Defecțiunile tractului digestiv pot duce la afecțiuni periculoase. Aproximativ 3% din astfel de cazuri în chirurgia abdominală este o obstrucție intestinală. Patologia la copii și adulți se dezvoltă rapid, are multe cauze. Deja în primele 6 ore după apariția semnelor bolii, riscul de deces al pacientului este de 3-6%.

Clasificarea obstrucției intestinale

Patologia este asociată cu o încălcare a mișcării conținutului sau a chimului prin tractul digestiv. Alte denumiri ale bolii: ileus, obstrucție. Codul ICD-10 este K56. După origine, patologia este împărțită în 2 tipuri:

• Primar- asociate cu anomalii în structura tubului intestinal care apar în uter. Este depistat la copii în primii ani de viață. La 33% dintre nou-născuți, patologia apare din cauza înfundarii intestinelor cu meconiu - fecalele originale.
• Secundar- o boală dobândită care se dezvoltă sub influența factorilor externi.

În funcție de nivelul de localizare a locului de obstrucție, patologia are 2 tipuri:

• Mic de statura- afecteaza intestinul gros, apare la 40% dintre pacienti.
• Înalt- obstrucția intestinului subțire, reprezintă 60% din cazuri.

În funcție de mecanismele de dezvoltare, ileusul este împărțit în următoarele subspecii:

• strangulare- circulatia sangelui in tubul digestiv este perturbata.
• obstructiv- apare atunci când intestinele sunt blocate.
• Amestecat- aceasta include invaginarea (o secțiune a tubului intestinal este introdusă în alta) și obstrucția adezivă: se dezvoltă cu aderențe aspre de țesut cicatricial.
• Spastic- hipertonicitatea muşchilor intestinali.
• Paralitic- puterea de miscare a peretilor intestinali este redusa sau absenta.

În funcție de efectul asupra funcționării tractului digestiv, se disting 2 forme de patologie:

• Complet- boala se manifestă acut, mișcarea chimului este imposibilă.
• Parțial- lumenul intestinal este parțial îngustat, simptomele patologiei sunt șterse.

Prin natura cursului, obstrucția intestinală are 2 forme:

• Acut- simptomele apar brusc, durerea este severă, starea se deteriorează rapid. Această formă de patologie este periculoasă cu moartea pacientului.
• Cronic- boala se dezvoltă lent, ocazional apar recidive, alternează constipația și diareea. Odată cu blocarea intestinului, patologia trece la stadiul acut.

Cauze

Următoarele mecanisme stau la baza dezvoltării patologiei:

• Dinamic- eșecul proceselor de contracție a mușchilor intestinului. Există dopuri fecale care înfundă lumenul.
• Mecanic- obstrucția este asociată cu apariția unui obstacol în calea mișcării fecalelor. Un obstacol este creat de volvulus, noduri, curbe.
• Vascular- se dezvolta atunci cand sangele nu mai curge in zona intestinala si tesuturile mor: apare un atac de cord.

Mecanic

Obstrucția se dezvoltă din cauza obstacolelor din calea chimului (conținutul intestinal), care apar pe fundalul unor astfel de patologii și condiții:

• calculi fecale și biliari;
• tumori ale organelor pelvine și cavității abdominale - comprimă lumenul intestinal;
• corp strain;
• cancer intestinal;
• încălcarea unei hernii;
• volvulus;
• benzi cicatrice, aderențe;
• flexiunea sau torsiunea anselor intestinale, fuziunea lor;
• creșterea presiunii intra-abdominale;
• supraalimentare după un post lung;
• obturație - blocarea lumenului intestinal.

dinamic

Patologia se dezvoltă din cauza tulburărilor de motilitate intestinală care apar în 2 direcții: spasm sau paralizie. Tonusul muscular crește sub influența unor astfel de factori:

• corp strain;
• viermi;
• colici în rinichi, vezica biliară;
• pancreatita acuta;
• pleurezie;
• salmoneloză;
• traumatisme abdominale;
• afectarea sistemului nervos;
• leziuni cerebrale;
• tulburări circulatorii în vasele mezenterului.

Obstrucția intestinală dinamică cu pareză sau paralizie musculară se dezvoltă pe fundalul unor astfel de factori:

• peritonită (inflamație a peritoneului);
• operații pe abdomen;
• otrăvire cu morfină, săruri ale metalelor grele.

Simptome

Semnele de obstrucție intestinală la adulți și copii în formă acută variază în funcție de stadiul patologiei:

1. Perioada timpurie este primele 12 ore de la începutul ileusului. Există balonare, o senzație de greutate, durere ascuțită, greață.
2. Intermediar - următoarele 12 ore. Semnele patologiei se intensifică, durerea este constantă, vărsăturile sunt frecvente, apar zgomote intestinale.
3. Târzie - stadiul terminal, care are loc în a 2-a zi. Respirația se accelerează, temperatura crește, durerile intestinale se intensifică. Urina nu este excretată, adesea nu există scaun - intestinele sunt complet înfundate. Se dezvoltă intoxicația generală, apar vărsături repetate.

Principalele simptome ale obstrucției intestinale sunt o încălcare a scaunului, balonare, durere severă, dar într-un curs cronic apar alte semne de patologie:

• înveliș galben pe limbă;
• dispnee;
• letargie, oboseală;
• reducerea presiunii;
• tahicardie.

Obstrucția intestinală la sugari este o afecțiune periculoasă atunci când există astfel de simptome de patologie:

• vărsături cu bilă;
• pierdere în greutate;
• febră;
• balonare în partea superioară;
• matitatea pielii.

durere

Acest semn de patologie apare pe fondul leziunilor receptorilor nervoși. Într-un stadiu incipient, durerea este acută, apare în atacuri după 10-15 minute, după care devin constante și dureroase.

Dacă acest simptom dispare după 2-3 zile cu o evoluție acută a bolii, apelați o ambulanță - activitatea intestinală s-a oprit complet

retenție de scaun

Un simptom precoce al bolii, care indică o obstrucție scăzută. Dacă problema este în intestinul subțire, scaune frecvente în prima zi, constipație și diaree alternează. Odată cu dezvoltarea unui ileus inferior complet, scaunul încetează să iasă. Cu constipație parțială - permanentă, diareea apare rar. La copiii sub un an, adesea o secțiune a tubului intestinal este introdusă în alta, astfel încât sângele este vizibil în fecale. La adulți, aspectul său necesită un apel de ambulanță.

Vărsături

Acest simptom apare la 70-80% dintre pacienți. Într-un stadiu incipient al bolii, apar mase gastrice. După ce vărsăturile sunt frecvente, are o nuanță galbenă sau maro, miros putred. Adesea, acesta este un semn de obstrucție a intestinului subțire și o încercare de a elimina fecalele. Odată cu înfrângerea grosului - pacientul are greață, vărsăturile sunt rare. În etapele ulterioare, devine mai frecventă din cauza intoxicației.

gazele

Simptomul este cauzat de stagnarea fecalelor, pareza terminațiilor nervoase și extinderea anselor intestinale. Gazele din abdomen se acumulează la 80% dintre pacienți; cu o formă spastică de ileus, apar rar. Cu vasculare - umflarea pe întreaga suprafață a intestinului, cu mecanică - în zona buclei adductor. La copiii de până la un an, gazele nu ies, există dureri severe în abdomen. Copilul scuipă adesea, plânge, refuză să mănânce, doarme prost.

Simptomul lui Val

La diagnosticarea tulburărilor de permeabilitate intestinală, sunt evaluate 3 semne clinice de patologie:

• în zona de blocaj, stomacul este umflat, există asimetrie;
• contracțiile peretelui abdominal sunt clar vizibile;
• ansa intestinală din zona de umflătură este ușor de simțit.

Complicații

Când blocajele fecale nu sunt îndepărtate din intestine pentru o lungă perioadă de timp, ele se descompun și otrăvesc organismul. Echilibrul microflorei este perturbat, apar bacterii patogene. Ei eliberează toxine care sunt absorbite în sânge. Se dezvoltă intoxicația sistemică, procesele metabolice eșuează, iar coma apare rar.

Peste 30% dintre pacienții cu ileus mor fără intervenție chirurgicală

Moartea apare din cauza unor astfel de condiții:

• sepsis - intoxicație cu sânge;
• peritonită;
• deshidratare.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica și a separa obstrucția intestinală de apendicita acută, pancreatită, colecistită, ulcere perforate, colica renală și sarcina extrauterină, gastroenterologul, după ce a studiat plângerile pacientului, efectuează o examinare folosind următoarele metode:

• Auscultatie- activitatea intestinală este crescută, există zgomot de stropire (simptomul lui Sklyarov) într-un stadiu incipient al patologiei. Mai târziu, peristaltismul slăbește.
• Percuţie- medicul bate peretele abdominal, cu obstructie, dezvaluie timpanita si un sunet surd.
• Palpare- în stadiile incipiente se observă simptomul lui Val, în stadiile ulterioare - peretele abdominal anterior este tensionat.
• radiografie- arcade intestinale umflate cu gaze sunt vizibile in cavitatea abdominala. Alte semne de patologie din imagine: cupe Kloiber (cupolă deasupra lichidului), striație transversală. Stadiul bolii este determinat de introducerea unui agent de contrast în lumenul intestinal.
• Colonoscopia- studiul colonului cu o sondă care se introduce rectal. Metoda dezvăluie motivele obstrucției acestei zone. În cursul acut al patologiei, tratamentul se efectuează în timpul procedurii.
• ecografie abdominală- dezvăluie tumori, focare de inflamație, realizează diagnosticul diferențial de ileus cu apendicită, colici.

Tratament fără intervenție chirurgicală

În cursul cronic al patologiei, pacientul este internat și tratat într-un spital.

Înainte să sosească ambulanța, nu luați laxative, nu faceți clisme

Obiectivele tratamentului:

• elimina intoxicația;
• curăță intestinele;
• reduce presiunea în tractul digestiv;
• pentru a stimula peristaltismul intestinal.

Decompresie

Revizuirea continutului intestinal se realizeaza cu ajutorul sondei Miller Abbott, care se introduce prin nas. Rămâne 3-4 zile, cu vârfuri perioada se prelungește. Aspirația chimului se efectuează la fiecare 2-3 ore. Procedura se efectuează sub anestezie la copii și adulți sub 50 de ani. Este eficient în ileusul tractului gastrointestinal superior.

Colonoscopia

Un stent este introdus în porțiunea îngustată a tubului intestinal, care îl extinde. După procedură, acesta este îndepărtat. Medicul are acces prin pasajul anal, lucrarea se desfășoară cu echipament endoscopic. Curățarea este rapidă, eficientă cu obstrucție parțială. Pentru copiii sub 12 ani, procedura se efectuează sub anestezie.

Clismă

Adulții sunt injectați printr-un tub de sticlă cu 10-12 litri de apă caldă în mai multe abordări până când iese un lichid limpede. Se face o clismă cu sifon pentru a curăța secțiunile intestinale inferioare. După ce tubul este lăsat în anus timp de 20 de minute pentru a elimina gazele. Clisma descarcă tractul gastrointestinal, este eficientă pentru obstrucția datorată unui corp străin. Procedura nu se efectuează pentru tumori de rect, perforație, sângerare.

Medicamente pentru obstrucția intestinală

În schema de tratament conservator al ileusului la adulți și copii, se utilizează următoarele medicamente:

• Antispastice (Papaverine, No-Shpa)- relaxează mușchii intestinali, îmbunătățește peristaltismul, ameliorează durerea.
• Anticoagulante (heparina)- subțiază sângele, sunt prescrise într-un stadiu incipient de obstrucție cu tromboză vasculară.
• Trombolitice (streptokinaza)- dizolva cheagurile de sange, se folosesc prin injectare.
• Colinomimetice (Prozerin)- sunt indicate pentru pareza musculara, stimuleaza motilitatea intestinala.
• Anestezice (novocaină)- ameliorează instantaneu durerea, sunt introduse în țesutul perirenal.

Refortan

Agentul leagă apa în organism, reduce vâscozitatea sângelui, îmbunătățește circulația acestuia și reduce agregarea trombocitelor. Refortan are un efect de substituție a plasmei și este disponibil sub formă de soluție perfuzabilă. Efectul vine rapid, durează 5-6 ore. Medicamentul cauzează rareori vărsături, umflarea picioarelor, dureri de spate. Contraindicatii:

• hipertensiune;
• insuficiență cardiacă decompensată;
• edem pulmonar;
• vârsta sub 10 ani.

Papaverină

Medicamentul relaxează tonusul mușchilor netezi, reduce puterea durerii și facilitează mișcarea chimului prin intestine. Papaverina este produsă sub formă de tablete, supozitoare și injecții. Efectul apare în 10-15 minute, în funcție de doza de medicament, durează de la 2 la 24 de ore. Rareori, medicamentul reduce presiunea, provoacă somnolență, greață și constipație. Contraindicatii:

• insuficiență hepatică;
• glaucom;
• vârsta mai mică de 6 luni și mai mare de 65 de ani;
• leziuni cerebrale traumatice în ultimele șase luni.

heparină

Medicamentul reduce aderența trombocitelor și încetinește coagularea sângelui. După o injecție intramusculară, efectul apare după 30 de minute și persistă timp de 6 ore. Pe cale intravenoasă, medicamentul funcționează timp de 4 ore. Heparina este eliberată ca soluție injectabilă. În timpul tratamentului, riscul de sângerare crește, există posibilitatea unei reacții alergice. Contraindicatii:

• hipertensiune;
• ulcer la stomac.

Streptokinaza

Medicamentul dizolvă cheaguri de sânge prin stimularea conversiei cheagurilor de sânge în plasmină. Disponibil sub formă de soluție perfuzabilă. Efectul apare după 45 de minute, durează până la o zi. Medicamentul are un număr mare de contraindicații, este utilizat cu prudență la vârstnicii peste 75 de ani și cu anticoagulante. Reactii adverse:

• sângerare;
• simptome alergice locale - erupție cutanată, mâncărime, umflare;
• șoc anafilactic;
• hematom la locul injectării.

Remedii populare

Cu obstrucția cronică funcțională, tratamentul se efectuează la domiciliu și se folosesc rețete de medicină alternativă.

Discutați planul de tratament cu medicul dumneavoastră: poate fi dăunător.

Îmbunătățește peristaltismul intestinal, ameliorează inflamația și înmoaie scaunul, astfel de ierburi:

• scoarță de cătină;
• fenicul;
• muşeţel;
• toadflax;
• Sunătoare.

Când tratați cu acest remediu, beți 1,5-2 litri de apă pe zi - acest lucru va preveni durerile de stomac. Reteta de baza: Se macina 100 g de seminte de in intr-o rasnita de cafea, se toarna 30 g de ulei de masline presat la rece. Infuzați timp de o săptămână, amestecați sau agitați recipientul o dată pe zi. Luați 1 lingură. l. cu o jumătate de oră înainte de masă de 3 ori pe zi timp de 10 zile.

Sfeclă

Curățați rădăcina, umpleți-o cu apă rece și gătiți la foc mic sub capac timp de 1,5-2 ore până când se înmoaie. Răziți grosier, adăugați 1 linguriță. ulei vegetal și miere pentru fiecare 100 g de preparat. Dimineața și seara, mâncați 1 lingură. l. acest amestec. Tratați până când simptomele obstrucției sunt ameliorate. Pregătiți un nou lot la fiecare 2-3 zile.

Scoarță de cătină

Se toarnă 1 lingură. l. materii prime cu o jumătate de litru de apă clocotită. Se încălzește la foc mediu sub capac timp de 30 de minute, se lasă o oră. Se strecoară bulionul, se bea 1 linguriță. intre mese de 5-6 ori/zi. Remediul are un puternic efect laxativ, așa că dacă apare disconfort în abdomen, reduceți frecvența utilizării lui la 3-4 ori/zi. Cursul tratamentului este de 10 zile. Coaja de cătină nu este recomandată copiilor.

Interventie chirurgicala

Operația se efectuează atunci când terapia eșuează, patologia continuă într-o formă acută sau ileusul este asociat cu volvulus al intestinului subțire, calculi biliari și ganglioni. Operația se desfășoară sub anestezie generală. Cu o formă mecanică de patologie în timpul operației, se efectuează următoarele acțiuni:

• visceroliza - disecția aderențelor;
• dezinvaginare;
• desfășurarea nodului;
• îndepărtarea zonei de necroză.

Enterotomie

În timpul operației, peretele abdominal anterior este tăiat cu un cuțit electric sau bisturiu și se deschide intestinul subțire. Chirurgul își îndepărtează bucla, îndepărtează corpul străin și cusă. Îngustarea lumenului intestinal nu are loc, lungimea acestuia nu se modifică, peristaltismul nu este perturbat. Pacientul rămâne în spital timp de 3-10 zile. Pentru adulți și copii, operația este mai puțin traumatică, rareori apar astfel de complicații:

• inflamația cavității abdominale;
• cusătură despicată.

În timpul operației, o parte a organului este îndepărtată. Tehnica se aplică la duoden, jejun, colon sigmoid cu tromboză vasculară, hernie strangulată, tumori. Integritatea tubului este restabilită prin suturarea țesutului sănătos. Rezecția este eficientă pentru orice obstrucție, dar are multe dezavantaje:

• Deteriorarea vaselor de sânge- Apare în timpul laparotomiei.
• Infecție sau inflamație a suturii– cu tehnică deschisă de operare.
• Obstrucție secundară- datorită formării de țesut conjunctiv în zona de rezecție.
• Perioada lungă de recuperare- 1-2 ani.

