Indikasjoner og kontraindikasjoner for trombolyse ved hjerneslag. Bruk av trombolyse ved iskemisk slag: indikasjoner og kontraindikasjoner, typer Om fordelene med behandling

Trombolyse er ødeleggelse av blodpropp ved hjelp av spesielle medisiner, som også bidrar til å gjenopprette normal blodstrøm gjennom et blodpropp kar.

Ved hjerteinfarkt, hjerneslag, tromboemboli, dyp venetrombose er hovedårsaken til problemet en blodpropp som blokkerer blodstrømmen. Dannelsen av blodpropp og blokkering provoserer, der prosessen med hyperkoagulasjon og dannelse av blodpropp begynner på grunn av effekten av eksterne og interne faktorer. På grunn av dette dannes det en blodpropp i arterien (karet som gir næring og oksygenering av vev og organer) på stedet der det aterosklerotiske plakket var, som fullstendig blokkerer det. I seg selv kan det hende at plaketten ikke forstyrrer på noen måte og kan ikke manifestere seg før dette øyeblikket. Noen ganger skjer det på en annen måte: en del av en stor blodpropp går av, som faller inn i fjerne trange områder og setter seg fast der. Det kan komme inn i hjernen, hjertet, nyrene, lungene osv. området og nivået av lesjonen avhenger av hvor stor arterien som er blokkert av tromben. Hvis vi snakker om et viktig og stort fartøy, kan dette ende med døden.

Mye avhenger av hvor raskt du kan bli kvitt blodproppen. Spesielt hvis det kommer inn i hjertemuskelen, hvis du klarer det innen en time, kan du unngå et hjerteinfarkt, og tiltak som tas innen 3-6 timer påvirker det berørte området og ytterligere konsekvenser betydelig.

Trombolyse brukes mot hjerteinfarkt, iskemisk slag, lungeemboli, dyp eller perifer vene og arteriell trombose.

Det kan utføres ikke bare i en nødssituasjon, men også på en planlagt måte, hvis en person har visse indikasjoner.

Indikasjoner

Indikasjoner for trombolyse:

intrakranial blødning, hjerneblødning;
feil struktur, utvikling eller tilstand av hjernens kar;
ondartet neoplasma i hjernen;
traumatisk hjerneskade;
aortaaneurisme;
høyt blodtrykk;
omfattende kirurgisk inngrep;
gastrointestinal blødning;
forverring av såret;
komplekse leversykdommer;
terapi der antikoagulerende legemidler brukes.

Komplikasjoner av trombolyse

Noen ganger kan denne prosedyren føre til en rekke komplikasjoner som er svært uønskede. Disse inkluderer:

intracerebral blødning;
gastrointestinal blødning;
blødning på stikkstedet;
lavt blodtrykk;
allergisk reaksjon.

Kontraindikasjoner

Trombolyse utføres ikke hvis det er fare for blødningsåpning. Pasienter som fikk antistreplase eller steptokinase bør ikke gjennomgå tromolyse på grunn av en mulig allergisk reaksjon.

Trombolytika brukes vanligvis ikke til pasienter over 75 år, selv om dette er mulig hvis det ikke er signifikante kontraindikasjoner eller alvorlige samtidige patologier.

Absolutte kontraindikasjoner for trombolyse:

skade eller operasjon de siste seks månedene;
omfattende blødninger i fordøyelseskanalen eller urinveiene de siste seks månedene;
nedsatt blodpropp;
mulig akutt perikarditt;
gjenoppliving i mer enn 10 minutter;
intrakraniell svulst eller hjernekirurgi;
akutte sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen de siste seks månedene;
arteriell hypertensjon;
svangerskap.

Hvordan gjøres det?

Denne prosedyren utføres på to måter:

lokalt;
systemisk.

Systemisk trombolyse er bra fordi medisinen kan brukes uten engang å vite hvor nøyaktig tromben er. Legemidlet med blodstrømmen vil spre seg gjennom kroppen og løse det opp, snuble inn i ethvert punkt. Men for dette er det nødvendig å bruke store doser, noe som kan være for betydelig belastning på sirkulasjonssystemet.

Den lokale metoden innebærer innføring direkte på stedet der blodproppen tettet karet. Medisinen gis gjennom et kateter. Fordelen er lav invasivitet, den brukes selv om pasienten har alvorlige kroniske sykdommer.

Det er en alvorlig patologi som truer med mange komplikasjoner. Et slikt brudd forekommer ganske ofte, og i de fleste tilfeller er det forårsaket av vaskulær okklusjon, det vil si blokkering av en trombe. Trombolyse kan løse dette problemet. Denne teknikken kalles også trombolytisk terapi.

Hva er trombolyse? Trombolysemetoder

Trombolytisk terapi består i administrering av spesielle legemidler som løser opp blodpropp. Denne prosedyren anbefales å utføres på en spesialisert vaskulær avdeling utstyrt med intensivavdeling eller nevroavlivingsavdeling.

Trombolyse kan utføres selektivt eller systemisk. Det første alternativet kalles også lokalt. Selektiv terapi er en kompleks teknikk. De tyr til det bare når det er umulig å utføre systemisk trombolyse. Legemidlet må injiseres direkte i lokaliseringen av trombosen.

Systemisk teknikk betyr intravenøs administrering av legemidlet. Blodstrømmen fører den gjennom det vaskulære systemet og løser de eksisterende blodproppene. Dette alternativet er effektivt når spesialister ikke var i stand til å bestemme den nøyaktige lokaliseringen av tromben.

Under trombolyse mottar pasienten en sjokkdose av stoffet, som raskt ødelegger blodproppen som har blokkert lumen i fartøyet i hjernen. Legemidlet fortsetter å strømme gjennom dropperen, fullfører prosessen med ødeleggelse av tromben og gjenoppretter maksimalt åpenheten til arterien.

Trombolyse kan bare brukes i de første timene etter at de første tegnene på iskemisk slag dukker opp. Senere er ikke selv det sterkeste trombolytiske middelet i stand til å løse opp tromben.

Indikasjoner

Trombolytisk terapi er en svært effektiv teknikk, men det er bare tillatt å bruke med en veletablert diagnose. Spesialister med 100 % nøyaktighet må fastslå at pasienten har et iskemisk slag. I dette tilfellet må maleriet oppfylle følgende betingelser:

diagnostisert iskemisk hjerneslag som forårsaket et tydelig nevrologisk underskudd;
ikke mer enn 3-6 timer har gått etter begynnelsen av de første tegnene på hjerneslag;
pasientens blodtrykk ikke overstiger 180/110 mm Hg. Kunst .;
i løpet av de siste seks månedene har pasienten ikke gjennomgått trombolyse;
det er ingen erosive og ulcerøse lesjoner i mage-tarmkanalen (kan være en kilde til blødning);
det er ingen patologiske tilstander preget av økt blødning (hemorragisk utslett, koagulopati).

For å stille en nøyaktig diagnose og bekrefte fraværet av kontraindikasjoner, må pasienten diagnostiseres. Det inkluderer datatomografi eller magnetisk resonansavbildning. Trombolyse kan utføres på pasienter i alderen 18-80 år.

Legemidler foreskrevet for trombolyse

For trombolytisk terapi brukes trombolytiske legemidler. De kalles også plasminogenaktivatorer eller trombolytiske midler. Det er flere grupper av slike stoffer:

1. generasjon. Denne gruppen inkluderer Streptokinase og Urokinase.
II generasjon, inkludert Aktilize (Alteplaza), Prourokinase.
III generasjon, inkludert Metalize (Tenekteplaza), Reteplaza, Anistreplaza.

Virkningsprinsippet for trombolytika kan variere. Noen medikamenter gir tilførsel av aktivert plasmin til kroppen, mens andre aktiverer plasminogen, hvorfra plasmin begynner å dannes intensivt. Det finnes også medisiner med kombinert virkning.

Sterptokinase brukes sjelden i moderne medisin på grunn av dens betydelige ulempe - inkompatibilitet med menneskekroppen. Denne faktoren betyr høy risiko for allergiske reaksjoner. Urokinase forårsaker sjelden allergiske reaksjoner. Sterptokinase må administreres innen en time, og bruk av Urokinase innebærer intravenøs administrering av heparin.

Actilise må påføres i løpet av de første 4-5 timene. Effektiviteten av terapien avhenger direkte av tidspunktet for oppstart. Dosen av legemidlet beregnes av pasientens vekt - 0,9 mg per 1 kg, men ikke mer enn 90 mg. Først injiseres 10% av den nødvendige dosen i en stråle, resten av volumet infunderes innen en time. Hvis indikasjonene ikke krever det, gis ikke heparin til pasienten. Sammenlignet med Streptokinase gir Actilise høyere overlevelsesrater for pasienter.

Det er optimalt å påføre prourokinase innen 6 timer etter de første manifestasjonene av hjerneslag, men terapi er også tillatt innen de første 12 timene. Dosen beregnes på samme måte som Aktilase, bolusadministrasjon. Preparatet er basert på DNA-rekombinerte nyreceller fra menneskelige embryoer. Prourokinase kan være glykosylert eller ikke-glykert. Det første alternativet er attraktivt på grunn av den raskere handlingen.

