Skadekontroll for skuddskade. "Damage Control" i behandling av brudd hos pasienter med kritisk polytraume. Kirurgisk taktikk "skadekontroll"

Den jevne økningen i skader observert de siste årene er mer og mer ledsaget av kombinerte og flere skader på organene og systemene til ofrene, noe som gjør det umulig for dem å utføre store restitusjonsoperasjoner i ett trinn. Suksess i behandlingen av slike pasienter bestemmes i stor grad ikke bare av tilgjengeligheten av erfarne spesialister og betingelser for å gi spesialisert omsorg, men også av bruken av en rekke nye tilnærminger utviklet på grunnlag av moderne prestasjoner innen kirurgi, anestesiologi og gjenoppliving. Å forbedre omsorgen for ofre med polytrauma er den mest presserende oppgaven til moderne traumatologi, siden det er dødsårsaken hos unge og middelaldrende mennesker. Alvorlig skade på de lange beinene oppstår hos 70 % av pasientene med polytraume, noe som forverrer allmenntilstanden og kompliserer behandlingen. På den annen side utgjør ikke disse bruddene en umiddelbar trussel mot livet, og behandlingen deres kan deles inn i to eller flere stadier ved å bruke, på det første stadiet, enkle, trygge teknikker for offeret, og på det etterfølgende stadiet - kompleks gjenopprettende , kirurgisk behandling utført i hele eller delvise tilstander kompensasjon av pasientens tilstand med minimal risiko for hans liv.

På 80-tallet ble begrepet umiddelbar totalomsorg – ETC (early total care) foreslått, som tillot samtidig kirurgisk behandling de første 24 timene etter skade av alle skader, både kavitære og ortopediske. ETS-konseptet har blitt gullstandarden for omsorg for ofre for polytraume. Den ble brukt universelt i alle grupper av ofre, uavhengig av alvorlighetsgraden av skadene. Etter osteosyntese ble pasientene mobile, noe som reduserte antall lungekomplikasjoner, stoppet smertefulle impulser fra bruddsonen, stoppet blødninger, noe som reduserte varigheten av sjokk. Dette konseptet hadde også en økonomisk effekt, da det forkortet behandlingstiden. Men på slutten av 1980-tallet, med utviklingen av skade og skadekirurgi, viste det seg å være ineffektivt hos kritisk skadde pasienter.

Langsiktig kirurgisk intervensjon hos pasienter med polytrauma, spesielt med thorax-, abdominal- og kraniocerebrale skader, med ustabile hemodynamiske parametere, førte til døden, både under disse operasjonene og på den 5-7. dagen, fra de utviklede alvorlige komplikasjonene - Adult RDS, multiple organsvikt, lungebetennelse og sepsis. I utenlandsk litteratur kalles denne perioden grensestatenes æra – grensetiden. For å vurdere grensestatene i 1990. Gonover-skolen for polytrauma foreslo skadekontrollsystemet, skadekontroll. Dette prinsippet forutsetter delingen av kirurgisk behandling ved alvorlige skader i to eller flere stadier, når traumet og varigheten av akutt kirurgisk inngrep overskrider kroppens funksjonelle evner, og en-trinns og endelig gjenoppretting av skadede strukturer vil føre enten til offerets død eller alvorlige postoperative komplikasjoner. Sammenlignende karakteristikker av ETC- og DCS-taktikkene utført av G. Taeger et al.. Viste at ved DCS er det kirurgiske blodtapet 10 ganger mindre, den traumatiske effekten av operasjonen og postoperative komplikasjoner er betydelig redusert.

I følge P. Harwood et al., Ved bruk av skadekontrollprotokollen, utvikles RDS hos voksne og sepsis sjeldnere enn ved assistanse i henhold til ETC-prinsippet. Begrepet skadekontrollkirurgi ble foreslått i 1993 av M. Rotondo et al. for kirurgi av mageskader og besto av tre stadier. Den første fasen er å stoppe blødninger og bakteriell forurensning av bukhulen. Den andre er intensiv anti-sjokkterapi på intensivavdelingen, rettet mot å stabilisere de vitale funksjonene i kroppen (fylle på det sirkulerende blodvolumet, korrigere koagulopati, varme opp offeret, støtte hemodynamikk, ventilasjonsstøtte, eliminere acidose). Den tredje fasen er den siste kirurgiske behandlingen. I 2001 J. Johnson et al. utvidet konseptet med skadekontroll, og fremhevet det fjerde stadiet - ground zero, som innebærer levering av prehospital medisinsk behandling (den raskeste transporten til et sykehus, de enkleste tiltakene for å stoppe blødning, forebygging av hypotermi, forberedelse til massiv transfusjonsterapi). Slike taktikker forbedret utfallet av alvorlige polytraumer betydelig og gjorde det mulig å bevare livet og helsen til ofrene, som tidligere ble ansett som håpløse. Separate protokoller er uthevet skadekontroll for mage-, thorax-, kraniocerebrale, spinal- og ortopediske skader, som fikk passende betegnelser - DCS (skadekontrollkirurgi- skadekontroll skadekontroll av muskel- og skjelettsystemet).

De viktigste patofysiologiske forutsetningene for skadekontrolltaktikk ved alvorlig polytrauma er metabolsk acidose, pH mindre enn 7,2, hypotermi, kroppstemperaturen til offeret mindre enn 340C, hypotensjon og systolisk blodtrykk mindre enn 90 mm Hg. Art., koagulopati, indikatoren for den aktiverte partielle tromboplastintiden er mer enn 60 s. Denne triaden definerer den fysiologiske grensen for organismen der selv den mest teknisk vellykkede operasjonen er dømt til å mislykkes. For vellykket anvendelse av skadekontroll i praksis, er det nødvendig å nøye vurdere tre faktorer: 1) alvorlighetsgraden av den første skaden, det første treffet, 2) pasientens biologiske konstitusjon, alder, kroppsvekt, samtidige sykdommer, 3) antall operasjoner som kreves, tatt i betraktning deres varighet og sannsynlig blodtap (det andre treffet). Fare andre streik stabil og grenseoverskridende implementering av enhver type osteosyntese førte ikke akutt til en forverring av allmenntilstanden. I gruppen, ustabil i første fase, brukes kun lavtraumatiske operasjoner og konservative metoder. I gruppen kritiske på første trinn brukes kun konservative fikseringsmetoder. Stabil-funksjonell osteosyntese i disse gruppene utføres på andre trinn, etter stabilisering av allmenntilstanden, på 4-14 dagen etter skade.

Dermed er handlingen til en traumatolog ved bruk av skadekontrolltaktikk i tilfelle av alvorlig polytrauma som følger: prioritet gis til operasjoner på organene i bukhulen, det lille bekkenet, brystet og hjernen. Disse operasjonene er delt opp i to og noen ganger tre faser. Først, etter minimal stabilisering (blodtrykk ved 90 mm Hg, puls 120 per minutt), utføres brystdrenering, laparotomi med tamponering eller fastklemming av blødende kar eller organer i henhold til indikasjoner. Den skadede tarmen fjernes og isoleres fra det frie bukhulen. Såret sys med en kontinuerlig sutur, kun huden. Etter stabilisering, etter 24-36 timer, åpnes laparotomisåret igjen og den andre fasen av kirurgisk behandling utføres med den siste sømmen av såret. Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden hos ustabile og kritiske pasienter med skade på de lange beinene i første fase, utføres fiksering med eksternt fikseringsapparat (ANF), skjeletttrekk og gipsskinne. Ved åpne brudd vaskes den skadde i kritisk tilstand kun med antiseptika, synlige fremmedlegemer fjernes og en antiseptisk bandasje. Kirurgisk behandling utføres også etter 24-36 timer. Nedsenkbar osteosyntese for lukkede frakturer utsettes i 6-8 dager.

