Hyperkalsemi i ondartede svulster. Hyperkalsemi hos kreftpasienter - diagnose, behandling Årsaker og patogenese av sykdommen

Hyperkalsemi utvikler seg relativt hyppig hos kreftpasienter. Det er oftere forbundet med benmetastaser, sjeldnere i fravær av noen tumorlesjon i beinene. I følge en rekke forfattere, av 433 kreftpasienter med hyperkalpemi, ble benmetastaser identifisert hos 86 % av pasientene. I mer enn halvparten av tilfellene skjer utvikling med brystkreftmetastaser, sjeldnere med lunge- og nyrekreft. Omtrent 15 % av pasientene ble diagnostisert med hemoblastose. Hos slike pasienter oppstår vanligvis hyperkalsemi med diffuse tumorlesjoner i beinene, selv om det noen ganger ikke er tegn til beinlesjoner i det hele tatt.

I omtrent 10 % av tilfellene utvikler hyperkalsemi i fravær av røntgen- eller scintigrafiske tegn på beinskade. I slike tilfeller er patogenesen av hyperkalsemi assosiert med produksjonen av humorale mediatorer av svulsten som aktiverer osteoklaster, hvorav den viktigste er et protein relatert til parathyroidhormon. Mange andre cytokiner med mulig benresorptiv aktivitet er identifisert. Prostaglandiner er kraftige stimulanter for benresorpsjon og kan også spille en rolle i hyperkalsemi i kreft. Det er også mulig en kombinasjon av en svulst med primær hyperparathyroidisme eller andre årsaker til hyperkalsemi (for eksempel med vitamin D-forgiftning eller sarkoidose).

Kliniske manifestasjoner og diagnose

Hyperkalsemi hos kreftpasienter er ofte ledsaget av alvorlig svekkelse av velvære. På grunn av en reduksjon i konsentrasjonsevnen til nyrene oppstår polyuri og nokturi tidlig. Pasienter klager ofte over anoreksi, kvalme, forstoppelse, muskelsvakhet og tretthet. Ettersom hyperkalsemi utvikler seg, oppstår alvorlig dehydrering, azotemi, stupor og koma. I tillegg til hyperkalsemi, med en biokjemisk blodprøve, er hypokalemi, en økning i nivået av blod urea nitrogen og kreatinin notert. Pasienter med hyperkalsemi utvikler ofte hypokloremisk metabolsk alkalose (mens metabolsk acidose er mer vanlig ved primær hyperparatyreoidisme). Serumfosforkonsentrasjonen varierer. Paratyreoideahormonnivåer kan også være normale, økte eller reduserte. Den beste metoden for å oppdage beinlesjoner er skanning, som lar deg identifisere lesjoner i beinene som er usynlige på røntgen.

Behandling

Målene for behandling for hyperkalsemi er å senke serumkalsiumkonsentrasjonen og behandle den underliggende lidelsen. Ved moderat hyperkalsemi (serumkalsiumkonsentrasjon på 12-13 mg/dl korrigert for albuminkonsentrasjon) eller asymptomatisk forløp, kan tilstrekkelig hydrering og behandling av selve svulsten være tilstrekkelig ( kirurgi,cellegifteller strålebehandling). Derimot krever alvorlig, livstruende hyperkalsemi akutt behandling, inkludert stimulering av renal utskillelse av kalsium hos pasienter med normal nyrefunksjon og administrering av legemidler som reduserer benresorpsjon.
For behandling av hyperkalsemi brukes medisiner med forskjellig virkningsvarighet og effektivitet, derfor krever en fullverdig behandling av alvorlig hyperkalsemi en integrert tilnærming.

• ... Rehydrering med 0,9 % natriumkloridløsning.
• ... Bruk av bisfosfonater (pamidronsyre eller zoledronsyre).
• ... Forsert saltvannsdiurese (0,9 % natriumkloridløsning og furosemid).

Rehydrering og restaurering av BCC er det viktigste trinnet i behandlingen av hyperkalsemi. Rehydrering utføres ved bruk av 0,9% natriumkloridløsning (ofte i løpet av den første dagen er det nødvendig å legge inn 4-6 liter). Rehydrering uten ytterligere tiltak kan bare redusere konsentrasjonen av kalsium i serumet litt (opptil 10%). Rehydrering stimulerer imidlertid nyrefunksjonen, noe som gjør det lettere for kalsium å skilles ut i urinen.

Saltvann diurese. Etter restaurering av BCC kan diurese stimuleres. Natrium hemmer kompetitivt tubulær kalsiumresorpsjon, derfor øker intravenøs administrering av 0,9 % natriumkloridoppløsning betydelig kalsiumclearance. Siden korreksjonen av hyperkalsemi krever introduksjon av store mengder 0,9% natriumkloridoppløsning, er det under behandlingen nødvendig å konstant overvåke det sentrale venetrykket. Intravenøst ​​drypp av 0,9% natriumkloridløsning 250-500 ml/t med intravenøs administrering av 20-80 mg furosemid hver 2-4 time fører til en betydelig økning i utskillelsen av kalsiumioner i urinen og en svak reduksjon i serumkalsium konsentrasjon hos de fleste pasienter. Denne metoden krever streng overvåking av tilstanden til hjertet og lungene for å forhindre overbelastning av væske. I tillegg krever opprettholdelse av elektrolyttbalansen konstant overvåking av blodets biokjemiske parametere og kompensasjon for tap av natrium-, kalium-, magnesium- og vannioner. I noen tilfeller kan en reduksjon i serumkalsiumnivået oppnås ved intravenøs drypp av 0,9% natriumkloridløsning 125-150 ml/t i kombinasjon med intravenøs administrering av furosemid i en dose på 40-80 mg 1-2 ganger daglig.

Bisfosfonater er potente hemmere av normal og patologisk benresorpsjon av osteoklaster. De binder kalsiumfosfat og hemmer vekst og oppløsning av fosfatkrystaller. I tillegg kan legemidler i denne gruppen direkte hemme den resorptive aktiviteten til osteoklaster.

Pamidronsyre og zoledronsyre- hemmere av benresorpsjon og svært effektive legemidler for behandling av hyperkalsemi ved kreft. I flere år har pamidronsyre vært det foretrukne stoffet for behandling av hyperkalsemi hos kreftpasienter. Zoledronsyre er mer praktisk å bruke (kortere behandlingsforløp) og like effektivt.
Ved moderat hyperkalsemi (serumkalsiumkonsentrasjon 12-13,5 mg / dL) anbefales 60-90 mg pamidronsyre å administreres intravenøst ​​én gang i 4 timer om dagen. Maksimal anbefalt dose av zoledronsyre er 4 mg. Legemidlet administreres som et enkelt intravenøst ​​drypp, varigheten av infusjonen er minst 15 minutter. Hvis den er ineffektiv, kan introduksjonen gjentas etter 3-4 dager.

Bivirkninger... Pamidronic og zoledronsyrer tolereres generelt godt og det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger. I sjeldne tilfeller, etter administrering av legemidlet, observeres en liten (med 1 ° C) temperaturstigning. Det antas at kortvarig feber er assosiert med frigjøring av cytokiner fra osteoklaster. Omtrent 20 % av pasientene opplever smerte, rødhet, hevelse og indurasjon på injeksjonsstedet. Hos 15 % av pasientene er hypokalsemi, hypofosfatemi eller hypomagnesemi registrert. Hos pasienter med nedsatt nyreutskillelse må begge legemidlene brukes med forsiktighet. Nekrose av underkjeven kan være en negativ bivirkning av bisfosfonater ved tannprosedyrer og orale sykdommer.

Glukokortikoider... Mekanismen for reduksjon av kalsiumkonsentrasjon under administrering av glukokortikoid er multippel og kompleks. Intravenøs administrering av store doser hydrokortison (eller dets analoger) - 250-500 mg hver 8. time kan være effektiv ved behandling av hyperkalsemi forbundet med lymfoproliferative sykdommer (som HXJ1 og myelomatose) og brystkreft med beinmetastaser. Imidlertid kan glukokortikoider ta flere dager å senke serumkalsiumnivået. Vedlikeholdsbehandling begynner med prednisolon 10-30 mg / dag gjennom munnen.

Fosfat tilsetningsstoffer... Fosfater tas som et tillegg til hovedbehandlingen for hyperkalsemi ved kreft. Inntak av fosfater gjennom munnen gjør det vanskelig for absorpsjon av kalsiumioner i tarmen og stimulerer avsetningen av uløselige kalsiumsalter i bein og vev. Å ta 1,5-3 g elementært fosfor kan redusere nivået av kalsium litt, samt redusere utskillelsen av kalsium i urinen. Dosen av fosfat tatt gjennom munnen er vanligvis begrenset av diaré. Fosfattilskudd er kontraindisert hos pasienter med nyresvikt eller hyperfosfatemi på grunn av risikoen for forkalkning av bløtvev. For å forhindre metastatisk forkalkning er det nødvendig å kontrollere konsentrasjonen av kalsium og fosfor, samt løseligheten av kalsium i nærvær av fosforioner.

Andre rusmidler

Mitramycin for hyperkalsemi er nå ikke brukt eller anbefalt. Kalsitonin brukes sjelden på grunn av behovet for flere doser og den raske utviklingen av medikamentresistens. Det virker imidlertid raskt og kan foreskrives for hyperkalsemi hos pasienter med hjertesvikt. Calcitonin foreskrives i en dose på 4 IE/kg subkutant eller intramuskulært hver 12. time Dosen kan økes til 8 IE/kg dersom ingen effekt observeres innen 24-48 timer.

De fleste intensivavdelinger har nå muligheten til å måle ionisert kalsium.

Hyperkalsemi er definert som serum total Ca konsentrasjon > 10,4 mg% eller serum ionisert Ca konsentrasjon > 5,2 mg%. Hovedårsakene til hyperkalsemi inkluderer hyperparatyreoidisme, vitamin D -toksisitet og ondartede svulster. Kliniske manifestasjoner inkluderer polyuri, forstoppelse, muskelsvakhet, forvirring og koma. Diagnosen stilles på grunnlag av resultatene av å bestemme konsentrasjonene av ionisert Ca og parathyroidhormon i serum.

Hyperkalsemi forekommer hos 5 % av sykehusinnlagte pasienter og blant 0,5 % av befolkningen.

Mild til moderat hyperkalsemi oppstår mellom 2,7 og 3,4 mmol / L.

Med verdier> 3,5 mmol / L snakker man om kritisk hyperkalsemi. Ved en hyperkalsemisk krise er kalsiumverdiene vanligvis over 4 mmol / L.

