Sursa nu a supraviețuit
Indicații pentru terapia prin perfuzie: înlocuirea pierderilor inițiale, satisfacerea nevoilor organismului (inclusiv carbohidrați, proteine, grăsimi), completarea pierderilor curente sau paralele.
Un medic care începe terapia cu perfuzie ar trebui să fie ghidat de următorul principiu: deficitul trebuie completat pe baza abaterilor în CBS și a echilibrului apă-electroliți. Pentru a acoperi nevoile curente, puteți folosi tabelul (necesar mediu în mililitri pe 1 m 2 de suprafață corporală timp de 1 zi). Pierderile patologice suplimentare trebuie completate strict în mililitri pe mililitru. Luați în considerare nu numai cantitatea, ci și compoziția sucurilor și lichidelor pierdute.
Scopul principal al terapiei prin perfuzie este completarea rapidă a deficitului de apă existent. Doza optimă pentru primele 45 de minute este de 360 ml/m2. Soluțiile perfuzabile nu trebuie să conțină cantități mari de electroliți, se preferă soluția de glucoză 5%, soluția Ringer sau Ringer-Locke. Accelerarea urinării indică corectitudinea dozei selectate.
Dacă cantitatea de urină nu crește, viteza de administrare a lichidului nu trebuie crescută cu mai mult de 120 ml / m 2 · h; datele clinice inițiale trebuie verificate. După restabilirea volumului pierdut, puteți începe să corectați încălcările CBS și ale echilibrului apă-sare, dacă până în acest moment organismul însuși nu le compensează.
Pentru a compensa pierderile curente sau paralele și terapia de înlocuire în timp util, este necesară o contabilizare atentă a fluidului care intră. Volumul zilnic de lichid primit de un pacient cu nutriție parenterală trebuie să fie egal cu cantitatea de urină, lichidul din borcanele de aspirație, scurgerile din răni și fistule, intestine și pierderi cu transpirație. Pacienții care se află în comă au nevoie de cateterizare vezicii urinare.
Succesul terapiei depinde de luarea în considerare a pierderilor anterioare și zilnice, precum și a necesarului zilnic de lichide. Pierderea repetată de lichid extracelular (cu vărsături, diaree, fistulă) alterează echilibrul.
Viteza de perfuzie este de mare importanță, deoarece majoritatea complicațiilor apar ca urmare a administrării forțate sau insuficient de rapidă (în șoc) a lichidului. În deficiența severă, restabilirea rapidă a circulației echivalente necesită introducerea unui volum mai mare de lichid. Infuzia de 2000 ml/h de soluție izotonă în timpul deshidratării izotonice nu provoacă complicații, cu toate acestea, de îndată ce tensiunea arterială se stabilizează, este necesar să se reducă frecvența picăturilor.
Sau poate este o conspirație farmaceutică?
|
SOLUȚII PENTRU TERAPIA DE PERFUZIE
După scopul lor, toate soluțiile pot fi împărțite în următoarele grupe (W. Hartig, 1982):
- înlocuitori de lichid extracelular și intracelular [spectacol]
Înlocuitorii de lichid extracelular sunt soluții de zahăr 2,5%, 5% și 10% cu electroliți puțini sau deloc. Scopul principal al acestor soluții este eliminarea deficienței de apă în sectorul extracelular. Apa distilată nu trebuie administrată intravenos, deoarece este hipotonică în raport cu eritrocitele și provoacă hemoliza acestora. Transfuzia de soluții de zahăr previne hemoliza, apa este eliberată din ele lent, pe măsură ce se consumă glucoză sau se formează glicogen, iar apoi se distribuie între spațiile extracelulare și intracelulare.
În practica clinică se utilizează soluție izotonică de clorură de sodiu. Este prescris pentru multe boli, deși utilizarea sa ar trebui să fie strict limitată (deficiență de sodiu în insuficiența suprarenală, pierderea sucului gastric). Conform compoziției ionice, este mai corect să numim soluția fiziologică nefiziologică, deoarece 1 litru de soluție de clorură de sodiu 0,9% conține 154 mmol/l de sodiu și clor fiecare (în plasma sanguină nemodificată, conținutul de sodiu este de 142 mmol). / l, clor - 103 mmol / l). Astfel, împreună cu 1 L de soluție de clorură de sodiu 0,9%, se introduce în spațiul extracelular un exces de sodiu (12 mmol/L) și clor (51 mmol/L). O astfel de disproporție stresează semnificativ funcția excretorie a rinichilor. Cu toate acestea, retenția postoperatorie de apă și sodiu (sub influența aldosteronului și a vasopresinei) exclude posibilitatea menținerii echilibrului fiziologic. Retenția de sodiu și clor în organism duce la deplasarea ionilor de Cl - cantități echivalente de ioni de HCO -, în urma căreia se dezvoltă acidoză metabolică hipercloremică. Soluția izotonică de clorură de sodiu nu trebuie să fie singurul înlocuitor de lichid în perioada postoperatorie. Adăugarea unei soluții de glucoză de 5% eliberează organismul de supraîncărcarea electrolitică și permite rinichilor să elimine apa împreună cu produsele metabolice dizolvate în ea. Înlocuitorul ideal pentru lichidul extracelular pierdut este soluția lui Hartman.
Bicarbonatul de sodiu este soluția principală pentru tratamentul acidozei metabolice. Utilizarea lactatului de sodiu trebuie tratată cu precauție extremă. Mecanismul de acțiune al lactatului de sodiu este că acesta, prin oxidare la NaHCO 3 și CO 2, duce la creșterea concentrației de HCO - în sectorul extracelular. În consecință, introducerea lactatului de sodiu crește consumul de oxigen, ceea ce este extrem de nedorit în orice tip de hipoxie. În plus, cu încălcări ale funcției hepatice de formare a glicogenului sau ale circulației extracorporale (și uneori spontan), metabolismul lactatului se oprește. Infuzia sa în astfel de cazuri poate crește atât de mult acidoza metabolică existentă încât un rezultat letal devine inevitabil. Prin urmare, la corectarea acidozei metabolice, bicarbonatul de sodiu ar trebui să-și păstreze rolul principal.
Inlocuitori de lichid extracelular
Soluţie Tonicitatea Valoarea energetică Na + K + Ca 2+ Cl - lactat kj kcal mmol/l Lichide fără electroliți: Soluție apoasă de glucoză 2,5% (25 g) Hipotonică 418 100 - - - - - Soluție apoasă de glucoză 5% (50 g) izotonic 837 200 - - - - - Soluție apoasă de glucoză 10% (100 g) hipertensiv 1674 400 - - - - - soluție apoasă 5% de zahăr invertit (50 g) izotonic 837 200 - - - - - Soluție apoasă 10% de zahăr invertit (100 g) hipertensiv 1674 400 - - - - - Soluție apoasă de fructoză 10% (100 g) hipertensiv 1674 400 - - - - - 5% alcool, 5% soluție apoasă de glucoză (50 g) hipertensiv 2322 555 - - - - - Soluții de substituție (fără potasiu) pe bază de soluție de clorură de sodiu 0,9%: Soluție de glucoză 2,5% (25 g) hipertensiv 418 100 154 - - 154 - Soluție de glucoză 5% (50 g) hipertensiv 837 200 154 - - 154 - Soluție de glucoză 10% (100 g) hipertensiv 1674 400 154 - - 154 - Soluție de fructoză 10% (100 g) hipertensiv 1674 400 154 - - 154 - soluție de zahăr invertit 5% (50 g) hipertensiv 837 200 154 - - 154 - soluție de zahăr invertit 10% (100 g) hipertensiv 1674 400 154 - - 154 - Soluții sau soluții hidratante pentru hidratarea inițială: Soluție de glucoză 2,5% (25 g) în soluție de clorură de sodiu 0,45%. izotonic 418 100 77 - - 77 - Soluție de glucoză 5% în soluție de clorură de sodiu 0,45%. hipertensiv 837 200 77 - - 77 - Soluție de clorură de sodiu 0,45%. Hipotonică - - 77 - - 77 - Soluții de înlocuire (izoelectrolit): Soluție de glucoză 5% (50 g) în soluție Ringer lactată hipertensiv 837 200 147 4,0 2 155 28 soluție Ringer lactată (Hartman). izotonic - - 130 4 1 111 28 Soluție de glucoză 10% (100 g) în soluție Ringer lactată hipertensiv 1674 400 147 4 2 155 28 Soluția lui Ringer izotonic - - 147 4 2 155 - Soluție de glucoză 5% (50 g) în soluție Ringer hipertensiv 837 200 147 4 2 155 - Soluții speciale de înlocuire: Soluție de clorură de sodiu 5%. hipertensiv - - 855 - - 855 - Soluție de clorură de sodiu 0,9%. - - 154 - - 154 - Soluție de bicarbonat de sodiu 5%. hipertensiv - - 595 - - - Inlocuitori de lichid intracelular
Soluție de glucoză 5% (50 g), soluție de clorură de potasiu 0,3% (3 g), insulină (10 U) în soluție Ringer hipertensiv 837 200 147 44 2 195 - Soluție de glucoză 10% (100 g), soluție de clorură de potasiu 0,6% (6 g), insulină (20 U) hipertensiv 674 400 - 80 - 80 - Soluție K 2 HPO 4 (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), clorură de sodiu (5,5 g) izotonic - - 94 52 - 94 - Înlocuitorii de lichid intracelular sunt soluții de săruri de potasiu și glucoză fără sodiu sau cu un conținut mic din acesta. Ele sunt utilizate pentru deficiența de potasiu și sunt deosebit de eficiente atunci când sodiul este reținut în celulă în loc de potasiu. Orice anoxie sau modificare a metabolismului favorizează redistribuirea cationilor, în urma căreia are loc depolarizarea membranei celulare cu disfuncții ulterioare ale diferitelor organe. Aceste schimbări pot fi prevenite sau atenuate doar prin introducerea de înlocuitori pentru lichidul intracelular.
Aceste soluții au cel mai favorabil efect în perioada postoperatorie, normalizând funcțiile sistemului cardiovascular, creierului, ficatului, rinichilor și intestinelor. Efectul lor este crescut semnificativ atunci când sunt combinate cu sărurile acidului aspartic (Panangin).
- soluții pentru corectarea deficienței BCC;
- Tot sângele [spectacol]
Completarea volumului pierdut cu sânge integral, picătură cu picătură, a câștigat o acceptare pe scară largă, dar această tactică a fost revizuită în ultimii ani. Cu o deficiență de CBC din cauza pierderii de sânge, transfuzia de sânge integral (în special fără conservant) este cel mai important agent terapeutic. Sângele integral elimină simultan și deficitul de apă, proteine, electroliți și eritrocite, care își păstrează funcțiile specifice. Crește numărul de globule roșii, nivelul hemoglobinei, capacitatea de oxigen a sângelui și normalizează diferența de oxigen arteriovenoasă. Transfuzia de sânge integral are o importanță deosebită în cazul pierderilor mari de sânge, când anemia severă duce la hipoxie și la o scădere critică a capacității tampon a sângelui.
Transfuzia de sânge directă este cea mai eficientă. Efectul terapeutic pronunțat al transfuziei directe de sânge este asociat cu absența conservanților (citrat de sodiu) și adaptarea mai rapidă a eritrocitelor donatorului. Transfuzia directă de sânge este indicată cu un deficit BCC de până la 40-50% sau mai mult, un grad ridicat de intoxicație și, de asemenea, atunci când infuzia de cantități mari de sânge conservat nu a funcționat și persistă hipotensiunea periculoasă. Cu toate acestea, utilizarea pe scară largă a metodei este limitată din cauza dificultăților tehnice ale implementării acesteia în stadiile incipiente după accidentare, lipsa unui număr suficient de donatori în acest moment. Prin urmare, sângele conservat este adesea transfuzat.
În intervenția chirurgicală de urgență, transfuzia de sânge este prescrisă pentru a restabili și a menține un volum normal, pentru a menține sau a normaliza transportul de oxigen, pentru a crește numărul de leucocite în timpul agranulocitozei și pentru a crește nivelul colinesterazei plasmatice cu expunerea prelungită la succinilcolină. Practic nu există alte indicații pentru transfuzia de sânge, deoarece acestea nu pot fi fundamentate prin date privind valoarea biologică a sângelui conservat.
Mai mult, riscul de transfuzie de sânge poate depăși efectul său terapeutic. Frecvența complicațiilor în timpul transfuziei de sânge de la donator ajunge la 10%, iar moartea, direct legată de perfuzia de sânge, se observă la 0,1-2% dintre pacienți (GA Ryabov, 1988).
Sângele întreg este conservat cu tampon citrat-glucoză (CH) sau citrat-fosfat-glucoză (CPG). Potrivit lui R.D. Miller (1985), eritrocitele și 2,3-difosfogliceratul (2,3-DPG) sunt mai bine conservate în soluția CFG. În plus, conținutul de citrat și potasiu în soluția CFH este cu 20% mai mic decât în tamponul CH; pH-ul sângelui conservat cu tamponul CFG este cu 0,1-0,3 mai mare; nivelul de ATP din astfel de sânge este, de asemenea, mai aproape de normal. Indiferent de tipul de conservant, termenul de valabilitate maxim al sângelui este de 21 de zile. Până acum, nu a fost posibil să se creeze un stabilizator de sânge ideal, prin urmare, același tip de complicații și reacții secundare apar în timpul transfuziei de sânge conservat.
Adăugarea unui conservant nu împiedică pierderea celor mai importante proprietăți ale sângelui. În timpul depozitării, puterea eritrocitelor și compoziția plasmei sanguine se modifică. Sângele conservat, spre deosebire de sângele nativ, are un efect hemostatic mult mai scăzut. Depinde de prezența citratului de sodiu în el și de moartea trombocitelor până la sfârșitul a 3 zile, ca urmare a formării complexelor de calciu cu plasma sanguină. În a 9-a zi de depozitare, fibrina prezentă în sângele conservat este retrasă, ceea ce exclude posibilitatea celei de-a treia faze a hemostazei. În același timp, activitatea factorilor V și VIII de coagulare a sângelui scade. Odată cu creșterea perioadei de valabilitate a sângelui, permeabilitatea membranei eritrocitelor crește, drept urmare potasiul părăsește eritrocitele și sodiul îi ia locul. Acest lucru duce la acumularea a aproximativ 2 g de potasiu liber în fiecare litru de sânge. Această redistribuire a cationilor modifică funcția de transport a eritrocitelor. După 3 zile de depozitare, transportul eficient de oxigen este asigurat doar în proporție de 50% (V.A.Klimansky, 1979). Sângele conservat, stabilizat de citrat de sodiu cu glucoză, duce foarte rapid la o deplasare spre stânga a curbei de disociere a hemoglobinei. Aceasta înseamnă că hemoglobina din sângele stocat leagă mai bine oxigenul și îl dă mai rău țesuturilor. Aceste modificări încep deja la sfârșitul primei zile de depozitare și ajung la maximum până în a 7-a zi. Transfuzia de sânge poate duce la dezvoltarea anoxiei dacă conținutul de hemoglobină al pacientului crește de la 35 la 55% din cauza transfuziei unei cantități mari de sânge conservat. Aportul de oxigen la țesuturi după o astfel de transfuzie scade, deoarece înainte de transfuzie, sângele pacientului a dat celulelor aproximativ 40% din oxigenul legat, iar după aceasta - nu mai mult de 20%.
Creșterea afinității hemoglobinei sângelui conservat pentru oxigen se explică prin faptul că nivelul de 2,3-DPG din eritrocite scade în timpul depozitării; conţinutul de 2,3-DPG din eritrocite depinde în mare măsură de compoziţia hemo-conservantului. Când se utilizează conservantul de sânge citrat-glucoză TsOLIPK nr. 76, nivelul de 2,3-DPG din eritrocite scade brusc în 3-7 zile de la depozitare, iar când se prescrie TsOLIPK nr. 2, concentrația de 2,3-DPG scade. mai lent și rămâne aproape de cel inițial în 14 zile de la depozitare. Prin urmare, transfuzia de sânge fără a ține cont de efectul conservantului și fără corecție amenință dezvoltarea anoxiei severe. Pentru a preveni acest lucru, este necesară normalizarea raportului de cationi dintre plasmă și eritrocite din sângele transfuzat prin adăugarea de soluție de clorură de sodiu 5,8% pentru fiecare 500 ml de sânge citrat (hemoconservator TSOLIPK Nr. 76). O soluție de clorură de sodiu normalizează legarea oxigenului de către hemoglobină (G.V. Golovin și colab., 1975).
Transmiterea diferitelor boli (hepatită virală, sifilis, malarie, boala somnului, SIDA) prin transfuzie de sânge este una dintre cele mai posibile complicații. Reacții severe și chiar decese sunt observate în timpul transfuziei de sânge conservat contaminat cu bacterii. Un număr de baghete Gram-negative se reproduc bine la temperaturi de depozitare și se poate dezvolta o reacție severă după transfuzie. Se crede că, chiar și cu controlul modern, aproximativ 2% din sângele stocat poate fi infectat. Primul semn de infecție este hemoliza incipientă (apariția unei benzi roșiatice peste sedimentul eritrocitar). Mai târziu, serul de sânge devine roz și devine „lacuit”. Efectul toxic al bacteriilor gram-negative este sporit de prezența hemoglobinei libere în sânge. Prin urmare, chiar și o suspiciune a prezenței hemolizei este o contraindicație pentru transfuzia unui astfel de sânge.
Timpul de înjumătățire al eritrocitelor de transfuzie în condiții normale este de 34 de zile. Cu toate acestea, în aproximativ 30% din toate transfuziile de sânge, în special la pacienții care se repetă adesea, experiența eritrocitelor durează doar 14-16 zile. Cu multiple perfuzii de sânge, organismul pacientului devine sensibilizat și fiecare transfuzie ulterioară crește reacția de incompatibilitate. Frecvența reacțiilor în timpul primei transfuzii de sânge variază de la 0,2 la 0,7%, iar la perfuzii repetate, numărul acestora crește de 10 ori. Hemoliza intravasculară, de regulă, este cauzată de incompatibilitatea ABO și este înregistrată în 0,2% din toate transfuziile de sânge. Cel mai adesea, în practica clinică, există reacții alergice la transfuzia de sânge, manifestate prin erupții cutanate urticariene, urticarie, tulburări astmatice. Edemul laringian sever și crizele astmatice severe sunt mai puțin frecvente.
1 litru de sânge conservat conține până la 8800 mmol de acid citric. Cu toate acestea, intoxicația cu citrat este cauzată nu de ionul citrat în sine, ci de legarea acestuia de ionul Ca 2+. Prin urmare, predomină simptomele hipocalcemiei: hipotensiune arterială, scăderea presiunii pulsului, creșterea presiunii terminale distale în ventriculii inimii și CVP, prelungirea intervalului QT pe ECG. Introducerea unor cantități mari de conservant duce la dezvoltarea acidozei metabolice, mai ales în cazurile în care metabolismul citratului în ficat este afectat (boală hepatică severă, șoc, copilărie). Concomitent cu scăderea pH-ului, crește concentrația de potasiu în plasma sanguină. Prin urmare, sunt posibile convulsii tetanice și chiar asistolie. În plus, odată cu infuzia de cantități mari de citrat de sodiu, hidratarea hipertensivă se dezvoltă cu o clinică tipică. Prin urmare, după transfuzii masive (5 fiole sau mai multe), este necesar un control strict asupra conținutului de ioni Na +, K +, Ca 2+ din plasma sanguină și a valorii pH-ului.
Potrivit lui G. Gruber (1985), fiecare pacient adult poate introduce 2 litri de sânge cu o rată de cel mult 50 ml / min, fără teama de dezvoltare a intoxicației cu nitrați.
Deoarece intoxicația cu nitrați este în prezent extrem de rară, nu se recomandă administrarea de preparate cu calciu. Sunt deosebit de periculoase în timpul anesteziei cu ciclopropan sau fluorotan (aritmii). Soluția de clorură de calciu (10%) trebuie utilizată conform indicațiilor stricte (semne de hipocalcemie - prelungirea intervalului Q-T sau hiperkaliemie - undă T acută). Ar trebui să se acorde preferință unei soluții de clorură de calciu deoarece conține de 3 ori mai mult calciu decât un volum egal al unei soluții de gluconat de calciu 10%. Greutatea moleculară relativă a clorurii de calciu este de 147, iar cea a gluconatului de calciu este de 448.
