1 GBUZ Republik Mordovia "Rumah Sakit Klinik Republik No. 4"
2 FSBEI HE Saratov State Medical University dinamai DI DAN. Kementerian Kesehatan Razumovsky Rusia "
Artikel ini membahas hasil diagnosis sonografi phlebothrombosis pada ekstremitas bawah pada 334 pasien. Faktor utama dalam perkembangan trombosis pada pria adalah politrauma, intervensi bedah gabungan dan penyakit kardiovaskular; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan tumor rahim dan ovarium. Pemindaian dupleks warna vena memungkinkan untuk mengungkapkan keberadaan dan tingkat phlebothrombosis, flotasi massa trombotik, untuk menilai efektivitas terapi antikoagulan dan pencegahan bedah emboli paru. Masalah taktis dalam trombosis mengambang dari sistem vena cava inferior harus diselesaikan secara individual, dengan mempertimbangkan lokalisasi dan panjang bagian proksimal trombus, dan usia pasien dan adanya faktor phlebothrombosis. Di hadapan trombosis emboli dengan latar belakang patologi parah dan kontraindikasi untuk operasi terbuka, pemasangan filter cava adalah ukuran pencegahan PE. Pada pasien muda, pemasangan cava filter sementara atau endovaskular dianjurkan. Pada 32,0% pasien dengan cava filter setelah implantasinya, trombosis masif terungkap, dan pada 17,0% - flotasi trombus di bawah tingkat lipatan, yang menegaskan pentingnya dan efektivitas pencegahan bedah mendesak PE.
sonografi
dopplerografi
trombosis vena
filter kava
vena ekstremitas bawah
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Prevalensi trombosis vena dalam pada pasien dengan trauma ekstremitas bawah // J. Clin. Ortop. Trauma. - 2016. - Okt-Des; 7 (Lampiran 2). - Hal.220-224.
2. Kulikov V.P. Diagnostik ultrasonografi penyakit pembuluh darah. Ed. V.P. Kulikov. Edisi pertama - M .: LLC Firm "STROM", 2007. - 512 hal.
3. Makhrov V.V., Davydkin V.I., Miller A.A. Flebothrombosis mengambang pada ekstremitas bawah: diagnosis dan pencegahan komplikasi emboli // Simbol Ilmu Pengetahuan. - 2015. - No. 9–2. - S.212–215.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Frekuensi studi ultrasound untuk mendiagnosis trombosis rawan emboli pada pasien kanker // Jurnal Medis Kazan. - 2013. - T. 94, No. 3. - P. 335–339.
5. Piksin I.N., Makhrov V.I., Makhrov V.V., Tabunkov S.I., Byakin S.P., Shcherbakov A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Perubahan sistem hemostatik pada pasien dengan tromboflebitis vena dalam pada ekstremitas bawah selama terapi ozon // Teknologi modern dalam kedokteran. - 2011. - No. 4. - Hal. 173–176.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Emboli Paru Sebagai Konsekuensi Pemeriksaan Ultrasonografi Ekstremitas untuk Dugaan Trombosis Vena: Tinjauan Sistematis // Semin. berdenyut. Hemost. - 2016. - Jil. 42, No. 6. - P. 636–641.
8. Saveliev V.S., Kirieko A.I., Zolotukhin I.A., Andriyashkin A.I. Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pasca operasi di rumah sakit Rusia (hasil awal proyek "Wilayah Keamanan") // Flebologi. - 2010. - No. 3. - 3–8.
9. Goldina I.M. Pendekatan baru untuk diagnostik ultrasound trombosis vena embologen // Zhurnal im. N.V. Lembaga Penelitian Sklifosovsky untuk Pengobatan Darurat. - 2013. - No. 4. - Hal. 20–25.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Kungurtsev E.V., Mikhailov I.P. Tes fungsional dalam menentukan panjang trombus mengambang di segmen ilio-femoral dengan ultrasound // Ultrasound dan diagnostik fungsional. - 2014. - No. 1. - Hal. 63–72.
11. Davydkin V.I., Ipatenko V.T., Yakhudina K.R., Makhrov V.V., Shchapov V.V., Savrasova T.V. Diagnostik instrumental dan pencegahan bedah emboli paru pada trombosis mengambang vena ekstremitas bawah // Jurnal Akademik Siberia Barat. - 2015. - T. 11. - No. 4 (59). - S.76–78.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Fitur taktis pengobatan phlebothrombosis akut pada ekstremitas bawah // Angiologi dan Bedah Vaskular. - 2014. - T. 20, No. 1. - P. 117–120.
13. Portugues J., Calvo L., Oliveira M., Pereira VH, Guardado J., Lourenco MR, Azevedo O., Ferreira F., Canario-Almeida F., Lourenco A. Emboli Paru dan Trombus Tipe A Intrakardiak dengan Hasil Tak Terduga // Wakil Kasus. jantung. - 2017: 9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskikh I.V., Vlasov S.V., Agalaryan A.Kh., Kuznetsov A.D. Gambar USG hasil ligasi vena femoralis pada pasien dengan floating trombi // Polytrauma. - 2013. - No. 2. - Hal. 61–66.
15. Gavrilenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Diagnostik dan pencegahan bedah emboli paru pada pasien dengan trombus vena dalam yang mengambang di zona infrainguinal // Pembedahan. Jurnal mereka. N.I. Pirogov. - 2011. - No. 12. - Hal. 16-18.
16. Khubulava G.G., Gavrilov E.K., Shishkevich A.N. Flebothrombosis mengambang pada ekstremitas bawah - pendekatan modern untuk perawatan bedah. I.I. Yunani. - 2014. - T. 173, No. 4. - P. 111-115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Masalah diagnostik ultrasonografi trombosis embologen // Radiologi diagnostik dan intervensi. - 2013. - T. 7, No. 2–2. - S.29–39.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mikhailov I.P., Kungurtsev E.V. Peran panjang trombus mengambang dalam indikasi untuk trombektomi // USG dan diagnostik fungsional. - 2013. - No. 6. - Hal. 71–77.
19. Zatevakhin I.I., Shipovskiy V.N., Barzaeva M.A. Hasil jangka panjang dari implantasi cava filter: analisis kesalahan dan komplikasi // Angiologi dan Bedah Vaskular. - 2015. - T.21, No. 2. - Hal. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kalinin S.S., Kolesnik V.V., Dubina Yu.V. Analisis komparatif hasil perawatan bedah trombosis emboli pada sistem vena cava inferior // Pengobatan Darurat. - 2014. - No. 3 (11). - S.28–36.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Prevalensi dan Hasil Klinis Pembentukan Trombus Mengambang Bebas di Vena Dalam Ekstremitas Bawah // J. Vasc. Surg. Limfa Vena. gangguan. - 2015. - Jil. 3 (1). - H.121-122.
22. Vedyashkina O.S., Davydkin V.I., Makhrov V.V., Parkina M.I., Shchapov V.V. Diagnostik ultrasound trombosis vena akut pada ekstremitas bawah // Ogarev-Online. - 2014. - No. 14 (28). - S.3
23. Davydkin V.I., Makhrov V.I., Moskovchenko A.S., Savrasova T.V. Diagnostik dan pengobatan phlebothrombosis mengambang pada ekstremitas bawah // Jurnal penelitian internasional. - 2014. - No. 11-4 (30). - S.65–66.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Hasil trombecomy aspirasi dalam pengobatan endovaskular untuk trombosis vena dalam iliofemoral // J. Korean Surg. Soc. - 2013. - Jil. 84, No. 5. - P.292-297.
25. Saveliev VS, Kirienko AI Bedah klinis: kepemimpinan nasional: dalam 3 volume - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- T.3. - 1008 hal.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Trombus atrium kanan dan penyebab, komplikasi, dan terapinya // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). - 2017. - Jil. 30, no. 1. - Hal. 54–56.
DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN THROMBOSIS FLOATING PADA SISTEM VENA CAVA INFERIOR
Ipatenko T.V. 1 Davydkin V.I. 2 Shchapov V.V. 1 Savrasov T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Shirokov I.I. 21 Lembaga anggaran negara kesehatan Republik Mordovia "Rumah Sakit Klinik Republik No. 4"
2 Universitas Kedokteran Negeri Saratov. V.I. Razumovsky
Abstrak:
Artikel tersebut berisi hasil diagnosis ultrasonik trombosis vena akut ekstremitas bawah pada 334 pasien. Faktor risiko utama trombosis vena pada pria termasuk cedera, operasi gabungan dan penyakit kardiovaskular yang parah; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan tumor alat kelamin wanita. Pemindaian dupleks warna vena memungkinkan untuk menetapkan keberadaan dan tingkat proses trombotik, flotasi bekuan darah, untuk mengevaluasi efektivitas pengobatan dan pencegahan bedah emboli paru. Masalah taktis dengan trombus mengambang di vena cava inferior harus diputuskan secara individual, dengan mempertimbangkan lokalisasi bagian proksimal trombus dan luasnya serta usia pasien dan faktor phlebothrombosis. Dengan adanya kesimpulan ini adalah trombosis dengan latar belakang komorbiditas yang parah, dan kontraindikasi untuk operasi terbuka untuk memasang filter Vena cava adalah tindakan untuk pencegahan emboli paru. Pada pasien usia muda tepat untuk memasang filter Vena cava yang dapat dilepas, atau melakukan operasi terbuka dengan filter Vena cava sementara. Dari 32,0% Pasien menunjukkan trombosis dari filter Vena cava setelah implantasi, 17,0% Dari pasien ditemukan memiliki trombus mengambang di bawah tingkat lipatan, yang menegaskan pentingnya dan efektivitas pencegahan bedah mendesak emboli paru.
Kata kunci:
Trombosis vena
vena ekstremitas bawah
Phlebothrombosis pada ekstremitas bawah adalah salah satu masalah utama flebologi praktis dalam hal signifikansi klinis dan ilmiah. Mereka tersebar luas di antara populasi orang dewasa, dan perawatan obat tidak cukup efektif. Pada saat yang sama, tingkat ketidakmampuan untuk bekerja dan disabilitas yang tinggi tetap ada. Phlebotrombosis dibedakan dengan kaburnya gambaran klinis pada jam dan hari pertama penyakit, dan gejala pertama adalah tromboemboli paru (PE), yang merupakan penyebab utama kematian umum dan bedah. Dalam hal ini, diagnosis trombosis vena emboli yang tepat waktu dan akurat menggunakan metode yang informatif, mudah diakses, dan non-invasif sangat penting. Pemindaian ultrasound Doppler (USDS) telah menjadi metode utama untuk mendiagnosis phlebothrombosis ini, yang merupakan sumber potensial tromboemboli paru.
Ada beberapa publikasi dalam literatur yang merinci karakteristik ultrasound dari emboli trombus vena. Kriteria utama untuk emboli trombus dianggap sebagai tingkat mobilitasnya dan panjang dan ekogenisitas bagian yang mengambang, karakteristik kontur luar trombus (genap, tidak rata, tidak jelas), adanya aliran darah melingkar di sekitar trombus dalam mode pemetaan dupleks warna, baik dalam pemindaian memanjang dan melintang.
