Kontrindikācijas koronāro artēriju slimības ķirurģiskai korekcijai. Mūsdienu sirds slimību ķirurģiskās ārstēšanas metodes. Netiešās revaskularizācijas metodes

Jebkura koronāro artēriju slimības ķirurģiskās ārstēšanas metode ir ļoti efektīva.

Elpas trūkums samazinās, stenokardija samazinās vai pilnībā izzūd. Katrai ķirurģiskās ārstēšanas metodei ir savas indikācijas un kontrindikācijas.

Koronāro artēriju slimības ārstēšanai izmanto: koronāro artēriju šuntēšanu un koronāro angioplastiku.

• Visa informācija vietnē ir paredzēta tikai informatīviem nolūkiem, un tā nav darbības ceļvedis!
• Sniedziet precīzu DIAGNOZI tikai ĀRSTS!
• Mēs lūdzam jūs NAV pašārstēties, bet norunājiet tikšanos ar speciālistu!
• Veselību jums un jūsu mīļajiem!

Koronāro artēriju slimība ir galvenais priekšlaicīgas nāves cēlonis pusmūža cilvēkiem.

1960. gadā ASV medicīnas vēsturē pirmo koronāro šuntēšanas operāciju veica ķirurgs Roberts Hanss Gets.

Krievijā pirmo manevrēšanu 1964. gadā veica ķirurgs profesors V. I. Koļesovs.

Operācijas mērķis ir:

• klīnisko simptomu samazināšana vai likvidēšana pacientam;
• asinsrites atjaunošana sirds muskuļos;
• dzīves kvalitātes uzlabošana.

Operācijas būtība ir tāda, ka vietā, kur tiek ietekmētas koronārās artērijas, veidojas jauna normāla asins plūsma. Šunti tiek izmantoti jaunu artēriju veidošanai. Tas palīdz novērst neatgriezeniskas izmaiņas miokardā un uzlabo tā kontraktilitāti.

Šunts ir veselīgas artērijas vai vēnas daļa, kas ņemta no citas pacienta ķermeņa daļas. Šunta var būt radiālā artērija, krūškurvja trauki. Sintētisko protēzi izmanto reti.

Jūs atradīsit sarakstu ar zālēm koronāro sirds slimību ārstēšanai.

Komplikācijas

• palielināta trauka pēkšņa aizvēršanās operācijas laikā vai vairākas stundas pēc tās;
• arteriāla asiņošana no augšstilba artērijas;
• pēkšņa sirdsdarbības apstāšanās;
• akūta sirdslēkme;
• pēcoperācijas infekcijas komplikācijas;
• asinsvadu bojājumi ar katetru operācijas laikā;
• akūtas nieru mazspējas attīstība.

Iepriekš minētās komplikācijas ir reti. Tas ir saistīts ar faktu, ka pirms ķirurģiskas ārstēšanas tiek veikta rūpīga pacienta sagatavošana. Svarīga ir arī medicīnas darbinieku augsta kvalifikācija un mūsdienīgs ķirurģiskais aprīkojums.

Turpmāk minētie ir uzņēmīgi pret iespējamām komplikācijām:

• cilvēki vecumā no 65 gadiem;
• sievietes;
• pacientiem ar nestabilu stenokardiju un miokarda infarktu.

Koronāro artēriju slimības ķirurģiskās ārstēšanas metodes izvēle

Koronāro sirds slimību ķirurģiskās ārstēšanas metodes ir atradušas savu vietu sirds ķirurģijā.

Koronāro artēriju šuntēšana atjauno normālu asinsriti sirds muskuļos. Sirds sāk saņemt nepieciešamo skābekli. Miokarda infarkta risks samazinās, pacientam ir iespēja pagarināt dzīvi.

Angioplastikas ķirurģija dod tādu pašu terapeitisko efektu. Bet atšķirībā no šuntēšanas operācijas tai ir saudzīgāka metode. Lieli ādas iegriezumi netiek veikti, krūšu kauls neatdalās. Tiek caurdurta tikai augšstilba artērija.

Bet mazāk invazīvā angioplastikas metode negarantē pilnīgu pacienta atveseļošanos. Ir daudz komplikāciju un risku.

Saskaņā ar amerikāņu kardiologu pētījumiem mirstība pēc koronāro artēriju šuntēšanas ir mazāka nekā angioplastika.

Pacientiem ar nestabilu stenokardiju palielinājās paredzamais dzīves ilgums.

Pēdējo 10 gadu laikā koronāro sirds slimību (CHD) operācija ir būtiski mainījusies kvalitatīvi un kvantitatīvi. Ņemot vērā ievērojamus panākumus koronāro artēriju slimības un tās komplikāciju ārstēšanā, ķirurģiskās metodes ne tikai nav zaudējušas savu vērtību, bet ir kļuvušas vēl plašāk pielietotas ikdienas klīniskajā praksē.

IHD operācijas vēsture ir aptuveni 100 gadus veca. Tas sākās ar simpātiskās nervu sistēmas operācijām un dažāda veida miokarda revaskularizāciju. 20. gadsimta otrajā pusē sākās tiešas miokarda revaskularizācijas operāciju attīstības periods. Šādu metožu radīšanas prioritāte pieder V. Demikhovam, kurš 1952. gadā ierosināja anastomizēt iekšējo krūšu artēriju ar sirds koronāro artēriju. Un 1964. gadā V.Koļesovs pirmo reizi pasaules praksē veiksmīgi veica pukstošās sirds koronāro anastomozi uz pukstošas ​​sirds, tādējādi uzsākot minimāli invazīvu koronāro artēriju operāciju. 1969. gadā R. Favoloro ierosināja jaunu virzienu - koronāro artēriju šuntēšanas operāciju (CABG).

Pēc plašas koronāro angiogrāfijas ieviešanas klīniskajā praksē, kas ļauj precīzi diagnosticēt koronāro artēriju bojājumus, neparasti plaši sāka attīstīties tiešas miokarda revaskularizācijas metodes. Dažās valstīs tiešo miokarda revaskularizācijas operāciju skaits sasniedz vairāk nekā 600 uz 1 miljonu iedzīvotāju. Pasaules Veselības organizācija ir noteikusi, ka šādu operāciju nepieciešamībai, ņemot vērā mirstības biežumu no koronāro artēriju slimībām, jābūt vismaz 400 uz 1 miljonu iedzīvotāju gadā.

Šodien vairs nav nepieciešams pierādīt koronāro artēriju slimības ķirurģiskās ārstēšanas efektivitāti ar tiešas miokarda revaskularizācijas metodēm. Pašlaik operācijas pavada zems mirstības līmenis (0,8-3,5 procenti), tās uzlabo dzīves kvalitāti, novērš miokarda infarkta (MI) parādīšanos un palielina daudzu smagi slimu pacientu paredzamo dzīves ilgumu.

Svarīgākā IHD operācijas sadaļa ir endovaskulārās (rentgena ķirurģiskās) ārstēšanas metode pacientiem ar koronāro artēriju stenozēšanas procesu.

1977. gadā Grincigs ierosināja balona katetru, kuru, caurdurt kopīgo augšstilba artēriju, ievieto koronārajā gultā un, piepūšot, paplašina koronāro artēriju sašaurināto zonu lūmenu. Šī metode, ko sauc par transluminālo balonu angioplastiku (TLBA), ātri kļuva plaši izplatīta hroniskas koronāro artēriju slimības, nestabilas stenokardijas, akūtu koronāro asinsrites traucējumu ārstēšanā. Turklāt to plaši izmanto lielo artēriju, aortas un tās zaru slimību gadījumos. Pēdējos gados TLBA procedūra ir papildināta ar stenta ieviešanu paplašinātās artērijas zonā - rāmi, kas paplašinātā stāvoklī tur artērijas lūmenu.

Endovaskulārās ārstēšanas un koronāro artēriju operācijas metodes nekonkurē, bet papildina viena otru. Stentu bāzes angioplastikas skaits ekonomiski attīstītajās valstīs nepārtraukti pieaug. Katrai no šīm metodēm ir savas indikācijas un kontrindikācijas. Progress jaunu koronāro artēriju slimības ķirurģiskās ārstēšanas metožu izstrādē pastāvīgi noved pie jaunu virzienu un tehnoloģiju izstrādes.

