Rekomendasi penyakit kerongkongan. Profilaksis esofagus - gejala, metode, dan rekomendasi. Video: Penyakit kerongkongan

Di antara penyakit yang memerlukan rekomendasi klinis, GERD adalah salah satu tempat pertama, karena hanya di Rusia prevalensi patologi ini adalah 18-46%.

Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah penyakit kronis berulang yang manifestasi utamanya adalah injeksi isi lambung ke kerongkongan, sehingga menimbulkan gejala klinis yang secara signifikan menurunkan kualitas hidup pasien. Dalam hal penyebarannya, klinik yang kompleks dan kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa, penyakit ini dianggap sebagai salah satu masalah akut gastroenterologi.

Penyebab

Penyebab utama GERD dianggap sebagai kerusakan sfingter. Pembentukan ini dimaksudkan untuk menjaga agar saluran antara lambung dan kerongkongan tetap tertutup dan menghentikan refluks isi lambung. Jika sfingter melemah, bukaan terbuka, dan perut, berkontraksi, membuang gumpalan makanan ke kerongkongan. Jika refluktan memiliki sifat merusak, maka dinding organ teriritasi hingga gangguan patologis pada selaput lendir.

Selain itu, penyebab munculnya penyakit gastroesophageal adalah:

Gangguan pada fungsi motorik kerongkongan.
Tekanan intra-abdomen yang tinggi.
Keasaman jus lambung yang berlebihan.

Kemungkinan penyakit refluks meningkat dengan:

Menekankan.
Merokok.
Kelebihan berat.
Obat-obatan: nitrat, penghambat saluran kalsium, beta-blocker.

Gejala

Insufisiensi sfingter pencernaan bawah (LES) menyebabkan gejala GERD yang menyakitkan, termasuk:

Khas terkait dengan sistem pencernaan:
- maag;
- bersendawa;
- ulserasi dinding kerongkongan.
Atipikal, yang disebut tanda paru GERD, dimanifestasikan dalam gangguan fungsi pernapasan.

Sensasi terbakar di belakang tulang dada, mulas, mengacu pada ciri-ciri patologi dan merupakan konsekuensi dari kerusakan terus-menerus pada dinding kerongkongan dengan asam.

Jus lambung melukai selaput lendir organ, menyebabkan luka bakar. Mulas konstan yang disebabkan oleh iritasi dinding yang berkepanjangan adalah tanda peringatan GERD.

Gejala lain sering terjadi pada kasus yang lebih kompleks. Jadi, sendawa asam, dikombinasikan dengan mulas, menyebabkan batuk parah yang mengganggu tidur di malam hari. Selain itu, mulas dapat memanifestasikan dirinya sebagai tiruan dari nyeri angina. Diamati:

penurunan tekanan darah;
kardiopalmus;
keringat dingin;
takut mati.

Informasi tambahan! Salah satu eksaserbasi yang paling umum dan serius adalah pembentukan kerongkongan Barrett, ketika epitel skuamosa biasa digantikan oleh epitel lambung silinder.

Perlakuan

Terapi dilakukan dengan cara pengobatan, metode pembedahan, serta dengan melakukan gaya hidup yang lebih sehat. Efek obat dilakukan untuk menormalkan keasaman dan meningkatkan keterampilan motorik.

Berlaku:

prokinetik (Domperidone, Metoclopramide) - memperkuat keadaan sfingter, mengatur perjalanan massa makanan di saluran pencernaan;
obat antisekresi (penghambat reseptor H2-histamin) - mengurangi efek berbahaya dari jus lambung pada selaput lendir;
antasida (Almagel, Maalox) - meratakan keasaman lambung;
Reparants (Misoprostol dan minyak buckthorn laut) - mempromosikan penyembuhan lesi erosif.

Intervensi bedah digunakan dengan adanya komplikasi:

kerongkongan Barrett;
striktur;
refluks esofagitis III - derajat IY;
ulkus pada selaput lendir.

Hasil utama dari perawatan ini adalah regenerasi septum fisiologis yang memisahkan lambung dan kerongkongan.

Refluks gastroesofageal (K21), Refluks gastroesofageal tanpa esofagitis (K21.9), Refluks gastroesofageal dengan esofagitis (K21.0)

Gastroenterologi

informasi Umum

Deskripsi Singkat

Tujuan publikasi
Untuk memperkenalkan dokter yang berpraktik dengan data terbaru tentang metode diagnosis yang memadai, taktik pengobatan, dan fitur farmakoterapi rasional penyakit refluks gastroesofagus (GERD), berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.

Ketentuan Dasar
Dalam hal prevalensi, GERD menempati urutan pertama di antara penyakit gastroenterologis. Mulas, gejala utama GERD, ditemukan pada 20-40% populasi negara maju. Di Rusia, prevalensi GERD adalah 18-46%. Diagnosis GERD pada tahap awal didasarkan pada rujukan utama dan analisis gambaran klinis penyakit. Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) memungkinkan untuk menentukan adanya refluks esofagitis, untuk menilai tingkat keparahannya, untuk mengungkapkan metaplasia sel silinder dari epitel esofagus. Dalam kasus perjalanan penyakit yang refrakter (tidak adanya remisi klinis dan endoskopik yang meyakinkan dalam 4-8 minggu terapi dengan inhibitor pompa proton - PPI - dalam dosis standar), serta adanya komplikasi penyakit ( striktur, kerongkongan Barrett), perlu untuk melakukan pemeriksaan di rumah sakit khusus atau klinik gastroenterologi, termasuk di departemen rawat jalan di lembaga-lembaga ini. Jika perlu, pasien harus menjalani EGDS dengan biopsi dinding esofagus dan pemeriksaan histologis biopsi untuk menyingkirkan esofagus Barrett, adenokarsinoma, dan esofagitis eosinofilik; pengukuran pH-metri atau pH-impedansi intraesofagus; manometri esofagus resolusi tinggi; Pemeriksaan rontgen kerongkongan dan lambung.

Pengobatan pasien dengan GERD harus individual sesuai dengan manifestasi klinis penyakit dan tingkat keparahan gejala. Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan gejala, pada esofagitis erosif - untuk menyembuhkan erosi dan mencegah komplikasi, pada kerongkongan Barrett - untuk mencegah perkembangan dan perkembangan displasia dan adenokarsinoma kerongkongan.

Saat ini, PPI dianggap sebagai obat yang paling efektif dan paling aman untuk pengobatan GERD. PPI digunakan untuk terapi dasar jangka panjang (setidaknya 4-8 minggu) dan pemeliharaan (6-12 bulan). Metode terapeutik yang dibuktikan secara patogenetik untuk mengurangi "kantong asam" dan menetralkan asam di area persimpangan esofagus-lambung pada pasien dengan GERD adalah asupan alginat, yang membentuk rakit penghalang mekanis, yang mencegah refluks lambung. isinya ke kerongkongan. Antasida digunakan baik sebagai monoterapi untuk mulas yang jarang terjadi, tidak disertai dengan perkembangan esofagitis, dan dalam skema terapi kompleks untuk GERD untuk menghilangkan gejala dengan cepat. Adsorben digunakan baik sebagai monoterapi untuk penyakit refluks non-erosif dan sebagai bagian dari terapi kompleks untuk GERD, terutama dengan refluks campuran (asam + empedu). Persiapan prokinetik berkontribusi pada pemulihan keadaan fisiologis normal esofagus, bekerja pada mekanisme patogenetik GERD, mengurangi jumlah relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah dan meningkatkan pembersihan esofagus karena stimulasi fungsi motorik bagian bawah esofagus. saluran pencernaan. Prokinetik dapat digunakan sebagai bagian dari terapi kompleks untuk GERD bersama dengan PPI.

Perawatan bedah antirefluks diindikasikan untuk perjalanan penyakit yang rumit (perdarahan berulang, striktur peptik esofagus, perkembangan esofagus Barrett dengan displasia epitel derajat tinggi, pneumonia aspirasi yang sering terjadi). Perawatan bedah GERD lebih efektif pada pasien dengan manifestasi khasnya dan jika pengobatan PPI efektif.

Kesimpulan
Implementasi rekomendasi klinis dapat membantu meningkatkan kualitas perawatan medis untuk pasien dengan GERD dan pencegahan komplikasi, khususnya, jika waktu perawatan yang diperlukan diamati, dan pemantauan rawat jalan aktif dari kelompok pasien yang sesuai dilakukan.

Kata kunci: penyakit refluks gastroesofageal, refluks gastroesofagus, esofagitis refluks, penyakit refluks non-erosif, "kantung asam", penghambat pompa proton, alginat, antasida, obat prokinetik.

pengantar

Selama 3 tahun yang telah berlalu sejak rilis pedoman klinis untuk diagnosis dan pengobatan penyakit refluks gastroesofageal (GERD), data baru telah diperoleh tentang metode yang efektif untuk mendiagnosis dan mengobati pasien dengan penyakit ini, dan oleh karena itu menjadi perlu untuk mempublikasikan edisi pedoman ini.

GERD masih menjadi masalah. Dalam hal prevalensi, GERD menempati urutan pertama di antara penyakit gastroenterologis. Mulas, gejala utama GERD, diamati pada 20-40% populasi di negara maju. Di Rusia, prevalensi GERD adalah 18-46% [Ivashkin VT, Maev IV, Trukhmanov AS, 2011]. Relevansi GERD juga disebabkan oleh fakta bahwa hal itu menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan, terutama dengan gejala nokturnal, munculnya gejala ekstraesofagus (nyeri dada, batuk terus-menerus) dan risiko komplikasi seperti perdarahan dari bisul dan erosi, perkembangan striktur peptik, dan, yang menyebabkan kewaspadaan terbesar, adenokarsinoma esofagus (ACP) dengan latar belakang esofagus Barrett. Kesulitan tertentu muncul dalam pengobatan pasien dengan GERD. Jika masa penyembuhan tukak duodenum (DPC) rata-rata 3-4 minggu, tukak lambung - 4-6 minggu, maka lama penyembuhan erosi esofagus pada banyak pasien bisa mencapai 8-12 minggu. Pada saat yang sama, pada beberapa pasien, refrakter terhadap obat antisekresi dan kepatuhan yang rendah terhadap pengobatan diamati. Setelah menghentikan obat, kambuh dengan cepat terjadi, yang merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan kerongkongan Barrett - patologi prakanker kerongkongan.

Target dari rekomendasi ini - penyajian data terbaru yang dapat diandalkan tentang metode diagnosis yang memadai, taktik pengobatan, dan fitur farmakoterapi rasional GERD, berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.

Definisi

GERD- penyakit berulang kronis yang disebabkan oleh pelanggaran fungsi motorik-evakuasi organ-organ zona gastroesofageal dan ditandai dengan lemparan isi perut yang berulang secara teratur ke kerongkongan, dan kadang-kadang ke duodenum, yang mengarah pada munculnya gejala klinis yang memperburuk kualitas hidup pasien, kerusakan pada selaput lendir (SM) kerongkongan distal dengan perkembangan di dalamnya perubahan distrofik pada epitel skuamosa berlapis non-keratin, esofagitis catarrhal atau erosif-ulseratif (esofagitis refluks), dan di beberapa pasien - metaplasia kolumnar.

Penyakit refluks non-erosif(NERD) dan esofagitis erosif harus dianggap sebagai dua bentuk GERD. NERD adalah subkategori GERD, ditandai dengan adanya gejala yang disebabkan oleh refluks dan penurunan kualitas hidup tanpa erosi mukosa esofagus, terdeteksi selama pemeriksaan endoskopi rutin, tanpa adanya terapi antisekresi saat ini. Diagnosis NERD dapat dikonfirmasi dengan hasil tes dengan penghambat pompa proton (PPI), deteksi refluks patologis dengan pH-metri atau tanda-tanda endoskopi spesifik esofagitis saat melakukan penelitian menggunakan metode teknologi tinggi (pembesaran resolusi tinggi, pembesaran sempit). -spektrum endoskopi).

NERD harus dibedakan dari mulas fungsional, di mana refluks gastroesofageal abnormal tidak ada. Pada pasien dengan mulas fungsional, yang merupakan kelompok kecil yang heterogen, mekanisme gejalanya berbeda. Tes obat yang menggunakan obat antisekresi tidak dapat dianggap spesifik, tetapi hasil negatifnya menunjukkan kemungkinan besar tidak adanya GERD.
Esofagus Barrett - penggantian epitel skuamosa dengan metaplastik silinder kelenjar di selaput lendir esofagus distal, dideteksi dengan pemeriksaan endoskopi dan dikonfirmasi dengan adanya metaplasia usus selama pemeriksaan histologis biopsi, dalam beberapa kasus meningkatkan risiko pengembangan ACP.

Pengkodean ICD-10

K21 Refluks gastroesofageal

K21.0 Refluks gastroesofageal dengan esofagitis (refluks esofagitis)

K21.9 Refluks gastroesofageal tanpa esofagitis

K22.1 Ulkus kerongkongan

Etiologi dan Patogenesis

Faktor utama patogenesis

GERD adalah penyakit yang bergantung pada asam di mana asam klorida dari jus lambung adalah faktor utama yang merusak dalam pengembangan gejala klinis dan manifestasi morfologi GERD. Dalam hal ini, refluks patologis terjadi karena insufisiensi sfingter esofagus bagian bawah (LES), yaitu, GERD adalah penyakit dengan gangguan awal fungsi motorik saluran pencernaan bagian atas.

Faktor kunci dalam patogenesis GERD adalah frekuensi tinggi secara patologis dan / atau durasi episode refluks lambung ke kerongkongan. Integritas mukosa esofagus adalah karena keseimbangan antara faktor agresi dan kemampuan CO untuk melawan efek merusak dari isi lambung yang dilemparkan selama gastroesophageal reflux (GER). Gangguan keseimbangan ini pada sebagian besar pasien disertai dengan penurunan yang signifikan dalam pemulihan pH di esofagus distal setelah setiap episode refluks. Pembersihan esofagus terganggu karena pengaruh beberapa faktor: melemahnya peristaltik esofagus toraks, penurunan sekresi air liur dan musin.

Penghalang sitoprotektif pertama adalah lapisan mukus yang menutupi epitel esofagus dan mengandung musin. Lapisan lendir adalah salah satu komponen kunci dari pembersihan kimia kerongkongan dan pemulihan pH di dalamnya ke nilai normal, pelanggaran yang berkontribusi pada kerusakan pembersihan kerongkongan dari asam, sedikit asam atau sedikit kandungan basa lambung yang telah masuk ke dalamnya. Sekresi musin dalam lendir pada GERD menurun tergantung pada tingkat keparahan esofagitis, yang merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi perkembangan esofagitis erosif dalam kondisi GER yang sedang berlangsung, oleh karena itu, peningkatan tambahan dalam sifat pelindung dari penghalang lendir, bersama dengan penekanan asam, merupakan komponen penting dari pengobatan GERD (UDD 3, UUR B) ...

Dengan peningkatan yang signifikan dalam sekresi asam klorida di perut, risiko GERD meningkat secara signifikan.

Pada sebagian besar pasien dengan GERD, episode refluks terjadi terutama selama relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah (LES), ketika penghalang antirefluks antara lambung dan kerongkongan biasanya menghilang selama 10-15 detik, terlepas dari tindakan menelan. PRNPS, mekanisme utama refluks, pada pasien GERD dilakukan melalui jalur yang sama dari nukleus dorsalis nervus vagus (nucleus dorsalis dan nukleus ambiguus), yang memediasi peristaltik esofagus dan PRNPS pada orang sehat. Mekanoreseptor yang terletak di bagian atas perut merespons peningkatan tekanan di dalam organ dan mengirim sinyal ke otak belakang di sepanjang serat aferen saraf vagus. Di pusat otak belakang, yang menerima sinyal-sinyal ini, program motorik PRNPS terbentuk, mencapai NPS di sepanjang jalur menurun. Jalur eferen adalah melalui saraf vagus, di mana oksida nitrat adalah neurotransmiter postganglionik. Kontraksi kaki diafragma dikendalikan oleh pusat pernapasan, yang terletak di batang otak, dan nukleus saraf frenikus. Dengan peningkatan tekanan intra-abdominal, jika bertepatan dengan PRNPS, kemungkinan refluks asam meningkat secara signifikan.

Saat ini, dalam memahami mekanisme GER, seseorang harus dipandu oleh paradigma pengaruh timbal balik PRNPS dan konsekuensi dari perusakan zona persimpangan esofagus-gastrik. Kelemahan kaki diafragma menyebabkan penundaan onset kerja, atau penurunan signifikan dari efek kompresi aktual dari kontraksi diafragma pada LPS. Hernia pembukaan esofagus diafragma (HH), tergantung pada ukuran dan strukturnya, memiliki efek mekanis pada LPS: memperburuk fungsi antirefluks selama PRNPS dan / atau mengurangi komponen tonik sfingter yang sebenarnya. Konsekuensi paling penting dari perusakan zona persimpangan esofagus-lambung adalah pelepasan isi lambung cair dalam volume yang relatif besar ke dalam kerongkongan selama periode PRNPS.

Pada sejumlah besar pasien, episode GER berkembang ketika tekanan LPS normal. Mekanisme GER dikaitkan dengan gradien tekanan tinggi antara lambung dan kerongkongan, karena berbagai alasan: pada beberapa pasien - pelanggaran evakuasi isi lambung, di sisi lain - tekanan intra-abdomen yang tinggi. Dalam kasus ini, GER berkembang karena ketidakmampuan mekanisme obturator untuk melawan gradien tekanan tinggi antara lambung dan kerongkongan.

Selain itu, setelah makan di permukaan isi lambung di zona persimpangan gastroesofageal, lapisan asam (pH rata-rata 1,6), yang disebut "kantong asam", terbentuk, terbentuk pada orang sehat dan pasien dengan GERD. Ini adalah area di rongga perut dan / atau zona persimpangan gastroesofageal yang terbentuk setelah makan, yang ditandai dengan keasaman yang relatif tinggi dan merupakan penampung kandungan asam yang dibuang ke kerongkongan selama GER.

Risiko terjadinya GER asam ditentukan oleh posisi kantong asam relatif terhadap diafragma. Memindahkannya di atas tingkat diafragma mengarah pada perkembangan refluks asam patologis, tidak hanya pada periode postprandial. Dari sini dapat disimpulkan bahwa "kantong asam" dapat menjadi target yang menjanjikan dalam pengobatan GERD, terutama jika perlu untuk mengurangi keparahan mulas postprandial. (UDD 1, UUR A).

Jadi, dari sudut pandang patofisiologi, GERD adalah penyakit yang bergantung pada asam yang berkembang dengan latar belakang gangguan utama fungsi motorik saluran pencernaan bagian atas. Dalam patogenesis NERD, kekhasan mukosa esofagus memainkan peran khusus.

Epidemiologi

Prevalensi GERD di antara populasi orang dewasa mencapai 40%. Studi epidemiologi yang ekstensif menunjukkan bahwa 40% orang terus-menerus (dengan frekuensi yang bervariasi) mengalami mulas, yang merupakan gejala utama GERD. Di Rusia, prevalensi GERD di antara populasi orang dewasa adalah 18-46%, dan esofagitis ditemukan pada 45-80% pasien dengan GERD. Pada populasi umum, prevalensi esofagitis diperkirakan 5-6%, sementara 65-90% pasien memiliki esofagitis ringan dan sedang, 10-35% mengalami esofagitis berat. Insiden esofagitis berat pada populasi umum adalah 5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Prevalensi esofagus Barrett di antara pasien dengan esofagitis mendekati 8%, mulai dari 5 hingga 30%.

Dalam beberapa dekade terakhir, telah terjadi peningkatan insiden ACP, yang berkembang dengan latar belakang perkembangan perubahan displastik pada epitel metaplastik esofagus distal berdasarkan tipe usus. AKP dan displasia tingkat tinggi berkembang setiap tahun pada 0,4-0,6% pasien dengan esofagus Barrett dengan metaplasia usus. ACP terbentuk setiap tahun pada 0,5% pasien dengan displasia epitel tingkat rendah, pada 6% - dengan derajat tinggi, dan kurang dari 0,1% - tanpa adanya displasia.

Gambaran klinis

Gejala, tentu saja

Gambaran klinis

Manifestasi esofagus

Yang paling banyak digunakan di dunia adalah klasifikasi Montreal dari manifestasi klinis GERD, di mana mereka dibagi menjadi dua kelompok besar: esofagus dan ekstraesofagus. Manifestasi kerongkongan termasuk sindrom klinis seperti kompleks gejala khas refluks dan nyeri dada nonkardial, serta sindrom di mana, selain keluhan pasien, tanda-tanda endoskopi penyakit dicatat (esofagitis, kerongkongan Barrett, striktur, dll.) .

Sebuah kompleks gejala khas refluks termasuk mulas, bersendawa, regurgitasi, dan odonophagia, yang menyakitkan bagi pasien, secara signifikan mengganggu kualitas hidup mereka, dan memiliki dampak negatif pada kinerja. Kualitas hidup pasien dengan GERD, di mana gejala klinisnya terjadi pada malam hari, sangat berkurang secara signifikan.

Mulas, gejala paling khas yang diamati pada 83% pasien, terjadi sebagai akibat kontak yang lama antara isi lambung dengan CO. Gejala ini ditandai dengan peningkatan keparahannya dengan kesalahan dalam diet, asupan alkohol dan minuman berkarbonasi, aktivitas fisik, kecenderungan dan dalam posisi horizontal.

Bersendawa, salah satu gejala utama GERD, terjadi pada 52% pasien dengan GERD. Biasanya memburuk setelah makan dan minum soda. Regurgitasi terlihat pada beberapa pasien dengan GERD diperburuk oleh pengerahan tenaga dan posisi tubuh yang memicu regurgitasi.

Disfagia dan odonophagy diamati pada 19% pasien dengan GERD. Kejadiannya didasarkan pada diskinesia hipermotor esofagus, dan lesi CO2 erosif-ulseratif juga dapat menjadi penyebab fagia tunggal. Munculnya disfagia yang lebih persisten dan penurunan keparahan mulas secara simultan dapat mengindikasikan pembentukan stenosis esofagus, baik jinak maupun ganas.

Nyeri non-jantung di dada dan di sepanjang kerongkongan dapat memberi kesan nyeri koroner - yang disebut gejala "nyeri dada non-jantung". Rasa sakit ini dihilangkan dengan nitrat, tetapi tidak seperti angina pectoris, mereka tidak terkait dengan aktivitas fisik. Mereka timbul karena diskinesia hipermotor kerongkongan (esofagospasme sekunder), yang mungkin disebabkan oleh cacat pada sistem pemancar penghambatan - oksida nitrat. Titik awal terjadinya esofagospasme dan, karenanya, nyeri adalah refluks gastroesofageal patologis.

Manifestasi ekstraesofageal

Manifestasi ekstraisofageal dari GERD termasuk bronkopulmoner, otorhinolaryngological, dan sindrom gigi.

Berbagai gejala dan sindrom dibagi menjadi dua kelompok: mereka yang hubungannya dengan GERD didasarkan pada bukti klinis yang cukup meyakinkan (batuk kronis yang berhubungan dengan refluks, laringitis kronis, asma bronkial dan erosi email gigi), dan mereka yang hanya berhubungan dengan GERD. diasumsikan ( faringitis, sinusitis, fibrosis paru, otitis media).

Sejumlah penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko mengembangkan asma bronkial, serta peningkatan keparahan perjalanan penyakit pada pasien dengan GERD. GER terjadi pada 30-90% pasien dengan asma bronkial, menyebabkan kecenderungan untuk perjalanan yang lebih parah. Alasan untuk pengembangan obstruksi bronkial pada GERD adalah refleks vagovagal dan mikroaspirasi. Dalam kasus seperti itu, ketika PPI termasuk dalam terapi kompleks, efektivitas pengobatan asma bronkial meningkat.

Sakit tenggorokan, suara serak atau bahkan kehilangan suara, batuk kering bisa menjadi hasil dari membuang isi perut ke laring (sindrom otolaringologis). Kemungkinan ini harus dipertimbangkan jika pasien mengalami heartburn. Dengan tidak adanya mulas, satu-satunya metode untuk memverifikasi hubungan gejala tersebut dengan GER adalah pengukuran pH intraesofagus 24 jam / pengukuran impedansi pH (lihat di bawah), yang dapat digunakan untuk menetapkan korelasi antara timbulnya gejala dan episode refluks (indeks gejala > 50%).

Sindrom gigi dimanifestasikan oleh kerusakan pada gigi akibat kerusakan email gigi oleh isi perut yang agresif. Pada pasien dengan GERD, perkembangan karies dan pembentukan erosi gigi mungkin terjadi. Dalam kasus yang jarang terjadi, stomatitis aphthous berkembang.

Perubahan inflamasi pada lapisan kerongkongan (komplikasi GERD)

Refluks esofagitis, terdeteksi dengan pemeriksaan endoskopi, termasuk esofagitis sederhana (catarrhal), erosi dan ulserasi esofagus. Tingkat keparahan esofagitis erosif dapat berbeda - dari stadium A ke stadium D menurut klasifikasi Los Angeles dan dari stadium 1 hingga 3 menurut klasifikasi Savary-Miller - tergantung pada area lesi, sedangkan ke stadium 4 menurut klasifikasi Savary-Miller termasuk komplikasi GERD: striktur esofagus, borok (pendarahan dari borok), kerongkongan Barrett.

Untuk menghilangkan striktur di masa depan, diperlukan prosedur bedah dan endoskopi (sering diulang) yang mahal (bougienage, pembedahan, dll.). Setiap kasus tersebut harus dipertimbangkan sebagai konsekuensi dari terapi konservatif yang tidak memadai, yang membenarkan perlunya perbaikan untuk mencegah perkembangan striktur. Pendarahan yang disebabkan oleh lesi erosif dan ulseratif pada kerongkongan dapat diamati baik dengan adanya varises kerongkongan, dan tanpa adanya varises.

Komplikasi GERD yang paling parah - esofagus Barrett - adalah perkembangan epitel metaplastik silinder (usus) di mukosa esofagus, yang kemudian meningkatkan risiko pengembangan AKP. Paparan asam klorida dan empedu di kerongkongan, di satu sisi, meningkatkan aktivitas protein kinase yang memulai aktivitas mitogenik sel dan, karenanya, proliferasi mereka; di sisi lain, apoptosis di daerah yang terkena kerongkongan dihambat. .

Pada sekitar 95% kasus, AKP didiagnosis pada pasien dengan kerongkongan Barrett, oleh karena itu, peran utama dalam pencegahan dan diagnosis dini kanker kerongkongan dimainkan oleh diagnosis dan pengobatan yang efektif dari kerongkongan Barrett. Setelah penggunaan PPI pada pasien dengan kerongkongan Barrett, terjadi penurunan tingkat penanda proliferasi, yang tidak ada pada pasien dengan refluks asam patologis persisten (pH<4,0). Длительное применение ИПП может привести к частичной регрессии цилиндрической метаплазии на ограниченном участке.

Di antara faktor risiko untuk pengembangan komplikasi GERD, yang paling penting adalah frekuensi dan durasi gejala, khususnya mulas, tingkat keparahan esofagitis erosif, frekuensi kekambuhan, obesitas, adanya hernia hiatus dan refluks nokturnal. .

Disfagia progresif cepat dan penurunan berat badan dapat mengindikasikan perkembangan AKP, tetapi gejala ini hanya terjadi pada stadium lanjut penyakit, oleh karena itu, diagnosis klinis kanker esofagus biasanya tertunda. Akibatnya, pencegahan dan diagnosis dini kanker kerongkongan memerlukan deteksi tepat waktu dan pengobatan yang memadai dari kerongkongan Barrett.

