Editat de B.E. Peterson, doctor în medicină.
Editura „Medicină”, Moscova, 1964
Furnizat cu câteva abrevieri
Tratamentul simptomatic al tumorilor devine singurul și necesar atunci când este imposibil să se efectueze o operație radicală sau să se efectueze orice alt tratament antitumoral. În cazul bolilor avansate, apar o serie de tulburări severe care necesită tratament, specific fiecărui tip de tumoare. În stadiile ulterioare ale cancerului, durerile apar asociate cu compresia trunchiurilor nervoase, în care trebuie recurs la diferite blocuri de novocaină și analgezice, variind de la promedol la morfină, fără teama de a determina pacientul să devină dependent.
Cu insomnie și pierderea poftei de mâncare, pacientul trebuie administrat somnifere și agenți de creștere a apetitului. Pacienții, în special în stadiile terminale ale bolii, dezvoltă complicații din sistemul cardiovascular și plămâni. Apar edem, pneumonie, care necesită un tratament adecvat.
Un bun medicament calmant și calmant al durerii este următorul:
Rp. Sol. Chlorali hydrati 0.6-200.0 Natrii bromati 6.0 Tinct. Valerianae 8.0 Tinct. Convallariae majalis 8,0 Pantoponi 0,04 Luminali 0,5
DS. 1 lingură de 3 ori pe zi
Tromboflebita nu este neobișnuită la pacienții cu cancer sever, care trebuie tratați cu o poziție ridicată a membrului, bandaje cu unguentul lui Vishnevsky. Utilizarea anticoagulantelor la pacienții oncologici inoperabili este contraindicată.
În caz de fenomene inflamatorii secundare frecvente care se alătură procesului tumoral (în special în cancerul pulmonar), ar trebui utilizat întregul arsenal de medicamente antiinflamatorii, în primul rând antibiotice: penicilină 100.000-200.000 unități, streptomicină, teramicină etc. Odată cu dezvoltarea metastaze tumorale în os sau în cazul tumorilor osoase inoperabile, trebuie efectuată o imobilizare adecvată a membrului. Odată cu dezvoltarea icterului din cauza deteriorării ficatului sau a porții metastazelor sale, este necesară o terapie care susține funcția hepatică (perfuzii intravenoase de glucoză, vitamine etc.).
Glucoza pentru un pacient inoperabil cu cancer trebuie administrată ca agent de energie și detoxifiere. Odată cu dezvoltarea anemiei, se recomandă utilizarea preparatelor de fier, terapie hemostimulantă. Fiecare pacient ar trebui să primească un complex de vitamine. Transfuzia de sânge este indicată pentru creșterea anemiei cauzate de pierderea de sânge. Localizarea diferită a tumorii în fiecare organ necesită terapie simptomatică specifică. În caz de cancer de stomac, este necesar să se efectueze un tratament în legătură cu constipația (proserina), cu salivație, să se administreze atropină, cu ascită, să se facă paracenteză și să se administreze diuretice ușoare (novurit, doze fracționate de mercusel etc.).
În cazul cancerului pulmonar, trebuie efectuată terapie antiinflamatorie, cu pleurezie - puncție cu exudat de pompare. Cu tumori avansate ale zonei genitale feminine, care apar adesea fistulele rectovaginale și cistovaginale necesită îngrijire locală atentă etc.
Există remedii simptomatice speciale pentru tratamentul tumorilor maligne (neocid, chaga, caracină). Aceste medicamente nu afectează tumora, dar în unele cazuri îmbunătățesc starea generală a pacientului, ameliorează inflamația secundară. Chaga este un vechi remediu popular pentru cancer. Neocidul este un antibiotic aplicat oral înainte de mese de 3 ori pe zi. Crucina este, de asemenea, un antibiotic. Se administrează intramuscular (vezi Medicamentele antineoplazice).
În tratamentul unui pacient oncologic, influența psihoterapeutică ar trebui să joace un rol important. Mulți pacienți ghicesc despre o boală gravă, sunt îngrijorați de trimiterea lor la o instituție oncologică specială. Prin urmare, pacientul cu cancer trebuie să fie instilat cu încredere în succesul bun al tratamentului. Pacienții care așteaptă tratamentul trebuie să fie cazați în secții care au suferit o intervenție chirurgicală bine sau sunt examinați după un tratament anterior, cu rezultate bune pe termen lung. Nu există un singur punct de vedere cu privire la întrebarea dacă trebuie să ascundă pacienților adevăratul diagnostic al bolii sau să le declare acestora. Dar ar fi mai corect să nu dezvăluim pacienților poziția adevărată și să nu raportăm diagnosticul unei tumori maligne. Acest lucru ar trebui făcut din mai multe motive.
1. Din păcate, pentru unele tipuri de tumori maligne, încă nu există un remediu suficient de eficient, iar pacientul cu această formă de boală se va simți în mod natural condamnat.
2. Cu unele tipuri de tumori, rezultatele bune pe termen lung ale tratamentului sunt observate în principal în 2-5 ani. După expirarea acestei perioade, mulți pacienți au recidive, iar deteriorarea inevitabilă a sănătății pacientului va fi însoțită de depresie mentală severă.
3. Trebuie avut în vedere faptul că, în fiecare caz individual, în timpul tratamentului, medicul nu știe cât timp a fost vindecat pacientul. Dacă starea pacientului se agravează, pacientul trebuie să creadă în recuperarea sa și să fie convins că deteriorarea este temporară. Cu cât pacientul îl asigură pe medic că știe despre boala sa și este pregătit pentru moartea inevitabilă, cu atât mai mult se așteaptă ca medicul să-și infirme gândurile mohorâte. Credința în recuperarea chiar și a unui pacient fără speranță este un fond important pentru tratament. Face mai ușoare ultimele zile din viața pacientului.
Terapia simptomatică este o metodă de utilizare a agenților terapeutici care vizează eliminarea sau slăbirea simptomelor adverse ale bolii. Nu este utilizat ca metodă independentă, deoarece eliminarea oricărui simptom nu este încă un indicator de recuperare sau un curs favorabil al bolii, dimpotrivă, poate provoca consecințe nedorite după întreruperea tratamentului. Această metodă este utilizată numai în combinație cu altele, în principal cu terapia patogenetică. Exemple de terapie simptomatică includ: utilizarea medicamentelor antipiretice pentru febră foarte mare, când febra poate pune viața în pericol; utilizarea de supresoare pentru tuse atunci când este continuă și poate provoca foamete de oxigen; utilizarea astringenților pentru diaree abundentă, atunci când se dezvoltă o deshidratare care pune viața în pericol; oferind centre respiratorii iritante și medicamente cardiace cu o scădere accentuată a mișcărilor respiratorii și a bătăilor inimii. Mulți cercetători consideră terapia simptomatică ca un fel de patogenetic, în unele cazuri poate deveni unul dintre factorii decisivi în recuperarea animalelor pe fondul tratamentului complex.
În ciuda faptului că utilizarea agenților terapeutici și a medicamentelor farmacologice, luând în considerare acțiunea lor predominantă în direcții (funcții etiotrope, patogenetice, neurotrofice, substituție și terapie simptomatică), este condiționată, se justifică în practica clinică veterinară atunci când se elaborează un plan de tratament rezonabil. Un exemplu ar fi planificarea măsurilor de tratament pentru cele mai răspândite boli: gastrointestinale și respiratorii.
Deci, pentru tratamentul pacienților cu leziuni ale membranelor mucoase ale stomacului și intestinelor (gastroenterită), toate metodele de terapie ar trebui să fie întotdeauna prevăzute în planul de tratament: etiotrop (antibiotice, sulfa), patogenetic (dietă, spălare, laxative) , intensificarea sau slăbirea peristaltismului, îmbunătățirea secreției), reglarea funcțiilor neurotrofice (blocada novocainei), substituțională (administrarea de fluide izotonice pentru deshidratare, suc gastric, pepsină sau enzime intestinale), simptomatică (astringenți).
