Akūta vēnu tromboze ir izplatīta un bīstama slimība. Saskaņā ar statistiku, tā biežums vispārējā populācijā ir aptuveni 160 uz 100 000 iedzīvotāju. Tromboze apakšējās dobās vēnas (IVC) sistēmā ir visizplatītākais un bīstamākais šī patoloģiskā procesa veids un galvenais plaušu embolijas avots (84,5%). Augšējā dobās vēnas sistēma veido 0,4-0,7% plaušu emboliju (PE), sirds labā puse - 10,4%. Apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboze veido līdz 95% visu IVC sistēmas trombožu gadījumu. Akūtas vēnu trombozes diagnoze intravitāli tiek diagnosticēta 19,2% pacientu. Ilgtermiņā dziļo vēnu tromboze (DVT) noved pie posttromboflebītas slimības veidošanās, kas izpaužas kā hroniska vēnu mazspēja līdz pat trofisku čūlu attīstībai, kas būtiski samazina pacientu darba spējas un dzīves kvalitāti.
Galvenie intravaskulāro trombu veidošanās mehānismi, kas zināmi kopš R. Virhova laikiem, ir asins plūsmas palēnināšanās (stāze), hiperkoagulācija, asinsvadu sieniņas bojājums (endotēlija bojājums). Akūta vēnu tromboze diezgan bieži attīstās uz dažādu onkoloģisko slimību (kuņģa-zarnu trakta ļaundabīgi audzēji, sieviešu dzimumorgānu apvidus u.c.) fona tādēļ, ka vēža intoksikācija izraisa hiperkoagulējamu izmaiņu attīstību un fibrinolīzes kavēšanu, kā arī vēnu mehāniskai saspiešanai ar audzēju un dīgtspēju to asinsvadu sieniņā. Par DVT predisponējošiem faktoriem uzskata arī aptaukošanos, grūtniecību un perorālos kontracepcijas līdzekļus. hormonālie kontracepcijas līdzekļi, iedzimtas trombofīlijas (antitrombīna III, proteīna C un S deficīts, Leidenas mutācijas u.c.), sistēmiskas saistaudu slimības, hroniskas strutainas infekcijas, alerģiskas reakcijas. Vislielākais DVT attīstības risks ir gados vecākiem pacientiem un vecums un personas, kas cieš no hroniskas apakšējo ekstremitāšu vēnu mazspējas, kā arī pacienti ar miokarda infarktu, dekompensētu sirds mazspēju, insultu, izgulējumiem, apakšējo ekstremitāšu gangrēnu. Īpašas bažas rada traumu pacienti, jo augšstilba kaula lūzumus galvenokārt konstatē gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, kurus visvairāk noslogo somatiskās slimības. Tromboze traumu pacientiem var rasties ar jebkādiem apakšējo ekstremitāšu ievainojumiem, jo rodas visi trombozes etioloģiskie faktori (asinsvadu bojājumi, vēnu stagnācija un asins koagulācijas īpašību izmaiņas).
Uzticama flebotrombozes diagnostika ir viena no pašreizējām klīniskajām problēmām. Fiziskās izmeklēšanas metodes ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, un diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Piemēram, ikru muskuļu vēnu tromboze ar saglabātu atlikušo vēnu caurlaidību bieži ir asimptomātiska. Tā kā pastāv akūtu kāju DVT iespējamība, ārsti bieži nosaka šo diagnozi katrā ikru muskuļu sāpju gadījumā. Īpaša uzmanība jāpievērš “traumas” pacientiem, kuriem sāpes, pietūkums un ekstremitāšu krāsas izmaiņas var būt pašas traumas, nevis DVT sekas. Dažreiz pirmā un vienīgā šādas trombozes izpausme ir masīva plaušu embolija.
Instrumentālās izmeklēšanas uzdevumi ietver ne tikai tromba klātbūtnes apstiprināšanu vai atspēkošanu, bet arī tā apjoma un emboloģiskas pakāpes noteikšanu. Liela praktiska nozīme ir emboliski bīstamo trombu izolēšanai atsevišķā grupā un to morfoloģiskās struktūras izpētei, jo bez tā nav iespējams izstrādāt efektīvu plaušu embolijas profilaksi un izvēlēties optimālu ārstēšanas taktiku. Tromboemboliskas komplikācijas biežāk tiek novērotas peldoša tromba klātbūtnē ar neviendabīgu struktūru un nevienmērīgu hipo- vai izoehoisku kontūru, atšķirībā no trombiem, kuriem ir hiperehoiska kontūra un viendabīga struktūra. Svarīgs tromba emboloģiskuma kritērijs ir tā mobilitātes pakāpe kuģa lūmenā. Emboliskas komplikācijas biežāk novēro ar smagu un mērenu trombu mobilitāti.
Vēnu tromboze ir diezgan dinamisks process. Laika gaitā ievilkšanas, humorālās un šūnu līzes procesi palīdz samazināt tromba izmēru. Vienlaikus notiek tā organizēšanas un rekanalizācijas procesi. Vairumā gadījumu tiek pakāpeniski atjaunota asinsvadu caurlaidība, tiek iznīcināts vēnu vārstuļu aparāts, un asins recekļu paliekas sieniņu pārklājumu veidā deformē asinsvadu sienu. Diagnozes grūtības var rasties, ja pacientiem ar posttromboflebītu slimību uz daļēji rekanalizētu vēnu fona rodas atkārtota akūta tromboze. Šajā gadījumā diezgan uzticams kritērijs ir vēnu diametra atšķirība: pacientiem ar trombu masu rekanalizācijas pazīmēm vēnas diametrs samazinās akūtā procesa iegrimšanas dēļ; attīstoties retrombozei, atkal ievērojami palielinās vēnas diametrs ar neskaidrām (“izplūdušām”) sieniņu un apkārtējo audu kontūrām. Tie paši kritēriji tiek izmantoti diferenciāldiagnozē akūtai parietālai trombozei ar posttrombotiskām izmaiņām vēnās.
No visām neinvazīvajām metodēm, ko izmanto trombozes diagnosticēšanai, pēdējā laikā arvien vairāk tiek izmantota vēnu sistēmas ultraskaņas skenēšana. Bārbera 1974. gadā piedāvātā tripleksā angioskenēšanas metode ietver asinsvadu izpēti B režīmā, Doplera frekvences nobīdes analīzi klasiskās spektrālās analīzes un plūsmas veidā (ātruma un enerģijas režīmos). Spektrālās tehnoloģijas izmantošana ļāva precīzi izmērīt asins plūsmu vēnu lūmenā. Metodes () izmantošana ļāva ātri atšķirt okluzīvu trombozi no neokluzīvas, identificēt trombu rekanalizācijas sākotnējos posmus, kā arī noteikt venozo pārklājumu atrašanās vietu un izmēru. Dinamiskajos pētījumos ultraskaņas metode ļauj diezgan precīzi kontrolēt trombolītiskās terapijas efektivitāti. Turklāt, izmantojot ultraskaņas izmeklēšana ir iespējams noteikt vēnu patoloģijām līdzīgu klīnisko simptomu parādīšanās cēloņus, piemēram, identificēt Beikera cistu, starpmuskulāru hematomu vai audzēju. Ekspertu klases ultraskaņas ierīču ieviešana praksē ar sensoriem ar frekvencēm no 2,5 līdz 14 MHz ļāva sasniegt gandrīz 99% diagnostikas precizitāti.
Materiāls un metodes
Pārbaudē tika pārbaudīti pacienti ar vēnu trombozes un plaušu embolijas klīniskajām pazīmēm. Pacienti sūdzējās par pietūkumu un sāpēm apakšējā (augšējā) ekstremitātē, sāpēm ikru muskuļos (parasti plīstošām), “velkošām” sāpēm popliteālajā rajonā, sāpēm un sablīvēšanos gar sapenveida vēnām. Pārbaudot, tika atklāta mērena kājas un pēdas cianoze, blīvs pietūkums, sāpes kāju muskuļu palpācijā, lielākajai daļai pacientu pozitīvi Homans un Moses simptomi.
Visiem subjektiem tika veikta venozās sistēmas trīskāršā skenēšana, izmantojot modernas ultraskaņas iekārtas ar lineāro sensoru ar frekvenci 7 MHz. Vienlaikus tika novērtēts augšstilba vēnu, popliteālās vēnas, kājas vēnu, kā arī lielo un mazo sapenveida vēnu stāvoklis. 3,5 MHz izliekta zonde tika izmantota, lai vizualizētu gūžas vēnas un IVC. Skenējot IVC, gūžas vēnu, lielo sapenveida vēnu, augšstilba vēnas un kājas vēnas distālajā apakšējo ekstremitāšu daļā, pacients atradās guļus stāvoklī. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazās sapenveida vēnas izmeklēšana tika veikta pacientam guļot uz vēdera un zem apvidus novietotu spilvenu. potītes locītavas. Diagnozes grūtības radās, vizualizējot virspusējās augšstilba vēnas distālo daļu pacientiem ar aptaukošanos, vizualizējot kājas vēnas ar izteiktām trofiskām un indurālām izmaiņām audos. Šajos gadījumos tika izmantots arī izliekts sensors. Skenēšanas dziļums, atbalss signāla pastiprināšana un citi pētījuma parametri tika izvēlēti individuāli katram pacientam un palika nemainīgi visā izmeklējuma laikā, ieskaitot novērojumus laika gaitā.
Skenēšana sākās šķērsgriezumā, lai izslēgtu tromba peldošas virsotnes klātbūtni, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts laikā. viegls laiks kompresijas sensors. Pārliecinoties, ka nav brīvi peldoša tromba gala, tika veikts kompresijas tests ar sensoru no segmenta uz segmentu, no proksimālās uz distālajām sekcijām. Piedāvātā metode ir visprecīzākā ne tikai trombozes noteikšanai, bet arī tās apjoma noteikšanai (izņemot gūžas vēnas un IVC, kur vēnu caurlaidība tika noteikta CD režīmā). vēnas apstiprināja vēnu trombozes esamību un īpašības. Turklāt, lai noteiktu anatomisko vēnu saplūšanu, tika izmantota gareniskā griezuma vieta. Pārbaudes laikā tika novērtēts sieniņu stāvoklis, vēnu lūmenis, tromba lokalizācija, apjoms, fiksācijas pakāpe pie asinsvadu sieniņas.
Vēnu trombu ultraskaņas raksturojums tika veikts saistībā ar kuģa lūmenu: tie tika izdalīti kā parietāli, okluzīvi un peldoši trombi. Parietālās trombozes pazīmes tika uzskatītas par tromba vizualizāciju ar brīvu asins plūsmu vēnas lūmenā, pilnīga sienu sabrukuma neesamību, vēnu saspiežot ar sensoru, pildījuma defekta esamību vēnu lūmenā. krāsu cirkulācija, klātbūtne spontāna asins plūsma ar spektrālo Doplera ultraskaņu (1. att.).
Rīsi. 1. Popliteālās vēnas neokluzīva tromboze. Vēnu gareniskā skenēšana. Aploksnes asins plūsma enerģijas plūsmas kodēšanas režīmā.
Ultraskaņas kritēriji peldošiem trombiem bija: tromba kā ehogēnas struktūras vizualizācija, kas atrodas vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba virsotnes svārstīgas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība kompresijas laikā ar sensoru. , brīvas vietas klātbūtne, veicot elpošanas testus, cirkumfleksa asins plūsmas veids krāsu cirkulācijas laikā, spontānas asinsrites klātbūtne ar spektrālo doplera ultraskaņu. Konstatējot peldošu trombu, tika novērtēta tā mobilitātes pakāpe: izteikta - spontānu tromba kustību klātbūtnē klusas elpošanas un/vai elpas aizturēšanas laikā; mērena - ja funkcionālo pārbaužu laikā (klepus tests) tiek konstatētas asins recekļa svārstības; nenozīmīgs - ar minimālu tromba mobilitāti, reaģējot uz funkcionālajiem testiem.
Pētījuma rezultāti
No 2003. līdz 2006. gadam izmeklēti 236 pacienti vecumā no 20 līdz 78 gadiem, no tiem 214 ar akūtu trombozi un 22 ar plaušu emboliju.
Pirmajā grupā 82 (38,3%) gadījumos dziļo un virspusējo vēnu caurlaidība nebija traucēta un klīniskie simptomi bija citu iemeslu dēļ (1. tabula).
1. tabula. Stāvokļi ar simptomiem, kas līdzīgi DVT.
Trombozes diagnoze apstiprināta 132 (61,7%) pacientiem, savukārt vairumā gadījumu (94%) tromboze tika konstatēta IVC sistēmā. DVT konstatēta 47% gadījumu, virspusējas vēnas - 39%, gan dziļo, gan virspusējo vēnu sistēmas bojājumi novēroti 14%, tai skaitā 5 pacientiem ar perforējošu vēnu iesaistīšanos.
Iespējamie cēloņi(riska faktori) vēnu trombozes attīstībai ir parādīti tabulā. 2.
2. tabula. Trombozes riska faktori.
| Riska faktors | Pacientu skaits | |
|---|---|---|
| abs. | % | |
| Traumas (ieskaitot ilgstošu ģipša imobilizāciju) | 41 | 31,0 |
| Varikozas vēnas | 26 | 19,7 |
| Ļaundabīgi audzēji | 23 | 17,4 |
| Operācijas | 16 | 12,1 |
| Uzņemšana hormonālās zāles | 9 | 6,8 |
| Trombofilija | 6 | 4,5 |
| Hroniska ekstremitāšu išēmija | 6 | 4,5 |
| Jatrogēni cēloņi | 5 | 4,0 |
Mūsu novērojumos tika konstatēta visbiežāk sastopamā trombozes forma, kā arī vēnu bojājumi popliteal-tibial un femoral-popliteal segmentu līmenī (3. tabula).
3. tabula. DVT lokalizācija.
Biežāk (63%) bija trombozes, kas pilnībā aizsprosto asinsvada lūmenu; otrajā vietā pēc biežuma (30,2%) bija sienas trombi. Peldošie trombi diagnosticēti 6,8% gadījumu: 1 pacientam - saphenofemoral anastomozē ar ascendējošu lielās sapenveida vēnas stumbra trombozi, 1 - ileofemorāla tromboze ar peldošu virsotni kopējā gūžas vēnā, 5 - gūžas vēnā. kopējā augšstilba vēna ar augšstilba-popliteālās vēnas segmenta trombozi un 2 - popliteālajā vēnā ar kājas DVT.
Tromba nefiksētās (peldošās) daļas garums pēc ultraskaņas datiem svārstījās no 2 līdz 8 cm Biežāk tika konstatēta mērena trombotisko masu kustīgums (5 pacienti), 3 gadījumos tromba kustīgums bija minimāls. 1 pacientam klusas elpošanas laikā tika vizualizētas spontānas tromba kustības asinsvada lūmenā (augsta mobilitātes pakāpe). Mūsu novērojumos biežāk (7 cilvēki) tika konstatēti peldoši trombi ar neviendabīgu ehostruktūru, kur distālajā daļā dominē hiperehoiskais komponents, bet tromba galvas rajonā - hipoehoiskais komponents (2. att.).
