Astm bronșic și intervenții chirurgicale. Metoda de tratament chirurgical al astmului bronșic Costul termoplastiei bronșice și durata tratamentului

480 RUB | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR," #FFFFCC ", BGCOLOR," # 393939 ");" onMouseOut = "return nd ();"> Disertație - 480 de ruble, livrare 10 minute, non-stop, șapte zile pe săptămână

240 RUB | 75 UAH | 3,75 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR," #FFFFCC ", BGCOLOR," # 393939 ");" onMouseOut = "return nd ();"> Rezumat - 240 de ruble, livrare 1-3 ore, de la 10-19 (ora Moscovei), cu excepția zilei de duminică

Kim Victor Yugenovici. Tratamentul chirurgical al astmului bronșic prin electrostimulare prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice [Resursa electronică]: Teză ... Candidat la Științe Medicale: 14.00.27

Introducere

CLASA CAPITOLUL 1. Recenzia literaturii CLASA 9

1.1 Tratamentul medicamentos al astmului bronșic 9

1.2 Tratamentul chirurgical al astmului bronșic - 12

CAPITOLUL 2. Material și metode de cercetare 17

2.1 Tehnica pentru studii experimentale pe animale 17

2.2 Caracteristicile clinice ale pacienților 21

2.3 Metode de cercetare a pacienților 24

2.3.1 Examinarea funcției respirației externe 24

2.3.2 Investigarea stării sistemului nervos autonom și central 25

2.3.3 Investigarea stării sistemului imunitar 28

2.3.4 Investigarea stării acid-osnosyug, gaze din sânge. 29

2.3.5 Studii ale sistemului cardiovascular 29

2.1.3 Prelucrarea statistică a rezultatelor ... 31

CAPITOLUL 3 ... Tratamentul pacientilor cu astm bronsic prin electrostimulare a trunchiurilor simpatice 32

3.1 Indicații și contraindicații pentru implantarea de stimulatoare și electrostimularea cu radiofrecvență a trunchiurilor simpatice 32

3.2 Caracteristicile electroneurostimulatorului implantabil și tehnica chirurgicală de implantare a acestuia pe părțile cervicale și toracice ale stolonilor simpatici - - 37

3.3 Tehnica de stimulare electrică prin radiofrecvență a stsolurilor simpatice - 44

CLASA CAPITOLUL 4. Rezultatele cercetării 4 CLASA 5

4.1 Rezultatele experimentelor pe animale 45

4.2 Rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului pacienților cu astm bronșic cu stimulare electrică prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice în porțiunea lor cervicală 56

4.3 Rezultatele imediate și pe termen lung ale tratamentului pacienților cu astm bronșic cu stimulare electrică prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice în porțiunea toracală 68

4.4 Complicațiile tratamentului astmului bronșic cu stimularea electrică prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice, modalități de prevenire și tratare a acestora 78

Concluzia 83

Index bibliografic 91

Lista abrevierilor, simbolurilor 5

Simboluri, unități și termeni 102

Introducere în muncă

Urgența problemei

În ultimele decenii, în majoritatea țărilor lumii, a existat o creștere semnificativă a incidenței astmului bronșic (AB). Până în prezent, cel puțin 5% din populația lumii suferă de această boală. Legătura patogenetică principală a AD este inflamația cronică eozinofilă a bronhiilor de geneza alergică. Mecanismele nervoase sunt, de asemenea, de mare importanță în dezvoltarea bronhospasmului. Terapia medicinală utilizată pentru astm include în principal medicamente hormonale și adrenergice. Cu toate acestea, utilizarea lor pe termen lung poate provoca efecte secundare - ulcere gastrice steroizi hemoragice, diabet zaharat, distrofie miocardică, hipertensiune arterială etc. Datorită duratei lungi de tratament, dependența de droguri se dezvoltă treptat și dozele acestora trebuie crescute. În același timp, costul tratamentului poate ajunge la 2 mii de dolari SUA pe an. Acest cost al tratamentului este deosebit de mare pentru populația noastră. Prin urmare, pare relevantă căutarea unor metode de tratament mai promițătoare și mai puțin costisitoare. Metode chirurgicale pentru tratarea AD sub formă de glomectomie, deervarea rădăcinilor plămânilor, vagotomie trunchiului, autotransplant de plămâni, transplant de țesuturi animale, criodistrucție a nervilor din zona reflexogenă a sinusului carotidian nu au găsit o utilizare atât de răspândită în practica clinică precum terapia medicamentoasă.datorită faptului că nu au furnizat întotdeauna un efect terapeutic pronunțat și au fost operații inerent de distrugere a organelor care au avut uneori complicații care puneau viața în pericol. Rezultatele pozitive pe termen lung ale utilizării unora dintre ele, de exemplu, glomectomia, denervacinul rădăcinilor plămânilor au ajuns la 45-75%.

Majoritatea metodelor chirurgicale de tratare a AD s-au bazat pe conceptul de disfuncție a sistemului nervos autonom (SNA) în această boală: predominanța bronhiei asupra efectelor de îngustare a secțiunii sale parasimpatice asupra efectelor bronhodilatatoare ale pecholinergicului simpatic și nonadreiergic. (NANC) Îndepărtarea sau distrugerea anumitor structuri ANS poate duce la îmbunătățirea efectelor bronhodilatatoare ale ANS datorită activării departamentelor sale simpatice și NASA.

O anumită importanță în patogeneza AD este acordată dominantei patologice 7], tulburărilor în procesele de excitare și inhibiție în sistemul nervos central (SNC), în structurile SNA și procesului neurodistrofic.

Conform conceptelor moderne de fiziologie, stimularea trunchiurilor simpatice în părțile cervicale și toracice ale acestora duce la extinderea bronhiilor. Stăpânirea mecanismelor de control al lumenului căilor respiratorii prin aceste structuri poate deschide noi perspective pentru dezvoltarea chirurgiei AD.

Scopul și obiectivele studiului

Scopul acestui studiu a fost de a studia eficacitatea tratamentului BA folosind o nouă metodă chirurgicală - stimularea electrică prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice.

În conformitate cu. cu acest scop se determină următoarele sarcini de cercetare:

1. A studia posibilitatea stopării și prevenirii dezvoltării bronhospasmului experimental prin electrostimularea părților cervicale și toracice ale trunchiurilor simpatice în modelul BA la animale de laborator.

2. Studierea efectului stimulării electrice a acestor părți ale trunchiurilor simpatice asupra sistemelor corpului la animale de laborator într-un model experimental de AD.

3. Să se determine indicațiile și contraindicațiile pentru utilizarea în practica clinică a unei noi metode chirurgicale de tratare a AD - stimularea electrică prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice.

4. Să aprobe o nouă metodă chirurgicală în practica clinică, să studieze efectul acesteia asupra sistemelor corpului și a evoluției astmului.

5. Să ofere o evaluare obiectivă a eficacității metodei de tratament chirurgical al astmului - stimularea electrică cu radiofrecvență a trunchiurilor simpatice.

Noutate științifică

S-a dezvăluit că stimularea electrică a trunchiului simpatic cervical sau toracic poate duce atât la extinderea, cât și la îngustarea bronhiilor, în funcție de parametrii impulsurilor curente de stimulare electrică.

S-a demonstrat că stimularea electrică periodică cu radiofrecvență a trunchiurilor simpatice cu un curent pulsat cu parametri selectați individual duce la majoritatea pacienților cu BA la dilatarea bronhiilor din foaierul unui atac de sufocare în curs de dezvoltare și determină ameliorarea unora dintre atacuri fără medicamente și reduce mortalitatea în medicamentele anti-astm.

Se arată posibilitatea efectuării implantării electrostimulatoarelor pe partea toracică a trunchiurilor simpatice prin metoda videotoracoscopică.

Semnificația practică a lucrării

Au fost determinate principalele indicații și contraindicații pentru utilizarea unei noi metode minim invazive de conservare a organelor de tratament chirurgical al AD - electrostimularea prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice.

S-a dezvăluit că stimularea electrică periodică cu radiofrecvență a trunchiului simpatic în părțile sale cervicale sau toracice duce la o scădere semnificativă a nevoii de medicamente antiastmatice a pacienților cu BA. Acest lucru reduce probabilitatea de a dezvolta efecte secundare ale terapiei medicamentoase la acestea și face posibilă tratarea eficientă a formelor severe, rezistente la medicamente, de AD.

Principalele prevederi de protecție) 1. Părțile cervicale și toracice ale trunchiurilor simpatice la pacienții cu BA sunt implicate în reglarea lumenului căilor respiratorii și provoacă extinderea sau îngustarea acestora.

2. Stimularea electrică periodică cu radiofrecvență a părților cervicale sau toracice ale trunchiurilor simpatice cu un curent pulsat cu parametri selectați individual care extind bronhiile poate fi utilizată pentru prevenirea și ameliorarea unei părți a crizelor de astm fără medicamente, tratarea diferitelor forme de astm, care reduce nevoia de medicamente anti-astm.

3. O nouă metodă chirurgicală de tratare a astmului - electrostimularea prin radiofrecvență a trunchiurilor simpatice - poate fi utilizată ca metodă suplimentară în terapia complexă cu medicamente antiastmatice a astmului,

Aprobarea lucrării

Pe baza materialelor tezei au fost publicate 18 lucrări. Principalele prevederi ale disertației au fost prezentate și discutate la a treia conferință științifico-practică a chirurgilor din nord-vestul Rusiei în 2001 și la trei conferințe științifice interdisciplinare cu participare internațională la Petrozavodsk în 2002 (27-29 iunie), 2003 ( 23-25 ​​iunie) și 2004 (21-23 iunie), precum și la cel de-al IX-lea Congres Internațional de Chirurgie Endoscopică de la Moscova (Moscova, 6-8 aprilie 2005). La cel de-al treilea Salon Internațional de Inovații și Investiții de la Moscova din 2003 (4-7 februarie) la Centrul Expozițional All-Russian, o nouă tehnologie chirurgicală pentru tratarea astmului, care stă la baza acestei teze, a primit Medalia de Aur și Diploma de Agenția Rusă pentru Brevete și Mărci. Această activitate a fost realizată și în legătură cu implementarea de către Universitatea de Stat din Petrozavodsk și Centrul Științific Rus de Chirurgie al Academiei Ruse de Științe Medicale, numit după Acad. B.V. Proiectele Petrovsky nr. K0326, A0009 în cadrul Programului țintă federal al Ministerului Educației al Federației Ruse în 1998-2000. „Integrarea științei fundamentale și a învățământului superior”.

Implementarea rezultatelor cercetării

Stimularea electrică cu radiofrecvență a trunchiurilor simpatice la pacienții cu BA a fost introdusă în clinica cursului de chirurgie generală a Departamentului de Anestezie, Reanimatologie și Chirurgie Generală a Universității de Stat din Petrozavodsk, pe baza Departamentului Spitalului Clinic din St. Petrozavodsk al Căii Ferate Oktyabrskaya (Spitalul Clinic Departamental STUZ de la stația Petrozavodsk a JSC Căile Ferate Ruse, situat la adresa: 185001 Petrozavodsk, Pervomaisky pr., 17), în Centrul Științific Rus de Chirurgie al Academiei Ruse de Științe Medicale. acad, B.V. Petrovsky, în departamentul de chirurgie a plămânilor și mediastinului (119992, Moscova, strada Abrikosovsky, 2),

Volumul și structura tezei

Teza este prezentată pe 104 pagini de text dactilografiat și constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii de specialitate, cercetări proprii prezentate în trei capitole,. concluzii, concluzii, recomandări practice, index bibliografic, cuprinzând 137 surse: 86 interne și 51 străine. Teza este ilustrată cu 20 de tabele, 35 de figuri.

Medicamente pentru astmul bronșic

În prezent, principala metodă general acceptată de tratament pentru BA este terapia medicamentoasă. Conform standardelor moderne, terapia de bază pentru BA include bronhodilatatoare și medicamente antiinflamatoare, care sunt prescrise diferențiat, în funcție de severitatea bolii. Medicamentele hormonale și antiinflamatorii, de regulă, sunt utilizate numai pentru astmul moderat-sever și sever, iar medicamentele bronhodilatatoare sunt utilizate pentru orice curs a bolii. În prezent, în Rusia, 60-75% dintre pacienții adulți au astm bronșic moderat până la sever.

Principalele medicamente antiastmatice includ: 1, Bronhodilatatoare: a) stimulente ale receptorilor alfa și beta adrenergici (clorhidrat de epinefrină etc.); b) stimulatori receptori bsta-1-, beta-2-adrenergici, neselectivi (izadrin, orciprenalina sulfat); c) stimulente ale receptorilor beta-2-adrenergici, selective: cu acțiune scurtă (fenoterol, salbutamol, berotek, terbutaigan) și cu acțiune prelungită (salmetru, volmax), care se folosesc sub formă de inhalatoare cu doză măsurată sau tablete; d) metilxantine cu acțiune scurtă (teofilină, aminofilină (aminofilină). Dacă aerosolii sunt ineficienți, se administrează intravenos sau se administrează preparate teofiline cu acțiune prelungită (teopec, ventax, retofil) sub formă de tablete; e) anticolinergice (bromură atrovent (ipratropium) fenoterol + atrovent). Aceste medicamente sunt utilizate pentru bronhoreea severă sau în timpul unui atac, în combinație cu beta-2-adrenostimulanti. și glucocorticoizi cu acțiune de resorbție (prediizolon, metilprednisolon, triamcinolon); b) stabilizatori ai membranelor mastocitare (cromoglicat de sodiu). ; nsdocromil de sodiu, ketotifen, ditec). Aceste medicamente sunt utilizate prin inhalare pentru a preveni convulsii; c) inhibitori ai licotrienelor; antagoniști ai receptorilor de leucotriene (zafirlukast (acolat), montelukayet (singular) și inhibitori ai sintezei leucotrienelor (zileutop). Utilizarea medicamentelor nu este lipsită de efecte secundare. Astfel, terapia hormonală pe termen lung duce la dezvoltarea sindromului Iceico-Cushing , diabet de tip 2, distrofie miocardica, osteoporoza, candidoza cailor respiratorii, cataracta, dermatita, ulcere gastrice cu steroizi, adesea complicate de sangerari gastroduodenale.

Utilizarea frecventă a medicamentelor adrenergice duce adesea la dezvoltarea dezechilibrului adrenergic, în care agoniştii adrenergici nu numai că încetează să aibă un efect bronhodilatator, dar pot, de asemenea, provoca direct bronhospasm.

Utilizarea medicamentelor anti-astm nu vindecă VA, ci doar îi facilitează cursul. Există o creștere treptată a nevoii pacienților pentru aceste medicamente. Există o mare severitate a efectelor secundare care pot duce la dizabilitate,

Medicamentele antiastmatice sunt de mare cost, sunt inaccesibile pacienților cu un nivel scăzut de bunăstare (Tabelul 1) Devine necesar să fie internat mai des; astfel de pacienti din spitale. Acest lucru crește costurile asistenței medicale pentru tratamentul pacienților cu BA.

Costul minim al unei zile de pat într-un spital ajunge la 500-900 de ruble, excluzând costul medicamentelor și al examinării.

Potrivit experților OMS, fiecare pacient cu BA moderată și severă cheltuiește anual pentru medicamente anti-astm mai mult de 2 mii de dolari SUA (aproximativ 60 de mii de ruble). Nivelul mediu de bunăstare al majorității pacienților ruși cu acest curs de BA nu depășește 15-30 mii de ruble pe an.

Riscul de complicații ca urmare a utilizării constante a medicamentelor anti-astm și costul ridicat al tratamentului sunt premise pentru căutarea unor metode noi, fără medicamente, de tratare a astmului bronșic, inclusiv cele chirurgicale.

Tehnica de cercetare a animalelor experimentale

Scopul studiilor experimentale a fost de a determina parametrii optimi ai curentului de stimulare electrică a trunchiurilor simpatice în porțiunile lor cervicale și toracice, care asigură profilaxia, ameliorarea sau reducerea bronhospasmului experimental.

Experimentele au fost efectuate conform regulilor de tratament uman al animalelor.Experimentele acute au fost efectuate pe 34 de șobolani Wistar, în vârstă de 3-4 luni, cântărind 250-300 g. 17 animale au fost masculi, 17 femele.

Pentru a simula bronhospasmul experimental, animalele au fost sensibilizate cu ser de cal la o doză de 0,25 ml/kg subcutanat timp de 3 zile. S-a injectat intraperitoneal o doză rezolutivă de ser în zilele 10-12. La 20 de șobolani, pentru a identifica modelul optim de bronhospasm, s-a indus bronhospasm experimental folosind hatamina și acetilcolină (înainte de administrarea de histamină și acetalcolină, aceste animale nu au fost sensibilizate). cu ser de cal).

Anestezia în timpul experimentelor acute a fost efectuată prin injectare intraperitoneală de uretan în doză de 1 g/kg greutate corporală. Relaxantele musculare au fost utilizate conform unei tehnici speciale,

Examinarea aparatului respirator

Pentru a studia dinamica rezistenței tractului respirator la fluxul de aer (Raw) în timpul dezvoltării bronhospasmului experimental și ameliorarea acestuia prin electrostimularea trunchiurilor simpatice, a fost utilizată metoda spirografiei conform M.E. Kaminko. , care a constat în măsurarea valorii brute în timpul fiecărui ciclu respirator cu ajutorul unui senzor special în timpul ventilației mecanice (Fig. 1).

Măsurarea valorilor volumului minute al circulației sanguine (MVC) și a pulsului de sânge al creierului (PCM) a fost efectuată utilizând un polianalizator PA-09 și un computer.

Metoda de conectare a electrozilor electrostimulatorului la trunchiurile simpatice

La treimea lor superioară au fost conectați electrozi sub formă de sârmă de oțel inoxidabil sau electrozi cu ac, cu un diametru de aproximativ 0,1 mm pentru stimularea electrică a părților cervicale și toracice ale trunchiurilor simpatice.

Valoarea rezistenței la curent a electrozilor a fost în intervalul de la 1,0 la 5,0 ohmi. Electrozii au fost conectați la trunchiurile simpatice drept și stâng.

Pentru a controla adecvarea parametrilor de curent selectați la fiecare animal în timpul unui experiment acut sub anestezie înainte de introducerea unei doze permisive de antigen sau altă substanță broicospastică, valorile prag ale parametrilor impulsurilor curente (frecvență, amplitudine, durata pulsului). ) au fost selectate, realizându-se aspectul unui reflex sub forma unei creșteri a frecvenței cardiace (Frecvența cardiacă). Apariția unui astfel de reflex a confirmat efectul stimulării electrice asupra sistemelor organismului.

