Izturība pret zālēm ir dabiska un viena no nozīmīgākajām biroja mainīguma izpausmēm, kas atspoguļo bioloģiskos pamatlikumus, bioloģisko sugu pielāgošanās izpausmi videi.
Saskaņā ar jaunākajiem zinātniskajiem datiem, galvenie mehānismi MBT rezistences attīstībai pret prettuberkulozes zālēm ir gēna, kas ir atbildīgs par vielmaiņas procesiem, mutācijas un fermenta proteīna sintēze, kas inaktivē konkrētas zāles.
Pētot bioloģiski raksturīgās īpašības, fermentatīvo aktivitāti, pret zālēm rezistento MBT ķīmisko sastāvu, salīdzinot ar zālēm jutīgo, ģenētiski viendabīgo MBT, tika identificēti vairāki galvenie mehānismi, kas ir atbildīgi par baktēriju šūnu rezistenci pret šo antibakteriālo līdzekli:
Jauna metabolisma procesu ceļa parādīšanās, apejot tos vielmaiņas procesus, kurus ietekmē šīs zāles;
Fermenta sintēzes palielināšanās, kas inaktivē šīs zāles;
Izmainīta fermenta sintēze, kas ir vājāka, inaktivēta ar šo medikamentu;
Samazinot baktēriju šūnu caurlaidību saistībā ar šo narkotiku.
Visi šie procesi var notikt baktēriju šūnā un MBT šūnu membrānas līmenī.
Līdz šim ir konstatētas MBT raksturīgās iezīmes, kas ir izturīgas pret dažādām prettuberkulozes zālēm, un ir pētīti gandrīz visi gēni, kas kontrolē zāļu rezistenci pret šīm zālēm.
Lielā un aktīvi vairojošā mikobaktēriju populācijā vienmēr ir neliels skaits pret zālēm rezistentu spontānu mutantu.
Ņemot vērā faktu, ka mikobaktēriju populācijas izmērs dobumā ir 10 -8 ... -11, visiem prettuberkulozes līdzekļiem ir mutanti. Tā kā lielākā daļa mutāciju ir specifiskas zālēm, spontāni mutanti mēdz būt izturīgi tikai pret vienu medikamentu. Šo parādību sauc MBT endogēna (spontāna) zāļu rezistence.
Pareizai ķīmijterapijai šiem mutantiem nav praktiskas vērtības, tomēr nepareizas ārstēšanas rezultātā, kad pacientiem tiek izrakstīti neatbilstoši režīmi un prettuberkulozes zāļu kombinācijas, un viņi nesniedz optimālas devas, aprēķinot mg / kg pacienta ķermeņa masas , attiecība starp zāļu rezistento un jutīgo Office skaitu. Pastāv dabiska zāļu rezistentu mutantu atlase prettuberkulozes zālēm ar neatbilstošu ķīmijterapiju, kas, ilgstoši iedarbojoties, var izraisīt izmaiņas mikobaktēriju šūnu genomā bez jutīguma atgriezeniskuma. Šādos apstākļos vairojas galvenokārt pret zālēm rezistentie MBT, šī baktēriju populācijas daļa palielinās. Šī parādība
definēts kā eksogēna (izraisīta) zāļu rezistence.
Kopā ar to ir primārā zāļu rezistence -
MBT rezistenci, kas noteikta tuberkulozes slimniekiem, kuri nav lietojuši prettuberkulozes zāles. Šajā gadījumā pacients inficējās ar MBT ar rezistenci pret prettuberkulozes zālēm.
MBT primāro rezistenci pret zālēm pacientam ar tuberkulozi raksturo mikobaktēriju populācijas stāvoklis, kas cirkulē noteiktā reģionā vai valstī, un tās rādītāji ir svarīgi, lai novērtētu epidēmijas situācijas intensitāti un izstrādātu reģionālos ķīmijterapijas režīmus.
Sekundārā (iegūtā) zāļu rezistence tiek definēta kā MBT rezistence, kas attīstās ķīmijterapijas laikā konkrētam pacientam ar tuberkulozi. Pacientiem, kuriem ārstēšanas sākumā bija jutīga MBT, jāapsver iegūtā zāļu rezistence, un rezistence attīstās pēc 3-6 mēnešiem.
MBT sekundārā rezistence pret zālēm ir objektīvs neefektīvas ķīmijterapijas klīniskais kritērijs. Klīniskajā praksē ir jāizpēta biroja jutība pret zālēm un, pamatojoties uz šo datu rezultātiem, jāizvēlas atbilstoša individuāla ķīmijterapijas shēma un jāsalīdzina tās efektivitāte ar tuberkulozes procesa dinamiku.
Saskaņā ar PVO epidemioloģisko klasifikāciju (2008) Birojs var būt:
vienizturīgs (MR) - uz vienu prettuberkulozes līdzekli;
poliizturīgs (PR) - divām vai vairākām prettuberkulozes zālēm, bet ne izoniazīda un rifampicīna kombinācijai;
izturīgs pret vairākām zālēm (MDR) - vismaz izoniazīda un rifampicīna kombinācijai;
ļoti izturīga pret zālēm (XDR) - vismaz izoniazīda, rifampicīna, fluorhinolonu un injekciju (kanamicīns, amikacīns un kapreomicīns) kombinācija.
Šī klasifikācija sniedz priekšstatu par MBT reģionālās primārās un sekundārās rezistences pret narkotikām izplatību pret trim visefektīvākajām prettuberkulozes zālēm - izoniazīdu, rifampicīnu un fluorhinoloniem, it īpaši, ja tās tiek kombinētas. Tas ir tāpēc, ka MDR un XDR sastopamība dažādās valstīs ir atšķirīga.
Plaušu tuberkuloze ir infekcijas slimība, kurā epidemioloģiskā procesa attīstība un pacientu ķīmijterapija ir atkarīga no reģionā cirkulējošās MBT rezistences pret zālēm biežuma un rakstura, kas izraisa reģionālā atlase visefektīvākā anti-TB zāļu kombinācija.
Prettuberkulozes zāļu kombinācijas reģionālai izvēlei tuberkulozes slimnieku ķīmijterapijai jāatbilst MDR-MBT izplatības līmenim noteiktā reģionā un valstī.
Klīniskā vidē efektīvai ķīmijterapijai konkrētam pacientam ir jāzina individuālais spektrs biroja jutīgums pret narkotikām.
Saskaņā ar klīnisko klasifikāciju V.Yu. Mishin (2002) pacienti, kuri izdala MBT, ir sadalīti trīs grupās:
Pacienti ar MBT, kuri ir jutīgi pret visām prettuberkulozes zālēm;
Pacienti ar PR un MDR MBT uz galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem;
Pacienti ar PR un MDR MBT, lai kombinētu pamata un rezerves prettuberkulozes zāles.
Šī klasifikācija nosaka biroja individuālo pretestību. Šim zāļu rezistences sadalījumam ir klīniska nozīme, ņemot vērā ķīmijterapijas režīmu atbilstību, kas ļauj personalizēt devu un kombinācijas pamata un rezerves zāles pret tuberkulozi konkrēts slims.
Federālā valsts iestāde "Veselības un sociālās attīstības ministrijas Novosibirskas tuberkulozes pētniecības institūts"
Tēma "Biroja rezistence pret zālēm"
Izpildītājs:
1. studiju gada klīniskā rezidente
Abasovs Tarlans Mameds Rahims oglu
Novosibirska 2010
MBT rezistence pret zālēm ……………………………………. 3
Zāļu rezistences veidošanās mehānisms un dinamika ... 4
Zāļu rezistences diagnostikas metodes …………………… 8
Ārstēšana ………………………………………………………………… 10
Zāļu rezistences attīstības novēršana ……………… .. 22
Atsauces ……………………………………………………… 24
Biroja izturība pret zālēm.
Mycobacterium tuberculosis vairāku zāļu rezistences rašanās ir kļuvusi par nopietnu apdraudējumu prettuberkulozes programmu efektivitātei daudzās pasaules valstīs. Krievijas Federācijā mikobaktēriju izplatība, kas ir izturīga pret galvenajām pret TB zālēm, ir viena no galvenajām TB dienesta problēmām. 2007. gadā 13% pacientu ar nesen diagnosticētu tuberkulozi Krievijas Federācijā pirms ārstēšanas tika diagnosticēta mikobaktēriju rezistence pret vairākām zālēm. Iegūtā vairāku zāļu rezistence vairākos valsts reģionos sasniedz 50–60% no atkārtotiem tuberkulozes ārstēšanas gadījumiem. TB pacientu ārstēšana ir valsts TB programmas galvenā sastāvdaļa. Pacients, kurš atgūstas no tuberkulozes, pārtrauc transmisijas ķēdi. Gadījumos, kad pacienti nesaņem nepieciešamo ārstēšanu un turpina izspiest Mycobacterium tuberculosis, infekcija izplatās sabiedrībā vairākus gadus. Lielākajai daļai pacientu ar tuberkulozi var panākt izārstēšanos, neskatoties uz mikobaktēriju tuberkulozes (MBT) rezistenci pret zālēm, vienlaicīgām slimībām un zāļu lietošanas blakusparādību attīstību. Savlaicīgi diagnosticēti pacienti ar MBT, kuri ir jutīgi pret galvenajām prettuberkulozes zālēm, tiek ārstēti vismaz 6 mēnešus un gandrīz vienmēr tiek izārstēti no tuberkulozes. Sarežģītākā situācija rodas, ja birojā tiek noteikta rezistence pret galvenajiem prettuberkulozes līdzekļiem. Pacienti ar multirezistentu (MDR) mikobaktēriju tuberkulozi ir tie, kuriem vienlaikus ir diagnosticēta MBT rezistence pret izoniazīda un rifampicīna iedarbību, ar vai bez rezistences pret citām prettuberkulozes zālēm. Lai diagnosticētu un ārstētu pacientus ar multirezistentu MBT, ir vajadzīgas ievērojamas finansiālas izmaksas laboratorijas diagnostikā, specializētas nodaļas organizēšana šīs kategorijas pacientu ārstēšanai, otrās līnijas prettuberkulozes zāļu un atvieglojumu iegāde. blakus efekti. Pacienti ar tuberkulozi, kuri atbrīvo pret zālēm rezistentus MBT celmus, ilgstoši paliek baktērijas atbrīvojoši un var inficēt citus ar pret zālēm rezistentiem patogēniem. Jo lielāks ir to pacientu skaits, kuri izdalās pret zālēm rezistentu MBT, jo lielāks ir infekcijas izplatīšanās risks veseliem cilvēkiem un jaunu tuberkulozes gadījumu rašanās ar primāro zāļu rezistenci. Saskaņā ar PVO ekspertu definīciju zāļu rezistenta tuberkuloze ir plaušu tuberkulozes gadījums ar MBT izdalīšanos, kas ir izturīga pret vienu vai vairākām prettuberkulozes zālēm. Pēdējos gados epidēmijas situācijas pasliktināšanās dēļ ir ievērojami pieaudzis to pacientu skaits, kuri izdala MBT, kas ir rezistenti pret galvenajām prettuberkulozes zālēm. Saskaņā ar Krievijas Medicīnas akadēmijas Centrālā tuberkulozes pētniecības institūta datiem 2008. pret zālēm rezistenta MBT tika konstatēta krēpās 50% pacientu, kas tikko diagnosticēti un iepriekš nav ārstēti ar prettuberkulozes līdzekļiem, no kuriem 27,7% bija rezistence pret 2 galvenajām prettuberkulozes zālēm-izoniazīdu un rifampicīnu. Hroniskas šķiedru-kavernozas tuberkulozes gadījumā pret zālēm rezistento MBT noteikšanas ātrums palielinās līdz 95,5%. MBT zāļu rezistences parādībai ir liela klīniska nozīme. Pastāv cieša saistība starp mikobaktēriju populācijas kvantitatīvajām izmaiņām un vairāku MBT bioloģisko īpašību izmaiņām, no kurām viena ir zāļu rezistence. Baktēriju populācijā, kas aktīvi vairojas, vienmēr ir noteikts skaits pret zālēm rezistentu mutantu, kuriem nav praktiskas nozīmes, bet, tā kā baktēriju populācija samazinās ķīmijterapijas ietekmē, mainās attiecība starp zālēm jutīgo un rezistento MBT skaitu. . Šādos apstākļos notiek galvenokārt rezistentu MBT reprodukcija, šī baktēriju populācijas daļa palielinās. Klīniskajā praksē ir nepieciešams izpētīt biroja jutīgumu pret zālēm un šī pētījuma rezultātus, lai salīdzinātu ar tuberkulozes procesa dinamiku plaušās.
Zāļu rezistences veidošanās mehānisms un dinamika.
Zāļu rezistences attīstība MBT ir nejaušu ģenētisku mutāciju rezultāts. Jebkurā pietiekami lielā MBT populācijā ir dabiski sastopami mikobaktēriju mutanti. Šajā gadījumā nav mobilā pretestības faktora, kas līdzīgs gramnegatīvu stieņu plazmīdām. Mutācijas nav saistītas un notiek ar zemu, bet paredzamu biežumu 1–2 dalījumos uz 106–108 MBT. 1. tabulā parādīti to mutāciju biežums un izplatība, kas rada rezistenci pret četrām pirmās rindas anti-TB zālēm.
1. tabula. Mutāciju biežums un izplatība
|
Narkotika |
Mutācijas ātrums |
Mutāciju izplatība |
|
Izoniazīds |
||
|
Rifampicīns |
||
|
Streptomicīns |
||
|
Etambutols |
Tā kā mutācijas nav savstarpēji saistītas, vairāku zāļu vienlaicīga lietošana (polikemoterapija) novērš rezistences veidošanos. Mutēti celmi, kas izturīgi pret A narkotiku (piemēram, izoniazīds), tiks iznīcināti ar narkotiku B (piemēram, rifampicīnu), un celmi, kas izturīgi pret B narkotiku, tiks iznīcināti ar narkotiku A utt. Ar smagu tuberkulozi sabrukšanas dobumos var būt vairāk nekā 108 strauji dalošās aktīvās MBT. Mutāciju spontānai parādībai, kas izraisa rezistences pret izoniazīdu un rifampicīnu kombināciju, vajadzētu būt retam gadījumam - aptuveni 1018. Tomēr rezistences pret zālēm iespējamība uz nepietiekamas ķīmijterapijas fona ievērojami palielinās, sākotnēji inficējoties ar celmiem ar augstu pret zālēm izturīgs MBT. Šajā sakarā pacientiem ar pūšanas dobumiem plaušās, kur strauji pavairojas liels skaits MBT, ir lielāks risks iegūt rezistenci.
Klīniskajā praksē nozīmīgas zāļu rezistences attīstība gandrīz visos gadījumos ir neatbilstošas ārstēšanas sekas. Nepietiekama ārstēšana savukārt var būt saistīta ar vairākiem iemesliem, tostarp:
Pacienti neievēro ārstēšanas režīmu
Nepiemērota ķīmijterapijas shēma
Nepieciešamā ķīmijterapijas zāļu sortimenta un daudzuma trūkums
Vienlaicīgas slimības, kas novērš adekvātas ķīmijterapijas zāļu koncentrācijas veidošanos gan asinīs, gan tuberkulozes bojājumu perēkļos (malabsorbcijas sindroms, fibrosklerozes procesi plaušās, obstruktīvas plaušu slimības un citi)
Pret tuberkulozes programmas organizatoriski kļūdaini aprēķini.
Bieži vien ārstēšanas shēmas neievērošana pacientiem tiek uzskatīta par visizplatītāko iegūto zāļu rezistences cēloni. Reālajā dzīvē visticamākie priekšnoteikumi vairumam MBT iegūto zāļu rezistences gadījumu parādīšanās ir daudzu prettuberkulozes programmu organizatoriskie trūkumi, zāļu trūkums un medicīniskas kļūdas. Pacienti, kuriem ir izveidojusies rezistence pret vienu medikamentu, ir jutīgāki pret turpmāku rezistences iegūšanu (tādējādi secīgi var parādīties vairāki pret zālēm rezistenti MBT celmi). Pacienti, kuriem ir izveidojusies rezistence pret zālēm, var kļūt par rezistentu MBT celmu izplatīšanās avotu, kā rezultātā šādiem pacientiem, savukārt, tiks atklāta jau izveidojusies vai "primārā" zāļu rezistence. Noteikumi - primāro, iegūto, mono-, poli- un vairāku zāļu rezistenci tradicionāli izmanto Rietumu literatūrā, un to definīcijas ir parādītas 2. tabulā. Neskatoties uz to, daudziem tuberkulozes ārstiem šīs definīcijas šķiet neatbilstošas. Piemēram, ja ārstēšanas sākumā netika veikts jutīguma pret zālēm pētījums, tad daudzos gadījumos nav iespējams atšķirt faktiski iegūto rezistenci no primārās, kas noved pie šo definīciju bezjēdzības. Turklāt termini vairāku zāļu rezistence un vairāku zāļu rezistence bieži tiek sajaukti.
