Komplikasjoner av Oks på prehospitalt stadium. Oks behandling på prehospitalt stadium: et moderne syn på prof. Tereshchenko S.N. Institutt for klinisk kardiologi. A.L. myasnikov. rknpk russisk. Obligatorisk akutthjelp for ACS

6425 0

Prinsipper for behandling av ustabil angina pectoris og MI uten Q-bølge.Prinsippene for behandling av disse tilstandene bestemmes av deres viktigste lignende patogenetiske mekanismer - ruptur av aterosklerotiske plakk, trombose og nedsatt funksjonstilstand i det vaskulære endotelet, og inkluderer:
... eliminering (forebygging) av konsekvensene av plakkruptur;
... symptomatisk terapi.

Hovedmålene med ACS-behandling på prehospitalt stadium er:
1) tidlig diagnose av hjerteinfarkt og dets komplikasjoner;
2) lindring av smertesyndrom;
3) antiplatebehandling;
3) forebygging og behandling av sjokk og kollaps;
4) Behandling av truede rytmeforstyrrelser og ventrikkelflimmer.

Lindring av et smertefullt angrep med eventuelle manifestasjoner av ACS. Smerter i ACS, som påvirker det sympatiske nervesystemet, kan påvirke hjertefrekvens, blodtrykk og hjertefunksjon negativt. Derfor er det nødvendig å stoppe smerteanfallet så snart som mulig. Du bør gi pasienten nitroglyserin under tungen, gjerne i form av en spray, dette kan lindre smertene, du kan gjenta det etter 5 minutter. Det er ikke indisert for pasienter med systolisk blodtrykk under 90 mm Hg. Kunst.

Samtidig injiseres intravenøst ​​fraksjonert morfinhydroklorid i en dose på 4 til 8 mg, gjeninnføring av 2 mg kan utføres hvert 5. minutt til smerten i brystet er fullstendig lindret. Maksimal dose er 2-3 mg per 1 kg av pasientens kroppsvekt. Morfin er spesielt indisert for vedvarende smertesyndrom hos unge, fysisk sterke menn som drikker alkohol, og hos pasienter med akutt hjertesvikt.

Bivirkninger av morfin (hypotensjon, bradykardi) er ekstremt sjeldne og kan enkelt stoppes ved å gi bena en forhøyet stilling, injisere atropin og noen ganger plasmaerstattende væske. Hos eldre mennesker er hemming av respirasjonssenteret ofte notert fra introduksjonen av morfin, så stoffet bør administreres til dem i redusert (halv) dose og forsiktig. I disse tilfellene kan morfin erstattes med en 1% løsning av promedol.

Når respirasjonssenteret er hemmet, bør 1-2 ml 0,5 % morfinantagonist nalorfin administreres. Neuroleptoanalgetika (fentanyl og droperidol) er betydelig dårligere enn morfin når det gjelder effektiviteten av smertelindring. Promedol i en dose på 10-20 mg (1 ml 1-2% løsning) kan brukes til pasienter over 60 år, så vel som i nærvær av samtidige sykdommer med en bronkospastisk komponent med bradykardi.

Det skal bemerkes at på det prehospitale stadiet av medikamentadministrasjon hos pasienter med ACS, bør intramuskulære og subkutane injeksjoner, samt oral administrering av legemidler, unngås. Den intravenøse administrasjonsmåten for legemidler er den foretrukne og mest hensiktsmessige med tanke på tidspunktet for forventet effekt og sikkerhet.

Antitrombotisk terapi

Aspirin hemmer blodplateaggregering. Det er bevist at aspirin i doser fra 75 til 325 mg/dag reduserer forekomsten av død og hjerteinfarkt signifikant hos pasienter med ustabil angina pectoris. På prehospitalt stadium bør vanlig aspirin (men ikke enterisk) tas så tidlig som mulig, dosen, i henhold til anbefalingene fra ACC / AAS-ekspertene, bør være 325 mg, vedlikeholdsdosen bør være 75-100 mg / dag . For en raskere innsettende effekt bør den tygges. Det absorberes raskt, og derfor kan dets effekt på blodplater manifesteres så tidlig som 20 minutter etter inntak.

Bruk av tiklopidin i akuttbehandlingsstadiet bør anses som upassende på grunn av den sakte inntreden av den disaggregerende effekten.

Ved behov brukes oksygenbehandling gjennom et nesekateter.

Pasienter med ACS er gjenstand for øyeblikkelig og nøye sykehusinnleggelse på en spesialisert avdeling.

Nesterov Yu.I.

Utbredelsen av kardiovaskulære sykdommer (CVD) i Ukraina har nådd et ekstremt bredt omfang. Antall pasienter, ifølge statistikk fra de siste årene, er 47,8% av landets befolkning: 43,2% av dem er pasienter med arteriell hypertensjon (AH); 32,1 % - med iskemisk hjertesykdom (CHD) og 12,7 % - med cerebrovaskulære sykdommer (CVD). Med en slik prevalens forårsaker CVD 62,5 % av alle dødsfall (IHD - 40,9 %, CVD - 13,6 %), som er den verste indikatoren i Europa.

N.F. Sokolov, ukrainsk vitenskapelig og praktisk senter for akuttmedisin og katastrofemedisin; T.I. Ganja, A.G. Loboda, National Medical Academy of Postgraduate Education oppkalt etter P.L. Shupika, Kiev

I denne situasjonen er forbedring av kvaliteten på CVD-behandling en av de prioriterte oppgavene. Først av alt gjelder dette det prehospitale stadiet, siden den videre skjebnen til pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS), hypertensjon, hjerterytmeforstyrrelser i stor grad avhenger av legens korrekte handlinger i denne perioden.

