 10%-a.
többszörösen telítetlen zsírok az összes kalória kevesebb mint 10%-a.
egyszeresen telítetlen zsírok a teljes kalória 10-15% -a
2. Az összes kalória 50-60%-a szénhidrát.
3. A fehérjék az összes kalória 10-20%-a.
4. Koleszterin kevesebb, mint 300 mg naponta.
De a kívánt eredmény elérése érdekében csak azokat a termékeket kell használni, amelyek fogyasztása biztosítja mind a szükséges tápanyagok szervezetbe juttatását, mind az étrend betartását.

Ezért étrendjének kiegyensúlyozottnak és átgondoltnak kell lennie. Az alábbi termékek használatát javasoljuk:
1. Hús. Használjon sovány marha-, bárány- vagy sertéshúst. Főzés előtt távolítsunk el róluk minden zsírt, és jobb, ha a húst sütéskor növényi olajok felhasználásával sütjük, vagy még előnyösebben főzzük. Korlátozni kell a melléktermékek használatát: máj, vese, agy magas koleszterintartalmuk miatt.

3. Tejtermékek. A tejtermékek fogyasztása, mint a szervezet számára szükséges nagy mennyiségű anyag forrása, a napi étrend szerves része. Használnia kell sovány tejet, joghurtot, túrót, kefirt, erjesztett sült tejet, joghurtot. Sajnos el kell utasítania a nagyon ízletes, de nagyon zsíros sajtot, különösen a feldolgozott sajtot. Ugyanez vonatkozik a majonézre, a zsíros tejfölre és a tejszínre.
4 tojás. A tojássárgája fogyasztását, magas koleszterintartalma miatt, heti 2 darabra kell csökkenteni. Ugyanakkor a fehérjebevitel nincs korlátozva.
5. Hal és tenger gyümölcsei. A hal kevés zsírt és sok hasznos és nélkülözhetetlen ásványi anyagot tartalmaz. Előnyben részesítik a sovány halat és a főzést állati zsírok használata nélkül. Rendkívül nem kívánatos garnélarák, tintahal és rákok, valamint kaviár fogyasztása a bennük lévő nagy mennyiségű koleszterin miatt.

9. Italok. Az alkoholfogyasztás nem haladhatja meg a napi 20 grammot etil-alkoholban kifejezve. Naponta legfeljebb 200 ml-es mennyiségben érdemes száraz vörösbort és sört fogyasztani. Korlátozni kell a szeszes italok és édes likőrök használatát.
Ha a koleszterinszintet nem lehet diétával csökkenteni, akkor ezt gyógyszeres kezeléssel kell elvégezni, lehetőleg orvosi felügyelet mellett. A hiperkoleszterinémia időben történő diagnosztizálása érdekében rendszeresen ellenőrizni kell annak szintjét a vérben.
Szeretném felhívni a figyelmét arra a tényre, hogy ha bármilyen kérdése van, különösen a nyomás növekedésével, vagy bármilyen kellemetlen érzés megjelenésével a szív területén, azonnal lépjen kapcsolatba az Önnel operált orvosokkal, mivel csak ők rendelkeznek a legteljesebb információ a szív állapotáról - az érrendszerről és a művelet bonyolultságáról. Szintén tanácsos hat hónap múlva, majd egy év múlva egy második vizsgálaton is átesni, amelynek szükségszerűen ismételt koszorúér angiográfiát kell tartalmaznia.