Hiperkalciēmija vēža slimniekiem attīstās salīdzinoši bieži. Tas biežāk ir saistīts ar metastāzēm kaulos, retāk, ja nav kaulu audzēja bojājumu. Pēc vairāku autoru domām, no 433 vēža slimniekiem ar hiperkalciēmiju kaulu metastāzes tika konstatētas 86% pacientu. Vairāk nekā pusē gadījumu attīstība notiek ar krūts vēža metastāzēm, retāk ar plaušu un nieru vēzi. Aptuveni 15% pacientu tika diagnosticēta hemoblastoze. Šādiem pacientiem hiperkalciēmija parasti rodas ar izkliedētiem kaulu audzēja bojājumiem, lai gan dažreiz kaulu bojājumu pazīmes vispār nav.
Aptuveni 10% gadījumu hiperkalciēmija attīstās, ja nav radiogrāfisku vai scintigrāfisku kaulu bojājumu pazīmju. Šādos gadījumos hiperkalciēmijas patoģenēze ir saistīta ar audzēja humorālo mediatoru ražošanu, kas aktivizē osteoklastus, no kuriem galvenais ir ar parathormonu saistīts proteīns. Ir identificēti daudzi citi citokīni ar iespējamu kaulu rezorbcijas aktivitāti. Prostaglandīni ir spēcīgi kaulu rezorbcijas stimulatori, un tiem var būt nozīme arī vēža hiperkalciēmijā. Ir iespējama arī audzēja kombinācija ar primāro hiperparatireozi vai citiem hiperkalciēmijas cēloņiem (piemēram, ar D vitamīna intoksikāciju vai sarkoidozi).
Klīniskās izpausmes un diagnoze
Hiperkalciēmiju vēža slimniekiem bieži pavada smagi labklājības pasliktināšanās. Sakarā ar nieru koncentrācijas spēju samazināšanos poliūrija un niktūrija rodas agri. Pacienti bieži sūdzas par anoreksiju, sliktu dūšu, aizcietējumiem, muskuļu vājumu un nogurumu. Progresējot hiperkalciēmijai, rodas smaga dehidratācija, azotēmija, stupors un koma. Papildus hiperkalciēmijai, veicot bioķīmisko asins analīzi, tiek konstatēta hipokaliēmija, urīnvielas slāpekļa un kreatinīna līmeņa paaugstināšanās asinīs. Pacientiem ar hiperkalciēmiju bieži attīstās hipohlorēmiska metaboliskā alkaloze (savukārt metaboliskā acidoze biežāk sastopama primārā hiperparatireoidisma gadījumā). Fosfora koncentrācija serumā ir atšķirīga. Parathormona līmenis var būt arī normāls, palielināts vai samazināts. Labākā metode kaulu bojājumu noteikšanai ir skenēšana, kas ļauj noteikt bojājumus kaulos, kas rentgenā nav redzami.
Ārstēšana
Hiperkalciēmijas ārstēšanas mērķis ir samazināt kalcija koncentrāciju serumā un ārstēt pamata slimības. Ar mērenu hiperkalciēmiju (kalcija koncentrācija serumā koriģēta pēc albumīna koncentrācijas 12-13 mg / dl) vai asimptomātisku gaitu var pietikt ar adekvātu mitrināšanu un paša audzēja ārstēšanu ( ķirurģija,ķīmijterapijavai staru terapija). Turpretī smagai, dzīvībai bīstamai hiperkalciēmijai nepieciešama steidzama ārstēšana, tostarp kalcija izdalīšanās stimulēšana caur nierēm pacientiem ar normālu nieru darbību un zāļu lietošana, kas samazina kaulu rezorbciju.
Hiperkalciēmijas ārstēšanai tiek izmantotas zāles ar atšķirīgu darbības ilgumu un efektivitāti, tādēļ smagas hiperkalciēmijas pilnīgai ārstēšanai nepieciešama integrēta pieeja.
- ... Rehidratācija ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu.
- ... Bifosfonātu (pamidronskābes vai zoledronskābes) lietošana.
- ... Piespiedu fizioloģiskā šķīduma diurēze (0,9% nātrija hlorīda šķīdums un furosemīds).
BCC rehidratācija un atjaunošana ir vissvarīgākais solis hiperkalciēmijas ārstēšanā. Rehidrēšanu veic, izmantojot 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu (bieži pirmās dienas laikā ir nepieciešams ievadīt 4-6 litrus). Rehidratācija bez papildu pasākumiem var tikai nedaudz samazināt kalcija koncentrāciju serumā (līdz 10%). Tomēr rehidratācija stimulē nieru darbību, atvieglojot kalcija izdalīšanos ar urīnu.
Sāls diurēze. Pēc BCC atjaunošanas var stimulēt diurēzi. Nātrijs konkurējoši kavē cauruļveida kalcija rezorbciju, tādēļ 0,9% nātrija hlorīda šķīduma intravenoza ievadīšana ievērojami palielina kalcija klīrensu. Tā kā hiperkalciēmijas korekcijai nepieciešams ieviest lielu daudzumu 0,9% nātrija hlorīda šķīduma, ārstēšanas laikā ir nepieciešams pastāvīgi uzraudzīt centrālo vēnu spiedienu. Intravenoza pilēšana ar 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu 250-500 ml / h, intravenozi ievadot 20-80 mg furosemīda ik pēc 2-4 stundām, ievērojami palielina kalcija jonu izdalīšanos ar urīnu un nedaudz samazina kalcija līmeni serumā. koncentrācija lielākajā daļā pacientu. Šī metode prasa stingru sirds un plaušu stāvokļa uzraudzību, lai novērstu šķidruma pārslodzi. Turklāt, lai saglabātu elektrolītu līdzsvaru, nepieciešama pastāvīga asins bioķīmisko parametru uzraudzība un kompensācija par nātrija, kālija, magnija un ūdens jonu zudumu. Dažos gadījumos kalcija līmeņa pazemināšanos serumā var panākt, intravenozi pilinot 0,9% nātrija hlorīda šķīdumu 125-150 ml / h kombinācijā ar furosemīda intravenozu ievadīšanu 40-80 mg devā 1-2 reizes dienā.
Bifosfonāti ir spēcīgi osteoklastu normālas un patoloģiskas kaulu rezorbcijas inhibitori. Tie saista kalcija fosfātu un kavē fosfātu kristālu augšanu un izšķīšanu. Turklāt šīs grupas zāles var tieši kavēt osteoklastu rezorbējošo aktivitāti.
Pamidronskābes un zoledronskābes- kaulu rezorbcijas inhibitori un ļoti efektīvas zāles vēža hiperkalciēmijas ārstēšanai. Jau vairākus gadus pamidronskābe ir izvēlēta narkotika vēža slimnieku hiperkalciēmijas ārstēšanai. Zoledronskābe ir ērtāk lietojama (īsāks ārstēšanas kurss) un tikpat efektīva.
Ar mērenu hiperkalciēmiju (kalcija koncentrācija serumā 12-13,5 mg / dL) 60-90 mg pamidronskābes ieteicams ievadīt intravenozi vienu reizi 4 stundas dienā. Maksimālā ieteicamā zoledronskābes deva ir 4 mg. Zāles ievada kā vienu intravenozu pilienu, infūzijas ilgums ir vismaz 15 minūtes. Ja tas ir neefektīvs, ievadīšanu var atkārtot pēc 3-4 dienām.
Blakus efekti... Pamidronskābes un zoledronskābes parasti ir labi panesamas, un nav ziņots par smagām blakusparādībām. Retos gadījumos pēc zāļu lietošanas tiek novērota neliela (par 1 ° C) temperatūras paaugstināšanās. Tiek uzskatīts, ka īslaicīgs drudzis ir saistīts ar citokīnu izdalīšanos no osteoklastiem. Apmēram 20% pacientu injekcijas vietā rodas sāpes, apsārtums, pietūkums un sacietējums. 15% pacientu tiek novērota hipokalciēmija, hipofosfatēmija vai hipomagnēmija. Pacientiem ar nieru ekskrēcijas traucējumiem abas zāles jālieto piesardzīgi. Apakšžokļa nekroze var būt bifosfonātu blakusparādība zobārstniecības procedūrās un mutes dobuma slimībās.
Glikokortikoīdi... Glikokortikoīdu lietošanas laikā kalcija koncentrācijas samazināšanās mehānisms ir daudzveidīgs un sarežģīts. Lielu hidrokortizona (vai tā analogu) devu - 250-500 mg intravenoza ievadīšana ik pēc 8 stundām var būt efektīva hiperkalciēmijas, kas saistīta ar limfoproliferatīvām slimībām (piemēram, HXJ1 un multiplo mielomu), un krūts vēža ārstēšanai ar metastāzēm kaulos. Tomēr glikokortikoīdu lietošana var ilgt vairākas dienas, lai pazeminātu kalcija līmeni serumā. Uzturošā terapija sākas ar prednizolonu 10-30 mg dienā perorāli.
Fosfāta pārtikas piedevas... Fosfātus lieto kā papildinājumu galvenajai vēža hiperkalciēmijas ārstēšanai. Fosfātu lietošana mutē apgrūtina kalcija jonu uzsūkšanos zarnās un stimulē nešķīstošo kalcija sāļu nogulsnēšanos kaulos un audos. 1,5-3 g elementārā fosfora uzņemšana var nedaudz samazināt kalcija līmeni, kā arī samazināt kalcija izdalīšanos ar urīnu. Perorāli lietoto fosfātu devu parasti ierobežo caureja. Fosfātu papildināšana ir kontrindicēta pacientiem ar nieru mazspēju vai hiperfosfatēmiju mīksto audu pārkaļķošanās riska dēļ. Lai novērstu metastātisku pārkaļķošanos, nepieciešams kontrolēt kalcija un fosfora koncentrāciju, kā arī kalcija šķīdību fosfora jonu klātbūtnē.
Citas zāles
Mitramicīns hiperkalciēmijas ārstēšanai pašlaik netiek lietots vai ieteicams. Kalcitonīnu lieto reti, jo ir vajadzīgas vairākas devas un strauji attīstās zāļu rezistence. Tomēr tas darbojas ātri, un to var parakstīt hiperkalciēmijai pacientiem ar sirds mazspēju. Kalcitonīnu ordinē devā 4 SV / kg subkutāni vai intramuskulāri ik pēc 12 stundām.Ja 24-48 stundu laikā efekts netiek novērots, devu var palielināt līdz 8 SV / kg.
Lielākajai daļai ICU tagad ir iespēja izmērīt jonizētu kalciju.
Hiperkalciēmija tiek definēta kā kopējā Ca koncentrācija serumā> 10,4 mg% vai jonizētās Ca koncentrācija serumā> 5,2 mg%. Galvenie hiperkalciēmijas cēloņi ir hiperparatireoze, D vitamīna toksicitāte un ļaundabīgi audzēji. Klīniskās izpausmes ietver poliūriju, aizcietējumus, muskuļu vājumu, apjukumu un komu. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz jonizētā Ca un parathormona koncentrācijas noteikšanas rezultātiem serumā.
Hiperkalciēmija rodas 5% hospitalizēto pacientu un 0,5% iedzīvotāju.
Viegla vai mērena hiperkalciēmija rodas no 2,7 līdz 3,4 mmol / l.
Ar vērtībām> 3,5 mmol / L runā par kritisku hiperkalciēmiju. Hiperkalciēmiskās krīzes gadījumā kalcija līmenis parasti pārsniedz 4 mmol / l.
Hiperkalciēmijas cēloņi
- Hipertireoze (sastopama 15-20% pacientu ar hiperkalciēmiju).
- Granulomatozas slimības.
- Ārstnieciskā iedarbība.
- D vitamīna intoksikācija.
- Teofilīna toksiskā iedarbība.
- Nekustība.
- Virsnieru mazspēja.
- Rabdomiolīze.
- Iedzimts laktāzes deficīts.
