Tā sauktās papildu sirds skaņas ietver pastiprinātas III vai IV fizioloģiskās skaņas, mitrālā vārsta atveres tonis vai klikšķis ar mitrālā stenozi, kā arī perikarda tonuss.

Stiprināti III un IV fizioloģiskie toņi norāda uz ievērojamu kreisā kambara miokarda pavājināšanos (iekaisums, deģeneratīvas izmaiņas, toksiski bojājumi) un rodas, strauji izstiepjot tās sienas zem asinīm, kas plūst no ātrija. Parasti III tonis rodas sirds kambaru sienas izstiepšanās dēļ, strauji ieplūstot to dobumā pirmajai asins daļai no priekškambariem diastoles sākumā; to labāk noteikt, veicot grafisku reģistrāciju fonokardiogrammā nekā ar auskultāciju.

Klausoties sirds skaņas

Klausoties sirds skaņas - vājinot skaņas

Strauji novājinātus, gandrīz nedzirdamus sirds toņus sauc par blāviem, ar mērenu toņu sonoritātes samazināšanos tie runā par klusinošiem toņiem. I tonusa pavājināšanās ir iespējama ar sirds vārstuļu slimībām - mitrālā un aortas vārstuļu nepietiekamību tās vārstuļu un muskuļu komponentu pavājināšanās dēļ. I sirds skaņas pavājināšanās ar sirds muskuļa bojājumiem (piemēram, ar akūtu miokardītu, kardiosklerozi) ir izskaidrojama ar sirds muskuļa kontrakcijas spēka samazināšanos un ar sirds hipertrofiju (piemēram, ar hipertensiju). ) - samazinoties sirds muskuļa sasprindzinājuma ātrumam.

II sirds skaņas pavājināšanās aortā tiek novērota, iznīcinot aortas vārstuļa spazmas (aortas vārstuļu nepietiekamība) un pazeminoties asinsspiedienam aortā (piemēram, ar aortas atveres sašaurināšanos).

II sirds skaņas pavājināšanās plaušu artērijā auskultācijas laikā notiek ar vārstuļu nepietiekamību un mutes sašaurināšanos. II tonusa vājināšanās iemesli ar šiem defektiem ir tādi paši kā ar aortas.

Sirds skaņas stiprināšana klausoties

Abu sirds skaņu stiprināšanos var novērot ar plaušu malu sašķelšanos (ievilkšanu), ar sirds blakus esošo plaušu malu iekaisumu. Tas notiek arī ar tahikardiju, drudža procesu, hipertireozi. Visos pēdējos gadījumos abu sirds skaņu pastiprināšanās iemesls klausīšanās laikā ir sirdsdarbības ātruma palielināšanās, kurā samazinās sirds dobumu piepildījums ar asinīm un palielinās vārstuļu aizvēršanās amplitūda. tiek pastiprināts I tonis. II tonis šajos apstākļos tiek uzlabots, jo samazinās sistoliskais asins tilpums un straujāk sabrūk puslīnijas aortas un plaušu artēriju vārsti.

Abu sirds toņu uzlabošana ir daudz mazāk svarīga nekā katra sirds toņa pastiprināšana atsevišķi. Īpaši skaidri var konstatēt I sirds skaņas stiprināšanos virsotnē ar kreisā atrioventrikulārā priekšējā stūra stenozi (mitrālā stenoze), labās priekškambaru priekšējās daļas sašaurināšanos (trikuspidālā stenoze), priekškambaru mirdzēšanu, kambaru ekstrasistoliju, tahikardiju, pilnīgu atrioventrikulāru blokādi.

I tonusa nostiprināšanās ar mitrālā un trikuspidālā stenozi, priekškambaru mirdzēšanu, ventrikulārām ekstrasistolijām, tahikardiju ir saistīta ar zemu sirds kambaru piepildījumu sirds diastoles laikā. Tomēr jāatzīmē, ka trikuspidālā stenoze (labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās) praksē ir ļoti reta. Īpaši skaļš I tonis notiek ar pilnīgu sirds atrioventrikulāro blokādi, kurā periodiski notiek vienlaicīga priekškambaru un kambaru kontrakcija. Šo toni pirmo reizi aprakstīja ND Strazhesko, un to sauca par "lielgabalu toni".

II toņa nostiprināšanos var novērot gan uz aortas, gan uz plaušu artērijas. Veseliem pieaugušajiem klausoties II sirds skaņas skanēšanas spēks aortā un plaušu artērijā ir vienāds. Tas izskaidrojams ar to, ka plaušu artērijas vārsts atrodas tuvāk krūtīm nekā aortas vārsts, tāpēc skaņas parādību pārraide no tām ir izlīdzināta. Bet dažos apstākļos II toņa skaņas stiprums uz šiem traukiem var būt nevienlīdzīgs. Šādos gadījumos viņi runā par II toņa akcentu uz viena vai otra trauka. II toņa stiprums ir atkarīgs no asiņu pretplūsmas spiediena spēka pret aortas vārstuļu (vai plaušu artēriju) spazmām diastoles laikā un vienmēr ir paralēls asinsspiediena augstumam.

II toņa stiprināšana (uzsvars) uz aortu visbiežāk liecina par paaugstinātu asinsspiedienu dažādas izcelsmes sistēmiskajā cirkulācijā (hipertensija, simptomātiska arteriāla hipertensija, kā arī īslaicīgs asinsspiediena paaugstināšanās slodzes un uztraukuma laikā). II toņa uzsvars uz aortu var notikt arī ar zemu spiedienu sistēmiskajā cirkulācijā, jo īpaši ar aortas vārstuļa lapiņu pārkaļķošanos (aterosklerozi) un sifilītu aortrītu. Pēdējā gadījumā skaņa iegūst skarbu metāla nokrāsu.

II signāla stiprināšana (uzsvars) uz plaušu artēriju ir dzirdama, palielinoties spiedienam plaušu cirkulācijas sistēmā. Tas notiek:

• ar primāriem sirds bojājumiem, radot apstākļus plaušu hipertensijai (mitrālie sirds defekti un jo īpaši kreisās atrioventrikulārās atveres stenoze, Batala kanāla nenoslēgšana, plaušu artēriju skleroze);
• ar plaušu slimībām, kas noved pie gultas sašaurināšanās un plaušu asinsrites baseina samazināšanās (emfizēma, pneimokleroze, hronisks bronhīts, pneimonija, masīvi pleiras eksudāti, plaušu artērijas zaru skleroze utt.);
• ar mugurkaula bojājumiem un krūškurvja deformācijām kifozes un skoliozes veidā, kas, ierobežojot plaušu iziešanu, izraisa plaušu emfizemātisku pietūkumu no krūšu kurvja puses un kompresiju vai pat atelekatuzi no tā ieliekuma pusē, kā arī iekaisuma procesos bronhos un plaušās.

Plaušu cirkulācijas hipertensijas rezultātā, kas attīstījās iegūto vai iedzimto sirds defektu, bronhu un plaušu slimību, krūškurvja deformācijas, hipertrofijas un pēc tam labā kambara paplašināšanās rezultātā. Tāpēc II toņa uzsvars uz plaušu artēriju ir labā kambara hipertrofijas pazīme. Iepriekš esošā II toņa pastiprinājuma (uzsvars) pazušana uz plaušu artēriju norāda uz sirds labā kambara paplašināšanos un sekundāru vājumu.

Sirds skaņu patoloģiska bifurkācija un šķelšanās

Patoloģiska bifurkācija un I sirds skaņas sadalīšana parasti notiek ar atrioventrikulārā mezgla vai vienas no atrioventrikulārā saišķa (His saišķa) kāju blokādi, un to izraisa vienlaicīga labā un kreisā kambara kontrakcija. no sirds. Pirmā toņa bifurkācija var parādīties ar aortas sākotnējās daļas aterosklerozi. To dzird, pamatojoties uz sirdi, un tas izskaidrojams ar pastiprinātām aortas sklerozēto sienu vibrācijām kreisā kambara iztukšošanās periodā.

Otrās sirds skaņas patoloģiskais šķelšanās un šķelšanās liecina par nopietnām izmaiņām sirdī un tās vārstos. To var novērot, kad aortas vārsta sabrukums atpaliek pacientiem ar aortas stenozi; ar hipertensiju; plaušu vārsta aizvēršanās kavēšanās paaugstināta spiediena dēļ plaušu cirkulācijā (ar mitrālā stenozi, emfizēmu utt.), kavēšanās viena no sirds kambaru kontrakcijā pacientiem ar saišķa zaru blokādi.

Sirds skaņu klausīšanās - galopa ritms

Ar smagiem miokarda bojājumiem III fizioloģiskais sirds tonis palielinās tik ļoti, ka tas tiek atklāts auskultācijas vai klausīšanās laikā un rada trīs locekļu ritma melodiju (I, II un papildu III toņi), kas atgādina galopējoša zirga dauzīšanos - atskan galopa ritms. Jāpatur prātā, ka papildu III sirds skaņa ar patiesu galopa ritmu ir ļoti vāja, to labāk jūt ar roku no neliela krūšu satricinājuma, nekā to dzird. Diezgan bieži 1. sirds skaņas bifurkāciju ņem galopa ritmam, kad tā ir tik asa, ka sirds virsotnē vai 3. - 4. starpribu telpā kreisajā pusē ir dzirdams trīs locekļu ritms. Tajā pašā laikā atšķirībā no patiesā galopa ritma sirds skaņas ir labi dzirdamas.

Galopa patieso ritmu tēlaini dēvē par "sirds saucienu pēc palīdzības", jo tas liecina par smagiem sirds bojājumiem. Trīs locekļu ritms, kas saistīts ar ievērojamu 1. sirds skaņas bifurkāciju, auskultatīvs līdzīgs galopa ritmam, ir saistīts ar vienas kājas (His saišķa) blokādi, kas ir ļoti izplatīta pacientiem.

Galda ritmu vislabāk var dzirdēt tieši pie auss (kopā ar skaņu tiek uztverts neliels impulss, kas tiek pārnests no sirds uz krūtīm diastoles fāzē) sirds virsotnē vai 3. un 4. starpribu telpā kreisajā pusē . Tas ir īpaši skaidri dzirdams, kad pacients atrodas kreisajā pusē. Tā kā ir ārkārtīgi neērti tieši klausīties sirds skaņas ar ausi, tās izmanto stetofonendoskopu.

Sirds skaņu atšķirīgās iezīmes klausoties

Sirds skaņu pareiza atpazīšana ir būtiska, lai diagnosticētu un uzklausītu sirds slimības. Lai atšķirtu I un II sirds skaņas, varat izmantot šādus kritērijus: I skaņa ir dzirdama pēc sirds diastoliskās pauzes (garas pauzes), un II - pēc īsas pauzes. Klausoties sirdi, jūs varat uztvert šādu ritmu: I sirds skaņa, neliela pauze, II tonis, liela pauze, es atkal tonizē utt.

Atsevišķos sirds auskulācijas punktos ir atšķirības I un II toņu skanīgumā. Tātad parasti I tonis ir labāk dzirdams (skaļāk) sirds virsotnē, bet II tonis - pamatnē (t.i., virs aortas un plaušu artērijas vārstiem). Tas ir saistīts ar faktu, ka skaņas parādības no mitrālā vārsta vislabāk tiek novadītas uz sirds virsotni, kuras vibrācijas un spriegumi ir saistīti ar I toņa veidošanos, bet II tonis rodas tālu no virsotnes. sirds un ir mazāk vadošs šai zonai.