Årsaker til hyperkalsemi

• Hypertyreose (tilstede hos 15-20 % av pasientene med hyperkalsemi).
• Granulomatøse sykdommer.
• Medisinske effekter.
• Vitamin D rus.
• Giftig effekt av teofyllin.
• Ubevegelighet.
• Adrenal insuffisiens.
• Rabdomyolyse.
• Medfødt laktasemangel.
• tumorindusert hyperkalsemi (vanligste årsak! Vanligvis i karsinomer i bronkiene, brystet og prostata, sjeldnere ved myelomatose og lymfomer)
• Primær hyperparatyreoidisme (pHRT), vanligvis forårsaket av et adenom (sjeldnere karsinom) i biskjoldbruskkjertelen
• Avansert nyresvikt (på grunn av tertiær hyperparatyreoidisme, kaliumholdige fosfatbindere, vitamin D-erstatning)
• Eksogent kalsiuminntak ("laktisk alkalisk syndrom"): kalsiumerstatning (f.eks. Postmenopausal, med langvarig steroidbehandling), kosttilskudd, antacida
• Hemokonsentrasjon (f.eks. dehydrering, væskeforskyvning fra det intravasale rommet inn i interstitium, endring i kroppsposisjon) -> økning i totalt kalsium
• Protein / albumin mangel
• Legemidler: vitamin D eller vitamin A overdose, tamoxifen, litiumpreparater, tiaziddiuretika, kalsiumholdige kationbyttere, overdose teofyllin, østrogener
• Acidose: andelen ionisert kalsium øker (omtrent 0,2 mg / dL eller 0,05 mmol / L per 0,1 pH-enhet)
• Insuffisiens av binyrebarken
• Hypertyreose
• Sarcoidose, tuberkulose, Wegeners granulomatose (økt utskillelse av vitamin D)
• Familiær hypokalsiuretisk hyperkalsemi.
• Hyperparatyreose
• Ondartede neoplasmer
• Tyreotoksikose
• Immobilisering
• Pagets sykdom
• Adzisons sykdom
• Feokromocytom
• Nyresvikt
• Tilstand etter nyretransplantasjon

Tre patofysiologiske hovedveier kan føre til utvikling av hyperkalsemi. Disse er overdreven absorpsjon av kalsium i mage-tarmkanalen, svekket utskillelse av kalsium i nyrene og økt resorpsjon av beinvev med frigjøring av kalsium.

Overdreven absorpsjon av kalsium i mage-tarmkanalen

Overdreven absorpsjon av kalsium i mage-tarmkanalen spiller en viktig rolle i patogenesen av slike abnormiteter som melke-alkalisk syndrom, vitamin D-forgiftning, granulomatiske sykdommer.

Melk-alkalisk syndrom oppstår på grunn av overflødig inntak av kalsium og alkalier. Tidligere var de viktigste kildene til slikt forbruk meieriprodukter og natriumbikarbonat. Nylig har imidlertid dette syndromet vært mest sett hos eldre kvinner som bruker kalsiumkarbonat eller sitrat for å behandle eller forebygge osteoporose. Pasienter har en typisk triade av tegn på hyperkalsemi, metabolsk alkalose og nyresvikt. Behandlingen av hyperkalsemi hos slike pasienter er ofte ganske komplisert, siden hypokalsemi utvikler seg veldig lett på grunn av den vedvarende blokkeringen av frigjøringen av PTH.

Hyperkalsemi ved nyresvikt vanligvis sjelden. Det kan bare utvikles hos pasienter som bruker spesielle kosttilskudd som inneholder kalsium og vitamin D. Denne patologien, som melkesyre-alkalisk syndrom, viser at selv med et overdrevent inntak av kalsium i kroppen, kan hyperkalsemi ikke oppstå i fravær av nedsatt nyrefunksjon.

Vitamin D rus vanligvis ledsaget av hyperkalsemi. Årsaken til dette antas å være den direkte stimuleringen av kalsiumabsorpsjon i tynntarmen av kalsitriol.

For noen granulomatøse sykdommer(f.eks. sarkoidose) er preget av utvikling av sekundær hyperkalsemi. Årsaken til dette er den økte produksjonen av kalsitriol av aktiverte makrofager, noe som fører til stimulering av kalsiumabsorpsjon i tynntarmen. Oftere er imidlertid sykdommer i denne gruppen ledsaget av hyperkalsinuri. Noen ganger kan lymfomer forårsake hyperkalsemi (også på grunn av overdreven produksjon av kalsitriol).

Forbedret frigjøring av kalsium fra beinvev

Forbedret frigjøring av kalsium fra beinvev er hovedårsaken til hyperkalsemi ved primær og sekundær hyperparatyreoidisme, ondartede neoplasmer, hypertyreose, langvarig immobilisering, Pagets sykdom og vitamin A-forgiftning.

Primær hyperparathyroidisme... Hyperparatyreoidisme er vanligvis (i 80 % av tilfellene) assosiert med et enkelt adenom i biskjoldbruskkjertlene. Hos andre pasienter avsløres diffus hyperplasi, og hos halvparten av disse pasientene er denne hyperplasien assosiert med arvelig syndrom av multippel endokrin hyperplasi av type I (som også er preget av adenomer i hypofysen og øyer i bukspyttkjertelen) eller type II. Flere parathyreoideaadenomer er sjeldne, og karsinomer er enda sjeldnere. Hyperkalsemi i hyperparatyreoidisme oppstår på grunn av aktiveringen av frigjøringen av kalsium fra beinvevet, dets forbedrede absorpsjon i tynntarmen (under virkningen av kalsitriol) og stimulering av reabsorpsjon av denne elektrolytten i de distale nyretubuli. Ved primær hyperparatyreoidisme er hyperkalsemi ofte mild og asymptomatisk. Derfor blir det ofte oppdaget under rutinemessige biokjemiske blodprøver under apoteksundersøkelser av befolkningen. Oftest blir primær hyperparatyreose først oppdaget i gater på 50-60 år, kvinner lider av denne patologien 2-3 ganger oftere enn menn, og i 2/3 av tilfellene er syke kvinner postmenopausale.

Sekundær hyperparatyreoidisme forårsaker ofte hyperkalsemi etter nyretransplantasjon, når vitamin D-metabolismen og nyrefunksjonen er gjenopprettet, og frigjøringen av PTH på grunn av en allerede eksisterende økning i kjertelmassen til biskjoldbruskkjertlene forblir forbedret. Typisk vil hyperkalsemi hos disse pasientene gå over spontant i løpet av det første året etter nyretransplantasjon.

Ondartede neoplasmer- den nest største årsaken til hyperkalsemi. En økning i n i nærvær av ondartede svulster er forbundet med flere patofysiologiske mekanismer. For det første produserer svulster overskytende mengder av såkalte PTH-peptidderivater (pPTHp). For det andre forårsaker svulster aktiv resorpsjon av beinvev rundt stedet under spiring inn i det (resorpsjon medieres av produksjonen av en rekke cytokiner og prostaglandiner som aktiverer beinlyse av tumorceller). Til slutt, for det tredje, produserer mange svulster (f.eks. Lymfomer) kalsitriol. Noen ganger kalles hyperkalsemi på grunn av produksjonen av rPTHP av svulster humoral tumorhyperkalsemi. I 70 % av tilfellene tilsvarer aminosyrekjeden til pPTHp de første 13 aminosyrerestene til PTH. Derfor har rPTHp evnen til å binde seg til reseptorer for PTH og indusere en tilsvarende respons i målvev (men ikke alltid identisk med responsen på PTH). Humoral tumorhyperkalsemi påvises ofte hos pasienter med tidligere identifiserte svulster eller med tegn på en svulst på tidspunktet for å søke legehjelp. Konsentrasjonen av Ca2 + i blodet kan være høy. Immunologisk skiller pPTHp seg fra PTH i seg selv, derfor bestemmes ikke pPTHp ved hjelp av generelt aksepterte metoder for påvisning av PTH. Imidlertid er spesialsett tilgjengelig for å bestemme spesifikt cPTGp. Det skal bemerkes at settene, hvis bestemmelse er basert på vurderingen av C-terminalen til disse peptidene, kan gi falskt positive resultater ved graviditet og hos pasienter med kronisk nyresvikt. Gjennomsnittlig levealder for pasienter med humoral tumorhyperkalsemi overstiger sjelden 3 måneder fra diagnosen av dette avviket. Plateepitelkreft, nyrekarsinomer og de fleste typer brystkreft produserer alltid rPTH. Ved diagnostisering bør man ikke utelukke samtidig tilstedeværelse av primær hyperparatyreoidisme og neoplasma. Det har blitt vist at mange ondartede neoplasmer kan disponere for utvikling av primær hyperparatyreoidisme.

Hyperkalsemi og lokal lysering av beinvev blir ofte observert i flere myelomer. Omtrent 80% av pasientene med myelom utvikler hyperkalsemi flere ganger i løpet av denne patologien. Ødeleggelse av beinvev er assosiert med produksjon av interleukin 1 og 6 av tumorceller, samt tumornekrosefaktor β. Benlesjoner morfologisk forårsaket av myelom indikerer aktivering av osteoklaster uten tegn til økt dannelse av nytt beinvev. Samtidig, under benresorpsjon ved metastaser av brystkreft eller prostatakreft, er tegn på osteogeneseaktivering vanligvis merkbare. Dette er også bevist ved økt opptak av radionuklider av osteoblaster på stedene for slike skader.

Hypertyreose ledsaget av hyperkalsemi hos ca. 10-20 % av pasientene. Akselerasjon av fornyelse av benvev antas å være årsaken til hyperkalsemi.

Langvarig immobilisering og Pagets sykdom kan også forårsake hyperkalsemi. Det er mest sannsynlig at det oppstår hos barn. Hos voksne, i slike situasjoner, observeres hyperkalsinuri oftere.

Sjeldne årsaker til hyperkalsemi... Hyperkalsemi kan også oppstå på grunn av bruk av litiumpreparater (litiumioner kan interagere med sensoriske kalsiumreseptorer), tiaziddiuretika (skjult primær hyperparatyreoidisme bør mistenkes), og i nærvær av en sjelden arvelig sykdom - familiær hypokalsinurisk hyperkalsemi (CHH).

SGG. Vanligvis manifestert av mild hyperkalsemi i en tidlig alder, hypokalsinuri og et normalt eller litt forhøyet PTH -nivå i blodet på bakgrunn av fravær av kliniske symptomer på en økning i s. På grunn av mutasjonen er de sensoriske kalsiumreseptorene til pasienter mindre følsom for p. Derfor, for å undertrykke frigjøringen av PTH, kreves høyere verdier av denne indikatoren ... Muligheten for CHG må alltid huskes, siden ofte pasienter med denne patologien blir diagnostisert med "primær hyperparatyreoidisme" og sendt til studiet av biskjoldbruskkjertlene, som ikke er nødvendig i dette tilfellet. Det er SHG som tilsynelatende bør diagnostiseres hos en liten del av pasientene som gjennomgikk kirurgisk inngrep for å fjerne adenom i biskjoldbruskkjertlene, men hos hvem dette adenomet ikke ble funnet.

Symptomer og tegn på hyperkalsemi

• Rutinemessig biokjemisk screening hos asymptomatiske pasienter med hyperkalsemi.
• Vanlige symptomer: depresjon (30-40%), svakhet (30%), tretthet og ubehag.
• Gastrointestinale symptomer: forstoppelse, mangel på matlyst; vage abdominale symptomer (kvalme, oppkast), vekttap.
• Nyresymptomer: nyrestein (med langvarig forløp av hyperkalsemi); nefrogen diabetes insipidus (20%); renal tubulær acidose type 1; prerenal nyresvikt; kronisk hyperkalsemisk nefropati, politipolydipsi eller dehydrering.
• Nevropsykiatriske symptomer: agitasjon, depresjon, kognitiv svikt; koma eller stupor.
• Hjertesymptomer: hypertensjon, arytmi.
• Gastrointestinale symptomer: magesmerter, kvalme/oppkast, forstoppelse, pankreatitt
• Nyresymptomer: polyuri (på grunn av den vanndrivende effekten av hyperkalsemi og ADH-resistens i nyrene) og tilhørende polydipsi, nedsatt nyrefunksjon, nefrolithiasis
• Nevrologiske symptomer: forvirring, proksimal muskelsvakhet og rask muskeltretthet, svekkede reflekser, tretthet, hodepine, sjelden ataksi, dysartri og dysfagi, bevissthetsforstyrrelser opp til koma er mulig
• Psykiatriske symptomer: depresjon, frykt, stupor, psykose
• Kardiovaskulære symptomer: i tidlig fase, heller hypertensjon, i dynamikken til hypotensjon (på grunn av dehydrering), hjertearytmier, sirkulasjonsstans
• Annet: beinsmerter, osteopeni med økt risiko for brudd, vekttap, kløe

Med en rask økning i kalsiumkonsentrasjon kan det utvikles en hyperkalsemisk krise med ekssikose, forvirring og bevissthetsforstyrrelser og alvorlig nedsatt nyrefunksjon.