- audzēja izraisīta hiperkalciēmija (visizplatītākais cēlonis! Parasti bronhu, krūts un prostatas karcinomās, retāk multiplās mielomas un limfomas gadījumā)
- Primārais hiperparatireoidisms (pHRT), ko parasti izraisa paratheidīta adenoma (retāk karcinoma)
- Progresējoša nieru mazspēja (terciārā hiperparatireozes, kāliju saturošu fosfātu saistvielu, D vitamīna aizstājēju dēļ)
- Eksogēna kalcija uzņemšana ("pienskābes-sārma sindroms"): kalcija aizstāšana (piemēram, pēcmenopauzes periodā, ar ilgstošu steroīdu terapiju), uztura bagātinātāji, antacīdi
- Hemokoncentrācija (piemēram, dehidratācija, šķidruma pārvietošana no intravasālas telpas uz starpsienu, ķermeņa stāvokļa maiņa) -> kopējā kalcija palielināšanās
- Olbaltumvielu / albumīna trūkums
- Narkotikas: D vitamīna vai A vitamīna pārdozēšana, tamoksifēns, litija preparāti, tiazīdu grupas diurētiskie līdzekļi, kalciju saturoši katjonu apmaiņas līdzekļi, teofilīna pārdozēšana, estrogēni
- Acidoze: jonizētā kalcija daļa palielinās (apmēram 0,2 mg / dL vai 0,05 mmol / l uz 0,1 pH vienību)
- Virsnieru garozas nepietiekamība
- Hipertireoze
- Sarkoidoze, tuberkuloze, Vegenera granulomatoze (palielināta D vitamīna sekrēcija)
- Ģimenes hipokalciurētiskā hiperkalciēmija.
- Hiperparatireoze
- Ļaundabīgi jaunveidojumi
- Tireotoksikoze
- Imobilizācija
- Pedžeta slimība
- Adzisona slimība
- Feohromocitoma
- Nieru mazspēja
- Stāvoklis pēc nieru transplantācijas
Trīs galvenie patofizioloģiskie ceļi var izraisīt hiperkalciēmijas attīstību. Tie ir pārmērīga kalcija uzsūkšanās kuņģa -zarnu traktā, pavājināta kalcija izdalīšanās caur nierēm un palielināta kaulu audu rezorbcija, atbrīvojoties no kalcija.
Pārmērīga kalcija uzsūkšanās kuņģa -zarnu traktā
Pārmērīgam kalcija uzsūkšanai kuņģa-zarnu traktā ir svarīga loma tādu patoloģiju patoģenēzē kā pienskābes-sārma sindroms, D vitamīna intoksikācija, granulomatozas slimības.
Piena-sārma sindroms rodas pārmērīga kalcija un sārmu uzņemšanas dēļ. Iepriekš galvenie šāda patēriņa avoti bija piena produkti un nātrija bikarbonāts. Tomēr nesen šis sindroms visbiežāk novērots vecākām sievietēm, kuras osteoporozes ārstēšanai vai profilaksei izmanto kalcija karbonātu vai citrātu. Pacientiem ir tipiska hiperkalciēmijas, metaboliskās alkalozes un nieru mazspējas pazīmju triāde. Hiperkalciēmijas ārstēšana šādiem pacientiem bieži ir diezgan sarežģīta, jo hipokalciēmija attīstās ļoti viegli, jo pastāvīgi tiek bloķēta PTH izdalīšanās.
Hiperkalciēmija nieru mazspējas gadījumā parasti reti. Tas var attīstīties tikai pacientiem, kuri lieto īpašus uztura bagātinātājus, kas satur kalciju un D vitamīnu. Šī patoloģija, tāpat kā pienskābes-sārma sindroms, parāda, ka pat ar pārmērīgu kalcija uzņemšanu organismā hiperkalciēmija nevar rasties, ja nav traucēta nieru darbība.
D vitamīna intoksikācija parasti kopā ar hiperkalciēmiju. Tiek uzskatīts, ka iemesls tam ir kalcitriols, kas tieši stimulē kalcija uzsūkšanos tievajās zarnās.
Dažiem granulomatozas slimības(piemēram, sarkoidozi) raksturo sekundāras hiperkalciēmijas attīstība. Iemesls tam ir palielināta kalcitriola ražošana, ko veic aktivētie makrofāgi, kā rezultātā tiek stimulēta kalcija uzsūkšanās tievajās zarnās. Tomēr biežāk šīs grupas slimības pavada hiperkalcinūrija. Dažreiz limfomas var izraisīt hiperkalciēmiju (arī pārmērīgas kalcitriola ražošanas dēļ).
Pastiprināta kalcija izdalīšanās no kaulaudiem
Pastiprināta kalcija izdalīšanās no kaulu audiem ir galvenais hiperkalciēmijas cēlonis primārajā un sekundārajā hiperparatireoidismā, ļaundabīgos jaunveidojumos, hipertireoīdismā, ilgstošā imobilizācijā, Pageta slimībā un A vitamīna intoksikācijā.
Primārais hiperparatireoidisms... Hiperparatireoze parasti (80% gadījumu) ir saistīta ar vienu paratheidīta dziedzeru adenomu. Citiem pacientiem tiek atklāta difūzā hiperplāzija, un pusei šo pacientu šī hiperplāzija ir saistīta ar iedzimtu I tipa daudzkārtējās endokrīnās hiperplāzijas sindromu (kam raksturīgas arī hipofīzes adenomas un aizkuņģa dziedzera saliņas). II. Vairākas paratheidīta adenomas ir reti sastopamas, un karcinomas ir vēl retākas. Hiperkalciēmija hiperparatireoidismā rodas, aktivizējot kalcija izdalīšanos no kaulaudiem, pastiprinātu uzsūkšanos tievajās zarnās (kalcitriola iedarbībā) un šī elektrolīta reabsorbcijas stimulēšanu distālajās nieru kanāliņās. Primārā hiperparatireoidisma gadījumā hiperkalciēmija bieži ir viegla un asimptomātiska. Tāpēc to bieži atklāj ikdienas bioķīmisko asins analīžu laikā, veicot iedzīvotāju ambulatorās pārbaudes. Visbiežāk primāro hiperparatireozi vispirms atklāj 50-60 gadus vecās ielās, sievietes ar šo patoloģiju slimo 2-3 reizes biežāk nekā vīrieši, un 2/3 gadījumu slimas sievietes ir pēcmenopauzes periodā.
Sekundāra hiperparatireoze bieži izraisa hiperkalciēmiju pēc nieru transplantācijas, kad tiek atjaunots D vitamīna metabolisms un nieru darbība, un PTH izdalīšanās, jo iepriekš ir palielinājies priekškambaru dziedzeru masa. Parasti hiperkalciēmija šiem pacientiem spontāni izzūd pirmajā gadā pēc nieru transplantācijas.
Ļaundabīgi jaunveidojumi- otrs galvenais hiperkalciēmijas cēlonis. N pieaugums ļaundabīgu audzēju klātbūtnē ir saistīts ar vairākiem patofizioloģiskiem mehānismiem. Pirmkārt, audzēji rada pārmērīgu daudzumu tā saukto PTH-peptīdu atvasinājumu (pPTHp). Otrkārt, audzēji dīgšanas laikā izraisa aktīvu kaulu audu rezorbciju ap tās vietu (rezorbciju veicina vairāku citokīnu un prostaglandīnu ražošana, kas aktivizē kaulu lizēšanu audzēja šūnās). Visbeidzot, treškārt, daudzi audzēji (piemēram, limfomas) ražo kalcitriolu. Dažreiz hiperkalciēmiju, ko izraisa audzēju rPTHP ražošana, sauc par humorālo audzēju hiperkalciēmiju. 70% gadījumu pPTHp aminoskābju ķēde atbilst pirmajām 13 PTH aminoskābju atliekām. Tāpēc rPTHp spēj saistīties ar PTH receptoriem un izraisīt atbilstošu reakciju mērķa audos (lai gan ne vienmēr ir identiska reakcijai uz PTH). Humorālā audzēja hiperkalciēmija bieži tiek atklāta pacientiem ar iepriekš identificētiem audzējiem vai ar audzēja pazīmēm, kad viņi meklē medicīnisko palīdzību. Ca2 + koncentrācija asinīs var būt augsta. Imunoloģiski pPTHp atšķiras no paša PTH, tāpēc, izmantojot parastās metodes PTH noteikšanai, pPTHp netiek atklāts. Tomēr ir pieejami īpaši komplekti, lai īpaši noteiktu cPTGp. Jāatzīmē, ka komplekti, kuru noteikšana balstās uz šo peptīdu C-gala novērtējumu, var dot kļūdaini pozitīvus rezultātus grūtniecības laikā un pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Pacientiem ar humorālo audzēju hiperkalciēmiju vidējais paredzamais dzīves ilgums reti pārsniedz 3 mēnešus no šīs novirzes diagnosticēšanas brīža. Plakanšūnu vēzis, nieru karcinomas un vairums krūts vēža veidu vienmēr rada rPTH. Diagnozējot, nevajadzētu izslēgt vienlaicīgu primāro hiperparatireozi un neoplazmu. Ir pierādīts, ka daudzi ļaundabīgi audzēji var predisponēt primārā hiperparatireozes attīstībai.
Vairāku mielomu gadījumā bieži tiek novērota hiperkalciēmija un kaulu audu vietēja līze. Aptuveni 80% pacientu ar mielomu šīs patoloģijas gaitā vairākas reizes attīstās hiperkalciēmija. Kaulu audu iznīcināšana ir saistīta ar audzēja šūnu 1. un 6. interleikīna ražošanu, kā arī audzēja nekrozes faktoru β. Kaulu bojājumi, ko morfoloģiski izraisa mielomas, norāda uz osteoklastu aktivāciju bez pazīmēm par jaunu kaulu audu palielinātu veidošanos. Tajā pašā laikā kaulu rezorbcijas laikā ar krūts vēža vai prostatas vēža metastāzēm parasti ir pamanāmas osteoģenēzes aktivācijas pazīmes. Par to liecina arī pastiprināta radionuklīdu uzņemšana osteoblastos šādu bojājumu vietās.
Hipertireoze kopā ar hiperkalciēmiju aptuveni 10-20% pacientu. Tiek uzskatīts, ka kaulu audu atjaunošanās paātrinājums ir hiperkalciēmijas cēlonis.
Ilgstoša imobilizācija un Pedžeta slimība var izraisīt arī hiperkalciēmiju. Visbiežāk tas notiek bērniem. Pieaugušajiem šādās situācijās biežāk tiek novērota hiperkalcinūrija.
Retie hiperkalciēmijas cēloņi... Hiperkalciēmija var rasties arī, lietojot litija preparātus (litija joni var mijiedarboties ar maņu kalcija receptoriem), tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem (jāaizdomājas par slēpto primāro hiperparatireozi) un retas iedzimtas slimības klātbūtnē - ģimenes hipokalcinurisko hiperkalciēmiju (CHH).
SGG. Tas parasti izpaužas kā viegla hiperkalciēmija agrīnā vecumā, hipokalcinūrija un normāls vai nedaudz paaugstināts PTH līmenis asinīs, ņemot vērā to, ka nav klīnisku simptomu par p palielināšanos. Mutācijas dēļ pacientu maņu kalcija receptori ir mazāk jutīgi pret lpp. Tāpēc, lai apturētu PTH izdalīšanos, ir nepieciešamas augstākas šī indikatora vērtības ... Vienmēr ir jāpatur prātā CHG iespēja, jo bieži pacientiem ar šo patoloģiju tiek diagnosticēts "primārais hiperparatireoidisms" un viņi tiek nosūtīti uz pētījumiem par parathormoniem, kas šajā gadījumā nav nepieciešams. Acīmredzot tieši SHG vajadzētu diagnosticēt nelielai daļai pacientu, kuriem veikta ķirurģiska iejaukšanās, lai noņemtu paratheidīta dziedzeru adenomu, bet kuriem šo adenomu nevarēja atrast.