Pencegahan PE merupakan komponen integral dari pengobatan pasien dengan trombosis vena akut. Sayangnya, penggunaan antikoagulan tidak langsung tidak berkontribusi pada pencegahan pemisahan dan migrasi bekuan darah yang terbentuk ke dalam arteri pulmonalis. Oleh karena itu, ketika trombosis mengambang dan emboli yang diperpanjang terdeteksi, intervensi bedah diindikasikan untuk mencegah migrasi tromboemboli (trombektomi, plikasi, atau implantasi endovaskular dari filter cava).
Pertanyaan tentang taktik bedah untuk trombosis vena dalam yang mengambang pada ekstremitas harus diselesaikan secara individual, dengan mempertimbangkan lokalisasi bagian proksimal trombus, panjangnya, flotasi, adanya patologi komorbiditas dan penyerta.
Dengan adanya patologi penyerta yang parah dan kontraindikasi untuk operasi terbuka pada pasien dengan trombosis vena utama yang rawan emboli, pemasangan filter cava diindikasikan untuk indikasi absolut (kontraindikasi terapi antikoagulan, trombosis emboli jika trombektomi bedah tidak mungkin, berulang PE). Dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan fakta fiksasi trombus mengambang (panjang trombus tidak lebih dari 2 cm) dan kemungkinan taktik pengobatan konservatif.
Ketidakpastian perjalanan trombosis vena pada sistem vena cava inferior dibuktikan dengan diagnosis trombosis mengambang pada pasien tanpa gejala klinis patologi vena, deteksi trombosis emboli pada pasien dengan penyakit vena kronis, fakta emboli paru di oklusi. bentuk trombosis vena dalam.
Tujuan studi: peningkatan diagnostik sonografi dan hasil intervensi mendesak pada pasien dengan phlebothrombosis akut.
Bahan dan metode penelitian
Kami telah menganalisis hasil diagnostik fisik dan sonografi phlebothrombosis pada ekstremitas bawah pada 334 pasien yang dirawat di rumah sakit di lembaga kesehatan anggaran negara Republik Mordovia "Rumah Sakit Klinik Republik No. 4". Usia pasien adalah 20-81 tahun; 52,4% adalah perempuan, 47,6% adalah laki-laki; 57,0% dari mereka berbadan sehat, dan 19,4% masih muda (Tabel 1).
Tabel 1
Jenis kelamin dan usia pasien yang diperiksa
Meja 2
Distribusi gumpalan darah mengambang di sistem vena dalam pada ekstremitas bawah
Yang terbesar adalah kelompok pasien berusia 61 dan lebih tua (143 orang); di antara pria, orang berusia 46 hingga 60 tahun menang - 66 (52,3%) orang, di antara wanita berusia 61 dan lebih tua - 89 (62 , 3%) orang.
Phlebothrombosis pada pria di bawah usia 45 lebih sering terjadi pada orang yang menyalahgunakan zat psikoaktif intravena. Pada usia 60 dan lebih, jumlah pasien wanita mulai mendominasi pria, yang dijelaskan oleh dominasi faktor risiko lain pada wanita: penyakit ginekologi (fibroid uterus besar, tumor ovarium), penyakit jantung iskemik, obesitas, trauma, varises dan lain-lain. Penurunan morbiditas pada populasi umum pada pria berusia 60 tahun atau lebih dijelaskan oleh penurunan proporsi mereka pada kelompok usia yang sesuai, mortalitas yang tinggi dari PE, perkembangan insufisiensi vena kronis dan sindrom pasca-tromboflebitis.
Diagnostik ultrasonografi dan pemantauan echoscopic dilakukan pada perangkat ultrasound Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Jepang), beroperasi secara real time menggunakan transduser cembung 2-5, 4-6 MHz dan transduser linier dengan frekuensi dari 5 -12 MHz. Penelitian dimulai dengan proyeksi arteri femoralis (di daerah selangkangan) dengan penilaian aliran darah di bagian transversal dan longitudinal dalam kaitannya dengan sumbu longitudinal vena. Dalam hal ini, aliran darah arteri femoralis dinilai. Saat memindai, diameter vena, kompresibilitasnya (dengan mengompresi vena dengan sensor hingga aliran darah berhenti sambil mempertahankan aliran darah di arteri), keadaan lumen, keamanan peralatan katup, adanya perubahan di dinding, keadaan jaringan paravasal dinilai. Keadaan hemodinamik vena dinilai menggunakan tes fungsional: tes pernapasan dan batuk atau tes mengejan. Pada saat yang sama, kondisi vena paha, vena poplitea, vena kaki, serta vena safena besar dan kecil juga dinilai. Hemodinamik vena cava inferior, serta vena iliaka, saphena besar, femoralis, dan tungkai di bagian distal, dinilai dalam posisi terlentang. Pemeriksaan vena poplitea, vena sepertiga atas tungkai dan vena safena minor dilakukan dalam posisi tengkurap dengan roller yang ditempatkan di bawah area sendi pergelangan kaki. Untuk mempelajari pembuluh darah besar dan jika ada kesulitan dalam penelitian, yang cembung digunakan, jika tidak - sensor linier.
Pemindaian cross-sectional dilakukan untuk mengungkapkan mobilitas kepala trombus, sebagaimana dibuktikan oleh kontak lengkap dinding vena dengan sedikit kompresi oleh transduser. Selama pemeriksaan, sifat phlebothrombosis ditetapkan: parietal, oklusif atau mengambang.
Daftar metode diagnostik laboratorium termasuk penentuan tingkat D-dimer, koagulogram, dan studi penanda trombofilia. Jika dicurigai emboli paru, pemeriksaan kompleks juga mencakup computed tomography dalam bentuk angiopulmonografi dan pemeriksaan rongga perut dan panggul kecil.
Untuk tujuan pencegahan bedah emboli paru pada phlebothrombosis akut, 3 metode operasi digunakan: implantasi cava filter, plikasi segmen vena, dan crossectomy dan / atau phlebectomy. Pada periode pasca operasi, diagnostik ultrasound bertujuan untuk menilai keadaan hemodinamik vena, tingkat rekanalisasi atau intensifikasi proses trombotik dalam sistem vena, ada tidaknya fragmentasi trombus, adanya flotasi, trombosis vena tungkai kontralateral , trombosis zona plikasi atau filter cava, dan kecepatan aliran darah linier dan volumetrik ditentukan, dan aliran darah kolateral.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Statistica. Evaluasi perbedaan hasil antar kelompok dilakukan menurut kriteria Pearson (dilakukan menurut kriteria Pearson) dan Student (t). Perbedaan dianggap signifikan secara statistik jika tingkat signifikansi lebih dari 95% (p< 0,05).
Hasil penelitian dan pembahasannya
Tanda utama phlebothrombosis adalah adanya massa trombotik eko-positif di lumen pembuluh darah, yang densitasnya meningkat seiring dengan meningkatnya durasi trombus. Pada saat yang sama, katup katup berhenti berdiferensiasi, denyut transmisi dari arteri tidak ditentukan, diameter vena trombosis meningkat 2-2,5 kali dibandingkan dengan pembuluh kontralateral, ketika dikompresi oleh sensor, itu tidak dikompresi. Pada awal penyakit, ketika gumpalan darah tidak dapat dibedakan secara visual dari lumen normal vena, kami menganggap sangat penting untuk melakukan ultrasonografi kompresi. Pada hari ke 3-4 penyakit, terjadi penebalan dan penebalan dinding vena akibat flebitis, dan jaringan perivasal menjadi "kabur".
Trombosis parietal dilakukan dengan adanya trombus, aliran darah bebas tanpa adanya kontak penuh dari dinding selama tes kompresi, adanya cacat pengisian dalam pemindaian dupleks dan aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektral.
Kriteria untuk trombosis mengambang adalah visualisasi trombus di lumen vena dengan adanya ruang bebas dan aliran darah di sekitar kepala, pergerakan kepala trombus dalam waktu dengan aktivitas jantung, selama tes dengan mengejan atau kompresi dengan sensor vena , tidak ada kontak dinding vena selama tes kompresi, membungkuk di sekitar jenis aliran darah, adanya aliran darah spontan dengan doppler spektral. Untuk penjelasan akhir dari sifat trombus, tes Valsava digunakan, yang, bagaimanapun, menimbulkan bahaya karena flotasi tambahan dari trombus.
Jadi, menurut data pemindaian dupleks warna, trombus mengambang ditemukan pada 118 (35,3%) kasus. Paling sering mereka terdeteksi di sistem vena dalam panggul dan paha (di 45,3% - di vena dalam paha, di 66,2% - di vena iliaka), lebih jarang di sistem vena dalam kaki dan vena safena besar paha. Tidak ada perbedaan frekuensi flotasi trombus pada pria dan wanita.
Frekuensi phlebothrombosis mengambang telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, yang dikaitkan dengan pemindaian dupleks warna pada semua pasien sebelum operasi, yang berada dalam imobilisasi berkepanjangan, serta wajib pada pasien dengan cedera ekstremitas dan setelah operasi pada sistem osteoartikular. Kami percaya bahwa, terlepas dari gambaran klinis yang jelas dari adanya varikotromboflebitis superfisial, selalu ada kebutuhan CDS untuk mengecualikan trombosis mengambang subklinis di vena superfisial dan dalam.
Seperti yang Anda ketahui, proses koagulasi disertai dengan aktivasi sistem fibrinolitik, dan proses ini berjalan secara paralel. Untuk praktik klinis, sangat penting untuk menetapkan baik flotasi trombus, sifat penyebaran trombus di vena, dan kemungkinan fragmentasi selama proses rekanalisasi.
Dalam CDS ekstremitas bawah, penting: trombus non-mengambang ditemukan pada 216 (64,7%) pasien, di mana trombosis oklusif ditemukan pada 181 (83,8%) pasien, trombosis parietal non-oklusif - pada 35 (16,2%) ) pasien.
Trombus parietal terdeteksi sebagai massa yang terfiksasi pada dinding vena dalam jumlah yang cukup besar. Pada saat yang sama, lumen vena antara massa trombotik dan dinding itu sendiri dipertahankan. Dalam proses terapi antikoagulan, trombus parietal dapat terfragmentasi, menyebabkan keadaan berbahaya emboli dan emboli berulang cabang kecil arteri pulmonalis. Dengan trombus bergerak dan mengambang, disolder ke dinding vena hanya di bagian distalnya, risiko ruptur trombus dan emboli paru yang nyata dan tinggi terjadi.
Di antara bentuk trombosis non-oklusif, trombus berbentuk kubah dapat dibedakan, tanda-tanda sonografi yang merupakan dasar lebar yang sama dengan diameter vena, tidak adanya gerakan osilasi dalam aliran darah, dan panjang pembuluh darah. trombus hingga 4 cm.Risiko emboli paru pada varian trombosis ini rendah.
Pemindaian dupleks warna berulang dilakukan pada semua pasien sampai saat fiksasi trombus mengambang ke dinding vena, kemudian dalam 4 hingga 7 hari perawatan, dan selalu sebelum pasien dipulangkan.
Pasien dengan gumpalan darah mengambang menjalani USG angioscanning vena ekstremitas bawah pada hari operasi, serta 48 jam setelah implantasi cava filter atau plikasi vena (gambar). Dalam pemindaian longitudinal normal vena cava inferior, filter cava divisualisasikan sebagai struktur hyperechoic, bentuknya tergantung pada model filter. Posisi cava filter dalam vena setinggi atau sedikit distal dari lubang vena renalis atau setinggi 1-2 vertebra lumbalis dianggap tipikal. Dengan CDS di tempat filter, perluasan lumen vena biasanya dicatat.
