PHO este prima operație chirurgicală efectuată la un pacient cu plagă în condiții aseptice, cu anestezie, și constă în executarea succesivă a următoarelor etape:

1) disecție;

2) audit;

3) excizia marginilor plăgii în țesuturile aparent sănătoase, pereții și fundul plăgii;

4) îndepărtarea hematoamelor și a corpurilor străine;

5) refacerea structurilor deteriorate;

6) suturarea dacă este posibil.

Sunt posibile următoarele opțiuni pentru sutura rănilor:

1) închiderea etanșă a plăgii strat cu strat (pentru răni mici, ușor contaminate, cu localizare pe față, gât, trunchi, cu o perioadă scurtă de la momentul accidentării);

2) sutura plăgii, lăsând drenaj;

3) plaga nu este suturată (aceasta se face cu un risc ridicat de complicații infecțioase: PST tardiv, contaminare abundentă, afectare masivă a țesuturilor, boli concomitente, bătrânețe, localizare pe picior sau picior).

Tipuri de PHO:

1) Precoce (până la 24 de ore de la momentul rănii) include toate etapele și se termină de obicei cu impunerea suturilor primare.

2) Întârziat (de la 24-48 ore). În această perioadă, se dezvoltă inflamație, apare edem, exudat. Diferența față de PCO precoce este implementarea operației pe fondul introducerii antibioticelor și finalizarea intervenției prin lăsarea ei deschisă (nesuturată), urmată de impunerea suturilor primare întârziate.

3) Întârziere (mai târziu de 48 de ore). Inflamația este aproape de maxim și începe dezvoltarea procesului infecțios. În această situație, rana este lăsată deschisă și se administrează antibioticoterapie. Poate impunerea suturilor secundare timpurii timp de 7-20 de zile.

PHO nu sunt supuse următoarelor tipuri de răni:

1) superficiale, zgârieturi;

2) răni mici cu o divergență a marginilor mai mică de 1 cm;

3) multiple răni mici fără afectarea țesuturilor mai profunde;

4) răni perforate fără afectarea organelor;

5) în unele cazuri, prin răni de glonț ale țesuturilor moi.

Contraindicații pentru implementarea PHO:

1) semne de dezvoltare a unui proces purulent în rană;

2) starea critică a pacientului.

Tipuri de cusături:

Chirurgical primar. Aplicați pe rană înainte de dezvoltarea granulațiilor. Se impune imediat după terminarea operației sau PHO a plăgii. Este nepotrivit să se utilizeze în caz de PHO întârziat, PHO în timp de război, PHO al unei plăgi prin împușcătură.

Primar întârziat. Aplicați până când se dezvoltă granulația. Tehnica: rana de dupa operatie nu se sutura, procesul inflamator este controlat si cand cedeaza 1-5 zile se aplica aceasta sutura.

Secundar timpuriu. Se aplica pe ranile granulante, vindecand prin intentie secundara. Impunerea se face in zilele 6-21. La 3 săptămâni de la operație, la marginile plăgii se formează țesut cicatricial, care împiedică atât apropierea marginilor, cât și procesul de fuziune. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte de a cicatrici marginile), este suficient să cusezi pur și simplu marginile rănii și să le unești prin legarea firelor.

Secundar târziu. Aplicați după 21 de zile. La aplicare, este necesar să se excize marginile cicatricii ale plăgii în condiții aseptice și numai apoi să se suture.

Răni de toaletă. Tratamentul chirurgical secundar al rănilor.

1) îndepărtarea exudatului purulent;

2) îndepărtarea cheagurilor și a hematoamelor;

3) curățarea suprafeței și a pielii rănii.

Indicațiile pentru VHO sunt prezența unui focar purulent, lipsa drenajului adecvat din rană, formarea de zone extinse de necroză și scurgeri purulente.

1) excizia țesuturilor neviabile;

2) îndepărtarea celor străine și a hematoamelor;

3) buzunare de deschidere și scurgeri;

4) drenajul plăgii.

Diferențele dintre PHO și OMM:

Semne	FO	OMM
Termenele limită	În primele 48-74 de ore	După 3 zile sau mai mult
Scopul principal al operațiunii	Prevenirea supurației	Tratarea unei infecții
Starea plăgii	Nu granulează și nu conține puroi	Granulează și conține puroi
Starea țesutului excizat	Cu semne indirecte de necroză	Cu semne clare de necroză
Cauza sângerării	Auto-rănire și disecție tisulară în timpul intervenției chirurgicale	Arrosiunea unui vas în condițiile unui proces purulent și deteriorarea în timpul disecției tisulare
Natura cusăturii	Închidere cu o sutură primară	Ulterior, este posibil să se impună suturi secundare
Drenaj	Conform indicaţiilor	Neapărat

Clasificare în funcție de tipul de agent dăunător: mecanice, chimice, termice, radiatii, foc, combinate.

Tipuri de leziuni mecanice:

1 - Închis (piele și mucoasele nu sunt deteriorate),

2 - Deschis (lezarea membranelor mucoase și a pielii; risc de infecție).

3 - Complicat; Complicații imediate care apar în momentul rănirii sau în primele ore după aceasta: sângerări, șoc traumatic, încălcarea funcțiilor vitale ale organelor.

Complicații precoce care se dezvoltă în primele zile după leziune: Complicații infecțioase (supurație a plăgii, pleurezie, peritonită, sepsis etc.), toxicoză traumatică.

Complicațiile tardive sunt detectate la un moment îndepărtat de deteriorare: infecție purulentă cronică; încălcarea trofismului tisular (ulcere trofice, contracturi etc.); defecte anatomice și funcționale ale organelor și țesuturilor lezate.

4 - Necomplicat.

Pielea este o barieră naturală înnăscută care protejează organismul de factorii externi agresivi. Dacă pielea este deteriorată, infecția plăgii este inevitabilă, de aceea este important să tratați rana la timp și să o protejați de mediul extern.

Foto 1. Tratamentul primar este posibil până când puroiul apare în rană. Sursa: Flickr (Betsy Quezada).