Multifokāla ateroskleroze

Šajā virzienā tiek izmantotas viena un daudzpakāpju operācijas. Piemēram, pirms tiešas miokarda revaskularizācijas operācijas var veikt skartās lielās artērijas balona dilatāciju, un pēc tam tiek veikta CABG.

Pacientu skaits ar multifokālu aterosklerozi ir milzīgs. Katrā konkrētā gadījumā mūsdienīgi diagnostikas rīki ļauj identificēt arteriālo baseinu, kura sašaurināšanās ir visbīstamākā pacienta dzīvībai. Kardiologiem un ķirurgiem jānosaka ķirurģiskās iejaukšanās secība katrā no baseiniem.

Neapšaubāmi, vissvarīgākā multifokālās aterosklerozes problēmas sadaļa ir sirds išēmiskās slimības kombinācija ar smadzeņu barojošo artēriju sašaurināšanos.

Išēmisks insults (IS) ir otrais galvenais nāves cēlonis daudzās pasaules valstīs. Kopā MI un AI veido aptuveni 50 procentus. no visiem nāves gadījumiem pasaulē. Tādējādi pacientiem ar koronāro un brahiocefālo artēriju (BCA) bojājumiem ir divreiz lielāks nāves risks - no MI un no IS.

Saskaņā ar mūsu datiem hemodinamiski nozīmīgu BCA bojājumu biežums pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir aptuveni 16%. Mēs veica pētījumu, kurā piedalījās vairāk nekā 3000 pacientu ar koronāro artēriju slimību, izmantojot neinvazīvu skrīningu. Kopā ar neiroloģisko izmeklēšanu un BCA auskultāciju programmā iekļauta Doplera ultraskaņa kā galvenā neinvazīvā metode BCA bojājumu izmeklēšanai. Ir svarīgi atzīmēt, ka skrīnings atklāja lielāku BCA bojājumu biežumu asimptomātiskās pacientu grupās.

Atklājot hemodinamiski nozīmīgas BCA stenozes šiem pacientiem, ieskaitot asimptomātisko grupu, galvenā loma diagnostikā kopā ar koronāro angiogrāfiju ir BCA angiogrāfiskajai izmeklēšanai. Pētījuma rezultātā mēs noskaidrojām, ka pirmajā vietā ir iekšējās miega artērijas (ICA) sakāve - 73,4%. Diezgan nozīmīgu grupu veido pacienti ar koronāro artēriju slimību ar BCA intratorakālajiem bojājumiem (9,9%).

Koronāro artēriju (LCA) kreisā stumbra bojājumiem vai vairākiem koronāro artēriju bojājumiem smagas un nestabilas koronāro artēriju slimības gaitā kombinācijā ar BCA bojājumu nepieciešama vienpakāpes operācija. Šim nolūkam ir šādi kritēriji: vienota piekļuve (sternotomija), no kuras var veikt gan BCA rekonstrukciju, gan koronāro artēriju šuntēšanu. Šī ir pirmā reize, kad mēs izmantojam šo pieeju, jo tā ļauj izvairīties no milzīgām MI un AI komplikācijām.

ICA bojājumu gadījumā pacientiem ar koronāro artēriju slimību ar smagu stenokardiju un vairākiem koronāro bojājumiem un / vai ICA bojājumiem, vispirms veicam ICA rekonstrukciju, lai izvairītos no insulta attīstības, un pēc tam revaskularizējam miokardu. Lai aizsargātu smadzenes, mēs esam izstrādājuši hipotermiskās perfūzijas tehniku ​​kombinācijā ar citām medicīnas metodēm. Hipotermiskā perfūzija ar pacienta atdzesēšanu līdz 30 ° C aizsargā ne tikai smadzenes, bet arī miokardu. Vienpakāpes operācijas laikā ir rūpīgi jāuzrauga smadzeņu un miokarda asinsrite. Šīs taktikas izmantošana ir devusi labus rezultātus, lai novērstu insulta attīstību.

Vēl viena pieeja ir sadalīt koronāro artēriju un BCA rekonstruktīvās operācijas divos posmos. Pirmā posma izvēle ir atkarīga no koronāro un miega artēriju bojājumu smaguma pakāpes. Ar rupju miega artērijas sašaurināšanos un mērenu koronāro gultas bojājumu pirmais posms ir miega artēriju rekonstrukcija, bet pēc kāda laika - miokarda revaskularizācija. Šī pieeja indikāciju izvēlei paver lielas izredzes šīs sarežģītās pacientu grupas ārstēšanā.

Minimāli invazīva išēmiska sirds operācija

Šī ir jauna koronāro ķirurģijas nozare. Tās pamatā ir sirdsdarbības operāciju veikšana, neizmantojot mākslīgo asinsriti (CI) un minimālu piekļuvi.

Lai saglabātu krūšu kaula stabilitāti, tiek veikta ierobežota, līdz 5 cm gara torakotomija vai daļēja sternotomija. Gan daudzās klīnikās visā pasaulē, gan mūsu centrā šī metode ir izmantota pēdējo trīs gadu laikā. Šī metode tika ieviesta Mākslinieku savienības zinātniskā centra, Krievijas Medicīnas akadēmijas akadēmiķa L. Bokerijas praksē. Operācijai ir neapšaubāmas priekšrocības, jo ir zems traumu līmenis un tiek izmantota minimāla piekļuve. 2.-3. Dienā pacienti atstāj klīniku, intensīvās terapijas nodaļā palikuši nepilnu dienu. Pirmajās stundās pēc operācijas pacients tiek ekstubēts. Indikācijas šāda veida ķirurģiskai ārstēšanai joprojām ir diezgan ierobežotas: pasaules vadošajās klīnikās šo metodi izmanto 10-20 procenti. visas sirds išēmiskās slimības operācijas. Parasti iekšējo piena artēriju (IAV) izmanto kā arteriālu transplantātu, galvenokārt, lai apietu priekšējo lejupejošo artēriju. Miokarda stabilizācija ir nepieciešama operāciju veikšanai un precīzākai anastomozes veikšanai uz pukstošās sirds.

Šīs operācijas ir paredzētas gados vecākiem, novājinātiem pacientiem, kuri nevar izmantot infrasarkano staru nieru slimības vai citu parenhīmas orgānu klātbūtnes dēļ. Minimāli invazīvu operāciju var veikt labajā koronārajā artērijā vai divos kreisās koronārās artērijas zaros no kreisās vai labās pieejas. Pēc vairāk nekā 50 operācijām, kas tika veiktas mūsu centrā, izmantojot minimāli invazīvas metodes, nebija komplikāciju vai nāves gadījumu. Svarīgs ir arī ekonomiskais faktors, jo nav nepieciešams izmantot oksigenatoru.

Citas minimāli invazīvas ķirurģijas metodes ietver operācijas, kurās izmanto robotiku. Nesen mūsu centrā ar ASV speciālistu palīdzību tika veiktas 4 miokarda revaskularizācijas operācijas. Ķirurga vadīts robots veido anastomozi starp koronāro artēriju un iekšējo krūšu artēriju. Bet, kamēr šī tehnika ir attīstības stadijā.

Transmiokarda lāzera miokarda revaskularizācija

Metodes pamatā ir ideja uzlabot asins piegādi miokardam, pateicoties asins plūsmai tieši no kreisā kambara dobuma. Ir veikti dažādi mēģinājumi veikt šādu iejaukšanos. Bet tikai ar lāzera tehnoloģijas izmantošanu kļuva iespējams īstenot šo ideju.

Fakts ir tāds, ka miokardam ir poraina struktūra un, ja tajā ir izveidotas vairākas atveres, kas sazinās ar kreisā kambara dobumu, asinis nokļūs miokardā un uzlabos tā asins piegādi. Mūsu centrā L. Bokeria pēc eksperimentālas izstrādes un pašmāju lāzera izveides kopā ar Krievijas Zinātņu akadēmijas institūtiem veica virkni operāciju miokarda transmiookarda lāzera revaskularizācijai (TMLR).