Otrajā starpribu telpā labajā (aorta) un kreisajā pusē krūšu kaula (plaušu artērijas) malā II sirds skaņa, gluži pretēji, ir dzirdama spēcīgāk nekā es, jo skaņas parādības no pusmēness vārstiem ir labāk šeit, kad tie sabrūk, veidojas II tonis. I tonis sakrīt ar apikālo impulsu vai pulsu uz miega artērijas, II tonis atskan, ja nav apikālā impulsa vai pulsa. Nav ieteicams noteikt 1 signālu no pulsa uz radiālās artērijas, jo tas ir aizkavēts, salīdzinot ar sistoles sākumu, kas dod I toni.

Abu sirds skaņu pavājināšanās klausīšanās laikā var būt atkarīga no cēloņiem, kas nav tieši saistīti ar sirdi. Piemēram, spēcīgi attīstīta muskulatūra traucē skaņas parādību labajai vadīšanai no sirds, kas novērojama veseliem, bet ārkārtīgi aptaukojušiem cilvēkiem.

Abu sirds skaņu stiprināšana var būt saistīta ar to labāku vadīšanu stetofonendoskopā. Tas notiek astēniskiem pacientiem ar plānu krūtīm, augstu diafragmas stāvokli, strauju svara zudumu, fizisku stresu un nervu uztraukumu.

Klausoties papildu sirds skaņas

Atkarībā no diastoles fāzes, kuras laikā parādās III sirds patoloģiskā skaņa, izšķir protodiastoliskos, mezodiastoliskos un presistoliskos galopa ritmus.

Protodiastoliskais tonis parādās diastoles sākumā tūlīt pēc II sirds skaņas. Tas ir pastiprināts sirds fizioloģiskais trešais tonis, rodas 0,12 - 0,2 s pēc otrā toņa un norāda uz ievērojamu miokarda tonusa samazināšanos.

Diastoles beigās tuvāk I tonim rodas presistoliskais sirds tonis, it kā paredzot tā parādīšanos (presistoliskais galopa ritms). Tas ir uzlabots fizioloģisks IV tonis, jo samazinās sirds kambaru miokarda tonuss un spēcīgāka priekškambaru kontrakcija.

Meziastiastiskā sirds skaņa, kas rodas diastoles vidū, ir summēta III un IV sirds skaņa, kas smagu sirds bojājumu gadījumā (piemēram, miokarda infarkts, kardiomiopātija utt.) Apvienojas vienā galopa tonī. Nepieciešams nosacījums III un IV toņu saplūšanai vienā mezodiastoliskā galopa tonī ir tahikardijas klātbūtne.

Klausoties paipalu ritmu

Mitrālā vārsta atveres tonis (klikšķis) ar mitrālā stenozi izskaidrojams ar spēcīgāku tā vārstu atvēršanu.

Mitrālā vārsta atveres papildu sirds skaņa (klikšķis) kopā ar plaukstošo I toni un sirds tonusu, kas akcentēts uz II plaušu artērijas, veido raksturīgu auskultatīvu melodiju, kas atgādina paipalu saucienu. Paipalu sauciena skaņas sajūtu var attēlot šādi: "miega laiks", "miega laiks". Līdz ar to šīs skaņas parādības nosaukums, kas dzirdams mitrālās stenozes laikā sirds virsotnē - paipalu ritms. Tās izplatības zona ir plaša - no sirds virsotnes uz augšu un līdz paduses reģionam.

Paipalu ritms nedaudz atgādina otrās sirds skaņas atzarojuma auskultatīvo ainu, un tāpēc tās bieži tiek sajauktas. Galvenais, kas atšķir paipalu ritmu no II sirds skaņas bifurkācijas, ir tā skaidrā trīskāršība; mitrālā vārsta atveres papildu tonis (klikšķis) ir izcelts ar augstu noklikšķināšanas signālu un tiek uztverts kā skaļa atbalss pēc II signāla. Ar perikarda saaugumiem var būt papildu perikarda tonuss. Tas parādās diastoles laikā 0,08 - 0,14 s pēc II toņa un ir saistīts ar svārstībām perikardā ar strauju sirds kambaru paplašināšanos diastoles sākumā.

Papildu sirds skaņa perikarda saķeres laikā var rasties arī sistolē starp I un II sirds skaņām. Tas izklausās skaļi un īsi. Tā kā šis papildu tonis rodas sistoles laikā, to sauc arī par sistolisko klikšķi. Sistoliskais klikšķis var parādīties arī ar mitrālā vārstuļa prolapsi, t.i. mitrālā vārstuļa lapiņas izspiedums vai izvirzīšanās kreisā priekškambaru dobumā kreisā kambara sistoles laikā.

Embriokardija vai svārsta sirds ritms ir sirds ritms, kas līdzinās augļa sirds skaņām vai pulkstenim. To novēro akūtas sirds mazspējas, paroksismālas tahikardijas uzbrukuma, augsta drudža un citu patoloģisku stāvokļu gadījumā, kad strauja sirdsdarbības ātruma palielināšanās noved pie diastoliskās pauzes saīsināšanās tik daudz, ka tā kļūst gandrīz vienāda ar sistolisko pauzi. Tajā pašā laikā sirds skaņas, kas dzirdamas virsotnē, skanējumā ir aptuveni vienādas.

Klausoties sirds un plaušu skaņas

Sirds auskulācijas punkti, klausoties toņus, ir vietas, kur vislabāk var noteikt sirds skaņas. Sirds anatomiskā struktūra ir tāda, ka visi vārsti atrodas tuvāk tās pamatnei un blakus viens otram. Tomēr skaņas parādības, kas rodas vārstu rajonā, ir labāk dzirdamas nevis vietās, kur vārsti tiek projicēti uz krūtīm, bet tā sauktajos sirds auskulācijas punktos.

Ir noskaidrots, ka skaņas parādības, klausoties toņus no divpusējā (mitrālā) vārsta, vislabāk ir dzirdama sirds virsotnē, kur parasti ir redzams vai jūtams apikālais impulss, t.i. 5. starpribu telpā, 1 cm mediāli no kreisās vidus-atslēgas locītavas līnijas (pirmais sirds auskulācijas punkts). Skaņas parādības, kas rodas divpusējā vārstā, ir labi novadītas sirds virsotnē gar kreisā kambara sacietējušo muskuli sistoles laikā.

Sirds virsotne sistoles laikā vistuvāk atrodas krūšu kurvja priekšējai sienai un ir atdalīta no tās ar plānāko plaušu slāni. Skaņas parādības, klausoties sirdī no aortas, vislabāk ir dzirdamas 2. starpribu telpā krūšu kaula labajā malā (otrais sirds auskulācijas punkts). Vislabāk klausīties skaņas parādību toņus no aortas vārstiem 2. starpribu telpā labajā pusē krūšu kaula malā nodrošina tas, ka tie ir labāk novadīti uz šo vietu caur asins plūsmu un aortas sienām. . Turklāt šajā vietā aorta ir vistuvāk krūšu priekšējai sienai.

Plaušu artērija ir dzirdama 2. starpribu telpā krūšu kaula kreisajā malā (trešais sirds auskulācijas punkts). No trikuspidālā vārsta skaņas parādības ir labāk dzirdamas xiphoid procesa pamatnē labajā pusē, t.i. piestiprināšanas vietā V piekrastes skrimšļa krūšu kaulam vai krūšu kaula ķermeņa gala krustojumā ar xiphoid procesu (ceturtais sirds auskulācijas punkts).

SP Botkins ieteica papildu piekto punktu, lai klausītos sirds skaņas un skaņas parādības no aortas vārstiem, jo ​​īpaši ar to nepietiekamību. Botkina punkts atrodas 3. starpribu telpā pa kreisi krūšu kaula malā starp III un IV piekrastes skrimšļa piestiprināšanas vietu tai.

Sirdi var klausīties jebkurā secībā, bet labāk ir ievērot noteiktu noteikumu. Parasti ieteicama šāda secība:

• mitrālā vārsts,
• aortas vārsts
• plaušu vārsti,
• trikuspidālais vārsts.

Tad tos papildus klausās Botkina punktā (sirds piektais punkts). Šī secība ir saistīta ar sirds vārstuļu bojājumu biežuma samazināšanos.

Klausoties sirds mitrālā stenozi

Jāatzīmē, ka trikuspidālā stenoze (labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanās) praksē ir ļoti reta. Veselā sirdī līdz diastoles beigām kreisais atriums ir pilnīgi bez asinīm, kreisais kambaris piepildās, mitrālais vārsts "peld" un tā vārsti ir pilnīgi mīksti, gludi aizvērti. Klausoties mitrālā stenozi, kas saistīta ar atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos diastoles beigās, ātrijā paliek daudz asiņu, tā turpina ieplūst vēl pilnībā nepiepildītajā kambarī, tāpēc mitrālā vārstuļa lapiņas tiek atdalītas ar straumi. par asins izliešanu.

Kad sākas sistole, šie vārsti aizveras ar lielu šūpošanos, pārvarot asins plūsmas pretestību. Turklāt diastoles laikā kreisais ventriklis piepildās ar nelielu asiņu daudzumu, kas noved pie tā straujas kontrakcijas. Šie vārstu un muskuļu komponenti ievērojami uzlabo un saīsina I tonusu virsotnē. Šo sirds toni, klausoties mitrālā stenozi, sauc par aplaudēšanu. Kā teica akadēmiķis A.L. Mjasņikovs, mitrālās stenozes diagnostikā "toni nosaka toni". II toņa nostiprināšanās (uzsvars) virs aortas bieži tiek novērota ar aortas vārstu lapiņu aterosklerozes pārkaļķošanos (sablīvēšanos). Šajā gadījumā II sirds skaņa virs aortas iegūst asu metāla nokrāsu.

II sirds skaņas stiprināšana (uzsvars) virs plaušu artērijas notiek, kad asins plūsmas pretējā virziena spiediens pret plaušu artērijas vārstu spazmām diastoles laikā palielinās, palielinoties spiedienam plaušu cirkulācijas sistēmā. Tas notiek ar mitrālā sirds slimību, kas rada apstākļus plaušu hipertensijai.

Sirds skaņu klausīšanās diagnostika

Hroniskas plaušu plaušu slimības diagnostika ar auskultāciju

Šobrīd ir izstrādātas sirds skaņu klausīšanās diagnostikas shēmas, kas ietver visticamākās elektrokardiogrāfiskās pazīmes, kas praktizētājam dod iespēju ar zināmu pārliecību atpazīt labās sirds hipertrofiju. Visplašāk izmantotā shēma bija Widimsky et al., Kurā liels skaits CLS elektrokardiogrāfisko pazīmju ir sadalītas tiešās un netiešās.

Saskaņā ar Widimsky teikto, ja ir divas vai vairākas tiešas labās kambara hipertrofijas pazīmes, hroniskas sirds slimības elektrokardiogrāfisko diagnozi var uzskatīt par uzticamu, vienu tiešu un vienu vai vairākas netiešas - iespējams, jebkuras pazīmes - apšaubāmas. Tomēr, novērtējot EKG, izmantojot Widimsky paņēmienu, pastāv ievērojama CLS pārmērīga diagnostika, īpaši cilvēkiem ar sirds vertikālo un daļēji vertikālo stāvokli.

