Medikamentresistens er en naturlig og en av de viktigste manifestasjonene av kontorets variasjon, som gjenspeiler den grunnleggende biologiske loven, uttrykket for tilpasning av biologiske arter til miljøet.
I følge de siste vitenskapelige dataene er hovedmekanismene for utvikling av legemiddelresistens av MBT mot anti-tuberkulosemedisiner mutasjoner i genet som er ansvarlig for metabolske prosesser og syntesen av et enzymprotein som inaktiverer et spesifikt medikament.
Studiet av biologiske egenskaper, enzymatisk aktivitet, kjemisk sammensetning av legemiddelresistent MBT sammenlignet med legemiddelsensitiv, genetisk homogen MBT gjorde det mulig å identifisere flere de viktigste mekanismene som er ansvarlige for motstanden til en bakteriecelle mot dette antibakterielle midlet:
Fremveksten av en ny vei for metabolske prosesser, som omgår de metabolske prosessene som påvirkes av dette stoffet;
En økning i syntesen av et enzym som inaktiverer dette stoffet;
Syntese av et endret enzym som er svakere inaktivert av dette stoffet;
Reduserer permeabiliteten til bakteriecellen i forhold til dette stoffet.
Alle disse prosessene kan skje inne i bakteriecellen og på nivå med MBT-cellemembranen.
Til dags dato har de karakteristiske egenskapene til MBT som er resistent mot ulike anti-tuberkulosemedisiner blitt etablert, og nesten alle gener som kontrollerer medikamentresistens mot disse legemidlene er studert.
I en stor og aktivt multipliserende mykobakteriell populasjon er det alltid et lite antall medikamentresistente spontane mutanter.
Tatt i betraktning det faktum at størrelsen på den mykobakterielle populasjonen i hulrommet er 10 -8 ... -11, er det mutanter for alle anti-tuberkulosemedisiner. Fordi de fleste mutasjoner er legemiddelspesifikke, har spontane mutanter en tendens til å være resistente mot bare ett medikament. Dette fenomenet kalles endogen (spontan) medikamentresistens av MBT.
Med riktig kjemoterapi har disse mutantene ingen praktisk verdi, men som et resultat av feil behandling, når pasienter foreskrives utilstrekkelige kurer og kombinasjoner av anti-tuberkulosemedisiner og ikke gir optimale doser når de beregnes i mg/kg av pasientens kroppsvekt. , forholdet mellom antall medikamentresistente og sensitive Office. Det er et naturlig utvalg av medikamentresistente mutanter for anti-tuberkulosemedisiner med utilstrekkelig kjemoterapi, som ved langvarig eksponering kan føre til endring i genomet til mykobakteriell celle uten reversibilitet av sensitivitet. Under disse forholdene multipliserer hovedsakelig medikamentresistent MBT, denne delen av bakteriepopulasjonen øker. Dette fenomenet
definert som eksogen (indusert) medikamentresistens.
Sammen med dette er det primær medikamentresistens -
resistens av MBT, bestemt hos tuberkulosepasienter som ikke har tatt anti-tuberkulosemedisiner. I dette tilfellet ble pasienten infisert med MBT med resistens mot anti-tuberkulosemedisiner.
Primær medikamentresistens av MBT hos en pasient med tuberkulose er preget av tilstanden til den mykobakterielle populasjonen som sirkulerer i en gitt region eller land, og dens indikatorer er viktige for å vurdere intensiteten av epidemien og utvikle regionale kjemoterapiregimer.
Sekundær (ervervet) medikamentresistens er definert som resistens til MBT, som utvikles i løpet av kjemoterapi hos en bestemt pasient med tuberkulose. Ervervet medikamentresistens bør vurderes hos de pasientene som hadde sensitiv MBT i begynnelsen av behandlingen, med utvikling av resistens etter 3-6 måneder.
Sekundær medikamentresistens av MBT er et objektivt klinisk kriterium for ineffektiv kjemoterapi. I klinisk praksis er det nødvendig å undersøke legemiddelsensitiviteten til kontoret og, basert på resultatene av disse dataene, velge et passende individuelt kjemoterapiregime og sammenligne dets effektivitet med dynamikken i den tuberkuløse prosessen.
I henhold til WHOs epidemiologiske klassifisering (2008) kan kontoret være:
monoresistent (MR) - til ett legemiddel mot tuberkulose;
polyresistant (PR) - til to eller flere anti-tuberkulosemedisiner, men ikke til en kombinasjon av isoniazid og rifampicin;
multiresistente (MDR) - i det minste til kombinasjonen av isoniazid og rifampicin;
svært medikamentresistent (XDR) - minst en kombinasjon av isoniazid, rifampicin, fluorokinoloner og injiserbare preparater (kanamycin, amikacin og capreomycin).
Denne klassifiseringen gir en ide om prevalensen av regional primær og sekundær medikamentresistens av MBT til de tre mest effektive anti-tuberkulosemedisinene - isoniazid, rifampicin og fluorokinoloner, spesielt når de kombineres. Dette er fordi forekomsten av MDR og XDR er forskjellig fra land til land.
Lungetuberkulose er en infeksjonssykdom der utviklingen av den epidemiologiske prosessen og kjemoterapi av pasienter avhenger av hyppigheten og arten av legemiddelresistens av MBT som sirkulerer i regionen, noe som forårsaker regionalt utvalg den mest effektive kombinasjonen av anti-TB-medisiner.
Regionalt utvalg av en kombinasjon av anti-tuberkulosemedisiner for kjemoterapi av tuberkulosepasienter bør samsvare med prevalensnivået av MDR-MBT i en bestemt region og land.
I en klinisk setting, for effektiv kjemoterapi hos en bestemt pasient, er det nødvendig å vite individuelt spektrum medikamentfølsomhet på kontoret.
I henhold til den kliniske klassifiseringen V.Yu. Mishin (2002) pasienter som skiller ut MBT er delt inn i tre grupper:
Pasienter med MBT som er følsomme for alle anti-tuberkulosemedisiner;
Pasienter med PR og MDR MBT til de viktigste anti-tuberkulose legemidler;
Pasienter med PR og MDR MBT til en kombinasjon av grunnleggende og reserve anti-tuberkulosemedisiner.
Denne klassifiseringen bestemmer kontorets individuelle motstand. Denne inndelingen av medikamentresistens er av klinisk betydning når det gjelder tilstrekkeligheten av kjemoterapiregimer, som tillater tilpasse dosen og kombinasjonene basis- og reservemedisiner mot tuberkulose en spesifikk syk.
Føderal statsinstitusjon "Novosibirsk forskningsinstitutt for tuberkulose ved departementet for helse og sosial utvikling"
Emne "Resistens mot narkotika"
Utfører:
Klinisk bosatt i 1. studieår
Abasov Tarlan Mamed Rahim oglu
Novosibirsk 2010
Legemiddelresistens av MBT …………………………………………. 3
Mekanisme og dynamikk for dannelse av medikamentresistens ... 4
Metoder for diagnostisering av medikamentresistens ………………………… 8
Behandling ………………………………………………………………………… 10
Forebygging av utvikling av medikamentresistens ……………… .. 22
Referanser ………………………………………………………… 24
Legemiddelresistens på kontoret.
Fremveksten av multimedikamentresistens av Mycobacterium tuberculosis har blitt en alvorlig trussel mot effektiviteten til anti-tuberkuloseprogrammer i mange land i verden. I den russiske føderasjonen er spredningen av mykobakterier som er resistente mot de viktigste anti-TB-legemidlene et av hovedproblemene til TB-tjenesten. I 2007 ble 13 % av pasientene med nylig diagnostisert tuberkulose i Russland diagnostisert med multiresistens av mykobakterier før behandling. Ervervet multimedikamentresistens i en rekke regioner i landet når 50-60 % blant gjentatte tilfeller av tuberkulosebehandling. Behandling av TB-pasienter er en viktig del av det nasjonale TB-programmet. En pasient som er kurert for tuberkulose bryter smittekjeden. I tilfeller hvor pasienter ikke får nødvendig behandling og fortsetter å avlive Mycobacterium tuberculosis, sprer infeksjonen seg i samfunnet i flere år. Hos de fleste pasienter med tuberkulose kan en kur oppnås, til tross for tilstedeværelsen av medikamentresistens av mycobacterium tuberculosis (MBT), samtidige sykdommer og utvikling av bivirkninger ved å ta medisiner. Rettidig diagnostiserte pasienter med MBT som er følsomme for de viktigste anti-tuberkulosemedisinene får behandling i minst 6 måneder og blir nesten alltid kurert for tuberkulose. Den vanskeligste situasjonen oppstår når motstand mot de viktigste anti-tuberkulosemedisinene bestemmes på kontoret. Pasienter med multiresistent (MDR) mycobacterium tuberculosis er de som har blitt diagnostisert med MBT-resistens mot virkningen av isoniazid og rifampicin samtidig, med eller uten resistens mot andre anti-tuberkulosemedisiner. Organiseringen av diagnostikk og behandling av pasienter med multiresistent MBT krever betydelige økonomiske kostnader i laboratoriediagnostikk, organisering av en spesialisert avdeling for behandling av denne kategorien pasienter, kjøp av andre-linje anti-tuberkulosemedisiner og medisiner for å lindre bivirkninger. Pasienter med tuberkulose som frigjør medikamentresistente stammer av MBT forblir bakteriefrigjørende i lang tid og kan infisere andre med legemiddelresistente patogener. Jo større antall pasienter som skiller ut medikamentresistent MBT, desto høyere er risikoen for spredning av infeksjon blant friske individer og fremveksten av nye tilfeller av tuberkulose med primær legemiddelresistens. I henhold til definisjonen av WHO-eksperter er medikamentresistent tuberkulose et tilfelle av lungetuberkulose med frigjøring av MBT, resistent mot ett eller flere anti-tuberkulosemedisiner. De siste årene, på grunn av forverringen av epidemien, har antallet pasienter som skiller ut MBT, resistente mot de viktigste anti-tuberkulose-medisinene, økt betydelig. I følge Central Research Institute of Tuberculosis ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper i 2008. legemiddelresistent MBT ble påvist i sputum hos 50 % av pasientene som nylig ble diagnostisert og tidligere ubehandlet med anti-tuberkulosemedisiner, hvorav 27,7 % hadde resistens mot 2 hovedmedisiner mot tuberkulose - isoniazid og rifampicin. Ved kronisk fibrøs-kavernøs tuberkulose øker påvisningsraten av medikamentresistent MBT til 95,5 %. Fenomenet MBT medikamentresistens er av stor klinisk betydning. Det er en nær sammenheng mellom kvantitative endringer i den mykobakterielle populasjonen og endringer i en rekke biologiske egenskaper ved MBT, hvorav en er medikamentresistens. I en aktivt multipliserende bakteriepopulasjon er det alltid et visst antall medikamentresistente mutanter, som ikke er av praktisk betydning, men ettersom bakteriepopulasjonen avtar under påvirkning av kjemoterapi, vil forholdet mellom antall legemiddelsensitive og resistente MBT Endringer. Under disse forholdene skjer reproduksjonen av hovedsakelig resistent MBT, denne delen av bakteriepopulasjonen øker. I klinisk praksis er det nødvendig å undersøke legemiddelsensitiviteten til kontoret, og resultatene av denne studien bør sammenlignes med dynamikken i den tuberkuløse prosessen i lungene.
Mekanisme og dynamikk for dannelse av medikamentresistens.
Utviklingen av medikamentresistens i MBT er et resultat av tilfeldige genetiske mutasjoner. I enhver tilstrekkelig stor populasjon av MBT er det naturlig forekommende mycobacterium-mutanter. Det er ingen mobil motstandsfaktor som ligner på plasmider av gramnegative staver i dette tilfellet. Mutasjoner er urelaterte og forekommer med en lav, men forutsigbar frekvens innenfor 1-2 divisjoner per 106-108 MBT. Tabell 1 viser hyppigheten og prevalensen av mutasjoner som gir resistens mot fire førstelinje-anti-TB-legemidler.
Tabell 1. Rate og prevalens av mutasjoner
|
Et stoff |
Mutasjonsrate |
Utbredelsen av mutasjonen |
|
Isoniazid |
||
|
Rifampicin |
||
|
Streptomycin |
||
|
Ethambutol |
Siden mutasjoner ikke henger sammen, forhindrer samtidig bruk av flere medikamenter (polykjemoterapi) oppkjøpet av resistens. Muterte stammer som er resistente mot medikament A (f.eks. isoniazid) vil bli ødelagt av medikament B (f.eks. rifampicin), og stammer som er resistente mot medikament B vil bli ødelagt av medikament A, og så videre. Ved alvorlig tuberkulose kan forfallshulrom inneholde mer enn 108 raskt delende, aktive MBT. Den spontane forekomsten av mutasjoner som fører til en kombinasjon av resistens mot isoniazid og rifampicin bør være en sjelden forekomst - ca. 1018. Imidlertid øker sannsynligheten for medikamentresistens på bakgrunn av utilstrekkelig kjemoterapi dramatisk med den første infeksjonen med stammer med høyt innhold av legemiddelresistent MBT. I denne forbindelse har pasienter med forfallshulrom i lungene, hvor det er en rask multiplikasjon av et stort antall MBT, en høyere risiko for å oppnå resistens.
I klinisk praksis er utvikling av betydelig medikamentresistens i nesten alle tilfeller en konsekvens av utilstrekkelig behandling. Mangelfull behandling kan i sin tur skyldes flere årsaker, inkludert:
Manglende etterlevelse av pasienter med behandlingsregimet
Upassende kjemoterapiregime
Mangel på nødvendig utvalg og mengde cellegiftmedisiner
Samtidige sykdommer som forhindrer dannelsen av tilstrekkelige konsentrasjoner av kjemoterapimedisiner både i blodet og i foci av tuberkuløse lesjoner (malabsorpsjonssyndrom, fiboro-sklerotiske prosesser i lungene, obstruktive lungesykdommer og andre)
Organisatoriske feilberegninger av anti-tuberkuloseprogrammet.
Ofte blir manglende etterlevelse av behandling av pasienter sett på som den vanligste årsaken til ervervet medikamentresistens. I det virkelige liv er de mest sannsynlige forutsetningene for fremveksten av flertallet av tilfellene av ervervet medikamentresistens av MBT organisatoriske mangler ved mange anti-tuberkuloseprogrammer, mangel på medisiner og medisinske feil. Pasienter som har utviklet resistens mot et enkelt medikament er mer utsatt for ytterligere oppkjøp av resistens (dermed kan flere legemiddelresistente MBT-stammer vises sekvensielt). Pasienter som har utviklet medikamentresistens kan bli en kilde til spredning av resistente stammer av MBT, som følge av at hos de følgende pasienter i sin tur vil allerede dannet eller "primær" medikamentresistens bli avslørt. Vilkår - primær, ervervet, mono-, poly- og multilegemiddelresistens brukes tradisjonelt i vestlig litteratur og deres definisjoner er presentert i tabell 2. Til tross for dette finner mange TB-utøvere disse definisjonene utilstrekkelige. For eksempel, hvis en medikamentfølsomhetsstudie ikke ble utført i begynnelsen av behandlingen, er det i mange tilfeller umulig å skille den faktisk ervervede resistensen fra den primære, noe som fører til ubrukeligheten av disse definisjonene. Dessuten er begrepene multimedikamentresistens og multimedikamentresistens ofte forvekslet.
