Metode moderne de tratament al ulcerului duodenal
Standarde pentru tratamentul ulcerului duodenal
Protocoale pentru tratamentul ulcerului duodenal
Standarde pentru tratamentul ulcerului duodenal
Protocoale pentru tratamentul ulcerului duodenal
Ulcer duodenal
Profil: terapeutic.
Etapa tratamentului: spital.
Scopul etapei:
eradicarea H. pylori. „Suprimarea (suprimarea) inflamației active în membrana mucoasă a stomacului și a duodenului.
Vindecarea ulcerului.
Obținerea remisiunii susținute.
Prevenirea dezvoltării complicațiilor.
Durata tratamentului: 12 zile
coduri ICD:
K25 Ulcer gastric
K26 Ulcer duodenal
K27 Ulcer peptic, nespecificat
K28.3 Ulcer gastroduodenal, acut fără sângerare sau perforație
K28.7 Ulcer gastroduodenal, cronic fără sângerare sau perforație
K28.9 Ulcer gastroduodenal, nespecificat ca acut sau cronic, fără sângerare sau perforație.
Definiție: Ulcerul peptic este o boală cronică recidivante, al cărei substrat morfologic principal este un ulcer peptic la nivelul stomacului, 12 colonului sau jejunului proximal, cu implicarea frecventă a altor organe ale sistemului digestiv în procesul patologic și dezvoltarea diferitelor complicații.
Factorul etiologic este Helicobacter pylori, o bacterie spirală gram-negativă. Coloniile trăiesc în stomac, riscul de infecție crește odată cu vârsta. Infecția cu Helicobacter pylori este cea mai frecventă cauză a ulcerelor gastrice și duodenale, a limfomului cu celule B și a cancerului gastric distal. Aproximativ 95% din ulcerele duodenale și aproximativ 80% din ulcerele gastrice sunt asociate cu prezența infecției cu Helicobacter pylori.
Separat, ulcere simptomatice asociate cu utilizarea de nesteroidiene
medicamente antiinflamatoare (AINS), hormoni steroizi.
Clasificare:
I. După localizarea ulcerului:
Ulcer gastric (cardiac, subcardial, antral, piloric, de-a lungul curburii mari sau mici).
II. În funcție de faza bolii:
1. Agravare
2. Exacerbare decadentă.
3.Remisie
III. În aval: 1. Latent, 2. Ușor, 3. Moderat, 4. Greu.
IV. După dimensiunea ulcerului: 1. Mic, 2. Mijlociu, 3. Mare, 4. Uriaș, 5. Superficial, 6. Adânc.
V. După stadiul ulcerului: 1. Stadiul unui ulcer deschis, 2. Stadiul cicatrizării, 3. Stadiul cicatricii.
VI. În funcție de starea membranei mucoase a zonei gastroduodenale:
1. Gastrita 1, 2, 3 grade de activitate (difuza, limitata).
2. Gastrita hipertrofică,
3. gastrită atrofică,
4. Bulbit, duodenita 1,2,3 grad de activitate.
5. Bulbită atrofică, duodenită,
6. Bulbită hipertrofică, duodenită.
VII. În funcție de starea funcției secretoare a stomacului:
1. Cu activitate secretorie normala sau crescuta.
2. Cu insuficienţă secretorie.
VIII. Încălcări ale funcției de evacuare motorie a stomacului și a 12 degete. intestine:
1. Disfuncție hipertensivă și hiperkinetică,
2. Disfuncție hipotonică și hipokinetică,
3. Reflux duodenogastric.
IX. Complicatii:
1. Sângerare, anemie posthemoragică.,
2. Perforare,
3.Penetrare,
4. Deformarea cicatricială și stenoza pilorului 12 p. a intestinului (compensate,
subcompensat, decompensat),
5. Periviscerită,
6. Pancreatită reactivă,
hepatită, colecistită,
7. Malignitate.
X. Conform termenilor de cicatrizare:
1. Termeni uzuali de cicatrizare ulcer.
2. Necicatrici pe termen lung (mai mult de 8 săptămâni - cu localizare gastrică, mai mult de 4 săptămâni - cu localizare în 12 p.k.) 3. Ulcer rezistent (mai mult de 12, respectiv mai mult de 8 săptămâni.).
După gradul de activitate: 1-a - moderat pronunțat, 2-a - pronunțat, 3-a. - pronuntat.
După dimensiunea (diametrul) ulcerelor:
. Mic: până la 0,5 cm
. Mediu: 0,5-1 cm
. Mare: 1,1-2,9 cm
. Giant: pentru ulcere gastrice de 3 cm sau mai mult, pentru ulcere duodenale de 2 cm sau mai mult.
Factori de risc:
. prezența Helicobacter pylori
. utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, hormoni steroizi, istoric familial, consum neregulat de droguri (7), fumat, consum de alcool.
Chitanță: planificat.
Indicatii pentru spitalizare:
. Ulcer peptic al stomacului și duodenului, complicat mai devreme.
. Ulcer peptic cu un tablou clinic pronunțat de exacerbare: durere severă, vărsături, tulburări dispeptice.
. Boală ulceroasă peptică severă asociată cu H. pylori, care nu poate fi eradicată.
. Ulcer peptic al stomacului cu antecedente familiale împovărate în scopul excluderii
malignitate.
. Ulcer peptic cu un sindrom de agravare reciprocă (boală asociată).
Volumul necesar de examinări înainte de spitalizarea planificată:
1. EFGDS, 2. Hemoleucograma completă, 3. Test de sânge ocult în fecale, 4. Test de urază.
Criterii de diagnostic:
1. Criterii clinice:
Durere. Este necesar să se afle natura, frecvența, momentul apariției și dispariției durerii, legătura cu aportul alimentar.
. Durerea precoce apare la 0,5-1 oră după masă, crește treptat în intensitate, persistă 1,5-2 ore, scade și dispare pe măsură ce conținutul gastric se deplasează în duoden; caracteristic ulcerului gastric. Odată cu înfrângerea departamentelor cardiace, subcardiale și fundului, durerea apare imediat după masă.
. Durerea tardivă apare la 1,5-2 ore după masă, se intensifică treptat pe măsură ce conținutul este evacuat din stomac; caracteristice ulcerelor stomacului piloric și bulbului duodenal.
. Durerile „foame” (noapte) apar la 2,5-4 ore dupa masa, dispar dupa masa urmatoare, caracteristice ulcerelor duodenale si stomacului piloric.
. Combinația de durere precoce și tardivă se observă cu ulcere combinate sau multiple. Severitatea durerii depinde de localizarea defectului ulcerului (durere minoră - cu ulcere ale corpului stomacului, durere ascuțită - cu ulcere pilorice și extrabulboase ale duodenului), vârstă (mai intensă la tineri) și prezența complicațiilor. Cea mai tipică proiecție a durerii, în funcție de localizarea procesului ulcerativ, este următoarea:
. cu ulcere ale secțiunilor cardiace și subcardiale ale stomacului - regiunea procesului xifoid;
. cu ulcere ale corpului stomacului - regiunea epigastrică din stânga liniei mediane;
. cu ulcere ale ulcerelor pilorice și duodenale - regiunea epigastrică din dreapta liniei mediane.
2. Anamneză, examinare obiectivă.
3. Prezența unui ulcer pe EFGDS, cu ulcer gastric, studii histologice, excluzând malignitatea.
4. Examinarea prezenței HP în membrana mucoasă.
Toate persoanele cu un diagnostic confirmat trebuie testate pentru prezența Helicobacter pylori.
Detectarea Helicobacter Pylori:
Diagnosticul Helicobacter Pylori este obligatoriu pentru toți pacienții cu antecedente de ulcer gastric și duodenal, precum și antecedente de ulcer peptic și complicațiile acesteia (A).
Efectuarea intervențiilor diagnostice pentru depistarea Helicobacter Pylori trebuie efectuată atât înainte de începerea terapiei de eradicare, cât și după finalizarea acesteia, pentru a evalua eficacitatea măsurilor.
Diagnosticul de rutină al Helicobacter pylori nu este indicat înainte de începerea tratamentului cu AINS.
Intervențiile diagnostice neinvazive sunt recomandate pacienților cu simptome dispeptice necomplicate și antecedente de ulcere gastrice și duodenale.
1. Testul de respirație pentru uree - determinarea izotopilor C-13 în aerul expirat de pacient, care sunt eliberați ca urmare a divizării ureei marcate în stomac sub acțiunea ureazei Helicobacter pylori (NICE 2004). Se utilizează atât pentru diagnostic, cât și pentru eficacitatea eradicării (trebuie efectuat la cel puțin 4 săptămâni de la terminarea tratamentului).
Detectarea antigenelor Helicobacter Pylori (HpSA) în fecale. Noul test se caracterizează printr-o fiabilitate comparabilă cu testul de respirație cu uree. Este utilizat atât pentru diagnosticarea Helicobacter Pylori, cât și pentru eficacitatea terapiei de eradicare.
3. Test serologic (determinarea JgG la Helicobacter Pylori). Se caracterizează prin sensibilitate și specificitate mai scăzute decât testul de respirație pentru uree și detectarea antigenelor pentru Helicobacter Pylori în fecale. Totuși, întrucât primele 2 teste sunt costisitoare, utilizarea unui test serologic poate fi justificată dacă prevalența Helicobacter Pylori este mare, mai ales în diagnosticul inițial al Helicobacter Pylori.
4. Intervențiile diagnostice invazive trebuie efectuate la toți pacienții cu simptome: sângerare, obstrucție, penetrare și perforație. Terapia empirică nu trebuie începută până când măsurile de diagnosticare nu sunt finalizate.
5. Testul biopsiei ureazei. Sensibilitatea acestui test este crescută dacă biopsia este prelevată din corpul și antrul stomacului. Cu toate acestea, în comparație cu măsurile non-invazive, este mai scump și mai traumatizant.
6. Testul este considerat pozitiv dacă numărul de organisme este de cel puțin 100 în câmpul vizual. Examenul histologic poate fi util dacă testul biopsiei cu urază este negativ. Materialele histologice trebuie colorate cu hematoxilină și eozină.
7. Cultură - Nu ar trebui utilizat pentru a diagnostica Helicobacter Pylori deoarece există metode de diagnostic mai simple, mai sensibile și mai specifice. Utilizarea culturii este justificată numai în cazul detectării sensibilității și rezistenței la antibiotice la pacienții cu 2 sau mai multe cazuri de terapie de eradicare nereușită.
4. Momentan, cea mai accesibilă metodă expres pentru determinarea HP în salivă cu confirmare ulterioară prin biopsie.
Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
1. Hemoleucograma completă.
2. Determinarea fierului seric în sânge.
3. Analiza fecalelor pentru sânge ocult.
4. Analiza generală a urinei.
5. EFGDS cu biopsie țintită (după indicații).
6. Examenul histologic al biopsiei.
7. Examen citologic al biopsiei.
8. Test pentru nr.
Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
1. Reticulocite sanguine
2. Ecografia ficatului, căilor biliare și pancreasului.
3. Determinarea bilirubinei sanguine.
4. Determinarea colesterolului.
5. Definiția ALT, AST.
6. Determinarea glicemiei.
7. Determinarea amilazei sanguine
8. Radiografia stomacului (după indicații).
Tactici de tratament
TRATAMENT NON-medicament
. Dieta nr. 1 (1a, 15), cu excepția preparatelor care provoacă sau cresc manifestările clinice ale bolii (de exemplu, condimente picante, alimente murate și afumate).
Mâncarea este fracționată, 5 ~ b o dată pe zi.
TRATAMENT MEDICAL
Ulcer peptic al stomacului și duodenului asociat cu H. pylori
Este prezentată terapia de eradicare.
Cerințe pentru schemele de terapie de eradicare:
. În studiile controlate, ar trebui să conducă la distrugerea bacteriei H. pylori în cel puțin 80% din cazuri.
. Nu ar trebui să provoace întreruperea involuntară a terapiei din cauza reacțiilor adverse (suportabil în mai puțin de 5% din cazuri).
. Schema ar trebui să fie eficientă atunci când durata cursului de tratament nu este mai mare de 7-14 zile.
Terapia triplă bazată pe un inhibitor al pompei de protoni este cel mai eficient regim de terapie de eradicare.
Prin utilizarea regimurilor de triplă terapie, eradicarea se realizează în 85-90% din cazuri la pacienții adulți și în cel puțin 15% din cazuri la copii.
Regimuri de tratament:
Terapie de primă linie.
Inhibitor al pompei de protoni (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) sau citrat de bismut ranitidină în doză standard + claritromicină 500 mg + amoxicilină 1000 mg sau metronidazol 500 mg; Toate medicamentele sunt luate de 2 ori pe zi timp de 7 zile.
Combinația de claritromicină cu amoxicilină este preferată față de claritromicină cu metronidazol, deoarece poate duce la un rezultat mai bun în terapia de linia a doua. Claritromicina 500 mg de 2 ori pe zi a fost mai eficientă decât administrarea de medicamente în doză de 250 mg de 2 ori pe zi.
S-a demonstrat că eficacitatea ranitidină-bismut-citrat și a inhibitorilor pompei de protoni este aceeași.
Utilizarea terapiei de linia a doua este recomandată în cazul eșecului medicamentelor de linia întâi. Inhibitor al pompei de protoni în doză standard de 2 ori pe zi + subsalicilat de bismut 120 mg de 4 ori pe zi + metronidazol A 500 mg de 3 ori pe zi + tetraciclină 100-200 mg de 4 ori pe zi.
Reguli de utilizare a terapiei anti-helicobacter
1. Dacă utilizarea regimului de tratament nu duce la debutul eradicării, acesta nu trebuie repetat.
2. Dacă schema utilizată nu a dus la eradicare, aceasta înseamnă că bacteria a dobândit rezistență la una dintre componentele regimului de tratament (derivați de nitroimidazol, macrolide).
3. Dacă utilizarea unuia și apoi a unui alt regim de tratament nu duce la eradicare, atunci trebuie determinată sensibilitatea tulpinii H. pylori la întregul spectru de antibiotice utilizate.
4. Dacă o bacterie apare în corpul pacientului la un an de la terminarea tratamentului, situația trebuie privită ca o recidivă a infecției și nu ca o reinfecție.
5. Dacă infecția reapare, trebuie utilizat un regim de tratament mai eficient.
După terminarea terapiei de eradicare combinată, este necesar să se continue tratamentul încă 5 săptămâni cu ulcer duodenal și timp de 7 săptămâni cu localizarea gastrică a ulcerului folosind unul dintre medicamentele antisecretoare (inhibitori ai pompei de protoni, blocanți ai receptorilor histaminici H2).
Boala ulcerului peptic nu este asociată cu H. pylori
În cazul bolii ulcerului peptic care nu este asociat cu H. pylori, scopul tratamentului este de a ameliora simptomele clinice ale bolii și de a cicatrici ulcerul.
Cu activitate secretorie crescută a stomacului, este indicată numirea medicamentelor antisecretoare.
. Inhibitori ai pompei de protoni: omeprazol 20 mg de 2 ori pe zi, rabeprazol 20 mg de 1-2 ori pe zi.
. Blocanți ai receptorilor H histaminici: famotidină 20 mg de 2 ori pe zi, ranitidină 150 mg de 2 ori pe zi.
. Dacă este necesar - antiacide, citoprotectori.
Eficacitatea tratamentului pentru ulcerul gastric este controlată prin metoda endoscopică după 8 săptămâni, pentru ulcerul duodenal - după 4 săptămâni.
A. Terapie de întreținere continuă (luni și chiar ani) cu un medicament antisecretor la jumătate din doză.
Indicatii:
1. Ineficiența terapiei de eradicare efectuată,
2. Complicațiile PU,
3. Prezența bolilor concomitente care necesită utilizarea de AINS,
4. Esofagită de reflux erozivă și ulcerativă concomitentă,
5. Pacienți cu vârsta peste 60 de ani cu un curs anual recurent de UP.
B. Terapie la cerere, care asigură apariția simptomelor caracteristice unei exacerbări a PU, luând unul dintre medicamentele secretoare într-o doză zilnică completă - 3 zile, apoi - la jumătate - timp de 3 săptămâni. Dacă simptomele nu se opresc, atunci după EFGDS, detectarea reinfectării - terapie de eradicare repetată.