Auskultācija ir visinformatīvākā metode sirds un asinsvadu sistēmas slimību diagnosticēšanai. Metodes pamatā ir skaņas parādību klausīšanās, kas saistītas ar sirds un asinsvadu sistēmas darbību. Auskultācija prasa ne tikai izcilu dzirdi, bet arī spēju atšķirt skaņas pēc to augstuma un laika. Daudzi ārsti nav apguvuši šo pētījumu vai zaudējuši šo kvalitāti prakses trūkuma dēļ.

Šī ir viena no visgrūtākajām diagnostikas metodēm. Auskultācija ir sirds skaņu klausīšanās un diagnostikas simptomu identificēšana.

Auskultācijas noteikumi:

1) pacienta stāvoklis auskultācijas laikā. Parasti auskultācija tiek veikta pacienta stāvoklī, stāvot, guļot, arī kreisajā pusē, pēc fiziskas slodzes utt .;

2) ārsta stāvoklis - pa labi no pacienta fonendoskopam cieši jāpieguļ klausīšanās punktam;

3) sirds klausīšanās tiek veikta ar fonendoskopu, kas ļauj izolēt visas skaņas, ko fonendoskops uztver noteiktā vietā.
Ar fonendoskopa palīdzību tiek dzirdamas augstas sirds skaņas. Zemas sirds skaņas labāk dzirdamas nevis ar fonendoskopu, bet ar stetoskopu. Ir auskultācija, izmantojot ausu. Labāk ir klausīties zemas skaņas bez membrānas, augstas skaņas ar membrānu;

4) klausīšanās jāveic dažādās elpošanas fāzēs. Tas ir saistīts ar faktu, ka dziļas elpas laikā palielinās asins plūsma labajās sirds kambaros, kas uzlabo dažas skaņas parādības; dziļas izelpas laikā uzlabojas skaņas vadīšana no sirds kreisās puses;

5) vārstu vietas un projekcija uz krūtīm:
a) kreisās puses IV ribas skrimšļa piestiprināšanas vietā mitrālā vārsts tiek projicēts;
b) III ribas piestiprināšanas vietā pa labi no krūšu kaula tiek projicēts aortas vārsts;
c) pa kreisi no krūšu kaula III starpribu telpā tiek projicēts plaušu artērijas vārsts;
d) trikuspidālais vārsts tiek projicēts pa labi no krūšu kaula IV starpribu telpā.

Ar daudziem pētījumiem ir noskaidrots, ka skaņas efekti ir labāk dzirdami noteiktos punktos:

1) mitrālā vārsts ir labāk dzirdams sirds virsotnē;
2) aortas vārsts - II starpribu telpā pa labi no krūšu kaula;
3) trikuspidālais vārsts - krūšu kaula malā vai IV starpribu telpā pa labi no krūšu kaula.

Ir papildu punkti, trokšņa vadīšanas zonas, piemēram, paduses, subklāvijas reģioni, kakla izgriezums.

Klausīšanās sākas sirds virsotnē, tad iet uz aortu, plaušu artēriju un trikuspidālo vārstu. Klausoties pacientu, stetoskops tiek pārvietots no vienas vietas uz otru, tāpēc ir ērtāk uztvert skaņas parādības, kā arī noķert:

1) toņu stiprums un skaidrība;
2) biežums un ritms;
3) toņu tembrs;
4) trokšņa īpašības vai to neesamība.

Sirds skaņas:

Sirds skaņas ir dažādu parādību summa, kas rodas sirdsdarbības laikā. Parasti tiek dzirdami divi toņi, bet 20% veseliem indivīdiem ir dzirdams trešais un ceturtais signāls. Ar slimībām mainās toņu raksturojums.

Toni veido vairāki punkti:

1) vārsts, kas saistīts ar gliemežvāku un trīskāršu vārstu saspiešanu un vibrāciju;
2) muskuļots, saistīts ar abu priekškambaru un abu kambaru kontrakciju;
3) asinsvadu, kas saistīts ar aortas un plaušu artērijas sienu vibrāciju, jo asinis ieplūst tajās no kambariem.

Papildus skaņām no priekškambaru kontrakcijām iepriekš minētās skaņas rodas vienlaikus un tiek uztvertas kā viens sistoliskais I tonis. Kas attiecas uz priekškambaru kontrakcijas skaņu, tad intervāls starp tiem un sirds kambaru kontrakcijām ir ļoti mazs, tāpēc, klausoties ausī, to gandrīz nav iespējams atšķirt, tāpēc to uztver kā vienu sistolisko I toni.

II toņa veidošanā piedalās divi komponenti:

1) aortas un plaušu artērijas vārstu saspiešana;
2) šo vārstu spīļu vibrācijas.

Šo trauku vārstu sabrukums notiek diastoles fāzē, tāpēc otrais tonis tiek apzīmēts kā diastoliskais.

III tonis veidojas, pateicoties straujai sasprindzināšanai un sirds kambaru sieniņu paplašināšanai ar asins plūsmu, kas iziet no priekškambariem diastoles sākuma laikā.

Tādējādi tiek izdalīti pieci pirmā signāla mehānismi:

1) vārsta sastāvdaļa, kas rodas, kad mitrālā vārsts sistoles sākumā aizveras;
2) trīskāršā vārsta spaiļu svārstības un slēgšana;
3) kambaru sieniņu svārstības kontrakcijas fāzē sistoles sākumā, kad sirds stumj asinis traukos, tā ir muskuļu sastāvdaļa;
4) aortas un plaušu artērijas sieniņu svārstības;
5) priekškambaru svārstības priekškambaru sistoles beigās.

I tonis parasti ir dzirdams visos punktos. Viņa novērtējuma vieta: virsotne, Botkina punkts, II starpribu telpa krūšu kaula kreisajā malā.

Novērtēšanas metode - salīdzinājums ar II toni: I tonis ir raksturīgs ar to, ka tas rodas pēc ilgas pauzes pirms īsa, sirds virsotnē tas ir vairāk nekā II tonis, garāks un zemāks par II toni, sakrīt ar apikāls impulss. 20% veselīgu iedzīvotāju ir dzirdams III tonis, bet biežāk tas ir patoloģijas pazīme.

Fizioloģiskais III tonis veidojas kambaru sieniņu vibrācijas rezultātā, strauji piepildoties ar asinīm diastoles sākumā. To parasti novēro hiperkinētiskā asins plūsmas veida dēļ. III tonis tiek ierakstīts diastoles sākumā, ne agrāk kā 0,12 s pēc II signāla. Patoloģiskais III tonis veido trīs locekļu ritmu, tas rodas kambaru muskuļu relaksācijas rezultātā, kas ir zaudējis savu tonusu, ar strauju asins plūsmu tajos. Tas ir “sirds sauciens” pēc palīdzības jeb galopa ritms.

IV tonis var būt fizioloģisks, tas notiek pirms I toņa, diastoles fāzē. Šis presistoliskais tonis attēlo priekškambaru sieniņu vibrācijas diastoles beigās. Parasti to var atrast tikai bērniem. Pieaugušajiem tas vienmēr ir patoloģisks, jo rodas hipertrofēta kreisā ātrija kontrakcija ar sirds kambaru muskuļu tonusa zudumu. Tas ir galista presistoliskais ritms.

Auskultācijas laikā jūs varat dzirdēt klikšķus. Klikšķis ir augsta, zema intensitātes skaņa, kas dzirdama sistoles laikā.

Klikšķi ir augsti, īsāki un nekonsekventi. Toņu var paaugstināt vai vājināt.

Mainot 1 sirds toņa skanējumu:

Tas var būt atkarīgs no ekstrakardiāliem un sirds cēloņiem.

Ārpus sirds cēloņi ir šādi:

1) paralītiska krūtis;
2) plaušu audu gaisīguma samazināšanās;
3) mucas lāde;
4) bieza krūtis;
5) krūšu kurvja emfizēma;
6) perikarda izsvīdums.

Sirds cēloņi ietver:
1) sirds muskuļa bojājums;
2) miokardīts, kardioskleroze;
3) vārstu iznīcināšana;
4) vārstu skrejlapu kustības amplitūdas samazināšanās;
5) spiediena pieauguma ātruma samazināšanās kambaru dobumā;
6) mitrālā un trikuspidālā nepietiekamība.

I tonusa pastiprināšanos novēro ar miokarda hipotrofiju, palielinātu sirdsdarbības ātrumu, ar pilnīgu šķērsenisku sirds blokādi.

Tas ir raksturīgs kreisās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanai (mitrālā stenoze).

Ar šo defektu kreisais ventriklis diastoles laikā nav pilnībā piepildīts, kā rezultātā tas ātri saraujas un vārsts tikpat ātri aizveras ar raksturīgu popping skaņu - “popping tone”. Ar sirds blokādi tiek atzīmēts lielgabala tonis.

I toņa pavājināšanās sirds virsotnē tiek novērota ar trikuspidālā vārsta nepietiekamību, vārsta deformācijas dēļ tā sabrukums ir nepilnīgs. Nav vārstu saspiešanas perioda. Sakarā ar pēdējo faktoru tiek atzīmēts I tonusa pavājināšanās sirds virsotnē arī ar aortas vārstuļu nepietiekamību. Vājam I tonim sirds virsotnē ar aortas atveres vai aortas vārstuļu sašaurināšanos ir cita izcelsme, un tas ir saistīts ar kreisā kambara asins piegādes palielināšanos un lēnu asiņu izvadīšanu no tās dobuma. I tonuss ir novājināts sirds virsotnē ar sirds muskuļa vājumu, ar miokardītu un miokarda distrofiju. I signāla vājināšanās iemesls trikuspidālā vārsta projekcijā ir šī vārsta nepietiekamība.

Mainot otrā sirds toņa skanējumu:

Aortas stiprināšana tiek novērota, palielinoties asinsspiedienam sistēmiskajā cirkulācijā.

Īslaicīgs akcents var parādīties ar emocionālu pieredzi, pārmērīgu uztraukumu. Otrā toņa uzsvars uz aortu ir dzirdams simptomātiskas hipertensijas gadījumā, īpaši nieru, endokrīnās izcelsmes.

Attīstoties kreisā kambara hipertrofijai, parādās arī II toņa akcents uz aortas, taču šis akcents pazūd, attīstoties hipertrofēta kambara vājumam.

II tona vājināšanās aortā tiek novērota ar aortas vārstuļu nepietiekamību. Pastāv tieša saistība starp aortas vārstuļu deformācijas pakāpi un II toņa vājināšanās pakāpi. II toņa vājināšanās aortā notiek arī tad, kad šis trauks sašaurinās pie izejas no sirds, jo spiediens aortā samazinās un aortas vārstuļu aizvēršanas spēks samazinās.

II tonusa stiprināšana uz plaušu artērijas vienmēr parādās ar hipertensiju plaušu apritē, t.i. ar visiem iegūtas un iedzimtas sirds defektiem ar plaušu cirkulācijas pārplūdi. Šie sirds defekti ietver mitrālā stenozi, priekškambaru un kambaru starpsienas defektus.