Dieta pentru obstructia intestinala

La 1-2 săptămâni după operație și în cazul unei forme cronice de patologie, modificați dieta, ținând cont de următoarele principii:

• Evitați alcoolul, cafeaua și băuturile carbogazoase.
• Introduceți în dietă legume fierte și aburite, fructe, pește slab, pui. Mănâncă brânză de vaci 0-9%, compoturi și pupături. Din cereale, preferați fulgi de ovăz, orez rotund, hrișcă. Se fierbe terci în apă.
• Mănâncă piure în prima lună după operație și când obstrucția se agravează.
• Mănâncă de 6-7 ori/zi în porții de 100-200 g.
• Reduceți cantitatea de sare la 5 g/zi.
• În fiecare zi, mâncați dovleac fiert sau copt, sfeclă, amestecați-le cu miere sau ulei vegetal.

În caz de încălcare a permeabilității intestinale, eliminați următoarele alimente din dietă:

• mere, varză, ciuperci;
• cofetărie;
• preparate condimentate, condimentate, sărate;
• brutărie proaspătă;
• smântână, smântână;
• lapte;
• mei, orz;
• carne grasă.

Prevenirea

Pentru a preveni obstrucția intestinală, urmați următoarele recomandări:

• consultați un medic pentru leziuni abdominale;
• tratați bolile gastro-intestinale în timp util;
• mănâncă corect;
• evitați activitatea fizică excesivă;
• respectați măsurile de siguranță atunci când lucrați cu substanțe chimice, metale grele;
• spălați bine fructele și legumele;
• urmează un curs complet de tratament pentru invaziile helmintice;
• dupa operatia pe abdomen urmati recomandarile pentru o reabilitare corecta pentru a preveni aderenta.

Video

Ai găsit o eroare în text?
Selectați-l, apăsați Ctrl + Enter și îl vom remedia!

Obstrucția intestinală este o patologie severă, constând într-o încălcare completă a trecerii conținutului prin intestine. Simptomele obstrucției intestinale includ durere spasmodică, vărsături, balonare și retenție de gaze. Diagnosticul este clinic, confirmat prin radiografie a organelor abdominale. Tratamentul obstructiei intestinale consta in fluidoterapie intensiva, aspiratie nazogastrica si, in cele mai multe cazuri, obstructie completa, interventie chirurgicala.

Cod ICD-10

K56 Ileus paralitic și obstrucție intestinală fără hernie

K56.7 Ileus, nespecificat

K56.6 Alte ileus și nespecificate

Cauzele obstrucției intestinale

Localizare	Cauze
Colon	Tumori (de obicei în unghiul splenic sau colonul sigmoid), diverticuloza (de obicei în colonul sigmoid), volvulul sigmoidului sau al cecului, coprostaza, boala Hirschsprung
Duoden
adultii	Cancer al duodenului sau al capului pancreasului
nou-născuți	Atrezie, volvulus, benzi, pancreas inelar
jejun și ileon
adultii	Hernii, aderențe (frecvente), tumori, corp străin, diverticul Meckel, boala Crohn (rară), invazie cu viermi rotunzi, volvulus, invaginație tumorală (rar)
nou-născuți	Ileus meconial, volvul sau malrotație, atrezie, invaginație

Patogeneza

În general, principalele cauze ale obstrucției mecanice sunt aderențele abdominale, hernia și tumorile. Alte cauze includ diverticulita, corpi străini (inclusiv calculi biliari), volvulus (rotația intestinului în jurul mezenterului), invazie (invazia unui intestin în altul) și coprostaza. Anumite părți ale intestinului sunt afectate diferențial.

În funcție de mecanismul de apariție, obstrucția intestinală este împărțită în două tipuri: dinamică (spastică și paralitică) și mecanică (obstructivă - atunci când lumenul intestinal este blocat de o tumoare, calculi fecale sau biliare și strangulare, compresie a vaselor, nervii mezenterul intestinului din cauza leziunii, volvulusului, nodulării). Cu boala adezivă și invaginație, apare o obstrucție intestinală de tip mixt, deoarece în ele apar atât obturația, cât și strangularea. După grad - complet și parțial.

În obstrucția mecanică simplă, obturația are loc fără componentă vasculară. Lichidul și alimentele care intră în intestin, secrețiile digestive și gazele se acumulează deasupra obturației. Segmentul proximal al intestinului se extinde, iar cel distal se prăbușește. Funcțiile secretoare și de absorbție ale membranei mucoase sunt reduse, iar peretele intestinal devine edematos și stagnează. Distensia semnificativă a intestinului progresează constant, crescând tulburările de peristaltism și secreție și crescând riscul de deshidratare și de dezvoltare a obstrucției prin strangulare.

Ileusul de strangulare este o obstrucție cu circulație afectată; aceasta apare la aproape 25% dintre pacienții cu obstrucție a intestinului subțire. Este de obicei asociat cu hernii, volvulus și invaginație. Ileusul de strangulare poate evolua spre infarct si gangrena in mai putin de 6 ore. Inițial, se dezvoltă o încălcare a fluxului sanguin venos, urmată de o încălcare a fluxului sanguin arterial, ceea ce duce la ischemia rapidă a peretelui intestinal. Intestinul ischemic devine edematos și îmbibat cu sânge, ducând la cangrenă și perforație. În cazul obstrucției colonului, strangularea apare rar (cu excepția volvulusului).

Perforarea poate apărea într-o zonă ischemică a intestinului (tipic pentru intestinul subțire) sau cu expansiune semnificativă. Riscul de perforare este foarte mare dacă cecumul este dilatat >13 cm.La locul obstrucției poate apărea perforarea tumorii sau a diverticulului.

Simptome de obstrucție intestinală

Simptomele sunt polimorfe, depind de tipul și înălțimea leziunii intestinale (cu cât este mai mare, cu atât imaginea este mai luminoasă și cu atât se schimbă mai repede etapele), stadiul bolii.

Simptomul principal este durerea: contracții, destul de ascuțite, în continuă creștere, la început în zona obstrucției intestinale, dar poate să nu aibă o localizare permanentă, apoi pe tot abdomenul, devine constantă și plictisitoare și practic dispare în terminal. fază.

Flatulența (balonarea) este mai pronunțată în forma obstructivă, deși apare la toate tipurile, determină asimetria abdomenului la examinare: cu o formă dinamică a intestinului gros, balonarea este uniformă pe tot abdomenul; etaj superior, în caz de de inversiune - in partea de mijloc, cu invaginatie - in jumatatea dreapta). Întârzierea scaunului și a gazelor la începutul bolii poate să nu se manifeste, în special cu o obstrucție intestinală ridicată, deoarece scaunele și gazele părăsesc intestinele distale, uneori chiar de la sine sau la efectuarea clismelor. Dimpotrivă, vărsăturile sunt mai caracteristice obstrucției intestinale înalte, apar mai rapid și mai intens. Varsatul este mai intai continut gastric amestecat cu bila, apoi continutul apare si, in final, varsatura capata un miros fecal. Apariția vărsăturilor continue, care nu aduce alinare, este mai caracteristică formei obstructive și adezive.

Peristaltismul depinde de formă și stadiu. Cu forme obstructive și mixte se remarcă inițial hiperperistaltismul, uneori auzit la distanță și vizibil ochiului, însoțit de durere crescută. Când procesul este localizat în intestinul subțire, apare precoce, concomitent cu durerea, frecvente, scurte, în gros - peristaltismul devine intensificat mai târziu, uneori în a doua zi, atacurile sunt rare, lungi sau au caracter ondulatoriu. Mai ales clar peristaltismul este determinat de auscultarea abdomenului. Treptat, peristaltismul dispare și, odată cu debutul intoxicației, dispare și nu este depistat nici măcar în timpul auscultației. Un semn al trecerii fazei neuro-reflex la intoxicație este apariția uscăciunii limbii, uneori cu o nuanță roșu aprins „lacuit” din cauza deshidratării și cloropeniei.

Simptomele obstructiei intestinale apar la scurt timp dupa debutul bolii: apar dureri spastice la nivelul buricului sau epigastrului, varsaturi si, in caz de obstructie completa, balonare. Pacienții cu obstrucție parțială pot prezenta diaree. Durerea severă, persistentă sugerează dezvoltarea sindromului de strangulare. În absența strangularei, durerea la palpare nu este pronunțată. Caracterizat prin peristaltism hiperactiv, de înaltă frecvență, cu perioade care coincid cu convulsii spastice. Uneori, ansele intestinale dilatate sunt palpabile. Odată cu dezvoltarea unui atac de cord, abdomenul devine dureros și în timpul auscultației, zgomotele peristaltice nu se aud sau sunt slăbite brusc. Dezvoltarea șocului și oliguriei este un simptom nefavorabil care indică ileus obstructiv avansat sau strangulare.

Semnele de obstrucție intestinală a colonului sunt mai puțin pronunțate și se dezvoltă treptat în comparație cu obstrucția intestinului subțire. Retenția treptată a scaunului este caracteristică, ducând la reținerea completă și la balonare. Pot exista vărsături, dar nu sunt caracteristice (de obicei la câteva ore după apariția altor simptome). Durerile spasmodice la nivelul abdomenului inferior sunt reflexe și sunt cauzate de acumularea de fecale. Examenul fizic evidențiază un abdomen caracteristic destins, cu un zgomot puternic. Nu există durere la palpare, iar rectul este de obicei gol. Este posibil să se palpeze o formațiune volumetrică în abdomen, corespunzătoare zonei de obstrucție de către tumoră. Simptomele generale sunt ușoare, iar deficiențele de lichide și electroliți sunt minore.

etape

În dinamică, sunt trei etape: neuro-reflex, manifestat prin sindromul „abdomenului acut”; intoxicație, însoțită de o încălcare a electrolitului de apă, stări acido-bazice, cloropenie, microcirculație afectată din cauza îngroșării sângelui într-o măsură mai mare în sistemul de flux sanguin portal; peritonită.

Forme

Ileusul obstructiv este împărțit în obstrucția intestinului subțire (inclusiv duodenul) și obstrucția colonului. Obturația poate fi parțială sau completă. Aproximativ 85% din cazurile de obstrucție parțială a intestinului subțire se rezolvă cu măsuri conservatoare, în timp ce aproximativ 85% din cazurile de obstrucție completă a intestinului subțire necesită intervenție chirurgicală.

Diagnosticul obstrucției intestinale

Radiografiile obligatorii cu pacientul în decubit dorsal și în poziție verticală permit de obicei să se facă diagnosticul de obturație. Cu toate acestea, numai prin laparotomie poate fi diagnosticată în cele din urmă strangularea; o examinare de laborator clinică în serie completă (de exemplu, hemoleucograma completă și analize biochimice, inclusiv nivelurile de lactat) asigură diagnosticarea în timp util.

În diagnostic, simptomele specifice joacă un rol important.

• Se detectează simptomul lui Mathieu-Sklyarov - palpare, cu o ușoară tremurare a peretelui abdominal, zgomot, stropire de lichid acumulat în bucla întinsă a intestinului - este caracteristică obstrucției intestinale obstructive.
• Simptom Shiman-Dans - caracteristic invaginatie ileocecala - la palpare, fosa iliaca dreapta devine goala.
• Simptomul lui Chugaev - atunci când se află întins pe spate cu picioarele trase până la stomac, o bandă transversală adâncă este dezvăluită pe stomac - este caracteristică formei de strangulare.
• Simptomul lui Shlange - la palparea abdomenului, există o creștere accentuată a peristaltismului în stadiul inițial al formelor obstructive și mixte.
• Cu auscultarea abdomenului cu percuție simultană, pot fi detectate simptome: Kivul (zgomot metalic), Spasokukotsky (zgomot de picătură care căde), Wils (zgomot de bul de explozie).

La examinarea rectului, iar acest lucru este obligatoriu în toate cazurile de patologie abdominală, este posibil să se detecteze o tumoare, prezența lichidului în pelvisul mic, un simptom al spitalului Obukhov (ampula rectului este mărită, anusul căscare - caracteristică unei forme obstructive sau de strangulare), simptomul Gold (definiția la palpare a anselor umflate ale intestinului subțire). La efectuarea clismelor, este posibil să se identifice simptomul Zege-Manteuffel - cu obstrucția intestinală a colonului sigmoid, nu este posibil să se introducă mai mult de 500 ml de apă în linia directă; Simptomul lui Babuk - caracteristic intussuscepției - în timpul clismei primare nu există sânge în spălări, după o palpare de cinci minute a abdomenului cu o clisma cu sifon repetată, spălările arată ca „slops de carne”.

Dacă se suspectează o obstrucție intestinală, starea tuturor orificiilor herniare trebuie verificată pentru a exclude încălcarea. Al doilea studiu obligatoriu, chiar înainte de clisme, este o radiografie sondajă a cavității abdominale. Patognomonice pentru obstrucția intestinală sunt: ​​cupele Kloiber, arcadele, striațiile transversale ale intestinului subțire umflate cu gaze (este mai bine detectată în decubit dorsal sub forma simptomului Casey - un tip de nervură circulară asemănătoare unui „schelet de hering”). În cazuri neclare, se efectuează o examinare cu raze X de contrast a intestinului (pacientului i se administrează 100 ml suspensie de bariu) cu examinări repetate ale pasajului de contrast la fiecare 2 ore. Semnele sunt: ​​reținerea contrastului în stomac sau intestinul subțire mai mult de 4 ore. În caz de obstrucție intestinală incompletă, trecerea de contrast este urmată până la îndepărtarea acestuia în depozitul de deasupra locului de obstrucție - aceasta durează uneori până la două zile. În obstrucția intestinală a colonului, este de dorit să se efectueze o colonoscopie. Dacă există o obstrucție intestinală dinamică, este necesar să se identifice cauza care a provocat spasmul sau pareza: apendicita, pancreatita, mezenterita, tromboza sau embolia vaselor mezenterice și alte patologii abdominale acute.

La radiografie simplă, o serie de anse umflate, asemănătoare unei scări ale intestinului subțire, este caracteristică obstrucției intestinului subțire, dar acest model poate fi observat și cu obstrucția de pe flancul drept al colonului. Nivelurile orizontale de lichid din ansele intestinale pot fi detectate cu pacientul în poziție verticală. Semne radiologice asemănătoare, dar mai puțin pronunțate pot fi observate în ileusul paralitic (pareza intestinală fără obstrucție); diagnosticul diferenţial al obstrucţiei intestinale poate fi dificil. Ansele intestinale întinse și nivelurile de lichide pot fi absente în obstrucția jejunală mare sau în obstrucția de tip închis strangulată (cum se poate observa în cazul volvulusului). Intestinul alterat de un atac de cord poate crea efectul unei formațiuni volumetrice pe o radiografie. Gazele din peretele intestinal (pneumatoza peretelui intestinal) indică gangrena.

În ileusul colonului, radiografia abdominală relevă o expansiune a colonului proximal de obstrucție. Un volvul al cecului poate prezenta o bulă mare de gaz care ocupă mijlocul abdomenului sau cadranul superior stâng al abdomenului. Când volvulul cecului și al colonului sigmoid, folosind o clisma radioopace, este posibil să se vizualizeze zona de obstrucție deformată sub forma unei zone de răsucire ca un „cioc de pasăre”; această procedură poate rezolva uneori efectiv inversia sigma. Dacă o clismă de contrast nu este fezabilă, colonoscopia poate fi utilizată pentru a decomprima colonul sigmoid în volvulus, dar această procedură este rareori eficientă în volvulus cecal.

Terapia metabolică este obligatorie și similară atât pentru obstrucția intestinului subțire, cât și a celui gros: aspirație nazogastrică, transfuzie intravenoasă de lichid (soluție salină 0,9% sau Ringer lactat pentru restabilirea volumului intravascular) și cateterizare vezicală pentru controlul diurezei. Transfuzia de electroliți trebuie monitorizată prin teste de laborator, deși în cazurile de vărsături repetate, Na și K seric sunt probabil să fie reduse. Dacă se suspectează ischemie sau infarct intestinal, trebuie administrate antibiotice (de exemplu, cefalosporine de generația a 3-a, cum ar fi cefotetan 2 g IV).

Evenimente specifice

Pentru obstrucția duodenală la adulți se efectuează rezecția sau, dacă zona afectată nu poate fi îndepărtată, gastrojejunostomia paliativă.

Cu obstrucția completă a intestinului subțire, este de preferat laparotomia precoce, deși în caz de deshidratare și oligurie, operația poate fi amânată cu 2 sau 3 ore pentru corectarea echilibrului hidroelectrolitic și a diurezei. Zonele cu leziuni intestinale specifice trebuie îndepărtate.

Dacă cauza obstrucției a fost un calcul biliar, colecistectomia poate fi efectuată în același timp sau mai târziu. Trebuie efectuate intervenții chirurgicale pentru a preveni reapariția obturației, inclusiv repararea herniei, îndepărtarea corpilor străini și îndepărtarea aderențelor. La unii pacienți cu semne de obturație postoperatorie precoce sau reapariție a obstrucției din cauza aderențelor, în absența simptomelor abdominale, în locul intervenției chirurgicale se poate efectua intubarea intestinală simplă cu tub intestinal lung (mulți consideră intubația intestinală nazogastrică drept cel mai eficient standard ca standardul).

Cancerul diseminat al cavității abdominale care obstrucționează intestinul subțire este principala cauză a mortalității la pacienții adulți cu boli maligne ale tractului gastro-intestinal. Anastomozele de bypass, stentarea chirurgicală sau endoscopică pot îmbunătăți cursul bolii pentru o perioadă scurtă de timp.

Bolile canceroase care obstrucționează colonul sunt cel mai adesea supuse rezecției simultane cu impunerea unei anastomoze primare. Alte opțiuni includ o ileostomie de descărcare și o anastomoză distală. Uneori este necesară descărcarea colostomiei cu rezecție întârziată.