Basert på ovenstående foreslår vi en algoritme for behandling av brudd i lange rørformede bein ved polytrauma. buk- og brysthule), DCO (skadekontrollortopedi - karakterisert ved systemisk betennelse i kombinasjon med mikrovaskulære lesjoner, økende interstitielt ødem, primært i lungene, og multippel organsvikt. blodtap ble fylt opp av donorblodtransfusjon, syre-basen og elektrolyttbalansen ble gjenopprettet, likevel utvikler det seg alvorlige komplikasjoner med dødelig utfall etter 1-2 dager. Konseptet med skadekontroll i ortopedi brukes for brudd i hoften, bekkenet med forstyrrelser av fremre og bakre halvsirkler, flere lange brudd i rørbensknokler , avløsninger av låret og underbenet Det legges stor vekt på følgende: skader på hvilke områder som er kombinert med traumer i muskel- og skjelettsystemet Lukket brysttraume og traumatisk hjerneskade påvirker det uheldige utfallet og utviklingen av komplikasjoner mest av alt. ntrol, avhengig av alvorlighetsgraden av skade og allmenntilstand, ble pasienter med polytraume delt inn i fire grupper: stabil, borderline, ustabil, kritisk. Alvorlighetsgraden av de mottatte skadene ble bestemt ved å skåre alvorlighetsgraden av polytrauma i henhold til AIS og ISS, alvorlighetsgraden av traumatisk hjerneskade i henhold til Glasgow-skalaen (CGS), samt indikatorer for systolisk blodtrykk, hjertefrekvens (HR). ), respirasjonsfrekvens (RR), hemoglobinnivå, hematokrit ...

Skadekontroll er således en taktikk for å behandle pasienter med polytraume som er i en ustabil eller kritisk tilstand. Skadekontrollortopedi gjelder pasienter hvis alvorlighetsgrad i henhold til ISS er mer enn 20 poeng i kombinasjon med traumer i hodeskallen, brystet og bukhulen. Behandlingen består av to stadier: Trinn I - for ofre i kritisk tilstand, i løpet av de første 24 timene fra skadeøyeblikket, utføres et minimum av traumefordeler, etter operasjoner på hjernen og mageorganene; Trinn II - etter 6-8 dager fra skadeøyeblikket, etter fullstendig stabilisering, utføres den endelige osteosyntesen.

Litteratur

Abakumov M.M., Bogopolsky P.M. Skadekontroll: hva er nytt? Kirurgi. Journal dem. N.I. Pirogova, 2007, 11, s. 59-62.
Voinovsky A.E., Koltovich P.I., Koltovich A.P., Kurdo S.A. Funksjoner av skadekontroll kirurgisk taktikk ved alvorlige abdominal traumer. Kirurgi. Journal dem. N.I. Pirogov, 2007, 11, s. 55-58.
E.K. Humanenko Objektiv vurdering av alvorlighetsgraden av skaden. SPb, 1999.
Humanenko E.K., Shapovalov V.M., Dulaev A.K., Dadykin A.V. Moderne tilnærminger til behandling av ofre med ustabile skader i bekkenringen. Militær honning. zhurn. 2003, 4, s. 17-24.
Eryukhin I.A. Shlyapnikov S.A. Ekstreme tilstander i kroppen. SPb., 1999.
A. G. Koscheev, A. A. Zavrazhnov Alisov P.G. Semenov A.V. Kirurgisk taktikk skadekontroll ved behandling av alvorlige kampsår og skader. Militær honning. Blad. 2001, 10, s. 27-31.
Sokolov V.A. Skadekontroll er et moderne konsept for behandling av ofre med kritisk polytraume. Bulletin for traumatologi og ortopedi. 2005.1, s. 81-84.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Praktisk anvendelse av skadekontrollkonseptet i behandling av lange lembrudd hos pasienter med polytraume. Bulletin for traumatologi og ortopedi. 2005,1, s. 3-7.
Sokolov V.A., Byalik E.I., Ivanov P.A., Garaev D.A. Taktikk for kirurgisk behandling av frakturer i de lange benene i ekstremitetene i den tidlige perioden med kombinert traume: Metode. anbefalinger. M., 2000.
Charchyan A.G., Gabrielyan L.M., Bakhtamyan G.A., Arutyunyan G.R., Gyulzadyan G.G., Bdoyan G.A., Saribekyan S.A. Om skadebekjempende ortopedi.
Shapot Yu.B., Seleznev S.A. Remizov V.B. Flere og samtidige traumer, ledsaget av sjokk. Kishenev, 1993.
Bachicchio G.V. Behandling av komplekse leverskader. Traumekvart 2002; 15; 55-76.
Boss M., Mac-Kenzie E., Reimer A. et al. J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A, s. 799-809.
Boss M., Tejwani N.C. Utviklingstrender i omsorgen for polytraumepasienter. Skade 2004; 37; 1; 20-28.
Eppiheimer M.J., Granger D.N. Shock, 1997, vol. 8, s. 16-26.
Guerrero-Lopez F. Vazguez-Mata G. Alcazar P.P. et al. Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, s. 1370-1375.
Hauser C. J., Zhou X., Joshi P. et al. J. Trauma, 1997. Vol. 42, s. 895-903.
Karlbauer A., Woidke R. Bulletin of Traumatology and Orthopetics, 2003, Vol.3, s. 16-19.
Mclntyre T.M., Modur V., Prescott S.M., Zimmerman G.A. Thromb. Haemost., 1997, bind 77. s.302-309 /
Pape H. C., Van-Greinsven M., Rice J. et al. J. Trauma, 2001, bind 50, s. 989-1000.
Perl M., Gebhard F., Knofert M.W. et al. Shock, 2003, bind 19, s. 299-304.
Przkova R., Bosch U.J. Trauma, 2002, bind 53, s. 765-769.
Rotondo M.F., Schwab C.W., Ibid., 1993, Vol. 35, s. 375-382.
Scalea T.M., Boswekk S.A., Scott I.D. et al. Ibid, 2000, vol. 48, s. 613-621.

Madelungs sykdom (OW Madelung, tysk kirurg, 1846-1926; synonym: Madelungs deformitet, kronisk subluksasjon av hånden) er en lokal fizardysplasi, karakterisert ved forkortning av radius og dislokasjon (subluksasjon) av ulna, som ytre manifesteres av en iherdig leder av l ...

Nyheter om Praktisk anvendelse av "skadekontroll"-konseptet i behandling av brudd i de lange benene i ekstremitetene hos pasienter med polytraume

Ananova Agency rapporterer om en interessant studie utført av en gruppe leger fra Danmark. Et panel av eksperter fra Universitetssykehuset Bispebjerg, København, ledet av Ann Møller, fant at blant pasienter som ble operert i bena, ikke-røykere eller avholdende
Ifølge israelske medier 10. desember, under en kompleks 24-timers (!) operasjon klarte kirurger å redde livet til en israelsk soldat som fikk et alvorlig hodesår forrige uke som følge av en skuddveksling med palestinske terrorister nær den jødiske bosetningen av Kadim. I følge

Diskusjon Praktisk anvendelse av «skadekontroll»-konseptet i behandling av brudd i de lange benene i ekstremitetene hos pasienter med polytraume

I januar var det brudd i tibia-muskelen, en operasjon - osteosyntese med 3 bolter, en komplikasjon av Staphylococcus aureus i kneleddet. I aperelen startet jeg rehabilitering, alt går etter planen, men i ankelen hovner beinet opp om kvelden, kneet har ennå ikke kommet tilbake til sin størrelse. Når, etter din mening, beinet er
I april 2000 gjennomgikk jeg en osteosynteseoperasjon for brudd i skulderhals og midtre tredjedel av låret. Til nå er det ingen fullstendig sammensmeltning av låret. Er dette en skjøteforsinkelse, i så fall, hva er mulige årsaker. Jeg er 38 år gammel, skadet i en ulykke.

Skadekontroll-resusciteringsstrategien er rettet mot å bekjempe komponentene i den "dødelige triaden" - koagulopati, hypotermi og acidose, som oppstår på bakgrunn av traumatisk blodtap og bidrar til fortsettelsen. Den utviklende hypoperfusjonen fører til en reduksjon i oksygentilførsel, en overgang til anaerob metabolisme, akkumulering av laktat og metabolsk acidose. Anaerob metabolisme begrenser produksjonen av endogen varme, noe som forverrer hypotermi. En ond patogenetisk sirkel dukker opp. En kjernekroppstemperatur på mindre enn 35 °C er en uavhengig prediktor for død ved alvorlige traumer (R.S. Martin et al., 2005).

Hovedkomponentene i gjenopplivingsstrategien for skadekontroll er:

1) tillatt (tilsiktet) hypotensjon med begrensning av infusjonsvolumet til pålitelig hemostase er dannet;

2) hemostatisk gjenopplivningsstrategi, inkludert tidligst mulig bruk av blodkomponenter som primær infusjonsterapi og utnevnelse av hemostatiske farmakologiske midler;

3) kirurgisk kontroll av skader.

