Pankreatito tipai. Šiuolaikinė lėtinio pankreatito klasifikacija Šiuolaikinė ūminio vidutinio sunkumo pankreatito klasifikacija

Ūminiam pankreatitui būdingas stiprus kasos uždegimas, organas pastebimai padidėja. Atsiranda patinimas, sunaikinimo vietose išsivysto infekcija, o paskui plinta už zonos ribų. Liga lydi stiprus pilvo skausmas ir medžiagų, kurios kenkia organizmui, išmetimas. Ūminiu uždegimu sergantis pacientas, kaip taisyklė, jaučia skausmą pavalgęs.

Pagrindinės atsiradimo priežastys

Ūminis pankreatitas yra neatsiejamai susijęs su paciento gyvenimo būdu. Piktnaudžiaujant alkoholiu žmogui kyla didelė rizika. Alkoholis kartu su kenksmingu riebiu maistu, kuriame gausu baltymų, greitas maistas provokuoja uždegiminių procesų susidarymą. Priežastys yra tulžies akmenligė, endokrininės ligos, pilvo traumos ir vaistai, kurie neigiamai veikia kasą.

Kūrimo procesas

Valgant riebų maistą, kuriame gausu baltymų, suaktyvėja kasos darbas, gaminasi fermentai, dalyvaujantys maisto virškinime. Fermentai turi keliauti kasos latakais, kad pasiektų žarnyną.

Šiai ligai imlių žmonių liauka funkcionuoja prastai, baltymai lieka latakuose, formuojasi baltymų kamšteliai. Dėl to fermentai negali tęsti savo kelionės latakais, prasiskverbti į kasos audinį ir pradėti virškinti organą, o ne maistą. Rezultatas yra ūmus uždegimas. Be greito maisto, liauką neigiamai veikia ir alkoholis, tiksliau – acetaldehidas, kuris susidaro irimo metu.

Simptomai

Sergant šia ligos forma pacientai jaučia apetito stoką, bendrą silpnumą ir karščiavimą. Yra stiprūs pilvo skausmai, spinduliuojantys į nugarą. Procesą lydi pilvo pūtimas, vėmimas ir pykinimas.

Ūminio pankreatito klasifikacija priklauso nuo pažeidimo formos, masto ir pobūdžio, ligos laikotarpio ir komplikacijų. Yra keturi ūminio uždegimo tipai:

difuzinis. Esant šiai formai, paciento būklė stipriai ir smarkiai pablogėja. Kartu su karščiavimu, kraujavimu iš skrandžio ir oligurija.
- lengva ligos sunkumo forma, gydoma, nereiškia reikšmingų pokyčių liaukos audiniuose.
Iš viso. Jam būdingas jautrumo praradimas, šokas, sunkus apsinuodijimas, staigus rūgštingumo lygio padidėjimas paciento organizme.
Ribotas. Kartu su pilvo skausmu, vėmimu, tachikardija, gelta ir karščiavimu. Deja, šiuolaikinė medicina nesukūrė veiksmingų kovos su šios rūšies ligomis metodų, ją labai sunku gydyti.

Be aprašytos klasifikacijos, išskiriamas lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus pankreatitas. Esant lengvam sunkumui darbe ir kūno struktūros pokyčių nepastebėta. Esant vidutinio sunkumo, atsiranda sisteminių komplikacijų ir laikinas organų nepakankamumas. Sunkiais atvejais mirties tikimybė yra didelė. Šis tipas rodo vietines sistemines komplikacijas ir nuolatinį organų nepakankamumą.

Ūminės recidyvuojančios ligos atveju atsiranda kasos priepuoliai. Liga baigiasi visišku audinių atstatymu. Pasitaiko atvejų, kai audinys nevisiškai atsistato, susidaro fibrozės židinys. Dažnai tada ūminis tampa lėtinis.

Lėtinis pankreatitas

Šiam ligos laikotarpiui būdinga trukmė ir stabilumas. Šioje fazėje ypatingos grėsmės paciento kūnui nėra. Yra nuolatinė ūminio uždegimo rizika. Ūminis pankreatitas verčia laikytis dietos, o esant ilgai remisijai, dietos atsisakyti nereikėtų. Paskirta periodiškai lankytis pas gydytoją, kad būtų galima stebėti ligos eigą.

Pašalinus provokuojančių veiksnių veikimą, liaukos patologiniai pokyčiai išlieka. Morfologiniai ir funkciniai sutrikimai kasos darbe progresuoja toliau.

Yra dviejų tipų lėtinis pankreatitas: pirminis ir antrinis. Pirmajam laikotarpiui būdinga trukmė ir dažnų simptomų nebuvimas. Antrasis laikotarpis išsiskiria tuo, kad liaukos pažeidimai ir organo veiklos sutrikimai nuolat trikdo žmogų.

Ligos priežastys

Lėtinis pankreatitas formuojasi kitų ligų fone. Pavyzdžiui, lėtinis enteritas, gastritas ar cholecistitas. Dažnas aštraus, riebaus maisto vartojimas, nereguliarus maistas, piktnaudžiavimas alkoholiu, infekcinės ligos, baltymų ir vitaminų trūkumas maiste – visa tai gali pasitarnauti kaip uždegiminio proceso formavimasis ir vystymasis. Taip pat liga kartais pasireiškia, kai tulžies latakais juda maži akmenukai. gali tapti lėtine, tačiau ši galimybė yra reta.

Ligos pasireiškimas

Pacientą, sergantį panašia ligos forma, nerimauja skausmas pilvo gelmėse, plintantis į viršų. Dažnai pasitaiko, jei leidžiama valgyti neleistiną maistą, kuris provokuoja uždegimą. Skausmai būna trumpalaikiai (kelias minutes), arba ilgalaikiai (iki keturių valandų), kartais nuolatiniai. Yra pilvo pūtimas, pykinimas, apetito praradimas, rėmuo, vėmimas, per didelis dujų susidarymas ir laisvos išmatos.

Lėtinio pankreatito klasifikacija apima ligų tipų paskirstymą: kalcifikuotą, obstrukcinę, pluoštinio induraciją ir kasos fibrozę. Pastarasis tipas pagrįstas audinių nekroze, kasos nesugebėjimu atlikti sekrecinės funkcijos. Skaidulinį-induracinį uždegimą lydi stiprūs organo audinių pokyčiai.

Lėtinis pasikartojantis pankreatitas turi panašų židinį kaip ūminis pasikartojantis pankreatitas, mažesniu mastu.

Kalcifikuojantis pankreatitas

Dažniausia ligos forma yra kalcifikuojantis lėtinis pankreatitas. Marselyje priimta klasifikacija nustatė, kad ligos forma yra pati sunkiausia. Nuo 45% iki 90% visų atvejų - lėtinis kalcifikuotas pankreatitas.

Dažnai priežastis yra piktnaudžiavimas alkoholiniais gėrimais. Jis netolygiai pasiskirsto paveiktose vietose. Patogenezė yra susijusi su kasos akmenų baltymo (litostatino) sekrecijos trūkumu. Dėl šios ligos formos pakinta kasos struktūra, smulkūs latakai užsidega, atsiranda kamščiai. Tai veda prie akmenų susidarymo.

Obstrukcinis lėtinis pankreatitas

Šio tipo ligos susidaro dėl latako suspaudimo, per kurį kasos sultys patenka į dvylikapirštę žarną. Sunkiais atvejais liga plinta į netoliese esančias šakas. Obstrukcijos vietos pažeidimas vystosi tolygiai. Jį lydi užsitęsęs pasikartojantis pilvo skausmas, pilvo pūtimas, pykinimas ir vėmimas, dažnos laisvos išmatos, laipsniškas svorio mažėjimas, obstrukcinė gelta ir kiti simptomai.

Dažniau susidaro dėl duodenito, anatominio dvylikapirštės žarnos susidarymo, kasos naviko, apsigimimų, piktnaudžiavimo alkoholiu, po operacijų ir traumų. Paprastai skiriama chirurgija.

1) per didelis kasos fermentų (tripsinogeno, chimotripsinogeno, proelastazės, lipazės) aktyvavimas.

2) padidėjęs intraduktalinis slėgis ir pasunkėjęs kasos sulčių nutekėjimas su fermentais iš liaukos

Dėl to vyksta kasos audinio autolizė (savaiminis virškinimas); nekrozės sritis palaipsniui pakeičia pluoštinis audinys.

Alkoholis ir geras druskos rūgšties sekrecijos stimuliatorius (ir jau aktyvina kasos fermentus), ir sukelia duodenostazę, didina intraduktalinį spaudimą.

Lėtinis pankreatitas: TLK klasifikacija 10

Ši klasifikacija yra moderni ir šiandien plačiausiai naudojama. Pagal šią klasifikaciją Pasaulio sveikatos organizacija kas dešimt metų išvardija naujas ligas, įskaitant lėtinį pankreatitą. Šiuolaikinė klasifikacija kiekvienai ligai suteikia savo šifrą, todėl net jei gydytojas nesupranta užsienio kalbos, naudodamas šį šifrą jis galės suprasti, apie kokią ligą kalbama.

Taigi, pagal šią klasifikaciją, lėtinis pankreatitas turi dvi formas:

alkoholinės kilmės forma;
kitos šios patologijos formos.

klasifikacija

Klasifikuojant ūminį uždegimą, atsižvelgiama į uždegimo vystymosi fazes ir destruktyvius pokyčius. Įvertinamas pačios liaukos pažeidimo mastas ir pobūdis, taip pat organai, esantys pilvo ertmėje ir už pilvaplėvės.

Atsižvelgiant į ligos sunkumą, išskiriamos šios ligos formos:

lengvas - edeminis;
sunkus – išsivysto dauginis organų nepakankamumas, atsiranda vietinių ir sisteminių komplikacijų.

Priklausomai nuo liaukos pažeidimo pobūdžio ir masto, yra:

edeminė forma arba intersticinis ūminis pankreatitas;
kasos nekrozė be pūlingo uždegimo požymių (aseptinė);
infekuota kasos nekrozė;

Įvertinti funkcinę ir morfologinę liaukos būklę galima: biocheminis kraujo tyrimas, koprocitograma, retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės organų ultragarsinis tyrimas, laparoskopija, smulkiaadatinė aspiracinė biopsija ir KT.

Be to, diagnozuojant pankreatitą, atsižvelgiama į šiuos kriterijus:

nekrozinių pokyčių pobūdis: riebalinis, hemoraginis, mišrus;
proceso paplitimas: mažas židinys, didelis židinys, tarpinė suma;
lokalizacija: capitate, kaudalinė, su visų liaukos dalių pažeidimu.

Ūminis pankreatitas yra rimta diagnozė. Rezultatas priklauso nuo to, kaip greitai bus nustatyta liga ir suteikta pirmoji pagalba.

Jei liga nesunki, dažniausiai taikomi konservatyvūs metodai. Šiuo tikslu naudojama dieta ir vaistai. Pirmosiomis ligos dienomis skiriamas alkis.

Kai liga paūmėja, išsivysto plati nekrozė, pūliniai, cistos, peritonitas, tuomet chirurginės intervencijos neužtenka.

Siekiant sumažinti pankreatito išsivystymo ar paūmėjimo galimybę, būtina riboti alkoholio vartojimą, vartoti vaistus teisingai ir pagal gydytojo nurodymus, laiku gydyti esamas ligas.

Yra keletas ūminio pankreatito klasifikavimo variantų. Jie svarbūs teisingam jų nustatymui ir tolesniam gydymui.

Pagal progresavimo stadiją ir sunkumą

Šiuo metu yra trijų laipsnių charakteristikos:

lengvas (nereikalauja didelių pokyčių, laikantis dietos ir rekomendacijų daugelis neigiamų procesų gali būti grįžtami);
vidutinė (galimos komplikacijos ir greitas perėjimas į sunkų progresavimo etapą, jei nėra gydymo);
sunkios (susijusios su rimtomis komplikacijomis, kai kurios iš jų gali sukelti nekrozę ir mirtį).

Bet kokiu laipsniu ūminis pankreatitas yra pavojingas ir reikalauja nedelsiant hospitalizuoti, nes jis gali greitai vystytis ir sukelti komplikacijų.

