Bedakan dalam hal eksekusi PHO awal, tertunda dan terlambat late... PCO dini dan PCO tertunda dilakukan pada luka ketika tidak ada tanda-tanda peradangan (masih tidak ada edema pada tepi luka, pelepasan sakral), dan dirancang untuk penyembuhan luka tanpa komplikasi; PCO lanjut dilakukan pada luka ketika ada tanda-tanda peradangan umum dan lokal (edema, sekret sakral), dan dirancang untuk mencegah komplikasi infeksi yang parah.
Menurut kanon ahli bedah lapangan militer, PHO awal dilakukan dalam 24 jam pertama setelah cedera; tertunda - hingga 48 jam, jika tindakan diambil untuk mencegah komplikasi infeksi; terlambat - setelah 24 jam, jika antibiotik tidak diberikan, dan setelah 48 jam, jika antibiotik diberikan untuk mencegah komplikasi infeksi.
Saat ini, karena pengenalan pengawet luka ke dalam operasi, periode ini diperpanjang hingga 3-4 hari.
Debridement primer tidak dilakukan pada syok (tetapi kecuali jika melibatkan penghentian perdarahan eksternal atau internal). Dalam kasus kerusakan ekstremitas yang luas, perawatan bedah utama dengan pembentukan tunggul dilakukan bersamaan dengan pengangkatan dari syok. Perawatan bedah primer dapat dihilangkan jika melalui luka pada ekstremitas, jika tidak ada kerusakan jaringan yang hebat (peluru dengan kecepatan terbang rendah), kerusakan pada pembuluh darah, saraf, tulang; dengan luka tembus dan membuta di dada, jika tidak ada pendarahan internal,
pneumotoraks terbuka dan berkembang. Asumsi ini sangat rasional ketika sejumlah besar korban dirawat pada saat yang bersamaan. Dalam lingkungan yang menguntungkan, perawatan bedah primer harus dilakukan jika tidak lebih traumatis daripada cedera itu sendiri. Tetapi jika perawatan tidak dilakukan, maka terapi antibiotik intensif dilakukan, dan ahli bedah mengamati dengan cermat yang terluka. Pada tanda-tanda infeksi luka sekecil apa pun (suhu, peningkatan edema, munculnya rasa sakit pada luka), perawatan bedah primer yang terlambat segera dilakukan.
Pada kondisi rumah sakit daerah, dianjurkan untuk melakukan tindakan pembedahan primer pengobatan luka baik di ruang operasi darurat (fraktur terbuka, luka luas, luka tembak, luka remuk dan avulsi anggota badan), maupun di tempat bersih. ruang ganti (luka jaringan lunak tanpa merusak pembuluh darah besar, saraf, dan organ dalam). Saat merencanakan pekerjaan tempat fungsional departemen, ahli bedah harus menyediakan, selain ruang operasi darurat, di mana operasi untuk penyakit akut pada organ perut dilakukan, kemungkinan operasi di ruang ganti yang bersih. Oleh karena itu, ruangan ini harus besar, sehingga meja operasi, meja untuk bahan steril, dan set instrumen dalam oksigenator paraformalin dapat ditempatkan di sana. Di ruang operasi ganti ini, dimungkinkan untuk menyediakan pemindahan korban dari syok, pelaksanaan prosedur diagnostik dan terapeutik minor (thoracocentesis, tusukan rongga pleura, laparosentesis, laparotomi diagnostik, pengenaan traksi tulang, pungsi lumbal, luka toilet, imobilisasi transportasi sebelum mengevakuasi korban ke tahap perawatan khusus, reposisi fraktur radius di tempat yang khas dan fraktur-dislokasi sendi pergelangan kaki, pengenaan gips). Tidak pantas untuk melakukan semua ini di ruang operasi darurat karena kemungkinan kontaminasi oleh korban dari jalan dan kemungkinan kontaminasi selama operasi perut darurat.
Tentu saja, perawatan bedah utama luka dada dan perut, kepala harus dilakukan di ruang operasi.
Kondisi untuk melakukan operasi perawatan bedah primer (PHO).
Kondisi yang sangat diperlukan untuk perawatan bedah primer adalah anestesi lengkap dan pembersihan luka itu sendiri dari kotoran sebelum perawatan bedah primer.
Yang kedua tanpa yang pertama tidak mungkin dilakukan dengan benar. Anestesi infiltrasi lokal juga tidak memberikan relaksasi otot dan luasnya akses operasi untuk implementasi menyeluruh dari semua elemen perawatan bedah primer.
Di bawah anestesi lokal dengan larutan novocaine 0,25% -0,5%, dimungkinkan untuk melakukan perawatan bedah primer pada luka yang tidak memerlukan perawatan di rumah sakit (luka yang tidak menembus lebih dalam dari fasianya sendiri).
Analisis bahan klinik menunjukkan bahwa ketika merawat luka di bawah anestesi lokal, nanah primer terjadi 5 kali lebih sering daripada saat merawat di bawah anestesi.
Jenis pereda nyeri apa yang sebaiknya dipilih di rumah sakit daerah?
Itu semua tergantung pada pengalaman ahli anestesi yang bekerja di sana. Tentu saja, anestesi adalah pereda nyeri terbaik. Tetapi karena pemeriksaan pasien rawat darurat yang tidak mungkin, kadang-kadang bahkan minimal, dalam kondisi Rumah Sakit Pusat Daerah, kemungkinan periode inhalasi dengan intubasi dan relaksasi otot terbatas. Dan inilah salah satu kendala dalam melakukan perawatan bedah primer yang lengkap dan menyeluruh untuk fraktur terbuka di CRH.
Kami tidak merekomendasikan penggunaan anestesi intraosseous untuk perawatan bedah primer luka ekstremitas, cedera tangan, kaki, patah tulang terbuka dan dislokasi, karena ini memerlukan penerapan tourniquet, yang, di satu sisi, membatasi waktu operasi, dan di sisi lain, meningkatkan iskemia jaringan, dan karena itu, meningkatkan kemungkinan komplikasi infeksi.