Oppmerksomhet: dehydrering fører til en reduksjon i den glomerulære filtrasjonshastigheten med en reduksjon i renal kalsiumutskillelse, som et resultat av at hyperkalsemi forsterkes ytterligere.

Mild hyperkalsemi er asymptomatisk i mange tilfeller. Ved serum Ca-nivåer > 12 mg% er følelsesmessig ustabilitet, forvirring, koma mulig. Hyperkalsemi kan være ledsaget av nevromuskulære symptomer, inkludert skjelettmuskelsvakhet. Hyperkalsiuri og nefrolithiasis er vanlige.

Indikasjoner for akuttbehandling

• Kalsiumkonsentrasjon> 3,5 mmol / L.
• Overskyet eller fantastisk.
• Hypotensjon.
• Alvorlig dehydrering som fører til prerenal nyresvikt.

Diagnose av hyperkalsemi

• Sykehistorie: underliggende medisinske tilstander (f.eks. malignom)? Medisiner? Har kalsiumavlesningene økt tidligere?
• Laboratoriedata:
• bestemmelse av total kalsiumkonsentrasjon og konsentrasjon av albumin eller totalt protein med passende korreksjon av total kalsiumkonsentrasjon eller bestemmelse av ionisert kalsium
• bestemmelse av nivået av fosfat og magnesium i serum
• funksjonelle parametere for nyrene (kreatinin, GFR)
• blodgassanalyse: pH-verdi (acidose?)
• noen ganger nivåer av biskjoldbruskkjertelhormon og vitamin D
• utelukkelse av hypertyreose (se avsnittet "Dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen")
• bestemmelse av kalsium som skilles ut i urinen.

Forsiktig: Pseudohyperkalsemi (økt totalt kalsium med normalt ionisert kalsium) kan være forårsaket av frigjøring av kalsium fra aktiverte blodplater (for eksempel med essensiell trombocytose) eller hyperalbuminemi.

Ved hyperkalsemi assosiert med malignom senkes nivået av parathyroidhormon. Ved primær hyperparatyreoidisme er serumfosfatnivået vanligvis lavt.

• Diagnostikk av den underliggende sykdommen: Røntgen av skjelettet, osteolyse, søk etter metastaser ved bruk av skjelettscintigrafi, MR i nakken ved mistanke om primær hyperpartyroidisme (parathyroid adenom)
• EKG: hjerterytmeforstyrrelser, QT-intervallforkorting
• Ultralyd av nyrene: en indikasjon på nefrocalcinosis.

Hyperkalsemi diagnostiseres når serum Ca> 10,4 mg% eller ionisert serum Ca> 5,2 mg%. Det er ofte funnet på rutinemessige laboratorieblodprøver. Serum Ca-nivåer er kunstig forhøyet. Lavt serumprotein kan maskere hyperkalsemi. Hvis kliniske funn (f.eks. karakteristiske symptomer) tyder på hyperkalsemi, bør ionisert serum Ca-nivåer bestemmes for endrede totale protein- og albuminkonsentrasjoner.

Innledende forskning... Først bør pasientens historie analyseres, med spesiell oppmerksomhet til nylige Ca-nivåer i serum, fysisk undersøkelse og røntgen av thorax, og blod sendes til laboratoriet for elektrolytter, urea-nitrogen, kreatinin, ionisert Ca, PO 4 og alkalisk fosfatase og immunelektroforese. myseproteiner. I> 95% av tilfellene gir disse studiene en pekepinn om årsaken til hyperkalsemi. I andre tilfeller er det nødvendig å måle innholdet av intakt PTH.

Asymptomatisk hyperkalsemi, som varer i årevis eller funnet i flere familiemedlemmer til pasienten, tyder på CHG. I fravær av åpen patologi, serum Ca -konsentrasjon<11 мг% указывает на гиперпаратиреоз или другие неопухолевые процессы, а его уровень >13 mg% - for kreft.
Å bestemme konsentrasjonen av intakt PTH hjelper til med å skille PTH-mediert hyperkalsemi (hyperparatyreoidisme eller SHH) fra de fleste PTH-uavhengige årsaker.

Røntgenbilder av brystet, hodeskallen og ekstremiteter hjelper også med å oppdage beinlesjoner ved sekundær hyperparatyreoidisme. Ved fibrocystisk osteitt (vanligvis på grunn av primær hyperparathyroidisme) forårsaker hyperstimulering av osteoklaster bentap med fibrøs degenerasjon og dannelse av cyster og fibrøse knuter. Siden de karakteristiske beinlesjonene kun finnes i de relativt sene stadiene av sykdommen, anbefales beinrøntgenbilder kun hvis symptomer på hyperkalsemi er tilstede. I typiske tilfeller oppdages cystiske formasjoner i knoklene, heterogenitet av strukturen til beinene i skallen og subperiosteal resorpsjon av phalanges og distale deler av kragebenene.

Hyperparatyreose... Ved hyperparatyreoidisme overstiger serum Ca-nivåer sjelden 2 mg%, men ionisert Ca-konsentrasjon er nesten alltid forhøyet. Hyperparathyroidisme er indikert med et lavt nivå av PO 4 i serumet, spesielt på bakgrunn av økt utskillelse av nyrene. Primær hyperparatyreoidisme er indikert ved fravær av endokrine svulster i familiens historie, stråling av nakkeområdet i barndommen eller andre åpenbare årsaker. Kronisk nyresvikt antyder sekundær hyperparatyreoidisme, men utelukker ikke primær hyperparatyreoidisme. Primær hyperparatyreoidisme i slike tilfeller viser seg ved et høyt serum Ca-nivå ved normale PO 4-nivåer, mens sekundær hyperparathyroidisme er preget av en økning i PO 4-konsentrasjon.

Behovet for å avklare lokaliseringen av parathyreoideaadenom før operasjon er tvetydig. For dette formålet ble høyoppløselig CT (med eller uten CT-veiledet biopsi) og skjoldbruskveneimmunanalyse, MR brukt. Høyoppløselig ultralyd, digital subtraksjon angiografi. Alle disse metodene er ganske nøyaktige, men bruken deres forbedrer ikke den allerede høye effektiviteten av parathyreoidektomi utført av en erfaren kirurg. Avbildning av biskjoldbruskkjertlene med technetium-99 sestamibi er en mer sensitiv og spesifikk metode for å oppdage et enkelt adenom.

Hvis hyperparatyreoidisme vedvarer etter operasjonen eller hvis den gjentar seg, er avbildning nødvendig fordi den hjelper til med å oppdage fungerende parathyroidvev på uvanlige steder i nakken og mediastinum. Den mest sensitive er trolig technetium-99 sestamibi-metoden. Noen ganger, før den andre parathyroidektomi, i tillegg til denne metoden, er det nødvendig å bruke andre (MR, CT eller ultralyd med høy oppløsning).

Ondartede svulster... Ved kreft er Ca-utskillelsen i urinen vanligvis normal eller økt. Reduserte PTH -nivåer skiller humoristisk paraneoplastisk hyperkalsemi fra hyperparatyreoidisme. Det kan også diagnostiseres ved å påvise et PTH-relatert peptid i serum.

Myelom er dokumentert ved samtidig tilstedeværelse av anemi, azotemi og hyperkalsemi, eller monoklonal gammopati. Diagnosen bekreftes ved en benmargsundersøkelse.

CHG... For hyperkalsemi og forhøyede eller høyst normale intakte PTH-nivåer bør CHG vurderes.

Melk-alkalisk syndrom... I tillegg til forbruket av Ca-holdige antacida i historien, er melkesyre-alkalisk syndrom indikert ved en kombinasjon av hyperkalsemi med metabolsk alkalose og noen ganger med azotemi og hypokalsiuri. Diagnosen bekreftes av en rask normalisering av serum Ca-nivået etter uttak av Ca og alkalier, selv om nyresvikt i nærvær av nefrokalsinose kan vedvare.

Laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder for hyperkalsemi

• Nivået av kalsium, magnesium og fosfat i blodet.
• Konsentrasjon av urea og elektrolytter.
• Konsentrasjon av parathyroidhormon i plasma.
• Kalsiuminnhold i daglig urinvolum.
• Innholdet av cAMP i urin.

Hyperkalsemi behandling

• Serum Ca nivåer<11,5 мг%, легких симптомах и отсутствии патологии почек- РO 4 внутрь.
• Serum Ca nivåer<18 мг% для более быстрой коррекции - в/в солевой раствор и фуросемид.
• Serum Ca nivåer<18, но >11,5 mg% eller milde symptomer - bisfosfonater eller andre Ca -senkende midler.
• Serum Ca-nivåer> 18 mg% - hemodialyse.
• For moderat progressiv primær hyperparatyreoidisme, kirurgi.
• Ved sekundær hyperparatyreoidisme - begrensning av PO 4, midler som binder Ca i tarmen, noen ganger kalsitriol.

Behandling for hyperkalsemi avhenger av graden av økning i p. Hovedmålene for behandlingen er aktivering av Ca 2+ utskillelse i urinen, hemming av benresorpsjon og svekkelse av kalsiumabsorpsjon i tarmen.