En hypotensiv gjenopplivingsstrategi (som tar hensyn til de suboptimale behovene for perfusjon av målorganer) innebærer å utsette eller begrense volumet av infusjon av kolloider og krystalloider inntil pålitelig hemostase er sikret og er rettet mot å forhindre fortynningskoagulopati. Dermed viste studien at gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) lik 40 mm Hg. innen 2 timer, førte til utvikling av dødelig hypoperfusjon, og omvendt, hypertensjon, når SBP var mer enn 80 % høyere enn normalt, førte til utvikling av dødelig reblødning (T. Li et al., 2011). I en annen studie ble det bemerket at systolisk blodtrykk (BPsyst.) Ved 80 mm Hg. sammenlignet med gruppen pasienter med ADsyst. > 100 mm Hg ga effektiv kontroll over blødning. Derfor, hos pasienter med aktiv blødning, anbefales det å opprettholde mål BPsyst. mindre enn 100 mm Hg Effektiviteten av denne tilnærmingen er også bekreftet av en rekke andre studier (R.P. Dutton et al., 2012), selv om den fortsatt er gjenstand for diskusjon. Anbefalinger for akseptabel hypotensjon er inkludert i amerikansk militærmedisinsk doktrine (T.J. Hodgetts et al., 2007) og i den 8. utgaven av Advanced Trauma Life Support (ATLS, 2008). Tillatt hypotensjon er kontraindisert ved TBI på grunn av behovet for å opprettholde cerebralt perfusjonstrykk.

Hemostatisk gjenopplivningsstrategi er rettet mot rask og aktiv behandling av akutt posttraumatisk koagulopati og er anerkjent som en viktig faktor for å forbedre utfallet av terapi (E. Kirkman et al., 2008). Det inkluderer bruk av fersk frossen plasma, blodplater, kryopresipitat, fibrinogen, rekombinant faktor VIIa, tranexamsyre, protrombinkomplekskonsentrat og kalsiummangelpåfylling. For å kontrollere tilstanden til hemostasesystemet er det ikke nok å bare bruke offentlig tilgjengelige diagnostiske tester (protrombintid, aktivert delvis tromboplastintid) på grunn av deres lave følsomhet og varighet for å oppnå resultater, og tromboelastografiteknikken "sengen" anbefales.

Beslutningen om behovet for massiv blodtransfusjon er basert på klinisk vurdering (visuelt massiv blødning; bilaterale proksimale traumatiske amputasjoner av ekstremitetene; blødning i bagasjerommet og unilateral proksimal traumatisk amputasjon), samt tilstedeværelsen av slike kliniske tegn som en reduksjon i kroppstemperatur under 35 ° C, blodtrykk ... mindre enn 90 mm Hg og laboratorieskift (INR> 1,5; basemangel (BE> -6); hemoglobin< 110 г/л). При этом необходимо отметить, что лабораторные данные не являются обязательным требованием для активации протокола массивной трансфузии (J. Mark et al., 2011). В случае использования протокола массивной гемотрансфузии рекомендуется соблюдение соотношения свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы 1: 1, которое способствует снижению летальности (M.A. Borgman, 2007; J.C. Duchesne et al., 2008), а также трансфузия тромбоцитов в соотношении 1: 1 с препаратами крови (O.L. Gunter et al., 2008; J.B. Holcomb et al., 2008) или по крайней мере одной дозы тромбоцитов на каждые пять доз эритроцитарной массы. Не рекомендуют применение эритроцитарной массы со сроком хранения более двух недель, так как это связано с увеличением частоты инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

Korreksjon av metabolsk acidose krever gjenoppretting av normal organperfusjon og kun av og til bruk av bufferløsninger (Boyd J.H. et al., 2008).

Kirurgisk kontroll av skader er en viktig komponent i antisjokkterapi og forutsetter primær gjenoppretting av normale fysiologiske parametere, snarere enn anatomisk integritet: stopp av blødning, primær kirurgisk behandling av sår, forebygging av kompartmentsyndrom, primær (oftere ekstrafokal) osteosyntese av beinbrudd. Rekonstruktive og rekonstruktive operasjoner utføres etter at pasienten har kommet seg til normale fysiologiske parametere (Shapiro M.B. et al., 2000).

Dermed tillater dannelsen og den pågående utviklingen av "skadekontroll"-strategien under intensiv terapi for pasienter med polytrauma å påvirke komponentene i den "dødelige triaden" og er grunnlaget for å forbedre behandlingsresultater og øke pasientens overlevelse både i fredstid og under militære operasjoner (Holcomb JB, 2007; Jansen JO et al., 2009).

KAPITTEL 4 KAMP KIRURGISK PATOLOGI. VERDI OG STRUKTUR AV KIRURGISK PROFIL SANITÆRE TAP. KIRURGISK BEHANDLING AV SÅR

KAPITTEL 5 OBJECTIV VURDERING AV ALVORLIGHETEN AV KAMPKIRURGISK SKADE

KAPITTEL 6 METODER OG ANALYSEMIDLER PÅ STADENE AV MEDISINSK EVAKUERING. ANESTESIOLOGISK OG RENIMATOLOGISK OMLEGG AV DE SÅDE

KAPITTEL 7 BLØDNING OG BLODTAP. INFUSJON-TRANSFUSJONSTERAPI. FORBEREDELSE OG OVERFØRING AV BLOD I KRIG

KAPITTEL 11 SMITTSAMME KOMPLIKASJONER VED KAMP KIRURGISKE SKADER

KAPITTEL 20 KAMP BRYSTSKADE. TORACOABDOMINALE SKADER

KAPITTEL 10 TAKTIKK FOR PROGRAMMERT MULTISTAGE KIRURGISK BEHANDLING AV sår og skader (SKADEKONTROLLKIRURGI)

Den tradisjonelle tilnærmingen til behandling av kampsår og skader er ett-trinns og endelig eliminering av alle eksisterende skader. Hos en rekke sårede kan imidlertid traumet og varigheten av akutt kirurgisk inngrep overskride kroppens funksjonelle evner, og uttømmende gjenoppretting av skadede organer og strukturer kan enten føre til den uunngåelige døden til de sårede på operasjonsbordet, eller til utvikling av alvorlige, noen ganger irreversible postoperative komplikasjoner.

En annen tilnærming til behandling av alvorlige sår og skader, hvor andelen øker jevnt i moderne lokale kriger og væpnede konflikter, er bruken av taktikk programmert flertrinns kirurgisk behandling(ZMHL). Et eksempel på slike taktikker for skuddsår i magen kan være metoden for programmerbare sanitære relaparotomier, samt andre øyekast operasjoner. ("Second look-operasjoner")... Kirurgiske taktikker har fått bredere utvikling og anvendelse blant programmerte intervensjoner. "Skadekontroll" *.

"Skadekontrollkirurgi" er en programmert flertrinns kirurgisk taktikk som tar sikte på å forhindre utviklingen av et ugunstig utfall av sår og skader ved å redusere volumet av den første kirurgiske inngrepet og forskyve den endelige utvinningen av skadede organer og strukturer til de vitale funksjonene til kroppen er stabilisert.

* Skadekontroll - bokstavelig talt oversatt fra engelsk. - "skadekontroll". Dette er et marinebegrep som betyr bruk av alle mulige midler for å kjempe for å redde et synkende skip.

10.1. UTVIKLINGENS HISTORIE

Før den kirurgiske taktikken "skadekontroll" begynte å bli brukt som en uavhengig tilnærming i behandlingen av sår og skader, ble dens individuelle elementer utviklet. Disse elementene var: tamponade av leversåret med en gasbind med skade ( Pringle J., 1908), redusert kirurgisk behandling av tarmskuddsår ved å fjerne det skadede området til den fremre bukveggen, midlertidige proteser av hovedarteriene, immobilisering av medisinsk transport.

Direkte taktikken for "skadekontroll" ble dannet i andre halvdel av XX århundre. Årsakene som forårsaket dets utseende var på den ene siden en forbedring i kvaliteten på prehospital omsorg og en reduksjon i varigheten av det prehospitale stadiet, noe som igjen førte til en økning i alvorlighetsgraden av skader hos de sårede levert til sykehus. . På den annen side har den intensive utviklingen av anestesiologi og gjenopplivning og introduksjonen av nye medisinske teknologier innen skadekirurgi betydelig utvidet mulighetene for kirurgisk behandling av sår og skader.

