Rådfør deg med legen din for postoperativ neseoperasjon i buken. Kirurgi for brokk av den hvite linjen i magen. Hva er forskjellen mellom postoperativ brokk av den hvite linjen i magen

Dette er en sykdom der organer kommer til overflaten eller inn i bukhulen. En brokk i magen regnes som en ganske alvorlig sykdom, derfor betraktes en operasjon for å fjerne en brokk i magen som en obligatorisk manipulasjon. Legen må gjennomføre en undersøkelse, foreskrive visse undersøkelser, tester.

I henhold til utseendefaktorene er to kategorier av brokk delt - medfødt (navlestreng og inguinal) og de som oppnås, som vises på grunn av en økning i intraabdominalt trykk på grunn av en svekket bukvegg:

med langvarig vektløfting;
flere graviditeter;
intens forstoppelse;
alvorlig hoste, spesielt med bronkitt;
overflødig kroppsvekt;
traumer i bukveggen.

Hvorfor er kirurgisk inngrep nødvendig?

Generelt er en brokk en kosmetisk defekt, som gjenspeiles i den psykologiske tilstanden til en person, og skjemmer utseendet. Sykdommen skjuler en reell trussel ikke bare for velvære, men den kan føre til en persons død. Hva du skal gjøre i denne situasjonen, vil legen si. Faktum er at når behandlingen ikke utføres, kan sykdommen utvikle seg. Over tid reduseres størrelsen på hernialsekken, noe som fører til klemming av innholdet.

I fremtiden er det sannsynlig at vevsnekrose eller betennelse i bukhinnen. Operasjonen anses som den eneste måten, fordi et brokk på magen ikke vil gå over av seg selv. Det er ikke nødvendig å kaste bort tid, slite ut kroppen med dietter, øvelser, og også bruke tradisjonelle behandlingsmetoder. Hvis en brokk i magen er diagnostisert, varer operasjonen fra 10 til 35 minutter.

En rekke brokk

Brokk kan variere i form, skala, formasjonsområde. I begynnelsen av sykdommen vises ikke symptomer. Men over tid kan hernialåpningen bli større. Dette betyr at en stor del av indre organer kommer inn i dem, spesielt tarmkanalen. Hovedsymptomet er en fremtredende bule.

Det finnes typer bukbrokk, for eksempel indre og eksterne, som har forskjellige symptomer.

Innvendig

Denne typen er lokalisert fra innsiden av bukhulen. Symptomer ligner magesykdommer. Det særegne er at medisiner ikke kan hjelpe til med å lindre smerter. En indre brokk dannes også i lommens område ved krysset mellom tolvfingertarmen og tynntarmen og andre områder. Vurder hovedsymptomene på en intern type brokk:

ubehag i epigastrium;
følelse av oppblåsthet;
raping, brennende følelse, feber og til og med brystsmerter;
kaste opp;
forstoppelse.

Utendørs

Denne typen forekommer mye oftere. Det er mange årsaker til denne sykdommen:

medfødte defekter;
fysisk aktivitet;
aldersrelaterte endringer;
skade på integriteten eller fysiologiske funksjoner til organer og vev i menneskekroppen;
svangerskap.

Plasseringen av eksterne brokk kan være forskjellig, men følgende typer er mest vanlige:

i området med den hvite linjen i magen;
navlestrengen ring;
på laterale og bakre vegger i bukhulen;
inguinal brokk;
postoperativ visning.

I henhold til hvordan sykdommen går, er det ingen komplikasjoner (ingen problemer oppstår), kompliserte (kan ikke redigeres), tilbakevendende brokk (dukker opp igjen).

Slik forbereder du deg på operasjonen

Før pasienten gjennomgår en abdominal brokkoperasjon, bør pasienten følge disse tipsene:

Også operasjonsmetoden utføres ikke når en person nylig har vært syk, bare etter et par uker kan du gå til sykehuset. I tillegg til at pasienten må forberede seg, skal legen gjennomføre en undersøkelse. Hovedaktivitetene, hvoretter brokk fjernes, inkluderer:

generell blodanalyse;
for glukose, blodgruppe, Rh -faktor;
sett en indikator som gjenspeiler sekundene der plasmaet brettes etter at den ønskede blandingen er tilsatt;
å etablere en indikator på den aktiverte partielle tromboplastintiden;
gjennomføre en biokjemisk blodprøve;
utelukke tilstedeværelsen av smittsomme sykdommer;
lage et kardiogram.

Alternativer for fjerning av brokk

For å fjerne brokk med ikke veldig store volumer, brukes ofte et medisinsk stivt endoskop, designet for laparoskopisk diagnostikk, samt operasjonelle manipulasjoner på mageorganene. Dette er den såkalte sonden med behandling som utføres uten den minste skade på organet. Derfor er det ingen trussel om blødning, og bløtvev blir ikke skadet. Videre, ved eliminering av brokk, er det mulig å se prosedyren på skjermen, som garanterer nøyaktigheten av operasjonen, stimulerer helbredelse. Men denne metoden er kontraindisert hos pasienter med andre magesykdommer, derfor er den foreskrevet med spesiell forsiktighet, basert på en medisinsk beslutning.

Den klassiske behandlingen utføres ved å strekke de svekkede lagene med deres fiksering med en spesiell tråd. Denne metoden er effektiv bare i tilfeller på 80%. De resterende 20% refererer til pasienter som har operert seg. De fikk betydelig lindring, men etter en viss tid dukket brokket opp igjen. Et lignende bilde vises med en enorm belastning på sømmene. Som et resultat av deres kraftige spenning kan stoffet skjære gjennom, en ny ulempe oppstår.

Den beste behandlingen er kirurgi der magebrokken repareres ved hjelp av nettingmateriale. Nettingen legges på formasjonsområdet og tar dermed belastningen. Dessuten er nettet helt normalt å bæres av kroppen. Over tid er stedet med nettverket overgrodd med bindevev. For kirurgisk inngrep brukes lokal, generell anestesi. Hos eldre mennesker opereres en uhemmet sykdom under lokalbedøvelse, siden denne metoden ikke påvirker det kardiovaskulære systemet, ikke krever langvarig postoperativ overvåking og ikke genererer kvalme refleks. Og du kan spise rett etter operasjonen.