Hiperkalciēmijas simptomi un pazīmes
- Parastā bioķīmiskā skrīnings asimptomātiskiem pacientiem ar hiperkalciēmiju.
- Bieži simptomi: depresija (30-40%), vājums (30%), nogurums un savārgums.
- Kuņģa -zarnu trakta simptomi: aizcietējums, apetītes trūkums; neskaidri vēdera simptomi (slikta dūša, vemšana), svara zudums.
- Nieru simptomi: nierakmeņi (ar ilgstošu hiperkalciēmijas gaitu); nefrogēns diabēts insipidus (20%); 1. tipa nieru kanāliņu acidoze; pirmsdzemdību nieru mazspēja; hroniska hiperkalciēmiska nefropātija, policijas polidipsija vai dehidratācija.
- Neiropsihiski simptomi: uzbudinājums, depresija, kognitīvi traucējumi; koma vai stupors.
- Kardioloģiskie simptomi: hipertensija, aritmija.
- Kuņģa -zarnu trakta simptomi: sāpes vēderā, slikta dūša / vemšana, aizcietējums, pankreatīts
- Nieru simptomi: poliūrija (hiperkalciēmijas un nieru rezistences pret ADH diurētiskā efekta dēļ) un ar to saistītā polidipsija, nieru darbības traucējumi, nefrolitiāze
- Neiroloģiski simptomi: apjukums, proksimālais muskuļu vājums un ātrs muskuļu nogurums, novājināti refleksi, nogurums, galvassāpes, reti ataksija, dizartrija un disfāgija, apziņas traucējumi līdz komai
- Psihiskie simptomi: depresija, bailes, stupors, psihoze
- Sirds un asinsvadu simptomi: agrīnā fāzē hipertensija ir lielāka iespējamība, hipotensijas dinamikā (dehidratācijas dēļ), sirds aritmijas, asinsrites apstāšanās
- Cits: sāpes kaulos, osteopēnija ar paaugstinātu lūzumu risku, svara zudums, nieze
Strauji palielinoties kalcija koncentrācijai, var attīstīties hiperkalciēmiska krīze ar eksikozi, apjukumu un apziņas traucējumiem un smagiem nieru darbības traucējumiem.
Uzmanību: dehidratācija izraisa glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos, samazinot kalcija izdalīšanos caur nierēm, kā rezultātā hiperkalciēmija tiek vēl vairāk pastiprināta.
Viegla hiperkalciēmija daudzos gadījumos ir asimptomātiska. Ja Ca līmenis serumā> 12 mg%, ir iespējama emocionāla nestabilitāte, apjukums un koma. Hiperkalciēmiju var pavadīt neiromuskulāri simptomi, tostarp skeleta muskuļu vājums. Bieži sastopama hiperkalciūrija un nefrolitiāze.
Indikācijas ārkārtas terapijai
- Kalcija koncentrācija> 3,5 mmol / l.
- Mākoņains vai satriecošs.
- Hipotensija.
- Smaga dehidratācija, kas izraisa nieru mazspēju.
Hiperkalciēmijas diagnostika
- Medicīniskā vēsture: pamatā esošie veselības stāvokļi (piemēram, ļaundabīga audzēja)? Zāles? Vai kalcija rādījumi agrāk ir palielinājušies?
- Laboratorijas dati:
- kopējās kalcija koncentrācijas un albumīna vai kopējā proteīna koncentrācijas noteikšana ar atbilstošu kopējās kalcija koncentrācijas korekciju vai jonizētā kalcija noteikšanu
- fosfāta un magnija līmeņa noteikšana serumā
- nieru funkcionālie parametri (kreatinīns, GFR)
- asins gāzu analīze: pH vērtība (acidoze?)
- dažreiz parathormona un D vitamīna līmenis
- hipertireozes izslēgšana (skatīt sadaļu "Vairogdziedzera darbības traucējumi")
- ar urīnu izdalītā kalcija noteikšana.
Uzmanību: pseidohiperkalciēmiju (kopējā kalcija palielināšanos ar normālu jonizētu kalciju) var izraisīt kalcija izdalīšanās no aktivizētām trombocītiem (piemēram, ar būtisku trombocitozi) vai hiperalbuminēmija.
Hiperkalciēmijas gadījumā, kas saistīta ar ļaundabīgu audzēju, pazeminās parathormona līmenis. Primārā hiperparatireoidisma gadījumā fosfātu līmenis serumā parasti ir zems.
- Pamata slimības diagnostika: skeleta rentgena starojums, osteolīze, metastāžu meklēšana, izmantojot skeleta scintigrāfiju, kakla MRI, ja ir aizdomas par primāro hiperpartiroidismu (paratheidīta adenomu)
- EKG: sirds ritma traucējumi, QT intervāla saīsināšana
- Nieru ultraskaņa: nefrokalcinozes pazīme.
Hiperkalciēmija tiek diagnosticēta, ja Ca serums> 10,4 mg% vai jonizēts serums Ca> 5,2 mg%. To bieži konstatē ikdienas laboratorijas asins analīzēs. Ca līmenis serumā ir mākslīgi paaugstināts. Zems proteīna līmenis serumā var maskēt hiperkalciēmiju. Ja klīniskie atklājumi (piem., Raksturīgie simptomi) liecina par hiperkalciēmiju, jānosaka jonizēts seruma Ca līmenis, lai mainītu kopējo olbaltumvielu un albumīna koncentrāciju.
Sākotnējais pētījums... Pirmkārt, jāanalizē pacienta vēsture, īpašu uzmanību pievēršot nesenajam Ca līmenim serumā, fiziskajai pārbaudei un krūškurvja rentgenogrammai, kā arī asinīm, kas nosūtītas uz laboratoriju, lai noteiktu elektrolītus, urīnvielas slāpekli, kreatinīnu, jonizēto Ca, PO 4 un sārmaino fosfatāzi un imunoelektroforēzi. sūkalu olbaltumvielas. Vairāk nekā 95% gadījumu šie pētījumi sniedz norādi par hiperkalciēmijas cēloni. Citos gadījumos ir nepieciešams izmērīt neskartā PTH saturu.
Asimptomātiska hiperkalciēmija, kas ilgst gadiem vai atrodama vairākiem pacienta ģimenes locekļiem, liecina par CHG. Ja nav atklātu patoloģiju, Ca koncentrācija serumā<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - vēzim.
Neskartas PTH koncentrācijas noteikšana palīdz atšķirt PTH izraisītu hiperkalciēmiju (hiperparatireozi vai SHH) no vairuma PTH neatkarīgu cēloņu.
Krūškurvja, galvaskausa un ekstremitāšu rentgenstari palīdz arī noteikt kaulu bojājumus sekundārā hiperparatireoidismā. Fibrocistiskā osteīta gadījumā (parasti primārā hiperparatireozes dēļ) osteoklastu hiperstimulācija izraisa kaulu zudumu ar šķiedru deģenerāciju un cistu un šķiedru mezgliņu veidošanos. Tā kā raksturīgie kaulu bojājumi tiek konstatēti tikai salīdzinoši vēlīnā slimības stadijā, kaulu rentgenstari ir ieteicami tikai tad, ja ir hiperkalciēmijas simptomi. Tipiskos gadījumos tiek konstatēti cistiskie veidojumi kaulos, galvaskausa kaulu struktūras neviendabīgums un falangu un atslēgas kaulu distālo daļu subperiosteālā rezorbcija.
Hiperparatireoze... Hiperparatireozes gadījumā Ca līmenis serumā reti pārsniedz 2 mg%, bet jonizētā Ca koncentrācija gandrīz vienmēr ir paaugstināta. Par hiperparatireozi liecina zems PO 4 līmenis serumā, īpaši ņemot vērā tā pastiprināto izdalīšanos caur nierēm. Par primāro hiperparatireozi norāda endokrīno audzēju trūkums ģimenes vēsturē, kakla zonas starojums bērnībā vai citi acīmredzami iemesli. Hroniska nieru mazspēja liecina par sekundāru hiperparatireozi, bet neizslēdz primāro hiperparatireozi. Par primāro hiperparatireozi šādos gadījumos liecina augsts Ca līmenis serumā normālā PO 4 līmenī, savukārt sekundāro hiperparatireozi raksturo PO 4 koncentrācijas palielināšanās.
Nepieciešamība precizēt parathormona adenomas lokalizāciju pirms operācijas ir neskaidra. Šim nolūkam tika izmantota augstas izšķirtspējas CT (ar CT vadītu biopsiju vai bez tās) un vairogdziedzera vēnu imūnanalīze, MRI. Augstas izšķirtspējas ultraskaņa, digitālā atņemšanas angiogrāfija. Visas šīs metodes ir diezgan precīzas, taču to izmantošana neuzlabo jau tā augsto paratiroidektomijas efektivitāti, ko veic pieredzējis ķirurgs. Paratheoidālo dziedzeru attēlveidošana ar tehnēcija-99 sestamibi ir jutīgāka un specifiskāka metode vienas adenomas noteikšanai.
Ja pēc operācijas saglabājas hiperparatireoze vai tā atkārtojas, ir nepieciešama attēlveidošana, jo tā palīdz atklāt funkcionējošus parathormona audus neparastās kakla un videnes vietās. Visjutīgākā, iespējams, ir tehnēcija-99 sestamibi metode. Dažreiz pirms otrās paratiroidektomijas papildus šai metodei ir jāizmanto citi (MRI, CT vai augstas izšķirtspējas ultraskaņa).
Ļaundabīgi audzēji... Vēža gadījumā Ca izdalīšanās ar urīnu parasti ir normāla vai palielināta. Pazemināts PTH līmenis atšķir humorālo paraneoplastisko hiperkalciēmiju no hiperparatireozes. To var arī diagnosticēt, atklājot ar PTH saistītu peptīdu serumā.
Par mielomu liecina vienlaicīga anēmijas, azotēmijas un hiperkalciēmijas vai monoklonālas gamopātijas klātbūtne. Diagnozi apstiprina kaulu smadzeņu pārbaude.
CHG... Hiperkalciēmijas un paaugstināta vai ļoti normāla neskarta PTH līmeņa gadījumā jāapsver CHG.
Piena-sārma sindroms... Papildus Ca saturošu antacīdu lietošanai anamnēzē, pienskābes-sārma sindromu norāda hiperkalciēmijas kombinācija ar metabolisku alkalozi un dažreiz ar azotēmiju un hipokalciūriju. Diagnozi apstiprina strauja Ca līmeņa normalizēšanās serumā pēc Ca un sārmu izņemšanas, lai gan nieru mazspēja nefrokalcinozes klātbūtnē var saglabāties.
Hiperkalciēmijas laboratorijas un instrumentālās izpētes metodes
- Kalcija, magnija un fosfāta līmenis asinīs.
- Karbamīda un elektrolītu koncentrācija.
- Parathormona koncentrācija plazmā.
- Kalcija saturs ikdienas urīna daudzumā.
- CAMP saturs urīnā.
Hiperkalciēmijas ārstēšana
- Ca līmenis serumā<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
- Ca līmenis serumā<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
- Ca līmenis serumā<18, но >11,5 mg% vai viegli simptomi - bisfosfonāti vai citi Ca pazeminošie līdzekļi.
- Ca līmenis serumā> 18 mg% - hemodialīze.
- Vidēji progresējoša primārā hiperparatireoidisma gadījumā operācija.
- Sekundārā hiperparatireoidismā - PO 4 ierobežošana, līdzekļi, kas saista Ca zarnās, dažreiz kalcitriols.
Hiperkalciēmijas ārstēšana ir atkarīga no p pieauguma pakāpes. Galvenie terapijas mērķi ir Ca 2+ izdalīšanās aktivizēšana ar urīnu, kaulu rezorbcijas kavēšana un kalcija uzsūkšanās pavājināšanās zarnās.