Det er nå bevist at åreforkalkning er en sykdom med faser av stabilt forløp og forverringer. Perioden med forverring av kronisk iskemisk hjertesykdom kalles akutt koronarsyndrom. Begrepet omfatter kliniske tilstander som hjerteinfarkt (MI), ustabil angina pectoris (NS) og plutselig hjertedød. Utseendet til begrepet ACS skyldes det faktum at selv om MI og NS har forskjellige kliniske manifestasjoner, har de samme patofysiologiske mekanisme: ruptur eller erosjon av aterosklerotiske plakk med varierende grad av trombose, vasokonstriksjon og distal embolisering av koronarkar. I følge moderne konsepter er hovedfaktorene som fører til destabilisering av en aterosklerotisk plakk systemisk og lokal betennelse. I sin tur er midlene som fremmer utviklingen av betennelse svært forskjellige: infeksjoner, oksidativt stress, hemodynamiske lidelser (hypertensiv krise), systemiske immunresponser, etc. Den lipidfylte kjernen av plakket, som åpner seg etter at det har brudd, er svært trombogene. Dette fører til lanseringen av en kaskade av reaksjoner: adhesjon av blodplater til den skadede overflaten, aktivering av blodplater og blodkoagulasjonssystemet, sekresjon av serotonin og tromboksan A2, blodplateaggregering. Utviklingen av akutt trombose i koronarkar påvirket av den aterosklerotiske prosessen kan forenkles ikke bare av plakkruptur, men også av økt blodpropp, som oftere observeres hos røykere, hos kvinner som bruker p-piller, hos unge pasienter som har hatt hjerteinfarkt.

Hemming av den naturlige aktiveringen av plasminogen induserer hyperkoagulasjon og kan føre til utvikling av omfattende hjerteinfarkt selv med angiografisk lite endrede arterier. Plasminogenaktivering er underlagt døgnrytmer som avtar i de tidlige morgentimene, når sannsynligheten for MI, plutselig død og hjerneslag er størst.

Hvis tromben ikke fullstendig blokkerer lumen av karet, utvikles det kliniske bildet av NS. I tilfellet når en trombe i et koronarkar forårsaker fullstendig okklusjon, oppstår hjerteinfarkt, spesielt i fravær av utviklet kollateral sirkulasjon, som er mer vanlig hos unge pasienter. Dette kan også forekomme ved hemodynamisk ubetydelig koronarstenose.

Basert på endringene i EKG, skilles to hovedformer for ACS: med høyde og uten forhøyelse av ST-segmentet.

Hos pasienter med ST-segmentheving er det som regel transmural myokardiskemi på grunn av fullstendig okklusjon av koronararterien av en trombe, og omfattende nekrose utvikles. Hos pasienter med ST-segmentdepresjon oppstår iskemi, som kan eller ikke kan danne nekrose, siden koronar blodstrøm er delvis bevart. Hjerteinfarktet hos disse pasientene utvikler seg uten at det vises en Q-bølge på EKG (MI uten Q-bølge). Ved rask EKG-normalisering og fravær av en økning i nivået av myokardnekrosemarkører, stilles diagnosen NA.

Isoleringen av to former for ACS er også assosiert med ulike prognose- og behandlingstaktikker hos disse pasientgruppene.

ACS-skjemaer

Akutt koronarsyndrom med ST-segment elevasjon eller akutt innsettende venstre grenblokk

Vedvarende ST-segmentforhøyelser indikerer akutt fullstendig okklusjon av koronararterien, muligens i den proksimale regionen. Siden et stort område av venstre ventrikkel myokard er utsatt for skade, er prognosen for disse pasientene den mest alvorlige. Målet med behandlingen i denne situasjonen er å raskt gjenopprette patency av fartøyet. For dette brukes trombolytiske legemidler (i fravær av kontraindikasjoner) eller perkutan angioplastikk.

Akutt koronarsyndrom uten ST-segmentheving

Med denne varianten er endringer i EKG preget av vedvarende eller forbigående depresjon av ST-segmentet, inversjon, utflating eller pseudo-normalisering av T-bølgen. I noen tilfeller er EKG i de første timene normalt, og håndtering av slike pasienter er å eliminere smerte og myokardiskemi ved å bruke aspirin, heparin, β-blokkere, nitrater. Trombolytisk behandling er ineffektiv og kan til og med forverre pasientenes prognose.

Diagnosen ACS på prehospitalt stadium er basert på kliniske manifestasjoner (anginal status) og EKG-diagnostikk.

Anginal status

ACS med ST-segmenthøyde

Diagnosen er basert på tilstedeværelsen av anginasmerter i brystet i 20 minutter eller mer, som ikke stoppes av nitroglyserin og stråler ut til nakken, underkjeven og venstre arm. Hos eldre mennesker kan det kliniske bildet ikke domineres av smerte, men av svakhet, kortpustethet, bevissthetstap, arteriell hypotensjon, hjerterytmeforstyrrelser og akutt hjertesvikt.

ACS uten ST-segmenthøyde

Kliniske manifestasjoner av et angina-anfall hos pasienter med denne varianten av ACS kan være hvilende angina pectoris som varer mer enn 20 minutter, nyoppstått angina pectoris av den tredje funksjonsklassen, progressiv angina pectoris (økt frekvens av angrep, en økning i deres varighet, en reduksjon i treningstoleranse).

Akutt koronarsyndrom kan ha et atypisk klinisk forløp. Atypiske manifestasjoner: epigastriske smerter med kvalme og oppkast, stikkende smerter i brystet, smertesyndrom med symptomer som er karakteristiske for pleurale lesjoner, økende kortpustethet.

I disse tilfellene forenkles riktig diagnose av indikasjoner på en historie med iskemisk hjertesykdom og endringer i EKG.

EKG-diagnostikk

EKG er hovedmetoden for å vurdere pasienter med ACS, på grunnlag av hvilken en prognose lages og en terapeutisk taktikk velges.

