Anemija- tai neatitikimas tarp hemoglobino kiekio žmogaus kraujyje ir Pasaulio sveikatos organizacijos priimtų kriterijų konkrečiam amžiui ir lyčiai. Sąvoka „anemija“ nėra ligos diagnozė, o tik rodo nenormalius kraujo tyrimo pokyčius.
Tarptautinės ligų klasifikacijos TLK-10 kodas: geležies stokos anemija – D50.
Dažniausios yra anemija dėl kraujo netekimo ir geležies stokos anemija:
- Anemija dėl kraujo netekimo gali atsirasti dėl užsitęsusių menstruacijų, kraujavimo iš virškinamojo trakto ir šlapimo takų, traumų, operacijų, vėžio.
- Geležies stokos anemija susidarė dėl organizmo raudonųjų kraujo kūnelių gamybos trūkumo
Priežastys ir veiksniai
Tarp veiksnių, didinančių anemijos išsivystymo riziką, gydytojai išskiria:
- nepakankamas geležies, vitaminų ir mineralų suvartojimas;
- prasta mityba;
- kraujo netekimas dėl traumos ar operacijos;
- inkstų liga;
- diabetas;
- reumatoidinis artritas;
- ŽIV AIDS;
- uždegiminė žarnyno liga (įskaitant Krono ligą);
- kepenų liga;
- širdies nepakankamumas;
- skydliaukės ligos;
- anemija po ligos, kurią sukėlė infekcija.
Klaidinga nuomonė, kad anemija atsiranda tik po ligos.
Yra daug daugiau priežasčių:
Anemijos laipsniai ir tipai
- plaučiai- hemoglobino kiekis yra 90 g / l ir daugiau;
- vidurio sunkumas - hemoglobinas 70-90 g / l;
- sunkus anemija - hemoglobinas žemiau 70 g / l, o moterų norma yra 120-140 g / l, vyrams - 130-160 g / l.
- Geležies stokos anemija... Moterims nėštumo, menstruacijų ir žindymo laikotarpiu geležies reikia kelis kartus daugiau nei įprastai. Todėl šiuo laikotarpiu dažnai pasireiškia geležies stokos anemija.
Taip pat ir kūdikio kūnas reikia daug geležies. Šią anemiją galima gydyti geležies tabletėmis arba sirupais. - Megaloblastinė anemija atsiranda dėl skydliaukės hormonų trūkumo, kepenų ligų ir tuberkuliozės. Šio tipo anemiją sukelia vitamino B12 ir folio rūgšties trūkumas. Ankstyva diagnostika ir gydymas yra labai svarbūs pacientams, sergantiems megaloblastine anemija.
Silpnumas, nuovargis, rankų tirpimas, liežuvio skausmas ir deginimas, dusulys – dažni nusiskundimai dėl šios rūšies ligų. - Lėtinė infekcinė anemija atsiranda dėl kaulų čiulpų trūkumo, sergant tuberkulioze, leukemija ir vartojant tam tikrus vaistus, kuriuose yra toksinių medžiagų.
- Viduržemio jūros anemija(liga taip pat žinoma kaip talasemija) yra paveldima kraujo liga. Didelis šio tipo paplitimas stebimas italams ir graikams. Iš pradžių simptomai yra tokie patys kaip ir sergant geležies stokos anemija.
Ligai progresuojant stebima gelta, atsiranda anemija dėl inkstų ligų ir blužnies augimo. Talasemija gydoma kraujo perpylimu. - Pjautuvinė anemija tai taip pat paveldima liga, kai hemoglobino struktūra kraujyje skiriasi nuo normalių verčių. Eritrocitas įgauna pusmėnulio formą, jo gyvavimo laikas labai trumpas. Šis tipas pastebimas juodosios rasės atstovuose. Šios anemijos geną nešioja moterys.
- Aplastinė anemija tai raudonųjų kraujo kūnelių gamybos kaulų čiulpuose sutrikimas. Priežastis gali būti kenksmingų medžiagų, tokių kaip benzenas, arsenas, garai ir radiacijos poveikis. Taip pat sumažėja trombocitų kiekis kraujyje.
Aplazinės anemijos priešingybė yra policitemija., kurio metu įprastas raudonųjų kraujo kūnelių skaičius padidėja daugiau nei 2 kartus. Paciento oda parausta ir gali padidėti kraujospūdis. To priežastis – deguonies trūkumas. Ši liga gydoma šalinant kraują iš žmogaus kūno.
Kas gali susirgti anemija?
Mažakraujystė – tai liga, kuri paveikia visų amžių ir etnines grupes, rases.
- Kai kurie vaikai pirmaisiais gyvenimo metais yra rizika susirgti anemija dėl geležies trūkumo. Tai priešlaikiniai gimdymai ir vaikai, kurie buvo maitinami motinos pienu, kai trūksta geležies. Šiems kūdikiams anemija išsivysto per pirmuosius 6 mėnesius.
- Vaikai nuo vienerių iki dvejų metų yra linkę į anemiją... Ypač jei jie geria daug karvės pieno ir nevalgo maisto, kuriame yra pakankamai geležies. Karvės piene nėra pakankamai geležies kūdikio augimui. Vietoj pieno kūdikį iki 3 metų reikia maitinti maistu, kuriame gausu geležies. Karvės pienas taip pat gali užkirsti kelią geležies pasisavinimui organizme.
- Mokslininkai tęsia tyrimą kaip anemija paveikia suaugusiuosius. Daugiau nei dešimt procentų suaugusiųjų nuolat serga lengva anemija. Dauguma šių žmonių turi kitų medicininių diagnozių.
ženklai ir simptomai
Dažniausias anemijos simptomas yra nuovargis. Žmonės jaučiasi pavargę ir išsekę.
Kiti anemijos požymiai ir simptomai yra šie:
- pasunkėjęs kvėpavimas;
- galvos svaigimas;
- galvos skausmas;
- šaltos pėdos ir delnai;
- krūtinės skausmas.
Šie simptomai gali atsirasti dėl to, kad širdžiai tapo sunkiau pumpuoti į organizmą deguonies turtingą kraują.
Lengvos ar vidutinio sunkumo anemijos (geležies trūkumo tipo) simptomai yra šie:
- noras suvalgyti svetimkūnį: žemę, ledą, kalkakmenį, krakmolą;
- įtrūkimai burnos kampuose;
- sudirgęs liežuvis.