- Kalcija izdalīšanos ar urīnu var stimulēt, palielinot ECF tilpumu kombinācijā ar cilpas diurētisko līdzekļu lietošanu. Palielinoties ECF tilpumam, palielinās Na + reabsorbcija proksimālajos kanāliņos, un vājinās Ca 2+ reabsorbcija. Pacientiem ar hiperkalciēmiju bieži ir arī hipovolemija. Tas ir tāpēc, ka pastiprināta Ca 2+ reabsorbcija vājina Na + reabsorbciju. Turklāt ar hiperkalciēmiju antidiurētiskā hormona iedarbība ir vājināta. Hipovolēmijas dēļ GRF samazinās. Šādos apstākļos, lai aktivizētu Ca 2+ izdalīšanos, var būt nepieciešamas pietiekami lielas cilpas diurētisko līdzekļu devas. Ar smagu nieru mazspēju vai pilnīgu nieru darbības neesamību ir nepieciešama HD, lai novērstu hiperkalciēmiju. Tomēr parasti ar mērenu hiperkalciēmiju pietiek ar ECF apjoma palielināšanas pasākumiem, ko papildina cilpas diurētisko līdzekļu lietošana.
- Smagas vai vidēji smagas hiperkalciēmijas gadījumā kaulu rezorbcijas bloķēšana bieži ir būtiska. Ārkārtas gadījumos 2 - 4 stundu laikā varat lietot kalcitriolu, kas iedarbojas ātri.Hormona kalcitonīnam piemīt spēja bloķēt osteoklastu aktivitāti un palielināt Ca 2+ izdalīšanos caur nierēm. Diemžēl šis hormons spēj samazināt n tikai par 1–2 mg / 100 ml, un tā atkārtotu ievadīšanu bieži sarežģī tahifilakse. Tāpēc pašu kalcitonīnu parasti neizmanto kaulu rezorbcijas bloķēšanai.
- Bifosfonāti ir pierādījuši augstu efektivitāti hiperkalciēmijas ārstēšanā, ko izraisa aktīva kaulu rezorbcija. Šie neorganisko pirofosfātu analogi selektīvi uzkrājas kaulu audos, kur tie kavē osteoklastu adhēziju un funkcionālo aktivitāti. Bifosfonātu lietošanas efekts parādās lēni (2-3. Dienā no uzņemšanas sākuma), bet tas ilgst ilgu laiku (vairākas nedēļas). Etidronskābe ir pirmā bisfosfonāta zāles, ko lieto hiperkalciēmijas ārstēšanai. Ar iecelšanu | Ca 2+] p sāk samazināties otrajā dienā pēc zāļu lietošanas sākuma, un maksimālais efekts tiek sasniegts līdz 7. lietošanas dienai. Etidronskābes hipokalciēmiskā iedarbība var saglabāties vairākas nedēļas. Tomēr, ja jau pirmajās 48 stundās šis līdzeklis izraisa strauju n kritumu, tā lietošana jāpārtrauc, jo hipokalciēmijas attīstības risks ir augsts. Etidronskābi var ievadīt intravenozi (7,5 mg / kg 4 stundas 3 dienas pēc kārtas). Tomēr efektīvāk ir lietot šo līdzekli vienu reizi intravenozi. Pamidronskābe ir ievērojami efektīvāka nekā etidronskābe, un tāpēc to lieto daudz biežāk hiperkalciēmijas ārstēšanai. Parasti to lieto intravenozi, injicējot no 60 līdz 90 mg zāļu 4 stundu laikā.Pamidronāta deva ir atkarīga no pacienta sākotnējās vērtības. Ja n nav lielāks par 13,5 mg / 100 ml, ievada 60 mg līdzekļa; pie p vairāk nekā 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Kritums n ilgst 2-4 dienas, un pamidronskābes vienas infūzijas efekts ilgst 1-2 nedēļas. Lielākajai daļai pacientu | Ca 2+] p normalizējas 7 dienu laikā pēc šo zāļu lietošanas. Ar progresējošu nieru mazspēju zāļu devas jāmaina atbilstoši saglabātajai nieru funkcijai.
- Kaulu rezorbciju bloķē plikamicīns (mitramicīns). Bet šo līdzekli nedrīkst parakstīt pacientiem ar smagu nieru vai aknu mazspēju, kā arī personām ar kaulu smadzeņu slimībām. Diemžēl ievērojams skaits blakusparādību (slikta dūša, aknu toksicitāte, proteīnūrija, trombocitopēnija) ievērojami samazināja interesi par šo zāļu lietošanu, c. Diezgan efektīvi (neskatoties uz to, ka šī procesa mehānisms joprojām nav zināms) bloķē kaulaudu gallija nitrāta rezorbciju. Šo savienojumu izmanto kā papildu līdzekli hiperkalciēmijas ārstēšanā ļaundabīgo audzēju augšanas dēļ. To ievada nepārtrauktas infūzijas veidā devā no 100 līdz 200 mg uz 1 m 2 ķermeņa virsmas 5 dienas. Galija nitrātu nedrīkst lietot pacientiem ar CCS vairāk nekā 2,5 mg / 100 ml.
- Pasākumi, lai vājinātu kalcija uzsūkšanos zarnās. Šādus pasākumus izmanto pacientiem ar vieglu hiperkalciēmiju. Dažiem jaunveidojumu veidiem (limfoma, mieloma), D vitamīna intoksikācijai un granulomatozei kortikosteroīdu lietošana ir efektīva. Alternatīvi var izmantot ketokonazolu un hidroksihlorokvīnu. Pārliecinoties, ka pacientam nav hiperfosfatēmijas un nieru mazspējas, var lietot fosfātu papildinājumu. Tiesa, šāda bagātināšana var izraisīt caureju, un tai nav pievienots n samazinājums par vairāk nekā 1 mg / 100 ml.
- Lēmums par nepieciešamību ķirurģiski noņemt paratheidīta adenomu joprojām ir grūts. 1991. gadā ASV Nacionālie veselības institūti pieņēma šādus kritērijus šādas iejaukšanās nepieciešamībai: n pacients pārsniedz normas augšējo robežu par vairāk nekā 1 mg / 100 ml; ir pierādījumi par kaulu rezorbciju; kaulu garozas minerālās daļas blīvums nokrita zem normas par vairāk nekā 2 standarta novirzēm, kas pielāgotas pacienta vecumam, dzimumam un rasei; nieru darbība ir novājināta vairāk nekā par 30%; pacientam ir urolitiāzes vai nefrokalcinozes pazīmes; kopējā kalcija izdalīšanās ar urīnu ir virs 400 mg dienā, ir akūtas hiperkalciūrijas lēkmes. Pētījumi rāda, ka aptuveni 50% pacientu ar hiperkalciēmiju atbilst šiem kritērijiem.
Pēc zemas traumatiskas paratheidīta adenomas ķirurģiskas noņemšanas metodes izstrādes tika ievērojami atviegloti ķirurģiskas iejaukšanās noteikšanas kritēriji. Ar skenēšanas palīdzību tiek precizēta adenomas lokalizācija ”! Pēc fokusa noteikšanas tas tiek izvadīts vietējā anestēzijā. PTH koncentrācija pacienta asinīs tiek uzraudzīta tieši operācijas laikā. Ņemot vērā salīdzinoši īso PTH pusperiodu (apmēram 4 minūtes), tā koncentrācija asinīs pēc veiksmīgas audzēja izņemšanas parasti samazinās dažu minūšu laikā. Ja šāds samazinājums nenotiek, pacients tiek pakļauts vispārējai anestēzijai un tiek pārbaudīts otrs paratheidīts. Kombinēta sestaMIBI skenēšanas metodes izmantošana un PTH koncentrācijas noteikšana audzēja noņemšanas laikā ļauj vairumā gadījumu veiksmīgi ārstēt parathormona adenomas.
Ir 4 galvenās pieejas Ca līmeņa pazemināšanai serumā:
- samazināta Ca uzsūkšanās zarnās;
- Ca izdalīšanās ar urīnu stimulēšana;
- kaulu rezorbcijas kavēšana;
- Ca pārpalikuma noņemšana ar dialīzi.
Terapija ir atkarīga gan no hiperkalciēmijas pakāpes, gan cēloņa.
Tā kā dehidratācija ir apburtais loks, ir nepieciešams steidzami papildināt šķidrumu ar 9% NaCl šķīdumu (aptuveni 200-300 ml / h). Mērķis ir diurēze 4-6 litri dienā. Furosemīdu var lietot, lai novērstu hipervolēmiju. Kalcija izdalīšanos no kauliem var bloķēt bisfosfonāti (piemēram, zoledronāts, pamidronāts, ibandronāts, klodronāts). Tomēr to iedarbība sākas tikai pēc 48 stundām un sasniedz maksimumu pēc aptuveni 4-7 dienām.
Kalcitonīns dažu stundu laikā var izraisīt kalcija līmeņa pazemināšanos, bet samazinājums būs tikai mērens.
Uzmanību: tahifilakse pēc apmēram 48 stundām, tāpēc vienmēr kombinēta terapija ar bisfosfonātiem; karstuma viļņa simptomi un alerģiskas reakcijas
Glikokortikoīdi ir efektīvi galvenokārt multiplās mielomas, limfomas un granulomatozo slimību gadījumā.
Ar ierobežotu nieru darbību vai nieru mazspēju un palielinātu šķidruma ievadīšanas nepanesamību ir indicēta dialīzes terapija.
Cinakalcets (Mimpara) ir kalcija imitējošs līdzeklis, kas apstiprināts primārās un sekundārās hiperparatireozes ārstēšanai.
Etiotropā terapijā vai pamatslimības ārstēšanā izmanto šādus pasākumus:
- Ārkārtas paratiroidektomija primārai hiperparatireozei (ja konservatīvie pasākumi ir neefektīvi)
- Īpaša pretvēža terapija
- Provokatīvo zāļu devas samazināšana vai atcelšana.
Smagas neoplastiskas hiperkalciēmijas gadījumā terapeitiskās stratēģijas ir pielāgotas audzēja stadijai (piemēram, diskrēta terapija paliatīvā situācijā).
Viegla hiperkalciēmija... Ar vieglu hiperkalciēmiju un viegliem simptomiem ārstēšana tiek atlikta līdz galīgās diagnozes noteikšanai. Kad cēlonis ir noskaidrots, tiek veikti pasākumi, lai novērstu pamata slimību. Ja simptomi ir smagi, steidzami jāsamazina Ca līmenis serumā. Lai to izdarītu, jūs varat piešķirt PO 4 uz iekšu. Norijot kopā ar pārtiku, tas saistās ar Ca, novēršot tā uzsūkšanos. Tā kā hipovolēmija tiek novērota gandrīz visos smagas hiperkalciēmijas gadījumos, ja nav smagas sirds mazspējas, 2-4 stundu laikā vispirms tiek injicēts 1-2 litri sāls šķīduma. H / injicēts 20-40 mg furosemīda. Pacients rūpīgi jāuzrauga, lai novērstu hipovolēmijas attīstību. Ik pēc 4 stundām ir jānosaka K un Mg saturs serumā un, ja nepieciešams, jākompensē to trūkums, intravenozi ievadot atbilstošus šķīdumus. Ca koncentrācija serumā sāk samazināties pēc 2–4 stundām un dienas laikā nokrīt līdz gandrīz normālam līmenim.
Mērena hiperkalciēmija... Mērenas hiperkalciēmijas gadījumā tiek izmantots izotonisks šķīdums un cilpas diurētisks līdzeklis (tāpat kā vieglas hiperkalciēmijas gadījumā) vai atkarībā no cēloņa līdzekļi, kas kavē kaulu rezorbciju (bisfosfonāti, kalcitonīns), kortikosteroīdi vai hlorokvīns.