Cu bronhopneumonia, se utilizează și toate mijloacele și metodele de terapie: antibiotice sau sulfa - ca agenți etiotropi antimicrobieni; fizioterapeutic și expectorant - ca patogenetic; blocarea novocainei nodurilor simpatice stelate - ca reglare a funcțiilor neurotrofice; oxigen (subcutanat sau prin inhalare) - ca terapie de substituție; antitusive - ca terapie simptomatică.
Astfel, principala condiție pentru efectuarea terapiei bazate pe dovezi este complexitatea și utilizarea corectă a metodelor de terapie.
Pentru citare: Isakova M.E. Tratamentul simptomatic al bolnavilor de cancer în stadiile târzii ale bolii // BC. 2003. Nr. 11. P. 653
Centrul rus de cercetare a cancerului. N.N. Blokhin RAMS
V Organizația Mondială a Sănătății (OMS) este o agenție specializată a Organizației Națiunilor Unite a cărei funcție principală este de a rezolva problemele internaționale de sănătate și de a proteja sănătatea publică. Prin această organizație, lucrătorii din domeniul sănătății din 165 de țări împărtășesc cunoștințe și experiență pentru a face posibilă atingerea unui nivel de sănătate pentru toți oamenii de pe pământ, care să le permită să ducă vieți social și economic satisfăcătoare.
Numărul pacienților cu cancer crește în întreaga lume. Dintre cele 9 milioane de cazuri noi pe care OMS le estimează anual, mai mult de jumătate se află în țările în curs de dezvoltare. La momentul diagnosticului, cele mai multe cazuri sunt incurabile - se așteaptă ca decesele provocate de cancer să crească în majoritatea părților lumii, în mare parte din cauza îmbătrânirii populațiilor.
Combaterea durerii și a altor simptome de cancer este o prioritate pentru programul OMS de control al cancerului.
Datorită lipsei atât a unor măsuri preventive suficient de eficiente, a detectării precoce și a terapiei radicale a cancerului, precum și a unei baze medicale satisfăcătoare și a personalului instruit în următorii ani terapie activă de susținere va fi singurul ajutor și manifestare reală a umanismului față de mulți pacienți cu cancer. În acest sens, diseminarea și aplicarea cunoștințelor deja existente cu privire la gestionarea durerii și a altor simptome ale acestei boli vor putea face viața mai ușoară pentru pacienți în cea mai mare măsură.
Printre cei care suferă de neoplasme maligne există un contingent de pacienți care, din cauza prevalenței procesului tumoral sau din cauza prezenței bolilor concomitente severe, nu sunt supuși metodelor chirurgicale, radiaționale și chimioterapeutice de tratament. Între timp, progresia bolii duce la dezvoltarea unui număr de simptome dureroase care necesită îngrijiri paliative.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că la unii pacienți care au fost supuși unei intervenții chirurgicale radicale pentru cancer, precum și care au primit anterior radioterapie sau chimioterapie, într-un anumit stadiu al bolii, recidive, metastaze tumorale la diferite organe și țesuturi, însoțite de manifestări clinice severe , apar. De asemenea, au nevoie de tratament simptomatic pentru ameliorarea celor mai dureroase simptome ale bolii.
S-au înregistrat unele progrese în atenuarea suferinței acestor pacienți în ultimii ani. Acest lucru se datorează nu atât apariției unor noi metode de anestezie, cât îmbunătățirii caracteristicilor de calitate ale celor existente.
Aspectele etice ale problemei ajutorării acestor pacienți vizează îmbunătățirea calității vieții. Dificultăți în efectuarea terapiei simptomatice apar atunci când pacientul are nevoie de ajutor acasă.
Tratamentul simptomatic - aceasta este o asistență generală activă pentru un pacient oncologic în stadiul respectiv al bolii, atunci când terapia anticanceroasă este ineficientă. În această situație, lupta împotriva durerii și a altor manifestări somatice, precum și soluționarea problemelor psihologice, sociale sau spirituale ale pacientului devin de o importanță capitală.
Scopul tratamentului simptomatic este de a oferi cele mai satisfăcătoare condiții de viață cu un prognostic favorabil minim.
Îngrijirea paliativă își are originea în mișcarea hospice. În ultimii ani, îngrijirile paliative au primit recunoaștere oficială în multe țări, inclusiv în Rusia. A devenit acum o specialitate medicală în Marea Britanie.
Și, deși îngrijirea paliativă este singurul ajutor real pentru majoritatea pacienților cu cancer, doar o mică parte din medicamentele de combatere a cancerului sunt utilizate pentru îngrijirea paliativă. În plus, se alocă puține sau deloc finanțare pentru formarea lucrătorilor din domeniul sănătății pentru a oferi acest tip de îngrijire. Ultima perioadă a vieții pacienților condamnați la moarte poate fi îmbunătățită calitativ prin aplicarea cunoștințelor moderne în domeniul îngrijirilor paliative, care este adesea ignorată sau luată în considerare atunci când se alege o metodă de tratament ca alternativă neremarcabilă.
Programul de dezvoltare a îngrijirilor paliative include: asistență la domiciliu, servicii de consiliere, îngrijire de zi, îngrijire internă, asistență post-deces.
Baza îngrijirii extrahospitalare este supravegherea profesională constantă. Îngrijirea paliativă necesită implicarea diferitelor categorii de profesioniști din domeniul sănătății care sunt capabili să evalueze nevoile și capacitățile pacienților, care sunt capabili să ofere sfaturi atât pacientului, cât și membrilor familiei sale, care cunosc principiile de bază ale utilizării medicamentelor pentru ameliorarea durerii și tratament simptomatic și care sunt capabili să ofere sprijin psihologic atât pacienților, cât și familiilor acestora.
Îngrijirea la domiciliu ideală necesită o continuitate continuă a îngrijirii între spital și casă. Întreaga povară a îngrijirii pacienților cu boli avansate la domiciliu revine familiei. Prin urmare, membrii familiei ar trebui să fie instruiți în selecția și pregătirea alimentelor, administrarea de analgezice și alte medicamente necesare și unele probleme medicale specifice.
Necunoașterea sau frica la domiciliul pacientului poate fi principalul motiv pentru care chiar și un sistem de îngrijire paliativă destul de bine organizat va eșua.
Terapia paliativă are ca scop îmbunătățirea calității vieții pacientului, dar eficacitatea acesteia poate fi evaluată doar prin „criterii” mai degrabă condiționate.
Nu este o coincidență faptul că subiectivitatea majorității evaluărilor calității vieții este adesea privită ca un factor care limitează aplicarea acestora. De regulă, simptomele fizice, siguranța funcțiilor corpului, precum și starea psihologică a pacientului și bunăstarea socială sunt componente ale evaluării stării sale. Orice teste care evaluează calitatea vieții ar trebui să se bazeze în mod ideal pe valori umane universale.
Durata „supraviețuirii” este adesea utilizată ca singurul criteriu pentru evaluarea succesului tratamentului. O revizuire a studiilor în domeniul chimioterapiei la pacienții cu cancer incurabil nu a evidențiat nicio dovadă a unei îmbunătățiri a stării generale a pacienților. Și totuși, cum puteți evalua acele câteva luni suplimentare de viață rezultate din tratament costisitor și efecte secundare grave, care suferă de durere și disperare? Cu toate acestea, medicii nu îndrăznesc să renunțe la tratamentul anticancer, care se dovedește a fi nereușit.
Potrivit altor autori, astăzi oncologii au cunoștințe vaste și capacități tehnologice. Timp de o jumătate de secol, cancerul a încetat să mai fie un diagnostic fatal. Durata de viață - 5 ani a crescut de la 40% în anii 60 la 50% în anii 90, iar la copii a ajuns chiar la 67% în loc de 28%, inclusiv toate tumorile și toate etapele. Rata de vindecare a unui număr de tumori la adulți și copii a ajuns la 80% .