Folio trūkumo požymiai:
- viduriavimas;
- depresija;
- patinęs ir raudonas liežuvis;
Anemijos dėl vitamino B12 trūkumo simptomai:
- dilgčiojimas ir tirpimas viršutinėse ir apatinėse galūnėse;
- sunku atskirti geltoną ir mėlyną;
- gerklų patinimas ir skausmas;
- svorio metimas;
- odos juodėjimas;
- viduriavimas;
- depresija;
- sumažėjusi intelektinė funkcija.
Komplikacijos
Gydytojas, paskelbdamas diagnozę, turi įspėti apie anemijos pavojų:
- Pacientams gali pasireikšti aritmija- širdies greičio ir ritmo problema. Aritmija gali sukelti širdies pažeidimą ir širdies nepakankamumą.
- Anemija gali taip pat gali pakenkti kitiems kūno organams: kraujas negali aprūpinti organais pakankamai deguonies.
- Su onkologinėmis ligomis ir ŽIV/AIDS, liga gali susilpninti organizmą ir sumažinti gydymo rezultatus.
- Padidėjusi rizika anemijos atsiradimas sergant inkstų ligomis, pacientams, sergantiems širdies ligomis.
- Kai kurios anemijos rūšys atsiranda dėl nepakankamo skysčių suvartojimo arba per didelio vandens netekimo organizme. Sunki dehidratacija yra kraujo sutrikimų priežastis.
Diagnostika
Gydytojas turi surinkti šeimos istoriją, kad nustatytų, ar liga yra paveldima, ar įgyta. Jis gali paklausti paciento apie bendruosius anemijos požymius, ar jis laikosi dietos.
Fizinė apžiūra yra tokia:
- įsiklausyti į širdies ritmą ir kvėpavimo taisyklingumą;
- išmatuoti blužnies dydį;
- kraujavimo iš dubens ar tiesiosios žarnos buvimas.
- laboratoriniai tyrimai padės nustatyti anemijos tipą:
- bendra kraujo analizė;
- hemogramos.
Hemogramos tyrimas nustato hemoglobino ir hematokrito kiekį kraujyje. Žemas hemoglobino kiekis ir mažas hematokritas yra anemijos požymiai. Normalios vertės skiriasi priklausomai nuo rasės ir populiacijos.
Kiti testai ir procedūros:
- Hemoglobino elektroforezė nustato įvairių tipų hemoglobino kiekį kraujyje.
- Retikulocitų matavimas Tai jaunų raudonųjų kraujo kūnelių skaičius kraujyje. Šis tyrimas matuoja raudonųjų kraujo kūnelių gamybos greitį kaulų čiulpuose.
- Geležies kiekio kraujyje nustatymo testai- Tai yra geležies kiekio ir bendro kiekio, perdavimo, kraujo surišimo pajėgumo nustatymas.
- Jei gydytojas įtaria anemiją dėl kraujo netekimo, jis gali pasiūlyti analizę kraujavimo šaltiniui nustatyti. Jis pasiūlys atlikti išmatų tyrimą, kad nustatytų kraują išmatose.
Jei yra kraujo, būtina endoskopija: virškinimo sistemos vidaus tyrimas maža kamera. - Jums gali prireikti taip pat kaulų čiulpų analizė.
Kaip gydoma anemija?
Anemijos gydymas priklauso nuo ligos priežasties, sunkumo ir tipo. Gydymo tikslas – padidinti deguonies kiekį kraujyje, dauginantis raudonųjų kraujo kūnelių ir didinant hemoglobino kiekį.
Hemoglobinas yra baltymas, pernešantis deguonį į organizmą naudodamas geležį.
Dietos pakeitimai ir papildymai
Geležis
Kad susidarytų hemoglobinas, organizmui reikia geležies. Kūnas lengviau pasisavina geležį iš mėsos nei iš daržovių ir kitų maisto produktų. Norėdami gydyti anemiją, valgykite daugiau mėsos, ypač raudonos mėsos (jautienos ar kepenų), taip pat vištienos, kalakutienos ir jūros gėrybių.
Be mėsos, geležies yra:
Vitaminas B12
Mažas vitamino B12 kiekis gali sukelti pavojingą anemiją.
Vitamino B12 šaltiniai yra:
- javai;
- raudona mėsa, kepenys, paukštiena, žuvis;
- kiaušiniai ir pieno produktai (pienas, jogurtas ir sūris);
- geležies pagrindu pagaminti sojos gėrimai ir vegetariškas maistas, praturtintas vitaminu B12.
Folio rūgštis
Organizmui folio rūgšties reikia naujoms ląstelėms gaminti ir jas apsaugoti. Folio rūgštis yra būtina nėščioms moterims. Jis apsaugo nuo anemijos ir padeda sveikam vaisiaus vystymuisi.
Geri folio rūgšties maisto šaltiniai yra:
- duona, makaronai, ryžiai;
- špinatai, tamsiai žalios lapinės daržovės;
- sausos pupelės;
- kepenys;
- kiaušiniai;
- bananai, apelsinai, apelsinų sultys ir kai kurie kiti vaisiai bei sultys.
Vitamino C
Tai padeda organizmui pasisavinti geležį. Vaisiai ir daržovės, ypač citrusiniai vaisiai, yra geras vitamino C šaltinis. Šviežiuose ir šaldytuose vaisiuose ir daržovėse vitamino C yra daugiau nei konservuotuose maisto produktuose.
Vitamino C gausu kiviuose, braškėse, melionuose, brokoliuose, paprikose, Briuselio kopūstuose, pomidoruose, bulvėse, špinatuose, ridikuose.
Vaistai
Gydytojas gali skirti vaistų, skirtų pagrindinei anemijos priežasčiai gydyti ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekiui organizme padidinti.
Gali būti:
- antibiotikai infekcijoms gydyti;
- hormonai, apsaugantys nuo gausaus menstruacinio kraujavimo jaunoms merginoms ir moterims;
- dirbtinis eritropoetinas, skatinantis raudonųjų kraujo kūnelių gamybą.
Operacijos
Jei anemija išsivystė į sunkią stadiją, gali prireikti operacijos: kraujo ir kaulų čiulpų kamieninių ląstelių transplantacijos, kraujo perpylimo.