Opprinnelig ble "skadekontroll"-taktikken brukt utelukkende for leverskade ( Lucas S., Ledgerwood A., 1976), deretter med flere mageskader ( Stein H., 1983). Deretter dukket erfaringen opp med å bruke "skadekontroll"-taktikken for alvorlige skader og skader i andre anatomiske områder.

10.2. MODERN FORSTÅELSE

KIRURGISK TAKTIKK "SKADEKONTROLL"

VED SKADER OG SKADER

I henhold til det klassiske scenariet utføres den kirurgiske taktikken "skadekontroll" i de sårede, som på tidspunktet for innleggelsen til kirurgen er på grensen av sine fysiologiske evner eller deres ustabile tilstand utvikler seg på operasjonsbordet... Innenfor veggene til en medisinsk institusjon, tre stadier dette

taktikk, som er: i midlertidig eller permanent stopp av blødning, forebygging av infeksjon av kroppshuler med innhold av hule organer og i midlertidig lukking av hulrom og sår (Første skritt); på intensivbehandling inntil kroppens grunnleggende vitale funksjoner er stabilisert (andre fase); i gjentatt operasjon for endelig retting av alle skader (tredje trinn).

For tiden har målene og omfanget av "skadekontroll"-taktikken utvidet seg. Så, militærkirurger fra den amerikanske hæren under de vanskelige forholdene under krigen i Irak, denne taktikken ble brukt i alvorlig sårede med kompenserte fysiologiske parametere... En lignende tilnærming ble brukt av spesialister ved Department of Military Field Surgery ved V.I. CM. Kirov under fiendtlighetene i Nord-Kaukasus, da taktikken for flertrinnsbehandling ble tvunget til å bli brukt på stadiet for levering av KHP med begrensning av styrkene og midlene til medisinsk tjeneste.

Med andre ord, indikasjoner for bruk av ZMHL-taktikk etableres ikke bare på grunnlag av alvorlighetsgraden av den såredes generelle tilstand, men også når de medisinske og taktiske betingelsene for å gi kirurgisk behandling endres (med en massiv innrømmelse av sårede, mangel på medisinsk personell, operasjonsbord, blodprodukter, etc.) ... Denne tilnærmingen innebærer implementering av hovedtaktikken til MCHL på ett stadium av medisinsk evakuering (stadiet for å gi CCP) med den endelige kirurgiske behandlingen på neste stadium av medisinsk evakuering (stadiet for å gi SCS).

I dag brukes altså den kirurgiske taktikken "skadekontroll" ikke bare som det siste sparetiltaket ved kirurgisk behandling av alvorlig sårede. I dette aspektet er det nødvendig å skille mellom bruk av ZMHL-taktikk i henhold til vitale indikasjoner og i henhold til medisinsk-taktiske indikasjoner. Selv om teknikken for reduserte operasjoner i disse gruppene av sårede er praktisk talt den samme, er målene og metodene for å implementere taktikken markant forskjellige.

10.3. KRITERIER FOR SØKNAD

KIRURGISK TAKTIKK "SKADEKONTROLL"

ETTER LIVSINDIKASJONER

1. Assosiert med skadevolum og kompleksiteten til det kirurgiske inngrepet.

A. Unnlatelse av å stoppe blødningen på en direkte måte:

Skade på de store karene i nakken av vanskelig tilgjengelig lokalisering (intern halspulsåre og indre halsvene ved bunnen av skallen, vertebral arterie);

Skade på store kar i mediastinum og flere sår på karene i brystveggen;

Alvorlig skade på leveren og karene i det retroperitoneale rommet (bakre leverdel av den nedre vena cava, abdominal aorta og dens viscerale grener);

Skade på karene i det lille bekkenet (inkludert sprukket intrapelvic hematomer) og karene i glutealregionen;

Ustabile brudd i den bakre halvringen av bekkenbenet. B. Tilstedeværelsen av kombinerte og flere skader:

Multiorganskader i nakke, bryst, mage, bekken i kombinasjon med skade på de store karene;

Assosierte lesjoner med konkurrerende blødningskilder;

Skader som krever komplekse rekonstruktive intervensjoner (plastikk i luftrøret og strupehodet, pankreatoduodenal reseksjon, kompleks vaskulær plastikk).

2. Assosiert med alvorlighetsgraden av tilstanden og de utviklede komplikasjonene.

A. Fysiologiske indikasjoner:

Ustabil hemodynamikk som krever inotrop støtte (SBP< 70 мм рт.ст.);

Alvorlig metabolsk acidose (pH<7,2) с повышением лак-тата сыворотки крови (>5 mmol/L) og basemangel (<-15 ммоль/л);

Hypotermi (kroppstemperatur< 35 ?C);

Elektrisk ustabilitet i myokardiet.

B. Økte helbredelseskrav:

Massive blodoverføringer (mer enn 15 standard fullblodenheter) 21;

Langsiktig kirurgisk inngrep (mer enn 90 minutter).

B. Forekomst av intraoperative komplikasjoner:

koagulopati;

Manglende evne til å lukke det laparotomiske såret på grunn av peritonitt og tarmparese.

10.4. KRITERIER FOR ANVENDELSE AV KIRURGISK TAKTIKK "SKADEKONTROLL" FOR MEDISINSKE OG TAKTISKE INDIKASJONER

A. Masseankomst av de sårede. B. Utilstrekkelig kvalifikasjon av kirurgen til å utføre kompleks

rekonstruktiv kirurgi.

B. Legetjenestens begrensede arbeidskraft og ressurser.

Ytterligere, mer spesifikke kriterier for bruk av "skadekontroll"-kirurgisk taktikk er skalaene for å forutsi sannsynligheten for et dødelig utfall utviklet ved Institutt for militær feltkirurgi ved Militærmedisinsk akademi (skala VPH-CT - hals og skala VPH -CT - mage). I disse skalaene var de mest informative og lett identifiserbare tegnene (som verdien av systolisk blodtrykk ved innleggelse, tilstedeværelsen av multiorganskader, den omtrentlige mengden blodtap, ustabil hemodynamikk under operasjonen, etc.) tildelt en poenggradering. Beregningen av sannsynlighetsindeksen for død gjøres ved å sekvensielt bestemme verdien av hvert av tegnene og deres summering. Ved visse verdier av denne indeksen kan sannsynligheten for død hos sårede overstige 95%, noe som er en indikasjon for bruk av programmerte flertrinns kirurgiske taktikker.

21 1 standard enhet fullblod er lik 400 ml med en hemoglobinkonsentrasjon på 150 g / l.

10.5. STADIER OG ELEMENTER I KIRURGISK TAKTIKK "SKADEKONTROLL"

Kirurgisk taktikk "skadekontroll" utføres i 3 trinn. Trinn 1 - primær nøddrift i redusert volum. 2. trinn - intensiv terapi til kroppens vitale funksjoner er stabilisert (eller, når du bruker "skadekontroll"-taktikken for medisinske og taktiske indikasjoner - pluss - akutt evakuering av sårede i frontlinjen MVG).

3. trinn - gjentatt planlagt operasjon for å rette opp alle skader.

Oppgavene til 1. trinn skadekontroll taktikk er: midlertidig eller permanent stopp av blødning; forebygging av ytterligere infeksjon av hulrom og kroppsvev med innholdet av hule organer (tarminnhold, galle, urin, spytt); midlertidig tetting av hulrom, lukking av sår og immobilisering av benbrudd. Midlertidig eller permanent kontroll av blødning utføres: ved å bandasjere mindre eller gjenopprette store skadede blodårer (fig. 10.1, 10.2, kol. ill.); pålegging av myke klemmer på de vaskulære bena til parenkymalorganene (lunger, nyrer, milt) eller fjerning av dem under ødeleggelse (fig. 10.3, farge ill.); midlertidig vaskulær proteser av hovedarteriene (fig. 10.4, farge ill.); påleggelse av en hemostatisk tourniquet (med separasjon og ødeleggelse av lemmer); tett tamponade av det skadede området, for eksempel nesehulen, steder med multiple ribbensbrudd, leversår, retroperitonealt rom og bekkenhulen, muskelmasse i sete- og lumbalregionen (fig. 10.5, farge ill.); bruk av ballongkateter (ved skade på hjerte, lever, store kavitære kar), som kan brukes både endovaskulært (fig. 10.6, farge ill.), og ved å føre inn og blåse opp ballongen i sårkanalen (fig. 10.6, farge ill.), 10,7);

Ris. 10.7. Ballongokklusjon av den gjennomgående kanalen i høyre leverlapp

Påføring av en Gantz-ramme (med ustabile brudd i den bakre halvringen av bekkenbenet med pågående intrapelvic blødning). Teknikken for å utføre disse metodene har sine egne egenskaper. Før levertamponaden må for eksempel den skadede lappen mobiliseres og komprimeres, tamponger må settes inn over og under (eller foran og bak) den skadede lappen, mens trykkvektorene til tamponger må gjenskape vevsplanene. Midlertidige proteser av iliaca og femoral arteries bør ledsages av fasciotomi av de fire muskelskjedene i underbenet. Det er bedre å fjerne de ødelagte delene av de parenkymale organene ved hjelp av stiftemaskiner.