Otrā toņa akcents ir dzirdams ar jebkuras ģenēzes sekundāro plaušu hipertensiju.

Pirmais tonis rodas sistoles laikā pēc ilga laika pauze. To vislabāk var dzirdēt sirds virsotnē, jo kreisā kambara sistoliskais spriedze ir izteiktāka nekā labajā.

Daba pirmais tonis ir garāks un zemāks par otro.

Otrais tonis veidojas diastoles laikā pēc īsa brīža pauze. Tas ir labāk dzirdams sirds pamatnē, jo tas notiek, kad sabrūk aortas vārstuļu pusmēness gurni un plaušu stumbrs. Atšķirībā no pirmā toņa, tas īsāks un augstāks.

Patoloģijā, kad toņu skanīgums var mainīties, tas palīdz atšķirt pirmo un otro toņu pirmais tonis sakrīt ar apikālo impulsu(ja pēdējais ir taustāms) un ar aortas un miega artērijas pulsu.

Sirds skaņu izmaiņas var izteikt šādi:

v vājina vai uzlabo viena vai abu toņu skanējumu,

v, mainot to tembru, ilgumu,

v pēc galveno toņu bifurkācijas vai sadalīšanas,

v papildu toņu rašanās.

Sirds toņi pastiprināt kad tās tuvumā atrodas lieli gaisa dobumi (liels plaušu dobums, liels kuņģa gāzes burbulis) - rezonanses dēļ. Toņu skanīgums ir atkarīgs arī no asins sastāva, kas plūst caur sirdi: samazinoties asins viskozitātei, kā tas novērots ar anēmiju, toņu skanīgums palielinās.

8. att. Vārsta izvirzījuma vietas

uz krūšu priekšējās sienas

Sirds slimību diagnostikā

ļoti svarīga ir toņu izmaiņu noteikšana, ko izraisa sirds bojājumi, t.i. ko izraisa sirds cēloņi.

Vājinot abus toņus var novērot, samazinoties sirds muskuļa kontraktilitātei pacientiem ar miokardītu, miokarda distrofiju, kardiosklerozi, ar sabrukumu, šķidruma uzkrāšanos perikarda dobumā.

Iegūt abi toņi rodas, palielinoties simpātiskās nervu sistēmas ietekmei uz sirdi. Tas tiek atzīmēts smaga fiziska darba, uztraukuma laikā cilvēkiem, kuri cieš no Greivsa slimības.

Biežāk nekā pārmaiņas abās sirds skaņās notiek izmaiņas vienā no tām, kas ir īpaši svarīgi sirds slimību diagnostikā.

Pirmā signāla vājināšanāsvirsotnē tiek novērota sirds:

· Mitrālās un aortas vārstuļu nepietiekamības gadījumā.

Mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā sistoles laikā vārstu lapiņas pilnībā nenosedz kreiso atrioventrikulāro atveri.

Iegūt pirmais tonis virsotnē tiek novērota sirds:

· Ar mitrālā atveres sašaurināšanos.

Pirmā signāla vājināšanāskrūšu kaula xiphoid procesa pamatnē

Trikuspidālā vārsta un plaušu stumbra vārsta nepietiekamības gadījumā.

Iegūt pirmais tonis xiphoid pamatne dzirdams krūšu kaula process:

· Ar labās atrioventrikulārās atveres stenozi.

Tiek novērota arī pirmā toņa nostiprināšanās ar ekstrasistolu- priekšlaicīga sirds kontrakcija - zemas sirds kambaru diastoliskās piepildīšanas dēļ.

Labi, otrā toņa stiprums virs aortas un plaušu stumbra ir vienādi.

Otrā signāla vājināšana virs aortas tiek novērots:

· Plkst aortas nepietiekamība vārsts vai to cicatricial zīmogs;

Ar lielu aortas vārstuļa izciļņu iznīcināšanu otrais tonis virs tā var nebūt dzirdams;

· Ar ievērojamu asinsspiediena pazemināšanos;

Otrā signāla vājināšanavirs plaušu tiek novērots stumbrs:

Ja tā vārsts ir nepietiekams (kas ir ārkārtīgi reti);

· Ar spiediena samazināšanos plaušu cirkulācijā.

Otrā signāla pastiprināšana var atzīmēt vai nu virs aortas, vai virs plaušu stumbra.

Gadījumos, kad otrais tonis ir skanīgāks virs aortas, viņi runā par otrā toņa akcentu uz aortas, bet, ja tas ir skanīgāks virs plaušu stumbra, viņi runā par otrā toņa akcentu uz plaušu artērijas .

Otrā toņa akcents uz aortas novērotā:

Palielinoties spiedienam tajā (hipertensija, nefrīts, smags fizisks darbs, garīgs uzbudinājums), jo diastoles sākumā asinis ar lielāku spēku skar vārsta atlokus.

Otrā toņa uzsvars uz plaušu artēriju parādās:

Palielinoties spiedienam plaušu cirkulācijā, asins pārplūdes mazā apļa asinsvados (piemēram, ar mitrālās sirds slimībām),

Asinsrites traucējumi plaušās un plaušu artērijas gultnes sašaurināšanās (ar plaušu emfizēmu, pneimoklerozi utt.)

Sirds murrā.

Sirds auskulācijas laikā dažos gadījumos papildus toņiem ir dzirdamas skaņas parādības, ko sauc par sirds murmināšanu.

Var rasties murrāšana: pašas sirds iekšienē - intrakardiola ārpus tās ekstrakardija.

Organiskais troksnis- rodas ar anatomiskām izmaiņām sirds vārstuļu struktūrā.

Funkcionāli trokšņi- parādās:

Nepārtrauktu vārstu darbības traucējumu gadījumā

· Ar asins plūsmas ātruma palielināšanos vai asins viskozitātes samazināšanos.

Visbiežākais intrakardiālās trokšņa cēlonis ir sirds defekti.

Līdz brīdim, kad troksnis parādās sistoles vai diastoles laikā atšķirt sistolisko un diastolisko murmu.

Parādās sistoliskais murms:

Kad sistoles laikā asinis, pārvietojoties no vienas sirds daļas uz otru vai no sirds uz lieliem traukiem, ceļā sastopas ar sašaurināšanos.

Ar aortas atveres vai plaušu stumbra stenozi, jo ar šiem defektiem, izvadot asinis no kambariem, asins plūsmas ceļā rodas šķērslis - trauka sašaurināšanās.

Auskultēts mitrālā un trikuspidālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā.

Tās rašanās ir izskaidrojama ar faktu, ka sirds kambaru sistoles laikā asinis nonāks ne tikai aortā un plaušu stumbrā, bet arī atgriezīsies ātrijā caur nepilni noslēgtu mitrālā vai trikuspidālā atveri. Tā kā šī atvere, kas nav pilnībā pārklāta, ir šaura sprauga, asinis izplūst caur to.

Diastoliskais murrājums parādās gadījumos, kad asins plūsmas ceļā ir sašaurināšanās diastoliskā fāze:

Ar kreisās vai labās atrioventrikulārās atveres sašaurināšanos, jo ar šiem defektiem diastoles laikā asins plūsmas ceļš no priekškambariem līdz kambariem sašaurinās.

Aortas vārsta nepietiekamības gadījumā plaušu stumbrs - apgrieztās asins plūsmas dēļ no traukiem kambaros caur spraugu, kas veidojas, kad mainītā vārsta vārsti ir nepilnīgi aizvērti.

Auskultācijas laikā ir jānosaka:

1) trokšņa attiecība pret sirdsdarbības fāzi (pret sistoli vai diastolu);

2) trokšņa īpašības, tā raksturs, stiprums, ilgums;

3) trokšņa lokalizācija, t.i. labākā klausīšanās vieta;

Trokšņa attiecību pret sistolu vai diastolu nosaka tie paši kritēriji, pēc kuriem mēs atšķiram pirmo un otro toņu.

II tonis ir dzirdams sirds pamatnē, kur tas parasti ir skaļāks par I toni un ir vienāds pēc spēka otrajā starpribu telpā labajā un kreisajā pusē. Vājināšanās- ja II tonis pēc tilpuma ir vienāds ar I vai ir klusāks. Tas notiek zemā spiedienā lielos traukos, samazinās to asiņu piepildījums, tiek bojāti aortas un plaušu artērijas vārsti, kā rezultātā tiek pārkāpts to sabrukums . Virs aortas, kad nogulsnējas kalcija sāļi, kā rezultātā samazinās mobilitātes vārsts. Virs plaušu artērijas - ar lielu krūškurvja biezumu. Iegūt- II toņa uzsvars uz aortu var rasties sakarā ar tā nostiprināšanos šajā brīdī vai pavājināšanos plaušu artērijā. Paaugstināts asinsspiediens lielajā lokā ar mitrālā slimību un koronāro plaušu slimību, aortas sieniņu sabiezēšana (ateroskleroze), plaušu artērijas vārsta nepietiekamība, samazināts spiediens nelielā aplī (plaušu artērijas atveres stenoze). II toņa uzsvars uz plaušu artēriju var būt saistīts ar tā palielināšanos plaušu artērijā vai vājināšanos aortā. Paaugstināts asinsspiediens plaušu artērijā, plaušu artērijas sienas sablīvēšanās, aortas vārstuļa nepietiekamība, samazināts spiediens lielajā lokā.Bērnībā un pusaudža vecumā II tonis uz plaušu artērijas ir skaļāks nekā aortā. Pieaugušā vecumā to tilpums ir vienāds; gados vecākiem cilvēkiem II tonis aortā ir skaļāks, jo tas sablīvējas aterosklerozes gadījumā.

24. III un IV sirds skaņas. "Galopa" ritms.

III tonis iet pēc II 0 - 15 sekundēs. Tas ir zems, kurls, dzirdams virsotnē pacienta stāvoklī, kas atrodas viņa kreisajā pusē. Parasti tas notiek bērniem līdz 6 gadu vecumam, pieaugušajiem - astēniskiem līdz 35 gadiem -40 gadus vecs, grūtniecēm trešajā trimestrī (sakarā ar nepilnībām miokarda tonusa regulēšanā). To izraisa kreisā kambara miokarda svārstības, strauji pasīvi piepildot asinis diastoles sākumā. vārsts). IV tonis iet pirms I signāla diastoles sākumā. Tas ir zems, blāvs, saistīts ar ātru kreisā kambara piepildīšanos kreisā ātrija kontrakciju dēļ. Parasti gados vecākiem cilvēkiem bez izmaiņām sirdī, apmācītiem cilvēkiem. , hipertensija, aortas stenoze, kardiomiopātija. Galopas ritms iet pirms I toņa vai pēc II, ir saistīts ar III vai IV toņa parādīšanos, atgādina galopējoša zirga nagu skaņu. To izraisa sirds muskuļa tonusa samazināšanās, izmaiņas miokarda īpašībās, tā kontraktilitātes samazināšanās (ar kreisā kambara paplašināšanos, sirds mazspēju). III tonis veido protodiastolisku galopa ritmu, un ar IY toni tas ir presistolisks. Tas ir atrodams virsotnē sirdī vai 3-4.