Ce este tratamentul chirurgical primar al rănilor

Primar se numește tratamentul rănilor, care se efectuează în primele 72 de ore după formarea unei leziuni cutanate... Condiția principală pentru aceasta este absența inflamației purulente. înseamnă că prelucrarea primară nu poate fi efectuată.

Este important! Cu orice rănire, tăietură, mușcătură sau alte leziuni, microorganismele patogene pătrund întotdeauna în țesuturi neprotejate de piele. Formarea puroiului în aceste condiții este o chestiune de timp. Cu cât rana este mai contaminată și cu cât flora patogenă se înmulțește mai intens în ea, cu atât se formează mai repede puroiul. PHO este necesar pentru a preveni supurația.

PHO efectuează in conditii sterileîntr-o sală de operație mică sau într-un dressing. Cel mai adesea, acest lucru este realizat de centrele de traumatologie sau secțiile de chirurgie generală.

Medicul excizează zonele contaminate ale pielii, spală rana, asigură hemostaza și potrivește țesutul.

Cu un tratament primar în timp util, complicațiile sunt excluse, nu rămân cicatrici după epitelizare.

Tipuri de PHO

Această opțiune de procesare a timpului este împărțită în trei tipuri:

Din timp... Se efectuează în primele 24 de ore după formarea rănii. În acest moment, țesuturile sunt cele mai puțin contaminate.
Amânat... Se efectuează nu mai devreme de o zi, dar nu mai târziu de două zile după leziune, dacă puroiul nu s-a format încă. Astfel de răni sunt mai contaminate, trebuie drenate și nu trebuie suturate „strâns”.
Târziu... Se efectuează în acele cazuri rare când supurația nu a apărut încă în a treia zi. Totuși, după tratament, rana încă nu este suturată, dar este monitorizată cel puțin 5 zile.

După 72 de ore, indiferent de starea suprafeței plăgii, se efectuează un tratament secundar.

Foto 2. După 72 de ore este necesară o intervenție mai serioasă. Sursa: Flickr (kortrightah).

Clasificarea și caracteristicile suturilor pentru răni

O etapă importantă a PHO este închiderea plăgii... Această etapă determină cum se vor vindeca țesuturile, cât timp victima va rămâne în spital și ce acțiuni vor fi efectuate după PHO.

Există următoarele tipuri de cusături aplicat pentru diferite leziuni tisulare:

Primar... Rana este suturată complet imediat după tratament. Îl folosesc cel mai des pentru PHO.
Primar-întârziat... În acest caz, rana nu este imediat închisă, iar sutura se efectuează timp de 1-5 zile. Folosit pentru PHO târzii.
Amânat... Rana începe să se vindece de la sine, iar suturile se aplică numai după ce începe creșterea țesutului de granulație. Acest lucru se întâmplă la 6 zile după accidentare, dar nu mai târziu de 21 de zile.
Târziu... Trec 21 de zile de la momentul accidentării până la suturare. Se aplică o sutură dacă în acest timp rana nu s-a vindecat de la sine.

Dacă afectarea țesuturilor nu se extinde mai adânc decât epiteliul, rana se vindecă singură, fără sutura.

Daca nici macar o sutura tardiva nu a dat rezultate sau nu poate fi aplicata, se face grefa de piele pentru inchiderea plagii.

Este interesant! Există două tipuri de vindecare a rănilor: primară și secundară. În primul caz, are loc epitelizarea leziunii, marginile plăgii sunt strânse fără urmă. Acest lucru este posibil dacă distanța de la marginea la marginea plăgii este mai mică de 1 cm Tensiunea secundară trece cu formarea de țesut conjunctiv tânăr (granulație) în acest caz, cicatrici și cicatrici rămân adesea.

Procedura de realizare a PHO (etape)

Este important să urmați o secvență strictă de acțiuni în PHO. Algoritmul acțiunilor:

Spălarea rănii, curățarea de haine și alte obiecte străine;
Tratamentul pielii din jurul plăgii;
Injectarea plăgii cu un anestezic;
Incizie marginile plăgii pentru a forma un acces mai larg și o mai bună potrivire ulterioară a țesutului;
Excizie pereții plăgii: vă permite să îndepărtați țesutul necrotic și deja infectat (incizii de 0,5-1 cm);
Spălarea țesuturilor cu soluții antiseptice: nu se utilizează clorhexidină, betadină, alcool 70%, iod, verde strălucitor și alți coloranți anilin;
Oprirea sângerării dacă antisepticele nu au făcut față acestei sarcini (se aplică suturi vasculare sau se folosește un electrocoagulator);
Cusăturățesuturi lezate profund (mușchi, fascia);
Instalarea drenajului în rană;
Sutura (în cazul în care se aplică o sutură primară);
Prelucrarea pielii peste sutură, aplicând un pansament steril.

Dacă rana este complet închisă, pacientul poate merge acasă, dar se va prezenta la medic pentru pansamente în fiecare dimineață. Dacă rana nu a fost suturată, se recomandă să rămâneți în spital.

Tratamentul secundar al plăgii

Acest tip de prelucrare se efectuează în cazul în care dacă puroiul a început deja să se formeze în rană sau au trecut mai mult de 72 de ore de când a fost primit.

Tratamentul secundar este deja o intervenție chirurgicală mai serioasă. În același timp, se fac incizii largi cu contra-deschideri pentru îndepărtarea puroiului, se instalează drenuri pasive sau active și se îndepărtează toate țesuturile moarte.

Astfel de răni nu sunt suturate până nu dispare tot puroiul. în care se pot forma defecte tisulare semnificative, care se vindecă foarte mult timp cu formarea de cicatrici și cheloizi.

Este important! Pe lângă tratamentele chirurgicale, în caz de leziuni, se recomandă să se supună tetanosului și terapiei cu antibiotice.

GOU VPO Academia Medicală de Stat Izhevsk a Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia

Secția Chirurgie Spitală

cu un curs de resuscitare si anestezie

Tratamentul RAS

Tutorial

UDC 616-001.4-089.81 (075.8)

Compilat de: Candidat la Științe Medicale, Asistent al Departamentului de Chirurgie Spitală S.V. Sysoev; Doctor în științe medicale, conferențiar, șef al secției de chirurgie spitalicească B. B. Kapustin; Candidat la științe medicale, conferențiar al Departamentului de Traumatologie, Ortopedie și Chirurgie de câmp militar A.M. Romanov.

