ACU HIDRODINAMIKA UN PĒTĪJUMA METODES

Acu hidrodinamikai (ūdens humora cirkulācijai) ir svarīga loma, veidojot optimālus apstākļus redzes orgāna darbībai. Acs hidrodinamikas pārkāpums izraisa acs iekšējā spiediena palielināšanos vai samazināšanos, kas nelabvēlīgi ietekmē redzes funkcijas un var izraisīt rupjas anatomiskas izmaiņas acs ābolā.

Intraokulārais spiediens (IOP)- spiedienu, ko acs ābola saturs rada uz acs sienām. IOP vērtība ir atkarīga no membrānu stingrības (elastības), ūdens šķidruma tilpuma un acs iekšējo asinsvadu piepildījuma. IOP (ophthalmotonus) ir maksimālā vērtība agrās rīta stundās, samazinās vakarā un sasniedz minimumu naktī. IOP relatīvā noturība veseliem cilvēkiem ir saistīta ar pareizu saikni starp intraokulārā šķidruma veidošanos un aizplūšanu.

Intraokulāro šķidrumu ražo ciliāru ķermeņa procesi, tas nonāk aizmugurējā kamerā, pārplūst caur zīlīti priekšējā kamerā, pēc tam caur drenāžas sistēmu, kas atrodas priekšējās kameras stūrī, izplūst uz āru episklerālajos traukos.

Otrais izplūdes ceļš - uveoskleral - no priekšējās kameras stūra suprahoroidālajā telpā, pēc tam uz āru caur skleru.

Acs iekšējā spiediena izpēte tiek veikta ar aptuvenām un tonometriskām metodēm.

Plkst indikatīvā metode acs iekšējo spiedienu nosaka ar palpāciju caur aizvērtiem plakstiņiem. Pārbaudītājs ar abu roku rādītājpirkstiem pieskaras pacienta augšējam plakstiņam virs skrimšļa un pārmaiņus ar katru pirkstu viegli piespiež aci. Šie grūdieni ar pirkstu galiem rada acs ābola elastības sajūtu, kas ir atkarīga no acs blīvuma - IOP; jo augstāks tas ir, jo acs ir blīvāka.

Lai precīzi mērītu oftalmotonu, izmantojiet īpašas ierīces - tonometrus. Vairākās valstīs un mūsu valstī tiek izmantots vietējais Maklakova tonometrs, kas sakārtots pēc radzenes saplacināšanas principa. IOP mērījumus sauc par tonometriju (12-1. Attēls). Lai to izdarītu, uz acs tiek uzlikta slodze - dobs metāla cilindrs, kura augstums ir 4 cm un svars 10 g.Balona pamatnes ir paplašinātas un aprīkotas ar platformām ar diametru 1 cm, kas izgatavotas no piena balta porcelāna. Komplektā ir arī turētāja rokturis, ar kuru, mērot IOP, cilindrs tiek turēts vertikālā stāvoklī, un krāsas spilventiņš, ar kuru krāso tonometra spilventiņus pirms IOP mērīšanas.

IOP mēra pēc radzenes instilācijas anestēzijas ar 0,5-1% tetrakaīna šķīdumu (dikaīnu) vai 0,4% oksibuprokaīna šķīdumu (inokainu) vai 2% lidokaīna šķīdumu. Pēc virsmas anestēzijas sākuma tiek atvērta plaukstas plaisa, turot augšējo un apakšējo plakstiņu ar kreisās rokas īkšķi un rādītājpirkstu. Ja pacients stipri saspiež plakstiņus, ir ieteicams izmantot plakstiņu paplašinātāju, lai atšķaidītu plakstiņus. Pacientam jāskatās taisni uz augšu, lai radzenes centrs atrastos atvērtās plaisas vidū. Tonometrs (cilindrs) ar labo roku ar roktura turētāju 1 sekundes uzmanīgi nolaists vertikāli līdz pārbaudītās acs radzenes centram un noņemts. Pēc tam tonometrs tiek apgriezts un ar otro platformu uzstādīts uz radzenes. Tonometra spiediena rezultātā uz aci radzene ir saplacināta. Krāsa, kas iepriekš uzklāta uz tonometra spilventiņiem (collargol ar glicerīnu), paliek uz radzenes saplacināšanas zonā. Attiecīgi uz tonometra paliktņiem tiek iegūts gaišs plankums ar skaidrām malām, kas ir uzdrukāts uz papīra, kas nedaudz samitrināts spirtā. Izlīdzinātu apļu diametrus uz papīra mēra ar 0,1 mm precizitāti, izmantojot īpašu caurspīdīgu Polyak mērīšanas lineālu.

Rīsi. 12-1. Tonometrija pēc Maklakova (a), radzenes saplacināšana tonometrijas laikā (b), acs iekšējā spiediena noteikšana no tonometra nospieduma (c)

Normāls IOP, mērīts ar Maklakova tonometru (sver 10 g), veseliem cilvēkiem ir 16-25 mm Hg. IOP parasti ir vienāds abās acīs, dažreiz var būt atšķirība 1-2 mmHg. Zīdaiņiem un maziem bērniem IOP mēra anestēzijā. IOP ir pakļauts ikdienas svārstībām

± 4 mm Hg, parasti tas ir augstāks no rīta un pulksten 23-12, un pēc 16:00 tas nedaudz samazinās.

Pašlaik ir bezkontakta gaisa tonometri, kas ļauj noteikt aptuveno IOP līmeni, nepieskaroties acīm. Pētījums tiek veikts, izmantojot mērītu gaisa plūsmu, kas vērsta uz acs priekšējo segmentu.

Glaukoma

Glaukoma - Šī ir acu slimību grupa ar pastāvīgu vai periodisku IOP palielināšanos, kam seko redzes lauka defektu attīstība, redzes nerva atrofija un centrālās redzes samazināšanās. Krievijā ir 1 miljons 25 tūkstoši pacientu ar glaukomu. 30% redzes invalīdu to ir zaudējuši no glaukomas. Ir trīs galvenie glaukomas veidi: iedzimta, primāra un sekundāra.

Iedzimta glaukoma

Iedzimta glaukoma ir sekas acs drenāžas sistēmas nepareizai attīstībai, mātes infekcijas slimībām grūtniecības laikā, grūtnieces apstarošanai rentgena diagnostikas laikā, vitamīnu trūkumam, endokrīnās sistēmas traucējumiem, alkoholam. Iedzimtas glaukomas attīstībā savu lomu spēlē arī iedzimtie faktori.

90% gadījumu šo patoloģiju var diagnosticēt jau dzemdību namā, bet tā var izpausties vēlāk-3-10 gadu vecumā (zīdaiņa iedzimta glaukoma) un 11-35 gadu vecumā (nepilngadīgo iedzimta glaukoma).

Iedzimtas glaukomas galvenās pazīmes:

Radzenes diametra palielināšanās par 2 mm vai vairāk;

Radzenes tūska;

Skolēna paplašināšanās par 2 mm vai vairāk;

Palēninot skolēna reakciju uz gaismu;

Optisko disku atrofija;

Redzes asuma samazināšanās, redzes lauka sašaurināšanās;

Augsts IOP;

Buftalm ("vērša acs") - acs ābola palielināšanās. Ārstēšana iedzimta glaukoma ķirurģiska, tūlītēja.

Operācija jāveic pēc iespējas agrāk, faktiski tūlīt pēc diagnozes noteikšanas.

PRIMĀRĀ GLAUCOM

Primārā glaukoma ir viens no biežākajiem neatgriezeniskas akluma cēloņiem.

Etioloģija un patoģenēze. Glaukoma ir daudzfaktoru slimība.