Metoda de electrostimulare LLM pentru ameliorarea brinhosyasmului

Bronhospasmul sever s-a dezvoltat de obicei în 5-7 minute. după introducerea unei doze permisive de antigen, histamină sau acetilcolină. Stimularea electrică a fost efectuată pentru ameliorarea bronhospasmului sub formă de ședințe cu durata de la 2 până la 5 minute, la intervale de la І5 până la 30 de minute, folosind un electrostimulator ISE-01, impulsuri de curent cu parametri: 1,0-150,0 Hz, 1 , 0-100,0 V , 0,2-2,0 ms. Valoarea curentului a fost în intervalul de la 3 la 100 mA, mai des 5-35 mA. Pe fondul brohospasmului emergent, electrostimularea s-a efectuat alternativ pe fiecare dintre trunchiurile nervoase, iar pe parcursul sesiunii ulterioare, ambele trunchiuri au fost efectuate simultan. In timpul sedintelor de electrostimulare, parametrii impulsurilor curente au fost mariti sau micsorati, obtinandu-se astfel o scadere sau ameliorarea bronhospasmului.

Tehnica de electrostimulare pentru prevenirea dezvoltării bronhospasmului Pentru a preveni dezvoltarea bronhospasmului experimental, stimularea electrică a fost începută imediat după administrarea unei doze permisive de antigen, acetilcolină sau histamină, înainte de apariția bronhospasmului, cu pulsuri de curent cu parametrii de prag selectați. Durata unor astfel de sesiuni de stimulare electrica a fost de la 2 la 5 minute.

Indicații și contraindicații pentru implantarea de stimulatoare și electrostimularea cu radiofrecvență a trunchiurilor simpatice

Indicații pentru utilizarea metodei chirurgicale pentru tratarea astmului - electrostimularea trunchiurilor simptomatice

Metoda de stimulare electrică cu radiofrecvență a părților cervicale și toracice ale trunchiurilor simpatice este indicată de utilizat numai pentru anumite indicații. Principalele sunt:

1) BA a formelor mixte, infecţio-alergice şi atone cu evoluţie moderat-severă şi severă, complicate de efectele secundare ale medicamentelor antiastmatice, cu rezistenţă pronunţată la medicamente, în special la medicamentele hormonale şi adrepomimetice. Noua metodă este simptomatică. O listă atât de largă de forme de astm, în care utilizarea sa este posibilă, se datorează faptului că, indiferent de mecanismele de dezvoltare a bolii, mecanismele de bronhospasm includ întotdeauna elemente ale sistemului nervos - controlul asupra mușchiului neted. peretele bronhiilor, iar această metodă face posibilă controlul lor într-o anumită măsură, provocând bronhodilatație. În determinarea indicațiilor, este importantă dependența pronunțată de droguri, având în vedere faptul că electrostimularea trunchiurilor simpatice poate duce la scăderea nevoii de medicamente antiastmatice și, prin urmare, la severitatea unor astfel de efecte secundare care pun viața în pericol ale hormonilor și terapie adrenomimistă ca sângerare cu steroizi ulcer gastric, diabet zaharat, obezitate, hipertensiune arterială, distrofie miocardică, osteoporoză și altele.

2) Eșecul sau ineficacitatea metodelor utilizate anterior de tratament BA (conservator și chirurgical) în ceea ce privește obținerea remisiunii pe termen lung a bolii. La astfel de pacienți, boala este de obicei rapid progresivă. Pe măsură ce BA progresează, pentru a obține remisie, este necesară creșterea constantă a dozei de medicamente anti-astm. Unii dintre acești pacienți au suferit deja diverse operații (glomectomie, privarea rădăcinilor plămânilor etc.) iar efectul lor a fost insuficient pentru a obține o remisiune stabilă a astmului. ...

3) O predominanță pronunțată a tonusului secțiunii parasimpatice a SNA față de tonul secțiunii simpatice a secțiunii sale conform datelor pulsometriei variației și altor teste. Noile metode fac posibilă reducerea semnificativă a dezechilibrului dintre diviziunile simpatice și parasimpatice ale SNA față de prevalența tonului diviziunii simpatice, care afectează vizibil tabloul clinic al bolii.

4) Prezența unei rezerve funcționale în sistemul respirator al pacientului, permițând căilor respiratorii să se extindă suficient ca răspuns la stimularea adrenergică. Indirect, prezența unei astfel de rezerve înainte de intervenția chirurgicală poate fi apreciată după rezultatele pneumotahometriei în timpul testelor bronhodilatatoare cu medicamente adrepomimetice (FEV) ar trebui să crească cu mai mult de 15% la 10-15 minute după administrarea adrepomimetice). Deși, după cum a arătat practica, un criteriu mai ponderat pentru aprecierea indirectă a mărimii rezervei este analiza valorii utilizate de pacient pentru a opri atacurile de sufocare a dozei de adrenomimetic, precum și tipul acesteia. Cu cât doza este mai mare și cu cât agonistul adrenergic utilizat este mai puternic, cu atât rezerva aparatului respirator pentru bronhodilatație este mai mică. Deci, la pacienții care au nevoie de o doză de „salbutamol” pentru a opri un atac de sufocare, o astfel de rezervă a sistemului respirator se dovedește a fi mult mai mare decât la pacienții obligați să utilizeze 2-3 doze de „salbutamol” sau o doză de un adrenomimetic mai puternic în același scop. Absența completă a unei rezerve funcționale a sistemului respirator pentru bronhodilatație la pacienții cu BA este rară. Motivele absenței sale pot fi modificări sclerotice pronunțate în pereții bronhiilor și degenerarea receptorilor adrenergici. Pentru astfel de pacienți, utilizarea unei noi metode chirurgicale este nepractică.

5) Datorită nivelului scăzut de bunăstare la un număr de pacienți cu BA, este posibil să se evidențieze o altă indicație pentru utilizarea de noi metode chirurgicale - situația financiară dificilă a pacientului, care nu îi permite să achiziționeze anti-cost costisitoare. medicamente pentru astm. Datorită faptului că stimularea electrică a trunchiurilor simpatice facilitează foarte mult evoluția astmului și reduce nevoia de medicamente, pacientul devine mai protejat din punct de vedere economic. Costul unui electrostimulator nu depășește costurile unui pacient BA sau medicamente anti-aomatice timp de șase luni. Acest lucru indică meritul evident al noii metode chirurgicale.

Contraindicații pentru utilizarea unei noi metode chirurgicale:

1. Operația de implantare a unui electrostimulator pe partea toracică a trunchiului simpatic este nepotrivită de efectuat la pacienții cu inflamație cronică a plămânilor, tuberculoză, bronșită cronică în stadiul acut.

2. Insuficiență respiratorie de 2-3 grade, cor pulmonar, pievmonectomie anterioară. Implantarea unui electrostimulator pe partea toracică a trunchiului simpatic la astfel de pacienți poate duce la insuficiență respiratorie acută pe masa de operație, deoarece plămânul trebuie să se prăbușească temporar în timpul operației. Acești pacienți pot utiliza doar operația de implantare a unui electrostimulator pe partea cervicală a trunchiului simpatic.

3. Pleurezia transferată anterior, care a dus la apariția unor aderențe pleurale pronunțate, poate complica semnificativ și implantarea unui electrostimulator pe partea toracică a trunchiului simpatic. Adeziunile obstrucționează accesul la nerv

Rezultatele experimentelor pe animale

Cea mai mare valoare a brohospasmului experimental a fost observată mai des atunci când a fost modelat folosind ser de cal (Tabelul 3). Acest model reflectă mai adecvat mecanismele fiziopatologice ale bronhospasmului și crizelor de astm (83), și de aceea a fost luat drept principal. Bronhospasmul cel mai pronunțat s-a dezvoltat de obicei la 5-7 minute după administrarea unei doze permisive de ser de cal, histamină sau acetilcolină și nu a scăzut și uneori a crescut pe parcursul întregului experiment. În timpul bronhospasmului, la majoritatea animalelor, a existat o scădere semnificativă a IOC, PKM3, precum și o creștere a ritmului cardiac, o creștere a activității cu unde lente a creierului, care a indicat indirect hipoxie cerebrală din cauza deteriorării sângelui cerebral. curgere. Rezultatele electrostimularii trunchiurilor simpatice Electrostimularea trunchiurilor simpatice în părțile lor cervicale (Tabelul 4) sau toracică (Tabelul 5) în majoritatea experimentelor a condus la scăderea sau ameliorarea bronhospasmului.

1. Ameliorarea completă a bronhospasmului - la 55,8-61,8% dintre animalele cu ES HRC SS și la 61,8-64,7% dintre animalele cu ES HRC SS.

2. Reducerea mărimii bronhospasmului cu 50-99% - la 20,6-29,5% dintre animalele cu ES HCH SS și la 23,5-29,5% dintre animalele cu ES MS SS.

3. Scăderea amplitudinii bronhospasmului cu 15-49% - la 8,8-11,8% dintre animalele cu ES HCH SS și la 2,9-11,8% dintre animalele cu ES MS SS.

4. Absența modificărilor în magnitudinea bronhospasmului - la 2,9-8,8% dintre animalele cu ESSHSS și EGHSS

5. Creșterea bronhospasmului cu 25% sau mai mult - la 1 animal cu ES HCH SS și la 1 animal (2,9%) cu ES MS SS.

Efectul stimulării electrice nu depindea de stimularea unuia sau ambelor trunchiuri simpatice.

La un curent de 71-150 uts, 2,0 V, 0,2 ms, nu s-a observat bronhodilatație. Prevenirea și slăbirea bronhospasmului prin electrostimularea trunchiurilor simpatice

Stimularea electrică profilactică cu un curent de 1-70 Hz, 2,0 V, 0,2 ms pentru părțile cervicale (Tabelul b) și Jar (Tabelul 7) ale trunchiului simpatic a fost eficientă la majoritatea animalelor.

La 41,2-50% dintre animalele cu ES MS SS și v 41,5-55,9% dintre animalele cu ES MS SS, brohospasmul nu s-a dezvoltat. La majoritatea celorlalte animale cu ES HCH SS și ES MS SS, nu a fost mai mult de 50% din nivelul inițial brut. Acest efect nu depindea de stimularea unuia sau a ambelor trunchiuri simpatice.

La 4 șobolani (11,8%) cu ES de SS SS și la 5 șobolani (14,7%) cu ES MS SS, nu a existat niciun efect din electrostimularea anticipativă a trunchiurilor simpatice. Parametrii actuali: 71-150 Hz, 2,0 V, 0,2 ms - au fost ineficienti la majoritatea animalelor.

Selectarea parametrilor pulsului de curent în timpul sesiunilor de stimulare electrică a relevat că cel mai mare efect bronhodilatator a fost observat la o frecvență curentă de 30,0 până la 70,0 Hz, o valoare a tensiunii de 2,0 V și mai mult și o valoare a curentului de 5 mA sau Mai Mult.

Durata impulsurilor curente nu a afectat semnificativ amploarea efectului bronhodilatator.

Nu au existat diferențe semnificative în rezultatele stimulării electrice a trunchiului drept, stâng și ambelor simpatice.

După terminarea sesiunii de electrostimulare la majoritatea animalelor în timpul experimentului, nu s-a observat nicio reluare a bronhospasmului. Doar la 3 șobolani, la 15-20 de minute după terminarea ședințelor de 2 minute de stimulare electrică, s-a reluat. Cu toate acestea, a fost semnificativ mai puțin pronunțată decât înainte de ședința de electrostimulare și a fost ușor oprită printr-o ședință repetată de electrostimulare de 2-5 minute.

Nu a fost observat niciun efect negativ al ședințelor de electrostimulare asupra stării sistemului cardiovascular și nervos. A existat o tendință de îmbunătățire a stării lor: o creștere a GICM MOK5, normalizarea EEG (Tabelul 4, Tabelul 5, Tabelul 6, Tabelul 7).

Secțiunea trunchiurilor simpatice cervicale la 8 animale și a trunchiurilor simpatice toracice la 12 animale nu a condus la încetarea efectului bronhodilatator. Aceasta indică mecanismele centrale pentru implementarea sa.

6995 0

Tehnica de operare

Se face o incizie a pielii de până la 5 cm lungime de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoid sau de-a lungul cursului acestuia. În scopuri cosmetice, se face o incizie pe piele de-a lungul pliului gâtului. Mijlocul inciziei trebuie să corespundă cu locul celei mai mari pulsații a arterei carotide, determinat prin palpare înainte de operație.

După disecția pielii și a mușchiului subcutanat până la a patra fascie a gâtului, țesuturile moi sunt îndepărtate fără nicio dificultate de-a lungul marginii interioare a m. sternocleidomastoideus. Mușchii nu deschid vaginul. A patra fascie, care învelește fasciculul neurovascular, este disecată sub artera carotidă comună. La disecția fasciei, evitați deteriorarea „ramului de ieșire a nervului hipoglos, care trece de-a lungul marginii anterioare a arterei carotide comune până la mușchii drepti ai gâtului.

După disecția celei de-a patra fascie a gâtului cu un disector, arterele de sanie sunt izolate. Înainte de a izola arterele carotide, este necesar să deplasați vena jugulară internă spre exterior cu un cârlig tocit pentru a nu o răni. Uneori, vena este situată deasupra arterelor carotide și complică foarte mult operația. În astfel de cazuri, este recomandabil să traversați vena facială comună între ligaturi, după care vena jugulară internă este deplasată liber în lateral.

De asemenea, este necesar să se ia în considerare opțiunile pentru descărcarea arterei tiroidiene superioare. Uneori traversează bifurcația arterelor carotide și îngreunează excreția corpusculului carotidian. În astfel de cazuri, trebuie încrucișat între ligaturi.

Luând în considerare caracteristicile anatomice ale arterelor carotide, corpul carotidian este izolat, începând cu o disecție în formă de Y a adventiței vaselor. La început, adventiția este disecată de-a lungul marginii anterioare a arterei carotide comune la 1 cm sub furcă, apoi linia de incizie se continuă timp de 2-2,5 cm de-a lungul marginii antero-exterioare a arterei carotide externe și a antero-internului. marginea arterei carotide interne. Pentru a nu deteriora stratul muscular al vasului, adventiția trebuie disecată cu foarfece vasculare lungi, ridicând-o cu pense anatomice.

Dupa disecarea adventitiei cu un disector cu perii scurte, alunecand de-a lungul marginii arterelor carotide externe si interne, se face o gaura in adventitie, respectiv, pe suprafetele posterio-externe si posterior-interne ale arterelor carotide. Pentru prevenirea sângerării și pentru comoditatea izolării azolului carotidian sub artera carotidă comună și ramura sa exterioară, sunt plasate mânere de cauciuc. Ridicand arterele carotide cu prize de cauciuc, un disector cu ramuri lungi mobilizeaza peretele posterior al acestora.

Cordonul format intre artera carotida interna si externa este luat pe un suport catgut. Cu grijă, corpul carotidian este izolat maxim de bulbul apterului carotidian. Sângerarea rezultată din vasa pasorum este oprită prin apăsare scurtă cu o minge de tifon. Artera corpului carotidian este legată cu catgut și ligaturi de mătase (în cazul în care una dintre ele alunecă atunci când corpul este tăiat).

Cordonul intercarotidian este legat cu o ligatură catgut sub nervul hipoglos. Între ligatura superioară și corpul carotidian, cordonul este tăiat sub disector. Corpul carotidian este ridicat cu pense anatomice și tăiat deasupra celei de-a doua ligaturi. Rana este cusută strâns. Dacă în timpul operației a existat o sângerare crescută, o bandă de cauciuc dintr-o mănușă este adusă în arterele carotide pentru a preveni formarea hematomului (E. S. Karashurov, 1971).

Potrivit lui Nakayama (1961), Phyllips (1966) și E.S. Karashurove (1969), îndepărtarea corpusculului carotidian ar trebui considerată principala intervenție în zona sinusului carotidian. Diferite metode de denervare a zonei sinusului carotidian sunt cu greu recomandabile, deoarece inervația este ulterior restaurată. EM Rutkovsky (1967), dimpotrivă, vede succesul operației în denervarea zonei sinusului carotidian.

După ce a expus bifurcația arterei carotide comune și a sinusului carotidian, autorul excizează mai întâi toate câmpurile receptorilor chimio- și baroreceptorilor din sinusul carotic (denervatio simplex sinus carotide), apoi, separând fasciculul nervos dintre extern și arterele carotide interne, care conțin fibre simpatice și parasimpatice și nervul Hering, îi taie partea periferică (denervatio radicalis sinuus oarotici).

În timpul operațiilor pe zona sinusului carotidian, complicații precum afectarea domului pleurei urmată de pneumotorax la pacienții cu gât scurt, sângerare din artera corpusculului carotidian, stop cardiac, anevrism și ruptura sinusului denervular, separarea artera tiroidiană superioară din artera carotidă externă, sângerare din vena jugulară internă și vena comună a feței, mono și hemipareză, hemiplegie, pareză a nervilor glosofaringieni și recurenți, laringospasm, afazie motorie, creșterea tensiunii arteriale cu simptome de colaps .

La un număr de pacienți pe termen lung după operație, se observă sindromul hipertensiv (OM Tevit, 1968; MI Kuzin și colab., 1968). Nakayama are cel mai mare număr de observații (mai mult de 2000) privind tratamentul chirurgical al astmului bronșic în zona sinusului carotidian. Imediat după operație s-au obținut rezultate bune în 25,6%, îmbunătățire - în 63,8%, deteriorare - în 2,2%, nu s-au observat modificări - în 6,4% din cazuri. Au murit 2,1% dintre pacienți. Mai tarziu. La 5 ani de la operație, s-a afirmat recuperarea în 16%, îmbunătățire în 42%, deteriorare în 7,1%, deces în 4,5% din cazuri. După ce a operat peste 800 de pacienți cu astm bronșic și după ce le-a studiat starea pe termen lung, EM Rutkovsky raportează că 70-80% dintre pacienți s-au vindecat.