Tabell 2: Typer medikamentresistens.
|
Definisjon av typer medikamentresistens på kontoret |
|
|
Ervervet medikamentresistens |
Resistens funnet hos en pasient som tidligere hadde fått behandling mot tuberkulose i minst én måned. |
|
Primær medikamentresistens |
Identifikasjon av resistente stammer av MBT hos en pasient som ikke tidligere har blitt behandlet for tuberkulose, eller mottatt legemidler i ikke mer enn en måned |
|
Kumulativ medikamentresistens |
Prevalensen av medikamentresistens blant alle kategorier tuberkulosepasienter, uavhengig av tidligere behandling, i et gitt land (område) i et gitt år. |
|
Monoresistens |
Resistens mot ett medikament mot tuberkulose. |
|
Polyresistens |
Resistens mot to eller flere anti-TB legemidler, bortsett fra tilfeller av samtidig resistens mot isoniazid og rifampicin. |
|
Multippel medikamentresistens |
Resistent mot minst isoniazid og rifampicin. |
Den russiske føderasjonen gjennomgår omfattende sosioøkonomiske og politiske endringer, hvis omfang og dybde har alvorlige konsekvenser for alle sektorer av samfunnet. Et betydelig slag ble påført befolkningens helse, noe som førte til en kraftig forverring av hovedindikatorene for helsetilstanden. I løpet av omfattende sosioøkonomiske transformasjoner har anti-tuberkulosearbeidet blitt alvorlig undergravd, og nå er situasjonen med tuberkulose i Russland ganske alvorlig.
Den russiske føderasjonen har en misunnelsesverdig TB-infrastruktur og en lang historie med effektiv TB-kontroll. TB-programmet er strukturert vertikalt med et bredt nettverk av institusjoner. Til tross for dette har organisatoriske endringer i helsevesenet, kombinert med budsjettkutt, redusert systemets evne til å takle det økende antallet tuberkulosepasienter dramatisk. Tilbake på 1990-tallet var det mangel på anti-tuberkulosemedisiner og siden midten av 1990-tallet, med en dobling av antall pasienter, har situasjonen forverret seg kraftig.
Studier utført i 1998-99 i to regioner i Den russiske føderasjonen viste at nivået av MDR-TB i dem er over gjennomsnittet. I Ivanovo-regionen hadde således 9 % av nydiagnostiserte pasienter og 25,9 % av de tidligere behandlet MDR-TB. Lignende indikatorer på prevalensen av MDR-TB ble notert i Tomsk-regionen: 6,5 % blant nydiagnostiserte pasienter og 26,7 % blant de tidligere behandlet.
Forekomsten av tuberkulose i fengselsinstitusjoner i Den russiske føderasjonen er fortsatt ganske høy, til tross for en betydelig nedgang de siste 5 årene. På slutten av 1990-tallet var dødsraten av tuberkulose i fengsler nesten 30 ganger høyere enn dødsraten blant resten av befolkningen, og sykelighetsraten var 54 ganger høyere. MDR-TB-nivået nådde alarmerende nivåer. Omtrent 10 % av fangene hadde aktiv tuberkulose, og opptil 20 % av dem hadde MDR-TB.
Det er verdt å merke seg at en rekke rapporter viser deprimerende resultater av behandling av pasienter med en kombinasjon av MDR-TB og HIV-infeksjon. Rask diagnose og igangsetting av behandling for en pasient med kombinasjonsinfeksjon kan redusere skadene fra slike utbrudd. Den økende HIV-epidemien i Russland kan forventes å bidra ytterligere til spredning av TB og MDR-TB. Det haster med situasjonen krever hastetiltak i effektivt partnerskap med ulike internasjonale organisasjoner, inkludert WHO, Verdensbanken og ikke-statlige organisasjoner. Tatt i betraktning erfaringene fra eksisterende pilotprosjekter for TB-kontroll og tiltrekningen av nye ressurser, er det håp om at den russiske føderasjonen vil være i stand til å løse mange alvorlige problemer som landets helsevesen står overfor, inkludert problemet med MDR-TB.
Et fullverdig DOTS-program i Tomsk-regionen har blitt implementert siden 1996, men et effektivt MDR-TB-behandlingsprogram i Tomsk-regionen startet først i 2000. På dette tidspunktet var det over 600 i sivil sektor, og rundt 200 i kriminalomsorgssektoren med MDR-TB. Ved utgangen av 2002 var 256 pasienter inkludert i programmet, hvorav mer enn 100 pasienter var i kriminalomsorgen i Tomsk, IK nr. 1. Foreløpige resultater viste at helbredelsesraten kan overstige 80 %. Men selv om alle pasienter får passende behandling, anslås det at det vil ta flere år å se betydelige reduksjoner i både TB og MDR-TB.
Metoder for diagnostisering av medikamentresistens.
Identifiseringen av pasienter med multiresistens kan baseres på ulike metoder. Resistenstesting av mykobakterier for anti-TB-legemidler på kulturmedier er fortsatt en nøkkelfaktor i valg av behandlingsstrategi. Kjemoterapiregimet er basert på resultatene av en medikamentfølsomhetstest. Rettidig forskrivning av kjemoterapi mot tuberkulose avhenger av tidspunktet for MDR-diagnose. Derfor, for det regionale anti-tuberkuloseprogrammet, er det viktig å korrekt og rasjonelt organisere resistensdiagnosen mot de viktigste anti-tuberkulosemedisinene Før man starter behandling av pasienter med lungetuberkulose, bør sputum undersøkes tre ganger på MBT ved direkte bakterioskopi og ved kultur. Du kan studere to kulturer for faste medier og en kultur for flytende næringsmedier. I dette tilfellet vil førstelinjetestresultatet for legemiddelresistens være tilgjengelig om 3-4 uker. Ved bruk av den indirekte metoden for absolutte konsentrasjoner på faste medier, bestemmes medikamentresistens i de fleste tilfeller innen 8-12 uker. Den direkte metoden innebærer direkte bruk av den oppnådde sputumprøven for testing av medikamentfølsomhet. Hvis sputum for den direkte metoden samles inn fra pasienter med lungetuberkulose som har blitt diagnostisert med MBT ved mikroskopi, øker sensitiviteten og spesifisiteten til metoden og diagnosen MDR tuberkulose akselereres opp til 4-8 uker. , noe som tillater det. skal brukes som en standard for diagnostisering av førstelinjeresistens. Nøyaktigheten av testresultater for narkotikafølsomhet varierer med legemidler. Dermed blir de mest pålitelige resultatene observert ved testing av følsomhet for rifampicin og isoniazid, mindre pålitelige for etambutol og streptomycin. Bestemmelse av mottakelighet for andrelinjemedisiner bør utføres hos alle pasienter når resistens mot førstelinjemedikamenter påvises. Sensitivitetstesting for andrelinjemedisiner er vanskeligere enn for noen førstelinjemedikamenter. Det er foreløpig ingen ekstern kvalitetskontroll for å bestemme mottakelighet for andrelinjemedisiner, så klinikere bør være klar over at testing indikerer sannsynligheten for at et gitt legemiddel vil eller ikke vil være effektivt. Hvis den resulterende resistensen mot andrelinjemedikamenter gjentas to eller flere ganger i solide mediestudier, er sannsynligheten for at legemidlet ikke vil være effektivt i behandling av tuberkulose ekstremt høy. Bestemmelse av resistens mot andrelinjemedikamenter gjør det mulig å diagnostisere utbredt og total medikamentresistens. Utbredt medikamentresistens er MDR av mycobacterium tuberculosis, som også er resistente mot ethvert medikament fra gruppen fluorokinoloner og ett eller flere injiserbare legemidler (kanamycin, amikacin og capreomycin) Molekylærbiologiske diagnostiske metoder som raskt introduseres i helsepraksis tillater ikke ennå deres bruk som en standard for bestemmelse av MDR på grunn av mangelen på ekstern kvalitetskontroll og i noen metoder med høy spesifisitet. Med forbedringen av spesifisiteten til molekylære diagnostikkmetoder og innføringen av ekstern kvalitetskontroll, vil disse medikamentfølsomhetsmetodene bli hovedstandarden for rask (1-2 dager) diagnose av MDR MBT.
En økning i effektiviteten av behandling av tuberkulose forårsaket av medikamentresistent MBT er mulig gjennom bruk av akselererte metoder for å påvise legemiddelresistens av MBT, noe som gjør det mulig å endre cellegiftkuren i tide ved å avbryte legemidler som har vært motstandsdyktig mot MBT. identifisert, og å foreskrive anti-tuberkulosemedisiner som følsomheten er bevart for. Studiet av legemiddelresistens på kontoret ved en indirekte metode utføres etter å ha oppnådd en kultur på kontoret, isolert fra pasienten, som krever fra 30 til 45 dager. Korreksjon av kjemoterapi i dette tilfellet er forsinket og utføres vanligvis på slutten av den intensive fasen av kjemoterapi. Legemiddelresistensen til MBT bestemmes for tiden av metoden for absolutte konsentrasjoner, som er basert på tilsetning av standardkonsentrasjoner av anti-tuberkulosemedisiner, som vanligvis kalles begrensende, til Levenshtein-Jensen tett næringsmedium. For isoniazid er det 1 μg / ml, rifampicin - 40 μg / ml, streptomycin - 10 μg / ml, etambutol - 2 μg / ml, kanamycin - 30 μg / ml, amikacin - 8 μg / ml, prothionamidamid) ( 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cycloserine - 30 μg / ml og pyrazinamid - 100 μg / ml. Bestemmelse av legemiddelresistens av MBT mot pyrazinamid utføres på et spesielt tilberedt eggemedium med en pH på 5,5-5,6. MBT-kulturen anses som stabil hvis det har vokst mer enn 20 kolonier i reagensrøret. Bruken av en direkte metode for å bestemme legemiddelresistensen til MBT er mulig med massiv bakteriell utskillelse og utføres ved å inokulere testmaterialet på næringsmedier som inneholder anti-tuberkulosemedisiner, uten foreløpig isolering av MBT-kulturen. Resultatene tas i betraktning på 21-28. dag, noe som tillater tidligere korreksjon av kjemoterapi. Nylig, for akselerert bestemmelse av medikamentresistens, ble en radiometrisk metode brukt ved bruk av det automatiske systemet BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), som gjør det mulig å påvise medikamentresistens av MBT i et flytende Middlebrook 7H20-medium etter 8– 10 dager.
Behandling.
Valget av kjemoterapiregimet utføres i samsvar med ordren fra Russlands helsedepartementet nr. 109 av 21.03.03. Det finnes tre typer behandlingsstrategier for pasienter med multiresistente mykobakterier.
Den første strategien er standardisert behandling. Kjemoterapiregimet er utviklet på grunnlag av representative data om medikamentresistens hos ulike pasientgrupper (nytt tilfelle, tilbakefall av sykdom, etc.) i regionen. En individualisert strategi for kjemoterapi for MDR-MBT tuberkulose er basert på resultatene av mottakelighetstesting for første- og andrelinjemedikamenter og på tidligere kunnskap om de anti-TB-legemidlene som tas. Den empiriske behandlingsstrategien ved valg av kjemoterapimedikamenter tar hensyn til kontakten med pasienten med MDR MBT, før man får egne resultater av legemiddelsensitivitet. For tiden bruker mange tuberkuloseprogrammer standardisert eller empirisk behandling med overgang til individualisert terapi. Kjemoterapiregimet for pasienter med MDR MBT inkluderer to faser av behandlingen: intensiv terapi og fortsettelse av behandlingen. Kjemoterapi bør inkludere utnevnelse av minst fire, og oftest fem medikamenter, som medikamentfølsomhet er bevart og det er tillit til effektiviteten til medikamenter. Medisiner skal tas under direkte tilsyn av medisinsk eller spesialutdannet personale 6 dager i uken. Doser av medisiner bestemmes avhengig av pasientens vekt. Preparater fra gruppen av aminoglykosider, polypeptider, fluorokinoloner, etambutol, pyrazinamid bør tas i en daglig dose. Andrelinjemedikamenter - protionamid, cycloserine og PASK - forskrives fraksjonert på stasjonært stadium av behandlingen og én gang i poliklinisk behandling, dersom pasienten kan ta alle legemidlene samtidig. Intensivbehandlingsfasen innebærer bruk av et injiserbart preparat av aminoglykosider (kanamycin, amikacin eller streptomycin) eller polypeptid (capreomycin) i minst 6 måneders behandling opp til 4-6 negative kulturer og ender med avskaffelse av dette antibiotikumet. Behandlingsvarigheten i henhold til anbefalingene i «Guidelines for the programmatic treatment of drug-resistant tuberculosis» (WHO, 2008) bør være 18 måneder etter opphør av bakteriell utskillelse ved direkte bakterioskopi. Tatt i betraktning de ovennevnte prinsippene for forskrivning av kjemoterapi til pasienter med MDR MBT, er det nødvendig å velge medisiner for kjemoterapiregimet som følger:
1. Legemidler av første linje, som følsomheten er bevart for, bør inkluderes i kjemoterapiregimet. Bestemmelse av sensitivitet for pyrazinamid krever spesielle teknikker som sjelden brukes i regionale referanselaboratorier, derfor er pyrazinamid alltid inkludert i kjemoterapiregimet, men regnes ikke blant 5 legemidler med kjent legemiddelsensitivitet. Ethambutol er inkludert i kjemoterapiregimet hvis MBT-medikamentfølsomheten forblir for det.
2. Valget av et injiserbart medikament er basert på høyere effekt, bivirkninger og pris for legemidlet. Det mest effektive er streptomycin hvis MBT-følsomhet er bevart for det. Et billig medikament er kanamycin, som er kryssresistent med amikacin. Sammenlignet med andre injiserbare legemidler er utnevnelsen av capreomycin å foretrekke på grunn av den lave prosentandelen av pasienter med resistens mot dette polypeptidet og tilstedeværelsen av færre bivirkninger. Samtidig er det et av de dyreste medikamentene.
3. Levofloxacin er det mest foretrukne stoffet mot tuberkulose blant fluorokinoloner når det gjelder effektivitet og kostnad. For tiden, i behandling av tuberkulose med MDR MBT med bevart følsomhet av mykobakterier overfor ofloksacin, brukes ofte dette fluorokinolonet. Det samsvarer med parametrene for kostnad og effektivitet.
4. Fra den fjerde gruppen av anti-tuberkulosemedisiner brukes to eller alle tre bakteriostatiske legemidler i behandling: protionamid, cycloserine, PASK.
Dermed er kjemoterapiregimet for den multiresistente pasienten ofte standardisert. I intensivfasen består den av 6 legemidler. I fortsettelsesfasen av behandlingen får MDR MBT-pasienter kjemoterapiregimer uten injiserbart medikament i minst 12 måneder, slik at den totale behandlingsperioden er 24 måneder.