Taigi, ūminio pankreatito klasifikacija gali skirtis priklausomai nuo jo kilmės veiksnių, patologijos formų ir sunkumo. Pažvelkime į kiekvieną kategoriją atidžiau.

Kategorija pagal kilmę

Kiekviena rūšis turi savo simptomus, rodiklius ir gydymo principus.

Ūminio pankreatito klasifikacija turi keletą atmainų. Gydytojai skirsto ligą pagal tam tikrus požymius.

Pagal liaukos pažeidimo mastą ir pobūdį buvo nustatyti 5 pankreatito tipai:

hidropinis;
sterili kasos nekrozė;
užkrėstas;
pankreatogeninis abscesas;
pseudocista.

Be to, norėdami nustatyti tikslią ligą, gydytojai išvedė priežastinę klasifikaciją. Ūminis pankreatitas skirstomas į maistinį, tulžinį, gastrogeninį, išeminį, infekcinį, toksinį-alerginį, įgimtą ir trauminį.

Norėdami greitai nustatyti ūmaus tipo patologijos sunkumą, gydytojai išskiria klinikines ligos formas:

intersticinė - kasos ir skaidulų edema;
nekrozinis - rimtas uždegimas su komplikacijomis.

Lėtinė liga skirstoma į 2 stadijas – paūmėjimą ir remisiją. Remdamiesi pakartotinio uždegimo dažniu, gydytojai nustatė lėtinio pankreatito tipus:

reti atkryčiai;
dažni atkryčiai;
patvarūs (nuolatiniai simptomai).

Lėtinis pankreatitas praktikoje pasižymi įvairiais simptomais, kurių įtakoje buvo sukurta dar viena rūšių sisteminimas. Priklausomai nuo dominuojančio požymio, išskiriami šie negalavimai:

skausmingas;
hiposekretorius;
hipochondrija;
latentinis;
sujungti.

Ūminis ir lėtinis pankreatitas turi tam tikrų priežasčių, kurios formuoja ligą. Todėl, atsižvelgiant į etiologinį veiksnį, šių dviejų tipų negalavimų klasifikacija yra šiek tiek panaši:

priklausomas nuo tulžies takų;
alkoholikas;
dismetabolinis;
infekcinis;
narkotikų;
idiopatinis.

Lėtinio pankreatito klasifikacija taip pat sudaroma pagal komplikacijų formą. Pagal šį principą gydytojai išskiria 5 ligos formas:

infekcinis - atsiranda abscesas, cholangitas;
uždegiminis - progresuojantis inkstų nepakankamumas, cista, kraujavimas iš virškinimo trakto;
portalinė hipertenzija – vartų venos suspaudimas;
endokrininė - cukrinis diabetas, susidaro hipoglikemija;
tulžies nutekėjimo sutrikimas.

Dėl ligos vystymosi ir naujų ligos priežasčių pasireiškimo mokslininko Ivaškino nustatyti pankreatito tipai pagal etiologiją laikomi pasenusiais. Gydytojas pasiūlė pilną ligos klasifikaciją, kuri buvo suskirstyta pagal daugybę faktorių ir leido gydytojams nustatyti tikslią diagnozę.

Ligos vystymosi forma yra skirtinga. Šiuo atžvilgiu gydytojas išskyrė atskirą klasifikacijos skyrių pagal pankreatito tipus pagal struktūrą:

intersticinis-edeminis;
parenchiminis;
indukcinis;
hiperplastinis;
cistinė.

Pagal ligos požymius jie nustatė:

skausmingas variantas;
hiposekretorius;
astenoneurozinis arba hipochondrinis;
latentinis;
sujungti.

Pagal ligos eigos stiprumą:

retai pasikartojantys uždegimai;
dažni pasikartojimai;
atkakliai.

Patologijos, susijusios su komplikacijomis, rūšys:

tulžies nutekėjimo pažeidimai;
portalinė hipertenzija;
užkrečiamos ligos;
uždegiminiai sutrikimai;
endokrininės ligos.

Pagrindinės priežastys:

alkoholis;
paveldimumas;
Vaistai;
išeminis;
idiopatinis;

Antrinės priežastys:

Skausmo pasirinkimas:

su laikinu skausmu;
su nuolatiniu skausmu;

Pagal morfologinį indeksą:

kalcifikuojantis;
obstrukcinis;
infiltracinis pluoštinis;
indukcinis.

Vargonų funkcionalumas taip pat turėjo įtakos klasifikacijai. Todėl išskiriami šie tipai:

hipersekrecinis tipas;
hiposekrecinis tipas;
obstrukcinis tipas;
kanalinis tipas;
hiperinsulinizmas;
izoliuoto aparato hipofunkcija.

Liga gali pasireikšti trimis skirtingais etapais:

šviesa;
vidutinio sunkumo;
sunkus.

I. Pagal morfologinius požymius: intersticinis-edeminis, parenchiminis, fibrozinis-sklerozinis (induracinis), hiperplazinis (pseudotomorinis), cistinis

II. Pagal klinikines apraiškas: skausmo variantas, hiposekrecinis, astenoneurozinis (hipochondrinis), latentinis, kombinuotas, pseudotomorinis

III. Pagal klinikinės eigos pobūdį: retai pasikartojantis (vienas paūmėjimas per 1-2 metus), dažnai pasikartojantis (2-3 ir daugiau paūmėjimų per metus), nuolatinis

IV. Pagal etiologiją: priklausomas nuo tulžies, alkoholinis, dismetabolinis, infekcinis, medicininis

Yra keletas ūminio kasos uždegimo klasifikacijų. Juose pateikiamas ligos suskirstymas į tipus, atsižvelgiant į kasos pažeidimo pobūdį, paplitimą ir laipsnį. Be to, atsižvelgiama į komplikacijas, kurias sukelia ūminis virškinimo organo uždegimas.

Šiandien medicinoje naudojama klasifikacija buvo pagrįsta nuostata dėl patologijos skirstymo į tipus, priimta 1992 m. Tarptautiniame simpoziume Atlantoje.

Pagal šią nuostatą buvo išskiriamos šios ligos formos:

Ūminis pankreatitas (lengvas, sunkus).
Kasos nekrozė (sterili, infekuota).
Užkrėstas skysčių kaupimasis kasos ir peripankreatiniame audinyje.
Kasos pseudocista.
Kasos abscesas.

Vėliau ši klasifikacija buvo keletą kartų peržiūrėta ir papildyta.

Pasak Saveljevo

Gydytojas pasiūlė išskirti šiuos pažeidimo tipus:

edeminis (intersticinis) pankreatitas;
sterili kasos nekrozė;
infekuota pankreonekrozė.

Sterili kasos nekrozė taip pat turi šias formas:

pagal uždegiminio proceso paplitimą - mažo židinio, didelio židinio, tarpinio;
pagal liaukos audinių pokyčių tipą - riebalinis, hemoraginis, mišrus;
pagal lokalizaciją - uodeginis, capitate, pažeidžiantis visas kasos dalis.

Lėtinis pankreatitas – tai kasos uždegimas, dažnai diagnozuojamas vyresnio ir vidutinio amžiaus pacientams. Patologija dažnai formuojasi moterims, kai kurie mokslininkai tai lygina su per dideliu specifinių hormonų gamyba.

Gydytojai išskiria lėtinį, antrinį ir gretutinį pankreatitą (kuris išsivysto kitų virškinimo trakto ligų fone). Ūminės formos patologija, jei nėra tinkamo gydymo, gali tapti lėtine. Lėtinis pankreatitas dažnai išsivysto cholecistito, tulžies akmenligės fone. Šį reiškinį gali išprovokuoti nesubalansuota mityba, sistemingas alkoholio vartojimas, rūkymas.

Reikėtų nepamiršti, kad šiuolaikinės vieningos lėtinio pankreatito klasifikacijos nėra.

Etiologija

- faziškai progresuojantys segmentiniai arba difuziniai degeneraciniai, destruktyvūs jo egzokrininės dalies pokyčiai;

- liaukų elementų (pankreocitų) atrofija ir jų pakeitimas jungiamuoju (pluoštiniu) audiniu;

- kasos latakų sistemos pokyčiai, atsirandantys cistoms ir akmenims;

- įvairaus laipsnio kasos egzokrininės ir endokrininės funkcijos pažeidimai.

Didelę medicininę ir socialinę CP problemos reikšmę lemia platus jos paplitimas tarp dirbančių gyventojų (CP dažniausiai išsivysto 35-50 metų amžiaus).

CP dažnis visame pasaulyje akivaizdžiai didėja: per pastaruosius 30 metų buvo pastebėtas daugiau nei du kartus padidėjęs sergamumas.

Daugelio autorių teigimu, CP paplitimas tarp skirtingų šalių gyventojų svyruoja nuo 0,2 iki 0,68%, o tarp gastroenterologinio profilio pacientų siekia 6-9%. Kasmet CP registruojama 8,2-10 žmonių 100 tūkstančių gyventojų.

Šios ligos paplitimas Europoje yra 25-26,4 atvejo 100 000 suaugusiųjų. Rusijoje užfiksuotas reikšmingas CP paplitimo padidėjimas; Sergamumas CP tarp jaunų žmonių ir paauglių per pastaruosius 10 metų išaugo 4 kartus.

Sergamumas CP Rusijoje yra 27,4-50 atvejų 100 tūkstančių suaugusiųjų ir 9-25 atvejai 100 tūkstančių vaikų. Ambulatorinio gastroenterologo praktikoje CP sergantys pacientai sudaro apie 35-45 proc., ligoninės gastroenterologijos skyriuje - iki 20-45 proc.

Šią tendenciją, matyt, pirmiausia lėmė alkoholio vartojimo padidėjimas ir atitinkamai sergančiųjų alkoholine CP skaičiaus padidėjimas; antra, neracionali nesubalansuota mityba ir dėl to didelis sergamumas tulžies akmenlige (GSD).

Egzokrininis kasos nepakankamumas yra sunkiai koreguojamas, dažnai išlieka ir progresuoja (nepaisant pakaitinės fermentų terapijos) ir neišvengiamai sukelia pacientų mitybos sutrikimus bei degeneracinius vidaus organų pokyčius.

Liga pasižymi ilgalaike lėtine, progresuojančia eiga, kuri itin neigiamai veikia pacientų gyvenimo kokybę ir lemia dalinį ar visišką neįgalumą. Neįgalumas sergant CP siekia 15 proc.

Ligos prognozę nulemia pankreatito eigos pobūdis: dažnus CP skausmo formos paūmėjimus lydi didelė komplikacijų rizika, kurių mirtingumas siekia 5,5 proc.

Tuo pačiu metu yra ir per didelė CP diagnozė. Įvairūs virškinimo sutrikimai, dažnai nesusiję su kasa, ypač ultragarsu aptiktas „echogeninis kasos heterogeniškumas“, dažnai laikomi nepagrįstais CP diagnozavimo kriterijais.

Šiuo atžvilgiu labai svarbi yra CP klasifikacija, kuri atspindi šiuolaikines pažiūras į šios patologijos etiologiją ir patogenezę, lemia klinikinius ligos variantus, šiuolaikinius diagnostikos ir gydymo metodus.

Ilgą laiką pankreatologijoje dominavo I tarptautinio pankreatito simpoziumo (Marselis, 1962) ekspertų rekomendacijos. Jame priimtoje klasifikacijoje buvo išskirtas ūminis pankreatitas (AP) ir CP, kuris buvo suskirstytas į formas - pasikartojantis neskausmingas su egzo- ir endokrininiu nepakankamumu ir skausmu.

Ši klasifikacija priartėjo prie klasifikacijos, kurią pasiūlė N.I. Leporsky 1951 m. ir priimtas Visos Sąjungos mokslinės gastroenterologų draugijos plenume (Chernivtsi, 1971). Toje pačioje vietoje rekomenduota papildomai išskirti pseudotomorinę CP formą.

Kiti CP klasifikacijos kūrėjai, daugiausia chirurgai, pasiūlė atskirti parenchiminį CP be latakų pažeidimo ir latakų CP, kuris atsiranda išsiplėtus ir deformuojant pagrindinį kasos lataką.

a) kalcifikacijos;

b) liaukos latakų sistemos išsiplėtimas ir deformacija;

c) uždegiminė infiltracija, cistų susidarymas.