Menurut data pemindaian dupleks warna setelah pemasangan filter cava, pada 8 (32,0%) dari 25 pasien, trombus masif terfiksasi pada filter. Segmen vena di daerah lipatan dapat dilewati pada 29 (82,9%) dari 35 pasien, pada 4 (11,4%) trombosis lanjutan di bawah situs lipatan terungkap, pada 2 (5,7%) aliran darah di daerah lipatan terungkap. sama sekali tidak mungkin untuk ditentukan, dan aliran darah dilakukan hanya di sepanjang jalur kolateral.
Vena cava inferior dengan sensor terpasang. Aliran darah berwarna terlihat (biru - mengalir ke sensor, merah - mengalir dari sensor). Di perbatasan di antara mereka, filter cava yang berfungsi normal
Ditemukan bahwa implantasi cava filter mempromosikan perkembangan proses trombotik dan meningkatkan tingkat kekambuhan trombosis, yang dapat dijelaskan, antara lain, tidak hanya oleh perkembangan proses, tetapi juga dengan adanya benda asing di lumen vena dan perlambatan aliran darah utama di segmen ini. Insiden perkembangan trombosis pada pasien yang menjalani plikasi dan hanya diobati dengan obat-obatan hampir sama, tetapi secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan indikator yang sama setelah intervensi endovaskular.
kesimpulan
1. Faktor risiko utama phlebothrombosis pada pria termasuk trauma yang menyertai, intervensi bedah gabungan dan adanya penyakit kardiovaskular yang parah; pada wanita - penyakit parah pada sistem kardiovaskular dan alat kelamin.
2. Keuntungan pemindaian dupleks warna termasuk kemampuan untuk memantau secara objektif keberadaan dan tingkat proses trombotik, flotasi trombus, menilai efektivitas terapi obat, memantau perjalanan phlebothrombosis setelah pencegahan bedah emboli paru. Ultrasonografi memungkinkan Anda untuk memecahkan masalah taktis dengan trombus mengambang secara individual, dengan mempertimbangkan lokalisasi bagian proksimal trombus, panjangnya, sifat proses trombotik, dan faktor phlebothrombosis.
3. Dengan adanya trombosis emboli dengan latar belakang patologi parah yang bersamaan dan kontraindikasi untuk operasi terbuka, pemasangan filter cava adalah ukuran pencegahan PE. Pada pasien muda, disarankan untuk memasang filter cava yang dapat dilepas atau melakukan operasi terbuka dengan pemasangan filter cava sementara.
4. Trombus masif pada cava filter setelah implantasi endovaskular ditemukan pada 32,0% pasien; trombus mengambang ditemukan di bawah situs lipatan vena pada 17,0% kasus. Data ini menunjukkan efektivitas pencegahan PE dengan pengobatan bedah trombosis embologen mengambang di sistem vena cava inferior.
Referensi bibliografi
Ipatenko V.T., Davydkin V.I., Shchapov V.V., Savrasova T.V., Makhrov V.V., Shirokov I.I. DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN TROMBOSIS MENGApung PADA SISTEM RAVITASI BAWAH // Tinjauan Ilmiah. Ilmu Medis. - 2017. - No. 6. - Hal. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (tanggal akses: 27.01. Kami menyampaikan kepada Anda jurnal-jurnal yang diterbitkan oleh "Academy of Natural Sciences"
E.A. MARUSCHAK, Ph.D., A.R. ZUBAREV, MD, DSc, Profesor, A.K. DEMIDOVA
Universitas Kedokteran Penelitian Ilmiah Rusia. N.I. Pirogov, Moskow
Metodologi pemeriksaan ultrasonografi trombosis vena
Artikel ini menyajikan pengalaman empat tahun dalam melakukan studi ultrasound aliran darah vena (12 394 pasien rawat jalan dan pasien rawat inap dengan patologi vena akut dari Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia). Metodologi melakukan pemeriksaan ultrasonografi primer dan dinamis pada pasien dengan pengobatan konservatif trombosis vena dan berbagai metode pencegahan bedah emboli paru dijelaskan pada materi klinis besar. Perhatian khusus diberikan pada interpretasi hasil studi ultrasound dalam hal kemungkinan emboli paru. Hasil penerapan metodologi pemeriksaan ultrasound yang diusulkan dalam praktik rumah sakit ambulans multidisiplin dan pusat diagnostik dan perawatan dianalisis.
Kata kunci: USG angioscanning, vena, trombosis vena akut, trombosis vena dalam, emboli paru, pencegahan bedah emboli paru
Tentang Pendahuluan
Epidemiologi trombosis vena akut (AVT) ditandai dengan data yang mengecewakan: kejadian patologi ini di dunia mencapai 160 orang per 100 ribu orang setiap tahun, dan di Federasi Rusia - setidaknya 250 ribu orang. Menurut M.T. Severinsen (2010) dan L.M. Lapie1 (2012), kejadian phlebothrombosis (FT) di Eropa adalah 1:1000 per tahun dan mencapai 5:1000 pada pasien dengan trauma tulang. Analisis skala besar terhadap kejadian deep vein thrombosis (DVT) yang dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 2012 menunjukkan bahwa 300-600 ribu orang Amerika didiagnosis dengan patologi ini setiap tahun, dan 60-100 ribu di antaranya meninggal karena emboli paru (PE ). Indikator-indikator ini disebabkan oleh fakta bahwa OBT terjadi pada pasien dengan berbagai macam patologi dan seringkali sekunder, memperumit penyakit atau intervensi bedah apa pun.
Misalnya, kejadian komplikasi tromboemboli vena (VTEC) pada pasien rawat inap (termasuk bedah) mencapai 10-40%. VE. Barinov dkk. mengutip data frekuensi PE di kalangan pelancong udara, sebesar 0,5-4,8 kasus per 1 juta penumpang, dan PE fatal adalah penyebab 18% kematian di pesawat dan bandara. PE adalah penyebab kematian pada 5-10% pasien rumah sakit, dan angka ini terus meningkat. PE yang masif dan, sebagai akibatnya, mematikan pada beberapa pasien adalah satu-satunya manifestasi OBT yang pertama dan terakhir. Dalam sebuah studi oleh L.A. Laberco et al., Didedikasikan untuk studi PE pada pasien bedah, memberikan data tentang kematian dari VTEC di Eropa: jumlah mereka melebihi total kematian akibat kanker payudara, sindrom imunodefisiensi yang didapat dan kecelakaan mobil dan lebih dari 25 kali lebih tinggi daripada kematian dari Infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus...
Menariknya, 27 hingga 68% dari semua kematian akibat PE berpotensi dapat dicegah. Tingginya nilai metode USG (US) dalam diagnosis OBT adalah karena non-invasif dan mendekati 100% sensitivitas dan spesifisitas. Metode pemeriksaan fisik pasien dengan dugaan OBT memungkinkan untuk membuat diagnosis yang benar hanya pada kasus penyakit yang khas, sedangkan frekuensi kesalahan diagnostik mencapai 50%. Dengan demikian, seorang ahli diagnostik ultrasound memiliki peluang 50/50 untuk memverifikasi atau mengecualikan OVT.
Diagnostik instrumental OBT adalah salah satu tugas mendesak dalam hal penilaian visual substrat penyakit, karena penentuan taktik angiosurgical tergantung pada data yang diperoleh, dan, jika perlu, profilaksis bedah emboli paru, pilihan metodenya. Eksekusi dinamis
Ultrasonografi diperlukan baik saat melakukan pengobatan konservatif OVT untuk menilai perubahan yang muncul pada tempat tidur vena yang terkena, dan pada periode pasca operasi.
Dokter USG berada di garis depan penilaian visual OBT. Ultrasonografi adalah metode pilihan untuk kategori pasien ini, yang menentukan kebutuhan tidak hanya untuk mendeteksi OBT, tetapi juga untuk menggambarkan dan menafsirkan dengan benar semua karakteristik yang mungkin dari kondisi patologis ini. Tujuan dari pekerjaan ini adalah untuk membakukan metodologi untuk melakukan pemeriksaan USG di OVT, yang bertujuan untuk meminimalkan kemungkinan kesalahan diagnostik dan memaksimalkan adaptasi dengan kebutuhan dokter yang menentukan taktik pengobatan.
Tentang Bahan
Antara Oktober 2011 dan Oktober 2015, 12.068 pemeriksaan ultrasonografi primer vena cava inferior dan 326 sistem vena cava superior dilakukan di Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia (CDB RAS, Moskow) (12.394 pemeriksaan ultrasonografi). Penting untuk ditekankan bahwa Rumah Sakit Klinis Pusat Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia sengaja tidak menerima patologi vena akut melalui saluran ambulans. Dari 12.394 penelitian, 3.181 dilakukan secara rawat jalan untuk pasien di pusat diagnostik medis, 9.213 - untuk pasien rawat inap dengan dugaan patologi vena akut atau untuk tujuan profilaksis pada pasien dengan risiko komplikasi tromboemboli vena, serta untuk indikasi sebagai persiapan pra operasi . OBT didiagnosis pada 652 pasien rawat inap (7%) dan pada 86 pasien rawat jalan (2,7%)
(738 orang secara total, atau 6%). Dari jumlah tersebut, lokalisasi OVT di dasar vena cava inferior terdeteksi pada 706 (95%), di tempat tidur vena cava superior - pada 32 pasien (5%). Ultrasonografi vaskular dilakukan pada perangkat berikut: Voluson E8 Expert (GE HC, USA) menggunakan transduser cembung multifrekuensi (2,0-5,5 MHz) dan linier (5-13 MHz) dalam mode berikut: mode-B, pemetaan Doppler warna, energi Pemetaan Doppler, mode gelombang pulsa dan mode pencitraan aliran darah non-Doppler (aliran B); Logiq E9 Expert (GE HC, USA) dengan rangkaian transduser dan program serupa ditambah elastografi ultrasound berkualitas tinggi.
Tentang Metodologi
Tugas pertama selama ultrasound adalah mendeteksi substrat penyakit - trombosis vena itu sendiri. OVT dicirikan oleh lokalisasi anatomis individu dan seringkali mosaik di dasar vena cava. Itulah mengapa perlu untuk mempelajari secara rinci dan poliposisi tidak hanya lapisan superfisial dan dalam dari kedua ekstremitas bawah (atau atas), tetapi juga segmen ileocaval, termasuk yang memiliki vena ginjal. Sebelum melakukan pemindaian ultrasound, perlu membiasakan diri dengan data riwayat medis pasien yang tersedia, yang dalam beberapa kasus akan membantu mempersempit pencarian dan menyarankan sumber atipikal pembentukan OBT. Anda harus selalu ingat tentang kemungkinan proses trombotik bilateral dan / atau multifokal yang ada di sepanjang tempat tidur vena. Keinformatifan dan nilai USG untuk ahli bedah angio tidak begitu banyak dikaitkan dengan fakta verifikasi OBT tetapi dengan interpretasi hasil yang diperoleh dan dengan de-
talisasi. Jadi, berdasarkan kesimpulan ultrasound, disajikan sebagai "trombosis non-oklusif vena femoralis umum", ahli bedah angiografi, selain mengkonfirmasi fakta OBT, tidak menerima informasi lain dan, karenanya, tidak dapat menentukan taktik lebih lanjut secara rinci. Oleh karena itu, dalam protokol ultrasound, OBT yang diidentifikasi harus disertai dengan semua karakteristiknya (batas, sifat, sumber, panjang, panjang flotasi, sikap terhadap penanda anatomi, dll.). Dalam kesimpulan USG, harus ada interpretasi hasil yang bertujuan untuk menentukan taktik lebih lanjut oleh dokter. Istilah iliocaval, iliofemoral juga bersifat klinis dan bukan ultrasound.