Pentru pacienții care anterior erau considerați incurabili, există acum un tratament specific care a devenit de rutină, cum ar fi reducerea volumului tumorii urmată de radioterapie sau chimioterapie, intervenții chirurgicale pentru descompunerea tumorii - necrectomie, nefrectomie, în ciuda metastazelor cancerului de rinichi, chimiembolizare în caz de metastaze la ficat ... În cazul metastazelor solitare ale sarcoamelor în plămâni, ficat, abandon melanom, când apar simptome severe de obstrucție (compresie pulmonară, durere hepatică, amenințare cu fracturi osoase), este indicată și intervenția chirurgicală, asigurând cea mai asimptomatică supraviețuire.
Chirurgia ortopedică este asociată atât cu îndepărtarea tumorii, cât și cu osteosinteza terapeutică urmată de radiații (compresia vertebrelor, instabilitatea oaselor pelvine, riscul de fractură a oaselor lungi sau plate).
Radioterapie Terapia cu fascicul extern Iradierea locală este o modalitate eficientă de ameliorare a durerii osoase la 85% dintre pacienți, cu dispariția completă a durerii observată în 50% din cazuri. Durerea, de regulă, dispare rapid, în 50% sau mai mult, efectul se observă în 1-2 săptămâni. Dacă nu există nicio îmbunătățire la 6 săptămâni după tratament, probabilitatea unui efect analgezic este scăzută.
Până în prezent, experții nu au ajuns la un consens cu privire la cele mai eficiente doze și moduri de iradiere fracționată. Eficacitatea diferitelor moduri de iradiere depinde de echipamentul tehnic al instituției, precum și de forma, localizarea, dimensiunea tumorii și stadiul bolii. Unii autori sunt înclinați să efectueze o singură iradiere la un grup sever de pacienți cu sindrom de durere severă, observând că nu este mai puțin eficient decât cursurile fracționate și nu exclude posibilitatea iradierii repetate a aceleiași zone în caz de recidivă a durerii.
În cazurile de localizare multiplă a durerii, se utilizează radioterapia cu câmp de radiații extins sau iradierea a jumătate din corp.
Efectul analgezic a fost observat la 75% dintre pacienți, cu toate acestea, 10% au prezentat toxicitate cu suprimarea funcției măduvei osoase, complicații ale tractului gastro-intestinal, pneumonie.
Terapia radioizotopică vizată
Oferă o doză exactă de eliberare a tumorii pentru a obține un efect terapeutic maxim și pentru a reduce toxicitatea.
Radioizotop stronțiu-89 , care emite raze B, este de obicei utilizat pentru mai mulți mts în os. Efectul analgezic poate fi atins la 80% dintre pacienți, dintre care 10-20% observă dispariția completă a durerii.
Samarium-153 emite raze b și g și este utilizat în scopuri diagnostice și terapeutice. Izotopul este marcat cu EDTMR (etilendiaminetetra - metilen fosfonat) și astfel se obține un medicament farmacologic care se acumulează selectiv în metastaze osoase. Există rapoarte separate conform cărora medicamentul într-o singură doză de 1,9 mCl / kg a asigurat o ameliorare rapidă a durerii la aproape 60% dintre pacienți. Efectul analgezic a persistat aproximativ 16 săptămâni.
Pentru durerea rezultată din deteriorarea membranelor creierului, nervilor cranieni și măduvei spinării, radiația este terapia de alegere, atât în leziunile primare, cât și în cazul metastazelor.
Chimioterapia este recunoscută în majoritatea țărilor ca fiind o disciplină independentă. Eficacitatea tratamentului cu medicamente pentru chimioterapie este mare, dar dezvoltarea reacțiilor adverse agravează brusc calitatea vieții pacienților. Efectele nedorite ale tratamentului specific pot fi acute (reacții imediate), precoce (polinevrite, mucite) și întârziate (tumori secundare, neuropatii, tulburări mentale).
Bifosfonați În ciuda faptului că mecanismul de acțiune al bifosfonaților nu este stabilit cu precizie, aceste medicamente au fost utilizate cu succes în oncologie și sunt medicamentele de elecție pentru ameliorarea intensității durerii. Nu au fost prezentate încă dovezi convingătoare care să susțină utilizarea bifosfonaților orali pentru a reduce durerea osoasă.
Cursurile repetate de administrare intravenoasă de pamidronat au oferit ameliorarea durerii la 50% dintre pacienți la o doză de 120 mg. Utilizarea pamidronatului în doze mai mari (până la 600 mg pe zi) a avut un efect mai pronunțat, cu toate acestea, toxicitatea gastro-intestinală a medicamentului împiedică utilizarea sa pe scară largă.
Conform datelor preliminare, cel mai potrivit contingent pentru primirea de bifosfonați sunt pacienții cu metastaze în osul scheletului cancerului de sân. Supraviețuirea mediană la acest grup de pacienți este de 2 ani.
Cu toate acestea, calitatea vieții și durata tratamentului specific au fost puțin studiate, precum și efectul opririi terapiei paliative asupra calității restului vieții. Simptomul principal la pacienții cu stadiile III-IV este durerea moderată până la severă.
Pacientul suferă nu atât pentru că își cunoaște diagnosticul și prognosticul slab pentru viață, cât din conștiința durerilor infernale pe care le va experimenta. Deși suferința este un concept mai larg decât durerea, acest termen trebuie înțeles ca o amenințare la adresa integrității mentale, fizice și sociale a fiecărui pacient.
Durerea este una dintre consecințele cumplite pentru un pacient cu cancer. Pentru clinici, aceasta este una dintre cele mai dificile probleme de diagnostic și tratament în oncologie.
Durerea apare rar la debutul bolii (10-20%). Datele publicate indică faptul că aproximativ 4 milioane de persoane suferă în prezent de dureri de intensitate variabilă în fiecare zi, dintre care aproximativ 40% dintre pacienții cu etape intermediare ale procesului și 60-87% - cu generalizarea bolii.
În cazul sindromului durerii severe, durerea își pierde funcția de protecție fiziologică și devine un factor lipsit de sens, care agravează viața, devenind astfel o problemă medicală și socială complexă. Pacienții aflați în stadiul generalizării procesului tumoral petrec ultimele săptămâni și luni de viață într-o stare de disconfort extrem. Prin urmare, gestionarea durerii devine extrem de importantă, chiar dacă este o măsură paliativă în raport cu boala de bază.
La începutul mileniului III, tratamentul cancerului devine din ce în ce mai complex, ceea ce va face posibilă vindecarea sau prelungirea vieții unui număr tot mai mare de pacienți, menținând în același timp condiții de viață acceptabile.
În multe clinici oncologice din țara noastră, sunt instruiți specialiști în terapia simptomatică, care sunt calificați în diagnosticul și tratamentul durerii. Împreună cu oncologii, aceștia coordonează gestionarea specializată a durerii cu alte tratamente.
Durerea în unele cazuri este direct legată de tumoare sau este o consecință a tratamentului acesteia. Durerea poate fi constantă sau intensificată, poate dispărea sau apărea în timp, poate schimba localizarea.
Având în vedere manifestările multifacetate ale durerii cronice și varietatea metodelor de diagnostic pentru evaluarea eficacității măsurilor de tratament, este necesar să se utilizeze o abordare integrată, care poate fi luată în considerare în trei direcții principale: evaluarea naturii durerii, tactici terapeutice și continuă îngrijire. În structura sindromului durerii cronice, pot fi prezente sau dominante diferite tipuri de durere: somatică, viscerală, deaferentare. Fiecare tip de durere este cauzată de un grad diferit de deteriorare a țesuturilor și organelor durerii, atât de tumora în sine, cât și de metastazele acesteia.