1. Urinkalsiumutskillelse kan stimuleres ved å øke volumet av ECF i kombinasjon med bruk av loop-diuretika. Med en økning i volumet av ECF vil reabsorpsjonen av Na + i de proksimale tubulene øke, og reabsorpsjonen av Ca 2+ vil svekkes. Pasienter med hyperkalsemi har ofte også hypovolemi. Dette er fordi økt Ca 2+ reabsorpsjon svekker Na + reabsorpsjon. I tillegg, med hyperkalsemi, er effekten av antidiuretisk hormon svekket. På grunn av hypovolemi faller GRF. Under slike omstendigheter kan det være nødvendig med tilstrekkelig høye doser av loop-diuretika for å aktivere Ca 2+ utskillelse. Ved alvorlig nyresvikt eller fullstendig fravær av nyrefunksjon er HD nødvendig for å eliminere hyperkalsemi. Men vanligvis med moderat hyperkalsemi er tiltak for å øke volumet av ECF, supplert med bruk av loop-diuretika, tilstrekkelig.
2. Blokkering av benresorpsjon er ofte avgjørende ved alvorlig eller moderat hyperkalsemi. I nødstilfeller kan du bruke kalsitriol, som virker raskt, innen 2 til 4 timer Hormonet kalsitonin har evnen til å blokkere aktiviteten til osteoklaster og øke utskillelsen av Ca 2+ i nyrene. Dessverre er dette hormonet bare i stand til å redusere n med 1–2 mg / 100 ml, og dets gjentatte administrering er ofte komplisert av takyfylakse. Kalsitonin i seg selv brukes derfor vanligvis ikke til å blokkere benresorpsjon.
   • Bisfosfonater har vist høy effekt ved behandling av hyperkalsemi som følge av aktiv benresorpsjon. Disse analogene av uorganiske pyrofosfater akkumuleres selektivt i beinvev, hvor de hemmer adhesjonen og funksjonelle aktiviteten til osteoklaster. Effekten av å bruke bisfosfonater vises sakte (på 2.-3. dagen fra begynnelsen av inntaket), men den varer lenge (flere uker). Etidronsyre er det første bisfosfonatmedisinen som brukes til å behandle hyperkalsemi. Med utnevnelsen begynner | Ca 2+] p å avta den andre dagen etter starten av stoffet, og maksimal effekt oppnås innen den 7. bruksdagen. Den hypokalsemiske effekten av etidronsyre kan vedvare i flere uker. Imidlertid, hvis dette middelet allerede i løpet av de første 48 timene forårsaker et kraftig fall i n, bør bruken avbrytes, fordi risikoen for å utvikle hypokalsemi er høy. Etidronsyre kan administreres intravenøst ​​(7,5 mg / kg i 4 timer i 3 påfølgende dager). Det er imidlertid mer effektivt å bruke en enkelt intravenøs administrering av dette middelet. Pamidronsyre er betydelig mer effektivt enn etidronsyre og brukes derfor mye oftere til behandling av hyperkalsemi. Vanligvis brukes det intravenøst, og injiserer fra 60 til 90 mg av stoffet på 4 timer.. Dosen av pamidronat avhenger av pasientens startverdi. Når n ikke er mer enn 13,5 mg / 100 ml, administreres 60 mg av midlet; ved p mer enn 13,5 mg / 100 ml - 90 mg. Fallet i n varer 2-4 dager, og effekten av en enkelt infusjon av pamidronsyre varer 1-2 uker. Hos de fleste pasienter går | Ca 2+] p tilbake til det normale innen 7 dager etter bruk av denne medisinen. Ved avansert nyresvikt bør dosen av legemidler endres i samsvar med den bevarte nyrefunksjonen.
   • Benresorpsjon blokkeres av plikamycin (mitramycin). Men dette middelet bør ikke foreskrives til pasienter med alvorlig nyre- eller leverinsuffisiens, så vel som til personer med beinmargsykdommer. Dessverre reduserte et betydelig antall bivirkninger (kvalme, levertoksisitet, proteinuri, trombocytopeni) interessen for bruk av dette stoffet betydelig, ca. Ganske effektivt (til tross for at mekanismen for denne prosessen fortsatt er ukjent) blokkerer resorpsjonen av benvev galliumnitrat. Denne forbindelsen brukes som tillegg i behandlingen av hyperkalsemi på grunn av veksten av ondartede neoplasmer. Det administreres ved kontinuerlig infusjon i en dose på 100 til 200 mg per 1 m 2 kroppsoverflate i 5 dager. Galliumnitrat bør ikke brukes hos pasienter med CCS mer enn 2,5 mg / 100 ml.
3. Tiltak for å svekke tarmens absorpsjon av kalsium. Slike tiltak brukes til pasienter med mild hyperkalsemi. For noen typer neoplasmer (lymfom, myelom), vitamin D-forgiftning og granulomatose er bruk av kortikosteroider effektiv. Alternativt kan ketokonazol og hydroksyklorokin brukes. Etter å ha forsikret seg om at pasienten ikke har hyperfosfatemi og nyresvikt, kan fosfattilskudd påføres. Riktignok kan en slik berikelse forårsake diaré og er ikke ledsaget av en reduksjon i n med mer enn 1 mg / 100 ml.
4. Beslutningen om behovet for kirurgisk fjerning av biskjoldbruskkjerteladenomen er fortsatt vanskelig. I 1991 vedtok US National Institutes of Health følgende kriterier for behovet for en slik intervensjon: n pasienten overskrider den øvre grensen for normen med mer enn 1 mg / 100 ml; det er tegn på benresorpsjon; tettheten til den kortikale mineraldelen av beinene falt under normalen med mer enn 2 standardavvik, justert for pasientens alder, kjønn og rase; nyrefunksjonen er svekket med mer enn 30%; pasienten har tegn på urolithiasis eller nefrokalsinose; den totale utskillelsen av kalsium i urinen er over 400 mg / dag, det er angrep av akutt hyperkalsiuri. Studier viser at omtrent 50 % av pasientene med hyperkalsemi oppfyller disse kriteriene.

Etter utviklingen av en lavtraumatisk metode for kirurgisk fjerning av parathyreoideaadenomer, ble kriteriene for forskrivning av kirurgisk inngrep betydelig lempet. Lokaliseringen av adenomen er spesifisert ved hjelp av skanninger ”! Etter å ha identifisert fokus, elimineres det under lokalbedøvelse. Konsentrasjonen av PTH i pasientens blod overvåkes direkte under operasjonen. Tatt i betraktning den relativt korte halveringstiden til PTH (ca. 4 minutter), reduseres konsentrasjonen i blodet etter vellykket fjerning av svulster vanligvis i løpet av noen få minutter. Hvis en slik reduksjon ikke oppstår, utsettes pasienten for generell anestesi og den andre biskjoldbruskkjertelen undersøkes. Den kombinerte bruken av sestaMIBI-skannemetoden og bestemmelsen av PTH-konsentrasjonen under fjerning av svulster gjør det mulig å behandle biskjoldbruskkjerteladenomer med suksess i det overveldende flertallet av tilfellene.

Det er 4 hovedtilnærminger for å senke serum Ca-nivåer:

• redusert absorpsjon av Ca i tarmen;
• stimulering av Ca-utskillelse i urinen;
• hemming av benresorpsjon;
• fjerning av overflødig Ca ved dialyse.

Terapi avhenger både av graden og årsaken til hyperkalsemi.

Siden dehydrering er en ond sirkel, er det nødvendig å raskt etterfylle væsken med en 9% NaCl-løsning (omtrent 200-300 ml / t). Målet er en diurese på 4-6 liter per dag. Furosemid kan brukes for å forhindre hypervolemi. Frigjøring av kalsium fra bein kan blokkeres av bisfosfonater (som zoledronat, pamidronat, ibandronat, klodronat). Imidlertid begynner effekten først etter 48 timer og når maksimum etter omtrent 4-7 dager.

Kalsitonin kan føre til en nedgang i kalsiumnivået i løpet av få timer, men nedgangen vil bare være moderat.

Oppmerksomhet: takyfylakse etter omtrent 48 timer, derfor alltid kombinasjonsbehandling med bisfosfonater; hetetokter og allergiske reaksjoner

Glukokortikoider er effektive først og fremst ved myelomatose, lymfomer og granulomatøse sykdommer.

Ved begrenset nyrefunksjon eller nyresvikt og intoleranse mot økt væskeinntak er dialysebehandling indisert.

Cinacalcet (Mimpara) er et kalsiummimetikum godkjent for behandling av primær og sekundær hyperparatyreoidisme.

For etiotropisk terapi eller behandling av den underliggende sykdommen brukes følgende tiltak:

• Nødparatyreoidektomi for primær hyperparatyreoidisme (hvis konservative tiltak er ineffektive)
• Spesifikk kreftbehandling
• Dosereduksjon eller seponering av provoserende legemidler.

Ved alvorlig neoplastisk hyperkalsemi er terapeutiske strategier skreddersydd for svulststadiet (f.eks. Diskret terapi i en palliativ situasjon).

Lett hyperkalsemi... Ved mild hyperkalsemi og milde symptomer utsettes behandlingen til endelig diagnose er etablert. Når årsaken er etablert, iverksettes tiltak for å eliminere den underliggende sykdommen. Hvis symptomene er alvorlige, bør serum Ca-nivåer raskt reduseres. For å gjøre dette kan du tilordne PO 4 innover. Når det inntas sammen med mat, binder det Ca, og hindrer dets absorpsjon. Siden hypovolemi er observert i nesten alle tilfeller av alvorlig hyperkalsemi, i fravær av alvorlig hjertesvikt, injiseres først 1-2 liter saltvannsoppløsning over 2-4 timer.h / i injiserte 20-40 mg furosemid. Pasienten bør overvåkes nøye for å forhindre utvikling av hypovolemi. Hver 4. time er det nødvendig å bestemme innholdet av K og Mg i serumet, og om nødvendig kompensere for deres mangel ved intravenøs administrering av passende løsninger. Konsentrasjonen av Ca i serumet begynner å synke etter 2–4 timer og synker til et nesten normalt nivå i løpet av en dag.

Moderat hyperkalsemi... Ved moderat hyperkalsemi brukes en isotonisk løsning og et sløyfeduretikum (som ved mild hyperkalsemi) eller, avhengig av årsaken, midler som hemmer beinresorpsjon (bisfosfonater, kalsitonin), kortikosteroider eller klorokin.

Bisfosfonater hemmer osteoklastaktivitet. Disse stoffene er vanligvis det foretrukne middelet for hyperkalsemi, ondartede svulster. I disse tilfellene kan pamidronat administreres intravenøst. Serum Ca avtar i løpet av<2 недель. Можно в/в вводить и золендронат, который очень эффективно снижает уровень Ca в среднем в течение >40 dager, eller ibandronat, som senker serum Ca-nivåer i 14 dager. For Pagets sykdom og hyperkalsemi som følger med kreft, administreres etidronat intravenøst. Gjentatt intravenøs administrering av bisfosfonater med hyperkalsemi assosiert med benmetastaser eller myelom kan forårsake osteonekrose i kjeven. Noen forfattere bemerker at denne komplikasjonen er mer vanlig ved bruk av zoledronat. Den toksiske effekten av zoledronat på nyrene er også beskrevet. Orale bisfosfonater (f.eks. Alendronat eller risedronat) kan også brukes til å opprettholde normale Ca -konsentrasjoner, men de brukes ikke ofte ved behandling av akutt hyperkalsemi.

Kalsitonin (tyrokalsitonin) er et hurtigvirkende peptidhormon. Virkningen av kalsitonin medieres av hemming av osteoklastaktivitet. Bruken av det ved krefthyperkalsemi begrenser den korte varigheten av effekten og utviklingen av takyfylakse. I tillegg har omtrent 40 % av pasientene ingen effekt i det hele tatt. Imidlertid kan kombinasjonen av laksekalsitonin med prednison hos noen kreftpasienter stoppe hyperkalsemi i flere måneder. Hvis kalsitonin slutter å virke, avbrytes det i 2 dager (fortsetter å administrere prednisolon), og deretter gjenopptas injeksjonene.

Noen pasienter med myelomatose, lymfom, leukemi eller kreftmetastaser må kanskje foreskrives 40-60 mg prednison per dag. Imidlertid reagerer> 50% av disse pasientene ikke på kortikosteroider, og effekten, hvis den manifesteres, er ikke tidligere enn noen få dager. Derfor må du vanligvis bruke andre midler.

Klorokin hemmer syntesen av 1,25 (OH) 2 D og reduserer konsentrasjonen av Ca i serum ved kaarkoidose. Skader på netthinnen med dette legemidlet er doseavhengig og krever fundusundersøkelse hver 6.-12. måned.

Plikamycin 25 er effektivt ved krefthyperkalsemi, men ved hyperkalsemi med andre årsaker brukes det sjelden, siden det finnes tryggere medikamenter.

Ved krefthyperkalsemi er også galliumnitrat effektivt, men det brukes også sjelden, siden det har en giftig effekt på nyrene; erfaring med bruken er begrenset.

Alvorlig hyperkalsemi... Alvorlig hyperkalsemi kan kreve hemodialyse med lave Ca -nivåer av dialysat i tillegg til andre behandlinger.

IV administrering av PO 4 kan kun brukes ved livstruende hyperkalsemi som ikke kan korrigeres på andre måter, og når hemodialyse er umulig.

Hyperparatyreose... Behandling for hyperparathyroidisme avhenger av alvorlighetsgraden.