2. Obstrukcinė KP, kuriai būdingas latakų sistemos išsiplėtimas ir (ar) deformacija, parenchimos atrofija ir difuzinė fibrozė, esanti proksimalinėje latako užsikimšimo vietoje.

a) latentinis arba subklinikinis KP, kai kasoje randami morfologiniai pakitimai, organo funkcijos sutrikimas, kai nėra ryškių klinikinių ligos simptomų;

b) skausmas CP, kuriam būdingas periodiškas arba nuolatinis pilvo skausmas;

c) neskausmingas KP, pasireiškiantis su egzo- ir (ar) endokrininiu kasos nepakankamumu su komplikacijomis arba be jų.

Su neabejotina pažanga ir nuopelnais

II pagal Marselio klasifikaciją, plačiajai klinikinei praktikai neaktualu, nes jo naudojimui reikalinga endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP) ir kasos biopsija, o po to histologinis tyrimas, o tai labai sunku.

Pradžia Ι Pankreatitas

Pankreatitas – dažna liga, kurios priežastis – žalingi paties žmogaus įpročiai, netinkama mityba ar gretutinių vidaus organų ligų išsivystymas. Kasos pralaimėjimas virsta laipsnišku savijautos pablogėjimu ir mirties rizika.

Gydytojai išskiria keletą tokios ligos formų, ir apie jos klasifikavimo ypatybes bus kalbama toliau.

Supaprastinta klasifikacijos versija

Be lėtinių ir ūminių formų, gydytojai dažnai išskiria pradinį etapą. Manoma, kad ligą lengviausia nugalėti pradiniame lygmenyje. Tačiau pankreatitas retai pasireiškia nuo pirmųjų vystymosi dienų, todėl pacientai pradeda šią problemą.

Skausmingiausia yra ūminė pankreatito forma. Ja sergantis pacientas nuolat skundžiasi skausmais, pakyla temperatūra, atsiranda pykinimas, nuovargis.

Lėtinę formą daug lengviau suvaldyti, tačiau pankreatito išsivystymas iki tokios ribos virsta eilinėmis bėdomis.

Išsami ligos klasifikacija

Kasos cistos ir abscesai kai kuriais atvejais priskiriami lėtinės klasifikacijos kategorijoms, o kartais ir pankreatito komplikacijoms. Savo ruožtu liaukų cistos taip pat skirstomos į keletą tipų:

Norint teisingai klasifikuoti ūminį ar lėtinį pankreatitą, atliekamas vizualinis paciento ištyrimas, anamnezė, palpacijos tyrimas (skausmingų kasos projekcijos taškų apčiuopimas ant priekinės pilvo sienelės), laboratoriniai tyrimai ir papildomi diagnostikos metodai – ultragarsas, MRT ar. MSCT yra būtini.

Kartais tiksliai diagnozuoti ir priskirti pankreatitą vienai ar kitai grupei pavyksta tik po operacijos – endoskopinės ar atviros operacijos.

Ūminis pankreatitas klasifikuojamas pagal šiuos požymius: ligos priežastis (etiologines formas), ligos eigos sunkumą.

Etiologinės formos

maistas (maistas) ir alkoholis;
tulžies (susijęs su tulžies sistemos būkle);
trauminis;
kiti.

Pagal šią klasifikaciją galima išskirti šias ūminio pankreatito priežastis:

Persivalgymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu (taip pat ir vienkartinis) yra maistinės ir alkoholinės ligos formos priežastis.
Tulžies pūslės ir latakų, esančių už kepenų ribų, uždegimas arba nebuvimas, taip pat bendri latakų akmenys provokuoja tulžies formos vystymąsi.
Kasos trauma, įskaitant jatrogeninę, sukelta medicininės intervencijos (chirurginės ar diagnostinės procedūros), sukelia trauminę formą.

Kitų formų vystymosi priežastys:

Klasifikacija pagal srovės stiprumą

Yra lengvos (edeminės) ir vidutinio sunkumo bei sunkios (destrukcinės) formos.

Šviesos forma pasižymi šiomis savybėmis:

vienoda organo edema be uždegimo požymių jame ir gretimuose audiniuose;
mikroskopiniai nekrozės židiniai, nevizualizuoti aparatine diagnostika;

nedideli kūno funkcijų pažeidimai;
nėra sunkių komplikacijų;
greitas adekvatus atsakas į konservatyvų gydymą;
visiškas patologinių pokyčių regresija.

Sunkias pankreatito formas lydi:

vietinės destruktyvaus (destruktyvaus audinio) komplikacijos, paveikiančios tik kasą ir gretimus audinius;
sisteminės komplikacijos iš tolimų organų;
negrįžtami anatominiai defektai ir nuolatinis tiek kasos, tiek kitų organų funkcinis nepakankamumas.

Kasos nekrozinio proceso (ląstelių mirties) paplitimas dėl destruktyvaus ūminio pankreatito klasifikuojamas taip:

mažo židinio kasos nekrozė - pažeista mažiau nei 30% organo;
makrofokalinė kasos nekrozė - pažeidimas 30-50%;
tarpinė kasos nekrozė - pažeidimas 50-75%;
bendra kasos nekrozė – pralaimėjimas daugiau nei 75 proc.

Ši klasifikacija yra labai populiari ir plačiai naudojama visame pasaulyje. Pasak jos, yra keturios šios ligos formos:

Obstrukcinis. Šiai formai būdingas uždegiminių procesų buvimas kasoje. Tokiu atveju pagrindiniai latakai užsikimšę dėl navikų, sąaugų arba dėl pačių uždegiminių reakcijų eigos.

Kalcifikuojantis pankreatitas šiandien yra labiausiai paplitęs. Tokiu atveju audiniai sunaikinami židiniškai, todėl susidaro intraduktaliniai akmenys. Šia liga dažniausiai serga žmonės, vartojantys didelį kiekį alkoholinių gėrimų.
Sukietėjusi forma yra itin reta, nes jai būdinga audinių atrofija.
Cistų ir pneumocistų susidarymas.

Kembridžo lėtinio pankreatito klasifikacija yra labai populiari tarp Vakarų gydytojų. Jis pagrįstas kasos pokyčių laipsniu skirtingose ligos eigos stadijose. Pagal šią klasifikaciją išskiriami šie ligos etapai:

Kasa yra normalios būklės. Šiuo atveju organas turi normalią struktūrą ir tinkamai funkcionuoja.
Lėtinio pobūdžio patologiniai pokyčiai. Tokiu atveju stebimi tik nedideli kasos pokyčiai.

Lengviems patologiniams pakitimams būdingi pakitimai šoniniuose latakuose.
Vidutinio pobūdžio patologiniai pokyčiai. Tokiu atveju jau galima pastebėti pokyčius ne tik šoniniuose, bet ir pagrindiniuose latakuose. Paprastai šiame etape susidaro mažos cistos ir nekrozinis audinys.
Reikšmingi patologiniai pokyčiai. Tokiu atveju, be visų aukščiau aprašytų pakitimų, gali susidaryti ir didelių cistų bei akmenų.

Kas sukelia lėtinį pankreatitą

Tiesą sakant, ši liga gali pradėti vystytis dėl kelių priežasčių, taip pat dėl jų derinio. Atkreipkite dėmesį į priežastis, kurios, pasak gydytojų, dažniausiai yra šios patologijos priežastis:

per didelis piktnaudžiavimas alkoholiniais gėrimais;
tam tikrų vaistų vartojimas;
padidėjęs kalcio kiekis kraujyje;

netinkamas riebalų metabolizmas;
neatmetama ligos raida dėl prasto paveldimumo;
Taip pat liga gali pasireikšti, kai organizmas gauna nepakankamą maistinių medžiagų kiekį.

Patologijos požymiai

Norėdami geriau suprasti, kokia yra lėtinio pankreatito klasifikacija, turite suprasti, kokie simptomai pasireiškia šia patologija. Taigi, į kokius požymius turėtumėte atkreipti dėmesį:

skausmas pilvo srityje;
netinkamas virškinimas, dėl kurio atsiras tokių simptomų kaip gausios riebios išmatos, pilvo pūtimas, didelis svorio kritimas, maisto netoleravimas ir viso kūno silpnumas;
kai kuriais atvejais bėgiojant ligos stadijos lėtinis pankreatitas gali pradėti vystytis cukriniu diabetu;
pakyla slėgis tulžies latakuose ir nustatomas skrandžio dispepsijos sindromas.

Diagnostikos metodai

Yra keletas ligos diagnozavimo metodų. Tačiau dažniausiai geriausi rezultatai pasiekiami juos derinant.

Inspekcija

Pirminis paciento tyrimas yra svarbiausias diagnostikos metodas. Su jo pagalba nustatomas galimas odos ir galūnių blyškumas ir cianozė, taip pat gelta sunkiais atvejais. Taip pat galima aptikti kraujo dėmių ir bambos, veido ir pilvo šonų. Paprastai jie kalba apie kraujo tiekimo į audinius pažeidimus.

Jausmas tokiais atvejais gali atskleisti šiuos simptomus:

pilvo įtampa (kasos nekrozės simptomas);
skausmas kairėje hipochondrijoje.

Svarbus veiksnys yra ir paciento ligos istorijos apklausa bei tyrimas.

Laboratorinės procedūros

Šie tyrimai padės nustatyti ūminį pankreatitą ir ligos formą:

pilnas kraujo tyrimas (atskleidžiami uždegimo ir dehidratacijos požymiai);
biocheminė šlapimo analizė (nustato elektrolitų lygį ir amilazės bei C aktyvaus baltymo kiekio padidėjimą kaip uždegimo požymį);
gliukozės kiekio kraujyje tyrimas (su pankreatitu, jo lygis dažnai būna padidėjęs).

Prietaisų ir įrankių taikymas

Norint nustatyti tikslią diagnozę ir nustatyti ligos priežastį, dažnai neužtenka apklausų, apžiūros ir tyrimų. Taip pat diagnozuojant svarbu naudoti šiuos metodus:

ultragarsu;
rentgenografija;
cholecistopankreografija;
tomografija (kompiuterinis ir magnetinis rezonansas);
laparoskopija.

Šie metodai leidžia vizualizuoti kasą, latakus ir tulžies pūslę, nustatyti jų dydį ir nukrypimus nuo normos, taip pat nustatyti neoplazmų tankį ir buvimą. Remiantis šiais tyrimais, galima gana tiksliai nustatyti diagnozę, todėl prieš pradėdamas medicininę apžiūrą pacientas turi laikytis kai kurių dienos režimo ir mitybos rekomendacijų.

1. Kasos sonografija: jos dydžio, struktūros echogeniškumo nustatymas

2. FGDS (normali dvylikapirštė žarna, kaip „vainikas“, eina aplink kasą; esant uždegimui, ši „vainikas“ pradeda tiesėti – netiesioginis lėtinio pankreatito požymis)

3. Virškinimo trakto rentgenografija su bario ištrauka: keičiasi dvylikapirštės žarnos kontūrai, "užkulisinės" simptomas (dvylikapirštė žarna išsitiesina ir pasislenka, kaip scenos užkulisiuose, žymiai padidėjus kasai)

4. KT daugiausia naudojama diferencinei CP ir kasos vėžio diagnostikai, nes jų simptomai yra panašūs

5. Retrogradinė endoskopinė - per endoskopą specialia kaniule patenkama į Vater papilomą ir suleidžiamas kontrastas, o po to daroma rentgenogramų serija (leidžia diagnozuoti intraduktalinės hipertenzijos priežastis)

a) KLA: paūmėjimo metu – leukocitozė, AKS pagreitėjimas

b) OAM: paūmėjimo metu – diastazės padidėjimas

c) BAC: paūmėjimo metu - amilazės, lipazės, tripsino kiekio padidėjimas

c) koprograma: neutralūs riebalai, riebalų rūgštys, nesuvirškintos raumenų ir kolageno skaidulos

Gydymo metodai

Terapiniai gydymo metodai susideda iš šių manipuliacijų:

Skausmui malšinti ir spazmams malšinti atliekama novokaino blokada kartu su vaistų, turinčių antispazminį veikimo spektrą, įvedimu.
2-3 dienas nuo pirmojo priepuolio draudžiama valgyti bet kokį maistą, nes ilsintis, badauti ir uždėti šaltą kompresą toje vietoje, kurioje pasireiškia didžiausias skausmo pasireiškimas.
Trečią dieną skiriama parenterinė mityba, skrandžio turinio aspiracija, antacidinių vaistų ir protonų siurblio inhibitorių skyrimas.
Taip pat skiriama proteolizės inhibitorių, kad būtų deaktyvuoti kasos fermentai ir detoksikacinio veikimo spektro vaistai.
Siekiant užkirsti kelią infekcinių procesų vystymuisi, skiriami antibiotikai.