Forebygging av ytterligere infeksjon av hulrom og vev med innhold av hule organer oppnådd:

Suturering av små sår av hule organer (spiserør, tynntarm, tykktarm, blære) med en kontinuerlig enrads sutur;

Obstruktiv reseksjon av de ødelagte områdene av hule organer uten å gjenopprette deres integritet ved å plugge endene (fig. 10.8) (suturering med en veske eller enrads sutur, bandasjering med en tykk tråd, påføring av en klemme) eller med påføring av fistler ;

Ris. 10.8. Obstruktiv tynntarmsreseksjon

Påføring av midlertidige suspenderte stomier i tilfelle skade på felles gallegang, bukspyttkjertelgang, galleblæren, urinlederen, spiserøret (fig. 10.9, farge ill.) Eller avgrensning av skadeområdet med salvetamponger med drenering direkte til sår av disse strukturene. I tillegg kan omfattende skade på luftrøret midlertidig elimineres ved intubering av en endotrakeal tube (eller trakeostomikanyle) gjennom såret (påføring av atypisk trakeostomi), og store bronkier - ved maskinvarereseksjon av lappen eller hele lungen.

Midlertidig tetting av hulrom og lukking av sår produsert: for torakotomisår - med en enkelt sammenhengende sutur gjennom alle lag

Brystveggen; for et laparotomisk sår - ved pålegging av midlertidige avbrutte suturer på huden eller ved å stramme huden med pinner for lin, og kantene av såret med subkutane Kirschner-nåler eller ved å sy en steril plastpose til kantene av såret (fig. . 10.10, kol. ill.). Ved forsegling av et laparotomisk sår er det svært viktig å installere en tykk drenering i bekkenhulen for å kontrollere hemostase, og ikke suturere aponeurosen for å forhindre kompartmentsyndromet i bukhulen;

For blødende sår av bløtvev - pålegging av sjeldne hudsuturer over tamponger satt inn i sårkanalen (ifølge A. Beer). I tilfelle av lemskader, slutter den første fasen av den kirurgiske taktikken "skadekontroll" med immobilisering av beinbrudd med stang- eller ledningsenheter i fikseringsmodus. Varigheten av den første fasen bør ikke overstige 90 minutter. Når den er ferdig, blir de sårede overført til intensivavdelingen.

Oppgaver på 2. trinn"skadekontroll" taktikk: påfyll av BCC; korrigering av koagulopati; eliminering av acidose; langsiktig pustestøtte; forebyggende antibiotikabehandling; varme opp de sårede.

Etterfylling av BCC må utføres med store infusjoner og transfusjoner, fortrinnsvis gjennom den systemiske sirkulasjonen (intraaorta). Blodreinfusjon bør være spesielt viktig hos de som er såret i brystet og magen. Korreksjon av koagulopati utføres ved transfusjon av fersk frossen plasma, kryopresipitat, blodplatemasse, innføring av store doser proteasehemmere og glukokortikoider. Ved massive reinfusjoner er det nødvendig å inaktivere overskuddet av heparin i tide ved å introdusere protaminsulfat.

Alle sårede skal varmes opp ved hjelp av tilgjengelige metoder (pakke inn med et teppe, varmeputer, oppvarming av infusjonsmedier). Sentral hemodynamikk støttes av inotrope legemidler (dopamin, adrenalin). Forebyggende antibiotikabehandling utføres med II-III generasjons cefalosporiner i kombinasjon med aminoglykosider og metrogil.

Under intensiv behandling bør overvåking av hovedparametrene for vital aktivitet (puls, blodtrykk, antall erytrocytter, hemoglobin, urin, respirasjon og koagulogramparametre, biokjemiske blodparametre) utføres. Varigheten av den andre fasen av "skadekontroll"-taktikken (ved behandling av sårede i en ekstremt alvorlig ustabil tilstand) er 25–4 timer.

Kriterier for stabilisering av tilstanden til de sårede vurderes: SBP ≥100 mm Hg, hjertefrekvens ≤100 per 1 min, hematokrit ≥30 %, alvorlighetsindeks

såret på skalaen ВПХ-СГ≤40 poeng, i henhold til skalaen ВПХ-SS<70 баллов (состояние субкомпенсации).

Ved å nå disse indikatorene, 3. trinn kirurgisk taktikk "skadekontroll", hvis formål er endelig kirurgisk korreksjon av alle skader .

Prioriterte kirurgiske inngrep er: endelig restaurering av store kar i nakken, hulrom,

bekken og ekstremiteter; gjentatt revisjon av tamponger med erstatning av tamponger med hemostatiske legemidler (hemostatiske svamper eller filmer) eller med rekonstruktive hemostatiske operasjoner på parenkymale organer; rekonstruktive intervensjoner på hule organer (suturering, reseksjon, gjenoppretting av kontinuitet, stomiplassering, sondedekompresjon); sanitær og drenering av hulrom og cellulære vevsrom (bryst- og bukhuler, paravesiske og pararektale rom av omfattende bløtvevssår); forsinket (eller sent) PHO av skuddskader. Når du bruker taktikken til programmert flertrinns kirurgisk behandling for medisinske og taktiske indikasjoner, utføres en andre kirurgisk intervensjon ved neste trinn av medisinsk evakuering. I dette tilfellet kan tidspunktet for gjentatte operasjoner bestemmes av tidspunktet for transport av de sårede, stabiliteten i den generelle tilstanden eller utviklingen av andre presserende situasjoner (gjentatt blødning, abdominalt kompartmentsyndrom, peritonitt, ukompensert iskemi i lemmuskler, etc.).

Et trekk ved den tredje fasen av "skadekontroll" kirurgiske taktikk hos de som er såret i magen er ikke bare utførelsen av rekonstruktive operasjoner, men også i den påfølgende programmerte sanitærrelaparotomier... Endelig reduksjon og fiksering av frakturer i bekken- og lembein kan utføres 3-7 dager etter den primære nødintervensjonen ( ortopedisk skadekontrolltaktikk), og stabiliserende operasjoner på ryggraden utføres på en planlagt måte - på bakgrunn av kompensasjon for tilstanden til de sårede.

Erfaringen med å bruke taktikken til programmert flertrinns kirurgisk behandling av alvorlige sår og skader i lokale kriger og væpnede konflikter de siste årene har vist betydelige fordeler i forhold til den tradisjonelle tilnærmingen. Mulighet

SKADEKONTROLL KIRURGI

"Moderne kirurgi er trygt for pasienten. Den moderne kirurgen må gjøre pasienten trygg for moderne kirurgi." - Lord Moynihan

INTRODUKSJON Kirurgisk taktikk er en av de store fremskrittene innen kirurgi de siste 20 årene. Prinsipper akseptert av kirurger rundt om i verden sakte, fordi de bryter med standard kirurgisk praksis - at det beste for pasienten er en, siste operasjon. Imidlertid er det nå velkjent at en pasient med multiple traumer er mer sannsynlig å dø av intraoperative metabolske forstyrrelser enn av manglende reparasjon av skaden. Pasienter med store lesjoner ledsaget av massivt blodtap kan ikke tolerere store komplekse operasjoner som anatomisk leverreseksjon eller pankreatoduodenal reseksjon. Operasjonsteamet må tenke helt nytt for at pasienten skal overleve et stort ødeleggende traume.