Dacă obturația este cauzată de diverticuloză, apare adesea perforația. Îndepărtarea zonei afectate poate fi destul de dificilă, dar este indicată în caz de perforație și peritonită generală. Rezecția intestinală și colostomia se efectuează fără anastomoză.

Coprostaza se dezvoltă de obicei în rect și poate fi rezolvată cu examen digital și clisme. Cu toate acestea, formarea pietrelor fecale cu o singură sau mai multe componente (adică, cu bariu sau antiacide) care provoacă obstrucție completă (de obicei în colonul sigmoid) necesită laparotomie.

Tratamentul volvulusului cecal constă în rezecția locului implicat și anastomoză sau fixarea cecului în poziția sa normală cu cecostomie la pacienții debili. În volvulusul colonului sigmoid cu un endoscop sau un tub rectal lung, decompresia ansei poate fi adesea indusă, iar rezecția și anastomoza pot fi efectuate într-o perioadă întârziată de câteva zile. Fără rezecție, obstrucția intestinală reapar aproape inevitabil.

Obstrucția intestinală acută (AIO) este un sindrom caracterizat printr-o încălcare a trecerii conținutului prin tractul digestiv, din cauza obstrucției mecanice sau a inhibării funcției motorii a intestinului. Primele lucrări despre obstrucția intestinală care au supraviețuit până în zilele noastre sunt lucrările lui Hipocrate. În scrierile sale, pentru prima dată, se găsește denumirea de ileus, care a servit ca termen colectiv pentru diferite boli ale cavității abdominale, inclusiv obstrucția.

În prezent, din punct de vedere al frecvenței de apariție, boala ocupă locul cinci printre principalele forme de „abdomen acut”. AIO apare la toate grupele de vârstă, dar este cel mai frecvent între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată intussuscepției se observă mai des la copii, strangulare - la pacienții de vârstă mijlocie, obstrucție - la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. O caracteristică importantă observată recent este redistribuirea în frecvență de apariție a formelor individuale de AIO. Astfel, forme precum nodularea, invaginarea și torsiunea au început să apară mult mai rar. În același timp, a crescut frecvența obstrucției colonice obstructive de etiologie tumorală. În 75-80% din cazuri, cauza obstrucției intestinale mecanice este procesul adeziv al cavității abdominale. În ciuda evoluției opiniilor asupra etiologiei și patogenezei AIO, a dezvoltării metodelor moderne de diagnostic, a îmbunătățirii tehnologiilor chirurgicale și a resuscitarii și anesteziei, mortalitatea postoperatorie variază de la 10% la 25%. Cel mai mare procent de mortalitate postoperatorie în AIO apare la vârsta de până la 5 ani și peste 65 de ani.

Clasificare

În prima jumătate a secolului al XIX-lea, au fost identificate două tipuri de obstrucție intestinală - mecanică și dinamică. Ulterior, obstrucția intestinală mecanică Val (Wahl) a propus să se împartă în strangulare și obturație. Cea mai simplă și mai convenabilă în prezent poate fi considerată o clasificare în care OKN-ul este subdivizat în funcție de natura morfofuncțională:

1. Obstrucție dinamică (funcțională) (12%):
2. Spastic, care decurge din boli ale sistemului nervos, isterie, diskinezie intestinală, invazie helmintică etc.
3. Paralitic (boli infecțioase, tromboze ale vaselor mezenterice, hematom retroperitoneal, peritonită, boli și leziuni ale măduvei spinării etc.
4. Obstrucție intestinală mecanică (88%):
5. Strangulare (torsionare, nodulare, încălcare internă)
6. Obstructiv:

a. intraorganice (corpi străini, calculi fecale și biliari, invazie helmintică localizată în lumenul intestinal)

b. intramural (tumora, boala Crohn, tuberculoza, strictura cicatriciala care afecteaza peretele intestinal)

v. extraorganice (chisturi ale mezenterului și ovarului, tumori ale spațiului retroperitoneal și ale organelor pelvine, care comprimă intestinul din exterior).

1. Amestecat:

A. Obstrucție adeziv

b. Invaginatie

Origine:

1. Congenital.
2. Dobândit.

În funcție de nivelul de obstrucție:

1. Intestinul subtire: a. mare b. scăzut
2. Colonic - În funcție de dinamica dezvoltării procesului patologic

(pe exemplu de obstrucție intestinală adezivă)

Eu pun în scenă. Încălcare acută a trecerii intestinale - stadiul de „plâns de ileus” - primele 12 ore de la debutul bolii)

etapa a II-a. Încălcare acută a hemocirculației intestinale intraparietale

(faza de intoxicație) - 12-36 ore.

etapa a III-a. Peritonita - mai mult de 36 de ore de la debutul bolii.

Dezacorduri semnificative se găsesc în literatura de specialitate cu privire la problema determinării severității obstrucției colonului. Această circumstanță a dat naștere la multe clasificări ale cursului clinic al bolii. Cel mai frecvent utilizat în coloproctologia urgentă este clasificarea dezvoltată la Institutul de Cercetare de Coloproctologie al Academiei Ruse de Științe Medicale. Conform clasificării propuse, există 3 grade de severitate a obstrucției colonului:

I grad (compensat). Plângeri de constipație intermitentă care durează 2-3 zile, care pot fi eliminate cu dietă și laxative. Starea generală a pacientului este satisfăcătoare, există balonare periodică, nu există simptome de intoxicație. Rezultatele colonoscopiei și irigografiei indică faptul că tumora îngustează lumenul intestinal la 1,5 cm, se detectează o ușoară acumulare de gaze și conținut intestinal în colon.

gradul II (subcompensat). Plângeri privind constipația persistentă, lipsa scaunului independent. Luarea laxativelor este ineficientă și dă un efect temporar. Balonare periodică, dificultăți în trecerea gazelor. Starea generală este relativ satisfăcătoare. Simptomele intoxicației sunt vizibile. Tumora îngustează lumenul intestinal la 1 cm. Examinarea cu raze X a colonului este extinsă, umplută cu conținut intestinal. Se pot determina niveluri separate de lichid (cupele lui Kloiber).

gradul III (decompensat). Plângeri cu privire la lipsa scaunului și a scurgerilor de gaze, creșterea crampelor, durerile abdominale și balonarea, greața și, uneori, vărsăturile. Semne pronunțate de intoxicație, tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și CBS, anemie, hipoproteinemie. La examinarea cu raze X, ansele intestinale sunt dilatate, umflate cu gaze. Sunt definite o multitudine de niveluri de fluid. De regulă, majoritatea pacienților internați în spitalul de urgență pentru obstrucție colonică obstructivă de etiologie tumorală au un grad decompensat al bolii, ceea ce determină în cele din urmă incidența mare a complicațiilor postoperatorii și a mortalității.

În ultimii ani, a fost din ce în ce mai menționat așa-numitul sindrom de obstrucție falsă a intestinului gros, descris pentru prima dată de N. Ogilvie în 1948. Acest sindrom se manifestă cel mai adesea sub forma unei clinici de obstrucție intestinală dinamică acută din cauza unei încălcări a inervației simpatice. Adesea, această afecțiune este observată în perioada postoperatorie timpurie, ceea ce duce la laparotomii repetate. Majoritatea autorilor notează dificultăți de diagnostic în stabilirea sindromului Ogilvie. Un efect pozitiv are o blocare bilaterală a novocainei pararenale conform A.V. Vișnevski.

Când manifestările clinice ale bolii sunt însoțite de simptome ușoare, nu punem un diagnostic de „obstrucție intestinală parțială”, considerându-l nejustificat din punct de vedere tactic. În acest caz, cel mai adesea, vorbim despre închiderea incompletă a lumenului intestinal prin creșterea tumorii, obstrucție adezivă sau volvulus recurent. Un astfel de diagnostic dezorientează chirurgul și duce la operații cu întârziere.

Cauzele obstrucției intestinale acute

OKN poate fi cauzat de cauze multiple, care se disting ca factori predispozanți și producatori. Primele includ anomalii în dezvoltarea intestinului și mezenterului acestuia, prezența aderențelor, cordonelor, buzunarelor în cavitatea abdominală, formațiuni patologice în lumenul intestinal (tumori, polipi), defecte ale peretelui abdominal anterior, infiltrate inflamatorii, hematoame. emanate din peretele intestinal sau din organele din jur. Al doilea include cauze care, în prezența factorilor predispozanți, pot determina dezvoltarea AIO. Acestea sunt, în primul rând, tulburări în curs de dezvoltare acută ale funcției motorii a intestinului sub formă de reacții hiper sau hipomotorii sau o combinație a acestora. Această afecțiune se poate datora unei încărcături alimentare crescute, unei tulburări în reglarea nervoasă a activității motorii intestinale, iritației receptorilor organelor interne printr-un proces patologic care a apărut, stimulării medicamentoase sau creșterii bruște a presiunii intra-abdominale în timpul exercițiu.

Forma AIO rezultată va depinde atât de natura cauzelor predispozante, cât și de tipul de tulburări ale funcției motorii a intestinului.

Patogenia obstrucției intestinale acute

Patogenia și cauzele de deces în AIO, necomplicate de necroză intestinală și peritonită, aparțin, fără îndoială, uneia dintre cele mai complexe și dificile secțiuni ale patologiei chirurgicale. Un număr mare de studii experimentale și clinice efectuate atât în ​​țara noastră, cât și în străinătate sunt dedicate studiului acestor probleme. Tabelul 1 prezintă schematic principalele componente ale patogenezei AIO, a căror dezvoltare și semnificație sunt direct proporționale cu durata bolii. Manifestările inițiale ale AIO (stadiul I) sunt asociate cu o încălcare a trecerii prin intestine. Severitatea apariției lor și intensitatea dezvoltării depind de caracteristicile morfologice și funcționale ale bolii. Deci, în cazurile de obstrucție dinamică, de strangulare și obturație, durata etapei I va fi diferită. Se știe că o obstrucție de-a lungul tractului gastrointestinal nu provoacă consecințe grave dacă se creează un bypass pentru evacuarea conținutului intestinal. O excepție este forma de strangulare a obstrucției intestinale, când mezenterul intestinului este implicat de la bun început în procesul patologic și nu atât evacuarea, cât tulburările vasculare predomină în patogeneza bolii.

În stadiul I, nu există modificări morfofuncționale grosolane în peretele intestinal, nu există tulburări ale echilibrului hidric și electrolitic și sindromul de intoxicație endogenă. Astfel de pacienți, cu excepția cazurilor de strangulare obstrucție intestinală, sunt prezentate terapie conservatoare. A doua etapă a AIO este caracterizată printr-o tulburare acută a hemocirculației intestinale intraparietale. Aceasta nu mai este doar o reacție a organismului la încetarea trecerii intestinale, ci modificări patologice profunde, care se bazează pe hipoxia tisulară și dezvoltarea unor procese autocatalitice violente. S-a constatat că cu o creștere a presiunii intra-intestinale de până la 30 mm. rt. Artă. oprește complet fluxul sanguin capilar în peretele intestinal. Toate cele de mai sus dau motive pentru a interpreta a doua etapă a AIO ca un proces de tulburări acute ale hemocirculației intestinale intraparietale. Ținând cont de natura sa progresivă, în această etapă nu mai este posibilă aderarea la tacticile de monitorizare dinamică a pacientului și tratament conservator persistent. Este necesar să se pună indicații pentru intervenția chirurgicală urgentă.

Izolarea stadiului III AIO din pozițiile clinice și fiziopatologice este asociată cu dezvoltarea peritonitei datorită pătrunderii microorganismelor prin peretele intestinal în cavitatea abdominală liberă și a unui sindrom progresiv de insuficiență multiplă de organe.

Simptome de obstrucție intestinală acută

Tabloul clinic obstrucție intestinală acută constă din 2 grupe de simptome. Primul grup este direct legat de modificările care apar în tractul gastrointestinal și cavitatea abdominală în AIO. Al doilea grup reflectă reacția generală a organismului la procesul patologic.

eu grupez. Cel mai timpuriu și unul dintre cele mai constante semne ale bolii este durerea. Apariția durerilor de crampe este caracteristică obstrucției acute a lumenului intestinal și este asociată cu peristaltismul acestuia. Durerile ascuțite constante însoțesc adesea strangularea dezvoltată acut. Dacă AIO nu este diagnosticat în timp util, atunci în a 2-3-a zi de la debutul bolii, activitatea motorie intestinală este inhibată, care este însoțită de o scădere a intensității durerii și o schimbare a naturii acesteia. În același timp, încep să predomine simptomele intoxicației endogene, ceea ce este un semn de prognostic slab. Un simptom patognomonic în AIO este retenția de scaun și flatulența. Cu toate acestea, cu o obstrucție mare a intestinului subțire, la începutul bolii, gazele și scaunul pot fi evacuate din cauza golirii intestinului distal, ceea ce nu aduce o ușurare pacientului, ceea ce dezorienta adesea medicul. Unul dintre primele semne clinice ale AIO este vărsăturile. Frecvența acestuia depinde de nivelul de obstrucție în intestin, de tipul și forma de obstrucție, de durata bolii. Inițial, vărsăturile sunt de natură reflexă și, ulterior, apar din cauza revărsării tractului gastrointestinal proximal. Cu cât obstrucția intestinală este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În stadiul inițial al obstrucției colonului, vărsăturile pot fi absente. Cu obstrucție scăzută a intestinului subțire, vărsăturile se observă cu intervale mari și o abundență de vărsături, care capătă caracterul conținutului intestinal cu miros „fecal”. În etapele ulterioare ale AIO, vărsăturile sunt o consecință nu numai a stagnării, ci și a endotoxicozei. În această perioadă, nu este posibilă eliminarea mișcărilor de vărsături nici prin intubație intestinală.

Unul dintre semnele locale ale OKN este balonarea. „Abdomen oblic” (simptomul lui Bayer), atunci când balonarea duce la asimetria abdomenului și este situată în direcția de la hipocondrul drept prin buric până în regiunea iliacă stângă, este caracteristică volvulusului colonului sigmoid. Obstrucția intestinală cauzată de obstrucția lumenului jejunului proximal duce la balonare în jejunul superior, în timp ce obstrucția la nivelul ileonului și colonului duce la balonarea întregului abdomen. Pentru a diagnostica forma mecanică a obstrucției intestinale a fost descrisă o triadă de semne clinice (simptomul lui Val): 1. Asimetrie abdominală; 2. Ansa intestinală umflată palpabilă (cilindru elastic) cu timpanită mare; 3. Peristaltismul vizibil pentru ochi. Pentru a identifica o posibilă hernie strangulată, însoțită de o clinică obstrucție intestinală acută, este necesar să se examineze și să se palpeze cu atenție regiunile epigastrice, ombilicale și inghinale, precum și cicatricile postoperatorii existente pe peretele abdominal anterior. La examinarea pacienților cu AIO, este foarte important să ne amintim posibila strangulare parietală (Richter) a intestinului, în care tabloul clinic „clasic” al obstrucției intestinale complete, precum și prezența unei formațiuni asemănătoare tumorii caracteristice unui hernie strangulată, lipsesc.

La palpare, abdomenul rămâne moale și ușor dureros până la dezvoltarea peritonitei. Cu toate acestea, în perioada de peristaltism activ, însoțită de un atac de durere, există tensiune în mușchii peretelui abdominal anterior. Pentru volvulusul cecului, simptomul Shiman-Dans este considerat patognomonic, care este definit ca o senzație de gol la palpare în regiunea iliacă dreaptă din cauza deplasării intestinului. Cu obstrucția colonului se determină flatulența în regiunea iliacă dreaptă (simptomul Anschütz). Simptomul descris de I.P. are o valoare diagnostică semnificativă. Sklyarov („zgomot de stropire”) în 1922, detectat cu o comoție ușoară a peretelui abdominal anterior. Prezența acestuia indică o revărsare cu lichid și gaze ale intestinului adductor, care apare cu obstrucția intestinală mecanică. Acest simptom ar trebui reprodus înainte de a pune o clisma de curățare. Cu percuția peretelui abdominal anterior, se determină zone de timpanită înaltă cu o tentă metalică (simptomul Kivul), ca urmare a dezvoltării pneumatozei intestinului subțire. Acesta este întotdeauna un semn de avertizare, deoarece gazele nu se acumulează în mod normal în intestinul subțire.

În timpul auscultării peretelui abdominal anterior, la începutul bolii, se aud zgomote intestinale de înălțime și intensitate variate, a căror sursă este intestinul subțire, care este umflat, dar nu și-a pierdut încă activitatea motorie. Dezvoltarea parezei intestinale și a peritonitei marchează slăbirea zgomotelor intestinale, care apar ca explozii slabe separate, care amintesc de sunetul unei picături care căde (simptomul lui Spasokukotsky) sau zgomotul de spargere a bulelor (simptomul lui Wilms). Curând aceste sunete încetează să fie determinate. Starea „abdomenului tăcut” indică dezvoltarea parezei intestinale severe. Datorită unei modificări a proprietăților rezonante ale conținutului cavității abdominale, pe fondul unui abdomen mărit, tonurile inimii încep să se audă clar (simptomul Bailey). În acest stadiu, tabloul clinic obstrucție intestinală acută din ce în ce mai mult asociat cu simptome de peritonită larg răspândită.

Diagnosticul obstrucției intestinale acute

În diagnosticare obstrucție intestinală acută o anamneză atent colectată, identificarea scrupuloasă a simptomelor clinice ale bolii, o analiză critică a datelor radiologice și de laborator sunt de mare importanță.