Diagnozavus lengvą kasos patologijos formą, terapiniai gydymo metodai pradeda duoti teigiamų rezultatų jau 5-6 dieną.

1. Paūmėjimo atveju - lentelės numeris 0 1-3 dienas, tada lentelės numeris 5p (kasos: riebaus, aštraus, kepto, aštraus, pipirinio, sūraus, rūkytų maisto produktų apribojimas); visas maistas virtas; maitinimas 4-5 kartus per dieną mažomis porcijomis; atsisakymas gerti alkoholį

2. Skausmo malšinimas: antispazminiai vaistai (miolitikai: papaverinas 2% - 2 ml 3 kartus per dieną / m arba 2% - 4 ml fiziologiniame tirpale IV, drotaverinas / no-shpa 40 mg 3 kartus per dieną, M-cholinerginiai blokatoriai: platifilinas , atropinas), analgetikai (ne narkotiniai: analginas 50% - 2 ml / m, sunkiais atvejais - narkotiniai: tramadolis viduje 800 mg / per parą).

3. Sekreciją mažinantys vaistai: antacidiniai vaistai, protonų siurblio blokatoriai (omeprazolas 20 mg ryte ir vakare), H2 receptorių blokatoriai (famotidinas 20 mg 2 kartus per dieną, ranitidinas) – mažina skrandžio sulčių sekreciją, kuri yra natūralus kasos stimuliatorius. sekrecija

4. Proteazės inhibitoriai (ypač esant stipraus skausmo sindromui): Gordox, contrical, trasilolis, aminokaproinė rūgštis IV lašelinė, lėtai, fiziologiniame arba 5% gliukozės tirpale, oktreotidas / sandostatinas 100 mcg 3 kartus per dieną s/c

5. Pakaitinė terapija (esant egzokrininės funkcijos nepakankamumui): pankreatinas 0,5 g 3 kartus per dieną valgio metu arba po jo, kreonas, pancitratas, mezimas, mezim-forte.

6. Vitaminų terapija – trofinių sutrikimų, atsirandančių dėl malabsorbcijos sindromo, profilaktikai

7. Kineziterapija: ultragarsas, įvairaus dažnio sinusoidinės srovės, lazeris, magnetoterapija (su paūmėjimu), terminės procedūros: ozoceritas, parafinas, purvo aplikacijos (remisijos fazėje)

Nustačius ūminio pankreatito diagnozę, gydymą reikia pradėti nedelsiant, ligoninėje.

Pirmoji pagalba

Turėtumėte nedelsiant paskambinti gydytojui. Prieš jam atvykstant būtina užtikrinti ramybę.

Taip yra dėl šių priežasčių:

esant sunkioms formoms, įprasti analgetikai iš namų vaistinės greičiausiai nesustabdys skausmo sindromo;
esant lengvoms formoms, anestezijos naudojimas gali sulieti vaizdą, todėl sunku diagnozuoti;
geriamieji vaistai (taip pat maistas, gėrimai) gali apsunkinti būklės sunkumą dėl padidėjusios kasos sulčių sekrecijos.

Savarankiškas gydymas namuose yra nepriimtinas. Ūminį pankreatitą turi gydyti kvalifikuotas specialistas. Tik tokia sąlyga sumažina galimų komplikacijų su nepalankiu rezultatu tikimybę.

Lengvo ūminio pankreatito gydymas

Edematinis ūminis pankreatitas gali būti gydomas konservatyviais metodais ligoninės chirurginiame skyriuje. Tokiais atvejais svarbu sumažinti kasos sulčių sekreciją ir neutralizuoti kasos fermentus. Paprastai pacientams skiriami:

visiškas alkis dvi ar tris dienas;
skrandžio turinio pašalinimas;
intraveninės infuzijos;
antifermentiniai vaistai;
antihistamininiai vaistai (H2 blokatoriai);
antispazminiai vaistai;
skausmą malšinantys vaistai (nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo).

Rūkymas pirmosiomis dienomis taip pat griežtai draudžiamas. Kai kuriais atvejais gydytojai draudžia rūkyti tik dėl to, kad tai yra blogas įprotis. Tačiau šiuo atveju draudimas yra gana pagrįstas, net ir viena surūkyta cigaretė gali neigiamai paveikti ūminio pankreatito eigą: bet koks burnos ertmės receptorių dirginimas veda prie kasos sulčių, ypač turtingų fermentų, išsiskyrimo.

Nuo trečios ar ketvirtos dienos galite valgyti mažais kiekiais - tyrę grūdų nuovirus, saldžias silpnas arbatas, pasenusią duoną. Vėliau priskiriama lentelė Nr.5p.

Sunkių pankreatito formų gydymas

Atsižvelgiant į tai, kad tokiems pacientams išsivysto fermentinė endotoksikozė, sukelianti daugelio organų nepakankamumą, jie turi būti gydomi intensyviosios terapijos skyriuje.

Lėtinį pankreatitą, kurio etiologija gali būti įvairi, labai svarbu pradėti gydyti laiku, kitaip ši patologija gali sukelti kitų ligų formavimąsi. Paprastai lėtinę patologijos formą labai sunku išgydyti konservatyviais metodais, todėl ekspertai siūlo griebtis chirurginės intervencijos.

Nedarykite skubotų išvadų, apsilankykite pas kelis gydytojus ir, remdamiesi gautomis bendromis rekomendacijomis, nuspręskite dėl tolimesnio gydymo režimo.

Nepamirškite, kad gydymo procesas turėtų būti skirtas skausmo pašalinimui, uždegiminių procesų pašalinimui, taip pat tulžies pašalinimui iš organizmo.

Pooperacinis

Šio tipo liga išsivysto dėl chirurginio pilvo organų (skrandžio, tulžies pūslės, dvylikapirštės žarnos) patologijų gydymo. Uždegiminę reakciją išprovokuoja tiesioginis arba netiesioginis mechaninis poveikis kasos audiniui. Paciento būklė apibūdinama kaip itin sunki. Yra intoksikacija, stiprus pilvo skausmas, pilvo pūtimas, vėmimas, išmatų susilaikymas.

Galimos ligos komplikacijos

Jei liga yra sunki, tokių komplikacijų atsiradimo rizika yra didelė:

Pankreatogeninis abscesas, retroperitoninės erdvės flegmona.
Arozinis kraujavimas iš pažeistų kraujagyslių.
fermentinis peritonitas. Galbūt bakterinio pilvaplėvės uždegimo vystymasis.
Mechaninė arba obstrukcinė gelta (dėl Vater papilės suspaudimo ir patinimo, per kurią vyksta normalus tulžies nutekėjimas).
Pseudocistos yra sterilios arba užkrėstos.
Vidinės ar išorinės virškinimo sistemos fistulės.

edeminis pankreatitas

Tai pati palankiausia ligos forma, kai yra ryški liaukos parenchimo edema, nedideli nekrozės plotai. Skausmo sindromui būdingas vidutinis intensyvumas ir jis lokalizuotas viršutinėje pilvo dalyje. Pacientas gali skųstis nuolatiniu pykinimu, retkarčiais vėmimu ir sutrikusiu išmatomis.

Kasos nekrozė

Sergant kasos nekroze, miršta nemaža dalis organo, įskaitant Langerhanso salas, kurios yra atsakingos už insulino gamybą. Sunkesniais atvejais patologiniame procese dalyvauja parapankreatiniai audiniai.

Liga dažniausiai būna žaibinio pobūdžio, kai išsivysto dauginis organų nepakankamumas. Pradinėse stadijose pacientas jaučia nepakeliamą pilvo skausmą, pasikartojantį vėmimą. Būdinga temperatūros kilimas, dehidratacijos požymių atsiradimas. Nekrozei progresuojant, skausmas blėsta (miršta daug nervų galūnėlių), sutrinka sąmonė, fiksuojami šoko simptomai.

Iš pradžių procesas vystosi nedalyvaujant mikrobų florai, todėl ši kasos nekrozė vadinama sterilia. Bakterinės ar grybelinės infekcijos atveju pūlių atsiradimas rodo užkrėstą kasos nekrozę.

Kasos abscesas

Sunki bet kokio pankreatito forma gali komplikuotis susidarius vietiniam pūlingam židiniui, kurį nuo aplinkinių audinių riboja plona kapsulė. Patologinis židinys gerai vizualizuojamas ultragarsu arba KT.

Kadangi abscesas yra „įkapsuliuotas“ pūlinys, ligonis yra sunkios būklės, labai karščiuoja. Skausmas įgauna aiškesnę lokalizaciją, kartojasi vėmimas. Klinikinio kraujo tyrimo metu nustatoma didelė leukocitozė, neutrofilinis poslinkis ir pagreitėjęs ESR. Be to, padidėja ūminės fazės uždegimo rodikliai (prokalcitoninas, C reaktyvusis baltymas, orzomukoidas).

Infekuota kasos cista

Cista yra ertmė, užpildyta skysčiu. Jį riboja sienelė, susidedanti iš suplonėjusio liaukos audinio. Cista gali susisiekti su kasos latakais, suspausti aplinkinius organus ir užsikrėsti. Retais atvejais ši komplikacija yra besimptomė ir nustatoma ultragarsinio skenavimo metu.

Klinikiniame cistų paveiksle išskiriamas vietinis skausmo sindromas, jautrumas šios srities palpacijai. Kai prisitvirtina bakterinė flora, greitai pakyla kūno temperatūra, atsiranda silpnumas, blyški oda, atsiranda šaltkrėtis, stiprėja skausmas.

Ūminis pankreatitas gali komplikuotis vietiniais ir sisteminiais patologiniais pokyčiais. Vietinės komplikacijos paveikia ir pačią kasą, ir retroperitoninį audinį. Jie skirstomi į aseptinius ir pūlingus.

Ūminio pankreatito profilaktika

Dažnai lengviau išvengti ligos nei ją gydyti. Tai ypač pasakytina apie labiausiai paplitusią ūminio pankreatito formą – alkoholį (maisto produktus). Prevencinės priemonės apima:

reikėtų vengti piktnaudžiavimo alkoholiu ir persivalgymo (ypač riebaus maisto);
laiku gydyti tulžies akmenligę;
dažnų infekcinių ligų prevencija ir savalaikis gydymas.

Ūminis pankreatitas yra pavojinga liga, kurios komplikacijos gali baigtis neįgalumu ir mirtimi. Jį turi gydyti kvalifikuoti specialistai. Laiku ir tinkamai suteikus medicininę pagalbą, 90% pacientų visiškai išgydomi.

Šiuo metu sukurta daugybė pankreatito klasifikacijų. Mes apsvarstysime plačiausiai naudojamus. Reikėtų nepamiršti, kad ūminis ir lėtinis pankreatitas yra visiškai skirtingos ligos. Kiekvienas iš jų turi savo klasifikacijų rinkinį.

Ūminio pankreatito klasifikacija

Pagal sunkumą išskiriamos dvi ūminio pankreatito formos:

Šviesa
Sunkus (kartu su kasos sunaikinimu, dauginiu organų nepakankamumu, sisteminėmis komplikacijomis)

Pagal kasos pažeidimo mastą ir pobūdį ūminis pankreatitas skirstomas į penkis tipus:

Hidraulinis. Atsiranda nesunaikinus kasos. Jam būdingas patologinio proceso grįžtamumas. Chirurginis gydymas paprastai nereikalingas.
Sterili kasos nekrozė. Atskiras kasos skyrius sunaikina jų pačių fermentai. Infekcinių komplikacijų nėra.
Infekuota kasos nekrozė. Kasos sunaikinimą lydi infekcija.
Kasos abscesas. Kasoje susidaro pūliais užpildyta ertmė. Tai atsiranda dėl infekcijos.
Pseudocista. Kasoje susidaro ertmė, kuri prisipildo skysčių (kraujo, kasos sulčių, eksudato).