În țara noastră, până la începutul anului 1969, conform datelor rezumative ale literaturii (E. S. Karashurov), au fost efectuate 1345 de operații pe zona sinusului carotidian la pacienții cu astm bronșic. Potrivit autorilor ruși, rezultate imediate bune și satisfăcătoare pot fi obținute la 60-80% dintre cei operați. Pe termen lung, rezultatele tratamentului chirurgical al astmului bronșic sunt favorabile. Efectul pozitiv al operației rămâne doar în 14-40% din cazuri (S. I. Babichev, G. N. Akzhigatav, 1968; V. M. Grubiik, V. V. Trinchuk, 1968; E. S. Karashurov, 1969; I. E. Velik, 1969; MI Kuutzin, VG. , TN Dremina, 1968; NB Vasiliev, AT Lidsky, NP Makarov, VA Babaev, 3.S. Simonova, 1971).

Unii autori au studiat rezultatele imediate și imediate ale glomectomiei la pacienții cu astm bronșic prin metoda placebo (Gain, Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). Glomectomia a fost efectuată în 138 de cazuri; la 68 de pacienți s-a făcut doar o incizie cutanată în regiunea sinusului carotidian. În ciuda unui traumatism chirurgical minor (incizie cutanată), 4 pacienți din grupul de control au murit după operație. La pacienții care au suferit glomectomie și la pacienții din grupul de control (incizie cutanată), rezultatele au fost aceleași.

Astfel, potrivit unui număr de cercetători, cu disfuncția corpului carotidian și ineficacitatea tratamentului medicamentos, există indicații pentru intervenția chirurgicală în zona carotidiană. Pentru a detecta o activitate crescută a corpului carotidian, Takino (1968) își propune să efectueze teste cu o soluție 1% de cianură de sodiu, care se administrează intravenos în cantitate de 0,3 ml, și să se investigheze funcția respirației externe.

În același scop, Nakayama recomandă un test de inhalare a unei soluții slabe de acid clorhidric. Pentru a fundamenta corect indicațiile pentru intervenția chirurgicală pe zona sinusului carotidian în astmul bronșic, E.M. Rutkovsky folosește blocarea cu novocaină a zonei sinusului carotidian la înălțimea atacului. Eficacitatea blocadei servește drept criteriu de selecție a pacienților. Cu toate acestea, multe întrebări legate de intervențiile chirurgicale în zona sinusului carotidian rămân neexplorate.

Deci, problema glomectomiei pe partea stângă sau pe partea dreaptă nu a fost rezolvată. E. S. Rutkovsky, I. E. Velik, I. A. Korshinov folosesc accesul pe partea stângă, Overholt și Planger - pe partea dreaptă. ES Karashurov face o glomectomie laterală cu modificări mari ale funcției respirației externe. Nu există un consens cu privire la efectuarea glomectomiei unilaterale sau bilaterale. De exemplu, Nakayama, consideră că, dacă intervenția unilaterală nu are succes, intervenția chirurgicală pe cealaltă parte este lipsită de sens.

Cu toate acestea, conform lui I.E. Velik (1969) și E.S. Karashurov (1969), îndepărtarea celui de-al doilea glomus carotidian cu ineficacitatea glomectomiei unilaterale are un efect suplimentar. În același timp, trebuie avut în vedere faptul că intervenția bilaterală creează o mare oportunitate pentru tulburări hemodinamice severe.

Contraindicațiile pentru intervenția chirurgicală pe zona sinusului carotidian sunt modificări secundare pronunțate ale plămânilor, tuberculoză, hipertensiune arterială, boli de inimă decompensate, insuficiență hepatică și renală. Unii autori consideră că decompensarea cardiacă și insuficiența pulmonară sunt indicații directe pentru intervenție chirurgicală (Phyllips, 1966).

Copilăria, după unii autori, nu este o contraindicație pentru glomectomie. Punând indicații pentru tratamentul chirurgical al astmului bronșic la copii, E. S. Karashurov a ținut cont de particularitățile acestei vârste și de posibilitatea de auto-vindecare la vârsta adultă. Cu toate acestea, într-o serie de observații, autorul a fost convins de oportunitatea intervenției chirurgicale la copii.

Examinând pacienții care s-au îmbolnăvit de astm bronșic în urmă cu 20 de ani în copilărie, Buffum și Jettipone (1966) au descoperit că boala s-a dezvoltat la persoane în cursul tratamentului care nu au prezentat o dinamică pozitivă. Acest fapt mărturisește în favoarea tratamentului chirurgical al astmului bronșic în copilărie, în stadiile incipiente ale bolii. Traian (1967) a operat 8 copii după metoda Rutkovsky. Recidiva bolii a apărut la un singur copil după gripă.

Deci, tratamentul chirurgical al pacienților cu astm bronșic este posibil dacă măsurile conservatoare complexe sunt ineficiente. Metodele cele mai fundamentate patogenetic ar trebui considerate intervenții chirurgicale pe zona sinusului carotidian și denervarea rădăcinii pulmonare. Indicația pentru una sau alta intervenție ar trebui să decurgă de la geneza bolii. Cu forma atonică a astmului bronșic, este indicat să se intervină pe zona sinusului carotidian, deoarece este mai puțin traumatizantă și periculoasă.

Cu o formă infecțioasă-alergică de astm bronșic, este necesar să se elimine focarul infecțios. Adesea, cu această formă de astm bronșic, pacienții au un proces distructiv în plămâni (E.N. Meshalkin, V.S. Sergievsky, L. Ya. Alperin, 1966; I.E.Belik, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e, 1952). ; D. Dimitrov-Sokodi, 1961). Rezecția părților alterate patologic ale țesutului pulmonar cu denervarea rădăcinii pulmonare este una dintre metodele patogenetice de tratare a acestui grup de pacienți.

Odată cu stabilirea unor indicații rezonabile, tratamentul chirurgical al astmului bronșic este posibil în copilărie.

A.V. Glutkin și V.I. Kovalchuk

Mențiuni despre B. a. găsit în scrierile clasicilor medicinei încă de pe vremea lui Hipocrate. Descrierea clasică a tabloului clinic al lui B. şi. aparține lui G.I.Sokolsky (1838).

Înainte de apariția doctrinei alergiei, R. Laennek (1825), M. Ya. Wise (1826), A. Rodosky (1863) și alții au explicat patogeneza unui atac de astm prin spasm neurogen al mușchilor bronșici.

GI Sokolsky, iar mai târziu Kurshmann (N. Gurschmann, 1883) și E. Leiden (1886) au atras atenția asupra procesului inflamator („catar”) din bronhii cu un caracter deosebit de exudat, considerându-l principala cauză a manifestărilor clinice ale Grup. Wintrich (A. Wintrich, 1864) a asociat atacurile de astm cu un spasm al mușchilor diafragmei.

La începutul secolului al XX-lea. după ce a descris aproape simultan fenomenul de anafilaxie la animale, E.O.Manoilov, N.F. In crusta, timpul B. geneza alergica si. recunoscute de covârșitoarea majoritate a cercetătorilor, există totuși anumite diferențe în interpretarea lui B. și. din punct de vedere al nosologiei în ţara noastră şi în străinătate.

Majoritatea cercetătorilor străini consideră că B. a. ca un concept sindromic care include nu numai leziuni alergice ale bronhiilor, ci și diverse reacții bronhospastice de geneză non-alergică. Cercetătorii sovietici A. D. Ado, P. K. Bulatov, B. B. Kogan consideră B. și. o boală alergică independentă și manifestări similare clinic în alte boli, ei propun să numească sindroame astmoide. Exemple ale acestora din urmă pot fi bronhospasmul cu tumori și corpi străini ai bronhiilor, carcinopde, afectarea bronho-vasculară a plămânilor cu periarterita nodulară și altele.

Primele încercări de a clasifica B. şi. în funcție de factorii etiologici au fost făcute de N. Salter în 1860 s-au distins 5 tipuri de astm - de la „inhalarea de particule”, inflamarea căilor respiratorii, tulburări de sânge, reflexe nervoase și iritație de c. n. cu.

În anii următori, odată cu evoluția doctrinei lui B. și. au fost propuse o mulțime de clasificări, în majoritatea cărora s-au remarcat astmul „idiopatic” și astmul din inflamația căilor respiratorii. În legătură cu teoria alergică a genezei lui B. şi. și introducerea în practică a metodelor de diagnosticare specifice, s-au făcut încercări repetate de clasificare a bolii în funcție de rezultatele unui examen alergic.

Cea mai răspândită în străinătate a fost clasificarea lui Rackemann (F. Rackemann, 1918), care a identificat două forme de B. şi. - exogen și endogen. Primul include cazuri cauzate de alergeni exogeni neinfecțioși, al doilea este asociat în principal cu hron. inflamarea aparatului bronhopulmonar sau a focarelor extrapulmonare hron. infectii.

În Uniunea Sovietică, problema clasificării lui B. și. s-a discutat încă din 1963. În prezent, clasificarea principalelor forme etiologice și stadii ale bolii, propusă de AD A și PK Bulatov, a fost adoptată și pusă în practică (Tabelul 1). Conform clasificării, există două forme principale de B. și.- infecțios-alergic și neinfectios-alergic (atopic). Primul este legat de sensibilizarea de către alergeni bacterieni, la secară provine din centrii hron. infectii localizate mai ales in aparatul respirator. A doua formă aparține grupului de boli alergice ereditare (vezi. Atopia) și este cauzată de alergeni neinfecțioși.

B. si.este una dintre cele mai frecvente boli. Conform OMS, publicată în 1966-1968, rata de incidență a lui B. și. depășește de 7 ori incidența tumorilor maligne în Statele Unite, în Anglia - de 3 ori, tuberculoza respiratorie în SUA - de aproape 120 de ori, în Anglia - de peste 25 de ori. incidenţa lui B. şi. la 1000 de locuitori este: în SUA - 23,4, Danemarca - 6,9, Mexic - 17,2, Germania - 5,5, Anglia - 8,5, Franța - 5,0, Suedia - 7,1.

În Uniunea Sovietică incidenţa lui B. şi. este diferită în diferite zone climatice și în zone cu diferite niveluri de dezvoltare industrială.

Studii selective ale morbidității (la 1000 de locuitori) efectuate de A.D. A și A.V. Bogovoy (1968), M.M. Omerov (1967), Biroul de Statistică Sanitară al Ministerului Sănătății al RSFSR (L.A. Brushlinskaya, 1961; raportează instituții de un număr a orașelor, 1958), a relevat cea mai scăzută morbiditate în regiunile deșertice din Asia Centrală (0,5-1,1), în Siberia și Urali (1,1-1,3); la Moscova a fost 2,2; cea mai mare a fost găsită în Vilnius (5,2), Riga (4,6) și Gomel (4,7). În ultimii ani s-a observat o tendinţă clară de creştere a incidenţei B. şi.

Astfel, la Moscova în ultimii 40 de ani a crescut de 5 ori, la Riga de peste 5 ani - de 1½ ori.

Incidența totală a bărbaților și femeilor este aproximativ aceeași, dar există anumite diferențe pe grupe de vârstă: în primii 10 ani de viață, băieții sunt mai predispuși să se îmbolnăvească, de la 10 la 60 de ani - ceva mai des femeile, de la 60 de ani - bărbați.

Cea mai frecventă formă infecțioasă și alergică B. și; forma atopică (după observaţiile unui număr de autori) este de cca. 20% din toate cazurile de boală.

În unele ţări mortalitatea din B. şi este foarte mare. (complicat și necomplicat). Potrivit statisticilor OMS, Germania este pe primul loc la acest capitol - 11,6 iar Japonia - 9,2 la 100.000 de locuitori.

Cea mai mare valoare în etiologia formei atopice a B. și. la adulți, au alergeni de inhalare, care sunt particule cu dimensiuni cuprinse între 10 și 100 de microni, suspendate în aerul atmosferic și sensibilizante ale țesuturilor căilor respiratorii superioare și ale bronhiilor în timpul respirației. Din acest grup de alergeni cauza cea mai frecventă a B. și. se află praful menajer, pe locul doi se află polenul de plante, pe al treilea - sporii de ciuperci nepatogene. Restul alergenilor pot fi detectați mai rar. Praful industrial (bumbac, făină, tutun, murdărie etc.) provoacă profesional B. și. Medicamentele sub formă de alergeni de inhalare pot provoca și B. și. de la persoane care intră în contact cu acestea la locul de muncă. Relativ des, alergenul care provoacă B. și. Este pulbere din dafnia, un crustaceu de apă dulce folosit ca hrană pentru peștii de acvariu. Odată cu introducerea pe scară largă a chimiei în viața de zi cu zi și în producție, rolul chimiei este foarte important. alergeni. Studiile disponibile în această direcție se referă în principal la acțiunea sensibilizantă a materialelor plastice, pesticidelor, metalelor, contactul cu care provoacă profesional B. și.

Alergenii enterali care provoacă B. și. Sunt produse alimentare și medicamente, în plus, alergenii alimentari adesea provoacă B. și. la copii.

Cel mai pronunțat efect astmogen este în cereale (în special grâu), ouă, lapte, pește, ceapă, ciocolată. Adesea, atacurile de sufocare pot fi cauzate de fructele și semințele unor plante, de exemplu. seminte de floarea soarelui in caz de alergie la polenul acestuia, nuci - in caz de alergie la polenul de alun etc.Se descriu cazuri de B. si., al caror inceput este asociat cu administrarea parenterala de penicilina, vitamina B 1 din diferite seruri antitoxice. , vaccinuri.

La debutul bolii, o alergie astmatică poate fi monovalentă; în timp, spectrul alergenilor se extinde.

Problema etiologiei formei infecţio-alergice B. şi. este în studiu. Se stabilește o legătură certă între formarea acestei forme a bolii cu acută și hron. procese infecțioase în aparatul respirator (bronșită acută și cronică, pneumonie, sinuzită, boli respiratorii acute, gripă). Încercările de a afla exact care microorganisme provoacă sensibilizarea țesuturilor arborelui bronșic sunt rare. A. D. Ado și colab. (1968) au arătat că, cu ajutorul mono-tulpinii din acțiune, preparate din flora conținutului bronhiilor și secreției căilor respiratorii superioare ale pacienților cu infecțioase B. și., este posibil să se obțină în acestea. pacienți teste cutanate pozitive și inhalare provocatoare. În plus, majoritatea pacienților aveau alergie bacteriană polivalentă. Cei mai frecventi microbi care au cauzat sensibilizarea au fost Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Neisseria catarrhalis și ciupercile din genul Candida. Majoritatea tulpinilor s-au dovedit a fi patogene oportuniste. În studiile altor autori s-au obținut rezultate similare, precum și indicații ale rolului etiologic al virusului gripal.

Cazurile lui B. sunt descrise și., cauzate de antigene ascaris, la lucrătorii laboratoarelor helmintologice. Uneori simptomele lui B. şi. se observă împreună cu manifestări alergice cutanate și pneumonie eozinofilă cu invazii helmintice nek-ry, în special cu strongiloidoză în faza de migrare a larvelor.

Cu mult înainte de apariția doctrinei alergiei, medicii au afirmat o anumită influență a eredității asupra formării B. și. Ulterior, s-a constatat că acest efect este detectat în mod deosebit în mod clar în forma neinfecțioasă-alergică (atopică) a bolii, ca și în alte manifestări clinice ale atopiei (vezi). La pacienții cu această formă, în aproximativ 50% din cazurile din familie, se notează boli atopice, și nu neapărat B. și., Deși conform unui număr de studii, aceasta din urmă predomină în continuare. La pacienţii cu formă infecţio-alergică B. şi. ereditatea alergică se stabilește mult mai rar (în 20-30% din cazuri).

Povara bolilor alergice ereditare se sfârșește în B. bolnavi și. cu aproximativ aceeași frecvență pe linia maternă și paternă. Cu o povară a eredității pe două linii, boala, de regulă, se formează în primii ani de viață. O predispoziție determinată genetic la boli alergice este de obicei numită constituție alergică sau diateză alergică, care se caracterizează în principal prin modificări ale țesuturilor imunocompetente, precum și prin anumite caracteristici ale membranelor mucoase, capilarelor sanguine și sistemului nervos autonom.

Persoanele cu diateză alergică tind să aibă mai multe manifestări diferite de alergie de-a lungul vieții, prin urmare, în istoria personală a astmaticilor, în special a celor cu formă atopică, este adesea posibil să se stabilească boli și reacții alergice anterioare, în special diateza exudativă.

În ultimii ani a fost înaintată o ipoteză care interpretează B. şi. ca urmare a unui defect ereditar (blocare parţială) a receptorilor β-adrenergici.

atacurile lui B. şi. inițial sunt întotdeauna rezultatul unei reacții alergice în țesuturile arborelui bronșic. Ulterior, se pot dezvolta sub influența iritanților non-alergici.

Mecanismele alergice sunt mult mai bine studiate la forma atopică B. şi.

Atacul lui Atopic B. şi. este rezultatul unui tip imediat de reactie alergica localizata in tesuturile arborelui bronsic. În prima etapă, imunologică, a reacției, antigenul este combinat cu anticorpi (reagine) fixați pe celulele sensibilizate, inclusiv pe celulele obeze, dintre care un număr mare sunt conținute în țesutul conjunctiv al plămânilor.

În crustă, reaginele de timp sunt clasificate în principal ca imunoglobuline E. Apoi, apare o alterare alergică a celulelor cu eliberarea de mediatori activi chimic ca urmare a expunerii la proteaze (a doua etapă, patochimică, a reacției). Participarea la formarea atacului lui B. este dovedită și. histamină și anafilaxia cu acțiune lentă - SRS-A. Rolul acetilcolinei, serotoninei, bradikininei este probabil, dar nu este dovedit definitiv. Al treilea stadiu, fiziopatologic, al reacției se exprimă într-un spasm al mușchilor netezi ai bronhiilor mici și 1 bronhiole, edem al membranei mucoase din cauza creșterii accentuate a permeabilității capilare, hipersecreția glandelor mucoase. În această etapă, se formează principalele simptome clinice ale bolii.

Patogenia formei infecţio-alergice B. şi. este în studiu. Există două puncte de vedere principale asupra acestei probleme. Hampton (S. Hampton, 1963) şi colab. identificați patogeneza ambelor forme de B. și., având în vedere, adică un atac de astm infecțios cu o reacție alergică imediată a țesuturilor bronșice la alergenii infecțioși. Findayzen (D. Findeisen, 1968) atribuie rolul principal unei reacții alergice (celulare) întârziate. Nu este exclusă posibilitatea participării combinate a celor două tipuri principale de alergii (vezi).