Tentang USG primer
Teknik utama untuk memverifikasi OBT selama ultrasound adalah kompresi zona yang diinginkan (sebuah fragmen dari pembuluh darah yang divisualisasikan) oleh sensor. Perlu dicatat bahwa kekuatan kompresi harus cukup, terutama ketika memeriksa dasar yang dalam, untuk menghindari menerima informasi positif palsu tentang adanya massa trombotik di mana mereka tidak ada. Pembuluh bersih yang tidak memiliki inklusi intravena patologis, hanya berisi darah cair, mengalami kompresi lengkap saat diperas, lumennya "menghilang". Di hadapan massa trombotik di lumen (yang terakhir dapat memiliki struktur dan kepadatan yang berbeda), tidak mungkin untuk sepenuhnya menekan lumen, yang dapat dikonfirmasi dengan kompresi vena kontralateral yang tidak berubah pada tingkat yang sama. Pembuluh trombosis memiliki diameter yang lebih besar dibandingkan dengan pembuluh kontralateral bebas, dan pewarnaannya dalam mode warna
Pencitraan Doppler (CDM) setidaknya akan tidak merata atau tidak ada sama sekali.
Studi segmen ileocaval dilakukan dengan transduser cembung dengan frekuensi rendah, namun, dalam beberapa kasus, transduser linier frekuensi tinggi dapat digunakan pada pasien dengan berat badan rendah. Pada pasien obesitas dengan perut kembung parah, serta dengan adanya penyakit adhesif setelah operasi, visualisasi segmen ileocaval akan sangat sulit. Penggunaan obat-obatan yang menekan dan mengurangi manifestasi pembentukan gas, serta enema pembersihan, hanya sedikit memperbaiki kondisi pencitraan, dan, di samping itu, memerlukan waktu tambahan atau bahkan mungkin dikontraindikasikan pada pasien dengan dugaan OBT non-oklusif. Penggunaan mode bantu, seperti CDC, dalam kasus ini tidak mengurangi risiko kesalahan diagnostik. Misalnya, dalam kasus trombosis lokal non-oklusif dari vena iliaka eksternal pada pasien obesitas, lumen pembuluh darah dalam mode CDC dapat sepenuhnya diwarnai, dan tidak mungkin untuk menekan vena. Untuk mempelajari vena panggul dan beberapa fragmen vena iliaka dalam kasus visualisasi yang buruk dari pendekatan transabdominal, dimungkinkan untuk menggunakan sensor intracavitary (ultrasonografi transvaginal atau transrektal). Saat memeriksa dasar vena dalam pada ekstremitas bawah pada pasien obesitas, serta dengan adanya limfostasis, ketika kedalaman penetrasi sinar ultrasound dari transduser frekuensi tinggi linier tidak mencukupi, perlu untuk menggunakan frekuensi rendah. frekuensi cembung satu. Dalam hal ini, Anda dapat menentukan
perbatasan trombosis, tetapi kualitas visualisasi puncak trombus yang sebenarnya dalam mode-B akan menjadi tidak penting. Dengan visualisasi yang buruk dari batas atas dan sifat trombosis atau segmen vena seperti itu, tidak perlu memberikan karakteristik ini sebagai kesimpulan, mengingat aturan utama dokter diagnostik ultrasound: jangan menggambarkan apa yang belum Anda lihat atau lihat dengan buruk. Dalam hal ini, perlu dicatat bahwa memperoleh informasi ini dengan metode ultrasound pada saat pemeriksaan tidak dimungkinkan karena alasan teknis. Harus dipahami bahwa USG sebagai teknik memiliki keterbatasan dan kurangnya visualisasi yang jelas dari batas atas dan sifat trombosis adalah alasan untuk menggunakan metode penelitian lain.
Dalam beberapa kasus, visualisasi batas atas dan sifat trombosis dibantu oleh tes Val-salvi (menekan pasien untuk membuat aliran darah retrograde di pembuluh darah yang diteliti, di mana diameter vena akan meningkat dan, mungkin , flotasi trombus akan terlihat) dan tes kompresi distal (kompresi lumen vena di atas tingkat trombosis, di mana diameter pembuluh darah juga akan meningkat, yang akan meningkatkan penilaian visual). Gambar 1 menunjukkan momen aliran darah retrograde di OBV selama tes Valsalvi, sebagai akibatnya trombus mengambang, yang dicuci dari semua sisi oleh aliran darah, mengambil posisi sentral relatif terhadap sumbu pembuluh darah. Tes Valsalvi, seperti tes dengan kompresi distal, harus digunakan dengan hati-hati, karena dalam kasus trombosis emboli, mereka dapat memicu PE. Sehubungan dengan OVT, itu adalah B-mode yang memiliki nilai diagnostik terbesar. Dengan visualisasi yang baik, salah satu
untuk penjelasan rinci tentang semua karakteristik OVT. Mode lainnya (CDM, pemetaan energi (EC), B-A ^, elastografi) adalah tambahan. Selain itu, mode tambahan memiliki beberapa artefak bawaan yang dapat menyesatkan dokter. Artefak ini termasuk fenomena "banjir" lumen dalam mode CDC dengan trombosis non-oklusif, atau, sebaliknya, tidak adanya pewarnaan lumen pembuluh darah yang diketahui. Ada sedikit kemungkinan untuk mendiagnosis trombosis yang tidak dikenali dalam mode-B hanya dengan menggunakan yang tambahan. Juga, saat membuat kesimpulan ultrasound, Anda tidak boleh sepenuhnya mengandalkan data yang diperoleh hanya dengan mode tambahan.
Disebutkan di atas bahwa untuk konstruksi yang kompeten dari kesimpulan ultrasound, satu fakta mendeteksi massa trombotik di lumen vena tidak cukup. Kesimpulan harus berisi informasi tentang sifat trombosis, sumbernya, batas dalam kaitannya dengan ultrasound dan penanda anatomis dan, dalam kasus trombosis mengambang, karakteristik individu dari potensi embologennya. Penilaian rinci dari parameter di atas memungkinkan untuk menentukan indikasi untuk pengobatan konservatif atau untuk profilaksis bedah PE, termasuk dengan pilihan jenisnya.
OBT oklusif dan OBT non-oklusif yang bersifat parietal, yang dipasang pada dinding pembuluh darah seluruhnya atau pada satu sisi, masing-masing, memiliki tingkat emboli yang rendah dan, sebagai aturan, diperlakukan secara konservatif. Trombus mengambang adalah trombus yang memiliki titik fiksasi tunggal dan disederhanakan oleh aliran darah dari semua sisi. dia
GAMBAR 1. Penerapan tes Valsalvi untuk meningkatkan visualisasi kepala trombus mengambang dalam mode-B (vena femoralis umum dalam proyeksi persimpangan saphenofemoral)
1 - aliran darah retrograde di vena femoralis umum selama mengejan dengan efek "kontras spontan"; 2 - lumen vena femoralis umum; 3 - trombus mengambang; 4 - anastomosis sapheno-femoralis
GAMBAR 2. Trombus mengambang dengan berbagai tingkat emboli (trombus atas dengan ancaman PE rendah, trombus bawah dengan ancaman PE tinggi)
definisi klasik FT. Namun, pada pasien yang berbeda dengan floating thrombosis, bahkan dengan panjang flotasi yang sama, derajat emboli akan berbeda, dan oleh karena itu harus ditentukan secara individual secara real time. Jadi, dalam trombus mengambang dengan panjang tubuh pendek dan lokalisasi di vena femoralis superfisial, emboli akan agak rendah. Dalam trombus mengambang panjang, yang terlihat seperti "cacing" dan terletak di lumen vena femoralis umum dan di atasnya, emboli lebih besar (Gbr. 2). Di bawah ini kami akan mempertimbangkan secara lebih rinci karakteristik kepala mengambang trombus dari sudut pandang penentuan emboli.
Kebutuhan untuk mengukur panjang flotasi, sebagai suatu peraturan, tidak diragukan, serta fakta bahwa semakin tinggi nilai yang diperoleh, semakin buruk prognosis dalam hal kemungkinan fragmentasi trombus. Ketebalan leher trombus dan rasionya terhadap panjang kepala mengambang, serta amplitudo dan jenis gerakan vibrasi (sebenarnya mengambang) kepala di lumen vena mencirikan gaya deformasi elastis yang bekerja pada trombus, mengarah pada perpisahan. Gema-
genisitas dan struktur trombus juga memberikan informasi tentang kemungkinan fragmentasi: semakin rendah ekogenisitas dan semakin tidak homogen struktur trombus, semakin tinggi kemungkinan fragmentasinya. Selain karakteristik apeks trombus mengambang, batas atas trombus (zona di mana pembuluh mulai terkompresi sepenuhnya dan tidak lagi mengandung massa trombotik) dan sumbernya penting untuk menentukan derajat potensi emboli. Semakin tinggi batas trombosis, semakin tinggi kecepatan aliran darah di sana. Semakin banyak segmen vena memiliki anastomosis, semakin banyak aliran turbulen yang “menghanyutkan”. Semakin dekat lokalisasi kepala trombus ke tikungan alami anggota badan (selangkangan, lutut), semakin tinggi kemungkinan kompresi permanen lumen yang mengandung trombus. Ketika mengkarakterisasi sumber trombosis, harus diingat bahwa OBT khas "berasal" di cabang otot kecil yang menimbulkan kelompok medial vena sural, dan berkembang dari bawah ke atas, menyebar ke poplitea (PT), kemudian ke femoralis superfisial (PBV), vena femoralis umum (OBV) dan lebih tinggi. Khas
tromboflebitis terbentuk pada vena saphena besar (GSV) dan vena saphena kecil (SSV).
Definisi dan deskripsi OBT tipikal dalam ultrasound sangat mudah. Trombus dengan sumber atipikal dalam beberapa kasus tetap tidak terdiagnosis sama sekali, yaitu, trombosis atipikal adalah yang paling embolologis. Sumber OBT atipikal dapat berupa: vena femoralis dalam (HDV), vena panggul, tempat suntikan obat-obatan narkotika (disebut fistula kutaneous-vaskular), area penyisipan kateter vena dan kateter itu sendiri, vena ginjal, invasi tumor, vena gonad, vena hepatika , serta transisi trombosis ke vena dalam melalui fistula dan komunikan dari vena safena yang terkena (Gbr. 3). Paling sering, trombosis atipikal bersifat mengambang dengan fiksasi lemah di leher dan terletak di segmen femoralis dan iliocaval. OBT intervensi (pasca injeksi dan pasca kateter) terbentuk pada titik kerusakan (perubahan) pembuluh darah, juga merupakan satu-satunya titik fiksasi trombus. Trombosis intervensi sering terlokalisasi
nye, atau segmental, yaitu ditentukan hanya pada satu segmen vena (biasanya OBV), sedangkan vena dalam di atas dan di bawah trombus dapat dilewati. Kelompok lain dari OBT atipikal adalah gabungan trombosis vena dalam dan superfisial. Di antara mereka, menurut gambar ultrasound, 3 opsi dapat dibedakan: 1. Tromboflebitis asendens di kolam GSV dan trombosis kelompok medial (paling sering) vena sural (terjadi melalui perjalanan trombus dari vena superfisial melalui vena perforasi trombosis).