Rīsi. 2. Peldošs trombs kopējā augšstilba vēnā. B režīms, vēnas gareniskā skenēšana. Heteroehoiskas struktūras trombs ar skaidru hiperehoisku kontūru.
Laika gaitā, lai novērtētu trombotiskā procesa gaitu, tika izmeklēti 82 pacienti, no kuriem 63 (76,8%) bija daļēja trombotisko masu rekanalizācija. Šajā grupā 28 (44,4%) pacientiem bija centrālais rekanalizācijas veids (ar garenvirziena un šķērsvirziena skenēšanu krāsu plūsmas režīmā rekanalizācijas kanāls tika vizualizēts asinsvada centrā); 23 (35%) pacientiem tika diagnosticēta trombozes masu parietāla rekanalizācija (visbiežāk asins plūsma tika noteikta gar vēnas sieniņu, kas atrodas tieši blakus tāda paša nosaukuma artērijai); 13 (20,6%) pacientiem tika konstatēta nepilnīga rekanalizācija ar fragmentāru asimetrisku krāsojumu Color Doplera režīmā. Vēnas lūmena trombotiska oklūzija tika novērota 5 (6,1%) pacientiem, 6 (7,3%) gadījumos tika konstatēta vēnas lūmena atjaunošanās. Retrombozes pazīmes saglabājās 8 (9,8%) pacientiem.
secinājumus
Visaptveroša ultraskaņas izmeklēšana, ieskaitot angioskenēšanu, izmantojot spektrālo, krāsu un jaudas Doplera režīmus un mīksto audu ehogrāfiju, ir ļoti informatīva un droša metode, ļaujot visdrošāk un ātrāk atrisināt diferenciāldiagnozes jautājumus un terapeitiskā taktika ambulatorajā fleboloģijas praksē. Šo pētījumu ieteicams veikt ambulatorā veidā, lai iegūtu vairāk agrīna atklāšana pacienti, kuriem trombolītiskā terapija nav indicēta (un dažreiz ir kontrindicēta), un viņu nosūtīšana uz specializētām nodaļām; apstiprinot vēnu trombozes esamību, nepieciešams identificēt personas, kurām ir augsts trombembolisku komplikāciju attīstības risks; uzraudzīt trombozes procesa dinamiku un tādējādi pielāgot ārstēšanas taktiku.
Literatūra
- Lindblad, Sternby N.H., Bergqvist D. Vēnu trombembolijas sastopamība, kas pārbaudīta ar autopsiju 30 gadu laikā. //Br.Med.J. 1991. V. 302. P. 709-711.
- Saveļjevs V.S. Plaušu embolija - klasifikācija, prognoze un ķirurģiskā taktika. // Torakālā un sirds un asinsvadu ķirurģija 1985. Nr.5. 10.-12.lpp.
- Barkagans Z.S. Hemorāģiskās slimības un sindromi. Ed. 2., pārskatīts un papildu M.:Medicīna 1988; 525 lpp.
- Bergkvists D. Pēcoperācijas trombembolija. // Ņujorka 1983. 234. lpp.
- Saveļjevs V.S. Fleboloģija. M.: Medicīna 2001; 664 lpp.
- Kokhan E.P., Zavarina I.K. Atlasītas lekcijas par angioloģiju. M.: Nauka 2000. 210., 218.lpp.
- Hull R., Hirsh J., Sackett D.L. un citi. Kombinēta kāju skenēšanas un impedances pletizmogrāfijas izmantošana, ja ir aizdomas par vēnu trombozi. Alternatīva venogrāfijai. // N.Engl.J.Med. 1977. Nr. 296. P. 1497-1500.
- Saveļjevs V.S., Dumpe E.P., Jablokovs E.G. Galveno vēnu slimības. M., 1972. S. 144-150.
- Albitskis A.V., Bogačovs V.Ju., Ļeontjevs S.G. un citi.Ultraskaņas dupleksā angioskenēšana apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu retrombozes diagnostikā. // Kremļa medicīna 2006. Nr.1. 60.-67.lpp.
- Harčenko V.P., Zubarevs A.R., Kotļarovs P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: ZOA "Eniki". 176 lpp.
1 Mordovijas Republikas GBUZ “Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4”
2 Federālā valsts budžeta augstākās izglītības iestāde "Saratovas štats medicīnas universitāte viņiem. UN. Razumovskis, Krievijas Veselības ministrija"
Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu flebotrombozes sonogrāfiskās diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. Galvenie faktori trombozes attīstībai vīriešiem bija politrauma, kombinētas ķirurģiskas iejaukšanās un sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - sirds un asinsvadu slimības un dzemdes un olnīcu audzēji. Krāsu dupleksā vēnu skenēšana ļauj identificēt flebotrombozes esamību un līmeni, trombotisko masu flotāciju un novērtēt antikoagulantu terapijas un plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses efektivitāti. Taktiskie jautājumi apakšējās dobās vēnas peldošās trombozes gadījumā risināmi individuāli, ņemot vērā gan tromba proksimālās daļas lokalizāciju un apjomu, gan pacienta vecumu un flebotrombozes faktoru klātbūtni. Emboliskas trombozes klātbūtnē smagu vienlaicīgu patoloģiju un atklātas operācijas kontrindikāciju fona gadījumā vena cava filtra uzstādīšana ir pasākums, lai novērstu plaušu emboliju. Jauniem pacientiem ir ieteicams atvērt vai endovaskulāri uzstādīt pagaidu vena cava filtrus. 32,0?% pacientu ar vena cava filtru pēc tā implantācijas tika konstatēta masīva tromboze, bet 17,0% - trombu flotācija zem plicācijas līmeņa, kas apliecina PE steidzamas ķirurģiskas profilakses nozīmi un efektivitāti.
sonogrāfija
doplerogrāfija
vēnu tromboze
vena cava filtrs
apakšējo ekstremitāšu vēnas
1. Kapoor C.S., Mehta A.K., Patel K., Golwala P.P. Dziļo vēnu trombozes izplatība pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu traumu // J. Clin. Ortops. Trauma. – 2016. – oktobris-decembris; 7 (2. pielikums). – 220.–224.lpp.
2. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika. Ed. V.P. Kuļikova. 1. izdevums - M.: SIA Firma "STROM", 2007. - 512 lpp.
3. Makhrovs V.V., Davidkins V.I., Millers A.A. Apakšējo ekstremitāšu peldošā flebotromboze: embolisko komplikāciju diagnostika un profilakse // Zinātnes simbols. – 2015. – Nr.9–2. – 212.–215.lpp.
4. Kamalov I.A., Aglullin I.R., Tukhbatullin M.G., Safin I.R. Ultraskaņas izmeklējumu biežums, lai diagnosticētu embolisko trombozi vēža slimniekiem // Kazaņas medicīnas žurnāls. – 2013. – T. 94, Nr.3. – P. 335–339.
5. Piksins I.N., Makhrovs V.I., Makhrovs V.V., Tabunkovs S.I., Bjakins S.P., Ščerbakovs A.V., Romanova N.V., Averina A.V. Izmaiņas hemostatiskajā sistēmā pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu tromboflebītu ozona terapijas laikā // Mūsdienu tehnoloģijas medicīnā. – 2011. – Nr.4. – 173.–176.lpp.
7. Mehdipoor G., Shabestari A.A., Lip G.Y., Bikdeli B. Plaušu embolija kā ekstremitāšu ultrasonogrāfiskās izmeklēšanas sekas aizdomām par vēnu trombozi: sistemātisks pārskats // Semin. Trombs. Hemost. – 2016. – sēj. 42, Nr.6. – P. 636–641.
8. Saveļjevs V.S., Kirieko A.I., Zolotuhins I.A., Andrijaškins A.I. Pēcoperācijas venozo trombembolisko komplikāciju profilakse Krievijas slimnīcās (projekta “Drošības teritorija” provizoriskie rezultāti) // Fleboloģija. – 2010. – Nr.3. – P 3–8.
9. Goldiņa I.M. Jaunas pieejas embogēnas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikai // Žurnāls nosaukts. N.V. Sklifosovskis Steidzami veselības aprūpe. – 2013. – Nr.4. – 20.–25.lpp.
10. Goldina I.M., Trofimova E.Ju., Kungurcevs E.V., Mihailovs I.P. Funkcionālie testi peldošā tromba garuma noteikšanai iliofemorālajā segmentā ultraskaņas izmeklēšanas laikā // Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika. – 2014. – Nr.1. – 63.–72.lpp.
11. Davidkins V.I., Ipatenko V.T., Jahudina K.R., Makhrovs V.V., Ščapovs V.V., Savrasova T.V. Plaušu embolijas instrumentālā diagnostika un ķirurģiska profilakse apakšējo ekstremitāšu vēnu peldošās trombozes gadījumā // Akadēmiskais žurnāls Rietumsibīrija. – 2015. – T. 11. – Nr.4 (59). – 76.–78.lpp.
12. Kletskin A.E., Kudykin M.N., Mukhin A.S., Durandin P.Yu. Apakšējo ekstremitāšu akūtas flebotrombozes ārstēšanas taktiskās iezīmes // Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. – 2014. – T. 20, Nr.1. – P. 117–120.
13. Portuguеs J., Calvo L., Oliveira M., Pereira V.H., Guardado J., Lourenco M.R., Azevedo O., Ferreira F., Canаrio-Almeida F., Lourenco A. Plaušu embolija un intrakardiāls A tipa trombs ar an Negaidīts rezultāts // Case Rep. Kardiols. – 2017:9092576.
14. Vlasova I.V., Pronskihs I.V., Vlasovs S.V., Agalarjans A.Kh., Kuzņecovs A.D. Ultraskaņas attēls par augšstilba vēnu nosiešanas rezultātiem pacientiem ar peldošiem trombiem // Politrauma. – 2013. – Nr.2. – 61.–66.lpp.
15. Gavriļenko A.V., Vakhratyan P.E., Makhambetov B.A. Plaušu embolijas diagnostika un ķirurģiska profilakse pacientiem ar peldošiem infrainguinālās zonas dziļo vēnu trombiem // Ķirurģija. Žurnāls nosaukts vārdā N.I. Pirogovs. – 2011. – Nr.12. – 16.–18.lpp.
16. Hubulava G.G., Gavrilovs E.K., Šiškevičs A.N. Apakšējo ekstremitāšu peldošā flebotromboze - modernas pieejas ķirurģiskai ārstēšanai // Ķirurģijas biļetens nosaukts pēc. I.I. Grekova. – 2014. – T. 173, Nr.4. – P. 111–115.
17. Khubutia M.Sh., Goldina I.M., Trofimova E.Yu., Mihailov I.P., Kungurtsev E.V. Embologēnās trombozes ultraskaņas diagnostikas problēmas // Diagnostiskā un intervences radioloģija. – 2013. – T. 7, Nr.2–2. – 29.–39.lpp.
18. Goldina I.M., Trofimova E.Ju., Mihailovs I.P., Kungurcevs E.V. Peldošā tromba garuma nozīme trombektomijas indikācijās // Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika. – 2013. – Nr.6. – 71.–77.lpp.
19. Zatevahins I.I., Šipovskis V.N., Barzajeva M.A. Vena cava filtra implantācijas ilgtermiņa rezultāti: kļūdu un komplikāciju analīze // Angioloģija un asinsvadu ķirurģija. – 2015. – T. 21, Nr.2. – P. 53–58.
20. Khryshchanovich V.Ya., Klimchuk I.P., Kaļiņins S.S., Koļesņiks V.V., Dubina Yu.V. Salīdzinošā analīze emboliskās trombozes ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti apakšējās dobās vēnas sistēmā // Neatliekamā medicīna. – 2014. – Nr.3 (11). – 28.–36.lpp.
21. Yamaki T., Konoeda H., Osada A., Hasegawa Y., Sakurai H. Brīvi peldoša trombu veidošanās izplatība un klīniskais rezultāts apakšējo ekstremitāšu dziļajās vēnās // J. Vasc. Surg. Venozā limfāta. Nesaskaņas. – 2015. – sēj. 3(1). – 121.–122.lpp.
22. Vedjaškina O.S., Davidkins V.I., Makhrovs V.V., Parkina M.I., Ščapovs V.V. Akūtas ultraskaņas diagnostika vēnu tromboze apakšējās ekstremitātes // Ogarev-Online. – 2014. – Nr.14 (28). – 3. lpp.
23. Davidkins V.I., Makhrovs V.I., Moskovčenko A.S., Savrasova T.V. Apakšējo ekstremitāšu peldošās flebotrombozes diagnostika un ārstēšana // Starptautiskais zinātniskās pētniecības žurnāls. – 2014. – Nr.11–4 (30). – 65.–66.lpp.
24. Lee J.H., Kwun W.H., Suh B.Y. Aspirācijas trombokomijas rezultāti iliofemorālās dziļo vēnu trombozes endovaskulārajā ārstēšanā // J. Korean Surg. Soc. – 2013. – sēj. 84, Nr.5. – P.292–297.
25. Saveļjevs V. S., Kirienko A. I. Klīniskā ķirurģija: valsts vadība: 3 sējumos – M: GEOTAR-Media. – 2010. – T. 3. – 1008 lpp.
26. Benjamin M.M., Afzal A., Chamogeorgakis T., Feghali G.A. Labā priekškambaru trombs un tā cēloņi, komplikācijas un terapija // Proc. (Bayl. Univ. Med. Cent.). – 2017. – sēj. 30, Nr.1. – P. 54–56.
PELDOŠĀS TROMBOZES DIAGNOZE UN ĀRSTĒŠANA APAKŠĒJĀS VĒNAS SISTĒMĀ
Ipatenko T.V. 1 Davidkins V.I. 2 Ščapovs V.V. 1 Savrasovs T.V. 1, 2 Makhrov V.V. 1 Širokovs I.I. 21 Mordvijas Republikas valsts budžeta iestāde “Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4”
2 Saratovas Valsts medicīnas universitāte. V. I. Razumovskis
Abstract:
Rakstā apkopoti apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. Galvenie vēnu trombozes riska faktori vīriešiem ir traumas, kombinētas operācijas un smagas sirds un asinsvadu slimības; sievietēm – sirds un asinsvadu slimības un sieviešu dzimumorgānu audzēji. Krāsu dupleksā vēnu skenēšana ļauj noteikt trombotiskā procesa esamību un līmeni, asins recekļa flotāciju, novērtēt plaušu embolijas ārstēšanas un ķirurģiskās profilakses efektivitāti. Taktiskie jautājumi ar peldošo trombu apakšējā dobajā vēnā jālemj individuāli, ņemot vērā gan tromba proksimālās daļas lokalizāciju, gan tā apjomu un pacienta vecumu un flebotrombozes faktorus. Klātbūtnē šo secinājumu bija tromboze uz fona smagas blakusslimības, un kontrindikācijas atklātai operācijai, lai uzstādītu Vena cava filtru, ir pasākums, lai novērstu plaušu embolijas. Jauna vecuma pacientiem ir lietderīgi uzstādīt noņemamos dobās vēnas filtrus vai veikt vaļēju operāciju ar pagaidu vena cava filtru. No 32,0% pacientu pēc implantācijas tika konstatēta vena cava filtra tromboze, 17,0% pacientu tika konstatēts peldošs trombs zem likācijas līmeņa, kas apliecina steidzamas plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nozīmi un efektivitāti.