Examinarea unui pacient cu OKN trebuie suplimentată cu o examinare digitală a rectului, care vă permite să determinați prezența maselor fecale („coprostaza”) în acesta, corpuri străine, tumori sau capete de intussusceptum. Semnele patognomonice ale obstrucției intestinale mecanice sunt umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului și scăderea tonusului sfincterelor anusului („anus gaping”), descrisă de I.I. Grekov în 1927 ca „simptom al spitalului Obukhov”.

grupa II. Natura tulburărilor generale în AIO este determinată de endotoxicoză, deshidratare și tulburări metabolice. Există sete, gură uscată, tahicardie, scăderea diurezei, coagularea sângelui, determinată de parametrii de laborator.

Un pas foarte important de diagnostic este o examinare cu raze X a cavității abdominale, care este împărțită în:

1. Metodă fără contrast (radiografia simplă a cavității abdominale). În plus, se efectuează o radiografie toracică.
2. Metode de contrast pentru studierea mișcării suspensiei de bariu prin intestin după administrarea orală (testul Schwartz și modificările acestuia), administrarea acesteia prin sonda nazoduodenală și umplerea retrogradă a colonului cu o clisma de contrast.

Imagistica abdominală poate prezenta simptome directe și indirecte obstrucție intestinală acută. Simptomele directe includ:

1. Acumularea de gaze în intestinul subțire este un semn de avertizare, deoarece în condiții normale, gazele se observă doar în stomac și intestinul gros.

1. Prezența cupelor lui Kloiber, numite după autorul care a descris acest simptom în 1919, este considerată un semn radiologic clasic al obstrucției intestinale mecanice. Ele reprezintă niveluri orizontale de lichid găsite în ansele intestinale dilatate care sunt detectate la 2-4 ore de la debutul bolii. Se atrage atenția asupra raportului dintre înălțimea și lățimea bulelor de gaz deasupra nivelului lichidului și localizarea acestora în cavitatea abdominală, ceea ce este important pentru diagnosticul diferențial al tipurilor de AIO. Cu toate acestea, trebuie amintit că cupele lui Kloiber se pot forma și după clismele de curățare, precum și la pacienții debilitați care stau mult timp în pat. Nivelurile orizontale sunt vizibile nu numai în poziția verticală a pacientului, ci și în poziția ulterioară.

1. Un simptom de striare transversală a lumenului intestinal, denumit simptom al lui Case (1928), „primăvara întinsă”, „schelet de pește”. Acest simptom este considerat o manifestare a edemului pliurilor Kerkring (circulare) ale mucoasei intestinului subțire. În jejun, acest simptom se manifestă mai proeminent decât în ​​ileon, care este asociat cu caracteristicile anatomice ale reliefului mucoasei acestor secțiuni ale intestinului. Pliurile clar vizibile ale intestinului subțire sunt dovada stării satisfăcătoare a acestuia. perete. Uzura pliurilor indică o încălcare semnificativă a hemodinamicii intramurale.

În cazurile în care diagnosticul de OKN prezintă mari dificultăți, se utilizează a doua etapă a examinării cu raze X folosind metode de contrast.

metoda radioopace. Indicațiile pentru utilizarea sa pot fi formulate după cum urmează:

• Îndoieli rezonabile cu privire la prezența unei forme mecanice de OKN la un pacient.
• Stadiile inițiale ale obstrucției intestinale adezive, când starea pacientului nu inspiră îngrijorare și există speranță pentru rezolvarea sa conservatoare
• Monitorizarea dinamică a progresului masei de contrast trebuie combinată cu un studiu clinic al stării pacientului și cu măsuri terapeutice conservatoare care vizează rezolvarea obstrucției intestinale. În cazul agravării semnelor locale de AIO și a unei creșteri a endotoxicozei, studiul este încheiat și se pune problema intervenției chirurgicale urgente.

Atunci când se efectuează contrastul oral și se interpretează datele obținute, este necesar să se țină cont de momentul promovării agentului de contrast prin intestine. La o persoană sănătoasă, suspensia de bariu, băută per os, ajunge în cecum după 3-3,5 ore, în cotul drept al intestinului gros - după 5-6 ore, în cotul stâng - după 10-12 ore, în rect - după 17 ore. -24 de ore. Utilizarea metodelor radioopace orale nu este indicată pentru obstrucția colonului datorită conținutului scăzut de informații. În astfel de cazuri, se efectuează o colonoscopie de urgență.

Scanare cu ultrasunet a cavităţii abdominale completează examenul cu raze X, mai ales în stadiile incipiente ale OKN. Vă permite să observați în mod repetat natura mișcărilor intestinale peristaltice fără a expune pacientul la radiații, să determinați prezența și volumul efuziunii în cavitatea abdominală și să examinați pacienții în perioada postoperatorie timpurie. Cele mai importante caracteristici în evaluarea stadiului AIO sunt diametrul intestinului, care poate varia de la 2,5 la 5,5 cm, și grosimea peretelui său, care este de la 3 la 5 mm. prezența lichidului liber în cavitatea abdominală. Odată cu dezvoltarea modificărilor distructive în ansele intestinale, grosimea peretelui poate ajunge la 7-10 mm, iar structura sa devine eterogenă cu prezența incluziunilor sub formă de benzi subțiri eco-negative.

Laparoscopie. Dezvoltarea metodelor de cercetare endoscopică în chirurgia de urgență a făcut posibilă utilizarea laparoscopiei în diagnosticul AIO. O serie de autori autohtoni și străini indică posibilitățile metodei de diagnostic diferențial al formelor mecanice și dinamice de obstrucție intestinală acută, pentru disecția adeziunilor unice. Cu toate acestea, după cum arată experiența noastră în utilizarea laparoscopiei, nu este doar neinformativă, ci și periculoasă să o folosim în condiții de pareză intestinală severă și proces adeziv în cavitatea abdominală, în majoritatea cazurilor, din cauza posibilei apariții a complicațiilor severe. Prin urmare, principala indicație pentru utilizarea laparoscopiei în AIO o reprezintă dificultățile obiective în diagnosticul diferențial al patologiei chirurgicale acute.

Tratamentul obstrucției intestinale acute

terapie conservatoare. Pe baza conceptului de geneza vasculară a tulburărilor în strangulare AIO și a rapidității dezvoltării acestora, singura modalitate de a o trata este intervenția chirurgicală de urgență cu terapie corectivă pe masa de operație și în perioada postoperatorie. În toate celelalte cazuri, tratamentul AIO ar trebui să înceapă cu măsuri conservatoare, care în 52%-58% din cazuri au un efect pozitiv, iar la restul pacienților sunt stadiul pregătirii preoperatorii.

Terapia conservatoare se bazează pe principiul „drip and suck” (drip and suck). Tratamentul începe cu introducerea unei sonde nazogastrice pentru decomprimarea și spălarea tractului digestiv superior, ceea ce reduce presiunea intracavitară în intestin și absorbția produselor toxice. Blocajul perirenal de novocaină conform A.V. nu și-a pierdut valoarea terapeutică. Vișnevski. Instalarea clismelor este de importanță independentă numai în cazul obstrucției colonice obstructive. În alte cazuri, ele sunt una dintre metodele de stimulare a intestinelor, așa că nu este nevoie să puneți mari speranțe în eficacitatea lor. Efectuarea stimulării medicamentoase a tractului gastrointestinal este justificată numai cu o scădere a activității motorii a intestinului, precum și după îndepărtarea unui obstacol în calea trecerii intestinale. În caz contrar, o astfel de stimulare poate agrava cursul procesului patologic și poate duce la o epuizare rapidă a excitabilității neuromusculare pe fondul creșterii hipoxiei și a tulburărilor metabolice.

O componentă obligatorie a tratamentului conservator este terapia cu perfuzie, cu ajutorul căreia se restabilește CBC, se stabilizează cardiohemodinismul, se corectează tulburările proteice și electrolitice și se efectuează detoxifierea. Volumul și compoziția sa depind de severitatea stării pacientului și este în medie de 3,0-3,5 litri. Într-o stare gravă a pacientului, pregătirea preoperatorie trebuie efectuată de către chirurg împreună cu medicul anestezist-resuscitator din unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă.

Tratament operator. Terapia conservatoare trebuie recunoscută ca eficientă dacă, în următoarele 3 ore de la momentul internarii pacientului în spital după clisme, a trecut o cantitate mare de gaze și a existat scaun abundent, durerile abdominale și balonarea au scăzut, vărsăturile s-au oprit și generalul. starea pacientului s-a îmbunătățit. În toate celelalte cazuri (cu excepția obstrucției intestinale dinamice), terapia conservatoare în curs trebuie recunoscută ca ineficientă și trebuie date indicații pentru tratamentul chirurgical. În cazul obstrucției intestinale dinamice, durata tratamentului conservator nu trebuie să depășească 5 zile. Indicația pentru tratamentul chirurgical în acest caz este ineficacitatea măsurilor conservatoare în curs și necesitatea intubării intestinului pentru a-l decomprima.

Succesele în tratamentul AIO depind direct de pregătirea preoperatorie adecvată, alegerea corectă a tacticii chirurgicale și managementul postoperator al pacienților. Diferite tipuri de mecanice obstrucție intestinală acută necesită o abordare individuală a tratamentului chirurgical.

Obstrucție intestinală acută

Ce este obstrucția intestinală acută -

Obstrucție intestinală acută(mai precis, obstrucția intestinală!) se caracterizează printr-o încălcare a trecerii conținutului intestinal în direcția de la stomac la anus. Nu reprezinta nicio forma nosologica separata, fiind o complicatie a unei mari varietati de afectiuni: hernii abdominale externe, tumori intestinale, colelitiaza etc. Dar, după ce a apărut, această afecțiune patologică decurge conform unui singur „scenariu”, provocând intoxicație și tulburări hidro-electrolitice, însoțite de manifestări clinice tipice. În această privință, tacticile de diagnostic și terapeutice sunt în mare măsură aceleași cu obstrucția care este diferită în natură. De aceea este considerată în mod tradițional separat, ca și diferite boli chirurgicale, atât în ​​literatura științifică și educațională, cât și în statistica medicală.

Ce provoacă / Cauzele obstrucției intestinale acute:

Dezvoltarea obstrucției intestinale mecanice (în special strangulare) se bazează pe cerințe anatomice de natură congenitală sau dobândită. Astfel de momente predispozitive prezența congenitală a dolicosigmoidului, a cecului mobil, a buzunarelor suplimentare și a pliurilor peritoneului poate servi. Mai des acești factori sunt de natură dobândită: proces adeziv în cavitatea abdominală, prelungirea colonului sigmoid la bătrânețe, hernii abdominale externe și interne.

Procesul adeziv în cavitatea abdominală se dezvoltă după boli inflamatorii, leziuni și operații transferate anterior. Pentru apariția obstrucției intestinale acute, de cea mai mare importanță sunt adeziunile izolate interintestinale, entero-parietale și, de asemenea, parieto-omentale, care formează fire aspre și „ferestre” în cavitatea abdominală, care pot provoca strangulare (leziune internă) a segmentele mobile intestine. Nu mai puțin periculoase din punct de vedere clinic pot fi adeziunile plane inter-intestinale, entero-parietale și entero-omentale, cu formarea de conglomerate intestinale, ducând la obstrucție obstructivă în timpul supraîncărcării funcționale a intestinului.

Un alt grup de factori dobândiți care contribuie la dezvoltarea obstrucției intestinale sunt tumorile benigne și maligne ale diferitelor părți ale intestinului, care duc la obstrucție obstructivă. Obturația poate apărea și din cauza comprimării tubului intestinal de către o tumoră din exterior, emanată din organele învecinate, precum și îngustarea lumenului intestinal ca urmare a tumorii perifocale sau a infiltrației inflamatorii. Tumorile exofitice (sau polipii) ai intestinului subțire, precum și diverticulul Meckel, pot provoca invaginație.

În prezența acestor condiții prealabile, obstrucția apare sub influență factori producatori. Pentru hernii, aceasta poate fi o creștere a presiunii intra-abdominale. Pentru alte tipuri de obstrucție, modificările motilității intestinale asociate cu o modificare a dietei sunt adesea un factor provocator: consumul unei cantități mari de legume și fructe în perioada vară-toamnă; o masă abundentă pe fondul foametei prelungite poate provoca volvulus al intestinului subțire (nu este o coincidență că SI. Spasokukotsky a numit-o boala unei persoane flămânde); trecerea de la alăptare la artificială la copiii din primul an de viață poate fi o cauză frecventă a invaginației iliocecale.

Cauzele obstrucției intestinale dinamice sunt foarte diverse. Cel mai adesea, se observă obstrucție paralitică, care se dezvoltă ca urmare a traumei (inclusiv sala de operație), tulburări metabolice (hipokaliemie) și peritonită. Toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care pot duce potențial la peritonită, apar cu simptome de pareză intestinală. O scădere a activității peristaltice a tractului gastrointestinal se observă cu activitate fizică limitată (repaus la pat) și ca urmare a colicilor biliare sau renale neîntrerupte pe termen lung. Obstrucția intestinală spastică este cauzată de afectarea creierului sau a măduvei spinării (metastaze ale tumorilor maligne, tabele dorsale etc.), intoxicații cu săruri de metale grele (de exemplu, colici de plumb), isterie.

Patogenie (ce se întâmplă?) în timpul obstrucției intestinale acute:

anatomie patologică

Modificările patologice atât în ​​intestine cât și în cavitatea abdominală în obstrucția intestinală acută depind de tipul acesteia. Cu obstrucția prin strangulare, circulația sanguină a zonei intestinale este perturbată în primul rând, prin urmare modificările sale ischemice și necrobiotice apar mult mai devreme și sunt mai pronunțate. Obstrucția obstructivă provoacă tulburări secundare ale fluxului sanguin în peretele intestinal din cauza supraîntinderii secțiunii adductorului de către conținut.

Cu obturația acut dezvoltată, presiunea în intestin crește proximal față de nivelul obstrucției. Se umflă de la revărsarea gazelor și a conținutului lichid. Peretele intestinal se îngroașă din cauza dezvoltării edemului, precum și a congestiei venoase și a stazei și capătă un caracter cianotic. În viitor, suferă o supraîntindere și devine semnificativ mai subțire. Creșterea presiunii intra-intestinale până la 10 mm Hg. Artă. după 24 de ore, provoacă hemoragii și ulcerații în peretele intestinal, ceea ce reflectă afectarea ischemică a acestuia. Dacă presiunea crește la 20 mm Hg. Artă. există modificări necrotice ireversibile în peretele acestuia.

Modificările distructive se răspândesc atât de-a lungul membranei mucoase, cât și adânc în peretele intestinal până la învelișul seros, în legătură cu care apare o infiltrație leucocitară inflamatorie în grosimea sa. Edemul care se răspândește la mezenter crește congestia venoasă, sub influența aminelor active biologic, paralizia ischemică a sfincterelor precapilare se îmbină, staza progresează în vasele microvasculaturii și agregarea celulelor sanguine crește. Kininele tisulare eliberate și histamina perturbă permeabilitatea peretelui vascular, ceea ce contribuie la edemul interstițial al intestinului și la scurgerea mezenterului și a lichidului acestuia, mai întâi în lumenul intestinal și apoi în cavitatea abdominală.

cavitate. În timp ce se mențin tulburările circulatorii, zonele de necrobioză se extind și se adâncesc, contopindu-se în zone extinse de necroză ale membranei mucoase și straturilor submucoase. Trebuie remarcat faptul că modificările necrotice ale învelișului seros al peretelui intestinal apar ultimele și, de regulă, sunt mai mici în lungime, ceea ce face adesea dificilă determinarea cu precizie a zonelor intraoperatorii de neviabilitate a intestinului. Această împrejurare trebuie să fie luată în considerare de către chirurg, care decide în timpul intervenției chirurgicale problema marginii rezecției intestinale.

Odată cu progresia necrozei, poate apărea perforarea peretelui intestinal (amintim încă o dată că încălcarea viabilității intestinului are loc mult mai repede cu obstrucția strangulare). Trebuie subliniat faptul că în diferitele forme de strangulare obstrucția intestinală (strangulare retrogradă, volvulus, nodulare), tulburările circulatorii intestinale sunt adesea observate în două sau mai multe locuri. În același timp, secțiunea intestinului, izolată de secțiunile adductor și eferent, de regulă, suferă modificări patomorfologice deosebit de profunde și pronunțate. Acest lucru se datorează faptului că circulația buclei închise a intestinului, din cauza îndoirii repetate a mezenterului, parezei profunde, întinderea cu gaze și conținut lichid, suferă mult mai mult. Cu obstrucție persistentă, progresează modificările patomorfologice ale organului, tulburările circulatorii se agravează, atât în ​​peretele intestinal, cât și în mezenterul acestuia, odată cu dezvoltarea trombozei vasculare și a gangrenei intestinale.

Patogeneza

Obstrucția intestinală acută provoacă tulburări pronunțate în corpul pacienților, care determină severitatea evoluției acestei stări patologice. În general, se pot afirma tulburările inerente ale echilibrului hidro-electrolitic și ale stării acido-bazice, pierderea proteinelor, endotoxicoza, insuficiența intestinală și sindromul durerii.

Tulburări umorale asociat cu pierderea unor cantități mari de apă, electroliți și proteine. Lichidul se pierde cu vărsături (pierderi iremediabile), depus în intestinul adductor, se acumulează în peretele intestinal edematos și mezenter și este conținut în cavitatea abdominală sub formă de exudat (rezervă blocată). Dacă obstrucția este îndepărtată, pe măsură ce procesele de filtrare și reabsorbție se normalizează, această rezervă de apă poate participa din nou la schimb. În condiții de obstrucție neeliminată, pierderea de lichide în timpul zilei poate ajunge la 4,0 litri sau mai mult. Aceasta duce la hipovolemie și deshidratare tisulară, hemoconcentrare, tulburări de microcirculație și hipoxie tisulară. Aceste momente fiziopatologice afectează direct manifestările clinice ale acestei stări patologice, care se caracterizează prin piele uscată, oligurie, hipotensiune arterială, hematocrit ridicat și eritrocitoză relativă.