Pe parcursul dezvoltării B. şi. influențate de factori neurogeni și emoționali, endocrini, climatici. AD A înainte (1952, I 1959) s-a stabilit că, în timpul unei reacții alergice, pragul de excitabilitate al receptorilor nervoși în raport cu stimulii obișnuiți, non-alergici, este redus semnificativ. Aşa se explică apariţia atacurilor de sufocare: la pacienţii cu B. de lungă durată şi. la iritanti precum aer rece, praf non-antigenic, mirosuri puternice, schimbari bruste de umiditate si presiune atmosferica, respiratie fortata in timpul exercitiului, tuse, ras. Participarea catedrelor superioare ale c, n. cu. reflectat în concept; PK Bulatova (1964) despre dominanta patologică a lui B. și., Care se formează sub influența reflexelor interoceptive necondiționate, pe baza cărora se pot forma reflexe condiționate. Factorii emoționali, să acționeze în cele din urmă prin sistemul nervos autonom, pot provoca, de asemenea, un atac de sufocare la pacientul B. și.

Raportul dintre sistemul endocrin și B. și. complexe si diverse. Se studiază influenţa asupra cursului lui B. şi. glanda pituitară - cortexul suprarenal și hormonii sexuali feminini. V.I.Pytskiy (1968) a constatat că B. şi. este însoțită de dezvoltarea insuficienței glucocorticoizilor, marginile prin originea lor pot fi atât suprarenale, cât și extrasuprarenale. Acesta din urmă se dezvoltă în legătură cu o creștere a capacității proteinelor plasmatice din sânge de a lega cortizolul și o scădere a sensibilității anumitor celule la cortizol. Influența hormonilor sexuali feminini este cel mai adesea exprimată prin exacerbări premenstruale ale bolii și o evoluție mai severă în timpul menopauzei. Majoritatea cercetătorilor explică aceste fapte prin acțiunea mediată a fondului dishormonal asupra aparatului neuromuscular al bronhiilor prin intermediul sistemului nervos autonom. Influențe climatice asupra apariției și cursului lui B. și. variat. Pe lângă acțiunea directă a factorilor climatici, așa cum s-a menționat mai sus, clima poate contribui la incidența infecțiilor respiratorii, la răspândirea plantelor cu polen antigenic sau ciuperci formatoare de spori și, astfel, la creșterea secundară a incidenței B. a.

În tabloul patoanatomic al lui B. și., Atât atopice, cât și infecțioase și alergice, este posibil să se distingă modificările care se dezvoltă în timpul unui atac și hron. schimbări.

Au murit în timpul atacului lui B. și. din asfixie, se observă o nuanță albăstruie a pielii și a mucoaselor; o multitudine de substanță a creierului și a meningelor; sânge lichid în cavitățile inimii și vaselor de sânge; pletora de organe viscerale, hemoragii punctiforme la nivelul pleurei, hemoragii în substanța creierului.

Aspectul plămânilor este deosebit de caracteristic. Sunt mărite în volum, acoperă regiunea mediastinului anterior și suprafața anterioară a inimii. Pufos, usor la atingere, gri-roz pe croiala. Peretele bronhiilor este îngroșat. Membrana mucoasă a traheei și a bronhiilor mari este acoperită cu mucus vâscos. Există mucus gros în lumenul bronhiilor.

Examenul microscopic (culoare. Fig. 5 și 6) arată cum în lumenul bronhiilor și bronhiolelor mucusul formează straturi concentrice.

Conține multe eozinofile, celule și straturi întregi de epiteliu descuamat. Membrana mucoasă a bronhiilor este edematoasă, slab infiltrată cu celule limfoide, plasmatice și eozinofile. În bronhiile subsegmentare și mai mici, membrana mucoasă este, parcă, ondulată cu umflături polipoide, în care se află fascicule musculare. Pereții bronhiilor mici și bronhiolelor sunt dens infiltrați cu eozinofile, răspândindu-se la septurile alveolare adiacente. Membrana bazală este îngroșată, omogenizată. În epiteliu, fenomenul de hipersecreție și descuamare. Celulele caliciforme ale epiteliului, lumenele glandelor mucoase și canalele excretoare dilatate sunt umplute cu secreții care au o reacție PIC-pozitivă. Fasciculele musculare sunt edematoase. În țesutul pulmonar - fenomenul de emfizem, alveolele și intrările în ele sunt mărite, există focare de atelectazie și pneumonie eozinofilă. Există o expansiune și o multitudine de vase de sânge în pereții bronhiilor și țesutului pulmonar, extinderea lumenelor anastomozelor arterio-venoase, uneori îngustarea vaselor de sânge, ceea ce indică modificări funcționale nu numai în bronhii, ci și în vasele de sânge. și tulburări circulatorii care cresc deficitul de oxigen.

La pacienţii cu curs lung al lui B. şi. hron se dezvoltă. emfizem pulmonar obstructiv, cor pulmonar. Microscopic, în bronhii, se observă hipertrofie musculară, o îngroșare ascuțită și omogenizare a membranei bazale, se observă adesea metaplazia epiteliului în plan multistrat, scleroza septurilor alveolare.

Studiile cu microscopul electronic au arătat că îngroșarea membranei bazale are loc ca urmare a sclerozei și a creșterii masei de colagen.

În studiile imunologice efectuate în ultimii ani de oamenii de știință americani, localizarea imunoglobulinei E pe membranele bazale, în celulele epiteliului și glandelor mucoase (în principal ale bronhiilor mici) a fost stabilită atât în ​​timpul atacului, cât și la ceva timp după acesta. .

Se presupune că interacțiunea imunoglobulinei E cu antigenul are loc pe membrana bazală.

De regulă, B. și. precedat de alte boli ale aparatului respirator (pre-astm). Forma infectio-alergica B. si. de obicei precedat de un acut prelungit sau hron. bronșită, acută persistentă sau hron. pneumonie, rinosinusopatie infecțio-alergică cu sau fără polipoză, leziuni purulente ale sinusurilor paranazale. Cronul listat. procesele infecțioase însoțesc în continuare B. și., influențându-i cursul. Forma atopică este precedată de o rinosinusopatie alergică neinfecțioasă fără polipoză, o bronșită alergică neinfecțioasă.

Pentru tabloul clinic al pre-astmului, pe lângă simptomele caracteristice bolilor enumerate, este caracteristică tuse paroxistică, uscată sau cu o cantitate mică de spută, fără o senzație subiectivă de dificultăți de respirație. La auscultarea plămânilor, în special în momentul unui atac de tuse, se aude șuierătoare uscate. Eozinofilele și cristalele Charcot-Leiden se găsesc de obicei în spută. În studiul indicatorilor funcției respirației externe, se determină o încălcare moderată a permeabilității bronșice. Cu toate acestea, nu toți pacienții au pre-astm. Adesea, mai ales sub forma atopică, boala debutează brusc, fără precursori clinici. Durata pre-astmului este diferită - de la câteva zile la câțiva ani. Cu un tratament adecvat, trecerea la B. și. nu este necesar.

B. și.- o boală cronică, continuă cu exacerbări, la-secara, în cele mai multe cazuri, sunt înlocuite cu perioade de remisie. În prima etapă a bolii, principala sa expresie în ambele forme este atacurile de sufocare de tip expirator. În funcție de severitatea atacurilor, se distinge o evoluție ușoară, moderată și severă a bolii. Prima etapă a formei infecțio-alergice (când crizele de astm sunt ușoare, vag delimitate, dar se exprimă clinica bronșitei difuze, elementele caracteristice procesului alergic se găsesc în spută și sânge) este adesea numită bronșită astmatică.

În a doua etapă, este caracteristică o dificultăți de respirație aproape constantă, pe fondul căreia există atacuri severe de sufocare și o afecțiune astmatică. Mai des B. și. începe cu convulsii ușoare, trecând prin etape succesive de manifestări moderate și severe ale primei etape, iar apoi trece în a doua etapă a bolii. Cu toate acestea, acest lucru nu este firesc. Boala poate rămâne ușoară mulți ani sau poate începe cu simptome mai mult sau mai puțin severe și poate progresa rapid.

Severitatea atacului este determinată de caracteristicile subiective ale pacientului, de severitatea sufocării, de datele auscultatorii, de modul de administrare a medicamentelor necesare opririi acestuia (atacurile ușoare se opresc prin inhalarea de bronhodilatatoare sau prin administrarea lor per os). , cele mai severe necesită injecții subcutanate sau intravenoase).

Cu un atac usor, pacientul simte o usoara dificultate expiratorie in respiratie; se mișcă liber, paloare, cianoză nu se remarcă. Cu percuție - sunet pulmonar, cu auscultație - expirația este moderat prelungită, numărul șuierătoarelor uscate este mic.

Crizele de severitate moderată pot fi însoțite de o senzație mai pronunțată de sufocare, paloarea pielii, cianoză moderată. Respirația este zgomotoasă, respirația șuierătoare se aude de la distanță. Cu percuție - un sunet cu o nuanță cutie. Expirația auscultatoare este prelungită, șuierătoarea uscată în cantitate semnificativă. În atacurile severe, toate simptomele enumerate sunt și mai pronunțate. Pacientul ia o poziție forțată - stând, sprijinit pe coate sau palme, ceea ce contribuie la includerea mușchilor auxiliari în actul de respirație. Pielea este palidă, umedă. Cuvia toracică este fixată în poziție profund-inspiratorie. Respirația este la început accelerată, apoi încetinește, se aud zgomote și șuierate de la distanță. Cu percuție, se determină un sunet în cutie, limitele inferioare ale plămânilor sunt omise. Este practic imposibil să se determine natura sunetelor respiratorii principale prin auscultare, expirația este prelungită brusc. La inspiratie si mai ales la expiratie, se aude o masa de rafale uscate, inalte.

Starea astmatică se caracterizează prin sufocare expiratorie mai mult sau mai puțin severă, care nu poate fi oprită de bronhodilatatoarele convenționale în decurs de 24 de ore. Starea generală a pacientului este gravă, situația este forțată, ca în cazul unui atac sever de astm. Pielea este cianotică. Cu percuția și auscultarea plămânilor, imaginea este similară cu cea a unui atac de astm sever. În cele mai severe cazuri, din cauza obstrucției în creștere a arborelui bronșic cu mucus vâscos, zgomotele respiratorii pot să nu se audă (un simptom al unui piept „tăcut”). Tulburarea pe termen lung a ventilației alveolare determină creșterea hipoxiei (vezi), apoi hipercapnie (vezi) și acidoză respiratorie (vezi). Acesta din urmă poate duce la dezvoltarea unui tablou clinic de comă acidotică (vezi).

Pacienții aflați într-o stare de astm severă nu se pot mișca, refuză să ia alimente și lichide și, prin urmare, sunt posibile simptome de deshidratare (vezi. Deshidratarea corpului).

Cu atacuri severe de sufocare și mai ales cu o afecțiune astmatică, se observă de obicei simptome, reflectând starea sistemului cardiovascular: tahicardie fără tulburări severe ale ritmului contracțiilor cardiace, adesea hipertensiune arterială tranzitorie. Limitele matității cardiace relative sunt determinate cu dificultate din cauza emfizemului pulmonar. Zgomotele cardiace sunt înfundate, se aud mai clar în locul proiecției valvei tricuspide, un ușor accent al celui de-al doilea ton pe trunchiul pulmonar.

Se pot observa simptome ale insuficienței cardiace ventriculare drepte: umflarea venelor cervicale, mărirea congestivă a ficatului cu simptom pozitiv al reflexului hepato-jugular (umflarea venelor jugulare la apăsarea ficatului), edem începând de la extremitățile inferioare. si ajungand in cazurile severe la gradul de anasarca. ECG prezintă semne de suprasolicitare în inima dreaptă. În B. severă şi. o afecțiune astmatică poate apărea în prima etapă a bolii. Severitatea și natura cursului sunt în mare măsură determinate de forma bolii.

La forma neinfecţioasă-alergică B. şi. pentru un atac de sufocare, cel mai caracteristic este un debut brusc, o dezvoltare rapidă și un sfârșit rapid sub influența bronhodilatatoarelor, cu toate acestea, fenomene prodromale sub formă de rinită alergică, mâncărime la nivelul nazofaringelui, prurit, senzație de apăsare în piept, somnolență, iar căscatul se observă adesea. Această formă se caracterizează printr-un curs ușor și moderat. După un atac, apare o tuse cu eliberarea unei cantități mici de spută mucoasă. În afara unui atac în stadiile incipiente ale bolii la plămâni, nu poate fi detectată nicio patologie. În timpul examenului de laborator se constată eozinofilie sanguină moderată (5-8%), în spută - eozinofile, filamente încolăcite de mucus dens (spirale Kurshmann) și cristale Charcot-Leiden formate în timpul descompunerii eozinofilelor.

Semne tipice de afectare a funcției respiratorii externe sub forma unei scăderi pronunțate a capacității vitale a plămânilor, volumul unei expirații forțate de o secundă, indicele Tiffno (vezi testul Votchala - Tiffno), o scădere a expirației volumetrice. debitului, o creștere a activității respirației externe se găsesc în astmul atopic necomplicat numai în timpul unui atac.

În forma infecţio-alergică B. şi. crizele sunt prelungite, nu au debut acut „clasic” și final clar. Tusea apare nu numai la sfârșitul unui atac, ci și la început, precum și în perioada interictală. Sputa - mucopurulentă. Fenomenele prodromale sunt mai puțin frecvente. Simptomele auscultatorii sub formă de expirație prelungită, respirație șuierătoare uscată cu un ton scăzut sau respirație șuierătoare moderată umedă (o imagine de bronșită difuză) rămân în afara atacului. În analiza sângelui - adesea eozinofilie ridicată (10-20%), adesea leucocitoză neutrofilă cu o deplasare la stânga, ROE accelerată. În analiza sputei, pe lângă elementele enumerate mai sus, există o cantitate semnificativă de neutrofile.

Semne de disfuncție a respirației externe se găsesc nu numai în timpul unui atac, ci și în perioada interictală, deși mai puțin pronunțată.

Pentru forma infectioasa si alergica B. si. caracterizat printr-o evoluție moderată și severă. Ca variantă severă, nefavorabilă din punct de vedere prognostic, a B. infecţio-alergică şi. aloca așa-numitul. triada astmatică - combinația lui B. și., polipoză nazală recurentă și intoleranță la acid acetilsalicilic și analgezice pirazolone (de exemplu, amidopirină).

Diferența dintre astmul atopic și astmul infecțios-alergic, pe lângă natura atacului și severitatea cursului, este următoarea: o vârstă mai timpurie a debutului bolii, prezența mai frecventă a bolilor alergice în familie și personal. istoric, remisiuni spontane frecvente (datorită încetării contactului cu un anumit alergen - așa-numitul efect de eliminare).

În cazurile cu evoluție severă în orice formă de B. și. deseori se dezvoltă tulburări neuropsihiatrice, pot exista stări depresive.

complicaţia tipică a lui B. şi. este emfizem pulmonar obstructiv (vezi). Cu o formă atopică a bolii, se dezvoltă numai ca urmare a unui curs pe termen lung, cu o formă infecțioasă - mult mai devreme, adesea deja în primul sau al doilea an de boală. Pentru B. infectioase si alergice si. dezvoltarea pneumosclerozei difuze peribronșice este caracteristică (vezi). Chron. bronșita infecțioasă se dezvoltă adesea cu un curs lung de atopic B. și., fiind complicația acesteia. Hipoxia acută în convulsii și modificările morfologice ale țesutului pulmonar duc la dezvoltarea hipertensiunii arteriale în sistemul arterei pulmonare, urmată de formarea bolii cardiace pulmonare și a insuficienței cardiace ventriculare drepte (vezi Inima pulmonară). Dezvoltare hron. Insuficiența cardiacă pulmonară complică mai des și mai devreme cursul formei infecțio-alergice B. și.

În cazuri rare, poate exista atelectazie mai mult sau mai puțin extinsă (vezi), pneumotorax spontan (vezi) din cauza rupturii unui plămân emfizematos la punctul culminant al atacului. Au fost descrise fracturi ale coastelor la înălțimea atacului cu tratament pe termen lung cu corticosteroizi.

diagnosticul lui B. şi. include: diagnosticarea bolii și diagnosticarea specifică - determinarea spectrului de alergeni care sunt factori cauzatori ai bolii la un anumit pacient.

Diagnosticul bolii și determinarea aproximativă a formei acesteia se face pe baza semnelor clinice tipice enumerate mai sus.

Cercetările de laborator sunt de mare importanță.

În cazurile în care manifestările clinice nu oferă temeiuri suficiente pentru diagnostic, testele cu acetilcolină și novodrină pot fi recomandate ca metodă suplimentară de cercetare. Testul cu acetilcolină determină pragul de sensibilitate a țesuturilor arborelui bronșic la acetilcolină. Acesta din urmă se administrează pacientului prin inhalare în cantități crescânde, începând de la 10 μg. La persoanele sănătoase, semnele de permeabilitate bronșică afectată, înregistrate de aparate speciale, apar după inhalarea a 10.000 μg de acetilcolină. Când B. şi. pragul de excitabilitate este coborât - după inhalarea a 10 - 1000 μg de acetilcolină se observă semne de afectare a permeabilității bronșice.

Testul Novodrinovy ​​​​este utilizat pentru a identifica așa-numitul. bronhospasm latent. La o persoană care nu este bolnavă de B. și., Inhalarea unei soluții de novodrină nu provoacă o creștere a indicelui Tiffno. Pacientul B. și. cu afectarea subclinică a permeabilității bronșice, aceasta crește cu 10-20%.

diagnosticele specifice ale lui B. şi. efectuate în condiţiile instituţiilor medicale calificate. Anamneza alergică sugerează adesea rolul etiologic al alergenilor casnici pe baza efectului de eliminare (remisie la plecarea de acasă), precum și epidermic, alimentar, ocupațional; pentru polenul B. şi. este caracteristică o sezonalitate clară a exacerbărilor; infecțioase - caracterizate prin legătura exacerbărilor cu infecțiile respiratorii.

Testele cutanate (vezi) încep cu metoda de scarificare și numai cu rezultate negative sau dubioase trec la cea intradermică, deoarece odată cu aceasta este posibilă o reacție sub formă de atac de sufocare. La vârstnici și bătrâni, din cauza modificărilor legate de vârstă ale pielii, vaselor acesteia și din cauza reactivității imunologice generale alterate, testele cutanate pentru alergeni sunt mai puțin indicative.