2. tabula. Zāļu rezistences veidi.
|
Biroja rezistences pret narkotikām veidu definīcija |
|
|
Iegūta zāļu rezistence |
Pretestība tika konstatēta pacientam, kurš vismaz vienu mēnesi iepriekš bija saņēmis prettuberkulozes ārstēšanu. |
|
Primārā zāļu rezistence |
Izturīgu MBT celmu identificēšana pacientam, kurš iepriekš nav ārstēts no tuberkulozes vai saņēmis zāles ne ilgāk kā vienu mēnesi |
|
Kumulatīvā rezistence pret zālēm |
Zāļu rezistences izplatība starp visām tuberkulozes slimnieku kategorijām neatkarīgi no iepriekšējās ārstēšanas noteiktā valstī (apgabalā) konkrētajā gadā. |
|
Monorezistence |
Izturība pret vienu prettuberkulozes līdzekli. |
|
Poliizturība |
Izturība pret divām vai vairākām zālēm pret tuberkulozi, izņemot gadījumus, kad vienlaicīgi notiek rezistence pret izoniazīdu un rifampicīnu. |
|
Vairāku zāļu rezistence |
Izturīgs pret vismaz izoniazīdu un rifampicīnu. |
Krievijas Federācija piedzīvo plašas sociālekonomiskās un politiskās pārmaiņas, kuru apjoms un dziļums nopietni ietekmē visas sabiedrības jomas. Iedzīvotāju veselībai tika nodarīts ievērojams trieciens, kā rezultātā strauji pasliktinājās galvenie veselības stāvokļa rādītāji. Visaptverošu sociālekonomisko pārmaiņu laikā pret tuberkulozi vērstais darbs ir nopietni iedragāts, un tagad situācija ar tuberkulozi Krievijas Federācijā ir diezgan nopietna.
Krievijas Federācijai ir apskaužama tuberkulozes infrastruktūra un sena efektīvas TB kontroles vēsture. TB programma ir strukturēta vertikāli ar plašu iestāžu tīklu. Neskatoties uz to, organizatoriskās izmaiņas veselības aprūpes sistēmā kopā ar budžeta samazināšanu ir krasi samazinājušas sistēmas spēju tikt galā ar pieaugošo TB pacientu skaitu. Vēl deviņdesmitajos gados trūka prettuberkulozes zāļu, un kopš deviņdesmito gadu vidus, dubultojoties pacientu skaitam, situācija ir krasi pasliktinājusies.
Pētījumi, kas tika veikti 1998.- 1999. gadā divos Krievijas Federācijas reģionos, parādīja, ka MDR-TB līmenis tajos ir virs vidējā. Tādējādi Ivanovas reģionā MDR-TB bija 9% nesen diagnosticēto pacientu un 25,9% iepriekš ārstēto pacientu. Līdzīgi MDR-TB izplatības rādītāji tika novēroti arī Tomskas apgabalā: 6,5% nesen diagnosticētu pacientu un 26,7% iepriekš ārstēto pacientu vidū.
TB izplatība Krievijas Federācijas brīvības atņemšanas iestādēs joprojām ir diezgan augsta, neraugoties uz ievērojamo samazināšanos pēdējo 5 gadu laikā. Deviņdesmito gadu beigās mirstība no tuberkulozes cietumos bija gandrīz 30 reizes augstāka nekā pārējo iedzīvotāju mirstība, bet saslimstības līmenis bija 54 reizes lielāks. MDR-TB līmenis sasniedza satraucošu līmeni. Aptuveni 10% ieslodzīto bija aktīva tuberkuloze, un līdz 20% no viņiem bija MDR-TB.
Jāatzīmē, ka daudzi ziņojumi parāda nomācošus rezultātus pacientiem ar MDR-TB un HIV infekcijas kombināciju. Savlaicīga diagnostika un ārstēšanas uzsākšana pacientam ar kombinētu infekciju var samazināt šādu uzliesmojumu radīto kaitējumu. Paredzams, ka pieaugošā HIV epidēmija Krievijas Federācijā vēl vairāk veicinās tuberkulozes un MDR-TB izplatīšanos. Situācijas steidzamība prasa steidzamus pasākumus, efektīvi sadarbojoties ar dažādām starptautiskām organizācijām, tostarp PVO, Pasaules Banku un nevalstiskajām organizācijām. Ņemot vērā esošo TB kontroles izmēģinājuma projektu pieredzi un jaunu resursu piesaisti, ir cerība, ka Krievijas Federācija spēs atrisināt daudzas nopietnas problēmas, ar kurām saskaras valsts veselības aprūpe, tostarp MDR-TB problēmu.
Pilnvērtīga DOTS programma Tomskas apgabalā tiek īstenota kopš 1996. gada, bet efektīva MDR-TB ārstēšanas programma Tomskas apgabalā sākās tikai 2000. gadā. Šajā laikā ar MDR-TB civilā sektorā bija vairāk nekā 600 un soda izciešanas sektorā aptuveni 200. Līdz 2002. gada beigām programmā bija iekļauti 256 pacienti, no kuriem vairāk nekā 100 pacienti atradās Tomskas brīvības atņemšanas iestādē, IK Nr. 1. Sākotnējie rezultāti parādīja, ka izārstēšanas līmenis var pārsniegt 80%. Tomēr, pat ja visi pacienti saņem atbilstošu ārstēšanu, tiek prognozēts, ka būs vajadzīgi vairāki gadi, lai redzētu būtisku TB un MDR-TB samazināšanos.
Zāļu rezistences diagnostikas metodes.
Pacientus ar vairāku zāļu rezistenci var identificēt, izmantojot dažādas metodes. Mikobaktēriju jutības pret zālēm pārbaude pret tuberkulozes zālēm barotnēs joprojām ir galvenais faktors ārstēšanas stratēģijas izvēlē. Ķīmijterapijas shēma ir balstīta uz zāļu jutības testa rezultātiem. Savlaicīga prettuberkulozes ķīmijterapijas izrakstīšana ir atkarīga no MDR diagnozes laika. Tāpēc reģionālajai prettuberkulozes programmai ir svarīgi pareizi un racionāli organizēt rezistences diagnozi pret galvenajām prettuberkulozes zālēm. bakterioskopija un kultūra. Jūs varat izpētīt divas kultūras cietām barotnēm un vienu kultūru barojošām barotnēm. Šajā gadījumā pirmās rindas zāļu rezistences testa rezultāts būs pieejams pēc 3-4 nedēļām. Izmantojot netiešo absolūtās koncentrācijas metodi cietajā vidē, vairumā gadījumu rezistence pret zālēm tiek noteikta 8-12 nedēļu laikā. Tiešā metode ietver iegūtā krēpas parauga tiešu izmantošanu jutības pret zālēm testēšanai. Ja krēpas tiešajai metodei tiek savāktas no pacientiem ar plaušu tuberkulozi, kuriem mikroskopiski diagnosticēta MBT, tad metodes jutīgums un specifiskums palielinās, un MDR tuberkulozes diagnoze tiek paātrināta līdz 4-8 nedēļām., Kas to ļauj jāizmanto kā standarts pirmās rindas zāļu rezistences diagnosticēšanai. Zāļu jutības pārbaudes rezultātu precizitāte atšķiras atkarībā no narkotikām. Tādējādi visticamākie rezultāti tiek novēroti, pārbaudot jutību pret rifampicīnu un izoniazīdu, mazāk ticami etambutolam un streptomicīnam. Jutības noteikšana pret otrās līnijas zālēm jāveic visiem pacientiem, kad tiek konstatēta rezistence pret pirmās līnijas zālēm. Otrās līnijas zāļu jutīguma pārbaude ir grūtāka nekā dažām pirmās izvēles zālēm. Pašlaik nav ārējas kvalitātes kontroles, lai noteiktu jutību pret otrās līnijas zālēm, tāpēc ārstiem jāapzinās, ka testēšana norāda uz varbūtību, ka konkrētās zāles būs vai nebūs efektīvas. Ja iegūtā rezistence pret otrās līnijas zālēm tiek atkārtota divas vai vairākas reizes cietās vides pētījumos, varbūtība, ka zāles nebūs efektīvas tuberkulozes ārstēšanā, ir ārkārtīgi augsta. Rezistences noteikšana pret otrās līnijas zālēm ļauj diagnosticēt plaši izplatītu un pilnīgu zāļu rezistenci. Plaši izplatīta rezistence pret zālēm ir mikobaktēriju tuberkulozes MDR, kas ir izturīga arī pret jebkuru fluorhinolonu grupas medikamentu un vienu vai vairākām injicējamām zālēm (kanamicīnu, amikacīnu un kapreomicīnu). Molekulārās bioloģiskās diagnostikas metodes, kas ātri tiek ieviestas veselības aprūpes praksē, vēl neļauj to izmantošanu kā standartu MDR noteikšanai ārējās kvalitātes kontroles trūkuma dēļ un dažās augstas specifikas metodēs. Uzlabojoties molekulārās diagnostikas metožu specifikai un ieviešot ārēju kvalitātes kontroli, šīs jutības pret zālēm metodes kļūs par galveno standartu ātrai (1-2 dienu) MDR MBT diagnostikai.
Ir iespējams palielināt tuberkulozes ārstēšanas efektivitāti, ko izraisa pret zālēm rezistenta MBT, izmantojot paātrinātas metodes MBT rezistences noteikšanai pret zālēm, kas ļauj savlaicīgi mainīt ķīmijterapijas režīmu, atceļot zāles, kurām MBT rezistence ir bijusi identificēt un izrakstīt zāles pret tuberkulozi, pret kurām ir saglabāta jutība. Biroja rezistences izpēte ar netiešu metodi tiek veikta pēc tam, kad ir iegūta no pacienta izolēta biroja kultūra, kas prasa no 30 līdz 45 dienām. Ķīmijterapijas korekcija šajā gadījumā tiek aizkavēta un parasti tiek veikta ķīmijterapijas intensīvās fāzes beigās. MBT rezistenci pret zālēm pašlaik nosaka pēc absolūtās koncentrācijas metodes, kuras pamatā ir standarta tuberkulozes zāļu koncentrācijas pievienošana, ko parasti sauc par ierobežojošiem, blīvai Lowenstein-Jensen barības vielai. Izoniazīda gadījumā tas ir 1 μg / ml, rifampicīns - 40 μg / ml, streptomicīns - 10 μg / ml, etambutols - 2 μg / ml, kanamicīns - 30 μg / ml, amikacīns - 8 μg / ml, protionamīds (etionamīds) - 30 μg / ml, ofloksacīns (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserīns - 30 μg / ml un pirazinamīds - 100 μg / ml. MBT rezistences noteikšanu pret pirazinamīdu veic ar speciāli sagatavotu olu barotni ar pH 5,5-5,6. MBT kultūra tiek uzskatīta par stabilu, ja mēģenē ir izaugušas vairāk nekā 20 kolonijas. Tiešas metodes izmantošana MBT rezistences noteikšanai pret zālēm ir iespējama ar lielu baktēriju izdalīšanos, un to veic, inokulējot testa materiālu uz barības vielām, kas satur prettuberkulozes zāles, bez MBT kultūras iepriekšējas izolācijas. Tās rezultāti tiek ņemti vērā 21.-28. Dienā, kas ļauj agrāk koriģēt ķīmijterapiju. Nesen, lai paātrinātu zāļu rezistences noteikšanu, tika izmantota radiometriskā metode, izmantojot automātisko sistēmu BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), kas ļauj noteikt MBT rezistenci pret zālēm šķidrā Middlebrook 7H20 barotnē pēc 8. 10 dienas.
Ārstēšana.
Ķīmijterapijas shēmas izvēle tiek veikta saskaņā ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu Nr.109, 21.03.2003. Ir trīs veidu ārstēšanas stratēģijas pacientiem ar multirezistentām mikobaktērijām.
Pirmā stratēģija ir standartizēta ārstēšana. Ķīmijterapijas shēma ir izstrādāta, pamatojoties uz reprezentatīviem datiem par rezistenci pret zālēm dažādās pacientu grupās (jauns gadījums, slimības recidīvs utt.) Reģionā. Individuāla MDR-MBT tuberkulozes ķīmijterapijas stratēģija ir balstīta uz jutīguma pārbaudes rezultātiem pret pirmās un otrās līnijas zālēm un iepriekšējām zināšanām par lietotajām pret-TB zālēm. Empīriskā ārstēšanas stratēģija, izvēloties ķīmijterapijas zāles, ņem vērā kontaktu ar pacientu ar MDR MBT, pirms tiek iegūti paši zāļu jutīguma rezultāti. Pašlaik daudzās tuberkulozes programmās tiek izmantota standartizēta vai empīriska ārstēšana ar pāreju uz individuālu terapiju. Ķīmijterapijas shēma pacientiem ar MDR MBT ietver divus ārstēšanas posmus: intensīvu terapiju un ārstēšanas turpināšanu. Ķīmijterapijā jāiekļauj vismaz četras un visbiežāk piecas zāles, kurām tiek saglabāta jutība pret zālēm un pastāv pārliecība par zāļu efektivitāti. Zāles jālieto tiešā medicīniskā vai speciāli apmācīta personāla uzraudzībā 6 dienas nedēļā. Zāļu devas nosaka atkarībā no pacienta svara. Aminoglikozīdu, polipeptīdu, fluorhinolonu, etambutola, pirazinamīda grupas preparāti jālieto vienā dienas devā. Otrās rindas zāles - protionamīds, cikloserīns un PASK - tiek izrakstītas daļēji ārstēšanas stacionārā stadijā un vienreiz ambulatorā ārstēšanā, ja pacients var lietot visas zāles vienlaikus. Intensīvās terapijas fāze ietver injicējama aminoglikozīdu (kanamicīna, amikacīna vai streptomicīna) vai polipeptīda (kapreomicīna) preparāta lietošanu vismaz 6 mēnešus ilgu ārstēšanu līdz 4-6 negatīvām kultūrām un beidzas ar šīs antibiotikas atcelšanu. Ārstēšanas ilgumam saskaņā ar "Vadlīnijas pret zālēm rezistentas tuberkulozes programmatisko ārstēšanu" (PVO, 2008) ieteikumiem jābūt 18 mēnešiem pēc baktēriju izdalīšanās pārtraukšanas ar tiešu bakterioskopiju. Ņemot vērā iepriekš minētos ķīmijterapijas izrakstīšanas principus pacientiem ar MDR MBT, zāles ķīmijterapijas shēmai jāizvēlas šādi:
1. Ķīmijterapijas shēmā jāiekļauj pirmās rindas zāles, pret kurām tiek saglabāta jutība. Jutīguma noteikšanai pret pirazinamīdu ir vajadzīgas īpašas metodes, kuras reti izmanto reģionālajās references laboratorijās, tādēļ pirazinamīds vienmēr ir iekļauts ķīmijterapijas shēmā, bet netiek uzskatīts par vienu no 5 zālēm ar zināmu jutību pret zālēm. Etambutols ir iekļauts ķīmijterapijas shēmā, ja tiek saglabāta MBT jutība pret zālēm.
2. Injicējamo zāļu izvēle ir balstīta uz augstāku zāļu efektivitāti, blakusparādībām un izmaksām. Visefektīvākais ir streptomicīns, ja tiek saglabāta MBT jutība. Lēta zāle ir kanamicīns, kas ir krusteniski izturīgs pret amikacīnu. Salīdzinot ar citām injicējamām zālēm, priekšroka dodama kapreomicīna iecelšanai, jo ir zems pacientu skaits ar rezistenci pret šo polipeptīdu un mazāk blakusparādību. Tajā pašā laikā tā ir viena no dārgākajām zālēm.
3. Levofloksacīns efektivitātes un izmaksu ziņā ir vispiemērotākais līdzeklis pret tuberkulozi starp fluorhinoloniem. Pašlaik šo fluorhinolonu bieži lieto, ārstējot tuberkulozi ar MDR MBT ar saglabātu mikobaktēriju jutību pret ofloksacīnu. Tas atbilst izmaksu un efektivitātes parametriem.
4. No ceturtās prettuberkulozes zāļu grupas ārstēšanā izmanto divas vai visas trīs bakteriostatiskās zāles: protionamīdu, cikloserīnu, PASK.
Tādējādi ķīmijterapijas shēma pacientiem, kas ir rezistenti pret daudzām zālēm, bieži tiek standartizēta. Intensīvās terapijas posmā tas sastāv no 6 zālēm. Turpinājuma fāzē MDR MBT pacienti vismaz 12 mēnešus saņem ķīmijterapijas shēmas bez injicējamām zālēm, lai kopējais ārstēšanas periods būtu 24 mēneši.
Ārstēšanas periodā katru mēnesi krēpas tiek pārbaudītas attiecībā uz MVT - divas reizes ar tiešu bakterioskopiju un kultūru. Lai uzraudzītu anti-TB zāļu blakusparādības, intensīvās terapijas fāzē katru mēnesi tiek veikts kreatinīns, kālija līmenis serumā un audiometrija. Viss ārstēšanas periods, ikmēneša asins, urīna, bilirubīna, transamināžu, urīnskābes analīzes un elektrokardiogrāfijas pētījumi. Pirmais vairogdziedzera stimulējošā hormona pētījums tiek veikts pēc 6 ārstēšanas mēnešiem un pēc tam tiek atkārtots ik pēc 3 mēnešiem līdz ķīmijterapijas beigām.