La pacienții cu cancer, în special în etapele ulterioare ale bolii, pot fi observate simultan dureri de mai multe tipuri, ceea ce complică diagnosticul diferențiat. Deci, principiile tratamentului cuprinzător și adecvat al sindromului durerii la pacienții cu cancer se bazează, în primul rând, pe luarea în considerare a cauzelor și mecanismelor de apariție și dezvoltare a durerii în fiecare caz specific.
Tratamentul durerii Scopul tratamentului durerii este de a ameliora durerea unui pacient cu cancer, astfel încât acesta să nu experimenteze suferințe excesive în ultimele luni și zile rămase din viața sa. Cea mai simplă și mai accesibilă metodă pentru pacienți și medici de toate specialitățile este metoda farmacoterapiei. Cunoașterea farmacologiei analgezicelor poate face ca terapia durerii cancerului să fie eficientă. Tratamentul trebuie efectuat ținând seama de caracteristicile individuale ale pacientului și de utilizarea terapiei medicamentoase, analgezicelor, metodelor neurochirurgicale, psihologice și comportamentale - în deplină conformitate cu nevoile sale. Este dovedit că medicamentele sunt eficiente la 80% dintre pacienți atunci când sunt utilizate corect:
fiecare pacient primește medicamentul de care are nevoie într-o doză adecvată la intervale corect selectate.
În prezent, analgezicele non-narcotice și narcotice sunt utilizate în terapia durerii în conformitate cu schema în trei etape a OMS, constând în utilizarea secvențială a analgezicelor cu potență crescătoare în combinație cu terapia adjuvantă pe măsură ce intensitatea durerii crește. Concomitent cu numirea anesteziei, este necesar să începeți terapia pentru procesul tumoral.
Obținerea unei ameliorări adecvate a durerii este guvernată de 3 reguli de bază:
1. Alegeți un medicament care elimină sau reduce semnificativ durerea în 2-3 zile.
2. Prescrieți analgezice strict în sensul acelor de ceasornic, adică. pacientul trebuie să primească următoarea doză de medicament până la terminarea dozei anterioare.
3. Acceptarea analgezicelor ar trebui să fie „ascendentă” - de la doza maximă cu acțiune slabă la cea minimă puternică. La alegerea unui analgezic și a unei doze inițiale pentru un pacient, trebuie luate în considerare: starea generală, vârsta, gradul de epuizare, intensitatea durerii, analgezicele utilizate anterior și eficacitatea acestora, starea funcției hepatice și renale, gradul de absorbție a medicament, mai ales cu calea de administrare orală.
Evaluarea speranței de viață posibile a pacientului nu ar trebui să influențeze alegerea analgezicului. Indiferent de stadiul bolii și de prognostic pacienții cu dureri severe ar trebui să primească analgezice puternice ... Utilizarea analgezicelor narcotice rămâne cel mai frecvent, simplu și eficient tratament pentru durerea severă. Doza corectă este doza care are un efect bun. Utilizarea analgezicelor opioide este asociată cu dezvoltarea dependenței fizice și a toleranței față de acestea. Acestea sunt reacții farmacologice normale la administrarea continuă a acestor medicamente. Pacienții cu sindrom de durere persistentă pot lua aceeași doză eficientă timp de multe săptămâni sau chiar luni. Cu siguranță, supra-îngrijorarea cu problema dependenței mentale duce la faptul că medicii și pacienții nu utilizează opioide în doze suficient de mari, ceea ce, din păcate, nu duce la ameliorarea durerii. Este necesar să se evalueze eficacitatea tratamentului la fiecare 24 de ore și să se adapteze doza în funcție de starea pacientului, de eficacitatea analgeziei și de severitatea efectelor secundare.
Între injecțiile fixe de preparate cu morfină, dacă este necesar („tragerea” durerii), se utilizează un analgezic cu acțiune scurtă, de exemplu, prosidol, care este utilizat pentru a preveni durerea planificată (procedură dureroasă, examen endoscopic) și alte scurte dureroase. manipulări pe termen lung, precum și pentru a controla orice durere nouă.
Factorul de conversie pentru opioide este dificil de determinat, deci este rațional prescrie analgezice narcotice pe „scara ascendentă” - promedol, omnopon, morfină.
Riscul supradozajului medicamentului este scăzut dacă pacientul este sub supraveghere medicală constantă.
Conform experienței noastre de mulți ani, pacienții care primesc doze adecvate de analgezice narcotice pentru o lungă perioadă de timp nu dezvoltă dependență mentală. Utilizarea opioidelor poate fi întreruptă dacă problema durerii a fost rezolvată cu succes prin radioterapie sau chimioterapie, iar doza trebuie redusă treptat până la întreruperea completă pentru a preveni simptomele de întrerupere.
Cercetările științifice privind gestionarea durerii în cancer au furnizat informații noi despre cauzele și caracteristicile durerii și, cel mai important, pentru a studia mecanismul de acțiune al opioidelor asupra durerii în cancer. S-a dovedit că pacienții care iau narcotice de mult timp dezvoltă rareori toleranță, dependență fizică și mentală.
În consecință, riscul dezvoltării unei astfel de dependențe nu ar trebui să fie un factor luat în considerare atunci când se decide asupra utilizării opioidelor la pacienții cu sindrom de durere severă.
Formulările cu morfină pot fi administrate în siguranță în cantități crescânde până când se obține o ameliorare adecvată a durerii. „Doza corectă” este acea doză de morfină care ameliorează efectiv durerea, atât timp cât reacțiile adverse pe care le provoacă sunt tolerate de pacient. Nu există o doză standard de morfină (OMS, 1996)
În general, rezultatele studiilor privind utilizarea opioidelor la pacienții cu cancer indică faptul că atât publicul, cât și profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să pună mult mai multă speranță decât acum asupra posibilităților metodelor disponibile de ameliorare a durerii cancerului. Cu toate acestea, astăzi există multe motive pentru care nu se efectuează un tratament complet al durerii la pacienții cu cancer:
1. Lipsa unei politici unificate și orientate în domeniul ameliorării durerii și îngrijirilor paliative.
2. Conștientizarea slabă a organizatorilor de asistență medicală cu privire la posibilitățile metodelor de ameliorare a durerii.
3. Utilizarea opioidelor pentru durere la pacienții cu cancer duce la dezvoltarea dependenței mentale și la abuzul acestora.
4. Restricții legale privind utilizarea și furnizarea de analgezice opioide.
În fiecare etapă a tratamentului, înainte de creșterea dozei de analgezic, este necesar să se utilizeze co-analgezice (un grup de medicamente care au, pe lângă acțiunea principală, efectele datorate cărora ameliorează durerea): antidepresive triciclinice, corticosteroizi, hipnotici, antipsihotici.
Pentru durerea persistentă de natură dureroasă, așa-numitele opioide neuropatice nu sunt foarte eficiente. În tratamentul durerii la acest grup de pacienți, Tramal - o doză inițială de 50 mg la fiecare 6 ore, creșterea dozei la 100-150 mg și reducerea intervalelor de administrare la fiecare 4 ore, doza zilnică maximă este de 900-1200 mg. În același timp, amitriptilina a fost utilizată la o doză inițială de 10-25 mg dimineața, cu toleranță bună, doza a fost crescută la 150-200 mg. Carbamazepină 10 mg x 2 r pe zi, doza a fost, de asemenea, crescută treptat până la obținerea unui efect analgezic. Ameliorarea durerii apare de obicei după 7-10 zile. Reacțiile adverse sunt corelate cu doza fiecărui medicament utilizat.