Generasjon III trombolytika er attraktive på grunn av deres stråleevne. Metylase administreres én gang i ikke mer enn 10 sekunder. Doseringen av stoffet beregnes av pasientens kroppsvekt, volumet av den tilberedte løsningen avhenger også av den. Med en vekt på opptil 60 kg er det nødvendig å legge inn 30 mg av stoffet, det vil si 6 ml løsning. Hvis vekten er 80-90 kg, er det nødvendig med 45 mg av stoffet, som er 9 ml løsning. Effektiviteten av terapien øker ved introduksjon av heparin og acetylsalisylsyre.

Reteplase brukes i 2 doser. Injeksjonen gjøres innen 2 minutter, gjeninnføring om en halv time.

Anistreplase er representert av en tandem av streptokinase med plasminogen. Et slikt kompleks gir en rask effekt på tromben. Legemidlet administreres en gang i en dose på 30 IE i 2 minutter.

Trombolytika oppløser blodpropper, men forhindrer ikke at de dannes på nytt. Denne faktoren betyr muligheten for tilbakefall. For å unngå det, inkluderer videre behandling å ta antikoagulantia og blodplatehemmende midler.

Trombolyse ved iskemisk slag har mange bivirkninger. Den vanligste komplikasjonen er blødning. Risikoen for slike konsekvenser reduseres ved bruk av fibrinspesifikke legemidler.

Kontraindikasjoner

Trombolytisk behandling er ikke tillatt for alle pasienter. Listen over kontraindikasjoner for slik behandling er ganske bred.

Det utføres ikke hvis pasienten har:

gjentatt slag;
blodtrykket overstiger 185 mm Hg. Kunst. systole og 110 mm Hg. Kunst. av diastole;
det er en abscess eller neoplasma i hjernen;
det var hjertestans før sykdom (ta i betraktning en 10-dagers periode);
blodsukkernivået faller ikke innenfor området 2,8-22,2 mmol / l;
hemorragisk utslett;
vaskulære misdannelser;
reduserte koagulasjonsegenskaper av blod;
hadde et epileptisk anfall før slaget;
alvorlige abnormiteter i leveren eller nyrene;
i løpet av de siste 3 månedene var det en alvorlig hodeskade eller traume i kraniehvelvet;
kirurgi ble utført innen 2 uker;
i løpet av de siste 20 dagene var det indre blødninger.

Trombolyse er kontraindisert hos gravide kvinner, så vel som de som ammer. De første 2 ukene etter fødsel er slik behandling forbudt.

Hvis cerebral sirkulasjon er lett svekket eller pasientens tilstand har blitt bedre, er ikke trombolytisk behandling nødvendig.

Det er også en rekke relative kontraindikasjoner. Hvis de er tilgjengelige, tas beslutningen om muligheten for terapi av en spesialist. Dette er nødvendig ved store forbrenninger, benbrudd, akutt perikarditt, infeksiøs endokarditt og en rekke andre patologier.

Trombolyse etter iskemisk hjerneslag kan bare utføres etter grundig diagnose, inkludert computertomografi eller magnetisk resonansavbildning. Studier er nødvendig for å bekrefte fraværet av kontraindikasjoner. Dette er også ulempen med teknikken - behovet for diagnostikk betyr tap av tid.

Trombolytisk terapi etter iskemisk hjerneslag er effektiv, men bør kun utføres i de første timene etter utbruddet av de første tegnene på patologi. Slik behandling har ganske mange kontraindikasjoner, derfor er det nødvendig å gjennomføre en rekke studier før du starter den.

Dessverre gjør ikke tiden mennesker yngre. Kroppen eldes, og med den eldes karene. I vev endres metabolismen, blodpropp er svekket. Kroniske sykdommer fremskynder disse prosessene. Som et resultat dannes det blodpropper i karene som kan blokkere blodstrømmen. Denne sykdommen kalles.

Avhengig av lokaliseringen kan en person utvikle hjerteinfarkt, hjerneslag (hjerneinfarkt) og andre like formidable komplikasjoner. Er det mulig å hjelpe offeret? Det er frelse - trombolyse eller trombolytisk terapi (TLT)!

Utvilsomt vil rettidig hjelp ikke bare redde en persons liv, men også gi håp om full rehabilitering. Ikke alle vet om dette, og derfor mister de dyrebar tid. Men det er ganske logisk å anta at blodstrømmen kan gjenopprettes ved å fjerne den skjebnesvangre tromben på en eller annen måte. Dette er essensen av TLT.

Typer TLT:

Selektiv trombolyse. Et medikament som løser opp blod, med denne metoden, injiseres i bassenget til den skadede arterien. Denne handlingen er mulig innen seks timer etter at blodstrømmen har stoppet.
Ikke-selektiv trombolyse - intravenøs. Enda mindre tid er tillatt for denne metoden - 3 timer.

Trombolyse ved hjerneinfarkt (iskemisk hjerneslag)

Akutt (ACVA), som provoserer alvorlige nevrologiske lidelser, kalles slag. En hjerneslagdiagnose høres ut som en setning. I Russland. Halvparten av pasientene dør, og de fleste dør innen den første måneden. Og de overlevende kan ikke misunnes - mange forblir hjelpeløse invalider til slutten av sine dager.

I land som har brukt TLT i mange år, er imidlertid statistikken annerledes: ikke mer enn 20% av pasientene dør. Hos mange pasienter er nevrologiske funksjoner fullstendig gjenopprettet. Og dette er takket være trombolyse - den mest effektive metoden for behandling av iskemisk slag.

TLT-prosedyren er ikke veldig komplisert - spesielle enzymer introduseres i karet som kan løse opp en blodpropp. Det finnes imidlertid kontraindikasjoner:

Blødning av ulike lokaliseringer. Med TLT løses alle blodpropp opp i karene, og de som dannes som følge av blødning er ikke utelukket.
Mulig aortadisseksjon.
Intrakranielle svulster.
(blødning på grunn av brudd på veggene i hjernekarene).
Leversykdom.
Svangerskap.
Hjernekirurgi.

Pasientens alder utelukker ikke trombolytisk behandling!

Blant de listede kontraindikasjonene er noen absolutte, andre er relative. Den viktigste absolutte kontraindikasjonen er blødning.

Implementeringen av trombolyse kan vanskeliggjøres av mangel på nødvendige forhold: computertomografi, laboratorium, nevrosuscitasjon. Og viktigst av alt, det kan rett og slett ikke være nok tid. Tre (maksimalt seks) timer fra sykdomsutbruddet - denne perioden må oppfylles under trombolytisk behandling. Dette er tilfelle når tid ikke er penger, men liv! Derfor er det så viktig å være oppmerksom på de første tegnene på hjerneslag:

Ensidig nummenhet i en arm eller et ben;
Usammenhengende tale;
Skjevt ansikt.

Du kan be personen strekke ut armene og si noe. Hvis en slik oppgave viser seg å være overveldende for ham, ring umiddelbart en ambulanse. Husk: nedtellingen har begynt, men pasienten har lite!

Hjerte og TLT

Ethvert kar i kroppen, inkludert koronarkar, kan tette seg. I dette tilfellet utvikles hjerteinfarkt. Selvfølgelig er det lite sannsynlig at det oppstår en blodpropp i en sunn kropp. Vanligvis lettes denne prosessen av generelle brudd. Blant dem: en reduksjon i mengden antikoagulerende komponenter i blodet: heparin og fibrinolysin, en økning i innholdet av koagulasjonskomponenter. I tillegg oppstår lokale forstyrrelser i karet: den indre veggen blir grov, sår, og blodstrømmen bremses.

Akkurat som ved hjerneslag med hjerteinfarkt er det viktig å fjerne blodproppen i tide og gjenopprette blodtilførselen til hjertemuskelen. Leger tør imidlertid ikke å utføre denne prosedyren uten en dyp undersøkelse av pasienten, i frykt for negative konsekvenser.

Denne undersøkelsen inkluderer dupleksskanning, datatomografi,. Alt dette lar deg mest nøyaktig bestemme lokaliseringen av tromben og injisere stoffet direkte inn i det berørte karet. Med denne tilnærmingen reduseres risikoen for komplikasjoner mange ganger.

Men likevel, noen ganger, når pasienten ikke har tid, utfører selv akuttleger trombolyse. I et slikt tilfelle er forsinkelse virkelig som døden! Selvfølgelig bør denne prosedyren kun utføres av kvalifiserte spesialister - det kardiologiske teamet. Varigheten av trombolyse kan variere fra 10 minutter til to timer.

Trombolytisk terapi for hjerteinfarkt, så vel som for hjerneslag, har kontraindikasjoner. Og også hovedhindringen er blødning av enhver lokalisering.

Fremgangsmåten for å oppløse en blodpropp er på ingen måte en billig nytelse. Kostnaden for trombolytika, spesielt importerte, når $ 1000 per injeksjon. Men hva kan være mer verdifullt enn livet?! Siden denne prosedyren er presserende, er kostnadene for den inkludert i de obligatoriske medisinske forsikringstakstene for avgang av ambulanseteamet.

Metoder for å utføre trombolyse

Trombolyse utføres av to hovedmetoder:

Systematisk;
Lokalt.