Ved asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme i fravær av indikasjoner for kirurgi, kan konservative metoder brukes for å opprettholde en lav serum Ca-konsentrasjon. Pasienter bør være aktive (dvs. unngå immobilisering som forverrer hyperkalsemi), spise en lav-Ca-diett, drikke rikelig med væske (for å redusere risikoen for nefrolithiasis) og unngå legemidler som øker serum Ca-nivåer (som tiaziddiuretika). Serum Ca-nivåer og nyrefunksjon bør kontrolleres hver 6. måned. Men selv i disse tilfellene er det risiko for subklinisk benskade, arteriell hypertensjon og økt dødelighet. For osteoporose brukes bisfosfonater.

Kirurgi er indisert for pasienter med symptomatisk eller progressiv hyperparatyreoidisme. Det er motstridende meninger om indikasjoner for kirurgi ved asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme. Paratyreoidektomi øker bentettheten og forbedrer livskvaliteten til pasientene noe, men i de fleste av dem gjenstår biokjemiske endringer eller en nedgang i bentettheten, selv om den ikke utvikler seg. Operasjonen eliminerer ikke bekymringer for utvikling av arteriell hypertensjon og en reduksjon i forventet levetid. Mange eksperter anbefaler kirurgi.

Operasjonen reduseres til fjerning av den adenomatøse endrede kjertelen. Før og etter fjerning av den antatt endrede kjertelen, kan konsentrasjonen av PTH i blodet bestemmes intraoperativt. En reduksjon i nivået 10 minutter etter fjerning av adenomet med 50 % eller mer indikerer suksessen til operasjonen. Hvis mer enn 1 biskjoldkjertel er påvirket, fjernes alle kjertler. Noen ganger brukes kryokonservering av parathyroidvev for påfølgende autolog transplantasjon ved permanent hypoparathyroidisme.

Ved alvorlig fibrocystisk osteitt, hvis 10–20 g elementær Ca ikke administreres dagen før operasjonen, kan langvarig hypokalsemi med kliniske symptomer utvikles etter operasjonen. Selv med preoperativ Ca-administrasjon kan det imidlertid være nødvendig med store doser Ca og vitamin D for å gjenopprette Ca.

Hyperparatyreoidisme assosiert med nyresvikt er vanligvis sekundær. Terapeutiske tiltak er samtidig forebyggende. Et av målene er å forebygge hyperfosfatemi. Kostholdsbegrensning av PO 4 kombineres med PO 4 -bindingsmidler som Ca karbonat eller sevelamer. Bruken av disse midlene utelukker ikke behovet for å begrense PO 4 i kosten. Tidligere, for å redusere konsentrasjonen av PO 4, ble det brukt stoffer som inneholder aluminium, men (for å unngå akkumulering av aluminium i beinene med utvikling av alvorlig osteomalaci) bør disse stoffene forlates, spesielt hos pasienter som er i dialyse. i lang tid. Ved nyresvikt er det farlig å bruke vitamin D, siden det øker absorpsjonen av PO 4 og bidrar til utviklingen av hyperkalsemi. Vitamin D skal bare brukes til medisinske formål når:

• symptomatisk osteomalasi,
• sekundær hyperparatyreoidisme,
• hypokalsemi etter paratyreoidektomi.

Selv om for lindring av sekundær hyperparatyreoidisme, er kalsitriol foreskrevet sammen med Ca-preparater. I slike tilfeller er parenterale kalsitriol eller vitamin D-analoger (f.eks. paricalcitol) best brukt for å forhindre sekundær hyperparatyreoidisme, siden høyere konsentrasjoner av 1,25 (OH) 2 D direkte hemmer PTH-sekresjonen. For enkel osteomalacia er kalsitriol vanligvis tilstrekkelig, mens korrigering av hypokalsemi etter fjerning av biskjoldbruskkjertlene kan kreve forlenget administrering av til og med 2 μg kalsitriol og > 2 g elementært Ca per dag. Det kalsimimetiske cinacalcet endrer "stemmepunktet" for den Ca-sensitive reseptoren for parathyroidceller og reduserer PTH-konsentrasjonen hos dialysepasienter uten å øke serum Ca-nivået. Ved osteomalaci forårsaket av inntak av store mengder aluminiumholdige PO4-bindemidler, må aluminium fjernes med deferoksamin før kalsitriol gis.

CHG... Selv om parathyreoideavev er endret i FHH, gir ikke subtotal paratyreoidektomi ønsket resultat. Denne tilstanden gir sjelden kliniske symptomer, og medikamentell behandling er derfor vanligvis ikke nødvendig.

Rehydrering utføres ved intravenøs administrering av natriumkloridløsning. Det er nødvendig å erstatte ca. 3-6 liter væske innen 24 timer, avhengig av pasientens hydreringstilstand (CVP-kontroll er nødvendig), diurese og hjerteaktivitet.

Hvis det ikke er diurese innen 4 timer, bør blæren og den sentrale venen kateteriseres for å overvåke CVP.

Diuretika: etter påfyll av væskemangel, bør furosemid foreskrives på bakgrunn av en pågående infusjon av natriumkloridløsning. CVP bør overvåkes nøye for å forhindre væskeoverbelastning eller dehydrering.

Kontroller innholdet av elektrolytter, spesielt kalium og magnesium, hvis plasmakonsentrasjon kan reduseres raskt mot bakgrunnen av rehydreringsterapi og utnevnelsen av furosemid. Kalium og magnesium erstattes intravenøst.

Hvis tiltakene ovenfor ikke er nok til å senke kalsiumnivået i blodet, kan følgende legemidler være nødvendige.

• Kalsitonin 400 ME. Virkningen av stoffet begynner raskt, men effekten varer ikke mer enn 2-3 dager (da utvikles takyfylakse). Pamidronsyre administreres intravenøst. Zolendronat administreres over 15 minutter, det er mer effektivt og har lengre virketid.
• Glukokortikoider. Prednisolon: mest effektivt for hyperkalsemi assosiert med kaarkoidose, multippelt myelom og vitamin D-forgiftning.

Familiær benign hypokalsiurisk hyperkalsemi gir milde symptomer (moderat tretthet eller døsighet).

14. HYPERKALSIEMI I Maligne nyformasjoner

1. Hva er de to hovedkategoriene av hyperkalsemi i ondartede neoplasmer?

• Humoral hyperkalsemi i ondartede neoplasmer
  
• Lokal osteolytisk hyperkalsemi

2. Hvilke typer ondartede neoplasmer er assosiert med hyperkalsemi?
Den oftest assosierte lungekreften, spesielt plateepitelkarsinom. Andre svulster forbundet med hyperkalsemi er plateepitelkarsinomer i hode, nakke, spiserør og adenokarsinom i nyrene, blæren, bukspyttkjertelen, brystkjertlene og eggstokkene.

3. Hva er årsaken til humoral hyperkalsemi ved maligne neoplasmer?
Humoral hyperkalsemi i ondartede neoplasmer er et resultat av sekresjon fra svulsten (både primær og metastatisk) inn i blodet av produkter som forårsaker hyperkalsemi. I mer enn 90 % av tilfellene er den humorale mediatoren parathyroidhormonrelatert protein (PTHrP). Andre humorale produkter som sjelden utskilles og bidrar til utvikling av hyperkalsemi er transformerende vekstfaktor alfa (TGF), tumornekrosefaktor (TNF), ulike interleukiner og cytokiner.

4. Hva er OTHRP?
PTHrP er et protein som har en aminosyresekvens som ligner på de første 13 aminosyrene i parathyroidhormon (PTH). PTH og PTHrP binder seg til en vanlig reseptor (PTH / PTHrP -reseptor), noe som resulterer i stimulering av beinresorpsjon og inhibering av renal kalsiumutskillelse. OTHrP finnes i høye konsentrasjoner i morsmelk og fostervann, men produseres av nesten alt kroppsvev; under graviditet øker konsentrasjonen i blodet. Dens fysiologiske endokrine funksjon er å regulere overføringen av kalsium fra morens skjelett og blodstrøm til det utviklende fosteret og morsmelk. Som en parakrin faktor regulerer den veksten og utviklingen av mange vev, hovedsakelig skjelettet og brystkjertlene.

5. Hvordan fremmer PTHrP utviklingen av hyperkalsemi hos pasienter med ondartede svulster?
Når differensiering reduseres, produserer noen ondartede svulster store mengder uvanlige proteiner som PTHrP. Økte PTHrP-konsentrasjoner stimulerer generelt benresorpsjon, og fyller blodstrømmen med overflødig kalsium; PTHrP virker også på nyrene for å forhindre en økning i kalsiumutskillelse som respons på en økning i blodkalsium. Som et resultat av den kombinerte virkningen av disse faktorene øker konsentrasjonen av kalsium i plasma. Hyperkalsemi induserer polyuri, noe som resulterer i dehydrering med skade på nyrefunksjonen, som igjen fører til redusert kalsiumutskillelse, lukker den patologiske sirkelen og til slutt fører til livstruende hyperkalsemi.

6. Hvordan diagnostiserer du humoral hyperkalsemi ved ondartede neoplasmer?
Hyperkalsemi hos pasienter med etablert svulst i seg selv gjør at man mistenker en malignitetsdiagnose. Noen ganger er imidlertid forhøyede kalsiumnivåer i blodet det første leddet i diagnosen av den underliggende tumorhyperkalsemien. Rutinemessige laboratorietester viser vanligvis hyperkalsemi, ofte assosiert med lave albuminnivåer. Ledetråden til diagnosen er et redusert nivå av intakt PTH; dette funnet utelukker pålitelig hyperparatyreose og andre årsaker til hyperkalsemi der intakt PTH er forhøyet, normalt eller tilsynelatende høyt. Nivået på OTHrP er nesten alltid høyt, men denne dyre testen er ikke nødvendig i de fleste tilfeller. Hvis en pasient med dette diagnostiske kriteriet ikke tidligere har blitt funnet å ha noen svulst, er det nødvendig å foreta et grundig søk etter latent onkologisk patologi.

7. Hvilke typer ondartede svulster er assosiert med lokal osteolytisk hyperkalsemi?
Brystkreft med skjelettmetastaser, multippelt myelom, lymfom og, sjelden, leukemi.

8. Hva er årsaken til lokal osteolytisk hyperkalsemi?
Lokalisert osteolytisk hyperkalsemi oppstår vanligvis når kreftceller er tilstede i mange områder av skjelettet. Patogenese innebærer produksjon av osteoklaststimulerende faktorer av ondartede celler direkte på overflaten av beinet. Slike faktorer inkluderer OTHrP, lymfotoksin, inteleukiner, transformerende vekstfaktorer, prostaglandiner og prochepsin D.

9. Hvordan diagnostiserer du lokal osteolytisk hyperkalsemi?
Diagnosen er enkel nok når en pasient med noen av kreftformene beskrevet ovenfor utvikler hyperkalsemi. I tillegg til hyperkalsemi har pasienter ofte normale fosfornivåer, lavt plasmaalbumin og forhøyede nivåer av alkalisk fosfatase. Igjen er nøkkelen til diagnosen å oppdage et redusert nivå av intakt PTH, noe som indikerer at hyperparathyroidisme ikke er tilstede. Pasienter med tidligere uoppdagede svulster må gjennomgå en fullstendig blodtelling, elektroforese av proteiner i plasma og urin, benscintigrafi; hvis disse studiene ikke er informative, bør en benmargsbiopsi utføres.

10. Kan lymfomer forårsake hyperkalsemi gjennom andre mekanismer?
En unik mekanisme identifisert i noen lymfomer er uttrykk for 1-alfa-hydroksylaseaktivitet av ondartede celler, noe som resulterer i en massiv konvertering av 25-hydroksyvitamin D til 1,25-di-hydroksyvitamin D. Dette forårsaker en økning i tarmkalsiumabsorpsjon og til slutt fører til hyperkalsemi, spesielt i nærvær av redusert renal kalsiumutskillelse, som kan oppstå ved dehydrering eller skade på den tilsvarende nyrefunksjonen.