Standard kirurgisk tilnærming: Gjenoppliving - Operasjon - Død

Skadekontroll: Gjenoppliving - Drift - IT - Drift - IT

Det sentrale prinsippet for taktikk er at pasienten dør av triaden<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Hvis metabolsk svikt allerede er etablert, er det ekstremt vanskelig å stoppe blødningen og korrigere lidelsen. For at pasienten skal overleve er det nødvendig å planlegge operasjonen slik at pasienten kan overføres til intensivavdelingen, hvor han kan varmes opp og korrigeres for hypotermi og acidose. Først etter denne korreksjonen kan den nødvendige siste operasjonen utføres, dvs.<этапная операция>.

STAGE LAPAROTOMI.

Prinsippene for den første operasjonen er: 1) stoppe blødning, 2) forhindre infeksjon og 3) beskytte mot ytterligere skade.

Kirurgi er den mest teknisk krevende og stressende operasjonen en traumekirurg står overfor. Det er ikke rom for feil og useriøs kirurgi. METABOLISK INSUFISIENS.

Tre lidelser - hypotermi, acidose og koagulopati - utvikler seg raskt hos en pasient med massivt traumatisk blodtap og skaper en ond sirkel som noen ganger ikke kan brytes. 1. HYPOTERMI

De fleste pasienter med massive traumer ved innleggelse til intensiv har hypotermi på grunn av værforholdene på stedet. Utilstrekkelig beskyttelse, intravenøs væskebehandling og pågående blodtap forverrer hypotermi. Hemorragisk sjokk fører til redusert cellulær perfusjon og oksygenering, og utilstrekkelig varmeproduksjon. Hypotermi har imponerende systemiske effekter på kroppsfunksjoner, men viktigst av alt i vår sammenheng, forsterker den koagulopati og virker på hemostatiske mekanismer.

Ukorrigert hemorragisk sjokk fører til utilstrekkelig celleperfusjon, anaerob metabolisme og melkesyreproduksjon. Dette fører til dyp metabolsk acidose, som påvirker blodkoagulasjonsmekanismene og øker koagulopati og blodtap. 3. KOAGULOPATI

Hypotermi, acidose og konsekvensene av massiv blodoverføring fører til utvikling av koagulopati. Selv om mekanisk kontroll av blødning oppnås, kan pasienten fortsette å blø fra alle snittflater. Dette fører til økt hemorragisk sjokk, økt hypotermi og acidose, og styrker den onde sirkelen.

I noen arbeider er det forsøkt å fastslå<пороговые уровни>parametere for overgangen til operasjonen "skadekontroll". Kriterier som pH er nevnt<7.2, температура <ядра>mindre enn 32C, transfusjon til pasienten av et volum som overstiger BCC. Men hvis disse nivåene er nådd, er det for sent. Traumekirurgen må ta stilling til overgangen til taktikk innen 5 minutter fra starten av operasjonen. Denne beslutningen er basert på pasientens primære fysiologiske status og en rask første vurdering av indre skader. Du kan ikke vente på at metabolske forstyrrelser starter. Denne tidlige beslutningen er avgjørende for pasientens overlevelse. LAPAROTOMI .

Så, prinsippene for den primære operasjonen er:

1. Stoppe blødninger

2. Forebygging av infeksjon

3. Beskyttelse mot ytterligere skade

FORBEREDELSE. Tiden for levering av slike pasienter til sykehus og opphold på intensivavdelingen bør være minimal. All unødvendig og unødvendig forskning som ikke umiddelbart endrer pasientens behandlingstaktikk bør utsettes. Syklisk væskebehandling før operasjon er ubrukelig og forsterker bare hypotermi og koagulopati. Kolloide løsninger påvirker også kvaliteten på blodproppen. Pasienten skal leveres umiddelbart til operasjonssalen uten å forsøke å gjenopprette BCC. Operasjonell kontroll av blødning og samtidig kraftig terapi med blod og koagulasjonsfaktorer er nødvendig. Induksjon av anestesi utføres på operasjonsbordet mens pasienten behandles og draperes og kirurgene vaskes. Sjokkpasienten krever vanligvis minimal smertelindring og en skånsom, hemodynamisk nøytral induksjonsmetode bør brukes. Bruk av arteriell kateterisering for intraoperativ overvåking er verdifull, og et sentralt venekateter med liten boring er til liten nytte. Blod, fersk frossen plasma, kryopresipitat og blodplater skal være klare, men koagulasjonsfaktorer bør gis umiddelbart etter at blødningen har stoppet. Alle løsninger skal være varme, pasienten skal belegges og om mulig varmes intensivt. GENERELLE SPØRSMÅL OG FILOSOFI.

Pasienten tørkes raskt fra nakke til knær med store vattpinner fuktet med en antiseptisk løsning for å behandle huden. Snittet skal være fra xiphoid-prosessen til pubis. Dette snittet kan kreve utvidelse til enten høyre side av brystkassen eller som en median sternotomi, avhengig av lesjonen. En reduksjon i intraabdominalt trykk på grunn av muskellammelse og åpning av bukhulen kan føre til alvorlig blødning og hypotensjon. Umiddelbar kontroll av blødning er nødvendig. Innledningsvis utføres svapping av 4 kvadranter med store vattpinner. På dette stadiet kan det være nødvendig å klemme aorta. Det utføres vanligvis best på nivå med aortaåpningen til diafragma med stump digital disseksjon, fingertrykk og fastklemming (dc1). Det er noen ganger vanskelig å lokalisere aorta ved alvorlig hypovolemi, og direkte avbildning kan være nødvendig etter at høyre crus er separert. Noen kirurger foretrekker å utføre en venstre anterolateral thorakotomi for å klemme den synkende thoraxaorta inn i pleurarommet. Dette krever imidlertid åpning av et andre kroppshulrom, er ledsaget av ytterligere varmetap, og er sjelden nødvendig. Det neste trinnet er å finne hovedkilden til blødning. En grundig revisjon av de 4 kvadrantene av magen utføres. Et øyeblikks stillhet kan hjelpe deg med å høre blødningen. Nødkontroll av blødning utføres med direkte stumpt trykk ved hjelp av kirurgens hånd, vattpinne eller tampong. Proksimale og distale kontrollteknikker brukes sjelden i presserende omgivelser. Blødning fra lever, milt og nyrer kan vanligvis stoppes ved å klemme med noen få store tamponger. Undersøkelse av magen må være fullstendig. Om nødvendig inkluderer det mobilisering av retroperitoneale strukturer ved bruk av noen teknikker for rotasjon av indre organer (fig. Dc2 - høyre medial rotasjon, dc3 - venstre medial rotasjon i henhold til Mattox). Alle intraabdominale og de fleste retroperitoneale hematomer krever utforskning og evakuering. Selv et lite parakolisk eller parapankreatisk hematom kan maskere vaskulære eller intestinale traumer. Revisjonen bør utføres uavhengig av om hematomet er pulserende, forstørret eller ikke på grunn av stumpe traumer eller skade. Ikke-voksende perirenale og retrohepatiske hematomer, samt hematomer i bekkenet ved stumpe traumer, bør ikke revideres og kan tampones. Samtidig angiografisk embolisering kan noen ganger være nødvendig. Forebygging av infeksjon oppnås ved rask suturering av skade på de hule organene. Dette kan være den definitive intervensjonen når det bare er noen få tynntarmssår som krever primær lukking. Mer komplekse prosedyrer som reseksjon med en primær anastomose bør forsinkes og endene av tarmen stiftes, sys eller bindes (dc4). Evaluering av endene og anastomose utføres i den andre operasjonen.

LUKKING AV BUKEN.

En rask midlertidig magelukking utføres. Hvis det er mulig, er det bare huden som sys med en rask kontinuerlig sutur eller til og med klipping. Abdominalt kompartmentsyndrom er vanlig hos disse pasientene og i enhver tvil bør magen stå åpen som ved en laparostomi langs eller teknikk.

SPESIELLE FUNKSJONER PÅ SKADE PÅ INDRE ORGANER.