Din testele provocatoare (vezi), inhalarea este utilizată pentru diagnosticul etiologic. Uneori se aplică reacția Prausnitz-Kustner (vezi). Dacă se suspectează o alergie la medicamente și la alimente, se efectuează teste celulare - teste leucocitare (vezi), test trombocitopenic (vezi), test bazofil (vezi), reacție de degranulare a mastocitelor (vezi). Diagnosticele specifice pot fi considerate corecte numai dacă rezultatele tuturor sau ale majorității metodelor utilizate se potrivesc. O mare importanță se acordă metodelor de diagnosticare specifică atunci când se decide chestiunea profesiei și caracterului lui B. a.

Diferențiază B. și. conturi în primul rând cu hron. bronșită și sindroame astmoidice. Cron banal. bronșita (vezi) poate fi însoțită de atacuri de dificultăți respiratorii, dar de obicei nu atinge gradul de sufocare caracteristic B. și .; respirație șuierătoare uscată de un ton mai scăzut, nu există semne tipice de alergie (eozinofilie din sânge, elemente corespunzătoare în spută). Testele cutanate pentru alergii sunt negative. Crize de astm la hron. bronșita nu este de obicei oprită de adrenalină și alte bronhodilatatoare, ci doar ameliorată.

Sindroamele astmoide cu tumori și corpi străini ai bronhiilor, pe lângă absența semnelor de alergie, dau adesea simptome auscultatorii mai pronunțate pe partea afectată, precum și date caracteristice radiologice și bronhoscopice. Pentru sindromul astmoid cu periarterită nodulară (vezi. Periarterita nodosă), hipereozinofilia sanguină este caracteristică. Adesea, acest sindrom există de ani de zile ca singurul simptom al bolii de bază și abia după aceea se unesc simptomele bolii vasculare sistemice caracteristice acesteia din urmă.

Adesea B. şi. este necesară diferenţierea cu astmul cardiac (vezi tabel. Principalii indicatori ai diagnosticului diferenţial al astmului bronşic şi cardiac). Anamneza este un punct important în diagnosticul diferenţial. Indicațiile de hipertensiune arterială, insuficiență coronariană, infarct miocardic, valvulopatie, precum și dimensiunea crescută a inimii și ficatului, edem și alte simptome observate într-un studiu obiectiv, vorbesc în favoarea astmului cardiac (vezi). Diagnosticul diferențial este deosebit de dificil atunci când B. și. decompensarea are loc la tipul ventricular drept.

Dacă diferențele clinice nu pot fi identificate, atunci o serie de medicamente pot fi utilizate pentru a opri atacul, to-rye sunt eficiente în ambele forme de astm - administrarea intravenoasă de medicamente xantinice (aminofilină etc.) în combinație cu strofantina.

În ultimii ani au fost descrise cazuri de fibroză chistică la copii și adulți, când o secreție mucoasă vâscoasă în bronhii creează un tablou auscultator asemănător cu B. și., Și este nevoie de un diagnostic diferențial. Înfrângerea simultană este caracteristică acestor pacienți a mers - kish. o cale, un pancreas, o concentrație mare de cloruri și sodiu în secreția glandelor sudoripare (vezi Fibroza chistică).

Principalele metode de examinare cu raze X la B. și. sunt fluoroscopia și radiografia toracică. Pentru un studiu mai detaliat al stării funcționale a plămânilor și examinarea capacității de lucru, sunt utilizate tehnici speciale cu raze X mai complexe: kimografia cu raze X (vezi) 7 electrokimografie (vezi) și cinematografia cu raze X (vezi) . Examenul cu raze X la B. şi. ajută la stabilirea severității astmului, precum și a prezenței complicațiilor și a bolilor concomitente. Imaginea cu raze X a plămânilor la B. și. depinde de stadiul de dezvoltare a bolii și de severitatea cursului. În perioada interictală de la debutul bolii, nu există modificări radiologice. În prima etapă, cu evoluție severă, iar în a doua etapă, sunt evidențiate radiologic emfizemul pulmonar, cor pulmonale și alte complicații ale B. și.

În perioada unui atac de sufocare la pacienți se determină: transparență crescută a câmpurilor pulmonare cu scăderea sau absența completă a diferențelor de transparență în timpul inhalării și expirației; o limitare accentuată sau o lipsă completă de mobilitate a diafragmei, aplatizarea și poziționarea scăzută a cupolelor sale; limitarea mobilității coastelor cu direcția orizontală a acestora și extinderea spațiilor intercostale; pulsația excitată a inimii, bombarea secțiunii de evacuare a ventriculului drept și a arcului trunchiului pulmonar; o creștere a umbrei rădăcinilor plămânilor și a neclarității contururilor acestora, o creștere a modelului pulmonar. Cele mai multe dintre simptomele enumerate se datorează distensiei acute a plămânilor și unei tulburări în circulația lor sanguină. Aceste modificări pot fi observate pe fondul complicațiilor și bolilor concomitente (emfizem pulmonar, pneumonie acută sau cronică, modificări pleurale, pietrificare, infiltrate tuberculoase).

În a doua etapă a bolii pot apărea bronșiectazii și alte modificări morfologice.

La forma atopică a lui B. şi. în prima și chiar a doua etapă a bolii, după încetarea contactului cu un anumit alergen sau ca urmare a hiposensibilizării specifice, poate apărea recuperarea sau remisiunea pe termen lung. Capacitatea de a lucra este afectată în perioadele de exacerbări pronunțate și se pierde complet numai cu un curs lung cu adăugarea de hron. bronșită și complicații tipice. Decesele cu această formă sunt rare.

Astmul infectios-alergic este mult mai dificil din punct de vedere prognostic. Capacitatea de lucru este adesea perturbată, mai ales în sezonul rece. Remisiile sunt rare. Cu o evoluție severă și dezvoltarea precoce a complicațiilor, pacienții devin adesea invalidi în al 2-3-lea an al bolii. Prognosticul pentru triada astmatică este considerat deosebit de nefavorabil. În ultimii ani au devenit mai frecvente cazurile de deces în stare astmatică cu B. infecţio-alergic.

Tratament

atacul acut al lui B. şi. oprit de obicei de adrenalină și derivații săi, efedrina, eufilină. Pot fi recomandate căi diferite de administrare a medicamentului, în funcție de severitatea atacului. În ultimii ani s-au sintetizat medicamente simpatomimetice care stimulează selectiv (receptorii 32-adrenergici (izadrin, novodrin, euspiran, alupent, astmopent etc.) și, prin urmare, sunt aproape lipsite de efectele secundare inerente adrenalinei. Sunt utilizate, ca un regulează, în inhalare, unele per os și de obicei ameliorează rapid crizele ușoare de astm.acțiune de blocare și duc la o afecțiune astmatică (așa-numitul sindrom respirator al medicamentelor) Pentru administrare orală, se recomandă și un amestec de aminofilină (0,15 g). ) cu clorhidrat de efedrina (0,025 g) sau aminofilina in amestec alcoolic conform retetei:

Rp. Euphyllini 3.0 Domnule. Althaeae 40,0 Spir. vini 12% ad 400.0 MDS. 1 masă. l. programare.

Utilizarea preparatelor cu atropină nu este recomandată din cauza faptului că îngreunează separarea sputei. Răspândit pentru ameliorarea și prevenirea atacurilor lui B. și. au primit preparate combinate - teofedrina, antastman, solutan, dar primele două conțin amidopirină, al treilea - iod, la care pacienții au adesea alergii. Pacienților cu manifestări de rinite alergice li se prescriu antihistaminice (difenhidramină, etc.), să-și secarea de obicei atacul B. și. nu te opri.

Crizele de astm de severitate moderată pot fi oprite prin medicamentele enumerate mai sus, dar mai des sub formă de injecții subcutanate: Sol. Adrenalini clorhidrat 0,1% -0,2 ml + Sol Ephedrini clorhidrat 5% -0,5 ml; în același timp, este rațional să inhalați oricare dintre agenții simpatomimetici. Introducerea epinefrinei în doze mari este periculoasă din cauza posibilelor reacții adverse ale sistemului cardiovascular.

Pentru atacurile severe sunt indicate toate remediile enumerate, iar dacă efectul nu apare - administrarea intravenoasă de Sol. Euphyllini 2,4% -10 ml + Sol. Glucozae 40% -20 ml (injectați lent timp de 4-6 minute). În același timp, oxigenul este inhalat. Medicamentele din grupa morfinei, datorită efectului lor deprimant asupra centrului respirator, precum și efectului eliberator de histamină și antitusiv, sunt contraindicate categoric la pacienții B. și.

Atunci când acordați îngrijiri de urgență, trebuie luată în considerare severitatea complicațiilor. Deci, cu emfizem sever al plămânilor și al ronului. insuficienta respiratorie oxigenul este indicat chiar si cu crize usoare. Semne hron. cord pulmonar cu insuficienta ventriculara dreapta este o indicatie pentru administrarea medicamentelor adecvate. Alocați glicozide cardiace în doze uzuale: digoxină 0,25 mg de 3 ori pe zi timp de 3-4 zile, apoi treceți la doze de întreținere de 0,25 mg pe zi. În cazurile severe, este indicată administrarea intravenoasă a 0,5-1 ml soluție 0,06% de korglikon sau 0,5-1 ml soluție 0,05% strofantină, de obicei în picurător, împreună cu 10 ml soluție 2,4% de aminofilină în 200-250 ml soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Dintre diuretice, se recomandă hipotiazidă (25-100 mg pe zi), furasemidă în asociere cu antagonişti de aldosteron (aldactonă 0,1-0,2 g pe zi). S-a demonstrat că limitează aportul de lichide și sare.

În URSS și în străinătate, cu forme necomplicate de B. și., Și, de asemenea, pentru ameliorarea atacurilor, se utilizează acupunctura (vezi).

O afecțiune astmatică este o indicație de spitalizare urgentă într-o unitate terapeutică sau de terapie intensivă. Dacă starea pacientului nu este foarte gravă, începeți cu o picurare intravenoasă de Sol. Euphyllini 2,4% -10 ml + Sol. Ephedrini hydrochloride 5% -1 ml + Sol. Corgliconi 0,06% -1 ml în 500 ml soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu (cantitatea de lichid poate fi crescută la 1,5-2 litri dacă sunt semne de deshidratare). Dacă nu există efect după 30-40 de minute. după începerea picurarii, este necesar să se injecteze picurare intravenoasă de corticosteroizi. Doza acestuia din urmă este prescrisă exclusiv individual, în funcție de severitatea afecțiunii, precum și dacă pacientul a fost tratat anterior cu aceste medicamente, pentru cât timp și cu ce doze. Doza inițială minimă pentru un pacient care nu a primit steroizi este de 30 mg soluție de clorhidrat de prednisolon 3%. În cazurile severe, puteți introduce pe cale parenterală până la 150-180 mg de prednisolon pe zi.

Utilizarea ACTH intramuscular până la 40 de unități pe zi este mai puțin eficientă și nu exclude posibilitatea unei reacții alergice. Preparatele sintetice cu actiune similara (gumactida - 28-0,4 mg, corespunzator la 40 de unitati de ACTH, synacthen - 0,25 mg) sunt sigure din punct de vedere al posibilitatii de sensibilizare si sunt foarte eficiente in conditii de astm moderat.

Indiferent de severitatea afecțiunii, este necesar să se prescrie imediat medicamente care subțiază sputa și favorizează tusea, terapia cu antibiotice, dacă este indicată, și tranchilizante. Cu acidoză, este indicată picurarea intravenoasă de soluție de bicarbonat de sodiu 5% - 100 ml sau mai mult (sub controlul determinării pH-ului sângelui). Inhalarea de oxigen pur umidificat este prezentată, dar la pacienții cu emfizem pulmonar și hron anterior. insuficiența respiratorie trebuie prescrisă cu prudență, deoarece au stimulare hipoxemică a centrului respirator, iar o supradoză de oxigen poate duce la stop respirator.

Introducerea plasmei native și a albuminei, care leagă mediatorii chimici care circulă în sânge, are o importanță suplimentară în tratamentul unei afecțiuni astmatice, precum și în exacerbarea obișnuită a bolii.

În absența efectului măsurilor de mai sus, drenajul mecanic al arborelui bronșic trebuie început folosind un cateter introdus prin nas, un tub endotraheal sau un bronhoscop. Înainte de a începe aspirarea mucusului prin aspirație, este util să se injecteze endotraheal pentru a-l dilua, 50 mg tripsină cristalină, dizolvată în 10 ml soluție izotonă de clorură de sodiu. Spălarea arborelui bronșic este eficientă - spălarea bronhiilor cu cantități mari de soluție de clorură de sodiu izotonică caldă sau soluție antiseptică cu aspirarea simultană a apei de clătire. Cu această manipulare, toate bronhiile lobare sunt spălate secvenţial. Cantitatea totală de lichid pentru clătire este de 500-750 ml. Dacă starea pacientului continuă să se deterioreze, sunt indicate măsuri de resuscitare.

Caracteristici ale resuscitării în stare astmatică. Nevoia de resuscitare apare cu un atac prelungit și pronunțat de B. și., Când tulburările de ventilație duc la amenințarea dezvoltării stărilor terminale din cauza hipoxiei profunde, acidozei respiratorii și metabolice. Aceste modificări patologice determină caracteristicile resuscitarii în B. și.

Deoarece hipoxia este cea mai periculoasă, oxigenoterapia este necesară în primul rând (vezi) cu ajutorul inhalatoarelor sau a aparatelor de anestezie (vezi. Oxigen și echipament respirator). O altă încercare de reducere a bronhospasmului este anestezia cu fluorotan sau protoxid de azot cu oxigen. Utilizarea eterului este nedorită. În unele cazuri, se obțin rezultate favorabile prin anestezie epidurală (vezi Anestezie locală). Pe măsură ce se manifestă efectul bronhodilatator al fluorotanului (facilitarea inhalării, scăderea cianozei, adâncirea respirației), este necesar să se reducă concentrația vaporilor săi sau să se oprească complet inhalarea, deoarece atunci când ventilația alveolară este restabilită și pCO 2 din sângele arterial scade rapid, tensiunea arterială scade, roiul ca urmare a acțiunii de blocare a ganglionului a fluorotanului poate fi agravat până la asistolă.

Protoxidul de azot și eterul sunt inferioare fluorotanului în ceea ce privește efectul bronhodilatator; Lipsa eterului este, de asemenea, stimularea secreției glandelor mucoasei bronșice și capacitatea de a provoca excitare.

În comă sau amenințarea dezvoltării sale, ar trebui să începeți imediat respirația artificială (vezi) în modul de presiune pozitivă intermitentă. Presiunea inspiratorie pozitivă este crescută la 45-50 cm de apă. art.; este contraindicată o fază expiratorie negativă. Pentru a sincroniza respirația pacientului cu aparatul respirator în primele ore de tratament, este necesar un volum de respirație minute mare (depășind volumul de respirație minute propriu al pacientului) cu un conținut ridicat de oxigen în amestecul respirator (80-100%). De asemenea, este prezentată administrarea sistematică venoasă de oxibutirat de sodiu în combinație cu antihistaminice și analgezice. Cu bronhospasm pronunțat și ineficacitatea acestor măsuri, se folosesc relaxante musculare (vezi). Pentru a reduce vâscozitatea sputei și a facilita îndepărtarea acesteia, este necesar să picurați continuu o soluție izotonă de clorură de sodiu cu enzime proteolitice în trahee sau să includeți un inhalator de aerosoli, de preferință cu ultrasunete, în circuitul aparatului. După reducerea hipoxiei și hipercapniei, este necesar să se corecteze funcționarea aparatului respirator, să se reducă treptat volumul minut al respirației datorită scăderii respirației la 18-16 pe minut, menținând în același timp un volum mare mare (600 - 800 ml) și să se reducă. concentrația de oxigen la 40-60%. Încetarea ulterioară a ventilației artificiale a plămânilor trebuie făcută treptat.

Cu un atac pronunțat de B. și., Atingând gradul de bronhospasm total, se folosește uneori masajul plămânilor (vezi. Bronhospasm).

În complexul de măsuri de resuscitare, trebuie utilizate medicamente cu efect bronhodilatator, adrenomimetice, antihistaminice, antispastice, substanțe anticolinergice, glucocorticoizi etc.. Eficacitatea acestor medicamente în timpul resuscitării nu trebuie supraestimată, deoarece sunt de obicei utilizate în tratament. de B. și ., iar atacul are loc pe fondul terapiei lor. Mijloacele care ajută la reducerea bronhiilor sunt contraindicate. De exemplu, beta-blocantele nu trebuie utilizate pentru combaterea tahicardiei.

Corecția necesară a echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic, nutriție parenterală.

Metode de tratament nespecifice. În cazurile severe ale bolii, când toate celelalte intervenții nu sunt suficient de eficiente, este indicată utilizarea hormonilor corticosteroizi și a analogilor acestora (vezi Medicamente corticosteroizi). Cu toate acestea, acestea trebuie prescrise cu mare atenție din cauza posibilității de apariție a complicațiilor grave cu un tratament pe termen lung. La prescrierea pentru prima dată, se recomandă o doză zilnică de prednisolon de 20 - 30 mg (triamcinolon, respectiv, 16-20 mg, dexametazonă 2 - 3 mg). Cursul tratamentului trebuie să fie scurt: când efectul este atins, doza de prednisolon este redusă cu 5 mg în fiecare zi. Recent, ei oferă așa-numitul. tratament alternativ cu corticosteroizi: medicamentul este prescris o dată la două zile sau trei zile pe săptămână la rând (ceilalți patru pacienți nu îl primesc). Cu acest tratament, funcția glandelor suprarenale este mai puțin suprimată. Încercările de a anula hormonii sau de a reduce dozele în timpul tratamentului pe termen lung cu aceștia pot fi efectuate pe fondul luării de medicamente care le potențează acțiunea - acid ascorbic, rezohin (delagil, plaquenil) și stimularea funcției glandelor suprarenale (etimizol).

Pentru prevenirea și eliminarea complicațiilor terapiei cu steroizi, este necesar să se prescrie, conform indicațiilor, hormoni anabolizanți, preparate cu potasiu, diuretice, alcalii.

Există rapoarte de încercări de tratare a B. și. imunosupresoare precum 6-mercaptopurina. Utilizarea pe scară largă a acestor medicamente este încă limitată din cauza toxicității lor.