Dalam kondisi CRH, disarankan untuk memberikan preferensi pada anestesi konduksi. Itu, dengan penambahan metode anestesi lain yang tidak berbahaya untuk pasien darurat, memberikan anestesi lengkap selama operasi pada klavikula, seluruh ekstremitas atas, pada kaki, tungkai bawah dan sendi lutut. Metode anestesi konduksi supraklavikula diindikasikan untuk operasi pada sendi bahu dan bahu, sendi siku, lengan bawah dan tangan.
"Operasi kerusakan"
V.V. Klyuchevsky
Perawatan bedah primer luka wajah adalah kombinasi tindakan bedah dan konservatif yang bertujuan menciptakan kondisi optimal untuk penyembuhan luka.
PHO mencegah komplikasi yang mengancam kehidupan (perdarahan eksternal, gagal napas), mempertahankan kemampuan makan, fungsi bicara, mencegah kerusakan wajah, perkembangan infeksi.
Ketika yang terluka dirawat wajah di rumah sakit khusus (departemen khusus), perawatan mereka sudah dimulai di departemen penerimaan. Berikan bantuan darurat jika diindikasikan. Yang terluka terdaftar, triase dan sanitasi dilakukan. Pertama-tama, mereka memberikan bantuan untuk alasan kesehatan (perdarahan, asfiksia, syok). Kedua - untuk yang terluka dengan kerusakan luas pada jaringan lunak dan tulang wajah. Kemudian kepada korban dengan luka ringan dan sedang.
N.I. Pirogov mencatat bahwa tugas perawatan bedah luka adalah "transformasi luka memar menjadi luka terpotong."
Ahli bedah gigi dan ahli bedah maksilofasial dipandu oleh ketentuan doktrin medis militer dan prinsip dasar perawatan bedah luka di MAP, yang banyak digunakan selama Perang Patriotik Hebat.
Menurut mereka, perawatan luka operasi harus dilakukan secara dini, satu langkah dan menyeluruh. Sikap terhadap jaringan harus sangat lembut.
Membedakan:
Perawatan bedah primer luka - perawatan pertama luka tembak;
Perawatan bedah sekunder pada luka adalah intervensi bedah kedua pada luka yang telah menjalani perawatan bedah. Hal ini dilakukan ketika
komplikasi dari sifat inflamasi yang berkembang di luka, meskipun perawatan bedah primer sebelumnya.
Tergantung pada waktu intervensi bedah, ada:
PHO dini (dilakukan hingga 24 jam sejak saat cedera);
PHO tertunda (dilakukan hingga 48 jam);
PHO terlambat (dilakukan 48 jam setelah cedera).
Menurut A.V. Lukyanenko (1996), PHO adalah intervensi bedah yang dirancang untuk menciptakan kondisi optimal untuk penyembuhan luka tembak. Selain itu, tugasnya adalah pemulihan jaringan primer dengan melakukan tindakan terapeutik dengan memengaruhi mekanisme yang memastikan pembersihan luka dari jaringan nekrotik pada periode pasca operasi dan pemulihan sirkulasi darah di jaringan yang berdekatan.
Berdasarkan tugas-tugas tersebut, penulis merumuskan prinsip-prinsip perawatan bedah khusus untuk luka di wajah, yang dirancang sampai batas tertentu untuk membawa persyaratan klasik doktrin medis militer sejalan dengan pencapaian operasi lapangan militer dan karakteristik tembakan. luka di wajah yang ditimbulkan oleh senjata modern. Ini termasuk:
1) satu langkah PHO lengkap dari luka dengan fiksasi fragmen tulang, pemulihan cacat jaringan lunak, drainase aliran masuk dan keluar luka dan ruang seluler yang berdekatan;
2) perawatan intensif yang terluka pada periode pasca operasi, termasuk tidak hanya penggantian darah yang hilang, tetapi juga koreksi gangguan air-elektrolit, blok simpatis, hemodilusi terkontrol dan analgesia yang memadai;
3) terapi intensif luka pasca operasi, yang bertujuan untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk penyembuhannya dan termasuk efek selektif yang ditargetkan pada mikrosirkulasi pada luka dan proses proteolitik lokal.
Sebelum perawatan bedah, setiap orang yang terluka harus menjalani perawatan antiseptik (obat) pada wajah dan mulut. Paling sering mereka mulai dengan kulit. Kulit di sekitar luka dirawat dengan sangat hati-hati. Gunakan larutan hidrogen peroksida 2-3%, larutan amonia 0,25%, lebih sering yodium-bensin (1 g yodium kristal per liter bensin). Penggunaan bensin yodium lebih disukai karena baik
melarutkan darah, kotoran, lemak. Setelah ini, luka diirigasi dengan larutan antiseptik apa pun, yang memungkinkan Anda untuk membersihkan kotoran dan benda asing kecil yang tergeletak bebas darinya. Setelah itu, kulit dicukur, yang membutuhkan keterampilan dan keterampilan, terutama dengan adanya lipatan jaringan lunak yang menggantung. Setelah bercukur, Anda dapat membilas kembali luka dan rongga mulut dengan larutan antiseptik. Adalah rasional untuk melakukan perawatan higienis seperti itu dengan memberikan analgesik kepada yang terluka sebelumnya, karena prosedurnya cukup menyakitkan.
Setelah perawatan wajah dan rongga mulut di atas, kulit dikeringkan dengan tisu kasa dan dirawat dengan tingtur yodium 1-2%. Setelah itu, pria yang terluka dibawa ke ruang operasi.
Volume dan sifat intervensi bedah ditentukan oleh hasil pemeriksaan orang yang terluka. Ini memperhitungkan tidak hanya tingkat kerusakan jaringan dan organ wajah, tetapi juga kemungkinan kombinasinya dengan kerusakan pada organ THT, mata, tengkorak, dan area lainnya. Mereka memutuskan perlunya berkonsultasi dengan spesialis lain, tentang kemungkinan pemeriksaan sinar-X, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan kondisi korban.
Dengan demikian, jumlah perawatan bedah ditentukan secara individual. Namun, jika memungkinkan, itu harus radikal dan diterapkan sepenuhnya.
Inti dari PHO radikal melibatkan penerapan volume maksimum prosedur bedah dalam urutan tahapan yang ketat:
Perawatan luka tulang;
Perawatan jaringan lunak yang berdekatan dengan luka tulang;
Imobilisasi fragmen rahang;
Menjahit selaput lendir daerah hyoid, lidah, ruang depan mulut;
Menjahit (sesuai indikasi) pada kulit dengan drainase luka wajib.