Atslēgvārdi:
vēnu tromboze
apakšējo ekstremitāšu vēnas
Apakšējo ekstremitāšu flebotromboze ir viena no galvenajām praktiskās fleboloģijas problēmām klīniskās un zinātniskās nozīmes ziņā. Tie ir plaši izplatīti pieaugušo iedzīvotāju vidū, un narkotiku ārstēšana nav pietiekami efektīva. Tajā pašā laikā tas paliek augsts līmenis darbnespēja un invaliditāte. Flebotromboze izceļas ar klīniskā attēla izplūšanu slimības pirmajās stundās un dienās, un pirmais simptoms ir plaušu trombembolija (PE), kas ir galvenais gan vispārējās, gan ķirurģiskās mirstības cēlonis. Šajā sakarā ārkārtīgi svarīga ir savlaicīga un precīza emboliskās vēnu trombozes diagnostika, izmantojot informatīvas, pieejamas un neinvazīvas metodes. Doplera ultraskaņas skenēšana (USD) ir kļuvusi par galveno metodi šo flebotrombozes diagnosticēšanai, kas ir potenciāls plaušu trombembolijas attīstības avots.
Literatūrā ir maz publikāciju, kurās sīki aprakstītas vēnu trombu emboloģiskuma ultraskaņas īpašības. Galvenie tromba emboloģiskuma kritēriji ir tā mobilitātes pakāpe un peldošās daļas garums un ehogenitāte, tromba ārējās kontūras īpašības (gluds, nevienmērīgs, izplūdis), apļveida asins plūsmas klātbūtne apkārt. trombu krāsu dupleksās kartēšanas režīmā gan garenvirziena, gan šķērsvirziena skenēšanā.
Plaušu embolijas profilakse ir neatņemama akūtu vēnu trombozes pacientu ārstēšanas sastāvdaļa. Diemžēl netiešo antikoagulantu lietošana nepalīdz novērst izveidoto asins recekļu atdalīšanos un migrāciju plaušu artērijās. Tādēļ, ja tiek konstatēta plaša peldoša un emboliska tromboze, ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir novērst trombembolisko migrāciju (trombektomija, aplikācija vai vena cava filtra endovaskulāra implantācija).
Jautājums par ekstremitāšu peldošās dziļo vēnu trombozes ķirurģisko taktiku jāizlemj individuāli, ņemot vērā tromba proksimālās daļas lokalizāciju, tās apjomu, flotāciju un blakusslimību un interkurentu patoloģiju klātbūtni.
Smagas intercurrent patoloģijas un atklātas operācijas kontrindikāciju klātbūtnē pacientiem ar maģistrālo vēnu embolijai bīstamu trombozi, pēc absolūtām indikācijām (kontrindikācijas antikoagulantu terapijai, emboliski bīstama tromboze, ja tas nav iespējams) ir indicēta vena cava filtra uzstādīšana. veikt ķirurģisku trombektomiju, atkārtotu plaušu emboliju). Šajā gadījumā ir svarīgi ņemt vērā peldošo asins recekļu fiksācijas faktu (asins recekļa garums nav lielāks par 2 cm) un konservatīvas ārstēšanas taktikas iespēju.
Vēnu trombozes gaitas neprognozējamību apakšējās dobās vēnas sistēmā pierāda peldošās trombozes diagnoze pacientiem bez klīniskām vēnu patoloģijas pazīmēm un emboliskās trombozes noteikšana pacientiem ar hroniskas slimības vēnas, plaušu embolijas fakti dziļo vēnu trombozes okluzīvās formās.
Pētījuma mērķis: sonogrāfiskās diagnostikas un neatliekamās iejaukšanās rezultātu uzlabošana pacientiem ar akūtu flebotrombozi.
Materiāli un izpētes metodes
Mēs analizējām apakšējo ekstremitāšu flebotrombozes fiziskās un sonogrāfiskās diagnostikas rezultātus 334 pacientiem, kuri stacionāra ārstēšana Mordvijas Republikas valsts budžeta veselības aprūpes iestādē “Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr.4”. Pacientu vecums bija 20-81 gads; 52,4% bija sievietes, 47,6% bija vīrieši; No tiem 57,0% bija darbspējas vecumā, bet 19,4% – jaunieši (1. tabula).
1. tabula
Izmeklēto pacientu dzimums un vecums
2. tabula
Peldošo trombu izplatība apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmā
Vislielākā pacientu grupa bija 61 gadu un vecāki pacienti (143 cilvēki), vīriešu vidū dominēja cilvēki vecumā no 46 līdz 60 gadiem - attiecīgi 66 (52,3%) cilvēki, sievietēm vecumā no 61 gada - 89 (62%). 3%) cilvēku.
Flebotromboze vīriešiem, kas jaunāki par 45 gadiem, bija biežāka cilvēkiem, kuri ļaunprātīgi izmantoja intravenoza ievadīšana psihoaktīvās vielas. Sasniedzot 60 un vairāk gadu vecumu, sieviešu skaits sāk dominēt pār vīriešu kārtas pacientēm, kas skaidrojams ar citu riska faktoru pārsvaru sievietēm: ginekoloģiskām saslimšanām (dzemdes mioma). lieli izmēri, olnīcu audzēji), koronāro artēriju slimība, aptaukošanās, traumas, varikozas vēnas un citi. Saslimstības samazināšanās vispārējā populācijā vīriešiem vecumā no 60 gadiem ir skaidrojama ar to īpatsvara samazināšanos attiecīgajās vecuma grupās, augstu mirstību no plaušu embolijas un hronisku slimību attīstību. vēnu mazspēja un posttromboflebīta sindroms.
Ultrasonogrāfiskā diagnostika un ehoskopiskā uzraudzība tika veikta ar ultraskaņas ierīcēm Vivid 7 (General Electric, ASV), Toshiba Aplio, Toshiba Xario (Japāna), kas darbojas reāllaikā, izmantojot izliektos sensorus 2-5, 4-6 MHz un lineāros sensorus ar frekvenci. 5–12 MHz. Pētījums sākās ar augšstilba artērijas projekciju (cirkšņa zonā) ar asins plūsmas novērtējumu šķērseniskajā un gareniskajā daļā attiecībā pret vēnas garenisko asi. Tajā pašā laikā tika novērtēta augšstilba artērijas asins plūsma. Skenēšanas laikā tiek noskaidrots vēnas diametrs, tās saspiežamība (saspiežot vēnu ar sensoru, līdz asins plūsma apstājas, saglabājot asins plūsmu artērijā), lūmena stāvoklis, vārstuļa aparāta drošība, izmaiņas sienās un novērtēts paravasālo audu stāvoklis. Vēnu hemodinamiskais stāvoklis tika novērtēts, izmantojot funkcionālos testus: elpošanas un klepus testus vai sasprindzinājuma testus. Vienlaikus tika novērtēts augšstilba vēnu, popliteālās vēnas, kājas vēnu, kā arī lielo un mazo sapenveida vēnu stāvoklis. Apakšējās dobās vēnas, kā arī gūžas, lielās aizmugures, augšstilba kaula un distālās ikru vēnu hemodinamikas novērtējums tika veikts pacientam guļot uz muguras. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazās sapenveida vēnas izpēte tika veikta pacientam guļot uz vēdera ar spilvenu, kas novietots zem potītes locītavām. Galveno vēnu pētīšanai un grūtību gadījumā pētījumā tika izmantoti izliekti sensori, pretējā gadījumā izmantoti lineārie sensori.
Tika veikta šķērsgriezuma skenēšana, lai noteiktu tromba galvas mobilitāti, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts ar nelielu sensora saspiešanu. Pārbaudes laikā tika noteikts flebotrombozes raksturs: parietāls, okluzīvs vai peldošs.
Laboratoriskās diagnostikas metožu sarakstā bija D-dimēra līmeņa noteikšana, koagulogramma un trombofīlijas marķieru izpēte. Ja anamnēzē ir aizdomas par plaušu emboliju, izmeklējumu komplektā bija iekļauta arī datortomogrāfija angiopulmonogrāfijas režīmā un izmeklēšana vēdera dobums un mazais iegurnis.
Plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nolūkos akūtas flebotrombozes gadījumā tika izmantotas 3 ķirurģiskas metodes: dobās vēnas filtra implantācija, vēnas segmenta likācija un krosektomija un/vai flebektomija. Pēcoperācijas periodā ultraskaņas diagnostikas mērķis bija novērtēt venozās hemodinamikas stāvokli, trombotiskā procesa rekanalizācijas vai intensifikācijas pakāpi venozajā sistēmā, trombu fragmentācijas esamību vai neesamību, flotācijas esamību, vēnu trombozi. tika noteikta kontralaterālā ekstremitāte, aplikācijas zonas tromboze vai vena cava filtrs, lineārās un tilpuma asins plūsmas ātrums un blakus asins plūsma.
Statistiskā analīze tika veikta, izmantojot programmu Statistica. Rezultātu atšķirības starp grupām tika novērtētas, izmantojot Pīrsona (Pīrsona) un Stjudenta testus (t). Atšķirības, kuru nozīmīguma līmenis pārsniedz 95%, tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām< 0,05).
Pētījuma rezultāti un diskusija
Galvenā flebotrombozes pazīme bija atbalss pozitīvu trombozes masu klātbūtne trauka lūmenā, kuru blīvums palielinājās, palielinoties tromba vecumam. Šajā gadījumā vārstu bukleti pārstāja atšķirties, netika noteikta pārvadošā pulsācija no artērijas, trombozētās vēnas diametrs palielinājās 2-2,5 reizes, salīdzinot ar kontralaterālo asinsvadu, un, saspiežot ar sensoru, tā netiek saspiesta. . Slimības sākumā, kad asins recekļi vizuāli neatšķiras no parastā vēnas lūmena, uzskatām par īpaši svarīgu veikt kompresijas ultrasonogrāfiju. Slimības 3-4 dienā tika novērota venozās sienas sablīvēšanās un sabiezēšana flebīta dēļ, un perivasālie audi kļuva “izplūduši”.
Parietālā tromboze tika diagnosticēta tromba klātbūtnē, brīva asins plūsma bez pilnīgas sienu saskares kompresijas testa laikā, pildījuma defekta klātbūtne dupleksajā skenēšanā un spontāna asins plūsma spektrālā Doplera ultraskaņā.
Peldošās trombozes kritēriji bija tromba vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni un asins plūsmu ap galvu, tromba galvas kustība ritmā ar sirds darbību, testējot ar sasprindzinājumu vai kompresiju ar vēnu sensors, vēnu sieniņu kontakta neesamība kompresijas testa laikā, aptverošs asins plūsmas veids, spontānas asins plūsmas klātbūtne ar spektrālo doplerogrāfiju. Lai beidzot noteiktu tromba raksturu, tika izmantots Valsalvas manevrs, kas tomēr rada briesmas tromba papildu flotācijas dēļ.
Tādējādi saskaņā ar krāsu dupleksās skenēšanas datiem peldošie trombi konstatēti 118 (35,3%) gadījumos. Visbiežāk tie tika konstatēti iegurņa un augšstilba dziļo vēnu sistēmā (45,3% - augšstilba dziļajās vēnās, 66,2% - gūžas vēnās), retāk kāju dziļo vēnu sistēmā. un augšstilba lielā sapenveida vēna. Trombu flotācijas biežumā starp vīriešiem un sievietēm nebija atšķirību.
Pēdējos gados ir pieaudzis peldošās flebotrombozes biežums, kas saistīts ar krāsu duplekso skenēšanu visiem pacientiem pirms operācijas, kuri atrodas ilgstošā imobilizācijā, kā arī obligāti pacientiem ar ekstremitāšu traumām un pēc osteoartikulārās sistēmas operācijām. Mēs uzskatām, ka, neskatoties uz acīmredzamo virspusēja varikotromboflebīta klīnisko ainu, vienmēr ir nepieciešams veikt CDS, lai izslēgtu subklīnisku peldošu trombozi gan virspusējās, gan dziļajās vēnās.
Kā zināms, koagulācijas procesus pavada fibrinolītiskās sistēmas aktivizēšanās, un šie procesi notiek paralēli. Klīniskajai praksei ļoti svarīgs ir fakts, ka tiek konstatēta gan asins recekļa flotācija, gan asins recekļa izplatīšanās veids vēnā, gan tā sadrumstalotības iespējamība rekanalizācijas procesā.
Apakšējo ekstremitāšu CDS gadījumā ir svarīgi: nepeldoši trombi konstatēti 216 (64,7%) pacientiem, no kuriem okluzīva tromboze konstatēta 181 (83,8%) pacientam, neokluzīva sienas tromboze - 35 ( 16,2%).
Parietālie trombi tika konstatēti kā masas, kas lielā mērā bija piestiprinātas pie vēnu sienām. Tajā pašā laikā tika saglabāts vēnas lūmenis starp trombotiskajām masām un pašu sienu. Antikoagulantu terapijas laikā parietālie trombi var sadrumstalot, izraisot embolijas stāvokli un recidivējošu plaušu artērijas mazo zaru emboliju. Mobiliem un peldošiem asins recekļiem, kas sapludināti ar vēnu siena tikai tās distālajā daļā tiek radīts reāls un augsts trombu plīsuma un plaušu embolijas risks.
Starp trombozes neokluzīvajām formām var atšķirt kupolveida trombu, kura sonogrāfiskās pazīmes ir plata pamatne, kas vienāda ar vēnas diametru, svārstību kustību neesamība asins plūsmā un tromba garums. līdz 4 cm.. Plaušu embolijas risks ar šāda veida trombozi ir zems.
Visiem pacientiem tika veikta atkārtota krāsu dupleksa skenēšana, līdz tromba peldošā aste tika fiksēta pie vēnas sienas, pēc tam no 4 līdz 7 ārstēšanas dienām un vienmēr pirms pacienta izrakstīšanas.
Pacientiem ar peldošiem trombiem apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas angioskenēšana bija obligāta operācijas dienā, kā arī 48 stundas pēc vena cava filtra implantācijas vai vēnas aplikācijas (attēls). Parasti apakšējās dobās vēnas gareniskās skenēšanas laikā dobās vēnas filtrs tiek vizualizēts kā hiperehoiska struktūra, kuras forma ir atkarīga no filtra modeļa. Tika uzskatīts, ka tipiskais vena cava filtra novietojums vēnā atrodas nieru vēnu atverēm vai nedaudz distālā līmenī vai 1-2 jostas skriemeļu līmenī. Izmantojot CDS, filtra vietā parasti ir vēnas lūmena paplašināšanās.
Saskaņā ar krāsu dupleksās skenēšanas datiem pēc vena cava filtru implantācijas, masīvu asins recekļu fiksācija uz filtra tika konstatēta 8 (32,0%) no 25 pacientiem. Vēnu segments aplikācijas zonā bija caurlaidīgs 29 (82,9%) no 35 pacientiem, 4 (11,4%) turpināta tromboze tika konstatēta zem aplikācijas vietas, 2 (5,7%) asins plūsma apvidū. Plikāciju vispār nebija iespējams noteikt, un asins plūsma tika veikta tikai pa blakus ceļiem.