Diagnostik

DIAGNOSTIK LANGKAH

TAHAP AMBULATORI

Diagnosis GERD pada tahap awal didasarkan pada rujukan utama dan analisis gambaran klinis penyakit. Jika perlu, penelitian tambahan dilakukan.

Pemeriksaan endoskopi

Pada pasien yang mengeluh nyeri ulu hati, pemeriksaan endoskopi dapat menunjukkan tanda-tanda refluks esofagitis dengan berbagai tingkat keparahan. Ini termasuk hiperemia dan kelonggaran mukosa kerongkongan (esofagitis catarrhal), erosi dan borok (esofagitis erosif dengan berbagai tingkat keparahan - dari tahap 1 / A hingga 4 / D - tergantung pada area lesi), adanya eksudat, fibrin atau tanda-tanda perdarahan.

Untuk menilai perubahan CO esofagus pada refluks esofagitis, banyak klasifikasi telah diusulkan, tetapi yang paling luas adalah klasifikasi yang dibuat oleh M. Savary dan G. Miller (1978), dan klasifikasi yang dikembangkan oleh International Working Group of Experts, yang pertama kali diusulkan pada Kongres Dunia tentang Gastroenterologi di Los Angeles pada tahun 1994.

Menurut klasifikasi Savary-Miller, ada 4 tahap refluks esofagitis:

Tahap 1 - hiperemia difus atau fokal dari esofagus distal, erosi yang tidak menyatu dengan dasar kekuningan dan tepi merah, erosi aphthous linier memanjang ke atas dari pembukaan kardia atau esofagus diafragma;

Tahap 2 - erosi menyatu, tetapi tidak menutupi seluruh permukaan CO;

Tahap 3 - perubahan inflamasi dan erosif bergabung dan menangkap seluruh lingkar kerongkongan;

Tahap 4 - mirip dengan tahap sebelumnya, tetapi ada komplikasi: penyempitan lumen kerongkongan, akibatnya sulit atau tidak mungkin untuk melakukan endoskopi ke bagian yang mendasarinya, borok, kerongkongan Barrett.

Klasifikasi Los Angeles memberikan gradasi empat derajat refluks esofagitis, juga didasarkan pada prevalensi proses, tetapi komplikasi GERD (penyempitan, borok, kerongkongan Barrett), yang dapat terjadi pada setiap tahap, dipertimbangkan secara terpisah. :

tahap A - satu (atau lebih) area CO yang rusak hingga ukuran 5 mm, yang tidak menangkap CO di antara lipatan (terletak di puncak lipatan);

tahap B - satu (atau lebih) area CO yang rusak lebih besar dari 5 mm, yang tidak menangkap CO di antara lipatan (terletak di puncak lipatan);

tahap C - satu (atau lebih) area CO yang rusak, yang meluas ke CO antara dua (atau lebih) lipatan, tetapi mencakup kurang dari 75% dari keliling kerongkongan;

stadium D - satu (atau lebih) area CO yang rusak, yang menutupi lebih dari 75% lingkar kerongkongan.

Selain itu, mungkin ada prolaps mukosa lambung ke kerongkongan, terutama selama muntah, pemendekan esofagus yang sebenarnya dengan lokasi persimpangan esofagus-gastrik secara signifikan lebih tinggi dari diafragma, dan refluks isi lambung atau lambung. duodenum ke kerongkongan. Sulit untuk menilai fungsi penutupan kardia selama esofagoskopi, karena kardia dapat dibuka secara refleks sebagai respons terhadap pengenalan endoskopi dan insuflasi udara.

TAHAP STASIUN

Dalam kasus perjalanan penyakit yang refrakter (tidak adanya tanda-tanda yang meyakinkan dari remisi klinis dan endoskopik dalam 4-8 minggu terapi PPI dalam dosis standar), serta dengan adanya komplikasi penyakit (striktur, esofagus Barrett ), perlu untuk melakukan pemeriksaan di rumah sakit khusus atau klinik gastroenterologi, termasuk di departemen rawat jalan di lembaga-lembaga ini. Jika perlu, pasien harus menjalani:

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) dengan biopsi esofagus dan pemeriksaan histologis biopsi untuk menyingkirkan esofagus Barrett dan ACP, serta esofagitis eosinofilik;

Pengukuran pH harian intraesofagus atau pengukuran impedansi pH;

Manometri esofagus resolusi tinggi;

pemeriksaan rontgen kerongkongan dan lambung;

Pemeriksaan ultrasonografi kompleks (ultrasonografi) organ dalam;

Pendaftaran elektrokardiogram dan studi khusus lainnya (lihat di bawah).

Sebelum melakukan studi probe (EGDS, pH-metri), perlu untuk memeriksa darah untuk hepatitis, infeksi HIV, sifilis. Menurut indikasi (diagnosis banding manifestasi ekstraesofageal GERD), konsultasi spesialis harus dilakukan: otorhinolaryngologist, pulmonologist, ahli jantung.

Pemeriksaan histologi

Pemeriksaan histologis spesimen biopsi mukosa esofagus dilakukan untuk menyingkirkan esofagus Barrett, ACP, esofagitis eosinofilik, sementara perubahan inflamasi distrofik, nekrotik, akut dan kronis yang diekspresikan dalam berbagai derajat terungkap. Dengan esofagitis sederhana (catarrhal), lapisan epitel berlapis non-keratin mungkin memiliki ketebalan yang biasa. Lebih sering, atrofinya terdeteksi, tetapi kadang-kadang area hiperplasia juga ditemukan, khususnya lapisan basal, yang menempati hingga 10-15% dari ketebalan lapisan epitel. Ditandai dengan edema interseluler, distrofi dan fokus nekrosis sel epitel (keratinosit), terutama pada lapisan permukaan, diekspresikan dalam berbagai derajat. Membran basal epitel dalam banyak kasus tidak berubah, tetapi pada beberapa pasien dapat menebal dan sclerosed. Sebagai hasil dari nekrosis bagian epitel skuamosa berlapis di berbagai area, erosi (esofagitis erosif) terbentuk, dan dengan lesi yang lebih dalam, hingga membran otot dan bahkan lebih dalam, borok (esofagitis ulseratif).

Seiring dengan perubahan distrofi-nekrotik pada epitel di CO, gangguan mikrosirkulasi dengan hiperemia vaskular dicatat. Ditandai dengan peningkatan jumlah dan perubahan panjang papila stroma vaskular. Dalam ketebalan epitel dan lapisan subepitel, fokal (biasanya perivaskular), dan di tempat-tempat infiltrat limfoplasma yang menyebar dengan campuran leukosit neutrofilik dan eosinofil tunggal terdeteksi. Munculnya leukosit neutrofilik intraepitel dan akumulasinya dalam infiltrat inflamasi di papila stroma vaskular, di lamina propria CO menunjukkan eksaserbasi dan perkembangan proses inflamasi.

Peningkatan yang signifikan dalam jumlah leukosit eosinofilik dan, terlebih lagi, adanya mikroabses sel eosinofilik intraepitel dalam kombinasi dengan sklerosis subepitel lamina propria adalah kriteria untuk diagnosis esofagitis eosinofilik. Sel otot polos dari CO lamina propria menunjukkan tanda-tanda distrofi atau atrofi yang parah, dan dalam kasus yang jarang terjadi, keadaan nekrosis koagulasi.

Perubahan inflamasi, nekrotik, atau hiperplastik juga dapat menyebar ke kelenjar esofagus. Pada sejumlah kecil pasien, tanda-tanda peradangan aktif saat ini tidak ditemukan selama pemeriksaan histologis. Pada saat yang sama, proliferasi longgar, dan di tempat-tempat jaringan ikat fibrosa padat (sklerosis) dicatat di persimpangan esofagus, seperti di bagian bawah erosi dan borok yang persisten.

Pemeriksaan histologis dapat mengungkapkan metaplasia epitel skuamosa berlapis esofagus, yang mengarah pada munculnya epitel silinder (kelenjar) sebagai gantinya dengan kelenjar tipe jantung atau fundus (lambung). SS tipe jantung biasanya memiliki permukaan vili, sering ditandai dengan depresi fossa kecil tanpa kelenjar yang terbentuk dengan benar (tipe foveolar), meskipun yang terakhir dapat sepenuhnya terbentuk (tipe kelenjar), tetapi selalu hanya diwakili oleh sel-sel mukosa, tidak mengandung sel parietal, sel utama atau sel goblet. CO tipe fundus (lambung) ditandai dengan adanya sel parietal dan sel utama yang memproduksi asam di kelenjar, dan tonjolan khas yang ditutupi dengan epitel integumen terkadang terbentuk dari epitel integumen. Dalam hal ini, jumlah kelenjar sering sedikit, "diperas" oleh pertumbuhan jaringan ikat dan infiltrasi sel limfoplasma difus dengan campuran leukosit neutrofilik.

Dengan metaplasia CO2 kerongkongan tipe jantung, penghasil asam jantung atau fundus, risiko pengembangan ACP tidak meningkat. Namun, jika metaplasia mengarah pada munculnya apa yang disebut epitel khusus, seperti di beberapa sumber disebut epitel kelenjar tipe usus, risiko keganasan meningkat. Epitel khusus adalah metaplasia usus dari epitel kelenjar, dan kriteria utama untuknya

diagnosis histologis - munculnya sel goblet (setidaknya satu sel seperti itu dalam spesimen biopsi, karena perubahannya bersifat mosaik).

Ekspansi (edema) ruang antar sel, terutama di lapisan basal epitel, dan perubahan distrofik pada keratinosit dapat dianggap sebagai substrat morfologi NERD.

Manometri resolusi tinggi

Studi tentang fungsi motorik kerongkongan dilakukan dengan menggunakan manometri resolusi tinggi. Dengan GERD, ini digunakan untuk mengungkapkan penurunan tekanan LPS, adanya HHH, peningkatan jumlah PRNPS, indikator kuantitatif dari aktivitas peristaltik total dinding organ, esofagospasme, kasus akalasia kardia atipikal, diagnosis sindrom ruminasi dan sendawa supragastrik. Studi ini memungkinkan Anda untuk memverifikasi posisi LPS untuk melakukan pH-metri. Ini adalah atribut yang diperlukan dari pemeriksaan pasien, yang dilakukan untuk menyelesaikan masalah perawatan bedah GERD. Saat menganalisis hasil manometri resolusi tinggi, Klasifikasi Chicago untuk Gangguan Motilitas Esofagus (UDD 1, UUR A) harus digunakan.

pengukur pH

Metode utama untuk mendiagnosis GER adalah pH metri. Penelitian dapat dilakukan baik secara rawat jalan maupun rawat inap. Saat mendiagnosis GER, hasil pH-metri dinilai berdasarkan total waktu selama pH dipertahankan<4,0, общему количеству рефлюксов за сутки, количеству рефлюксов продолжительностью более 5 мин, наибольшей длительности рефлюкса.

Indikasi utama untuk pH meter:

Manifestasi khas GERD tanpa adanya perubahan endoskopik di kerongkongan;

Manifestasi ekstraesofageal GERD: nyeri dada yang tidak terkait dengan penyakit pada sistem kardiovaskular;

Perawatan bedah GERD yang direncanakan dan pemantauan efektivitas pengobatan dengan gejala penyakit yang menetap;

Pemilihan obat dan kontrol efektivitas pengobatan konservatif.

Pengukuran pH harian memiliki sensitivitas yang sangat tinggi (88-95%) dalam diagnosis GERD dan, sebagai tambahan, membantu dalam pemilihan obat secara individual (UDD 1, UUR A).

pengukuran impedansi pH

Pengukuran impedansi esofagus adalah suatu metode pencatatan refluks cairan dan gas berdasarkan pengukuran tahanan (impedansi) yang menghasilkan arus listrik dari isi lambung yang masuk ke lumen esofagus. Ini adalah teknik untuk mendiagnosis GERD refrakter, yang memungkinkan untuk menentukan episode refluks ke kerongkongan terlepas dari pH reflukt, serta kondisi fisik (gas, cairan) dan pembersihan bolus yang masuk ke kerongkongan selama

surutnya.

Indikasi utama untuk pengukuran impedansi pH:

Bentuk atipikal dan manifestasi ekstraesofageal GERD: batuk kronis, asma bronkial, faringitis kronis, sendawa parah;

Evaluasi efektivitas terapi antisekresi untuk GERD tanpa menghentikan obat dengan adanya gejala penyakit yang persisten;

Evaluasi efektivitas pengobatan bedah GERD (UDD 1, UUR A).

Pemeriksaan rontgen

Pemeriksaan sinar-X pada esofagus tidak digunakan untuk mendiagnosis GERD, tetapi memungkinkan untuk mendeteksi hernia hiatus, esofagospasme difus, striktur esofagus, dan dugaan esofagus pendek pada pasien yang direncanakan untuk perawatan bedah.

Metode diagnostik lainnya

Di institusi yang sangat terspesialisasi dalam diagnosis GERD, metode seperti mengukur impedansi CO2 di esofagus, menentukan kandungan pepsin dalam air liur, dan planimetri impedansi dapat digunakan.

Pengenalan endoskopi resolusi tinggi, endoskopi NBI, endoskopi ZOOM (endoskopi pembesar) membantu mendeteksi perubahan metaplastik pada epitel esofagus dan melakukan biopsi yang ditargetkan untuk mendapatkan bahan untuk pemeriksaan histologis.

Ultrasonografi endoskopi kerongkongan adalah metode utama untuk mendeteksi tumor yang tumbuh endofit.

Perlakuan

Perawatan konservatif

Pengobatan pasien dengan GERD harus bersifat individual dan berorientasi sesuai dengan manifestasi klinis penyakit dan tingkat keparahannya. Tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan gejala, dan dalam kasus esofagitis erosif, untuk menyembuhkan erosi dan mencegah komplikasi. Pada pasien dengan kerongkongan Barrett, tujuannya adalah untuk mencegah perkembangan dan perkembangan displasia dan ACP.

Pengobatan harus ditujukan untuk mengurangi keparahan refluks, mengurangi sifat agresif reflukt, meningkatkan pembersihan esofagus dan melindungi CO2 esofagus. Saat ini, prinsip utama pengobatan GERD adalah resep PPI dan terapi dasar jangka panjang (setidaknya 4-8 minggu) dan pemeliharaan (6-12 bulan). Jika kondisi ini tidak terpenuhi, kemungkinan kambuhnya penyakit sangat tinggi. Studi yang dilakukan di banyak negara di seluruh dunia telah menunjukkan bahwa lebih dari 80% pasien yang tidak menerima pengobatan suportif yang memadai mengalami kekambuhan dalam 26 minggu ke depan, dan kemungkinan kambuh dalam setahun adalah 90-98%. Oleh karena itu, pengobatan suportif diperlukan.

Perubahan gaya hidup harus dipertimbangkan sebagai prasyarat untuk pengobatan antirefluks yang efektif pada pasien dengan GERD. Pertama-tama, perlu untuk mengurangi berat badan, jika kelebihan berat badan, dan berhenti merokok. Pasien harus menghindari makan berlebihan dan berhenti makan 2 jam sebelum tidur. Pada saat yang sama, seseorang tidak boleh menambah jumlah makanan: perlu untuk mengamati 3-4 kali sehari dan menolak apa yang disebut camilan. Rekomendasi untuk sering membagi makanan tidak berdasar.

Penting untuk menghindari sebanyak mungkin situasi yang berkontribusi pada peningkatan tekanan intra-abdomen (mengenakan ikat pinggang ketat, korset dan perban, mengangkat beban lebih dari 8-10 kg di kedua tangan, pekerjaan yang melibatkan pembengkokan badan ke depan, latihan fisik yang terkait dengan ketegangan otot perut yang berlebihan). Pasien yang mengalami nyeri ulu hati atau regurgitasi saat berbaring sebaiknya mengangkat kepala tempat tidur.

Rekomendasi diet harus sangat individual, dengan mempertimbangkan hasil analisis menyeluruh dari riwayat pasien. Penting untuk menghindari penggunaan tomat dalam bentuk apa pun, jus buah asam, makanan yang meningkatkan pembentukan gas, makanan berlemak, cokelat, kopi. Penting untuk membatasi konsumsi alkohol, makanan yang sangat panas dan dingin, minuman berkarbonasi sebanyak mungkin.

Pasien perlu diperingatkan tentang efek samping obat yang mengurangi nada NPS (nitrat, antagonis ion kalsium dari kelompok nifedipin, teofilin, progesteron, antidepresan), dan yang dapat menyebabkan peradangan (antiinflamasi nonsteroid). obat-obatan, doksisiklin, kuinidin).

Perawatan obat termasuk kelompok obat yang diketahui.

Alginat
Metode terapeutik yang dibuktikan secara patogenetik untuk mengurangi "kantong asam" dan menetralkan asam di area persimpangan esofagus-lambung pada pasien dengan GERD adalah asupan alginat, yang membentuk rakit penghalang mekanis yang mencegah refluks isi lambung. ke dalam kerongkongan. Dengan menciptakan penghalang pelindung pada permukaan isi lambung, obat ini mampu secara signifikan dan untuk waktu yang lama (lebih dari 4,5 jam) mengurangi jumlah GER asam patologis dan refluks duodenogastroesofageal basa lemah (DGER), sehingga menciptakan fisiologis yang optimal. kondisi mukosa esofagus. ... Selain itu, alginat memiliki efek sitoprotektif dan penyerapan. Kompatibilitas farmakologis alginat dengan obat antisekresi dalam pengobatan GERD telah terbukti. Alginat diminum 10 ml 3-4 kali sehari 30-40 menit setelah makan dan 1 kali di malam hari sampai gejala penyakit hilang secara permanen, dan kemudian dalam mode "sesuai permintaan" (UDD 1, UUR A).

Antasida
Antasida (aluminium fosfat 2,08 g, sediaan gabungan - aluminium hidroksida 3,5 g dan magnesium hidroksida 4,0 g dalam bentuk suspensi, aluminium hidroksida 400 mg dan magnesium hidroksida 400 mg, serta kalsium karbonat 680 mg dan magnesium hidroksikarbonat 80 mg dalam bentuk bentuk tablet) digunakan untuk menghilangkan gejala sedang dan jarang, terutama yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap gaya hidup yang direkomendasikan (UDD 1, UUR A).

Antasida dapat digunakan baik sebagai monoterapi untuk mulas yang jarang terjadi, tidak disertai dengan perkembangan esofagitis, dan dalam skema terapi kompleks untuk GERD, karena efektif dalam menghilangkan gejala dengan cepat. Antasida harus diambil tergantung pada tingkat keparahan gejala, biasanya 1,5-2 jam setelah makan dan di malam hari. Tidak ada cukup data yang menunjukkan kemungkinan penggunaan konstannya (UDD 2, UUR V).

Adsorben(smektit dioktahedral) memiliki efek kompleks: pertama, mereka menetralkan asam lambung asam klorida, dan kedua, mereka memberikan efek penyerapan yang nyata, mengikat komponen kandungan duodenum (asam empedu, lisolesitin) dan pepsin. Jadi, smektit dioktahedral meningkatkan resistensi CO esofagus terhadap efek reflukt yang merusak. Adsorben dapat digunakan baik sebagai monoterapi untuk manifestasi klinis NERD, dan sebagai bagian dari terapi kompleks untuk GERD, terutama dengan refluks campuran (asam + empedu). Smektit dioktahedral diresepkan 1 sachet (3 g) 3 kali sehari (UDD 1, UUR A).

prokinetik berkontribusi pada pemulihan keadaan fisiologis kerongkongan, bekerja pada mekanisme patogenetik GERD, mengurangi jumlah PRNPS dan meningkatkan pembersihan esofagus dengan merangsang fungsi motorik bagian-bagian yang mendasari saluran pencernaan. Prokinetik dapat digunakan sebagai bagian dari terapi kompleks untuk GERD bersama dengan PPI. Obat prokinetik itoprida hidroklorida (50 mg 3 kali sehari) termasuk dalam pengobatan patogenetik GERD, karena menormalkan fungsi motorik saluran pencernaan bagian atas (UDD 1, UUR A).

Di hadapan kedua esofagus dan manifestasi ekstraesofageal GERD efektif PPI - obat-obatan, menekan aktivitas enzim H +, K + -ATPase, yang terletak di membran apikal sel parietal dan melakukan tahap terakhir sintesis asam klorida. PPI dianggap sebagai obat yang paling efektif dan paling aman untuk pengobatan GERD. Dalam uji klinis, PPI secara konsisten menunjukkan kemanjuran terbesar dalam pengobatan esofagitis erosif dan menghilangkan gejala terkait GER (UDD 1, UR A).

Penurunan produksi asam dianggap sebagai faktor utama yang berkontribusi pada penyembuhan lesi erosif dan ulseratif. Di hadapan erosi esofagus tunggal (stadium A / tahap 1 esofagitis), kemungkinan penyembuhannya dalam 4 minggu pengobatan tinggi, oleh karena itu durasi kursus utama dalam kasus ini bisa 4 minggu menggunakan dosis standar PPI : rabeprazole 20 mg per hari (UDD 1 , UUR A), atau omeprazole 20 mg 2 kali sehari, atau dexlansoprazole 60 mg per hari (UDD 1, UUR A), atau pantoprazole 40 mg per hari, atau esomeprazole 40 mg per hari , sebaiknya dengan pemeriksaan endoskopik kontrol.

Jika erosi esofagus multipel terdeteksi (BC / 2-4 tahap esofagitis), serta komplikasi GERD, durasi pengobatan dengan obat apa pun dari kelompok PPI harus minimal 8 minggu, karena dalam kasus ini adalah mungkin untuk mencapai efisiensi 90-95% ...

Dengan pengurangan yang tidak masuk akal dalam pengobatan untuk beberapa erosi kerongkongan hingga 4 minggu, frekuensi penyembuhannya jauh lebih rendah. Selain itu, penurunan durasi pengobatan yang tidak masuk akal untuk bentuk GERD erosif dapat menjadi alasan untuk kekambuhan berikutnya yang cepat, serta perkembangan komplikasi. Pasien dengan gejala refluks khas yang tidak merespon secara memadai terhadap terapi PPI dalam dosis standar sekali sehari mungkin disarankan untuk menggunakan PPI dua kali sehari. Harus diingat bahwa dosis seperti itu tidak disetujui dalam petunjuk penggunaan obat ini. Durasi terapi pemeliharaan setelah penyembuhan erosi harus setidaknya 16-24 minggu. Jika terjadi komplikasi GERD, terapi pemeliharaan harus dilakukan dengan PPI juga dalam dosis penuh (UDD 1, UUR A).

PPI secara efektif mengontrol pH di sepertiga bagian bawah esofagus, sehingga gejala cepat berkurang dan menghilang pada pasien dengan esofagitis erosif dan NERD. Dengan tidak adanya erosi esofagus, untuk pengobatan NERD, PPI dapat diresepkan dalam setengah dosis, termasuk rabeprazole dengan dosis 10 mg sekali sehari dengan pengobatan dan penerimaan sesuai permintaan, yang dibenarkan secara farmakoekonomi (UDD 1 , UR A), dan juga dexlansoprazole 30 mg sekali sehari (UDD 1, UUR A).

Saat merawat pasien dengan GERD, dianjurkan untuk menggunakan pendekatan individual untuk penunjukan terapi antisekresi dan pilihan obat, berdasarkan analisis menyeluruh dari gambaran klinis dan hasil EGDS. Pertama-tama, keluhan pasien dianalisis, khususnya untuk sakit maag (selain sakit maag, gejala GERD yang terbukti lainnya juga dapat diperhitungkan). Kriteria penilaian keluhan adalah frekuensi kejadiannya: jarang (1-2 kali seminggu) dan sering (lebih dari 2 kali seminggu), serta durasi adanya: kecil (kurang dari 6 bulan) dan signifikan ( lebih dari 6 bulan). Saat menilai status dan anamnesis pasien, jenis kelamin pria dan usia di atas 50 tahun diperhitungkan sebagai faktor risiko terjadinya kekambuhan, indikasi adanya esofagitis erosif selama EGDS di masa lalu, dan stadium esofagitis erosif yang sudah ada sebelumnya adalah penting yang signifikan. Saat menilai status pasien, perhatian juga harus diberikan pada adanya kelebihan berat badan (BMI> 25), obesitas (BMI> 30) dan HH. Penting untuk mengecualikan keberadaan "gejala kecemasan" (disfagia, penurunan berat badan, anemia).

Penting untuk mempertimbangkan kekhasan obat antisekresi individu. Dengan demikian, penghambat reseptor H2 tidak boleh digunakan sebagai terapi lini pertama karena kemanjurannya secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan PPI.

Karena konstanta disosiasi pKa yang tinggi, rabeprazole dapat dengan cepat terakumulasi dalam sejumlah besar sel parietal dan menyebabkan penghambatan sekresi asam yang cepat dan nyata, mengikat pompa proton, yang memberikan tingkat aksi yang tinggi dan efek antisekresi yang persisten. setelah 1 hari minum obat. Fitur farmakokinetik rabeprazole menentukan bantuan yang efektif dari mulas siang hari dan kontrol mulas nokturnal dari hari pertama terapi, tingkat penyembuhan erosi esofagus yang tinggi dan pemeliharaan remisi GERD jangka panjang, termasuk ketika menggunakan obat di "on rejimen permintaan” (UDD 1, URM A).

Dexlansoprazole adalah satu-satunya PPI dengan pelepasan zat aktif yang dimodifikasi. Kapsulnya mengandung butiran dua jenis yang melepaskan zat aktif tergantung pada pH di berbagai bagian usus kecil: pelepasan dimulai di bagian atasnya 1-2 jam setelah minum obat dan berlanjut di bagian distal setelah 4-5 jam . Pelepasan zat aktif yang tertunda ganda memungkinkan aksinya diperpanjang dan membantu mengurangi sekresi asam klorida untuk waktu yang lama. Perpanjangan efek dexlansoprazole memberikan kontrol yang efektif dari gejala nokturnal GERD (UDM 1, UR A).

Secara umum, PPI menunjukkan insiden efek samping yang rendah (kurang dari 2%), di antaranya diare, sakit kepala, dan mual dapat terjadi. Rabeprazole ditandai dengan tingkat keamanan yang tinggi dalam hal frekuensi efek samping dan tolerabilitas, dan metabolismenya sangat bergantung pada sistem sitokrom P450 (UDD 1, UR A). Ketika meresepkan PPI dalam dosis tinggi untuk waktu yang lama, kemungkinan mengembangkan efek samping seperti osteoporosis (walaupun penggunaan PPI tidak boleh dianggap sebagai faktor risiko independen dan independen untuk perkembangan osteoporosis), pertumbuhan bakteri yang berlebihan, infeksi Clostridium dificile dan pneumonia, pada pasien dari kelompok risiko, terutama di atas 65 tahun. Untuk pengobatan jangka panjang, PPI dapat digunakan sesuai permintaan dan sebentar-sebentar.

Keputusan tentang durasi terapi pemeliharaan untuk GERD harus dibuat secara individual, dengan mempertimbangkan stadium esofagitis, komplikasi yang ada, usia pasien, dan biaya serta keamanan pengobatan PPI. Pada GERD tidak perlu menentukan infeksi H. pylori terlebih lagi untuk memberantasnya, namun perlu dipastikan adanya infeksi H. pylori dan melakukan pemberantasannya saat meresepkan terapi PPI untuk waktu yang lama.