Den første metoden er fordelaktig ved at stoffet kan injiseres i en blodåre uten å vite hvor tromben gjemmer seg. Med blodstrømmen bæres stoffet gjennom hele sirkulasjonen av blodsirkulasjonen, der det støter på en hindring i form av en blodpropp og løser den. Men systemisk trombolyse har en betydelig ulempe: en økt dose av stoffet er nødvendig, og dette er en ekstra belastning på hele sirkulasjonssystemet.

Når du utfører lokal trombolyse, injiseres stoffet direkte på stedet for tromben. Medikamentet leveres gjennom et kateter, derfor ble metoden kalt katetertrombolyse. Likevel er denne metoden vanskeligere enn den første å utføre og er beheftet med en viss fare. Under prosedyren overvåker legen kateterets bevegelse ved hjelp av røntgen. Fordelen med denne metoden er lav invasivitet. Det brukes selv i tilfelle av et stort antall kroniske sykdommer hos pasienten.

Hvordan løses blodproppene opp?

De viktigste trombolytika som brukes i indikasjoner for trombolyse:

Komplikasjoner av TLT

Blør. Både små og svært farlige er mulig.
Hjertemuskulaturens kontraktile funksjon er svekket, noe som manifesteres av tegn.
Hemoragisk slag. Denne komplikasjonen kan oppstå hos eldre pasienter som følge av bruk av streptokinase.
Allergiske reaksjoner.
Reperfusjon. Det er observert hos nesten halvparten av pasientene.
Reokklusjon av koronararterien. Det manifesterer seg hos 19% av pasientene.
... Dens forbindelse med blødning er ikke utelukket.
Feber, utslett, frysninger.

TLT på prehospitalt stadium

Hva er tegnene på forstyrrelser i hjernens kar:

Smerter i hodet;
Svimmelhet;
Redusert oppmerksomhet, syn, hukommelse.

Hvem er ikke kjent med disse symptomene! I visse perioder av livet kan de vises hos ganske friske mennesker. Imidlertid er de samme tegnene observert på et tidlig stadium av cerebrovaskulær ulykke. For å utelukke denne muligheten og ikke gå glipp av ACVA, bør hver person som er i femtiårene ha en ultralyd av cerebrale kar, samt dupleksskanning av halspulsårene, utføres årlig.

Det er også et godt pas - den mest informative forskningen. Det er spesielt indisert for pasienter med risiko: de som lider av diabetes mellitus, hypertensjon, fedme, hjerteproblemer. En alvorlig faktor er fysisk inaktivitet og arv (spesielt mors). Det er også nyttig å gjennomføre en studie av koronarkarene.

(infografikk: "Ukrainas helse")

Dersom det under undersøkelsen oppdages trombose i enkelte kar, vil trombolyse være den mest korrekte løsningen. Sta statistikk beviser effektiviteten til denne metoden. Det har blitt et aksiom at enhver sykdom er lettere å forebygge enn å kurere. Prehospital trombolyse reduserer dødsfall fra hjerneslag og hjerteinfarkt med opptil 17 %.

Trombolytisk terapi er å foretrekke nettopp på prehospitalt stadium, med forbehold om tilgjengelighet av opplært medisinsk personell, ambulansepersonell og tilgjengelighet på stedet. I dette tilfellet kan TLT starte så tidlig som 30 minutter etter møtet med pasienten.

Panacea?

Den imponerende listen over kontraindikasjoner og komplikasjoner av trombolytisk terapi snakker om dens forsiktige bruk. Denne metoden bør bare brukes i de mest eksepsjonelle tilfellene, når en persons liv står på spill.

Viktig! Bare tidlig anvendelse av metoden er effektiv: innen 3 (maksimalt 6 timer) fra de første "klokkene" av sykdommen.

I fremtiden oppstår døden til hjertemuskelen eller hjernecellene. Bruken av trombolyse i dette tilfellet er ikke bare ubrukelig, men mer - ekstremt farlig!

Video: en historie om bruken av trombolyse av leger i "Ambulance"

Iskemisk hjerneslag er en kritisk patologi der cerebral sirkulasjon lider, og som et resultat er ernæringen til visse deler av hjernen svekket (avhengig av lokaliseringen av det vaskulære problemet). Årsaken til et iskemisk slag er en blokkering av cerebral arterie av en løsrevet trombe. For å avhjelpe situasjonen brukes moderne medisin for iskemisk slag. Hva er metoden, og i hvilke tilfeller den utføres, analyserer vi i vårt materiale.

Indikasjoner for bruk av trombolyse ved iskemisk hjerneslag

De kaller innføring av spesielle trombolytiske medisiner i lumen av arterien, som er designet for å løse opp den dannede tromben og derved gjenopprette blodtilførselen til hjernen.

Denne prosedyren er basert på den forbedrede aktiveringen av plasminogen i pasientens blod og den påfølgende aktive omdannelsen til plasmintilstanden. Det er dette stoffet som aktivt nøytraliserer tverrbindingene til alle tilgjengelige fibrinmolekyler, noe som sikrer integriteten til den dannede tromben.

Indikasjonene for trombolyseprosedyren ved hjerneslag er:

Iskemisk hjerneslag bekreftet av CT eller MR i hjernen.
Tidsintervallet mellom utbruddet av apopleksi og pasientens innleggelse på sykehuset er ikke mer enn 4 timer.
Utføre en grundig diagnose av pasientens kropp.
Pasienten har ingen absolutte kontraindikasjoner for terapi.

Viktig: hvis trombolyse feilaktig utføres ved hemoragisk slag, vil dette føre til døden på grunn av økt blødning på grunn av innføring av legemidler.

Grunnleggende om trombolyse

Trombolytisk terapi for iskemisk hjerneslag utføres underlagt alle følgende prinsipper og grunnleggende:

Innleggelse på sykehus av en pasient med mistanke om iskemisk hjerneslag senest 2-3 timer etter utbruddet av hjerneslaget. En time til er avsatt til nøyaktig diagnostikk.
Klinikken har en spesiell intensivavdeling med alt nødvendig utstyr.
Utføre alle nødvendige diagnostiske tiltak for en nøyaktig diagnose.
Undersøkelse av pasienten hos nevrolog og vurdering av alle kroppsfunksjoner.
Evaluering av en pasient ved hjelp av NIH Stroke Scale. Med en totalscore på 25 poeng på en gitt skala er trombolyse kategorisk kontraindisert for pasienten.
Generelle og biokjemiske blodprøver for koagulasjon, glukose og andre parametere.
Langsom injeksjon av trombolytiske legemidler i bassenget av et kar blokkert av en trombe.

Viktig: med rask administrering av stoffet opplever pasienten regresjon av en eller flere nevrologiske faktorer. Det vil si at cerebrovaskulære lidelser vises. Pasienten kan lide av tale, syn, muskeltonus, følsomhet osv.

Visninger

Avhengig av muligheten for hjernelokalisering, kan leger bruke en av typene trombolyse:

Selektiv (aka lokal, kateter, intraarteriell). Med denne metoden for å utføre prosedyren, injiseres stoffet ved hjelp av et kateter i det umiddelbare området for lokalisering av tromben. Prosedyren tar omtrent to timer. Hele denne tiden injiseres det trombolytiske stoffet sakte i karet under kontroll av cerebral angiografi. Det vil si at legen overvåker tilstanden til blodproppen og blodårene ved hjelp av røntgen. Den selektive metoden har en rekke fordeler: ikke behov for vevsdisseksjon, høy nøyaktighet og lokal påvirkning på tromben. På grunn av den lokale administreringen av stoffet reduseres dosen betydelig. Dette reduserer risikoen for ytterligere blødning.
Systematisk. Den brukes hvis plasseringen av blodproppen ikke kan bestemmes. Medisinen injiseres i vaskulærsengen ved å sette en dråper. Stoffet virker gjennom hele blodet, og løser opp alle blodpropp som kommer over på veien. Varigheten av prosedyren er omtrent en time. Risikoen for ytterligere blødning er imidlertid for høy på grunn av at stoffet virker i stor skala og sirkulerer med blodet i hele kroppen.

Trombolytiske legemidler

Ved trombolyse brukes følgende trombolytiske legemidler oftere:

"Anistreplaza", "Tenekteplaza" eller "Metalize". Medisiner av tredje generasjon, som kan injiseres i vaskulær seng ved jetmetoden.
"Streptokinase" og "Urokinase". Gamle medikamenter som sjelden brukes i dag. Som konsekvensene av å ta slike stoffer, noteres uttalte allergiske reaksjoner i kroppen til et slagoffer.
"Prourokinase". Et effektivt og hurtigvirkende medikament. Men i noen tilfeller kan det provosere hjerneblødning.
Alteplaza og Aktilize. De lar deg oppnå en rask positiv effekt.

Kontraindikasjoner for trombolyse

Det er verdt å vite at trombolyse har indikasjoner og kontraindikasjoner for hjerneslag. Dessuten er alle kontraindikasjoner delt inn i absolutte og relative. De absolutte inkluderer:

Hemorragisk slag (inkludert subaraknoidal).
Mindre symptomer på nevrologiske lidelser og en tidlig bedring av pasientens tilstand.
Tilbakevendende iskemisk slag.
Koma.
Identifikasjon av neoplasmer, cyster, abscesser i pasientens kropp.
En historie med hjertestans som skjedde minst 10 dager før apopleksianfallet.
Pasientens historie med epilepsi.
Patologi av cerebrale vener, der forbindelsen deres er bestemt.