Lista medicamentelor esențiale:
1. Amoxicilină 1000 mg comprimat.
2. Claritromicină 500 mg tab.
3. Tetraciclină 100-200 mg, tab.
4. Metronidazol 500 mg comprimat.
3. Hidroxid de aluminiu, hidroxid de magneziu
4. Famotidină 40 mg tab.
5. Omeprazol 20 mg, tab.
Lista medicamentelor suplimentare:
1. Dicitrat de bismut tripotasiu 120 mg, tab.
2. Domperidonă 10 mg, tab.
Criterii pentru trecerea la etapa următoare: ameliorarea sindromului dispeptic, durere.
Pacienții au nevoie de îngrijiri ulterioare.
Ulcerul peptic (PU) este o patologie destul de comună a tractului digestiv. Potrivit statisticilor, până la 10-20% din populația adultă o experimentează; în orașele mari, rata de incidență este mult mai mare decât în zonele rurale.
Această boală este asociată cu formarea de ulcere pe membrana mucoasă a stomacului și a duodenului, în absența unui tratament adecvat al PU duce la complicații grave și chiar la moarte. Boala poate fi asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp, dar este foarte periculoasă în timpul exacerbărilor. Schema corect aleasă pentru tratamentul ulcerului gastric și duodenal asigură vindecarea și previne complicațiile.
Cauzele ulcerului peptic
Principalul motiv pentru care apare boala este activitatea bacteriei Helicobacter Pylori: provoacă inflamație, care duce în cele din urmă la formarea de ulcere pe membrana mucoasă. Cu toate acestea, daunele bacteriene sunt exacerbate de câțiva factori suplimentari:
- Alimentație necorespunzătoare neregulată. Gustări din mers, lipsa unui mic dejun complet, prânz și cină, o abundență de condimente și alimente sărate în dietă - toate acestea afectează negativ stomacul și creează un mediu favorabil pentru creșterea bacteriilor.
- Obiceiuri proaste. Boala ulcerului peptic este deosebit de frecventă la cei care fumează pe stomacul gol, consumul de alcool contribuind și la deteriorarea gravă a mucoaselor.
- Stresul și emoțiile negative. Dezvoltarea ulcerului și agravarea acestuia sunt provocate de o excitare nervoasă constantă, precum și de o suprasolicitare mentală constantă.
- factor ereditar. S-a stabilit deja că, dacă au existat cazuri de ulcere în familie, atunci șansa unei tulburări digestive similare crește semnificativ.
Un ulcer se dezvoltă pentru o lungă perioadă de timp: la început, o persoană observă disconfort în stomac și încălcări minore ale procesului digestiv, în timp, acestea devin mai pronunțate.
Dacă nu iei măsuri la timp, este posibilă o exacerbare cu complicații grave.
Principalele simptome ale PU
Exacerbarea PU apare brusc, durata poate fi de până la câteva săptămâni.
Diferiți factori pot provoca o exacerbare: supraalimentarea cu o încălcare gravă a dietei, stres, surmenaj etc. Simptomele variază în funcție de localizarea ulcerului:
- Dacă durerea apare imediat după masă și scade treptat în următoarele două ore, aceasta indică de obicei localizarea ulcerului în partea superioară a stomacului. Durerile sunt reduse, deoarece alimentele aflate în procesul de digestie trec treptat în duoden.
- Dacă, dimpotrivă, durerea apare în decurs de 2 ore după masă, aceasta indică un ulcer situat în antrul stomacului: alimentele intră în duoden din acesta și în această zonă se observă cel mai adesea o acumulare mare de Helicobacter pylori. .
- Durerile nocturne, care apar și în pauzele lungi între mese, se manifestă cel mai adesea cu un ulcer duodenal.
- Pe lângă durerile de altă natură în abdomen, un simptom caracteristic al ulcerului este arsurile la stomac, este asociat cu aciditatea crescută a sucului gastric. Arsurile la stomac apar concomitent cu durerea sau se manifestă înaintea acestora. Cu slăbiciune a sfincterului și peristaltism invers, pacienții se confruntă cu eructație acru și greață, aceste simptome însoțesc adesea ulcerul peptic.
- Un alt simptom comun este vărsăturile după masă și aduce o ușurare considerabilă pacientului. Apetitul scade adesea, unii pacienți au frică de a mânca din cauza fricii de durere - din această cauză este posibilă o epuizare semnificativă.
Metode de diagnosticare a ulcerului
Pentru a diagnostica ulcerul gastric și duodenal, este necesar să consultați un gastroenterolog, cu cât pacientul vine mai devreme pentru ajutor, cu atât sunt mai mari șansele de recuperare sau de remisie pe termen lung fără exacerbări.
Cu o exacerbare ascuțită cu sângerare, este necesară o intervenție chirurgicală urgentă, în acest caz este necesară apelarea urgentă a unei ambulanțe.
Principala metodă de examinare a stomacului este fibrogastroduodenoscopia: permite medicului să vadă starea mucoasei pentru a detecta un ulcer și a evalua neglijarea bolii. Nu se evaluează doar localizarea ulcerului, ci și starea acestuia: prezența cicatricilor, dimensiunea.
În același timp, se prelevează o probă de țesut mucoasei pentru a detecta Helicobacter pylori și pentru un diagnostic mai precis. De asemenea, se efectuează un test clinic de sânge, care vă permite să evaluați abaterile de la normă în starea corpului.
Deși FGDS este o metodă de cercetare destul de neplăcută, este cea mai informativă, așa că nu poate fi abandonată. În unele cazuri, este completată de o examinare cu raze X.
Metode și scheme pentru tratamentul ulcerului peptic
Regimul de tratament al ulcerului peptic se bazează pe administrarea de antibiotice pentru a scăpa de Helicobacter pylori și pentru a evita complicațiile grave.
Regimurile de tratament cu trei și patru componente sunt prescrise de un gastroenterolog, numai un specialist poate selecta medicamente specifice în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului. Mai multe grupuri de medicamente sunt utilizate pentru a trata PU:
- Antibiotice. Două medicamente sunt prescrise în același timp, medicul selectează medicamentele ținând cont de posibilele reacții alergice. Autoadministrarea antibioticelor este inacceptabilă, acestea ar trebui selectate numai de către un medic. Cursul de tratament durează cel puțin 7-10 zile, chiar și cu o îmbunătățire semnificativă a stării de bine, nu puteți opri să luați pastile.
- Medicamente care ar trebui să neutralizeze acțiunea sucului gastric. Acestea includ omeprazol, pantoprazol și alte medicamente obișnuite, familiare majorității pacienților cu tulburări digestive.
- Substante care formeaza un film pe suprafata mucoasei.O protejeaza de efectele agresive ale sucului gastric, care contribuie la vindecarea mai rapida a ulcerului.
- Antiacide, al căror scop principal este de a reduce aciditatea sucului gastric. Ele reduc semnificativ arsurile la stomac și îmbunătățesc starea de bine a pacienților, astfel de medicamente au un efect de absorbție.
- Prokinetice (Cerukal, Motilium și altele) sunt medicamente concepute pentru a normaliza motilitatea duodenului 12, pentru a asigura mișcarea normală a alimentelor prin intestine. Sunt prescrise pentru o senzație de greutate în abdomen sau de sațietate precoce.
Terapia complexă durează rareori mai mult de două săptămâni. După aceea, este necesar doar pentru a ajuta stomacul să se recupereze mai repede; pentru aceasta, se folosesc regimuri nutriționale speciale și metode suplimentare de tratament.
Dieta pentru ulcerul gastric
La diagnosticarea PU, pacienților li se prescrie nutriție terapeutică, concepută pentru a oferi un regim de economisire pentru stomac și duoden cu o scădere a sarcinii.
Pentru aceasta, se utilizează un grup de diete nr. 1, ele sunt prescrise în timpul fazei acute a bolii. Dieta prescrie pacienților următoarele restricții:
- Alimentele care irită stomacul sunt complet excluse din dietă. Acestea sunt feluri de mâncare picante, acre, grase, murături, marinate etc.
- Nu puteți mânca legume care conțin o cantitate mare de fibre - ele pot avea, de asemenea, un efect negativ asupra digestiei în timpul unei exacerbări. Poți mânca doar legume fierte, în primele zile pot fi consumate doar în formă pură.
- Nu puteți mânca produse lactate acre și brânzeturile sărate, fructele acre și sucuri naturale sunt, de asemenea, excluse din dietă.
- Alcoolul și băuturile carbogazoase sunt complet excluse, consumul de cafea este nedorit.
Toate aceste restricții previn alte efecte negative asupra tractului digestiv și previn dezvoltarea complicațiilor.
Abaterile de la dietă pot duce la complicații grave, inclusiv sângerări și perforarea ulcerului.
Terapii complementare
Pe lângă tratamentul medical, în etapa de recuperare se adaugă metode de fizioterapie și exerciții de fizioterapie.
Acestea vă permit să întăriți organismul și să minimizați consecințele indigestiei.
Acasă, conform prescripției medicului, puteți face comprese cu alcool încălzit - căldura ajută la reducerea durerii și la îmbunătățirea circulației sângelui.
Pacienților cu ulcer peptic li se prescrie un tratament de sanatoriu și spa: pe lângă procedurile de sănătate și clima din stațiune, consumul de apă minerală „Borjomi”, „Smirnovskaya”, „Essentuki” are un efect benefic.
Exercițiile de fizioterapie au ca scop îmbunătățirea circulației sângelui și prevenirea congestiei, îmbunătățesc funcția secretorie și motrică și stimulează apetitul. Un complex de proceduri de îmbunătățire a sănătății în conformitate cu recomandările medicale oferă un rezultat excelent și ajută la eliminarea efectelor negative ale ulcerului peptic.
Cu cât pacientul apelează mai repede la specialiști, cu atât este mai mare șansa de vindecare cu succes a ulcerului cu normalizarea stării de bine. Este important să ai grijă de tine din timp și să mergi la o programare cu un medic gastroenterolog deja la primele manifestări negative.
Complicațiile ulcerului peptic
Ulcerul peptic este periculos, cu complicații grave în timpul exacerbării, adesea necesită o intervenție chirurgicală urgentă pentru a preveni moartea. Următoarele complicații sunt frecvente:
- Sângerări gastrice și intestinale. Un semn caracteristic este vărsăturile, care au culoarea zațului de cafea și scaunele negre.
- Perforarea ulcerului. Descoperirea duce la intrarea conținutului tractului digestiv în cavitatea abdominală, ca urmare, se dezvoltă o afecțiune care pune viața în pericol pentru pacient. Este necesară o intervenție chirurgicală de urgență.
- Penetrarea este o condiție a așa-numitei descoperiri latente, în care conținutul intestinului poate intra în alte organe ale cavității abdominale. Pacientul poate fi salvat doar printr-o operație urgentă.
- La vindecarea cicatricilor de pe membranele mucoase, este posibilă o îngustare a pilorului, ceea ce duce la perturbarea tractului digestiv. Tratamentul este doar chirurgical.
- Semnele complicațiilor ulcerului peptic și sângerării interne sunt slăbiciune bruscă, leșin, o scădere bruscă a presiunii, dureri abdominale severe. Cu vărsături de sânge și alte semne de complicații, este necesar să duceți pacientul la spital cât mai curând posibil pentru a preveni consecințele ireparabile.
Ulcerul peptic este o boală care este în mare măsură asociată cu ritmul greșit al vieții într-un oraș mare. Este necesar să găsiți timp pentru a mânca pe deplin, îngrijirea digestiei va ameliora disconfortul și tratamentul complex pe termen lung. Dacă au apărut deja probleme cu digestia, nu este nevoie să amânați o vizită la medic pentru mai târziu. Diagnosticul la timp este un factor important în tratamentul de succes.
Cum să tratezi ulcerul peptic cu antibiotice, vezi videoclipul:
Spune-le prietenilor tai! Distribuie acest articol prietenilor tăi de pe rețeaua ta de socializare preferată folosind butoanele sociale. Mulțumiri!
Cel mai adesea, o exacerbare a ulcerului duodenal apare ca urmare a neglijării grave a dietei, a abuzului de alcool și a alimentelor nedorite care irită mucoasa intestinală, precum și a expunerii la stres și oboseală.
Semnele de exacerbare sunt diagnosticate în principal în extrasezon - primăvara și toamna. Acest lucru se datorează deteriorării imunității generale în această perioadă. Evoluția bolii este caracterizată de ciclicitate, când perioadele de remisie stabilă alternează cu exacerbări ale patologiei.
Formele bolii
Exacerbarea ulcerului duodenal, simptomele și tratamentul acestuia depind de forma bolii.
Boala este clasificată în funcție de următoarele caracteristici:
- este posibil să aveți supă de mazăre cu o exacerbare a unui ulcer
- tratamentul cu propolis pentru ulcerul duodenal
- simptomele tratamentului ulcerului de colon
În funcție de frecvența recăderilor:
- o formă care are exacerbări de la una la trei ori pe an;
- o boală care reapare de mai mult de trei ori într-un an.
În funcție de localizarea și adâncimea leziunii:
- ulcerație superficială sau profundă;
- un ulcer situat în regiunea bulbului sau în zona post-bulb.
După numărul de focare de leziuni ale mucoasei:
- vatră unică;
- focare multiple.
Ulcerul peptic acut al duodenului oferă un tablou clinic foarte pronunțat, cu simptome vii, din cauza căruia este dificil să-l confundați cu orice altă boală. Forma cronică a ulcerului duodenal fără exacerbare poate să nu dea deloc simptome și să continue ascuns.
Cauzele ulcerului duodenal
Cauzele declanșării bolii se pot datora eredității agravate, obiceiurilor alimentare și obiceiurilor proaste. În unele cazuri, boala este cauzată de bacteria Helicobacter pylori, care afectează mucoasa stomacului și a intestinelor.
Fără un tratament adecvat și în timp util, un ulcer poate suferi o transformare malignă.
Următorii sunt recunoscuți ca fiind cei mai probabili factori pentru apariția bolii:
- abuzul de alcool și produse din tutun, ceea ce duce la afectarea circulației sângelui în organe, precum și la iritarea organelor mucoase ale tractului gastrointestinal;
- mese neregulate cu intervale lungi între mese, precum și predominanța în alimentație a alimentelor care sunt prăjite în grăsime, prea acre, grase și murate. Mâncăruri, inclusiv conserve, alimente și sosuri afumate;
- utilizarea prelungită și necontrolată a AINS, care a dus la inflamarea mucoasei intestinale;
- stresul prelungit și oboseala pot provoca ulcer duodenal la persoanele cu un psihic dezechilibrat și o ușoară excitabilitate a sistemului nervos.
În primele etape, boala nu dă întotdeauna simptome tangibile, așa că adesea pacientul merge la medic cu o formă avansată a bolii. Mecanismul de declanșare al bolii poate fi, de asemenea, patologii existente ale sistemului endocrin, ficatului și rinichilor, boli infecțioase.
Tuberculoza, diabetul, hepatita, pancreatita duc la iritații intestinale și pot provoca ulcer duodenal. Cauzele declanșării bolii pot fi, de asemenea, deteriorarea mecanică din cauza intervenției chirurgicale.
Simptomele recidivei bolii
Simptomele clinice ale patologiei duodenului nu apar imediat, adesea de la început boala este ascunsă. O formă neglijată de ulcer peptic se poate manifesta brusc ca semne care pun viața în pericol. La o treime dintre persoanele cu această patologie, prezența bolii este determinată după o autopsie post-mortem.
Principalele semne de diagnostic ale ulcerului duodenal:
- dureri epigastrice;
- simptome de disfuncție gastro-intestinală;
- simptome neurologice.