Vairāk nekā 10-15 procenti pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir tik smagi koronāro artēriju bojājumi un jo īpaši to distālās daļas, ka nav iespējams veikt revaskularizāciju ar šuntēšanu. Šajā lielajā pacientu grupā vienīgā metode miokarda asins piegādes uzlabošanai ir transmiookarda lāzera revaskularizācija. Mēs nekavēsimies pie tehniskajām detaļām, bet norādīsim, ka transmiookarda lāzera revaskularizācija tiek veikta no sānu torakotomijas, nepievienojot mākslīgo asinsriti. Miokarda zonā ar zemu asins piegādes līmeni tiek izmantoti daudzi punkcijas kanāli, caur kuriem asinis pēc tam nonāk miokarda išēmiskajā zonā. Šīs operācijas var veikt gan neatkarīgi, gan kombinācijā ar citu koronāro artēriju šuntēšanu. Lielā operēto pacientu grupā tika iegūti labi rezultāti, ļaujot metodi uzskatīt par tuvu savā lomā, lai virzītu miokarda revaskularizāciju.

Papildus izolētam TMLR pastāv TMLR kombinācija ar CABG, un tā piesaista arvien lielāku uzmanību. Ievērojamā daļā pacientu ar koronāro artēriju slimību nav iespējams veikt pilnīgu revaskularizāciju vienas koronāro artēriju difūzā bojājuma dēļ. Šādos gadījumos var izmantot kombinētu pieeju - asinsvadu apvedceļš ar potējošu distālo gultu un lāzera iedarbība miokarda zonā, ko ar asinīm piegādā difūziski izmainīts trauks. Šī pieeja kļūst arvien populārāka, jo tā ļauj veikt vispilnīgāko miokarda revaskularizāciju.

TMLR ilgtermiņa rezultāti vēl ir jāizpēta.

Autoarteriāla miokarda revaskularizācija

Autoarteriālie transplantāti koronāro ķirurģijā ir plaši izmantoti kopš 80. gadu sākuma, kad tika pierādīts, ka piena un koronāro anastomozes attālums ir ievērojami augstāks nekā autovenozo šunta caurlaidība. Pašlaik piena un koronāro anastomozi izmanto gan pasaules praksē, gan mūsu centrā gandrīz visām miokarda revaskularizācijas operācijām. Nesen ķirurgi ir izrādījuši pieaugošu interesi par citiem artēriju transplantātiem, piemēram, labo iekšējo krūšu artēriju, labā kambara omentālo artēriju un radiālo artēriju. Ir izstrādātas vairākas pilnīgas autoarteriālās revaskularizācijas iespējas, no kurām daudzas tiek izmantotas mūsu klīnikā.

Jāuzsver, ka pašlaik nav optimālas shēmas pilnīgai autoarteriālai revaskularizācijai. Katrai no procedūrām ir savas indikācijas un kontrindikācijas, un pasaulē tiek veikts revaskularizācijas rezultātu salīdzinošs novērtējums, izmantojot dažādas autoartērijas. Mūsdienās vispārējā tendence ir palielināt pilnīgas artēriju revaskularizācijas īpatsvaru.

Išēmiska miokarda disfunkcija

Starp pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir diezgan liela pacientu grupa ar krasi samazinātu miokarda kontraktilitāti. Samazināta kreisā kambara izsviedes frakcija (LVEF) tradicionāli tiek uzskatīta par galveno CABG operācijas riska faktoru. Tajā pašā laikā adekvāta revaskularizācija var izraisīt miokarda disfunkcijas maiņu, ja to izraisa išēmija. Tas ir pamats arvien izplatītākajai tiešo miokarda revaskularizācijas operāciju izmantošanai pacientiem ar tās kontrakcijas funkcijas depresiju. Vissvarīgākais pacientu atlases punkts operācijai ir cicatricial un išēmiskās disfunkcijas diferenciācija. Šim nolūkam tiek izmantotas vairākas metodes, tostarp radioizotopu metodes, taču šodien stresa ehokardiogrāfijas metode tiek uzskatīta par visinformatīvāko. Tā kā uzkrātā pieredze ķirurģiskā ārstēšanā pacientiem ar krasi samazinātu miokarda kontraktilitāti (un šādas operācijas mūsu centrā jau ir veiktas vairāk nekā 300) ar pareizi noteiktām indikācijām, CABG risks šajā grupā daudz nepārsniedz operācijas risku parasto pacientu grupā ar koronāro artēriju slimību. Ir svarīgi atzīmēt, ka ar veiksmīgu šo pacientu ķirurģisku ārstēšanu ilgstoša izdzīvošana ievērojami pārsniedz izdzīvošanas rādītājus ar konservatīvu ārstēšanu.

Transluminālā balona angioplastika un stentēšana

Endovaskulārās ārstēšanas metodes ir atsevišķa milzīga IHD ārstēšanas problēmas sadaļa. Endovaskulāro metožu rezultāti ir mazāk stabili nekā CABG rezultāti, taču to priekšrocība ir tā, ka tiem nav nepieciešama torakotomija un mākslīgā cirkulācija. Endovaskulārās metodes tiek pastāvīgi pilnveidotas, parādās arvien vairāk jaunu stentu veidu, ir izstrādāta tā saucamā aterektomijas tehnika, kas ļauj paplašināt asinsvadu lūmenu pirms stenta implantācijas, atdalot daļu aterosklerozes plāksnes. Visas šīs metodes neapšaubāmi attīstīsies.

Viens no jaunajiem virzieniem ir ķirurģiskās un endovaskulārās miokarda revaskularizācijas kombinācija. Šī pieeja ir kļuvusi īpaši aktuāla saistībā ar minimāli invazīvas ķirurģijas attīstību. Intervencēs bez mākslīgas asinsrites ne vienmēr ir iespējams apiet traukus, kas atrodas uz sirds aizmugurējās virsmas. Šādos gadījumos papildus CABG tiek veikta transluminālā angioplastika un citu skarto koronāro artēriju stentēšana. Metodei noteikti ir labas izredzes.

Nepieciešams pievērst plaša spektra ārstu uzmanību jaunajām koronārās ķirurģijas iespējām, kas ir kļuvušas par spēcīgu sociālo faktoru jebkuras sabiedrības dzīvē. Tam ir liels potenciāls un tas noved pie miokarda infarkta un tā komplikāciju novēršanas. Nākotnē tā izredzes ir acīmredzamas, un mūsu centra kā vadošās iestādes loma Krievijā vienmēr pieaugs, ja tiks nodrošināta skaidra organizācija, finansējums un savlaicīga pacientu nosūtīšana ķirurģiskai ārstēšanai.

Profesors Vladimirs RABOTNIKOVS,
Sirds un asinsvadu zinātniskais centrs
operēt tos. A.N.Bakuleva RAMS.

Aterosklerozes koronāro artēriju slimība noved pie koronārās nepietiekamības attīstības. Koronārās sklerozes raksturīga iezīme ir stenozes sašaurināšanās klātbūtne galveno koronāro artēriju un to lielo zaru proksimālajā daļā. Šķēršļa rezultātā samazinās asins plūsma uz miokardu skartās artērijas izplatīšanās zonā un rodas miokarda išēmija. Rezultātā rodas neatbilstība starp skābekļa nepieciešamību sirds muskulī un spēju to nogādāt sirdī.

Klīniskišī neatbilstība izpaužas kā stenokardīta simptomu komplekss, kura raksturīga iezīme ir sāpju sindroms. Sāpes rodas fiziskās slodzes laikā (slodzes stenokardija) vai miera stāvoklī (miera stenokardija), un tās ir lokalizētas aiz krūšu kaula vai sirds rajonā. Koronārās mazspējas klīniskās izpausmes ir ļoti dažādas un galvenokārt atkarīgas no koronārās sklerozes izplatības smaguma un rakstura, kā arī koronāro artēriju sašaurināšanās pakāpes. Pašlaik līdztekus konservatīvai koronāro sirds slimību terapijai, kas sīki aprakstīta iekšējo slimību gaitā, tiek plaši izmantotas šīs slimības ķirurģiskās metodes.
Miokarda revaskularizācijai ir ierosinātas netiešas un tiešas operācijas.

Starp netiešajām intervencēm Ilgu laiku Veinberga operācija bija plaši izplatīta: iekšējās krūškurvja artērijas implantācija miokardā skartās koronārās artērijas rajonā. Sakarā ar miokarda strukturālajām iezīmēm starp implantētajām un koronārajām artērijām veidojas nodrošinājuma tīkls, caur kuru asinis ieplūst stenotiskās koronāro artēriju baseinā, un līdz ar to miokarda išēmija samazinās. Pēdējos mērķos šī operācija tika pārtraukta traumu ētikas un salīdzinoši zemās efektivitātes dēļ.