LEVER. Hoved en teknikk for å stoppe blødning fra leveren er perihepatisk plugging. Denne teknikken, når den utføres riktig, stopper de fleste blødninger, med unntak av blødninger fra de store arteriene. Massiv blødning fra leveren kan stoppes midlertidig ved å påføre en myk vaskulær klemme på portaltriaden (Pringles teknikk). Ytterligere karisolasjon (vena cava nedre over og under leveren) kan være risikabelt og vanligvis unødvendig under forhold ... Dette kan kreve fullstendig mobilisering av leveren og utvidelse av snittet til brystet med en median sternotomi eller venstresidig torakotomi. Leverparenkymet blir først komprimert for hånd og deretter tamponert på en ryddig måte. For tilstrekkelig tamponering av leveren er kompresjon i anteroposterior retning nødvendig. Dette kan kun oppnås ved mobilisering av høyre leverligament og vekslende tamponasjon bak og foran, samt ved tamponering av hepatorenalrommet. Selv retrohepatisk venøs blødning og blødning fra den nedre vena cava kan stoppes med denne teknikken. Bare intens arteriell blødning fra leverparenkymet krever ytterligere tiltak. I dette tilfellet må leverskaden utvides ved hjelp av<пальцевую>teknikk med identifikasjon av et blødende kar, dets ligering eller klipping. I noen tilfeller, med grunne traumer, er rask kantreseksjon mulig ved å påføre store klemmer langs kantene av såret, sy hele sårflaten under klemmen. Pasienten etter levertilstopping bør legges inn til angiografi umiddelbart etter operasjonen for å identifisere pågående arteriell blødning som stoppes ved selektiv angiografisk embolisering.

MILT. For store lesjoner i milten er splenektomi den foretrukne metoden, bortsett fra mindre lesjoner som kan sys. Forsøk på å bevare milten er vanligvis tidkrevende og utsatt for feil å anbefale .

BAR I BUKEHULLEN.

Tilgang til abdominal aorta oppnås best med en fullstendig medial venstre visceral rotasjon i henhold til Mattox (Figur dc5). Venstre tykktarm, milt og nyre mobiliseres og roteres medialt, og eksponerer hele lengden av abdominalaorta. I hendene på en erfaren karkirurg bør aorta raskt sutureres eller transplanteres med PTFE. Men i ekstreme tilfeller, eller når det ikke er slik erfaring, kan muligheten for intravaskulær shunting vurderes. Et stort stykke pleural drenering brukes for abdominal aorta. Shunter kan også brukes for traumer til iliac-karene, mesenterisk arterie superior. Skader på den nedre vena cava i tilgjengelige områder sys; ved traumer i det retrohepatiske rommet utføres tamping. Midlertidig kontroll av blødning oppnås best ved direkte trykk med vattpinner over og under skaden. Alle andre venøse skader under forhold må være bandasjert. Åpning av et retroperitonealt hematom i bekkenet i nærvær av et bekkenbrudd er nesten alltid dødelig, selv når de indre iliaca arteriene har blitt bundet. I dette tilfellet åpnes ikke det retroperitoneale rommet, bekkenet er tamponert med store tamponger. Før dette må bekkenet stabiliseres (et ark tett knyttet rundt de store trochanterne og livmoren er tilstrekkelig) for å forhindre åpning av et bekkenbrudd ved å sy med økt blødning. MAGE-TARMKANALEN.

Etter å ha stoppet blødning, bytter oppmerksomheten til forebygging av påfølgende infeksjon, og stopper strømmen av tarminnhold. Små sår i magen og tarmkreft kan raskt sys med en enrads kontinuerlig sutur. Ved omfattende skader er tarmreseksjon med primær anastomose nødvendig. Dette kan ta tid, og konsistensen av anastomosen er kompromittert av generalisert hypoperfusjon. I tillegg er det ofte vanskelig å bestemme reseksjonens marginer under disse forholdene. I dette tilfellet, spesielt i tilfeller av tykktarmstraumer eller flere tynntarmskader, er det klokere å resektere den ikke-levedyktige tykktarmen og lukke endene, slik at de blir liggende i magen for anastomose under den andre operasjonen. Dette bruker en lineær stiftemaskin eller en kontinuerlig sutur, eller til og med en navlestreng. Ileostomi og kolostomi bør ikke utføres med taktikk spesielt hvis magen er åpen.

BUKSKYTTELSER.

RV-skade krever eller tillater sjelden definitiv inngripen i omgivelsene ... Mindre lesjoner som ikke påvirker kanalen (AAST I, II, IV) krever ikke behandling. Hvis det er mulig, kan et aspirasjonsdren legges på skadestedet, men dette bør ikke gjøres dersom buken er tamponert og stående åpen. For distalt pankreastrauma (distalt til mesenterisk vene superior - AAST III) med omfattende vevsdestruksjon, inkludert pankreaskanalen, er det mulig å raskt utføre distal pankreasreseksjon. Massive traumer til det pankreatoduodenale komplekset (AAST V) er nesten alltid ledsaget av traumer til de omkringliggende strukturene. Pasienter tåler ikke store operasjoner som PDR. Kun nekktomi skal utføres. Små lesjoner i tolvfingertarmen sys med en-rads sutur, men store lesjoner må resekeres og kantene lukkes midlertidig med suturer eller tape med restaurering ved andre operasjon. LUNGE. Lungereseksjon kan være nødvendig for å kontrollere blødning eller for massiv deflasjon og for å fjerne ikke-levedyktig vev. En typisk lobektomi eller segmentektomi er vanskelig og unødvendig hos en pasient med flere traumer. Den enklest mulige metoden bør brukes. Vanligvis er dette bruk av en lineær stiftemaskin, både for vaskulære og bronkiale traumer. Denne ikke-anatomiske tilnærmingen bevarer også den maksimale mengden fungerende lungevev. Om nødvendig kan stablelinjen forsterkes med en gjennomgående søm. Det må utvises forsiktighet ved suturering av overfladiske skader med enkel sutur. Ofte stopper dette bare ytre blødninger, og blødningen fortsetter inn i dypt vev. Ved skade på lungeroten stoppes blødningen i utgangspunktet best ved å trykke med fingrene. I de fleste tilfeller er lesjonene da lokalisert mer distalt fra roten og kan repareres deretter. For å klemme lungeroten kan du bruke Satinsky vaskulær klemme eller navlestreng i nødssituasjoner. Opptil 50 % av pasientene dør av akutt høyre ventrikkelsvikt etter at en rotklemme er påført, så denne avgjørelsen bør være basert på absolutt nødvendighet. Lungetraktotomi kan være nyttig ved dype lungeskader. To lange klemmer føres gjennom sårkanalen. Kanalveggen åpner seg, eksponeringen av den indre overflaten åpnes, alle blødende kar og bronkier er bundet, kantene under klemmene er belagt.

INTENSIV TERAPI.

Poenget med intensivbehandlingsfasen er rask og fullstendig korreksjon av metabolske forstyrrelser. Operasjon sliter kun med livstruende traumer, og da trenger pasienten oppfølgingsoperasjon for å fjerne tamponger og/eller for å fullføre operasjonen. De neste 24-48 timene er avgjørende for pasienten med tanke på forberedelse til andre operasjon. Etter denne tiden kan multippel organsvikt, spesielt ARDS og kardiovaskulær svikt, gjøre den andre operasjonen utilstrekkelig. ICU må opptre aggressivt for å rette opp metabolske mangler. Pasienten bør varmes opp intensivt med tepper, luftvarmere eller til og med arteriovenøse teknikker. Dette er nødvendig for å sikre korrigering av koagulopati og acidose. Acidose er en refleksjon av nedsatt oksygentransport og utnyttelse. Perfusjon til vev bør gjenopprettes ved intravenøs infusjon av varme krystalloider og om nødvendig blod. Massive ødem i vev og tarmer kan oppstå på grunn av aktivering og frigjøring av inflammatoriske mediatorer, og store volumer infusjon er nødvendig. Høyre hjertekateterisering bør brukes etter behov for å overvåke hjertefyllingstrykk og bestemme oksygentilførsel. Vasodilatatorer som dobutamin eller fosfodiesterasehemmere kan være nødvendig for å åpne karsengen. I mangel av instrumentering for å overvåke muskel- og tarmperfusjon, bør basemangel og laktatnivåer brukes som veiledning for intensivbehandling. Koagulopati behandles med fersk frossen plasma, kryopresipitat og om nødvendig blodplater, og korrigering av hypotermi og acidose. For vellykket korrigering av metabolsk mangel må alle tre lidelsene korrigeres samtidig og aggressivt. En pasient som har startet aktiv blødning igjen bør ikke gå glipp av. Store tap av pleuradrenasje, abdominal oppblåsthet, tap av kontroll over den åpne magen og tilbakevendende episoder med hypotensjon tyder på et tilbakefall av blødning som krever kirurgisk stans. BUKEKOMPART. SYNDROM.