Hipovolemia și deshidratarea cresc producția de hormon antidiuretic și aldosteron. Acest lucru are ca rezultat o reducere a cantității de descărcare

urina, reabsorbția sodiului și excreția semnificativă de potasiu. În loc de 3 ioni de potasiu, în celulă intră 2 ioni de sodiu și 1 ion de hidrogen. Potasiul este excretat prin urină și pierdut prin vărsături. Aceasta determină apariția acidozei intracelulare, hipopotasemiei și alcalozei extracelulare metabolice. Un nivel scăzut de potasiu în sânge este plin de o scădere a tonusului muscular, o scădere a contractilității miocardice și inhibarea activității peristaltice intestinale. În viitor, din cauza distrugerii peretelui intestinal, a dezvoltării peritonitei și oliguriei, apare hiperkaliemia (care este, de asemenea, departe de a fi indiferentă față de organism, ar trebui să ne amintim de posibilitatea unui stop cardiac de potasiu) și acidoză metabolică.

Alături de lichid și electroliți, se pierde o cantitate semnificativă de proteine ​​(până la 300 g pe zi) din cauza foametei, vărsăturilor, transpirației în lumenul intestinal și cavitatea abdominală. Pierderea albuminei plasmatice este deosebit de semnificativă. Pierderile de proteine ​​sunt exacerbate de prevalența proceselor de catabolism.

Din aceasta este clar că, pentru tratamentul pacienților cu obstrucție intestinală, este necesar nu numai să se transfuzeze lichid (până la 5,0 litri în prima zi de terapie), ci și să se introducă electroliți, preparate proteice și să normalizeze acidul. stare de bază.

Endotoxicoza pare a fi o verigă importantă în procesele fiziopatologice în obstrucția intestinală. Lichidul din intestinul adductor este format din sucuri digestive, chim alimentar și transudat (conține proteine ​​plasmatice, electroliți și celule sanguine), care intră în lumenul intestinal datorită permeabilității crescute a peretelui vascular. În condiții de trecere intestinală perturbată, o scădere a activității digestiei cavitare și parietale și activarea clivajului enzimatic microbian, toate acestea se descompun destul de repede și suferă dezintegrare. Acest lucru este facilitat de reproducerea microflorei în conținutul intestinal stagnant. Odată cu dobândirea rolului dominant al digestiei simbiotice în chimul intestinal, crește numărul de produse de hidroliză incompletă a proteinelor - diverse polipeptide, care sunt reprezentanți ai grupului de molecule toxice de dimensiune medie. În condiții normale, acești și compuși similari nu sunt absorbiți prin peretele intestinal. În condițiile hipoxiei circulare, își pierde funcția de barieră biologică, iar o parte semnificativă a produselor toxice intră în fluxul sanguin general, ceea ce contribuie la creșterea intoxicației.

În același timp, factorul microbian ar trebui recunoscut ca punct principal în geneza intoxicației endogene. În caz de obstrucție intestinală, ecosistemul microbiologic normal este perturbat (IA Eryukhin și colab., 1999) din cauza stagnării conținutului, ceea ce contribuie la creșterea și reproducerea rapidă a microorganismelor, precum și datorită migrării caracteristicii microflorei. a intestinelor distale până la proximal pentru care pare străin (colonizarea intestinului subțire de către microflora colonică). Eliberarea de exo- și endotoxine, o încălcare a funcției de barieră a peretelui intestinal duce la translocarea bacteriilor în fluxul sanguin portal, limfa și exudatul peritoneal. Aceste procese stau la baza răspunsului inflamator sistemic și a sepsisului chirurgical abdominal caracteristic obstrucției intestinale acute. Dezvoltarea necrozei intestinale și a peritonitei purulente devine a doua sursă de endotoxicoză. Apoteoza acestui proces este agravarea tulburărilor de metabolism tisular și apariția disfuncției și insuficienței de organe multiple, care sunt caracteristice sepsisului sever. (A se vedea capitolele IV și XIII pentru mai multe despre aceste procese.)

Specific pentru obstrucție sunt tulburări ale funcţiei motorii şi secreto-resorbtive intestine, care, împreună cu unele alte manifestări patologice (funcția de barieră afectată, suprimarea imunității locale etc.), sunt denumite în mod obișnuit „insuficiență intestinală”. În stadiul incipient al obstrucției, peristaltismul crește, în timp ce ansa intestinală, cu contracțiile sale, pare că încearcă să depășească obstacolul apărut. În acest stadiu, mișcările peristaltice în bucla adductorului se scurtează în lungime, dar devin mai frecvente. Excitarea sistemului nervos parasimpatic cu menținerea obstacolului poate duce la apariția antiperistaltismului. Mai târziu, ca urmare a hipertonicității sistemului nervos simpatic, se dezvoltă o fază de inhibare semnificativă a funcției motorii, undele peristaltice devin mai rare și mai slabe, iar în etapele ulterioare ale obstrucției se dezvoltă paralizia completă a intestinului. Aceasta se bazează pe creșterea hipoxiei circulatorii a peretelui intestinal, în urma căreia se pierde treptat posibilitatea de transmitere a impulsurilor prin aparatul intramural. Apoi, celulele musculare însele se dovedesc a fi incapabile de a percepe impulsurile de contracție ca urmare a tulburărilor metabolice profunde și a tulburărilor electrolitice intracelulare. Tulburările metabolismului celulelor intestinale sunt agravate de creșterea intoxicației endogene, care, la rândul său, crește hipoxia tisulară.

Exprimat sindrom de durere se dezvoltă adesea cu strangulare obstrucție intestinală din cauza compresiei trunchiurilor nervoase ale mezenterului. Durerile severe asemănătoare crampelor însoțesc și obstrucția obstructivă. Aceasta susține tulburările hemodinamicii centrale și ale microcirculației, ceea ce determină cursul sever al acestei stări patologice.

Simptome de obstrucție intestinală acută:

Rezolvarea cu succes a problemelor de diagnostic, alegerea tacticii chirurgicale optime și sfera intervenției chirurgicale pentru orice boală sunt strâns legate de clasificarea acesteia.

Clasificarea obstrucției intestinale acute

Obstrucție dinamică (funcțională).

spastică

Paralitic

Obstrucție mecanică

După mecanismul dezvoltării

strangulare(încălcare, inversare, înnodare)

Obstructiv(obturație cu o tumoare, corp străin, calcul fecal sau biliar, fitobezoar, încurcătură de ascaris)

amestecat(invaginat, adeziv)

După nivelul obstacolului

înalt(intestinul subtire)

Scăzut(colonic)

Pentru această afecțiune patologică, clasificarea morfo-funcțională este cea mai acceptabilă, conform căreia, datorită apariției, se obișnuiește să se facă distincția între obstrucția intestinală dinamică (funcțională) și mecanică. Cu obstrucția dinamică, funcția motorie a peretelui intestinal este perturbată, fără un obstacol mecanic în calea promovării conținutului intestinal. Există două tipuri de obstrucție dinamică: spasticăși paralitic.

Obstrucție mecanică caracterizată prin prezența ocluziei tubului intestinal la orice nivel, ceea ce provoacă o încălcare a tranzitului intestinal. Cu acest tip de obstrucție, este important să se facă distincția între strangulare și obstrucție a intestinului. La obstrucție prin strangulareprimar circulația sanguină a părții intestinului implicată în procesul patologic are de suferit. Acest lucru se datorează comprimării vaselor mezenterului din cauza leziunii, inversării sau nodulării, care determină o dezvoltare destul de rapidă (în câteva ore) a gangrenei zonei intestinale. La obstrucție intestinală obstructivă circulația sanguină a secțiunii obstacole (conducătoare) de mai sus a intestinului este perturbată secundar datorită supraîntinderii sale de către conţinutul intestinal. De aceea, necroza intestinului este posibilă și în timpul obturației, dar pentru dezvoltarea sa este nevoie nu de câteva ore, ci de câteva zile. Obturația poate fi cauzată de tumori maligne și benigne, calculi fecale și biliari, corpi străini, viermi rotunzi. LA forme mixte obstrucția mecanică include invaginația, în care mezenterul intestinului este implicat în intussusceptum, și obstrucția adezivă, care poate apărea atât în ​​​​tipul de strangulare (comprimarea intestinului cu mezenterul printr-o șuviță), cât și în tipul de obturație (flexie). a intestinului sub formă de „puști cu țeavă dublă”).

Tacticile diagnostice și terapeutice depind în mare măsură de localizarea obstrucției în intestin, în acest sens, în funcție de nivelul de obstrucție, există: înalt(intestinul subtire) si scăzut obstrucție (colonică).

În țara noastră, frecvența obstrucției intestinale acute este de aproximativ 5 persoane la 100 de mii din populație, iar în raport cu pacienții cu intervenție chirurgicală urgentă - până la 5%. În același timp, în ceea ce privește decesele în termeni absoluti, această patologie împarte primul sau al doilea loc între toate bolile acute ale organelor abdominale.

Obstrucția intestinală acută poate apărea la toate grupele de vârstă, dar este cea mai frecventă între 30 și 60 de ani. Obstrucția datorată invaginație și malformații ale intestinului se dezvoltă adesea la copii, formele de strangulare sunt observate în principal la pacienții cu vârsta peste 40 de ani. Obstrucția intestinală obstructivă din cauza unui proces tumoral este de obicei observată la pacienții cu vârsta peste 50 de ani. În ceea ce privește frecvența obstrucției intestinale acute, în funcție de sexul pacientului, la femei se observă de 1,5-2 ori mai rar decât la bărbați, cu excepția obstrucției adezive, de care suferă adesea femeile. Acest tip de obstrucție reprezintă mai mult de 50% din toate observațiile acestei stări patologice.

Diagnosticul obstrucției intestinale acute:

Simptome principale obstrucția intestinală acută sunt durerile abdominale, balonarea, vărsăturile, retenția de scaun și gazele. Au un grad diferit de severitate în funcție de tipul de obstrucție, de nivelul și durata bolii.

durere apar de obicei brusc, indiferent de aportul alimentar, în orice moment al zilei, fără precursori. Ele se caracterizează printr-un caracter asemănător crampelor asociate cu perioade de hiperperistalză intestinală, fără o localizare clară în nicio parte a cavității abdominale. Cu obstrucția intestinală obstructivă în afara unui atac de crampe, de obicei dispar complet. Obstrucția prin strangulare se caracterizează prin dureri ascuțite constante, intensificându-se periodic. Odată cu progresia bolii, durerea acută, de regulă, scade în a 2-a-3-a zi, când activitatea peristaltică a intestinului se oprește, ceea ce este un semn de prognostic slab. Ileusul paralitic apare cu dureri constante de arcuire surdă în abdomen.

Vărsături la început este de natură reflexă, cu obstrucție continuă, vărsăturile sunt reprezentate de conținut gastric stagnat. În perioada târzie, devine indomabilă, vărsăturile capătă un aspect fecal și miros datorită reproducerii rapide a Escherichia coli în secțiunile superioare ale tractului digestiv. Vărsăturile fecale sunt un semn fără îndoială al obstrucției intestinale mecanice, dar pentru un diagnostic sigur al acestei stări patologice, nu trebuie să așteptați acest simptom, deoarece indică adesea „inevitabilitatea unui rezultat fatal” (G. Mondor). Cu cât nivelul de obstrucție este mai mare, cu atât vărsăturile sunt mai pronunțate. În intervalele dintre ele, pacientul prezintă greață, este deranjat de eructații, sughiț. Cu o localizare scăzută a obstrucției în intestin, vărsăturile apar mai târziu și au loc la intervale mari.

Retenția scaunului și a gazelor - semn patognomonic de obstrucție intestinală. Acesta este un simptom precoce al obstrucției scăzute. Cu caracterul său ridicat la începutul bolii, mai ales sub influența măsurilor terapeutice, pot apărea scaune, uneori multiple, din cauza golirii intestinului situat sub obstacol. Odată cu invaginație, uneori apar scurgeri sângeroase din anus. Acest lucru poate provoca o eroare de diagnostic atunci când obstrucția intestinală acută este confundată cu dizenterie.

Anamneză este importantă în diagnosticul cu succes al obstrucției intestinale acute. Operațiile amânate pe organele abdominale, leziunile deschise și închise ale abdomenului, bolile inflamatorii sunt adesea o condiție prealabilă pentru apariția obstrucției intestinale adezive. O indicație de durere abdominală recurentă, balonare, zgomot, tulburări ale scaunului, în special alternarea constipației cu diaree, poate ajuta la diagnosticarea obstrucției tumorale obstructive.

Este important de remarcat faptul că tabloul clinic al obstrucției intestinale înalte este mult mai luminos, cu debut precoce al simptomelor de deshidratare, tulburări severe ale stării acido-bazice și metabolismul apă-electroliți.

Starea generală a pacientului poate fi moderată sau severă, în funcție de forma, nivelul și timpul scurs de la debutul obstrucției intestinale acute. Temperatura în perioada inițială a bolii nu crește. În cazul obstrucției prin strangulare, atunci când are loc colapsul, temperatura poate scădea la 35 ° C. Mai târziu, odată cu dezvoltarea unei reacții inflamatorii sistemice și a peritonitei, apare hipertermia. Pulsul la începutul bolii nu se modifică, creșterea fenomenelor de endotoxicoză și deshidratare se manifestă prin tahicardie. Observați discrepanța clară dintre temperatura relativ scăzută a corpului și pulsul rapid (simptom al foarfecelor toxice). Limba devine uscată, acoperită cu un strat murdar.

Examinarea abdomenului un pacient cu suspiciune de obstrucție intestinală ar trebui să înceapă cu siguranță examinarea tuturor locurilor posibile de ieșire a herniei, pentru a exclude încălcarea lor ca cauză a acestui sindrom periculos. O atenție deosebită este necesară herniilor femurale la femeile în vârstă. Încălcarea unei secțiuni a intestinului fără mezenter într-un orificiu herniar îngust nu este însoțită de senzații de durere locală pronunțată, prin urmare, pacienții nu se plâng întotdeauna în mod activ de apariția unei mici proeminențe sub ligamentul inghinal, care precede apariția simptome de obstrucție.

Cicatricile postoperatorii pot indica natura adezivă a obstrucției intestinale. Cele mai constante semne de obstrucție includ balonare. Gradul său poate fi diferit, în funcție de nivelul de ocluzie și de durata bolii. Cu obstrucție mare, poate fi nesemnificativă și adesea asimetrică, cu cât nivelul obstrucției este mai scăzut, cu atât acest simptom este mai pronunțat. Flatulența difuză este caracteristică obstrucției colonice paralitice și obstructive. De regulă, pe măsură ce durata bolii crește, crește și balonarea.

Configurația incorectă a abdomenului și asimetria acestuia sunt mai caracteristice obstrucției intestinale prin strangulare. Uneori, mai ales la pacienții subnutriți, se pot observa prin peretele abdominal una sau mai multe anse intestinale umflate, peristaltând periodic.

Peristaltismul vizibil- semn indubitabil de obstrucție mecanică a intestinului. De obicei, se determină cu o obstrucție tumorală obstructivă cu dezvoltare lentă, când musculatura intestinului aductiv are timp să se hipertrofieze.

Balonare locală cu o ansă a intestinului umflat palpată în această zonă, peste care se determină timpanită mare (Simptomul lui Val)- un simptom precoce al obstrucției intestinale mecanice. Odată cu torsiunea colonului sigmoid, umflarea este localizată mai aproape de hipocondrul drept, în timp ce în regiunea iliacă stângă, adică acolo unde este de obicei palpată, există o retracție a abdomenului. (Simptomul Schiemann).

Palpare abdomen în perioada interictală (în absența durerii de crampe din cauza hiperperistalziei) înainte de dezvoltarea peritonitei, de regulă, este nedureroasă. Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior este absentă, la fel ca și simptomul Shchetkin-Blumberg. Cu obstrucția de strangulare pe baza volvulusului intestinului subțire, este pozitivă Simptomul lui Thevenard durere ascuțită atunci când apăsați peretele abdominal două degete transversale sub buric în linia de mijloc, adică acolo unde rădăcina mezenterului ei este de obicei proiectată. Uneori, în timpul palpării, este posibil să se determine tumora, corpul invaginatului sau infiltratul inflamator care a provocat obstrucția.

Cu sukussiya (ușoară tremurare a abdomenului), puteți auzi „zgomotul de stropire” - Simptomul lui Sklyarov. Identificarea acestuia este ajutată de auscultarea abdomenului cu fonendoscop în timpul aplicării mâinii a mișcărilor sacadate ale peretelui abdominal anterior în proiecția ansei intestinale umflate. Detectarea acestui simptom indică prezența unei bucle paretice supraîntinse a intestinului, care debordează cu conținut lichid și gazos. Acest simptom cu un grad ridicat de probabilitate indică natura mecanică a obstrucției.

Percuţie vă permite să determinați zonele limitate ale zonelor de matitate, care corespunde locației buclelor intestinului, umplute cu lichid, direct adiacente peretelui abdominal. Aceste zone de matitate nu își schimbă poziția atunci când pacientul se întoarce, ceea ce se deosebește de matitatea cauzată de efuziune în cavitatea abdominală liberă. Matitatea este detectată și peste o tumoare, infiltrat inflamator sau invaginație intestinală.