11. Hva er prognosen for pasienter med hyperkalsemi ved ondartede neoplasmer?
Siden hyperkalsemi vanligvis er forbundet med avanserte stadier av sykdommen, er den generelle prognosen ganske pessimistisk. I en studie var median forventet levealder for pasienter med utviklet hyperkalsemi bare 30 dager. Prognosen for å eliminere hyperkalsemi er bedre fordi effektiv behandling er tilgjengelig.

12. Hva er behandlingen for hyperkalsemi ved ondartede neoplasmer?
De mest effektive langtidsresultatene oppnås så langt som mulig ved vellykket behandling av den underliggende svulsten som forårsaket hyperkalsemi. For pasienter med alvorlige symptomer på hyperkalsemi er det imidlertid vist en rask nedgang i kalsiumnivået. Det første tiltaket hos nesten alle pasienter bør være intravenøs saltvann, med eller uten loop-diuretika, for å øke renal kalsiumutskillelse. Samtidig utføres behandling for å redusere benresorpsjon. De mest effektive er pamidronat (60-90 mg intravenøst ​​(IV) over flere timer - den første dagen og gjentas annenhver uke som vedlikeholdsbehandling) og etidronat (7,5 mg / kg / dag IV daglig i 4 - 7 dager, etterfulgt av oral administrering av 20 mg / kg / dag som vedlikeholdsbehandling). Alternativt foreslås et mindre effektivt, men raskere virkende kalsitonin (100-200 U subkutant to ganger daglig daglig) sammen med prednisolon (30-60 mg/dag). For refraktær hyperkalsemi kan behandling med plikamycin (25 mcg / kg IV med repetisjon om nødvendig etter 48 timer), galliumnitrat (200 mg / m2 / dag IV i 5 dager) eller hemodialyse være nødvendig.

... Bekymre deg for uhåndterlige bivirkninger (som forstoppelse, kvalme eller uklar bevissthet. Bekymring for avhengighet av smertestillende medisiner. Manglende overholdelse av foreskrevet smertestillende kur. Økonomiske barrierer. Helsesystemproblemer: Lavt prioritert kreftsmertebehandling) Mest passende behandling kan være for dyrt for pasienter og deres familier Streng regulering av kontrollerte stoffer Problemer med tilgang til eller tilgang til behandling Opiater som ikke er tilgjengelige for pasienter i apoteket Utilgjengelige legemidler Fleksibilitet er nøkkelen til kreft smertebehandling Fordi pasientene er forskjellige i diagnose, stadium av sykdommen, reaksjon på smerte og personlige preferanser, så er det nødvendig å bli veiledet av disse spesielle funksjonene. Flere detaljer i følgende artikler: "> Smerter ved kreft 6

å kurere eller i det minste stabilisere utviklingen av kreft. I likhet med andre terapier, avhenger det av en rekke faktorer om du vil velge om du vil bruke strålebehandling for å behandle en bestemt kreft. Disse inkluderer, men er ikke begrenset til, typen kreft, den fysiske tilstanden til pasienten, stadiet av kreften og plasseringen av svulsten. Strålebehandling (eller strålebehandling er en viktig teknologi for å krympe svulster. Høyenergibølger er rettet mot en kreftsvulst. Bølgene forårsaker skade på celler, forstyrrer cellulære prosesser, forstyrrer celledeling og fører til slutt til død av ondartede celler. død av selv noen av de ondartede cellene fører til En betydelig ulempe med strålebehandling er at strålingen ikke er spesifikk (det vil si at den ikke er rettet utelukkende mot kreftceller for kreftceller og kan også skade friske celler. vev til terapi) Responsen til svulst og normalt vev på stråling avhenger av deres vekstmønster før og under behandlingen. Stråling dreper celler gjennom interaksjon med DNA og andre målmolekyler. Døden inntreffer ikke øyeblikkelig, men oppstår når celler prøver å dele seg, men som et resultat av eksponering for stråling, oppstår det en funksjonsfeil i delingsprosessen, som kalles abortiv mitose. Av denne grunn manifesterer stråleskade seg raskere i vev som inneholder celler som deler seg raskt, mens kreftceller deler seg raskt. Normalt vev kompenserer for celler tapt under strålebehandling ved å fremskynde delingen av resten av cellene. Derimot begynner tumorceller å dele seg langsommere etter strålebehandling, og svulsten kan krympe i størrelse. Graden av svulstkrymping avhenger av balansen mellom celleproduksjon og celledød. Karsinom er et eksempel på en type kreft som ofte har høy delingsrate. Disse kreftformene reagerer godt på strålebehandling. Avhengig av stråledosen som brukes og den enkelte svulsten, kan svulsten begynne å vokse igjen etter avsluttet behandling, men ofte langsommere enn før. For å forhindre gjenvekst av svulster gis ofte stråling i kombinasjon med kirurgi og/eller cellegift. Mål for strålebehandling:: Medisinske formål øker vanligvis eksponeringen for stråling. Stråleresponsen varierer fra mild til alvorlig. Symptomlindring: Denne prosedyren tar sikte på å lindre kreftsymptomer og forlenge overlevelse, og skape et mer komfortabelt bomiljø. Denne typen behandling utføres ikke nødvendigvis med den hensikt å kurere pasienten. Ofte er denne typen behandling foreskrevet for å forebygge eller behandle smerter forårsaket av kreft som har metastaser i beinet. Stråling i stedet for kirurgi: Stråling i stedet for kirurgi er et effektivt verktøy mot et begrenset antall kreftformer. Behandlingen er mest effektiv hvis kreften oppdages tidlig, mens den fortsatt er liten og ikke-metastatisk. Strålebehandling kan brukes i stedet for kirurgi hvis plasseringen av kreften gjør operasjonen vanskelig eller umulig å utføre uten alvorlig risiko for pasienten. Kirurgi er den foretrukne behandlingen for lesjoner som er lokalisert i et område der strålebehandling kan gjøre mer skade enn kirurgi. Tiden det tar for de to behandlingene er også veldig forskjellig. Operasjonen kan utføres raskt etter at diagnosen er stilt; Strålebehandling kan ta uker før den er fullt effektiv. Det er fordeler og ulemper for begge prosedyrene. Strålebehandling kan brukes til å bevare organer og/eller unngå kirurgi og risiko. Stråling ødelegger raskt delende celler i svulsten, mens kirurgiske prosedyrer kan gå glipp av noen av kreftcellene. Store tumormasser inneholder imidlertid ofte oksygenfattige celler i sentrum, som ikke deler seg like raskt som celler nær tumoroverflaten. Siden disse cellene ikke deler seg raskt, er de ikke like følsomme for strålebehandling. Av denne grunn kan ikke store svulster ødelegges av stråling alene. Stråling og kirurgi kombineres ofte under behandlingen. Nyttige artikler for en bedre forståelse av stråleterapi: "> Stråleterapi 5

Hudreaksjoner med målrettet behandling Hudproblemer Dyspné Nøytropeni Nervesystemsykdommer Kvalme og brekninger Slimhinnebetennelse Symptomer på overgangsalder Infeksjoner Hyperkalsemi Mannlig kjønnshormon Hodepine Palmar-plantar syndrom Hårtap (alopecia Lymfødem Ascites Pleuritt Ødem Depresjon Blekelidelser Munnsvikt Knektavskyvegg syndrom Depresjon Munnsvikt Les følgende artikler for spesifikke bivirkninger: "> Bivirkninger36

forårsake celledød i forskjellige retninger. Noen av stoffene er naturlige forbindelser som er identifisert i ulike planter, mens andre er kjemikalier som er laget i laboratoriet. Flere forskjellige typer kjemoterapimedisiner er oppsummert nedenfor. Antimetabolitter: Legemidler som kan påvirke dannelsen av viktige biomolekyler inne i cellen, inkludert nukleotider, byggesteinene i DNA. Disse kjemoterapeutiske midlene forstyrrer til slutt replikasjonsprosessen (produksjonen av et datter-DNA-molekyl og derfor celledeling. Følgende legemidler kan nevnes som eksempler på antimetabolitter: Fludarabin, 5-Fluorouracil, 6-Thioguanine, Ftorafur, Cytarabin. Genotoksiske legemidler: Legemidler som kan skade DNA Ved å forårsake slik skade, forstyrrer disse midlene DNA-replikasjon og celledeling Eksempler på legemidler: Busulfan, Carmustin, Epirubicin, Idarubicin Spindelhemmere (eller mitosehemmere: Disse kjemoterapeutiske midlene er rettet mot å forhindre riktig celledeling ved å interagere med komponentene i cytoskjelettet som lar en celle dele seg i to deler, for eksempel stoffet paclitaxel, som er hentet fra barken fra Pacific Yew og semisyntetisk fra den engelske barlind (Yew yew, Taxus baccata. Begge legemidlene administreres som en serie av intravenøse injeksjoner Andre kjemoterapeuter tic-midler: Disse midlene hemmer (forsinker celledeling ved mekanismer som ikke er dekket i de tre kategoriene som er oppført ovenfor. Normale celler er mer resistente (resistente mot legemidler fordi de ofte slutter å dele seg under forhold som ikke er gunstige. Imidlertid unngår ikke alle normale delingsceller eksponering for cellegiftmedisiner, noe som bekrefter toksisiteten til disse stoffene. Celletyper som har en tendens til å dele seg raskt, for eksempel i benmargen og i tarmslimhinnen, som regel, er mest påvirket Død av normale celler er en av de vanlige bivirkningene av kjemoterapi For mer informasjon om nyansene i kjemoterapi i de følgende artiklene : "> Kjemoterapi 6