Massivt intestinalt ødem observeres ofte etter laparotomi for massive traumer, spesielt når det har vært langvarig sjokk. Dette vevsødemet er forårsaket av bruk av krystalloider, kapillære lidelser på grunn av aktivering av inflammatoriske mediatorer og reperfusjonsskade. Når det kombineres med abdominal pakking eller retroperitonealt hematom, kan det være vanskelig eller umulig å lukke magen. Hvis magen er lukket, kan det intraabdominale trykket overstige nivået på 25 cm vannsøyle, noe som fører til betydelige kardiovaskulære, respiratoriske, nyre- og cerebrale lidelser.

Hjerte- og karlidelser

En økning i IAP fører til en reduksjon i hjertevolum, hovedsakelig på grunn av kompresjon av den nedre vena cava og en reduksjon i venøs retur til hjertet. Hjertevolum avtar til tross for tilsynelatende økninger i CVP, pulmonal arteriekiletrykk og systemisk vaskulær motstand. Denne forvrengningen av standard overvåkingsindikatorer gjør tilstrekkelig intensivbehandling vanskelig.

ÅNDEVEILEDNING.

En økning i IAP fikserer diafragma effektivt, noe som fører til en økning i maksimalt luftveistrykk og intrapleuralt trykk, som også reduserer venøs retur til hjertet. En økning i luftveistrykket kan også provosere barotrauma og føre til utvikling av akutt ARDS.

NYRESYDELSER

En akutt økning i IAP fører til oliguri og anuri, sannsynligvis på grunn av kompresjon av nyrevenen og nyreparenkym. Redusert renal blodstrøm, glomerulær filtrasjon, økt renal vaskulær motstand.

Hjernelidelser.

En økning i IAP og intratorakalt trykk fører til en økning i CVP, som forstyrrer tilstrekkelig venøs utstrømning fra hjernen, fører til en økning i ICP og økt cerebralt ødem. DIAGNOSTIKK AKC

ACS bør mistenkes og letes etter hos hver multippel traumepasient som har gått gjennom en periode med dypt sjokk. Klinisk er ACS preget av en reduksjon i urinproduksjon i kombinasjon med en økning i CVP. Diagnosen bekreftes ved å måle IAP. Dette gjøres enten med et Foley-kateter i blæren eller en nasogastrisk sonde i magen. Enkel vannsøylemanometri brukes med intervaller på 2-4 timer, selv om det er mulig å koble en trykktransduser til et kateter. Normal IAP er 0 eller subatmosfærisk. Trykket er over 25 cm vannsøyle. mistenkelig, og over 30 se vann Art. snakker utvetydig om AKC.

BEHANDLING AV ACS.

Det er bedre å forhindre utvikling av ACS og bruke en alternativ teknikk for å lukke magen. Hvis magen er vanskelig å lukke, bør en alternativ teknikk brukes. En god tommelfingerregel er at når man ser på magen horisontalt og med tarmen synlig over sårnivået, bør magen alltid stå åpen og en midlertidig lukking brukes. Den enkleste måten å åpne magen på er å lukke ... Vanningsposen på 3 liter i plast åpnes og skjæres opp. Kantene trimmes og hemmes til huden, vekk fra hudkanten, ved hjelp av en kontinuerlig silke-1 søm. Det er nyttig å legge sterilt absorberende vev i magen for å absorbere noe av væsken og for bedre å kontrollere laparostomien. En alternativ teknikk er metode. I dette tilfellet kuttes en tre-liters pose og plasseres under aponeurosen i magen, og beskytter tarmene. To aspirasjonsavløp med stor diameter er plassert på toppen av den og en stor selvklebende steridrape er plassert over hele magen. Avløp kobles til aspirasjonssystemet for å kontrollere væsketap og skape effekt. Det er ikke nødvendig å hemme materialet til aponeurosen. Gjentatt søm av aponeurosen skader den og gjør endelig lukking umulig. Hvis aponeurosen ikke kan lukkes ved etterfølgende operasjon, kan defekten lukkes ved hjelp av et absorberbart nett. En plutselig oppløsning av ACS kan føre til iskemi-reperfusjonsskade, forårsake acidose, vasodilatasjon, forstyrrelse av hjertet, opp til og inkludert hjertestans. Pasienten må forberedes med krystalloide løsninger før ACC-godkjenning. Mannitol, vasodilatorer (dobutamin) eller fosfodiesterasehemmere kan være nødvendig.

GJENTA DRIFT.

Prinsippene for reoperasjon er fjerning av tamponger og blodpropp, en fullstendig revisjon av magen for å oppdage ubesvarte skader, hemostase, gjenoppretting av intestinal kontinuitet og abdominal lukking. Tidspunktet for operasjonen er avgjørende. Det er vanligvis en praktisk<окно>mellom korrigering av metabolsk svikt og utbruddet av systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) og multippel organsvikt (MOF). Dette vinduet observeres vanligvis innen 24 til 48 timer etter den første operasjonen. Det er behov for et valg mellom tidlig reoperasjon, når pasienten kan være mindre stabil, og hevelsen i tarmveggen fortsatt er uttalt, og sen reoperasjon, når hjerte-, respirasjons- og nyresvikt gjør operasjonen risikabel. Kartransplantater bør fjernes og proteser utføres så snart som mulig. de kan bli fortrengt eller trombosert når koagulopati er korrigert. Hvis tamponger har blitt liggende i magen, anbefales det vanligvis å fjerne dem innen 48-72 timer, selv om det ikke er noe som tyder på at det er skadelig å stå lenger. Tamponger, spesielt fra lever og milt, må fjernes forsiktig, da de kan feste seg til parenkymet og fjerning kan føre til blødninger. Å fukte tamponger kan hjelpe med dette. Blødning er imidlertid sjelden alvorlig, og stoppes av argon diatermi eller fibrinlim. Re-tamping er sjelden nødvendig. Alle intestinale suturer utført under den første operasjonen bør kontrolleres for å bestemme konsistensen. Endene av tarmen, som er behandlet med stiftemaskin eller bandasjert, undersøkes, resekteres om nødvendig, og en primær ende-til-ende anastomose plasseres. Hos en hemodynamisk stabil pasient uten hypotermi er en kolostomi sjelden nødvendig. Magehulen vaskes grundig og buken lukkes med standard suturering gjennom alle lag, huden sys. Hvis aponeurosen ikke kan matches, bruk eller en resorberbar PDS eller vicryl mesh, som dermal poding kan utføres på senere. Snittbrokket kan lukkes senere.

LITTERATUR. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD et al. Damage Control - en tilnærming for forbedret overlevelse ved blodig penetrerende abdminalskade J Trauma 1993; 35: 375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Planlagt reoperasjon for alvorlig traume Ann Surg 1995, 222: 3-8 3. Moore EE. Stadium laparotomi for hypotermi, acidose og koagulopatisyndrom Am J Surg 1996, 172: 405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. Pakking og planlagt reutforskning for lever- og retroperitoneal blødning - kritiske forbedringer av en nyttig teknikk J Trauma 1990; 30: 1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. "Forsinket gastrointestinal rekonstruksjon etter massiv abdominal traume" J Trauma 1993, 34: 233-235 6. Richardson JD; Bergamini™; Spania DA et al. "Operative strategier for behandling av abdominale aorta skuddsår" Surgery 1996; 120: 667-671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. "Midlertidig vaskulær kontinuitet under skadekontroll - intraluminal shunting for proksimal superior mesenterisk arterieskade" J Trauma 1995; 39: 757-760

8. Velmahos GC; Baker C; Demetriades D et al. "Lungebesparende kirurgi etter penetrerende traume ved bruk av traktotomi, delvis lobektomi og pneumonorrhaphy" Arch Surg 1999; 134: 86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC et al. "Lungetraktotomi som en forkortet torakotomiteknikk" J Trauma 1998; 45: 1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Det abdominale kompartmentsyndromet - de fysiologiske og kliniske konsekvensene av økt intraabdominalt trykk J Am Coll Surg 1995; 180: 745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. "Den iscenesatte celiotomien for traumer - problemer ved utpakking og rekonstruksjon" Ann Surg 1993; 217: 576-586