Riska faktori:

Iedzimtība;

Endokrīnās patoloģijas (hiper- un hipotireoze, Itsenko-Kušinga slimība, cukura diabēts);

Hemodinamikas traucējumi (hipertensija, hipotoniska slimība, ateroskleroze);

Vielmaiņas traucējumi (holesterīna vielmaiņas traucējumi, lipīdu metabolisms utt.);

Anatomiskais faktors (priekšējās kameras leņķa struktūra, tuvredzība);

Vecums.

Primārās glaukomas klasifikācija tiek veikta atbilstoši slimības formai un stadijai (patoloģiskā procesa attīstības pakāpei), IOP kompensācijas pakāpei un redzes funkciju dinamikai.

Glaukomas formas. Glaukomas forma ir atkarīga no priekšējās kameras leņķa struktūras. Priekšējās kameras leņķi nosaka ar gonioskopiju - acs priekšējās kameras leņķa pārbaudi, izmantojot lēcu, ko sauc par gonioskopu un spraugas lampu.

Atkarībā no priekšējās kameras leņķa struktūras primārā glaukoma ir sadalīta atvērtais leņķis un slēgts leņķis.

Atvērta leņķa glaukomas gadījumā ir redzamas visas vai gandrīz visas priekšējās kameras leņķa struktūras.

Leņķa slēgšanas glaukomas gadījumā varavīksnenes sakne daļēji vai pilnībā aptver leņķa filtrēšanas zonu - trabekulu.

Atvērtā leņķa glaukomas patoģenēze saistīts ar šķidruma aizplūšanas pasliktināšanos caur acs drenāžas sistēmu distrofisku un deģeneratīvu izmaiņu dēļ.

Atvērtā leņķa glaukomas klīniskais attēls. Vairumā gadījumu atvērtā leņķa glaukoma pacientam attīstās nemanāmi, viņš dodas pie ārsta ar redzes pasliktināšanos. Dažreiz pacienti sūdzas par pilnības sajūtu acī, atkārtotām sāpēm acī, galvassāpēm, sāpēm uzacu zonā, mirgošanu acu priekšā. Viena no agrīnajām glaukomas brīdinājuma pazīmēm ir palielināts acu nogurums, strādājot tuvā attālumā, un nepieciešamība bieži mainīt brilles.

Pārbaudot, ir redzamas varavīksnenes trofiskās izmaiņas: varavīksnenes segmentālā atrofija, pigmenta apmales integritātes pārkāpums ap zīlīti, izsmidzināšana ap zīlīti un uz pseidoeksfoliacijas lēcas priekšējās kapsulas - pelēcīgi baltas skalas. Vairākus gadus pēc slimības sākuma attīstās redzes nerva atrofija.

Slēgta leņķa glaukomas patoģenēze kas saistīta ar acs priekšējās kameras leņķa blokādi (slēgšanu) ar varavīksnenes sakni. Priekšējās kameras leņķa blokādi izraisa: anatomiskas iezīmes (mazs acs ābola izmērs, liela lēca), ar vecumu saistītas lēcas izmaiņas (tā pakāpeniska pietūkums), traucējumi, kas rodas funkcionālu faktoru ietekmē (zīlītes paplašināšanās) , palielināts koroīda asins piepildījums). Šo faktoru rezultātā varavīksnene ir cieši piestiprināta pie lēcas priekšējās virsmas, kas apgrūtina šķidruma pārvietošanos no aizmugurējās kameras uz priekšējo kameru. Tas noved pie paaugstināta spiediena acs aizmugurējā kamerā un varavīksnenes priekšējā izvirzījuma. Varavīksnene aptver priekšējās kameras leņķi, un IOP paceļas.

Aizvērtā leņķa glaukomas klīniskā aina. Ar slēgta leņķa glaukomu pacienti sūdzas par sāpīgām sāpēm acī ar apstarošanu uz atbilstošo galvas pusi, smaguma sajūtu acīs. Šai glaukomas formai raksturīga periodiska neskaidra redze, biežāk no rīta, tūlīt pēc miega, un varavīksnes apļu parādīšanās, skatoties uz gaismas avotu.

Dažreiz slēgtā leņķa glaukoma sākas ar akūtu vai subakūtu uzbrukumu. Akūts glaukomas uzbrukums var notikt emocionālu faktoru ietekmē, ilgstoši uzturoties tumsā, ar narkotiku izraisītu skolēna paplašināšanos. Akūtā glaukomas uzbrukumā pacienti sūdzas par smagām lūzuma sāpēm acī, bet vairāk ap aci, gar trīskāršā nerva atzarojumu (templis, piere, žoklis, zobi), galvassāpēm, redzes miglošanos, varavīksnes apļu parādīšanos. skatoties uz gaismas avotu. Pārbaudot, notiek stagnējoša acs ābola trauku injekcija, radzene ir tūska, skolēns ir paplašināts, IOP tiek palielināts līdz 50-60 mm Hg.

Akūts glaukomas uzbrukums jānošķir no akūta iridociklīta (1. tabula).

1. tabula. Akūtas glaukomas un akūta iridociklīta uzbrukuma diferenciāldiagnostikas pazīmes

Glaukomas stadijas: sākotnējais (I), attīstītais (II), attālais (III), terminālis (IV).

Glaukomas stadijas nosaka redzes lauka stāvoklis un redzes nerva galva.

Sākotnējā posmā redzes lauka perifērās robežas ir normālas, redzes nerva galvā nav izmaiņu, vai arī redzes nerva galvas izrakumus var pagarināt.

Rīsi. 12-2. Glaukomas redzes neiropātija (redzes nerva izrakšana)

Izvērstā stadijā pastāv pastāvīga redzes lauka perifēro robežu sašaurināšanās par vairāk nekā 10 ° un redzes nerva galvas izmaiņas (redzes nerva galvas marginālā izrakšana ar asinsvadu locīšanu; 12-2. Att.).

Ar tālu progresējošu stadiju parādās perifēro robežu sašaurināšanās deguna pusē vai koncentrisks sašaurinājums par vairāk nekā 15 ° no fiksācijas punkta. Ir redzes nerva galvas glaukomatoza atrofija.

Termināla stadijā nav iespējams noteikt redzamības lauka robežas. Redzes asums samazinās līdz gaismas uztverei ar nepareizu projekciju, vai arī redzes funkcija ir pilnībā zaudēta (aklums). Redzes nerva galvas izrakšana kļūst pilnīga.

Glaukomas klasifikācija pēc IOP:

a - glaukoma ar normālu IOP (ne augstāka par 26 mm Hg);

b - glaukoma ar mēreni paaugstinātu IOP (27-32 mm Hg);

c - glaukoma ar augstu IOP (virs 32 mm Hg).

Vizuālo funkciju dinamika(perifērās un centrālās redzes rādītāji) nosaka patoloģiskā procesa stabilizācijas pakāpi. Ja redzes lauks nemainās ilgu laiku (6 mēnešus vai ilgāk), tad varam runāt par redzes funkciju stabilizāciju. Redzes lauka robežu sašaurināšanās, redzes nerva galvas izrakumu palielināšanās norāda uz nestabilizētu redzes funkciju dinamiku.

Ārstēšana glaukoma ir paredzēta, lai novērstu vai apturētu redzes funkcijas samazināšanos. Tas, pirmkārt, prasa stabilu IOP normalizēšanu.

V ārstēšana glaukomu vajadzētu iedalīt trīs galvenajās jomās: zāļu terapija, lāzera un ķirurģiska ārstēšana.

Narkotiku ārstēšana sastāv no antihipertensīvas terapijas, ārstēšanas, kuras mērķis ir uzlabot asinsriti un vielmaiņas procesus acs audos, racionālu uzturu un uzlabot dzīves apstākļus.

Antihipertensīvā terapija.Ārstēšana sākas ar vienas antihipertensīvas zāles iecelšanu.