Klinikinės ūminio pankreatito formos:

Intersticinis. Jam būdingas kasos ir aplinkinių audinių patinimas. Komplikacijų nėra. Išsaugomas organo vientisumas.
Nekrotinis. Ūminis kasos uždegimas, lydimas komplikacijų.

Savo ruožtu nekrozinis pankreatitas skirstomas į dvi formas:

Vietinis. Patologinis procesas neviršija kasos.

Dažnas. Gali atsirasti sisteminių komplikacijų:

kelių organų nepakankamumas
kraujavimas (pankreatogeninis ar skrandžio)
medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimai
DIC

Nekrotizuojantis pankreatitas taip pat skirstomas į formas, atsižvelgiant į kasos sunaikinimo mastą. Jis gali būti židinio ir plačiai paplitęs.

Židinio kasos nekrozė gali turėti mažus, vidutinius arba didelius židinius.

Plačiai paplitusi kasos nekrozė gali būti tarpinė arba bendra. Šios klinikinės ligos formos dažniausiai baigiasi mirtimi.

Lėtinio pankreatito klasifikacija

Pagal morfologinius požymius išskiriami penki lėtinio pankreatito tipai:

intersticinis
indukcinis
parenchiminis
cistinė
pseudotomorinis

Kaip žinia, lėtinio pankreatito metu būna paūmėjimo stadijos, kai paūmėja kasos uždegimo simptomai, ir remisijos stadijos, kai ligos apraiškų beveik nebūna. Priklausomai nuo paūmėjimų dažnio, lėtinio pankreatito klasifikacija apima jo suskirstymą į tris tipus;

retai pasikartoja
dažnai pasikartojantys
nuolatinis (simptomai yra nuolat)

Lėtinis pankreatitas pasireiškia įvairiais simptomais. Priklausomai nuo dominuojančio sindromo, išskiriami penki ligos tipai:

skausmingas
Hiposekrecinė (būdinga sunkiu kasos išskyrimo funkcijos nepakankamumu)
Hipochondrinė (vyrauja neuropsichiatrinių sutrikimų simptomai)
Latentinis (beveik jokių simptomų)
Kombinuotas (be dominuojančio sindromo)

Priklausomai nuo lėtinio pankreatito priežasčių, tai gali būti:

priklausomas nuo tulžies (priežastis buvo tulžies takų patologija)
alkoholikas
dismetabolinė (pankreatito priežastis yra hemochromatozė, cukrinis diabetas, hiperparatiroidizmas ir kitos ligos, kurias lydi medžiagų apykaitos sutrikimai)
infekcinis
narkotikų
idiopatinis (pankreatito priežastis nežinoma)

Lėtinio pankreatito klasifikacija taip pat apima jo komplikacijas. Jie skirstomi į 5 grupes:

Infekcinis (abscesas, cholangitas)
Uždegiminiai (inkstų nepakankamumas, cista, kraujavimas iš virškinimo trakto)
Portalinė hipertenzija (vartų venos suspaudimas)
Endokrininės sistemos (cukrinis diabetas, hipoglikemija)
Tulžies nutekėjimo pažeidimas.

Yra daug ūminio ir lėtinio pankreatito klasifikacijų. Iš jų skiriami tik tie, kuriuos dažniausiai naudoja gydytojai inscenizacijos metu.

Pagalba praktikai

S. F. Bagnenko1, V. R. Goltsovas1, V. E. Savello2, R. V. Vašetko2

ŪMINIO PANKRETITO KLASIFIKACIJA: DABARTINĖ PROBLEMOS BŪKLĖ

1 SBEI HPE „Pirmasis Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas

juos. akad. I.P.Pavlovas“ Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos (rektorius - Rusijos mokslų akademijos akademikas S.F. Bagnenko); 2 Valstybės biudžetinė įstaiga „Sankt Peterburgas

Skubiosios medicinos tyrimų institutas pavadintas I. I. Dzhanelidzė "(direktorius - prof. V. E. Parfenovas)

Raktiniai žodžiai:

zylė, fazės

klasifikacija, ūminė kasa-

Įvadas. XX amžiaus pradžioje. Ūminis pankreatitas (ŪP) buvo gana egzotiška liga. Tyrimai, skirti jos diagnostikai ir gydymui, dažnai buvo grindžiami nedidele statistine imtimi, neviršijančia kelių dešimčių pacientų. Per pastaruosius kelis dešimtmečius OP tapo viena iš trijų labiausiai paplitusių ūminių chirurginių pilvo organų ligų šalies didmiesčiuose ir sudaro 28–45% „ūmaus pilvo“ struktūroje. Mirtingumas nuo sunkių OP formų, būtent nuo kasos nekrozės, per pastaruosius 30 metų išlieka maždaug toks pat ir yra 18–25%. Nuviliantys gydymo rezultatai verčia mokslininkus tęsti mokslines paieškas, ieškoti naujų, informatyvesnių OP diagnostikos metodų, efektyvesnių šios grėsmingos ligos gydymo metodų. Mūsų nuomone, visi sunkumai prasideda nuo terminologijos painiavos. OP klasifikacijos klausimas yra vienas prieštaringiausių ir problemiškiausių skubios chirurgijos srityje.

Šio darbo tikslas – išanalizuoti visuotinai priimtas tarptautines EP klasifikacijas ir pasiūlyti pritaikytą šiuolaikinei

modifikuotos EP klasifikacijos ypatybės, atsižvelgiant į tarptautinę patirtį.

Klasifikacija "Atlanta-92". 1992 m. Tarptautiniame simpoziume Atlantoje (JAV) susitarus tarp pirmaujančių kasos chirurgų iš 15 pasaulio šalių, buvo rekomenduota naudoti OP klasifikaciją, pagrįstą intraabdominalinių ir sisteminių OP komplikacijų paskirstymu. , atsižvelgiant į uždegiminių ir destrukcinių procesų vystymąsi, taip pat į ligos sunkumą. AP buvo apibrėžiamas kaip ūmus uždegiminis kasos procesas (PG), kai patologiniame procese kintamai dalyvauja kiti regioniniai audiniai arba tolimų sistemų ir organų.

Pagal šią klasifikaciją yra:

1. Ūminis pankreatitas:

a) šviesa;

b) sunkus.

2. Ūmus skysčių susikaupimas.

3. Kasos nekrozė:

a) sterilus;

b) užsikrėtę.

4. Ūminė pseudocista.

5. Kasos abscesas.

Pagal šią klasifikaciją OP skirstoma į 2 klinikines formas: lengvą ir sunkią, tačiau kiekviena jos forma atitinka tam tikras

Bagnenko Sergejus Fedorovičius, Goltsovas Valerijus Remirovičius (el. [apsaugotas el. paštas]), Pirmasis Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas, pavadintas I.I. akad. I. P. Pavlova, 197022, Sankt Peterburgas, šv. L. Tolstojus, 6-8;

Savello Viktor Evgenievich (el. paštas: [apsaugotas el. paštas]), Vashetko Rostislav Vadimovich, Sankt Peterburgo skubios medicinos tyrimų institutas, pavadintas A.I. I. I. Dzhanelidze, 192242, Sankt Peterburgas, šv. Budapestskaya, 3/5

klinikinės („bendrosios“) ir patomorfologinės („vietinės“) apraiškos. Lengvam AP būdingas minimalus organų funkcijos sutrikimas ir intersticinė kasos edema. Esant sunkiam AP, atsiranda „bendrų“ klinikinių požymių ir (arba) „vietinių“ požymių. „Bendrosios“ klinikinės apraiškos reiškia sunkumo požymių atsiradimą pagal kelių parametrų skalę (Ranson> 2 arba APACHE-P> 8) arba organų disfunkcijos pasireiškimą – vieną iš keturių: šoką (sistolinį kraujospūdį).<90 мм рт. ст.), дыхательная недостаточность (Pao2<60 мм рт. ст.), почечная дисфункция (креатинин>177 mmol/l po rehidratacijos), kraujavimas iš virškinimo trakto (daugiau nei 500 ml/val.). „Vietinės“ apraiškos reiškia kasos nekrozę, abscesą ar pseudocistą. Kasos nekrozė laikomos difuzinėmis arba židininėmis negyvybingos kasos parenchimos sritimis, kurios, kaip taisyklė, derinamos su peripankreatinio riebalinio audinio nekroze (nekrozės židiniai daugiau nei 3 cm arba daugiau nei 30% kasos audinio, nustatyta kompiuterine tomografija). Infekuota kasos nekrozė reiškia bakterijų sukeltą kasos audinio ir retroperitoninio audinio nekrozę, kuri susilieja arba supūliuoja. Kasos abscesas yra lokalus pūlių susikaupimas pilvo ertmėje, dažniausiai kasos srityje, atsirandantis dėl AP (su kasos nekroze arba be jos) arba kasos pažeidimo. Ūminis skysčių sankaupas suprantamas kaip skysčių sankaupos, atsirandančios ankstyvose AP vystymosi stadijose, esančios prostatos viduje ir aplink ją ir neturinčios granuliuoto ar pluoštinio audinio sienelių. Skysčių rinkiniai, apriboti pluoštiniu ar granuliuotu audiniu, atsirandantys po AP priepuolio, apibrėžiami kaip ūminės pseudocistos.

Šios klasifikacijos pranašumas yra sunkaus pankreatito išskyrimas iš klinikinės masyvo – ligos, kuriai reikia iš esmės kitokio požiūrio nei lengvo pankreatito atvejais. Kitas klasifikavimo privalumas yra tokių morfologinių formų kaip kasos nekrozė (sterili ir infekuota), kasos abscesas, ūminė pseudocista. Esant steriliai kasos nekrozei (pirmosios 2 ligos savaitės), nurodomas konservatyvus gydymas, o esant infekuotai kasos nekrozei – būtina chirurginė intervencija.

Atlanta-92 klasifikacijos trūkumai yra šie: neryški gradacija

fazinė kasos nekrozės eiga ir tarpinių ligos formų nebuvimas (vidutinio sunkumo ūminis pankreatitas). Šioje klasifikacijoje pateikiama per daug apibendrinta užkrėstos pankreonekrozės charakteristika, kurioje neatsižvelgiama į pūlingo-nekrozinio proceso paplitimą retroperitoniniame audinyje. Nėra aiškios rubrikos: klasifikacija yra klinikinių situacijų, kurioms reikalingas diferencijuotas požiūris, sąrašas, šių situacijų protokolai nėra suformuluoti ir pan.

Klasifikacijos „Atlanta-92“ modifikacijos. „Atlanta-92“ klasifikacija buvo pasiūlyta 10 metų, pasibaigus šiam laikotarpiui, buvo numanoma ją peržiūrėti. Praėjo 22 metai, per tą laiką buvo gauta naujų duomenų apie ligos patogenezę, patofiziologiją, klinikinės eigos ypatumus, žymiai patobulinti ir pradėti aktyviai taikyti nauji diagnostikos metodai, ypač didelis lūžis įvyko spindulinės diagnostikos srityje. : daugiasluoksnė kompiuterinės tomografijos angiografija (MSCT) tapo įprastu OP tyrimo metodu. Tai leido daug dažniau nustatyti lokalius morfologinius požymius, aiškiau atskirti įvairaus pobūdžio destruktyvius kasos ir retroperitoninio audinio pokyčius, numatyti galimus patofiziologinių procesų eigos variantus ir, žinoma, suformuoti reprezentatyvias grupes tyrimams. remiantis naujais moksliniais duomenimis. Atsirado naujų chirurginio gydymo metodų, sukaupta patirtis naudojant minimaliai invazines technologijas valdant radialinę navigaciją. Norint įgyti naujų žinių apie skubią pankreatologiją, reikėjo pakoreguoti naudojamą klasifikaciją „Atlanta-92“. Pastaraisiais metais buvo pasiūlytos 2 šios klasifikacijos modifikacijos, prie kurių kiekviena dirbo daug ekspertų iš skirtingų šalių. 2007 m. buvo sukurta tarptautinė OP klasifikavimo darbo grupė („Ūminio pankreatito klasifikavimo darbo grupė“, APCWG), kurioje dalyvavo 11 nacionalinių ir tarptautinių pankreatologų bendruomenių. Ši grupė dirbo 5 metus ir 2012 m. pasiūlė savo OP „Atlanta-92“ klasifikacijos modifikavimo versiją. Beveik kartu su šiuo darbu lygiagrečiai buvo vykdomas Tarptautinės pankreatologijos asociacijos (IAP) darbas, kuriame dalyvavo 240 ekspertų iš 49 šalių, atstovaujančių visoms populiacijoms.

tingūs žemynai. Dėl to kitame IAP kongrese, kuris įvyko 2011 m. Kočine (Indija), buvo pasiūlyta kita OP klasifikacijos versija. Reikėtų pažymėti, kad abi siūlomos klasifikacijos turėjo panašumų esminiais klausimais, tačiau turėjo tam tikrų skirtumų.