Relative kontraindikasjoner for trombolyse inkluderer følgende tilstander og patologier:

Åreknuter i spiserøret.
Anamnese med kirurgiske inngrep utført i løpet av de siste 14 dagene (inkludert biopsi, punktering og andre minimalt invasive operasjoner).
Finne en pasient i hemodialyse.
Traumatisk hjerneskade påført av pasienten 3 måneder før apopleksi.
Graviditet, amming og to uker etter fødsel.
Leversvikt i stadiet av kompensasjon og dekompensasjon.
Nyresvikt er akutt og kronisk.
Hemorragisk diatese.
Redusert blodpropp (hypokoagulasjon).
Går utover normalområdet for blodsukker opp eller ned.
Anamnese med akutt indre blødning, som fant sted de siste 20 dagene.

I alle disse tilfellene vurderer legen pasientens tilstand og bestemmer seg for å utføre manipulasjonen eller forby den. Pasientens pårørende bør informeres om mulige utfall av trombolyse utført på bakgrunn av relative kontraindikasjoner.

Med forbehold om alle grunnleggende og prinsipper for manipulasjon, sikres en gunstig prognose for pasienten. Det er bare viktig å levere pasienten til sykehuset i tide og insistere på en hasteundersøkelse.

RCHRH (Republican Center for Healthcare Development of the Health Department of the Republic of Kasakhstan)
Versjon: Kliniske protokoller fra Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan - 2013

Uspesifisert hjerneinfarkt (I63.9)

Nevrokirurgi

generell informasjon

Kort beskrivelse

Iskemisk hjerneslag(AI) er et hjerneinfarkt som oppstår som følge av at blodstrømmen til hjernen opphører. AI utvikler seg når lumen i karet som mater hjernen lukkes, noe som fører til at blodtilførselen til hjernen stopper, og med det oksygenet og næringsstoffene som er nødvendige for normal funksjon av hjernen.

Oppløsningen av en blodpropp i blodårene kalles trombolyse.

I. INNLEDENDE DEL

Protokollnavn: Trombolyse ved iskemisk hjerneslag.
Protokollkode:

ICD-10 koder:
I63.0 Hjerneinfarkt på grunn av trombose i precerebrale arterier
I63.00 Cerebralt infarkt på grunn av trombose av precerebrale arterier med hypertensjon
I63.1 Hjerneinfarkt på grunn av emboli i precerebrale arterier
I63.10 Cerebralt infarkt på grunn av emboli i precerebrale arterier med hypertensjon
I63.2 Cerebralt infarkt på grunn av uspesifisert blokkering eller stenose av precerebrale arterier
I63.20 Cerebralt infarkt på grunn av uspesifisert blokkering eller stenose av precerebrale arterier
I63.3 Hjerneinfarkt på grunn av trombose i hjernearteriene
I63.30 Cerebralt infarkt på grunn av cerebral arterietrombose med hypertensjon
I63.4 Cerebralt infarkt på grunn av cerebral arterieemboli
I63.40 Hjerneinfarkt på grunn av cerebral arterieemboli med hypertensjon
I63.5 Hjerneinfarkt på grunn av uspesifisert blokkering eller stenose av cerebrale arterier
I63.50 Cerebralt infarkt på grunn av uspesifisert blokkering eller stenose
I63.6 Hjerneinfarkt på grunn av cerebral venetrombose, ikke-pyogent
I63.60 Hjerneinfarkt på grunn av cerebral venøs trombose, ikke-pyogen med hypertensjon
I63.8 Annet hjerneinfarkt
I63.80 Annet hjerneinfarkt med hypertensjon
I63.9 Cerebralt infarkt, uspesifisert
I63,90 Uspesifisert hjerneinfarkt med hypertensjon

Forkortelser brukt i protokollen:
BP - blodtrykk;
APTT - aktivert delvis trombintid;
BIT - intensivavdeling;
HIV - Humant immunsviktvirus;
DWI - diffusjonsvektede bilder;
AI - iskemisk slag;
IVL - kunstig ventilasjon av lungene;
Iskemisk hjertesykdom - iskemisk hjertesykdom;
CT - computertomografi;
CPK - kreatinfosfokinase;
HDL - lipoproteiner med høy tetthet;
LDL - lipoproteiner med lav tetthet;
Treningsterapi - fysioterapiøvelser;
MR - magnetisk resonansavbildning;
MSCTA - multispiral computerangiografi;
MRA - magnetisk resonansangiografi;
INR - internasjonal normaliseringsforhold;
ONMK - akutt cerebrovaskulær ulykke;
AMI - akutt hjerteinfarkt;
PHC - primærhelsetjeneste;
TCDG - transkraniell dopplerografi;
PE - lungeemboli;
TIA - forbigående iskemisk angrep;
TLT - trombolytisk terapi;
USDG - Doppler ultralyd;
Ultralyd - ultralydundersøkelse;
CVP - sentralt venetrykk;
CPP - cerebralt perfusjonstrykk;
HR - puls;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografi;
NIHSS- National Institutes of Health Stroke Scale
pO2 er partialtrykket til oksygen;
р СО2 - partialtrykk av karbondioksid;
SaO2-oksygenmetning.

Dato for utvikling av protokoll: mai 2013
Pasientkategori: pasienter med iskemisk hjerneslag
Protokollbrukere: nevrologer

Klassifisering

Klinisk klassifisering
Undertyper av iskemiske lidelser i cerebral sirkulasjon, Forskningsinstituttet ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, 2000 (patogenetiske varianter av TOAST):
I Aterotrombotisk hjerneslag
II Kardioembolisk slag
III Hemodynamisk slag
IV Lacunar-slag
V Hjerneslag av typen hemorheologisk mikrookklusjon
Ukjent etiologi

Ved lokalisering
I samsvar med de aktuelle egenskapene til fokale nevrologiske symptomer, for det berørte arterielle bassenget:
- indre halspulsåren;
- vertebrale arterier og deres grener;
- hovedpulsåren og grenene;
- midtre cerebral arterie;
- fremre cerebral arterie;
- bakre cerebral arterie.

Etter alvorlighetsgrad:
- mild alvorlighetsgrad - nevrologiske symptomer uttrykkes ikke signifikant og går tilbake innen 3 uker etter sykdommen. Liten slagalternativ;
- moderat alvorlighetsgrad - overvekt av fokale nevrologiske symptomer over cerebrale symptomer, det er ingen bevissthetsforstyrrelser;
- alvorlig hjerneslag - fortsetter med alvorlige cerebrale lidelser, bevissthetsdepresjon, grovt fokalt nevrologisk underskudd, ofte dislokasjonssymptomer.

Diagnostikk

II. METODER, TILNÆRINGER OG PROSEDYRER FOR DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING

Liste over grunnleggende og tilleggsdiagnostiske tiltak:

Grunnleggende:
1. KLA med hematokrit og blodplater
2. Blodsukker
3. Totalkolesterol, HDL, LDL, beta-lipoproteiner, triglyserider
4. Blodelektrolytter (kalium, natrium, kalsium, klorider)
5. Levertransaminaser, totalt, direkte bilirubin
6. Urea, kreatinin
7. Totalt protein
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT-skanning av hjernen (døgnet rundt)
12. MR av hjernen ved bruk av modusen for diffusjonsvektede bilder (døgnet rundt)
13. Ultralydmetoder (TCD, dupleksskanning, tripleksskanning av intra- og ekstracerebrale arterier, hvis tilgjengelig), hvis tilgjengelig (døgnet rundt)

Ytterligere
1. Bestemmelse av antinukleære faktor antistoffer mot kardiolipiner, fosfolipider, lupus antikoagulant, immunologiske studier i henhold til indikasjoner
2. CPK, troponintest i henhold til indikasjoner
3. D dimer i henhold til indikasjoner
4. Proteiner C, S
5. Proteinfraksjoner i henhold til indikasjoner
6. Blodprøve for HIV, syfilis, hepatitt B, C
7. MSCTA eller MRA for diagnostisering av stenosering, okklusive lesjoner av intra- og ekstracerebrale arterier
8. Cerebral angiografi i henhold til indikasjoner
9. Ultralyd av hjertet ved mistanke om hjerteemboli og i nærvær av en historie med hjertepatologi
10. EEG i henhold til indikasjoner (konvulsivt syndrom)
11. Røntgen thorax i henhold til indikasjoner
12. Holter daglig EKG-overvåking i henhold til indikasjoner
13. Daglig overvåking av blodtrykk i henhold til indikasjoner
14. Undersøkelse av fundus, perimetri
15. Ultralyd av abdominale organer etter indikasjoner
16. Doppler ultrasonografi av nyrekar i henhold til indikasjoner
17. Ultralyd av nyrene i henhold til indikasjoner
18. Lumbal punktering