2 Tromboflebitis menaik di cekungan GSV dan / atau SSV dengan transisi ke sistem vena dalam di lokasi anastomosis batang (sapheno-femoral, sapheno-popliteal phlebothrombosis).
3 Berbagai kombinasi opsi di atas, hingga trombosis OBV dengan beberapa kepala mengambang. Misalnya, tromboflebitis asendens di cekungan GSV dengan transisi ke OBV di lokasi anastomosis saphenofemoral (SPS) ditambah trombosis OBV selama perkembangan trombosis dari vena dalam kaki melalui perjalanan trombus dari vena superfisial melalui perforator trombosis (Gbr. 4). Kemungkinan mengembangkan gabungan
trombosis dari sistem vena superfisial dan dalam dan PT bilateral sekali lagi menegaskan kebutuhan untuk melakukan ultrasonografi lengkap dari aliran darah vena dari sistem vena cava inferior di sepanjang studi primer dan dinamis.
Trombosis atipikal juga termasuk OVT yang memperumit perjalanan penyakit onkologis (trombosis vena ginjal dengan transisi ke vena cava inferior tidak jarang). Sumber atipikal lainnya adalah vena femoralis dalam, yang paling sering terpengaruh selama operasi pada sendi panggul, serta vena panggul, di mana trombosis terjadi dengan sejumlah penyakit pada organ-organ di wilayah ini. Varian paling berbahaya dari trombosis atipikal adalah trombosis in situ. Ini adalah varian dari trombosis segmental lokal tanpa sumber yang jelas. Sebagai aturan, tempat pembentukan trombus dalam kasus ini adalah sinus katup dengan kecepatan aliran darah rendah di daerah ini. Seringkali trombus in situ terjadi di vena iliaka atau OBV, dan dalam kebanyakan kasus mereka didiagnosis setelah PE, menggunakan teknik pencitraan orde kedua (computed tomography).
phlebography, angiography) atau tidak terdiagnosis sama sekali, sehingga menjadi sumber "PE tanpa sumber", terlepas sepenuhnya dari dinding pembuluh darah, tanpa meninggalkan substrat di lumen vena.
Deskripsi mosaik atau OBT bilateral harus berisi informasi rinci pada kedua tungkai bawah dan pada semua segmen lesi secara terpisah. Penilaian potensi bahaya emboli dari trombus mengambang dilakukan dengan analisis kumulatif karakteristiknya. Untuk memfasilitasi proses ini, masing-masing kriteria untuk kepala trombus mengambang diberikan 1 atau 0 poin kondisional sesuai dengan skema yang dijelaskan di bawah ini (Tabel 1). Skor total yang dihasilkan memberikan gambaran yang lebih akurat tentang potensi PE. Bekerja sesuai dengan skema ini memungkinkan Anda untuk menghindari kesenjangan dalam penilaian satu atau beberapa kriteria dan, dengan demikian, tidak hanya untuk membakukan teknik ultrasound, tetapi juga untuk meningkatkan efektivitasnya. Saat mendiagnosis OBT dengan ancaman PE yang tinggi, perlu dipahami bahwa, mungkin, ia akan ditunjukkan untuk melakukan satu atau beberapa jenis profilaksis bedah untuk komplikasi ini. Operasi utama di OVT pada
GAMBAR 3. Berbagai sumber trombosis atipikal (proyeksi sapheno-femoral junction dari vena femoralis komunis)
1 - sumber - kateter femoralis; 2 - sumber - fistula pembuluh darah kulit (pecandu narkoba); 3 - sumber - vena safena besar; 4 - sumber - vena femoralis dalam; 5 - sumber - vena femoralis superfisial
TABEL 1. Penentuan derajat potensial emboli floating phlebothrombosis
Kriteria USG Interpretasi kriteria USG Poin
Phlebohemodynamics di area lokalisasi kepala mengambang Aktif 1
Zona "aliran keluar" trombus Trombosis atipikal 1
Trombosis tipikal 0
Lebar leher dengan rasio panjang flotasi (mm, faktor) Kurang dari 1,0 1
Lebih besar dari atau sama dengan 1,0 0
Pernapasan flotasi tenang Ya 1
Efek pegas dengan tes Valsava Ya 1
Panjang flotasi Lebih dari 30 mm 1
Kurang dari 30mm 0
Struktur kepala mengambang Heterogen, ekogenisitas berkurang, dengan cacat kontur atau apex robek 1
Homogen, peningkatan ekogenisitas 0
Dinamika pertumbuhan trombosis Negatif 1
Tidak ada atau minimal 0
Catatan. Penilaian dari data yang diterima. 0-1 poin - tingkat potensi emboli yang rendah. 2 poin - tingkat rata-rata potensi emboli. 3-4 poin - potensi emboli tingkat tinggi. Lebih dari 4 poin - tingkat potensi emboli yang sangat tinggi.
tingkat ekstremitas bawah yang tepat adalah ligasi PMB. Prasyarat untuk intervensi ini adalah pernyataan fakta patensi GBV, serta batas atas trombosis. Jadi, jika floating head meninggalkan PBV ke dalam OBV, maka perlu dilakukan tromboektomi dari OBV. Dalam hal ini, informasi tentang panjang flotasi dan penanda anatomi lokasi apeks trombus (misalnya, relatif terhadap lipatan inguinalis, SPS, anastomosis PBV dengan GBV distal) akan sangat penting. Dalam kasus transisi trombosis secara signifikan di atas tingkat lipatan inguinalis, ligasi vena iliaka eksternal (NarPV) kemungkinan akan dilakukan, yang juga diperlukan untuk memperoleh informasi tentang tengara anatomi batas atas.
trombosis (misalnya, hubungannya dengan anastomosis dengan vena iliaka internal (SVC) atau jaraknya dari lipatan inguinalis) dan tentang patensi SVC. Semua informasi ini harus terkandung dalam bagian deskriptif dari protokol ultrasound.
Dalam kasus lokalisasi OBT emboli di segmen iliocaval, implantasi cava filter atau plikasi inferior vena cava (IVC) paling sering dilakukan. Filter kava atau zona lipatan harus ditempatkan di bawah lubang ginjal
GAMBAR 5. Batas atas tromboflebitis asendens vena saphena mayor
1 - lumen femoralis umum
2 - trombus di lumen vena safena besar; panah - jarak ke anastomosis aman-tanpa-femoral
vena untuk mengecualikan gangguan aliran keluar vena melalui vena ginjal dalam kasus penutupan lumen IVC distal ke situs ini. Selain itu, perlu untuk menilai patensi vena ginjal yang tepat, serta dasar dalam sisi kontralateral dan vena sistem vena kava superior, karena melalui vena ini, jika dipatenkan, akses untuk intervensi akan disediakan. Penting juga untuk menunjukkan jarak dari puncak trombus ke vena ginjal yang paling dekat dengannya, karena filter cava memiliki jenis yang berbeda dan berbeda satu sama lain setidaknya dalam ukurannya. Untuk tujuan yang sama, perlu untuk menunjukkan diameter IVC selama inhalasi dan pernafasan. Ketika kepala trombus mengambang terletak di atas mulut vena ginjal, perlu untuk menunjukkan di mana tepatnya dalam kaitannya dengan mulut vena ginjal, trombosis berubah karakternya dari oklusif atau parietal menjadi benar-benar mengambang, dan untuk mengukur panjang flotasi. Jika flotasi dimulai di bawah lubang vena ginjal, adalah mungkin untuk melakukan trombektomi endovaskular dari IVC. Pada tromboflebitis asendens, perlu untuk menunjukkan batas atas trombosis sehubungan dengan landmark anatomis (misalnya, jarak ke SPS, Gambar. 5), serta keberadaan dan diameter anak sungai atas GSV (dalam beberapa kasus, dengan transformasi varises yang jelas dari anak sungai atas, diameternya lebih besar dari diameter batang GSV, yang dapat menyebabkan ligasi pembuluh yang salah). Penting juga untuk menyatakan fakta keutuhan lumen pembuluh darah dalam (OBV, HBV, PBV), tidak termasuk varian trombosis gabungan. Sebagai aturan, indikasi untuk intervensi bedah disajikan ketika trombosis berpindah ke paha. Harus diingat bahwa dengan tromboflebitis asendens, batas sebenarnya dari trombosis secara praktis
selalu di atas zona klinis hiperemia! Dalam kasus tromboflebitis GSV dengan transisi trombus ke dalam lumen OBV (combined sapheno-femoral phlebothrombosis), perlu diingat perlunya venotomi dan trombektomi dari OBV, yang akan memerlukan informasi tentang panjang kepala trombus mengambang di Lumen OBV dan penanda anatomi lokalisasi puncaknya di dasar yang dalam ... Dalam beberapa kasus, dengan adanya trombosis bersamaan, akan diperlukan untuk melakukan ligasi PBV dan ligasi GSV secara simultan, mungkin dalam kombinasi dengan trombektomi. Dalam kasus ini, informasi harus diberikan secara rinci tentang dasar dalam dan superfisial secara terpisah: untuk tromboflebitis (trombosis vena superfisial dengan atau tanpa transisi ke dasar yang dalam dan dalam kaitannya dengan penanda anatomis) dan phlebothrombosis (trombosis vena dalam, juga terkait ke landmark anatomis) sesuai dengan algoritma yang dijelaskan di atas.
Tentang USG berulang
Dinamika ultrasonik OBT dalam pengobatan konservatif ditafsirkan sebagai positif dengan penurunan panjang flotasi dan / atau tingkat trombosis, serta dengan munculnya tanda rekanalisasi. Juga, poin positifnya adalah peningkatan ekogenisitas dan homogenitas massa trombotik, tidak adanya gerakan mengambang. Pendaftaran proses terbalik adalah tren negatif. Dinamika ultrasound OBT pada periode pasca operasi diinterpretasikan sebagai positif dengan tidak adanya massa trombotik di atas level ligasi vena dalam dan dengan adanya tanda rekanalisasi massa trombotik di bawah lokasi ligasi; dengan darah utuh
mengalir melalui vena di atas tingkat balutan. Dinamika USG ditafsirkan sebagai negatif dengan adanya massa trombotik di atas situs ligasi vena dalam, dalam kasus kerusakan HBV atau munculnya phlebo-thrombosis bilateral.
Menurut USG dinamis, termasuk tingkat rekanalisasi massa trombotik pada periode pasca operasi (serta dalam pengobatan konservatif), efektivitas terapi antikoagulan dinilai, dan dosis obat disesuaikan. Saat melakukan pemindaian ultrasound setelah operasi, orang harus ingat tentang kemungkinan perkembangan trombosis. Risiko terbesar dari komplikasi ini muncul dalam situasi di mana, selain ligasi PMV, trombektomi dari OBV dilakukan. Dengan perkembangan trombosis, massa trombotik "segar" terletak di atas situs ligasi vena. Sumbernya mungkin GBV, tempat pembalut yang sebenarnya, atau tempat trombektomi. Alasan perkembangan trombosis mungkin karena terapi antikoagulan yang tidak memadai dan / atau kesalahan teknis intervensi bedah (misalnya, ketika mengikat vena di atas anastomosis dengan GBV - situasi ini ditafsirkan bukan sebagai ligasi PBV, tetapi sebagai ligasi dari OBV).