• og ikke-småcellet lungekreft. Disse typene diagnostiseres basert på hvordan cellene ser ut under et mikroskop. Basert på typen som er etablert, velges behandlingsalternativer. For å forstå prognosen for sykdom og overlevelse presenterer jeg statistikk fra amerikanske åpne kilder for 2014 for begge typer lungekreft sammen: 4
• 2014 USA: Nye tilfeller: 232 670 Dødsfall: 40 000 232 670 nye tilfeller av invasiv sykdom og 40 000 dødsfall. Dermed vil mindre enn én av seks kvinner diagnostisert med brystkreft dø av sykdommen. Til sammenligning er det anslått at ca. 72 330 amerikanske kvinner vil dø av lungekreft i 2014. Brystkreftkjertler hos menn (ja, ja, det er 1% av alle tilfeller av brystkreft og dødsfall av denne sykdommen. Utbredt screening har økt forekomsten av brystkreft og endret egenskapene til den oppdagede kreften Hvorfor økte den? Ja, fordi bruk av moderne metoder gjorde det mulig å oppdage forekomst av lavrisikokreft, forstadier til kreft og ductal cancer in situ (DCIS. Befolkningsstudier utført i USA og B Storbritannia har vist en økning i DCIS og forekomsten av invasiv brystkreft siden 1970, på grunn av den utbredte adopsjonen av postmenopausal hormonbehandling og mammografi. Det siste tiåret har kvinner avstått fra å bruke hormoner hos postmenopausale kvinner og forekomsten av brystkreft har gått ned, men ikke til det nivået som kan oppnås med utstrakt bruk av mammografi. Risiko- og beskyttelsesfaktorer Økende alder er den viktigste risikofaktoren for brystkreft. Andre risikofaktorer for brystkreft inkluderer følgende: Familiehistorie o Hovedarvelig mottakelighet Kjønnsmutasjoner i gener BRCA1 og BRCA2, og andre gener for mottakelighet for brystkreft Alkoholforbruk Brystvevstetthet (mammografisk østrogen (endogent: o Menstruasjonshistorie (menstruasjonsstart) / sen overgangsalder o Mangel på fødsel i historien o Eldre alder ved første fødsel Historie med hormonbehandling: o Kombinasjon av østrogen og gestagen (HRT Oral prevensjon Fedme Mangel på trening Personlig historie med brystkreft Personlig historie med proliferative former for benign brystsykdom Strålingseksponering av brystet Av alle kvinner med brystkreft kan 5% til 10% ha mutasjoner i kimlinjen i BRCA1- og BRCA2 -gener Studier har vist at spesifikke BRCA1- og BRCA2 -mutasjoner er mer vanlige blant kvinner av jødisk avstamning. Menn som bærer BRCA2-mutasjonen har også økt risiko for å utvikle brystkreft. Mutasjoner i både BRCA1- og BRCA2-genet utgjør også en økt risiko for eggstokkreft eller andre primære kreftformer. Når BRCA1- eller BRCA2-mutasjonene er identifisert, er det tilrådelig at andre familiemedlemmer henvises til genetisk rådgivning og testing. Beskyttelsesfaktorer og tiltak for å redusere risikoen for brystkreft inkluderer følgende: Østrogenbruk (spesielt etter hysterektomi Etablering av treningsvaner Tidlig graviditet Amming Selektive østrogenreseptormodulatorer (SERMer) Aromatasehemmere eller inaktivatorer Redusere risikoen for mastektomi Redusere eller fjerne oophorektomi Ovarian Screening Clinical studier har funnet at screening av asymptomatiske kvinner med mammografi, med eller uten klinisk brystundersøkelse, reduserer brystkreftdødelighet Diagnose Ved mistanke om brystkreft må pasienten vanligvis gjennom følgende trinn: Bekreftelse av diagnosen Evaluering sykdomsstadium Valg av terapi Følgende tester og prosedyrer brukes for å diagnostisere brystkreft: Mammografi Ultralyd Magnetisk resonansavbildning av brystet (MRI, hvis klinisk indisert. Biopsi. Kontralateral kreft Brystkreft Patologisk kan brystkreft være multisenter og bilateralt. Bilateral sykdom er noe mer vanlig hos pasienter med invasjon av fokalt karsinom. I 10 år etter diagnosen varierer risikoen for primær brystkreft i det kontralaterale brystet fra 3 % til 10 %, selv om endokrin terapi kan redusere denne risikoen. Utviklingen av kreft i det andre brystet er assosiert med økt risiko for langvarig residiv. I tilfellet da BRCA1 / BRCA2-genmutasjonen ble diagnostisert før 40-årsalderen, når risikoen for andre brystkreft i løpet av de neste 25 årene nesten 50 %. Pasienter diagnostisert med brystkreft må gjennomgå bilateral mammografi ved diagnosetidspunktet for å utelukke synkron sykdom. Rollen til MR i screening for kontralateral brystkreft og overvåking av kvinner som får brystkonserveringsterapi fortsetter å utvikle seg. Fordi en økt påvisningsrate av mulig sykdom på mammografi er påvist, forekommer selektiv bruk av MR for tilleggsscreening hyppigere, til tross for mangel på randomiserte kontrollerte data. Siden bare 25 % av MR-positive funn er ondartede, anbefales patologisk bekreftelse før behandlingsstart. Hvorvidt denne økningen i sykdomsdeteksjonsrater vil føre til bedre behandlingsresultater er ukjent. Prognostiske faktorer Brystkreft behandles vanligvis med ulike kombinasjoner av kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi og hormonbehandling. Konklusjoner og valg av terapi kan påvirkes av følgende kliniske og patologiske trekk (basert på konvensjonell histologi og immunhistokjemi: Pasientens klimateriske status. Sykdomsstadium. Grad av primærtumor. Tumorstatus avhengig av tilstanden til østrogenreseptorer (ER og progesteronreseptorer (PR. Histologiske typer Brystkreft er klassifisert i ulike histologiske typer, hvorav noen har prognostisk verdi. For eksempel inkluderer gunstige histologiske typer kolloid-, medullær- og tubulære kreftformer. Bruk av molekylær profilering ved brystkreft inkluderer følgende: ER og PR -status testing. Reseptortesting. HER2 / Neu -status Basert på disse resultatene er brystkreft klassifisert som: Hormonreseptor positiv HER2 positiv Trippel negativ (ER, PR og HER2 / Neu negativ Selv om noen sjeldne arvelige mutasjoner som BRCA1 og BRCA2, bidrar til utvikling av brystkreft hos bærere av mutasjonen, men prognostiske data om bærere av BRCA1 / BRCA2-mutasjonen er motstridende; disse kvinnene har rett og slett større risiko for å utvikle andre brystkreft. Men det er ikke et faktum at dette kan skje. Hormonerstatningsterapi Etter nøye vurdering kan pasienter med alvorlige symptomer behandles med hormonbehandling. Oppfølging Hyppigheten av oppfølging og hensiktsmessigheten av screening etter fullført primærbehandling for stadium I, stadium II eller stadium III brystkreft er fortsatt kontroversiell. Bevis fra randomiserte studier tyder på at periodisk oppfølging med beinskanning, leverultralyd, røntgen av thorax og blodprøver for leverfunksjon ikke forbedrer overlevelse eller livskvalitet i det hele tatt sammenlignet med rutinekontroller. Selv når disse testene tillater tidlig oppdagelse av tilbakefall av sykdommen, påvirker ikke dette pasientenes overlevelse. Basert på disse funnene kan begrensede kontroller og årlig mammografi være en akseptabel oppfølging for asymptomatiske pasienter som har blitt behandlet for brystkreft fra stadium I til III. Mer informasjon i artiklene: "> Brystkreft5
• , urinledere og nær urinrøret er foret med en spesialisert slimhinne kalt overgangsepitel (også kalt urothelium. De fleste kreftformer som dannes i blæren, nyrebekkenet, urinlederne og nær urethra er overgangscellekarsinomer (også kalt uroteliale karsinomer, avledet fra overgangskrefter). epitel Overgangscellekreft i blæren kan være av lav eller høy grad: Blærekreft av lav grad oppstår ofte i blæren etter behandling, men invaderer sjelden muskelveggene i blæren eller sprer seg til andre deler av kroppen Pasienter dør sjelden av blærekreft Lav malignitet Komplett blærekreft gjentar seg vanligvis i blæren og har også en sterk tendens til å invadere muskelveggene i blæren og spre seg til andre deler av kroppen. er mer alvorlig enn lavgradig blærekreft og er mye mer sannsynlig å være dødelig. Nesten alle dødsfall av blærekreft skyldes høygradige kreftformer. Blærekreft deles også inn i muskelinvasiv og ikke-muskelinvasiv sykdom basert på invasjon av muskelslimhinnen (også referert til som detrusor, som ligger dypt i blærens muskelvegg. Muskelinvasiv sykdom er mye mer sannsynligvis vil spre seg til andre deler av kroppen) og behandles vanligvis med enten fjerning av blæren eller blærebehandling med stråling og kjemoterapi. Muskelinvasive kreftformer anses generelt som mer aggressive enn ikke-muskelinvasive kreftformer Ikke-muskelinvasiv sykdom kan ofte behandles ved å fjerne svulsten ved å bruke en transuretral tilnærming og noen ganger kjemoterapi eller andre prosedyrer der stoffet injiseres i urinveiene hulrom, blære med et kateter for å hjelpe til med å bekjempe med kreft. Kreft kan oppstå i blæren under tilstander med kronisk betennelse, som en blæreinfeksjon med parasitten haematobium Schistosoma, eller som et resultat av plateepitelmetaplasi; Forekomsten av plateepitelblærekreft er høyere ved kronisk betennelse enn ellers. I tillegg til forbigående karsinom og plateepitelkarsinom kan det dannes adenokarsinom, småcellet karsinom og sarkom i blæren. I USA er overgangscellekarsinomer det store flertallet (mer enn 90 % av blærekrefttilfellene. Imidlertid har et betydelig antall overgangskarsinomer områder med plateepitel eller annen differensiering. Karsinogenese og risikofaktorer Det er sterke bevis for effekten av kreftfremkallende stoffer om forekomst og utvikling av blærekreft Sigarettrøyking er den vanligste risikofaktoren for blærekreft i. Det er anslått at opptil halvparten av alle blærekrefttilfeller er forårsaket av røyking og at røyking øker risikoen for blærekreft ved to til fire ganger grunnlinjerisikoen. Røykere med mindre funksjonell polymorfisme N-acetyltransferase-2 (kjent som en langsom acetylator har høyere risiko for blærekreft sammenlignet med andre røykere, antagelig på grunn av redusert evne til å avgifte kreftfremkallende stoffer. Noen yrkesfarer har også vært forbundet med urinkreft blære, og høyere forekomst av blærekreft er rapportert på grunn av tekstilfargestoffer og gummi i dekkindustrien; blant kunstnere; arbeidere i lær prosessindustrien; hos skomakerne; og aluminium-, jern- og stålprodusenter. Spesifikke kjemikalier assosiert med blærekarsinogenese inkluderer beta-naftylamin, 4-aminobifenyl og benzidin. Selv om disse kjemikaliene nå generelt er forbudt i vestlige land, er mange andre kjemikalier som fortsatt er i bruk også mistenkt for å starte blærekreft. Eksponering for det kjemoterapeutiske middelet cyklofosfamid har også vist seg å være assosiert med økt risiko for blærekreft. Kroniske urinveisinfeksjoner og infeksjoner forårsaket av parasitten S. haematobium er også forbundet med økt risiko for blærekreft og ofte plateepitelkarsinom. Kronisk betennelse antas å spille en nøkkelrolle i prosessen med karsinogenese under disse forholdene. Kliniske egenskaper Blærekreft viser seg vanligvis med enkel eller mikroskopisk hematuri. Mindre vanlig kan pasienter klage over urinfrekvens, nocturia og dysuri, symptomer som er mer vanlige hos pasienter med karsinom. Pasienter med urotelkreft i øvre urinveier kan oppleve smerte på grunn av tumorobstruksjon. Det er viktig å merke seg at urotelialt karsinom ofte er multifokalt, noe som krever undersøkelse av hele urotelet hvis en svulst blir funnet. Hos pasienter med blærekreft er avbildning av de øvre urinveiene avgjørende for diagnose og oppfølging. Dette kan oppnås med ureteroskopi, retrograd pyelogram i cystoskopi, intravenøs pyelogram eller computertomografi (CT urogram. I tillegg har pasienter med overgangscellekarsinom i øvre urinveier høy risiko for å utvikle blærekreft, disse pasientene krever periodisk cystoskopi og Observasjon av motsatt øvre urinveier Diagnose Ved mistanke om blærekreft er cystoskopi den mest nyttige diagnostiske testen. Radiologiske undersøkelser som datatomografi eller ultralyd har ikke tilstrekkelig sensitivitet til å være nyttig for å oppdage blærekreft. Cystoskopi kan utføres urologisk Hvis kreft oppdages under cystoskopi, planlegges pasienten vanligvis til en bimanuell undersøkelse under generell anestesi og gjentatt cystoskopi på operasjonsstuen slik at transurethral tumorreseksjon og/eller biopsi kan utføres. hos de som dør av blærekreft er det nesten alltid metastaser fra blæren til andre organer. Lavkvalitets blærekreft vokser sjelden inn i muskelveggen i blæren og metastaserer sjelden, så pasienter med lavgradig blærekreft (stadium I blærekreft dør sjelden av kreft. De kan imidlertid oppleve flere tilbakefall som må behandles) Reseksjon Nesten alle dødsfall fra blærekreft forekommer hos pasienter med høy grad av malignitet som har et mye større potensial til å invadere dypt inn i muskelveggen i blæren og spre seg til andre organer. blæresvulster har overfladiske blæresvulster (dvs. stadium Ta, TIS, eller T1.Prognosen til disse pasientene avhenger i stor grad av svulstens grad Pasienter med høygradige svulster har en betydelig risiko for å dø av kreft, selv om det ikke er muskelinvasiv kreft De pasienter med høygradige svulster som har en diagnose overfladisk, ikke-muskelinvasiv blærekreft har i de fleste tilfeller stor sjanse for helbredelse, og selv i nærvær av muskelinvasiv sykdom kan pasienten noen ganger bli helbredet. Studier har vist at hos noen pasienter med fjernmetastaser, har onkologer oppnådd en langsiktig fullstendig respons etter behandling med et kombinasjonskjemoterapiregime, selv om metastasene hos de fleste av disse pasientene er begrenset til lymfeknutene. Sekundær blærekreft Blærekreft har en tendens til å komme tilbake, selv om den er ikke-invasiv på diagnosetidspunktet. Derfor er det standard praksis å overvåke urinveiene etter en diagnose av blærekreft. Imidlertid er det ennå ikke utført studier for å vurdere om observasjon påvirker progresjonshastigheten, overlevelse eller livskvalitet; selv om det er kliniske studier for å bestemme den optimale oppfølgingsplanen. Urothelial carcinoma antas å reflektere en såkalt feltdefekt der kreft oppstår på grunn av genetiske mutasjoner som er mye tilstede i pasientens blære eller i hele urotelet. Personer som har fått en resekert blæresvulst har derfor ofte i etterkant tilbakevendende svulster i blæren, ofte andre steder enn primærsvulsten. På samme måte, men sjeldnere, kan de utvikle svulster i det øvre urinveiene (dvs. nyrebekkenet eller urinlederne. En alternativ forklaring på disse tilbakefallsmønstrene er at kreftceller som ødelegges når svulsten er skåret ut, kan bli reimplantert i en annen i urotel Støtter denne andre teorien om at svulster er mer sannsynlig å gjenta seg lavere enn i motsatt retning fra den opprinnelige kreften Øvre urinveiskreft er mer sannsynlig å gjenta seg i blæren enn blærekreft i øvre urinveier. Resten i følgende artikler: "> Blærekreft4
• samt økt risiko for metastatiske lesjoner. Graden av differensiering (bestemmelse av svulstutviklingsstadiet har en viktig innflytelse på den naturlige historien til denne sykdommen og på valg av behandling. progesteron forhindrer økt risiko for endometriekreft forbundet med mangel på resistens mot østrogen spesifikt. Få en diagnose er ikke en god tid. Du bør imidlertid vite at endometrial kreft er en helbredelig sykdom. Se etter symptomer og alt vil bli bra! Hos noen pasienter kan det spille en rolle Endometrial cancer "activator" historie med kompleks hyperplasi med atypi. Pasienter som får foreskrevet behandling med tamoxifen må gjennomgå regelmessige bekkenundersøkelser og må være oppmerksomme på eventuelle patologiske livmorblødninger. Histopatologi Spredningen av ondartede celler i livmorhalsen avhenger delvis av graden av celledifferensiering. Godt differensierte svulster begrenser som regel deres spredning til overflaten av livmorslimhinnen; sjeldnere oppstår myometrial ekspansjon. Hos pasienter med dårlig differensierte svulster er invasjon av myometrium mye mer vanlig. Invasjon av myometrium er ofte en forvarsel om lymfeknutepåvirkning og fjernmetastaser, og avhenger ofte av graden av differensiering. Metastase skjer på vanlig måte. Spredning til bekken og para-aorta noder er vanlig. Når fjernmetastaser oppstår, oppstår det oftest i: Lungene. Inguinale og supraklavikulære noder. Lever. Bein. Hjerne. Vagina. Prognostiske faktorer En annen faktor som er assosiert med ektopisk og nodulær tumorspredning er deltakelsen av kapillær-lymferommet i den histologiske undersøkelsen. De tre prediktive gruppene i klinisk stadium I ble muliggjort ved nøye operativ iscenesettelse. Pasienter med stadium 1-svulst, inkludert bare endometrium og ingen tegn på intraperitoneal sykdom (dvs. spredning til vedhengene, har lav risiko ("> Endometriekreft 4