Bifosfonāti kavē osteoklastu aktivitāti. Šīs vielas parasti ir hiperkalciēmijas, ļaundabīgu audzēju izvēles līdzeklis. Šādos gadījumos pamidronātu var ievadīt intravenozi. Ca seruma laikā samazinās<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 dienas, vai ibandronātu, kas pazemina Ca līmeni serumā uz 14 dienām. Pagetta slimības un ar vēzi saistītās hiperkalciēmijas gadījumā etidronātu ievada intravenozi. Atkārtota intravenoza bifosfonātu ievadīšana ar hiperkalciēmiju, kas saistīta ar metastāzēm kaulos vai mielomu, var izraisīt žokļa osteonekrozi. Daži autori atzīmē, ka šī komplikācija ir biežāka, lietojot zoledronātu. Ir aprakstīta arī zoledronāta toksiskā ietekme uz nierēm. Perorālos bisfosfonātus (piemēram, alendronātu vai risedronātu) var izmantot arī, lai uzturētu normālu Ca koncentrāciju, bet tos parasti neizmanto akūtas hiperkalciēmijas ārstēšanā.
Kalcitonīns (tirokalcitonīns) ir ātras darbības peptīdu hormons. Kalcitonīna darbība ir saistīta ar osteoklastu aktivitātes kavēšanu. Tās lietošana vēža hiperkalciēmijas gadījumā ierobežo īso iedarbības ilgumu un tahifilakses attīstību. Turklāt aptuveni 40% pacientu vispār nav nekādas ietekmes. Tomēr laša kalcitonīna kombinācija ar prednizolonu dažiem vēža slimniekiem var apturēt hiperkalciēmiju vairākus mēnešus. Ja kalcitonīns pārstāj darboties, tas tiek atcelts uz 2 dienām (turpinot ievadīt prednizolonu), un pēc tam injekcijas tiek atsāktas.
Dažiem pacientiem ar multiplo mielomu, limfomu, leikēmiju vai vēža metastāzēm var būt nepieciešams izrakstīt 40–60 mg prednizolona dienā. Tomēr> 50% no šiem pacientiem nereaģē uz kortikosteroīdiem, un efekts, ja tas parādās, nav agrāk kā pēc dažām dienām. Tāpēc parasti ir jāizmanto citi līdzekļi.
Hlorokvīns kavē 1,25 (OH) 2D sintēzi un samazina Ca koncentrāciju serumā karkoidozes gadījumā. Tīklenes bojājumi, lietojot šīs zāles, ir atkarīgi no devas, un ik pēc 6-12 mēnešiem ir nepieciešama acu dibena pārbaude.
Plikamicīns 25 ir efektīvs vēža hiperkalciēmijas gadījumā, bet hiperkalciēmijas gadījumā citu iemeslu dēļ to lieto reti, jo ir drošākas zāles.
Vēža hiperkalciēmijas gadījumā arī gallija nitrāts ir efektīvs, taču to lieto arī reti, jo tam ir toksiska ietekme uz nierēm; pieredze ar tās lietošanu ir ierobežota.
Smaga hiperkalciēmija... Smagai hiperkalciēmijai papildus citām zālēm var būt nepieciešama hemodialīze ar zemu dializāta Ca līmeni.
IV PO ievadīšanu var lietot tikai ar dzīvībai bīstamu hiperkalciēmiju, ko nevar izlabot ar citiem līdzekļiem, un ja hemodialīze nav iespējama.
Hiperparatireoze... Hiperparatireozes ārstēšana ir atkarīga no tā smaguma pakāpes.
Asimptomātiskā primārā hiperparatireoidismā, ja nav norāžu par operāciju, var izmantot konservatīvas metodes, lai saglabātu zemu Ca koncentrāciju serumā. Pacientiem jāievēro aktīvs dzīvesveids (t.i., jāizvairās no imobilizācijas, kas pasliktina hiperkalciēmiju), jāievēro diēta ar zemu Ca daudzumu, jādzer daudz šķidruma (lai samazinātu nefrolitiāzes risku) un jāizvairās no zālēm, kas paaugstina Ca līmeni serumā (piemēram, tiazīdu grupas diurētiskiem līdzekļiem). Ca līmenis serumā un nieru darbība jāpārbauda ik pēc 6 mēnešiem. Bet pat šajos gadījumos pastāv subklīnisko kaulu bojājumu, arteriālās hipertensijas un paaugstinātas mirstības risks. Osteoporozes ārstēšanai tiek izmantoti bisfosfonāti.
Operācija ir indicēta pacientiem ar simptomātisku vai progresējošu hiperparatireozi. Pastāv pretrunīgi viedokļi par asimptomātiskas primārās hiperparatireozes operācijas indikācijām. Paratiroidektomija palielina kaulu blīvumu un nedaudz uzlabo pacientu dzīves kvalitāti, taču lielākajā daļā no tām bioķīmiskās izmaiņas vai kaulu blīvuma samazināšanās saglabājas, kaut arī neprogresē. Operācija neizslēdz bažas par arteriālās hipertensijas attīstību un dzīves ilguma samazināšanos. Daudzi eksperti iesaka veikt operāciju.
Operācija tiek samazināta līdz adenomatozā izmainītā dziedzera noņemšanai. Pirms un pēc it kā izmainītā dziedzera noņemšanas PTH koncentrāciju asinīs var noteikt intraoperatīvi. Tā līmeņa pazemināšanās 10 minūtes pēc adenomas noņemšanas par 50% vai vairāk norāda uz operācijas panākumiem. Ja tiek ietekmēts vairāk nekā 1 parathormons, visi dziedzeri tiek noņemti. Dažreiz parathormona audu krioprezervācija tiek izmantota turpmākai autologai transplantācijai pastāvīga hipoparatireozes gadījumā.
Smaga fibrocistiskā osteīta gadījumā, ja dienu pirms operācijas netiek ievadīts 10–20 g elementārā Ca, pēc operācijas var attīstīties ilgstoša hipokalciēmija ar klīniskiem simptomiem. Tomēr, pat ievadot pirmsoperācijas Ca, kaulu Ca atjaunošanai var būt nepieciešamas lielas Ca un D vitamīna devas.
Hiperparatireoze, kas saistīta ar nieru mazspēju, parasti ir sekundāra. Terapeitiskie pasākumi vienlaikus ir preventīvi. Viens no mērķiem ir novērst hiperfosfatēmiju. PO 4 uztura ierobežojums tiek kombinēts ar PO 4 saistošiem līdzekļiem, piemēram, Ca karbonātu vai sevelamēru. Šo līdzekļu izmantošana neizslēdz nepieciešamību ierobežot PO 4 uzturā. Iepriekš, lai samazinātu PO 4 koncentrāciju, tika izmantotas alumīniju saturošas vielas, taču (lai izvairītos no alumīnija uzkrāšanās kaulos, attīstoties smagai osteomalācijai), no šīm vielām vajadzētu atteikties, īpaši pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze ilgu laiku. Nieru mazspējas gadījumā D vitamīnu ir arī bīstami lietot, jo tas uzlabo PO 4 uzsūkšanos un veicina hiperkalciēmijas attīstību. D vitamīnu drīkst lietot medicīniskiem nolūkiem tikai tad, ja:
- simptomātiska osteomalācija,
- sekundāra hiperparatireoze,
- hipokalciēmija pēc paratiroidektomijas.
Lai gan sekundārā hiperparatireozes atvieglošanai, kalcitriolu ordinē kopā ar Ca preparātiem. Šādos gadījumos parenterālu kalcitriolu vai D vitamīna analogus (piemēram, parikalcitolu) vislabāk izmantot, lai novērstu sekundāro hiperparatireozi, jo augstāka 1,25 (OH) 2D koncentrācija tieši kavē PTH sekrēciju. Vienkāršas osteomalācijas gadījumā parasti pietiek ar kalcitriolu, savukārt hipokalciēmijas korekcijai pēc epitēlijķermenīšu noņemšanas var būt nepieciešama ilgstoša pat 2 μg kalcitriola un> 2 g elementārā Ca ievadīšana dienā. Kalcimimētiskais cinakalcets maina parathormonu šūnu Ca jutīgo receptoru “noskaņošanās punktu” un samazina PTH koncentrāciju dialīzes pacientiem, nepalielinot Ca līmeni serumā. Osteomalācijas gadījumā, ko izraisa liela daudzuma alumīniju saturošu PO4 saistvielu uzņemšana, pirms kalcitriola ievadīšanas alumīnijs ir jānoņem ar deferoksamīnu.
CHG... Lai gan paratheidīta audi ir mainīti FHH, starpsumma paratiroidektomija nedod vēlamo rezultātu. Šis stāvoklis reti izpaužas ar klīniskiem simptomiem, tāpēc zāļu terapija parasti nav nepieciešama.
Rehidratāciju veic, intravenozi ievadot nātrija hlorīda šķīdumu. Ir nepieciešams nomainīt aptuveni 3-6 litrus šķidruma 24 stundu laikā atkarībā no pacienta hidratācijas stāvokļa (nepieciešama CVP kontrole), diurēzi un sirdsdarbību.
Ja 4 stundu laikā urīns netiek izvadīts, urīnpūslis un centrālā vēna jākatetrē, lai kontrolētu CVP.
Diurētiskie līdzekļi: pēc šķidruma deficīta papildināšanas jānosaka furosemīds, ņemot vērā notiekošo nātrija hlorīda šķīduma infūziju. CVP rūpīgi jāuzrauga, lai novērstu šķidruma pārslodzi vai dehidratāciju.
Kontrolējiet elektrolītu, īpaši kālija un magnija, saturu, kuru koncentrācija plazmā var strauji samazināties, ņemot vērā rehidratācijas terapiju un furosemīda iecelšanu. Kāliju un magniju aizstāj intravenozi.
Ja ar iepriekš minētajiem pasākumiem nepietiek, lai pazeminātu kalcija līmeni asinīs, var būt nepieciešamas šādas zāles.
- Kalcitonīns 400 ME. Zāļu darbība sākas ātri, bet iedarbība ilgst ne vairāk kā 2-3 dienas (tad attīstās tahifilakse). Pamidronskābi ievada intravenozi. Zolendronātu ievada 15 minūšu laikā, tas ir efektīvāks un tam ir ilgāks darbības laiks.
- Glikokortikoīdi. Prednizolons: visefektīvākais hiperkalciēmijas gadījumā, kas saistīta ar karkoidozi, multiplo mielomu un saindēšanos ar D vitamīnu.
Ģimenes labdabīga hipokalciūriskā hiperkalciēmija izpaužas ar viegliem simptomiem (mērens nogurums vai miegainība).
14. HIPERKALCIĒMIJA MALIGNANTU AUGOS
1. Kādas ir divas galvenās hiperkalciēmijas kategorijas ļaundabīgos audzējos?
- Humorāla hiperkalciēmija ļaundabīgos audzējos
- Vietējā osteolītiskā hiperkalciēmija
2. Kādi ļaundabīgu audzēju veidi ir saistīti ar hiperkalciēmiju?
Visbiežāk saistītais plaušu vēzis, īpaši plakanšūnu karcinoma. Citi ar hiperkalciēmiju saistīti audzēji ir galvas, kakla, barības vada plakanšūnu karcinomas un nieru, urīnpūšļa, aizkuņģa dziedzera, piena dziedzeru un olnīcu adenokarcinomas.
3. Kāds ir humorālās hiperkalciēmijas cēlonis ļaundabīgos audzējos?
Humorāla hiperkalciēmija ļaundabīgos jaunveidojumos ir audzēja (gan primārā, gan metastātiskā) sekrēcijas rezultāts tādu produktu asinsritē, kas izraisa hiperkalciēmiju. Vairāk nekā 90% gadījumu humorālais starpnieks ir ar parathormonu saistīts proteīns (PTHrP). Citi humorālie produkti, kas reti izdalās un veicina hiperkalciēmijas attīstību, ir augšanas faktora alfa (TGF), audzēja nekrozes faktora (TNF) pārveidošana, dažādi interleikīni un citokīni.