Ginčų dėl lengvo OP nebuvo, visi respondentai sutiko su jo interpretacija Atlanta-92 klasifikacijoje. Visų pirma, buvo peržiūrėtos nuostatos dėl griežtos VP. Siekiant įvertinti bendrąsias apraiškas esant sunkiam AP, nuspręsta atsisakyti kelių parametrų skalių, tokių kaip APACHE-II ir Ranson, dėl pastarųjų didelio darbo intensyvumo ir mažo informacijos kiekio ankstyvosiose ligos stadijose. Taikinimo komisijos siūlė vertinti organų disfunkciją trijose sistemose: širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ir inkstų, neįskaitant kraujavimo iš virškinimo trakto (daugiau nei 500 ml/d.), kaip retus ir neinformatyvius. Kiekvienos sistemos disfunkciją buvo pasiūlyta patikrinti, kai pagal atitinkamus SOFA arba MODS skalių kriterijus buvo nustatytas 2 ar daugiau balų. Analizuodamos sunkų AP, abi darbo grupės priėjo prie išvados, kad tarp sunkaus ir lengvo AP reikia nustatyti tarpinę sunkumo formą – vidutinio sunkumo AP. Pavyzdžiui, organų nepakankamumas (OH), kurį galima sustabdyti per 2 dienas, iš esmės skiriasi nuo ilgalaikio nuolatinio OH. Mūsų nuomone, būtų neteisinga šias dvi pacientų grupes su skirtingais ON pasireiškimo periodais sujungti į vieną grupę, pavyzdžiui, sunkią OP, nes jos būtų nelygios. Todėl pirmoji išvada, kuri čia logiškai rodo save, reiškia mažiausiai dviejų pacientų grupių atskyrimą nuo sunkios OP grupės: tikrosios sunkios OP, kuriai būdingas nuolatinis ON (daugiau nei 48 valandas), ir vidutinio sunkumo OP, kuri lydi trumpalaikis įjungimas (mažiau nei 48 valandas). ) .

Vėliau vietinės sunkios OP apraiškos buvo kritikuojamos pagal Atlanta-92 kriterijus. Abi taikinimo komisijos priėjo prie tos pačios išvados dėl pankreonekrozės apibrėžimo. Dėl kelių priežasčių nuspręsta klinikinėje praktikoje atsisakyti kiekybinio kasos nekrozės įvertinimo pagal MSCT duomenis. Pirma, kasos nekrozės tūrio įvertinimas taikant radiacinės diagnostikos metodus yra gana santykinis ir toli gražu ne visada įmanoma tiksliai nustatyti nekrozinių audinių tūrį: 30, 50, 70% visos kasos ar

3,0 cm, nes pradinis kasos audinio ir retroperitoninio audinio tūris nežinomas, o informacijos kiekis MSCT turi savo ribas, pavyzdžiui, dėl kontrastinės medžiagos fizikinių savybių (klampumo, tirpumo laipsnio biologinėje terpėje ir audinių perfuzijos galimybė) ir kt. Antra, devitalizuotų audinių identifikavimo pagal MSCT duomenis visiškai pakanka diagnozuoti pačią kasos nekrozę, o tai reiškia ne tik kasos, bet ir retroperitoninių riebalų nekrozę – IAP darbo grupė netgi pasiūlė modifikuotą. terminas "(peri) kasos nekrozė". Pažymėtina, kad mūsų nuomonė visiškai sutampa su užsienio kolegų nuomone, juolab kad dalyvavome kuriant IAP taikinimo komisijos klasifikaciją. Manome, kad čia daug svarbiau kasos nekrozės diagnostikai taikyti tarpdisciplininio požiūrio principą, nes tam turėtų būti glaudi radiacinės diagnostikos specialisto ir gydančio chirurgo sąveika. Šie du specialistai turėtų kartu išanalizuoti MSCT gramo rezultatus. Tuo pačiu metu radiacinės diagnostikos specialistas galės perkelti gautus vaizdus į klinikinį ligos vaizdą ir duoti gydytojui svarbius patarimus dėl gydymo taktikos, o gydytojas savo akimis matys ligos mastą. kasos pažeidimą, jos audinių sunaikinimo mastą ir, jei reikia, kartu su spindulinės diagnostikos specialistu nubrėžkite virtualų operacijos planą.

Sterilios ir užkrėstos kasos nekrozės apibrėžime sutampa IAP darbo grupės ir APCWG nuomonės. Tačiau čia ir prasideda nesutarimai. IAP darbo grupė mano, kad nereikia diferencijuoti kitų vietinių AP apraiškų, tokių kaip cista, pūlinys, ūmus skysčių surinkimas. Tuo pat metu APCWG siūlo visiškai priešingai – vietines OP apraiškas (vadinamosios vietinės komplikacijos) suskirstyti į keturis tipus: ūminis peripankreatinis skysčių kaupimasis (APFC), ūminis nekrozės kaupimasis (ANC), kasos pseudocistas (PC). ), ribota nekrozė (WON) . Mūsų nuomone, APFC ir ANC pagal patomorfologinius požymius ir radiologinius duomenis atitinka vidaus klinikinėje praktikoje plačiai vartojamą terminą „peripankreatinis infiltratas“ (PI), kuriame, remiantis MSCT, gali būti arba nebūti nekrozinių audinių ir (ar) skysčių. sankaupas. Atsižvelgiant į patofiziologinę ligos eigą, tai taip pat „telpa“ į eigos laiką

PI – iki 4 savaičių nuo ligos pradžios. Kita vertus, MS ir WON, be abejo, gali būti sujungtos į kasos pseudocistos sąvoką: ji turi sienelę, kuri pradeda formuotis po 4 savaitės nuo ligos pradžios ir kurioje, be skysčio komponento, gali būti: nekrozinių audinių ertmėje arba jų neturi.

Remiantis vietinių OP apraiškų apibrėžimais pagal Atlanta-92 klasifikaciją ir atsižvelgiant į naujausių tarptautinių komisijų pastabas ir pasiūlymus, galima padaryti tokias išvadas:

1. Sąvokos „kasos nekrozė“, „pseudocista“, „pūlinys“ negali būti taikomos vienai pacientų grupei, būtent sunkiai OP, nes grupė nėra vienalytė pagal sunkumą. Dėl "pseudocistos" ir "absceso" būdinga vidutinio sunkumo ligos eiga. „Sterili kasos nekrozė“ be organų disfunkcijos taip pat paprastai nėra sunki. „Infekuota kasos nekrozė“, kuri nėra atskirta nuo aplinkinių audinių ir yra pūlinga-sekvestrinė flegmona (pūlinis-nekrozinis parapankreatitas, GNPP), gana dažnai linkusi apibendrinti pūlinį procesą ir yra sunki.

2. Terminas „ūmus skysčių kaupimasis“ (AFF) turi daugiau patofiziologinę nei diagnostinę reikšmę: ŪKS gali sumažėti visiškai išnykus peri-kasos infiltratui, tačiau formuojant sieneles jis gali virsti cista ir gali taip pat užsikrėsti GNPP plėtra. Esant lengvam OP, ACL nėra būdinga.

Taigi visi tyrinėtojai natūraliai prieina išvados, kad OP reikėtų skirstyti į kelias klinikines formas – bent tris: lengvą, vidutinio sunkumo ir sunkią.

Viena iš svarbių nuostatų, kurias paskelbė APCWG, buvo OP fazės eigos pripažinimas ir dviejų ligos fazių paskirstymas.

I fazė (ankstyva), pasireiškianti 1-2 ligos savaitę, pasižymi vietinių OP komplikacijų (požymių) atsiradimu, kurie neturi įtakos ligos sunkumui. ON trukmę lemia ligos sunkumas. Pirmąsias 2-3 ligos dienas kasos nekrozė gali būti nenustatyta pagal radiodiagnostikos rezultatus. Šis faktas netiesiogiai patvirtina mūsų „kasos mokyklos“ tezę, kad maksimalūs terminai pankreatonekrozei susidaryti yra pirmosios 3 ligos dienos: kol nesusiformavo nekrozė kasoje,

neįmanoma vizualizuoti pagal MSCT (MRT) duomenis. Iš šių nuostatų išplaukia svarbi taktinė išvada: jei vietinės apraiškos neturi įtakos AP sunkumui, jos neturėtų būti chirurginės intervencijos objektas ankstyvosiose ligos stadijose. Pirmoje ligos fazėje gydymas turi būti konservatyvus, o sunkiems ligoniams gydantis gydytojas turi būti reanimatologas, kad galėtų atlikti daugiakomponentę infuzinę-transfuzinę terapiją, skirtą organų (daugelio organų) nepakankamumui koreguoti.

II fazė (vėlyva) trunka nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Jis būdingas tik pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkiu AP, esant lengvam AP, II fazė nesivysto. Vietinės apraiškos (ypač išplitę infekuoti kasos ir retroperitoninio audinio pažeidimai) šiuo atveju gali turėti įtakos ligos eigai, nors nuolatinis ON yra pagrindinis ligos sunkumo rodiklis.

Mūsų „pankreatologijos mokykla“ pastaruosius 30 metų propaguoja OP fazinio kurso teoriją. Šios teorijos pripažinimas užsienio kolegų patvirtina mūsų mokslininkų, tų, kurie prieš 30 metų stovėjo prie OP patofiziologijos teorinio pagrindimo ištakų, teisingumą.

Rusijos chirurgų draugijos ūminio pankreatito klasifikacija - 2014 2014 m. spalio 30 d. Pirmajame Sankt Peterburgo valstybiniame medicinos universitete. akad. IP Pavlov, jungtinis Rusijos chirurgų draugijos ir NVS šalių Hepatopankreatobiliarinių chirurgų asociacijos susitikimas, Šiaurės vakarų federalinės apygardos vyriausiųjų chirurgų susitikimas, kuriame buvo aptartas nacionalinių klinikinių OP diagnozavimo ir gydymo gairių klausimas. .

Apskritojo stalo susitikime dalyvavo pagrindiniai Rusijos ekspertai: Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis laisvai samdomas chirurgas, Chirurgijos instituto direktorius. A. V. Višnevskis, Rusijos mokslų akademijos akademikas prof. V. A. Kubyškinas; Rusijos chirurgų draugijos prezidentas, Rusijos valstybinio medicinos universiteto Pediatrijos fakulteto Chirurginių ligų katedros vedėjas, Rusijos mokslų akademijos akademikas prof. I. I. Zatevachinas; Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos Šiaurės Vakarų federalinės apygardos vyriausiasis chirurgas, Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto rektorius. akad. I. P. Pavlova, Rusijos mokslų akademijos akademikas prof. S. F. Bagnenko; Karo medicinos akademijos fakulteto chirurgijos katedros vedėjas V.I. S. M. Kirova, Rusijos mokslų akademijos akademikas N. A. Maistrenko; pagrindinis

Uralo federalinės apygardos chirurgas prof. M. I. Prudkovas; Rusijos nacionalinio mokslinių tyrimų universiteto 1-ojo fakulteto chirurgijos katedros profesorius. N. I. Pirogovas M. I. Filimonovas; Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto, pavadinto I.I., Chirurgijos katedros profesorius. I. M. Sechenovas, M. V. Danilovas; Hepatologų asociacijos prezidentas prof. V. A. Višnevskis; Hepatologų asociacijos garbės prezidentas prof. E. I. Galperinas; Sankt Peterburgo Vyriausybės Sveikatos komiteto vyriausiasis chirurgas-ekspertas prof. P. K. Yablonsky; Sankt Peterburgo chirurgų asociacijos prezidentas prof. M. P. Korolevas; Hepatologų asociacijos generalinis sekretorius prof. T. G. Djuževa; Sankt Peterburgo skubios medicinos tyrimų instituto Miesto pankreatologijos centro Pankreatologijos skyriaus vedėjas. I. I. Džanelidzė V. R. Goltsovas. Susitikime taip pat dalyvavo daugiau nei 70 chirurgijos skyrių dėstytojų, mokslininkų ir chirurgų, gastroenterologų, pankreatologų, hepatologų iš Sankt Peterburgo, Šiaurės vakarų federalinės apygardos ir kitų Rusijos regionų.