Clorhidratul de tramadol (Tramal) este cel mai utilizat pentru tratamentul conservator al sindroamelor dureroase. , care, conform recomandărilor OMS, aparține celei de-a doua etape a terapiei durerii, ocupând un loc intermediar între terapia cu antiinflamatoare nesteroidiene și analgezicele narcotice. Medicamentul are un mecanism unic de acțiune dual, care se realizează prin legarea la receptorii m-opioizi și inhibarea simultană a recaptării serotoninei și a norepinefrinei. Sinergismul ambelor mecanisme de acțiune determină eficacitatea analgezică ridicată a Tramal în tratamentul sindroamelor dureroase. În plus, clinic este important faptul că nu există sinergism al efectelor secundare, ceea ce explică siguranța mai mare a medicamentului în comparație cu analgezicele opioide clasice. Spre deosebire de morfină, Tramal nu duce la tulburări respiratorii și circulatorii, la motilitatea tractului gastro-intestinal și urinar, iar cu utilizarea prelungită nu duce la dezvoltarea dependenței de droguri. Utilizarea Tramal este indicată în absența eficacității din terapia anterioară cu medicamente non-opioide pentru dureri oncologice de intensitate moderată.
Potențialul analgezic al Tramal, conform diferiților autori, variază de la 0,1 la 0,2 din potențialul morfinei, este egal sau depășește puțin potențialul codeinei; din punct de vedere al eficacității, 50 mg Tramal este echivalent cu 1000 mg metamizol. Tramal este indicat în special pentru ameliorarea durerii în formațiunile tumorale somatice și viscerale. Medicamentul este utilizat în diferite forme injectabile: soluții pentru injecții (fiole 1 și 2 ml), 50 mg în 1 ml, capsule 50 mg, supozitoare rectale 100 mg și tablete sub formă de 100 și 150 mg, ceea ce este optim atunci când alegeți o metodă de administrare pentru diferite localizări ale tumorilor ... Doza zilnică maximă este de 400 mg pe zi. Dacă doza maximă este ineficientă, este indicată o tranziție la analgezice opioide (clorhidrat de morfină, promedol etc.) cu conservarea terapiei non-opioide sau numirea suplimentară a altui analgezic non-opioid.
Tratamentul cu Tramal este bine tolerat de către pacienți: calitatea vieții se îmbunătățește (somnul, pofta de mâncare este normalizată), ceea ce distinge în mod favorabil medicamentul de analgezicele narcotice, care inhibă activitatea fizică și mentală a pacienților. În plus, nu se poate ignora aspectul psihosocial al prescrierii medicamentului la pacienții cu cancer sever, care le îmbunătățește calitatea vieții, facilitează munca personalului medical în ceea ce privește comunicarea cu pacientul.
În cazurile în care posibilitatea terapiei medicamentoase a fost epuizată, ar trebui utilizate metode speciale, așa-numitele invazive de anestezie (blocaj epidural, subarahnoidian).
Simptome somatice Cel mai frecvent simptom comun la pacienții cu cancer cu cancer avansat este astenia (slăbirea), însoțită de obicei de pierderea poftei de mâncare și malnutriție. Cu toate acestea, mecanismul de bază al unor simptome, cum ar fi cașexia - anorexia - astenia, nu este în prezent suficient de clar. Acești pacienți ar trebui să fie în spital pentru nutriție parenterală (emulsii de grăsimi, aminoacizi, carbohidrați, vitamine etc.) sub supraveghere medicală.
Există o nevoie urgentă de a sprijini cercetarea în acest domeniu pentru a dezvolta terapia rațională.
Eforturile terapeutice ar trebui să ia în considerare interacțiunile simptomelor, rolul factorului cauzal în reducerea manifestărilor acestor complexe de simptome. Această sarcină este îndeplinită cel mai bine atunci când îngrijirile paliative sunt efectuate de medici specializați în acest domeniu.
În alte domenii de îngrijire a cancerului, accentul trebuie pus pe prevenirea și diagnosticarea precoce a simptomelor nedorite prin examinarea regulată a pacientului.
Atunci când un pacient cu simptome persistente este tratat, medicamentele trebuie luate în mod regulat pentru a preveni greața, vărsăturile și constipația. A lua medicamente după cum este necesar în loc să le luați în mod regulat este adesea cauza suferințelor mult netratabile.
Tratamentul simultan cu mai multe medicamente, deși apare adesea necesitatea acestui lucru, poate crea dificultăți suplimentare pentru pacient, deoarece starea sa slăbită a perturbat metabolismul normal al excreției.
În plus față de terapia cu piatră de cupru, o varietate de tratamente fizice și mentale pot contribui la confortul pacientului. Utilizarea abilă a terapiei non-medicamentoase poate suplimenta efectul produselor farmaceutice, ceea ce uneori vă permite să reduceți doza medicamentului și riscul de reacții adverse.
Manifestări mentale: anxietatea reactivă (tulburare de fitness) se observă în 20-32% din cazuri. Depresia - de la 50 la 65%, se observă la pacienții care au aflat despre diagnostic atunci când se găsesc pentru prima dată față în față cu inevitabilitate și moarte. Adesea, acest lucru este însoțit de o stare de amorțeală, detașare completă și apoi o tulburare mentală. În această perioadă, mai mult ca oricând, pacientul are nevoie de sprijin (emoțional, social, spiritual).
Nicio boală nu poate fi vindecată fără a elimina cauza principală a stării patologice. Ar trebui căutat în simptomatologie - un complex de semne externe ale bolii. Terapia simptomatică implică impactul asupra acestor manifestări. Cele mai izbitoare exemple ale unui astfel de tratament sunt utilizarea medicamentelor antialgice, antipiretice, mucolitice. În plus, terapia simptomatică, de regulă, este inclusă în cursul de tratament atunci când se lucrează cu cazuri clinice mai complexe - de exemplu, când vine vorba de patologii oncologice. Poate avea ca scop eliminarea manifestărilor nedorite ale bolii înainte sau după operație, precum și în stadiul tratamentului paliativ.
Terapia simptomatică în oncologie
În practica oncologică, terapia simptomatică este de obicei înțeleasă ca un set de măsuri care vizează eliminarea celor mai grave și periculoase consecințe ale proceselor tumorale și corectarea complicațiilor postoperatorii. În plus, în unele cazuri, terapia simptomatică poate fi și paliativă, adică este concepută pentru a atenua starea pacientului și a-i îmbunătăți calitatea vieții atunci când recuperarea completă nu este posibilă.
Necesitatea terapiei simptomatice în spitalele de cancer apare indiferent de stadiul bolii. Deci, atunci când o tumoare este doar descoperită și nu se manifestă în niciun fel, pacientul poate prezenta atacuri de panică și chiar depresie. Desigur, această afecțiune (simptom) necesită corecție medicală. Îndepărtarea radicală a tumorilor maligne este, de asemenea, însoțită de terapie simptomatică, deoarece organismul „răspunde” întotdeauna la orice intervenție externă. Și, în cele din urmă, terapia simptomatică este neapărat inclusă în protocolul medical în etapa de reabilitare a pacienților cu cancer. După un tratament radical, sistemul imunitar este slăbit, este necesar să restabilească funcțiile vitale de bază ale corpului. Și medicamentele moderne pentru eliminarea simptomelor nedorite au efectul corectiv necesar.
1. Întreruperea căilor dureroase: a) metode conservatoare (blocaj anestezic local și neurolitic al nervilor periferici, blocuri para-vertebrale simpatice, peri și epidurale, caudale și intratecale); b) metode neurochirurgicale (neurotomie și neuroectomie somatică, viscerală și craniană, simpatectomie, cordotomie și tractotomie).
2. Modificarea percepției durerii: a) metode neurochirurgicale (leucotomie prefrontală etc.); b) farmacoterapie cu analgezice narcotice și non-narcotice, neuroleptice sedative și alte mijloace (prescripție suplimentară de tranchilizante, medicamente psihotrope); c) acupunctura și electroacupunctura.