I løpet av behandlingsperioden undersøkes sputum månedlig for MVT – to ganger ved direkte bakterioskopi og ved dyrking. For å overvåke bivirkningene av anti-TB-medisiner, utføres kreatinin, serumkalium og audiometri månedlig i intensivbehandlingsfasen. Hele behandlingsperioden, månedlige studier av en generell analyse av blod, urin, bilirubin, transaminaser, urinsyre og elektrokardiografi. Den første studien av skjoldbruskkjertelstimulerende hormon utføres etter 6 måneders behandling og deretter gjentas hver 3. måned frem til slutten av kjemoterapien.
Et system for registrering og rapportering av pasienter med MDR-MBT er nødvendig for å overvåke forebygging av spredning av legemiddelresistente mykobakterier og dannelse av en bred, total MBT-resistens. For å overvåke effektiviteten av behandlingen brukes et MDR MBT-behandlingskort, som registrerer fra hvilken gruppe pasienter MDR tuberkulose ble diagnostisert, bakteriell utskillelse, bestemmelse av medikamentsensitiviteten til hver MBT-kultur og behandlingsresultater. Informasjonssystemet er nødvendig for nøyaktig registrering av alle pasienter med legemiddelresistente mykobakterier, derfor er det viktig å registrere pasienter fra nye tilfeller, tilbakefall av sykdommen, fra gruppen - behandling etter et avbrutt kjemoterapiforløp, etter et ineffektivt første kurs. av kjemoterapi og etter en ineffektiv andre kur med kjemoterapi. Det er viktig å registrere pasienter med HIV co-infeksjon og MDR-MBT, siden effektiviteten av behandlingen for denne kategorien pasienter er ekstremt lav og det kreves akutte tiltak for å hindre spredning av tuberkulose blant HIV-smittede, samt immunsvikt. virus blant pasienter med tuberkulose. Resultatene av behandling av pasienter med MDR-MBT bestemmes etter 24 måneders behandling og tilsvarer resultatene spesifisert i ordre fra Russlands helsedepartementet nr. 50 av 13.02.04: et effektivt kjemoterapikurs, bekreftet ved mikroskopi , sputumkultur og kliniske og radiologiske metoder; et ineffektivt kjemoterapikurs, bekreftet av mikroskopi, sputumkultur og kliniske og radiologiske metoder; et avbrutt kurs med kjemoterapi; død av tuberkulose; pasienten droppet ut; diagnosen tuberkulose ble trukket tilbake.
Betydningen av problemet med diagnostisering og behandling av multiresistent tuberkulose skyldes ikke bare å forhindre spredning av den, men også å forhindre forekomst av tilfeller med utbredt og total medikamentresistens, som behandlingsstrategien ikke vil bli utviklet for i den kommende tiden. år, til nye anti-tuberkulosemedisiner blir tilgjengelige.
En annen ikke mindre viktig oppgave er riktig behandling av nydiagnostiserte pasienter med lungetuberkulose ved å bruke en kombinasjon av 4-5 hovedmedisiner mot tuberkulose før man innhenter data om legemiddelresistens på kontoret. I disse tilfellene er sannsynligheten for at selv i nærvær av primær medikamentresistens av MBT, vil den bakteriostatiske effekten utøves av 2 eller 3 kjemoterapimedisiner, som følsomheten er bevart for. Det er ikke-overholdelse av vitenskapelig funderte kombinerte kjemoterapiregimer av phtisiatricians i behandlingen av nylig diagnostiserte pasienter, og i de fleste tilfeller er det å foreskrive kun 3 kjemoterapimedisiner til dem en grov medisinsk feil, som til slutt fører til dannelsen av sekundær medikamentresistens av MBT . Tilstedeværelsen av medikamentresistent MBT hos en pasient med lungetuberkulose reduserer behandlingens effektivitet betydelig, fører til utseendet av kroniske og uhelbredelige former, og i noen tilfeller til døden. Spesielt vanskelig er lungelesjoner forårsaket av multiresistent MBT, som er resistente mot minst isoniazid og rifampicin, dvs. til de viktigste og mest aktive anti-tuberkulosemedisinene. Multiresistens av MBT er den desidert mest alvorlige formen for bakteriell resistens, og spesifikke lesjoner i lungene forårsaket av slike mykobakterier kalles multiresistent lungetuberkulose. Medikamentresistensen til MBT har ikke bare klinisk og epidemiologisk, men også økonomisk betydning, siden behandlingen av slike pasienter er mye dyrere enn pasienter med MBT som er følsomme for de viktigste cellegiftmedisinene. Utvikling av behandling for medikamentresistent lungetuberkulose er et av prioriteringsområdene innen moderne ftisiologi. For effektiv kjemoterapi av pasienter med kroniske former for lungetuberkulose med multiresistens, bruker MBT en kombinasjon av reservemedisiner mot tuberkulose, inkludert pyrazinamid og etambutol, mot hvilke sekundær medikamentresistens langsomt og ganske sjelden dannes. Alle reservemedisiner har en ganske lav bakteriostatisk aktivitet, derfor bør den totale varigheten av kjemoterapi hos pasienter med kronisk fibrøs-kavernøs lungetuberkulose og multiresistent MBT være minst 21 måneder. I fravær av effekt fra den pågående kjemoterapien med reserve-anti-tuberkulosemedisiner, er det mulig å bruke kirurgiske behandlingsmetoder, pålegging av terapeutisk kunstig pneumothorax eller pneumoperitoneum. Operer etter maksimalt mulig reduksjon i mykobakteriell populasjon, som bestemmes ved mikroskopi eller dyrking av sputum. Etter operasjonen bør det samme kjemoterapiregimet fortsette i minst 18–20 måneder. Terapeutisk kunstig pneumotoraks bør fortsette hos pasienter med multiresistent lungetuberkulose i minst 12 måneder. Forbedring av effektiviteten av behandlingen av pasienter med medikamentresistent lungetuberkulose avhenger i stor grad av rettidig korreksjon av kjemoterapi og bruk av anti-tuberkulosemedisiner, som følsomheten er bevart til. For behandling av pasienter med medikamentresistent og spesielt multiresistent lungetuberkulose, er det nødvendig å bruke reservemedisiner: protionamid (etionamid), amikacin (kanamycin), ofloksacin. Disse stoffene, i motsetning til de viktigste (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol, streptomycin), er mye dyrere, mindre effektive og har mange bivirkninger. De skal bare være tilgjengelige for spesialiserte TB-institusjoner.
I dag i det phtisiatriske miljøet er det en velbegrunnet forståelse av at spredning av medikamentresistens er en integrert egenskap av effektiviteten til anti-tuberkulosetiltak. Årsakene til spredning av medikamentresistens tilhører ulike nivåer av epidemien og kontrolleres på ulike nivåer i organiseringen av behandlings- og forebyggende aktiviteter. Overvåking av legemiddelresistensen til Mycobacterium tuberculosis er en viktig del av å kontrollere spredningen av denne infeksjonssykdommen. Dette konseptet tolkes innenfor et ganske bredt område, men den innsamlede statistikken om medikamentresistens av patogenet gjenspeiler ikke dybden av det eksisterende problemet. I tillegg fører mangelen på enhetlige prinsipper for organisering av overvåking av medikamentresistent tuberkulose i Russland i dag til en forvrengning av det virkelige bildet og uforlignelig informasjon mottatt fra forskjellige regioner. Siden 1999 har en indikator på spredning av multimedikamentresistens (MDR) blant nydiagnostiserte pasienter blitt introdusert i statens statistiske rapportering. Men til dags dato er reglene for registrering og registrering av slike pasienter ikke etablert, reglene for beregning av indikatorene for territoriell utbredelse av medikamentresistent tuberkulose og mekanismene for å sikre påliteligheten til forskningsresultater har ikke blitt brukt til å nødvendig omfang. I løpet av de siste 15 årene har spredningen av medikamentresistent tuberkulose i ulike regioner i Den russiske føderasjonen blitt undersøkt gjentatte ganger. Imidlertid viste aggregering av data på territoriell basis eller i dynamikk seg å være umulig, siden det ikke er noen enhetlige prinsipper for organisering av overvåking av medikamentresistens av det forårsakende middelet til tuberkulose. Påliteligheten til indikatoren for medikamentresistens til det forårsakende middelet til tuberkulose er basert på overholdelse av tre grunnleggende prinsipper: foreningen av konseptene og begrepene som brukes, sikrer representativiteten til de første dataene for å beregne indikatorene for territoriell medikamentresistens og sikre påliteligheten til laboratoriedata. Det viktigste konseptet for å beskrive den smittsomme prosessen er motstanden til den sirkulerende stammen av patogenet isolert fra en nylig diagnostisert pasient med tuberkulose i diagnoseperioden, dvs. før du starter behandlingen. Et annet viktig konsept er motstanden til patogenet som er ervervet under behandlingen. I praksis brukes begrepet primærstabilitet aktivt. Men i fravær av regler for regnskapsføring av primær stabilitet, er denne indikatoren ikke effektiv. Konseptet med primær resistens ble kollektiv: det inkluderte både den reelle primære resistensen til MBT hos nylig diagnostiserte pasienter og medikamentresistens av MBT hos nylig diagnostiserte pasienter under kjemoterapi (faktisk ervervet medikamentresistens). I fravær av streng kontroll ble pasienter med tidligere kjemoterapi mot tuberkulose ofte registrert som nydiagnostiserte pasienter. Det viste seg ofte at dataene om den territorielle utbredelsen av legemiddelsensitivitet, samlet inn i organisasjons- og metodologiske avdelinger, og innhentet i bakteriologiske laboratorier, ikke var vesentlig sammenfallende på grunn av ulik registrering av pasienter som nylig diagnostisert. Noen ganger i noen territorier fikk statistiske indikatorer en paradoksal betydning. Effektiviteten av behandling av pasienter med MDR viste seg for eksempel å være høyere enn ratene for nylig diagnostiserte pasienter; MDR-prevalensen blant residivpasienter var lavere enn blant nydiagnostiserte pasienter. I løpet av overvåket besøk og samtaler med phtisiatricians ble det klart at noen ganger pasientens MDR-status ble bestemt av kliniske resultater (den såkalte "kliniske" resistensen), som ikke er tillatt for å bestemme epidemiologiske indikatorer. Således, i dannelsen av indikatorer for spredning av medikamentresistens av det forårsakende middelet til tuberkulose, er det nødvendig å strengt bruke konseptene beskrevet i reguleringsdokumentene. Det er tre grupper av begreper som brukes for å beskrive spredningen av medikamentresistens. Den første gruppen inkluderer konsepter for å karakterisere pasienter som det utføres tester for medikamentresistens. Disse inkluderer pasienter med bakteriell utskillelse, etablert ved kulturmetode:
Tidligere ubehandlet pasient - en nydiagnostisert pasient registrert for behandling som ikke tidligere har tatt anti-tuberkulosemedisiner eller har tatt dem i mindre enn en måned.
Tidligere behandlet pasient - en pasientregistrert for ny behandling som tidligere har tatt anti-TB medikamenter i en periode på over en måned.
For å vurdere indikatorene for kjemoterapiutfall, er gruppen av tidligere behandlede pasienter delt inn i:
Tidligere behandlet pasient med tilbakevendende tuberkulose og andre tilfeller av re-behandling.
Den andre gruppen inkluderer konseptene som karakteriserer stammene av mycobacterium tuberculosis isolert fra en pasient, i henhold til resultatene av medikamentsensitivitetstester:
Legemiddelresistens av MBT (LU MBT) - tilstedeværelsen av medikamentresistente stammer av MBT i den isolerte kulturen.
Primær medikamentresistens er resistens av MBT hos en nydiagnostisert pasient som ikke har vært behandlet tidligere eller som har tatt anti-tuberkulosemedisiner i mindre enn én måned (refererer til tidligere ubehandlede pasienter).
Sekundær medikamentresistens - MBT-resistens hos pasienter etter anti-tuberkulosebehandling, utført i en måned eller mer, på tidspunktet for registrering av et andre kur med kjemoterapi (refererer til tidligere behandlede pasienter).
Kombinert medikamentresistens - en pasient har en MBT-kultur som er resistent mot mer enn ett anti-tuberkuloselegemiddel, med unntak av multiresistens.
Omfattende medikamentresistens (XDR) - tilstedeværelsen av en MBT-kultur hos en pasient som er resistent mot minst isoniazid, rifampicin, ofloksocin og en av de intravenøse antituberkulosemedisinene (canomycin eller capriomycin).
Spekteret av medikamentresistens er et kjennetegn ved kontoret når det gjelder resistens mot hver av de første og/eller andre linjens anti-tuberkulosemedisiner.
Den tredje gruppen av termer inkluderer indikatorer på medikamentfølsomhet for Mycobacterium tuberculosis-populasjonen som sirkulerer i et bestemt område. Disse inkluderer:
Forekomsten av primær medikamentresistens. Indikatoren beregnes som forholdet mellom antall nydiagnostiserte tuberkulosepasienter med primær medikamentresistens og antallet av alle nydiagnostiserte pasienter som ble testet for medikamentfølsomhet, og karakteriserer den epidemiologiske tilstanden til tuberkuloseårsakspopulasjonen.
Frekvens av medikamentresistens blant tidligere behandlede tilfeller av tuberkulose. Indikatoren beregnes som forholdet mellom antall resistente MBT-kulturer og antall stammer testet for medikamentresistens hos pasienter registrert for gjentatt behandling etter et mislykket kur med kjemoterapi eller tilbakefall. Faktisk er det en indikator på ervervet resistens på tidspunktet for registrering av pasienter for gjentatt behandling.
Forekomsten av multippel og omfattende medikamentresistens beregnes på lignende måte for individuelle grupper av pasienter (nydiagnostiserte, tidligere behandlede pasienter og tidligere behandlede pasienter med tilbakefall)
Det skal bemerkes at begrepene ovenfor er akseptert og brukt i internasjonal praksis (World Health Organization, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases, Green Light Committee, etc.), noe som gjør det mulig å oppnå sammenlignbare resultater og være i samme forskningsformat. Det skal bemerkes at blant alle resultatene om medikamentfølsomhet oppnådd av laboratoriet for beregning av epidemiologiske indikatorer, tas kun hensyn til resultatene oppnådd fra det diagnostiske materialet i den første måneden etter registreringen av pasienten for behandling. Det antas vanligvis at regnskap for alle innsamlede data for territoriet betyr deres representativitet, men når det gjelder å bestemme indikatorene for narkotikasensitivitet til kontoret, er dette ikke alltid tilfelle.
For det første, på grunn av flertrinnsprosessen med å innhente data, reflekteres virkelige epidemiske prosesser i en forvrengt form (effektiviteten til å oppdage bakteriefrigjørende bakterier i de beste tilfellene er 70 %, og ofte mindre enn 50 %; dekning med tester for medikamentresistens er 70-90 % av alle bakteriefrigjørende bakterier; i tillegg er resultatene av en medikamentfølsomhetstest en konsekvens av kvaliteten på laboratoriearbeidet, som ofte ikke er kontrollert).
For det andre, i praksis blir mangel på data om bakteriell utskillelse og medikamentfølsomhet vanligvis sidestilt med negative forskningsresultater.
For det tredje foregår identifiseringen av bakterieutskillende bakterier på territoriet til den russiske føderasjonens inngående enhet som regel ikke jevnt, derfor kan representasjonen av slike data for å ta hensyn til utbredelsen av medikamentfølsomhet ikke gjenspeile reell epidemiologiske prosesser. Unnlatelse av å overholde prinsippet om representativitet av de første dataene fører til en unaturlig spredning i verdiene for utbredelsen av MDR-tuberkulose i ulike bestanddeler i Russland, som kan sees i statistiske rapporter de siste årene.