Apakšējā vena cava ar uzstādītu sensoru. Ir redzama krāsaina asins plūsma (zils - plūst uz sensoru, sarkans - plūst no sensora). Uz robežas starp tām ir normāli funkcionējošs vena cava filtrs.
Konstatēts, ka vena cava filtra implantācija veicina trombotiskā procesa progresēšanu un paaugstina recidivējošu trombožu biežumu, kas cita starpā skaidrojams ne tikai ar procesa progresēšanu, bet arī ar trombozes klātbūtni. svešķermenis vēnas lūmenā un galvenās asinsrites palēninājums šajā segmentā. Trombozes progresēšanas biežums pacientiem, kuriem tika veikta plikācija un tika ārstēti tikai ar medikamentiem, ir gandrīz vienāda, bet ievērojami zemāka salīdzinājumā ar to pašu rādītāju pēc endovaskulārām iejaukšanās.
secinājumus
1. Galvenie flebotrombozes riska faktori vīriešiem ir vienlaicīgas traumas, kombinētas ķirurģiskas iejaukšanās un smagu sirds un asinsvadu slimību klātbūtne; sievietēm - smagas sirds un asinsvadu sistēmas un dzimumorgānu slimības.
2. Krāsu dupleksās skenēšanas priekšrocības ietver iespēju objektīvi uzraudzīt trombotiskā procesa esamību un līmeni, trombu flotāciju, novērtēt medikamentozās terapijas efektivitāti, kā arī sekot līdzi flebotrombozes gaitai pēc plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses. Ultrasonogrāfija ļauj individuāli risināt taktiskos jautājumus ar peldošajiem trombiem, ņemot vērā gan tromba proksimālās daļas lokalizāciju, tā apjomu, trombotiskā procesa raksturu un flebotrombozes faktorus.
3. Emboliskas trombozes klātbūtnē smagu vienlaicīgu patoloģiju un atklātas operācijas kontrindikāciju fona gadījumā plaušu embolijas profilakses pasākums ir vena cava filtra uzstādīšana. Jauniem pacientiem vēlams uzstādīt noņemamus dobās vēnas filtrus vai veikt vaļējas operācijas ar pagaidu vena cava filtra uzstādīšanu.
4. 32,0% pacientu uz vena cava filtra pēc tā endovaskulārās implantācijas tika konstatēti masīvi trombi, 17,0% gadījumu peldošie trombi tika konstatēti zem vēnas plicēšanas vietas. Šie dati liecina par PE profilakses efektivitāti, veicot peldošas embogēnas trombozes ķirurģisku ārstēšanu apakšējās dobās vēnas sistēmā.
Bibliogrāfiskā saite
Ipatenko V.T., Davidkins V.I., Ščapovs V.V., Savrasova T.V., Makhrovs V.V., Širokovs I.I. PELDOŠĀS TROMBOZES DIAGNOSTIKA UN ĀRSTĒŠANA IEKŠĒJĀS VĒNU CAV SISTĒMĀ // Zinātnisks apskats. Medicīnas zinātnes. – 2017. – Nr.6. – P. 34-39;URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=1045 (piekļuves datums: 27.01.2020.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus
PARKINA M. I., MAHROV V. V., ŠČAPOVS V. V., VEDJAŠKINA O. S.
AKŪTAS VĒNU TROMBOZES ULTRASKAŅAS DIAGNOSTIKA
APAKŠĒJĀS EKSTREMTAS Abstrakts. Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. 32% pacientu uz vena cava filtra pēc tā implantācijas tika konstatēti masīvi asins recekļi, 17% pacientu peldoši asins recekļi tika konstatēti zem vēnas plicēšanas vietas, kas apliecina nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas plaušu embolijas profilakses un tā augstā efektivitāte.
Atslēgas vārdi: sonogrāfija, doplerogrāfija, vēnu tromboze, trombs, vena cava filtrs, apakšējo ekstremitāšu vēnas.
PARKINS M.I., MAHROVS V.V., ŠČAPOVS V.V., VEDJAŠKINA O.S.
APAKŠĒJO EKSTREMITĀTU AKŪTAS VĒNU TROMBOZES ULTRASKAŅAS DIAGNOSTIKA
Abstrakts. Rakstā aplūkoti apakšējo ekstremitāšu akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas rezultāti 334 pacientiem. 32% pacientu pēc implantācijas uz cava filtra parādījās masīvi asins recekļi. 17% pacientu novēroja peldošus trombus zem vēnas aplikācijas. Ultraskaņas diagnoze apstiprina nepieciešamību pēc steidzamas ķirurģiskas plaušu embolijas profilakses un tās augsto efektivitāti.
Atslēgas vārdi: ultraskaņa, Doplera diagnostika, trombs, vēnu tromboze, cava-filtrs, apakšējo ekstremitāšu vēnas.
Ievads. Akūta apakšējo ekstremitāšu vēnu tromboze ir viena no būtiskākajām klīniskās fleboloģijas problēmām praktiskas un zinātniskas nozīmes ziņā. Flebotromboze ir ārkārtīgi izplatīta iedzīvotāju vidū, konservatīvā ārstēšana nav pietiekami efektīva, un pārejošas un pastāvīgas invaliditātes līmenis ir augsts. Bieži vien klīniskā aina tiek izdzēsta, un pirmais vēnu trombozes simptoms ir plaušu embolija (PE), kas ir viens no galvenajiem pēcoperācijas mirstības cēloņiem. Šajā ziņā tas ir ļoti svarīgi savlaicīga diagnostika emboloģiski stāvokļi, izmantojot pieejamas un neinvazīvas metodes. Apakšējo ekstremitāšu CDS atbilst šiem kritērijiem, lai gan nav daudz darbu, kas veltīti peldošo trombu ehosemiotikas izpētei. Joprojām nav vienota viedokļa, nosakot ultraskaņas kritērijus embogēno trombu noteikšanai. Nepietiekams informācijas līmenis par peldošo trombu emboloģiskajām īpašībām izskaidro šo trombu trūkumu.
Pētījuma mērķis ir uzlabot diagnozes un ārstēšanas rezultātus pacientiem ar akūtu apakšējo ekstremitāšu vēnu trombozi.
Materiāls un izpētes metodes. Apakšējo ekstremitāšu akūtās vēnu trombozes klīniskās un ultraskaņas diagnostikas rezultāti tika analizēti 334 pacientiem 2011.-2012.gadā, kuri stacionēti valsts asinsvadu ķirurģijas nodaļā. budžeta iestāde Mordovijas Republikas veselības aprūpe “Republikāniskā klīniskā slimnīca Nr. 4”.
Pacientu vecums bija no 20 līdz 81 gadam; 52,4% bija sievietes, 47,6% bija vīrieši; No tiem 57% bija darbspējas vecumā, bet 19,5% – jaunieši. Pamatinformācija par pacientu sadalījumu pēc dzimuma un vecuma sniegta 1. tabulā.
1. tabula
Pacientu sadalījums pēc dzimuma un vecuma_
Līdz 45 gadiem 45-60 gadi 60 gadi un vecāki
Abs. daudzums % Abs. daudzums % Abs. daudzums % Abs. daudzums %
vīrieši 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6
Sievietes 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4
Kopā 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100
Lielākā pacientu grupa bija 60 gadus vecu un vecāku grupa (143 cilvēki), vīriešu vidū dominē personas vecumā no 45 līdz 60 gadiem - 66 cilvēki (52,3%), sievietēm vecumā no 60 gadiem - 89 (62). %) cilvēku.
Akūta vēnu tromboze biežāk rodas vīriešiem līdz 45 gadu vecumam, kas saistīts ar intravenozo vielu pārmērīgu lietošanu, un 60 gadu vecumā un vairāk sieviešu pacientu skaits sāk dominēt pār vīriešiem. Tas skaidrojams ar to, ka sievietēm sāk dominēt citi riska faktori: ginekoloģiskas slimības, koronāro artēriju slimība, aptaukošanās, traumas, varikozas vēnas uc Tiek skaidrota saslimstības samazināšanās vispārējā populācijā vīriešiem vecumā no 60 gadiem. samazinoties to īpatsvaram attiecīgajās vecuma grupās, īsu mūža ilgumu, augstu mirstību no plaušu embolijas, hroniskas vēnu mazspējas un posttrofboflebīta sindroma attīstību.
Tika veikta ultrasonogrāfiskā diagnostika un dinamiskā ehoskopija
ultraskaņas ierīces SonoAce Pico (Koreja), Vivid 7 (General Electric, ASV), Toshiba
Xario SSA-660A (Toshiba, Japāna), kas darbojas reāllaikā, izmantojot 7 un 3,5 MHz sensorus. Pētījums sākās ar cirkšņa apvidu šķērseniskā un gareniskā griezumā attiecībā pret asinsvadu saišķi. Tika novērtēta blakus esošās artērijas asins plūsma. Iegūstot vēnu attēlu, tika novērtēti šādi parametri: diametrs, saspiežamība (sensora saspiešana līdz asins plūsmas apstāšanās vēnā, saglabājoties asins plūsmai artērijā), gaitas pazīmes, iekšējā lūmena stāvoklis, Tika novērtēta vārstuļa aparāta drošība, izmaiņas sienās, apkārtējo audu stāvoklis, blakus esošās artērijas asinsrite. Vēnu hemodinamikas stāvoklis tika novērtēts arī, izmantojot funkcionālos testus: elpošanas un klepus testus vai sasprindzinājuma testu. Vienlaikus tika novērtēts augšstilba vēnu, popliteālās vēnas, kājas vēnu, kā arī lielo un mazo sapenveida vēnu stāvoklis. Skenējot IVC, gūžas vēnu, lielo sapenveida vēnu, augšstilba vēnas un kājas vēnas distālajā apakšējo ekstremitāšu daļā, pacients atradās guļus stāvoklī. Popliteālo vēnu, kājas augšējās trešdaļas vēnu un mazās sapenveida vēnas izpēte tika veikta pacientam guļot uz vēdera ar spilvenu, kas novietots zem potītes locītavām. Galveno vēnu pētīšanai un grūtību gadījumā pētījumā tika izmantoti izliekti sensori, pretējā gadījumā izmantoti lineārie sensori.
Skenēšana tika sākta šķērsgriezumā, lai izslēgtu tromba peldoša gala klātbūtni, par ko liecina pilnīgs venozo sienu kontakts vieglas kompresijas laikā ar sensoru. Pārbaudes laikā tika noteikts venozā tromba raksturs: parietālie, okluzīvie un peldošie trombi.
Plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses nolūkos akūtas flebotrombozes gadījumā tika izmantotas 3 ķirurģiskas metodes: dobās vēnas filtra uzstādīšana, vēnas segmenta aplikācija un krosektomija un/vai flebektomija. Pēcoperācijas periodā ultraskaņas diagnostikas mērķis bija novērtēt venozās hemodinamikas stāvokli, trombotiskā procesa rekanalizācijas vai intensifikācijas pakāpi venozajā sistēmā, trombu fragmentācijas esamību vai neesamību, flotācijas esamību, vēnu trombozi. tika noteikta kontralaterālā ekstremitāte, aplikācijas zonas tromboze vai vena cava filtrs, lineārās un tilpuma asins plūsmas ātrums un blakus asins plūsma. Iegūto digitālo datu statistiskā apstrāde tika veikta, izmantojot Microsoft Office 2007 programmatūras pakotni.
Pētījuma rezultāti. Galvenās trombozes pazīmes ietvēra atbalss pozitīvu trombozes masu klātbūtni asinsvada lūmenā, kuru atbalss blīvums palielinājās, palielinoties tromba vecumam. Tajā pašā laikā vārstu bukleti pārstāja atšķirties, pazuda pārnesošā arteriālā pulsācija un palielinājās diametrs.
trombozēta vēna 2-2,5 reizes, salīdzinot ar kontralaterālo trauku, saspiežot ar sensoru, tā netiek saspiesta. Pirmajās slimības dienās kompresijas ultrasonogrāfiju uzskatām par īpaši svarīgu, kad trombs vizuāli neatšķiras no vēnas parastā lūmena. Slimības 3.-4. dienā flebīta dēļ radās vēnu sieniņu kondensācija un sabiezējums, perivasālās struktūras kļuva “izplūdušas”.
Par sienu trombozes pazīmēm tika uzskatīts trombs ar brīvu asins plūsmu bez pilnīgas sienu sabrukšanas kompresijas ultrasonogrāfijas laikā, pildījuma defekta klātbūtne dupleksās skenēšanas laikā un spontāna asins plūsma spektrālās doplera ultraskaņas laikā.
Peldoša tromba kritēriji bija tromba vizualizācija vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba galvas svārstīgas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība kompresijas laikā ar sensoru, brīvas vietas klātbūtne. telpa, veicot elpošanas testus, cirkumflekss asins plūsmas veids un spontānas asins plūsmas klātbūtne spektrālās doplerogrāfijas laikā. Lai beidzot noteiktu tromba raksturu, tika izmantots Valsalvas manevrs, kas rada briesmas tromba papildu flotācijas dēļ.
Tādējādi, pēc ultraskaņas diagnostikas datiem, peldošie trombi konstatēti 118 (35,3%) pacientiem (1. att.).
60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
1. attēls. Peldošu trombu biežums ekstremitāšu virspusējo un dziļo vēnu sistēmā
Konstatēts, ka visbiežāk peldošie trombi, pēc krāsu dupleksās skenēšanas, tiek konstatēti dziļo vēnu sistēmā (īpaši ileofemorālajā segmentā - 42,0%), retāk kājas dziļo vēnu sistēmā un lielajās vēnās.
ileofemorālais segments
augšstilba dziļās vēnas
popliteālā vēna un kājas vēnas
augšstilba sapenveida vēna
augšstilba saphenous vēnas. Peldošo trombu biežums dziļajā sistēmā starp vīriešiem un sievietēm nebija atšķirību.
2011.gadā saslimstība ar peldošo trombozi bija 29,1% no visiem izmeklētajiem, kas ir 1,5 reizes mazāk nekā 2012.gadā (2.tabula). Tas ir saistīts ar ultraskaņas diagnostiku visiem pacientiem, kas nonāk klīnikā, kā arī gadījumos, kad ir aizdomas par akūta patoloģija vēnu sistēma. Šo faktu apstiprina fakts, ka 2012. gadā būtiski palielinājās to pacientu īpatsvars, kuriem virspusējā sistēmā peldošie trombi konstatēti tikai pēc CDS datiem. Šajā sakarā virspusēja varikotromboflebīta klātbūtne, neskatoties uz skaidru klīnisko ainu, nosaka nepieciešamību veikt CDS, lai noteiktu gan virspusējo, gan dziļo vēnu subklīnisko peldošo trombozi.