Kamieninių ląstelių transplantacija atliekama siekiant pakeisti pažeistas paciento iš kito sveiko donoro. Kamieninės ląstelės randamos kaulų čiulpuose. Ląstelės pernešamos per vamzdelį, įvestą į krūties veną. Procesas panašus į kraujo perpylimą.
Chirurginės intervencijos
Dėl gyvybei pavojingo kraujavimo organizme, sukeliančio anemiją, būtina operacija.
Pavyzdžiui, skrandžio opų ar gaubtinės žarnos vėžio anemijai reikia operacijos, kad būtų išvengta kraujavimo.
Profilaktika
Kai kurių tipų anemijos galima išvengti valgant maistą, kuriame gausu geležies ir vitaminų. Laikantis dietos naudinga vartoti maisto papildus.
Svarbu! Moterims, kurios mėgsta lieknėti ir laikytis įvairių dietų, būtina papildomai vartoti geležies papildus ir vitaminų kompleksus!
Po pagrindinio anemijos gydymo turėtumėte susisiekti su savo gydytoju ir reguliariai tikrinti kraujo kiekį.
Jei pacientas paveldėjo piktybinio tipo anemiją, gydymas ir profilaktika turėtų trukti metus. Tam reikia pasiruošti.
Vaikų ir jaunuolių anemija
Lėtinės ligos, geležies trūkumas ir netinkama mityba gali sukelti anemiją. Liga dažnai lydima kitų sveikatos problemų. Taigi anemijos požymiai ir simptomai dažnai yra mažiau akivaizdūs.
Būtinai turėtumėte kreiptis į gydytoją, jei turite anemijos simptomų arba jei asmuo laikosi dietos. Jums gali prireikti kraujo perpylimo arba hormonų terapijos. Laiku diagnozavus anemiją, ją galima visiškai išgydyti.
2 skyrius. ANEMIJA
2 skyrius. ANEMIJA
Anemija(iš graikų kalbos haima - anemija) - Tai klinikinis hematologinis sindromas, kuriam būdingas hemoglobino kiekio sumažėjimas kraujo tūrio vienete, dažnai kartu su eritrocitų skaičiaus sumažėjimu ir jų kokybinės sudėties pasikeitimu, dėl kurio sumažėja kraujo kvėpavimo funkcija. ir audinių deguonies bado vystymasis, dažniausiai pasireiškiantis tokiais simptomais kaip odos blyškumas, padidėjęs nuovargis, silpnumas, galvos skausmai, galvos svaigimas, širdies plakimas, dusulys ir kt.
Pati anemija nėra liga, bet dažnai įtraukta į daugelio nepriklausomų ligų struktūrą.
Pagal vystymosi mechanizmą anemijos skirstomos į tris skirtingas grupes.
Anemija gali atsirasti dėl kraujo netekimo dėl kraujavimo ar kraujavimo - pohemoraginė anemija.
Anemija gali atsirasti dėl per didelio raudonųjų kraujo kūnelių naikinimo greičio nei jų gamybos. hemolizinė anemija.
Anemija gali atsirasti dėl nepakankamos arba sutrikusios raudonųjų kraujo kūnelių gamybos kaulų čiulpuose. hipoplastinė anemija.
Anemija yra hemoglobino kiekio sumažėjimas kraujo tūrio vienete.<100 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0х10 12 /л) или общего объема эритроцитов. Заболеваемость анемией в 2001 г. составила 157 на 100 000 населения.
Klasifikavimo kriterijai
Priklausomai nuo vidutinio eritrocitų tūrio, yra:
Mikrocitinis [vidutinis eritrocitų tūris (SEV) mažesnis nei 80 fl (μm)];
Normocitinis (SEO - 81-94 fl);
Makrocitinė anemija (SEA> 95 vl).
Pagal hemoglobino kiekį eritrocituose išskiriami:
Hipochrominis [vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose (AED) yra mažesnis nei 27 pg];
Normochrominis (SSGE - 27-33 pg);
Hiperchrominės (SSGE – daugiau nei 33 pg) anemijos.
Patogenetinė klasifikacija
1. Anemija dėl kraujo netekimo.
Ūminė pohemoraginė anemija.
Lėtinė pohemoraginė anemija.
2.Anemija dėl hemoglobino sintezės ir geležies apykaitos sutrikimų.
Mikrocitinė anemija:
Geležies stokos anemija;
Anemija su sutrikusiu geležies transportavimu (atransferitinemija);
Anemija dėl sutrikusio geležies panaudojimo (sideroblastinė anemija);
Anemija dėl sutrikusio geležies panaudojimo (anemija sergant lėtinėmis ligomis).
Normochrominė-normocitinė anemija:
Hiperproliferacinė anemija (su inkstų liga, hipotiroze, baltymų trūkumu);
Anemijos, kurias sukelia kaulų čiulpų nepakankamumas (aplastinė anemija, refrakterinė anemija sergant mielodisplaziniu sindromu);
Metaplastinė anemija (su hemoblastoze, metastazėmis raudonuosiuose kaulų čiulpuose);
Diseritropoetinė anemija.
Makrocitinė anemija:
vitamino B12 trūkumas;
Folio rūgšties trūkumas;
Vario trūkumas;
Vitamino C trūkumas.
3. Hemolizinės anemijos.
Įsigijo:
Hemolizinės anemijos, kurias sukelia imuninės sistemos sutrikimai [izoimuninė hemolizinė anemija, autoimuninė hemolizinė anemija (su šiltais ar šaltais antikūnais), paroksizminė naktinė hemoglobinurija];
hemolizinė mikroangiopatinė anemija;
Paveldimas:
Hemolizinės anemijos, susijusios su eritrocitų membranos struktūros pažeidimu (paveldima sferocitozė, paveldima eliptocitozė);
Hemolizinė anemija, susijusi su fermentų trūkumu eritrocituose (gliukozės-6-fosfato dehidrogenazės, piruvatkinazės trūkumas);
Hemolizinės anemijos, susijusios su sutrikusia Hb sinteze (pjautuvinė anemija, talasemija).
Anemijų klasifikacija pagal TLK-10
D50 - D53 Mitybos anemijos.
D55 - D59 Hemolizinė anemija.
D60 - D64 Aplastinė ir kitos anemijos.