Pirmās rindas zāles glaukomas ārstēšanai:

- prostaglandīnu F2а analogi- uzlabot acs šķidruma aizplūšanas ultraskaņas veidu. Latanoprostu (xalatāns 0,005%), travoprostu (travatāns 0,004%) izraksta vienu reizi dienā naktī, tie ir labi kombinēti ar β-blokatoriem. 3 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma ir iespējams palielināt varavīksnenes pigmentāciju;

- β 1 2 -adrenerģiskie blokatori(0,25% vai 0,5% timolola maleāta šķīdums), sinonīmi: oftan-timolol, okumed, arutimol. Tie kavē ūdens humora sekrēciju. Iepilina sāpīgajā acī 1 pilienu 1-2 reizes dienā;

- tiešas holīnerģiskas darbības holinomimētika(miotiķi) - 1% pilokarpīna hidrohlorīda šķīduma tiek izrakstīts 1-4 reizes dienā. Miotika izraisa skolēna sašaurināšanos un uzlabo intraokulārā šķidruma aizplūšanu, jo varavīksnene tiek novilkta prom no priekšējās kameras leņķa, leņķa slēgtās daļas atveras un IOP samazinās.

Pārējās oftalmoloģiskās hipotensīvās zāles ir otrās līnijas zāles. Tās ir paredzētas pirmās rindas zāļu nepanesībai vai nepietiekamai efektivitātei.

Otrās līnijas zāles kavē intraokulārā šķidruma veidošanos:

- β-blokatori- 0,5% betaksolola hidrohlorīda šķīdums (betoptic un betoptic C 0,25% suspensija). Iepiliniet 1 pilienu sāpīgajā acī 2 reizes dienā;

- α- un β- adrenerģiskie blokatori- 1-2% butilaminohidroksiprop(proksodolola) šķīdums. Uzklājiet 2-3 reizes dienā;

- karboanhidrāzes inhibitori 1 lokālai lietošanai: brinzolamīda hidrohlorīds (azopts 1%), dorzolamīda hidrohlorīds (trusopts 2%). Iecelts 2 reizes dienā. Tie ir labi kombinēti ar visām antiglaukomātiskajām zālēm, uzlabojot to hipotensīvo iedarbību;

- simpatomimētiskie līdzekļi: 0,125-0,25-0,5% klonidīna šķīdums (klonidīns). Iepilināts konjunktīvas maisiņā, 1 piliens 2-4 reizes dienā.

Kombinētās zāles satur divas dažādu grupu antihipertensīvas zāles. Fotil - 2% pilokarpīna šķīduma un 0,5% timolola maleāta šķīduma kombinācija; fotil-forte ir 4% pilokarpīna šķīduma un 0,5% timolola maleāta šķīduma kombinācija.

1 Oglekļa anhidrāze (karboanhidrāze) ir cinku saturošs enzīms, kas atrodas dažādos ķermeņa audos, ieskaitot nieres un ciliāru ķermeni.

Piešķirt 1-2 reizes dienā. Ksalakom - kombinācija no 0,005% latanoprosta šķīduma un 0,5% timolola šķīduma, lieto 1 reizi no rīta. Cosopt ir 2% dorzolamīda šķīduma un 0,5% timolola maleāta šķīduma kombinācija. Piešķirt 2 reizes dienā.

Akūtas glaukomas lēkmes ārstēšana. Savlaicīga akūta glaukomas uzbrukuma diagnostika un adekvāta ārstēšana lielā mērā nosaka prognozi, jo uzbrukuma laikā redzes nerva šķiedras mirst. Pacienti ar akūtu glaukomas lēkmi jāārstē acu slimnīcā. Ārstēšana jāsāk tūlīt pēc diagnozes noteikšanas.

1% pilokarpīna hidrohlorīda šķīdumu iepilina ik pēc 15 minūtēm 1 stundu, pēc tam ik pēc 30 minūtēm 2 stundas, pēc tam stundu pēc tam 2 stundas, pēc tam ik pēc 3 stundām. Tajā pašā laikā 0,5% šķīduma instilācijas timolola maleāta tiek izrakstītas 2 reizes un dod acetazolamīda tableti (diakarbu). Pēc 3 stundām, ja uzbrukums neapstājas, litisks maisījums, kas sastāv no 1 ml 2,5% hlorpromazīna (aminazīna) šķīduma, 1 ml 2,5% prometazīna šķīduma (pipolfēns) vai 1 ml difenhidramīna 1% šķīduma (difenhidramīns) un 1 ml 2 % trimeperidīna šķīduma (promedola). Iekšpusē dodiet glicerīnu ar ātrumu 1,3 ml / kg augļu sulā. Ja uzbrukums neapstājas 6 stundu laikā, varat atkārtot lītiskā maisījuma ievadīšanu. Traucējoša terapija (2-3 dēles uz tempļa, sinepju plāksteri galvas aizmugurē, karstas kāju vannas, 25 g sāls caurejas līdzekļa). Ja vienlaikus pacientam ir hipertensīva krīze, tad osmotiskie diurētiskie līdzekļi, karstās kāju vannas un caurejas līdzekļi ir kontrindicēti. Pacients tiek nosūtīts uz slimnīcu. Ja uzbrukums neapstājas 24 stundu laikā, tiek veikta operācija: iridektomija 1.

Narkotiku ārstēšana mērķis ir uzlabot asinsriti un vielmaiņas procesus acs audos, neiroprotekciju (tīklenes un redzes nerva šķiedru aizsardzību no dažādu faktoru kaitīgās ietekmes) un cīņu pret distrofiskiem procesiem.

1 Iridektomija - varavīksnenes daļas izgriešana, kā rezultātā tiek izlīdzināts spiediens acs aizmugurējā un priekšējā kamerā, varavīksnene atgriežas pareizajā stāvoklī, izplešas priekšējās kameras leņķis, intraokulārā aizplūde šķidrums uzlabojas un oftalmotonus samazinās.

Īpaša nozīme glaukomas kompleksā terapijā ir SPA procedūra, novēršot nervu spriedzi, garīgu uzbudinājumu, pārmērīgu darbu, jums vajadzētu izveidot pilnu miegu.

Diēta pārsvarā vajadzētu būt piena dārzeņiem, ierobežojot pikantu, sāļu pārtiku, ceptu pārtiku, kūpinātu gaļu. Pilnībā izslēdziet smēķēšanu un alkohola lietošanu, stipru tēju un kafiju.

Kontrindicēts troksnis, vibrācija, smags fizisks darbs, jonizējošais starojums, nakts maiņas, darbs ar noliektu galvu, darbs karstos veikalos.

Ķirurģija. Ja konservatīva ārstēšana nespēj nodrošināt stabilu IOP kompensāciju, tiek norādīta operācija. Tas jāveic pēc iespējas agrāk, kad redzes funkcijas vēl nav traucētas.

Visas darbības var iedalīt 3 kategorijās:

Operācijas, kuru mērķis ir uzlabot dabisko aizplūšanu (trabekulotomija, sinusotomija);

Operācijas, kuru mērķis ir izveidot jaunus aizplūšanas ceļus (trabekulektomija);

Operācijas, kuru mērķis ir nomākt kameras mitruma veidošanos (lāzera un ultraskaņas ciklodestrukcija).

Pacientu ar glaukomu klīniskā pārbaude. Glaukomas pacienti tiek reģistrēti reģionālās poliklīnikas ambulancē. Vismaz 1 reizi 3 mēnešos tiek pārbaudīts redzes asums, redzes lauks, redzes nerva galvas stāvoklis, mēra IOP. Periodiski (1-2 reizes gadā) pacienti iziet ārstēšanas kursu acu nodaļā. Viņi ārstē ne tikai glaukomu, bet arī vienlaicīgas slimības.