Recenzători:Șef al Departamentului de Chirurgie Generală, Instituția de Învățământ de Stat de Învățământ Profesional Superior „Universitatea Medicală de Stat Bașkir din Roszdrav”, Doctor în Științe Medicale, Profesor M.A. Nartailakov; Șef al Departamentului de Boli Chirurgicale cu cursuri de urologie, endoscopie, radiologie FPK și PPS GOU VPO „Academia Medicală de Stat Tyumen din Roszdrav”, Doctor în Științe Medicale, Profesor A.M. Mashkin.

Manualul acoperă problemele tratamentului chirurgical al rănilor și leziunilor țesuturilor moi și cavităților. Sunt propuse clasificări ale procesului rănilor, tratamentul chirurgical primar al rănilor în condiții de pace și de război. Au fost discutate problemele de prevenire a infecției chirurgicale. Manualul este destinat studenților facultății de medicină și pediatrie.

Tratamentul rănilor: Ghid de studiu / Comp. S.V. Sysoev, B.B. Kapustin, A.M. Romanov. - Izhevsk, 2011 .-- p. 84.

UDC 616-001.4-089.81 (075.8)

Caracteristici generale și principii de bază ale tratamentului chirurgical al plăgilor

Răni- leziuni tisulare, însoțite de o încălcare a integrității pielii și a membranelor mucoase. Sub rănireînțelegeți procesul de deteriorare a țesuturilor, întregul set complex și multifațetat al acelor modificări patologice care apar inevitabil atât în zona canalului plăgii în sine, cât și în întregul corp din cauza leziunilor deschise.

Răspunsul organismului la vătămare: durere; pierdere de sânge (sângerare); şoc; febră de resorbție; infecții ale rănilor; epuizarea ranilor.

Contaminarea microbiană este inevitabilă cu fiecare rană: primară, secundară, spital.

Infecția plăgii este un proces patologic cauzat de dezvoltarea microbilor. Dezvoltarea microbilor este facilitată de: cheaguri de sânge, țesut mort, asociere bacteriană, aerare slabă, drenaj slab; hipoxie tisulară; înfrângerea BOV; boala de radiații; pierderi de sânge, șoc; epuizare; hipovitaminoza.

În funcție de gradul de infecție, se obișnuiește să se distingă rănile aseptice, proaspăt infectate (contaminate) și purulente.

Răni infectate (contaminate cu bacterii).- răni provocate în afara blocului operator în 48-72 ore de la momentul accidentării. Microorganismele pătrund în rană cu un obiect rănit sau din pielea victimei. Există o probabilitate mare de infectare a rănilor împușcate și a rănilor cu contaminare a solului, precum și a rănilor cu proliferare semnificativă a țesuturilor. Numărul de microorganisme dintr-o rană proaspăt infectată nu depășește „nivelul critic”, adică. 10 5 -10 6 celule microbiene, sau mai degrabă unităţi formatoare de colonii (CFU) în 1 g de ţesut, 1 ml de exudat sau 1 cm 3 din suprafaţa plăgii. Într-un astfel de țesut, există semne clinice de inflamație și se observă adesea un răspuns inflamator sistemic al organismului. În acest caz, procesul rănii se poate dezvolta în două moduri: fie inflamația se oprește și rana se vindecă prin intenție primară, fie acumularea microbiană are loc în zona defectului traumatic, contaminarea atinge și adesea depășește „nivelul critic”. . O astfel de rană se numește purulent secundar... O purulent primar rana se spune în acele cazuri când se formează după tratamentul chirurgical al unui focar purulent în bolile acute purulente ale țesuturilor moi (abces, flegmon).

Răni purulente diferă de cele proaspăt infectate prin prezența unui proces infecțios la ele cu toate semnele clasice de inflamație (durere, edem, hiperemie, febră și disfuncție a zonei afectate).

Principala metodă de tratare a rănilor este tratamentul chirurgical al acestora. Aceasta este înțeleasă ca o intervenție chirurgicală care vizează crearea celor mai favorabile condiții pentru vindecarea rănilor și prevenirea infecțiilor rănilor care pot apărea și se pot dezvolta. Practic, tratamentul chirurgical al rănilor constă în tăierea plăgii și excizia zonelor neviabile și contaminate ale țesuturilor deteriorate, oprirea sângerării prin îndepărtarea sângelui vărsat, a cheagurilor de sânge și a corpurilor străine din cavitatea plăgii.

Distingeți tratamentul chirurgical primar și secundar al rănilor.

Debridarea chirurgicală primară (PCO)- prima interventie chirurgicala efectuata dupa indicatii primare, i.e. despre paguba în sine. Sarcina principală este de a crea condiții nefavorabile pentru dezvoltarea infecției rănilor și de a asigura vindecarea rapidă a rănilor.

Tratamentul chirurgical primar, în funcție de durata operației, se împarte în precoce, întârziat și tardiv. Sub PHO timpurie să înțeleagă operația efectuată înainte de dezvoltarea vizibilă a unui proces de rană infecțioasă, adică. în prima zi (24 de ore) din momentul accidentării. Se numește tratamentul chirurgical efectuat în a doua zi (de la 24 la 48 de ore). PHO amânat răni. În cazurile în care tratamentul chirurgical primar se efectuează în prezența unei infecții în curs de dezvoltare a plăgii (mai des după 48 de ore de la momentul rănirii), operația se numește întârziat PCHOR.

Debridare chirurgicală secundară- interventie chirurgicala intreprinsa pentru indicatii secundare, i.e. din cauza modificărilor plăgii cauzate de infecția plăgii (infiltrație, edem, supurație, flegmon).

Tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale(PHO) este un set de măsuri menite să creeze condiții optime pentru vindecarea rănilor.

PHO previne complicațiile care amenință viața (sângerare externă, insuficiență respiratorie), păstrează capacitatea de a mânca, funcția de vorbire, previne desfigurarea facială, dezvoltarea infecției.