Belum terbukti bahwa pengobatan PPI dapat menyebabkan penurunan efektivitas clopidogrel bila digunakan bersama-sama.
Harus ditekankan bahwa perbaikan gejala dengan terapi PPI juga dapat diamati pada penyakit lain, termasuk neoplasma ganas lambung, sehingga perlu untuk menyingkirkan penyakit tersebut.

Persentase tertinggi pengobatan efektif eksaserbasi GERD dan pelestarian remisi dicapai dengan penggunaan kombinasi PPI, prokinetik, alginat / antasida / adsorben. Untuk meredakan mulas dengan cepat pada pasien dengan GERD, serta pada pasien yang secara berkala mengembangkan gejala refluks selama terapi PPI, preparat asam alginat dapat direkomendasikan, sedangkan sifat farmakokinetik PPI tidak memburuk dan tidak mempengaruhi laju pembentukan dan kemanjuran. penghalang alginat pelindung (UDD 1, UUR A).

Saat merawat GERD pada wanita hamil, pilihan terapi individu diperlukan, dengan mempertimbangkan potensi bahaya. Rekomendasi tentang perubahan gaya hidup dan aturan minum obat yang mengandung alginat jika diperlukan secara klinis dan setelah berkonsultasi dengan dokter dapat dianggap universal. Karena kemanjuran dan keamanan yang tinggi terbukti di semua trimester kehamilan, alginat adalah obat pilihan untuk pengobatan mulas pada wanita hamil (UDD 1, UUR A). Karena obat ini hampir tidak memiliki efek samping, mereka dapat direkomendasikan tidak hanya untuk wanita hamil, tetapi juga untuk wanita menyusui dan orang yang praktis sehat dengan mulas episodik.

Dalam bentuk GERD yang rumit, dimungkinkan untuk melakukan terapi jangka pendek menggunakan PPI untuk pemberian intravena, keuntungannya adalah pencapaian efek antisekresi yang cepat dan konsentrasi obat yang lebih tinggi dalam darah.

Seperti disebutkan sebelumnya, GERD biasanya ditandai dengan perjalanan kronis yang berulang. Pasien yang gejala klinis penyakitnya tidak disertai dengan perkembangan esofagitis perlu minum obat dalam rejimen "pro re nata" - "sesuai permintaan". Namun, pada pasien dengan esofagitis erosif-ulseratif dengan rejimen terapi pemeliharaan ini, ada risiko tinggi (80-90%) kekambuhan penyakit dalam waktu satu tahun. Kemungkinan kambuh meningkat dalam kasus resistensi tahap awal esofagitis terhadap terapi obat antisekresi, serta ketika tekanan LPS rendah terdeteksi.

Pasien dengan GERD harus berada di bawah pengawasan apotik aktif dengan pemeriksaan lanjutan, yang dilakukan setidaknya setahun sekali (Lampiran No. 1). Jika terjadi komplikasi, pasien tersebut harus diperiksa 2 kali setahun, termasuk dengan pemeriksaan endoskopi dan morfologi.

Istilah "GERD refrakter" digunakan dalam kasus penyembuhan mukosa esofagus yang tidak sempurna dan/atau gejala khas GERD yang menetap setelah pengobatan PPI selama (4-8 minggu) penuh dalam dosis standar (sekali sehari).

Alasan paling umum untuk penurunan efektivitas terapi adalah kurangnya kepatuhan terhadap pengobatan, yaitu kegagalan mereka untuk mematuhi rekomendasi untuk mengubah gaya hidup dan aturan untuk mengambil PPI. Untuk perwakilan dari kelompok obat ini, peningkatan aktivitas ditunjukkan saat diminum di pagi hari 30 menit sebelum makan. Harus diingat bahwa, sesuai dengan petunjuk penggunaan rabeprazole, baik waktu maupun asupan makanan tidak mempengaruhi aktivitasnya.

Kepatuhan (atau ketidakpatuhan) dengan rekomendasi yang ditentukan oleh dokter dipengaruhi terutama oleh kehadiran dan keparahan gejala, pengetahuan tentang dasar-dasar patogenesis penyakit, terapi bersamaan, rasa dan konsistensi obat yang diminum, efek samping, usia, status sosial ekonomi, motivasi pasien. Tentu saja, pelaksanaan rekomendasi dokter, termasuk diet dan normalisasi berat badan, harus dipertimbangkan sebagai dasar keberhasilan pengobatan. Alasan ketidakefektifan terapi juga sering salah resep PPI, ketidakpatuhan dengan dosis dan waktu terapi.

Faktor risiko terjadinya GERD refrakter adalah polimorfisme genetik CYP2C19. Risiko refrakter terhadap terapi PPI lebih tinggi pada pemetabolisme cepat CYP2C19 daripada pemetabolisme lambat. Polimorfisme genetik CYP2C19 mempengaruhi farmakokinetik dan farmakodinamik PPI, menyebabkan perbedaan dalam tingkat keparahan tindakan antisekresi mereka dan kemanjuran klinis pada GERD, dengan perbedaan antarindividu dan antaretnis yang jelas. Dalam populasi Eropa, ada prevalensi tinggi polimorfisme genetik CYP2C19 dengan dominasi metabolisme cepat - lebih dari 70%. Pada saat yang sama, metabolisme cepat memiliki tingkat penyembuhan erosi yang lebih rendah di kerongkongan dan tingkat kekambuhan GERD yang lebih tinggi selama terapi, karena pembersihan yang lebih cepat, konsentrasi plasma yang rendah dan kemungkinan efek antisekresi yang tidak mencukupi karena kekhasan PPI. metabolisme.

Saat ini, jenis metabolisme lain untuk isoenzim CYP2C19 telah diidentifikasi, yang disebut "ultrafast", yang sering dapat ditemukan pada populasi Eropa. Dalam metabolisme jenis ini, metabolisme obat yang dipecah oleh isoenzim CYP2C19 terjadi sangat cepat, yang harus diperhitungkan ketika menilai efektivitasnya.

Regimen dosis PPI berdasarkan karakteristik genotipe CYP2C19 dapat menjadi strategi terapeutik untuk mengatasi penghambatan asam klorida lambung yang tidak mencukupi pada pasien dengan GERD refrakter. Rabeprazole telah diusulkan sebagai PPI yang paling sedikit terpengaruh oleh genotipe CYP2C19, karena dimetabolisme terutama sebagai hasil dari proses non-enzimatik. (UDD 2, UUR B). Dalam pengobatan beberapa pasien ini, perlu menggunakan obat antisekresi dalam dosis tinggi, yang harus diverifikasi menggunakan pH meter 24 jam.

Waktu beberapa PPI penting karena memiliki dampak signifikan pada efektivitasnya. Jadi, setelah mengonsumsi omeprazole dan lansoprazole sebelum sarapan, jauh lebih mudah untuk mengontrol tingkat pH lambung daripada setelah meminumnya tanpa makan lebih lanjut. Dexlansoprazole dapat dikonsumsi kapan saja, terlepas dari asupan makanan (UDD 2, UUR B).

Alasan ketidakefektifan penghambat sekresi asam klorida mungkin adalah adanya refluks asam lemah, serta dominasi isi duodenum dengan lingkungan yang dominan basa dalam refluks, ketika mulas dan gejala GERD lainnya terjadi sebagai akibat dari aksi komponen empedu dan enzim pankreas pada mukosa esofagus. Refluks sebagian besar bersifat asam pada 50% pasien dengan GERD, bersifat asam dengan komponen empedu - pada 39,7%, pada 10,3% pasien terjadi refluks empedu. Komponen isi duodenum yang menyebabkan kerusakan CO esofagus adalah asam empedu, lisolesitin dan tripsin. Efek asam empedu yang paling banyak dipelajari, yang tampaknya memainkan peran utama dalam patogenesis kerusakan mukosa esofagus pada DHER.

Dengan refluks campuran (asam dengan komponen empedu), efek klinis PPI tidak hanya disebabkan oleh penekanan produksi asam yang sebenarnya, tetapi juga penurunan volume total sekresi lambung, yang menyebabkan penurunan volume. dari refluks. Namun, peningkatan dosis PPI untuk meredakan gejala tidak diindikasikan dalam kasus ini.

Dalam kasus DHER, obat-obatan berikut dapat diresepkan dalam berbagai kombinasi (termasuk dengan PPI): adsorben, alginat, antasida, prokinetik, asam ursodeoksikolat. Dalam refluks campuran / bilier, adsorben (dioktahedral smektit) digunakan tidak hanya untuk menetralkan asam klorida, tetapi juga untuk mengadsorpsi asam empedu dan lisolesitin, serta meningkatkan resistensi CO terhadap aksi faktor agresif yang merusak.

Sekresi musin dalam lendir pada GERD menurun tergantung pada tingkat keparahan esofagitis, yang merupakan faktor tambahan yang mempengaruhi perkembangan esofagitis erosif dalam kondisi GER yang sedang berlangsung. Mekanisme kerja ganda rabeprazole adalah penekanan asam bersama dengan sifat sitoprotektif: stimulasi sekresi musin dan peningkatan konsentrasinya dalam lendir kerongkongan, merupakan keuntungan tambahan dalam pengobatan GERD (UDM 4, UR C).

Jika pengobatan pasien dengan GERD tidak efektif dalam waktu 4 minggu, keberadaan GER harus dikonfirmasi menggunakan metode penelitian objektif - pengukuran impedansi pH 24 jam. Pasien dengan gejala persisten yang tidak menunjukkan refluks patologis pada pengukuran pH impedansi dan tidak menghubungkan refluks dengan timbulnya gejala kemungkinan besar tidak memiliki GERD, tetapi yang disebut "mulas fungsional".

Operasi

Perawatan bedah antirefluks dianggap diindikasikan untuk perjalanan penyakit yang rumit (perdarahan ulang, striktur peptik esofagus, perkembangan esofagus Barrett dengan displasia epitel tingkat tinggi, dibuktikan oleh dua ahli morfologi, seringnya pneumonia aspirasi). Dalam beberapa kasus, jika pasien, karena satu atau lain alasan objektif atau subjektif, tidak dapat diobati dengan terapi konservatif untuk GERD, masalah perawatan bedah harus dipertimbangkan dalam perjalanannya yang tidak rumit. Pembedahan mungkin lebih efektif pada pasien dengan GERD yang memiliki gejala khas dan juga efektif dengan PPI. Jika PPI tidak efektif atau jika ada manifestasi ekstraesofageal, perawatan bedah akan kurang efektif.

Penting untuk mempertimbangkan masalah perawatan bedah bersama dengan ahli bedah berpengalaman di bidang ini, jika semua tindakan untuk menormalkan gaya hidup telah dilakukan, adanya refluks gastroesofageal patologis telah terbukti menggunakan pengukuran impedansi pH, dan tidak adanya gejala yang jelas. pelanggaran peristaltik esofagus toraks menggunakan manometri.

Penatalaksanaan pasien dengan Barrett's esophagus

Perlunya observasi apotik secara aktif pada pasien dengan Barrett's esophagus karena pada kasus diagnosis dini displasia epitel, perkembangan AKP dapat dicegah. Verifikasi diagnosis kerongkongan Barrett dan penetapan derajat displasia dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan histologis. Jika displasia derajat rendah terdeteksi, PPI harus diresepkan dan pemeriksaan histologis diulang setelah 3 bulan. Jika displasia derajat rendah berlanjut, pasien disarankan untuk melanjutkan penggunaan PPI dosis penuh dan melakukan pemeriksaan histologis setelah 3 dan 6 bulan, kemudian pemeriksaan histologis dilakukan setiap tahun. Jika displasia tingkat tinggi terdeteksi, perlu untuk meresepkan PPI dalam dosis ganda dengan penilaian paralel dari hasil pemeriksaan histologis dan keputusan selanjutnya tentang metode pengobatan pasien - endoskopi atau bedah. Algoritma yang lebih rinci untuk pengelolaan pasien dengan kerongkongan Barrett disajikan dalam pedoman klinis khusus.

Kesimpulan

Pedoman klinis ini ditujukan untuk dokter umum, dokter umum (dokter keluarga), ahli gastroenterologi, ahli bedah, ahli endoskopi, penyelenggara layanan kesehatan, dan profesional medis dengan pendidikan kedokteran menengah.

Perawatan konservatif pasien dengan GERD dapat dilakukan secara rawat jalan dengan partisipasi ahli gastroenterologi. Perawatan rawat inap dilakukan di rumah sakit sehari atau sepanjang waktu di departemen gastroenterologi dan terapeutik khusus dengan tempat tidur gastroenterologi khusus dan spesialis yang telah menjalani pelatihan ulang profesional dalam "gastroenterologi" khusus.

Implementasi rekomendasi klinis dapat memiliki efek positif pada kualitas perawatan medis untuk pasien dengan GERD dan pencegahan komplikasi, khususnya, jika persyaratan perawatan yang diperlukan dipatuhi, dan pemantauan rawat jalan aktif dari kelompok pasien yang sesuai dilakukan. . Penulis berharap bahwa perangkat ini akan membantu praktisi dan penyedia layanan kesehatan mencapai tujuan ini.