La infecţioase B. şi. în stadiul acut în cazurile de pneumonie și alte procese infecțioase, este necesară terapia cu antibiotice. Înainte de a-l prescrie, trebuie să întrebați cu atenție pacientul despre episoadele de alergii la medicamente. Indicațiile chiar și ale reacțiilor ușoare împiedică utilizarea medicamentului care le-a provocat. Datorită proprietăților sale antigenice pronunțate, este mai bine să nu prescrie deloc penicilină astmaticilor. Antibioticele cu spectru larg și sulfonamidele cu acțiune prelungită (sulfadimetoxina etc.) sunt prescrise în doze uzuale timp de cel puțin două săptămâni. Este necesară o observare atentă în timpul tratamentului. Odată cu apariția reacțiilor alergice locale, mâncărimi ale pielii, urticarie, o creștere a eozinofiliei din sânge, medicamentul este imediat anulat. Poate fi înlocuit doar cu un medicament dintr-un alt grup care nu are o structură chimică similară. În stadiul de remisie, este necesară igienizarea chirurgicală a unor astfel de focare hron. infectii, cum ar fi sinuzita purulenta, hron. amigdalită.

În cazurile de dificultăți în tusea sputei, în special cu bronșită concomitentă, sunt necesare expectorante. Cel mai bine este să utilizați o soluție de iodură de potasiu 3%, câte o masă. l. De 3-4 ori pe zi, în cazurile de intoleranță la iod - clorură de amoniu 0,5-1,0 g de 3-4 ori pe zi. Cu prudență, având în vedere posibilitatea apariției reacțiilor alergice, se poate folosi inhalarea soluțiilor de enzime (tripsină, chimopsină, dezoxiribonuclează). Este sigur și în unele cazuri eficient să prescrii inhalații de soluție izotonică de clorură de sodiu încălzită la 37 ° (5-10 ml). Exercițiile speciale din complexul de gimnastică de remediere (vezi mai jos) contribuie bine la tuse.

Practic în toate cazurile lui B. şi. este indicata terapia sedativa si tranchilizanta.

Pentru reacțiile nevrotice ușoare, psihoterapia este suficientă. În alte cazuri, în funcție de manifestări (insomnie, frică, lacrimare, iritabilitate), se prezintă în doze uzuale doze mici de barbiturice, tranchilizante mici (seduxen, elenium, nopaton etc.). Nu se recomandă administrarea de tranchilizante mari (aminazină etc.) din cauza efectului lor deprimant asupra centrului respirator.

În 1967, în Anglia, a fost propus un medicament fundamental nou pentru tratamentul pe termen lung al B. și.- intal. Se crede că mecanismul acțiunii sale se reduce la inhibarea eliberării tuturor mediatorilor chimici cauzate de reacția antigen-anticorp. Cel mai eficient medicament pentru forma atopică a bolii.

tratamentul lui B. şi. histaglobulina este mai eficientă în copilărie.

Tuturor pacienţilor B. şi. este indicată dietoterapia: aşa-numita. dieta hipoalergenică cu excluderea alimentelor cu proprietăți antigenice pronunțate (ouă, citrice, pește, nuci, căpșuni), alimente picante, acre, iritante și condimente. Se recomandă mese fracționate - de 4-5 ori pe zi cu cantități mici de sărăcie. Pacienților, pentru alergenii to-ryh sunt produse alimentare, li se prescriu diete individuale de eliminare.

Tratamentul specific este eficient în stadiile incipiente ale bolii în absența complicațiilor severe. Terapia specifică formei atopice B. este bine dezvoltată și se aplică în condițiile instituțiilor medicale specializate. Include încetarea contactului cu alergeni specifici, acolo unde este posibil, și hiposensibilizarea specifică (vezi).

Sub rezerva diagnosticelor specifice cu drepturi depline și ținând cont de contraindicații, terapia specifică dă rezultate bune pe termen lung în 70-80% din cazurile de B atopic. Cel mai eficient tratament pentru astmul cu polen (fân) și praf (casnic).

Ca terapie specifică pentru o formă infecțio-alergică a bolii, tratamentul cu auto- și heterovaccine și alergeni bacterieni este utilizat după diagnosticul specific preliminar. Eficienta aprox. 50%.

Tratamentul fizioterapeutic al bolnavilor B. şi. poate fi efectuat atât în ​​perioada de exacerbare, cât și în perioada de remisie, în funcție de severitatea cursului și de condițiile de tratament (spital, clinică, sanatoriu).

În timpul atacurilor, kinetoterapie formelor infecțio-alergice și atopice ale B. și. are ca scop reducerea sau eliminarea bronhospasmului, refacerea functiei de ventilatie si drenaj a sistemului bronho-pulmonar. Pentru tratamentul pacienților cu formă infecțioasă-alergică, kinetoterapie este utilizată pe scară largă în combinație cu alte metode de tratament; pentru pacienții cu formă atopică, kinetoterapie este prescrisă numai dacă eficacitatea terapiei hiposensibilizante este insuficientă.

În această perioadă se folosesc o serie de metode de tratament, dar cele mai eficiente sunt efectele curenților și câmpurilor de frecvențe înalte, ultraînalte și ultraînalte, precum și ultrasunetele. Pe zona toracelui se aplică un câmp electric UHF cu o putere de 80-100 W cu dispunerea anteroposterior sau laterală a electrozilor, doza este termică scăzută; pentru un curs de 6-8 proceduri cu durata de 10-15 minute. zilnic (vezi terapia UHF).

Inductotermia (vezi) este efectuată în regiunea interscapulară printr-un inductor - un cablu sau un disc la o putere curentă de 180-220 mA zilnic sau o dată la două zile; pentru un curs de 10-12 proceduri cu durata de 10-15 minute. zilnic.

Terapia cu microunde (vezi) cu o putere de 30-40 W se efectuează pe zona interscapulară cu un radiator cilindric cu un diametru de 14 sau 18 cm. Distanța dintre radiator și suprafața pielii este de 5-7 cm; pentru un curs de 10-12 proceduri, câte 10-15 minute fiecare. zilnic.

Tratamentul cu ultrasunete se efectuează conform schemei. În prima zi de tratament sunt afectate câmpurile paravertebrale D I - D XII; Intensitatea ultrasunetelor 0,2 W/cm2, durata expunerii 3 minute. la marginile din dreapta și din stânga. În a doua zi, câmpurile paravertebrale sunt afectate după metoda de mai sus, precum și spațiul intercostal VI-VII (sub omoplați); intensitatea ultimei expuneri este de 0,4 W/cm2, durata este de 2 minute. stânga și dreapta. În a treia zi, la zonele indicate, adăugați impactul asupra zonelor subclaviei, a cărui intensitate este de 0,2 W / cm 2, durata este de 1 min. din fiecare parte. În plus, toate procedurile ulterioare sunt efectuate fără modificări zilnic timp de 8 zile, apoi o dată la două zile, în total 12-15 pe curs. Pe zonele afectate se aplică ulei de vaselină în timpul tratamentului cu ultrasunete.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot injecta medicamente; această metodă se numește fonoforeză. La bolnav B. şi. se foloseşte fonoforeza hidrocortizonului. Pentru a face acest lucru, pe zonele de expunere la ultrasunete se aplică un unguent cu următoarea compoziție: o suspensie de hidrocortizon - 5 ml, vaselina și lanolină - 25 g fiecare. Hidrocortizonul, introdus prin ultrasunete, sporind efectul acestuia din urmă, are efect desensibilizant și antiinflamator. Fonoforeza hidrocortizonului este utilizată cu succes pentru prevenirea complicațiilor apărute la pacienții B. și. la anularea hormonilor corticosteroizi (vezi. Terapia cu ultrasunete), Pentru a crește funcția glucocorticoidă a glandelor suprarenale, oscilațiile electromagnetice ale intervalului de unde decimetrice acționează pe locul proiecției lor - terapia UHF (vezi Terapia cu microunde) sau inductotermia. Terapia UHF se efectuează la nivelul D X - L II în față și în spate la o distanță de 5-10 cv de piele; intensitatea expunerii 30-40 W., durata 7-10 minute. pe teren în fiecare zi; pentru un curs de 16 - 18 proceduri. Inductotermia se realizează printr-un cablu inductor în jurul corpului la nivelul D x - L IV la o putere de curent de 160-180 mA timp de 15 minute; pentru un curs de 10-12 proceduri, 4 pe săptămână, cu pauze de 1-2 zile.

Dar pe măsură ce atacul se oprește sau dacă există contraindicații pentru efectele de mai sus, pacienților li se prezintă electroforeză de clorură de calciu, papaverină, aminofilină, ascorbic, novocaină etc. (vezi Electroforeză, substanțe medicinale). Un tampon cu medicamentul recomandat este plasat pe regiunea interscapulară. Puterea curentului este de până la 6-8-10 ma. pentru un curs de 10 - 12 proceduri la două zile, cu o durată de 15-20 de minute. OZN poate fi folosit și în doze eritemale. Iradierea toracică este folosită mai des pe câmp; suprafata campului 300-400 cm 2. Intensitatea iradierii în prima procedură este de 2-3 biodoze în câmp, cu fiecare procedură ulterioară intensitatea iradierii crește cu 1-2 biodoze. Într-o procedură, un câmp este iradiat, se efectuează în total trei iradieri ale fiecărui câmp în 1-2 zile (vezi. Terapia eritemului).

Procedurile de mai sus pot fi efectuate în combinație cu inhalări de bronhodilatatoare, expectorante, sulfonamide, antibiotice, enzime, ținând cont de caracteristicile individuale ale pacientului.

În perioada interictală a formelor infecţio-alergice şi neinfecţioase-alergice ale B. şi. utilizați inhalarea aerosolilor și electroaerosolilor de bronhodilatatoare, expectorante și alte medicamente. Pentru tratamentul rinitei vasomotorie, rinosinusopatia alergică, electroforeza intranazală a clorurii de calciu și difenhidramină este indicată. Pentru a influența centrii regulatori superiori ai sistemului nervos, electrosleep-ul este utilizat (vezi) la o frecvență a pulsului de 10-20 Hz în fiecare zi sau o dată la două zile; pentru un curs de 10-15 proceduri cu durata de 20-40 minute. În scopul acțiunii de desensibilizare și îmbunătățirea ventilației plămânilor, se utilizează aeroionoterapia cu sarcini negative; pentru un curs de 10-15 proceduri timp de 5-15 minute. zilnic (vezi. Aeroionizare). În aceeași perioadă este indicat tratamentul general de întărire.

Tratament balnear al bolnavilor B. si. este una dintre etapele terapiei complexe și se desfășoară în stațiunile cu climă montană (An-Tash, Kislovodsk, Kuryi, Nalchik, Surami, Tsemi, Cholpon-Ata, Shovi, Shusha), mare (Alushta, Gelendzhik, Yalta) și în sanatoriile locale pentru tratamentul pacienților cu boli pulmonare de natură non-tuberculoasă (sanatoriul „Barnaulsky” din teritoriul Altai, „Zholinsky” - regiunea Gorki, „Râul Negru” - regiunea Leningrad, „Ivanteevka” - regiunea Moscova , "Solnechny" - regiunea Chelyabinsk, "Cheremshany" - regiunea Saratov, "Shivanda" - regiunea Chita etc.).

Tratamentul în stațiune într-un climat de munte este arătat la pacienții cu atopic B. și. indiferent de stadiul bolii, pacienții cu o formă infecțioasă-alergică - în absența emfizemului pulmonar sever și a exacerbarii procesului inflamator. Pentru persoanele cu insuficiență pulmonară severă și semne de proces inflamator prelungit în plămâni, dar fără atacuri severe de sufocare frecvente, fără semne de alergie la ciuperci și sensibilitate ridicată la factorii fizici (umiditate, insolație), este indicat tratamentul în stațiunile de pe litoral. La alegerea perioadei anului pentru tratamentul în stațiune se ține cont de gradul de meteorologie al pacienților.

O contraindicaţie pentru tratamentul bolnavului B. şi. la stațiunile climatice sunt: ​​contraindicații generale care exclud trimiterea pacienților către o stațiune, atacuri frecvente de sufocare în forma infecțio-alergică a B. și., utilizarea prelungită a dozelor mari de corticosteroizi, activarea procesului inflamator în sistemul respirator. pe fondul modificărilor organice semnificative ale plămânilor și al decompensării inimii pulmonare ...

Tratamentul în stațiunile locale ar trebui recomandat pentru pacienții cu o evoluție severă a bolii pentru a consolida efectul tratamentului medicamentos, precum și pentru persoanele cu remisiune instabilă și tendință la exacerbări frecvente ale procesului inflamator în plămâni.

Caracteristici ale tratamentului balnear al bolnavilor B. și. sunt în efectul de însumare a climei, terrenkur și ape minerale, diferite în diferite stațiuni. Factorul climatic este de o importanță capitală. Stațiunile climatice montane și stațiunile de coastă sunt centre medicale pe tot parcursul anului și au o capacitate mare de reabilitare a pacienților. Eficacitatea tratamentului în stațiunile locale cu un climat obișnuit pentru pacienți este asigurată de curățenia aerului, absența substanțelor care irită aparatul respirator și alergenii găsiți în locuințele obișnuite și în condițiile industriale. Efectul pozitiv al climatului de coastă se datorează purității aerului, prezenței aerosolilor, diferitelor săruri și stimulării mecanismelor de adaptare termică a pacienților. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că, în condiții de umiditate mare de coastă, „patogenitatea” anumitor alergeni (praf de casă, ciuperci) poate crește, iar radiațiile ultraviolete excesive pot spori sensibilizarea. Datorită presiunii atmosferice scăzute, fluctuațiilor zilnice ale temperaturii aerului și absenței alergenilor, clima de munte favorizează activarea mecanismelor adaptative ale aparatului respirator extern și de circulație a sângelui, îmbunătățirea funcției glucocorticoide a cortexului suprarenal și o scădere. în sensibilizarea specifică a pacienţilor.

Efectul terapeutic al climatoterapiei crește din utilizarea terrenkur și a gimnasticii de remediere, care vizează reducerea hiperventilației plămânilor, normalizarea raportului dintre fazele de inspirație și expirație și dezvoltarea respirației diafragmatice. Natura activității fizice ar trebui să fie adecvată gradului de fitness al pacienților și stării funcției de respirație externă. Plimbările lungi pe trasee cu altitudine mare sunt indicate numai pentru pacienții cu remisie stabilă în absența emfizemului pulmonar.

Balneoterapia este folosită cu succes în stațiunile climatice și balneologice. Efectul acestui tip de tratament este asociat cu mecanisme neuroumorale complexe. Balneoterapia se arată pacienţilor B. şi. în absenţa insuficienţei pulmonare severe din cauza emfizemului plămânilor şi al hronului. proces inflamator în aparatul bronhopulmonar, precum și în absența exacerbarii hron. proces inflamator. Apele cu bicarbonat de sodiu carbonic măresc proprietățile histamino-pectice ale serului sanguin la pacienții cu boli alergice. Apele minerale care conțin sulf au efect antiinflamator, prin urmare sunt arătate pacienților B. și. cu cron. proces inflamator în aparatul bronhopulmonar în perioada de remisiune. Apa bicarbonat carbonic-sulfat-calciu-magneziu-sodiu (stațiunea Kislovodsk) ajută la creșterea permeabilității bronșice și la creșterea capacității de rezervă a aparatului respirator extern. Unul dintre tipurile de tratament în stațiunile balneologice este inhalarea de aerosoli de apă minerală, la secară sunt prezentate în perioada interictală, indiferent de forma bolii.

Utilizarea hiposensibilizării specifice cu alergeni neinfecțioși și infecțioși crește efectul tratamentului balnear. Dacă acest tip de tratament a fost efectuat înainte de sosirea în stațiune, acesta ar trebui continuat, dar ținând cont de faptul că pragul de sensibilitate a pacienților la alergeni în condițiile stațiunii scade de obicei.

Într-un număr de țări (URSS, Polonia), pentru tratarea stadiilor incipiente ale B. și., În special la copii, tratamentul în minele de sare (cheltuit) este utilizat cu succes, cu organizarea de sanatorie în apropierea minelor și utilizarea de climatoterapie. Tratament balnear al bolnavilor B. si. efectuată împreună cu alte metode de tratament.

Kinetoterapie este o parte obligatorie a tratamentului complex al lui B. şi. la pacientii de orice varsta. Ajută la restabilirea funcțiilor respiratorii perturbate, favorizează separarea sputei, previne dezvoltarea sau progresia emfizemului pulmonar, deformările toracelui și coloanei vertebrale, crește rezistența organismului, întărește sistemul nervos.

Kinetoterapie este indicată în perioada interictală a bolii. Contraindicațiile pot fi exacerbarea procesului dureros, febră, apariția complicațiilor severe.

Dintre formele de exerciții de kinetoterapie se folosesc următoarele: gimnastică de remediere, mers cu contorizare, gimnastică igienă, iar la lucrul cu copiii, de asemenea, jocuri și exerciții de imitație. Cursurile de gimnastică de remediere se țin în culcare - prof. institutii (spital, clinica, sanatoriu) si la domiciliu.

O caracteristică a tehnicii de gimnastică terapeutică este utilizarea unor exerciții speciale de respirație: exerciții cu accent pe expirația prelungită, exerciții pentru întărirea mușchilor respiratori principali și auxiliari, pentru dezvoltarea respirației diafragmatice, precum și exerciții cu pronunția tare a sunetelor vocale u, o, a și consoanele f, s, NS. De mare importanță sunt exercițiile generale de întărire cu o încărcătură în creștere treptată (folosirea de mers dozat, alergare, anumite exerciții de natură sportivă).

Cursurile se desfășoară individual cu fiecare pacient sau cu un grup mic de 3-5 pacienți. Pentru copii, cursurile organizate de gimnastică medicală folosind o metodă specială pot fi începute de la vârsta de 4 ani. Durata cursului de tratament într-o policlinică trebuie să fie de cel puțin 6 luni. Când vizitați camera de fizioterapie, faceți exerciții de 3 ori pe săptămână.

Pe lângă gimnastică, sunt utile masajul pieptului, înotul, mersul pe jos, mai ales înainte de culcare, și întărirea. Nu este recomandat să faceți plajă. În perioadele de remisie prelungită, sunt indicate înotul, patinajul, schiul, canotajul și drumețiile pe distanțe scurte. Participarea la competiții sportive este interzisă până la recuperarea completă. Se recomandă gimnastica zilnică acasă. Gimnastica terapeutică ar trebui să treacă treptat în educația fizică generală și să fie un element obligatoriu al întregii vieți viitoare a pacientului.