For eksempel var spredningen av MDR-distribusjon i 2006 fra 3 % (Smolensk, Kursk, Amur-regionene, Krasnodar-territoriet) til 80 % (Evenki Autonomous Okrug). I lys av ovenstående, når man beregner den territorielle indikatoren, er det nødvendig å danne en sekundær prøve fra et spontant innhentet utvalg av pasienter i henhold til prinsippet om en jevn representasjon av pasienter fra separate regioner (representativitet etter regioner). I praksis betyr dette følgende. Først er det nødvendig å beregne kvotene for antall pasienter som inngår i analysen for hvert distrikt (der det utføres bakteriologiske studier) basert på forekomstratene i distriktene og antall identifiserte bakterieutskillere. Det vil si at for å beregne den territorielle indikatoren for medikamentresistens, bør det dannes en sekundær prøve fra alle tilgjengelige resultater for å bestemme medikamentresistens. I området med minst antall bakteriefrigjørende bakterier er akseptable resultater fra alle studier inkludert i beregningen av indikatorer. Kvoter for øvrige bydeler beregnes etter prinsippet om lik representasjon av pasienter fra alle bydeler. I dette tilfellet vil det totale antallet studier som er inkludert i beregningen av indikatorer være mindre enn det tilgjengelige antallet pasienter med resultater for medikamentfølsomhet. I utvalget for beregning av territoriell indikator er resultatene inkludert i samsvar med andelen positive resultater. La for eksempel i tre distrikter i en region forekomsten av befolkningen med tuberkulose er 50, 70 og 100 pasienter per 100 tusen av befolkningen, mens distriktet med høyest forekomst er den minste. Anta at det ble identifisert 70, 50 og 40 pasienter i disse områdene, mens antallet bakterieutskillende personer er 40, 40 og 20 personer (tabell 3).
Tabell 3
Et eksempel på beregning av territoriell indikator for legemiddelresistens blant nydiagnostiserte pasienter
|
Sykelighet (per 100 tusen innbyggere) |
|||
|
Antall identifiserte pasienter |
|||
|
Antall bakterier som skiller ut |
|||
|
Antall medikamentresistente pasienter |
|||
|
Totalt antall tester |
|||
|
Antall positive tester |
|||
|
LU-indikator I samsvar med prinsippet om representativitet 31,8 % Uten å overholde prinsippet om representativitet 21 % |
|||
Det minste antallet bakterieutskillende bakterier ble funnet i den tredje regionen, derfor vil kvoteberegningen baseres på forholdstallene funnet for den tredje regionen. Så, med en insidensrate på 100, tas 20 bakterieutskillere i betraktning, og med en forekomst på 50 bør 10 bakterieutskillere tas i betraktning, og med en insidensrate på 70 - 14 bakterier som skiller ut. Blant resultatene av følsomhetstester for narkotika som er tatt i betraktning, bør andelen positive for hver region forbli. Det vil si at i den første regionen, hvis forholdet mellom positive og negative testresultater er 1: 7, vil kvoten inkludere 1 positivt og 9 negative resultater. I den andre regionen, hvis forholdet mellom positive og negative testresultater er 3:16, vil kvoten inkludere 3 positive og 11 negative resultater. Da vil verdien av den territorielle indikatoren for narkotikafølsomhet, oppnådd i samsvar med prinsippet om representativitet av data etter regioner, være en tredjedel mer enn estimatet basert på alle de innsamlede testresultatene. Denne tilnærmingen sørger for den ledende rollen til organisatoriske og metodiske avdelinger ved føderale og territorielle anti-tuberkuloseinstitusjoner i organisering av overvåking av indikatorer på spredning av medikamentresistens av det forårsakende middelet til tuberkulose. Det bør tas hensyn til territoriell representativitet for å vurdere indikatoren hos nydiagnostiserte pasienter. Muligheten for å ta hensyn til territoriell representativitet ved vurdering av LN-indikatoren hos tidligere behandlede pasienter bør være gjenstand for en egen studie, siden den ervervede resistensen av MBT mot anti-tuberkulosemedisiner i større grad avhenger av kvaliteten på behandlingen enn en karakteristisk for den epidemiologiske situasjonen. For bakteriologiske laboratorier betyr dette også et ekstra trinn i klassifiseringen av resultater. Merking bør legges til for de resultatene som kan inkluderes av organisatoriske og metodiske avdelinger i sekundærutvalget for beregning av territorielle indikatorer for medikamentresistens. Disse inkluderer bare de resultatene som oppfyller kravene for å sikre påliteligheten til laboratorietester. Dette betyr overholdelse av følgende regler:
Ikke inkluder resultatene av medikamentfølsomhet når volumet av MBT-vekst er mindre enn 5 CFU under den primære inokuleringen, siden med et slikt antall dyrkede kolonier har resistensresultatene utilstrekkelig nøyaktighet og et stort antall tilfeller (fra 10 til 30%, avhengig av stoffet) faller ikke sammen med en gjentatt følsomhetstest ...
Ikke ta med resultatene av medikamentfølsomhet ved registrering av den kritiske sensitiviteten til kontoret (når veksten på et reagensrør med et anti-tuberkulosemedisin er nær 20 CFU), noe som også fører til store feil ved gjentatte tester for medikamentfølsomhet (opptil 25%).
Representativitet av data betyr ikke bare deres kontrollerte mengde, men også overholdelse av en enhetlig prosedyre for å skaffe dem i alle regioner. Innsamlingen av baselinedata bør utføres i og mikrobiologiske laboratorier, på grunnlag av hvilke pasienter behandles. Studiet av legemiddelfølsomheten til kontoret for pasienter for å danne indikatorer bør utføres hovedsakelig i de sentrale territoriale (regionale) laboratoriene, hvor artsidentifikasjon av kulturer for alle pasienter også bør utføres.
Systemet for å sikre påliteligheten til laboratoriedata er et flernivåkoordinert system for å kontrollere organisatoriske, laboratorie- og statistiske metoder. Den består i kvalitetskontroll av dokumentasjon, laboratoriemessig kvalitetskontroll av forskning, ekstern kvalitetskontroll av forskning, kontroll av estimater av statistiske indikatorer I vårt land er det ikke viet tilstrekkelig oppmerksomhet til kvalitetskontroll av dokumentasjon, selv om praksisen med å sikre datakvalitet er akseptert over hele verden. Det inkluderer minst: å gjennomføre regelmessig verifisering av den innsamlede regnskapsinformasjonen i de organisatoriske og metodiske avdelingene og bakteriologiske laboratorier på territoriellt nivå; som regel en gang hver 2-4 uke, avhengig av mengden data; opprettholde et territorielt register over alle pasienter med MDR og XDR; selektiv kontroll av overførte data, på føderalt og regionalt nivå (selektiv kontroll av lister over pasienter med MDR og XDR, samt et visst utvalg av pasienter med sensitive og resistente kulturer av MBT). På grunn av mangelen på faste krav til kvaliteten på laboratorietester, kan påliteligheten til resultatene i noen tilfeller ikke vurderes objektivt. I følge offisielle data utfører mer enn 380 mikrobiologiske laboratorier tester for følsomheten til det forårsakende middelet til tuberkulose for anti-tuberkulosemedisiner, men samtidig brukes metoder i forskjellige laboratorier, hvis resultater kan vise seg å være uforlignelig. I mange tilfeller oppnås laboratoriedata om kontorets medikamentfølsomhet uten å overholde laboratoriestandarder. I tillegg til de formelle kravene til kvaliteten på laboratorietester, er det nødvendig å ta hensyn til særegenhetene ved metodene for testene som er utført. , som objektivt sett ikke tillater å oppnå den nødvendige forskningsnøyaktigheten (95%). For det første gjelder dette oligobacillære pasienter, som må ekskluderes fra beregningen av territorielle indikatorer for medikamentresistens. I følge en undersøkelse av laboratorier, utført under tilsynsbesøk og spørreskjemaer, skilte de kritiske konsentrasjonene av medikamenter brukt i bakteriologiske laboratorier for å bestemme legemiddelsensitiviteten til kontoret to ganger i den ene og den andre retningen fra de anbefalte standardene. Det ble funnet at reglene for beregning av fortynning av legemidler for testing i de fleste laboratorier ikke følges, noe som fører til forvrengte resultater. For ikke å overskride den angitte målefeilen, er det nødvendig:
sikre nøyaktigheten av testresultater for legemiddelfølsomhet på minst 95 % samsvar med testresultatene for isoniazid og rifampicin og minst 85 % samsvar med testresultatene for etambutol og streptomycin, for hvilke det er nødvendig å sikre regelmessig deltakelse av laboratoriet i ekstern kvalitet vurderingssykluser basert på et testpanel av sertifiserte kulturer Office;
minimering av feil ved laboratoriebestemmelse av MBT LU (ikke mer enn 5 % for MBT-stammer med MDR), uavhengig av metoden som brukes, hvor forskning på MBT LU bør sentraliseres mest mulig. Imidlertid bør alle laboratorier delta i eksterne kvalitetsvurderingssykluser.
Åpenbart, i alle regioner, bør laboratorietester for narkotikamottakelighet av kontoret utføres i henhold til en enkelt standardisert metode og, hovedsakelig, i hodets territorielle laboratorier til yrkesskoler i føderasjonens konstituerende enheter. Betydningen av problemet med kvaliteten på laboratorieforskning bestemmes av kompleksiteten til metoden for å bestemme legemiddelfølsomheten til kontoret. Fra prosedyren for å få sputum fra pasienten til konklusjonen av det bakteriologiske laboratoriet om følsomheten eller stabiliteten til den isolerte MBT-kulturen, utføres en rekke separate sekvensielle prosedyrer. Hver av dem har sin egen feilsannsynlighet. Den akkumulerte feilen når testresultatet mottas er for øyeblikket ca. 30 %. I beste fall, når man eliminerer feil som avhenger av kvaliteten på laboratoriearbeidet, vil den akkumulerte feilen være 10%, faktisk kan feilraten for forskjellige anti-tuberkulosemedisiner anses som oppnåelig fra 12 til 17% (tabell 4)
Tabell 4
Dannelse av den akkumulerte feilen ved å bestemme medikamentresistensen til en prøve fra en pasient
|
Prosedyrer (og feilkilder) |
Sannsynlighet for feil, % |
||
|
Virkelig situasjon |
Ideell situasjon |
Oppnåelig situasjon |
|
|
1 Utarbeidelse av diagnostisk materiale (unøyaktighet av konsentrasjoner for dekontaminanter) |
|||
|
2 Bruk av ikke-standard næringsmedium (ulike såhastigheter av sensitive og motstandsdyktige avlinger) |
|||
|
3 Overholdelse av temperaturforhold (tap av avlinger) |
|||
|
4 Klargjøring av rør med medier og anti-tuberkulosemedisiner (kvalitet på media og reagenser, unøyaktighet av konsentrasjoner) |
|||
|
5 Regnskap for oligobacillære kulturer (når det gjelder alle kulturer) |
|||
|
6 Betraktning av kulturer med kritisk sensitivitet (når det gjelder alle tester |
|||
|
Akkumulert feil (%) |
|||
Den vurderte situasjonen understreker viktigheten av problemet med å sikre den høye kvaliteten på arbeidet til bakteriologiske laboratorier og sette dem tester for medikamentfølsomheten til mykobakterier. For å sikre kvaliteten på laboratoriedata om medikamentfølsomhet i alle regioner i landet, er det nødvendig å opprette et garantert system for kontinuerlig kvalitetskontroll av laboratorietester for bakteriologiske laboratorier på fagskoler. Kvalitetskontroll av forskning bør gjennomføres på alle nivåer. Alle bakteriologiske laboratorier bør gjennomføre interne og eksterne kvalitetssikringstester. En ekstern vurdering av kvaliteten på forskning i laboratorier bør gjennomføres både på grunnlag av et enkelt referansepanel av MBT-stammer, og i form av selektiv kontroll av kulturer. I nærvær av utilfredsstillende resultater av ekstern vurdering av forskningens kvalitet, bør beregningen av gjennomsnittlige russiske indikatorer utføres to ganger: under hensyntagen til og ikke med i betraktning av resultatene av forskning i den russiske føderasjonens konstituerende enheter, i som det var slike resultater. For å sikre kvaliteten på laboratorietester på føderalt nivå, er det nødvendig å ha et permanent eksternt kvalitetskontrollsystem integrert i det internasjonale systemet for ekstern kvalitetsvurdering av laboratoriediagnostikk av tuberkulose. Dagens praksis med å utarbeide et testpanel av MBT-kulturer for FSVOK av generelle bakteriologer, uten tilstrekkelig erfaring innen ftisiobakteriologi, fører til visse systemiske feil som følge av bruk av andre metoder for å bestemme legemiddelsensitivitet, manglende overholdelse av reglene for tilberedning av næringsmedier , gjensåing av MBT-kulturer, etc. ... I tillegg fratas tilsynslaboratorier muligheten til å yte bistand i denne delen av arbeidet. For å sikre påliteligheten til estimatet av prevalensen av MBT DR, er det derfor nødvendig å strengt følge teknologien for å danne indikatoren. I dag betyr dette behov for en rekke tillegg til organiseringen av tuberkulosetjenesten. Det er nødvendig å introdusere tilleggsfunksjoner for organisasjons- og metodologiske avdelinger og for bakteriologiske laboratorier både ved hovedinstitusjonene for anti-tuberkulose og ved de føderale spesialiserte forskningsinstituttene. Reglene for innsamling av representative data bør kontrolleres av de organisatoriske og metodologiske avdelingene til lederen av anti-tuberkulose-institusjonene i den russiske føderasjonens konstituerende enheter. Utviklingen og implementeringen av disse reglene bør utføres ved å føre tilsyn med spesialiserte forskningsinstitutter. For å koordinere aktivitetene til individuelle referanselaboratorier er det nødvendig med et spesielt enhetlig metodologisk senter for ekstern vurdering av forskningens kvalitet. Det er tilrådelig å organisere et slikt metodologisk senter ved Helsedepartementet i Den russiske føderasjonen. Implementeringen av de ovennevnte prinsippene for organisering av overvåking av medikamentresistens av patogenet til tuberkulose vil tillate innhenting av representative data om spredningen av medikamentresistente former for MBT, som vil bestemme muligheten for å introdusere moderne terapeutiske teknologier, utvikle en statlig strategi for behandling pasienter med multiresistent tuberkulose av patogenet, skaper forutsetninger for å bruke erfaring i bekjempelse av tuberkulose og muligheter for internasjonale organisasjoner.
Forebygging av utvikling av medikamentresistens.
Metoder for å forhindre naturlige mutasjoner som fører til dannelse av medikamentresistens på kontoret er ukjent. Gjennomtenkt og adekvat behandling av TB-pasienter kan imidlertid minimere utvalget av resistente stammer av MBT, både ved første behandlingsstart og hos pasienter som allerede har fått den. I tillegg til å velge riktig kjemoterapiregime, er det helt avgjørende å sikre overholdelse av behandlingsregimet. Til slutt er det svært viktig å hindre spredning av MDR-TB blant de som har kontakt (eller mulighet for slik kontakt) med MDR-TB-pasienter.