Informasi

Sumber dan Literatur

Pedoman klinis Asosiasi Gastroenterologi Rusia
1. 1. Penyakit kerongkongan. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. (ed.). M.: Triada-X; 2000.179 hal. ... 2. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A. Penyakit refluks gastroesofagus. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan. M .; 2013.20 hal. ... 3. Trukhmanov A.S., Jakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Aspek baru dari rekomendasi untuk pengobatan pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal. Gastroenterol hepatol: berita, opini, pelatihan 2013; 1: 2-9. ... 4. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Pendekatan modern untuk pengobatan penyakit refluks gastroesofagus dalam praktik medis. Rus sayang zhurn. Penyakit pada sistem pencernaan 2003; 5 (2): 43. ... 5. Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. et al Penyakit refluks gastroesofageal: Panduan studi. M.: VUNTSMZ RF; 2000.48 hal. ... 6. Modlin I. M., Hunt R. H., Malfertheiner P. et al. Penyakit refluks nonerosif - mendefinisikan entitas dan menggambarkan manajemen. Pencernaan 2008; 78 (Suppl 1): 1-5. 7. Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Penyakit refluks gastroesofageal: dari patogenesis hingga aspek terapeutik. Konsilium medicum 2013; 15 (8): 30-4. ... 8. Zayratyants O.V., Mayev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Anatomi patologis kerongkongan Barrett. Tepuk lengkung 2011; 73 (3): 21-6. ... 9. Zayratyants O.V. Zayratyants G.O., Movtaeva P.R. Masalah gastroenterologi modern: kerongkongan Barrett. Wedge & Pakar Morfol 2012; 2: 9-16. ... 10. Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Refluks ke Adenokarsinoma Esofagus. Burlington, AS: Academic Press 2006, ISBN13: 978-0-12-369416-4: 447. 11. Ivashkin V.T., Mayev I.V., Trukhmanov A.S. kerongkongan Barrett. Dalam dua volume. M.: Shiko; 2011.. 12. Gallinger Yu.I., Godzhello E.A. Endoskopi operatif kerongkongan. M .; 1999.273 hal. ... 13. Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Diagnostik penyakit refluks gastroesofageal. Orenburg; 2008.90 hal. ... 14. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Evolusi gagasan tentang peran gangguan pada fungsi motorik kerongkongan dalam patogenesis penyakit refluks gastroesofageal. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2010; 20 (2): 13-9. ... 15. Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Penyakit refluks gastroesofagus: aspek klinis dan farmakologis. RMJ 2002; 10 (4). ... 16. Stanghellini V. Tingkat prevalensi gejala gastrointestinal selama tiga bulan dan pengaruh faktor demografis: Hasil dari Studi Surveilans Gastroenterologi Internasional Domestik (DIGEST). Scan J Gastroenterol 1999; 231 (Suppl): 20-8. 17. Dronova O. B., Mironchev O.A. Fitur anatomi dan endoskopi dari persimpangan esofagus-lambung dan signifikansi klinisnya. Vopr merekonstruksi dan plastik hir 2007; 3-4: 40-2. ... 18. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Signifikansi klinis dari studi fungsi motorik sistem pencernaan: masa lalu, sekarang, masa depan. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2013; 23 (5): 4-14. ... 19. Trukhmanov A.S. Efek antagonis reseptor dopamin pada fungsi motorik saluran pencernaan. Dokter Lech 2012; (9): 80-3. ... 20. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Jakhaya N.L., Ivashkin V.T. Gangguan pembersihan esofagus pada penyakit refluks gastroesofagus dan kemungkinan koreksinya. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2012; 21 (2): 14-21. ... 21. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Peran faktor pelindung CO2 esofagus dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal. Perspektif Baji Gastroenterol Hepatol 2014; (5): 37-42. ... 22. Namiot Z., Sarosiek J., Marcinkiewicz M. et al. Penurunan sekresi musin esofagus manusia pada pasien dengan refluks esofagitis berat. Dig Dis Sci 1994; 39: 2523-9.23.Niv Y., Fass R. Peran musin dalam GERD dan komplikasinya. Gastroenterol Hepatol 2011; 9 (1): 55-9. 24. Van Roon A.H. dkk. Dampak refluks gastro-esofagus pada ekspresi mRNA musin di mukosa esofagus. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1331-40. 25. Dent J. Patogenesis penyakit refluks gastro-esofagus dan pilihan baru untuk terapinya. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (1): 91-102. 26. Tsoukali E., Sifrim D. Investigasi penyakit refluks gastroesofageal ekstraesofageal. Ann Gastroenterol 2013; 26 (4): 290-5. 27. Wu J.C., Mui L.M., Cheung C.M., Chan Y., Sung J.J. Obesitas dikaitkan dengan peningkatan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah sementara. Pencernaan 2007; 132 (3): 883-9. 28. Rohof W.O., Bennink R.J., Smout A.J., Thomas E., Boeckxstaens G.E. Formulasi alginat-antasida melokalisasi ke kantong asam untuk mengurangi refluks asam pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal. Klinik Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1585-91. 29. Kahrilas P.J., McColl K., Fox M., O'Rourke L., Sifrim D., Smout A.J. dkk. Kantong asam: target pengobatan penyakit refluks? Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058-64. 30. Fletcher J., Wirz A., Young J. et al. Jus lambung yang sangat asam tanpa buffer ada di persimpangan gastroesofageal setelah makan. Gastroenterologi 2001; 121 (4): 775-83. 31. Beaumont H., Bennink R., de Jong J. dkk. Posisi kantong asam sebagai faktor risiko utama refluks asam pada subjek sehat dan pasien GERD. usus 2010; 59: 441-51. 32. Vakil dkk. Definisi dan Klasifikasi GERD di Montreal. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-20. 33. Tytgat G.N., McColl K., Tack J. Algoritma baru untuk pengobatan penyakit refluks gastro-esofagus. Aliment Pharmacol There 2008; 27 (3): 249-56. 34. Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan penyakit refluks gastroesofageal. Am J Gastroenterol 2013; 108 (3): 308-28. 35. Roshchina T.V. Penyakit refluks gastroesofageal pada pasien asma bronkial: Abstrak penulis. dis. ... Cand. sayang. ilmu pengetahuan. M .; 2002.21 dtk. ... 36. Shaheen N.J., Weinberg D.S., Deaberg T.D. Endoskopi bagian atas untuk penyakit refluks gastroesofagus: Saran praktik terbaik dari pedoman klinis American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 157 (11): 808-16 37. Abe Y., Sasaki Y., Yagi M., Yaoita T., Nishise S., Ueno Y. Diagnosis dan pengobatan esofagitis eosinofilik dalam praktik klinis. Klinik J Gastroenterol 2017; 10 (2): 87-102. 38. Kerongkongan Barrett. Pedoman klinis Perhimpunan Patologi Rusia. Zayratyants O.V., Kononov A.V. (ed.), 2016.http: //www.patolog.ru. 39. Fitzgerald R.C., di Pietro M., pedoman Ragunath K. British Society of Gastroenterology tentang diagnosis dan pengelolaan kerongkongan Barrett. usus 2014; 63 (1): 7-42. 40. Koukias N., Woodland P., Yazaki E. Supragastric Belching: Prevalensi dan hubungan dengan penyakit refluks gastroesofageal dan hipomotilitas esofagus. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21 (3): 398-403. 41. Kessing B.F., Bredenoord A.J., Smout A.J. Kriteria manometrik objektif untuk sindrom ruminasi. Am J Gastroenterol 2014; 109 (1): 52-9. 42. Jobe B.A., Richter J.E., Hoppo T. Pemeriksaan diagnostik pra operasi sebelum operasi antirefluks: Sebuah konsensus berbasis bukti dan pengalaman dari Panel Penasihat Diagnostik Esofagus. J Am Coll Surg 2013; 217: 586-97. 43. Mello M., Gyawali C.P. Manometri esofagus pada penyakit refluks gastroesofageal. Klinik Gastroenterol N Am 2014; 43: 69-87. 44. Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Signifikansi klinis pH-metri 24 jam dalam diagnosis dan penilaian efektivitas obat pada pasien dengan penyakit kerongkongan dan lambung. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 26 (6): 55-68. ... 45. Dzhahaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Kemungkinan pemantauan 24 jam pH di kerongkongan dalam diagnosis dan kontrol efektivitas pengobatan untuk GERD. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2012; (1): 23-30. ... 46.Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Untuk Praktisi pada Pengukuran pH Intragastrik Jangka Panjang: Manual untuk Dokter. Ivashkin V.T. (ed.) M.; 2012.16 hal. ... 47. Hirano I., Richter J.E. Pedoman praktik ACG: Tes refluks esofagus. Am J Gastroenterol 2007; 102: 668-85. 48. Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Pengukuran pH impedansi intraesofagus dalam diagnosis GERD. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2013; (2): 4-12. ... 49. Sifrim D., Fornari F. Pemantauan impedansi-pH esofagus. Gali Hati Dis 2008; 40: 161-6. 50. Villa N., Vela M.F. Pengujian impedansi-pH. Klinik Gastroenterol N Am 2013; 42: 17-26. 51. Saleh C.M.G., Smout JPM, Bredenoord A.J. Diagnosis penyakit refluks gastroesofageal tidak dapat ditegakkan dengan barium esofagogram. Neurogastroenterol Motil 2015; 27: 195-200. 52. Ates F., Yuksel E. S., Higginbotham T. Impedansi mukosa membedakan GERD dari kondisi non-GERD. Gastroenterologi 2015; 148: 334-43. 53. Hayat J.O., Gabieta-Somnez S., Yazaki E. Pepsin dalam air liur untuk diagnosis penyakit refluks gastro-esofagus. usus 2015; 464: 373-80. 54. Smeets F.G., Keszthelyi D., Bouvy N.D. Apakah pengukuran distensibilitas sambungan esofagogastrik oleh EndoFLIP memprediksi respons terapi terhadap fundoplikasi endoluminal pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal? J Neurogastroenterol Motil 2015; 21: 255-64. 55. Kwiatek M.A., Pandolfino J.E., Hirano I. Distensibilitas sambungan esofagogastrik dinilai dengan pemeriksaan pencitraan luminal fungsional endoskopi (EndoFLIP). Endosc Gastrointest 2010; 72: 272-8. 56. Hirano I., Pandolfino J.E., Boeckxstaens G.E. Probe Pencitraan Lumen Fungsional untuk Manajemen Gangguan Kerongkongan: Tinjauan Ahli Dari Komite Pembaruan Praktik Klinis dari AGA Institute. Klinik Gastroenterol Hepatol 2017; 15 (3): 325-34. 57. Hoffman A., Basting N., Goetz M. Endoskopi definisi tinggi dengan i-Scan dan larutan lugol untuk deteksi kerusakan mukosa yang lebih tepat pada pasien dengan gejala refluks. Endoskopi 2009; 41:103-12. 58. Sharma P., Wani S., Bansal A. Uji kelayakan endoskopi pencitraan pita sempit pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofagus. Gastroenterologi 2007; 133: 454-64. 59. Swager A., Curvers W. L., Bergman J. J. Diagnosis dengan endoskopi dan pencitraan lanjutan. Praktik Terbaik Res Clin Gastroenterol 2015; 29: 97-111. 60. Pernyataan Posisi Medis Asosiasi Gastroenterologi Amerika tentang Manajemen Penyakit Refluks Gastroesofageal. Gastroenterologi 2008; 135: 1383-91. 61. Gunaratnam N.T., Jessup T.P., Inadomi J. Dosis penghambat pompa proton suboptimal lazim pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal yang tidak terkontrol dengan baik. Aliment Pharmacol There 2006; 23: 1473-7. 62. Schindlbeck N.E., Klauser A.G., Berghammer G. Tiga tahun tindak lanjut pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal. usus 1992; 33:1016-9. 63. Jacobson B.C., Somers S.C., Fuchs C.S. Indeks massa tubuh dan gejala refluks gastro esofagus pada wanita. N Engl J Med 2006; 354: 2340-8. 64. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Apakah tindakan gaya hidup efektif pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal? Pendekatan berbasis bukti. Arch Intern Med 2006; 166: 965-71. 65. Ness-Jensen E., Hveem K., El-Serag H. et al. Intervensi gaya hidup pada penyakit refluks gastroesofageal. Klinik Gastroenterol Hepatol 2016; 14 (2): 175-82. 66. Piesman M., Hwang I., Maydonovitch C. Episode refluks nokturnal setelah pemberian makanan standar. Apakah waktu penting? Am J Gastroenterol 2007; 102: 2128-34. 67. Stanciu C., Bennett J.R. Pengaruh postur pada refluks gastroesofageal. Pencernaan 1977; 15: 104-9. 68. Hamilton J.W., Boisen R.J., Yamamoto D.T. Tidur di atas baji mengurangi paparan kerongkongan terhadap asam yang direfluks. Dig Dis Sci 1988; 33: 518-22. 69. Kwiatek M.A., Roman S., Fareeduddin A., Pandolfino J.E., Kahrilas P.J. Formulasi alginat-antasida (Gaviscon Double Action Liquid) dapat menghilangkan atau menggantikan 'kantung asam' postprandial pada pasien GERD yang bergejala. Aliment Pharmacol There 2011; 34: 59-66. 70. Thomas E., Wade A., Crawford G., Jenner B., Levinson N., Wilkinson J. Uji klinis acak: meredakan gejala gastrointestinal bagian atas dengan asam alginat-antasida penargetan kantong (Gaviscon Double Action) - a studi percontohan double-blind, terkontrol plasebo, pada penyakit refluks gastro-esofagus. Aliment Pharmacol There 2014; 39: 595-602. 71. Dettmar P.W. dkk. Penekanan refluks gastroesofageal oleh alginat. Praktek Int J Clin 2007; 61 (10): 1654-62. 72. Weingärtner U. Rennie-Verwender bestätigen zuverlässige Wirkung bei Sodbrennen. Farmasi Ztg 2010; 155 (18): 80-5. 73. Netzer P., Brabetz-Höfliger A., Bründler R., Flogerzi B., Hüsler J., Halter F. Perbandingan efek antasida Rennie versus antagonis reseptor H2 dosis rendah (ranitidine, famotidine) pada keasaman intragastrik. Aliment Pharmacol Ada 199; 12 (4): 337-42. 74. Sulz M.C., Manz M., Grob P., Meier R., Drewe J., Beglinger C. Perbandingan dua preparat antasida pada keasaman intragastrik - uji coba terkontrol plasebo cross-over acak terbuka dua pusat. Pencernaan 2007; 75 (2-3): 69-73. 75. Vatier J., Célice-Pingaud C., Farinotti R. Ketertarikan teknik 'perut buatan' untuk mempelajari formulasi antasida: perbandingan dengan evaluasi in vivo. Fundam Clin Pharmacol 1998; 12 (6): 573-83. 76. Simoneau G. Tidak adanya efek rebound dengan kalsium karbonat. Farmakokinet Metab Obat Eur J 1996; 21 (4): 351-7. 77. Khan M., Santana J., Donnellan C. Perawatan medis dalam manajemen jangka pendek refluks esofagitis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2008; 77 (5): 620. 78. Tran T., Lowry A.M., El-Serag H.B. Meta-analisis: Kemanjuran terapi penyakit refluks gastro-esofagus yang dijual bebas. Aliment Pharmacol There 2007; 25: 143-53. 79. Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkina N.Yu., Ivashkin V.T. Kemungkinan meningkatkan efisiensi pengobatan penyakit refluks gastroesofageal menggunakan smektit dioktahedral. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2015; 25 (5): 16-24. ... 80. Juara M.C. Terapi prokinetik pada penyakit refluks gastroesofageal. Bisa J Gastroenterol 1997; 11: 55B 65B. 81. Ren L.H., Chen W.X., Qian L.J. Penambahan prokinetik untuk terapi PPI pada penyakit refluks gastroesofageal: Sebuah meta-analisis. Dunia J Gastroenterol 2014; 20: 2412-9. 82. Kim Y.S., Kim T.H., Choi C.S., Shon Y.W., Kim S.W., Seo G.S., Nah Y.H., Choi M.G., Choi S.C. Pengaruh itopride, prokinetik baru, pada pasien dengan GERD ringan: studi percontohan. Dunia J Gastroenterol 2005; 11 (27): 4210-4. 83. Ezzat W.F., Fawaz S.A., Fathey H., El Demerdash A. Kebajikan menambahkan prokinetik ke penghambat pompa proton dalam pengobatan penyakit refluks laringofaring: studi prospektif. J Otolaryngol Bedah Leher Kepala 2011; 40 (4): 350-6. 84. Chun B.J., Lee D.S. Efek itopride dikombinasikan dengan lansoprazole pada pasien dengan penyakit refluks laringofaringeal. Eur Arch Otorhinolaryngol 201; 270 (4): 1385-90. 85. Fedorchenko Yu.L. Perbandingan karakteristik prokinetik dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal pada pasien dengan diabetes mellitus. Ahli Gastroenterol dan Baji 2013; 5: 42-8. ... 86. Robinson M. dkk. Pertolongan gejala dengan rabeprazole: penilaian label terbuka berbasis komunitas pada pasien dengan esofagitis erosif. Aliment Pharmacol There 2002; 16: 445-54. 87. Caos A. dkk. Rabeprazole untuk pencegahan kekambuhan patologis dan simtomatik penyakit Refluks Gastroesofageal erosif atau ulseratif. Am J Gastroenterol 2000; 95 (11): 3081-8. 88. Birbara Ch. dkk. Rabeprazole untuk pencegahan penyakit refluks gastro-esofagus erosif atau ulseratif berulang. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 889-97. 89. Fass R., Inadomi J., Han C. dkk. Pemeliharaan pereda nyeri ulu hati setelah penurunan dari penghambat pompa proton dua kali sehari menjadi pelepasan modifikasi dexlansoprazole sekali sehari. Klinik Gastroenterol Hepatol 2012; 10 (3): 247-53. 90. Howden C.W., Larsen L.M., Perez M.C. dkk. Uji klinis: kemanjuran dan keamanan dexlansoprazole MR60 dan 90 mg pada esofagitis erosif yang disembuhkan - pemeliharaan penyembuhan dan pengurangan gejala. Aliment Pharmacol There 2009; 30 (9): 895-907. 91. Metz D.C., Howden C.W., Perez MC. dkk. Uji klinis: dexlansoprazole MR, penghambat pompa proton dengan teknologi pelepasan tertunda ganda, secara efektif mengontrol gejala dan mencegah kekambuhan pada pasien dengan esofagitis erosif yang telah sembuh. Aliment Pharmacol There 2009; 29 (7): 742-54. 92. Sharma P., Shaheen N.J., Perez M.C. dkk. Uji klinis: penyembuhan esofagitis erosif dengan dexlansoprazole MR, penghambat pompa proton dengan formulasi pelepasan tertunda ganda baru - hasil dari dua penelitian terkontrol secara acak. Aliment Pharmacol There 2009; 29 (7): 731-41. 93. Fass R., Sontag S.J., Traxler B. Pengobatan pasien dengan gejala mulas yang persisten: Uji coba acak tersamar ganda. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 50-6 94. Vigneri S., Termini R., Leandro G. Perbandingan lima terapi pemeliharaan untuk refluks esofagitis. N Engl J Med 1995; 333: 1106-10. 95. Hatlebakk J.G., Katz P.O., Kuo B. Keasaman lambung nokturnal dan terobosan asam pada berbagai rejimen omeprazole 40mg setiap hari. Aliment Pharmacol There 1998; 122: 1235-40. 96. Hammer J., Schmidt B. Pengaruh pemisahan dosis esomeprazole pada keasaman lambung dan terobosan asam nokturnal. Aliment Pharmacol There 2004; 19: 1105-10. 97. Moayyedi P., Santana J., Khan M. dkk. Perawatan medis dalam manajemen jangka pendek refluks esofagitis. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2011; (2): CD003244. 98. Weijenborg P.W., de Schepper H.S., Smout A.J. Efek antidepresan pada pasien dengan gangguan esofagus fungsional atau penyakit refluks gastroesofageal: Tinjauan sistematis. Klinik Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (2): 251-9. 99. Penambang Ph. dkk. Rabeprazole pada Penyakit Refluks Gastroesofageal Nonerosif: Percobaan Terkendali Plasebo Acak. Am J Gastroenterol 2002; 97 (6): 1332-9. 100. Bytzer P. dkk. Percobaan enam bulan dari rabeprazole 10 mg sesuai permintaan mempertahankan pengurangan gejala pada pasien dengan penyakit refluks nonerosif. Aliment Pharmacol There 2004; 20: 181-8. 101. Hughes D. Analisis Ekonomi Terapi Pemeliharaan On-Demand dengan Inhibitor Pompa Proton pada Pasien dengan Penyakit Refluks Non-Erosif. Farmakoekonomi 2005; 23 (10): 1031-41. 102. Fass R., Chey W.D., Zakko S.F. Uji klinis: efek penghambat pompa proton dexlansoprazole MR pada mulas siang dan malam hari pada pasien dengan penyakit refluks non-erosif. Aliment Pharmacol There 2009; 29 (12): 1261-72. 103. Peura D., Pilmer B., Hunt B. et al. Membedakan dampak dexlansoprazole pada mulas vs. regurgitasi pada pasien dengan penyakit refluks gastro-esofagus. Aliment Pharmacol There 2013; 38: 1303-11. 104. Sigterman K.E., van Pinxteren B., Bonis P.A. Pengobatan jangka pendek dengan penghambat pompa proton, antagonis reseptor H2 dan prokinetik untuk gejala seperti penyakit refluks gastroesofageal dan penyakit refluks negatif endoskopi. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2013; 5: CD002095. 105. Robinson M., Horn J. dkk. Farmakologi Klinis Inhibitor Pompa Proton. Apa yang perlu diketahui oleh Dokter Praktek. Narkoba 2003; 63 (24): 2739-54. 106. Besancon M., Simon A., Sachs G. dkk. Situs reaksi lambung H, K-ATPase dengan reagen tiol ekstrasitoplasma. J Biol Chem 1997; 272: 22438-46. 107. Kromer W. Khasiat relatif dari penghambat pompa proton lambung berdasarkan miligram: reaksi SH yang diinginkan dan tidak diinginkan. profil kokinetik PPI dapat mempengaruhi keamanannya. Dampak kiralitas. Scan J Gastroenterol 2001; 234 (Suppl): 3-11. 108. Kromer W., Kruger U., Huber R. dkk. Perbedaan tingkat aktivasi tergantung pH dari benzimidazol tersubstitusi dan kontrol atas sekresi asam dan timbulnya gejala biologis in vitro berkorelasi. Farmakologi 1998; 56: 57-70. 109. Pantoflickova D., Dorta G., Ravic M. dkk. Penghambatan asam pada hari pertama pemberian dosis: perbandingan empat penghambat pompa proton. Aliment Pharmacol There 2003; 17: 1507-14. 110. Schrover R. dkk. Meta-analisis tidak langsung dari rabeprazole versus esomeprazole melalui plasebo pada pasien dengan penyakit refluks gastro-esofagus erosif yang disembuhkan. Pekan Gastroenterol Australia 2004. 111. Dekkers C.P. dkk. Perbandingan terkontrol plasebo double-blind dari rabeprazole 20 mg vs. omeprazole 20 mg dalam pengobatan penyakit refluks gastro-esofagus erosif atau ulseratif. Kelompok Studi Rabeprazole Eropa. Aliment Pharmacol Ada 1999; 13 (1): 49-57. 112. Kukulka M., Wu J., Perez M.C. Farmakokinetik dan keamanan MR dexlansoprazole pada remaja dengan gejala GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54 (1): 41-7. 113. Vakily M., Zhang W., Wu J. dkk. Farmakokinetik dan farmakodinamik dari PPI aktif yang diketahui dengan teknologi Dual Delayed Release baru, dexlansoprazole MR: analisis gabungan dari uji klinis terkontrol secara acak. Curr Med Res Opini 2009; 25 (3): 627-38. 114. Zhang W., Wu J., Atkinson S. Farmakokinetik, farmakodinamik, dan evaluasi keamanan dari dosis oral tunggal dan ganda 60 mg, 90 mg, dan 120 mg dari TAK pelepasan modifikasi 390 (TAK 390MR) dan 30 mg dosis oral lansoprazole pada subyek sehat. Gastroenterologi 2007; 132 (Suppl 52): 487A. 115. Behm B.W., Peura D.A. Dexlansoprazole MR untuk pengelolaan penyakit refluks gastroesofageal. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5: 439-45. 116. Vakily M., Zhang W., Wu J., Atkinson S.N., Mulford D. Farmakokinetik dan farmakodinamik dari PPI aktif yang diketahui dengan teknologi Dual Delayed Release baru, dexlansoprazole MR: analisis gabungan dari uji klinis terkontrol secara acak. Curr Med Res Opini 2009; 25: 627-38; 3. 117. Shin J. M., Kim N. Farmakokinetik dan Farmakodinamik dari Inhibitor Pompa Proton. J Neurogastroenterol Motil 2013; 19:25-35. 118. Fass R. dkk. Pengaruh Dexlansoprazole MR pada Nokturnal Mulas dan Gangguan Tidur Terkait GERD pada Pasien Dengan Gejala GERD. Am J Gastroenterol 2011; 106 (3): 421-31. 119. Freedberg D.E., Kim L.S., Yang Y.X. Risiko dan Manfaat Penggunaan Inhibitor Pompa Proton Jangka Panjang: Tinjauan Ahli dan Saran Praktik Terbaik Dari American Gastroenterological Association. Gastroenterologi 2017; 152 (4): 706-15. 120. Moayyedi P., Delaney B., Forman D. Penyakit refluks gastroesofageal. Klinik Evid 2005; (14): 567-81. 121. Robinson M., Fitzgerald S., Hegedus R., Murthy A., Jokubaitis L. Onset pengurangan gejala dengan rabeprazole: penilaian label terbuka berbasis komunitas pasien dengan esofagitis erosif. Aliment Pharmacol There 2002; 16 (3): 445-54. 122. Ogawa R., Echizen H. Profil interaksi obat-obat penghambat pompa proton. Farmakokinet Klinik 2010; 49 (8): 509-33. 123. Targownik L.E., Lix L.M., Leung S. Penggunaan penghambat pompa proton tidak terkait dengan osteoporosis atau percepatan kehilangan kepadatan mineral tulang. Gastroenterologi 2010; 138 (3): 896-904. 124. Ngamruengphong S., Leontiadis G.I., Radhi S. Penghambat pompa proton dan risiko patah tulang: tinjauan sistematis dan meta-analisis studi observasional. Am J Gastroenterol 2011; 106 (7): 1209-18. 125. Bavishi C., Dupont H.L. Tinjauan sistematis: Penggunaan inhibitor pompa proton dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi enterik. Aliment Pharmacol There 2011; 34: 1269-81. 126. Eom C.S., Jeon C.Y., Lim J.W. Penggunaan obat penekan asam dan risiko pneumonia: Tinjauan sistematis dan meta-analisis. CMAJ 2011; 183: 310-9. 127. Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analisis: Penggunaan penghambat pompa proton dan risiko pneumonia yang didapat masyarakat. Aliment Pharmacol There 2010; 31 (11): 1165-77. 128. Lind T., Havelund T., Lundell L. Terapi berdasarkan permintaan dengan omeprazole untuk pengelolaan jangka panjang pasien dengan mulas tanpa esofagitis - uji coba acak terkontrol plasebo. Aliment Pharmacol Ada 1999; 13 (7): 907-14. 129. Pace F., Tonini M., Pallotta S. Tinjauan sistematis: Perawatan perawatan penyakit refluks gastro-esofagus dengan inhibitor pompa proton diambil "sesuai permintaan". Aliment Pharmacol There 2007; 26 (2): 195-204. 130. Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin P.C., Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Sebuah studi berbasis populasi interaksi obat antara inhibitor pompa proton dan clopidogrel. CMAJ 2009; 180 (7): 713-8. 131. Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. Kurangnya interaksi yang signifikan antara clopidogrel dan terapi penghambat pompa proton: Meta-analisis literatur yang ada. Dig Dis Sci 2012; 57 (5): 1304-13. 132. Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. Sebuah meta-analisis dampak inhibitor pompa proton pada efek antiplatelet clopidogrel. Kardiovaskular Ada 2012; 30 (5): 227-33. 133. Reimer C., Lødrup A.B., Smith G., Wilkinson J., Bytzer P. Uji klinis acak: alginat (Gaviscon Advance) vs. plasebo sebagai terapi tambahan pada pasien refluks dengan respons yang tidak memadai terhadap inhibitor pompa proton sekali sehari. Aliment Pharmacol Ada 2016; 43 (8): 899-909. 134. Dettmar P.W., Little S.L. Baxter T. Pengaruh pra-perawatan omeprazole pada rakit yang dibentuk oleh tablet penekan refluks yang mengandung alginat. J Int Med Res 2005; 33 (3): 301-8. 135. Washington N., Wilson C.G., Williams D.L., Robertson C. Penyelidikan tentang efek pra-perawatan simetidin pada pembentukan rakit dari agen anti-refluks. Aliment Pharmacol There 1993; 7 (5): 553-9. 136. Bordin D.S., Yanova O.B., Berezina O.I., Treiman E.V. Manfaat kombinasi alginat dan PPI dalam meredakan sakit maag dan regurgitasi pada hari-hari awal GERD. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2016; 25 (6): 39-45. ... 137. Strugala V. dkk. Penilaian Keamanan dan Khasiat Penekan Refluks Alginat Pembentuk Rakit (Gaviscon Cair) untuk Pengobatan Mulas selama Kehamilan. Int Scholarly Res Network Obstet Gynec 2012.138. Lindow SW, Regnéll P., Sykes J., Little S. Sebuah openlabel, studi multicenter untuk menilai keamanan dan kemanjuran penekan refluks baru (Gaviscon Advance) dalam pengobatan mulas selama kehamilan. Praktek Int J Clin 2003; 57 (3): 175-9. 139. Mandel K.G., Daggy B.P., Brodie D.A., Jacoby H.I. Artikel ulasan: formulasi alginat-rakit dalam pengobatan mulas dan refluks asam. Aliment Pharmacol Ada 2000; 14 (6): 669-90. 140. Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Penyakit refluks gastroesofageal yang resisten terhadap terapi penghambat pompa proton. Ros jurn gastroenterol hepatol coloproctol 2011; 20 (4): 4-13. ... 141. Ichikawa H. et al Genotipe pemetabolisme cepat CYP2C19 merupakan faktor risiko refrakter terhadap terapi penghambat pompa proton untuk esofagitis refluks. J Gastroenterol Hepatol 2016; 31 (4): 716-26. 142. Kawamura M., Ohara S., Koike T. dkk. Efek lansoprazole pada esofagitis refluks erosif dipengaruhi oleh polimorfisme CYP2C19. Aliment Pharmacol There 2003; 17 (7): 965-73. 143. Furuta T., Sugimoto M., Kodaira C. et al. Genotipe CYP2C19 dikaitkan dengan kekambuhan gejala GORD selama terapi pemeliharaan dengan lansoprazole dosis rendah. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 693-8. 144. Serrano D. dkk. Pengaruh Polimorfisme Genetik CYP2C19 Terhadap Farmakokinetik / Farmakodinamik pengobatan Helicobacter pylori yang Mengandung Inhibitor Pompa Proton. Metab Narkoba Saat Ini 2012; 13 (9): 1303-12. 145. Samer C.F. dkk. Aplikasi Pengujian CYP450 dalam Pengaturan Klinis. Mol Diagn Ada 2013; 17 (3): 165-84. 146. Klotz U. Dampak klinis polimorfisme CYP2C19 pada aksi inhibitor pompa proton: tinjauan masalah khusus. Int J Clin Pharmacol There 2006; 44 (7): 297-302. 147. Sim S.C. dkk. Varian gen CYP2C19 baru yang umum menyebabkan metabolisme obat ultrarapid yang relevan untuk respons obat terhadap penghambat pompa proton dan antidepresan. Clin Pharmacol There 2006; 79 (1): 103-13. 148. Oestreich J.H. dkk. Prevalensi alel varian CYP2C19 dan variabilitas farmakodinamik aspirin dan clopidogrel pada penduduk asli Amerika. Am Hati J 2014; 167 (3): 413-8. 149. Horn J. et al. Artikel ulasan: hubungan antara metabolisme dan kemanjuran jika penghambat pompa proton - fokus pada rabeprazole. Aliment Pharmacol There 2004; 20 (6): 11-9. 150. Lee Y.C., Lin J.T., Wang H.P. dkk. Pengaruh polimorfisme genetik sitokrom P450 2C19 dan dosis rabeprazole pada akurasi pengujian penghambat pompa proton pada pasien Cina dengan penyakit refluks gastroesofagus. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22 (8): 1286-92. 151. Sugimoto M., Shirai N., Nishino M. dkk. Perbandingan penghambatan asam dengan dosis standar penghambat pompa proton dalam kaitannya dengan genotipe CYP2C19 di Jepang. Eur J Clin Pharmacol 2014; 70 (9): 1073-8. 152. Kelompok Kerja Farmakogenetika dari Asosiasi Apoteker Kerajaan Belanda, https://www.pharmgkb.org/view/dosing-guidelines.do, Diakses 23/05/2014. 153. Lee R.D., Mulford D., Wu J., Atkinson S.N. Pengaruh dosis waktu-hari pada farmakokinetik dan farmakodinamik dexlansoprazole MR: bukti fleksibilitas dosis dengan penghambat pompa proton Rilis Tertunda Ganda. Aliment Pharmacol There 2010; 31 (9): 1001-11. 154. Lee R. D., Vakily M., Mulford D. et al. Uji klinis: efek dan waktu makanan pada farmakokinetik dan farmakodinamik dexlansoprazole MR, formulasi Dual Delayed Release baru dari inhibitor pompa proton - bukti untuk fleksibilitas dosis. Aliment Pharmacol There 2009; 29 (8): 824-33. 155. Sarosiek I. dkk. Peningkatan Signifikan Sekresi Musin Kerongkongan pada Pasien dengan Refluks Esofagitis Setelah Penyembuhan dengan Rabeprazole: Potensi Esophagoprotective Its. Dig Dis Sci 2009; 54 (10): 2137-42. 156. Takiuchi H., Asado S., Umegaki E., Tahashi Y., Ohshiba S. Efek penghambat pompa proton: omeprazole, lansoprazole dan E-3810 pada musin lambung. Dalam: Prok. Kongres Gastroenterol Sedunia ke-10. Los Angeles, CA; 1994.1404 hal. 157. Pandolfino J.E., Vela M.F. Pemantauan refluks esofagus. Gastrointest Endosc 2013; 15 (4): 316. 158. Galmiche J. P., Hatlebakk J., Attwood S. et al. Operasi antirefluks laparoskopi vs pengobatan esomeprazole untuk GERD kronis: Uji klinis acak LOTUS. JAMA 2011; 305 (19): 1969-77. 159. Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. Manajemen medis versus bedah untuk GERD pada orang dewasa. Sistem Basis Data Cochrane Rev 2010, hal. CD003243. 160. Rouphael C., Gordon I.O., Thota P.N. Esofagitis limfositik: Masih menjadi teka-teki satu dekade kemudian. Gastroenterol Dunia J 2017; 23 (6): 949-56.

Informasi

Daftar penulis:
V.T. Ivashkin 1, I.V. Maev 2, A.S. Trukhmanov 1, E.K. Baranskaya 1, O.B. Dronova 3, O.V. Zayratyants 2, R.G. Sayfutdinov 4, A.A. Sheptulin 1, T.L. Lapina 1, S.S. Pirogov 5, Yu.A. Kucheryavyi 2, O.A. Storonova 1, D.N. Andreev 2

1 FGAOU VO “Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama dinamai MEREKA. Sechenov "(Universitas Sechenov) Kementerian Kesehatan Rusia, Moskow, Federasi Rusia

2 FSBEI HE "Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi Negeri Moskow. A.I. Evdokimov "Kementerian Kesehatan Rusia, Moskow, Federasi Rusia

3 FSBEI HE "Universitas Kedokteran Negeri Orenburg" dari Kementerian Kesehatan Rusia, Orenburg, Federasi Rusia

4 Akademi Medis Negeri Kazan - cabang Akademi Medis Rusia untuk Pendidikan Profesional Berkelanjutan Kementerian Kesehatan Rusia, Kazan, Federasi Rusia

Tabel 1

Tingkat kepercayaan bukti (Oxford Center for Evidence-Based Medicine)

Tingkat	Riset diagnostik	Riset terapeutik
1a	Tinjauan Sistematis Tes Diagnostik Homogen Level 1	Tinjauan sistematis RCT homogen
1b	Studi Kohort Validasi Standar Emas Kualitatif	RCT terpisah (CI sempit)
1 detik	Spesifisitas atau sensitivitasnya sangat tinggi sehingga hasil positif atau negatif dapat mengesampingkan / menegakkan diagnosis	Semua atau Tidak Sama Sekali Belajar
2a	Tinjauan sistematis tes diagnostik homogen> level 2	Tinjauan sistematis studi kohort (homogen)
2b	Sebuah studi kohort eksplorasi dengan standar emas kualitatif	Studi kohort terpisah (termasuk RCT berkualitas rendah; mis.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2c	Tidak	Hasil penelitian; studi lingkungan
3a	Tinjauan Sistematis Studi Homogen Level 3b dan Lebih Tinggi	Tinjauan sistematis studi kasus-kontrol yang homogen
3b	Studi dengan rekrutmen yang tidak konsisten atau tanpa melakukan studi standar emas di semua mata pelajaran	Studi kasus-kontrol terpisah
4	Studi kasus-kontrol atau studi dengan standar "emas" berkualitas rendah atau tidak independen	Seri kasus (dan studi kasus-kontrol kohort atau kualitas rendah)
5	Pendapat ahli tanpa penilaian kritis yang cermat atau berdasarkan fisiologi, studi hewan laboratorium atau pengembangan "prinsip pertama"	Pendapat ahli tanpa penilaian kritis yang ketat, studi hewan laboratorium atau pengembangan prinsip pertama

Legenda. RCT - uji klinis acak; CI - interval kepercayaan.

Meja 2

Pedoman ini telah ditinjau oleh rekan sejawat dalam versi draf dan diminta untuk berkomentar terutama tentang sejauh mana interpretasi dari bukti yang mendasari pedoman tersebut dapat dimengerti. Komentar dari dokter rawat jalan diterima, yang dengan hati-hati disistematisasikan dan didiskusikan pada pertemuan kelompok ahli.

Perubahan terbaru dalam rekomendasi ini dipresentasikan untuk diskusi dalam rangka Pekan Gastroenterologi Rusia Bersatu ke-22 (10/3/2016-05/10/2016). Draf pedoman tersebut ditinjau ulang oleh para ahli independen dan dokter rawat jalan. Untuk revisi akhir dan kontrol kualitas, rekomendasi dianalisis kembali oleh anggota kelompok ahli, yang sampai pada kesimpulan bahwa semua komentar dan komentar diperhitungkan, risiko kesalahan sistematis dalam mengembangkan rekomendasi diminimalkan.

File-file terlampir

Perhatian!

Pengobatan sendiri dapat menyebabkan kerusakan yang tidak dapat diperbaiki pada kesehatan Anda.
Informasi yang diposting di situs web MedElement dan di aplikasi seluler "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Penyakit: Panduan Terapis" tidak dapat dan tidak boleh menggantikan konsultasi langsung dengan dokter. Pastikan untuk menghubungi penyedia layanan kesehatan jika Anda memiliki kondisi atau gejala medis yang mengganggu Anda.
Pilihan obat dan dosisnya harus didiskusikan dengan spesialis. Hanya dokter yang dapat meresepkan obat yang tepat dan dosisnya, dengan mempertimbangkan penyakit dan kondisi tubuh pasien.
Situs web MedElement dan aplikasi seluler "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Penyakit: Panduan Terapis" adalah sumber informasi dan referensi eksklusif. Informasi yang diposting di situs ini tidak boleh digunakan untuk mengubah resep dokter tanpa izin.
Editor MedElement tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan kesehatan atau kerusakan materi akibat penggunaan situs ini.

Tanda-tanda berikut menunjukkan pelanggaran dalam pekerjaan kerongkongan:

Nyeri setelah atau selama menelan.
Sakit maag, bersendawa.
Bau mulut.
Hipersalivasi (peningkatan air liur).
Terbakar di belakang tulang dada.
Regurgitasi (gerakan terbalik) isi lambung ke dalam mulut, rasa pahit di mulut.
Terasa ada benjolan, rasa penuh di tenggorokan.

Nutrisi- dasar untuk pencegahan penyakit kerongkongan. Untuk mencegah iritasi pada dinding organ, batasi makanan berlemak, asam, pedas, diasap, dan sangat asin. Alkohol dan minuman berkarbonasi juga dianjurkan untuk dikecualikan. Dasar dari diet harus sayuran, buah-buahan, rempah-rempah, daging dan ikan tanpa lemak, sereal. Kukus, didihkan, panggang, rebus. Piring tidak boleh keras, konsistensi kental atau cair dianjurkan.

Penting juga untuk mengikuti beberapa aturan makan:

makan makanan kecil;
mengunyah perlahan dan menyeluruh;
makan pada jam yang sama;
untuk meningkatkan perjalanan makanan setelah makan, minum 1 gelas air matang hangat;
Untuk mencegah stagnasi dan pembusukan makanan di kerongkongan, jangan dikonsumsi sebelum tidur (sebaiknya 3 jam sebelum tidur) atau saat berbaring.

Tindakan diagnostik pencegahan membantu mengidentifikasi pelanggaran organ pada tahap awal perkembangan. Pemeriksaan didasarkan pada diagnostik instrumental dan laboratorium pasien:

Laboratorium : analisis darah, urin, feses. Studi mereka membantu mendeteksi penyimpangan indikator dari norma, mengidentifikasi patologi yang menyertai, pendarahan tersembunyi.
Instrumental: EGDS (pemeriksaan mukosa esofagus dengan endoskopi), radiografi dengan kontras (membantu menilai motilitas organ), manometri (membantu menilai tekanan sfingter), MRI (paling informatif untuk diagnosis neoplasma).