Sângele conservat este un acid (V.A.Agranenko, N.N. Skachilova, 1986). pH-ul soluției de CH și al soluției de CFH este 5 și, respectiv, 5,5. Prin urmare, acidificarea sângelui conservat începe imediat: după introducerea conservantului, pH-ul acestuia scade la 7-6,99. Ca urmare a metabolismului propriu al sângelui conservat, se acumulează acizi lactic și piruvic, a căror cantitate până în a 21-a zi devine egală cu 5 mmol / (l · zi), pH-ul continuă să scadă la 6,8-6,6. Acidoza sângelui conservat se explică în mare măsură prin PCO 2 ridicată, ajungând la 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).
În consecință, cu fiecare sticlă de sânge, o cantitate mare de ioni de H + intră în corpul pacientului, ceea ce reduce semnificativ capacitatea de tampon a sângelui. Preîncălzirea sângelui crește, de asemenea, producția de ioni H +. Știind efectul negativ al acidozei asupra miocardului, ne putem aștepta la dezvoltarea insuficienței cardiace cu transfuzii masive de sânge. Pentru a preveni această complicație, mulți autori recomandă administrarea intravenoasă a 44,6 mmol de bicarbonat de sodiu la fiecare 5 fiole de sânge transfuzat. Cu toate acestea, cercetările moderne (R.D. Miller, 1985) au arătat că introducerea empirică a bicarbonatului de sodiu este uneori chiar dăunătoare. Este indicat să începeți terapia alcalinizantă după examinarea CBS a sângelui arterial (după transfuzia la fiecare 5 fiole de sânge), dacă se stabilește un diagnostic de acidoză metabolică. De obicei, se introduce jumătate din deficitul estimat de bicarbonat de sodiu, iar apoi se monitorizează din nou WWTP.
Administrarea excesivă de bicarbonat de sodiu poate provoca alcaloză metabolică, hiperosmolaritate și deshidratare celulară asociată. Doar în cazurile în care se stabilește o acidoză metabolică pronunțată (deficit de bază mai mare de 7 mmol/l) după o transfuzie de sânge conservată, este indicată administrarea de bicarbonat de sodiu.
De mare interes este creșterea vâscozității sângelui pe măsură ce temperatura acestuia scade fără modificări ale numărului de hematocrit. O scădere a temperaturii sângelui de la 38 la 8 ° C duce la o creștere de trei ori a vâscozității. Prin urmare, recent s-a recomandat încălzirea sângelui înainte de transfuzie, dar numai în mod natural. Sângele luat din frigider trebuie să stea la temperatura camerei timp de 30-60 de minute. Încălzirea sângelui în orice alt mod crește incidența complicațiilor post-transfuzie de 2-3 ori.
Cu transfuzii de sânge cu o cantitate mare de sânge, cele mai frecvente manifestări ale tulburărilor de coagulare a sângelui au fost trombocitopenia severă, precum și o deficiență a factorilor V și VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Guseinov, 1974). Tulburările de coagulare a sângelui sunt posibile la orice pacient dacă i s-au transfuzat 5 litri de sânge conservat sau mai mult timp de 1 zi.
Intoxicația cu potasiu se observă după transfuzia de cantități mari de sânge pentru perioade lungi de depozitare, în special la pacienții cu funcție excretorie renală redusă. În a 10-a zi de depozitare, concentrația de potasiu în plasma sanguină crește de la 4-5 la 15 mmol / L, iar în a 21-a zi această valoare ajunge la 25 mmol / L. Concentrația de amoniac într-o fiolă cu sânge proaspăt este de 12-24 µmol/L. După 21 de zile de depozitare, cantitatea acestuia crește la 400-500 μmol / L.
La pacienții cu o concentrație mare de amoniac în plasma sanguină pe fondul bolilor hepatice, nefritei sau sângerării gastrointestinale, administrarea a 1 sticlă de sânge pentru o perioadă lungă de depozitare poate duce la dezvoltarea comei.
Agregatele lamelare se pot forma în sângele conservat, precum și în capilare în timpul șocului. În consecință, sângele conservat nu este întotdeauna medicamentul de alegere pentru înlocuirea volumului pierdut. Vâscozitatea sângelui conservat crește semnificativ din cauza umflării eritrocitelor. Acești doi factori determină gradul de tulburare a microcirculației. Prin urmare, cu o vâscozitate inițială crescută, sângele integral conservat nu poate fi transfuzat. Mai jos este natura modificării sângelui citrat în timpul depozitării la o temperatură de (4 ± 1) ° C.
Indicator, μmol/l prima zi a 7-a zi a 14-a zi a 21-a zi a 28-a zi Hemoglobina plasmatică 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Glucoză 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Acid lactic 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Fosfați anorganici 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Sodiu 150 148 145 142 140 Potasiu 3-4 12 24 32 40 Amoniac 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 Complicațiile transfuziei de sânge includ dezvoltarea așa-numitului plămân de șoc. Indiferent de termenul de valabilitate, până la 30% din eritrocitele sângelui conservat sunt sub formă de agregate cu un diametru de 40 de microni. Odată ajunse în patul vascular, aceste agregate se depun în filtrul capilar al plămânilor, măresc spațiul mort alveolar și sporesc semnificativ șuntarea arteriovenoasă la nivelul plămânilor. Prevenirea este asigurată prin transfuzie de sânge prin filtre speciale.
Până la 25-30% din eritrocitele donatorului transfuzat și plasma sanguină sunt sechestrate din circulație și depuse în diferite organe și țesuturi.
Terapia transfuzională pentru pierderea acută de sânge ar trebui să compenseze deficitul de volum, să îmbunătățească circulația capilară a sângelui și presiunea plasmatică oncotică, să prevină agregarea intravasculară și formarea de microtrombi, să ofere un efect de dezagregare pentru includerea sângelui depus în fluxul sanguin activ și să re- sechestrarea eritrocitelor. Transfuzia de sânge la donator compensează deficitul de volum, dar nu restabilește întotdeauna microcirculația afectată. Prin urmare, sângele integral al donatorului este utilizat numai pentru pierderea masivă de sânge în timpul operațiilor cu circulație artificială și pentru sângerare pe fondul sindromului hemoragic sever (fibrinoliză acută, hemofilie) și întotdeauna în combinație cu soluții de substituție a plasmei.
- previne tulburările de coagulare a sângelui și dezvoltarea motoarelor cu ardere internă. Pentru aceasta, după transfuzia a 5-10 doze de sânge conservat, trebuie determinat numărul de trombocite, timpul de tromboplastină activată și concentrația de fibrinogen. Pregătiți masa de trombocite. Pacienții care au primit deja 10 doze de sânge și necesită transfuzii suplimentare au nevoie doar de sânge proaspăt;
- încălziți întotdeauna sângele înainte de transfuzie;
- folosiți sânge cu termen scurt de valabilitate și microfiltre;
- după transfuzia la fiecare 5 fiole de sânge, se determină PaO 2, PaCO 2, pH-ul sângelui arterial sau venos (pentru dozarea precisă a soluției de bicarbonat de sodiu), conținutul de ioni Na +, K +, Ca 2+ în plasma sanguină;
- monitorizați modificările indicatorilor ECG pentru diagnosticarea în timp util a încălcărilor concentrației de potasiu și calciu din sângele circulant.
Reacțiile hemolitice de transfuzie sunt cel mai adesea rezultatul unei erori de laborator, al etichetării greșite sau al interpretării greșite a etichetei. Mortalitatea în reacțiile severe până în prezent este de 40-60%. Sub anestezie generală, hemoliza se prezintă de obicei cu hipotensiune arterială, sângerare sau hemoglobinurie. Hemoliza intravasculară provoacă cel mai adesea insuficiență renală și coagulare intravasculară diseminată. Dacă se găsește o complicație, este necesar:
- oprirea transfuziei de sânge;
- menține diureza la un nivel de cel puțin 75-100 ml/h folosind transfuzie intravenoasă de soluții de electroliți, introducerea a 12,5-50 g de manitol. În caz de efect insuficient, injectați 40 mg de furosemid intravenos;
- alcalinizează urina, aducându-i pH-ul la 8 prin administrarea intravenoasă a 40-70 mmol bicarbonat de sodiu. Administrați doze suplimentare numai dacă sunt disponibile valori adecvate ale pH-ului urinei;
- pentru a determina conținutul de hemoglobină în plasma sanguină și urină, precum și numărul de trombocite, timpul de tromboplastină activată și concentrația de fibrinogen în plasma sanguină;
- prevenirea hipotensiunii arteriale pentru a menține un flux sanguin renal adecvat;
- efectuați o transfuzie completă de sânge.
Cu o deficiență a elementelor celulare ale sângelui, este recomandabil să se introducă acelea, a căror lipsă a dus sau poate duce la dezvoltarea sau agravarea manifestărilor patologice. Deficiența eritrocitară poate fi completată cu masă eritrocitară, din care 1 mm 3 conține aproximativ 10 milioane de eritrocite. Indicații pentru utilizarea masei eritrocitare: anemie cronică sau subacută fără tulburări hemodinamice (numărul de eritrocite este mai mic de 3 milioane, hemoglobina este mai mică de 90 g / l sau 6 mmol / l). În același scop, sunt prezentate transfuzii de eritrocite spălate. Acest medicament este lipsit de antigene leuco-, trombotice și proteice, metaboliți ai celulelor sanguine, electroliți în exces și conservanți. Introducerea sa nu este însoțită de dezvoltarea reacțiilor imune și pirogene. Transfuziile de eritrocite dezghețate nu sunt mai puțin eficiente. Eritrocitele spălate și dezghețate sunt indicate în special dacă există antecedente de reacții inadecvate în timpul transfuziilor anterioare.
Pentru a reumple volumul eritrocitelor (O er) N. I. Davis și D. Cristopher (1972) au propus următoarea formulă (doza este aceeași pentru toate formele):
deficit O er = O er1 - (OP x H 2),
unde O er1 este volumul normal pentru un anumit pacient; OP - volumul plasmatic normal; H 2 - numărul hematocritului din sângele venos la momentul examinării.
Transfuzia de sânge integral al donatorului sau de masa eritrocitară pe fondul tulburărilor acute de microcirculație (fără eliminarea acestora) agravează coagularea intravasculară diseminată, reduc proprietățile reologice ale sângelui și, în consecință, aprovizionarea țesuturilor cu oxigen și substraturi de oxidare. Ca urmare, se dezvoltă tulburări metabolice grosolane și sunt create condițiile prealabile pentru moartea celulelor. Prin urmare, terapia transfuzională pentru pierderea acută de sânge trebuie diferențiată în funcție de volumul, intensitatea, gradul, stadiul tulburărilor hemodinamice și starea generală a pacientului.
În toate cazurile, tratamentul începe cu infuzia de soluții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui (hemocorectori). Acestea reduc vâscozitatea sângelui, măresc potențialul z și au un efect de dezagregare. Acestea includ reopoliglucina, gelatina și plasma sanguină.
Doza poate fi calculată folosind formula:
Deficit OP = OK - (OK x N 1) / N 2
unde OP este volumul de plasmă sanguină în timpul studiului; OK - volumul normal de plasmă sanguină pentru un anumit pacient; H 1 - numărul de hematocrit normal pentru un pacient dat; H2 - hematocrit la momentul studiului.
Cu pierderi moderate de sânge (până la 12-15 ml / kg), este posibil să nu se transfuzeze sânge, dar să se limiteze perfuzia de reopoliglucină sau gelatină într-o doză adecvată în combinație cu soluție izotonică de clorură de sodiu și soluție Ringer în doză de 8-10 ml/kg. Aceste soluții creează o rezervă de apă interstițială, previn deshidratarea celulelor și salvează reacțiile compensatorii ale organismului. Perfuzia de înlocuitori de plasmă și soluții electrolitice în dozele indicate este indicată pentru intervenții chirurgicale cu pierderi minime de sânge pentru îmbunătățirea hemodinamicii centrale și periferice, precum și pentru a crea o anumită rezervă de volum în caz de sângerare bruscă. Dacă pierderea de sânge ajunge la 16-25 mg/kg, înlocuitorii de plasmă și sângele donat trebuie transfuzați într-un raport de 2: 1. Doza de soluții saline este crescută la 15 ml/kg. Cu o pierdere de sânge de 30-35 ml / kg, raportul dintre soluții și sânge este de 1: 1, iar cu o pierdere de sânge de 35 ml / kg, este de 1: 2. Doza totală de terapie transfuzională pentru pierderea de sânge ar trebui să fie cu atât mai mare, cu cât deficitul de BCC este mai mare și cu atât tratamentul este început mai târziu.
- Plasma din sânge [spectacol]
Plasma nativă este de fapt sânge citrat fără celule roșii din sânge și este un substitut al plasmei. Plasma congelată este preparată din plasmă proaspătă. Este centrifugat preliminar pentru a precipita elementele modelate, apoi se răcește la o temperatură de -20 și -30 ° C. Riscul de transmitere a hepatitei virale cu administrarea de plasmă este același ca și în cazul administrării de sânge conservat. Frecvența reacțiilor alergice este, de asemenea, aceeași. Avantajele plasmei uscate sunt conservarea pe termen lung, reducerea posibilității de transmitere a hepatitei virale și apariția reacțiilor alergice.
Albumina reprezintă aproximativ 60% din toate proteinele din zer. Menține presiunea osmotică coloidală și BCC, transportă grăsimi, carbohidrați, pigmenți și alte substanțe către organe și țesuturi, reglează concentrația anumitor hormoni (tiroidă, steroizi) și ioni (Ca 2+, Mg 2+) în stare liberă în sânge... Albumina are proprietăți amfotere pronunțate. În funcție de pH, se comportă ca un acid sau o bază. Molecula de albumină este extrem de hidrofilă. Este înconjurat de o înveliș dens de hidratare, care îi conferă o solubilitate în apă, stabilitate și sarcină electrică mai mari. Albumina are un efect diuretic pronunțat. Circula in fluxul sanguin timp de 5-8 zile, dar dupa 24 de ore ramane doar 60% din cantitatea administrata. Are un ușor efect de dezagregare și îmbunătățește microcirculația. Introducerea albuminei asigură un efect rapid în tratamentul hipoproteinemiei de orice etiologie. Soluția de albumină este disponibilă în flacoane de 100 ml și activitatea sa oncotică corespunde la 250 ml de plasmă. O soluție de albumină 10% conține 132 mmol / l sodiu și clor, 166 mmol / l glucoză și un stabilizator. Nu au fost raportate cazuri de transmitere a hepatitei virale cu transfuzia de albumină. Este reținut în patul vascular mai mult decât alte preparate cu plasmă sanguină și are proprietăți de expansiune a plasmei. Fiecare gram de albumină uscată atrage 17-18 ml de lichid în plus față de volumul injectat în patul vascular. Albumina nu interferează cu transportul oxigenului până când valoarea hematocritului este mai mică de 0,3. Plasma uscată și nativă a donatorului, albumina și proteinele sunt folosite pentru a corecta hipoproteinemia. Calculul dozei necesare de plasmă nativă (conține aproximativ 60 g/l de proteină) se face după formula:
P = 8 x T x D
unde P este doza totală de plasmă nativă, ml; T este greutatea pacientului, kg; D - deficit total de proteine, g/l.
Doza de albumină necesară pentru a-și restabili nivelul normal în plasma sanguină este determinată de formula:
A = 5 x T x D (a),
unde A este doza totală de soluție de albumină 10%, ml; T este greutatea pacientului, kg; D (a) - deficit de albumină, g/l.
Este indicat să introduceți doza calculată în 2-3 zile.
Recent, producția de diferite înlocuitori de plasmă a crescut. Utilizarea coloizilor artificiali este tentanta, in primul rand, prin posibilitatea obtinerii acestora in cantitati nelimitate si prin absenta multor efecte secundare caracteristice preparatelor din sange. Niciuna dintre așa-numitele soluții de înlocuire a sângelui cunoscute nu corespunde denumirii, deoarece din cauza absenței eritrocitelor, acestea nu participă la transportul oxigenului.
Inlocuitorul de plasmă este o soluție care normalizează volumul de plasmă pierdut pentru o perioadă. Toți înlocuitorii de sânge și plasmă sunt supuși următoarelor cerințe: presiunea oncotică, osmotică și vâscozitatea trebuie să fie aceleași ca în sânge. Acestea ar trebui să aibă un singur efect terapeutic și o perioadă de valabilitate satisfăcătoare, să fie ușor metabolizate și excretate din organism, astfel încât să nu perturbe funcțiile organelor chiar și după perfuzii repetate. Soluțiile nu trebuie să fie toxice, să perturbe hemostaza și coagularea sângelui, să provoace aglutinarea, liza eritrocitelor și leucocitelor, să interfereze cu determinarea grupelor sanguine, să interfereze cu hematopoieza și sinteza proteinelor, să inhibe funcția renală, să reducă MOS și să crească gradul de acidoză metabolică. , sensibilizează organismul și provoacă formarea de antigene. O substanță care îndeplinește toate aceste cerințe nu a fost încă obținută. Cu toate acestea, dacă într-o zi acest lucru devine posibil, atunci chiar și atunci va fi inferior plasma sanguină umană, deoarece nu va avea funcții specifice proteinelor.
Înlocuitorii de sânge au o serie de proprietăți pozitive: producția industrială; capacitatea de a crea stocuri mari; depozitare pentru o lungă perioadă de timp în condiții normale; transfuzie fără a ține cont de apartenența la grup a sângelui pacientului. Practic, nu există niciun risc de transmitere a bolii. Frecvența reacțiilor pirogene și a altor reacții secundare este redusă la minimum.
- dextran [spectacol]
dextran constă din polizaharide cu greutate moleculară mare de amidon și glicogen. Se obține ca urmare a acțiunii dextran-zaharozei asupra produselor care conțin zahăr (enzima se formează în timpul creșterii anumitor tulpini de bacterii leukonostok). Numeroase preparate de dextran produse în diferite țări sunt împărțite în mod convențional în două grupe: dextran-70 și dextran-40. Ele diferă doar prin valoarea masei moleculare relative medii. La noi se produc poliglucina, identica cu dextran-70, si reopoliglucina, corespunzatoare cu dextran-40; ambele preparate se prepară pe bază de soluţie izotonică de clorură de sodiu.
Presiunea osmotică coloidală și capacitatea de a lega apa depind în principal de greutatea moleculară relativă medie a diferitelor fracții de dextran. Cu cât greutatea moleculară relativă a dextranului este mai mare, cu atât concentrația și presiunea osmotică coloidală a acestuia sunt mai mari, dar această relație nu este liniară. O creștere a greutății moleculare relative de 50 de ori crește presiunea osmotică coloidală de numai 2 ori. S-a constatat că administrarea intravenoasă a 1 g dextran crește CBC cu 20-25 ml datorită atracției lichidului extracelular. Rezultatele observațiilor experimentale și clinice indică faptul că administrarea intravenoasă de dextran-70 și dextran-40 crește BCC, MOS, crește tensiunea arterială, amplitudinea pulsului și timpul de flux sanguin, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui, microcirculația și reduce rezistența periferică. Durata efectului volumetric al dextranului depinde de greutatea moleculară relativă, cantitatea de medicament administrată și starea inițială a pacientului. La pacienții cu hipovolemie, creșterea volumului plasmatic se menține mult mai mult decât în normovolemie. Acest lucru se datorează efectului coloidal-osmotic puternic al dextranului, care atrage lichidul interstițial în patul vascular. În același timp, dextranul previne umflarea celulelor care se dezvoltă ca urmare a hipoxiei sau hipotermiei.
Majoritatea dextranului administrat parenteral este excretat prin rinichi, deoarece pragul renal al acestuia este de aproximativ 50.000 respectiv. Un procent foarte mic din acesta este excretat de către intestine. Partea rămasă a dextranului din organism este metabolizată în ficat, splină și rinichi la monoxid de carbon și apă la o rată de 70 mg / kg în 24 de ore. De fapt, după 2 săptămâni, tot dextranul este complet eliminat și 30% din este excretat sub formă de dioxid de carbon, din care o parte este inclusă în formarea aminoacizilor.
Permeabilitatea capilară a dextranului depinde în principal de greutatea moleculară relativă. Nu trece prin placentă. La dozele clinice uzuale (0,5-1 l/h), concentrația de dextran în plasma sanguină ajunge la 5-10 g/l. Conținutul său în plasma sanguină și rata de excreție în urină depind nu numai de greutatea moleculară relativă. Ele sunt determinate și de viteza de perfuzie, cantitatea acesteia și starea inițială a pacienților (hipo- sau hipervolemie). Concentrația de dextran-40 în plasma sanguină scade mai repede decât dextran-70, cu o cantitate egală de soluție injectată, ceea ce se explică prin permeabilitatea mai mare a moleculelor cu o greutate moleculară relativă scăzută. Moleculele cu o greutate moleculară relativă de 14.000-18.000 au un timp de înjumătățire de aproximativ 15 minute, prin urmare, la 9 ore după perfuzie, dispar aproape complet din patul vascular. Dextranul nu numai că nu afectează funcția rinichilor, dar chiar crește producția și excreția de urină. Evident, acest lucru se datorează unei îmbunătățiri a fluxului sanguin renal, unei creșteri a consumului de oxigen, rezultată dintr-o redistribuire a fluxului sanguin. S-a dovedit că diureza osmotică ușoară după administrarea dextran-40 depinde nu de dextranul în sine, ci de solventul salin. Cu toate acestea, soluția de dextran-40 10% are o puternică capacitate hiperoncotică, prin urmare, la pacienții deshidratați, poate fi utilizată nu numai cu corectarea simultană a echilibrului apă-sare.