Intervensi bedah dapat dilakukan dengan anestesi umum (sekitar 30% dari yang terluka parah) atau anestesi lokal (sekitar 70% dari yang terluka).
Sekitar 15% dari yang terluka, dirawat di rumah sakit khusus (departemen), tidak memerlukan PHO. Cukup bagi mereka untuk melakukan toilet luka.
Setelah anestesi, benda asing yang tergeletak bebas (tanah, kotoran, sisa pakaian, dll.), fragmen tulang kecil, cangkang luka sekunder (pecahan gigi), gumpalan dikeluarkan dari luka
darah. Luka juga dirawat dengan larutan hidrogen peroksida 3%. Audit dilakukan di sepanjang seluruh saluran luka, jika perlu, kantong dalam dibedah. Tepi luka dibiakkan dengan kait tumpul. Benda asing dikeluarkan di sepanjang saluran luka. Kemudian dilanjutkan ke pengolahan jaringan tulang. Berdasarkan konsep yang diterima secara umum tentang sikap hemat terhadap jaringan, tepi tulang yang tajam digigit dan dihaluskan dengan sendok kuret atau pemotong. Gigi dicabut dari ujung fragmen tulang saat akarnya terbuka. Fragmen tulang kecil dikeluarkan dari luka. Fragmen yang terkait dengan jaringan lunak disimpan dan ditempatkan di tempat yang dimaksudkan. Namun, pengalaman dokter menunjukkan bahwa fragmen tulang juga perlu dihilangkan, yang fiksasi kakunya tidak mungkin dilakukan. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa fragmen yang bergerak akhirnya kehilangan suplai darahnya, nekrotik dan menjadi substrat morfologi osteomielitis. Oleh karena itu, pada tahap ini, “radikalisme moderat” harus dianggap tepat.
Mempertimbangkan kekhasan senjata api berkecepatan tinggi modern dengan energi kinetik tinggi, ketentuan yang ditetapkan dalam doktrin medis militer memerlukan pemikiran ulang (Shvyrkov M.B., 1987). Praktek menunjukkan bahwa fragmen besar yang terkait dengan jaringan lunak, sebagai suatu peraturan, mati, berubah menjadi sequester. Hal ini disebabkan oleh penghancuran sistem tubulus intraoseus pada fragmen tulang, yang disertai dengan keluarnya cairan seperti plasma dari tulang dan kematian osteosit karena hipoksia dan akumulasi metabolit.
Di sisi lain, mikrosirkulasi terganggu di pedikel makan itu sendiri dan di fragmen tulang. Berubah menjadi sequester, mereka mendukung peradangan purulen akut pada luka, yang juga dapat disebabkan oleh nekrosis jaringan tulang di ujung fragmen rahang bawah.
Berdasarkan hal tersebut di atas, tampaknya disarankan untuk tidak menggigit dan menghaluskan tonjolan tulang di ujung fragmen rahang bawah, seperti yang direkomendasikan sebelumnya, tetapi untuk memotong ujung fragmen dengan zona yang diduga nekrosis sekunder sebelum kapiler berdarah. Hal ini memungkinkan untuk mengekspos jaringan yang layak yang mengandung butiran protein-regulator osteogenesis reparatif, osteoklas yang mampu, perisit dan dirancang untuk menciptakan prasyarat untuk osteogenesis reparatif yang lengkap.
Saat memotret bagian alveolar rahang bawah, perawatan bedah terdiri dari pengangkatan bagian tulang yang patah, jika
itu telah mempertahankan koneksi dengan jaringan lunak. Tonjolan tulang yang dihasilkan dihaluskan dengan pemotong. Luka tulang ditutup dengan selaput lendir, memindahkannya dari daerah tetangga. Jika hal ini tidak dapat dilakukan, maka ditutup dengan tampon yang terbuat dari kasa iodoform.
Selama perawatan bedah luka tembak di rahang atas, jika saluran luka melewati tubuhnya, selain tindakan di atas, pemeriksaan sinus maksilaris, saluran hidung, dan labirin ethmoid dilakukan.
Sinus maksilaris direvisi dengan akses melalui saluran luka (luka), jika ukurannya cukup besar. Bekuan darah, benda asing, fragmen tulang, dan proyektil yang melukai dikeluarkan dari sinus. Mukosa sinus yang berubah dieksisi.
Selaput lendir yang layak tidak dihilangkan, tetapi ditempatkan pada kerangka tulang dan kemudian difiksasi dengan swab iodoform. Pastikan untuk memasang fistula buatan dengan saluran hidung bagian bawah, di mana ujung tampon iodoform dibawa ke hidung dari sinus maksilaris. Luka luar jaringan lunak dirawat sesuai dengan teknik yang diterima secara umum dan dijahit dengan erat, kadang-kadang menggunakan plastik dengan "jaringan lokal". Jika ini tidak dapat dilakukan, jahitan pelat diterapkan.
Dengan inlet berukuran kecil, sinus maksilaris direvisi menurut jenis sinusitis Caldwell-Luke klasik dengan akses dari ruang depan rongga mulut. Kadang-kadang disarankan untuk memasukkan kateter vaskular berlubang atau selang ke dalam sinus maksilaris melalui rinostomi yang ditumpangkan untuk membilasnya dengan larutan antiseptik.
Jika cedera pada rahang atas disertai dengan penghancuran hidung luar, saluran hidung tengah dan atas, maka labirin ethmoid dapat terluka dan tulang ethmoid dapat rusak. Selama perawatan bedah, perlu untuk dengan hati-hati menghilangkan fragmen tulang, bekuan darah, benda asing, untuk memastikan aliran keluar bebas luka dari dasar tengkorak untuk mencegah meningitis basal. Hal ini diperlukan untuk memverifikasi ada atau tidak adanya liquorrhea. Audit saluran hidung dilakukan sesuai dengan prinsip yang disebutkan di atas. Jaringan yang tidak dapat hidup dibuang.