Pencegahan penyakit kerongkongan, tergantung pada etiologi

Pencegahan kanker kerongkongan

Untuk menghilangkan proses onkologis (kanker, karsinoma, limfoma, leiomyosarcoma), pemeriksaan pencegahan tahunan.

Semakin dini onkologi didiagnosis, semakin baik prognosisnya. Perawatan tepat waktu akan membantu mencegah komplikasi: metastasis, perforasi tumor, perdarahan, stenosis, pneumonia aspirasi, cachexia, dll. pengobatan / eliminasi faktor predisposisi:

diverkula;
akalasia;
leukoplakia;
burut;
kebiasaan buruk;
nutrisi yang tidak rasional dan tidak seimbang;
Kerongkongan Barrett et al.

Profilaksis esofagus Barrett

Penyakit kerongkongan kadang-kadang dikaitkan dengan masuknya asam lambung ke dalam organ, yang menyebabkan bisul, erosi dan perubahan struktur selaput lendir. Kerongkongan Barrett ditandai dengan metaplasia abnormal. Kondisi ini diakui berpotensi sebagai prakanker dan telah dikaitkan dengan refluks gastroesofageral. Oleh karena itu, pencegahan didasarkan pada deteksi dini dan pengobatan penyakit:

Kunjungi ahli gastroenterologi setiap enam bulan sekali, dan jika Anda memiliki gejala yang mengkhawatirkan, temui dokter Anda secara teratur.
Waspadai kelebihan berat badan. Obesitas sering menyebabkan perkembangan penyakit kerongkongan.

Ini disebabkan oleh fakta bahwa pengangkutan isi lambung ke duodenum melambat secara signifikan. Akibatnya, peningkatan tekanan terbentuk di organ dan isinya dikeluarkan ke kerongkongan bersama dengan asam klorida. Selain itu, peningkatan tekanan intragastrik berkontribusi pada perubahan keadaan fungsional sfingter esofagus bagian bawah, melemahnya kaki diafragma. Yang memicu refluks esofagitis.

Jika pasien sebelumnya telah didiagnosis dengan refluks esofagitis atau memiliki peningkatan keasaman lambung, maka obat dari kelompok penghambat pompa proton diresepkan untuk tujuan pengobatan atau profilaksis untuk mencegah kekambuhan. Obat antisekresi ini efektif menekan produksi asam klorida dan memiliki keamanan farmakologis yang tinggi. Alat-alat ini meliputi:

Zulbex

Obatnya menghambat sekresi asam lambung. Tidak membuat ketagihan, efek sampingnya jarang terjadi. Dianjurkan untuk mengambil 1 tablet sehari selama 1 bulan. Kontraindikasi pada anak di bawah 12 tahun, selama kehamilan, menyusui, dengan penyakit ginjal dan hati yang parah.

losek

Obat ini menghambat pelepasan asam klorida ke dalam lumen lambung. Dengan eksaserbasi penyakit terkait asam, dianjurkan untuk mengonsumsi 20 mg 1-2 kali sehari selama sebulan. Kontraindikasi pada kehamilan, anak-anak, selama hepatitis B dan dalam kasus alergi terhadap zat aktif.

Asam ursodeoksikolat

Jika membuang empedu ke kerongkongan didiagnosis, maka asam ursodeoxycholic diresepkan. Ini mengurangi saturasi empedu, mendorong pembubaran batu empedu secara bertahap. Tidak ada batasan umur. Tetapi tidak dianjurkan untuk hipersensitivitas terhadap zat aktif.

Jika ada keluhan lambung yang meluap, rasa penuh, maka obat enzim yang tidak mengandung asam empedu diresepkan. Mereka meningkatkan proses pencernaan, mengandung enzim.

Kreasim

Obat ini dirancang untuk mengoptimalkan proses pencernaan. Mengandung enzim yang membantu menyerap sepenuhnya komponen makanan yang masuk ke saluran pencernaan. Kapsul dilapisi dengan membran kilotoleran, yang mencegah efek asam lambung pada bahan aktif. Dianjurkan untuk mengambil 1 kapsul dengan makanan utama. Durasi terapi bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa bulan, tergantung pada intensitas gejala yang mengganggu. Dalam hal ini, Anda harus meningkatkan asupan cairan. Kontraindikasi pada pankreatitis akut, hipersensitivitas.

Meriah

Persiapan enzim yang populer. Ini mengkompensasi ketidakcukupan fungsi sekresi pankreas, dan juga menormalkan aktivitas bilier hati. Mengandung enzim yang meningkatkan penyerapan karbohidrat dan protein, pemecahan serat tumbuhan dan proses pencernaan lainnya. Dianjurkan untuk mengambil 1-2 pil 3 r. dalam sehari. Durasi terapi tergantung pada kompleksitas gangguan pada saluran pencernaan. Kontraindikasi pada hepatitis, hipersensitivitas, pankreatitis akut, anak di bawah 3 tahun, dengan obstruksi usus.

Pencegahan stenosis esofagus sikatrik

Penyempitan sikatrikal ditandai dengan tumpang tindih sebagian atau seluruhnya dari lumen esofagus, yang mengganggu proses menelan makanan dan air liur secara normal. Mereka lebih sering didiagnosis pada pasien yang menderita luka bakar kimia dengan asam, alkali dan cairan korosif lainnya. Lebih jarang pada pasien dengan refluks esofagitis, tumor, hernia esofagus, gastritis. Patologi memiliki 5 tahap perkembangan: dari perjalanan bebas makanan apa pun, tetapi menelan tidak nyaman, hingga ketidakmungkinan total untuk mengambil makanan apa pun dan bahkan menelan air liur.

Untuk mencegah perkembangan patologi dan menghilangkan obstruksi mekanis di kerongkongan, diperlukan pendekatan terpadu:

Koreksi nutrisi.
Terapi konservatif: prokinetik, agen enzim.
Intervensi bedah (endoskopi bougienage).

Diet No. 1 direkomendasikan untuk semua pasien. Ini memiliki nilai energi yang cukup (kandungan kalori harian hingga 3000 kkal) dan rasio nutrisi dasar yang seimbang. Sup sayuran, sereal, sayuran, rempah-rempah, daging tanpa lemak, ikan, produk susu, telur, pai panggang, dll diperbolehkan. Hidangan tidak boleh mengiritasi mukosa kerongkongan, panas atau terlalu dingin. Produk tumbuk dengan konsistensi lembek direkomendasikan. Jumlah makanan: 5-6.

Untuk meningkatkan motilitas kerongkongan, perut diresepkan prokinetik. Agen ini mencegah stagnasi makanan, meningkatkan amplitudo kontraksi esofagus, dan mempercepat penyembuhan erosi. Dana tidak mempengaruhi fungsi sekresi lambung. Mereka memiliki efek antiemetik. Tidak direkomendasikan untuk penggunaan jangka panjang. dapat menyebabkan berbagai efek samping: mengantuk, gelisah, sakit kepala, lemas, dll.

motilium

Obat terkenal dari kelompok prokinetik. Mengurangi keparahan gejala dispepsia (mulas, kembung, bersendawa, mual, dll.) dengan mempercepat evakuasi gumpalan makanan ke duodenum. Ini juga digunakan untuk meredakan muntah. Dianjurkan untuk mengambil 1 tablet 15 menit sebelum makan. Kontraindikasi pada perdarahan gastrointestinal, kehamilan, laktasi, obstruksi usus mekanis.

Pencegahan patologi vaskular kerongkongan

Gejala utama penyakit pembuluh darah esofagus adalah perdarahan esofagus. Ini terjadi sebagai akibat dari cedera pada organ atau pembuluh darah besar di dekatnya, kompresi vena portal oleh tumor, sirosis, dll. Pelanggaran aliran keluar dan stagnasi darah dalam sistem vaskular kerongkongan menyebabkan berbagai patologi, seperti pembuluh mekar.

Dasar pencegahan adalah pengobatan patologi yang tepat waktu yang memicu penyakit pembuluh darah kerongkongan. Untuk menghentikan pendarahan, obat hemostatik diresepkan, misalnya, Pituitrin.

pituitrin

Agen mempersempit kapiler, mengatur keteguhan tekanan osmotik. Ini disuntikkan secara intravena 10 U dalam 200 ml larutan glukosa (5%) atau natrium klorida. Kontraindikasi pada aterosklerosis berat, tekanan darah tinggi, tromboflebitis.

Disarankan juga untuk berhenti melakukan aktivitas fisik yang berat, mengangkat beban, karena mereka menciptakan tekanan tinggi pada organ dalam, yang dapat menyebabkan pendarahan. Anda tidak dapat minum obat yang dapat menyebabkan perdarahan untuk waktu yang lama, misalnya, agen antiplatelet - mereka diambil untuk mencegah pembekuan darah (Aspirin, Upsarin Ups, dll.).

Perlakuan

Profilaksis esofagus - gejala, metode, dan rekomendasi

Ketika patologi kerongkongan muncul, diet diperlukan. Rekomendasi rinci mengenai pengobatan harus diberikan oleh ahli gastroenterologi setelah pemeriksaan komprehensif. Menurut hasil, dokter memilih taktik terapi lebih lanjut, rawat inap dengan operasi atau minum obat:

antibiotik - mencegah perlekatan dan penyebaran mikroflora bakteri patogen;
antikolinergik - menekan sekresi asam klorida, meningkatkan sifat pelindung selaput lendir saluran pencernaan, mengurangi peristaltik dan nada saluran pencernaan;
antispasmodik - menghilangkan serangan nyeri kejang, mengendurkan otot polos, dll.) atau.

Penyakit refluks gastroesofageal (GERD) adalah penyakit yang disebabkan oleh perkembangan perubahan inflamasi pada esofagus distal dan/atau gejala khas akibat refluks isi lambung dan/atau duodenum yang berulang secara teratur ke dalam esofagus.

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi sebenarnya tidak diketahui, yang terkait dengan variabilitas besar gejala klinis: dari mulas episodik hingga tanda-tanda cerah esofagitis refluks yang rumit. Prevalensi GERD yang sebenarnya secara signifikan lebih tinggi daripada statistik resmi karena kesulitan yang ada dalam penggunaan metode diagnostik. Selain itu, kurang dari 1/3 pasien GERD mengunjungi dokter.

Gejala GERD ditemukan pada 20-50% populasi orang dewasa, dan tanda endoskopi ditemukan pada lebih dari 7-10% individu dalam populasi.

Di Amerika Serikat, 10-20% orang dewasa mengalami sakit maag (gejala utama GERD) setiap minggu.

Tidak ada gambaran epidemiologis yang komprehensif di Rusia. Ada studi epidemiologi terpisah yang dilakukan di berbagai daerah. Jadi, di Moskow 34% wanita dan 15% pria mengeluh sering mulas.

KLASIFIKASI

Menurut ICD-10, GERD diklasifikasikan menjadi GERD dengan esofagitis dan GERD tanpa esofagitis. Dalam praktek klinis, terminologi yang berbeda diadopsi:

Penyakit refluks negatif secara endoskopi, atau penyakit refluks non-erosif;

Penyakit refluks positif secara endoskopi, atau esofagitis refluks.

Beras. 39-1. Tingkat keparahan refluks esofagitis.

Tabel 39-1. Klasifikasi esofagitis refluks

Derajat gravitasi	Ciri
	Satu (atau lebih) lesi mukosa yang berukuran kurang dari 5 mm dan terbatas pada lipatan mukosa
	Satu (atau lebih) lesi mukosa lebih besar dari 5 mm, terbatas pada lipatan mukosa (lesi tidak meluas ke area antara dua lipatan)
	Satu (atau lebih) kerusakan mukosa yang meluas menjadi dua atau lebih lipatan membran mukosa, tetapi menempati kurang dari 75% dari lingkar esofagus
	Satu (atau lebih) cedera mukosa yang meluas 75% atau lebih dari lingkar esofagus

Komplikasi GERD meliputi:

striktur peptikum;

Pendarahan esofagus;

kerongkongan Barrett.

Sekitar 60% pasien didiagnosis dengan penyakit refluks non-erosif, 30% mengalami refluks esofagitis, dan 5% mengalami komplikasi.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Alasan untuk pengembangan GERD meliputi berikut ini.

Melemahnya fungsi penghalang antirefluks (mekanisme obturator lambung jantung).

Penurunan klirens esofagus.

Mengurangi resistensi mukosa esofagus terhadap efek faktor yang merusak.

Peningkatan produksi asam klorida, pepsin di lambung, asupan empedu di lambung.

Karena tekanan di perut selalu lebih tinggi daripada di rongga dada, ada mekanisme khusus yang mencegah refluks isi lambung - yang disebut mekanisme obturator kardia. Biasanya, refluks jarang terjadi, untuk waktu yang singkat (kurang dari 5 menit). Proses fisiologis ini, dicatat setelah makan dan ditandai dengan tidak adanya gejala klinis, durasi episode yang singkat, dapat terjadi selama tidur. Nilai pH normal di kerongkongan adalah 5,5-7,0.

Refluks esofagus dianggap patologis jika waktu di mana pH di kerongkongan mencapai 4,0 dan di bawahnya adalah 1 jam / hari atau jumlah total refluks gastroesofageal pada siang hari melebihi 50, mereka berkembang siang dan malam.

Mekanisme yang mendukung konsistensi fungsi esophageal-gastric junction (mekanisme obturator kardia) antara lain:

Sfingter esofagus bagian bawah;

Ligamentum frenikus-esofagus;

"Soket" lendir;

Sudut lancip His, membentuk lipatan Gubarev;

Lokasi intra-abdominal sfingter esofagus bagian bawah;

Serabut otot sirkular lambung jantung.

SPINCTER ESOFAGAL BAWAH

Peran utama dalam mekanisme obturator milik keadaan sfingter esofagus bagian bawah. Saat istirahat, pada orang yang sehat, itu tertutup. Biasanya, relaksasi sementara berlangsung selama 5-30 detik dan membantu membebaskan perut dari kelebihan udara yang tertelan saat makan. Pada pasien dengan GERD, episode spontan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah ini sering terjadi dan berkepanjangan. Alasan untuk ini adalah pelanggaran peristaltik kerongkongan, makanan cepat saji dan berlimpah, ketika sejumlah besar udara ditelan.

Tonus sfingter esofagus bagian bawah berkurang oleh:

Makanan yang mengandung kafein (cokelat, kopi, teh, coca-cola), buah jeruk, tomat, alkohol, nikotin dan lemak;

Beberapa obat: antikolinergik, obat penenang dan hipnotik, penghambat -adrenergik, penghambat saluran kalsium, nitrat, teofilin dan obat lain;

Lesi saraf vagus (neuropati vagal pada diabetes mellitus, vagotomi).

Tekanan di sfingter esofagus bagian bawah menurun di bawah pengaruh sejumlah hormon gastrointestinal: glukagon, somatostatin, kolesistokinin, sekretin, peptida usus vasoaktif, enkephalins.

Penurunan fungsi penghalang antirefluks dapat terjadi dalam tiga cara:

Penurunan tekanan primer pada sfingter esofagus bagian bawah;

Peningkatan jumlah episode relaksasi sementara;

Penghancuran sfingter lengkap atau sebagian, misalnya, dengan hernia hiatus, skleroderma, setelah operasi, pneumokardiodilatasi.

SUDUT SIG

Ini adalah sudut transisi dari satu dinding sisi kerongkongan ke dalam kurvatura yang lebih besar dari lambung, sedangkan dinding sisi lainnya dengan mulus masuk ke dalam kurvatura yang lebih rendah. Kandung kemih udara lambung dan tekanan intragastrik berkontribusi pada fakta bahwa lipatan mukosa lambung, membentuk sudut His, menempel erat ke dinding kanan (lipatan Gubarev), mencegah refluks isi lambung ke kerongkongan.

KELEBIHAN BERKURANG

Kerongkongan dilengkapi dengan mekanisme yang efektif untuk menghilangkan pergeseran pH ke sisi asam - pembersihan kerongkongan. Pada 50% pasien dengan GERD, pembersihan esofagus berkurang. Dalam hal ini, varian pembersihan esofagus berikut terpengaruh:

Kimia - karena penurunan efek penetralan bikarbonat air liur dan lendir kerongkongan;

Volumetrik - karena penekanan peristaltik sekunder dan penurunan nada dinding kerongkongan toraks.

Penyebab langsung refluks esofagitis adalah kontak yang lama antara isi lambung atau duodenum dengan mukosa esofagus.

RESISTENSI MUKOSA esofagus

Disediakan oleh faktor pra-epitel, epitel dan pasca-epitel.

Kerusakan epitel dimulai ketika ion hidrogen dan pepsin atau asam empedu mengatasi lapisan pelindung pra-epitel lendir dan sekresi bikarbonat aktif.

Faktor epitel: fitur struktur dan fungsi membran sel, koneksi antar sel, transportasi intra dan antar sel, menciptakan pH optimal (7,3-7,4).

Faktor postepitel: suplai darah ke mukosa esofagus, menyediakan proses trofik yang memadai, keseimbangan asam-basa yang optimal.

GAMBARAN KLINIS

Ciri GERD adalah kurangnya ketergantungan keparahan gejala klinis (mulas, nyeri, regurgitasi) pada tingkat keparahan perubahan pada mukosa esofagus. Gejala penyakit tidak membedakan penyakit refluks non-erosif dari esofagitis refluks.

Semua gejala dapat digabungkan menjadi dua kelompok: esofagus (mulas; bersendawa asam, pahit atau makanan; regurgitasi; disfagia; satu fagia; nyeri dada) dan ekstraesofageal (batuk, serangan tersedak, sesak napas, suara serak atau serak, tenggorokan kering, air liur karies, tanda-tanda anemia).

Dalam gambaran klinis, tempat utama diambil oleh mulas, bersendawa dengan kandungan asam, yang terjadi saat membungkuk ke depan dan di malam hari. Manifestasi paling umum kedua dari penyakit ini adalah nyeri dada. Lebih jarang, disfagia, regurgitasi dan odonophagia (nyeri saat menelan) diamati.

MAAG

Sensasi terbakar yang aneh atau panas dengan berbagai intensitas yang terjadi di belakang tulang dada (di 1/3 bagian bawah kerongkongan) atau di subskapularis. Ditandai pada 83% pasien dengan GERD. Ini terjadi sebagai akibat dari kontak yang berkepanjangan dari isi asam lambung (pH <4) dengan mukosa esofagus. Tingkat keparahan mulas tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan esofagitis. Hal ini ditandai dengan peningkatan kesalahan dalam diet, asupan minuman berkarbonasi, alkohol, aktivitas fisik, membungkuk ke depan dan dalam posisi horizontal.

Bersendawa dan regurgitasi makanan

Eruktasi dilaporkan oleh 52% pasien. Sebagai aturan, itu meningkat setelah makan, minum minuman berkarbonasi. Regurgitasi makanan, diamati pada beberapa pasien, terjadi dengan aktivitas fisik dan posisi yang mendorong regurgitasi. Bersendawa dan regurgitasi adalah karakteristik penyakit dengan gangguan parah pada fungsi motorik kerongkongan.

SAKIT BEBAN

Menyebar ke daerah interskapular, leher, rahang bawah, sisi kiri dada dan dapat menyerupai angina pektoris. Dalam diagnosis banding asal nyeri, penting untuk menentukan apa yang memprovokasi dan mengurangi rasa sakit. Nyeri kerongkongan ditandai dengan hubungan dengan asupan makanan, posisi tubuh dan menghentikannya dengan minum air mineral alkali dan antasida.

disfagia

Disfagia bersifat intermiten, ditemukan pada 19% pasien. Munculnya disfagia persisten dan penurunan mulas secara simultan menunjukkan perkembangan striktur esofagus. Disfagia progresif cepat dan penurunan berat badan dapat mengindikasikan perkembangan adenokarsinoma.

DIAGNOSTIK

Metode utama yang digunakan untuk mendeteksi refluks gastroesofageal adalah:

pemeriksaan sinar-X;

Pemeriksaan endoskopi;

Pemantauan harian pH kerongkongan;

Studi fungsi motorik kerongkongan;

Pemeriksaan histologis.

sinar-X belajar... Dengan fluoroskopi kerongkongan, masuknya zat kontras dari lambung ke kerongkongan ditentukan, hernia pembukaan esofagus diafragma, striktur, tanda-tanda esofagitis (penebalan lipatan, perubahan motilitas, kontur kerongkongan yang tidak rata) , erosi dan borok kerongkongan terdeteksi.

Endoskopi belajar... Digunakan untuk mendiagnosis esofagitis refluks dan menilai tingkat keparahannya (lihat klasifikasi esofagitis refluks di atas).

Chromoendoscopy mendeteksi perubahan metaplastik dan displastik pada epitel esofagus dengan menerapkan zat pada selaput lendir yang menodai jaringan yang sehat dan yang terkena dengan cara yang berbeda. Selain itu, Anda dapat melihat prolaps mukosa lambung ke dalam lumen kerongkongan, yang terutama terlihat selama muntah; pemendekan sejati kerongkongan dengan lokasi persimpangan esofagus-lambung di atas diafragma. Penilaian fungsi penutupan kardia sulit, karena dapat dibuka sebagai respons terhadap penyisipan endoskopi atau insuflasi udara.

Sehari-hari PH-metri kerongkongan... Metode paling informatif untuk mendiagnosis GERD, terutama penyakit refluks non-erosif, yang memungkinkan untuk menilai frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan refluks. Dibandingkan dengan metode lain [fluoroskopi, fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS), studi tentang tekanan sfingter esofagus bagian bawah] pH-metri 24 jam memiliki sensitivitas tinggi dalam mendeteksi refluks gastroesofagus (88-95%). Informasi yang diperoleh memungkinkan kita untuk secara akurat menentukan berapa lama mukosa esofagus terkena asam klorida, untuk menilai efektivitas pembersihan esofagus, untuk membandingkan terjadinya refluks dengan gejala klinis, dan untuk mempelajari fungsi penghasil asam lambung selama hari.

Untuk diagnosis GERD, hasil pH-metri dinilai dengan total waktu di mana pH memiliki nilai <4,0, dengan jumlah total refluks per hari, dengan jumlah refluks yang berlangsung lebih dari 5 menit dan durasi refluks terbesar.

Skintigrafi kerongkongan... Untuk menilai pembersihan esofagus, isotop radioaktif teknesium digunakan. Penundaan isotop yang diterima di kerongkongan selama lebih dari 10 menit menunjukkan perlambatan pembersihan esofagus. Studi tentang pH harian dan pembersihan esofagus dapat mendeteksi refluks sebelum berkembangnya esofagitis.

Manometri... Penurunan tekanan sfingter esofagus bagian bawah, peningkatan jumlah relaksasi sementara, penurunan amplitudo kontraksi peristaltik dinding esofagus terungkap.

Histologik belajar... Pemeriksaan histologis dari biopsi selaput lendir esofagus digunakan untuk menyingkirkan esofagus Barrett dan adenokarsinoma esofagus. Pemeriksaan histologis menunjukkan penipisan dan atrofi epitel, proliferasi jaringan ikat (sklerosis). Temukan metaplasia epitel skuamosa non-keratinisasi esofagus, yang mengarah ke proliferasi epitel silinder tipe jantung atau fundus mukosa lambung. Jika metaplasia mengarah pada munculnya epitel kolumnar usus kecil khusus, maka ada risiko keganasan. Epitel kolumnar khusus didiagnosis sebagai metaplasia usus halus yang tidak lengkap dengan adanya sel goblet.

KOMPLIKASI

Faktor risiko untuk perkembangan komplikasi adalah kejadian yang sering dan adanya gejala jangka panjang, tahap esofagitis erosif yang jelas, adanya hernia hiatus. Komplikasi GERD termasuk ulkus esofagus, perdarahan, striktur, dan esofagus Barrett.

peptik borok kerongkongan diamati pada 2-7% pasien dengan GERD, pada 15% dari mereka tukak lambung diperumit oleh perforasi, paling sering di mediastinum.

Akut dan kronis berdarah derajat yang berbeda-beda diamati pada hampir semua pasien dengan tukak lambung pada kerongkongan, dan setengah dari mereka mengalami perdarahan hebat.

Striktur terjadi pada sekitar 10% pasien dengan GERD: stenosis esofagus membuat penyakit lebih persisten (disfagia berkembang, kesehatan memburuk, berat badan menurun). Gejala klinis stenosis (disfagia) terjadi ketika lumen esofagus menyempit hingga 2 cm.

Kerongkongan Barrett(lihat bagian 39.2 "Esophagus Barrett").

PERLAKUAN

Pilihan metode pengobatan dikaitkan dengan karakteristik perjalanan penyakit dan penyebab GERD. Perawatan untuk GERD dapat berupa terapi atau pembedahan.

PERAWATAN TERAPI

Hilangkan beban yang meningkatkan tekanan intra-abdomen: jangan memakai pakaian ketat dan ikat pinggang ketat, korset; jangan angkat beban lebih dari 8-10 kg di kedua tangan; hindari aktivitas fisik yang berhubungan dengan tekanan perut yang berlebihan.

Hindari makan besar dan jangan makan di malam hari (selambat-lambatnya 3 jam sebelum tidur); setelah makan, hindari membungkuk ke depan dan jangan berbaring. Batasi konsumsi makanan yang mengurangi tekanan sfingter esofagus bagian bawah dan mengiritasi lapisan esofagus: makanan kaya lemak (susu utuh, krim, kue, kue kering, angsa, bebek, babi, domba, sapi berlemak), alkohol, minuman yang mengandung kafein (kopi, cola, teh kental, coklat), buah jeruk, tomat, bawang merah, bawang putih, gorengan. Jangan minum obat yang menyebabkan refluks (obat penenang dan obat penenang, penghambat saluran kalsium, penghambat -adrenergik, teofilin, prostaglandin, nitrat).

Tidur dengan sandaran kepala terangkat.

Berhenti merokok.

Menormalkan berat badan.

Pengobatan perlakuan

Istilah pengobatan: 4-8 minggu untuk penyakit refluks non-erosif dan setidaknya 8-12 minggu untuk esofagitis refluks, diikuti dengan terapi pemeliharaan selama 6-12 bulan. Terapi obat termasuk penunjukan prokinetik, antasida, dan agen antisekresi.

prokinetik... Mereka meningkatkan nada sfingter esofagus bagian bawah, meningkatkan peristaltik esofagus, dan meningkatkan pembersihan esofagus. Resep domperidone, metoclopramide 10 mg 3-4 kali sehari 30 menit sebelum makan. Domperidone memiliki keuntungan tidak melewati sawar darah otak dan memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan metoklopramid. Sebagai monoterapi, prokinetik hanya digunakan dalam pengobatan bentuk ringan GERD.

Antasida dan antisekresi narkoba... Tujuan terapi antisekresi adalah untuk mengurangi efek merusak dari kandungan asam lambung pada mukosa esofagus pada refluks gastroesofageal. Antasida efektif untuk gejala sedang dan jarang. Antasida memiliki efek sitoprotektif dan menetralkan asam klorida dari jus lambung. Bentuk farmasi yang paling nyaman adalah gel. Biasanya, obat-obatan diresepkan 3 kali sehari, 40-60 menit setelah makan dan di malam hari. Setiap episode nyeri dan mulas harus dihentikan, karena gejala ini menunjukkan kerusakan progresif pada lapisan kerongkongan.

Dalam pengobatan refluks esofagitis, preparat yang mengandung natrium alginat telah terbukti dengan baik. Ini membentuk suspensi antasida berbusa yang mengambang di permukaan isi lambung, dan, ketika memasuki kerongkongan dalam kasus refluks gastroesofageal, memiliki efek terapeutik.