4. Kas ir OTHRP?
PTHrP ir proteīns, kura aminoskābju secība ir līdzīga pirmajām 13 parathormona (PTH) aminoskābēm. PTH un PTHrP saistās ar kopēju receptoru (PTH / PTHrP receptoru), kā rezultātā tiek stimulēta kaulu rezorbcija un kavēta kalcija izdalīšanās caur nierēm. OTHrP lielā koncentrācijā atrodams mātes pienā un amnija šķidrumā, bet to ražo gandrīz visi ķermeņa audi; grūtniecības laikā tā koncentrācija asinsritē palielinās. Tās fizioloģiskā endokrīnā funkcija ir regulēt kalcija pārnešanu no mātes skeleta un asinsrites uz augli un mātes pienu. Kā parakrīns faktors tas regulē daudzu audu, galvenokārt skeleta un piena dziedzeru, augšanu un attīstību.
5. Kā PTHrP veicina hiperkalciēmijas attīstību pacientiem ar ļaundabīgiem audzējiem?
Samazinoties diferenciācijai, daži ļaundabīgi audzēji rada lielu daudzumu neparastu proteīnu, piemēram, PTHrP. Paaugstināta PTHrP koncentrācija parasti stimulē kaulu rezorbciju, piepildot asinsriti ar lieko kalciju; PTHrP iedarbojas arī uz nierēm, lai novērstu kalcija izdalīšanās palielināšanos, reaģējot uz kalcija līmeņa paaugstināšanos asinīs. Šo faktoru kombinētās darbības rezultātā palielinās kalcija koncentrācija plazmā. Hiperkalciēmija izraisa poliūriju, izraisot dehidratāciju un nieru darbības traucējumus, kas savukārt samazina kalcija izdalīšanos, aizver patoloģisko loku un galu galā noved pie dzīvībai bīstamas hiperkalciēmijas.
6. Kā diagnosticēt humorālo hiperkalciēmiju ļaundabīgos audzējos?
Hiperkalciēmija pacientiem ar konstatētu audzēju pati par sevi liek domāt par ļaundabīgu audzēju. Tomēr reizēm paaugstināts kalcija līmenis asinīs ir pirmā saikne audzēja hiperkalciēmijas diagnosticēšanā. Kārtējie laboratorijas testi parasti atklāj hiperkalciēmiju, kas bieži ir saistīta ar zemu albumīna līmeni. Diagnozes pavediens ir neskartā PTH līmeņa pazemināšanās; šis atklājums droši izslēdz hiperparatireozi un citus hiperkalciēmijas cēloņus, kuros neskarts PTH ir paaugstināts, normāls vai šķietami augsts. OTHrP līmenis gandrīz vienmēr ir augsts, taču šis dārgais tests vairumā gadījumu nav nepieciešams. Ja pacientam ar šo diagnostikas kritēriju iepriekš nav konstatēts audzējs, ir nepieciešams rūpīgi meklēt latento onkoloģisko patoloģiju.
7. Kādi ļaundabīgo audzēju veidi ir saistīti ar lokālu osteolītisku hiperkalciēmiju?
Krūts vēzis ar metastāzēm kaulos, multiplo mielomu, limfomu un retos gadījumos leikēmiju.
8. Kāds ir vietējās osteolītiskās hiperkalciēmijas cēlonis?
Lokalizēta osteolītiska hiperkalciēmija parasti rodas, ja vēža šūnas atrodas daudzās skeleta zonās. Patoģenēze ietver ļaundabīgo šūnu osteoklastus stimulējošo faktoru ražošanu tieši uz kaula virsmas. Šādi faktori ietver PTHrP, limfotoksīnu, inteleikīnus, transformējošos augšanas faktorus, prostaglandīnus un prochepsīnu D.
9. Kā diagnosticēt lokālu osteolītisku hiperkalciēmiju?
Diagnoze ir pietiekami vienkārša, ja pacientam ar kādu no iepriekš aprakstītajiem vēža veidiem attīstās hiperkalciēmija. Papildus hiperkalciēmijai pacientiem bieži ir normāls fosfora līmenis, zems albumīna līmenis plazmā un paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis. Atkal diagnozes pavediens ir atklāt neskartā PTH līmeņa pazemināšanos, norādot, ka hiperparatireoidisms nepastāv. Pacientiem ar iepriekš neatklātiem audzējiem jāveic pilnīga asins analīze, proteīnu elektroforēze plazmā un urīnā, kaulu scintigrāfija; ja šie pētījumi nav informatīvi, jāveic kaulu smadzeņu biopsija.
10. Vai limfomas var izraisīt hiperkalciēmiju, izmantojot citus mehānismus?
Unikāls mehānisms, kas identificēts dažās limfomās, ir ļaundabīgo šūnu 1-alfa hidroksilāzes aktivitātes izpausme, kā rezultātā 25-hidroksivitamīns D tiek pārvērsts par 1,25-di-hidroksivitamīnu D. Tas izraisa kalcija uzsūkšanās palielināšanos zarnās un galu galā noved pie hiperkalciēmijas, īpaši, ja ir samazināta kalcija izdalīšanās caur nierēm, kas var notikt ar dehidratāciju vai atbilstošas nieru funkcijas bojājumiem.
11. Kāda ir prognoze pacientiem ar hiperkalciēmiju ļaundabīgos jaunveidojumos?
Tā kā hiperkalciēmija parasti ir saistīta ar slimības progresēšanu, kopējā prognoze ir diezgan pesimistiska. Vienā pētījumā vidējais paredzamais dzīves ilgums pacientiem ar attīstītu hiperkalciēmiju bija tikai 30 dienas. Hiperkalciēmijas likvidēšanas prognoze ir labāka, jo ir pieejama efektīva ārstēšana.
12. Kāda ir hiperkalciēmijas ārstēšana ļaundabīgu audzēju gadījumā?
Visefektīvākos ilgtermiņa rezultātus iegūst, cik vien iespējams, veiksmīgi ārstējot pamatā esošo audzēju, kas izraisīja hiperkalciēmiju. Tomēr pacientiem ar smagiem hiperkalciēmijas simptomiem tiek parādīts straujš kalcija līmeņa pazemināšanās. Lai palielinātu kalcija izdalīšanos caur nierēm, sākotnējam pasākumam gandrīz visiem pacientiem jābūt intravenozam fizioloģiskajam šķīdumam ar cilpas diurētiskiem līdzekļiem vai bez tiem. Tajā pašā laikā tiek veikta ārstēšana, lai samazinātu kaulu rezorbciju. Visefektīvākie ir pamidronāts (60-90 mg intravenozi (IV) vairāku stundu laikā -pirmajā dienā un atkārtojas ik pēc divām nedēļām kā uzturošā terapija) un etidronāts (7,5 mg / kg / dienā IV katru dienu 4-7 dienas, kam seko iekšķīga lietošana) 20 mg / kg dienā kā uzturošā terapija). Alternatīvi, kopā ar prednizolonu (30–60 mg dienā) tiek piedāvāts mazāk efektīvs, bet ātrāk iedarbojošs kalcitonīns (100–200 V subkutāni divas reizes dienā). Ugunsizturīgas hiperkalciēmijas gadījumā var būt nepieciešama ārstēšana ar plikamicīnu (25 mcg / kg IV, nepieciešamības gadījumā atkārtojot pēc 48 stundām), gallija nitrātu (200 mg / m2 / dienā IV 5 dienas) vai hemodialīzi.
- un nesīkšūnu plaušu vēzis. Šos tipus diagnosticē, pamatojoties uz to, kā šūnas izskatās mikroskopā. Pamatojoties uz noteikto veidu, tiek izvēlētas ārstēšanas iespējas. Lai saprastu slimību un izdzīvošanas prognozi, es sniedzu ASV atklāto avotu statistiku par abiem plaušu vēža veidiem kopā: 4
- 2014. gads ASV: jauni gadījumi: 232 670 nāves gadījumi: 40 000 232 670 jauni invazīvas slimības gadījumi un 40 000 nāves gadījumu. Tādējādi mazāk nekā viena no sešām sievietēm, kurām diagnosticēts krūts vēzis, mirs no šīs slimības. Salīdzinājumam - tiek lēsts, ka aptuveni 72 330 amerikāņu sievietes mirs no plaušu vēža 2014. gadā. Krūts vēža dziedzeri vīriešiem (jā, jā, ir 1% no visiem krūts vēža gadījumiem un nāves gadījumiem no šīs slimības. Plašs skrīnings ir palielinājis krūts vēža sastopamību un mainījis atklātā vēža pazīmes Kāpēc tas pieauga? Jā, jo, izmantojot modernas metodes, bija iespējams in situ noteikt zema riska vēža, pirmsvēža bojājumu un ductal vēža saslimstību (DCIS. ASV un B populācijas pētījumi Apvienotajā Karalistē kopš 1970. gada ir novērots DCIS pieaugums un invazīva krūts vēža sastopamība, kas ir saistīta ar plašu hormonu terapijas un menopauzes periodu pieņemšanu. Pēdējās desmitgades laikā sievietes ir atturējušās lietot hormonus sievietēm pēcmenopauzes periodā, un krūts vēža sastopamība ir samazinājusies, bet ne līdz līmenim, ko var sasniegt, plaši izmantojot mammogrāfiju. Risks un aizsardzības faktori Vecuma palielināšanās ir vissvarīgākais krūts vēža riska faktors. Citi krūts vēža riska faktori ir: ģimenes anamnēze / vēlā menopauze o darba trūkums vēsturē o vecāka gadagājuma bērni, piedzimstot pirmajam bērnam Krūts starojuma iedarbība No visām sievietēm ar krūts vēzi 5–10% BRCA1 un BRCA2 gēnu var būt dzimumšūnu mutācijas. Pētījumi liecina, ka specifiskas BRCA1 un BRCA2 mutācijas ir biežāk sastopamas ebreju izcelsmes sievietēm. Vīriešiem, kuriem ir BRCA2 mutācija, ir arī paaugstināts krūts vēža attīstības risks. Gan BRCA1, gan BRCA2 gēna mutācijas arī palielina olnīcu vēža vai citu primāro vēža risku. Kad ir konstatētas BRCA1 vai BRCA2 mutācijas, ieteicams pārējos ģimenes locekļus nosūtīt ģenētiskai konsultācijai un testēšanai. Aizsardzības faktori un pasākumi, lai samazinātu krūts vēža risku, ir šādi: Estrogēna lietošana (īpaši pēc histerektomijas Vingrošanas ieraduma izveidošana Agrīna grūtniecība Zīdīšanas periods Selektīvi estrogēna receptoru modulatori (SERMs Aromatāzes inhibitori vai inaktivatori) Mastektomijas riska samazināšana Ooporektomijas samazināšana vai noņemšana Olnīcu skrīnings Klīniskajos pētījumos konstatēts, ka asimptomātisku sieviešu skrīnings ar mammogrāfiju, ar vai bez klīniskas krūšu izmeklēšanas samazina krūts vēža mirstību Diagnostika Ja ir aizdomas par krūts vēzi, pacientam parasti ir jāveic šādas darbības: Diagnozes apstiprināšana Novērtēšanas posms slimība Terapijas izvēle Lai diagnosticētu krūts vēzi, tiek izmantoti šādi testi un procedūras: Mammogrāfija Ultraskaņa Krūšu magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI, ja klīniski indicēts. Biopsija. Kontralaterāls vēzis Krūts vēzis Patoloģiski krūts vēzis var būt daudzcentru un divpusējs. Divpusēja slimība ir nedaudz biežāk sastopama pacientiem ar fokālās karcinomas invāziju. 