Tulang hidung, pembuka dan cangkang disesuaikan, patensi saluran hidung diperiksa. Dalam yang terakhir, tabung PVC atau karet yang dibungkus dengan dua atau tiga lapisan kain kasa dimasukkan ke kedalaman penuh (hingga choan). Mereka memberikan fiksasi mukosa hidung yang diawetkan, pernapasan hidung dan, dalam hal tertentu
pada tingkat yang lebih rendah, mereka mencegah penyempitan sikatrik pada saluran hidung pada periode pasca operasi. Jahitan diterapkan pada jaringan lunak hidung, jika memungkinkan. Setelah reduksi, fragmen tulang hidung diperbaiki pada posisi yang benar menggunakan rol kasa ketat dan strip plester perekat.
Jika luka rahang atas disertai dengan fraktur tulang zygomatic dan lengkungan, maka setelah memproses ujung fragmen, fragmen direposisi dan diperbaiki menggunakan jahitan tulang atau dengan cara lain untuk mencegah retraksi fragmen tulang. . Menurut indikasi, sinus maksilaris direvisi.
Dalam kasus cedera pada langit-langit keras, yang paling sering dikombinasikan dengan fraktur tembakan (penembakan) dari proses alveolar, cacat terbentuk yang menghubungkan rongga mulut dengan hidung, sinus maksilaris. Dalam situasi ini, luka tulang dirawat sesuai dengan prinsip yang diuraikan di atas, dan cacat luka tulang harus ditutup (dihilangkan) dengan flap jaringan lunak yang diambil dari sekitarnya (sisa-sisa selaput lendir langit-langit keras, selaput lendir pipi, bibir atas). Jika ini tidak memungkinkan, produksi pelat plastik pelepas pelindung diperlihatkan.
Dalam kasus cedera bola mata, ketika yang terluka, berdasarkan sifat kerusakan yang ada, memasuki departemen maksilofasial, orang harus mengingat bahaya kehilangan penglihatan pada mata yang utuh karena penyebaran proses inflamasi melalui menyilangkan saraf optik ke sisi yang berlawanan. Pencegahan komplikasi ini adalah enukleasi bola mata yang rusak. Konsultasi dengan dokter mata sangat diinginkan. Namun, ahli bedah gigi harus mampu mengeluarkan benda asing kecil dari permukaan mata, membilas mata dan kelopak mata. Saat merawat luka di rahang atas, perlu untuk menjaga integritas atau mengembalikan patensi duktus nasolakrimalis.
Setelah menyelesaikan perawatan bedah pada luka tulang, perlu untuk memotong jaringan lunak yang tidak dapat hidup di sepanjang tepinya sampai perdarahan kapiler muncul. Lebih sering, kulit dipotong pada jarak 2-4 mm dari tepi luka, jaringan lemak sedikit lebih banyak.
Kecukupan eksisi jaringan otot ditentukan tidak hanya oleh perdarahan kapiler, tetapi juga oleh kontraksi serat individualnya selama stimulasi mekanis dengan pisau bedah.
Disarankan untuk membedah jaringan mati pada dinding dan dasar luka, jika secara teknis memungkinkan dan tidak terkait dengan risiko kerusakan pembuluh darah besar atau cabang saraf wajah.
Hanya setelah eksisi jaringan seperti itu, luka di wajah dapat dijahit dengan drainase wajibnya. Namun, rekomendasi untuk menghemat eksisi jaringan lunak (hanya yang tidak layak) tetap berlaku. Dalam proses pemrosesan jaringan lunak, sangat penting untuk mengeluarkan benda asing dari saluran luka, cangkang luka sekunder, termasuk pecahan gigi yang patah.
Semua luka di mulut harus diperiksa dengan cermat, terlepas dari ukurannya. Benda asing yang ada di dalamnya (pecahan gigi, tulang) dapat menyebabkan proses inflamasi yang parah pada jaringan lunak. Pastikan untuk memeriksa lidah, periksa saluran luka untuk mendeteksi benda asing di dalamnya.
Selanjutnya, fragmen tulang direposisi dan diimobilisasi. Untuk ini, metode imobilisasi konservatif dan bedah yang sama (osteosintesis) digunakan seperti pada fraktur non-api: ban dari berbagai desain (termasuk yang gigi), pelat ekstraoral dengan sekrup, perangkat ekstraoral dengan orientasi fungsional yang berbeda, termasuk gangguan kompresi. Penggunaan jahitan tulang dan kabel Kirschner tidak praktis.
Dengan fraktur rahang atas cukup sering menggunakan imobilisasi menurut metode Adams. Reduksi dan fiksasi kaku fragmen tulang rahang merupakan elemen dari operasi rekonstruktif. Mereka juga membantu menghentikan pendarahan dari luka tulang, mencegah pembentukan hematoma dan perkembangan infeksi luka.
Penggunaan belat dan osteosintesis melibatkan pemasangan fragmen pada posisi yang benar (di bawah kendali gigitan), yang, jika terjadi cacat tembak di rahang bawah, berkontribusi pada pelestariannya. Ini lebih lanjut membuatnya perlu untuk melakukan operasi osteoplastik multi-tahap.
Penggunaan perangkat kompresi-distraksi memungkinkan fragmen untuk dibawa lebih dekat ke kontak mereka, menciptakan kondisi optimal untuk menjahit luka di mulut karena pengurangan ukurannya, dan memungkinkan osteoplasti untuk memulai segera setelah akhir PHO. Dimungkinkan untuk menggunakan berbagai opsi untuk osteoplasti, tergantung pada situasi klinis.
Setelah melakukan imobilisasi fragmen rahang, mereka mulai menjahit luka. Pertama, jahitan langka diterapkan pada luka lidah, yang dapat dilokalisasi pada permukaan lateral, ujung, punggung, akar, permukaan bawah. Jahitan harus diterapkan
disepanjang badan lidah, bukan di seberangnya. Luka di daerah hyoid dijahit dengan akses melalui luka luar dalam kondisi imobilisasi fragmen, terutama dengan bidai bimaxillary. Setelah itu, jahitan buta diterapkan pada selaput lendir ruang depan mulut. Semua ini dirancang untuk mengisolasi luka luar dari rongga mulut, yang penting untuk mencegah perkembangan infeksi luka. Bersamaan dengan ini, Anda harus mencoba menutupi area tulang yang terbuka dengan jaringan lunak. Selanjutnya, jahitan diterapkan pada batas merah, otot, jaringan lemak subkutan dan kulit. Mereka bisa tuli atau pipih.