Dalam kasus tromboflebitis asendens GSV, ligasi GSV pada anastomosis dengan OBV atau reseksi peri-ostium GSV dapat dilakukan. Temuan yang mungkin jika terjadi kesalahan teknis dalam melakukan operasi mungkin merupakan sisa tunggul GSV, seringkali dengan anak sungai atas yang terbuka ke dalamnya atau adanya trombosis tunggul. Di hadapan tunggul sisa, yang disebut. "Telinga kedua Mickey Mouse", yaitu, selama pemindaian melintang dalam proyeksi pangkal paha, 3 lumen ditentukan
TABEL 2. Pengurangan kematian akibat emboli paru
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Diperlakukan 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Meninggal 119 132 110 128 143 105 61
Meninggal karena PE b 12 11 0 4 3 3
pembuluh darah: arteri femoralis umum, OBV dan tunggul GSV membuka ke dalamnya. Tunggul GSV, terutama jika anak sungai atas mengalir ke dalamnya, dapat berfungsi sebagai sumber perkembangan trombosis dengan transisi ke OBV. Temuan lain mungkin pernyataan kegagalan yang sebenarnya untuk melakukan operasi. Ini dimungkinkan dalam kasus ligasi atau reseksi bukan dari batang GSV itu sendiri, tetapi dari salah satu anak sungainya yang besar dan berubah menjadi varises. Gambaran ultrasound ini harus dibedakan dari anak sungai atas yang mengalir secara terpisah ke dalam OBV atau dari penggandaan batang BPV. Dengan kinerja simultan reseksi perioral GSV dan ligasi PMV (dengan atau tanpa trombektomi dari OBV) untuk trombosis bersamaan selama USG pasca operasi, aliran darah melalui OBV yang berasal hanya dari GBV terlokalisasi. Kehadiran aliran tambahan dalam hal ini dapat mengindikasikan kesalahan teknis dalam operasi.
Filter kava terletak dalam bentuk sinyal hyperechoic yang jelas, berbeda bentuknya, tergantung pada jenis filternya: seperti payung atau spiral. Kehadiran aliran darah yang jernih dalam proyeksi filter cava, yang menempati seluruh lumen vena di CDC, menunjukkan patensi lengkapnya. Dalam mode B, permeabilitas penuh filter ditandai dengan tidak adanya massa trombotik di dalamnya, yang terlihat seperti fragmen eko-positif.
Ada 3 jenis lesi trombotik pada filter cava. 1. Emboli filter karena pemisahan kepala trombus yang mengambang (tergantung pada ukuran kepala yang menyumbatnya, bisa lengkap atau tidak lengkap, dengan lumen yang tumpang tindih atau dengan adanya aliran darah parietal) .
2. Perkecambahan filter karena perkembangan trombosis iliofemoral. Dalam hal ini, perlu juga menilai keamanan atau tidak adanya aliran darah di vena cava inferior.
3. Filter trombosis sebagai sumber baru pembentukan trombus (filter cava adalah benda asing dan dapat berfungsi sebagai matriks intravena untuk pembentukan trombus).
Sangat jarang, pengamatan terisolasi adalah kasus migrasi filter cava di atas posisi yang ditetapkan dan perkembangan trombosis di atas tingkat vena ginjal melalui filter (yang terakhir mencegah aliran darah dari vena ginjal). Dalam kasus terakhir, perlu untuk menetapkan penanda anatomi batas atas trombosis yang sudah di atas tingkat filter, menetapkan sifatnya, ada atau tidaknya flotasi dan mengukur panjangnya, yaitu, menggambarkan semua karakteristik yang dijelaskan selama studi awal.
Pada pasien dengan cava filter atau plication IVC yang diimplan, perhatian harus diberikan pada ada tidaknya hematoma retroperitoneal dan cairan bebas di rongga perut.
Jika pasien telah ditanamkan dengan cava filter yang dapat dilepas, maka kondisi yang diperlukan untuk menghilangkannya adalah kombinasi dari dua faktor yang ditentukan oleh ultrasound: tidak adanya fragmen massa trombotik dalam filter dan tidak adanya trombus berbahaya-embolik di tempat tidur vena cava inferior. Mungkin memiliki saya-
seratus varian perjalanan FT mengambang, ketika emboli tidak terjadi di filter: kepala tidak lepas, tetapi selama beberapa hari terus tetap pada levelnya, mempertahankan ancaman pemisahan; pada saat yang sama, seiring waktu, di bawah pengaruh terapi antikoagulan, lisisnya terjadi "di tempat". Ini adalah kasus ketika filter kava dilepas tanpa memenuhi tujuan yang dimaksudkan.
0 Ultrasound untuk OBT sistem vena cava superior
Dalam kebanyakan kasus OBT ekstremitas atas bersifat oklusif dan tidak embolistik. Para penulis tidak menemukan karakter mengambang dari FT dari tempat tidur vena cava superior pada pasien manapun. Dasar vena cava superior dapat diakses dengan baik untuk ultrasonografi; kesulitan mungkin timbul hanya ketika memvisualisasikan beberapa fragmen vena subklavia. Di sini, seperti dalam studi segmen ileocaval, dimungkinkan untuk menggunakan sensor frekuensi rendah cembung, serta penggunaan mode tambahan. Informasi utama yang diperlukan dari dokter diagnostik ultrasonografi adalah untuk memverifikasi OBT dari tempat tidur superfisial atau dalam, atau lesi gabungannya, serta untuk menggambarkan sifat oklusif atau parietal dari trombosis, karena trombosis dari dasar dan dasar yang dalam memiliki pengobatan konservatif yang berbeda. Ultrasonografi menjadi sangat penting
dalam kasus kecurigaan OBT dari tempat tidur vena cava superior pada pasien dengan kateter intravena (cubiti, subklavia). Dengan trombosis oklusif dari segmen vena yang membawa kateter, pengangkatannya diindikasikan, dan dengan trombosis kateter non-oklusif atipikal, ketika massa trombotik, terlokalisasi pada kateter, mengapung di lumen, kemungkinan venotomi dengan trombektomi dan pelepasan kateter. Fakta mendiagnosis trombosis kateter sebagai kemungkinan sumber angiosepsis dapat memberikan informasi tambahan terkait dengan:
membawa keparahan kondisi pasien dan taktik manajemen lebih lanjut.
Tentang Kesimpulan
Ultrasound aliran darah vena adalah studi wajib baik untuk diagnosis utama OBT dan selama tahap perawatan pasien di rumah sakit. Implementasi ultrasound yang lebih luas dengan tujuan pencegahan, dengan mempertimbangkan risiko komplikasi tromboemboli vena pada kategori pasien yang sesuai, meminimalkan timbulnya kedua self-
TELA saya, dan, karenanya, kematian darinya. Metodologi yang disajikan dalam artikel untuk melakukan ultrasound aliran darah vena dalam kombinasi dengan frekuensi tinggi peresepan penelitian itu sendiri, serta dengan pengenalan aktif metode endovaskular pencegahan bedah PE (digunakan di Rumah Sakit Klinis Pusat Rusia Academy of Sciences sejak 2012) menyebabkan penurunan kematian akibat PE yang signifikan, yang tercermin dalam Tabel 2. (2015 - data pada saat pengiriman artikel ke editor pada awal Oktober).
SUMBER
1. Shchegolev A.A., Al-Sabunchi O.A., Kvitivadze G.K., Zhdanova O.A. Trombosis akut pada vena besar. Pedoman. L.: UGM, 2005.23 hal.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Tinggi badan dan perbedaan terkait jenis kelamin dalam kejadian tromboemboli vena: Sebuah studi tindak lanjut Denmark. Eur. J.Magang. Med. 2010,21 (4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Trombosis vena dalam yang bergejala di rumah sakit dan emboli paru setelah artroplasti pinggul dan lutut di antara pasien yang menerima profilaksis yang direkomendasikan: tinjauan sistematis. JAMA 2012, 307 (3): 294-303.
4. Trombosis vena dalam/emboli paru (DVT/PE). Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit. 8 Juni 2012. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinov V.E., Lobastov K.V., Kuznetsov N.A. Trombosis pelancong udara: faktor risiko, karakteristik lesi dan pendekatan pencegahan. Flebologi, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodoman G.V., Barinov V.E. Epidemiologi tromboemboli vena pada pasien bedah berisiko tinggi dan peran sinus sural dalam inisiasi proses trombotik. Bedah, 2013, 6: 38-43.
7. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnostik ultrasound dari phlebothrombosis intervensi dari sistem vena cava inferior. Diagnostik ultrasound dan fungsional, 2011, 4: 26-36.
8. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Fitur diagnostik ultrasound trombosis vena akut di rumah sakit multidisiplin. Diagnostik ultrasound dan fungsional, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovsky A.V. Angiologi klinis. M.: Kedokteran. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Kepatuhan pedoman profilaksis tromboemboli vena: studi percontohan grafik pengobatan ditambah. Jurnal Ilmu Kedokteran Irlandia, 2015, 184: 469-474.
11. Barinov V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Trombosis vena sebagai prediktor independen kematian. Materi Forum Vena St. Petersburg ke-5. St. Petersburg, 7 Desember 2012: 3-6.
12. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Metode modern diagnostik ultrasonografi trombosis vena pada sistem vena cava inferior. Bedah Rawat Jalan, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinov V.E., Lobasov K.V., Schastlivtsev I.V. Prediktor perkembangan komplikasi tromboemboli vena pada pasien berisiko tinggi yang dioperasi. Flebologi, 2014, 1: 21-30.
14. Shishkevich A.N. Pencegahan endovaskular emboli paru. Disertasi abstrak. Cand. sayang. ilmu pengetahuan. St. Petersburg, Akademi Medis Militer. CM. Kirov, 2006: 21.
15. Kulikov V.P. Diagnostik ultrasonografi penyakit pembuluh darah. Moskow: Strom, 2007.512 hal.
16. Kharchenko V.P., Zubarev A.R., Kotlyarov P.M. Flebologi USG. Moskow: Eniki, 2005.176 hal.
17. Eftychiou V. Diagnosis klinis dan manajemen pasien dengan tromboemboli vena dalam dan emboli paru akut. Praktik Perawat 1996, 21.3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Optimalisasi strategi diagnostik untuk dugaan trombosis vena dalam dalam perawatan primer. Tromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Komrakov V.E., Zhdanova O.A., Gorbenko M.Yu. Pemeriksaan USG sebagai dasar untuk menentukan taktik angiosurgical dalam flebologi darurat. Bedah rawat jalan, materi Kongres IV Ahli Bedah Rawat Jalan Federasi Rusia (24-25 November 2011, Moskow), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Marushchak E.A., Shchegolev A.A., Zubarev A.R., Papoyan S.A., Mutaev M.M., Zhdanova O.A. Pemantauan ultrasonik keadaan aliran darah vena selama profilaksis bedah emboli paru. Kedokteran Umum, 2013, 4: 61-68.
21. Marushchak E.A., Zubarev A.R., Gorovaya N.S. Dinamika ultrasound selama trombosis vena akut pada sistem vena cava inferior. Pencitraan Medis, 2011, 6: 118-126.