Tiriant anamnezę pacientams, sergantiems anemija, būtina paklausti:
Apie neseniai kraujavimą;
Pastarasis blyškumas;
Menstruacinio kraujavimo sunkumas;
Dieta ir alkoholio vartojimas;
Kūno svorio sumažėjimas (> 7 kg 6 mėnesius);
Šeimos anemija;
Anksčiau buvo atlikta skrandžio pašalinimas (jei įtariamas vitamino B 12 trūkumas) arba žarnyno rezekcija;
Viršutinio virškinimo trakto patologiniai simptomai (disfagija, rėmuo, pykinimas, vėmimas);
Patologiniai apatinio virškinimo trakto simptomai (įprastos žarnyno veiklos pakitimas, kraujavimas iš tiesiosios žarnos, skausmas, kuris mažėja tuštinant).
Tirdami pacientą, jie ieško:
Konjunktyvo blyškumas;
Veido odos blyškumas;
Delnų odos blyškumas;
Ūminio kraujavimo požymiai:
tachikardija gulint (pulso dažnis > 100 per minutę);
Hipotenzija gulint (sistolinis kraujospūdis<95 мм рт.ст);
Padidėjęs širdies susitraukimų dažnis > 30 per minutę arba stiprus galvos svaigimas pereinant iš gulimos padėties į sėdimą ar stovimą padėtį;
Širdies nepakankamumo požymiai;
Gelta (rodo hemolizinę ar sideroblastinę anemiją);
Infekcijos ar spontaniškų mėlynių požymių (rodo kaulų čiulpų funkcijos stoką)
Į naviką panašūs dariniai pilvo ertmėje arba tiesiojoje žarnoje:
Atliekamas paciento tiesiosios žarnos tyrimas ir slapto kraujo išmatose tyrimas.
Reikia atlikti tyrimus
Kraujo ląstelių skaičiavimas ir kraujo tepinėlis.
Kraujo grupės nustatymas ir paties paciento kraujo banko sukūrimas.
Karbamido koncentracijos ir elektrolitų kiekio nustatymas.
Funkciniai kepenų funkcijos tyrimai.
SEA ir ESSE nustatymas gali padėti nustatyti galimas anemijos priežastis (192 lentelė).
192 lentelė. Anemijos vystymosi priežastys
Vidutinis eritrocitų tūris
JŪRA (MCV - vidutinis korpuso tūris)- vidutinis korpuskulinis tūris - vidutinė eritrocitų tūrio reikšmė, matuojama femtolitrais (fl) arba kubiniais mikrometrais. Hematologiniuose analizatoriuose SEA apskaičiuojamas padalijus ląstelių tūrių sumą iš eritrocitų skaičiaus, tačiau šį parametrą galima apskaičiuoti pagal formulę:
Ht (%) 10
RBC (10 12 / l)
Vidutinio eritrocitų tūrio reikšmės, apibūdinančios eritrocitą:
80-100 fl - normocitas;
-<80 fl - микроцит;
-> 100 fl - makrocitas.
SEA (193 lentelė) negali būti patikimai nustatytas, jei tiriamajame kraujyje yra daug nenormalių raudonųjų kraujo kūnelių (pavyzdžiui, pjautuvo ląstelių) arba dimorfinė raudonųjų kraujo kūnelių populiacija.
193 lentelė. Vidutinis eritrocitų tūris (Titz N., 1997)
Vidutinis eritrocitų tūris yra 80-97,6 mikronai.
Klinikinė SEA reikšmė yra panaši į vienakrypčių spalvų indekso ir hemoglobino kiekio eritrocituose (MCH) pokyčių reikšmę, nes dažniausiai makrocitinė anemija yra
vienu metu hiperchrominis (arba normochrominis), o mikrocitinis – hipochrominis. SEA daugiausia naudojamas anemijos tipui apibūdinti (194 lentelė).
194 lentelė. Ligos ir būklės, kurias lydi vidutinio eritrocitų kiekio pokyčiai
SAV pokyčiai suteikia informacijos apie vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimus: padidėjusi SAV reikšmė yra hipotoninis vandens ir elektrolitų balanso sutrikimų pobūdis, sumažėjimas – hipertenzija.
Vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose (195 lentelė)
195 lentelė. Vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose (Titz N., 1997)
Lentelės pabaiga. 195
Vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose yra 26-33,7 pg.
MCH neturi savarankiškos reikšmės ir visada koreliuoja su SEA, spalvos indikatoriumi ir vidutine hemoglobino koncentracija eritrocituose (MCHS). Remiantis šiais rodikliais, išskiriamos normo-, hipo- ir hiperchrominės anemijos.
MCH sumažėjimas (t. y. hipochromija) būdingas hipochrominei ir mikrocitinei anemijai, įskaitant geležies trūkumą, anemiją sergant lėtinėmis ligomis, talasemiją; su kai kuriomis hemoglobinopatijomis, apsinuodijimu švinu, sutrikusia porfirinų sinteze.
MCH padidėjimas (t. y. hiperchromija) stebimas esant megaloblastinei, daugeliui lėtinių hemolizinių anemijų, hipoplastinės anemijos po ūmaus kraujo netekimo, hipotirozės, kepenų ligų, piktybinių navikų metastazių; vartojant citostatikus, kontraceptikus, prieštraukulinius vaistus.
Keturios pagrindinės geležies funkcijos
fermentai
Elektronų (citochromų, geležies seroproteinų) pernešimas.
Deguonies (hemoglobino, mioglobino) transportavimas ir saugojimas.
Dalyvavimas formuojant redokso fermentų (oksidazės, hidroksilazės, superoksido dismutazės ir kt.) aktyvius centrus.
Geležies (transferino, hemosiderino, feritino) transportavimas ir laikymas.
Geležies kiekis kraujyje lemia organizmo būklę (196 lentelė,
197).
196 lentelė. Geležies kiekis serume yra normalus (Titz N., 2005)
197 lentelė. Svarbiausios ligos, sindromai, geležies trūkumo ir pertekliaus požymiai žmogaus organizme (Avtsyn A.P., 1990)
Reikalingas tyrimas
Mikrocitinė anemija: - ± serumo feritinas.
Makrocitinė anemija:
Serumo folio rūgštis;
Vitaminas B12 (kobalaminas) serume;
- ± metilmalono rūgšties šlapime arba kraujo serume (jei įtariamas vitamino B 12 trūkumas).
Vėlesni tyrimai
Geležies stokos anemija:
Gastroskopija ir kolonoskopija.