Periode etter operasjon

Enhver kirurgisk inngrep, selv om det ikke er vesentlig, regnes som stress for kroppen. Hva du skal gjøre og hva du skal huske om de postoperative nyansene, slik at helbredelsen er vellykket. I en viss tid etter operasjonen er pasienten hjemme, men han må vite hvordan gjenopprettingsperioden går.

Under tilsyn av en lege kan utskjæring av dødt vev (tarmkanalen, fettlag), sanitering av bukhulen utføres. Antibiotika er også foreskrevet av lege. I andre alternativer gjøres gjenopptakelsen etter operasjonen uten problemer.

Etter operasjonen for å fjerne brokk i mageregionen, kan pasienten gå hjem og han får lov til å:

gå rundt i leiligheten selv, fordi å gå akselererer helbredelsen;
spis som vanlig og drikk drikke;
etter operasjonen kan du gå ut etter tre dager.

Men til tross for fleksibiliteten til det postoperative diett, bør pasienten følge visse begrensninger. For eksempel er han forpliktet til å:

ikke gå glipp av de obligatoriske dressingene;
bruk avføringsmidler foreskrevet av legen din;
prøv å ikke lene deg fremover;
ikke i noe tilfelle gjør gymnastikkøvelser før absolutt helbredelse;
desto mer kan du ikke løfte tunge vekter på tre måneder.

En pasient med operert brokk kan bare løfte mer enn fem kilo etter at stingene er fjernet (etter to uker).

En sykdom som brokk kan forekomme hos både kvinner og menn. Men i det sterkere kjønn diagnostiseres denne lidelsen mye oftere, siden de konstant løfter tunge vekter og ofte er utsatt for enorm fysisk anstrengelse.

Epigastric, som også kalles en brokk i den hvite linjen i magen, gjør seg gjeldende av den utstående formasjonen på en vertikal linje som passerer midt i magen. Det starter fra ribbeholderen og går til kjønnsbenet.

Ofte er dette fremspringet notert i det øvre området, mens magemusklene divergerer og danner en avstand som kan være omtrent 10 cm. Og bare operasjonen for å fjerne en brokk i magen brukes som behandling for denne sykdommen.

Årsaker til dannelsen av brokk

Hovedårsaken og kanskje hovedårsaken er svake forbindelsesvev, som bidrar til divergensen av rectus abdominis -musklene, hvoretter det dannes sprekker og hull. Dermed bidrar intra-abdominal trykk til dannelse av brokk. Svekket bindevev kan være forårsaket av arvelige faktorer, overvekt, graviditet, magetraumer eller postoperative arr.

Du bør også ta hensyn til andre årsaker til slike konsekvenser:

overdreven fysisk stress;
kronisk forstoppelse;
langvarig hoste, tvinger anstrengelse;
flersvangerskap og vanskelig fødsel.

Brokk symptomer

Ofte uttrykker ikke brokket seg i det hele tatt og pasienten opplever ikke ubehag eller smerte, og sykdommen kan diagnostiseres ved en tilfeldighet, for eksempel etter et planlagt legebesøk.

I noen tilfeller kan pasienten føle smerter i øvre del av magen, som oppstår under anstrengelse eller plutselige bevegelser. Smerter kan også være ledsaget av halsbrann, kvalme, oppkast, mangel på matlyst, forstoppelse eller diaré.

En forsømt tilstand og mangel på passende behandling kan føre til komplikasjoner i form av krenkelse av et brokk. I disse situasjonene er det en skarp klemming av hernialsekken mellom brokkporten.

Dette er vanligvis ledsaget av skarpe, progressive magesmerter, alvorlig kvalme, oppkast, forstoppelse, blod i avføringen og manglende evne til å korrigere brokk i liggende stilling.

Komplikasjoner i utvikling og brudd på brokk

I noen situasjoner blir pasienter med en sykdom som brokk i den hvite linjen i magen møtt med store komplikasjoner, som et resultat av at følgende kan oppstå:

forekomsten av peritonitt;
tarmobstruksjon;
suppuration prosesser;
inflammatoriske prosesser i indre organer;
brudd på hernialsekken.

I de mest alvorlige tilfellene med komplekse overtredelser er pasienten i alvorlig fare.

Hvordan diagnostiseres et brokk i den hvite linjen i magen?

En profesjonell lege vil lett oppdage tilstedeværelse eller fravær av brokk ved palpasjon. I noen situasjoner foreskrives ultralyd- og røntgenundersøkelsesmetoder, samt bariumrøntgen av magen og gastroskopi for å bekrefte diagnosen. Hvis det er en liten mistanke om brokk, for eksempel når hoste eller anstrengelse oppstår et fremspring fra bukveggen, bør du umiddelbart besøke en kirurg for å forhindre komplikasjoner.

Indikasjoner for behandling og kirurgi for å fjerne brokk

Hovedindikatoren for eliminering av brokk, reduksjon av organet og plasten i bukveggene, for å forhindre re-dannelse, er en eksisterende brokk. Denne sykdommen kan sammenlignes med en tidsbombe. Det skal forstås at selv med relativ ro kan komplikasjoner oppstå kraftig. Derfor, hvis den minste smerten eller mindre fremspring dukker opp, er et presserende besøk til en lege og en operasjon nødvendig.

Det er verdt å merke seg at en brokk i den hvite linjen i magen ikke kan forsvinne uten kirurgi. Verken terapeutiske øvelser, bandasjer eller medisiner vil bringe organene tilbake til normal tilstand og vil ikke stramme sprekker når det allerede er et problem. Og hvis du ikke starter behandlingen i tide, vil tilstanden bare forverres, og brokk vil utvikle seg. Alle tilfeller, uten unntak, krever kirurgisk inngrep. Det er også viktig at progressive teknologier og de nyeste materialene med eksepsjonell profesjonalitet av kirurger i dag kan garantere suksessen til operasjonen, fraværet av komplikasjoner og forekomsten av tilbakefall.

Behandling av brokk i den hvite linjen i magen: kirurgi

Den eneste effektive måten å garantere tilheling av et brokk er å utføre en operasjon. I dag er det en sparsom teknikk, som er laparoskopi. Denne typen operasjoner hjelper deg med å gå raskere gjennom gjenopprettingsperioden og raskt gå tilbake til hverdagslige aktiviteter. På tampen av operasjonen må pasienten gjennomgå grundig forberedelse, som inkluderer:

bestå alle nødvendige tester, som inkluderer biokjemi og blodklinikk, generell urinanalyse og koagulogram;
bestått fluorografi;
Ultralyd, røntgen, MCT og andre nødvendige studier;
tarmrensing med et klyster eller en spesiell medisin;
stoppe matinntaket 24 timer før operasjonen.