În hipovolemia severă (pierderea a mai mult de 20% din volumul sanguin), nu trebuie transfuzat dextranul singur, deoarece poate agrava deshidratarea celulară. Volumul pierdut este înlocuit cu aceleași cantități de dextran, soluții echilibrate de electroliți și sânge. O contraindicație absolută pentru utilizarea dextranului este insuficiența renală organică cu dezvoltarea anuriei. In cazurile de insuficienta renala prerenala este indicata administrarea de dextran. Pacienții cu boli renale cronice pot folosi doar o soluție de 6% dextran-70 ca ultimă soluție (atrage apa în patul vascular mult mai lent).
Frecvența reacțiilor alergice după perfuzia preparatelor cu dextran a scăzut acum drastic. În cazuri foarte rare, apar erupții cutanate urticariene și o creștere a temperaturii corpului. S-a dovedit că există microorganisme producătoare de dextran în canalul digestiv uman. În plus, se găsește în diverse țesuturi și în unele proteine. Prin urmare, introducerea dextranului, obținut din zahăr cu ajutorul diferitelor tulpini de microbi, poate duce la reacții de tip antigen-anticorp.
Agregarea globulelor sanguine este accelerată la o concentrație crescută în plasma sanguină a proteinelor (globuline, fibrinogen) sau a altor proteine cu greutate moleculară relativă mare. Expresia cantitativă a mărimii aglutinării este determinată de capacitatea relativă a eritrocitelor de a se agrega (OSEA). În plasma umană normală, OSEA este de 1 mm/L. Pentru dextranul cu o greutate moleculară relativă de până la 50.000, acesta este 0. Odată cu creșterea greutății moleculare relative a dextranului, OSEA crește rapid. Deci, cu o greutate moleculară relativă de 100.000, este egală cu 10 mm / g, iar valoarea sa pentru o soluție de fibrinogen este de 17 mm / l; aceasta înseamnă că într-o soluție de fibrinogen, agregarea globulelor de sânge are loc de 17 ori mai rapid decât în plasma nativă. Dextranul cu o greutate moleculară relativă foarte mare (mai mult de 150.000) poate induce agregarea sanguină intravasculară. În același timp, medicamentele cu o greutate moleculară relativă de 40.000 și mai mică nu cresc rata de aglutinare. De aici rezultă o concluzie practică importantă: în șoc și în alte condiții însoțite de microcirculație afectată, preparatele de dextran cu o greutate moleculară relativă mai mare de 40.000 nu trebuie utilizate. De asemenea, s-a dovedit că vâscozitatea sângelui după introducerea dextran-40 scade, iar după introducerea dextran-70 crește. Prin urmare, îmbunătățirea microcirculației are loc numai după infuzia de dextran-40 (reopoliglucină).
Dextran-70 la doze clinice prelungește ușor timpul normal de coagulare prin prevenirea apariției factorilor trombocitari liberi, activi. Dextran-40 în doză de până la 2 g/kg nu are efect asupra mecanismelor de coagulare a sângelui. Cu toate acestea, reopoliglucina la o concentrație de 20 mg/ml de sânge prelungește timpul de formare și retragere a fibrinei (V.S.Saveliev și colab., 1974). Frecvența sângerărilor după operații cu utilizarea circulației extracorporale și a perfuziei dextran-40 a scăzut de la 7,5 la 3,6%. În același timp, cu o durată de perfuzie mai mare de 90 de minute, sângerarea crește (V. Schmitt, 1985). În hipotermie, administrarea de dextran-40 crește activitatea fibrinolitică.
Cea mai valoroasă proprietate a reopoliglucinei este efectul său antitrombotic. Suplimentarea pierderilor de sânge în timpul intervenției chirurgicale cu sânge și dextran într-un raport de 1: 1 reduce incidența trombozei și tromboembolismului postoperator de 5 ori. Potrivit lui G. Rikker (1987), efectul antitrombotic este același ca și în cazul administrării subcutanate a unor doze mici de heparină. Mecanismul acestui efect se explică prin hemodiluție, creșterea fluxului sanguin venos, în special în venele profunde ale extremităților inferioare, îmbunătățirea fluxului sanguin, precum și un efect direct asupra procesului de coagulare a sângelui și fibrinoliză. S-a constatat că liza cheagurilor de sânge după perfuzia de dextran este îmbunătățită. Se procedează în paralel cu slăbirea adezivității trombocitelor. Ambele procese ating maximul la câteva ore după ce nivelul de dextran din sânge atinge, de asemenea, cel mai înalt nivel. Dextranul pare să modifice temporar structura și funcția factorului VIII de coagulare.
Introducerea unor cantități egale de albumină, care are același efect coloidal-osmotic ca și dextranul, nu împiedică dezvoltarea trombozei. Pentru prevenirea și tratamentul trombozei și complicațiilor tromboembolice se recomandă următoarele doze: 10-20 ml reopoliglucină la 1 kg greutate corporală intravenos timp de 4-6 ore în prima zi și jumătate din această doză în toate zilele următoare până la simptomele dispar complet.
Reopoliglucina îmbunătățește semnificativ evoluția infarctului miocardic, endarterita extremităților inferioare, tromboza vaselor cerebrale și mezenterice, precum și degerăturile și arsurile. Indicațiile absolute pentru utilizarea reopoliglucinei sunt șoc, sepsis, embolie, precum și alte afecțiuni acute cu microcirculație afectată (insuficiență vasculară, circulație extracorporeală, administrarea de doze mari de substanțe de contrast cu raze X).
- gelatina [spectacol]
Există trei tipuri de soluții de gelatină utilizate în clinică. Ele diferă în ceea ce privește materia primă și metoda de preparare, dar au aceeași greutate moleculară relativă. Formulările sunt compuse dintr-un amestec de molecule foarte mici și foarte mari, prin urmare este indicată doar greutatea moleculară relativă medie a soluției. Materialul de pornire pentru obținerea gelatinei este pielea, tendoanele și oasele bovinelor. Gelatina rezultată (soluție 6%) este supusă unui tratament chimic și fizic suplimentar până la formarea produselor finite cu o greutate moleculară relativă de aproximativ 35 000. Este, de asemenea, posibilă prepararea gelatinei din uree. În țara noastră se produce gelatinol - o soluție de 8% de gelatină comestibilă cu o greutate moleculară relativă medie de 20.000 ± 5000; presiunea sa osmotică coloidală este de 1,96-2,35 kPa (20-24 cm de coloană de apă).
Aproximativ jumătate din gelatina administrată intravenos este excretată în prima zi. După introducerea a 500 ml de gelatinol, concentrația acestuia în plasma sanguină este de 7,8 g/l, după 6 ore abia ajunge la 20-25% din valoarea inițială, iar după 24 de ore se determină doar urme. Sunt disponibile puține date despre metabolismul gelatinei în organism. La administrarea parenterală prelungită de gelatină cu aminoacizi marcați, se găsește o cantitate mică de gelatină dezintegrată după 72 de ore. Prin urmare, utilizarea medicamentelor ei pentru nutriția parenterală nu are sens. Mai mult, există rapoarte privind un efect inhibitor al gelatinei asupra sintezei proteinelor. Preparatele de gelatină au capacitatea de a crește diureza (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).
Gelatina, ca toate celelalte medicamente proteice, poate acționa ca un antigen, determinând formarea de anticorpi gelatinoși. Prin urmare, după perfuzii cu gelatină (în 10% din cazuri), sunt posibile reacții antigen-anticorp. Clinic se manifestă prin exantem, paloare, hiperestezie, acrocianoză, roșeață a conjunctivei, greață, strănut, tuse, dureri în piept apăsat, senzație de lipsă de aer, mâncărime insuportabilă, febră. Această simptomatologie este completată de agregarea pronunțată a globulelor sanguine. Dacă comparăm efectul preparatelor cu dextran și gelatină asupra gradului de agregare a eritrocitelor și trombocitelor, se dovedește că dextranii cu o greutate moleculară relativă de peste 59.000 încep să accelereze agregarea, iar pentru gelatină, o greutate moleculară relativă de 18.000 este Astfel, gelatina cu o greutate moleculară relativă medie de aproximativ 35.000 accelerează reacția columnară în același mod ca dextranul cu o greutate moleculară relativă de 75.000.
Toate preparatele de gelatină cresc semnificativ vâscozitatea sângelui, motiv pentru care sunt folosite ca coagulant. În cazul tulburărilor de microcirculație, este necesar să se abțină de la înlocuirea volumului de plasmă sanguină pierdută cu soluții de gelatină pură. Este mai bine să combinați gelatina cu dextran-40 într-un raport de 1: 1. Soluțiile de gelatină de depozitare pe termen lung provoacă pseudoaglutinare, ceea ce poate face dificilă determinarea grupei sanguine. Efectul antitrombotic al gelatinei este mic și corespunde celui al dextran-70. Este cauzată de o anumită prelungire a sângerării și a timpului de coagulare a sângelui, precum și de hemodiluție. Cu toate acestea, toate preparatele de gelatină utilizate în prezent au un efect volumetric mai puțin pronunțat decât sângele, plasma sau dextranul. Creșterea CBC după infuzia de soluții de gelatină în primele ore corespunde cantității introduse (E.S. Uvarov, V.N. Nefedov, 1973).
Rezultatele tratării șocului cu soluții de gelatină nu sunt foarte diferite de cele atunci când volumul de sânge pierdut este înlocuit cu soluții saline.
- Polivinilpirolidonă [spectacol]
Substanță de origine sintetică, este un polimer al vinilpirolidonei. Rezultatele studierii acțiunii polivinilpirolidonei în experiment și clinică dau motive pentru a fi restrâns în utilizarea sa (L.V. Usenko, L.N. Aryaev, 1976), în special derivații săi cu o greutate moleculară relativă ridicată. S-a stabilit că toate medicamentele cu o greutate moleculară relativă de până la 25.000 sau mai mult se acumulează parțial în sistemul reticuloendotelial și nu sunt excretate în urină de mulți ani (L. A. Sedova, 1973). Soarta ulterioară a acestor particule este necunoscută. Nu există încă dovezi că acestea sunt metabolizate în organism. Unii cercetători consideră că după utilizarea preparatelor de polivinilpirolidonă cu o greutate moleculară relativă de aproximativ 40.000, activitatea fagocitară scade.
Industria autohtonă produce medicamentul hemodez cu o greutate moleculară relativă medie de 12 600 ± 2700, presiune osmotică coloidală de 6,57 kPa (67 cm coloană de apă) și un pH de aproximativ 6. Folosind metode radioactive, durata șederii hemodezei în patul vascular este precis determinat. S-a constatat că aceste fracții părăsesc imediat circulația și deci nu au efect volumetric. Polivinilpirolidona (soluție 18%) a fost detectată în urină chiar înainte de terminarea administrării; după 3 ore, 48,3% a fost eliminat, iar după 6 ore medicamentul a lipsit complet din patul vascular. Hemodeza determină un ușor efect diuretic. Efectele secundare sunt exprimate în reacții alergice și tendință de hipotensiune arterială cu administrări repetate.
Principala indicație pentru utilizarea hemodezei este intoxicația de diverse origini cu tulburări de microcirculație concomitente, care se datorează capacității fracțiilor de polivinilpirolidonă de a lega produsele toxice de degradare. Cu toate acestea, această proprietate a polivinilpirolidonei este contestată de unii cercetători străini. Ca măsură de precauție, nu trebuie să se administreze mai mult de 1000 ml de hemodeză o dată. Volumul de sânge pierdut este completat prin hemodeză numai din motive de sănătate. Pentru a obține un efect de detoxifiere, este suficient să injectați 5-15 ml/kg de hemodeză pentru copii și 30-35 ml/kg pentru adulți. Re-infuzia este posibilă după 12 ore la aceeași doză.
- Amidon [spectacol]
Utilizarea amidonului hidroxietil ca înlocuitor al sângelui este justificată de efectul său terapeutic, care este foarte apropiat de cel al dextranului. Nu provoacă efecte antigenice și toxice și nu interferează cu procesele de coagulare a sângelui. Se obține din boabe de pâine și orez, greutatea moleculară relativă este de până la 100.000.
Primele rezultate ale studiilor clinice indică o eficacitate suficientă și o bună toleranță a perfuziilor. Cu toate acestea, procesul de descompunere a amidonului nu a fost încă studiat, nu este exclus un fenomen de acumulare temporară și nici mecanismul fiziopatologic al intoleranței la soluțiile de amidon la unii pacienți nu a fost clarificat. Nu au fost elaborate măsuri de prevenire a unor astfel de reacții.
- Tot sângele [spectacol]
- soluții pentru alimentația parenterală
ENTERAL ARTIFICIAL
ȘI MÂNCAREA PĂRINȚILOR
Eficiența energetică a metabolismului, precum și capacitatea funcțională a sistemelor vitale și a organelor parenchimatoase (ficat, plămâni, rinichi) care asigură metabolismul, joacă un rol deosebit în depășirea situațiilor stresante. Lipsa de nutriție este foarte periculoasă, deoarece poate duce la întreruperea proceselor de vindecare a rănilor, la dezvoltarea edemului fără proteine, la activarea diferitelor infecții din cauza scăderii reacțiilor de apărare imunobiologică a organismului, la scăderea sintezei hormonilor și enzimelor. și factorii de coagulare a sângelui.
Există mai multe tipuri de nutriție artificială: enterală, parenterală, combinată.
Nutriție enterală
Nutriția enterală este cea mai apropiată de naturală și poate fi prescrisă în absența contraindicațiilor directe.
În primul rând, este necesar să se asigure că trecerea alimentelor prin intestin (peristalsis) este restabilită și să se verifice capacitatea de absorbție a intestinului subțire cu o încărcătură de d-xilază. Acest zahăr este absorbit activ doar în intestinul subțire, practic nu este metabolizat în organism și excretat prin urină. După administrarea orală a 5 g de medicament în 2 ore, cel puțin 1,2-1,4 g ar trebui să fie excretate în urină.Excreția mai mică de 0,7-0,9 g indică o încălcare a absorbției în intestin.
Nutriția este o componentă a terapiei. Dacă un pacient are încălcări severe ale echilibrului hidric, acido-bazic și electrolitic, atunci acestea trebuie corectate mai întâi.
În funcție de nivelul metabolismului, se calculează cantitatea zilnică de proteine și valoarea energetică a alimentelor. Este necesar să se asigure că dieta include o cantitate suficientă de factori esențiali - aminoacizi și grăsimi. Tabelul 1. arată necesarul zilnic de materiale energetice, aminoacizi și potasiu în perioada postoperatorie cu nutriție enterală (după W. Abbott, 1975) [spectacol] .
Tabelul 1. Necesarul zilnic de materiale energetice, aminoacizi și potasiu în perioada postoperatorie cu nutriție enterală (după W. Abbott, 1975)
În plus, dieta include 150-250 g de carbohidrați simpli. Înainte de a prescrie o dietă cu compoziția specificată, este necesar să se corecteze încălcările echilibrului apă-sare și CBS prin mijloace parenterale. În prima zi se administrează jumătate din doza estimată.
Cercetarea lui F.G. Lang și co-autori (1975), W. Abbott (1985) au creat premisele pentru fabricarea așa-numitelor diete elementare. Sunt un amestec de aminoacizi esențiali sintetici și acizi grași, carbohidrați simpli, electroliți, oligoelemente și vitamine. Dozele de ingrediente constitutive sunt selectate astfel încât să asigure o dietă echilibrată și valoarea sa energetică ridicată. Amestecuri sunt produse sub formă de pulbere sau granulă, se dizolvă bine în apă și au un gust neutru, nu necesită digestie și sunt de obicei absorbite fără reziduuri. Astfel, numirea unor diete elementare previne revărsarea canalului alimentar, migrarea microflorei și flatulența.
În prezent, mai multe diete elementare („Complan”, „Biosorbit”, „Vivasorb”) și-au găsit aplicație în străinătate. Ca exemplu, dăm compoziția chimică a amestecului Complan. Conține o cantitate echilibrată de proteine, carbohidrați și grăsimi, precum și vitamine și săruri esențiale. Amestecul este o pulbere gălbuie, ușor solubilă în apă sau orice alt solvent (lapte), plăcut la gust, conține o cantitate mică de grăsime, amidon și proteine din grâu, prin urmare este bine tolerat de către pacienți (450 g de amestec asigură 8368 kJ sau 2000 kcal) [spectacol] .
| Complan compozitia amestecului | |||
| Proteine (aminoacizi) | 140 g | Vitamina B 1 | 5,3 mg |
| Grăsimi (acizi grași esențiali) | 14 g | Riboflavina | 5 mg |
| Carbohidrați (fructoză) | 200 g | Acid pantotenic | 13,5 mg |
| Calciu | 3,8 g | Colina | 334 mg |
| Fosfor | 3,6 g | Vitamina B 6 | 1,9 mg |
| Sodiu | 1,8 g | Vitamina B 12 | 10 mcg |
| Potasiu | 5 g | Acid folic | 250 mcg |
| Clor | 3,4 g | Vitamina C | 45 mg |
| Fier | 36 mg | Vitamina D | 1100 de unitati |
| Iod | 200 mg | Vitamina E (acetat) | 24 mg |
| Vitamina A | 5000 de unitati | Vitamina K | 5 mg |
Doza zilnică de amestec pentru un pacient imobilizat la pat variază de la 112 la 450 g. După diluare în apă, amestecul poate fi băut sau introdus printr-un tub de picurare sau jet.
Hrănire cu sondă este un tip de nutriție enterală artificială. Se prevede introducerea de lichide si solutii nutritive prin sonde poliuretanice nazogastrice, nazoduodenale, nazo-jejunale, precum si prin metoda esofago-, gastro- sau jejunostomie continua (picurare) sau fractionata.
- Indicatii [spectacol]
.
- comă,
- traumatisme ale regiunii maxilo-faciale,
- leziuni obstructive ale faringelui și esofagului,
- stări cu metabolism crescut (arsuri, sepsis, politraumatisme),
- afecțiuni după operații la cap și gât,
- ca adaos la nutriția parenterală, în special în timpul transferului pacienților la nutriția enterală.
- Contraindicații: obstrucție intestinală, vărsături indomabile, fistule intestinale proximale cu secreție pronunțată.
- Reguli de comportament [spectacol]
.
Reguli de hrănire cu sonde
Metoda de picurare continuă:
- stabiliți locația sondei prin introducerea de aer sau aspirarea conținutului;
- se diluează produsul injectat la o concentrație de 2,1 kJ/ml;
- setați rata de administrare la cel mult 50 ml/h la adulți și chiar mai mică la copii;
- verificați conținutul rezidual la fiecare 6 ore (dacă cantitatea acestuia depășește 100 ml, este necesară o pauză de 1 oră);
- în absența glucozuriei, diareei, hiperglicemiei, a senzațiilor subiective neplăcute și a cantității de conținut rezidual care nu depășește 100 ml, viteza de administrare a soluției poate fi crescută cu 25 ml/h zilnic;
- la atingerea ritmului final de administrare, pe baza necesarului de energie, valoarea energetică a amestecurilor introduse poate fi mărită cu 1/4 la fiecare 24 de ore.
Metoda fracționată:
- in prima zi, la fiecare 2 ore, introduceti 1 portie timp de 30-45 minute;
- in a 2-a zi, dupa 3 ore, se introduce 1 portie in ritm de 45-60 minute;
- crește intervalul dintre injecții până când pacientul poate absorbi 4-5 porții pe zi;
- viteza de administrare nu trebuie să depășească 10 ml/l, iar cantitatea de conținut rezidual înainte de următoarea administrare trebuie să fie mai mică de 100 ml.
- Conditii obligatorii [spectacol]
.
Condiții preliminare pentru alimentarea cu sonde:
- controlul zilnic al greutății corporale;
- controlul precis al bilanțului energetic și al cantității de proteine, ținând cont de turele disponibile la fiecare 8 ore;
- controlul poziției sondei înainte de fiecare hrănire sau după 6 ore cu metoda continuă;
- determinarea concentrației de glucoză și toxine azotate în urină la fiecare 8 ore până la stabilizarea aportului de amestecuri nutritive, apoi zilnic;
- încetarea hrănirii cu flatulență și diaree;
- control atent de laborator;
- îngrijirea și igienizarea zilnică completă a cavității bucale, a căilor nazale, gastro- sau jejunostomie;
- modul de activitate motrică maximă posibilă.