Vitamino B12 trūkumas
Antikūnai prieš pilies faktorių.
Šilingo testas.
Geležies stokos anemija
2/3 atvejų anemija atsiranda dėl viršutinių skyrių ligos
Virškinimo trakto.
Dažniausios geležies stokos anemijos priežastys vyresnio amžiaus žmonėms yra šios:
Pepsinė opa arba erozija;
Neoplazma tiesiojoje žarnoje arba storojoje žarnoje;
Skrandžio chirurgija;
išvaržos angos buvimas (> 10 cm);
Viršutinio virškinimo trakto piktybinės ligos;
angiodisplazija;
Stemplės venų varikozė.
Vitamino B12 trūkumas
Dažnos priežastys:
Sunki anemijos forma;
Atogrąžų eglė;
Žarnyno rezekcija;
Tuščiosios žarnos divertikulas;
Sutrikusi vitamino B 12 pasisavinimas;
Vegetarizmas.
Folio rūgšties trūkumas
Dažnos priežastys:
Alkoholizmas;
Prasta mityba.
Patvirtinta Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos _____________ įsakymu Nr.
Standartinis pacientų, sergančių kraujavimu iš virškinimo trakto, priežiūros standartas, nepatikslintas
1. Paciento modelis.
. Nosologinė forma: kraujavimas iš virškinimo trakto, nepatikslintas.
. MKB-10 kodas: K92.2.
. Fazė:ūminė būklė.
. Etapas: pirmasis kreipimasis.
. Komplikacijos: nepriklausomai nuo komplikacijų.
. Teikimo sąlygos: Skubus atvėjis.
Diagnostika
Gydymas 20 minučių greičiu
Lėtinė pohemoraginė anemija
Lentelės pabaiga.
* ATC – anatominė-terapinė-cheminė klasifikacija. ** ODD yra apytikslė dienos dozė. *** EKD – lygiavertė kurso dozė.
KLINIKINĖ ANALIZĖ
Pacientė V., 58 m., skundėsi bendru silpnumu, greitu nuovargiu, pasikartojančiu galvos svaigimu, spengimu ausyse, blyksinčiomis „muselėmis“ prieš akis, mieguistumu dienos metu. Pažymi, kad pastaruoju metu ji susigundė valgyti kreidą.
Anamnezė
Per pastaruosius dvejus metus pacientas perėjo prie vegetariškos mitybos.
Objektyviai: oda ir matomos gleivinės blyškios, nagai suplonėję. Periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. Plaučiuose pūslinis kvėpavimas, nėra švokštimo. Prislopinti širdies garsai, ritmiškas, sistolinis ūžesys viršūnėje. Širdies susitraukimų dažnis 80 per minutę. AKS 130/75 mm Hg. Art. Liežuvis drėgnas, padengtas balta danga. Pilvas švelnus ir neskausmingas palpuojant.
Pacientas buvo apžiūrėtas
Bendra kraujo analizė
Hemoglobinas - 85 g / l, eritrocitai - 3,4x10 12 / l, spalvos indeksas - 0,8, hematokritas - 27%, leukocitai - 5,7x10 9 / l, stab - 1, segmentuoti - 72, limfocitai - 19, plokšteliniai monocitai - 8 - 210x10 9 / l, pastebima anizochromija ir poikilocitozė.
MCH (vidutinis hemoglobino kiekis eritrocituose) - 24,9 pg (norma 27-35 pg).
ICSU - 31,4% (norma 32-36%). SEA - 79,4 mikronai (norma 80-100 mikronų).
Kraujo chemija
Geležis serume - 10 μmol / L (norma 12-25 μmol / L).
Bendras serumo geležies surišimo pajėgumas yra 95 μmol / l (norma yra 30-86 μmol / l).
Transferino prisotinimo geležimi procentas - 10,5% (normalus
16-50%).
Fibrogastroduodenoskopija
Išvada: paviršinis gastroduodenitas.
Kolonoskopija. Išvada: patologija nebuvo atskleista.
Akušerio-ginekologo konsultacija. Išvada: Menopauzė 5 metai. Atrofinis kolpitas.
Remiantis paciento nusiskundimais (bendras silpnumas, nuovargis, pasikartojantis galvos svaigimas, spengimas ausyse, mirksinčios „muselės“ prieš akis, mieguistumas dieną, noras valgyti kreidą) ir laboratoriniais duomenimis [bendrame kraujo tyrime, hemoglobino kiekis, eritrocitai. yra sumažintas; sumažėjęs eritrocitų dydis, skirtingų formų, skirtingo spalvos intensyvumo (eritrocitų gemalo dirginimo požymiai); biocheminis kraujo tyrimas rodo, kad serume sumažėja geležies kiekis, padidėja bendras serumo geležies surišimo gebėjimas, sumažėjo transferino įsotinimo geležimi procentas ir sumažėja feritino kiekis serume], pacientui diagnozuota vidutinio sunkumo geležies stokos anemija. (maistinės kilmės).
Anemija yra viena iš labiausiai paplitusių kraujo ligų tiek tarp suaugusiųjų, tiek tarp vaikų.
Surašydamas bet kokios etiologijos anemija sergančio paciento medicininę dokumentaciją, gydytojas naudoja mažakraujystės kodą TLK 10. Priklausomai nuo priežasties yra įvairių ligos formų, dėl kurių kraujyje sumažėjo hemoglobino ir eritrocitų. Anemija gali būti geležies trūkumas, folio rūgšties trūkumas, B-12 trūkumas, hemolizinė, aplastinė ir nepatikslinta.
Patologinės būklės atsiradimo priežastys, klinika ir gydymas
Bendras bet kokios rūšies ligos vystymosi mechanizmas yra kraujodaros organų veiklos sutrikimas dėl lėtinio tam tikrų maistinių medžiagų trūkumo arba kai kuriais atvejais dėl greito kraujo ląstelių naikinimo kraujyje. Taip pat svarbų vaidmenį atlieka imuninės sistemos sutrikimai, toksinių medžiagų poveikis.
Pagal TLK 10 anemija priklauso kraujo ligų klasei ir turi kodą D50-D64.
Pagrindiniai klinikiniai simptomai yra šie:
- silpnumas;
- blyškumas;
- galvos svaigimas;
- patologiniai skonio pokyčiai;
- patologiniai odos pokyčiai;
- galvos skausmas;
- virškinimo problemos;
- intoksikacija (su hemolizinėmis formomis).