Principalul simptom al bolii este durerea „sub lingură” sau în partea superioară a buricului. Recidiva provoacă adesea dureri în zona spatelui și a inimii. Acest lucru se datorează faptului că poate radia de la locul de localizare către alte părți ale corpului, distorsionând ideile despre sursa reală a durerii. Prin urmare, gastroenterologii se concentrează în primul rând pe disconfortul din zona buricului.
Toate senzațiile dureroase apar pe stomacul gol și, imediat după ce ai mâncat, durerea în abdomen dispare. Dar dacă pacientul mănâncă în exces sau consumă alimente interzise de nutriționist, atunci durerea se poate intensifica.
Adesea, simptomele unei exacerbări a ulcerului duodenal epuizează pacientul, nepermițându-i să se odihnească pe deplin noaptea. Acest lucru se datorează producției excesive de acid, care irită zona afectată a mucoasei intestinale.
Chiar și în timpul unei remisiuni stabile, o situație stresantă, o încălcare a dietei și utilizarea medicamentelor farmacologice (hormoni sau AINS) pot duce la deteriorare, durere și greață.
Al doilea cel mai important semn al unui ulcer duodenal este disfuncția gastrointestinală, caracterizată prin capacitatea de a aduce ușurare pacientului:
- constipație permanentă pe termen lung;
- balonare, eructație și flatulență;
- scaune închise la culoare care indică prezența sângelui.
Al treilea cel mai important sunt simptomele neurologice. Semnele de exacerbare a ulcerului duodenal pot fi: iritabilitate, tulburări de somn, dispoziție depresivă și scădere în greutate.
Dieta pentru exacerbarea ulcerului duodenal
Nutriția în patologiile tractului gastrointestinal este de o importanță capitală. În primele zile ale bolii, hrana este limitată la o cantitate mică de piure. Sunt excluse produsele vegetale și de panificație.
După 5 zile este permis să mănânci supe vegetariene în care se pot înmuia biscuiți albi. În plus, sunt permise piure de cartofi sau sufleuri din carne de pasăre fiartă și file de pește; la desert, puteți mânca jeleu de fructe.
În a doua săptămână, în meniul de tratament se adaugă mâncăruri din carne, care ar trebui să fie aburite, acestea pot fi chiftele din carne de pasăre sau pește. În plus, ar trebui să mâncați ouă sub formă de omletă sau fiert, terci de lapte cu o cantitate mică de unt, precum și piure de morcovi sau cartofi.
Contraindicat în exacerbarea ulcerului duodenal:
- ciuperci, bulion de carne;
- produse de cofetarie si produse de patiserie;
- feluri de mâncare care sunt prăjite în grăsime;
- alimente prea grase;
- fructe și legume proaspete;
- pește de mare gras;
- produse care conțin alcool;
- orice carne nemacră;
- condimente, sosuri și marinate.
Pentru a neutraliza efectul agresiv al acidului clorhidric, ar trebui să mâncați puțin și des. Este mai bine să tratați un ulcer duodenal în condiții staționare, în timp ce tabelul alimentar nr. 1-a sau 1-b este indicat, o astfel de nutriție ar trebui să dureze 4 luni. După externare, puteți respecta dieta numărul 5.
Terapia patologică
Ulcerul duodenal, în funcție de severitatea manifestărilor clinice, poate fi tratat conservator și chirurgical.
Metoda de influență include următorul set de măsuri:
- alimentatie medicala;
- agenți farmacologici (antibiotice, antiacide și medicamente antisecretoare);
- decocturi din plante;
- tratamentul chirurgical este indicat numai dacă metodele convenționale au eșuat. Cel mai adesea, pacientul are nevoie de asistență promptă după exacerbări constante ale bolii, încălcând vindecarea ulcerului și cicatricile grosiere.
Când este detectat Helicobacter pylori, tratamentul ar trebui să includă un complex de mai multe antibiotice care au un efect antiprotozoar și bactericid:
- Amoxicilină;
- tetraciclină;
- claritromicină;
- Metronidazol.
Pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric, se folosesc antiacide:
- Maalox;
- Rennie;
- Fosfalugel;
- Almagel;
- Gastal.
Pentru a îmbunătăți vindecarea membranei duodenale, sunt prescrise medicamente antiulceroase:
- De-nol;
- Venter;
- Misoprostol.
În plus, prescrieți agenți antisecretori:
- rabeprozol;
- omeprazol;
- esomeprazol;
- Lansoprazol.
Atunci când, după utilizarea prelungită a medicamentelor sub supravegherea unui medic, pacientul nu simte o îmbunătățire, este indicat să fie de acord cu o intervenție chirurgicală, care va consta în îndepărtarea zonei afectate sau suturarea duodenului.
Complicațiile ulcerului duodenal
Cu terapia necorespunzătoare a ulcerului duodenal, patologia se poate agrava periodic și poate provoca complicații grave.
- Când vasele de sânge sunt implicate în proces, boala poate fi complicată de hemoragie. Sângerarea ocultă poate fi identificată printr-un semn caracteristic precum anemia. Dacă hemoragia este abundentă, atunci poate fi determinată de tipul de fecale (devin negre).
- Perforarea unui ulcer este apariția unei găuri în peretele duodenului. Această complicație poate fi determinată de apariția unei dureri acute în timpul palpării sau de o schimbare a poziției corpului.
- Îngustarea lumenului duodenului apare ca urmare a edemului sau a cicatricilor. Este determinată de balonare, vărsături indomabile, lipsă de scaun.
- Penetrarea ulcerului - pătrunderea în organele învecinate printr-un defect al duodenului. Simptomul principal este durerea care iradiază spre spate.
Un ulcer duodenal se poate agrava în extrasezon (toamnă, primăvară) și este cel mai adesea declanșat de o dietă sau de stres. Simptomul principal este durerea la buric. Pentru a evita acest lucru, trebuie să vă amintiți despre măsurile preventive, respectarea tuturor condițiilor prescrise de un specialist, inclusiv întărirea imunității și dieta.
Recomandat
Consiliul de experti
RSE pe REM „Centrul Republican
dezvoltarea sanatatii"
Ministerul Sanatatii
si dezvoltare sociala
Republica Kazahstan
din data de 10 decembrie 2015
Protocolul nr. 19
Nume protocol: Ulcer perforat al stomacului și duodenului.
ulcer perforat- aceasta este apariția unui defect prin peretele stomacului, duodenului sau în zona anastomozei gastrojejunale în centrul unui ulcer cronic sau acut, care se deschide în cavitatea abdominală liberă, sacul epiploan, spațiul retroperitoneal.
Cod protocol:
Cod (coduri) conform ICD-10:
K25-Ulcer gastric
K25.1 - Acut cu perforare
K25.2 - Acut cu sângerare și perforație
K25.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație
K26-ulcer duodenal
K26.1 - Acut cu perforare
K26.2 - Acut cu sângerare și perforație
K26.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație
K28 - Ulcer gastro-jejunal
K28.1 - Acut cu perforare
K28.2 - Acut cu sângerare și perforație
K28.5 - Cronic sau nespecificat cu perforație
Abrevieri utilizate în protocol:
BP - tensiunea arterială
D-observare - observație de dispensar
DPC VIZZHZHZH - Duoden
ELISA - imunotest enzimatic
CT - tomografie computerizată
AINS - Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
ONMK - Accident cerebrovascular acut
KLA - Hemoleucograma completă
OAM - Analiza generală a urinei
AKI - Insuficiență renală acută
LE - nivelul probelor
Ultrasunete - Examinare cu ultrasunete
CRF - Insuficiență renală cronică
HR - Ritmul cardiac
ECG - Electrocardiografie
EFGDS - Esofagofibrogastroduodenoscopie
ASA - Asociația Americană a Anestezologilor
H.pylori-Helicobacter pylori
Data dezvoltării protocolului: 2015
Utilizatori de protocol: chirurgi, anestezisti-resuscitatori, medici urgentisti si paramedici, medici generalisti, terapeuti, endoscopisti, medici sectie radiologie.
| Recomandare | Calitatea metodologică a documentelor justificative | Notă |
| Gradul 1A - Recomandare puternică, dovezi de înaltă calitate | RCT fără limitări importante și dovezi copleșitoare din studii observaționale | |
| Gradul 1B - Recomandare puternică, calitate moderată a dovezilor |
Recomandare puternică, poate fi aplicată majorității pacienților în majoritatea cazurilor fără rezerve | |
| Gradul 1C - Recomandare puternică, dovezi de calitate scăzută |
Studii observaționale sau serii de cazuri | Recomandare puternică, dar s-ar putea schimba atunci când devin disponibile dovezi de calitate superioară |
| Gradul 2A - Recomandare slabă, dovezi de înaltă calitate | RCT fără limitări importante și dovezi copleșitoare din studii observaționale | |
| Grad 2B - Recomandare slabă, calitate moderată a dovezilor |
RCT cu limitări importante (rezultate inconsecvente, defecte metodologice, circumstanțiale sau imprecise) sau dovezi excepțional de puternice din studii observaționale | Recomandare slabă, dependență de circumstanțe, pacienți sau valori ale comunității |
| Gradul 2C - Recomandare slabă, dovezi de calitate scăzută | Studii observaționale și serii de cazuri | Recomandare foarte slabă, de asemenea pot exista și alte alternative |
| GPP | Cea mai bună practică farmaceutică | |
CLASIFICARE
Clasificare clinică V. S., Savelyeva, 2005:
după etiologie:
perforarea unui ulcer cronic;
perforarea unui ulcer acut (hormonal, de stres etc.);
după localizare:
ulcere gastrice (curbură mică și mare, pereții anteriori și posteriori în antral, prepiloric, piloric, cardia, în corpul stomacului);
ulcere duodenale (bulbare, postbulbare);
dupa forma clinica:
Perforarea în cavitatea abdominală liberă (tipic, acoperit);
Perforație atipică (în sacul de umplutură, epiploon mic sau mare - între foile peritoneului, în țesutul retroperitoneal, în cavitatea izolată prin aderențe);
Combinație de perforație cu sângerare în tractul gastrointestinal;
după faza de peritonită (în funcție de perioadele clinice):
faza de peritonită chimică (perioada șocului primar);
faza de peritonita bacteriana si sistemica
reacție inflamatorie (perioada de bunăstare imaginară);
faza de peritonită purulentă difuză (perioada severă
abdominal) sepsis.
Este necesar să se țină seama de caracteristicile evoluției clinice a unui ulcer perforat, în funcție de perioada bolii și de localizarea ulcerului (erorile de diagnostic sunt făcute în perioada de bunăstare imaginară, precum și cu acoperite. si perforatie atipica!).
În cursul bolii, există:
· perioada de soc
- primele 6 ore - un sindrom de durere pronunțată - durere „pumnal”, bradicardie, tensiune „ca de bord” a mușchilor abdominali);
· perioadă de bunăstare imaginară
- de la 6 la 12 ore după perforare - spre deosebire de perioada de șoc, sindromul durerii nu este pronunțat, pacienții observă subiectiv o îmbunătățire a stării de bine, tahicardie, nu există o tensiune „ca o placă” în mușchii abdominali;
· perioada de peritonită larg răspândită
- la 12 ore dupa perforatie - apar semne de peritonita progresiva.
Clinica de perforație atipică (perforație în spațiul retroperitoneal, sac epiploan, grosimea epiploonului mai mic și mai mare) și acoperită se caracterizează printr-un sindrom de durere mai puțin pronunțat, fără o localizare clară, și absența unei tensiuni „ca o placă”. a muschilor abdominali.
Criterii de diagnostic:
Reclamații și anamneză:
Reclamații: brusc « pumnal „durere în epigastru, slăbiciune severă în unele cazuri până la pierderea cunoştinţei, transpiraţie rece, gură uscată.
Culegere de anamneză atunci când se suspectează un ulcer perforat, acesta are o mare valoare diagnostică și trebuie să fie deosebit de atent:
Debutul brusc acut al bolii - durere „pumnal” - un simptom de Dieulafoy (Dieulafoy), care iradiază către umărul stâng și omoplat (perforarea unui ulcer gastric), către umărul drept și omoplat (perforarea unui ulcer duodenal) - un simptom de Eleker (Eleker - Brunner);
Prezența unui istoric de boală ulceroasă confirmată instrumental, D-observare în clinica pentru boala ulceroasă peptică; operații anterioare pentru ulcere perforate, sângerare gastroduodenală ulceroasă, stenoză piloroduodenală; durere sezonieră, durere după masă, durere nocturnă, „foame”;
Prezența unui istoric de factori de risc care au provocat această complicație: terapie pe termen lung cu AINS pentru boli ale inimii, articulațiilor, traumatisme, boli neurologice, uremie pe fondul insuficienței renale cronice sau insuficienței renale acute, terapie hormonală, obiceiuri proaste , tulburari de alimentatie.
Examinare fizică:
În prima perioadă (până la 6 ore) examenul fizic evidenţiază şoc. Pacientul este în poziție forțată cu picioarele aduse la stomac, nu schimbă poziția corpului, palid, acoperit de transpirație rece, cu o expresie speriată.
Obiectiv: bradicardie (puls vagal), hipotensiune arterială, tahipnee.
Limba este curată și umedă. Abdomenul nu participă la actul respirației, este încordat ca o placă, puternic dureros în epigastru, în proiecția canalului lateral drept;
percuție - dispariția matității hepatice în poziția pacientului pe spate - un simptom al lui Spizharny (Zhaubert). Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive: un simptom al lui Shchetkin-Blumberg, Razdolsky, cu examinare rectală și vaginală, durere în este determinată proiecția spațiului Douglas - un simptom al Kullenkampf.
A doua perioadă (de la 6 la 12 ore). Fața pacientului devine normală. Durerea devine mai puțin intensă, pacientul constată subiectiv o îmbunătățire semnificativă, se lasă examinat fără tragere de inimă. De aceea, a doua perioadă se numește perioada de bunăstare imaginară.
Obiectiv: bradicardia este înlocuită cu tahicardie moderată. Limba devine uscată și îmblănită.
Abdomenul este dureros la palpare în epigastru, în proiecția canalului lateral drept, dar tensiunea de tip board dispare.
Percuție: matitatea este determinată în locuri înclinate - simptomul lui Kerven (De Querven), nu se determină matitatea hepatică (simptomul lui Spizharny). Auscultator: peristaltismul este slăbit sau absent. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive, definiția simptomului Kullenkampf este deosebit de informativă.
A treia perioadă de sepsis abdominal (12 ore după debutul bolii).
Starea pacientului se înrăutățește progresiv. Pacientul este neliniştit.Primul simptom al peritonitei progresive este vărsăturile, vărsăturile sunt repetate, congestive. Se observă uscăciunea pielii și a membranelor mucoase, limba este uscată, acoperită cu un strat maro. Abdomenul este umflat, puternic dureros în toate departamentele, încordat; percuție: matitate în locurile înclinate din cauza acumulării de lichid; auscultator: fara peristaltism. Simptomele iritației peritoneale sunt pozitive.
Cel mai adesea, pacienții se transformă în prima perioadă a bolii, care se distinge prin triada clasică de simptome:
· Simptomul lui Dieulafoy(Dieulafoy) -
brusc intens «
pumnal „durere în epigastru;
istoric de ulcer;
tensiunea ca o placă a mușchilor abdominali.
De asemenea, sunt identificate următoarele simptome:
Simptomul lui Spizharny (Jaubert) - dispariția matității hepatice în timpul percuției;
Frenicus simptom al lui Eleker(Eleker - Brunner) - iradierea durerii la brâul umăr drept și la omoplatul drept;
Simptomul Kerven(DeQuerven) - durere și matitate în canalul lateral drept și în fosa iliacă dreaptă;
Simptomul lui Cullenkampf (simptom de iritare a peritoneului pelvin) - examenul rectal și vaginal este determinat de o durere ascuțită în proiecția spațiului Douglas;
Simptome de iritație peritoneală (Shchetkin-Blumberg, Razdolsky).