10 gadus pēc diagnozes noteikšanas primārā krūts vēža risks kontralaterālajā krūtīs svārstās no 3% līdz 10%, lai gan endokrīnā terapija var samazināt šo risku. Otrās krūts vēža attīstība ir saistīta ar paaugstinātu ilgtermiņa atkārtošanās risku. Gadījumā, ja BRCA1 / BRCA2 gēna mutācija tika diagnosticēta pirms 40 gadu vecuma, otrā krūts vēža risks nākamajos 25 gados sasniedz gandrīz 50%. Pacientiem, kuriem diagnosticēts krūts vēzis, diagnozes laikā jāveic divpusēja mamogrāfija, lai izslēgtu sinhrono slimību. MRI loma kontralaterālā krūts vēža skrīningā un sieviešu, kas saņem krūšu saglabāšanas terapiju, uzraudzībā turpina attīstīties. Tā kā ir pierādīts palielināts iespējamās slimības noteikšanas ātrums mammogrāfijā, selektīva MRI izmantošana papildu skrīningam notiek biežāk, neskatoties uz randomizētu kontrolētu datu trūkumu. Tā kā tikai 25% MRI pozitīvo atklājumu ir ļaundabīgi, pirms ārstēšanas uzsākšanas ieteicams apstiprināt patoloģiju. Nav zināms, vai šis slimību noteikšanas rādītāju pieaugums novedīs pie labākiem ārstēšanas rezultātiem. Prognozējošie faktori Krūts vēzi parasti ārstē ar dažādām operācijas, staru terapijas, ķīmijterapijas un hormonu terapijas kombinācijām. Secinājumus un terapijas izvēli var ietekmēt šādas klīniskās un patoloģiskās pazīmes (pamatojoties uz parasto histoloģiju un imūnhistoķīmiju: pacienta klimatiskais stāvoklis. Slimības stadija. Primārā audzēja pakāpe. Audzēja stāvoklis atkarībā no estrogēnu receptoru stāvokļa (ER un progesterona receptori (PR. Histoloģiskie veidi un PR statusa pārbaude. Receptoru pārbaude. HER2 / Neu statuss Pamatojoties uz šiem rezultātiem, krūts vēzis tiek klasificēts kā: Hormonu receptoru pozitīvs HER2 pozitīvs Trīskāršs negatīvs (ER, PR un HER2 / Neu negatīvs Lai gan dažas retas iedzimtas mutācijas, piemēram, BRCA1 un BRCA2, veicina krūts vēža attīstību mutācijas nesējos, tomēr prognostiskie dati par BRCA1 / BRCA2 mutācijas nesējiem ir pretrunīgi; šīm sievietēm vienkārši ir lielāks risks saslimt ar otro krūts vēzi. Bet tas nav fakts, ka tas var notikt. Hormonu aizstājterapija Pēc rūpīgas izvērtēšanas pacientus ar smagiem simptomiem var ārstēt ar hormonu aizstājterapiju. Pēcpārbaude Novērošanas biežums un skrīninga piemērotība pēc primārās ārstēšanas pabeigšanas I, II vai III stadijas krūts vēža gadījumā joprojām ir pretrunīga. Pierādījumi no nejaušinātiem pētījumiem liecina, ka periodiska novērošana ar kaulu skenēšanu, aknu ultraskaņu, krūšu kurvja rentgenu un asins analīzēm aknu funkcionēšanai vispār neuzlabo izdzīvošanu vai dzīves kvalitāti, salīdzinot ar parastajām pārbaudēm. Pat ja šie testi ļauj savlaicīgi atklāt slimības recidīvu, tas neietekmē pacientu izdzīvošanu. Pamatojoties uz šiem atklājumiem, ierobežota pārbaude un ikgadēja mamogrāfija var būt pieņemams turpinājums asimptomātiskiem pacientiem, kuri ir ārstēti no I līdz III stadijas krūts vēža. Plašāka informācija rakstos: "> Krūts vēzis5
- , urīnvadi un tuvu urīnizvadkanālu ir izklāta ar specializētu gļotādu, ko sauc par pārejas epitēliju (sauktu arī par urotēliju. Lielākā daļa vēža, kas veidojas urīnpūslī, nieru iegurnī, urīnvados un netālu no urīnizvadkanāla, ir pārejas šūnu karcinomas (sauktas arī par urotēlija karcinomām), kas iegūtas no pārejas posma epitēlijs Pārejas šūnu urīnpūšļa vēzis var būt zemas vai augstas pakāpes: zemas pakāpes urīnpūšļa vēzis bieži atkārtojas urīnpūslī pēc ārstēšanas, bet reti iekļūst urīnpūšļa muskuļu sienās vai izplatās uz citām ķermeņa daļām Pacienti reti mirst no urīnpūšļa vēža Pilnīgs urīnpūšļa vēzis parasti atkārtojas urīnpūslī, un tam ir arī spēcīga tendence iebrukt urīnpūšļa muskuļu sienās un izplatīties uz citām ķermeņa daļām. ir smagāks nekā zemas pakāpes urīnpūšļa vēzis un daudz biežāk ir letāls. Gandrīz visi nāves gadījumi no urīnpūšļa vēža ir saistīti ar augstas pakāpes vēzi. Urīnpūšļa vēzis ir sadalīts arī muskuļu invazīvās un neinvazīvās slimībās, kuru pamatā ir muskuļu gļotādas iebrukums (saukts arī par detrusoru, kas atrodas dziļi urīnpūšļa muskuļu sienā. Muskuļu invazīvā slimība ir daudz vairāk var izplatīties uz citām ķermeņa daļām), un to parasti ārstē ar urīnpūšļa noņemšanu vai urīnpūšļa ārstēšanu ar staru un ķīmijterapiju. Kā minēts iepriekš, augstas pakāpes vēzis ir daudz biežāk invazīvs nekā zemas pakāpes vēzis . Muskuļu invazīvie vēži parasti tiek uzskatīti par agresīvākiem nekā neinvazīvi vēža veidi. Ne muskuļu invazīvu slimību bieži var ārstēt, noņemot audzēju, izmantojot transuretrālu pieeju, un dažreiz ķīmijterapiju vai citas procedūras, kurās zāles injicē urīnā urīnpūslis ar katetru, lai palīdzētu cīnīties ar vēzi. Vēzis var rasties urīnpūslī hroniska iekaisuma apstākļos, piemēram, urīnpūšļa infekcija ar parazītu hematobium Schistosoma vai plakanšūnu metaplāzijas rezultātā; Plakanšūnu urīnpūšļa vēža sastopamība ir lielāka hroniska iekaisuma gadījumā nekā citādi. Papildus pārejošai karcinomai un plakanšūnu karcinomai urīnpūslī var veidoties adenokarcinoma, sīkšūnu karcinoma un sarkoma. Amerikas Savienotajās Valstīs lielākais vairums ir pārejas šūnu karcinomas (vairāk nekā 90% urīnpūšļa vēža. Tomēr ievērojamam skaitam pārejas karcinomu ir plakanas vai citas diferenciācijas zonas. par urīnpūšļa vēža rašanos un attīstību. Cigarešu smēķēšana ir visizplatītākais urīnpūšļa vēža riska faktors. Tiek lēsts, ka līdz pusei visu urīnpūšļa vēža gadījumu izraisa smēķēšana un ka smēķēšana palielina urīnpūšļa vēža risku divos līdz četros reizes lielāks par sākotnējo risku. Smēķētājiem ar mazāk funkcionālu polimorfismu N-acetiltransferāze-2 (pazīstams kā lēns acetilētājs) ir lielāks urīnpūšļa vēža risks salīdzinājumā ar citiem smēķētājiem, iespējams, tāpēc, ka ir samazināta kancerogēnu detoksikācijas spēja. ar urīna vēzi urīnpūslis, un ziņots par augstāku urīnpūšļa vēža sastopamību, pateicoties riepu rūpniecības tekstilkrāsām un gumijai; starp māksliniekiem; ādas apstrādes rūpniecības darbinieki; pie kurpniekiem; un alumīnija, dzelzs un tērauda ražotāji. Īpašas ķimikālijas, kas saistītas ar urīnpūšļa kanceroģenēzi, ietver beta-naftilamīnu, 4-aminobifenilu un benzidīnu. Lai gan šīs ķimikālijas Rietumu valstīs pašlaik ir aizliegtas, ir aizdomas, ka daudzas citas ķīmiskas vielas, kas joprojām tiek izmantotas, var izraisīt urīnpūšļa vēzi. Ir pierādīts, ka arī ķīmijterapijas līdzekļa ciklofosfamīda iedarbība ir saistīta ar paaugstinātu urīnpūšļa vēža risku. Hroniskas urīnceļu infekcijas un infekcijas, ko izraisa S. haematobium parazīts, ir saistītas arī ar paaugstinātu urīnpūšļa vēža un bieži vien plakanšūnu karcinomas risku. Tiek uzskatīts, ka šajos apstākļos hroniskajam iekaisumam ir galvenā loma kanceroģenēzes procesā. Klīniskās pazīmes Urīnpūšļa vēzis parasti izpaužas ar vienkāršu vai mikroskopisku hematūriju. Retāk pacienti var sūdzēties par urinēšanas biežumu, niktūriju un dizūriju - simptomi, kas biežāk sastopami pacientiem ar karcinomu. Pacientiem ar augšējo urīnceļu urotēlija vēzi var rasties sāpes audzēja obstrukcijas dēļ. Ir svarīgi atzīmēt, ka urotēlija karcinoma bieži ir multifokāla, tādēļ, ja tiek konstatēts audzējs, ir jāpārbauda viss urotēlijs. Pacientiem ar urīnpūšļa vēzi augšējo urīnceļu attēlveidošana ir būtiska diagnozei un novērošanai. To var panākt ar ureteroskopiju, retrogrādu pielogrammu cistoskopijā, intravenozu pielogrammu vai datortomogrāfiju (CT urogramma. Turklāt pacientiem ar augšējo urīnceļu pārejas šūnu karcinomu ir augsts urīnpūšļa vēža attīstības risks; šiem pacientiem nepieciešama periodiska cistoskopija un Pretējā augšējā urīnceļu novērošana Diagnoze Ja ir aizdomas par urīnpūšļa vēzi, cistoskopija ir visnoderīgākais diagnostikas tests. Radioloģiskie izmeklējumi, piemēram, datortomogrāfija vai ultrasonogrāfija, nav pietiekami jutīgi, lai būtu noderīgi urīnpūšļa vēža noteikšanai. Cistoskopiju var veikt uroloģiski Ja vēzis Ja tiek atklāts cistoskopijas laikā, pacientam parasti tiek nozīmēta divkārša pārbaude vispārējā anestēzijā un atkārtota cistoskopija operāciju zālē, lai varētu veikt transuretrālo audzēju rezekciju un / vai biopsiju. tiem, kas mirst no urīnpūšļa vēža, gandrīz vienmēr ir metastāzes no urīnpūšļa uz citiem orgāniem. Zemas pakāpes urīnpūšļa vēzis reti izaug urīnpūšļa muskuļu sienā un reti metastējas, tāpēc pacienti ar zemas pakāpes urīnpūšļa vēzi (urīnpūšļa vēzis I stadijā ļoti reti mirst no vēža. Tomēr viņiem var rasties vairāki recidīvi, kas jāārstē) Gandrīz visi nāves gadījumi no urīnpūšļa vēža rodas pacientiem ar augstu ļaundabīgu audzēju pakāpi, kuriem ir daudz lielāka iespēja dziļi iekļūt urīnpūšļa muskuļu sieniņās un izplatīties citos orgānos. Urīnpūšļa audzējiem ir virspusēji urīnpūšļa audzēji (ti, Ta, TIS vai T1. Šo pacientu prognoze lielā mērā ir atkarīga no audzēja pakāpes. Pacientiem ar augstas pakāpes audzējiem ir ievērojams risks nomirt no vēža, pat ja tas nav muskuļu invazīvs vēzis Tie pacienti ar augstas pakāpes audzējiem, kuriem ir diagnoze virspusējam, muskuļu neinvazīvam urīnpūšļa vēzim vairumā gadījumu ir lielas izārstēšanas iespējas, un pat muskuļu invazīvas slimības klātbūtnē dažreiz pacients var tikt izārstēts. Pētījumi ir parādījuši, ka dažiem pacientiem ar tālu metastāzēm onkologi ir sasnieguši ilgstošu pilnīgu atbildes reakciju pēc ārstēšanas ar kombinētu ķīmijterapijas shēmu, lai gan lielākajā daļā šo pacientu metastāzes ir tikai limfmezglos. Sekundārais urīnpūšļa vēzis Urīnpūšļa vēzis mēdz atkārtoties, pat ja diagnozes noteikšanas laikā tas nav invazīvs. Tādēļ pēc urīnpūšļa vēža diagnozes ir standarta prakse uzraudzīt urīnceļus. Tomēr vēl nav veikti pētījumi, lai novērtētu, vai novērošana ietekmē progresēšanas ātrumu, izdzīvošanu vai dzīves kvalitāti; lai gan ir klīniskie pētījumi, lai noteiktu optimālo novērošanas grafiku. Tiek uzskatīts, ka urotēlija karcinoma atspoguļo tā saukto lauka defektu, kurā vēzis rodas ģenētisku mutāciju dēļ, kas plaši sastopamas pacienta urīnpūslī vai visā urotēlijā. Tādējādi cilvēkiem, kuriem ir bijis urīnpūšļa audzēja rezekcija, bieži urīnpūslī atkārtojas audzēji, bieži vien citās vietās, nevis primārajā audzējā. Līdzīgi, bet retāk, tiem var attīstīties audzēji augšējos urīnceļos (t.i., nieru iegurnī vai urīnvados. Alternatīvs izskaidrojums šiem atkārtošanās modeļiem ir tāds, ka vēža šūnas, kas tiek iznīcinātas, kad audzējs tiek izgriezts, var atkārtoti implantēt citā vietā. urotēlijs Atbalstiet šo otro teoriju, ka audzēji biežāk atkārtojas zemāk nekā pretējā virzienā no sākotnējā vēža. Augšējo urīnceļu vēzis biežāk atkārtojas urīnpūslī nekā urīnpūšļa vēzis augšējos urīnceļos. : "> Urīnpūšļa vēzis4