1. Kas ir acs iekšējais spiediens?

2. Kādas oftalmotonu izpētes metodes jūs zināt?

3. Kādas ir vidējās normālās acs iekšējā spiediena vērtības?

4. Kas ir glaukoma?

5. Kādus glaukomas riska faktorus jūs zināt?

6. Kādas sūdzības var iesniegt pacienti ar glaukomu?

7. Kāda ir būtiska atšķirība starp ārstēšanu ar pacientiem ar iedzimtu un primāru glaukomu?

8. Kādas ir populārākās zāles, ko izmanto, lai samazinātu oftalmotonusu?

9. Kāda ir ārstēšanas shēma akūtam glaukomas uzbrukumam?

Pārbaudes uzdevumi

1. Atšķirība starp labās un kreisās acs IOP nedrīkst pārsniegt:

a) 2 mm Hg;

b) 3 mm Hg;

c) 4 mm Hg;

d) 5 mm Hg

2. Iedzimtas glaukomas gadījumā tā nav kardināla zīme:

a) radzenes un acs ābola palielināšanās;

b) radzenes un acs ābola samazināšana;

c) zīlītes paplašināšanās līdz gaismai;

d) palielināts IOP.

3. Primārā atvērtā leņķa glaukoma ir visbīstamākā šādu iemeslu dēļ:

a) tā biežums;

b) pēkšņa parādīšanās;

c) asimptomātiska gaita;

d) redzes asuma zudums.

4. Simptoms "kobra" ir raksturīgs:

b) sklerīts;

c) glaukoma;

d) iridociklīts.

5. Simptoms, kas nav raksturīgs akūtas primārās slēgtās leņķa glaukomas uzbrukumam:

a) radzenes tūska;

b) midriāze;

c) stagnējoša acs ābola injekcija;

6. Glaukomas antihipertensīvā ārstēšana neietver metodes:

a) ārstniecisks;

b) fizioterapija;

c) lāzers;

d) ķirurģiska.

7. Vispārējai glaukomas ārstēšanai neizrakstiet:

a) vazodilatējošas zāles;

b) angioprotektori;

c) kortikosteroīdi;

d) antioksidanti.

8. Glaukomas ārstēšanā nelietojiet:

a) ciklomīds;

b) pilokarpīns;

d) timolols.

9. Nesamazina ūdens šķidruma veidošanos:

a) timolols;

b) klonidīns;

c) emoksipīns;

d) betoptisks.

10. Akūtā glaukomas uzbrukumā nav pieļaujams:

a) pilokarpīnu pilināt ik pēc 15 minūtēm;

b) pilināt 0,5% timolola šķīdumu;

c) pilēt 1% atropīna šķīdumu;

d) iedodiet diakarba tableti.

Uzdevums

Jūs strādājat atpūtas centrā bez ārsta. 48 gadus veca paciente ieradās pie jums ar sūdzībām par stiprām sāpēm labajā acī, kas izstaro uz labo temporālo reģionu, krasu redzes samazināšanos līdz gaismas uztverei, sliktu dūšu, vemšanu pēc tam, kad viņa bija sēņojusi 5 stundas.

Objektīvi: stagnējoša labās acs ābola injekcija, tūskas radzene. Palpējot IOP, acs ābols ir ciets kā akmens; ar tonometriju IOP ir 56 mm Hg, priekšējā kamera ir sekla, zīlīte ir platāka nekā otrā acī, varavīksnenes pietūkums.

Uzdevumi:

1. Identificējiet pacienta ārkārtas situāciju.

2. Izveidojiet algoritmu neatliekamās palīdzības sniegšanai un pamatojiet to.

Intraokulārais šķidrums vai ūdeņains mitrums ir sava veida acs iekšējā vide. Tās galvenie noliktavas ir acs priekšējās un aizmugurējās kameras. Tas ir atrodams arī perifērās un perineurālās plaisās, suprahoroidālajās un retrolentālajās telpās.

Pēc ķīmiskā sastāva ūdens šķidrums ir līdzīgs cerebrospinālajam šķidrumam. Tās daudzums pieaugušā acī ir 0,35–0,45, bet agrā bērnībā-1,5–0,2 cm 3. Mitruma īpatnējais svars ir 1,0036, refrakcijas indekss ir 1,33. Līdz ar to tas praktiski neatrauj starus. Mitrums ir 99% ūdens.

Lielāko daļu blīvo atlikumu veido neorganiskas vielas: anjoni (hlors, karbonāts, sulfāts, fosfāts) un katjoni (nātrijs, kālijs, kalcijs, magnijs). Visvairāk hlora un nātrija mitrumā. Nenozīmīga daļa attiecas uz proteīnu, kas sastāv no albumīna un globulīniem kvantitatīvā attiecībā, kas līdzīga asins serumam. Ūdens mitrums satur glikozi - 0,098%, askorbīnskābi, kas ir 10-15 reizes vairāk nekā asinīs, un pienskābi, jo pēdējais veidojas lēcu apmaiņas procesā. Ūdens humora sastāvā ir dažādas aminoskābes - 0,03% (lizīns, histidīns, triptofāns), fermenti (proteāze), skābeklis un hialuronskābe. Tajā gandrīz nav antivielu, un tās parādās tikai sekundārajā mitrumā - jaunā šķidruma daļa, kas izveidojusies pēc sūkšanas vai primārā ūdens šķidruma aizplūšanas. Ūdens humora funkcija ir nodrošināt pārtiku acs avaskulārajiem audiem - lēcai, stiklveida ķermenim, daļēji radzenei. Šajā sakarā ir nepieciešams pastāvīgi atjaunot mitrumu, t.i. notekūdeņu aizplūšana un svaigi izveidojušos ieplūde.

Fakts, ka acs nepārtraukti apmainās ar acs iekšējo šķidrumu, tika parādīts T. Lēbera laikā. Tika konstatēts, ka ciliāru ķermenī veidojas šķidrums. To sauc par primāro kameras mitrumu. Lielākā daļa no tā nonāk aizmugurējā kamerā. Aizmugurējo kameru ierobežo varavīksnenes aizmugurējā virsma, ciliārais ķermenis, zinn saites un lēcas priekšējās kapsulas ekstrapupilārā daļa. Tās dziļums dažādos departamentos svārstās no 0,01 līdz 1 mm. No aizmugurējās kameras caur skolēnu šķidrums iekļūst priekšējā kamerā - telpā, ko ierobežo varavīksnenes un lēcas aizmugurējā virsma. Sakarā ar varavīksnenes zīlītes malas vārsta darbību mitrums nevar atgriezties aizmugurējā kamerā no priekšējās kameras. Turklāt izlietotais ūdens šķidrums kopā ar audu metabolisma produktiem, pigmenta daļiņām un šūnu atliekām tiek izvadīts no acs caur priekšējās un aizmugurējās aizplūdes ceļiem. Priekšējais izplūdes trakts ir Šlemmas kanālu sistēma. Šķidrums iekļūst Šlemmas kanālā caur priekšējās kameras leņķi (CPC), laukumu, ko priekšā ierobežo trabekuli un Šlemmas kanāls, bet aiz varavīksnenes saknes un ciliārā ķermeņa priekšējās virsmas (5. att.).

Pirmais šķērslis ūdens humoram no acs ir trabekulārais aparāts.

Sadaļā trabekulai ir trīsstūra forma. Trabekulā izšķir trīs slāņus: uveālo, radzenes un poraino audu (vai Šlemmas kanāla iekšējo sienu).

Uveal slānis sastāv no vienas vai divām plāksnēm, kas sastāv no šķērsstieņu tīkla, kas ir kolagēna šķiedru saišķis, kas pārklāts ar endotēliju. Starp kāpnēm ir atstarpes ar diametru no 25 līdz 75 mu. No vienas puses, uveal plāksnes ir piestiprinātas pie Descemet apvalka, bet, no otras puses, pie ciliāru muskuļu šķiedrām vai varavīksnenes.