- Compoziția amestecurilor pentru alimentarea cu tub [spectacol]
.
Formula nutritiva care se face trebuie sa aiba o valoare energetica mare si sa contina o cantitate suficienta de materiale plastice intr-un volum relativ mic. Este indicat să aduceți compoziția soluțiilor pentru administrare în intestinul subțire cât mai aproape de compoziția chimului. MM Baklykova și co-autori (1976) oferă 3 amestecuri pentru hrănirea cu tub (Tabelul 2).
Tabelul 2. Compoziția amestecurilor pentru alimentarea cu sonde Amestecați ingredientele Compoziția cantitativă a ingredientelor amestecului, g Amestecul N 1 Amestecul N 2 Amestecați N 3 bulion de carne 500 1000 2000 Carne fiartă - 200 400 Unt 50 50 50 Gălbenuș de ou) 36 100 100 Smântână 100 100 100 Suc de morcovi 200 200 100 suc de mere 200 200 100 Caise uscate 150 100 100 Ovaz 30 30 30 Griş - - 40 Cartof - - 200 Aceste amestecuri sunt recomandate pentru hrănirea cu tub în 5-6 zile după intervenția chirurgicală pe canalul digestiv. Fiecare formulă este formată din porții A și B, care se păstrează separat la frigider și se amestecă imediat înainte de consum. Portiunea B contine decoct de caise uscate, sucuri de morcovi si mere. Cantitatea estimată de apă și sare se adaugă înainte de utilizare. Se injectează 400-500 ml din amestec printr-o sondă de 3-4 ori pe zi. În plus, 5-10 mg de Nerobol sunt incluse în amestec o dată la 3 zile.
În prezent, pentru alimentaţia enterală, inclusiv prin tub, se foloseşte producţia industrială, echilibrate chimic, amestecuri nutritive uşor digerabile (1 ml de amestec conţine 6,3-8,4 kJ, sau 1,5-2 kcal). Majoritatea lor într-un volum de 1500-3000 ml au o gamă completă de nutrienți, vitamine și săruri.
- făcut din lapte, smântână, ouă, bulion și sucuri de legume cu adaos de produse măcinate fin (carne, pește, brânză de vaci);
- din produse alimentare pentru copii („Bebeluş”, „Bebeluş”, „Sănătate”, etc.);
- diverse amestecuri pentru nutriție enterală (fără proteine, fără grăsimi, fără lactoză etc.);
- amestecuri de conserve de producție industrială din produse naturale (carne și legume, carne și cereale, lapte și cereale, lapte și fructe, fructe și legume);
- amestecuri industriale „instantanee” pe bază de proteine, grăsimi, carbohidrați de origine vegetală („Naga-Sonda”, „Ensure”, „Traumacal”, etc.);
- diete „elementale” dintr-un amestec de aminoacizi sintetici, zaharuri simple, vitamine, minerale cu un conținut scăzut de grăsimi („Vivonex”, „Flexical”, „Vivasorb”, etc.).
- [spectacol]
.
Complicații ale hrănirii enterale (tubulare).
- Pneumonie de aspirație.
Prevenire:
- capătul capului patului ridicat în mod constant cu 30 ° cu o metodă de picurare continuă și la cel puțin 1 oră după o ședință de nutriție fracționată;
- utilizarea preferenţială a metodei continue;
- monitorizarea locației sondei și a cantității de conținut rezidual la fiecare 6 ore;
- instalarea sondei în spatele portierului.
- Diaree.
Prevenire:
- aplicarea metodei continue;
- utilizarea de produse fără lactoză;
- amestecuri nutritive de reproducere.
- Deshidratare (secundara) datorita introducerii solutiilor concentrate.
Prevenire: o programare suplimentară la volumul total al amestecului de 50% apă, dacă nu se administrează în alte moduri.
- Tulburări metabolice.
Prevenire: control clinic și de laborator atent.
- Complicații asociate cu introducerea sondei (traumatism) sau prezența prelungită a acesteia în canalul digestiv (escare de decubit).
Prevenire: Utilizarea sondelor din poliuretan termoplastic.
- Pneumonie de aspirație.
Nutriția parenterală
Indicatii [spectacol] .
- pierderea a mai mult de 10% din greutatea corporală în perioadele pre și postoperatorii;
- incapacitatea de a mânca timp de 5 zile sau mai mult (numeroase teste de diagnostic, obstrucție intestinală, peritonită, infecție severă);
- ventilație mecanică pe termen lung;
- enterocolită necrozantă, digestie afectată și absorbție a alimentelor sau alte patologii care pun viața în pericol la prematuri și nou-născuți;
- defecte congenitale de dezvoltare (atrezie intestinală, fistule traheoesofagiene etc.);
- sindromul intestinului scurt;
- necesitatea descarcarii functionale a intestinului in pancreatita acuta, fistule intestinale, diaree secretorie;
- lezarea obstructivă a tubului intestinal care interferează cu nutriția enterală; leziuni severe și arsuri care măresc brusc cerințele metabolice sau exclud nutriția enterală;
- radioterapia sau chimioterapie în practica oncologică, când nutriția enterală este imposibilă;
- unele boli inflamatorii ale tubului intestinal;
- colita ulceroasă, boala Crohn etc.;
- comă;
- patologie neurologică (paralizie pseudobulbară etc.), când alimentația parenterală este combinată cu tub.
- pierdere în greutate cu debut rapid > 10%;
- conținutul de albumină din sânge este mai mic de 35 g / l;
- grosimea pliului cutanat din mușchiul triceps brahial este mai mică de 10 mm la bărbați și mai mică de 13 mm la femei;
- circumferința mijlocului umărului este mai mică de 23 cm la bărbați și mai mică de 22 cm la femei;
- numărul de limfocite din sânge este mai mic de 1,2-10 9 / l;
- scăderea indicelui de excreție a creatininei.
Înainte de a începe alimentația parenterală, este necesar să se elimine factori precum durerea, hipovolemia, vasoconstricția, șocul traumatic, fluctuațiile excesive ale temperaturii corpului.
Scopul principal al nutriției parenterale este de a satisface nevoile plastice ale organismului, de a preveni descompunerea proteinelor celulare, precum și de a compensa echilibrul energetic și apă-electroliți. Dacă acest lucru nu se realizează, organismul își folosește rezervele limitate: glucoză, glicogen, grăsimi, proteine; in acelasi timp, pacientul pierde masa. O pierdere zilnică de 10 g de azot corespunde cu pierderea a 60 g de proteine, care este conținută în 250 g de mușchi. Pierderile sunt deosebit de mari în timpul operațiunilor extinse.
Necesarul de energie variază foarte mult de la pacient la pacient. Faceți distincția între cerințele energetice maxime, medii și minime:
În repaus, 1 kg greutate corporală necesită 105-126 kJ (25-30 kcal), inclusiv 1 g/zi de proteine. Ca urmare a accelerarii metabolismului in timpul febrei, situatiilor stresante sau dupa interventii chirurgicale, necesarul de energie creste. O creștere a temperaturii corpului cu 1 ° C necesită o creștere a energiei cu 10%. Necesarul minim de energie la un pacient care cântărește 70 kg în perioada postoperatorie este de 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin și colab., 1968; V.P.Smolnikov, A.V. Sudzhyan, 1970; V.D. Bratus și colab., 1973) .
Pentru utilizare în nutriție parenterală
- carbohidrați (1 g carbohidrați-18 kJ),
- proteine (1 g de proteine - 17 kJ),
- grăsimi (1 g grăsime - 38 kJ)
- alcooli polihidroxilici.
Niciuna dintre aceste substanțe nu poate fi administrată uscat pe cale intravenoasă. Prin urmare, este necesar un anumit minim de lichid pentru a le dizolva.
La planificarea terapiei, trebuie luați în considerare trei factori interdependenți: necesarul minim de lichide și electroliți a pacientului, toleranța maximă la lichide, nevoia de energie și diferite medicamente.
Este foarte dificil să se furnizeze energia necesară dacă volumul fluidului injectat depășește BCC. În același timp, se știe că satisfacerea nevoilor energetice crește dramatic toleranța maximă. Necesarul minim de apă este determinat de excreția eficientă a produselor toxice de către rinichi și de volumul minim în care se pot dizolva substanțele introduse din exterior. Toleranța maximă este determinată de excreția renală maximă și de capacitatea rinichilor de a dilua urina. Cel mai rațional aport de 150 ml de apă pentru fiecare 418 kJ (100 kcal) de metabolism bazal (V.D.Bratus și colab., 1973). Această valoare variază la diferiți pacienți în funcție de starea homeostaziei.
Carbohidrații în nutriția parenterală
Carbohidrații sunt o sursă de energie „mare”, sunt direct implicați în metabolismul interstițial, previn dezvoltarea hipoglicemiei, cetozei, compensează deficitul de glicogen și furnizează energie „directă” sistemului nervos central și ficatului. Spre deosebire de proteine, acestea nu formează reziduuri care necesită excreție renală. Soluțiile de glucoză foarte concentrate au efect diuretic.
Pentru alimentația parenterală se folosesc soluții de glucoză, fructoză, sorbitol, xilitol, alcool etilic. Ele au valori diferite și ar trebui aplicate într-o manieră țintită. Fructoza este metabolizată în ficat, țesutul adipos, rinichi și mucoasa intestinală. Transformarea sa nu se modifică chiar și atunci când metabolismul glucozei este perturbat în ficat. Fructoza este transformată în glicogen mai repede decât glucoza. Cu o eliberare crescută de glucocorticoizi în perioada postoperatorie, toleranța la fructoză este păstrată, dar glucoza, dimpotrivă, este redusă. Fructoza are un efect anticetogen mai puternic decât glucoza. Poate fi folosit fără insulină. Schimbul de glucoză are loc în toate organele, dar creierul și mușchii au nevoie în special de el. Prin urmare, glucoza este indicată pentru furnizarea de energie mușchilor și creierului, iar fructoza - pentru afectarea ficatului, cetoacidoză și în perioada postoperatorie. În practica clinică se folosesc soluții de fructoză și glucoză 5%, 10% și 20%. Concentrații mai mari (30-40%) pot provoca dezvoltarea tromboflebitei și pot perturba schimbul de apă (deshidratare din cauza diurezei osmotice). Frecvența tromboflebitei scade odată cu perfuzia de soluții cu concentrațiile indicate în venele centrale. Glucoza în cantitate de 10 g se arde în decurs de 1 oră.Insulina accelerează acest proces. Fructoza poate fi administrată ceva mai repede decât glucoza.
Xilitolul și sorbitolul sunt transportate, metabolizate fără insulină și au efect anticetogenic. Xilitolul este transformat în acid glucuronic, prin urmare este indicat în special pentru încălcări ale funcției hepatice. Sorbitolul este descompus în fructoză. Are un efect coleretic, diuretic și stimulator al peristaltismului și, de asemenea, îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui. Aspectul negativ este eliminarea crescută a acestuia de către rinichi, precum și capacitatea de a agrava acidoza metabolică (A.P. Zilber, 1986).
Alcoolul etilic stochează proteine și grăsimi în organism, acționează ca carbohidrați, furnizând rapid energia necesară (1 g de alcool etilic 96% formează 29,7 kJ, sau 7,1 kcal). Utilizarea alcoolului etilic este contraindicată în caz de pierdere a conștienței și leziuni hepatice. Nu are efect bronhoconstrictor și în unele cazuri chiar ameliorează bronhospasmul. Alcoolul etilic nu poate înlocui complet carbohidrații, iar introducerea lui este permisă în doze care nu provoacă intoxicație. Infuzia cu alcool poate fi efectuată în combinație cu aminoacizi și carbohidrați (P. Varga, 1983). Concentrația toxică de alcool în sânge este de 1,0-1,5 ‰, concentrația maximă admisă este de 5 ‰. Pentru a evita intoxicația, doza totală de alcool administrată pe zi nu trebuie să depășească 1 g/kg la o rată de administrare a unei soluții 5% de 17-20 ml/h.
Proteine în nutriția parenterală
Nutriția parenterală completă nu poate fi asigurată numai cu soluții de zahăr. Necesarul zilnic de proteine trebuie îndeplinit. Într-o moleculă de proteină, 23 de aminoacizi sunt identificați cu molecule de proteine în țesuturile umane. Ele sunt clasificate ca de neînlocuit și de neînlocuit. Amestecul ideal de aminoacizi conține cantități adecvate de aminoacizi esențiali și neesențiali. Mai jos este necesarul zilnic minim de aminoacizi esențiali pentru un adult.
| Amino acid | Necesarul zilnic minim, g | Doza zilnică medie, g |
| Fenilalanină | 1,1 | 2,2 |
| izoleucina | 0,7 | 1,4 |
| leucina | 1,1 | 2,2 |
| Metionină | 1,1 | 2,2 |
| Lizina | 0,8 | 1,6 |
| Treonina | 0,5 | 1 |
| Triptofan | 0,25 | 0,5 |
| Valină | 0,8 | 1,6 |
Introducerea de soluții de aminoacizi pentru a compensa deficitul de proteine este indicată pentru peritonită, pierderi severe de sânge, leziuni tisulare, obstrucție intestinală, pneumonie, empiem, drenaj prelungit al rănilor și cavităților, ascită, dispepsie severă, enterită, colită ulceroasă, meningită și altele. boli acute severe.
Contraindicațiile relative sunt decompensarea cardiacă, insuficiența hepatică și renală, însoțite în special de creșterea azotului rezidual, acidoza metabolică decompensată.
Sângele, plasmă, serul sanguin, albumina și soluțiile proteice nu sunt foarte potrivite pentru alimentația parenterală. Deși sângele conține aproximativ 180 g / l de proteine (30 g de proteină plasmatică și 150 g de proteină din hemoglobină), utilizarea sa pentru nutriția parenterală este ineficientă, deoarece durata de viață a eritrocitelor transfuzate variază de la 30 la 120 de zile și numai după aceasta. timp proteinele sunt transformate într-un complex necesar de aminoacizi, intrând în procesele de sinteză. În plus, hemoglobinei îi lipsește aminoacidul esențial izoleucină. Fracțiunile proteice din plasma sanguină sunt, de asemenea, sărace în izoleucină și triptofan, iar timpul lor de înjumătățire este foarte lung (globulină - 10 zile, albumină - 26 de zile).
Importanta sangelui, plasmei si albuminei serice transfuzate este de a compensa deficitul corespunzator: cu pierderi de sange - transfuzie de sange, cu lipsa de proteine totale - plasma, cu deficit de albumina - administrare de albumina serica.
În mod normal, necesarul de proteine este de 1 g/kg. La pacienţii grav bolnavi, aceasta creşte semnificativ (V. Schmitt et al., 1985).
În practica clinică, hidrolizatele proteice (hidrolizat de cazeină, hidrolizină și aminocrovină) sunt utilizate pe scară largă. La infuzarea acestora, trebuie respectată următoarea regulă: cu cât rata de introducere a hidrolizatului proteic este mai mare, cu atât digestibilitatea acestuia este mai mică. Inițial, viteza de perfuzie nu trebuie să depășească 2 ml/min. Apoi se crește treptat la 10-15 ml / min. La pacienţii slăbit cu insuficienţă hepatică, soluţiile proteice trebuie perfuzate foarte lent. Cu un deficit ascuțit de proteine, se pot introduce 2 litri de hidrolizate proteice într-o zi.
Materia de pornire pentru hidrolizate proteice este cazeina și proteinele musculare. Principalul avantaj al acestor preparate este că sunt făcute din alimente naturale hrănitoare cu o compoziție fiziologică de aminoacizi. În același timp, atunci când proteinele sunt descompuse în aminoacizi, nu este întotdeauna posibilă obținerea unei hidrolize complete: fragmente de molecule de proteine rămân în soluție, care nu numai că nu sunt folosite ca nutrienți, dar au și proprietăți toxice. Ei sunt cei care sunt responsabili pentru procentul relativ mare de reacții alergice după infuzii (în special repetate) de preparate de hidroliză a cazeiinei.
Soluțiile de aminoacizi sunt cele mai complete mijloace de nutriție parenterală. Sunt complet apirogeni și stabili. Compoziția amestecurilor de aminoacizi poate fi modificată în funcție de natura bolii și de deficiența detectată a unui anumit aminoacid. În mod ideal, aceste soluții ar trebui să conțină toți aminoacizii esențiali, precum și o anumită cantitate de azot, din care organismul poate crea în mod independent aminoacizii rămași. Contraindicațiile pentru utilizarea soluțiilor de aminoacizi sunt insuficiența renală cu un conținut crescut de azot rezidual, afectarea severă a ficatului. Doza zilnică este de 1-1,5 g/kg, cu catabolism crescut, 1,5-2 g/kg. Necesarul zilnic minim este de 0,5 g/kg. Rata de administrare intravenoasă nu trebuie să depășească 2 ml/kg pe oră pentru un adult. Creșterea vitezei duce la o pierdere crescută de aminoacizi în urină. Efectele secundare sub formă de greață sau vărsături sunt extrem de rare.
Fiecare soluție de aminoacizi conține alimente necesare pentru a acoperi cheltuielile energetice pentru sinteza proteinelor și electroliți. Pentru metabolizarea a 1 g de azot este nevoie de 502-837 kJ (120-200 kcal), prin urmare în soluție este inclus sorbitol sau xilitol. Glucoza nu este potrivită în acest scop, deoarece poate forma produse toxice cu aminoacizi în timpul sterilizării, care împiedică transformarea lor ulterioară. În prezent, clinica folosește soluție de aminosol izotonică 5% (732 kJ sau 175 kcal), soluție de aminosol hipertonică 5% pe sorbitol (1443,5 kJ sau 345 kcal), soluție izotonică de aminofuzină 5% (753 kJ sau 180 kcal). Aceste soluții conțin 10 mmol/L sodiu și 17 mmol/L potasiu. Medicamentul domestic poliamina, care conține 13 aminoacizi și sorbitol, este ușor absorbit de organism. Conține 145 mg triptofan la 100 ml. Doza zilnică de poliamină este de la 400 la 1200 ml/zi.
Alături de preparatele proteice ar trebui introduși și donatori de carbohidrați-energie. În caz contrar, aminoacizii sunt consumați în procesele de disimilare. Odată cu aceasta, este recomandabil să se introducă suplimentar o cantitate echilibrată de electroliți. De o importanță deosebită este potasiul, care participă activ în procesul de sinteză a proteinelor. Administrarea paralelă de steroizi anabolizanți, vitamine din grupa B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) accelerează normalizarea echilibrului de azot perturbat (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).
Grăsimi în nutriția parenterală
Grăsimile sunt folosite cu succes în alimentația parenterală datorită valorii lor energetice ridicate: 1 litru de emulsie 10% grăsimi conține aproximativ 5,230 kJ (1,23 kcal). Grăsimile sunt transportate cu lipoproteine și absorbite din sânge de către ficat (în principal), sistemul reticuloendotelial, plămâni, splina și măduva osoasă.
Ficatul și plămânii poartă sarcina principală în procesul de transformare a grăsimilor. În ultimii ani, s-au dezvoltat metode de producere a emulsiilor de grăsime bine tolerate, a căror materie primă este uleiul din semințe de bumbac, soia și susan. Aceste uleiuri (trigliceride) sunt stabilizate de 1-2 emulgatori.
Indicațiile pentru utilizarea grăsimilor sunt nutriția parenterală, efectuată pe o perioadă lungă de timp, și mai ales acele cazuri în care este necesară restricția de lichide - insuficiență renală, anurie. Indicațiile speciale includ pierderea poftei de mâncare, otrăvirea cu barbiturice, sarcina, nașterea prematură și alimentația parenterală pentru nou-născuți.
Contraindicații: șoc, încălcarea metabolismului grăsimilor (hiperlipemie, sindrom nefrotic), embolie grasă, diateză hemoragică, pancreatită acută, leziuni hepatice severe, comă (cu excepția uremiei), ateroscleroză cu manifestări clinice severe, apoplexie cerebrală și infarct miocardic.