Odată cu dezvoltarea sepsisului abdominal(vezi Anexa 1) manifestărilor locale (durere abdominală, tensiune musculară, simptome pozitive de iritație peritoneală) sunt alăturate de 2 sau mai multe criterii pentru sindromul de răspuns inflamator sistemic:
temperatura corpului este determinată peste ≥ 38C sau ≤ 36C,
tahicardie ≥ 90/min, tahipnee > 20/min,
leucocite> 12 x109/l sau< 4 х 10 9 /л, или наличие >10% forme imature).
Pentru sepsis abdominal sever și șoc septic(vezi anexa dezvoltă disfuncția organelor):
hipotensiune arterială (TAS)< 90 мм рт. ст. или ДАД < 40 мм рт. ст.),
hipoperfuzie (modificare acută a stării psihice, oligurie, hiperlactatacidemie).
Pentru o evaluare obiectivă a severității afecțiunii se folosesc scalele integrale APACHE, SAPS, SOFA, MODS, precum și scalele specifice - Indexul Peritonitei Mannheim, Indicele Prognostic al Relaparotomiei (vezi Anexe).
Lista măsurilor de diagnostic de bază și suplimentare
De bază (testele diagnostice obligatorii efectuate la nivel de ambulatoriu în cazul unui pacient care se adresează unei policlinici): nr.
Studii suplimentare de diagnostic efectuate la nivel ambulatoriu: nu sunt efectuate.
Lista minimă de studii care trebuie efectuate atunci când se face referire la spitalizarea planificată: nu există spitalizare planificată.
Principalele studii de diagnostic (obligatorii) efectuate la nivel de spital:
Implementarea programului „Sepsis Screening” în cazul perforației mai vechi de 12 ore, semne de peritonită larg răspândită: examinare de către un anestezist-resuscitator pentru evaluarea stării hemodinamicii, diagnosticarea precoce a sepsisului abdominal, determinarea cantității de pregătire preoperatorie (dacă există semne de sepsis, tulburări hemodinamice, pacientul este imediat transferat la unitatea de terapie intensivă unde se efectuează măsuri suplimentare de diagnostic și terapeutice);
Cercetare de laborator:
· analize generale de sânge;
· analiza generală a urinei;
microreacție;
un test de sânge pentru HIV;
grupa sanguină și factorul RH;
test biochimic de sânge: (glucoză, uree, creatinina, bilirubină, ALT, AST, proteine totale);
· electroliți;
· KShchS;
· coagulograma 1 (timp de protrombină, fibrinogen, APTT, INR).
Studii instrumentale în conformitate cu următorul algoritm:
EFGDS (Recomandări 1b);
Contraindicații absolute: starea agonală a pacientului, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral.
Radiografia simplă a cavității abdominale în poziție verticală (Recomandările 1A)
(cu EFGDS preliminar dispare necesitatea pneumogastrografiei in cazuri dubioase);
ECG, consultarea unui terapeut;
examenul bacteriologic al exudatului peritoneal;
examen histologic al organului rezecat;
În absența unui serviciu endoscopic cu o operație non-stop (spitale raionale), este permis să se limiteze la o radiografie de sondaj a cavității abdominale cu captarea diafragmei.
Măsuri suplimentare de diagnostic efectuate la nivel de spital (conform indicațiilor pentru clarificarea diagnosticului):
Pneumogastrografie (în absența posibilității EFGDS de urgență, prezența unui tablou clinic distinct al unui ulcer perforat în timpul examinării fizice și absența unui semn radiografic de pneumoperitoneu);
Ecografia abdominală (pentru a confirma prezența lichidului liber) (Recomandări 1b);
Radiografia toracică simplă (pentru a exclude bolile plămânilor și pleurei);
· examen vaginal;
în absența unui semn radiologic de pneumoperitoneu - CT (dacă CT este disponibil într-o instituție medicală) (Recomandări 1B);
NB! - tine cont de riscul expunerii la radiatii in timpul CT pentru pacientii tineri!
în absența unui semn CT de pneumoperitoneu - CT cu contrast oral - contrast triplu (dacă CT este disponibil într-o instituție medicală) (Recomandări 1b);
laparoscopie (Recomandări 1b);
o biopsie dintr-un ulcer gastric sau duodenal;
determinarea markerilor tumorali prin ELISA (dacă este posibil din punct de vedere tehnic);
determinarea nivelului de lactat;
Testul cu procalcitonina plasmatica (metoda imunoluminometrica cantitativa sau metoda expres imunocromatografica semicantitativa);
Definiția CVP;
determinarea diurezei orare;
Determinarea HBsAg în serul sanguin;
determinarea anticorpilor totali la virusul hepatitei C (VHC) în serul sanguin prin ELISA.
Măsuri de diagnostic luate în etapa de îngrijire de urgență:
colectarea plângerilor, anamneza bolii și a vieții;
examen fizic (examen, palpare, percuție, auscultare, determinarea parametrilor hemodinamici - frecvența cardiacă, tensiunea arterială).
Cercetare instrumentală:
Studiile instrumentale permit determinarea semnelor neîndoielnice ale bolii: 1) prezența unui ulcer, 2) prezența unui orificiu perforat, 3) prezența pneumoperitoneului, 4) prezența lichidului liber în cavitatea abdominală.
EFGDS - prezența unui ulcer cu o gaură perforată (în unele cazuri, un ulcer perforat poate să nu fie vizualizat) (Recomandări 1b);
Radiografia simplă a cavității abdominale - prezența pneumoperitoneului (Recomandările 1A)
;
Ecografia cavității abdominale - prezența lichidului liber în cavitatea abdominală (Recomandări 1b);
CT cu contrast oral - prezența contrastului în stomac, duoden și cavitatea abdominală, detectarea ulcerelor și perforațiilor (Recomandări 1b);
CT cu contrast oral - prezența gazului liber și a lichidului liber în cavitatea abdominală, detectarea unui ulcer și perforație (Recomandări 1b);
laparoscopie - prezența lichidului liber, a gazului liber, a perforației (Recomandări 1B).
Indicații pentru sfatul experților:
consultarea terapeutului: excluderea formei abdominale a infarctului miocardic, patologie somatică concomitentă
consultarea unui medic oncolog dacă se suspectează o malignitate;
consultarea unui endocrinolog cu diabet zaharat concomitent;
consultarea unui nefrolog în prezența semnelor de insuficiență renală cronică.
consultație cu un medic ginecolog (pentru a exclude patologia ginecologică);
consultație cu un nefrolog (dacă există semne de insuficiență renală cronică);
consultație cu un endocrinolog (în prezența diabetului zaharat).
Criterii de laborator:
Hemoleucograma completă: creșterea leucocitozei, limfocitopenie, schimbarea leucoformulei la stânga;
Analiza biochimică a sângelui: niveluri crescute de uree, creatinine;
hiperlactacidemie (cu șoc);
creșterea nivelului de procalcitonină (vezi Anexa 2);
Coagulograma: DIC (cu dezvoltarea sepsisului abdominal).
Diagnostic diferentiat efectuat cu apendicita acuta, pancreatita acuta, ruptura anevrismului de aorta retroperitoneala, infarct miocardic (Tabelul 2). masa 2 Diagnosticul diferențial al ulcerului perforat
| Boala | Simptome clinice generale | Simptome clinice distinctive |
| Apendicita acuta | durere în epigastru, în regiunea iliacă dreaptă; vărsături reflexe. | absența triadei clasice de simptome de ulcer perforat; absența ulcerelor cu EFGDS; Mișcarea și localizarea durerii în regiunea iliacă dreaptă. |
| pancreatită | absența triadei clasice de simptome de ulcer perforat; absența ulcerelor cu EFGDS; absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; Prezența unei triade de simptome: durere de centură, vărsături repetate, flatulență; Prezența unui istoric de colelitiază, prezența semnelor cu ultrasunete de colelitiază, pancreatită; Este posibilă o creștere a nivelului de amilază în sânge și urină, o creștere a nivelului de bilirubină, glucoză în sânge. | |
| Ruptura unui anevrism al aortei retroperitoneale | Durere bruscă intensă în epigastru. | absența triadei clasice de simptome de ulcer perforat; absența ulcerelor cu EFGDS; absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; · varsta in varsta; Prezența patologiei cardiovasculare; Prezența unui anevrism al aortei abdominale; Hemodinamică instabilă cu tendință de scădere a tensiunii arteriale, tahicardie; auscultator: suflu sistolic în epigastru; · Ecografie: anevrism în proiecția aortei abdominale; anemie. |
| infarct miocardic | Durere bruscă intensă în epigastru. | absența triadei clasice de simptome de ulcer perforat; absența ulcerelor cu EFGDS; absența semnelor clinice și radiologice ale pneumoperitoneului; · varsta in varsta; Prezența patologiei cardiovasculare, angina pectorală recurentă; ECG: undă Q patologică, supradenivelare de segment ST; Prezența markerilor de deteriorare a cardiomiocitelor (testul troponinei, izoenzima MB-CPK) în sânge. |
Obiectivele tratamentului:
eliminarea unui orificiu perforat;
efectuarea unui tratament complex al peritonitei;
efectuarea unui tratament complex al ulcerului peptic al stomacului și duodenului.
Tactici de tratament:
Ulcerul perforat este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală de urgență (Recomandările 1A)
.
Principiile de bază ale tratamentului sepsisului abdominal, sepsisului sever, șocului septic, care s-a dezvoltat pe fondul unui ulcer perforat, sunt stabilite în protocolul clinic „Peritonita”.
Tratament non-medicament:
mod - pat;
dieta - dupa diagnostic inainte de operatie si in prima zi dupa operatie - tabelul 0, in perioada postoperatorie - nutritie enterala cu tub fractionat precoce pentru protejarea mucoasei gastrointestinale si prevenirea translocatiei bacteriene.
Tratament medical:
Tratament medical oferit în regim ambulatoriu: nerealizate.
Tratament medical ,
redat la nivel staționar:
NB!
Hanalgezicele narcotice pentru ulcere sunt contraindicate!
| № p/n |
numele INN | doza | multiplicitate | calea de administrare | durata tratamentului | Notă | nivelul probelor în mod eficient sti |
| Analgezice narcotice (1-2 zile după operație) | |||||||
| 1 | Clorhidrat de morfină | 1%-1 ml | la fiecare 6 ore | prima zi în / m | 1-2 zile | V | |
| 2 | Trimeperidină | soluție injectabilă 2% - 1 ml | la fiecare 4-6 ore | Sunt | 1-2 zile | Analgezic narcotic, pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie | V |
| Analgezic narcotic opioid (1-2 zile după operație) | |||||||
| 3 | tramadol | 100 mg - 2 ml | de 2-3 ori | Sunt | in termen de 2-3 zile | Analgezic cu acțiune mixtă - în perioada postoperatorie | A |
| Medicamente antibacteriene (sunt date scheme recomandate - punctul 14.4.2) |
|||||||
| 6 | Ampicilină | în interior, o singură doză pentru adulți - 0,25-0,5 g, zilnic - 2-3 g. In / m 0,25-0,5 g la fiecare 6-8 ore | De 4-6 ori pe zi | în interior, în / în, în / m | de la 5-10 zile la 2-3 săptămâni sau mai mult | A | |
| 7 | Amoxicilină | adulți și copii peste 10 ani (cu o greutate mai mare de 40 kg) - în interior, 500 mg de 3 ori pe zi (până la 0,75-1 g de 3 ori pe zi pentru infecții severe); doza zilnică maximă - 6 g | De 2-3 ori pe zi | În interior, în / m, în / în | 5-10 zile | Antibiotic penicilină semisintetică cu spectru larg | A |
| 8 | Cefuroxima | 0,5-2 g fiecare | De 2-3 ori pe zi | i/m, i/v | 7-14 zile | Cefalosporine de generația a 2-a | A |
| 9 | Ceftazidimă | 0,5-2 g fiecare | De 2-3 ori pe zi | i/m, i/v | 7-14 zile | Cefalosporine de generația a 3-a | A |
| 10 | Ceftriaxonă | doza zilnică medie este de 1-2 g o dată pe zi sau 0,5-1 g la fiecare 12 ore. | de 1-2 ori | i/m, i/v | 7-14 (în funcție de evoluția bolii) | Cefalosporine de generația a 3-a | A |
| 11 | Cefotaxima | 1 g fiecare 12 ore, în cazurile severe, doza este crescută la 3 sau 4 g pe zi |
de 3-4 ori | i/m, i/v | 7-14 zile | Cefalosporine de generația a 3-a pentru terapia antibiotică empirică inițială |
A |
| 12 | Cefoperazonă | doza medie zilnică pentru adulți - 2-4 g, cu infecții severe - până la 8 g; pentru copii 50-200 mg/kg | la fiecare 12 ore | i/m, i/v | 7-10 zile | Cefalosporine de generația a 3-a Pentru terapia antibiotică empirică inițială |
A |
| 13 | cefepimă | 0,5-1 g (pentru infecții severe de până la 2 g). | de 2-3 ori | i/m, i/v | 7-10 zile sau mai mult | Cefalosporine de generația a 4-a Pentru terapia antibiotică empirică inițială |
A |
| 14 | Gentamicină | doză unică - 0,4 mg / kg, zilnic - până la 1,2 mg / kg, cu infecții severe, o singură doză - 0,8-1 mg / kg. Zilnic - 2,4-3,2 mg/kg, maxim zilnic - 5 mg/kg | de 2-3 ori | în / în, în / m | 7-8 zile | Aminoglicozide | V |
| 15 | Amikacin | 10-15 mg/kg. | de 2-3 ori | în / în, în / m | cu a / în introducere - 3-7 zile, cu a / m - 7-10 zile. | Aminoglicozide |
A |
| 16 | Ciprofloxacina | 250 mg-500 mg | de 2 ori | înăuntru, în | 7-10 zile | Fluorochinolone | V |
| 17 | Levofloxacină | în interior: 250-750 mg 1 dată pe zi. In/in: se picura incet 250-750 mg la fiecare 24 de ore (se administreaza o doza de 250-500 mg in 60 de minute, 750 mg - peste 90 de minute). | înăuntru, în | 7-10 zile | Fluorochinolone | A | |
| 18 | Moxifloxacină | 400 mg | 1 dată pe zi | IV (perfuzie peste 60 de minute) | Fluorochinolone generația IV | A | |
| 19 | Aztreonam | 0,5-1,0 g | i/v sau i/m 3,0-8,0 g/zi în 3-4 injecții; cu infecție cu Pseudomonas aeruginosa - până la 12,0 g / zi; |
Monobactam, β-lactamă monociclică | |||
| 20 | Meropenem | 500 mg, cu infecții nosocomiale - 1 g | la fiecare 8 ore | i/v | 7-10 zile | Carbapenemi | A |
| 21 | Imipenem | 0,5-1,0 g la fiecare 6-8 ore (dar nu mai mult de 4,0 g/zi) | 1 dată pe zi | i/v | 7-10 zile | Carbapenemi | A |
| 22 | Ertapenem | 1 g | 1 dată pe zi | în / în, în / m | 3-14 zile | Carbapenemi | |
| 23 | Doripenem | 500 mg | la fiecare 8 ore | i/v | 7-10 zile | Carbapenemi | A |
| 24 | Azitromicină | 500 mg/zi | 1 dată pe zi | interior | 3 zile | Azalide | A |
| 25 | Claritromicină | 250-500 mg fiecare | de 2 ori pe zi | interior | 10 zile | macrolide | A |
| 26 | Tigeciclina | 100 mg IV în prima injecție, 50 mg la fiecare 12 ore | i/v | 7 zile | Glicilciclină | V | |
| 27 | Vancomicina | 0,5 g la 6 ore sau 1 g la 12 ore | de 2-4 ori | înăuntru, în | 7-10 zile | Glicopeptide | V |
| 28 | Metronidazol | o singură doză este de 500 mg, viteza de administrare intravenoasă continuă (jet) sau picurare este de 5 ml/min. | la fiecare 8 ore | în / în, înăuntru | 7-10 zile | Nitroimidazoli | V |
| 29 | Fluconazol | 2 mg/ml - 100ml | 1 dată pe zi | IV lent peste 60 de minute | o singura data | Agent antifungic al grupului azolic pentru prevenirea și tratamentul micozelor | A |