Diagnostiske kriterier

Klager og anamnese:
1. Tidligere TIA eller forbigående monokulær blindhet.
2. Tidligere identifisert angina pectoris eller symptomer på iskemi i underekstremitetene.
3. Hjertepatologi (hjerterytmeforstyrrelser, ofte i form av atrieflimmer, tilstedeværelse av kunstige klaffer, revmatisme, infektiv endokarditt, akutt hjerteinfarkt, mitralklaffprolaps, etc.).
4. Utvikling under søvn, etter å ha tatt et varmt bad, fysisk tretthet, samt under eller etter et angrep av atrieflimmer, mot bakgrunn av AMI, kollaps, blodtap.
5. Gradvis utvikling av nevrologiske symptomer, i noen tilfeller flimring.
6. Alder over 50 år.
7. Prevalensen av fokale nevrologiske symptomer over cerebrale
- hodepine, svimmelhet
- ustabilitet, ustabilitet når du går
- ansiktsasymmetri
- talevansker
- svakhet i lemmer, nummenhet i lemmer
- krampeanfall
- kvalme oppkast
- synshemming
- økt kroppstemperatur
- smerter i hjertet, hjertebank
- pusteforstyrrelse

Fysisk undersøkelse
Nevrologisk undersøkelse med vurdering av nevrologisk status etter NIHSS-skalaen (vedlegg 1), bevissthetsnivået etter Glasgow-coma-skalaen (vedlegg 2)
Fokale nevrologiske symptomer

Laboratorieforskning
CSF-analyse - fargeløs, gjennomsiktig CSF (for å utelukke hemorragisk slag)
Hyperlipidemi, hyperkoagulering

Instrumentell forskning:
- EKG - tilstedeværelsen av kardiocerebrale eller cerebrocardiale syndromer, rytmeforstyrrelser;
- CT, MR av hjernen - tilstedeværelsen av en hjerteinfarktsone;
- Ultralydmetoder - okklusjon eller stenose av ekstra eller intrakranielle kar i hodet;
- Fundus i øyet: venøs mengde, patologisk kronglete av arterielle kar.

Spesialistkonsultasjoner om indikasjoner:
- kardiolog;
- nevrokirurg;
- angiokirurg;
- en psykiater;
- øyelege.

Differensialdiagnose

Differensialdiagnose med:
- Hemoragisk hjerneslag
- Neoplasmer i hjernen
- Multippel sklerose
- Giftig encefalopati
- Krampeanfall
- Synkopeforhold

Behandling i utlandet

Gjennomgå behandling i Korea, Israel, Tyskland, USA

Få råd om medisinsk turisme

Behandling

Hensikten med behandlingen
1. Overvåke og sikre funksjonen til vitale funksjoner (respirasjon, sentral hemodynamikk, homeostase, vann-elektrolyttbalanse, etc.)
2. Rekanalisering av det okkluderte karet og rettidig reperfusjon av det iskemiske området av hjernen under det terapeutiske vinduet
3. Forebygging og behandling av nevrologiske komplikasjoner (konvulsivt syndrom, blødning i infarktsonen, intrakranielt hypertensjonssyndrom, dislokasjonssyndromer og kiler, akutt okklusiv hydrocephalus)
4. Forebygging av viscerale og systemiske komplikasjoner (spredt intravaskulær koagulasjon, lungebetennelse, lungeemboli, liggesår, uroinfeksjon)
5. Tidlig neurorehabilitering og tilstrekkelig organisert omsorg.
6. Målet med kirurgisk behandling: eliminering av intrakranial hypertensjon, tilbakeføring av den iskemiske regionen i hjernen.

Behandlingstaktikk

Ikke-medikamentell behandling:
1. Akuttinnleggelse til nærmeste slagsenter eller nevrologisk avdeling i løpet av det terapeutiske vinduet (3 timer fra sykdomsdebut);
2. Behandling på intensivavdeling eller ARIT etter indikasjoner;
3. Overvåking av vitale funksjoner (blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning);
4. Kurset på den første dagen av slaget er i seng med en hevet med 30 gram. hodeenden av sengen. Deretter starter en gradvis vertikalisering;
5. Diett: I de første dagene etter et slag anbefales det å lage mat i kokt moset form for å lette inntaket og absorpsjonen. Det er nødvendig å redusere det totale inntaket av fett, inntaket av mettede fettsyrer som smør , animalsk fett, inntak av mat rik på kolesterol, inntak av salt opptil 3-5 g per dag; det er nødvendig å øke inntaket av fiber og komplekse karbohydrater, som hovedsakelig finnes i grønnsaker og frukt. Pasienter anbefales å utelukke fet stekt mat, sterke kjøttbuljonger, pickles fra kostholdet. Det er nødvendig å gi preferanse til grovt brød, kli brød;
6. Gjenoppretting av åpenhet i luftveiene;
7. Mekanisk ventilasjon i henhold til indikasjoner:
nedsatt bevissthet under 8 poeng på Glasgow koma skala
- takypné 35-40 på 1 minutt, bradypné mindre enn 12 på 1 minutt
- reduksjon i рО2 mindre enn 60 mm Hg, og рСО2 mer enn 50 mm Hg. i arterielt blod og lungekapasitet mindre enn 12 ml / kg kroppsvekt
- voksende cyanose.

Medikamentell behandling

Antihypertensiv terapi
Det er ikke vanlig å senke blodtrykksnivået i den akutte perioden med iskemisk slag hvis det ikke overstiger 220 \ 110 mm Hg. hos en pasient med bakgrunnshypertensjon og 160/105 uten tidligere hypertensjon for å opprettholde et tilstrekkelig nivå av perfusjon.
Om nødvendig reduseres trykket med 15-20% av startverdiene (med 5-10 mm Hg de første 4 timene, og deretter med 5-10 mm Hg hver 4. time).
For pasienter med akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt, akutt nyresvikt, hypertensiv encefalopati eller aortadisseksjon, en mer intens reduksjon i blodtrykket til målverdiene anbefalt av WHO-eksperter.
Kraftige svingninger i blodtrykket er uakseptabelt!

Blodtrykksmedisiner:
- ACE-hemmere (kaptopril, enalapril, perindopril),
- antagonister av AT II-reseptorer (eprosartan, candesartan),
- betablokkere (propranolol, esmolol),
- alfa-betablokkere (proxodolol, labetalol),
- agonister av sentrale alfa-adrenerge reseptorer (klonidin),
- alfa 1-blokkere (urapidil),
- vasodilatorer (natriumnitroprussid).
Med en reduksjon i blodtrykket: volumerstatningsterapi med en hastighet på 30-35 ml / kg kroppsvekt per dag (det valgte stoffet er fysiologisk natriumkloridoppløsning), dopamin, prednisolon 120 mg IV, deksametason 16 mg. i / v.

Korrigering av hypovolemi
Volumet av parenteralt administrert væske (med en hastighet på 30-35 ml / kg, kan variere fra 15-35 ml / kg) med et hematokritvedlikehold på 30-33%. Saltvannsløsning med natriumklorid anbefales for å korrigere hypovolemi. Den daglige balansen av injisert og uttrukket væske bør være 2500-2800 ml \ 1500-1800 ml, dvs. skal være positiv.
Ved utvikling av hjerneødem, lungeødem, hjertesvikt, anbefales en litt negativ vannbalanse.
Behandling med hypoosmolare løsninger (for eksempel 5 % glukose) er uakseptabelt dersom det er risiko for økt intrakranielt trykk.

Korrigering av glukosenivåer
Med et blodsukkernivå på mer enn 10 mmol / l, subkutane injeksjoner av insulin. Pasienter som lider av diabetes mellitus bør overføres til subkutane injeksjoner av korttidsvirkende insulin, blodsukkerkontroll etter 60 minutter. etter introduksjon av insulin.
Intravenøst drypp av insulin utføres ved et plasmaglukosenivå på mer enn 13,9 mmol / l.
Med hypoglykemi under 2,7 mmol / l, infusjon av 10-20% glukose eller bolus IV 40% glukose 30,0 ml. Kraftige svingninger i glukosenivåer er uakseptabelt

Lindring av krampeanfall(diazepam, valproinsyre, karbamazepin, med refraktær status epilepticus - natriumtiopental, profol).

Korrigering av intrakraniell hypertensjon
Opprettholde sentral hemodynamikk.
Tilstrekkelig oksygenering.

Bruk av hyperosmolare løsninger er mulig under følgende forhold:
- dehydrering innebærer ikke hypovolemi;
- introduksjon av osmodiuretika er kontraindisert ved osmolaritet > 320 mmol / l, samt nyre- og dekompensert hjertesvikt .

Anbefalte doser av hyperosmolare legemidler: bolusadministrasjon av mannitol i en dose på 0,5-1,5 g / kg i 40-60 minutter. ikke mer enn 3 dager, 10 % glyserin 250 ml IV-drypp i mer enn 60 minutter, natriumkloridløsning 3 -10 % 100-200 ml IV-drypp i 30-40 minutter.
Forskrivning av beroligende midler anbefales for å redusere oksygenbehovet i hjernen med en tilsvarende reduksjon i blodstrøm og blodfylling. Beroligende midler bør være korttidsvirkende og bør ikke forårsake alvorlige hemodynamiske forstyrrelser. Nevrobeskyttelse ved metoden for kontrollert kraniocerebral hypotermi.

Hvis det er tegn på obstruktiv hydrocephalus: 1-2 mg / kg furosemid og 0,5-1,5 g / kg mannitol, hvis konservative tiltak er ineffektive, er kirurgisk behandling ventrikkeldrenasje.
Kirurgisk dekompresjon (hemikraniektomi) utføres innen 24-48 timer etter utbruddet av slagsymptomer og anbefales hos pasienter under 60 år med ondartet infarkt i det midtre cerebrale arteriebassenget. Operasjonen bør utføres før utviklingen av tegn på kilning og før utviklingen av uttalt bedøvelse.