22. Churikov D.A. Prinsip diagnostik ultrasonografi trombosis vena dalam. Flebologi, 2007, 1: 18-27.
23. Marushchak E.A., Zubarev A.R. Diagnosis ultrasonografi trombosis vena atipikal pada sistem vena cava inferior sebagai salah satu metode untuk diagnosis banding emboli paru dari sumber yang tidak jelas. Jurnal Medis Rusia, 2013, 3: 33-36.
Lesi trombotik pada dasar vena pada ekstremitas bawah, terutama vena dalam, adalah kondisi akut yang berkembang sebagai akibat dari aksi kompleks sejumlah faktor. Menurut laporan statistik Kementerian Kesehatan Federasi Rusia, 80.000 kasus baru penyakit ini terdaftar di negara kita setiap tahun. Pada usia tua dan pikun, frekuensi deep vein thrombosis meningkat beberapa kali. Di Eropa Barat, patologi ini terjadi pada 3,13% populasi. Trombosis vena adalah penyebab utama tromboemboli paru. Tromboemboli masif arteri pulmonalis berkembang pada 32-45% pasien dengan trombosis vena dalam akut pada ekstremitas bawah dan menempati urutan ketiga dalam keseluruhan struktur kematian mendadak.
Trombosis vena dalam - Ini adalah pembentukan bekuan darah di dalam pembuluh. Ketika gumpalan darah terbentuk, ada hambatan untuk aliran darah. Trombosis vena dapat terjadi ketika sirkulasi darah terganggu (stasis darah), kerusakan pada dinding bagian dalam pembuluh darah, peningkatan kemampuan darah untuk membentuk bekuan darah, atau kombinasi dari alasan-alasan tersebut. Pembentukan trombus dapat dimulai di mana saja di sistem vena, tetapi paling sering di vena dalam kaki.
Angioscanning dupleks kompresi ultrasonik adalah metode pemeriksaan utama untuk dugaan trombosis vena. Tugas utama adalah identifikasi trombus, deskripsi kepadatannya (tanda ini penting untuk mendiagnosis waktu trombosis), fiksasi ke dinding vena, panjangnya, adanya area mengambang (mampu terlepas dari dinding pembuluh darah dan gerakan dengan aliran darah), tingkat obstruksi.
Juga, pemeriksaan ultrasound memungkinkan pemantauan dinamis keadaan trombus selama perawatan. Pencarian aktif untuk trombosis vena dalam menggunakan pemindaian dupleks tampaknya tepat pada periode pra operasi, serta pada pasien kanker. Pentingnya metode ultrasound dalam diagnosis trombosis dianggap cukup tinggi: sensitivitasnya berkisar 64-93%, dan spesifisitasnya - 83-95%.
Pemeriksaan ultrasonografi pada vena ekstremitas bawah dilakukan menggunakan transduser linier 7 dan 3,5 MHz. Studi dimulai dengan selangkangan di bagian melintang dan memanjang dalam kaitannya dengan bundel pembuluh darah. Ruang lingkup wajib penelitian ini meliputi pemeriksaan vena safena dan vena dalam pada kedua ekstremitas bawah. Saat mendapatkan gambar vena, parameter berikut dinilai: diameter, kompresibilitas (kompresi oleh sensor hingga aliran darah di vena berhenti sambil mempertahankan aliran darah di arteri), fitur jalur pembuluh darah, keadaan internal lumen, keamanan peralatan katup, perubahan dinding, keadaan jaringan di sekitarnya. Aliran darah di arteri yang berdekatan harus dinilai. Keadaan hemodinamik vena juga dinilai menggunakan tes fungsional khusus: tes pernapasan dan batuk atau tes mengejan (Valsalva test). Mereka digunakan terutama untuk menilai kondisi katup vena dalam dan saphena. Selain itu, penggunaan tes fungsional memfasilitasi visualisasi dan penilaian patensi vena di daerah dengan kecepatan aliran darah rendah. Beberapa tes fungsional mungkin berguna untuk memperjelas batas proksimal trombosis vena. Tanda-tanda utama trombosis termasuk adanya massa trombotik eko-positif di lumen pembuluh darah, yang kepadatan gemanya meningkat seiring bertambahnya usia trombus. Pada saat yang sama, katup katup berhenti berdiferensiasi, denyut arteri yang mentransmisikan menghilang, diameter vena trombosis meningkat 2-2,5 kali dibandingkan dengan pembuluh kontralateral, ketika dikompresi oleh sensor, itu tidak terkompresi.
Ada 3 jenis trombosis vena: trombosis mengambang, trombosis oklusif, trombosis parietal (non-oklusif).
Trombosis oklusif ditandai dengan fiksasi lengkap massa trombus ke tumpukan vena, yang mencegah trombus berubah menjadi embolus. Tanda-tanda trombosis parietal termasuk adanya bekuan darah dengan aliran darah bebas tanpa adanya kolaps total dinding vena selama tes kompresi. Kriteria trombus mengambang adalah visualisasi trombus di lumen vena dengan ruang bebas, gerakan osilasi kepala trombus, tidak ada kontak dinding vena selama kompresi dengan sensor, dan adanya ruang kosong saat melakukan tes pernapasan. Untuk klarifikasi akhir dari sifat trombus, tes Valsava khusus digunakan, yang harus dilakukan dengan hati-hati mengingat flotasi tambahan trombus.
Ultrasonografi adalah metode diagnostik lini pertama untuk dugaan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah. Ini difasilitasi oleh biaya, ketersediaan, dan keamanan teknik yang relatif rendah. Di GBUZ "Rumah Sakit Klinis Regional Tambov dinamai V.D. Babenko "angioscanning dupleks ultrasonografi vena perifer telah dilakukan sejak 2010. Sekitar 2000 studi dilakukan setiap tahun. Diagnostik berkualitas tinggi dapat menyelamatkan nyawa banyak orang. Institusi kami adalah satu-satunya di wilayah yang memiliki departemen bedah vaskular, yang memungkinkan untuk menentukan taktik pengobatan segera setelah diagnosis dibuat. Dokter berkualifikasi tinggi berhasil menggunakan metode modern untuk mengobati trombosis vena.
M.I.PARKINA, V.V. Makhrov, V.V. Shchapov, O.S. Vedyashkina
DIAGNOSTIK ULTRASONIK TROMBOSIS VENA AKUT
Tungkai BAWAH Abstrak. Artikel ini membahas hasil diagnosa ultrasonografi trombosis vena akut pada ekstremitas bawah pada 334 pasien. Pada 32% pasien trombus masif pada cava filter setelah implantasinya terungkap, pada 17% pasien ditemukan trombus mengambang di bawah tempat lipatan vena, yang menegaskan perlunya profilaksis bedah segera untuk emboli paru dan efisiensinya yang tinggi.
Kata kunci: sonografi, sonografi Doppler, trombosis vena, trombus, cava filter, vena ekstremitas bawah.
PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.
DIAGNOSIS ULTRASOUND THROMBOSIS VENA AKUT EKSTREMITAS BAWAH
Abstrak. Artikel ini mempertimbangkan hasil diagnosis ultrasonik trombosis vena akut pada ekstremitas bawah pada 334 pasien. 32% pasien menunjukkan gumpalan darah masif pada cava filter setelah implantasi. 17% pasien menunjukkan gumpalan mengambang di bawah lipatan vena. Diagnosis ultrasonografi menegaskan perlunya profilaksis bedah mendesak dari emboli paru, dan efisiensinya yang tinggi.
Kata kunci: USG, Doppler, bekuan darah, trombosis vena, cava-filter, vena ekstremitas bawah.
Pengantar. Trombosis vena akut pada ekstremitas bawah adalah salah satu masalah yang paling penting dari flebologi klinis dalam hal signifikansi praktis dan ilmiah. Phlebothrombosis sangat umum di antara populasi, pengobatan konservatif tidak cukup efektif, tingkat kecacatan sementara dan permanen tinggi. Seringkali klinik dihapus, dan gejala pertama dari trombosis vena adalah emboli paru (PE), yang merupakan salah satu penyebab utama kematian pasca operasi. Dalam hal ini, diagnosis kondisi embologenik yang tepat waktu menggunakan metode yang dapat diakses dan non-invasif sangat penting. Kriteria ini dipenuhi oleh CDS dari ekstremitas bawah, meskipun tidak banyak karya yang ditujukan untuk mempelajari ekosemiotik trombus mengambang. Sampai saat ini, tidak ada sudut pandang yang seragam dalam menentukan kriteria USG untuk trombus embologen. Informasi yang tidak memadai tentang sifat embologenik trombus mengambang menjelaskan tidak adanya ini
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meningkatkan diagnosis dan hasil pengobatan pada pasien dengan trombosis vena akut pada ekstremitas bawah.
Bahan dan metode penelitian. Menganalisis hasil diagnosa klinis dan ultrasonografi trombosis vena akut pada ekstremitas bawah pada 334 pasien pada 2011-2012 yang dirawat di rumah sakit di departemen bedah vaskular dari lembaga anggaran negara perawatan kesehatan Republik Mordovia "Rumah Sakit Klinis Republik No .4".
Usia pasien berkisar antara 20 hingga 81 tahun; 52,4% adalah perempuan, 47,6% adalah laki-laki; 57% dari mereka berbadan sehat, dan 19,5% masih muda. Informasi dasar tentang distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin dan usia disajikan pada Tabel 1.
Tabel 1
Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin dan usia_
Hingga 45 tahun 45-60 tahun 60 tahun ke atas
perut nomor% Abs. nomor% Abs. nomor% Abs. nomor %
Pria 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Wanita 26 40.0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Jumlah 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Kohort pasien yang paling banyak adalah kelompok 60 tahun ke atas (143 orang), di antara pria, orang berusia 45 hingga 60 tahun menang - 66 orang (52,3%), di antara wanita - pada usia 60 dan lebih tua - 89 ( 62, 3%) orang.
Trombosis vena akut terjadi sebelum usia 45 tahun lebih sering pada pria, yang dikaitkan dengan penyalahgunaan zat psikoaktif intravena, dan pada usia 60 atau lebih, jumlah pasien wanita mulai lebih banyak daripada pria. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa faktor risiko lain mulai berlaku pada wanita: penyakit ginekologi, penyakit arteri koroner, obesitas, trauma, varises, dll. Penurunan insiden pada populasi umum pria berusia 60 tahun ke atas adalah dijelaskan oleh penurunan proporsi mereka pada kelompok usia yang sesuai , harapan hidup yang pendek, kematian yang tinggi dari PE, pengembangan insufisiensi vena kronis dan sindrom pasca-troflebitis.