Pašlaik visizplatītākā ir koronāro artēriju šuntēšanas operācija: Skartās koronārās artērijas savienošana zem sašaurināšanās vietas ar augšupejošo aortu, izmantojot asinsvadu transplantātu. Tajā pašā laikā miokarda išēmijas zonā nekavējoties tiek atjaunota koronārā cirkulācija, stenokardijas simptomi lielā mērā izzūd, tiek novērsta miokarda infarkta attīstība, un daudzos gadījumos ir arī pacientu darba spējas. atjaunota. Koronāro artēriju šuntēšanas indikācija ir smaga stenokardija, ko izraisa izolēti vienas vai vairāku galveno koronāro artēriju aterosklerozes bojājumi ar asinsvadu lūmena sašaurināšanos par 70% vai vairāk.

Vislielākais efektsšī operācija dod pacientiem ar saglabātu un dzīvotspējīgu miokardu. Selektīvā koronārā angiogrāfija un ventrikulogrāfija ieņem īpašu vietu pacientu atlasē operācijai. Ar šo metožu palīdzību tiek noteikta koronārās asinsrites anatomija, koronārās sklerozes izplatības pakāpe, koronāro artēriju bojājuma raksturs, sirds muskuļu bojājumu zona, veidi un mehānismi kompensācijai. tiek konstatēts koronārās asinsrites pārkāpums.

Koronāro artēriju šuntēšana veikta no vidējās gareniskās sternotomijas ekstrakorporālās cirkulācijas un kardioplegijas apstākļos ar aktīvu kreisā kambara dobuma drenāžu. Labās koronārās, priekšējās starpskriemeļu, kreisās cirkumfleksās artērijas, kā arī to lielākās zarus var šuntēt. Vienlaicīgi tiek šuntētas līdz četrām koronārajām artērijām. Ja koronāro mazspēju apvieno ar sirds aneirismu, starpskriemeļu starpsienas defektu vai sirds vārstuļa aparāta bojājumu, tiek veikta vienlaicīga koronāro artēriju apiešanas operācija un intrakardiālās patoloģijas korekcija.

Kā asinsvadu transplantāts vairumā gadījumu tiek izmantoti augšstilba lielo sapenozo vēnu segmenti. Kopā ar tām iekšējās piena artērijas var izmantot šuntēšanai. Pirmās veiksmīgās piena radzenes anastomozes veidošanas operācijas mūsu valstī 1964. gadā veica V. I. Koļesovs. Turklāt augšstilba dziļo artēriju vai radiālās artērijas segmenti var kalpot kā asinsvadu transplantāts.

Atbilstība asinsrites atjaunošanai skartajā koronārajā artērijā ir atkarīga no asins plūsmas daudzuma caur šuntu. Vidējā asins plūsma caur šuntu ir 65 ml / min. Asinsrites atjaunošana išēmiskajā miokardā ievērojami uzlabo tā saraušanās spējas: kreisā kambara beigu diastoliskais spiediens samazinās, kreisā kambara diastoliskais tilpums samazinās un izdalīšanās frakcija palielinās. Pēc operācijas pacienti pilnībā izzūd vai ievērojami samazina stenokardijas simptomus, palielinās tolerance pret fiziskām aktivitātēm, pacienti atgriežas darbā.

Akūtas koronārās mazspējas ķirurģiska ārstēšana(miokarda infarkts) mērķis galvenokārt ir ātra asins plūsmas atjaunošana bloķētā koronāro artērijā, izmantojot koronāro artēriju šuntēšanu. Visefektīvākā operācija tiek veikta pirmajās 4-6 stundās pēc sirdslēkmes attīstības sākuma. Gadījumos, kad akūtu miokarda infarktu papildina kardiogēns šoks, var veikt papildu cirkulāciju, izmantojot pretpulsatoru. Asinsrites atbalsta izmantošana ļauj veikt diagnostisko selektīvo koronāro angiogrāfiju un noteikt ķirurģiskas iejaukšanās iespēju, kā arī sagatavoties operācijai un pašai operācijai ar zemāku riska pakāpi.

1

Sirds išēmiskā slimība (IHD) ir patoloģisks stāvoklis, ko raksturo relatīvs vai absolūts miokarda asins piegādes traucējums koronāro artēriju bojājuma dēļ. Koronāro sirds slimību ķirurģiska ārstēšana ir viena no galvenajām medicīnas parādībām 20. gadsimtā. Pacientu grupā ar išēmisku miokarda disfunkciju revaskularizācijas operācija noved pie hemodinamisko parametru uzlabošanās: kreisā kambara beigu diastoliskā spiediena samazināšanās, sirds un šoka emisiju palielināšanās, kā arī kreisās izmešanas frakcijas palielināšanās sirds kambaris. Lielākās daļas pētījumu rezultāti parādīja, ka ievērojams stāvokļa uzlabojums vai pilnīga stenokardijas izzušana tiek novērota 75-95% operēto pacientu.

sirds išēmija

miokarda revaskularizācija

2. Lekcijas par sirds un asinsvadu ķirurģiju. Red. L. Bokerija. 2 sējumos T. 2. -M.: Izdevniecība NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999.- 194 lpp.

3. Pele G.D., Nepomnyashchikh L.M. Miokarda išēmija un sirds revaskularizācija. - Novosibirska: zinātne, 1980.- 296 lpp.

4. Ceļvedis kardioloģijā: mācību grāmata 3 sējumos / Red. G.I. Storožakova, A.A. Gorbačenkovs. - 2008.- 672 lpp.

5. Sirds un asinsvadu ķirurģija: vadība / V. I. Burakovsky, L. A. Bockeria uc; Red. akad. PSRS Medicīnas zinātņu akadēmija V.I.Burakovskis, prof. L. Bockeria.- M.: Medicīna, 1989.-752. Lpp.

6. Topogrāfiskā anatomija un operatīvā ķirurģija: mācību grāmata: 2.v. / red. I.I. Kagans, I. D. Kirpatovskis. - M .: GEOTAR -Media, 2012. - T.2 - 576s.

7. Sirds 3-5 koronāro artēriju koronāro artēriju šuntēšanas tehnika. // Krūšu ķirurģija. / Red. V. S. Rabotņikovs, G. P. Vlasova, E. N. Kazakovs, E. N. Kertsmanis. - 1985.

8. Koronārās asinsrites nepietiekamības ķirurģiska ārstēšana. // Medicīnas zinātņu akadēmijas Vissavienības sesijas materiāli sadarbībā ar Tomskas Medicīnas institūtu; / Red. D.P.Demikhova. - 1953. gads.

Indikācijas miokarda revaskularizācijas operācijai, kā arī norādes operācijai jebkurā operācijas jomā ir balstītas uz trim “pīlāriem”: slimības klīnisko ainu, bojājuma anatomiju un orgānu darbību.

Klasiskā klīniskā indikācija pacienta ķirurģiskai ārstēšanai ir smaga stenokardija, kas ir izturīga pret zāļu terapiju. Tomēr klīnisko izpausmju smagums ne vienmēr korelē ar koronāro bojājumu smagumu. Turklāt mūsdienu medikamentozā terapija ir ļoti efektīva, jo strauji samazinās miokarda skābekļa patēriņš un tā ietekmē vairākas patoģenētiskas saites “stenokardijas” sindroma veidošanā.

Tāpēc pēdējos gados priekšplānā izvirzās operācijas anatomiskās indikācijas, proti, lokalizācija, koronāro artēriju sašaurināšanās pakāpe un skarto trauku skaits.

Galvenās anatomiskās indikācijas ir:

1. Ievērojama kreisās koronārās artērijas stenoze;
2. Ievērojama (vairāk nekā 70%) priekšējās starpskriemeļu zaru (LAD) proksimālā stenoze un cirkumfleksa zaru proksimālā stenoze;
3. Trīs trauku bojājums;
4. Divpusējs bojājums nozīmīgas proksimālās LAD stenozes klātbūtnē kombinācijā ar kreisā kambara izsviedes frakciju, kas ir mazāka par 50%, vai ar išēmiju, ko apstiprina neinvazīva pārbaude;
5. Viena vai divu trauku bojājums ar proksimālās LAD stenozi, izteikta sirds išēmiskās slimības aina;

Sirds išēmiskās slimības operāciju veidi

A. Netiešās revaskularizācijas metodes

• simpatektomija
• kardiopeksija
  • omenokardiopeksija
  • pneimokardiopeksija
  • perikardiopeksija
• Fieschi operācija
• Veinberga operācija

B. Tiešās revaskularizācijas metodes

• koronāro artēriju šuntēšana
• piena koronāro artēriju šuntēšana
• gastroepiploisko artēriju anastomoze
• koronāro artēriju autoplastika
• koronāro artēriju stentēšana
• koronāro artēriju paplašināšanās ar balonu
• endarterektomija

Netiešās revaskularizācijas metodes

Tās radās koronāro operāciju rītausmā un bija saistītas ar mākslīgās cirkulācijas trūkumu, kas varētu aizsargāt ķermeni un miokardu no išēmijas. Tajā pašā laikā joprojām tiek izmantotas vairākas metodes, ja kāda iemesla dēļ nav iespējams veikt tiešu revaskularizāciju. [2, 55. lpp.]