Korneoskulārais slānis sastāv no 8-11 plāksnēm. Starp šī slāņa šķērssijām ir elipsveida caurumi, kas atrodas perpendikulāri ciliāru muskuļu šķiedrām. Ar ciliāru muskuļu sasprindzinājumu trabekulu caurumi paplašinās. Korneosklerāla slāņa plāksnes ir piestiprinātas pie Schwalbe gredzena, bet otrā pusē - pie sklera spuruma vai tieši pie ciliāra muskuļa.

Šlemmas kanāla iekšējā siena sastāv no argyrofīlo šķiedru sistēmas, kas ir ievietota viendabīgā vielā, kas bagāta ar mukopolisaharīdiem. Šajā audā ir diezgan plaši Sondermana kanāli ar platumu no 8 līdz 25 mu.

Trabekulārās plaisas ir bagātīgi piepildītas ar mukopolisaharīdiem, kas pazūd, ārstējot ar hialuronidāzi. Hialuronskābes izcelsme kameras stūrī un tās loma nav pilnībā noskaidrota. Acīmredzot tas ir acs iekšējā spiediena līmeņa ķīmiskais regulators. Trabekulārie audi satur arī ganglija šūnas un nervu galus.

Šlemmas kanāls Ir ovāls trauks, kas atrodas sklērā. Kanāla klīrenss ir vidēji 0,28 mm. No Šlemmas kanāla radiālajā virzienā ir 17–35 plānas kanāliņas, kuru izmērs svārstās no plāniem 5 m kapilāriem pavedieniem līdz stumbriem līdz 16 p. Tūlīt pie izejas kanāliņi tiek anastomizēti, veidojot dziļo vēnu pinumu, kas attēlo spraugas sklērā, kas izklāta ar endotēliju.

Dažas kanāliņas caur skleru iet taisni uz episklerālajām vēnām. Mitrums plūst arī no dziļā sklera pinuma uz episklerālajām vēnām. Tos kanāliņus, kas iet no Šlemmas kanāla tieši uz episkleru, apejot dziļās vēnas, sauc par ūdens vēnām. Tajos kādu attālumu var redzēt divus šķidruma slāņus - bezkrāsainu (mitrumu) un sarkanu (asinis).

Aizmugurējais izplūdes trakts- tās ir redzes nerva perineurālās telpas un tīklenes asinsvadu sistēmas perivaskulārās telpas. Priekšējās kameras leņķis un Šlemmas kanālu sistēma sāk veidoties jau divus mēnešus vecam auglim. Trīs mēnešu vecumam stūris ir piepildīts ar mezodermas šūnām, un radzenes stromas perifēriskajos posmos izšķir Šlemmas kanāla dobumu. Pēc Šlemmas kanāla veidošanās stūrī aug sklera piesis. Četrus mēnešus vecam auglim radzenes un skriemeļu trabekulārie audi atšķiras no stūra mezodermas šūnām.

Priekšējā kamera, kaut arī morfoloģiski veidota, taču tās formas un izmēri atšķiras no pieaugušajiem, kas izskaidrojams ar acs īso sagitālo asi, īrisa īpatnējo formu un lēcas priekšējās virsmas izliekumu. Priekšējās kameras dziļums jaundzimušā centrā ir 1,5 mm un tikai līdz 10 gadu vecumam tas kļūst kā pieaugušajiem (3,0-3,5 mm). Līdz vecumam priekšējā kamera kļūst mazāka lēcas augšanas un acs šķiedru kapsulas sacietēšanas dēļ.

Kāds ir ūdens humora veidošanās mehānisms? Tas vēl nav galīgi atrisināts. To uzskata gan ultrafiltrācijas, gan ciliāru ķermeņa asinsvadu dialīzes rezultātā, gan kā aktīvi veidotu ciliāru ķermeņa sekrēciju. Un neatkarīgi no ūdens humora veidošanās mehānisma mēs zinām, ka tas pastāvīgi rodas acī un visu laiku izplūst no acs. Turklāt aizplūde ir proporcionāla ieplūdei: pieplūduma palielināšanās attiecīgi palielina aizplūšanu, un otrādi, pieplūduma samazināšanās tādā pašā mērā samazina aizplūšanu.

Dzinējspēks, kas nosaka aizplūdes nepārtrauktību, ir atšķirība - augstāks acs iekšējais spiediens un zemāks Šlemmas kanālā.

Glaukoma, etioloģija, klasifikācija, diagnostika, klīnika, konservatīvi (oftalmoloģiski hipotensīvi līdzekļi) un ķirurģiska ārstēšana, profilakse. Diferenciālā diagnoze. Iedzimta glaukoma, klasifikācija, klīnika, ārstēšana. Tonometrijas tehnika

1.Atbilstība

Termins "glaukoma" sākotnēji cēlies no sengrieķu vārda glaukosa, kas nozīmē "pelēkzila". Diemžēl mēs precīzi nezinām, kāpēc un kad šis nosaukums parādījās pirmo reizi, bet var pieņemt, ka tas raksturo glaukomas neredzīgo acu krāsu.

Glaukoma attiecas uz hronisku acu slimību. Tās galveno simptomu kompleksu raksturo paaugstināts acs iekšējais spiediens (IOP), glaukomatoza optiskā neiropātija (GON) un progresējoša acs redzes funkciju pasliktināšanās. Katru gadu 1 no 1000 cilvēkiem, kas vecāki par 40 gadiem, atkal saslimst ar glaukomu. Iedzīvotāju izplatība šajā vecuma grupā ir 1,5%. Neskatoties uz ārstēšanas metožu sasniegumiem, glaukoma joprojām ir viens no galvenajiem redzes pasliktināšanās un neatgriezeniskas akluma cēloņiem. Krievijā 14–15% neredzīgo ir zaudējuši redzi glaukomas dēļ, un kopējais pacientu skaits pārsniedz 750 tūkstošus cilvēku.

Pēc daudzu pētnieku domām, glaukomas izplatība katru gadu pieaug. Ja 1997. gadā Krievijā tas bija 698 tūkstoši, tad 2009. gadā tas jau bija 1205 tūkstoši cilvēku. No tiem 60% ir progresējoši posmi, 70 tūkstoši pacientu ir akli no glaukomas. Saskaņā ar 2020. gada prognozi glaukomas slimnieku skaits pasaulē būs 80 miljoni cilvēku, no kuriem 11 miljoni ir akli 2 acīs. Pasaulē katru minūti no glaukomas 1 cilvēks kļūst akls, un ik pēc 10 minūtēm 1 bērns.

Glaukoma ir hroniska, neārstējama slimība. Glaukomas diagnozes noteikšanas fakts nosaka šīs pacientu grupas mūža klīnisko pārbaudi. Uzraudzība un ārstēšana tiek veikta pat pēc veiksmīgi veiktām hipotensīvām operācijām vai IOP normalizēšanas citos veidos.

Paaugstināts oftalmotonu līmenis ir viens no vadošajiem, bet tālu no vienīgajiem riska faktoriem glaukomatozes progresēšanai. Tāpēc fakts par IOP samazināšanos nekādā gadījumā nedrīkst nomierināt ārstējošā ārsta modrību. Galvenie novērošanas kritēriji šajā gadījumā būs redzes nerva galvas stāvoklis (izrakumu lieluma un formas dinamikas novērošana), kā arī izmaiņas centrālajā un perifērā redzes laukā.

Glaukoma- hroniska acu slimība, ko papildina pazīmju tirāde:

Pastāvīgs vai periodisks IOP pieaugums;

Raksturīgas izmaiņas redzes laukā;

Redzes nerva marginālā izrakšana.