Urmând schema de lucru prezentată, atunci când încercăm să eliminăm cauza durerii, este necesar în primul rând să evaluăm posibilitățile și fezabilitatea efectuării unei intervenții chirurgicale paliative sau simptomatice - îndepărtarea unuia dintre cele mai mari focare tumorale, rezecția parțială a tumorii, operații de descărcare care poate scuti pacientul de disconfort sever pentru o lungă perioadă de timp.
Durerea persistentă și intensă cauzată de o neoplasmă primară localizată (sarcom) cu ulcerație poate fi o indicație pentru amputarea paliativă a membrelor (chiar dacă există diseminare). Nivelul modern de chirurgie și anestezie face posibilă efectuarea de operații paliative până la amputări interscapular-toracice și de admisie-iliacă pentru leziunile oaselor brâului extremităților superioare și inferioare, care sunt destul de justificate chiar și ca măsură de eliminare a durerii . Un alt exemplu este mastectomia pentru cancerul de sân ulcerat inoperabil, eliminând sursa de durere, inflamație, sângerare și infecție.
Uneori, îndepărtarea pentru a elimina durerea focalizării tumorale primare duce la scăderea metastazelor la distanță. Practica oncologică a stabilit acest lucru în mod fiabil, cel puțin pentru cancerul renal cu celule clare și neuroblastomul la copii. Mecanismul de regresie a metastazelor nu este clar, dar se presupune că este cel mai probabil asociat cu rearanjări imunologice în organism.
Terapia cauzală a sindromului durerii întâlnește adesea necesitatea eliminării chirurgicale a obstrucției tumorale a tractului gastro-intestinal, a tractului urinar, a căilor biliare, a vaselor arteriale și venoase. Gastrostomia paliativă, gastroenteroanastomoză, colecistostomia, enterostomia, impunerea unui an nenatural, colostomia, în unele cazuri, transplantul ureteral și alte intervenții de descărcare se efectuează zilnic nu numai într-o clinică oncologică, ci și într-o clinică chirurgicală generală.
Este departe de a fi deseori fezabilă din punct de vedere tehnic și se efectuează operații pentru ocluzia vaselor de sânge. Poate că numai atunci când artera carotidă este ocluzită de un chemodectom (paragangliom) în creștere rapidă sau metastazele sale, se folosește rezecția unei porțiuni a vasului cu înlocuire cu o proteză din teflon.
Nu există practic opțiuni chirurgicale pentru reducerea sindromului durerii din cauza limfostazei de compresie. Pacienții cu un proces tumoral răspândit de obicei nu trăiesc până la realizarea efectului operațiilor reconstructive complexe în mai multe etape și în condiții de funcții reparatorii reduse.
Laminectomia de urgență pentru compresia măduvei spinării prin creșterea epidurală a unei tumori (în principal limfoame maligne) este efectuată pentru a preveni paraplegia, mai degrabă decât din cauza durerii.
Măsurile de descompresie conservatoare pentru sindromul durerii obstructive nu sunt specifice. Acestea pot implica aspirarea conținutului gastric printr-un tub (stenoză pilorică), inserarea unui tub lung de cauciuc pentru o anumită perioadă (obstrucția intestinului subțire), evacuarea piometrei (cancerul colului uterin și al canalului cervical) și proceduri similare.
Reduceți durerea în limfostaza membrelor (afecțiune după mastectomie și radioterapie pentru cancerul de sân, recăderi parametrice și metastaze ale cancerului de col uterin, diferite leziuni metastatice și limfom ale ganglionilor retroperitoneali, în principal limfatici inghinali-iliaci) poziție ridicată și bandaj cu bandaj elastic (tricotat) , masaj ușor de la vârfurile degetelor până la secțiunile proximale, ocazional utilizarea diureticelor și exerciții speciale (leagăne ale mâinilor, rotirea brațelor ridicate, a picioarelor etc.), al căror sens este forțarea externă a scurgerii limfatice datorită eforturilor musculare.
Nu există nicio obiecție serioasă la opinia că, acolo unde natura și localizarea neoplasmului o permit, tratamentul cu radiații care ameliorează durerea (inclusiv ca etapă a radioterapiei paliative). Decizia de a efectua radioterapie pentru ameliorarea durerii nu ar trebui să fie dominată chiar de faptul unui proces tumoral larg răspândit. Evaluarea finală a indicațiilor și elaborarea unui plan pentru un astfel de tratament este, desigur, prerogativa radiologului, dar posibilitățile de utilizare a radioterapiei pentru controlul durerii ar trebui să fie bine cunoscute chirurgului și terapeutului care supraveghează pacientul în această faza bolii. Discuția cu privire la problema radioterapiei analgezice (paliative) este întotdeauna legitimă în caz de cancer primar inoperabil, metastaze ale unei tumori maligne la ganglionii limfatici, oasele și țesuturile moi, recidive după intervenția chirurgicală și, în unele cazuri, la locul fostă iradiere. Sensibilitatea la radiații a tumorii poate fi considerată factorul determinant al efectului tratamentului cu radiații care ameliorează durerea.
Se știe că neoplasmele maligne sunt împărțite în radiosensibile (seminom, timom, limfosarcom și alte limfoame maligne, sarcom Ewing, mielom, toate cancerele bazocelulare și unele epitelioame), moderat radiosensibil (carcinoame cu celule scuamoase), moderat rezistente (adenocarcinoame) și sarcoame radioreseptice, fibrosarcoame, teratoame, melanoame, condrosarcoame). Sensibilitatea tumorii la radiațiile ionizante se reflectă și în gradul de diferențiere a celulelor tumorale, în raportul stromei și parenchimului. Variantele de cancer slab diferențiate cu o componentă stromală mică, dimensiuni mici, aport bun de sânge și tip de creștere exofit sunt mai radiosensibile [Pereslegin IA, Sarkisyan Yu. X., 1973].
Sarcinile limitate ale tratamentului cu radiații analgezice fac posibil să se bazeze pe un efect simptomatic chiar și în cazurile de tumori relativ radiorezistente cu sindrom de compresie evident și infiltrare tumorală cu inflamație aseptică perkfocală a structurilor nervoase, deși trebuie luat în considerare faptul că metastazele, ca de regulă, sunt mult mai puțin sensibile la radiațiile ionizante decât tumorile primare.
În special, un efect antitumoral simptomatic sau paliativ poate fi obținut dintr-o doză focală de 10-30 Gy (adică 1 / 4-2 / 3 din doza terapeutică obișnuită) în forme ulcerative inoperabile de cancer de sân și metastaze ale neoplasmelor a acestei localizări în oase, ganglioni limfatici (compresia plexului brahial), leziuni osoase metastatice în cancerul de prostată, cancer primar și metastatic al esofagului, pielii, cancerului tiroidian papilar, recurenței parametrice și metastazelor cancerului de col uterin și chiar a cancerului rectal în cazuri de compresie a plexului sacral, ca să nu mai vorbim despre neoplasmele mai radiosensibile. Cele mai slabe rezultate se observă la metastazele cancerului de rinichi cu celule clare, la sarcoamele de oase și țesuturi moi de mai sus. Posibilitățile de tratare a radiațiilor care ameliorează durerea pentru cancerul primar și metastatic al stomacului (cardiac), colonului și pancreasului sunt extrem de limitate.
Prezența mai multor focare tumorale în sine nu ar trebui să fie o barieră psihologică pentru tratamentul cu radiații care ameliorează durerea, care vizează în principal unul sau mai multe focare care provoacă sindromul durerii severe.
Pentru expunerea la radiații la durere, nu este deloc necesar să se utilizeze surse de megavolt (terapie gamma la distanță). Cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici osoși și periferici, tumori localizate superficial, se poate obține un efect simptomatic satisfăcător folosind terapia cu raze X profunde (la o tensiune de 200-250 kV). Utilizarea metodelor de contact ale iradierii în vederea ameliorării durerii (intracavitare, interstițiale) este reală numai în cazuri excepționale și în instituții specializate [Pavlov A. S, 1967].