Pirmās operācijas bija vērstas uz sāpju sindroma likvidēšanu, bazālā vielmaiņas ātruma samazināšanu vai ar asinsvadiem un ķīlām bagātu orgānu un audu nostiprināšanu miokardā.

Simpatektomija... Šī ir ķirurģiska operācija, kuras uzdevums ir apturēt nervu impulsu pārraidi pa simpātiskajām nervu šķiedrām, kas atrodas asinsvadu sienas adventitijā. Šo ideju pirms 100 gadiem izteica franču fiziologs Fransuā-Franks, kurš ierosināja, ka dzemdes kakla mugurkaula simpātisko gangliju rezekcija var novest pie stenokardijas likvidēšanas. Praksē šo ideju 1916. gadā īstenoja T. Džonnesko.

Vēlāk tika piedāvāti citi paņēmieni, kuru mērķis ir novērst stenokardiju, pārtraucot aferentu sāpju impulsus - aizmugurējā rizotomija (muguras smadzeņu aizmugurējo sakņu krustošanās), dažāda veida simpātiskas blokādes. Šīs operācijas tika asi kritizētas, jo tās novērsa sāpju uzbrukumus, brīdinot pacientu par briesmām. No otras puses, pēc vairāku pētnieku domām, šādas neiroķirurģiskas iejaukšanās izraisīja miokarda skābekļa patēriņa samazināšanos, kas labvēlīgi ietekmēja slimības gaitu.

Kardiopeksija... Visizplatītākās ir netiešas miokarda revaskularizācijas operācijas, kuru mērķis ir radīt papildu asins piegādes avotu sirdij. Pirmo reizi L. Morics un S. Hadsons 1932. gadā ieteica šim nolūkam izmantot perikardu. Beks S. 1935. gadā veica epikarda skarifikāciju, uzskatot, ka adhēziju veidošanās starp perikardu un epikardu rezultātā perikarda trauki pāraugs miokardā. Visizplatītākā metode ir S. Thompson, kas sastāv no talka pulvera izsmidzināšanas perikarda dobumā, lai veidotos saaugumi. Šīs iejaukšanās tiek sauktas par kardioperikardiopeksiju. Tomēr šāda veida ķirurģiska metode koronāro artēriju slimības ārstēšanai nav plaši izplatīta.

1937. gadā L. O'Shaughnessy pirmo reizi izmantoja audu transplantātu miokarda revaskularizācijai. Viņš uzšuvis kātiņa atloku pie epikarda. Šī operācija, ko sauca par omentokardiopeksiju, noveda pie vairāku līdzīgu metožu izstrādes. Lai radītu papildu asins piegādes avotu sirdij, ķirurgi izmantoja plaušu audus, krūšu muskuļus, videnes taukus, ādas atloku un pat daļu no tievās zarnas.

Operācija Fieschi... Šī ir iekšējo krūšu kurvja artēriju (IAD) divpusējas sasiešanas operācija, ko 1939. gadā ierosināja itāļu ķirurgs D. Fieski. Pēc autora domām, IAD sasiešana tieši zem perikardio-diafragmas zaru izplūdes palielina asins plūsmu caur šī artērija, kurai ir anastomozes ar koronāro artēriju zariem.

Veinberga operācija... Tas ieņem starpposmu starp miokarda revaskularizācijas netiešajām un tiešajām metodēm un sastāv no iekšējās krūškurvja artērijas asiņojošā distālā gala implantēšanas miokardā, kas vispirms noved pie intramiokarda hematomas veidošanās un pēc tam anastomozes veidošanās starp IAV. un koronāro artēriju zari. Veinbergas metodes galvenais trūkums bija tūlītējas revaskularizācijas efekta trūkums.

Tiešās revaskularizācijas metodes

Kopš 50. gadu vidus koronāro sirds slimību gadījumā ķirurgi sāka izmantot tiešas revaskularizācijas metodes. Tiešās miokarda revaskularizācijas operācijas parasti saprot kā tiešas iejaukšanās koronārajās artērijās. Pirmā šāda iejaukšanās bija koronārā endarterektomija (EAE).

Koronārā endarterektomija... Tās pionieris bija amerikāņu ķirurgs S. Beilijs. Viņš izstrādāja trīs EAE metodes: tiešu, antegrādu un retrogrādu - caur koronāro artēriju atverēm mākslīgās cirkulācijas apstākļos. Šai procedūrai S. Beilijs ir izstrādājis arī īpašus instrumentus, tostarp koronāro artēriju mikrokretus.

Endarterektomija ir artēriju asinsvadu iekšējā slāņa, ieskaitot aterosklerozes izmainīto intimu un daļu barotnes, noņemšana, un to perifērās artērijās izstrādāja Dos Santos 1948. gadā. Endarterektomiju bieži sarežģīja koronāro artēriju tromboze, attīstoties miokarda infarktam, un mirstība šo intervenču laikā bija ļoti augsta. Šī procedūra ir saglabājusi savu zināmo nozīmi līdz mūsdienām. Ar koronāro artēriju difūziem bojājumiem dažreiz ir nepieciešams veikt EAE kombinācijā ar CABG.

Krūts koronāro šuntēšanas potēšana... 1964. gadā krievu ķirurgs V. I. Koļesovs veica pasaulē pirmo veiksmīgo piena un koronāro anastomozes (MCA) operāciju. Pašlaik V.I. Koļesovs ir atzīts visā pasaulē, un slavenais amerikāņu ķirurgs D. Egegers viņu nosauca par koronāro operāciju pionieri. Koļesovs V.I. uzklāja MCA, neizmantojot mākslīgo asinsriti, uz pukstošas ​​sirds. (1. att.)

Rīsi. 1. Krūšu anastomoze saskaņā ar Kolesovu

Operācijas galvenie posmi:

1) piekļuve sirdij, ko parasti veic ar vidējo sternotomiju;

2) HAV piešķiršana; autovenozo potzaru savākšana, ko veic cita ķirurgu komanda vienlaicīgi ar sternotomijas izgatavošanu;

3) aortas un vena cava augšupejošās daļas kanulēšana un IC savienošana;

4) aortas augšupejošās daļas saspiešana ar sirdsdarbības apstāšanos;

5) distālās anastomozes uzlikšana ar koronāro artēriju;

6) skavas noņemšana no aortas augšupejošās daļas;

7) gaisa embolijas profilakse;

8) sirds darbības atjaunošana;

9) proksimālo anastomozu uzlikšana;

10) atspējot IR;

12) sternotomijas griezuma sašūšana ar perikarda dobuma drenāžu.

Krūšu iekšējā artērija ir izolēta uz atloka vai skeletizēta. (2. att.) Skeleta HAV priekšrocība ir tā garākais garums. Tajā pašā laikā, kad HAV ir izolēts uz atloka, traumu risks uz kuģa sienas samazinās. Ērtības labad HAV izolācijai tiek izmantots īpašs spriegotājs. Lai mazinātu asinsvadu spazmas, papaverīna šķīdumu injicē HAV lūmenā un HAV iesaiņo salvetē, kas samērcēta tajā pašā papaverīna šķīdumā. Operācija tiek veikta vidējas hipotermijas IC apstākļos (28-30 ° C).

Metodes priekšrocības:

Lielāka atbilstība starp iekšējo krūšu un koronāro artēriju diametriem;

Anastomoze tiek pielietota starp viendabīgiem audiem;

Sakarā ar nelielu iekšējās krūšu artērijas diametru, tilpuma asins plūsma caur to ir mazāka nekā caur autovenozo šunti, bet lineārais ātrums ir lielāks, kam teorētiski vajadzētu samazināt trombozes biežumu;

Ir jāpiemēro tikai viena anastomoze, kas saīsina operācijas laiku;

Ateroskleroze reti ietekmē iekšējo piena artēriju.