Utnevnelse av glukokortikosteroider for å redusere intrakranielt trykk på grunn av uprøvd effekt, mulig økning, forlengelse av blødning, samt risikoen for å utvikle magesår (stresssår) er kontraindisert

Hodepine lindring(paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin).

Lindring av hypertermi:
- paracetamol,
- fysiske metoder for kjøling: gni huden 40 0 -50 0 med etylalkohol, innpakning med våte laken, klyster med kaldt vann, installering av isposer over store kar, blåsing av med ventilatorer, intravenøs injeksjon av avkjølte infusjonsmidler.
Antibiotikaprofylakse er ikke indisert.

Nevroprotektiv terapi: magnesiumsulfat, actovegin, cerebrolysin, citikolin, piracetam, fenotropil, cytoflavin, mexidol, sermion, glycin.

Trombolytisk terapi
Trombolytisk terapi (TLT) er den eneste metoden med høy grad av evidens som fører til rekanalisering.
Typer trombolytisk terapi:

Medikament TLT
1. Systemisk (intravenøs trombolyse)
2. Intra-arteriell (selektiv trombolyse)
3. Kombinert (intravenøs + intraarteriell, intraarteriell + mekanisk)

Mekanisk TLT
1. Ultralyd ødeleggelse av en trombe
2. Trombeaspirasjon (ved bruk av Merci Retrieval System-enheter)

I nærvær av indikasjoner, fravær av kontraindikasjoner og innleggelse av pasienten til sykehuset under det "terapeutiske vinduet", er trombolytisk terapi av iskemisk slag akutt indisert.
Trombolytisk terapi (TLT) er den eneste metoden med høy grad av bevis, som fører til rekanalisering (klasse 1, nivå A).

Indikasjoner for intravenøs TLT
1. Klinisk diagnose av iskemisk hjerneslag
2. Alder fra 18 til 80 år
3. Tid ikke mer enn 3 timer fra sykdomsutbruddet

Rekombinant vevsfibrinogenaktivator (rt-PA) (Alteplase, Aktilize,) i en dose på 0,9 mg / kg av pasientens kroppsvekt brukes som et trombolytikum i systemisk intravenøs trombolyse, 10% av legemidlet administreres intravenøst som en bolus, resten av dosen dryppes intravenøst innen 60 minutter så tidlig som mulig innen 3 timer etter utbruddet av iskemisk slag.

Intraarteriell (selektiv) trombolyse. Intraarteriell trombolyse er indisert for pasienter med okklusjon av de proksimale segmentene av de intracerebrale arteriene. Bruk av intraarteriell trombolyse forutsetter et pasientopphold i et hjerneslagsenter på høyt nivå med døgnåpen tilgang til cerebral angiografi. Intraarteriell trombolyse er den foretrukne metoden hos pasienter med alvorlig iskemisk hjerneslag opptil 6 timer gamle, med hjerneslag i vertebrobasilærbassenget opptil 12 timer.
Ved intraarteriell trombolyse utføres lokal langtidsinfusjon av trombolytika (rt-PA eller prourokinase) i maksimalt 2 timer under angiografisk kontroll: rtPA intraarteriell bolus 1 mg etterfulgt av infusjon gjennom en perfuser med en hastighet på 19 mg / t, prourokinase: intraarterielt gjennom en perfuser 9 mg i 2 timer

Kontraindikasjoner for TLT:
1. Tidspunktet for de første symptomene er mer enn 3 timer fra sykdomsutbruddet under intravenøs trombolyse og mer enn 6 timer under intra-arteriell trombolyse, eller det er ikke kjent (for eksempel "nattlig" slag) .
2. Det systoliske blodtrykket er mer enn 185 mm Hg, det diastoliske blodtrykket er mer enn 105 mm Hg.
3. CT- og/eller MR-tegn på intrakraniell blødning, hjernesvulst, arteriovenøs misdannelse, hjerneabscess, cerebral aneurisme.
4. CT- og / eller MR-tegn på omfattende hjerneinfarkt: fokuset på iskemi strekker seg over territoriet til bassenget til den midtre hjernearterien.
5. Bakteriell endokarditt.
6. Hypokoagulasjon.
- Mottak av indirekte antikoagulantia og INR mindre enn 1,5
- I de foregående 48 timene ble heparin injisert og aPTT over normalen
7. Tidligere slag eller alvorlig hodeskade innen 3 måneder.
8. Nevrologiske symptomer i observasjonsperioden regresserte signifikant, mildt slag (NIHSS mindre enn 4 poeng).
9. Alvorlig hjerneslag (NIHSS over 24 poeng).
10. Milde og isolerte nevrologiske symptomer (dysartri, ataksi)
11. Differensialdiagnose med subaraknoidalblødning utføres.
12. Historikk om hemoragiske slag.
13. Anamnese med slag av enhver opprinnelse hos en pasient med diabetes mellitus.
14. Hjerteinfarkt innen de siste 3 måneder.
15. Gastrointestinal blødning eller blødning fra genitourinary systemet de siste 3 ukene.
16. Store operasjoner eller alvorlige skader de siste 14 dagene, mindre operasjoner eller invasive inngrep de siste 10 dagene.
17. Punksjon av hardpressede arterier de siste 7 dagene.
18. Graviditet, samt 10 dager etter fødsel.
19. Antall blodplater er mindre enn 100 * 10 9 \ l.
20. Blodsukker mindre enn 2,7 mmol/l eller mer enn 22 mmol/l.
21. Hemoragisk diatese, inkludert nyre- og leversvikt
22. Data om blødning eller akutt traume (brudd) ved undersøkelsestidspunktet.
23. Lav grad av egenomsorg før hjerneslag (i henhold til den modifiserte Rankin-skalaen mindre enn 4 poeng).
24. Krampeanfall i begynnelsen av sykdommen, hvis det ikke er sikkerhet for at anfallet er en klinisk manifestasjon av iskemisk slag med en historie med postictal restmangel.

Pasienthåndteringsprotokoll for TLT
1. Evaluer vitale funksjoner (hjertefrekvens og respirasjon, oksygenmetning i blodet, kroppstemperatur) og nevrologisk status vurdert på NIHSS-skalaen hvert 15. minutt under administrasjon av alteplase, hvert 30. minutt i de neste 6 timene og hver time inntil 24 timer etter administrering av legemidlet. .
2. Overvåk blodtrykket hvert 15. minutt de første 2 timene, hvert 30. minutt de neste 6 timene og hver time inntil 24 timer etter medikamentadministrering.
3. Mål blodtrykket hvert 3.-5. minutt med systolisk blodtrykk over 180 mm Hg. eller diastolisk over 105 mm Hg. og foreskrive antihypertensive medisiner for å holde det under disse grensene.
4. Overvåk og juster glukosenivåene til det anbefalte nivået.
5. Avstå fra å bruke nasogastriske sonde, urin-, intravaskulære katetre den første dagen etter TLT (hvis nødvendig, installer dem før TLT).
6. For ytre blødninger, påfør trykkbandasjer.
7. Se etter tegn på blod i urin, avføring, oppkast.
8. Hvis pasienten har økt blodtrykk, alvorlig hodepine, kvalme eller oppkast, stopp administreringen av alteplase og foreta en ny CT-skanning av hjernen.
9. Pasienten må ligge i sengen og avstå fra mat i 24 timer.
10. Gjentatte nevroavbildningsstudier (CT eller MR av hjernen) bør utføres 24 timer senere eller tidligere dersom pasientens tilstand forverres.
11. På grunn av høy risiko for hemoragiske komplikasjoner bør antiplate- og antikoagulantia unngås de første 24 timene! etter TLT.
12. Før forskrivning av antikoagulantia og blodplatehemmende midler til pasienter etter TLT, er det nødvendig å utføre CT/MR av hjernen for å utelukke hemoragiske komplikasjoner.

Antikoagulant terapi i den akutte perioden med iskemisk hjerneslag, brukes det i tilfeller av påvist kardiogen emboli (kardioembolisk undertype av iskemisk slag).
Direkte antikoagulantia: heparin 5000 enheter. i / v stream, deretter i en dose på 800-1000 enheter per time i / v drypp i 2-5 dager eller 10 000 enheter per dag subkutant 4 ganger sammen med fersk frossen plasma 100 mp-1-2 ganger om dagen. APTT bør ikke øke mer enn 2-2,5 ganger. Kontroll av APTT og blodplater på daglig basis.
Hepariner med lav molekylvekt (natriumenoksaparin, kalsiumnadroparin) er indisert for forebygging av PE og dyp venetromboemboli i underekstremitetene ved ethvert slag med umulighet for tidlig motorisk aktivering av pasienten, først og fremst hos pasienter med høy risiko for kardiogene emboli .

Antiplatebehandling akutt periode med iskemisk slag: acetylsalisylsyre i de første 48 timene av iskemisk slag i en dose på 325 mg (hvis trombolytisk behandling ikke utføres).

Vasoaktive legemidler: pentoxifyllin, vinpocetine (cavinton), nicerogolin, sermion.