La internarea răniților pe față într-un spital de specialitate (secția de specialitate), tratamentul acestora este deja început în secția de urgență. Oferiți asistență de urgență dacă este indicat. Se înregistrează răniții, se efectuează triaj și igienizare. În primul rând, acordă asistență din motive de sănătate (sângerare, asfixie, șoc). În al doilea rând - la răniți cu distrugere extinsă a țesuturilor moi și a oaselor feței. Apoi - răniții, cu răni ușoare și moderate.

N.I. Pirogov a subliniat că sarcina tratamentului chirurgical al rănilor este „transformarea unei plăgi învinețite într-o rană tăiată”.

Medicii stomatologi și chirurgii maxilo-faciali sunt ghidați de prevederile doctrinei medicale militare și de principiile de bază ale tratamentului chirurgical al rănilor din regiunea maxilo-facială, care au fost utilizate pe scară largă în timpul Marelui Război Patriotic. Potrivit acestora, tratamentul chirurgical al rănilor ar trebui să fie precoce, într-un singur pas și cuprinzător. Atitudinea față de țesuturi ar trebui să fie extrem de blândă.

Distinge primar Debridarea chirurgicală a rănilor (SSW) este primul tratament al unei plăgi prin împușcătură. Secundar debridarea unei plăgi este a doua intervenție chirurgicală într-o plagă care a suferit deja debridarea chirurgicală. Se întreprinde în cazul complicațiilor de natură inflamatorie care s-au dezvoltat în rană, în ciuda tratamentului chirurgical primar al acesteia.

În funcție de momentul intervenției chirurgicale, există:

- din timp PHO (efectuat până la 24 de ore din momentul accidentării);

- întârziat PHO (efectuat până la 48 de ore);

- târziu PHO (efectuat la 48 de ore de la accidentare).

PHO este o procedură chirurgicală concepută pentru a crea condiții optime pentru vindecarea unei răni împușcate. În plus, sarcina sa este restaurarea primară a țesuturilor prin efectuarea de măsuri terapeutice prin influențarea mecanismelor care asigură curățarea plăgii de țesuturile necrotice în perioada postoperatorie și restabilirea circulației sanguine în țesuturile adiacente acesteia. (Lukyanenko A.V., 1996). Pe baza acestor sarcini, autorul a formulat principiiîngrijiri chirurgicale specializate pentru răniți la nivelul feței, care sunt menite într-o anumită măsură să alinieze cerințele clasice ale doctrinei medicale militare cu realizările chirurgiei militare de teren și cu caracteristicile rănilor împușcate la față provocate de armele moderne. Acestea includ:

1. Tratamentul chirurgical primar cuprinzător într-un singur pas al plăgii cu fixarea fragmentelor osoase, refacerea defectelor țesuturilor moi, drenaj de intrare și ieșire a plăgii și a spațiilor celulare adiacente.

2. Terapia intensivă a răniților în perioada postoperatorie, incluzând nu numai înlocuirea sângelui pierdut, ci și corectarea tulburărilor hidro-electrolitice, blocarea simpatică, hemodiluție controlată și analgezie adecvată.

3. Terapia intensivă a unei plăgi postoperatorii, care urmărește crearea condițiilor favorabile vindecării acesteia și includerea unui efect selectiv vizat asupra microcirculației în plagă și a proceselor proteolitice locale.

Înainte de tratamentul chirurgical, fiecare persoană rănită trebuie să fie supusă unui tratament antiseptic (medicament) al feței și gurii. Cel mai adesea încep cu pielea. Pielea din jurul rănilor este deosebit de atent tratată. Utilizați o soluție de peroxid de hidrogen 2-3%, soluție de amoniac 0,25%, mai des iod-benzină (la 1 litru de benzină se adaugă 1 g de iod cristalin). Este de preferat utilizarea benzinei cu iod, deoarece dizolvă bine sângele îngrădit, murdăria, grăsimea. După aceasta, rana este irigată cu orice soluție antiseptică, ceea ce vă permite să spălați murdăria și micile corpuri străine libere din ea. După aceea, pielea este bărbierită, ceea ce necesită îndemânare și îndemânare, mai ales în prezența lambourilor de țesut moale suspendate. După bărbierit, puteți clăti din nou rana și cavitatea bucală cu o soluție antiseptică. Este rațional să se efectueze un astfel de tratament igienic prin introducerea în prealabil a unui analgezic la răniți, deoarece procedura este destul de dureroasă.

După tratamentul de mai sus al feței și cavității bucale, pielea este uscată cu șervețele de tifon și tratată cu tinctură de iod 1-2%. După aceea, rănitul este dus în sala de operație.

Volumul și natura intervenției chirurgicale sunt determinate de rezultatele examinării răniților. Acest lucru ia în considerare nu numai gradul de distrugere a țesuturilor și organelor feței, ci și posibilitatea combinării acestora cu deteriorarea organelor ORL, a ochilor, a craniului și a altor zone. Se rezolvă chestiunea necesității consultării cu alți specialiști, posibilitatea examinării cu raze X, ținând cont de severitatea stării persoanei rănite.

Astfel, cantitatea de tratament chirurgical este determinată individual. Cu toate acestea, dacă este posibil, ar trebui să fie radical și pe deplin implementat. Esența tratamentului chirurgical primar radical implică punerea în aplicare a cantității maxime de manipulări chirurgicale într-o succesiune strictă a etapelor sale: tratamentul unei plăgi osoase, țesuturi moi adiacente unei plăgi osoase, imobilizarea fragmentelor maxilarului, sutura pe membrana mucoasă a regiunea sublinguala, limba, vestibulul gurii, sutura (dupa indicatii) pe piele cu drenaj obligatoriu al plagii.