Acu hidrodinamika

Intraokulāro šķidrumu (1,5 - 4 mm³ / min) nepārtraukti ražo ciliāru ķermeņa procesu epitēlijs un mazākā mērā ultrafiltrācijas laikā no kapilārā tīkla. Mitrums vispirms iekļūst acs aizmugurējā kamerā, kuras tilpums ir aptuveni 80 mm³, un pēc tam caur zīlīti nonāk priekšējā kamerā (tilpums 150 - 250 mm³), kas kalpo par tās galveno rezervuāru.

Ūdens humora (WW) aizplūšana tiek veikta caur acs drenāžas sistēmu, kas atrodas acs priekšējās kameras stūrī, ko veido radzene un varavīksnene.

Acs drenāžas sistēma sastāv no trabekulāra aparāta, sklera sinusa (Šlemmas kanāls) un kolektora kanāliņiem, kas ieplūst sklera vēnās. Priekšējās kameras leņķa virsotnē atrodas trabekulārais aparāts, kas ir gredzenveida šķērsstienis, izmests virs leņķa virsotnes. Trabekulai ir slāņveida struktūra. Katrs slānis (kopā 10-15) ir plāksne, kas sastāv no kolagēna šķiedrām un elastīgām šķiedrām, abās pusēs pārklāta ar bazālo membrānu un endotēliju. Plātnēs ir caurumi, un starp plāksnēm ir spraugas, kas piepildītas ar ūdens šķidrumu. Leņķa virsotnē atrodas juxtacanalicular slānis, kas atdala trabekulāro aparātu no Šlemmas kanāla. Tas sastāv no 2-3 slāņiem fibrocītu un vaļēju šķiedru audu, un tam ir vislielākā pretestība acs iekšējā šķidruma aizplūšanai. Jukstakanalikulārā slāņa ārējā virsma ir pārklāta ar endotēliju, kurā ir "milzu" vakuoli, kas ir dinamiskas intracelulāras kanāliņas, caur kurām intraokulārais šķidrums no trabekulārā aparāta nonāk Šlemmas kanālā.

1. attēls. Ūdens mitrums ieplūst caur trabekulāro tīklu Šlemmas kanālā.

Šlemmas kanāls (sklera sinuss) ir apļveida plaisa, kas izklāta ar endotēliju un atrodas priekšējās kameras leņķa aizmugurējā-ārējā daļā. To atdala no priekšējās kameras ar trabekulu; sklera un episklera ar vēnu un artēriju traukiem atrodas ārpus kanāla. Ūdens mitrums plūst no Šlemmas kanāla caur 20–30 kolektora kanāliņiem episklerālajās vēnās (saņēmēja vēnās).

2. attēls. Priekšējās kameras leņķis: a - trabekulārs aparāts, b - Šlemmas kanāls, c - ūdens šķidruma savācēji.

Atvērtā leņķa glaukomas patoģenēze Glaukomas patoģenēzē ietilpst trīs galvenie patofizioloģiskie mehānismi: hidromehāniskie, hemocirkulācijas un metaboliskie.

Pirmais no tiem sākas ar intraokulārā šķidruma aizplūšanas pasliktināšanos un IOP palielināšanos.

Hidromehāniskais mehānisms nozīmē acs hidrodinamikas pārkāpumu ar sekojošu oftalmotonusa palielināšanos, kas izraisa perfūzijas asinsspiediena pazemināšanos, kā arī divu salīdzinoši vāju struktūru - trabekulārās diafragmas - deformāciju acs un skleras etmoīdā plāksne.

Trabekulārās diafragmas pārvietošana uz āru izraisa turpmāku intraokulārā šķidruma aizplūšanas pasliktināšanos sklera sinusa blokādes dēļ, un sklēras etmoīdā plāksne, kas pārkāpj redzes nerva šķiedras etmoīdās plāksnes kanāliņos.

Hemocirkulācijas traucējumus var iedalīt primārajos un sekundārajos. Primārie ir pirms IOP palielināšanās, sekundārie rodas, palielinot IOP ietekmi uz acs hemodinamiku.

Starp vielmaiņas izmaiņu cēloņiem izšķir hemocirkulācijas traucējumus, kas izraisa išēmiju un hipoksiju. Ar vecumu saistīts ciliāru muskuļu aktivitātes samazinājums, kuru asinsvadu tīkls ir iesaistīts avaskulārās trabekulārās diafragmas uzturā, negatīvi ietekmē acu drenāžas sistēmas metabolismu.

Glaukomas klasifikācija

No praktiskā viedokļa populārākās glaukomas klasifikācijas pazīmes ir šādas.

Pēc izcelsmes : primārā un sekundārā glaukoma.

Primārās glaukomas gadījumā patoloģiskajiem procesiem ir stingri intraokulāra lokalizācija - tie rodas priekšējās kameras stūrī, acs drenāžas sistēmā vai redzes nerva galvā. Tie ir pirms klīnisko simptomu izpausmes un atspoguļo glaukomas patoģenētiskā mehānisma sākotnējo stadiju.

Sekundārās glaukomas gadījumā slimības cēlonis var būt gan intra-, gan ekstraokulāri traucējumi. Sekundārā glaukoma ir citu slimību (piemēram, uveīta, asinsvadu negadījumu, cukura diabēta, tīklenes atslāņošanās, intraokulāru audzēju, traumu, nepareizas lēcas atrašanās vietas vai tās struktūras izmaiņu) blakusparādība.

Pēc IOP palielināšanas mehānisma: atvērtais un slēgtais leņķis.

3. attēls. Priekšējās kameras leņķis atvērta leņķa glaukomas gadījumā (pa kreisi) un slēgta leņķa glaukoma ar sinhēziju (labajā pusē).

Atvērta leņķa glaukoma ko raksturo patoloģiskās triādes progresēšana priekšējās kameras atvērtā leņķa klātbūtnē.

Šajā grupā ietilpst šādas nosoloģiskās formas.

Vienkārša primārā atvērtā leņķa glaukoma (POAG) rodas vecumā virs 35 gadiem, patoģenētiskais attīstības mehānisms ir trabekulopātija un funkcionāla trabekulāra blokāde (sklera sinusa blokāde), palielināts IOP, izmaiņas redzes nerva diskā, tīklenē un redzē. funkcijas, kas raksturīgas glaukomai.

Eksfoliatīvā atvērtā leņķa glaukoma (EOG) ir saistīta ar (pseido) eksfoliatīvu sindromu, attīstās vecā vai senilā vecumā, to raksturo eksfoliatīvā materiāla nogulsnēšanās acs priekšējā segmentā, trabekulopātija, kanāla locītavas blokāde, palielināts IOP, glaukomatozas izmaiņas redzes nerva diskā, tīklenē un redzes funkciju stāvoklī.

Pigmentārā glaukoma (PG) attīstās jaunā un pusmūža vecumā cilvēkiem ar pigmenta dispersijas sindromu, bieži vien kopā ar vienkāršu POAG formu, iespējama spontāna glaukomas procesa stabilizācija.

Normāla spiediena glaukoma (NPG) rodas vecumā virs 35 gadiem, IOP ir normas robežās, bet individuāli toleranta IOP līmenis ir samazināts. Izmaiņas redzes nerva diskā, tīklenē un redzes funkcijās, kas raksturīgas glaukomai. Slimība bieži ir saistīta ar asinsvadu disfunkciju. Vairumā gadījumu slimību var uzskatīt par POAG variantu ar ārkārtīgi zemu redzes nerva toleranci, pat līdz normālam oftalmotonusam.

Ūdeņains mitrums, kas izveidojies ciliārajā ķermenī, caur kapilāro spraugu starp varavīksnenes zīlītes malu un lēcu iekļūst no aizmugurējās kameras priekšējā kamerā, ko veicina nepārtraukta zīlītes spēle gaismas ietekmē.