Når du utfører kirurgi, kan 3 typer tilnærminger til hernial-sekken brukes:

Åpen metode... Det utføres ved å danne et snitt av passende størrelse, som er lik det herniale fremspringet. Den negative siden av denne metoden er tilstedeværelsen av en relativt lang arrlinje som ikke helt samsvarer med reglene for plastisk kirurgi, når en tynn, knapt merkbar sutur kan unnlates. De viktigste fordelene inkluderer sikkerhet for organet i brokk, undersøkelse av høy kvalitet og lavest sannsynlighet for tilbakevendende brokkdannelse, samt at operasjonen kan utføres under lokalbedøvelse.
Laparoskopisk teknikk... Det utføres ved hjelp av spesielt videoutstyr og spesialverktøy. Passasjen til brokket er laget av tre små punkteringer i magen. Den negative siden av slik tilgang er obligatorisk bruk av anestesi og fylling av bukhulen med karbondioksid, noe som er uakseptabelt for personer med hjerte- og lungesykdommer. Også etter et slikt inngrep er det fare for re-brokk. Det positive aspektet er små sting, moderate smerter og rask restitusjon etter operasjonen.
Preperitoneal teknikk... I likhet med forrige metode brukes samme utstyr og instrumenter her, og operasjonen utføres gjennom små punkteringer i bukhulen. De negative faktorene er den lange operasjonstiden, den høye risikoen for skade på organer som er konsentrert i hernial-sekken, og prosedyrens tekniske kompleksitet. De positive egenskapene til denne metoden er at det ikke er behov for å fylle bukhulen med gass, og bruk av anestesi er ikke nødvendig.

Den kirurgiske prosessen innebærer tilgang til og åpning av hernial-sekken. Det nødvendige trinnet er å åpne og undersøke innholdet, og deretter fjerne (fjerne) omentum, bandasje og sy posen.

Når en operasjon for brokk i magen utføres, er det viktig å eliminere divergensen i rectus abdominis-musklene. I dette tilfellet kan to typer kirurgisk plast brukes: spenning (når suturering utføres ved hjelp av lokalt vev) og ikke-spenning (i hvilken prosess kunstige masker brukes). Det er de som garanterer at det ikke kommer noen gjentakelse av brokk. Plasseringsstedet for disse nettprotesene kan være som følger:

inne i magen;
i gapet til aponeurose;
under aponeurosen;
over aponeurosen.

Det er verdt å merke seg at bruk av masken lar deg unngå tilbakevendende brokkdannelse - med nesten 99%. Selve resultatet av operasjonen er ikke bare å kvitte seg med den estetiske defekten i form av en svulst på magen, eliminere smerte i brokk, men også forhindre de mulige konsekvensene som denne sykdommen fører til.

Det er umulig å føle seg bra og leve et vanlig liv med tilstedeværelse av brokk, spesielt siden en person setter seg selv i fare. I nærvær av en slik sykdom vil bruk av smertestillende midler redusere ubehag, men det kan også føre til komplikasjoner som bare vil forverre den generelle tilstanden til de indre organene. Derfor er den eneste måten å kvitte seg med brokk ved å ty til kirurgi.

Restitusjonsperioden etter operasjonen

I løpet av de første dagene etter operasjonen skal pasienten være under konstant tilsyn av leger. Hvis størrelsen på brokket var stor, vil det være behov for å bruke en bandasje. I tillegg til å fjerne brokk, elimineres også diastase i rectus abdominis-musklene. I disse tilfellene kan legen anbefale spesielle øvelser.

I den postoperative perioden må pasientene følge noen anbefalinger og et bestemt regime:

det er nødvendig å ta medisiner for å lindre smerte;
ta lange turer i det fri;
små fysiske øvelser er mulig;
å drikke alkohol og røyke er kategorisk uakseptabelt.

Brokk etter operasjon: hva er et postoperativ brokk eller ventral brokk?

Alt du trenger å vite om brokk? Gjenopprettingsprognose

Hver dag skiftes dressingen og sømmen behandles med antiseptiske midler. For ikke å belaste mage -tarmkanalen, blir pasienten foreskrevet en diett, som gjør det mulig å gjenopprette effektiv tarmfunksjon så snart som mulig og unngå forstoppelse.

I restitusjonsperioden er det uønsket at pasienter setter seg bak rattet i en bil. Og for at muskeltonen skal komme seg raskere, er det svært ønskelig å bruke spesielt slankende undertøy, som også bidrar til å redusere risikoen for tilbakefall.

Forebygging og prognose

Hvis en brokk behandles rettidig, er prognosene for fremtiden ganske gunstige. Muligheten for tilbakefall avhenger av hvilken livsstil pasienten velger som et resultat av det kirurgiske inngrepet.

For ikke å kreve operasjon av brokk i den hvite linjen i magen etter operasjonen, anbefaler leger at følgende tiltak tas:

gradvis utvikle magemuskler;
revidere kostholdet ditt;
begynne å ta vitaminer og næringsstoffer;
unngå forstoppelse;
normalisere vekten;
ikke løft for store vekter;
kvinner bærer nødvendig bandasje under graviditet.

Etter operasjonen er det også tilrådelig å følge en diett og i løpet av denne perioden ikke spise mat som forårsaker gassdannelse, bidrar til forstoppelse, på grunn av at sømmene og det opererte området er anstrengt.

Du må også drikke 8-10 glass vann. Og det vil være mulig å gå tilbake til det vanlige kostholdet om 1-2 måneder, alt avhenger av pasientens generelle tilstand og velvære.

I tillegg, for å forhindre utseende av brokk, er det veldig viktig å beskytte bukhulen mot fysiske påvirkninger og skader. Du bør ikke starte forkjølelse og ignorere en sterk, langvarig hoste.

Det er en ganske farlig sykdom preget av fremspring av indre organer eller deres deler fra en naturlig stilling.

Fremspringet krenker ikke deres integritet, men skaper en defekt i bindevevet. Dermed ser brokk ut visuelt som en svulst. Utdanning kan være både liten og ganske imponerende i størrelse. Konturen er jevn, skadet hud blir ikke observert, så vel som andre avvik fra normen.