Det utvikler seg hos 10-20 % av kreftpasientene. Det utvikler seg både med solide svulster og med leukemi. Ikke typisk for utbruddet av kreft. Spesielt ofte kompliserer forløpet av brystkreft, myelom og plateepitel lungekreft.

Når konsentrasjonen av fritt, eller ionisert, kalsium (Ca 2+) i blodserumet er 3,0 mmol/l eller mer, blir funksjonen til mange systemer forstyrret.

Det skal bemerkes at innholdet av fritt kalsium i blodserumet avhenger av konsentrasjonen av albumin og pH i arterielt blod.

Ca 2+ konsentrasjon = faktisk Ca 2+ + konsentrasjon (x0,02).

Patofysiologi ved malign hyperkalsemi

Den lokale økningen i benresorpsjon (osteolyse) forårsaket av metastatiske lesjoner er assosiert med syntesen av cytokiner av tumorceller, spesielt interleukiner og tumornekrosefaktor, som aktiverer osteoklaster. Denne mekanismen ser ut til å være dominerende i en rekke svulster som lymfom og NSCLC. Konsentrasjonen av PO 4 3- i blodserumet er vanligvis normal.

Systemisk frigjøring av humorale mediatorer som aktiverer osteoklaster, slik som parathyroidhormonlignende protein. I noen ondartede svulster, spesielt når det ikke er metastaser i beinet, for eksempel ved plateepitel lungekreft, ser den humorale mekanismen til hyperkalsemi ut til å være dominerende. Hyperkalsemi er ofte ledsaget av en reduksjon i mengden PO 4 3- assosiert med undertrykkelse av reabsorpsjonen av PO 4 3-.

Dehydrering forverrer også hyperkalsemi. Ca 2+ har en uttalt vanndrivende effekt, og forårsaker tap av salt og vann. Etter hvert som urinutskillelsen øker, øker innholdet av Ca 2+, noe som igjen bidrar til en ytterligere reduksjon i volumet av sirkulerende plasma.

Tumorspesifikke mekanismer.

• Myelom - utskillelse av en faktor som aktiverer osteklaster og muligens avsetning av Bens-Jones-proteinet i tubuli fører til nedsatt nyrefunksjon og en reduksjon i Ca 2+ utskillelse.
• Ved noen typer lymfomer (vanligvis T-celle lymfomer) dannes aktive metabolitter av vitamin D, som øker absorpsjonen av kalsium i tarmen.

I mange tilfeller av ondartede svulster er det sannsynlig at flere mekanismer er i arbeid som forårsaker hyperkalsemi. For eksempel, ved brystkreft, ser det ut til å skyldes osteolyse og humorale faktorer.

Symptomer og tegn på ondartet hyperkalsemi

Symptomer vises akutt eller subtilt.

Nevrologiske manifestasjoner: ubehag, økt tretthet, svakhet, depresjon, nedsatt kognitiv funksjon, koma.

Gastrointestinale lidelser: kvalme, oppkast, anoreksi, magesmerter, forstoppelse, pankreatitt.

Nyredysfunksjon: polydipsi, polyuri, dehydrering, uremisymptomer. dannelsen av steiner.

Kardiovaskulære lidelser: arytmier, høyt eller lavt blodtrykk.

Forskning på ondartet hyperkalsemi

Bestemmelse av innhold av urea og elektrolytter i blodserum: Ca 2+, PO 4 3-, Mg 2+.

Klinisk blodprøve - hemoglobinkonsentrasjonen som tilsvarer normen i bakgrunnen for alvorlig hyperkalsemi kan redusere etter rehydrering.

Behandling av ondartet hyperkalsemi

Intravenøs tilgang og diurekontroll er etablert.

For å øke volumet av sirkulerende plasma, gjenopprette funksjonene til glomeruli og øke utskillelsen av Ca 2+, væsker administreres (rehydrering). Væskemangel kan være så høyt som flere liter. Med normal funksjon av hjertet og tilstrekkelig diurese, administreres omtrent 3-6 l / dag under regelmessig overvåking av indikatorene for vann- og elektrolyttbalanse.

Overvåking av innholdet av urea og elektrolytter i blodserumet. Nyrefunksjonen forbedres etter hvert som væskevolumet fylles på, konsentrasjonen av kalium og magnesium i blodserumet kan reduseres, noe som krever erstatning [20-40 mmol/l kalium (K 2+) og opptil 2 mmol/l magnesium ( Mg 2+ ) i 0,9 % natriumkloridløsning]. Serum Ca 2+ og albuminnivåer overvåkes daglig.

Loop-diuretika foreskrives, for eksempel oral eller intravenøs furosemid, som reduserer konsentrasjonen av Ca 2+, undertrykker reabsorpsjonen på nivået av Henle-sløyfen og opprettholder det nødvendige nivået av urinproduksjon med tilstrekkelig rehydrering.

Hvis konsentrasjonen av Ca 2+, til tross for påfyllingen av væskevolumet, forblir på nivået 3 mmol / L eller mer, er det tilrådelig å foreskrive bisfosfonater. Disse stoffene undertrykker aktiviteten til osteoklaster og reduserer derved innholdet av Ca 2+.

I standardregimet, hvis nyrefunksjonen er gjenopprettet innen 24 timer etter væskevolumerstatning, injiseres 60-90 mg pamidronsyre (pamidronate medac) intravenøst ​​i 1 liter 0,9 % natriumkloridløsning i 2-4 timer. infusjonen fortsettes. Readministrering av stoffet er bare mulig etter 7 dager, dvs. behandling av hyperkalsemi i den akutte perioden er rehydrering. Det optimale intervallet mellom injeksjoner av pamidronsyre er minst 3 uker. Bivirkninger inkluderer en forbigående økning i kroppstemperatur, hypokalsemi. For tiden fortrenger zoledronsyre pamidronsyre (pamidronat medac) i behandlingen av hyperkalsemi hos kreftpasienter, noe som skyldes dens større effektivitet og kortere administrasjonsperiode (det gis i en dose på 4 mg intravenøst ​​over 15 minutter).

Glukokortikoider spiller en mindre rolle i behandlingen av hyperkalsemi. Deres avtale er tilrådelig for myelom.

Det er tilrådelig å aktivere pasienten, siden fravær av gravitasjonsbelastning på beinene aktiverer osteoklaster og bremser bendannelsen, noe som bidrar til hyperkalsemi.

Den begrensede bruken av matvarer med høyt kalsiuminnhold er i de fleste tilfeller ikke berettiget, siden absorpsjonen av kalsium i tarmen i denne kategorien pasienter vanligvis er svekket. En kalsiumfri diett er kun tilrådelig for noen typer lymfomer der nivået av vitaminmetabolitter er forhøyet

Sammen med korreksjonen av kalsiuminnholdet i blodserumet, om mulig, utføres antitumorbehandling. Fordi hyperkalsemi utvikler seg i de sene stadier av svulsten, er kreftbehandling vanligvis lindrende.

Kalsitonin (laksefisk) øker utskillelsen av Ca 2+ og reduserer opptaket i beinvevet. Legemidlet administreres intramuskulært eller subkutant. Det virker raskt, men er effektivt bare i de første 46 timene av behandlingen på grunn av utviklingen av takyfylakse.