Pirmais šķērslis kameras mitrumam no acs ir trabekulārais aparāts vai trabekula. Trabekulai uz griezuma ir trīsstūra forma. Tās virsotne atrodas netālu no Descemet apvalka malas, viens pamatnes gals ir piestiprināts pie sklera spuruma, otrs veido ciliāra muskuļa saiti. Trabekula iekšējās sienas platums ir 0,70 mm, biezums ir 120 g. Trabekulā izšķir trīs slāņus: 1) uveal, 2) corneoscleral un 3) Schlemm kanāla iekšējā siena (vai poraini audi). Trabekula uveālais slānis sastāv no vienas vai divām plāksnēm. Plāksni veido šķērssiju tīkls, apmēram 4 z katra, kas atrodas vienā plaknē. Bārs ir kolagēna šķiedru saišķis, kas pārklāts ar endotēliju. Starp kāpnēm ir neregulāras formas spraugas, kuru diametrs svārstās no 25 līdz 75 z. Uveal plāksnes vienā pusē ir piestiprinātas pie Descemet apvalka, no otras - pie ciliāru muskuļu šķiedrām vai varavīksnenes.

Trabekula radzenes sklera slānis sastāv no 8-14 plāksnēm. Katra plāksne ir plakanu stieņu sistēma (no 3 līdz 20 diametrā) un caurumi starp tiem. Caurumi ir elipsoidāli un orientēti ekvatoriālā virzienā. Šis virziens ir perpendikulārs ciliāru muskuļu šķiedrām, kas piestiprinās pie sklera spuruma vai tieši pie trabekula kāpnēm. Ar ciliāru muskuļu sasprindzinājumu trabekulu caurumi paplašinās. Caurumu izmēri ir lielāki ārējā nekā iekšējās plāksnēs un svārstās no 5x15 līdz 15x50 mikroniem. Trabekula radzenes sklera slāņa plāksnes vienā pusē ir piestiprinātas pie Schwalbe gredzena, no otras - pie sklera spuruma vai tieši pie ciliāra muskuļa.

Šlemmas kanāla iekšējai sienai ir mazāk regulāra struktūra, un tā sastāv no argyrofīlo šķiedru sistēmas, kas ir ietverta viendabīgā, ar mukopolisaharīdiem bagātā vielā, un lielu skaitu šūnu. Šajos audos tika atrasti diezgan plaši kanāli, kurus sauc par Sondermana iekšējiem kanāliem. Tie iet paralēli Šlemmas kanālam, pēc tam pagriežas un ieplūst tajā taisnā leņķī. Kanālu platums ir 8-25 h.

Pēc trabekulārā aparāta modeļa tika konstatēts, ka meridiālo šķiedru saraušanās palielina šķidruma filtrāciju caur trabekulu, un apļveida saraušanās izraisa aizplūšanas samazināšanos. Ja abas muskuļu grupas saraujas, tad šķidruma aizplūšana palielinās, bet mazākā mērā nekā tikai ar meridiālo šķiedru iedarbību. Šis efekts ir atkarīgs no plākšņu relatīvā stāvokļa izmaiņām, kā arī caurumu formas. Ciliāru muskuļu kontrakcijas efektu pastiprina sklera spuruma pārvietošana un ar to saistītais Šlemmas kanāla paplašinājums.

Šlemmas kanāls ir ovālas formas trauks, kas atrodas sklērā tieši aiz trabekula. Kanāla platums ir dažāds, vietām paplašinās varikozi, vietām sašaurinās. Vidēji kanāla lūmenis ir 0,28 mm. Kanāla ārējā pusē ar neregulāriem starplaikiem izplūst 17–35 plāni trauki, kurus sauc par ārējiem kolektoru kanāliem (vai Šlemmas kanāla absolventiem). To izmēri svārstās no plāniem kapilāriem pavedieniem (5 st.) Līdz stumbriem, kuru izmērs ir salīdzināms ar episklerālajām vēnām (160 h). Gandrīz uzreiz pie izejas lielākā daļa kolektora kanālu anastomozējas, veidojot dziļo vēnu pinumu. Šis pinums, tāpat kā kolektora kanāli, ir spraugas sklērā, kas izklāta ar endotēliju. Daži kolekcionāri nav savienoti ar dziļo pinumu, bet iet taisni caur skleru uz episklerālajām vēnām. Kameras mitrums no dziļa sklera pinuma nonāk arī episklerālajās vēnās. Pēdējie ir saistīti ar dziļu pinumu ar nelielu skaitu šauru trauku, kas iet slīpi.

Spiediens acs episklerālajās vēnās ir samērā nemainīgs un vienāds ar vidēji 8-12 mm Hg. Art. Vertikālā stāvoklī spiediens ir aptuveni 1 mm Hg. Art. augstāk nekā horizontāli.

Tā kā spiediena starpības dēļ ūdens šķidrumā no aizmugurējās kameras uz priekšējo kameru līdz trabekulai, Šlemmas kanālam, kolektora kanāliņiem un episklerālajām vēnām kameras mitrums spēj pārvietoties pa norādīto ceļu, ja vien, protams, tam nav šķēršļu. Šķidruma kustība caur caurulēm un tā filtrēšana caur porainām vidēm, no fizikas viedokļa, ir balstīta uz Poiseuille likumu. Saskaņā ar šo likumu šķidruma kustības tilpuma ātrums ir tieši proporcionāls spiediena starpībai sākotnējā vai beigu kustības punktā, ja izplūdes pretestība paliek nemainīga.

Saskaņā ar plaši izplatītu viedokli, tuvredzības veidošanās un tās progresēšana ir balstīta uz sklēras pretestības pārkāpumu, kas noved pie tā stiepšanās acs iekšējā spiediena ietekmē. Acīmredzot zināmu priekšstatu par šī mehānisma nozīmi tuvredzības izcelsmē var iegūt, pētot acu membrānu intraokulāro spiedienu un stingrību ar emmetropiju un tuvredzību.

Lai raksturotu acs stingrību tuvredzībā, tika izmantoti divi galvenie rādītāji: elastotonometriskās līknes pieaugums pēc Filatova - Kalfe un stinguma koeficients pēc Frīdenvalda. Ir vispārpieņemts, ka normālā elastotonometriskā līkne ir tuvu taisnei un ir diapazonā no 7 līdz 13 mm Hg. Art., Vidēji 10 mm Hg. Art. [Ņesterovs A.P., 1968]. Autors: J.S. Frīdenvalds (1937), acu stīvuma koeficients cilvēkiem svārstās no 0,006 līdz 0,037 (vidēji 0,0215). Saskaņā ar atjauninātajiem datiem [Nesterov AP, 1974], vidējā stingrības koeficienta vērtība ir 0,0216 ar variācijām no 0,0100 līdz 0,0400.

S. F. Kalfa (1936) vispirms atzīmēja, ka cilvēkiem, kuri cieš no progresējošas tuvredzības, elastotonometriskā līkne ir saīsināta. VP Filatovs un AG Khoroshina (1948) pētījumos ar 66 tuvredzīgām acīm konstatēja, ka 71,2% gadījumu ir samazinājusies elastocurve un vairāk nekā "/ 4 no pārbaudītajiem. Pēc viņu datiem, vidējais elastokrīves izmērs tuvredzības acis bija 7, 6 mm.

T. V. Šlopakam (1950, 1951, 1955) ir daudz materiālu intraokulārā spiediena pētīšanai personām ar tuvredzību (400 acis). Tuvredzības pakāpe viņas aptaujātajās personām bija robežās no 2,0 līdz 40,0 dioptrijām. Īsākā elastocurve bija 1,3 mm, garākā - 13,5 mm. Autore nonāca pie secinājuma, ka elastocurve saīsināšanas pakāpe ir atkarīga no chorioretinal izmaiņu rakstura, t.i. ir progresēšanas stāvokļa izpausme.