La pacienții cu cancer care sunt supuși doar tratamentului simptomatic, aproape de regulă, posibilitățile terapiei citostatice sunt epuizate în etapele anterioare. Pentru neoplasmele multor localizări, tratamentul citostatic este în general imposibil. În plus, metastazele la distanță ale ganglionilor limfatici, ficatului, plămânilor și oaselor unui număr de tumori primare, care sunt relativ sensibile la citostatice cunoscute, sunt în mod clar mai rezistente la aceiași agenți chimioterapeutici. În situația actuală, este destul de dificil să stabilim speranțele cu privire la eficacitatea chimioterapiei, dar cu toate acestea, încercările de a utiliza citostatice sau combinațiile acestora pentru a obține un efect analgezic subiectiv datorită uneori regresiei nesemnificative a tumorii nu pot fi ignorate dacă starea generală a pacientului nu împiedică în mod semnificativ acest lucru (absența cașexiei severe, insuficiență hepatică și rinichi, amenințarea sângerării din tumoră cu scăderea numărului de trombocite etc.).
Terapia citostatică și hormonală cu scop analgezic, desigur, poate fi efectuată într-un spital sau în ambulatoriu numai cu consultarea constantă a unui chimioterapeut sau oncolog, care sunt responsabili pentru evaluarea perspectivelor procedurii, alegerea specifică a citostatice , regimuri și programe de tratament.
Pentru o orientare generală a medicului în acest aspect, este util să se țină cont de informațiile despre spectrul antitumoral al medicamentelor hormonale individuale, citostatice sau combinațiile acestora, date în capitolul VII atunci când sunt descrise metodele de terapie palio-chimiohormonală a anumitor manifestări ale procesului tumoral comun. Aceste metode pentru neoplasmele localizărilor corespunzătoare fac posibilă contarea pe obținerea unui efect analgezic.
Întreruperea durerii nu este un scop în sine în tratamentul complicațiilor procesului tumoral sau a terapiei anticanceroase specifice asociate cu infecții bacteriene, virale și fungice, inflamații și necroze (ulcere tumorale infectate, stomatită, nevrită toxică, flebită, ulcere stomacale steroizi, cistita „chimică”, ulcere prin radiații ale pielii și mucoaselor). Ameliorarea durerii în aceste cazuri se realizează ca rezultat al terapiei simptomatice complexe, care are o semnificație independentă, care îi permite să fie luată în considerare separat în capitole speciale (vezi capitolele VII, VIII și IX).
Cea mai comună și accesibilă metodă de tratare a sindromului durerii la pacienții cu proces tumoral avansat, atunci când tratamentul antitumoral specific sau „cauzal” simptomatic este inutil, este terapia medicamentoasă. Arsenalul de analgezice este în prezent destul de divers și permite alegerea optimă a analgezicelor, a combinațiilor lor între ele și a unor medicamente care potențează efectul analgezic.
Între timp, experiența convinge că, în scopuri practice, este mult mai profitabil să se utilizeze un set relativ limitat de medicamente, ale căror caracteristici ale acțiunii sunt bine cunoscute medicului în detaliu și fac posibilă diferențierea terapiei durerii în funcție de severitate și cauzele acestuia din urmă.
Pentru medicamentele cu activitate analgezică, adesea combinate cu alte influențe (antiinflamatoare, antipiretice etc.) includ așa-numitele analgezice mici (non-narcotice) și mari (narcotice). Unele medicamente combinate (terminate) includ mai multe analgezice non-narcotice sau medicamente din grupul de narcotice.
Indiferent de caracteristicile mijloacelor utilizate, funcționează regulile fundamentale, dar, din păcate, nu întotdeauna respectate ale terapiei analgezice pentru neoplasmele maligne. Prima dintre ele constă în alegerea unui medicament adecvat efectiv pentru cauza principală a durerii, selectarea dozei inițiale, calea optimă de administrare și modul de aplicare, în funcție de gradul sindromului durerii. Acest lucru ia în considerare caracteristicile reacțiilor legate de vârstă, sensibilitatea individuală la un analgezic, toleranța acestuia și efectele secundare cunoscute.
Așa-numita prescripție condiționată a analgezicelor „pentru durere” practicată este complet nejustificată din punct de vedere etic și cel mai important din punct de vedere fiziopatologic. Așteptarea durerii este, în primul rând, un factor moral deprimant și stresant pentru pacient, nu provoacă dependență de acesta, ci, dimpotrivă, scade pragul de percepție a durerii și, ca urmare, necesită o creștere prematură în doza de analgezic.
Terapia anestezică este mult mai eficientă dacă se efectuează numai pe baza unei comenzi ferme de prescriere a medicamentelor „la oră” (de obicei pentru dureri moderate la fiecare 3-6 ore, deoarece majoritatea medicamentelor nu funcționează mai mult decât această perioadă). Fără aceasta, este imposibil să „ștergeți memoria și teama de durere”, reglarea - o scădere sau o creștere motivată a dozei și o escaladare rațională a metodei de analgezie. Regula „prevenirii” durerii este atât de importantă încât se sugerează chiar trezirea pacientului pentru următoarea administrare sau injectare de analgezic, în ciuda faptului că în acest moment nu poate exista durere.
O altă regulă este utilizarea etapizată a analgezicelor de la mai puțin puternic (și, prin urmare, cu un nivel scăzut de toxicitate, non-dependență) la puternic și de la medicamente pentru administrare orală la forme de dozare rectale și injectabile, cu o creștere treptată a unei singure doze zilnice de medicament, paralel cu intensitatea sindromului durerii și creșterea ritmului acestuia.
Pentru a intensifica intensitatea farmacoterapiei dureroase, sedativelor și neurotropicelor, doze mici de analgezice narcotice, cum ar fi codeina și promedolul pe cale orală, amestecurile dintre acestea și alte medicamente, în cele din urmă, opiacee și amestecuri constând în principal din medicamente și anticolinergice centrale (scopolamina pe cale orală sau rectală) ) se adaugă la analgezice individuale narcotice) și numai cu reluarea durerii se utilizează forme injectabile de medicamente.
Alegerea corectă a dozei la trecerea la injecții este facilitată de datele farmacologice privind efectul echivalent pentru căile orale, rectale și parenterale de administrare a analgezicelor. În special, pentru medicamentele narcotice, raporturile pentru metodele de administrare menționate sunt de obicei egale cu 1: 1: 1. Excepția este reopirina și indometacina, care sunt injectate intramuscular (reopirina), indiferent dacă sunt prescrise în supozitoare (indometacină) într-o doză mai mare decât în interior: conținutul de butadionă în tableta primului medicament este de 0,125 g, iar în doza formă injectabilă (fiolă cu 5 ml soluție) 0,75 g, respectiv, pentru indometacină - 0,025 g într-o capsulă sau drajeu și 50 mg într-un supozitor. Pentru cele mai frecvente analgezice narcotice din practică - codeină, etilmorfină (dionină), promedol, omnopon (pantopon) și morfină, dozele unice utilizate oral și rectal sunt aproximativ aceleași, în timp ce efectul egal în cazul trecerii de la administrarea orală la cea parenterală administrarea promedolului (subcutanat, intramuscular) se realizează cu o reducere a dozei de 20%, omnopon (subcutanat) - cu 1/3, morfină cu 1 / 2-2 / 3 (intramuscular) sau chiar de 4-5 ori (intravenos).