- kā arī paaugstināts metastātisku bojājumu risks. Diferenciācijas pakāpe (audzēja attīstības stadijas noteikšana būtiski ietekmē šīs slimības dabisko vēsturi un ārstēšanas izvēli. Progesterons novērš paaugstinātu endometrija vēža risku, kas saistīts ar īpašas rezistences trūkumu pret estrogēnu. nav piemērots laiks. Tomēr jums jāzina, ka endometrija vēzis ir ārstējama slimība. Uzmanieties no simptomiem, un viss būs kārtībā! Dažiem pacientiem tam var būt nozīme Endometrija vēža “aktivizētājs” ar sarežģītu hiperplāziju ar atipiju. Pacientiem, kuriem izrakstīta terapija ar tamoksifēnu, regulāri jāpārbauda iegurnis, un viņiem jābūt uzmanīgiem pret jebkuru patoloģisku dzemdes asiņošanu. Histopatoloģija Endometrija vēža ļaundabīgo šūnu izplatīšanās daļēji ir atkarīga no šūnu diferenciācijas pakāpes. Labi diferencēti audzēji, kā likums, ierobežo to izplatīšanos uz dzemdes gļotādas virsmas; retāk notiek miometrija paplašināšanās. Pacientiem ar slikti diferencētiem audzējiem miometrija invāzija ir daudz biežāka. Miometrija iebrukums bieži ir limfmezglu iesaistīšanās un tālu metastāžu ierosinātājs, un tas bieži ir atkarīgs no diferenciācijas pakāpes. Metastāzes notiek parastajā veidā. Izplatīšanās iegurņa un para-aortas mezglos ir izplatīta. Ja rodas tālas metastāzes, tas visbiežāk rodas: Plaušās. Cirkšņa un supraklavikulārie mezgli. Aknas. Kauli. Smadzenes. Vagina. Prognostiskie faktori Vēl viens faktors, kas saistīts ar ārpusdzemdes un mezglaino audzēju izplatīšanos, ir kapilāru-limfātiskās telpas līdzdalība histoloģiskajā izmeklēšanā. Trīs I klīniskās stadijas prognozēšanas grupas kļuva iespējamas, rūpīgi veicot operatīvu darbību. Pacientiem ar 1. stadijas audzēju, ieskaitot tikai endometriju un bez intraperitoneālas slimības pazīmēm (ti, izplatīšanās uz piedēkļiem), ir zems risks ("> endometrija vēzis) 4
Tas attīstās 10-20% vēža slimnieku. Tas attīstās gan ar cietiem audzējiem, gan ar leikēmiju. Nav raksturīgi vēža sākumam. Īpaši bieži sarežģī krūts vēža, mielomas un plakanšūnu plaušu vēža gaitu.
Ja brīvā vai jonizētā kalcija (Ca 2+) koncentrācija asins serumā ir 3,0 mmol / l vai vairāk, tiek traucēta daudzu sistēmu darbība.
Jāatzīmē, ka brīvā kalcija saturs asins serumā ir atkarīgs no albumīna koncentrācijas un arteriālo asiņu pH.
Ca 2+ koncentrācija = faktiskā Ca 2++ koncentrācija (x0,02).
Ļaundabīgas hiperkalciēmijas patofizioloģija
Vietējais kaulu rezorbcijas (osteolīzes) pieaugums, ko izraisa metastātiski bojājumi, ir saistīts ar citokīnu sintēzi, ko veic audzēja šūnas, īpaši interleikīni un audzēja nekrozes faktors, kas aktivizē osteoklastus. Šķiet, ka šis mehānisms ir dominējošs vairākos audzējos, piemēram, limfomā un NSCLC. PO 4 3- koncentrācija asins serumā parasti ir normāla.
Sistemātiska humora starpnieku, kas aktivizē osteoklastus, piemēram, parathormonam līdzīga proteīna, izdalīšanās. Dažos ļaundabīgos audzējos, īpaši, ja kaulos nav metastāžu, piemēram, plakanšūnu plaušu vēža gadījumā, dominējošais ir hiperkalciēmijas humorālais mehānisms. Hiperkalciēmiju bieži pavada PO 4 3- daudzuma samazināšanās, kas saistīta ar PO 4 3- reabsorbcijas nomākšanu.
Dehidratācija arī pastiprina hiperkalciēmiju. Ca 2+ ir izteikta diurētiska iedarbība, izraisot sāls un ūdens zudumu. Palielinoties urīna izdalīšanai, palielinās Ca 2+ saturs, kas savukārt veicina turpmāku cirkulējošās plazmas tilpuma samazināšanos.
Audzēja specifiskie mehānismi.
- Mieloma - osteoklastus aktivizējoša faktora sekrēcija un, iespējams, Bens -Jones proteīna nogulsnēšanās kanāliņos noved pie nieru darbības traucējumiem un Ca 2+ izdalīšanās samazināšanās.
- Dažos limfomu veidos (parasti T-šūnu limfomas) tiek veidoti aktīvi D vitamīna metabolīti, kas uzlabo kalcija uzsūkšanos zarnās.
Daudzos ļaundabīgo audzēju gadījumos, visticamāk, darbojas vairāki mehānismi, kas izraisa hiperkalciēmiju. Piemēram, krūts vēža gadījumā tas ir saistīts ar osteolīzi un humorāliem faktoriem.
Simptomi un pazīmes ļaundabīgai hiperkalciēmijai
Simptomi parādās akūti vai smalki.
Neiroloģiskas izpausmes: savārgums, paaugstināts nogurums, vājums, depresija, kognitīvās funkcijas traucējumi, koma.
Kuņģa -zarnu trakta traucējumi: slikta dūša, vemšana, anoreksija, sāpes vēderā, aizcietējums, pankreatīts.
Nieru darbības traucējumi: polidipsija, poliūrija, dehidratācija, urēmijas simptomi. akmeņu veidošanās.
Sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi: aritmija, augsts vai zems asinsspiediens.
Pētījumi par ļaundabīgu hiperkalciēmiju
Urīnvielas un elektrolītu satura noteikšana asins serumā: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.
Klīniskā asins analīze - smagas hiperkalciēmijas fona apstākļos normai atbilstoša hemoglobīna koncentrācija var samazināties pēc rehidratācijas.
Ļaundabīgas hiperkalciēmijas ārstēšana
Ir izveidota intravenoza piekļuve un diurēzes kontrole.
Lai palielinātu cirkulējošās plazmas tilpumu, atjaunotu glomerulu funkcijas un palielinātu Ca 2+ izdalīšanos, tiek ievadīti šķidrumi (rehidratācija). Šķidruma trūkums var sasniegt vairākus litrus. Normālai sirds darbībai un adekvātai diurēzei, regulāri kontrolējot ūdens un elektrolītu līdzsvara rādītājus, tiek ievadīti aptuveni 3-6 l / dienā.
Urīnvielas un elektrolītu satura kontrole asins serumā. Nieru funkcijas uzlabojas, jo tiek papildināts šķidruma tilpums, var samazināties kālija un magnija koncentrācija asins serumā, kas prasa to aizstāšanu [20-40 mmol / l kālija (K 2+) un līdz 2 mmol / l magnija ( Mg 2+) 0,9% nātrija hlorīda šķīdumā]. Katru dienu tiek kontrolēts Ca 2+ un albumīna līmenis serumā.
Tiek izrakstīti cilpas diurētiskie līdzekļi, piemēram, perorāli vai intravenozi ievadīts furosemīds, kas samazina Ca 2+ koncentrāciju, nomāc tā reabsorbciju Henles cilpas līmenī un saglabā nepieciešamo urīna izdalīšanās līmeni ar atbilstošu rehidratāciju.
Ja Ca 2+ koncentrācija, neskatoties uz šķidruma tilpuma papildināšanu, saglabājas 3 mmol / L vai vairāk, ieteicams izrakstīt bisfosfonātus. Šīs zāles nomāc osteoklastu aktivitāti un tādējādi samazina Ca 2+ saturu.
Standarta režīmā, ja nieru darbība tiek atjaunota 24 stundu laikā pēc šķidruma tilpuma nomaiņas, 2–4 stundas intravenozi injicē 60–90 mg pamidronskābes (pamidronāta medac) 1 litrā 0,9% nātrija hlorīda šķīduma. infūziju turpina. Atkārtota zāļu lietošana ir iespējama tikai pēc 7 dienām, t.i. hiperkalciēmijas ārstēšana akūtā periodā ir rehidratācija. Optimālais intervāls starp pamidronskābes injekcijām ir vismaz 3 nedēļas. Blakusparādības ir pārejoša ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, hipokalciēmija. Pašlaik zoledronskābe izspiež pamidronskābi (pamidronāta medac) hiperkalciēmijas ārstēšanā vēža slimniekiem, kas ir saistīts ar tās lielāku efektivitāti un īsāku lietošanas periodu (to ievada 4 mg devā intravenozi 15 minūšu laikā).
Glikokortikoīdiem ir neliela loma hiperkalciēmijas ārstēšanā. Viņu iecelšana ir ieteicama mielomas gadījumā.
Ieteicams aktivizēt pacientu, jo gravitācijas slodzes neesamība kaulos aktivizē osteoklastus un palēnina kaulu veidošanos, kas veicina hiperkalciēmiju.
Pārtikas produktu ar augstu kalcija saturu ierobežota lietošana vairumā gadījumu nav pamatota, jo šīs kategorijas pacientu kalcija uzsūkšanās zarnās parasti ir traucēta. Diēta bez kalcija ir ieteicama tikai dažiem limfomas veidiem, kuros ir paaugstināts vitamīnu metabolītu līmenis
Līdztekus kalcija satura korekcijai asins serumā, ja iespējams, tiek veikta pretvēža terapija. Tā kā hiperkalciēmija attīstās audzēja vēlīnā stadijā, vēža ārstēšana parasti ir paliatīva.
Kalcitonīns (lašveidīgie) palielina Ca 2+ izdalīšanos un samazina tā uzņemšanu kaulu audos. Zāles ievada intramuskulāri vai subkutāni. Tas darbojas ātri, bet ir efektīvs tikai pirmajās 46 ārstēšanas stundās, jo attīstās tahifilakse.
Notiek ielāde ...