Gydymas atliekamas atsižvelgiant į patologinio hemoglobino ir eritrocitų kiekio sumažėjimo priežastį. Būtina pasirinkti tinkamą paciento dietą ir režimą. Dėl nepatikslintos anemijos pradinėse stadijose reikia atlikti išsamų paciento kūno tyrimą ir simptominį gydymą.
Hipochrominė anemija – tai visa kraujo ligų grupė, kurią vienija bendras simptomas: spalvos indekso reikšmės sumažėjimas yra mažesnis nei 0,8. Tai rodo nepakankamą hemoglobino koncentraciją eritrocituose. Jis atlieka pagrindinį vaidmenį pernešant deguonį į visas ląsteles, o jo trūkumas sukelia hipoksijos ir ją lydinčių simptomų vystymąsi.
klasifikacija
Atsižvelgiant į spalvos indekso sumažėjimo priežastį, išskiriami keli hipochrominės anemijos tipai:
- Geležies trūkumas arba hipochrominė mikrocitinė anemija yra dažniausia hemoglobino trūkumo priežastis.
- Geležies prisotinta anemija, dar vadinama sideroachrestine. Sergant šia liga, geležis į organizmą patenka pakankamais kiekiais, tačiau dėl jos įsisavinimo pažeidimo sumažėja hemoglobino koncentracija.
- Geležies persiskirstymo anemija atsiranda dėl padidėjusio raudonųjų kraujo kūnelių irimo ir geležies kaupimosi feritų pavidalu. Šioje formoje jis nėra įtrauktas į eritropoezės procesą.
- Mišrios genezės anemija.
Pagal visuotinai priimtą tarptautinę klasifikaciją hipochrominė anemija vadinama geležies trūkumu. Jiems buvo priskirtas kodas pagal TLK 10 D.50
Priežastys
Hipochrominės anemijos priežastys skiriasi priklausomai nuo tipo. Taigi veiksniai, prisidedantys prie anemijos atsiradimo, kai trūksta geležies, yra šie:
- Lėtinis kraujo netekimas, susijęs su menstruaciniu kraujavimu moterims, skrandžio opa, tiesiosios žarnos pažeidimais su hemorojais ir kt.
- Padidėjęs geležies suvartojimas, pavyzdžiui, dėl nėštumo, žindymo ar augimo paauglystėje.
- Nepakankamas geležies suvartojimas su maistu.
- Sutrinka geležies pasisavinimas virškinimo trakte dėl virškinimo sistemos ligų, skrandžio ar žarnyno rezekcijos operacijos.
Geležies turtingos anemijos yra nedažnos. Jie gali išsivystyti dėl paveldimų įgimtų patologijų, tokių kaip porfirija, taip pat būti įgytos. Šio tipo hipochrominės anemijos priežastys gali būti tam tikrų vaistų vartojimas, apsinuodijimas nuodais, sunkiaisiais metalais ir alkoholiu. Reikia pažymėti, kad labai dažnai šios ligos vadinamos hemolizinėmis kraujo ligomis.
Geležies persiskirstymo anemija yra ūminių ir lėtinių uždegiminių procesų, pūlinių, abscesų, neinfekcinių ligų, tokių kaip navikai, palydovas.
Anemijos diagnozė ir tipo nustatymas
Tiriant kraują išryškėja požymiai, būdingi daugumai šių ligų – sumažėjęs hemoglobino kiekis, raudonųjų kraujo kūnelių skaičius. Kaip minėta aukščiau, spalvos indekso vertės sumažėjimas būdingas hipochrominei anemijai.
Norint nustatyti gydymo režimą, būtina diagnozuoti hipochrominės anemijos tipą. Papildomi diagnostikos kriterijai yra šie parametrai:
- Geležies kiekio kraujo serume nustatymas.
- Serumo gebėjimo surišti geležį nustatymas.
- Geležies turinčio baltymo feritino lygio matavimas.
- Suminį geležies kiekį organizme galima nustatyti skaičiuojant sideroblastus ir siderocitus. Kas tai yra? Tai yra eritoidinės kaulų čiulpų ląstelės, kuriose yra geležies.
Žemiau pateikiama šių įvairių tipų hipochrominės anemijos rodiklių suvestinė lentelė.
Simptomai
Gydytojai pažymi, kad klinikinis ligos vaizdas priklauso nuo jos eigos sunkumo. Priklausomai nuo hemoglobino koncentracijos, išskiriamas lengvas laipsnis (Hb kiekis yra 90–110 g / l), vidutinio sunkumo hipochrominė anemija (hemoglobino koncentracija yra 70–90 g / l) ir sunki. laipsnį. Sumažėjus hemoglobino kiekiui, simptomai stiprėja.
Hipochrominę anemiją lydi:
- Prieš akis „skrenda“ galvos svaigimas, mirgėjimas.
- Virškinimo sutrikimai, pasireiškiantys vidurių užkietėjimu, viduriavimu ar pykinimu.
- Skonio ir kvapų suvokimo pokyčiai, apetito stoka.
- Sausa ir pleiskanojanti oda, skausmingi įtrūkimai burnos kampučiuose, pėdose ir tarp pirštų.
- Burnos gleivinės uždegimas.
- Sparčiai vystosi karioziniai procesai.
- Plaukų ir nagų būklės pablogėjimas.
- Dusulys net ir esant minimaliam fiziniam krūviui.
Hipochrominė mažakraujystė vaikams pasireiškia ašarojimu, padidėjusiu nuovargiu ir nuotaika. Pediatrai teigia, kad sunkiam laipsniui būdingas psichoemocinio ir fizinio vystymosi vėlavimas. Įgimtos ligos formos nustatomos labai greitai ir reikalauja nedelsiant gydyti.
Esant nedideliam, bet lėtiniam geležies netekimui, išsivysto lėtinė lengva hipochrominė anemija, kuriai būdingas nuolatinis nuovargis, vangumas, dusulys, sumažėjęs darbingumas.
Geležies stokos anemijos gydymas
Bet kokio tipo hipochrominės anemijos gydymas prasideda nuo jo tipo ir etiologijos nustatymo. Laiku pašalinta hemoglobino koncentracijos sumažėjimo priežastis vaidina pagrindinį sėkmingos terapijos vaidmenį. Tada skiriami vaistai, padedantys atkurti normalų kraujo kiekį ir palengvinti paciento būklę.