ACS med ST-segmenthøyde

  • ST-segmenthøyde ≥ 0,2 mV i ledninger V1-V3 eller ≥ 0,1 mV i andre ledninger.
  • Tilstedeværelsen av enhver Q-bølge i ledninger V1-V3 eller Q-bølge ≥ 0,03 s i ledninger I, avL, avF, V4-V6.
  • Akutt blokade av venstre buntgren.

ACS uten ST-segmenthøyde

EKG-tegn på denne ACS-varianten er ST-segmentdepresjon og T-bølgeforandringer Sannsynligheten for dette syndromet er størst når det kliniske bildet kombineres med ST-segmentdepresjon over 1 mm i to tilstøtende avledninger med en dominerende R-bølge eller mer. Et normalt EKG hos pasienter med ACS-lignende symptomer utelukker ikke tilstedeværelsen. I dette tilfellet er det nødvendig å utelukke andre mulige årsaker til pasientens klager.

Behandling av pasienter med ACS

Resultatene av ACS-behandling avhenger i stor grad av de riktige handlingene til legen på det prehospitale stadiet. Hovedoppgaven til en ambulanselege er å effektivt lindre smerte og eventuelt tidlig reperfusjonsbehandling.

Algoritme for behandling av pasienter med ACS

  • Sublingual nitroglyserin (0,4 mg) eller nitroglyserin aerosol hvert femte minutt. Etter å ha tatt tre doser med vedvarende brystsmerter og systolisk blodtrykk på minst 90 mm Hg. Kunst. det er nødvendig å løse problemet med å foreskrive nitroglyserin intravenøst ​​som en infusjon.
  • Det valgte legemidlet for å lindre smerte er morfinsulfat 10 mg intravenøst ​​i en strøm i fysiologisk natriumkloridløsning.
  • Tidlig utnevnelse av acetylsalisylsyre i en dose på 160-325 mg (tygges). Pasienter som tidligere har tatt aspirin kan foreskrives klopidogrel 300 mg, etterfulgt av 75 mg / dag.
  • Umiddelbar forskrivning av β-blokkere anbefales til alle pasienter dersom det ikke er kontraindikasjoner for bruken (atrioventrikulær blokade, historie med bronkial astma, akutt venstre ventrikkelsvikt). Behandling bør startes med korttidsvirkende legemidler: propranolol i en dose på 20-40 mg eller metroprolol (egilok) ved 25-50 mg oralt eller sublingualt.
  • Eliminering av faktorer som øker belastningen på myokard og bidrar til økt iskemi: hypertensjon, hjerterytmeforstyrrelser.

Ytterligere taktikk for å gi omsorg til pasienter med ACS, som allerede nevnt, bestemmes av egenskapene til EKG-bildet.

Pasienter med kliniske tegn på ACS med vedvarende ST-segmentheving eller akutt venstre grenblokk i fravær av kontraindikasjoner, må gjenopprette åpenhet av koronararterie ved hjelp av trombolytisk terapi eller primær perkutan angioplastikk.

Hvis mulig anbefales trombolytisk behandling (TLT) på prehospitalt stadium. Hvis TLT kan utføres innen de første 2 timene etter symptomdebut (spesielt innen den første timen), kan det stoppe utviklingen av MI og redusere dødeligheten betydelig. TLT utføres ikke hvis det har gått mer enn 12 timer siden anginaanfallet, bortsett fra når de iskemiske angrepene fortsetter (smerte, ST-segmentforhøyelser).

Absolutte kontraindikasjoner for TLT

  • Enhver historie med intrakraniell blødning.
  • Iskemisk hjerneslag de siste tre månedene.
  • Strukturell skade på hjernens kar.
  • Ondartet neoplasma i hjernen.
  • Lukket hodeskade eller ansiktsskade de siste tre månedene.
  • Aortadisserende aneurisme.
  • Gastrointestinal blødning i løpet av den siste måneden.
  • Patologi av blodkoagulasjonssystemet med en tendens til blødning.

Relative kontraindikasjoner for TLT

  • Refraktær arteriell hypertensjon (systolisk blodtrykk mer enn 180 mm Hg. Art.).
  • Anamnese med iskemisk hjerneslag (mer enn tre måneder gammel).
  • Traumatisk eller langvarig (mer enn 10 minutter) hjerte-lungeredning.
  • Større operasjon (opptil tre uker).
  • Punktering av et kar som ikke kan trykkes.
  • Magesår i det akutte stadiet.
  • Antikoagulant terapi.

I fravær av forhold for TLT, så vel som hos pasienter med ACS uten ST-segmentheving, viser EKG utnevnelsen av antikoagulantia: heparin 5000 U intravenøst ​​i en strøm eller lavmolekylær heparin - enoksaparin 0,3 ml intravenøst ​​i en strøm, etterfulgt ved fortsettelse av behandling på sykehus.

Litteratur

  1. Behandling av hjerteinfarkt hos pasienter med ST-segmentmangel i sykdomsdebuten: den ledende posisjonen til anbefalingene fra arbeidsgruppen til European Cardiological Association, 2003 // Heart and Judy. - 2003. - Nr. 2. - S. 16-27.
  2. Behandling av hjerteinfarkt fra ST-segmenthøyde: anbefalinger fra American College of Cardiology og American Association of Cardiologists // Heart and Judgment. - 2005. - Nr. 2 (10). - S. 19-26.
  3. Dolzhenko M.N. Europeiske retningslinjer for diagnose og behandling av akutt koronarsyndrom // Terapi. - 2006. - Nr. 2. - S. 5-13.
  4. Raptovs hjertedød: risikofaktorer og forebygging / Anbefalinger fra den ukrainske vitenskapsforeningen for kardiologer. - K., 2003 .-- 75 s.
  5. Sertsevo-sudinni lidelse: klassifisering, diagnostikk og diagnostikkskjemaer / Redigert av professorene V.M. Kovalenka, M.I. Tapt. - K., 2003 .-- 77 s.