Pemblokir H 2 -reseptor histamin... Dalam refluks esofagitis, ranitidine dan famotidine banyak digunakan, yang secara signifikan mengurangi keasaman isi lambung yang dibuang, yang membantu menghentikan proses inflamasi dan erosi-ulseratif pada mukosa esofagus.

Inhibitor proton pompa... Saat ini, obat pilihan adalah H +, K + -ATPase blocker (omeprazole, lansoprazole, panto- = prazole, rabeprazole, esomeprazole), yang, dengan menghambat pompa proton, memberikan penekanan yang jelas dan berkepanjangan dari sekresi asam klorida lambung. . Obat-obatan ini adalah agen antisekresi yang paling kuat, mereka sangat efektif dalam esofagitis erosif-ulseratif peptik, memberikan, setelah 4-5 minggu pengobatan, jaringan parut pada daerah yang terkena pada 90-96% kasus.

OPERASI

Pertanyaan tentang koreksi bedah diputuskan dalam kasus terapi obat yang berkepanjangan dan / atau tidak efektif, komplikasi (striktur esofagus, perdarahan berulang, kerongkongan Barrett). Terutama sering, indikasi untuk operasi muncul ketika GERD dikombinasikan dengan hernia hiatus.

RAMALAN CUACA

Dengan penyakit refluks non-erosif dan esofagitis refluks ringan, prognosis pada kebanyakan kasus menguntungkan. Prognosis memburuk dengan riwayat penyakit yang panjang dalam kombinasi dengan kekambuhan jangka panjang yang sering, dengan bentuk GERD yang rumit, terutama dengan perkembangan kerongkongan Barrett karena peningkatan risiko pengembangan adenokarsinoma esofagus.

39.2. Kerongkongan Burrett

Esofagus Barrett adalah kondisi metaplastik kronis yang didapat dari mukosa esofagus, di mana epitel skuamosa berlapis di beberapa area digantikan oleh satu lapis silinder.

Kerongkongan Barrett dengan metaplasia usus terbentuk pada sekitar 10-20% orang dengan GERD. Kemungkinan berkembangnya adenokarsinoma di esofagus Barrett adalah 1 kasus pada 200-400 pasien per tahun. Kerongkongan Barrett 10 kali lebih mungkin berkembang pada pria (terutama orang tua) dibandingkan pada wanita.

Etiologi dan patogenesis... Etiologinya tidak jelas. Faktor predisposisi perkembangan penyakit ini adalah tingginya sekresi asam klorida dalam lambung dan adanya empedu dalam isi lambung yang dibuang ke kerongkongan.

Klinis lukisan Kerongkongan Barrett tidak berbeda dengan GERD. Dalam hal ini, perlu untuk mengecualikan keberadaan kerongkongan Barrett pada setiap pasien dengan riwayat GERD yang panjang (lebih dari 5 tahun).

Diagnostik... Pada pemeriksaan endoskopi, epitel kolumnar memiliki warna merah yang khas dan tampilan seperti beludru, yang membedakannya dari epitel esofagus yang tipis, pucat, dan mengilap di dekatnya. Untuk mengkonfirmasi diagnosis dan menetapkan tingkat displasia epitel, biopsi dilakukan dari empat area mukosa esofagus.

Perlakuan

Ketika displasia tingkat rendah terdeteksi, dosis tinggi (ganda) inhibitor pompa proton diresepkan. Setelah 3 bulan, pemeriksaan histologis ulang dilakukan. Jika displasia tingkat rendah berlanjut, lanjutkan pengobatan dengan penghambat pompa proton pada dosis yang sama, lakukan studi histologis kontrol setelah 3 dan 6 bulan, dan kemudian setiap tahun.

Jika displasia tingkat tinggi terdeteksi, inhibitor pompa proton diresepkan dan masalah perawatan endoskopi (penghancuran laser, elektrokoagulasi multipolar, koagulasi fotodinamik area epitel metaplastik) atau pembedahan diputuskan.

39.3. ESOFAGIT

Esofagitis adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan perkembangan perubahan inflamasi dan destruktif pada selaput lendir kerongkongan, dan terkadang lapisan dinding yang lebih dalam. Tergantung pada gambaran morfologis, esofagitis catarrhal, erosif, hemoragik dan nekrotik dibedakan. Gambaran klinis semua esofagitis ditandai dengan disfagia.

Esofagitis menular

Esofagitis infeksiosa biasanya terjadi pada individu dengan gangguan sistem imun. Esofagitis dibagi menjadi virus (paling sering disebabkan oleh virus herpes simpleks dan cytomegalovirus), bakteri (karena Mycobacterium tuberkulosis dan bakteri dari genus Lactobacillus) dan jamur (lebih sering disebabkan oleh jamur dari genus Kandidat).

Virus esofagitis... Esofagitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks sering disertai dengan ruam di area segitiga nasolabial. Untuk infeksi cytomegalovirus, selain kerusakan pada kerongkongan, keterlibatan organ internal lainnya adalah karakteristik. Secara endoskopi, dengan lesi virus herpes simpleks, vesikel khas ditemukan pada selaput lendir kerongkongan, di mana borok terbatas kemudian terbentuk dengan tepi terangkat di atas permukaan (ulkus kawah). Dalam kasus infeksi sitomegalovirus, erosi terdeteksi pada tahap awal, kemudian membentuk ulkus sabit linier. Diagnosis dikonfirmasi dengan metode virologi dan imunohistokimia, serta dengan hibridisasi di dalam tempat... Obat pilihan untuk infeksi virus herpes simpleks adalah asiklovir, untuk infeksi sitomegalovirus - gansiklovir.

Bakteri esofagitis... Dengan esofagitis bakteri, hiperemia endoskopik, edema selaput lendir, plak, pseudomembran, erosi dan borok terdeteksi. Untuk mengkonfirmasi diagnosis, perlu, pertama, untuk mendeteksi tanda-tanda invasi bakteri dalam sediaan histologis yang diwarnai menurut Gram, dan, kedua, untuk mengecualikan adanya lesi virus, jamur atau neoplastik pada esofagus. Untuk esofagitis bakteri, agen antibakteri digunakan, serta kompleks obat astringen, pembungkus dan antisekresi dalam kombinasi dengan anestesi lokal.

jamur esofagitis... Dengan esofagitis jamur, secara endoskopi, lapisan putih atau kekuningan ditemukan pada selaput lendir hiperemik kerongkongan. Dalam pemeriksaan bakteriologis dan histologis spesimen biopsi, bentuk miselium jamur ditentukan. Pasien yang menderita esofagitis jamur dan defisiensi imun disarankan untuk mengambil sediaan oral yang mengandung turunan imidazol (bifonazol, oksikonazol). Pasien dengan granulositopenia karena risiko tinggi penyebaran infeksi jamur diresepkan amfoterisin B intravena.

ESOFAGIT MEDIS

Paling sering, esofagitis obat disebabkan oleh antibiotik (doksisiklin, tetrasiklin, dll.), NSAID, quinidine, kalium klorida, dll. Obat-obatan ini menyumbang sekitar 90% dari semua kasus kerusakan obat pada kerongkongan.

Gejala klinis yang khas adalah disfagia, yang terjadi beberapa jam atau hari setelah konsumsi obat. Secara endoskopi, lesi obat pada kerongkongan ditandai dengan adanya satu atau lebih borok yang terletak secara terpisah pada selaput lendir yang tidak berubah. Partikel obat sering ditemukan di tepi borok.

Dalam kasus yang tidak rumit, kerusakan obat pada kerongkongan tidak memerlukan intervensi aktif dan sembuh dalam 3 hari hingga beberapa minggu setelah penghentian obat. Di hadapan gejala GERD, obat antisekresi, astringen, pembungkus, anestesi lokal diresepkan.

39.4. ACHALASIA CARDIAC

Akhalazia (Yunani. A- - absen, kalasia- relaksasi) dari kardia - penyakit kerongkongan, di mana tidak ada refleks relaksasi sfingter esofagus bagian bawah selama menelan, dan nada dan peristaltik esofagus toraks terganggu.

Epidemiologi... Akalasia kardia adalah penyakit yang cukup langka, dengan prevalensi 0,001-0,002%. Sebagian besar pasien adalah orang-orang berusia antara 30-50 tahun. Paling sering (95% kasus), akalasia kardia idiopatik diamati. Pada 2-5% pasien, akalasia kardia bersifat familial (diwariskan secara resesif autosomal).

Etiologi dan patogenesis... Etiologi penyakit ini tidak jelas. Patogenesisnya terdiri dari gangguan aktivitas aparatus saraf intramural esofagus, mungkin karena defisiensi mediator relaksasi, terutama oksida nitrat.

Klinis lukisan... Gejala khas akalasia kardia adalah disfagia. Pada awal penyakit, disfagia terjadi hanya ketika makanan padat diambil, kemudian disfagia secara bertahap bergabung ketika minum cairan. Dalam beberapa kasus, disfagia bersifat remisi. Akibatnya, pasien membutuhkan lebih banyak waktu untuk makan. Untuk mempercepat pengosongan kerongkongan, pasien sering menggunakan teknik tertentu, misalnya, minum segelas air dalam satu tegukan.

Disfagia progresif menyebabkan penurunan berat badan pada sebagian besar pasien. Saat disfagia berkembang, regurgitasi berkembang, sehingga pasien sering terbangun di malam hari karena batuk atau tersedak. Diskinesia hipermotor kerongkongan, serta luapannya, menyebabkan perkembangan nyeri di belakang tulang dada yang bersifat menekan atau menekan, menyebar ke leher, rahang bawah atau punggung.

Diagnostik... Pemeriksaan sinar-X yang dilakukan saat perut kosong menunjukkan tanda-tanda berikut:

Sejumlah besar isi esofagus;

Pelanggaran evakuasi agen kontras ke dalam perut;

Ekspansi esofagus sedang atau signifikan (fusiform atau berbentuk S) dengan penyempitan di bagian distal (gejala "ekor tikus", "ujung wortel" atau "paruh burung");

Tidak adanya gelembung gas di perut.

Esofagoskopi mengungkapkan perluasan kerongkongan, esofagitis kongestif, kadang-kadang dengan area metaplasia epitel (leukoplakia). Untuk menyingkirkan keganasan, biopsi dilakukan dari area yang mencurigakan pada selaput lendir.

Secara manometrik, dengan akalasia, kardia mengungkapkan hipertonisitas sfingter esofagus bagian bawah, tidak adanya pembukaan refleksnya, serta pelanggaran peristaltik esofagus toraks.

Diagnosis banding akalasia kardia dilakukan dengan penyakit yang disertai disfagia, terutama kanker kerongkongan dan perut jantung. X-ray dan pemeriksaan endoskopi dengan biopsi sangat membantu dalam hal ini.

Perlakuan... Metode utama pengobatan untuk akalasia kardia adalah dilatasi pneumokardial (perluasan pembukaan jantung perut dengan bantuan balon karet yang digelembungkan, akibatnya terjadi ruptur sebagian otot-otot sfingter esofagus bagian bawah). Tingkat hasil yang baik untuk metode perawatan ini adalah 86-100%. Efeknya berlangsung selama 2-8 tahun atau lebih; ketika disfagia berlanjut, program kardiodilatasi berulang dilakukan.

Nitrat pelepasan berkelanjutan dan penghambat saluran kalsium mengurangi tekanan pada sfingter esofagus bagian bawah dan meningkatkan pengosongan esofagus, tetapi bukan pengganti lengkap untuk kardiodilatasi.

Pasien dengan akalasia kardia harus didaftarkan ke ahli gastroenterologi. Mereka ditunjukkan untuk melakukan X-ray dan pemeriksaan endoskopi kerongkongan setidaknya setahun sekali.

Ramalan cuaca... Prognosis tanpa pengobatan adalah serius: penyakit berkembang dan dapat menyebabkan kematian karena kelelahan. Prognosis diperburuk oleh kemungkinan tinggi kanker esofagus (2-7% kasus) dan pneumonia aspirasi.

39.5. TUMOR KErongkongan

Tumor ganas kerongkongan

Insiden kanker kerongkongan baru-baru ini meningkat secara signifikan, bagiannya adalah 2% dari semua tumor ganas dan 7% dari semua tumor ganas saluran pencernaan.

Pria 3-5 kali lebih sering sakit daripada wanita. Insiden puncak terjadi pada usia 50-70 tahun.

Klasifikasi... Klasifikasi kanker esofagus internasional memenuhi kriteria yang diterima dari klasifikasi kanker TNM ( tumor- tumor primer nodulus- kerusakan kelenjar getah bening regional, metastase- metastasis jauh).

Tumor ganas esofagus pada lebih dari 95% kasus adalah karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma. Dalam kasus yang jarang terjadi, karsinoma sel kecil, melanoma, sarkoma, limfoma ganas, dll ditemukan.

Etiologi dan patogenesis... Penyebab kanker kerongkongan tidak diketahui. Faktor risiko untuk pengembangan karsinoma sel skuamosa dipertimbangkan:

Akalasia kardia;

Penyalahgunaan alkohol;

Merokok;

Tylosis familial (hiperkeratosis herediter pada telapak tangan dan telapak kaki dengan risiko tinggi (95%) terkena kanker esofagus di atas usia 65 tahun);

Risiko mengembangkan adenokarsinoma meningkat dengan kerongkongan Barrett.

Klinis lukisan... Untuk waktu yang lama, penyakit ini tidak menunjukkan gejala. Pada tahap selanjutnya, tanda-tanda karakteristik berkembang.

Disfagia progresif.

Regurgitasi isi lambung.

Nyeri di dada.

Sindrom Horner (ptosis, miosis, enophthalmos), yang terjadi ketika tumor tumbuh di batang simpatik.

Cegukan dan pelanggaran perjalanan diafragma sebagai akibat dari pertumbuhan saraf frenikus oleh tumor.

Batuk yang menyiksa, napas tersengal-sengal saat tumor tumbuh di trakea dan bronkus besar.

Fistula esofagus-trakea atau esofagus-bronkial, menyebabkan batuk saat makan, serta pneumonia aspirasi.

Pendarahan dari kerongkongan (garis-garis darah dalam muntah, anemia, reaksi positif terhadap darah gaib dalam tinja); ketika tumor menghancurkan dinding pembuluh darah besar, pendarahan hebat.

Gejala umum termasuk kelemahan, peningkatan kelelahan, penurunan kinerja, dan penurunan berat badan progresif.

Diagnostik... Pemeriksaan rontgen memegang peranan penting dalam diagnosis kanker esofagus. Dengan pertumbuhan tumor eksofitik dengan pembusukan dan ulserasi, cacat pengisian dengan kontur yang tidak rata dan berlubang terungkap. Metode yang paling informatif untuk mendiagnosis kanker kerongkongan adalah FEGDS.

Diagnosis harus dikonfirmasi secara histologis. Akurasi tertinggi (90-100%) disediakan dengan beberapa biopsi jaringan tumor.

Endosonografi dapat mendeteksi tumor hingga ukuran 3 mm dan menilai kondisi jaringan di sekitar kerongkongan. Untuk menentukan penyebaran proses tumor, digunakan CT dan MRI.

Diferensial diagnostik... Ini dilakukan dengan penyakit berikut yang ditandai dengan gejala disfagia:

Striktur sikatrik esofagus peptik dan luka bakar;

Kerongkongan;

Akalasia kardia;

Tumor jinak dan divertikula esofagus;

Limfogranulomatosis, limfosarkoma (ditandai dengan peningkatan kelenjar getah bening serviks dan mediastinum);

Patologi mediastinum: tumor mediastinum, aneurisma aorta, gondok retrosternal, eksudat di rongga perikardial.

Perlakuan stadium awal kanker esofagus meliputi reseksi endoskopik membran mukosa dengan tumor, laser, dan penghancuran fotodinamik tumor superfisial.

Pada tahap selanjutnya, dengan tidak adanya tanda-tanda metastasis, operasi radikal diindikasikan - ekstirpasi kerongkongan dengan limfadenektomi dan pembuatan kerongkongan buatan dari kelengkungan perut yang lebih besar. Jika operasi radikal tidak mungkin dilakukan, intervensi bedah paliatif dilakukan untuk memastikan nutrisi pasien: pengenaan bypass anastomosis, gastrostomi.

Jenis operasi paliatif yang paling umum untuk kanker sepertiga tengah dan bawah esofagus saat ini adalah dilatasi endoskopik stenosis atau rekanalisasi tumor. Rekanalisasi dapat berupa laser, termal, kimia, atau menggunakan stent.

Kemoterapi untuk kanker esofagus tidak efektif. Kombinasi fluorouracil dan cisplatin biasanya digunakan.

Ramalan cuaca... Mortalitas pascaoperasi rata-rata 6-10%. Tingkat kelangsungan hidup rata-rata lima tahun pasien setelah operasi radikal pada stadium I adalah sekitar 60%, pada stadium II - 30-40%, pada stadium III - 10-15%, pada stadium IV - 1-4%.

Tumor esofagus jinak

Tumor jinak kerongkongan terdeteksi sekitar 80 kali lebih jarang daripada tumor ganas. Sebagian besar (60-70%) adalah leiomioma, yang lebih sering terbentuk di tengah dan terutama sepertiga bagian bawah kerongkongan dan, sebagai suatu peraturan, tidak menunjukkan gejala.

Tumor jinak harus menjalani perawatan bedah untuk menghindari degenerasi ganas dan komplikasi (perdarahan, peradangan, dll.).

Moskow 2014

Akademisi RAS V.T. Ivashkin *, Anggota Koresponden dari Akademi Ilmu Pengetahuan Rusia I.V. Maev **, profesor A.S. Trukhmanov *, profesor E.K. Baranskaya *, profesor O.B. Dronova ***, profesor O.V. Zayratyants ", profesor V. D. Pasechnikov", profesor R. G. Sayfutdinov "", Profesor A.A. Sheptulin *, Associate Professor Yu.A. Kucheryavy **, profesor T.L. Lapina*, Ph.D. O.A. Storonova *, V.O. Kaibysheva *

* Departemen dan Klinik Propedeutika Penyakit Dalam, Gastroenterologi dan Hepatologi dinamai V.Kh. Vasilenko dari Universitas Kedokteran Negeri Moskow Pertama. MEREKA. Sechenov;

** Departemen Propedeutika Penyakit Dalam dan Gastroenterologi, Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi Negeri Moskow. A.I. Evdokimova;

*** Departemen Bedah, Fakultas Pelatihan Pascasarjana, Akademi Kedokteran Negeri Orenburg,

"Departemen Anatomi Patologis, Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi Negeri Moskow dinamai A.I. Evdokimov,

"Departemen Terapi dengan Kursus Dietetika, Universitas Kedokteran Negeri Stavropol,

"" Departemen Terapi, Akademi Medis Negeri Kazan.

pengantar
Definisi
Epidemiologi
Faktor utama patogenesis
Gambaran klinis
Manifestasi penyakit ekstraesofageal
Komplikasi
Diagnosis bertahap penyakit refluks gastroesofageal
Di poliklinik
Di lingkungan rumah sakit
Perlakuan
Penatalaksanaan pasien dengan Barrett's esophagus
Kesimpulan

Daftar Singkatan

pengantar

Asosiasi Gastroenterologi Rusia (RGA) terus menyiapkan rancangan pedoman klinis nasional yang berisi standar untuk diagnosis dan pengobatan penyakit utama pada sistem pencernaan. Rekomendasi pada penyakit ulkus peptikum, gastritis kronis, dispepsia fungsional, penyakit Crohn dan kolitis ulserativa, pankreatitis kronis, dan hepatitis autoimun dibahas dan diterbitkan. Pekerjaan berlanjut pada masalah rekomendasi lain tentang berbagai penyakit pada sistem pencernaan.

Rekomendasi ini untuk diagnosis dan pengobatan penyakit refluks gastroesofageal tampaknya disebabkan oleh fakta bahwa, terlepas dari keberhasilan yang tidak diragukan, masih ada kebutuhan untuk memperkenalkan standar modern untuk pengelolaan pasien dengan penyakit ini. Urgensi masalah GERD ditentukan oleh sejumlah keadaan. Studi epidemiologis dalam beberapa tahun terakhir telah menunjukkan bahwa, dalam hal prevalensinya, GERD menempati posisi terdepan di antara penyakit gastroenterologis lainnya. Mulas, gejala utama GERD, ditemukan pada 20-40% populasi di negara maju.

Di Rusia, prevalensi GERD adalah 18-46% [Ivashkin VT, Maev IV, Trukhmanov AS, 2011]. Relevansi GERD juga disebabkan oleh fakta bahwa hal itu menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan, terutama dengan gejala nokturnal, munculnya gejala ekstraesofagus (nyeri dada, batuk terus-menerus) dan risiko komplikasi seperti perdarahan dari borok dan erosi, pengembangan striktur peptik, dan yang menyebabkan kewaspadaan terbesar, adenokarsinoma esofagus dengan latar belakang esofagus Barrett. Kesulitan tertentu muncul dalam pengobatan pasien dengan GERD. Jika rata-rata waktu penyembuhan tukak duodenum adalah 3-4 minggu, tukak lambung - 4-6 minggu, maka waktu penyembuhan erosi esofagus pada banyak pasien bisa mencapai 8-12 minggu. Pada saat yang sama, beberapa pasien refrakter terhadap penggunaan obat antisekresi. Penghentian obat disertai pada 60-70% pasien dengan perkembangan kekambuhan penyakit yang cepat (dalam 3 bulan pertama). Kekambuhan esofagitis erosif merupakan faktor risiko utama untuk perkembangan kerongkongan Barrett, oleh karena itu sangat penting untuk menetapkan faktor risiko kekambuhan.

Tujuan dari rekomendasi ini adalah untuk menguraikan pedoman strategis dan taktis umum mengenai diagnosis yang memadai, taktik manajemen dan skema farmakoterapi rasional berdasarkan prinsip-prinsip kedokteran berbasis bukti.

Pedoman klinis “Penyakit refluks gastroesofageal. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan ”berisi informasi paling relevan tentang fisiologi patologis, gambaran klinis, dan prinsip diagnosis GERD. Mereka menyajikan data terbaru tentang pendekatan pengobatan pasien dengan GERD, dengan mempertimbangkan kemajuan modern dalam farmakologi. Dirancang untuk dokter umum, ahli gastroenterologi, ahli endoskopi, spesialis dalam spesialisasi terkait, kepala otoritas kesehatan.

Definisi

Penyakit refluks gastroesofageal adalah penyakit rekuren kronis yang disebabkan oleh pelanggaran fungsi motorik-evakuasi dari organ zona gastroesofageal dan ditandai dengan pengeluaran isi lambung atau duodenum secara spontan atau teratur ke dalam esofagus, yang menyebabkan kerusakan esofagus distal dengan perkembangan perubahan distrofi dan / atau perubahan distrofi di dalamnya.. epitel skuamosa bertingkat non-keratin, sederhana (catarrhal), esofagitis erosif atau ulseratif (esofagitis refluks), dan pada beberapa pasien seiring waktu - metaplasia silindris (kelenjar) (esofagus Barrett).

Esofagitis erosif dan penyakit refluks non-erosif (NERD) harus dianggap sebagai dua bentuk penyakit refluks gastroesofageal. Pertemuan konsensus ahli tentang NERD di Vevey (Swiss, 2007) menyetujui definisi NERD berikut: “NERD adalah subkategori GERD yang ditandai dengan adanya pemeriksaan endoskopi rutin yang diinduksi refluks [gastroesofageal], dan tanpa adanya terapi antisekresi di saat ini. Diagnosis NERD dapat dikonfirmasi dengan tes obat dengan pengobatan antisekresi, deteksi refluks [gastroesophageal] patologis, atau identifikasi gejala spesifik ketika metode pemeriksaan endoskopi baru [berteknologi tinggi] dilakukan." Pada beberapa pasien dengan NERD, dengan menggunakan teknologi endoskopi terbaru (pembesaran resolusi tinggi, endoskopi spektrum sempit), ditemukan tanda-tanda esofagitis. Pasien-pasien ini layak mendapatkan pemeriksaan dan pengobatan secara lengkap, serta pasien dengan esofagitis erosif.

NERD harus dibedakan dari mulas fungsional, yang menyiratkan tidak adanya refluks gastroesofageal patologis. Pasien dengan mulas fungsional mewakili kelompok heterogen yang sangat kecil dengan mekanisme yang berbeda untuk perkembangan gejala. Tes obat yang menggunakan obat antisekresi tidak dapat dianggap spesifik, tetapi hasil negatifnya menunjukkan kemungkinan besar tidak adanya penyakit refluks gastroesofageal. Kerongkongan Barrett - munculnya epitel metaplastik silinder (kelenjar) di selaput lendir esofagus distal, dalam beberapa kasus meningkatkan risiko pengembangan adenokarsinoma esofagus (ESA).

Epidemiologi

Prevalensi GERD di antara populasi orang dewasa mencapai 40%. Studi epidemiologi yang tersebar luas menunjukkan bahwa 40% orang terus-menerus (dengan frekuensi yang bervariasi) mengalami mulas - gejala utama GERD. Secara umum, prevalensi GERD di Rusia di antara populasi orang dewasa adalah 40-60%, dan esofagitis ditemukan pada 45-80% orang dengan GERD. Pada populasi umum, prevalensi esofagitis diperkirakan 5-6%; pada saat yang sama, 65-90% pasien mengalami esofagitis ringan dan sedang, 10-35% mengalami esofagitis berat.

Insiden esofagitis berat pada populasi umum adalah 5 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Prevalensi esofagus Barrett di antara mereka yang menderita esofagitis mendekati 8%, dengan fluktuasi berkisar antara 5 hingga 30%. Dalam beberapa dekade terakhir, telah terjadi peningkatan kejadian ACP, yang berkembang dengan latar belakang perkembangan perubahan displastik pada epitel membran mukosa metaplastik esofagus distal oleh tipe usus. AKP dan displasia tingkat tinggi berkembang pada 0,4-0,6% pasien dengan esofagus Barrett dengan metaplasia usus per tahun. ACP berkembang pada 0,5% pasien dengan displasia epitel tingkat rendah, pada 6% per tahun - dengan displasia tingkat tinggi dan kurang dari 0,1% tanpa displasia.

Pembentukan struktur kerongkongan tercatat pada 7-23% pasien dengan esofagitis erosif-ulseratif, terjadinya perdarahan - pada 2% pasien. Di antara orang-orang yang berusia di atas 80 tahun dengan perdarahan gastrointestinal, erosi dan borok kerongkongan adalah penyebabnya pada 21% kasus, di antara pasien unit perawatan intensif yang menjalani operasi - dalam 25% kasus.

Faktor utama patogenesis

Penyakit refluks gastroesofageal dianggap sebagai bagian dari kelompok penyakit yang bergantung pada asam, karena asam lambung merupakan faktor perusak utama dalam perkembangan gejala klinis dan manifestasi morfologis GERD. Namun, harus diingat bahwa refluks patologis adalah cerminan dari insufisiensi sfingter esofagus bagian bawah, yaitu, GERD adalah penyakit dengan gangguan awal fungsi motorik sistem pencernaan.