Geležies stokos anemijai gydyti vartojami geležies preparatai sirupų, tablečių ar injekcijų pavidalu (esant sutrikusiam geležies pasisavinimui virškinamajame trakte). Tai ferrum lek, sorbifer durules, maltofer, sorbifer ir kt. Suaugusiesiems paros dozė yra 200 mg geležies, vaikams ji apskaičiuojama priklausomai nuo svorio ir yra 1,5 - 2 mg / kg. Siekiant padidinti geležies pasisavinimą, askorbo rūgštis skiriama po 200 mg 30 mg geležies. Sunkiais atvejais nurodomas raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas, atsižvelgiant į kraujo grupę ir Rh faktorių. Tačiau tai imamasi tik kaip paskutinė priemonė.
Taigi, sergant talasemija, vaikams nuo mažens periodiškai perpilamas kraujas, o sunkiais atvejais – kaulų čiulpų transplantacija. Dažnai tokias ligos formas lydi geležies koncentracijos kraujyje padidėjimas, todėl vaistų, kurių sudėtyje yra šio mikroelemento, paskyrimas pablogina paciento būklę.
Tokiems pacientams parodomas vaisto desferal vartojimas, kuris padeda pašalinti iš organizmo geležies perteklių. Dozė apskaičiuojama pagal amžių ir kraujo skaičių. Desferal paprastai skiriamas kartu su askorbo rūgštimi, kuri padidina jo veiksmingumą.
Apskritai, tobulėjant šiuolaikiniams gydymo ir diagnostikos metodams, bet kokios formos hipochrominės anemijos, net ir paveldimos, gydymas yra visiškai įmanomas. Asmuo gali būti gydomas tam tikrais vaistais ir gyventi visiškai normalų gyvenimą.
IDA gydymas apima patologijos, sukėlusios geležies trūkumą, gydymą ir geležies turinčių vaistų vartojimą geležies atsargoms organizme atkurti. Geležies trūkumą sukeliančių patologinių būklių nustatymas ir koregavimas yra svarbiausi kompleksinio gydymo elementai. Įprastas geležies turinčių vaistų skyrimas visiems pacientams, sergantiems IDA, yra nepriimtinas, nes jis yra nepakankamai veiksmingas, brangus ir, dar svarbiau, dažnai lydi diagnostikos klaidos (neoplazmų neaptikimas).
Pacientų, sergančių IDA, dieta turėtų apimti mėsos produktus, kurių sudėtyje yra geležies, kuri yra geriau absorbuojama nei iš kitų maisto produktų. Reikia atsiminti, kad ryškaus geležies trūkumo neįmanoma kompensuoti tik paskyrus dietą.
Geležies trūkumas gydomas daugiausia geriamaisiais geležies turinčiais vaistais, parenteriniai vaistai vartojami esant specialioms indikacijoms. Pažymėtina, kad geriamųjų geležies turinčių vaistų vartojimas yra efektyvus daugumai pacientų, kurių organizmas geba adsorbuoti pakankamą kiekį farmakologinės geležies, kad ištaisytų trūkumą. Šiuo metu gaminama labai daug preparatų, kuriuose yra geležies druskų (feroplex, orferon. Tardiferon). Patogiausi ir pigiausi yra preparatai, kurių vienoje tabletėje yra 200 mg geležies sulfato, t.y. 50 mg elementinės geležies (ferokalis, feropleksas). Įprasta dozė suaugusiems yra 1-2 tabletės. 3 kartus per dieną. Suaugęs pacientas turi gauti ne mažiau kaip 3 mg elementinės geležies kilogramui kūno svorio per dieną, t. y. 200 mg per parą. Įprasta dozė vaikams yra 2-3 mg elementinės geležies kilogramui kūno svorio per dieną.
Preparatų, kurių sudėtyje yra laktato, sukcinato ar geležies fumarato, veiksmingumas neviršija tablečių, kuriose yra geležies sulfato ar gliukonato, veiksmingumo. Geležies druskų ir vitaminų derinys viename preparate, išskyrus geležies ir folio rūgšties derinį nėštumo metu, kaip taisyklė, nepadidina geležies pasisavinimo. Nors šį poveikį galima pasiekti naudojant dideles askorbo rūgšties dozes, dėl atsirandančio nepageidaujamo poveikio tokio derinio terapinis naudojimas yra nepraktiškas. Lėtai veikiančių (retarduojančių) vaistų veiksmingumas dažniausiai yra mažesnis nei įprastų vaistų, nes jie patenka į apatinę žarnyno dalį, kur geležis nepasisavinama, tačiau gali būti didesnis nei greito veikimo vaistų, vartojamų su maistu.
Nerekomenduojama daryti pertraukos tarp tablečių vartojimo trumpiau nei 6 valandas, nes per kelias valandas po vaisto vartojimo dvylikapirštės žarnos enterocitai yra atsparūs geležies absorbcijai. Didžiausias geležies pasisavinimas atsiranda vartojant tabletes nevalgius, valgio metu arba po jo, sumažėja 50-60%. Su arbata ar kava negalima gerti geležies preparatų, kurie stabdo geležies pasisavinimą.
Dauguma nepageidaujamų reiškinių vartojant geležies turinčius vaistus yra susiję su virškinimo trakto dirginimu. Tokiu atveju nepageidaujami reiškiniai, susiję su apatinio virškinimo trakto dirginimu (vidutinio sunkumo vidurių užkietėjimas, viduriavimas), dažniausiai nepriklauso nuo vaisto dozės, o viršutinių skyrių sudirginimo sunkumas (pykinimas, diskomfortas, skausmas epigastriniame regione). ) nustatoma pagal dozę. Nepageidaujami reiškiniai vaikams pasitaiko rečiau, nors jiems naudojant geležies turinčius skystus mišinius, dantys gali laikinai patamsėti. Norėdami to išvengti, turėtumėte duoti vaisto į liežuvio šaknį, gerti vaistą su skysčiu ir dažniau valytis dantis.
Esant ryškiems nepageidaujamiems reiškiniams, susijusiems su viršutinės virškinamojo trakto dalies dirginimu, galite vartoti vaistą po valgio arba sumažinti vienkartinę dozę. Jei nepageidaujami reiškiniai išlieka, gali būti skiriami preparatai, kurių sudėtyje yra mažiau geležies, pavyzdžiui, geležies gliukonato sudėtyje (37 mg elementinės geležies vienoje tabletėje). Jei tokiu atveju nepageidaujamas poveikis nesibaigia, turėtumėte pereiti prie lėtai veikiančių vaistų.