Trinn 1. Vurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden og risikoen for død

På dette stadiet er det nødvendig å samle anamnese og klager fra pasienten. Anamnese av den nåværende sykdommen, samt samtidige og tidligere sykdommer samles inn. Deretter undersøkes pasienten med en vurdering av hyppigheten av respirasjonsbevegelser, auskultasjon av lungene,
Tilstedeværelsen av perifert ødem og andre tegn på dekompensasjon (forstørret lever, hydrothorax) kontrolleres også


Trinn 2. Analyse av elektrokardiogrammet


EKG ved akutt koronarsyndrom. Varianter av ST-segmentforskyvning ved skade. På er det en endring eller forskyvning av ST-segmentet, en endring i T-bølgen.

Stadium 3. Behandling av akutt koronarsyndrom på prehospitalt stadium


Prinsipper for prehospital behandling:
- Tilstrekkelig smertelindring
- Innledende antitrombotisk behandling
- Behandling av komplikasjoner
- Rask og skånsom transport til sykehuset

Anestesi:
- nitroglyserin under blodtrykkskontroll
- IV analgin + difenhydramin
- i/v morfin 1% - 1,0 per 20,0 saltvann.

Mulige komplikasjoner:
-
- akutt hjertesvikt

Innledende antitrombotisk behandling for akutt koronarsyndrom

- Aspirin 1 tab. tygge (for intoleranse mot klopidogrel 300 mg.)
- Heparin 5 tusen enheter (som foreskrevet av lege).

Akuttinnleggelse på intensivavdelingen: for trombolytisk terapi (administrasjon av streptokinase, streptodecase), samt for å løse problemet med koronar angiografi og ballong koronar angioplastikk


For sitering: Vertkin A.L., Moshina V.A. Behandling av akutt koronarsyndrom på prehospitalt stadium // BC. 2005. Nr. 2. S. 89

De kliniske manifestasjonene av koronar hjertesykdom er stabil angina pectoris, smertefri myokardiskemi, ustabil angina pectoris, hjerteinfarkt, hjertesvikt og plutselig død. I mange år har ustabil angina vært ansett som et uavhengig syndrom som inntar en mellomposisjon mellom kronisk stabil angina og akutt hjerteinfarkt. De siste årene har det imidlertid vist seg at ustabil angina pectoris og hjerteinfarkt, til tross for forskjellene i deres kliniske manifestasjoner, er konsekvenser av den samme patofysiologiske prosessen, nemlig ruptur eller erosjon av en aterosklerotisk plakk i kombinasjon med tilhørende trombose og embolisering av flere distalt lokaliserte områder av vaskulærkanalen. I denne forbindelse er ustabil angina pectoris og utviklende hjerteinfarkt for tiden kombinert med begrepet akutt koronarsyndrom (ACS).