Auscultatie a abdomenului, după expresia figurată a profesorilor noștri chirurgi, este necesară pentru „a auzi zgomotul începutului și tăcerea sfârșitului” (G. Mondor). În perioada inițială de obstrucție intestinală se aude un peristaltism sonor cu rezonanță, care este însoțit de apariția sau intensificarea durerilor abdominale. Uneori poți surprinde „zgomotul unei picături care căde” (simptomul lui Spasokukotsky - Wilms) după sunete ale transfuziei de lichide în ansele intestinale întinse. Peristaltismul poate fi indus sau crescut prin lovirea peretelui abdominal sau prin palpare. Pe măsură ce obstrucția se dezvoltă și pareza crește, zgomotele intestinale devin scurte, rare și tonuri mai înalte. În perioada târzie, toate fenomenele sonore dispar treptat și sunt înlocuite cu „tăcerea moartă (mormântă)” – fără îndoială un semn de rău augur al obstrucției intestinale. În această perioadă, cu o umflare ascuțită a abdomenului, nu se aude peristaltismul deasupra acestuia, ci sunete respiratorii și tonuri ale inimii, care în mod normal nu sunt transportate prin abdomen.

Examinarea unui pacient cu obstrucție intestinală acută trebuie suplimentată examen rectal digital.În acest caz, este posibil să se determine „blocul fecal”, o tumoare a rectului, capul intussusceptului și urme de sânge. Un semn de diagnostic valoros al obstrucției colonice scăzute, determinat de examenul rectal, este atonia sfincterului anal și umflarea sub formă de balon a fiolei goale a rectului. (simptom al spitalului Obukhov, descris de I.I. Grekov). Acest tip de obstrucție este inerent și simptom al lui Zege-Manteuffel, constând în capacitatea mică a intestinului distal la fixarea unei clisme cu sifon. În același timp, în rect nu se pot injecta mai mult de 500-700 ml de apă.

Manifestările clinice ale obstrucției depind nu numai de tipul acesteia și de nivelul de ocluzie a tubului intestinal, ci și de faza (etapa) cursului acestui proces patologic. Se obișnuiește să se distingă trei etape de obstrucție intestinală acută.

1. initiala - stadiul manifestărilor locale de încălcare acută a trecerii intestinale care durează de la 2 la 12 ore, în funcție de forma de obstrucție. În această perioadă domină sindromul dureros și simptomele locale din abdomen.

2. intermediar - stadiu de bunăstare imaginară, caracterizat prin dezvoltarea insuficienței intestinale acute, tulburări de apă și electroliți și endotoxemie. De obicei durează de la 12 la 36 de ore. În această fază, durerea își pierde caracterul de crampe, devine constantă și mai puțin intensă. Abdomenul este puternic umflat, motilitatea intestinală slăbește, se aude un „zgomot de stropire”. Întârzierea unui scaun și a gazelor este completă.

3. Târziu - stadiu de peritonită și sepsis abdominal sever, este adesea numit stadiul terminal, care nu este departe de adevăr. Apare la 36 de ore de la debutul bolii. Această perioadă se caracterizează prin manifestări ale unei reacții inflamatorii sistemice severe, apariția disfuncției și insuficienței de organe multiple, intoxicație și deshidratare pronunțată, precum și tulburări hemodinamice progresive. Abdomenul este umflat semnificativ, nu se aude peristaltismul, se determină simptomele peritoneale.

Diagnosticul instrumental

Utilizarea metodelor instrumentale de cercetare pentru suspectarea obstrucției intestinale are scopul atât de a confirma diagnosticul, cât și de a clarifica nivelul și cauza dezvoltării acestei stări patologice.

examinare cu raze X rămâne principala metodă specială de diagnosticare a obstrucției intestinale acute. Ar trebui efectuată la cea mai mică suspiciune a acestei afecțiuni. De regulă, se efectuează mai întâi o fluoroscopia de ansamblu (-grafic) a cavității abdominale. În acest caz, pot fi identificate următoarele semne:

1. Arcurile intestinale apar atunci când intestinul subțire este umflat de gaze, în timp ce în genunchii inferiori ai arcadelor sunt vizibile niveluri orizontale de lichid, a căror lățime este inferioară înălțimii coloanei de gaz. Ele caracterizează predominanța gazului asupra conținutului lichid al intestinului și se găsesc, de regulă, în stadii relativ timpurii de obstrucție.

2. boluri Cloiber- niveluri orizontale de lichid cu o iluminare în formă de cupolă (gaz) deasupra lor, care arată ca un vas întors cu susul în jos. Dacă lățimea nivelului lichidului depășește înălțimea bulei de gaz, cel mai probabil este localizată în intestinul subțire.

Radiografie simplă a cavității abdominale. Niveluri de lichid enteric și cupe Cloiber.

Predominanța dimensiunii verticale a vasului indică localizarea nivelului în intestinul gros. În condiții de obstrucție prin strangulare, acest simptom poate apărea în decurs de 1 oră, iar cu obstrucție obstructivă, în 3-5 ore de la momentul apariției bolii. În cazul obstrucției intestinului subțire, numărul de cupe variază, uneori se pot suprapune între ele sub forma unei scări. Obstrucția colonică scăzută în stadiile ulterioare se poate manifesta atât ca nivel de colon, cât și de intestin subțire. Amplasarea cupelor Kloiber la același nivel într-o ansă intestinală indică de obicei prezența parezei intestinale profunde și este caracteristică stadiilor târzii ale ileusului acut mecanic sau paralitic.

3. Simptomul pinnat(striația transversală a intestinului sub formă de resort întins) apare cu obstrucție intestinală mare și se asociază cu edem și distensia jejunului, care are pliuri circulare înalte ale mucoasei.

Studiu de contrast cu raze X tractul gastrointestinal este utilizat pentru dificultăți în diagnosticarea obstrucției intestinale.

În funcție de nivelul așteptat de ocluzie intestinală, suspensia de bariu este fie administrată per os (semne de obstrucție obstructivă mare), fie administrată prin clisma (simptome de obstrucție scăzută). Utilizarea orală a unui preparat radioopac (într-un volum de aproximativ 50 ml) implică studiul repetat (dinamic) al trecerii bariului.Întârzierea sa cu mai mult de 6 ore în stomac și 12 ore în intestinul subțire oferă motive de a suspecta o încălcare a permeabilității sau a activității motorii a intestinului. În cazul obstrucției mecanice, masa de contrast nu intră sub obstacol.

de urgență irigoscopie permite detectarea obstrucției colonului de către o tumoare, precum și detectarea simptom trident - semn de invaginatie ileocecala.

Irrigoscopie. Tumora colonului descendent cu obstrucție intestinală rezolvată.

Colonoscopia în prezent joacă un rol important în diagnosticarea și tratamentul în timp util al obstrucției colonice tumorale. După clismele efectuate în scop terapeutic, secțiunea distală (abductivă) a intestinului este curățată de resturile de fecale, ceea ce permite o examinare endoscopică cu drepturi depline. Implementarea sa face posibilă nu numai localizarea cu acuratețe a procesului patologic, ci și efectuarea intubării părții îngustate a intestinului, rezolvând astfel fenomenele de obstrucție acută și efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru cancer în condiții mai favorabile.

Ultrasonografia al cavității abdominale are capacități de diagnosticare reduse în obstrucția intestinală acută din cauza pneumatizării severe a intestinului, ceea ce complică vizualizarea organelor abdominale. Cu toate acestea, în unele cazuri, această metodă vă permite să detectați o tumoare la nivelul colonului, infiltrat inflamator sau cap de intussusceptum.

Semnele clinice de obstrucție intestinală acută pot fi observate într-o varietate de boli. Modalitățile de excludere a patologiei nechirurgicale au fost discutate în capitolele I și II ale acestui Ghid. Este de o importanță fundamentală faptul că toate bolile chirurgicale acute ale organelor abdominale, care determină posibilitatea dezvoltării peritonitei, apar odată cu fenomenele de paralizie intestinală. obstrucţie. Dacă chirurgul diagnostichează peritonita larg răspândită, atunci înainte de operație (este obligatorie în acest caz), nu este atât de important să știm dacă este cauzată de obstrucția intestinală mecanică sau dacă ea însăși a fost cauza obstrucției dinamice severe. Acest lucru va deveni clar în timpul revizuirii intraoperatorii a cavității abdominale. Este mult mai important pentru dezvoltarea unor tactici diagnostice și terapeutice adecvate să se determine (în mod firesc, înainte de dezvoltarea peritonitei), ce tip de obstrucție a întâlnit chirurgul: strangulare sau obstrucție (1), înaltă sau scăzută (2) și, în final , mecanic sau dinamic ( 3). Acțiunile chirurgului depind în mare măsură de răspunsul la aceste întrebări.

1. Strangulare sau obstrucție obturație? În primul rând, în timpul examinării, ar trebui exclusă încălcarea herniilor abdominale externe, ca cauză a obstrucției prin strangulare. Dacă se constată o încălcare (vezi capitolul VI), intervenția chirurgicală de urgență trebuie efectuată fără nicio examinare instrumentală complexă.

Natura de strangulare a obstrucției, cauzată de torsiune, nodulare sau leziune internă, este indicată de durere severă persistentă, care uneori se poate intensifica, dar nu dispare niciodată complet. Se caracterizează prin vărsături încă de la începutul bolii și destul de des prin asimetria abdomenului. Starea pacienților se deteriorează progresiv și rapid, nu există intervale „luminoase”.

2. Obstrucție mare sau scăzută? Răspunsul la această întrebare este important, fie și numai pentru că metoda de examinare a contrastului cu raze X depinde de aceasta (observarea dinamică a trecerii unei suspensii de bariu

sau irigoscopie). Obstrucția ridicată se caracterizează prin vărsături precoce și frecvente, scurgeri de gaze și prezența scaunului în primele ore ale bolii, deshidratare rapidă a pacientului (piele uscată cu turgență redusă, scăderea debitului de urină, CVP scăzut, hematocrit ridicat). Pentru ea, flatulența locală și simptomul lui Val sunt mai tipice. Fluoroscopia simplă arată niveluri intestinale subțiri (cu o predominanță a dimensiunii orizontale a bolului Kloiber asupra celui vertical). Obstrucția scăzută a colonului se manifestă prin vărsături rare, semne semnificativ mai puțin pronunțate de deshidratare, simptome pozitive ale Zege-Manteuffel și spitalul Obukhov. Radiografia simplă arată nivelurile colonului (pot fi combinate cu intestinul subțire cu obstrucție intestinală prelungită).

3. Obstrucție mecanică sau dinamică? Soluţie această sarcină nu este doar dificilă, ci și extrem de responsabilă. Obstrucția dinamică în sine nu necesită de obicei intervenție chirurgicală. Mai mult, o operațiune nerezonabilă nu poate decât să o agraveze. Pe de altă parte, în cazul obstrucției mecanice, de regulă, este indicat tratamentul chirurgical.

Punctele de plecare ale diagnosticului diferențial în acest caz ar fi trebuit să fie trăsăturile sindromului de durere. Din păcate, obstrucția dinamică se poate manifesta sub formă de crampe (spastice) și durere surdă, arcuită constantă (pareză intestinală). Mai mult decât atât, obstrucția dinamică care însoțește, de exemplu, un atac neîntrerupt pe termen lung de colică renală, se poate transforma dintr-un tip spastic într-unul paralitic. Desigur, vărsăturile ar trebui să fie mai pronunțate cu obstrucție mecanică, dar pareza severă a tractului gastro-intestinal este, de asemenea, însoțită de cantități mari de scurgeri congestive de tub gastric, apariția nivelurilor intestinale pe radiografia simplă. Acest lucru se aplică în primul rând pancreatita acuta. Pareza prelungită pronunțată a stomacului și a intestinelor este atât de inerentă acestei boli încât există o regulă nescrisă în rândul chirurgilor: în toate cazurile de obstrucție intestinală suspectată, urina trebuie examinată pentru diastază. Acest test simplu este adesea singura modalitate de a evita o laparotomie inutilă. Flatulența locală, simptomele Val, Zege-Manteuffel și spitalul Obukhov sunt inerente numai obstrucției mecanice. Pe de altă parte, flatulența difuză și absența acestor simptome nu exclud prezența acesteia.

Incertitudine diagnostică similară: pacientul are o obstrucție dinamică sau mecanică, care este caracteristică acestei stări patologice. De aceea, în multe cazuri recurg la tratament conservator fără un diagnostic final și fără o decizie definitivă asupra indicațiilor pentru intervenția chirurgicală de urgență.

Tratamentul obstrucției intestinale acute:

Deoarece obstrucția intestinală este o complicație a diferitelor boli, nu există și nu poate exista o singură modalitate de a o trata. În același timp, principiile măsurilor terapeutice în această stare patologică sunt destul de uniforme. Ele pot fi formulate după cum urmează.

1. Toți pacienții cu suspiciune de obstrucție trebuie internați de urgență într-un spital chirurgical. Condițiile de admitere a unor astfel de pacienți în instituțiile medicale determină în mare măsură prognosticul și rezultatul bolii. Cu cât pacienții spitalizați mai târziu cu obstrucție intestinală acută, cu atât rata mortalității este mai mare.

2. Toate tipurile de obstrucție intestinală prin strangulare, precum și orice tip de obstrucție intestinală, complicată de peritonită, necesită intervenție chirurgicală urgentă. Datorită stării severe a pacienților, se poate justifica doar pregătirea preoperatorie intensivă pe termen scurt (nu mai mult de 1,5-2 ore).

3. Obstrucția intestinală dinamică este supusă unui tratament conservator,întrucât intervenția chirurgicală în sine duce la apariția sau agravarea parezei intestinale.

4. Îndoielile cu privire la diagnosticul de obstrucție intestinală mecanică în absența simptomelor peritoneale indică necesitatea unui tratament conservator. Oprește obstrucția dinamică, elimină unele tipuri de mecanică, servește ca pregătire preoperatorie în cazurile în care această afecțiune patologică nu este rezolvată sub influența măsurilor terapeutice.

5. Tratamentul conservator nu trebuie să servească drept scuză pentru o întârziere nerezonabilă a intervenției chirurgicale, dacă necesitatea acestuia este deja întârziată. Scăderea mortalității în obstrucția intestinală poate fi asigurată, în primul rând, prin tactici chirurgicale active.

6. Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale mecanice implică terapia postoperatorie persistentă a tulburărilor hidro-electrolitice, intoxicația endogene și pareza tractului gastro-intestinal, care poate duce pacientul la moarte chiar și după îndepărtarea obstacolului din calea trecerii conținutului intestinal.

Tratament conservator ar trebui să influențeze în mod intenționat patogeneza obstrucției intestinale. Principiile sale sunt următoarele. In primul rand, decomprimarea tractului gastrointestinal proximal trebuie asigurată prin aspirarea conținutului printr-o sondă nazogastrică sau nazointestinală (instalată în timpul intervenției chirurgicale). Setarea unei clisme de curățare și sifon, cu eficacitatea lor („spălarea” maselor dense de fecale), vă permite să goliți intestinul gros situat deasupra obstacolului și, în unele cazuri, să rezolvați obstrucția. În cazul obstrucției colonului tumoral, este de dorit să se intubeze partea îngustată a intestinului pentru a descărca secțiunea adductor. În al doilea rând, corectarea tulburărilor de apă și electroliți și eliminarea hipovolemiei sunt necesare. Regulile generale pentru o astfel de terapie sunt expuse în Capitolul III, aici remarcăm doar că volumul terapiei perfuziunii efectuate sub controlul CVP și diurezei (cateterizarea uneia dintre venele centrale și prezența unui cateter în vezică este de dorit) ar trebui să fie de cel puțin 3-4 litri. Este imperativ să completați deficitul de potasiu, deoarece contribuie la agravarea parezei intestinale. În al treilea rând, pentru a elimina tulburările hemodinamice, pe lângă rehidratarea adecvată, este necesar să se utilizeze agenți reologic activi - reopoliglyukin, pentoxifilină etc. Al patrulea, este foarte de dorit să se normalizeze echilibrul proteic cu ajutorul transfuziei de hidrolizate de proteine, un amestec de aminoacizi, albumină, proteine ​​și, în cazuri severe, plasmă sanguină. A cincea, este necesar să se influențeze activitatea peristaltică a intestinului: cu peristaltism crescut și dureri de crampe în abdomen, se prescriu antispastice (atropină, platifilin, no-shpu etc.), cu pareză - mijloace care stimulează capacitatea de evacuare motorie a tubul intestinal: administrarea intravenoasă a unei soluții hipertonice de clorură de sodiu (cu o rată de 1 ml/kg din greutatea corporală a pacientului), blocante ganglionare, prozerină, ubretidă, alcooli polihidroxici, de exemplu, sorbitol, curenții lui Bernard pe peretele abdominal anterior ). Și, în sfârșit, ultimul lucru(în ordine, dar nu în importanță), măsurile sunt vitale pentru a asigura detoxifierea și prevenirea complicațiilor purulent-septice. În acest scop, pe lângă transfuzia unei cantități semnificative de lichid, este necesară utilizarea infuziei de compuși cu greutate moleculară mică (hemodez, sorbitol, manitol etc.) și agenți antibacterieni.

Terapia conservatoare, de regulă, oprește obstrucția dinamică (este posibil să se rezolve unele tipuri de obstrucție mecanică: coprostaza, invaginarea, volvulusul colonului sigmoid etc.). Acesta este rolul său ca instrument de diagnostic și terapeutic. Dacă fenomenele de obstrucție nu sunt rezolvate, terapia efectuată servește ca măsură de pregătire preoperatorie, atât de necesară în această stare patologică.

Tratament chirurgical obstrucția intestinală acută sugerează o soluție chirurgicală urmând sarcini medicale.