Faktor kunci dalam patogenesis GERD adalah frekuensi tinggi secara patologis dan / atau durasi episode refluks isi lambung ke kerongkongan. Disfungsi ini pada sebagian besar pasien disertai dengan penurunan yang signifikan dalam pemulihan pH esofagus distal setelah setiap episode refluks. Pelanggaran pembersihan esofagus berkembang karena kombinasi dua faktor: melemahnya peristaltik esofagus toraks dan penurunan sekresi air liur. Peningkatan yang signifikan dalam sekresi asam klorida lambung (seperti, misalnya, dengan sindrom Zollinger-Ellison) secara signifikan meningkatkan risiko GERD.

Episode refluks terjadi karena melemahnya secara signifikan nada sfingter esofagus bagian bawah (LES), yang tidak mampu menjalankan fungsi penghalang dalam kaitannya dengan aliran retrograde isi lambung. Pasien dengan GERD dengan esofagitis erosif berat atau hernia hiatus besar (HHH) memiliki periode tekanan LPS rendah yang berkepanjangan (di bawah 5 mm Hg).

Pada sebagian besar pasien GERD, episode refluks terjadi terutama selama apa yang disebut relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah (LES). Selama relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah, penghalang antirefluks antara lambung dan esofagus biasanya menghilang selama 10-15 detik. PRNPS muncul dari hubungan dengan tindakan menelan. Pada pasien dengan penyakit refluks non-erosif, serta esofagitis erosif sedang, yang bersama-sama merupakan sebagian besar pasien GERD, relaksasi sementara LPS dapat menyebabkan episode refluks pada hampir 85% kasus.

PRNPS, mekanisme utama refluks, diperkirakan dimediasi melalui jalur yang sama dari nukleus dorsalis nervus vagus (nucleus dorsalis dan nukleus ambiguus) yang memediasi peristaltik esofagus dan relaksasi NPS pada orang sehat. Mekanoreseptor yang terletak di bagian atas perut merespons peregangan dinding organ dan mengirim sinyal ke otak belakang di sepanjang serat aferen saraf vagus. Di pusat-pusat otak belakang yang merasakan sinyal-sinyal ini, pembentukan program motorik terstruktur dari PRNPS terjadi, di sepanjang jalur menurun mencapai sfingter esofagus bagian bawah. Jalur eferen adalah melalui saraf vagus, di mana oksida nitrat (NO) adalah neurotransmitter postganglionik. Proses ini dipengaruhi secara signifikan oleh pusat yang lebih tinggi sebagai akibatnya, misalnya, PRNPS diblokir selama tidur nyenyak atau anestesi umum. Kontraksi kaki diafragma dikendalikan oleh pusat pernapasan di batang otak dan nukleus saraf frenikus. Pedikel diafragma menerima persarafan dari saraf frenikus kanan dan kiri melalui reseptor N-kolinergik. Peningkatan tekanan intra-abdomen yang disebabkan oleh aktivitas motorik normal seseorang di siang hari, bertepatan dengan relaksasi sementara LPS, secara signifikan meningkatkan kemungkinan refluks asam.

Saat ini, dalam memahami mekanisme refluks gastroesofagus, seseorang harus dipandu oleh paradigma pengaruh timbal balik relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah dan konsekuensi dari penghancuran persimpangan esofagus. Kelemahan tungkai diafragma menyebabkan penundaan onset kerja, atau penurunan yang signifikan dari efek kompresi aktual dari kontraksi diafragma pada sfingter esofagus bagian bawah. Hernia pembukaan esofagus diafragma, tergantung pada ukuran dan strukturnya, memiliki efek mekanis pada LPS: memperburuk fungsi antirefluks selama PRNPS dan / atau mengurangi komponen tonik sfingter yang sebenarnya. Konsekuensi paling penting dari perusakan zona persimpangan esofagus-lambung adalah refluks dari lambung ke kerongkongan dari volume yang relatif besar dari isi cairan selama periode PRNPS. Proses yang mengarah pada penghancuran area persimpangan gastroesofageal belum sepenuhnya diuraikan, meskipun jelas bahwa mereka harus dikaitkan dengan kelemahan struktur jaringan ikat.

Pada sejumlah besar pasien, episode GER berkembang ketika tekanan LPS normal. Mekanisme GER dikaitkan dengan gradien tekanan tinggi antara lambung dan kerongkongan karena berbagai alasan: pada beberapa pasien, ada pelanggaran evakuasi isi, di bagian lain - tekanan residu tinggi karena penyebaran gradien tekanan dari duodenum. Dalam kasus ini, GER berkembang karena ketidakmampuan mekanisme obturator untuk melawan gradien tekanan tinggi di perut. Selain itu, pada beberapa pasien, karena pelanggaran fungsi motorik lambung, makanan tidak tercampur dengan baik dengan isinya dan "kolam" asam terbentuk di dekat kardia. Mekanisme ini berperan dalam terjadinya refluks postprandial.

Gambaran klinis

Manifestasi esofagus

Kompleks gejala khas refluks - mulas, bersendawa, regurgitasi, nyeri dan kesulitan makan - menyakitkan bagi pasien, secara signifikan mengganggu kualitas hidup mereka, dan mempengaruhi kinerja mereka. Kualitas hidup pasien dengan GERD, di mana gejala klinis penyakit diamati pada malam hari, sangat berkurang secara signifikan.

Mulas adalah gejala yang paling umum, terjadi pada 83% pasien dan terjadi sebagai akibat dari kontak yang terlalu lama dengan asam (pH .).< 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточным весом к гастроэзофагеальному рефлюксу.

Bersendawa sebagai salah satu gejala utama GERD terjadi cukup sering dan ditemukan pada 52% pasien. Bersendawa, sebagai suatu peraturan, memburuk setelah makan, minum minuman berkarbonasi.

Regurgitasi makanan terlihat pada beberapa pasien GERD diperburuk oleh pengerahan tenaga dan posisi yang mendorong regurgitasi. Disfagia dan odonophagy diamati pada 19% pasien dengan GERD. Ciri khas dari gejala-gejala ini adalah sifatnya yang intermiten. Kejadiannya didasarkan pada diskinesia hipermotor esofagus, yang mengganggu fungsi peristaltiknya, dan penyebab fagia tunggal, selain itu, dapat berupa lesi erosif dan ulseratif pada selaput lendir. Munculnya disfagia yang lebih persisten dan penurunan mulas secara simultan dapat mengindikasikan pembentukan striktur esofagus.

Untuk pasien dengan HH, salah satu gejala khas adalah nyeri di daerah epigastrium, yang muncul dalam proyeksi proses xiphoid segera setelah makan dan meningkat dengan membungkuk, mengangkat beban, setelah itu terjadi mulas.

Gejala GERD lainnya termasuk perasaan ada benjolan di tenggorokan saat menelan, nyeri di rahang bawah, dan lidah terbakar.

Nyeri dada terjadi pada pasien dengan GERD karena diskinesia hipermotor kerongkongan (esofagospasme sekunder), yang mungkin disebabkan oleh cacat pada sistem pemancar penghambat - oksida nitrat. Titik awal terjadinya esofagospasme dan, oleh karena itu, nyeri, bagaimanapun, selalu merupakan refluks gastroesofageal patologis (yaitu berkepanjangan).

Manifestasi penyakit ekstraesofageal

Manifestasi ekstraesofageal dari penyakit ini meliputi:

sindrom bronkopulmoner;

sindrom otorhinolaryngological;

sindrom gigi;

sindrom jantung;

sindrom anemia;

Berbagai gejala dan sindrom dalam praktiknya menyebabkan banyak kesalahan diagnostik, ketika GERD disalahartikan sebagai angina pektoris, pneumonia, anemia. Gambaran klinis penyakit kronis ini adalah polimorfik, dengan banyak "topeng" penyakit lain.

Manifestasi bronkopulmoner termasuk batuk, sering bronkitis, pneumonia, asma bronkial, fibrosis paru. Sejumlah penelitian asing dan domestik telah menunjukkan peningkatan risiko morbiditas asma bronkial, serta keparahan perjalanannya pada pasien dengan GERD. Refluks gastroesofagus terdeteksi pada 30-90% pasien dengan asma bronkial, yang merupakan predisposisi perjalanan penyakit yang lebih parah. Alasan pengembangan obstruksi bronkial pada GERD adalah: 1) refleks vago-vagal, 2) mikroaspirasi.

Manifestasi bronkopulmoner dapat bertindak sebagai satu-satunya tanda klinis refluks gastroesofageal dan menyebabkan tidak cukup efektifnya pengobatan asma bronkial. Sebaliknya, dimasukkannya obat-obatan yang diresepkan untuk GERD dalam terapi kompleks meningkatkan efektivitas pengobatan asma bronkial.

Sakit tenggorokan, suara serak atau bahkan kehilangan suara, batuk menggonggong yang kasar bisa menjadi hasil dari isi lambung yang dibuang ke laring, dan pasien mengembangkan topeng otolaryngological GERD. Pembentukan borok, granuloma pita suara, stenosis bagian yang terletak distal glotis dijelaskan. Laringitis sering terjadi (78% pasien dengan suara serak kronis memiliki gejala GERD). Penyebab rinitis kronis, otitis media berulang, otalgia mungkin GER patologis.

Sindrom gigi dimanifestasikan oleh kerusakan pada gigi akibat kerusakan email gigi oleh isi lambung yang agresif. Pada pasien dengan GERD, karies, perkembangan halitosis, dan erosi gigi mungkin terjadi. Dalam kasus yang jarang terjadi, stomatitis aphthous berkembang. Nyeri di dada, di sepanjang kerongkongan, dapat memberikan kesan nyeri koroner, yang disebut gejala "nyeri dada non-jantung". Rasa sakit ini disebabkan oleh kejang esofagus, dihentikan oleh nitrat, tetapi tidak seperti angina pektoris, mereka tidak terkait dengan aktivitas fisik, berjalan. Sebagai akibat dari refleks esofagokardial, aritmia dapat terjadi.

Sindrom anemia terjadi karena perdarahan kronis dari erosi atau borok kerongkongan. Paling sering adalah anemia defisiensi besi hipokromik.

Diagnosis banding untuk manifestasi ekstraesofageal GERD didasarkan pada penilaian klinis dan instrumental yang komprehensif. Penting untuk menganalisis waktu dan penyebab timbulnya gejala klinis dengan hati-hati. Dalam kasus GERD, mereka terjadi saat membungkuk, dalam posisi horizontal, dikombinasikan dengan mulas, bersendawa, berhenti saat minum antasida, seteguk air.

Cara paling akurat untuk memverifikasi hubungan gejala ekstraesofageal GERD dengan episode refluks patologis selama pengukur pH intraesofagus 24 jam dan pengukur impedansi pH. Metode ini (lihat di bawah) memungkinkan untuk menetapkan korelasi antara onset gejala dan episode refluks (indeks gejala> 50%).

Perubahan inflamasi pada selaput lendir kerongkongan.

Komplikasi

Refluks esofagitis, terdeteksi dengan pemeriksaan endoskopi, termasuk esofagitis sederhana (catarrhal), erosi dan ulserasi esofagus. Esofagitis erosif dapat memiliki tingkat keparahan yang bervariasi - dari stadium A hingga stadium D menurut klasifikasi Los Angeles dan dari stadium 1 hingga stadium 3 menurut klasifikasi Savary-Miller - tergantung pada area lesi, sedangkan The Savary-Miller klasifikasi termasuk komplikasi GERD: striktur esofagus, borok (perdarahan dari borok), kerongkongan Barrett.

GERD dapat diperumit oleh striktur esofagus pada 7% -23%, lesi ulseratif esofagus pada 5%, perdarahan pada 2%. Striktur memerlukan prosedur bedah dan endoskopi (dan sering diulang) yang mahal lebih lanjut (bougienage, perawatan bedah, dll.). Setiap kasus tersebut harus dianggap sebagai akibat dari terapi konservatif yang tidak memadai, yang membenarkan perlunya perbaikan untuk mencegah perkembangan striktur. Pendarahan yang disebabkan oleh lesi erosif dan ulseratif pada kerongkongan dapat mempersulit jalannya sirosis hati, dan juga diamati pada pasien yang telah menjalani operasi dan pada pasien usia lanjut. Di antara orang-orang yang berusia di atas 80 tahun dengan perdarahan gastrointestinal, erosi dan borok kerongkongan menjadi penyebabnya dalam satu dari lima kasus, di antara pasien di unit perawatan intensif yang menjalani operasi - dalam satu dari empat kasus.

Komplikasi GERD yang paling berat - esofagus Barrett - adalah perkembangan epitel metaplastik silinder (kelenjar) di mukosa esofagus, yang kemudian meningkatkan risiko pengembangan AKP. Paparan asam klorida dan asam empedu di kerongkongan, di satu sisi, meningkatkan aktivitas protein kinase yang memulai aktivitas mitogenik sel dan, karenanya, proliferasi mereka, dan, di sisi lain, menghambat apoptosis di daerah yang terkena. kerongkongan. Sekitar 95% kasus ACP didiagnosis pada pasien dengan kerongkongan Barrett. Oleh karena itu, peran utama dalam pencegahan dan diagnosis dini kanker kerongkongan dimainkan oleh diagnosis dan pengobatan yang efektif dari kerongkongan Barrett. Setelah penggunaan penghambat pompa proton (PPI) pada pasien dengan esofagus Barrett, terjadi penurunan tingkat penanda proliferasi, yang tidak ada pada pasien dengan refluks asam patologis (pH) yang persisten.<4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии.

Di antara faktor risiko pengembangan komplikasi GERD, yang paling penting adalah frekuensi dan durasi gejala, khususnya, mulas, tingkat keparahan esofagitis erosif, adanya hernia hiatus (HH), obesitas, dan adanya refluks malam hari. Ada hubungan langsung antara indeks massa tubuh dan indikator utama pemantauan pH harian di kerongkongan. Secara khusus, tingkat kelebihan berat badan berkorelasi dengan durasi penurunan pH di kerongkongan menjadi 4 dan di bawahnya.

Akibatnya, dengan kelebihan berat badan dan obesitas, mukosa kerongkongan terkena isi asam lambung untuk waktu yang lebih lama. Salah satu alasannya bisa disebut peningkatan tekanan intra-abdomen, yang berkontribusi terhadap refluks gastroesofageal. Disfagia progresif cepat dan penurunan berat badan dapat mengindikasikan perkembangan AKP, tetapi gejala ini hanya terjadi pada stadium lanjut penyakit, sehingga diagnosis klinis kanker esofagus biasanya tertunda. Akibatnya, pencegahan dan diagnosis dini kanker kerongkongan memerlukan deteksi tepat waktu dan pengobatan yang memadai dari kerongkongan Barrett.

Diagnosis bertahap penyakit refluks gastroesofageal

Di poliklinik

Diagnostik tahap awal GERD didasarkan pada daya tarik awal dan analisis gambaran klinis penyakit. Komponen penting yang membantu mengidentifikasi pasien dengan GERD dan berkontribusi pada pencegahan komplikasinya harus dipertimbangkan pengenalan kuesioner, termasuk yang dapat diisi oleh pasien sendiri pada janji rawat jalan.

Metode penelitian tambahan

Pemeriksaan endoskopi

Pemeriksaan endoskopi adalah salah satu metode utama untuk mendiagnosis GERD, karena: memungkinkan untuk menentukan tingkat lokasi garis-Z dan keadaan mukosa pankreas, untuk melakukan teknik klarifikasi (kromoskopi, fluoresensi, ZOOM - endoskopi, mode NBI).

Pada pasien yang mengeluh nyeri ulu hati, pemeriksaan endoskopi dapat menunjukkan tanda-tanda refluks esofagitis dengan berbagai tingkat keparahan. Ini termasuk hiperemia dan kelonggaran mukosa esofagus (esofagitis catarrhal), erosi dan borok (esofagitis erosif dengan berbagai tingkat keparahan - dari tahap 1 hingga 4 - tergantung pada area lesi), adanya eksudat, fibrin, atau tanda dari pendarahan.

Untuk menentukan perubahan pada selaput lendir esofagus selama refluks esofagitis, banyak klasifikasi telah diusulkan, tetapi yang paling umum adalah: klasifikasi M. Savary dan G. Miller (1978) dan klasifikasi yang pertama kali diusulkan pada Kongres Dunia Gastroenterologi di Los Angeles pada tahun 1994 (Armstrong D. Endal., 1996), yang dikembangkan oleh Kelompok Kerja Pakar Internasional. Klasifikasi M. Savary dan G. Miller, yang menurutnya ada 4 tahap refluks esofagitis:

Tahap 1 - hiperemia difus atau fokal dari selaput lendir esofagus distal, erosi yang tidak menyatu dengan dasar kekuningan dan tepi merah, erosi aphthous linier memanjang ke atas dari pembukaan kardia atau esofagus diafragma;

Tahap 2 - penggabungan, tetapi tidak menangkap seluruh permukaan erosi lendir;

Tahap 3 - perubahan inflamasi dan erosif bergabung dan menangkap seluruh lingkar kerongkongan;

Tahap 4 - mirip dengan derajat sebelumnya, tetapi ada komplikasi: penyempitan lumen kerongkongan, yang memperburuk atau mengganggu jalannya endoskopi ke bagian yang mendasarinya, borok, kerongkongan Barrett.

Klasifikasi Los Angeles memberikan gradasi empat tingkat refluks esofagitis dan juga memperhitungkan prevalensi proses, tetapi komplikasi GERD: striktur, borok, kerongkongan Barrett dianggap terpisah dan dapat terjadi pada tahap apa pun.

Tahap A- satu (atau lebih) area selaput lendir yang rusak berukuran hingga 5 mm, yang tidak menangkap selaput lendir di antara lipatan (terletak di puncak lipatan).

Tahap B- satu (atau lebih) area selaput lendir yang rusak lebih besar dari 5 mm, yang tidak menangkap selaput lendir di antara lipatan (terletak di puncak lipatan).

Tahap C- satu (atau lebih) area mukosa yang rusak yang meluas ke dalam mukosa di antara dua atau lebih lipatan, tetapi melibatkan kurang dari 75% dari lingkar esofagus.

Tahap D- satu (atau lebih) area selaput lendir yang rusak yang melibatkan lebih dari 75% lingkar kerongkongan.

Selain itu, mungkin ada prolaps mukosa lambung ke kerongkongan, terutama selama muntah, pemendekan esofagus yang sebenarnya dengan lokasi persimpangan esofagus-gastrik secara signifikan lebih tinggi dari diafragma, dan refluks isi lambung atau duodenum ke dalam kerongkongan. Agak sulit untuk menilai fungsi penutupan kardia selama esofagoskopi, karena kardia dapat dibuka secara refleks sebagai respons terhadap pengenalan endoskopi dan insuflasi udara.

Dalam banyak kasus, gejala klinis penyakit ini tidak disertai dengan perubahan endoskopik dan morfologis yang khas dari esofagitis erosif (bentuk penyakit non-erosif, NERD).

Di lingkungan rumah sakit

Dengan perjalanan penyakit yang lamban (tidak ada remisi klinis dan endoskopik dalam 4-8 minggu terapi standar yang memadai), serta adanya komplikasi penyakit (striktur, kerongkongan Barrett), perlu dilakukan pemeriksaan secara rumah sakit khusus atau klinik gastroenterologi, termasuk di unit rawat jalan institusi ini. Jika perlu, pasien harus menjalani:

esophagogastroduodenoscopy dengan biopsi esofagus dan pemeriksaan histologis biopsi untuk menyingkirkan esofagus Barrett dan adenokarsinoma, serta esofagitis eosinofilik;
Pengukuran pH harian intraesofagus atau pengukuran impedansi pH ;
pemeriksaan rontgen kerongkongan dan lambung;
pemeriksaan ultrasonografi kompleks organ dalam.
pendaftaran elektrokardiogram dan metode khusus lainnya (lihat di bawah).

Sebelum melakukan metode pemeriksaan (EGDS, pH-metri), perlu dilakukan pemeriksaan darah untuk hepatitis, HIV, sifilis. Menurut indikasi (diagnosis banding manifestasi ekstraesofageal GERD), konsultasi spesialis harus dilakukan: otorhinolaryngologist, pulmonologist, ahli jantung.

Pemeriksaan histologi

Pemeriksaan histologis spesimen biopsi selaput lendir kerongkongan mengungkapkan perubahan inflamasi distrofi, nekrotik, akut dan kronis yang diekspresikan dalam berbagai derajat. Dengan esofagitis sederhana (catarrhal), lapisan epitel berlapis non-keratin dapat mempertahankan ketebalannya yang biasa (ini hanya terjadi ketika penyakit berlangsung dari beberapa bulan hingga 1-2 tahun). Lebih sering, atrofinya terdeteksi, tetapi kadang-kadang, bersama dengan atrofi, area hiperplasia ditemukan, khususnya, lapisan basal, yang menempati hingga 10-15% dari ketebalan lapisan epitel.

Ditandai dengan edema interseluler, distrofi, dan fokus nekrosis, diekspresikan dalam berbagai derajat, terutama pada lapisan permukaan sel epitel (keratinosit). Membran basal epitel dalam banyak kasus tidak berubah, tetapi pada beberapa pasien dapat menebal dan sclerosed. Sebagai hasil dari nekrosis bagian epitel skuamosa multilayer dari area yang berbeda, erosi (esofagitis erosif) terbentuk, dan dengan lesi yang lebih dalam, hingga membran otot dan bahkan lebih dalam, borok (esofagitis ulseratif).

Seiring dengan perubahan distrofi-nekrotik pada epitel di selaput lendir, gangguan mikrosirkulasi dengan hiperemia vaskular dicatat. Ditandai dengan peningkatan jumlah dan perubahan panjang papila stroma vaskular. Dalam ketebalan epitel dan di lapisan subepitel, fokal (biasanya perivaskular), dan di tempat-tempat infiltrat sel limfoplasma difus dengan campuran leukosit neutrofilik dan eosinofil tunggal terdeteksi. Peningkatan yang signifikan dalam jumlah leukosit eosinofilik, terutama mikroabses sel eosinofilik intraepitel dalam kombinasi dengan sklerosis subepitel lamina propria, berfungsi sebagai kriteria untuk diagnosis esofagitis eosinofilik. Sel otot polos lamina propria membran mukosa menunjukkan tanda-tanda distrofi atau atrofi berat, dan dalam kasus yang jarang terjadi, keadaan nekrosis koagulasi.

Perubahan inflamasi, nekrotik, atau hiperplastik juga dapat menyebar ke kelenjar esofagus. Dalam persentase kecil kasus, tanda-tanda peradangan aktif saat ini tidak terdeteksi secara histologis. Pada saat yang sama, di selaput lendir kerongkongan, pertumbuhan longgar, dan di tempat-tempat jaringan ikat fibrosa padat (sklerosis) dicatat, serta di bagian bawah erosi dan borok yang persisten. Pemeriksaan histologis dapat mengungkapkan metaplasia epitel skuamosa berlapis esofagus, yang mengarah pada pengembangan epitel silinder (kelenjar) dengan kelenjar tipe jantung atau fundus (lambung). Selaput lendir tipe jantung biasanya memiliki permukaan vili, sering ditandai dengan depresi fossa pendek tanpa kelenjar yang terbentuk dengan benar (tipe foveolar), meskipun yang terakhir dapat sepenuhnya terbentuk (tipe kelenjar), tetapi selalu diwakili hanya oleh sel-sel mukosa, tidak tidak mengandung sel parietal atau goblet. Selaput lendir tipe fundus (lambung) ditandai dengan adanya sel parietal dan sel utama yang memproduksi asam di kelenjar, dan epitel integumen kadang-kadang membentuk tonjolan khas yang ditutupi dengan epitel fosa integumen. Dalam hal ini, kelenjar sering sedikit jumlahnya, "diperas" oleh pertumbuhan jaringan ikat dan sel limfoplasma difus, dengan campuran leukosit neutrofilik, menyusup.

Dengan metaplasia selaput lendir esofagus tipe jantung atau fundus, risiko pengembangan adenokarsinoma esofagus tidak meningkat. Namun, jika metaplasia mengarah pada penampilan yang disebut. epitel khusus, seperti yang disebut epitel kelenjar tipe usus, risiko keganasan menjadi jelas. Epitel khusus adalah metaplasia usus kecil yang tidak lengkap dari epitel kelenjar, dan kriteria utama untuk diagnosis histologisnya adalah munculnya sel piala (setidaknya satu dalam spesimen biopsi).

Studi tentang fungsi motorik kerongkongan memungkinkan kita untuk mempelajari indikator pergerakan dinding kerongkongan dan aktivitas sfingternya. Pada GERD, sebuah studi manometrik mengungkapkan penurunan tekanan sfingter esofagus bagian bawah, adanya hernia hiatus, peningkatan jumlah relaksasi sfingter sementara, dan penurunan amplitudo kontraksi peristaltik dinding esofagus.

Manometri memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi esofagospasme, kasus akalasia kardia yang atipikal. Studi ini memungkinkan Anda untuk memverifikasi posisi LPS untuk melakukan pH-metri. Ini adalah atribut yang sangat diperlukan dari pemeriksaan pasien untuk menyelesaikan masalah perawatan bedah GERD.

Metode manometri resolusi tinggi menggantikan manometri tradisional, yang memiliki sensitivitas lebih tinggi dalam mendiagnosis gangguan fungsi motorik kerongkongan, menunjukkan kemampuan untuk menganalisis banyak indikator yang masih tidak dapat diakses. Metode ini memungkinkan, menggunakan probe multisaluran (sensor terletak pada jarak 1 cm dari satu sama lain), untuk memperoleh indikator kuantitatif dari aktivitas peristaltik total, tekanan pada sfingter esofagus, nada dinding organ, dan juga menggunakan gambar volumetrik multi-warna untuk melihat pergerakan gelombang peristaltik di sepanjang itu.

Manometri resolusi tinggi memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan manometri kateter perfusi air 4 atau 8 saluran. Saat menganalisis hasil yang diperoleh dengan manometri resolusi tinggi, Klasifikasi Chicago untuk Gangguan Motilitas Esofagus harus dipertimbangkan.

Metode utama untuk mendiagnosis GER adalah pH metri. Penelitian dapat dilakukan baik secara rawat jalan maupun rawat inap.

Saat mendiagnosis GER, hasil pH-metri dinilai dengan total waktu selama pH mengambil nilai kurang dari 4 unit, jumlah total refluks per hari, jumlah refluks yang berlangsung lebih dari 5 menit, dan durasi refluks yang paling lama.

Pengukuran impedansi esofagus (dari bahasa Latin impedio - I interferensi) adalah metode untuk mencatat refluks cairan dan gas, berdasarkan pengukuran resistensi (impedansi), yang memberikan arus listrik bolak-balik dengan isi yang memasuki lumen kerongkongan.

Pengukuran impedansi adalah teknik diagnostik untuk penyakit refluks gastroesofageal, yang memungkinkan untuk menentukan episode refluks ke kerongkongan, terlepas dari pH reflukt, serta kondisi fisik (gas, cairan) dan pembersihan bolus yang masuk ke kerongkongan. selama refluks.

Pengukuran impedansi pH digunakan untuk mendeteksi refluks gastroesofageal pada GERD, dan metode ini memiliki keuntungan sebagai berikut dibandingkan pengukuran pH esofagus tradisional:

deteksi semua jenis refluks, terlepas dari nilai pH reflukt (refluks asam, basa, sedikit asam dan superrefluks);

diagnosis GERD selama terapi dengan obat antisekresi dan penilaian efektivitasnya, serta dalam kondisi hipo / asam;

mengidentifikasi hubungan gejala yang ada dengan asam lemah, refluks basa lemah;

penentuan keadaan fisik reflukt (gas, campuran dan cair);

penentuan ketinggian penyebaran refluks proksimal;
perhitungan izin bolus.