Andre behandlinger

Neurorehabilitering og omsorgsaktiviteter
Rehabilitering utføres i etapper, fra første dag av sykehusinnleggelse, uten avbrudd, systematisk, trinnvis, på en helhetlig måte, i henhold til et tverrfaglig prinsipp.

Grunnleggende rehabiliteringsmetoder:
- organisering av riktig omsorg,
- rettidig forebygging av lungebetennelse, liggesår, uroinfeksjoner, dyp venetrombose i bena og lungeemboli, magesår,
- rettidig vurdering og korrigering av svelgefunksjonen, om nødvendig sondemating,
- tilstrekkelig ernæringsstøtte,
- korrigerende stillinger (posisjonsbehandling),
- rettidig vertikalisering i fravær av kontraindikasjoner,
- pusteøvelser,
- massasje,
- fysioterapi,
- logopedistimer,
- ergoterapi,
- opplæring i gang- og selvbetjeningsferdigheter,
- fysioterapi og akupunktur,
- psykologisk hjelp.

Forebyggende tiltak:
1. Forebygging av iskemisk slag og eliminering av risikofaktorer, med tanke på den etiologiske faktoren for forekomst av tidligere slag og konsultasjon av spesialiserte spesialister.
2. Tiltak for sekundær forebygging av hjerneslag begynner umiddelbart etter stabilisering av pasientens tilstand på den tidlige neurorehabiliteringsavdelingen basert på resultater fra undersøkelser og konsultasjoner.

Hovedområdene for sekundær forebygging:
- korrigering av atferdsrisikofaktorer (avvisning av dårlige vaner, vekttap ved fedme, riktig ernæring, intensivering av fysisk aktivitet, etc.)
- tilstrekkelig grunnleggende antihypertensiv terapi med oppnåelse av målverdiene for blodtrykk anbefalt av WHO-eksperter;
- lipidsenkende terapi for aterotrombotiske slag (atorvastatin, simvastatin);
- antiplatebehandling (acetylsalisylsyrepreparater, klopidogrel);
- antikoagulantbehandling for kardioemboliske slag (indirekte antikoagulantia etter avtale med kardiologen);
- behandling av diabetes mellitus;
- rekonstruktiv kirurgi på hovedkarene i hodet (carotis endarterektomi, stenting av halspulsårene, ekstra intrakranial mikroanastomose) i henhold til indikasjonene på en angiokirurg og nevrokirurg.

Kirurgi
Ved maligne infarkter i det midtre cerebrale arteriebassenget (mer enn 50 %) med dårlig kollateral blodstrøm bør tidlig hemikraniektomi vurderes (klasse I, nivå C).
Ved hjerneslag er dekompresjon av den bakre kraniale fossa indisert.

Indikasjoner for hemikraniektomi:
1. Mindre enn 5 timer fra utviklingen av et slag; område med redusert tetthet - mer enn 50% av det midtre cerebrale arteriebassenget
2. Mindre enn 48 timer fra utviklingen av et slag; område med redusert tetthet - hele bassenget i den midtre cerebrale arterien
3. Forskyvningen av medianstrukturene i hjernen er mer enn 7,5 mm.
4. Forskyvning av midtlinjestrukturene i hjernen mer enn 4 mm, ledsaget av døsighet
5. Alder under 60 år
6. På et bevissthetsnivå ikke dypere enn tvil
7. Volumet av et hjerteinfarkt er 145 cm.

Tidlige nevroangiokirurgiske inngrep på stenotiske (okkkluderte) kar i hjernen er mulig under følgende forhold:
- opptil 24 timer etter hjerneslag med minimalt nevrologisk underskudd (TIA, mindre hjerneslag) og tilstedeværelse av kritisk stenose/akutt okklusjon - forsøk på trombendarterektomi.
- 2 uker etter hjerneslag med minimalt nevrologisk underskudd med tendens til regress i nærvær av stenose (subokklusjon) - carotis endarterektomi.

I den "kalde" perioden med et fullført slag (mer enn 1 måned etter hjerneslag) og i andre kliniske former for kronisk cerebral iskemi, er indikasjoner for kirurgisk inngrep:
1. Stenose av halspulsårene er mer enn 70 %, uavhengig av tilstedeværelsen av fokale nevrologiske symptomer.
2. Stenose av halspulsårene mer enn 50 % i nærvær av fokale nevrologiske symptomer.
3. Hemodynamisk signifikante patologiske deformiteter.
4. Okklusjon av halspulsårene med subkompensering av cerebral blodstrøm i bassenget til den okkluderte arterien.
5. Hemodynamisk signifikant stenose av det første segmentet av vertebrale arterier i nærvær av kliniske symptomer.
6. Hemodynamisk signifikant stenose eller okklusjon av subklaviske arterier i utviklingen av subclavian-vertebral stjelsyndrom.

Videre ledelse
En pasient som har fått et iskemisk hjerneslag er gjenstand for fortsatt rehabilitering det første året etter en akutt cerebrovaskulær ulykke på rehabiliterings- og nevrologiske avdelinger, rehabiliteringsbehandlingsrom ved poliklinikker, i rehabiliteringssanatorier og poliklinisk.
I restperioden (etter 1 år eller mer) fortsetter støttende rehabilitering poliklinisk, på rehabiliteringssentre, på et daghospital.
På poliklinisk stadium, under oppsyn av PHC -spesialister (nevrologer, kardiologer, terapeuter, allmennleger, endokrinologer, karkirurger, etc.), fortsetter sekundærforebyggende aktiviteter i samsvar med det individuelle sekundære forebyggingsprogrammet som er utviklet under forholdene til et hjerneslagssenter .

Indikatorer for behandlingseffekt
Hos en pasient med et iskemisk slag er kriteriene for effektivitet:
- Fullstendig stabilisering av vitale funksjoner (respirasjon, sentral hemodynamikk, oksygenering, vann- og elektrolyttbalanse, karbohydratmetabolisme).
- Fravær av nevrologiske komplikasjoner (hjerneødem, krampaktig syndrom, akutt okklusivt hydrocephalus, blødning i infarktsonen, dislokasjon), bekreftet av nevrobildingsdata (CT, MR).
- Fravær av somatiske komplikasjoner (lungebetennelse, PE, dyp venetromboembolisme i nedre ekstremiteter, liggesår, magesår, urinveisinfeksjoner, etc.)
- Normalisering av laboratorieparametre (generell analyse av blod, urin, koagulogram).
- Normalisering av biokjemiske parametere: nivået av LDL -kolesterol, blodsukker med oppnåelse av målverdier.
- Normalisering av blodtrykket med oppnåelse av målverdier med 5-7 dager med utsatt slag.
- Minimering av nevrologiske mangler
- Gjenoppretting av daglig selvstendighet og om mulig arbeidsevne.
- Gjenoppretting av blodstrøm i et stenotisk (okkkludert) kar, bekreftet av resultatene fra angiografiske studier (cerebral angiografi, MSCTA, MRA) og ultralydmetoder (ultralyd av ekstrakranielle kar, TCD).

Sykehusinnleggelse

Indikasjoner for sykehusinnleggelse
Ved mistanke om TIA er hjerneslag indisert for akuttinnleggelse av pasienten så snart som mulig til et slagsenter.

Informasjon

Kilder og litteratur

Møtereferater fra ekspertkommisjonen for utvikling av helsevesenet i Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan, 2013
1. 1. Henneritsi M.J., Boguslavsky J., Sacco R.L. Slag. - Moskva: Med-press-inform, 2008 .-- 223 s. 2. Metoder for klinisk nevroimaging. Pedagogisk-metodisk manual // M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva.-Kazan: KSMU, 2008-31 s. 3. Anbefalinger for behandling av pasienter med iskemisk hjerneslag og forbigående iskemiske anfall. Executive Committee of the European Stroke Organization (ESO) og ESO Authors Committee, 2008. 4. Khasanova DR, Danilov VI, et al. Stroke Moderne tilnærminger til diagnose, behandling og forebygging. –Kazan: Almaty, 2010.– 87 s. . 5. Akutt slag. Redigert av korresponderende medlem RAMS V.I. Skvortsova. M.: GEOTAR-Media, 2009.-240 s. 6. Khaibullin T.N. "Rasjonell terapi og forebygging av hjerneslag" .- lærebok.-Semey.-2011.-193 s. 7. Slag. En praktisk veiledning for behandling av pasienter // Ch.P. Varlow, M.S. Dennis, J. van Gein og andre Trans. fra engelsk SPb. 1998 - 629 s. 8. Vilensky B.S. Moderne taktikk for å håndtere slag.-SPb. "Foley-maur", 2005.-288s. 9. David O., Valery F., Robert D. Guide to cerebrovascular diseases, 1999. - BINOM - 671 s. 10. Sykdommer i nervesystemet. En veiledning for leger // Red. N.N. Yakhno, D.R. Shtulman, M., 2001, T.I. 11. Hjerneslag. Forskrifter. Redigert av P.A. Vorobieva, Moskva: Nyudiamed, 2010, 480 s. 12. Epifanov V.A. Rehabilitering av slagpasienter. M.: MEDpress-inform, 2006.-256 s. 13. Gecht A.B. Iskemisk hjerneslag: sekundær forebygging og hovedretningene for farmakoterapi i restitusjonsperioden // Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- P.227-232. 14. INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Tri-als). Prosjektsamarbeidspartnere. Effekter av antihypertensiv behandling hos pasienter som allerede har hatt hjerneslag // Stroke - 1997. - Vol. 28.- P. 2557-2562. 15. Albers G. W., Amarenco P., Easton J. D., Sacco R. L., Teal P. Antithrombotics // Chest. 2001. Vol. 119. P. 300-320. 16. Gorelick P.B. Slagforebyggende terapi utover antitrombotika som samler mekanismer i iskemisk slagpatogenese // Stroke.-2002-Vol. 33.-P.862-875. 17. ASA vitenskapelig uttalelse // Retningslinjer for behandling av pasienter med iskemisk hjerneslag // Stroke.-2005-Vol. 36.-P.916-923. 18. European Stroke Initiative anbefalinger for slagbehandling: oppdatering 2003 // Cerebrovasc. Dis.-2003.-Vol. 16-P.311-337. 19. Sacco R. L., Adams R., Albers G. W. et al. Retningslinjer for forebygging av hjerneslag hos pasienter med iskemisk hjerneslag eller forbigående iskemisk angrep // Stroke.-2006-Vol. 37.-P.577-617.