1. Eliminarea obstacolelor pentru trecerea conținutului intestinal.

2. Eliminarea (dacă este posibil) a bolii care a dus la dezvoltarea acestei stări patologice.

3. Efectuarea rezecției intestinale dacă nu este viabilă.

4. Prevenirea creșterii endotoxicozei în perioada postoperatorie.

5. Prevenirea reapariției obstrucției.

Să luăm în considerare mai detaliat semnificația acestor sarcini și posibilitățile de soluționare a acestora. Îndepărtarea obstacolului mecanic, care a provocat obstrucția intestinală ar trebui considerată ca obiectiv principal al intervenției chirurgicale. Asistența chirurgicală poate varia și, în mod ideal, nu numai că va elimina obstrucția, dar și elimină boala, care a provocat-o, adică rezolvă simultan două dintre sarcinile de mai sus.

Un exemplu de astfel de intervenții poate fi rezecția colonului sigmoid împreună cu o tumoră din cauza obstrucției obturației scăzute, eliminarea obstrucției prin strangulare din cauza lezării herniei abdominale externe prin repararea herniei, urmată de plastia orificiului herniar etc. În același timp, o astfel de intervenție radicală este departe de a fi întotdeauna fezabilă din cauza severității stării pacientului și a naturii modificărilor intestinale. Deci, cu obstrucția tumorală a colonului, chirurgul poate fi forțat să se limiteze doar la aplicarea unei colostomii cu dublu cilindru deasupra obstacolului, amânând pentru ceva timp rezecția intestinului (în a doua etapă), când o astfel de intervenție traumatică va fi. posibil din cauza stării pacientului și a intestinelor. Mai mult, uneori, anastomoza interintestinală și/sau închiderea colostomiei trebuie efectuate deja în timpul celei de-a treia etape a tratamentului chirurgical.

În timpul operației, chirurgul, pe lângă eliminarea obstrucției, trebuie evaluează starea intestinelor, a căror necroză se observă atât în ​​caracterul de strangulare cât și de obturație a acestei stări patologice. Metodele de evaluare a viabilității intestinului vor fi descrise mai jos, aici indicăm doar că această sarcină este foarte importantă, deoarece lăsarea unui intestin necrozat în cavitatea abdominală condamnă pacientul la moarte din cauza peritonitei și a sepsisului abdominal.

După ce a eliminat obstrucția prin intervenție chirurgicală radicală sau paliativă, chirurgul nu poate finaliza intervenția pe aceasta. El trebuie evacuați conținutul secțiunilor principale ale intestinului,întrucât recuperarea în perioada postoperatorie a peristaltismului și absorbția conținutului toxic din lumenul intestinal va determina o agravare a endotoxemiei cu consecințe cele mai deplorabile pentru pacient și chirurg. În prezent, metoda de alegere în rezolvarea acestei probleme ar trebui să fie considerată intubarea intestinală prin căile nazale, faringe, esofag și stomac; folosind o gastrostomie, cecostomie sau prin anus. Această procedură asigură îndepărtarea conținutului toxic și eliminarea consecințelor parezei tractului gastrointestinal, atât în ​​timpul intervenției chirurgicale, cât și în perioada postoperatorie.

La finalizarea unei operații, chirurgul trebuie să ia în considerare dacă pacientul este în pericol reapariția obstrucției. Dacă acest lucru este foarte probabil, ar trebui să ia măsuri pentru a preveni această posibilitate. Un exemplu este volvulusul colonului sigmoid, care apare cu dolicosigmoid. Detorsionarea (desfășurarea) volvulusului elimină nepermeabilitatea, dar nu exclude complet reapariția acestuia, uneori se dezvoltă din nou în perioada imediat postoperatorie. Prin urmare, dacă starea pacientului (și intestinele sale) permite, trebuie efectuată o rezecție primară a colonului sigmoid (o operație radicală care exclude posibilitatea unei recidive a acestei afecțiuni). Dacă acest lucru nu este posibil, chirurgul trebuie să efectueze o intervenție paliativă: disecați aderențele care unesc adductorul și intestinele eferente și fac posibilă torsiune, efectuează mezosigmoplicarea sau sigmopexia (aceasta din urmă este mai puțin de dorit, deoarece sutura intestinului dilatat la nivelul peritoneul parietal plin de erupție a cusăturilor și uneori cu leziuni interne). Acțiunile specifice ale chirurgului pentru a preveni reapariția obstrucției depind de cauza acesteia, acestea vor fi prezentate mai jos.

După ce am luat în considerare obiectivele strategice ale tratamentului chirurgical al obstrucției, trecem la aspecte tactice care presupun o descriere a metodelor tehnice de rezolvare a problemelor medicale enumerate anterior. Principalele puncte ale intervenției chirurgicale pentru obstrucția intestinală pot fi luate în considerare după cum urmează:

1. Suport pentru anestezie.

2. Acces chirurgical.

3. Revizuirea cavității abdominale pentru a detecta cauza obstrucției mecanice.

4. Refacerea trecerii conținutului intestinal sau îndepărtarea acestuia spre exterior.

5. Evaluarea viabilității intestinale.

6. Rezecția intestinului conform indicațiilor.

7. Impunerea anastomozei interintestinale.

8. Drenajul (intubarea) intestinului.

9. Igienizarea și drenajul cavității abdominale.

10. Închiderea plăgii chirurgicale.

Tratamentul chirurgical al obstrucției intestinale acute implică intubatie anestezie endotraheala cu relaxante musculare(detalii despre managementul anestezic al operațiilor, vezi capitolul III). Efectuați o laparotomie mediană largă. Acest acces este necesar în marea majoritate a cazurilor, deoarece pe lângă revizuirea întregului intestin în timpul intervenției, este adesea necesară efectuarea unei rezecții și intubații extinse, precum și igienizarea și drenajul cavității abdominale.

Deschiderea cavității abdominale trebuie efectuată cu mare atenție, în special în timpul operațiilor abdominale repetate (care este adesea cu obstrucție intestinală adezivă). Deteriorarea accidentală și deschiderea lumenului unui intestin adductor puternic dilatat, adesea fixat pe peretele abdominal anterior, este plină de consecințe cele mai adverse. Datorită contaminării cavității abdominale și a plăgii chirurgicale cu tulpini foarte patogene ale microflorei intestinale, este foarte probabilă dezvoltarea peritonitei purulente și a flegmonului septic (adesea anaerob) al peretelui abdominal anterior. Prin urmare, este de preferat să deschideți cavitatea abdominală în afara zonei cicatricii postoperatorii.

După evacuarea efuziunii (prin natura sa, se poate judeca aproximativ severitatea procesului patologic: exudatul seros este caracteristic perioadei inițiale de obstrucție, semne hemoragice de tulburări circulatorii în peretele intestinal, maro murdar - de necroză intestinală) produc blocarea novocaină a rădăcinii mezenterului -coy și colon transvers. Pentru a face acest lucru, utilizați 250-300 ml dintr-o soluție de novocaină 0,25%.

Revizuirea cavității abdominale ar trebui să identifice localizarea exactă a obstrucției intestinale și cauza acesteia. Aproximativ locația acestei zone este judecată de starea intestinului: deasupra obstacolului, intestinul aferent este umflat, debordând cu conținut de gaz și lichid, peretele său este de obicei subțire și diferă ca culoare față de alte departamente (de la violet-cianotic la negru murdar), intestinul este într-o stare prăbușită, pereții săi în absența peritonitei nu sunt modificați. Este important să ne amintim că obstacolul care a cauzat dezvoltarea obstrucției poate fi localizat în mai multe locuri la niveluri diferite, de aceea este necesară o examinare amănunțită a întregului intestin: de la pilor până la rect.

Adesea, revizuirea intestinului, în special cu obstrucția „neglijată”, este dificilă din cauza anselor intestinale umflate care cad literalmente din cavitatea abdominală. Este inacceptabil să lăsați ansele intestinale supraîntinse pline cu o cantitate mare de conținut lichid în afara cavității abdominale, datorită faptului că sub gravitație pot întinde în mod semnificativ mezenterul, ceea ce exacerbează și mai mult tulburările circulatorii în ele. În procesul de revizuire, intestinele trebuie mutate cu mare grijă, înfășurându-le într-un prosop înmuiat în ser fiziologic fierbinte. Ar trebui avertizat împotriva încercărilor de a le repoziționa în cavitatea abdominală, deoarece acest lucru poate duce la o ruptură a peretelui intestinal subțire. În astfel de cazuri, este recomandabil în primul rând să se golească secțiunile principale ale intestinului de gaze și conținuturi lichide. Cel mai bine o faci imediat intubarea intestinală prin inserarea transnazală a unei sonde Miller-Abbott cu dublu lume, pe măsură ce progresează, conținutul intestinal este aspirat. Intubația nazointestinală permite o revizuire adecvată a cavității abdominale, asigură golirea intestinului pe masa de operație și în perioada postoperatorie.

Intubația nazointestinală se efectuează după cum urmează. Medicul anestezist introduce o sondă prin pasajul nazal inferior în faringe, esofag și stomac. Mai mult, chirurgul operator îl capturează prin peretele stomacului și, mișcându-se de-a lungul curburii mici, îl trece prin pilor în duoden până la ligamentul lui Treitz. În urma acesteia, asistentul ridică și ține colonul transvers, iar chirurgul, prin palpare determinând vârful sondei, îl coboară în jejun (uneori în aceste scopuri este necesară traversarea ligamentului lui Treitz). Apoi, chirurgul încordează intestinul subțire pe sondă, trecând pe acesta din urmă până la obstacol, iar după îndepărtarea lui - la unghiul ileocecal (Fig. 7.5). Această procedură se efectuează cu o alimentare constantă a sondei de către medicul anestezist. Este important să vă asigurați că tubul nu se îndoiește sau încolăciază în stomac sau intestine. Deschiderile proximale ale sondei trebuie neapărat să fie în stomac și nu în esofag, care este plin de aspirație a conținutului intestinal. Pe de altă parte, dacă toate găurile sunt localizate în intestine, poate apărea o revărsare periculoasă a stomacului. În unele cazuri, poate fi necesară introducerea unei (a doua) sonde suplimentare în ea.

După efectuarea intubației nazointestinale și detectarea unui obstacol, încep să-l elimine: traversează aderențe, desfășoară torsiune sau efectuează dezinvaginarea. Eliminarea obstrucției obstructive în unele cazuri se realizează prin enterotomie, în altele - cu ajutorul rezecției intestinale, anastomozei by-pass sau colostomiei.

După eliminarea cauzei obstrucției, evaluează viabilitatea intestinului, că în obstrucția intestinală acută este una dintre cele mai dificile sarcini, a cărei soluție corectă poate determina rezultatul bolii. Severitatea modificărilor în zona afectată este determinată numai după eliminarea obstrucției și decompresiei intestinului.

Principalele semne ale viabilității intestinului sunt culoarea roz păstrată, prezența peristaltismului și pulsația vaselor marginale ale mezenterului. În absența acestor semne, cu excepția cazurilor de gangrenă evidentă, se injectează 150-200 ml dintr-o soluție 0,25% de novocaină în mezenterul intestinului subțire, se acoperă cu șervețele umezite cu ser fiziologic fierbinte. După 5-10 minute, zona suspectă este reexaminată. Dispariția culorii cianotice a peretelui intestinal, apariția unei pulsații distincte a vaselor marginale ale mezenterului și reluarea peristaltismului activ ne permit să o considerăm viabilă.

Intestinul neviabil trebuie rezecat în țesuturi sănătoase. Având în vedere că modificările necrotice apar mai întâi la nivelul mucoasei, iar tegumentele seroase sunt afectate în ultima tură și pot fi puțin modificate cu necroză extinsă a mucoasei intestinale, rezecția se realizează cu îndepărtarea obligatorie a cel puțin 30-40 cm a mucoasei intestinale. adductor și 15- 20 cm din ansele eferente ale intestinului (din brazdele de strangulare, zona de obstrucție sau din limitele modificărilor gangrenoase evidente). În cazul obstrucției prelungite, poate fi necesară o rezecție mai extinsă, dar secțiunea întotdeauna îndepărtată a secțiunii conducătoare ar trebui să fie de două ori mai lungă decât orificiul de evacuare. Orice îndoieli cu privire la viabilitatea intestinului în caz de obstrucție ar trebui să încline chirurgul către acțiuni active, adică către rezecția intestinului. Dacă astfel de îndoieli se referă la o secțiune mare a intestinului, a cărei rezecție pacientul ar putea să nu poată îndura, aceasta poate fi limitată la îndepărtarea unei părți clar necrotice a intestinului, anastomoza nu trebuie aplicată, principalul iar capetele abductoare ale intestinului trebuie suturate strâns. Rana peretelui abdominal anterior este suturată cu suturi rare prin toate straturile. Conținutul intestinal în perioada postoperatorie este evacuat printr-o sondă nazointestinală. La 24 de ore după stabilizarea stării pacientului pe fondul terapiei intensive, se efectuează o relaparotomie pentru o a doua revizuire a zonei îndoielnice. După asigurarea viabilității sale (dacă este necesar, se efectuează rezecția intestinului), capetele proximale și distale ale intestinului sunt anastomozate.

Un rol important în lupta împotriva endotoxicozei îi revine eliminarea conținutului toxic, care se acumulează în secţiunea anterioară şi anse ale intestinului care au suferit strangulare. Dacă mai devreme (în timpul revizuirii) nu a fost efectuată intubația intestinală, aceasta trebuie efectuată în acest moment. Golirea intestinului se poate realiza printr-o sondă nazo-intestinală sau prin decantarea conținutului acestuia în zona de rezecat. Nu este de dorit să se facă acest lucru prin orificiul de enterotomie din cauza pericolului de infecție a cavității abdominale, dar uneori este imposibil să se facă fără o astfel de manipulare. Apoi, prin enterotomie în centrul suturii de șnur de poșetă (în zona intestinului care trebuie îndepărtat), se introduce o sondă groasă.

Operația se finalizează cu grijă spalarea si drenarea cavitatii abdominale. Cu o cantitate semnificativă de exudat și leziuni necrotice ale intestinului (după rezecția acestuia), scurgerea prin contra-traperturi cavitatea pelviană și zona celor mai pronunțate! modificări (de exemplu, canale laterale). Având în vedere persistența parezei intestinale în perioada imediat postoperatorie și riscul crescut de eventrație, plaga peretelui abdominal anterior se suturează cu deosebită atenție, în straturi. Este indicat să aplicați pe aponevroză, pe lângă cele obișnuite, mai multe suturi lavsan în formă de „8”.

Managementul postoperator al pacienților. O caracteristică a perioadei postoperatorii imediate în obstrucția intestinală acută este persistența parezei intestinale, tulburări de apă și electroliți, tulburări acido-bazice și intoxicație severă. Prin urmare, toate măsurile care vizează eliminarea acestor momente patogenetice, începute în perioada preoperatorie și efectuate în timpul intervenției chirurgicale, trebuie continuate fără greș după operație. De mare importanță în prevenirea și tratamentul parezei intestinale aparține decompresiei acesteia. Acest lucru se realizează eficient prin aspirarea pe termen lung a conținutului intestinal prin tubul Miller-Abbott și, într-o măsură mai mică, prin aspirarea conținutului gastric. Aspirația, combinată cu spălarea și mijloacele de decontaminare selectivă a intestinului, se efectuează timp de 3-4 zile, până când intoxicația scade și apare motilitatea intestinală activă. În acest timp, pacientul este în alimentație parenterală. Volumul zilnic de mediu de perfuzie este de cel puțin 3-4 litri.

Corectarea tulburărilor de apă și electroliți contribuie la restabilirea funcției intestinale. Pentru a stimula funcția motrică a intestinului, se folosesc medicamente anticolinesterazice (prozerin, ubretide), ganglioblocante (dicolin, dimecolin), soluție hipertonică de clorură de sodiu, curenți Bernard, clisme de curățare și sifon.

Peste 75% din toate complicațiile care se dezvoltă în perioada postoperatorie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pentru obstrucție intestinală acută sunt asociate cu infecția (peritonită, supurație a plăgii, pneumonie).

Ce medici ar trebui să contactați dacă aveți obstrucție intestinală acută:

gastroanterolog

Ești îngrijorat de ceva? Doriți să aflați informații mai detaliate despre obstrucția intestinală acută, cauzele sale, simptomele, metodele de tratament și prevenire, evoluția bolii și dieta după aceasta? Sau ai nevoie de o inspecție? Puteți rezervati o programare la medic– clinica Eurolaborator mereu la dispozitia ta! Cei mai buni medici vă vor examina, studia semnele externe și vă vor ajuta la identificarea bolii după simptome, vă vor sfătui și vă vor oferi asistența necesară și vor pune un diagnostic. poti si tu sunați la un medic acasă. Clinica Eurolaborator deschis pentru tine non-stop.

Cum să contactați clinica:
Telefonul clinicii noastre din Kiev: (+38 044) 206-20-00 (multicanal). Secretarul clinicii va alege o zi și o oră convenabile pentru a vizita medicul. Coordonatele și direcțiile noastre sunt indicate. Uită-te mai detaliat despre toate serviciile clinicii pe ea.

(+38 044) 206-20-00

Dacă ați efectuat anterior vreo cercetare, asigurați-vă că duceți rezultatele la o consultație cu un medic. Dacă studiile nu au fost finalizate, vom face tot ce este necesar în clinica noastră sau cu colegii noștri din alte clinici.

Tu? Trebuie să fii foarte atent la sănătatea ta generală. Oamenii nu acordă suficientă atenție simptomele boliiși nu vă dați seama că aceste boli pot pune viața în pericol. Sunt multe boli care la început nu se manifestă în corpul nostru, dar în final se dovedește că, din păcate, este prea târziu pentru a le trata. Fiecare boală are propriile semne specifice, manifestări externe caracteristice - așa-numitele simptomele bolii. Identificarea simptomelor este primul pas în diagnosticarea bolilor în general. Pentru a face acest lucru, trebuie doar să faceți de mai multe ori pe an fi examinat de un medic nu numai pentru a preveni o boală îngrozitoare, ci și pentru a menține un spirit sănătos în corp și corpul în ansamblu.