Tratamentul chirurgical este uneori folosit în cazurile de ineficacitate a terapiei conservatoare a lui B. şi. Indicații și contraindicații clare pentru tratamentul chirurgical nu au fost încă dezvoltate. Intervenții chirurgicale la B. și. poate fi împărțit în 4 tipuri: terapie tisulară, operații pe sistemul nervos autonom în regiunile cervicale și toracice, reimplantare pulmonară și operații pe zona sinusului carotidian.

Metoda de terapie tisulară propusă de V.P. Filatov (1939) și modificată de G.E. Rumyantsev (1951) și alții, în prezent, nu este utilizată din cauza eficienței sale scăzute.

Prima operaţie asupra sistemului nervos autonom cu B. şi. realizat de Kiimmel în 1923. A extirpat nodul simpatic cervical superior la patru paciente. În anii următori, I.I. Grekov (1925), V.S. Levit (1926) au efectuat o operație în două etape - simpatectomie și apoi vagotomie. Mai târziu Miskoll și Rovenstein (L. Miscall, E. A. Rovenstine, 1943-1950) pentru a întrerupe mai complet arcul reflex dintre sistemul nervos autonom și plămâni au început să folosească îndepărtarea a 3-4 ganglioni toracici. Cu toate acestea, rezultatele acestor operațiuni au fost nesatisfăcătoare.

În 1964, E. N. Meshalkin a aplicat o nouă metodă de tratament chirurgical al B. și.- reimilarea pulmonară. Un studiu al rezultatelor imediate și pe termen lung ale a 20 de reimplantări pulmonare a arătat că această operație periculoasă și complexă nu rezolvă problema tratamentului chirurgical al B. a.

Cele mai răspândite sunt operațiile pe zona sinusului carotidian în diverse modificări: glomectomie, glomectomie cu denervare și alcoolizarea ulterioară a zonei sinusului carotidian, alcoolizarea zonei sinusului carotidian, rezecția nervului sinusal.

Pentru prima dată îndepărtarea glomusului carotidian (vezi) la pacienții cu B. și. efectuat de Nakayama (K. Nakayama) în 1942. Din 3914 pacienţi care au fost supuşi glomectomiei, rezultate pozitive (ameliorare notabilă sau nesemnificativă) au fost găsite la 2535 pacienţi, adică 64,7% (1958, 1961, 1962).

Potrivit lui E.S. Karashurov (1969), rezultatele glomectomiei până la 7 ani sunt următoarele: remisiune și îmbunătățire semnificativă la 32,6-44,5% dintre pacienți, îmbunătățire la 33-41,8%, nu s-a obținut niciun efect la 22-26,7% dintre pacienți. .

Glomectomia poate fi efectuată sub anestezie locală, dar este mai bine sub anestezie generală. Incizia pielii aprox. 5 cm se produc de-a lungul marginii interioare a mușchiului sternocleidomastoidian. Mijlocul inciziei trebuie să fie la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid, în proiecția diviziunii arterei carotide comune. După disecția țesutului subcutanat și a mușchiului subcutanat, țesuturile sunt împinse în afara fasciei care învelesc fasciculul neurovascular. După deschiderea longitudinală a fasciei cu un disector, se izolează artera carotidă comună și ramurile acesteia.

Apoi glomusul este îndepărtat (vezi), pre-bandajând artera mică care îl hrănește. Rana este suturată în straturi, lăsând o bandă de cauciuc pentru o zi.

După operație, în cazurile de dificultăți de respirație, se prescriu bronhodilatatoare. Dozele de hormoni steroizi, dacă sunt utilizate înainte de operație, sunt reduse treptat.

Principalele măsuri sociale și igienice pentru prevenirea B. și A. sunt îmbunătățirea condițiilor de muncă și de viață, lupta împotriva poluării aerului, fumatul, organizarea corectă a muncii și odihnei și metode rezonabile de întărire a organismului. De mare importanță este: limitarea vaccinărilor pentru persoanele cu constituție alergică; observarea dispensară și tratamentul rațional al pacienților cu afecțiuni preastmatice – hron. bronșită, hron. pneumonie, alergie, polipoză și boli purulente ale tractului respirator superior; terapie specifica pentru febra fanului si rinita alergica perena.

Pentru cei care suferă de alergii constituționale, alegerea profesiei joacă un rol important - sunt contraindicate în profesiile de farmaciști, chimiști, munca în fabrici farmaceutice, în brutării, în producția de mătase naturală, materiale plastice, prelucrarea bumbacului, filarea lânii și altele. întreprinderi nu este recomandată.

In varsta avansata si senila ca urmare hron. procese inflamatorii în tractul respirator (hron. bronșită, hron. pneumonie nespecifică), de regulă, se dezvoltă forma infecțio-alergică a bolii. Modificările legate de vârstă ale sistemului nervos, endocrin și caracteristicile reactivității organismului, pe de o parte, creează o anumită predispoziție la debutul bolii în prezența sensibilizării, pe de altă parte, determină o afecțiune mai puțin acută, curs clinic netezit.

În cele mai multe cazuri B. şi. la astfel de pacienți, se manifestă ca o stare de dificultăți de respirație constantă cu atacuri periodice de sufocare. În acest caz, de regulă, hronul se găsește în plămâni. proces inflamator. atacul caracteristic al lui B. şi. pe fondul sănătății depline la vârstnici și bătrâni este extrem de rar. Exacerbarea bolii se datorează în principal activării hronului. proces inflamator în plămâni sau tractul respirator superior. Stresul fizic este, de asemenea, un moment provocator.

cursul lui B. şi. la astfel de pacienti, progresiv. Chron. procesele inflamatorii din plămâni determină progresia rapidă a emfizemului obstructiv cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței cardiace pulmonare. Ca o consecință a insuficienței pulmonare în timpul unui atac, există o creștere a respirației. În unele cazuri, insuficiența cardiacă acută se dezvoltă, asociată cu spasmul reflex al vaselor coronare, o creștere a presiunii în sistemul arterei pulmonare, pe fondul unei slăbiri deja existente legate de vârstă a contractilității miocardice. Acest lucru este în mare măsură facilitat de hipoxia care apare în timpul unui atac. tactica de tratament a lui B. şi. la bătrâneţe şi senilă are anumite trăsături. În timpul atacului lui B. şi. complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă întotdeauna medicamente cardiovasculare, deoarece din cauza modificărilor legate de vârstă ale sistemului cardiovascular la persoanele în vârstă, apare cu ușurință insuficiența circulatorie. Oxigenoterapia este indicată. Pentru ameliorarea bronhospasmului, atât în ​​timpul atacului, cât și în perioada interictală, trebuie să se acorde preferință medicamentelor din seria xantinei (aminofilină, sintofilină, aminofilină etc.).

Introducerea adrenalinei oferă de obicei o ameliorare rapidă a bronhospasmului și, prin urmare, ameliorarea atacului, cu toate acestea, este necesară prudență atunci când o prescrie, deoarece adesea provoacă modificări pronunțate ale sistemului cardiovascular - o creștere prelungită a tensiunii arteriale, supraîncărcare a ventriculului stâng. a inimii, diferite tipuri de excitabilitate afectată, încălcarea circulației cerebrale. Doza de adrenalină nu trebuie să depășească 0,3-0,5 ml la o diluție de 1: 1000. Înainte de a utiliza adrenalină, trebuie să introduceți efedrina, să prescrieți medicamente izopropil-norepinefrină, să afecteze hemodinamica într-o măsură mult mai mică.

Numirea diferitelor amestecuri bronhodilatatoare sub formă de aerosoli merită o atenție specială. Utilizarea atropinei trebuie evitată, deoarece favorizează formarea sputei vâscoase, marginile la pacienții vârstnici sunt greu de separat, iar acest lucru poate duce la blocarea bronhiilor cu dezvoltarea ulterioară a atelectaziei. Utilizarea medicamentelor (morfina, promedol, pantopon etc.) este contraindicata deoarece pot duce cu usurinta la deprimarea centrului respirator.

Terapia hormonală (cortizon, hidrocortizon și derivații acestora) are un efect bun atât în ​​ceea ce privește oprirea unui atac acut, cât și în prevenirea acestuia. Cu toate acestea, din cauza dezvoltării frecvente a reacțiilor adverse (creșterea tensiunii arteriale, exacerbarea diabetului latent, apariția unei tendințe de tromboză, dezvoltarea hipokaliemiei, progresia osteoporozei legate de vârstă), corticosteroizii trebuie prescriși cu mare precauție: dozele lor ar trebui să fie de 2-3 ori mai mici decât pentru tineri, iar durata admiterii nu este mai mare de trei săptămâni. Este mai puțin periculos să se administreze medicamente hormonale sub formă de aerosoli.

De remarcat este utilizarea iodurii de potasiu. Când se exprimă anxietatea, este indicată utilizarea de tranchilizante mici. Trebuie amintit că administrarea de barbiturice la vârstnici și bătrâni poate provoca o excitabilitate crescută, deprimarea centrului respirator.

Hiposensibilizarea specifică la persoanele în vârstă și senile este rară.

O mare importanță trebuie acordată exercițiilor de fizioterapie, exercițiilor de respirație. Alegerea tratamentului balnear, precum și cantitatea de activitate fizică, trebuie întotdeauna decisă individual.

În ultimele decenii, copiii, precum și adulții, au observat o creștere a incidenței B. și. În prezent, în URSS, potrivit S. G. Zvyagintseva, S. Yu. Kaganov, N. A. Tyurin și alți autori, este de aproximativ 3 la 1000 de copii. De obicei copiii se îmbolnăvesc de B. şi. la vârsta de 2-4 ani, de altfel, forma atopică (neinfecțioasă-alergică) este ceva mai frecventă la vârsta de 3 ani, iar forma infecțio-alergică la o vârstă mai înaintată. Izolarea formelor infecțio-alergice și atopice la copii este adesea condiționată. Deci, la pacientii cu forma atopica B. si. atacurile de sufocare în viitor pot apărea și sub influența bolilor infecțioase (de obicei respiratorii), adică se dezvoltă o alergie polivalentă. În astfel de cazuri, se vorbește despre forma mixtă a lui B. și. anatomia patologică a lui B. şi. la copiii cu o evoluție lungă a bolii nu diferă de cea la adulți.

Tabloul clinic. Apariţia primelor atacuri ale lui B. şi. la copii pre-astmul precede deseori: boli respiratorii repetate aparute pe fondul alergiilor (diateza exudativ-catarala, urticarie, eozinofilie etc.) sau insotite de sindrom astmoid. Cel mai pronunțat pre-astm este exprimat la copiii cu o formă infecțioasă-alergică a bolii. Tratamentul adecvat în această perioadă poate contribui la prevenirea bolii B. şi.

Cauza imediată a primului atac de B. și., De regulă, sunt boli ale tractului respirator superior, bronșită, pneumonie, mai rar - alergeni alimentari, injecții cu seruri sau vaccinuri, leziuni psihice, fizice etc.

atacurile lui B. şi. la copii, indiferent de formă, se dezvoltă de obicei treptat, pe parcursul mai multor ore sau zile, astfel încât să se distingă o perioadă de precursori ai unui atac: modificarea comportamentului (agitație, mobilitate excesivă sau, dimpotrivă, letargie, somnolență), Apare cu ușurință secreții alergice, mâncărimi în nas, strănut sau tuse obsesivă, dificultăți de respirație. În viitor, dacă nu este posibil să se prevină deteriorarea stării, se dezvoltă un atac de sufocare.

În timpul unui atac, poziția pacientului este de obicei forțată, pe jumătate așezat; expresia feței și ochilor este speriată, pupilele sunt dilatate. Pielea este gri pal, există cianoză în jurul gurii, acrocianoză.

Pieptul este puternic umflat, umerii sunt ridicați; există o retracție a pieptului sub mameloane; arcuri de margine extinse.

Respirația este accelerată (la copiii mici până la 70-80 de respirații pe minut), cu o mică dificultate la inspirație și o dificultate semnificativă la expirare. Expirația este zgomotoasă prelungită, însoțită de respirație șuierătoare uscată. Tusea poate fi rară, dar de obicei se agravează la sfârșitul atacului; sputa groasă, vâscoasă, vâscoasă se separă cu mare dificultate. La copii, spiralele Kurshmann și cristalele Charcot-Leiden sunt rareori detectate în ea, iar eozinofilele sunt conținute în număr semnificativ.

Pulsul este rapid, la înălțimea crizei de astm în timpul inhalării, umplerea pulsului scade, ceea ce poate da impresia de aritmie. Tensiunea arterială este determinată în limita superioară a normei; inima este situată la mijloc, marginile sale sunt determinate cu dificultate din cauza emfizemului plămânilor; zgomotele inimii sunt puternic înăbușite. Ficatul iese din hipocondru cu 2 - 4 cm. ECG detectează tahicardie, deviația axei electrice a inimii spre dreapta, o undă P mare în derivațiile II - III, unde T reduse, semne de creștere a presiunii în sistemul arterei pulmonare și tulburări în procesele de recuperare a miocardului. Starea severă cauzată de un atac de sufocare se îmbunătățește treptat sub influența tratamentului: respirația devine mai liberă, sputa este separată mai ușor. În perioada post-atac, în decurs de câteva zile sau săptămâni, modificările organelor respiratorii și circulatorii care au apărut în urma unui atac sunt inversate. Adesea, pe fondul modificărilor organice ale plămânilor (cron. Pneumonie), la copii se observă dezvoltarea unei stări de astm. Din complicaţiile atacului lui B. şi. de remarcat atelectazia plămânilor, pneumonia, mult mai rar emfizemul interstițial și subcutanat, pneumotoraxul spontan. Cu B prelungit şi sever şi. în combinaţie cu hron. dezvoltarea hronului este posibilă printr-un proces bronho-pulmonar. inima pulmonară. Moartea poate apărea prin asfixie în timpul unui atac de sufocare, mai rar din cauza șocului anafilactic, hipofuncției suprarenale. Diagnosticul se face pe baza anamnezei, a datelor clinice de laborator și radiologice, precum și a rezultatelor testelor cutanate alergice. B. a. la copii, este necesară diferențierea cu bronșiolită, pneumonie care apare cu sindromul astmoid, enzimopatii congenitale (fibroză chistică, deficit de α 1 -antitripsină etc.), corpi străini, anomalii de dezvoltare și tumori ale tractului respirator; dificultatea de respirație la copii poate apărea și din cauza compresiei traheei și bronhiilor de către limfa, ganglionii și timusul măriți. Prognoza Tratamentul complex început la timp, efectuat sistematic în etape (spital - sanatoriu - policlinică - școală forestieră) la majoritatea copiilor duce la o îmbunătățire a stării lor și la încetarea crizelor de astm. La unii pacienți, însă, nu există nicio îmbunătățire a stării lor. Tratament Pentru ușurarea atacului lui B. și. la copii se folosesc aceleași mijloace ca și la adulți (în doze adecvate). O atenție deosebită trebuie acordată crizelor ușoare și moderate pentru a preveni trecerea lor la cele severe, care pun viața în pericol. Pentru aceasta, atunci când apar primele simptome ale unui atac, se folosesc bronhodilatatoare sub formă de pulberi, tablete, supozitoare sau inhalații; se recomandă să puneți borcane, să faceți o baie fierbinte pentru picioare și mâini, să picurați în nas o soluție de 3% clorhidrat de efedrină. Este necesar să se calmeze copilul, să-i distragă atenția cu jucării, cărți și să ofere un bun acces la aer proaspăt. În cazurile mai severe, se trece la injecții subcutanate cu soluții de adrenalină (0,1% la 0,15 - 0,2 ml per injecție), clorhidrat de efedrină sau administrarea intravenoasă (de preferință prin picurare) a unei soluții de aminofilină (teofilină) într-o soluție izotonă de glucoză sau clorura de sodiu. Dintre medicamentele care îmbunătățesc funcția sistemului circulator, este posibil să se recomande injecții cu cordiamină, ATP, perfuzii intravenoase de korglikon, cocarboxilază; arată numirea vitaminei C. Inhalarea de oxigen este recomandată numai pentru afecțiunile astmatice severe și prelungite; în caz contrar, este de preferat aer proaspăt rece. Dacă este imposibil să se realizeze eliminarea unui atac de astm folosind aceste fonduri, glucocorticoizii (hidrocortizon, prednisolon etc.) sunt prescriși intravenos sau intramuscular. Cu asfixie amenințătoare și dezvoltarea atelectaziei, este indicată bronhoscopia terapeutică, marginile pot fi efectuate numai în condiții speciale (unitatea de terapie intensivă) sub anestezie generală cu utilizarea relaxantelor musculare de către un medic bine versat în tehnica bronhoscopiei la copii. . În timpul bronhoscopiei, mucusul este aspirat din bronhii și bronhodilatatoarele sunt administrate intratraheal. De la atacurile lui B. şi. la copii, acestea sunt adesea însoțite de un proces infecțios bronhopulmonar, exacerbarea focarelor cronice purulente (amigdalita, sinuzită, colecistită etc.), în astfel de cazuri, este indicată numirea medicamentelor antibacteriene. În perioada interictală, copiilor, precum și adulților, li se prezintă un tratament complex al B. și., Inclusiv hiposensibilizarea specifică și nespecifică (histaglobulină), fizioterapie, terapie cu exerciții fizice, respectarea regimului și a dietei, hron de salubritate. focare de infecție, tratament balnear. Tratamentul balnear pentru copiii și adolescenții care suferă de B. și. Se efectuează în stațiunile de pe coasta de sud a Crimeei, în Anapa, Kabardinka, Kislovodsk. Tratamentul în sanatoriile locale este recomandabil să se efectueze imediat după o exacerbare a bolii. Indicațiile pentru tratamentul balnear al copiilor sunt determinate de natura evoluției clinice a bolii și de condițiile climatogeografice ale stațiunii. De obicei, se arată la pacienții cu B. atopic și infecțio-alergic și., În absența atacurilor frecvente de sufocare și hron. pneumonie stadiul II și III, după igienizarea focarelor de infecție. Climatoterapia are efect hiposensibilizant si ajuta la intarirea organismului copiilor. În acest scop, pe vreme bună, se utilizează aer strict măsurat și băi de soare. Dacă sosirea în stațiune nu a provocat activarea procesului inflamator în plămâni, se prescrie balneoterapia, iar în stațiunile de pe litoral - scăldat. Exercițiile terapeutice, plimbările, jocurile ajută la normalizarea ventilației pulmonare, la întărirea mușchilor respiratori și la întărirea sistemului nervos. prevenirea lui B. şi. la copii, constă în reducerea posibilității de sensibilizare a organismului și prevenirea afecțiunilor respiratorii: întărire și educație fizică încă din copilărie, depistarea precoce a diatezei exudative, eliminarea alergenilor alimentari puternici din alimentație, respectarea strictă a contraindicațiilor în timpul vaccinărilor preventive. Este necesar un tratament în timp util și rațional al copiilor cu pre-astm. Ești total nemulțumit de perspectiva de a dispărea irevocabil din această lume? Nu vrei să-ți închei calea vieții sub forma unei mase organice putrede dezgustătoare, devorată de viermii mormânți care roiesc în ea? Vrei să te întorci în tinerețe pentru a mai trăi o viață? Ia-o de la început? Remediați greșelile pe care le-ați făcut? Să faci vise neîmplinite să devină realitate? Urmați acest link:

5469 0

În ciuda marilor progrese în alergologie, terapia conservatoare rămâne fără succes la o parte semnificativă a pacienților cu astm bronșic. Acest lucru se datorează dificultății de identificare a alergenilor în forma atopică a bolii, ceea ce, la rândul său, face dificilă efectuarea terapiei patogenetice.