Dozare: 1-2 g de grăsime la 1 kg de greutate corporală la fiecare 24 de ore.La o greutate corporală de 70 kg sunt necesare 100 g de grăsime (2 sticle cu soluție de lipofundină 10%). După utilizarea a 10-15 flacoane de lipofundină sau intralipid, este necesar să se facă o pauză de 2-3 zile și să se efectueze monitorizarea de laborator a unui număr de parametri funcționali și morfologici ai ficatului și sângelui (coagularea sângelui, determinarea gradului de plasmă). turbiditate). Se recomandă o viteză mică de perfuzie. La început, rata este de 5 picături/min, apoi în primele 10 minute crește la 30 de picături, iar cu o toleranță bună poate ajunge la 5-8 g/h. La o rată mare de perfuzie a emulsiilor de grăsime (mai mult de 20-30 de picături pe minut), apar cu ușurință reacții adverse nedorite, limita de toleranță este încălcată, din cauza căreia substanțele injectate sunt parțial excretate de rinichi. Este indicat să combinați emulsiile de grăsime cu soluții de aminoacizi și să adăugați heparină (5000 UI pentru fiecare sticlă de Lipofundină). Grăsimile se păstrează la frigider la o temperatură de 4 ° C și se încălzesc la temperatura camerei înainte de perfuzie. Nu trebuie scuturate, deoarece demulsionarea apare cu ușurință cu efecte secundare ulterioare. După perfuzii intralipidice, am observat uneori o ușoară creștere a temperaturii corpului, înroșirea feței, frisoane și vărsături (reacție imediată). O reacție tardivă la introducerea grăsimilor (sindromul Overluding) este extrem de rară și constă în afectarea ficatului, însoțită de icter sau fără acesta, prelungirea testului bromo-sulfaleină, scăderea nivelului de protrombină, splenomegalie. În același timp, se notează anemie, leucopenie, trombocitopenie, sângerare. Respectând doza și viteza de administrare se pot preveni efectele secundare.
Conform Harrison (1983), infuzia de emulsii de grăsime scade capacitatea de difuzie a plămânilor și scade PaO2. Sunt descrise observațiile acumulării de grăsime în plămânii copiilor prematuri care au primit doze excesive de lipide, ceea ce a dus la o încălcare a raportului ventilație-perfuzie și la dezvoltarea insuficienței respiratorii. Prin urmare, numirea lipidelor și a altor componente ale nutriției parenterale la pacienții grav bolnavi cu semne de insuficiență respiratorie trebuie efectuată cu precauție extremă, sub control clinic și de laborator strict.
Pentru fiecare pacient, trebuie elaborat un plan individual de perfuzie, care să prevadă respectarea următoarelor reguli:
- rata de introducere a glucozei nu trebuie să depășească rata de utilizare a acesteia în organism - nu mai mult de 0,5 g / (kg · h);
- amestecurile de aminoacizi și hidrolizate trebuie introduse concomitent cu substanțe care furnizează energie pentru asimilarea acestora (1 g de azot introdus necesită 800 kJ, sau 3349 kcal de energie);
- doza de vitamine solubile în apă ar trebui să fie de 2 ori mai mare decât necesarul zilnic pentru acestea; cu alimentația parenterală de lungă durată, este necesară introducerea vitaminelor liposolubile;
- deficiența în oligoelemente se elimină prin transfuzie de plasmă sanguină de 2-3 ori pe săptămână și sânge (fier); necesarul de fosfor (30-60 mmol / zi) este completat cu o soluție de KH 2 PO 2 (MV Danilenko și colab., 1984).
Se recomandă o combinație de aminoacizi cu soluții concentrate de zahăr și electroliți esențiali. În cazuri speciale se adaugă emulsii grase. Este necesară o aprovizionare adecvată cu energie pentru a asigura încorporarea aminoacizilor în sinteza proteinelor. Doza exactă a soluțiilor perfuzabile pe unitatea de timp este deosebit de importantă la nou-născuți, precum și în administrarea de substanțe puternice. Pentru a stabili frecvența necesară a picăturilor, se poate presupune că 15-20 de picături sunt de 1 ml.
Nutriția parenterală este o întreprindere relativ dificilă, deoarece organismul își pierde propria reglare. La prima ocazie, este necesar să folosiți cel puțin parțial calea enterală. Acest lucru este justificat în special la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice, arsuri profunde extinse, tetanos, la care nevoia de energie nu poate fi acoperită numai prin nutriție parenterală.
În astfel de cazuri, nutriția enterală și parenterală combinată este capabilă să asigure necesarul de proteine, normalizează echilibrul energetic și apă-sare.
Terapia prin perfuzie a diurezei forțate a șocului cu arsuri severe
|
Metodă: În absența unor boli concomitente severe, cantitatea calculată de lichid este crescută cu 30%. Pentru adulți, volumul zilnic de lichid - 6-10 litri - este împărțit în trei părți.
Două părți din doza zilnică se administrează în primele 6-9 ore. Prima parte durează 1,5-2 ore, a doua parte - 6-9 ore. A treia parte - în a doua jumătate a primei zile. În timpul perfuziei, controlul pulsului, presiunii, CVP, temperatură, debitul orar de urină. |
Începeți perfuzia cu amestec de glucoză-novocaină, cu tensiune arterială scăzută - cu poliglucină. După introducerea jetului de sifon, manitol 10% - 500,0 sau uree 15% - 400,0. Dacă efectul este insuficient (+) lasix 40-100 mg. Pentru ameliorarea spasmului vaselor renale - novocaină, aminofilină, pentamină 1 mg / kg prin tahifilaxie. Alcalinizarea plasmatică sub controlul echilibrului acido-bazic. Corectarea oarbă a acidozei 4% sodă sau trizamină 200-300 ml. Cantitatea de urină excretată este un indicator al adecvării terapiei cu fluide Rata de diureză 80-100 ml pe oră Cu tratamentul cu succes al șocului de arsură, în a 2-a zi, a doua jumătate a lichidului calculat este turnată, soda este anulată, preparatele proteice sunt conectate - albumină, proteine, plasmă. Caracteristicile metodei de diureză formată
Ca urmare a tratamentului, stadiul de oligoanurie se reduce la 2-2,5 ore.La sfarsitul primei zile pacientii au iesit din starea de soc. Oliguria era de 4-6 ore, randamentul 2-3 zile. |
Terapia cu fluide este terapia cu fluide parenterală. Scopul său principal este de a restabili și menține volumul și calitatea lichidului în toate zonele de apă ale corpului - în vascular, extracelular și celular. Terapia prin perfuzie este utilizată numai în cazurile în care calea enterală de absorbție a fluidelor și electroliților este imposibilă sau limitată sau există pierderi semnificative de sânge care necesită compensare imediată.
Infuzia de soluții trebuie efectuată ținând cont de încălcările existente ale sistemului de reglare a metabolismului apei și electroliților, în care sunt implicați în principal rinichii, glandele suprarenale, glanda pituitară și plămânii. Această reglare este perturbată într-o mare varietate de afecțiuni și boli, de exemplu, în șoc, insuficiență cardiacă și renală, în perioada postoperatorie, cu pierderi gastrointestinale, aport dezechilibrat și excreție de lichid.
Terapia prin perfuzie include terapia de bază, adică. asigurarea nevoilor fiziologice ale organismului pentru apă și electroliți și terapia corectivă, al cărei scop este de a corecta încălcările existente ale echilibrului apă-electroliți, inclusiv concentrația de proteine și hemoglobină în sânge. Volumul total al terapiei prin perfuzie este format din două părți: 1) volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru furnizarea de bază; 2) volumul și compoziția mediilor de perfuzie pentru corectarea încălcărilor. Astfel, volumul zilnic al terapiei prin perfuzie, în funcție de tulburările identificate, poate fi mare sau egal doar cu condițiile fiziologice pentru menținerea echilibrului de apă și electroliți.
Pentru a elabora un program general de terapie prin perfuzie, este necesar să se recalculeze conținutul total de electroliți și apă liberă în soluții. Sunt identificate contraindicații pentru numirea uneia sau altei componente a tratamentului. Prin ajustarea soluțiilor de perfuzie de bază și adăugarea de concentrate de electroliți, se creează baza pentru terapia echilibrată cu fluide. De regulă, cu terapia cu perfuzie în timpul implementării programului, este necesară corectarea. Pierderile patologice continue trebuie compensate adecvat. Totodată, volumul și compoziția lichidelor pierdute (descărcări din stomac și intestine, prin drenuri, diureză etc.) trebuie măsurate cu precizie și, dacă este posibil, determinată compoziția acestora. Dacă acest lucru nu reușește, atunci este necesar să se pornească de la datele ionogramelor și să se selecteze soluții adecvate.
Masa 26.1 arată compoziția electrolitică a fluidelor corporale. Cu ajutorul tabelului, selectați mediile de perfuzie necesare corespunzătoare pierderilor patologice. În tulburările foarte severe, este necesar să se efectueze o corecție extinsă, iar proporția de soluții de bază este mică. În aceste cazuri, soluțiile de bază sunt folosite ca adaos la soluțiile corective.
Tabelul 26.1.
Pierderea de apă și electroliți în fluidele biologice
| Lichid | Volumul mediu al pierderilor, ml/24 h | Concentrația electroliților, mmol/l | |||
| Na + | K + | Cl - | NSO 3 - | ||
| Plasma din sânge | 136-145 | 3,5-5,5 | 98-106 | 23-28 | |
| Suc gastric | 2500 | ||||
| conţinând HC1 | 10-110 | 1-32 | 8-55 | 0 | |
| fără HC1 | 8- 120 | 1-30 | 1000 | 20 | |
| Bilă | 700-1000 | 133-156 | 3,9-6,3 | 83-110 | 38 |
| Suc pancreatic | 1000 | 113-153 | 2,6-7,4 | 54-95 | 110 |
| Secretul intestinului subțire | 3000 | 72-120 | 3,5-6,8 | 69- 127 | 30 |
| »Ileostomie proaspătă | 100-4000 | 112-142 | 4,5-14 | 93-122 | 30 |
| "" Vechi | 100-500 | 50 | 3 | 20 | 15-30 |
| »Cecostomie | 100-3000 | 48-116 | 11,1-28,3 | 35-70 | 15 |
| Fracție lichidă de fecale | 100 | 10 | 10 | 15 | 15 |
| Sudoare | 500-4000 | 30-70 | 0-5 | 30-70 | 0 |
Terapia prin perfuzie
În toate cazurile, este necesară întocmirea unui program de terapie prin perfuzie cu justificarea acestuia în istoricul medical. Cele mai importante condiții pentru corectitudinea terapiei prin perfuzie: doza, viteza de perfuzie, compoziția soluțiilor. Trebuie amintit că supradozajul este adesea mai periculos decât o deficiență de lichide. Infuzia de soluții, de regulă, se efectuează pe fundalul unui sistem perturbat de reglare a echilibrului apei, prin urmare, o corecție rapidă este adesea imposibilă și periculoasă. Încălcări severe ale echilibrului apă-electroliți și ale distribuției fluidelor necesită, de obicei, terapie pe termen lung timp de mai multe zile. Când se efectuează terapie prin perfuzie, o atenție deosebită trebuie acordată pacienților cu insuficiență cardiacă, pulmonară și renală, pacienților vârstnici și senili. Este obligatoriu să se monitorizeze starea clinică a pacientului, hemodinamica, respirația și debitul de urină. Cele mai bune condiții sunt obținute prin monitorizarea funcțiilor inimii, plămânilor, creierului și rinichilor. Cu cât starea pacientului este mai gravă, cu atât se examinează mai des datele de laborator și se măsoară diverși indicatori clinici. Cântărirea zilnică a pacientului este de mare importanță (cântar de pat). În medie, pierderile tipice nu trebuie să depășească 250-500 g pe zi.
Căile de administrare a soluțiilor perfuzabile
Calea vasculară.
Terapie generalizată. Cel mai adesea, introducerea soluțiilor de perfuzie se realizează prin puncție venoasă în cot. În ciuda utilizării pe scară largă, această cale de administrare are dezavantaje. Posibilă scurgere a soluției în țesutul subcutanat, infecție și tromboză venoasă. Se exclude introducerea de solutii concentrate, preparate de potasiu care irita peretele vascular etc. În acest sens, este indicat schimbarea locului de puncție după 24 de ore sau când apar semne de inflamație. Este necesar să se evite strângerea brațului deasupra locului de puncție, pentru a nu împiedica fluxul sanguin de-a lungul venei. Ei încearcă să nu injecteze soluții hipertonice.
Puncția percutanată cu introducerea de microcatetere în venele brațului asigură o mobilitate suficientă a membrului și crește semnificativ fiabilitatea introducerii mediilor. Diametrul mic al cateterelor exclude posibilitatea unei perfuzii masive. Astfel, dezavantajele căii de puncție rămân.
Venesecția (cateterizarea cu expunere venoasă) permite introducerea cateterelor în vena cavă superioară și inferioară. Riscul de infecție a plăgii și tromboză venoasă rămâne pe toată durata șederii cateterelor în vase este limitat.
Cateterizarea percutanată a venei cave superioare prin abord subclaviar și supraclavicular și vena jugulară internă are avantaje indubitabile pentru terapia perfuzabilă. Este posibilă funcționarea cea mai lungă dintre toate căile disponibile, proximitatea cardiacă și informațiile despre presiunea venoasă centrală. Introducerea agenților farmacologici este echivalentă cu injecțiile intracardiace. În timpul resuscitării, trebuie să se asigure o rată mare de perfuzie. Această cale permite stimularea endocardică. În același timp, nu există restricții privind introducerea mediilor de perfuzie. Sunt create condiții pentru comportamentul activ al pacientului, îngrijirea pentru el este facilitată. Probabilitatea de tromboză și infecție este minimă, dacă sunt respectate toate regulile de asepsie și îngrijirea cateterului. Complicații: hematoame locale, hemopneumotorax, hidrotorax.
Terapie specială.
Cateterizarea venei ombilicale și perfuzia intraombilicală au proprietățile perfuziei în vena centrală. Avantajul administrării intraorgane este utilizat în patologia ficatului, dar nu există posibilitatea de măsurare a CVP.
Perfuziile intra-aortice după cateterizarea arterei femurale percutanate sunt indicate în timpul resuscitării pentru mediul de injectare, îmbunătățirea fluxului sanguin regional și furnizarea de medicamente organelor abdominale. Administrarea intra-aortică este preferată pentru resuscitarea masivă cu lichide. Calea arterială vă permite să obțineți informații precise despre compoziția de gaze a sângelui și CBS atunci când examinați probele de sânge corespunzătoare, precum și să monitorizați tensiunea arterială, să determinați MOC prin metoda circulografiei.
Calea nevasculară.
Administrarea enterală implică prezența unui tub subțire în intestin, care se efectuează acolo intraoperator sau folosind tehnici endoscopice.
Când sunt introduse în intestin, soluțiile izotonice, saline și de glucoză, special selectate pentru nutriția enterală a amestecului, sunt bine absorbite.
Administrarea rectală a soluțiilor este limitată, deoarece în intestin este practic posibil să se asimileze doar apă.
Administrarea subcutanată este extrem de limitată (este permisă doar administrarea de soluții izotonice de săruri și glucoză). Volumul de lichide injectate pe zi nu trebuie să depășească 1,5 litri.
Cateterizarea venelor și arterelor
Cateterizarea venei cave superioare.
Cateterizarea venei cave superioare se realizează prin vena subclavică sau jugulară internă. Vena subclavică se remarcă prin localizarea permanentă, determinată de repere topografice și anatomice clare. Vena, datorită legăturii strânse cu mușchii și fascia, are un lumen constant și nu se prăbușește nici măcar cu hipovolemie severă. Diametrul unei vene la un adult este de 12-25 mm. Viteza semnificativă a fluxului sanguin în venă previne formarea trombilor.
Unelte și accesorii
1) un set de catetere din plastic de unică folosință cu lungimea de 18-20 cm cu un diametru exterior de 1 până la 1,8 mm. Cateterul trebuie să aibă o canulă și un dop;
2) un set de conductori din nailon, lungime de 50 cm și cu o grosime aleasă în funcție de diametrul lumenului interior al cateterului;
3) ace pentru puncția venei subclaviei de 12-15 cm lungime, cu un diametru interior egal cu diametrul exterior al cateterului și un vârf ascuțit la un unghi de 35 °, în formă de pană și îndoit la baza tăieturii acului cu 10-15 °. Această formă a acului facilitează străpungerea pielii, ligamentelor, venelor și protejează lumenul venei de țesutul adipos. Ar trebui să existe o crestătură pe canulă a acului, care să permită determinarea în timpul puncției locația punctului acului și tăierea acestuia. Acul trebuie să aibă o canulă pentru o legătură ermetică cu seringa;
4) o seringă de 10 ml;
5) ace de injectare pentru injecții subcutanate și intramusculare;
6) un bisturiu ascuțit, foarfece, un suport pentru ac, pensete, ace chirurgicale, mătase, ipsos. Toate materialele și instrumentele trebuie să fie sterile.
Manipularea este efectuată de medic cu respectarea tuturor regulilor de asepsie. Doctorul își tratează mâinile, își pune o mască, mănuși sterile. Pielea de la locul puncției este tratată pe scară largă cu o soluție alcoolică de iod, câmpul chirurgical este acoperit cu un prosop steril. Poziția pacientului este orizontală. Sub omoplați se pune o rolă de 10 cm înălțime, capul trebuie întors în direcția opusă puncției. Capătul piciorului mesei este ridicat la un unghi de 15-20 ° pentru a preveni embolismul aerian în cazul presiunii venoase negative. Cel mai adesea, anestezia locală este utilizată cu o soluție de novocaină. La copii, procedura se efectuează sub anestezie generală - masca anestezie cu fluorotan.
Cateterizarea venei cave superioare constă în două etape: puncția venei subclaviei și introducerea unui cateter în vena cavă. Puncția venei poate fi efectuată atât prin acces subclaviar, cât și prin acces supraclavicular. Este mai convenabil să folosiți vena subclavie dreaptă, deoarece la puncția venei subclaviei stângi există riscul de deteriorare a ductului limfatic toracic, care se varsă în unghiul venos la confluența venelor jugulare interne și subclaviei stângi.
Puncția venei subclaviei poate fi efectuată din diferite puncte: Aubaniak, Wilson, Dzhiles, Ioffe. Punctul Aubaniac este situat la 1 cm sub claviculă de-a lungul liniei care desparte treimea interioară și mijlocie a claviculei, punctul lui Wilson este la 1 cm sub claviculă de-a lungul liniei medioclaviculare, punctul lui Giles este la 1 cm sub claviculă și la 2 cm spre exterior. sternul, punctul Ioffe - la vârful unghiului sternocleidomastoidian format din marginea superioară a claviculei și piciorul lateral al mușchiului sternocleidomastoidian (Fig. 26.1). Mai des, vena subclavie este perforată din punctul Aubaniac.
După anestezie, operatorul pune un ac de puncție pe seringă și trage în ea o soluție de novocaină. La locul puncției, pielea este străpunsă fie cu un bisturiu, fie cu un ac. Acul este avansat în sus și în interior, iar capătul acestuia ar trebui să alunece de-a lungul suprafeței din spate a claviculei. În timp ce avansați acul, pistonul seringii este ușor tras înapoi. Apariția sângelui în seringă indică faptul că acul a intrat în lumenul venei subclaviei. Se separă seringa de ac, iar vena este cateterizată conform metodei Seldinger. Pentru a face acest lucru, un conductor este introdus prin lumenul acului în venă. Dacă nu trece în venă, atunci trebuie să schimbați poziția acului, să-l poziționați paralel cu claviculă sau să întoarceți acul în jurul axei sale. Introducerea în forță a ghidului este inacceptabilă. Acul este scos, conductorul rămâne în venă. Apoi se introduce un cateter din polietilenă de 10-15 cm de-a lungul firului de ghidare cu mișcări ușoare de rotație.Firul de ghidare este îndepărtat. Verificați dacă cateterul este amplasat corect conectând o seringă la el și trăgând ușor de piston. Cu poziția corectă a cateterului, sângele curge liber în seringă. Cateterul este umplut cu soluție de heparină - la o rată de 1000 de unități la 5 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu. Canula cateterului este închisă cu un dop. Cateterul este lăsat în venă și suturat pe piele.
Eșecurile cateterizării venei cave superioare prin vena subclavie sunt cel mai adesea cauzate de o încălcare a tehnicii procedurii. Pentru introducerea cateterului trebuie folosită tehnica Seldinger, adică. introducerea cateterului prin firul de ghidare. Introducerea unui cateter prin lumenul unui ac lat este însoțită de un traumatism mai mare al venei, prin urmare, este inadecvat utilizarea acestuia (Fig. 26.2).
La hiperstenici si la pacientii obezi, punctul Aubaniaca este cel mai convenabil. La copiii mici, acul trebuie introdus la mijlocul liniei marcate în mod convențional între vârful axilei și marginea superioară a capătului sternal al claviculei spre suprafața posterioară a acesteia.