| 30 | Caspofungină | În a 1-a zi se administrează o singură doză de încărcare de 70 mg, în a 2-a și în zilele următoare - 50 mg pe zi | 1 dată pe zi | în / în încet în 60 de minute |
Durata de utilizare depinde de eficacitatea clinică și microbiologică a medicamentului. | A | |
| 31 | Micafungin | 50 mg | 1 dată pe zi | i/v încet în 60 de minute |
7-14 zile | Agent antifungic al grupului de echinocandine pentru prevenirea și tratamentul micozelor | A |
| Medicamente antisecretorii (utilizate pentru reducerea secreției gastrice - tratamentul ulcerelor și prevenirea ulcerelor de stres, este prescris unul dintre următoarele medicamente) |
|||||||
| 32 | Pantoprozol | 40 - 80 mg/zi | de 1-2 ori | interior, i/v |
2-4 saptamani | Medicament antisecretor - inhibitor al pompei de protoni | A |
| 33 | famotidina | 20 mg de 2 ori pe zi sau 40 mg | 1 dată pe zi noaptea | interior, i/v |
4-8 saptamani | Medicament antisecretor - blocant al receptorilor histaminei | A |
| Anticoagulante cu acțiune directă (utilizate pentru a trata și a preveni și tratamentul coagulopatiei în peritonită) |
|||||||
| 34 | heparină | doza inițială - 5000 UI, întreținere: perfuzie IV continuă - 1000-2000 UI/h (20000-40000 UI/zi) | la fiecare 4-6 ore | i/v | 7-10 zile | A | |
| 35 | Nadroparină | 0,3 ml | 1 dată pe zi | în/în, s/c | 7 zile | anticoagulant cu acțiune directă (pentru prevenirea trombozei) | A |
| 36 | Enoxaparina | 20 mg | 1 dată pe zi | PC | 7 zile | anticoagulant cu acțiune directă (pentru prevenirea trombozei) | A |
| Antiagregant (utilizat pentru a îmbunătăți microcirculația în peritonită) | |||||||
| 37 | Pentoxifilină | 600 mg/zi | de 2-3 ori | în interior, în / m, în / în | 2-3 saptamani | Agent antiplachetar, angioprotector | V |
| Inhibitor de proteoliză (utilizat în tratamentul complex al peritonitei, coagulopatiei) | |||||||
| 38 | Aprotinină |
ca tratament adjuvant - la o doză inițială de 200.000 UI, apoi 100.000 UI fiecare | De 4 ori pe zi cu un interval de 6 ore | IV încet | Inhibitor de proteoliză - pentru prevenirea postoperatorie pancreatită cationică |
V | |
| doza inițială 300.000 UI, ulterioară - 140.000 UI | la fiecare 4 ore | IV (lent) | înainte de normalizarea tabloului clinic al bolii și indicatorii testelor de laborator | inhibitor de proteoliză - pentru sângerare | V | ||
| Diuretic (utilizat pentru a stimula diureza) | |||||||
| 39 | Furosemid | 20-80 mg/zi | De 1-2 ori pe zi | în / în, înăuntru | Diuretic de ansă | A | |
| 40 | Aminofilină | 0,15 mg fiecare | De 1-3 ori pe zi | interior | până la 14-28 de zile | Antispastic miotrop | V |
| 0,12-0,24 g fiecare (5-10 ml soluție 2,4%) | conform indicatiilor | încet (în 4-6 minute) | pe măsură ce spasmul dispare | Antispastic miotrop | V | ||
| Mijloace de stimulare a tractului intestinal cu pareză | |||||||
| 41 | Neostigmină metil sulfat | 10-15 mg pe zi, doza unică maximă este de 15 mg, doza maximă zilnică este de 50 mg. | De 2-3 ori pe zi | în interior, în / m, în / în | durata tratamentului se determină strict individual, în funcție de indicații, severitatea bolii, vârstă, răspunsul pacientului la tratament | Agent anticolinesterazic, pentru prevenirea și tratamentul atoniei intestinale | V |
| 42 | metoclopramidă | în interior - 5-10 mg de 3 ori pe zi înainte de mese; in / m sau / in - 10 mg; doza unică maximă este de 20 mg, doza maximă zilnică este de 60 mg (pentru toate căile de administrare). | de 3 ori pe zi | în interior, în / m, în / în | conform indicatiilor | Procinetic, antiemetic | V |
| 43 | Sorbilact | 150-300 ml (2,5-5 ml/kg greutate corporală) | o singura data | în/în picurare | infuziile repetate ale medicamentului sunt posibile la fiecare 12 ore în primele 2-3 zile după intervenție chirurgicală; stva |
Regulator al echilibrului apă-electrolitic și al echilibrului acido-bazic | CU |
| Antiseptice | |||||||
| 44 | Povidonă iod | Soluția 10% nediluată este lubrifiată, spălată cu pielea infectată și membranele mucoase; pentru utilizarea în sistemele de drenaj, o soluție 10% este diluată de 10 sau 100 de ori. | zilnic | în exterior | după cum este necesar | Antiseptic, pentru tratarea pielii și a sistemelor de drenaj | V |
| 45 | Clorhexidină | soluție apoasă 0,05%. | în exterior | o singura data | antiseptic | A | |
| 46 | etanol | soluție 70%; | pentru prelucrarea câmpului chirurgical, mâinile chirurgului | în exterior | o singura data | antiseptic | A |
| 47 | Apă oxigenată | soluție 3%. | pentru tratarea rănilor | în exterior | după cum este necesar | antiseptic | V |
| Soluții pentru perfuzie | |||||||
| 48 | Clorura de sodiu | 0,9% - 400 ml | de 1-2 ori | i/v picatură |
in functie de indicatie | Soluții pentru perfuzii, regulatori ai echilibrului apă-electrolitic și a echilibrului acido-bazic | A |
| 49 | Dextroză | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiole 5 ml, 10 ml | 1 timp | i/v picatură |
in functie de indicatie | Solutie pentru perfuzii, cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicatie, deshidratare | A |
| 50 | Aminoplaz- mal |
Soluție 10% (5%) - până la 20 (40) ml/kg/zi |
1 timp | i/v picatură |
in functie de starea pacientului | Mijloace pentru nutriția parenterală | B |
| 51 | hidroxi- amidon etilic (HES) 6%, 10% - 400ml |
250 - 500 ml/zi | de 1-2 ori | i/v | Inlocuitor de plasma | V | |
| Produse din sânge | |||||||
| 52 | Suspensie eritrocitară, leucofiltrată, 350 ml | conform indicatiilor | de 1-2 ori | i/v picatură |
conform indicatiilor | Componentele sanguine | A |
| 53 | Concentrat trombocitar inactivat cu virus leucofiltrat de afereză, 360 ml | conform indicatiilor | de 1-2 ori | i/v picatură |
conform indicatiilor | Componentele sanguine | A |
| 54 | Plasma proaspata congelata, 220 ml | conform indicatiilor | de 1-2 ori | i/v picatură |
conform indicatiilor | Componentele sanguine | A |
Tratament medical , furnizate în faza de urgență:
| Nu. p / p | numele INN | Doza | multiplicitate | Mod de administrare | Continua- eficacitatea tratamentului |
Notă | Nivelul dovezilor |
| 1 | Clorura de sodiu | Soluție 0,9% - 400 ml | de 1-2 ori | i/v picatură |
in functie de indicatie | Soluție perfuzabilă | A |
| 2 | Dextroză | 5%, 10% - 400 ml, 500 ml; soluție 40% în fiole 5 ml, 10 ml |
1 timp | i/v picatură |
in functie de indicatie | Soluție perfuzabilă cu hipoglicemie, hipovolemie, intoxicație, deshidratare |
A |
| 3 | Amidon hidroxietil (HES) 6%, 10% - 400ml | 250 - 500 ml/zi | de 1-2 ori | i/v picatură |
durata cursului tratamentului depinde de indicație și BCC. | Inlocuitor de plasma | V |
Alte tratamente
DAlte tipuri de tratament oferite la nivel ambulatoriu: nu sunt efectuate.
DAlte tipuri de tratament oferite la nivel de spital (după indicații):
plasmafereza;
hemodiafiltrare;
enterosorbția;
VLOK.
DAlte tipuri de tratament oferite în etapa de ambulanță: nu sunt efectuate.
Intervenție chirurgicală:
Intervenție chirurgicală efectuată în regim ambulatoriu:
Intervenția chirurgicală în regim ambulatoriu nu se efectuează.
Intervenție chirurgicală efectuată într-un spital:
Îngrijire anestezică: anestezie generală.
Scopul intervenției chirurgicale pentru ulcer perforat:
eliminarea ulcerului perforat;
evacuarea exudatului patologic, igienizarea și drenajul cavității abdominale;
controlul sursei (pentru sepsis abdominal);
decomprimarea stomacului sau intubația nazo-intestinală cu pareză pe fondul peritonitei;
determinarea tacticilor ulterioare în perioada postoperatorie (cu sepsis abdominal).
Volumul pregătirii preoperatorii
Cantitatea de pregătire preoperatorie depinde de severitatea stării pacientului (prezența sau absența sepsisului abdominal).
1. Pregătirea preoperatorie a unui pacient cu ulcer perforat în absența sepsisului abdominal:
1) profilaxia cu antibiotice Cu 60 de minute înainte de incizia intravenoasă:
1,2 g amoxicilină/clavulanat,
sau 1,5 g ampicilină/sulbactam;
sau 1,5 g de cefuroximă,
sau cefalosporine (în doza de mai sus) + 500 mg metronidazol - cu risc ridicat de contaminare cu bacterii anaerobe;
sau 1 g de vancomicină - dacă sunteți alergic la beta-lactamine sau aveți risc crescut de infecție a rănilor;
2) corectarea disfuncțiilor cauzate de patologia concomitentă;
2.
Pregătirea preoperatorie intensivă a unui pacient cu ulcer perforat și semne de sepsis abdominal, sepsis abdominal sever și șoc septic - efectuat în 2 ore (Recomandarea 1A):
Un pacient cu ulcer perforat și semne de sepsis abdominal este transferat imediat la secția de terapie intensivă (Recomandarea 1A)!
1) terapie hemodinamică eficientă după cateterism venos centrale - EGDT cu monitorizare (criterii de adecvare: TA> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diureză> 0,5 ml/kg/h):
introducerea de cristaloizi nu mai puțin de 1000 ml în 30 de minute(Recomandarea 1A);
sau 300-500 ml de coloizi în 30 de minute;
după indicații (hipotensiune, hipoperfuzie): vasopresoare (norepinefrină, vasopresină, dopamină), corticosteroizi - medicamentele și dozele sunt selectate de resuscitator conform indicațiilor, ținând cont de datele de monitorizare;
2) devreme (în prima oră de la internarea pacientului în spital) terapie antibiotică empirică inițială maximă cu spectru larg unul dintre următoarele medicamenteîn monoterapie sau în asociere cu metronidazol:
în monoterapie:
piperacilină / tazobactam - 2,25 g x la fiecare 6 ore în/în jet lent (timp de 3-5 minute) sau prin picurare (timp de cel puțin 20-30 de minute);
sau carbapeneme: imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem - 500 mg la fiecare 8 ore, ertapenem - 1 g x 1 dată pe zi în/în timp de 30 de minute;
sau tigeciclină - 100 mg IV în prima injecție, 50 mg la fiecare 12 ore;
sau moxifloxacină - 400 mg x 1 dată pe zi în/în timp de 60 de minute;
în asociere cu metronidazol, dacă sursa este distrugerea apendicelui, colonului, ileonului terminal:
sau cefepimă - 1-2 g pe zi IV (sau cefalosporine de generația a 3-a 1-2 g x 2 ori pe zi) + metronidazol 500 mg x 2 ori pe zi IV;
sau aztreonam - 1-2 g pe zi IV + metronidazol 500 mg x 2 ori pe zi IV;
3) sondă nazogastrică în stomac pentru a evacua conținutul stomacului;
4) cateterizarea vezicii urinare;
5) pregătirea igienică a zonei de intervenție chirurgicală.
Interventie chirurgicala
ulcerul perforat se efectuează în sfera intervenției chirurgicale paliative sau radicale pe stomac și duoden printr-o metodă deschisă și minim invazivă.
Operatii paliative:
sutura ulcerului;
excizia ulcerului urmată de tratament medical;
tamponarea orificiului perforat prin metoda Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones) (pentru ulcere caloase mari, când există contraindicații pentru rezecția stomacului, iar sutura duce la erupția suturilor).
Operatii radicale:
Rezecția stomacului
excizia ulcerului cu vagotomie.
Factori care afectează volumul operației:
tipul și localizarea ulcerului;
Timpul scurs de la perforare
natura și amploarea peritonitei;
Prezența unei combinații de complicații ale ulcerului peptic;
Vârsta pacientului
capacitățile tehnice ale echipei de operare;
gradul de risc operațional și anestezic.
Chirurgia paliativă este indicată (Recomandările 1A)
:
· la prescrierea de perforare peste 12 ore;
în prezența peritonitei larg răspândite;
· cu un grad ridicat de risc operațional și anestezic (vârstă, patologie concomitentă, tulburări hemodinamice).
Este indicată rezecția gastrică (Recomandările 1b):
cu ulcere caloase mari (mai mult de 2 cm);
cu ulcere cu risc crescut de malignitate (ulcere cardiace, prepilorice și curbură mai mare a stomacului);
în prezența unei combinații de complicații (stenoză piloroduodenală, sângerare).
Contraindicații pentru rezecția stomacului:
prescrierea perforației mai mult de 12 ore;
peritonită fibrinos-purulentă răspândită;
grad ridicat de risc operațional și anestezic (conform ASA> 3);
vârsta senilă;
lipsa condițiilor tehnice de funcționare;
calificarea insuficientă a chirurgului.
Pentru ulcerele caloase mari, când există contraindicații pentru rezecția stomacului, iar sutura duce la erupția suturilor și la creșterea dimensiunii perforației, sunt indicate următoarele:
tamponarea orificiului perforat prin metoda Oppel-Polikarpov (Cellan-Jones);
tamponarea găurii perforate cu o zonă izolată a omentului mare folosind metoda Graham;
introducerea unui cateter Foley în orificiul perforat cu fixarea omentului mare în jurul drenajului.
Vagotomie:
nu este recomandat pentru intervenții chirurgicale urgente.
Operații minim invazive(sutura laparoscopică a ulcerului, tamponarea cu epiploonul, excizia ulcerului) sunt prezentate (Recomandările 1A)
:
cu parametri hemodinamici stabili la un pacient;
când dimensiunea găurii perforate este mai mică de 5 mm;
· cu localizarea orificiului perforat pe peretele anterior al stomacului sau duodenului;
în absenţa peritonitei larg răspândite.
Contraindicații la intervențiile daparoscopice:
Dimensiunea găurii perforate este mai mare de 5 mm cu un periproces pronunțat;
peritonită larg răspândită;
localizarea inaccesibilă a ulcerului;
Prezența a cel puțin 2 factori de risc din 3 pe scara Boey (vezi Anexa 7) la pacienți (instabilitate hemodinamică la internare, spitalizare tardivă (peste 24 de ore), prezența unor boli concomitente grave (ASA mai mare de ≥ 3).
Când pacientul refuză categoric tratamentul chirurgical(după o conversație cu pacientul și un avertisment cu privire la consecințele refuzului, este necesar să se obțină un refuz scris al pacientului de la operație), precum și în prezența contraindicațiilor absolute la tratamentul chirurgical, tratamentul conservator al ulcerului perforat este interpretat ca o variantă a disperării:
Metoda Taylor - drenaj gastric cu aspirație constantă, antibacterian, antisecretor, terapie de detoxifiere și analgezie (Recomandările 1A)
.
Terapia perioadei postoperatorii
Cantitatea de terapie în perioada postoperatorie depinde de severitatea stării pacientului (prezența sau absența sepsisului abdominal).