Innføringen av dette begrepet i klinisk praksis dikteres først og fremst av hensyn av praktisk karakter: For det første umuligheten av raskt å skille mellom disse tilstandene og for det andre behovet for tidlig igangsetting av behandling før den endelige diagnosen stilles. Som en «fungerende» diagnose av ACS egner den seg best for den første kontakten mellom pasient og lege på prehospitalt stadium.
Relevansen av å lage balanserte og grundig underbyggede anbefalinger for EMS-leger om behandling av ACS skyldes i stor grad utbredelsen av denne patologien. Som du vet, totalt i den russiske føderasjonen, er antallet anrop til SMP 130 000 per dag, inkludert de som er relatert til ACS fra 9 000 til 25 000.
Volum og tilstrekkelighet av akutthjelp i de første minutter og timene av sykdom, d.v.s. på prehospitalt stadium, i stor grad bestemme prognosen for sykdommen. Terapi er rettet mot å begrense nekrosesonen ved å lindre smerte, gjenopprette koronar blodstrøm, redusere hjertefunksjonen og myokardialt oksygenbehov, samt behandle og forebygge mulige komplikasjoner (tabell 1).
En av hovedfaktorene som bestemmer prognosen til pasienter med ACS er tilstrekkeligheten av medisinsk behandling i de første timene av sykdommen, siden det er i denne perioden den høyeste dødeligheten er notert. Det er kjent at jo tidligere reperfusjonsterapi med bruk av trombolytiske legemidler utføres, desto høyere er sjansene for et gunstig utfall av sykdommen. Dynamikken til patomorfologiske endringer i myokardiet i ACS er presentert i tabell 2.
I følge Dracup K. et al. (2003), varierer forsinkelsen fra begynnelsen av ACS-symptomer til oppstart av terapi fra 2,5 timer i England til 6,4 timer i Australia. Naturligvis er denne forsinkelsen i stor grad bestemt av befolkningstettheten, områdets natur (by, landlig), levekår osv. Kentsch M. et al. (2002) mener at forsinkelsen med trombolyse også skyldes tidspunkt på dagen, året og værforhold som påvirker transporthastigheten til pasienter.
Innenfor rammen av programmet til National Scientific and Practical Society of Emergency Medical Aid (NSPOSMP) for å optimalisere behandlingen av ulike patologiske tilstander på det prehospitale stadiet, ble det utført en åpen randomisert studie "NOCS" på 13 stasjoner i akuttmedisinsk tjeneste. i Russland og Kasakhstan, hvor en av oppgavene var å vurdere effektiviteten av trombolytisk terapi på prehospitalt stadium. Det er vist at trombolytisk terapi for pasienter med ACS med ST-segmentheving utføres i mindre enn 20 % av tilfellene, inkludert i megalopolis i 13 %, i mellomstore byer - i 19 %, i landlige områder - i 9 %. Samtidig er frekvensen av trombolytisk terapi (TLT) ikke avhengig av tid på døgnet og sesong, og tidspunktet for å ringe legevakten er forsinket med mer enn 1,5 time, og i landlige områder - med 2 timer eller mer . Tiden fra smertedebut til "nålen" er i gjennomsnitt 2-4 timer og avhenger av område, tid på døgnet og årstid. Tidsgevinsten er spesielt merkbar i store byer og landlige områder, om natten og vinteren. Konklusjonene i arbeidet indikerer at prehospital trombolyse kan redusere dødeligheten (13 % ved prehospital trombolyse, 22,95 % ved stasjonær trombolyse), forekomsten av postinfarkt angina pectoris uten å påvirke forekomsten av tilbakevendende hjerteinfarkt og forekomst av hjertesvikt i vesentlig grad.
Fordelene ved å utsette oppstart av trombolytisk behandling til prehospital fase er vist i de randomiserte multisenterstudiene GREAT (1994) og EMIP (1993). I følge data innhentet i løpet av CAPTIM-studien (2003), er resultatene av tidlig initiering av TLT på prehospitalt stadium sammenlignbare i effektivitet med resultatene av direkte angioplastikk og er overlegne resultatene av terapi startet på sykehuset.
Dette antyder at i Russland kan skaden forårsaket av umuligheten av utbredt spredning av kirurgiske metoder for revaskularisering i ACS (hvor grunnene er primært økonomiske) delvis kompenseres for ved tidligst mulig utbrudd av TLT.
Det tilgjengelige evidensgrunnlaget gjelder kun muligheten for prehospital bruk av trombolytika og inneholder ikke argumenter for nitrogenoksiddonorer, som tradisjonelt brukes hos pasienter med ACS, inkludert deres ulike former.
I følge ACA/AHA-anbefalingen (2002) involverer behandlingen av ACS bruk av nitroglyserin for å lindre smerte, redusere hjertefunksjonen og myokardialt oksygenbehov, begrense størrelsen på hjerteinfarkt, og også for behandling og forebygging av komplikasjoner av myokard. infarkt (konfidensnivå B). Smertelindring ved akutt hjerteinfarkt er en av de viktigste oppgavene, og den begynner med sublingual administrering av nitroglyserin (0,4 mg aerosol eller tabletter). Dersom det ikke er effekt av sublingual nitroglyserinadministrasjon (tre ganger med 5 minutters mellomrom), bør narkotisk smertestillende behandling startes (fig. 1).
Virkningsmekanismen til nitroglyserin, som har blitt brukt i medisin i mer enn 100 år, er velkjent, og ingen tviler på at det praktisk talt er det eneste og mest effektive middelet for å stoppe et angrep av angina pectoris.
Spørsmålet om den mest effektive doseringsformen for å lindre anginasmerter, inkludert på prehospitalt stadium, er imidlertid fortsatt diskutert. Nitroglycerin kommer i fem hovedformer: sublinguale tabletter, orale tabletter, aerosol, transdermal (bukkal) og intravenøs. For bruk ved akuttbehandling brukes aerosolformer (nitroglyserin-spray), tabletter for sublingual bruk og oppløsning for intravenøs infusjon.
Aerosolformen av nitroglyserin har en rekke ubestridelige fordeler fremfor andre former:
- hastigheten på lindring av et angrep av angina pectoris (fraværet i sammensetningen av essensielle oljer som bremser absorpsjonen, gir en raskere effekt);
- doseringsnøyaktighet - når du trykker på ventilen på boksen, frigjøres en nøyaktig innstilt dose nitroglyserin;
- brukervennlighet;
- sikkerhet og bevaring av stoffet på grunn av spesiell emballasje (nitroglyserin er et ekstremt flyktig stoff);
- lang holdbarhet (opptil 3 år) sammenlignet med tablettformen (opptil 3 måneder etter åpning av pakken);
- lik effektivitet med færre bivirkninger sammenlignet med parenterale former;
- evnen til å bruke med vanskelig kontakt med pasienten og i fravær av bevissthet;
- bruk hos eldre pasienter som lider av redusert spyttutskillelse og forsinket absorpsjon av tablettformer av legemidlet;
- av farmakoøkonomiske grunner er fordelen med en spray, hvor en pakke kan være nok til 40-50 (!) pasienter, åpenbar sammenlignet med en mer teknisk kompleks intravenøs infusjon, som krever et infusjonssystem, et løsemiddel, en venøs kateter og selve stoffet.
I NOCS-studien ble det foretatt en sammenligning av den antianginale effekten, effekten på hovedparametrene for hemodynamikk, forekomsten av bivirkninger av nitroglyserin med ulike former for administrering - per os i aerosol eller intravenøs infusjon.
Forskningsmetodikken bestod i å vurdere den kliniske tilstanden, vurdere tilstedeværelsen av smertesyndrom, måle blodtrykk, hjertefrekvens ved baseline og 3, 15 og 30 minutter etter parenteral eller sublingual nitratadministrasjon, og EKG-registrering. Bivirkningene av legemidler ble også overvåket. I tillegg ble 30-dagers prognose hos pasienter vurdert: mortalitet, forekomst av Q-myokardinfarkt hos pasienter med baseline ACS uten ST-segment elevasjon.
Som det følger av dataene som er presentert (tabell 3), var det ingen forskjeller i 30-dagers dødelighet, samt at det ikke var noen signifikante forskjeller i forekomsten av ACS-evolusjon uten ST-elevasjon i hjerteinfarkt (MI) med Q-bølge, så vel som i forekomsten kombinert endepunkt (MI eller død).
Som et resultat av behandling hos 54 pasienter i gruppe 1, bidro bruk av 1 dose aerosol til rask lindring av smertesyndrom (mindre enn 3 minutter), 78 pasienter trengte ytterligere administrering av den andre dosen av legemidlet med god effekt i 21, etter 15 minutter vedvarte smerten hos 57 pasienter, som (i henhold til protokollen) krevde introduksjon av legemidler. Etter 30 minutter vedvarte smertesyndromet hos bare 11 pasienter.
I gruppe 2 ble den antianginale effekten av intravenøs infusjon av nitroglyserin observert betydelig senere. Spesielt i det 3. minuttet forsvant smerten bare hos 2 pasienter, innen det 15. minutt - smerten vedvarte hos 71 pasienter, hvorav 64 fikk narkotisk analgesi. Ved det 30. minutt forble smertesyndromet hos 10 pasienter. Det er svært viktig at frekvensen av tilbakefall av smertesyndrom var like liten i begge gruppene.
Bruk av nitroglyserin i begge gruppene førte til en signifikant reduksjon i SBP-nivået, og hos pasienter som fikk oral nitroglyserin - en ubetydelig reduksjon i DBP-nivået. Hos pasienter som fikk nitroglyserin infusjon, ble det observert en statistisk signifikant reduksjon i DBP. Det var ingen statistisk signifikante endringer i hjertefrekvens. Som forventet ble infusjonen av nitroglyserin ledsaget av en betydelig høyere forekomst av bivirkninger forbundet med blodtrykksreduksjon (8 episoder med klinisk signifikant hypotensjon), men alle disse episodene var forbigående og krevde ikke utnevnelse av vasopressormidler. I alle tilfeller av hypotensjon var det nok å stanse infusjonen - og etter 10-15 minutter gikk blodtrykket tilbake til et akseptabelt nivå. I to tilfeller førte fortsatt infusjon i en langsommere hastighet igjen til utvikling av hypotensjon, som krevde endelig uttak av nitroglyserin. Ved sublingual administrering av nitroglyserin ble vedvarende hypotensjon oppnådd i bare to tilfeller.
På bakgrunn av nitratbehandling ble bivirkninger i form av hypotensjon notert ved bruk av en aerosol i 1,3%, ved bruk av en intravenøs form - i 12%; hyperemi i ansiktet - i henholdsvis 10,7% og 12%; takykardi i henholdsvis 2,8 % og 11 % av tilfellene ble hodepine ved sublingual administrering av legemidlet notert hos 29,9 %, og ved intravenøs administrering i 24 % av tilfellene (tabell 4).
Således, hos pasienter med ACS uten ST-forhøyelse, er de sublinguale formene av nitroglyserin ikke dårligere enn de parenterale formene når det gjelder den smertestillende effekten; bivirkninger i form av hypotensjon og takykardi ved intravenøs administrering av nitroglyserin forekommer oftere enn ved sublingual administrering, og ansiktsrødme og hodepine oppstår ved intravenøs administrering med samme frekvens som ved sublingual administrering.
Konklusjonene av arbeidet indikerer at nitroglyserin aerosol er det foretrukne stoffet som et antianginal middel på prehospitalt stadium.
Når det gjelder tilveiebringelse av terapeutiske fordeler, avhenger suksessen av akutt terapi i stor grad av riktig valg av legemiddelform, dosering, administreringsvei og muligheten for tilstrekkelig kontroll over dets effektivitet. I mellomtiden bestemmer kvaliteten på behandlingen på dette stadiet ofte utfallet av sykdommen som helhet.