Gyviausia diskusija vyko dėl OP terminologijos ir klasifikacijos. Po diskusijų pagal klinikines gaires buvo priimta terminija ir EP klasifikacija, kuri pateikiama toliau.

Ūminio pankreatito fazės. Edematinis (intersticinis) pankreatitas, kurio dažnis užima 80–85% ligos struktūros, jam būdingas lengvas ligos sunkumas ir retas vietinių komplikacijų ar sisteminių sutrikimų išsivystymas, jis neturi fazinės eigos.

Nekrotizuojantis pankreatitas (kasos nekrozė) pasireiškia 15-20% ligonių, kliniškai visada pasireiškia vidutinio ar sunkaus laipsnio liga, turi fazinę ligos eigą su dviem mirtingumo smailėmis – ankstyvuoju ir vėlyvuoju. Po ankstyvosios fazės, kuri paprastai trunka pirmąsias 2 savaites, seka II arba vėlyvoji fazė, kuri gali būti atidėta nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Patartina šias dvi fazes nagrinėti atskirai, nes kiekviena fazė atitinka tam tikrą klinikinę formą, taigi ir specifinį gydymo bei diagnostikos algoritmą.

I etapas - ankstyvas, savo ruožtu yra padalintas į du laikotarpius:

1A fazė, kaip taisyklė, yra 1-oji ligos savaitė. Šiuo laikotarpiu kasos parenchimoje ar aplinkiniuose audiniuose formuojasi įvairaus dydžio nekrozės židiniai ir išsivysto endotoksikozė. Endotoksikozė pasireiškia lengvais arba giliais sisteminiais sutrikimais, pasireiškiančiais organų (daugelio organų) nepakankamumu. Maksimalus kasos nekrozės susidarymo laikotarpis paprastai yra 3 dienos, po šio laikotarpio ji neprogresuoja toliau. Tačiau sergant sunkiu pankreatitu jo formavimosi laikotarpis yra daug trumpesnis (dažniausiai 24-36 val.). Pilvo ertmėje susikaupia fermentinis išsiliejimas (fermentinis peritonitas ir parapankreatitas), kuris yra vienas iš endotoksikozės šaltinių. Vidutinis ligos eigos sunkumas pasireiškia laikinu atskirų organų ar sistemų disfunkcija. Esant sunkioms ligos formoms, klinikiniame paveiksle gali vyrauti organų (daugelio organų) nepakankamumo reiškiniai: širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo, inkstų, kepenų ir kt.

1B fazė, kaip taisyklė, yra 2-oji ligos savaitė. Jai būdinga organizmo reakcija į susidariusius nekrozės židinius (tiek kasoje, tiek parapankreatiniame audinyje). Kliniškai vyrauja rezorbcinės karštinės reiškiniai, susidaro peripankreatinis infiltratas.

II fazė – vėlyvoji, sekvestracijos fazė (prasideda, kaip taisyklė, nuo 3 ligos savaitės, gali trukti kelis mėnesius). Kasos ir retroperitoninio audinio sekvestrai dažniausiai pradeda formuotis nuo 14 dienos nuo ligos pradžios. Atmetus didelius nekrozinio kasos audinio fragmentus, gali sumažėti jo latakų sistemos slėgis ir susidaryti vidinė kasos fistulė. Kasos nekrozės konfigūracija (lokalizacija, gylis, ryšys su pagrindiniu kasos lataku ir kt.) ir likusios gyvybingos kasos parenchimos tūris priklauso nuo: skysčio susidarymo retroperitoninėje erdvėje kiekio, masto ir paplitimo greičio, rizikos. infekcija ir kitų komplikacijų išsivystymas. Šiam etapui yra 2 parinktys:

Aseptinė sekvestracija - steriliai kasos nekrozei būdingas izoliuoto skysčių sankaupos susidarymas kasos srityje ir postnekrozinės kasos pseudocistos;

Septinė sekvestracija atsiranda, kai kasos parenchimos ir parapankreatinio audinio nekrozė užsikrečia ir toliau vystosi pūlingos komplikacijos. Šios ligos fazės klinikinė forma yra infi-

tsirovanny pankreatonekrozė, kuri gali būti ribota (abscesas) arba neribota (pūlingas-nekrozinis parapankreatitas). Progresuojant pūlingoms komplikacijoms, infekuota kasos nekrozė gali turėti savų komplikacijų (pūlingų-nekrozinių patinimų, retroperitoninės erdvės ir pilvo ertmės abscesų, pūlingo peritonito, arozija ir kraujavimo iš virškinimo trakto, virškinimo fistulių, sepsio ir kt.) infekcinės genezės endotoksikozė, organų (daugelio organų) nepakankamumas.

Terminija. Edematiniam pankreatitui („intersticiniam edeminiam pankreatitui“) būdingas difuzinis (arba kartais lokalus) kasos padidėjimas dėl uždegiminės edemos.

Nekrotizuojantis pankreatitas (kasos nekrozė, "kasos nekrozė") - difuzinės arba židininės negyvybingos kasos parenchimos sritys, kurios, kaip taisyklė, derinamos su retroperitoninio riebalinio audinio nekroze.

Sterili kasos nekrozė yra kasos nekrozė, kurioje nėra patogeninės mikrofloros ir kuri nėra lydima pūlingų komplikacijų.

Infekcinė kasos nekrozė ("infekuota kasos nekrozė") yra bakterinė sėklinė kasos audinio ir retroperitoninio audinio nekrozė su jų pūlingu susiliejimu ir sekvestracija. Infekuota kasos nekrozė, kuri nėra atskirta nuo sveikų audinių, vadinama pūlingu-nekroziniu parapankreatitu. Infekuota kasos nekrozė, kuri yra atskirta nuo sveikų audinių, turėtų būti laikoma kasos abscesu.

Peripankreatinis infiltratas („ūmus skysčių rinkimas“, „ūmus nekrozinis susikaupimas“) yra eksudatyvinis-proliferacinis uždegiminis kasos ir aplinkinių audinių procesas, lydimas ūmaus skysčių kaupimosi (su kasos nekroze arba be jos), esantis viduje arba šalia. kasa ir be sienelių iš granuliuoto ar pluoštinio audinio. Pasireiškia OP 1B fazėje, turi tokius rezultatus: visiškas išnykimas ir rezorbcija (dažniau iki 4 ligos savaitės), kasos pseudocistos susidarymas, pūlingų komplikacijų išsivystymas.

Kasos pseudocista („ūminė pseudocista“) yra skysčių sankaupa (su sekvesteriais arba be jų), kurią riboja pluoštinis arba granuliacinis audinys, atsirandantis po ūminio pankreatito priepuolio. Pasireiškia po 4 savaičių nuo ligos pradžios, nekrozinio pankreatito aseptinio sekvestracijos fazėje. Paprastai tai yra infiltrato rezultatas.

Cistos turinys gali būti aseptinis ir užkrėstas. Bakterinis cistos turinio užterštumas dažnai neturi klinikinio pasireiškimo, tačiau užsikrėtimo tikimybė visada yra didesnė, kai yra sekvesterių. Užkrėsta cista tiksliau vadinama kasos abscesu.

Pūlinės komplikacijos (kasos abscesas arba pūlingas-nekrozinis parapankreatitas) nustatomos esant bent vienam iš šių požymių:

Oro burbuliukai kasos nekrozės srityje, nustatyti kompiuterine tomografija;

Teigiama aspirato bakterinė kultūra, gauta pradūrus smulkią adatą;

Teigiamas iškrovų, gautų dezinfekavimo operacijos metu, pasėjimas.

Organų nepakankamumas apibrėžiamas kaip blogiausias rezultatas vienoje iš 3 organų sistemų (širdies ir kraujagyslių, inkstų ir kvėpavimo takų) per 24 valandas be ankstesnio organo disfunkcijos. Nustatoma pagal atitinkamus SOFA skalės (su sepsiu susijusio organų nepakankamumo vertinimo) rodiklius: 2 balų slenksčio viršijimas yra pagrindas diagnozuoti organų nepakankamumą:

Širdies ir kraujagyslių nepakankamumas: inotropinių vaistų poreikis;

Inkstų nepakankamumas: kreatininas>171 mmol/l (>2,0 mg/dl);

Kvėpavimo nepakankamumas: Pa0^Fi0<300 мм рт. ст. (<40 кПа).

Nuolatinis organų nepakankamumas yra vienos organų sistemos nepakankamumas 48 valandas ar ilgiau.

Laikinas organų nepakankamumas – vienos organų sistemos nepakankamumas trumpiau nei 48 valandas.

Daugybinis organų nepakankamumas yra dviejų ar daugiau organų sistemų nepakankamumas.

Ūminio pankreatito klasifikacija

1. Ūminis lengvas pankreatitas. Su šia OP forma kasos nekrozė nesusiformuoja (edeminis pankreatitas) ir nesivysto organų nepakankamumas.

2. Ūminis vidutinio laipsnio pankreatitas. Jai būdingas vienas iš vietinių ligos pasireiškimų: peripankreatinis infiltratas, pseudocista, ribotas užkrėstas PN (abscesas) ir (arba) bendrų apraiškų atsiradimas trumpalaikio organų nepakankamumo forma (ne daugiau kaip 48). valandos).

3. Ūminis sunkus pankreatitas. Jai būdingas neribotas užkrėstas PN (pūlingas-nekrozinis parapankreatitas) ir (arba) nuolatinio organų nepakankamumo išsivystymas (daugiau nei 48 valandas).

Lengvo, vidutinio ar sunkaus OP diagnozė nustatoma baigus ligos atvejį.

NUORODOS

1. Bagnenko S. F., Kurygin A. A., Sinenchenko G. I. Chirurginė pankreatologija. Sankt Peterburgas: Rech, 2009. 608 p.

2. Bagnenko S. F., Savello V. E., Goltsov V. R. Kasos ligų radiacinė diagnostika: ūminis pankreatitas. M.: GEOTAR-Media, 2014. S. 349365.

3. Bagnenko S. F., Tolstojus A. D., Krasnorogovas V. B. ir kt. Ūminis pankreatitas (diagnozės ir gydymo protokolai) // Annaly hir. hepatol. 2006. Nr.1. S. 60-66.

4. Vašetko R. V., Tolstojus A. D., Kuryginas A. A. ir kt. Ūminis pankreatitas ir kasos pažeidimai. Sankt Peterburgas: Piter, 2000. 320 p.

5. Tolstojus A. D., Panovas V. P., Krasnorogovas V. B. ir kt.. Parapankreatitas (etiologija, patogenezė, diagnostika, gydymas). Sankt Peterburgas: Rech, 2003. 256 p.

6. Tolstojus A. D., Sopija R. A., Krasnogorovas V. B. ir kt. Destruktyvus pankreatitas ir parapankreatitas. Sankt Peterburgas: Hipokratas, 1999. 128 p.

7. Filinas V. I. Ūminės kasos ligos ir sužalojimai. L.: Medicina, 1982. 248 p.

8. Filin V. I., Vashetko R. V., Kovalchuk V. I., Tolstoy A. D. Apie ūminio pankreatito vystymosi fazes ir laikotarpius klinikinėje ir morfologinėje aprėptyje // Ūminio cholecistito problemos: šeštadienis. SPbNII SP im. I. I. Dzhanelidzė. L., 1982. S. 63-72.

9. Banks P. A., Bollen T. L., Dervenis C. et. al. Ūminio pankreatito klasifikavimo darbo grupė. Ūminio pankreatito klasifikacija 2012 m.: Atlantos klasifikacijos ir apibrėžimų peržiūra tarptautiniu sutarimu // Gut. 2013. T. 62, Nr.1. P. 102-111.