Diagnose av multiresistent tuberkulose. Den eneste måten å bekrefte diagnosen MDR-TB er å studere medikamentfølsomheten til kulturen av mykobakterier isolert fra pasienten og bevise dens resistens, i det minste, mot isoniazid og rifampicin. Hos alle pasienter anbefales det å studere sensitiviteten av MBT til isoniazid, rifampicin, etambutol og streptomycin før behandlingsstart. Dette vil sikre at alle MDR-TB-pasienter blir identifisert. Om mulig kan bestemmelse av følsomhet overfor andre legemidler, for eksempel kanamycin, ofloksacin og etionamid, inkluderes i den primære screeningen. Hvis MDR-TB oppdages, kan følsomhetstesting for alle andrelinjemedisiner bestilles. Hvis pasienten fortsetter å kaste bakterier under behandlingen (i henhold til resultatene av mikroskopi eller sputumkultur) eller det er en klinisk og radiologisk progresjon av den tuberkuløse prosessen, er det nødvendig å undersøke medikamentfølsomheten til MBT på nytt. Hvis ressursene for følsomhetstesting for rusmidler er begrenset i en bestemt region, er det mer praktisk å nærme seg følsomhetstesting av rusmidler selektivt basert på individuelle indikasjoner. I slike tilfeller sendes kun sputumprøver fra pasienter med mistanke om MDR-TB til dyrking og påfølgende resistenstesting. Pasientgrupper som denne tilnærmingen kan være nyttig for:
Pasienter tidligere behandlet for tuberkulose
Pasienter som har hatt kontakt med en pasient med bekreftet diagnose MDR-TB.
Pasienter som har hatt kontakt med tuberkulosepasienter som døde under direkte observert behandling (DOT).
Helsearbeidere.
Pasienter smittet med HIV
Pasienter hvis sputummikroskopiresultater forblir positive (eller blir positive igjen) etter 4 måneders behandling.
Pasienter som var på steder med frihetsberøvelse
Pålitelige resultater av MBT medikamentfølsomhetsstudier er grunnlaget for optimal MDR-TB-behandling. Mange regionale laboratorier har muligheten til å teste legemiddelfølsomhet kun for førstelinjemedikamenter (H, R, E, S). Andrelinjes følsomhetstesting utføres vanligvis ved spesialiserte sentre eller internasjonale referanselaboratorier. Alle laboratorier krever regelmessig kvalitetskontroll av resultatene.
Bibliografi.
Tuberkulose (9)
Eksamen >> Medisin, helseOrganiser selv isolering av pasienter med medisinsk bærekraftig skjemaer tuberkulose", - uttalte overlegen for sanitær ... en rekke metoder for forebygging, diagnose, behandling og rehabilitering på tuberkulose som innebærer å utvikle en implementering ...
Tuberkulose tarmer og Tuberkulose mesenteriske lymfeknuter
Sammendrag >> Medisin, helseDette skyldes tilstedeværelsen medisinsk-bærekraftig mutanter av mykobakterier. For ... lange kurer med kjemoterapi. Behandling tuberkulose tarmene bør utføres i ... de mest effektive regimene behandling tuberkulose tarmen er daglig resepsjon isoniazid og ...
Medisinsk vegetabilske råvarer som inneholder saponiner
Abstrakt >> Historie... medisinsk råvarer. Applikasjonsproblem medisinsk planter i produksjon medisinsk ... på risting med vann, som i tilfelle av tilstedeværelsen av triterpen saponiner, dannes bærekraftig... er brukt på behandling hjerte... på noen former tuberkulose ...
Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova N.A., Elizarova E.D., Kuznetsov S.I., Gusarova G.I., Zakharova S.M., Melent'ev A.S., Kryukova EG, Fedorin IM, Golyshevskaya VI, Dorozhinova VV, Drobnevsky F. fengselssektorer i Samara-regionen i Russland // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer. - 2005. - Nr. 5. - S. 25-31.
Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova S.E., Gvozdovskaya L.A., Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova O.S., Mannsoker T. Spredningen av primær medikamentresistens i de fire administrative territoriene i tuberkulose Northwestern Federal District of the Russian Federation // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer. - 2006. - Nr. 12. - S. 9-12.
Belyakov V.D. Epidemisk prosess (teori og studiemetode) .- L .: Medisin, 1964.- 238 s.
Bogorodskaya E. M., Sterlikov S. A., Popov S. A. Problemer med dannelsen av epidemiologiske indikatorer for tuberkulose // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer. - 2008. - Nr. 7. - C. 8-14.
Biglehole R. Fundamentals of Epidemiology. WHO. Genève, 1994.- s. 1-16.
Vishnevsky B.I. De viktigste arbeidsretningene til laboratoriet for mikrobiologi av tuberkulose // Tuberkulose: problemer med diagnose, behandling og forebygging. - SPb., 2003 .-- S. 34-38.
Vlasov V.V. Epidemiologi i det moderne Russland // International Journal of Medical Practice. - 2001, nr. 2:. - S.27-29.
Vlasov V.V. Effektiviteten av diagnostiske tester. M: Medisin 1988 .-- 245 s.
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Overvåking av medikamentresistens av årsaken til tuberkulose i Russland 1979-1998. // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer - 2000. - №5. –S.19-22
Dorozhkova I.R., Popov S.A., Medvedeva I.M. Komponenter for å overvåke medikamentresistensen til patogenet av tuberkulose for å vurdere effektiviteten av det nasjonale programmet for anti-tuberkulosehjelp til befolkningen // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer. - 2001. - Nr. 2. –S.18-20.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Antonova N.V., Kazakov A.S. Hovedproblemene til regionale bakteriologiske laboratorier ved anti-tuberkuloseinstitusjoner // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer. - 2008. - Nr. 5. - S. 29-35.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P., Bogorodskaya E.M. Overvåking av medikamentresistens av mycobacterium tuberculosis i regionene i den russiske føderasjonen // Informasjonsbrev (sendt til forsøkspersonene nr. 10-11 / 06-6013 datert 18. mai 2007 Roszdrav 2008). - 8 poeng.
Popov S.A., Puzanov V.A., Sabgaida T.P. Måter å optimalisere laboratoriediagnostikk av tuberkulose. // Håndbok til lederen av CDL, 2008, nr. 12, s. 17-28.
Ordre fra Helsedepartementet i den russiske føderasjonen av 21. mars 2003, nr. 109 "Om forbedring av anti-tuberkulosetiltak i den russiske føderasjonen"
Retningslinjer for infeksjonssykdommers epidemiologi. - T. 1. Utg. I OG. Pokrovsky. - M .: Medisin, 1993 .-- 373 s.
Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Overvåking av medikamentresistens av mycobacterium tuberculosis i republikken Mari El // Problemer med tuberkulose og lungesykdommer - 2008. - nr. 9. –S.13-26.
tuberkulose, truer økningen i multiresistens med å snu tuberkulose inn i det uhelbredelige...
Skille mellom primær og ervervet medikamentresistens. Mikroorganismer med primær resistens inkluderer stammer isolert fra pasienter som ikke mottok spesifikk behandling eller mottok medikamenter på en måned eller mindre. Hvis det er umulig å avklare faktumet om bruk av anti-tuberkulosemedisiner, brukes begrepet "initial resistens".
Primær medikamentresistens er av stor klinisk og epidemiologisk betydning, derfor er det, for korrekt vurdering, nødvendig å ikke utføre kjemoterapi til en nydiagnostisert tuberkulosepasient før mikrobiologisk undersøkelse av det diagnostiske materialet. Frekvensen av primær medikamentresistens er beregnet som forholdet mellom antall nydiagnostiserte tuberkulosepasienter med primærresistens og antallet av alle nydiagnostiserte pasienter som ble testet for legemiddelfølsomhet i løpet av året. Hvis en resistent stamme isoleres fra en pasient mot bakgrunn av anti-tuberkulosebehandling utført i en måned eller mer, anses resistensen som ervervet. Frekvensen av primær medikamentresistens karakteriserer den epidemiologiske tilstanden til befolkningen av det forårsakende middelet til tuberkulose.
Ervervet medikamentresistens blant nydiagnostiserte pasienter er et resultat av mislykket behandling (feil utvalg av legemidler, manglende overholdelse av regimet, redusert dosering av legemidler, inkonsekvent forsyning og dårlig kvalitet på legemidler). Disse faktorene fører til en reduksjon i den systemiske konsentrasjonen av legemidler i blodet og deres effektivitet, samtidig som de utløser forsvarsmekanismer i cellene til mykobakterier.
For epidemiologiske formål beregnes forekomsten av tidligere behandlede tilfeller. For dette tas pasienter registrert for gjentatt behandling etter mislykket kjemoterapi eller tilbakefall i betraktning. Beregn forholdet mellom antall resistente kulturer av mycobacterium tuberculosis og antallet av alle stammer testet for medikamentresistens i løpet av året blant pasienter i denne gruppen på tidspunktet for registreringen.
I strukturen av medikamentresistens av mycobacterium tuberculosis er det:
Kryssresistens - når fremveksten av resistens mot ett medikament medfører resistens mot andre legemidler. I M. tuberculosis er mutasjoner assosiert med resistens som regel ikke sammenhengende. Utviklingen av kryssresistens skyldes likheten i den kjemiske strukturen til noen anti-tuberkulosemedisiner. Spesielt ofte påvises kryssresistens innenfor én gruppe medikamenter, for eksempel aminoglykosider (tabell 5-3). For å forutsi kryssresistens kreves studier av kulturen av mykobakterier på genetisk nivå i kombinasjon med mikrobiologiske studier av resistens.
a) følsom for alle anti-tuberkulosemedisiner
der
b) mono-resistent MBT;
c) multiresistent MBT;
d) monolegemiddelresistent M BT;
e) multiresistent M BT, resistent
til en kombinasjon av hoved- og reserve-anti-tuberkulose
narkotika.
56. Primær medikamentresistens ved kontoret indikerer:
a) om endogen reaktivering;
b) om eksogen superinfeksjon;
c) om hematogen spredning;
d) om lymfogen spredning;
e) om bronkogene såing.
57. Giftige bivirkninger er assosiert med:
a) med dosen og varigheten av å ta anti-tuberkulose før
paratha;
b) med den antigene effekten av et anti-tuberkulosemedisin;
e) med alle de ovennevnte.
58. Allergiske bivirkninger er assosiert:
a) med den individuelle følsomheten til pasientens kropp;
b) med dosen og varigheten av å ta anti-tuberkulose før
paratha;
c) med form av den tuberkuløse prosessen;
d) med pasientens oppholdssted;
e) med alle de ovennevnte.
59. Hva er standard kjemoterapiregime foreskrevet for første gang?
avslørt for en pasient med tuberkulose:
d) III;
E) IV.
60. Hva er standard kjemoterapiregime foreskrevet for en pasient med
berkulose med høy risiko for å utvikle medikamentresistente
STIMBT:
61. Hvilket standard kjemoterapiregime bør mottas for første gang
identifisert av en pasient fra langvarig kontakt med en pasient med fibrose
men kavernøs tuberkulose:
63. Ved korrigering av behandling ved identifisering av medikamentresistens
resistens mot isoniazid eller rifampicin i kjemoterapiregime
fii bør legge til:
a) ett medikament fra hovedlinjen;
b) ett medikament fra reservelinjen;
c) ett medikament som er bevart følsomhet for
Kontor;
d) ett medikament som MBT-resistensen er bestemt til;
e) to eller flere legemidler som følsomheten er bevart for
kontoret til kontoret.
64. Den totale varigheten av hovedforløpet av kjemoterapi medikament
Resistent tuberkulose er i måneder:
65. Indikasjoner for utnevnelse av kortikosteroider hos pasienter med tuberkulose
Bladet er:
a) kasus lungebetennelse;
b) bronkial tuberkulose;
c) eksudativ pleuritt;
d) meningitt;
e) alt ovenfor.
66. Bruken av immunmodulatorer ved tuberkulose skyldes:
a) undervektig;
b) akselerert ESR;
c) eosinofili;
d) immunsvikt;
e) rus.
67. Behandling med kunstig pneumothorax er indisert for:
a) fokal tuberkulose;
b) huletuberkulose;
c) kaseøs lungebetennelse;
d) eksudativ pleuritt;
e) cirrotisk tuberkulose.
68. Pneumoperitoneum er indisert for:
a) et hulrom i den øvre lungelappen;
b) foci i nedre lungelapp;
c) et hulrom i den nedre lungelappen;
d) eksudativ pleuritt;
e) skrumplever i lungen.
69. Mens du opprettholder MBT-følsomheten for 3-4 antituberkulose
medikamenter den viktigste typen kirurgisk inngrep
er en:
a) torakoplastikk;
b) ekstrapleural pneumolyse;
c) kavernotomi;
d) reseksjon av de berørte områdene;
e) pleurapunksjon.
70. Varighet av post-vaksinasjon anti-tuberkulose immunisering
theta på grunn av BCG-vaksineadministrasjon:
a) 1-2 år;
b) 3 - år;
d) 5-7 år;
e)
71. 1 dose (0,1 ml oppløsning) BCG-vaksine inneholder mengden
medikament i mg:
72. Administrasjonsmåte for BCG-vaksine:
a) muntlig;
b) intradermalt;
c) kutan;
d) subkutant;
e) intramuskulært.
73. Den andre BCG-revaksinasjonen utføres i en alder av:
b) 10-11 år gammel;
74. Det viktigste stoffet mot tuberkulose for chi-
myoprofylakse er:
a) isoniazid;
b) etambutol;
c) pyrazinamid;
d) rifampicin;
e) streptomycin.
75. Varigheten av kjemoprofylaksekurset er:
a) 1-2 uker;
b) 2-4 uker;
c) 4-8 uker;
d) 3-6 måneder;
e) 9 måneder.
76. For kjemoprofylakse hos kontaktpersoner, de fleste
det er viktig å vite:
a) resultatene av studiet av kildens stabilitet;
b) fasen av den tuberkuløse prosessen til kilden;
c) varigheten av sykdommen til kilden;
d) den sanitære og hygieniske tilstanden til boligen;
e) overholdelse av behandlingsregimet for pasienter;
f) økt følsomhet for tuberkulin.
77. Den første TB-apoteken ble åpnet i byen:
a) Edinburgh;
d) Moskva;
e) Kazan.
78. Dagen for kamp mot tuberkulose kalles dagen:
a) Hvit kamille;
b) Blå kamille;
c) Blå kamille;
d) lotus;
e) uavhengighet.