Ir nepieciešama sistēma pacientu ar MDR-MBT reģistrēšanai un ziņošanai, lai uzraudzītu pret zālēm rezistento mikobaktēriju izplatīšanās novēršanu un plašas, kopējas MBT rezistences veidošanos. Lai uzraudzītu ārstēšanas efektivitāti, tiek izmantota MDR MBT ārstēšanas karte, kurā tiek reģistrēts, no kuras pacientu grupas tika diagnosticēta MDR tuberkuloze, baktēriju izdalīšanās, katras MBT kultūras jutības pret zālēm noteikšana un ārstēšanas rezultāti. Informācijas sistēma ir nepieciešama, lai precīzi reģistrētu visus pacientus ar zālēm rezistentām mikobaktērijām, tādēļ ir svarīgi reģistrēt pacientus no jauniem gadījumiem, slimības recidīviem, no grupas - ārstēšana pēc pārtraukta ķīmijterapijas kursa, pēc neefektīva pirmā kursa ķīmijterapijas un pēc neefektīvā otrā ķīmijterapijas kursa. Ir svarīgi reģistrēt pacientus ar HIV vienlaicīgu infekciju un MDR-MBT, jo šīs kategorijas pacientu ārstēšanas efektivitāte ir ārkārtīgi zema, un ir nepieciešami steidzami pasākumi, lai novērstu tuberkulozes izplatīšanos HIV inficēto vidū, kā arī imūndeficītu vīruss tuberkulozes slimnieku vidū. MDR-MBT pacientu ārstēšanas rezultāti tiek noteikti pēc 24 ārstēšanas mēnešiem un atbilst rezultātiem, kas norādīti Krievijas Veselības ministrijas 13.02.04. Rīkojumā Nr. 50: efektīvs ķīmijterapijas kurss, ko apstiprina mikroskopija , krēpu kultūra un klīniskās un radioloģiskās metodes; neefektīvs ķīmijterapijas kurss, ko apstiprina mikroskopija, krēpu kultūra un klīniskās un radioloģiskās metodes; pārtraukts ķīmijterapijas kurss; nāve no tuberkulozes; pacients izstājās; tuberkulozes diagnoze tika atsaukta.
Daudzu zāļu rezistenta tuberkulozes diagnostikas un ārstēšanas problēmas nozīme ir saistīta ne tikai ar tās izplatības novēršanu, bet arī ar tādu gadījumu novēršanu, kuriem ir plaša un pilnīga zāļu rezistence, kuras ārstēšanas stratēģija tuvākajos gados netiks izstrādāta. , līdz būs pieejamas jaunas zāles pret tuberkulozi.
Vēl viens ne mazāk svarīgs uzdevums ir pareiza ārstēšana tikko diagnosticētiem pacientiem ar plaušu tuberkulozi, izmantojot 4-5 pamata prettuberkulozes zāļu kombināciju, pirms tiek iegūti dati par biroja rezistenci pret zālēm. Šādos gadījumos varbūtība, ka pat MBT primārās rezistences pret zālēm klātbūtnē bakteriostatisko efektu radīs 2 vai 3 ķīmijterapijas zāles, kuru jutība tiek saglabāta. Tas ir zinātniski pamatotu kombinēto ķīmijterapijas shēmu neievērošana, ko veic ftiziatri, ārstējot tikko diagnosticētus pacientus un vairumā gadījumu izrakstot viņiem tikai 3 ķīmijterapijas zāles, ir rupja medicīniska kļūda, kas galu galā noved pie MBT sekundārās rezistences pret zālēm veidošanās. . Zāļu rezistenta MBT klātbūtne pacientam ar plaušu tuberkulozi ievērojami samazina ārstēšanas efektivitāti, noved pie hronisku un neārstējamu formu parādīšanās un dažos gadījumos līdz nāvei. Īpaši grūti ir plaušu bojājumi, ko izraisa multirezistenta MBT, kas ir rezistenti vismaz pret izoniazīdu un rifampicīnu, t.i. uz galvenajām un aktīvākajām prettuberkulozes zālēm. MBT rezistence pret daudzām zālēm ir visnopietnākā baktēriju rezistences forma, un specifiskus plaušu bojājumus, ko izraisa šādas mikobaktērijas, sauc par multirezistentu plaušu tuberkulozi. MBT rezistencei pret zālēm ir ne tikai klīniska un epidemioloģiska, bet arī ekonomiska nozīme, jo šādu pacientu ārstēšana ir daudz dārgāka nekā pacientiem ar MBT, kuri ir jutīgi pret galvenajām ķīmijterapijas zālēm. Zāļu rezistenta plaušu tuberkulozes ārstēšanas attīstība ir viena no mūsdienu ftizioloģijas prioritārajām jomām. Efektīvai ķīmijterapijai pacientiem ar hroniskām plaušu tuberkulozes formām ar vairāku zāļu rezistenci MBT izmanto rezerves prettuberkulozes zāļu kombināciju, ieskaitot pirazinamīdu un etambutolu, kam sekundārā zāļu rezistence veidojas lēni un diezgan reti. Visām rezerves zālēm ir diezgan zema bakteriostatiska aktivitāte, tāpēc kopējam ķīmijterapijas ilgumam pacientiem ar hronisku šķiedru-kavernozu plaušu tuberkulozi un multirezistentu MBT jābūt vismaz 21 mēnesim. Ja notiekošā ķīmijterapija ar rezerves prettuberkulozes līdzekļiem neietekmē, ir iespējams izmantot ķirurģiskas ārstēšanas metodes, terapeitiskā mākslīgā pneimotoraksa vai pneimoperitoneuma uzspiešanu. Operējiet pēc maksimālā iespējamā mikobaktēriju populācijas samazināšanās, ko nosaka mikroskopija vai krēpu kultūra. Pēc operācijas tāda pati ķīmijterapijas shēma jāturpina vismaz 18–20 mēnešus. Pacientiem ar multirezistentu plaušu tuberkulozi vismaz 12 mēnešus jāturpina ārstnieciskais mākslīgais pneimotorakss. Ārstēšanas efektivitātes uzlabošana pacientiem ar pret zālēm rezistentu plaušu tuberkulozi lielā mērā ir atkarīga no savlaicīgas ķīmijterapijas korekcijas un prettuberkulozes zāļu lietošanas, pret kurām ir saglabāta jutība. Lai ārstētu pacientus ar pret zālēm rezistentu un, īpaši, pret vairākām zālēm rezistentu plaušu tuberkulozi, jāizmanto rezerves zāles: protionamīds (etionamīds), amikacīns (kanamicīns), ofloksacīns. Šīs zāles, atšķirībā no galvenajām (izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds, etambutols, streptomicīns), ir daudz dārgākas, mazāk efektīvas un tām ir daudz blakusparādību. Tiem jābūt pieejamiem tikai specializētām TB iestādēm.
Mūsdienās ftiatriskajā vidē ir pamatota izpratne, ka zāļu rezistences izplatība ir neatņemama prettuberkulozes pasākumu efektivitātes pazīme. Zāļu rezistences izplatības iemesli attiecas uz dažādiem epidēmijas procesa līmeņiem un tiek kontrolēti dažādos ārstēšanas un profilakses pasākumu organizēšanas līmeņos. Mycobacterium tuberculosis zāļu rezistences uzraudzība ir būtiska šīs infekcijas slimības izplatības kontroles sastāvdaļa. Šis jēdziens tiek interpretēts diezgan plašā diapazonā, tomēr apkopotā statistika par patogēna rezistenci pret zālēm neatspoguļo esošās problēmas dziļumu. Turklāt vienotu principu trūkums narkotiku rezistentās tuberkulozes uzraudzības organizēšanai Krievijas Federācijā šodien noved pie reālās ainas sagrozīšanas un no dažādiem reģioniem saņemtās informācijas nesalīdzināmības. Kopš 1999. gada valsts statistikas pārskatos ir ieviests indikators par multirezistences (MDR) izplatību starp nesen diagnosticētiem pacientiem. Tomēr līdz šim nav izstrādāti noteikumi šādu pacientu reģistrēšanai un reģistrēšanai, noteikumi par zāļu rezistenta tuberkulozes teritoriālās izplatības rādītāju aprēķināšanu un pētniecības rezultātu ticamības nodrošināšanas mehānismi. vajadzīgajā apjomā. Pēdējo 15 gadu laikā narkotiku rezistenta tuberkulozes izplatība dažādos Krievijas Federācijas reģionos ir atkārtoti pētīta. Tomēr datu apkopošana teritoriāli vai dinamikā faktiski izrādījās neiespējama, jo nav vienotu principu, kā organizēt tuberkulozes patogēna zāļu rezistences uzraudzību. Tuberkulozes izraisītāja zāļu rezistences rādītāja ticamības pamatā ir trīs pamatprincipu ievērošana: izmantoto jēdzienu un terminu vienādošana, sākotnējo datu reprezentativitātes nodrošināšana teritoriālās narkotiku rezistences rādītāju aprēķināšanai un nodrošināšana laboratorijas datu ticamība. Svarīgākais jēdziens, aprakstot infekcijas procesu, ir patogēna cirkulējošā celma pretestība, kas izolēta no tikko diagnosticēta pacienta ar tuberkulozi diagnozes periodā, t.i. pirms ārstēšanas uzsākšanas. Vēl viens svarīgs jēdziens ir ārstēšanas laikā iegūtā patogēna rezistence. Praksē tiek aktīvi izmantots primārās stabilitātes jēdziens. Tomēr, ja nav noteikumu par primārās stabilitātes uzskaiti, šis rādītājs nav efektīvs. Primārās rezistences jēdziens kļuva kolektīvs: tas ietvēra gan patieso MBT primāro rezistenci nesen diagnosticētiem pacientiem, gan MBT rezistenci pret zālēm nesen diagnosticētiem pacientiem ķīmijterapijas laikā (faktiski iegūtā zāļu rezistence). Ja nebija stingras kontroles, pacienti, kuriem iepriekš bija bijusi prettuberkulozes ķīmijterapija, bieži tika reģistrēti kā nesen diagnosticēti pacienti. Bieži izrādījās, ka dati par zāļu jutīguma teritoriālo izplatību, kas savākti organizatoriskajās un metodiskajās nodaļās un iegūti bakterioloģiskajās laboratorijās, būtiski nesakrita, jo bija atšķirīga pacientu reģistrācija kā nesen diagnosticēta. Dažreiz dažās teritorijās statistikas rādītāji ieguva paradoksālu nozīmi. Piemēram, pacientu ar MDR ārstēšanas efektivitāte izrādījās augstāka nekā nesen diagnosticēto pacientu rādītāji; MDR izplatība recidivējošu pacientu vidū bija zemāka nekā nesen diagnosticētiem pacientiem. Uzraudzīto apmeklējumu un sarunu laikā ar ftiziatriem kļuva skaidrs, ka dažreiz pacienta MDR statusu nosaka klīniskie rezultāti (tā sauktā “klīniskā” rezistence), kas nav pieļaujams epidemioloģisko rādītāju noteikšanai. Tādējādi, veidojot tuberkulozes izraisītāja zāļu rezistences izplatības rādītājus, ir stingri jāizmanto normatīvajos dokumentos aprakstītie jēdzieni. Lai aprakstītu zāļu rezistences izplatību, tiek izmantotas trīs terminu grupas. Pirmajā grupā ietilpst koncepcijas pacientu raksturošanai, kuriem tiek veikti zāļu rezistences testi. Tie ietver pacientus ar baktēriju izdalīšanos, kas noteikta ar kultūras metodi:
Iepriekš neārstēts pacients - ārstam reģistrēts nesen diagnosticēts pacients, kurš iepriekš nav lietojis prettuberkulozes zāles vai lieto tās mazāk nekā vienu mēnesi.
Iepriekš ārstēts pacients - atkārtotai ārstēšanai reģistrēts pacients, kurš iepriekš lietojis anti -TB zāles ilgāk par vienu mēnesi.
Lai novērtētu ķīmijterapijas rezultātu rādītājus, iepriekš ārstēto pacientu grupa ir sadalīta:
Iepriekš ārstēts pacients ar atkārtotu tuberkulozi un citi atkārtotas ārstēšanas gadījumi.
Otrajā grupā ietilpst jēdzieni, kas raksturo mikobaktēriju tuberkulozes celmus, kas izolēti no viena pacienta, saskaņā ar zāļu jutības testu rezultātiem:
MBT rezistence pret zālēm (LU MBT) - pret zālēm rezistentu MBT celmu klātbūtne izolētajā kultūrā.
Primārā zāļu rezistence ir MBT rezistence nesen diagnosticētam pacientam, kurš iepriekš nav ārstēts vai kurš ir lietojis prettuberkulozes zāles mazāk nekā vienu mēnesi (attiecas uz iepriekš neārstētiem pacientiem).
Sekundārā zāļu rezistence - MBT rezistence pacientiem pēc prettuberkulozes terapijas, kas veikta mēnesi vai ilgāk, otrā ķīmijterapijas kursa reģistrācijas laikā (attiecas uz iepriekš ārstētiem pacientiem).
Kombinēta zāļu rezistence - MBT kultūras klātbūtne pacientā, kas ir izturīga pret vairākām zālēm pret tuberkulozi, izņemot rezistenci pret vairākām zālēm.
Plaša rezistence pret zālēm (XDR) - MBT kultūras klātbūtne pacientam, kas ir izturīgs vismaz pret izoniazīdu, rifampicīnu, ofloksocīnu un kādu no intravenozām prettuberkulozes zālēm (kanomicīnu vai kapriomicīnu).
Zāļu rezistences spektrs ir biroja īpašība attiecībā uz rezistenci pret katru no pirmās un / vai otrās līnijas prettuberkulozes zālēm.
Trešā terminu grupa ietver Mycobacterium tuberculosis populācijas jutīguma pret zālēm rādītājus, kas cirkulē noteiktā apgabalā. Tie ietver:
Primārās rezistences pret zālēm sastopamība. Indikatoru aprēķina kā nesen diagnosticēto tuberkulozes slimnieku ar primāro zāļu rezistenci skaita attiecību pret visu nesen diagnosticēto pacientu skaitu, kuriem tika veikta zāļu jutības pārbaude, un tas raksturo tuberkulozes patogēnu populācijas epidemioloģisko stāvokli.
Zāļu rezistences biežums starp iepriekš ārstētiem tuberkulozes gadījumiem. Indikators tiek aprēķināts kā rezistentu MBT kultūru skaita attiecība pret celmu skaitu, kas pārbaudīti attiecībā uz zāļu rezistenci pacientiem, kuri reģistrēti atkārtotai ārstēšanai pēc neveiksmīga ķīmijterapijas kursa vai recidīva. Faktiski tas ir iegūtās rezistences rādītājs pacientu reģistrācijas laikā atkārtotai ārstēšanai.
Vairāku un plašu zāļu rezistences gadījumu biežums tiek aprēķināts līdzīgi atsevišķām pacientu grupām (nesen diagnosticētiem, iepriekš ārstētiem pacientiem un iepriekš ārstētiem pacientiem ar recidīviem)
Jāatzīmē, ka iepriekš minētie termini ir pieņemti un izmantoti starptautiskajā praksē (Pasaules Veselības organizācija, Starptautiskā tuberkulozes un plaušu slimību savienība, Zaļās gaismas komiteja u.c.), kas ļauj iegūt salīdzināmus rezultātus un būt tas pats pētījuma formāts. Jāatzīmē, ka starp visiem laboratorijas iegūtajiem zāļu jutīguma rezultātiem epidemioloģisko rādītāju aprēķināšanai tiek ņemti vērā tikai rezultāti, kas iegūti no diagnostikas materiāla pirmajā mēnesī pēc pacienta reģistrācijas ārstēšanai. Parasti tiek pieņemts, ka visu savākto datu uzskaite par teritoriju nozīmē to reprezentativitāti, bet biroja jutīguma pret narkotikām rādītāju noteikšanas gadījumā tas ne vienmēr notiek.
Pirmkārt, daudzpakāpju datu iegūšanas procesa dēļ reālie epidēmijas procesi tiek atspoguļoti izkropļotā veidā (baktēriju izdalīšanas baktēriju noteikšanas efektivitāte labākajos gadījumos ir 70%un bieži vien mazāka par 50%; pārklājums ar zāļu rezistences testiem ir 70–90% no visām baktērijām atbrīvojošajām baktērijām; turklāt jutīguma pret zālēm testa rezultāti ir laboratorijas darba kvalitātes rezultāts, kas bieži netiek kontrolēts).
Otrkārt, praksē datu trūkums par baktēriju izdalīšanos un jutību pret zālēm parasti tiek pielīdzināts negatīviem pētījumu rezultātiem.