25 Sirds skaņu bifurkācija, mitrālā vārsta atveres tonis.

II toņa bifurkācija- ir saistīts ar vienlaicīgu aortas un plaušu artērijas vārstu sabrukumu, jo kreisā un labā kambara kontrakcijas ir atšķirīgas, attiecīgi, izmaiņas lielajā un mazajā lokā. Palielinoties spiedienam, palielinoties asins piepildīšanai mazā vai lielā lokā. Parasti var būt neliela bifurkācija (pamatojoties uz sirdi - 2. starpribu telpā) - jauniešiem ar dziļu elpu (palielinātas asins plūsmas dēļ labajā sirdī, labais ventriklis pagarinās, pār plaušu artēriju - sadalās. Tā otrā sastāvdaļa ir saistīta ar aortas vārsta sabrukumu. Patoloģijā ar labās kambara paplašināšanos pret plaušu artērijas stenozi, ja tiek traucēta ierosmes vadīšana gar Viņa atrioventrikulārā saišķa labā kāja (vēlāk plaušu artērijas vārsta sabrukums). Priekškambaru starpsienas defekta gadījumā griezuma apjoma palielināšanās labajā ātrijā, pēc tam labajā kambarī, kas izraisa asins pārslodzi mazais aplis (šķelšanās ir spēcīga, virs plaušu artērijas nav atkarīga no elpošanas fāzēm). plaušu hipertensija pacientiem ar hroniskām plaušu slimībām (šķelšanās ir mazāk izteikta un izteikta, jo. labais ventriklis ir hipertrofēts un tā sistole nav pagarināta. I toņa bifurkācija- parasti gar krūšu kaula kreiso malu (dzirdams trikuspidālais komponents), dažreiz virsotnē kopā ar IV tonusu un agrīnu sistolisku klikšķi. Patoloģijā, ja tiek traucēta intraventrikulāra vadīšana gar Viņa kūļa kājām, kas noved pie viena sirds kambara sistoles aizkavēšanās.

Mitrālā vārsta atvēršanas tonis iet pēc II toņa, sirds virsotnē (mediāli un gar krūšu kaula apakšējās trešdaļas kreiso malu) pacienta stāvoklī kreisajā pusē. Viņš ir augsts, noklikšķinot. Pacientiem ar mitrālā stenozi ( ar sklerozi un vārstu saplūšanu), to atvēršana diastoles sākumā ir ierobežota, tāpēc asins plūsma izraisa šo vārstu svārstības (tie noliecas kreisā kambara virzienā augsta spiediena ietekmē kreisajā ātrijā).

2013. gada 3. septembris

Sirds auskulācija: sirds skaņas, to šķelšanās, bifurkācija, papildu toņi.

UKRAINAS VESELĪBAS MINISTRIJA

Bogomolecas Nacionālā medicīnas universitāte

"Apstiprināts"

nodaļas metodiskajā sanāksmē

Iekšējās medicīnas propedeitika Nr

Departamenta vadītājs

Profesors V. S. Netjaženko

________________________

(Paraksts)

"______" _____________ 2011

Metodiskie norādījumi

Neatkarīgam studentu darbam

GATAVOTIES PRAKTISKAI NODARBĪBAI

Akadēmiskā disciplīna Iekšējās medicīnas propedeitika

Moduļa numurs 1 Pamatmetodes pacientu izmeklēšanai iekšējo slimību klīnikā

Nodarbības tēma Sirds auskulācija: sirds toņi, to šķelšanās, bifurkācija, papildu toņi.

II, III medicīnas fakultāte, Ukrainas bruņoto spēku ārstu sagatavošanas fakultāte

Nodarbības ilgums - 3 akadēmiskās stundas

1. Tēmas atbilstība:

Sirdsdarbības klausīšanās ir atbilstoša fiziskās pārbaudes metode, kas palīdz noteikt sirds darbību, toņu skanējumu un noteikt slimību diagnostikas kritērijus. Šī ir viegli lietojama metode, to var veikt arī ārpus slimnīcas, ja nepieciešams, tieši pie auss.

2. Konkrēti mērķi:

- Izskaidrojiet sirds vārstuļu projekciju uz krūšu sienas

- Nosakiet sirds vārstuļu vislabākās klausīšanās vietas (anatomiskie orientieri - galvenie klausīšanās punkti)

- Apgūt sirds auskultācijas procedūru galvenajos un papildu punktos.

- Analizējiet pirmās un otrās sirds skaņas skaņu

- Izskaidrojiet pirmās un otrās sirds skaņas atšķirīgās iezīmes

- Interpretējiet sirds melodijas auskultatīvo īpašību

- Papildu punktos parādīt sirds auskultācijas anatomisko zonu definīciju

- Nosakiet plaisu un divkāršu sirds skaņu klātbūtni

- Izskaidrojiet papildu sirds skaņu veidošanās mehānismu

- Identificējiet paipalu ritma un galopa ritma klātbūtni

3. Pamatzināšanas, spējas, prasmes (starpnozaru integrācija)

Iepriekšējo disciplīnu nosaukumi	Iegūtās prasmes
cilvēka anatomija	- Izskaidrojiet sirds uzbūvi, mitrālā, trīskāršā vārsta sastāvdaļas un pusmēness vārstu struktūru - Nosakiet sirds galveno struktūru projekciju uz krūškurvja sienas
Fizioloģija	- interpretēt sirds skaņu veidošanās mehānismu, - Izskaidrojiet sirds darbības nervu regulāciju
Patoloģiskā fizioloģija	- Analizēt izmaiņas toņu skanējumā un sirds melodijā miokarda un sirds vārstuļu iekaisuma un deģeneratīvo procesu laikā
Patoloģiskā anatomija	- interpretēt organiskās izmaiņas endokardā, miokardā, perikardā patoloģiskos procesos

4. Uzdevumi pašsagatavošanās nodarbībai:

4.1. Galveno terminu, īpašību saraksts, kas studentam jāapgūst, gatavojoties stundai:

Jēdziens	Definīcija
Punctum auscultationis	Klausīšanās punkts, vieta, kur vislabāk klausīties sirds vārstus
Sonus cardiacus	Sirds tonis
Soni cardiaci normāli	Normālas sirds skaņas
Sonus normalis primus	Normāls pirmais tonis
Sonus normalis secundus	Parasts otrais tonis
Sonus primus mitigatus	Vājināts pirmais tonis
Sonus primus auctus	Pastiprināts pirmais tonis
Sonus primus plausus	klapēšana pirmais tonis, mitrālās stenozes izpausme
Accentus soni secundi aortā	Otrā toņa akcents uz aortas
Accentus soni secundi arteria pulmonalis	Otrā toņa uzsvars uz plaušu artēriju
Kliedziens	Klyangor, aortas otrā toņa metāla nokrāsa
Aritmija	Aritmija, patoloģiska sirds darbība, patoloģiski sirds ritmi
Ekstrasistolija	Ekstrasistoliskā aritmija priekšlaicīgas sirds kontrakcijas dēļ, kam seko kompensējoša pauze
Absolūtā aritmija, s. pertetua, s. delīrijs cordis, s. fibrilatio atriorum	Absolūta aritmija vai priekškambaru mirdzēšana vai priekškambaru mirdzēšana

4.2. Teorētiskie jautājumi stundai:

1. Sirds ieklausīšanās vispārīgie noteikumi un metodes.

2. Sirds vārstuļu projekcijas vietas un to labāka klausīšanās.

3. Sirds skaņu veidošanās mehānisms.

4. Atšķirības starp 1. un 2. toņu, diagnostikas paņēmieni.

5. Faktori, kas ietekmē toņu skanīgumu.

6. Iemesla stiprināšanas iemesli.

7. Pirmā signāla vājināšanās iemesli.

8. Iemesli aortas 2. toņa stiprināšanai.

9. Aortas 2. toņa pavājināšanās iemesli.

10. Iemesli plaušu artērijas 2. toņa vājināšanai.

11. 2. toņa sonoritātes vecuma iezīmes.

12. Kas ir sadalītais tonis? Tās rašanās iemesli.

13. Kas ir militārais tonis? Tās rašanās iemesli.

14. Kā atšķirt sadalīto un sadalīto toni?

15. Kādas papildu sirds skaņas jūs zināt?

16. Kā veidojas paipalu ritms? Tās diagnostiskā vērtība.

17. Kad rodas galopa ritms?

18. Kādas ir galopa ritma formas? To diagnostiskā vērtība.

4.3. Nodarbībā veiktie praktiskie uzdevumi:

1. Veikt perkusijas pētījumus par relatīvās sirds blāvuma labo, augšējo un kreiso robežu;

2. Izveidot lokalizāciju un izpētīt apikālā impulsa īpašības;

3. Nosakiet vārstu projekciju uz krūškurvja priekšējās sienas;

4. Norādiet auskultācijas galvenos punktus, raksturojiet sirds skaņas;

5. Analizēt signālu skaļumu, amplitūdu dažādos auskultācijas punktos;

6. Veikt diagnostikas atšķirību starp pirmo un otro signālu;

7. Iemācieties atšķirt toņu skaitu, raksturot papildu sirds toņus.

5. Detalizēts tēmas saturs:

Pacienta sirds auskultācija jāveic pēc anamnēzes apkopošanas, sūdzību detalizēšanas, pacienta pārbaudes, pulsa un asinsspiediena pārbaudes, pirmskardijas zonas palpācijas un sirds apikālā impulsa un sitiena.

Sirds klausīšanās tiek veikta ar stetoskopu vai fonendoskopu un dažos gadījumos, novietojot ausu pie pacienta sirds zonas (tieša auskultācija). Šajā gadījumā skaņas netiek izkropļotas un tiek uztvertas no lielākas virsmas.

Pamatnoteikumi sirds klausīšanai:

1. Auskultācija jāveic uz tukšas krūtis pietiekami siltā un klusā vidē.

2. Stetoskopam (fonendoskopam) cieši jāpieskaras pacienta ķermenim, bet bez pārmērīga spiediena.

3. Sirds klausīšanās tiek veikta pacienta horizontālā un vertikālā stāvoklī, miera stāvoklī un pēc fiziskas slodzes. Dažos gadījumos ir racionāli izmantot īpašas tehnikas: Udintseva, Sirotinina-Kukuverova, kā arī klausīties sirdi, aizturot elpu.

4. Sirds ieklausīšanās secība: virsotnes zona, xiphoid procesa pamatne, 2. starpribu telpa pa labi no krūšu kaula malas, 2. starpribu telpa kreisajā pusē 1-2 cm attālumā no krūšu kauls, Botkina 5. punkts (3. starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula)

Jāatceras, ka sirds vārstuļu auskulācijas vietas nesakrīt ar to projekciju uz krūšu sienas.

Plaušu vārsti ir izņēmums. Divpusējais (mitrālais) vārsts tiek projicēts 3 piekrastes skrimšļa piestiprināšanas vietā pie krūšu kaula kreisajā pusē, un tas tiek auskulēts arī sirds virsotnē. Trīskāršais vārsts tiek projicēts uz krūšu kaula aptuveni līnijas vidū, kas savieno kreisā 3 piekrastes skrimšļa galu ar labo piekrastes skrimšļu, bet tas ir dzirdams gar krūšu kaula labo malu 5. starpribu telpas līmenī.

Aortas vārsti tiek izvirzīti uz krūšu kaula 3 ribu līmenī un tiek auskulēti otrajā starpribu telpā krūšu kaula labajā malā.

Plaušu artērijas vārsti tiek pozēti un auskulēti otrajā starpribu telpā pa kreisi, 1-2 cm attālumā no krūšu kaula malas.