Puncția și cateterizarea venei jugulare interne. Vena jugulară internă este situată sub mușchiul sternocleidomastoidian și este acoperită de fascia cervicală. Vena poate fi perforată din trei puncte, dar cea mai convenabilă este abordarea centrală inferioară. Pacientul este așezat în poziție orizontală, capul este întors în direcția opusă. Determinați triunghiul dintre picioarele mediale (stern) și laterale (claviculare) ale mușchiului sternocleidomastoid la locul de atașare a acestora de stern. Partea terminală a venei jugulare interne se află în spatele marginii mediale a piciorului lateral (clavicular) a mușchiului sternocleidomastoid. Puncția se efectuează la intersecția marginii mediale a piciorului lateral al mușchiului cu marginea superioară a claviculei la un unghi de 30-45 ° față de piele. Acul se introduce paralel cu planul sagital. La pacienții cu gât scurt și gros, pentru a evita puncția arterei carotide, este mai bine să introduceți acul la 5-10 ° lateral față de planul sagital. Acul se introduce la 3-3,5 cm, de multe ori se poate simți momentul puncției venei. Conform metodei Seldinger, un cateter este efectuat la o adâncime de 10-12 cm.
Complicațiile cateterizării venei cave superioare: embolie aeriană, hemotorax, hidrotorax, pneumotorax, afectarea ductului limfatic toracic, hematoame prin puncție arterială, tromboză, tromboflebită, sepsis. Trebuie remarcat faptul că frecvența celor mai formidabile complicații (hemotorax, hidro- și pneumotorax) este mult mai mică în timpul cateterizării venei jugulare interne. Principalul avantaj al cateterizării venei jugulare interne este riscul mai mic de puncție pleurală.
Puncția și cateterizarea arterei femurale a aortei.
Artera femurală este perforată la ligamentul pipart (inghinal). Pentru cateterizare, folosiți un ac mare cu diametrul de 1,2 mm. Pentru ușurința manipulării, acul este plasat pe o seringă de unul sau două grame de la bun început. Acest lucru evită sângerările inutile. Degetele mâinii stângi (degetul mijlociu și arătător) sondează pulsația peretelui vasului. Acul este introdus între degetele care fixează peretele arterei. Este mai bine să păstrați tăietura acului cu fața în jos pentru a evita perforarea peretelui opus și să direcționați acul într-un unghi ușor în raport cu pielea. De îndată ce acul intră în lumenul arterei, sângele este atras în seringă sub presiune puternică. După aceea, seringa este deconectată și artera sau aorta este cateterizată conform metodei Seldinger.
Tehnica puncției arteriale.
Se ia un ac subțire pentru a perfora artera radială sau ulnară. Degetele arătător și mijlociu ale mâinii stângi simt pulsația arterei în locul proiecției acesteia pe piele. Artera se fixează cu aceleași degete, iar între ele se efectuează o puncție. Apariția sângelui stacojiu în ac cu un curent pulsatoriu indică faptul că acul se află în arteră. Pentru realizarea de studii multiple ale probelor de sânge, precum și pentru monitorizarea continuă, puteți recurge la cateterizarea arterei. Din cauza pericolului de tromboză, este mai bine să folosiți artera radială: circulația slabă în ea nu modifică, de obicei, alimentarea cu sânge a mâinii.
Cateterele venoase și arteriale necesită îngrijire atentă: sterilitate absolută, respectarea regulilor de asepsie. După oprirea perfuziei, se dizolvă 500 U de heparină în 50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu și se introduc 5-10 ml din acest amestec în cateter, după care se închide cu un dop de cauciuc.
Condițiile critice ale corpului pot fi cauzate de lipsa de lichid în organism. În acest caz, în primul rând, activitatea sistemului cardiovascular este perturbată din cauza tulburărilor hemodinamice.
Terapia prin perfuzie are ca scop restabilirea volumului lichidului și a concentrației de electroliți în organism. Această metodă de tratament este adesea folosită pentru boli infecțioase.
Ce este terapia prin perfuzie
Terapia prin perfuzie - administrarea intravenoasă a medicamentelor
Terapia prin perfuzie presupune perfuzia directă a medicamentelor pe cale intravenoasă printr-un ac sau cateter.
De regulă, această metodă de administrare are ca scop restabilirea constantă a mediului intern al organismului. Este, de asemenea, o terapie eficientă dacă administrarea orală nu este posibilă.
Bolile pentru care este de obicei necesară terapia cu fluide includ deshidratarea, problemele gastrointestinale și otrăvirea.
Hidratarea intravenoasă s-a dovedit a fi mai eficientă în anumite boli. Deci, dacă pacientul are vărsături constante pe fondul otrăvirii, administrarea orală de lichid nu este posibilă.
Livrarea de apă, minerale și nutrienți, ocolind, nu este lipsită de dezavantajele sale. Ca orice altă procedură invazivă, terapia cu perfuzie poate provoca un proces infecțios, inflamație a venei și hemoragie.
În plus, această metodă de tratament poate fi dureroasă pentru mulți pacienți. Cu toate acestea, medicația intravenoasă poate fi indispensabilă în condiții critice. Terapia prin perfuzie salvează viețile unui număr mare de oameni în fiecare an.
Acest tip de terapie a fost dezvoltat la începutul secolului al XIX-lea pentru a trata holera. Pacienților deshidratați li s-au injectat soluții de sifon intravenos. Mai aproape de secolul al XX-lea, soluțiile de clorură de sodiu au arătat o mare eficiență.
Mai târziu, în cursul secolului al XX-lea, oamenii de știință au dezvoltat mai multe tipuri de înlocuitori de sânge pe bază de componente artificiale organice și anorganice.
Aspecte fiziologice
Soluții pentru terapia prin perfuzie
Corpul conține o cantitate imensă de apă în sânge, lichid cefalorahidian, componente intracelulare și extracelulare. Aportul de lichide prin alimente și excreția de apă prin glandele sudoripare și tractul urinar ajută la menținerea unui anumit echilibru.
Diverse boli pot reduce semnificativ volumul de lichid și pot provoca condiții periculoase. Cele mai periculoase situații includ vărsăturile necontrolate, urinarea crescută, diareea de fond și pierderea imediată de sânge.
Celulele și organele suferă de lipsa apei din diverse motive. În primul rând, apa este un solvent universal și un mediu pentru cele mai importante procese intracelulare. În al doilea rând, lichidul conține electroliți necesari conducerii semnalelor electrice și asigurării altor procese importante.
Astfel, pierderea semnificativă de lichid duce la următoarele perturbări majore:
- Scăderea tensiunii arteriale din cauza volumului sanguin insuficient.
- Deteriorarea sistemului nervos din cauza lipsei de nutrienți și minerale.
- Modificări celulare asociate cu un dezechilibru în echilibrul osmotic.
- Slăbiciune musculară din cauza pierderii capacității de contractare. Se observă și în stratul muscular al inimii.
Principalii electroliți necesari pentru funcționarea inimii sunt sodiul, potasiul și calciul. Toate aceste substanțe sunt, de asemenea, eliminate din organism cu vărsături, diaree, pierderi de sânge și urinare în exces. Modificările ulterioare ale echilibrului acido-bazic al sângelui nu fac decât să agraveze situația.
Contează și aportul de nutrienți și vitamine. Cu diverse patologii structurale și funcționale ale tractului gastrointestinal, atât metoda obișnuită de nutriție, cât și metodele instrumentale de introducere a substraturilor alimentare pot fi limitate. Deficitul pe termen lung de proteine, carbohidrați și grăsimi determină scăderea greutății corporale și procese degenerative în organe.
Ținte și obiective
Scopul principal al terapiei prin perfuzie este menținerea constantă a mediului intern al organismului. Aceasta include restabilirea mineralelor și nutrienților, rehidratarea și corectarea echilibrului acido-bazic.
Metoda de terapie intravenoasă se datorează adesea disfuncției tractului gastrointestinal, când metoda obișnuită de nutriție nu este posibilă. De asemenea, în deshidratarea severă, pentru rehidratare se folosește doar terapia cu perfuzie.
Scopurile secundare ale terapiei includ detoxifierea. Deci, în caz de boli infecțioase severe și otrăviri, substanțele nocive, toxine, care perturbă funcțiile țesuturilor și organelor, se pot acumula în sânge.
Înlocuirea fluidelor intravenoase accelerează eliminarea toxinelor din organism și promovează o recuperare rapidă a pacientului.
Atunci când utilizați terapia cu fluide, trebuie luate în considerare următoarele principii generale:
- Introducerea componentelor medicinale este necesară pentru restabilirea de urgență a homeostaziei și eliminarea stărilor fiziopatologice.
- Terapia nu trebuie să agraveze starea pacientului.
- Control riguros de laborator pentru a evita introducerea excesivă a componentelor.
Respectarea acestor principii face ca această metodă de terapie să fie cea mai sigură și mai eficientă.
Indicatii de utilizare
Terapia prin perfuzie este de mare importanță în tratament
După cum am menționat deja, principala indicație este un dezechilibru al fluidelor, mineralelor și nutrienților din organism.
În același timp, metoda intravenoasă de livrare a componentelor vitale în sânge ar trebui să se datoreze ineficienței altor metode de terapie.
Condiții majore care necesită fluide intravenoase:
- Deshidratarea este o deficiență severă de lichide în organism. Semnele acestei afecțiuni includ sete intensă, slăbiciune, tulburări ale tractului gastrointestinal și diferite tulburări neurologice. Indicatorul critic este pierderea a peste 20% din lichid.
- Boli infecțioase însoțite de vărsături abundente și scaune moale. De regulă, acestea sunt infecții ale sistemului digestiv cauzate de ingestia de toxine, viruși și celule bacteriene cu alimente. Scopul tratamentului nu este doar de a restabili echilibrul fluidelor, ci și de a elimina toxinele.
- Daune toxice pentru organism pe fondul otrăvirii, consumului de droguri etc. Soluțiile speciale ajută la neutralizarea substanțelor nocive și la eliminarea acestora din organism.
- Flux excesiv de urină. Afecțiunea poate fi cauzată de tulburări electrolitice, leziuni ale sistemului urinar, diabet zaharat și alte patologii.
- Pierderi semnificative de sânge din cauza leziunilor și patologiilor organelor interne.
- O boală de arsuri care perturbă echilibrul fluidelor și electroliților din țesuturi.
- Boală mintală în care pacientul refuză să mănânce.
- Condiții de șoc care necesită resuscitare.
Înainte de a utiliza terapia cu perfuzie, se efectuează diagnostice de laborator și instrumentale amănunțite. Chiar și în timpul examinării fizice a unui pacient, medicii pot identifica o afecțiune periculoasă atunci când apar simptome precum pielea uscată, insuficiența respiratorie și membranele mucoase uscate.
Cu ajutorul testelor se determină concentrația de electroliți în sânge și prezența toxinelor. Pe măsură ce echilibrul fluidelor și electroliților este restabilit, medicii monitorizează și parametrii de laborator.
Tehnica si metode
Pentru fluidoterapia intravenoasă, se utilizează de obicei o linie IV. Tubul lung este conectat la pachetul cu soluția medicinală pe un trepied.
Înainte de introducerea medicamentului, pielea din zona puncției este tratată cu un antiseptic și, dacă este necesar, se folosește un garou. Apoi se efectuează puncție venoasă, se deschide clema și se reglează viteza de intrare a soluției.
Metoda puncției venoase poate avea rate diferite de traumatisme. Acesta poate fi un ac obișnuit sau un cateter special. De asemenea, metoda de terapie depinde de vasul utilizat. Soluția poate fi injectată în venele centrale sau periferice.
Din punct de vedere al reducerii riscului, utilizarea venelor safene este de preferat, dar în unele cazuri acest lucru nu este posibil. Accesul intraos și arterial este, de asemenea, extrem de rar utilizat.
Medicul va determina ce soluție este necesară pentru un anumit pacient. Aceasta poate fi o soluție salină standard care conține clorură de sodiu, o soluție nutritivă sau un înlocuitor de sânge. În acest caz, specialistul este ghidat de severitatea stării și de parametrii sanguini de laborator.
Nutriție enterală și parenterală
Terapia prin perfuzie trebuie efectuată în condiții strict sterile.
Livrarea enterală a nutrienților și fluidelor către organism este naturală. Substraturile alimentare intră în tractul gastrointestinal și sunt absorbite prin mucoasa, pătrunzând în vasele de sânge și limfatice.
Administrarea parenterală, care include terapia prin perfuzie, implică livrarea directă a componentelor vitale în fluxul sanguin. Fiecare metodă are propriile sale avantaje și dezavantaje.
Indicații pentru alimentația parenterală:
- Patologia intestinală structurală.
- Disfuncție renală severă.
- Modificarea lungimii intestinului după operație.
- Arsuri.
- Activitate hepatică insuficientă.
- și alte boli inflamatorii cronice intestinale.
- Refuzul de a mânca din cauza tulburărilor mintale.
- Obstrucția tractului gastrointestinal.
În aceste cazuri, calea parenterală de administrare a nutrienților este preferată și extrem de necesară. De obicei, soluțiile includ proteine, grăsimi, carbohidrați, apă, minerale și vitamine.
Contraindicațiile posibile includ boli inflamatorii ale vaselor de sânge.
Riscuri și complicații
În ciuda faptului că respectarea principiilor de bază ale terapiei cu perfuzie oferă indicatori de siguranță înalți, complicațiile nu pot fi excluse.
Principalele efecte secundare nu diferă de nicio altă terapie intravenoasă și includ formarea de hematoame subcutanate, apariția proceselor infecțioase și inflamația vasculară.
Riscurile suplimentare asociate direct cu terapia cu fluide și rehidratare includ:
- Consum excesiv de lichide.
- Administrarea excesivă a anumitor electroliți. Acest lucru duce la o încălcare a echilibrului acido-bazic al sângelui și la tulburări ale funcțiilor organelor.
- asupra componentelor soluției.
În cele mai multe cazuri, complicațiile pot fi corectate cu ușurință. Metodele de fizioterapie sunt folosite pentru a elimina vânătăile și infiltratele.
Expunerea locală la căldură ajută la eliminarea acumulărilor de sânge subcutanat. Acasă, puteți folosi comprese speciale. Procesele infecțioase și alergice, la rândul lor, sunt eliminate prin medicamente.
Astfel, terapia cu perfuzie este una dintre cele mai importante metode de îngrijire de urgență, încălcând constanta mediului intern al corpului. Metoda este utilizată în secțiile de terapie intensivă, terapie și alte secții ale spitalelor.
Cele mai utile informații despre terapia cu perfuzie - în videoclip:
Spune-le prietenilor tai! Distribuie acest articol prietenilor tăi de pe rețeaua ta de socializare preferată folosind butoanele sociale. Mulțumiri!
În 2012, experții de la Asociația Europeană a Intensivelor au luat o decizie: coloizii sintetici pe bază de hidroxietil amidon (HES) și gelatină nu trebuie folosiți în practica medicală de zi cu zi. În 2013, Comitetul de Evaluare a Riscului pentru Siguranța Medicamentului al Agenției Europene a Medicamentului (PRAC EMA) a concluzionat că utilizarea soluțiilor de hidroxietil amidon în comparație cu cristaloizi a fost asociată cu un risc mai mare de a dezvolta leziuni renale care necesită dializă, precum și cu un risc crescut de mortalitate. rezultate.
Un document intern (Rusia) a apărut rapid: Scrisoarea Serviciului Federal de Supraveghere în domeniul Sănătății din 10 iulie 2013 N 16I-746/13 „Despre noi date despre medicamentele cu hidroxietil amidon”. Scrisoarea conține instrucțiuni actualizate ale companiei Berlin-Chemie AG cu privire la medicamentele pe care le produc.
Documentul spune că în condiții critice:
Medicii pot folosi soluția HES numai dacă nu este suficient să folosești doar soluții cristaloide pentru tratament. După normalizarea inițială a volumului plasmatic, reluarea utilizării HES este permisă numai atunci când hipovolemia reapare. Medicul care tratează pacientul ar trebui să ia o decizie cu privire la utilizarea HES numai după ce a cântărit cu atenție avantajele și dezavantajele beneficiilor și riscurilor utilizării acestui medicament.
HES poate fi utilizat în tratament, cu condiția ca hipovolemia să fi fost anterior confirmată la pacient prin metode de testare pozitivă a încărcăturii cu fluide (de exemplu, ridicări pasive ale picioarelor și alte tipuri de încărcare cu fluide). Se administrează apoi cea mai mică doză posibilă.
Nu se recomandă utilizarea soluțiilor de perfuzie HES:
În caz de insuficiență renală la un pacient (în prezența anuriei sau creatininei în plasmă mai mare de 2 mg / dL (mai mult de 177 μmol / L) sau la pacienții care urmează terapie de substituție renală);
La pacienții cu sepsis;
La pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
În scrisoare, spre deosebire de recomandările europene, soluțiile de coloizi pe bază de gelatină modificată (Gelofusin) nu sunt menționate. Prin urmare, astăzi există un singur coloid „corect” - albumina, pe care medicii o pot prescrie unui pacient fără riscul de a avea comentarii de la experți avansați. Trebuie remarcat faptul că albumina are un dezavantaj foarte serios și ireparabil - este întotdeauna insuficientă.
Apare o întrebare firească: dacă nu există albumină, merită să folosiți coloizi sintetici. Având în vedere informațiile de mai sus, mulți medici au început să folosească numai soluții saline atunci când efectuează terapia cu fluide în toate cazurile. Mai mult, în raport cu realitățile medicinei domestice, în marea majoritate a cazurilor, aceasta înseamnă că tratamentul se efectuează cu o soluție de clorură de sodiu 0,9%.
Unii specialiști nu consideră că această abordare este optimă. Potrivit acestora, coloizii și cristaloizii nu pot fi opuse unul altuia. În multe situații clinice, utilizarea lor combinată oferă cea mai bună stabilitate hemodinamică pe termen lung și parametri acceptabili de siguranță. Potrivit acestor experți, pare puțin probabil ca utilizarea soluțiilor de coloizi sintetici moderni (HES 130/04 sau gelatină lichidă modificată) în doze zilnice mici (10-15 ml la 1 kg de corp uman pe zi) să poată înrăutăți rezultatele terapie.
Merită luat în considerare următorul punct: în același timp, atunci când se efectuează terapie prin perfuzie, merită să se renunțe complet la numirea soluțiilor de substituție a plasmei pe bază de HES 450 / 0,7, HES 200/05, alcooli polihidroxici și gelatină nemodificată.
Puncte de luat în considerare atunci când prescrieți terapia cu fluide intravenoase
La pacienții din perioadele perioperatorii și postoperatorii, terapia cu perfuzie insuficientă determină o scădere a debitului cardiac, reduce livrarea de oxigen către țesuturile deteriorate și, ca urmare, determină o creștere a complicațiilor după intervenție chirurgicală.
O cantitate excesivă de lichid în organism poate duce, de asemenea, la diferite complicații - coagulare afectată, dezvoltarea acidozei, edem pulmonar. Menținerea statusului volemic optim este o sarcină descurajantă. Dacă pacientul nu este capabil să ia lichide pe cont propriu sau să asimileze enteral, se utilizează administrarea intravenoasă. Pentru o înțelegere mai detaliată a acestor probleme, este mai bine să folosiți ghiduri moderne pentru a standardiza și optimiza acest proces.
Pacienții care au suferit leziuni severe ale țesuturilor și organelor, fie că este vorba de intervenții chirurgicale, sepsis, traumatisme, pancreatită sau peritonită, au o scădere dramatică a capacității lor de a menține volumul sanguin și osmolaritatea optime. Ca răspuns la hipovolemie inițială (redistribuire a fluidelor, pierderi de sânge, vărsături etc.), se dezvoltă reacții fiziologice standard: creșterea nivelului de catecolamine, vasopresină, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Ceea ce duce în mod natural la oligurie, retenție de apă și sodiu. Acest lucru este facilitat și de dezvoltarea unui răspuns inflamator sistemic.
De exemplu, hipovolemia a fost eliminată prin terapie cu perfuzie. Dar răspunsul la stres cauzat de boală persistă. Și dacă efectuăm terapia prin perfuzie în același ritm, atunci va exista o retenție crescută de apă și sodiu, nu va exista diureză adecvată chiar și cu hipervolemie semnificativă etc.
Trebuie remarcat faptul că oliguria în perioada postoperatorie nu indică întotdeauna prezența hipovolemiei la pacient. Leziunile renale, care se dezvoltă adesea în condiții critice, pot exacerba acest proces. Hipohidratarea, hipovolemia se transformă rapid în suprahidratare, în unele cazuri în hipervolemie cu toate complicațiile însoțitoare - deteriorarea schimbului de gaze, hipertensiune arterială, edem pulmonar și tisular. Edemul tisular este agravat de scurgerea capilară a albuminei în spațiul extracelular (18 ml pentru fiecare gram de albumină).