2. tabula
Peldošo trombu izplatība apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu sistēmā
Lokalizācija 2011 2012 Kopā
Kad- es peldu- Kad- es peldu- Kad- es peldu-
Asins recekļu godināšana Asins recekļu godināšana Asins recekļu godināšana
Ileofemorāls 39 23 (59,0%) 35 27 (55,2%) 74 50 (67,6%)
Augšstilbu dziļās vēnas 31 12 (38,7%) 33 15 (45,5%) 64 27 (42,2%)
Popliteālā vēna un 36 6 (16,7%) 31 10 (32,3%) 67 16 (23,9%)
kāju vēnas
Augšstilba safenozās vēnas 69 10 (14,5%) 60 15 (25,0%) 129 25 (19,4%)
Kopā 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)
Kā zināms, koagulācijas procesus pavada fibrinolītiskās sistēmas aktivizēšanās, šie procesi notiek paralēli. Klīniskajai praksei ir ļoti svarīgi noteikt ne tikai tromba flotāciju, bet arī tromba izplatīšanās raksturu vēnā, tā fragmentācijas iespējamību rekanalizācijas procesā.
Apakšējo ekstremitāšu CDS laikā nepeldoši trombi konstatēti 216 pacientiem (64,7%): okluzīva tromboze konstatēta 183 pacientiem (54,8%), neokluzīva sienas tromboze - 33 (9,9%).
Parietālie trombi visbiežāk tika fiksēti pie vēnas sienām visā to garumā, un tiem bija raksturīga lūmena saglabāšana starp trombotiskajām masām un venozo sienu. Tomēr tie var sadalīties un migrēt plaušu cirkulācijā. Ja peldošie trombi tiek sapludināti ar asinsvadu sieniņu tikai skartās vēnas distālajā daļā, tiek radīts reāls augsts plaušu embolijas risks.
Starp neokluzīvajām trombozes formām var izdalīt kupolveida formu
trombs, kura morfoloģiskās pazīmes ir plaša bāze, kas vienāda ar
vēnu diametrs, svārstību kustību trūkums asinsritē un garums līdz 4 cm.
Kontroles krāsu dupleksā skenēšana tika veikta visiem pacientiem, līdz tromba peldošā aste tika fiksēta pie vēnas sienas, un pēc tam no 4 līdz 7 ārstēšanas dienām un pirms pacienta izrakstīšanas.
Pacientiem ar peldošiem trombiem apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņas angioskenēšana bija obligāta pirms operācijas, kā arī 48 stundas pēc vena cava filtra implantācijas vai vēnas aplikācijas (2. att.). Parasti gareniskās skenēšanas laikā dobās vēnas filtrs tiek vizualizēts apakšējās dobās vēnas lūmenā hiperehoiskas struktūras veidā, kuras forma ir atkarīga no filtra modifikācijas. Tipiskākā vena cava filtra pozīcija ir nieru vēnu atveru līmenī vai tieši distālā no tām vai 1. vai 2. jostas skriemeļa līmenī. Parasti filtra zonā ir vēnas lūmena paplašināšanās.
2. att. Apakšējā vena cava ar uzstādītu sensoru. Ir redzama krāsaina asins plūsma (zils plūst uz sensoru, sarkans plūst no sensora). Uz robežas starp tām ir normāli funkcionējošs vena cava filtrs.
Saskaņā ar krāsu dupleksās skenēšanas datiem, pēc vena cava filtru uzstādīšanas 8 (32%) no 25 pacientiem uz filtra bija masīva tromba fiksācija. Vēnu segments pēc uzlikšanas bija caurejams 29 (82,9%) no 35 pacientiem, 4 (11,4%) konstatēts. augošā tromboze zem aplikācijas vietas 2 gadījumos (5,7%) asins plūsmu aplikācijas zonā vispār nevarēja vizualizēt.
Jāņem vērā, ka trombozes procesa progresēšanas un trombozes atkārtošanās ātrums ir visaugstākais pacientiem, kuriem ir veikta dobuma vārsta implantācija.
filtrs, kas izskaidrojams ar svešķermeņa klātbūtni IVC lūmenā, mainot segmentā asins plūsmas raksturu. Atkārtotas trombozes biežums pacientiem, kuriem tika veikta operācija vai tika ārstēti tikai konservatīvi, ir gandrīz vienāds un ir ievērojami zemāks salīdzinājumā ar to pašu rādītāju pēc endovaskulārām iejaukšanās.
Secinājumi. Galvenie trombozes riska faktori vīriešiem ir traumas un kombinētas ķirurģiskas iejaukšanās, smagas sirds un asinsvadu slimības; sievietēm - sirds un asinsvadu slimības un sieviešu dzimumorgānu slimības. Krāsu dupleksā skenēšana ļauj noteikt trombozes procesa esamību un līmeni vēnā, asins recekļu flotāciju, novērtēt medikamentozās terapijas efektivitāti un uzraudzīt flebotrombozes gaitu pēc plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses. Pēc endovaskulārās implantācijas masīvi trombi uz dobās vēnas filtra tika atklāti 32% pacientu, pēc vēnu likšanas peldošie trombi tika konstatēti 17% pacientu zem operācijas vietas, kas apstiprina steidzamas ķirurģiskas letālu profilakses iespējamību un augsto efektivitāti. plaušu embolija.
LITERATŪRA
1. Zubarev A. R., Bogachev V. Yu., Mitkov V. V. Apakšējo ekstremitāšu vēnu slimību ultraskaņas diagnostika. - M: Vidar, 1999. - 256 lpp.
2. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika / Red. V. P. Kuļikova. - 1. izd. - M.: LLC STROM, 2007. - 512 lpp.
4. Saveļjevs V. S., Gologorskis V. A., Kirienko A. I. uc Fleboloģija. Rokasgrāmata ārstiem / Red. V. S. Saveļjeva. - M: Medicīna, 2001. - 664 lpp.
5. Saveļjevs V.S., Kirieko A.I., Zolotuhins I.A., Andrijaškins A.I. Pēcoperācijas venozo trombembolisko komplikāciju profilakse Krievijas slimnīcās (projekta “Drošības teritorija” provizoriskie rezultāti) // Fleboloģija. - 2010. - Nr.3. - P. 3-8.
6. Saveļjevs V. S., Kirijenko A. I. Klīniskā ķirurģija: valsts rokasgrāmata: 3 sējumos - T 3. - M: GEOTAR-Media. - 2010. - 1008 lpp.
7. Shulgina L. E., Karpenko A. A., Kulikov V. P., Subbotin Yu. G. Ultraskaņas kritēriji vēnu trombozes emboloģiskumam // Angiola un asinsvadu ķirurģija. -2005. - Nr.1. - P. 43-51.
8. Linkin L. A., Weitz J. L. Jauni antikoagulanti // Semin. Trombs. Hemost. - 2003. - Sēj. 6. - 619.-623.lpp.
9. Michiels C. et al. Endotēlija un asins stāzes loma varikozu vēnu parādīšanā // Int. Angiol. - 2006. - Sēj. 21. - lpp. l-8.
10. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Venozās trombembolijas ārstēšana: Amerikas Ārstu koledžas un Amerikas Ģimenes ārstu akadēmijas klīniskās prakses vadlīnijas // Ann. Fam. Med. - 2007. - lpp. 74-80.
Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika
Apakšējās dobās vēnas sistēmas akūtu vēnu trombozi iedala embogēnā (peldošā vai neokluzīvā) un okluzīvā. Neokluzīva tromboze ir plaušu embolijas avots. Augšējā dobās vēnas sistēma veido tikai 0,4% plaušu embolijas, sirds labā puse - 10,4%, savukārt apakšējā dobā vēna ir galvenais šīs briesmīgās komplikācijas avots (84,5%).
Akūtas vēnu trombozes mūža diagnozi var noteikt tikai 19,2% pacientu, kas miruši no plaušu embolijas. Citu autoru dati liecina, ka pareizas vēnu trombozes diagnostikas biežums pirms letālas plaušu embolijas attīstības ir zems un svārstās no 12,2 līdz 25%.
Pēcoperācijas vēnu tromboze ir ļoti nopietna problēma. Saskaņā ar B.C. Saveļjevs, pēcoperācijas vēnu tromboze pēc vispārējas ķirurģiskas iejaukšanās attīstās vidēji 29% pacientu, 19% gadījumu pēc ginekoloģiskas iejaukšanās un 38% pēc transvesikālās adenomektomijas. Traumatoloģijā un ortopēdijā šis procents ir vēl lielāks un sasniedz 53-59%. Īpaša loma ir akūtas vēnu trombozes agrīnai pēcoperācijas diagnostikai. Tādēļ visiem pacientiem, kuriem ir pēcoperācijas vēnu trombozes risks, jāveic pilna pārbaude apakšējās dobās vēnas sistēma vismaz divas reizes: pirms un pēc operācijas.
Tiek uzskatīts, ka ir būtiski svarīgi identificēt galveno vēnu caurlaidības pārkāpumus pacientiem ar arteriāla nepietiekamība apakšējās ekstremitātes. Tas ir īpaši nepieciešams pacientam, kuram tiek ierosināta ķirurģiska iejaukšanās, lai atjaunotu arteriālo cirkulāciju ekstremitātē; šādas ķirurģiskas iejaukšanās efektivitāte samazinās dažādu galveno vēnu obstrukcijas formu klātbūtnē. Tādēļ visiem pacientiem ar ekstremitāšu išēmiju jāpārbauda gan arteriālie, gan venozie asinsvadi.
Neraugoties uz pēdējos gados sasniegtajiem ievērojamiem sasniegumiem apakšējās dobās vēnas un apakšējo ekstremitāšu perifēro vēnu akūtu vēnu trombozes diagnostikā un ārstēšanā, interese par šo problēmu pēdējos gados ne tikai nav mazinājusies, bet pastāvīgi pieaug. Īpaša loma joprojām tiek piešķirta akūtu vēnu trombozes agrīnai diagnostikai.
Akūta vēnu tromboze pēc tās lokalizācijas tiek iedalīta gūžas segmenta trombozē, augšstilba-popliteālā segmentā un kājas vēnu trombozē. Turklāt lielās un mazās sapenveida vēnas var būt jutīgas pret trombotiskiem bojājumiem.
Akūtas vēnu trombozes proksimālā robeža var būt apakšējās dobās vēnas infrarenālajā daļā, suprarenālā, sasniedzot labo ātriju un atrodas tā dobumā (tiek parādīta ehokardiogrāfija). Tāpēc apakšējās dobās vēnas izmeklēšanu ieteicams sākt ar labā priekškambaru laukumu un pēc tam pakāpeniski iet uz leju līdz tā infrarenālajai daļai un vietai, kur gūžas vēnas ieplūst apakšējā dobajā vēnā. Jāpiebilst, ka vislielākā uzmanība jāpievērš ne tikai apakšējās dobās vēnas stumbra, bet arī tajā ieplūstošo vēnu apskatei. Pirmkārt, tie ietver nieru vēnas. Parasti nieru vēnu trombotiskos bojājumus izraisa plaša izglītība nieres Nedrīkst aizmirst, ka apakšējās dobās vēnas trombozes cēlonis var būt olnīcu vēnas vai sēklinieku vēnas. Teorētiski tiek uzskatīts, ka šīs vēnas to mazā diametra dēļ nevar izraisīt plaušu emboliju, jo īpaši tāpēc, ka trombs izplatās uz kreiso nieres vēnu un apakšējo dobo vēnu gar kreiso olnīcu vai sēklinieku vēnu. pēdējais izskatās kazuistisks. Tomēr vienmēr ir jācenšas šīs vēnas izmeklēt, norāda vismaz viņu mutes. Trombotiskas oklūzijas klātbūtnē šīs vēnas nedaudz palielinās, lūmenis kļūst neviendabīgs, un tās labi atrodas savās anatomiskajās zonās.
Ar ultraskaņas triplex skenēšanu vēnu tromboze attiecībā pret kuģa lūmenu tiek sadalīta parietālos, okluzīvos un peldošajos trombos.
Parietālās trombozes ultraskaņas pazīmes ietver tromba vizualizāciju ar brīvas asins plūsmas klātbūtni šajā mainītā vēnas lūmena zonā, sienu pilnīgas sabrukšanas neesamību, kad vēnu saspiež sensors, uzpildes defekts krāsu cirkulācijas laikā un spontānas asins plūsmas klātbūtne spektrālās doplerogrāfijas laikā.
Tromboze tiek uzskatīta par okluzīvu, kuras pazīmes ir sienu sabrukšanas neesamība, kad vēnu saspiež sensors, kā arī dažādas ehogenitātes ieslēgumu vizualizācija vēnas lūmenā, asins plūsmas trūkums un iekrāsošanās. vēnu spektrālās doplerogrāfijas un krāsu doplera režīmos. Ultraskaņas kritēriji peldošiem trombiem ir: tromba kā ehogēnas struktūras vizualizācija, kas atrodas vēnas lūmenā ar brīvas vietas klātbūtni, tromba virsotnes svārstīgas kustības, vēnu sieniņu kontakta neesamība kompresijas laikā ar sensoru. , brīvas vietas klātbūtne, veicot elpošanas testus, aploksnes asins plūsmas tips ar plūsmas krāsu kodējumu, spontānas asins plūsmas klātbūtne spektrālās Doplera sonogrāfijas laikā.
Pastāvīga interese ir par ultraskaņas tehnoloģiju iespējām trombotisko masu vecuma diagnosticēšanā. Peldošu trombu pazīmju identificēšana visos trombozes organizēšanas posmos ļauj paaugstināt diagnostikas efektivitāti. Īpaši vērtīga ir agrākā svaigas trombozes diagnostika, kas ļauj veikt pasākumus agrīna profilakse plaušu embolija.
Salīdzinot peldošo trombu ultraskaņas datus ar morfoloģisko pētījumu rezultātiem, nonācām pie šādiem secinājumiem.
Sarkanā tromba ultraskaņas pazīmes ir hipoehoisks, neskaidrs kontūrs, bezatbalsīgs trombs virsotnē un hipoehoiska distālā daļa ar atsevišķiem ehogēniem ieslēgumiem. Jaukta tromba pazīmes ir neviendabīga tromba struktūra ar hiperehoisku skaidru kontūru. Trombu struktūrā distālajās sekcijās dominē heteroehoiski ieslēgumi, proksimālajās sekcijās - pārsvarā hipoehoiski ieslēgumi. Baltā tromba pazīmes ir peldošs trombs ar skaidrām kontūrām, jauktu struktūru ar pārsvaru hiperehoiskiem ieslēgumiem, un ar CDK tiek reģistrētas fragmentāras plūsmas caur trombotiskām masām.
E.A. MARUŠČAKS, Ph.D., A.R. ZUBAREV, medicīnas zinātņu doktors, profesors, A.K. DEMIDOVA
Nosaukta Krievijas Pētniecības medicīnas universitāte. N.I. Pirogovs, Maskava
Vēnu trombozes ultraskaņas izmeklēšanas metodika
Rakstā sniegta četru gadu pieredze venozās asinsrites ultraskaņas pētījumu veikšanā (Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālās klīniskās slimnīcas 12 394 ambulatori un stacionāri pacienti ar akūtu vēnu patoloģiju). Pamatojoties uz apjomīgu klīnisko materiālu, ir iezīmēta metodika primāro un dinamisko ultraskaņas izmeklējumu veikšanai pacientiem vēnu trombozes konservatīvās ārstēšanas laikā un veicot dažādas plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses metodes. Īpaša uzmanība tiek pievērsta ultraskaņas rezultātu interpretācijai, ņemot vērā plaušu embolijas iespējamību. Tiek analizēti piedāvātās ultraskaņas pētījumu metodoloģijas pielietošanas rezultāti daudznozaru neatliekamās palīdzības slimnīcas un diagnostikas un ārstniecības centra praksē.