Dacă vrei să pui o întrebare unui medic, folosește secțiunea de consultații online, poate că acolo vei găsi răspunsuri la întrebările tale și citește sfaturi de autoîngrijire. Dacă sunteți interesat de recenzii despre clinici și medici, încercați să găsiți informațiile de care aveți nevoie în secțiune. Înregistrați-vă și pe portalul medical Eurolaborator pentru a fi la curent în permanență cu cele mai recente știri și actualizări de informații de pe site, care vă vor fi trimise automat prin poștă.

Alte boli din grupul Boli ale tractului gastrointestinal:

Scrâșnirea (abraziunea) dinților

Traumatism abdominal

Infecție chirurgicală abdominală

abces bucal

Adentia

boală hepatică alcoolică

Ciroza alcoolică a ficatului

Alveolită

Angina Zhensulya - Ludwig

Anestezie și Terapie Intensivă

Anchiloza dinților

Anomalii ale dentitiei

Anomalii de poziție a dinților

Anomalii în dezvoltarea esofagului

Anomalii ale dimensiunii și formei dintelui

Atrezia

hepatită autoimună

Acalazia cardiei

Acalazia esofagului

Bezoarele stomacului

Boala și sindromul Budd-Chiari

Boala venoasă ocluzivă a ficatului

Hepatita virală la pacienții cu insuficiență renală cronică în hemodializă cronică

Hepatita virală G

Hepatită virală TTV

Fibroza submucoasei intraorale (fibroza submucoasei bucale)

Leucoplazie păroasă

Sângerare gastroduodenală

Hemocromatoza

Limbajul geografic

Degenerescenta hepatolenticulara (boala Westphal-Wilson-Konovalov)

Sindrom hepatolienal (sindrom hepato-splenic)

Sindrom hepatorenal (insuficiență renală funcțională)

carcinom hepatocelular (hcc)

Gingivita

hipersplenism

Hipertrofia gingivala (fibromatoza gingivala)

Hipercementoza (parodontita osificanta)

Diverticuli farinoesofagieni

hernie hiatala (HH)

Diverticul esofagian dobândit

Diverticulii stomacului

1. sindromul Val(sindromul ansei aferente): „undele” abdomenului, extinderea ansei aferente, percuția deasupra acesteia - timpanită, creșterea peristaltismului ansei aferente.

2. Simptomul lui Mathieu-Sklyarov - zgomot de „stropire” (datorită sechestrului de lichid în intestin).

3. Simptomul Spasokukotsky- simptom de „picătură în cădere”.

4. Simptomul lui Grekov (Spitalul Obukhov)- anus căscat, rect dilatat și gol (datorită dezvoltării obstrucției colonului la nivelul jumătății stângi a colonului).

5. Semn de aur- Examenul rectal bimanual evidențiază o ansă intestinală adductoră mărită (în formă de cârnați).

6. Simptom Dansa - retracția regiunii iliace drepte cu invaginare ileocecală (absența cecului în „locul lui”).

7. Simptomul lui Zege-Manteuffel- la efectuarea unei clisme cu sifon intra doar pana la 500 ml de lichid (obstructie la nivelul colonului sigmoid).

8. Semnul lui Bayer- burtă „oblică”.

9. Simptomul Anschütz- umflarea cecului cu obstrucție colonică.

10. Simptomul Buvru- cecum colaps cu obstrucție a intestinului subțire.

11. Simptomul lui Gangolf- matitate în locurile înclinate ale abdomenului (efuziune).

12. Simptomul Kivul- sunet de percuție metalic peste abdomen.

13. Simptomul Rouche- palparea unei mase netede, dureroase cu invaginatie.

14. Simptomul Alapi- cu invaginatie, absenta protectiei musculare a peretelui abdominal.

15. Simptomul Ombredan- cu invaginatie, scurgeri hemoragice sau „jeleu de zmeura” din rect.

16. Simptom Babuk- cu invaginatie, aparitia sangelui in spalaturi dupa palparea abdomenului (zona de invaginatie) in timpul clismei primare sau repetate.

Valoarea complexului de diagnostic și tratament pentru obstrucția intestinală.

1. distinge HF mecanic de funcțional,

2. permite HF funcțional,

3. elimină necesitatea intervenției chirurgicale la 46-52% dintre pacienți,

4. previne dezvoltarea unor aderențe suplimentare,

5. reduce timpul de tratament pentru pacienții cu CI,

6. reduce numărul de complicații și mortalitate,

7. Oferă medicului un tratament puternic pentru CI.

REGULI DE IMPLEMENTARE A LDP.

în absența unui VF mecanic clar:

1. injectarea subcutanată a 1 ml dintr-o soluție de sulfat de atropină 0,1%.

2. blocaj perirenal bilateral de novocaină cu soluție de novocaină 0,25%.

3. pauză 30-40 minute + tratamentul tulburărilor concomitente,

4. aspiratia continutului gastric,

5. clisma sifon cu evaluarea efectului acesteia de catre chirurg,

6. determinarea indicaţiilor pentru intervenţie chirurgicală.

EVALUAREA REZULTATULUI LDP

1. conform datelor subiective,

2. după efectul unei clisme cu sifon, după date obiective:

Ø sindromul dispeptic a dispărut,

Ø fara balonare si asimetrie a abdomenului,

Ø fără „zgomot de stropire”,

Ø se aud zgomote peristaltice regulate,

Ø Se admit bolurile lui Kloiber, dupa ce se ia o suspensie de bariu se determina trecerea acesteia prin intestine.

MOTIVE PENTRU O EVALUARE FALSA A LDP

1. efectul analgezic al novocainei,

2. evaluarea rezultatului numai pe baza datelor subiective,

3. simptomele obiective și dinamica lor nu sunt luate în considerare,

4. Efectul clismei cu sifon este evaluat incorect.

67. Principii moderne de tratament al pacienților cu obstrucție intestinală, rezultate, prevenire.

TRATAMENTUL OBSTRUCȚIEI INTESTINALE Este indicată intervenția chirurgicală urgentă pentru obstrucția intestinală:

1. Dacă există semne de peritonită.

2. Dacă există semne evidente sau suspiciune de strangulare sau ocluzie intestinală mixtă.

In alte cazuri:

1. Se efectuează recepția medicală și diagnostică; cu o recepție negativă, se efectuează o operație urgentă, cu o recepție pozitivă se efectuează un tratament conservator.

2. Se administrează oral 250 ml sulfat de bariu lichid.

3. Se efectuează terapia cu perfuzie.

4. Se efectuează o evaluare a trecerii bariului - atunci când acesta trece (după 6 ore în intestinul gros, după 24 de ore - în linie dreaptă), diagnosticul de obstrucție intestinală este îndepărtat, iar pacientul este supus unei examinări detaliate. .

Decizia cu privire la operația de obstrucție intestinală acută trebuie luată în 2-4 ore de la internare. La stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical, pacienții trebuie să fie supuși unei scurte pregătiri preoperatorii.

Operația de obstrucție intestinală include o serie de etape succesive:

1. Efectuat sub anestezie endotraheală cu mioplegie; În cele mai multe cazuri, abordul chirurgical este laparotomia mediană.

2. Se efectuează căutarea și eliminarea ileusului: disecția aderențelor, acostarea, enteroliză; dezinvaginare; inversare de deztors; rezecție intestinală etc.

3. După blocarea cu novocaină a zonelor reflexogene, se efectuează decompresia (intubarea) intestinului subțire:

a) nazogastrointestinale

b) conform lui Yu.M. Dederer (prin gastrostomie);

c) conform I.D. Zhitnyuk (retrograd prin ileostomie);

d) după Shede (retrograd prin cecostomie, apendicostomie).

Intubarea intestinului subțire cu obstrucție intestinală este necesară pentru:

Decomprimarea peretelui intestinal pentru a restabili microcirculația și fluxul sanguin intramural în acesta.

Pentru a elimina din lumenul său chim intestinal foarte toxic și intens infectat (intestinul cu obstrucție intestinală este principala sursă de intoxicație).

Pentru tratamentul intestinal postoperator (dializa intestinală, enterosorbția, oxigenarea, stimularea motilității, refacerea barierei și a funcției imune a mucoasei, alimentația enterală precoce etc.).

Pentru a crea un cadru (atela) al intestinului într-o poziție fiziologică (fără angulare de-a lungul „razelor mari” ale anselor intestinale). Intubarea intestinului se efectuează de la 3 la 8 zile (în medie 4-5 zile).

4. In unele cazuri (rezectia intestinului in conditii de peritonita, rezectia colonului, stare extrem de grava a pacientului), este indicata impunerea unei stome intestinale (terminal, ansa sau dupa Maydl).

5. Igienizarea și drenajul cavității abdominale după principiul tratamentului peritonitei. Acest lucru se datorează faptului că, în prezența efuziunii în cavitatea abdominală cu ileus, microorganismele anaerobe sunt semănate din aceasta în 100% din cazuri.

6. Finalizarea operației (închiderea cavității abdominale).

Intervenția chirurgicală pentru obstrucția intestinală nu trebuie să fie traumatizantă și aspră. În unele cazuri, nu ar trebui să se angajeze în enterolize pe termen lung și extrem de traumatizante, ci să recurgă la impunerea de fistule de bypass. În acest caz, chirurgul trebuie să folosească tehnicile pe care le cunoaște fluent.

TRATAMENT POSTOPERATORIU

Principiile generale ale acestui tratament ar trebui formulate clar si specific - sa fie: intensiv; flexibil (în absența efectului, ar trebui să se efectueze o schimbare rapidă a programelor); complex (trebuie utilizate toate metodele posibile de tratament).

Tratamentul postoperator se efectuează în secția de terapie intensivă și resuscitare, iar apoi în secția de chirurgie. Pacientul în pat este în poziție semișezând (Fovler), se respectă regula „trei catetere”. Complexul de tratament postoperator include:

1. Calmarea durerii (se folosesc analgezice nenarcotice, antispastice, anestezie epidurală prelungită).

2. Efectuarea terapiei prin perfuzie (cu transfuzie de cristaloizi, solutii coloidale, proteine, dupa indicatii - sange, aminoacizi, emulsii grase, corectori ai starii acido-bazice, amestec potasiu-polarizant).

3. Efectuarea terapiei de detoxifiere (punerea în aplicare a „diurezei forțate”, efectuarea de hemosorpție, plasmafereză, ultrafiltrare, oxidare electrochimică indirectă a sângelui, dializa intestinală prin enterosorbție, creșterea activității „sistemului de depozit de rezervă”, etc.)

4. Efectuarea terapiei cu antibiotice (după principiul tratamentului peritonitei și sepsisului abdominal):

a) cu numirea medicamentelor: „spectru larg” cu efecte asupra aerobilor și anaerobilor;

b) introducerea de antibiotice într-o venă, aortă, cavitate abdominală, endolimfatică sau limfotropă, în lumenul tractului gastrointestinal;

c) stabilirea dozelor farmacologice maxime;

d) în lipsa efectului - implementarea unei schimbări rapide a numirilor.

5. Tratamentul sindromului de insuficiență enterală. Complexul său include: decompresia intestinală; efectuarea dializei intestinale (soluții saline, hipoclorit de sodiu, antiseptice, soluții oxigenate); efectuarea enterosorbției (folosind dextransi, după apariția peristaltismului - adsorbanți de cărbune); introducerea de medicamente care restabilesc activitatea funcțională a mucoasei gastrointestinale (antioxidanți, vitaminele A și E); nutriție enterală precoce.

6. Oprirea activității răspunsului inflamator sistemic al organismului (sindromul răspunsului inflamator sistemic).

7. Efectuarea terapiei imunocorectoare. În același timp, pacientului i se administrează plasmă hiperimună, imunoglobuline, imunomodulatoare (tactivină, splenină, imunofan, polioxidonium, roncoleukin etc.), se efectuează iradiere cu laser ultravioletă și intravasculară, neuroimunostimulare prin acupunctură.

8. Se iau un set de măsuri pentru prevenirea complicațiilor (în primul rând, tromboembolice, din partea sistemului respirator, cardiovascular, urinar, din partea plăgii).

9. Se efectuează un tratament corector al bolilor concomitente.

Complicațiile ulcerului gastroduodenal.

68. Etiologie, patogeneză, ulcere gastroduodenale. Mecanismele patogenezei ulcerelor gastroduodenale.

Ulcer peptic- Aceasta este o boală bazată pe formarea și cursul pe termen lung a unui defect ulcerativ pe membrana mucoasă cu afectarea diferitelor straturi ale peretelui stomacului și duodenului.

Etiologie. Cauzele apariției:

Factori sociali (fumatul, malnutriția, abuzul de alcool, condițiile precare și stilul de viață irațional etc.);

Factori genetici (în familia apropiată, riscul de ulcer peptic este de 10 ori mai mare);

Factori psihosomatici (tipurile de personalități care au tensiune internă constantă, tendință la depresie sunt mai predispuse să se îmbolnăvească);

Rolul etiologic al Helicobacter pylori - un microb gram-negativ localizat intracelular, distruge membrana mucoasă (cu toate acestea, există un grup de pacienți cu ulcere cronice care nu au acest microb în membrana mucoasă);

Factori fiziologici - secreție gastrică crescută, hiperaciditate, proprietăți protectoare reduse și inflamație a mucoasei, tulburări locale de microcirculație.

Conceptul modern al etiopatogenezei ulcerelor - „Scazii gâtului”:

Factori agresivi: 1. Hiperproducția de HCl și pepsină: hiperplazia mucoasei fundice a vagotoniei;hiperproducția de gastrină;hiperreactivitatea celulelor parietale;4.N.R. (!)

Astfel, scăderea factorilor de protecție joacă un rol major în ulcerogeneză.

Clinica, diagnosticul complicațiilor ulcerului gastroduodenal, indicații pentru tratamentul chirurgical: ulcere gastroduodenale perforate și penetrante;

PERFORARE (SAU PERFORARE):

Aceasta este cea mai severă, cu dezvoltare rapidă și absolut fatală complicație a ulcerului peptic.

Singura modalitate de a salva pacientul este printr-o intervenție chirurgicală de urgență.

Cu cât perioada de la momentul perforației până la operație este mai scurtă, cu atât este mai probabil ca pacientul să supraviețuiască.

Patogenia unui ulcer perforat 1. intrarea conținutului stomacului în cavitatea abdominală liberă; 2. conținutul gastric agresiv chimic irită câmpul receptor uriaș al peritoneului; 3. apare peritonita si progreseaza constant; 4. iniţial aseptică, apoi inevitabil peritonita devine microbiană (purulentă); 5. ca urmare, crește intoxicația, care este intensificată de ileus paralitic sever; 6. intoxicația perturbă toate tipurile de metabolism și inhibă funcțiile celulare ale diferitelor organe; 7. aceasta duce la creșterea insuficienței multiple de organe; 8. devine cauza directă a morţii.

Perioade sau stadii ale unui ulcer perforat (peritonita) Stadiul I de soc sau iritatie dureroasa (4-6 ore) - modificari neuro-reflex, manifestate clinic prin dureri severe la nivelul abdomenului; Etapa II a exsudației (6-12 ore) se bazează pe inflamație, manifestată clinic prin „bunăstare imaginară” (o oarecare reducere a durerii este asociată cu moartea parțială a terminațiilor nervoase, acoperirea peritoneului cu filme de fibrină, exudatul în abdomen reduce frecarea foilor peritoneale); Stadiul III de intoxicație - (12 ore - a 3-a zi) - intoxicația va crește, manifestată clinic prin peritonită purulentă difuză severă; Stadiul IV (mai mult de 3 zile de la momentul perforației) - perioada terminală, manifestată clinic prin insuficiență multiplă de organe.

Clinica

Tabloul clasic al perforației este observat în 90-95% din cazuri:

Durere bruscă severă „pumnal” în regiunea epigastrică,

Durerea se răspândește rapid în abdomen,

Starea se deteriorează rapid

Durerea este severă și pacientul intră uneori într-o stare de șoc,

Pacienții se plâng de sete și gură uscată,

Pacientul își apucă stomacul cu mâinile, se întinde și îngheață într-o poziție forțată,

Cea mai mică mișcare provoacă o creștere a durerii abdominale,

ANAMNEZĂ

Perforarea apare de obicei pe fondul unui curs lung de ulcer peptic,

Perforarea este adesea precedată de o exacerbare pe termen scurt a ulcerului peptic,

La unii pacienți, perforarea ulcerului apare fără antecedente de ulcer (aproximativ 12%),

acest lucru se întâmplă cu ulcere „tăcute”.

Date de inspecție și examinare obiectivă:

ü pacienții mint și încearcă să nu facă nicio mișcare,

ü fața cenușie pământească, trăsături ascuțite, aspect dureros, acoperită cu transpirație rece, buzele și limba uscate,

ü presiunea arterială este ușor redusă, iar pulsul este încetinit,

ü simptomul principal este tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior, stomacul este „în formă de scândură”, nu participă la respirație (la persoanele slabe apar segmente de linii drepte ale abdomenului și sunt pliuri transversale ale pielii notat la nivelul buricului - simptomul lui Dzbanovsky),

ü palparea abdomenuluiînsoțită de durere ascuțită, durere crescută în abdomen, mai mult în regiunea epigastrică, hipocondrul drept, apoi durerea devine difuză,

ü puternic pozitiv Simptomul Shchetkin-Blumberg - mai intai in regiunea epigastrica, iar apoi in tot abdomenul.

Informații similare.