Treškārt, baktērijas, kas izdala baktērijas, identificēšana Krievijas Federācijas veidojošās vienības teritorijā parasti nenotiek vienādi, tāpēc šādu datu attēlošana, lai ņemtu vērā zāļu jutīguma izplatību, var neatspoguļot patieso epidemioloģiskie procesi. Sākotnējo datu reprezentativitātes principa neievērošana izraisa nedabisku MDR tuberkulozes izplatības vērtību izkliedi dažādos Krievijas reģionos, kā redzams pēdējo gadu statistikas ziņojumos.
Piemēram, MDR izplatības izplatība 2006. gadā bija no 3% (Smoļenska, Kurska, Amūras apgabali, Krasnodaras teritorija) līdz 80% (Evenki autonomais apgabals). Ņemot vērā iepriekš minēto, aprēķinot teritoriālo rādītāju, ir jāveido sekundārais paraugs no spontāni iegūtā pacientu parauga saskaņā ar principu, ka pacienti ir atsevišķi pārstāvēti no atsevišķiem reģioniem (reprezentativitāte pa reģioniem). Praksē tas nozīmē sekojošo. Pirmkārt, ir jāaprēķina kvotas to pacientu skaitam, kas iekļauti analīzē katram rajonam (kur tiek veikti bakterioloģiskie pētījumi), pamatojoties uz saslimstības rādītājiem rajonos un identificēto baktēriju ekskrēciju skaitu. Tas ir, lai aprēķinātu zāļu rezistences teritoriālo rādītāju, no visiem pieejamajiem rezistences noteikšanas rezultātiem jāveido sekundārais paraugs. Teritorijā, kurā ir vismazākais baktēriju izdalīšanas baktēriju skaits, visu pētījumu pieņemamie rezultāti ir iekļauti rādītāju aprēķinā. Citu rajonu kvotas tiek aprēķinātas saskaņā ar principu par vienādu pacientu pārstāvību no visiem rajoniem. Šajā gadījumā kopējais rādītāju aprēķinā iekļauto pētījumu skaits būs mazāks nekā to pacientu skaits, kuriem ir pieejami zāļu jutīguma rezultāti. Paraugā teritoriālā rādītāja aprēķināšanai rezultāti tiek iekļauti atbilstoši pozitīvo rezultātu proporcijai. Piemēram, trīs reģiona rajonos saslimstības rādītājs ar tuberkulozi ir 50, 70 un 100 pacientu uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, savukārt rajons ar vislielāko saslimstību ir mazākais. Pieņemsim, ka šajos apgabalos ir identificēti 70, 50 un 40 pacienti, un baktēriju skaits izvada 40, 40 un 20 cilvēkus (3. tabula).
3. tabula
Piemērs, kā aprēķināt zāļu rezistences teritoriālo rādītāju nesen diagnosticētu pacientu vidū
|
Saslimstība (uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju) |
|||
|
Identificēto pacientu skaits |
|||
|
Izdalīto baktēriju skaits |
|||
|
Pacientu, kas ir rezistenti pret zālēm, skaits |
|||
|
Kopējais testu skaits |
|||
|
Pozitīvu testu skaits |
|||
|
LU indikators Ievērojot reprezentativitātes principu, 31,8% Neievērojot reprezentativitātes principu, 21% |
|||
Vismazākais baktēriju atbrīvojošo baktēriju skaits tika konstatēts trešajā reģionā, tāpēc kvotu aprēķins tiks veikts, pamatojoties uz trešajam reģionam konstatētajām attiecībām. Tātad, ja sastopamības biežums ir 100, tiek ņemti vērā 20 baktēriju ekskrēcijas, pēc tam ar sastopamības biežumu 50, jāņem vērā 10 baktēriju ekskrēcijas un ar sastopamības biežumu 70 - 14 baktērijas. Starp ņemtajiem jutīguma pret narkotikām testu rezultātiem katrā reģionā jāsaglabā pozitīvo īpatsvars. Tas ir, pirmajā reģionā, ja pozitīvo un negatīvo testa rezultātu attiecība ir 1: 7, kvotā tiks iekļauti 1 pozitīvs un 9 negatīvs rezultāts. Otrajā reģionā, ja pozitīvo un negatīvo testa rezultātu attiecība ir 3:16, kvotā tiks iekļauti 3 pozitīvi un 11 negatīvi rezultāti. Tad teritoriālā jutīguma pret narkotikām rādītāja vērtība, kas iegūta saskaņā ar datu reprezentativitātes principu pa reģioniem, būs par vienu trešdaļu lielāka nekā tā aplēse, pamatojoties uz visiem savāktajiem testa rezultātiem. Šī pieeja paredz federālo un teritoriālo prettuberkulozes iestāžu organizatorisko un metodisko departamentu vadošo lomu tuberkulozes izraisītāja rezistences pret narkotikām izplatības rādītāju uzraudzības organizēšanā. Lai novērtētu indikatoru nesen diagnosticētiem pacientiem, jāņem vērā teritoriālā reprezentativitāte. Par iespēju ņemt vērā teritoriālo reprezentativitāti, novērtējot LN indikatoru iepriekš ārstētiem pacientiem, vajadzētu aplūkot atsevišķā pētījumā, jo MBT iegūtā rezistence pret prettuberkulozes zālēm lielākā mērā ir atkarīga no ārstēšanas kvalitātes, nekā tas ir epidemioloģiskās situācijas iezīme. Bakterioloģiskajām laboratorijām tas nozīmē arī papildu soli rezultātu klasificēšanā. Marķējums jāpievieno tiem rezultātiem, kurus organizatoriskās un metodiskās nodaļas var iekļaut sekundārajā izlasē zāļu rezistences teritoriālo rādītāju aprēķināšanai. Tie ietver tikai tos rezultātus, kas atbilst prasībām, lai nodrošinātu laboratorisko testu ticamību. Tas nozīmē atbilstību šādiem noteikumiem:
Neiekļaujiet jutīguma pret zālēm rezultātus, ja sākotnējās inokulācijas laikā MBT augšanas apjoms ir mazāks par 5 KVV, jo ar šādu audzētu koloniju skaitu rezistences rezultāti ir nepietiekami precīzi un ir daudz gadījumu (no 10 līdz 30%, atkarībā no narkotikām) nesakrīt ar atkārtotu jutības pret zālēm testu ...
Neiekļaujiet jutīguma pret zālēm rezultātus, ja tiek reģistrēta MBT kritiskā jutība (ja augšana uz mēģenes ar prettuberkulozes līdzekli ir tuvu 20 KVV), kas arī noved pie lielām kļūdām atkārtotos testos jutībai pret zālēm (līdz 25%).
Datu reprezentativitāte nozīmē ne tikai to kontrolēto apjomu, bet arī vienotas datu iegūšanas procedūras ievērošanu visos reģionos. Sākotnējie dati jāapkopo rajonu tuberkulozes ambulances un mikrobioloģiskajās laboratorijās, uz kuru pamata pacienti tiek ārstēti. Pētījums par biroja jutīgumu pret pacientiem, lai veidotu indikatorus, galvenokārt jāveic centrālajās teritoriālajās (reģionālajās) laboratorijās, kur jāveic arī visu sugu kultūru identifikācija.
Laboratorijas datu ticamības nodrošināšanas sistēma ir daudzlīmeņu koordinēta sistēma organizatorisko, laboratorijas un statistikas metožu uzraudzībai. Tas sastāv no dokumentācijas kvalitātes kontroles, pētījuma kvalitātes kontroles laboratorijā, ārējas pētniecības kvalitātes kontroles, statistisko rādītāju aplēses kontroles. Mūsu valstī nepietiekama uzmanība tiek pievērsta dokumentācijas kvalitātes kontrolei, lai gan datu kvalitātes nodrošināšanas prakse ir pieņemts visā pasaulē. Tas ietver vismaz: savāktās grāmatvedības informācijas regulāras verifikācijas veikšanu organizatoriskajās un metodiskajās nodaļās un bakterioloģiskajās laboratorijās teritoriālā līmenī; parasti reizi 2-4 nedēļās, atkarībā no datu apjoma; visu pacientu ar MDR un XDR teritoriālā reģistra uzturēšana; pārsūtīto datu selektīva kontrole federālā un reģionālā līmenī (selektīva pacientu ar MDR un XDR sarakstu saraksta kontrole, kā arī noteikts pacientu paraugs ar jutīgām un rezistentām MBT kultūrām). Tā kā nav stingru prasību attiecībā uz laboratorijas testu kvalitāti, dažos gadījumos to rezultātu ticamību nevar objektīvi novērtēt. Saskaņā ar oficiālajiem datiem vairāk nekā 380 mikrobioloģiskās laboratorijas veic testus par tuberkulozes izraisītāja jutību pret prettuberkulozes zālēm, bet tajā pašā laikā dažādās laboratorijās tiek izmantotas metodes, kuru rezultāti var izrādīties nesalīdzināmi. Daudzos gadījumos laboratorijas dati par biroja jutību pret zālēm tiek iegūti, neievērojot laboratorijas standartus. Papildus formālajām prasībām laboratorisko izmeklējumu kvalitātei ir jāņem vērā veikto testu metožu īpatnības. , kas objektīvi neļauj sasniegt nepieciešamo pētījuma precizitāti (95%). Pirmkārt, tas attiecas uz oligobacilāriem pacientiem, kuri jāizslēdz no zāļu rezistences teritoriālo rādītāju aprēķina. Saskaņā ar laboratoriju aptauju, kas veikta uzraudzīto apmeklējumu un anketēšanas laikā, kritiskā zāļu koncentrācija, ko izmanto bakterioloģiskajās laboratorijās, lai noteiktu biroja jutīgumu pret zālēm, divreiz - gan vienā, gan otrā virzienā - atšķīrās no ieteicamajiem standartiem. Tika konstatēts, ka lielākajā daļā laboratoriju netiek ievēroti noteikumi zāļu atšķaidīšanas aprēķināšanai testēšanai, kā rezultātā tiek izkropļoti rezultāti. Lai nepārsniegtu noteikto mērījumu kļūdu, ir nepieciešams:
nodrošinot zāļu jutīguma testa rezultātu precizitāti, ja izoniazīda un rifampicīna testu rezultāti atbilst vismaz 95%, bet etambutola un streptomicīna - vismaz 85% -, jo ir jānodrošina regulāra laboratorijas līdzdalība ārējā kvalitātē novērtēšanas cikli, kuru pamatā ir sertificētu kultūru birojs;
kļūdu minimizēšana MBT LU laboratoriskajā noteikšanā (ne vairāk kā 5% MBT celmiem ar MDR) neatkarīgi no izmantotās metodes, kuras pētījumi par MBT LU pēc iespējas jācentralizē. Tomēr visām laboratorijām jāpiedalās ārējos kvalitātes novērtēšanas ciklos.
Ir skaidrs, ka visos reģionos biroja jutības pret zālēm laboratoriskie testi jāveic saskaņā ar vienu standartizētu metodi un galvenokārt federācijas veidojošo vienību arodskolu teritoriālajās laboratorijās. Laboratorisko pētījumu kvalitātes problēmas nozīmīgumu nosaka biroja zāļu jutīguma noteikšanas metodes sarežģītība. No procedūras krēpu iegūšanai no pacienta līdz bakterioloģiskās laboratorijas secinājumam par izolētās MBT kultūras jutīgumu vai stabilitāti tiek veiktas vairākas atsevišķas secīgas procedūras. Katram no tiem ir sava kļūdu iespējamība. Uzkrātā kļūda līdz testa rezultāta saņemšanai pašlaik ir aptuveni 30%. Labākajā gadījumā, novēršot kļūdas, kas ir atkarīgas no laboratorijas darba kvalitātes, uzkrātā kļūda būs 10%, patiesībā kļūdu īpatsvaru dažādām prettuberkulozes zālēm var uzskatīt par sasniedzamu no 12 līdz 17% (4. tabula)
4. tabula
Uzkrāto kļūdu veidošanās, nosakot viena pacienta parauga rezistenci pret zālēm
|
Procedūras (un kļūdu avoti) |
Kļūdas varbūtība,% |
||
|
Reālā situācija |
Ideāla situācija |
Pieejama situācija |
|
|
1 Diagnostikas materiāla sagatavošana (dekontaminantu koncentrācijas neprecizitāte) |
|||
|
2 Nestandarta barības vielu izmantošana (dažādi jutīgu un izturīgu kultūru sēšanas ātrumi) |
|||
|
3 Atbilstība temperatūras apstākļiem (kultūraugu zudums) |
|||
|
4 Cauruļu sagatavošana ar barotnēm un prettuberkulozes līdzekļiem (barotnes un reaģentu kvalitāte, koncentrācijas neprecizitāte) |
|||
|
5 Oligobacilāro kultūru uzskaite (visu kultūru ziņā) |
|||
|
6 Kultūru ar kritisku jutību ņemšana vērā (visu testu ziņā) |
|||
|
Uzkrātā kļūda (%) |
|||
Aplūkotā situācija uzsver, cik svarīga ir problēma, kas saistīta ar bakterioloģisko laboratoriju darba augstas kvalitātes nodrošināšanu un testu noteikšanu, lai tās varētu noteikt mikobaktēriju jutību pret zālēm. Lai nodrošinātu laboratorijas datu kvalitāti par jutību pret narkotikām visos valsts reģionos, ir jāizveido arodskolu bakterioloģiskajām laboratorijām garantēta nepārtrauktas laboratorisko testu kvalitātes kontroles sistēma. Pētījumu kvalitātes kontrole jāveic visos līmeņos. Visām bakterioloģiskajām laboratorijām jāveic iekšējās un ārējās kvalitātes nodrošināšanas pārbaudes. Pētījumu kvalitātes ārējs novērtējums laboratorijās būtu jāveic gan, pamatojoties uz vienu MBT celmu atsauces grupu, gan kā kultūru selektīva kontrole. Ja ir neapmierinoši pētījuma kvalitātes ārējā novērtējuma rezultāti, vidējo Krievijas rādītāju aprēķins jāveic divreiz: ar un neņemot vērā pētījumu rezultātus Krievijas Federācijas veidojošajās vienībās, kurās bija tādi rezultāti. Lai nodrošinātu laboratorisko pārbaužu kvalitāti federālā līmenī, ir nepieciešama pastāvīga ārēja kvalitātes kontroles sistēma, kas integrēta starptautiskajā tuberkulozes laboratoriskās diagnostikas ārējās kvalitātes novērtēšanas sistēmā. Pašreizējā prakse, kurā vispārējie bakteriologi sagatavo MBT kultūru testa paneli FSVOK, bez pietiekamas pieredzes ftisobakterioloģijā, rada noteiktas sistēmiskas kļūdas, jo tiek izmantotas citas metodes zāļu jutīguma noteikšanai, barības vielu sagatavošanas noteikumu neievērošana. , MBT kultūru atkārtota sēšana utt. ... Turklāt uzraugošajām laboratorijām ir liegta iespēja sniegt palīdzību šajā darba sadaļā. Tādējādi, lai nodrošinātu MBT DR izplatības novērtējuma ticamību, ir stingri jāievēro indikatora veidošanas tehnoloģija. Mūsdienās tas nozīmē, ka ir nepieciešami vairāki papildinājumi tuberkulozes dienesta organizācijā. Ir jāievieš papildu funkcijas organizatoriskajām un metodiskajām nodaļām un bakterioloģiskajām laboratorijām gan galvenajās prettuberkulozes iestādēs, gan federālajos specializētajos pētniecības institūtos. Noteikumus par reprezentatīvu datu vākšanu vajadzētu kontrolēt Krievijas Federācijas veidojošo vienību galveno prettuberkulozes iestāžu organizatoriskajām un metodiskajām nodaļām. Šo noteikumu izstrāde un īstenošana būtu jāveic specializētu pētniecības institūtu uzraudzībā. Lai koordinētu atsevišķu references laboratoriju darbību, ir nepieciešams īpašs vienots metodiskais centrs pētījumu kvalitātes ārējam novērtējumam. Šādu metodisko centru ieteicams organizēt Krievijas Federācijas Veselības ministrijā. Iepriekš minēto principu īstenošana tuberkulozes patogēna zāļu rezistences uzraudzības organizēšanai ļaus iegūt reprezentatīvus datus par zāļu rezistentu MBT formu izplatību, kas noteiks iespēju ieviest modernas ārstēšanas tehnoloģijas, izstrādāt valsts stratēģiju ārstēšanai. pacientiem ar multirezistentu patogēna tuberkulozi, radīt priekšnosacījumus tuberkulozes apkarošanas pieredzes izmantošanai un starptautisko organizāciju iespējām.
Zāļu rezistences attīstības novēršana.
Metodes dabisko mutāciju novēršanai, kas izraisa biroja rezistenci pret zālēm, nav zināmas. Tomēr pārdomāta un adekvāta TB pacientu ārstēšana var samazināt MBT rezistento celmu izvēli gan pirmajā ārstēšanas sākumā, gan pacientiem, kuri to jau ir saņēmuši. Papildus pareizas ķīmijterapijas shēmas izvēlei ir obligāti jānodrošina ārstēšanas režīma ievērošana. Visbeidzot, ir ļoti svarīgi novērst MDR-TB izplatīšanos starp tiem, kam ir kontakts (vai šāda kontakta iespēja) ar MDR-TB pacientiem.