79. Friske personer i kontakt med kilden til tuberkulose
Noah-infeksjoner er observert i dispensaryregistreringsgruppen:
80. Nydiagnostiserte pasienter med tvilsom aktivitet av tu-
av berkuloseprosessen er observert i dispensarregistreringsgruppen:
81. I organene for sanitær og epidemiologisk kontroll sendes informasjon om den første identifiserte pasienten med tuberkulose dokumentasjon i form av skjemanummer:
82. Pasient Y., 20 år. Låsesmed av yrke. Tidligere er tuberkulose ikke det
var syk. Siste røntgenundersøkelse er to år
tilbake. Han nekter kontakt med tuberkulosepasienter. Historien om kro-
nic viral hepatitt B. Ble akutt syk med temperaturøkning
kroppstemperatur opp til 38 °C. Klager på smerter i høyre side av brystet
med et dypt pust, hoste med slim, svakhet, svette. Du-
undersøkelsesrøntgenbildene av organene i brysthulen er komplette,
tuberkulose doseres. Sendt til PDD på bosted. Metode-
house of luminescence mikroskopi i sputum funnet MBT. Etter
undersøkelsen ble pasienten diagnostisert med infil-
traktiv tuberkulose i øvre del av høyre lunge i forfallsfasen,
MBT +. I biokjemiske parametere: økt ALT-aktivitet
og ACT tredoblet, en svak økning i tymoltesten.
Hvilket legemiddel mot tuberkulose bør ikke brukes?
a) Streptomycin.
b) Isoniazid.
c) Rifampicin.
d) Etambutol.
e) Ftivazid.
83. Pasient V., 45 år gammel. Lider av alkoholisme. Lider av tuberkulose
1997 De siste årene har periodisk korte cellegiftkurer i sykehussetting, som avbrytes pga.
en pasient på grunn av brudd på sykehusregimet. Det er ingen data om legemiddelsensitiviteten til kontoret. Avdelingen ble innlagt på sykehus i en tilstand av moderat alvorlighetsgrad, avmagret, temperatur opp til 38 °C, hoste, kortpustethet ved anstrengelse, smerter i venstre side av brystet. Leveren stikker ut under kystbuen med 4 cm Ved mikroskopimetoden ifølge Ziehl-Nelsen og ved dyrking i sputum ble MBT resistent mot isoniazid, rifampicin og streptomycin funnet. Blodprøve: Hb. - 143; Er. - 4,5; Farge s. - 0,95; p. - 11%; med. - 57 %; NS. - 4 %; l. - tjue%; m - 18%; ESR - 34 mm per time. Pasienten ble diagnostisert med fibrøs-kavernøs tuberkulose i øvre lapp i venstre lunge i infiltrasjonsfasen, M BT+. Resistens mot isoniazid, rifampicin og streptomycin. Hvilket kjemoterapiregime bør foreskrives til pasienten?
d) III;
E) IV
84. Et 7 år gammelt barn, før den første revaksinasjonen på skolen, gjennomgikk en Mantoux-test med 2 TU PPD-L. Resultatet er en papule på 10 mm. Vrangbord på venstre skulder - 3 mm. Hvilken konklusjon kan gis på grunnlag av disse dataene:
a) infeksjon med mycobacterium tuberculosis;
b) barnet beholder immunitet etter vaksinasjon;
c) primær infeksjon med mycobacterium tuberculosis;
d) hyperergisk følsomhet for tuberkulin.
SVAR OG FORKLARINGER
1. Riktig svar er b.
Bare M. tuberculosis bovine, en storfetype som forårsaker 10-15 % av alle sykdommer hos mennesker, har initial resistens mot pyrazinamid.
2. Riktig svar er a.
Årsakene til tuberkulose hos mennesker er i 92 % av tilfellene M. tuberculosis humanus, og M. tuberculosis bovis og M. tuberculosis africanum forårsaker utvikling av tuberkulose hos mennesker, henholdsvis i omtrent 5 % og 3 % av tilfellene.
3. Riktig svar er c.
MBTs motstand mot syrer, alkalier og alkohol skyldes det høye innholdet av mykolsyre i celleveggen.
4. Riktig svar er c.
som manifesteres i deres evne til å beholde farge, selv med intens misfarging med syrer, alkalier og alkohol, skyldes det høye innholdet av mykobakterier i celleveggene av mykolsyre, lipider, etc.
5. Riktig svar er c.
Syklusen med enkel deling av modercellen i to datter
tar fra 13-14 timer til 18-24 timer. Mikroskopisk sett
veksten av mikrokolonier på flytende medier kan påvises kl
dag, synlig vekst av kolonier på overflaten av et fast stoff
dy - for en dag.
6. Riktig svar er d.
En av de karakteristiske egenskapene til M BT er deres evne til å endre seg under påvirkning av eksterne faktorer. Polymorfisme av patogenet manifesteres i dannelsen av filamentøse actinomycete, coccoid og L-former. I forbindelse med denne restruktureringen endres ikke bare morfologien til MBT, men også den antigene sammensetningen og patogenisiteten for mennesker og dyr.
7. Riktig svar er d.
En av de karakteristiske egenskapene til MBT er deres polymorfisme og evnen til å endre seg under påvirkning av ugunstige miljøfaktorer.
8. Riktig svar er c.
Snorfaktoren, eller virulensfaktoren, er lokalisert i form av et monolag og består av 30 % trehalase og 70 % mykolsyre; den er assosiert med MBT-resistens mot løsninger av syrer, alkalier og alkoholer.
9. Det riktige svaret er Mr.
MBT-genomet har en lengde på 4 411 529 basepar, som er nesten 70 % guanin og cytosin. Nukleotidet inneholder
4000 gener, hvorav 60 koder for komponenter av PH K. For MBT
det er unike gener, spesielt mtp40- og mpb70-genene, som
rug brukes til å identifisere i re-
aksjer (PCR).
10. Det riktige svaret er Mr.
I tørket sputum kan MBT vedvare i opptil 10-12 måneder (i et boligområde).
11. Det riktige svaret er Mr.
I rå melk overlever MBT i 14-18 dager, surmelk fører ikke til deres død. Ved oppvarming av melk tåler de oppvarming 55-60 ° C i 60 minutter, oppvarming 70 ° C i 20 minutter, koking dreper MBT i løpet av få minutter.
12. Riktig svar er b.
Hos pasienter med tilstedeværelse av forfallshulrom i lungen, kan MBT påvises ved to metoder - mikroskopi av sputum og dets kultur på næringsmedier. Det er denne kategorien pasienter som i dag utgjør hovedreservoaret for tuberkuloseinfeksjon i samfunnet. I følge WHO kan en slik pasient allokere opptil 7 milliarder MBT per dag.
14. Riktig svar er a.
Når du hoster og nyser, til og med snakker om en tuberkulosepasient,
som i luften er det alltid partikler som inneholder kl
I dette tilfellet spres infeksjonen til en avstand på 80-100 cm.
nysing kan skape mer enn en million partikler med en diameter på
den er 100 mikron (i gjennomsnitt ca. 10 mikron).
14. Riktig svar er d.
Det er et kritisk partikkelstørrelsesområde som maksimerer innånding og oppbevaring av smittsomme partikler i luftveiene, noe som fører til infeksjon. Dette kritiske området er omtrent 1 til 5 mikron. I følge eksperimentelle data, for forekomsten av tuberkuløst granulom i lungene under aspirasjonsinfeksjon,
15. Det riktige svaret er Mr.
Utviklingen av aktiv tuberkulose bestemmes av forskjellige faktorer: infeksjonens massivitet, varigheten av kontakten med infeksjonskilden, infeksjonsveiene og motstandstilstanden til menneskekroppen. Av disse fire faktorene er den største betydningen knyttet til motstandsnivået til menneskekroppen. Det er fastslått at generaliserte og akutt progressive former for tuberkulose utvikler seg hos svekkede personer under tilstander med sult eller underernæring, under naturkatastrofer og væpnede konflikter, i denne forbindelse bestemmes tuberkulose av både biologiske og sosiale faktorer, noe som gjør tuberkulose til en medisinsk, biologiske og sosiale problem....
16. Riktig svar er c.
Hvis ubehandlet, kan et bakteriefrigjørende middel infisere i gjennomsnitt et år fra opptil en person fra miljøet sitt.
17. Det riktige svaret er Mr.
Makrofager fikseres på cellemembranen, deretter nedsenket (invaginert) i cytoplasmaet til cellen, med dannelse av fagosomal-lysosomale komplekser, der dannelsen av hydrogenperoksid under oksygeneksplosjon økes og nitrogenoksid dannes via L- argininavhengig cytotoksisk vei.
18. Riktig svar er c.
MBT, som kommer inn i makrofager, kan vedvare i fagosomer og til og med fortsette å formere seg. I dette tilfellet kan fagocytose være ufullstendig. Det er fastslått at MBT kan produsere ammoniakk, som på den ene siden er i stand til å hemme sammensmeltningen av fagosomet med lysosomet, og på den annen side ved å alkalisere innholdet i lysosomet redusere dets enzymatiske aktivitet.
18. Riktig svar er c.
Den økte virulensen til MBT er assosiert med aktiviteten til katalase / peroksidase, som øker den intracellulære overlevelsen til patogenet, og beskytter det mot lyseringsmekanismer i makrofagen.
20. Riktig svar er d.
Forsinket type hypersensitivitet (PCHT), som er hovedmekanismen i dannelsen av cellulær anti-tuberkulose-immunitet, den medierer utviklingen av cellulær immunitet rettet mot å lokalisere tuberkuløs betennelse i den infiserte organismen, og opprettelsen av ervervet immunitet rettet mot å ødelegge
21. Riktig svar er b.
CD4+-lymfocytter i en betydelig mengde produserer i - som er hovedformidleren av resistens mot tuberkulose, og øker fordøyelsesevnen til makrofager til å ødelegge MBT.
22. Riktig svar er d.
Den morfologiske ekvivalenten til kroppens beskyttende cellulære reaksjoner mot tuberkuloseinfeksjon er et spesifikt granulom. Samtidig er det fire typer cellulære elementer i granulomet. Senteret og dets hovedmasse er epiteloidceller. I periferien er det lymfocytter og plasmaceller, samt nøytrofile leukocytter. Som det fjerde elementet er det gigantiske flerkjernede celler (som Pirogov-Langhansa).
23. Riktig svar er c.
Sekundær immunsvikt dannes under forhold når fotocytter ikke er i stand til å gi tilstrekkelig motstand mot infeksjon og dør i stort antall (apoptose), som igjen fører til rask og massiv multiplikasjon av mykobakteriell populasjon og progresjon av den tuberkuløse prosessen. Økt apoptose, som fører til en reduksjon i antall T-lymfocytter, er ledsaget av en betydelig reduksjon i syntesen av interleukin-2 og interferon-g.
24. Riktig svar er d.
Ved primær tuberkulose bæres MBT gjennom hele kroppen med strømmen av blod og lymfe, den såkalte primære eller obligatoriske (obligatoriske) mykobakterien oppstår. Kontoret er avsatt og fiksert i vevet til forskjellige organer, der det mikrosirkulatoriske kapillærnettverket er mest uttalt. Disse er kapillærer av lymfeknuter, glomeruli i det kortikale laget av nyrene, epimetafysiske seksjoner av tubulære bein, ampullær-fimbryonisk del av egglederen, uveal trakt av øynene, etc. muligheten for å utvikle ekstrapulmonale former for tuberkulose.
25. Riktig svar er d.
Ved utvikling av sekundær tuberkulose er en forutsetning en reduksjon i immunitet, inkludert en spesifikk, hvis gjennombrudd ikke gir tilstrekkelig kontroll over den multipliserende mykobakterielle populasjonen. Dessuten utvikler 90% av pasientene som regel kliniske manifestasjoner av sykdommen, og det er praktisk talt ingen tendens til spontan kur, som er karakteristisk for primær tuberkulose.
26. Riktig svar er c.
Krumlet nekrose av lungevevet er preget av dannelsen av omfattende lobar- og lobarlesjoner av lungevevet, bestående av foci av primær nekrose av lungevevet som smelter sammen med hverandre med en svært mager spesifikk cellulær reaksjon. Med denne typen spesifikke betennelser inntrer raskt en kurert degenerasjon av de flytende og cellulære elementene i det inflammatoriske ekssudatet, med dannelse av først tørre og deretter flytende nekrotiske masser.
27. Riktig svar er d.
De mest uttalte kliniske symptomene er hos pasienter med akutt progressive og utbredte destruktive former for tuberkulose. I små former noteres vanligvis et lavsymptomatisk sykdomsforløp.
28. Riktig svar er d.
Pasienter med tuberkulose klager over feber, svette eller nattesvette, frysninger, tretthet, svakhet, nedsatt eller ingen appetitt, vekttap, takykardi. Temperaturreaksjonen er lettest å kvantifisere, og feber noteres hos 40-80 % av pasientene.
29. Riktig svar er e. Bronkopulmonale plager er ikke strengt spesifikke for lungetuberkulose og kan forekomme ved andre inflammatoriske sykdommer som lungebetennelse, kronisk obstruktiv lungesykdom, etc.
30. Riktig svar er b. Antall MBT funnet under mikroskopisk undersøkelse er en svært viktig informasjonsindikator, siden den karakteriserer graden av pasientens epidemiske fare og alvorlighetsgraden av sykdommen.
31. Riktig svar er a. Når en Mantoux-test utføres med 2 TE av PPD-lunger, utvikles bare en lokal reaksjon, det vil si på injeksjonsstedet til tuberkulin (injeksjon), en reaksjon. Denne reaksjonen vurderes kvantitativt og registreres ved å måle det sentrale indurasjonsområdet, dvs. papler, i millimeter.
32. Riktig svar er e. Tuberkulintest er en immunologisk test. Avslører immunresponsen - forsinket overfølsomhet, derfor registreres den etter 72 timer.
33. Riktig svar er c. Mantoux-testen med 2 TE av PPD-lunger anses som positiv hvis papulestørrelsen er 5 mm eller mer. Nøyaktigheten av responsmålingen er svært viktig. Uforsiktige målinger, tatt i betraktning resultatet "med øyet" er uakseptable.
34. Det riktige svaret er a. Mantoux-testen med 2 TE gis til barn fra ett år og ungdom en gang i året, gjerne på samme tid på året.
35. Riktig svar er c. I tuberkulose, sammen med lymfocytose (25-60%), er det en økning i antall nøytrofiler, hovedsakelig i sekundære former for en aktiv spesifikk prosess (fibrøs-kavernøs og tuberkulose). Ved primær tuberkulose med
nederlaget er preget av
36. Riktig svar er b.
Barnet har en positiv tuberkulinfølsomhet, som skyldes immunitet etter vaksinasjon. Det er en tendens til nedgang i resultatet av testen, som i 3-4 år etter introduksjon av vaksinen vil bli tvilsom og negativ, i tilfelle barnet ikke blir smittet med M BT naturlig.
37. Riktig svar er d.
Ultralyd og - en metode for ikke-invasiv tilleggsundersøkelse som brukes til å diagnostisere pleuritt og identifisere subpleuralt lokaliserte avrundede formasjoner.
38. Det riktige svaret er c.
Påvisning av M BT lar deg etablere en etiologisk diagnose uten store problemer.
39. Det riktige svaret er a.
Spesifikk tuberkuløs betennelse har en rekke radiologiske manifestasjoner - fra enkelt eller flere konfluente foci, avrundede infiltrater og perecissuritt til lobar tuberkuløs lungebetennelse. Imidlertid er flertallet preget av lokalisering av prosessen i 1-2 og 6 segmenter av lungene.