Litteratur
1. Effektiviteten av nitroglyserin ved akutt koronarsyndrom på prehospitalt stadium. // Kardiologi. – 2003. – №2. - S.73–76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totskiy A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova TG, Soltseva AG, Kireeeevalovie . OB, Malsagova MA A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).
2. Bruk av ulike former for nitrater ved akutt koronarsyndrom på prehospitalt stadium. // Russian journal of cardiology. – 2002.– S. 92–94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I. A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich EA..).
3. Kliniske utprøvinger av legemidler i akutte hjertetilstander på prehospitalt stadium // Innsamling av materialer fra den andre kongressen av kardiologer i det sørlige føderale distriktet "Moderne problemer med kardiovaskulær patologi." Rostov-on-Don.-2002- S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).
4. Nye teknologier for biokjemisk ekspressdiagnostikk av akutt koronarsyndrom på prehospitalt stadium.
Akuttbehandling.-2004.-№ 5-6.-P. 62-63. (M.A.Malsagova, M.A.Vertkin, M.I. Tishman).


Akutt koronarsyndrom (ACS)- enhver gruppe av kliniske tegn eller symptomer som tyder på hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris.

Høyde av ST-segmentet- som regel en konsekvens av transmural myokardiskemi og oppstår med utviklingen av fullstendig okklusjon av hovedkoronararterien.

I tilfelle ST-høyden er av kortvarig, forbigående natur, kan vi snakke om vasospastisk angina ( Prinzmetals angina).

Slike pasienter krever også akutt sykehusinnleggelse, men faller inn under taktikken for ACS-behandling uten vedvarende ST-elevasjon. Spesielt utføres ikke trombolytisk terapi.

Vedvarende ST-segmentheving som varer mer enn 20 minutter er assosiert med akutt fullstendig trombotisk okklusjon av koronararterien.

OKC med ST-stigning diagnostisert hos pasienter med anginaanfall eller ubehag i brystet og endringer i form av vedvarende forhøyning av ST-segmentet eller "ny", dvs. for første gang (eller antagelig for første gang) en komplett venstre grenblokk (LBBB) på.

ACS er en fungerende diagnose, brukt i de første timene og dagene av sykdommen, mens begrepene hjerteinfarkt (MI) og ustabil angina pectoris (NS) brukes for å formulere den endelige diagnosen, avhengig av om tegn på hjertenekrose oppdages.

MI er diagnostisert basert på følgende kriterier:

  1. 1. En betydelig økning i biomarkører for kardiomyocyttnekrose i kombinasjon med minst ett av følgende:
  • iskemiske symptomer,
  • episoder av ST-segmentheving på eller nyoppstått komplett venstre grenblokk,
  • utseendet til en patologisk Q-bølge på,
  • utseendet til nye soner med nedsatt lokal myokardial kontraktilitet,
  • identifikasjon av intrakoronar trombose ved, eller identifikasjon av trombose ved obduksjon.
  • Hjertedød, med symptomer som tyder på myokardiskemi og antagelig nye endringer når biomarkører for nekrose er udefinerte eller ennå ikke forhøyet.
  • Stenttrombose bekreftet ved angiografi eller obduksjon i kombinasjon med tegn på iskemi og signifikante endringer i biomarkører for myokardnekrose.