Atslēgas vārdi: ultraskaņas angioskenēšana, vēnas, akūta vēnu tromboze, dziļo vēnu tromboze, plaušu embolija, plaušu embolijas ķirurģiska profilakse
Par Ievadu
Akūtas vēnu trombozes (AVT) epidemioloģiju raksturo neapmierinoši dati: pasaulē šīs patoloģijas sastopamība sasniedz 160 cilvēkus uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju gadā, bet Krievijas Federācijā - ne mazāk kā 250 tūkstošus cilvēku. Saskaņā ar M.T. Severinsens (2010) un L.M. Lapie1 (2012), flebotrombozes (PT) sastopamība Eiropā katru gadu ir 1:1000 un sasniedz 5:1000 pacientiem ar skeleta traumu. Plaša mēroga dziļo vēnu trombozes (DVT) biežuma analīze, kas tika veikta Amerikas Savienotajās Valstīs 2012. gadā, parādīja, ka ik gadu šī patoloģija tiek diagnosticēta 300–600 tūkstošiem amerikāņu, un 60–100 tūkstoši no viņiem mirst no plaušu embolijas (PE). . Šie rādītāji ir saistīti ar to, ka OVT rodas pacientiem ar visdažādākajām patoloģijām un bieži vien ir sekundāri, sarežģījot jebkādas slimības vai ķirurģiskas iejaukšanās.
Piemēram, venozo trombembolisko komplikāciju (VTEK) biežums stacionāriem (tai skaitā ķirurģiskiem) pacientiem sasniedz 10-40%. V.E. Barinovs et al. Citējiet datus par plaušu embolijas biežumu gaisa ceļotājiem, kas ir 0,5–4,8 gadījumi uz 1 miljonu pasažieru, un letāla plaušu embolija izraisa 18% nāves gadījumu lidmašīnās un lidostās. PE ir nāves cēlonis 5-10% slimnīcu pacientu, un šis skaitlis nepārtraukti pieaug. Masīva un līdz ar to letāla plaušu embolija dažiem pacientiem ir vienīgā, pirmā un pēdējā OVT izpausme. Pētījumā L.A. Laberko et al., kas veltīti plaušu embolijas izpētei ķirurģiskiem pacientiem, sniedz datus par mirstību no VTEC Eiropā: to skaits pārsniedz kopējo mirstību no krūts vēža, iegūtā imūndeficīta sindroma un autoavārijām un vairāk nekā 25 reizes pārsniedz mirstību no infekcijām, ko izraisa Staphylococcus aureus.
Interesants fakts ir tas, ka no 27 līdz 68% no visiem nāves gadījumiem no plaušu embolijas ir potenciāli novēršami. Ultraskaņas metodes augstā vērtība OVT diagnostikā ir saistīta ar tās neinvazivitāti un jutīgumu un specifiskumu, kas tuvojas 100%. Fiziskās izmeklēšanas metodes pacientiem ar aizdomām par OVT ļauj noteikt pareizu diagnozi tikai tipiskos slimības gadījumos, un diagnostikas kļūdu biežums sasniedz 50%. Tādējādi ultraskaņas diagnostikas speciālistam ir 50/50 iespēja pārbaudīt vai izslēgt OVT.
OVT instrumentālā diagnostika ir viens no neatliekamajiem uzdevumiem slimības substrāta vizuālajā novērtēšanā, jo no iegūtajiem datiem ir atkarīga angioķirurģiskās taktikas noteikšana un, ja nepieciešama plaušu embolijas ķirurģiska profilakse, tās metodes izvēle. atkarīgs. Dinamikas izpilde
Ultraskaņa nepieciešama gan konservatīvās OVT ārstēšanas laikā, lai novērtētu iespējamās izmaiņas skartajā vēnu gultnē, gan pēcoperācijas periodā.
Sonogrāfi ir OVT vizuālā novērtējuma priekšgalā. Ultraskaņa ir izvēles metode šajā pacientu kategorijā, kas nosaka nepieciešamību ne tikai noteikt OVT, bet arī pareizi aprakstīt un interpretēt visas iespējamās šī patoloģiskā stāvokļa pazīmes. Šī darba mērķis bija standartizēt metodiku ultraskaņas izmeklēšanas veikšanai OVT laikā, lai maksimāli samazinātu iespējamās diagnostikas kļūdas un maksimāli pielāgotos klīnicistu vajadzībām, kas nosaka ārstēšanas taktiku.
Par Materiāliem
Laika posmā no 2011. gada oktobra līdz 2015. gada oktobrim Krievijas akadēmijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā veiktas 12 068 primārās dobās vēnas sistēmas asinsrites primārās ultraskaņas skenēšanas un 326 augšējās dobās vēnas sistēmas (kopā 12 394 ultraskaņas skenēšanas). Zinātnes (CDB RAS, Maskava). Svarīgi uzsvērt, ka Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālā klīniskā slimnīca mērķtiecīgi nepieņem akūtu vēnu patoloģiju caur “ātrās palīdzības” kanālu. No 12 394 pētījumiem 3181 tika veikts diagnostikas un ārstniecības centra ambulatorajiem pacientiem, 9213 stacionāra pacientiem ar aizdomām par akūtu vēnu patoloģiju vai. profilakses nolūkos pacientiem ar venozo trombembolisko komplikāciju risku, kā arī indikācijām kā pirmsoperācijas sagatavošanai. OVT tika diagnosticēts 652 stacionāriem (7%) un 86 ambulatoriem (2,7%).
(kopā 738 cilvēki jeb 6%). No tiem OVT lokalizācija apakšējās dobās vēnas gultnē konstatēta 706 (95%), augšējās dobās vēnas gultnē - 32 pacientiem (5%). Asinsvadu ultraskaņa tika veikta ar šādām ierīcēm: Voluson E8 Expert (GE HC, ASV), izmantojot daudzfrekvenču izliektos (2,0-5,5 MHz) un lineāros (5-13 MHz) sensorus šādos režīmos: B režīms, krāsu Doplera kartēšana , jaudas Doplera kartēšana, impulsa viļņu režīms un subplera asins plūsmas attēlveidošanas režīms (B plūsma); Logiq E9 Expert (GE HC, ASV) ar līdzīgu sensoru un programmu komplektu, kā arī augstas kvalitātes ultraskaņas elastogrāfijas režīmu.
Par metodiku
Pirmais uzdevums, veicot ultraskaņu, ir atklāt slimības substrātu – pašu vēnu trombozi. OVT raksturo individuāla un bieži vien mozaīkas anatomiska lokalizācija dobās vēnas gultnē. Tāpēc ir nepieciešams detalizēti un daudzpozicionāli izpētīt ne tikai abu apakšējo (vai augšējo) ekstremitāšu virspusējās un dziļās gultas, bet arī iliokālā segmentu, tai skaitā nieru vēnas. Pirms ultraskaņas veikšanas nepieciešams iepazīties ar pieejamajiem datiem no pacienta slimības vēstures, kas atsevišķos gadījumos palīdzēs precizēt meklēšanu un ieteikt netipiskus OVT veidošanās avotus. Jums vienmēr jāatceras pastāvošā divpusēja un/vai multifokāla trombozes procesa iespējamība gar venozo gultni. Ultraskaņas informatīvums un vērtība angioķirurgiem ir saistīta ne tik daudz ar OVT verifikācijas faktu, bet gan ar iegūto rezultātu interpretāciju un to sadalīšanos.
Talizācija. Tādējādi, pamatojoties uz ultraskaņas slēdzienu, kas uzrādīts kā “kopējās augšstilba vēnas neokluzīva tromboze”, angioķirurgs papildus OVT fakta apstiprināšanai nesaņem nekādu citu informāciju un attiecīgi nevar sīkāk noteikt turpmāko taktiku. . Tāpēc ultraskaņas protokolā identificētajam OVT obligāti jābūt pievienotam visām tā īpašībām (robeža, raksturs, avots, apjoms, flotācijas garums, saistība ar anatomiskajiem orientieriem utt.). Ultraskaņas beigās ir jābūt rezultātu interpretācijai, kuras mērķis ir klīnicistam turpmāk noteikt taktiku. Termini “iliokāls” un “iliofemorāls” arī ir klīniski, nevis ultraskaņa.
Par primāro ultraskaņu
Galvenā metode OVT pārbaudei ultraskaņas laikā ir interesējošās zonas (vizualizētā trauka fragmenta) saspiešana ar sensoru. Jāņem vērā, ka saspiešanas spēkam jābūt pietiekamam, īpaši izmeklējot dziļu gultni, lai izvairītos no kļūdaini pozitīvas informācijas iegūšanas par trombotisku masu esamību tur, kur tādu nav. Tīrs trauks, kurā nav patoloģisku intravenozu ieslēgumu, satur tikai šķidras asinis, saspiežot, tas tiek pilnībā saspiests, tā lūmenis “pazūd”. Ja lūmenā ir trombotiskas masas (pēdējā var būt dažādas struktūras un blīvums) nebūs iespējams pilnībā saspiest lūmenu, ko var apstiprināt ar neizmainītās kontralaterālās vēnas saspiešanu līdzīgā līmenī. Trombozējam traukam ir lielāks diametrs, salīdzinot ar brīvo kontralaterālo, un tā iekrāsošanās krāsu režīmā
komerciālā Doplera kartēšana (DCM) būs vismaz nevienmērīga vai vispār nebūs.
Iliokavāla segmenta izpēte tiek veikta ar zemfrekvences izliektu sensoru, tomēr atsevišķos gadījumos pacientiem ar mazu ķermeņa masu ir iespējams izmantot augstfrekvences lineāros sensorus. Pacientiem ar aptaukošanos ar smagu vēdera uzpūšanos, kā arī adhezīvu slimību klātbūtnē pēc ķirurģiskas iejaukšanās iliokāla segmenta vizualizācija būs ļoti sarežģīta. Zāļu lietošana, kas nomāc un samazina gāzu veidošanās izpausmes, kā arī tīrīšanas klizmas, tikai nedaudz uzlabo vizualizācijas apstākļus, turklāt prasa papildu laiku vai var būt pilnībā kontrindicēta pacientiem ar aizdomām par neokluzīva rakstura OVT. Papildu režīmu, piemēram, krāsu plūsmas, izmantošana šajos gadījumos nesamazina diagnostikas kļūdu risku. Piemēram, ar neokluzīvu lokālu ārējās gūžas vēnas trombozi aptaukošanās pacientam, CD režīmā asinsvada lūmenis var pilnībā nokrāsoties, un vēnu nav iespējams saspiest. Lai pētītu iegurņa vēnas un dažus gūžas vēnu fragmentus sliktas vizualizācijas gadījumā no transabdominālās pieejas, ir iespējams izmantot intracavitāros sensorus (transvaginālo vai transrektālo ultraskaņu). Pētot apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu gultni pacientiem ar aptaukošanos, kā arī limfostāzes klātbūtnē, kad lineāra augstfrekvences sensora ultraskaņas stara iespiešanās dziļums ir nepietiekams, nepieciešams izmantot zemas- frekvence izliekta viena. Šajā gadījumā ir iespējams noteikt
trombozes robežu, bet tromba faktiskās virsotnes vizualizācijas kvalitātei B režīmā nebūs nozīmes. Ja ir slikta augšējās robežas vizualizācija un trombozes raksturs vai venozais segments kā tāds, nav vajadzības sniegt šīs īpašības noslēgumā, atceroties ultraskaņas ārsta galveno noteikumu: neaprakstiet to, ko jūs neredzējāt. vai slikti redzēja. Šajā gadījumā ir vērts atzīmēt, ka šīs informācijas iegūšana, izmantojot ultraskaņu pārbaudes laikā, tehnisku iemeslu dēļ nav iespējama. Jāsaprot, ka ultraskaņai kā tehnikai ir savi ierobežojumi un skaidras augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizācijas trūkums ir iemesls citu pētījumu metožu izmantošanai.
Dažos gadījumos augšējās robežas un trombozes rakstura vizualizāciju palīdz Valsalvi tests (pacienta sasprindzinājums, lai pētāmajā traukā izveidotu retrogrādu asins plūsmu, kurā palielinās vēnas diametrs un, iespējams, būs redzama tromba flotācija) un distālās kompresijas tests (vēnas lūmena saspiešana virs trombozes līmeņa, pie kā palielināsies arī asinsvada diametrs, kas uzlabos vizuālo novērtējumu). 1. attēlā parādīts retrogrādas asins plūsmas rašanās brīdis smadzeņu vēnā Valsalvi manevra laikā, kā rezultātā peldošais trombs, asins plūsmas no visām pusēm apskalots, ieņēma centrālo stāvokli attiecībā pret kuģa asi. . Valsalvi manevrs, kā arī distālās kompresijas tests ir jāizmanto piesardzīgi, jo emboliskās trombozes gadījumā tie var izraisīt PE. Attiecībā uz OVT vislielākā diagnostiskā vērtība ir B režīmam. Ar labu vizualizāciju vienu reizi
mēroga režīms, lai detalizēti aprakstītu visas OHT īpašības. Pārējie režīmi (CDC, enerģijas kartēšana (EC), B-A^, elastogrāfija) ir palīgrežīmi. Turklāt papildu režīmi zināmā mērā ir raksturīgi artefaktiem, kas var maldināt ārstu. Šādi artefakti ietver lūmena “pludināšanu” CD režīmā ar neokluzīvu trombozi vai, gluži otrādi, pilnīgu lūmena iekrāsošanās neesamību acīmredzami. patenttrauks. Ir maza iespēja diagnosticēt trombozi, kas netiek atpazīta B režīmā, izmantojot tikai palīgierīces. Tāpat, sastādot ultraskaņas ziņojumu, nevajadzētu pilnībā paļauties uz datiem, kas iegūti tikai ar papildu režīmiem.
Iepriekš tika minēts, ka ultraskaņas slēdziena kompetentai konstrukcijai nepietiek tikai ar trombotisko masu noteikšanas faktu vēnas lūmenā. Secinājumā jāiekļauj informācija par trombozes būtību, tās avotu, robežu saistībā ar ultraskaņu un anatomiskiem orientieriem un – peldošas trombozes gadījumā – tās iespējamās emboģenēzes individuālu īpašību. Detalizēts uzskaitīto parametru novērtējums ļauj noteikt indikācijas plaušu embolijas konservatīvai ārstēšanai vai ķirurģiskai profilaksei, ieskaitot tās veida izvēli.