Intervenția chirurgicală poate fi efectuată sub anestezie generală (aproximativ 30% din răniți grav răniți) sau anestezie locală (aproximativ 70% dintre răniți). Aproximativ 15% dintre răniți, internați într-un spital de specialitate (secție), nu vor avea nevoie de PHO. Este suficient ca ei să „toaleze” rana. După anestezie, corpurile străine libere (pământ, murdărie, resturi de îmbrăcăminte etc.), mici fragmente osoase, cochilii de răni secundare (fragmente de dinți), cheagurile de sânge sunt îndepărtate din rană. Rana este tratată suplimentar cu soluție de peroxid de hidrogen 3%. Se efectuează un audit de-a lungul întregului canal al plăgii, dacă este necesar, buzunarele adânci sunt disecate. Marginile rănii sunt crescute cu cârlige contondente. Corpurile străine sunt îndepărtate de-a lungul canalului plăgii. Apoi treceți la prelucrarea țesutului osos. Pe baza conceptului general acceptat al unei atitudini de cruțare față de țesuturi, marginile oaselor ascuțite sunt mușcate și netezite cu o lingură de chiuretaj sau un tăietor. Dinții sunt îndepărtați de la capetele fragmentelor osoase atunci când rădăcinile sunt expuse. Fragmentele osoase mici sunt îndepărtate din rană. Fragmentele asociate cu țesuturile moi sunt depozitate și plasate în locul destinat. Cu toate acestea, experiența clinicienilor arată că este necesară și îndepărtarea fragmentelor osoase, a căror fixare rigidă este imposibilă. Acest element ar trebui considerat obligatoriu, deoarece fragmentele mobile pierd în cele din urmă aportul de sânge, se necrotizează și devin un substrat morfologic al osteomielitei. Prin urmare, în această etapă, „radicalismul moderat” ar trebui considerat adecvat.

Ținând cont de particularitățile armelor de foc moderne de mare viteză, prevederile prevăzute în doctrina medicală militară necesită revizuire

(M.B.Shvyrkov, 1987). Fragmentele mari asociate cu țesuturile moi, de regulă, mor, transformându-se în sechestratori. Acest lucru se datorează distrugerii sistemului tubular intraos din fragmentul osos, care este însoțită de fluxul de lichid asemănător cu plasmă din os și moartea osteocitelor din cauza hipoxiei și a metaboliților acumulați. Pe de altă parte, microcirculația este perturbată în pediculul de hrănire în sine și în fragmentul osos. Transformându-se în sechestratori, ele susțin inflamația purulentă acută în rană, care poate fi cauzată și de necroza țesutului osos la capetele fragmentelor maxilarului inferior.

Pe baza acestui lucru, pare indicat să nu mușteți și să neteziți proeminențele osoase de la capetele fragmentelor maxilarului inferior, ci să tăiați capetele fragmentelor cu o zonă de presupusă necroză secundară înainte de sângerare capilară. Acest lucru face posibilă expunerea țesuturilor viabile care conțin granule de regulatori proteici ai osteogenezei reparatorii, osteoclaste capabile și pericite. Toate acestea sunt menite să creeze condițiile prealabile pentru o osteogeneză reparatorie cu drepturi depline. La filmarea părții alveolare a maxilarului inferior, tratamentul chirurgical constă în îndepărtarea secțiunii fracturate a osului, dacă acesta și-a păstrat legătura cu țesuturile moi. Proeminențele osoase rezultate sunt netezite cu un tăietor. Rana osoasă este închisă cu o membrană mucoasă, deplasând-o din zonele învecinate. Dacă acest lucru nu se poate face, atunci se închide cu un tampon din tifon iodoform.

În timpul tratamentului chirurgical al rănilor împușcate în maxilarul superior, dacă canalul plăgii trece prin corpul său, pe lângă măsurile de mai sus, sunt revizuite sinusul maxilar, căile nazale și labirintul etmoidal.

Sinusul maxilar este revizuit prin acces prin canalul plăgii (plaga), dacă este semnificativ. Cheaguri de sânge, corpi străini, fragmente osoase și un proiectil rănit sunt îndepărtate din sinus. Mucoasa sinusală alterată este excizată. Membrana mucoasă viabilă nu este îndepărtată, ci plasată pe cadrul osului și ulterior fixată cu un tampon iodoform. Asigurați-vă că impuneți o fistulă artificială cu pasajul nazal inferior, prin care capătul tamponului iodoform este adus în nas din sinusul maxilar. Rana externă a țesuturilor moi este tratată după tehnica general acceptată și suturată strâns, recurgând uneori la materiale plastice cu „țesuturi locale”. Dacă acest lucru nu se poate face, se aplică suturi cu plăci.

Cu un orificiu de dimensiuni mici, sinusul maxilar este revizuit în funcție de tipul de sinusotomie clasică după Caldwell-Luke cu acces din vestibulul cavității bucale. Uneori este indicat să introduceți un cateter vascular perforat sau un tub în sinusul maxilar printr-o rinostomie suprapusă pentru a-l clăti cu o soluție antiseptică.

Dacă vătămarea maxilarului superior este însoțită de distrugerea nasului extern, a căilor nazale medii și superioare, atunci labirintul etmoid poate fi rănit și osul etmoid poate fi deteriorat. În timpul tratamentului chirurgical, este necesar să se îndepărteze cu grijă fragmentele osoase, cheagurile de sânge, corpurile străine, pentru a asigura o scurgere liberă a scurgerii plăgii de la baza craniului pentru a preveni meningita bazală. Ar trebui să vă asigurați de prezența sau absența licoreei. Un audit al căilor nazale se efectuează conform principiului menționat mai sus. Țesuturile neviabile sunt îndepărtate. Oasele nasului, vomerului și scoicilor sunt ajustate, se verifică permeabilitatea căilor nazale. În acesta din urmă, tuburi din PVC sau cauciuc învelite în 2 - 3 straturi de tifon sunt introduse la toată adâncimea (până la choan). Ele asigură fixarea mucoasei nazale conservate, respirația nazală și, într-o anumită măsură, previn îngustarea cicatricială a căilor nazale în perioada postoperatorie. Suturile sunt aplicate pe țesuturile moi ale nasului, dacă este posibil. Fragmentele osoase ale nasului, după reducerea lor, sunt fixate în poziția corectă folosind role de tifon strânse și benzi de ipsos adeziv.

Dacă rana maxilarului superior este însoțită de o fractură a osului zigomatic și a arcului, atunci după prelucrarea capetelor fragmentelor, fragmentele sunt repoziționate și fixate cu ajutorul

sutura osoasa sau in alt mod pentru a preveni retragerea fragmentelor osoase. Cu indicații, sinusul maxilar este revizuit.