40. Riktig svar er c.
Ved tvilsom aktivitet av tuberkuløse forandringer. I dette tilfellet er kjemoterapi foreskrevet med 4 legemidler - isoniazid, rifampicin pyrazinamid, ethambutol. Gjenta røntgenundersøkelsen etter 2 måneder. Med en sykdom med tuberkuløs etiologi er det en delvis resorpsjon av inflammatoriske endringer.
41. Det riktige svaret er Mr.
Kjemoterapi gis med 4 anti-TB legemidler (isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol). I slike tilfeller er en ny røntgenundersøkelse nødvendig etter 2 måneder. Med en sykdom av tuberkuløs etiologi, er delvis eller fullstendig resorpsjon av inflammatoriske endringer notert.
42. Riktig svar er c.
En ytterligere forskningsmetode for diagnostisering av tuberkulose er bronkoskopi, siden påvisning av kasusmasser og cellulære elementer i en biopsiprøve av et spesifikt tuberkulosegranulom tillater morfologisk verifisering av lungetuberkulose.
43. Riktig svar er c.
Påvisningen av spesifikke elementer av et tuberkuløst granulom i en biopsiprøve (caseosis, epithelioid og multinucleated celler) tillater morfologisk verifisering av lungetuberkulose og rettidig initiering av anti-tuberkulosebehandling.
44. Det riktige svaret er a.
Påvisning av pasienter med tuberkulose utføres av medisinsk personell i det generelle medisinske nettverket (LU CHS) under undersøkelse av pasienter som har søkt om medisinsk hjelp, samt under rutinemessige forebyggende undersøkelser av visse grupper av befolkningen.
45. Det riktige svaret er a.
Periodiske fluorografiske undersøkelser av befolkningen 1 gang på 1-2 år gjør det mulig å oppdage respiratorisk tuberkulose på relativt tidlige stadier av utviklingen, noe som i stor grad øker sannsynligheten for fullstendig klinisk helbredelse.
46. Det riktige svaret er Mr.
Personer i kontakt med pasienter med tuberkulose. Spesielt farlig er familiekontakt eller industriell kontakt med en bakterieutskiller.
47. Riktig svar er d.
Hos pasienter fra søkegrupper, på grunn av en reduksjon i kroppens motstand, kan tuberkulose utvikle seg veldig raskt (muligens innen uker, men sikkert innen måneder), derfor bør den optimale perioden for hyppigheten av fluorografiske undersøkelser ikke overstige 6 måneder.
48. Svar - Mr.
Med et sparsomt regime anbefales i alle tilfeller hygieniske øvelser om morgenen, og hvis indisert, fysioterapiøvelser i henhold til teknikken med svekket belastning. Varigheten i døgnbehandling bør ikke være mer enn 1 - 1,5 måneder.
49. Riktig svar er b.
I treningsmodus - 2700-2900 kcal / dag (11,3-12,2 MJ).
50. Riktig svar er d.
De mest effektive legemidlene i GINK-gruppen er isoniazid og fenosid.
51. Det riktige svaret er Mr.
Den daglige dosen av rifampicin er 10 mg / kg av pasientens kroppsvekt
er enhetlig for daglig og inntak av legemidler.
karstvo (3 ganger i uken).
52. Det riktige svaret er Mr.
Den daglige dosen streptomycin er 8 mg / kg kroppsvekt for en eldre pasient, som er to ganger mindre enn standard daglig dose, som er assosiert med et stort antall bivirkninger av nevrotoksiske, vaskulære og hepatotoksiske effekter.
53. Det riktige svaret er c.
Det er nødvendig å øke dosen av rifampicin eller erstatte den med ri-fabutin.
54. Det riktige svaret er Mr.
Fluorokinoloner har blitt brukt som legemidler mot tuberkulose siden 1980-tallet.
55. Riktig svar. - d.
Pasienter med mono-legemiddelresistent MBT, resistente mot en kombinasjon av basis- og reserve-anti-tuberkulosemedisiner, har en ugunstig prognose og høy dødelighet på grunn av at det ikke finnes spesifikke legemidler for deres behandling.
56. Riktig svar er b.
Primær medikamentresistens bestemmes hos pasienter som har tatt anti-TB legemidler i mindre enn 1 måned. I dette tilfellet antas det at pasienten har fått denne MBT-stammen. I Russland er hyppigheten av primær multimedikamentresistens i visse regioner for tiden
57. Det riktige svaret er a.
Toksiske reaksjoner avhenger av dosen og varigheten av medikamentbruken, av arten av dets inaktivering og eliminering, så vel som av egenskapene til interaksjon med andre legemidler i kroppen, av funksjonstilstanden til hovedkoblingene til avgiftningssystemet. kropp (effekten av alder, samtidige sykdommer, tidligere medikamentell behandling).
58. Det riktige svaret er a.
Allergiske reaksjoner er en individuell respons fra pasientens kropp på et antigenmedikament eller produkter av dets katabolisme. En allergisk tilstand kan utvikle seg etter første administrasjon av legemidler, men er vanligvis forårsaket av gradvis sensibilisering med gjentatt administrasjon. Forekomsten av reaksjonen avhenger ikke av dosen av stoffet, men graden øker med økningen. Alle anti-tuberkulosemedisiner kan gi sensibilisering av kroppen, men antibiotika har disse egenskapene i størst grad.
59. Det riktige svaret er a.
Det første kjemoterapiregimet er foreskrevet for nydiagnostiserte pasienter med lungetuberkulose med MBT-sekresjon, påvist ved sputummikroskopi, og nydiagnostiserte pasienter med vanlige (mer enn 2 segmenter) former for lungetuberkulose (spredt tuberkulose, omfattende eksudativ eller bilateral pleuritt), men med negative sputummikroskopidata ...
60. Riktig svar er c.
Pb-regimet foreskrives til pasienter som har epidemiologisk (regionalt nivå av primær multimedikamentresistens av MBT, over 5%), anamnestisk (kontakt med pasienter kjent for apoteket som skiller ut multiresistent MBT), sosial (hjemløse personer løslatt fra fengselsinstitusjoner) ) og kliniske (pasienter med ineffektiv behandling i henhold til I, H, III kjemoterapiregime, med avbrudd i behandlingen, med vanlige former for tuberkulose, både nydiagnostisert og tilbakefall av lungetuberkulose) indikasjoner.
Det riktige svaret er b. En pasient med fibrokavernøs tuberkulose skiller som regel ut multiresistent MBT, derfor bør pasienter som kommer i kontakt med en slik pasient behandles i et kjemoterapiregime for pasienter med høy risiko for medikamentresistens.
62. Riktig svar er d.
Før du starter kjemoterapi, er det viktig å avklare legemiddelfølsomheten til kontoret i henhold til dataene fra tidligere studier, så vel som under undersøkelsen av pasienten før du starter behandlingen. Derfor er det ønskelig å bruke akselererte metoder for bakteriologisk undersøkelse av det oppnådde materialet og akselererte metoder for å bestemme medikamentfølsomhet, inkludert bruk av systemet
63. Riktig svar er d.
Når MBT-medikamentresistens mot isoniazid eller rifampicin påvises, bør 1 anti-tuberkulosemedisin aldri legges til kjemoterapiregimet på grunn av risikoen for utvikling av multimedikamentresistens.
64. Riktig svar er d.
Langtidsforskrivning av reserve-anti-tuberkulosemedisiner skyldes deres lave aktivitet og bakteriostatiske effekt.
65. Riktig svar er d.
Indikasjoner for utnevnelse av kortikosteroider er former for tuberkulose med en uttalt ekssudativ reaksjon - akutt mylar tuberkulose, infiltrativ tuberkulose av lobita-typen, caseøs lungebetennelse, tuberkuløs meningitt, eksudativ pleuritt, peritonitt, perikarditt, polyserositt, tuberkulose. De kan også brukes i tilfelle bivirkninger av anti-tuberkulosemedisiner forbundet med toksiske og allergiske reaksjoner med lesjoner i lever, nyrer og hud.
66. Det riktige svaret er Mr.
I forbindelse med tegn på immunsvikt identifisert de siste årene hos pasienter med tuberkulose, spesielt med utviklingen av alvorlige former for sykdommen, blir immunmodulatorer (taktivin, tymalin, leva-mizol, diucifon, etc.) i økende grad brukt som et patogenetisk middel.
V. Yu. Mishin, doktor i medisinske vitenskaper, professor
Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences,
MGMSU, Moskva
Hva er de mulige alternativene for lungetuberkulose i forhold til medikamentell behandling?
Hva er rollen til fluorokinoloner i behandlingen av lungetuberkulose?
| Et stoff | Konsentrasjon, μg / ml |
| Isoniazid | 1 |
| Rifampicin | 40 |
| Streptomycin | 10 |
| Ethambutol | 2 |
| Kanamycin | 30 |
| Amikacin | 8 |
| Protionamid | 30 |
| Ofloksacin | 5 |
| Cycloserin | 30 |
| Pyrazinamid | 100 |
Den første fasen er preget av intensiv intensiv kjemoterapi med fire til fem anti-TB-medisiner i 2-3 måneder, noe som fører til undertrykkelse av den multipliserende mykobakterielle populasjonen, en reduksjon i antallet og forebygging av utviklingen av medikamentresistens. I det første trinnet brukes en kombinasjon av legemidler, bestående av isoniazid, rifampicin, pyrazinamid, streptomycin og/eller etambutol.
Den andre fasen - mindre intensiv kjemoterapi - utføres vanligvis med to eller tre anti-TB-medisiner. Hensikten med det andre trinnet er å påvirke den gjenværende bakteriepopulasjonen, hvorav de fleste er intracellulært i form av vedvarende former for mykobakterier. Her er hovedoppgaven å forhindre reproduksjon av de gjenværende mykobakteriene, samt å stimulere reparative prosesser i lungene ved hjelp av forskjellige patogenetiske midler og behandlingsmetoder.
En slik metodisk tilnærming til behandling av LCPT gjør det mulig å abacillere 100 % ved slutten av den første fasen av kombinert kjemoterapi under direkte medisinsk tilsyn, og å lukke hulene i lungene hos mer enn 80 % av pasientene med nylig diagnostisert og tilbakevendende lunge. tuberkulose ved slutten av hele behandlingsforløpet.
Mye mer komplisert er spørsmålet om å utføre etiotropisk behandling av det andre alternativet, som vi klassifiserer LUTL forårsaket av medikamentresistent (DR) MBT til ett eller flere anti-TB-legemidler og/eller kombinasjonen av dem. LUTL er spesielt vanskelig hos pasienter med multiple RL MBT til isoniazid og rifampicin, det vil si til de viktigste og mest effektive anti-TB legemidlene. Derfor er søket etter nye konseptuelle måter å øke effektiviteten av LUTL-behandling og utviklingen av en moderne metodikk for en spesifikk effekt på RL av MBT et av de viktigste og mest prioriterte områdene i moderne ftisiologi.
Utviklingen av LH i MBT til anti-TB-legemidler er en av hovedårsakene til den utilstrekkelig effektive etiotropiske kjemoterapien. Pasienter med tuberkulose, som utskiller LH-stammer av MBT, forblir bakteriologiske i lang tid og kan infisere det omkringliggende LH-patogenet. Jo større antall pasienter som skiller ut MBT DR, desto høyere er risikoen for spredning av infeksjonen blant friske individer og fremveksten av nye tilfeller av tuberkulose med primær resistens, ikke bare mot hoved-, men også for å reservere anti-TB-medisiner.
Fenomenet LR MBT er av stor klinisk betydning. Det er en nær sammenheng mellom kvantitative endringer i den mykobakterielle populasjonen og endringer i en rekke biologiske egenskaper til MBT, hvorav en er LR. I en aktivt multipliserende bakteriepopulasjon er det alltid et lite antall LH-mutanter, som ikke er av praktisk betydning, men ettersom bakteriepopulasjonen avtar under påvirkning av kjemoterapi, endres forholdet mellom antall LH og resistent MBT. Under disse forholdene skjer reproduksjonen av hovedsakelig resistent MBT, denne delen av bakteriepopulasjonen øker. Derfor, i klinisk praksis, er det nødvendig å undersøke LR av MBT og resultatene av denne studien for å sammenlignes med dynamikken i den tuberkuløse prosessen i lungene.
I følge WHO-eksperter er LUTL et tilfelle av lungetuberkulose med frigjøring av MBT som er resistent mot ett eller flere anti-TB-legemidler. I følge Central Research Institute of Tuberculosis ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, ble annenhver pasient som nylig ble diagnostisert og tidligere ubehandlet med anti-tuberkulosemedisiner i sputum funnet å ha LR til MBT anti-TB-medisiner, mens 27,7 % av dem hadde resistens mot to hovedmedisiner mot tuberkulose - isoniazid og rifampicin. Ved kronisk fibrokavernøs tuberkulose øker forekomsten av sekundær LR MBT til 95,5 %.
Etter vår mening, og dette er grunnlaget for vårt konsept, for å øke effektiviteten av behandling av tuberkulose forårsaket av LR MBT, er det først og fremst nødvendig å bruke akselererte metoder for å oppdage LR MBT, som gjør det mulig å endre kjemoterapiregimet i tide.
Studiet av legemiddelresistens på kontoret er for tiden mulig ved direkte og indirekte metoder.
Den direkte metoden for å bestemme LR av MBT utføres ved direkte inokulering av sputum på fast næringsmedium med tilsetning av visse konsentrasjoner av PTP (se tabell). Resultatene av den direkte mikrobiologiske metoden for å bestemme legemiddelresistensen til kontoret tas i betraktning på den 21. - 28. dagen, noe som gjør det mulig å korrigere kjemoterapi i denne perioden.
Den indirekte metoden for å bestemme medikamentfølsomheten til kontoret krever fra 30 til 60, og noen ganger opptil 90 dager, på grunn av det faktum at sputum først blir sådd på fast næringsmedium og først etter å ha mottatt MBT-kulturen blir det inokulert på nytt inn i media med tillegg av anti-TB-medisiner. I dette tilfellet er korrigeringen av kjemoterapi forsinket, som regel, allerede i sluttfasen av den intensive fasen av kjemoterapi.
Nylig, for akselerert bestemmelse av medikamentresistens, brukte vi en radiometrisk metode ved bruk av et automatisk system VASTEC-460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), som gjør det mulig å påvise medikamentresistens av MBT i et flytende Middlebrook 7H10-medium etter 6- 8 dager.
Like viktig er riktig behandling av nydiagnostiserte pasienter med lungetuberkulose og bruk av moderne kjemoterapiregimer ved bruk av en kombinasjon av fire til fem hovedmedisiner mot tuberkulose i begynnelsen av behandlingen inntil resultatene av MBT-resistens er oppnådd. I disse tilfellene er sannsynligheten for at, selv i nærvær av primær LR av MBT, vil den bakteriostatiske effekten utøves av to eller tre kjemoterapimedisiner, som følsomheten er bevart for. Det er ikke-overholdelse av vitenskapelig funderte kombinerte kjemoterapiregimer av phtisiatricians i behandlingen av nylig diagnostiserte og residiverende pasienter, og forskrivningen av bare tre anti-TB-medisiner av dem er en grov medisinsk feil, som til slutt fører til dannelsen av de mest vanskelig å behandle sekundær LR MBT.