Acest fenomen este deosebit de pronunțat în sepsis, când afectarea endotelială datorată unei reacții inflamatorii sistemice este generalizată. O creștere a presiunii intraabdominale din cauza edemului peritoneal în peritonită și pancreatită poate duce la dezvoltarea sindromului compartimental. Toți pacienții sunt diferiți, iar severitatea acestor tulburări este foarte diferită.
În acest moment, majoritatea medicilor sunt de părere că suprahidratarea ar trebui evitată, iar un echilibru hidric moderat negativ în perioada postoperatorie timpurie după intervenții chirurgicale severe este însoțit de o mortalitate mai mică. Implementarea acestor recomandări este foarte dificilă, chiar și cu capacități de diagnostic corespunzătoare (monitorizare invazivă).
Atenţie. La pacienții cu hipovolemie imediat după stabilizarea primară a hemodinamicii, viteza de perfuzie trebuie redusă la 70-100 ml / oră (25-35 ml / kg / zi) și trebuie efectuată o evaluare completă a stării volemice a pacientului.
Alegeți tactici de tratament ulterioare în funcție de rezultatul obținut. Metodele invazive de monitorizare hemodinamică permit un control mai precis al stării volumului pacientului, dar nu înlocuiesc datele de observare dinamică.
Utilizarea soluțiilor coloidale asigură o stabilitate hemodinamică mai mare, în comparație cu cristaloizii, a pacientului în primele 12 ore după operație. Deci, în cazurile de hipovolemie severă, se recomandă combinarea administrării de medicamente coloidale și cristaloide. După cum am menționat mai devreme, soluția de albumină este cel mai bun medicament în acest scop. Combinația unei perfuzii de 500 ml de albumină 10% urmată de administrarea intravenoasă de furosemid în doză de 1-2 mg/kg este o tehnică foarte eficientă care vizează mobilizarea lichidului tisular, care este adesea folosită de unii specialiști în SDRA, oligurie. , pareza intestinală.
Dacă hipovolemia este asociată cu sepsis și alte afecțiuni inflamatorii, precum și la pacienții cu insuficiență cardiacă, utilizați o perfuzie de albumină pe termen lung - prin reducerea volumului de perfuzie, probabilitatea supraîncărcării hemodinamice și a edemului pulmonar scade. Și cu cât secția este mai puțin capabilă să monitorizeze și să monitorizeze pacientul în perioada postoperatorie, cu atât există mai multe indicații pentru implementarea acestei recomandări.
Introducerea unor volume semnificative de soluție de clorură de sodiu 0,9% este adesea însoțită de dezvoltarea hipercloremiei, care, la rândul său, provoacă vasoconstricție a rinichilor și scade rata de filtrare glomerulară, ceea ce reduce și mai mult capacitatea de a excreta sodiu și apă. Și, în comparație cu soluțiile saline echilibrate moderne, utilizarea sa în perioada postoperatorie este însoțită de o rată ridicată a mortalității. Soluțiile saline echilibrate (soluția Ringer lactat, Hartmann, Sterofundin etc.) conțin mai puțin clor, iar utilizarea lor este recomandată în toate cazurile, cu excepția celor când hipovolemia este cauzată de pierderea conținutului gastric și intestinal (vărsături, drenuri gastrice). În aceste cazuri, este preferată soluția de clorură de sodiu 0,9%. Infuzia de bolusuri hipertonice (100-200 ml de 7,5-10%) solutie nu si-a aratat avantajele la pacientii cu chirurgie generala si se recomanda in principal la pacientii cu hipertensiune intracraniana.
RBC sau transfuzia de sânge se recomandă atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 70 g/L în perioada perioperatorie. Dar dacă hemodinamica pacientului rămâne instabilă, există riscul de sângerare (sau sângerare continuă), transfuzia de sânge poate fi indicată la valori mai mari ale hemoglobinei (mai puțin de 100 g/l).
Se recomandă monitorizarea și menținerea frecventă a nivelului de potasiu din sânge în apropierea limitei superioare a normei sale (4,5 mmol / l). Lipsa de potasiu nu numai că provoacă slăbiciune musculară, crește probabilitatea apariției aritmiilor și a parezei intestinale, dar reduce și capacitatea rinichilor de a elimina excesul de sodiu. Potasiul este adesea injectat cu o soluție de glucoză (amestec polarizant). Dar acesta este mai mult un tribut adus tradiției decât o necesitate reală. Clorura de potasiu poate fi la fel de bine administrată prin pompă IV sau cu soluție salină.
Dacă nu există hipoglicemie, este mai bine să nu folosiți soluții de glucoză în prima zi după operație, deoarece acestea pot provoca dezvoltarea hiperglicemiei, hiponatremiei și hipoosmolarității. Ultimele două tulburări reduc, de asemenea, capacitatea rinichilor de a excreta urina și contribuie la dezvoltarea sindromului de secreție inadecvată a hormonului antidiuretic (SIADH).
Majoritatea autorilor consideră că diureticele de ansă (de obicei) ar trebui utilizate numai în cazuri de suprahidratare severă și/sau edem pulmonar. Înainte de numirea diureticelor, hemodinamica pacientului trebuie să fie suficient de stabilizată.
Atenţie! Când se efectuează terapie prin perfuzie, este necesară o abordare individuală. Recomandările date mai sus și mai jos sunt doar puncte de plecare atunci când alegeți o terapie.
Necesarul de lichid și electroliți postoperator al pacientului
Necesarul de apă (oral, sau enteral, sau parenteral - 1,5-2,5 litri (slab - 40 ml / kg / zi, alimentație normală - 35 ml / kg pe zi, nutriție crescută și peste 60 de ani - 25 ml / kg /) zi).La aceasta se adaugă pierderi de transpirație - 5-7 ml/kg/zi pentru fiecare grad peste 37°C.Necesarul zilnic de sodiu este de 50-100 mmol.Necesarul zilnic de potasiu este de 40-80 mmol.Introducerea albuminei. se recomanda cand concentratia sa in sange scade sub 25 g/litru, sau proteinele totale sub 50 g/litru.
Criterii pentru eficacitatea și optimitatea terapiei prin perfuzie:
- lipsa de sete, greață, dificultăți de respirație;
- tensiune arterială medie - 75-95 mm Hg. Sf;
- ritmul cardiac - 80-100 de bătăi pe minut;
- CVP 6-10 mm Hg. Artă. sau 80-130 mm apă. Sf;
- indice cardiac - mai mult de 4,5 l / m2;
- presiunea în pană a arterei pulmonare - 8,4-12 mm Hg. Sf;
- nu mai puțin de 60 ml / oră sau > 0,5 ml / kg / oră;
- proteine sanguine totale 55-80 g/l;
- uree din sânge 4-6 mmol / l;
- glicemia 4-10 mmol/l;
- nivelul albuminei din sânge 35-50 g/l;
- hematocrit 25-45%.
Test de diagnostic pentru hipovolemie
Când diagnosticul de hipovolemie este pus la îndoială și CVP nu este crescută, se poate efectua un test cu încărcare rapidă de perfuzie (injectați intravenos 200 ml coloid sau cristaloid în 10-15 minute). Parametrii hemodinamici sunt determinați înainte și la 15 minute după perfuzie. O creștere a tensiunii arteriale, o scădere a ritmului cardiac, o îmbunătățire a umplerii capilare și o ușoară creștere a CVP confirmă prezența hipovolemiei la pacient. Dacă este necesar, testul poate fi repetat de mai multe ori. Absența îmbunătățirii ulterioare a parametrilor hemodinamici va indica faptul că a fost atins gradul optim de volemie.
08.05.2011 56691
Stimați colegi, în acest articol aș dori să reflectez principiile de bază ale terapiei cu perfuzie (IT) în etapa prespitalicească din punctul de vedere al unui anestezist-resuscitator.
Vom lua în considerare într-o formă concisă fundamentele fiziologice ale terapiei prin perfuzie, cele mai frecvente medii de perfuzie în practica EMS, indicații pentru IT, IT în unele cazuri speciale. Îmi cer scuze pentru posibila abundență a unor scheme și formule (am încercat să le reduc cât mai mult), dar, în profundă convingere, înțelegerea fundamentelor IT-ului este cea care garantează implementarea corectă a acestuia.
Deci, terapia cu perfuzie este terapia parenterală cu fluide, al cărei scop principal este de a restabili și menține volumul și calitatea lichidului în toate zonele de apă ale corpului.
Un pic de fiziologie și fizică
Să începem cu fiziologia schimbului de apă. Este necesar să înțelegem clar că toată apa corpului uman este concentrată în mai multe sectoare, schimbul dintre care este reglementat de legile osmozei. Mai jos este o diagramă simplificată a acestora.
Volumul total de apă la om scade odată cu vârsta (la nou-născut, este de 80% din MT). Lichidul intracelular este partea principală a protoplasmei. Lichidul extracelular include sectorul intravascular (el este cel mai important pentru noi în ceea ce privește efectuarea IT) și sectorul interstițial. Se distinge și sectorul intercelular (fluid din interiorul tractului gastrointestinal, cavități articulare, cavitate pleurală etc.), dar nu l-am inclus în mod deliberat în schemă pentru a o simplifica pe cea din urmă. Necesarul zilnic de apă la un adult este în medie de 2-3 litri (în absența unui consum crescut de către organism - munca fizică, de exemplu). Lichidul este în mod normal excretat prin rinichi (3/5 din totalul lichidului excretat), prin tractul gastrointestinal (1/5) și prin piele (tot 1/5). Cantitatea de urină excretată de rinichi depinde în primul rând de volumul lichidului extracelular, motiv pentru care diureza la terapie intensivă este în mod tradițional considerată un marker al perfuziei periferice.
De asemenea, foarte important pentru noi este un astfel de concept ca volumul sanguin circulant (BCC) care este:
la bărbați - 70 ml / kg;
la femei - 60 ml/kg.
Sângele curge prin vase (în mod normal, în afara locurilor de ramificare) într-un flux laminar, ceea ce înseamnă că îi sunt aplicabile toate legile sale. În special, legea lui Poiseuille, care este foarte importantă pentru noi:
Q - flux
Din formulă rezultă că importanța principală pentru curgere este vâscozitatea lichidului, raza secțiunii transversale a tubului și lungimea acestuia. Rețineți că presiunea este doar o variabilă în formula debitului. Acest lucru sugerează că utilizarea unei singure presiuni (tensiunea arterială, CVP, DZLK ....) ca indicator care caracterizează perfuzia este fundamental greșită.
De o importanță fundamentală pentru noi este dependența debitului de diametrul și lungimea tubului. Vă rugăm să rețineți că atunci când diametrul tubului este redus de 2 ori, debitul prin acesta scade de 16 ori! Creșterea lungimii tubului afectează negativ și debitul prin acesta.
Vâscozitatea contribuie, de asemenea, în mod semnificativ la debitul. Pentru sânge, principalul indicator care îi simplifică vâscozitatea este hematocritul. În acest sens, trebuie amintit că valoarea optimă a hematocritului în acest aspect este 0,30. De asemenea, trebuie luată în considerare vâscozitatea soluțiilor atunci când alegeți între cristaloizi și coloizi - aceștia din urmă au o vâscozitate mai mare și, prin urmare, se toarnă mai încet, toate celelalte lucruri fiind egale.
Echipament și acces vascular
Până în prezent, principalele metode de livrare a mediilor de perfuzie în patul vascular sunt intravenoase și intraoase. Transfuzia de soluții într-o arteră, ca să nu mai vorbim de administrarea lor subcutanată, prezintă doar interes istoric. Diverși producători produc diverse sisteme de perfuzie, catetere venoase periferice și centrale și ace de perfuzie intraosoasă. Să luăm în considerare principalele aspecte practice ale alegerii lor.
Sisteme pentru perfuzie IV ... Există o singură regulă - cu cât sistemul este mai lung, cu atât fluxul prin el este mai mic. Este posibil să ridicați rezervorul cu soluția mai sus deasupra nivelului corpului, crescând astfel presiunea și, în consecință, debitul, dar posibilitatea acestei manevre în mașina MPS este limitată, acest lucru trebuie înțeles.
Rezervoare de lichid de perfuzie. Aici revenim la un subiect dureros pentru asistența medicală casnică - continuăm să folosim peste tot soluții în recipiente de sticlă, ceea ce nu numai că mărește greutatea recipientului și crește riscul de deteriorare, dar crește și probabilitatea diferitelor tipuri de reacții asociate cu pătrunderea așa-numitului în fluxul sanguin al pacientului... lipide A, care soluții sunt adesea contaminate în timpul preparării lor. Soluțiile din pungi de plastic sunt ușoare, mobile și foarte convenabile pentru utilizare în practica SMP. În cazul IT-ului masiv, este posibil să se toarne din astfel de pungi prin plasarea acestora sub corpul pacientului (desigur, în timp ce se umple complet picuratorul sistemului pentru a evita embolia gazoasă).
Catetere ... Cateterele periferice sunt disponibile în diferite diametre. Viteza și volumul de perfuzie planificate trebuie să fie clar înțelese, iar diametrul cateterului trebuie selectat în consecință. Amintiți-vă că viteza de perfuzie este determinată de diametrul celei mai înguste părți a sistemului IV; de obicei, această parte este cateterul. Diametrul venei și afilierea sa anatomică (periferică sau centrală) nu joacă niciun rol în debitul de perfuzie dacă permeabilitatea venei este normală. Mai mult, printr-un cateter venos central, datorita lungimii sale mai mari in comparatie cu cel periferic, viteza de perfuzie (cu acelasi diametru cateter) va fi mai mica. Toate cele de mai sus sugerează că cateterizarea venei centrale pentru a „crește viteza de perfuzie”, dacă este posibil să se instaleze un cateter periferic cu diametru mare, arată ca o manipulare invazivă complet nejustificată, care poate duce la o serie de complicații care pun viața în pericol sub condiţiile DHE.
Cateterul periferic cu coduri de culoare reflectă diametrul său:
Debitul prin catetere de diferite diametre, ml/min:
Cateterele venoase centrale au de obicei o structură similară; intervalul lor de diametre este semnificativ mai mic. Ele pot fi produse atât singure, cât și ca parte a diferitelor seturi pentru cateterizarea venoasă centrală. Ultima opțiune este cea mai convenabilă.
Ace de perfuzie intraosoasă ... Accesul intraos a devenit recent din ce în ce mai popular, devenind metoda de elecție pentru pacienții cu DHE atunci când venele periferice sunt inaccesibile. Acest subiect a fost discutat și pe site-ul nostru. În ciuda faptului că accesul intraos este destul de posibil să se efectueze cu un ac convențional cu un dorn (un ac gros pentru coloana vertebrală, de exemplu), este totuși mai convenabil să se folosească dispozitive speciale în acest scop.
Viteza de perfuzie pentru acces intraos depinde și de diametrul acului utilizat.
Alegerea accesului vascular în condiții de DHE trebuie abordată cu mare atenție. În prezența unei rețele venoase periferice normale, ar trebui să vă limitați la instalarea de catetere periferice (unul sau mai multe). Absența unei rețele venoase subcutanate dezvoltate, când accesul la venele periferice este fie complet absent, fie insuficient pentru a instala un număr suficient de catetere cu diametrul necesar, în prezența indicațiilor absolute pentru IT, necesită acces intraos sau venos central. În același timp, din cauza numărului semnificativ de complicații, cateterismul venos central în stadiul prespitalicesc trebuie evitat în toate modurile posibile. Nu uitați de vena jugulară externă!
Medii de perfuzie
Medicamentele folosite pentru IT se numesc medii de perfuzie. Nu ne vom sfii de împărțirea tradițională a tuturor mediilor de perfuzie în cristaloizi și coloizi, vom lua în considerare mediile de perfuzie conform acestui principiu, dar vom evidenția separat și un grup de înlocuitori de sânge cu un efect specific. Dându-și seama că coloizii autogeni nu sunt utilizați în practica EMS, vom lua în considerare doar medicamentele de sinteză. Când discutăm despre anumite medicamente, vom discuta un astfel de concept precum efectul volemic - capacitatea unui medicament de a atrage apa în patul vascular din interstițiu datorită osmolarității sale mai mari, crescând astfel volumul intravascular.
Cristaloizi. Acest grup de medii de perfuzie include soluții de electroliți și zaharuri. Cele mai sigure medicamente din punct de vedere al dezvoltării posibilelor reacții în timpul transfuziei și al consecințelor pe termen lung. Osmolaritatea și compoziția lor sunt apropiate de cele ale plasmei și lichidului extracelular; prin urmare, soluțiile cristaloide nu au efect volemic. La ceva timp după introducerea în patul vascular, cristaloizii sunt distribuiti uniform între sectoarele intestinal și intravascular, în timp ce în sectorul intravascular rămâne aproximativ un sfert din volumul injectat (vezi diagrama de mai sus). Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se calculează volumul și viteza de perfuzie. Această regulă nu se aplică soluțiilor de glucoză, dar vom analiza această problemă mai târziu.
Să aruncăm o privire la unele dintre medicamentele individuale.
izotonic
(0,85-0,9%) soluție de clorură de sodiu (soluție salină) a fost prima soluție folosită pentru a trata pierderile de sânge și deshidratarea.
1 litru de soluție conține: Na + - 154 mmol, C1 - 154 mmol. Osmolaritatea totală este de 308 mosm/l, ceea ce este puțin mai mare decât osmolaritatea plasmatică. pH 5,5-7,0. Se foloseste mai ales in conditii hipovolemice de geneza cea mai diversificata, ca donator de sodiu si clor pentru pierderea lichidului extracelular. Este o soluție de pornire pentru majoritatea condițiilor care necesită IT. Soluția este bine compatibilă cu toți înlocuitorii de sânge. Este imposibil să utilizați o soluție izotonă ca soluție universală într-un cadru spitalicesc, deoarece există puțină apă liberă în ea, nu există potasiu; soluția are o reacție acidă și crește hipokaliemia, dar această regulă poate fi neglijată în stadiul prespital. Contraindicat dacă se suspectează hipernatremia și hipercloremia.
Soluția lui Ringer
- soluție electrolit izotonic, din care 1 litru conține: Na + - 140 mmol, K + - 4 mmol, Ca2 + - 6 mmol, Cl- - 150 mmol. Osmolaritate 300 mOsm/L. Această soluție a fost folosită ca înlocuitor de sânge încă de la sfârșitul secolului trecut. Soluția Ringer și modificările sale sunt utilizate pe scară largă în zilele noastre. Este o soluție de înlocuire fiziologică cu proprietăți ușoare acide.
Folosit pentru hipovolemie de diverse origini, pentru a înlocui pierderea de lichid extracelular, inclusiv de sânge. Contraindicat în arsuri masive (potasiu!), suspiciune de hipercloremie și hipernatremie.
Soluții poliionice (ionosteril, plasmalit etc..) au o compoziție electrolitică apropiată de compoziția plasmei sanguine. Optim pentru inlocuirea deficitului de lichid extracelular (soc, hipovolemie).
Soluții corective (disal, clorosat, acesol, sifon etc.) sunt prescrise numai după analiza compoziției ionice a plasmei și a stării acido-bazice, prin urmare, nu trebuie utilizate în stadiul prespital.
Soluții de glucoză au fost folosite mai devreme pentru a reumple BCC în hipovolemie de diferite origini. Cu toate acestea, utilizarea lor în acest scop a fost complet abandonată în ultimii ani din cauza faptului că glucoza, la scurt timp după administrare, trecând prin toate ciclurile metabolismului său, se transformă în apă liberă, care intră în sectorul intracelular. În prezent, singura indicație pentru numirea soluțiilor de glucoză pentru DHE este hipoglicemia dovedită.
Coloizi. Vom lua în considerare doar coloizii sintetici, din motive evidente. Soluțiile coloidale conțin substanțe cu greutate moleculară mare cu presiune oncotică mare, ceea ce le permite să atragă lichidul din interstițiu în patul vascular (efect volemic). După părerea mea, utilizarea medicamentelor din acest grup este cea mai justificată în cazul șocului hipovolemic (traumatic, hemoragic) din stadiile a 2-a și a 3-a, când este imposibil să se ramburseze volumul necesar doar cu cristaloizi din cauza cantității insuficiente a acestora (în spre deosebire de un spital, unde pacientul poate fi transfuzat cu ușurință în decurs de o oră 3-4 litri de cristaloizi, nu toate echipele de ambulanță se pot lăuda cu un astfel de stoc de soluții). Dimpotrivă, utilizarea coloizilor în monoterapie în prima etapă a șocului (când se constată patofiziologic deshidratarea spațiului interstițial) este nepractică, deoarece cresc transferul de lichid din interstițiu în patul vascular. În terapia acestei etape, volumul interstițial este compensat, prin urmare, utilizarea cristaloizilor este cea mai justificată.