În cazul unei leziuni a palatului dur, care este cel mai adesea combinată cu o fractură prin împușcare (împușcare) a procesului alveolar, se formează un defect care comunică cavitatea bucală cu nasul, sinusul maxilar. În această situație, rana osoasă este tratată conform principiului prezentat mai sus, iar defectul plăgii osoase trebuie închis (eliminat) cu ajutorul unui lambou de țesut moale prelevat în vecinătate (rămășițe ale membranei mucoase a palatului dur, membrana mucoasă a obrazului, buza superioară). Dacă acest lucru nu este posibil, este prezentată producția unei plăci de plastic cu eliberare de protecție.

În cazul unei leziuni a globului ocular, atunci când rănitul, prin natura leziunii predominante, intră în departamentul maxilo-facial, trebuie să ne amintim despre pericolul pierderii vederii la ochiul intact din cauza răspândirii procesului inflamator prin trecerea nervului optic spre partea opusă. Prevenirea acestei complicații este enuclearea globului ocular distrus. Consultarea unui oftalmolog este de dorit. Cu toate acestea, chirurgul stomatologic trebuie să poată îndepărta corpurile străine mici de pe suprafața ochiului, clătiți ochii și pleoapele. Când se tratează o rană în maxilarul superior, este necesar să se păstreze integritatea sau să se restabilească permeabilitatea canalului nazolacrimal.

După terminarea tratamentului chirurgical al plăgii osoase, este necesară excizia țesuturilor moi neviabile de-a lungul marginilor plăgii până la apariția sângerării capilare. Mai des, pielea este excizată la o distanță de 2-4 mm de marginea plăgii, țesutul gras este puțin mai mult. Suficiența exciziei țesutului muscular este determinată nu numai de sângerarea capilară, ci și de contracția fibrelor sale individuale în timpul stimulării mecanice cu un bisturiu.

Este recomandabil să disecați țesutul mort de pe pereții și fundul plăgii, dacă este posibil din punct de vedere tehnic și nu este asociat cu riscul de rănire a vaselor mari sau a ramurilor nervului facial. Numai după o astfel de excizie de țesut poate fi suturată orice rană de pe față cu drenajul ei obligatoriu. Cu toate acestea, recomandările pentru economisirea exciziei țesuturilor moi (numai a celor neviabile) rămân în vigoare. În procesul de prelucrare a țesuturilor moi, este imperativ să îndepărtați corpurile străine din canalul plăgii, rănind secundar cochilii, inclusiv fragmente de dinți rupti.

Toate rănile din gură trebuie examinate cu atenție, indiferent de dimensiunea lor. Corpii străini prezenți în ele (fragmente de dinți, oase) pot provoca procese inflamatorii severe în țesuturile moi. Asigurați-vă că examinați limba, examinați canalele plăgii pentru a detecta corpuri străine în ea.

În plus, fragmentele osoase sunt repoziționate și imobilizate. Pentru aceasta se folosesc metode conservatoare și chirurgicale (osteosinteză) de imobilizare, ca în fracturile fără foc: anvelope de diferite modele (inclusiv cele dentare), plăci extraorale cu șuruburi, dispozitive extraorale cu orientare funcțională diferită, inclusiv compresie-distracție. Utilizarea unei suturi osoase și a firelor Kirschner este impracticabilă.

Cu fracturi ale maxilarului superior se recurge destul de des la imobilizare conform metodei Adams. Reducerea și fixarea rigidă a fragmentelor osoase ale maxilarului este un element al operației de reconstrucție. De asemenea, ajută la oprirea sângerării de la o rană osoasă, previne formarea hematomului și dezvoltarea infecției rănilor.

Utilizarea atelelor și osteosintezei presupune fixarea fragmentelor în poziția corectă (sub controlul mușcăturii), ceea ce, în cazul unui defect de împușcare la maxilarul inferior, contribuie la conservarea acestuia. Acest lucru face în continuare necesară efectuarea operațiilor osteoplastice în mai multe etape. Utilizarea unui dispozitiv de compresie-distracție (KDA) permite aducerea fragmentelor mai aproape de contactul lor, creează condiții optime pentru suturarea plăgii în gură datorită reducerii dimensiunii acesteia și permite

începe osteoplastia aproape imediat după încheierea PHO. Se pot folosi diverse optiuni pentru osteoplastie, in functie de situatia clinica.

După ce au efectuat imobilizarea fragmentelor maxilarelor, încep să suture rana - în primul rând, se aplică suturi rare pe rănile limbii, care pot fi localizate pe suprafețele sale laterale, vârf, spate, rădăcină, suprafață inferioară. Suturile trebuie plasate de-a lungul corpului limbii, nu peste el. Se aplica si suturi pe rana regiunii hioide, care se face prin acces prin plaga externa in conditii de imobilizare a fragmentelor, in special cu atele bimaxilare. După aceea, se aplică suturi oarbe pe membrana mucoasă a vestibulului gurii. Toate acestea sunt concepute pentru a izola rana externă de cavitatea bucală, ceea ce este esențial pentru prevenirea dezvoltării infecției plăgii. Împreună cu aceasta, ar trebui să încercați să acoperiți zonele expuse ale osului cu țesuturi moi. Apoi, se aplică suturi pe marginea roșie, mușchi, țesut adipos subcutanat și piele. Ele pot fi surde sau lamelare.

Suturile surde, conform doctrinei medicale militare, după PHO pot fi aplicate pe țesuturile buzelor superioare și inferioare, pleoapelor, orificiilor nazale, auriculului (în jurul așa-numitelor deschideri naturale), pe mucoasa bucală. În alte zone ale feței se aplică suturi cu plăci sau altele (saltea, ganglion), doar pentru a apropia marginile plăgii.