    • Identifikasjonen av iskemiske endringer på elektrokardiogrammet gjør det mulig å unngå feil ved valg av medisinsk taktikk.

    2.2. Astmatisk variant er en manifestasjon av akutt venstre ventrikkelsvikt i form av et anfall av hjerteastma eller lungeødem og er vanligvis observert hos eldre pasienter, vanligvis med en tidligere organisk hjertesykdom.

    Ubehag i brystet samsvarer ikke med klassiske egenskaper eller kan være praktisk talt fraværende.

    2.3. Arytmisk variant skiller seg i de dominerende manifestasjonene av rytme- og ledningsforstyrrelser, mens smertesyndromet er fraværende eller litt uttrykt. Identifikasjon av iskemiske elektrokardiografiske endringer er av avgjørende betydning.

    2.4. Cerebrovaskulær variant forekommer hos eldre pasienter, med en historie med slag eller alvorlige kroniske forstyrrelser i hjernesirkulasjonen.

    Tilstedeværelsen av intellektuelle-mnestiske lidelser eller akutt nevrologisk patologi tillater ofte ikke å vurdere arten av smertesyndromet i brystet.

    Klinisk viser sykdommen seg som nevrologiske symptomer i form av svimmelhet med kvalme, oppkast, besvimelse eller nedsatt cerebral sirkulasjon.

    Tatt i betraktning at alvorlige slag, selv uten utvikling av hjerteinfarkt, kan være ledsaget av infarktlignende forandringer, bør beslutningen om innføring av trombolytika eller antitrombotiske legemidler utsettes til resultatene av bildestudier er oppnådd.

    I andre tilfeller bestemmes pasientbehandlingsalgoritmen av arten av de elektrokardiografiske endringene.

    2.5. Smertefri form hjerteinfarkt er oftere observert hos pasienter med diabetes mellitus, hos eldre, etter et tidligere brudd på hjerteinfarkt og hjerneslag.

    Sykdommen oppdages som et tilfeldig funn ved filming, eller utfører en ekkokardiografisk studie, noen ganger bare ved obduksjon.

    Noen pasienter, når de blir spurt, beskriver ikke retrosternalt ubehag som smerte, eller legger ikke vekt på økningen i kortvarige anfall av angina pectoris, mens dette kan være en manifestasjon av et hjerteinfarkt.

    Oppfatningen av anginasmerter kan svekkes ved bevissthetsdepresjon og innføring av smertestillende midler ved slag, skader og kirurgiske inngrep.

    Uansett bør selv en mistanke om ACS hos slike pasienter være grunnlaget for umiddelbar sykehusinnleggelse.

    Det bør huskes at normal eller lett endret ikke utelukker tilstedeværelsen av ACS, og derfor, i nærvær av kliniske tegn på iskemi, krever pasienten øyeblikkelig sykehusinnleggelse.

    Under dynamisk observasjon (overvåking eller omregistrering) kan typiske endringer registreres senere.

    Kombinasjonen av alvorlig smertesyndrom og vedvarende normal forårsaker en differensialdiagnose med andre, noen ganger livstruende tilstander.

    Rollen til rask bestemmelse av troponiner øker når klinikken er uklar og i utgangspunktet endret.

    Samtidig bør ikke et negativt resultat være grunn til å nekte akutt sykehusinnleggelse med mistanke om ACS.

    Ekkokardiografi kan hjelpe med å stille en diagnose i visse situasjoner, men det bør ikke forsinke sykehusinnleggelsen. (IIb, C). Denne studien utføres praktisk talt ikke av ambulanseteamet, derfor kan den ikke anbefales for rutinemessig bruk.

    DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK

    Differensialdiagnose av STEMI bør utføres med PE, aortadisseksjon, akutt perikarditt, pleuropneumoni, pneumothorax, interkostal nevralgi, sykdommer i spiserøret, mage og tolvfingertarm 12 (magesår), andre organer i øvre del av bukhulen med hernia med hernia. steinsykdom, akutt kolecystitt, akutt pankreatitt).

    TELA - i klinikken råder plutselig dyspné, som ikke forverres i horisontal stilling, ledsaget av blekhet eller diffus cyanose.

    Smertesyndrom kan minne om anginasmerter. I mange tilfeller er det risikofaktorer for venøs tromboemboli.

    På esophageal spasme retrosternale smerter kan ligne iskemiske smerter, ofte lindret av nitrater, men kan også forsvinne etter en slurk vann. Dette endres ikke.

    Sykdommer i de øvre mageorganene vanligvis ledsaget av ulike manifestasjoner av dyspepsi (kvalme, oppkast) og ømhet i magen ved palpasjon.

    Et hjerteinfarkt kan simulere et perforert sår, derfor bør palpasjon av magen under undersøkelse utføres, med spesiell oppmerksomhet til tilstedeværelsen av symptomer på peritoneal irritasjon.

    Det bør understrekes at i differensialdiagnostikk av disse sykdommene er av største betydning.

    Valg av behandlingstaktikk

    Så snart diagnosen ST-ACS er etablert, er det nødvendig å raskt bestemme taktikken for reperfusjonsterapi, dvs. gjenoppretting av åpenhet av den okkluderte koronararterie.

    Reperfusjonsterapi (PCI eller trombolyse) er indisert for alle pasienter med brystsmerter/ubehag som varer<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (Jeg,EN).