Daudzrezistentu tuberkulozes diagnostika. Vienīgais veids, kā apstiprināt MDR-TB diagnozi, ir izpētīt no pacienta izolēto mikobaktēriju kultūras jutību pret zālēm un pierādīt vismaz tās rezistenci pret izoniazīdu un rifampicīnu. Visiem pacientiem ieteicams izpētīt jutīgumu. pirms ārstēšanas uzsākšanas ar izoniazīdu, rifampicīnu, etambutolu un streptomicīnu. Tas nodrošinās visu MDR-TB pacientu identificēšanu. Ja iespējams, primārajā pārbaudē var iekļaut jutīguma noteikšanu pret citām zālēm, piemēram, kanamicīnu, ofloksacīnu un etionamīdu. Ja tiek atklāts MDR-TB, var pasūtīt jutīguma pārbaudi visām otrās līnijas zālēm. Ja pacients ārstēšanas laikā turpina izdalīt baktērijas (saskaņā ar mikroskopijas vai krēpu kultūras rezultātiem) vai ir tuberkulozes procesa klīniska un radioloģiska progresēšana, nepieciešams atkārtoti pārbaudīt MBT jutīgumu pret zālēm. Ja resursi jutības pret narkotikām pārbaudei noteiktā reģionā ir ierobežoti, ir praktiskāk pieeju zāļu jutīguma pārbaudei veikt selektīvi, pamatojoties uz individuālām indikācijām. Šādos gadījumos kultūrai un turpmākajai rezistences pārbaudei tiek nosūtīti tikai krēpu paraugi no pacientiem ar aizdomām par MDR-TB. Pacientu grupas, kurām šī pieeja var būt noderīga:
Pacienti, kas iepriekš ārstēti no tuberkulozes
Pacienti, kuriem ir bijusi saskare ar pacientu ar apstiprinātu MDR-TB diagnozi.
Pacienti, kuriem ir bijusi saskare ar tuberkulozes slimniekiem, kuri nomira tieši novērotas ārstēšanas laikā (DOT).
Veselības aprūpes darbinieki.
Pacienti, kas inficēti ar HIV
Pacienti, kuru krēpu mikroskopijas rezultāti paliek pozitīvi (vai atkal kļūst pozitīvi) pēc 4 ārstēšanas mēnešiem.
Pacienti, kuri atradās brīvības atņemšanas vietās
Uzticami MBT zāļu jutīguma pētījumu rezultāti ir pamats optimālai MDR-TB ārstēšanai. Daudzām reģionālajām laboratorijām ir iespēja pārbaudīt jutību pret zālēm tikai pret pirmās izvēles zālēm (H, R, E, S). Otrās līnijas jutības pret zālēm pārbaudi parasti veic specializētos centros vai starptautiskās references laboratorijās. Visas laboratorijas pieprasa regulāru rezultātu kvalitātes kontroli.
Bibliogrāfija.
Tuberkuloze (9)
Pārbaude >> Medicīna, veselībaOrganizēt pat pacientu izolāciju ar medicīniski ilgtspējīga veidlapas tuberkuloze ", - norādīja galvenais sanitārais ārsts ... dažādas profilakses, diagnostikas metodes, ārstēšana un rehabilitācija plkst tuberkuloze kas ietver ieviešanas izstrādi ...
Tuberkuloze zarnas un Tuberkuloze mezenteriskie limfmezgli
Anotācija >> Medicīna, veselībaTas ir saistīts ar klātbūtni medicīniski-ilgtspējīga mikobaktēriju mutanti. Par ... gariem ķīmijterapijas kursiem. Ārstēšana tuberkuloze zarnas jāveic ... visefektīvākajās shēmās ārstēšana tuberkuloze zarnas ir katru dienu uzņemšana izoniazīds un ...
Zāļu dārzeņu izejvielas, kas satur saponīnus
Anotācija >> Vēsture... ārstniecisks izejvielas. Lietojumprogrammas problēma ārstniecisks augi ražošanā ārstniecisks ... plkst kratot ar ūdeni, tāpat kā triterpēna saponīnu klātbūtnes gadījumā ilgtspējīga... tiek izmantoti plkst ārstēšana sirds ... plkst dažas formas tuberkuloze ...
Balabanova Ya.M., Raddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhkova IR, Shilova MV, Erohin VV, Drobņevskis F. brīvības atņemšanas sektors Krievijas Samaras reģionā // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2005. - Nr. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Primārās narkotiku rezistences izplatība tuberkulozes gadījumā četrās administratīvajās teritorijās Krievijas Federācijas ziemeļrietumu federālais apgabals // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2006. - 12. nr. - S. 9-12.
Beļakovs V. D. Epidēmijas process (teorija un studiju metode).- L.: Medicīna, 1964.- 238 lpp.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Tuberkulozes epidemioloģisko rādītāju veidošanās problēmas // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2008. - Nr. 7. - C. 8-14.
Bīglehole R. Epidemioloģijas pamati. PVO. Ženēva, 1994.- 1.-16.lpp.
Višņevskis B.I. Tuberkulozes mikrobioloģijas laboratorijas galvenie darba virzieni // Tuberkuloze: diagnostikas, ārstēšanas un profilakses problēmas. - SPb., 2003.- S. 34-38.
Vlasovs V.V. Epidemioloģija mūsdienu Krievijā // International Journal of Medical Practice. - 2001, nr.2:. - S.27-29.
Vlasovs V.V. Diagnostikas testu efektivitāte. M: Medicīna 1988.- 245 lpp.
Dorožkova I. R., Popovs S. A., Medvedeva I. M. Tuberkulozes izraisītāja rezistences uzraudzība Krievijā 1979.-1998. // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas - 2000. - №5. –S.19-22
Dorožkova I. R., Popovs S. A., Medvedeva I. M. Tuberkulozes izraisītāja zāļu rezistences uzraudzības komponenti, lai novērtētu nacionālās prettuberkulozes palīdzības programmas efektivitāti iedzīvotājiem // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2001. - Nr. –S.18-20.
Popovs S.A., Puzanovs V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakovs A.S. Prettuberkulozes iestāžu reģionālo bakterioloģisko laboratoriju galvenās problēmas // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2008. - Nr. 5. - S. 29-35.
Popovs S.A., Puzanovs V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaja E.M. Mycobacterium tuberculosis zāļu rezistences uzraudzība Krievijas Federācijas reģionos // Informatīva vēstule (nosūtīta subjektiem Nr. 10-11 / 06-6013, datēta ar 2007. gada 18. maiju Roszdrav 2008). - 8p.
Popovs S.A., Puzanovs V.A., Sabgaida T.P. Veidi, kā optimizēt tuberkulozes laboratorisko diagnostiku. // CDL vadītāja rokasgrāmata, 2008, Nr. 12, 17.-28.
Krievijas Federācijas Veselības ministrijas 2003. gada 21. marta rīkojums Nr. 109 "Par prettuberkulozes pasākumu uzlabošanu Krievijas Federācijā"
Vadlīnijas infekcijas slimību epidemioloģijai. - T. 1. Red. IN UN. Pokrovskis. - M.: Medicīna, 1993.- 373 lpp.
Sevastjanova E.V., Petrova L.V. Mycobacterium tuberculosis rezistences pret zālēm uzraudzība Mari El Republikā // Tuberkulozes un plaušu slimību problēmas. - 2008. - Nr. –S.13-26.
tuberkulozi, multirezistences pieaugums draud pagriezties tuberkuloze neārstējamā ...
Atšķirt primāro un iegūto zāļu rezistenci. Mikroorganismi ar primāro rezistenci ietver celmus, kas izolēti no pacientiem, kuri mēnesi vai mazāk nav saņēmuši īpašu terapiju vai saņēmuši zāles. Ja nav iespējams noskaidrot prettuberkulozes zāļu lietošanas faktu, tiek lietots termins "sākotnējā rezistence".
Primārajai rezistencei pret zālēm ir liela klīniska un epidemioloģiska nozīme, tādēļ, lai to pareizi novērtētu, pirms diagnostikas materiāla mikrobioloģiskās izmeklēšanas nav jāveic ķīmijterapija tikko diagnosticētam tuberkulozes pacientam. Primārās rezistences pret zālēm biežumu aprēķina kā nesen diagnosticētu tuberkulozes pacientu ar primāro rezistenci skaita attiecību pret visu nesen diagnosticēto pacientu skaitu, kuriem gada laikā tika veikta zāļu jutības pārbaude. Ja rezistentu celmu no pacienta izolē, ņemot vērā mēneša vai ilgāku prettuberkulozes terapiju, rezistence tiek uzskatīta par iegūtu. Primārās rezistences pret zālēm biežums raksturo tuberkulozes izraisītāja populācijas epidemioloģisko stāvokli.
Iegūtā zāļu rezistence starp nesen diagnosticētiem pacientiem ir neveiksmīgas ārstēšanas rezultāts (nepareiza zāļu izvēle, režīma neievērošana, samazināta zāļu deva, nekonsekventa piegāde un slikta zāļu kvalitāte). Šie faktori izraisa zāļu sistēmiskās koncentrācijas samazināšanos asinīs un to efektivitāti, vienlaikus iedarbinot aizsardzības mehānismus mikobaktēriju šūnās.
Epidemioloģiskos nolūkos tiek aprēķināts iepriekš ārstēto gadījumu biežums. Šim nolūkam tiek ņemti vērā pacienti, kas reģistrēti atkārtotai ārstēšanai pēc neveiksmīga ķīmijterapijas kursa vai recidīviem. Aprēķiniet mikobaktēriju tuberkulozes rezistento kultūru skaita attiecību pret visu celmu skaitu, kas gada laikā pārbaudīti attiecībā uz zāļu rezistenci šīs grupas pacientiem reģistrācijas laikā.
Mycobacterium tuberculosis zāļu rezistences struktūrā ir:
Krusteniskā rezistence - kad rezistences parādīšanās pret vienu narkotiku izraisa rezistenci pret citām zālēm. M. tuberkulozes gadījumā mutācijas, kas saistītas ar rezistenci, parasti nav savstarpēji saistītas. Krusteniskās rezistences attīstība ir saistīta ar dažu prettuberkulozes zāļu ķīmiskās struktūras līdzību. Īpaši bieži krusteniskā rezistence tiek konstatēta vienas zāļu grupas ietvaros, piemēram, aminoglikozīdiem (5-3. Tabula). Lai prognozētu krustenisko rezistenci, ir nepieciešami mikobaktēriju kultūras pētījumi ģenētiskā līmenī kombinācijā ar mikrobioloģiskiem rezistences pētījumiem.
a) jutīgi pret visām prettuberkulozes zālēm
tur
b) monoizturīgs MBT;
c) multirezistenta MBT;
d) pret atsevišķām zālēm izturīgs M BT;
e) vairāku zāļu izturīgs M BT, izturīgs
galvenās un rezerves tuberkulozes kombinācijai
narkotikas.
56. Biroja primārā zāļu rezistence norāda:
a) par endogēno reaktivāciju;
b) par eksogēnu superinfekciju;
c) par hematogēnu izplatīšanos;
d) par limfogēno izplatīšanos;
e) par bronhogēno sēšanu.
57. Toksiskas blakusparādības ir saistītas:
a) ar anti-tuberkulozes devu un lietošanas ilgumu pirms
paratha;
b) ar anti-tuberkulozes zāļu antigēnu iedarbību;
e) ar visu iepriekš minēto.
58. Alerģiskas blakusparādības ir saistītas:
a) ar pacienta ķermeņa individuālo jutību;
b) ar anti-tuberkulozes devu un lietošanas ilgumu pirms
paratha;
c) ar tuberkulozes procesa formu;
d) ar pacienta dzīvesvietu;
e) ar visu iepriekš minēto.
59. Kāda ir standarta ķīmijterapijas shēma, kas noteikta pirmo reizi?
atklājās pacientam ar tuberkulozi:
d) III;
E) IV.
60. Kāds ir standarta ķīmijterapijas režīms, kas noteikts pacientam ar
berculosis ar lielu risku attīstīties pret zālēm rezistentu
STIMBT:
61. Kāds standarta ķīmijterapijas režīms jāsaņem pirmo reizi
identificējis pacients no ilgstoša kontakta ar pacientu ar fibrozi
bet-kavernoza tuberkuloze:
63. Ārstēšanas korekcijas gadījumā zāļu rezistences noteikšanā
rezistence pret izoniazīdu vai rifampicīnu ķīmijterapijas shēmā
fii jāpievieno:
a) viena galvenās līnijas narkotika;
b) vienu rezerves līnijas narkotiku;
c) viena zāle, kurai ir saglabāta jutība
Birojs;
d) viena zāle, kurai noteikta MBT rezistence;
e) divas vai vairākas zāles, kurām ir saglabāta jutība
biroja birojs.
64. Ķīmijterapijas zāļu galvenā kursa kopējais ilgums
Izturīga tuberkuloze ir mēnešos:
65. Indikācijas kortikosteroīdu iecelšanai pacientiem ar tuberkulozi
Lāpstiņa ir:
a) kazeoza pneimonija;
b) bronhu tuberkuloze;
c) eksudatīvs pleirīts;
d) meningīts;
e) viss iepriekš minētais.
66. Imūnmodulatoru lietošana tuberkulozes dēļ ir saistīta ar:
a) nepietiekams svars;
b) paātrināts ESR;
c) eozinofīlija;
d) imūndeficīts;
e) intoksikācija.
67. Ārstēšana ar mākslīgo pneimotoraksu ir indicēta:
a) fokālā tuberkuloze;
b) kavernoza tuberkuloze;
c) kazeoza pneimonija;
d) eksudatīvs pleirīts;
e) cirozes tuberkuloze.
68. Pneumoperitoneum ir indicēts:
a) dobums plaušu augšējā daivā;
b) perēkļi plaušu apakšējā daivā;
c) dobums plaušu apakšējā daivā;
d) eksudatīvs pleirīts;
e) plaušu ciroze.
69. Saglabājot MBT jutību pret 3-4 antituberkulozi
zāles ir galvenais ķirurģiskās iejaukšanās veids
ir:
a) torakoplastika;
b) ekstrapleurālā pneimolīze;
c) kavernotomija;
d) skarto zonu rezekcija;
e) pleiras punkcija.
70. Pēcvakcinācijas prettuberkulozes imunizācijas ilgums
teta sakarā ar BCG vakcīnas ieviešanu:
a) 1-2 gadi;
b) 3 gadi;
d) 5-7 gadi;
e)
71. 1 deva (0,1 ml šķīduma) BCG vakcīnas satur šo daudzumu
zāles miligramos:
72. BCG vakcīnas ievadīšanas metode:
a) mutiski;
b) intradermāli;
c) āda;
d) zemādas;
e) intramuskulāri.
73. Otro BCG revakcināciju veic:
b) 10-11 gadus vecs;
74. Galvenais līdzeklis pret tuberkulozi
mioprofilakse ir:
a) izoniazīds;
b) etambutols;
c) pirazinamīds;
d) rifampicīns;
e) streptomicīns.
75. Ķīmiskās profilakses kursa ilgums ir:
a) 1-2 nedēļas;
b) 2-4 nedēļas;
c) 4-8 nedēļas;
d) 3-6 mēneši;
e) 9 mēneši.
76. Ķīmiskā profilakse kontaktpersonām, visvairāk
ir svarīgi zināt:
a) avota stabilitātes pētījuma rezultāti;
b) avota tuberkulozes procesa fāze;
c) avota slimības ilgums;
d) mājokļa sanitārais un higiēniskais stāvoklis;
e) pacientu ārstēšanas režīma ievērošana;
f) paaugstināta jutība pret tuberkulīnu.
77. Pilsētā tika atvērta pirmā TB ambulance:
a) Edinburga;
d) Maskava;
e) Kazaņa.
78. Cīņas pret tuberkulozi dienu sauc par dienu:
a) balta kumelīte;
b) zilā kumelīte;
c) zilā kumelīte;
d) lotoss;
e) neatkarība.
79. Veselām personām, kas saskaras ar tuberkulozes avotu
Noas infekcijas tiek novērotas ambulances reģistrācijas grupā:
80. Nesen diagnosticēti pacienti ar apšaubāmu aktivitāti
Berculozes procesa novēro ambulances reģistrācijas grupā:
81. Sanitārās un epidemioloģiskās kontroles iestādēs informācija par pirmo identificēto pacientu ar tuberkulozi tiek nosūtīta dokumentācija veidlapas numura veidā:
82. Pacients Y., 20 gadus vecs. Pēc profesijas atslēdznieks. Iepriekš tuberkuloze nav
bija slims. Pēdējā rentgena izmeklēšana ir divus gadus
atpakaļ. Viņš noliedz kontaktu ar tuberkulozes slimniekiem. Chro- vēsture
nic vīrusu hepatīts B. Akūti saslima ar temperatūras paaugstināšanos
ķermeņa temperatūra līdz 38 ° C. Sūdzības par sāpēm krūtīs labajā pusē
ar dziļu elpu, klepu ar flegmu, vājumu, svīšanu. Tu-
krūšu dobuma orgānu aptaujas rentgenogrammas ir pabeigtas,
tuberkuloze tiek dozēta. Nosūtīts uz PDD dzīvesvietā. Metho-
luminiscences mikroskopijas nams krēpās atrada MBT. Pēc
pārbaudes laikā pacientam tika diagnosticēts infil
labās plaušas augšējās daivas traumatiskā tuberkuloze sabrukšanas fāzē,
MBT +. Bioķīmiskajos parametros: paaugstināta ALAT aktivitāte
un ACT trīs reizes, nedaudz palielinoties timola testam.