Metodes ierobežojumi:

Ir tikai divas iekšējās piena artērijas, kas ierobežo spēju revaskularizēt vairākas artērijas;

Iekšējās piena artērijas izolēšana ir sarežģītāka procedūra.

Rīsi. 2. krūts koronāro šuntēšanu

Koronāro artēriju šuntēšana... Ideju izveidot apvedceļa šunti starp aortu vai sistēmisko artēriju un koronāro asinsvadu, apejot aterosklerozes skarto un sašaurināto zonu, 1967. gadā klīniski realizēja Renē Favaloro. Iepriekš, 1962. gadā, Deivids Sabistons (Duke University), izmantojot lielu saphenous vēnu kā asinsvadu protēzi, novietojot šuntu starp aortu un koronāro artēriju. Tomēr ziņa par šo operāciju parādījās 1973. gadā, tas ir, pēc 9 gadiem.

Koronāro artēriju šuntēšana (3. att.) Pieder pie efektīvu operāciju kategorijas koronāro sirds slimību ķirurģiskajā ārstēšanā. Koronāro artēriju šuntēšanas operācija ar augšstilba lielo sapenozo vēnu segmentu tiek veikta mākslīgā cirkulācijā. Ķirurģiskā pieeja: parasti vidējā gareniskā sternotomija, kas ļauj tuvināties labās un kreisās koronāro artēriju lejupejošajiem zariem. Operācija sākas ar koronāro artēriju izolāciju, sasiešanu virs oklūzijas vietas. Tiek pielietota distālā arteriovenozā anastomoze. Nākamais operācijas posms ietver proksimālās aortovenozās anastomozes uzspiešanu, saspiežot augšupejošo aortu uz sāniem, kurā tiek izgriezta ovāla atvere ar diametru 1 * 0,3 cm, un tiek pielietota anastomoze no vienas puses uz otru. Papildus augšstilba lielajai sapenozajai vēnai izmantojiet iekšējo krūšu kurvja, radiālo, apakšējo epigastrisko autoartēriju. Vairāku koronāro artēriju bojājumu gadījumā tiek veikti vairāki šunti (no 2 līdz 6). [6, 179. lpp.]

Rīsi. 3. Koronāro artēriju šuntēšana

Koronāro artēriju šuntēšanai ir vairākas tehniskas iespējas (4., 5. att.):

1. "Serpentīns" vai secīgs šunts

Tas ir šunta nosaukums ar secīgām anastomozēm, tas ir, izmantojot vienu transplantātu, vairākas koronārās artērijas vai koronāro artēriju tiek šuntētas divos līmeņos. Šajā gadījumā starp transplantātu un revaskularizēto trauku tiek uzliktas secīgas sānu sānu anastomozes, un tiek pielietota viena distālā gala līdz sānu anastomoze. Ir aprakstīti manevrēšanas gadījumi ar vienu autovenozo transplantātu līdz 5 koronārajām artērijām. Labākais variants ir apiet divus, ne vairāk kā trīs zarus ar vienu potzaru.

2. U formas šunts

To izveido, uzšujot viena šunta proksimālo anastomozi uz otra pusi. To lieto, lai ievērojami atšķaidītu augošās aortas daļas sienu vai ar nelielu aortas laukumu un lielu skaitu revaskularizētu trauku.

Rīsi. 4 Y formas šunts

5. attēls "Serpentīns" vai secīgs šunts

Koronārā stentēšana... Šī ir operācija, kas ļauj atjaunot asinsriti koronārajās artērijās, implantējot stentus koronāro artēriju sašaurināšanās vietā. Stents ir intravaskulāra protēze, lai atbalstītu skartā trauka sienu un saglabātu tā lūmena diametru. Stenta dizains ir plāns sieta rāmis, kas izgatavots no augstākās kvalitātes inerta metāla sakausējuma, ko ar balonu paplašina trauka iekšpusē līdz vajadzīgajam diametram.

Stentu veidi:

· Metāla stents (Bare Metal Stent) - intravaskulāra protēze, kas izgatavota no nerūsējošā tērauda vai kobalta -hroma sakausējuma. Metāla stentu lietošana ir saistīta ar trombozes risku pirmajās 30 dienās, un tai ir nepieciešama dubultā antitrombocītu terapija 1 mēnesi, kā arī 20–30% risks saslimt ar restenozi (asinsvada atkārtota sašaurināšanās) 6–9 mēnešu laikā. pēc implantācijas.

Antiproliferatīvs zāļu eluējošs stents-pārklāta kobalta-hroma sakausējuma intravaskulāra protēze, kas atbrīvo zāles, kas novērš trauka atkārtotu sašaurināšanos. Pēc tam zāļu slānis izšķīst.

Koronāro artēriju stentēšanas tehnika. (6. att.)

Koronāro angiogrāfijas stadijā tiek noteikts koronāro artēriju raksturs, atrašanās vieta un sašaurināšanās pakāpe, pēc kuras tās turpina operāciju.

Saskaņā ar fluoroskopisko vadību stentu noved pie stenozes, pēc tam ķirurgs ar šļirci ar manometru (deflatoru) piepūš balonu, uz kura stents ir nēsāts, līdz noteiktam spiedienam. Balons piepūšas, stents izplešas un nospiežas pret iekšējo sienu, tādējādi veidojot stingru rāmi. Lai pārliecinātos, ka stents ir pilnībā izstiepts, balons tiek piepūsts vairākas reizes. Pēc tam balons tiek iztukšots un izņemts no artērijas kopā ar virzošo vadu un katetru. Stents paliek un saglabā trauka lūmenu. Atkarībā no artērijas bojājuma garuma var izmantot vienu vai vairākus stentus.

Rīsi. 6. Artēriju stentēšanas posmi

Neskatoties uz zemo komplikāciju biežumu, koronārā stentēšana rada zināmu risku.

Galvenās komplikācijas, ar kurām saskaras stentēšanas laikā, ir cerebrovaskulāri (0,22%), asinsvadu (no 2%) un nāve (1,27%). Galvenais faktors, kas ierobežo koronāro stentu efektivitāti, ir restenozes process. Restenoze - atkārtota trauka lūmena sašaurināšanās, kā rezultātā samazinās asins plūsma. Stenta restenoze-koronārā trauka lūmena atkārtota sašaurināšanās stenta iekšpusē.

Restenozes riska faktori ir:

- ģenētiska nosliece uz neointima vairošanos;

- diabēts;

- skartā segmenta parametri: trauka diametrs, bojājuma garums, stenozes veids;

- procedūras gaitas iezīmes: trauka traumas garums, atlikušā sadalīšana, implantēto stentu skaits, stenta diametrs un tā laukuma attiecība pret trauka virsmu.

Koronāro artēriju balonu angioplastika... Pēdējo 10-15 gadu laikā koronāro artēriju slimības ārstēšanā ir izmantota miokarda revaskularizācija ar stenotisku koronāro artēriju transluminālo balona dilatāciju (angioplastiku). Šo metodi kardioloģiskajā praksē 1977. gadā ieviesa A. Gruntcigs. Koronāro artēriju angioplastikas indikācija pacientiem ar koronāro artēriju slimību ir hemodinamiski nozīmīgs koronāro artēriju bojājums tās proksimālajās daļās, ja vien nav izteikta pārkaļķošanās un šīs artērijas distālās gultnes bojājums.

Lai veiktu koronāro artēriju angioplastiku, tiek izmantota divu katetru sistēma: vadošais katetrs un paplašinošais katetrs. Pēc koronārās angiogrāfijas veikšanas ar parasto metodi angiogrāfisko katetru aizstāj ar vadošo katetru, caur kuru paplašinošais katetrs tiek ievadīts stenotiskajā koronārajā artērijā. Maksimālais kārbas diametrs, pildot to, ir 3–3,7 mm; sabrukušā stāvoklī tā diametrs ir 1,2–1,3 mm. Katetru ievada stenotiskajā artērijā. Distāli no stenozes apgabala antegrade spiediens artērijā samazinās, un tādējādi perfūzijas spiediens tiek fiksēts distāli no stenozes (nodrošinājuma asins plūsmas dēļ). Kad balons sasniedz stenotisko segmentu, pēdējais atrodas 5 atm spiedienā. piepilda ar 30% kontrastvielas šķīdumu. Balons atrodas šajā stāvoklī 5-60 s, pēc tam tas tiek iztukšots un perfūzijas spiediens zem stenozes tiek mērīts vēlreiz. Ja nepieciešams, kārbu var uzpildīt vairākas reizes. Spiediena gradienta samazināšanās kalpo par galveno vadlīniju procedūras izbeigšanai. Atkārtota angiogrāfiskā kontrole ļauj noteikt atlikušās stenozes pakāpi.