Papildus uzskaitītajiem 4 klasiskajiem sirds auskultācijas punktiem un piektajam Botkin-Erb papildu punktam ir vēl 5 papildu punkti, kuros ieteicams veikt sirds auskultāciju.

6 punkti Naunins- atrodas 2. starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula, gar 3 ribu augšējo malu. Tajā mitrālā vārstuļa nepietiekamības gadījumā ir dzirdams sistoliskais troksnis.

7 punkti- xiphoid procesā vai zem tā. Tajā 3 lapu vārsts ir labi dzirdams hipertrofijas un labā kambara paplašināšanās gadījumā.

8 punktu mezokardija- tas atrodas 4. starpribu telpā kreisajā parasternālajā līnijā. Aptuveni atbilst kreisā kambara priekšējā mastoidālā muskuļa piestiprināšanas vietai pie tās sienas un ir vieta, kur labi dzirdama akordu kambaru sistoliskā murrāšana.

9 punkti jugular fossa apakšā. Tur ir skaidri definēts vājš aortas stenozes sistoliskais murdoņa un pusmēness vārstuļu deformācijas.

10 punktu- 5. starpribu telpā gar kreiso priekšējo paduses līniju. Šajā vietā mitrālā stenoze ir visskaidrāk un parasti dzirdama.

Ārstam, kurš klausās sirdi, ir svarīgi atpazīt 1. un 2. toņu. Toņu atšķirību pamatā ir šādas funkcijas:

-1 tonis ir garāks (0,11-0,14 s) nekā 2 tonis (0,04-0,08 s);

- 1 tonis atbilst sirds sistolei (sitieniem) un pulsam uz miega artērijas, un 2 toņi iet pēc "sitiena";

- pēc ilgas pauzes ir dzirdams 1 tonis, tas ir nedaudz garāks un zemāks par otro;

- pēc nelielas pauzes ir dzirdams 2 signāls, tas ir nedaudz īsāks un augstāks nekā pirmais;

- Klausīšanās vietne 1 ton izklausās skaļāk sirds virsotnē, bet otrā - skaļāk sirds pamatnē.

Veselam cilvēkam ir divi toņi. Virsotnē un krūšu kaula apakšējā malā skanīgākais pirmais tonis, uz aortas un plaušu artērijas - otrais tonis. Ar frekvenci 74 sitieni minūtē toņu un paužu ilgums starp tiem ir šāds: 1. tonis - 0,11 s, sistoliskais pauzes 0,2 s, 2. tonis - 0,07 s, diastoliskais pauzes 0,4 s.

Lai atpazītu pirmo signālu no otrā, jāievēro īsa pauze, pēc kuras tiek atskaņots otrais signāls. Lai atrastu 1. toni, jūs varat vadīties arī pēc otrās tehnikas: ielieciet pirkstus apikālā impulsa vietā vai miega artērijā. Pirmais tonis atbilst trieciena sajūtai.

Tiešā sirds auskultācijā dažreiz tiek dzirdēts trešais normālais tonis. Tam nav pastāvīga rakstura, tas tiek uztverts kā vāja, zema un blāva skaņa diastoles sākumā, 0,1-0,2 s pēc 2. toņa.

Sirds skaņas var atšķirties fizioloģiskos un patoloģiskos apstākļos gan stiprināšanas, gan vājināšanas virzienā.

Abu sirds skaņu pieaugums var būt dažādu iemeslu dēļ:

1. Ārpus sirds faktori:

- Plāna krūtis

- tuvojoties sirdij pie krūškurvja sienas ar augstu diafragmas stāvokli, ar plaušu priekšējās malas saburzīšanos;

- rezonanses pastiprinājums, kad blakus sirdij novietota liela, ar gaisu piepildīta telpa (pneimotorakss, pneimoperikardijs, gāzu uzkrāšanās kuņģī un zarnās);

- Smaga plaušu zonu infiltrācija blakus sirdij.

2. Kartes faktori:

- tahikardija ar fizisku un emocionālu stresu;

- tahikardija ar drudzi, anēmiju, tirotoksikozi;

Var pavājināties abas sirds skaņas:

- ar sirds darbību nesaistītu faktoru ietekmē, kas traucē toņu vadīšanu: aptaukošanās, krūšu tūska; plaušu emfizēma, šķidruma klātbūtne perikardā, kreisajā pleiras dobumā;

- akūtas un hroniskas sirds mazspējas gadījumā;

- akūtas un hroniskas asinsvadu mazspējas gadījumā;

Sirds skaņu intensitāte samazinās ar dziļu ieelpu un palielinās ar izelpu. Liela nozīme ir izmaiņām dažādu sirds daļu kontrakcijas ātrumā, kā arī slēgtu vārstu perioda neesamībai dažos sirds defektos.

No diagnostikas viedokļa viena sirds toņa skanējuma maiņai ir liela nozīme, jo šo izmaiņu cēlonis bieži atrodas pašā sirdī. Izdarot secinājumus par sirds stāvokli, pamatojoties uz 1. toņa novērtējumu, jāņem vērā daudzi dažādi faktori, kas ietekmē tā intensitāti.

Pirmā signāla intensitāti nosaka šādi faktori:

- AV vārstu anatomiskā struktūra

- AV vārstu stāvoklis pirms sirds kambaru sistoles

- kambaru kontrakcijas ātrums vai enerģija, ar kādu AV vārsti aizveras

- priekškambaru kontrakcijas attiecība pret kambaru kontrakcijas laiku (ar īsu intervālu - stiprināšana, ar garāku intervālu - vājināšana)

Patoloģiski apstākļi, kuros mainās pirmā signāla intensitāte:

1.toņa pastiprināšana	2. signāla vājināšanās
Kreisās AV atveres stenozei	Ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību
Ar AV vadīšanas samazināšanos	Ar trikuspidālā vārsta nepietiekamību
Samazinoties kreisā kambara asins piepildījumam (ekstrasistoles, asiņošana utt.).	Ar aortas vārstuļa nepietiekamību
	Samazinoties miokarda kontrakcijas funkcijai - miokardīts, kardioskleroze, miokarda infarkts, distrofija
	Augsta hipertensija plaušu asinsritē
	Kreisā priekškambaru tromboze
	Pagarinot AB vadītspēju

Otrā toņa intensitāti nosaka spiediens sistēmiskajā un plaušu cirkulācijā, pusmēness vārstuļu stāvoklis un lielo sirds trauku saistaudu gredzeni.

Pieaugušajiem otrā toņa stiprums virs aortas un plaušu artērijas ir aptuveni vienāds. Pieaugot vecumam (pēc 50-55 gadiem), otrais tonis kļūst spēcīgāks virs aortas. Bērniem tas ir spēcīgāks pār plaušu artēriju (2. toņa akcents).

Sadalīšanas, bifurkācijas un papildu toņu veidošanās mehānisms:

Dažos gadījumos kopā ar normālu sirds melodiju jūs varat klausīties dažāda augstuma skaņu papildu toņus. Tas ir saistīts ar toņu sadalīšanu vai sadalīšanu vai papildu to parādīšanos.

Sadalīšanas un sadalīšanas toņi:

Bieži vien 1 vai 2 toņu vietā tiek dzirdētas divas vienāda stipruma skaņas ar nelielu atstarpi starp tām. Atkarībā no šī intervāla lieluma izšķir 1 vai 2 sirds skaņu sadalīšanu un bifurkāciju. Skaņas "ta" vietā mēs dzirdam skaņu "t-ra". Atšķirība starp šķelšanos un bifurkāciju ir tikai kvantitatīva, un šo divu parādību diferenciācija zināmā mērā ir saistīta ar ārsta pieredzi un subjektīvo izjūtu.

1 un 2 toņu bifurkācija var būt gan fizioloģiska, gan patoloģiska. Toņu fizioloģiskā bifurkācija visbiežāk notiek jauniešiem, tā ir saistīta ar elpošanas darbību vai fizisku piepūli un nav nemainīga.

1 toņa bifurkācija ir atkarīga no divu un trīskāršu vārstu vienlaicīgas aizvēršanas. Fizioloģiskos apstākļos šī parādība dažreiz var rasties izelpas laikā, kad, palielinoties spiedienam krūšu dobumā, asinis ar lielu spēku iekļūst kreisajā ātrijā un tādējādi palēnina mitrālā vārsta aizvēršanos. Tas noved pie tā, ka skaņas parādības no atrioventrikulārajiem vārstiem tiek uztvertas kā atsevišķs tonis. Viena toņa bifurkācija patoloģiskos gadījumos var notikt, bloķējot vienu no Viņa saišķa kājām, kad notiek vienlaicīga sirds labā un kreisā kambara kontrakcija.

2. toņa bifurkācija notiek aortas vārsta un plaušu vārsta vienlaicīgas aizvēršanas dēļ. Veseliem jauniešiem iedvesmas augstumā tiek parādīta 2 toņu bifurkācija, kas izelpojot pazūd. Tas ir saistīts ar faktu, ka labā kambara piepildījums ieelpošanas laikā palielinās krūškurvja gandrīz mitrā spēka dēļ. Sakarā ar to plaušu artērijas vārsta aizvēršana vēl aizkavējas un 2. toņa plaušu komponents izceļas no ierastā skaņu kompleksa. Izelpas laikā, kad samazinās labā kambara piepildījums, 2. tonis tiek uztverts auss kopumā. Šī šķelšanās ir dzirdama tikai plaušu artērijas vietā. Atšķirībā no fizioloģiskās šķelšanās, 2. toņa patoloģiskā bifurkācija visbiežāk ir saistīta ar spiediena palielināšanos plaušu cirkulācijā plaušu artērijas un aortas vārstuļu vienlaicīgas aizvēršanās dēļ. Ar ievērojamu mazā apļa hipervolēmiju, piemēram, ja starpnozaru starpsiena nav aizvērta, intervālu starp bifurkācijas komponentiem sauc par fiksētu. Lielākais attālums starp bifurkētā 2 toņa komponentiem tiek novērots ar plaušu artērijas mutes stenozi. 2. toņa bifurkāciju var saistīt ne tikai ar izmaiņām mazajā lokā, bet arī ar traucējumiem sirds kreisajā pusē. Piemēram, kreisā kambara kontrakcija noved pie 2 toņu aortas komponenta agrīnas parādīšanās, kas notiek daudz agrāk nekā plaušu sastāvdaļa, tāpēc to dzird atsevišķi. Tas tiek novērots divpusējā vārsta nepietiekamības gadījumā, jo ar šo defektu, daļējas asiņu atgriešanās rezultātā kreisajā ātrijā, tiek saīsināts kreisā kambara izraidīšanas periods.

Papildu (patoloģiskas) sirds skaņas ir ļoti svarīga sirds stāvokļa novērtēšanai, kā arī prognozei.

Sistēmas laikā var parādīties papildu tonis. Šķiet, ka tas notiek pie pašas auss, un to sauc par "sistolisko klapēšanu" - sistolisko klikšķi. Klausoties to augšpusē, to izskaidro divi galvenie mehānismi:

- perikarda saaugumu sasprindzinājums ar konstruktīvu perikardītu;

- divpusēja vārsta lapiņas prolapss (novirze).