En abdominal brokk vises spesielt på de svake områdene av bukveggene. Dette er lysken, navlen, laterale områder, midtlinjen i magen.

Etter å ha utført nødvendig forskning og bestått testene, foreskrives pasienten en operasjon. Det er vist at ytterligere diagnostikk utføres, som lar deg velge den mest optimale behandlingen for en bestemt person.

Hvorfor er operasjonen nødvendig?

I konvensjonelle tiltak anses brokk som en kosmetisk defekt som påvirker en persons moral, ødelegger utseendet og forstyrrer det normale dagliglivet. Brokk bør imidlertid ikke undervurderes som en egen sykdom.

En brokk i magen er full av en reell fare, ikke bare for menneskers helse, men også for livet hans.

Saken er at i mangel av behandling kan et brokk utvikle seg, noe som fører til alvorlig krenkelse med en kraftig økning i intraabdominalt trykk. I dette øyeblikket reduseres volumet av hernial-posen betydelig, noe som fører til at innholdet klemmes. I fremtiden kan dette forårsake vevsnekrose eller peritonitt. I mangel av en akutt operasjon dør en person.

Det er også verdt å huske at en brokk kan øke betydelig i størrelse, noe som forårsaker reelle ulemper ikke bare når du utfører noen spesifikke fysiske handlinger, men selv når du går.

Operasjonen er den eneste måten som virkelig er i stand til å demonstrere resultatet. Brokk kan ikke repareres på egen hånd. Derfor bør du ikke kaste bort dyrebar tid på å oppleve ineffektive dietter, terapeutiske øvelser og folkemedisiner.

Hvordan fjernes brokk på magen?

Moderne kirurgi gjør det mulig å utføre kirurgisk inngrep på høyeste nivå.

Så en rettidig operasjon lar deg optimalt raskt oppnå utvinning og unngå komplikasjoner.

Før operasjonen starter, gjennomgår pasienten obligatorisk lokalbedøvelse. Oftest fungerer novokain som anestesi, eller det utføres spesiell spinalbedøvelse. For de mest sensitive pasientene og barna gis generell anestesi.

Lokalbedøvelse for en slik operasjon anses som mer å foretrekke, da det lar deg oppnå høy effektivitet.

Når pasienten forblir bevisst, lar dette kirurgen kontrollere hele operasjonsprosessen. Lokalbedøvelse lar pasienten belastes slik at legen tydelig kan se omrisset av brokk og eliminere det.

Under operasjonen brukes forskjellige teknikker, ikke bare rettet mot å eliminere fremspringet, men også for å styrke hudvevet. I fravær av brokk av syk størrelse og komplikasjoner etter operasjonen, kan pasienten skrives ut og reise hjem innen få timer.

Plast med eget vev

Driften av denne planen er bare mulig hvis det er en brokk som ikke overstiger 3 cm i størrelse Plastisk kirurgi ved bruk av eget vev anses som ineffektiv, siden det provoserer mer enn 50% av tilbakefall.

Laparoskopi

Essensen i denne typen operasjoner er at pasienten gjøres flere små snitt i magen, gjennom hvilket et spesielt instrument, et laparoskop, settes inn. Slikt utstyr lar deg fritt overvåke fremdriften av operasjonen på monitoren foran kirurgen.

Selve prosessen med å eliminere fremspring utføres med miniatyrinstrumenter. Hovedtrekk ved metoden er dens minimale smerte og en kort postoperativ periode. Imidlertid er denne operasjonsmetoden ganske dyr og utføres under generell anestesi.

Brokkplastikk

Det regnes som den mest moderne og effektive behandlingsmetoden.

Hernioplastikk innebærer bruk av meshtransplantater. Hovedoppgaven for operasjonen er å lage en spesiell klaff.

Det er laget av spesielle materialer som ikke vil bli avvist av kroppen, og vil bli oppfattet som naturlig vev. Klaffen er sikkert festet til vevet i bukveggen, og forhindrer at brokk faller ut igjen. Suksessen til en slik operasjon avhenger ikke bare av kvaliteten på materialene som brukes, men også av profesjonaliteten til kirurgen.

Hvor lang tid tar bukbrokkoperasjonen?

Brokkoperasjon hos voksne og barn utføres under generell anestesi. I noen tilfeller av behandling av voksne utføres kirurgi under lokalbedøvelse.

I gjennomsnitt overstiger ikke operasjonens varighet 30-35 minutter, og minimum varer bare 10-15 minutter.

Avhenger av varigheten av kirurgiske prosedyrer og av kompleksiteten til sykdommen, det vil si størrelsen på brokk, dens forsømmelse og eksisterende komplikasjoner. Varigheten påvirkes også av operasjonstypen. Dermed kan legen i noen spesielt vanskelige tilfeller operere brokk i flere timer.

Den moderne operasjonsteknikken tar mye mindre tid. Laparoskopi lar deg operere en pasient under lokalbedøvelse ved hjelp av en sonde og små hudsnitt. Selve fjerningsarbeidet tar mye kortere tid enn den tradisjonelle typen vevsinnskjæring.

Videoen forteller om operasjonene for å fjerne en navlestrengsbrokk:

Pris

Kostnaden for denne operasjonen avhenger av flere viktige faktorer, og det er nesten umulig å bestemme det på forhånd, uten først å konsultere lege. Prisen påvirkes av:

størrelsen på brokk;
dens plassering og funksjoner;
fravær eller tilstedeværelse av komplikasjoner, forsømmelse;
diagnostiske metoder som kreves for operasjonen;
kvalifikasjonene til legen;
materialer og medisiner som brukes;
type transaksjon.

Du bør ikke spare på helsen din og gå til lite kjente klinikker som tilbyr altfor billige tjenester.

Etter en mislykket operasjon kan det oppstå komplikasjoner. Derfor er det verdt å velge den mest kompetente legen med lang erfaring som vil diagnostisere og fjerne brokk ytterligere.

Postoperativ rehabilitering

Ethvert kirurgisk inngrep, selv om det ikke er vesentlig, er belastende for hele kroppen og krever rehabilitering.

En tid etter operasjonen er pasienten hjemme, men samtidig må han være kjent med noen av forviklingene i gjenopprettingsprosessen.

Det er normalt at pasienten føler ubehag etter operasjonen. Et smertesymptom av en annen art er mulig. Det oppstår også vanskeligheter ved bevegelse, gåing i trapper, løfting og huk.