Jahitan tuli, menurut doktrin medis militer, setelah PHO dapat diterapkan pada jaringan bibir atas dan bawah, kelopak mata, lubang hidung, daun telinga (sekitar yang disebut lubang alami), pada mukosa mulut. Di area wajah lainnya, jahitan pelat atau lainnya (kasur, nodal) diterapkan, hanya untuk mendekatkan tepi luka.
Tergantung pada waktu penerapan jahitan buta pada luka, ada:
Jahitan primer awal (diterapkan segera setelah PHO dari luka tembak);
Penjahitan primer tertunda (diterapkan 4-5 hari setelah PST dalam kasus-kasus ketika luka yang terkontaminasi atau luka dengan tanda-tanda peradangan purulen yang baru mulai dirawat, atau tidak mungkin untuk benar-benar memotong jaringan nekrotik ketika tidak ada kepercayaan pada perjalanan periode pasca operasi sesuai dengan pilihan terbaik: tanpa komplikasi Oleskan sampai pertumbuhan aktif jaringan granulasi muncul di luka);
Jahitan sekunder awal (diterapkan selama 7-14 hari pada luka granulasi, yang benar-benar bersih dari jaringan nekrotik. Eksisi tepi luka dan mobilisasi jaringan dimungkinkan, tetapi tidak diperlukan);
Jahitan sekunder yang terlambat (dikenakan pada luka parut selama 15-30 hari, yang ujung-ujungnya terepitel atau sudah berepitel dan menjadi tidak aktif. Perlu untuk eksisi tepi luka yang terepitelisasi dan memobilisasi jaringan yang dekat dengan kontak dengan pisau bedah dan gunting).
Dalam beberapa kasus, untuk mengurangi ukuran luka, terutama dengan adanya flap jaringan lunak besar yang menggantung, serta tanda-tanda infiltrasi jaringan inflamasi, jahitan lamelar dapat diterapkan.
Dengan tujuan fungsional, lapisan pelat dibedakan:
Menyatukan;
Bongkar;
Panduan;
Tuli (pada luka granulasi).
Karena edema jaringan atau tingkat infiltrasinya berkurang dengan bantuan jahitan pelat, dimungkinkan untuk secara bertahap mendekatkan tepi luka, dalam hal ini jahitannya disebut "menggambar bersama". Setelah pembersihan lengkap luka dari detritus, bila memungkinkan untuk membawa tepi luka granulasi ke dalam kontak yang erat, mis. untuk menjahit luka dengan erat, ini dapat dilakukan dengan bantuan jahitan pelat, yang dalam hal ini akan melakukan fungsi "jahitan buta".
Dalam kasus ketika jahitan terputus biasa dikenakan pada luka, tetapi dengan beberapa ketegangan jaringan, jahitan pelat tambahan dapat diterapkan, yang akan mengurangi ketegangan jaringan di area jahitan yang terputus. Dalam situasi ini, lapisan pelat melakukan fungsi "membongkar".
Untuk memperbaiki lipatan jaringan lunak di tempat baru atau pada posisi optimal yang meniru posisi jaringan sebelum cedera, Anda juga dapat menggunakan jahitan pelat, yang akan bertindak sebagai "panduan".
Untuk menerapkan jahitan pipih, jarum bedah panjang digunakan, dengan bantuan kawat tipis (atau poliamida, benang sutra) dilewatkan ke seluruh kedalaman luka (ke bawah), 2 cm dari tepi luka. luka. Sebuah pelat logam khusus digantung di kedua ujung kawat sampai menyentuh kulit (Anda dapat menggunakan kancing besar atau sumbat karet dari botol penisilin), kemudian masing-masing 3 pelet timah. Yang terakhir digunakan untuk memperbaiki ujung kawat setelah membawa lumen luka ke posisi optimal (pertama ratakan pelet atas yang terletak lebih jauh dari pelat logam). Pelet bebas, terletak di antara pelet yang sudah diratakan dan pelat, digunakan untuk mengatur ketegangan jahitan, mendekatkan tepi luka dan mengurangi lumennya saat edema inflamasi mereda.
Lavsan, poliamida atau benang sutra dapat diikatkan di atas gabus dengan simpul "busur", yang dapat dilepas jika perlu.
Prinsip radikalitas luka PHO, menurut pandangan modern, melibatkan eksisi jaringan tidak hanya di area primer
nekrosis, tetapi juga di area yang diduga nekrosis sekunder yang berkembang sebagai akibat dari "benturan lateral" (tidak lebih awal dari 72 jam setelah cedera). Prinsip hemat PHO, meskipun menyatakan persyaratan radikalisme, mengandaikan eksisi jaringan yang ekonomis. Dalam kasus luka tembak PCO dini dan tertunda, dalam hal ini, jaringan hanya akan dieksisi di area nekrosis primer.
PCH radikal untuk luka tembak di wajah dapat menurunkan angka komplikasi berupa supurasi luka dan dehiscence jahitan hingga 10 kali lipat dibandingkan PCO pada luka dengan menggunakan prinsip sparing attitude pada jaringan yang dieksisi.
Perlu dicatat sekali lagi bahwa ketika menjahit luka di wajah, jahitan pertama kali diterapkan pada selaput lendir, kemudian ke otot, lemak subkutan dan kulit. Dalam kasus cedera pada bibir atas atau bawah, otot-otot pertama dijahit, kemudian jahitan diterapkan di perbatasan kulit dan perbatasan merah, kulit dijahit, dan kemudian selaput lendir bibir. Di hadapan cacat jaringan lunak yang luas, ketika luka memasuki mulut, kulit dijahit ke mukosa mulut, yang menciptakan kondisi yang lebih menguntungkan untuk penutupan plastik berikutnya dari cacat ini, secara signifikan mengurangi area jaringan parut.
Poin penting dari PHO luka wajah adalah drainasenya. Ada 2 metode drainase.
1. Metode inflow dan outflow, ketika tabung terkemuka dengan diameter 3-4 mm berlubang dibawa ke bagian atas luka melalui tusukan di jaringan. Tabung pelepasan dengan diameter dalam 5-6 mm juga dibawa ke bagian bawah luka melalui tusukan terpisah. Dengan bantuan larutan antiseptik atau antibiotik, lavage luka tembak yang berkepanjangan dilakukan.