10. Banks P.A., Freeman M. L. Ūminio pankreatito praktikos gairės // Am. J. Gastroenterolis. 2006 t. 101. P. 2379-2400.

11. Bradley E. L. 3. Kliniškai pagrįsta ūminio pankreatito klasifikavimo sistema. Tarptautinio simpoziumo apie ūminį pankreatitą santrauka, Atlanta, 1992 m. // Arch. Surg. 1993 t. 128. P. 586-590.

12. Dellinger E. P., Forsmark C. E., Layer P. ir kt. Determinantinis ūminio pankreatito sunkumo klasifikavimas: tarptautinė daugiadisciplininė konsultacija // ann. Surg. 2012. T. 254, Nr.6. P. 875-880.

13. IAP/APA įrodymais pagrįstos ūminio pankreatito gydymo gairės. Darbo grupė IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association) Ūminio pankreatito gairės // Pankreatologija. 2013. Nr.13, P. 1-15.

14. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP gairės chirurginiam ūminio pankreatito gydymui // Pankreatologija. 2002 t. 2. P. 565-567.

Gauta 2015 m. balandžio 8 d

S. F. Bagnenko1, V. P. Gol "tsov1", V. E. Savello2, R. V. Vašetko2

ŪMINIO PANKRETITO KLASIFIKACIJA: DABARTINĖ PROBLEMOS BŪKLĖ

1 I. P. Pavlov Pirmasis Sankt Peterburgo valstybinis medicinos universitetas;

2 I. I. Dzhanelidze Skubiosios medicinos tyrimų institutas, Sankt Peterburgas

Straipsnyje buvo analizuojami "Atlanta-92" ūminio pankreatito klasifikacijos trūkumai ir dvi jos modifikacijos: APCWG-2012 ir IAP-2011. Sankt Peterburgo pankreatologų mokykla pasiūlė Rusijos chirurgų draugijos klasifikaciją AP (2014), kuri reprezentavo ligos stadijos koncepciją.

Raktažodžiai: klasifikacija, ūminis pankreatitas, stadija

20494 0

Labiausiai pagrįsta ir gana populiari tarp gydytojų buvo Kembridžo struktūrinių kasos pokyčių klasifikacija CP (1983), pagrįsta struktūrinių pokyčių gradacija pagal sunkumą, remiantis radiacinių tyrimo metodų - ERCP, KT, ultragarsu - duomenimis. (4-5 lentelė).

Klasifikacija patogi klinikiniam naudojimui, tačiau turi trūkumų: neapima ankstyvųjų KP stadijų, kurioms nebūdingi plika akimi matomi struktūriniai kasos pokyčiai; spinduliuotės metodų duomenys gali nesuteikti informacijos apie struktūrinių kasos pokyčių negrįžtamumą (pagrindinis skirtumas tarp OP ir CP).

Be to, tai tik iš dalies atspindi klinikines CP ypatybes – ligos simptomus, dėl kurių pacientas kreipiasi į gydytoją.

4-5 lentelė. Kembridžo struktūrinių kasos pokyčių klasifikacija sergant lėtiniu pankreatitu

Žingsnis į priekį pankreatologijoje buvo Tarptautinė Marselio klasifikacija (1984), pagrįsta pankreatito suskirstymu į patogenetines formas, kurių kiekviena turi savotišką patomorfologiją ir klinikinio vaizdo ypatumus.

Pagal šią klasifikaciją „pankreatitas“ yra terminas, reiškiantis daugybę uždegiminių kasos ir aplinkinių audinių pokyčių (nuo edemos iki riebalinės ir hemoraginės nekrozės), o daugeliu atvejų, esant palankiai eigai, pokyčiai yra grįžtami.

Esant nepalankiam rezultatui, paralankreatinė efuzija ir nekrozės sritys gali užsikrėsti, išnykti savaime arba būti apribotos susidariusia omentine bursa ar pseudocistomis. Ūminis pasikartojantis pankreatitas – AP, pasikartojantis du ar daugiau kartų veikiant bet kokiam priežastiniam veiksniui. Anksčiau buvo manoma, kad abu OP variantai dažnai baigiasi laimingai, t.y. pilnas kasos atstatymas tiek morfologiškai, tiek funkciniu požiūriu.

Pagal šią klasifikaciją pasikartojantis KP kliniškai nesiskiria nuo pasikartojančio AP, t.y. pasireiškia aštriais priepuoliais. Tuo pačiu metu išlieka ir laikui bėgant progresuoja morfologiniai ir funkciniai pokyčiai (acini sunaikinimas, jų uždegiminė infiltracija, kraujagyslių sienelių patinimas ir edema, jungiamojo audinio proliferacija). Esminis skirtumas tarp paties CP ir pirmiau minėtų formų yra acini ir Langerhanso salelių atrofija, ryškus jungiamojo audinio proliferacija, kurią kliniškai lydi CP priepuolių sunkumo sumažėjimas endo- ir egzokrininės ligos progresavimo fone. organo nepakankamumas.

Marselio pankreatito klasifikacijoje (1984 m.), be pagrindinių ligos formų (ūminio ir lėtinio pankreatito), buvo įvestas terminas „obstrukcinis pankreatitas, besivystantis proksimaliai nuo MPD obstrukcijos“.

Iš tiesų, jei nekrozė užfiksuoja dalį pastarosios, ateityje gali išsivystyti MPD stenozė, atsirandanti obstrukcinei CP, kuriai būdingi specifiniai morfologiniai požymiai: difuzinė acinarinės parenchimos atrofija ir kasos fibrozė. Kasos struktūrinių ir funkcinių pokyčių sunkumas esant obstrukcinei KP gali sumažėti pašalinus obstrukciją.

Marselio-Romos kasos ligų klasifikacijoje (1988) susistemintos klinikinės, morfologinės ir etiologinės charakteristikos bei AP ir CP eigos variantai.

Pagal Marselio-romėnų klasifikaciją buvo išskirtos OP ir trys morfologinės CP formos:
. kalkinis CP, dažniausiai (50-95 proc. atvejų). Jo morfologiniai ypatumai apima netaisyklingą fibrozę, nevienalytį įvairaus laipsnio pažeidimo sričių pasiskirstymą liaukos skiltelėse arba skirtingo tankio sritis tarp gretimų skilčių. Visada yra intraduktinių baltymų nuosėdų arba kamščių, o vėlesnėse stadijose – sukalkėjusios nuosėdos (akmenys); galima latakų atrofija ir stenozė. Struktūriniai ir funkciniai pokyčiai gali progresuoti net ir pašalinus etiologinį veiksnį;

Obstrukciniam CP būdingas latakų sistemos išsiplėtimas arti latako okliuzijos, kurį sukelia, pavyzdžiui, navikas ar randas. Morfologiniai požymiai apima acinarinių ląstelių atrofiją ir vienodą difuzinę kasos parenchimos fibrozę. Baltymų nuosėdų ir akmenų buvimas nėra būdingas. Pašalinus obstrukcijos priežastinį veiksnį, struktūriniai ir funkciniai pokyčiai gali būti grįžtami;

Uždegiminiam CP būdingas laipsniškas egzokrininės parenchimos nykimas dėl tankios kasos fibrozės išsivystymo ir lėtinio uždegiminio proceso fone. Histologinis tyrimas rodo infiltraciją su mononuklearinėmis ląstelėmis.

Pagal Marselio-romėnų klasifikaciją CP priskiriamas sudėtingam CP kursui. Dažniausios CP komplikacijos yra sulaikymo cistos, pseudocistos, nekrozinės pseudocistos. Sunkiais atvejais stebima cistų infekcija arba pseudocitozė, dėl kurios atsiranda kasos abscesai.

Manoma, kad KP skirstymas į atskiras klinikines ir morfologines formas nėra pakankamai pagrįstas, nes tiriant didelius chirurginiu būdu pašalintos kasos fragmentus, skirtinguose jos skyriuose galima rasti skirtingą morfologinį vaizdą. Vienoje liaukos srityje vyrauja nekrozės židiniai su uždegimine infiltracija, o kitoje uždegiminis procesas jau išsisėmė, o liauką vaizduoja pluoštinio audinio išaugos išsiplėtusiais latakais ir įtrūkusios Langerhanso salelės. Kai liga progresuoja, sklerozinių pokyčių sunkumas didėja.

Atsižvelgiant į tai, kad praeityje priimtos klinikinės ir morfologinės klasifikacijos neatitinka šiuolaikinių reikalavimų, atsižvelgiant į šiuolaikines idėjas apie ligos patofiziologiją, todėl sunku jas naudoti klinikoje, praktiška yra patogiausia. yra klasifikacijos, jungiančios etiologines ligos priežastis ir jos klinikinius bei morfologinius ypatumus.

Priimtiniausios klasifikacijos, atitinkančios aukščiau nurodytus reikalavimus, yra V. T. pasiūlytos klasifikacijos. Ivaškinas ir kt. (1990) ir Ya.S. Zimmerman (1995), tačiau abi klasifikacijos gali būti laikomos šiek tiek pasenusiomis dėl pankreatito etiologijos, atsižvelgiant į naujausius pankreatologijos atradimus.

Klasifikacija B,T. Ivaškina ir kt. (1990 m.)

. Pagal morfologines savybes:
- intersticinė-edeminė;
- parenchiminė;
- skaidulinis-sklerozinis (induracinis);
- hiperplazinė (pseudotomorinė);
- cistinė.

Pagal klinikines apraiškas:
- skausmo variantas;
- hiposekretorius;
- astenoneurozinis (hipochondrinis);
- latentinis;
- kombinuotas.

Pagal klinikinės eigos pobūdį:
- retai kartojasi;
- dažnai kartojasi;
- atkaklus.

Pagal etiologiją:
- priklausomas nuo tulžies latakų;
- alkoholikas;
- dismetaboliniai (cukrinis diabetas, hiperparatiroidizmas, hipercholesterolemija, hemochromatozė);
- infekcinė;
- vaistinis;
- idiopatinis.

Komplikacijos:
- tulžies nutekėjimo pažeidimai;
- portalinė hipertenzija (subhepatinė forma);
- infekcinė (cholangitas, abscesai);
- uždegiminiai pokyčiai (abscesas, cista, parapankreatitas, fermentinis cholecistitas, erozinis ezofagitas, kraujavimas iš skrandžio ir dvylikapirštės žarnos, įskaitant Mallory-Weiss sindromą, pneumoniją, efuzinį pleuritą, ūminį kvėpavimo distreso sindromą, paranefritą, ūminį inkstų nepakankamumą);
- endokrininės sistemos sutrikimai (pankreatogeninis cukrinis diabetas, hipoglikeminės būklės).

Klasifikacija Ya.S. Zimmermanas (1995)

Pagal etiologiją:
- pagrindinis:
. alkoholikas;
. su kwashiorkor;
. paveldimas („šeima“);
. narkotikų;
. išeminis;
. idiopatinis;

Pagal klinikines apraiškas:
- skausmo pasirinkimas:
. su pasikartojančiu skausmu;
. su nuolatiniu (monotonišku) vidutinio sunkumo skausmu;

- pseudotomorinis:
. su cholestaze;
. su dvylikapirštės žarnos obstrukcija;

- latentinis (neskausmingas);
- kombinuotas.

Pagal morfologines savybes:
- kalcifikuojantis;
- obstrukcinis;
- infiltracinis-pluoštinis (uždegiminis);
- induracinis (fibrosklerozinis).

Funkciškai:
- su išorinės kasos sekrecijos pažeidimu:
. hipersekrecinis tipas;
. hiposekrecinis tipas (kompensuotas, dekompensuotas);
. obstrukcinis tipas;
. kanalinis tipas;

- pažeidžiant kasos endokrininę funkciją:
. hiperinsulinizmas;
. izoliuoto aparato hipofunkcija (kasos cukrinis diabetas).

Pagal srauto stiprumą:
- šviesa;
- vidutinio sunkumo;
- sunku.

Komplikacijos:
- ankstyva: obstrukcinė gelta, portalinė hipertenzija (subhepatinė forma), kraujavimas iš žarnyno, susilaikymo cistos ir pseudocistos;
- vėlyvas: steatorėja ir kiti blogo virškinimo ir malabsorbcijos požymiai; dvylikapirštės žarnos stenozė; encefalopatija; anemija; vietinės infekcijos (abscesas, parapankreatitas, reaktyvusis pleuritas, pneumonitas, paranefritas); apatinių galūnių arteriopatija, osteomaliacija.