Varigheten av rehabiliteringsperioden avhenger av hvor mye en person lytter til kroppen hans og følger legens anbefalinger. Så hvis alle reglene følges strengt, kan rehabilitering skje om 1-2 uker. Ellers kan ubehagelige, gjenværende symptomer minne om seg selv i 6-7 uker.

Lengre rehabilitering før du går på jobb er nødvendig for de pasientene som er involvert i produksjonen, hvor økt fysisk aktivitet er nødvendig.

Men mennesker som jobber psykisk, kommer vanligvis tilbake til arbeidsplassen etter 3-5 dager.

Kosthold

Kostholdet som gis til pasienter som er operert med brokk er ikke like strengt som kostholdet som gis etter mage-tarmoperasjoner.

Formålet med denne dietten er å redusere potensiell stress på operasjonsstedet. Vanligvis er det tarmene som skaper dette trykket. Dette oppnås gjennom riktig og fraksjonert ernæring, samt mat og retter som er lett fordøyelig og beveger seg gjennom tarmene uten å forårsake oppblåsthet.

Vekten i mat er på flytende og dampet mat. Overholdelse av den terapeutiske typen ernæring varer fra øyeblikket brokk er fjernet og til pasienten er helt frisk.

Maten tas fraksjonert, 5-6 måltider om dagen. I dette tilfellet bør porsjonene kuttes betydelig. Næringsverdien av det daglige kostholdet er 2500 kcal. For å gjøre det lettere å forstå hva som er inkludert i det daglige kostholdet, er det en spesiell ordning.

Den kjemiske sammensetningen av dietten i 1 dag:

Basert på den kjemiske sammensetningen bestemmes kostholdet og daglig kosthold. Blant rettene som kan tas etter brokk er:

Supper med fine nudler.
Damp fisk.
Dampet hakkede kyllingkoteletter.
Kylling kjøttboller.
Potetmos.
Magert cottage cheese med rømme.
Risengrøt med melk.
Gulrot salat.
Bokhvete.
Eggerøre.
En frisk grønnsaksalat.
Tørket frukt dampet med kokende vann.
Kokt kalkunkjøtt.
Kissel.
Svak te med melk eller honning.

Det er også en liste over matvarer som ikke bør konsumeres:

Bevaring.
Sopp, uavhengig av bearbeiding.
Erter, bønner.
Ubehandlet hvitløk og løk.
Hjemmelaget melk.
Stekt kjøtt og fisk.
Ferske bakevarer.
Is og kalde retter.
Kaffe og alkoholholdige drikker.
Plommer, aprikoser, pærer.

Et effektivt kosthold må foreskrives av en lege. Det bør følges veldig strengt.

I noen tilfeller kan selv den minste overbærenhet føre til forverring og problemer med helbredelse og rehabilitering. Det viktigste å huske er at kosthold er den beste hjelperen i kampen mot bukbrokk, samt grunnlaget for postoperativ utvinning.

Video om utvinning etter fjerning av navlestreng:

Komplikasjoner etter åpen operasjon er sjeldne. Noen ganger forekommer de imidlertid. Dette skyldes ofte feil pasientbehandling, økt fysisk aktivitet, manglende overholdelse av legens anbefalinger. En av komplikasjonene som oppstår under operasjonen er et postoperativt abdominalt brokk. Det dannes på stedet der laparotomien ble utført. I de fleste tilfeller vises en brokk etter operasjonen på den hvite linjen i magen. Imidlertid kan den utvikle seg på alle områder. Typiske lokaliseringer er kolecystektomi, fjerning av en levercyste, kirurgisk inngrep på bekkenorganene.

Postoperativ brokk i den fremre bukveggen i magen - hva er det?

Nesten alle vet at brokk er et fremspring over overflaten av kroppen. Den har flere komponenter. Disse inkluderer: port, hernial sac og dens innhold. Et slikt fremspring kan ha forskjellige lokaliseringer. De vanligste er lyske-, navle- og femoral brokk. De kan også bli funnet i ryggraden. Eventuelle indre organer kan lokaliseres i hulrommet. I de fleste tilfeller er dette tarmslynger (hvis fremspringet er plassert på magen). I andre typer brokk kan innholdet omfatte ryggmargen, mannlige kjønnsorganer, lever osv.

Hva er forskjellen mellom bulene som dannes etter kirurgiske inngrep? Hovedforskjellen ligger i årsaken til forekomsten, det er alltid operasjonen. Den postoperative kan gjenkjennes på plassering og tidspunkt for opptreden. Innholdet i posen kan være det samme som i andre typer av denne patologien. Hernialåpningen er stedet der det kirurgiske snittet ble gjort. I de fleste tilfeller er dette den hvite linjen i magen, et arr etter vedlegg, kolecystektomi. Selve hernial-sekken er representert av vevet i den fremre bukveggen - hud, muskler og fascia. Oftest vises fremspringet etter en stund fra kirurgisk inngrep.

Varianter av snittbrokk

Avhengig av størrelsen på det herniale fremspringet og dets lokalisering på den fremre bukveggen, skilles flere typer av denne patologien. Likevel har de alle samme utviklingsmessige årsaker. Uavhengig av type utvikler fremspringet seg til et brokk i magen, i de fleste tilfeller fjernes det kirurgisk. Dette er et diagnostisk kriterium for ventrale (postoperative) defekter. Avhengig av plasseringen, skilles følgende typer brokk:

Medial.
Lateral.

I det første tilfellet er hernial-fremspringet plassert langs midtlinjen av magen. Den kan være plassert over, under og på nivå med navlestrengen. En lateral brokk er lokalisert på siden av bukveggen. I tillegg er det en inndeling i venstre- og høyresidige utstikk.

Avhengig av størrelsen er det små, mellomstore, omfattende og veldig store brokk. I det første tilfellet blir ikke konfigurasjonen av magen forstyrret. Middels og store brokk er synlige for det blotte øye. De opptar en betydelig del av den fremre bukveggen. Svært store fremspring kan inneholde flere indre organer (tarm, omentum) i hernial-sekken på en gang. De opptar 2/3 av området på den fremre bukveggen.

Hva er forskjellen mellom en postoperativ brokk i den hvite linjen i magen?

Snittbrokk inntar ofte en medial posisjon på den fremre bukveggen. I dette tilfellet ligger det i området med den hvite linjen i magen. Denne plasseringen av hernial fremspring skjer etter massive kirurgiske inngrep. I noen tilfeller gjøres et midtlinjesnitt for å diagnostisere kirurgiske patologier som ikke kan oppdages med andre metoder.