2. Drainase profilaksis ruang seluler daerah submandibular dan leher yang berdekatan dengan luka tembak dengan tabung lumen ganda sesuai dengan metode N.I. Kanshin (melalui tusukan tambahan). Tabung masuk ke luka, tetapi tidak berkomunikasi dengannya. Larutan pencuci (antiseptik) dimasukkan melalui kapiler (lumen sempit tabung), dan cairan pencuci disedot melalui lumennya yang lebar.
Berdasarkan pandangan modern tentang perawatan luka di wajah, terapi intensif diindikasikan pada periode pasca operasi, dan harus lebih cepat dari jadwal. Terapi intensif mencakup beberapa komponen mendasar (Lukyanenko A.V., 1996).
1. Eliminasi hipovolemia dan anemia, gangguan mikrosirkulasi. Ini dicapai dengan melakukan infus
terapi transfusi. Dalam 3 hari pertama, hingga 3 liter media (preparat darah, darah lengkap, larutan kristaloid garam, albumin, dll.) Ditransfusikan. Di masa depan, hemodilusi akan menjadi mata rantai utama dalam terapi infus, yang sangat penting untuk pemulihan mikrosirkulasi di jaringan yang terluka.
2. Analgesia pascaoperasi. Efek yang baik diberikan dengan pengenalan fentanil (50-100 mg setiap 4-6 jam) atau tramal (50 mg setiap 6 jam secara intravena).
3. Pencegahan sindrom gangguan pernapasan dewasa dan pneumonia. Ini dicapai dengan penghilang rasa sakit yang efektif, terapi infus-transfusi rasional, peningkatan sifat reologi darah dan ventilasi buatan paru-paru. Memimpin dalam pencegahan sindrom gangguan pernapasan pada orang dewasa adalah ventilasi mekanis. Hal ini bertujuan untuk mengurangi volume cairan ekstravaskular paru, menormalkan rasio ventilasi-perfusi, dan menghilangkan mikroatelektasis.
4. Pencegahan dan pengobatan gangguan metabolisme air-garam. Ini terdiri dari menghitung volume dan komposisi terapi infus harian, dengan mempertimbangkan status air-garam awal dan kehilangan cairan ekstrarenal. Lebih sering dalam 3 hari pertama periode pasca operasi, dosis cairan adalah 30 ml per 1 kg berat badan. Dalam kasus infeksi luka, ditingkatkan menjadi 70-80 ml per 1 kg berat badan yang terluka.
5. Eliminasi katabolisme yang berlebihan dan menyediakan substrat energi bagi tubuh. Pasokan energi dicapai melalui nutrisi parenteral. Media kultur harus mencakup larutan glukosa, asam amino, vitamin (kelompok B dan C), albumin, elektrolit.
Terapi intensif luka pasca operasi sangat penting, yang bertujuan untuk menciptakan kondisi optimal untuk penyembuhannya dengan mempengaruhi mikrosirkulasi dan proses proteolitik lokal. Untuk melakukan ini, gunakan rheopolyglucin, larutan novocaine 0,25%, larutan Ringer-Lock, trental, contrikal, enzim proteolitik (larutan tripsin, kemotripsin, dll.).
Pendekatan modern untuk perawatan bedah khusus untuk luka di wajah menggabungkan intervensi bedah pada luka dengan perawatan intensif korban dan perawatan intensif pada luka.
Selanjutnya takdir sangat tergantung pada perawatan bedah utamanya.
Prinsip dasar penyembuhan luka yang benar:
1.pencegahan perkembangan infeksi pada luka,
2.pengurangan perdarahan tergantung pada kondisi,
3. penutupan cacat,
4. pemulihan fungsi (sejauh mungkin).
Tujuan dari debridement bedah primer masa damai adalah penutupannya dengan menerapkan jahitan primer; IP Pavlov menulis dalam tulisannya bahwa hanya kondisi yang paling menguntungkan yang diciptakan untuk proses biologis penyembuhan luka dalam waktu sesingkat mungkin.
Apa saja Luka tak disengaja harus diperlakukan sebagai terinfeksi. Periode laten infeksi luka, sebagai suatu peraturan, berlangsung 6-8 jam. Selama perawatan awal luka, perlu untuk menciptakan kondisi yang menguntungkan untuk penyembuhannya, ini dicapai dengan membersihkan kulit di sekitar luka, jika perlu, memotong tepi luka, menjahit dan membuat istirahat untuk bagian yang terkena. tubuh.
Cacat kulit lebih panjang dari 1 cm, ketika ujung-ujungnya menyimpang, itu terhubung dengan jahitan. Metode menjahit luka diberikan di sini hanya secara skematis:
a) jahitan primer dengan atau tanpa eksisi tepi luka;
b) jahitan tertunda primer,
c) jahitan sekunder.
Daerah jaringan yang dieksisi dan terkontaminasi dikirim untuk pemeriksaan bakteriologis.
Teknik eksisi luka di PHO
Tajam pisau bedah eksisi berurutan dari satu setengah luka dilakukan, dan hanya setelah itu dimungkinkan untuk melanjutkan ke eksisi setengah lainnya, dan, jika mungkin, dengan instrumen baru yang bersih. Eksisi luka yang ideal dengan "satu lipatan", yang diusulkan oleh Friedrich, hanya dapat dilakukan dengan adanya luka kecil di tangan.
Ujung-ujungnya luka dipotong hanya pada jarak 1-2 mm; Eksisi kulit harus dihindari, atau setidaknya dilakukan dengan sangat hati-hati, terutama pada jari. Saat menjahit luka, seseorang harus berusaha keras untuk mendapatkan permukaan yang halus, tanpa meninggalkan rongga di kedalaman luka, karena hematoma yang mengisi rongga kiri menciptakan tanah yang baik untuk bakteri. Baik eksisi luka dan penjahitannya dilakukan sesuai dengan persyaratan asepsis.
Kulit di sekitar luka harus dicukur, kulit yang berdekatan didesinfeksi. Ahli bedah melakukan operasi dengan tangan steril, instrumen steril dan bekerja dengan masker. Memulihkan anggota tubuh yang terluka sangat penting karena gerakan bertindak sebagai "pompa getah bening", meningkatkan jumlah drainase dari luka, yang mencegah penggambaran infeksi dan penyembuhan luka.