Tilstedeværelsen av MBT hos en pasient med lungetuberkulose LR reduserer effektiviteten av behandlingen betydelig, fører til utseendet av kroniske og uhelbredelige former, og i noen tilfeller dødsfall. Spesielt vanskelige er spesifikke lungelesjoner hos pasienter med multiresistent MBT som har multippel RH, i det minste mot isoniazid og rifampicin, dvs. til de viktigste og mest aktive anti-tuberkulosemedisinene. LR MBT har ikke bare rent klinisk og epidemiologisk, men også økonomisk betydning, siden behandlingen av slike pasienter med reservemedisiner mot tuberkulose er mye dyrere enn pasienter med MBT følsomme for de viktigste cellegiftmedisinene.
Under disse forholdene er utvidelsen av listen over reservemedisiner mot tuberkulose som påvirker MBT RL relevant og ekstremt viktig for å øke effektiviteten av behandlingen av pasienter med LUTL. I tillegg forverrer tillegget av en uspesifikk bronkopulmonal infeksjon til LUTL betydelig forløpet av en spesifikk prosess i lungene, noe som krever forskrivning av ytterligere bredspektrede antibiotika. I denne forbindelse er bruken av antibiotika som påvirker både MBT og ikke-spesifikk patogen bronkopulmonal mikroflora vitenskapelig underbygget og hensiktsmessig.
I denne forbindelse har et slikt stoff fra gruppen av fluorokinoloner, som ofloxacin (tarivid), vist seg godt i Russland. Vi valgte lomefloxacin, som et medikament som ennå ikke er så mye brukt i behandlingen av tuberkulose, og der, bedømt av tilgjengelige data, praktisk talt ingen bivirkninger blir oppdaget og RL av patogener for infeksjonssykdommer er ekstremt sjelden dannet.
Lomefloxacin (Maxaquin) er et antibakterielt medikament fra gruppen fluorokinoloner. Som alle representanter for hydroksykinolon-karboksylsyrederivater, har maxaquin høy aktivitet mot gram-positive (inkludert meticillin-resistente stammer av Staphylococcus aureus og Staphylococcus epidermidis) og gram-negative (inkludert Pseudomonas) mikroorganismer, inkludert mot ulike typer tuberkulose av mikroorganismer.
Virkningsmekanismen til maxaquine er å hemme kromosomal og plasmid DNA-gyrase, et enzym som er ansvarlig for stabiliteten til den romlige strukturen til mikrobiell DNA. Ved å forårsake despirilisering av DNAet til den mikrobielle cellen, fører maxaquin til sistnevntes død.
Maxaquin har en annen virkningsmekanisme enn andre antibakterielle midler, så det er ingen kryssresistens mot det med andre antibiotika og kjemoterapeutika.
Hovedformålet med denne studien var å studere den kliniske og mikrobiologiske effekten av maxaquine i kompleks behandling av pasienter med destruktiv LUTL som skiller ut MBT LR til isoniazid, rifampicin og andre anti-TB legemidler, så vel som i kombinasjon av tuberkulose med uspesifikk bronkopulmonal. infeksjon.
Studien inkluderte 50 pasienter med destruktiv LUTL, som skiller ut MBT med sputum LR til isoniazid, rifampicin og en rekke andre anti-TB medikamenter. Disse personene mellom 20 og 60 år utgjorde hovedgruppen.
Kontrollgruppen inkluderte også 50 pasienter med destruktiv LUTL i lungene i samme aldersgruppe, som utskilte RL MBT til isoniazid, rifampicin og andre anti-TB medikamenter. Disse pasientene ble kun behandlet med protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol.
Hos 47 pasienter i hovedgruppen og 49 i kontrollgruppen avslørte mikrobiologiske metoder ulike årsaksstoffer til uspesifikk bronkopulmonal infeksjon.
Blant pasientene i hovedgruppen ble disseminert tuberkulose diagnostisert hos 5 personer, infiltrativ - hos 12, kaseøs lungebetennelse - hos 7, kavernøs - hos 7 og fibrøs-kavernøs tuberkulose - hos 17 personer. Flertallet av pasientene (45 pasienter) hadde utbredt lungetuberkulose med lesjoner på mer enn to lapper, 34 pasienter hadde en bilateral prosess. Hos alle pasienter i hovedgruppen ble MBT funnet i sputum, både ved mikroskopimetoden ifølge Ziehl-Nielsen, og ved metoden med inokulering på næringsmedier. Samtidig var deres MBT resistente mot minst isoniazid og rifampicin. Det bør bemerkes at alle pasienter tidligere hadde blitt behandlet gjentatte ganger og ineffektivt med de viktigste anti-TB-legemidlene, og deres spesifikke prosess ble tilbakevendende og kronisk.
Det kliniske bildet ble dominert av symptomer på forgiftning med høy kroppstemperatur, svette, adynami, endringer i blodet av inflammatorisk natur, lymfopeni, økt ESR opp til 40-50 mm per time. Det bør bemerkes tilstedeværelsen av brystmanifestasjoner av sykdommen - en hoste med sputum, noen ganger en betydelig mengde, mukopurulent, og hos halvparten av pasientene - purulent, med en ubehagelig lukt. I lungene var det rikelig med katarralfenomener av typen små, mellomstore og noen ganger store boblende våte raser.
Hos flertallet av pasientene rådde kliniske manifestasjoner, som heller passet inn i bildet av uspesifikke bronkopulmonale lesjoner (bronkitt, akutt lungebetennelse, abscessdannelse) med hyppige og praktisk talt uforminskede eksacerbasjoner.
Hovedårsaken til uspesifikk infeksjon var Streptococcus hemoliticus - hos 15,3 % og Staphilococcus aureus - hos 15 % av pasientene. Blant den gramnegative mikrofloraen rådde Enterobacter cloacae i 7,6 % av tilfellene. Det bør bemerkes den høye frekvensen av assosiasjoner av forårsakende midler til uspesifikk bronkopulmonal infeksjon.
MBT ble funnet hos alle 50 pasientene. Hos 42 personer ble rikelig bakteriell utskillelse bestemt. Hos alle pasienter var isolerte MBT-stammer resistente mot isoniazid og rifampicin. Samtidig, hos 31 pasienter, ble MBT-legemiddelresistens mot isoniazid og rifampicin kombinert med andre anti-TB-legemidler.
Bestemmelse av minimum hemmende konsentrasjon (MIC) av maxaquine ble utført på laboratoriestammene H37Rv og Academia, samt kliniske stammer (isolater) isolert fra 30 pasienter, hvorav 12 isolater var sensitive for alle hovedkjemoterapilegemidler og 8 hadde resistens mot isoniazid, rifampicin og streptomycin. I eksperimenter in vitro ble undertrykkelse av veksten av laboratoriestammer av MBT observert i sonen 57,6 ± 0,04 til 61,8 ± 0,02 μN / ml, som er nesten syv ganger mer enn indikatorene som er typiske for andre anti-TB-medisiner.
I løpet av mikrobiologiske studier ble det således etablert en uttalt bakteriologisk effekt av maxaquine på MBT, mens en mer uttalt effekt ble observert når den ble eksponert for medikamentsensitive stammer og isolater. Men ved høye konsentrasjoner av maxaquin er effekten også merkbar når den utsettes for multiresistent MBT, resistent mot hoved-PPT.
Behandling med maxaquin ble utført hos alle 50 pasienter i hovedgruppen i kombinasjonen vi utviklet med andre reservemedisiner: protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol.
Maxaquin ble foreskrevet i en dose på 800 mg per dag oralt en gang om morgenen, umiddelbart sammen med andre anti-tuberkulosemedisiner for å skape maksimal total bakteriostatisk konsentrasjon i blodet og lesjonene. Dosen av maxaquin ble valgt under hensyntagen til mikrobiologiske studier og samsvarte med MIC, hvor det var en signifikant hemming av MBT-vekst. Den terapeutiske effekten ble bestemt etter en måned - for å vurdere effekten på uspesifikk patogen bronkopulmonal mikroflora og to måneder senere - for å vurdere effekten på multiresistent MBT. Varigheten av behandlingsforløpet med reservekjemoterapi i kombinasjon med maxaquin var to måneder.
Etter en måned med kompleks behandling ble det notert en betydelig forbedring i tilstanden til pasienter i hovedgruppen, som ble manifestert i en reduksjon i mengden av oppspytt, hoste og katarralfenomener i lungene, en reduksjon i kroppstemperatur, mens i mer enn to tredjedeler av pasientene - til normale verdier.
På dette tidspunktet hos alle pasienter sluttet veksten av sekundær patogen bronkopulmonal mikroflora å bli bestemt i sputum. I tillegg, hos 34 pasienter, ble massiviteten av isolasjonen av Mycobacterium tuberculosis betydelig redusert. Nesten alle pasienter har normaliserte blodverdier.
Det skal bemerkes at etter en måneds behandling med maxaquin i kombinasjon med protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol, viste 28 pasienter delvis resorpsjon av spesifikke infiltrative endringer i lungene, samt en signifikant reduksjon i perikavitær inflammatorisk respons. Dette gjorde det mulig på dette stadiet å anvende kunstig pneumothorax, som er en obligatorisk metode i behandlingen av LUTL og utgjør den andre og ikke mindre viktige delen av vårt konsept om å øke effektiviteten av behandlingen av pasienter med destruktiv lungetuberkulose som avgir polymedikamenter. motstandsdyktig MBT.
Når vi analyserte effektiviteten av den spesifikke virkningen av kombinasjonen av reserve-anti-tuberkulosemedisiner i kombinasjon med maxaquin på multiresistent MBT i behandlingen av 50 pasienter i hovedgruppen, fokuserte vi på indikatoren for opphør av bakteriell utskillelse, både ved sputummikroskopi i henhold til Ziehl-Nielsen og ved dyrking på næringsmedier etter to måneder etter kjemoterapi.
Analyse av frekvensen av opphør av bakterieutskillelse hos pasienter i hoved- og kontrollgruppene etter to måneders behandling viste at hos pasienter som fikk maxaquine i kombinasjon med protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol, ble terminering av bakteriell utskillelse oppnådd hos 56 % av saker. I kontrollgruppen av pasienter som ikke fikk maxaquine, var det kun i 30 % av tilfellene.
Det skal bemerkes at hos resten av pasientene i hovedgruppen, i løpet av denne perioden, ble massiviteten av MBT-utskillelsen betydelig redusert.
Involusjonen av lokale forandringer i lungene hos 50 pasienter i kontrollgruppen gikk også langsommere, og bare hos 25 pasienter ved slutten av den andre måneden var det mulig å oppnå delvis resorpsjon av perikavitær infiltrasjon og å bruke kunstig pneumothorax på dem. Kunstig pneumotoraks ble påført 39 av 50 pasienter i hovedgruppen i 1,5-2 måneder, og 17 av dem klarte å oppnå lukking av hulrom i lungene. De resterende 11 pasientene med kontraindikasjoner for kunstig pneumotoraks ble forberedt på planlagt operasjon i denne perioden.
Ved bestemmelse av legemiddelresistens av MBT mot maxaquine etter to måneders behandling hos pasienter i hovedgruppen, ble sekundær medikamentresistens oppnådd bare i 4% av tilfellene, som ble dannet i prosessen med to måneder med kjemoterapi, som til slutt krevde kansellering. og erstatning med et annet kjemoterapimedikament, som MBT beholdt sin følsomhet overfor.
Stoffet ble godt tolerert. Bare én pasient etter en måneds bruk ble funnet å ha en forbigående økning i "hepatiske" transaminaser i fravær av kliniske manifestasjoner av leverskade. Leverprøver normaliserte seg uten seponering av stoffet når hepatobeskyttere ble foreskrevet.
Ved slutten av den andre måneden viste 4 % av pasientene symptomer på intoleranse overfor maxaquine - i form av dyspeptiske symptomer og diaré assosiert med dysbiose, allergiske hudmanifestasjoner og eosinofili opptil 32 %, noe som førte til fullstendig seponering av stoffet . I alle andre tilfeller ble det ikke observert bivirkninger ved to måneders daglig bruk av maxaquine i en daglig dose på 800 mg.
Den kombinerte kjemoterapien med reservemedisiner utført etter slutten av behandlingsforløpet med maksaquin og dynamisk observasjon av de samme pasientene viste at det positive resultatet oppnådd innen den andre måneden i sputumabacillasjon hadde en positiv effekt på det endelige resultatet av helbredelse av pasienter med LUTL.
Bruk av maxaquine i en dose på 800 mg per dag i kombinasjon med protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol hos pasienter med destruktiv LUTL med samtidig uspesifikk bronkopulmonal infeksjon har vist sin tilstrekkelige effekt som et bredspektret antibiotikum som påvirker gramnegative og gramnegative. -positiv mikroflora, og et medikament som virker mot tuberkuløs betennelse.
Maksaquin kan klassifiseres med full tillit i gruppen reservemedisiner mot tuberkulose. Det virker effektivt ikke bare på MBT, som er følsomt for alle anti-TB-legemidler, men også på MBT-DR-er mot isoniazid og rifampicin, noe som gjør det tilrådelig å foreskrive det til slike pasienter. Maksakin bør likevel ikke betraktes som hovedlegemiddel i behandlingsregimene for pasienter med nylig diagnostisert lungetuberkulose; det bør forbli i reserve og kun brukes for LUTL og samtidig uspesifikk bronkopulmonal infeksjon.
For isoniazid er dette 1 μg/ml, for rifampicin - 40 μg/ml, streptomycin - 10 μg/ml, etambutol - 2 μg/ml, kanamycin - 30 μg/ml, amikacin - 8 μg/ml, protionamid) ( - 30 μg / ml, ofloxacin (tarivid) - 5 μg / ml, cycloserine - 30 μg / ml og for pyrazinamid - 100 μg / ml.
Litteratur
1.
Tuberkulosebehandling. Anbefalinger for nasjonale programmer. WHO. 1998.77 s.
2.
Mishin. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorokinoloner i behandling av respiratorisk tuberkulose // Russisk medisinsk tidsskrift. 1999. nr. 5. S. 234-236.
3.
Anbefalinger for behandling av resistente former for tuberkulose. WHO. 1998.47 s.
4.
Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. et al. Effektivitet av bruk av ofloksacin i kompleks behandling av pasienter med lungetuberkulose komplisert av uspesifikk bronkopulmonal infeksjon // Nye legemidler. 1995. Utgave. 11, s. 13-20.
5.
Khomenko A.G. Moderne kjemoterapi av tuberkulose // Klinisk farmakologi og terapi. 1998. nr. 4. S. 16-20.
Merk!
- For tiden er medikamentfølsom og medikamentresistent lungetuberkulose isolert
- Utviklingen av MBT-legemiddelresistens mot anti-tuberkulosemedisiner er en av hovedårsakene til ineffektiviteten av anti-tuberkuloseterapi
- Fluorokinoloner (maxaquin) har en annen virkningsmekanisme enn andre antibakterielle legemidler, så det er ingen kryssresistens mot dem med andre antibiotika
- Introduksjonen av maxaquine i kompleks behandling i kombinasjon med protionamid, amikacin, pyrazinamid og etambutol øker effekten av etiotropisk behandling betydelig.
- Maxaquin bør forbli i reserve og kun brukes for legemiddelresistent lungetuberkulose og samtidig uspesifikk bronkopulmonal infeksjon
Laster inn ...