Papildu toņi diastolā ir biežāk nekā sistolē. Pēc izcelsmes tie var būt muskuļoti, vārstuļi un perikardiāli. Muskuļu toņi ietver: patoloģiskais tonis 3; galopa ritms (protodiastoliskais, presistoliskais, mezodiastoliskais, kopējais). Papildu vārstu toņi (diastoliskais) ietver divpusējo un trīskāršo vārstu atvēršanas toņus. Perikarda diastoliskie toņi pēc to rašanās mehānisma ir līdzīgi sistoliskajiem perikarda toņiem.

Patoloģisks 3 tonis. Tās veidošanās mehānisms ir tāds pats kā parastā 3 toņa. Šis tonis rodas sakarā ar triecienu uz sirds kambara sienu, kurā pirmā asins daļa nonāk no atriuma. Tomēr atšķirībā no parastā 3 toņa patoloģiskā toņa veidošanās ir saistīta ar hipertrofēta miokarda tonusa samazināšanos un palielināta asins tilpuma klātbūtni kambaros. Ar miokarda infarktu var attīstīties strauji samazināts kreisā kambara tonis. Atšķirībā no parastā 3 signāla, kas dzirdams tikai personām, kas jaunākas par 25 gadiem, patoloģiskais 3 tonis ir dzirdams jebkura vecuma cilvēkiem. Labāk to klausīties ar ausi sirds virsotnē gan guļus stāvoklī, gan kreisajā pusē. Atšķirībā no fizioloģiskā 3 toņa, galopa ritms ir nemainīgs un nav atkarīgs no elpošanas fāzēm.

Galopas ritms- trīs locekļu ritms, kas dzirdams ar ievērojamu sirds muskuļa tonusa samazināšanos, kas rodas iekaisuma, distrofisku un sklerozes izmaiņu rezultātā (miokardīts, miokarda infarkts, sirds aneirisma, hronisks nefrīts terminālā stadijā, sirds mazspēja) un citi smagi miokarda bojājumi). Atšķirt priekškambaru (presistoliskais) galopu ritmu un protodiastolisko. Galopta presistoliskais ritms kļūst dzirdams, kad pavājinās sirds kambaru tonuss un palielinās atrioventrikulārais intervāls. Protodiastoliskais (ventrikulārais) galopu ritms rodas, kad diastoles sākumā asins vilnis ietriecas sirds kambaru sienā (ļengans). To izraisa ne tik daudz straujais asins plūsmas ātrums no priekškambariem kambaros, bet gan ievērojams kambaru sienas tonusa samazinājums, kas bieži rodas uz tahikardijas fona. To labāk dzirdēt ar ausi virs sirds virsotnes.

Galopa ritms norāda uz nopietniem sirds muskuļa bojājumiem. VP Obrazcovs šo ritmu raksturoja kā "sirds saucienu pēc palīdzības". Visnopietnākā prognostiskā vērtība ir protodiastoliskais un kopējais galopa ritms, jo tie norāda uz sirds kambaru, biežāk kreiso, bojājumiem.

Paipalu ritms- tas ir trīs locekļu, patoloģisks ritms, tas ir dzirdams sirds virsotnē un ir patognomoniska mitrālās stenozes pazīme, kad mitrālā vārsta lapas ir saaugušas kopā un veido blīvu elastīgu membrānu, kas sirds kambaru laikā sistolē, noliecas uz priekškambaru un diastolē atrioventrikulārā gradienta spiediena klātbūtnē pret sirds kambariem. Angloamerikāņu literatūrā to sauc par "atveramo snap", krievu valodā - "mitrālā vārsta atvēršanas klikšķis". Mitrā vārsta atveres klikšķis parādās diastolā 0,07-0,13 s pēc 2 toņiem. Tas ir labāk dzirdams sirds virsotnē, to raksturo noturība, tam ir augsts, skanīgs tembrs, fragmentārs raksturs un tā apjoms var būt vienāds ar 2 toņiem.

Galopa ritma sastāvdaļas ir šādas skaņas parādības: 1 tonis tiek pastiprināts, aplaudēšana, 2 tonis tiek pastiprināts ar a. pulmonalis, mitrālā vārsta atvēršanas klikšķi un diastoliskā trokšņa klātbūtne.

Pašpārbaudes materiāli:

A. Uzdevumi paškontrolei.

Sniedziet rakstiskas atbildes uz šādiem jautājumiem:

1. Norādiet un identificējiet sirds auskulācijas galvenos punktus.

2. Pierakstiet sirds skaņu īpašību algoritmu.

3. Kas ir toņu sadalīšana?

4. Kas ir sadalīta sirds skaņa?

5. Kādos apstākļos tiek dzirdēts galma ritms?

6. Kādos patoloģiskos apstākļos tiek dzirdēts paipalu ritms?

B. Pārbaudes jautājumi:

1. Kāda slimība ir abu sirds skaņu vājināšanās:

1. Bazedova slimība

2. sirds dobuma paplašināšanās sirds mazspējas gadījumā

3. Ekstrasistolijas

4. kafijas ļaunprātīga izmantošana

5. iekaisuma infiltrāti kreisās plaušas priekšējās malās

2. Sirds tonusa pastiprināšanās notiek, ja:

1. miokarda infarkts

2. sinhrona priekškambaru un kambaru sistole ar pilnu atrioventrikulāro blokādi

3. miokardīts

4. miokardioskleroze

5. smaga hroniska anēmija

3. 1 toņa pavājināšanās sirds virsotnē rodas, ja:

1. mitrālā foramena stenoze

2. mitrālā foramena nepietiekamība

3. Ekstrasistolijas

4. Atriju un sirds kambaru sinhronā sistole ar pilnīgu atrioventrikulāro blokādi

5. Ar tirotoksikozi

4. Zem kādām slimībām ir 1 sirds tonusa pavājināšanās:

1. Ekstrasistolijas

2. sinhrona priekškambaru un kambaru sistole ar pilnīgu atrioventrikulāro blokādi

3. miokardioskleroze

4. mitrālā foramena stenoze

5. kafijas darbības traucējumi

5. Kādām slimībām sirds virsotnē ir pavājināts 1 tonis:

1. miokardīts

2. mitrālā foramena stenoze

3. Ekstrasistolija

4. tirotoksikoze

5. uztraukums

6. Kāpēc ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību tiek pavājināta otrā sirds skaņa?

1. Sakarā ar divpusējā vārsta izvirzīšanos kreisā ātrija dobumā un tā vārstu ietekmi uz asinīm, kas tajā atrodas

2. Tā kā diastoliskajā periodā kreisā kambara asinis nokļūst mazāk nekā parasti

3. Slēgto vārstu perioda trūkuma dēļ

4. Saistībā ar mitrālā vārsta cicatricial sašaurināšanos

5. Horda virkņu iznīcināšanas un papilāru muskuļu pavājināšanās rezultātā

7. Ja pacientam ir mitrālā vārstuļa nepietiekamība, vēl vairāk pavājinās 1 tonis (piemēram, novērojot viņu 5 gadus), tad varat padomāt par:

1. Mitrālā vārstuļa reimatisko bojājumu apturēšana;

2. Turpmāka mitrālā vārstuļa iznīcināšana un asins regurgitācijas palielināšanās kreisajā ātrijā;

3. Par kreisā kambara kontraktilās aktivitātes uzlabošanos;

4. piestiprinot mitrālā atvēruma stenozi;

5. Par kreisā saišķa zara pilnīgas blokādes izpausmi;

8. Ja pacientam ir mitrālā vārstuļa nepietiekamība, sirds virsotnē vēl vairāk pavājinās 1 tonis (piemēram, novērojot pacientu 5 gadus), tad varat padomāt par:

1. kreisā kambara kontraktilitātes absorbcija, tās dobuma paplašināšanās palielināšanās;

2. Par pilnīgas kreisā saišķa filiāles bloķēšanu;

3. Par mitrālās stenozes pievienošanos;

4. Uzlabojot kreisā kambara kontraktilitāti;

5. Par reimatisko mitrālā vārstuļa bojājumu apturēšanu.

9. Kādos gadījumos pacientam ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību var palielināties 1 toņa pavājināšanās sirds virsotnē?

1. Kad mitrālais vārsts tiek iznīcināts;

2. Ar kreisā kambara kontraktilās aktivitātes uzlabošanos sirds glikozīdu ietekmē;

3. Palielinoties sirds vājumam;

4. Palielinoties asins regurgitācijai kreisajā ātrijā;

5. Sklerozējot hondrālos pavedienus.

10. Kādā gadījumā pacientam ar mitrālā vārstuļa nepietiekamību var palielināties pavājinātais 1 tonis sirds virsotnē?

1. piestiprinot mitrālā vārstuļa stenozi;

2. Sklerozējot hondrālos pavedienus;

3. ar mitrālā vārstuļa sienu perforāciju;

4. Ar kalcija sāļu nogulsnēšanos mitrālā vārsta sienās;

5. Palielinoties kreisā kambara hipertrofijas pakāpei un tās dobuma paplašināšanai;

11. Kāpēc sirds virsotnē ar aortas defektiem pavājinās 1 tonis?

1. kreisā kambara kontraktilitātes palielināšanās rezultātā;

2. kreisā kambara hipertrofijas un dilatācijas rezultātā;

3. aortas pusmēness vārstu bojājumu rezultātā;

4. Tā rezultātā aortas vārsta sacietēšana.

5. sistoliskā spiediena palielināšanās rezultātā aortā.

12. 1 toņa stiprināšana sirds virsotnē notiek, ja:

1. mitrālā vārsta nepietiekamība;

2. mitrālā atvēruma stenoze;

3. aortas vārsta nepietiekamība;

4. aortas atveres stenoze;

5. Trikuspidālā vārsta nepietiekamība.

13. 1 toņa nostiprināšanās sirds virsotnē notiek, ja:

1. Bazdovija slimība

2. miokardīts

3. myodystrophy

4. miokardioskleroze

5. miokarda infarkts

14. 2 tonusa stiprināšana uz aortas notiek, ja:

1. Aortas vārstuļu nepietiekamība

2. Aortas atveres stenoze

3.simptomātiska arteriālā hipertensija

4. Paaugstināts spiediens plaušu cirkulācijā

5. arteriāla hipotensija

15. 2. akcenta toņa izskats uz aortas ir balstīts uz:

1. Paaugstināts spiediens sistēmiskajā cirkulācijā

2. paaugstināts spiediens plaušu cirkulācijā

3. Palielināts beigu diastoliskais spiediens kreisajā kambarī

4. Paaugstināts beigu diastoliskais spiediens labajā kambarī

5. Palielināts beigu sistoliskais spiediens kreisajā ātrijā

16. 2 toņu akcenta parādīšanās centrā uz plaušu artērijas ir:

1. Paaugstināts beigu diastoliskais spiediens labajā kambarī

2. Plaušu emfizēma

3. 3-lapu vārstu nepietiekamība

4. Pneimoskleroze

5. Paaugstināts spiediens plaušu cirkulācijā

17. 2 toņu uzsvars uz plaušu artēriju rodas, ja:

1. Aortas atveres stenoze

2. Mitrālā priekšgala stenoze

3. Trikuspidālā vārsta nepietiekamība

4. Aortas vārstuļa stenoze

5. Akūts katarāls bronhīts

18. "Atslāņošanās" 1 tonis sirds virsotnē rodas, ja:

1. Mitrālā vārsta nepietiekamība

2. Aortas atveres stenoze

3. Aortas vārstuļu nepietiekamība

4. Mitrālā foramena stenoze

5. pneimokleroze

19. "Atslāņošanās" 1 toņa tembrs ar mitrālā atveres stenozi ir saistīts ar:

1. Kreisā kambara hipertrofija

2. Hondrālo pavedienu izstiepšana

3. Paaugstināts spiediens plaušu cirkulācijā

4. Asins plūsmas paātrināšana

5. Mitrālā vārsta sklerošana un sitiens ar lielu asiņu daudzumu, kas atrodas kreisajā ātrijā

20. "Metāliski" 2 toņi uz aortas rodas, ja:

1. aortas vārstuļu nepietiekamība

2. reimatiskas izcelsmes aortas atveres stenoze

3. aortas vārstuļu skleroze ar tās aterosklerozes bojājumu

4. Kreisā kambara hipertrofija

5. hipertensija

21. Par sirds skaņu sadalīšanu ir jārunā, kad pauze starp komponentiem (vai komponentu pāriem) ir:

3.0.035-0.050 s

5,015-0,02 s

22. Par sirds skaņu bifurkāciju ir jārunā, ja pauze starp komponentiem (vai komponentu pāriem) ir:

3.0.035-0.05 s

5,015-0,02 s

23. Sadalīšana (atdalīšana) vienā sastāvdaļu pārī 1 tonna notiek, ja:

1. Pilnīga šķērseniska sirds blokāde

2.atrioventrikulārais bloks 2 ēd.k.