Medial snittbrokk på magen oppstår på grunn av svakheten i den fremre bukveggen. Rectusmusklene er lokalisert i dette området. Når man utfører kirurgiske inngrep langs den hvite linjen, lages et snitt i hud og fettvev. Rectus abdominis-musklene skyves fra hverandre i forskjellige retninger. Derfor tar helbredelse etter laparotomi ganske lang tid. Det er nødvendig å oppnå ikke bare dannelsen av et dannet arr, men også restaurering (lukking) av rectus muskler.

Årsaker til utseende av brokk på magen etter operasjonen

Normalt bør det ikke dannes hernialfremspring etter kirurgiske inngrep. Utseendet deres indikerer manglende overholdelse av operasjonsteknikken, en feil livsstil etter intervensjonen (løfting av vekter, overdreven fysisk aktivitet). I tillegg kan et ventralt brokk vises alene. Vanligvis bidrar ulike sykdommer til dette, der sår gror saktere enn hos friske mennesker. Et snittbrokk på magen kan vises på grunn av følgende årsaker:

Langvarig abdominal tamponade. Det brukes når man utfører komplekse kirurgiske inngrep, så vel som hvis det har oppstått komplikasjoner. Blant operasjonene som ventrale brokk utvikler seg etter, kan man skille mellom: fjerning av vedlegg og galleblæren, også langsiktig helbredelse av vev observeres som et resultat av inngrep i magen (blødning, sårperforering) og tarm (obstruksjon), bekkenorganer, nyrer.
Diabetes mellitus historie. Pasienter som lider av denne sykdommen har ofte vaskulære komplikasjoner. Som et resultat helbreder eventuelle såroverflater mye lenger og hardere, i motsetning til friske mennesker.
Brudd på den kirurgiske teknikken. En brokk kan oppstå når en dårlig kvalitet påføring av en sterk trådspenning, mangel på forberedelse til kirurgi.
Sårinfeksjon. Det oppstår når en bakteriell infeksjon er festet på grunn av manglende overholdelse av hygieneregler, mangel på riktig behandling av sømmen med antiseptika.
Overvektig pasient.
Nekter å bruke bandasje etter operasjonen.

En ventral brokk kan utvikle seg på forskjellige tidspunkter. For noen dukker det opp flere dager etter operasjonen. I andre tilfeller utvikler det seg i løpet av måneder.

Det kliniske bildet av snittbrokk

Snittbrokk på magen plager ofte ikke pasienter, siden det ikke påvirker den generelle tilstanden. Likevel, når det vises, er det verdt å søke medisinsk hjelp. Faktisk, uavhengig av type og plassering av brokk, kan det utvikles alvorlige komplikasjoner. Den vanligste og farligste av dem er brudd på indre organer. De viktigste symptomene på en ukomplisert brokk er:

Utseendet til et fremspring (tuberkel), som ruver over overflaten av den fremre bukveggen. Den kan ha forskjellige størrelser og former (vanligvis rund, oval). Brokkets konsistens er vanligvis myk.
Selvstyrt fremspring. Med en liten størrelse forsvinner brokket når du endrer posisjonen til kroppen eller trykker på den med en finger.
Utseendet til fremspring med spenning i magemusklene, hoste.
Ømhet når du gnir mot klær.
I noen tilfeller kvalme og oppkast.
Tarmproblemer (forstoppelse eller diaré).

Når hernial fremspring blir krenket, utvikler det seg et klinisk bilde av et "akutt underliv". Dette skyldes kompresjon av tarmsløyfene og deres iskemi. I alvorlige tilfeller gjennomgår de kvalt organer nekrose. Dette er ledsaget av sterke smerter, feber og rus.

Diagnose av bukbrokk

Diagnostisering av ventrale brokk er basert på undersøkelsesdata og pasientintervjuer. Det er nødvendig å finne ut hvor lenge siden det kirurgiske inngrepet ble utført, hvor lenge arret grodde. Hvis pasienten klager over en smertefull formasjon som justerer seg selv, kan en diagnose stilles: snittbrokk på magen. Bilder av slike fremspring kan finnes i medisinsk litteratur. I utseende kan brokk ligne forskjellige neoplasmer. Derfor, hvis noe fremspring vises, er det verdt å kontakte en kirurg. Bare han vil være i stand til å utføre differensialdiagnostikk på riktig måte.

Behandling av snittbrokk hjemme

Fjerning av en postoperativ abdominal brokk kan kun utføres av en kvalifisert spesialist. I noen tilfeller kan imidlertid kirurgisk inngrep unngås. Konservativ brokkbehandling utføres hjemme. Dette inkluderer: å følge en diett, bekjempe forstoppelse, begrense fysisk aktivitet og bruke en spesiell bandasje eller formende undertøy.

Kirurgisk fjerning av snittbrokk

I de fleste tilfeller indikeres kirurgisk behandling av postoperativ brokk. Den brukes med ineffektiviteten til konservativ terapi, store fremspring. Indikasjon for akuttkirurgi er brokkinngrep. I dette tilfellet utføres avgiftning og symptomatisk terapi, nekktomi og reparasjon av brokk. Med et ukomplisert kurs er planlagt kirurgisk behandling indikert.

Typer operasjoner for å fjerne brokk på magen

Valget av kirurgisk behandling avhenger av størrelsen på brokk. Med et lite fremspring av organene utføres autoplastikk. Det innebærer lukking av defekten med pasientens eget vev. Hvis brokket er stort, utføres operasjonen under generell anestesi. For å gjenopprette aponeurosen i den fremre bukveggen, brukes spesielle implantater - syntetiske masker. De bidrar til å styrke musklene og reduserer sjansene for at brokk gjentar seg. For tiden er denne teknikken vanlig i alle land.

Forebygging av incisional abdominal brokk

Forebyggende tiltak bør ikke bare tas av legene som utfører operasjonen, men også av pasientene. I en måned etter operasjonen må du ikke løfte tunge gjenstander og trene. Det anbefales også å unngå utvikling av forstoppelse. For å gjøre dette, bør du følge en diett, om nødvendig ta avføringsmidler. Det er viktig å bruke bandasje etter laparotomi. Det hjelper å gjenopprette magemusklene til sin tidligere tilstand.