1. Terapia perioadei postoperatorii a unui pacient cu ulcer perforat în absența sepsisului abdominal:
1) terapie cu antibiotice:
1,2 g amoxicilină/clavulanat + 500 mg metronidazol la fiecare 6
ore;
sau 400 mg ciprofloxacină IV la fiecare 8 ore + 500 mg metronidazol
la fiecare 6 ore;
sau 500 mg IV levofloxacină o dată pe zi + 500 mg metronidazol
la fiecare 6 ore;
2) terapie antifungică:
3) terapia antisecretorie:
4) ameliorarea adecvată a durerii în modul „la cerere” (1 zi - analgezic narcotic, 2-3 zile - analgezice narcotice opioide - vezi P. 14.2.2 -
Tab.) NB! nu prescrie antiinflamatoare nesteroidiene - risc de sângerare de la un ulcer!);
5) terapie prin perfuzie timp de 2-3 zile (cristaloizi, coloizi);
6) stimulare intestinala dupa indicatii: clisma +
7) nutriție enterală precoce cu tub fracționat.
2. Terapia intensivă a perioadei postoperatorii a unui pacient cu ulcer perforat în prezența sepsisului abdominal, sepsis abdominal sever, șoc septic:
1) continuarea terapiei empirice cu antibiotice cu spectru larg
acțiuni conform schemei alese de terapie inițială până la obținerea unei antibiograme;
2) continuarea terapiei cu antibiotice în modul de deescaladare, ținând cont
antibiograme la 48-72 ore de la începerea terapiei empirice;
3) terapie antifungică:
400 mg fluconazol x 1 dată/în lent peste 60 de minute;
sau caspofungin 50 mg o dată IV lent timp de 60 de minute;
sau micafungină 50 mg x 1 dată IV lent timp de 60 de minute;
4) terapie hemodinamica eficienta - EGDT cu monitorizare (TA> 65 mm Hg, CVP - 8-12 mm Hg, ScvO2> 70%, diureza> 0,5 ml/kg/h) pentru evitarea sindromului intraabdominal hipertensiunea arteriala: cristaloizi (Recomandarea 1A), coloizi, vasopresoare (norepinefrină, vasopresină, dopamină - medicamentele și dozele sunt selectate de resuscitator conform indicațiilor, ținând cont de datele de monitorizare), corticosteroizi (cu șoc septic refractar 200-300 mg/zi de hidrocortizon sau bolus echivalent sau continuu). timp de cel puțin 100 de ore);
5) terapia antisecretorie:
Pantoprozol 40 mg IV x 2 ori pe zi - pentru perioada de spitalizare;
sau famotidină 40 mg IV x 2 ori pe zi - pentru perioada de spitalizare;
6) protezarea funcției de respirație externă;
7) detoxifiere intra si extracorporala (diureza fortata, plasmafereza, hemodiafiltrare);
8) ameliorarea adecvată a durerii în modul „la cerere” (narcotice, analgezice narcotice opioide - vezi P. 14.2.2 -
Masa, nu prescrie antiinflamatoare nesteroidiene - risc de sângerare de la un ulcer!), anestezie epidurală prelungită;
9) prevenirea și tratamentul coagulopatiei sub controlul unei coagulograme (anticoagulante, agenți care îmbunătățesc microcirculația, plasmă proaspătă congelată, aprotinină - vezi P. 14.2.2 -
Masa);
10) corectarea tulburărilor de apă și electroliți;
11) corectarea hipo- și disproteinemiei;
12) transfuzie de sânge pentru anemie septică (nivel de hemoglobină recomandat - minim 90 g/l);
13) stimulare intestinală: clisma +
neostigmină metil sulfat 10-15 mg IM sau IV de 3 ori pe zi;
sau metoclopramidă 10 mgv/m sau/in x de 3 ori pe zi;
sau/și sorbilact 150 ml IV;
14) suport nutrițional de cel puțin 2500-3000 kcal pe zi (inclusiv nutriția enterală precoce cu tub fracționat);
15) proteină C umană activată recombinantă (drotrecoginA, rhAPC) Nu se recomandă pentru pacientii cu sepsis.
Intervenția chirurgicală efectuată în stadiul asistenței medicale de urgență: nu este efectuată.
Indicatori de eficacitate a tratamentului:
ameliorarea fenomenelor de peritonită;
absența complicațiilor purulent-inflamatorii ale cavității abdominale.
Indicații pentru spitalizare
Indicații pentru spitalizarea planificată: Nu.
Indicații pentru spitalizarea de urgență:
Un ulcer perforat este o indicație absolută pentru spitalizarea de urgență într-un spital de specialitate.
Acțiuni preventive:
Prevenție primară:
diagnosticul precoce al ulcerului peptic al stomacului și duodenului;
Lupta împotriva obiceiurilor proaste (fumatul, abuzul de alcool);
Respectarea dietei și dietei;
Eradicarea infecției HP cu controlul eradicării;
Numirea gastroprotectorilor atunci când luați AINS și anticoagulante;
· tratament în sanatoriu și balnear efectuat nu mai devreme de 2-3 luni după ce exacerbarea a încetat în sanatoriile specializate.
Prevenirea complicațiilor secundare:
Prevenirea progresiei peritonitei, complicațiilor purulente intra-abdominale, complicații ale plăgii: o alegere adecvată a domeniului operației, metoda de eliminare a orificiului perforat, igienizarea și drenajul complet a cavității abdominale, determinarea în timp util a indicațiilor pentru relaparotomia programată , profilaxie cu antibiotice și antibioticoterapie inițială adecvată (Recomandările 1A)
;
Terapie de detoxifiere (inclusiv detoxifiere extracorporală);
Luptă împotriva parezei intestinale pentru a preveni SIAH;
prevenirea complicațiilor trombohemoragice;
prevenirea complicațiilor pulmonare;
prevenirea ulcerelor de stres.
Management suplimentar:
Terapia diferențială a perioadei postoperatorii (pentru ulcere perforate fără sepsis și ulcere perforate cu sepsis) - în P. 14.
· evaluarea zilnică a severității afecțiunii (pentru sistemele de evaluare, vezi Anexe);
pansamente zilnice;
controlul drenajului (funcția, natura și volumul scurgerii), îndepărtarea în absența exudatului, cu un volum de evacuare mai mare de 50,0 ml, îndepărtarea drenajului nu este recomandată pentru a evita formarea unui abces abdominal;
îngrijirea sondei nazogastrice sau nazointestinale prin clătire pasivă cu ser fiziologic (100-200 ml x 2-3 ori pe zi) pentru a-i asigura funcția de drenaj, îndepărtarea după apariția peristaltismului;
Ecografie, radiografie simplă a toracelui și abdomenului (după indicații);
studii de laborator în dinamică (OAK, OAM, BHAK, coagulogramă, nivel de lactat, nivel de procalcitonină - conform indicațiilor);
Problema îndepărtării suturilor și a scurgerii se decide individual;
Recomandări după externare:
Observarea unui chirurg și a unui gastroenterolog într-o policlinică (durata tratamentului ambulatoriu și problema capacității de muncă se decide individual);
Dieta nr.1 după M.I.Pevzner, alimentație frecventă, fracționată, blândă;
Terapia de eradicare după suturarea și excizia ulcerului - recomandări Maastricht-4 (Florence, 2010): dacă rezistența la claritromicină în regiune nu depășește 10%, atunci terapia triplă standard este prescrisă ca regim de primă linie fără testare prealabilă. Dacă ratele de rezistență sunt în intervalul 10-50%, atunci sensibilitatea la claritromicină este mai întâi determinată folosind metode moleculare (PCR în timp real).
Este selectată una dintre următoarele scheme:
Schema primei linii este triplă:
pantoprozol (40 mg x 2 ori pe zi sau 80 mg x 2 ori pe zi)
Claritromicină (500 mg de două ori pe zi)
Amoxicilină (1000 mg de 2 ori pe zi) - 7-14 zile
Diagrama a doua linie:
1 opțiune- terapie cvadrupla:
dicitrat de bismut tripotasiu (120 mg de 4 ori pe zi)
tetraciclină (500 mg de 4 ori pe zi)
metronidazol (500 mg de 3 ori pe zi)
Opțiunea 2- tripla terapie:
pantoprozol (40 mg x 2 ori pe zi)
Levofloxacină (în doză de 500 mg de 2 ori pe zi)
Amoxicilină (în doză de 1000 mg de 2 ori pe zi)
Schema de linie a treia se bazează pe determinarea sensibilităţii individuale a H. pylori la antibiotice.
Controlul eradicării după cursul tratamentului: test rapid cu ureaza + metodă histologică + reacție în lanț a polimerazei pentru depistarea H. pylori în fecale.
- Procesele-verbale ale ședințelor Consiliului de experți al RCHD MHSD RK, 2015
- Referințe: 1. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schunemann H: Evaluarea puterii recomandărilor și a calității dovezilor în ghidurile clinice: raport de la un colegiu american a grupului de lucru al medicilor toracici. Chest 2006, 129:174-181. 2. Brozek JL, Akl EA, Jaeschke R, Lang DM, Bossuyt P, Glasziou P, Helfand M, Ueffing E, Alonso-Coello P, Meerpohl J, Phillips B, Horvath AR, Bousquet J, Guyatt GH, Schunemann HJ: Grading calitatea dovezilor și puterea recomandărilor în ghidurile de practică clinică: partea a 2-a din 3. Abordarea GRADE pentru a evalua calitatea dovezilor despre testele și strategiile de diagnostic. Alergie 2009, 64:1109-1116. 3. Ghid pentru intervenția chirurgicală de urgență a cavității abdominale. // Editat de V.S. Saveliev. - M., Editura Triada-X. 2005, - 640 p. 4. Diagnosticul și tratamentul ulcerelor peptice perforate sau sângerânde: documentul de poziție WSES 2013 Salomone Di Saverio, #1 Marco Bassi, #7 Nazareno Smerieri,1,6 Michele Masetti,1 Francesco Ferrara,7 Carlo Fabbri,7Luca Ansaloni,3 Stefania Ghersi ,7 Matteo Serenari,1 Federico Coccolini,3 Noel Naidoo,4 Massimo Sartelli,5 Gregorio Tugnoli,1 Fausto Catena,2 Vincenzo Cennamo7 și Elio Jovine1 5. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. Rolul endoscopiei în managementul pacienților cu ulcer peptic boala. GastrointestEndosc. 2010 Apr;71(4):663-8 6. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, Von S, Stone HH, Taylor SM. Helicobacter pylori nu este etiologia predominantă pentru ulcerul peptic care necesită intervenție chirurgicală. Am Surg. 2011;77:1054-1060. PMID: 21944523. 7. Svanes C. Tendințe în ulcerul peptic perforat: incidență, etiologie, tratament și prognostic. WorldJ Surg.2000;24:277-283. 8. Møller MH, Adamsen S, Wøjdemann M, Møller AM. Ulcer peptic perforat: cum să îmbunătățiți rezultatul/Scand J Gastroenterol. 2009;44:15-22. 9. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, Søreide K, Søreide JA. Tendințe în diagnosticul și managementul chirurgical al pacienților cu ulcer peptic perforat. J Gastrointest Surg. 2011;15:1329-1335. 10. Gisbert JP, Legido J, Garcia-Sanz I, Pajares JM. Prevalența Helicobacter pylori și ulcerul peptic perforat a infecției și rolul antiinflamatoarelor nesteroidiene. Dig LiverDis. 2004;36:116-120. 11. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analiză a factorilor de risc pentru ulcerul peptic. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, Helicobacter pylori și fumat. J ClinGastroenterol. 1997;24:2-17. PMID: 9013343. 12. Manfredini R, De Giorgio R, Smolensky MH, Boari B, Salmi R, Fabbri D, Contato E, Serra M, Barbara G, Stanghellini V, Corinaldesi R, Gallerani M. Seasonal pattern of peptic ulcer hospitalizations: analiza datelor de externare din regiunea Emilia-Romagna din Italia. BMC Gastroenterol. 2010;10:37. PMID: 20398297. 13. Janik J, Chwirot P. Perforated peptic ulcer-time trends and patterns over 20 years. MedSci Monit.2000;6:369-372. PMID:11208340. 14. D.F. Skripnichenko Chirurgie de urgență a cavității abdominale. Kiev.- 1986 15. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Morozov V.P. Ulcere ale stomacului și duodenului. - M.: MEDpress-inform. - 2002. - 376 p. 16. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Ghiduri de practică clinică pentru profilaxia antimicrobiană în chirurgie. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 17. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Managementul infecției cu Helicobacter pylori - raportul Maastricht IV Florence Consensus // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664. 18. LuneviciusR, MorkeviciusM. Revizuire sistematică care compară reparația laparoscopică și cea deschisă pentru ulcerul peptic perforat. BrJ Surg. 2005;92:1195-1207. 19. Orientări WSES 2013 pentru managementul infecțiilor intra-abdominale. Massimo Sartelli 1* , Pierluigi Viale 2 , Fausto Catena 3 , Luca Ansaloni 4 , Ernest Moore 5 , Mark Malangoni 6 , Frederick A Moore 7, George Velmahos 8, Raul Coimbra 9, Rao Ivatury 10, Andrew Peitzman 11 , Kaoru Koike , Kaoru Koike Ari Leppaniemi 13 , Walter Biffl 5 , Clay Cothren Burlew 5 , Zsolt J Balogh 14 , Ken Boffard 15 , Cino Bendinelli 14 , Sanjay Gupta 16 , Yoram Kluger 17 , Ferdinando Agresta 18 , Alex 18 Wani , Salomone Di Saverio 19 , Carlos Ordonez 22 , Gustavo P Fraga 23 , Gerson Alves Pereira Junior 24 , Miklosh Bala 25 , Yunfeng Cui 26 , Sanjay Marwah 27 , Boris Sakakushev 28 , Victor Kong 29 , Noel Naidoo 30 , Adam 13 Guluraf , Ahmed Abcion 3 , Gulurafi 33, Nereo Vettoretto 34 , Rafael Díaz-Nieto 35 , Ihor Gerych 36 , Cristian Tranà 37 , Mario Paulo Faro 38 , Kuo-Ching Yuan 39 , Kenneth Yuh Yen Kok 40 , Alain Chichom Mefire 41 , Jae Gilung Lee-42 , Jae Gilung Lee-42 Hong 43, Wagih Ghnnam 44, Boonying Siribumrungwong 45 , Norio Sato 11 , Kiyoshi Murata 46 , Takay uki Irahara 47, Federico Coccolini 4 , Helmut A Segovia Lohse 48 , Alfredo Verni 49 și Tomohisa Shoko 50 20. Recomandările Asociației Ruse de Gastroenterologie pentru diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori la adulți // Ross. revistă gastroenterol. hepatol., coloproctol. - 2012. - Nr. 1. - P.87-89.
Lista dezvoltatorilor de protocol:
1) Akhmedzhanova Gulnara Akhmedzhanovna - Candidat la științe medicale, RSE pe REM „S.D. Asfendiyarova”, Conferențiar al Departamentului de Boli Chirurgicale Nr. 1.
2) Medeubekov Ulugbek Shalkharovich - doctor în științe medicale, profesor, Centrul Național Științific Chirurgical numit după A.N. Syzganov, director adjunct pentru lucrări științifice și clinice.
3) Tashev Ibragim Akzholuly - doctor în științe medicale, profesor, JSC „Centrul Medical Științific Național”, șef al Departamentului de Chirurgie.
4) Izhanov Yergen Bakhchanovich - Doctor în Științe Medicale, SA „Centrul Național Științific Chirurgical numit după A.N. Syzganov, cercetător șef.
5) Satbayeva Elmira Maratovna - Candidat la științe medicale, RSE pe REM „Universitatea Națională de Medicină Kazahului numită după S.D. Asfendiyarov”, șef al Departamentului de Farmacologie Clinică.
Conflict de interese: dispărut.