Parietāla rakstura okluzīvai OVT un neokluzīvai OVT, kas ir attiecīgi pilnībā vai vienā pusē piestiprināti pie kuģa sienām, ir zema emboloģiskas pakāpes un parasti tiek ārstēti konservatīvi. Peldošais trombs ir trombs, kuram ir viens fiksācijas punkts un ko no visām pusēm ieskauj asins plūsma. Šis
1. ATTĒLS. Valsalvi manevra izmantošana, lai uzlabotu peldošās tromba galvas vizualizāciju B režīmā (kopējā augšstilba vēna safenofemorālā savienojuma projekcijā)
1 - retrogrāda asins plūsma kopējā augšstilba vēnā sasprindzinājuma laikā ar “spontāna kontrasta” efektu; 2 - kopējās augšstilba vēnas lūmenis; 3 - peldošs trombs; 4 - sapheno-augšstilba kaula anastomoze
2. ATTĒLS. Peldoši trombi ar dažādu emboloģiskuma pakāpi (augšpusē — trombs ar zemu PE risku, apakšā — trombs ar augstu PE risku)
klasiskā FT definīcija. Tomēr dažādiem pacientiem ar peldošu trombozi, pat ar vienādu flotācijas garumu, emboģenēzes pakāpe būs atšķirīga, un tāpēc tā ir jānosaka individuāli reālā laikā. Tādējādi peldošā trombā ar īsu ķermeņa garumu un lokalizāciju virspusējā augšstilba vēnā embogēnums būs diezgan zems. Garam peldošam trombam, kam ir “tārpa” izskats un kas atrodas kopējās augšstilba vēnas lūmenā un augstāk, ir lielāks embolijas risks (2. att.). Tālāk mēs sīkāk aplūkosim tromba peldošās galvas īpašības no tā embolijas bīstamības noteikšanas viedokļa.
Nepieciešamība izmērīt flotācijas garumu, kā likums, nav šaubu, tāpat kā fakts, ka jo lielāka ir iegūtā vērtība, jo sliktāka ir prognoze attiecībā uz iespējamo trombu fragmentāciju. Tromba kakla biezums un tā attiecība pret peldošās galvas garumu, kā arī galvas svārstīgo (peldošo) kustību amplitūda un veids vēnas lūmenā raksturo elastības deformācijas spēkus, kas iedarbojas uz trombu. , kas noved pie atdalīšanas. Atbalss-
Tromba ģenētiskums un struktūra sniedz arī informāciju par fragmentācijas iespējamību: jo zemāka ir ehogenitāte un mazāk viendabīga tromba struktūra, jo lielāka ir tā fragmentācijas iespējamība. Papildus peldošā tromba gala īpašībām svarīga ir tromba augšējā robeža (zona, kurā trauks sāk pilnībā saspiesties un vairs nesatur trombotiskas masas) un tās avots, lai noteiktu iespējamās embogēnas pakāpes pakāpi. Jo augstāks ir trombozes slieksnis, jo lielāks ir asinsrites ātrums. Jo vairāk venozo segmentu ir anastomozes, jo vairāk ir “nomazgājošu” turbulentu plūsmu. Jo tuvāk tromba galvas atrašanās vieta ir dabiskajiem ekstremitāšu (cirkšņa, ceļgala) izliekumiem, jo lielāka ir trombu saturošā lūmena pastāvīgas saspiešanas iespējamība. Raksturojot trombozes avotu, jāatceras, ka tipiska OVT “izceļas” mazos muskuļainos zaros, radot mediālo suralisko vēnu grupu, un virzās no apakšas uz augšu, izplatoties uz popliteālo (PF), pēc tam uz virspusēja augšstilba kaula (SFE), kopējā augšstilba vēna (CFV). ) un augstāka. Tipiski
tromboflebīts veidojas paplašinātajās lielajās vēnās (GSV) un mazajās vēnās (SSV).
Tipiska OVT definēšana un aprakstīšana, izmantojot ultraskaņu, nerada nekādas grūtības. Trombs ar netipisku avotu dažos gadījumos paliek nediagnosticēts, un tieši netipiskās trombozes ir visvairāk emboliskas. Netipiskas DVT avoti var būt: dziļās augšstilba vēnas (DFE), iegurņa vēnas, narkotisko vielu injekcijas vietas (tā sauktā ādas asinsvadu fistula), venozā katetra vieta un pats katetra vieta, nieru vēnas, audzēja invāzija, dzimumdziedzeru vēnas , aknu vēnas , kā arī trombozes pāreja uz dziļajām vēnām caur skarto sapenveida vēnu anastomozi un komunikatoriem (3. att.). Visbiežāk netipiskās trombozes ir peldoša rakstura ar vāju fiksāciju kaklā un atrodas augšstilba un iliokāla segmentos. Asinsvada bojājuma (izmaiņas) vietā veidojas intervences OVT (pēcinjekcijas un pēckatetrs), kas ir arī vienīgais asins recekļa fiksācijas punkts. Intervences tromboze bieži ir lokāla
nālās jeb segmentālās, t.i., tās tiek noteiktas tikai vienā venozajā segmentā (parasti vēnu segmentā), savukārt dziļās vēnas virs un zem tromba ir caurejamas. Vēl viena netipisku OVT grupa ir kombinēta dziļo un virspusējo vēnu tromboze. Starp tiem pēc ultraskaņas attēla var izšķirt 3 variantus: 1. Augšupejošs tromboflebīts GSV baseinā un mediālās grupas (visbiežāk) tromboze no suraliskajām vēnām (rodas caur trombu pāreju no virspusējām vēnām cauri. trombozētas perforējošas vēnas).
2 Augošs tromboflebīts GSV un/vai SVC baseinā ar pāreju uz dziļo vēnu sistēmu stumbra anastomozes vietā (safen-augšstilba kaula, sapheno-popliteāla flebotromboze).
3 Dažādas iepriekš minēto iespēju kombinācijas, līdz pat OBV trombozei ar vairākām peldošām galvām. Piemēram, ascendējošais tromboflebīts GSV baseinā ar pāreju uz SVV saphenofemoral savienojuma vietā (SFJ) plus SVV tromboze ar trombozes progresēšanu no kājas dziļajām vēnām caur trombu pāreju no virspusējām vēnām caur trombozēti perforatori (4. att.). Kombinācijas veidošanās iespējamība
Virspusējo un dziļo vēnu sistēmu trombozes un abpusējās FT klātbūtne vēlreiz apstiprina nepieciešamību veikt pilnīgu venozās asinsrites ultrasonogrāfiju apakšējās dobās vēnas sistēmā gan primāro, gan dinamisko pētījumu laikā.
Netipiskā tromboze ietver arī OVT, sarežģījot onkoloģisko slimību gaitu (nieru vēnu tromboze ar pāreju uz apakšējo dobo vēnu nav retums). Vēl viens netipisks avots ir dziļās augšstilba kaula vēnas, kuras visbiežāk tiek skartas gūžas locītavas operāciju laikā, kā arī iegurņa vēnas, kurās tromboze notiek vairākās šī reģiona orgānu slimībās. Vismānīgākais netipiskās trombozes variants ir in situ tromboze. Tas ir lokālas segmentālās trombozes variants bez acīmredzama avota. Parasti trombu veidošanās vieta šajos gadījumos ir vārstuļu sinusa ar zemu asins plūsmas ātrumu šajā zonā. Bieži trombi in situ rodas gūžas vēnās vai vēnu vēnās un vairumā gadījumu tiek diagnosticēti pēc plaušu embolijas fakta, izmantojot otrās kārtas attēlveidošanas metodes (datortomogrāfiju).
fiziska flebogrāfija, angiogrāfija) vai vispār netiek diagnosticētas, tādējādi ir “PE bez avota” avots, pilnībā atdaloties no asinsvada sienas, neatstājot substrāta vēnas lūmenā.
Mozaīkas vai divpusējās OVT aprakstā jāietver detalizēta informācija par abām apakšējām ekstremitātēm un par visiem bojājuma segmentiem atsevišķi. Peldoša tromba iespējamā embolijas riska novērtējums tiek veikts, veicot kumulatīvo tā īpašību analīzi. Lai atvieglotu šo procesu, katram peldošas tromba galvas kritērijam tiek piešķirts 1 vai 0 nosacījuma punktu saskaņā ar zemāk aprakstīto shēmu (1. tabula). Iegūtais kopējais rezultāts sniedz precīzāku norādi par potenciālo PE. Darbs pēc šīs shēmas ļauj izvairīties no izlaidumiem viena vai vairāku kritēriju novērtēšanā un tādējādi ne tikai standartizēt ultraskaņas tehniku, bet arī uzlabot tās efektivitāti. Nosakot OVT pacientam ar augstu PE risku, ir jāsaprot, ka viņam, iespējams, tiks nozīmēta viena vai cita veida šīs komplikācijas ķirurģiska profilakse. Galvenā darbība OVT ir
3. ATTĒLS. Dažādi netipiskas trombozes avoti (kopējās augšstilba vēnas saphenofemoral savienojuma projekcija)
1 - avots - augšstilba katetrs; 2 - avots - ādas asinsvadu fistula (narkomāni); 3 - avots - lielā sapenveida vēna; 4 - avots - dziļa augšstilba vēna; 5 - avots - virspusēja augšstilba vēna
1. TABULA. Peldošās flebotrombozes iespējamās embogēnas pakāpes noteikšana
ASV kritēriji ASV kritēriju interpretācija Punkti
Flebohemodinamika peldošās galvas lokalizācijas zonā Active 1
Trombu “iznākuma” zona Netipiska tromboze 1
Tipiska tromboze 0
Kakla platuma un flotācijas garuma attiecība (mm, koeficients) Mazāks par 1,0 1
Lielāks vai vienāds ar 1,0 0
Flotācija ar klusu elpošanu Jā 1
Pavasara efekts Valsalvas manevra laikā Jā 1
Flotācijas garums Vairāk nekā 30 mm 1
Mazāk par 30 mm 0
Peldošās galvas struktūra Heterogēna, zema ehogenitāte, ar kontūru defektiem vai norautu virsotni 1
Homogēna, paaugstināta ehogenitāte 0
Trombozes dinamika palielinās Negatīvs 1
Nav vai minimāls 0
Piezīme. Iegūto datu izvērtēšana. 0-1 punkts - zema iespējamās embogēnas pakāpes pakāpe. 2 punkti - vidējā potenciālās embologenitātes pakāpe. 3-4 punkti - augsta potenciālās embologenitātes pakāpe. Vairāk nekā 4 punkti - ārkārtīgi augsta potenciālās emboloģenitātes pakāpe.
pašā apakšējo ekstremitāšu līmenī ir PBB nosiešana. Nepieciešams nosacījums šīs iejaukšanās veikšanai ir konstatēt dziļo vēnu caurlaidības faktu, kā arī trombozes augšējo robežu. Tādējādi, ja peldošā galva pārvietojas no SPV uz SBV, tad būs nepieciešama trombektomija no SBV. Šajā gadījumā ļoti svarīga būs informācija par flotācijas garumu un tromba virsotnes atrašanās vietas anatomisko orientieri (piemēram, attiecībā pret cirkšņa kroku, SPS, SPV anastomozi ar distālo GV). Trombozes pārejas gadījumā ievērojami virs cirkšņa krokas līmeņa, iespējams, tiks veikta ārējās gūžas vēnas (Eiliac vēnas) nosiešana, kam nepieciešams iegūt informāciju arī par augšējās robežas anatomisko orientieri.
tromboze (piemēram, tās saistība ar anastomozi ar iekšējo gūžas vēnu (SIV) vai attālums no cirkšņa krokas) un SVC caurlaidība. Visa šī informācija jāiekļauj ultraskaņas protokola aprakstošajā daļā.
Ja emboliski bīstams VVT ir lokalizēts iliokālā segmentā, visbiežāk tiek veikta vena cava filtra implantācija vai apakšējās dobās vēnas (IVC) aplikācija. Vena cava filtram vai aplikācijas zonai jāatrodas zem nieru atverēm
5. ATTĒLS. Lielās sapenveida vēnas ascendējošā tromboflebīta augšējā robeža
1 - kopējā augšstilba kaula lūmenis
2 - trombs lielās sapenveida vēnas lūmenā; bultiņa - attālums līdz safeno-augšstilba kaula anastomozei
vēnas, lai izslēgtu venozās aizplūšanas traucējumus caur nieru vēnām IVC lūmena slēgšanas distālā no šīs zonas gadījumā. Turklāt ir jānovērtē pašu nieru vēnu caurlaidība, kā arī kontralaterālās puses dziļā gultne un augšējās dobās vēnas sistēmas vēnas, jo caur šīm vēnām, ja būs caurlaidība, tiks nodrošināta piekļuve iejaukšanās. . Ir arī jānorāda attālums no tromba virsotnes līdz tai tuvākajai nieru vēnai, jo vena cava filtri ir dažāda veida un atšķiras viens no otra vismaz pēc izmēra. Tiem pašiem nolūkiem ir jānorāda IVC diametrs ieelpošanas un izelpas laikā. Kad tromba peldošā galva ir lokalizēta virs nieru vēnu mutes, ir jānorāda, kur tieši attiecībā pret nieru vēnu mutēm tromboze maina savu raksturu no okluzīvas vai parietālas uz faktiski peldošu, un izmērīt garumu. no flotācijas. Ja flotācija sākas zem nieru vēnu atverēm, ir iespējams veikt endovaskulāru trombektomiju no IVC. Ascendējoša tromboflebīta gadījumā ir jānorāda trombozes augšējā robeža attiecībā pret anatomiskiem orientieriem (piemēram, attālums līdz SPS, 5. att.), kā arī GSV augšējo pieteku esamība un diametrs. (dažos gadījumos ar izteiktu augšējo pieteku varikozu transformāciju to diametrs ir lielāks par stumbra GSV diametru, kas var novest pie nepareiza trauka nosiešanas). Svarīgi ir arī norādīt, ka dziļo asinsvadu (BV, GV, PBB) lūmenis ir neskarts, izslēdzot kombinētās trombozes iespēju. Parasti indikācijas ķirurģiskai iejaukšanās tiek sniegtas, kad tromboze pārvietojas uz augšstilbu. Jāatceras, ka ar ascendējošu tromboflebītu patiesā trombozes robeža ir praktiski
tehniski vienmēr virs hiperēmijas klīniskās zonas! GSV tromboflebīta gadījumā ar tromba pāreju SVV lūmenā (kombinēta sapheno-augšstilba flebotromboze), jāatceras par nepieciešamību veikt venotomiju un trombektomiju no SVV, kam būs nepieciešama informācija par SVV garumu. peldošā tromba galva SVV lūmenā un tās virsotnes lokalizācijas anatomiskais orientieris dziļā gultnē . Dažos gadījumos vienlaicīgas trombozes klātbūtnē būs jāveic vienlaicīga SSV liģēšana un GSV liģēšana, iespējams, kombinācijā ar trombektomiju. Šādos gadījumos detalizēti jāsniedz informācija par dziļo un virspusējo gultni atsevišķi: par tromboflebītu (virspusējo vēnu trombozi ar vai bez pārejas uz dziļo gultni un saistībā ar anatomiskiem orientieriem) un par flebotrombozi (dziļo vēnu trombozi, arī saistībā ar anatomiskiem orientieriem) saskaņā ar iepriekš aprakstītajiem algoritmiem.