Den patologiske formen for fremspring av indre organer som en komplikasjon etter operasjonen kalles et postoperativ brokk. Det kan oppstå både umiddelbart etter operasjonen, og etter ganske lang tid. Uansett er dette et ganske farlig fenomen, derfor er det nødvendig å behandle en postoperativ brokk umiddelbart etter de første manifestasjonene.

En bukbrokk dannes av følgende årsaker:

1. Brudd på sømmen.

Feil påført av kirurgen eller laget av materiale av dårlig kvalitet, kan den postoperative suturen løsne. Som et resultat avviker vevene i den fremre bukveggen, og frigjør en del av tarmen og større omentum til utsiden.

Sømmen kan løsne seg ikke bare på grunn av kirurgens feil, men også gjennom pasientens feil. I den postoperative perioden er enhver fysisk aktivitet strengt kontraindisert for pasienten. Men de fleste er ganske lette på disse anbefalingene. Som et resultat avviker en sutur som ikke har grodd ordentlig, og det oppstår et brokk.

2. Svakhet i musklene i bukveggen.

Dette er en ganske vanlig forekomst hos overvektige. I bukveggen til slike mennesker svekkes musklene, erstattet av fettvev, som vokser for sakte sammen. Vevene takler ikke tarmens trykk og divergerer.

Svak immunitet, betennelse i sømområdet og en tendens til forstoppelse bidrar til utvikling av brokk. Oftest utvikler et brokk hvis snittet gjøres langs den hvite linjen i bukveggen, siden det praktisk talt ikke er muskler i dette området, og arret helbreder mye saktere.

Kjønn er også viktig i dannelsen av sykdommen. Hos kvinner er magemusklene av natur svakere enn menn, så vevet deres divergerer oftere.

VIKTIG. Risikoen for å utvikle brokk eksisterer i 2-3 år etter operasjonen. Det er i løpet av denne tiden at et pålitelig, holdbart postoperativt arr dannes.

Samtidig sykdommer, på grunn av hvilke det er et økt intraabdominalt trykk, kan også provosere utviklingen av brokk. Disse inkluderer astma, bronkitt, prostata adenom, diabetes, hypertensjon.

Symptomer på sykdommen

Hovedtegnet på brokk er et karakteristisk fremspring i området av den kirurgiske suturen. Et slikt fremspring i den første perioden er knapt merkbart; over tid øker området.

I de tidlige stadiene av sykdomsutviklingen blir brokk lett plassert på nytt og forårsaker ingen spesiell ulempe for pasienten. Smerter oppstår bare ved løfting av vekter, plutselige bevegelser og bøyning. Men mangel på behandling fører til overvekst av brokk, og over tid intensiveres smertefølelsene.

Følgende symptomer legges til brokkens fremspring:

Betennelse i huden i brokkområdet.
Økt gassdannelse.
Oppblåsthet i tarmene.
Forstoppelse.
Urenheter av blod i avføring og urin.

Diagnose av sykdommen

Sykdommen diagnostiseres lett under en rutinemessig undersøkelse. Den bekreftende faktoren for riktigheten av diagnosen er operasjonens faktum. En postoperativ brokk bekreftes av tilstedeværelsen av et arr og stedet for fremspringet.

Fremspringet er lett å identifisere visuelt. Pasienten får tilbud om å hoste, belaste magen - dette lar deg bestemme størrelsen på hernialsekken.

For å bestemme hernialt innhold og tilstanden til organene rundt det, brukes ultralyd eller røntgen. Slike diagnostiske metoder hjelper til med å bestemme tilstanden til tarmen og vurdere dens funksjonsevne.

For å få mer nøyaktig informasjon om tilstanden til indre organer og om selve brokket, brukes MR eller multispiral tomografi.

Video - Hva er snittbrokk eller ventral brokk

Behandlingsmetode

En radikal metode for behandling av brokk er en operasjon, siden det er umulig å fjerne brokkposen helt med konservative metoder. Under operasjonen korrigeres bukveggen og hernial-sekken fjernes.

Det finnes flere typer kirurgi:

№	Operasjonstype	Prosess beskrivelse	Ulemper med teknikken
1	Spenningsplast	Fremspringet er justert og sydd. Denne metoden er indikert for lite brokk og bare hos unge pasienter. Fordelene med metoden er enkelheten i operasjonen.	Ulempen med denne metoden er den høye risikoen for tilbakefall. I 30 prosent av tilfellene kommer brokk tilbake. I tillegg fører for mye spenning i såret til svekket pust hos pasienten og forårsaker smerter ved belastning.
2	Brokkplastikk	Påføring av en spesiell syntetisk protese på stedet for uoverensstemmelse mellom bukvevet. Det ser ut som et nett, laget av polypropylen eller medisinsk metall. Nettingen er sydd under huden. Hvis leger under operasjonen oppdager tarmvevsnekrose, fjernes de skadede områdene. Hos overvektige pasienter utføres fettsuging på samme tid, siden overflødig subkutant fett vil forstyrre helbredelsen av den postoperative suturen. Denne metoden har en liten risiko for gjentakelse. Det er praktisk talt ingen smerte etter operasjonen	Teknikken for slik behandling er ganske dyr. Avvisning av maskematerialet er mulig, det er også risiko for hematomer, suppurasjoner, serom
3	Laparoskopisk hernioplastikk	Den mest moderne metoden for kirurgisk behandling av brokk. Den består i å implantere et nett i bukhulen, men uten snitt. Magevevet er ikke skadet, så det er ingen mulighet for suppurasjon. Tilbakefallsraten er ekstremt lav. Etter en slik operasjon kan pasienten raskt gå tilbake til normalt liv.	Ulempen med denne teknikken er den høye prisen. Dette skyldes behovet for å bruke dyrt utstyr og en liten prosentandel av leger som er i stand til å utføre slike operasjoner.

Video - Behandling av snittbrokk uten kirurgi

Konservative metoder

Terapeutisk behandling av brokk er ineffektiv, men i noen tilfeller er det den eneste måten å hjelpe en person som lider av denne lidelsen. Oftest er denne teknikken valgt hvis kirurgi er kontraindisert.

Behandlingen består av legemidler som hindrer brokket i å stikke ut. En diett er foreskrevet for å normalisere tarmens arbeid, for ikke å provosere spenning i bukhulen.

Pasienten er forbudt fra all slags stress og anbefales å bruke bandasje, som vil hjelpe til å lindre smerter.