Kādas zāles pret tuberkulozi nedrīkst lietot?
a) Streptomicīns.
b) izoniazīds.
c) rifampicīns.
d) etambutols.
e) Ftivazīds.
83. Pacients V., 45 gadi. Cieš no alkoholisma. Cieš no tuberkulozes
1997 Pēdējos gados periodiski īsie ķīmijterapijas kursi slimnīcas apstākļos, kas tiek pārtraukti sakarā ar
pacients slimnīcas režīma pārkāpuma dēļ. Nav datu par biroja jutīgumu pret zālēm. Nodaļa tika hospitalizēta mērenā smaguma stāvoklī, novājējusi, temperatūra līdz 38 ° C, klepus, piepūles elpas trūkums, sāpes krūšu kurvja kreisajā pusē. Aknas izvirzās no zem piekrastes arkas par 4 cm, izmantojot mikroskopijas metodi saskaņā ar Ziehl-Nelsen un kultivējot krēpās, tika konstatēts MBT, kas izturīgs pret izoniazīdu, rifampicīnu un streptomicīnu. Asins analīze: Hb. - 143; Ēr. - 4,5; Krāsa lpp. - 0,95; p. - 11%; ar. - 57%; NS. - 4%; l. - divdesmit%; m - 18%; ESR - 34 mm stundā. Pacientam infiltrācijas fāzē tika diagnosticēta kreisās plaušas augšējās daivas šķiedraina-kavernoza tuberkuloze, M BT +. Zāļu rezistence pret izoniazīdu, rifampicīnu un streptomicīnu. Kāds ķīmijterapijas režīms jānosaka pacientam?
d) III;
E) IV
84. 7 gadus vecam bērnam pirms pirmās revakcinācijas skolā tika veikts Mantoux tests ar 2 TU PPD-L. Rezultāts ir papula 10 mm. Riba uz kreisā pleca - 3 mm. Kādu secinājumu var izdarīt, pamatojoties uz šiem datiem:
a) infekcija ar mikobaktēriju tuberkulozi;
b) bērnam saglabājas imunitāte pēc vakcinācijas;
c) primāra infekcija ar mikobaktēriju tuberkulozi;
d) hipererģiska jutība pret tuberkulīnu.
ATBILDES UN Skaidrojumi
1. Pareizā atbilde ir b.
Sākotnējā rezistence pret pirazinamīdu ir tikai M. tuberculosis liellopiem, kas ir liellopu veids, kas izraisa 10-15% no visām slimībām.
2. Pareizā atbilde ir a.
Cilvēku tuberkulozes izraisītāji 92% gadījumu ir M. tuberculosis humanus, un M. tuberculosis bovis un M. tuberculosis africanum izraisa tuberkulozes attīstību cilvēkiem attiecīgi aptuveni 5% un 3% gadījumu.
3. Pareizā atbilde ir c.
MBT izturība pret skābēm, sārmiem un alkoholu ir saistīta ar augsto mikolskābes saturu šūnu sieniņās.
4. Pareizā atbilde ir c.
kas izpaužas kā spēja saglabāt krāsu pat ar intensīvu krāsas maiņu ar skābēm, sārmiem un spirtu, ir saistīts ar augsto mikobaktēriju saturu mikolskābes, lipīdu utt.
5. Pareizā atbilde ir c.
Mātes šūnas vienkāršas sadalīšanas cikls divās meitās
ilgst no 13-14 stundām līdz 18-24 stundām. Mikroskopiski redzams
mikrokoloniju augšanu uz šķidrā barotnē var noteikt plkst
dienā, redzama koloniju augšana uz cietas virsmas
dy - uz dienu.
6. Pareizā atbilde ir d.
Viena no M BT raksturīgajām īpašībām ir to spēja mainīties ārējo faktoru ietekmē. Patogēna polimorfisms izpaužas kā pavedienu aktinomicītu, kokoīdu un L formu veidošanās. Saistībā ar šādu pārstrukturēšanu mainās ne tikai MBT morfoloģija, bet arī antigēnu sastāvs un patogenitāte cilvēkiem un dzīvniekiem.
7. Pareizā atbilde ir d.
Viena no MBT raksturīgajām īpašībām ir to polimorfisms un spēja mainīties nelabvēlīgu vides faktoru ietekmē.
8. Pareizā atbilde ir c.
Auklas koeficients jeb virulences faktors atrodas vienslāņa veidā un sastāv no 30% trehalāzes un 70% mikolskābes; tas ir saistīts ar MBT izturību pret skābju, sārmu un spirtu šķīdumiem.
9. Pareizā atbilde ir Mr.
MBT genoma garums ir 4 411 529 bāzes pāri, kurus gandrīz 70% pārstāv guanīns un citozīns. Nukleotīds satur
4000 gēnu, no kuriem 60 kodē PH K. komponentus. MBT
ir unikāli gēni, jo īpaši mtp40 un mpb70 gēni, kas
rudzi tiek izmantoti, lai identificētu
akcijas (PCR).
10. Pareizā atbilde ir Mr.
Žāvētā krēpās MBT var saglabāties līdz 10-12 mēnešiem (dzīvojamā rajonā).
11. Pareizā atbilde ir Mr.
Svaigpienā MBT izdzīvo 14-18 dienas, rūgušpiens nenoved pie viņu nāves. Sildot pienu, tie iztur karsēšanu 55-60 ° C temperatūrā 60 minūtes, karsēšanu 70 ° C temperatūrā 20 minūtes, vārīšanās dažu minūšu laikā nogalina MBT.
12. Pareizā atbilde ir b.
Pacientiem ar pūšanas dobumiem plaušās MBT var noteikt ar divām metodēm - krēpu mikroskopiju un to inokulāciju uz barības vielām. Tieši šī pacientu kategorija šobrīd ir galvenais tuberkulozes infekcijas rezervuārs sabiedrībā. Saskaņā ar PVO datiem, viens šāds pacients var piešķirt līdz 7 miljardiem MBT dienā.
14. Pareizā atbilde ir a.
Klepojot un šķaudot, pat runājot par tuberkulozes slimnieku,
kuras gaisā vienmēr ir daļiņas, kas satur pie
Šajā gadījumā infekcija tiek izkliedēta 80-100 cm attālumā.
šķaudot var rasties vairāk nekā miljons daļiņu ar diametru
tas ir 100 mikroni (vidēji apmēram 10 mikroni).
14. Pareizā atbilde ir d.
Pastāv kritisks daļiņu izmēru diapazons, kas maksimāli palielina infekcijas daļiņu ieelpošanu un aizturi elpceļos, izraisot infekciju. Šis kritiskais diapazons ir aptuveni 1 līdz 5 mikroni. Saskaņā ar eksperimentālajiem datiem tikai tuberkulozes granulomas rašanās gadījumā plaušās aspirācijas infekcijas laikā
15. Pareizā atbilde ir Mr.
Aktīvās tuberkulozes attīstību nosaka dažādi faktori: infekcijas masīvums, kontakta ilgums ar infekcijas avotu, infekcijas ieejas ceļi un cilvēka ķermeņa rezistences stāvoklis. No šiem četriem faktoriem vislielākā nozīme tiek piešķirta cilvēka ķermeņa pretestības līmenim. Ir konstatēts, ka vispārējas un akūti progresējošas tuberkulozes formas attīstās novājinātām personām bada vai nepietiekama uztura apstākļos, dabas katastrofu un bruņotu konfliktu laikā, šajā sakarā tuberkulozi nosaka gan bioloģiskie, gan sociālie faktori, kas liek uzskatīt tuberkulozi. medicīniska, bioloģiska un sociāla problēma ....
16. Pareizā atbilde ir c.
Ja neārstē, baktērijas atbrīvojošs līdzeklis var inficēt vidēji gadu no cilvēka līdz apkārtējai videi.
17. Pareizā atbilde ir Mr.
Makrofāgi tiek fiksēti uz šūnu membrānas, pēc tam iegremdēti (invaginēti) šūnas citoplazmā, veidojot fagosomu-lizosomu kompleksus, kuros pastiprinās ūdeņraža peroksīda veidošanās skābekļa eksplozijas laikā un caur L- veidojas slāpekļa oksīds. no arginīna atkarīgs citotoksisks ceļš.
18. Pareizā atbilde ir c.
MBT, nokļūstot makrofāgos, var saglabāties fagosomās un pat turpināt vairoties. Šajā gadījumā fagocitoze var būt nepilnīga. Ir noskaidrots, ka MBT var ražot amonjaku, kas, no vienas puses, spēj kavēt fagosomas saplūšanu ar lizosomu, un, no otras puses, sārminot lizosomas saturu, lai samazinātu tā fermentatīvo aktivitāti.
18. Pareizā atbilde ir c.
Paaugstināta MBT virulence ir saistīta ar katalāzes / peroksidāzes aktivitāti, kas palielina patogēna intracelulāro izdzīvošanu, aizsargājot to no līzes mehānismiem makrofāgos.
20. Pareizā atbilde ir d.
Aizkavēta tipa paaugstināta jutība (PCHT), kas ir galvenais šūnu prettuberkulozes imunitātes veidošanās mehānisms, tas veicina šūnu imunitātes veidošanos, kuras mērķis ir lokalizēt tuberkulozo iekaisumu inficētajā organismā un radīt iegūto imunitāti, kuras mērķis ir iznīcināt
21. Pareizā atbilde ir b.
CD4 + limfocīti ievērojamā daudzumā ražo-tas ir galvenais rezistences pret tuberkulozi starpnieks, palielinot makrofāgu gremošanas spēju iznīcināt MBT.
22. Pareizā atbilde ir d.
Ķermeņa aizsargājošo šūnu reakciju pret tuberkulozes infekciju morfoloģiskais ekvivalents ir specifiska granuloma. Tajā pašā laikā granulomā ir četru veidu šūnu elementi. Centrs un tā galvenā masa ir epitēlija šūnas. Perifērijā atrodas limfocīti un plazmas šūnas, kā arī neitrofīlie leikocīti. Kā ceturtais elements ir milzu daudzkodolu šūnas (piemēram, Pirogova-Langhansa).
23. Pareizā atbilde ir c.
Sekundārais imūndeficīts veidojas apstākļos, kad fotocīti nespēj nodrošināt pietiekamu rezistenci pret infekcijām un mirst lielā skaitā (apoptoze), kas savukārt noved pie straujas un masīvas mikobaktēriju populācijas pavairošanas un tuberkulozes procesa progresēšanas. Paaugstinātu apoptozi, kā rezultātā samazinās T-limfocītu skaits, pavada ievērojams interleikīna-2 un interferona-g sintēzes samazinājums.
24. Pareizā atbilde ir d.
Primārās tuberkulozes gadījumā MBT tiek pārnests pa visu ķermeni ar asins un limfas plūsmu, rodas tā sauktā primārā vai obligātā (obligātā) mikobaktērija. Birojs tiek noglabāts un fiksēts dažādu orgānu audos, kur mikrocirkulācijas kapilāru tīkls ir visizteiktākais. Tie ir limfmezglu kapilāri, nieru garozas slāņa glomeruli, cauruļveida kaulu epimetafizālās sekcijas, olvadu ampulārā-fimbrionālā daļa, acu uveālais trakts utt. Iespēja attīstīt ekstrapulmonālas tuberkulozes formas.
25. Pareizā atbilde ir d.
Sekundārās tuberkulozes attīstībā priekšnoteikums ir imunitātes samazināšanās, ieskaitot specifisku, kuras sasniegums nenodrošina pietiekamu kontroli pār savairojošo mikobaktēriju populāciju. Turklāt parasti 90% pacientu attīstās slimības klīniskās izpausmes, un praktiski nav tendences uz spontānu izārstēšanos, kas raksturīga primārajai tuberkulozei.
26. Pareizā atbilde ir c.
Plaušu audu siera nekrozi raksturo plašu plaušu audu lobāru un lobāru bojājumu veidošanās, kas sastāv no plaušu audu primārās nekrozes perēkļiem, kas saplūst viens ar otru ar ļoti niecīgu specifisku šūnu reakciju. Ar šāda veida specifisku iekaisumu ātri sākas sabiezēta iekaisuma eksudāta šķidro un šūnu elementu deģenerācija, veidojot pirmās sausās un pēc tam sašķidrinātās nekrotiskās masas.
27. Pareizā atbilde ir d.
Visizteiktākie klīniskie simptomi ir pacientiem ar akūti progresējošu un plaši izplatītu destruktīvu tuberkulozes formu. Mazās formās parasti tiek atzīmēta zema simptomātiska slimības gaita.
28. Pareizā atbilde ir d.
Pacienti ar tuberkulozi sūdzas par drudzi, svīšanu vai nakts svīšanu, drebuļiem, nogurumu, vājumu, samazinātu apetīti vai tās neesamību, svara zudumu, tahikardiju. Temperatūras reakciju ir visvieglāk izmērīt, un drudzis tiek novērots 40-80% pacientu.
29. Pareizā atbilde ir e. Bronhopulmonālās sūdzības nav stingri specifiskas plaušu tuberkulozei un var rasties citu iekaisuma slimību gadījumā, piemēram, pneimonija, hroniska obstruktīva plaušu slimība utt.
30. Pareizā atbilde ir b. Mikroskopiskās izmeklēšanas laikā konstatētais MBT skaits ir ļoti svarīgs informatīvs rādītājs, jo tas raksturo pacienta epidēmijas bīstamības pakāpi un slimības smagumu.
31. Pareizā atbilde ir a. Veicot Mantoux testu ar 2 TE PPD plaušām, attīstās tikai lokāla reakcija, tas ir, reakcija tuberkulīna (injekcijas) injekcijas vietā. Šo reakciju novērtē kvantitatīvi, un to reģistrē, mērot miltimetros indurācijas centrālo laukumu, ti, papulas.
32. Pareizā atbilde ir e) Tuberkulīna tests ir imunoloģisks tests. Atklāj imūnreakciju - aizkavēta tipa paaugstināta jutība, tādēļ tā tiek reģistrēta pēc 72 stundām.
33. Pareizā atbilde ir c. Mantoux tests ar 2 TE PPD plaušām tiek uzskatīts par pozitīvu, ja papulas izmērs ir 5 mm vai vairāk. Atbildes mērījumu precizitāte ir ļoti svarīga. Neuzmanīgi mērījumi, ņemot vērā rezultātu "ar aci", ir nepieņemami.
34. Pareizā atbilde ir a. Mantoux tests ar 2 TE tiek piešķirts bērniem no viena gada vecuma un pusaudžiem reizi gadā, vēlams tajā pašā gada laikā.
35. Pareizā atbilde ir c. Tuberkulozes gadījumā kopā ar limfocitozi (25-60%) palielinās neitrofilu skaits, galvenokārt aktīva specifiska procesa sekundārajās formās (šķiedru-kavernozā un tuberkuloze). Primārajā tuberkulozē ar
sakāvi apzīmē ar
36. Pareizā atbilde ir b.
Bērnam ir pozitīva jutība pret tuberkulīnu, kas ir saistīts ar imunitāti pēc vakcinācijas. Pastāv tendence samazināties testa rezultātam, kas 3-4 gadus pēc vakcīnas ieviešanas kļūs apšaubāms un negatīvs, ja bērns dabiski neinficējas ar M BT.
37. Pareizā atbilde ir d.
Ultraskaņa un - neinvazīvas papildu izmeklēšanas metode, ko izmanto, lai diagnosticētu pleirītu un noteiktu subpleurāli novietotus noapaļotus veidojumus.
38. Pareizā atbilde ir c.
M BT noteikšana ļauj noteikt etioloģisku diagnozi bez lielām grūtībām.
39. Pareizā atbilde ir a.
Konkrētam tuberkulozes iekaisumam ir dažādas radioloģiskas izpausmes - no viena vai vairākiem saplūstošiem perēkļiem, noapaļotiem infiltrātiem un perecissuritis līdz lobāru tuberkulozai pneimonijai. Tomēr lielāko daļu raksturo procesa lokalizācija 1-2 un 6 plaušu segmentos.
40. Pareizā atbilde ir c.
Šaubīgu tuberkulozes izmaiņu gadījumā. Šajā gadījumā ķīmijterapiju izraksta ar 4 zālēm - izoniazīdu, rifampicīna pirazinamīdu, etambutolu. Pēc 2 mēnešiem atkārtojiet rentgena pārbaudi. Ar tuberkulozes etioloģijas slimību notiek iekaisuma izmaiņu daļēja rezorbcija.