Luați în considerare un grup de preparate coloide.
Dextrani.
Primii coloizi, analogii lor, au început să fie utilizați în timpul Primului Război Mondial. Sunt substanțe formate din polimeri de glucoză cu greutatea moleculară medie de 40.000 (reopoliglucină) și 70.000 (poliglucină) D. Efectul volemic al poliglucinei durează 5-7 ore, reopoliglucina - 1-2 ore. Destranii cu greutate moleculară mică (reopoliglucina) au un efect pronunțat de dezagregare. Toți dextranii sunt foarte des întâlniți în CSI datorită costului lor scăzut și sunt încă utilizați pe scară largă prin inerție. Au o serie de dezavantaje, care, în primul rând, includ un efect negativ asupra sistemului de hemocoagulare (provoacă și intensifică fibrinoliza, inactivează al șaselea factor). De asemenea, nu trebuie să uităm de efectele negative ale acestor medicamente asupra parenchimului renal ("arsura dextran"). Dextranii sunt metabolizați în organism extrem de lent, acumulându-se în sistemul reticulo-histiocitar. Reacțiile alergice (inclusiv cele fatale) sunt destul de frecvente în timpul transfuziei cu dextran, iar riscul de a obține o reacție alergică fatală la dextran este evaluat de cercetători în același mod ca și riscul de a muri din cauza apendicită acută.
Indicatii: deficit de volum intravascular (hipovolemie acută). Reopolyglyukin este, de asemenea, utilizat pentru tulburări de microcirculație de diferite origini.
Doza zilnică maximă de preparate de dextran este de 1000 ml.
Preparate: poliglucină, reopoliglucină, macrodex, reomacrodex etc.
Gelatina și analogii săi.
Găsit și utilizat pe scară largă. Conțin peptide cu greutăți moleculare diferite. Efectul volemic este mai mic decât cel al dextranilor și durează doar câteva ore. Anterior, se credea că preparatele de gelatină nu afectează sistemul de coagulare, dar s-a dovedit că acest lucru este departe de a fi cazul. Gelatina crește timpul de sângerare, afectează formarea cheagurilor și agregarea trombocitelor. O situație interesantă s-a dezvoltat și în legătură cu amenințarea răspândirii agentului patogen al encefalopatiei spongioforme transmisibile (rabie a vacilor) prin preparate cu gelatină, care nu este distrusă de regimurile convenționale de sterilizare.
Utilizarea combinată a preparatelor de dextran și gelatină implică dezvoltarea hemoragiilor, deoarece efectul lor negativ asupra sistemului de coagulare se întărește reciproc.
Indicatii: hipovolemie acută.
Nu este de dorit să se utilizeze preparate cu gelatină la sfârșitul sarcinii - atunci când sunt utilizate, se observă leziuni endoteliale, o creștere a permeabilității sale, o creștere a eliberării histaminei cu toate consecințele care decurg.
Preparate: gelatinol, hemozhel, IFF.
Preparate cu hidroxietil amidon (HES).
Un grup relativ nou de înlocuitori de sânge coloidal obținuți din amidon de amilopectină (polizaharidă naturală). Molecula HES constă din resturi de glucoză polimerizate. Preparatele HES dau un efect volemic pronunțat, a cărui durată depinde de greutatea moleculară a medicamentului și de gradul de substituție. HES sunt non-toxice, nu au un efect negativ pronunțat asupra coagulării sângelui (deși doza lor trebuie redusă în timpul hipocoagulării) și rareori provoacă reacții alergice severe.
Indicatii: hipovolemie acută.
Medicamentele HES includ: refortan, stabizol, HAES-steril, volekam etc.
Înlocuitori de sânge cu efect specific. Aici voi atinge medicamentele individuale care și-au găsit cumva aplicația pentru DHE.
Osmodiuretice.
Principala indicație pentru prescrierea DHE este edemul cerebral. De obicei, se folosește manitol - o soluție hiperosmolară de alcool manitol cu șase alcool, care stimulează diureza. În organism, nu este metabolizat și excretat de rinichi.
Contraindicat cu insuficienta renala decompensata, insuficienta cardiaca acuta, soc.
Doză unică de soluție 20% - 200 - 400 ml. Intră în 30-60 de minute.
Coloizi cu efect de detoxifiere. Un grup învechit de medicamente pe bază de polivinilpirolidonă și alcool polivinilic. Reprezentanți tipici: hemodeză, neohemodeză, polideză. Ele dau o mulțime de efecte secundare, începând cu reacții pirogene severe și terminând cu afectarea organelor parenchimatoase. În prezent, utilizarea lor este puternic descurajată.
Algoritm pentru implementarea practică a terapiei cu perfuzie pe DHE
- Determinați indicațiile pentru perfuzie. Terapia prin perfuzie pentru DHE, ca orice alt agent terapeutic, trebuie utilizată numai sub indicații stricte. Picurarea de mildronat bunicilor la cererea acestora nu face parte din sarcinile SMP.
- Determinați locația IT (la fața locului, în timpul transportului).
- Determinați volumul terapiei prin perfuzie și compoziția sa calitativă în conformitate cu medicamentele disponibile și cantitatea acestora.
- Determinați viteza de perfuzie necesară. Un mililitru de soluție de cristaloid conține în medie 20 de picături.
- Rezolvați problema accesului vascular (periferic, central, unul sau mai multe) în conformitate cu un anumit volum și viteză. Nu vă limitați niciodată la un singur cateter (chiar și un diametru mare) în caz de șoc - există riscul de a pierde o venă în timpul transportului.
- Efectuați acces vascular (unul sau mai multe), acordați o atenție deosebită fixării cateterului.
- Începeți terapia cu perfuzie.
- În timpul procesului de perfuzie, înțelegeți clar:
- viteza de perfuzie;
- volumul infuzatului;
- dinamica stării pacientului,
corectând în conformitate cu toate aceste măsuri terapeutice.
9. Când pacientul este internat în spital, furnizați informații medicului care acceptă pacientul despre cât, cu ce și cu ce viteză a fost transfuzat pacientului. Reflectați toate aceste informații în cartela de apel și fișa însoțitoare.
Terapia prin perfuzie în situații clinice selectate
Soc hipovolemic (hemoragic, traumatic).
Terapia prin perfuzie este principalul tratament al șocului hipovolemic. Toate celelalte măsuri (imobilizare, anestezie, terapie specifică) au o importanță secundară și sunt efectuate numai pe fundalul unei perfuzii adecvate. O greșeală comună este de a prescrie medicamente pentru durere pentru șoc fără suport hemodinamic prin perfuzie, ceea ce duce adesea la un colaps catastrofal al acestuia din urmă.
Pentru orientare in chestiuni de volum si debit de perfuzie in socul hipovolemic, cel mai mult ma impresioneaza schema Colegiului American de Chirurgi, in care calculul volumului IT se bazeaza pe deficitul BCC. În conformitate cu această schemă, se disting patru clase de hipovolemie:
Pierderea de sânge a mai puțin de 10% din CBC (sub 500 ml) nu necesită tratament, este asimptomatică.
Clinica. Clasa I - clinica poate fi absentă sau există tahicardie ortostatică. Există o lipsă de lichid în sectorul interstițial.
Clasa a II-a - hipotensiune ortostatică, anxietate, letargie ușoară.
Clasa a III-a - hipotensiune arterială în poziție orizontală, oligurie, asomare.
Clasa a IV-a - hipotensiune arterială severă, anurie, stupoare și comă.
În plus, amintește-ți mereu asta volum pierderea de sânge este de mare importanță viteză ultimul. Pierderea de sânge fulger de 50% din CBC poate duce la moartea imediată a pacientului din cauza dezvoltării sindromului „inimii goale”. În același timp, o pierdere de sânge destul de voluminoasă, prelungită în timp, este adesea tolerată de pacienți suficient de bine.
Deficitul BCC se calculează aproximativ conform tabelului de mai sus.
Volumul este completat cu preparate de cristaloizi și coloizi. Când se compensează deficiența de BCC cu preparate cristaloide, volumul acestora ar trebui să fie de 3-4 ori mai mare decât deficitul estimat de BCC. Când se utilizează coloizi, volumul acestora ar trebui să fie egal cu două treimi sau întregul deficit de BCC. În practică, se folosește utilizarea combinată a preparatelor de coloizi și cristaloizi în raport de 1: 1, 1: 2, 1: 3.
În tabel este prezentată o schemă orientativă de rambursare în funcție de clasa de hipovolemie și deficit de CBC.
Notă la tabel. Este clar că nu este nevoie să vorbim despre nicio compensație cu drepturi depline pentru pierderea de sânge de 3 și 4 clase pe DHE în absența produselor sanguine, cu toate acestea, sarcina personalului de ambulanță este de a stabiliza pacientul cât mai mult posibil. cu solutiile disponibile.
Terapie cu perfuzie cu volum redus
s-a răspândit în ultimii ani tocmai în rândul lucrătorilor din serviciile de medicină a dezastrelor. Și acest lucru este de înțeles, deoarece volumul și viteza rambursării au fost întotdeauna probleme problematice pentru lucrătorii din etapa prespitalicească. Esența terapiei cu perfuzie cu volum mic este utilizarea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu, care, printr-o creștere bruscă a osmolarității plasmatice, atrage apa în patul vascular, contribuind astfel la câștigarea de timp. Utilizarea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu în șoc hipovolemic, atât în experiment, cât și în clinică, și-a arătat avantajele neîndoielnice.
În același timp, se folosesc soluții coloidale eterogene (soluție 10% dextran-60-70 sau hidroxietil amidon), care cresc presiunea oncotică plasmatică și, prin urmare, au un efect hemodinamic. Utilizarea simultană a unei soluții hipertonice de clorură de sodiu și coloizi se manifestă printr-un efect combinat asociat cu o creștere a osmolarității plasmatice și a presiunii oncotice. Scopul utilizării coloizilor în această combinație este de a menține volumul intravascular compensat pentru o perioadă lungă de timp.
Principalele efecte observate la introducerea unei soluții hipertonice de clorură de sodiu cu HN:
crește rapid tensiunea arterială și debitul cardiac;
crește perfuzia tisulară eficientă;
reduce riscul de insuficiență multiplă de organe întârziată.
În același timp, nu trebuie să uităm de pericolele utilizării soluțiilor saline. Pericolele potențiale ale utilizării lor includ dezvoltarea unei stări hiperosmolare, un efect inotrop negativ (datorită perfuziei rapide), pierderea crescută de sânge în caz de sângerare de neoprit.
Principala diferență a acestei metode este „principiul volumului redus”, adică. volumul total de lichid de înlocuire a pierderii de sânge ar trebui să fie de multe ori mai mic decât atunci când se utilizează soluții de cristaloide izotonice.
Tehnica de perfuzie cu volum mic:
volumul total de soluție hipertonică de clorură de sodiu injectată trebuie să fie de 4 ml/kg greutate corporală, adică de la 100 la 400 ml;
solutia se administreaza in bolus fractionat de 50 ml cu intreruperi scurte (10-20 minute);
introducerea unei soluții saline se combină cu o soluție 10% de dextran-60-70, sau cu preparate HES;
introducerea soluțiilor este oprită cu normalizarea tensiunii arteriale, hemodinamică stabilă și alte semne ale absenței șocului.
Criterii pentru eficacitatea terapiei cu perfuzie în șoc hipovolemic:
- Creșterea și stabilizarea tensiunii arteriale sistolice peste 100 mm Hg. Artă.
- Scăderea ritmului cardiac sub 100 de bătăi/min.
- Recuperarea conștienței (un semn de perfuzie cerebrală adecvată).
- Îmbunătățirea microcirculației (culoarea pielii și temperatura).
Dacă un pacient cu șoc hipovolemic are insuficiență miocardică (semnele căreia pot fi apariția dificultății respiratorii, rafale umede în părțile inferioare ale plămânilor pe fondul perfuziei masive), necesită adăugarea de suport inotrop (dopamină). Aș dori în special să subliniez că introducerea medicamentelor inotrope și vasactive se efectuează numai după rambursarea cel puțin parțială a CCA.
Deshidratare de diverse origini. Cel mai adesea, cineva trebuie să se confrunte cu deshidratarea izotonică (pierderea de apă și săruri în cantități egale) cu infecții intestinale, vărsături indomabile, diaree și febră. În general, nu necesită perfuzie rapidă, de mare volum. Pentru a compensa deficiența de lichide, soluțiile cristaloide sunt utilizate de obicei la o doză inițială de 10 ml / kg din greutatea corporală a pacientului. Preparatele coloidale în combinație cu cristaloizi sunt utilizate numai cu semne evidente de șoc de deshidratare (hipotensiune arterială semnificativă, tahicardie, tulburări de conștiență).
Șoc anafilactic necesită infuzie rapidă de preparate cristaloide în combinație cu utilizarea epinefrinei. De obicei se toarnă 2500-4000 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. În combinație cu încetarea scurgerii capilare, care induce adrenalină, terapia cu perfuzie ajută la umplerea patului vascular și la stabilizarea hemodinamicii.
Arsuri. Arsurile severe pe scară largă sunt însoțite de hipovolemie severă asociată cu scurgerile de lichid din vase în interstițiu din cauza creșterii generalizate a permeabilității capilare, evaporării apei de pe suprafața arsului și redistribuirii lichidului în zona leziunii. IT inadecvat este una dintre cele mai frecvente cauze de mortalitate la pacienții cu arsuri. Perfuzia ar trebui să înceapă în stadiul prespital și să continue într-un cadru spitalicesc. În prima zi, pentru perfuzie se folosesc numai soluții de cristaloizi, deoarece, din cauza scurgerii pilare crescute, utilizarea coloizilor duce la intrarea lor în interstițiu cu dezvoltarea ulterioară a edemului semnificativ. Se recomandă prudență la introducerea soluțiilor cristaloide poliionice care conțin potasiu - conținutul acestuia în plasma pacienților cu arsuri este crescut, mai ales în absența diurezei adecvate, care poate duce rapid la hiperkaliemie. Pentru a calcula volumul de infuzie pentru arsuri, formula Parkland este în prezent acceptată în general:
Vinfuzie = 4 x MT x% ardere
unde MT este greutatea corporală a pacientului.
Volumul se calculează în prima zi, iar jumătate din el trebuie perfuzat în primele șase ore. În conformitate cu aceasta, programul de perfuzie este construit în etapa prespitalicească.
Exemplu de calcul: pacient cu greutatea de 70 kg, zona de ardere 25% din suprafata corpului. Calcul: 4 x 70 x 25 = 7000 ml. Jumătate din acest volum trebuie turnat în 6 ore - 3500 ml. Prin urmare, în prima oră, pacientul trebuie să infuzeze 600 ml rotunjite.
Anestezia și alte măsuri pentru un pacient cu arsuri sunt efectuate numai după începerea terapiei cu perfuzie.
Leziuni cerebrale. În absența hipovolemiei, perfuzia pentru TCE este limitată doar de necesarul zilnic de lichide al pacientului. Soluția optimă de pornire pentru implementarea sa este soluția izotonică de clorură de sodiu. Perfuzia se începe lent, concentrându-se pe parametrii hemodinamici și starea neurologică a pacientului. Introducerea forțată de lichid poate duce la creșterea edemului cerebral cu toate consecințele care decurg; în același timp, hemodinamica instabilă la un pacient cu TCE nu este mai puțin periculoasă în acest sens. Tensiunea arterială sistolică trebuie menținută între 120-150 mm Hg. Art., evitând în același timp supraîncărcarea cu apă și folosind medicamente vasopresoare dacă este necesar.
Pacienți cu patologie cardiacă de obicei încărcare de volum foarte slab tolerată (dacă nu prezintă hipovolemie inițială). O excepție în cardiologie care necesită terapie activă cu lichide este infarctul miocardic ventricular drept. În acest caz, numai prin perfuzie se poate menține un debit cardiac adecvat. În toate celelalte cazuri, introducerea de lichid la un pacient cu patologie cardiacă ar trebui să fie cât mai limitată posibil. Toate medicamentele care necesită perfuzie (nitroglicerină, dopamină etc.) sunt diluate într-o cantitate minimă de solvent. Terapia prin perfuzie pentru astfel de pacienți este efectuată cu extremă atenție, concentrându-se pe starea generală, parametrii hemodinamici și tabloul auscultator din plămâni.
Comă cetoacidotică și hiperosmolară în diabetul zaharat. Terapia prin perfuzie în această afecțiune în stadiul prespitalicesc se limitează la perfuzia de soluție izotonă de clorură de sodiu la o viteză de 15-20 ml / min, iar perfuzia este continuată în timpul transportului. Volumul total de perfuzie trebuie să fie de 500-1000 ml la adulți și 10 ml/kg la copii. Nu puteți introduce sifon, soluții care conțin potasiu și insulină.
Greșeli frecvente în terapia cu fluide
- Volumul și viteza de perfuzie insuficiente. Se găsește adesea în timpul terapiei cu șoc hipovolemic. Conduce la ineficacitatea perfuziei, destabilizarea în continuare a hemodinamicii și agravarea disfuncției multiple de organe. Introduceți întotdeauna câte catetere este necesar pentru o perfuzie adecvată!
- Infuzie excesiv de viguroasă și volumetrică. Înainte de a începe IT, starea sistemului cardiovascular al pacientului trebuie întotdeauna evaluată pentru prezența insuficienței miocardice. Suprainfuzia este deosebit de periculoasă la copiii mici, care sunt întotdeauna mai bine subumpluți decât supraumpluți. Supraîncărcarea de volum duce la o creștere a insuficienței ventriculare stângi până la dezvoltarea edemului pulmonar. Nu uitați niciodată binecunoscutul aforism al resuscitatorilor că mai mulți oameni au fost înecați prin terapie cu perfuzie decât cei înecați în Canalul Mânecii.
Caz clinic. Pacientul M., în vârstă de 47 de ani, se afla în UTI din cauza unei leziuni grave concomitente. Pacientul a fost supus ventilației mecanice. Resuscitatorul de serviciu, după ce a atras atenția asupra CVP scăzut (0 cm H2O) și o oarecare hipotensiune arterială (TA 100/60 mm Hg), a decis să mărească volumul terapiei cu perfuzie, în ciuda faptului că diureza pacientului a fost destul de suficientă. . Medicul a perfuzat 2000 ml de soluții de cristaloizi în 1 oră, dar, după ce a primit doar o mică creștere a CVP (2 cm coloană de apă), a turnat în pacient încă 2000 ml de cristaloizi în următoarea oră. Starea pacientului s-a deteriorat brusc, s-a dezvoltat o imagine de insuficiență ventriculară stângă acută cu edem pulmonar ulterior. Edemul pulmonar a fost oprit, pacientul a fost scos din ventilație mecanică o zi mai târziu, evoluția ulterioară a bolii a fost fără evenimente, cu recuperare.
Greșeala medicului a fost concentrarea pe un indicator - CVP și ignorarea altor semne de perfuzie tisulară adecvată, ceea ce a dus la prescrierea complet nejustificată a perfuziei.
- Refuzul suportului inotrop atunci când un pacient dezvoltă semne de insuficiență cardiacă în timpul terapiei cu perfuzie masivă duce, de asemenea, la dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi acute.
- Utilizarea inotropilor înainte de refacerea cel puțin parțială a BCC duce la o agravare a centralizării circulației sanguine, deteriorarea fluxului sanguin al organelor și dezvoltarea insuficienței multiple de organe. În primul rând, sunt afectați ficatul și rinichii.
- Numirea soluțiilor de glucoză în scopul perfuziei duce la dezvoltarea edemului intracelular și la un efect hemodinamic insuficient al perfuziei, deoarece soluțiile de glucoză părăsesc rapid patul vascular.
- Numirea soluțiilor coloidale pentru sindromul de deshidratare (dacă nu există șoc) duce la agravarea în continuare a deshidratării sectorului interstițial.
- Numirea unor coloizi în completarea CBC în șoc hipovolemic duce și la deshidratarea spațiului interstițial.
În concluzie, aș dori să subliniez că terapia cu perfuzie este o armă puternică în mâinile unui specialist, cu aplicarea sa competentă și în timp util și determină adesea rezultatul ulterioară a cursului bolii. Prin urmare, respingerea acesteia în etapa prespitalicească în cazurile în care este necesar pare complet nejustificată și penală. Nu încercați niciodată să picurați „cu ochi”, poate duce atât la sub, cât și la suprainfuzie. Evaluați și analizați întotdeauna starea pacientului în timpul terapiei cu fluide.
A.A. Shvets (Grafic)
Se încarcă ...