    • Hvis iskemien vedvarer eller smerter og endringer gjentar seg, utføres reperfusjonsbehandling (fortrinnsvis PCI) selv om symptomene utvikles innen > 12 timer (Jeg, C).
    • Hvis det har gått mer enn 24 timer siden symptomdebut og tilstanden er stabil, planlegges ikke rutinemessig PCI (III, EN).
    • I fravær av kontraindikasjoner og umuligheten av å utføre PCI innenfor den anbefalte tidsrammen, utføres trombolyse (Jeg, A), gjerne på prehospitalt stadium.
    • Trombolytisk terapi utføres hvis PCI ikke kan utføres innen 120 minutter fra øyeblikket av første kontakt med en helsepersonell (Jeg, A).
    • Hvis det har gått mindre enn 2 timer siden symptomdebut, og PCI ikke kan utføres innen 90 minutter, bør trombolytisk behandling gis ved et stort hjerteinfarkt og lav blødningsrisiko (Jeg, A).
    • Etter trombolytisk behandling sendes pasienten til senteret med mulighet for å utføre PCI (Jeg, A).

    Absolutte kontraindikasjoner for trombolytisk terapi:

    • Hemorragisk slag eller slag av ukjent opprinnelse av en resept
    • Iskemisk hjerneslag de siste 6 månedene
    • Hjernetraumer eller svulster, arteriovenøs misdannelse
    • Større traumer / operasjon / traumer i skallen i løpet av de siste 3 ukene
    • Gastrointestinal blødning i løpet av forrige måned
    • Identifiserte hemoragiske lidelser (unntatt menstruasjon)
    • Aortadisseksjon
    • Punktering av et ukomprimert område (inkludert leverbiopsi, lumbalpunksjon) de siste 24 timene

    Relative kontraindikasjoner:

    • Forbigående iskemisk angrep innen de siste 6 månedene
    • Oral antikoagulantbehandling
    • Graviditet eller postpartum tilstand innen 1 uke
    • Resistent hypertensjon (systolisk blodtrykk > 180 mmHg og/eller diastolisk blodtrykk > 110 mmHg)
    • Alvorlig leversykdom
    • Infeksiøs endokarditt
    • Forverring av magesår
    • Langvarig eller traumatisk gjenopplivning

    Trombolysemedisiner:

    • Alteplase (vevsplasminogenaktivator) 15 mg IV som en bolus på 0,75 mg/kg i 30 minutter, deretter 0,5 mg/kg i 60 minutter IV. Den totale dosen bør ikke overstige 100 mg
    • Tenekteplaza- én gang i / i form av en bolus, avhengig av kroppsvekt:

    30 mg -<60 кг

    35 mg - 60-<70 кг

    40 mg - 70-<80 кг

    45 mg - 80-<90 кг

    50 mg - ≥90 kg

    Alle pasienter med ACS i fravær av kontraindikasjoner blir vist dobbel antiplate-behandling ( Jeg , EN ):

    Hvis primær PCI er planlagt:

    • Aspirin gjennom munnen 150-300 mg eller IV 80-150 mg, hvis oral administrering ikke er mulig
    • Klopidogrel inne 600 mg (I, C). (Hvis mulig foretrekkes Prasugrel hos ikke-klopidogrelpasienter yngre enn 75 år 60 mg (I, B) eller Ticagrelor 180 mg (I, B)).

    Hvis trombolyse er planlagt:

    • Aspirin gjennom munnen 150-500 mg eller IV 250 mg hvis oral administrering ikke er mulig
    • Klopidogrel oralt med en startdose på 300 mg hvis alder ≤75 år

    Hvis verken trombolyse eller PCI er planlagt:

    • Aspirin inni 150-500 mg
    • Klopidogrel innvendig 75 mg

    Annen medikamentell behandling

    • Intravenøse opioider (morfin 4-10 mg), hos eldre pasienter, må fortynnes i 10 ml saltvann og administreres i 2-3 ml fraksjoner.

    Om nødvendig gis ytterligere doser på 2 mg med intervaller på 5-15 minutter til smertene er helt lindret). Utvikling av bivirkninger er mulig: kvalme og oppkast, arteriell hypotensjon med bradykardi og respirasjonsdepresjon.

    Antiemetika (for eksempel metoklopramid 5-10 mg intravenøst) kan administreres samtidig med opioider.

    Hypotensjon og bradykardi kontrolleres vanligvis av atropin i en dose på 0,5-1 mg (total dose opptil 2 mg) intravenøst;

    • Beroligende (Diazepam 2,5-10 mg IV) for alvorlig angst
    • Betablokkere i fravær av kontraindikasjoner (bradykardi, hypotensjon, hjertesvikt, etc.):

    Metoprolol - med alvorlig takykardi, fortrinnsvis intravenøst ​​- 5 mg hvert 5. minutt 3 injeksjoner, deretter etter 15 minutter 25-50 mg under kontroll av blodtrykk og hjertefrekvens.

    I fremtiden foreskrives vanligvis tablettpreparater.

    • Nitrater ved smerter sublingualt: Nitroglycerin 0,5-1 mg tabletter eller Nitrospray (0,4-0,8 mg). Med tilbakevendende angina pectoris og hjertesvikt

    Nitroglycerin administreres intravenøst ​​under kontroll av blodtrykket: 10 ml av en 0,1% løsning fortynnes i 100 ml saltvann.

    Konstant overvåking av hjertefrekvens og blodtrykk er nødvendig, ikke gå inn med en reduksjon i systolisk blodtrykk<90 мм рт. ст.

    Oksygeninnånding (2-4 l / min) i nærvær av kortpustethet og andre tegn på hjertesvikt

    UTFØRE NØDVEDLEGG PÅ SYKEHUSSTADEN I INNLEGGINGSAVDELINGEN (STOSMP)

    ACS-pasienter med pST bør henvises til intensivavdelingen umiddelbart.

    Ved presentasjon av materialet ble klassene av anbefalinger og bevisnivåer foreslått av ACC / AHA og brukt i de russiske anbefalingene brukt.

    KlasseIIen– Den tilgjengelige evidensen er mer indikativ på nytten og effektiviteten til en diagnostisk eller behandlingsmetode

    Laster inn ...Laster inn ...