Galvenais veiksmes kritērijs tiek uzskatīts par stenozes pakāpes samazināšanos pēc angioplastikas par vairāk nekā 20%. Saskaņā ar Nacionālā sirds, plaušu un asins institūta (ASV) kopsavilkuma datiem kopējais pozitīvais koronāro artēriju paplašināšanās rezultāts ar balonu tiek sasniegts aptuveni 65% pacientu. Šīs procedūras panākumu iespējamība palielinās jauniem pacientiem ar īsu stenokardijas vēsturi un proksimālajiem artēriju bojājumiem.

Galvenās koronāro angioplastikas komplikācijas ir

Akūts miokarda infarkts (5,3%)

Koronāro artēriju oklūzija (4,6%)

Koronāro artēriju spazmas (4,5%)

Kambaru fibrilācija (1,8%)

Koronāro artēriju angioplastikas klīniskais efekts ir stenokardijas lēkmju izzušana vai ievērojams samazinājums aptuveni 80% pacientu ar veiksmīgu procedūru, fiziskās slodzes tolerances palielināšanās vairāk nekā 90%, kā arī miokarda kontraktilitātes un perfūzijas uzlabošanās.

Bibliogrāfiska atsauce

Ivanova Yu.Yu. ISHĒMISKĀS Sirds slimību ķirurģiskā ārstēšana // Starptautiskais studentu zinātniskais biļetens. - 2015. - Nr.6.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (piekļuves datums: 13.12.2019.). Mēs vēršam jūsu uzmanību uz Dabaszinātņu akadēmijas publicētajiem žurnāliem

Koronāro sirds slimību ķirurģiskā ārstēšana sastāv no miokarda revaskularizācijas - traucētas asins piegādes atjaunošanas miokardam, kā arī koronāro artēriju slimību komplikāciju ārstēšanā: sirds aneirismas, trombozes, vārstuļu nepietiekamības uc sirds slimībām, ir trīs galvenie mērķi: uzlabot slimības prognozi, mazināt slimības simptomus un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti.

Miokarda revaskularizācijas metodes:

tieša (tieša revaskularizācija) - asins plūsmas atjaunošana pa dabiskiem, jau esošiem ceļiem (tas ir, koronāro artēriju);

netieša (netieša revaskularizācija) - papildu asins plūsmas ceļu izveide, apejot skartās artērijas.

Visizplatītākā tiešās revaskularizācijas metode ir perkutāna iejaukšanās koronārajās artērijās un netiešā - koronāro artēriju šuntēšana. Katrai revaskularizācijas metodei ir savas priekšrocības un trūkumi, kā arī indikācijas un kontrindikācijas. Galvenie faktori, kas nosaka vienas vai otras metodes izvēli, ir simptomu smagums, bojājuma raksturs un individuālais kardiovaskulārais risks. No ķirurģiskā viedokļa svarīgs faktors ir intervences tehniskā iespējamība, kas nozīmē ne tikai nepieciešamo aprīkojumu, bet arī koronāro artēriju bojājuma raksturu. Turklāt, izvēloties revaskularizācijas metodi, tiek ņemtas vērā vienlaicīgas slimības, kā arī pacienta vēlme. Lēmumu par koronāro artēriju slimības ķirurģiskās ārstēšanas nepieciešamību un metodi parasti pieņem kopīgi kardiologi un sirds ķirurgi.

Galvenās indikācijas miokarda revaskularizācijai:

kreisās koronāro artēriju stumbra stenozes ekvivalents - hemodinamiski nozīmīga priekšējās starpskriemeļu artērijas un cirkumfleksās artērijas stenoze;

hemodinamiski nozīmīga lielo trauku stenoze.

Galvenās kontrindikācijas miokarda revaskularizācijai:

vienas vai divu koronāro artēriju stenoze bez izteiktas priekšējās starpskriemeļu artērijas sašaurināšanās, vieglu stenokardijas simptomu klātbūtnē vai adekvātas zāļu terapijas neesamības gadījumā;

koronāro artēriju robežas stenoze (izņemot koronāro artēriju kreiso stumbru) un miokarda išēmijas pazīmju neesamība neinvazīvā izmeklēšanā;

hemodinamiski nenozīmīga stenoze; augsts perioperatīvo komplikāciju un nāves risks;

onkoloģiskās slimības (kontrindikācijas tiek novērtētas individuāli, ņemot vērā izvēlēto revaskularizācijas metodi).

Piezīme

Iepriekš minētās kontrindikācijas parasti tiek ņemtas vērā, veicot perkutānu iejaukšanos koronārajās artērijās un koronāro artēriju šuntēšanai. Bet citām revaskularizācijas metodēm, piemēram, lāzeram, dažas kontrindikācijas, gluži pretēji, kļūst par indikācijām.

Perkutānas koronāro artēriju iejaukšanās

Perkutānu iejaukšanās praksē koronārajās artērijās ir pavērusi jaunu medicīnas nozari - invazīvo kardioloģiju. Kopš 1977. gada, kad A. Gruentcigs pirmo reizi veica koronāro artēriju paplašināšanu ar katetru, šādu operāciju skaits pieaug, sasniedzot, pēc jaunākajiem datiem, vairāk nekā 1 miljonu gadā. Šī koronāro artēriju slimības ārstēšanas metode neprasa ilgstošu hospitalizāciju, tiek veikta vietējā anestēzijā, kas ievērojami samazina ārstēšanas izmaksas un rehabilitācijas laiku.

Jaunu tehnoloģiju attīstība šajā jomā ļāva veikt manipulācijas ar koronārajām artērijām intravaskulāras ultraskaņas kontrolē, kas ievērojami uzlabo intervences kvalitāti un samazina perioperatīvo komplikāciju iespējamību.

Perkutānās iejaukšanās koronārajās artērijās ietver šādas pamata manipulācijas, lai atjaunotu asins plūsmu caur skartajām artērijām:

koronāro artēriju balonu angioplastika;

koronāro artēriju endoprotezēšana (stentēšana);

tieša intravaskulāra ietekme uz aterosklerozes plāksni.

Koronāro artēriju balonu angioplastika

Metode sastāv no balona katetra piepūšanas koronāro artēriju stenozes zonā.

Koronāro artēriju endoprotezēšana (stentēšana)

Pēc artērijas skartās vietas angioplastikas šajā vietā tiek uzstādīta endoprotezēšana - stents, kas ir metāla perforēta caurule (cilindrs), salocītā veidā ievietota trauka lūmenā un izvietota mērķa vietā . Stenta nosaukums ir parādā angļu zobārstam C. Stentam, kurš pirmais to izveidoja un ievietoja praksē.

Stents ir mehānisks šķērslis stenozei, nospiež angioplastikas laikā izgrieztās artērijas intimu, paplašinot artērijas lūmenu vairāk nekā angioplastikas laikā.

Stentu lietošana ievērojami uzlabo ārstēšanas rezultātus, samazina nelabvēlīgu operācijas iznākumu risku: koronāro artēriju restenoze tiek novērota par 30% retāk nekā ar angioplastiku, tādēļ samazinās nepieciešamība pēc atkārtotas mērķa artērijas revaskularizācijas.

Tieša ietekme uz aterosklerozes plāksni

Lai tieši ietekmētu aterosklerozes plāksni, tiek izmantotas dažādas intravaskulāras metodes: dedzināšana ar lāzeru, iznīcināšana ar īpašiem urbjiem, plāksnes nogriešana ar aterotomijas katetru utt.

Indikācijas perkutānai koronāro artēriju intervencei:

hemodinamiski nozīmīgas stenozes vienā vai vairākās koronārajās artērijās, kas pieejamas katetru tehnoloģijai;

koronāro artēriju īslaicīga oklūzija (līdz 3–6 mēnešiem);

koronāro šuntu caurlaidības pārkāpums;

akūts koronārais sindroms (pēc neveiksmīgas trombolīzes vai tās vietā).