Det er nødvendig med forsiktig suturbehandling etter operasjonen. Det installerte Jackson-Pratt-sluket bør ikke fjernes på forhånd. Denne enheten hjelper til med å samle væske fra såret og fremmer helbredelse.

Ikke ta et bad eller gå til bassenget når du installerer festebøylene. Du trenger bare å vaske i dusjen, og prøv å fukte sømmen så lite tid som mulig.

Etter operasjonen foreskrives smertestillende midler, som kan forårsake kvalme og oppkast. For å lindre disse opplevelsene må du ta det i tide Ibuprofen eller Acetaminophen... Du bør slutte å ta smertestillende midler slik at du ikke belaster bukveggene under oppkast.

I begynnelsen av den postoperative perioden lider pasienter av diaré. Etter et par uker begynner tarmene å bli normale. Fra nå av må du overvåke tarmbevegelsens regelmessighet. Hvis det ikke er avføring innen 48 timer, bør avføringsmidler tas.

Folkemedisiner

Det er mulig å lindre pasientens tilstand ved hjelp av tradisjonelle folkemedisiner. De vil bare hjelpe med den lille størrelsen på hernialsekken og dens lille fremspring. Hovedmålet med metodene er å behandle forstoppelse, gjenopprette elastisiteten til musklene i bukplanet.

Utendørs

Følgende oppskrifter brukes til kremer:

Løs opp eplecidereddik (1 ts) i et halvt glass vann. Løsningen fuktes med en serviett og holdes i liggende stilling på brokk i 60 minutter.
En blanding av eikebark, blader og frukt knuses og helles med rødvin varmet opp til 35 grader. Mengden av blandingen avhenger av størrelsen på brokk. I gjennomsnitt brukes omtrent 100 gram. Du må infusere denne blandingen i tre uker. Den tilberedte blandingen påføres på matfilm og påføres daglig i 60 minutter.
Bløtlagt svart brød (100 - 150 gr), blandet med hvitløksvelling (2 - 3 fedd). Det påføres med en bandasje i 50 minutter, deretter vaskes brokkområdet og en infusjon av akasie påføres.
Et effektivt urtemiddel: gylden bart, plantain og indisk løk (100 g hver) hakkes med en blender og 7 ss svinefett tilsettes blandingen. Blandingen oppvarmes for å smelte fettet og avkjøles. Kompressen påføres i 20 minutter hver dag.
Hakket brennesle påført et plantainblad hjelper til med å lindre smerte. Friske nesleblad males i en blender for å trekke ut juice. Mengden avhenger av størrelsen på brokk. I stedet for plantain kan du bruke et kålblad.
Friske aloeblader (3-4 stykker) frigjøres fra filmene, slås av, drysses med brus og påføres brokket. Dette produktet forbedrer hudens elastisitet.
Et surkålblad påføres brokket med en bandasje i 2 - 3 timer.

Midler for oral administrering

For å normalisere tarmene og lindre betennelse, brukes infusjoner og avkok:

Infusjon av Potentilla. Frøene (2 ss) blandes med et glass melk. Blandingen kokes over lav varme i 10 minutter. Deretter tilsettes en spiseskje honning. Du bør drikke 1 glass før måltider, 2 ganger om dagen.
Drypp infusjon. En spiseskje blader knuses og helles i et glass kokende vann. Blandingen som har vært tilstede i 5 timer tas 3 ganger om dagen, en tredjedel av et glass.
1 skje brokkstilker helles over natten med et glass kokende vann. En tredjedel av glasset tas før måltider.
1,5 ss kornblomst helles med en halv liter kokende vann. Ta 1 kopp daglig før måltider.
En teskje lerkespore helles i et glass varmt vann, kokes og avkjøles.
Psoralea drupe (100 gr.) Helles med kokende vann (500 ml.), Infunderes i en halv time. Du må bruke 100 ml 4 ganger om dagen.
Lerkebark (25 gr.) Kokes i et glass melk. Det er tatt 3 ganger om dagen for en tredjedel av et glass.
Engsøt-urten vil bidra til å lindre smerte. Et glass kokende vann helles i en termos i 2 timer og en skje med gress helles. Den resulterende mengden deles i 4 deler og tas 30 minutter før måltider.
Barken av ospegrener (30-40 gr.) Helles med et glass kokende vann og tilføres i 3-4 timer. Du må ta 3 ss. skjeer før hvert måltid.

Folkemidler bidrar til å forbedre pasientens tilstand. Såret i begynnelsen av sykdommen kan gro.

Metoder for å forebygge tilbakefall

Enhver sykdom er lettere å forebygge enn å kurere senere. Derfor er det verdt å forberede seg på operasjonen og følge anbefalingene fra leger i den postoperative perioden:

Før operasjonen er det tilrådelig å gå ned i vekt slik at det subkutane fettet ikke forstyrrer overveksten av snittet.
Det er obligatorisk å bruke bandasje etter operasjonen. Denne enheten hjelper til med å holde de indre organene i en normal posisjon. Du trenger bare å kjøpe et produkt av høy kvalitet, siden et billig alternativ vil gni huden og provosere betennelse.
Et balansert kosthold er nødvendig for å utelukke feil i tarmen. Kostholdet bør inneholde frukt og grønnsaker. Karbohydrater og fet mat bør unngås. Pasientens meny inkluderer retter fra kokte gulrøtter, rødbeter, kålrot. Grøt brukes puret. Dampet omelett, fjærfe eller kalvekjøttpuré anbefales. Fra drinker kan du bruke rent vann, geléavkok. Du kan ikke drikke kullsyreholdig vann, melk. Det er strengt forbudt å bruke gassdannende produkter: kål, rå tomater, epler, belgfrukter, gjærbrød. For å normalisere fordøyelsen, bør du ta enzymer (Mezim, Festal).
Fysisk aktivitet er avgjørende for normal tarmfunksjon og muskeltonus. I de tre første månedene utføres øvelser under tilsyn av en lege og i henhold til hans anbefalinger. På slutten av den første rehabiliteringsperioden kan du inkludere øvelser med store belastninger i komplekset. Du må utelukke plutselige bevegelser, vektløfting. Det beste alternativet er rask gange gradvis økende i tid.

Incisional brokk er en ganske vanskelig og uhåndterlig sykdom. Men med en forsiktig holdning til ens egen tilstand og følge anbefalingene fra leger, er det mulig å oppnå positive resultater.