Când se prescrie oricare dintre glucocorticoizi în scopul analgeziei (totuși, ca și pentru alte indicații) în supozitoare, dozele unice și zilnice cresc de aproximativ 4 ori comparativ cu administrarea orală, deoarece doar aproximativ 25% din medicament este absorbit din rect. Echivalent este administrarea subcutanată, intramusculară sau intravenoasă a unei doze orale de glucocorticoizi crescută de 1,5-2 ori datorită particularităților activității formelor lor de dozare. Dozele de glucocorticoizi individuali - prednisolonă, triamcinolonă, metilprednisolonă, dexametazonă etc., conținute în formele de dozare pentru administrare orală, diferă uneori cu un factor de 10, dar sunt echilibrate în așa fel încât comprimatele cu diferite medicamente sunt în general similare ca eficacitate. . Cu excepția glucocorticoizilor, niciunul dintre medicamentele analgezice medicamentoase pentru neoplasmele maligne nu duce la același efect sau mai pronunțat analgezic atunci când este administrat oral, comparativ cu administrarea parenterală.
Tacticile terapiei simptomatice a durerii în fiecare etapă, asigurând escaladarea corectă și sistematică a intensității analgeziei, rezultă din regulile de mai sus și constă în numirea inițială a dozei (sau dozelor de medicamente combinate), al cărei efect analgezic poate fi complet numărat. În viitor, se încearcă stabilirea unui nivel minim de doze care au același efect. Pe fondul ameliorării durerii din motivele menționate mai sus, acest lucru se poate face mult mai ușor decât cu o creștere treptată a dozei la minimul eficient. Această tactică este aplicabilă tuturor, dar necesită o excepție pentru cazurile de prescriere a opiaceelor la vârste înaintate și senile, precum și la pacienții cu cașexie severă. Având în vedere reacțiile adverse imprevizibile la această categorie de pacienți, dozele unice minime de analgezice narcotice - promedol, omnopon și mai ales morfină (nu mai mult de 5 mg) sunt prescrise mai întâi și apoi, în absența complicațiilor semnificative, sunt crescute la fiecare 24 ore cu 50-100% până la nivelul necesar. Intensificarea ameliorării durerii opiacee la atingerea dozelor mari (20-30 mg de morfină) se realizează cu atenție, crescându-le de fiecare dată cu 10-50%.
Adăugarea de barbiturice și antihistaminice cu efect sedativ pronunțat la analgezice îmbunătățește efectul analgezic, dar conduce pacientul la o stare de uimire, pasivitate, care nu este întotdeauna de dorit.
Prescrierea timpurie a opiaceelor sintetice, semisintetice și naturale pentru durere care este în mod clar ameliorată de analgezicele non-narcotice este o greșeală obișnuită. Pentru fiecare pacient care are nevoie de anestezie, medicul trebuie să elaboreze un plan indicativ de farmacoterapie, luând în considerare originea sindromului durerii, severitatea acestuia, răspunsul la terapia în curs și speranța de viață probabilă a pacientului. Efectul ameliorării durerii, de regulă, crește.
Nu există o metodă unică de analgezie pentru numeroase variante ale procesului tumoral și pentru toți pacienții cu cancer. Prin urmare, terapia medicamentoasă diferențiată corespunzătoare originii și severității durerii în neoplasmele maligne se bazează, pe lângă principiile generale ale utilizării analgezicelor, pe varietatea comparativă a analgezicelor existente, luând în considerare particularitățile acțiunii lor farmacologice și mecanism de acțiune.
Analgezicele non-narcotice („mici”) reprezintă o substanță chimică semnificativă și eterogenă în structură și grupul de acțiune al medicamentelor - derivați ai acidului salicilic (salicilat de sodiu, acid acetilsalicilic, salicilamidă), pirazolonă (antipirină, amidopirină, analgin, butadionă) (paracetaminacetinofenol) și așa-numitele antiinflamatoare nesteroidiene: indometacină (metindol), acid mefenamic, ibuprofen (brufen), naprosin, probon etc. În practica oncologică, acid acetilsalicilic (aspirină), amidopirină (analginidonă), fenacetină, paracetamol , indometacin, descompunere sau unele medicamente combinate cu antispastice (baralgin).
Mecanismul efectului analgezic al analgezicelor non-narcotice nu este încă pe deplin înțeles. Se presupune că au o influență centrală și periferică: în sistemul nervos central (hipotalamus) inhibă impulsurile de durere în sinapse și, în același timp, suprimă formarea prostaglandinelor în focarul inflamator, previn sensibilizarea receptorilor de durere la mecanici sau iritație chimică (bradikinină). Aparent, medierea efectului analgezic al agenților enumerați prin efectul antiinflamator [Salyamon L. S, 1961] are o anumită importanță. Prin urmare, este clar că analgezicele non-narcotice sunt deosebit de eficiente atunci când procesul tumoral este complicat de inflamația concomitentă, care crește severitatea sindromului durerii, precum și cu durerea care provine din organele pelvine sau de tipul nevralgiei și artralgiei.
Spre deosebire de analgezicele narcotice, narcoticele (codeină, hidrocodonă, tecodină, etilmorfină sau dionină, promedol, fentanil, estocină, pentazocină sau lexir, omnopon, morfină) sunt mai eficiente pentru durerea viscerală la pacienții cu cancer. Cu toate acestea, experiența clinică arată că analgezicele non-narcotice, atunci când sunt administrate în doze adecvate, pot avea inițial un efect analgezic pronunțat, ameliorând durerea, inclusiv cele care provin din organele interne. K. Batz și colab. (1976) cred că pentru aceasta, doza zilnică de acid acetilsalicilic ar trebui să fie de 4-6 g, analgin până la 3 g, fenacetină sau paracetamol 1,5 g, indometacină 100-150 mg. Se pare că scepticismul cu privire la rolul analgezicelor non-narcotice în tratamentul simptomatic al pacienților cu neoplasme maligne este direct legat de utilizarea dozelor convenționale de medicamente suficiente pentru a obține efectul dorit în multe alte cazuri (în special, în practica postoperatorie clinici chirurgicale generale), dar nu și în cazul bolilor tumorale ... Argumentele în favoarea acestui tratament sunt prezentate în tabel. 7 date ale lui N. Herbershagen (1979), care arată nivelul dozelor diferiților agenți din grupul menționat, asigurând controlul durerii la pacienții cu cancer. Este important să acordați atenție ritmului de administrare a medicamentelor.
Masa 8 prezintă o caracteristică comparativă a activității terapeutice a unor analgezice non-narcotice între ele și cu analgezice narcotice, conform S. Moertel și colab. (1974), care foloseau medicamente în interiorul pacienților cu tumori inoperabile.
Tabelul 7.
Doze eficiente și moduri de utilizare a analgezicelor non-narcotice pentru neoplasmele maligne
După cum puteți vedea din tabel. 8, acidul acetilsalicilic, chiar și într-o doză relativ mică (0,3-0,6 g la fiecare 4 ore), este destul de competitiv în ceea ce privește efectul său analgezic în tumorile maligne inoperabile cu alte medicamente din același grup și codeina într-o doză suficient de mare. Cu toate acestea, acidul acetilsalicilic nu este în niciun caz un analgezic universal pentru formele comune de tumori maligne. În cazul administrării acidului acetilsalicilic în doză de 3 g pe zi, se poate observa la început un efect analgezic pentru recăderi și metastaze ale neoplasmelor organelor genitale feminine la ganglionii limfatici și alte structuri ale pelvisului, metastaze ale cancerului de sân în oase și țesuturi moi (în special în pleură).
Evident, nu există diferențe cantitative semnificative în activitatea analgezică a analgezicelor non-narcotice, iar acidul acetilsalicilic ar putea fi considerat un medicament standard în tratamentul durerii la pacienții cu cancer. În același timp, nu se poate să nu se vadă beneficiul utilizării trăsăturilor calitative ale efectelor terapeutice și secundare ale anumitor alte analgezice non-narcotice.
Tabelul 8.
Caracteristici comparative ale eficacității unor analgezice
| Agent analgezic | Doză unică, g | Efect analgezic,% | Notă |
| Analgezice non-narcotice: | |||
| acid acetilsalicilic | 0,65 | 62 | Statistic semnificativ mai mare decât placebo (P |
Se încarcă ...