Dokter umum ke dokter Anda tidak boleh melakukan perawatan cedera tendon, saraf, luka remuk, cacat kulit, cedera sendi yang disertai pendarahan, serta patah tulang terbuka. Tugas dokter umum dalam kasus tersebut adalah memberikan pertolongan pertama (perban penekan pelindung, imobilisasi, pemberian obat pereda nyeri, pengisian kartu khusus) dan mengirim pasien ke institusi khusus dengan personel pendamping.
Dalam kasus yang disebut biasa, cedera ringan, dokter umum harus memperhitungkan semua keadaan. Cedera pada pekerja yang terlibat dalam pembersihan pipa limbah perkotaan di industri kulit dan secara umum dalam kontak dengan bahan organik yang membusuk dianggap terinfeksi bakteri yang sangat mematikan. Ini juga termasuk cedera jalanan, serta cedera pada dokter hewan dan pekerja medis.
Menjahit luka setelah eksisi lengkap tepi (a) dan menjahit tanpa ketegangan setelah eksisi tepi luka yang terkontaminasi (b)
luka, terkontaminasi tanah(tukang kebun, petani), harus memperingatkan dokter tentang kemungkinan mengembangkan tetanus dan gangren gas. Harus diingat bahwa luka tusukan rentan terhadap infeksi anaerob.
Flynn setelah perawatan 618 luka tangan dengan eksisi primer luka, ia mengamati terjadinya infeksi menjalar hanya pada 5 kasus. Setelah menjahit luka, tangan yang terluka harus diimobilisasi dalam posisi yang menguntungkan secara fungsional. Jika terjadi kerusakan serius pada tangan, pasien dibiarkan di rumah sakit selama ada bahaya infeksi luka.
Profilaksis tetanus dalam kasus cedera tangan, itu tidak berbeda dengan cara apa pun dari yang ditentukan dalam keputusan Society of Surgeons, diadopsi pada pertemuan tentang masalah "Tentang perawatan utama luka." Hampir semua luka di tangan, terutama luka yang terkontaminasi tanah, kotoran atau benda-benda angkutan umum, serta luka tusuk, remuk, luka tembak, sarat dengan risiko tetanus. Cedera pada ekstremitas atas dalam hal kejadian tetanus menempati urutan kedua setelah ekstremitas bawah. Tingkat kematian masih tinggi: dengan tetanus, yang berkembang berdasarkan cedera pada ekstremitas atas, adalah 30-60%.
Oleh karena itu, untuk pencegahan tetanus jika tangan rusak, anggap serius. Pasien pra-vaksinasi diberikan suntikan "mengingatkan" toksoid (injeksi rapell), dan sisanya diberikan suntikan gabungan antitoksin dan toksoid. Tentu saja, seseorang tidak boleh melupakan profilaksis bedah tetanus, yaitu pengangkatan orang mati, tidak disuplai dengan jaringan darah dan benda asing, yang merupakan sarang spora tetanus. Dalam jaringan yang disuplai darah dengan baik, batang tetanus tidak mampu bereproduksi.
Video teknik perban pergelangan tangan
Anda dapat menemukan video lain tentang teknik menerapkan perban di bagian ""Hal utama dalam perawatan luka yang terinfeksi adalah perawatan bedah utama mereka. Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang rusak dan terkontaminasi, mikroflora di dalamnya dan dengan demikian mencegah perkembangan infeksi luka.
Membedakan dini perawatan bedah primer yang dilakukan pada hari pertama setelah cedera, terlambat- selama 2 hari, terlambat- 48 jam setelah cedera. Semakin dini perawatan bedah primer dilakukan, semakin besar kemungkinan untuk mencegah komplikasi infeksi pada luka, operasi dapat ditunda sampai yang terluka dikeluarkan dari syok.
Selama Perang Patriotik Hebat 1941-1945. 30% luka tidak diobati dengan pembedahan: luka dangkal kecil, melalui luka dengan lubang masuk dan keluar kecil tanpa tanda-tanda kerusakan organ vital, pembuluh darah, luka buta ganda. Dalam kondisi damai, luka tusukan non-penetrasi tidak dirawat tanpa kerusakan pada pembuluh darah besar dan luka potong yang tidak menembus lebih dalam dari jaringan lemak subkutan, beberapa luka superfisial kecil (misalnya, luka tembak), goresan dan lecet.
Perawatan bedah primer harus segera dan radikal, itu. dilakukan dalam satu tahap, dan selama itu jaringan yang tidak dapat hidup harus dihilangkan sepenuhnya. Pertama-tama, mereka mengoperasi yang terluka dengan torniket hemostatik yang dikenakan dan luka pecahan peluru yang luas, dengan luka yang terkontaminasi tanah, di mana ada risiko tinggi terkena infeksi anaerob.
Perawatan bedah primer luka terdiri dari eksisi tepi, dinding, dan dasar luka di dalam jaringan sehat dengan pemulihan hubungan anatomis (Gbr. 64, 65, lihat warna termasuk). Jika lukanya sempit dan dalam dan ada kantong, itu sudah diperluas, mis. membuat diseksi. Ketebalan lapisan jaringan yang diangkat berkisar antara 0,5 sampai 1 cm. Kulit dan jaringan subkutan di sekitar luka dipotong dan sayatan kulit diperpanjang sepanjang sumbu ekstremitas sepanjang bundel neurovaskular untuk panjang yang cukup untuk memeriksa semua orang buta. kantong luka dan memotong jaringan yang tidak dapat hidup. Lebih jauh di sepanjang sayatan kulit, fasia dan aponeurosis dibedah dengan sayatan berbentuk Z atau arkuata. Ini memberikan pemeriksaan luka yang baik dan mengurangi kompresi otot karena edemanya, yang sangat penting untuk luka tembak.
Ara. 64.Perawatan bedah primer luka (diagram): a - eksisi tepi, dinding, dan bagian bawah luka; b - pengenaan jahitan primer.
Setelah luka dipotong, sisa-sisa pakaian, bekuan darah, benda asing yang tergeletak bebas dikeluarkan dan eksisi jaringan yang hancur dan terkontaminasi dimulai.