În funcție de momentul suturii rănii, acestea se disting bine:

- sutura primară precoce(impus imediat după efectuarea PHO a plăgii împușcate),

- sutură primară întârziată(impus la 4 - 5 zile după PST în acele cazuri în care a fost tratată fie o rană contaminată, fie o rană cu semne de inflamație purulentă incipientă în ea, sau nu a fost posibilă excizia completă a țesuturilor necrotice atunci când nu există încredere în curs a perioadei postoperatorii conform opțiunii optime: fără complicații.Se aplică până când apare creșterea activă a țesutului de granulație în rană),

- sutură secundară precoce(aplicat în ziua 7-14 pe o rană granulară, care este complet curățată de țesut necrotic. Excizia marginilor plăgii și mobilizarea țesuturilor sunt posibile, dar nu obligatorii),

- sutura secundară tardivă(puneți o rană cicatricială în a 15-a - a 30-a zi, ale cărei margini sunt epitelizate sau s-au epitelizat deja și devin inactive. Este necesară excizia marginilor epitelizate ale plăgii și mobilizarea țesuturilor aproape de contact cu ajutorul unui bisturiu și foarfece).

În unele cazuri, pentru a reduce dimensiunea plăgii, în special în prezența unor lambouri mari de țesut moale suspendate, precum și a semnelor de infiltrare a țesutului inflamator, se poate aplica o sutură cu placă. După scopul funcțional cusătură lamelară divizat in:

Adunarea;

Descărcare;

Ghid;

Surd (pe o rană granulată).

Pe măsură ce edemul țesuturilor sau gradul de infiltrare a acestora scade cu ajutorul suturii lamelare, este posibil să se apropie treptat marginile plăgii, în acest caz se numește „aducerea împreună”. După curățarea completă a plăgii de detritus, atunci când devine posibilă aducerea marginilor plăgii granulare în contact strâns, adică suturarea strânsă a plăgii, acest lucru se poate face folosind o sutură cu placă, care în acest caz va funcționa ca o „sutură oarbă”. În cazul în care rănii au fost impuse suturi obișnuite întrerupte, dar cu o anumită tensiune tisulară, se poate aplica o sutură suplimentară cu plăci, care va reduce tensiunea țesuturilor din zona suturilor întrerupte. În această situație, cusătura plăcii îndeplinește funcția de „descărcare”. Pentru fixarea lambourilor de țesut moale într-o locație nouă sau într-o poziție optimă care

simulează poziția țesuturilor înainte de vătămare, puteți utiliza și o sutură cu plăci, care va acționa ca un „ghid”.

Pentru aplicarea unei suturi lamelare se folosește un ac chirurgical lung, cu ajutorul căruia se trece un fir subțire (sau poliamidă, fir de mătase) pe toată adâncimea plăgii (până la fund), la 2 cm distanță de marginile rana. La ambele capete ale firului se înșiră o placă metalică specială până când atinge pielea (puteți folosi un buton mare sau un dop de cauciuc dintr-o sticlă de penicilină), apoi câte 3 pelete de plumb fiecare. Acestea din urmă sunt folosite pentru a fixa capetele firului după aducerea lumenului plăgii în poziția optimă (întâi aplatizați peletele superioare situate mai departe de placa metalică). Pelete libere, situate între peleta deja aplatizată și placă, sunt folosite pentru a regla tensiunea suturii, a apropia marginile plăgii și a reduce lumenul acesteia pe măsură ce edemul inflamator din plagă se oprește.

Firul de lavsan sau de poliamidă (sau de mătase) poate fi legat într-un nod „fundă” peste plută, care poate fi dezlegat dacă este necesar.

Principiu radicalism Potrivit opiniilor moderne, tratamentul chirurgical primar al unei plăgi implică excizia țesuturilor nu numai în zona necrozei primare, ci și în zona presupusei necroze secundare care se dezvoltă ca urmare a „impactului lateral” (nu mai devreme de 72 de ore de la accidentare). Principiul economisitor al PHO, deși declară cerința radicalismului, presupune o excizie economică a țesuturilor. În cazul rănilor prin împușcare PCO precoce și întârziate, în acest caz, țesuturile vor fi excizate numai în zona de necroză primară.

Tratamentul chirurgical primar radical al rănilor împușcate de pe față poate reduce numărul de complicații sub formă de supurație a plăgii și divergență de sutură cu un factor de 10 în comparație cu PHO a plăgii folosind principiul unei atitudini economisitoare față de țesuturile excizate.

Trebuie remarcat încă o dată că atunci când suturați o rană pe față, suturile sunt aplicate mai întâi pe membrana mucoasă, apoi pe mușchi, grăsimea subcutanată și piele. În caz de leziune a buzei superioare sau inferioare, mușchii sunt mai întâi suturați, apoi se aplică o sutură pe marginea pielii și marginea roșie, se suturează pielea și apoi membrana mucoasă a buzei. În prezența unui defect extins de țesut moale, atunci când rana intră în gură, pielea este suturată la mucoasa bucală, ceea ce creează condiții mai favorabile pentru închiderea plastică ulterioară a acestui defect, reducând semnificativ zona țesutului cicatricial.

Un punct important în tratamentul chirurgical primar al rănilor faciale este drenajul acestora. Se folosesc două metode de drenaj:

1. Metoda aprovizionării și refluxului, când un tub de conducere cu diametrul de 3 - 4 mm cu orificii este adus în secțiunea superioară a plăgii printr-o puncție în țesuturi. Un tub de descărcare cu un diametru interior de 5 - 6 mm este, de asemenea, adus în secțiunea inferioară a plăgii printr-o puncție separată. Cu ajutorul unei soluții de antiseptice sau antibiotice, se efectuează spălarea prelungită a unei plăgi prin împușcătură.

2. Drenaj preventiv spațiile celulare ale regiunii submandibulare și gâtului adiacente plăgii împușcate cu tub cu dublu lumen conform metodei N.I. Kanshin (printr-o puncție suplimentară). Tubul merge la rană, dar nu comunică cu ea. O soluție de spălare (antiseptică) este introdusă prin capilar (lumenul îngust al tubului), iar lichidul de spălare este aspirat prin lumenul său larg.