Kontrindikācijas perkutānai iejaukšanai:

kreisā koronāro artēriju stumbra bojājums, kurā priekšroka dodama koronāro artēriju šuntēšanai (tomēr vairākās klīniskās situācijās ir iespējama stumbra angioplastika un stentēšana);

ierobežotas tehniskās iespējas, piemēram, stentu neesamība ar iespējamu nepieciešamību tos izmantot;

bojājuma anatomiskās iezīmes - paplašinātas oklūzijas, izteikta pārkaļķošanās, koronāro artēriju izkliedētie bojājumi;

kreisā kambara aneirisma, kurai nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, īpaši kombinācijā ar intrakardiālu trombozi; kontrindikāciju klātbūtne koronārajai angiogrāfijai.

Perkutānas koronāro artēriju iejaukšanās priekšrocības

Īsāks rehabilitācijas periods salīdzinājumā ar koronāro šuntēšanu, jo nav veikta vēdera operācija un ir jāizmanto mākslīgā asinsrite, kā rezultātā rodas ar tām saistītās komplikācijas.

Veiksmīgas iejaukšanās gadījumā to tūlītējā klīniskā efektivitāte ir augsta: uzbrukumu biežums samazinās, līdz pat pilnīgai izzušanai samazinās stenokardijas funkcionālā klase, uzlabojas miokarda saraušanās funkcija, kas kopā noved pie zāļu tilpuma samazināšanās. ārstēšana, fiziskās slodzes tolerances palielināšanās un pacientu dzīves kvalitātes uzlabošanās. ...

Perkutānas koronāro artēriju iejaukšanās trūkumi

Jautājums par koronāro artēriju slimības atkārtošanās novēršanu pēc perkutānas iejaukšanās pašlaik nav atrisināts. Saskaņā ar dažādiem avotiem, atkārtošanās biežums svārstās no 32 līdz 40% 6 mēnešu laikā pēc operācijas. Restenoze rodas gludo muskuļu šūnu proliferācijas dēļ angioplastikas un / vai asinsvadu trombozes jomā. Recidīvu biežumu (restenozi un mērķa koronāro artēriju atkārtotu oklūziju) ievērojami samazina koronāro artēriju endoprotezēšana (stentēšana), jo īpaši no narkotikām izstarojošie stenti (paklitaksela, sirolīms, everolīms uc), kas novērš proliferāciju un asins recekļu veidošanos .

Joprojām ir nepieciešama diezgan ilgstoša antitrombocītu terapija.

Koronāro artēriju perkutānas iejaukšanās ilgtermiņa rezultāti: perkutānai intervencei ir priekšrocības salīdzinājumā ar koronāro artēriju slimības farmakoterapiju vairākus gadus pēc iejaukšanās. Laika gaitā atšķirības pazūd.

Koronāro artēriju šuntēšana

Metode sastāv no jaunu asins plūsmas ceļu (šunta) izveidošanas, apejot koronāro artēriju stenotisko daļu. Šunta distālais gals ir sašūts ar koronāro artēriju zem stenotiskās vietas (distālā anastomoze), proksimālais gals ir sašūts tieši pie aortas (proksimālā anastomoze).

Manevrēšanai tiek izmantoti venozie transplantāti (autoveīni) un artērijas (iekšējās piena artērijas, radiālās artērijas, gastroepiploiskās artērijas, apakšējā epigastriskā daļa). Tajā pašā laikā dažiem artēriju transplantātiem (piemēram, iekšējai piena artērijai) visbiežāk nav nepieciešams izveidot proksimālu anastomozi - asins plūsma tiek veikta tieši no artērijas gultas. Arteriālajiem transplantātiem ir priekšrocības salīdzinājumā ar vēnu transplantātiem: daudzus gadus pēc operācijas tiem praktiski nav disfunkcijas riska.

Koronāro artēriju šuntēšanas apjomu nosaka pēc skarto artēriju skaita, kas piegādā asinis dzīvotspējīgam miokardam. Katra išēmiskā zona ir atkārtoti jāvaskulē. Pirmās kārtas galvenās artērijas un to lielie zari, kuru diametrs ir vismaz 1,5 mm, ir pakļauti šuntēšanai. Asins piegādes atjaunošana postinfarkta kardiosklerozes rajonā vairumā gadījumu tiek uzskatīta par nepiemērotu.

Šobrīd koronāro artēriju šuntēšanu var veikt gan mākslīgās cirkulācijas apstākļos, gan bez tās - uz pukstošas ​​sirds. Pēdējos gados arvien izplatītāka ir tā sauktā miniinvazīvā šuntēšanas operācija, izmantojot nelielas pieejas un īpašas ķirurģiskas metodes, kas var ievērojami samazināt pacienta rehabilitācijas laiku un samazināt komplikāciju skaitu.

Indikācijas koronāro artēriju šuntēšanai:

ar stenokardiju FC I - II

koronāro artēriju kreisā stumbra stenoze;

ekvivalenta kreisās koronārās artērijas stenoze: hemodinamiski nozīmīga priekšējās starpskriemeļu artērijas un cirkumfleksās artērijas stenoze;

trīs trauku bojājums;

priekšējās starpskriemeļu artērijas proksimālā stenoze vairāk nekā 70%, izolēta vai kombinācijā ar jebkuras galvenās filiāles stenozi (labā koronārā artērija vai kreisās koronārās artērijas cirkulārā filiāle);

ar stenokardiju FC III-IV

koronāro artēriju kreisā stumbra stenoze;

ekvivalenta kreisās koronārās artērijas stenoze - hemodinamiski nozīmīga priekšējās starpskriemeļu artērijas un cirkumfleksās artērijas stenoze;

trīs trauku bojājums;

divu trauku bojājums ar izsviedes frakciju mazāk nekā 50% vai acīmredzama miokarda išēmija;

viena trauka bojājums ar lielu išēmiskā miokarda laukumu;

stenokardija, kas nav ārstējama ar narkotikām;

papildu norādes

zāļu terapija nekontrolē stenokardiju;

neinvazīvas metodes demonstrē plašu išēmiskās zonas izplatību;

liela veiksmes varbūtība ar pieņemamu perioperatīvu komplikāciju risku;

pacienta piekrišana (medicīnisku indikāciju klātbūtnē) šai revaskularizācijas metodei pēc visaptverošas informācijas saņemšanas par komplikāciju risku.

Kontrindikācijas koronāro artēriju šuntēšanai:

izkliedēta koronāro artēriju slimība;

sociālie un psiholoģiskie faktori;

pacienta atteikšanās iejaukties.

Piezīmes (rediģēt)

1. Pacienta vecums nav kontrindikācija, bet perioperatīvo komplikāciju risks šajā pacientu kategorijā ir lielāks vienlaicīgu slimību dēļ.

2. Ievērojami kreisā kambara funkcijas traucējumi (PI mazāks par 35%, LV CDP virs 25 mm Hg) nav kontrindikācija, bet pasliktina operācijas prognozi.

3. Atliktais miokarda infarkts nav kontrindikācija.

Galvenie atkārtotas koronāro artēriju slimības cēloņi pēc koronāro artēriju šuntēšanas: aterosklerozes progresēšana ar bojājumiem jaunām (nemedikētām) koronārajām artērijām, kā arī koronārā gulta, kas atrodas distāli no funkcionējošā apvedceļa; šuntu (parasti venozo) disfunkcija.

Koronāro artēriju šuntēšanas rezultāti

Koronāro artēriju šuntēšana uzlabo slimības prognozi tikai šādās klīniskās situācijās:

kreisās koronārās artērijas stumbra stenozes klātbūtne;

trīs galveno koronāro artēriju proksimālā stenoze;

divu galveno artēriju stenoze, no kurām viena ir priekšējā starpskriemeļu artērija;

kreisā kambara disfunkcija.

Citās klīniskajās situācijās koronāro artēriju šuntēšanai nav priekšrocību salīdzinājumā ar farmakoterapiju, kas ietekmē slimības prognozi, bet tai ir būtiskas priekšrocības dzīves kvalitātes uzlabošanā.

Indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai kreisā kambara aneirisma klātbūtnē: visi iepriekš minētie faktori stenokardijai kombinācijā ar smagām sirds kambaru aritmijām; kreisā kambara tromboze; otrās pakāpes vai augstāka sirds mazspēja (saskaņā ar NYHA).

| |