Otot dipotong dalam jaringan sehat. Otot yang tidak dapat hidup berwarna merah tua, kusam, tidak berdarah saat dipotong dan tidak berkontraksi saat disentuh dengan pinset.
Pembuluh darah besar, saraf, tendon yang utuh harus dipertahankan selama perawatan luka, dan jaringan yang terkontaminasi harus dikeluarkan dengan hati-hati dari permukaannya. Fragmen tulang kecil yang tergeletak bebas di luka dihilangkan; tajam, tanpa periosteum, ujung fragmen tulang yang menonjol ke dalam luka digigit dengan jepit. Setelah mendeteksi kerusakan pada pembuluh darah, saraf, tendon, integritasnya dipulihkan. Saat melakukan perawatan luka, kontrol perdarahan yang cermat diperlukan. Jika selama debridement luka, jaringan yang tidak dapat hidup dan benda asing dihilangkan sepenuhnya, luka dijahit (jahitan primer).
Debridement bedah terlambat dilakukan sesuai dengan aturan yang sama seperti yang awal, tetapi dengan tanda-tanda peradangan bernanah, bermuara pada menghilangkan benda asing, membersihkan luka dari kotoran, menghilangkan jaringan nekrotik, membuka kebocoran, kantong, hematoma, abses, untuk memberikan kondisi yang baik untuk aliran keluar luka.
Eksisi jaringan, sebagai suatu peraturan, tidak dilakukan karena bahaya generalisasi infeksi.
Tahap akhir dari perawatan bedah utama luka adalah jahitan utama, memulihkan kontinuitas anatomi jaringan. Tujuannya adalah untuk mencegah infeksi luka sekunder dan menciptakan kondisi untuk penyembuhan luka dengan niat primer.
Jahitan primer diterapkan pada luka pada hari pertama setelah cedera. Mereka, sebagai suatu peraturan, juga menyelesaikan intervensi bedah selama operasi aseptik. Dalam kondisi tertentu, luka bernanah ditutup dengan jahitan primer setelah membuka abses subkutan, phlegmon dan eksisi jaringan nekrotik, menyediakan pada periode pasca operasi kondisi yang baik untuk drainase dan pencucian luka yang berkepanjangan dengan larutan antiseptik dan larutan enzim proteolitik.
Jahitan tertunda primer dikenakan dalam 5-7 hari setelah perawatan bedah awal luka (sebelum munculnya granulasi), asalkan luka belum bernanah. Jahitan tertunda dapat diterapkan sebagai: apoteker: operasi diakhiri dengan menjahit tepi luka dan mengencangkannya setelah beberapa hari, jika luka belum bernanah.
Pada luka, dijahit dengan jahitan primer, proses inflamasi diekspresikan dengan buruk, penyembuhan terjadi dengan niat primer.
Selama Perang Patriotik Hebat tahun 1941-1945. debridement luka bedah primer, karena risiko infeksi, tidak dilakukan secara penuh - tanpa penjahitan primer; menggunakan jahitan primer tertunda, jahitan sementara. Ketika peradangan akut mereda dan granulasi muncul, jahitan sekunder diterapkan. Penggunaan jahitan primer secara luas di masa damai, bahkan ketika merawat luka di kemudian hari (12-24 jam), dimungkinkan karena terapi antibiotik yang ditargetkan dan pengamatan sistematis terhadap pasien. Pada tanda-tanda pertama infeksi pada luka, jahitan harus dilepas sebagian atau seluruhnya. Pengalaman Perang Dunia Kedua dan perang lokal berikutnya menunjukkan ketidakmampuan menggunakan jahitan primer untuk luka tembak, tidak hanya karena karakteristik yang terakhir, tetapi juga karena kurangnya kemungkinan pengamatan sistematis terhadap yang terluka di militer. kondisi lapangan dan pada tahapan evakuasi medis.
Tahap akhir dari perawatan bedah primer luka, tertunda untuk beberapa waktu, adalah jahitan sekunder. Ini diterapkan pada luka granulasi dalam kondisi ketika bahaya nanah telah berlalu. Waktu jahitan sekunder adalah dari beberapa hari hingga beberapa bulan setelah cedera. Digunakan untuk mempercepat penyembuhan luka.
Jahitan sekunder awal memaksakan pada luka granulasi dalam waktu 8 sampai 15 hari. Tepi luka biasanya bergerak, tidak dipotong.
Jahitan sekunder terlambat memaksakan di kemudian hari (setelah 2 minggu), ketika perubahan sikatrik terjadi di tepi dan dinding luka. Konvergensi tepi, dinding, dan dasar luka dalam kasus seperti itu tidak mungkin, oleh karena itu, tepinya dimobilisasi dan jaringan parut dipotong. Dalam kasus cacat besar pada kulit, transplantasi kulit dilakukan.
Indikasi penggunaan jahitan sekunder adalah normalisasi suhu tubuh, komposisi darah, kondisi umum pasien yang memuaskan, dan dari sisi luka, hilangnya edema dan hiperemia kulit di sekitarnya, pembersihan lengkap nanah dan jaringan nekrotik, adanya granulasi yang sehat, cerah, berair.
Berbagai jenis jahitan digunakan, tetapi terlepas dari jenis jahitannya, aturan dasar harus diperhatikan: tidak boleh ada rongga tertutup, kantong di luka, adaptasi tepi dan dinding luka harus dimaksimalkan. Jahitan harus dilepas, pada luka yang dijahit tidak boleh ada pengikat tidak hanya dari bahan yang tidak dapat diserap, tetapi juga dari usus, karena keberadaan benda asing di masa depan dapat menciptakan kondisi untuk nanah luka. Dengan jahitan sekunder awal, jaringan granulasi harus dipertahankan, yang menyederhanakan teknik pembedahan dan mempertahankan fungsi penghalang jaringan granulasi, yang mencegah penyebaran infeksi ke jaringan sekitarnya.
Penyembuhan luka yang dijahit dengan jahitan sekunder dan sembuh tanpa nanah biasanya disebut penyembuhan dengan jenis tegangan primer (berlawanan dengan tegangan primer sejati), karena meskipun luka sembuh dengan bekas luka linier, proses pembentukan jaringan parut terjadi di dalamnya. melalui pematangan granulasi.
Memuat ...