Pe baza opiniilor moderne cu privire la tratamentul răniților la nivelul feței în perioada postoperatorie, este indicată terapia intensivă. Mai mult, ar trebui să fie înainte. Terapia intensivă include mai multe componente fundamentale (A.V. Lukyanenko):

1. Eliminarea hipovolemiei și anemiei, tulburări de microcirculație. Acest lucru se realizează prin efectuarea terapiei prin perfuzie-transfuzie. În primele 3 zile se transfuzează până la 3 litri de mediu (preparate din sânge, sânge integral, cristaloid de sare

soluții, albumină etc.). În viitor, veriga principală în terapia cu perfuzie va fi hemodiluția, care este extrem de importantă pentru restabilirea microcirculației în țesuturile lezate.

2. Analgezie postoperatorie.

Un efect bun este introducerea fentanilului (50-100 mg la 4-6 ore) sau a tramalului (50 mg la 6 ore - intravenos).

3. Prevenirea sindromului de detresă respiratorie a adultului și a pneumoniei. Obținut prin ameliorarea eficientă a durerii, perfuzie rațională-transfu-

terapia sionică, îmbunătățirea proprietăților reologice ale sângelui și ventilația artificială a plămânilor. Lider în prevenirea sindromului de detresă respiratorie la adulți este ventilația mecanică a plămânilor (ALV). Are ca scop reducerea volumului de lichid extravascular pulmonar, normalizarea raportului ventilație-perfuzie și eliminarea microatelectaziei.

4. Prevenirea și tratamentul tulburărilor metabolismului apă-sare.

Constă în calcularea volumului și compoziției terapiei zilnice cu perfuzie, ținând cont de starea inițială de apă-sare și pierderea de lichid extrarenal. Mai des, în primele trei zile ale perioadei postoperatorii, doza de lichid este de 30 ml/kg greutate corporală. În caz de infecție a plăgii, se crește la 70 - 80 ml/kg din greutatea corporală a rănitului.

5. Elimina catabolismul in exces si ofera organismului substraturi energetice.

Aprovizionarea cu energie se realizează prin nutriție parenterală. Mediile de cultură ar trebui să includă o soluție de glucoză, aminoacizi, vitamine (grupa B și C), albumină, electroliți.

Terapia intensivă a unei plăgi postoperatorii este esențială, având ca scop crearea condițiilor optime pentru vindecarea acesteia prin influențarea microcirculației și a proceselor proteolitice locale. Pentru a face acest lucru, utilizați reopoliglucină, soluție de novocaină 0,25%, soluție Ringer-Lock, trental, contrikal, enzime proteolitice (soluție de tripsină, chemotripsină etc.).

1. Toaleta rănii (spălarea sângelui și a murdăriei, scăparea de corpuri străine)

2. Disecția plăgii (corespunde accesului operator). Pentru revizuirea completă ulterioară, disecția trebuie să aibă dimensiuni adecvate. Este recomandabil să se efectueze disecția de-a lungul liniilor lui Langer, astfel încât gaping-ul să poată fi eliminat prin sutură fără tensiune pe țesuturi.

3. Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii. În acest caz, există o îndepărtare mecanică a microbilor, a corpurilor străine și a țesuturilor necrotice din țesuturile sănătoase. Pielea, țesutul subcutanat, aponevrozele, mușchii sunt supuse exciziei. Nervii, vasele, organele interne nu sunt excizate. Grosimea țesuturilor excizate este de obicei de 0,5-1 cm.La nivelul feței, mâinilor și picioarelor excizia ar trebui să fie mai economică din cauza deficienței tisulare, până la absența completă a exciziei pentru rănile tăiate (aport de sânge bun la nivelul feței și mâinilor). face posibilă vindecarea necomplicată).

4. Revizuirea canalului plăgii. Revizuirea ar trebui să fie doar vizuală, deoarece palparea sau revizuirea instrumentală nu oferă o imagine completă a naturii leziunii la țesuturi și organe.

5. Hemostaza în raport cu sângerarea cauzată de un agent traumatic și cu sângerarea intraoperatorie.

6. Restabilirea relaţiilor anatomice. Se execută suturile pe organe, fascie, aponevroze, nervi, tendoane etc.

7. Drenaj rațional. Este indicat la efectuarea PST la o dată ulterioară (mai mult de 24 de ore), cu afectare extinsă, hemostază nesigură, traversând un număr semnificativ de căi de drenaj limfatic.

8. Sutura pe piele.

Tipuri de închidere a plăgii

1. Autoepitelizare

2. Sutura primară - suprapusă operației plăgii PHO

3. Sutura primară întârziată - aplicată pe rana infectată înainte de dezvoltarea granulațiilor în plagă (până la 5 zile)

4. Sutură secundară precoce forțată - suprapusă pe o rană purulentă cu utilizarea cu succes a metodelor de influență activă asupra procesului plăgii timp de 3-5 zile.

5. Sutură secundară timpurie - aplicată pe rana granulată curată (6-21 zile)

6. Sutura secundară tardivă - aplicată după 21 de zile de la leziune după excizia granulațiilor și a unei cicatrici, care înrăutățesc aportul de sânge la marginile plăgii în aceste perioade).

7. Materiale plastice pentru piele.

Tipuri de pho

1. Precoce (în primele 24 de ore) se efectuează în absența inflamației, se termină cu impunerea unei suturi primare.

2. Intarziat (24-48 ore) se realizeaza in conditii de inflamatie, cand se aplica sutura primara, aceasta trebuie completata cu drenaj. De asemenea, este posibil ca rana să nu fie suturată pentru intervenție chirurgicală, iar apoi, în primele 5 zile, în absența progresiei inflamației, se aplică o sutură primară întârziată.

3. Tarziu (48-72 ore) se efectueaza in conditii de inflamatie severa cu edem tisular semnificativ. Rana este lăsată deschisă, apoi se aplică suturi secundare, se face grefa de piele sau rana este lăsată deschisă până la finalizarea epitelizării independente.

Tratamentul postoperator al unei plăgi fost infectate se efectuează conform principiilor de tratament a rănilor aseptice (a se vedea paragrafele 2-5). În plus, în caz de leziuni accidentale, profilaxia tetanica este obligatorie (1 ml de toxoid tetanic și 3000 UI de toxoid tetanic subcutanat în diferite seringi în diferite părți ale corpului).

În caz de supurație postoperatorie a plăgii, tratamentul se efectuează conform principiilor de tratare a rănilor purulente.