Informasjon

III. Organisatoriske aspekter ved implementeringen av protokollen

Utviklerliste:
Zhusupova A.S. Doktor i medisinske vitenskaper, professor, leder. Avdeling for nevropatologi med kurs i psykiatri og narkologi ved JSC "Astana Medical University"
Syzdykova B.R. - kandidat for medisinske vitenskaper, stedfortreder. overlege for den medisinske delen av GKP på REM "City Hospital No. 2", Astana
Alzhanova D.S. - Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved Institutt for nevropatologi med kurs i psykiatri og narkologi ved JSC "Astana Medical University"
Dzhumakhaeva A.S. - kandidat for medisinske vitenskaper, leder. Nevrologisk avdeling, GKP på REM "City Hospital No. 2", Astana
Nurmanova Sh.A. - Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis ved Institutt for nevropatologi med kurs i psykiatri og narkologi ved JSC "Astana Medical University"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - MD. Leder for avdelingen for nevropatologi ved SKSMA, leder for nevrologisk avdeling ved det regionale kliniske sykehuset ved SKO

Anmeldere:
Mazurchak M.D. - Sjeffrilansnevrolog ved Helsedepartementet i Republikken Kasakhstan.

Angivelse av vilkårene for revisjon av protokollen: Protokollen revideres minst en gang hvert 5. år, eller ved mottak av nye data om diagnose og behandling av den tilsvarende sykdom, tilstand eller syndrom.

Vedlegg 1
Skala NIHSS

Pasientvurderingskriterier	NIHSS-skalapoeng
	0 - bevisst, reagerer aktivt. 1 - tvilsomt, men kan vekkes med minimal irritasjon, utfører team, svare på spørsmål. 2 - stupor, gjentatt stimulering er nødvendig for å opprettholde aktivitet eller hemmet og krever sterk og smertefull stimulering for å produsere ikke-stereotype bevegelser. 3 - koma, reagerer bare med reflekshandlinger eller reagerer ikke på stimuli.
Undersøkelse av våkenhetsnivå - svar på spørsmål. Pasienten blir bedt om å svare på spørsmålene: "Hvilken måned er det nå?", "Hvor gammel er du?" (dersom studien ikke er mulig på grunn av intubasjon etc. gis 1 poeng)	0 - Riktige svar på begge spørsmålene. 1 - Riktig svar på ett spørsmål. 2 - Svarte ikke på begge spørsmålene.
Undersøk våkenhet - utfører kommandoer Pasienten blir bedt om å utføre to handlinger - å lukke og åpne øyelokkene, å klemme en ikke -lammet hånd eller å gjøre bevegelser med foten	0 - begge kommandoene ble utført riktig. 1 - en kommando ble utført korrekt. 2 - ingen kommando ble utført riktig.
Øyebollbevegelser Pasienten blir bedt om å observere den horisontale bevegelsen til den nevrologiske malleus.	0 er normen. 1 - delvis blikk lammelse. 2 - tonic bortføring av øynene eller fullstendig lammelse av blikket, som ikke kan overvinnes ved å fremkalle oculocephalic reflekser.
Undersøkelse av synsfelt Vi ber pasienten si hvor mange fingre han ser, mens pasienten skal følge fingrenes bevegelse	0 er normen. 1 - delvis hemianopsi. 2 - fullstendig hemianopsi.
Bestemmelse av ansiktsnervenes funksjonelle tilstand be pasienten vise tenner, gjøre øyenbrynsbevegelser, lukke øynene	0 er normen. 1 - minimal lammelse (asymmetri). 2 - delvis lammelse - fullstendig eller nesten fullstendig lammelse av den nedre muskelgruppen. 3 - fullstendig lammelse (manglende bevegelse i øvre og nedre muskelgrupper).
Vurdering av motorisk funksjon av de øvre lemmer Pasienten blir bedt om å heve og senke armene 45 grader mens han ligger ned eller 90 grader mens han sitter. Hvis pasienten ikke forstår kommandoen, legger legen hånden i ønsket posisjon på egen hånd. Denne testen bestemmer muskelstyrken. Poeng registreres for hver hånd separat	0 - lemmer holdes i 10 sekunder. 1 - lemmene holdes i mindre enn 10 sekunder. 2 - lemmer stiger ikke eller opprettholder ikke en gitt posisjon, men problem med noe motstand mot tyngdekraften. 4- ingen aktive bevegelser. 5 - umulig å kontrollere (lem amputert, kunstig ledd)
Vurdering av den motoriske funksjonen til underekstremitetene Hev det paretiske beinet i ryggleie med 30 grader i 5 sekunder. Poeng registreres for hvert etappe separat	0 - bena holdes i 5 sek. 1 - lemmene holdes i mindre enn 5 sekunder. 2- lemmene ikke hever seg eller opprettholder en forhøyet stilling, men produsere en viss motstand mot tyngdekraften. 3 - lemmer faller uten motstand mot tyngdekraften. 4- ingen aktive bevegelser. 5 - umulig å kontrollere (lem amputert, kunstig ledd).
Vurdering av koordinering av bevegelser Denne testen oppdager ataksi ved å vurdere cerebellar funksjon. Det utføres en finger-nese-test og en hæl-kne-test. Vurderingen av manglende koordinering gjennomføres fra to sider.	0 - Ingen ataksi. 1 - Ataksi i ett lem. 2 - Ataksi i to lemmer. FN - umulig å undersøke (årsak er angitt)
Sensitivitetssjekk undersøk pasienten med en nål, rulle for å sjekke følsomheten	0 er normen. 1 - milde eller moderate følsomhetsforstyrrelser. 2 - betydelig eller fullstendig svekkelse av følsomheten
Identifisere en taleforstyrrelse Pasienten blir bedt om å lese etikettene på kortene for å fastslå nivået av talevansker	0 = Normal. 1 = Mild til moderat dysartri; noen lyder er uskarpe, det er vanskelig å forstå ord. 2 = alvorlig dysartri; pasientens tale er vanskelig, eller mutisme er bestemt. UN = Kan ikke undersøke (oppgi årsak).
Påvisning av svekket persepsjon - hemiignorering eller uaktsomhet	0 - Normal. 1 - Tegn på hemiignering av én type stimuli (visuelle, sensoriske, auditive) ble avslørt. 2 - Avslørte tegn på hemiignering av mer enn én type stimuli; kjenner ikke igjen hånden sin eller oppfatter bare halvparten av plassen.

Vedlegg 2
Glasgow Coma Scale

Test symptom	Antall poeng
1. Åpne øynene Vilkårlig, spontan Til adressert tale, som svar på verbal instruksjon Smerte stimulans Fraværende	4 3 2 1
2. Motorisk reaksjon målrettet som svar på verbale instruksjoner, utfører kommandoer rettet mot smertestimulering er ikke rettet mot en smertefull stimulus tonisk fleksjon til smertestimulus tonic utvidelse til smertestimulus ingen respons på smerte	6 5 4 3 2 1
3. Tale Orientert komplett Forvirret, desorientert tale Uforståelige, usammenhengende ord Uartikulerte lyder Fraværende	5 4 3 2 1

Vedlagte filer

Merk følgende!

Selvmedisinering kan forårsake uopprettelig skade på helsen din.
Informasjonen som er lagt ut på MedElement-nettstedet og i mobilapplikasjonene "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" kan ikke og bør ikke erstatte en personlig konsultasjon med en lege. Sørg for å kontakte en helsepersonell hvis du har noen medisinske tilstander eller symptomer som plager deg.
Valg av medisiner og deres dosering bør diskuteres med en spesialist. Bare en lege kan foreskrive riktig medisin og dosering, med tanke på sykdommen og tilstanden til pasientens kropp.
MedElements nettsted og mobilapplikasjoner "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Guide" er utelukkende informasjons- og referanseressurser. Informasjonen som legges ut på denne siden skal ikke brukes til uautoriserte endringer i legens resepter.
Redaksjonen av MedElement er ikke ansvarlig for helseskader eller materielle skader som følge av bruken av dette nettstedet.