3. Hipertensija

4. akūts bronhīts

5. viena sirds kambaru hipertrofija

24. 1 tonnas sirds sadalīšana (bifurkācija) vienā no sastāvdaļu pāriem ir balstīta uz:

1. sirds šķērsvirziena asinhronā darbība (vienpusējo priekškambaru un kambaru asinhronās darbības dēļ)

2. Tā paša nosaukuma sirds kreisās un labās daļas asinhronā darbība

3. viena priekškambaru vai sirds kambaru hipertrofija

4. paaugstināts spiediens sistēmiskajā vai plaušu cirkulācijā

5. pilnīga blokāde

25. Sirds skaņu fizioloģiskā šķelšanās (bifurkācija) atšķiras no patoloģiskām:

1. tā stabilitāte

2. Savienojuma trūkums ar elpošanas fāzi

3. tas ir biežāk sastopams gados vecākiem un vecāka gadagājuma cilvēkiem

4. kas nav saistīts ar muskuļu sasprindzinājumu un ķermeņa stāvokļa izmaiņām

26. Otrās sirds skaņas sadalīšana (bifurkācija) notiek, ja:

1. AV blokāde 1 st.

2. Av blokāde 2 ēdamk.

3. Pabeigt AV bloku

4. Bloķēt vienu no Viņa saišķa kājām

5. Sistēmiskās asinsrites hipertensija

27. 2 sirds skaņu sadalīšana (bifurkācija) notiek, ja:

1. Ekstrasistoliskā aritmija

2. Elpošanas aritmijas

3. plaušu cirkulācijas hipertensija

4. Pabeigt AV bloku

5 anēmija

28 2 toņi var sadalīties, ja:

1. akūts difūzs bronhīts

2. Elpošanas aritmijas

3. Kreisā kambara hipertrofija

4. labā kambara hipertrofija

5. Hipertensija

29. 2 toņu sadalīšana var notikt, ja:

1. Pabeigt AV bloku

2. Labās saišķa atzarojuma bloķēšana

3. Akūts bronhīts

4. Plaušu emfizēma

5. Sauss pleirīts

30. Mitrālā vārsta atveres tonis ir dzirdams, ja:

1. Mitrālā vārsta nepietiekamība

2. mitrālā foramena stenoze

3. aortas defektu mineralizācija

4. Mitrālā vārsta bojājumi septiskā endokardīta gadījumā

5. Kalcija sāļu nogulsnēšanās uz mitrālā vārstuļa

31. Mitrālā vārsta atveres klikšķis notiek ... sekundēs pēc 2 toņiem:

32. Ar tādu pašu sirdsdarbības ātrumu attālums no 2 toņiem līdz mitrālā vārsta atvēršanas tonim būs atkarīgs no:

1. Kreisā kambara miokarda tonusa stāvokļi

2. Sirds kambaru vadīšanas sistēmas stāvokļi

3. Mitrālās stenozes smagums un spiediena līmenis kreisajā ātrijā

4. Kreisā priekškambaru hipertrofijas un dilatācijas pakāpes

5. Plaušu artērijas spiediena līmenis

33. Galopa presistoliskā ritma veidošanās mehānisms ir balstīts uz:

1. Asinis, kad kreisais ventriklis tiek atbrīvots pret sklerozēto aortas sienu

2. Spēcīga hipertrofētā kreisā ātrija kontrakcija

3. Kreisā kambara kontraktilitātes pavājināšanās

4. 2. pakāpes AV blokādes attīstība

5. Mitrālā vārstuļa skrejlapu skleroterapija

34. Kādā slimībā var rasties galopa ritms?

1. sauss pleirīts

2. sauss perikardīts

3. aortas ateroskleroze

4. Hroniska glomerulonefrīta pēdējā stadijā

5. Hronisks bronhīts

35. Fonokardiogrammā galopa presistoliskais ritms atrodas:

1. Sākumā 1 tonna sakrīt laikā ar P vilni EKG

2. Saskaņojiet ar 1 sirds toni

3. Ir no 1 līdz 2 sirds skaņām

4. Atrodas 0,07-0,11 s attālumā pēc 2 toņa

5. ir 0,12-0,18 s attālumā pēc 2 toņa

36. Vai protodiastoliskais galopa ritms var rasties jebkuras slimības gadījumā?

1. Pabeigt AV bloku

2. vienas ķepas kāju bloķēšana

3. smags miokarda infarkts

4. mitrālā foramena stenoze

5.kompensēti aortas defekti

37. Protodiastoliskais galma ritms notiek ... sekundēs pēc 2 toņa:

38. Kad pacientam var pazust protodiastoliskais galopa ritms?

1. Samazinoties miokarda kontraktilitātei

2. Asins regurgitācijas pārtraukšana no kreisā kambara uz kreiso atriumu

4. Mitrālās vārstuļa lapiņu saplūšana mitrālā stenozes gadījumā

5. Paaugstināta asiņu regurgitācija no kreisā kambara uz kreiso atriumu

39. Kad pacientam var pazust protodiastoliskais galopa ritms?

1. Pasliktinoties kreisā kambara miokarda kontraktilitātei

2. uzlabojot sirds kambaru miokarda kontraktilitāti sirds glikozīdu ietekmē

3. Ja notiek aortas defektu mitralizācija

4. Kad pazūd asiņu regurgitācija no kreisā kambara uz kreiso priekškambaru

5. Kad rodas pilnīgs AV bloks

40. Kad pacientam var pazust mitrālā vārsta atveres tonis?

1. Palielinoties spiedienam plaušu cirkulācijā

2. Kad parādās aortas ateroskleroze

3. Priekškambaru mirdzēšanas attīstība

4. Ar kreisā kambara kontraktilitātes pavājināšanos

5. Attīstoties smagai sklerozei un mitrālā vārsta kalcifikācijai

B. Situācijas uzdevumi:

1. 28 gadus vecs pacients sūdzas par elpas trūkumu, sirdsklauves, nogurumu, ķermeņa temperatūras paaugstināšanos līdz 37,8 C. No anamnēzes ir zināms, ka pirms mēneša viņam bija akūta elpceļu vīrusu slimība. Objektīvā pētījumā uzmanība tiek pievērsta apikālā impulsa vājināšanai, ar auskultāciju - tahikardiju, sirds virsotnē melodija ir 2 toņu. Pēc papildu pētījumu metožu veikšanas pacientam tika diagnosticēts miokardīts.

- Kāds, jūsuprāt, ir miokardīta attīstības cēlonis pacientam?

- Interpretē auskulācijas datus sirds virsotnē.

- Kāpēc notika šādas izmaiņas auskultatīvajā attēlā?

2. Veicot fizisku sirds izmeklēšanu pacientam ar akūtu miokarda infarktu, tika konstatēti šādi dati. Palpējot: apikāls impulss - 5. starpribu telpā, 2 cm pa kreisi no l.medioclav.sin., 3 cm platībā, ievērojami novājināta, samazināta pretestība un augstums. Sitamie sitieni: relatīvā sirds blāvuma labā robeža ir 1 cm pa labi no krūšu kaula labās malas, augšējā robeža ir IRS ribas apakšējā mala, kreisā robeža ir 2,5 cm pa kreisi no l.medioclav.sin . Auskultācija atklāja: virsotnē sirds darbība ir ritmiska, dzirdams 3 locekļu ritms, visi trīs toņi ir gandrīz vienādas skanības, novājināti, apslāpēti. Uz sirds pamata - neliels 2. toņa akcents II starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula.

- Kāds 3 locekļu ritms, visticamāk, ir dzirdams pacienta sirds virsotnē?

- Kāds šajā gadījumā ir 3 locekļu ritma veidošanās mehānisms?

3. Pacients 32 gadus vecs, no 15 gadu vecuma cieš no reimatiskas sirds slimības. Palpējot precordial zonu, novērojama apikālā impulsa pavājināšanās, kas atrodas 5. starpribu telpā 2 cm attālumā no priekšserences no l. viduvējs.sin. un tā platība ir 1-1,5 cm; epigastrālajā reģionā, tieši zem xiphoid procesa, tiek noteikta pulsācija, kas palielinās iedvesmas augstumā. Sitamās sirds blāvuma trieciena robežas ir šādas: pa labi - 2,5 cm pa labi no krūšu kaula labās malas, augšējā - II starpribu telpas līmenī, pa kreisi - 2 cm līdz l vidum. viduvējs.sin. Auskultācijas laikā sirds virsotnē ir dzirdama 3 locekļu melodija, bet I tonis ir pastiprināts, skaļš un tam ir plaukstošs raksturs. Pamatojoties uz sirdi, II toņa akcents tiek noteikts II starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula.

- Kā tiek mainītas pacienta sirds robežas? Kuras sirds daļas izmaina šādi dati?

- Kāds 3 locekļu ritms ir dzirdams pacienta sirds virsotnē? Kāds šajā gadījumā ir mehānisms 3-locekļu ritma veidošanai?

- Kāpēc II toņa akcents parādījās II starpribu telpā pa kreisi no krūšu kaula?

- Kādai slimībai raksturīgi šādi sirds fiziskās izmeklēšanas dati?

1. Iekšējās medicīnas pamati: Iekšējās medicīnas propedeitika (O. G. Javorska redakcijā, Kijevas "Veselība" 2004)

2. Shklyar V.S. Iekšējo slimību diagnostika - M. "Augstākā skola", 1972

3. Iekšējo slimību propedeitika (Vasiļenko V.K. un Grebeneva A.A. redakcijā - M .: Medic, 1989.

4. Iekšējo slimību propedeitika ar terapeitisku pacientu aprūpi (medicīnas zinātņu doktora prof. A. V. Epišina redakcijā. Ternopils "Ukrmeditsina" 2001.