I. S. Sirčenko (1966), pārbaudot 120 personas (235 acis) ar tuvredzību no 1,0 līdz 27,0 dioptrijām, atklāja, ka elastocurve pieaugums ar tuvredzību ir mazāks nekā ar emmetrogēziju. Tomēr viņa neatklāja tās atkarību no tuvredzības pakāpes un acu dibena attēla.

Visi autori nepiekrīt nostājai mainīt elastokīnu raksturu tuvredzībā. Tātad, Kh.Sh Enikeeva (1945) ar 50 acu tonometriju ar progresējošu tuvredzību un 20 emmetropiskām acīm neatklāja atšķirības elastocurves. S. I. Kurčenko (1960) nonāca pie līdzīga secinājuma.

Saskaņā ar OA Dudinovu (1947), kurš veica 209 mērījumus un pēc tam veica iegūto datu matemātisku analīzi, salauztas elastocurves var atrast arī pētījumā par pilnīgi veselām acīm jauniešiem.

N. F. Savitskaja (1967) veica elastotonometriskos pētījumus 48 skolēniem ar stacionāru tuvredzību no 1,0 līdz

3,0 dioptrijas un 83 skolēniem ar progresējošu tuvredzību no

4,0 līdz 10,0 dioptrijas. Iegūto datu apstrāde parādīja sekojošo. Stacionārā tuvredzībā 68,4% gadījumu tika novērots elastocurve lūzums, vidējais līknes izmērs bija 8,1 mm, kas ir normāli. Ar progresējošu tuvredzību 75% gadījumu tika novērots elastocurve lūzums, tā pieaugums bija

8,4 mm, t.i. arī bija normas robežās.

Tādējādi saskaņā ar autora datiem elastotonometrisko līkņu izmaiņas stacionārā un progresējošā tuvredzībā maz atšķiras viena no otras. Jāpatur prātā, ka elastīgo izliekumu rakstura novērtējums kopumā joprojām ir pretrunīgs. Šajā sakarā diez vai ir iespējams izmantot iegūtos datus, lai spriestu par tuvredzības progresēšanas raksturu un acu membrānu elastību tuvredzībā.

Vairāki darbi sniedz datus par patieso acs iekšējo spiedienu un emmetropisko un tuvredzīgo acu stingrības koeficientu. N. Itai (1952) 101 acs pētījumā

(reta patiesā acs iekšējā spiediena vērtība un sklera stingrības koeficients emmetropijas un tuvredzības gadījumā

personām vecumā no 10 līdz 30 gadiem viņš atklāja, ka, palielinoties tuvredzības pakāpei, acs membrānu stingrības koeficients samazinās.

Lavergne u.c. (1957) sniedz rezultātus acu stingrības koeficienta noteikšanai emmetropijas un tuvredzības gadījumā. Viņi pārbaudīja 52 cilvēkus ar tuvredzību virs 5,0 dioptrijām. To stingrības koeficients svārstījās no 0,0100 līdz 0,310.

Saskaņā ar N. Goldmana u.c. (1957), H. Heizens u.c. (1958), ar augstu tuvredzību, acs stingrības koeficients bija zems, un patiesais acs iekšējais spiediens bija patoloģisks (pie normāla tonometriskā spiediena).

Y.A. Kastrens un S. Pohjola (1962) ar Goldmana un Šiotsa tonometriem mērīja acs iekšējo spiedienu 176 neglaukomātiskās tuvredzības un 224 emmetropiskās acīs. Acs membrānu stingrības koeficients tika aprēķināts, izmantojot Frīdenvalda nomogrammas. Kontroles grupā tas bija vienāds ar 0,0184. Stingrības koeficients nemainījās ar tuvredzību līdz 3,0 dioptrijām, strauji samazinājās līdz 3,0-5,0 dioptriju tuvredzībai un turpināja lēnām samazināties (līdz 0,0109) ar tuvredzību no 5,0 līdz 18,0 dioptrijām. Ar tuvredzību virs 18,0 dioptrijām stingrības koeficients atkal nedaudz palielinājās (līdz 0,0111).

E. Svetisovs u.c. (1971) noteica patieso acs iekšējo spiedienu un sklera stingrības koeficientu 222 skolēniem vecumā no 10 līdz 18 gadiem. Spiediens no 9 līdz 22 mm Hg tika uzskatīts par normu. Art. Pētījuma rezultāti ir parādīti tabulā. divdesmit.

No tabulas datiem var redzēt, ka visos pārbaudītajos gadījumos patiesais acs iekšējais spiediens bija normāls. Tuvredzības gadījumā tas nedaudz palielinājās, palielinoties tuvredzības pakāpei. Tomēr statistiski nozīmīgas patiesā acs iekšējā spiediena vērtības atšķirības tika konstatētas tikai skolēnu grupās ar mērenu un augstu emmetropijas un tuvredzības pakāpi. Stingruma koeficienta vērtības atšķirības emmetropijā un tuvredzībā bija nenozīmīgas, tomēr, statistiski pārbaudot, tās izrādījās nenozīmīgas.

Tādējādi nav iegūti skaidri dati par acs membrānu stingrības izmaiņām tuvredzībā. Interpretējot šos datus, jāņem vērā, ka acu stingrības teorija nav pilnībā izstrādāta un tās izpētes metodes jāuzskata par indikatīvām [Nesterov AP, 1974]. Kļūdas sklera stingrības koeficienta mērīšanā ir 20-100% no izmērītās vērtības, atkarībā no oftalmotonijas lieluma un izmantotā tonometra veida [Nesterov AP, 1964]. Tiek atzīmēts, ka rādītāji, kas raksturo acs ābola stingrību gan fizioloģijas, gan patoloģijas apstākļos, ir ļoti stabili. Tajā pašā laikā acs ābola tilpums būtiski ietekmē stingrības koeficientu: jo lielāks tas ir, jo zemāks ir stingrības koeficients.

Apkopojot literatūras datus par patieso acs iekšējo spiedienu un acs membrānu stingrības koeficientu tuvredzībā, var atzīmēt, ka tendence palielināt acs iekšējo spiedienu un samazināt stingrības koeficientu izpaužas tikai mērenā un augsta tuvredzība, kurā acīmredzami darbojas acs membrānu stiepšanās faktors.

Skaidrāki rezultāti tika iegūti, pētot intraokulārā šķidruma cirkulāciju tuvredzībā. Kā jūs zināt, normā vidējā mitruma minūtes tilpuma (F) vērtība ir 2,0 ± 0,048 mm Umin. Šī indikatora normas augšējā robeža ir robežās no 4,0-4,5 mm3 / min [Nesterov AP, 1968]. Izplūdes viegluma koeficienta (C) vērtība normālās acīs svārstās no 0,15 līdz 0,55 mm5, min / mm Hg. Art., Tā vidējā vērtība ir 0,29-0,31 mm3 - min / mm Hg. Art. Dibināts | Daševskis A.I., 1968; Imas Y.B., 1970; Zolotareva M.M. et al., 1971; Atrakhovich Z.N., 1974; Seletskaja T.I., 1976; Shirin V.V., 1978, et al. | Ka tuvredzīgām acīm raksturīgs hidrodinamisko parametru samazinājums.

A.P.Nesterovs (1974) izskaidro aizplūšanas viegluma samazināšanos un nelielu (vidēji par 10%) intraokulārā spiediena palielināšanos tuvredzībā ar ciliāra ķermeņa aizmugurējo stāvokli. Tā rezultātā mehānisms "ciliārais muskulis - sklera spura - trabekula", kas uztur Šlemmas kanālu (sklēras venozo sinusu) un trabekulārās plaisas, nav pietiekami efektīvs. Pēc autora domām, dažas grūtības acs iekšējā šķidruma aizplūšanā un neliels oftalmotonusa pieaugums tuvredzībā kopā ar citiem iemesliem veicina acs membrānu izstiepšanos.