Metode pengukuran impedansi, yang mampu mengidentifikasi episode GER terlepas dari nilai pH reflukt, adalah nilai khusus untuk pasien dengan gejala yang menetap dengan latar belakang terapi antisekresi, karena memungkinkan untuk mengidentifikasi hubungan keluhan yang ada. dengan episode refluks non-asam. Kemampuan metode untuk merekam tinggi dan refluks gas sangat diperlukan untuk diagnosis GERD yang berlanjut dengan gejala atipikal (batuk kronis, faringitis, regurgitasi, dll.). Indikasi utama untuk pengukuran impedansi pH adalah:

Gejala khas GERD saat mengambil obat antisekresi (yaitu, dengan GERD refrakter), serta dalam kondisi hipo / asam (reseksi lambung, gastritis atrofi);

Bentuk atipikal dan manifestasi ekstraesofageal GERD: batuk kronis, asma bronkial, faringitis kronis, sendawa parah;

Evaluasi efektivitas terapi antisekresi untuk GERD tanpa penghentian obat pada pasien dengan gejala penyakit yang persisten;

Evaluasi efektivitas pengobatan bedah GERD.

Pemeriksaan rontgen

Pemeriksaan sinar-X esofagus dapat digunakan untuk mendiagnosis GERD dan dapat mendeteksi hernia hiatus, striktur esofagus, esofagospasme difus, dan refluks gastroesofagus.

Dalam diagnosis GERD, metode seperti bilimetri, skintigrafi, tes Bernstein-Baker dapat digunakan. Bilimetri memungkinkan Anda untuk memverifikasi refluks bilier, skintigrafi mengungkapkan pelanggaran fungsi evakuasi motorik kerongkongan. Teknik-teknik ini digunakan di institusi yang sangat terspesialisasi.

Pengenalan endoskopi resolusi tinggi, endoskopi NBI, endoskopi ZOOM (endoskopi pembesar), kromoendoskopi membantu mendeteksi perubahan metaplastik pada epitel kerongkongan untuk tujuan biopsi yang ditargetkan untuk pemeriksaan histologis, yang dibahas lebih rinci dalam manual metodologi untuk pengelolaan pasien dengan kerongkongan Barrett.

Pemeriksaan ultrasonografi endoskopi esofagus adalah teknik utama untuk mendeteksi tumor yang tumbuh endofit.

Penyakit refluks gastroesofageal harus dimasukkan dalam kisaran pencarian diagnostik diferensial dengan adanya nyeri di dada, disfagia, perdarahan gastrointestinal, sindrom bronko-obstruktif.

pengobatan GERD

Perawatan harus fokus pada pengurangan refluks, mengurangi sifat merusak reflukt, meningkatkan pembersihan esofagus, dan melindungi mukosa esofagus. Saat ini, prinsip utama pengobatan GERD dapat dipertimbangkan sebagai berikut: kebutuhan untuk meresepkan inhibitor pompa proton dan terapi utama jangka panjang (setidaknya 4-8 minggu) dan pemeliharaan (6-12 bulan).

Jika kondisi ini tidak terpenuhi, kemungkinan kambuhnya penyakit sangat tinggi. Studi yang dilakukan di banyak negara di seluruh dunia telah menunjukkan bahwa lebih dari 80% pasien yang tidak menerima pengobatan suportif yang memadai mengalami kekambuhan dalam 26 minggu ke depan, dan dalam satu tahun kemungkinan kambuh adalah 90-98%.

Ini menyiratkan kebutuhan wajib untuk perawatan suportif. Perubahan gaya hidup harus dipertimbangkan sebagai prasyarat untuk pengobatan antirefluks yang efektif pada pasien dengan GERD. Pertama-tama, perlu untuk mengurangi berat badan jika kelebihan berat badan dan berhenti merokok.

Penting untuk menghindari penggunaan tomat dalam bentuk apa pun, jus buah asam, makanan yang meningkatkan pembentukan gas, serta lemak, cokelat, kopi, bawang putih, bawang merah, dan paprika. Penting untuk mengecualikan penggunaan alkohol, makanan yang sangat pedas, panas atau dingin, dan minuman berkarbonasi.

Pasien harus menghindari makan berlebihan; mereka harus berhenti makan dua jam sebelum tidur. Anda tidak boleh menambah jumlah makanan: Anda harus mengamati 3-4 kali sehari tanpa camilan.

Kondisi yang meningkatkan tekanan intra-abdomen harus dicegah (pengecualian beban yang meningkatkan tekanan intra-abdomen, memakai korset, perban dan ikat pinggang ketat, mengangkat beban lebih dari 8-10 kg pada kedua lengan, pekerjaan yang melibatkan menekuk badan ke depan, fisik latihan yang terkait dengan ketegangan otot perut yang berlebihan);

Pasien perlu diperingatkan tentang efek samping obat yang menurunkan tonus sfingter esofagus bagian bawah (teofilin, progesteron, antidepresan, nitrat, antagonis kalsium), dan juga dapat menyebabkan peradangan itu sendiri (obat antiinflamasi nonsteroid, doksisiklin, kuinidin). Mengangkat kepala tempat tidur diperlukan untuk pasien yang mengalami mulas atau regurgitasi saat berbaring.

Perawatan obat termasuk kelompok obat yang diketahui.

Antasida

Antasida - aluminium fosfat 2,08 g 1 bungkus 2-3 r per hari, sediaan gabungan - aluminium hidroksida 3,5 g dan magnesium hidroksida 4,0 g dalam bentuk suspensi, serta aluminium hidroksida 400 mg dan magnesium hidroksida tablet 400 mg efektif dalam pengobatan gejala sedang dan jarang, terutama yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap gaya hidup yang direkomendasikan.

Antasida dapat digunakan baik sebagai monoterapi untuk manifestasi klinis (mulas) dan dalam skema terapi kompleks untuk GERD, secara efektif menekan refluks asam yang dipicu oleh makanan refluksogenik. Obat bentuk cair dan tablet sangat efektif menghilangkan gejala GERD dengan cepat. Antasida harus sering diminum (tergantung pada tingkat keparahan gejala), biasanya 1,5-2 jam setelah makan dan pada malam hari.

Adsorben - smektit dioktahedral 3 g. 1 bungkus. 3 r per hari - memiliki efek kompleks: pertama, mereka memiliki efek menetralkan asam klorida dari jus lambung, dan kedua, efek penyerapan, mengikat komponen isi duodenum (asam empedu, lisolesitin) dan pepsin. Adsorben dapat digunakan baik sebagai monoterapi untuk manifestasi klinis penyakit refluks non-erosif, dan sebagai bagian dari terapi kompleks untuk GERD, terutama dalam kasus refluks campuran (asam + empedu).

Alginat mengikat asam, pepsin dan empedu, membentuk “rakit” pada permukaan isi lambung, menghalangi refluks dan membentuk lapisan pelindung pada mukosa esofagus.

prokinetik (stimulan motilitas saluran pencernaan) mengarah pada pemulihan keadaan fisiologis normal esofagus, secara efektif mempengaruhi mekanisme patogenetik GERD, mengurangi jumlah relaksasi sementara sfingter esofagus bagian bawah, meningkatkan pembersihan esofagus, termasuk dengan meningkatkan fungsi motorik dari bagian bawah saluran pencernaan.

Obat prokinetik Itoprid hidroklorida 50 mg 3 r per hari mengacu pada pengobatan patogenetik GERD, karena menormalkan fungsi motorik saluran pencernaan bagian atas.

Dengan adanya manifestasi GERD esofagus dan ekstraesofageal, penghambat pompa proton efektif. Inhibitor pompa proton (PPI) adalah obat yang menekan aktivitas enzim H +, K + - ATPase yang terletak di membran apikal sel parietal dan melakukan tahap terakhir sintesis asam klorida. PPI dianggap sebagai obat yang paling efektif dan paling aman untuk pengobatan GERD saat ini. Dalam uji klinis, PPI secara konsisten menunjukkan kemanjuran terbesar dalam pengobatan esofagitis erosif dan menghilangkan gejala terkait GERD. PPI secara efektif mengontrol tingkat pH di sepertiga bagian bawah kerongkongan, oleh karena itu, tingkat keparahan gejala dengan cepat berkurang dan menghilang dengan penunjukan rabeprazole dengan dosis 20 mg 1 r per hari, pantoprazole 40 mg 1 r per hari, omeprazole 20 mg 1-2 r per hari, esomeprazole 40 mg 1 r per hari, lansoprazole 30 mg 1 r per hari. Penurunan produksi asam dianggap sebagai faktor utama yang berkontribusi pada penyembuhan lesi erosif dan ulseratif. Resep PPI diperlukan untuk pengobatan esofagitis erosif setidaknya selama 8 minggu dengan adanya (B) stadium 2 dan lebih banyak esofagitis dan setidaknya 4 minggu dengan adanya esofagitis (A) stadium 1. Pasien dengan gejala refluks khas yang tidak merespon secara memadai terapi PPI dengan dosis standar sekali sehari mungkin disarankan untuk menggunakan PPI dua kali sehari. Harus diingat bahwa dosis ini tidak disetujui dalam petunjuk penggunaan obat ini. Ketika meresepkan PPI dalam dosis besar untuk waktu yang lama (lebih dari satu tahun), kemungkinan efek samping juga harus diperhitungkan. Pengobatan PPI jangka panjang harus dilakukan pada dosis efektif terendah, termasuk kursus on demand dan intermiten. Belum terbukti bahwa pengobatan PPI dapat menyebabkan penurunan efektivitas clopidogrel bila digunakan bersama-sama dengan PPI.

Dianjurkan untuk menggunakan pendekatan individu untuk penunjukan terapi antisekresi dan prokinetik dalam pengobatan pasien dengan penyakit refluks gastroesofagus, berdasarkan analisis menyeluruh dari gambaran klinis, serta data esophagogastroduodenoscopy.

Pertama-tama, keluhan pasien dianalisis, khususnya, mulas (selain mulas, gejala GERD yang terbukti lainnya juga dapat diperhitungkan). Kriteria penilaian keluhan adalah: frekuensi kejadiannya: jarang (1-2 r/minggu) dan sering (>2 r/minggu), serta durasi adanya: kecil (< 6 месяцев) и значительная (>6 bulan). Saat menilai status dan anamnesis pasien, jenis kelamin laki-laki dan usia di atas 50 diperhitungkan sebagai faktor risiko untuk pengembangan kekambuhan, indikasi adanya esofagitis erosif selama EGDS di masa lalu, dan tahap esofagitis yang sudah ada sebelumnya (menurut ke klasifikasi Los Angeles atau Savary-Miller). Saat menilai status pasien, perhatian juga harus diberikan pada adanya kelebihan berat badan (BMI> 25) dan obesitas (BMI> 30) dan hernia hiatus. Kehadiran gejala kecemasan harus disingkirkan: disfagia, penurunan berat badan, anemia, demam. Harus ditekankan bahwa perbaikan gejala selama terapi dengan penghambat pompa proton juga dapat terjadi pada penyakit lain, termasuk neoplasma ganas lambung, oleh karena itu, perlu untuk mengecualikan penyakit tersebut.

Di hadapan erosi tunggal kerongkongan (tahap A / 1), kemungkinan penyembuhannya tinggi dalam 4 minggu pengobatan. Oleh karena itu, kursus utama dalam kasus ini, serta tanpa adanya erosi esofagus, bisa hanya 4 minggu (rabeprazole dengan dosis 20 mg per hari, atau pantoprazole 40 mg per hari, atau esomeprazole 40 mg per hari, atau omeprazol dengan dosis 20 mg 2 kali sehari, serta itopride hidroklorida dengan dosis 50 mg dan antasida / adsorben 3 kali sehari setelah makan), sebaiknya dengan pemeriksaan endoskopi kontrol. Jika beberapa erosi kerongkongan terdeteksi (BC / 2-4 tahap esofagitis), serta komplikasi GERD, jalannya pengobatan dengan obat apa pun dari kelompok PPI, serta antasida / adsorben dan prokinetik, harus di setidaknya 8 minggu, karena dengan durasi terapi ini dapat mencapai efektivitas 90-95%. Dengan pengobatan 4 minggu, tingkat penyembuhan erosi esofagus multipel secara signifikan lebih rendah. Selain itu, pengurangan waktu perawatan yang tidak masuk akal untuk bentuk erosif GERD dapat menjadi alasan untuk kekambuhan berikutnya yang cepat, serta perkembangan komplikasi.

Terapi suportif setelah penyembuhan erosi harus dilakukan selama 16-24 minggu. Dengan adanya komplikasi GERD, terapi pemeliharaan harus dilakukan dengan inhibitor pompa proton juga dalam dosis penuh.

Pasien dengan GERD tunduk pada pengamatan apotik aktif dengan pemeriksaan lanjutan setidaknya setahun sekali. Di hadapan komplikasi, perlu untuk memeriksa pasien tersebut 2 kali setahun, termasuk dengan menggunakan studi endoskopi dan morfologi.

Persentase tertinggi pengobatan efektif eksaserbasi GERD dan pemeliharaan remisi dicapai dengan penggunaan kombinasi PPI, prokinetik, antasida / adsorben.

Pengobatan GERD pada wanita hamil bukanlah tugas yang mudah dan memerlukan pilihan terapi individual, dengan mempertimbangkan potensi bahaya. Rekomendasi untuk mengubah gaya hidup, mengonsumsi antasida "tidak dapat diserap", dapat dianggap universal.

Seperti disebutkan di atas, GERD biasanya ditandai dengan perjalanan kronis yang berulang. Pasien yang gejala klinis penyakitnya tidak disertai dengan perkembangan esofagitis perlu minum obat secara pro re nata - sesuai permintaan. Namun, pada pasien dengan esofagitis erosif-ulseratif dengan rejimen terapi pemeliharaan ini, akan ada risiko tinggi (80-90%) untuk mengembangkan kekambuhan penyakit dalam waktu satu tahun.

Kemungkinan kambuh meningkat dalam kasus resistensi tahap awal esofagitis terhadap terapi obat antisekresi, serta ketika tekanan rendah pada sfingter esofagus bagian bawah terdeteksi. Pasien seperti itu membutuhkan obat antisekresi dosis tinggi.

Dalam bentuk GERD yang rumit, dimungkinkan untuk menggunakan kursus singkat PPI intravena, keuntungannya adalah pencapaian efek antisekresi yang cepat dan konsentrasi obat yang lebih tinggi dalam darah.

Alasan paling umum yang menyebabkan kurangnya efek dari terapi adalah ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan, yaitu, ketidakpatuhan pasien terhadap rekomendasi untuk mengubah gaya hidup dan aturan minum obat. Resistensi terhadap terapi PPI sering diamati ketika obat ini tidak diresepkan dengan benar.

Kepatuhan (atau ketidakpatuhan) dengan rekomendasi yang ditentukan oleh dokter dipengaruhi, pertama-tama, oleh adanya gejala dan tingkat keparahannya, pengetahuan tentang dasar-dasar patogenesis penyakit, terapi bersamaan, rasa dan konsistensi obat. obat yang diminum, efek samping, usia, status sosial ekonomi, motivasi pasien. Tentu saja, penerapan rekomendasi dokter, termasuk kepatuhan diet, normalisasi berat badan harus dipertimbangkan sebagai dasar pengobatan yang berhasil.

Waktu asupan obat penting untuk beberapa perwakilan penghambat pompa proton, karena secara signifikan mempengaruhi efektivitasnya. Jadi, misalnya, penunjukan omeprazole dan lansoprazole sebelum sarapan memungkinkan Anda untuk mengontrol tingkat pH lambung secara signifikan lebih baik daripada meminumnya tanpa asupan makanan berikutnya.

Alasan ketidakefektifan penghambat sekresi asam klorida mungkin adalah adanya refluks yang sedikit asam, serta dominasi isi duodenum 12 dengan lingkungan yang dominan basa dalam reflukt, ketika mulas dan gejala GERD lainnya dihasilkan dari tindakan. komponen empedu dan enzim pankreas pada selaput lendir kerongkongan. Refluks sebagian besar bersifat asam pada 50% pasien dengan GERD, bersifat asam dengan komponen empedu terjadi pada 39,7% kasus, dan 10,3% pasien mengalami refluks bilier. Komponen isi duodenum yang merusak selaput lendir kerongkongan diwakili oleh asam empedu, lisolesitin dan tripsin. Dari jumlah tersebut, peran asam empedu telah dipelajari dengan baik, yang tampaknya memainkan peran utama dalam patogenesis kerusakan kerongkongan pada refluks duodenogastroesofageal (DHER).

Dengan refluks campuran (asam dengan komponen empedu), PPI memiliki efek klinis tidak hanya karena penekanan produksi asam itu sendiri, tetapi juga karena penurunan volume total sekresi lambung, yang menyebabkan penurunan volume asam lambung. menolak. Namun, peningkatan dosis PPI untuk tujuan menghilangkan gejala tidak diindikasikan dalam kasus ini.

Dalam kasus DHER, obat-obatan berikut dapat diresepkan dalam berbagai kombinasi (termasuk dalam kombinasi dengan PPI): adsorben, antasida, prokinetik, asam ursodeoxycholic, asam alginat. Di hadapan refluks bilier, tujuan meresepkan adsorben dan antasida tidak hanya untuk menetralkan asam klorida, tetapi juga untuk mengadsorpsi asam empedu dan lisolesitin, serta untuk meningkatkan ketahanan selaput lendir terhadap aksi faktor agresif yang merusak.

Dasar penggunaan asam ursodeoxycholic adalah efek sitoprotektifnya.

Jika pengobatan pasien dengan GERD tidak efektif dalam waktu 4 minggu, konfirmasi adanya refluks gastroeophageal harus dilakukan dengan menggunakan metode studi objektif pengukuran impedansi pH 24 jam.

Pasien dengan gejala persisten yang tidak menunjukkan refluks abnormal pada pengukuran pH impedansi dan tidak mengkorelasikan refluks dengan onset gejala kemungkinan besar mengalami mulas fungsional daripada GERD.

Keputusan tentang durasi terapi pemeliharaan untuk GERD harus dibuat dengan mempertimbangkan usia pasien, adanya penyakit penyerta, komplikasi yang ada, serta biaya dan keamanan pengobatan. Tidak perlu menentukan infeksi H. pylori dan, terlebih lagi, pemberantasannya untuk GERD.

Perawatan bedah antirefluks dianggap diindikasikan untuk perjalanan penyakit yang rumit (perdarahan berulang, striktur peptik esofagus, perkembangan sindrom Barrett dengan displasia epitel tingkat tinggi, pneumonia aspirasi yang sering). Dalam beberapa kasus, ketika seorang pasien, karena satu atau lain alasan objektif atau subjektif, tidak dapat menerima terapi konservatif untuk GERD, masalah perawatan bedah harus dipertimbangkan dalam kasus kursus yang tidak rumit.

Perawatan bedah GERD mungkin efektif pada pasien GERD yang memiliki manifestasi GERD yang khas dan juga efektif dengan pengobatan PPI. Jika PPI tidak efektif, serta manifestasi ekstraesofagus, perawatan bedah juga akan kurang efektif.

Penting untuk mempertimbangkan masalah perawatan bedah hanya dalam hubungannya dengan ahli bedah berpengalaman di bidang ini, jika semua tindakan untuk menormalkan gaya hidup telah dilakukan, adanya refluks gastroesofageal patologis telah terbukti (menggunakan pengukuran impedansi pH), dan tidak adanya cacat pada peristaltik esofagus menggunakan manometri esofagus.

Penatalaksanaan pasien dengan Barrett's esophagus

Perlunya observasi apotik aktif pada pasien dengan Barrett's esophagus adalah karena kemungkinan mencegah adenokarsinoma esofagus pada kasus diagnosis dini displasia epitel. Verifikasi diagnosis kerongkongan Barrett dan penetapan derajat displasia dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan histologis.

Jika ini menunjukkan displasia tingkat rendah, perlu untuk meresepkan PPI dalam dosis standar atau ganda (tergantung pada data yang diperoleh selama pengukuran pH) dengan pengulangan pemeriksaan histologis setelah 3 bulan. Jika displasia tingkat rendah berlanjut, pasien disarankan untuk terus menggunakan PPI dosis penuh secara terus menerus dan melakukan pemeriksaan histologis setelah 3 dan 6 bulan. Kemudian pemeriksaan histologis dilakukan setiap tahun. Jika displasia tingkat tinggi terdeteksi, perlu untuk meresepkan PPI dosis ganda dengan penilaian paralel dari hasil pemeriksaan histologis dan keputusan selanjutnya tentang masalah perawatan endoskopi atau bedah pasien. Algoritma yang lebih rinci untuk pengelolaan pasien dengan kerongkongan Barrett ditetapkan dalam pedoman klinis khusus.

Kesimpulan

Saat membuat manual metodologi ini, penulis menetapkan diri, pertama-tama, tugas mengembangkan sistem yang koheren untuk mengelola pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan mencegah berkembangnya komplikasi berat seperti striktur esofagus. dan kerongkongan Barrett. Sistem ini hanya dapat berfungsi jika rekomendasi standar diikuti, khususnya, jika waktu perawatan yang diperlukan diperhatikan, dan pemantauan rawat jalan aktif terhadap kelompok pasien yang sesuai dilakukan.

Kami berharap panduan metodologis ini akan membantu praktisi dan penyelenggara layanan kesehatan dalam mewujudkan tujuan tersebut.

"Penyakit kerongkongan" ed. Ivashkina V.T., Trukhmanova A.S; Moskow, "Triada - X", 2000, 179 hal.
Gallinger Yu.I., Godzhello E.A. Endoskopi operatif kerongkongan. Moskow, -1999. 273 detik.
Dzhahaya N.L., Trukhmanov A.S., Konkov M.Yu., Sklyanskaya O.A., Sheptulin A.A., Ivashkin V.T. Kemungkinan pemantauan pH 24 jam di kerongkongan dalam diagnosis dan kontrol efektivitas pengobatan GERD // RZHGGK. 2012. No. 1. S. 23-30.
Dronova O.B., Mironchev O.A. Fitur anatomi dan endoskopi dari persimpangan esofagus-lambung dan signifikansi klinisnya // Pertanyaan tentang bedah rekonstruktif dan plastik. - 2007. - No. 3-4. - S.40-42.
Dronova O.B., Kagan I.I., Tretyakov A.A., Mishchenko A.N. Diagnostik penyakit refluks gastroesofageal. - Orenburg. - 2008.- 90 hal.
Zayratyants O.V., Mayev I.V., Smolyannikova V.A., Movtaeva P.R. Anatomi patologis esofagus Barrett // Arsip Patologi. - 2011. - T.73. - Masalah 3. - S.21-26.
Zayratyant O.V. Zayratyants G.O., Movtaeva P.R. Masalah gastroenterologi modern: kerongkongan Barrett // Morfologi klinis dan eksperimental. -2012. -№2. -S.9-16
Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Evolusi gagasan tentang peran gangguan fungsi motorik kerongkongan dalam patogenesis penyakit refluks gastroesofageal // Jurnal Gastroenterologi, Hepatologi, Coloproctology Rusia (RZHGK). - 2010. - T.20. - Tidak. -S.13-19.
Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S., Sheptulin A.A., Baranskaya E.K., Lapina T.L., Storonova O.A., Kaibysheva V.O. Penyakit refluks gastroesofagus. Rekomendasi untuk diagnosis dan pengobatan. - M., - 2013. - 20 hal.
Ivashkin V, T., Trukhmanov A.S. Pendekatan modern untuk pengobatan penyakit refluks gastroesofagus dalam praktik medis // Jurnal Medis Rusia. Penyakit pada sistem pencernaan. - 2003. - T.5. - Tidak.
Kaibysheva V.O., Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. pH impedansi intraesofagus dalam diagnosis GERD // RZhGGK. - 2013. - No. 2. - Hal.4-12
Kaibysheva V.O., Trukhmanov A.S., Ivashkin V.T. Penyakit refluks gastroesofageal yang resisten terhadap terapi dengan penghambat pompa proton // RZHGGK. - 2011. - No. 4. - Hal.4-13.
Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. Penyakit refluks gastroesofagus: dari patogenesis hingga aspek terapeutik // Consillium medicum. 2013.Vol.15.No.8.P.30-34.
Maev I.V., Vyuchnova E.S., Lebedeva E.G. dan lain-lain Penyakit refluks gastroesofageal (bantuan pengajaran). - M .: VUNTSMZ RF, - 2000 - 48 hal.
Pasechnikov V.D. Kompleks alginat-antasida dalam terapi patogenetik penyakit refluks gastroesofageal. Gastroenterologi dan Hepatologi. edisi Rusia 2013; volume 6, nomor 6, hal.281
Roshchina T.V. Penyakit refluks gastroesofageal pada pasien asma bronkial: Abstrak penulis. dis. Cand. sayang. ilmu pengetahuan. M., 2002.-21s.
Storonova O.A., Trukhmanov A.S. Dokter praktis tentang pengukuran pH intragastrik jangka panjang. Panduan untuk dokter / Ed. akad. RAM, prof. V.T. Ivashkina. - M. - 2012. .-- 16 hal.
Storonova O.A., Trukhmanov A.S., Jakhaya N.L., Ivashkin V.T. Pelanggaran pembersihan esofagus pada penyakit refluks gastroesofagus dan kemungkinan koreksinya // RZHGGK. - 2012. - T.21. - Tidak. - H.14-21.
Trukhmanov A.S., Storonova O.A., Ivashkin V.T. Signifikansi klinis dari studi fungsi motorik sistem pencernaan: masa lalu, sekarang, masa depan // RZhGGK -2013.-T. 23, no.5.-hal. 4-14.
Trukhmanov A.S. Efek antagonis reseptor dopamin pada fungsi motorik saluran pencernaan // Dokter yang merawat - 2012. - No. 9, - P. 80-83
Trukhmanov A.S., Jakhaya N.L., Kaibysheva V.O., Storonova O.A. Aspek baru dari rekomendasi untuk pengobatan pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal // Gastroenterologi dan Hepatologi: berita, opini, pelatihan. 2013. Nomor 1. S.2-9.
Shulpekova Yu.O., Ivashkin V.T. Penyakit refluks gastroesofageal: aspek klinis dan farmakologis. 2002 - RMJ, Volume 10, No. 4.
Pernyataan Posisi Medis Asosiasi Gastroenterologi Amerika tentang Manajemen Penyakit Refluks Gastroesofageal // Gastroenterologi 2008; 135: 1383-1391
Chandrasoma P.T., DeMeester T.R. GERD. Refluks ke Adenokarsinoma Esofagus. - Akademik. Pers, 2006.
Dent J. Patogenesis penyakit refluks gastro-esofagus dan pilihan baru untuk terapinya. Neurogastroenterol Motil 2008; 20 (Suppl 1): 91-102
Juurlink D.N., Gomes T., Ko D.T., Szmitko P.E., Austin PC, Tu J.V., Henry D.A., Kopp A., Mamdani M.M. Sebuah studi berbasis populasi interaksi drag antara inhibitor pompa proton dan clopidogrel. CMAJ. 2009; 180 (7): 713-8.
Modlin I. M., Hunt R. H., Malfertheiner P, dkk. Penyakit refluks nonerosif - mendefinisikan entitas dan menggambarkan manajemen. Pencernaan 2008; 78 (Suppl l): l-5.
Vakil dkk. Definisi Montreal dan Klasifikasi GERD Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920
Wu JC, Mui LM, Cheung CM, Chan Y, Sung JJ Obesitas dikaitkan dengan peningkatan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah sementara // Digestion 2007 Mar; 132 (3): 883-9.