Par atkārtotām ultraskaņām
OVT ultraskaņas dinamika konservatīvas ārstēšanas laikā tiek interpretēta kā pozitīva, ja samazinās flotācijas garums un/vai trombozes līmenis, kā arī parādās rekanalizācijas pazīmes. Vēl viens pozitīvs aspekts ir palielināta trombotisko masu ehogenitāte un viendabīgums, kā arī peldošu kustību trūkums. Negatīvā dinamika ir reverso procesu reģistrēšana. OVT ultraskaņas dinamika pēcoperācijas periodā tiek interpretēta kā pozitīva, ja nav trombotisku masu virs pārsēja līmeņa dziļā vēna un ja ir trombotisko masu rekanalizācijas pazīmes zem nosiešanas vietas; ar saglabātām asinīm
plūst pa vēnām virs nosiešanas līmeņa. Ultraskaņas dinamika tiek interpretēta kā negatīva trombotisku masu klātbūtnē virs dziļās vēnas nosiešanas vietas, dziļās vēnas bojājuma vai divpusējas flebotrombozes parādīšanās gadījumā.
Pamatojoties uz dinamiskajiem ultraskaņas datiem, ieskaitot trombotisko masu rekanalizācijas pakāpi pēcoperācijas periodā (kā arī konservatīvās ārstēšanas laikā), tiek novērtēta antikoagulantu terapijas efektivitāte un pielāgotas zāļu devas. Veicot ultraskaņu pēc operācijas, jāatceras par trombozes progresēšanas iespējamību. Vislielākais šīs komplikācijas risks rodas situācijā, kad papildus SPV nosiešanai tika veikta SPV trombektomija. Trombozei progresējot, virs vēnas nosiešanas vietas atrodas “svaigas” trombotiskas masas. Avots var būt GBV, pati nosiešanas vieta vai trombektomijas vieta. Trombozes progresēšanas iemesls var būt neatbilstoša antikoagulantu terapija un/vai tehniskas kļūdas ķirurģiskā iejaukšanā (piemēram, ar GBV nosiejot vēnu virs anastomozes - šī situācija tiek interpretēta nevis kā SBV nosiešana, bet SBV).
Plkst augšupejošais tromboflebīts GSV ligāciju var veikt anastomozē ar GSV vai ostiālo GSV rezekciju. Iespējamais atradums tehnisku kļūdu gadījumā, veicot operāciju, var būt GSV atlikuma celms, bieži ar augšējo pieteku atvēršanos tajā vai celma trombozes esamību. Ja ir palikušais celms, atrodas tā sauktais celms. “Mikija peles otrā auss”, t.i., šķērsskenēšanas laikā cirkšņa projekcijā tiek noteiktas 3 spraugas
2. TABULA. Mirstības samazināšanās no plaušu embolijas
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Apstrādāti 13 153 1 4229 14 728 15 932 14 949 14 749 10 626
Miris 119 132 110 128 143 105 61
Miris no plaušu embolijas b 12 11 0 4 3 3
kuģis: vispārējs augšstilba artērija, GSV un tajā atveramo GSV celmu. GSV celms, īpaši, ja tiek saglabātas tajā ieplūstošās augšējās pietekas, var kalpot kā trombozes progresēšanas avots ar pāreju uz SV. Vēl viens konstatējums var būt paziņojums par faktisko operācijas neveiksmi. Tas ir iespējams ne paša GSV stumbra nosiešanas vai rezekcijas gadījumā, bet gan vienai no tā lielajām varikozi pārveidotajām pietekām. Šis ultraskaņas attēls ir jānošķir no atsevišķas augšējās pietekas, kas ieplūst GSV, vai no GSV stumbra dubultošanās. Vienlaicīgi veicot GSV ostiālo rezekciju un SSV nosiešanu (ar vai bez trombektomijas no SSV) kombinētās trombozes gadījumā, pēcoperācijas ultraskaņas laikā tiek konstatēta asins plūsma gar SSV, kas izplūst tikai no GSV. Papildu plūsmu klātbūtne šajā gadījumā var norādīt uz tehniskām kļūdām darbībā.
Vena cava filtrs atrodas skaidru hiperehoisku signālu veidā, kas atšķiras pēc formas, atkarībā no filtra veida: lietussargs vai spirāle. Skaidras asins plūsmas klātbūtne vena cava filtra projekcijā, kas krāsu cirkulācijas laikā aizņem visu vēnas lūmenu, liecina par tās pilnīgu caurlaidību. B režīmā filtra pilnīgu caurlaidību raksturo tas, ka tajā nav trombotisku masu, kurām ir atbalss pozitīvu fragmentu izskats.
Ir 3 veidu vena cava filtra trombotiskie bojājumi. 1. Filtra embolija tromba peldošās galvas atdalīšanās dēļ (atkarībā no aizsprostojošās galvas izmēra tā var būt pilnīga vai nepilnīga, ar pilnīgu lūmena slēgšanu vai ar parietālo asins plūsmu).
2. Filtra dīgtspēja iliofemorālās trombozes progresēšanas dēļ. Šajā gadījumā ir nepieciešams arī novērtēt asinsrites drošību vai neesamību apakšējā dobajā vēnā.
3. Filtra tromboze kā jauns trombu veidošanās avots (dobās vēnas filtrs ir svešķermenis un pats var kalpot kā intravenoza matrica trombu veidošanai).
Īpaši reti, atsevišķi novērojumi ir gadījumi, kad vena cava filtra migrācija virs noteiktā stāvokļa un trombozes progresēšana virs nieru vēnu līmeņa caur filtru (pēdējo traucē asins plūsma no nieru vēnām). Pēdējā gadījumā ir jānosaka trombozes augšējās robežas anatomiskie orientieri jau virs filtra līmeņa, jānosaka tā raksturs, flotācijas esamība vai neesamība un jāizmēra tā garums, t.i., jāapraksta visi tie raksturlielumi, kas aprakstīti laikā. sākotnējais pētījums.
Pacientiem ar implantētu vena cava filtru vai IVC aplikāciju jāpievērš uzmanība retroperitoneālās hematomas esamībai vai neesamībai, kā arī brīvam šķidrumam vēdera dobumā.
Ja pacientam ir implantēts vena cava filtrs ar noņemamu dizainu, tad nepieciešams nosacījums tā noņemšana būs divu faktoru kombinācija, ko nosaka ultraskaņa: trombotisko masu fragmentu neesamība filtrā un emboliski bīstamu trombu neesamība apakšējās dobās vēnas gultnē. Var būt es -
simts peldošā PT gaitas varianti, kad embolija nenotiek filtrā: galva nenokrīt, bet turpina palikt savā līmenī vairākas dienas, saglabājot atdalīšanās draudus; Turklāt laika gaitā antikoagulantu terapijas ietekmē notiek tā līze "in situ". Tas ir tas pats gadījums, kad vena cava filtrs tiek noņemts, neizpildot paredzēto mērķi.
0 Ultraskaņa augšējās dobās vēnas sistēmas OVT
Vairumā gadījumu augšējo ekstremitāšu OVT ir okluzīvs raksturs un nav embolijas. Autori nevienam pacientam nesaskārās ar augšējās dobās vēnas FT peldošu raksturu. Augšējās dobās vēnas gultne ir labi pieejama ultraskaņai, grūtības var rasties tikai vizualizējot dažus subklāviālo vēnu fragmentus. Šeit, tāpat kā iliokāla segmenta izpētē, ir iespējams izmantot izliektu zemfrekvences sensoru, kā arī izmantot palīgrežīmus. Galvenā informācija, kas nepieciešama no ultraskaņas diagnostikas ārsta, ir virspusējās vai dziļās gultas vai to kombinētā bojājuma OVT pārbaude, kā arī trombozes oklūzijas vai parietālās rakstura raksturojums, jo virspusējās un dziļās gultas tromboze. ir atšķirīga konservatīva ārstēšana. Ultraskaņa kļūst īpaši svarīga
ja ir aizdomas par augšējās dobās vēnas OVT pacientiem ar intravenozo katetru (kubitālo, subklāviju) klātbūtni. Katetru nesošā venozā segmenta okluzīvas trombozes gadījumā ir indicēta tā izņemšana, bet netipiskas neokluzīvas katetra trombozes gadījumā, kad lūmenā peld trombotiskas masas, kas lokalizētas uz katetra, iespējams veikt venotomiju. ar trombektomiju un katetra izņemšanu. Pats fakts, ka katetra tromboze tiek diagnosticēta kā iespējamais angiosepses avots, var sniegt papildu informāciju saistībā ar
atkarībā no pacienta stāvokļa smaguma un turpmākās ārstēšanas taktikas.
Par Secinājumu
Venozās asinsrites ultraskaņa ir obligāts pētījums gan OVT primārās diagnostikas nolūkos, gan visā stacionāra pacientu ārstēšanas posmā. Plašāka ultraskaņas ieviešana profilaktiskos nolūkos, ņemot vērā vēnu trombembolisko komplikāciju risku attiecīgajām pacientu kategorijām, samazina abu slimību rašanos.
mana plaušu embolija un attiecīgi nāve no tās. Rakstā izklāstītā metodika venozās asins plūsmas ultraskaņas veikšanai kopā ar augsta frekvence paša pētījuma mērķis, kā arī ar aktīvu plaušu embolijas ķirurģiskās profilakses endovaskulāro metožu ieviešanu (kas tiek izmantotas Krievijas Zinātņu akadēmijas Centrālajā klīniskajā slimnīcā kopš 2012. gada) izraisīja ievērojamu mirstības samazināšanos no plaušu embolijas, kas ir atspoguļots 2. tabulā (2015. gads - dati raksta iesniegšanas brīdī redaktoram līdz oktobra sākumam).
AVOTI
1. Ščegoļevs A.A., Al-Sabunči O.A., Kvitivadze G.K., Ždanova O.A. Akūta galveno vēnu tromboze. Vadlīnijas. M.: RGMU, 2005. 23 lpp.
2. Severinsen MT, Johnsen SP, Tjnneland A. Ķermeņa augums un ar dzimumu saistītas atšķirības venozās trombembolijas sastopamības biežumā: Dānijas pēcpārbaudes pētījums. Eiro. J. Intern. Med., 2010, 21(4): 268-72.
3. Januel JM, Chen G, Ruffieux C. Simptomātiska dziļo vēnu tromboze slimnīcā un plaušu embolija pēc gūžas un ceļa locītavas endoprotezēšanas pacientiem, kuri saņem ieteicamo profilaksi: sistemātisks pārskats. JAMA, 2012, 307 (3): 294-303.
4. Dziļo vēnu tromboze/plaušu embolija (DVT/PE). Slimību kontroles un profilakses centri. 2012. gada 8. jūnijs. www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html.
5. Barinovs V.E., Lobastovs K.V., Kuzņecovs N.A. Gaisa ceļotāju tromboze: riska faktori, bojājuma raksturojums un profilakses metodes. Fleboloģija, 2011, 1: 7-12.
6. Laberko L.A., Rodomans G.V., Barinovs V.E. Vēnu trombembolijas epidemioloģija augsta riska ķirurģiskiem pacientiem un sural sinusa loma trombotiskā procesa ierosināšanā. Ķirurģija, 2013, 6: 38-43.
7. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Apakšējās vena cava sistēmas intervences flebotrombozes ultraskaņas diagnostika. Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika, 2011, 4: 26-36.
8. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Akūtas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas iezīmes daudznozaru slimnīcā. Ultraskaņa un funkcionālā diagnostika, 2010, 5: 64-72.
9. Pokrovskis A.V. Klīniskā angioloģija. M.: Medicīna. 2: 752-788.
10. Cunningham R, Murray A, Byrne J. Vēnu trombembolijas profilakses vadlīniju atbilstība: paplašināto medikamentu diagrammu izmēģinājuma pētījums. Irish Journal of Medical Science, 2015, 184: 469-474.
11. Barinovs V.E., Lobastov K.V., Laberko L.A. Vēnu tromboze kā neatkarīgs nāves prognozētājs. 5. Sanktpēterburgas vēnu foruma materiāli. Sanktpēterburga, 2012. gada 7. decembris: 3.-6.
12. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Mūsdienu apakšējās dobās vēnas sistēmas vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas metodes. Ambulatorā ķirurģija, 2014, 3-4: 38-47.
13. Barinovs V.E., Lobasovs K.V., Šastļivcevs I.V. Vēnu trombembolisko komplikāciju attīstības prognozētāji augsta riska operētiem pacientiem. Fleboloģija, 2014, 1: 21-30.
14. Šiškevičs A.N. Plaušu embolijas endovaskulāra profilakse. Promocijas darba kopsavilkums. Ph.D. medus. Sci. Sanktpēterburgas vārdā nosauktā Militārās medicīnas akadēmija. CM. Kirova, 2006: 21.
15. Kuļikovs V.P. Asinsvadu slimību ultraskaņas diagnostika. M.: Strom, 2007. 512 lpp.
16. Harčenko V.P., Zubarevs A.R., Kotļarovs P.M. Ultraskaņas fleboloģija. M.: Eniki, 2005. 176 lpp.
17. Eftychiou V. Klīniskā diagnostika un ārstēšana pacientiem ar dziļo vēnu trombemboliju un akūtu plaušu emboliju. Nurse Pract., 1996, 21. 3: 50-52, 58, 61-62.
18. Janssen KJ, van der Velde EF, Ten Cate-Hoek AJ. Diagnostikas stratēģijas optimizācija aizdomas par dziļo vēnu trombozi primārajā aprūpē. Thromb Haemost., 2010, 3: 105-111.
19. Maruščaks E.A., Ščegoļevs A.A., Zubarevs A.R., Komrakovs V.E., Ždanova O.A., Gorbenko M.Ju. Ultraskaņas izmeklēšana kā pamats angioķirurģiskās taktikas noteikšanai ārkārtas fleboloģijā. Ambulatorā ķirurģija, Krievijas Federācijas IV ambulatoro ķirurgu kongresa materiāli (2011. gada 24.-25. novembris, Maskava), 3-4 (43-44): 59-61.
20. Maruščaks E.A., Ščegoļevs A.A., Zubarevs A.R., Papojans S.A., Muta-evs M.M., Ždanova O.A. Venozās asins plūsmas stāvokļa ultraskaņas kontrole plaušu embolijas ķirurģiskas profilakses laikā. Vispārējā medicīna, 2013, 4: 61-68.
21. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R., Gorovaja N.S. Ultraskaņas dinamika apakšējās dobās vēnas sistēmas akūtas vēnu trombozes laikā. Medical Imaging 2011, 6: 118-126.
22. Čurikovs D.A. Dziļo vēnu trombozes ultraskaņas diagnostikas principi. Fleboloģija, 2007, 1: 18-27.
23. Maruščaks E.A., Zubarevs A.R. Netipisku vēnu trombozes ultraskaņas diagnostika zemākās dobās vēnas sistēmā kā viena no metodēm plaušu embolijas diferenciāldiagnozei no neskaidra avota. Krievu medicīnas žurnāls, 2013, 3: 33-36.
Notiek ielāde...