Pacientų savijauta paprastai gerėja nuo 4-6 dienos tinkamo gydymo, 10-11 dieną padidėja retikulocitų skaičius, 16-18 dieną pradeda didėti hemoglobino koncentracija, palaipsniui išnyksta mikrocitozė ir hipochromija. . Vidutinis hemoglobino koncentracijos padidėjimo greitis tinkamai gydant yra 20 g / l per 3 savaites. Po 1-1,5 mėnesio sėkmingo gydymo geležies preparatais jų dozę galima sumažinti.
Toliau pateikiamos pagrindinės priežastys, kodėl vartojant geležies turinčius vaistus nepasiekiamas laukiamas poveikis. Pabrėžtina, kad pagrindinė tokio gydymo neefektyvumo priežastis yra besitęsiantis kraujavimas, todėl šaltinio nustatymas ir kraujavimo sustabdymas yra sėkmingos terapijos raktas.
Pagrindinės geležies stokos anemijos gydymo neveiksmingumo priežastys: nuolatinis kraujo netekimas; netinkamas narkotikų vartojimas:
- neteisinga diagnozė (anemija sergant lėtinėmis ligomis, talasemija, sideroblastinė anemija);
- kombinuotas trūkumas (geležies ir vitamino B12 arba folio rūgšties);
- vartojant lėtai veikiančius preparatus, kurių sudėtyje yra geležies: sutrikusi geležies preparatų absorbcija (retai).
Svarbu atsiminti, kad norint atstatyti geležies atsargas organizme, kai organizme yra ryškus trūkumas, geležies turinčių preparatų vartojimo trukmė turi būti bent 4-6 mėnesiai arba bent 3 mėnesiai po hemoglobino kiekio normalizavimo periferijoje. kraujo. Geriamųjų geležies preparatų vartojimas nesukelia geležies pertekliaus, nes atstačius jos atsargas įsisavinimas smarkiai sumažėja.
Profilaktiškai vartoti geriamuosius geležies turinčius preparatus indikuotina nėštumo metu, pacientams, kuriems atliekama nuolatinė hemodializė, kraujo donorams. Neišnešiotiems kūdikiams parodyta, kaip vartojami mitybos mišiniai, kuriuose yra geležies druskų.
Pacientams, sergantiems IDA, retai reikia vartoti parenterinius preparatus, kurių sudėtyje yra geležies (ferrum-lek, imferon, fercoven ir), nes jie paprastai greitai reaguoja į gydymą geriamaisiais vaistais. Be to, net ir pacientai, sergantys virškinimo trakto patologija (pepsine opa, enterokolitu, opiniu kolitu), taikant tinkamą geriamąjį gydymą, paprastai yra gerai toleruojami. Pagrindinės jų vartojimo indikacijos – būtinybė greitai kompensuoti geležies trūkumą (didelį kraujo netekimą, artėjančią operaciją ir kt.), ryškų šalutinį geriamųjų vaistų poveikį ar sutrikusį geležies pasisavinimą dėl plonosios žarnos pažeidimo. Parenteralinis geležies preparatų vartojimas gali lydėti sunkių nepageidaujamų reiškinių, taip pat sukelti per didelį geležies kaupimąsi organizme. Hematologinių rodiklių normalizavimo greičiu parenteriniai geležies preparatai nesiskiria nuo geriamųjų preparatų, nors geležies atsargų organizme atsistatymo greitis vartojant parenterinius preparatus yra daug didesnis. Bet kuriuo atveju parenteralinius geležies preparatus galima rekomenduoti vartoti tik gydytojui įsitikinus, kad gydymas geriamaisiais preparatais yra neveiksmingas arba netoleruojamas.
Parenteraliniam vartojimui skirti geležies preparatai dažniausiai leidžiami į veną arba į raumenis, pirmenybė teikiama intraveniniam vartojimo būdui. Jų viename mililitre yra 20–50 mg elementinės geležies. Bendra vaisto dozė apskaičiuojama pagal formulę:
Geležies dozė (mg) = (hemoglobino trūkumas (g / l)) / 1000 (cirkuliuojančio kraujo tūris) x 3,4.
Suaugusiųjų cirkuliuojančio kraujo tūris yra maždaug 7% kūno svorio. Norint atkurti geležies atsargas, prie apskaičiuotos dozės paprastai pridedama 500 mg. Prieš pradedant gydymą, suleidžiama 0,5 ml vaisto, kad būtų išvengta anafilaksinės reakcijos. Jei per 1 valandą nėra anafilaksijos požymių, tada vaistas skiriamas taip, kad bendra dozė būtų 100 mg. Po to kasdien suleidžiama 100 mg, kol pasiekiama bendra vaisto dozė. Visos injekcijos atliekamos lėtai (1 ml per minutę).
Alternatyvus būdas – tuo pačiu metu į veną suleisti visą bendrą geležies dozę. Vaistas ištirpinamas 0,9% natrio chlorido tirpale, kad jo koncentracija būtų mažesnė nei 5%. Infuzija pradedama 10 lašų per minutę greičiu, nesant nepageidaujamų reiškinių per 10 minučių, vartojimo greitis padidinamas taip, kad bendra infuzijos trukmė būtų 4-6 valandos.
Sunkiausias parenterinio geležies papildų šalutinis poveikis yra anafilaksinė reakcija, kuri gali pasireikšti tiek į veną, tiek į raumenis. Nors šios reakcijos yra gana retos, parenterinis geležies papildas turėtų būti vartojamas tik ligoninėse, kuriose yra įrengta visapusiška skubi pagalba. Kitas nepageidaujamas poveikis yra veido paraudimas, karščiavimas, dilgėlinė, artralgija ir mialgija, flebitas (jei vaistas vartojamas per greitai). Vaistai neturi liestis su oda. Vartojant parenterinius geležies preparatus, gali suaktyvėti reumatoidinis artritas.
Eritrocitų perpylimas atliekamas tik esant sunkiam IDA, kartu su ryškiais kraujotakos nepakankamumo požymiais arba artėjančiu chirurginiu gydymu.
Įkeliama...