41. Pareizā atbilde ir Mr.
Ķīmijterapiju veic kopā ar četrām zālēm pret tuberkulozi (izoniazīds, rifampicīns, pirazinamīds un etambutols). Šādos gadījumos otra rentgena izmeklēšana ir nepieciešama pēc 2 mēnešiem. Ar tuberkulozes etioloģijas slimību tiek atzīmēta iekaisuma izmaiņu daļēja vai pilnīga rezorbcija.
42. Pareizā atbilde ir c.
Papildu pētījumu metode tuberkulozes diagnostikā ir bronhoskopija, jo kazeozo masu un šūnu elementu noteikšana konkrētas tuberkulozes granulomas biopsijas paraugā ļauj morfoloģiski pārbaudīt plaušu tuberkulozi.
43. Pareizā atbilde ir c.
Konkrētu tuberkulozes granulomas elementu noteikšana biopsijas paraugā (kazeoze, epitēlija un daudzkodolu šūnas) ļauj morfoloģiski pārbaudīt plaušu tuberkulozi un savlaicīgi uzsākt prettuberkulozes ārstēšanu.
44. Pareizā atbilde ir a.
Pacientu ar tuberkulozi noteikšanu veic vispārējā medicīnas tīkla (LU CHS) medicīnas personāls, pārbaudot pacientus, kuri ir lūguši medicīnisko palīdzību, kā arī veicot noteiktas iedzīvotāju grupas ikdienas profilaktiskās pārbaudes.
45. Pareizā atbilde ir a.
Periodiska iedzīvotāju fluorogrāfiskā izmeklēšana 1 reizi 1-2 gados ļauj konstatēt elpceļu tuberkulozi salīdzinoši agrīnā attīstības stadijā, kas ievērojami palielina pilnīgas klīniskās izārstēšanas iespējamību.
46. Pareizā atbilde ir Mr.
Personas, kas saskaras ar pacientu ar tuberkulozi. Īpaši bīstams ir kontakts ar ģimeni vai rūpniecisks kontakts ar baktēriju ekskrēciju.
47. Pareizā atbilde ir d.
Pacientiem no meklēšanas grupām ķermeņa pretestības samazināšanās dēļ tuberkuloze var attīstīties ļoti ātri (iespējams, nedēļu laikā, bet noteikti mēnešu laikā), tādēļ optimālais periods fluorogrāfisko izmeklējumu biežumam nedrīkst pārsniegt 6 mēnešus.
48. Atbilde - kungs.
Izmantojot saudzējošu režīmu, visos gadījumos ir ieteicami rīta higiēnas vingrinājumi un, ja norādīts, fizioterapijas vingrinājumi saskaņā ar tehniku ar novājinātu slodzi. Tās ilgums stacionārā ārstēšanā nedrīkst pārsniegt 1 - 1,5 mēnešus.
49. Pareizā atbilde ir b.
Treniņa režīmā-2700-2900 kcal / dienā (11,3-12,2 MJ).
50. Pareizā atbilde ir d.
Visefektīvākās GINK grupas zāles ir izoniazīds un fenozīds.
51. Pareizā atbilde ir Mr.
Rifampicīna dienas deva 10 mg / kg pacienta ķermeņa svara ir
ir vienāda zāļu un zāļu ikdienas lietošanai.
karstvo (3 reizes nedēļā).
52. Pareizā atbilde ir Mr.
Streptomicīna dienas deva vecāka gadagājuma pacientam ir 8 mg / kg ķermeņa svara, kas ir divas reizes mazāk nekā standarta dienas deva, kas ir saistīta ar lielu skaitu neirotoksiskas, asinsvadu un hepatotoksiskas iedarbības blakusparādību.
53. Pareizā atbilde ir c.
Ir nepieciešams palielināt rifampicīna devu vai aizstāt to ar ri-fabutīnu.
54. Pareizā atbilde ir Mr.
Fluorhinolonus kā zāles pret tuberkulozi izmanto kopš astoņdesmitajiem gadiem.
55. Pareizā atbilde. - d.
Pacientiem ar monotoni pret zālēm rezistentu MBT, kas ir izturīgs pret pamata un rezerves prettuberkulozes zāļu kombināciju, ir nelabvēlīga prognoze un augsta mirstība, jo nav īpašu zāļu to ārstēšanai.
56. Pareizā atbilde ir b.
Primāro zāļu rezistenci nosaka pacientiem, kuri anti-TB zāles lieto mazāk nekā 1 mēnesi. Šajā gadījumā tiek pieņemts, ka pacients ir saslimis ar šo MBT celmu. Krievijā primārais vairāku zāļu rezistences biežums noteiktos reģionos pašlaik ir
57. Pareizā atbilde ir a.
Toksiskās reakcijas ir atkarīgas no zāļu devas un lietošanas ilguma, no to inaktivācijas un eliminācijas rakstura, kā arī no mijiedarbības ar citām zālēm organismā īpašībām, no organisma detoksikācijas sistēmas galveno saišu funkcionālā stāvokļa. ķermenis (vecuma ietekme, vienlaicīgas slimības, iepriekšēja ārstēšana ar zālēm).
58. Pareizā atbilde ir a.
Alerģiskas reakcijas ir pacienta ķermeņa individuāla reakcija uz antigēna zālēm vai to katabolisma produktiem. Alerģisks stāvoklis var attīstīties pēc pirmās zāļu lietošanas, bet parasti to izraisa pakāpeniska sensibilizācija ar atkārtotu lietošanu. Reakcijas rašanās nav atkarīga no zāļu devas, bet pakāpe palielinās, palielinoties. Visas zāles pret tuberkulozi var izraisīt organisma sensibilizāciju, bet antibiotikām šīs īpašības ir vislielākajā mērā.
59. Pareizā atbilde ir a.
Pirmais ķīmijterapijas režīms ir paredzēts nesen diagnosticētiem pacientiem ar plaušu tuberkulozi ar MBT sekrēciju, kas atklāta ar krēpu mikroskopiju, un jaunizveidotiem pacientiem ar izplatītām (vairāk nekā 2 segmentu) plaušu tuberkulozes formām (izplatīta tuberkuloze, plašs eksudatīvs vai divpusējs pleirīts), bet ar negatīviem krēpu mikroskopijas datiem ...
60. Pareizā atbilde ir c.
Pb režīms ir parakstīts pacientiem, kuriem ir epidemioloģiski (reģionālais MBT primārās rezistences līmenis vairāk nekā 5%), anamnēzes (kontakts ar ambulancei zināmiem pacientiem, kuri izdala multirezistentu MBT), sociāli (bezpajumtnieki, kas atbrīvoti no brīvības atņemšanas iestādēm ) un klīniskās (pacienti ar neefektīvu ārstēšanu saskaņā ar I, HA, III ķīmijterapijas shēmu, ar ārstēšanas pārtraukumiem, ar izplatītām tuberkulozes formām, gan nesen diagnosticētu, gan recidivējošu plaušu tuberkulozi).
Pareizā atbilde ir b. Pacients ar fibro-kavernozo tuberkulozi parasti izvada multirezistentus MBT, tāpēc pacienti, kas saskaras ar šādu pacientu, jāārstē ķīmijterapijas shēmā pacientiem ar augstu zāļu rezistences risku.
62. Pareizā atbilde ir d.
Pirms ķīmijterapijas uzsākšanas obligāti jānoskaidro biroja jutīgums pret zālēm saskaņā ar iepriekšējo pētījumu datiem, kā arī pacienta pārbaudes laikā pirms ārstēšanas uzsākšanas. Tāpēc ir vēlams izmantot paātrinātas iegūtā materiāla bakterioloģiskās izmeklēšanas metodes un paātrinātās metodes zāļu jutīguma noteikšanai, tostarp izmantojot sistēmu
63. Pareizā atbilde ir d.
Ja tiek atklāta MBT zāļu rezistence pret izoniazīdu vai rifampicīnu, ķīmijterapijas shēmai nekad nevajadzētu pievienot 1 prettuberkulozes līdzekli, jo pastāv risks saslimt ar vairāku zāļu rezistenci.
64. Pareizā atbilde ir d.
Rezerves prettuberkulozes zāļu ilgstoša izrakstīšana ir saistīta ar to zemo aktivitāti un bakteriostatisko iedarbību.
65. Pareizā atbilde ir d.
Indikācijas kortikosteroīdu iecelšanai ir tuberkulozes formas ar izteiktu eksudatīvu reakciju - akūta mylar tuberkuloze, infiltratīva lobīta tipa tuberkuloze, kazeoza pneimonija, tuberkulozais meningīts, eksudatīvs pleirīts, peritonīts, perikardīts, poliserozīts, tuberkulozes bojājumi. Tos var lietot arī prettuberkulozes zāļu blakusparādību gadījumā, kas saistītas ar toksiskām un alerģiskām reakcijām ar aknu, nieru un ādas bojājumiem.
66. Pareizā atbilde ir Mr.
Saistībā ar imūndeficīta pazīmēm, kas pēdējos gados konstatētas pacientiem ar tuberkulozi, jo īpaši, attīstoties smagām slimības formām, imūnmodulatorus (taktivīnu, timalīnu, leva-mizolu, diucifonu uc) arvien vairāk izmanto kā patoģenētisku līdzekli.
V. Jušišins, medicīnas zinātņu doktors, profesors
Krievijas Medicīnas akadēmijas Tuberkulozes centrālais pētniecības institūts,
MGMSU, Maskava
Kādas ir iespējamās plaušu tuberkulozes iespējas saistībā ar narkotiku ārstēšanu?
Kāda ir fluorhinolonu loma plaušu tuberkulozes ārstēšanā?
| Narkotika | Koncentrācija, μg / ml |
| Izoniazīds | 1 |
| Rifampicīns | 40 |
| Streptomicīns | 10 |
| Etambutols | 2 |
| Kanamicīns | 30 |
| Amikacīns | 8 |
| Protionamīds | 30 |
| Ofloksacīns | 5 |
| Cikloserīns | 30 |
| Pirazinamīds | 100 |
Pirmajam posmam raksturīga intensīva intensīva ķīmijterapija ar četriem līdz pieciem anti-TB līdzekļiem 2-3 mēnešus, kas noved pie multiplikējošās mikobaktēriju populācijas nomākšanas, tās skaita samazināšanās un zāļu rezistences attīstības novēršanas. Pirmajā posmā tiek izmantota zāļu kombinācija, kas sastāv no izoniazīda, rifampicīna, pirazinamīda, streptomicīna un / vai etambutola.
Otro posmu - mazāk intensīvu ķīmijterapiju - parasti veic ar divām vai trim zālēm pret tuberkulozi. Otrā posma mērķis ir ietekmēt atlikušo baktēriju populāciju, no kurām lielākā daļa ir intracelulāri mikobaktēriju noturīgu formu veidā. Šeit galvenais uzdevums ir novērst atlikušo mikobaktēriju vairošanos, kā arī stimulēt plaušu reparatīvos procesus, izmantojot dažādus patogēnus ierosinošus līdzekļus un ārstēšanas metodes.
Šāda metodiska pieeja LCPT ārstēšanai ļauj 100% abakilēties līdz kombinētās ķīmijterapijas pirmā posma beigām tiešā ārsta uzraudzībā un aizvērt plaušu dobumus vairāk nekā 80% pacientu ar nesen diagnosticētu un atkārtotu plaušu tuberkuloze līdz visa ārstēšanas kursa beigām.
Daudz sarežģītāks ir jautājums par otrās iespējas etiotropiskās ārstēšanas veikšanu, kurā mēs klasificējam LUTL, ko izraisa zāļu rezistenta (DR) MBT, uz vienu vai vairākām zālēm pret tuberkulozi un / vai to kombināciju. LUTL ir īpaši grūti pacientiem ar vairākiem RL MBT pret izoniazīdu un rifampicīnu, tas ir, pret galvenajām un efektīvākajām pret TB zālēm. Tāpēc jaunu konceptuālu veidu meklēšana LUTL ārstēšanas efektivitātes paaugstināšanai un mūsdienīgas metodoloģijas izstrāde konkrētai ietekmei uz MBT RL ir viena no svarīgākajām un prioritārākajām mūsdienu ftizioloģijas jomām.
LH attīstība MBT līdz anti-TB zālēm ir viens no galvenajiem nepietiekami efektīvās etiotropās ķīmijterapijas iemesliem. Pacienti ar tuberkulozi, izdalot MBT LH celmus, ilgstoši paliek bakterioloģiski un var inficēt apkārtējo LH patogēnu. Jo lielāks ir pacientu skaits, kas izdala MBT DR, jo lielāks ir infekcijas izplatīšanās risks starp veseliem indivīdiem un jaunu tuberkulozes gadījumu parādīšanās ar primāro rezistenci ne tikai pret galvenajām, bet arī rezervēm pret TB.
LR MBT parādībai ir liela klīniska nozīme. Pastāv cieša saikne starp mikobaktēriju populācijas kvantitatīvajām izmaiņām un vairāku MBT bioloģisko īpašību izmaiņām, no kurām viena ir LR. Baktēriju populācijā, kas aktīvi vairojas, vienmēr ir neliels skaits LH mutantu, kuriem nav praktiskas nozīmes, bet, tā kā baktēriju populācija samazinās ķīmijterapijas ietekmē, mainās attiecība starp LH daudzumu un rezistento MBT. Šādos apstākļos notiek galvenokārt rezistentu MBT reprodukcija, šī baktēriju populācijas daļa palielinās. Tāpēc klīniskajā praksē ir jāizpēta MBT LR un šī pētījuma rezultāti jāsalīdzina ar tuberkulozes procesa dinamiku plaušās.
Pēc PVO ekspertu domām, LUTL ir plaušu tuberkulozes gadījums ar MBT izdalīšanos, kas ir izturīga pret vienu vai vairākām pret TB zālēm. Saskaņā ar Krievijas Medicīnas zinātņu akadēmijas Centrālā tuberkulozes pētniecības institūta datiem, katram otrajam pacientam, kuram nesen tika diagnosticēts un kurš iepriekš nebija ārstēts ar prettuberkulozes līdzekļiem krēpās, tika konstatētas LR pret MBT pret TB zāles, bet 27,7% no tiem bija rezistence pret divām galvenajām prettuberkulozes zālēm - izoniazīdu un rifampicīnu. Hroniskas fibrocavernozas tuberkulozes gadījumā sekundārā LR MBT sastopamība palielinās līdz 95,5%.
Mūsuprāt, un tas ir mūsu koncepcijas pamats, lai palielinātu LR MBT izraisītās tuberkulozes ārstēšanas efektivitāti, vispirms ir jāizmanto paātrinātas LR MBT noteikšanas metodes, kas ļauj savlaicīgi mainīt ķīmijterapijas režīmu.
Biroja rezistences pret narkotikām izpēte pašlaik ir iespējama ar tiešām un netiešām metodēm.
Tiešā metode MBT LR noteikšanai tiek veikta, tieši iesēt krēpu uz cietām barības vielām, pievienojot noteiktas PTP koncentrācijas (skatīt tabulu). Biroja zāļu rezistences noteikšanas tiešās mikrobioloģiskās metodes rezultāti tiek ņemti vērā 21. - 28. dienā, kas ļauj šajā periodā koriģēt ķīmijterapiju.
Biroja jutības pret narkotikām noteikšanas netiešā metode prasa no 30 līdz 60 un dažreiz līdz 90 dienām, jo sākumā krēpas tiek sētas uz cietām barības vielām un tikai pēc MBT kultūras iegūšanas tās tiek pārstādītas uz plašsaziņas līdzekļiem, pievienojot PTP. Šajā gadījumā ķīmijterapijas korekcija parasti tiek aizkavēta jau ķīmijterapijas intensīvās fāzes pēdējā posmā.
Nesen, lai paātrinātu zāļu rezistences noteikšanu, mēs izmantojām radiometrisko metodi, izmantojot automātisko sistēmu VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), kas ļauj noteikt MBT rezistenci pret zālēm šķidrā Middlebrook 7H10 vidē pēc 6. 8 dienas.
Tikpat svarīga ir pareiza ārstēšana tikko diagnosticētiem pacientiem ar plaušu tuberkulozi un mūsdienīgu ķīmijterapijas shēmu izmantošana, lietojot četru līdz piecu galveno prettuberkulozes zāļu kombināciju ārstēšanas sākumā, līdz tiek iegūti MBT rezistences rezultāti. Šajos gadījumos varbūtība, ka pat MBT primārā LR klātbūtnē bakteriostatisko efektu radīs divas vai trīs ķīmijterapijas zāles, kuru jutība tiek saglabāta. Tas ir zinātniski pamatotu kombinēto ķīmijterapijas shēmu neievērošana, ko veic ftiziatri, ārstējot tikko diagnosticētus un recidivējošus pacientus un izrakstot tikai trīs zāles pret tuberkulozi, ir rupja medicīniska kļūda, kas galu galā noved pie visgrūtāko slimību ārstēšanas. ārstēt sekundāro LR MBT.