Metodele conservatoare sunt, de asemenea, insuficient de eficiente pentru forma infecțio-alergică a astmului bronșic, mai ales în cazurile de localizare a focarului infecțios în țesutul pulmonar. Exacerbările repetate ale unui proces inflamator bronho-pulmonar cronic contribuie la creșterea și agravarea crizelor de astm.

Eșecul terapiei conservatoare la aceste grupuri de pacienți determină căutarea unor metode patogenetice de tratare a astmului bronșic, care includ unele metode de intervenție chirurgicală.

Tratamentul chirurgical al astmului bronșic are o istorie de o jumătate de secol. Prima operație a fost efectuată de Ktimmel în 1923. Au fost propuse multe metode de intervenții chirurgicale, dintre care unele au doar semnificație istorică, altele s-au consolidat ferm în arsenalul tratamentului astmului bronșic.

Metodele chirurgicale pentru tratarea astmului bronșic pot fi împărțite aproximativ în: 1) terapie tisulară; 2) diverse intervenții (blocuri și operații) asupra sistemului nervos autonom în regiunile toracice și cervicale și în zona sinusului carotidian; 3) tratamentul astmului bronșic prin rezecția zonelor pulmonare alterate patologic.

Terapia tisulară propusă de V.P. Filatov în 1939 aparține istoriei chirurgiei pentru astm. La unii pacienti, imediat dupa operatie, s-a observat un rezultat favorabil, dar dupa 1-2 luni s-au reluat atacurile de sufocare.

Adepții lui V.P. Filatov, care au studiat cuprinzător pe termen lung starea pacienților tratați cu terapie tisulară, nu au remarcat nici efectul său terapeutic pozitiv asupra evoluției astmului bronșic (A.A.Korolenko, 1951; V.V. Skorodinskaya, Sh. I Shpak, 1953; SR Muncik, 1963; VP Khripenko, MI Obukhova, 1965).

Încercările de a schimba tipul de țesut implantat (glande suprarenale ale câinilor tineri, bovine, bucăți de piele împreună cu țesutul tiroidian, sânge „conform Klyukvina”) nu au îmbunătățit nici rezultatele tratamentului (KA Arikhbaev, 1936; LF Kolmakova, 1954). ; G.A. Alekseev, 1957; A. Ya. Tsikunsha, 1960; Gerber, 1956 etc.). Pelinul tratării astmului bronșic cu metode de implantare a heteroțesutului a încetat din cauza lipsei teoretice și a eșecului său practic.

După cum știți, procesele reflexe patologice joacă un rol decisiv în mecanismul unui atac de astm. Formate între centrii vegetativi și plămâni prin căile vegetative externe, duc la un cerc vicios. Într-o stare de sensibilizare, există o creștere semnificativă a excitabilității terminațiilor nervoase senzoriale ale nervului vag, care se află în peretele bronșic. Iritația prelungită și intensă în astfel de condiții contribuie la dezvoltarea nevrozei și la formarea focarelor de excitare stagnantă în sistemul nervos central (A.D. Ado, 1952; P.K.Bulatov, 1963; D. Dimitrov-).
Sokodi, 1961).

Baza patogenetică a tratamentului chirurgical al astmului bronșic este efectul asupra procesului reflex patologic prin chimic (blocare) sau intervenție chirurgicală. Aceste metode reduc tonusul nervului vag, elimină fenomenele de bronhospasm, schimbă reacția zonei de șoc.

Toate tipurile de blocare a diferitelor părți ale sistemului nervos autonom au devenit larg răspândite datorită lucrărilor binecunoscute ale lui A. V. Vishnevsky, A. A. Vishnevsky.

Cu ajutorul blocării - „neurotomie chimică”, se poate reproduce o întrerupere temporară a arcurilor reflexe, ceea ce duce, în primul rând, la excluderea reflexelor patologice. Diverse substanțe chimice pot fi folosite pentru a bloca. Levin (1935) a produs alcoolizarea trunchiului limită al nervului simpatic prin injectarea a 2,5 ml de alcool etilic zap pleural în spațiile intercostale al patrulea și al cincilea. La 17 din 23 de pacienți tratați cu această metodă s-a obținut un rezultat pozitiv.

Cele mai răspândite sunt blocajele de novocaină. EM Rutkovsky (1971) recomandă blocarea cu novocaină a sinusului carotidian. Injecția se face la marginea din față a m. sternocleidomastoideus la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian. Introduceți 3-5 ml dintr-o soluție de novocaină 0,5%. Cursul de tratament constă din 10-14 blocuri, produse de 2-3 ori pe săptămână, alternativ pe partea stângă și dreaptă.

Potrivit lui VA Bondar (1966), încetarea crizelor de astm bronșic sub influența blocării novocainei și a alcoolizării zonei sinusului carotidian a avut loc la 35 din 47 de pacienți tratați cu această metodă. După 1-3 ani, s-a observat o recuperare stabilă în 18 cazuri.

Răspândit în tratamentul unui atac de astm bronșic a fost primit și în blocarea novocaină simpatică în urmă, conform lui Vishnevsky. D. Dimitrov-Sokodi (1961) a completat blocarea vagosimpatică bilaterală cu blocarea ganglionilor toracici superiori ai trunchiurilor limită simpatice. După blocaje de cinci ori, efectuate o dată la două zile, autorul a observat încetarea convulsiilor în perioada de la 3 la 18 luni. Cu toate acestea, cu o blocare vago-simpatică, fibrele cardiace ale nervului vag sunt aproape complet oprite, ceea ce poate duce la o încălcare a ritmului cardiac și la colaps vascular.

Complicațiile de mai sus sunt excluse atunci când se efectuează blocarea plexului pulmonar transbronșic. Blocarea se efectuează printr-un bronhoscop cu un ac special de 50 cm lungime.Porțiunea membranoasă a bronhiei principale este străpunsă în dreapta la mijlocul distanței dintre bifurcația traheei și gura bronhiei lobului superior, în stânga. - la marginea treimii medii si distale de la bifurcatie pana la gura bronhiei lobului superior. Injectați peribronșic până la 20 ml de soluție 0,5-1% de novocaină.

Cu endobronșită concomitentă, unii cercetători injectează un amestec de medicamente constând din 40-50 ml dintr-o soluție 0,5% de novocaină cu adăugarea unei singure doze de efedrină, difenhidramină, hidrocortizon în 300.000-500.000 U de penicilină (A.T., P. Makarova, N.B.). VA Babaev, 3. S. Simonova, 1971). Efectul terapeutic al blocajului transbronșic este similar cu efectul blocării vago-simpatice și blocării ganglionilor simpatici toracici superiori.

Potrivit lui D. Dimitrov-Sokodi (1961) și L. Ya. Alperin (1969 |, blocarea transbronșică poate fi recomandată în complexul general de măsuri pentru ameliorarea unui atac de sufocare care nu poate fi oprit prin tratament medicamentos, precum și rigiditatea peretelui bronșic, deoarece în aceste cazuri, în timpul administrării de substanțe medicamentoase, se poate dezvolta emfizem mediastinal.

Unii autori (FU Uglov, EE Grigorieva, 1969) au observat o ameliorare eficientă a unui atac de astm bronșic sub influența blocării bilaterale a primului nod simpatic cervical. Acul se injectează în punctul de intersecție a două linii: verticală, trasă cu 2 cm posterior de marginea ramurii verticale a maxilarului inferior, și orizontală, trasă la nivelul marginii inferioare a procesului mastoid. Acul se introduce la o adâncime de 2,5-3 cm, sprijinindu-se pe procesul transversal al vertebrei cervicale. Apoi, trăgând acul cu 0,5 cm și schimbând direcția, acesta este avansat cu 0,5 cm înainte. În acest loc se introduc până la 20 ml de soluție de novocaină 0,5%.

Astfel, blocarea diferitelor părți ale sistemului nervos autonom și a zonei sinusului carotidian are un efect pozitiv asupra atacurilor de astm bronșic, care se explică în mod evident prin apariția unei dominante patologice în absența acțiunii alergenului. Efectul benefic al „neurotomiei chimice” cu greu poate fi supraestimat, mai ales în cazurile de atac prelungit de sufocare care nu este atenuat de medicamente. În aceste condiții, blocarea zonelor reflexogene de șoc este o metodă eficientă de acordare a asistenței de urgență în complexul general de tratament al pacienților cu astm bronșic.

Din păcate, blocada este de scurtă durată. Oprirea în majoritatea cazurilor unui atac de astm bronșic, „neurtomia chimică” nu împiedică apariția altora noi, deoarece afectează cel mai complex mecanism al reacției antigen-anticorp doar la punctul final al implementării sale, întrerupând temporar fluxul de reflexe patologice. Este posibilă întreruperea acestor reflexe pentru o perioadă mai lungă doar prin intervenție chirurgicală.

După cum sa menționat mai sus, intervențiile chirurgicale pentru astmul bronșic pot fi împărțite în: 1) operații asupra sistemului nervos autonom în regiunile cervicale și toracice; 2) operații pe zona sinusului carotidian.

Prima operație asupra sistemului nervos autonom în astmul bronșic a fost îndepărtarea ganglionului simpatic cervical superior de către Kiimmel (1923). Rezultatele pozitive obținute de autor au atras atenția multor chirurgi asupra simiatectomiei pentru astm bronșic. Până în 1928, conform statisticilor mondiale, au fost efectuate 212 astfel de operațiuni (E.R. Hesse). Cu toate acestea, simpatectomia este departe de a fi o operație inofensivă. Poate contribui la dezvoltarea unor complicații precum complexul de simptome Horner, apariția durerii la nivelul glandei parotide, atrofia mușchilor feței, limbii, membrului superior, anhidroza.

Dezvoltarea ulterioară a intervențiilor chirurgicale asupra sistemului nervos simpatic - simpatectomia cervicală superioară cu stelectomie (E. V. Bush, 1927; Levine, Grow, 1950), îndepărtarea ganglionului stelat (Steiner, (1951)) - nu a condus la rezultate îmbunătățite.

În paralel cu operațiile la sistemul nervos simpatic, s-a căutat intervenția în astmul bronșic asupra sistemului nervos parasimpatic. În 1924, Kappis a propus o vagotomie pe partea dreaptă. Nervul vag a fost secţionat de la accesul cervical sub orificiul de evacuare a nervului recurent. Unii autori au încercat să producă simpatectomie și vagotomie în două etape (I.I. Grenov, 1925; V.S. Levit, 1926).

Cu toate acestea, procentul de rezultate pozitive ale tratamentului chirurgical al astmului bronșic a rămas același ca și cu îndepărtarea nodului simpatic cervical superior, numărul de complicații a crescut din cauza încălcării inervației organelor interne.

Dorința cercetătorilor de a reduce numărul de complicații a dus la dezvoltarea unor intervenții chirurgicale asupra nervilor plexului pulmonar.

În 1926, Kiimmel a propus să traverseze ramurile nervului vag în zona rădăcinii plămânului drept. Braeuner (1938) a completat plexotomia cu scheletizarea completă a bronhiilor principale și a vaselor rădăcinii pulmonare (la 21 de pacienți). Pe termen lung după operație (4-8 ani), starea s-a îmbunătățit la 7 pacienți și 9 au murit.

Datorită efectului insuficient de pronunțat al plexotomiei pe partea dreaptă, Salman (1950) a completat operația cu transecția fibrelor nervului vag situat în ligamentul pulmonar al plămânului stâng. Rezultatele plexotomiei bilaterale, conform lui Adams (1950), Blades și colab.(1950), Abbot și colab.(1950), sunt oarecum mai bune.

Încercând să obțină o întrerupere mai completă a căilor reflexe, unii cercetători au completat plexotomia bilaterală prin îndepărtarea adventiței arterei pulmonare și a venelor din stânga timp de 2-3 cm (E. N. Meshalkin, L. Ya. Alperin, N. I. Kremlev, G. A. Savinsky , AM Shurgaya, 1967; Blades, Blattia, Elias, 1950). Alți autori au observat un efect pozitiv al rezecției a 3-4 ganglioni ai trunchiului simpatic sub stelat (Miscal, Rowenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).

În 1952, D. Dimitrov-Sokody a propus eliminarea nodurilor (de la 2 la 5) ale trunchiului de frontieră simpatic și ramurilor pulmonare ale nervului vag, oferind o întrerupere persistentă a căilor reflexe patologice și oprirea proceselor reflexe care conduc la un cerc vicios și sprijinirea crizelor de astm.

Studiile autorului au arătat rezistența bronhiilor în raport cu substanțele asemănătoare histaminei și o sensibilitate crescută la adrenalină. Cu această tehnică au fost operați 192 de pacienți. În 120 de cazuri s-a efectuat denervare bilaterală, în 72 - unilaterală. Potrivit autorului, imediat după operație, procesele alergice și inflamatorii în plămânii astmatici s-au oprit, starea spastică a bronhiilor a dispărut și o serie de modificări secundare astmatice s-au dezvoltat înapoi (emfizem, stagnare în circulația pulmonară).

A.V. Glutkin și V.I. Kovalchuk

Respirația scurtă, senzația de lipsă de aer, congestia toracică, crizele de astm vorbesc despre astm bronșic. Mai jos în articol veți găsi cauzele bolii; medicii care îl tratează; proceduri medicale necesare pentru tratament; precum și informații generale despre boala de localizare a acesteia, caracteristicile diagnosticului bolilor și tratamentul acestora. Cu toate acestea, vă sfătuim să consultați un medic, deoarece automedicația în 90% este plină de tranziția bolii într-un stadiu cronic cu complicații extrem de neplăcute.

Astm bronsic. Informații generale

Astm bronsic- boală inflamatorie cronică a tractului respirator, însoțită de simptome precum hiperreactivitatea bronhiilor, tuse, dificultăți de respirație și crize de astm cauzate de afectarea permeabilității bronșice de diferite grade și durată.

Clinica noastră angajează cei mai buni medici din Moscova cu vastă experiență în tratamentul ASTmului bronșic.

CÂND MERITA A CUNOAȘTE ALARMA, SIMPTOME DE ASTM BRONȘIC

O tuse uscată paroxistică, adesea dimineața devreme sau seara, care poate fi însoțită de respirație șuierătoare în piept. La sfârșitul atacului, o cantitate mică de sputa galbenă vâscoasă poate fi separată.

• Dificultăți de respirație cu dificultate predominantă în expirare.
• Senzație de lipsă de aer.
• Senzație de congestie în piept.
• Fluierând în piept.
• Atacurile de sufocare.

DIAGNOSTICUL ASTMULUI BRONȘIC

Astmul bronșic se caracterizează prin semne clinice extrem de instabile, prin urmare, este necesară o anamneză aprofundată și studiul parametrilor respirației externe. La 3 din 5 pacienți, astmul bronșic este diagnosticat numai în stadiile ulterioare ale bolii, deoarece manifestările clinice ale bolii pot fi absente în perioada interictală.

Examinarea astmului bronșic:

Cercetare de laborator:

• KLA-Test de sânge clinic (o dată la 10 zile);
• Test biochimic de sânge (bilirubină, ALT, ACT, uree, glucoză);
• RW, HIV;
• analiza sputei (cultura pentru flora + bacterioscopie); In lipsa sputei se recolteaza o fractiune indusa.

Dacă este necesar, se efectuează teste de laborator suplimentare, examen alergologic suplimentar, studii instrumentale

Complicațiile astmului bronșic
SAU CE SE SE INTÂMPLA DACĂ NU ESTE TRATAT SAU TRATAT GREȘIT

Cu un tratament adecvat al astmului bronșic, complicațiile sunt aproape imposibile. În acest sens, apariția oricărei complicații a astmului este aproape întotdeauna rezultatul unui tratament inadecvat. În ciuda faptului că bronhiile (căile respiratorii) în astm sunt capabile nu numai să se îngusteze, ci și să se extindă sub influența unui tratament adecvat, în absența unui tratament antiinflamator adecvat, capacitatea lor de a se extinde și formarea bolii pulmonare obstructive cronice. poate fi limitat.

Asa numitul starea astmatică- ingustarea extrem de pronuntata a bronhiilor cu formarea de dopuri mucoase in caile respiratorii mici. Dispariția independentă a acestei complicații este imposibilă, este necesară spitalizarea de urgență.

O altă complicație a astmului bronșic (de obicei un atac sever) este pneumotorax spontan- patrunderea aerului printr-un gol din plaman in cavitatea pleurala, care necesita si spitalizare de urgenta.

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONSIC

1. Oprirea contactului cu alergenii (cu formă atopică) prin utilizarea: purificatoare de aer, aparate de aer condiționat, umidificatoare, combaterea acarienilor, gândacilor, huselor speciale de pat, evitarea covoarelor și păstrarea animalelor de companie, alimentație hipoalergenică și alte măsuri.
2. Terapia medicamentoasă este prescrisă ținând cont de severitatea cursului, de complicațiile bolii de bază și de prezența patologiei concomitente.
3. Imunoterapia specifică alergenilor – ASIT – este una dintre cele mai eficiente metode de tratare a formelor atopice și mixte de astm bronșic.