Diagnostik ultrasonografi dan ekoskopi dinamis dilakukan pada
perangkat ultrasonik SonoAce Pico (Korea), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Jepang) beroperasi secara real time menggunakan sensor 7 dan 3,5 MHz. Penelitian dimulai dengan selangkangan di bagian transversal dan longitudinal dalam kaitannya dengan bundel vaskular. Aliran darah arteri yang berdekatan dinilai. Saat mendapatkan gambar vena, parameter berikut dinilai: diameter, kompresibilitas (kompresi oleh sensor hingga aliran darah di vena dihentikan sambil mempertahankan aliran darah di arteri), fitur kursus, keadaan internal lumen, keamanan alat katup, perubahan dinding, keadaan jaringan di sekitarnya, dan aliran darah arteri yang berdekatan dinilai. Keadaan hemodinamik vena juga dinilai menggunakan tes fungsional: tes pernapasan dan batuk atau tes mengejan. Pada saat yang sama, kondisi vena paha, vena poplitea, vena kaki, serta vena safena besar dan kecil juga dinilai. Saat memindai IVC, vena iliaka, vena saphena besar, vena femoralis, dan vena tungkai bawah di bagian distal ekstremitas bawah, pasien dalam posisi terlentang. Pemeriksaan vena poplitea, vena sepertiga atas tungkai dan vena safena minor dilakukan dalam posisi tengkurap dengan roller yang ditempatkan di bawah area sendi pergelangan kaki. Untuk mempelajari pembuluh darah besar dan dalam kasus kesulitan dalam penelitian, sensor cembung, jika tidak linier, digunakan.
Pemindaian dimulai di penampang untuk mengecualikan adanya apeks mengambang dari trombus, sebagaimana dibuktikan oleh kontak penuh dari dinding vena selama kompresi ringan dengan transduser. Selama pemeriksaan, sifat trombus vena ditetapkan: trombus parietal, oklusif dan mengambang.
Untuk tujuan bedah pencegahan emboli paru pada phlebothrombosis akut, 3 metode operasi digunakan: pemasangan cava filter, plikasi segmen vena, dan crossectomy dan / atau phlebectomy. Pada periode pasca operasi, diagnostik ultrasound bertujuan untuk menilai keadaan hemodinamik vena, tingkat rekanalisasi atau intensifikasi proses trombotik dalam sistem vena, ada tidaknya fragmentasi trombus, adanya flotasi, trombosis vena tungkai kontralateral , trombosis zona plikasi atau filter cava, dan kecepatan aliran darah linier dan volumetrik ditentukan, dan aliran darah kolateral. Pengolahan statistik dari data digital yang diperoleh dilakukan dengan menggunakan paket perangkat lunak Microsoft Office 2007.
Hasil penelitian. Tanda-tanda utama trombosis termasuk adanya massa trombotik eko-positif di lumen pembuluh darah, yang kepadatan gemanya meningkat seiring dengan meningkatnya durasi trombus. Pada saat yang sama, selebaran katup berhenti berdiferensiasi, denyut arteri yang mentransmisikan menghilang, dan diameternya meningkat.
vena trombosis adalah 2-2,5 kali dibandingkan dengan pembuluh kontralateral, ketika dikompresi oleh sensor, tidak dikompresi. Pada hari-hari awal penyakit, kami menganggap sangat penting untuk kompres ultrasonografi, ketika trombus secara visual tidak dapat dibedakan dari lumen normal vena. Pada hari ke 3-4 penyakit, terjadi penebalan dan penebalan dinding pembuluh darah vena akibat flebitis, struktur perivasal menjadi "kabur".
Tanda-tanda trombosis parietal dianggap adanya trombus dengan aliran darah bebas tanpa adanya keruntuhan total dinding selama ultrasonografi kompresi, adanya cacat pengisian pada pemindaian dupleks dan aliran darah spontan pada ultrasonografi Doppler spektral.
Kriteria trombus mengambang adalah visualisasi trombus di lumen vena dengan adanya ruang bebas, gerakan osilasi kepala trombus, tidak adanya kontak dinding vena selama kompresi dengan sensor, adanya ruang bebas saat melakukan tes pernapasan, jenis aliran darah yang bengkok, adanya aliran darah spontan dalam ultrasonografi Doppler spektral. Untuk penjelasan akhir dari sifat trombus, tes Valsava digunakan, yang berbahaya karena flotasi tambahan dari trombus.
Jadi, menurut data diagnostik ultrasound, trombus mengambang ditemukan pada 118 (35,3%) pasien (Gbr. 1).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
Gambar 1. Frekuensi gumpalan darah mengambang di sistem vena superfisial dan dalam pada ekstremitas
Ditemukan bahwa menurut pemindaian dupleks warna, trombus mengambang paling sering terdeteksi di sistem vena dalam (terutama di segmen ileofemoral - 42,0%), lebih jarang di sistem vena dalam kaki dan
segmen ileofemoral
vena dalam paha
vena poplitea dan vena tungkai
vena safena paha
vena safena paha. Tidak ada perbedaan frekuensi gumpalan darah mengambang di sistem dalam pada pria dan wanita.
Pada tahun 2011, frekuensi floating thrombosis adalah 29,1% dari semua pasien yang diperiksa, yaitu 1,5 kali lebih sedikit dibandingkan tahun 2012 (Tabel 2). Hal ini disebabkan oleh diagnostik ultrasound pada semua pasien yang dirawat di klinik, serta adanya kecurigaan patologi akut pada sistem vena. Fakta ini dikonfirmasi oleh fakta bahwa pada tahun 2012 ada peningkatan yang signifikan dalam proporsi pasien di mana gumpalan darah mengambang di sistem superfisial terdeteksi hanya menurut data CDS. Dalam hal ini, adanya varikotromboflebitis superfisial, meskipun gambaran klinisnya jelas, menentukan kebutuhan CDS untuk mendeteksi trombosis mengambang subklinis dari vena superfisial dan dalam.
Meja 2
Distribusi gumpalan darah mengambang di sistem vena dalam pada ekstremitas bawah
Lokalisasi 2011 2012 Total
Jika saya mengapung, saya mengapung, saya mengapung,
trombi trombi trombi trombi
Ileofemoral 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Vena dalam paha 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Vena poplitea dan 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
vena kaki
Vena subkutan paha 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Jumlah 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Seperti yang Anda ketahui, proses koagulasi disertai dengan aktivasi sistem fibrinolitik, proses ini berjalan secara paralel. Untuk praktik klinis, sangat penting untuk menetapkan tidak hanya flotasi trombus, tetapi juga sifat penyebaran trombus dalam vena, kemungkinan fragmentasinya dalam proses rekanalisasi.
Dengan CDS pada ekstremitas bawah, trombus non-mengambang ditemukan pada 216 pasien (64,7%): trombosis oklusif ditemukan pada 183 pasien (54,8%), trombosis parietal non-oklusif - di 33 (9,9%).
Trombus parietal paling sering menempel pada dinding vena di seluruh dan ditandai dengan pelestarian celah antara massa trombotik dan dinding vena. Namun, mereka dapat terfragmentasi dan bermigrasi ke dalam sirkulasi paru. Dengan trombus mengambang, melekat pada dinding pembuluh darah hanya di bagian distal dari vena yang terkena, risiko tinggi emboli paru tercipta.
Di antara bentuk trombosis non-oklusif, bentuk berbentuk kubah dapat dibedakan
trombus, ciri morfologinya adalah basa lebar, sama dengan
diameter vena, tidak adanya gerakan osilasi dalam aliran darah dan panjangnya hingga 4 cm.
Pemindaian dupleks warna kontrol dilakukan pada semua pasien sampai saat fiksasi trombus mengambang ke dinding vena dan kemudian dalam 4 hingga 7 hari perawatan dan sebelum pasien dipulangkan.
Pada pasien dengan floating trombi, USG angioscanning pada vena ekstremitas bawah dilakukan tanpa gagal sebelum operasi, serta 48 jam setelah implantasi cava filter atau vena plication (Gbr. 2). Biasanya, dengan pemindaian longitudinal, filter cava divisualisasikan dalam lumen vena cava inferior sebagai struktur hyperechoic, bentuknya tergantung pada modifikasi filter. Posisi paling khas dari cava filter dalam vena adalah setinggi atau langsung distal dari orifisium vena renalis atau setinggi 1-2 vertebra lumbalis. Perluasan lumen vena di area filter biasanya dicatat.
Gambar 2. Vena cava inferior dengan sensor terpasang. Aliran darah berwarna terlihat (biru mengalir ke sensor, merah - mengalir dari sensor). Ada filter cava yang berfungsi normal di perbatasan di antara mereka.
Menurut data pemindaian dupleks warna, setelah pemasangan filter cava, pada 8 (32%) dari 25 pasien, fiksasi trombus masif pada filter diamati. Segmen vena setelah plikasi dapat dilewati pada 29 (82,9%) dari 35 pasien, pada 4 (11,4%) - trombosis menaik di bawah situs plikasi terdeteksi, pada 2 (5,7%) - aliran darah di area lipatan tidak sama sekali visualisasi yang mungkin.
Perlu dicatat bahwa tingkat perkembangan proses trombotik dan kekambuhan trombosis paling tinggi pada pasien yang menjalani implantasi KAV.
filter, yang dapat dijelaskan dengan adanya benda asing di lumen IVC, yang mengubah sifat aliran darah di segmen tersebut. Frekuensi trombosis berulang pada pasien yang menjalani plikasi atau yang hanya dirawat secara konservatif praktis sama dan, pada saat yang sama, secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan indikator yang sama setelah intervensi endovaskular.
Kesimpulan. Faktor risiko utama pembentukan trombus pada pria termasuk trauma dan intervensi bedah gabungan, penyakit kardiovaskular yang parah; pada wanita - penyakit kardiovaskular dan penyakit pada organ genital wanita. Pemindaian dupleks warna memungkinkan untuk menetapkan keberadaan dan tingkat proses trombotik dalam vena, flotasi trombus, untuk mengevaluasi efektivitas terapi obat, untuk memantau perjalanan phlebothrombosis setelah profilaksis bedah PE. Setelah implantasi endovaskular, trombus masif pada filter cava ditemukan pada 32% pasien; setelah penggandaan vena, trombus mengambang di bawah lokasi operasi ditemukan pada 17% pasien, yang menegaskan kelayakan dan efisiensi tinggi dari pencegahan bedah darurat yang fatal. emboli paru.
LITERATUR
1. Zubarev AR, Bogachev V. Yu., Mitkov VV Diagnosis ultrasonografi penyakit vena pada ekstremitas bawah. - M: Vidar, 1999 .-- 256 hal.
2. Kulikov VP Diagnostik USG penyakit pembuluh darah / Ed. V.P. Kulikov. - edisi pertama. - M .: OOO STROM, 2007 .-- 512 hal.
4. Saveliev V. S., Gologorsky V. A., Kirienko A. I. dkk. Flebologi. Panduan untuk Dokter / Ed. V.S.Savelyeva. - M: Kedokteran, 2001 .-- 664 hal.
5. Saveliev VS, Kirieko AI, Zolotukhin IA, Andriyashkin AI Pencegahan komplikasi tromboemboli vena pasca operasi di rumah sakit Rusia (hasil awal proyek "Safety Territory") // Flebologi. - 2010. - No. 3. - S. 3-8.
6. Saveliev VS, Kirienko AI Bedah klinis: kepemimpinan nasional: dalam 3 volume - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010 .-- 1008 hal.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Kriteria ultrasonik emboli trombosis vena // Angiol dan bedah vaskular. -2005. - No. 1. - S. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Antikoagulan baru // Semin. berdenyut. Hemost. - 2003. - Jil. 6. - hal.619-623.
9. Michiels C. dkk. Peran endotelium dan stasis darah dalam munculnya varises // Int. Angiol. - 2006. - Jil. 21. - hal. l-8.
10. Salju V., Qaseem A., Barry P. et al. Manajemen tromboemboli vena: pedoman praktik klinis dari American College of Physicians dan American Academy of Family Physicians // Ann. keluarga Med. - 2007. - hal. 74-80.
Memuat ...