Recenzători: Tuganbekov Turlybek Umiţhanovich - Doctor în Științe Medicale, Profesor, SA „Universitatea de Medicină Astana”, Șef Departament Boli Chirurgicale Nr.2.
Condiții pentru revizuirea protocolului: revizuirea protocolului la 3 ani de la publicarea lui și de la data intrării sale în vigoare și/sau în prezența unor noi metode cu un nivel ridicat de evidență.
Anexa 1
Clasificarea clinică a sepsisului:
| Proces patologic | Semne clinice și de laborator |
| SIRS (System inflammatory response syndrome) - un sindrom al unui răspuns inflamator sistemic al unui macroorganism la un efect dăunător puternic (infecție, traumă, intervenție chirurgicală) | temperatura corpului peste ≥ 38C sau ≤ 36C tahicardie (frecvență cardiacă ≥ 90/min) tahipnee (RR> 20/min) sau hiperventilație (PaCO2 ≤ 32 mmHg) leucocite> 12 x109/l sau< 4 х 10 9 /л sau având >10% imaturi forme |
| Sepsis (abdominal): răspuns sistemic al organismului la infecție (infecție + SIRS) |
Prezența unui focar infecțios (peritonită) 2 sau mai multe criterii SIRS Stabilirea bacteriemiei nu este necesară |
| sepsis sever | disfuncție de organ Perfuzie afectată (acidoză lactată, oligurie, tulburări de conștiență) sau hipotensiune arterială (TAS< 90 ммрт.ст. или ДАД < 40 мм.рт.ст.) |
| Șoc septic |
Hipotensiune arterială rezistentă la înlocuirea BCC Hipoperfuzia de țesut și organ |
| Definiții suplimentare | |
| Sindromul de insuficiență de organe multiple (MODS) | Disfuncție a 2 sau mai multe sisteme ale corpului |
| Șoc septic refractar | Hipotensiune arterială rezistentă la înlocuirea BCC, suport inotrop și vasopresor |
Anexa 2
Interpretare clinicărezultatele determinării concentrației de procalcitonină
| Concentraţie procalcitonina |
Interpretare | Tactici |
| < 0,5 | Sepsisul, sepsisul sever și șocul septic sunt excluse. Cu toate acestea, este necesar să se excludă prezența unui focar de infecție localizată. |
· Supraveghere Numirea suplimentară cercetare de laborator şi instrumentală |
| 0,5 - 2,0 | Infecția și sepsisul sunt posibile. Sepsis sever și septic șocul este puțin probabil. Este nevoie de cercetare în dinamică |
Găsirea sursei de infecție Determinați cauza creșterii concentrației de procalcitonină Luați în considerare nevoia terapie cu antibiotice |
| 2 - 10 | Probabilitate mare Sindromul SVR asociat cu o complicație infecțioasă bacteriană |
Căutare intensivă a sursei infecției Determinați cauza creșterii concentrației PCT Inițiază o terapie specifică și de susținere Necesită terapie cu antibiotice |
| > 10 | Probabilitate mare sepsis sever și șoc septic. Risc ridicat dezvoltarea disfuncției multiple de organe |
Găsirea sursei de infecție Începe un specific și terapie de întreținere Tratamentul intensiv este strict necesar |
Anexa 3
Indicele de peritonită Mannheim(M. Linder și colab., 1992)
Valorile MPI pot varia de la 0 la 47 de puncte. MPI prevede trei grade de severitate a peritonitei. Cu un indice mai mic de 21 de puncte (gradul I de severitate), mortalitatea este de 2,3%, de la 21 la 29 de puncte (gradul II de severitate) - 22,3%, mai mult de 29 de puncte (gradul III de severitate) - 59,1%.
Billing et al. în 1994, a fost propusă o formulă pentru a calcula mortalitatea prognozată pe baza MPI:
Letalitate (%) = (0,065 x (MPI - 2) - (0,38 x MPI) - 2,97.
Anexa 4
Evaluarea viabilității organ-sistemice funcționale în sepsis poate fi efectuată conform criteriilor lui A. Baue sau scala SOFA.
Criterii pentru disfuncția de organ în sepsis(A.Baue, E. Faist, D. Fry, 2000)
| Sistem/organ | Criterii clinice și de laborator |
| Sistemul cardiovascular | TA ≤ 70 mmHg timp de cel puțin 1 oră în ciuda corectării hipovolemiei |
| sistem urinar | Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения |
| Sistemul respirator | Indicele respirator (PaO2/FiO2) ≤ 250 sau prezența infiltratelor bilaterale la radiografie sau necesitatea ventilației mecanice |
| Ficat | O creștere a conținutului de bilirubină peste 20 μmol / l timp de 2 zile sau o creștere a nivelului transaminazelor de 2 ori sau mai mult față de normă |
| sistemul de coagulare a sângelui | Numărul de trombocite< 100 000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней |
| Disfuncție metabolică |
pH ≤7,3, deficiență de bază ≥ 5,0 mEq/L, lactat plasmatic de 1,5 ori normal |
| SNC | Glasgow scor mai puțin de 15 |
Anexa 5
Severitatea afecțiunii în funcție de severitaterăspuns inflamator sistemic și disfuncție multiplă de organe
Anexa 6
EVALUAREA RISCULUI ANESTEZICE
Clasificarea ASA a riscului anestezic(Societatea Americană a Anestezologilor)
ASA 1
Pacientul nu are tulburări organice, fiziologice, biochimice și psihice. Boala pentru care se presupune intervenția chirurgicală este localizată și nu provoacă tulburări sistemice.
A.S.A.2
Tulburări sistemice ușoare și moderate datorate fie bolii pentru care este planificată operația, fie altor procese fiziopatologice. Boală organică ușoară de inimă, diabet, hipertensiune arterială ușoară, anemie, vârstă înaintată, obezitate, manifestări ușoare ale bronșitei cronice.
A.S.A.3
Limitarea modului obișnuit de viață. Tulburări sistemice severe asociate fie cu boala de bază, fie din alte cauze, cum ar fi angina pectorală, infarct miocardic recent, diabet sever, insuficiență cardiacă.
A.S.A.4
Tulburări sistemice severe, care pun viața în pericol. Insuficiență cardiacă severă, angină pectorală persistentă, miocardită activă, insuficiență pulmonară, renală, endocrină sau hepatică severă, nu întotdeauna susceptibile de corecție chirurgicală.
A.S.A.5
Severitatea extremă a stării. Există puține șanse de un rezultat favorabil, dar operația de „disperare” este efectuată.
Anexa 7
Scala predictivă Boey
Constă din 3 factori:
instabilitate hemodinamică la internare (tensiune arterială sistolica mai mică de 100 mmHg) - 1 punct
spitalizare tardivă (peste 24 de ore) - 1 punct
prezența unor boli concomitente grave (ASA mai mare de ≥ 3) - 1 punct
În absența tuturor factorilor de risc, mortalitatea postoperatorie este de 1,5% (OR = 2,4), în prezența a 1 factor - 14,4% (OR = 3,5), în prezența a 2 factori - 32,1% (OR = 7,7). Când toți cei trei factori sunt prezenți, mortalitatea crește la 100% (P< 001, Пирсона χ 2 тест).
Protocoalele clinice pentru diagnostic și tratament sunt proprietatea Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan
RCHD (Centrul Republican pentru Dezvoltarea Sănătății al Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan)
Versiune: Arhivă - Protocoale clinice ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan - 2007 (Ordinul nr. 764)
Ulcer gastric (K25)
informatii generale
Scurta descriere
ulcer peptic- o boală cronică recidivante, al cărei substrat morfologic principal este un ulcer peptic la nivelul stomacului, duodenului sau jejunului proximal, cu implicarea frecventă a altor organe ale sistemului digestiv în procesul patologic și dezvoltarea diferitelor complicații.
Factorul etiologic este Helicobacter pylori (HP) - o bacterie spirală gram-negativă. Coloniile trăiesc în stomac, riscul de infecție crește odată cu vârsta. Infecția HP este în majoritatea cazurilor cauza ulcerelor gastrice și duodenale, a limfomului cu celule B și a cancerului de stomac distal. Aproximativ 95% din ulcerele duodenale și aproximativ 80% din ulcerele gastrice sunt asociate cu prezența infecției HP. Separat, sunt izolate ulcerele simptomatice asociate cu utilizarea medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), hormonii steroizi.
Cod protocol: H-T-029 „Ulcer peptic”
Pentru spitale terapeutice
Cod (coduri) conform ICD-10:
K25 Ulcer gastric
K26 Ulcer duodenal
K27 Ulcer peptic, nespecificat
K28.3 Ulcer gastroduodenal, acut fără sângerare sau perforație
K28.7 Ulcer gastroduodenal, cronic fără sângerare sau perforație
K28.9 Ulcer gastroduodenal, nespecificat ca acut sau cronic, fără hemoragie sau perforație
Clasificare
Clasificare (Grebenev A.L., Sheptulin A.A., 1989, 1995)
După independenţa nosologică
1. Ulcer peptic.
2. Ulcere gastroduodenale simptomatice:
2.1 Ulcere de „stres”:
A) cu arsuri larg răspândite (ulcerul lui Curling);
B) cu leziuni cranio-cerebrale, hemoragii cerebrale, operatii neurochirurgicale (ulcere Cushing);
C) cu infarct miocardic, sepsis, leziuni severe și operații abdominale.
2.2 Ulcere medicinale.
2.3 Ulcere endocrine:
A) sindromul Zollinger-Ellison;
B) ulcere gastroduodenale în hiperparatiroidie.
2.4 Ulcere gastroduodenale în unele boli ale organelor interne:
A) cu boli pulmonare nespecifice;
B) cu boli hepatice (hepatogene);
C) în boli ale pancreasului (pancreatogene);
D) cu insuficiență renală cronică;
D) cu poliartrită reumatoidă;
E) cu alte boli (ateroscleroză, diabet zaharat, eritremie etc.).
După localizarea leziunii
1. Ulcere gastrice:
Departamentele cardiace și subcardiace;
Corpul și colțul stomacului;
Departamentul Antral;
canalul piloric.
2. Ulcere duodenale:
Bulbii duodenului;
Departamentul postbulbar (ulcere intrabulbare).
3 Combinație de ulcere gastrice și duodenale. Proiecția leziunii stomacului și duodenului:
Curbură mică;
Curbură mare;
peretele frontal;
Zidul din spate.
În funcție de numărul și diametrul ulcerelor:
Singur;
Multiplu;
Mic (până la 0,5 cm);
Mediu (0,6-1,9);
Mare (2,0-3,0);
Uriaș (> 3,0).
După forma clinică:
tipic;
Atipic (cu sindrom dureros atipic, nedureros, asimptomatic).
În funcție de nivelul de secreție de acid gastric:
elevat;
Normal;
Redus.
Prin natura motilității gastroduodenale:
Creșterea tonusului și creșterea peristaltismului stomacului și duodenului;
Scăderea tonusului și slăbirea peristaltismului stomacului și duodenului;
Reflux duodenogastric.
În funcție de faza bolii:
faza de exacerbare;
faza de cicatrizare;
faza de remisiune.
După timpul cicatrizării:
Cu termenii obișnuiți de cicatrizare (până la 1,5 luni pentru ulcerul duodenal și până la 2,5 luni pentru ulcerul gastric);
Ulcere cicatrici dificile;
Prin prezența sau absența deformării post-ulceroase;
Deformarea cicatricială și ulcerativă a stomacului;
Deformarea cicatricială și ulcerativă a bulbului duodenal.
După natura evoluției bolii:
Acut (ulcer identificat pentru prima dată);
Cronic: cu exacerbări rare (1 dată la 2-3 ani); cu exacerbări lunare (de 2 ori pe an și mai des).
Factori și grupuri de risc
Prezența HP;
Luarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, hormoni steroizi;
a avea un istoric familial;
- aportul neregulat de medicamente;
- fumatul;
Consumul de alcool.
Diagnosticare
Criterii de diagnostic
Plângeri și anamneză
Durerea: este necesar să se afle natura, frecvența, momentul apariției și dispariției durerii, legătura cu aportul alimentar.
Examinare fizică
1. Durerea precoce apare la 0,5-1 oră după masă, crește treptat în intensitate, persistă 1,5-2 ore, scade și dispare pe măsură ce conținutul gastric se deplasează în duoden; caracteristic ulcerului gastric. Odată cu înfrângerea secțiunilor cardiace, subcardiale și fundului, durerea apare imediat după masă.
2. Durerile tardive apar la 1,5-2 ore dupa masa, cresc treptat pe masura ce continutul este evacuat din stomac; caracteristice ulcerelor stomacului piloric și bulbului duodenal.
3. Durerile „foame” (noapte) apar la 2,5-4 ore după masă, dispar după următoarea masă, caracteristice ulcerelor duodenale și stomacului piloric.
4. Combinația de durere precoce și tardivă se observă cu ulcere combinate sau multiple. Severitatea durerii depinde de localizarea defectului ulcerativ (durere ușoară - cu ulcere ale corpului stomacului, durere ascuțită - cu ulcere pilorice și extrabulboase ale duodenului), vârstă (mai intensă la tineri) și prezența complicațiilor.
Cea mai tipică proiecție a durerii, în funcție de localizarea procesului ulcerativ, este următoarea:
Cu ulcere ale secțiunilor cardiace și subcardiale ale stomacului - regiunea procesului xifoid;
Cu ulcere ale corpului stomacului - regiunea epigastrică din stânga liniei mediane;
Cu ulcere ale ulcerelor pilorice și duodenale - regiunea epigastrică din dreapta liniei mediane.
Cercetare de laborator
În analiza generală a sângelui: anemie posthemoragică, reticulocitoză, creșterea activității amilazei în serul sanguin și urină (când un ulcer pătrunde în pancreas sau pancreatită reactivă).
Sunt posibile modificări ale probelor biochimice ale ficatului (activitate crescută a ALT, AST cu hepatită reactivă nespecifică, bilirubină directă cu implicare în procesul inflamator-distructiv al mamelonului Vater).
Când sângerează de la un ulcer, reacția la sângele ocult din fecale devine pozitivă.
Prezența HP este confirmată prin teste microscopice, serologice și testul respirator cu urează (vezi mai jos).
Cercetare instrumentală
1. Prezența unui ulcer pe EGDS. Cu localizarea gastrică a ulcerului, un examen histologic este obligatoriu pentru a exclude malignitatea.
2. Examinarea prezenței HP în membrana mucoasă. Diagnosticul HP este obligatoriu pentru toți pacienții cu antecedente de ulcer gastric și duodenal, precum și antecedente de ulcer peptic și complicațiile acestuia. Intervențiile de diagnosticare pentru identificarea HP ar trebui efectuate atât înainte de începerea terapiei de eradicare, cât și după finalizarea acesteia pentru a evalua eficacitatea măsurilor.
Sunt utilizate metode invazive și neinvazive pentru detectarea HP. Conform recomandărilor lui Maastricht-3 (2005), în cazurile în care nu se efectuează EGDS, este de preferat să se utilizeze un test de respirație cu urează, determinarea antigenelor HP în fecale sau un test serologic pentru diagnosticul primar. Dacă se efectuează EGDS, se efectuează un test rapid de urează (într-o probă de biopsie) pentru a diagnostica HP, dacă este imposibil să se efectueze, o examinare histologică a specimenului de biopsie cu colorare conform Romanovsky-Giemsa, Wartin-Starry, hematoxilină -eozina, fucsina sau albastrul de toluidina pot fi folosite pentru a detecta HP.
Pentru controlul eradicării la 6-8 săptămâni de la terminarea terapiei de eradicare, se recomandă utilizarea unui test de respirație sau studierea antigenelor HP din fecale, iar în cazul în care este imposibilă efectuarea acestora, o examinare histologică a probelor de biopsie pentru HP.
Indicații pentru sfatul experților: conform indicaţiilor.
Lista principalelor măsuri de diagnosticare:
Analize generale de sânge;
Determinarea fierului seric în sânge;
Analiza generală a urinei;
Endoscopie cu biopsie țintită (după indicații);
Examenul histologic al biopsiei;
Examenul citologic al biopsiei;
Test HP.