MBT klātbūtne pacientam ar plaušu tuberkulozi LR ievērojami samazina ārstēšanas efektivitāti, noved pie hronisku un neārstējamu formu parādīšanās un dažos gadījumos nāves. Īpaši sarežģīti ir specifiski plaušu bojājumi pacientiem ar multirezistentu MBT, kuriem ir vairāki RH, vismaz izoniazīdam un rifampicīnam, t.i., galvenajiem un aktīvākajiem prettuberkulozes līdzekļiem. LR MBT ir ne tikai tīri klīniska un epidemioloģiska, bet arī ekonomiska nozīme, jo šādu pacientu ārstēšana ar rezerves anti-TB zālēm ir daudz dārgāka nekā pacientiem ar MBT, kas ir jutīgi pret galvenajām ķīmijterapijas zālēm.
Šādos apstākļos rezerves anti-TB zāļu saraksta paplašināšana, kas ietekmē MBT RL, ir būtiska un ārkārtīgi svarīga, lai palielinātu pacientu ar LUTL ārstēšanas efektivitāti. Turklāt nespecifiskas bronhopulmonālas infekcijas pievienošana LUTL ievērojami pasliktina specifiska procesa gaitu plaušās, tādēļ ir jāparaksta papildu plaša spektra antibiotikas. Šajā sakarā antibiotiku lietošana, kas ietekmē gan MBT, gan nespecifisko patogēno bronhopulmonālo mikrofloru, ir zinātniski pamatota un lietderīga.
Šajā sakarā šādas zāles no fluorhinolonu grupas, piemēram, ofloksacīns (tarivids), ir labi pierādījušas sevi Krievijā. Mēs izvēlējāmies lomefloksacīnu kā zāles, kas vēl nav tik plaši izmantotas tuberkulozes ārstēšanā un kurās, spriežot pēc pieejamajiem datiem, praktiski netiek konstatētas blakusparādības un infekcijas slimību patogēnu RL veidojas ārkārtīgi reti.
Lomefloksacīns (Maxaquin) ir antibakteriāls līdzeklis no fluorhinolonu grupas. Tāpat kā visi hidrokshinolonkarbonskābes atvasinājumu pārstāvji, arī maxakvīns ir ļoti aktīvs pret grampozitīviem (ieskaitot Staphylococcus aureus un Staphylococcus epidermidis celmus, kas izturīgi pret meticilīnu) un gramnegatīviem (ieskaitot Pseudomonas) mikroorganismus, tostarp pret dažāda veida tuberkulozes mikrobakterozi.
Maksakvīna darbības mehānisms ir inhibēt hromosomu un plazmīdu DNS girāzi - fermentu, kas ir atbildīgs par mikrobu DNS telpiskās struktūras stabilitāti. Izraisot mikrobu šūnas DNS despirilizāciju, maxakvīns noved pie pēdējās nāves.
Maxaquin iedarbības mehānisms atšķiras no citiem antibakteriāliem līdzekļiem, tāpēc pret to nav savstarpējas rezistences ar citām antibiotikām un ķīmijterapijas līdzekļiem.
Šī pētījuma galvenais mērķis bija izpētīt maxakvīna klīnisko un mikrobioloģisko efektivitāti kompleksā ārstēšanā pacientiem ar destruktīvu LUTL, kas izdala MBT RL uz izoniazīdu, rifampicīnu un citām pret TB zālēm, kā arī tuberkulozes kombinācijā ar nespecifisku bronhopulmonālu infekcija.
Pētījumā piedalījās 50 pacienti ar destruktīvu LUTL, kas izvadīja MBT ar krēpu LR uz izoniazīdu, rifampicīnu un vairākām citām pret TB zālēm. Šie cilvēki vecumā no 20 līdz 60 gadiem veidoja galveno grupu.
Kontroles grupā tika iekļauti arī 50 pacienti ar destruktīvu plaušu LUTL tajā pašā vecuma grupā, kuri izvadīja RL MBT uz izoniazīdu, rifampicīnu un citām pret TB zālēm. Šos pacientus ārstēja tikai ar protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu.
47 galvenās grupas pacientiem un 49 kontroles grupā pacientiem mikrobioloģiskās metodes atklāja dažādus nespecifiskas bronhopulmonālās infekcijas izraisītājus.
Galvenās grupas pacientu vidū izplatītā tuberkuloze tika diagnosticēta 5 cilvēkiem, infiltratīva - 12, kazeoza pneimonija - 7, kavernoza - 7 un šķiedru -kavernoza tuberkuloze - 17 cilvēkiem. Lielākajai daļai pacientu (45 pacienti) bija plaša plaušu tuberkuloze ar vairāk nekā divu daivu bojājumiem, 34 pacientiem bija divpusējs process. Visiem galvenās grupas pacientiem MBT tika konstatēts krēpās, gan izmantojot mikroskopijas metodi saskaņā ar Ziehl-Nielsen, gan ar inokulācijas metodi uz barības vielām. Tajā pašā laikā viņu MBT bija izturīgi pret vismaz izoniazīdu un rifampicīnu. Jāatzīmē, ka visi pacienti iepriekš tika atkārtoti un neefektīvi ārstēti ar galvenajām zālēm pret tuberkulozi, un to specifiskais process kļuva atkārtots un hronisks.
Klīniskajā attēlā dominēja intoksikācijas simptomi ar augstu ķermeņa temperatūru, svīšana, adinamija, iekaisuma rakstura asins izmaiņas, limfopēnija, paaugstināts ESR līdz 40-50 mm stundā. Jāatzīmē slimības izpausmju klātbūtne krūtīs - klepus ar krēpām, dažreiz ievērojams daudzums, gļotādas, un pusei pacientu - strutaini, ar nepatīkamu smaku. Plaušās bija daudz katarālu parādību, piemēram, mazu, vidēju un dažreiz lielu burbuļojošu mitru raļu.
Lielākajai daļai pacientu dominēja klīniskās izpausmes, kas drīzāk iekļaujas nespecifisku bronhopulmonālu bojājumu (bronhīts, akūta pneimonija, abscesa veidošanās) attēlā ar biežiem un praktiski nemitīgiem paasinājumiem.
Galvenais nespecifiskās infekcijas izraisītājs bija Streptococcus hemoliticus - 15,3% un Staphilococcus aureus - 15% pacientu. No gramnegatīvās mikrofloras 7,6% gadījumu dominēja Enterobacter cloacae. Jāatzīmē, ka nespecifiskās bronhopulmonālās infekcijas izraisītāju saistīšanās biežums ir augsts.
MBT tika konstatēts visiem 50 pacientiem. 42 cilvēkiem tika noteikta bagātīga baktēriju izdalīšanās. Visiem pacientiem izolēti MBT celmi bija izturīgi pret izoniazīdu un rifampicīnu. Tajā pašā laikā 31 pacientam MBT zāļu rezistence pret izoniazīdu un rifampicīnu tika kombinēta ar citām zālēm pret tuberkulozi.
Maksimālā minimālās inhibējošās koncentrācijas (MIC) noteikšana tika veikta laboratorijas celmiem H37Rv un Academia, kā arī klīniskajiem celmiem (izolātiem), kas izolēti no 30 pacientiem, no kuriem 12 izolāti bija jutīgi pret visām galvenajām ķīmijterapijas zālēm un 8 bija rezistenti pret izoniazīds, rifampicīns un streptomicīns. Eksperimentos in vitro zonā 57,6 ± 0,04 līdz 61,8 ± 0,02 μN / ml tika novērota MBT laboratorisko celmu augšanas nomākšana, kas ir gandrīz septiņas reizes vairāk nekā citiem anti-TB līdzekļiem raksturīgie rādītāji.
Tādējādi mikrobioloģisko pētījumu laikā tika konstatēta izteikta maxakvīna bakterioloģiskā iedarbība uz MBT, savukārt izteiktāka iedarbība tika novērota, ja tā tika pakļauta pret zālēm jutīgiem celmiem un izolātiem. Tomēr, palielinot maksakvīna koncentrāciju, efekts ir pamanāms arī, ja tiek pakļauts multirezistentam MBT, kas ir izturīgs pret galveno PPT.
Ārstēšana ar maksakvīnu tika veikta visiem 50 galvenās grupas pacientiem kombinācijā, kuru mēs izstrādājām ar citām rezerves zālēm: protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu.
Lai izveidotu maksimālo kopējo bakteriostatisko koncentrāciju asinīs un bojājumos, maksakvīns tika ordinēts devā 800 mg dienā iekšķīgi vienu reizi no rīta uzreiz kopā ar citām prettuberkulozes zālēm. Maksakvīna deva tika izvēlēta, ņemot vērā mikrobioloģiskos pētījumus, un tā atbilda MIC, pie kuras tika ievērojami kavēta MBT augšana. Terapeitiskais efekts tika noteikts pēc mēneša - lai novērtētu tā ietekmi uz nespecifisko patogēno bronhopulmonālo mikrofloru un divus mēnešus vēlāk - lai novērtētu ietekmi uz multirezistentu MBT. Ārstēšanas kursa ilgums ar rezerves ķīmijterapiju kombinācijā ar maksakvīnu bija divi mēneši.
Pēc mēnesi ilgas sarežģītas ārstēšanas tika konstatēts būtisks galvenās grupas pacientu stāvokļa uzlabojums, kas izpaudās kā krēpu daudzuma samazināšanās, klepus un katarāla parādība plaušās, ķermeņa temperatūras pazemināšanās, savukārt vairāk nekā divas trešdaļas pacientu - līdz normālām vērtībām.
Līdz tam laikam visiem pacientiem sekundārās patogēnās bronhopulmonālās mikrofloras augšanu pārstāja noteikt krēpās. Turklāt 34 pacientiem ievērojami samazinājās Mycobacterium tuberculosis izolācijas masīvība. Gandrīz visiem pacientiem ir normalizēts asins skaitlis.
Jāatzīmē, ka pēc mēneša ārstēšanas ar maksakvīnu kombinācijā ar protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu 28 pacientiem bija daļēja specifisku infiltratīvu izmaiņu plaušās rezorbcija, kā arī ievērojami samazinājās perikavitārā iekaisuma reakcija. Tas ļāva šajā posmā pielietot mākslīgo pneimotoraksu, kas ir obligāta metode LUTL ārstēšanā un veido otro un ne mazāk svarīgo daļu no mūsu koncepcijas palielināt ārstēšanas efektivitāti pacientiem ar destruktīvu plaušu tuberkulozi, kuri izdala polidrugus. izturīgs MBT.
Analizējot rezerves prettuberkulozes zāļu kombinācijas ar maxakvīnu īpašās iedarbības efektivitāti uz multirezistentu MBT, ārstējot 50 galvenās grupas pacientus, mēs koncentrējāmies uz baktēriju ekskrēcijas pārtraukšanas rādītāju, krēpu mikroskopija saskaņā ar Ziehl-Nielsen un kultūra uz barības vielām pēc diviem mēnešiem pēc ķīmijterapijas.
Baktēriju ekskrēcijas pārtraukšanas biežuma analīze galveno un kontroles grupu pacientiem pēc divu mēnešu ārstēšanas parādīja, ka pacientiem, kuri saņēma maxakvīnu kombinācijā ar protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu, baktēriju ekskrēcija tika pārtraukta 56% gadījumu. gadījumos. Kontroles grupā pacientiem, kuri nesaņēma maxakvīnu, tas bija tikai 30% gadījumu.
Jāatzīmē, ka pārējiem galvenās grupas pacientiem šajā laika periodā ievērojami samazinājās MBT ekskrēcijas apjoms.
Vietējās plaušu pārmaiņas plaušās 50 kontroles grupas pacientiem arī noritēja lēnāk, un tikai 25 pacientiem līdz otrā mēneša beigām bija iespējams panākt daļēju perikavitārās infiltrācijas rezorbciju un piemērot mākslīgo pneimotoraksu viņus. Mākslīgais pneimotorakss tika piemērots 39 no 50 galvenās grupas pacientiem 1,5-2 mēnešus, un 17 no viņiem izdevās panākt plaušu dobumu aizvēršanos. Atlikušie 11 pacienti ar kontrindikācijām mākslīgajam pneimotoraksam šajā periodā tika sagatavoti plānveida operācijai.
Nosakot MBT zāļu rezistenci pret maxakvīnu pēc divu mēnešu ārstēšanas galvenās grupas pacientiem, sekundārā rezistence pret zālēm tika iegūta tikai 4% gadījumu, kas izveidojās divu mēnešu ķīmijterapijas laikā, kas galu galā prasīja tās atcelšanu un aizstāšana ar citām ķīmijterapijas zālēm, pret kurām MBT saglabāja jutīgumu.
Zāles bija labi panesamas. Tikai vienam pacientam pēc mēneša lietošanas tika konstatēts pārejošs "aknu" transamināžu pieaugums, ja nebija aknu bojājuma klīnisko izpausmju. Aknu testi normalizējās, nepārtraucot zāļu lietošanu, kad tika parakstīti hepatoprotektori.
Līdz otrā mēneša beigām 4% pacientu parādījās maxakvīna nepanesības simptomi - dispepsijas simptomu un caurejas veidā, kas saistīti ar disbiozi, alerģiskām ādas izpausmēm un eozinofīliju līdz 32%, kas noveda pie pilnīgas zāļu lietošanas pārtraukšanas . Visos citos gadījumos blakusparādības netika novērotas, lietojot divus mēnešus katru dienu 800 mg maxakvīna dienas devā.
Kombinētā ķīmijterapija ar rezerves zālēm, kas tika veikta pēc ārstēšanas ar maksaquin kursa beigām un dinamiska novērošana tiem pašiem pacientiem, parādīja, ka otrajā mēnesī sasniegtais pozitīvais krēpu atslāņošanās rezultāts pozitīvi ietekmēja pacientu izārstēšanas gala rezultātu ar LUTL.
Tādējādi 800 mg dienā lietojamā maxakvīna lietošana kombinācijā ar protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu pacientiem ar destruktīvu LUTL un vienlaicīgu nespecifisku bronhopulmonālu infekciju ir pierādījusi savu pietiekamo efektivitāti kā plaša spektra antibiotika, kas ietekmē gramnegatīvu un gramu. -pozitīva mikroflora un zāles, kas darbojas tuberkulozes iekaisuma gadījumā.
Maksaksīnu ar pilnīgu pārliecību var klasificēt rezerves anti-TB zāļu grupā. Tas efektīvi iedarbojas ne tikai uz MBT, kas ir jutīgs pret visām pret tuberkulozes zālēm, bet arī uz MBT DR pret izoniazīdu un rifampicīnu, tāpēc ir ieteicams to parakstīt šādiem pacientiem. Tomēr maxakvīnu nevajadzētu uzskatīt par galveno medikamentu ārstēšanas shēmās pacientiem ar nesen diagnosticētu plaušu tuberkulozi; tas jāpaliek rezervē un jālieto tikai LUTL un vienlaicīgas nespecifiskas bronhopulmonālas infekcijas ārstēšanai.
Izoniazīdam tas ir 1 μg / ml, rifampicīnam - 40 μg / ml, streptomicīnam - 10 μg / ml, etambutols - 2 μg / ml, kanamicīnam - 30 μg / ml, amikacīnam - 8 μg / ml, protionamīdam (etionamīds) - 30 μg / ml, ofloksacīns (tarivid) - 5 μg / ml, cikloserīns - 30 μg / ml un pirazinamīdam - 100 μg / ml.
Literatūra
1.
Tuberkulozes ārstēšana. Ieteikumi valstu programmām. PVO. 1998.77 lpp.
2.
Mišins. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorhinoloni elpceļu tuberkulozes ārstēšanā // Krievijas medicīnas žurnāls. 1999. Nr. 5. S. 234-236.
3.
Ieteikumi rezistentu tuberkulozes formu ārstēšanai. PVO. 1998.47 lpp.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Ofloksacīna lietošanas efektivitāte kompleksajā ārstēšanā pacientiem ar plaušu tuberkulozi, ko sarežģī nespecifiska bronhopulmonāla infekcija // Jaunas zāles. 1995. Jautājums. 11., 13.-20.lpp.
5.
Khomenko A.G. Mūsdienu tuberkulozes ķīmijterapija // Klīniskā farmakoloģija un terapija. 1998. Nr. 4. S. 16-20.
Piezīme!
- Pašlaik pret zālēm jutīga un pret zālēm izturīga plaušu tuberkuloze ir izolēta
- MBT zāļu rezistences attīstība pret tuberkulozes zālēm ir viens no galvenajiem iemesliem prettuberkulozes terapijas neefektivitātei
- Fluorhinoloniem (maxakvīnam) ir atšķirīgs darbības mehānisms nekā citām antibakteriālām zālēm, tāpēc nav krusteniskas rezistences pret tām ar citām antibiotikām
- Maksakvīna ieviešana kompleksā ārstēšanā kombinācijā ar protionamīdu, amikacīnu, pirazinamīdu un etambutolu ievērojami palielina etiotropās ārstēšanas efektivitāti
- Maxaquin jāpaliek rezervē un jāizmanto tikai pret zālēm rezistentai plaušu tuberkulozei un vienlaicīgai nespecifiskai bronhopulmonārai infekcijai
Notiek ielāde ...