Lista măsurilor suplimentare de diagnosticare:
reticulocite sanguine;
Ecografia ficatului, tractului biliar și pancreasului;
Determinarea bilirubinei din sânge;
Determinarea colesterolului;
Definiția ALT, AST;
- determinarea glicemiei;
Determinarea amilazei sanguine;
Radiografia stomacului (după indicații).
Diagnostic diferentiat
| semne |
Funcțional (neulcerativ) dispepsie |
ulcer peptic |
| ritmul circadian al durerii |
Nu este tipic (durere în orice moment al zilei) |
caracteristică |
| Sezonalitatea durerii | Dispărut | caracteristică |
|
Ritm peren durere |
Dispărut | caracteristică |
|
curs progresiv boala |
Nu tipic | În mod caracteristic |
| Durata bolii | Mai des 1-3 ani | Adesea peste 4-5 ani |
| Debutul bolii |
Adesea încă în copilărie şi adolescent |
Mai frecvent la adulții tineri oameni |
|
Ameliorarea durerii după masă |
Nu tipic |
De obicei când ulcer duodenal |
| dureri nocturne | nu tipic |
De obicei când ulcer duodenal |
|
Asocierea durerii cu psiho-emoțional factori |
caracteristică | se intalneste |
| Greaţă | Uzual | Rareori |
| Scaun | Mai des normal | Mai des constipație |
| pierdere în greutate | Nu tipic | Mai des moderată |
|
Simptomul local palpatoare durere |
nu caracteristic | caracteristică |
|
Legate de manifestări nevrotice |
Caracteristică |
Intalniri dar nu firesc și nu așa pronunțat, ca în dispepsia non-ulceroasă |
|
Date Raze X cercetare |
Motor- diskinezie de evacuare stomac |
„Nișă” ulceroasă, periduodenită, perigastrită |
| FEGDS |
Tonus normal sau crescut al stomacului, pronunțat vascular desen, pliuri distincte |
Ulcer, cicatrice post-ulceroasă, gastrită |
Complicații
Sângerare;
- perforare;
- penetrare;
- perigastrita;
-periduodenita;
- stenoza cicatriciala si ulcerativa a pilorului;
- malignitate.
Tratament în străinătate
Obțineți tratament în Coreea, Israel, Germania, SUA
Obțineți sfaturi despre turismul medical
Tratament
Obiectivele tratamentului
eradicarea H. pylori. „Suprimarea (suprimarea) inflamației active în membrana mucoasă a stomacului și a duodenului;
Vindecarea ulcerului peptic;
Obținerea unei remisiuni stabile;
Prevenirea dezvoltării complicațiilor.
Tratament non-medicament
Dieta nr. 1 (1a, 15), cu excepția mâncărurilor care provoacă sau cresc manifestările clinice ale bolii (de exemplu, condimente picante, alimente conservate, murate și afumate).
Mâncarea este fracționată, de 5-6 ori pe zi.
Tratament medical
Cu ulcer peptic al stomacului și duodenului asociat cu H. pylori, terapia de eradicare este demonstrată care îndeplinește următoarele cerințe:
În studiile controlate, eradicarea HP ar trebui să aibă loc în cel puțin 80% din cazuri;
Nu trebuie anulat din cauza efectelor secundare (suportabil în mai puțin de 5% din cazuri);
Terapie de primă linie (terapie triplă) include: inhibitor al pompei de protoni (omeprazol* 20 mg, pantoprazol* 40 mg, rabeprazol* 20 mg) + claritromicină* 500 mg + amoxicilină* 1000 mg sau metronidazol* 500 mg; Toate medicamentele sunt luate de 2 ori pe zi. Combinația de claritromicină cu amoxicilină este de preferat față de claritromicină cu metronidazol datorită dezvoltării rapide a rezistenței tulpinilor HP la metronidazol.
Terapie de linia a doua(cvadroterapia) este recomandată în cazul eșecului medicamentelor de primă linie. Alocați: un inhibitor al pompei de protoni în doză standard de 2 ori pe zi + bismut B 120 mg de 4 ori pe zi + metronidazol ** 500 mg de 3 ori pe zi + tetraciclină ** 500 mg de 3 ori pe zi.
Alternativ, poate fi prescrisă terapia de primă linie de mai sus cu adaos de preparate cu bismut (480 mg pe zi).
În cazul eșecului schemelor de eradicare de linia întâi și a doua, conform Maastricht-3 (2005), amoxicilina este propusă în doză de 0,75 g de 4 ori pe zi în combinație cu doze mari (de patru ori) de inhibitori ai pompei de protoni pt. 14 zile. O altă opțiune poate fi înlocuirea metronidazolului cu furazolidonă în doză de 100-200 mg de 2 ori pe zi.
Reguli pentru terapia anti-Helicobacter:
1. Dacă utilizarea regimului de tratament nu duce la debutul eradicării, acesta nu trebuie repetat.
2. Dacă schemele de mai sus nu au condus la eradicare, aceasta înseamnă că bacteria a avut anterior sau a dobândit rezistență la una dintre componentele regimului de tratament (derivați de nitroimidazol, macrolide).
3. Când o bacterie apare în corpul pacientului la un an de la terminarea tratamentului, situația trebuie privită ca o recidivă a infecției și nu ca o reinfecție.
După încheierea terapiei de eradicare combinată conform indicațiilor (pastrarea simptomelor de hiperacidism, ulcere mari și profunde, curs complicat, necesitatea de a lua medicamente ulcerogene pentru boli concomitente), unul dintre medicamentele antisecretoare trebuie continuat în ambulatoriu până la pana la 4 saptamani cu duodenal si pana la 6 saptamani - cu localizarea gastrica a ulcerelor, urmata de monitorizare histologica.
În cazurile în care HP nu poate fi detectat, trebuie să aveți în vedere posibilele rezultate fals-negative ale testelor utilizate. Motivele pentru aceasta pot fi o biopsie prelevată incorect (de exemplu, din partea inferioară a unui ulcer), utilizarea de către pacienți a medicamentelor antibacteriene sau antisecretorii, calificările insuficiente ale morfologilor etc.
ulcer peptic sever asociat cu H. pylori, care nu poate fi eradicat;
Ulcer peptic cu un sindrom de agravare reciprocă (comorbidități).
Volumul necesar de examinări înainte de spitalizarea planificată:
- EGDS;
- analize generale de sânge;
Analiza fecalelor pentru sânge ocult;
- testul ureazei.
informație
Surse și literatură
- Protocoale pentru diagnosticarea și tratamentul bolilor ale Ministerului Sănătății al Republicii Kazahstan (Ordinul nr. 764 din 28 decembrie 2007)
- 1. Îndrumări Prodigy - Dispepsie - dovedit DU, GU sau ulcer asociat cu AINS. NICE 2004 Managementul infecției cu Helicobacter pylori. Ghidurile de practică clinică ale Ministerului Sănătății 9/2004 2. I.N. Denisov, Yu.L. Shevchenko. Ghiduri clinice plus ghid farmacologic. M.2004. 3. Grupul de ghiduri din Noua Zeelandă/ Managementul dispepsiei și arsurilor la stomac, iunie 2004.) 4. Managementul infecției cu Helicobacter pylori. Ghid de practică clinică a Ministerului Sănătății 9/2004/5 Ghid pentru îngrijirea clinică. Sistemul de sănătate al Universității din Michigan. mai 2005. 6. Ghiduri de practică. Ghid pentru managementul infecției cu Helicobacter pylori/ THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 93, nr. 12, 1998. 7. Comitetul Național pentru Standarde de Laboratoare Clinice/Metode pentru Testele de Susceptibilitate Antimicrobiană de Diluare pentru Bacteriile care Cresc Aerobically-Fift Edition/Standard aprobat Documentul NCCLS M7-F5, Vol. 20, NCCLS, Wayne, PA, ianuarie 2000. 8 VT Ivaşkin. Recomandări pentru diagnosticul și tratamentul bolii ulcerului peptic. Un ghid pentru medici. Moscova., 2005. 9. Diagnosticul și tratamentul bolilor dependente de acid și asociate cu Helicobacter. Ed. R.R. Bektaeva, R.T. Agzamova. Astana, 2005 10. A.V. Nersesov. Clasificări clinice ale principalelor boli ale sistemului digestiv Manual educațional și metodologic, Astana, 2003
- Alegerea medicamentelor și dozajul acestora trebuie discutate cu un specialist. Doar un medic poate prescrie medicamentul potrivit și doza acestuia, ținând cont de boala și de starea corpului pacientului.
- Site-ul web MedElement și aplicațiile mobile „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Diseases: Therapist's Handbook” sunt exclusiv resurse de informare și referință. Informațiile postate pe acest site nu trebuie folosite pentru a schimba în mod arbitrar rețetele medicului.
- Editorii MedElement nu sunt răspunzători pentru nicio daune aduse sănătății sau daune materiale rezultate din utilizarea acestui site.
Clasificare.
- După etiologie: ulcer peptic (ulcer cronic, calos), ulcere simptomatice (stres, induse de AINS).
- După localizare: ulcere gastrice, ulcere ale zonei piloroduodenale.
- După formele clinice: perforație în cavitatea abdominală, perforație acoperită, perforație atipică (în spațiul retroperitoneal, sac omental, în cavitatea pleurală).
- În funcție de etapele cursului: stadiul inițial, stadiul de peritonită limitată, stadiul de peritonită larg răspândită.
Diagnosticare.
Algoritmul de diagnostic pentru suspectarea perforației unui ulcer gastroduodenal include: stabilirea faptului de perforare a unui organ abdominal gol, identificarea istoricului de ulcer, identificarea complicațiilor și evaluarea comorbidităților.
În secția de urgență, în regim de urgență, se efectuează un test de sânge clinic general, un test de sânge biochimic, o coagulogramă, o analiză generală de urină; determinați grupa sanguină și factorul Rh; Se efectuează ECG, radiografie toracică în proiecție directă și radiografie simplă a cavității abdominale (la pacienții imobilizați - în lateropoziție), ecografie a cavității abdominale (evaluarea prezenței gazelor și lichidelor în cavitatea abdominală); conform indicatiilor, consultatiile se efectueaza de catre medici de specialitati terapeutice.
Diagnosticul de ulcer perforat se stabilește pe baza: plângeri caracteristice (durere intensă în epigastru), date anamnestice (antecedente de ulcer peptic, administrarea de AINS, apariția bruscă a durerilor ascuțite de „pumnal” în epigastru), fizice. semne de peritonită și absența matității hepatice în timpul percuției, semne radiologice gaze libere în cavitatea abdominală.
În absența semnelor radiografice de pneumoperitoneu, se efectuează esofagogastroduodenoscolioza (EGDS). În timpul EGDS, se determină localizarea, natura și dimensiunea ulcerului, sunt detectate semne de perforație, sunt detectate complicații combinate ale ulcerului (sângerare, stenoză a zonei pilorobulbare, penetrare). După EGDS, se efectuează o radiografie repetată a cavității abdominale.
Dacă nu este nevoie de pregătire preoperatorie și de un diagnostic verificat de perforație a ulcerului gastric sau duodenal, pacientul este supus unei intervenții chirurgicale de urgență în termen de 1 oră de la momentul diagnosticului.
Pacienții cu simptome severe de intoxicație, tulburări sindromice și boli concomitente severe se dovedesc a efectua pregătire preoperatorie pe termen scurt (în termen de 1,5-2 ore) în secția de terapie intensivă. Problema necesității și amploarea pregătirii preoperatorii a pacientului pentru intervenția chirurgicală este decisă în comun de chirurg și anestezist.
Tactici chirurgicale.
Un ulcer gastroduodenal perforat diagnosticat este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală. În cazul unui refuz categoric al pacientului de la operație sau al unei imposibilități obiective stabilite de către consiliu de a efectua intervenția chirurgicală din cauza gravității stării generale a pacientului, tratamentul se utilizează după metoda Taylor (aspirație-lavaj drenaj al stomacului). ) pe fondul terapiei antiulceroase, antibacteriene, prin perfuzie.
Terapia cu antibiotice trebuie sa inceapa imediat inaintea interventiei chirurgicale (prima administrare de antibiotice se face cu 30 de minute inainte de operatie) si trebuie continuata in perioada postoperatorie. Antibioterapia empirică se efectuează cu cefalosporine de generația a III-a (2 g x 2 ori pe zi) în combinație cu metronidazol (2 g pe zi).
Sfera intervenției chirurgicale.
Metoda prioritară de ajutor chirurgical pentru ulcerul gastroduodenal perforat este suturarea orificiului perforat prin acces video laparoscopic.
Contraindicațiile pentru sutura endochirurgicală sunt:
1. Peritonita fibrinosa si fibrinos-purulenta larg raspandita.
2. Infiltrație inflamatorie pronunțată a peretelui în zona de perforare în combinație cu un diametru de perforare mare (mai mult de 1,0 cm).
3. O combinație de mai multe complicații ale ulcerului peptic (perforație + stenoză, sângerare, penetrare).
4. Insuficiență cardiovasculară și respiratorie severă.
5. Proces adeziv pronunțat în cavitatea abdominală.
6. Proces cicatricial aspru pe peretele abdominal anterior din cauza operatiilor anterioare.
Dacă există contraindicații pentru metoda endochirurgicală de sutură, ajutorul chirurgical se efectuează din accesul laparotomie median superior.
Caracteristicile tehnicii de sutură cu perforare:
1. Dacă dimensiunea defectului peretelui (stomac sau duoden) este de 2 mm sau mai mică și nu există inflamație perifocală, este indicată suturarea perforației cu o sutură în formă de U.
2. Dacă dimensiunea găurii perforate (stomac sau duoden) este de la 2 la 5 mm, sutura se efectuează cu 3-4 suturi separate gri-seroase pe 1 rând.
3. Un defect de perete de la 5 mm la 1 cm se suturează cu suturi separate pe două rânduri.
4. Dacă perforația este situată pe peretele anterior al stomacului, este posibilă sutura defectelor mai mari de 1 cm în diametru, dar în aceste cazuri decizia se ia individual.
5. Cu infiltrarea pronunțată a marginilor găurii perforate, este prezentată utilizarea metodei Welch-Polikarpov (închiderea perforației cu o șuviță din epiploonul mai mare).
La efectuarea suturii prin acces videolaparoscopic, prima etapa a operatiei este evacuarea exudatului din cavitatea abdominala.
După suturarea ulcerelor perforate este obligatorie instalarea unei sonde nazogastrice cu verificarea etanșeității suturilor prin insuflare în tubul de aer.
Igienizarea cavității abdominale se efectuează conform metodei acceptate (vezi Peritonita), în funcție de răspândirea conținutului gastroduodenal și a exudatului.
Indicații pentru rezecția distală a stomacului în ulcerul gastroduodenal perforat:
- Prezența complicațiilor ulcerului peptic asociat cu perforație - sângerare (inclusiv dintr-un „ulcer în oglindă”), penetrare, stenoză;
- Suspiciune argumentată de malignitate sau malignitate primară a unui ulcer gastric perforat;
- Formarea stenozei decompensate după suturarea de dimensiuni mari (o treime - jumătate din diametru) ulcerului piloroduodenal perforat;
- Imposibilitatea suturii fiabile a găurii perforate din cauza infiltrării peretelui, inclusiv în conformitate cu Welch-Polikarpov.
Management postoperator.
Pentru a preveni eșecul suturilor la suturarea unui orificiu perforat, pacienților li se arată o decompresie constantă a stomacului printr-o sondă nazogastrică până când pareza postoperatorie se rezolvă.
În perioada postoperatorie, pacienților li se arată numirea terapiei intensive cu inhibitori ai secreției gastrice: esomeprazol, omeprazol - inițial 80 mg IV bolus, apoi - sub formă de perfuzie prin picurare de 8 mg / oră, după rezolvarea parezei de tubul digestiv - trecerea la comprimat se face ca parte a terapiei de eradicare anti-Helicobacter.
Se încarcă...